Professional Documents
Culture Documents
Lijekovi Ili Priča o Obmani
Lijekovi Ili Priča o Obmani
Lijekovi Ili Priča o Obmani
Li di ja Ga jski
LIJEKOVI
ILI
PRIĈA O OBMANI
Predgovor. ••
UVOD....................................................................................................................... 17
RAST POTROŠNJE LIJEKOVA 1 VISOKI TROŠKOVI
FARM AKOT E RAPI JE ................. 19
OBILJEŢJA MODERNIH LIJEKOVA ................................................................ 25
Štetni uĉinci lijekova ........................................................................................... 25
(Ne)djelotvornost lijekova ................................................................................... 31
Globalno stanje zdravlja i trendovi ................................................................. 32
Pristup prosudbi djelotvornosti lijekova ......................................................... 34
Djelotvornost najĉešćih skupina lijekova ....................................................... 36
Antihipertenzivi ........................................................................................ 36
Hipolipemici ............................................................................................. 40
Aspirin...................................................................................................... 44
Antidijabetici (hipoglikemici) ................................................................... 45
Lijekovi za debljinu ............................................................................... 49
Hormonsko nadomjesno lijeĉenje ............................................................. 50
Lijekovi za osteoporozu ............................................................................ 51
Antidepresivi ............................................................................................ 53
Antineoplastic! ......................................................................................... 55
Ostali lijekovi ........................................................................................... 56
Zakljuĉno o djelotvornosti lijekova ................................................................ 58
(Ne)isplativost lijekova ....................................................................................... 59
ZAŠTO SE LIJEKOVI PREKOMJERNO PROPISUJU
(Stvaranje iluzije o vrijednosti, umjetne potraţnje i lake dostupnosti) 63
Znanstvena istraţivanja ....................................................................................... 64
Metodologija i dizajn istraţivanja .................................................................. 66
Randomizirani kliniĉki pokus ................................................................... 67
Druga primarna istraţivanja ...................................................................... 90
Sustavni pregled ....................................................................................... 94
Smjernice za kliniĉku praksu .................................................................... 97
Interpretacija i prezentacija rezultata istraţivanja ........................................ 105
Randomizirani kliniĉki pokus i sustavni pregled pokusa ......................... 107
Druga primarna istraţivanja .................................................................... 123
Recenzija znanstvenih radova ................................................................. 131
Citiranje znanstvenih radova................................................................... 131
Pristranost ....................................................................................................132
Nepouzdanost znanstvenih nalaza i nedostatak uporišta za odluke . . 137
Kontradikcije, nesigurnost i nejasnoća .................................................... 137
Nepostojanje odreĊenja djelotvornosti i isplativosti ................................ 140
Odsutnost evaluacije ............................................................................... 143
Primjena znanstvenih spoznaja - »medicina utemeljena na dokazima« 145
Ciljevi i tendencije suvremene medicinske znanosti .................................... 153
Sirenje indikacija za primjenu lijekova ................................................... 153
Sirenje definicije bolesti - brisanje granice izmeĊu bolesti i zdravlja . 156
Ekspanzija bolesti i populacije podloţne farmakoterapiji........................ 186
Orijentacija prema (medikamentoznoj) prevenciji .................................. 189
Stvaranje novih bolesti ........................................................................... 194
Predmet istraţivanja .................................................................................... 198
Nedostatak kreativne snage.......................................................................... 206
Gubitak etiĉkih normi .................................................................................. 211
Industrija kao vlasnik znanstvenog istraţivanja ........................................... 213
Komercijalizacija znanosti - znanost kao sredstvo marketinga . . . . 219
Medicinska edukacija ........................................................................................ 224
Edukacija lijeĉnika ...................................................................................... 224
Izvori informacija ................................................................................... 225
Nevjerodostojnost medicinske edukacije ................................................ 231
Sadrţaj edukacije .................................................................................... 248
Industrija kao vlasnik medicinske izobrazbe - edukacija kao
marketinški alat ...................................................................................... 254
Edukacija javnosti i bolesnika...................................................................... 262
Neizravno oglašavanje širokoj javnosti ................................................... 264
Edukacija bolesnika i udruge oboljelih ................................................... 270
Odnosi sjavnošću -public relations ............................................................... 274
»olitika ............................................................................................................. 289
Regulacijska tijela i registracija lijekova...................................................... 289
Reţim propisivanja ...................................................................................... 292
Zakonodavstvo .............................................................................................295
Izvršna vlast i pravosuĊe ............................................................................. 299
Projekti farmaceutske industrije kao politiĉki projekti ................................. 302
Farmaceutska industrija kao politiĉki ĉimbenik ........................................... 309
Motivi i akteri - sukob interesa. 310
Farmaceutska industrija ............................................................................... 312
Bolesnici ...................................................................................................... 321
Novinari ....................................................................................................... 322
Lijeĉnici i ljekarnici ..................................................................................... 324
Struĉnjaci ..................................................................................................... 326
Znanstvenici ........................................................................................... 328
Edukatori ................................................................................................ 330
Savjelodavci ........................................................................................... 332
Politiĉari ...................................................................................................... 335
Institucije ..................................................................................................... 336
Kao što naslov govori, tema ove knjige su lijekovi. Cilj je knjige rasvijetliti neke
vaţne aspekte moderne farmakolerapije i odgovoriti na bitna pitanja koja su s njome
povezana, kako u uţem, tako i u širem, civilizacijskom smislu.
Vjerojatno najkonkretnija i najaktualnija od tih pitanja su: zašto raste potrošnja li-
jekova, odnosno izdaci za lijekove, te kako to zaustaviti. U situaciji u kojoj su društve-
ni resursi ograniĉeni, rastuća potraţnja za lijekovima zaoštrava problem dostupnosti
medicinskih usluga, poĉinje ugroţavati nacionalne proraĉune i testirali granice socijal-
ne izdrţljivosti. Pred nama je vrijeme intenziviranja debate o racionalizaciji zdravstve-
ne potrošnje. Knjiga ţeli dati prilog toj raspravi.
Kao polazište za analizu i argument za temeljne postavke i zakljuĉke posluţilaje
farmakoterapija srĉanoţilnih bolesti, ili toĉnije reĉeno njihova prevencija kroz lijeĉenje
povišenog krvnog tlaka, masnoće i šećera u krvi. Kardiovaskularne bolesti najveći su
javnozdravstveni problem razvijenog svijeta i na njihovo medikamentozno lijeĉenje i
sprjeĉavanje troši se najviše novca. Stoga pojave i tendencije koje su u tom segmentu
identificirane i opisane, vrijede za veliko podruĉje medicine. Osim toga, mogu se
znaĉajnim dijelom preslikati i na druga kroniĉna oboljenja (osteoporoza, depresija,
astma - o ĉemu će takoĊer biti govora), na lijeĉenje malignih bolesti, te na primjenu
dijagnostiĉke i terapijske opreme i aparata u medicini, o ĉemu bi se, sa sliĉnom argu-
mentacijom i sliĉnim zakljuĉcima dala napisati još jedna knjiga. Fenomeni opisani u
knjizi mogu se, dakle, u velikoj mjeri generalizirati i percipirali kao obiljeţja, odnosno
trendovi i pravci razvoja suvremene medicine.
U nastojanju da se odgovori na pitanje zašto raste potrošnja lijekova, u knjizi se
postupno razotkriva slika o lijekovima koja je daleko od uobiĉajene predodţbe, ali i
slika o suvremenoj medicini koja se uvelike razlikuje od njene percepcije kao humane
discipline posvećene dobrobiti bolesnika i društva. Jedna od iznenaĊujućih i po-
ra/avajućih spoznaja bila je ta da su lijekovi koji se najviše koriste u stvari preparati
vrlo skromne ili Upitne uĉinkovitosti. Kako su pojmovi izravne škodljivosti lijekova ili
ugroţenosti ispitanika u kliniĉkim istraţivanjima razmjerno lako razumljivi i dohvat-
ljivi, zanimljivije je bilo pozabaviti se manje oĉitom i prepoznatljivom neizravnom
štetom od lijekova koja proizlazi iz njihove nedjelotvornosti i neisplativosti. Kategorije
djelotvornosti i isplativosti lijekova iznenaĊujuće su podcijenjene i zanemarene i
stvarna evaluacija farmaceutskih preparata ĉesto ne postoji. Lijekovi konzumiraju sve
veći dio nacionalnih proraĉuna s nejasnom koristi za pojedinca i društvo. Realna je
pretpostavka da masovno propisivanje skupili preparata ne donosi korist, već stvara
štetu za zdravlje stanovništva zbog uskraćivanja ograniĉenih resursa na mjestima gdje
su li resursi doista potrebni.
Nakon ovog saznanja, nametnulo se pitanje kako to da se predodţba o farmaceut-
skim pripravcima toliko razlikuje od stvarnih ĉinjenica. U potrazi za odgovorom usli-
jedila su nova ra/oĉaravajuća otkrića. Analizom znanosti o lijekovima identificirane su
slabosti u metodologiji istraţivanja, te u prezentaciji i interpretaciji rezultata, a naĊena
su i ĉvrsta uporišta za tvrdnju o pristranosti. Pokazano je da je medicinska znanost
instrument kojim se ostvaruju interesi industrije lijekova i opisano je kako se to odra-
ţava na samu prirodu medicine i na koncept bolesti i lijeĉenja. Znanosti izravno ili
neizravno vezanoj uz lijekove posvećenje velik prostor u knjizi. Kako se i ovdje radi
o znaĉajnom dijelu primijenjene medicinske znanosti, uoĉene pojave i trendovi
mogli bi se preslikati na primijenjenu medicinsku znanost općenito, pa dijelom i na
primijenjenu znanost u cjelini. Kvalifikacije i vrijednosni sudovi o znanosti mogu se
uĉiniti jednostranima i neobjektivnima, s obzirom daje nemoguće imali uvid u
kompletnu znanstvenu produkciju, pa i na uţem podruĉju. Postavke o znanosti koje se
nalaze u knjizi temelje se na informaciji koja je parcijalna i oslanjaju se samo na jedan
segment medicinske znanosti. MeĊutim, upravo ta i samo ta vrsta znanosti dolazi do
konzumenata. Na toj se informaciji zasnivaju kliniĉke odluke i rezultati te znanosti
primjenjuju se u praksi. Stoga je legitimno analizirati i vrednovati znanost na temelju
upravo toga njezinog dijela. Naravno, postoji i »druga« znanost i »drugi« znanstvenici -
oni dolaze do drugaĉijih nalaza i kritiziraju postojeću znanstvenu praksu i establišment.
Za ovom vrstom znanja, meĊutim, trebalo je aktivno tragali.
Nakon propitivanja znanosti, nametnula se prosudba edukacije, toĉnije trajne izo-
brazbe lijeĉnika. Našlo se da nedostaju koncepcija i standardi izvoĊenja te djelatnosti,
te da se ona zloupotrebljava za korporacijske potrebe. Nezaobilazno je bilo, zatim,
prouĉili i opisati kako farmaceutska industrija svojim interesima podreĊuje pacijente,
novinare i politiĉare. Konaĉno, pokušalo se identificirati temeljne uzroke devijacija i
glavne aktere ovih procesa.
Jednom kad je fenomen, odnosno problem ekspanzije farmakoterapije sagledan u
cijelosti, i kad su analizirane glavne slabosti u procesu koji završava ispisivanjem re-
cepta, rješenja su se pojavila sama od sebe - od onih ograniĉenog dometa na razini po-
litike lijekova, pa do onih stvarnih i dalekoseţnih koja pretpostavljaju promjenu kon-
cepcije i pristupa bolesti i lijeĉenju, te svjetonazorski i civilizacijski zaokret. Naime,
uzroci velike potrošnje lijekova tek se dijelom nalaze unutar medicine. U velikoj mjeri
oni su odraz duha vremena u kojem ţivimo. Priĉa o lijekovima vrlo je indikativna za
ono što nam se općenito dogaĊa; ona nam govori o pojavama i trendovima modernog
doba. Lijekovi su zahvalna tema za promišljanje ĉitave naše epohe i to. naţalost, u
kontekstu njezine degeneracije. Jedna je od naroĉito apostrofiranih negativnih pojava
komercijalizacija znanosti, tendencija koja ima potencijal ugroţavanja ĉitave civili-
zacije. Nadalje, i kroz priĉu o lijekovima pokaza! će se kako vladavina materijalne
vrijednosti nad drugim, poglavito moralnim vrijednostima -jedno od obiljeţja moder-
nog svjetonazora - dovodi do zastranjenja, gubitka svrhovitosti i uĉinkovitosti ĉitavih
sustava i grana ljudske djelatnosti.
Problem s lijekovima odreĊenje, dakle, povijesno-civilizacijskim i kulturnim da-
tostima. To, meĊutim, nije ĉinjenica koja nas treba obeshrabriti. Rad na »popravku«
naše epohe mogao bi poĉeti baš s lijekovima i baš s medicinom i uopće nije toliko
sloţen koliko se na prvi pogled ĉini. Glavni je preduvjet za taj pothvat cjelovito sa-
gledavanje situacije. Upravo to, stvaranje slike o tome što se dogaĊa glavna je ideja,
namjera i ambicija ove knjige. Neuĉinkovitost i neisplativost moderne medicinske
12
tehnologije, medikalizacija. degradacija znanosti i edukacije, te erozija kredibiliteta
struĉnih autoriteta - glavni su negativni fenomeni koji su identificirani. Njihovo je
»prepoznavanje« bilo omogućeno tek integralnom percepcijom. DogaĊaji i pojave ne
mogu se razumjeti ako ih promatramo izolirano i Iragmentirano; oni dobivaju svoj
smisao kad su sagledani sveobuhvatno i u cjelini (posljedica toga je velik obujam knji-
ge). Stoga ova knjiga poziva na holistiĉki pristup i promišljanje jer samo ono jamĉi
razumijevanje i svrsishodna rješenja.
Pri tom se ne treba dati impresionirati i uplašiti dubinom specijalistiĉkog znanja
potrebnog za analizu i raspravu. Širina diskursa i sposobnost sintetiĉkog mišljenja puno
su vaţnije za kvalitetu spoznaje od uskog subspecijalistiĉkog znanja. U knjizi će se
pokazali da perspektiva zdravog razuma, osjećaja, utiska, osobnog iskustva i moralnog
prosuĊivanja ĉesto moţe biti vrednija i konslruklivnija od one subspecijalisliĉke.
Prema lome, legitimno je i ispravno, s pozicija tzv. obiĉnog ĉovjeka propitivati pojave
unutar medicine i društva i »istine« koje nam nude eksperti i specijalizirani struĉnjaci
za odreĊena uska podruĉja ţivota. Radi se o tome da oni mogu pogriješiti, i to na dva
naĉina - zbog pomanjkanja uvida u problem koji je kompleksniji i širi nego što su oni
svjesni, i zbog nedostatka profesionalnog i osobnog morala. Konaĉno, vaţan alat za
svako plodonosno razmišljanje i analizu je kritiĉki diskurs. Skepticizam je kljuĉ za
procjenu valjanosti informacije, bez obzira od kojeg autoriteta dolazila. Ova knjiga ţeli
dati prilog afirmaciji kritiĉkog naĉina razmišljanja, koji je neophodan ţelimo li poĉeti
ispravljali globalne negativne trendove s kojima smo suoĉeni.
Usprkos svemu navedenom, odgovori i putokazi ponuĊeni u ovoj knjizi nisu nuţ-
no ispravni i ostvarivi. Moţda je ĉak deskripcija i eksplikacija problema promašena.
No i u tom sluĉaju knjiga će imati svoju svrhu. Moći će posluţiti kao temelj za raspra-
vu koja je uvijek dobrodošla, tim više stoje rijeĉ o vaţnim fenomenima o kojima se u
nas vrlo malo govori i o lemi koja još nije otvorena niti u struĉnoj niti u širokoj
javnosti. U svakom sluĉaju knjiga je poziv javnosti da se ukljuĉi u debatu o kvaliteti i
prirodi zdravstvenih usluga, kako to sugeriraju suvremeni pogledi na zdravstvenu
politiku. Ona će pruţiti mnoštvo podataka i informacija koji rasvjetljavaju pojave i u
najmanju ruku navode na razmišljanje. Podaci i tvrdnje o uĉinkovitosti lijekova podo-
sta će se razlikovati od onih s kojima se obiĉno susrećemo. U tom smislu knjiga pred-
stavlja svojevrsnu kraticu kojom se preskaĉu sluţbeni kanali prijenosa struĉnog znanja
i moţe posluţiti kao alternativni izvor informacija. Pri tom nije namjera davati sve-
obuhvatnu evaluaciju današnje terapijske prakse, pa niti u segmentu kardiovaskularnih
bolesti - to bi bilo suviše pretenciozno. MeĊutim, za tvrdnje i vrijednosne stavove, koji
se poklapaju s razmišljanjima drugih kritiĉara medicine, ima toliko argumenata i
potvrda da ih se moţe smatrati relevantnima i vjerodostojnima.
Ipak, vaţnije od širenja objektivne informacije bilo je pokazati i upozoriti na to
koliko uhodani, općepriznati sustav za proizvodnju znanja i njegovu distribuciju moţe
biti neadekvatan i nepouzdan. Vjerujem da će lijeĉnici (jer isto se dogodilo meni istra-
ţujući ovo podruĉje) biti iznenaĊeni i zateĉeni ĉinjenicom koliko nanije relevantnog
znanja sustavno uskraćeno, koliko su informacije koje dobivamo selektivne i koliko se,
u konkretnom sluĉaju, istina o djelotvornosti lijekova razlikuje od predodţbe koja nam
se o tome podastire. Priĉa o lijekovima priĉa je o obmani, o tome kako sustav slavljen u
sluţbu prolila stvara sliku o stvarima i pojavama koja je potpuno drugaĉija od realne.
Mi u to slijepo vjerujemo ne postavljajući nikakva pitanja i ne dovodeći ništa u sumnju.
Spoznaja da smo u vezi s farmakolerapijom u velikoj mjeri dezinlor-
13
mirani, moţe biti poticaj da postavimo pitanje na kojim smo još drugim podruĉjima
Ţivota ţrtve iluzije i prijevare kreirane od onih koji u tome imaju svoj interes'.'
Knjiga je pisana na naĉin da bude razumljiva širokom krugu ĉitatelja, iako će laici
imati teškoća s razumijevanjem detalja u prvom dijelu knjige (poglavlje o djelo-
tvornosti lijekova i o znanosti o lijekovima). Osim onima koji je budu ĉitali s pozicija
bolesnika i potencijalnih bolesnika, knjiga će biti interesantna i svima onima koje za-
nimaju fenomeni modernog društva. Kritiĉki orijentiranim znanstvenicima moţe po-
sluţiti kao polazište i inspiracija jer nudi obilje tema za dalje istraţivanje. Nadam se da
će privući pozornost zdravstvene administracije. Bilo bi vrijedno kad bi dospjela do
novinara, u prvom redu onih koji se bave zdravstvom, s obzirom na vaţnost koju no-
vinari imaju u stvaranju javne svijesti i formuliranju potreba i zahtjeva javnosti. Ipak,
knjiga je poglavito namijenjena lijeĉnicima. Oni su danas, a da sami loga nisu svjesni,
slavljeni u poziciju glavnih sudionika i »izvršitelja« projekta koji sluţi bogaćenju ma-
njine na sletu bolesnika i društva. U knjizi će naći mnogo informacija koje će pomoći
da steknu uvid u fenomene i trendove današnje medicine, što će, nadam se, imati po-
sljedica na njihovu kliniĉku praksu (kao stoje utjecalo na moju). Zelja mi je stvoriti
situaciju u kojoj će lijeĉnici poţeljeti i smatrati opravdanim da manje propisuju lije-
kove i pretrage i shvatiti da tim jednostavnim i samo naizgled nelogiĉnim zahvalom u
stvari rade na dobrobit svojih pacijenata i društva.
je i|e j
p
M
više će se spominjati lijekovi za sniţavanje tlaka - antihipertenzivi, oni /a sniţavanje
masnoće hipolipemici ili hipokolesterolemici, i preparati za sniţavanje šećera u krvi
hipoglikemici ili antidijabetici. Kad je rijeĉ o prvoj skupini, bit će govora o nekoliko
glavnih grupa diuretici, beta blokalori, antagonisti kalcija, ACE inhibilori i blokatori
AT (angiotenzinskih) receptom. Pod pojmom diuretika uglavnom se misli na tiazide ili
na klortalidon. a pod beta blokatorima podrazumijevaju se starije generacije tih lijekova
(npr. atenolol). Ove dvije skupine popularno se nazivaju starijim antihiperlenzivima i
znaĉajno su jeftinije od potonje tri spomenute klase na koje se odnosi pojam novih
antihiperlenziva. Kad se bude govorilo o hipolipemicima, to će se gotovo iskljuĉivo
odnositi na danas dominantnu skupinu za sniţavanje kolesterola - statine. U raspravi
0 kolesterolu, radi jednostavnosti, pojmovi ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola
su poistovjećeni (LDL-kolesterol ĉini većinu ukupnog kolesterola i smatra se glavnom
determinantom koronarnog rizika), dok se o I IDL-kolesterolu neće posebno rasprav-
ljali.
Kad je rijeĉ o izvorima koji su korišteni u knjizi, citirana su uglavnom relevantna,
u smjernicama i preglednim ĉlancima citirana znanstvena istraţivanja i ĉlanci objav-
ljeni u uglednim svjetskim medicinskim ĉasopisima. Razina kvalitete radova u manjim
1 lokalnim publikacijama je niţa i tu bi se moglo naći još obilje materijala u prilog
kritici medicinske znanosti i edukacije. Navedene su i neke studije koje su prevedene
na hrvatski jezik, pa su podaci provjerijivi i onima koji ne vladaju engleskim. Preteţni
je dio citirane literature anglosaksonskog porijekla. To odraţava stanje moderne me-
dicinske znanosti koja znaĉajnim dijelom nastaje u tom dijelu svijeta, s tog podruĉja
dolaze vodeći medicinski ĉasopisi i dostupnost te literature je najveća. U poglavlju o
edukaciji citirani su ĉlanci publicirani u stranim i našim struĉnim i strukovnim ĉasopi-
sima, a prenesene su i izjave i dijelovi predavanja o kojima ne postoje pisani materijali.
U dijelu o informiranju javnosti i o politici dominiraju ĉlanci iz domaćih novina.
Imajući u vidu brzi rast i dinamiku na podruĉju medicinskog znanja i informacija,
treba naglasiti da knjiga odraţava, tj. da se odnosi na razinu znanstvenih spoznaja,
struĉne stavove i društveno-poliliĉku klimu sredine ovog desetljeća.
U popisu literature imena autora ĉlanaka ponegdje su izostavljena jer namjera
knjige nije prozivati pojedince, već dati sliku fenomena i polemizirati sa stavovima.
Struĉni termini objašnjeni su u Rjeĉniku.
15
Uvod
Medicina i zdravstvo sve nas neminovno dotiĉu. Njihove uĉinke osjećamo kao
bolesnici, njihova rodbina i prijatelji, kao zdravstveni radnici ili kao pojedinci koji su
na neki naĉin zakinuti zbog velikog udjela te vrste potrošnje u drţavnom proraĉunu.
Unatoĉ medijskoj slici kojom dominira moderna tehnologija i veliĉaju se dijagnostiĉki i
terapijski dometi, korisnici zdravstvenih usluga uoĉavaju slabe strane i negativne po-
jave suvremene medicine, koja ne uspijeva ispuniti njihova oĉekivanja.
Medicina i zdravstvena zaštita iz godine u godinu postaje sve skuplja. Taje pojava
u neskladu s kvalitetom onoga što se »isporuĉuje«. Većina pacijenata u nas i u ostatku
svijeta nezadovoljna je funkcioniranjem zdravstvene sluţbe. Prema anketi provedenoj
2006. u Hrvatskoj, više od polovice ispitanika zdravstveni sustav smatra uglavnom ili
izrazilo lošim, lilemenl kojim su najmanje zadovoljnije dostupnost dijagnostiĉkih
usluga (dostupnost lijekova ocijenjena je znatno bolje) (1). Na preglede, pretrage,
kirurške zahvate ili fizikalnu terapiju ĉeka se predugo i usprkos zdravstvenom
osiguranju bolesnik ĉesto participira u cijeni usluge ili ju je prisiljen sam platiti. S
argumentom da su uskraćeni, pacijenti koji boluju od odreĊenih bolesti osnivaju udruge
traţeći svoje pravo na lijeĉenje i pomoć. Zdravstvena usluga ponekad je neza-
dovoljavajuće kvalitete, kao i komfor, a odnos zdravstvenih radnika prema bolesnicima
lišen je topline, strpljenja i razumijevanja. Pacijenti se ĉesto ţale na neprimjeren o
ponašanje profesionalaca, a prisutna je i korupcija u odnosima i poslovanju. Lijeĉnici i
drugi zdravstveni radnici opterećeni su ĉinjenicom da bolesniku ne mogu ponudili
pravovremenu i kvalitetnu skrb. Potplaćeni i ĉesto svedeni na tehniĉke i administra-
tivne radnike, izloţeni su trajnom pritisku pacijenata, drţave, odnosno zdravstvenog
osiguranja i javnosti. To ima za posljedicu sve manji interes za lijeĉniĉko zvanje, pa se
sve više govori o globalnoj krizi zdravstvenih radnika. Porast troškova za zdravstvo
dosegnuo je razmjere kad već ugroţava ekonomsku stabilnost drţava i vlasti se nalaze
u procjepu izmeĊu sve većih potreba i oĉekivanja sjedne, i ograniĉenih financijskih
mogućnosti s druge strane. Svjesni daje zdravstvena politika vaţna odrednica raspo-
loţenja biraĉkog tijela, najĉešće popuštaju i ulaze u nove troškove koji proizvode nova
zaduţenja i opterećenje za buduće generacije.
Rastući troškovi, neracionalnost, nezadovoljstvo i napetost u sustavima zdrav-
stvene zaštite, evidentni su i bez velike analize. Malo paţljiviji pogled na modernu
medicinu otkriva i dublji znak krize, pojavu dilema oko njene uĉinkovitosti. Još raz-
mjerno nedavno prevladavalo je shvaćanje da postoji ograniĉen broj bolesti i da će se,
pod uvjetom da se lijeĉe, njihova uĉestalost smanjivati i rashodi za zdravstvenu sluţbu
opadati. I danas su mnogi ljudi uvjereni da će se stupanj njihova zdravlja popravljati
sia/mjerno novcu koji budu trošili na medicinske usluge, daje poţeljan što veći broj
intervencija i da lijeĉnici najbolje znaju kakve one moraju biti. Ĉinjenica je, meĊutim,
da usprkos sve većoj potrošnji, medicina ne uspijeva riješiti zdravstvene probleme da-
našnjice. U zadnjih dvadesetak godina pokazatelji raširenosti najĉešćih bolesti stagni-
raju, a broj bolesti se povećao. Prosjeĉni je ĉovjek danas opterećen brigom za zdravlje,
odlazi lijeĉniku više nego ikad, upućuje se na mnoštvo pretraga, ima rastući broj dijag-
noza, uzima sve više lijekova i podvrgnut je tegobnim odricanjima vezanim uz prepo-
ruĉeni naĉin ţivota. Ako objektivno i nije bolesniji nego prije, vjerojatno se takvim
osjeća. Medicina je u svakom sluĉaju pridonijela produţenju ţivota ljudi, no pitanje je
koliko je znaĉajan bio njezin udio i koliki je on danas. Direktne štete od lijekova i
medicinske tehnologije rastu i poprimaju zabrinjavajuće razmjere. Neizravne štete, na-
stale zbog prekomjernih izdataka za tu istu tehnologiju i posljediĉnog uskraćivanja na
drugim mjestima u zdravstvenim i ukupnim drţavnim proraĉunima, vidljive su svuda
oko nas. Mjere se izgubljenim ţivotima, oboljenjima koja su mogla biti sprijeĉena i
sanirana, smanjenom kvalitetom ţivota zbog nerealiziranih mogućnosti i kroniĉnim
ţivotnim nezadovoljstvom.
A kljuĉ za rješenje, ili barem znaĉajno ublaţavanje opisanih slabosti, nadohvat je
ruke. Svi koji poznaju zdravstveni sustav slaţu se daje najvaţniji ĉimbenik rastuće
potrošnje, a onda i njezinih nepoţeljnih posljedica, uz starenje stanovništva, moderna
medicinska tehnologija. Paradoks je u ĉinjenici daje toliko problema i sad već evi-
dentnih šteta u sustavu stvoreno neĉim što u znaĉajnoj mjeri uopće nije potrebno. U
današnjem obimu i uz postojeću uĉinkovitost, medicinska tehnologija u znaĉajnom je
dijelu suvišna. Zadnjih dvadesetak godina u nekim je segmentima dosegla razinu svoje
neefikasnosti i neisplativosti. Suvremena farmakoterapija moţe posluţiti kao ilustra-
cija. Na primjeru lijekova za kroniĉne bolesti dade se pokazati da se bespotrebno
propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili upitan uĉinak, a u situacijama kada
djeluju, bez pravog se razloga umjesto jeftinih koriste skuplje varijante. Objektivna
evaluacija ne postoji, a privid o djelotvornosti i isplativosti odrţava se zahvaljujući
laţnoj predodţbi koju stvaraju proizvoĊaĉi lijekova i njihovi pomagaĉi u medicinskoj
znanosti i edukaciji.
Jesu li lijekovi koji se danas najviše propisuju doista preparati marginalne djelo-
tvornosti, podcijenjene škodljivosti i upitne isplativosti? Jesmo li ţrtve masovne mani-
pulacije koje uopće nismo svjesni? Kako smo se našli u toj situaciji?
Prije nego što krenemo ti potragu za odgovorima na ova pitanja, dobro je imati
predodţbu o razmjerima potrošnje, odnosno veliĉini izdataka za lijekove.
Rast potrošnje lijekova i visoki troškovi farmakoterapije
Zdravstvena potrošnja danas predstavlja veliki teret drţavama, bez obzira jesu li
siromašne ili bogate. Njezin udio u bruto domaćem proizvodu (BDP) razvijenih ze-
malja iznosi oko 10%, a prednjaĉe SAD s 15%. Hrvatska izdvaja 9,1% BDP-a, stoje
procentualno na razini najbogatijih drţava (2).
Udio lijekova u zdravstvenoj potrošnji razvijenih zemalja iznosi 8-15%, a u zem-
ljama istoĉne Europe 15-30% (3). Lijekovi više opterećuju ekonomski slabije zemlje i
neke na njih troše i polovinu zdravstvenog proraĉuna (4). U Hrvatskoj je udio lijekova
u zdravstvenoj potrošnji oko 20% (3). Za razliku od drţava zapadne Europe, koje su za
lijekove u 2005. godini najĉešće odvajale 0,7-1,0% BDP-a, u Hrvatskoj je za tu na-
mjenu potrošeno ĉak 1,8% BDP-a (5). »Neproporcionalno visoke« i »po općem sudu
neopravdane« izdatke za lijekove. Ministarstvo zdravstva RH smatra jednim od glavnih
problema u voĊenju zdravstvene politike (6).
Najveća je teškoća u vezi sa zdravstvenom potrošnjom u tome što permanentno
raste, i to po stopi višoj od stope rasta BDP-a. Tako se na zdravstvo troši sve veći udio
nacionalnog dohotka. SAD su u tu svrhu 1962. izdvajale 4,5% BDP-a, 1975. godine
8,4%, 2003. godine 14%, a projekcije za 2011. godinu predviĊaju 17% BDP-a ili više
od 2000 milijarda USD (7,8). Rast zdravstvene potrošnje rezultat je stalnog uvoĊenja
nove tehnike i tehnologije, pri ĉemu najveći znaĉaj ima povećanje izdatka za lijekove,
koji je zadnjih godina premašio ostale troškove u zdravstvu. Dok druge vrste
zdravstvenih izdataka rastu oko 5% godišnje, u većini europskih zemalja potrošnja za
lijekove povećava se po stopi od 7-10% godišnje, u SAD 12-14%, a u zemljama u
razvoju s brzorastućim gospodarstvom poput Indije, i više od 17% (3,9,10). U Velikoj
Britaniji za lijekove je 1970. potrošeno 12,5%, a 1996. godine 16,1% zdravstvenog
proraĉuna (11). Još u osamdesetima u Hrvatskoj je na farmakolerapiju trošeno tek 8-
10% zdravstvenog proraĉuna (danas 20%) (12). Iza ovih zbirnih brojki stoje konkretni
pokazatelji rasla pojedinih farmaceutskih preparata. U Velikoj Britaniji se broj recepata
za antidepresive tijekom devedesetih godina s 9 popeo na 21 milijun, a u SAD se u pet
godina na prijelazu u ovo stoljeće potrošnja te grupe lijekova udvostruĉila (13,14).
Propisivanje statina (preparata za sniţavanje kolesterola) u Velikoj Britaniji raste svake
godine za 30% (15). Za hormonsko nadomjestio lijeĉenje u SAD je 1995. godine
izdano 58 milijuna recepata, a 2000. ih je ispisano 92 milijuna (16). Zadnjih godina
vlade ulaţu veliki napor ne bi li obuzdale rast rashoda za lijekove; uglavnom su uspjele
tek usporili stopu tog rasta.
Procjene su da se samo na lijekove koji se izdaju na recept godišnje u svijetu
potroši ĉak 400 milijarda USD (od toga trećina do polovina u SAD) (17). Tome tre
ba pribrojili velike svote koje se troše za lijekove u bolnicama, domovima za njegu i
lijeĉniĉkim ordinacijama, te za lijekove koji se izdaju bez recepta. U SAD samo na
antihipertenzive za osobe starije od 65 godina odlazi 7-15,5 milijarda USD godišnje.
Prosjeĉni stariji Amerikanac svake godine potroši na lijekove gotovo 2500 USD (18).
Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (I IZ/O), i/medu
2001. i 2005. godine broj recepata za lijekove u Hrvatskoj povećao se s 29,1 na 34,8
milijuna godišnje (19). Taj broj i dalje raste, paje 2007. godine iznosio 9,14 recepata po
osiguraniku HZZO-a, za razliku od 2004. kad je bio 7,5 po osiguraniku (20,21). Više
od broja recepata, meĊutim, porasla je financijska potrošnja za lijekove na recept koja
je u 2001. iznosila 2,1, a u 2005. ĉak 3,1 milijardu kuna (svake godine odobrena
proraĉunska sredstva prekoraĉivana su /a oko 700 milijuna kuna). Najveći skok zabi-
ljeţenje 2003. kad je izdatak za lijekove na recept premašio prethodnu godinu za ĉak
18,4%. U 2004. i 2005. troškovi su rasli po niţoj stopi, poglavito zbog sniţenja cijene
lijekova (19). Konaĉno su zaustavljeni 2007. godine zahvaljujući znaĉajnom padu ci-
jena potkraj 2006. godine. Oĉekivana ušteda nije ostvarena zbog povećanja potrošnje
- u 2007. izdano je skoro 10% više recepata nego 2006. Osim toga, zabiljeţenje goto-
vo dvostruki porast izdataka za posebno skupe lijekove (20,22).
Kao i drugdje u razvijenome svijetu, u Hrvatskoj se najviše novca daje za kardio-
vaskularne lijekove. Jedno istraţivanje pokazalo je da se 2005. godine u zagrebaĉkim
ordinacijama opće medicine ĉak 81,2% novca za lijekove na recept trošilo za lijeĉenje
samo triju bolesti - hipertenzije, hiperlipidemije i dijabetesa. Više od polovine ukupnog
iznosa za lijekove koji odobrava I Irvalski zavod za zdravstveno osiguranje potroši se
na antihipertenzive, dok se statini u nas propisuju ĉak tri puta ĉešće nego u Francuskoj,
Italiji ili Velikoj Britaniji (23). Preparati za sniţavanje tlaka i kolesterola doţi vjeli su
zadnjih godina nevjerojatnu ekspanziju. Jedan od antihipertenziva iz skupine
antagonista kalcija, lacidipin, u 2004. je zabiljeţio ĉak ĉetiri puta veću prodaju nego
godinu dana ranije (24). U Hrvatskoj su se statini 1998. propisivali u 42%, a 2003. u
71% koronarnih bolesnika otpuštenih s bolniĉkih odjela (25). U KBC Split izmeĊu
1995. i 2001. u pacijenata nakon srĉanog infarkta uvoĊenje ACE inhibitora povećano je
s 18,1% na 56,6%, a hipolipemika od 7,5% na 43,9% (26). Zahvaljujući brzom rastu
potrošnje, ali i visokoj cijeni, ovi preparati probili su se na vrh liste izdataka.
Pojedinaĉni generiĉki pripravci koji su 2003. najviše stajali zdravstveni sustav bili su
antihipertenziv lizinopril s oko 160 milijuna kuna i hipokolesterolemik simvastatin s
oko 115 milijuna kuna (27). Lijeĉenje uobiĉajenom dozom originalnog simvastatina
2005. godine stajalo je mjeseĉno oko 130 kn, a atorvastatina 145 kn; 2008. godine
cijena je u oba sluĉaja iznosila oko 65 kn (28,29).' Prosjeĉna zagrebaĉka ordinacija
opće medicine trošila je 2005. godine na antihipertenzive više od 111 000. a na statine
više od 40 000 kn mjeseĉno (23). Isti trend prisutan je i drugdje. U Velikoj Britaniji u
pet godina na prijelazu stoljeća izdaci za kardiovaskularne lijekove povećali su se za
50% (30). Najviše novca odlazi na slatine na kojeje 2006. godine potrošeno 625 mili-
juna funta (15).
Nakon kardiovaskularnih lijekova, za naše su zdravstvo u 2003. godini najskuplji
bili antibiotici, potom su slijedili pšihofarmaci, pa lijekovi s djelovanjem na probavili
sustav. Pšihofarmaci ĉine velik i vrlo propulzivan dio farmaceutskog trţišta. Pred-
stavnik benzoĊiazepina, uobiĉajenih preparata za smirenje, godinama je pri samom
Ako nije drugaĉije navedeno, cijepe lijekova u Hrvatskoj odnose se na 2008. godinu (ref. 29).
vrhu ljestvice najpropisivanijih (troškovi za tu vrstu lijeĉenja su manji jer je cijena
pripravaka niţa). Brz trend rasta pokazuju antidepresivi iz skupine SSRI (selektivni
inhibitor] ponovne pohrane serotonina). Rijeĉ je o jednoj od tri najprodavanije klase
lijekova s godišnjom stopom rasta od 20%. Na jedan od tih preparata, paroksetin, bri-
tansko je zdravstveno osiguranje 2000. godine potrošilo više nego za bilo koji drugi
lijek (13). U nas mjeseĉna terapija tim antidepresivom stoji oko 120 kn (drugi SSRI su
nešto jeftiniji). Potrošnja antipsihotika takoĊer raste i predstavnici te skupine lijekova,
primjerice olanzapin, penju se na vrh ljestvica najprodavanijih. Lijekovi za ţeluĉane
bolesti (vrijeĊ, gastritis) godinama su medu najpropisivanijima. Mjeseĉna terapija in-
hibitorom prolonske pumpe stoji oko 90-150 kn. Jedna od skupljih skupina lijekova su
oni za dišne organe. Standardna i danas uobiĉajena terapija astme kombiniranim
preparatom (salmeterol i llulikazon) stoji mjeseĉno oko 220 kn. Za lijeĉenje antiie-
trovirusnim preparatima za AIDS izdvaja se 4700 kn mjeseĉno (31). Kad je rijeĉ o li-
jekovima za zloćudne bolesti, oni su (novi preparati) meĊu najskupljima i biljeţe naj-
brţi rast potrošnje financijskih sredstava. Mjeseĉna doza terapije rituksimabom stoji 13
500 kn, imatinib-mesilatom 18 000 kn, a bevacizumabom 27 000 kn, dok su cijene
kompletne terapije sljedeće - šest ciklusa docetaksela iznosi preko 56 000 kn, osam ci-
klusa paklitaksela gotovo 76 000 kn, osam ciklusa rituksimaba oko 100 000 kn, a lemo-
zolomida 80 000 150 000 kn. Za citostatik kapecitabin Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje godišnje plaća 5,5 milijuna kn (32,33). Lijekovi dobiveni biotehnološkim
postupcima općenito su skupi. Crilropoetin, koji se danas daje većini pacijenata na
dijalizi, mjeseĉno stoji izmeĊu 3000 i 7000 kn po osobi (34). Imunomodulatori.
primjerice monoklonska antitijela sve se više koriste u lijeĉenju neoplazmi,
reumaloidnog artritisa i psorijaze. Jedan ciklus takve terapije ili jednogodišnje lijeĉenje
stoji 10 000-20 000 eura. Najskuplji su lijekovi za rijetke (metaboliĉke i sliĉne) bolesti,
ĉija se cijena mjeri u milijunima kuna godišnje (35).
Izdaci za lijekove umnoţak su njihove potrošnje i cijene. Za cijenu novih farma-
ceutskih preparata općenito se moţe reći daje visoka. Novi pripravci uvijek su više-
struko skuplji od prethodnika, neovisno o lome radi li se doista o novitelu, o novoj
generaciji preparata iste skupine ili o praktiĉki paralelnom pripravku malo drugaĉijeg
kemijskog sastava. Problem nastaje zbog masovne zamjene starijih preparata predstav-
nicima nove generacije. Za to nema pravog kliniĉkog opravdanja jer su stari lijekovi
ĉesto jednako djelotvorni kao novi. Novom pripravku pripisuje se neko novo bolje
svojstvo, no ono je u praksi redovito od minimalnog ili upitnog znaĉaja i ni izdaleka ne
opravdava znaĉajno višu cijenu. Uz velik marketinški angaţman proizvoĊaĉa novi se
preparati lako probijaju na trţište, dok se stari neopravdano napuštaju.
U osamdesetim godinama, s pojavom novih klasa antihipertenziva, one su poĉele
zamjenjivali stare. U SAD je izmeĊu 1982. i 1993. udio cl i u rot ika pao s 56% na
27%, dok su istovremeno antagonisti kalcija doţivjeli porast s 0,3% na 27%, a ACL
inhibitor s 0,8% na 24%. Toje rezultiralo povećanjem troškova lijeĉenja hipertenzije za
3,1 milijardu USD (36). Još 1996. procijenjeno je da se u SAD na nedokazano bolje
nove antihipertenzive troši dodatnih 2,5 milijarde USD godišnje (37). Ista pojava
prisutnaje u cijelom svijetu, a naša je zemlja po lakoći prodora skupih lijekova i ispred
bogatih drţava. Financijske posljedice su razmjerne onima u SAD kad se zna da
okvirna mjeseĉna terapija Ċiuretikom u nas stoji oko 15 kn, a ACE inhibitorom oko 65
kn. U meĊuvremenu je uvedena i sve se više propisuje još novija skupina, blokatori AT
recepto- ra, ĉija je cijena lijeĉenja oko 130 kn (generika oko 40 kn). Spomenuti trend
prisutan
je u svim podruĉjima farmakolerapije. Sa starim i novim inzulinima dogodilo se sliĉno
kao s anlihiperlenzivima, s tim da su stari pripravci potpuno nestali s trţišta i lijeĉenje
novima sada u tipiĉnom sluĉaju stoji oko 200 kn mjeseĉno. Antibiotici širokog spektra
iz starije generacije (amoksicilin, cefaleksin), koji se danas rijetko propisuju, stoje 20
30 kn. Za lijeĉenje tipiĉnim modernim predstavnikom (eeftibuten) treba izdvojiti više
od 100 kn. Tipiĉna terapija osteoporoze alendronatom zahtijeva 130 kn mjeseĉno.
Gotovo jednako djelotvoran alendronatu i potpuno ekvivalentan raloksilenu (200 kn) u
tretiranju osteoporoze, znaĉajno je jeftiniji vitamin D (38). Noviji antidepresivi iz klase
SSRI nekoliko su puta skuplji od tricikliĉkih antidepresiva. Antipsihotik olan- zapin
mjeseĉno stoji 400-600 kn, višestruko više od ekvivalentnih starijih preparata.
Citostatik azalioprin ima bolji dugoroĉni uĉinak na multiplu sklerozu, no u mnogim se
centrima preferira mnogostruko skuplji interferon. Novi tip interferona, pegilirani
interferon u većini protokola za lijeĉenje hepatitisa C zamijenio je znatno jeftiniji kon-
vencionalni. Novi preparati za lijeĉenje raka desetak su puta, a neki i nekoliko stotina
puta skuplji od jednako djelotvornih pripravaka starije generacije (39). Mjeseĉno lije-
ĉenje tamoksifenom, koji se ĉesto propisuje pacijenticama s karcinomom dojke stoji
oko 70 kn. Novi lijek sliĉnog djelovanja, anastrozol, košta više od 800 kn.
Novi su lijekovi skupi stoga što se radi o originalima koji su zaštićeni patentom.
Kad isteknu patentna prava prvom proizvoĊaĉu, lijek mogu proizvodili i prodavati
druge kompanije po niţim cijenama. Takvi su preparati poznati pod imenom generiĉki
lijekovi. Interes je velikih proizvoĊaĉa da na trţište stavljaju uvijek nove originalne
preparate i da patente zadrţavaju što dulje. Visoku cijenu lijekova pravdaju troškovima
proizvodnje, istraţivanja i stavljanja u promet. Ono što nerado priznaju jest ĉinjenica
da veliki, moţda i najveći dio u njenoj strukturi ĉini marketing. U cijenu lijekova
ugraĊeni su i troškovi politiĉkog lobiranja 2 i rizik štete od lijekova, odnosno izdaci za
plaćanje obeštećenja. Cijena suvremenih farmaka nerealno je visoka i velikim je dije-
lom proizvedena na umjetan naĉin. Lijekovi se prodaju po cijenama koje su nekad i 30
puta veće od osnovnih troškova proizvodnje (40). »Ovi lijekovi nisu skupi zbog troš-
kova njihovog razvoja i proizvodnje ... oni su skupi jer neki od farmaceutskih divova
koji ih prodaju zahtijevaju visoke profite«, izjavio je brazilski ministar zdravstva (9).
Sliĉno misli i hrvatski ministar; 2005. je smatrao da su lijekovi u nas precijenjeni oko
40% (41). To se potvrdilo 2006. godine kad je novim mjerama na polju politike lije-
kova drţava, tj. drţavni osiguravatelj, uspio prisiliti proizvoĊaĉe na znaĉajno sniţenje
cijena. Neki preparati tada su pojeftinili i do 50%. Nadalje, dok cijena ostalih proiz-
voda, bila to ĉokolada ili automobil, ne varira od trgovine do trgovine ili od zemlje do
zemlje više od 10 ili 20%, cijena lijeka moţe se razlikovati i deset puta. To govori da
su u njeno formiranje ukljuĉeni ĉimbenici koji ne pripadaju zdravoj trţišnoj logici.
Cijena jedne doze cjepiva protiv gripe u zimi 2005/2006. stajala je 18,90 kn, a godinu
dana kasnije ĉak 30-68 kn. Poskupljenje je nastalo kao rezultat velike potraţnje
umjetno stvorene strahom od ptiĉje gripe (42). Konaĉno, ono što je u vezi s cijenom
lijekova najapsurduije, ona ne odraţava njihovu kvalitetu. Cesto je stvar upravo su-
protna - stoje lijek skuplji, to je njegova uĉinkovitost manja. 3
Propisivanje, odnosno kupovanje lijekova ne podrazumijeva samo plaćanje cijene
preparata. Ono nosi i neizravne popratne troškove koji povisuju taj iznos za ĉak
Vidi
3 str. 298.
Vidi str. 73.
30-60%. Neki lijekovi stvaraju potraţnju za dodatnom skupom tehnologijom, npr. uz
nove inzuline ide pribor za apliciranje i kontrolu Šećera u krvi. UvoĊenje lijeka i
njegova dugotrajna primjena zahtijeva dodatni rad lijeĉnika zbog nuţnosti praćenja
uĉinka lijeka (npr. mjerenje tlaka) i neophodnih pretraga. Masovno uvoĊenje hormon-
skog nadomjesnog lijeĉenja u SAD izmeĊu 1995. i 2001. imalo je za posljedicu porast
ukupnog broja ginekoloških pregleda, a udio pregleda radi uvoĊenja, kontrole i
propisivanja tih preparata povećao se s 5% na 28% (16). Dodatne pretrage angaţiraju
opremu i troše materijal (hematološke i biokemijske pretrage, markeri aktivnosti boles-
ti, gustoća kostiju). Pravilan odabir terapije zahtijeva dodatnu dijagnostiĉku obradu.
Sveobuhvatni pristup kakav zagovara moderna kardiovaskularna medicina, traţi iden-
tifikaciju i praćenje razliĉitih ĉimbenika rizika, što poskupljuje primjenu farmakolera-
pije. UvoĊenje lijekova i lijeĉenja ĉesto je danas povezano, odnosno uvjetovano »uvo-
Ċenjem bolesti«. Pronalaţenje novih populacija koje će se medikamenlozno tretirati, a
taje pojava danas vrlo raširena, vezano je uz velike troškove skrininga, tj. potrage za
bolesnicima - laboratorijske pretrage (hiperlipidemija), denzitometrija (osteoporoza),
EKG i ergometrija (»nijema« angina pekloris). U Europskoj uniji 38% odrasle popu-
lacije barem jednom godišnje kontrolira kolesterol (43). Godišnji troškovi potrage za
hiperlipidemijom u skladu s ondašnjim smjernicama i cijenama, svojedobno su u SAD
procijenjeni na 10 milijarda USD (44). Svemu spomenutom treba pridodati troškove
administriranja oko lijekova, trgovaĉku marţu, a ne smije se zaboraviti da participira i
bolesnik cijenom prijevoza i drugih usputnih izdataka, te potrošenog vremena. Sve
veća. i nedovoljno evaluirana šteta od lijekova zasebni je veliki izdatak koji vrlo ĉesto
zahtijeva nove lijekove koji dodatno troše zdravstveni novac.
Cijena lijekova vaţna je determinanta financijskog troška vezanog uz farmakote-
rapiju, no za njegovu ekspanziju presudna je ipak sve veća potrošnja medikamenata.
Ona nastaje zbog rastuće potraţnje za lijekovima s jedne, i ograniĉenih sposobnosti
drţave da limitira, odnosno regulira tu potrošnju s druge strane. Rast potraţnje moţe
bili rezultat ĉinjenice da se pojavnost bolesti povećala. U sluĉaju mnogih kroniĉnih
bolesti statistike govore tome u prilog. Pitanje je, meĊutim, koliki je dio tog porasta
realan, vezan, u prvom redu uz starenje stanovništva, a koliko je na njega utjecala
promijenjena prezentacija, prepoznavanje (od strane profesionalaca i od strane pacije-
nata) i standardi lijeĉenja bolesti. U trošak za lijekove ugraĊen je i civilizacijski kon-
cept bolesti i lijeĉenja, dakle općenita percepcija jednog društva i kulture o tome što je
bolest i što je lijeĉenje. Moderna medicina uvodi lijekove za stanja koja se prije nisu
lijeĉila, npr. hormonsku terapiju za menopauzu, sildenafil za erektilnu Ċisfunkci- ju,
antiresorptivne lijekove za osteoporozu i proizvode biotehnologije za rijetka oboljenja.
Bolesti i razliĉita stanja sada se lijeĉe puno ranije i pri vrijednostima bioloških
parametara koje su bliţe normali (hiperlenzija, hiperlipidemija, dijabetes, anemija)
ĉime se povećava broj ljudi koji se lijeĉe. Konaĉno, medikamentozne intervencije sve
se više okreću preventivi gdje postoje velike mogućnosti plasmana lijekova. Drţava
omogućuje, a nekad i sama potiĉe prekomjernu potrošnju lijekova kroz neaktivnost i
loše poteze u sferi zakonodavstva i izvršne vlasti. Zakoni koji reguliraju proizvodnju,
trgovinu, cijenu lijekova, njihov dolazak na liste zdravstvenih osiguranja, reţim pro-
daje, participaciju pacijenata u cijeni, oglašavanje, a naroĉito oni koji propisuju model
zdravstvenog osiguranja i organizaciju zdravstvene zaštite, umjesto ograniĉavanja ne-
potrebne potrošnje, mogu je u stvari stimulirati. Nedostatak kontrole nad provedbom
propisa, a naroĉito nepostojanje pravila i nadzora nad medicinskom edukacijom, ta-
koder pridonose povećanoj primjeni lijekova. U prenapregnutim uvjetima u kojima
funkcioniraju zdravstveni sustavi, propisivanje tableta nameće se kao rješenje koje
zahtijeva najmanje vremena i energije. NeizgraĊenosl društvenih institucija, te korup-
cija u politici, medicinskoj struci i znanosti takoĊer pogoduje ovoj pojavi. Ekscesivna
potrošnja lijekova rezultanta je svih spomenutih uĉinaka. Godine 2006. u Europskoj je
uniji, kao i u Hrvatskoj, kroniĉnom lijeĉenju bila podvrgnuta ĉetvrtina odrasle popu-
lacije, odnosno gotovo polovina starijih od 55 godina. Od onih koji su bili dugoroĉno
praćeni i lijeĉeni, u 36% je razlog bio povišeni tlak, u 24% reumatske smetnje, u 15%
šećerna bolest, u 10% mentalni poremećaji, u 9% astma, u 8% osteoporoza itd. (43)
Devedesetih godina u SAD se medikamentozno lijeĉilo više od polovine pacijenata s
hipertenzijom, oko ĉetvrtine onih s hiperlipidemijom i oko tri ĉetvrtine dijabetiĉara
(brojke se odnose na prepoznate bolesti) (45). Jedanaest i pol milijuna ili 5,4% odras-
log stanovništva u SAD uzima neki od slatina (11). Ĉak 20 milijuna ili 6-9% ukupne
populacije redovito pije aspirin (46). U razdoblju od deset godina svaki osmi Amerika-
nac se lijeĉi antidepresivima (47). U Njemaĉkoj je na prijelazu stoljeća hormonskom
nadomjesnom terapijom tretirano 43% ţena u dobi od 50-70 godina (48). Lizinopril
samo jednog proizvoĊaĉa u Hrvatskoj je 2004. godine uzimalo 180 000 ljudi (21). Go-
dine 2007. po jednom osiguraniku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje izdano
je 9,14 recepata (20). Najpopularniji preparati kao lizinopril ili oksazepam prodaju se u
nas u koliĉinama od po više od milijun kutija svake godine. Globalno, rijeĉ je o mili-
jardama pakovanja. Radi li se doista o tako vrijednim i djelotvornim proizvodima?
Obiljeţja modernih lijekova
(NE)DJELOTVORNOST LIJEKOVA
Bakterijske /ara/ne bolesti U razvijenom su svijetu danas rjeĊe nego što su bile
proteklih stoljeća i ne javljaju se više u obliku epidemija. Antibioticima i antituberku-
loticima pripisuje se zasluga za znaĉajno smanjenje pobola od te grupe bolesti. Jasno je
da su lijekovi odigrali pozitivnu ulogu, kao i cijepljenje koje je. uz bakterijske, po-
moglo i u borbi protiv nekih virusnih bolesti poput djeĉje paralize. MeĊutim, lijekov i
nisu bili bitan ĉinilac uzmicanja infektivnih bolesti. Demonstrirao je to svojim opseţ-
nim istraţivanjem britanski epidemiolog Thomas McKeown sedamdesetih godina 20.
stoljeća. Ukazao je na to daje pobol i smrtnost od tuberkuloze znaĉajno pala već lije-
kom 19. stoljeća, a naroĉito u prvoj polovici 20. stoljeća, dakle prije pronalaska anli-
luberkulotika. Sliĉno vrijedi za Ċi/ciitcriju i lil'us. Stopa umiranja od šarlaha. difterije,
hripavca i ospica u djece pala je za 90% u sto godina koje su prethodile uvoĊenju anti-
biotika i cijepljenja. Kad je utvrĊena etiologija zaraznih bolesti i pronaĊeni specifiĉni
lijekovi, one su već bile u velikoj mjeri izgubile na znaĉaju. To se dogodilo zbog po-
boljšanja ishrane, stanovanja i radnih uvjeta. MorbiĊitet se smanjio, a ţivot produţio
poglavito zahvaljujući rastu higijensko-sanitarnog standarda i edukacije, a puno manje
zbog porasta dostupnosti medicinske skrbi (80). U Trećem svijetu, upravo zbog loših
ţivotnih uvjeta, bakterijske i parazitarne bolesti još i danas dominiraju u patologiji i
jedan su od vodećih uzroka smrti, /a razliku od bakterijskih, virusne su bolesti i dalje
prisutne kao javnozdravstveni problem. Suvremeno doba donijelo je i nova virusna
oboljenja kao što je AIDS, a ţivotinjski virusi prijete prelaskom na ljude.
Kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok smrti širom svijeta. Na njih otpada go-
tovo polovina ukupnog mortaliteta u Europi i SAD. Koronarna ili ishemiĉna bolest srca
(infarkt, kroniĉna ishemiĉna srĉana bolest) glavni je uzrok smrti u muškaraca iznad 45.
i ţena iznad 65. godine ţivota širom Europe. Kadje rijeĉ o morbiditetu i in- cidenciji,
tj. broju ljudi koji boluje, odnosno razbolijeva se od kardiovaskularnih (KV) bolesti, on
stagnira ili je u porastu, poglavito zbog starenja stanovništva i lo rezultira gubitkom
produktivnosti i visokim troškovima zdravstvene zaštite (81). Standardizirana za dob,
KV se smrtnost u protekla tri do ĉetiri desetljeća smanjuje u većini industrijaliziranih
zemalja. Zadnjih godina trend se ponešto usporio. Mortalitet od moţdanog udara kojije
u SAD padao tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina, od poĉetka devedesetih
zadrţava se na istoj razini (82). Za razliku od zapadne Europe, njezin srednji i istoĉni
dio i dalje biljeţi visoke stope KV i koronarne smrtnosti. Prema Hrvatskom zavodu za
javno zdravstvo, od KV bolesti u Hrvatskoj je 2006. umrlo 25 611 ljudi ili 50,84%
ukupnog stanovništva (83). Dobno standardizirana stopa KV mortaliteta i u nas je u
padu i 2007. godine iznosila je 417,7/100 000. Toje, meĊutim, još uvijek znaĉajno više
od prosjeĉne stope u EU koja iznosi 272,7/100 000 (84). Posebno zabrinjava
višegodišnja stagnacija mortaliteta od koronarne bolesti (6). Pokazatelji KV
morbiditeta i mortaliteta u zemljama u razvoju izrazito su nepovoljni. Stope ubrzano
rastu i u tom dijelu svijeta na pomolu je epidemija srĉanih bolesti i moţdane kapi.
Drugi po uĉestalosti uzrok smrti u razvijenom svijetu su neoplazme. U
Europskoj uniji mortalitet od malignih bolesti u blagom je padu, dok se u SAD nije
bitnije promijenio u zadnjih 30 godina. Skromne pomake treba zahvaliti uglavnom
edukaciji i uvoĊenju testova rane dijagnostike u vezi s karcinomom dojke i maternice,
te produţenju Ţivota u sluĉaju nekih rjeĊih neoplazmi kao što su leukemije, limfomi i
karcinom jajnika. Smrtnost od najĉešćih tumora poput raka pluća, crijeva, ţeluca,
gušteraĉe, jednjaka ili prostate, stagnira (39,85,86).
Dvije najveće epidemije modernog doba kardiovaskularne bolesti i rak, odrţavaju
se gotovo na istoj razini zadnjih dvadesetak godina. Druge, takoĊer ĉeste kroniĉne
bolesti kao dijabetes, hipertenzija, astma, kroniĉni opstruktivni bronhitis, alergije,
Parkinsonova bolest i reumatizam, u porastu su. Psihijatrijski poremećaji danas su pri-
sutniji nego ikad. Postoje mišljenja i istraţivanja koja ukazuju da se. usprkos eksploziji
psihofarmaka, broj primitaka na psihijatrijske odjele nije smanjio i da se slika nekih
duševnih bolesti i pogoršala (87).
Kroniĉne bolesti općenito, a naroĉito KV bolesti, multifaktorski su determinirane.
Teško je procijeniti znaĉaj pojedinih etioloških ĉimbenika i specifiĉnih terapijskih
intervencija, npr. larmakoterapije, na njihovu pojavnost i ishod. Ĉimbenici rizika KV
bolesti, meĊu kojima neki vjerojatno nisu niti prepoznati, prisutni su u razliĉitim kom-
binacijama i dinamici. Biljeţi se globalni trend pada krvnog tlaka i kolesterola, kao i
pušenja u muškaraca, no debljina i dijabetes se povećavaju, a pušenje u ţena stagnira
(88). Kad je rijeĉ o pozitivnim tendencijama u kardiovaskularnom, odnosno koronar-
nom morbiditetu i mortalitetu u zapadnoj Europi i SAD, nemajasnih analiza i tumaĉe-
nja. Uĉinak medikamentoznih intervencija na ĉimbenike rizika (hipertenzija, hiperlipi-
Ċemija, dijabetes), ali i utjecaj samih faktora rizika ĉesto se nekritiĉki precjenjuje. Dio
uspjeha se vjerojatno moţe pripisati prevenciji, i to prije nemedikamentoznoj (presta-
nak pušenja, zdravija prehrana, smanjenje teţine, tjelesna aktivnost), nego lijekovima,
no posrijedi su i drugi, nedovoljno razjašnjeni razlozi. U prilog lome govori ĉinjenica
da se sjeverna i juţna Europa znaĉajno razlikuju po proširenosti srĉanoţilnih bolesti,
mada su parametri rizika (tlak, lipidi) i farmakolerapija sliĉni. Povoljni trendovi u SAD
zapoĉeli su puno prije nego su Amerikanci ĉuli za vezu kolesterola i KV bolesti i
poĉeli provoditi dijetalne upute. U razdoblju sedamdesetih, kad je stopa smrtnosti od
koronarne bolesti najviše padala, hipolipemici još nisu bili u primjeni, a antihiperten-
zivi, koji imaju ograniĉeni uĉinak na koronarnu bolest, nisu se puno koristili. Smanje-
nje stope koronarne smrtnosti na polovicu od poĉetka šezdesetih do ranih osamdesetih
nikada nije objašnjeno. U tom periodu gotovo da nije bilo promjene u serumskoj razini
kolesterola u ameriĉkoj populaciji (89). Razlog vjerojatno treba potraţili u velikom
broju Amerikanaca koji su tada prelazili iz niţe u srednju društvenu klasu, trend koji je
zapoĉeo nakon Drugog svjetskog rata (90). Poznato je daje viši socioekonomski status
povezan s niţom stopom kardijalnog mortaliteta. U prilog tome govori ĉinjenica daje u
razvijenim zemljama poboljšanje slabije izraţeno u niţem društveno-ekonom- skom
sloju. Razlike u mortalitetu i morbiditetu izmeĊu istoĉne i zapadne Europe takoĊer bi
se dijelom mogle objasniti socioekonomskim razlikama. Osim toga, u novije vrijeme
razvijene su i druge metode lijeĉenja KV bolesti (perkutana i kirurška revas-
kularizacija) i poboljšana je organizacija zdravstvene skrbi za ove pacijente, stoje ta-
koĊer pridonijelo produţenju njihova ţivota.
Na porast kroniĉnih bolesti bitno utjeĉu globalni demografski trendovi. Starenje
stanovništva nosi sa sobom veću prevalenciju kroniĉnih bolesti jer su one ĉešće u sta-
rijoj dobi. Pridonosi joj i moderan naĉin ţivota s malo fiziĉke aktivnosti, nezdravom
ishranom, sve većom tjelesnom teţinom i porastom pušenja u velikom dijelu svijeta.
»Preventivna« farmakoterapija KV bolesti vjerojatno ponešto ublaţuje te trendove, no
nejasno je koliki je njen stvarni uĉinak. Medicina i farmakologija uvjeravaju da se
efekt antihipertenziva, hipolipemika i anlidijabetika vidi tek nakon više godina i ako ih
se bude uporno uzimalo, »teret« bolesti će poĉeti padati. Ĉinjenicaje, meĊutim, da je
usprkos intenzivnoj primjeni ovih lijekova u zadnjih petnaestak godina, mortalitet
i morbiĊitel od kardiovaskularnih bolesti i dalje visok.On stagnira ili raste i za druge kroniĉne bolesti. Postojeća situ
7
F.ngl. randomised controlled clinical trial (RCCT); kao
tekstu koristitzaćerandomizirani
sinonim se i termini pokus
pokus u daljem
sluĉajnog odabira, kliniĉki pokus i
kliniĉka studija. x O tome će biti rijeĉi u
sljedećim poglavljima.
di - ukupna smrtnost (odnosno produţenje ţivota), specifiĉna (npr. kardiovaskularna)
smrtnost, infarkt srca, moţdani udar i donekle angina pektoris i TIA (tran/itorna ishe-
mijska ataka). U sluĉaju dijabetesa u/.et će se u obzir i sljepoća, lerminalno bubreţno
zatajivanje (potreba za hemodijalizom ili transplantacijom bubrega) ili amputacija
ekstremiteta, a u sluĉaju osteoporoze koštani prijelom. Umjesto uobiĉajenih relativnih
brojeva i postotaka, rabit će se apsolutni pokazatelji uĉinka terapije.9 U studijama
trajanja više godina, stopa smanjenja nepoţeljnih ishoda u prvoj je godini manja, a
prema kraju studije raste; radi jasnije predodţbe redukcija rizika najĉešće će biti pri-
kazana kao prosjeĉna godišnja vrijednost.
Valja imali na umu daje pojam djelotvornosti lijekova širi, sloţeniji i sadrţi više
elemenata nego što ih mjeri kliniĉki pokus, no ovdje ćemo se ograniĉiti samo na nalaze
kliniĉkih studija. Bit će ponuĊeni argumenti za tezu o slaboj uĉinkovitosti modernih
lijekova, pri ĉemu će se. u nedostatku razraĊenih i sveobuhvatnih kriterija evaluaeije
njihove djelotvornosti, kao uporište za prosudbu koristiti zdravi razum.
Antihipertenzivi
Još šezdesetih godina tzv. Veteranska studija u SAD. a potom i brojna druga op-
servacijska istraţivanja, dokazala su povezanost izmeĊu meĊikamentozn og sniţavanja
krvnog tlaka i pada KV pobola i smrtnosti. Kasnije, s pojavom ranĊomiziranih pokusa,
antihipertenzivi su postali najĉešći predmet istraţivanja. Danas su to preparati s vrha
ljestvice najproĊavanih lijekova i nitko ne sumnja u njihovu korisnost. Kolika je ona u
stvari i u kojim se kliniĉkim stanjima oĉituje?
U ljudi s povišenim krvnim tlakom antihipertenzivi smanjuju uĉestalost moţdanog
udara. Kako se radi o ĉestoj bolesti, korist od ovih lijekova oĉituje se upravo kroz efekt
na inzult. Antihipertenzivi preveniraju i srĉano zatajivanje, no ono je rjeĊe od moţdane
kapi, a u koronarnoj bolesti koja je ĉesta, efekt lijeĉenja je slabije izraţen. Bubreţno
oštećenje i zatajivanje je rijetko, pa se uĉinak u tom podruĉju moţe zanemariti.
Podaci koji govore o općenitoj djelotvornosti antihipertenziva dobivaju se sabira-
njem rezultata metodološki razliĉitih ranĊomiziranih studija na velikom broju razliĉitih
pacijenata, te ne mogu biti egzaktan, nego tek orijentacijski pokazatelj uĉinkovitosti
lijeĉenja. U pravilu se izraţavaju postocima smanjenja rizika nepoţeljnih dogaĊaja
nakon više godina lijeĉenja (prosjeĉno oko pet) u odnosu na nelijeĉenie. Antihiper-
tenzivi tako u globalu smanjuju šansu za moţdani udar za 29-42%, koronarnu bolest za
14-21%, srĉano popuštanje za 29-50%, te rizik smrti za oko 10-14% (96 101).
Hipolipemici
Mipolipemici su lijekovi koji snizuju razinu masnoća kolesterola i triglicerida u
krvi. Veliku većinu propisivanih pripravaka ove skupine ĉine statini, lijekovi s dje-
lovanjem na kolesterol, kako na ukupni, tako na LDL-kolesterol, njegovu aterogenu
(patogenu) frakciju. Statini su skupina od nekoliko preparata koji imaju vrlo sliĉan
uĉinak. U nas ih je registrirano pet - lovastalin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin i
[liivastalin, ĉemu odgovara petnaestak tvorniĉkih preparata.
Prvi statin, lovastalin, odobrenje u SAD 1987. Već u devedesetima doţivjeli su
procvat koji se nastavio do današnjih dana, te su zadnjih godina najproĊa\anija, odnos-
no najprofilabilnija grupa lijekova. Gotovo da posjeduju status ĉudotvornih pripravaka
i ne samo da pune medicinske ĉasopise, nego i naslovnice najtiraţnijih svjetskih tjed-
nika.
Statini su u poĉetku propisivani pacijentima s visokim vrijednostima kolesterola i
srĉanom bolešću s ciljem smanjenja šanse za budući infarkt. S vremenom su se poĉeli
davati zdravim osobama za prevenciju vaskularnih bolesti općenito. To je obrazloţeno
antiaterosklerotskim, tj. protuupalnim, antioksidaeijskim i antitrombocilnim uĉinkom
statina. Danas se statini propisuju svim koronarnim bolesnicima i dijabetiĉarima, ĉak i
bejz hiperkolesterolemije, potom velikom broju osoba s poremećajem moţdane cirku-
lacije (nakon inzulta i si.), zdravim osobama s povećanim KV rizikom, pa ĉak i onima
bez većeg KV rizika, samo s blagom hiperkolesterolemijom.
Opravdava li uĉinkovitost statina njihovu enormnu potrošnju i popularnost? Za
razliku od antihipertenziva ĉiji je najvaţniji uĉinak vezan uz moţdani udar, efekti sta-
tina dolaze do izraţaja uglavnom u prevenciji koronarnih dogaĊaja - srĉanog infarkta i
angine pektoris. Uĉinak na sprjeĉavanje moţdane kapije zanemariv - u zdravih ljudi ga
nema, u onih koji su već preboljeli inzult istraţivanja nisu dovršena, a u osoba s
koronarnom bolešću i onima s povišenim KV rizikom uĉinak je marginalan kompi-
lacija devet slalinskih studija pokazala je redukciju od 0,9% u razdoblju od pet godina,
odnosno 555 lijeĉenih zajedan sprijeĉeni inzult godišnje (125,126). Uĉinak je ograni-
ĉen na ishemijski moţdani udar, dok je pitanje veće uĉestalosti hemoragijskog udara uz
statinejoš uvijek otvoreno (127).
I za slatine vrijedi da im je općeniti uĉinak na razini populacije kojoj se propisuju
skroman. U znaĉajnijoj mjeri prisutan je tek u pacijenata od koronarne bolesti, i to po-
glavito muškog spola. Za ostalu populaciju, dakle za ţene. te za muškarce bez srĉano-
ţilnih bolesti ili znaĉajnijeg KV rizika, kojoj se tako široko i nekritiĉki uvode, nema
podataka o djelotvornosti u smislu produţenja ţivota ili znaĉajnijeg smanjenja morbi-
diteta. Štoviše, primjena statina tijekom duljeg razdoblja u osoba s niţim razinama KV
rizika, mogla bi biti povezana s porastom ukupne smrtnosti (128).
Od 1994. dovršeno je više statinskih studija primarne i sekundarne prevencije.
Prosjeĉno su trajale oko pet godina, a neke su po objavljivanju osnovnih rezultata na-
stavljene i analizirane opet nakon nekoliko godina {post hoc analize). Potvrdile su na-
laze iz temeljnih studija, odnosno efekt lijekova se uglavnom nastavio na sliĉnoj liniji,
osim stoje interpretacija oteţana ĉinjenicom da su i ispitanici iz placebo skupina prešli
na uzimanje slatina. Više-manje sve statinske studije došle su do zakljuĉka da u raz-
dobiju od 4 do 5 godina statini reduciraju rizik koronarnih dogaĊaja (infarkt, epizode
jakog bola u prsima u sklopu angine pektoris, revaskularizacijski zahvati) za oko 30%.
To izgleda upeĉatljivo, no radi se opet o relativnoj redukciji rizika koja sama za sebe ne
govori ništa o stvarnom uĉinku meĊikacije. Meta-analiza koja je ukljuĉila statinske
pokuse iz devedesetih, prosjeĉnog trajanja 5.4 godine, našlaje da su statini sprjeĉavali
oko 6,6 koronarnih dogaĊaja i oko 3 smrti godišnje na 1000 pacijenata (129). Na stoti-
nu ljudi, isto kao u sluĉaju antihipertenziva, manje odjednog dogaĊaja na godinu.
1 za statine vrijedi da se rezultati razlikuju u pojedinim grupama ispitanika.
Naj
hitnija determinanta uĉinka je postojanje ili nepostojanje koronarne bolesti, odnosno
radi li se o sekundarnoj ili primarnoj prevenciji.
Kad je rijeĉ o sekundarnoj prevenciji, najbolji i nikad poslije dosegnuli uĉinak
statina demonstriranje u 4S studiji (Scandinavian Simvastatin Survival Study) publi-
ciranoj 1994. godine, kasnije prozvanoj ĉuvenom i slavnom (130). Testiranje simva-
statin tijekom 5,4 godine na osobama većinom muškog spola, s preboljelim srĉanim
infarktom ili s anginom pektoris i umjereno povišenim kolesterolom. 4Sje bio jedini
statinski pokus u kojem je godišnja stopa preveniranih koronarnih dogaĊaja prešla 1%,
toĉnije iznosila je oko 16 sprijeĉenih dogaĊaja na 1000 ljudi u godinu dana (63 lijeĉena
za jedan incident). Broj preveniranih cerebrovaskularnih dogaĊaja iznosio je oko 3 na
1000 ispitanika. Smanjenje mortaliteta - 6 na 1000 pacijenata godišnje (162 lijeĉena za
jednu smrt) ipak je oslalo znaĉajno ispod 1%. Sa srĉanim bolesnicima s prosjeĉnim
razinama kolesterola potom se eksperimentiralo u studijama CARE i LIPID (pravasta-
tin) u kojima su postignuti slabiji rezultati, naroĉito u CARli gdje nije bilo efekta na
ukupnu smrtnost (92,131). Nakon 2000. godine objavljeno je još nekoliko pokusa se-
kundarne prevencije ĉiji je zbirni rezultat oko 200 lijeĉenih za jedan sprijeĉeni smrtni
ishod godišnje (132). Najpoznatija meĊu tim studijama, HPS (Heart Protection Study)
iz 2002. godine sa simvastatinom, proglašena je prekretnicom i zbog njenih su rezultata
promijenjene indikacije za lijeĉenje i ciljne vrijednosti kolesterola. Radilo se o
mješovitom uzorku ispitanika u kojem su uz koronaropale bili zastupljeni dijabetiĉari,
bolesnici s perifernom arterijskom bolešću i oni koji su preboljeli moţdanu kap, a ra-
zina kolesterola kretala se u prosjeĉnim vrijednostima. Nalazi su bili na razini studija iz
devedesetih kombinirani koronarni ishod smanjio se za oko 6,2 dogaĊaja na 1000
lijeĉenih godišnje (ako se pribroje inzulti, ukupno oko 9 dogaĊaja manje, dakle 0,9%),
a broj smrtnih sluĉajeva reduciranje za oko 3,6 (0,36%), što znaĉi da treba lijeĉiti oko
280 ljudi za prevenciju jedne smrti godišnje (93).
Dok se rezultati pokusa sa srĉanim bolesnicima, kakav je 4S, mogu prihvatiti kao
argument za raspravu o korisnosti statina. istraţivanja sa zdravim ljudima puno su
manje uvjerljiva. Sustavni pregledi primarne prevencije utvrdili su marginalnu korist
na podruĉju KV, odnosno koronarne bolesti - prevenciju nekoliko KV dogaĊaja na
1000 ispitanika (muškarci), tj. 250-280 lijeĉenih da bi se sprijeĉio jedan dogaĊaj go-
dišnje. Smanjenje smrtnosti, odnosno produţenje ţivota nije se uspjelo demonstrirati.
Autori su zakljuĉili da statini nisu pokazali dobrobit u pokusima primarne prevencije
(133-135). S obzirom da su ovi podaci i zakljuĉak u kontradikciji s ĉinjenicom da se
statini masovno propisuju zdravim ljudima, odnosno populaciji bez srĉane bolesti, nije
naodmet kratko provjeriti te nalaze na pojedinaĉnim istraţivanjima.
WOSCOPS studija objavljena 1995. i voĊena na zdravim muškarcima s povišenim
vrijednostima kolesterola tijekom 4,9 godina, pokazala je oko 4 manje koronarnih
dogaĊaja godišnje na 1000 ispitanika koji su uzimali pravastatin u odnosu na one koji
nisu, odnosno oko 220 lijeĉenih za jedan sprijeĉeni infarkt. Podaci o ukupnom morta-
litetu bili su zbog malog broja nepouzdani (136). U istraţivanju AFCAPS/TexCAPS
objavljenom 1998. na zdravim ispitanicima s urednim vrijednostima kolesterola rezul-
tati su bili gotovo identiĉni. Lovastatin je za 5,2 godine smanjio broj koronarnih do-
gaĊaja za oko 3,8 na 1000 pacijenata godišnje (263 lijeĉena za jedan incident), a bitne
razlike u koronarnoj, kardiovaskularnoj i ukupnoj smrtnosti u odnosu na kontrolnu
populaciju nije bilo (137). Studija ASCOTT-LAA istraţivala je uĉinak atorvastalina
uglavnom na osobama bez vaskularne bolesti, no s prisutnim KV ĉimbenicima rizika
(hipertenzija, dijabetes) i s prosjeĉnim ili niţim vrijednostima ukupnog kolesterola.
Nakon 3,3 godine redukcija koronarnih dogaĊaja iznosila je 3,4, a moţdanog udara
2 na 1000 bolesnika godišnje, dakle nešto više od 0,5% (185 lijeĉenih za jedan doga-
Ċaj). Kardiovaskularna i ukupna smrtnost uz atorvaslatin se nije znaĉajnije promijenila
(138). Dio velike ALLHAT studije mjerio je uĉinak pravastatina preteţno u zdravih
ljudi s faktorima rizika za koronarnu bolest; manjina su bili koronaropati. Našlo se da
nema razlike u ukupnoj smrtnosti i koronarnim dogaĊajima (ovoj studiji zamjerene su
neke metodološke slabosti) (139).
Lipidni profil dijabetiĉara ne ĉini se prikladnim za lijeĉenje statinima (ĉešće
hiper- trigliceridemija nego hiperkolesterolemija), a i njihovi uĉinci na dijabetiĉarima
bili su neuvjerljivi. Ipak, danas su statini poslali uobiĉajeni dio terapijske sheme
šećerne bolesti, s ciljem primarne prevencije nepoţeljnih vaskularnih dogaĊaja.
CARDS studija hvaljena je kao prva koja je na »ĉvrstim« ishodima dokazala
djelotvornost slatina u dijabetiĉara. Njeni nalazi ne odudaraju, meĊutim, od skromnih
rezultata drugih istraţivanja sa statinima. Uĉinak atorvastalina na mortalitet u 4 godine
nije dosegao statistiĉku pouzdanost, koronarni ishod bio je manji za oko 5 dogaĊaja na
1000 pacijenata godišnje, a posebno naglašavani uĉinak na smanjenje inzulta iznosio je
tek nešto više od 3 dogaĊaja na 1000 pacijenata u godini dana. Ukupni godišnji efekt na
morbiditet, dakle, bio je oko 0,8%, odnosno 125 lijeĉenih zajedan nesmrtonosni
dogaĊaj godišnje (140).
Slatini se ţenama propisuju na isti naĉin, odnosno za iste indikacija kao i muškar-
cima. MeĊutim, prema dosadašnjim podacima, od te skupine lijekova u ţena nema
koristi ili je ona nejasna. Izgleda nevjerojatno, no to je zakljuĉak meta-analize koja je
obradila rezultate na ţenskom dijelu populacije statinskih studija. Niti u sekundarnoj,
niti u.primarnoj prevenciji, dakle niti u ţena sa srĉanoţilnom bolešću, niti u onih
zdravih, statini nisu produţili ţivot. Kad se radilo o ţenama s koronarnom bolešću,
koronarni ishodi, ukljuĉujući koronarnu smrtnost bili su nešto sniţeni, no to u kontek-
stu nedoslalka produţenja ţivota ne mora predstavljati dobrobit. Štoviše, moţe znaĉiti
da ţene koje uzimaju statin imaju malo manji rizik infarkta, no da istovremeno imaju
malo veću šansu za rak ili hemoragijsku moţdanu kap. Rijeĉ je, dakle, o relativnom
porastu kompetitivnih uzroka smrti, no precizni podaci nisu bili dostupni i ova se mo-
gućnost u spomenutoj meta-analizi nije mogla niti dokazali niti iskljuĉiti. U zdravih
ţena statini nisu smanjili niti ukupnu, niti koronarnu smrtnost, dok su manifestacije
koronarne bolesti, ukljuĉujući infarkt, bile nešto rjeĊe, no statistiĉki nedovoljno po-
uzdano, što onemogućuje jasan zakljuĉak (141). Uĉinci slatina u ţena, sliĉno kao u
sluĉaju antihipertenziva, skromniji su od onih u muškaraca zbog niţe apsolutne stope
koronarnih dogaĊaja u ţena. U sluĉaju primarne prevencije, za isti je ishod potrebno
lijeĉiti dvostruko više ţena nego muškaraca. Osim u dijabetiĉarki, koronarna bolest u
ţena nastupa desetak godina kasnije nego u muškaraca. Stoga je u statinskim studija
ma broj ishoda u ţena u pravilu premalen da bi statistika omogućila pouzdane zakljuĉ-
ke. Tamo gdje je analiza bila moguća, korist nije zabiljeţena.
Obzirom da teza o nedjelotvornosti statina u ţena zvuĉi doista nevjerojatno, vri-
jedi i nju provjerili na pojedinaĉnim studijama. U 4S (19% ţena) i kasnijoj podstudiji
broj smrtnih ishoda je bio statistiĉki premalen za zakljuĉke o ukupnom mortalitetu, bez
ĉega se demonstrirano smanjenje koronarnih dogaĊaja ne moţe interpretirati (ukupna
smrtnost u ţena na statinu bila je u stvari viša, no ispod razine znaĉajnosti). Studija
CARE (14% ţena) jedina je u kojoj su ţene imale bolji koronarni ishod nego muškar ci,
no to je poništeno porastom uĉestalosti karcinoma dojke. LIPID studija (17% ţena) i
AFCAPS/TexCAPS (15% ţena) - bez uĉinka, odnosno premalo ishoda za analizu. HPS
(2 5% ţena) - uĉinci na ţenskoj populaciji bili su manji nego na muškoj i nisu
primjereno statistiĉki izraţeni i komentirani. Veći udio ţena ukljuĉila je PROSPER
studija (52%), no i na 3000 ţena korist od pravastatina nije se mogla dokazali (142).
ASCOT-LLA (19% ţena) - bez uĉinka (broj nepoţeljnih ishoda u grupi na alorvaslati-
nu ĉak nesigniiikantno veći).
Neuĉinkovitost statina u ţena demonstrirale su i druge analize. Jedna uĉinjena na
gotovo 11 000 ţena zakljuĉila je da u primarnoj prevenciji statini ne nose nikakvu
korist (135). Uzimajući u obzir nalaze navedenih istraţivanja, kritiĉni lijeĉnici postav-
ljaju pitanje zašto se ţenama uopće propisuju statini (15,135,76). TakoĊer primjećuju
da su ţene u statinskim pokusima neproporcionalno slabo zastupljene. U neke studije,
npr. WOSCOPS, uopće nisu bile ukljuĉene. Osim toga, nisu uvijek analizirane kao
podgrupa ili je ta rašĉlamba nepotpuna. Nedostatak interesa za ţene potjeĉe iz ĉinjenice
da one imaju niţi apsolutni koronarni rizik u usporedbi s muškarcima iste dobi, te se
djelotvornost statina u njih teţe moţe pokazati. Zlobni promatraĉ rekao bi da studije ne
ukljuĉuju više ţena kako ne bi »pokvarile« ionako slabašne rezultate dobivene na
muškarcima. Da se radi o dosljednoj i sustavnoj, a ne sluĉajnoj pojavi, dokazuju i
najnovija istraţivanja sa statinima u kojima je broj ispitanika ţenskog spola i dalje
neprimjereno nizak - u TNT studiji iz 2005. opet svega 19% (143).
Kad je rijeĉ o osobama starije dobi, korisni uĉinak stalina zabiljeţen je u popula-
ciji KV bolesnika. Efekt je opet bio najveći u 4S studiji - za jednu preveniranu smrt
trebalo je lijeĉiti oko 87. a za jedan veliki koronarni dogaĊaj oko 55 ljudi (144). U
drugim istraţivanjima sekundarne prevencije rezultati su bili slabiji, dok ih u studijama
primarne prevencije nije bilo. Autori koji su prouĉili djelotvornost statina u ljudi
starijih od 69 godina bez KV bolesti, zakljuĉili su da se toj populaciji ovi lijekovi ne bi
trebali propisivati (135). PROSPER je studija koja je eksperimentirala iskljuĉivo na
populaciji starijoj od 70 godina, a ispitanici su bili KV bolesnici ili su imali povećani
KV rizik. Usprkos zvuĉnom imenu i rezultatima koji su izloţeni kao pozitivni, studija
nije dokazala da uzimanje pravastatina tijekom 3,2 godine moţe produljili ţivot. Nije
se smanjila niti šansa za infarkt. Uspjelo se tek nešto reducirali koronarnu smrtnost, no
na raĉun povećanog mortaliteta od moţdanog udara i karcinoma (142).
Statini se danas sve više primjenjuju u akutnom koronarnom sindromu, odnosno
neposredno nakon akutnog infarkta ili epizode bola u prsima kao manifestacije nesta-
bilne angine pektoris (Europske smjernice za KV prevenciju i one za akutni infarkt iz.
2003. još uvijek su suzdrţane (81,145)). Autoriteti ih preporuĉuju s obrazloţenjem da u
ranom Kizdoblju nakon infarkta ili epizode nestabilne angine, kad pacijenti imaju
razmjerno veliku šansu ponovljenih ishemijskih dogaĊaja, statini znaĉajno smanjuju
njihovu uĉestalost. Dokaz - u studiji MIRACL tijekom 16 tjedana po akutnom koro
narnom dogaĊaju, atorvastatin je za 2,6% smanjio šansu ponovljene ishemije uglav-
nom na raĉun opetovane epizode angine pektoris. Bitnijeg uĉinka na vjerojatnost po-
novnog infarkta, niti na ukupnu smrtnost nije bilo (140).
MIRACL studija jedna je od onih koje su eksperimentirale s visokim dozama sla-
tina. Dokazali korist od visokih do/a glavni je predmet interesa najnovijih statinskih
istraţivanja, na temelju ĉega onda primjena visokih doza ulazi u kliniĉke preporuke. U
TNT studiji tijekom 5 godina 80 mg atorvastatina u odnosu na standardnih 10 mg, u
koronarnih je bolesnika smanjilo pojavnost KV dogaĊaja za 4,5 godišnje na 1000
lijeĉenih (222 lijeĉena visokom dozom za jedan sprijeĉeni incident). Mali pad u KV
smrtnosti bio je poništen porastom ne-KV mortaliteta, te je duljina ţivota obiju skupina
ispitanika ostala ista (143). U studiji PROVE IT na bolesnicima nakon akutnog
koronarnog sindroma, visoka doza atorvastatina u odnosu na standardnu dozu prava-
statina smanjila je šansu KV dogaĊaja za 19 na 1000 lijeĉenih godišnje (53 za jedan
dogaĊaj), s graniĉno znaĉajnim uĉinkom na ukupnu smrtnost (147). Veća uĉinkovitost
80 mg atorvastatina u usporedbi s 20 mg simvastatina na primarni koronarni ishod u
pacijenata nakon infarkta nije dokazana (148), kao niti prednost ranog uvoĊenja viso-
kih doza simvastatina u odnosu na odloţeno uvoĊenje standardnih doza log preparata
(149). Uĉinci visokih doza statina postignuti su uz cijenu znaĉajno ĉešće pojave ošte-
ćenja jetre i uz uĉestalije prekidanje terapije zbog nuspojava.
Osim statina, na trţištu hipolipemika u nas nalazi se i gemfibrozil. U praksi se
daje osobama s hipertriglieeridemijom (ili niskim 1 IDL-koleslerolom), ĉesto zdravim
muškarcima i ţenama. Dokazi o uĉinkovitosti gemlibrozila još su slabiji nego za
statine. Helsinška studija eksperimentirala je na zdravim muškarcima s dislipidemijom
i nakon pet godina uzimanja gemfibrozila pokazala smanjenje od 2,8 infarkta na 1000
pacijenata godišnje, odnosno 355 lijeĉenih zajedan sprijeĉeni infarkt, bez uĉinka na
produljenje ţivota (91). Novija studija s istim lijekom, opet samo na muškarcima,
koronaropatima, pokazala je skroman uĉinak na zdruţene KV dogaĊaje, dok efekt na
koronarnu i ukupnu smrtnost nije dosegnuo razinu statistiĉke pouzdanosti (150). Nije
zgorega spomenuli da su Ubrati (skupina u koju spada gemfibrozil) u jednoj meta-
analizi bili povezani s porastom nekoronarne i ukupne smrtnosti (151). Autori
Europskih smjernica za prevenciju KV bolesti nisu bili uvjereni u djelotvornost
libratajer kaţu: »Prave indikacije za uporabu librata trebaju sloga bili definirane u
studijama koje su u tijeku...« (81)
U lijekove koji smanjuju razinu masnoća u krvi klasificiraju se i omega-3 masne
kiseline, te ezetimib. To su pripravci koji su u novije vrijeme dospjeli na liste zdrav-
stvenih osiguranja. Registrirani preparat omega-3 masnih kiselina u nas se trenutno
nalazi na dopunskoj listi 1 IZZO-a, no sliĉni se pripravci široko primjenjuju jer su u
reţimu prodaje bez recepta. Sustavni pregled 48 ranĊomiziranih pokusa i 41 studije
kohorti (vrsta opservacijskog istraţivanja) s omega-3 masnim kiselinama nije pokazao
smanjenje smrtnosti i kombiniranih KV dogaĊaja, kako u vaskularnih bolesnika, tako u
osoba s povišenim KV rizikom i u općoj populaciji (152). Za ezetimib, koji je
registriran za neke uroĊene hiperlipidemije, nema dokaza da sam ili u kombinaciji sa
slatinom predstavlja ikakav terapijski napredak (153).
Aspirin
Sirom svijeta milijuni vaskularnih bolesnika, ali i zdravih ljudi uzimaju aspirin
(acetilsalieilna kiselina). Pokazao se djelotvoran u lijeĉenju akutnog srĉanog intarkta.
a u sekundarnoj prevenciji korist mu je više-manje na razini statina, uz ĉešće nuspojave
(krvarenje). Uvid u prevencijski potencijal u zdravih ljudi dala je velika flOT studija na
dobro reguliranim hipertoniĉarima. Pokazala je da treba lijeĉiti 1000 pacijenata
godišnje da bi se preveniralo 1,3 infarkta (770 zajedan infarkt). Povoljnog uĉinka na
moţdanu kap. koronarnu, KV i ukupnu Smrtnost nije bilo, a krvarenje je medu ispita-
nicima na aspirinu bilo gotovo dvostruko ĉešće nego meĊu onima koji ga nisu uzimali
(102). Kasniji sustavni pregledi primarne prevencije koji su ovoj studiji dodali i druge
na istu temu, potvrdili su njezine rezultate (154,46). Zbirni uĉinak aspirina mogao bi se
saţeti u ovoj reĉenici: Na svakih 1000 pacijenata s umjerenim rizikom srĉanog infarkta,
u sljedećih pet godina aspirin će sprijeĉiti osam infarkta, ali će uzr okovati jedan
hemoragijski moţdani udar i tri veća krvarenja u probavnom traktu. I u istraţivanjima
s aspirinom ţene su bile slabo zastupljene. U sklopu primarne prevencije od aspirina
nisu imale nikakve koristi (155).
A ntidijabetici (hipoglikemici)
Šećerna bolest se dijeli na tip I ili tzv. mladenaĉki dijabetes i tip 11 ili »staraĉki«
dijabetes. Potonji je puno ĉešći (90%), pa ima i teţe posljedice za društvo. Dijabetes
tipa II, odnosno povišena razina šećera u krvi, smatra se bolešću zbog svojih potenci-
jalnih akutnih i kroniĉnih komplikacija. Mimo toga, osim u bolesnika u kojih su razine
glukoze znaĉajnije povišene, dijabetes uglavnom ne stvara subjektivne smetnje. Glavni
teret te bolesti vezanje uz kroniĉne komplikacije koje se javljaju nakon više godina
- prema britanskoj statistici, devet godina od postavljanja dijagnoze 20% dijabetiĉara
ima makrovaskularne, a 9% mikrovaskularne komplikacije (156).
Kroniĉne komplikacije šećerne bolesti dijele se na makrovaskularne i mikrova-
skularne. Pod makrovaskularnim komplikacijama podrazumijevaju se srĉanoţilne bo-
lesti, poglavito srĉani infarkt i periferna arterijska bolest koja moţe imati za posljedicu
amputaciju ekstremiteta. KV bolest 2 4 puta je ĉešća u dijabetiĉara nego u općoj po-
pulaciji i ima lošiji tijek i ishod. Oko 65-70% bolesnika umire od makrovaskularnih
komplikacija i one su odgovorne za većinu morbiditeta i prijevremene smrti u dijabe-
tiĉara. U mikrovaskularne komplikacije šećerne bolesti ubrajaju se retinopatija (bolest
mreţnice koja moţe završiti oštećenjem vida ili sljepoćom), nefropatija (bolest bubrega
koja u rjeĊim sluĉajevima dovodi do bubreţnog zatajenja) i polineuropatija (oštećenje
ţivaca, uglavnom na nogama). Kad je rijeĉ o dijabetesu tipa II. mikrovaskularne
komplikacije su rjeĊe od makrovaskularnih. Njihova uĉestalost moţe se vidjeti iz po-
dataka UKPDS studije, tj. iz njezine kontrolne populacije koja je bila lijeĉena na uobi-
ĉajeni naĉin (156). Iz nje je vidljivo da na mikrovaskularne komplikacije nakon deset
godina od otkrivanja dijabetesa otpada tek nešto više od ĉetvrtine svih komplikacija.
Pri tom je rijeĉ gotovo iskljuĉivo o morbiditelu. Mortalitet od mikrovaskularnih
komplikacija u dijabetiĉara je zanemariv - u prvih 10 godina na 1000 konvencionalno
lijeĉenih dijabetiĉara s osrednje reguliranom glikemijom (HbAlc 7,9%) od bubreţne
bolesti umiru manje od dvije osobe. Ostatak do 113 smrti povezanih s dijabetesom
otpada na kardiovaskularne uzroke. Kad je rijeĉ o morbiditetu, vezano uz nefropatiju,
svega je 8 dijabetiĉara na njih 1000 u 10 godina razvilo bubreţno zatajivanje s kreati-
ninom u serumu iznad 250 mmol/L (incidencija 0,08% godišnje; nepoznato je koliko je
od njih trebah) dijalizu). Što se tiĉe retinopatije. od 1000 dijabetiĉara, nakon 10 godina
njih 33 je oslijepilo na jedno oko. Dijabetiĉka polineuropatija rijetko ima teţu
kliniĉku sliku i vjerojatno nema uĉinka na smrtnost od dijabetesa (moţe pridonijeli
gangreni noge). Navedeni podaci govore 6 razmjerno maloj kliniĉkoj vaţnosti mikro-
vaskularnih komplikacija u šećernoj bolesti tipa II. Ova vrsta komplikacija dolazi do
kliniĉkog izraţaja tek nakon dugog vremenskog razdoblja, pa je u dijabetesu koji se
javlja u starijoj dobi irelevantna. Veću vaţnost ima u lipu I šećerne bolesti koji se jav-
lja u mladosti, no i tu se pokazalo da nakon 20 godina od postavljanja dijagnoze, dija-
lizu, odnosno transplantaciju bubrega treba 2,2%, a nakon 30 godina 7,8% bolesnika
(157). Na mali znaĉaj mikrovaskularnih komplikacija bilo je vaţno ukazati stoga što se
tzv. uspješnost antidijabetiĉke medikamentozne terapije temelji na efektu na mikro-
vaskularne, a ne na makiovaskularne komplikacije.
Podatke o djelotvornosti antidijabetika u tipu 11 šećerne bolesti
treba traţiti u najvećoj, najduljoj i do danas u stvari jedinoj
relevantnoj studiji s kliniĉkim ishodima
- UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) (156). To je istraţivanje, provedeno iz-
meĊu 1977. i 1997. u Velikoj Britaniji, imalo za cilj utvrditi nosi li intenzivno medi-
kamentozno sniţavanje šećera u krvi dugoroĉnu korist u odnosu na manje agresivno
lijeĉenje, temeljeno uglavnom na dijeti. Ukljuĉeni su dijabetiĉari s novootkrivenom
bolešću i praćeni su prosjeĉno deset godina. Grupa na intenzivnoj terapiji (dijeta, ta-
blete, inzulin) postigla je bolju regulaciju glikemije - HbAlc (pokazatelj glikemije)
iznosioje 7,0%. Kontrolna grupa, većinom samo na dijeti (u 42%> ispitanika kasnije je
dodan hipoglikemik), imala je vrijednost HbAlc od 7,9%. Kad su usporeĊeni ishodi u
obje skupine, pri ĉemu je ishod mjeren kao zbroj svih nepoţeljnih dogaĊaja vezanih uz
dijabetes, našlo se daje razlika izmeĊu dviju skupina jedva dosegla razinu statistiĉke
pouzdanosti koja omogućuje zakljuĉivanje. Prednost medikamentozne terapije do-
bivena je na raĉun mikrovaskularnih, a ne makrovaskularnih komplikacija. Kardiovas-
kularni pobol nije se smanjio. Redukcija broja srĉanih infarkta dosegla je tek graniĉni
znaĉaj. Nije smanjena pojavnost moţdanog udara, niti amputacija zbog periferne vas-
kularne bolesti (periferna bolest arterija u dijabetiĉara ne reagira niti na druge lijekove
poput hipolipemika, antihipertenziva i aspirina (158)). Sto se tiĉe smrtnosti vezane uz
dijabetes, kao i ukupne smrtnosti, niti tu nije bilo razlike - inzistiranje na sniţavanju
šećera lijekovima nije produljilo ţivot. Uĉinak hipoglikemika na temelju kojeg je
UKPDS proglasila njihovu djelotvornost (25%-tna redukcija relativnog rizika) dobi-
venje na mikrovaskularnim komplikacijama, i to ne na onim bitnim, nego uglavnom na
umjetnim, uz tehnologiju vezanim ishodima. Sljepoća i zatajivanje bubrega nisu se
smanjili. Nakon 12 godina nije bilo razlike meĊu grupama u broju pacijenata slijepih na
oba oka, i onih s leţim oštećenjem vida. Broj osoba s bubreţnim zatajenjem, odnosno
umrlih od bubreţne bolesti bio je jednak u obje grupe. Ĉak je i postotak bolesnika s
gubitkom reileksa, kao odrazom polineuropatije, i onih s impotencijom bio isti u obje
grupe. Efekt na mikrovaskularne ishode dobiven je na raĉun manjeg broja rctinalnih
folokoagulacija (laserski zahvali na mreţnici oka)-333 intenzivno lijeĉena zajedan
sprijeĉeni zahvat godišnje, te graniĉno manjeg broja ekstrakcija oĉne mrene - 555
lijeĉenih za jednu ušteĊenu operaciju. Laserska folokoagulacija i operacija mrene
ishodi su vezani uz tehnologiju, ne predstavljaju prave kliniĉke kategorije i smatraju se
manje vrijednim ishodima." Sve u svemu, studija na kojoj je utemeljena moderna
stategija lijeĉenja šećerne bolesti pokazala je da se tim pristupom na dvjestotinjak
pacijenata godišnje sprjeĉava jedan od ishoda vezanih uz dijabetes, većinom laserska
folokoagulacija mreţnice ili operacija mrene. Uz ove, više nego skromne pozitivne
uĉinke lijeĉenja, zabiljeţeni su znaĉajni negativni. Kliniĉki relevantna hipoglikemija
(pad šećera u krvi) bila je bitno ĉešća u grupi na anlidijabeticima, naroĉito uz inzulin, a
prosjeĉni dobitak na tjelesnoj teţini iznosio je 3,1 kg u odnosu na kontrolnu skupinu.
Za postizanje zadane ciljne glikemije (šio je prema kraju studije postajalo sve teţe),
trošenaje velika koliĉina lijekova ĉije su doze kontinuirano rasle. Pozitivni uĉinak na
bitne kliniĉke ishode (ukljuĉujući ukupnu i uz dijabetes vezanu smrtnost) pokazao se
tek s jednim oralnim preparatom, metforminom, u jednoj od podstndija na pretilim
dijabetiĉarima (159).
Analizirajući slabu uĉinkovitost antidijabetika, moglo bi se primijetiti da se pro-
sjeĉna razina šećera u krvi u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi nije puno razlikovala.
Glikemija u intenzivnoj terapijskoj skupini, gdje je cilj lijeĉenja bio odrţavali vrijed-
nost nalašle ispod 6 mmol/1, i nije bila puno niţa od grupe na dijeti gdje se tolerirala
glikemija natašte do 15 mmol/1. Radi se, meĊutim, o tome da se bolja glikemija, uspr-
kos naporima, u duljem razdoblju nije mogla postići. To su bili maksimalni dometi
hipoglikemijske terapije. Svim kliniĉarima koji se bave ovim podruĉjem poznato je da
intenziviranje terapije (uvoĊenje tableta, dizanje doze, dodavanje drugih vrsta tableta,
te inzulina) ĉesto ne dovodi do ţeljenog sniţavanja glikemije (zbog slabe dijete, preti-
losti ili iscrpljivanja gušteraĉe potpomognutog lijekovima). U tom se sluĉaju sve veće i
veće koliĉine oralnih hipoglikemika i inzulina apliciraju besmisleno i odrţavaju go-
dinama unatoĉ visokoj glikemiji, a uz velike financijske izdatke i psihiĉko opterećenje
pacijenata.
Prema podacima iz UKPDS, inzistiranje na striktnoj medikamentoznoj regulaciji
glikemije, u usporedbi s osrednjom regulacijom uz dijetu, ne nosi u dijabetiĉara tipa II
praktiĉki nikakav dobitak. Jedan od analitiĉara UKPDS studije imao je dojam da »in-
tenzivna terapija inzulinom i sulfonilurejom u pretilih dijabetiĉara nije bolja od dijete u
smanjivanju vjerojatnosti bilo kojeg većeg ishoda.« (160) Pretili inaĉe ĉine većinu
dijabetiĉke populacije. Poneki objektivni struĉnjak, kojeg se povremeno moţe susresti
na dijabelološkim kongresima, npr. 2003. godine u Parizu, reći će da nema ĉvrste po-
tvrde o uĉinkovitosti medikamenloznih intervencija u dijabetiĉara; postoje samo slutnje
i osjećaj da treba sniţavati glikemiju. Je li doista moguće daje ogromna industrija
inzulina, tableta za sniţavanje šećera i opreme za nadzor glikemije, koja konzumira
velike zdravstvene resurse i nameće silne obaveze pacijentima, stvorena samo na slutnji
povoljnog uĉinka hipoglikemika? Ĉini se apsurdno, ali je vrlo vjerojatno istina.
Nekoliko godina prije UKPDS, objavljeno je sliĉno istraţivanje na tipu I šećerne
bolesti, poznata DCCT studija (Diabetes Control and Complications Trial) (161). Ne
dovodeći u pitanje ĉinjenicu da je u ovom tipu dijabetesa inzulin neophodan i pred-
stavlja lijek u pravom smislu rijeĉi, posebni, intenzivirani reţim inzulinske terapije nije
pokazao znaĉajniju prednost u odnosu na konvencionalni. U 6,5 godina trajanja pokusa
razlike u mortalitetu i KV ishodima nije bilo (što je donekle razumljivo jer se ovdje
radilo o mlaĊoj populaciji). Pozitivni uĉinak intenzivirane terapije, koja se sastojala u
višekratnim dnevnim aplikacijama i višim dozama inzulina u odnosu na kontrolnu
skupinu, s posljediĉnom niţom glikemijom, i ovdje je demonstriran na mi-
krovaskularnim komplikacijama. No niti u ovoj studiji nije bilo dokaza za promjene u
bitnim kliniĉkim ishodima - relevantnoj bubreţnoj bolesti (zatajivanje bubrega) i
oštećenju vida; oni nisu ĉak niti spomenuti. Razlika u mikrovaskularnim komplika-
cijama (39-76%-tno smanjenje u odnosu na kontrolnu populaciju) demonstrirana je
na fotografijama oĉne pozadine za relinopatiju, na mikroalbuminuriji i albuminuriji
(bjelanĉevine u mokraći) za bubreţno oštećenje (funkcija bubrega bila je na kraju jed-
naka u obje skupine), te na temelju nalaza kliniĉkog pregleda i EMNG pretrage za
polineuropatiju, i to u uvjetima nepotpunog blindinga}2 DCCT studija dokazala je,
dakle, da intenzivirano lijeĉenje inzulinom u razdoblju od 6,5 godina poboljšava samo
laboratorijske i tehniĉke parametre, a ne i funkcionalno stanje organizma. Po uvoĊenju
pojaĉane terapije došlo je do prolaznog pogoršanja retinopatije uoĉenog i u drugim
pokusima. Teške hipoglikemije bile su 2-3 puta (200-300%) ĉešće i 62% pacijenata
godišnje, u odnosu na 19% u konvencionalnoj skupini, trebalo je pri tom tuĊu pomoć.
Za pet godina pacijenti u eksperimentalnoj skupini udebljali su se 4,6 kg više od onih u
kontrolnoj.
UKPDS i DCCT temeljna su i relevantna istraţivanja koja pruţaju uvid u dje-
lotvornost suvremenog modela terapije dijabetesa. U vrijeme kad su se pojavila, već su
postojale sliĉne manje studije s istim slabašnim rezultatima na laboratorijskim ili
tehniĉkim ishodima (162,163). Neke su pokazale potpuni nedostatak uĉinka pojaĉane
terapije ili njezinu škodljivost (164,165). Ispitanici iz temeljnih studija kasnije su dalje
praćeni, no interpretacija rezultata bila je oteţana ĉinjenicom da su i pripadnici
kontrolne skupine prešli na intenzivirano lijeĉenje. U svakom sluĉaju, ti nalazi nisu
donijeli ništa bitno novo. Uĉinak na mikrovaskularne komplikacije i dalje je upitne
kliniĉke relevantnosti, a onaj na makrovaskularne dan-danasje ispod razine statistiĉke
pouzdanosti ili je tek prešao njezin prag, kao u pacijenata s tipom 1 nakon 17 godina
praćenja, no uz. jasne ograde istraţivaĉa (mali broj kliniĉkih dogaĊaja, tehniĉki ishodi,
moguća pristranost zbog nedostatka h/inc/inga) (166-169).
Svi ovi više nego skromni rezultati ipak su uzeti kao potvrda djelotvornosti hipo-
glikemijskih preparata. Iako su se autori UKPDS ogradili od uĉinka na KV ishode i na
mortalitet i u saţetku izvještaja o studiji jasno ukazali na kojim je ishodima dobiven
efekt (»Većina redukcije rizika u bilo kojem zdruţenom ishodu vezanom uz dijabetes
nastala je zbog 25%-tnog smanjenja rizika u mikrovaskularnim ishodima, ukljuĉujući
potrebu za fotokoagulacijom mreţnice.« (156)), ova je studija od tada tisućama puta
citirana kao glavni i više-manje jedini argument za korist od sniţavanja glikemije. Go-
tovo sva znanstvena istraţivanja ili pregledni radovi na temu dijabetesa tipa II zapo-
ĉinju navoĊenjem ove (i uglavnom samo ove) studije. Upravo je nevjerojatno da je
UKPDS glavno uporište i temelj na kojemje izgraĊen općeprivaćeni terapijski pristup
šećernoj bolesti tipa 11 - onaj koji naglašava regulaciju glikemije, odnosno odrţavanje
glukoze u krvi što bliţe vrijednostima u zdravih i nalaţe u tu svrhu obilnu primjenu
medikamentozne terapije. Isti je sluĉaj s DCCT studijom za dijabetes tipa I. Budući da
su autori tog istraţivanja preporuĉili većini bolesnika s inzulin-ovisnim dijabetesom
lijeĉenje intenziviranim reţimom kao dokazano korisnim, takav je agresivni naĉin te-
rapije, potkrijepljen tek mršavim dokazima o dobrobiti, postao standard u lijeĉenju
dijabetiĉara tipa I širom svijeta.
Osim ovih dviju studija kojimaje bio glavni cilj pokazati općeniti uĉinak meĊika-
mentozne regulacije glikemije na kliniĉke ishode, postoje i one koje su testirale poje-
dine preparate. Od brojnih anliĊijabetika, bilo u formi tableta ili inzulina, uĉinkovitost
na kardiovaskularne ishode demonstrirana je samo za metformin i akarbozu, no ti re-
zultati, prema konsezusu ameriĉkog i europskog Ċijabelološkog društva, zahtijevaju
potvrdu (159.170.171). Neki od preparata iz klase sulfonilureje, metformin i inzulin,
pokazali su skroman uĉinak na mikrovaskularne komplikacije u UKPDS (u jednom
starijem radu sulfonilurejaje povećala KV mortalitet (172), no u UKPDS to nije do-
kazano). Noviji hipoglikemici, meĊutim, posjeduju tek dokaze o efektu na glikemiju, pri
ĉemu se pretpostavlja da njezino sniţavanje donosi kliniĉku korist. Djelovanje pojedinih
preparata na kliniĉke ishode slabo je istraţeno, razlike medu njima nisu identificirane i
autori spomenutog ameriĉko-europskog konsenzusa o terapiji dijabetesa tipa
11 priznaju da su se u preporukama rukovodili tek sposobnošću regulacije glikemije
i nuspojavama (171). Ĉinjenica je da se nove tablete i novi inzulini registriraju i nude
lijeĉnicima bez dokaza o ublaţavanju kroniĉnih komplikacija ili produljenju ţivota, već
samo na temelju sniţenja glikemije ili drugih zamjenskih i nebitnih ishoda poput
smanjenja inzulinske rezistencije, dvojnog djelovanja na inzulinski odgovor ili ni/e
uĉestalosti hipoglikemije, odnosno ujednaĉenog 24-salnog profila djelovanja. Potonje
se naglašava ne samo zbog manje nuspojava, nego i zbog toboţnje sposobnosti takvih
preparata da glikemiju snize više nego je to uspjelo u UKPDS, što bi trebalo znaĉiti
manje kroniĉnih komplikacija. No, to je tek pretpostavka; stvarna potvrda o sposobno-
sti smanjivanja tereta šećerne bolesti za većinu novih antidijabetika koji se pojavljuju
na trţištu, nije dostupna.
Vrijednost inzulina u lijeĉenju dijabetesa tipa I nije upitna - radi se o lijeku u
pravom smislu rijeĉi, o preparatu koji doslovno spašava ţivot. Koliko se isplati stroga
regulacija i inzistiranje na niskim vrijednostima glikemije, meĊutim, drugo je pitanje i
o eventualnoj koristi takvog pristupa dalo bi se raspravljali. U dijabetesu tipa II
korist od hipoglikemika u simptomatskom smislu, kad se radi o visokim vrijednostima
glikemije, takoĊer je nesporna. MeĊutim, u situaciji u kojoj se ovi lijekovi najĉešće
daju, a to je asimptomatskim osobama zbog osrednje ili blaţe povišenih vrijednosti
šećera u krvi, a u svrhu prevencije kasnih komplikacija, naroĉito ako se radi o ljudima
starije dobi. oni su praktiĉki bezvrijedni. U istraţivanjima nisu pokazali uĉinak na
duljinu ţivota, niti na srĉanoţilne bolesti, a što se tiĉe mikrovaskularnih komplikacija,
zbog njihove manje uĉestalosti, manjeg kliniĉkog znaĉaja i minimalnog uĉinka
lijekova, i ta je argumentacija za njihovu primjenu pod velikim znakom pitanja.
Lijekovi za debljinu
Uĉinak lijekova za mršavljenje takoĊer bi trebalo procjenjivati na temelju njihove
sposobnosti da produlje ţivot ili smanje šansu za bolesti, poglavito kardiovaskularne,
koje su ĉešće u pretilih ljudi. Takvih dokaza, meĊutim, nema. Ovi su lijekovi istraţiva-
ni samo s obzirom na gubitak tjelesne teţine. To je obiĉno praćeno redukcijom gluko-
ze, lipida i tlaka, no o eventualnom uĉinku tih promjena na relevantne kliniĉke ishode
moţe se samo spekulirati.
Na svjetskom trţištu registrirana su dva lijeka za debljinu - orlistal i sibutramin (u
Hrvatskoj su trenutno na dopunskoj listi drţavnog zdravstvenog osiguranja). Oba imaju
vrlo ograniĉen uĉinak - u kombinaciji s dijetom postiţu oko 10% gubitka teţine, uz
nezanemarive nuspojave (173,174). Kad se uzimanje prekine, teţina ponovo raste, no,
što je još vaţnije, ona u duljem razdoblju rasle i usprkos terapiji. Grupa pretilih ispita-
nika na orlistalu i dijeti smanjila je teţinu za oko 10,2% u godinu dana, no i grupa koja
je bila samo na dijeti smanjila je teţinu za 6,1%. Neto efekt orlislata, dakle, samo je
oko 4% (4 kg u osobe od 100 kg). U narednom razdoblju od godinu dana dio kilogra
ma sc vratio, te su ispitanici na orlistatu nakon dvije godine imali svega 8% kilograma
manje (grupa na dijeti oko 4% manje) (173). Još jedno »uspješno« istraţivanje našlo je
daje nakon dvije godine najmanje 5% gubitka teţine uz orlistat uspjelo zadrţati tek
34% ispitanika; u placebo skupini takvih je bilo 24% (175).
Lijekovi za mršavljenje mogu se donekle smatrati simplomatskim lijekovima jer
smanjuju smetnje vezane uz pretilost (teško podnošenje napora, lokomotome tegobe,
znojenje). Obzirom na skroman uspjeh u skidanju kilograma, i ovaj simptomatski uĉi-
nak je zanemariv.
Lijekovi za osteoporozu
Osteoporoza (postmenopauzalna) se definira kao stanje karakterizirano malom
koštanom masom i propadanjem mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do po-
većane lomljivosti kostiju i sklonosti prijelomima. Sliĉno kao što su povišeni krvni tlak
ili lipidi vezani uz veći rizik KV bolesti, tako ovdje smanjena mineralna gustoća kostiju
nosi veću šansu za koštane frakture. Relevantan kliniĉki ishod koji se razmatra u
terapiji osteoporoze je, dakle, koštani prijelom, toĉnije reĉeno osteoporotiĉni koštani
prijelom, pod kojim se podrazumijeva fraktura uz malu traumu jer je prijelom uz
traumu većeg intenziteta oĉekivan i pri normalnoj gustoći kosti. Na pitanje koliko je
prijeloma, od njihova ukupnog broja, uzrokovano osteoporozom, nije moguće odgo-
voriti jer o lome ne postoji dovoljno znanja (61). Naime, teško je standardizirati što se
podrazumijeva pod prijelomom uz lakšu traumu. S druge strane, osteoporoza velikim
dijelom nije evaluirana. Istraţivanja u razliĉitim sredinama i lokalni parametri n e po-
stoje, nego se nekritiĉki preuzimaju podaci koji uglavnom dolaze iz SAD, zajedno s
tvrdnjom daje osteoporoza jedan od vodećih javnozdravstvenih problema.
Kad se govori o osteoporotiĉnim frakturama, vaţno je naglasiti da sve frakture
nemaju isti znaĉaj. Svaki prijelom nosi povećani morbiditet i troškove, no znaĉajnije i
dugoroĉnije narušavanje kvalitete ţivota i porast mortaliteta vezanje uz prijelom kuka
i kliniĉki evidentan prijelom kralješka (182). Prijelomi kralješka (vertebralni
prijelomi) su ĉesti i u dvije trećine sluĉajeva prolaze neprepoznato, te se eventualno
otkriju sluĉajno na rcntgcnskim snimkama kralješnice. Neprepoznati prijelomi ne nose
rizik komplikacija i smrti, već su vezani uz bolove u leĊima i, ako se ponavljaju, vode
u de- formitel kralješnice i pogrbljenost. Preostala trećina nosi povećanje mortaliteta,
no ono je uglavnom vezano uz druge prateće bolesti (183). Jedini doista relevantan
nepoţeljni kliniĉki ishod osteoporoze, u smislu morbiditeta i mortaliteta, je fraktura
vrata bedrene kosti, tj. fraktura kuka. Kad je rijeĉ o frakturi kuka, treba razlikovati onu
vezanu uz
13
Od 2003. u SAD se biljeţi znaĉajno smanjenje ineidencije
karcinoma dojke i to se dovodi u vezu s padom primjene IINL
(181).
tzv. staraĉku (senilnu) osteoporozu i onu koja se javlja u sklopu postmenopauzalne
osteoporoze, dakle u ţena mlade dobi. Prva je ĉesta i ima ozbiljne posljedice - rizik
smrti nakon prijeloma kuka u starijih osoba povećava se gotovo sedam puta. 20 25%
pogoĊenih umire u prvih šest mjeseci nakon frakture, a znaĉajan dio ostalih postaje
ovisan o tuĊoj pomoći (182). MeĊutim, glavnina terapijskog napora u vezi s osteopo-
rozom danas je usmjerena na postmenopauzalnu osteoporozu, što znaĉi na relativno
mlaĊe ţene iza pedesete godine. U toj populaciji prijelom kuka je rijedak (prosjeĉni
rizik prijeloma u postmenopauzi iznosi oko 0,4% ili jedna od 233 ţene godišnje), a
i prognoza je znatno bolja (57,184). Dakle, prije no što se poĉnu razmatrati lijekovi
za osteoporozu, valja voditi raĉuna o znaĉajkama prijeloma koji su predmet njihove
prevencije. Osim ĉinjenice da sve frakture u osoba s osteoporozom nisu osteoporo-
tiĉne (neke bi nastale i bez osteoporoze), treba znati da oni prijelomi koji su ĉešći, a to
su prijelomi kralješka i drugi prijelomi osim kuka. imaju razmjerno malen kliniĉki
znaĉaj, a fraktura kuka koja ima ozbiljniju prognozu, u postmenopauzalnih je ţena
rijetka.
Glavni je cilj lijekova za osteoporozu sprijeĉili koštane prijelome, a posredno, na
što se ĉesto pozivaju njihovi promotori, smanjiti uz to vezani mortalitet. Ovi preparati
povećavaju mineralnu gustoću kostiju. U primjeni je nekoliko skupina od kojih su
najpotentniji i najĉešće primjenjivani bisfosfonati. a meĊu njima se najviše koristi
alendronat. rivo kakav je njegov terapijski potencijal - nakon dvije godine uzimanja
alendronat smanjuje broj fraktura kuka u ţena s postmenopauzalnom osteoporozom za
0,4% (s 0,86% na 0,46%) (184,38). Svedeno na godinu dana, treba, dakle, lijeĉiti oko
475 ţena da bi se sprijeĉio jedan prijelom. Niti u smislu statistiĉke pouzdanosti, niti u
smislu kliniĉke relevantnosti, alendronat u prevenciji frakture kuka ne bi zadovoljio
kriterije djelotvornosti. Oni su bili ispunjeni tek kad je ovome pribrojen uĉinak na
ostale prijelome, no kako je prije navedeno, njihov je kliniĉki znaĉaj malen. Nije
nevaţno napomenuli da se u pokusima s alendronatom i drugim lijekovima za osteo-
porozu nije istraţivala redukcija stope smrtnosti. To je jasno jer ju je uz ovakve poka-
zatelje uĉinkovitosti nemoguće demonstrirali. Niti zajedan lijek za osteoporozu nije
dokazano da smanjuje stopu smrtnosti, odnosno da produljuje ţivot (185).
Iz sustavnog pregleda terapije postmenopauzalne osteoporoze vidljivo je da su
drugi lijekovi koji se daju u ovoj bolesti još manje uĉinkoviti od alendronata (38). To
vrijedi za druge bisfosfonate, kao i za raloksifen koji nema efekta na frakturu kuka i
druge nevertebralne prijelome. Hormonsko naĊomjesno lijeĉenje kao terapija osteo-
poroze nije u spomenutom pregledu tijekom dvije godine pokazalo djelotvornost koja
bi bila statistiĉki pouzdana. U drugim pokusima i mela-analizama demonstrirana je
(skromna) redukcija stope fraktura, no istovremeno je zbog drugih uĉinaka ukupna šteta
od tih lijekova bila veća od koristi (178,179). Vitamin D pokazao je terapijsku
vrijednost gotovo jednaku bisfosfonatima za prijelome kralješka, ali manju u ostalim
prijelomima, tj. bio je ekvivalentan raloksifenu. Kalcij sam za sebe, nasuprot uvrije-
ţenom vjerovanju i reklami, u pokusima, a i u opservacijskim studijama nije dosegao
znaĉajan uĉinak na prevenciju koštanih fraktura (38).
Sliĉno kao u KV terapiji, uĉinci lijekova za osteoporozu veći su u sluĉaju mani-
festne bolesti - kad su ţene već doţivjele prijelom kao posljedicu znaĉajno smanjene
gustoće kostiju. U populaciji bez frakture uĉinkovitost ovih pripravaka je zanemariva.
Usprkos lome i unatoĉ ĉinjenici da spadaju medu najskuplje preparate za kroniĉnu
terapiju, danas ih uzima velik broj ţena.
Antidepresivi
Depresija je psihijatrijski poremećaj ĉija su obiljeţja gubitak zadovoljstva, tuga,
strah, bespomoćnost, umor, te narušena radna sposobnost i komunikacija s ljudima.
Cesto se manifestira u obliku epizoda pogoršanja i poboljšanja, a nosi povećanu stopu
samoubojstva.
Lijekovi protiv depresije - antidepresivi, u primjeni su već dulje vrijeme (MAO
inhibitory tricikliĉki antidepresivi). MeĊutim, s pojavom skupine selektivnih inhibi-
tora ponovne pohrane serotonina (SIPPS, engl. SSRI) krajem osamdesetih, nastao je na
tom podruĉju pravi »bum«. Fluoksetinje postao najprodavaniji lijek u SAD i doţivio je
neviĊeni publicitet. Kasnije je razvijeno više sliĉnih preparata i SSRI su postali jedna
od najpropisivanijih grupa lijekova. Istisnuli su druge antidepresive i danas se njima
lijeĉi 95% bolesnika s depresijom. U nas je na trţištu šest preparata, koji sjoš nekoliko
njima srodnih ĉine više od 20 tvorniĉkih proizvoda.
Antidepresivi se mogu smatrati simptomatskim lijekovima jer ublaţavaju tegobe
vezane uz bolest. MeĊutim, pripisuju im se i preventivna svojstva - tvrdi se da
sprjeĉavaju ponovne epizode depresije, a stvorenaje i predodţba da mogu zaštititi od
samoubojstva. Naţalost, djelotvornost ove skupine lijekova takoĊerje upitna. U struĉ-
nim krugovima predmet su kontroverza već godinama, kako u pitanju uĉinkovitosti,
tako i štetnosti.
Ako krenemo od »ĉvrstih« kliniĉkih ishoda, a takav je svakako samoubojstvo, niti
za SSRI, niti za tricikliĉke antidepresive nema dokaza o manjoj stopi suicida u osoba
koje ih uzimaju. Analiza ranĊomiziranih pokusa s antidepresivima iz baze podataka
FDA, koja je ukljuĉila gotovo 20 000 pacijenata s depresivnim poremećajem, nije
pokazala razliku izmeĊu antidepresiva i placeba u broju samoubojstava i pokušaja
samoubojstva (186). Ponovljena nekoliko godina kasnije, 2003., na više od 48 000
ispitanika s depresivnim poremećajem, opet nije našla razliku u stopi suicida izmeĊu
skupine na SSRI, skupine na drugim antidepresivima i skupine na placebu (187). Do
istog zakljuĉka došla su i europska istraţivanja (188). Iako su neki psihijatri skloni pad
stope samoubojstava u nekim zapadnim zemljama pripisivati rastućoj uporabi an-
tidepresiva (za što nema osnove), ima struĉnjaka koji upozoravaju da bi sami antide-
presivi mogli imati suicidalni potencijal, a u tom smislu govore i neka istraţivanja
(50,51). Autori preglednog ĉlanka na temu antidepresiva i samoubojstava nisu našli
jasnu pozitivnu, niti negativnu povezanost (189).
Sto se tiĉe simptoma depresije, uĉinkovitost antidepresiva evaluira se uz pomoć
standardiziranih upitnika, odnosno ljestvica procjene depresije. Pritom je neobiĉno
vaţno ukazali na ĉinjenicu daje pozitivna placebo reakcija prisutna ĉak u oko 40%
depresivniu bolesnika. Neto uĉinak antidepresiva u stvari je samo ono što se postiţe
povrh toga. Irving Kirsch i suradnici napravili su analizu kratkoroĉne uĉinkovitosti šest
najĉešće propisivanih SSRI registriranih u SAD od 1987. do 1999. 1 oni su se posluţili
kliniĉkim studijama priloţenim zahtjevima za registraciju regulacijskoj agenciji (FDA);
rijeĉ je o bazi podataka koja pruţa najbolju mogućnost evaluacije lijekova jer ukljuĉuje
i neobjavljene studije. Testirani su pacijenti s teţom slikom depresije tijekom prosjeĉno
šest tjedana, a ishod je procjenjivan pomoću jedne od najĉešće primjenjivanih ljestvica
procjene depresije. Na toj ljestvici koja ima 17 stupnjeva razlika izmeĊu lijekova i
placeba bila je 2 stupnja i SSRI su bili oko 20% bolji od placeba (lluokseim samo
11%). stoje po mišljenju istraţivaĉa, ali i struĉnjaka FDA, razlika »od upit
nog kliniĉkog znaĉaja« (190). Do sliĉnih rezultata došla su i druga istraţivanja na ovu
temu. Pretpostavka da prosjeĉno mala djelotvornost moţda prikriva znaĉajniji uĉinak U
nekoj od podskupina nije se pokazala toĉnom (191). Rezultati su bili nedosljedni
i prisutni u svega polovine do dvije trećine studija (87). Identificirano je selektivno
publiciranje (negativni rezultati rjeĊe su objavljivani) i metodološke slabosti studija u
smjeru povećavanja uĉinka, pa su ionako skromni efekti demonstrirani u pokusima
dodatno dovedeni u pitanje. Sasvim je moguće da mala prednost koju su ovi preparati
pokazali u usporedbi s inaktivnim placebom, u stvari predstavlja metodološki artefakt
(47,191).
Tvrdnju o nedjelotvornosti antidepresiva najjasnije je iznio spomenuti I. Kirsch u
studiji objavljenoj 2008. godine koja je imala veliki medijski odjek (i u nas). Na sliĉan
naĉin kao u prethodnom istraţivanju napravio je sustavni pregled efikasnosti ĉetiriju
najpopularnijih antidepresiva, s tim da je u analizi primijenio kriterije poznatog bri-
tanskog instituta za procjenu kvalitete u kliniĉkoj medicini - NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence). Pokazalo se da su ti antidepresivi nedjelotvorni,
odnosno bezvrijedni u svim sluĉajevima depresije, osim onih najteţih. »Uzimajući u
obzir ove podatke, ĉini se daje malo dokaza koji podupiru propisivanje antiĊepresiv-
nih lijekova bilo kome, osim najteţe depresivnim bolesnicima«, stoji u izvještaju te
studije (192).
() uĉinkovitosti antidepresiva moglo bi se, dakle, govoriti samo u kontekstu teške
depresije. U blagim poremećajima, u kojima se SSRI danas sve više propisuju, oni
nemaju baš nikakve prednosti u odnosu na placebo. Prema smjernicama spomenutog
instituta NICE, u blaţim depresijama djelotvornost SSRI je nedokazana, a šteta se ne
moţe iskljuĉiti, te se stoga ne preporuĉuju (193,194).
Razmatrajući dugoroĉne uĉinke antidepresiva, oni se mogu mjeriti uĉestalošću re-
lapsa koji slijedi iza inicijalnog poboljšanja, i s druge strane, u kvaliteti kontinuiranog
odgovora na terapiju. Studije koje su pratile dugoroĉne uĉinke antidepresiva došle su do
sliĉnih rezultata kao i kratkoroĉne, iskljuĉujući time mogućnost da su efekti anti-
depresiva veći tijekom duljeg uzimanja (191). Ĉinjenica je da uĉinak i antidepresiva i
placeba slabi s vremenom i, suprotno uvrijeţenim uvjerenjima, brţe u sluĉaju aktivnih
lijekova nego u sluĉaju placeba. Još jedan fenomen koji relativna korist od psiholar-
makaje sindrom ustezanja, tj. pogoršanje bolesti ili relaps nakon prekida terapije. Kad
se to dogodi, konaĉni ishod lijeĉenja moţe biti gori nego nelijeĉenje (87).
U literaturi, naravno, ima meta-analiza, preglednih ĉlanaka i smjernica koje nalaze
da su SSRI uĉinkoviti i korisni lijekovi. Ipak, znakovito je da autori sustavnog pregleda
iz najcjenjenije baze podataka, Cochrane Collaboration, navode da su efekti
antidepresiva vjerojatno precijenjeni, dok uvodniĉari uglednog medicinskog ĉasopisa
uzimaju u obzir mogućnost »da SSRI ne djeluju mnogo bolje od placeba« (195,194). U
svakom sluĉaju, ako i imaju uĉinka, on je ekvivalentan starijoj generaciji znatno
jeftinijih tricikliĉkih antidepresiva. Naime, i medu antidepresivima postoje »stari«
(tricikliĉki antidepresivi, MAO inhibitori) i »novi« (uglavnom SSRI) preparati, medu
kojima postoji razlika u cijeni. Sliĉno kao u sluĉaju antihipertenziva. djelotvornost tih
grupa je podjednaka (196-198). Ipak se novi sve više primjenjuju jer je o njima stvo-
rena OdreĊena predodţba. »Općenito, kliniĉari vjeruju da su noviji antidepresivi. po-
sebno SSRI, efikasniji, da imaju dobroćuĊniji profil nuspojava i da su podnošljiv ij i za
pacijente«, navode ameriĉki struĉnjaci i dokazuju daje uĉinkovitost novih i starih sku-
pina podjednaka, a što se tiĉe nepoţeljnih uĉinaka, stariji pripravci jesu nešto slabije
podnošljivi, no nova generacija tricikliĉkih antidepresiva, još uvijekznaĉajno jeftinija od SSRI, po intenzitetu nuspoj
Pokazalo se daje depresija ĉimbenik rizika za koronarnu bolest,kako za nastanak, tako za prognozu. MeĊutim, u
dovoĊenje antidepresiva u kontekst prevencije ili lijeĉenja KV bolesti.
Nakon svega izloţenog, opet se nameće pitanje kako to da se antidepresivi tako
masovno propisuju. Znanstvenog i struĉnog opravdanja za ekspanziju potrošnje kakvu
vidimo zadnjih desetak godina jednostavno nema. Jedan od odgovora, odnosno razloga,
je u lome da se naprosto koristi njihov placebo efekt. Nekoliko pojava govori tome u
prilog. Kad se u studijama, stoje rijedak sluĉaj, primijeni aktivni placebo (placebo s
nuspojavama), razlika izmeĊu lijeka i placeba postaje praktiĉki beznaĉajna (195). S
povećanjem doze lijeka ne dobiva se veći uĉinak, što govori protiv kemijskog, a za
psihološki, odnosno placebo efekt antidepresiva (190). U skladu s placebo uĉinkom bilo
bi i zapaţanje da stopa općenitog terapijskog odgovora na SSRI (a i na placebo) u
populaciji tijekom godina raste. Obzirom da se sastav lijekova nije promijenio, to se
oĉito dogodilo zbog nekih drugih razloga. Moţda zbog širenja informacija (ili dezin-
formacija) o ĉudesnom uĉinku novih preparata (191).
Ako se djelovanje antidepresiva doista moţe svesti na placebo, moglo bi se pomi-
sliti daje i taj uĉinak vrijedan, da antidepresivi lime ne gube svoja ljekovita obiljeţja
i da ih treba primjenjivali. Zaboravlja se, meĊutim, da postoji mnogo jeftiniji
placebo. To moţe biti gospina trava koja je djelotvorna i nema nuspojava (197), ali i
drugi pripravci koji se mogu pripremiti na naĉin daje njihova cijena znaĉajno niţa od
SSRI.
A ntineoplastici
(iodine 1992. u jednoj sveobuhvatnoj analizi 3000 ĉlanaka, njemaĉki biostatisti-
ĉar Ulrich Abel evaluirao je uĉinke kemoterapije na uznapredovale oblike najĉešćih
karcinoma. Utvrdio je da nema izravnog dokaza da lijekovi povećavaju preţivljenje u
sluĉaju proširenog oblika raka prostate, ţeluca, crijeva, dojke i pluća; u jednom rjeĊem
tipu karcinoma pluća i u karcinomu jajnika terapijski je uĉinak bio skroman
(203) . Abelova istraţivanja nastavio je Ralph Moss, danas jedan od vodećih
autoriteta na podruĉju kritike konvencionalne terapije raka i na podruĉju alternativnog
lijeĉenja malignih bolesti. U svojoj knjizi Propitivanje kemoterapije analizirao je
pozitivne i negativne sirane antineoplastika i došao Ċo zakljuĉka da se radi o vrlo
toksiĉnim, skupim i minimalno uĉinkovitim preparatima ĉija primjena zahtijeva
temeljitu reviziju
(204) . Nema naznaka da situacija kreće na bolje. Godine 2002. talijanski su
autori analizirali antineoplastike odobrene u EU izmeĊu 1995. i 2000. godine. Radilo se
o svega
12 preparata, uglavnom za rijetke oblike malignoma, a zakljuĉak je bio da nijedan
nije pokazao veću djelotvornost ili manju toksiĉnost u odnosu na postojeće lijekove.
Autori su konstatirali da novi antineoplastic! »ne ispunjavaju oĉekivanja stvorena po-
većanjem temeljnog znanja« i »ne opravdavaju obećanja dana javnosti« (39). Iz opisa
novoodobrenih lijekova protiv raka u Hrvatskoj moţe se razabrati da se radi o prepa-
ratima minimalne uĉinkovitosti - temozolomid produţuje ţivot s 12,1 na 14,6 mjeseci,
gemcitabin (u kombinaciji) s 5,9 na 6,4 mjeseci, a eetuksimab (u kombinaciji) odgaĊa
rast tumora za 4,1 mjesec (32).
U jednom novijem ĉlanku Ralph Moss upozorava da su se zadnji hitniji iskoraci u
farmakoterapiji neoplazmi (leukemije, Hodgkinova bolest) dogodili još prije trideset
godina. »Stalno se odobravaju novi lijekovi, i premda je istina da mnogi od njih mogu
dovesti do privremenog smanjenja tumora, tek za vrlo mali broj se pokazalo da će
trajno eliminirali neki karcinom.« (85) Mossov stav o kemoterapiji podrţavaju i drugi
struĉnjaci na ovom podruĉju. J. Bailar i E. Smith kaţu: »35 godina intenzivnih
i rastućih napora za poboljšanjem lijeĉenja raka nije u konaĉnici imalo mnogo efekta
na temeljni kliniĉki ishod - smrt.« A. Braverman tvrdi da nema solidnog tumora neiz-
ljeĉivog 1976. koji bi bio izljeĉiv danas, te navodi: »Došlo je vrijeme da se reduciraju
kliniĉka istraţivanja novih kemoterapijskih protokola za rak i baci kritiĉki pogled na
naĉin na koji se danas primjenjuje antineoplastiĉko lijeĉenje.« (86)
Kad bi trebalo izdvojiti uspješnije lijekove protiv malignih bolesti, tu bi se mogli
ubrojiti citostatici za terapiju hematoloških neoplazmi i raka testisa, no na te bolesti ot-
pada tek 2-4% svih malignoma (86). U sluĉaju raka dojke koji je ĉest, tamoksifen pro-
duţuje desetogodišnje preţivljenje za 6-11% (39). Paklitaksel u kombinaciji povećava
petogodišnje preţivljenje ţena s rakom jajnika za 30%; kemoterapija u trećem stadiju
ove bolesti ĉini se da produţava ţivot za oko 18 mjeseci (32,86). U jednom tipu karci-
noma pluća (karcinom malih stanica) citostatici pruţaju moţda šest dodatnih mjeseci
(86). Za većinu drugih ĉestih tumora, kao što su rak crijeva, ţeluca, ĉesti karcinomi
pluća, rak jednjaka i gušteraĉe, kemoterapija nema gotovo nikakvog efekta (85,86). Kad
je rijeĉ o karcinomima probavnog sustava, u posljednjih se pet godina nije pojavio niti
jedan preparat koji bi znaĉajno poboljšao izglede oboljelih (32). Nerijetko se citostatici
uporno daju beznadno bolesnim, terminalnim pacijentima u kojih pouzdano nemaju
nikakav koristan uĉinak (205). U nedostatku produljenja ţivota, zagovornici
antineoplastiĉke terapije opravdavaju njenu primjenu poboljšanjem kvalitete ţivota. Uz
poznate nuspojave, pitanje je koliko je la kvaliteta doista bolja.
Ostali lijekovi
Antiastmatici
Lijekovi koji se primjenjuju za lijeĉenje astme i kroniĉnog opstruktivnog bron-
hitisa (KOPB) djeluju simplomatski, tj. olakšavaju disanje i smanjuju kašalj. Tvrdi se
da reduciraju ponavljanje nove epizode bolesti (egzacerbaciju). Niti zajedan od tih
preparata nije dokazano da zaustavlja pogoršanje plućne funkcije i da produljuje ţivot.
Pretpostavka je da bi se to dogodilo da su ispitanici dulje praćeni (sve studije su trajale
relativno kratko), no isto je tako moguće da bi se u lom sluĉaju ispoljili i štetni
kardiovaskularni uĉinci registrirani u opservacijskim istraţivanjima (beta-2 agonisti)
(60,206).
Antibiotici
Antimikrobni lijekovi nesporno su uĉinkoviti i potrebni u dobro indiciranim slu-
ĉajevima. MeĊutim, daju se mnogo ĉešće nego stoje potrebno i u takvim su situacijama
beskorisni.
Akutne upale gornjih dišnih putova vodeći su razlog za primjenu antibiotika. U
nas se one lijeĉe antibiotikom u oko 66% sluĉajeva. Za akutnu upalu sinusa lijeĉnik
obiteljske medicine u 90% sluĉajeva propisuje antibiotik, iako je ta bolest najĉešće
uzrokovana virusima i u dvije trećine bolesnika prolazi bez lijeĉenja (208). 70% bo-
lesnika s upalom ţdrijela u SAD dobiva antibiotik, a streptokok je uzroĉnik samo u 10-
20% sluĉajeva; ostalo su virusne infekcije na koje antibiotici ne djeluju (209). U
sluĉaju teţih simptoma i duţeg trajanja bolesti, što upućuje na bakterijsku infekciju,
antibiotici su indiciram i pokazalo se da su starije i jeftinije klase uglavnom jednako
djelotvorne kao nove i skupe. Primjerice, u teţim oblicima sinusitisa jednako su uĉin-
koviti trimetoprim/sulfametoksazol ili eritromicin, u usporedbi s višestruko skupljim
amoksiklavom ili cefuroksimom, odnosno azitromicinom (208). Ipak, većinom se pro-
pisuju novi preparati. U nas se, više nego u zapadnim zemljama, uobiĉajilo davanje
skupih antibiotika širokog spektra, umjesto jeftinog i djelotvornog penicilina.
Rezultat ovakve prakse nije samo nepotreban financijski izdatak, opterećivanje
pacijenata i nuspojave, već i mnogo dalekoseţnija pojava stvaranja otpornosti bakterija.
Razvoj rezistencije na antibiotike zahtijeva potragu za novim lijekovima i predstavlja
prijetnju mogućeg gubitka kontrole nad zaraznim bolestima.
Antivirusni lijekovi
Dometi farmakologije u borbi protiv virusnih bolesti, poĉevši od gripe, pa do me-
ningoencefalitisa, vrlo su ograniĉeni. Za vrlo skupe lijekove koji se koriste u lijeĉenju
hepatitisa C, primjerice, nije utvrĊeno da smanjuju potrebu za presaĊivanjem jetre ili
produljuju preţivljenje (210). Skraćenica terapijske sheme za lijeĉenje AIDS-a nosi
naziv I1AART, u prijevodu - vrlo djelotvorno antiretroviralno lijeĉenje. Lijeĉnici odu-
ševljeno govore o »dojmljivim« rezultatima tog lijeĉenja koje je »posve promijenilo
naš pogled na tijek zaraze HlV-om«, naglašavajući da ono zaustavlja napredovanje
bolesti, poboljšava kvalitetu ţivota i produljuje ţivot (211). Ne bi bilo zgorega malo
više realnosti i suzdrţanosti, jer ĉinjenica je da se tom terapijom virus ne moţe eli-
minirati iz organizma, dakle da nema izlijeĉenja, a za odrţavanje nemjerljive razine
virusa u krvi potrebno je doţivotno svakodnevno uzimanje kombinacije nekoliko izni-
mno skupih lijekova koji imaju neugodne nuspojave i podlijeţu brzom razvoju virusne
otpornosti.
Cjepiva
Ĉitav niz znanstvenika i lijeĉnika sumnja ili su uvjereni da cijepljenje nepridonosi prevenciji bolesti zbog kojih
javnozdravstvene probleme ili se mogu rješavati na uĉinkovitije i racionalnije naĉine
(hepatitis B, HPV infekcija) (64,213).
(NE)ISPLATIVOST LIJEKOVA
ZNANSTVENA ISTRAŢIVANJA
16
Kao oslonac za pisanje ovoga poglavlja posluţila je knjiga Uvod u znanstveni
radu medicini M.
Marušiea
17
i suradnika, rd". 222.
Vidi str. 73.
18
Vidi str. 74.
234 izvještaja o kliniĉkom pokusu objavljena u uglednim ĉasopisima tijekom 2002.
godine, u 26% njih nisu našli jasan opis postupka prikrivanja razvrstavanja19 (230). U
izvještajima se ĉesto ne mogu naći neki vaţni podaci, npr. o dodatnim lijekovima ili
0 placebu; nekad se ĉitatelje upućuje na ranije objavljene protokole studija (93,146).
Manjkavo se izvještava o ishodima, a naroĉito o štetnim uĉincima.20 Prezentacija me-
todologije drugih primarnih istraţivanja i meta-analiza je sliĉna ili još lošija.
Nepotpuno izvještavanje moţe znaĉiti samo nepotpuno izvještavanje, no iza toga
se mogu kriti i slabosti metodologije i dizajna. Jedno od drugoga nemoguće je odvojiti.
Manjkav opis moţe biti smišljen s ciljem da se onemogući procjena valjanos- ti studije
i njenih rezultata. Danas se smatra da nepotpun opis postupaka ukazuje na manjkavu
metodologiju znanstvenog uratka, tj. da ono što nije izloţeno, nije niti bilo uĉinjeno
(225,227,228).
Ipak, i detaljan opis metodologije znanstvenog istraţivanja ne mora bili jamstvo
daje ono na taj naĉin i provedeno. Manipuliranje s postupcima i podacima u znan-
stvenim istraţivanjima odavno je znana pojava. U kliniĉkim pokusima u kojima su
nalazi ĉesto graniĉno znaĉajni, izbacivanje nekoliko ispitanika ili dodavanje samo jed-
nog kliniĉkog dogaĊaja moţe dovesti do praga statistiĉke pouzdanosti i do poţeljnog
rezultata. Varanje s podacima teško je izravno dokazati, no glavna indicija je tajnost, a
ona ĉesto prati kliniĉke studije. 21 Sponzor redovito istraţivaĉima ograniĉava pristup
podacima. Kad su se u jednom istraţivanju s bisfoslbnatom ispitivaĉi naknadno izborili
za kompletan uvid u studiju, mogli su vidjeti da 40% izvornih podataka nije bilo
ukljuĉeno u analizu, stoje dovelo u pitanje zakljuĉak ĉitavog istraţivanja (231). Dokaz
da i potpuni falsifikati prolaze »filter« najuglednijih ĉasopisa pruţio je rad objavljen
2005. u ĉasopisu Lancet. Rijeĉ je o istraţivanju koje je demonstriralo blagotvoran uĉi-
nak protuupalnih lijekova na pojavu raka usne šupljine. Kasnije se pokazalo daje bilo
krivotvoreno-autor je jednostavno izmislio pacijente i njihove povijesti bolesti (232).
Pojava je lako objašnjiva. Urednici medicinskih ĉasopisa nemaju naĉina da provjere
toĉnost podataka u studiji i nemaju drugog izbora nego da vjeruju istraţivaĉima. A oni,
kao što kaţe urednica JAMA-e, »(a)ko ţele lagati, to i mogu« (233). Pojava pre-
pravljanja, izmišljanja i plagiranja u predlaganju, provoĊenju, recenziji i prikazivanju
istraţivanja i njihovih rezultata, iskljuĉujući poštene pogreške i razlike u stavovima
1 promišljanjima, naziva se znanstvenim nepoštenjem (engl. scientific misconduct).
Ono je danas prepoznato kao ozbiljan problem i znanstvena zajednica razraĊuje i uvodi
mehanizme s ciljem njegova nadzora.
Falsificiranje podataka, odnosno propusti u tehniĉkoj izvedbi istraţivanja, najba-
nalnija su razina »pogreške« u znanstvenom radu. Slijedi opis onih koje nastaju kao
rezultat slabosti u osmišljavanju i metodologiji istraţivanja.
Definiranje populacije
Istraţivanje mora jasno definirati na kojoj će populaciji eksperimentirati, kako bi
se znalo na koga se odnose dobiveni rezultati. Ispitanici mogu biti ukljuĉeni ako zado-
voljavaju kriterije ukljuĉenja i iskljuĉenja (obiljeţja osnovne bolesti, popratna stanja,
naĉin lijeĉenja, dob, spol, osobine i stil ţivota itd.). Cesto je teško prikupiti dovoljno
velik uzorak koji zadovoljava sve postavljene kriterije, pa se eksperimentira s hetero-
genom populacijom. Nekad se promišljeno uzimaju raznorodni pacijenti. Na takvom
»mješovitom« uzorku nalazi mogu imati ograniĉenu valjanost i pouzdanost.
Uzorkovanjc
/bog nemogućnosti eksperimentiranja na cijeloj populaciji, istraţivanje se temelji
na uzorku (engl. sample). Da bi zadovoljio kriterij pouzdanosti nalaza, uzorak mora biti
reprezentativan i dovoljno velik.
22
Razvoj novog lijeka ukljuĉuje nekoliko faza. U pretkliniĉkoj fazi
eksperimentira se u laboratoriju
i na ţivotinjama. Potom slijedi kliniĉko ispitivanje koje je u fazi I ograniĉeno na
zdrave dobrovoljce, u fazi II da manji broj. a u fazi III na veći broj bolesniku. Ako
se na kraju ove faze preparat pokazao boljim ili ekvivalentnim u odnosu na
kontrolni postupak, proizvoĊaĉ podnosi zahtjev nadzornom tijelu za puštanje
lijeka na trţište. Završna. IV faza predstavlja praćenje lijeka u širokoj primjeni, laj
dio nema vremensko ograniĉenje i njime se testira uĉinkovitost i sigurnost lijeka u
svakodnevnoj kliniĉkoj praksi.
• Reprezentativnost uzorka
Uzorak mora biti odabran tako da predstavlja odreĊenu populaciju. To znaĉi da
mora biti jednak ili vrlo sliĉan populaciji na koju se istraţivanje, odnosno njegov re-
zultat odnosi i kojoj će se preparat propisivali. Ujednaĉavanje uzorka i populacije viši
se prema definiranim karakteristikama, od dobi, spola, tjelesne teţine i visine, naĉina
ţivota (pušenje, tjelovjeţba), do trajanja i obiljeţja osnovne bolesti i drugih popratnih
stanja, medikacije, te demografskih karakteristika i znaĉajki socijalnog okruţenja.
Samo u sluĉaju kad uzorak odgovara populaciji, zakljuĉak istraţivanja smije se po-
općiti na populaciju. Drugim rijeĉima, lijek je u dokazanoj mjeri djelotvoran samo za
populaciju s obiljeţjima koje je imao uzorak. U onoj koja se u većoj ili manjoj mjeri
razlikuje od ispitivane, rezultati više ne vrijede. Ako je lijeĉenje testirano na muškarci-
ma srednje dobi, njegov je uĉinak u starijih ţena nepoznat. Ekslrapolacija rezultata na
neku drugu grupu ili populaciju u cjelini vrlo je problematiĉna i smatra se nedopusti-
vom.
Proces oblikovanja reprezentativnog uzorka vrlo je osjetljiv i otvara mogućnost za
jednu od najĉešćih pogrešaka u metodologiji istraţivanja. Rijeĉ je o grešci uzor -
kovanja (engl. sampling error), odnosno grešci selekcije ili pristranosti odabira (engl.
selection bias). Selekcijska pristranost je iskrivljenje u procjeni ishoda nastalo zbog
naĉina na koji su ispitanici izabrani u studiju. Pri tom nije rijeĉ o razlici meĊu grupama
koje se u pokusu usporeĊuju na to se odnosi postupak randomizacije. Ovdje se radi o
tome da se cijela populacija koja ulazi u istraţivanje po nekim karakteristikama
razlikuje od opće populacije (izabrani imaju razliĉite osobine od onih koji nisu izabra-
ni). Pod tim okolnostima moguće je da lijek u izabranom uzorku ima razliĉit uĉinak od
onoga meĊu prosjeĉnim bolesnicima ili u drugom uzorku opće populacije i onda
rezultati istraţivanja ne vrijede za opću populaciju ili drugi uzorak. Kao i drugdje, do
greške selekcije moţe doći nesvjesno ili namjerno. Postoji mogućnost da se za pokus
smišljeno izabere grupa u kojoj lijek postiţe bolje rezultate. Sljedeći primjeri ukazat će
na veliku uĉestalost pogreške selekcioniranja u terapijskim pokusima, koja teško moţe
biti sluĉajna.
Obiljeţja grupe kao što su tip, stadij ili intenzitet bolesti, te popratna stanja mije-
njaju uĉinak lijeka. Nije svejedno u kojoj se fazi bolesti testira populacija. Trajanje
dijabetesa, vrijeme proteklo od infarkta miokarda ili stabilna, odnosno nestabilna faza
neke kroniĉne bolesti koja se manifestira ciklusima poboljšanja i pogoršanja, moţe
imati utjecaj na terapijski odgovor. Realna je pretpostavka da testiranje antihipertenziva
u populaciji hipertoniĉara daje razliĉite terapijske efekte u grupama s drugaĉijim
prosjeĉnim vrijednostima tlaka, pa i u onima s razliĉitom distribucijom vrijednosti tla-
ka. Sliĉno vrijedi za dijabetiĉare s razliĉitim razinama glikemije (234). Ĉinjenica da su
u neko istraţivanje ukljuĉeni pacijenti s odreĊenom vrijednošću tlaka, kreatinina ili
proteinurije, dakle s odreĊenom konstelacijom kliniĉkih nalaza, popratnih bolesti i
komplikacija, ne mora uopće biti sluĉajna. Moguće je daje izabrana baš takva popu-
lacija stoga što se u njoj oĉekuju najbolji efekti lijeĉenja. Tijekom preliminarnih istra-
ţivanja daju se prepoznati podgrupe u kojima je odgovor na lijek najbolji. U sluĉaju
antihipertenziva to su mullimorbidni ili oni s više ĉimbenika rizika - hiperloniĉari s
dijabetesom, s koronarnom bolešću ili zatajenjem bubrega. U općenitom uzorku hiper-
toniĉara njihov se udio moţe povećati, što onda podiţe uĉinak lijeka za cijelu skupinu
do razine znaĉajnosti, iako efekt u zdravijem dijelu skupine ne mora bili prisutan. Lijek
se proglašava djelotvornim za populaciju hipertoniĉara u cjelini, u kojoj inaĉe
prevladavaju nekomplieirani i niskoriziĉni pacijenti. U pokusima s antihiperlenzivi- ma
uoĉena je tendencija odabira visokoriziĉnih bolesnika na raĉun nekompliciranih i
niskoriziĉnih.
Kad je rijeĉ o studijama sa statinima. primijećena je obrnuta tendencija. Izbjega-
vaju se teţe bolesni ispitanici, multimorbidni i oni koji uzimaju mnogo lijekova.
Uzorak je, dakle, zdraviji od uobiĉajene populacije kojoj se lijek propisuje. Iz studije
MIRACL iskljuĉeni su pacijenti koji su imali, ili su bili predviĊeni za perkutanu ko-
ronarnu intervenciju, oni s blokom lijeve grane i ventrikulskom aritmijom, te uzna-
predovalim zatajenjem srca. Stoga je pitanje mogu li se rezultati studije primijeniti na
sve pacijente s akutnim koronarnim sindromom kako to autori navode u saţetku i
zakljuĉku studije (146). U pokuse sa statinima ne ukljuĉuju se bolesnici sa srĉanim
popuštanjem. Mada je uĉinak te klase lijekova potpuno nepoznat u loj podskupini bo-
lesnika, oni im se u praksi propisuju jer se rezultati istraţivanja ekstrapoliraju na sve
pacijente (235). I sami istraţivaĉi priznat će ponekad da u ispitivanje ulazi populacija
relativno zdravija od prosjeĉne. Autori PROVE-IT studije navode da su njihovi ispi-
tanici bili »paţljivo izabrani«, te dodaju: »Bolesnici u kliniĉkoj praksi općenito imaju
više popratnih stanja nego što su imali naši pacijenti i moguće je da lošije toleriraju
visoke doze statina u odnosu na naše pacijente. Sloga kliniĉari moraju uzeti u obzir ove
ĉimbenike kad rezultate našeg pokusa primjenjuju u kliniĉkoj praksi.« (147) 1 sudionici
pokusa s bisfosfonatima u osteoporozi zdraviji su od opće populacije s osteoporozom.
IzmeĊu ostalog, iz ispitivanja se iskljuĉuju ţene s peptiĉkom bolešću ţeluca i
dvanaestnika (ĉir) i one s bolešću jednjaka (184).
Jedan rad koji je prouĉavao metodologiju pokusa s antidepresivima zakljuĉio je
daje poopćivost rezultata tih pokusa slaba (229). Istraţivanja u psihijatriji sve se više
izvode na osobama s razmjerno blagim poremećajima i visokim stopama spontane re-
misije (194). Umjetno se pogoršavaju ulazni podaci, odnosno poĉetno stanje na lje-
stvici depresije (191). Eksperimentira se sa selekcioniranim uzorkom koji se razlikuje
od svakodnevne psihijatrijske prakse u pokusima s antidepresivima ukljuĉuju se bo-
lesnici s homogenim simptomima, a iskljuĉuju oni s višestrukim i preklapajućim pore-
mećajima, koji prevladavaju u tipiĉnoj populaciji s depresijom. Efekt lijekova na tom
selekcioniranom uzorku bolji je nego u šarolikoj populaciji depresivnih bolesnika koja
prevladava u praksi (47). Studije s opioidnim analgeticima u pacijenata s nemalignim
kroniĉnim bolom pate od selekcijske pristranosti koja bitno ograniĉava njihov znaĉaj
(236).
Kad biraju razmjerno zdraviju populaciju, autori pokusa to pravdaju tvrdnjama da
pridruţena stanja i komplikacije oteţavaju tumaĉenje rezultata, sliĉno kao i dodatna,
ĉesto obilna farmakoterapija. Osim toga, teţi bolesnici imaju veću šansu smrti, što
znaĉi gubitak ispitanika u pokusu. Ĉinjenica je, meĊutim, da toksiĉnost lijekova u
multimorbidnih i drugom medikacijom opterećenih bolesnika raste, što kvari rezultate
pokusa, a kad se primijene manje, netoksiĉne doze, s njima je teţe demonstrirati uĉin-
kovitost. U svakom sluĉaju, relativno zdraviji uzorak ne reflektira uobiĉajenu popula-
ciju kojoj se lijek daje i rezultati primjene terapije u tom su sluĉaju neizvjesni.
Primjeren odnos ţenskog i muškog spola u uzorku na kojem se istraţuje neobiĉno
je bitan za vjerodostojnost rezultata. Lijekovi se uglavnom podjednako propisuju ţe-
nama i muškarcima, HQ njihova farmakokinetika i farmakodinamika se razlikuju. Jed-
na novija njemaĉka studija potvrdila je ono stoje bilo poznato iz ranijih istraţivanja, tj.
daje djelotvornost KV lijekova u ţena manja, a toksiĉnost veća. Slatini su slabije
uĉinkoviti nego u muškaraca, aspirinje u primarnoj prevenciji bez efekta, a korist od
ACL inhibitora u kardijalnom zatajivanju takoĊer se Sini manja. Ţene imaju 50-70%
veću šansu za nuspojave, pa je mortalitet uz digoksin i uz neke anliaritmike znaĉajno
veći, štetni uĉinci statina su ĉešći, a uz ACE inhibitore kašlje 1,5-2 puta više ţena nego
muškaraca (155). Ţene su, u odnosu na muškarce, slabije zastupljene u kliniĉkim
istraţivanjima općenito (237). To vrijedi i za pokuse na podruĉju farmakoterapije KV
bolesti. Udio ţena je ĉesto premalen za pouzdanu analizu ishoda, a rašĉlamba po spolu
provodi se rijetko (155). Djelomiĉna slika sklapa se tek od nedavno post hoc i meta-
analizama (141). Iz toga slijedi da se ţenama KV lijekovi propisuju na temelju nalaza
dobivenih na studijama koje su većinom ukljuĉivale muškarce, dakle da se radi
o klasiĉnoj pogrešci selekcije uzorka. Koincidencija dviju spomenutih ĉinjenica ma-
nje zastupljenosti ţena u pokusima i manje koristi od KV lijekova u ţena, navodi na
sumnju da se ne radi o sluĉajnoj pojavi. Greška selekcije ovdje bi mogla biti namjerna s
ciljem umjetnog povećanja djelotvornosti farmaka. Uĉinak lijekova demonstriran
uglavnom na muškarcima generalizira se na ukupnu, dakle i na ţensku populaciju u
kojoj je realno manji. Studije sa statinima dobra su ilustracija za navedeno.23 Dobiva se
dojam daje u uzorak uvijek ukljuĉen upravo toliki udio ţena (15-20%) koji neće
ugroziti ishod istraţivanja (postignut na raĉun većeg efekta u muškaraca), a da se isto-
dobno moţe reći da su i ţene bile zastupljene. Problema ne bi bilo kad bi se u zakljuĉku
i daljem prenošenju ovih studija naglašavalo da su rezultati dobiveni uglavnom na
muškarcima i da se poglavito odnose na njih. To, meĊutim, nije sluĉaj.
Obzirom da je dob vaţno obiljeţje koje utjeĉe na uĉinak i škodljivost lijekova,
moguće je pretpostaviti da manipulacije s dobnom strukturom ispitanika u uzorku
mogu imati efekte na ishod terapijskih pokusa. U studijama s lijekovima protiv bolova
redovito se eksperimentira s mlaĊom populacijom, iako se zna da ove preparate
uglavnom koriste stariji. Jedan kanadski rad pokazao je da su pokusi s anlireumatici-
ma ukljuĉili samo 2,1% starijih od 65 godina, te manje od 0,1% starijih od 75 godina.
Razlog bi mogao bi biti u ĉinjenici da su nuspojave ovih lijekova znaĉajno ĉešće u
starijoj populaciji. Isto istraţivanje našlo je nedostatak reprezentativnosti uzoraka u
istraţivanjima Alzheimerove bolesti i AIDS-a (237). Kad se u onkologiji uspije izvesti
randomizirani pokus, on obiĉno ukljuĉuje prosjeĉno mlade ljude od onih koji se inaĉe
podvrgavaju lijeĉenju, jer stariji imaju slabiji odgovor na kemoterapiju i lošije je tole-
riraju (238).
Neki antihipertenzivi razlikuju se u uĉinkovitosti ovisno o rasi. ACE inhibitori
imaju slabiji efekt u crnoj populaciji nego u bijeloj. ALLHAT studiji koja je dokazala
ravnopravnost diurelika s ostalim antihipertenzivima, kritiĉari su zamjerili ukljuĉivanje
neproporcionalno velikog broja crnih ispitanika, stoje relativno povećalo uĉinak
diurelika.
Pojam reprezentativnosti ne odnosi se samo na uzorak ispitanika, već i na prostor,
vrijeme i druge okolnosti izvoĊenja pokusa. Rezultati istraţivanja najednoj lokaciji ne
bi se smjeli automatski preslikavati na drugu. Ĉak i unutar iste sredine nalazi pokusa
izvedenih u akademskim centrima i kliniĉkim bolnicama razlikuju se od onih koji su
dobiveni u bolnicama »niţeg« ranga. Ako je lijek namijenjen širokoj populaciji, osoblje
i uvjeti davanja zdravstvene usluge u istraţivanju trebali bi odgovarati onima koje ima
većina populacije; u protivnom se u svakodnevnoj primjeni neće dobiti efekti iz
pokusa. Ako je rijeĉ o općenitoj primjenjivosti, pokus i/veden najednom mjestu, npr. u
jednom centru ili samo najednom odjelu manje je reprezentativan od tzv. multicen-
triĉnog istraţivanja koje se moţe odvijati i na razliĉitim kontinentima.
U pokusima s cjepivima, kad se radi o virusima koji se iz sezone u sezonu mije-
njaju, kao stoje sluĉaj s gripom, djelotvornost cjepiva ovisit će o podudarnosti vakci- ne
i virusa. Ako se za istraţivanje izabere godina u kojoj se cjepivo poklopilo s virusom
(ili se ona odabere za prikaz), dobit će se veća uĉinkovitost vakcine, dok u nekoj drugoj
sezoni cijepljenje moţe biti gotovo beskorisno. Rezultati će se razlikovati i u ovisnosti
o tome cijepi li se populacija po prvi puta ili je već procijepljena (239).
Postoji još ĉitav niz karakteristika ispitanika i okruţenja koje mogu djelovati na
terapijska svojstva lijeka. One koje smanjuju njegovu uĉinkovitost moguće je na
razliĉite naĉine eliminirati. Neke studije (npr. sa statinima) uvele su tzv. prerando-
mi/acijski uvodni dio istraţivanja u kojem pacijente koji zadovoljavaju kriterije /a
ukljuĉivanje, dodatno, putem placeba, testiraju na suradljivosl ili neku drugu karak-
teristiku, npr. kognitivne sposobnosti (142). U tom razdoblju moguće su manipulacije s
uzorkom ako nema primjerenog blindinga. U nekim studijama, npr. HPS. prije ran-
domizacije davana je i aktivna supstancija. Pacijenti su tijekom 4-6 tjedana dobivali
statin i procjenjivan je odgovor na preparat u smislu nuspojava i smanjenja LDL-ko-
lesterola. Na temelju toga iskljuĉeno je ĉak 36% »problematiĉnih« ispitanika, a ostali
su tek nakon toga podvrgnuti randomizacij i. Kritiĉar ove studije smatrao je da se zbog
toga njezini rezultati ne mogu koristiti za predviĊanje sigurnosti i podnošljivosti sim-
vastatina u općoj populaciji (132). Do sliĉnog zakljuĉka došao je i analitiĉar TNT
pokusa. U tom je istraţivanju nakon nekoliko tjedana promatranja ispitanika na niţoj
dozi statina, iskljuĉeno njih 5429, i to zbog kliniĉkih dogaĊaja, nuspojava, slabe su-
radnje i si. Tako je u studiju ušla selekcionirana populacija, razliĉita od one u kliniĉkoj
praksi (66). Wash-out period ili razdoblje »ispiranja« prethodne terapije prije poĉetka
istraţivanja, takoĊer je problematiĉno mjesto kliniĉkih pokusa. U HPS-u, primjerice,
nije bilo \vash-out<\. U studijama psihijatrijskih lijekova wash-out povećava uĉinak
lijeka na raĉun placeba. Tijekom tog postupka iskljuĉuju se sjedne strane ispitanici koji
vrlo pozitivno reagiraju na placebo, a s druge sirane oni koji ne reagiraju na lijek (47).
Pogreške, odnosno manipulacije ovog tipa uoĉene su i u onkološkim pokusima. Jedna
meta-analiza lijeĉenja uznapredovalog karcinoma dojke usporedila je uĉinak
kemoterapije visokim dozama citostatika uz transplantaciju koštane srţi s uĉinkom
konvencionalne kemoterapije. Našlaje više metodoloških propusta u primarnim istra-
ţivanjima. Pacijenticama je prije poĉetka pokusa davana probna viša doza citostatika i
samo one koje su dobro reagirale selekcionirane su za agresivniji reţim lijeĉenja. Po-
kazalo se da su iz izraĉuna mortaliteta iskljuĉeni sluĉajevi smrti 30 dana od uvoĊenja
agresivnijeg reţima terapije, što je laţno povećalo stope prcţivljenja uz ovu metodu
lijeĉenja (240).
Zanimljiv zahvat na razini selekcioniranja ispitanika, odnosno formuliranja nji-
hovih grupa, zamijetili su John Abramson i Jim Wright kad su analizirali nalaze Cho-
lesterol Treatment Trialist's grupe. To je skupina istraţivaĉa koja periodiĉki analizira
uĉinkovitost statina koristeći podatke pojedinih ispitanika iz relevantnih statinskih stu-
dija. Umjesto oblikovanja ĉiste grupe sekundarne (bolesnici) i primarne (zdravi) pre-
vencije, CTT istraţivaĉi formiraju skupinu vaskularnih bolesnika i onu »bez koronarne
bolesti«. Potonja ukljuĉuje ispitanike S drugim KV bolestima u kojih su se slatini
pokazali korisnima, ĉime se uĉinkovitost lijekova u loj grupi povećava. Na ovaj naĉin.
tvrde Abramson i Wright, u stvari se izbjegava formiranje skupine prave primarne pre-
vencije i onemogućava jasan uvid u nedjelotvornost statina u zdravih ljudi (135).
• Veliĉina uzorka
Uzorak ispitanika u pokusu mora biti dovoljno velik da bi se rezultati mogli pri-
mijeniti na cijelu populaciju. Planiranje studije zapoĉinje stoga kalkulacijom snage, tj.
broja ispitanika i trajanja studije (broj bolesnik/godina). To se danas odreĊuje matema-
tiĉkim jednadţbama i sastavni je dio programa za statistiĉku obradu podataka. Snaga
studije definira se u ovisnosti o uĉestalosti mjerenih ishoda u populaciji.
U medicinskim ĉasopisima mogu se naći izvještaji o pokusima razliĉitih veliĉina,
pa i razmjerno male studije s nepouzdanim rezultatima. Pokusi s lijekovima za maligne
ili rijetke bolesti eksperimentiraju na malom broju ispitanika. Istraţivanja s antidepre-
sivima nerijetko nemaju dovoljnu statistiĉku snagu (229). Ona koja su dokazala uĉinak
SSRI u tzv. premenstrualnom disforiĉkom poremećaju testirala su dvjestotinjak ţena
(241,242). Manje studije su podloţnije greškama i pristranostima nego velike i u re-
zultatima se od njih mogu razlikovati. Male studije raloksifena pokazale su bitno veće
redukcije relativnog rizika koštanih prijeloma u usporedbi s velikim studijama (38).
Veću zabrinutost od malih studija pobuĊuje rast veliĉine studija. Suvremeni tera-
pijski pokusi postaju sve veći i zadnjih su godina dosegnuli brojke od dvadeset i više
tisuća ispitanika (118,243,244). Razlog lome nije u prestiţu i reputaciji, nego je to
nuţnost ţeli li se demonstrirali efekt preparata za prevenciju. Naime, broj kliniĉkih is-
hoda u zdravoj ili lakše bolesnoj populaciji je malen i da bi razlika medu grupama bila
u statistiĉkom smislu pouzdana, neophodno je više godina pratiti velik broj ispitanika.
Autori meta-analize uĉinkovitosti alendronata u prevenciji osteoporoze, koja je uklju-
ĉila tisuće ţena, konstatiraju daje broj frakturajoš uvijek bio premalen da bi se moglo
zakljuĉivati o djelotvornosti (184). CHARISMA studija nije niti na 15 600 bolesnika
nakon gotovo 2.5 godine dokazala prednost testirane terapije (245). Autorima TNT
studije na 10 000 ispitanika ni nakon pel godina nije uspjelo demonstrirali produljenje
ţivota. Za to bi, prema glavnom istraţivaĉu, trebalo ukljuĉili 35 000 ljudi (143). Sto je
kliniĉki dogaĊaj u ispitivanoj populaciji rjeĊi, a lijek manje uĉinkovit, to veći mora biti
uzorak kako bi se demonstrirala djelotvornost. S lijekovima znaĉajne djelotvornosti
razlika u odnosu na placebo moţe se lako demonstrirati i na razmjerno maloj populaciji
bolesnika; to nanije poznato iz iskustva. Kako su velika kliniĉka islraţivanja vrlo
skupa, njihovi ih naruĉitelji ne rade bez potrebe. Stoga se velika dimenzija pokusa
moţe uzeli kao pokazatelj slabe uĉinkovitosti lijeka, dakle, što veći pokus, loje manja
terapijska vrijednost ispitivanog lijeka.
Randomizacija
Randomizacija je postupak kojim se omogućuje da odabir jedinke u jednu od
skupina - pokusnu ili kontrolnu, bude nasumiĉan, odnosno temeljen na sluĉajnosti. Na
taj se naĉin u studijama koje eksperimentiraju na većem broju ispitanika dobiva podu-
darnost dviju skupina po dobi, spolu, naĉinu ţivota, antropometrijskim i biokemijskim
karakteristikama, kliniĉkom statusu, komorbiditetu, medikaciji, razliĉitim utjecajima iz
okoliša itd. Randomizacija bi trebala poništili razlike izmeĊu eksperimentalne i
kontrolne grupe, kako poznate lako i nepoznate, te postići da skupine odgovaraju jedna
drugoj u svemu osim u lijeku koji se testira. Ako se igrom sluĉaja dogode razlike
u nekim obiljeţjima lako formiranih grupa, one se uzimaju u obzir u kasnijoj analizi.
Postupak randomizaeije, proveden na adekvatan naĉin, trebao bi ukinuli mogućnost
pristranosti u rasporeĊivanju ispitanika. Kao takav, postavljenje kao jedan od kljuĉnih i
kritiĉnih uvjeta za vrsnoću pokusa.
Primjereno osmišljena randomizaeija ukljuĉuje prikrivanje raspodjele ispitanika ili
tajnost razvrstavanja24 i izbor dobre tehnike randomizaeije. Dolazi u obzir bacanje
novĉića, kocke, postupak sa zatvorenim omotnicama, tablica sluĉajnih brojeva, a danas
sve ĉešće raĉunalne tehnike.
Usprkos korektno zamišljenoj randomizaciji, provedba ne mora biti s time u skla-
du. Greške i pristranosti u randomizaciji su moguće, kako u prikrivanju razvrstavanja,
tako i u izvedbi tehniĉkog dijela. Kuverte se, pokazalo se, mogu otvarati ili se mogu
osvijetliti kako bi se otkrio sadrţaj (225). Analiza pokusa s rekombiniranim aktivato-
rom tkivnog plazminogena (rl-PA) u akutnom inzultu pokazala je da su, usprkos ran-
domizaciji, u eksperimentalnu grupu ukljuĉeni pacijenti s blaţim oblikom inzulta. Bolji
ishod u skupini koja je dobila rt-PA mogao je imali veze s tom ĉinjenicom (246).
Prikrivanje (blinding)
Prikrivanje ili tajnost (engl. blinding, masking) postupak je koji onemogućuje su-
dionicima u pokusu saznanje o lome kojoj su skupini pripali pokusnoj ili kontrolnoj,
odnosno o tome jesu li podvrgnuti intervenciji ili nisu. Ibje definicija jednostrukog
blindinga koji se odnosi samo na ispitanike. Kad niti lijeĉnik, odnosno istraţivaĉ koji
oĉitava ishod ne zna što ispitanici uzimaju, pokus je dvostruko »slijep«. Ako ni osoba
koja obraĊuje podatke (statistiĉar) nema saznanje o lome u kojoj je skupini proveden
postupak, rijeĉ je o trostrukom prikrivanju, a eventualno ĉetverostruko prikrivanje od-
nosi se na osobe koje pišu izvješće o istraţivanju.
Blinding ima za cilj eliminirati objektivne i subjektivne pristranosti u dodjeljiva-
nju terapije i mjerenju ishoda. U vezi s postupcima blindinga i randomizaeije u izboru
ispitanika rabi se i pojam »prikrivanje razvrstavanja« (engl. allocation concealment),
što znaĉi da istraţivaĉ koji bira ispitanike ne zna kojoj će grupi ispitanik pripasti. Oso-
ba koja ukljuĉuje ispitanike mora biti odvojena od one koja alocira terapiju, a i postu-
pak randomizaeije mora biti proveden od nezavisne treće osobe. Prikrivenost razvr-
stavanja jedan je od najvaţnijih uvjeta za nepristranost u prosudbi ishoda, odnosno za
valjanost studije. U situaciji kad im je podatak o terapiji poznat, sudionici istraţivanja
mogu svjesno ili nesvjesno utjecati na procjenu uĉinka. U tom sluĉaju govorimo o
iskrivljenju ili pristranosti detekcije. Uvjerenje o tome da se dobiva aktivna supstancija
u pravilu povećava uĉinak lijeka, a saznanje da se prima placebo umanjuje uĉinak
placeba, te je neto efekt aktivne terapije laţno bolji, isto se dogaĊa kad je razvrstavanje
terapije poznalo ispitivaĉima i analitiĉarima.
Dvostruko prikrivanje danas je standard u izvoĊenju terapijskih pokusa. MeĊutim,
nekad ga ne provode niti nove. velike studije (243). U nekim situacijama gase ne smije
prakticirati. Etiĉki je neprihvatljiv blinding ispitivaĉa kad se radi o mogućoj opasnosti
za ispitanika, npr. potencijalno vrlo toksiĉnom preparatu. S druge strane, prikrivanje
ĉesto nije moguće zbog obiljeţja same terapije. Ako se u onkologiji usporeĊuje
citostatik sa zraĉenjem, tehniĉki nije moguće provesti blinding. Kad se lijek i placebo
24
Vidi dalje.
primjenjuju intravenski, aktivna supstancija moţe ĉešće izazivati hematom (246). U
DCCT studiji nije bilo moguće provesti adekvatno prikrivanje jer je eksperimentalna
grupa primjenjivala inzulin više puta dnevno ili koristila inzulinsku pumpu, za razliku
od kontrolne skupine (161). Nekad se popratne karakteristike aktivne supstancije ra-
zlikuju od placeba. U tom sluĉaju i lijeĉnici i pacijenti znat će o kojoj je vrsti terapij e
rijeĉ. Nemoguće je izvesti dvostruko slijepo ispitivanje ako lijek ima prepoznatljive
nuspojave kao stoje to sluĉaj s citostaticima. Antidepresivi imaju više popratnih uĉinaka
u usporedbi s placebom. Analiza dvostruko slijepog pokusa s antidepresivima pokazala
je da su pacijenti u 78%, a lijeĉnici u 87% sluĉajeva toĉno razlikovali placebo od
aktivne medikacije (247).
Blinding je ĉesto puta manjkav. Potpuno i kvalitetno prikrivanje teško je postići i u
uvjetima najobjektivnijeg istraţivanja jer ukljuĉuje mnogi) razliĉitih sudionika
- osim pacijenta i ispitivaĉa tu su i drugi davaoci skrbi (medicinske sestre), osobe
koje skupljaju podatke o ishodima, ostali kliniĉari i dijagnostieari (npr. radiolozi) koji
oĉitavaju ishode, ĉlanovi odbora za ocjenu ishoda i oni koji provode analizu podataka.
Prikrivenost razvrstavanja bila je, prema istraţivanju koje je analiziralo 234 rando-
mizirana pokusa objavljena tijekom 2002., neprimjerena u 18%, a nejasna u dodatnih
26% studija (230). Od 57 pokusa s hormonskom nadomjesnom terapijom u osteoporo-
zi, svega 5 je poštivalo tajnost razvrstavanja (38). Vezano uz pojmove randomizaeije i
blindinga, ispitivanja su otkrila i priliĉnu dozu konfuzije u istraţivaĉa. Pokazalo se da
se i kliniĉari i epidemiolozi razlikuju u svojoj interpretaciji jednostrukog, dvostrukog i
trostrukog blindinga (38).
Jasno je da teškoće i propusti u shvaćanju i provedbi prikrivanja, koji stvaraju
uvjete za nastanak pogreške detekcije, predstavljaju ozbiljnu slabost metodologije kli-
niĉkih istraţivanja i da se na tom mjestu otvaraju mogućnosti zlouporabe.
(Comparator (placebo)
Izbor preparata S kojim se testirani lijek usporeĊuje vaţan je element u dizajnu
pokusa. Uĉinak lijeka najbolje se moţe ocijeniti ako kontrolna grupa dobiva placebo u
pravom smislu rijeĉi, dakle preparat bez aktivnog djelovanja. Tada razlika uĉinka
izmeĊu grupe na placebu (psihološki uĉinak) i pokusne skupine predstavlja ĉisti far-
makološki efekt lijeka. Suvremeni standardi izvedbe istraţivanja, meĊutim, motivirani
etiĉkim razlozima, ne dopuštaju da se kontrolnoj skupini uskraćuje do tada dokazano
djelotvorno lijeĉenje. Tako danas placebo skupina u pravilu dobiva tzv. zlatni standard,
tj. najbolju postojeću terapiju, s kojom se onda usporeĊuje novi preparat. Ta situacija
komplicira procjenu uĉinka novog lijeka. Ako postoje dvojbe o djelotvornosti standard-
nog lijeĉenja, dakle nesigurnost u vezi s efektom komparatora, nije moguće objektivno
ocijeniti novi preparat. To je sluĉaj u psihijatriji. Regulacijske agencije smatraju da su
za objektivnu ocjenu uĉinkovitosti novih antidepresiva neophodni kratkotrajni pokusi
kontrolirani neaktivnim placebom. Etiĉki odbori, meĊutim, ne dopuštaju takve pokuse
(194). Inaĉe, uĉinak lijeka općenito se lakše dokazuje primjenom inaktivnog placeba,
nego standardnog lijeĉenja.
Kad se testira novi agens, za usporedbu je moguće izabrati preparat koji se u pre-
liminarnim ili prethodnim istraţivanjima već pokazao inferiornim, Hukonazol, pripra-
vak za lijeĉenje gljiviĉnih infekcija u pacijenata s AIDS-om, usporeĊen je s nistatinom
za koji se od ranije znalo daje nedjelotvoran u tih bolesnika. U istom pokusu kompa-
ratorje bio i amfotericin B koji je uĉinkovit, ali je bio primijenjen na neadekvatan naĉin
(peroralno umjesto inlravenski).Na taj naĉin dobivena je laţna terapijska prednost llukonazola (248).
Izbor komparatora bitan je ikad se testira sigurnost lijeka. Meta-analiza je pokazala da i roi'ekoksib i eelekoksib
s ibuprofenom, a oni se razlikuju u profilu KV rizika
(73).
Izbor komparatora prilagodava se i zahtjevima agencije koja vrši registraciju no-
vog lijeka. Kad se radi o preparatima za mršavljenje, europska nadzorna agencija traţi
odreĊenu redukciju teţine u odnosu na ishodišnu, a ameriĉka odreĊenu razliku u odno-
su na placebo. U prvom sluĉaju »dizajnira« se placebo s većim efektom na redukciju
teţine (jer se dodaje uĉinku lijeka), a u drugom onaj sa slabijim uspjehom u skidanju
kilograma (jer se mjeri razlika) (249).
Manipulacija s dozom preparata za usporedbu pruţa mogućnost podešavanja re-
zultata. Komparator se primjenjuje subdoziran, što ga ĉini manje djelotvornim. To je
dokazano u testiranju antireumatika (250). Druga je mogućnost da se doza komparatora
poveća, ĉime rastu njegove nuspojave, pa se novi lijek prikazuje sigurnijim.
Neadekvatno doziranje placebo preparata dokumentirano je u eksperimentima s psihi-
jatrijskim lijekovima (229,251).
U najnovije vrijeme razlika izmeĊu placeba. odnosno terapije koju dobiva kon-
trolna grupa i one na kojoj je eksperimentalna, postaje sve manja i nejasnija. U istra-
ţivanjima s antihipertenzivima i jednoj i drugoj skupini ĉesto se dodaju lijekovi kako bi
se postigao ciljni tlak. Namjera studije INVEST bila je usporediti verapamil i beta
blokator (243). MeĊutim, 60-80% pacijenata obiju skupina, u sklopu protokola studije
na kraju je dodatno uzimalo ACE inhibitor i diuretik. a mimo protokola i druge
antihipertenzive. Na kraju je studija zapravo bila usporedba dviju kombinacija triju
lijekova. U tim okolnostima nemoguće je donijeli zakljuĉak o lome koliki je doprinos
pojedinog lijeka ukupnom terapijskom uĉinku (219). U studiji SCOPE skupina na
kandesartanu (blokator AT receptora) usporeĊivana je s onom u kojoj su pacijenti
nekontrolirano uzimali razliĉite druge antihipertenzive (252). Dodavanjem lijekova u
placebo skupini, odnosno njihovim razliĉitim kombiniranjem moglo bi se utjecati na
ishod istraţivanja. U pokusima s hipoglikemicima koriste se razliĉite kombinacije in-
zulina i tableta u razliĉito vrijeme. Prosudba uĉinka testiranog preparata u takvim je
okolnostima nesigurna, a namjerno podešavanje rezultata ne moţe se iskljuĉiti.
Trajanje istraţivanja
Pokusi s lijekovima općenito traju prekratko. To naroĉito vrijedi za preparate ko-
jima je cilj prevencija nepoţeljnih dogaĊaja, gdje oĉekivana primjena iznosi i 20-30
godina. U najboljem sluĉaju pokusi s tim agensima traju 4 5 godina, a ĉesto i kraće.
Kratko vrijeme ispitivanja opasno je radi toga što pripravak u tom razdoblju ne mora
ispoljiti nepoţeljne popratne efekte. Sloga se lijekovi za dugoroĉnu primjenu i nakon
registracije dalje prate i istraţuju. Primjer su lijekovi za osteoporozu, bisfosfonati,
odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali svega nekoliko godina. Zna li se da
osteoklasti (stanice koje razgraĊuju kost) koje ovi lijekovi blokiraju, tijekom vremena
prelaze u osleoblasle (slanice koje ju izgraĊuju), osnovna je dilema bila hoće li
bisfosfonati s vremenom ugroziti regeneraciju kosti i uzrokovali pad njene ĉvrstoće s
posljediĉnim prijelomima (62). Daje oprez bio na mjestu pokazale su nuspojave koje se
opisuju zadnjih godina (63).
Osim što kratke studije ne mogu otkriti štetne uĉinke farmaka, i njihova djelo-
tvornost u kraćem razdoblju moţe biti veća nego u duljem. Iako pokusi prevencije s
vremenom ĉesto pokazuju povećanje uĉinka lijekova, ekstrapolacija je nezahvalna i
zakljuĉivanje o dugoroĉnoj dobrobiti nedopustivo zbog mogućnosti nepredviĊenih
promjena parametara koji utjeĉu na ishod. Uĉestalost ishoda je varijabilna u vremenu,
pa istraţivanje (namjerno) prekinulo u razliĉito vrijeme moţe dati razliĉite rezultate.
Studija HERS s hormonskom naĊomjesnom terapijom u prvom je razdoblju pokazala
tendenciju većem koronarnom morbiditetu u skupini na HNL. Potom se u 4. i 5. go
dini taj trend promijenio i ĉinilo se da će produţetak studije imati za posljedicu korist
od hormona. Oĉekivanja se, ipak, nisu ostvarila (176,177). Studija TRAĈE je 1995.
godine, nakon 2-4 godine praćenju, izvijestila o 22% manjoj smrtnosti u populaciji na
ACE inhibitoru u odnosu na kontrolnu populaciju (253). U nastavku, nakon 10-12 go-
dina, razlika u smrtnosti bila je 11%, stoje tek nešto iznad granice statistiĉke znaĉaj-
nosti (254). COX-2 inhibitor! pokazali su se manje škodljivi od drugih antireumalika u
razdoblju praćenja od 6 mjeseci. Nakon 12 i 15 mjeseci razlika se izgubila (255). U
istraţivanju lijekova postoji rastući trend prekidanja, tj. ranijeg zakljuĉivanja kliniĉkih
studija zbog oĉitih i neoĉekivanih povoljnih rezultata. Broj iz tog razloga prekinutih
pokusa od 1990. do danas više se nego udvostruĉio. Upozorava se na neprimjerenost
takve prakse jer je u tim pokusima uĉinak lijekova bio neprihvatljivo velik. »Skraćeni
pokusi sustavno preuveliĉavaju efekte terapije«, konstatiraju istraţivaĉi koji su anali-
zirali ovaj fenomen (256).
U sluĉaju simptomatskih lijekova ispitivanja traju naroĉito kratko, iako se ljudi
njima lijeĉe godinama. Pšihofarmaci se testiraju nekoliko mjeseci do godinu dana.
Istraţivanja s metilfenidatom većinom su trajala svega nekoliko tjedana, najdulje 7
mjeseci, a djeca u SAD uzimaju ih puno dulje. Kratkoroĉno subjektivno poboljšanje ne
moţe biti mjerilo korisnosti lijekova. Svojedobno su bili u primjeni odreĊeni pozitivni
inotropni agensi davani za jaĉanje srca u stanjima kurdijalnog popuštanja. Oni su
kratkoroĉno dovodili do poboljšanja subjektivne simptomatologije, no kasnije se
pokazalo da su povećali mortalitet (37). Uobiĉajeno kratko trajanje ispitivanja antias-
tmatika ne moţe dati pravi uvid u terapijski kapacitet tih lijekova, naroĉito kad se zna
da su dulja opservacijska istraţivanja pokazala njihovu KV toksiĉnost (60). Opioidni
analgetici (lijekovi protiv bola na bazi morima), do nedavno rezervirani za bolesnike s
rakom, ubrzano se probijaju u lijeĉenje nemalignog kroniĉnog bola. Pri tom se tvrdnja
da nema stvaranja ovisnosti, niti drugih nuspojava temelji na studijama trajanja neko-
liko mjeseci. »Velika je pogreška akademske zajednice to što uopće nemamo dugotraj-
nih studija tako da ne znamo što se dogaĊa već nakon godinu dana«, izjavio je jedan od
vodećih struĉnjaka na ovom podruĉju (236).
Ishodi
Ishod (engl. outcome) je ono što se mjeri na kraju istraţivanja. Kvalitetan pokus
sluĉajnog odabira ima ishod koji je dobro definiran, specifiĉan, objektivan, prihvaćen
kao mjera uspjeha intervencije, mjeren prospektivno i dugoroĉno i uz kontrolu tzv.
zbunj uj uć ih. Ĉin? ben i ka.
Kliniĉka istraţivanja u kardiovaskularnoj i internoj medicini analiziraju razliĉite
ishode. To mogu biti: 1. smrtnost, i to ukupna i specifiĉna (npr. koronarna, karĊiovas-
kulama), 2. kliniĉki dogaĊaji (srĉani infarkt, novonastala angina pektoris, moţdani
udar ili cerebrovaskularni incident (T1A), nastup periferne arterijske bolesti, srĉano
zatajivanje, otkazivanje bubrega, gubitak vida, koštani prijelom), 3. subjektivne tegobe
(uĉestalost i intenzitet bolova u prsima u angini pekloris ili aslmaliĉnih epizoda), 4.
patoanatomska slanja (hipertrofija srĉane klijetke, suţenje arterija), 5. metaboliĉki pa-
rametri (glukoza, kolesterol, kalij, CRP, pokazatelj koagulacije), 6. tehniĉki parametri
(arterijski krvni tlak, EKG, mineralna gustoća kostiju) i 7. terapijski zahvati i hospita-
lizacije (revaskularizacijske procedure - perkutane i operativne, druge vrste operacija,
laserski zahvati na oku, hospitalizacije zbog pogoršanja bolesti i si.).
Prva i druga skupina smatraju se kliniĉki relevantnim ishodima koji daju stvarni
uvid u uĉinkovitost i sigurnost lijekova. Treća grupa je kliniĉki relevantna, no kako je
podloţna subjektivnoj prosudbi i ne mora imali ozbiljnih posljedica, smatra se »mek-
šom« vrslom ishoda. Paloanatomski parametri obiĉno se svrstavaju u inlermeĊijarnc ili
prijelazne ishode i u naĉelu se promatraju kao vrsta zamjenskih ishoda. Metaboliĉki i
tehniĉki parametri predstavljaju zamjenske ili surogatne ishode. Oni nisu kliniĉke
kategorije, nego mogu imati utjecaj na kliniĉke dogaĊaje ili biti njihov predskazatelj.
Terapijski zahvati i hospitalizacije, osim u kliniĉkom, vaţni su i u ekonomskom kon-
tekstu jer podrazumijevaju financijske izdatke.
Izbor ishoda, odnosno njihove kombinacije, kljuĉanje element dizajna studije i
vrlo je vaţan za prosudbu njene kvalitete i znaĉaja, odnosno vrijednosti njezinih rezul-
tata. On moţe bitno utjecati, odnosno odrediti rezultat istraţivanja. Ako nije znanstve-
no korektan, ono vaţno u istraţivanju uĉinit će neprepoznatljivim, pozornost skrenuti
na nebitno i u konaĉnici dati pogrešnu sliku o djelotvornosti i sigurnosti testiranog
preparata.
• Izbor ishoda
a) Kliniĉki ishodi (1., 2. i 3.)
Stvarni, kliniĉki relevantni ishodi u pokusima u kardiovaskularnoj medicini su
mortalitet (duţina, odnosno produljenje ţivota) i drugi ozbiljni dogaĊaji i bolesti koji
imaju znaĉaj za pacijenta jer mu trajno ili prolazno bitno smanjuju kvalitetu ţivota
(266,37). Takvi ishodi najbolje govore o terapijskom potencijalu i sigurnosti lijekova.
Ipak, pokusi s ovim »ĉvrstim« ishodima još uvijek se ne izvode onoliko koliko bi tre-
balo. Razlog je u tome što ih regulacijske agencije nekad ne postavljaju kao uvjet za
registraciju lijeka, potom zato što im je cijena visoka, te stoga stoje na taj naĉin uĉinak
lijeka teţe dokazati nego korištenjem zamjenskih ishoda.
Smanjenje ukupnog mortaliteta, odnosno odgaĊanje smrti, »najtvrĊi« je i najre-
levantniji ishod, zlatni standard meĊu ishodima jer ima najveću vaţnost i ne moţe bili
razliĉito formuliran i interpretiran, U pokusima koji mjere kliniĉke ishode, totalni
mortalitet gotovo nikad ne predstavlja primarni, nego tek sekundarni ili tercijarni is-
hod. To je indikativno i znaĉi da kliniĉkim pokusima nije primarni cilj testiranim pre-
paratom dokazati produljenje ţivota. Ono se doista s pripravcima za prevenciju rijetko
kad uspije demonstrirati. Kliniĉka istraţivanja zadovoljavaju se efektom na neku od
specifiĉnih smrtnosti, najĉešće kardiovaskularnu ili koronarnu koja se dade lakše do-
kazali. Specifiĉni mortalitet daje podatak o broju umrlih zbog nekog odreĊenog uzroka
odnosno grupe bolesti. Oslanjanje samo na jedan tip specifiĉne smrtnosti u dokazivanju
korisnosti lijeka i zanemarivanje ukupnog mortaliteta moţe biti vrlo opasno.
NO
Naime, moguće je da u kliniĉkom pokusu lijek smanji koronarnu ili KV smrtnost, a da
istodobno poveća neki drugi specifiĉni mortalitet, npr. onaj od malignih bolesti. U tom
sluĉaju totalni mortalitet uz terapiju moţe ostati isti ili ĉak biti veći. Interpretacija
specifiĉnog mortaliteta moguća je samo u kontekstu, odnosno uz podatak o ukupnoj
smrtnosti, a nikako bez loga. Totalni mortalitet ima u sebi ugraĊenu i ukupnu štetu od
lijekova, što nije sluĉaj sa specifiĉnom mortalitetom.
U nekim pokusima s preventivnim KV lijekovima demonstriranje odreĊeni pad
KV ili koronarne smrtnosti, no ukupna je smrtnost ostala ista. To znaĉi da su ispitanici
više umirali od nekih drugih bolesti koje nisu kardiovaskularne. Takav je sluĉaj bio s
anlihiperlenzivhna i statinima u ljudi starije dobi (106,142). Uz mali pad koronarne
smrtnosti, u nekim statinskim studijama evidentiran je porast kompelitivnih uzroka
smrti u ţena, na raĉun ĉega je ukupni mortalitet na statinima ostao isti kao u placebo
skupini (141). Sliĉno je demonstrirano kad su usporeĊivane visoke i uobiĉajene doze
slatina (143). Problem u ovakvim studijama nastaje u interpretaciji nalaza, kad se kao
ishod izabere samo koronarni ili KV mortalitet i na njegovoj redukciji temelji tvrdnja
0 korisnosti preparata.
Osim mortaliteta, u istraţivanjima lijekova promatra se i mjeri morbiditet, odnos-
no broj nepoţeljnih kliniĉkih dogaĊaja. U kardiovaskularnoj medicini to su najĉešće
srĉani i moţdani udar. Ti. tzv. veliki KV dogaĊaji, mogu se definirali na razliĉite naĉi-
ne. Infarkt srca obiĉno se definira pomoću kombinacije kriterija koji ukljuĉuju kliniĉke
simptome, laboratorijske pokazatelje i nalaz elektrokardiograma. U takvo odreĊenje
ulazi ĉitav spektar stanja koja se razlikuju po intenzitetu i posljedicama. Srĉani udar
moţe u svom intenzitetu varirati od kratkotrajne, lakše bolesti koja prolazi bez ikakvih
posljedica, ili ĉak bez ikakvih smetnji (asimptomatski ili nijemi infarkt), pa do teške
forme koja je vezana uz duţu onesposobljenost i trajne posljedice na kvalitetu ţivota.
1 dok se u istraţivanjima fatalni infarkt klasificira u kategoriju KV ili koronarne smrt-
nosti. s\ i ostali infarkti iz cijelog spektra te bolesti uvrštavaju se u ishod oznaĉen kao
nefatalni infarkt. Nedostatak distinkcije izmeĊu kliniĉki relevantnog i nerelevantnog
infarkta moţe sliku koristi od terapije uĉiniti manje jasnom. Sliĉno vrijedi za moţdani
udar.
U ostale kliniĉki znaĉajne ishode ubrajaju se izraţena periferna vaskularna bolest s
eventualnom potrebom za amputacijom noge, sljepoća, terminalno zatajivanje bubrega
i srĉano zatajivanje. U mjerenju potonjeg ishoda ograniĉenje predstavlja ĉinjenica da je
teško precizno definirati kriterije za dijagnozu. Novonastala angina pektoris moţe bili
kliniĉki vaţna, no smatra se »mekim« ishodom i rjeĊe se analizira.
Prijelom kosti u studijama lijeĉenja osteoporoze kliniĉki je bitan ishod. MeĊutim,
s njim u vezi postoje brojne nejasnoće i nepreciznosti. Prvo, ishod u ovim istraţivanji-
ma nisu frakture općenito, nego one osteoporotiĉne (uz malu traumu), a tu distinkcija
nije jasno definirana. Drugo, miješaju se postmenopauzalne i senilne osteoporotiĉne
frakture, što takoĊer nije isto. Konaĉno, pojam koštanog prijeloma ukljuĉuje ĉitav niz
entiteta od razliĉitog kliniĉkog znaĉaja, od frakture palĉane kosti do frakture ktika. na
koju od svih postmenopauzalnih osteoporotiĉnih fraktura otpada tek oko 7,5%
(38,184). Istraţivanja ih izjednaĉavaju ili nedovoljno distingviraju. U sluĉaju kad se
pravi razlika izmeĊu prijeloma, oni se dijele na vertcbralne (frakture kralješka) i ne-
verlcbralne (sve ostale), a u toj podjeli fraktura kuka ostaje skrivena, pa se ne vidi ko-
liko je u stvari rijetka i koliko je u kliniĉkom smislu uĉinak terapije minoran (38).
81
U testiranju lijekova za bolesti koje su vezane uz subjektivnu simplomatologiju,
procjenjuje se intenzitet smetnji ili uĉestalost egzacerbacija (angina pektoris, astma,
K.OPB). Ponekad se (primjerice u onkologiji) razliĉitim parametrima mjeri »kvaliteta
ţivota«. Ovi ishodi tretiraju se kao »meki« ishodi jer se smatra da su im kliniĉki znaĉaj
i pouzdanost manji. Već je ukazano na to da kvalitativni ishodi izmiĉu mogućnostima
mjerenja koje ne moţe obuhvatili sve njihove komponente, da fluktuiraju u vremenu i
da postoji mogućnost podešavanja. Osim toga, ublaţavanje tegoba kao mjera koristi od
lijeka moţe biti upitna i na drugi naĉin. Antireumatici smanjuju bol, no eliminirajući taj
prirodni zaštitni mehanizam konaĉno mogu imati štetni uĉinak na stanje zglobova.
Obzirom da ishemija stimulira rast kolateralnih ţila u srĉanom mišiću, lijekovi protiv
bola u angini pektoris mogli bi dugoroĉno štetili srĉanom krvoloku (266).
25
Rasprava o zamjenskim ishodima u znaĉajnoj se mjeri oslanja na ref. 37, 266 i 267.
podrazumijevala potpuno poznavanje kauzalnih putova u procesu bolesti, kao i sve
uĉinke intervencije. Takav uvid većinom ne postoji. Surogatni biljeţi ne moraju biti
valjani predskazatelji bitnih zdravstvenih ishoda, jer su upitni i kao njihovi ĉimbenici
rizika.2" Oni mogu bili u korelaciji s kliniĉkim dogaĊajima, ali ne i uzroĉno s njima
povezani - dokazi kauzalnosti uglavnom su neizravni i spekulativni. Da povezanost
nije isto što i uzroĉnost moţe se jednostavno ilustrirati leukocitozom (povećanje broja
bijelih krvnih slanica) kao zamjenskim ishodom. Ona prati upalu pluća, ali lijeĉenje
citostatikom koji smanjuje broj leukocita neće poboljšati stanje pacijenta s pneumo-
nijom. Primjer izgleda apsurdan samo zato što razumijemo patofiziologiju infekcije.
Daljnji je problem s pouzdanošću zamjenskog markera u tome što on moţe odraţavati
samo jedan aspekt kompleksnog kliniĉkog odgovora. Osim toga, odnos surogata prema
kliniĉkom ishodu moţe se s vremenom mijenjati. Nadalje, intenzitet povezanosti s
kliniĉkim dogaĊajem morao bi biti znaĉajan, a to ĉesto nije sluĉaj. Konaĉno, u praksi
se dokazuje da intervencija s uĉinkom na surogatni marker ne ostvaruje dobrobit koju
bismo oĉekivali. Jedan dio objašnjenja leţi u potencijalnoj štetnosti medikamenata.
Ona moţe smanjiti ili poništiti uĉinak viĊen na zamjenskom ishodu.
Kad je rijeĉ o surogatnim biljezima, odnosno ishodima u istraţivanju i registraciji
KV lijekova, njihova pouzdanost u skladnje s vjerodostojnošću koju imaju kao ĉimbe-
nici rizika KV bolesti.27 Povišeni krvni tlak moţe se smatrati primjerenim zamjenskim
markerom KV bolesti, u prvom redu moţdane kapi, pa onda i prihvatljivim ishodom u
istraţivanjima. Smanjenje tlaka postignuto razliĉitim anlihiperlenzivima reflektira se u
manju KV i ukupnu smrtnost, poglavito u sklopu sekundarne prevencije. Status ostalih
zamjenskih KV markera vrlo je nesiguran. Znaĉaj kolesterola kao faktora rizika
koronarne, a naroĉito KV bolesti priliĉno je upitan, pa je upitan i kao zamjenski ishod.
Kad se istiĉu znaĉajna smanjenja vrijednosti kolesterola (30-A10%) do kojih u
istraţivanjima dovodi primjena statina, treba znati da iza toga stoji puno manji apso-
lutni uĉinak na kliniĉke ishode. Kad je rijeĉ o glikemiji kao surogatnom biljegu KV
bolesti, problemjejoš veći. Iz UKPDS i DCCT studije vidjeli smo daje korist od me-
Ċikamenloznog sniţavanja glikemije za KV ishode minimalna. Glikemija se stoga ne
moţe smatrati vjerodostojnim i pouzdanim ishodom u istraţivanjima i prema njoj se ne
moţe procjenjivali uĉinkovitost hipoglikemika na smanjenje srĉanoţilnih bolesti.
Upitno je koliko je ona valjana i u odnosu na mikrovaskularne komplikacije, obzirom
da se u spomenutim studijama uĉinak sniţenja glikemije manifestirao tek na tehniĉkim
i prijelaznim ishodima (fotokoagulacija mreţnice, operacija mrene, fotografije oĉne
pozadine, vodljivost ţivaca, bjelanĉevine u mokraći) (156,161). MeĊutim, istraţivanja
novih lijekova u dijabetologiji, tableta, kao i inzulina, i dan-danas su uglavnom ogra-
niĉena na mjerenje zamjenskog ishoda - sniţenja glikemije.
Uĉinkovitost antiaritmika svojedobno je istraţivana pomoću zamjenskog ishoda
uĉestalosti ventrikulskih ekstrasistola, jer je prethodno utvrĊeno da povećanje njihova
broja predskazuje porast karĊijalnog mortaliteta. Na temelju smanjenja uĉestalosti
ekstrasistola »proglašena« je korisnost nekih od tih preparata (lc grupa) i tri su
registrirana u SAD za pacijente nakon srĉanog infarkta. S uvjerenjem da će reducirati
stopu smrtnosti, u jednom ih je razdoblju uzimalo 200 000 bolesnika. Kad su terapijska
svojstva tih lijekova testirana na kliniĉkim ishodima, utvrdilo se da su 2,5 puta po-
84
odgovor (redukcija mase tumora) ili bez promjene, odnosno progresija bolesti. Naţalost,
tumorski odgovor nije pouzdan marker povećanog preţivljenja. Mnogi pokusi koji su
utvrdili pozitivan efekt lijekova na ovaj ishod nisu pokazali produljenje ţivota, dijelom i
zbog toksiĉnih uĉinaka kemoterapije. U testiranju lijekova protiv AIDS-a kao uobiĉajeni
zamjenski ishod koristi se broj CD4 stanica. On predviĊa uĉinak lijeĉenja na kliniĉke
ishode - progresiju kliconoštva u bolest, te produljenje ţivota - s toĉnošću od oko 50%,
stoje ravno ĉistoj sluĉajnosti.
85
ishodima ovisnima o stupnju razvoja zdravstvene sluţbe i da rezultati tog pokusa pro-
vedenog u sjevernoj Americi i zapadnoj Europi ne vrijede u nekoj drugoj, posebice u
manje razvijenoj sredini. Gotovo isti nalaz pruţila je studija PROVE 1T koja je eks-
perimentirala sa slatinom (147). Rijeĉ je o novijim studijama u kojima, u skladu s
razvojem zdravstvene sluţbe i moderne tehnologije, ova vrsta ishoda postaje sve do-
minantnija.
• Kombiniranje ishoda
Kliniĉki ishodi u studijama s lijekovima mogu se promatrati zasebno, no ĉešće se
kombiniraju. Tako se dobivaju zbirni ishodi. Mogu se zdruţiti po dva, tri ili više ishoda
zajedno u razliĉitim kombinacijama. Na primjer infarkt i angina pektoris promatraju se
zajedno kao oĉitovanje koronarne bolesti, ili se ukljuĉi i moţdana kap, odnosno TIA,
pa se dobije kardiovaskularni dogaĊaj. Pri tom se nesmrtonosni i smrtonosni dogaĊaji
mogu promatrati odvojeno ili objedinjeno. Sve ĉešće se pridruţuju i revaskula-
rizacijski perkutani ili operacijski zahvati, te hospitalizacije.
Kad lijek doista djeluje, kao stoje sluĉaj u selekcioniranim skupinama bolesnih
ljudi, njegov se uĉinak dade doka/ati i na pojedinaĉnom kliniĉkom ishodu, u nekim
sluĉajevima i na ukupnoj smrtnosti (107). Problem je u tome što su takva stanja s
priliĉno jasnim indikacijama za terapiju relativno rijetka. U ţelji da se prošire indi-
kacije za lijek, studije traţe nove ishode, no na njima je terapijski efekt teţe dokazati
- razlika izmeĊu grupe na preparatu i na placebu je ispod granice statistiĉke pouzda-
nosti. U tim okolnostima pribjegava se formuliranju kombiniranog ishoda jer taj zahvat
proizvodi aditivni uĉinak i omogućuje dosezanje te granice. U lome ne mora bili ništa
sporno i zdruţivanje ima svoju logiku ako su zadovoljeni odreĊeni zahtjevi. Sve
sastavnice morale bi biti kliniĉki relevantne, tj. ne bi se smjeli ukljuĉivati zamjenski i
prijelazni ishodi, a donekle je sporno i dodavanje hospitalizacija i intervencija vezanih
uz sofisticiranu tehnologiju. Zbirni ishod, npr. KV ishod, trebao bi biti više-manje de-
finiran, kako bi se izbjegla situacija u kojoj se pojedini ishodi ukljuĉuju ili iskljuĉuju
prema potrebi, odnosno rezultatima. Konaĉno, u zakljuĉku studije i kasnije u prijenosu
informacije striktno valja naglašavali daje lijek uĉinkovit za sloţeni ishod, a ne za
pojedine komponente. Sve nabrojeno, meĊutim, ĉesto se ne poštuje. Razliĉite kombi-
nacije ishoda daju razliĉite rezultate i onda se ishodi grupiraju na naĉin koji lijek pri-
kazuje u najboljem svjetlu, a ne na naĉin koji daje objektivnu informaciju o njegovu
terapijskom potencijalu. Kombiniranje ishoda postaje tako dobar teren za podešavanje
rezultata u pokusima.
Studija CREDO moţe posluţiti kao primjer za zahvat kojim se terapijski efekt
dobiva na raĉun kombinacije. Pojedinaĉni elementi zbirnog ishoda - smrt, infarkt srca i
moţdani udar uz. klopidogrel su se beznaĉajno smanjili, dok je zbroj tih ishoda uspio
tijesno premašiti postavljenu razinu signilikanlnosti od 25% razlike u odnosu na pla-
cebo (269). U kontekstu zdruţenog ishoda ovakav je nalaz najmanje sporan. Situacija u
kojoj je rezultat najednom od ishoda uvjerljiv, a pridruţe mu se ishodi s beznaĉajnim
efektom preparata, već otvara pitanje o manipulaciji. Iza zakljuĉka poznate studija
LIFE (»Losartan sprjeĉava više kardiovaskularnog pobola i smrti nego atenolol uz
jednako smanjenje krvnog tlaka i bolje podnošenje«) krije se u stvari uĉinak samo na
moţdani udar. Naime, skupni ishod sastojao se od KV mortaliteta, srĉanog infarkta i
inzulta, no njegovo 13%-tno smanjenje dobiveno je na raĉun 25%-tne redukcije
moţdane kapi, dok je efekt na KV smrtnost i infarkt bio beznaĉajan (broj infarkta bio je
ĉak malo veći u skupini na losartanu) (270). Ovakav sluĉaj razmjerno je ĉest u
kombiniranim ishodima. U studiji EUROPA primarni zbirni KV ishod koji se sastojao
od KV mortaliteta, infarkta i srĉanog zastoja smanjenje u grupi na perindoprilu
zahvaljujući manjem broju infarkta, dok promjene u KV mortalitetu i u arestu nisu bile
pouzdane (215). U pokusima s aspirinom on je proglašen djelotvornim za sve KV
dogaĊaje, iako je za taj uĉinak gotovo u cijelosti odgovorna prevencija infarkta srca
(broj moţdanih udara bio je isti kao na placebu) (102,46). »Terapija gemfibrozilom
imala je za posljedicu znaĉajnu redukciju šanse za velike srĉanoţilne dogaĊaje«, stoji u
zakljuĉku studije s tim lijekom, no efekt na sloţeni ishod postigao je statistiĉki znaĉaj
na raĉun nefalalnog infarkta, dok koronarna smrtnost i inzult nisu dosegli razinu
statistiĉke pouzdanosti (150).
Zbirni ishodi korisni su i upotrebljivi kad kombiniraju kliniĉki relevantne sastav-
nice. MeĊutim, oni nekad sadrţe prijelazne, zamjenske ili »tehnološke« ishode koji su
manje vrijedni. Već su spomenute studije CAMELOT i PROVE IT ĉiji se sloţeni KV
ishod sastojao od osam, odnosno pet sastavnica, a pozitivni rezultat je dobiven na
bolniĉkom lijeĉenju zbog angine pektoris i revaskularizaciji, dok su uĉinci na kliniĉke
dogaĊaje bili ispod razine pouzdanosti (265,147). U studiji MIRACL sa statinom
pojava »recidiva ishemijskih dogaĊaja«, pod ĉime se podrazumijevao kombinirani is
hod sastavljen od ukupnog mortaliteta, infarkta, srĉanog zastoja i hospitalizacije zbog
ishemije miokarda, smanjena je zahvaljujući potonjoj, u kliniĉkom smislu najmanje
relevantnoj kategoriji, dok su promjene u ostalim ishodima bile nesignilikantne (146).
U pokusima renoprotekcije u skupni se ishod, uz mortalitet (koji U takvim studijama
ostaje isti) i terminalno bubreţno zatajivanje, ukljuĉuju zamjenski ishodi porast
krealinina, nekad i rast albuminurije, pomoću kojih se dobiva efekt lijeĉenja (123).
Sljedeći zahtjev u formulaciji kombiniranog ishoda, kako je već spomenuto, bio bi
taj da je on, za odreĊenu grupu lijekova, uglavnom definiran. Postojeća situacija nudi
mogućnost da se pojedini ishodi ukljuĉuju ili iskljuĉuju kako bi se dobio najbolji
rezultat. Primjerice, iz. grupe kardiovaskularnih dogaĊaja po potrebi se ukljuĉi ili
iskljuĉi TIA ili periferna arterijska bolest. Studije s anlihiperlenzivima eksperimentiraju
s razliĉitim kombinacijama ishoda. U jednoj studiji sa slatinom u primarni je ishod
ukljuĉen srĉani zastoj, dok u drugoj na jednakoj skupini ispitanika taj ishod nije mjeren,
već je registrirana moţdana kap (koje nije bilo u prvoj studiji) (146,147).
Konaĉno, u raspravi, zakljuĉku i daljoj distribuciji informacija dobivenih studijom
(citiranje, edukacija) trebalo bi dosljedno naglašavati da lijek djeluje na zbirni ishod, uz
navoĊenje od kojihje sastavnica formuliran. Kao što nije znanstveno korektno u skupni
ishod, npr. KV dogaĊaj, ukljuĉiti inzult na koji lijek ne djeluje, tako je nedopustivo
rastavljali ga na sastavnice kao da preparat ima signifikantni uĉinak na pojedinaĉne
ishode. MeĊutim, u praksi se to dogaĊa. Zakljuĉak studije moţe biti korektan, no on
ipak stvara plodno lio za suptilnu i teško prepoznatljivu, ali dalekoseţnu manipulaciju.
U situaciji u kojoj lijeĉnici, niti drugi ĉitatelji ne razumiju koncept skupnog ishoda,
zakljuĉak LIFE studije da losartan ima bolji uĉinak na zbirni ishod koji se sastoji od
KV mortaliteta, inzulta i infarkta, lako se prevodi na naĉin da losartan ima bolji uĉinak
na KV mortalitet, inzult i infarkt. Zlouporaba u pravom smislu rijeĉi nastaje kad se u
kasnijem tijeku prijenosa informacije iz zakljuĉka namjerno ispusti formulacija »skupni
ishod« i lijek proglašava djelotvornim za pojedinaĉne dogaĊaje. 29
U studijama djelotvornosti (efektivnosti), u prvom su planu korisni uĉinci lijekova
i nuspojave se ne prikazuju kao zaseban ishod (to je sluĉaj u studijama sigurnosti koje
su puno rjeĊe). No prikaz, štetnih uĉinaka obavezan je sastavni dio terapijskog pokusa.
Zanimljivo je da na tom »ishodu« rijetko nalazimo zdruţivanje. Ĉini se da
istraţivaĉima nije u interesu zbrojiti štetne uĉinke kako bi se prešla granica statistiĉke
pouzdanosti. Primijećeno je da se sliĉni nepoţeljni uĉinci rasporeĊuju, odnosno disper-
giraju u nekoliko razliĉitih kategorija kako bi se odrţali ispod 1% (67). U pokusima s
valdekoksibom na karĊiokirurškim pacijentima nepoţeljni uĉinci prikazani su svaki
posebno i zakljuĉeno je kako su brojke premalene da bi se analizirale. No kad su neki
analitiĉari pojedinaĉne nepoţeljne ishode - infarkte, inzulte i smrti zbrojili, pojavilo se
statistiĉki znaĉajno, ĉetverostruko povećanje u odnosu na placebo (271). Pokazalo se da
nije svejedno kako se nuspojava imenuje. U pokusima sa SSRI u djece, stanja u kojima
se javljala suicidalnost klasificiralo se kao »emocionalna labilost« i »agresivnost«, iako
je pravi naziv trebao biti »suicidalne tendencije« (272).
Epidemiološka istraţivanja
U epidemiološkim istraţivanjima prospektivnog tipa najĉešće se javlja pogreška
selekcije, praćenja i ona zbog proizvoljnosti u klasifikaciji.
Opservacijske studije koje su povezale razinu kolesterola i rizik koronarne bolesti
i smrti pratile su uglavnom muškarce (279). Postavlja se pitanje vrijedi li ta korelaci
ja za ţene. Istraţivanja koja su demonstrirala vezu izmeĊu (nedijabetiĉke) vrijednosti
glukoze u krvi i mortaliteta i morbiditeta takoĊer su provoĊena na muškarcima (280).
Pogreška uzorkovanja naroĉito se spominjala u vezi s praćenjem hormonske nadomjes-
ne terapije. Velike opservacijske studije poĉetkom devedesetih dokazale su djelotvor -
nost estrogena u primarnoj prevenciji KV bolesti - u zdravih ţena u postmenopauzi
smanjivali su pojavnost infarkta ĉak za 50-80%, KV mortaliteta do 50%, a ukupnog
mortaliteta 20-30%. Kasnije, kad su ti rezultati opovrgnuti randomiziranim studijama,
utvrĊeno je da su se pacijentice na HNL razlikovale od onih koje nisu uzimale hormo-
ne. Već u samom poĉetku za terapiju su se u većem postotku odluĉile zdravije i obra-
zovanije ţene višeg socioekonomskog statusa. Tijekom promatranja su, zbog razliĉitih
tegoba i bolesti dodatno »otpadale« one bolesnije. Tako je uzorak ţena na terapiji bio
zdraviji, školovaniji, tjelesno aktivniji i boljeg socijalnog i imovinskog stanja. Na te-
melju ovakvog naĉina istraţivanja nije se smjelo zakljuĉiti da su hormoni uĉinili ţene
zdravijima, jer se nije moglo iskljuĉiti da su ih jednostavno uzimale zdravije ţene. U
opservacijskim studijama koje su imale kontrolu, odnosno korekciju socioekonomskog
statusa, KV dobrobit od estrogena nije se pokazala (179). Istraţivaĉi koji su pratili rizik
demencije u ovisnosti o terapiji statinima, uoĉili su mogućnost da su pacijenti koji
uzimaju statine zdraviji od onih koji ih ne uzimaju (281).
Izbor i kombinacija ishoda u prospektivnim studijama, sliĉno randomiziranim po-
kusima, mogu sluţiti kao sredstvo da se doĊe do poţeljnog nalaza. U opservacijskim
istraţivanjima nekad se na priliĉno arbitraran naĉin klasificiraju bolesti ili kreiraju
grupe ispitanika koje se usporeĊuju (gornja i donja petina, ĉetvrtina i si.). Pri lom je
moguće podešavanje kako bi se dobili najbolji rezultati.
Prospektivne epidemiološke studije pronalaze povezanost individualnih obiljeţja
osoba s pojavom odreĊenih bolesti. Kad je rijeĉ o srĉanoţihiim oboljenjima, u prvom
se redu nametnulo pušenje, a od bioloških parametara visina krvnog tlaka, kolesterola i
glukoze u krvi. UtvrĊivanje te veze posluţilo je kao uporište za formuliranje koncepta
riziĉnih ĉimbenika KV bolesti i ĉitavog niza daljih zakljuĉaka u vezi s tim, koji su
imali velike posljedice na kliniĉku praksu.' 0 Već je spomenuto da su u istraţivanjima
dominirali ispitanici muškog spola na kojima se ova veza moţe lakše demonstrirati.
Potom, metodologija istraţivanja tijekom godina se mijenjala u smjeru dokazivanja sve
intenzivnije povezanosti. Kad je rijeĉ o krvnom tlaku, eliminacija greške zbog efekta
razrjeĊivanja (engl. regression dilution) u studiji iz 1990., dovelaje do zakljuĉka o 60%
većoj povezanosti tlaka i KV rizika u odnosu na starija istraţivanja (282). Daljnjim
zahvatima u postupcima (korekcija iskrivljenja zbog razrjeĊivanja, specifikacija uzroka
smrtnosti, veći broj ispitanika) u novim je studijama opet »naĊeno da je prosjeĉni krvni
tlak snaţnije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego stoje prethodno bilo utvrĊeno«
i daje »prosjeĉni krvni tlak u pozitivnoj relaciji s rizikom smrti od vaskularne bolesti ne
samo medu osobama koje bi se moglo smatrati hipertenzivni- ma, već i meĊu onima
koje se obiĉno smatra normotenzivnima (barem do razine prosjeĉnog tlaka od 115/75
mm Hg).« (283) Dok su istraţivaĉi u ranijim opservacijskim studijama procjenjivali da
promjenljivi ĉimbenici rizika (kolesterol, hipertenzija, hi- perglikemija, pušenje i si.)
nose oko 50% vjerojatnosti za srĉani infarkt, nova INTER- HEART studija našlaje da
to iznosi ĉak 90% (284).
U drugom tipu epidemioloških istraţivanja, presjeĉnim (engl. cross-sectional) stu-
dijama, iskrivljenje nastaje zbog arbitrarnih i nepreciznih kriterija po kojima se delini-
Vidistr. 157.
ra predmet ispitivanja, patološko stanje. Sloga takva istraţivanja ĉesto dolaze do
nerealnih i pretjeranih podataka o prevaleneiji. Da nešto ne valja S istraţivanjem o
osteoporozi jasnoje i nestruĉnjaku kad proĉita podatke iznesene najednom struĉnom
skupu: analiza bolniĉkog lijeĉenja zbog bolesti mišićno-koštanog sustava u Hrvatskoj
pokazala je da je u starijih ljudi »najuĉestaliji uzrok hospitalizacije osteoporoza bez
patološkog prijeloma, s udjelom od 66,92%«, na drugom je mjestu po redu
»osteoporoza s patološkim prijelomom (53,85%)«, na trećem mjestu koksartroza s
udjelom od 59,22%, slijedi reu- matoidni artritis s 38,84% itd. (285). Za gripu je
utvrĊeno da godišnje u SAD pogaĊa 10-20% puĉanstva i za 10 000-40 000 ljudi je
fatalna - raspon govori o »pouzdanosti« brojki (286). Ispitivanja koja su našla visoki
postotak muškaraca s teškoćama erekcije i ţena sa spolnom disfunkcijom (i do 40%)
ukljuĉila su sve kategorije i uĉestalost poremećaja, pa i povremene blage smetnje koje
se mogu smatrati normalnima. Struĉnjaci koji su kritizirali metodologiju tih
istraţivanja utvrdili su daje samo jedan potvrdni odgovor na niz pitanja vezanih uz
seksualni ţivot bio dovoljan da se ispitanice svrsta u grupu sa seksualnim poremećajem
(287,288). Najnovije studije pretilosti u SAD došle su do brojke od 112 000 smrti
uzrokovanih debljinom u 2000. godini. To je znaĉajno manje nego stoje procijenjeno
prethodnim istraţivanjima (414 000 smrti). Autor komentara na ove studije upitao se
kojom se to metodologijom dolazi do podataka i ako se procjene mogu toliko
razlikovati, imaju li one uopće smisla (289).
Farmakoekonornske studije
Farmakockonomska analiza vrsta je istraţivanja koja ima za cilj procijeniti ispla-
tivost nekog medicinskog postupka. Nekad se pod tim nazivom podrazumijevala samo
ekonomska evaluacija medikamentoznih intervencija, dok se danas odnosi i na dijagno-
stiĉke procedure, nefarmakološko lijeĉenje, rehabilitaciju i preventivne aktivnosti. Po-
treba za ovim tipom istraţivanja postala je naroĉito aktualna s masovnom primjenom
preparata za prevenciju, koja ima velike financijske posljedice. Iza nekih od studija
djelotvornosti preventivnih lijekova odmah su slijedile studije isplativosti. Farmako-
ekonomika je nova znanstvena disciplina u kojoj se preklapaju medicina i ekonomija i
njena je metodologija još u fazi istraţivanja i definiranja. Ne postoji univerzalni naĉin
procjene isplativosti, već razliĉiti pristupi i modeli. Oni koji su prihvaćeni i danas
prevladavaju vrlo su komplicirani i neprecizni i bez obzira što se autori ovih studija
hrabro upuštaju u detaljne izraĉune i eksplicitne tvrdnje o isplativosti, te studije daju
tek pribliţnu orijentaciju.
Najjednostavniji tip farmakoekonomskog istraţivanja je analiza smanjenja troš-
kova (engl. cost minimization analysis). Ona usporeĊuje intervencije koje dovode do
istog ishoda i svodi se na usporedbu njihove cijene, npr. cijene zaštićenog lijeka i
njegova generiĉkog oblika. MeĊutim, kad se radi o razliĉitim lijekovima s razliĉitim
ishodima, a naroĉito kad se radi o razliĉitim vrstama intervencija (kurativnim, preven-
tivnim, rehabilitacijskim) potrebna je sloţenija rašĉlamba. Tu su razraĊene tzv. analiza
isplativosti koja daje odnos cijene i djelotvornosti (engl. cost effectiveness analysis),
analiza cijene poboljšanja kakvoće ţivota (engl. cost utility analysis) i analiza izdataka
i ukupne dobrobiti (boljitka) (engl. cost benefit analysis). Ove analize, odnosno modeli,
ulaze u iznimno sloţeno podruĉje u kojem moraju ukljuĉiti mnogo razliĉitih
kompleksnih varijabli u vremenu i izraziti ih u monetarnim kategorijama, pri ĉemu se
primjenjuju komplicirane raĉunalne simulacije. U obzir ulaze izravni troškovi (lijekovi,
rad medicinskog osoblja, smještaj u stacionaru) i neizravni troškovi (dani bolo
vanja), te dodane vrijednosti (dodatne godine ţivota, smanjenje budućeg bolovanja).
Ako je rijeĉ o preventivnim meĊikamentoznim intervencijama, u izraĉun ulazi sjedne
strane cijena lijeka i drugih postupaka vezanih uz njegovu primjenu (laboratorijski
nadzor, pretrage, lijeĉniĉke kontrole), te cijena zbrinjavanja nuspojava. S druge strane
procjenjuju se financijske posljedice neprimjenjivanja lijeka - trošak lijeĉenja bolesti i
komplikacija koje se ispitivanim lijekom preveniraju. cijena izgubljenih radnih dana i
prihoda, te cijena patnje, bola, invalidnosti i prerane smrti. Dio ovih varijabli moţe se
izravno uvrstiti u formulu, a ostatak se dobiva iz kliniĉkih studija djelotvornosti i
štetnosti preparata. Neke farmakoekonornske analize raĉunaju s dobivenim godinama
ţivota, tj. produţenjem ţivota, druge s dobivenim kvalitetnim godinama ţivota, tj.
procjenjuju prema parametrima funkcionalnog (invaliditet ili tjelesna tegoba uzroko-
vana bolešću) ili emocionalnog slanja (patnja, zabrinutost zbog bolesti), a ima i onih
koje se Ograniĉavaju samo na, primjerice, uštedu ostvarenu smanjenjem hospitalizaci-
je. Kad se svi elementi uzmu u obzir, odnosno kad se uvrslc poznate varijable, dobije
se trošak lijeĉenja, odnosno cijena za svaku dobivenu godinu ţivota (LYS, engl. life
years saved) ili godinu kvalitetnog ţivota (QALY, engl. quality adjusted life years). U
toj veliĉini sadrţana je uĉinkovitost (i škodljivost) lijeka; stoje veći broj dobivenih
godina, to je manja cijena po godini, odnosno veća isplativost. Kad se izraĉuna cijena
FYS ili QALY Za razliĉite terapijske i preventivne intervencije, moguće je usporediti
razliĉite procedure i izabrati one koje su najekonomiĉnije.
Već iz ovog pojednostavljenog prikaza larmakoekonomskih analiza jasno je da se
radi o sloţenoj problematici. Prvo. ove studije polaze od istraţivanja uĉinkovitosti,
odnosno toksiĉnosti lijekova ili od njihovih meta-analiza. Stoga nuţno nasljeduju sve
njihove pogreške i iskrivljenja u postupcima i dizajnu. Na njih se onda nadograĊuju
slabosti vlastite metodologije. Zanimljivo je da se u farmakoekonomici rijetko koristi
relativno jednostavan model istraţivanja koji pomoću broja osoba koje treba lijeĉiti da
bi se sprijeĉio nepoţeljni dogaĊaj (NNT, engl. number needed to treat) daje cijenu
preveniranog dogaĊaja, npr. infarkta ili inzulta. 31 Naprotiv, dominantni tip farmako-
ekonomske studije mjeri puno leţe shvatljive kategorije cijenu godine ţivota ili još teţe
pojmljivu cijenu godine kvalitetnog ţivota.
MeĊu najvaţnije nedoreĉenosti postupaka farmakoekonornske analize spada ne-
dostatak pravila o lome koje varijable (odnosno njihove pripadajuće troškove) treba
uvrstiti u izraĉun isplativosti. Samu medikaciju, pretrage, zbrinjavanje nepoţeljnog is-
hoda, pa i gubitak prihoda i godina ţivota razmjerno je lako ukljuĉiti. Problem nastaje s
indirektnim, neopipljivim posljedicama lijeĉenja, odnosno nelijeĉenja kao što su one
vezane uz kvalitetu ţivota - bol, patnja, zabrinutost, potencijalni gubici zbog prerane
smrti i nesposobnosti, neplaćene aktivnosti i utrošak slobodnog vremena pacijenta i
obitelji, prijevoz, posebne dijetalne potrebe itd. Ove varijable u analizama su zastu-
pljene u razliĉitom obimu i na razliĉite naĉine, ovisno o izboru istraţivaĉa.
Sljedeći problem je cijena, odnosno monetarna vrijednost varijabli koje ulaze u
izraĉun isplativosti. Cijena je općenito vrlo dinamiĉna kategorija i unutar iste sredine.
Ona se neprestano mijenja, poĉevši od cijene zdravstvenih usluga (tehnologije), pa do
cijene nadomještanja bolesnog radnika koja ovisi o stanju na trţištu rada. Kad je rijeĉ
o razliĉitim sredinama, razlike u cijenama mogu biti vrlo velike. Nema univerzalnih
cijena, pa ni univerzalne isplativosti neke intervencije, larmakoekonomika se prakti-
Sustavni pregled
Sustavni pregled, odnosno meta-analiza, kao zbir svih dostupnih primarnih istra-
ţivanja na odreĊenu temu, predstavlja sekundarno istraţivanje. Sekundarna istraţivanja
daju bolji uvid u odreĊenu problematiku od pojedinaĉnih primarnih istraţivanja i imaju
potencijal neutralizacije nekih njihovih slabosti - dobiva se na statistiĉkoj snazi i
prevladava se heterogenost individualnih studija. MeĊutim, sustavni pregled ipak
nasljeĊuje manjkavosti u postupcima primarnih istraţivanja, a podloţan je i vlastitim
metodološkim slabostima.
Sekundarno istraţivanje valjano je onoliko koliko su to studije koje analizira. Po-
kazalo se da sustavni pregledi ĉesto uopće ne razmatraju metodološku kvalitetu pri-
marnih istraţivanja koja ukljuĉuju. Prema jednom ispitivanju ĉini to tek 38%, a prema
drugom 60,3% meta-analiza kliniĉkih pokusa objavljenih u medicinskim ĉasopisima
(sustavni pregledi iz baze podataka Cochrane bili su znaĉajno bolji). MeĊutim, i one
meta-analize koje su ocijenile vrsnoću primarnih studija imale su problema s njenim
vrednovanjem i ukljuĉivanjem u interpretaciju rezultata - to je uĉinilo svega nešto više
od polovine (225,293). Analitiĉari sustavnih pregleda ranĊomiziranih pokusa slaţu se
da oni ukljuĉuju znaĉajan broj istraţivanja niske metodološke razine (225,293,226).
Drugi element koji odreĊuje valjanost sustavnih pregleda je njihova vlastita me-
todološka kvaliteta. Metodologija ima sliĉnosti s onom primarnih istraţivanja. Jedan od
najhitnijih postupakaje odabir primarnih studija koje istraţuju definiranu temu. To
predstavlja poseban problem radi heterogenosti, tj. sustavne razliĉitosti medu studija-
ma. Polazna istraţivanja se razlikuju s obzirom na pitanje koje postavljaju, populaciju
ispitanika, naĉin lijeĉenja, komparalor i ishode. Samojedan dio studija ulazi u analizu,
a ostatak se mora ili odbaciti radi neusklaĊenosti, ili se moraju izvršiti prilagodbe kako
bi studije bile meĊusobno usporedive. Jedno od takvih ujednaĉavanja odnosi se na ve-
liĉinu i pri tom nije svejedno koji će se model izabrati - razliĉiti modeli daju razliĉitu
teţinu velikima u odnosu na male studije, što moţe promijeniti ukupni rezultat (38).
Kako u selekciji ispitanika u pokusima, tako i u izboru pokusa u sustavnom pregledu
lako dolazi do iskrivljenja. Ona mogu bili nehotiĉna, jer je identifikacija svih relevant-
nih istraţivanja i podataka zahtjevan zadatak koji podrazumijeva paţljivo pretraţiva nje
baza podataka i drugih izvora, a ĉesto i izravne kontakte s autorima kako bi se
rasvijetlili nejasni detalji. S druge strane, moguće je i svjesno manipuliranje kriterijima
ukljuĉenja i iskljuĉenja.
MeĊutim, kad je rijeĉ o prikupljanju studija koje adresiraju pitanje od interesa,
glavna, i za autore nepremostiva teškoća i prepreka je ĉinjenica da izvještaji o svim
uĉinjenim istraţivanjima nisu dostupni. Neka istraţivanja nikad ne ugledaju svjetlo
dana. Vjerojatnost publiciranja ovisi o rezultatu samog istraţivanja. On moţe biti ra-
zliĉit. Pokus moţe demonstrirati bolji uĉinak ispitivanog preparata (superiornost) ili
pokazati da je novi lijek ekvivalentan onome s kojim je usporeĊen (neinferiornosl).
Nalaz moţe biti neodreĊen (statistiĉki nesignifikantan rezultat ili onaj koji ne dopušta
siguran zakljuĉak - široki intervali pouzdanosti, premala snaga i si.). Konaĉno, testirani
preparat moţe ispasti lošiji od standarda. Istraţivaĉi, urednici medicinskih ĉasopisa, a
naroĉito sponzori studija, najviše su zainteresirani za objavljivanje istraţivanja u ko-
jima se novi lijek pokazao bolji ili jednako vrijedan, dok neutralna i negativna istra-
ţivanja nisu atraktivna, a sponzoru mogu donijeti i veliki financijski gubitak. Zato se
studije sa statistiĉki znaĉajnim i pozitivnim nalazom objavljuju ĉešće i brţe nego one s
neutralnim i negativnim rezultatom (294).
Da istraţivanja sa statistiĉki signifikantnim u odnosu na ona s nesignifikantnim
nalazom imaju veću šansu publiciranja, utvrĊeno je prije više godina. Pri tom je
objavljivanje epidemioloških i eksperimentalnih laboratorijskih istraţivanja bilo pod-
loţnije publikacijskoj pristranosti od pokusa sluĉajnog odabira (295). Nova istraţivanja
potvrĊuju daje selektivno publiciranje i dalje prisutno. U Švedskoj se, primjerice,
studije antidepresiva (SSRI) sa znaĉajnom razlikom u odnosu na placebo objavljuju 3,2
puta ĉešće od onih s nesignifikantnim nalazom (296). Osim što se općenito ĉešće
publiciraju, za takve je studije vjerojatnije da će to biti u utjecajnijim ĉasopisima i na
engleskom jeziku (295). Osim onih s uvjerljivim rezultatom, veću šansu da će bili
publicirane imaju studije ĉiji su rezultati pozitivni. Analiza 61 (industrijski sponzorira-
nog) pokusa s antireumaticima pokazala je da niti jedan nije imao negativan zakljuĉak
(250). Usporedbom svih kliniĉkih pokusa registriranih u finskoj nacionalnoj regulacij-
skoj agenciji i onih o kojima su podneseni izvještaji u ĉasopisima, našlo se da su ĉešće
objavljivani oni s pozitivnim, nego oni s neutralnim i negativnim nalazima (297). Na
temelju komparacije rezultata meta-analize publiciranih studija s antidepresivima i one
iz baze podataka FDA koja sadrţi i neobjavljena istraţivanja, procijenjeno je da je
vjerojatno oko 23% studija, i to onih koje nisu dokazale efekt antidepresiva, ostalo
nedostupno javnosti (47). Male studije s raloksifenom imale su puno veće uĉinke od
velikih. To je izazvalo sumnju da negativne i neutralne male studije nisu publicirane
(38). OdgaĊanje objavljivanja istraţivanja s negativnim ili neodreĊenim rezultatima
ima sliĉan znaĉaj neobjavljivanju. To je, ĉini se, ĉesta praksa -20% autora svjedoĉilo je
o tome da su sponzori odlagali tiskanje radova s neţeljenim nalazima (298,294).
Selektivno publiciranje radova danas je prepoznato kao jedan od najozbiljnijih
problema suvremene medicinske znanosti. Ustezanje objavljivanja negativnih i neu-
tralnih studija iskrivljuje cjelinu podataka i nalaza o terapijskim svojstvima preparata.
Ako su u ukupnoj koliĉini spoznaja o uĉinku nekog lijeka dostupne sve pozitivne in-
formacije, a dio negativnihje uskraćen, dolazi do pomicanja zbirnog uĉinka na stranu
pozitivnih svojstava. Stoga se selektivno publiciranje smatra znanstvenom pogreškom i
poznato je kao iskrivljenje ili pristranost objavljivanja (engl. publication bias). Njegov
štetni uĉinak odraţava se na valjanost nalaza sustavnih pregleda jer se oni izraĊuju na
temelju izvještaja koji su objavljeni. Istraţivaĉi koji su se dali u potragu za
neobjavljenim radovima, pokazali su da njihovo dodavanje u analizu moţe promijeniti
zakljuĉak sustavnog pregleda. Prema publiciranim pokusima, kombinirana kemotera-
pija za uznapredovali karcinom jajnika bila je bolja od samih alkilirajućih agensa. Me-
Ċutim, kad su revidirani svi - i objavljeni i neobjavljeni pokusi, taje prednost nestala
(299). Britanska studija analizirala je rezultate sigurnosti antidepresiva iz SSRI klase u
djece na temelju objavljenih radova, te isto nakon što su tim radovima pridodani ne-
objavljeni. Za većinu je preparata dodavanje nepubliciranih istraţivanja preokrenulo
sigurnosni profil iz povoljnog u nepovoljni (300). Ovaje studija iz 2004. godine imala
veliki odjek i popriliĉno uzdrmala javnost. Skrenula je pozornost na ozbiljnu opasnost
koja se krije u selektivnom publiciranju, kao i na glavnog krivca, pa je proizvoĊaĉ
paroksetina u SAD doţivio sudski progon, te je kaţnjen zbog zatajivanja istraţivanja s
nepoţeljnim rezultatima. Farmaceutska tvrtka, naime, od pet studija s parokselinom u
djece i adolescenata, nije publicirala ĉetiri koje nisu dokazale djelotvornost ili su uka-
zivale na opasnost od samoubojstava (301). Sliĉnih primjera opstrukcije objavljivanja
nepoţeljnih radova bilo je i ranije i neki su u formi skandala izbili u javnost i punili
medijski prostor.32 Neobjavljivanje istraţivanja s nepoţeljnim rezultatima rasprostra-
njena je praksa, usprkos tome što se smatra znanstveno neprihvatljivim. Industrija lije-
kova zaboravlja da nije industrija zabave gdje se biraju samo pozitivne kritike, a nega-
tivne prešućuju (302). Autori meta-analiza i kliniĉkih smjernica svjesni su da nemaju
uvid u cjelinu svih istraţivanja. Struĉnjaci britanskog instituta NICE preporuke za pri-
mjenu SSRI u odraslih sastavili su na temelju tisuću tiskanih radova, no izrazili su
zabrinutost da postoji moţdajoš tisuću koje nisu vidjeli. I sami zagovaratelji primjene
lijekova, primjerice opioidnih analgetika, priznat će »da brojne pregledne studije po-
kazuju dugotrajne povoljne uĉinke bez znaĉajnih rizika ... MeĊutim ... ove studije
imaju nerazdvojivu selekcijsku pristranost koja ograniĉava njihov znaĉaj.« (236)
Sliĉan uĉinak neobjavljivanju istraţivanja s negativnim nalazima ima višekratno
publiciranje pozitivnih studija. Naime, za ta istraţivanja postoji vjerojatnost da će biti
objavljena više nego jedanput. Rezultat je preuveliĉavanje poţeljnih svojstava farmace-
utskog preparata (299,294). Autor sustavnog pregleda 244 pokusa nesteroiĊnih antireu-
matika u reumatoidnom artritisu našaoje daje 31 pozitivni kliniĉki pokus bio »recikli-
ran«. Dvadeset ih je bilo objavljeno dvaput, deset tri puta, a jedan pokus ĉak pet puta,
tako daje udio višestrukih publikacija ukupno iznosio najmanje 18% (303). Pojavu je
bilo teško prepoznati jer su radovi imali navedene razliĉite autore i bilo ju je moguće
35
Objašnjenje osnovnih pojmova vezanih uz prezentaciju
znanstvenog rada preuzelo je iz knjige Uvod u znanstveni rad n
medicini M. Marušiea i suradnika, ref. 222.
dologija i plan istraţivanja (izbor ispitanika, ishoda i si.), dakle proces koji proizvodi
nalaze, već je u funkciji buduće interpretacije. No stvarna interpretacija zapoĉinje
prezentacijom rezultata, odnosno uobliĉavanjem izvještaja o istraţivanju koji će se u
formi ĉlanka pojaviti u znanstvenom ili struĉnom ĉasopisu. Sljedeća faza interpretacije
nastupa kad se nalaz istraţivanja dalje prenosi do korisnika informacije. Ako govorimo
o lijeĉnicima i zdravstvenoj administraciji, to se dogaĊa posredstvom edukalora u tijeku
medicinske izobrazbe i savjetovanja, te putem preglednih ĉlanaka i kliniĉkih smjernica.
Kad je rijeĉ o bolesnicima, njima osim lijeĉnika zdravstvenu informaciju prenose i
mediji - novine, televizijske i radijske emisije, te internet.
U procesu interpretacije, odnosno prijenosa nalaza znanstvenih istraţivanja, mogu
nastati znaĉajne modifikacije. Ovisno o tome kakva se poruka ţeli poslati, primjenjuju
se razliĉite tehnike - preuveliĉavanje, minimiziranje, prešućivanje, selekcija, genera-
lizacija ili simplilikacija. Najprije interpretacijom na razini primarnog istraţivanja, a
onda višestrukim citiranjem u sliĉnim radovima, sustavnim pregledima i preglednim
ĉlancima, te usmenom predajom, informacija moţe doţivjeti znaĉajne promjene, nekad
ĉak prijeći u svoju suprotnost i kao takva s vremenom postati ĉinjenicom kojom se
barata kao bjelodanom i neupitnom. Jedan od dokaza da se ne radi o pretjerivanju je 4S
studija na kojoj je izgraĊena fama o djelotvornosti statina. Istina je daje u tom istraţi-
vanju više ţena umrlo u lijeĉenoj nego u nelijeĉenoj skupini (130). Za informaciju o
vrijednosti nekog lijeka koju ĉujemo iz usta posrednika, a naroĉito'ako ih je bilo više i
ako postoji potencijalna pristranost, općenito se moţe reći daje vrlo nepouzdana.
O stvaranju uvjeta za prikladno tumaĉenje rezultata istraţivanja bilo je
rijeĉi u
poglavlju o metodologiji i dizajnu. 0 tome kako se znanstveni nalazi interpretiraju li-
jekom prijenosa preko posrednika raspravljat će se u dijelu o medicinskoj edukaciji. U
ovom poglavlju govorit će se o prezentaciji znanstvenog rada u struĉnom ĉasopisu.
Kad je istraţivanje dovršeno i analizirano, njegov protokol, rezultati i zakljuĉci
podastiru se na uvid struĉnoj javnosti u obliku znanstvenog ĉlanka. On se sastavlja
prema standardiziranom obrascu koji propisuje toĉno definirane dijelove (227,228). U
Uvodu autori objašnjavaju zašto su proveli istraţivanje. U Postupcima opisuju kako su
ga proveli i koje su statistiĉke testove koristili. U Rezultatima izlaţu što su pronašli, a u
Raspravi kakav je znaĉaj tih nalaza. Saţetak je skraćeni prikaz u kojem je svaki
odjeljak ĉlanka zastupljen jednom ili dvjema reĉenicama. Kad se radi o pokusu slu-
ĉajnog odabira, mora biti naveden cilj, ustroj studije, ispitanici, mjesto studije, mjere
glavnih ishoda i rezultati. Zakljuĉak nije propisan kao dio znanstvenog ĉlanka, no re-
dovito ga nalazimo na kraju saţetka.
Naĉin na koji je istraţivanje prezentirano bitno odreĊuje karakter poruke koja se
šalje konzumentu. Interpretacija, ugraĊena u sve dijelove ĉlanka, od naslova i uvoda do
zakljuĉka, u stanju je iz istih podataka i rezultata stvoriti ĉitav spektar izvještaja, od
krajnje aiirmalivnih do uvjerljivo negativnih. Jedna studija koja je prouĉavala više-
struko publiciranje istog istraţivanja, našla je da se iz istih ulaznih podataka mogu do-
biti sasvim razliĉiti izvještaji, ne samo zbog razlika u dizajnu istraţivanja, već i zbog
odabira razliĉite razine statistiĉke signilikantnosti, drugaĉijeg tumaĉenja nuspojava i
razlika u formulaciji zakljuĉka (303). U situaciji u kojoj je na raspolaganju mogućnost
da se adekvatnom interpretacijom pošalje sugestivna poruka, glavni naruĉitelji istraţi-
vanja, proizvoĊaĉi lijekova, maksimalno će je koristiti. Svjesni daje ambalaţa nerijetko
presudna za prodaju proizvoda, izvještaj će paţljivo uobliĉili kako bi istraţivanje
privuklo šio više pozornosti i proizvod prikazalo u što boljem svjetlu. I kad rezultati
studije ne podupiru informaciju koju naruĉitelj ţeli poslati, »opremom« ĉlanka dojam
se moţe znatno popraviti i usprkos tome sugerirati ciljana poruka.
Prije nego se priĊe opisu »alata« kojima se to ĉini, valja naglasiti jednu vaţnu ĉi-
njenicu. Znaĉajka suvremenih kliniĉkih ispitivanja je sloţenost dizajna, postupaka, pri-
kaza i analize rezultata. Poteškoće s razumijevanjem kompliciranih prolokola imaju i
sami nosioci istraţivanja i u tom se smislu oslanjaju na statistiĉare. Lijeĉnici praktiĉari
iz razliĉitih razloga vrlo rijetko poseţu za originalnim izvještajima o istraţivanju. 36 No
kad bi pred sobom i imali rezultate istraţivanja, zbog nedostatnog znanja o ovoj slo-
ţenoj materiji, ne bi ih bili u stanju protumaĉili. Ostao bi im nejasan naĉin na koji su
izvedeni zakljuĉci, ne bi mogli procijeniti relevantnost rezultata, a niti valjanost rada,
objektivnost i vjerodostojnost interpretacije. Prosjeĉni lijeĉnik ne razlikuje ni osnovne
tipove istraţivanja, a kamoli ih je u stanju kritiĉki procjenjivati. Nedostatak znanja
uskraćuje mu mogućnost da iz prve ruke provjeri utemcljenosl i znaĉaj onoga što mu se
u ĉlanku prezentira, objašnjava i sugerira da primjenjuje u praksi. U tom smislu u
potpunosti ovisi o interpretaciji onih koji su rad izveli i o njemu izvještavaju. Upravo
zbog ĉinjenice da konzument informacije nije educiran da moţe sam protumaĉiti nalaze
istraţivanja, njihovu neadekvatnu prezentaciju treba smatrati manipulacijom.
M
* Vidi sir. 225.
Prikaz rezultata istraţivanja
Rezultati istraţivanja prezentiraju se numeriĉkim pokazateljima, nekad i grafiĉki,
te u deskriptivnom obliku. Naĉin te prezentacije vaţan je element interpretacije, na
kojem se grade tvrdnje o uĉinkovitosti i korisnosti testiranog pripravka. Nalazi pokusa
nerijetko nisu prikazani lako da daju objektivni uvid u svojstva preparata, nego na na-
ĉin koji istiĉe njegove dobre, a sakriva loše strane.
Nisu li rezultati izneseni u potpunosti i najasan naĉin, vlastitaje prosudba onemo-
gućena i ne moţe se provjeriti interpretacija koju nam nude autori u raspravi i zakljuĉ-
ku ĉlanka. Kao stoje cjelovilo izvještavanje o postupcima i ispitanicima neophodno za
procjenu metodološke valjanosti studije, tako je sveobuhvatni izvještaj o rezultatima
vaţan /a vrednovanje terapijskih svojstava testiranog preparata.
Propisani obrazac o naĉinu izvještavanja u sluĉaju prikaza rezultata nalaţe na-
voĊenje svih prethodno zacrtanih mjera ishoda i nuspojava, i to u obliku tablice
(227,228) . MeĊutim, izostavljanje rezultata uobiĉajena je pojava. Jedna analiza više
od 100 pokusa našla je daje u ĉasopisima nepotpuno prezentirano 50% ishoda uĉin-
kovitosti i 65% ishoda štete (277). Kad je rijeĉ o ishodima u studijama KV lijekova,
prikrivaju se nepoţeljni i negativni nalazi - istiĉe se redukcija KV pobola, a istodobno
se preskoĉi ili »kamuflira« nedostatak uĉinka na KV i ukupnu smrtnost. U meta-anali-
zi uĉinkovitosti statina u sumarnoj analizi prikazani su svi ishodi, ukljuĉujući sve vrste
smrtnosti. Kad je pravljena subanaliza po spolu i dobi. prikazani su i komentirani samo
koronarni dogaĊaji (129). Podatak o ukupnom mortalitetu u ţena ne moţe se naći niti u
UPS studiji (93). Rijeĉ je o lome da nije bio statistiĉki znaĉajan (325). Studije rijetko
primjereno prikazuju nekardiovaskularni pobol, pa i smrtnost. U TNT studiji i jedno i
drugo je u eksperimentalnoj skupini poraslo, no to se, za razliku od pada KV
morbiditeta i mortaliteta, nije našlo u tablicama (143). Podatka o ukupnom mortalitetu
u izvještajima nekad uopće nema, pri ĉemu je teško pretpostaviti da nije praćen, već je
vjerojatnije da nije bilo promjene, ili se moţda i povećao (154). U
AFC'APS/TexC'APS studiji ukupna smrtnost nije bila ukljuĉena u sastav niti
primarnog niti sekundarnog ishoda, a nije ni prikazana u tablici s rezultatima i u
saţetku rada. Kratko je komentirana tek u raspravi ĉlanka. Moţda je razlog u tome što
se nije promijenila, odnosno uz statin je bila nesignillkanlno viša (137). Povećanje
mortaliteta ipak moţe biti na prvom mjestu u izvještaju, ako se radi o jeftinom starom
lijeku kakav je atenolol (326).
Nepotpuno izvještavanje posebno dolazi do izraţaja kad se radi o nuspojavama.
Mnogi pokusi, pa i oni vrlo poznati, nemaju primjereno izloţene i analizirane nepo-
ţeljne uĉinke. Studija EUROPA u prikazu rezultata ne navodi nuspojave (na neke se
osvrće tek kasnije u raspravi) (215). Izvještaj o ASCOT-LLA studiji posebno ne prika-
zuje nuspojave (neki štetni uĉinci opisani su u sklopu tercijarnih ishoda), a u odjeljku
Rezultati navedene su samo dvije reĉenice u kojima se konstatira da se broj ozbiljnih
nuspojava ijetrenog oštećenja u pacijenata na atorvaslatinu i placebu nije znaĉajno raz-
likovao i daje u jednog muškarca koji je primao atorvastalin nastupila nesmrtonosna
rabdomioliza (»no on je uţivao alkohol u vrlo velikim koliĉinama, a nedavno je bolo-
vao uz povišenu temperaturu«) (138). Istraţivaĉi u studiji IDEALjedan dio nuspojava
svrstavaju u »ozbiljne«, no ne informiraju o prirodi tih dogaĊaja (148). Autori istraţi-
vanja TNT ne daju potpun opis simptoma koje su oznaĉili nuspojavama i u kontekstu
jetrenog oštećenja prikazuju samo ispitanike s nalazom transaminaza tri puta višim od
gornje granice normale. Zašto ne i one s bilo kojim porastom tih enzima, kao stoje
uobiĉajeno u pokusima s lijekovima, pitaju se kritiĉari (143,66).
Neki izvještaji ne prikazuju brojĉane podatke, tj. apsolutne brojeve i postotke,
nego daju grafiĉke prikaze iz kojih se ne moţe dobiti precizan uvid u efekt lijeka. Gra-
fikoni ĉesto imaju skraćenu ordinatu prikazanu samo u gornjem dijelu kako bi se imao
dojam većeg razilaţenja krivulja ishoda, odnosno većeg uĉinka terapije.
Prikaz, stvarnog broja ishoda je obavezan, a uz to relativne i apsolutne stope do-
gaĊaja, relativna i apsolutna redukcija rizika, kao i razina statistiĉke znaĉajnosti, od-
nosno raspon pouzdanosti. Neki od ovih podataka nerijetko nedostaju. Apsolutna re-
dukcija rizika nekad nije navedena, a NNT (broj ispitanika koje treba lijeĉiti zajedan
prevenirani dogaĊaj) - najbolji pokazatelj uĉinka terapije, u tablicama je prisutan vrlo
rijetko. Jedna analiza našla je daje tek 41% ranĊomiziranih pokusa navelo raspone
pouzdanosti (327). Tvrdnja o »znaĉajno višem mortalitetu« u meta-analizi koja je eva-
luirala atenolol (stari jeftini antihipertenziv) nije se mogla provjeriti jer uz 13%-tni
porast relativnog rizika smrti nije bila navedena razina statistiĉke pouzdanosti (326).
Kad se radi o mješovitom uzorku ispitanika, nerijetko se u razliĉitim podgrupa- ma
(npr. dijabetiĉari, stariji, ţene) naĊu razliĉiti rezultati, bolji ili lošiji od prosjeĉnog. Zato
bi studije kao sastavni dio morale imati analizu podskupina. 1 to nekad nedostaje, pa
uĉinak preparata u podskupinama ostane nepoznat ili se analiza uĉini naknadno kad je
studija već marketinški apsolvirana. DogaĊa se da se obradi samo podgrupa s najboljim
uĉinkom lijeka, u formi zasebnog ĉlanka, ali se ne prikaţu druge grupe, odnosno
ostatak uzorka u kojem je efekt lijeĉenja nuţno bio slabiji. Ponekad se objave samo
dijelovi istraţivanja.
Za stvaranje slike o terapijskim svojstvima testiranog lijeka oĉito je vaţno koji će
se ishodi u izvještaju izloţiti. MeĊutim, ne manje vaţno je kako će se to uĉiniti. Naĉin
prikazivanja terapijskog uĉinka preparata, odnosno mjera uĉinka koja će se odabrati za
prikaz, najhitniji je element na kojem se osniva laţna predodţba o vrijednosti lijekova.
To je kljuĉni instrument pomoću kojeg se slabi i nedjelotvorni preparati prikazuju vri-
jednima i korisnima.
Uĉinak lijekova u kliniĉkim pokusima moţe se prikazati na razliĉite naĉine, od-
nosno razliĉitim mjerama; nema univerzalnog modela. Razliĉiti naĉini prezentacije daju
razliĉit uvid u uĉinak lijeka i imaju drugaĉiju kliniĉku upotrebljivost. Zanimljivo je da
se u prvi plan uvijek stavlja pokazatelj koji najmanje govori o stvarnoj koristi od
preparata i kojim se najlakše obmanjuje neupućeni konzument informacije. Rijeĉ je o
smanjenju relativnog rizika dogaĊaja (engl. relative risk reduction, RRR). To je u po-
stotku izraţeno smanjenje pojavnosti (incidencije) nepoţeljnog dogaĊaja u pokusnoj
skupini, u odnosu na kontrolnu skupinu. Redukcija relativnog rizika govori o relativnoj
dobiti, ona je rezultat usporedbe dvaju tipova lijeĉenja ili usporedbe lijeĉenja i ne-
lijeĉenja. U kliniĉkim pokusima koji danas dominiraju u internoj medicini uobiĉajeno
se nalazi RRR od 20 do 40%, odnosno takve redukcije (ovisno i o drugim statistiĉkim
parametrima) smatraju se statistiĉki znaĉajnima. Valja primijetili da zvuĉi uvjerljivo
kad se proĉita tipiĉan nalaz, primjerice onaj iz Helsinške studije da »hipolipemik gem-
fibrozil smanjuje pojavu srĉanog infarkta za 34% u odnosu na placebo.« (91) Sma-
njenje relativnog rizika uobiĉajeno se prezentira kao glavni nalaz studije, na njemu se
temelji tvrdnja o djelotvornosti lijeka, njime se kasnije bavi rasprava i ĉesto jedini ulazi
u saţetak i zakljuĉak rada. Dalje se prenosi u procesu edukacije i do lijeĉnika koji
propisuje lijek dolazi ova i samo ova informacija o njegovu terapijskom kapacitetu.
Popraćena tvrdnjom o staiistiĉki znaĉajnoj razlici, ona ostavlja dojam da se radi o vrlo
uĉinkovitom pripravku koji valja propisivati i stvara uvjerenje da se time ĉini nesum
njivo koristan posao. Lijeĉnici ne znaju da je ova informacija krajnje nedostatna jer
RRR ne govori gotovo ništa o stvarnoj koristi od terapije i daje za pravi uvid u uĉinak
lijeka potrebno postaviti još nekoliko vaţnih pitanja.
Prvo je pitanje koliko je u spomenutom sluĉaju lijek reducirao apsolutni rizik za
infarkt, odnosno kolika je apsolutna razlika izmeĊu stope dogaĊaja (incidencije) u
kontrolnoj i pokusnoj skupini. Smanjenje apsolutnog rizika dogaĊaja (engl. absolute
risk reduction, ARR) puno se stidljivije prezentira i komentira, odnosno samo onoliko
koliko nalaţu standardi publikacije, a nekad niti toliko. Zastoje smanjenje apsolutnog
rizika vaţnije od smanjenja relativnog rizika? Apsolutni rizik daje uvid u incidenciju
bolesti u populaciji, odnosno u veliĉinu i vaţnost kliniĉkog problema. To je vjero-
jatnost pojavljivanja bolesti u promatranoj skupini u odreĊenom vremenu. Ona je za
odreĊene kliniĉke entitete i za odreĊene populacije vrlo razliĉita. Šansa za infarkt ili za
smrtni ishod u odreĊenom razdoblju u nekim grupama bolesnika moţe iznositi 3%, a
moţe iznositi i 30%. Uz istu redukciju relativnog rizika (RRR) od, primjerice 33%, u
prvoj grupi bolesnika šansa za nepoţeljni dogaĊaj smanjila se s 3% na 2%, a u drugoj s
30% na 20%. U prvom sluĉaju korist od lijeĉenja imalo je 1% populacije, a u drugom
10%. U oba sluĉaja postoji ista relativna korist, no stvarna dobit od lijeĉenja se bitno
razlikuje. Ona je to veća stoje veći apsolutni rizik, odnosno šansa za nepoţeljan
dogaĊaj. U spomenutom istraţivanju s gemlibrozilom stopa infarkta pala je s 4,1% (84
od 2030 ispitanika) u kontrolnoj skupini na 2,7% (56 od 2051) u lijeĉenoj skupini, stoje
smanjenje apsolutnog rizika (ARR) za 1,4%. Tako se RRR od 34% pretvorila u ARR od
1,4%, što je puno manje impresivno.
Oduševljenje za propisivanje gemfibrozila još će više splasnuli kad se upitamo
koliki broj pacijenata treba lijeĉiti da bi se sprijeĉio jedan srĉani udar (engl. number
needed to treat, NNT). Taj pokazatelj daje još bolju predodţbu o efikasnosti pripravka i
po mnogima je najkorisnije mjerilo uĉinka lijeĉenja. On takoĊer otkriva korist koja je
nevidljiva iz RRR jer uvaţava veliĉinu kliniĉkog problema u populaciji, odnosno
oslanja se na apsolutni rizik - izraĉunava se kao reciproĉna vrijednost ARR (1/ARR).
NNT se navodi lek u rijetkim kliniĉkim pokusima i zainteresirani ga ĉitatelj redovito
mora sam izraĉunati. Prema Helsinškoj studiji valja lijeĉiti 71 muškarca (istraţivanje je
provedeno samo na muškarcima) da bi se sprijeĉio jedan srĉani infarkt.
Sljedeće iznimno vaţno pitanje koje valja postaviti je u kojem se razdoblju postiţe
konkretni efekt lijeĉenja. Naime, svaka od spomenutih mjera uĉinka uvijek se odnosi na
odreĊeni vremenski period, u pravilu onoliko koliko traje istraţivanje. U Helsinškoj
studiji navedeni rezultat dobiven je nakon pet godina uzimanja gemfibrozila. Svedeno
na godinu dana (stoje lakše predoĉivo razdoblje i omogućuje usporedbu), lijek, dakle,
smanjuje relativni rizik infarkta za prosjeĉno 6,8% (RRR), apsolutnu stopu za manje od
0,3% (ARR), te valja lijeĉiti 355 muškaraca da bi se sprijeĉio jedan infarkt (NNT). Isto
se moţe izraziti i brojem sprijeĉenih dogaĊaja na 1000 lijeĉenih bolesnika u godini
dana (1000 pacijent/godina) i on bi iznosio nešto manje od 3 preve- nirana infarkta.
Podatak o vremenu u kojem se ostvaruje uĉinak lijeĉenja neobiĉno je vaţan, a redovito
nije jasno prezentiran u prikazu rezultata, tj. nije naveden uz RRR, ARR i NNT. U
sustavnom pregledu uĉinkovitosti slatinske terapije tablica s rezultatima sadrţavalaje
podatak o NNT - 28 za koronarni dogaĊaj i 61 za smrt od bilo kojeg uzroka, no bilo bi
znanstveno korektno da su autori naznaĉili da se te brojke odnose na 5,4 godine (NNT
sveden na godinu dana izgleda drugaĉije - 150 zajedan koronarni dogaĊaj i 330 zajednu
smrt) (129).
Ako se vratimo Helsinškoj studiji, mogli bismo postaviti još brojna pitanja. Na
ono ekonomski motivirano dobio bi se odgovor daje potrebno uzeti oko 200 000 doza
gemlibrozila da bi se sprijeĉio jedan infarkt. Kako srĉani udar ĉesto ne završi smrću,
bilo bi zanimljivo znati koliko je lijek smanjio broj fatalnih infarkta* odnosno koliko je
smanjio koronarni mortalitet. U grupi na gemlibrozilu bilo je 6, a u kontrolnoj grupi 10
sluĉajeva srĉane smrti, stoje redukcija apsolutnog rizika (ARR) od 0,2% u 5 godina, a
to nas vodi do podatka da bi trebalo godinu dana lijeĉiti 2460 muškaraca za prevenciju
jednog smrtnog ishoda (uĉinak lijeka na mortalitet nije u ovoj studiji proglašen
znaĉajnim).
Analiza Helsinške studije preuzeta je iz ĉlanka Toma Langa (328). Bilo bi zanim-
ljivo daje autor postavio još jedno pitanje, a loje koliko je prosjeĉno gemfibrozil od-
godio infarkt ili smrt, odnosno kolikoje produljio ţivot. Uĉinak lijeka, naime, moţe se
prikazati i povećanjem vremena do nastupa neţeljenog dogaĊaja ili smrti. U pokusima
koji danas prevladavaju, osim iznimno, kad se radi o uvjerljivo djelotvornim lijeko-
vima, nećemo naći taj podatak. Autori, odnosno sponzori studija, zaziru od te mjere
uĉinka lijekova, što nije ĉudno jer bi se uz taj naĉin evaluacije za mnoge preparate
pokazalo da uz petogodišnju primjenu odgaĊaju infarkt za nekoliko tjedana, a ţivot
produljuju za nekoliko dana.
Primjer Helsinške studije nije ni po ĉemu izniman ili ekstreman. Sliĉne se brojke
nalaze u mnogim pokusima s lijekovima za primarnu prevenciju koji su protumaĉeni
kao pozitivni, dakle oni u kojima je lijek proglašen uĉinkovitim. Slijede primjeri po-
znatih studija koji će pokazati da se radi o uobiĉajenom obrascu.
Kad je rijeĉ o primarnoj prevenciji koronarne bolesti statinima, AFCAPS/
TexCAPS s lovastatinom pokazala je u 5,2 godine 37%-tnu redukciju relativnog rizika
koronarnog ishoda, no radilo se o 2%-tnom apsolutnom sniţenju, što svedeno na go-
dinu dana iznosi 0,4%, tj. oko 250 lijeĉenih da bi se sprijeĉio jedan veći koronarni do-
gaĊaj (4 incidenta na 1000 pacijent/godina) (137). U studiji ASCOT-LLA atorvastatin
je smanjio primarni koronarni ishod za 36%. 27%-tno sniţenje šanse za moţdani udar
takoĊer je proglašeno znaĉajnim. Pretvorbom RRR u ARR dolazi se do smanjenja ko-
ronarnog ishoda u 3,3 godine za manje od 1,1%, odnosno 0,34% godišnje, te redukcije
inzulta za 0,7%, odnosno 0,2% godišnje, izraţeno kao NNT rijeĉ je o oko 300 lijeĉenih
za prevenciju jednog infarkta ili koronarne smrti, odnosno 470 za »uštedu« jednog
inzulta - ukupno oko 185 zajedan dogaĊaj (5,4 dogaĊaja na 1000 pacijenata godišnje)
(138). Pravastatin je u WOSCOPS studiji proglašen djelotvornim na temelju 31%-tne
RRR koronarnih dogaĊaja. U stvari se radilo o 0,45% ARR godišnje, odnosno NNT od
222 (136).
Kad je rijeĉ o sekundarnoj prevenciji, 4S studija proglašena je »revolucionarnom«
jer je simvastatin tijekom 5,4 godine smanjio ukupnu smrtnost koronaropata za 30%.
Apsolutna šansa smrti smanjena je za 3,3% - godišnje 0,6%>, odnosno NNT sveden na
godišnju razinu iznosio je 162 (130). U studiji LIPID s pravastatinom, glavni nalaz,
24% smanjenu koronarnu smrtnost treba prevesti u 1,9 apsolutnih postotaka tijekom
6,1 godine, odnosno svedeno na godinu dana - 321 lijeĉena osoba da bi se sprijeĉila
jedna koronama smrt (131). U studiji CARE s istim lijekom uĉinka na koronarnu
smrtnost nije bilo, a 24%-lna RRR uglavnom nefatalnih infarkta za 5 godina znaĉila je
3%-tnu ARR i NNT od 165 osoba na razini godinu dana (92).
Meta-analiza slatinskih studija u saţetku je izvijestila samo o smanjenju relativnih
rizika i glavni nalaz bila je RRR koronarnih dogaĊaja za 3 1 % i ukupne smrtnosti
za 2 1 % u razdoblju od 5,4 godine. Iza toga stoji za koronarne dogaĊaje ARR od 3,6%,
godišnje 0,66%. odnosno NNT od 150, a za mortalitet 1,6%, godišnje 0,3% ili NNT
330(129).
Odnosi i/medu RRR i ARR, odnosno NNT u pokusima s antihipertenzivima ne
razlikuju se puno od onih sa statinima. Novi antihipertenzivi se proglašavaju boljima od
starih na temelju razmjerno malih razlika u relativnim rizicima KV dogaĊaja, iza kojih
stoje minimalne ARR i veliki NNT. U LIFE studiji losartan je proglašen superiornim
atenololu na temelju 13%-tnog sniţenja šanse za primarni ishod koji se sastojao od KV
smrtnosti, infarkta i inzulta. Iza te RRR »skrivala« se ARR od samo 0,41% godišnje,
odnosno NNT od 244 osobe zajedan incident, uglavnom moţdani udar. 25%-tni uĉinak
na Inzult kojije bio zasluţan za pozitivni rezultat studije i koji je proglašen »visoko u
korist losartana« znaĉio je u stvari smanjenje od 0,37% godišnje ili 270 lijeĉenih za
prevenciju jednog inzulta na godinu (270). Studija EUROPA u kojoj je perindopril
proglašen uĉinkovitim na temelju 20%-tnog relativnog sniţenja KV dogaĊaja
(uglavnom nefatalni infarkti) dokazala je u stvari apsolutno smanjenje toga rizika za
1,9% u razdoblju od 4,2 godine, odnosno nuţnost lijeĉenja 222 osobe tijekom godinu
dana da bi se sprijeĉio jedan nepoţeljni vaskularni dogaĊaj (215). Iza 16%-tne
redukcije KV dogaĊaja u ASCOT-BPLA uz perindopril i amlodipin u odnosu na
atenolol i tiazid nalazi se u stvari 3%-tno sniţenje za 5,5 godina, odnosno NNT od 1(S5
na godinu ili jedna sprijeĉena smrt na 625 lijeĉenih godišnje (118).
Iza podatka o znaĉajnom, 12%-tnom sniţenju relativnog rizika ishoda vezanih uz
dijabetes u UKPDS studiji, stoji ĉinjenica da u odnosu na konvencionalno lijeĉenje (za
razdoblje od deset godina) intenzivno treba lijeĉiti dvjestotinjak bolesnika godišnje da
bi se sprijeĉio jedan od ishoda vezanih uz dijabetes (uglavnom operacija mrene i laser-
ska fotokoagulacija mreţnice) (156). Relativni pad rizika novonastalih KV dogaĊaja od
ĉak 49% u pokusu s akarbozom na osobama s oštećenom tolerancijom glukoze, preve-
den u ARR znaĉio je godišnje smanjenje od 0,75% i NNT od oko 135 na godinu (170).
U HOT studiji aspirin je smanjio pojavnost infarkta srca u hipertoniĉara za 36%. U
stvarnim brojevima loje znaĉilo da treba godinu dana lijeĉiti 1000 pacijenata da bi se
broj infarkta smanjio s 3,6 na 2,3, odnosno 770 pacijenata zajedan infarkt (godišnja
ARR 0,13%). Autori su konstatirali daje njihova studija »podastrla vrlo jasan dokaz
o znaĉajnom korisnom djelovanju aspirina na fatalni i nefatalni akutni infarkt miokar -
da.« U istom istraţivanju aspirin je proglašen djelotvornim s obzirom na sve velike KV
dogaĊaje koje je smanjio za 15%. Radilo se o ARR od 0,16% godišnje, odnosno NNT
od 625 (102). Meta-analiza koja je ukljuĉila još neke studije primarne prevencije s
aspirinom pokazala je »veliku, statistiĉki znaĉajnu« redukciju rizika proţivljenog In-
farkta miokarda od 32%. Prevedeno u apsolutne stope, radilo se o smanjenju infarkta s
2,6% na 1,8%. U tablici s rezultatima, a niti kasnije u raspravi i saţetku rada. ne
komentira se razdoblje u kojem su ispitanici praćeni, pa moţe promaknuti ĉinjenica da
se radilo o otprilike pet godina. Tako je NNT iznosio gotovo 650 lijeĉenih zajedan
nefatalni infarkt godišnje (154).
Randomizirani pokus s alendronatom testirao je ţene s blaţom osleoporozom i za
4 godine našao smanjenje relativnog rizika prijeloma kralješka za 44%. Iza tog na
prvi pogled uvjerljivog rezultata zapravo je razlika od svega 1,7% apsolutnog rizika,
odnosno NNT od 250 na godinu (329).
Navedeni primjeri govore o tome kako izolirani podatak o smanjenju relativnog
rizika nepoţeljnog dogaĊaja moţe dati varljivu i iskrivljenu sliku o terapijskim mo
gućnostima lijeka. Redukcija relativnog rizika moţe biti velika, ĉime se i lijeĉenje ĉini
privlaĉnim, a daje istodobno njegov uĉinak na populacijskoj razini marginalan (307).
Izabrane su studije u kojima je iza visoke RRR stajala niska ARR i velik NNT. No ne
mora uvijek biti tako. David Sackett i Richard Cook su to dobro ilustrirali na primjeru
velikog pregleda uĉinkovitosti antihipertenziva (96) (zaokruţili su brojke). U grupi
lijeĉenih s blagom hipertenzijom nakon 5 godina incidencija moţdanog udara bila je
40% manja nego u grupi nelijeĉenih. Iza ove RRR stoji apsolutno smanjenje s 1,5%
(225 inzulta na 15 000 nelijeĉenih) na 0,9% (135 inzulta na 15 000 lijeĉenih), tj. 0,6% u
5 godina. Pretvoreno u NNT to iznosi 167 u 5 godina ili 835 ljudi tijekom godine dana.
Ista RRR, tj. 40% naĊena je i u grupi s umjerenom i teškom hipertenzijom. MeĊutim,
iza nje se krije ARR s 20% (3000 inzulta na 15 000 nelijeĉenih) na 12% (I 800 inzulta
na 15 000 lijeĉenih), odnosno 8% u 5 godina ili NNT 13 u 5 godina, odnosno 65
tijekom godine dana. Radi se o gotovo 13 puta manjem broju pacijenata koje treba
lijeĉili za isli efekt. U istim RRR kriju se, dakle, vrlo razliĉite ARR i NNT, odnosno
širok raspon djelotvornosti i isplativosti antihipertenziva (109).
Smanjenje relativnog rizika frakture kralješka podjednako je uz alendronat i u po-
pulaciji ţena s osleoporozom i u populaciji bez nje (oko 50% za dvije godine). NNT je,
meĊutim, u prvom sluĉaju 72, a u drugom 1790 (na godišnjoj razini dvostruko više),
jerje rizik prijeloma u dvije godine za prvu skupinu 2,88%, a za drugu 0,12% (38). Kad
je rijeĉ o populaciji ĉiji je apsolutni rizik nepoţeljnog ishoda visok, a to su većinom
osobe s kliniĉkom bolešću, iza iste RRR stoji veća djelotvornost. Ramipril i karvedilol
u pacijenata nakon infarkta i u srĉanoj dekompenzaciji uz RRR 30-40% postigli su
ARR i više od 10%. MeĊutim, »problem« je u tome što su ovakva stanja sa znaĉajnijim
uĉinkom lijekova i prihvatljivom indikacijom za terapiju relativno rijetka, odnosno
takvih je bolesnika razmjerno malo. Sponzor istraţivanja, a to je ĉesto farmaceutska
industrija, u ţelji za osvajanjem trţišta širi studije na sve manje bolesne, odnosno na
zdrave ljude s minimalnim rizicima nepoţeljnih dogaĊaja. Pokusi primarne prevencije
tako postaju glavno mjesto zlouporabe statistike jer se u njima uz dovoljno velik broj
ispitanika i dugo vrijeme promatranja (uz ostale prilagodbe na razini uzorka, ishoda i
si.), mogu postići RRR koje zadovoljavaju statistiĉke zahtjeve signilikanl- nosti. ARR i
NNT se pri tome nastoji prikriti kako se ne bi otvorilo pitanje stvarne uĉinkovitosti i
isplativosti.
Sackett i Cook, kao i drugi autori, upozoravaju da izvještavanje, odnosno prezen-
tacija istraţivanja ne smije biti ograniĉena samo na podatak o smanjenju relativnog
rizika, nego mora ukljuĉivali i apsolutne vrijednosti, naroĉito NNT koji predstavlja
najbolje uporište za racionalno ponašanje u kliniĉkom radu (premda ovisi o lokalnoj
epidemiološkoj situaciji i ne bi ga se smjelo mehaniĉki preslikavati) (109). Naime,
nepotpuna i neadekvatna prezentacija rezultata pokusa ima velike posljedice na tera-
pijske odluke, odnosno na propisivanje lijekova. Izvještavanje na naĉin da se prikazuje
samo smanjenje relativnog rizika pozitivno utjeĉe na percepciju lijeĉnika o djelo-
tvornosti lijeka. Ameriĉki doktori bili su znaĉajno skloniji lijeĉiti pacijenta kad su im
rezultati istog istraţivanja bili prikazani u relativnim, nego kad su bili prezentirani u
apsolutnim veliĉinama (330). Do sliĉnog zakljuĉka došli su švicarski istraţivaĉi koji su
rezultate iste studije jednoj grupi lijeĉnika pokazali u obliku smanjenja relativnog, a
drugoj u obliku smanjenja apsolutnog rizika, odnosno NNT. Lijeĉnici koji su dobili na
uvid apsolutne brojke znaĉajno su niţe rangirali djelotvornost lijeka od onih koji su
prosuĊivali na temelju relativnog rizika; konkretno, bili su manje skloni lijeĉili hi-
polipemikom osobu s hiperkolesterolemijom (331). Sliĉno reagiraju i pacijenti (332).
Kad im je terapijski efekt bio prezentiran u relativnim brojkama, za lijek se odluĉilo
56,8%, a kad im je bio prikazan u apsolutnim brojkama, samo 14,7% ispitanika (333).
U drugom istraţivanju uz prikaz RRR infarkta, hipolipemik je prihvatilo 88% pacije-
nata, uz ARR 42%, a uz N1MT samo 3 1 % (334). Doista nije teško zakljuĉiti na
temelju koje će tvrdnje ljudi ĉešće odabrati aspirin - prve koja kaţe: »Studije pokazuju
da će aspirin vaš rizik srĉanog infarkta smanjiti na polovinu«, ili druge koja glasi:
»Aspirin moţe smanjiti vašu šansu za infarkt u sljedećih 10 godina s 2% na 1%«.
Pokazalo se da su i sluţbenici u zdravstvenoj administraciji, odnosno vlasti znaĉajno
skloniji »kupiti« zdravstveni program kad im je prezentiran u obliku smanjenja
relativnog rizika, nego u obliku ARR i NNT (335). Cilj svih ovih istraţivanja bio je
pokazati da postoji veća sklonost primjeni onih preparata ĉiji se uĉinak prikazuje u
RRR-formi, ali i to da lijeĉnici, bolesnici i zdravstvene vlasti ne posjeduju znanje
potrebno za procjenu uĉinkovitosti lijekova.
Osim što omogućuje prikaz rezultata, statistika u znanstvenim istraţivanjima ima i
druge funkcije. Jedna je od njih da pomoću parametara kojima se odreĊuje što se
smatra statistiĉki znaĉajnim, odnosno statistiĉki pouzdanim rezultatom, osigura da raz-
lika naĊena izmeĊu skupine koja je dobivala lijek i one koja nije, nije sluĉajna, odnos-
no ako se razlika ne dokaţe, daje doista i nema. Nadalje, statistika treba osigurati da su
nalazi dobiveni na ispitivanom uzorku populacije poopćivi, dakle da vrijede za cijelu
populaciju iz koje je uzet uzorak. Uz podatak o smanjenju relativnog i apsolutnog
rizika, u prikazu rezultata istraţivanja mora biti navedena razina vjerojatnosti (p
vrijednost) i raspon pouzdanosti (engl. confidence interval, Cl) - veliĉine koje govore
o pouzdanosti i poopćivosti nalaza. Samo tako izraţen rezultat istraţivanja daje vjero-
dostojnu informaciju.
P vrijednost je kategorija koja govori o razini sigurnosti da naĊena razlika nije
sluĉajna i odreĊuje se prije izraĉunavanja. Hoće li se rezultati pokusa proglasiti zna-
ĉajnima ili ne ovisi o tome gdje će se odrediti razina statistiĉke znaĉajnosti, odnosno
pouzdanosti. Po najmanje strogom standardu, koji je danas u kliniĉkim pokusima i
najĉešći, uzima se p od 0,05, što znaĉi da u 95% sluĉajeva moţemo biti sigurni da
razlika u rezultatima izmeĊu grupa nije posljedica sluĉajnosti. Stroţi standardi nalaţu p
od 0,01, 0,005 i 0,001. P vrijednost je mjera pogreške i nastoji se svesti na što je
moguće manju mjeru. Najuvjerljiviji su rezultati uz p<0,001, dok p>0,05 znaĉi da su
rezultati nepouzdani. Znakovito je da se u istraţivanjima ĉesto nalaze vrijednosti p koje
se kreću na niskoj razini pouzdanosti, nekad tik ispod 0,05. U M1RACL studiji
zakljuĉak daje lijeĉenje atorvastatinom »znaĉajno snizilo rizik od pojave udruţenih
primarnih završnih parametara« donesen je uz razinu signifikantnosli od 0,048 (146). U
podstudiji pokusa LIFE, zakljuĉak - »Ovi podaci upućuju daje losartan uĉinkovitiji
lijek od alenolola u lijeĉenju bolesnika s izoliranom sistoliĉkom hipertenzijom i hiper-
trofijom lijeve klijetke u EKG«, donesen je uz ĉinjenicu da tzv. prilagoĊena redukcija
relativnog rizika primarnog ishoda nije dosegla granicu statistiĉke pouzdanosti (p je bio
0,06) (za »neprilagoĊenu« RRRpje bio 0,02) (336).
Drugi statistiĉki parametar koji se pridruţuje rezultatu, odnosno razlici lijeka i
placeba je raspon pouzdanosti (Cl). Obiĉno se izraţava uz razinu od 95%, što znaĉi da
za vrijednost izmjerenu na uzorku s 95%-tnom sigurnošću moţemo zakljuĉivati da i za
cijelu populaciju leţi u rasponu vrijednosti koji je naveden uz rezultat. Uzak interval
pouzdanosti govori o preciznosti naĊene razlike. U protivnom, ako je raspon
širok ili ukljuĉuje nulu (npr. lijek je prosjeĉno snizio tlak za 18 mm Hg, a Cl je 6-30
mm Hg ili 0-36 mm Mg), toĉnost rezultata je nezadovoljavajuća i šansa da će lijek biti
djelotvoran se smanjuje. U tom sluĉaju, bez obzira na relativno veliku RRR i nisku p
vrijednost, zakljuĉak u studiji se ne moţe donijeti. Rasponi pouzdanosti u nekim su
pokusima koji su lijek proglasili djelotvornim bili nedopustivo široki.
37
Ubrzo nakon objavljivanja ove studije, dijabetiĉari lipa I
prevedeni su na novi reţim terapije s primjenom skupljih novih
inzulina i pripadajućeg pribora za apliciranje i nadzor.
su nekad irelevantni, uz NNT od nekoliko stotina zajedan nepoţeljni dogaĊaj
godišnje i uz izostanak produljenja ţivota. Na takvim osnovama i na takav naĉin teško
da se moţe argumentirati djelotvornost lijekova, da ne govorimo o korisnosti, koja uz
uĉinkovitost ukljuĉuje i prosudbu štetnog uĉinka, stav bolesnika o kvaliteti ţivota, te
ekonomsku analizu, odnosno usporedbu s terapijskim i prevencijskim alternativama
(109). Ĉinjenica je, meĊutim, da tvrdnje i sudovi utemeljeni na ovakvim insuficijen-
tnim i neprimjerenim uporištima i karakterizirani pristranošću, bivaju široko prihvaćeni
i ugraĊeni u smjernice za kliniĉku praksu.
Farmakoekonontska istraţivanja
Tipiĉnom farmakoekonomskom analizom, uz vrlo problematiĉnu metodologiju. 1"
izraĉunava se cijena saĉuvane godine ţivota ili godine kvalitetnog ţivota uz odreĊenu
preventivnu medikaciju. Do tvrdnje o isplativosti, odnosno neisplativosli dolazi se na
naĉin da se taj iznos usporedi s cijenom koju je odreĊeno društvo spremno platili, a tu
se već nalazimo na »terenu« interpretacije. U Australiji, gdje se poĉetkom devedesetih
poĉela ozbiljnije razmatrali isplativost lijekova, kao kriterij za ulazak na listu
zdravstvenog osiguranja predloţeno je 53 000 USD za dobivenu godinu ţivota (LYS) i
29 000 USD za godinu kvalitetnog ţivota (QALY) (350). Istraţivanja isplativosti
statina u SAD ravnala su se prema »cjeniku« po kojem se visoko isplativom smatra
medicinska intervencija koja ostvari dobivenu godinu kvalitetnog ţivota (QALY) po
cijeni manjoj od 25 000 USD, isplativom ako stoji 25 000-50 000, a graniĉno
isplativom ako joj je cijena u rasponu od 50 000 do 100 000 USD (290). Kad su se
odreĊivale indikacije za slatine u Škotskoj, dodatni trošak vezan uz stalinsku terapiju
po godini dobivenog ţivota smatranje prihvatljivim akoje bio niţi od 15 116 USD; u
Nizozemskoj je prag postavljen na 18 151 eura (290,324). Jasno je da su navedeni
iznosi uvelike arbitrarni i ovise o gospodarskoj moći zemlje, ali i o nizu drugih
ĉimbenika. Visoko postavljena cijena godine ţivota ili kvalitete ţivota uĉinil će svako, i
najskuplje lijeĉenje isplativim.
Kad je rijeĉ o terapiji statinima, ona se, prema ameriĉkim kriterijima isplati u
vaskularnih bolesnika, ali i u zdravih visokoriziĉnih osoba. U sluĉaju sekundarne pre-
vencije prosjeĉna cijena QALY prema 4S studiji iznosi oko 10 000 USD, a prema
studiji CARE 24 000 USD. Kad su u studiji 4S uzeti u obzir samo izravni troškovi,
statin se pokazao »visoko isplativ« za riziĉnu populaciju (muškarci od 70 godina), a
»relativno isplativ« za malo riziĉnu (ţene od 35 godina). Kad su uraĉunati i indirektni
troškovi kao stoje izgubljena produktivnost, slatinska terapija bila je visoko isplativa u
svih pacijenata iz 4S (351,290). Što se tiĉe primarne prevencije, prema istraţivanju
proslijeĊenom iz WOSCOPS studije, starinska je terapija za sredovjeĉne zdrave muš-
karce s povišenom vrijednošću kolesterola i povećanim rizikom takoĊer proglašena
isplativom u razliĉitim zemljama (352). Druge su studije, npr. jedna nizozemska, došle
ilo zakljuĉka daje, prema lokalnim standardima, isplativo lijeĉenje samo jednog dijela
zdravih ljudi s hiperkolesterolemijom (324). Kad je razmatrana isplativost antihiper-
tenziva, cijena se, ovisno o vrsti preparata i lokalnim okolnostima, kretala od 4000 do
93 000 USD po saĉuvanoj godini ţivota, stoje prema ameriĉkim mjerilima u rasponu od
visoko do graniĉno isplativoga (290). Švedski struĉnjaci izraĉunali su da lijeĉenje
povišenog tlaka beta blokalorima i diureticima u starijoj populaciji stoji za muškarca
manje od 1000, a za ţene oko 2500 USD po godini saĉuvanog ţivota, stoje proglašeno
jasno isplativim (353). Općenito, zakljuĉuju daje u sluĉaju blaţe hiperlenzije, prema
švedskim mjerilima ekonomiĉno lijeĉiti starije i sredovjeĉne hipertoniĉare, dok se za
mlaĊu populaciju to ne moţe sa sigurnošću tvrditi (354). Treba naglasiti da se to odnosi
na primjenu starih i jeftinih antihipertenziva.
O istraţivanjima poput ovog švedskog, vrlo se malo zna. Do struĉnih
skupova
i okruglih stolova dolaze iskljuĉivo studije s pojedinaĉnim skupim lijekovima koje,
napravljene »po narudţbi«, uz prikladnu metodologiju i interpretaciju »dokazuju«
isplativost i najskupljih pripravaka. Slabo djelotvorni skupi agensi u takvim analizama
štede ogromne iznose, pa se, npr. rastrošno bacanje novca na losartan pretvara u stvari
u uštedu od 7 400 USD po svakom dijabetiĉaru u razdoblju od 4 godine lijeĉenja
(355,356). U Hrvatskoj, gdje je farmakoekonomika u povojima, na okruglom stolu U
organizaciji farmaceutske kuće predstavljena je navodna hrvatska farmakoekonom- ska
studija koja je pokazala da se primjenom beklometazona i flutikazona u prevenciji
aslmatiĉkih napada moţe ostvariti ušteda od 80 do 110 milijuna kuna godišnje (357).
Autori istraţivanja koje je demonstriralo isplativost cijepljenja protiv gripe, bez obzira
što su druge sliĉne analize dokazale neto trošak, hrabro su ponudili vakcinaciju
cjelokupnoj radno aktivnoj populaciji SAD (292).
O isplativosti novih skupih lijekova u struĉnoj se
bombastiĉnih 351,8 milijarda USD, ĉak i vrlo visoki troškoviza antihipertenzive ili hipolipemike dobivaju svoje ekon
Farmakoekonornske studije koje dolaze od industrije lijekova ne bave se uspore-
Ċivanjem razliĉitih preparata, ajoš manje nefarmakoloških intervencija, već se ograni-
ĉavaju na »proglašavanje« isplativosti svojih proizvoda. MeĊutim, istraţivanje ĉija je
poanta i svrha izjasniti se o isplativosti i ekonomiĉnosti terapijske intervencije, mora
komparirati alternativne postupke. Sveobuhvatna ekonomska analiza trebala bi uspo-
rediti razliĉite farmakološke i nefarmakološke metode lijeĉenja i sprjeĉavanja bolesti, a
u širem smislu i intervencije na razini organizacije i dostupnosti zdravstvene skrbi, te
one izvan zdravstvenog sustava za koje se zna da utjeĉu na pobol i smrtnost. Osim
toga, u današnjem globaliziranom društvu cost-benefit se ne bi smio ograniĉavati samo
na jednu društvenu ili politiĉku zajednicu. Smije li se oznaĉili isplativim lijeĉenje koje
sprjeĉava tri infarkta na nekom mjestu u Europi, ako se po istoj cijeni mogu spasili
stotine ţivota u Africi? Farmakoekonomska analiza u sebi sadrţava jaku etiĉku
komponentu i svoditi je u uske granice jedne terapijske metode, jedne bolesti ili jedne
populacije nuţno vodi etiĉki problematiĉnim zakljuĉcima. Da takva analiza stoji na
klimavim nogama moţe se pokazali u svakoj ordinaciji u kojoj se jednom pacijentu
propisuje skupi statin ili inzulin, a drugome, sa sumnjom na malignu bolest, ordinira
dijagnostiĉka pretraga koja se upravo zbog novca potrošenog na skupi lijek ne moţe
uĉiniti u razumnom roku. Prvom pacijentu ţivotje (moţda) produţen za nekoliko mje
seci; drugome je istim potezom oduzeto 20 ili 30 godina. Pojam isplativosti, baš kao i
pojam djelotvornosti, odnosno korisnosti, sloţen je i višedimenzionalan i interpretacija
isplativosti puno je zahtjevnija od one kojom se danas sluţi farmakoekonomika. 1 kao
stoje metodologija ekonomskih istraţivanja u medicini neadekvatna i insuficijenlna,
lako je neprimjerena i njihova interpretacija. Na naĉin na koji se danas prakticira, far-
makoekonomika ne moţe biti pretpostavka za racionalne odluke na podruĉju preventive
i terapije, već uglavnom sluţi uţim interesima.
Pristranost
Sumnja u vjerodostojnost rezultata ispitivanja vezanih uz lijekove i sumnja u pri-
stranost kad je rijeĉ o industrijskim sponzorima, potaknula je na istraţivanje ĉitav niz
znanstvenika. Analizirali su odnos izmeĊu financiranja studija i njihova ishoda, od-
nosno usporedili su rezultate istraţivanja sponzoriranih od strane proizvoĊaĉa preparata
koji se u studiji ispituje, i onih financiranih iz drugih, neutralnih izvora. Sinteza,
odnosno sustavni pregled respektabilnog broja studija na tu temu objavljena je 2003.
godine. Obuhvatila je širok raspon bolesti i lijekova i razliĉite tipove istraţivanja - ran-
domizirane pokuse uĉinkovitosti, farmakoekonornske studije i meta-analize. Premda
svaki sustavni pregled ima svojih ograniĉenja, rezultati u prilog hipoteze o povezanosti
financiranja i rezultata istraţivanja bili su tako uvjerljivi da ne mogu biti dovedeni u
pitanje. Joel Lcxchin i suradnici pokazali su da studije sponzorirane od farmaceutskih
tvrtki ĉetiri puta ĉešće imaju rezultate koji pogoduju kompanijama, u odnosu na studije
financirane iz drugih izvora. UtvrĊenaje, dakle, ĉetiri puta veća vjerojatnost da će se li-
jek pokazati boljim (djelotvornijim, sigurnijim, isplativijim) ako istraţivanje plaća tvrt-
ka koja ga proizvodi, nego ako je financirano drugim, većinom javnim novcem (251).
Primjerice, jedna od studija koju je ukljuĉila spomenuta meta-analiza pokazala je da je
u svim pokusima (bilo ih je 61) poduprtim od proizvoĊaĉa antireumatika preparat
sponzorirajuće tvrtke bio bolji ili jednako dobar kao lijek s kojim je usporeĊen (250).
Iste godine objavljeno je još sustavnih pregleda na istu lemu. Meta-analiza Juslma
Bekelmana i suradnika našla je daje industrijsko financiranje 3,6 puta ĉešće bilo po-
vezano sa zakljuĉcima koji idu u prilog sponzoru (378). Uzimajući u obzir i širi aspekt
sukoba interesa, ukljuĉila je u razmatranje i studije kao što je ona o sigurnosti anta-
gonista kalcija, koja je pokazala da su istraţivaĉi koji su u svojim radovima podrţali
primjenu te grupe antihipertenziva u 96% sluĉajeva bili financijski povezani s pro-
izvoĊaĉima tih preparata, neutralni autori u 60%, a kritiĉni autori u 37% sluĉajeva
(379). Sustavni pregled koji je pošao izravno od pokusa sluĉajnog odabira, njih ĉak
370, potvrdio je ove nalaze - studije financirane od profitnih organizacija 5,3 puta ĉešće
nego one plaćene od neprofitnih organizacija, nudile su testirani pripravak kao terapiju
izbora. Prvi tip studija preporuĉivao je lijek s kojim se eksperimentiralo u 5 1 %
sluĉajeva, a drugi tip studija u 16% sluĉajeva (276). Postoje istraţivanja koja su našla
daje taj omjer 90%:50% (8).
Farmakoekonornske analize naroĉito su podloţne pristranosti. Jedno od istraţiva-
nja ukljuĉenih u Lexchinovu i Bekelmanovu meta-analizu našlo je da studije u onko-
logiji koje su plaćene industrijskim novcem skoro osam puta rjeĊe nalaze neisplativosl
intervencija, nego studije plaćene iz drugih izvora (380). Od ukupno 18 originalnih
studija isplativosti statina u primarnoj prevenciji KV dogaĊaja. s\ih deset industrijski
sponzoriranih dokazalo je isplativost, dok je u osam neovisnih zakljuĉak bilo nemoguće
donijeti zbog velike varijabilnosti rezultata (381). Jedan sustavni pregled ekonomskih
studija antidepresiva uvjerljivo je demonstrirao da su studije plaćene od proizvoĊaĉa
SSRI tu grupu lijekova znaĉajno ĉešće prikazivale isplativijima od trici- kliĉkih
antidepresiva. nego studije koje nije financirala industrija (382). Autori svih ovih meta-
analiza zakljuĉili su da postoji sustavna pristranost kroz koju se favoriziraju proizvodi
kompanija koje plaćaju istraţivanja.
Kako je utvrĊeno da farmaceutska industrija u istraţivanjima »uljepšava« svoje
proizvode, postavlja se pitanje na koji se to naĉin ostvaruje. Ispitivanja su pokazala da
precjenjivanje terapijskog efekta moţe biti rezultat slabe metodologije. Propusti u
prikrivanju razvrstavanja, nedostatak blindinga i nepoštivanje naĉela namjere lijeĉenja
imali su za posljedicu preuveliĉavanje terapijskog uĉinka (223). Efekt kalcitonina na
gustoću kostiju kralješnice, primjerice, bio je znaĉajno veći u studijama koje nisu
zadovoljile tajnost razvrstavanja u odnosu na one koje jesu (38). Pokusi visoke me-
todološke kvalitete izjašnjavali su se o koristi testiranog pripravka u 29%, a oni loše
kvalitete u 53% sluĉajeva (226). Slaba kvaliteta pokusa prenosi se u preuveliĉanu in-
terpretaciju koristi u mela-analizama (226).
Metodološki standardi danas su, barem kad se radi o kliniĉkom pokusu, već na
razmjerno visokoj razini (mada uvijek postoji nesigurnost u vezi s njihovim pošti-
vanjem). Sustavni pregledi koji su se bavili pristranošću došli su do zakljuĉka daje
metodologija ukljuĉenih radova bila dobra i nije ovisila o naĉinu financiranja studija
(251,276). Štoviše, u suprotnosti s ranijim istraţivanjima, jedan dosta veliki noviji rad
nije našao povezanost izmeĊu kvalitete postupaka u kliniĉkim pokusima i veliĉine te-
rapijskog efekta (383). U današnjim okolnostima pristranost se »kreira« na drugim
mjestima. Grube greške i propusti s postupcima koji su prepoznatljivi recenzentima,
nisu potrebni naruĉiteljima i izvoĊaĉima. Puno je inteligentnije poţeljne rezultate osi-
gurati zahvatima na razini dizajna studije i interpretacije nalaza. Autori spomenutih
pregleda slaţu se da privatni sektor a priori istraţuje one preparate za koje se na te-
melju preliminarnih pokusa pokazalo da bi mogli biti bolji od placeba. Potom, smatra-
ju, najviše se manipulira na razini analize podgrupa, na razini ishoda, te u izvoĊenju
zakljuĉaka o konaĉnim rezultatima studije (251,276). Ako se postavi »pravo« pitanje,
odaberu prikladni ispitanici i komparator, kreatori istraţivanja već su na pola puta do
ţeljenog nalaza. Izbor prikladne kombinacije primarnog i sekundarnih ishoda, zatim
naĉin prikaza rezultata, njihova interpretacija i sugestivni zakljuĉci, konaĉno rezultiraju
u pristranom nalazu studije, onome koji ide u prilog sponzorovu proizvodu.
Jasno je da su i druga istraţivanja, primjerice opservacijska, na sliĉan naĉin kao i
pokusi sluĉajnog odabira podloţna pristranosti. Kad je rijeĉ o sustavnim pregledima,
pristranost bi mogla biti nešto amortizirana zbog većeg broja istraţivanja, no ukupni
rezultat ipak će na kraju prevagnuti na stranu onoga tko ima novca za angaţiranje većeg
broja ispitanika, odnosno izvoĊenje većeg broja studija, a to je farmaceutska industrija.
Osim toga, na pristran rezultat meta-analize presudno utjeĉe zatajivanje i odgaĊanje
objavljivanja radova s negativnim i neodreĊenim rezultatima. Analize Lexchi- na i
Bekelmana sintetizirale su i podatke o publiciranju terapijskih pokusa. Pokazalo se da
istraţivanja sponzorirana od proizvoĊaĉa lijekova imaju veću šansu da ne budu
objavljena u usporedbi s onima financiranim iz drugih izvora. Vrijeme potrebno za
publiciranje bilo je dulje za prvu, nego za drugu skupinu radova.
Pristranost u procesu recenzije priliĉno je lako razumjeti. Recenzentima se nudi
velik broj ĉlanaka i svoju poziciju mogu iskoristiti na naĉin da rad, nije li u skladu s
interesima neke moćne tvrtke, negativno ocijene i zaustave njegovo publiciranje. S
druge strane, propustit će moţda rad problematiĉnog dizajna i interpretacije, stoji li iza
njega velika kompanija.
Svi nabrojani aspekti pristranosti, uz neke dodatne, reflektiraju se u kliniĉkim
smjernicama. »Mjerenje« pristranosti, kako su to uĉinili prije opisani sustavni pregledi
primarnih i sekundarnih studija, u sluĉaju smjernica nije tako lako izvedivo. Izvor
financiranja je ovdje ĉesto nejasan, a isto su tako nedefinirani i »ishodi« smjernica
neophodni za analizu. Stoga je o pristranosti kliniĉkih preporuka moguće raspravljati
tek na osnovi djelomiĉnih podataka i neizravnih pokazatelja. Ranije citirano istraţiva-
nje koje je evaluiralo smjernice za osteoporozu pokazalo je da 18 od 21 materijala nije
vodilo raĉuna o mogućim pristranostima niti ih je pokušalo eliminirati (320). Drugo,
koje je vrednovalo smjernice na podruĉju psihijatrije, najniţe je ocijenilo kategoriju
autorske neovisnosti (313). Kao i neke analize primarnih istraţivanja, i analize kvali tete
smjernica nisu utvrdile ovisnost kvalitete o sponzorstvu (industrijski - neindustrijski
izvor financiranja) (320,311). No to opet svjedoĉi o tome da ono što se procjenjuje i
mjeri kao kvaliteta metodologije nije toliko bitno za koncept pristranosti. Pristranost
se ostvaruje na naĉine koji izmiĉu mjerenju, pa i samo poboljšanje postupaka u izradi
smjernica neće dovesti do njenog iskorjenjivanja. Pokazalo se da za sadrţaj smjernica
nije presudan niti tip organizacije koja ih formulira (320). Vaţnije je, ĉini se, pod ĉijim
su utjecajem ĉlanovi odbora koji ih donosi, a bitan je i njegov sastav. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti citiraju dva istraţivanja koja govore lome u prilog.
U jednom je naĊeno da je panel kirurga utvrdio više indikacija za operaciju od
»uravnoteţenog« panela. Druga je studija, usporedivši pet razliĉitih smjernica vezanih
uz kolesterol zakljuĉila da »što su se kliniĉari više ukljuĉivali u razvojni proces, to su
smjernice manje odraţavale dokaze iz znanstvenih istraţivanja.« (81)
Kao uporište za temeljitu sumnju u pristranost nekih kliniĉkih smjernica moţe se
uzeti ĉinjenica da neopravdano preporuĉuju skupe lijekove. Velika koliĉina znanstvenih
dokaza uvjerljivo pokazuje da su diuretici u jednostavnoj hipertenziji uĉinkoviti u
najmanju ruku kao drugi antihipertenzivi, a uz to su najjeftiniji (112 115,99). Kako
onda, ako ne pristranošću, objasniti da su, polazeći od iste literature, dva odbora za
smjernice s razliĉitih strana Atlantika došla do razliĉitih preporuka. Ameriĉke
smjernice za hipertenziju iz 2003. (JNC 7) preporuĉuju tiazidske Ċiuretike same ili u
kombinaciji kao temeljni, odnosno lijek prve linije za većinu hipertoniĉara u ne-
kompliciranoj hipertenziji. Naglašavaju ekvivalentnu djelotvornost diurelika u odnosu
na novije antihipertenzive i znaĉajno niţu cijenu. Preferiraju i generiĉke lijekove, te
fiksne kombinacije s obrazloţenjem da su jeftiniji (120). Smjernice Europskog kardio-
loškog društva i Europskog društva za hipertenziju u nekompliciranoj hipertenziji
stavljaju u istu ravan sve antihipertenzive. To iznenaĊuje s obzirom da cijenu rangiraju
kao drugi po vaţnosti ĉinilac pri odabiru preparata. Na više mjesta istiĉu pojedine
manje studije sa skupim novim lijekovima (blokatori AT receptora), kao da time ţele
opravdati njihov ravnopravan tretman, premda one ne donose nikakav znaĉajan na-
predak, a u usporedbi s koliĉinom dokaza u korist diuretika su beznaĉajne. »Manje je
bitno naglašavati vaţnost odreĊivanja prve skupine lijekova koju treba koristiti jer su za
postizanje ţeljenog arterijskog tlaka potrebna dva ili više lijekova u kombinaciji«,
relativiraju autori smjernica vaţnost prvog izbora, iako na drugom mjestu navode da
ĉak 60% bolesnika s blaţom i 25-40% s teţom hipertenzijom uspijeva dobro regulirati
tlak uz monoterapiju (111). Europske smjernice za hipertenziju u neskladu su i s
drugim smjernicama koje preferiraju Ċiuretike i beta blokatorc (Smjernice Svjetske
zdravstvene organizacije i MeĊunarodnog društva za hipertenziju), te bi ih se moglo s
priliĉnom dozom sigurnosti proglasiti pristranima, i to u korist proizvoĊaĉa skupih
novih antihipertenziva.
Na »liniji« s Europskim smjernicama za hipertenziju nalaze se i Europske smjer-
nice za prevenciju KV bolesti, u dijelu koji se odnosi na hipertenziju, te smjernice za
hipertenziju struĉnog društva Velike Britanije (BI1S-IV) (81,316). Potonje preporuĉuju
istovremeno i jeftine i skupe antihipertenzive prema tzv. AB/CD modelu, po kojem su
ACE inhibitori i beta blokatori preporuĉljivi mlaĊim i bijelim, a antagonisti kalcija i
diuretici starijim i crnim pacijentima. U osvrtu na ove smjernice jedan lijeĉnik
obiteljske medicine našao je »zapanjujućim« daje Britansko društvo za hipertenziju
ignoriralo prijelomne meta-analize poput Psaty-jeve i ALLHAT koje su dokazale su-
periornost diuretika i upozorio da će AB/CD pravilo stimulirati lijeĉnike opće prakse na
nepotrebno propisivanje skupih antihipertenzivnih lijekova (315). Unatoĉ ovakvim
upozorenjima, s novim izdanjem britanskih smjernica 2006. godine zbio se novi pomak
prema skupim klasama antihipertenziva. Beta blokatori su praktiĉki iskljuĉeni iz
terapijske sheme i ostavljeni tek kao ĉetvrta linija lijeĉenja nekomplicirane hipertenzi-
je (384). Struĉnjaci za hipertenziju u Hrvatskoj priklonili su se europskom modelu li-
jeĉenja povišenog tlaka koji je, kako se obrazlagalo na struĉnim sastancima, u poĉetku
skuplji, ali dugoroĉno donosi uštede. Jedan od glavnih prigovora terapiji Ċiureticima
bio je taj da pogoršavaju metaboliĉki profil, tj. povećavaju pojavnost dijabetesa.
Sa sliĉnim obrazloţenjem kao u sluĉaju smjernica za hipertenziju, pristranima bi
se mogle smatrati i brojne druge kliniĉke smjernice koje preporuĉuju skupe nove tera-
pijske preparate i postupke, te medikamentoznoj terapiji redovito posvećuju više po-
zornosti nego jednako vrijednim nefarmakološkim postupcima. Smjernice za lijeĉenje
depresije, primjerice, takoĊer ravnopravno preporuĉuju jeftine tricikliĉke antidepresive
i skupe preparate iz SSRI klase (196,197).
Kad se razmatra pristranost u znanstvenim istraţivanjima i kliniĉkim smjernicama,
konaĉno pitanje koje zahtijeva odgovor je stoje uzrok i pokretaĉ log fenomena. Glavni
generator pristranosti u medicinskoj znanosti je sukob interesa istraţivaĉa, recenzenata
i sastavljaĉa kliniĉkih smjernica. 40 Velik broj njih financijski je i na druge naĉine
povezan s farmaceutskim kompanijama i u toj situaciji interes društva i integritet
znanosti podreĊuje se osobnom probitku. U sukobu interesa je i glavni naruĉilac i
sponzor znanstvenih projekata vezanih uz lijekove - farmaceutska industrija. Proizvo-
Ċaĉi lijekova izravno su i snaţno zainteresirani za rezultat istraţivanja. Dioniĉari kom-
panija imaju financijski ulog u proizvodu koji se evaluira i pokus koji bi pokazao da je
preparat manje vrijedan od konkurentskog, imao bi velike negativne financijske po-
sljedice. Predstaviti svoj proizvod u najboljem mogućem svjetlu stoga se postavlja kao
imperativ. U lom kontekstu pristranost postaje neizbjeţna, oĉekivana, pa i razumljiva.
Obzirom da farmaceutska industrija financira glavninu kliniĉkih pokusa s lijeko-
vima i da su joj motivi izravni i snaţni, njoj svojstvena pristranost koja se izraţava u
preuveliĉavanju terapijskih mogućnosti farmaceutskih preparata, obiljeţava velik dio
znanosti o lijekovima. MeĊutim, fenomen pristranosti ne odnosi se samo na industriju.
Pristranost moţe biti vezana i uz drţavne institucije, odnosno osiguravajuća društva
kad su oni u ulozi naruĉilaca znanstvenih projekata. Mislili daje »druga strana« imuna
od manipulacije bilo bi jednostrano i nerealno. Interes drţave ili zdravstvenog osigu-
ranja trebao bi biti smanjenje troškova za lijeĉenje. To znaĉi da im odgovara demon-
strirati nedjelotvornost ili neisplativost novih, skupih preparata, odnosno jednake ili
bolje karakteristike jeftinijih lijekova. Nije sluĉajno da su studije kao ALLHAT koja je
ponovno afirmirala jeftine Ċiuretike i WH1 koja je srušila famu o hormonskoj nado-
mjesnoj terapiji bile financirane drţavnim novcem (117,178). Rijetke studije koje nisu
dokazale efekt novih lijekova i to su objektivno prezentirale, takoĊer su bile preteţno
plaćene javnim novcem (216). Kritiĉari ALLHAT i Will ukazivali su da su nalazi tih
istraţivanja rezultat pristranosti u ţelji za racionalizacijom troškova za lijekove, a na
sliĉan su naĉin pokušali diskreditirati i ameriĉke smjernice za hipertenziju (pokrovitelj
im je drţavna institucija (NHLBI)). Kad je rijeĉ o ovoj vrsti pristranosti, treba ipak
imati na umu daje financijska moć javnog sektora manja od one privatnog sektora, a
interesi su neizravni. U skladu s time slabiji su i motivi, pa je pristranost, ako je ima,
vrlo vjerojatno izraţena u manjem obimu.
Zakljuĉno, moţe se reći daje za procjenu pouzdanosti i vjerodostojnosti informa-
cije koju nam daje istraţivanje o lijekovima presudno znati tko je sponzor istraţivanja.
10
Vidi sir. 310.
Premda i studije drţavnog porijekla nisu lišene potencijalne pristranosti, onima u reţiji
farmaceutskih kompanija a priori treba pristupili s oprezom. Postoji znaĉajna moguć-
nost da su njihovi nalazi nevjerodostojni i da prikazuju lijek u boljem svijetlu nego što
je to u stvarnosti sluĉaj. Bila pristranost veća ili manja, stvarna ili potencijalna, ĉinje-
nica je da konzument informacije dobivene istraţivanjem lijekova više ne moţe biti
siguran u njenu vjerodostojnost. Na štetu onih istraţivanja i istraţivaĉa koji poštuju
standarde kvalitete i objektivnosti, a takvih, naravno ima, pa i meĊu onima koje plaća
privatni kapital, moramo se sloţiti da je pouzdanost znanosti o lijekovima općenito
uvelike dovedena u pitanje.
Odsutnost evaluacije
Jedan od razloga za arbitrarnosl na podruĉju primjene preventivnih lijekova i za
nedostatak definiranih kriterija uĉinkovitosti leţi u ĉinjenici da nemamo uvid u
efekte tih intervencija u populaciji. Usprkos širokoj primjeni lijekova i ĉinjenici da je
evaluacija sastavni dio svakog postupka ili projekta, ocjena utjecaja preventivnih
medikamentoznih intervencija na zdravlje stanovništva gotovo da ne postoji. Jesu li
zdravstveni ishodi u populaciji stvarno bolji uz primjenu odreĊenih antihipertenziva ili
slatina? Popravlja li se zdravlje pacijenata ili smanjuju izdaci kad kliniĉari rade prema
smjernicama? To su pitanja na koja nema odgovora. Ovdje se u stvari radi o puno širem
problemu nepostojanja metoda i mehanizama za prosudbu uĉinaka uvoĊenja novih
tehnologija na svim podruĉjima ţivota (395).
U projekte prevencije ulazi se bez elementarnih znanja o tome kakvi bi mogli biti
njihovi efekti. U SAD je osamdesetih godina pokrenut NCEP (Nacionalni program
edukacije o kolesterolu), najveći zdravstveni projekt do tada, procijenjen na 10-20
milijarda USD godišnje. »Pretpostavilo bi se da je dijeta, prije nego joj se podvrgnu
milijuni ljudi, testirana i pokazala se djelotvornom i sigurnom. ... Pretpostavilo bi se da
su, prije no što se pokrene program koji podrazumijeva milijarde dolara lijeĉniĉkih
raĉuna, laboratorijskih testova i medikacije, troškovi i korist paţljivo odvagani. ... I
pretpostavilo bi se daje nedvosmisleno demonstrirano da sniţavanje razine serumskog
kolesterola spašava ţivote. Ništa od tih dokaza nije postojalo. ... Sluţbenici, u stvari,
nisu htjeli niti nagaĊati koliki bi mogli biti troškovi i nisu imali plan za mjerenje
koristi«, piše Thomas Moore u svojoj knjizi (89). Znakovitoje da se od tada do danas
malo toga promijenilo. Tvorci njemaĉkih smjernica za osteoporozu. nakon svih
preporuka ogradili su se reĉenicom: »Moţe li rizik fraktura u populaciji biti znaĉajno
reduciran predloţenim strategijama, treba dokazali evaluacijskim studijama.« (61)
Kliniĉke smjernice uporno se formuliraju bez ugradnje ishoda kojima bi se mogla
procijeniti njihova kvaliteta (320). Naroĉit manjak informacija o uĉinkovitosti nalazimo
na podruĉju skrininga (potrage za ugroţenim pojedincima u populaciji). Struĉnjaci koji
preporuĉuju denzitometriju svim ţenama iznad 65 godina i sami navode da ne postoje
studije koje bi vrednovale uĉinkovitost skrininga za osteoporozu, i da su se u
smjernicama rukovodili samo uĉestalošću osteoporoze i efektom terapije (396).
Valorizacija problematiĉne terapijske prakse u podruĉju on- kologije praktiĉki ne
postoji.
Istina je da je evaluacija u zdravstvu sloţen postupak. Procjena kvalitete inter-
vencija nije jednoznaĉna i mogući su razliĉiti naĉini definiranja i mjerenja te kvalitete.
Indikatori koji se danas koriste, poput smrtnosti, broja hospitalizacija ili komplikacija
teško se mjere i daju tek djelomiĉan uvid u vrsnoću intervencije. Kako u situaciji u
kojoj su KV bolesti mullifaktorski uzrokovane procijeniti relativni uĉinak farmako-
terapije? Ĉinjenica da se uspjeh lijeĉenja vidi tek nakon deset ili više godina dodatno
komplicira evaluaciju lijekova. Ipak, ogromna ulaganja vezana uz detekciju stanja, li-
jekove i nadzor na podruĉju medikamentozne prevencije bolesti, neprimjerena su i ne-
opravdana bez uvida u dobrobit od intervencije, odnosno barem pribliţnih pokazatelja
djelotvornosti, neškodljivosti i korisnosti za zajednicu.
Oni koji svakodnevno s neobiĉnom lakoćom propisuju lijekove za kroniĉne bolesti
i oni koji ih uzimaju, a moţda i oni koji donose odluke u sferi politike lijekova, nisu
svjesni da se kreću u vrlo maglovitu podruĉju u kojem je kvaliteta podataka o
djelotvornosti i sigurnosti lijekova upitna, kriteriji prema kojima se odreĊuje njihova
korisnost nejasni, a uĉinci takve kliniĉke prakse nepoznati.
Primjena znanstvenih spoznaja -
»medicina utemeljena na dokazima«’
Rezultati znanstvenih istraţivanja na podruĉju medicine nalaze svoju primjenu u
kliniĉkoj praksi i zdravstvenoj politici. I u procesu prelaska i transformacije znanstve-
nih spoznaja u konkretne zdravstvene intervencije i skrb, postoji puno problema.
Suvremena medicina u velikom se dijelu danas prakticira u skladu s konceptom
»medicine utemeljene na dokazima« (engl. evidence-based medicine, EBM) (397). To
novo, ali brzo prihvaćeno i afirmirano shvaćanje, zavladalo je globalnim medicinskim
mišljenjem i praksom. S tom sintagmom danas poĉinje i završava svaka struĉna
rasprava na lemu lijeĉenja. Pojam se pojavio ranih devedesetih godina dvadesetog
stoljeća i predstavljao je novi pristup kliniĉkoj praksi. Stoljećima su se lijeĉnici pri
odabiru terapije oslanjali na znanje usvojeno u procesu vlastite medicinske edukacije,
na zdrav razum, osjećaj i iskustvo, autoritet starijih kolega (engl. eminence-based
medicine), te obiĉaje ustanove i okruţenja u kojem rade. Lijeĉenje kao vještina imalo je
empirijski karakter. Nasuprot tome, medicina zasnovana na dokazima oslanja se na
medicinsku literaturu. U njezinu je središtu znanstveni dokaz (engl. evidence), odnosno
nalaz znanstvenog istraţivanja. Donošenje odluka temelji se na najboljim mogućim
dokazima koji se mogu pronaći u znanstvenoj literaturi. Oni se rangiraju prema
dokaznoj snazi; prema sadašnjim shvaćanjima na vrhu po kvaliteti i vjerodostojnosti je
pokus sluĉajnog odabira, odnosno još prije, sustavni pregled (meta-analiza) ranĊo-
miziranih pokusa. Slijede nerandomizirana poredbena studija, opservacijske studije
razliĉitih vrsta i na kraju prikazi sluĉajeva. Iz znanstvenih dokaza izvode se smjernice
za kliniĉku praksu. Medicina utemeljena na dokazima definira se kao savjesna, nedvoj-
bena i kritiĉka primjena trenutno najboljih dokaza u donošenju odluka o skrbi za poje-
dinog bolesnika (399). Njezin je cilj eliminacija neuĉinkovitih postupaka i ujednaĉa-
vanje kliniĉke prakse.
Postavlja se pitanje je li medicina zasnovana na dokazima primjeren i prihvatljiv
okvir za formiranje stavova o lijeĉenju i sprjeĉavanju bolesti. U kojoj su mjeri rando-
mizirani pokus i kliniĉke smjernice adekvatni kao glavno polazište i oslonac za dono-
šenje odluka o medicinskim intervencijama?
Prije nego se pokuša odgovoriti na to pitanje, valja uoĉili da se i na ovom pod-
ruĉju javlja problem tumaĉenja. Baš kao stoje interpretacija bila vaţan element tera-
pijskog pokusa, da ne govorimo o kliniĉkim smjernicama ĉija je sama suština u inter-
pretaciji nalaza iz istraţivanja, tako je i primjena medicine utemeljene na dokazima
odreĊena njezinim tumaĉenjem i o njemu ovisna. EBM se danas prezentira i primje-
njuje u reduciranoj i pojednostavljenoj formi. Svodi se na preslikavanje rezultata istra-
ţivanja, preko smjernica za kliniĉku praksu na lijeĉenje bolesnika. U praksi je više-
manje poistovjećena s randomiziranim pokusom. Istina je da se donošenje kliniĉkih
odluka u konceptu EBM oslanja na znanstveni dokaz, no on je tek njezino polazište i
premda vaţan, sam po sebi nije dostatan da bi se donijela odluka. EBM ukljuĉuje i
druge sastavnice - prosudbu odnosa koristi i štete, cijenu, subjektivne znaĉajke i sustav
vrijednosti bolesnika. Iz medicine utemeljene na dokazima izrasla kliniĉka praksa
ulemeljena na dokazima (engl. evidence-based practice). Ona predstavlja povezivanje
41
Dio teksta u kojem se objašnjava pojam i koncept medicine
utemeljene na doka/ima oslanja se na istoimeno poglavlje knjige
Uvod u znanstveni rad n medicini M. Marušića i suradnika, ref. 398.
osobnog iskustva i sustava vrijednosti lijeĉnika i bolesnika s najboljim mogućim do-
kazom iz medicinske literature. Provodi se kroz pet temeljnih koraka:
1) Postavljanje kliniĉkog pitanja (oblikovanje problema) u sklopu loga treba
definirati koga lijeĉimo (populacija), ĉime lijeĉimo i koji nas ishod zanima.
2) Traţenje dokaza - danas se najĉešće provodi uz pomoć baza podataka na in-
ternetu koje sadrţe kliniĉke pokuse, sustavne preglede, pa i kritiĉku evaluaciju
dokaza.
3) Kritiĉka prosudba dokaza - kad je rijeĉ o lijeĉenju oslanjamo se uglavnom na
pokuse sluĉajnog odabira i treba odgovoriti na sljedeća pitanja: a) jesu li
rezultati istraţivanja valjani, odnosno kakva je metodološka vrsnoća istraţiva-
nja (jasnoća pitanja, randomizacija. h/iin/ing, podudarnost pokusne i kontrolne
skupine, statistiĉka obrada), b) kakvi su rezultati istraţivanja (smanjenje
relativnog rizika nepoţeljnog dogaĊaja (RRR), smanjenje apsolutnog rizika
(ARR), broj ispitanika koje treba lijeĉiti da bi se sprijeĉio jedan nepovoljni is-
hod (NNT)) i c) mogu li se nalazi istraţivanja primijeniti na konkretnog bole-
snika (podudarnost s ispitanicima iz studije, usporedba s drugim oblicima lije-
ĉenja, kliniĉka relevantnost nalaza, procjena korisnosti i isplativosti lijeĉenja).
4) Kliniĉka primjena dokaza - tu je potrebno dobro razmotrili konkretnu kliniĉku
situaciju, odnosno konkretnog bolesnika, te u odluku integrirati osobno kli-
niĉko znanje i iskustvo. Od pomoći su smjernice za kliniĉku praksu, no prije
njihove primjene valja kritiĉki prosuditi i njihovu valjanost.
5) Vrednovanje (evaluacija) - nakon primjene odreĊenog lijeĉenja treba još jed-
nom procijeniti cijeli postupak, a odluke stalno preispitivati.
Oĉigledno, medicina i praksa utemeljena na dokazima kompleksanje koncept. On
polazi od znanstvenih istraţivanja, ukljuĉuje kritiĉko preispitivanje, kliniĉko iskustvo
lijeĉnika i osobne preferencije bolesnika. MeĊutim, u praksi se EBM ne primjenjuje
onako kako je zamišljena. Prvo što nedostaje je kritiĉki diskurs. Sama ĉinjenica da je
znanstveni ĉlanak objavljen u uglednom ĉasopisu ne jamĉi uvijek vjerodostojnost
informacije i ne znaĉi da joj ĉitatelj moţe slijepo vjerovati. Kliniĉke smjernice done-
sene od uvaţenog struĉnog tijela takoĊer ne podrazumijevaju valjanost i nepristranost.
Nalaz znanstvenog istraţivanja prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti,
korisnosti i upotrebljivosti. Primjena EBM podrazumijeva jasnu predodţbu o tome što
je to dokaz i kako ga vrednovati, a prigodom njegova prosuĊivanja ne treba podcijeniti
vaţnost zdravog razuma. Nadalje, u prezentaciji i primjeni medicine, odnosno prakse
utemeljene na doka/ima zanemarene su druge komponente neophodne za formuliranje
racionalne terapijske odluke - prilagodba pacijentu, iskustvo lijeĉnika, cijena inter-
vencije i socio-kulturno okruţenje. Korisnici kliniĉkih smjernica nisu svjesni da one
redovito predstavljaju samo jedan specifiĉni pogled na odreĊeni medicinski problem
- pogled iz ugla kliniĉkog specijalista i da su nedostatne za ispravno kliniĉko odluĉi-
vanje.
Kao posljedica neadekvatne interpretacije EBM iz koje je iskljuĉena kritiĉka
valorizacija i nadopuna, nastaje situacija u kojoj se randomizirani pokus (odnosno
meta-analiza pokusa) sa svojim nerijetko neutemeljenim i preuveliĉanim tvrdnjama i
zakljuĉcima, mehaniĉki preslikava u kliniĉku praksu. Krivnja za to dijelom je na
tvorcima EBM. Oni nisu definirali kako bi druge spomenute komponente povrh rezul-
tata istraţivanja trebalo evaluirali i integrirati u kliniĉko odluĉivanje i na koji bi naĉin
EBM općenito trebalo primjenjivati u praksi (400,401). Doduše, u sklopu EBM spo-
minje se postupak tzv. analize odluĉivanja koji ugraĊuje sustav vrijednosti i osobne
sklonosti i iskustva bolesnika i lijeĉnika, no on se ne nudi kao obavezan alat u donoše-
nju odluka, niti se primjenjuje u formuliranju kliniĉkih smjernica. Drugi dio odgovor-
nosti za loše tumaĉenje i primjenu EBM snose medicinski struĉnjaci i edukalori. Kli-
niĉki pokus, kao i smjernice, u modelu EBM nisu nametnuli kao obaveza i nešto što bi
trebalo sluţili kao zamjena za kliniĉko odluĉivanje i kao iskljuĉivi oslonac za formuli-
ranje zdravstvene politike. Autori kliniĉkih preporuka ponekad i izrijekom navode da
one lijeĉnike i zdravstvenu administraciju ne oslobaĊaju odgovornosti za racionalne
terapijske odluke (57). MeĊutim, objektivna evaluacija, prilagodavanje i dopunjavanje
nalaza kliniĉkih istraţivanja i tekstova smjernica zahtjevan je, ĉesto nezahvalan i
redovito neisplativ posao. Vodeni komoditetom, nekompetencijom i osobnim intere-
sima, medicinski (kliniĉki) struĉnjaci EBM primjenjuju i prezentiraju praktiĉarima i
zdravstvenim vlastima u neadekvatnoj, reduciranoj formi (simplifikacija EBM savršeno
odgovara proizvoĊaĉima lijekova i medicinske opreme).
Ako ostavimo po strani problem lošeg tumaĉenja i neodgovarajuće primjene koji
dolazi »izvana«, dolazimo do pitanja koliko je medicina utemeljena na dokazima sama
po sebi primjeren i prihvatljiv temelj i okvir za donošenje terapijskih odluka. Za razliku
od patoliziološkog razumijevanja i kliniĉkog iskustva na kojima se donedavno
zasnivalo kliniĉko odluĉivanje, EBM primarnu vaţnost daje eksperimentalnom nalazu.
Najveći znaĉaj i pouzdanost pripisuje se pokusu sluĉajnog odabira. On se danas
predstavlja kao zlatni standard znanstvenog dokazivanja i na njemu se temelje pre-
poruke za kliniĉku praksu. Dominira medicinskom znanošću i oko njega se okreće
glavnina struĉne debate, štoviše ustoliĉen je kao svojevrsna dogma. Nesporno je da on
ima svoju vrijednost i znaĉio je napredak u razvoju medicinske znanosti i prakse. Sa
svojom rigoroznom metodologijom solidnijije temelj za terapijske odluke od iskustva i
pretpostavki. Doista, dokazi skupljeni u velikim kontroliranim istraţivanjima u nekim
su se sluĉajevima pokazali razliĉitim od dotadašnjih uvjerenja - dokazana je korist od
beta blokatora u srĉanom zalajenju ili štetnost nekih grupa anliaritmika koji su se
propisivali u sedamdesetim i osamdesetim godinama.
MeĊutim, shvaćanje daje eksperimentalni nalaz nuţno i uvijek pouzdaniji od dru-
gih oblika znanja i spoznaja ne mora biti toĉno. Ono proizlazi iz zablude da su predmet
istraţivanja, sama znanstvena opservacija (registracija i odabir podataka) i znaĉaj koji
će se dati pojedinim informacijama (tumaĉenje) neovisni o teorijama i pristranostima
promatraĉa. Filozofi i znanstvenici odavno se slaţu da objektivna promatranja iz kojih
je iskljuĉen promatraĉev svjetonazor, nisu moguća. Druga je zabluda da su
eksperimentalni nalazi sami po sebi bolji od nekih drugih, primjerice onih dobivenih
kvalitativnim, iskustvenim ili etnografskim metodama. Za pokuse sluĉajnog odabira i
njihove meta-analize nije dokazano da daju kvalitetnije nalaze od drugih vrsta istra-
ţivanja. Svjedoci smo da pate od niza slabosti i iskrivljenja u metodologiji i dizajnu.
Osim toga, relevantnost odreĊene vrste znanstvenih dokaza nije apsolutna, već ovisi o
kontekstu (400,402).
Kritiĉari EBM i randomiziranog pokusa izraţavaju sumnju da se tim tipom istra-
ţivanja moţe dokazati stvarna uĉinkovitost lijekova i ocijeniti korist od medicinske
intervencije, poglavito preventivne. Kliniĉki pokus nije zamišljen na naĉin da pruţi
odgovor na to pitanje. Zbog izbora ishoda koji su ĉesto parcijalni i kliniĉki nebitni, ili
ako jesu relevantni onda su rijetki, te s druge strane zbog zadovoljavanja s trivijalnom
veliĉinom uĉinka, on nam govori malo o stvarnoj djelotvornosti terapijske intervencije
(87). Pokus sluĉajnog odabira je studija efikasnosti. On se provodi u selekcioniranim
skupinama bolesnika pod kontroliranim uvjetima, s paţljivo definiranim protokolima
terapije i rigoroznim praćenjem ispitanika. Pacijenti se bolje pridrţavaju uputa lijekovi
se uzimaju redovitije i u većim dozama nego je to inaĉe sluĉaj. Takvi uvjeti daleko su
od stvarne kliniĉke prakse gdje lijeĉenje nije ograniĉeno na precizno definirane grupe,
suradljivost pacijenataje manja, a resursi ograniĉeni. Posljediĉno, korist od in tervencije
postignuta u pokusu uglavnom se neće ostvariti u svakodnevnim uvjetima (308).
Postoje i studije ishoda ili elektivnosti (engl. outcomes studies) koje evaluiraju praksu
onakvu kakva se odvija u realnom okruţenju. Za razliku od kliniĉkog pokusa koji
postavlja pitanje - djeluje li?, studija elektivnosti pita djeluje li u stvarnom svijetu?
Takva istraţivanja dolaze do drugaĉijih zakljuĉaka nego eksperimentalna (403). Neki
smatraju da bi bila bolji temelj za kliniĉke smjernice i praksu od pokusa sluĉajnog
odabira.
Randomizirana studija ne moţe odgovoriti niti na druga bitna kliniĉka pitanja.
Usredotoĉena na promatranje i zadovoljavanje statistiĉkih parametara, daje tek dokaze
o povezanosti, ne i o uzroĉnosti, ne pita za patofiziološke mehanizme, za razloge, pa
onda i ne nalazi uzroke bolestima (400). Pitanja od kojih polazi ĉesto su irelevantna za
kliniĉku praksu, naroĉito u ja\ no/Ċravstvenom kontekstu. Terapijski je pokus ne-
adekvatan za odreĊivanje ciljnih vrijednosti metaboliĉkih i tehniĉkih parametara i za
formuliranje definicija bolesti, za što se danas neosnovano koristi. Ĉak i neki konkretni
kliniĉki problemi izvan su dosega terapijskih pokusa. Njegova je vjerodostojnost
relativno niska u vezi sa štetnim uĉincima lijekova. Naroĉito je neprikladan za identi-
fikaciju rijetkih i opasnih nuspojava za koje su najprimjereniji prikazi sluĉajeva, inaĉe
na dnu hijerarhijske ljestvice dokaza (81).
Kliniĉke smjernice na prvi se pogled ĉine korisnim i prihvatljivim modelom s
potencijalom unaprjeĊivanja kliniĉke prakse. MeĊutim, kako se većinom temelje na
randomiziranim pokusima, automatski ugraĊuju njihove ĉesto Ċubiozne nalaze. Meto-
dološki slabe, orijentirane lijekovima, mjere parcijalne kliniĉke dogaĊaje i zadovolja-
vaju se marginalnim uĉincima, ne evaluiraju primjereno štetnost, niti cijenu interven-
cija. Ignoriraju studije elektivnosti i nedovoljno vrednuju opservacijska istraţivanja
koja dobro odraţavaju stvarnost. Glavni razlog skepsi u vezi s njihovim potencijalom
da poboljšaju zdravstvenu skrb jest nedefiniranost ciljeva. Zdravlje, kvaliteta ţivota,
ušteda, primjerenost i vrsnoća skrbi mogli bi biti relevantni ishodi, no teško se kvanli-
ficiraju i ne postoji suglasnost o naĉinu na koji bi ih trebalo mjeriti (309,306). Sloţe-
nost odluke o izboru ciljeva leţi najviše u ĉinjenici daje to stvar stava i pitanje vrijed-
nosti. Hoćemo li više znaĉaja pridati potencijalnoj koristi, šteti ili cijeni intervencije?
Kojem ćemo se etiĉkom principu priklonili autonomiji bolesnika, neškodljivosti ili
distributivnoj pravdi? Preporuke mogu pogodovati pacijentu, zdravstvenom osiguranju
ili odgovarati društvenim prioritetima (306). Iz tekstova smjernica redovito nije jasno
ĉime su se rukovodili njihovi autori.
Medicina utemeljena na dokazima definira se kao »savjesna, nedvojbena i kritiĉka
primjena najboljeg mogućeg dokaza u donošenju odluke o skrbi za pojedinog boles-
nika.« (399) Sporna rijeĉ ovdje je »pojedinog«, jer u uvjetima ograniĉenih materijalnih
mogućnosti društva, primjena skupe intervencije s minimalnom djelotvornošću na
pojedincu, znaĉi uskraćivanje neke druge, potrebnije medicinske usluge drugome, ili
desetorici drugih bolesnika. U tome je etiĉki problematiĉna dimenzija medicine utc-
meljene na dokazima. Istovremeno, usprkos proklamaciji, ĉini se da EBM ne zado-
voljava niti u namjeri da pruţi optimalnu skrb svakom pojedinom, konkretnom bo-
lesniku. Zahvati koji se u kliniĉkim pokusima proglašavaju korisnima, uĉinkoviti su za
veći dio populacije na kojoj se eksperimentiralo, no dio ispitanika od njih nema koristi,
a za neke su i škodljivi (305). Otkrivanje trendova i prosjeĉnih ponašanja ne moţe
pomoći u predviĊanju individualnog odgovora i lijeĉenje koje se pokazalo boljim za
populaciju ne mora biti najbolje za konkretnog bolesnika (400). Nemogućnost
individualizacije još je evidentnija u kliniĉkim preporukama. One slabo uzimaju u obzir
posebna stanja, poĊgrupe korisnika i kombinacije razliĉitih bolesti, ne prave razliku
izmeĊu mlaĊe i starije populacije i ne spominju iznimke. U namjeri da olakšaju
postupke i pojednostave ono što u stvarnosti nije jednostavno, postaju uniformne,
shematizirane i rigidne. S ograniĉenom sposobnošću nijansiranja pristupa, svode se na
Ċiholomnu »da/ne« paradigmu. Na isti naĉin na koji ne uvaţavaju interpersonalne
razlike, smjernice zanemaruju i one globalne. Ako su već europske i ameriĉke pre-
poruke namijenjene razvijenom dijelu svijeta, smjernice Svjetske zdravstvene orga-
nizacije i MeĊunarodnog društva za hipertenziju (WHO/ISH), te afriĉke smjernice za
hipertenziju, morale bi se od ovih bitno razlikovati. WHO/ISH preporuke, koje bi po-
glavito trebale biti namijenjene siromašnijem dijelu svijeta (jer bogati već imaju svoje
smjernice), uglavnom ne uvaţavaju njegove specifiĉnosti ograniĉene zdravstvene
resurse i nedostupnost zdravstvene zaštite, pa onda i lijekova. Više-manje se poduda-
raju s ameriĉkim i europskim smjernicama, tj. zadrţavaju bliske kriterije za uvoĊenje i
izbor antihipertenzivne terapije (404). Sliĉan nerealni koncept hiperlenzije i nje/ina
lijeĉenja preuzet je u afriĉkim smjernicama. Mada donekle prilagoĊene situaciji u širini
obrade hipertenzije, terapiji (diuretici kao prvi izbor) i ciljnim vrijednostima tlaka, ipak
zapoĉinju medikamentozno lijeĉenje pri tlaku 150/95 mm Ilg za niskoriziĉne i 140/90
za srednje riziĉne hipertoniĉare (405). Teško je vjerovati da afriĉke zemlje u kojima se
doslovno umire od gladi i zaraznih bolesti, i u kojima se ponegdje po stanovniku
odvaja tek 10 USD godišnje za zdravstvenu zaštitu, nemaju drugih prioriteta od
lijeĉenja ljudi sa spomenutim vrijednostima tlaka.
Medicina utemeljena na dokazima, sa svojim epidemiološkim i biostatistiĉkim
metodama, u odreĊenoj mjeri zadovoljava u općenitom, ali ne i u individualnom kon-
tekstu. Na sliĉan naĉin ona moţe pruţiti odgovore koji su kvantificirani, no ne i one
kvalitativnog tipa (400). Medicinske intervencije nerijetko su povezane s neugodom i
nepraktiĉnostima za pacijenta, te s psihološkim opterećenjem. Na podruĉju preventivne
medicine koja se bavi ljudima bez simptoma, vaţno je toĉno procijeniti one aspekte
lijeĉenja koji smanjuju kvalitetu ţivota. Ĉinjenica je da kliniĉke studije sustavno za-
nemaruju individualnu percepciju zdravlja i bolesti, tj. subjektivne tegobe i osjećaje
pacijenta. Slabo vrednuju osobnu procjenu poboljšanja ili pogoršanja bolesti, utjecaj
lijeĉenja na svakodnevne aktivnosti, meĊuljudske odnose, samosvijest i si., što su vaţni
ishodi vrijedni praćenja i mjerenja. Ta se vrsta informacije smatra subjektivnom,
»neznanstvenom«, za razliku od laboratorijskih, radioloških i ostalih podataka dobi-
venih tehnologijom koji se uzimaju kao objektivni i sukladni strogim znanstvenim
standardima. Podaci i izjave bolesnika smatraju se irelevantnima za ishod istraţivanja,
iako su te informacije nekad od veće kliniĉke i prediktivne vrijednosti od onih koje se
mjere tipiĉnim kliniĉkim pokusom (305). Subjektivne smetnje i doţivljaj bolesti i
zdravlja ljudima je vrlo bitan i zanemarivanje tih ishoda i aspekata lijeĉenja pokazatelj
je neuvaţavanja pacijenta i njegovih prioriteta u istraţivanjima. O lijekovima koji bi
trebali pomagati bolesnicima, sudovi se donose mimo njih. N e dajući informaciju o
kvaliteti ţivota koja je vaţan ishod koji zasluţuje vrednovanje, randomizirana studija
ne mjeri uĉinak terapijske intervencije u njenoj cjelini i punini. Ne uvaţava ĉinjenicu
da zdravlje nije zadano samo ĉimbenicima koji se registriraju u strogo medicinskim
terminima. Ograniĉava se na mjerljive palollziološke parametre i interpretira ih kao
uzroke bolesti i patnje. Po tome kliniĉki pokus savršeno odraţava moderni koncept
medicine. Iznjedrila gaje naša epoha i civilizacija utemeljena na racionalnosti i povje-
renju u egzaktnu znanost.42 Glavna su mu obiljeţja usko subspecijalisliĉko, biologi-
stiĉko i tehnicistiĉko shvaćanje bolesti i lijeĉenja. To je njegova temeljna slabost, kao i
temeljna slabost medicine utemeljene na dokazima.
I kliniĉke smjernice tipiĉni su reĊukcionistiĉki proizvod moderne medicine.
Dominantnu ulogu u njihovu formuliranju imaju kliniĉki subspecijalisti i one su po-
najviše odraz tog diskursa. Kliniĉari uskog prolila nisu svjesni da uĉinak i primjena
neke znanstvene spoznaje u svakodnevnom ţivotu ovisi o nizu determinanti i zbog
nedovoljno znanja i uvida nisu ih u stanju vrednovati i uvaţiti. Njihova se stajališta i
pogledi znaĉajno razlikuju od perspektive drugih struĉnjaka i bolesnika. S pozicije
neurologa koji zaprima u bolnicu pacijenta s inzultom nastalim zbog hipertenzije,
moţda je opravdano sniţavati krvni tlak svima s hipertenzijom, pa i blagom, no već iz
perspektive lijeĉnika obiteljske medicine to postaje dvojbeno, a s javnozdravstvenog
stanovišta neopravdano. Ako se diskurs proširi na ekonomistu ili sociologa, ovakav
pristup postaje jasno neprihvatljiv. Kliniĉke preporuke zanemaruju perspektivu boles-
nika i ne respektiraju njihove stavove o lijeĉenju i prevenciji. Deklarativno naglašavaju
neophodnost uvaţavanja bolesnikovih sklonosti i prilagodbe svakom pojedincu, no to
je u kontradikciji s istovremenom preporukom »da svaki bolesnik prima terapiju U
skladu s postojećim smjernicama za odreĊenu dijagnozu, osim ako ne postoji jasan
medicinski razlog za povlaĉenjem dotiĉne terapije«, a nije ni objašnjeno kako se even-
tualno razilaţenje s preporukama moţe pomiriti (81). Lijeĉnici i bolesnici ne vrednuju
na isti naĉin kvantitetu i kvalitetu ţivota. Sva istraţivanja pokazuju da doktori daju
prednost kvantiteti, a pacijenti više cijene kvalitetu ţivota. Nadalje, bolesnici su manje
skloni lijekovima nego profesionalci i preferiraju druge naĉine terapije. Prije je citirano
istraţivanje iz kojeg se vidi da pacijenti ne bi prihvatili antihipertenzivnu terapiju na
niskim razinama rizika pri kojima ih uvode lijeĉnici, poglavito specijalisti (390). U
usporedbi s doktorima, bolesnici imaju više zahtjeve i oĉekuju veću korist od lijekova
(406). U sluĉaju primarne prevencije, kad nemaju nikakvih smetnji, ljudi se opiru uvo-
Ċenju anlihipertenzivne ili hipolipemiĉke terapije, naroĉito ako imje izloţen apsolutni
rizik nepoţeljnog dogaĊaja (332,333). Autori ovakvih istraţivanja poruĉuju tvorcima
smjernica da vode raĉuna o tome da njihovi pacijenti i kolege ĉesto ne dijele njihovo
mišljenje o lome isplati li se lijeĉenje ili ne (390).
»Moţemo li dobili informirani pristanak na lijeĉenje?«, pita se jedan doktor obi-
teljske medicine komentirajući najnovije smjernice: »Lijeĉnici u najboljem sluĉaju
mogu samo odgoditi smrt. Pacijent u sedmom desetljeću ima ograniĉeno oĉekivano
trajanje ţivota. Ako mu lijeĉimo hipertenziju, smanjujući šansu za srĉanu bolest i in-
zult, od ĉega će umrijeti? Je li bolje imati srĉani udar ili umrijeti od raka ili senilne de-
mencije? Ovo su pitanja koja treba preispitati s bolesnicima. Smjernice ne nude upute.
Kako da pomognemo pacijentima uravnoteţiti njihov rizik holistiĉki, umjesto da se
46
Vidi str. 238.
zadobio status neovisnog ĉimbenika KV rizika, uvrštenje u popis riziĉnih faktora KV
bolesti, te se preporuĉuje njegovo laboratorijsko odreĊivanje, osobito u hiperloniĉara s
metaboliĉkim sindromom (111).
Sliĉna priĉa dogaĊa se s homocisteinom. 1 o tom biokemijskom pokazatelju go-
vori se kao o markeru rizika KV bolesti (preparati koji snizuju razinu te aminokiseline
u krvi dostupni su na trţištu). Ima li sniţenje koncentracije homocisteina povoljan uĉi-
nak na KV bolest nijejoš dokazano (446,81).
Neki nekardiovaskularni kliniĉki entiteti ulaze u podruĉje KV medicine na naĉin
da ih se pozicionira kao ĉinioce rizika srĉanoţilne bolesti. Depresija se spominje kao
neovisni faktor KV rizika (pa i rizika dijabetesa), kako za nastanak, tako i za prognozu
već postojeće bolesti, npr. nakon infarkta miokarda. Cilj je skrenuli pozornost na osje-
ćaj potištenosti koji prali KV bolesnike, kako bi se pospješilo uvoĊenje antidepresiva.
MeĊutim, depresivna su stanja najĉešće posljedica, a ne uzrok vaskularnih bolesti, a
osim toga niti antidepresivi, niti psihosocijalne intervencije nisu smanjili koronarni
morbiditet i mortalitet, usprkos ĉinjenici da su ublaţili depresiju i socijalnu izolaciju
(200,199). Anemijaje prisutna u 10-30% bolesnika sa srĉanim zatajenjem i predstavlja
neovisni riziĉni ĉimbenik morbiditela i mortaliteta u tih pacijenata, moglo se ĉuti na
posebnom simpoziju u sklopu Europskog kardiološkog kongresa 2004. godine (369). U
pozadinije interes proizvoĊaĉa preparata za lijeĉenje anemije.
Prema nekim novim shvaćanjima, i nedostatnu suradnju pacijenata u primjeni li-
jekova, tj. nepoštivanje preporuka za uzimanje lijekova (engl. medication nonadheren-
ce), trebalo bi uvrstiti meĊu riziĉne ĉimbenike KV bolesti (447).
Najnovije tendencije u »znanosti o riziĉnim ĉimbenicima« kreću se prema pato-
anatomskim parametrima. Suţenje koronarne arterije, zadebljanje ţilne stjenke (IMT),
karakteristike plaka (kalcifikacije), hipertrofija lijeve klijetke i si., na putu su da budu
proglašeni novim riziĉnim faktorima i uvršteni u izraĉun ukupnog KV rizika. »Svako
od tih mjerenja ima svoja ograniĉenja, no ona se ipak mogu uvrstiti u sofisliciranije
modele za ocjenu rizika, koji mogu biti toĉniji od sadašnjih modela zasnovanih na
klasiĉnim ĉimbenicima rizika.« (81) Na ovaj naĉin ne samo da se riziĉna populacija
(kandidati za medikamentoznu terapiju) dodatno širi na asimplomatske osobe, nego se
angaţira vrlo skupa visoka tehnologija (magnetska rezonancija, EB- i MS-kompjute-
rizirana tomografija, intravaskularni ultrazvuk) koja silno poskupljuje postupak s KV
bolesnikom. Stvari se opasno kreću prema apsurdu. Ameriĉko društvo za slikovno pri-
kazivanje ateroskleroze preporuĉuje pretraţivanje koronarnog kalcija kao poĉetni di-
jagnostiĉki test u osoba sa sumnjom na koronarnu bolest (81). Europske smjernice za
hipertenziju navode da bi svakom novootkrivenom hipertoniĉaru, osim osnovnih labo-
ratorijskih prelraga i EKG-a, trebalo uĉiniti još i mikroalbuminuriju, CRP, te ultrazvuk
srca i ultrazvuk karolidnih (i femoralnih) arterija. Naime, »novije su studije pokaza le
da bez ultrazvuĉnog odreĊivanja hipertrofije lijeve klijetke i zadebljanja stijenke
karotide gotovo 50% hipertoniĉara moţe biti pogrešno svrstano u skupinu s malim ili
umjerenim dodatnim rizikom, dok bi u prisutnosti navedenih nalaza bili svrstani u
skupinu s visokim rizikom.« (111)
Postoji još jedna vrsta skrininga za koji njegovi promotori tvrde da omogućuje
bolju identifikaciju pojedinaca s višim KV rizikom nego stoje to sluĉaj pomoću kon-
vencionalnih riziĉnih ĉimbenika. Rijeĉ je o genskom testiranju. Karta gena je izraĊena i
u tijeku su istraţivanja kojima je cilj povezati odreĊene gene s konkretnim bolestima.
Kad su definirani sklopovi gena koji predisponiraju za bolesti srca, dijabetes, duševne
poremećaje ili karcinom, stvaraju se uvjeti za identifikaciju zdravih osoba s povećanim
rizikom tih poremećaja. Danas je to već moguće za srĉanoţilne bolesti. Genski testovi
za KV bolesti postaju dio standardne laboratorijske palete i ulaze u kliniĉku praksu već
se uvode za roĊake bolesnika od srĉanoţilnih bolesti, ali i za sve koji su zainteresirani.
Takvi pojedinci postaju kandidati za preventivnu farmakoterapiju i stvara se nova
populacija potencijalnih korisnika lijekova. Ova i druge mogućnosti zarade, te
potencijal razvoja novih lijekova, privukli su farmaceutsku industriju u financiranje
projekta ljudskog genoma. Korist će, naravno, izvući i proizvoĊaĉi skupih testova za
genski skrining.
Jasno je da će marginalno djelotvorni i neisplativi preventivni lijekovi, budu li se
na temelju genskog testiranja propisivali još većem broju zdravih ljudi, postati još
nedjelotvorniji i neisplativiji. No prije toga, postoji problem pouzdanosti genskih testo-
va, i još vaţnije, pitanje općenitog poznavanja genske podloge bolesti. Uz ionako pro-
blematiĉno znanje o faktorima rizika, razumijevanje ovdje komplicira ĉinjenica daje u
gotovo svako obiljeţje rizika ukljuĉeno više gena. U svakom genu pak postoji mnogo
funkcijskih mjesta, od kojih neka mogu povećavati, a neka smanjivati šansu za bolest,
tako daje precizna uloga svakog pojedinog gena nepoznata. Pojedinaĉno, njihova je
prediklivna vrijednost niska. Konkretni genotip moţe biti predisponirajući samo u
odreĊenog pojedinca, ili u odreĊenim okolnostima i okolišu. Tvrdnje, testovi i lijeĉenje
na ovom podruĉju nisu prošli evaluaciju i ne zna se koliko su kliniĉki upotrebljivi. U
svakom sluĉaju, rijeĉ je o opasnom konceptu u kojem ĉovjek moţe biti proglašen
kandidatom za oboljenje koje se moţe ispoljiti tek za pola stoljeća i što je još vaţnije,
svakom se ĉovjeku moţe naći barem jedan »defektni« gen koji stvara sklonost barem
zajednu (medikamentozno sprjeĉivu) bolest. Naroĉita se opasnost krije u ĉinjenici da je
nalaz, za razliku od krvnog tlaka ili kolesterola, izvan nadzora bolesnika i obiteljskog
lijeĉnika, pa postoji velika mogućnost manipulacije (448). Konaĉno, genski skrining
nosi i ĉitav niz dodatnih etiĉkih dilema vezanih uz spoznaju o mogućoj bolesti.
• Lipidi
Još poĉetkom devedesetih godina kao gornju granicu uredne vrijednosti ukupnog
kolesterola našje udţbenik interne medicine navodio 6,5, a LDL-kolesterola 4,1
mmol/1 (457). Od tada do danas te su vrijednosti znaĉajno sniţene. Aktivnosti oko nji-
hova spuštanja zapoĉele su u osamdesetima. Prethodno su objavljene epidemiološke
studije koje su ukazale na vezu kolesterola i KV bolesti, a u to vrijeme pojavili su se i
prvi hipokolesterolemici. Naroĉit zamah tom procesu dale su randomizirane studije sa
statinima, odnosno procvat te skupine lijekova.
Organizirana aktivnost oko zbrinjavanja hiperkolesterolemije zapoĉela je u SAD.
Krajem 1985. nadleţni drţavni institut (NHLBI) osnovao je Ekspertni panel za detek-
ciju, evaluaciju i lijeĉenje povišenog kolesterola u odraslih (ATP) i lansirao Nacionalni
program za edukaciju o kolesterolu (NCEP). Od tada se ATP sastao tri, odnosno ĉetiri
puta (dopuna 2004.) s ciljem obnavljanja kliniĉkih smjernica. ATP 1 zacrtao je
strategiju primarne prevencije koronarne bolesti, fokusirajući se na osobe s visokim
vrijednostima LDL-kolesterola (više od 4,1), odnosno riziĉne s graniĉnim vrijednosti-
ma (3,4-4,1 mmol/1). U onih s koncentracijom LDL-kolesterola višom od 4,9 mmol/1,
odnosno ukupnog kolesterola višom od 6,2 mmol/1 indiciranaje intervencija s ciljem
redukcije tih vrijednosti. Kako dijeta s manje masnoća uglavnom ostvaruje slabe pro-
mjene u serumskoj razini kolesterola, neizbjeţan sljedeći korak je uvoĊenje medika-
mentozne terapije. U graniĉnoj kategoriji s ukupnim kolesterolom izmeĊu 5,2 i 6,2
mol/1 koja u stvari ukljuĉuje ljude s normalnim (prosjeĉnim) vrijednostima kolesterola,
lijeĉenje se preporuĉivalo ako su postojali dodatni riziĉni ĉimbenici. Ova podjela, kako
se vidi, slijedila je još statistiĉke kategorije normalnog i patološkog.
NCEP ATP 11 iz 1993. godine uvodi pojam ciljne vrijednosti. Posebna pozornost
posvećena je populaciji s dokazanom koronarnom bolešću u kojoj je potrebno
intenzivno sniţavanje LDL-kolesterola, te je postavljena ciljna vrijednost od manje ili
jednako 2,6 mmol/1 (458). NCEP ATP III smjernice (2001.) oslanjaju se na ukupni
koronarni rizik temeljen na Framinghamskim tablicama. One dijele pacijente na one
bez ili s jednim faktorom rizika ĉija je ciljna vrijednost LDL-kolesterola manja od
4,1 mmol/1, na one s dva ili više ĉimbenika rizika za koje je to manje od 3,4 mmol/1,
te na visoko ugroţene gdje je ciljna vrijednost niţa od 2,6 mmol/1. U tu kategoriju,
osim koronaropata, ukljuĉeni su i dijabetiĉari, osobe s drugom aterosklerotskom bo-
lešću i one s metaboliĉkim sindromom. Razine pri kojima se uvodi medikamentozno
lijeĉenje nešto su više ili se podudaraju s ovim vrijednostima. U odnosu na NCEP ATP
II, ove smjernice šire populaciju podloţnu sniţavanju kolesterola i pomiĉu graniĉne
vrijednosti prema dolje; primjerice, koncentracija LDL-kolesterola pri kojoj se uvodi
hipolipemik u poslmenopauzalnih ţena bez drugih ĉinilaca rizika sada je 4,9 mmol/1,
dok je ATP II propisivao 5,7 mmol/1. ATP III snizile su i ciljnu vrijednost triglicerida
na manje od 1,7 mmol/1 (i povisile HDL-kolesterol na više od 1,0 mmol/1). Općenita
optimalna, odnosno poţeljna vrijednost LDL-kolesterola je ona manja od 2,6, a Ukup-
nog kolesterola manja od 5,2 mmol/1 (459).
Godine 2004. radna grupa pri NCEP-u dopunjava preporuke i/ 2001. godine, ob-
zirom da su se u meĊuvremenu pojavili novi znanstveni dokazi o dobrobiti daljnjeg
sniţavanja kolesterola. Rijeĉ je o pet novih studija sa statinima - HPS, PROSPER,
ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA i PROVE IT, od kojih je zadnja jasno nagovijestila na-
dolazeće promjene: »Nacionalni program za edukaciju o kolesterolu i Europske smjer-
nice trenutno preporuĉuju da bi cilj lijeĉenja u pacijenata s utvrĊenom bolešću ko-
ronarnih arterija trebala biti razina LDL kolesterola niţa od 100 mg/dl (2,6 nimol/1, opi
L.G.) ... naši rezultati sugeriraju da nakon akutnog koronarnog sindroma, ciljne
vrijednosti LDL-kolesterola mogu biti niţe od onih preporuĉenih tekućim smjernica-
ma.« (147) Prema novim dopunama, za osobe s visokim rizikom KV bolesti uvodi se
preporuka sniţavanja LDL-kolesterola do ciljne razine ispod 1,8 mmol/1. Toje znaĉaj-
no niţe od 2,6 mol/1 iz ATP III. U kategoriji pacijenata s umjereno povišenim rizikom
dotadašnja ciljna vrijednost LDL-kolesterola od 3,4 moţe biti i niţa - 2,6 mmol/1. Prag
za uvoĊenje lijekova za visokoriziĉne postavljenje na 2,6 mmol/1 (prije je bilo
dopušteno do 3,4 mmol/1 bez terapije), a i za osobe s umjerenim KV rizikom dana je
mogućnost da se razina za terapiju spusti s 3,4 na 2,6 mmol/1. U pacijenata s povišenim
trigliceridima ili niskim HDL-kolesterolom, uz slatine se preporuĉuju Ubrati ili niacin.
U prethodnim smjernicama nije bio postavljen zahtjev za veliĉinom sniţenja LDL-
kolesterola. Dopunama je naloţena redukcija od najmanje 30-40% u riziĉnih bolesnika
jer, kako kaţe jedan od koautora i koordinator NCEP-a, »nije dovoljno lijeĉiti
bolesnika tako da se razina LDL-a koja moţe biti tek iznad prihvatljive granice spusti
tik ispod nje.« Isti ekspert zakljuĉuje da ove dopune moţda nisu konaĉne jer neki
istraţivaĉi tvrde kako sniţenje razine LDL-kolesterola na 40 mg/dl (1,0 mmol/1) moţe
pruţiti dodatnu znaĉajnu srĉanoţilnu zaštitu - u tijeku su kliniĉki pokusi koji bi mogli
potvrdili ovu pretpostavku (460,456).
U Europi su prve preporuke vezane uz lipide, u formi smjernica za prevenciju ko-
ronarne bolesti objavljene 1994. godine. Sastavila ih je radna skupina nekoliko europ-
skih struĉnih društava (First Joint Task Force). Godine 1998. od sirane Druge radne
skupine (Second Joint Task Force) ove su smjernice obnovljene. Temeljene na procjeni
ukupnog koronarnog rizika, za osobe s koronarnom bolešću ili zdrave s povećanim
rizikom, postavile su ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, a
LDL-kolesterola na manje od 3,0 mmol/I. To su ujedno koncentracije na kojima se
uvodi terapijska intervencija - najprije nefarmakološka, a ako se ciljne vrijednosti ne
dosegnu, ukljuĉuju se slatini. Zdravi s manjim ukupnim rizikom i uz više vrijednosti
kolesterola ne moraju uzimali medikamente. Koncentracije I IDL-koleslerola i trigli-
cerida nisu uzete kao ciljevi terapije, mada su HDL niţi od 1,0 i trigliceridi viši od 2,0
mmol/1 shvaćeni kao marked povećanog koronarnog rizika (314).
Zbog novih znanstvenih spoznaja koje su se u meĊuvremenu pojavile, i ove su
preporuke dovedene u pitanje: »Od dovršetka ovog izvješća objavljeni su vaţni novi
podaci. Zato Treća zajedniĉka radna grupa donosi drugu reviziju zajedniĉkih europskih
smjernica.« Te smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. godine sada općenito
preporuĉuju ukupni kolesterol ispod 5 mmol/1 i LDL-kolesterol ispod 3 mmol/1. Za
bolesnike s KV bolestima i dijabetiĉare cilj je ukupni kolesterol manji od 4,5, a LDL
manji od 2,5 mmol/1, ako se to moţe postići umjerenim dozama lijekova. U osoba
bez znakova KV bolesti, kad je rizik povećan (prema SCORE sustavu) i ostane takav
nakon savjetovanja o ţivotnim navikama, iznad vrijednosti 5, odnosno 3 mmol/1 moţe
se uvesti terapija s ciljem 4,5, odnosno 2,5 mmol/1. Za one ispod graniĉne razine ri/ika
preporuĉuje se samo praćenje. Godine 2003. tvorci ovih smjernica nisu razmatrali niţe
ciljne vrijednosti jer bi to zahtijevalo veće doze statina s kojima još nije bilo dovoljno
iskustva. Trigliceridi i HDL-kolesterol i dalje se ne proglašavaju ciljevima terapije, već
indikatorima povećanog KV rizika, no granica za trigliceride u tom je smislu spuštena
na 1,7 mmol/1 (81).
Europske smjernice za hipertenziju iz 2003. otišle su dalje u agresivnom tretiranju
hiperlipidemije. U poglavlju o lijeĉenju dodatnih riziĉnih ĉimbenika, bez većih ograda
zahtijevaju za riziĉne bolesnike vrlo niske vrijednosti kolesterola koje izravno povezuju
sa stalinskom terapijom: »Svi bolesnici do dobi od 80 godina s aktivnom koronarnom
bolesti srca, bolesti perifernih arterija, anamnezom ishemijskog udara i dugotrajnom
šećernom bolešću tipa 2 trebali bi biti lijeĉeni slatinom ako im je ukupni kolesterol viši
ili jednak 3,5 mmol/1 (135 mg/dl) s ciljem da ga smanje za oko 30%.« Iste preporuke
vrijede za zdrave ljude s visokim KV rizikom (desetogodišnji rizik KV bolesti 20% ili
više). Treba naglasiti da se ovdje radi o vrlo strogim preporukama (rijeĉ je o
vrijednostima ukupnog (!), a ne LDL-kolesterola). Po njima statinskoj terapiji podlijeţe
većina ljudi starije generacije. Općenita ciljna vrijednost ukupnog kolesterola je manja
od 4,0, a LDL-kolesterola manja od 2,0 mmol/1 (111).
Na vrlo sliĉan naĉin razmišljali su i autori britanskih smjernica za hipertenziju iz
2004. godine (BIIS-IV). U usporedbi s prethodnim preporukama iz 1999. koje su po-
stavile ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, ove je spuštaju
na manje od 4,0, a LDL-kolesterola na manje od 2,0 mmol/1 za bolesne i riziĉne hi-
pertoniĉare. Lijeĉenje statinom treba zapoĉeti već pri vrijednosti totalnog kolesterola
od 3,5 mmol/1, odnosno, kako se na drugom mjestu navodi, u svih hipertoniĉara s KV
bolešću neovisno o vrijednosti kolesterola (316).
Vaţno je spomenuli da se, što formalno u sklopu smjernica, šio neformalno na
struĉnim sastancima, sve više spominje preporuka da pacijente s koronarnom bolešću
ili više faktora rizika, poglavito dijabetiĉare, treba lijeĉili statinima bez obzira na
vrijednost kolesterola u krvi. Smjernice MeĊunarodne dijabetiĉke federacije iz 2005.
preporuĉuju statine svim dijabetiĉarima starijima od 40 godina. Ovi lijekovi daju se i
dijabetiĉarima u dobi od 20 do 40 godina ako boluju od srĉanoţilne ili bubreţne bolesti
ili imaju naroĉito visok KV rizik (409).
Kad je rijeĉ o hrvatskim struĉnim društvima, onau pitanjima lipida slijede europske smjernice. Na struĉnim sku
• Krvni tlak
Spomenuti naš udţbenik interne medicine iz 1991. navodi daje povišena vrijednost
krvnog tlaka ona koja je jednaka ili viša od 160/95 mm Flg (457). Danas se hipertenzija
definira kao slanje uz tlak 140/90 ili viši, no to je odreĊenje relativirano uvoĊenjem
pojma ciljne vrijednosti s kojim su u smjernice ušle znaĉajno niţe vrijednosti tlaka.
»Razina tlaka na kojoj ćemo ljude smatrati hiperlenzivnima je proizvoljna«, mi-
šljenje je bivšeg predsjednika Ameriĉkog društva /a hipertenziju (ASH), »i ta se ra
zina od 1910. stalno sniţava.« (461) Sliĉno odboru za hiperkolesterolemiju, u SAD
postoji nacionalni odbor nadleţan za hipertenziju (Joint National (omiltee on the Pre-
vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pleasure, JNC). On se od
1977. godine sastao sedam puta. Do 1993. hipertenzijom se smatrao tlak jednak ili viši
od 160/90 mm Hg. Tada JNC V proglašava hipertenzivnom vrijednost jednaku ili višu
od 140/90. Isti panel spušta i granicu normalnog tlaka. Normalna vrijednost do tada je
bila ona niţa od 140/85 mm Hg; JNC V postavlja granicu ispod 130/85 (vrijednosti
izmeĊu normalnih i patoloških smatraju se visoko normalnima ili graniĉnima). JNC VI
smjernice iz 1997. uvode kategoriju optimalnog tlaka koji je niţi od 120/80 mm Hg
(462). JNC 7 (2003) ukidaju tu kategoriju i tlak niţi od 120/80 proglašavaju
normalnim. Usporedba JNC VI i JNC 7 smjernica otkriva da ono stoje u JNC VI bilo
optimalno, u JNC 7 postaje normalno, a ono Stoje u prvima bilo normalno ili visoko
normalno, u drugima se proglašava prehipertenzijom (120-139/80-89 mm Hg). JNC 7,
naime, po prvi puta uvode novu kategoriju - prehipertenziju, u koju spadaju osobe s
»povećanim rizikom od progresije u hipertenziju« koje »trebaju uvesti promjene u svoj
naĉin ţivota kako bi sprijeĉile razvoj kardiovaskularne bolesti.« Prema JNC 7 ciljna je
vrijednost krvnog tlaka ona ispod 140/90, a za dijabetiĉare i kroniĉne bubreţne
bolesnike ona niţa od 130/80 mm Hg. Ako se nefarmakološke mjere ne pokaţu
uspješnima, pri navedenim se vrijednostima tlaka uvode antihipertenzivi (120).
Najveća zamjerka JNC 7 smjernicama bila je da su, za razliku od europskih, za-
nemarile ukupni KV rizik i usredotoĉile se samo na vrijednost tlaka. Sloga se 2005.
godine, usprkos ĉinjenici daje prošlo kratko vrijeme od JNC 7, u krilu Ameriĉkog
društva za hipertenziju (ASH) pojavio novi nacrt dijagnostiĉkih smjernica za hiper-
tenziju (ASH je »shvatilo da postoji potreba za revizijom« JNC 7). Novi koncept hi-
pertenzije koji, u većoj mjeri nego do tada, korespondira s europskim i meĊunarodnim
smjernicama, gleda na hipertenziju kao na »kompleksni kardiovaskularni poremećaj, a
ne samo na izmjerenu vrijednost tlaka«. U definiciju i klasifikaciju hipertenzije uklju-
ĉuje se eventualno postojanje KV bolesti, riziĉnih KV ĉimbenika, ranih markera bolesti
i oštećenja ciljnih organa, što sve ulazi u evaluaciju, neovisno o vrijednosti tlaka.
Temelj za ovakav pristupje ĉinjenica da »rani stupnjevi hipertenzije mogu poĉeli prije
nego osoba razvije trajno povišeni krvni tlak«, a cilj je »da se identificiraju pojedinci
koji neovisno o vrijednosti tlaka imaju znatniju vjerojatnost kardiovaskularnih doga-
Ċaja u budućnosti.« Autori se nadaju da će nova definicija »ohrabrili lijeĉnike da raz-
mišljaju o bolesti ranije nego što to sada ĉine«. Kategorija »normalno«, i stupnjevi
hipertenzije pomaknuti su prema dolje, pa bi se, npr. tlak 125/80 mm Hg koji je prema
JNC VI spadao u kategoriju »normalno«, a po JNC 7 u »prehipertenziju«, prema nacrtu
ASM smjernica mogao već smjestiti u kategoriju »hipertenzije I. stupnja«. Tlak od
160/100 koji je prema JNC VI i 7 smatran 2. stupnjem hipertenzije, u novim smjerni-
cama moţe biti proglašen 3. stupnjem. Autori ovog nacrta oĉekuju njegovo prihvaćanje
kao sluţbenih ASM smjernica, a obzirom na malu vjerojatnost novog izdanja JNC
smjernica u skoroj budućnosti, »nije iskljuĉena mogućnost da ASH preuzme odgo-
vornost za izradu sljedećih nacionalnih smjernica za prevenciju, dijagnozu i lijeĉenje
hipertenzije.« (463) Vrlo vjerojatan motiv za ovaj potez ASH je podilaţenje interesu
industrije lijekova. Razmatranje lijeĉenja hipertenzije u kontekstu ukupnog KV rizika,
kao što smo prije vidjeli, pogoduje uvoĊenju novih, skupih antihipertenziva. Moguće je
daje Zdruţeni nacionalni odbor (JNC) koji već godinama preporuĉuje jeftine diure-
tike, postao smetnja farmaceutskim kompanijama.
Prema europskim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti (Second Joint Task
Force) iz. 1998. godine, ciljna vrijednost tlaka bila je ona ispod 140/90 mm Hg. Autori
su tada naveli da bi za pacijente s dijabetesom ili bubreţnom bolešću »ciljni krvni tlak
mogao bili ĉak i niţi«. Pri evaluaciji hipertenzije ove preporuke oslanjale su se na
ukupni koronarni rizik i prag hipertenzije bio je fleksibilan. Tako za osobe bez
koronarne bolesti i one s malim rizikom tlak od 159/94 ne bi nalagao primjenu anti-
hipertenziva, a onaj od 179/99 mm FIg takoĊer bi, u nedostatku dodatnih opterećenja,
još mogao »proći« bez farmakoterapije (314).
Europske smjernice za hipertenziju iz. 2003. uvode klasifikaciju po kojoj je op-
timalan tlak niţi od 120/80. normalan onaj od 120-129/80-84, »visoko normalan« 130-
139/85-89, a tlak 140/90 mm Hg ili viši smatra se hipertenzijom. Terapijski cilj
i dalje je tlak ispod 140/90, pa i niţi ako je podnošljiv, dok se za dijabetiĉare
preporuĉuje manje od 130/80 mm Hg, odnosno najniţa vrijednost koju osoba podnosi.
Kad se tlak mjeri kod kuće, niţi je nego kod lijeĉnika, pa valja raĉunati da »kućna«
vrijednost od 135/85 odgovara tlaku od 140/90 u ordinaciji. Pri odluci o uvoĊenju
terapije, uz visinu tlaka uzima se u obzir ukupni KV rizik. U odsutnosti većeg
opterećenja riziĉnim faktorima dopušta se i tlak 159/99 bez lijekova, no u suprotnom ih
se uvodi već pri vrijednosti od 130/85 mm Hg (111). Europske smjernice za prevenciju
KV bolesti iz 2003. uglavnom se poklapaju sa smjernicama za hipertenziju. U
dijabetiĉara s oštećenjem bubrega (znaĉajna proteinuria), preporuĉuju vrijednosti tlaka
125/75 ili niţu, ako JU je moguće postići bez neprihvatljivih nuspojava (81). Hrvatska
struĉna društva u pogledu hipertenzije preuzela su stavove europskih asocijacija.
• Glikemija
lako ne tako izrazito kao u sluĉaju kolesterola i tlaka, dijagnostiĉke i ciljne vrijed-
nosti glikemije u šećernoj bolesti takoĊer se pomiĉu prema dolje.
Dijagnoza dijabetesa temelji se na razini glukoze u krvi natašte, te u odreĊenim
situacijama na teslu opterećenja glukozom (OGTT). Do 1997. godine kriterij za dija-
gnozu šećerne bolesti bila je glukoza natašte 7,8 mmol/147 ili više. Tada gaje Ameriĉko
društvo za dijabetes (ADA) spustilo na 7,0 mmol/1 ili više, a tu su graniĉnu vrijednost
preuzele SZO i druga internacionalna i nacionalna društva za dijabetes. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. glikemiju od 6,1 mmol/1 već smatraju
dijabetiĉkom (81). Prema MeĊunarodnoj dijabetiĉkoj federaciji (IDF), već vrijednosti
jednake ili više od 5,6 mmol/1 zahtijevaju dodatne pretrage (ponavljanje nalaza, test
opterećenja). U nekih osoba ta će obrada otkriti postojanje graniĉnih stanja - oštećene
tolerancije glukoze (IGT) u koje je OGTT graniĉno patološki i poremećene glukoze
natašte (IFG) koja je karakterizirana glukozom natašte izmeĊu 6 i 7 mmol/1 (5,6-6,9
prema ameriĉkim smjernicama) uz uredan OGTT (464,409,465). Za oba ova graniĉna
slanja nedavno je uveden novi naziv - prediabetes.
Kad je rijeĉ o ciljnim vrijednostima glikemije, nakon UKPDS studije kao ciljnu
glukozu natašte Ameriĉko društvo za dijabetes postavilo je manje od 6,7 mmol/1. Da-
nas smatra da je to 5,0-7,2 mmol/I,4' dok MeĊunarodna dijabetiĉka federacija (IDF)
nalaţe vrijednost niţu od 6,0 mmol/1 (465,409). Kad se radi o kriterijima dobre regu-
lacije, glikemija natašte trebala bi se kretati 6,1-7,0 mmol/1, a ako je rijeĉ o samokon-
Vrijednost u
venskoj plazmi.
Vrijednost u
kapilarnoj plazmi.
troli od strane pacijenta, koja podrazumijeva nešto drugaĉiji naĉin mjerenja, izmeĊu
5,1 i 6,5 mmol/1 (81). Ranije se tolerirala, a po nekim smjernicama se i sada tolerira
glukoza nakon obroka niţa od 10 mmol/1: Europske smjernice za prevenciju KV bo-
lesti (2003.) nalaţu 9 ili manje, a nove IDF smjernice manje od 8 mmol/1 (81,409).
Primarni cilj glikemijske regulacije u šećernoj bolesti odreĊuje se pomoću HbAlc. On
bi prema Europskim smjernicama iz 2003. trebao biti 7,5% ili niţi, prema IDF-u
(2005.) 6,5% ili niţi, dok ADA (2006.) smatra daje ciljni HbAlc za »pacijente opće-
nito« niţi od 7%, a »za svakog pojedinca« niţi od 6,0%, odnosno što bliţi normalnome
(81,409,465).
IVledikamentozno lijeĉenje šećerne bolesti tipa 11, prema preporukama IDF iz
2005. godine, zapoĉinje se ako uz dijelu, fiziĉku aktivnost i redukciju tjelesne teţine
nisu dosegnuti terapijski ciljevi, tj. HbAlc jednak ili ispod 6,5%. Kako je to ĉešće slu-
ĉaj, hipoglikemike bi prema smjernicama trebala uzimati većina dijabetiĉara. Kad je
rijeĉ o inzulinu, i on se uvodi razmjerno rano, prema spomenutim smjernicama onda
kad usprkos maksimalnoj terapiji tabletama ciljna vrijednost glikemije nije postignuta,
odnosno kako se na drugom mjestu navodi, kad je FlbAlc viši od 7,5% (409). Za
razliku od IDF preporuka iz 1999.. u onima iz 2005. ne spominje se mogućnost da se u
mršavih osoba i u onih s niskim KV rizikom s tabletama priĉeka dok HbAlc ne poraste
iznad 7,5% ili glukoza natašte iznad 7,0 mmol/1. Nema govora niti o odustajanju od
inzulina ako je oĉekivano trajanje ţivota kratko i ako nema simptoma šećerne bolesti
(409,464).
• Debljina
Debljina se danas u medicini opisuje pomoću indeksa tjelesne mase (ITM, engl.
BMI, omjer teţine u kilogramima i kvadrata visine u metrima) ili opsegom struka. Op-
seg struka je uvedenjerje utvrĊeno daje trbušni (abdominalni) ili muški tip pretilosti
opasniji za zdravlje nego ţenski u kome je masno tkivo rasporeĊeno ispod struka (bo-
kovi, straţnjica). Kad je rijeĉ o opsegu struka, »stara« definicija pretilosti zahtijevala je
u muškaraca jednako ili više od 102 cm, a u ţena 88 cm (466). MeĊunarodna dijabe-
tiĉka federacija (IDF) spustila je te vrijednosti na 94, odnosno na 80 cm, a za azijsku
populaciju i niţe (467). Komercijalni interes mogao bi ovdje biti ne toliko u uvoĊenju
preparata za mršavljenje, koliko u uvoĊenju ostalih preventivnih KV lijekova, obzirom
da opseg struka ulazi u definiciju metaboliĉkog sindroma i sve se više spominje kao ne-
ovisni riziĉni ĉimbenik KV bolesti, dakle razmatra se u kontekstu ukupnog KV rizika.
Prema kriterijima SZO normalna je teţina do ITM 25 kg/m 2. Pretili su ljudi s ITM
30 kg/m2 i iznad toga. IzmeĊu ovih kategorija je graniĉno slanje povećane tjelesne
teţine, tzv. prc-Ċcbljina (25-30 kg/m2). Prema europskim smjernicama, osobama na
ovaj naĉin ocijenjenima kao pretile, mogu se uvesti preparati registrirani za lijeĉenje
debljine (ţenski tip pretilosti ne predstavlja indikaciju za lijeĉenje). Graniĉno pretile
osobe s ITM jednakim ili većim od 27 kg/m 2, ako imaju pridruţene bolesti poput
hipertenzije i dijabetesa, takoĊer su kandidati za farmakolerapiju (466). Ove smjernice,
koje je preuzelo i Hrvatsko društvo za debljinu, imaju priliĉno stroge kriterije
i razmjerno rano dopuštaju uvoĊenje lijekova. Ako dijeta nije dala rezultata, lijek za
mršavljenje mogao bi se. primjerice, uvesti ţeni s hipertenzijom visine 165 cm i teţine
75 kg, odnosno muškarcu pušaĉu s visinom 180 cm i teţinom 90 kg.
Ciljevi u terapiji debljine, za razliku od hipertenzije, hipeiiipidemije ili dijabetesa
zaĉuĊujuće su realni redukcija 5%>-15% tjelesne teţine (466). Tvorci smjernica
pozivaju se na znanstvena istraţivanja koja su pokazala da već i relativno skroman
gubitak teţine vodi poboljšanju kardiovaskularnih riziĉnih ĉimbenika i popratnih po-
remećaja (173). Razlog će prije biti u trenutnim mogućnostima farmakoterapije. Upra-
vo toliko postojeći su lijekovi u stanju reducirati tjelesnu teţinu. Postavljanje niţih
ciljnih vrijednosti obeshrabrilo bi potencijalne korisnike ovih lijekova i prikazalo ih
slabo uĉinkovitima. Oĉekuje se da će s pronalaskom potentnijih preparata i terapijski
ciljevi postati zahtjevniji.
• Osteoporoza
Jasan cilj u lijeĉenju osteoporoze s obzirom na mineralnu gustoću kostiju nije de-
finiran. Ameriĉke smjernice navode da bi kliniĉki znaĉajan dobitak na gustoći kostiju
morao iznositi 3 5%. Hoće li se to postići ili ne, teško je predvidjeti, a postoji i mo-
gućnost daljnjeg pogoršanja nalaza denzitometrije (57).
Smjernice uglavnom preporuĉuju meĊikamentozno lijeĉenje u sluĉaju preţivjelog
prijeloma uz niski intenzitet traume (najĉešće se radi o frakturi kralješka), te kad
postoji niska mineralna gustoća kostiju. Niskom gustoćom kostiju, a to je i graniĉna
vrijednost za definiranje osteoporoze, smatra se ona s tzv. T-vrijednošću jednakom ili
manjom od -2,5 SD, gdje je SD oznaka za standardnu devijaciju prosjeĉne vrijednosti
gustoće kostiju mlade odrasle ţene (57,61). Pri razmatranju lijeĉenja u obzir se mogu
uzeti i drugi (neprecizno definirani) ĉimbenici rizika, pa je dopuštena priliĉna sloboda u
indiciranju terapije, i u situacijama kad je gustoća kostiju iznad -2,5 SD. Tako je i
kategorija graniĉne koštane mase s T-vrijednošću izmeĊu -2,5 i -1,0, nazvana osteope-
nia, otvorena za mogućnost uvoĊenja lijekova (57).
I na ovom podruĉju postoje naznake da se graniĉna vrijednost od -2,5 SD
polako
briše. To se odigrava po istom linearnom modelu koji postoji u KV medicini, osim što
se ovdje ciljna vrijednost gustoće kostiju ne smanjuje, nego povećava. Istraţivanja već
pokazuju sliĉan efekt alendronata bez obzira na poĉetnu razinu gustoće kosti: »Reduk-
cija nevertebralnih fraktura evidentna je u ţena u postmenopauzi koje nemaju frakture
i mineralna gustoća kostiju im je izvan praga za osteoporozu definiranog od Svjetske
zdravstvene organizacije.« (184) Rijeĉ je o pokušajima proširivanja ionako sporne de-
finicije ove bolesti.49
U taj trend uklapaju se i svojedobne smjernice Hrvatskog društva za osteoporozu.
U vezi s lijeĉenjem navode graniĉnu T-vrijednost od -2,0 SD, umjesto vrijednosti -2,5
iz dokumenata SZO i smjernica stranih struĉnih društava. Lijekovi se uvode pri toj
ili niţoj gustoći kostiju, ali se, ako postoje drugi riziĉni ĉimbenici, mogu propisati i
ţenama s T-vrijednošću izmeĊu -1,0 i -2,0 SD, štoviše i onima s urednom mineralnom
gustoćom kostiju (T iznad -1,0 SD) u svrhu prevencije osteoporoze (468).
• Anemija
Hrvatske smjernice za lijeĉenje anemije u bolesnika s kroniĉnim bubreţnim zataje-
njem postavile su granicu slabokrvnosti na 110-120 g/L hemoglobina u krvi. Lijeĉenje
eritropoetinom razmatra se, odnosno uvodi pri razini niţoj od 110 g/L (uz uredan nalaz
ţeljeza u krvi), a cilj terapije je vrijednost hemoglobina 120-125 g/1 (322). Rijeĉ je o
visoko postavljenim dijagnostiĉkim i terapijskim parametrima. Oni znaĉe novi pristup
51
Vidi str. 161.
premenstrualni disforiĉki poremećaj (PMDD) kao njegova »vrlo teška forma«. Znan-
stvena istraţivanja definirala su entitet i dokazala uĉinkovitost antidepresiva. Tri su
preparata iz klase SSRI odobrena od IDA. a panel struĉnjaka (uglavnom psihijatara)
izradio je smjernice za terapiju (241,242,503). U pohod na trţište kreću i lijekovi za
preranu ejakulaciju, poremećaj od kojeg navodno pali trećina muškaraca širom svijeta.
Kad je rijeĉ o smetnjama potencije, u odreĊenom je broju sluĉajeva to realan i objek-
tivan problem, no kad se radi o povremenim i blaţim oblicima, a naroĉito u poznijim
godinama, to je u stvari normalna pojava. Ipak, erektilna disfunkcija pretvorena je u
bolest koja pogaĊa gotovo polovicu muške populacije, te je, uz druga navedena stanja
zavedena u spomenutom dijagnostiĉkom priruĉniku (288).
Blaţi emocionalni poremećaji i poremećaji ponašanja danas se smatraju simpto-
mima psihijatrijskih bolesti i podloţni su farmakoterapiji. Tu spadaju emocionalni iz-
ljevi i agresivnost u djece, pa se i oni lijeĉe, poglavito u SAD. ADHD (engl. attention
deficit hyperactivity disorder), poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću, u kliniĉkom je
smislu vrlo diskutabilan entitet, a u patoanatomskom, odnosno biokemijskom nema
dokazanu podlogu. Od strane Ameriĉkog psihijatrijskog društva sluţbeno je proglašen
bolešću 1987. i samo u godinu dana tu je dijagnozu dobilo 500 000 djece. Na kraju je
ĉak 12% djece proglašeno bolesnima. Stvaranje i rast ovog psihijatrijskog entiteta bili
su motivirani prodajom metilfenidata, za koji, usput reĉeno, nema sigurnih dokaza
djelotvornosti, a zbog opasnih nuspojava doveo je do smrti gotovo 200 djece (49). ADI
ID se nedavno etablirao i u odraslih, i po jednom istraţivanju proglašenje »vjerojatno
najĉešćim kroniĉnim nedijagnosticiranim psihijatrijskim poremećajem u odraslih.
Karakteriziran je smanjenom paţnjom i rastresenošću, nemirom, labilnim
raspoloţenjem, hiperaktivnošću, dezorganizacijom i impulzivnošću. Lijeĉenje moţe
biti dramatiĉno efikasno.« (504)
U neurologiji je odavno opisan sindrom nemirnih nogu, no o njemu se u udţbe-
nicima mogla proĉitati tek koja reĉenica, a o terapiji nije bilo rijeĉi. Zadnjih godina taj
se poremećaj intenzivno istraţuje, 0 njemu je napisan velik broj ĉlanaka i poslao je
glavna lema struĉnih sastanaka. Ima ga, a da većina toga nije ni svjesna, ĉak 5 10%
odraslih ljudi. Bolesti kretanja, ukljuĉujući Parkinsonovu bolest, ponovo su »otkrive-
ne« i posvećuju im se ĉitavi kongresi. Razlog za ovaj revivaH SSRI i nova skupa klasa
antiparkinsonika.
Menopauza (odnosno postmenopauza) šezdesetih je godina prošlog stoljeća pro-
glašena bolešću koja se javlja zbog nedostatka spolnih hormona. Normalno fiziološko
stanje pretvoreno je u bolest kako bi se moglo lijeĉiti estrogenima. Danas je menopauza
jedna od većih tema u kliniĉkoj medicini. Znanstvena je produkcija na tom podruĉju
tolika da postoje ĉasopisi s lim nazivom, knjige, inlernelske stranice, kongresi i struĉna
društva za menopauzu. Znanstveni i drugi napori rezultirali su ĉinjenicom daje u
razvijenom dijelu svijeta poĉetkom ovog stoljeća više od 40% ţena iznad 50. godine
koristilo hormonsku naĊomjesnu terapiju (16,48). Andropauza ili »muška menopauza«
poremećaj je već etabliran u medicinskim krugovima, a u lijeku je osvješta- vanje
muške populacije.
Debljina je proglašena bolešću od strane SZO još 1948. godine. Definira se kao
povećana koliĉina masnog tkiva u organizmu, a najvaţnije su joj znaĉajke da povećava
morbiditet i mortalitet (KV bolesti, dijabetes, reumatizam, neke neoplazme) i smanjuje
kvalitetu ţivota (466). Manje je poznato da je rizik KV bolesti vezan uz tzv. trbušni ili
muški tip pretilosti, dok masno tkivo ispod struka, odnosno ţenski tip prc-
tilosti ne nosi dugoroĉni rizik za zdravlje, pa onda ne predstavlja niti bolest. Obzirom
daje debljina i socio-kulturno uvjetovani pojam, njeno odreĊenje kao bolesti, a naroĉito
kriteriji za definiciju po kojima je u razvijenom svijetu pretila, tj. bolesna trećina do
polovine stanovništva, zasluţuju temeljilo propitivanje.
Već dugo se zna da se pretilost, šećerna bolest, hiperlipidemija i hipertenzija ĉesto
javljaju zajedno i povećavaju vjerojatnost nepoţeljnih KV dogaĊaja. No oĉito je od-
luĉeno da nije dovoljno ukazivati samo na vezu ovih stanja i vaţnost ukupnog rizika i
lijeĉenja, nego da pojavi treba dati ime i pretvoriti je u kliniĉki entitet. Metaboliĉki
sindrom pod tim je nazivom poznat već neko vrijeme, no zadnjih je godina doţivio ak-
tualizaeiju. Dobio je svoje precizne dijagnostiĉke kriterije, izmjerena mu je prevalen-
cija koja iznosi ĉak 20 25% i postao je glavnom temom internistiĉkih i kardioloških
kongresa. Kombiniranje razliĉitih entiteta u jedinstveni paket stvara plodno tlo i novi
poticaj za plasman lijekova. Kad je osoba identificirana kao nosilac metaboliĉkog sin-
droma, slijedi agresivna terapija koja podrazumijeva uvoĊenje više razliĉitih preparata i
to bez puno obzira na to jesu li pojedinaĉne sastavnice sindroma znaĉajnije povišene ili
nisu. Tako se statini uvode neovisno o razini kolesterola, antihipertenzivi obavezno
(ACE inhibitori i bez hipertenzije), aspirin u svakom sluĉaju, ĉesto hipoglikemici.
gemfibrozil, a moţda i preparat za redukciju tjelesne teţine. U kontekstu metaboliĉkog
sindroma iz terapijske se sheme lakše iskljuĉuju stariji i jeftiniji preparati - »Neke
skupine antihipertenziva (beta blokatori i tijazidski diuretici) mogu imali neţeljene
efekte na metaboliĉke i hcinoĊinamske poremećaje u metaboliĉkom sindromu. Za lije-
ĉenje hipertenzije kod osoba s metaboliĉkim sindromom najveći broj autora preporu-
ĉuje kao prvu liniju terapije ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora. a
zatim inhibitore kalcijskih kanala.« (505) Oĉito je daje ponovna »integracija« subspe-
eijalistiĉkih internistiĉkih struka (dijabetolozi, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi) iz
koje je proizišao metaboliĉki sindrom, nastala za potrebe farmaceutske industrije. Pri
tom nije nevaţno zamijetiti da lijekovi koji se preporuĉuju, u nekim velikim studijama
nisu pokazali veću djelotvornost u ljudi s više ĉimbenika KV rizika u odnosu na one
bez ili sjednim ĉimbenikom (138,142,150).
Kreiranje nove bolesti pothvat je širokih razmjera koji, ako se sada ograniĉimo
samo na znanost, ĉesto povlaĉi za sobom razvoj ĉitave nove znanstvene discipline i
angaţira veliki broj istraţivaĉa. Kad se stvarao koncept spolnog poremećaja u ţena,
znanstvenici su morali razviti metode za registraciju i mjerenje »poremećaja« i uĉinka
lijekova. Kreirani su parametri koji će se pratiti - hormonski profil, vaginalni pH,
genitalni vibratorni prag percepcije, ultrazvuĉni protoci krvi, te definirane normalne i
patološke vrijednosti tih parametara. Razvijeni su ţivotinjski modeli na kojima se eks-
perimentiralo (kunić). Polom su na simpozijima utvrĊeni kriteriji za dijagnozu bolesti,
te je formuliran meĊunarodni konsenzus o dijagnostici, praćenju i lijeĉenju (287). Neke
od novih medicinskih grana, odnosno disciplina konstruiranih za potrebe farmaceutske
industrije su »menopauzalna medicina«, »lipidologija« (znanost o lipidima) i
»algologija« (znanost o bolu).
Predmet istraţivanja
Predmet istraţivanja vaţan je element i obiljeţje svakog znanstvenog rada. On
bitno odreĊuje njegovu kvalitetu. Vrsnoća znanosti ne oĉituje se samo u valjanosti me-
todologije, već i u predmetu koji istraţuje. Stoga je bitno postaviti pitanje ĉime se
bave i što istraţuju znanstvenici na podruĉju medicine koje je vezano uz kroniĉne,
poglavito kardiovaskularne bolesti. Bave se, naravno, razliĉitim temama, no kako je
znaĉajan dio te znanosti financiran od industrije lijekova i sudeći prema onome što
Stiţe do kliniĉara i bolesnika, u velikom dijelu istraţuju lijekove i bolesti podloţne
larmakoterapiji. Pri tom se ne radi samo o kliniĉkim pokusima s lijekovima, nego i
0 patofiziološkim. patomorfološkim, epidemiološkim i drugim istraţivanjima koja se
neizravno veţu uz farmakolerapiju.
Jednako je vaţno potraţiti odgovor na pitanje što ovo podruĉje medicinske zna-
nosti ne istraţuje. Za poĉetak, što ne istraţuje.
Medicina općenito premalo traga za uzrocima bolesti. Zaokupljena je lijeĉenjem
simptoma i posljedica i pri tom se ĉesto bavi intervencijama s marginalnim terapijskim
efektima. Kad istraţuje na podruĉju etiologije i patofiziologije, ĉini se da ne otkriva
prave uzroke najĉešćih kroniĉnih bolesti, ĉak ni na terenu biologije (širi, društveni
kontekst vrlo slabo je zanima). Kako ne nalazi uzroke bolesti, ne moţe ih niti lijeĉiti i
sprjeĉavati. »Temeljna teškoća sadašnjeg procesa otkrivanja i razvoja lijekova je u
nedostatnom razumijevanju sloţenosti i razliĉitosti cjelokupnih ţivotinjskih i ljudskih
bioloških sustava i njihova odnosa s mehanizmima bolesti, tj. s njihovim zapoĉinjanjem
i odrţavanjem«, konstatirali su predstavnici ameriĉke znanstvene zajednice i FDA
okupljeni najednom respeklabilnom skupu, te zakljuĉili: »Unatoĉ velikodušnoj javnoj
podršci biomedicinskim istraţivanjima koja je urodila izvanrednim rastom bio-
medicinskog znanja, preciznije razumijevanje patogeneze najĉešćih kroniĉnih bolesti
ostaje nepotpuno.« (392)
Istraţivanje nefarmakoloških postupaka lijeĉenja i prevencije zapostavljeno je u
odnosu na farmakološke. Epidemiološka istraţivanja odavno su povezala pušenje s KV
bolestima, no randomizirani kontrolirani pokus s prestankom pušenja još nije izveden.
Kad se srĉani udar jednom dogodi, većina smrti u vezi s njim dogodi se prije dolaska u
bolnicu. Istraţivanja o tome na koji naĉin ih smanjiti bila bi puno produktivnija od
eksperimentiranja s razliĉitim lijekovima u hospitalism uvjetima i nakon otpusta iz.
bolnice (506,507). Unatoĉ lome što se zna daje debljina sloţen multi- faktorski
poremećaj u kojem lijeĉenje dijetom i medikamentima daje vrlo skromne rezultate, a
psihosocijalni ĉimbenik je naroĉito bitan, istraţivanja debljine i dalje su usredotoĉena
na farmakološke i dijetalne intervencije. U jednom sustavnom pregledu zbrinjavanja
akutnog inzulta identificirano je 178 kliniĉkih pokusa, od kojih je samo 5 testiralo
intervencije koje nisu ukljuĉivale lijekove (221). Razlog ovakvom stanju je u
nezainteresiranosti industrije lijekova koja je glavni naruĉitelj kliniĉkih studija. U
reprezentativnom uzorku kliniĉkih pokusa, svega 3% nefarmakoloških financirale su
farmaceutske kompanije (276). Na podruĉju izvan domene lijekova slabo su razvijene
1 nedovoljno se koriste metode istraţivanja koje bi jamĉile pouzdanost rezultata. U
Europskim smjernicama za zbrinjavanje zatajivanja srca, za nefarmakološke
intervencije prevladava razina dokaza C, koja je najniţe pouzdanosti (»suglasna izjava
eksperata zasnovana na ispitivanjima i kliniĉkom iskustvu«), dok za medikamentoznu
terapiju prevladava razina A i B (ranĊomizirana istraţivanja i meta-analize) (319).
Istraţivanja nevezana uz farmaceutsku industriju u podruĉju lijeĉenja i sprjeĉavanja
KV bolesti bave se takoĊer lijekovima, ali i kirurškim i drugim invazivnim postupcima,
prehranom, tjelesnom aktivnošću, pušenjem, stresom i javnozdravstvenim
intervencijama.
Medicinska znanost nije motivirana za ispitivanja na polju prirodnih lijekova.
Glavnome sponzoru ne isplati se istraţivati tvari koje se ne mogu patentirati. Zašto
razvijati jeftini placebo, kad se već posjeduje skupi, npr. SSRI. Ralph Moss tvrdi da
ameriĉki Nacionalni institut za rak (NCI)još nije proveo niti jednu kvalitetnu i korek-
tnu studiju alternativnog lijeĉenja malignih bolesti (373). Povremeno će ipak i prirodni
lijekovi privući pozornost farmakoindustrije. To je obiĉno onda kad treba osporiti
tvrdnje o njihovoj djelotvornosti. Krakovi studija UPS, HOPE i drugih istraţivali su
efekte vitamina na KV dogaĊaje i smrtnost; zakljuĉeno je da vitamini nemaju nikakvog
uĉinka (508).
Farmaceutske kompanije izloţene su kritici radi sustavnog zapostavljanja istra-
ţivanja bolesti siromašnog dijela svijeta (40). Svjedoci smo paradoksalne situacije u
kojoj se 90% sredstava za medicinska istraţivanja troši na 10% svjetskih zdravstvenih
problema, i obrnuto (tzv. jaz 10/90) (509). Od 1910. do 1970. farmaceutska industrija
kljuĉno je pridonijela borbi protiv tropskih bolesti - tripanosomijaze. amebijaze, ma-
larije, parazitoza. Od tada, kompanije su zauzele potpuno drugaĉiju strategiju istraţi-
vanja i razvoja. Današnji veliki zdravstveni problemi Trećeg svijeta kao malarija ili
Ebola groznica ubijaju milijune ljudi godišnje, izmeĊu ostaloga i zato Sto su lijekovi za
te bolesti slabo djelotvorni ili ne postoje, a proizvodnja postojećih se prekida radi
neisplativosti (kloramfenikol, nalidiksiĉna kiselina, preparati za lišmenijazu i tripa-
nosomijazu). Samo 1% novih lijekova namijenjeno je terapiji ovih, tzv. zanemarenih
bolesti. One ostaju izvan interesa farmaceutske industrije sloga što njihovo lijeĉenje
siromašna društva nisu u stanju platiti (510). Istraţivanje lijeĉenja tuberkuloze potcije-
njeno je u odnosu na njezinu vaţnost i proširenost. Raste pojavnost TBC uzrokovane
bacilom otpornim na postojeću terapiju i ako se uskoro ne naĊu novi lijekovi, struĉnjaci
upozoravaju na mogućnost smrtonosne epidemije (511). Jedan od razloga ignoriranja
tuberkuloze je u nezainteresiranosti za siromašni dio svijeta, no ĉini se isto lako i u
nezainteresiranosti za manje imućno stanovništvo unutar bogatih društava. Kanadski
znanstvenici koji su prouĉavali reprezenlalivnost uzoraka ispitanika u kliniĉkim istra-
ţivanjima našli su, izmeĊu ostaloga, podzastupljenost siromašnih i pripadnika margi-
nalnih grupa (237).
Unutar farmaceutskog kompleksa nema stvarnog interesa za evaluaciju nuspojava
lijekova, jer da ima, taj problem ne bi imao razmjere kakve ima. Priliĉno je lako shva-
titi daje kompanijama stalo da sakriju slabe strane svojih proizvoda. TakoĊer eviden tno,
i razumljivo, nedostaje zanimanje za istraţivanje na podruĉju racionalne i ekonomiĉne
uporabe lijekova.
Stoje predmet medicinskih istraţivanja?
Kliniĉki pokus, danas dominantna forma primijenjenog istraţivanja u medicini
usredotoĉen je na ispitivanje lijekova i ostalih proizvoda medicinske tehnologije. Široki
pojam kliniĉkog istraţivanja svodi se sve više na studije farmakoterapije i one postaju
njegov sinonim. Najveća i najskuplja istraţivanja u medicini napravljena su s
lijekovima i ĉinjenica je daje glavnina »najboljih« znanstvenih dokaza vezana upravo
uz lijekove. U najvećim se razmjerima eksperimentira s farmakoterapijom kroniĉnih
bolesti. Istraţivanja se koncentriraju na komercijalno zanimljivim podruĉjima kao što
su hiperlipidemija, hipertenzija ili osteoporoza. Najviše se paţnje posvećuje razmjerno
ograniĉenom broju lijekova iz nekoliko osnovnih grupa. Naglasak je na skupim
preparatima namijenjenima za dugotrajno uzimanje. Kliniĉki pokusi dokazuju njihovu
djelotvornost i neškodljivost.
Stari, jeftini lijekovi istraţuju se u kontekstu njihovih slabosti s ciljem da se eli-
miniraju s terapijske scene. Atenolol je bio predmet meta-analize kojaje, kao stoje u
zakljuĉku navedeno, »bacila sumnju na atenolol kao prikladan lijek za pacijente s hi-
pertenzijom«. Uz taj preparat bolesnici su imali više KV dogaĊaja u odnosu na novije
antihipertenzive, a druga istraţivanja prethodno su pokazala da teško prodire u središnji
ţivĉani sustav, ima slab efekt na regresiju I ILK i bez uĉinka je na remodeliranje
miokarda i endolclnu Ċisfunkciju (326). ALPINE studija demonstrirala je pogoršanje
metaboliĉkog prolila (porast lipida, glikemije i uĉestalosti metaboliĉkog sindroma) uz
tiazidski diuretik (i atenolol) u komparaciji s blokatorom AT receptora (i antagonistom
kalcija) (512).
Zadnjih godina naroĉito su popularna istraţivanja visokih doza poznatih preparata.
To se opravdava potrebom za dosezanjem ciljnih vrijednosti riziĉnih KV ĉimbenika
koje su sve niţe (u TNT studiji niti 80 mg atorvastatina nije bilo dovoljno da bi se
LDL-kolesterol snizio ispod 1,8 mmol/L (143)). Eksperimentira se s vrlo visokim do-
zama statina i dokazuje da su uĉinkovitije od standardnih (143,147-149,257). Studija
ATLAS zakljuĉuje da su u kroniĉnom zatajenju srca visoke doze lizinoprila jednako
dobro podnošljive kao i niske (513). Za ramipril je utvrĊeno da visoke doze (10 mg)
imaju pleiotropni uĉinak iznad antihipertenzivnog djelovanja koje se postiţe niţim do-
zama. Nova istraţivanja eksperimentiraju i s dozama od 15 mg. Nisko postavljene cilj-
ne vrijednosti bioloških parametara nerijetko zahtijevaju više lijekova, pa se testiraju
kombinacije poznatih preparata, npr. statina i ezelimiba ili razliĉitih antihipertenziva
(470,243). Obzirom da dvije novije klase antihipertenziva, ACE inhibitori i blokatori
AT receptora djeluju na razliĉitim razinama na isti fiziološki sustav (renin-angioten-
zin). nije se razmišljalo o njihovoj istovremenoj primjeni. Najnovije studije razbile su
predrasudu da se sliĉni agensi ne primjenjuju paralelno i oĉekivano dokazale uĉin-
kovitost kombinacije (514). Kako u mnogih pacijenata postoje dva ili više ĉimbenika
rizika istovremeno, istraţuju se fiksne kombinacije razliĉitih preparata, primjerice an-
tihipertenziva, statina i aspirina (218). Eksperimentira se i s novim oblicima (formu-
lacijama) poznatih lijekova, najĉešće tzv. dugodjelujućim pripravcima, koji se onda
proglašavaju novitetima (antihipertenzivi, antidijabetici, anliastmatici).
Cesta tema znanstvenih radova je usporeĊivanje sliĉnih lijekova. Cilj proizvoĊaĉa
je dokazati da je njegov preparat u neĉemu superioran konkurenciji i na taj ga naĉin
nametnuli kao bolji terapijski izbor. Kad se pojavi istraţivanje koje dokazuje neku
prednost jednog ili jedne grupe lijekova, konkurencija odgovara studijom koja to
opovrgava ili pokaţe daje njihov proizvod u neĉem drugom bolji. Iako podaci govore u
prilog ĉinjenici da korist od antihipertenziva proizlazi iz sniţavanja tlaka pen se,
neovisno o vrsti preparata, proizvoĊaĉi se upinju dokazati veću opću i specifiĉnu
djelotvornost svoga pripravka. Najveća je »guţva« medu lijekovima iz uspješnih klasa
-ACE inhibitorima, blokatorima AT receptora, statinima ili SSRI, gdje se svako malo
pojavi nova studija koja pokaţe neku prednost jednog pripravka u odnosu na druge.
Tipiĉna, npr. dokazuje daje atorvastatin više snizio kolesterol nego drugi statini (341).
Komparativne prednosti lijekova ĉesto se obrazlaţu molekulskim karakteristikama, npr.
lipofilnošću koja odreĊuje postupni nastup djelovanja i pridonosi dugotrajnom uĉinku.
Za novi tip inzulina tvrdit će se da djeluje dulje, kontinuirano tijekom 24 sata, daje
moćniji u sniţavanju glikemije, da mu je uĉinak bliţi liziološkome. Dokazuje se da
preparat ima manje nuspojava u odnosu na konkurenciju. Novi inzulin, primjerice,
stvara manje hipoglikemija. Blokatori AT receptora afirmirali su se na raĉun manje
uĉestalosti kašlja u odnosu na ACE inhibitore. Neznatno manja inciĊencija dijabetesa
u/ primjenu novih antihipertenziva u odnosu na beta blokatore i Ċiurelike smatra se
dovoljnim argumentom za njihovo preferiranje u terapiji. Za bisoprolol, predstavnika
nove generacije beta blokatora, tvrdi se da ima veću selektivnost od atenolola, što
smanjuje u praksi inaĉe nevaţne, odnosno upitne metaboliĉke nuspojave atenolola. lo je
razlog da ga se primjenjuje umjesto atenolola u bolesnika s dijabetesom i hiperli-
piĊemijom. Usporedbe lijekova nekad daju neoĉekivane i neobjašnjive nalaze, no i njih
treba iskoristiti. ACT: inhibitori su se pokazali efikasnijima od drugih antihiper- tenziva
u smanjenju šanse za upalu pluća nakon moţdanog udara (515). Razlika medu
lijekovima nije nikad dovoljno mala da se istraţivanje ne bi isplatilo, i stoje ona manja,
istraţivanje mora biti veće. Blokatori AT receptora zasad nisu pokazali prednost u
usporedbi s ACE inhibitorima, no sasvim je moguće da će se na uzorku od 25 620
ispitanika, koliko ih je ukljuĉila ONTARGET studija, moći demonstrirati minimalna
razlika (244). To će onda biti adut u rukama proizvoĊaĉa AT blokatora.
Nerijetko se dogaĊa da istraţivanje ne pokaţe nikakvu razliku, odnosno prednost
testiranog preparata. Studija eksperimentira, primjerice s 22 576 hiperloniĉara tijekom
dvije godine i ne pokaţe razliku izmeĊu terapijskog reţima temeljenog na antagonistu
kalcija i ACE inhibitoru i onoga temeljenog na alenololu i tiazidu (243). Druga uspo-
reĊuje valsartan i amlodipin na 15 245 pacijenata tijekom šest godina, bez nalaza o
prednosti jednog lijeka nad drugim (516). Kompanije se zadovoljavaju i takvim rezul-
tatom, štoviše s njim i raĉunaju. On moţe biti i sama svrha istraţivanja. U tom sluĉaju
kliniĉka studija ima za cilj dokazati neinferiornost novog lijeka u odnosu na postojeći,
već etabliran u praksi. Kao ekvivalentnog, kompanija ga onda nudi trţištu po obrascu
»i ja ga imam« (engl. »me-too« lijekovi). Uvjet koji mora bili zadovoljen za registra-
ciju je samo taj daje razlika u kemijskoj strukturi ili sastavu preparata upravo dovoljna
da se moţe smatrati novom supstancijom i, stoje za proizvoĊaĉa najhitnije, da se moţe
patentirati.
1 druge vrste istraţivanja u znaĉajnoj se mjeri bave stanjima koja angaţiraju li-
jekove i modernu tehnologiju. Farmakoekonornske analize izraĉunavaju isplativost
medikamenlozne terapije i skrininga. Temeljna istraţivanja opisuju bolesti koje se far-
makološki tretiraju i objašnjavaju uĉinak lijekova. Do detalja se studira anatomska,
fiziološka i biokemijska osnova farmakodinamike zanimljivih preparata. Od interesa je
utvrditi kakav uĉinak statini imaju na vaskularnu relaksaciju, na ekspresiju i sintezu
endotelina i na aktivnost eNOS. Ispituje se inhibiraju li tkivni faktor, stvaranje
superoksida, adhcziju stanica, migraciju glatkih mišićnih stanica iz medije u intimu,
rasi makrofaga, oksidaciju LDL ĉestica i indukciju apoptoze miocita. Povećavaju li ili
smanjuju broj glatkih mišićnih stanica, koliĉinu kolagena u ateromima i nakupljanje
kolesterola u makrolagima? Kakav im je uĉinak na sastav plaka i stabilizaciju alero-
ma, a kakav na proizvodnju kovinoproteaza? Kako djeluju na pojedinim razinama
upalnog procesa? Postoje vjerojatno tisuće istraţivanja koja su dokazala da sniţavaju
razinu CRP. Potom je vaţno pokazati inhibiraju li trombogenezu, potiĉu li fibrinolizu i
smanjuju li viskoznost krvi. Angiografskim i ultrazvuĉnim pretragama valja istraţiti
reduciraju li aterosklerotske nakupine. Nimalo iznenaĊujuće, na svim se ovim mjestima
pronalaze i dokazuju blagotvorne i poţeljne promjene.
Kliniĉkim pokusima s antidepresivima potporu su takoĊer pruţila druga istraţi-
vanja. Ona su našla da uzimanje SSRI dovodi do povoljnih biokemijskih, pa ĉak i
struklurnih promjena u mozgu. Patolozi su u astmom promijenjenim dišnim putovima i
moţdanom tkivu oboljelih od multiple skleroze pronašli elemente upale, što podupire
primjenu kortikosteroida. Dio uĉinka na nepoţeljne KV dogaĊaje ACE inhibitori
zahvaljuju sposobnosti zaustavljanja štetnog procesa »remoĊeliranja« srĉanog mišića,
kako su pokazala patohistološka istraţivanja. Vodeći medicinski ĉasopis u rubrici
»Suvremene spoznaje« daje prikaz ciioproicklivnih uĉinaka eritropoetina dokazanih u
istraţivanjima na kulturama stanica i na eksperimentalnim ţivotinjama u raznim
tkivima - moţdanom, ţivĉanom, stijenci krvnih ţila i u srĉanom mišiću. Dug popis
referenci pruţa uvid u lo kakvim se temama danas bavi medicinska biokemija i fizio-
logija i koliko je zadnjih godina uloţeno energije u samo jedno privlaĉno podruĉje s
ciljem proširivanja indikacija za skupi farmaceutski preparat (368). Eritropoetin je
proizveden genskom tehnologijom kao i mnogi drugi vrlo skupi pripravci razvijeni za
lijeĉenje rijetkih bolesti. Naime, medicinska znanost osim s ĉestim kroniĉnim bolesti-
ma poput srĉanoţilnih, voli eksperimentirati i s rijetkim metaboliĉkim poremećajima za
koje pronalazi skupe nove lijekove. Tuje pomogla genetika koja sudjeluje ne samo u
proizvodnji novih preparata, nego i u drugim postupcima poput identifikacije gena
povezanih s rizikom bolesti i onih koji nose bolji odgovor na lijekove. Nedavno otkri-
veni PPAR geni, odnosno nuklearni receplori otvaraju nove terapijske mogućnosti za
njih se veţu i aktiviraju ih glitazoni. Ubrati i blokatori AT receptora.
Poseban predmet interesa znanosti u kardiovaskularnoj medicini su ĉimbenici KV
rizika. Pišući o kolesterolu. Thomas Moore navodi daje »teško naći temu u medicini
koja je istraţivana s takvom strašću, od toliko istraţivaĉa i uz tolike troškove«. Za
identifikaciju gena za biosintezu kolesterola podijeljene su Nobelove nagrade, znan-
stvenici su studirali arterije kunića, davali visokomasne dijete majmunima i ţumanjke
studentima (89). U novije vrijeme tisuće ispitivanja bave se ulogom mikroalbuminuri-
je, librinogena i homocisteina s KV bolestima, a to su biljeţi rizika koji nalaţu medi -
kainentoznu terapiju. C-reaktivni protein (CRP), jedna od najistraţivanijih supstancija
zadnjih godina, studira se sa svih mogućih aspekata zbog svoje veze s KV bolestima i
uĉinka statina na njegovo sniţavanje.
I epidemiologija je zaokupljena temama vezanim uz lijekove. Epidemiološke stu-
dije traţe stanja i ĉimbenike rizika podloţne farmako terapiji i mjere njihovu prevalen -
ciju i incidenciju (517). Redovito zakljuĉuju da se radi o znaĉajnom javnozdravstve-
nom problemu vezanom uz velike ekonomske izdatke, te da će u budućnosti, obzirom
na trendove, postati još i veći. Jedan od glavnih motiva za ova istraţivanja je podizanje
svijesti o medicinskom problemu koji se medikamentozno lijeĉi, što onda ima za
posljedicu povećanu potraţnju za lijekovima. Treba dokumentirali prenisku razinu
svijesti i znanja o /Ċravslvenom problemu. Ispitivanje o tome koliko ţene u Europi
znaju o osteoporozi jasno je pokazalo da su nedovoljno svjesne rizika vezanih uz tu
bolest i da zanemaruju zdravlje kostiju. U studiji se navodi kako vrlo malo ispitanica
razumije razorni uĉinak osteoporoze - tek 28% shvaća da osteoporoza moţe dovesti do
invalidnosti, a samo 2% da moţe prouzroĉiti smrt. Lijeĉnika je zbog osteoporoze
posjetilo tek 25% ţena, a samo polovica od njih je uĉinila denzilometriju (489). Sliĉno
europsko istraţivanje o psorijazi na 5000 je ispitanika pokazalo da polovica smatra
psorijazu rijetkim oboljenjem, mada od nje pati svaka pedeseta osoba. Na znaĉaj te
bolesti ukazao je podatak da gotovo 50% ljudi ne bi plivalo, niti podijelilo hranu s
oboljelim od psorijaze (518). Iz ranijih istraţivanja već je poznato da ova bolest ima
teške posljedice na bolesnikovo li/iĉko. psihoemocionalno i socijalno stanje (519).
Epidemiološke studije registriraju i neprimjereno dijagnosticiranje i lijeĉenje odre-
Ċenih stanja. Znaĉajan broj osoba u nas ne zna da ima povišeni krvni tlak, samo polo-
vina se lijeĉi, a tek 14-19,5% je dobro regulirano (474,475). Sliĉna je situacija s hiper-
tenzijom i drugdje i istraţivaĉi se slaţu u ocjeni daje takvo stanje neprihvatljivo (520).
Premalije broj bolesnika kojima se mjere lipidi tijekom boravka u bolnici (521). Lijeĉi
se samo 35% odraslih Amerikanaca koji trebaju intervenciju zbog hiperkolesterolemije
i samo manjina njih postiţe ciljne vrijednosti kolesterola (522). Studija koja je došla do
podatka da tek 38% lijeĉenih ima zadovoljavajuće vrijednosti kolesterola, zakljuĉuje:
»Ovi nalazi znaĉe daje potrebno agresivnije lijeĉenje dislipidemije kako bi se postigli
ciljevi utvrĊeni NCEP smjernicama.« (523) U Europi je u prvoj polovini devedesetih
hiperkolesterolemiju lijeĉilo tek 3 2% koronaropata. Podaci su dobiveni studijom za
koju autori Europskih smjernica za KV prevenciju navode daje imala namjeru izmjeriti
kako »je u praksi ostvarena sekundarna prevencija (EUROASPIRE I). Ti rezultati
pokazuju postojanje nerazmjera izmeĊu preporuka i onoga što je kod bolesnika po-
stignuto. ... Godine 1999.-2000. u 15 europskih zemalja provedena je druga anketa
EUROASPIRE. Ti rezultati pokazuju da još ima priliĉno potencijala za poboljšavanje
suzbijanja riziĉnih ĉimbenika kod pacijenata sa srĉanim bolestima, a usporedba s re-
zultatima ankete EUROASPIRE otkrila je daje u meĊuvremenu bilo malo poboljšanja.«
(517,81) (U tijeku je EUROASPIRE III koja je proširila istraţivanje na primarnu
zdravstvenu zaštitu, tj. ukljuĉila i zdrave osobe s povećanim rizikom.) Ciljnu vrijednost
HbAlc manju od 7% ima tek 33% lijeĉenih dijabetiĉara (45). Osteoporoza je daleko
podcijenjena i od strane lijeĉnika. Istraţivanjem je utvrĊeno da se pri oĉitavanju
rentgenskih snimki uĉinjenih iz razliĉitih razloga prijelom kralješka rijetko opisuje, te
se upozorava radiologe da »rutinske snimke torakalnih organa imaju potencijalnu ulogu
alata za otkrivanje bolesnika s prijelomom kralješaka vezanih uz osteoporozu.« (524)
Istraţivanja su utvrdila da lijeĉnici nedostatno propisuju lijekove. Identificirani su i
razlozi nedovoljna razina svijesti, oslanjanje na nefarmakološke mjere, zabri- nutost
zbog nuspojava i cijene lijekova, korištenje krivih preparata i premalih doza i slabo
poznavanje i pridrţavanje smjernica. Pacijenti takoĊer nisu svjesni opasnosti za
zdravlje i nedostatno suraĊuju (525,45).
Istraţivaĉi idu i dalje, pa prouĉavaju tehnike i testiraju metode za poboljšanje ot-
krivanja bolesti i propisivanja, odnosno pridrţavanja terapije. Dolaze do zakljuĉka da
je rana identifikacija asimptomatskih osoba s većom vjerojatnošću obolijevanja korisna
i provediva. Pretraga na kolesterol je obavezna. Postoje istraţivanja koja su došla do
zakljuĉka daje opravdan univerzalni probir na kolesterol u osnovnoj školi (526).
Skrining osteoporoze je takoĊer neophodan, samo sejoš treba usuglasiti o lome koja bi
populacija trebala bili obuhvaćena. Istraţuju se tehnike prikaza krvnih ţila. »Procjena
koronarnih plakova na karotidama, aorti, pa ĉak i na koronarnim arterijama s pomoću
MRI mogla bi uskoro dovesti do njezine uporabe kao sredstva probira pri kvantilicira-
nju subkliniĉke bolesti, predviĊanju budućih kardiovaskularnih dogaĊaja i ocjenjivanju
terapijskih intervencija. ... Sudionici V Prevencijske konferencije preporuĉili su da
treba poticati što više studija o ulozi MRI u predviĊanju rizika kardiovaskularnih
bolesti. Na ovome podruĉju oĉekuje se dodatni tehniĉki napredak, koji bi trebao biti od
velike vrijednosti za primjenu ove tehnologije u zamahu.« (81) Rezultati istraţivanja
koja su se bavila tehnikama za poboljšanje propisivanja i uzimanja terapije ukazuju na
vaţnost motivacije bolesnika i suosjećajnosti lijeĉnika, te na znaĉaj dobre komuni-
kacije i upornosti lijeĉnika u nastojanju da se postigne ciljna vrijednost tlaka ili lipida
(527,45). UvoĊenje statina u tijeku hospitalizacije ima puno bolje izglede (p<0,()()l) za
dugoroĉno uzimanje nego kad se uvode ambulantno (528). Ĉitav je niz specifiĉnih
tehnika da se privole bolesnici na što redovitije uzimanje lijekova, npr. jednokratna
dnevna doza, korištenje satnih alarma, pomoć ĉlanova obitelji, ĉešće naruĉivanje na
kontrolne preglede (529). Na temu samo jedne od tih tehnika (podsjetnici, odnosno
vodiĉi za dijagnostiku i terapiju) napravljeno je najmanje 26 istraţivanja (45).
Sve stoje izneseno u vezi s predmetom istraţivanja odraţava se, odnosno prenosi u
kliniĉke smjernice. Teme koje ne predstavljaju industrijske prioritete i ovdje su za-
nemarene. Smjernicama obiluju podruĉja zanimljiva proizvoĊaĉima lijekova, kao što su
hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza, astma ili KOPB. Smjernice za anemiju u
nefropata bile su motivirane plasmanom eritropoetina, mada se radi o javnozdravstve-
nom problemu drugorazrednog znaĉaja (322). Kad se pojavi trţišno zanimljiva tema,
odmah se prilazi izradi smjernica. »(A) trebaju nam i smjernice za lijeĉenje aortalne
stenoze«, zakljuĉuje ĉlanak o srĉanoj grešci za koju je najavljeno da bi se mogla treti-
rati statinima (365). Jasno je da dominacija znanstvenih dokaza vezanih uz lijekove u
odnosu na istraţivanja nelaimakoloških metoda lijeĉenja i prevencije ima svoj odraz u
kliniĉkim preporukama. Ona pomiĉe smjernice na stranu medikamentoznih inter-
vencija, pa se veći dio njihova sadrţaja odnosi na lijekove, lako postoje podaci daje
tjelesna aktivnost u pacijenata s depresijom uĉinkovita barem isto koliko i lijekovi,
preporuke za lijeĉenje depresije Ameriĉkog psihijatrijskog društva naširoko elaboriraju
medikamentoznu terapiju, dok tjelovjeţbu uopće ne spominju (530,196). Kliniĉke
smjernice uglavnom su posvećene lijeĉenju bolesti, no i one kojima je tema prevencija,
npr. Europske smjernice za sprjeĉavanje KV bolesti, u velikom se dijelu bave
medikamentoznim intervencijama. Iako nude i nefarmakološke postupke, u tom dijelu
uglavnom ostaju na razini deskripcije i ne razraĊuju njihovu sustavnu primjenu (81).
Glavna orijentacija kliniĉkih smjernica ovisi o njihovu autoru, odnosno naruĉitelju.
Ako su sastavljene pod utjecajem i u interesu drţavnog tijela ili osiguravajućeg društva,
više su okrenute populacijskim i nefarmakološkim intervencijama.
Tip kliniĉkih preporuka koji danas prevladava, barem na internistiĉkom podruĉju,
orijentiran je lijekovima, i to ne bilo kojim, nego skupim preparatima za dugoroĉnu
primjenu. Smjernice za hiperkolesterolemiju, odnosno za prevenciju KV bolesti izdaš-
no citiraju statinske studije, obrazlaţu potrebu za uzimanjem statina i detaljno propi suju
njihovu primjenu (81,459). One za zbrinjavanje dijabetesa nalaţu rano uvoĊenje
antidijabetika (409,465). Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, usprkos vrlo
skromnom uĉinku sniţavanja glikemije na KV ishode, navode: »Lijeĉenje inzulinom
(samim ili u kombinaciji s oralnim hipoglikemicima) moţe biti nuţno u gotovo 50%
bolesnika, te je presudno prepoznali i prevladali moţebitne otpore za zapoĉinjanje in-
zulinske terapije.« (81) U prvom planu smjernica za lijeĉenje srĉanog zatajivanja ne
nalaze se efikasni i jeftini simptomatski lijekovi kao digitalis i diuretici, već novi skupi
preparati - ACE inhibitori i novi beta blokatori (319). Smjernice za astmu (GINA) i
kroniĉni opslruktivni bronhitis (GOLD) bave se najnovijim beta 2 agonistima i korti-
kosteroidima (419,531). Preporuke za lijeĉenje osteoporoze koncentrirane su na skupe
bisfosfonate i raloksifen (57,61). Estrogeni, od nekih struĉnih društava napušteni kao
preparati za sprjeĉavanje i lijeĉenje osteoporoze, u smjernicama drugih društava i dalje
se preporuĉuju kao alternativna terapija (61,532). Smjernice za zbrinjavanje depresije
glavninu prostora posvećuju preporukama vezanim uz antidepresive, poglavito SSRI
(196,197). Iznimka koja potvrĊuje pravilo su vaţeće meĊunarodne i ameriĉke smjernice
za hipertenziju koje još uvijek preferiraju jeftine antihipertenzive kao inicijalnu terapiju
nekomplicirane hipertenzije. Ĉini se. meĊutim, da neće dugo izdrţali. U SAD su se
2004. godine pojavile »konkurentske« preporuke koje promiĉu strategiju puno bliţu
onoj većine kliniĉkih preporuka (120.404,463).
Nedostatak kreativne snage
Kad se prosuĊuje jedno podruĉje znanosti, najhitnije je razabrati u kojoj su mjeri
njeni rezultati znaĉajni za ţivot ljudi. U sluĉaju medicinske znanosti lo znaĉi procijeniti
kolikaje njezina vaţnost za kliniĉku praksu, tj. korist za zdravlje ljudi. A lo se najbolje
vidi iz pitanja koja znanost postavlja. Na tome se manifestira njezin pravi znaĉaj, svrha
i smisao.
Svako istraţivanje polazi od pitanja na koje ţeli odgovoriti. Na njega se nado-
vezuje hipoteza - tvrdnja koju će dokazali ili odbaciti. Pretpostavka vrijednog i re-
levantnog istraţivanja je svrsishodno pitanje, odnosno plodna hipoteza. Hoće li se
primjenom dobivenih spoznaja poboljšati zdravlje populacije, unaprijediti kvaliteta i
povećati duljina ţivota? - temeljno je pitanje od kojeg bi trebala polaziti medicinska
istraţivanja. U sklopu log osnovnog okvira najvaţnija su potpitanja: Kako sprijeĉiti
nastanak bolesti? Kako bolest najbrţe i najtoĉnije prepoznati? Kako je najuspješnije
lijeĉiti? Kako najbolje provesti njegu i rehabilitaciju kad je bolest ostavila svoje po-
sljedice? Kako organizirati zdravstvenu sluţbu da optimalno odgovori svojoj zadaći?
Suvremena medicinska znanost u znaĉajnom je dijelu zaokupljena pitanjima koja
nisu relevantna. Bavi se onim aspektima zdravlja i bolesti koji ne donose oĉekivanu
korist, primjerenu novcu, vremenu i energiji koji se u nju investiraju.
A u nju se doista ulaţu ogromna financijska sredstva i kadrovski kapaciteti. Me-
dicina istraţuje više nego ikad. Na djeluje svojevrsna hiperprodukcija znanstvenih ra-
dova. Procjenjuje se da danas u svijetu izlazi oko 16 000 medicinskih ĉasopisa i svake
se godine biljeţi velik broj novih. Na podruĉju medicine godišnje se objavi oko 2 mi-
lijuna ĉlanaka. Medline, najpoznatija elektroniĉka medicinska bibliografija zabiljeţila
je 2000. godine 496 085 novih ĉlanaka (533). Cochrane Library 2003. godine navodi
ukupno više od 360 000 publiciranih pokusa sluĉajnog odabira (276). Autori sustavnog
pregleda uĉinkovitosti hipokolesterolemika u bazama podataka do 2003. godine našli
su 1731 randomizirani pokus na tu temu (141). Pravastatin je do sada istraţen u preko
200 većih kliniĉkih studija s više od 110 000 pacijent/godina. U razdoblju od tri godine
nakon objavljivanja vaţnijeg istraţivanja o CRP, samo u velikim ĉasopisima publici-
rano je oko 250 znanstvenih radova na tu temu (343). U modernim kliniĉkim pokusima
sudjeluje vrlo velik broj izvoĊaĉa. Na kraju izvještaja o studiji ASCOT-LLA naveden
je popis više od tisuću istraţivaĉa iz nordijskih zemalja i Velike Britanije (138). Pokusi
s lijekovima traju više godina i izvode se na sve većem broju ispitanika. Prosjeĉan broj
ukljuĉenih pacijenata u istraţivanjima lijeĉenja akutnog inzulta u 1950-ima iznosio je
38, a u 1990-ima 661 (221). S ACE inhibitorima se u osamdesetima eksperimentiralo
na nekoliko stotina bolesnika, u devedesetima na 2000-4000 osoba, da bi 2000. godine
objavljena HOPE studija imala 9 297, a 2003. godine EUROPA - 12 218 ispitanika. U
4S studiji sa simvastatinom (1994.) bila su ukljuĉena 4 444 pacijenta, u HPS (2003.)
njih 20 000. Na podruĉju hipertenzije i hiperlipidemije velike tvrtke danas izvode
kliniĉke pokuse s 15 000 do 20 000 ispitanika, pa i više. ASCOT-BPLA ukljuĉio je
preko 19 000, a PROSPER, tzpooling projekt više od 20 000 bolesnika. Studija
INVEST unovaĉila je 22 576 ispitanika na 862 lokacije u 14 zemalja, a ONTARGET
25 620 ispitanika u 730 centara u 40 zemalja. Potonja studija samo je dio velikog
projekta kliniĉke evaluacije telmisarlana (blokalor AT receptora) koji obuhvaća još i
PR( VfECTION i ProFESS program s daljnjih 21 500 sudionika (534).
Naţalost, kako je već prije spomenuto, veliĉina pokusa obrnutoje proporcionalna
djelotvornosti agensa. I kao što veliĉina studije ne govori u prilog djelotvornosti lije
ka, tako i proizvodnja silne koliĉine znanstvenih radova ima malo veze s kvalitetom te
znanosti. U podruĉju interne i kardiovaskularne medicine, a loje jedno od njenih
najvećih i najpropulzivnijih podruĉja, ali vjerojatno i drugdje, medicinska znanost
proizvodi ogromne koliĉine nerelevantnog, trivijalnog i beskorisnog znanja. Moţe se
slobodno reći da je jedno od temeljnih obiljeţja moderne medicinske znanosti nein-
ventivnost. Toĉnije reĉeno, ta se ocjena odnosi na tzv. mainstream znanost, onu koja je
institucionalizirana i prihvaćena. Izvan loga postoje, kako tvrdi Ralph Moss, brojni
izvrsni istraţivaĉi koji predlaţu uzbudljive nove ideje, no njih se uglavnom ignorira ili
marginalizira (85). Moss govori o istraţivanju raka, no to vrijedi i za druga podruĉja
medicinske znanosti kao što su istraţivanja ateroskleroze ili AIDS-a (535,376). U sva-
kom sluĉaju, većinu znanstvene produkcije koja je dostupna u vodećim medicinskim
ĉasopisima karakterizira nedostatak inovativnosti. Tek manjina medicinskih istraţiva-
nja donosi originalne spoznaje. Novi radovi u velikoj mjeri ponavljaju obrazac već
postojećih i ĉesto im je jedini znaĉaj u tome da pridonose ukupnoj masi gotovo isto-
vjetnih prethodnika.
Kliniĉki pokus koji je danas dominantna forma primijenjenog istraţivanja u me-
dicini, u stvari je tehniĉka i više-manje formalna procedura postavljena kao uvjet za
licenciranje terapijske intervencije. Kliniĉke studije postavljaju uvijek ista pitanja,
sliĉnog su dizajna, eksperimentiraju uglavnom s lijekovima i beskrajno se ponavljaju s
minimalnim varijacijama. Testiraju preparate sliĉne prethodnicima koji većinom ne
predstavljaju nikakav novitet, kombinacije postojećih lijekova ili isti pripravak u
razliĉitim dozama. U kardiovaskularnoj medicini već se godinama proizvode tisuće
istraţivanja koje se svode na usporeĊivanje sliĉnih preparata - par desetaka lijekova iz.
nekoliko glavnih grupa. Posljediĉno, nema dokaza o stvarnoj razlici u uĉinkovitosti, pa
niti terapijskog napretka. U nedostatku toga, prednost novih preparata »izvlaĉi« se na
nekom novopronaĊenom svojstvu ili manjoj škodljivosti, no to je u kliniĉkom smislu od
zanemariva znaĉaja i silno preuveliĉano. Iza »nove kvalitete« najĉešće stoji vrlo malo
ili ništa, kao u primjeru antihipertenziva indapamida ĉiji je novi, tzv. SR (engl. slow
release) oblik nazvan »inovativnim«, a inovativnost je tek u formulaciji koja
omogućava postupno otpuštanje supstancije i ujednaĉenu koncentraciju u krvi.
Nerijetko je jasno da istraţivanje neće moći demonstrirati niti minimalnu prednost
novog preparata. No, kao što je već opisano, to ne znaĉi da se medicinska znanost ne
treba time baviti. Pripravci ekvivalentni postojećima, tzv. »i ja«-lijekovi, danas su
predmet istraţivanja kliniĉkih studija poznatih pod nazivom studije neinferiornosti.
Kompanije se sve više orijentiraju na ovaj tip istraţivanja ĉija ideja nije, naravno, pru-
ţiti novu spoznaju o lijeĉenju bolesti, nego zadovoljiti minimalni uvjet za registraciju, a
taj je da novi lijek nije lošiji od postojećeg. Novi preparati kemijski se upravo toliko
razlikuju od prethodnika da se mogu registrirati kao originalni proizvod i prodati pod
novim imenom i po višoj cijeni. Kao rezultat ovakve znanstvene i regulacijske prakse,
zadnjih se godina stalno pojavljuju novi statini, ACE inhibitori i blokatori AT recepto-
ra, kojih i u nas već ima po 5-6 iz svake grupe. Trţište je tako preplavljeno praktiĉki
istovrsnim preparatima koji su puke varijacije starijih pripravaka s malo ili nimalo do-
datne terapijske vrijednosti za bolesnika (17). Svaki takav lijek ima redovito još gene-
riĉke varijante, a to su ĉiste kopije koje pod razliĉitim tvorniĉkim imenima proizvode
druge farmaceutske kuće pošto su proizvoĊaĉu originala istekla patentna prava. Rezul-
tat beskrajnog imiliranja i kopiranja jest laj da iza mnoštva zaštićenih imena stoji tek
nekoliko stvarno razliĉitih lijekova kao u sluĉaju antihipertenziva, ili u suštini jedan te
isti preparat, kao stoje sluĉaj sa statinima. Istraţivanja u pozadini ovakvih proizvoda
teško da zavrjeĊuju naziv originalnih doprinosa kakvima se deklariraju u medicinskim
ĉasopisima. Najĉešćim kliniĉkim istraţivanjem i sinonimom moderne medicinske zna-
nosti sve više postaje studija neinferiornosti. Apsurdno, ali istinito, tipiĉno istraţivanje
kojim se danas opravdava stavljanje novog skupog lijeka na trţište ima u suštini ovaj
zakljuĉak - utvrĊeno je da novi lijek nije lošiji od slabo djelotvornog prethodnika.
Moderni kliniĉki pokus kao stoje studija CAMELOT, ĉiji se autori hvale daje »pruţila
znaĉajne nove nalaze«, uspijeva dokazati uglavnom ono što znamo već 30 godina
- antianginalni uĉinak antagonista kalcija (265). Velik dio primijenjene medicinske
znanosti zaokupljen je, dakle, intervencijama dubiozne terapijske vrijednosti i prona-
laţenjem onoga što je već naĊeno.
Glavni predmet interesa suvremene medicinske znanosti kemijski su pripravci koji
tek u selekcioniranim populacijama bolesnih ljudi uspijevaju skromno produljiti ţivot, a
nisu se primakli ni blizu temeljnoj zadaći terapije - izljeĉenju, za kojim vape ne samo
srĉanoţilne, već i mnoge druge bolesti poput raka, All)S-a i razliĉitih neuroloških
patoloških stanja. U suštini trivijalna, današnja istraţivanja dizajnirana da istraţuju
lijekove, a ne bolesti, ne daju odgovor na bitna pitanja zaštite i unaprjeĊenja zdravlja.
Uzroci oboljenja, stvarno uĉinkoviti i jeftini lijekovi, prirodni preparati, ne-
farmakološke intervencije, sve ono što bi društvu bilo bitno, slabo se istraţuje. Pitanja
koja postavlja moderna medicinska znanost imaju malo veze s potrebama i interesima
ljudi. Grupa istraţivaĉa pozabavila se literaturom o terapiji gonartroze (osteoartritisa
koljena). Pronašli su 509 studija o svim tipovima lijeĉenja. Od toga su 414 (81,3%) bili
pokusi s lijekovima, od kojih su se mnogi bavili nebitnim pitanjima. Onda je or-
ganizirana radionica i pozvani su bolesnici, lijeĉnici i fizioterapeuti da razmotre potrebe
za istraţivanjem na ovom podruĉju. Većina je smatrala da su aktualni prioriteti
neprimjereni i da treba više prouĉavati fizikalne, kirurške i edukativne intervencije
(536) . Iako se u SAD na istraţivanje raka troši 14,4 milijarda USD godišnje, nalazi su
većinom irelevantni i imaju malo veze sa stvarnim problemima s kojima se susreću
bolesnici, smatraju poznavatelji. Eksperimentira se na krivim modelima koji se bitno
razlikuju od tumora u ljudi. Djelotvornost lijekova procjenjuje se na pogrešan naĉin
- smanjenjem tumora, dok se ono što je doista vaţno i što ubija većinu pacijenata
- metastaze, zanemaruje. Od ukupnog broja znanstvenih projekata financiranih od
Nacionalnog instituta za rak SAD (NC1), samo 0,5% primarno je istraţivalo metastaze.
Od 8 900 projekata odobrenih u 2003. godini 92% nije niti spomenulo metastaze (85).
»Strašna opasnost ovakvog zatvorenog kruga je ta da temeljna pitanja niti se postavlja-
ju, niti se na njih odgovara«, upozorava Thomas Moore komentirajući NCEP, projekt
borbe protiv kolesterola pokrenut osamdesetih godina u SAD i nastavlja: »Najveća
dugoroĉna cijena NCEP-a mogla bi biti odgaĊanje potrage za boljim razumijevanjem
srĉane bolesti.« Bez obzira hoće li napredak prema djelotvornijoj prevenciji koronarne
bolesti doći na ovaj ili onaj naĉin, »on moţe samo biti usporen od strane onih koji su
pogrešno uvjerili sami sebe da su prepoznali lopova.« (89) David Healy slaţe se daje na
suvremenom konceptu medicinske znanosti izrastao istraţivaĉki i edukacijski
establišment koji sprjeĉava otkrivanje djelotvornih naĉina lijeĉenja. Smatra da su kli-
niĉki pokusi udruţeni sa sustavom patentiranja namijenjeni stvaranju novca, dok isto-
vremeno drugi nespecifiĉni, a djelotvorni pristupi ostaju neotkriveni. Tvrdi: »Dobra
znanost će rezultirati samo iz studija koje su osmišljene da odgovore na znanstvena
pitanja, a ne iz onih dizajniranih da bi poduprle zahtjeve za registraciju ili prodor na
trţište.« (87) Slijedom ovakvih razmišljanja, nije pretjerano konstatirati da je s da-
našnjim pristupom zdravstvenim problemima, voĊenim krivim motivima, suvremena
medicinska znanost zastranila i postala besplodna i irelevantna.
Enorman napor, novac i vrijeme troši se na osmišljavanje i provedbu suvišnih
istraţivanja, ali i na njihovo publiciranje u struĉnim ĉasopisima, citiranje i inkorpora-
cijii u kliniĉke smjernice. Oko njih se koncentriraju struĉne debate i simpoziji, vode
beskorisne rasprave, nagaĊa o patomehanizmima, vaţu pretpostavke, usporeĊuju se sa
sliĉnim jalovim radovima, a znaĉaj svega toga za kliniĉku praksu i zdravlje ljudi prak-
tiĉki je ravan nuli. Medicinski su znanstvenici u stanju beskrajno lamentirati o znaĉaju
CRP-a i patomehanizmima upale u aterosklerozi. objavljivati tisuće stranica o nekom
anlikoagulansu i tone teksta o trombogenim ĉiniocima i primjeni lijekova u vezi s tim
(istovremeno prestanak pušenja uvelike eliminira tu cijelu patologiju). U stanju su se
»natezati« oko trivijalnosti - dokazano beskorisnoj estrogenskoj terapiji traţiti ipak
pravu dozu, kombinaciju i trajanje uzimanja koje će reducirali sletu na minimum, ajoš
uvijek zadrţali neki povoljni uĉinak (532). Struĉnjaci MeĊunarodnog društva za me-
nopauzu dokazivat će tako daje u odreĊenoj skupini ţena u WEI1 studiji analiza ipak
pokazala »drugaĉiji uĉinak s tri manje sluĉaja koronarne bolesti i samo jedan sluĉaj
više venske tromboembolije i 0,1 moţdanih udara, na 10 000 ţena.« (537)
Kad je znanost osmišljena na ovakav naĉin, od nje se ne moţe oĉekivati nikakav
kvalitetan pomak. Skromni rezultati kliniĉkih istraţivanja imaju svoju potvrdu u
ĉinjenici da već godinama u medicini nema znaĉajnijeg iskoraka. Niti za najnoviju veću
klasu antihipertenziva, blokatore AT receptora, ne postoje dokazi da su uĉinkovitiji u
odnosu na prethodnu skupinu, ACE inhibitore (538). U stvari, nakon desetaka tisuća
terapijskih pokusa, s anlihipertenzivima smo otprilike tamo gdje smo bili prije 40
godina kad su nam na raspolaganju stajali samo diuretici i beta blokatori. Usprkos
intenzivnom istraţivanju na podruĉju neuroznanosti, novi antidepresivi nisu ništa dje-
lotvorniji od prvih MAO inhibitora i imipramina sluĉajno otkrivenih pedesetih godina
prošlog stoljeća. U zadnjih 20 godina, unatoĉ intenzivnim istraţivanjima i brojnim
novim preparatima, nije otkrivena nijedna nova grupa antibiotika koja bi predstavljala
stvarni iskorak u infektologiji. Iako se stalno pojavljuju novi antineoplastic!, zadnji
hitniji pomaci u lijeĉenju raka datiraju od prije 30 godina; nema solidnog tumora neiz-
ljeĉivog 1976. koji bi bio izljeĉiv danas (85,86). Moderni lijekovi rijetko predstavljaju
stvarni novitet i donose vaţniji terapijski napredak. Od 1223 nova kemijska entiteta
komercijalizirana izmeĊu 1975. i 1997. godine, 30,9% se moţe smatrati terapijskim
inovacijama, no dio nije potekao iz farmaceutske, već iz vojne industrije i veterinarstva
(510). Najviše 22% novih lijekova koji su se pojavili u zadnja dva desetljeća bili su
uistinu inovativni i predstavljali su pomak u nekom kliniĉkom podruĉju. Dvije trećine
farmaceutskih preparata odobrenih od FDA izmeĊu 1989. i 2000. godine modificirane
su verzije ili su ĉak identiĉni postojećim pripravcima (539). Istraţivanje u Francuskoj
pokazalo je da od 3 096 pripravaka odobrenih izmeĊu 1981. i 2004., njih 68% nije ništa
pridonijelo postojećoj terapiji. Od svih novopatentiranih proizvoda u Kanadi, tek je 5%
predstavljalo kvalitetan iskorak (10). Broj registriranih novih lijekova na godinu sada je
znatno manji nego ranije. FDA je 1987. slavila u promet 318 novih molekula, do 1996.
taj je broj pao na 53, a 2005. je iznosio samo 28 (540). Zajedno s ameriĉkom
znanstvenom zajednicom, FDA konstatira da se »napredak u pretvaranju
biomedicinskih otkrića u korisne medicinske proizvode zadnjih godina usporio« i da su
»mnogi procesi ... razvoja proizvoda neefikasni, suvišni i skupi« (392).
U današnjem svijetu ubrzanog razvoja znanosti i tehnologije koja je u zadnjih 20-
30 godina donijela napredak na svim podruĉjima ţivota, u farmakoterapiji nema bitnog
pomaka. Ĉinjenica je, meĊutim, da znanstvenici u medicini toga nisu svjesni. »Tijekom
proteklog desetljeća dolazi do izvanrednog napretka u kliniĉkim i temeljnim
kardiovaskularnim istraţivanjima uz obećavajuće izglede na mnogim podruĉjima. Brzi-
na današnjeg napretka u kliniĉkim i temeljnim istraţivanjima ĉini vjerojatnim znatno
unaprjeĊenje kakvoće i duţine ţivota osoba s rizikom od kardiovaskularnih bolesti«,
tvrdi se u saţetku preglednog ĉlanka objavljenog u vodećem medicinskom ĉasopisu. S
nekritiĉnošću i entuzijazmom autori promišljaju budućnost istraţivanja na polju kar-
diologije. »Vaţnim dostignućima« i »uzbudljivim istraţivaĉkim podruĉjima«, te pers-
pektivom u borbi protiv srĉanoţilnih bolesti proglašavaju se polimorfizam gena za li-
brinogen, trombocitni receptori u srĉanom zatajenju, intrakoronarno zraĉenje s ciljem
smanjenja restenoze i prepoznavanje »ranjivih« plakova lermografijom i magnetskom
rezonancijom (i to je više-manje sve) (541). Usprkos ĉinjenici da se radi o NNT reda
veliĉine nekoliko tisuća ţena godišnje, dakle irelevantnim i neisplativim zdravstvenim
intervencijama, jedan od vodećih znanstvenih autoriteta za osteoporozu ovako trasira
budućnost medicine na tom polju: »Studije koje slijede trebale bi se usredotoĉiti na
teme kao što je ona smanjuje li alendronat nevertebralne frakture u mlaĊih ţena s
osteopenijom i povećava li dodatak kalcija uĉinak alendronata na frakture.« (184)
Uz ovakav naĉin razmišljanja, jasno je da nema razloga za optimizam u vezi s
inovativnošću i svrhovitošću medicinske znanosti u skoroj budućnosti. Velike studije
nastavit će se, postajati još veće i dokazivali »djelotvornost« lijekova (uglavnom ina-
ĉica onih koje već imamo) na podruĉjima gdje to još nije demonstrirano (npr. hipogli-
kemika za KV komplikacije - više velikih studija je u tijeku). Prioritete će odreĊivati
prolltabilnost, a ne* javnozdravslveni kriteriji. Veliko i zahvalno podruĉje prevencije
ostat će i nadalje aktualno, poĉevši od cijepljenja, preko osteoporoze do ĉimbenika KV
rizika. Naveliko se eksperimentira s razliĉitim tipovima polypill-" u završnoj fazi
ispitivanja su analozi PIDL-a (zaštitnog kolesterola), a u primjenu ulaze nove skupine
antihipertenziva i hipokoleslerolemika, ĉiji je predstavnik ezetimib već na trţištu.
Istraţivanja će i dalje biti brojna na podruĉjima bez ikakvog kliniĉkog znaĉaja, odnos-
no utjecaja na prognozu bolesti kakvoje, primjerice opisivanje morfologije i patofizio-
logije (aterosklerotski plak i si.) koje angaţira skupe postupke i aparaturu. Znanstveni
napor usmjeravat će se sve više prema traţenju premorbidnih slanja i riziĉnih bioloških
konstelacija za razvoj bolesti, kako bi se već u loj fazi uveli preventivni lijekovi
(onkologija, psihijatrija, ateroskleroza). Tu će naroĉito pomoći genetika koja već sad
omogućuje da se otkriju zdravi pojedinci s povećanim rizikom obolijevanja.
Genetika otvara brojne perspektive u lijeĉenju - mogućnost rasvjetljavanja prirode
bolesti, intervencija na novim toĉkama razvoja bolesti i pronalaţenja novih lijekova.
MeĊutim, poznavajući praksu farmaceutske industrije, malo će od toga biti iskorišteno
na dobrobit bolesnika. Industrija lijekova trenutno je, uz pronalaţenje pojedinaca s
rizikom bolesti, stoje neevaluiran, sa stajališta korisnosti upitan i etiĉki dvojben
projekt, zaokupljena farmakogenomikom. Rijeĉ je o novoj znanstvenoj disciplini koja
uz pomoć genske analize omogućuje testiranje odgovora na lijekove, na temelju ĉega
se mogu pronaći osobe koje na njih bolje reagiraju, odnosno »dizajnirati« preparati za
odreĊene grupe bolesnika. Najavljuje se masovno skeniranje kao uvjet za uvoĊenje
lijekova, s obrazloţenjem da se lako dobiva racionalnije propisivanje, ograniĉeno samo
na pojedince na koje lijek djeluje i nema nuspojava. Razumljivo je da
se tu ne radi o racionalnosti jer izdatak za skeniranje daleko nadilazi eventualnu, vrlo
dubioznu korist. Drugi smjer koji se proglašava budućnošću medicine je genska tera-
pija, tj. eliminiranje ili zamjena disfunkcionalnih gena normalnima. Ovaj nedovoljno
istraţeni postupak lijeĉenja, koji je za neke pacijente bio fatalan, nezaustavljivo ide
naprijed - stotine kliniĉkih pokusa su u tijeku i registriran je velik broj proizvoda.
Ovdje je rijeĉ o lijeĉenju vrlo rijetkih bolesti i efekti tih intervencija na zdravlje popu-
lacije su minorni. No oni se isplate proizvoĊaĉima sofisticirane rekombinantne DNK
tehnologije i drugih molekularnih tehnologija koje se primjenjuju u dijagnostici i tera-
piji. Isti motiv leţi u pozadini intenzivnih istraţivanja na podruĉju bioloških lijekova.
Oni nastaju uz pomoć genetiĉkog inţenjerstva i, premda vrlo skupi, zadnjih godina
ulaze u kliniĉku uporabu. U svijetu ih je danas registrirano stotinjak i na globalnom
farmaceutskom trţištu sudjeluju s oko 1.0%. Kako je u kliniĉkom razvoju još oko 500
novih bioloških preparata, a oko 3000 molekula je u ranoj fazi razvoja, raĉuna se da će
do 2015. njihov udio narasti ĉak do 50% (540). Takvi su preparati, primjerice, hnuno-
moĊulatori (elanercept, alefacept, imfliksimab) koji predstavljaju specifiĉna protutijela
ili agense s uĉinkom na protutijela i djeluju potencijalno opasnim mehanizmom mije-
njanja imunološkog odgovora.
U SAD je u tijeku I faza kliniĉkih istraţivanja »tablete za mozak« i u tome je
angaţirano 12 farmaceutskih kompanija. Rijeĉ je o navodnom lijeku protiv zaboravlji-
vosti, tableti koja po mehanizmu djelovanja pripada skupini tzv. »pametnih« lijekova i
djeluje na naĉin da ciljano aktivira specifiĉni gen odgovoran za formiranje modela
pamćenja. Supstancija je u svjetskim znanstvenim krugovima proglašena jednim od
najintrigantnijih mogućih otkrića, a kandidati za lijeĉenje su zdravi ljudi srednje dobi
sa teškoćama zapamćivanja (542). Ovaj primjer vrlo je ilustrativan. On pokazuje što
moţemo oĉekivati od nove medicinske znanosti u budućnosti. Na njemu se dobro vidi
do koje je mjere moderna medicinska znanost zastranila u svojoj irelevantnosti.
Istovremeno, svjedoĉi o neobiĉnoj hrabrosti kojom svojim potencijalno vrlo opasnim
zahvatima ulazi u sloţeno i slabo istraţeno podruĉje genske strukture ĉovjeka. Bioteh -
nologija i farmakogenetika otvaraju, u odnosu na klasiĉnu farmakologiju i farmakote-
rapiju mnogo veće opasnosti i izazove ljudskom integritetu i opstanku. Znanost poka-
zuje daje spremna upustiti se u tu opasnu avanturu ĉak i u najbanalnijim situacijama i u
apsurdnim indikacijama. Osim kredibiliteta i kreativne snage, modernoj znanosti
nedostaju i etiĉke norme.
MEDICINSKA EDUKACIJA
Edukacija lijeĉnika
Izvori informacija
Uobiĉajeni naĉin proširivanja znanja i struĉnog Usavršavanjaza većinu
lijeĉnika su razliĉiti oblici trajne medicinske edukacije, te znanstveni ĉlanci
i ĉasopisi u klasiĉ-
noj ili elektroniĉkoj formi. Trajna medicinska izobrazba (TMI) u tom smislu prevla
dava s obzirom da je obave/na. Struĉne se publikacije koriste rjeĊe zbog prije spo-
menutih ograniĉenja; izuzetak su one koje se distribuiraju besplatno. No postoji naĉin
informiranja, odnosno vrsta informacije koju lijeĉnici najviše konzumiraju jer najlakše
pronalazi put do njih. Sluţbeno se ne vodi kao edukacija, no svakako ulazi u ovo po-
druĉje. Rijeĉ je o prijenosu informacija koji se ostvaruje u izravnom kontaktu lijeĉnika s
predstavnicima farmaceutskih tvrtki, odnosno o promidţbenom materijalu koje se tom
prigodom, i na druge naĉine nudi lijeĉnicima. Ova, po svim karakteristikama ĉista
marketinška aktivnost ima svoje promptne efekte u kliniĉkoj praksi, vjerojatno veće
nego bilo koji drugi oblik edukacije.
Nejasnoća edukacije
Ranije je opisano daje znanost na podruĉju interne medicine priliĉno kontradik-
torna, nejasna i nesigurna. Oni koji poduĉavaju medicinu nemaju ambicija rastumaĉiti i
kvalitetno i racionalno sintetizirali znanstvene spoznaje.
U pojmovnom smislu lijeĉnici imaju teškoća s entitetima koji nisu prave kliniĉke
bolesti (hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza), jer nije jasno je li bolest definirana
laboratorijskim ili drugim tehniĉkim parametrom (kolesterol, tlak, glukoza), paloana-
tomskom osnovom (ateroskleroza) ili kliniĉkim simptomima (angina pektoris, infarkt,
moţdani udar). Kad se sve to meĊusobno isprepliće i preklapa, lijeĉnik ne zna što u
stvari dijagnosticira i lijeĉi - riziĉni faktor, aterosklerozu ili anginu pektoris. Sveopća
orijentacija na medikainentoznu prevenciju stvorila je novo veliko podruĉje nejasnoća i
unijela dodatnu zbrku. Lijeĉnicima nije dovoljno ukazano na razliku izmeĊu lijeĉenja
bolesti, sekundarne prevencije i primarne prevencije. Nije svejedno dajemo li statin
zdravoj osobi koja ima samo blaţu hiperkolesterolemiju, osobi s povećanim ukupnim
KV rizikom, ili bolesniku koji je prebolio infarkt. Kad se propisuje alendronat ili HNL,
to moţe znaĉiti prevenciju osteoporoze ili njezino lijeĉenje, a lijeĉenje se moţe odnositi
na smanjivanje šanse za prvu frakturu ili za opetovanu frakturu. Kada uvode
antiĊijabetik, lijeĉnici nisu nacistu s tim lijeĉe li lime šećernu bolest, preveniraju li
kliniĉku komplikaciju, poboljšavaju li prognozu te komplikacije ili smanjuju šansu za
njeno ponavljanje. Djelotvornost lijekova u razliĉitim se situacijama razlikuje, pa lijek
uĉinkovit u prevenciji recidiva infarkta ili ponovnog koštanog prijeloma ne mora biti
djelotvoran u sprjeĉavanju prvog dogaĊaja ili prevenciji koronarne bolesti i osteopo-
roze. Kad je granica izmeĊu lijeĉenja, sekundarne i primarne prevencije zamagljena i
kad se ne zna što se lijeĉi ili prevenira i kakav se uspjeh oĉekuje, lako se zamjenjuju
pojmovi i šire indikacije za lijekove.
Vidjeli smo da se znanstvenici nisu jasno odredili o standardima kliniĉke uĉinko-
vitosti i isplativosti i nisu na razvidan naĉin definirali populaciju koju je vrijedno lije-
ĉiti, pa onda niti indikacije za lijeĉenje, trajanje terapije i primjereni preparat ili grupu
lijekova. Naţalost, to nisu uĉinili niti edukatori. Izgleda nevjerojatno, ali je istina da za
skupine lijekova koje se danas najviše propisuju, kao i za njihove pojedinaĉne pred-
stavnike indikacije nisu jasno odreĊene. Vaţeće indikacije za statine su razliĉite, neja-
sne i meĊusobno se preklapaju - dokazana koronarna bolest, visoki koronarni rizik u
zdravih ljudi, zatim ateroskleroza općenito, dakle sve manifestacije kardiovaskularne
bolesti, potom dijabetes, pa hiperkolesterolemija, umjereno povišeni trigliceridi i sniţen
HDL-kolesterol. Neke statine indiciranoje uvesti nakon hospitalizacije zbog akutnog
koronarnog dogaĊaja i radi sprjeĉavanja napredovanja ateroskleroze. Ne samo da
postoji zbrka na razini klase, nego i za isti statin u razliĉitim materijalima nalazimo
razliĉite indikacije. U deklaraciji uz pakiranje pisat će samo da je preparat indicirati /a
hipeiiipidemiju, na Internetu će kao indikacija biti naveden povećani rizik ateroskleroze
zbog hiperkolesterolemije, u preglednom ĉlanku povećani rizik ateroskleroze bez
spomena hiperkolesterolemije, a u reklamnoj brošuri koronarna bolest bez obzira na
vrijednost kolesterola. Sliĉna je situacija s ACE inhibitorima - i tu postoji ĉitav raspon
indikacija i njihovih kombinacija, od hipertenzije, preko koronarne bolesti, kardijalnog
popuštanja, nefropalije, pa do ateroskleroze općenito, ovisno o preparatu (nedosljedno)
i o materijalu u kojem se nalazi uputa. Velike nejasnoće postoje i u in- diciranju
aspirina. Dok ga se negdje preporuĉuje samo za sprjeĉavanje KV dogaĊaja u
vaskularnih bolesnika, drugdje ga uz. to preporuĉuju i za primarnu prevenciju u osoba s
visokim KV rizikom, a ponegdje i u onih sa srednjim i niskim KV rizikom. Sliĉno je s
lijekovima za osteoporozu. Poseban problem predstavlja tumaĉenje sve ĉešće nove
indikacije za statine, ACE inhibitore i antagoniste kalcija - prevencija ateroskleroze.
Koje osobe spadaju u kategoriju korisnika? Moţda svi. Vjerojatnije ipak samo oni koji
su navedeni u Smjernicama za prevenciju KV bolesti - pacijenti s vaskularnom bo-
lešću, osobe s ukupnim KV rizikom većim od definiranog, te pojedinci sa znaĉajno
povišenim vrijednostima pojedinaĉnog ĉimbenika rizika (81). No koliki broj lijeĉnika
uopće poznaje ove preporuke? Sasvim je pouzdano, i istovremeno sasvim apsurdno, da
kliniĉari danas ne znaju indikacije za najĉešće lijekove koje propisuju. Za taj je
»propust« dijelom odgovorna ĉinjenica da se radi o vrlo dinamiĉnom podruĉju u kojem
se uĉinkovitost pronalazi, pa onda i indikacije mijenjaju, odnosno šire doslovno iz
godine u godinu s pojavom novih istraţivanja i novih konsenzusa. MeĊutim, niti
informacije o onim indikacijama koje su definirane, ne prenose se lijeĉnicima na jasan
i nedvosmislen naĉin.
Sljedeće mjesto nejasnoće, odnosno praznina u znanju lijeĉnika je podatak o
stvarnom efektu farmaceutskih preparata. Zbog evidentnog nedostatka volje da se
informacija o uĉinkovitosti lijekova kliniĉarima prezentira na primjeren naĉin (apso-
lutna uĉinkovitost, produljenje ţivota, preeiziranje ciljne populacije), oni ne poznaju
realnu vrijednost preparata koje najĉešće propisuju. Dijabetiĉari, hipertoniĉari, osobe s
hipeiiipidemijom ili osleoporozom trebale bi znati da na pitanje hoće li im i koliko
lijek pomoći, jedini iskreni odgovor njihova doktora glasi: ne znam. Sami doktori su za
to najmanje krivi.
Suvremena kliniĉka praksa odvija se danas bez oslonca u respektabilnim udţbe-
nicima i fannakoterapijskim priruĉnicima. Njihovo su mjesto zauzele kliniĉke smjer-
nice, no one ne udovoljavaju standardima kvalitetnog edukacijskog materijala, a i
lijeĉnici se njima slabo koriste. Mjerodavni struĉnjaci i edukatori propustili su defi-
nirati elementarne gabarite za orijentaciju. Podruĉje indiciranja lijekova izmaklo je
sustavnom nadzoru i propisivaĉka praksa postala je u velikoj mjeri iracionalna. Prema
uputama farmaceutskih predstavnika i predavaĉa na sponzoriranim simpozijima,
lijeĉnici danas uvode slatine, blokatore AT receptora, bisfosfonate i najnovije inzuline
s nejasnom idejom o njihovim indikacijama i efektu. Propisuju ih rutinski, napamet,
ravnajući se prema apstraktnom uvjerenju i osjećaju da li lijekovi pomaţu. Farmaceut-
skom kompleksu koji danas vlada profesionalnom edukacijom, nije cilj razjasniti me-
dicinske pojmove i staviti stvari na svoje mjesto. U neureĊenoj situaciji lijeĉnici su
puno »lakši plijen«. Kad nije jasno što se toĉno lijeĉi, pod kojim uvjetima se uvodi
terapija, koji se uĉinak oĉekuje i koliko je dugo valja primjenjivati, farmaceutska je
industrija u poziciji da nameće svoja pravila po kojima je lijekove moguće preporuĉiti
u najrazliĉilijim zamislivim stanjima i propisivati ih godinama. Medicinska edukacija
koja podrţava i odrţava nedefinirano stanje u vezi s odreĊenjem bolesti i uvoĊenjem
farmakoterapije stvara uvjete za stihiju u kliniĉkoj praksi i dovodi do nekontroliranog
propisivanja lijekova kojemu smo svjedoci.
Proizvoljnost i pristranost
Edukacija, kao i znanost, ima svoju metodologiju (metodiku) i standarde interpre-
tacije sadrţaja koji se prenosi publici. Temeljna obiljeţja kvalitetnog pouĉavanja su
utemeljenost na valjanim i raznovrsnim podacima, nepristranost i kritiĉnost (585). Na
ţalost, trajna medicinska izobrazba i edukacijski materijal koji stiţe do lijeĉnika ne
udovoljavaju tim kriterijima. Vjerodostojnost TMI još je puno manja od vjerodostoj-
nosti znanosti jer se standardi edukacije slabije poznaju i poštuju. To je, u najvećoj
mjeri opet posljedica dominacije farmaceutske industrije u ovom podruĉju. Obuka u
reţiji proizvoĊaĉa lijekova karakterizirana je prislranošću (573). Istraţivanja jasno po
kazuju da TMI sponzorirana od industrije lijekova istiĉe njihove preparate više nego
drugi TMI programi (572,571). Pristranost se ostvaruje kroz izbor teme i znanstvene
literature, te kroz naĉin na koji se ta literatura prezentira i interpretira.
Prvi uvjet koji mora zadovoljiti kvalitetna prezentacija jedne teme, jest iznošenje
sveobuhvatnih podataka i znanstvenih nalaza koji su za nju relevantni. Kad je rijeĉ o
preglednim tekstovima na odreĊenu temu, od presudneje vaţnosti ukljuĉiti svu dostup-
nu literaturu i dati uravnoteţeni prikaz problema, tj. osvijetliti ga s razliĉitih strana i iz
razliĉitih perspektiva. Na tom zadatku autori preglednih tekstova mogu zatajiti i to se u
praksi dogaĊa. Literatura se nerijetko citira selektivno. Britanske smjernice za hiper-
tenziju izostavile su neke od temeljnih studija lijeĉenja povišenog tlaka (315). Nailazi
se na neuravnoteţenost u tretiranju izvora. Jednak prostor posvećuje se velikim i malim
studijama. Veliki pokus koji je pokazao djelotvornost jeftinih lijekova neutralizira se
opisivanjem malih pokusa koji su pokazali suprotno (586). Pregledni ĉlanak morao bi
citirati sustavne preglede, odnosno meta-analize i velike randomizirane studije. Po-
jedinaĉni pokusi trebali bi se spominjati samo iznimno, ako predstavljaju posebnu za-
nimljivost ili su dovoljno veliki da mogu s priliĉnom sigurnošću dati odgovor na neko
kliniĉko pitanje. Neobiĉno je da temeljni pregledni tekst s temom hipertenzije kakav su
Europske smjernice, u više navrata spominje, pa ĉak i detaljno opisuje relativno mala i
sasvim beznaĉajna istraţivanja s blokatorima AT receptora koja nisu pokazala
redukciju bitnih ishoda (111). Grubi propusti ove vrste nalaze se u preglednim teks-
tovima koje sastavlja farmaceutska industrija. U dokumentu izdanom od Europskog
saveza farmaceutskih kompanija razmatrano je 20 bolesti i stanja i zakljuĉeno da je
pacijentima uskraćen pristup vaţnim terapijskim intervencijama. Materijal je previdio
osnovna naĉela sinteze znanstvenih informacija. Nijedno od 20 stanja nije se analiziralo
na temelju sustavnih pregleda, iako u bazama podataka postoji 5-15 sustavnih pregleda
za svaku od tih bolesti. Citiranje samo dio pozitivnih studija, dok su negativne
ignorirane. U dijelu o Alzheimerovoj bolesti zakljuĉeno je da odreĊeni preparat po-
većava kvalitetu ţivota i proizvodi velike uštede za društvo, a kao uporište je posluţila
samo jedna pozitivna referenca (587).
Kad je rijeĉ o pisanom edukacijskom materijalu koji dolazi do lijeĉnika, a dis-
tribuiraju ga uglavnom farmaceutske tvrtke, to su većinom pojedinaĉne studije s lije-
kovima ili pristrani pregledni tekstovi. Selektivnost pri izboru literature vidljiva je i u
sadrţajima TMI. Na predavanjima, struĉnim sastancima i kongresima, teme se izlaţu na
naĉin da se prezentiraju pojedinaĉne studije, i to u pravilu one financirane od pro-
izvoĊaĉa lijekova, nekad i nerecenzirane, dakle upitne metodološke valjanosti (251).
Predavaĉi ih ĉesto poprate prikazima sluĉajeva i anegdotalnim opservacijama iz vla stite
prakse. Problem s iznošenjem pojedinaĉnih istraţivanja je u tome da se gotovo uvijek
moţe pronaći istraţivanje koje podupire bilo koju tvrdnju u medicini. U kon tekstu
ĉinjenice da postoji meta-analiza koja dokazuje ekvivalentnost starih i novih lijekova,
izolirana prezentacija jedne studije koja demonstrira superiornost novog an-
tihipertenziva predstavlja zavoĊenje slušatelja. Da bi informacija bila objektivna, ona
mora imati iza sebe solidnu koliĉinu podataka, tj. mora ukljuĉiti i iznošenje rezultata
sustavnih pregleda.
Pregledni ĉlanci polaze od primarnih i sekundarnih istraţivanja sa svim njihovim
slabostima. No, pregled ima i veliki potencijal korekcije kroz njihovo kritiĉko
preispitivanje. Ipak, ĉesta je pojava, i to sasvim sigurno nije sluĉajno, da se greške u
metodologiji i interpretaciji originalnih istraţivanja jednostavno preslikavaju u pre-
gledni tekst. Štoviše, nerijetko se još i potenciraju, pa konaĉna informacija doţivljava
još veće iskrivljenje. Rezultati pokusa i ovdje se ĉesto izlaţu samo u formi sniţenja
relativnog rizika, a navode se i oni koji nisu bili statistiĉki pouzdani. U preglednom
ĉlanku o medikamentoznoj prevenciji moţdanog udara, namijenjenom našim lijeĉni-
cima, o minornim apsolutnim uĉincima perindoprila dobivenim u metodološki pro-
blematiĉnom kontekstu (PROGRESS) izvještava se samo kao o »25%-tnom smanjenju
relativnog rizika za moţdani udar«. Na isti se naĉin, jedino u obliku redukcije
relativnog rizika iznose i rezultati pokusa koji su pokazali uĉinkovitost blokatora AT
receptora i statina. Nasuprot tome, kad se spominje ALLHAT studija koja je pokazala
prednost diuretika u odnosu na ACE inhibitor, navode se apsolutne stope inzulta (5,6%
prema 6,3%). Izlaţu se nalazi ELSA studije - »Uĉestalost kadiovaskulamih incidenata i
sniţenje krsnog tlaka bili su podjednaki u obje skupine, premdaje relativni rizik za
moţdani udar. kardiovaskularne incidente i mortalitet bio nešto niţi u grupi bolesnika
koji su primali lacidipin«, te CARDS studije - »Stopa smrtnosti je smanjena za 27% u
atorvastatinskoj grupi...« U oba sluĉaja radilo se o rezultatima koji nisu bili statistiĉki
pouzdani (586). U drugom preglednom tekstu, u dijelu koji se bavi uĉincima slatina u
ţena. kao argument za djelotvornost nabrajaju se slatinski pokusi sa statistiĉki nepo-
uzdanim redukcijama KV rizika i tek se uz jednu studiju priznaje daje mali broj doga-
Ċaja u ţena onemogućio statistiĉku signifikantnost (290). Podaci o RRR u preglednim
se tekstovima u pravilu iznose bez raspona pouzdanosti (Cl) i razine znaĉajnosti (p),
tako da ostaje nejasno koliko je podatak pouzdan. Redovito se ne spominje vremensko
razdoblje u kojem su nastupili navedeni uĉinci preparata. Cesto se olako komparira
djelotvornost lijekova iz razliĉitih istraţivanja i proizvoljno grupiraju rezultati /a
razliĉite populacije i razliĉite komparatore, što nije uvijek dopustivo i znanstveno
ispravno. S druge sirane, u sadrţaju preglednih ĉlanaka nekad ćemo naći dijelove koji
tamo uopće ne spadaju. »Pregled lijeĉenja akutnog moţdanog udara« ima poglavlje o
slatinima u kojem se općenito razmatra njihov uĉinak; nije naveden niti jedan dokaz
o djelotvornosti tih preparata u bolesti koja je tema ĉlanka, ĉak niti podatak da su u
tom kliniĉkom entitetu uopće istraţivani (588). U ovom postupku lako se prepoznaje
marketinška strategija - vaţno je ponavljati tvrdnje o uĉinkovitosti lijekova ili barem
što ĉešće spominjati njihovo ime. Treba ih »ubaciti« u što više tekstova, pa makar i ne
spadali u temu ĉlanka.
Na predavanjima u sklopu TMI barata se iskljuĉivo relativnim brojevima i odnosi-
ma, a kao pokazatelji uĉinkovitosti lijeĉnicima se ĉesto podmeću zamjenski parametri.
Na Trećem hrvatskom inlernistiĉkom kongresu izlagaĉu studije PROSPER, kojije sve
rezultate iznio u relativnim veliĉinama, upućeno je iz. auditorija pitanje koliki je bio
NNT. On na to pitanje nije znao (ili stoje vjerojatnije, nije htio) odgovorili. Iskreniji je
bio strani predavaĉ na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji koji je na pitanje koje
je problematiziralo RRR kao naĉin prikazivanja rezultata odgovorio: »Da, svi se mi
sluţimo istim prljavim trikom.«
U sadrţaju medicinske edukacije nalazimo obilje proizvoljnosti u vidu neuteme-
ljenih tvrdnji. Toga nisu lišeni niti respektabilni pregledni materijali. U tekstu Europ-
skih smjernica za KV prevenciju mogu se pronaći vrlo problematiĉne reĉenice poput
ovih: »Premda nema niti jednoga dokaza iz studija uĉinkovitosti lijeĉenja duljem od
nekoliko godina, bilo bi razborito i sigurno nastaviti terapiju aspirinom doţivotno«,
»Povoljan uĉinak (slatina, op. L.G.) u ţena i u starijih takoĊerje potvrĊen i u HPS. te u
studiji PROSPER«, »U bolesnika s dijabetesom tipa I i tipa 2 postoje uvjerljivi do
kazi iz ranĊomiziranih kontroliranih pokusa da dobra metaboliĉka kontrola sprjeĉa va
komplikacije na malim krvnim ţilama. U pogledu prevencije kardiovaskularnih doga-
Ċaja takoĊer ima razloga uzeli za cilj dobru regulaciju glukoze koti oba tipa dijabete-
sa«, »dokazi iz kliniĉkih pokusa koji potvrĊuju široku uporabu librata nisu tako uvjer-
ljivi kao dokazi za slatine. Zapravo, zakljuĉak nekoliko meta-analiza jesi da ne postoji
opravdana indikacija za uporabu lijekova iz. skupine librata. ... Prave indikacije za
uporabu librata trebaju stoga biti definirane u studijama koje su u tijeku ... Kada su
trigliceridi izmeĊu 5 i 10 mmol/1 (oko 450-900 mg/dl), bilo fibrati bilo statini trebaju
biti odabrani kao lijekovi prvoga izbora...« (81) U drugom temeljnom preglednom
tekstu. Europskim smjernicama za hipertenziju, autori konstatiraju tla blokatori AT re-
ceptora usporavaju bolest bubrega u dijabetiĉara. Pri tom se pozivaju na studije od ko-
jih su samo dvije eksperimentirale s bitnim kliniĉkim dogaĊajem (terminalno renalno
zatajivanje) i samo jedna je dokazala efekt AT blokatora i to u uvjetima u kojima je
krvni tlak u eksperimentalnoj grupi bio niţi nego u kontrolnoj (111,123,124). Na dru-
gom mjestu u istom materijalu tvrdi se da je »studija LIFE ustanovila daje ... losarlan
djelotvorniji od atenolola u spreĉavanju kardiovaskularnih dogaĊaja, pogotovo moţ-
danog udara.« Istina je daje ta studija utvrdila smanjenje inzulta, ali ne i pad infarkta i
angine pektoris koji su bili neznaĉajno ĉešći, kao i drugih KV dogaĊaja gdje je uĉinak
bio ispod razine statistiĉke pouzdanosti (111,270). Smjernice za skrining osteoporoze
navode da svaka druga ţena u postmenopauzi doţivi osteoporoliĉnu frakturu; rijeĉ je
o neutemeljenoj i apsurdnoj tvrdnji (396). Autori preglednog ĉlanka o zbrinjavanju
migrene tvrde da »gotovo svaka peta ţena i svaki dvadeseti muškarac ima onesposob-
ljavajući! migrenu« pri ĉemu se pozivaju na rad koji je pokazao da je uĉestalost tog
stanja oko 5% u ţena i manje od 2% u muškaraca (422,589).
Cesto nije jasan naĉin na koji autori preglednih ĉlanaka dolaze cio stavova i pre-
poruka u svojim tekstovima, lako se izrijekom navodi da su dokazi o koristi lijekova u
bolesnica s anginom pektoris i urednim koronarnim arterijama nepouzdani jer pokusi
sluĉajnog odabira nisu provedeni, u preglednom ĉlanku ipak se kaţe: »Statini i inhibi-
tori angiotenzin-konvertaze poboljšavaju endotelnu disfunkciju. mogu se suprotstaviti
oksidalivnom stresu i mogu koristiti bolesnicama s 'normalnim' angiogramom.« U zak-
ljuĉku saţetka toga teksta preporuĉuje se: »Lijeĉenje treba usmjeriti na ublaţavanje
simptoma tricikliĉkim lijekovima i beta blokatorima, te na agresivno antiaterosklerol-
sko lijeĉenje statinima, inhibitorima angiotenzin-konvertaze ili, u sluĉajevima kada su
prisutni ĉimbenici rizika ili je prognostiĉki rizik velik, treba primijeniti oba lijeĉenja.«
(590) Unatoĉ nedostatku dokaza, knjiga pod naslovom Dislipicleinija i koronama
srčana bolest donosi ovakvu tvrdnju: »lako bi trebalo provesti dodatne studije, ove
subanalize pruţaju snaţnu podršku agresivnom lijeĉenju dislipiĊemije u ţena sa i bez.
alerosklerotske bolesti.« (290) Za arterijsku bolest nogu, usprkos lome stoje znaĉajno
ĉešća u dijabetiĉara nego u nedijabetiĉara, prema jednoj respektabilnoj analizi »nema
dokaza da striktna regulacija glikemije. agresivno lijeĉenje krvnog tlaka ili primjena
antitrombocitnih preparata smanjuje incidenciju intermitentnih klaudikacija ili kritiĉnu
ishemiju ekstremiteta.« (158) Ipak. u preglednim ĉlancima o dijabetesu uporno se
nalaţe stroga regulacija glikemije i za tu komplikaciju, kao uostalom i za sve druge
makrovaskularne komplikacije, za što su dokazi takoĊer vrlo »tanki«. Autori pregleda
nerijetko si uzimaju slobodu da interpretiraju i preporuĉuju prema osobnom viĊenju. U
prikazu zbrinjavanja kroniĉne opstrtlktivne plućne bolesti kaţe se: »Iako je dostupan
tek mali broj podataka o tome kakve uĉinke na oboljele od COPD-a ima cijepljenje
protiv gripe i pneumokoka, pokazalo se da ovakva cijepljenja općenito smanjuju uĉe-
stalost bolniĉkog lijeĉenja i smrtnih ishoda u vremešnoj općoj populaciji, s tek neznat-
nim rizikom po primatelje, te ih se stoga preporuĉuje većini bolesnika koji boluju od
simplomatskog COPD-a.« (206) Neki pisci preglednih ĉlanaka misle da pri uvoĊenju
lijekova baš i ne moraju poštovati definicije bolesti. Osteoporoza je definirana brojĉa-
nim vrijednostima vezanim uz. mineralnu gustoću kostiju, no: »U kliniĉkoj praksi, ovaj
strogi kriterij je manje upotrebljiv jer lijeĉnik ĉesto ţeli zapoĉeti lijeĉenje pacijenta i
prije nego je potvrĊeno postojanje osteoporoze.« (502) U pregledne tekstove prenose
se (hotimice?) neprovjerene tvrdnje iz istraţivanja. Prije je na primjeru PROGRESS
studije opisano kako u njenom zakljuĉku stoji neistinita konstatacija o uĉinkovitosti
perindoprila na sprjeĉavanje inzulta/ 6 Ipak, zakljuĉak te studije ušao je u pregledne
tekstove i perindopril se pozicionirao kao preventivna terapija moţdane kapi. Kanadski
autori pronašli su pregledne ĉlanke u kojima se preporuĉuje uvoĊenje perindoprila
- »većini pacijenata (koji su preţivjeli inzult) terapija ACE inhibitorom se moţe
uvesti u vrijeme otpusta iz bolnice ili tijekom kasnijeg praćenja«, ili se tvrdi daje
»perindopril djelotvoran u sekundarnoj profilaksi« akutnih poremećaja moţdane
cirkulacije i da »lijeĉenje temeljeno na perindoprilu znaĉajno reducira moţdani udar«
(274). Fenomen »pokvarenog telefona« u preglednim tekstovima dobro se vidi na
primjeru C-re- aktivnog proteina. Primarna istraţivanja utvrdila su daje CRP povišen u
KV bolestima
i zakljuĉuju da postoji meĊusobna povezanost, ali ne spominju uzroĉno-posljediĉnu
vezu - »CRP je znaĉajno povezan s povećanim rizikom kardiovaskularnih dogaĊaja«
(445), »CRPje Ċeterminanala budućih kardiovaskularnih dogaĊaja« (413). MeĊutim, u
preglednim ĉlancima pojavljuju se ove formulacije: »Postoje dokazi o tome da bi CRP
mogao igrati izravnu ulogu u patogenezi ateroskleroze« (359) i »(u) nekim sluĉajevima
ovi biljeţi upalnog procesa (npr. C-reaktivni protein) mogu direktno doprinositi
upalnom procesu« (541). Uspostavlja se veza s lijekovima: »Retrospektivne rašĉlambe
podskupina ukazale su na mogućnost da statini i aspirin (koji smanjuju razine CRP-a)
mogu u bolesnika koji nemaju kliniĉki jasnu hiperlipidemiju dovesti do smanjenja uĉe-
stalosti srĉanoţilnih oĉitovanja.« (359) Konaĉno, evo i preporuke za terapiju: »Ipak
ako imate mladog bolesnika sa samo jednim ĉimbenikom rizika, ali s visokim bio-
markerima koji upućuju da bi mogao imati odreĊeni rizik, treba se razmotriti poĉetak
lijeĉenja.« (359,591) Kad je rijeĉ o utemeljenosli tvrdnji u preglednim ĉlancima, valja
još primijetiti da se u tekstovima niţe razine za pojedine tvrdnje niti ne navode izvori, a
nekad se potkrepljuju referencama u kojima za njih nema uporišta.
Sloboda interpretacije znanstvenih nalaza raste što je manja znanstvena sredina
i što je tješnja veza s industrijom. Pregledni rad o statinima iz pera našeg eksperta
objavljen u ĉasopisu ĉiji je pokrovitelj farmaceutska tvrtka, sadrţi neistinite tvrdnje
poput one da su rezultati CARE studije nalikovali rezultatima 4S (bili su znaĉajno sla-
biji) i daje studijama VVOSCOPS i AFCAPS/TexCAPS pokazano da davanje statina
dovodi do znaĉajnog smanjenja ukupne smrtnosti (u prvoj studiji nalaz je bio graniĉno
znaĉajan, a u drugoj uĉinka na mortalitet nije bilo) (592). U jednom našem pregledu u
formi sponzoriranog ĉlanka s temom KV prevencije aspirinom, moţe se proĉitati da
»aspirin i ostali antitrombocitni lijekovi mogu doći u obzir u gotovo svih bolesnika s
kliniĉki dokazanom kardiovaskularnom bolešću i u gotovo svih bolesnika s visokim
rizikom za okluzivnu bolest perifernih arterija«, potom »u asimptomatskih bolesnika
Nedostatak kritičnosti
Kao stoje već spomenuto, vaţna znaĉajka kvalitetne edukacije je kritiĉki diskurs.
On uvelike nedostaje u današnjoj medicinskoj izobrazbi. U malim sredinama manjak
kritiĉnosti prema medicinskoj znanosti i drugim aspektima i dilemama moderne me-
dicine posebno je izraţen. U nas evidentno nema volje za otvaranje struĉnih rasprava,
već se lijeĉnike pasivno prepušta informacijama koje dolaze od proizvoĊaĉa lijekova.
Nedostatak kritiĉnosti naroĉito je prisutan u edukaciji koja se provodi kroz predavanja
i ĉesto prelazi u pretjerivanje koje ponekad poprima karikaturalnu formu.
Na nekritiĉnost i pretjerivanje nailazi se i u ozbiljnim preglednim tekstovima. »Bilo je
stoga dojmljivo kada su objelodanjeni rezultati uĉinkovitosti statina u smanjenju
uĉestalosti CV1 u pacijenata s visokim rizikom koronarne bolesti«, navode, sasvim
neumjesno, Europske smjernice za KV prevenciju (81). U uvodu preglednih tekstova
ĉesto nalazimo preuveliĉavanje problema kroz iznošenje problematiĉnih epi-
demioloških podataka. Tipiĉni pregledni ĉlanak zapoĉinje na ovakav naĉin: »Odavno je
poznato daje migrena bolan i onesposobljavajući poremećaj koji snaţno utjeĉe na ţivot
pojedinaca i njihovih obitelji. Populacijske studije provedene tijekom posljednjeg
desetljeća, ukazuju na to da gotovo svaka peta ţena i svaki dvadeseti muškarac
ima onesposobljavajući! migrenu što daje iznenaĊujuću sliku migrene kao jednog od
najvaţnijih javnozĊravstvenih problema. Iako su procjene razliĉite, migrena je ne-
dvojbeno odgovorna za milijune izgubljenih radnih dana i dana smanjene aktivnosti, te
milijarde dolara zdravstvenih troškova prouzroĉenih gubitkom produktivnosti.« (422)
Uvodnik uglednog ĉasopisa Lancet s temom cijepljenja protiv humanog papiloma vi-
rusa (HPV), poziva na uvoĊenje obaveznog cijepljenja svih djevojĉica u dobi 11-12
godina, sugerirajući da bi vakcinu trebali dobivati i djeĉaci (596). Rijeĉ je o znanstveno
neutemeljenom stavu opterećenom velikim etiĉkim dvojbama. HPV virus se prenosi
vaginalnim spolnim odnosom i infekcija je povezana s ranim poĉetkom spolnog ţivota i
mijenjanjem partnera. Sama HPV infekcija je asimptomatska, a problem karcinoma
vrata maternice koji se povezuje s HPV virusima moţe se riješiti redovitim
ginekološkim pregledima uz Papa testiranje. Cjepivo ne štiti od svih vrsta HPV i nje-
gova je djelotvornost u smislu morbiditeta i mortaliteta vezanog uz karcinom nepo-
znata, kao i trajanje eventualne zaštite i spektar nuspojava (213).
Koliĉina nekritiĉnosti raste kako pada renome ĉasopisa i veliĉina lokalne sredine.
U već spomenutom našem preglednom ĉlanku o statinima, pojava ove grupe lijekova
oznaĉena je kao »prava revolucija«, tekst obiluje rijeĉima »znaĉajno« i »kljuĉno«,
konstatira se da »iako svi navedeni podaci jasno upućuju na to da bi bar svaki bolesnik
s dokazanom koronarnom bolešću ili izrazito velikim rizikom drugog podrijetla (dija-
betes, hipertenzija) trebao dobiti statin, to se naţalost ne dogaĊa« i zakljuĉuje »daje
danas potpuno neupitna korist statina u primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne
bolesti no da, usprkos tomu, mnogi bolesnici koji bi trebali dobiti statine ostaju bez njih
ili uzimaju prenisku dozu«. Autor se nada da će se to ubrzo promijeniti nabolje (592).
Kad je rijeĉ o komentarima na nove kliniĉke studije ili druge teme, vodeći se
eksperti afirmativno, a nerijetko i neprimjerenim superlativima izjašnjavaju o istraţi-
vanjima koja su iznjedrila sasvim trivijalne nalaze. Kad su se pojavili rezultati istraţi-
vanja s orlistatom, koji je u ispitanika koji su teţili oko 100 kg uspio skinuti 4 kg više
od placeba, komentar u jednom od vodećih svjetskih medicinskih ĉasopisa bio je da se
radi o »prekretnici u naporima za efikasnim lijeĉenjem debljine« (249). U osvrtu na
EUROPA studiju, njezin autor navodi: »Povrh svoje dokazane djelotvornosti u spušta-
nju krvnog tlaka, pokazalo se da ACE inhibitori imaju najveći utjecaj od svih lijekova u
kardiovaskularnoj medicini, reducirajući rizik smrti, infarkta, inzulta, dijabetesa i
bubreţnog oštećenja. ... Ako se slatini mogu smatrati jednim od najvećih napredaka
zadnjeg desetljeća u lijeĉenju kardiovaskularnih bolesti, onda je perindopril vjerojatno
sljedeći veliki iskorak s izgledima da mijenja kliniĉku praksu.« Ove postavke argu-
mentira podatkom da bi lijeĉenje perinĊoprilom na razini Europe »moglo prevenirati
oko 330 000 smrti ili srĉanih infarkta svake ĉetiri godine« (597). Osim što pretjeruje u
vezi s ACE inhibitorima, autor EUROPA-eje znanstveno nekorektan kad uz brojku od
330 000 na prvo mjesto stavlja smrtne ishode. Uĉinak lijeka u toj studiji dobiven je na
raĉun nefalalnih infarkta, dok smanjenje mortaliteta nije bilo statistiĉki znaĉajno.
Nadalje, ono o ĉemu ne govori je da bi za spomenuti efekt ĉetiri godine trebalo lijeĉiti
sedamnaest i pol milijuna ljudi što bi moglo stajati oko 20 milijarda eura (!).
Medicinska znanost je, kako smo vidjeli, u znaĉajnom dijelu nepouzdana i nesi-
gurna. To se, meĊutim, ne \ idi iz izlaganja predavaĉa na struĉnim skupovima. Njima je
uglavnom sve jasno, a ponajviše ĉinjenica da raspolaţemo vrijednim i uĉinkovitim
lijekovima koji zasluţuju svaku pozornost i pohvalu, fascinira koliĉina nekritiĉnosti u
pohvalama preparatima koji su razmjerno novi i još nedovoljno dokazani u kliniĉkoj
praksi. Mnogi će se lijeĉnici sjetiti entuzijazma s kojim im je rofekoksib svojedobno
prezentiran od strane predavaĉa na simpozijima. Sliĉno oduševljenje postojalo je u
sluĉaju estrogena. Naši su struĉnjaci slijedili strane uzore u izradi preporuka za hor-
monsko nadomjesno lijeĉenje. Simpozij koji je imao za cilj donošenje konsenzusa o
HNL, odrţan u Poreĉu 1998., nekritiĉki je slavio HNL u vrijeme kad su dokazi o dje-
lotvornosti i sigurnosti estrogena stajali na vrlo slabim temeljima. Naši vodeći
eksperti nabrajali su dokaze o korisnom efektu hormona i uvjeravali da postoji »obilje
objavljenih radova o uĉinku HNL na osteoporozu, kardiovaskularne bolesti, psihu i
Alzheime- rovu bolest, te urološke i dermatološke probleme«. Štoviše, »danas se sve
više govori
0 mogućem uvoĊenju HNL u oftalmologiju, reumatologiju, te uporabi HNL kod
nekih imunoloških bolesti.« Citirane su brojne studije koje potkrepljuju djelotvornost
HNL (npr. ona u kojoj je od 16 ţena s poremećajem mokrenja koje su lijeĉene
estrogenima »ĉak 12 imalo poboljšanje«), medu njima i one koje su utvrdile smanjenje
rizika za osteoartritis kuka, reumatoidni artritis, Alzheimerovu bolest, poboljšanje
kognitivnih funkcija i simptoma demencije, a iznesena je i ova pretpostavka: »Izgleda
da estro- geni imaju uĉinak konzerviranja organa i usporavanja starenja...« Bez
ikakvih ograda navedeni su rezultati opservacijskih istraţivanja: »Tako se relativni
rizik za akutni infarkt smanjio za 20% u ţena koje su primale HNL, dok se rizik za
inzult smanjio za 10%«, »brojne studije pokazuju da petogodišnja uporaba estrogena
smanjuje broj prijeloma vrata bedrene kosti za 50%, a broj prijeloma kralješaka za
90%«. Evo još nekih tvrdnji izgovorenih na tom simpoziju i tiskanih u pratećem
pisanom materijalu (prijedlogu konsenzusa): »Nadomjesno hormonsko lijeĉenje u
svakom sluĉaju poboljšava zdravstveno slanje postmenopauzalne ţene i kvalitetu
ţivota«, »Sloga primjena estrogena kod ţena u menopauzi moţe znaĉajno smanjili
rizik nastanka koronarne bolesti, što su pokazale mnogobrojne studije«, »Doza
estrogena koja ţeni pruţa zaštitu od osteoporoze i krvoţilnih bolesti nije udruţena s
bilo kakvim jasnijim povećanjem rizika za karcinom«, »Konferencija o konsenzusu
Europskog društva za menopauzu zakljuĉila je da nije nikada prekasno za poĉetak
uzimanja HNL, ali da moţe biti prerano prestane li se s ovim lijeĉenjem, ako se mogu
oĉekivati preventivne koristi i ako ne postoje kontraindikacije.« I premda su neki
predavaĉi istupali s više opreza (»Utjecaj HNL na karcinom dojke još je uvijek
konlroverzan«, »moguće je da su zaštitni uĉinci HNL-a u ţena sa šećernom bolešću
manje naznaĉeni nego u ostalih ţena«), završno predavanje, koje je sumiralo sva
prethodna i djelomiĉno ušlo u tekst konsenzusa sadrţavalo je sljedeće tvrdnje: »U
posljednjih 20 30 godina brojna mullicentriĉna istraţivanja i meta analize neoborivo
su dokazala da hormonsko nadomjesno lijeĉenje znatno smanjuje rizik od brojnih
bolesti, pa i onih zloćudnih. To su: kardiovaskularne bolesti - za 40-60%, osteoporoza
- 50%, rak jajnika - 50%, rak enĊomelrija - 60%, osteoartritis - 19-40% i rak debelog
crijeva - 30A40%. Takva se uĉinkovitost postiţe sa 5-7 godišnjim HNL«, »Estrogeni
su temeljno lijeĉenje, bezopasni su ... produţuju radnu sposobnost ţene; produţuju
ţivot ţene za oko 3 godine; HNL smanjuje godišnju smrtnost ţena u dobi od 65-75
godina za oko 30% (za RH loje 400-500 umrlih); znaĉajno smanjuje troškove
zdravstva za sve već navedene bolesti, njihove posljedice te rehabilitaciju«,
»Medicinska, moralna i etiĉka duţnost svakog lijeĉnikaje briga za starije. Nedopustivo
je mišljenje da hormoni što se daju ţeni te dobi policu sklonost raku
1 pojaĉanoj dlakavosti. Jajnik je najkratkotrajnija i nesavršena ţlijezda s unutrašnjim
izluĉivanjem, pa kada prestane proizvoditi estradiol, treba ga egzogeno nadomjestiti.«
U popis ţena kojima je »neophodno hormonsko nadomjesno lijeĉenje« uvrštenje ĉitav
niz ciljnih grupa, te »većina ţena u prirodnoj postmenopauzi«. Uz klimakteriĉne
simptome i osteoporozu, »dosadašnja znanost nedvojbeno je uvrstila nove indikacije za
HNL: migrena, pušenje, pretilost, arterijska hipertenzija, kardiovaskularne bolesti,
nepokrelnost, Alzheimerova bolest i sekundarna profilaksa cerebrovaskularnog inzulta,
infarkta miokarda i frakture kostiju.« U »indikacije za HNL« uvrštene su i trombo-
embolija u anamnezi, varikoziteti, bolesti jetre i ţuĉnog mjehura, dijabetes, ginekološki
rak, epilepsija i benigne bolesti dojke. Sto se tiĉe karcinoma dojke, »HNL do 10 godina
korištenja ne povisuje relativni rizik za rak dojke (RR=1,01). Nakon 10 godina
korištenja taj rizikje blago povišen (RR=1,4-1,5).« Usprkos ĉinjenici da se karcinom
dojke smatra sistemskom bolešću s mikroskopskom diseminacijom metastaza, za koju
se nikada sa sigurnošću ne moţe reći daje izlijeĉena i ĉinjenici daje uporaba HNL u
ţena s preboljelim karcinomom dojke od strane većine struĉnjaka i struĉnih društava
već tada bila konlraindicirana, u prijedlog konsenzusa ušla je i ova formulacija: »Danas
se smatra da ţene s lijeĉenim rakom dojke u kojeg su steroidni receptori negativni moţe
koristiti HNL. ... Kada nema obnove osnovne bolesti nakon 3 godine, HNL (E + G) nije
više kontraindicirana.« (598)
Nije zgorega, u svjetlu navedenih »indikacija« i formulacija kao što su »nedvoj-
beno« i »neoborivo« još jednom ponoviti da su 1998. postojale tek pretpostavke o pre-
ventivnim uĉincima ELNL. Kasnije je utvrĊeno da HNL povećava uĉestalost KV
bolesti (koronarne i inzulta), raka dojke, tromboembolije, bolesti ţuĉnog mjehura i
demencije. Vezano uz prevenciju osteoporotiĉnih prijeloma, neke meta-analize
pokazale su pozitivan uĉinak, dok u drugima on nije dosegao statistiĉku pouzdanost. Za
mnoštvo drugih slanja spominjanih na Poreĉkom simpoziju, osim skromnog uĉinka na
neke karcinome, potvrde o djelotvornosti nije bilo, kao ni dokaza o lome da ovi
preparati produţuju ţivot.
Pojava WHI studije 2002. godine dovela je do negativne reakcije velikog dijela
struĉne i laiĉke javnosti (predsjednik Njemaĉke drţavne komisije za sigurnost lijekova
nazvaoje HNL »nacionalnom i internacionalnom tragedijom« (48)) i većina smjernica
iskljuĉilaje HNL iz prevencije koronarne bolesti. No kao što su zagovornici rofekok-
siba kasnije izjavljivali daje njegovo povlaĉenje bilo preuranjeno i vjerojatno nepo-
trebno, lako su i najgorljiviji zastupnici estrogena ostali vjerni svojim stavovima. Naši
struĉnjaci i dalje zagovaraju primjenu hormona, ne samo za lijeĉenje menopauzalnih
simptoma i osteoporoze, nego i za prevenciju KV bolesti. I dalje tvrde: »Dokazanoje
kako HNL povoljno utjeĉe na ĉimbenike rizika za razvoj bolesti srca i krvnih ţila. U
zdravih ţena povoljan uĉinak HNL u spreĉavanju i usporavanju razvoja ateroskleroze
ĉini se neupitnim.« (593) Godine 2003. pod pokroviteljstvom proizvoĊaĉa HNL na
Plitvicama je odrţan Hrvatsko-slovenski simpozij o menopauzi i andropauzi koji je
imao za cilj razjasniti »preostale dileme« oko ove vrste lijeĉenja. HNL se više ne pre-
poruĉuje masovno, već se koristi individualizirani pristup kojim se iskljuĉuju ţene s
KV bolestima i povećanim rizikom KV bolesti i venske tromboze. »MeĊutim, HNL i
dalje ima vrlo ĉvrste indikacije i nezamjenjivo je za postmenopauzalne simptome i do
sada tome ni blizu nije pronaĊena neka alternativa. HNLje najdjelotvornije ili najmanje
jednako djelotvorno kao i bisfosfonati na oĉuvanju kostiju i spreĉavanju osteoporoze.
Lomovi kostiju su velik rizik i za ţivot pacijentice i HNL tu ima veliku ulogu u svim
indikacijama vezanim za funkciju središnjeg ţivĉanog sustava. ... Zakljuĉak je da
hormoni imaju apsolutno mjesto u odrţanju kakvoće ţivota.« (599)
Kao što vodeći autoriteti s podruĉja ginekologije i endokrinologije ĉvrsto brane
hormonsko nadomjesno lijeĉenje, tako kardiolozi nepokolebljivo stoje iza antihiper-
tenziva i statina. Bez ikakvih se ograda ovim lijekovima pripisuju karakteristike koje su
ĉesto upitne. Za kardiologinju koja je izlagala najednom od naših simpozija pod
farmaceutskim pokroviteljstvom, nema nikakve sumnje daje lacidipin anlioksidans i
antialerosklerotik. Njezin kolega, koji je izlagao na nacionalnom kongresu o hiperten-
ziji, smatra da uz. ACE inhibitore, antagonisti kalcija prednjaĉe u antiaterosklerotskim
svojstvima i »(v)jerojatno ćemo uskoro imati priliku za odluku je li ateroskleroza sama
za sebe indikacija za primjenu blokatora kalcijevih kanala.« (600) Najednom drugom
sponzoriranom predavanju jedan od naših vodećih kardiologa s apsolutnim uvjerenjem
izjavljuje daje perindopril uspješan i da bi trebao biti obavezan za sve pacijente sa
stabilnom koronarnom bolešću. Poziva se na studiju EUROPA koja je primjer pokusa s
marginalnim rezultatima. Sliĉnu takvu studiju. ASCOT-BPLA, citira strani predavaĉ na
našem kongresu o hipertenziji proglašavajući je »prekretnicom koja već ima veliki
utjecaj na nacionalne smjernice« i naglašavajući njene »impresivne i visoko statistiĉki
znaĉajne« rezultate (u stvarnosti 1,6 spašenih ţivota na 1000 lijeĉenih godišnje) (601).
Sliĉan znaĉaj danje studiji CARDS u predavanju na Petom hrvatskom kongresu o
alerosklerozi. Na istom skupu ukazano je i na »alarmantne dokaze nepovoljnog uĉinka
postprandijalne hiperglikemije«, za što su odmah ponuĊeni djelotvorni preparati (602).
Prikaz studije PROSPER na našem internistiĉkom kongresu poĉinje dijapozitivom na
kojem su podaci o pacijentici staroj 84 godine s koronarnom bolešću i dijabetesom.
Odgovor na pitanje treba lije lijeĉiti statinomje, naravno, potvrdanjer tako je pokazala
spomenula studija (u kojoj je statin malo smanjio koronarnu smrtnost na raĉun ĉešće
smrti od inzulta i karcinoma, pa uĉinka na produljenje ţivota nije bilo). Zastupnici
statina uvijek ponavljaju daje otkriće tih lijekova znaĉilo pravu revoluciju. 1 u
spomenutom predavanju ĉulo se da »(s)talini inhibiraju sve moguće procese i djeluju
protektivno na svim razinama nastanka plaka«; rijeĉ je o »spektakularnom«, »dra-
matiĉnom« uĉinku za koji postoje »ĉvrsti dokazi« i koji nalaţe »agresivno lijeĉenje«.
Mini-simpoziji u reţiji proizvoĊaĉa lijekova mjesta su na kojima se moţe ĉuti
najviše hvalospjeva preparatima sponzora i njihovim studijama. Pohvale su ĉesto ne-
umjesne, pa i na rubu dobrog ukusa. Na prezentaciji pokusa LIFE u sklopu »Kardio-
vaskularne škole« organizirane od proizvoĊaĉa losartana, kardiolog-predavaĉ govorio
je o znakovitom imenu ove studije, nazvao je »prekretnicom u lijeĉenju hipertenzije i
njenih komplikacija«, »meĊašem u koncipiranju anlihiperlenzivne terapije« i bitnim
iskorakom kojim je po prvi puta dokazano da su »neki antihipertenzivi (konkretno
losartan) uvjerljivo uĉinkovitiji od starih, provjerenih i jeftinih - u smanjenju rizika
pogubnih komplikacija hipertenzije«. Ponekad, kao u spomenutom sluĉaju, postoji po-
pratni pisani materijal koji svjedoĉi o stilu i rjeĉniku predavaĉa na simpozijima. Ĉešće,
meĊutim, o tome nema pisanih tragova. Ovo su formulacije iz usta nekih naših preda-
vaĉa koje su se mogle samo ĉuti, ne i proĉitati, na sponzoriranom simpoziju u proljeće
2004. u Budimpešti: »fenomenalno«, »spektakularni rezultati«, »ĉvrsti dokazi«,
»ogroman korak naprijed«, »vrlo uvjerljivo«, »dramatiĉno snizuje«, »ĉarobnih 25%«,
»izgleda kao namješteno, ali nije«, »statini su ušli na velika vrata u našu kliniĉku per-
cepciju«, »što ćemo mi, kardiolozi, raditi kad nestane koronarne bolesti«, »naglasiti da
treba doţivotno uzimali«, »nema dijabetiĉara s normalnim tlakom«, »pacijente koji
kaţu da imaju normalni tlak treba upozoriti«, »pacijenti nisu educirani, ali niti kolege
ne suraĊuju«, »dugi) mi je trebalo da prisilim kirurge da odreĊuju kolesterol«, »jedva
smo uvjerili Komoru biokemiĉara da snizi normale«, »moţemo uĉiniti puno dobra«,
»implikacije su duboke i široke«, »ţivjeli smo u zabludi«, »još uvijek se previše osla-
njamo na osjećaj, na zdravi razum, na ono što pacijent kaţe«, »za razliku od SAD,
Europa je svoje smjernice donijela sa zakašnjenjem, Europljani uvijek kompliciraju«,
»moramo ići agresivno prema HZZO-u, uspjeli smo da prihvate jedan dio, ali moramo
još dosta toga izborili«, »zahvaljujući smjernicama, mi se sada moţemo obraniti jer to
lako piše, hijene samo ĉekaju, no sada to više nitko ne moţe osporiti«...
Naglašeno suprotstavljen, gotovo neprijateljski stav demonstriraju naši struĉnjaci
prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje. U raspravama nakon predavanja
na struĉnim skupovima prevladava ratni rjeĉnik: »borba s HZZO-om«, »ne odustajemo
od bitke za dolazak inzulina glargina na listu HZZO-a«. »uĉinili smo sve da proguramo
klopidogrel na listu HZZO-a, ali nismo uspjeli«, » H Z Z O je imao primjedbe na cijenu
rosiglilazona, no lijek će uskoro bili na listi«, »uspjeli smo u HZZO-u izboriti da se
dijabetiĉarima s niskim kolesterolom prihvati indikacija, ali za sada nismo uspjeli s
nekim drugim stanjima, npr. stenozom arterija potkoljenica«, »treba ignorirati strukture
koje odreĊuju financiranje, uvjeriti lijeĉnike opće prakse da mogu pisati prema
smjernicama«, »treba podijeliti smjernice lijeĉnicima opće prakse da ih mogu dati
kontrolorima HZZO-a na uvid kad im ograniĉavaju propisivanje«. Autoritarnost i
agresivnost obiljeţja su stila naših nastavnika i usmjerene su prema HZZO-u, ali i
prema lijeĉnicima, poglavito opće medicine, kojima se naroĉito zamjera suzdrţanost u
terapiji.
Navedeni izrazi i formulacije dolaze od vrste predavaĉa koju se ĉesto susreće na
struĉnim sastancima. To su oni koji izravno zagovaraju lijekove na prepoznatljiv, nekad
i upadljiv naĉin. Nastup je tek donekle nijansiran ovisno o okruţenju i prigodi. U
manjim sredinama (kao naša) i na simpozijima namijenjenima lijeĉnicima šireg profila,
demonstrira se izravna promidţba, dok mjesta veće i respeklabilnije reputacije zahti-
jevaju pristup s više taktike i diplomacije. Pritom nema veće razlike izmeĊu stranih i
domaćih predavaĉa. Oni iz inozemstva dolaze uz potporu farmaceutskih kompanija ĉiji
su osvjedoĉeni zastupnici i obiĉno prezentiraju kliniĉke studije u kojima su sudjelovali.
Dio predavaĉa je manje izravan. Ponekad je prepoznatljiva dvojna uloga - pokušaj
da se sjedi na dva stolca, tj. da se zadovolji sponzora, a istovremeno zadrţi struĉna
vjerodostojnost, što vodi tome da se u istom predavanju mogu ĉuti kontradiktorne
izjave. RjeĊi su predavaĉi koji se postavljaju neutralno. Oni će u izlaganju navesti i
studije koje ne govore u prilog lijekova, nekad će spomenuti i cijenu. No to neće bili
popraćeno komentarom ili stavom. MeĊu predavaĉima na našim struĉnim sastancima (i
u ĉasopisima) nema onih koji bi kritiĉki promišljali i izlagali ponuĊenu problematiku ili
je pokušali proširiti. Na Trećem hrvatskom internistiĉkom kongresu, od mnoštva
predavaĉa svega su dvojica blago i stidljivo problematizirala kliniĉke pokuse. Prvi je to
u raspravi nakon izlaganja uĉinio autorjedinog objektivnog i uravnoteţenog predavanja
o lijekovima na skupu. Drugi je bio umirovljeni doajen kliniĉke farmakologije koji se
na poĉetku izlaganja predsjedniku kongresa obratio pitanjem: »Smijem li biti
kritiĉan?«, a u predavanju spomenuo Ċa ga smela šio se snizuju vrijednosti bioloških
parametara i šire terapijske indikacije, te izrazio sumnju u vjerodostojnost statistiĉke
analize i kliniĉku relevantnost efekta koji lijekovi pokazuju u pokusima.
Moderatori sekcija na kongresima takoĊer su uglavnom pasivni. RjeĊe je sluĉaj da
se netko odvaţi predavaĉu uputiti pitanje o tome što misli o prikazu uĉinka lijeko
va u relativnim odnosima ili o stvarnom znaĉaju nuspojave jeftinog preparata, stoje bio
sluĉaj na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji. Niti iz auditorija nema diso-
nanlnih tonova. Rasprava nakon predavanja, ako je ima, vodi se oko neke periferne ili
superspeeijalistiĉke trivijalnosti ili pojedinaĉne situacije. Na umjesno, ali naivno pitanje
slušaĉa, hoće li starijem pacijentu s tlakom 160/70 mm Hg dati antihiperten- ziv,
predavaĉ hladnokrvno odgovara: »Pa naravno.« Jedino mjesto prijepora na Trećem
inlernistiĉkom kongresu bilo je oko J-krivulje krvnog tlaka. Pitanje su potaknuli
lijeĉnici starije generacije ne mogavši prešutjeti bezrezervno inzistiranje na agresivnoj
antihipertenzivnoj terapiji. Kratka diskusija završila je podjelom na one koji vjeruju u J-
krivulju i na one koji smatraju da su je zadnja istraţivanja »ispravila«.
Struĉni sastanci trebali bi biti mjesta rasprave i suĉeljavanja razliĉitih mišljenja.
Na ţalost, debata ne samo da se ne potiĉe, već se obeshrabruje. Ako iz publike sluĉajno
doĊe neka kritiĉka opaska, bit će vrlo brzo prigušena od sirane moderatora. Svaki
pokušaj ozbiljnijeg pristupa izloţenim temama na ovakvim je mjestima bespredmetan.
Neopterećeno, leţerno ozraĉje u kojem se odrţavaju kongresi, ponekad na rubu
estradnog stila, svako problematiziranje i »kompliciranje« ĉini neumjesnim. Edukacija
u pravom smislu rijeĉi, razmjena znanja i znanstvena debata, na marginama je struĉnih
skupova, a u središtu je promidţba u okruţenju turizma i zabave. Bili toga svjesni ili ne
i htjeli to priznati ili ne, polaznici ovakvih skupova stavljeni su u poziciju u kojoj ih se
podcjenjuje i infantilizira te, kao na mnogim drugim podruĉjima, svodi na pasivne i
nekritiĉne konzumente informacije, a kasnije na isto takve potrošaĉe - kupce ponuĊenih
proizvoda.
Rijetku prigodu da u našoj sredini doţivimo neslaganje oko lijekova imali smo
2006. godine zahvaljujući strukovnim novinama. Ugledna umirovljena profesorica ja-
vila se argumentiranom kritikom fentanilskog naljepka i ponudila druge jednako dje-
lotvorne, sigurnije i jeftinije preparate (603,604). Naţalost, odgovor nije bio na razini
struĉne rasprave. Kroz usta kliniĉkih eksperata farmaceutska je kompanija ţestoko
branila svoj preparat, zagovaranje alternativnih lijekova proglašeno je »nekorektnim« i
»dubioznim«, a kritiĉarku se pokušalo diskvalificirati. Stavovi profesorice proglašeni
su pogrešnima, neprihvatljivima, tendencioznima i plašenjem nepostojećim proble-
mom, te je postavljeno pitanje struĉnosti ĉlanova ĉitavog hospicijskog pokreta (605).
Rijeĉ je o uobiĉajenom korporacijskom odgovoru u situaciji kad se pojavi mišljenje
koje se suprotstavlja njegovu interesu. U vezi sa statinima ekipa struĉnjaka s jednog
kanadskog sveuĉilišta došla je do vlastitih zakljuĉaka koji su se razlikovali od opće pri-
hvaćenih i uvrijeţenih stavova. U struĉnim su novinama diskvalificirani jer u analize
nisu ukljuĉili specijaliste za metabolizam i lijeĉenje hiperlipidemije, a medicinski ĉaso-
pis u kojem su objavili sustavni pregled neistinito je proglašen nerecenziranim (346).
Sadrž aj edukacije
U vezi s trajnom medicinskom izobrazbom, baš kao i u vezi sa znanošću, postavlja
se pitanje njene produktivnosti i svrsishodnosti. TMI u svome znaĉajnome dijelu
distribuira irelevantno znanje; i u njoj dominiraju komercijalne teme na štetu sadrţaja
bitnih za zdravlje ljudi.
Kad se razmatraju struĉni ĉasopisi i trajna medicinska izobrazba u cjelini, u njiho-
vu su sadrţaju zastupljene razliĉite medicinske leme. MeĊutim, od sadrţaja onoga što
je ponuĊeno, vaţnije je i relevantnije analizirati sadrţaj onoga šio se stvarno konzu-
mira. A kliniĉari danas većinom ĉitaju i slušaju materijale koji dolaze iz farmaceutske
industrije ili materijale na koje industrija ima bitan utjecaj. Oni su, naravno, izravno ili
neizravno uvijek vezani uz njene proizvode. Većinu struĉnih informacija kojima su
kliniĉari izloţeni ĉini ili izravna reklama za lijekove posredovana farmaceutskim
predstavnicima i oglasima, ili neizravna reklama koja se ostvaruje kroz prezentaciju
kliniĉkih pokusa, te predavanja i pregledne tekstove o lijekovima, lijeĉenju i bolestima
podloţnim farmakoterapiji. Pritom je i opet rijeĉ o skupim preparatima, redovito za
dugoroĉno uzimanje u ĉestim bolestima, madaje moguća i kombinacija - vrlo skupi li-
jekovi, dugoroĉno uzimanje, rijetke bolesti. Hrvatsko kardiološko društvo, primjerice,
pozvalo je lijeĉnike na predavanje sponzorirano od velike biotehnološke tvrtke kako bi
prikazalo jedan jedini do sada otkriveni i lijeĉeni sluĉaj Anderson-Fabryjeve bolesti u
Hrvatskoj. Evo primjera kako, zahvaljujući komercijalnom ĉimbeniku, nesrazmjeran
znaĉaj u edukaciji dobivaju problemi od zanemarive javnozdravstvene vaţnosti.
Trajna medicinska edukacija koju pohaĊa većina lijeĉnika fokusiranaje na lijekove
i teme koje su s njima povezane. Rijeĉ je o razmjerno uskom dijapazonu sadrţaja. U
većini farmaceutski sponzoriranih predavanja odrţanih u podruţnicama i struĉnim
društvima Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora, od mnoštva tema u medicini ponavljalo se njih
svega deset (580). TMI u reţiji farmaceutske industrije daje neprimjeren znaĉaj samo
jednom aspektu lijeĉenja i medicine, a zanemaruje druge s mogućim većim efektom na
zdravlje.
Na takvim predavanjima i mini-simpozijima nefarmakološke intervencije nikad
nisu tema. U sklopu većih struĉnih sastanaka i kongresa zastupljene su skromno i »reda
radi«, obiĉno u neatraktivnim ranojularnjim terminima ili se usput spominju u
predavanjima o farmakoterapiji. Iako se pušenje, uz hipertenziju i hipeiiipidemiju
smatra glavnim uzroĉnikom ateroskleroze, odnosno KV bolesti, na Petom hrvatskom
kongresu o aterosklerozi 2005. nije bilo niti jedne prezentacije koja bi adresirala ovu
temu. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini (2003.) nijednom rijeĉju nije spome-
nuta potreba za javnozdravstvenim preventivnim programima i projektima na podruĉju
debljine, a kamoli pokrenula takva inicijativa. Glavna tema Trećeg hrvatskog in-
ternistiĉkog kongresa u Opatiji 2004. bio je metaboliĉki sindrom. Taj sloţeni entitet
ukljuĉuje pretilost, hipertenziju, poremećaj regulacije šećera i masnoće, i povećava
šansu za nepoţeljne KV dogaĊaje. Evo što Europske smjernice za prevenciju KV bo-
lesti kaţu o njegovu zbrinjavanju: »Budući da naĉin ţivljenja ima snaţan utjecaj na sve
sastavnice metaboliĉkog sindroma, glavni naglasak u pristupu problemu rizika u ljudi s
ovim sindromom, treba bili profesionalni nadzor nad ţivotnim navikama, ukljuĉujući
nastojanja za smanjenjem prekomjerne tjelesne teţine i povećanjem tjelesne ak-
tivnosti.« (81) Teško je vjerovati, no nefarmakološkim aspektima i intervencijama na
kongresu nije bilo posvećeno niti jedno jedino predavanje. Štoviše, o prehrani, mršav-
ljenju, tjelesnoj aktivnosti i pušenju nije izreĉena niti jedna konstruktivna reĉenica.
Zdrav naĉin ţivota neki su predavaĉi ĉak obeshrabrivali: »Naši su bolesnici komotni i
nemotivirani, ne prestaju pušili, ne hodaju, lakše prihvaćaju tablete. Na pušenje i de-
bljinu moţemo vrlo malo utjecati. Potrebna je društvena klima, mediji, odgovornost«,
»Zašto optuţivati naše pacijente i doktore? Odavno je jasno da je debljina bolest.«
Sliĉni stavovi mogli su se ĉuti u sklopu prezentacije o metaboliĉkom sindromu na
Ĉetvrtom hrvatskom internistiĉkom kongresu 2006. godine. Dijabetolog je upozorio:
»Budimo svjesni, mi kao lijeĉnici dajemo najbolje savjete ... ali naši pacijenti nas ne
slušaju ... bolesnik neće nakon godinu dana promijenili naĉin ţivota kojim je ţivio 50,
60 godina.« Nefrologu se ĉinilo daje uvjerenje kako se loše ţivotne navike mogu
promijeniti utopijajer se radi o »iskonskom nagonu za hranom« i genskoj determinaciji.
Osim toga »tko si u našoj drţavi moţe priuštiti luksuz zdravog ţivota« - novac za
zdravu hranu i vrijeme za njeno pripremanje? (606) Umjesto da afirmiraju promjenu
ţivotnog stila i u tom smislu potiĉu i usmjeravaju lijeĉnike, struĉni autoriteti su uglav-
nom skeptiĉni i zauzimaju defetistiĉki stav. U preglednom ĉlanku s naslovom »Su-
vremeno zbrinjavanje kroniĉne opstruklivne plućne bolesti« autori iznose daje ona u
više od 80% sluĉajeva uzroĉno povezana s cigaretom i daje prestanak pušenja jedini
stvarno produktivni naĉin lijeĉenja i prevencije. No, umjesto da nastave na tom tragu,
navode da »vrednovanje razliĉitih metoda prestanka pušenja izlazi izvan okvira ovog
ĉlanka«. Rezignirano konstatiraju da je prestanak pušenja teško postići i »naţalost, ĉak
i u okviru najboljih programa, trajno prestaje pušiti tek (!, op. L. G.) manje od trećine
pušaĉa. Nadalje, jednom kad se u osoba razvije dokaziva opstrukcija dišnih putova,
simptomi (kašalj i/ili zaduha) mogu zaostati ĉak i nakon prestanka pušenja.«
(206) Potcjenjivanje i obeshrabrivanje promjena u naĉinu ţivota u funkciji je uvoĊe-
nja lijekova. Kako su nemedikamentozne mjere u metaboliĉkom sindromu u pravilu
neuspješne, »tu treba pomoć farmakologije«. Pri tom nije potrebno ĉekati kao ranije:
»Mi smo bili previše permisivni prema pacijentima, dozvoljavali smo godinama nere-
guliranu hipertenziju ... ja predlaţem da se rok promjene naĉina ţivota koji je bio do
sada dva do tri mjeseca znaĉajnije skrati« - ako se za 15-20 dana ne postigne uspjeh,
uvodi se farmakoterapija (606).
Evidentan je nedostatak volje i znanja da se u sklopu edukacije analiziraju uzroci
loših ţivotnih navika i druge determinante bolesti koje leţe izvan uskog biomedicin-
skog kruga. Javnozdravstvene institucije naglašavaju da su socioekonomske okolnosti
najjaĉi prediktor rizika srĉanih bolesti i dijabetesa. MeĊutim, predavanje ojavnozdrav-
slvenim aspektima vezanim uz šećernu bolest na Trećem internistiĉkom kongresu, na-
kon statistiĉkih podataka o zdravstvenom i društvenom teretu dijabetesa, završilo je
zakljuĉkom da vaţan dio rješenja leţi u inzistiranju na niskim vrijednostima šećera,
masnoće i tlaka.
Ako se zadrţimo na Trećem internistiĉkom kongresu i malo ga podrobnije anali-
ziramo, naći ćemo da su najveći prostor na tom skupu dobili dijabetes, hipertenzija i
hiperlipidemija. Od ukupno 66 izlaganja samo u jedne petine nije se mogao razabrati
komercijalni interes. Većina prezentacija ili je direktno bila posvećena lijekovima (i u
manjoj mjeri medicinskoj opremi) ili je to bilo neizravno, na naĉin daje bila iznesena
tema zanimljiva farmaceutskoj industriji. U ĉetiri petine izlaganja spominjali su se
konkretni preparati, nerijetko i tvorniĉkim nazivima. Nekoliko stranih predavaĉa došlo
je uz potporu farmaceutskih kompanija o ĉijim su proizvodima odrţali prezentacije.
Jedan od njih predstavio je studiju koja je pokazala isplativost sibutramina u lijeĉenju
debljine. Znaĉajan broj predavanja imao je formu prikaza studije, npr. INVEST i
PROSPER, pri ĉemu su rezultati izloţeni samo u formi redukcije relativnog rizika i
vrlo su ĉesto spominjane ciljne vrijednosti tlaka i lipida. Iz nekih naslova bilo je jasno
o ĉemu će se govoriti, npr: »Inzulin aspart i regulacija postprandijalne hiperglikemi-
je«, dok su drugi mogli zavarati - iza predavanja s nazivom »Tip 2 šećerne bolesti«
krilo se u stvari izlaganje o metforminu. »Suvremeno lijeĉenje koronarne bolesti« sve
lo se na priĉu o ĉudotvornom uĉinku statina. Za bolju predodţbu o lome koje su teme
i s kojim naglascima iznesene na ovom kongresu, evo još nekoliko tipiĉnih primjera.
Vodeći psihijatar, preporuĉujući antidepresive u nereguliranom dijabetesu i hiper-
tenziji naglašava da neki predstavnici SSRI snizuju tlak, tjelesnu teţinu, glikemiju,
broj trombocita, reguliraju rad vegetativnog sustava, smanjuju broj napadaja angine
pektoris - »razlike moţda nisu statistiĉki znaĉajne, ali kliniĉki mogu biti znaĉajne«, a
mehanizam uĉinka »još ne znamo, ali pojave zavreĊuju pozornost«. Na upozorenje
kliniĉkog farmakologa da spominje tvorniĉki naziv preparata, spremno se ispravlja:
»Da, u pravu ste, treba koristiti generiĉki naziv lijeka.«
U predavanju o pripremi i lijeĉenju bolesnika s uznapredovalom bubreţnom bo-
lešću doznajemo daje uveden pojam »preĊijaliznog lijeĉenja«, tj. da se više ne ĉeka
»pasivno« lerminalna faza bolesti, već se eritropoetin uvodi ĉim hemoglobin padne
ispod 110 g/1. Teškoća je u tome stoje u nas primjena tog preparata indicirana samo za
pacijente koji su već na dijalizi, dok se u svijetu on uvodi i prije. Doznajemo da eritro-
poetin djeluje i na lipide. Na »odliĉno pitanje« iz auditorija zašto HZZO ne participira
za taj preparat, predavaĉ sa ţaljenjem konstatira da HZZO i dalje ima primjedbe, iako je
niz studija dokazalo potrebu za primjenom eritropoetina, a Hrvatsko nefrološko društvo
izradilo terapijske smjernice koje je ovjerilo Ministarstvo zdravstva.
Postprandijalna hipoglikemija afirmira se kao glavni pokazatelj prognoze dija-
betesa i postavlja kao najvaţniji cilj regulacije šećerne bolesti. Bez obzira što do sada
nije demonstrirano da lijekovi koji snizuju PPG smanjuju komplikacije ili smrtnost,
slušateljstvu se prezentiraju dijapozitivi s mogućom koristi - 21 do 29% sprijeĉenog
mortaliteta (kao izvor podatka navedeno je usmeno priopćenje).
Predavanje pod naslovom »Nuspojave statina - što je prava istina?« otkrilo je
slušateljstvu da atorvastatin ima manje nuspojava nego placebo i daje na djelu »mit o
rabdomiolizi« i »mit o mijalgijama«. Statini se hipodoziraju što nije dobro i »ne treba
se bojati jer nam cilj nije kozmetika, nego stvarno sniţenje kolesterola«. Stanje se iz
godine u godinu poboljšava, no još je daleko od zadovoljavajućeg.
U izlaganju o mokraćnoj kiselini kao mogućem neovisnom ĉimbeniku rizika za
KV bolesti izneseno je da losartan smanjuje uricemiju za 20-25%, te daje upravo
dovršena subanaliza po prvi puta izravno pokazala da sniţavanje razine mokraćne ki-
seline u krvi smanjuje KV rizik.
MeĊu rijetkim našim izvornim istraţivanjima koja su zavrijedila da budu usmeno
prezentirana na Kongresu bilo je ono koje je mjerilo razinu glikemije i zadovoljstvo
dijabetiĉara uz novi tip inzulina i drugo koje je biljeţilo zastupljenost ostalih lijekova u
pacijenata na statinu i traţilo eventualne interakcije i nuspojave (kojih, oĉekivano, nije
bilo).
Analiziramo li tematski bilo koji drugi struĉni skup iz interne medicine, naći ćemo
puno sliĉnosti s Trećim intemisliĉkim kongresom. I na Petom hrvatskom kongresu o
aterosklerozi 2005. većina se predavanja bavila lijekovima - statinima i antihiperten-
zivima, a »prikrpali« su se i antidijabetici, iako medikamentozno sniţavanje glikemije
nema veći uĉinak na komplikacije ateroskleroze. Iz naslova nekih predavanja nije se
moglo razabrati da se u stvari radi o lijekovima. Štoviše, neka izlaganja potpuno su se
razlikovala i od odgovarajućeg pisanog teksta u Knjizi saţetaka. Saţetak predavanja s
naslovom »Regulacija postprandijalne glikemije u lijeĉenju dijabetesa tipa 2 i atero-
skleroze« govori općenito o postprandijalnoj glikemiji, no u predavanju su dominirali
peroralni antidijabetici i inzulin, pri ĉemu su se za preparate pokrovitelja predavanja
koristili tvorniĉki nazivi, a za ostale generiĉki (602). Prezentacija koja se nije izravno
bavila lijekovima, ali je imala jasnu komercijalnu namjenu, bila je ona koja je izvijestila
o stavovima naših lijeĉnika o sprjeĉavanju KV bolesti, poznavanju meĊunarodnih
smjernica i mišljenju o tome kako provode preventivne mjere. Izlagaĉ je izjavio daje
bio vrlo razoĉaran rezultatima istraţivanja. Našao je »zaprepašĉujuĉim« da ĉak 8% li-
jeĉnika opće prakse i 6% kardiologa smatra daje poţeljna vrijednost HDL-kolesterola za
ţene manja od 1,0 mmol/1, »zaĉuĊujućim« daje 7% kardiologa zadovoljno kolesterolom
izmeĊu 5,6 i 6,5 mmol/1 i »zabrinjavajućim« da ĉak 10% kardiologa misli da se dijelom
moţe spustiti kolesterol. Smatrao je da je »daleko previše odgovorilo da je optimalni
arterijski tlak za osobe s povećanim rizikom onaj ispod 140/90 mm Hg«. »Silno
fruslrirajuća« bila je spoznaja da neki preporuĉuju preparate ginka i jabuĉni ocat.
Zakljuĉio je: »Iako većina lijeĉnika smatra da bi se u nas prevencija kardiovaskularnog
rizika mogla poboljšati prvenstveno boljom obaviještenošću pacijenata ... ĉini se da bi
ipak daleko vaţnije bilo bolje educirati same lijeĉnike o ĉimbenicima rizika i naĉinima
prevencije te postići bolju implementaciju smjernica za prevenciju kardiovaskularnih
bolesti.« (558)
I dok se u sklopu naših internistiĉkih kongresa o pojedinim predstavnicima novih
skupina lijekova odrţavaju simpoziji, o diuretieima nema ni rijeĉi. Naši lijeĉnici nisu u
prigodi ĉuli o znaĉajnim istraţivanjima koja pruţaju dokaze u prilog ovim lijekovima,
niti znaju da su prema ameriĉkim smjernicama tiazidi postavljeni kao antihiperten-
zivna terapija izbora. Zbog velike »galame« koja se stvara oko novih antihipertenziva
nisu svjesni ĉinjenice da su prema europskim smjernicama za terapiju nekomplicirane
hipertenzije diuretici ravnopravni svim drugim skupinama. Autorica jednog od rijetkih
allrmativnih predavanja o diuretieima (hrvatski kongres o hipertenziji 2006., nedjelja,
prvi jutarnji termin) upozorava da su lijeĉnici u stvari uskraćeni za medicinu uteme-
ljenu na dokazima, koja se, izgleda, tumaĉi i prenosi selektivno i prema potrebi (607).
Istina, o diuretieima se zadnje vrijeme nešto više govori, no iskljuĉivo u kontekstu
metaboliĉkih nuspojava demonstriranih u istraţivanjima, što je u funkciji stvaranja
negativne percepcije i vrlo vjerojatno vodi njihovoj degradaciji i iskljuĉivanju iz te-
rapijskih smjernica. Na sliĉan se naĉin na struĉnim sastancima govori o (starim) beta
blokatorima, što već ima svoje posljedice na njihov status u kliniĉkim smjernicama.
O cijeni lijekova na kongresima se nikad ne govori sustavno. Ako je
spomene
netko iz auditorija, odgovori predavaĉa-eksperata su uvijek sliĉni - mi smo se opredi-
jelili za medicinu utemeljenu na dokazima, svojim pacijentima moramo davati samo
najbolje; obzirom da su lijekovi koje koristimo za prevenciju KV bolesti tako djelo-
tvorni u sprjeĉavanju kasnih komplikacija, trošeći sada relativno mnogo, mi u stvari
smanjujemo troškove lijeĉenja u budućnosti; bogati su bogati jer djeluju preventivno;
treba misliti na budućnost...
Medicinske pogreške polako ali sigurno ulaze u percepciju struĉne javnosti. Raz-
matraju se u svjetlu velikog broja smrti i oštećenja zbog rastuće koliĉine dijagnostiĉkih
i terapijskih intervencija. U nas se la tema. meĊutim, razmatra u sasvim drukĉijem
kontekstu. U predavanju s naslovom »Lijeĉniĉke pogreške u kardiologiji« naš profesor
navodi da greške u prvom redu nastaju zbog nedostatnog obnavljanja znanja i
nepraćenja napretka medicinske znanosti. Toleriraju se previsoke vrijednosti tlaka i
premalo se vodi raĉuna o hiperlipidemiji - predavaĉ je više puta pledirao da se svim
lijeĉnicima pošalju smjernice o dijagnostici i terapiji u kardiologiji i da te smjernice
budu obvezujuće. Naglašava da lijeĉniĉke greške nastaju i zbog »grijeha struktura«
odgovornih za razvoj i financiranje zdravstva. Pita se zar manjak kardioloških centara i
»samo 20-30 implantiranih delibrilatora godišnje, istina, skupih, nije takoĊer grijeh
struktura!« (608) Povremene diskusije i okrugli stolovi o farmakoterapiji. obiĉno
naslovljeni »Najĉešće pogreške u primjeni lijekova«, svode se uglavnom na zahtjeve
za još većim propisivanjem, što se obrazlaţe nedovoljnom regulacijom riziĉnih fakto-
ra, ili na nabrajanje nuspojava pojedinih lijekova. Tako problem jatrogeneze i njezin
stvarni uzrok prevelika primjena lijekova i drugih postupaka u medicini, ostaju izvan
dosega edukacije. U najboljem sluĉaju općenito se konstatira da se lijekovi u odreĊe-
nom podruĉju neracionalno propisuju, a eventualna kritika usmjerena je tek lijeĉni-
cima opće medicine u vezi s nepotrebnom primjenom antibiotika (609). Nuspojave
lijekova lema je o kojoj će posjetilac kongresa i simpozija rijetko nešto ĉuti, najmanje
u formi sistematiĉnog prikaza ili analize. Struĉnjaci su u stanju uvjeravati auditorij i
pisati o tome da je farmaceutski preparat siguran usprkos postojanju štetnih uĉinaka ili
nedovoljnoj istraţenosti. To je bio sluĉaj s testosteronskim naljepkom koji je zbog
nuspojava FDA na kraju odbila registrirati (56).
Sliĉno internistiĉkim izgledaju i kongresi obiteljskih lijeĉnika, kao i mnogi drugi
kliniĉki struĉni sastanci. Evo što novine donose o Hrvatskom kongresu o osteoporozi:
»Aktualna i mnogima zanimljiva tema privukla je oko 400 lijeĉnika razliĉitih specijal-
nosti. ... Posebna je paţnja posvećena mogućnostima lijeĉenja osteoporoze, a uz prije
poznate lijekove - alendronat i raloksifen (ĉija su ispitivanja i prezentacije tih ispiti-
vanja popunili velik dio satnice kongresa) - predstavljen je kroz nekoliko izlaganja kao
novost u terapiji i PTH.« (610) PTH (parathormon) je, inaĉe, vrlo skup hormonski
pripravak.
Nedavno se u kliniĉkoj medicini pojavio pojam »beskrvnog lijeĉenja«. U nas je
ubrzo nakon toga osnovano Hrvatsko društvo za unaprjeĊenje beskrvnog lijeĉenja, koje
je 2004. organiziralo Prvi hrvatski mini-simpozij, a godinu dana kasnije i prvi kongres
s tom temom. Ideja ovih sastanaka vidljiva je iz opisa Prvog mini-simpozija koji je uzet
iz novina: predsjednik Društva je »prezentirao preparat eritropoetin koji se pokazao kao
poţeljan nadomjestak za transfuziju krvi naroĉito kada se radi o planiranim
operacijama«, hemalologinjaje »argumentirala zašto se i u našim klinikama treba više
koristiti ovaj lijek«, kirurg »je prezentirao primjenu ... aparata u abdominalnoj
kirurgiji, kojim se pri operaciji moţe zaustaviti krvarenje tehnikom direktnog zatva-
ranja krvnih ţila«, anesteziologinja je iznijela iskustva s ureĊajem koji krv skupljenu s
operacijskog polja ĉisti, oksigenira i ponovo vraća u krvotok, a potom je govorila o
tome kako se »kod planiranja kirurških zahvata davanje tuĊe krvi moţe izbjeći odgo-
varajućom pripremom bolesnika koja zapoĉinje nekoliko tjedana prije operacije, na
primjer lijeĉenjem anemije preparatima ţeljeza« (611). Ĉini se da bi umjesto naziva
»Simpozij o beskrvnom lijeĉenju« ovome skupu bolje pristajao naziv »Sajam o bes-
krvnom lijeĉenju«.
Na temelju ove skice naših tipiĉnih kliniĉkih kongresa moţe se steći uvid u
sadrţaje koje oni nude, a i priliĉno jasna predodţba o tome što su i ĉemu sluţe ta
središnja mjesta medicinske izobrazbe (kao uostalom i većina TMI). No prije no što se
to sasvim otvoreno kaţe, još jedna tema medicinske edukacije zavrjeĊuje da joj se
posveti nekoliko reĉenica. To su kliniĉke smjernice. Unatrag nekoliko godina postale
su vaţan sastavni dio profesionalne izobrazbe. Smjernice Europskog kardiološkog
društva, primjerice, izlaţu se na predavanjima i skupovima u sklopu TMI, ulaze u
nastavu na medicinskom fakultetu, publiciraju se u ĉasopisima i dostupne su na
internetskim stranicama struĉnih društava. Do lijeĉnika stiţu i u formi letaka, poslera i
knjiţica dţepnog formata. Intenzivna promocija kliniĉkih smjernica rezultat je
aktivnosti farmaceutske industrije. Prije je pokazano da su smjernice moćan alat za
povećanje potrošnje lijekova; njihov je znaĉaj u tome što predstavljaju svojevrsnu
infrastrukturu za uvode-
nje farmakoterapije. Informacija o smjernicama dalekoseţnija je od one o bolestima i
lijekovima i ima multiplicirajuće uĉinke na potrošnju lijekova. Stoga farmaceutska
industrija nc samo da sudjeluje u njihovoj »proizvodnji«, već ih promovira kroz edu-
kaciju i sudjeluje u njihovoj distribuciji. U nas su tekstovi smjernica Europskog kardio-
loškog društva tiskani zahvaljujući velikom proizvoĊaĉu antihipertenziva, a dostava
lijeĉnicima takoĊer se odvija uz pomoć farmaceutskih tvrtki. »Od velike je vaţnosti da
obavijest o postojanju smjernica bude naširoko razglašena i da su postojeće smjernice
lako dostupne. Internet pruţa za to odliĉne mogućnosti, ali je takoĊer poţeljno da su
podaci iz smjernica pohranjeni u manje digitalne ureĊaje, tzv. dlanovnike«, stoji u
tekstu Europskih smjernica za KV prevenciju. Osim poduke o kliniĉkim preporukama,
potrebno je osigurati i njihovu implementaciju: »Smjernice zahtijevaju 'alat' ili
okolnosti, kako bi se mogle ostvarivati u svojoj cjelovitosti i na najbolji naĉin.« Neki iz
arsenala tih alata su »dnevni multidisciplinarni skupni sastanci« u bolnicama,
»angaţiranje vodećih sestara i lijeĉnika«, »terapijski protokoli«, »kritiĉki poslupnici«
itd. (81) Kako bi se prevladala »kliniĉka inercija«, u medicinsku obuku valja ugraditi
»sustav koji će osigurali provedbu neophodne skrbi«. U lijeku je formuliranje takvih
edukacijskih programa jer lijeĉnike »uĉimo što bi trebali raditi, ali ih ne uĉimo kako da
to doista i rade.« (45)
57
Uzeti SU i/ strukovnog glasila hrvatskih lijeĉnika - radi njegove eilanosti. a ne
/bog namjere ela se
ii si naroĉito apostrofira zbog ustupaka p roizvoĊaĉima lijekova.
politici ĉasopisa i o intenzitetu ovisnosti o industrijskim sponzorima. Stoje veći udio
prihoda od industrije, to će u pristupu i sadrţaju biti prisutniji marketinški utjecaj. Iz
rezultata nekih istraţivanja dade se išĉitati daje taj utjecaj vrlo velik (617).
Trajna medicinska edukacija u podruĉju kliniĉke medicine danas je najvećim
dijelom financirana od strane industrije lijekova i opreme. Intenzitet TMI zadnjih se
desetak godina silno povećao, i to uz pomoć i na raĉun komercijalnih sponzora. Far-
maceutske kompanije u SAD financirale su u 1998. godini 120 000 edukacijskih do-
gaĊaja namijenjenih lijeĉnicima, a u 2004. taj je broj narastao na 371 000. Više od 60%
ukupnih izdataka za TMI dolazi iz komercijalnih izvora (559,618,585). U malim
zemljama sa slabijim mogućnostima javnog sektora taj je omjer veći u korist industrije.
Naše istraţivanje pokazalo je da su tijekom 2002. godine farmaceutske tvrtke fi-
nancirale 78% edukacije (predavanja, okrugli stolovi i simpoziji) u struĉnim društvima
Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora i 62,9% u njegovim podruţnicama (580). Kad je rijeĉ
0 kliniĉarima, te brojke su još veće. Uvjete za produljenje licencije oni danas stjeĉu u
daleko najvećoj mjeri, a nerijetko i iskljuĉivo putem obuĉavanja koje organiziraju ko-
mercijalni subjekti. Još donedavno bilo je sasvim drugaĉije - organizirana TMI nije ni
postojala, a teĉajevi trajnog usavršavanja bili su u nadleţnosti akademskih institucija.
Kako smo se našli u sadašnjoj situaciji?
Preuzimanje profesionalne izobrazbe od strane farmaceutske industrije uslijedilo
je kao normalna posljedica ĉinjenice da su se vrata medicinske edukacije privatnim
izvorima financiranja širom otvorila. Institucije nadleţne za izobrazbu lijeĉnika, pro-
vodeći nacionalnu politiku i slijedeći meĊunarodna pravila, ne samo da dopuštaju ula-
zak privatnog sektora u edukaciju, nego i ohrabruju njegovu participaciju. Prihvaćaju,
kako se to obiĉno formulira, dobru volju kompanija da pomognu organizatorima TMI u
troškovima obrazovnih programa. Akreditacijski savjet za TMI Europske zajednice
lijeĉnika specijalista (UEMS) u vezi s komercijalnim izvorima financiranja smatra da
»takva potpora moţe znaĉajno pridonijeti kvaliteti aktivnosti u sklopu TMI« (619). Uz
ĉinjenicu daje medicinskoj industriji omogućen pristup u podruĉje edukacije, na njeno
je širenje ipak presudno utjecala ĉinjenica da nadleţna tijela istovremeno nisu izradila
nikakve planove i programe TMI. Ni dan-danas ne postoje programi koji bi osiguravali
tematsku i sadrţajnu raznolikost i ravnoteţu onoga što se nudi u sklopu TMI. Tako je
propuštena mogućnost da se koliĉina nastave koju isporuĉuje medicinska industrija
ograniĉi i svede na prihvatljivu mjeru, te omogućeno da ona ovlada profesionalnom
obukom. U situaciji bez regulacije, logiĉno i oĉekivano došlo je do njezine dominacije.
Uz financijsku moć i agresivnost, kompanije su vrlo brzo pronašle put do doktora.
Privukle su ih vabeći ih poklonima, plaćenim veĉerama i putovanjima u atraktivna
mjesta, svime onime što ne moţe ponuditi edukacija u drţavnoj reţiji, koju ĉesto treba
1 platiti iz vlastitog dţepa. Šaljući lijeĉnicima besplatne ĉasopise i promidţbeni mate-
rijal, u situaciji u kojoj nemaju vremena i novca za druge oblike edukacije, istisnula je
sve ostale izvore informiranja. Ne treba zaboraviti da se sve dogaĊa u okolnostima u
kojima se TMI ne moţe ignorirati jer je postala obavezna. Pri tome je sasvim vjerojatno
daje i samo uvoĊenje te obaveze bilo potaknuto i posredovano interesom farmaceutske
industrije.
Struĉno usavršavanje lijeĉnika danas je svedeno na ono stoje obavezno - TMI,
1 na ono stoje najlakše dostupno - besplatne ĉasopise i ĉlanke koji »sami« dolaze do
doktora. A iza te vrste informacija stoji industrija lijekova. Do tipiĉnog kliniĉara dolazi
uglavnom ona vrsta znanja koja je tjerana agresivnim interesom profita. Farmaceutske
kompanije postale su im glavni, nerijetko jedini distributer struĉnog znanja i izvor in-
formiranja. Asimetrija, odnosno neravnoteţa u distribuciji informacija prepoznata je
kao kljuĉna slabost u trajnoj izobrazbi lijeĉnika i kao glavna barijera za kvalitetnu
kliniĉku praksu (587). Za provoĊenje racionalnog lijeĉenja neophodno je da su podaci
koje dobiva propisivaĉ ispravni i sveobuhvatni. No oni su ĉesto neistiniti, parcijalni i
jednostrani; u najmanju ruku predstavljaju poluinformaciju, a nekad i ĉistu dezinfor-
maciju. S medicinskom se izobrazbom dogodilo isto ono što se dogodilo medicinskoj
znanosti kad je postala preteţno vlasništvo privatnog kapitala. On ju je obiljeţio svim
onim nepoţeljnim znaĉajkama koje nalazimo u medicinskoj znanosti. Toĉnije, stanje s
edukacijom još je gore jer su ovdje standardi izvedbe i kvalitete slabije definirani nego
u znanstvenim istraţivanjima, a manipulaciji u nastavi pogoduje ĉinjenica da iza
predavanja nerijetko ne ostaje nikakav trag. Unatoĉ tome, sustavi koji bi trebali voditi
brigu o kvaliteti izobrazbe rade vrlo malo ili ništa kako bi se stanje korigiralo. Nema
aktivnog odnosa prema informaciji koja dolazi od proizvoĊaĉa lijekova i nedostaju
neovisni sluţbeni izvori znanja koji bi mogli konkurirati farmaceutskom kompleksu.
Lijeĉnici su prepušteni samo jednom, selekcioniranom lipu obrazovnih sadrţaja. Oni
sami nisu svjesni opasnosti takvog naĉina edukacije. Nemaju uvid u opisanu neravno-
teţu u informiranju, a konzumirajući ono što im nudi farmaceutska industrija uvjereni
su da dobivaju objektivne i nepristrane struĉne informacije.
»Organizator je duţan osigurati da odobreni obrazovni program nije pod utjecajem
komercijalnih subjekata«, navodi Europska zajednica specijalista (UEMS) u popisu
kriterija za akreditaciju TMI (619). Ovakvo stajalište priliĉno je idealistiĉno. Jasno je
da onaj tko plaća izobrazbu diktira njezinu temu i sadrţaj. Prije spomenuto naše
istraţivanje našlo je da je u sluĉaju kad je edukaciju u podruţnicama Hrvatskog li-
jeĉniĉkog zbora financirala farmaceutska industrija, ona odluĉivala o lemi u 96%, a o
predavaĉu u 95% dogaĊanja (580). Organizatori sponzorirane TMI, najĉešće struĉna
društva, nemaju mogućnost kontrole teme i sadrţaja nastave i oni su samo formalni
pokrovitelji. Naivno je smatrati da danas, kao ranije, medicinsku edukaciju osmiš-
ljavaju struĉnjaci - lijeĉnici, odnosno akademski nastavnici. I površnom promatraĉu
jasno je da mali broj eksperata vodećih u nekoj kliniĉkoj grani, uz svoje redovite oba-
veze (pacijenti, studenti, znanstvena istraţivanja, praćenje literature, ekspertna izvješća,
poslovi organizacije) nisu u stanju još i stalno nastupati na struĉnim sastancima i
producirati brojne ĉlanke i edukativne tekstove, bez podrške farmaceutske industrije.
Osim što predlaţu temu, kompanije u pravilu priskrbljuju podatke, sugeriraju naglaske
predavanja i opremaju izlaganje dijapozitivima, ĉesto na engleskom jeziku (10). Sasvim
je izvjesno da u nekim sluĉajevima, primjerice kad se radi o prikazu studije, tvrtke
opskrbljuju predavaĉe gotovim izlaganjem. Referenti na kongresima, a naroĉito na
mini-simpozijima, predstavljaju ĉesto samo ukras i pokriće za ono što izlazi iz
radionica farmaceutskih i PR tvrtki.
Osim teme i sadrţaja, sponzor TMf odreĊuje i njezinu formu. Farmaceutske kom-
panije vole predavanja i mini-simpozije. Jedna tvrtka ovdje pokriva sve troškove, što
joj omogućuje izbor teme i potpuni nadzor nad sadrţajem izlaganja. Najvaţnije je TMI
opremiti na naĉin da privuĉe što više slušatelja. Zato se predavanja odrţavaju u boljim
hotelima ili restoranima i popraćena su veĉerom i sitnim poklonom. Domjenak je
sastavni dio edukativnog dogaĊanja i kad je ono organizirano u zdravstvenoj ustanovi.
Sponzorirani simpoziji vrlo su popularni jer se odvijaju na atraktivnim mjestima u
zemlji (primjerice Brijuni, Hvar) i u bliţem inozemstvu (Budimpešta, Beĉ). Oba
vezni su izleti, zabavni i kulturni sadrţaji. Tvrtke se nadmeću u tome koja će bolje
ugostili lijeĉnike. Ljubaznost i gostoprimstvo naroĉito su naglašeni. »Mi vas volimo«,
obratila se direktorica velike tvrtke lijeĉnicima okupljenima najednom takvom sim-
poziju. »Poštovani i dragi doktori«, stoji u pozivnici druge velike kuće, »prošloje već
2 godine od druţenja u C'ateţu. pa smo zakljuĉili daje vrijeme za organizaciju novog
dogaĊanja. Mi smo Vas se zaţeljeli, a nadamo se da i Vi osjećate isto. ... U meĊuvre-
menu smo registrirali Vama već poznati antihipertenziv iz. skupine antagonista angio-
tenzina. ... Novosti iz struke ima na pretek, a za dobru zabavu smo pretpostavljamo svi
ZA! Razmišljali smo daje rujan idealan mjesec da se ponovo okupimo, proći će
godišnji odmori, pa će temperatura na Bjelolasici biti idealna da se osvjeţimo i napu-
nimo baterije da bi u ostatku godine uspješno radili. Stoga nanije veliko zadovoljstvo
pozvati Vas na dvodnevno druţenje 24. i 25. 9. 2004. u Hrvatski olimpijski centar na
Bjelolasici.«
Kongrese većinom linancira više sponzora s interesom u temama kongresa, a je-
dan od njih je obiĉno glavni sponzor. Treći hrvatski internistiĉki kongres 2004. u Opa-
tiji stajao je oko 2 milijuna kuna i gotovo u potpunosti platile su ga farmaceutske kom-
panije, uglavnom proizvoĊaĉi antihipertenziva, hipolipemika, antidijabetika i sredstaut
za mršavljenje. Svaka tvrtka ugošćava »svoje« doktore i predavaĉe i pokriva dio ostalih
troškova poput zakupa kongresnog prostora i zabavnih i turistiĉkih sadrţaja, koji su
sastavni dio svakog većeg struĉnog sastanka. Na našim kongresima uobiĉajenje nastup
glazbene grupe ili poznatog zabavljaĉa, a nekad i koncert ozbiljne glazbe u crkvi. Evo
što iţvjeStavajil novine o zabavnom dijelu Trećeg internistiĉkog kongresa: »Sudionici
su imali prilike uţivati u bogatom društvenom programu. Koncert Maiumi Kobay, so-
pranistice svjetske klase, te koncert grupe 'Parni valjak' bili su trenuci odmora nakon
radnog dana. a kulturni i društveni program, uz sveĉanu veĉeru, glazbeno je uzdignuo
Kemal Monteno.« (620) Obavezno je ukljuĉen odlazak u najbolje restorane i sveĉana
Veĉera, a hrana i smještaj su uvijek vrhunski. Luksuza nikad previše - raskoš otvorenja
uveliĉana je vatrometom. Nacionalni kongresi obiĉno se odrţavaju u Hrvatskoj, no to
nije uvijek sluĉaj. U strukovnom glasilu naći ćemo ironiĉan osvrt na kongres odrţan na
Malti u veljaĉi 2004.: »Posebno me veseli što se HRVATSKI simpozij o boli odrţao na
Malti, istina izvan sezone, ali se od srca nadam da su svi sudionici uţivali u boravku na
tom lijepom otoku. ... Budući se ĉini daje svih osamdesetak sudionika bilo iz Hrvatske,
siguran sam daje simpozij imao lijep uspjeh i daje puno dao razvoju hrvatskog
zdravstva i hrvatske medicinske znanosti.« (621) I pozivi na meĊunarodne kongrese u
inozemstvu redovito su uklopljeni u turistiĉki aranţman podrazumijevaju razgledavanje
grada, kulturno-umjetniĉku priredbu i veĉere u dobrim restoranima. Primarna ideja
takvih putovanja nije izobrazba, pa ĉak niti promidţba, već ĉisti turizam. Stoga se tu
više ne radi niti o edukaciji niti o marketingu lijekova, nego o korupciji." 18
Da bi se »uhvatio« smisao i cilj današnjih struĉnih skupova u kliniĉkoj medicini,
nije neophodno analizirati njihov sadrţaj. Glavna ideja vidi se i osjeća već kroz njihov
vanjski izgled i atmosferu. Kongresni prostori pretvoreni su u izloţbene paviljone u
kojima proizvoĊaĉi lijekova i medicinske opreme nude svoju robu. Sa šarenih štandova
ukrašenih balonima, reklamnim plakatima i video zidovima poziva se na nagradne igre
i dijele pokloni. Doktori, s torbama punim majica, kalkulatora i kišobrana, lutaju medu
tezgama razmjenjujući informacije o tome gdje se u zamjenu za ispunjeni upit
58
Vidi str. 317.
258
nik moţe dobiti kakav poklon. Sajmišno ozraĉje osjeća se i u predavaonicama gdje kroz
usta predavaĉa tvrtke hvale i istiĉu svaka svoj proizvod. Na našim kongresima oralne
prezentacije većinom su rezervirane za »atraktivne«, komercijalno zanimljive teme
vezane uz. nove lijekove. Izvorni znanstveni radovi lijeĉnika uglavnom ne zasluţuju da
budu izneseni u formi predavanja, već ih nalazimo izloţene u obliku postera. obiĉno u
posebnom prostoru dislociranom od glavnog mjesta dogaĊanja. Tako prezentacija
konkretnih znanstvenih postignuća i edukacija u pravom smislu rijeĉi ostaju u drugom
planu i na marginama onoga što akreditacijska tijela rangiraju i boduju kao vrhunski
edukativni dogaĊaj. Zanimljivo je primijetiti da nijedna oralna prezentacija iznesena na
Trećem hrvatskom internistiĉkom kongresu, osim jedne (o stavovima studenata o
lijeĉniĉkom zvanju), nije objavljena u Zborniku radova s tog kongresa. U njemu su
publicirani samo posteri. Tako osim nešto popratnog materijala koji je dijeljen uz neka
izlaganja, o predavanjima s toga vaţnog i od strane Hrvatske lijeĉniĉke komore visoko
bodovanog edukativnog skupa, nije ostalo nikakvih pisanih tragova. MeĊutim, što
zahvaljujući predavanjima, a što izravnom oglašavanju na izloţbenim prostorima,
polaznici kongresa bez sumnje su »ponijeli kući« poruku da dijabetes, hipertenziju i
hiperlipidemiju treba agresivno lijeĉiti, i to novim, skupim preparatima, lime su
pokrovitelji kongresa realizirali jedan od najvaţnijih zadataka u prodaji svojih
proizvoda. A toje i bila glavna svrha ovog i drugih sliĉnih skupova.
Trajna medicinska izobrazba poprimila je i po svojoj funkciji, i po sadrţaju i for-
mi, sasvim jasan komercijalni karakter. Po svemu sudeći, stigli smo do toĉke u kojoj
više nije moguće odijeliti pouĉavanje od reklame. Prijenos medicinskih informacija
kliniĉarima tolikoje proţet promotivnom komponentom daje izmeĊu edukacije i pro-
midţbe vrlo teško povući granicu. Tome u prilog govori ĉinjenica da su suplemen- ti,
dodaci ĉasopisa u kojima se objavljuje promotivni materijal, te posebno oznaĉeni
sponzorirani ĉlanci, danas gotovo nestali. Marketinški stratezi premjestili su ih u regu-
larni sadrţaj medicinskih ĉasopisa znajući da tako imaju veći utjecaj. Suprotno propi-
sanoj i uobiĉajenoj europskoj praksi, na nekim našim kongresima (Treći internistiĉki
kongres, Peti kongres o aterosklerozi) sponzorirana predavanja se ne oznaĉavaju, tj.
nisu odvojena od nesponzoriranih. Takoje, dakle, ono što po svom znaĉaju predstavlja
reklamu i ono što bi trebalo biti objektivna informacija, i formalno stopljeno ujedno.
Privatni kapital u medicinskoj je edukaciji prepoznao izvanredno oruĊe za prodaju
svojih proizvoda (622). Na sliĉan naĉin na koji je medicinsku znanost transformirao u
polugu marketinga, u njegovu produţenu ruku pretvorio je i profesionalnu izobrazbu.
PotvrĊuju to svjedoĉenja ljudi »iznutra« (insidera), kao i povjerljivi dokumenti koji su
»iscurili« iz odjela za marketing velikih kompanija. Iako se nazivaju programima
medicinske izobrazbe, radi se u stvari o instrumentu za oblikovanje percepcije o
korisnosti farmaceutskih pripravaka i o relevantnosti stanja za koja su namijenjeni.59
Predodţba koja se kreira ima malo veze sa stvarnošću. Rijeĉ je o oblikovanju umjetnog
trţišta, odnosno laţne potrebe i laţnog odgovora na tu potrebu, pa se opet nameće
usporedba sa znanošću - i medicinska edukacija stavljena je u sluţbu stvaranja arti 11-
cijelnih zdravstvenih potreba.
Edukacija lijeĉnika predstavlja danas jednu od marketinških aktivnosti farmaceut-
skih kompanija, financira se iz dijela proraĉuna koji je namijenjen marketingu (622).
Prema podacima s poĉetka ovog desetljeća, od 11 milijarda USD koje je ameriĉka
259
farmaceutska industrija godišnje trošila na promidţbu usmjerenu lijeĉnicima, većina jc
otpadala na trgovaĉke predstavnike i izravno reklamiranje lijekova, no 1,4 milijarde
odlazilo je na akreditiranu TMI lijeĉnika. Za promidţbene aktivnosti trošilo se više oil
8000 USD po svakom lijeĉniku (571,618). MeĊutim, rijeĉ je o vrlo propulzivnoj dje-
latnosti ulaganje u marketing usmjeren lijeĉnicima povećalo se izmeĊu 1996. i 2004. -
olovo tri puta, a broj larmaceutskih predstavnika je toliko narastao da sada iznosi
umjesto jedan na 15, tek jedan na 5 lijeĉnika. Prema novim podacima, farmaceutske
tvrtke u SAD troše 22-33,5 milijarda USD na marketing prema lijeĉnicima, odnosno i
prema »najskromnijim« procjenama oko 25 000 po lijeĉniku. Najnovija analiza, koja je
ukljuĉila i razliĉite prikrivene promidţbene aktivnosti, došla je do brojke od ĉak 57,5
milijarda ili 61 000 USD po svakom lijeĉniku (563,613,559). Tvrtka Pfizer u Hrvatskoj
odvaja oko 2 milijuna kuna godišnje na »troškove za lijeĉnike« - plaćanje sudjelovanja
na kongresima, putovanja, organizaciju seminara i si. (623) U zemljama u razvoju
»ulaganje u lijeĉnike« naroĉito je isplativo jer ih se moţe pridobiti puno lakše i uz
manje troškove (10). Iz veliĉine ulaganja i iz ĉinjenice da ono iz godine u godinu rasle,
jasno je da se radi o vrlo profitabilnom »biznisu«. Postoje istraţivanja koja su dokazala
da TMI, na naĉin na koji se danas izvodi, ima dalekoseţne uĉinke u kliniĉkoj praksi.
PohaĊanje sponzorirane nastave utjeĉe na prosudbu znanstvenih informacija i vodi
većem propisivanju sponzorova preparata (571-573,624). Nakon simpozija u
atraktivnom turistiĉkom mjestu, primjerice, polaznici će propisivati preparat svog po-
krovitelja oko tri puta ĉešće nego ranije (570). Posljedica toga je rast potrošnje lijekova
kojem smo svjedoci. Prema izjavi britanskih obiteljskih lijeĉnika, COX-2 inhibitor
roiekoksib u nekoliko je godina od svoje pojave, zahvaljujući intenzivnim programima
»edukacije« dosegnuo 40% od ukupne koliĉine propisanih lijekova u njihovim ordi-
nacijama (582). Porast broja recepata za HNL u SAD od 58 na 92 milijuna godišnje u
razdoblju od 1995. do 2000., takoĊerje bio rezultat agresivnih promotivnih aktivnosti
usmjerenih lijeĉnicima ijavnosti (16).
Kolikogod izdašna bila, investicija u edukaciju brzo se i mnogostruko vraća.
Odatle, kao i u medicinskoj znanosti, globalna ekspanzija edukativnih dogaĊaja. Svake
godine odrţavaju se tisuće meĊunarodnih, regionalnih i nacionalnih struĉnih sastanaka i
taj se broj stalno povećava. Novi organizatori, odnosno sredine osnivaju kongrese o
»starim« problemima (Hrvatsko društvo za hipertenziju 2006. organizira Prvi hrvatski
kongres o hipertenziji) ili se otvaraju nove teme (2005. godine Prvi meĊunarodni kon-
gres o »predijabetesu« i metaboliĉkom sindromu). Skupovi o osleoporozi umnoţavaju
se velikom brzinomjer posla ima za endokrinologe, ginekologe, reumatologe. lizija- tre.
ortopede i radiologe. Hrvatsko kardiološko društvo u 2004. godini organiziralo je 22
simpozija, odnosno struĉna sastanka, znaĉi skoro dva svaki mjesec (625). Današnji
veliki godišnji kongresi, npr. Europski kardiološki ili dijabetološki kongres, skupovi su
golemih razmjera koji traju i do tjedan dana u više paralelnih sekcija i broje po ne-
koliko desetaka tisuća sudionika. 1 hrvatski kongresi doseţu gotovo tisuću uĉesnika.
Naši su lijeĉnici zadnjih godina doslovno zatrpani pozivima na predavanja i struĉne
skupove. I sami organizatori priznaju da se muĉe kako bi izbjegli preklapanja.
U medicinsku edukaciju ulaţu se sve veća novĉana sredstva i kadrovski kapaciteti.
Prema pisanju Arnolda Kclmana, bivšeg urednika ĉasopisa New EnglandJournal of
Medicine, u SAD je kontinuirana medicinska izobrazba postala jedno od najpro-
pulzivnijih podruĉja i svojevrsna industrija za sebe. Baš kao i znanost, izla/i iz okrilja
akademskih institucija i postaje privatizirana komercijalna djelatnost. Preuzimaju
je profitne tvrtke, tzv. medicinske edukacijske i komunikacijske kompanije (MECC),
kojih je iz dana u dan sve više. Rijeĉ je u stvari o PR agencijama 00 ĉiji struĉnjaci
izraĊuju programe TMI po narudţbi i uputama farmaceutskih kompanija. Sastavljaju
tekstove predavanja, kreiraju prezentacije, izraĊuju dijapozitive i druge popratne edu-
kacijske materijale, a pišu i gotove ĉlanke za medicinske ĉasopise. Glavno ameriĉko
struĉno tijelo za akreditaciju TMI (ACCME) ovlastilo je velik broj ovih kompanija za
obavljanje edukacijske djelatnosti. Uz potpunu slobodu organiziranja obrazovnih
programa i bez provjere tih programa, tvrtke plaćene od industrije lijekova provode
danas medicinsku izobrazbu lijeĉnika. ACCMEje nedavno u tom smislu akreditirao i
jednu veliku farmaceutsku kompaniju, te nekoliko zaklada i instituta blisko vezanih s
industrijom lijekova. Relman to smatra nedopustivim i skandaloznim. »Farmaceutska
je industrija otišla predaleko«, konstatira, »prisvojila je ulogu u trajnoj medicinskoj
izobrazbi (TMI) koja je neprimjerena za industriju s interesom u propisivanju lijekova.
... Rezultat toga je daje TMI sada tako usko vezana s marketingom farmaceutskih
preparata da njezin integritet i vjerodostojnost dolazi u pitanje. Problem nije nov, ali je
u zadnje vrijeme narastao do alarmantnih razmjera.« (622) Na sliĉan naĉin razmišlja
njegova kolegica Marcia Angell koja o dominaciji farmaceutske industrije u medicin-
skoj edukaciji govori kao o »korupciji distribucije znanosti« (17).
Farmaceutski kompleks danas globalno upravlja širenjem medicinskog znanja.
Kao infrastrukturu koristi najrazliĉitije institucije, od nacionalnih struĉnih društava do
Svjetske zdravstvene organizacije, a stvara i nove organizacijske forme. Kao primjer
jedne od njih moţe posluţiti MeĊunarodni ured za informacije o lipidima (IL1B). Ĉine
ga vodeći svjetski istraţivaĉi i kliniĉari na podruĉju ĊislipiĊemije i aterosklerotskih
bolesti. Ured »sluţi kao izvor informacija za lijeĉnike i druge medicinske profesional-
ce, javnost i medije. Njegova je aktivnost usmjerena boljoj skrbi za pacijente i sma-
njenju svjetskog tereta pobola i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.« (290) Glavna
djelatnost ILIB-a sastoji se u prezentaciji istraţivanja, smjernica i lijekova na polju
ĊislipiĊemije. To se ostvaruje redovitim izdavanjem priruĉnika i vodiĉa za evaluaciju i
lijeĉenje lipidnih poremećaja, publiciranjem ĉlanaka u struĉnim i drugim ĉasopisima,
tiskanjem materijala za lijeĉnike, izravnim linijama komunikacije s lijeĉnicima, orga-
niziranjem internacionalnih i nacionalnih kongresa i simpozija, te sustavnom komuni-
kacijom s medijima. U sklopu ILIB-a nalaze se i niţi uredi na lokalnoj razini. Osniva-
nje Ureda 1987. poklapa se s prvim preporukama Europskog društva za aterosklerozu i
s poĉetkom ameriĉkog eĊukacijskog programa za hiperkolesterolemiju (NCEP), od-
nosno s pojavom prvog preparata iz grupe statina. Ured financira tvrtka Pfizer, pro-
izvoĊaĉ vodećeg svjetskog statina.
Farmaceutska industrija kljuĉno ovisi o lijeĉnicima. MeĊutim, ne podcjenjuje ni
ulogu drugih prolila u zdravstvu, zdravstvenu administraciju, kao i široke slojeve pu-
ĉanstva. Stoga su edukacijski napori usmjereni i prema tim ciljnim grupama. Sve ono
stoje svojstveno izobrazbi lijeĉnika, nalazimo i u tim segmentima medicinske eduka-
cije, pa valja imati na umu daje uĉinak i utjecaj takvog obuĉavanja velik i dalekoseţan.
Ljekarnici su struka vrlo zanimljiva farmaceutskoj industriji, lako lijekove pro-
pisuju lijeĉnici, postoji i prostor u kojem ljekarnici preporuĉuju terapiju. Govorimo o
preparatima koji se nabavljaju bez recepta i o mogućnosti zamjene jednog pripravka
1 1
> ZaStiĆeni naziv lluoksetina. skratila L. G.
kompanija, puno jeftinija od trgovaĉkih predstavnika (631). U uvjetima slobodne javne
promidţbe potrošnja farmaka raste. Kad su SAD 1997. liberalizirale oglašavanje
lijekova, samo u godinu dana (1998.-1999.) broj recepata za reklamirane preparate
porastao je za 34,2%. Istovremeno se broj recepata za lijekove koji nisu bili oglašavani
povećao za samo 5,1% (9). Farmaceutska industrija u SAD na javno reklamiranje
lijekova troši oko tri milijarde USD godišnje. U 1999. godini prosjeĉni je gledatelj
ameriĉke televizije bio u prilici vidjeti na dan devet reklama za lijekove na recept!
Najĉešće su oglašavani preparati za depresiju, kostobolju, masnoće u krvi, ulkusnu
bolest i gastritis, alergiju i impotenciju (632,571).
Marketing namijenjen laicima zlorabi se u smislu pretjerivanja i iznošenja ne-
istinitih tvrdnji. Ogroman trţišni uspjeh koji su u SAD u nekoliko godina sasvim ne-
opravdano postigli COX-2 inhibitori, u velikoj je mjeri rezultat agresivne i nekritiĉne
direktne promidţbe stanovništvu: »Od trenutka kada su postali komercijalno dostupni,
ovi su lijekovi masovno i neposredno oglašavani potrošaĉima (bolesnicima) uz ne-
realna oĉekivanja u pogledu ublaţavanja boli, izraţene ţeluĉanocrijevne zaštite i si-
gurnosti.« (74) Sliĉno vrijedi za anlidepresive. Tvrdnja da SSRI ispravljaju kemijsku
neravnoteţu u mozgu tek je jedna od poruka bez znanstvenog utemeljenja, koja se u
oglasima za ove lijekove godinama odašilje ameriĉkoj javnosti (371).
U većini zemalja, ukljuĉujući ĉlanice EU i Hrvatsku, izravno reklamiranje lijeko-
va koji se propisuju na recept dopušta se samo kad je namijenjeno zdravstvenim rad-
nicima, npr. u struĉnim glasilima."2 NavoĊenje zaštićenih naziva preparata u javnom
priopćavanju je zabranjeno, dok se generiĉko ime moţe koristiti. Valja odmah naglasiti
da se u nas taj propis ne poštuje. U novinama, radio i TV emisijama ĉesto se koriste
tvorniĉki nazivi lijekova - kojiput ih novinari i struĉnjaci upotrebljavaju bez ustezanja,
drugom prilikom ih se piše malim slovom kao da se radi o generiĉkom nazivu, a nekad
se rabe generiĉka imena, no dopušta se javljanje gledatelja i slušatelja koji, naravno,
koriste originalne nazive. Ovakva praksa predstavlja jasno kršenje zakona i podlijeţe
sankcijama, no izgleda da nitko nema hrabrosti tuţiti poĉinitelje. Maksimum reakcije
su upozorenja Ministarstva zdravstva Hrvatskom novinarskom društvu, no ona nemaju
nikakav efekt i praksa korištenja originalnih naziva se nastavlja. U nekim sluĉajevima
kršenje zakona je ĉak »regulirano«. Dogovorom izmeĊu Hrvatskog novinarskog
društva i Hrvatske lijeĉniĉke komore korištenje originalnog imena dopušta se kad se
radi o »lansiranju« novog preparata.
Lokalni propisi vezani uz restrikciju oglašavanja dolaze u pitanje u eri interneta,
koji je preplavljen marketingom lijekova pod tvorniĉkim imenima. I u nas, gdje je
javno reklamiranje lijekova zabranjeno, neometano egzistiraju domaće web stranice s
tvorniĉkim imenima farmaceutskih pripravaka.
02
Lijekovi koji se izdaju bez reeepta mogu se slobodno oglašavati.
prostora u medijima se nude informacije s prikrivenom porukom: uĉinite pretragu, pi-
tajte svog doktora, zatraţite lijek. Na taj naĉin poslana poruka redovito pada na plodno
tlo. Svaki kliniĉar ima iskustvo s pacijentima koji dolaze sa zahtjevom da im se propiše
»najnoviji, najbolji« anlihiperlenziv za koji su ĉuli na televiziji ili inzulin o kojem su
ĉitali u novinama. Istraţivanja su pokazala daje medijsko izvještavanje o larma-
koterapiji neprecizno i nepotpuno (633). Pretjeruje se s pozitivnim efektima lijeĉenja,
umanjuju se negativni i skrivaju se veze citiranih eksperata s kompanijama (634).
Struĉni sastanci ne sluţe samo informiranju zdravstvenih radnika. Oni su odliĉna
prigoda za promociju bolesti i lijekova širokoj javnosti. Na takve dogaĊaje uvijek su
pozvani novinari i o njima se redovito izvještava u medijima. Na Prvom hrvatskom
simpoziju o beskrvnom lijeĉenju naglašeno je da »je potrebno educirati ne samo li-
jeĉnike, nego i same graĊane o prednosti koju pruţa beskrvno lijeĉenje« (611). »Naša
je zadaća poduĉavati ne samo lijeĉnike, već i opću populaciju, pri ĉemu se moramo
koristiti svim mogućim sredstvima«, bio je jedan je od zakljuĉaka Trećeg hrvatskog
internistiĉkog kongresa (620). Evo kako se u novinskom izvještaju s istog skupa re-
klamira novi preparat: »Tijekom Trećeg internistiĉkog kongresa u Opatiji koji se u
organizaciji Internistiĉkog društva Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora odrţavao od 7. do 9.
listopada, predstavljen je novi inzulin - I.“, o ĉijem stavljanju na listu ovih dana odlu-
ĉuje H Z Z O . « Naziv preparata napisanje malim slovom kao što se inaĉe navode gene-
riĉka imena lijekova, no radi se o zaštićenom nazivu pod kojim se pripravak pojavljuje
u ljekarnama. Potom slijedi izjava predsjednice Hrvatskog saveza dijabetiĉkih udruga
(HSDU): »L. je 24-satni bazalni inzulinski analog bez vršnog djelovanja koji oponaša
djelovanje prirodnog inzulina. On se stabilno i sporo otpušta u krv ĉime se smanjuje
rizik hipoglikemije, premalo razine šećera u krvi.« Slijedi opis djelovanja postojećih
inzulina i naĉina na koji glargin uspješno prevladava njihove slabosti. Konaĉno, pred-
sjednica zakljuĉuje kako se osobno i u ime IISDU-a nada da će se preparat uskoro naći
na listi HZZO-a. Po ĉetvrti put u ĉlanku inzulin se originalnim imenom spominje u vezi
sa sastankom Europske asocijacije za prouĉavanje dijabetesa u Miinchenu. Tema tog
skupa bile su i inzulinske pumpe, pa je predsjednica i o tome opširno izvijestila (635).
Cesta tehnika u promidţbi lijekova puĉanstvu je organiziranje okruglih stolova i
javnih tribina, najĉešće u prigodi »dana« neke bolesti ili »lansiranja« novog preparata.
Promoviraju se bolesti, smjernice, kliniĉke studije i lijekovi. Rijeĉ je o priliĉno inten-
zivnoj aktivnosti - krajem 2004. u Zagrebu je upriliĉen okrugli stol o hipertenziji, u
veljaĉi 2005. o cijepljenju djece, a u travnju 2005. o metaboliĉkom sindromu.
Pod pokroviteljstvom velike farmaceutske kuće, okrugli stol o astmi odrţava se
svake godine na Svjetski dan te bolesti i uvijek je dobro medijski popraćen. Godine
2003. u toj smo prigodi, koja se odrţavala pod nazivom »Kako ţivjeti s astmom«,
doznali daje broj oboljelih u Hrvatskoj 150 000, da ih ĉak 44% ima loše kontroliranu
bolest, da se ne lijeĉe u skladu s GINA smjernicama i da je najĉešća greška koju ĉine
prekidanje lijeĉenja kad se osjećaju bolje. Za zdravstveni je sustav najskuplja loše
kontrolirana astma, pa se ulaganjem u preventivu, tj. u protuupalne lijekove moţe
postići znaĉajna ušteda. Farmakoekonomska studija dokazala je isplativost
inhalacijskih kortikosteroida, te se oni preporuĉuju i u fazama bez simptoma (357). Na
okruglom stolu godinu dana kasnije ponovljeno je manje-više isto, osim stoje broj
oboljelih u
7
2
V
i
d
i
s
t
r
.
1
9
6
.
lito uvjerenje u Europu. ... u Europi je trebalo kreirati saznanje o socijalnoj fobiji kao
0 posebnom kliniĉkom entitetu i o potencijalu anliĊepresivnog agensa kao što je mo-
klobemid u njezinu lijeĉenju.« Tijekom promotivne kampanje u Australiji, razglašeno
je da od te potcijenjene bolesti, »stanja koje razdire dušu«, pati više od milijun ljudi
1 struĉnjaci su snaţno naglasili ulogu antidepresiva moklobemida u njezinu lijeĉenju.
Vaţan dio marketinške kampanje ukljuĉivao je udrugu bolesnika pod imenom Zaklada
za opsesivno-kompulzivne i anksiozne poremećaje Viktorije, te financiranje velikog
simpozija o socijalnoj fobiji. Prema izjavi tadašnjeg voditelja Zaklade, proizvoĊaĉ
moklobemida »je uloţio mnogo novca u promidţbu socijalne fobije ... financirao je
konferenciju da s njome upozna zdravstvene profesionalce ... a to je bio i naĉin da se
podigne razina svijesti u medijima«. Jedan sluţbenik farmaceutske kompanije priznao
je kasnije daje promocija preuveliĉala problem. U kampanji su, prema uobiĉajenom
obrascu, angaţirani toboţnji neovisni medicinski specijalisti, od kojih je jedan kasnije
opisan kao »ĉovjek za moklobemid« (288).
Spomenuti novinar pozabavio se tehnologijom oblikovanja nove bolesti i na pri-
mjeni »ţenske seksualne disfunkcije«. Stvaranje tog entiteta bilo je motivirano po-
stojanjem preparata koji bi se mogli koristiti u »lijeĉenju« (sildenafil, testosteronski
naljepak) i iskustvom s izvanrednim uspjehom sliĉnih pripravaka u muškaraca. Najprije
je »kohorta istraţivaĉa blisko povezana s farmaceutskim kompanijama« razvila metode
za registraciju i mjerenje »poremećaja« i uĉinka lijekova, definirala vrijednosti
parametara i razvila ţivotinjske modele na kojima se eksperimentiralo. Potom su se
istraţivaĉi, kliniĉari i predstavnici farmaceutske kompanije sastali kako bi »raspravili
budući smjer kliniĉkih istraţivanja«. Na simpozijima (SAD), u cijelosti financirani- ma
od proizvoĊaĉa lijekova, utvrĊeni su kriteriji za dijagnozu kliniĉkog entiteta. 18 od 19
autora definicije bolesti imalo je financijske ili druge veze s farmakoinduslri- jom.
Glavni organizator skupova, profesor urologije i ginekologije »proširio je svoj fokus
zadnjih godina s muške na ţensku seksualnu disfunkciju. Redoviti govornik na
industrijski financiranim skupovima i savjetnik i predavaĉ za doslovno sve farmaceut-
ske kompanije, on je strastveni pobornik stvaranja nove discipline - seksualne medi-
cine.« Jedan od najvaţnijih dogaĊaja u postupku uspostavljanja bolesti bio je ĉlanak u
ĉasopisu JAMA u kojem je navedeno da prevalencija seksualne disfunkcije u ţena iz-
meĊu 18 i 59 godina iznosi 43%. Ta brojka bez pravog znanstvenog uporišta, od tada je
u mnogo navrata citirana u znanstvenim i popularnim ĉasopisima. Na idućim sim-
pozijima koji su postali meĊunarodni, formuliranje internacionalni konsenzus o dijag-
nostici, praćenju i lijeĉenju seksualne disfunkcije. Novi je kliniĉki entitet zaveden u
Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih poremećaja i ukljuĉen u programe
trajne medicinske izobrazbe. Osnovanje Forum za ţensku seksualnu funkciju, otvorene
su internetske stranice, odrţane tiskovne konferencije, kreirani i široko distribuirani
struĉni priruĉnici i razliĉiti drugi materijali za novinare. ProizvoĊaĉ je suraĊivao s tri-
ma PR kompanijama i barem jednom velikom tvrtkom za marketing (287,56).
Medikalizacija ćelavosti moţda najjasnije pokazuje transformaciju obiĉne ţivotne
pojave u medicinski fenomen. Velika farmaceutska kompanija imala je preparat s
povoljnim uĉinkom na rast kose, finasterid. Prigodom registracije u Australiji, vodeći
nacionalni ĉasopis prikazao je studiju po kojoj trećina muškaraca doţivi neki stupanj
opadanja kose. Moglo se proĉitali daje osnovan MeĊunarodni institut za prouĉavanje
kose, a komentari zabrinutih struĉnjaka ukazivali su da gubitak kose moţe uzrokovati
paniku i druge emocionalne teškoće, te pogubno djelovati na mentalno zdravlje i po
slovne izglede. Ĉlanak nije otkrio daje studiju i institut pokrenuo proizvoĊaĉ preparata i
daje citirane eksperte angaţirala PR agencija. Kako izravno reklamiranje linaste- rida u
Australiji nije dopušteno, provodila se promidţba ćelavosti, koja je na brojnim
plakatima prikazivana kao medicinski problem i kao razlog Ċa muškarci »posjete svog
lijeĉnika« (288).
Medikalizacija je pojava da se uobiĉajeni ţivotni procesi, fiziološka stanja i razli-
ĉiti nemedicinski fenomeni proglašavaju medicinskim problemima. Rijeĉ je o pojavi
koja je vrlo prisutna u suvremenoj medicini, a u najvećem je dijelu potaknuta i posre-
dovana medicinskom industrijom. Financijska moć proizvoĊaĉa lijekova i umješnost
PR-a omogućuju danas da se bolesti kreiraju na umjetan naĉin tamo gdje ih u stvari
nema. Uz pomoć marketinški obraĊene kvazi-znanosti i kvazi-eĊukacije, malo otklo-
njeni biološki parametri i blage subjektivne smetnje proglašavaju se poremećajima, a
potom patološkim stanjima koje treba lijeĉiti. Za nepostojeće bolesti nude se laţni
lijekovi o kojima se na isti naĉin stvara percepcija o djelotvornosti i korisnosti. Farma-
ceutska industrija danas zaraĊuje i na zdravim ljudima. Medicina je još jedno od mno-
gih podruĉja ţivota na kojem predodţbe o procesima, pojavama i dogaĊajima ĉesto ne
odgovaraju stvarnosti, već je posrijedi laţna slika koju za neĉije interese plasiraju
sredstva priopćavanja, PR i drugi posrednici i tumaĉi. A majstori PR-a do te su mjere
uvjerljivi da nitko ne primjećuje manipulaciju, niti ima potrebu postavljati ikakva
pitanja. I tako ljudi ţive u uvjerenju da su bolesni, a lijeĉnici vjeruju da im pomaţu.
Sumnje nema i stoga što se ne ĉuju oni koji misle drugaĉije. Jer kad sve to ne bi bila
istina, zar se već ne bijavili oni koji su prozreli prijevaru? Ako to što nas uĉe nije toĉno,
zašto o tome nitko ne govori?
Objašnjenje je priliĉno jednostavno. Postoje oni koji misle drugaĉije, ali njihov je
glas ušutkan arogantnom galamom mnogostruko jaĉeg vladajućeg establišmenta.
Znanstvenike koji kritiziraju dominantno shvaćanje AIDS-a ne zove se na struĉne
simpozije, njihovi se ĉlanci ne tiskaju u medicinskim ĉasopisima, oni su ignorirani,
diskreditirani i tretirani kao neprijatelji (375). »Lijeĉnici i javnost imaju pravo znati
o stajalištima suprotnim vaţećoj hipotezi o vezi kolesterola i koronarne bolesti, ali se
ta informacija teško širi zbog moćnog kolesterolskog kartela«, objašnjava jedan
britanski lijeĉnik. »Medicinski ĉasopisi i mediji ne ţele riskirati gubitak unosnih pri-
hoda od oglašavanja, a oni koji se suprotstavljaju toj dogmi doţivljavaju okrutne
odmazde i cici' hominem napade.« Navodi primjer znanstvenika kojem je zbog tvrdnje
da bi homocistein mogao biti jednako vaţan u razvoju koronarne bolesti kao kolesterol,
ukinuta znanstvena potpora, pa i radno mjesto. Knjiga Mitovi o kolesterolu spaljena je
na programu finske televizije, a njezin je autor na nizozemskoj televiziji grubo
oklevetan (687). Thomas Moore ovako opisuje poraz protivnika kolesterolske kampanje
u SAD: »Poduzimali su istraţivanja i pisali analize, no toje sve što su mogli uĉiniti.
Nisu imali novca za sponzoriranje nacionalnih kongresa. Njihovi ĉlanci nisu dolazili do
novinara i popularnog tiska. Za razliku od drţavnog instituta za srce, nisu imali
sredstva da izgrade enormni savez razliĉitih stranaka s financijskim ili drugim
interesom u pitanju kolesterola. Oni nisu provodili ankete o stavovima javnosti i imali
na raspolaganju potporu za edukaciju 0 tome kako izabrati ciljnu publiku i kako na nju
najefikasnije utjecati. ... Odmetnici nisu imali novca, niti vještina, a moţda ĉak ni
interesa da svoje stavove obznane javnosti ... bili su pobijeĊeni ... rastućom koalicijom
koja je podsjećala na medicinsku verziju vojno-induslrijskog kompleksa.« (89)
POLITIKA
7,M
Vidi str. 141.
290
postojećih, a odluke se donose na temelju istraţivanja, odnosno dokaza koje priskrb-
ljuje proizvoĊaĉ. Jedan od većih apsurda je taj da je dovoljno podastrijeti dva pozitivna
randomizirana pokusa, bez obzira na ishod ostalih. Jasno je da farmaceutskoj industriji
odgovaraju ovakvi standardi uĉinkovitosti, kao što joj odgovaraju i »labavi« standardi
sigurnosti. Zahvaljujući njima, odobrenje za uporabu dobili su mnogi pripravci koji su
kasnije zbog toksiĉnosti morali biti povuĉeni. U razdoblju od 1997. do 2001. ĉak je 12
farmaceutskih preparata doţivjelo povlaĉenje s ameriĉkog trţišta. Kritiĉari ukazuju da
se to dogaĊa zbog ubrzanog procesa licenciranja uzrokovanog pritiskom izvana (9). O
tome govori nekoliko afera. Iz dokumentacije FDA koja je dospjela u javnost, moglo se
vidjeti daje ekspert FDA zaduţen za registraciju antidijabetika troglitaţona od 1994.
upozoravao nadreĊene na potencijalnu toksiĉnost. Smijenjen je 1996. godine. Lijek je
1997. registriran, no 2000. je morao biti povuĉen zbog teških nuspojava (690).
Alosetron, preparat za ublaţavanje simptoma iritabilnog crijeva, pokazao se kao
potencijalno smrtonosan i povuĉen je s trţišta krajem 2000., samo devet mjeseci nakon
licenciranja. Ipak, 2002. godine ponovo je odobren za uporabu. Potom je na vidjelo
izašla kompromitirajući prepiska izmeĊu proizvoĊaĉa i FDA, te priĉa eksperta FDA
koji je radio na preparatu, suprotstavljao se registraciji i konaĉno revoltiran napustio
FDA proglasivši je »slugom farmaceutske industrije« (686). Da se radi
o sloţenim meĊuigrama tvrtki i agencije svjedoĉi zbrka nastala s COX-2 inhibitorom
rofekoksibom koji najprije, u smislu KV rizika nije bio opasan (odobrenje za promet),
pa se utvrdilo da to jest (povuĉen je s trţišta), pa se opet našlo da nije (za nekoliko
mjeseci ponovo odobren uz upozorenje na deklaraciji).
Cini se da slijedi daljnja erozija standarda sigurnosti farmaceutskih pripravaka.
Globalna akcija proizvoĊaĉa lijekova uspjela je sniziti kriterije sigurnosti za liccncira-
nje lijekova u kliniĉkim istraţivanjima, kegulacijske agencije Europe, SAD i Japana
prihvatile su »olabavljenu« registraciju nuspojava u pokusima, poglavito rizika kan-
cerogeneze. TakoĊer su pristale na skraćenje minimalnog trajanja kliniĉkih pokusa s
12 na 6 mjeseci, iako je poznato da se ĉetvrtina ozbiljnih nuspojava lijekova javlja
nakon 6 mjeseci. Regulacijska tijela ostalih zemalja sada automatski preuzimaju
ovakve znanstvene standarde, a lobiranjem u SZO farmakoindustrija ima namjeru
proširiti ih i na zemlje Trećeg svijeta (689).
Prosudba djelotvornosti i sigurnosti dodatno je dovedena u pitanje skraćivanjem
trajanja registracijskog postupka. FDA je poĉetkom devedesetih uvela tzv. »ubrzano
odobravanje«, motivirano potrebom za što brţom dostupnošću lijekova za ozbiljne bo-
lesti. Radilo se p pritisku farmaceutske industrije svaki dan odgaĊanja proizvoĊaĉu nosi
velike gubitke (i veće od milijun USD) (266,689). Udruga proizvoĊaĉa i trgovaca
biotehnološkim preparatima uspjela je proces licenciranja svojih proizvoda »premjesti-
ti« u odjel FDA s manje ekspertize i brţim postupkom registracije (691). U Europi su
se farmaceutske tvrtke godinama ţalile na preduge rokove za iicenciranje u drţavnim
institucijama. Udruga Britanskih proizvoĊaĉa lijekova ponudila je vladi financiranje
tog postupka ako bi to rezultiralo efikasnijom uslugom, premda je Velika Britanija tada
imala najbrţi proces odobravanja u Europskoj uniji. Vlada je 1989. odobrila osnivanje
regulacijske agencije (Medicines Control Agency, MCA) koja se od tada u cijelosti
financira od strane farmaceutske industrije. Rezultat vrijeme potrebno za izdavanje
dozvole za stavljanje lijeka u promet iznosilo je 1989. godine 154 radna dana, 1990.
- 93 dana, 1991. - 75 dana, 1993. - 67 dana i 1998. samo 44 radna dana. Na sliĉanje
naĉin došlo do osnivanja nevladinih, u stvari industrijski dirigiranih agencija za lije
291
kove i drugdje u Europi. Poĉetkom devedesetih takve su ustanove zamijenile postojeća
vladina tijela u Švedskoj, Njemaĉkoj i drugim europskim drţavama (689,692).
»Kornereijalizaeija« na podruĉju regulacije u EU dobila je novu potvrdu 1995.
godine uvoĊenjem zajedniĉkog postupka registracije za koji su lobirale korporacije. On
omogućuje proizvoĊaĉu da slobodno bira agenciju za trţišnu autorizaciju preparata.
Prihvaćanjem ovog zahtjeva industrije, u EU je stvorena situacija u kojoj sc regu-
lacijske agencije meĊusobno natjeĉu za poslove s farmaceutskom industrijom. To ne-
minovno vodi skraćivanju roka za registraciju i sniţavanju standarda za odobravanje
i kontrolu lijekova. U sklopu spomenutog postupka odbaĉen je i propis o obnavljanju
licenciranja lijekova svakih pet godina (689,692). Kad je rijeĉ o drugoj vaţnoj funkciji
agencije za lijekove, a toje praćenje sigurnosti pacijenata, odnosno nuspojava lijekova
u širokoj primjeni, i tu ima problema. Sa sustavom nadzora godinama se oteţe i ni dan-
Ċanasjoš nije implementiran (689).
FarmakoinĊustrija ne samo daje uspjela zauzeti pozicije i osigurati utjecaj na rati
agencija za lijekove, već je izborila da se drugim zainteresiranim grupama - udrugama
potrošaĉa, odnosno pacijenata i širokoj medicinskoj i znanstvenoj zajednici onemogući
pristup regulacijskom procesu. On je u zemljama kao što su Francuska, Njemaĉka
i Nizozemska zaštićen kao poslovna tajna. Pokušaj da sc to sprijeĉi zakonom o medi-
cinskim informacijama 1993. u Velikoj Britaniji, takoĊer nije urodio plodom (689).
Opisani nepoţeljni trendovi ubrzanja i pojednostavljenja procedure odobravanja
lijekova izravna su posljedica prijelaza regulacije u ruke farmakoindustrije. Poznavaoci
tvrde daje sadašnji sustav regulacije i kontrole lijekova vrlo podloţan industrijskom
utjecaju, daje njegova neovisnost ozbiljno ugroţena i da takva praksa predstavlja pri-
jetnju javnom zdravstvu (689).
Reţim propisivanja
Drugo vaţno mjesto na kojem farmaceutske tvrtke ţele ostvariti utjecaj je reţim
propisivanja lijekova. O njemu ovisi dostupnost lijekova potencijalnim korisnicima.
Ukljuĉivanje preparata u reţim propisivanja bez participacije ili s minimalnim sudje-
lovanjem pacijenta u plaćanju, jedan je od glavnih uvjeta za široku primjenu proizvoda
i predstavlja veliku pogodnost za proizvoĊaĉa. Takvu povlasticu imaju lijekovi na
osnovnim listama drţavnih ili privatnih zdravstvenih osiguranja, oni koji se financiraju
iz posebnih fondova osiguravatelja i cjepiva uvrštena u nacionalni kalendar obaveznog
cijepljenja.
Kad je rijeĉ o listama lijekova koje plaća zdravstveno osiguranje, zahvaljujući
aktivnostima farmaceutskih kompanija one danas ukljuĉuju mnoge skupe preventivne
kardiovaskularne preparate, antineoplastike upitne djelotvornosti i simptomatske
lijekove s minimalnim uĉinkom (npr. antialergike koji za 20% smanjuju zaĉepljenost
nosa i kihanje). Na liste osnovnog drţavnog osiguranja vrlo siromašnih zemalja dolaze
najnoviji i najskuplji predstavnici terapijskih skupina.
U nas prijedlog liste lijekova najvećeg, drţavnog zdravstvenog osiguravatelja -
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, donosi njegovo struĉno Povjerenstvo za
lijekove. Ono u odreĊenim vremenskim razdobljima predlaţe nove lijekove za listu, a
odobrenje je u nadleţnosti Upravnog vijeća HZZO-a. Poĉetkom 2005. godineA prepo-
ruĉena su, primjerice, 22 nova lijeka, medu ostalima novi inzulin, oralni antidijabetik.
antihipertenziv, antipsihotik, dva antidepresiva, lijek za osteoporozu, za migrenu, pso-
rijazu i reumatoiĊni artritis (693). U svibnju je usvojena lista s ĉak 49 novih preparata
(694). Krajem 2006. godine stupile su na snagu dvije liste lijekova, osnovna, koju po-
kriva osnovno zdravstveno osiguranje i dopunska s preparatima za koje je predviĊena
doplata bolesnika. Nakon velikog pritiska farmaceutskih tvrtki na prvoj su se listi našla
ĉak 1953 oblika, a na dopunskoj tek 302 (19). Po objavljivanju obiju lista, i na jednu i
na drugu nastavili su se uvrštavati pojedinaĉni preparati.
Novi lijekovi razmjerno lako dolaze na listu Zavoda iz više razloga. U sastavu
Povjerenstva za lijekove nalaze se suradnici farmaceutskih kompanija. Stoga, bez ob-
zira što bi rad Povjerenstva trebao biti voĊen objektivnom ekspertizom i strogim stan-
dardima, u izvjesnoj ga mjeri karakterizira pristranost u korist farmaceutskih kompa-
nija. MeĊutim, korporacijski utjecaj manifestira se i mimo tog struĉnog tijela koje je
ĉesto stavljeno pred gotov ĉin. Jedan od ĉlanova svjedoĉi: »Prijedlozi ĉlanova Povje-
renstva za lijekove HZZO-a nisu bili prihvaćeni ... Stoga je Povjerenstvu ostala samo
mogućnost da prihvati ili ne prihvati stavljanje lijeka na Listu HZZO-a.« (695) Inter-
feron beta za lijeĉenje multiple skleroze ušao je na listu lijekova HZZO-a izvan svih
procedura i usprkos negativnom mišljenju Povjerenstva za lijekove (609). Vrlo skupi
anlineoplastik kapecitabin »provukao« se na listu u vrijeme dok je lijeĉnik koji je pret-
hodno radio kliniĉka istraţivanja s tim preparatom obnašao duţnost doministra zdrav-
stva (696). Ukljuĉivanje u reţim bez plaćanja ĉesto je rezultat »vanjskih« ĉimbenika,
primjerice zahtjeva za poštivanjem standarda Europske unije, pa je kapecitabin iz tog
razloga ostao na listi (694). Sliĉno vrijedi za pegilirani interferon, s kojim je prethodno
izbio skandal. Taj skupi preparat za lijeĉenje hepatitisa našao se na listi HZZO-a, mada
nikad nije bio formalno uvršten u dnevni red sjednica Povjerenstva za lijekove. Nakon
toga je smijenjeno ĉitavo Povjerenstvo. Predsjednik Upravnog vijeća HZZO-a smatrao
je neobjašnjivim tadašnje postupke ĉlanice Povjerenstva i autorice smjernica za
primjenu lijeka, te struĉnjaka iz Referentnog centra za kroniĉne bolesti jetre, koji su
iznosili prevelike brojke oboljelih i pretjerane tvrdnje o uĉinkovitosti preparata (629).
Izjavio je: »Naĉin na koji je pegilirani interferon na mala vrata dospio na listu lijekova
zapravo je najbolji primjer kako farmaceutske tvrtke preuzimaju kontrolu nad HZZO-
om i to preko svojih poklisara u lijeĉniĉkim krugovima i zdravstvenoj administraciji. ...
Radi se o uglednim imenima u zdravstvu koji svojim autoritetom vrše pritisak na
HZZO.« (696)
Naĉin na koji se vrši taj pritisak dobro ilustrira sljedeće pismo: »Upravni odbor
Hrvatskog društva za aterosklerozu na svojoj sjednici odrţanoj 13. veljaĉe obratio se
Upravnom vijeću HZZO-a s upozorenjem na vaţan propust pri formiranju Liste lije-
kova. U njoj je, naime, za sve lijekove koji smanjuju povećanu razinu masnoća u krvi
ili antilipemike (skupina CIO) u primarnoj prevenciji odreĊena participacija i to u naj-
višem iznosu od 50% cijene lijeka. To zaĉuĊuje kad se zna da u Hrvatskoj svaki drugi
graĊanin umire od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i da su srĉani infarkt
i moţdani udar naši najveći javnozdravstveni problemi. ... U praksi ova odluka
znaĉi odustajanje od primarne prevencije kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih
hiperkole- sterolemijom, a takvu prevenciju ne samo što preporuĉuju sve svjetske
struĉne udruge, već je to i deklarirana sluţbena hrvatska zdravstvena politika. ...
molimo Upravno vijeće HZZO-a u novom sastavu da izmijeni odluku o participaciji
tako da primarna prevencija hiperlipidemije bude dostupna svima koji je trebaju. Naše
Društvo ponovo nudi svoju pomoć pri koncipiranju kriterija za antilipemiĉku terapiju,
jer smatramo da je loše ako te kriterije ne odreĊuje struka.« (697)
Struĉna društva, tj. kliniĉki eksperti glavna su poluga kojom farmaceutske tvrtke
kreiraju liste lijekova. Iz izjava tih eksperata doznajemo daje bitka oko uvrštenja na
listu skupog pripravka IV generacije antiepileptika, sintetiĉke GABA-e bila uspješna,
te da je inzulin glargin prošao komisiju za lijekove i još preostaje da se osigura pristup
listi (698,644). Društvo za hematologiju lobira da na listu HZZO-a dode novi lijek za
piazmocitom, a Hrvatsko reumatološko društvo »gura« skupe biološke preparate za
reumatoidni artritis. Na sastanku Hrvatskog društva za debljinu krajem
2004. dogovara se strategija pritiska na HZZO kako bi preuzeo plaćanje preparata za
mršavljenje. Osniva se struĉna grupa za izradu prijedloga, a akciji se pridruţuje Druš-
tvo za dijabetes i bolesti metabolizma. Na struĉnom sastanku Hrvatskog kardiološkog
društva krajem 2006. jedna od toĉaka dnevnog reda je rasprava o mjestu pripravka
omega-3 masnih kiselina na novoj listi lijekova HZZO-a i o prijedlogu struĉnog miš-
ljenja.
O ulozi udruga bolesnika u aktivnostima oko dolaska preparata na liste
zdravstve
nih osiguranja bilo je govora ranije. 75
Godine 2002., nesumnjivo kao posljedica pritiska kompanija, u HZZO-u, odnosno
u drţavnom proraĉunu utemeljenje fond za posebno skupe lijekove za rijetke bolesti.
Usporedo s time akreditirane su ustanove širom Hrvatske u kojima se mogu izdavati
takvi preparati i koje ih dobivaju izravno i izvan bolniĉkih limita za lijekove (699). U
taj je fond uz lijekove za AIDS, hemofiliju i si., ušao i preparat za lijeĉenje Gaucherove
bolesti. Raĉuna se da u Hrvatskoj ima ukupno 20-25 takvih pacijenata, od ĉega je
otkriveno šestoro koje se lijeĉi uz godišnju cijenu od ukupno 900 000 eura. Hematolog
u ĉijoj su skrbi ti bolesnici za novine je obrazloţio daje taj iznos »manji od 0,5 posto
ukupnog budţeta za lijekove, a oboljelima pruţa nadu da proţive normalan ţivot. S
druge sirane, ako se oboljeli od Gauchera ne lijeĉi - drţava će izgubiti 2,5 milijuna
cura. budući bolesnik neće moći normalno raditi i imat će vrlo lošu kvalitetu ţivota«
(700) (!). Kroz usta struĉnjaka progovara proizvoĊaĉ preparata, treća po veliĉini
svjetska biotehnološka tvrtka. U prilogu ĉlanka je fotografija našeg eksperta i
menadţerice kompanije.
Ulogu liste lijekova u sluĉaju vakcinacije ima Nacionalni kalendar cijepljenja. I
ovdje se vodi borba za ulazak skupih cjepiva u program obavezne intimizacije. U Sa-
vjetodavni odbor za intimizaciju Hrvatskog zavoda zajavno zdravstvo, 2004. godine po
prvi su puta ušli pedijatri i predstavnici velikih kompanija - proizvoĊaĉa cjepiva.
Pedijatri se u tom Odboru zauzimaju za tzv. antigenski kalendar »i to ne zato što su ih.
kako tvrde epidemiolozi, podmitile farmaceutske kompanije (proizvoĊaĉi cjepiva),
nego su za najbolje cjepivo prema znanstvenoj argumentaciji«. Predsjednica Povje-
renstva za cjepivo Hrvatskog pedijatrijskog društva izjavljuje: »Program Nacionalnog
kalendara i ove godine donesen je jednostrano, bez peĊijatara koji su se zbog toga
obratili i mjerodavnom ministarstvu ... U pismu ministru, uz zauzimanje zajednokrat-
no kombinirano cjepivo, kaţe se da nema opravdanja za nastavak cijepljenja trima za-
sebnim injekcijama što ne samo da boli nego i komplicira (više reakcija) i poskupljuje
intimizaciju itd. ... od svega je u ovom trenutku vaţnije uvoĊenje cjepiva protiv he-
patitisa B u prvu godinu ţivota.« (680) Cijepljenje protiv hepatitisa B doista je uskoro
uvedeno u prvu godinu ţivota, a i strano kombinirano cjepivo protiv ospica, zaušnjaka
i rubeole, nakon upornih pritisaka 76 poĉetkom 2008. istisnuto je domaće iz Kalendara
cijepljenja. Potonje se, prema izjavi ravnateljice Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo,
nije dogodilo zbog bolje kvalitete strane vakcine, nego zbog njene protuzakonite
reklame i upornog kompromitiranja domaće vakcine. što je stvorilo nepovjerenje u
sustav i prijetilo odbijanjem cijepljenja od strane roditelja (701).
Ukljuĉivanje farmaceutskih preparata na listu lijekova i u kalendar cijepljenja ĉini
se daje manje rezultat evaluacije voĊene objektivnim standardima i kriterijima, a više
posljedica utjecaja proizvoĊaĉa koji se ostvaruje posredstvom lobista iz struĉnih
krugova, udruga bolesnika, zdravstvene administracije i visoke politike. U nas drţava,
odnosno politika kontrolira zdravstveno osiguranje i odluke koje se tiĉu lijekova do-
nose se u uvjetima monopola i centralizacije. U takvim okolnostima, bez konkurencije
zdravstvenih osiguravajućih društava, a s druge strane bez utjecaja javnosti, stjeĉu se
idealni uvjeti za korupciju i odluĉivanje u interesu privatnog kapitala.
Zakonodavstvo
Zakonodavstvo na podruĉju lijekova vjerojatno je najhitnija odrednica općenite
sudbine farmaceutskih preparata u jednoj sredini. Zakonima kao što su, u nas, Zakon
0 zdravstvenoj zaštiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o lijekovima i medi-
cinskim proizvodima, s pripadajućim pravilnicima, regulira se registracija i dostupnost
lijekova, njihova cijena, nadzor i promidţba, a drugim zakonima porezi, znanstvena
istraţivanja, edukacija o farmakoterapiji, obeštećenje osoba koje su stradale od nus-
pojava itd. I opći zakoni koji ureduju gospodarstvo i politiĉki sustav odraţavaju se,
dakako, i u sferi lijekova. Propisi odreĊuju uvjete za plasman lijekova i daju okvir koji
regulira njihovu potrošnju. Jednaku vaţnost u tom smislu ima i njihovo nepostojanje
- namjerno nedonošenje regulative pruţa mogućnosti za zlouporabu.
U zemljama liberalnog kapitalizma zakoni općenito brane interese kapitala. No
agresivna i nerijetko etiĉki neprihvatljiva praksa farmaceutske industrije izaziva odgo-
vor drţave u vidu mnoštva razliĉitih propisa koji nastoje regulirati podruĉje lijekova.
Industrija teţi što više odgoditi i olabaviti restriktivne norme koje bi ograniĉavale do-
stupnost farmakoterapije. U interesu im je donošenje poreznih propisa koji im smanjuju
troškove. Predstavništva stranih farmaceutskih tvrtki ne plaćaju porez u Hrvatskoj jer
su svrstana u kategoriju »istraţivaĉa trţišta«. »Ovo je nevjerojatan apsurd«, izjavio je s
tim u vezi jedan od poznavatelja, »strani farmaceuti imaju svoju mreţu i prodajne
bonuse, prema tome ovo je ĉista pljaĉka drţave u kojoj se posluje.« (623) Velike
kompanije djelovanjem na legislaciju u svojim drţavama zaustavljaju uvoz jeftinijih
lijekova iz inozemstva, bore se za izuzimanje od zakona protiv karlelskog udruţivanja
1 za imunitet od sudskih tuţbi zbog štete od farmaka. Nastoje izboriti javno oglaša-
vanje lijekova. Sjedinjene Drţave imaju zakon koji omogućuje kaţnjavanje roditelja
koji odbiju lijeĉenje svoje djece, ukljuĉujući farmakoterapiji!. Nije sluĉajno da se pro-
pisi vezani uz lijekove ne bave njihovom djelotvornošću, kao i to da nema sankcija za
nepojavljivanje nuspojava: prekoraĉenje u propisivanju kaţnjava se samo iznimno.
Godine 1992. Ameriĉki kongres usvojio je zakon po kojem farmaceutske kompanije
plaćaju regulacijskoj agenciji zahtjev za registraciju lijeka i dodatne pristojbe, ĉime
je FDA uĉinjena financijski ovisnom i podloţnom industrijskom utjecaju. Sliĉno su
omogućili propisi u Europi. Zahvaljujući liberalizaciji na podruĉju edukacije i znanosti
onemogućeno je ograniĉavanje ulaska privatnog biznisa u medicinsku izobrazbu i
istraţivanja. Zakoni slobodnog trţišta doveli su u pitanje slobodu tijela nadleţnih za
trajnu medicinsku edukaciju u izboru nastavnih programa koje će akreditirati. Kreirani
su povoljni uvjeti za implementaciju kliniĉkih smjernica. IzvoĊaĉi znanstvenih studija
izborili su oslobaĊanje od obaveze izvještavanja o svim podacima do kojih su došli i
ograniĉili pristup dokumentaciji vezanoj uz istraţivanja. Godine 2004. skupina je
znanstvenika stala u obranu postojećih europskih propisa vezanih uz izvoĊenje kli-
niĉkih pokusa. Naime, farmaceutski lobi Europskom je parlamentu podastro prijedlog
uredbe po kojoj bi administrativni troškovi istraţivanja narasli do te mjere da bi kli-
niĉki pokusi bez komercijalnog motiva i industrijskog sponzoriranja postali praktiĉki
neizvedivi (702).
Naroĉit napor farmaceutska industrija ulaţe oko zakonodavstva na podruĉju zaštite
patenata. Tvrtka koja razvije lijek i financira kliniĉka istraţivanja, a rijeĉ je u pravilu o
velikoj kompaniji, u odreĊenom je razdoblju iskljuĉivi vlasnik prava na njegovu
proizvodnju i prodaju. Nakon što zaštita prava istekne, kopije zvane generiĉki lijekovi,
fabricirane od drugih, obiĉno manjih proizvoĊaĉa, ulaze na trţište. Time cijena, kao i
prodaja originala znaĉajno pada. Ono što se isplati u farmaceutskom biznisu su skupi
patentirani izvorni lijekovi. Biti u posjedu patenta i imatijamstvo da se proizvod ne
smije kopirati, zahvalna je pozicija monopola u kojoj se stjeĉu uvjeti za odrţavanje
visokih cijena. Kako bi priskrbili iskljuĉiva prava na trţište, proizvoĊaĉi su se izbori
li za velik broj razliĉitih vrsta zaštite. Danas je tipiĉni farmaceutski ili biotehnološki
pripravak zaštićen s 20-40 razliĉitih patenata koji se odnose na sam proizvod, kemijske
ili fizikalne modifikacije (soli, izomeri, veliĉina, oblik, boja), formulaciju, proces
proizvodnje i primjenu (539). Osim toga, kompanije sc ţestoko bore za produljenje
ekskluziviteta jer svaka godina moţe donijeti i nekoliko milijarda dolara. Serija zakona
u SAD prolongirala je monopole za lijekove sa zaštićenim imenima s prosjeĉno oko 8
godina 1980., na oko 14 godina 2000. godine. Produţivši samo u jednom navratu tri
godine ekskluzivitet za osam brane/ova, Ameriĉki je kongres priskrbio vlasnicima
patenata 11 milijarda USD dodatne zarade (17). Od 1992. godine naovamo u Europskoj
je uniji doneseno ĉak 6000 novih zaštitnih certifikata, tzv. SPC (engl. supplementary
protection certificates), ĉime su proizvoĊaĉi originala nagraĊeni s 15 000 ekstra-godina
ekskluziviteta i stoje praktiĉki eliminiralo konkurenciju generiĉkih lijekova s
europskog trţišta. Velike kompanije zapošljavaju vojske odvjetnika koji su osigurali da
palenti danas traju i 20 godina, a dodatnim propisima mogu se produţiti još za 15
godina. Uobiĉajeni naĉin obnavljanja patenta je taj da se stari lijek registrira za novu
indikaciju - tako je anlidepresiv lluoksetin pod novim imenom registriran za
premenstrualni poremećaj. Isto se postiţe »kozmetiĉkom« promjenom kemijske for-
mule aktivne supstancije, promjenom doze ili pretvaranjem dnevnog oblika u tjedni.
Jedna od tehnika za onemogućavanje drugih tvrtki da nakon isteka patenta preuzmu
proizvodnju, jest tzv. »strateško povlaĉenje« preparata. Registracija generiĉke verzije je
blokirana, a kompanija lijek preformulira i ponovo pošalje na trţište (539).
Zadnjih 20 godina evidentan je trend sve rigoroznije zaštite intelektualnog vlas-
ništva na podruĉju lijekova. Koristeći fleksibilno i suradljivo zakonodavstvo i pravo-
suĊe, vodeći proizvoĊaĉi originalnih lijekova bore se jaĉe no ikad ne bi li generiĉke li-
jekove zadrţali izvan trţišta. Zaštita patentnih prava ne osigurava se samo »kod kuće«,
već se »izvozi« na naĉin da se zakoni koji ih štite nameću manje moćnim drţavama ili
se s njima sklapaju meĊudrţavni ugovori. Ameriĉke kompanije ostvarile su u EU i do 6
godina više dodatnog ekskluziviteta nego u SAD, pri ĉemu svaka godina pacijente
i zdravstvene sustave stoji do 100 milijuna eura po preparatu (539). SAD sklapaju
bilateralne ugovore s razliĉitim drţavama u kojima ih obavezuju na poštivanje svojih
patenata i dulje od 20 godina. Time je u lim zemljama onemogućena proizvodnja i dis-
tribucija znatno jeftinijih generiĉkih lijekova (703). Male kompanije iz Indije i srednje
Afrike pokušale su proizvoditi i prodavati anti-HIV lijekove po niţoj cijeni pristupaĉ-
noj vlastitim drţavama. Vlasnici patenata onemogućili su to tuţivši ih za piratstvo (9).
Krajem 2004. u Hrvatskoj su u saborsku proceduru po ţurnom postupku ušle izmjene
Zakona o lijekovima i medicinskim proizvodima. Ministar zdravstva izjavio je da će tim
izmjenama Hrvatska zaštititi intelektualno vlasništvo i patente na naĉin na koji se oni
štite u Europskoj uniji, te SAD s kojima smo sklopili Memorandum o zaštiti
intelektualnog vlasništva. Oporba je ţestoko kritizirala izmjene zakona navodeći da one
onemogućuju registraciju generiĉkih lijekova u skraćenom postupku, a produljuju
monopol originalnih proizvoĊaĉa i nakon isteka patentne zaštite, ĉime se poskupljuju
lijekovi i guši domaća proizvodnja (704).
Kao primjer zakonodavstva u sluţbi korporacijskog kapitala moţe posluţili naš
Zakon o zdravstvenom osiguranju iz 2002. godine. Njime je više od polovine osigu-
ranika po razliĉitim osnovama osloboĊeno participacije u cijeni lijeka, a za ostale je
uveden model dopunskog zdravstvenog osiguranja koji je uz nisku cijenu police tako-
Ċer omogućio maksimalnu dostupnost lijekova. Sustav u kojem se praktiĉki bez ogra-
niĉenja propisuju i najskuplji lijekovi, savršeno skrojen po mjeri farmakoindustrije, već
u godini donošenja doveo je do prekoraĉenja izdatka za lijekove za 800 milijuna kuna.
Ĉlanovi tadašnjeg Povjerenstva za lijekove HZZO-a bili su protiv takvog zakona, no
nisu uspjeli u pokušajima da ga izmijene. Jedan od njih kaţe: »MeĊutim, i uz vrlo
restriktivan pristup bilo je jasno da nemijenjanjem uvjeta, koji su tada bili propisani
Zakonom o zdravstvenom osiguranju ... neće biti moguće zaustaviti rast troškova za
lijekove. Stoga je traţena zajedniĉka sjednica s Upravnim vijećem HZZO-a i Ministrom
zdravstva, ali nikada nije realizirana.« (695) Ovaj rastrošni model osiguranja prava na
lijekove dokinut je 2006. godine kad je donesen novi Zakon o zdravstvenom
osiguranju. Njime su uspostavljene dvije liste lijekova - osnovna i dopunska, te uveden
sustav referentnih cijena za preparate unutar iste skupine (705). Taj pristup ima
potencijal racionalizacije i oĉekuje se da će imati efekte na izdatke za farmakoterapi-
ju, no oni bi bili veći daje prihvaćena osnovna lista temeljena na »generici«. Ovako
osnovna lista obiluje zaštićenim pripravcima još uvijek razmjerno visoke cijene, pa i taj
model pogoduje proizvoĊaĉima skupih originala.
U istom »paketu« s novim zakonom o zdravstvenom osiguranju, 2006. je donesen
Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaštiti. U njemu se po prvi puta
uvodi obaveza organiziranja preventivnih pregleda u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
(706). Ne stoje li iza toga moţda proizvoĊaĉi lijekova za prevenciju srĉanoţilnih i
drugih bolesti?
Nepostojanje zakona i propisa na mnogim podruĉjima vezanim uz lijekove moglo
bi bili sljedeći argument za postavku da u nas legislativa štiti interese krupnog kapitala.
Za razliku od zapadnih zemalja gdje je financiranje kliniĉkih studija jasno definirano, u
nas na lom podruĉju do nedavno nisu postojali gotovo nikakvi propisi. To nije sluĉajno
jer takva je situacija pogodovala farmaceutskim tvrtkama i njenim pomagaĉima.
Najveći dio novca za studije završavao je u dţepovima istraţivaĉa, a sponzori su
štedjeli na davanjima našim ustanovama i drţavi, izmeĊu ostaloga i tako da su se pre-
trage za potrebe istraţivanja radile na raĉun HZZO-a (707). Godine 2003. donesen je
Zakon o lijekovima koji je trebao unijeli više reda u ovo podruĉje. MeĊutim, pokazalo
se daje manjkav i nedoreĉen, te je praksa ostala više-manje ista. I armakoinĊustriji
pogoduje i nedostatak propisa koji bi regulirali sadrţaj i formu trajne medicinske izo-
brazbe, pravila promidţbe lijekova i odnose izmeĊu zdravstvenih radnika i industrije.
Unatoĉ općenitom trendu liberalizacije zakonodavstva na podruĉju lijekova, u
nekim segmentima se potiĉu restrikcije. U EU su pripremljene uredbe koje bi trebale
ograniĉiti proizvodnju i distribuciju ljekovitih dodataka hrani. Udruge proizvoĊaĉa
takvih pripravaka i civilni pokreti vode kampanju kako bi zaustavili donošenje tih pro-
pisa (708,374). U SAD je 1998. akcijom graĊana sprijeĉeno usvajanje zakona koji je
trebao zabraniti širenje informacija o vitaminima, mineralima i drugim dodacima hrani.
Tim se propisom i samo spominjanje tih tvari u kontekstu zdravlja i bolesti ţeljelo
uĉiniti nelegalnim i kaţnjivim (374). Jedinstveno je mišljenje da su kreatori i lobisti tih
restriktivnih propisa moćnici farma-kartela. U našem Zakonu o lijekovima iz 2003.
godine prvi puta se spominju homeopatski pripravci Zakon zabranjuje njihovo ogla-
šavanje i navoĊenje terapijskih indikacija. Na pakovanju mora pisati: »Homeopatski
proizvod bez dokazanih terapijskih indikacija.« (709)
ProizvoĊaĉi lijekova pri zakonodavnoj vlasti lobiraju na razliĉite naĉine - izravno
se obraćaju parlamentarnim zastupnicima, djeluju preko eksperata koji su ĉlanovi
odbora za izradu zakona ili se usmjeravaju prema politiĉkim strankama. U svakom
sluĉaju ţele biti što bliţe politiĉarima. Kad je spajanjem dviju kompanija iz Njemaĉke
i Francuske nastao novi farmaceutski div Aventis, svoj je novi glavni ured premjestio
u Strassbourg, sjedišle Europskog parlamenta.
Asocijacija ameriĉke farmaceutske industrije (Pharmaceutical Research and Ma-
nufacturers of America) ima najveći lobi u VVashingtonu. U 2002. on je zapošljavao
675 osoba (na 100 ĉlanova ameriĉkog Senata), ukljuĉujući 26 bivših kongresnika, i
stajao je 91 milijun USD. U takvom okruţenju neki se senatori pretvaraju u glasno-
govornike farmaceutske industrije. Donošenje zakona o izravnom reklamiranju lijekova
potrošaĉima, a potom i oslobaĊanje obaveze navoĊenja svih nuspojava u takvim
oglasima, neki su od rezultata rada tog velikog lobistiĉkog stroja. Vrijedi spomenuti i
odluku kojom je Kongres onemogućio velikom osiguravajućem društvu (Medicare)
sniţavanje cijene lijekova, Aktivnosti pri zakonodavnoj vlasti SAD velikim su dijelom
zasluţne za nadprosjeĉan rast prihoda farmaceutskih korporacija (17).
Iza pojma ‟lobiranje' krije se u stvari korupcija. Ona naroĉito dolazi do izraţaja u
vrijeme izbora. Izdašnim donacijama za predizborne kampanje farma-kartel kupuje
budući politiĉki utjecaj. Za vrijeme ameriĉkih izbora 1999.-2000. proizvoĊaĉi lijekova
potrošili su 262 milijima USD, više nego bilo koja druga industrija. Republikanska je
stranka tada primila obilatu potporu, ali i kasnije, u 2002. godini dobila je skoro tri puta
više farmaceutskog novca nego Demokratska stranka (710). Republikanci oduvijek
slove kao zastupnici interesa industrije lijekova. Njezin procvat u SAD zapoĉeo je
izborom predsjednika Ronalda Rcagana 1980. godine. Tada je doneseno nekoliko
zakona od kojih je najvaţniji paket tzv. Bayh-Dole Act. Njime je ubrzan prelazak te-
meljnih istraţivanja u primijenjene proizvode, te poboljšana pozicija ameriĉke visoke
tehnologije na svjetskom trţištu- Tj zakoni dali su silan polet farmaceutskoj i mladoj
biotehnološkoj industriji. IzmeĊu 1960, i 1980, prodaja lijekova na recept u SAD bila je
pribliţno jednaka. U razdoblju od 1980. do 2000. se utrostruĉila (17).
Izvršna vlast i pravosuđe
11
78 Vidi
str. 220.
Vidi str. 254.
stupke, i nakon što neovisna ekspertna revizija dokaţe pogreške, morali bi biti suoĉeni
s oduzimanjem dozvole za rad. ... 1 obrnuto, oni lijeĉnici koji dosljedno pokazuju iz-
vrsnost u praksi, trebali bi bili nagraĊeni za svoje napore.« (722)
Moguće je da se ovakva perspektiva sprema i europskim lijeĉnicima. U svakom
sluĉaju u tekstovima kliniĉkih smjernica dade se već sada prepoznati rjeĉnik diktata,
koji uz praktiĉnu provedbu koja sadrţi elemente prisile upućuje na to da se radi o na-
metnutom projektu, kako prema lijeĉnicima ponaosob tako i prema drţavama, koje se
nisu u stanju oduprijeti globalnim centrima korporacijske moći u njihovoj strategiji
osvajanja trţišta. Osim u kardiologiji, sustav je prepoznatljiv i provodi se i u drugim
podruĉjima medicine.
Kad je rijeĉ o gastroenterologiji, Europska grupa za prouĉavanje Helicobactera
pylori sastala se u Maastrichlu po prvi puta 1996., a potom 2000. kako bi formulirala i
dopunila europske smjernice za zbrinjavanje infekcije tom bakterijom. Nakon toga
sliĉne su smjernice razvijene u više regija širom svijeta i eradikacija Helicobactera
skupim klasama lijekova prihvaćena je kao nova kliniĉka praksa (317).
»Kaskadni« naĉin širenja smjernica zorno ilustriraju preporuke za lijeĉenje ane-
mije u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Najprije je »svjetska nefrološka zajednica«
zakljuĉila daje lijeĉenje anemije »jedno od kljuĉnih podruĉja nefrologije koje moţe
utjecati na ishod u bolesnika«. Od 1995. u SAD se utvrĊuju mjerljivi pokazatelji kva-
litete ţivota na dijalizi. Godine 1998. Inicijativa za poboljšanje dijaliznog ishoda ame-
riĉke Nacionalne bubreţne zaklade donosi praktiĉne smjernice. U zapadnoj Europi
inicijativa se pokreće 1996. kad nadleţni savjetodavni odbor zapoĉinje rad na temu
lijeĉenja eritropoetinom. Godine 1999. objavljuju se zapadnoeuropske smjernice za
lijeĉenje anemije. Godine 1996. osniva se Srednje- i istoĉnoeuropski savjetodavni od-
bor za kroniĉno zatajivanje bubrega u kojem su i predstavnici Hrvatske. Dvije godine
kasnije Hrvatsko društvo za nefologiju, dijalizu i transplantaciju pokreće Inicijativu za
poboljšanje ishoda lijeĉenja dijalizom. Polom se 1999. osniva radna skupina za anemiju
koja 2000. godine donosi smjernice za lijeĉenje te bolesti (322).
Kad su se pojavili opioidni analgetici za peroralnu uporabu i uporabu u obliku
naljepaka, marketinška strategija ukljuĉila je i donošenje smjernica za zbrinjavanje
bola. Na tom primjeru moţe se vrlo dobro vidjeti kako se izgraĊuje infrastruktura za
plasman smjernica i lijekova. Pokazuje se naĉin na koji bol kao medicinski problem, ali
i sadrţaj zanimljiv farmaceutskoj industriji, prodire u sustav medicinske edukacije i
zdravstvene zaštite, širi sc, police stvaranje novih organizacijskih oblika, angaţira
sredstva i resurse, te profesionalnu izobrazbu i zdravstvenu sluţbu postupno prilago-
Ċava i podreĊuju interesu industrije. U pregledu lijeĉenja bola u Hrvatskoj navodi se da
su aktivnosti zapoĉele još 1979., no intenzivirale su se tijekom devedesetih. Godine
1994. Hrvatsko društvo za anesteziju i intenzivno lijeĉenje »pokreće pitanje znan-
stvenog pristupa lijeĉenju boli i posvećuje jedan od simpozija intenzivne medicine toj
problematici pod naslovom 'Organizacija i lijeĉenje boli', nakon ĉega su izdani algo-
ritmi ... U Ministarstvo zdravstva poslani su 1996. prijedlozi za organizaciju mreţe
jedinica za lijeĉenje boli i u Hrvatskoj, a 1998. osnovan je i ogranak za bol u okviru
Hrvatskog anesteziološkog društva ... 1997. g. poĉela je serija posebnih sastanaka/
jednodnevnih simpozija o boli ... Ovakvi su simpoziji opetovani 1998.. 1999., 2000. i
2001. g.« Godine 1999. Ambulanta za bol karlovaĉke Opće bolnice »je ukljuĉena u
meĊunarodnu, multicenlriĉnu studiju ispitivanja d. 79 u pacijenata s tumorskom bolesti.
s
" Vidi sir. 282.
usavršavanja u lijeĉenju boli i primjeni opioidnih analgetika. Drugi po vaţnosti zadatak
bio bi osnivanje Nacionalnog programa za kontrolu raka koji bi onda omogućio
koordinaciju, te lakše i bolje funkcioniranje niza već postojećih institucija i društava
kao i eventualno osnivanje nekih novih. U sklopu tog programa lijeĉenje boli bi sva-
kako bilojedan od prioriteta.« (724)
Sudeći prema aktivnostima SZO na podruĉju zbrinjavanja bola, reklo bi se da i ta
institucija popušta pod industrijskim i pratećim politiĉkim pritiscima. Imajoš indicija da
proizvoĊaĉi lijekova koriste utjecaj koji ima SZO. Komisija za osteoporozu SZO bila je
ta koja je usvojila problematiĉnu definiciju ove bolesti i redovito organizira simpozije s
tom temom. Na Listi esencijalnih lijekova SZO, koja sadrţi popis osnovnih,
neophodnih i najjeftinijih preparata i sluţi za orijentaciju siromašnim zemljama pri
nabavi lijekova, nalaze se i neki skupi, upitno djelotvorni pripravci.
Sve institucije i civilne udruge podloţne su politiĉkoj instrumentalizaciji. Neke od
njih, ĉija je toboţnja djelatnost borba protiv bolesti, prave su politiĉke organizacije sa
zadatkom lobiranja za interese multinacionalnih kompanija. MeĊunarodna zaklada za
osteoporozu (International Osteoporosis Foundation. IOF) jedna je takva utjecajna
nevladina udruga. Kad se radi o Europi, njena se strategija sjedne strane usmjerava
prema nacionalnim vladama. One se posebnim projektima educiraju o osteoporozi i
senzibiliziraju za davanje prioriteta tom problemu, te ih se obavezuje na izvršavanje
konkretnih zadataka. S druge se strane lobira u tijelima Europske unije. Pod utjecajem
Zaklade, u Europskom je parlamentu osnovana Interesna grupa za osteoporozu, koja je
izradila projekt »Poziv na akciju«. On okuplja politiĉare i eksperte za osteoporozu u
okviru savjetodavnog panela koji radi na »strategijama za poboljšanje pristupa di-
jagnostici i dokazanoj terapiji« i na »ukljuĉivanju tih strategija u kljuĉne dokumente
EU«. Akcijski plan promoviranje 2003. u Europskom parlamentu. Panel odrţava sa-
stanke svake godine od 2002. i njegove aktivnosti, odnosno aktivnosti Interesne grupe
naroĉito su usmjerene prema Europskoj komisiji. Od nje se oĉekuje dovršavanje »Za-
kljuĉaka o osteoporozi« koji se onda »mogu koristi kao sredstvo utjecaja na lokalne
vlade«. Ovo su neke od preporuka Zaklade koje je prihvatila Europska komisija: oba-
veza prevencije osteoporoze kao prioritet zdravstvene politike, kampanje osvještava-
nja i edukacije zdravstvenih profesionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozi po
drţavama, osiguravanje financijske potpore u zdravstvenim proraĉunima, dostupnost
rane detekcije bolesti (denzitometrija), oslobaĊanje pacijenata participacije u troško-
vima lijeĉenja, izrada terapijskih smjernica, financijska pomoć struĉnim i bolesniĉkim
udrugama koje se bave problemom osteoporoze, te pomoć u znanstvenim istraţiva-
njima osteoporoze. Europska komisija financijski je znatno pomogla aktivnosti IOF.
Zaklada je imala i vaţnu ulogu u nastanku »Strategije SZO za osteoporozu« u sklopu
koje će svaki lijeĉnik primarne zdravstvene zaštite širom svijeta dobiti priruĉnik o
zbrinjavanju osteoporoze (668).
Sa sliĉnim ciljem je formirana i na identiĉan naĉin djeluje Europska udruga za rak
vrata maternice (European Cervical Cancer Association, ECCA). Financirana od ĉetiri
velike kompanije od kojih dvije proizvode cjepivo protiv HPV (humani papilo- ma
virus), a druge dvije dijagnostiĉke testove za HPV, te od francuskog grada i regije -
sjedišta proizvoĊaĉa cjepiva, ova organizacija ima zadaću »koordinirati europske
javnozdravstvene edukacijske programe s ciljem podizanja razine svijesti i znanja o
raku vrata maternice i naĉinima njegove prevencije« (725). U nas ECCA-u zastupaju
dvije drţavne ustanove - Hrvatski zavod zajavno zdravstvo i Institut Ruder Bošković,
te jedna nevladina udruga - Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata ma-
ternice (726). U Hrvatskoj je već 2003. pokrenuta javnozdravstvena kampanja koja je
ukljuĉila nekoliko edukativnih akcija. Jedna od njih, pod nazivom »Reci da znanju«
provedena je od strane Hrvatskog društva za kolposkopiju i cervikalnu patologiju i
Odbora za ljudska prava Vlade RH. Cilj akcije bio je širenje informacija o raku vrata
maternice politiĉarima, institucijama koje se bave ţenskim pravima, nastavnicima i
mladim ţenama. U sklopu unaprjeĊenja javnozdravstvenih obrazovnih programa, što se
postavlja kao zadatak Hrvatskoj vladi u pribliţavanju Europskoj uniji, sadrţaji vezani
uz reproduktivno zdravlje ukljuĉeni su u posebnu internetsku stranicu Hrvatskog
zavoda za javno zdravstvo, u sadrţaj novoosnovanog Hrvatskog časopisa za javno
zdravstvo, te u osnovnoškolske i srednjoškolske obrazovne programe. Edukacija jav-
nosti o raku vrata maternice provoĊenaje posredstvom popularnih ĉasopisa o zdravlju,
novina i drugih medija, a prigodna brošura je prevedena na hrvatski i distribuirana po
gradovima i elektroniĉkim putem (725). U sklopu daljnjih aktivnosti 2006. je u okrilju
Hrvatske lige protiv raka osnovana udruga »Zdravka«. Ona je 2007. u Ministarstvu
zdravstva predstavila akcijski plan edukacije o raku vrata maternice, a Ministarstvo je
pristalo biti njegov pokrovitelj. Pokrenuta je kampanja »Budi Zdrav(k)a« i Ministar-
stvo je, kako se izvještava na web stranici »Zdravke«, »znaĉajnim financijskim sred-
stvima potpomoglo akcijski plan tiskajući edukativne brošure („10 stvari koje biste
morali znati o raku vrata maternice')«, koje su zahvaljujući medijskom pokrovitelju
EPH distribuirane putem ţenskih ĉasopisa. Kako je zadnji tjedan u sijeĉnju proglašen
Europskim tjednom borbe protiv raka vrata maternice, udruga »Zdravka«, Hrvatska
liga protiv raka i ECCA planirale su taj tjedan organizirati brojna predavanja, tribine i
nastupe u medijima na kojima će se govorili o naĉinima prevencije te bolesti »s poseb-
nim osvrtom na cjepivo protiv HPV G. sl koje je registrirano i u našoj zemlji«. Završni
dogaĊaj bit će »Dan mimoza« na Cvjetnom trgu u Zagrebu (679). Na »Danu mimoza«
kojije odrţan 26. sijeĉnja 2008. mnogi su prolaznici uzeli brošure i kupili mimozu pri-
donijevši i financijski ovoj kampanji, no isto su tako u velikom broju potpisali peticiju
»STOP raku vrata maternice u Europi«. Tom peticijom, koju je u Hrvatskoj organizirao
Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata maternice, ECCA poziva
»Europski parlament, Europsku komisiju, te nacionalne vlade da primjene organizirane
programe prevencije jednako u svim europskim drţavama bez daljnjeg odgaĊanja.«
(726) Peticija će biti od velike pomoći u poticanju europskih institucija i nacionalnih
vlada na primjenu osnovnih programa prevencije, naglasila je predsjednica ECCA-e,
jerje eliminacija raka grla maternice predmet europske zdravstvene politike, a ne zna-
nosti (727). Potpisi s Cvjetnog trga pridodani su onima koji su već bili skupljeni - njih
38 329, od ĉega je 28 122 dobiveno samo u jednom danu u trgovinama poznatog lanca
kozmetike i jednom trgovaĉkom centru. Peticiju su potpisale i sve viĊenije hrvatske
politiĉarke, a uruĉena je i ministru zdravstva (728). Cilj ECCA-e je širom Europe pri-
kupiti više od milijun potpisa i onda peticiju predati europskom Povjereniku za zdrav-
stvo i nacionalnim ministrima zdravstva (727). Planirano je da prije toga peticiju pot-
pišu i ĉlanovi Europskog parlamenta na posebnoj ceremoniji koju organiziraju ECCA i
Interesna grupa za rak vrata maternice Europskog parlamenta, koja upravo širom
Europe stvara »politiĉku mreţu posvećenu eliminaciji cervikalnog karcinoma«. Oba
tijela organiziraju i Europski summit o raku grla maternice koji će politiĉare europskih
Farmaceutska industrija
Koliki je interes, odnosno ulog farmaceutske industrije u poslu s lijekovima?
Enorman.
Raĉuna se daje globalno farmaceutsko trţište godišnje vrijedno više stotina mi-
lijarda USD; za 2006. se navodi ukupna prodaja od 643 milijarde (696,539,17,10).
Brojka se brzo mijenja jer se promet lijekova iz godine u godinu povećava. Istina, rast
se zadnjih godina usporio - dok se prije desetak godina prodaja farmaceutskih preparata
na svjetskom trţištu povećavala po godišnjoj stopi od oko 15%, u 2006. je iznosila 7%
(10). Farmaceutske kompanije na hrvatskom su trţištu prije nekoliko godina zaraĊivale
oko 3,2 milijarde kuna na godinu i prodaja njihovih proizvoda rasla je godišnje ĉak 20-
50% (730).
Oko dvije trećine svjetske proizvodnje lijekova dolazi iz SAD i Velike Britanije.
Ostali veliki proizvoĊaĉi su Švicarska, Njemaĉka i Francuska. Deset najvećih farma-
ceutskih kompanija u 2006. je godini prihodovalo 282,1 milijardu USD, stoje više od
40%) globalnog farmaceutskog trţišta. Najveća od njih, Pfizer sa sjedištem u SAD,
2002. i 2003. godine prodalaje svojih proizvoda u vrijednosti od po 45 milijarda USD,
2004. je utrţila 52,5 milijarda, 2005. - 51,3 milijarde, a 2006. godine 46,1 milijardu
USD (560,10). Druga po veliĉini prihoda, GlaxoSmithKline sa sjedištem u Velikoj
Britaniji, 2006. godine zaradila je 37 milijarda USD. Treća po redu velika kompanija
Novartis, iste je godine imala prihod od 31,6, a ĉetvrta, Sanofi-Aventis 31,1 milijardu
USD. Slijede Johnson&Johnson s 27,3, AslraZeneca s 26,7, Merck&Co. s 25, Roche s
23,5, Abbot sa 17,6 i Amgen sa 16,1 milijardu USD u 2006. godini. Od spomenutih
deset najvećih, sve tvrtke osim Pfizera izmeĊu 2000. i 2005. godine rasle su po pro
sjeĉnoj stopi od 10,3%, a u 2006. zabiljeţile su prosjeĉan rast od 6,5% (10). Godišnji
prihod najvećih tvrtki toliko je velik da premašuje bruto domaći proizvod (BDP) ne
samo siromašnih, nego i srednje razvijenih zemalja. Kompanija Pfizer financijski je
moćnija od Švedske, a GlaxoSmithKline se moţe mjeriti s Hrvatskom (11,730). Tvrtka
Pliva, tada u mješovitom hrvatskom i stranom vlasništvu, u najboljim je godinama
(2002.-2004.) ostvarivala prihod veći od milijarde USD (731). Domaća kompanija
Belupo u 2003. godini zaradila je 580 milijuna kn (732).
Najuspješniji farmaceutski proizvodi, tzv. blockbuster/', donose godišnje prihode
od više milijarda USD i rastu po stopi 10-17%. Pfizerov originalni atorvastatin, naj-
proĊavaniji svjetski lijek, zabiljeţio je u 2003. prodaju od 9,2 milijarde USD, 2004. -
10,8, a 2005. 12,2 milijarde USD. Ista kuća proizvodi i amlodipin (antagonist kalcija),
svjetski anlihiperlenziv broj jedan, koji joj je 2005. priskrbio 4,7 milijarda, te serlalin
(antiĊepresiv iz skupine SSRI) koji je zaradio 3,3 milijarde USD (560). Samo malo
slabije rezultate ostvarili su simvastatin i losartan (blokator AT receptora) kompanije
Merck. U 2003. godini paroksetin (SSRI) koji proizvodi GlaxoSmithKline prodan je u
vrijednosti od gotovo 5 milijarda funta (719). Ta skupina lijekova u SAD biljeţi
godišnji rast od 25% (47). Ameriĉka tvrtka Eli Lilly zaradilaje 2003. godine na psiho-
farmaku olanzapinu 4,3 milijarde, a na antidijabelicima (tablete i inzulini) 2,5 milijarda
USD (207). Prodaja antireumatika celekoksiba u 2001. je iznosila 3,1 milijardu, a
rofekoksiba u 2003. godini 2,5 milijarda USD (255). Sildenafilje u 2005. godini pri-
skrbio Pfizeru 1,6 milijarda USD, a sliĉni preparati drugih tvrtki takoĊer su zaraĊivali
oko milijardu (560). Opioidi donose proizvoĊaĉima 3 milijarde USD godišnje samo na
trţištu SAD (236).
Deset vodećih ameriĉkih proizvoĊaĉa lijekova ostvarilo je u 2002. godini ĉistu
dobit od 35,9 milijarda USD, stoje bilo više od profita ijedne druge djelatnosti. Opće-
nito se smatra daje farmaceutska industrija najprolitabilniji svjetski biznis. U postotku
od prodaje, odnosno prihoda, neto dobit tvrtke Pfizer u 2004. godini iznosilaje 21,6%
ili 11.4 milijarde USD (560). Profit deset najvećih ameriĉkih kompanija bioje u 2001.
godini nevjerojatnih 18,5%. Za usporedbu, srednja vrijednost dobiti za sve ostale ame-
riĉke industrije iznosilaje samo 3,3%. Komercijalno bankarstvo, takoĊer vrlo unosna
djelatnost, bilo je na drugom mjestu s 13,5% od prihoda (17). Sliĉni postoci vrijede i za
druge uspješne farmaceutske tvrtke širom svijeta, pa i u nas (731,732). Na našem
trţištu kompanije poput Pfizera godišnje ostvare oko 100 milijuna kn prolila (prema
drugom izvoru 30 milijuna USD), stoje više od dobiti Hrvatske elektroprivrede
(623,715).
Farmaceutski sektor u SAD (a i drugdje) najbrţi je rast biljeţio u devedesetima
kad su najveće kompanije poslovale s neto dobiti od gotovo 25%. Zadnjih godina profil
vodećih tvrtki i dalje se povećava, ali po stopi niţoj nego ranije. Toje u skladu sa
silaznim gospodarskim trendovima i istekom patentnih prava za neke vrlo profitabilne
lijekove (17). Rast tvrtke Pliva takoĊer je zaustavljen gubicima na trţištu zaštićenih
proizvoda. Oprez investitora povećava se i zbog intenziviranja restriktivnih mjera od
strane drţava, te velikog broja sudskih tuţbi radi štetnih uĉinaka lijekova. No to s druge
sirane pojaĉava aktivnosti oko preuzimanja i udruţivanja u farmaceutskom sektoru.
Zadnjih desetak godina taj je proces sve evidentniji. Godine 1995. u svijetu je ostva-
reno samo desetak preuzimanja i spajanja kompanija, a u 2004. ĉak 71 (540). Cilj glo-
balnog trenda okrupnjavanja je smanjiti paralelne troškove i omogućiti izvoĊenje ve-
likih kliniĉkih pokusa i marketinških kampanja. Na taj naĉin omogućava se stavljanje
novih lijekova u promet, a gušenjem konkurencije i jaĉanjem monopola zadrţavanje
visokih cijena i odrţavanje dobre prodaje postojećih preparata. Uz nastavak razvoja
vrlo propulzivnog biotehnološkog sektora, izvjesno daljnje manipuliranje patentima,
velikodušne porezne olakšice i procjenu da će prodaja i dalje rasti zbog starenja popu-
lacije i osvajanja novih trţišta u ţemljama u razvoju, raĉuna se sa zadrţavanjem rasta
dobiti. Tako i u aktualnom razdoblju ekonomske stagnacije i recesije, farmaceutska
djelatnost ostaje i nadalje profitabilna, s izgledima da do 2020. godine prodaja dosegne
1300 milijarda USD godišnje (10).
Osim proizvoĊaĉa, na lijekovima dobro zaraĊuju i trgovci, tj. distributeri, te lje-
karnici. Posebno visoku dobit ubiru veledrogerije zahvaljujući obilnim marţama, te se
u nas, kao i u svijetu ubrajaju meĊu poduzeća s najvećom zaradom (21).
Visoki profiti farmaceutske industrije reflektiraju se, razumljivo, u plaćama zapo-
slenih i u vrijednosti dionica. Primanja su u ovoj djelatnosti bolja nego drugdje, a ona
izvršnih direktora doseţu vrtoglave iznose. Predsjednik uprave tvrtke Bristol-Myers
Squibb, Charles Heimbold, zaradioje u 2001. godini gotovo 75 milijuna USD, ne raĉu-
najući još 76 milijuna u vrijednosnim papirima. Ĉelnik firme Wyeth dobio je više od 40
milijuna USD i isto toliko u vrijednosnicama (17). Farmaceutske tvrtke poznate su po
izdašnim »bonusima«. »Pedeset ljudi, od vrha do razine srednjeg menadţmenta, u
farmaceutskoj kompaniji Belupo za uspješan je rad, što podrazumijeva prije svega po-
većanje prodaje lijekova u prošloj godini, nagraĊeno sa po 150.000 kuna. Ĉak osam
milijuna kuna tvrtka je izdvojila da bi se, po odreĊenim kriterijima najzasluţnijima za-
hvalila za godišnji prihod od prodaje koji je prvi put prešao 500 milijuna i dosegao ĉak
580 milijuna kuna. A loje kompaniji donijelo 77,7 milijuna kuna dobiti«, pišu dnevne
novine nakon što su tajni podaci o novĉanim nagradama »iscurili« iz tvrtke (732).
Samo naknade (bez drugih prihoda) upravi Plive (5 ĉlanova) od 2002. do 2004. godine
narasle su s 990 000 na 2 617 000 USD, a nadzornom odboru (9 ĉlanova) s 252 000 na
519 000 USD (733). Direktor jedne od naših veledrogerija prozvan je zbog menadţer-
skog ugovora od 15 000 eura i povlastica voditeljima odjela koje ukljuĉuju novi auto-
mobil svake dvije godine, te ukupno 500 sluţbenih kreditnih kartica (714).
Od poĉetka prošlog stoljeća, kad su vlasnici petrokemijskog kompleksa
Rockefeller i Rotchild, te vlasnici njemaĉkog koncerna IG Farben poĉeli ulagati u
lijekove, ne prekida se rast investiranja u ovaj sektor. Najveći su ulagaĉi velike
globalne financijske grupe, bankarski i drugi fondovi, le Izv. venture kapital, odnosno
kapitalisti. S vrijednošću koja je lijekom devedesetih godina narasla više od pet puta
(vrijednost drugih industrijskih dionica u istom se razdoblju povećala nešto više od
dvostruko), a i dalje raste, dionice farmaceutskih kompanija sigurno su ulaganje i
jamĉe pouzdanu dobit
(95).
Vlasnici kompanija i investitori oĉekuju stalan i maksimalan rast vrijednosti svojih
uloga. Uprave tvrtki izloţene su velikom pritisku dioniĉara koji zahtijevaju širenje, ili
bar zadrţavanje trţišta. Novine donose tekst koji zasigurno ni izdaleka ne predoĉava
situaciju: »Citigroup Smith Barney, jedna od najvećih svjetskih investicijskih banaka i
u zadnje vrijeme oštar kritiĉar Plivina poslovanja, u svojoj zadnjoj analizi navodi: Pro-
cjenjujemo daje Pliva na lijeku S. s4 izgubila 151 milijun dolara ... analitiĉari Smith
Barneya nadalje navode kako gubici ovakvih magnituda ... obiĉno povlaĉe za sobom
promjenu uprave ... analitiĉarka druge kuće ... zadnja je dogaĊanja prokomentirala
rijeĉima daje avantura S. 85 spektakularan promašaj i neodgovorno trošenje novca di-
oniĉara. Prema našim informacijama, predstavnik jednog vrlo znaĉajnog i utjecajnog
dioniĉara proteklih je dana došao u Zagreb i iskritizirao Upravu Plive. Rijeĉ je o Eu-
ropskoj banci za obnovu i razvoj (EBRD) ... Upućeni izvori tvrde kako nitko ne moţe
ostati miran kada mu nezadovoljni predstavnik EBRD-a pokuca na vrata, i da posjete
obiĉno prate neke akcije.« (733)
Visoka plaća snaţna je motivacija za rad svakom ĉlanu uprave farmaceutske tvrt-
ke. Kako bi zadrţali pozicije, moraju biti na razini oĉekivanja svojih dioniĉara. Duţni
su realizirati takvu razvojnu i poslovnu politiku koja vodi rastu prodaje, odnosno pro-
fita. To znaĉi da treba stalno »lansirati« nove proizvode i pronalaziti nova trţišta. Da bi
se to ostvarilo, bilo je neophodno ovladati medicinskim istraţivanjima. Tako danas
korporacijski odjeli za istraţivanje i razvoj kreiraju dokaze o djelotvornosti i sigurnosti
na naĉin da osmišljavaju kliniĉko istraţivanje, ukljuĉuju znanstvenike i kontroliraju
rezultate i njihovo objavljivanje. Toje nuţno ţeli li se izbjeći nepoţeljan ishod koji za
sobom povlaĉi negativne financijske posljedice. Tvrtka je dovedena u sukob interesa jer
sjedne strane prodaje lijekove, a s druge financira istraţivanja koja daju podatke o
njihovoj uĉinkovitosti i sigurnosti. Situacija se rješava na naĉin da dobiva privatni po-
duzetnik, a gubi pacijent, društvo, znanost i istina. Sliĉno kao znanost i s istom moti-
vacijom, pod nadzor je stavljena i medicinska izobrazba. Industrija formulira kliniĉke
smjernice, angaţira nastavnike, osmišljava predavanja, okrugle stolove, savjetovanja,
ekspertize i struĉnu literaturu. Sukob interesa razrješava se na isti naĉin kao u znanosti i
sjednakim ishodom. Tjerana imperativom dobiti i rasta farmaceutska industrija uklanja
pojedince i institucije kojijoj stoje na putu, a one voljne na suradnju kooptira stvarajući
gigantski kompleks u kojem na kraju svi od znanstvenika do pacijenata, pa i oni koji se
još nisu razboljeli, rade u njezinu korist. Uzimajući u obzir daje zarada snaţna i
najvaţnija odrednica funkcioniranja medicinske industrije i daje industrija sveprisutna
u današnjoj medicini, njezin konflikt interesa ima velik utjecaj na ĉitavu djelatnost i
izvorište jc nepoţeljnih pojava koje konaĉno imaju za posljedicu da se lijeĉimo loše,
skupo i bespotrebno.
Jedna od negativnih pojava koju proizvodi sukob interesa farmaceutske industrije
je kršenje etiĉkih normi i uspostavljanje korupcije kao legitimne metode djelovanja.
Kad deklariraju naĉela svoga poslovanja, kompanije istiĉu »najviše etiĉke standarde« i
»brigu da ĉestitost i poštovanje ljudi nikada ne budu ugroţeni« (560). MeĊutim, previše
je dokaza koji to demantiraju. Tvrtke skrivaju i zataškavaju podatke o škodljivosti
lijekova. Naznake povećane kardiotoksiĉnosti COX-2 inhibitora postojale su već 2000.
i 2001., no proizvoĊaĉi su o tome šutjeli (73). Kad su im naloţeni novi pokusi s ciljem
evaluacije srĉanoţilnog rizika, i na to su se oglušili (74). U procesu registracije
antidijabetika troglitazona, njegov je proizvoĊaĉ namjerno umanjio rizik jetrenog
oštećenja, a pri tom su mu pomagali korumpirani sluţbenici FDA. Od 1997. kad se
pojavio na trţištu, do 2000. kadje povuĉen zbog niza smrtnih ishoda, preparatje tvrtki
donio 1,8 milijuna USD (690). Knjiga koja je opisala dogaĊaje u aferi »Fen-Phen«
otkrila je krajnje problematiĉan profesionalni moral nekih ljudi u farmaceutskoj indu-
striji. Pokazalo se da su u velikoj kompaniji, proizvoĊaĉu preparata za mršavljenje,
znali za njegove nuspojave, ali su informacije skrivali od javnosti, lijeĉnika i FDA.
Unatoĉ ĉinjenici da su korisnici već poĉeli umirati od primarne plućne hipertenzije i
Bolesnici
Udruge bolesnika danas su u najvećoj mjeri financirane od farmaceutskih kompa-
nija. Industrija ne štedi na donacijama. Za civilnu udrugu Impotence Australia utvrĊeno
je daje primila 200 000 australskih dolara od proizvoĊaĉa sildenafila (288). Ameriĉki
Nacionalni savez za duševne bolesnike (NAM) izmeĊu 1996. i 1999. od farmako-
industrije je namaknuo ĉak 11,7 milijuna USD, od toga od proizvoĊaĉa olanzapina 2,9
milijuna (207). Udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti (CHADD) u
razdoblju od 1991. do 1994. dobila je 748 000 USD od kompanije koja proizvodi
metilfenidat. Glavni ameriĉki proizvoĊaĉ hormonske nadomjesne terapije godinama je
financirao Sjevernoameriĉko društvo za menopauzu (NAMS) koje je bilo vodeći akter
u promociji estrogena. Dvije istaknute meĊunarodne federacije, MeĊunarodni savez
bolesniĉkih organizacija (IAPO) i Globalni savez za zastupanje duševnih bolesnika
(GAMIAN), osnovani su i financirani oĊ farmaceutskih kompanija (742). Europsku
udrugu za rak vrata maternice (ECCA) pomaţu proizvoĊaĉi cjepiva i dijagnostiĉkog
testa za HPV (725). U Hrvatskoj su društva oboljelih redovito sponzorirana od ko-
mercijalnih subjekata. Primjerice, glavni sponzor Hrvatskog društva za osteoporozu
je proizvoĊaĉ alendronate, a generalni sponzor Hrvatskog saveza dijabetiĉkih udruga
veliki proizvoĊaĉ inzulina (662,743). Općenito, rijetka su društva koja ne primaju pot-
poru farmaceutske industrije. U Europskom forumu pacijenata (EPF), tijelu koje na
europskoj razini predstavlja interese bolesnika, samo se jedna udruga izjasnila da ne
prima donacije od proizvoĊaĉa lijekova (667). U nas je to, primjerice. Hrvatska udruga
za promicanje prava pacijenata.
U financijskoj suradnji i pacijenti i industrija nalaze svoj interes. Udruge dobivaju
novĉana sredstva za tekuće poslovanje; proizvoĊaĉ olanzapina spomenutoj je udruzi za
mentalne bolesti (NAMI) plaćao ĉak stalnog namještenika (207). Iz industrijskih izvora
financiraju se posebni projekti - udruga Osteoporosis Australia dobila je izdašne
donacije za kampanju osvještavanja osteoporoze, a NAMI za kampanju protiv skidanja
olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (288,207). Tvrtke rado plaćaju za edukaciju
ĉlanova. Europski forum pacijenata (EPF) svoje kongrese i radionice organizira na
raĉun farmaceutske industrije (667). Na isti naĉin udruge šalju svoje voditelje na
struĉne ili manje struĉne sastanke u privlaĉim turistiĉkim mjestima. Posebno vrijednim
projektima (odnosno posebno zasluţnim udrugama) dodjeljuju se nagrade. Veliki
svjetski proizvoĊaĉ inzulina na natjeĉaju MeĊunarodne dijabetiĉke federacije (IDF)
nagradio je s 10 000 eura Program Hrvatskog saveza dijabetiĉkih udruga za
osnaţivanje osoba sa šećernom bolešću (635). Uz pomoć sponzora, ĉlanovi udruge
imaju mogućnost sebi i svojima osigurati teţe dostupan skupi lijek, te savjet i vezu s
medicinskim struĉnjakom.
Prihvativši usluge svojih donatora, udruge pacijenata, odnosno njihovi vodeći
ĉlanovi našli su se u sukobu interesa. U zamjenu za povlastice pristaje se na zahtjeve
sponzora ili se djeluje u skladu s njegovim oĉekivanjima. Glavni je inleres farmako-
industrije iskoristiti bolesniĉka društva za marketing lijekova i bolesti i za lobiranje
protiv restriktivne zdravstvene politike. 1 to je upravo ono na što se svodi velik dio
aktivnosti udruga. Spomenuti meĊunarodni savezi 1APO i GAMIAN lobiraju pri Eu-
ropskoj komisiji za izravno reklamiranje lijekova (742). NAMI je sprijeĉila skidanje
olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (207). Naša dijabetiĉka udruga pridonijela je
dolasku skupih hipoglikemika i inzulina na listu HZZO-a (33).
Vjerodostojnost udruga, odnosno njihovih istupa i aktivnosti, treba procjenjivati
prema naĉinu njihova financiranja. Udruge koje su ekonomski ovisne o proizvoĊaĉima
lijekova ili drugih medicinskih proizvoda treba shvatiti kao produţenu ruku industrije.
Iza krinke zastupanja prava pacijenata krije se u stvari interes kapitala. Društvena šteta
koja proizlazi iz ove prakse, kao stoje ranije obrazloţeno, sastoji se u rasipanju novca
na skupe neuĉinkovite medicinske postupke i u zakidanju onih koji nemaju moćne
sponzore. Ipak, pozicija bolesniĉkih udruga razmjerno je najmanje sporna u kontekstu
sukoba interesa unutar medicine i zdravstva.
Novinari
O vezama izmeĊu novinara i farmaceutske industrije teško je govoriti, jer su
in
formacije o tome nedostupne (ne oĉekuje se da novinari pišu o eventualnim nepri-
mjerenim postupcima unutar svog ceha). Ono što promatraĉ moţe zamijetiti jest da
pohaĊaju razliĉita, od farmaceutskih kompanija organizirana struĉna dogaĊanja i su-
djeluju u popratnim turistiĉkim i zabavnim sadrţajima. ProizvoĊaĉ sildenafila vodio je
australske novinare na konferenciju u Pari/; polom je uslijedila medijska kampa
nja s temom impotencije. Neke farmaceutske tvrtke uvele su nagrade za »medicinsko
istraţivaĉko novinarstvo« ili za »izvrsnost u novinarstvu«, primjerice na temu ţenskog
zdravlja (ĉitaj: promidţba hormonskog lijeĉenja). Kritiĉko pero primjećuje: »Uz
dokaze koji govore da uske veze s industrijom mogu utjecati na ponašanje lijeĉnika,
nema razloga oĉekivati da bi s novinarima moglo biti išta drugaĉije.« (744) U onome
što pišu i govore o lijeĉenju, lijekovima i zdravstvenoj politici, u sugovornicima koje
pozivaju i okruglim stolovima koje organiziraju, moţe se nerijetko uoĉiti pristranost
koja nekad poprima formu izravne reklame fannaceutskih proizvoda. 88
Novinari nesumnjivo snose svoj dio krivnje za ĉinjenicu da medicinska industrija
zloupotrebljava medijski prostor. Izvještavanje o temama iz medicine preĉesto se
koristi kao kanal za promidţbu lijekova. MeĊu novinarima općenito nema dovoljno
volje ili mogućnosti da se kvalitetno analiziraju problemi društva, pa ne ĉudi da nema
konstruktivnosti niti u pristupu fenomenu velike potrošnje lijekova. Ipak, bilo bi ne-
pravedno pripisivati novinarima odgovornost veću nego što realno jest. Oni nisu kva-
lificirani za struĉno-medieinsku raspravu, a dosljednih kritiĉara unutar struke, barem u
nas, nema. Tako novinari, a to i jest njihov osnovni posao, samo prenose informacije
koje dobivaju od medicinskih struĉnjaka. Treba priznati da su pisali o koruptivnim
aktivnostima farmaceutskih tvrtki. To u svakom sluĉaju dovodi do porasta svijesti o toj
pojavi, što će moţda imati za posljedicu odreĊenu redukciju te prakse. Doznaje se,
primjerice, daje nakon napisa u novinama dio ravnatelja bolnica i domova zdravlja, a
potom i sam organizator - veledrogerija, odustao od puta u Tunis na Svjetsko ruko-
metno prvenstvo (745).
Novinari, mada ih to ne oslobaĊa odgovornosti, u znaĉajnoj su mjeri tek izvršitelji
naloga svojih urednika, odnosno vlasnika sredstava priopćavanja za koja rade. Jasno je
da ne mogu napisati sve što moţda smatraju da bi trebali. Novinarska pera koja su
kritiĉki izvještavala o fenomenu farmaceutske industrije, nailazila su na teškoće. Ţele
li zadrţati posao, novinari su prisiljeni slijediti ureĊivaĉku politiku svoga poslodavca.
S priliĉnom sigurnošću moţe se pretpostaviti da iza medijskog napada na Plivin gene-
riĉki eritropoetin ne stoji samo novinar, nego i vlasnik novina, odnosno interes mul-
tinacionalne kompanije koja proizvodi original (34). Isto vrijedi za pretjerane hvalo-
spjeve pojedinim preparatima koji vjerojatno i »ne vide« novinara, već iz PR agencije
izravno dolaze u ruke urednika. Publicitet u masovnim medijima moćnoje sredstvo za
privlaĉenje ulagaĉa. Bombastiĉni ĉlanak o novim obećavajućim lijekovima protiv raka
najavljen na naslovnici New York Timesa doslovno preko noći podigao je nekoliko puta
vrijednost dionica proizvoĊaĉa (634). Takvi se ozbiljni poslovi s velikim financijskim
reperkusijama dogovaraju na visokim razinama ili se za njih plaćaju velike svote. Tajne
isplate farmaceutske industrije komercijalnoj radio-postaji za promotivno intonirane
priloge o medicinskim preparatima dokazane su u Australiji (634).
Sredstva priopćavanja, pisana i elektroniĉka, danas su u znaĉajnoj mjeri u rukama
krupnog kapitala i u njegovoj su funkciji. Velike korporacije preuzele su medije baš
kao što su preuzele medicinu. Pravo mjesto sukoba interesa nije meĊu novinarima, kao
što nije ni medu lijeĉnicima-praktiĉarima, već u strukovnom establišmentu - u
uredništvu medija i u predsjedništvu novinarske udruge. Pojedinci na tim pozicijama,
ne samo u pitanju medicine i lijekova, već i u drugim vaţnim temama, javni su interes
uvelike pretpostavili interesu politiĉke i gospodarske elite.
Vidi str. 26 0.
uĉitelji ili parlamentarni zastupnici izloţeni ovakvoj koliĉini poklona, to bi već dovelo
do javnih prosvjeda«, upozorava jedan britanski lijeĉnik (582).
U poziciji sliĉnoj lijeĉnicima nalaze se i ljekarnici. Poklon slijedi za odreĊenu ko-
liĉinu prodanog preparata, npr. deset recepata - glaĉalo na paru, kaţe jedan od pozna-
valaca (738). Do novinara je došla ponuda jedne naše veledrogerije koja za narudţbu
definiranih koliĉina preparata odreĊenih proizvoĊaĉa, ljekarnama nudi klima ureĊaj ili
plazma televizor (746). I ljekarnici putuju. Farmaceutski kongres u Singapuru 2001.
posjetilo je 200 naših struĉnjaka, a usput su obišli egzotiĉna otoĉja jugoistoĉne Azije.
Ukupni trošak iznosio je milijun eura (738). Prije nekoliko godina lijeĉnici i farmaceuti
bili su u Keniji, gdje su uţivali u ĉarima safarija. Na Europskom nogometnom
prvenstvu u Portugalu 2004. ĉinili su znaĉajan dio hrvatskih navijaĉa (745). Godine
2003. ljekarnici su putovali na kongres u Australiju, a godinu dana kasnije
velelrgovci su njih 150 vodili na Svjetski farmaceutski kongres u SAD. Iste godine
jedna od naših najvećih veledrogerija povela je dvadeset ljekarnika na ĉisto turistiĉko
putovanje u Juţnoafriĉku Republiku (750). Novinski ĉlanak citira djelatnika jedne
zagrebaĉke veledrogerije: »Ovakva nagradna ili posve turistiĉka putovanja pretvorila su
se u Hrvatskoj od povremenih sluĉajeva, naţalost u pravilo. Nagrade se najĉešće veţu
uz ostvareni promet u ljekarni, ali mogu biti i naĉin zbliţavanja. Na razliĉita
sponzoriranja ljekarnika neka malo veća veledrogerija potroši godišnje, sasvim sigurno,
najmanje pet-šest milijuna kuna ... Ima, naravno, još metoda. IzmeĊu ljekarnika i
veletrgovaea u ĉetiri se oka dogovaraju bonusi. Primjerice, ako se odreĊeni preparat
proda u dogovorenoj koliĉini, dobavljaĉ će ljekarniku umanjiti fakturu oko 20%, stoje
izravna financijska korist.« (750)
Struĉnjaci
Sve faze i aspekti »ţivota« farmaceutskog preparata, od razvoja, preko promidţbe
i nadzora primjene, pa do njegova povlaĉenja, ovise o struĉnjacima razliĉitih prolila.
Naroĉitu vaţnost za plasman lijekova i njihovu sudbinu na trţištu imaju vodeći eksperti
u primijenjenim, kliniĉkim granama medicine. Rijeĉ je o specijalistima s akademskom
titulom - voditeljima klinika, zavoda, nastavnih katedri i struĉnih društava. Kao
autoriteti za odreĊena kliniĉka podruĉja, oni predstavljaju slavotvoritelje {opinion
makere), mjerodavne u pitanjima patoiiziologije, dijagnostike i terapije bolesti. Poje-
dinac na takvoj poziciji nosilac je mnogo razliĉitih uloga. On je voditelj istraţivaĉkog
projekta, recenzent znanstvenog rada, ĉlan uredniĉkog odbora struĉnog glasila, nastav-
nik koji osmišljava i provodi edukaciju, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustano-
vom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvješća o farmaceutskom preparatu za
regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, konzultant u farmaceutskoj tvrtci, savjetnik u
drţavnim tijelima koja ureĊuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vještak na sudu,
te izvor medicinskih informacija za medije, odnosno javnost. Akademski kliniĉari stoje
na mnogim kljuĉnim mjestima u sustavu zdravstva, znanosti i obrazovanja
- predlaţu, usvajaju ili odbijaju projekte, odluĉuju o kadrovskoj politici i si., jednom
rijeĉju imaju upliv na modeliranje i usmjeravanje tih sustava. Nekad su u sluţbi sa-
vjetnika visokih politiĉara ili su nosioci politiĉkih funkcija, pa mogu izravno utjecati na
odluke iz najšire sfere ekonomije i politike.
Kliniĉki profesori i docenti, a rijeĉ je o razmjerno maloj skupini ljudi, predstav-
ljaju danas medicinsku elitu u ĉijim je rukama koncentrirana izvanredna moć. Kao tak
vi oni su iznimno zanimljivi farmaceutskoj industriji. Na svim nabrojanim razinama ona
s njima uspostavlja više ili manje vidljive, izravne i neizravne financijske veze. Za neke
poslove, poput znanstvenih istraţivanja, nastave u sklopu TMI i ekspertiza za tvrtku,
izravno su plaćeni. Za druge su nagraĊeni indirektno - obavljaju li ili u interesu
farmaceutske industrije, angaţira ih se za buduće dobro plaćene poslove ili ih se
postavlja na utjecajne pozicije u kompaniji (savjetodavni odbori i upravna tijela, udio u
vlasništvu tvrtke ili u profitu od prodaje proizvoda), odnosno u struci i politici, koje
donose daljnji materijalni probitak, moć i ugled. Ĉinjenica je daje bavljenje lijekovima u
suvremenom svijetu postalo unosan posao, tj. sredstvo za bogaćenje. Honorari koje
akademskim struĉnjacima isplaćuju farmaceutske tvrtke toliki su da daleko nadmašuju
njihove osnovne prihode od zdravstvene ustanove i sveuĉilišta, naroĉito u nas. Na taj
naĉin farmaceutska industrija postaje njihov glavni poslodavac. Kliniĉki profesori nisu
više zaposlenici drţave-, nego privatnog sektora; oni postaju dio farmaceutskog
kompleksa. U skladu s time uspostavlja se i njihova profesionalna duţnost, odgovornost
i lojalnost.
Sliĉno, ali u uţem okviru koji se odnosi na lijekove, vrijedi za kliniĉke farmako-
loge. Kliniĉka farmakologija nova je grana medicine nastala u doba tzv. farmakotera-
pijske eksplozije pedesetih i šezdesetih godina kad je u medicinu uvedeno mnogo novih
medikamenata. U središtu interesa kliniĉkih farmakologa su lijekovi, i to kliniĉka
istraţivanja, te primjena i praćenje lijekova. Oni su medu glavnim nosiocima kliniĉkih
pokusa, angaţirani su kao nastavnici, recenzenti i nezaobilazni savjetodavci u zdrav-
stvenim ustanovama i drţavnim tijelima kad se odluĉuje o lijekovima. Prema izjavi
našeg eksperta te struke, »(o)bjektivnost i sagledavanje šireg konteksta za pojedini lijek
ili farmakoterapijsku skupinu« temeljni su zadaci kliniĉkog farmakologa. Zbog svoje
kompetencije on je tu u prednosti: »Pristranost ostalih sudionika u širenju informacija o
lijekovima ograniĉava kvalitetu informacija koju koriste ... Objektivnost koja je na
strani kliniĉara odreĊene specijalnosti opterećena entuzijazmom, a na strani
farmaceutske tvrtke marketinškim interesom, za kliniĉke je farmakologe nezaobilazna
radi prirode njihove izobrazbe i svakodnevnog posla koji se temelji na dobivanju, sa-
kupljanju i širenju objektivnih informacija o lijekovima.« (751) Svijest o zadaći i od-
govornosti oĉigledno postoji, no sudeći prema kvaliteti »izvedbe« zadatka, financijske
veze s matiĉnom industrijom presnaţne su da bi omogućile njegovu realizaciju.
I eksperti drugih prolila, npr. farmakologije, toksikologije i biologije, posebno
molekularne, uspješno »uspijevaju« na plodnom tlu industrije lijekova. Bliskost s pro-
izvoĊaĉima opreme, pak pogoduje prosperitetu struĉnjaka u dijagnostiĉkim discipli-
nama kakve su radiologija, nuklearna medicina i biokemija. Kad je rijeĉ o struĉnjacima
bliţim javnom zdravstvu, oni nemaju toliko dodira s komercijalnim poduzećima.
Sukobi oko hormonskog nadomjesnog lijeĉenja ili cijepljenja izmeĊu epidemiologa
sjedne i ginekologa, internisla i pedijatara s druge strane, mogu se promatrati u tom
kontekstu i biti argument protiv tvrdnje o sveopćoj instrumentalizaciji struke. No iako
je konflikt interesa puno snaţniji u sklopu s industrijom jer je veća i nagrada, ni
struĉnjaci javnog zdravstva nisu imuni od lojalnosti svome poslodavcu, drţavi, ĉiji se
interesi takoĊer ne moraju poklapati s interesom društva. S druge strane, neki od
javnozdravstvenih struĉnjaka uspješno suraĊuju s industrijom na projektima podizanja
javne svijesti o bolestima (epidemiologija i statistika KV bolesti, hepatitisa i si.) i pro-
jektima medikamentozne prevencije. Ĉinjenica je i to daje industrija u situaciji da im
moţe ponuditi naknadu za šutnju o neracionalnosti medicinskih intervencija, primjerice
farmakoterapije.
Ipak, kako je ranije spomenuto, najveću vaţnost i znaĉaj za proizvoĊaĉe lijekova
imaju akademski kliniĉari. Kao utjelovljenje znanstvenika, nastavnika i savjetodavaca i
kao izvor i nositelj legitimiteta svih tvrdnji o njihovim proizvodima, kliniĉki struĉnjaci
uţivaju najveću paţnju i povlastice farmaceutskih kompanija. No oni ih i zavrjeĊuju
svojim aktivnostima.
Znanstvenici
Struĉnjaci kliniĉkih i drugih medicinskih podruĉja, te kliniĉki farmakolozi uklju-
ĉuju se kao istraţivaĉi u znanstvene projekte farmaceutskih tvrtki. Angaţman uvijek
podrazumijeva dobru zaradu, naroĉito za glavne istraţivaĉe. Njih je u većem kliniĉkom
pokusu obiĉno desetak i rasporeĊeni su u nekoliko odbora koji nadziru pokus, vrše
završnu analizu i objavljuju rezultate. U SAD je honorar vodećih istraţivaĉa oko 200
000 USD po studiji i godišnje mogu zaraditi izmeĊu 500 000 i milijun USD. Za svakog
ukljuĉenog pacijenta dobivaju 1000 do 6000, a u nekim sluĉajevima i do 30 000 USD
(752,753). U nas se za svakog ispitanika lijeĉniku isplaćuje 1500-2500 USD (prema
drugom izvoru 1500-5000 eura). Obzirom da u Hrvatskoj pedesetak lijeĉnika izvede
godišnje izmeĊu 100 i 150 istraţivanja, a svaki prosjeĉno ukljuĉi pedesetak bolesnika,
na taj naĉin mogu ostvariti zaradu od nekoliko stotina tisuća USD (696,730,623).
Honorar za znanstveni projekt, kolikogod se ĉinio visok, nikad nije jedino što
medicinski struĉnjak dobiva od kompanije. Gotovo uvijek su posrijedi višestruke fi-
nancijske veze jer je ekspert angaţiran na razliĉitim poslovima za tvrtku (378). Kako od
nedavno postoji obaveza deklariranja sukoba interesa prilikom publiciranja rezultata
studija, moţe se jasno vidjeti da većina autora od ranije prima potporu za istraţivaĉki
rad, predavanja, putovanja, vještaĉenja i savjetodavne poslove, a neki su u posjedu
vlasniĉkih udjela u kompanijama. U uobiĉajenoj izjavi o sukobu interesa, npr. onoj u
studiji koja je dokazala korist od statina, moţemo proĉitati da su glavni istraţivaĉi,
poimence, »radili kao savjetnici farmaceutskih kompanija koje trguju hipolipemicima i
od njih primali sredstva za pokrivanje troškova putovanja, honorare za predavanja na
skupovima, te potporu za istraţivaĉki rad.« (138) U studijama koje su dokazale ne-
povoljan profil preparata vidljivo je da su istraţivaĉi prethodno radili za konkurenciju
- autori pokusa koji je pokazao štetnost atenolola vodili su studije SCOPE, LIFE i
ALPINE - sve su demonstrirale korist od novih antihipertenziva (326). Prije spomenuti
autori Law i Wald, koji su u svojim istraţivanjima došli do dokaza o fenomenalnoj
uĉinkovitosti slatina, linearnoj vezi kolesterola i koronarnih dogaĊaja, le izmislili
polypill, ne samo da su na platnim listama proizvoĊaĉa statina, nego su prijavili patent
za tu kombiniranu tabletu (127). Glavni istraţivaĉ CRP-a i zagovaratelj testiranja na
CRP, Paul Ridker, vlasnik je patenta za test na CRP, što se moţe proĉitati u izjavi o su-
kobu interesa na kraju izvještaja njegovih istraţivanja (343,412). 1 taj znanstvenik ima
snaţne financijske odnose s kompanijama koje proizvode statine, što ne ĉudi ako se zna
za vezu CRP i statina (76). U danskom istraţivanju koje je testiralo intenzivirano
lijeĉenje šećerne bolesti, trojica od šest autora navela su da posjeduju dionice danske
tvrtke - vodećeg europskog proizvoĊaĉa inzulina (469). Glavni istraţivaĉ u eksperi-
mentu s genskom terapijom u kojem je stradao Jesse Gelsinger imao je financijski
interes u tehnologiji genskog prijenosa od ĉije bi primjene, daje pokus uspio, mogao
ostvariti veliku zaradu (544).
Većina istraţivaĉa koji sudjeluju u industrijskim projektima vanjski su suradnici,
zaposlenici sveuĉilišta i bolnica. No farmaceutske kompanije i same zapošljavaju
znanstvenike kao svoje stalne namještenike. Da se tu radi o evidentnom i snaţnom
sukobu interesa ne treba posebno objašnjavati. Zadnjih godina sve je ĉešća pojava da
znanstvenici otvaraju vlastite male profitne znanstveno-istraţivaĉke pogone ili veće
institute u kojima imaju vlasniĉke udjele. Tamo za potrebe farmaceutskih i bioteh-
noloških tvrtki izvode istraţivanja ili samo »sele« svoja, poreznim novcem plaćena,
znanstvena otkrića i potom tvrtkama prodaju ili iznajmljuju licenciju. Rijeĉ je o novoj
pojavi, »akademskom poduzetništvu« u kojem su medicinski eksperti i farmaceutske
korporacije do te mjere tijesno vezani da prerastaju u jedinstven medicinsko-industrij-
ski kompleks. Uloga znanstvenika u takvom je sustavu gotovo u cijelosti postala ko-
mercijalna. Ipak, kolikogod problematiĉna, pozicija znanstvenika zaposlenih u privat-
nim poduzećima i projektima, još je uvijek manje sporna od pozicije onih koji rade u
javnom sektoru i najavnim projektima, a financijskim su ugovorima povezani s indus-
trijom. Takvih je znanstvenika vrlo velik broj. U kliniĉkom istraţivanju troglitazona, u
potpunosti plaćenim poreznim novcem, najmanje 12 od 22 glavnih istraţivaĉa bilo je u
nekoj vrsti financijske veze s proizvoĊaĉem tog preparata (233).
Istraţivaĉi u sukobu interesa ne priznaju svoju spornu poziciju i njezine moguće
posljedice.90 U opisu industrijski financiranog istraţivanja, u kojem je popis autora u
naslovu rada istovjetan popisu onih s financijskim ugovorima s farmaceutskim kućama
koji je naveden na kraju izvještaja, autori će ravnodušno napisati daje »pokus
zamišljen, proveden i analiziran neovisno o izvorima financiranja« i da »sponzor stu-
dije nije imao ulogu u dizajnu, prikupljanju podataka, analizi podataka, njihovoj inter-
pretaciji ili pisanju izvještaja« (131,93). No ovakve su tvrdnje uvjerljivo demantirane
studijama koje su dokazale snaţnu ovisnost zakljuĉaka istraţivanja o financijskoj vezi
autora s proizvoĊaĉima lijekova.91 Zakljuĉak jedne od tih studija je glasio: »Financijske
veze izmeĊu industrije, znanstvenih istraţivaĉa i akademskih institucija su vrlo
raširene. Konflikt interesa koji izrasta iz tih veza na vaţne naĉine moţe utjecati na
biomedicinska istraţivanja ... i predstavljati prijetnju znanstvenom integritetu.« (378)
Nepristranost istraţivaĉa u industrijski sponzoriranim studijama je nemoguća.
Znanstvenik plaćen od farmaceutske tvrtke nuţno je pod kontrolom (inaĉe ne sudjeluje
u projektu) i »proizvodi« rezultate koji tvrtki odgovaraju. Toje priliĉno lako shvatljivo
ako se stavimo u koţu istraţivaĉa kojem je, primjerice, predloţena mala promjena u
dizajnu studije ili u obradi podataka. On je svjestan da na buduće projekte moţe
raĉunati samo pod uvjetom da djeluje u skladu s oĉekivanjem sponzora; dobra suradnja
zalog je za budući angaţman. U situaciji kad postoji snaţan materijalni motiv i, još
vaţnije, kad o suradnji s farmaceutskom industrijom ovisi znanstveno napredovanje,
vrlo je riskantno ne pristati na taj mali ustupak. Ubrzo mali ustupci postaju veći, pa
konaĉno i veliki. Tako se neumitno, u okolnostima privatnog financiranja gubi znan-
stvenoistraţivaĉka ĉestitost i autonomija. Uvjeti u kojima industrijsko poduzetništvo
dominira medicinskom znanošću i proizvodi sukob interesa širokih razmjera - gotovo
90% autora koji su publicirali u ĉasopisu JAMA dobili su sredstva za istraţivanje od
farmaceutskih tvrtki ili su u njima radili kao savjetnici (393) - to neminovno rada
znanost za potrebe privatnih naruĉitelja. Znanstvenici sluţe tek da »osiguraju kompe-
” Vidi
str. 215.
Vidi sir.
lij.
tentnu podršku naruĉenoj istini« (561). Perpetuiraju se sve unutrašnje sadrţajne i me-
todološke slabosti znanostijer tako odgovara sponzoru. Gledano kroz prizmu sukoba
interesa, nije ĉudno daje metodologija znanstvenih istraţivanja manjkava i nedovoljno
definirana vodeći statistiĉari i metodiĉari takoĊer ţive i prosperiraju na istraţiva njima
plaćenima farmaceutskim novcem. Kao stoje vidljivo na primjeru AIDS-a, gdje
znanstveni establišment izrastao na dubioznim postavkama i falsificiranim podacima
proizvedenim po mjeri proizvoĊaĉa antirelroviralnih lijekova onemogućuje svaki po-
mak u razumijevanju bolesti, pa onda i u lijeĉenju, sukob interesa znanstvenika ozbilj-
naje prepreka napretku medicine i poboljšanju zdravlja ljudi (375).
Edukatori
Nije teško pokazati daje konflikt interesa temeljni problem medicinske edukacije.
To je glavni razlog da o stvarnoj vrijednosti lijekova znamo tako malo i daje ĉinjenica
da ne djeluju ili djeluju minimalno, tako dobro skrivena od lijeĉnika, bolesnika i
javnosti.
Vrlo je teško odrţati objektivno predavanje ili napisali uravnoteţeni ĉlanak o li-
jekovima i lijeĉenju kad autora plaća farmaceutska kompanija. U uvjetima sveopće
kontrole profesionalne izobrazbe od strane industrije lijekova, takvo se predavanje
moţe odrţati samo jednom i nikad više, a šansa da ĉlanak bude objavljen gotovo je
ravna nuli. Sponzor angaţira samo one struĉnjake koji njegov proizvod prezentiraju u
dobrom svjetlu. S druge strane krug se zatvara - tvrtke se trude zadrţati vodeće
struĉnjake kako ne bi postali neskloni njihovu proizvodu, pa udovoljavaju i bahatim
zahtjevima (739). Ameriĉki i britanski predavaĉi dobivaju obiĉno 2000-3000 USD po
predavanju (naši oko 7000 kn), uz plaćene troškove putovanja i smještaja, no neki
honorari iznose i 5000, pa i 10 000 USD (582,671). Budući da se predavanja i ĉlanci
naruĉuju razmjerno ĉesto, a broj izvoĊaĉa je ograniĉen, na ovaj se naĉin moţe dobro
zaraditi. Jedan je ameriĉki ekspert s podruĉja psihijatrije samo za jedan od niza pripra-
vaka koje je reklamirao, primio gotovo milijun USD. Posjedovao je i vlasništvo nad
patentom za litijev transdermalni naljepak. Pozornost je izazvao kad je u preglednom
ĉlanku o eksperimentalnim metodama lijeĉenja psihijatrijskih poremećaja, upadljivo
hvalio samo neke preparate (233).
Edukatori spremni na ovakav tip suradnje glavni su akteri izobrazbe u reţiji far-
maceutske industrije. Za sponzorirana predavanja, simpozije i ĉlanke u ĉasopisima
industrijskog porijekla angaţiraju se dosljedni promotori farmakoterapije i pouzdam
suradnici, dokazano lojalni proizvoĊaĉima lijekova. Takvi predavaĉi, s popisa poţeljnih
koji ima svaka kompanija, putuju onda od jednog do drugog grada i od jednog do
drugog struĉnog sastanka, obiĉno prezentirajući kliniĉke studije sa sponzorovim
preparatom. Redovito ih se viĊa u društvu predstavnika farmaceutskih tvrtki s kojima
gaje bliske i prijateljske odnose. Neke od tih predavaĉa, koji upadljivo zagovaraju
lijekove i ĉija izlaganja ponekad graniĉe s dobrim ukusom, auditorij prepoznaje kao
trgovaĉke putnike farmaceutskih kuća. Sliĉan dojam prisutan je svuda; autori ĉlanka u
JAMA-i govore o »trgovcima«, »glasnogovornicima« i »ĉlanovima ureda za odnose s
javnošću« medicinske industrije (754). Takvi pojedinci obiĉno suraĊuju s više kom-
panija i spremni su u razliĉitim prigodama hvaliti konkurentske preparate. U neza-
hvalnoj situaciji kad se moraju opredijeliti za jedan lijek ili klasu, diplomatski vaţu
rijeĉi da ne oštete drugu stranu. Taktika je potrebna i u prigodama kad se izlaţe na
mjestima veće reputacije, npr. na svjetskom kongresu ili u uglednom ĉasopisu, gdje ne
»prolazi« izravna promidţba kao na lokalnom simpoziju. Teško je, primjerice, zamislili
da sirani predavaĉi koji na našim kongresima vrlo pristrano prezentiraju svoja
izlaganja, na isti naĉin govore pred iole »respektabilnijom« publikom. U jednom kri-
tiĉkom ĉlanku talijanski su autori upozorili svoje kolege da govore »dvama razliĉilim
jezicima - znanstvenom u recenziranim ĉasopisima ijezikom osobnih mišljenja kad se
obraćaju izravno lijeĉnicima i zdravstvenoj vlasti.« (587) Na većim kongresima moţe
se ĉuti izlagaĉe koji su manje izravni u promidţbi, no svjesni u kojem kontekstu na-
stupaju, ne upuštaju se u problematiziranje i kritiku farmakoterapije. Edukatore koji bi
to ĉinili, odnosno nudili objektivnu informaciju o lijekovima i lijeĉenju, na velike se
sastanke ne poziva, niti se od njih naruĉuju ĉlanci za medicinske ĉasopise.
Usprkos vlastitom priznanju daje »jedan od vrlo znaĉajnih zadataka kliniĉkih far-
makologa da objektivne informacije o lijekovima uĉine dostupnima lijeĉnicima koji ih
koriste« (751), od predstavnika ove struke lijeĉnici mogu doznati vrlo malo o stvarnoj
vrijednosti lijekova. Kritiku suvremene farmakoterapije koja vapi za temeljitim preis-
pitivanjem, kliniĉki su farmakolozi sveli na analizu nuspojava, povremene konstatacije
o neracionalnom propisivanju antibiotika od sirane lijeĉnika obiteljske medicine, te
općenite prigovore na visoku cijenu lijekova. Izbjegava se govoriti o pravim razlozima
velikih troškova farmakoterapije - slabostima kliniĉkih istraţivanja i korupciji eduka-
cije. U rijetkim prigodama kad se kliniĉki farmakolog (umirovljeni!) odvaţi pokrenuti
pitanje velike potrošnje lijekova, objasnit će je navikama bolesnika da dobivaju sve što
zaţele, borbom lijeĉnika opće medicine za što veći broj pacijenata, nerealnošću liste
lijekova HZZO-a, odsustvom kontrole propisivanja. Pravi uzrok, sprega farmaceutske
industrije i kliniĉkih profesora, bit će umotan u neodreĊene eufemizme poput -
nedostatak »objektivnih izvora informacija o lijekovima« i »neracionalni savjeti
sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite«. Popis aktivnosti s ciljem racionalizacije
propisivanja sadrţavat će: ocjenu što si moţemo priuštiti, farmakoekonomsku analizu,
prosudbu kompetencije tijela i osoba koji odreĊuju razliĉite aspekte potrošnje lijekova,
praćenje propisivanja, razotkrivanje »najvećih grješnika«, prihvaćanje nacionalne
politike lijekova, participaciju za skupe lijekove te, kao zadnju aktivnost na popisu,
oprezno i stidljivo formulirano - »ispitivanje ev. sukoba interesa (nekih) propisivaĉa«
(609). O sukobu interesa kliniĉkih farmakologa ni rijeĉi. Oĉigledno, kliniĉki farma-
kolozi nemaju ni volje, ni snage, ni motiva »zagristi« u prave probleme farmakotc-
rapijske prakse. Oni koji bi u postojećoj situaciji s lijekovima trebali biti vrlo glasni,
svojom šutnjom i pasivnošću odaju da u stvari rade za interese farmakoinĊustrije i za
osobni probitak.
Sukob interesa pri izradi kliniĉkih smjernica posebno je poguban, jer se njima glo-
balno utjeĉe na praksu velikog broja lijeĉnika. On je itekako aktualan jer je farmaceut-
ska industrija i tu nametnula svoju dominaciju. Projekt nerijetko iskljuĉivo financiraju
farmaceutske tvrtke; primjer su internacionalne smjernice za dijabetes (409). Ponekad
se deklarira samo sponzoriranje publiciranja, no ĉinjenica je da preporuke izraĊuju eks-
perti povezani s industrijom lijekova (57). Osam od devet glavnih ĉlanova radne grupe
koja je donijela reviziju ATP 111 smjernica, suraĊuje s farmaceutskim tvrtkama kao
savjetnici, predavaĉi i korisnici financijskih potpora za istraţivanje, edukaciju i drugih
vrsta honorara (755). Indikativni su podaci do kojih se došlo istraţivanjem veza i/meĊu
autora kliniĉkih preporuka i farmaceutske industrije. Od 192 ameriĉka, kanadska i
europska struĉnjaka kojima je upućen upitnik, odgovorilo je 100 (najslabiji odaziv bio
je iz SAD), od kojih je 87 potvrdilo neki oblik interakcije s proizvoĊaĉima lijekova
(87%). Prosjeĉno, svaki je bio povezan s više od deset razliĉitih tvrtki. Većina je su-
raĊivala s proizvoĊaĉima lijekova koji su ra/matrani u smjernicama u ĉijoj su izradi
sudjelovali. Tek je 7% smatralo da njihova veza s farmaceutskim tvrtkama utjeĉe na
preporuke (756). Iza ovako malog broja svjesnih autora i iza izjava poput one na kraju
teksta europskih smjernica za zbrinjavanje srĉanog infarkta - »Smjernice su nastale bez
upliva (farmaceutske) industrije« (145) - ipak će prije stajati licemjerje i »guranje glave
u pijesak«, nego iskreno neznanje i zabluda. U najmanju ruku neozbiljno djeluju i
metodiĉari smjernica kad kao kriterij po kojem vrednuju njihovu neovisnost uzimaju tek
»eksplicitnu tvrdnju da stavovi i interesi tijela koje je financiralo smjernice nisu utjecali
na konaĉne preporuke« (550).
Tvorci kliniĉkih smjernica u sukobu interesa, »proizvode« preporuke koje pro-
moviraju skupu farmakoterapiji!. Zanemarivanje cijene lijekova jedan je od »propusta«
U njihovu formuliranju koji je proizašao iz tog konflikta. Argument daje posao
»struke« samo vrednovati djelotvornost i štetnost lijekova (321), u stvari je laţan i ne
moţe sakriti pravu motivaciju autora - pogodovanje velikim kompanijama. Zavidnu
aroganciju i licemjerje u tom su smislu pri donošenju smjernica demonstrirali voditelji
ameriĉkog projekta edukacije o kolesterolu (NCEP). Oponentima su odgovorili tezom
da bi cijenu i korist odNCEP-a bilo ne samo teško odrediti, nego bi to bilo i »nepri-
mjereno«. Jedan od njih je rekao: »Kad razmišljate o troškovima, budite svjesni da
koronarna bolest stoji 60 milijarda dolara. Pa kolika je to svota isplativa da se oslobo-
dimo log troška?« Drugi je zakljuĉio raspravu rijeĉima: »Ne mislim da bismo se ovdje
trebali koncentrirati na pitanje koštanja. Smatram da smo tu da bismo odluĉili stoje u
najboljem interesu zdravlja nacije. Prepustit ćemo nekim drugim ljudima na nekom
drugom kongresu da to riješe.« (89)
Savjetodavcl
Kao poznavaoce i autoritete za odreĊena podruĉja, vodeće kliniĉare i kliniĉke far-
makologe poziva se kao savjetnike pri odluĉivanju o zdravstvenoj politici i politici
lijekova. Oni su ĉlanovi razliĉitih savjetodavnih odbora u ministarstvu zdravstva, pri
parlamentu, u agenciji za lijekove, u osiguravajućim zavodima i si.
Ĉini se da drţave, odnosno zdravstveni osiguravatelji, nemaju volje i naĉina da
nadu ili same educiraju kvalificirane struĉne savjetnike bez konflikta interesa. Ĉlanovi
odbora i povjerenstava za lijekove redom su ljudi koji »sjede na dva stolca«. Ponekad i
sluţbeno obnašaju više meĊusobno sukobljenih funkcija. U lom kontekstu u nas se
najĉešće spominjalo ime kliniĉkog farmakologa ukljuĉenog u brojna kliniĉka istraţi-
vanja, koji je 2003. istodobno sjedio u ĉetiri tijela. Bio je predsjednik Upravnog vijeća
Zavoda za ispitivanje i kontrolu lijekova, ĉlan Povjerenstva za lijekove HZZO-a,
Povjerenstva za registraciju lijekova pri Ministarstvu zdravstva i ĉlan menaĊţmenta
Plive (696).
U glavnoj ameriĉkoj regulacijskoj agenciji (FDA) više od polovice ĉlanova savje-
todavnih odbora ima financijske veţe s farmaceutskim kompanijama, a u nekim ih je
razdobljima imalo njih ĉak 90%. Sedamdesetih godina Ministarstvo zdravstva Velike
Britanije zahtijevalo je potpunu neovisnost nacionalne regulacijske agencije. Kako se
udruţenje farmaceutske industrije nije sloţilo, to nikad nije ostvareno. Godine 1996.
samo ĉetvrtina ekspertnih savjetnika te agencije nije bila u sukobu interesa (689,9).
Preporuke savjetodavaca u drţavnim tijelima utjeĉu na politiĉke odluke s vaţnim
posljedicama. Struĉnjaci u sukobu interesa mogu u tom smislu imati razoran uĉinak.
Umjesto da pridonose unaprjeĊenju ţivota ljudi, eksperti ĉesto ĉine suprotno. Svoje
iznimno utjecajne i odgovorne pozicije koriste za djelovanje u interesu korporacija.
Prezentiranjem »uvjerljivih« kliniĉkih studija, farmakoekonomskih analiza i eksperti-
zom vezanom uz lijekove, svojim struĉnim autoritetom utjeĉu na zdravstveni menaĊ-
ţment pogodujući uvoĊenju i širenju skupih i slabo djelotvornih farmaceutskih pre-
parata. Sasvim je razumljivo da se globalno vodi rastrošna politika lijekova, kad je
kreiraju oni koji lobiraju u korist skupe farmakoterapije, ekspertna izvješća o vrijed-
nosti pripravaka izraĊuju oni koji ţive od njihove prodaje, a u »kliznim stoţerima« za
potrošnju lijekova sjede oni koji potkopavaju racionalizaciju. I dok djeluju kao kvazi-
konzultanti u drţavnim tijelima, isti eksperti stvarno savjetovanje prakticiraju u farma-
ceutskim kompanijama i PR agencijama. Tamo u pravom smislu rijeĉi pomaţu u pla-
smanu i prodaji farmaceutskih preparata sudjelujući u kreiranju znanstvenih uradaka.
marketinških strategija i obrana pred odštetnim zahtjevima i kritikama javnosti (561).
Politiĉari
Bez obzira na sve stoje reĉeno, ne bi bilo ispravno i pošteno glavnu odgovornost
za negativne pojave i trendove u vezi s lijekovima pripisati samo struĉnjacima. Iznad
struke svemoguća je politika koja u konaĉnici ureĊuje sve segmente i aspekte ţivota i
ĉesto odluĉuje neovisno i bez savjetovanja kako sa strukom tako i s drugim relevantnim
društvenim subjektima.
Sto se tiĉe konflikta interesa, politika je njegovo »rodno mjesto«; nosioci poli-
tiĉkih funkcija u permanentnom su sukobu interesa. Primarni je interes svake javne
uprave, odnosno drţave dobrobit njezinih graĊana. Sudeći po razini blagostanja i za-
dovoljstva ljudi općenito, a i po tome kakvaje njihova percepcija vladajućih struktura, i
ovdje dolazi do zamjene primarnog interesa sekundarnim.
Svakoj vladaj ućoj politiĉkojstranci glavni je cilj i prioritet zadrţavanje vlasti, a onoj koja je u opoziciji, njezino
dolazi do izraţaja tijekom izbornih kampanja. Za to je potrebno mnogo novca, a on se
namiĉe na razliĉite naĉine, izmeĊu ostalog od onih koji ga imaju najviše - velikih
privatnih kompanija i korporacija. Privatni sektor voljan je financirati stranaĉke kam-
panje jer tako kupuje buduće povlastice na trţištu.'" Kad je rijeĉ o politici, odnosno
donošenju politiĉkih odluka, ne treba zaboraviti utjecaj vanjskih ĉimbenika. Sve drţa-
ve* u naroĉito one slabije gospodarske moći, izloţene su danas velikom ekonomskom i
politiĉkom pritisku globalnih centara moći.
U opisanom kontekstu valja promatrati i situaciju s lijekovima. Ona je u najvećoj
mjeri rezultat ĉinjenice da su interesi moćnih grupa iz svijeta kapitala i interesi po-
litiĉara stavljeni ispred zahtjeva i potreba naroda. Jadikovke politiĉara nad visokom
potrošnjom lijekova, periodiĉno »natezanje« s proizvoĊaĉima i veledrogerijama i do-
nošenje toboţe restriktivnih propisa, ukljuĉujući one o regulaciji sukoba interesa, veli-
kim su dijelom tek predstava za javnost.
Institucije
U institucionalnom je sukobu interesa javna ustanova koja dobiva novĉanu pot-
poru od komercijalnog subjekta. Ĉitav niz takvih institucija postoji u sustavu zdravstva,
znanosti i obrazovanja i rijetke su one koje se u potpunosti financiraju javnim novcem.
No ĉak i takve ustanove mogu biti u sukobu interesa preko svojih rukovodećih
sluţbenika koji ĉesto imaju privatne financijske ugovore ili sluţbene pozicije u
tvrtkama koje suraĊuju s ustanovom. Kad voditelji znanstveno-istraţivaĉkih instituta ili
katedri na fakultetu, namještenici drţavnih nadzornih tijela, predsjednici struĉnih
društava, ĉlanovi uredniĉkih odbora ĉasopisa, povjerenstava za lijekove ili etiĉkih od-
bora, imaju osobne koristi od suradnje s farmaceutskim kompanijama, lo se neminovno
odraţava na djelatnost spomenutih tijela. Osim toga, drţavne institucije angaţiraju
vanjske struĉnjake koji su na razliĉite naĉine vezani s farmaceutskim tvrtkama. Zato
nema jamstva da će i ustanova financirana iskljuĉivo javnim novcem djelovati u skladu
s javnim interesom.
Sveuĉilišta i drţavni znanstveno-istraţivaĉki instituti sve više suraĊuju s industri-
jom u razliĉitim znanstvenim projektima. Većina akademskih institucija u SAD ima
financijske veze s privatnim poduzećima. Ona su glavni partner manjim znanstveno-
istraţivaĉkim pogonima u privatnom vlasništvu. Autori sustavnog pregleda o sukobu
interesa u biomedicinskim istraţivanjima smatraju daje »upitno mogu li institucije koje
imaju znaĉajnu korist od komercijalizacije istraţivanja, još uvijek vladali same sobom«
(378). Konflikt interesa neminovno se odraţava na njihovo funkcioniranje. Stradava
kvaliteta »isporuĉenog« proizvoda (znanstveni radovi, edukacija), koji postaje
nevjerodostojan i tematski reduciran. Vodi se problematiĉna kadrovska politika.
Znanstveni centar koji je trebao uposlili profesora Healyja, 9tl a naknadno je to opozvao,
bio je izdašno financiran (1,5 milijun USD) od proizvoĊaĉa antidepresiva protiv kojeg
je Healy govorio (759). U obrani sponzora koje nastoje zadrţati, institucije su spremne
na etiĉki nedopustive postupke. Nancy Olivieri sa Sveuĉilišta u Torontu eks-
perimentirajući s lijekom za talasemiju (vrsta uroĊene anemije) našla je daje toksiĉan
zajetru i zahtijevala je prekid istraţivanja. ProizvoĊaĉ pripravka i sponzor studije to
Vidi
str. 298.
Vidi
str. 335.
nije prihvatio, pa je znanstvenica zatraţila podršku fakulteta. MeĊutim, nije ju dobila.
Ljudima koji su je podupirali poslana su prijeteća pisma, a nju se pokušalo struĉno
diskreditirati. Konaĉno je smijenjena s funkcije voditelja laboratorija. Sluĉaj je dose-
gnuo razmjere akademskog skandala kad se doznalo daje tvrtka koja je sponzorirala
istraţivanje trebala Sveuĉilištu donirati 20 milijuna USD na godinu, izmeĊu znanstvene
ĉestitosti i 20 milijuna »teškog« sponzora, ustanova je izabrala ovo drugo (760).
Da industrijsko financiranje ugroţava integritet znanosti svjesni su oni koji se
opiru ulasku privatnog novca u Cochrane Collaboration. Ta ugledna znanstvena insti-
tucija, u stvari meĊunarodna mreţa istraţivaĉa koji izraĊuju sustavne preglede kori-
snosti terapijskih intervencija, poznata je kao objektivni izvor medicinskih informacija.
Uglavnom javno financirana, zadnje je vrijeme pod sve većim pritiskom privatnog
sektora koji ima znaĉajan financijski interes u rezultatima sustavnih pregleda. Unutar
organizacije pojavio se sukob izmeĊu eksponenata industrije koji ulazak privatnog
novca smatraju uvjetom za opstanak institucije, i onih koji se boje da će je to stajati
briţljivo graĊene reputacije nepristranosti. Za sada je Cochrane Collaboration uspjela
sprijeĉiti prodor privatnog kapitala u glavna podruĉja poput financiranja samih sustav-
nih pregleda i tijela koja izraĊuju sustavne preglede, no dopušteni su neki drugi naĉini
potpore privatnim novcem (761).
Bioetiĉki, odnosno etiĉki odbori (povjerenstva) i bioetiĉki centri novi su tip in-
stitucija, nastali zbog potrebe za regulacijom etiĉkih aspekata i rješavanjem etiĉkih
dilema u suvremenoj znanosti i medicini. Bioetiĉka povjerenstva danas su propisana
kao obavezna pri znanstvenim i drugim ustanovama i tvrtkama koje provode kliniĉka
istraţivanja na ljudima i njihov je zadatak da zaštite ispitanike od etiĉki nedopustivih
postupaka, osiguraju integritet znanstvenog rada i eliminiraju struĉno i društveno
nepotrebne znanstvene projekte, fliĉka povjerenstva u bolnicama, osim istraţivanja,
imaju u svojoj nadleţnosti i edukaciju, analizu pojedinih praktiĉnih situacija i dono-
šenje razliĉitih smjernica. Praksa govori da etiĉki odbori ne uspijevaju zadovoljiti svoje
funkcije, a isto su pokazala i istraţivanja. Nakon studije provedene na našim bolniĉkim
povjerenstvima, autori su zakljuĉili da ona ne ispunjavaju svoju zadaću i da uglavnom
postoje da bi zadovoljila formalne zahtjeve (762). Jedna provjera u ameriĉkom
nacionalnom institutu za mentalno zdravlje našla je da gotovo 90% (79 od 89)
istraţivanja odobrenih od bioetiĉkih povjerenstava nije imalo etiĉko ili znanstveno
opravdanje (753). Razlog za ovakvo slanje dijelom je u neupućenosti i nekompelenciji
ĉlanova odbora. MeĊutim, dijelom je posrijedi opet sukob interesa. Kako elićari daju
legitimitet industrijskim projektima, farmaceutske kompanije i njih nastoje staviti pod
nadzor. A etiĉari, kao i svi ostali, nisu odoljeli korporacijskom izazovu.
Bioetiĉari su danas na razliĉite naĉine financijski povezani s farmaceutskim i bio-
tehnološkim kompanijama. Kao eksperti suraĊuju na industrijskim projektima, što
utjeĉe na njihovo odluĉivanje u etiĉkim povjerenstvima, ĉak i kad je ĉlanstvo u njima
dragovoljno. Bioetiĉki odbori sve ĉešće djeluju izvan institucija i plaćeni su od indus-
trije. U istoj su poziciji odbori u sklopu farmaceutskih i biotehnoloških kompanija.
Bioetiĉki centri, relativno nove institucije kojih je svakim danom sve više, dobivaju
potporu od privatnih tvrtki. Jedan oĊ kritiĉara naveo je primjer ameriĉkog sveuĉilišnog
bioetiĉkog centra kojemje velika farmaceutska tvrtka poklonila milijun USD za
program genetike i drugog koji je dobio više od pola milijuna za projekt o ĉestitosti u
znanstvenim istraţivanjima. Ovakvom praksom bioetiĉki centri dovode se u sukob
interesa koji, po mišljenju kritiĉara, ozbiljno potkopava profesionalni integritet bio-
etiĉara. Kako se bioetiĉare moţe shvatiti ozbiljno ako su na platnoj listi korporacija ĉije
postupke moraju evaluirati? Bioetiĉari se bave i sukobom interesa u znanstvenim
istraţivanjima i zdravstvenoj skrbi i angaţirani su u izradi smjernica za njegovo rješa-
vanje. U njima nalaţu istraţivaĉima i nastavnicima da se izjasne o eventualnom sukobu
interesa, a lijeĉnicima da ne uzimaju poklone. Oni sami, meĊutim, zaraĊujući kao
savjetnici za farmaceutsku i biotehnološku industriju ne podlijeţu obavezi deklariranja
konflikta interesa. Nakon svega ne ĉudi da su smjernice za sprjeĉavanje sukoba interesa
u medicini mahom napravljene po modelu koji dopušta i pozdravlja partnerstvo s
privatnim biznisom95 (752).
Drţavne agencije za lijekove institucije su koje bi morale biti neovisne o pro-
izvoĊaĉima lijekova. MeĊutim, velik udio u njihovu financiranju imaju upravo oni.
Poĉetkom devedesetih godina FDAje dobila mogućnost da naplaćuje usluge od far-
maceutskih tvrtki. Kompanije su danas obavezne uplatiti 300 000 USD uz zahtjev za
registraciju novog lijeka, 145 000 USD godišnje takse i još neke dodatne pristojbe. Za
djelatnost evaluacije lijekova FDAje u 2002. godini dobila 162 milijuna USD, što je
gotovo polovina cijene loga posla (686). Na sliĉanje naĉin privatni seklor tijekom
devedesetih godina preuzeo regulacijska tijela u Europi. Naša glavna agencija za li-
jekove, iako u nazivu ima »drţavna«, financira se industrijskim novcem. U takvim
okolnostima i uz ĉinjenicu da su zaposlenici ovih tijela i vanjski suradnici nerijetko u
financijskoj vezi s farmaceutskim kompanijama, 96 nadzorna funkcija agencija dolazi u
pitanje i njihov odnos s proizvoĊaĉima lijekova postaje puno sliĉniji onome koji je
jedan namještenik opisao kao »prirodnu i blisku zajednicu u kojoj je industrija klijent, a
klijenta se mora ĉuvati« (582). FDA priznaje da nije u stanju adekvatno odgovoriti na
izvještaje o štetnim uĉincima lijekova, niti se primjereno baviti nadzorom kvalitete,
informiranjem, kontrolom oglašavanja i cijenom lijekova. Pravda to nedostatnim
financiranjem tih aktivnosti (686). Pravi razlog, meĊutim, leţi u sukobu interesa.
Uredi za procjenu tehnologije su tijela koja osnivaju drţave, izmeĊu ostalog zbog
nemogućnosti da se s pouzdanjem oslone na informaciju koja dolazi od znanstvenih
institucija i industrije. Mada se u potpunosti financiraju iz drţavnih izvora, u njima su
ĉesto angaţirani eksperti povezani s komercijalnim poduzećima. Iz izjave o sukobu in-
teresa na kraju istraţivanja koje je pokazalo slabosti »starog« antihipertenziva, dozna-
jemo da sva tri istraţivaĉa rade za tvrtke koje proizvode nove preparate i da su istovre-
meno angaţirani u švedskom nacionalnom Savjetu za procjenu tehnologije. Ĉlanovi su
radne grupe za hipertenziju, ajedan od njih predsjedava toj grupi (326). Tako uredi za
procjenu tehnologije, nastali s ciljem da neutraliziraju štetni uĉinak sukoba interesa, i
sami upadaju u laj konflikt i postaju nekompetentni za povjerenu zadaću.
Lijeĉniĉka (i druga) struĉna društva velikim su dijelom potpomognuta novcem
farmaceutskih tvrtki. U manjoj mjeri to vrijedi i za strukovne udruge. Novac pritjeĉe za
programe trajne medicinske izobrazbe, izradu kliniĉkih smjernica, struĉni ili strukovni
ĉasopis, ali i na razliĉite druge nelransparentne naĉine. Hrvatsko kardiološko društvo
više se godina iskljuĉivo financiralo od industrije lijekova i opreme. Prihodi su bili
toliko izdašni i stabilni da nije bilo potrebe za prikupljanjem ĉlanarine. Ameriĉ-
” Vidi
1M str. 398.
Vidi str. 28 9.
ko kardiološko društvo (AHA) primilo je samo ujednoj prigodi 400 000 USD od proiz-
voĊaĉa statina za program edukacije lijeĉnika o primjeni smjernica za hiperkolestero-
lemiju (734). Hrvatska lijeĉniĉka komora od farmaceutskih tvrtki dobiva novac preko
akreditacije sponzoriranih programa TMI i strukovnih novina. Medicinski ĉasopisi
vaţan su izvor prihoda profesionalnih udruga, a on se ostvaruje kroz oglašavanje li-
jekova. Veliki ĉasopisi objavljuju sadrţaj znanstvenih skupova u obliku dodataka listu
(sLiplemenata), za koje od tvrtki sponzora tih sastanaka dobivaju i po nekoliko stotina
tisuća dolara (763). Ĉasopisi u kojima se publiciraju kliniĉke studije zaraĊuju od nji-
hovih pretisaka koje kompanije naruĉuju za distribuciju lijeĉnicima. Reprint prestiţne
studije otkupljuje se od izdavaĉa u desetinama, pa i stotinama tisuća primjeraka.
Profesionalna društva u sukobu interesa funkcioniraju na naĉin da se ne zamjeraju
moćnim sponzorima. Svoja pokroviteljstva i akreditacije dodjeljuju skupovima koji
imaju malo veze sa struĉnim usavršavanjem, a puno više s promidţbom. Prostor u
ĉasopisima ustupa se kvazi-znanosti koja se svodi na promociju lijekova, marketing se
ukljuĉuje i u druge sadrţaje ĉasopisa, a izbjegavaju se kritiĉki tekstovi i struĉne dis-
kusije o temama koje ne idu u prilog sponzorima. Vodeći svjetski znanstveni ĉasopisi,
ukljuĉujući Nature, odbili su tiskati ĉak i kratku izjavu Skupine za znanstveno preispi-
tivanje H1V/AIDS hipoteze, koja broji preko 300 znanstvenika (375). Ĉasopis Nature
Neuruscience nije ţelio objaviti pismo lijeĉnika koji su upozorili na sukob interesa au-
tora pristranog preglednog ĉlanka (233). Bivši glavni urednik JAMA-e, ĉasopisa krovne
udruge ameriĉkih lijeĉnika (AMA) svjedoĉio je o tome da »nije bilo dana ... da ja i moj
uredniĉki odbor nismo morali brinuli o lome hoćemo li uvrijediti ĉlanove AMA-e ...
onime šio smo objavili.« Svoj uredniĉki mandat opisao je kao stalnu borbu i otpor
pritiscima snaga iz AMA-e kojima je smetala uredniĉka neovisnost. IzmeĊu ostaloga,
traţeni su ĉlanci prije objavljivanja kako bi se mogli uskladiti s korporacijskim intere-
sima struĉnog društva, a dobivao je i prijeteće telefonske pozive. Konaĉno gaje AMA
smijenila 1999. godine. Za ovu je veliku struĉnu udrugu jedan istraţivaĉki centar utvr-
dio da troši više novca na lobiranje od bilo koje druge organizacije (764).
Novcem proizvoĊaĉa lijekova ne kupuje se, dakle, samo permisivan, pasivan od-
nos udruge prema aktivnostima industrije, nego se struĉna društva poĉinju transformi-
rati u aktivne promotore njezinih interesa, poglavito u sferi marketinške djelatnosti. Ta
vrsta posla postaje osnovna briga i djelatnost struĉnih društava. Ona postaju glavni
promicatelj i distributer kliniĉkih smjernica koje potiĉu skupu farmakoterapiju. Lo-
biraju za ulazak lijekova na listu zdravstvenog osiguranja. Redovni sastanci udruţenja
koriste se za promidţbu novih pripravaka. Djelatnost se koncentrira oko priprema
kongresa, simpozija i okruglih stolova s lemom lijekova. Promidţba novog farmaceut-
skog preparata postaje glavni razlog za formiranje novog slruĉnog društva.
O tome daje većina bolesniĉkih udruga u cijelosti dotirana od proizvoĊaĉa
lije
kova i o tome kako se taj sukob interesa odraţava u njihovoj aktivnosti, već je bilo
govora.97
Svjetska zdravstvena organizacija sve više ovisi o novĉanim sredstvima industrij-
skog porijekla. Financiranje od strane farmaceutskih kompanija omogućeno je i na
podruĉjima gdje je to nedopustivo. Kljuĉni sastanak studijske grupe SZO posvećen
definiranju osleoporoze dijelom su platile tri zainteresirane farmaceutske kompanije
(288). Iz aktivnosti SZO jasno je vidljivo da se ta institucija, utemeljena na naĉelima
javnog zdravstva i zaštite interesa slabijih i siromašnih, našla u procjepu izmeĊu svoje
osnovne funkcije i zahtjeva privatnog sektora. SZO je dugo imala ĉvrst i racionalan
stav u vezi s lijekovima. Potom je slijedilo razdoblje neutralnosti, a u najnovije doba
sve se više percipira kao »partner proizvoĊaĉima lijekova, što je sinonim za odnos u
kojem pritjecanje industrijskog novca u osiromašenu organizaciju ĉesto teţi više od
hrabrosti i visokih javnih naĉela.« (40)
Kako smanjiti izdatke za lijekove
POLITIKA LIJEKOVA
Nema zdravstvenog sustava na svijetu koji nije suoĉen s brzim rastom rashoda i ne
ulaţe napore kako bi ih obuzdao. Znaĉajne su aktivnosti usmjerene politici lijekova jer
su troškovi farmakoterapije stavka koja najbrţe raste. Razmatraju se razliĉiti modeli i
mjere racionalizacije.
Mnoge drţave pri tom se oslanjaju na stavove Svjetske zdravstvene organizacije.
Oni se temelje na naĉelu da svi graĊani imaju pravo na kvalitetne, dokazano uĉinkovite
i sigurne lijekove, a njihova dostupnost mora biti u skladu s ekonomskim moguć-
nostima zemlje. SZO potiĉe drţave na donošenje nacionalne politike lijekova koja bi se
trebala osnivati na suzdrţanosti u potrošnji i ukljuĉivali neke poţeljne elemente. Kao
prvo, SZO zagovara listu temeljnih lijekova koju i sama redovito izraĊuje. Ona sadrţi
popis neophodnih preparata koji su »najefikasniji, sigurni i Iroškovno isplativi«.
Osnovna lista, pod nazivom esencijalne liste lijekova, prvobitno je bila namijenjena
nerazvijenim zemljama kao orijentacija pri nabavi lijekova. Danas se koristi kao struĉ-
no-znanstvena podloga i model za donošenje nacionalnih lista općenito, a razliĉite
zemlje u nju uvrštavaju dodatne preparate ovisno o lokalnoj patologiji i gospodarskim
mogućnostima. Uz osnovnu, zadnjihje godina predviĊena i dopunska lista na kojoj su
lijekovi za posebna slanja i oni razmjerno visoke cijene i dvojbene uĉinkovitosti. Kad
se radi o cijeni lijekova, SZO stoji na stanovištu da ona mora biti prihvatljiva kako za
društvo tako i za pojedinca, a formira se na naĉin da se grupiraju sliĉni lijekovi i meĊu
njima izabire najpovoljnija, tzv. referentna cijena. Nadalje, drţave trebaju stimulirati
propisivanje generiĉkih lijekova i olakšali njihovu proizvodnju. Radi povećanja od-
govornosti valja uvodili participaciju bolesnika u troškovima, s lime da su odreĊene
kategorije osloboĊene. Za dio lijekova, poglavito simptomatskih, treba omogućiti pro-
daju bez recepta. Drţava mora poticati razvitak farmakoepidemiologije i farmakoeko-
nomike. Edukacija lijeĉnika o farmakoterapiji mora biti kvalitetnija i potrebna je kon-
trola propisivanja. Valjajaĉati i ulogu ljekarnika (12,4,765).
Lista lijekova na teret osnovnog zdravstvenog osiguranja od velikog mnoštva
preparata morala bi ukljuĉiti samo one stvarno potrebne, uvjerljivo djelotvorne i raz-
mjerno jeftine. Trebala bi se oslanjati na kvalitetne farmakoekonornske analize za-
snovane na podacima iz lokalne sredine. Novi skupi lijekovi pod patentnom zaštitom
morali bi se temeljito razmotriti prije stavljanja na listu. Neke od njih trebalo bi pro-
pisivati uz ograniĉenja, npr. samo u odreĊenim indikacijama. Na listi zdravstvenog
Osiguranja nema mjesta tzv. lifestyle lijekovima (preparati za mršavljenje, erektilnu
disfunkciju i si.).
Kad je rijeĉ o listama lijekova koje pokriva osiguranje, temeljna je prepreka ra-
cionalizaciji, ne samo u nas nego posvuda, ĉinjenica da sadrţe prevelik broj preparata.
Mnogi su od njih slabe ili upitne uĉinkovitosti, a cijena im je visoka. Uzrok tome je,
osim ĉinjenice da dospijevaju na liste kroz lobiranje interesnih grupa, općenit ne-
dostatak kriterija za evaluaciju djelotvornosti. Nadalje, paradoksalno, kupci lijekova
slabo su zainteresirani za njihovu isplativost. Da bi pripravak našao mjesto na listi
zdravstvenog osiguranja, potrebno je uglavnom priloţiti dokaze o sigurnosti, djelo-
tvornosti i kvaliteti. Tek zadnje vrijeme, u svjetlu brzo rastućih zdravstvenih troškova,
isplativost, odnosno cijena lijeka postaje tzv. »ĉetvrta prepona« (engl. fourth hurdle)
koju lijek mora »preskoĉiti« da bi došao na pozitivnu listu. Od 1993. kad je zapoĉeta u
Australiji, politika »ĉetvrte prepone« uvodi se polako u zdravstvene sustave u Europi,
Kanadi i SAD. Neke zemlje uvele su farmakoekonornske studije kao obavezu za
stavljanje preparata na listu drţavnog osiguravajućeg društva. U izradi su smjernice za
ekonomsku evaluaciju lijekova i kompleksni modeli analize odluka. Društveno-gos-
podarske i kulturne razlike nalaţu razliĉite metodologije i parametre procjene, pa ono
stoje isplativo u jednoj zemlji, ne mora biti u drugoj. Skromno iskustvo koje postoji na
ovom podruĉju ne daje za sada razloga za veći optimizam. Mjere koje se trenutno
poduzimaju nisu pokazale naroĉite efekte (350).
Lista lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje takoĊer se sastavlja
mimo kriterija djelotvornosti i isplativosti. Pokušaj izrade farmakoekonomskih studija
rezultirao je niskom razinom analiza i bio je temeljen na podacima iz inozemstva.
Ograniĉenja za propisivanje nekih skupih pripravaka postoje samo formalno i slabo se
poštuju jer nema nadzora, pa ni sankcija za prekršitelje (695). S namjerom da smanji
izdatke. Hrvatska je 2006. po modelu SZO uspostavila dvije liste lijekova - osnovnu, na
teret osnovnog zdravstvenog osiguranja, i dopunsku, na kojoj su lijekovi za koje
pacijent plaća dodatak, neposredno ili putem dopunskog osiguranja. Na taj su naĉin
sniţene cijene lijekova, no kljuĉni problem velikog broja preparata na osnovnoj listi
ostao je i dalje nedirnut. Naime, eksperti HZZO-a postavili su osnovnu listu znatno li-
beralnije nego eksperti SZO, paje ona sadrţavala preko 700 generiĉkih pripravaka, što
je više nego dvostruko u odnosu na listu SZO. Od 20 lijekova s najvećom potrošnjom
2005. u Zagrebu, na osnovnoj je listi SZO samo njih 7, a na osnovnoj listi HZZO-a
svih 20 (765). Naknadno su na osnovnu listu ušli i brojni novi pripravci. Obrazloţenja
za to nerijetko su, po mišljenju poznavatelja, »štura, nejasna i nepotpuna« i kako se
uvrštavaju i preparati bez pravog struĉnog opravdanja, moguće je da »neki drugi ĉim-
benici pokreću promjene Osnovne liste lijekova« (766). Na osnovnu listu ukljuĉuju se i
skupi preparati, npr. oni za enzimske bolesti, što uz. ĉinjenicu da postoji poseban fond
iz kojeg se plaćaju, dovodi do ubrzanog rasta njihove potrošnje. Sto se tiĉe dopunske
liste, doplata je u prosjeku niska, pa su i lijekovi na toj listi uglavnom dostupni. Zbog
svega navedenog, bez obzira na pad cijena, ne oĉekuje se da će uvoĊenje dviju lista
smanjiti troškove farmakoterapije; moglo bi tek kratkoroĉno usporiti njihov rast.
UtvrĊivanje cijene lijekova u nas se zadnjih godina oslanjalo na model usporednih
cijena. Konkretno, prema propisima iz 2003. i 2004. loje 85% prosjeka veleprodajne
cijene u Italiji, francuskoj i Sloveniji (eventualno Španjolskoj i Ĉeškoj) za originalne
lijekove i 70% te cijene za nezaštićene preparate (767). Cijena lijeka odreĊena je sta-
njem na trţištu, ali i sposobnostima osiguravajućih društava i drţave da izravnim pre
govaranjem s proizvoĊaĉima ili putem licitacije ugovore što bolje uvjete. Pregovori s
farmaceutskim tvrtkama teţak su posao. U vezi s vrlo skromnim sniţenjem cijena koje
je HZZO uspio dogovorili ujednom od pokušaja, novine navode: »Domaće kompanije
mogu bili izuzetno zadovoljne prije nekoliko dana objavljenom novom listom lijekova i
novim cijenama. Jer, nakon mukotrpnih i dugotrajnih pregovora koje je vodio Hrvatski
zavod za zdravstveno osiguranje, a u koje se krenulo s ciljem 30-postolnog rezanja
cijena, pobjedniĉki likuju upravo proizvoĊaĉi lijekova. Uspjeli su odrţati cijenu
lijekova ... Dakle, i u sljedećoj godini farmaceutska industrija u Hrvatskoj sasvim
sigurno ostaje na prvom mjestu po profilabilnosti i za sve one koji su vodili pregovore
u ime svojih kompanija bit će viška novca da ih šefovi mogu nagraditi.« (732) U taktici
pregovaranja koriste se ucjene i »trgovina«: »Na primjedbe da se u velikoj akciji
rezanja cijena lijekova uspjelo mjeseĉno uštedjeti samo deset milijuna kuna, u HZZO-u
odgovaraju kako nisu htjeli ulaziti u rat s proizvoĊaĉima, zbog opasnosti da pacijenti
ostanu bez nekih lijekova.« (768) Dok farmaceutske tvrtke ucjenjuju obustavom ispo-
ruke lijekova, od strane osiguravatelja se prijeti interventnim uvozom. Kompanije pri-
staju na spuštanje cijena, no za uzvrat traţe registraciju ili uvrštenje svojih preparata na
listu obaveznog osiguranja (769). Sto novim propisima, što pregovorima, tijekom
2004. i 2005. naše su zdravstvene vlasti uspjele izboriti odreĊeno sniţenje cijena,
no tek je 2006. u tom smislu napravljen hitniji iskorak. Uveden je sustav referentnih ci-
jena, tj. unutar iste terapijske skupine odreĊena je jedinstvena i, u odnosu na ranije,
niţa cijena preparata. Nju pokriva osnovno osiguranje i pripravci s tom cijenom ulaze
na osnovnu listu lijekova. Ostali se uvrštavaju na dopunsku listu gdje razliku do pune
cijene doplaćuje pacijent. Velik broj tvrtki pristao je spustiti cijene kako bi se njihovi
preparati našli na osnovnoj listi, pa su lijekovi u prosjeku znaĉajnije pojeftinili. Oni iz
internistiĉkog kruga pojeftinili su prosjeĉno izmeĊu 10 i 30% (biloje preparata kojima
je cijena pala i 45%, kaojednom slatinu, no i onih ĉija se nije promijenila, poput cjelo-
kupne palete inzulina) (770). Iako dobrodošao, efekt spuštanja cijena imat će, kakoje
već navedeno, ograniĉen znaĉaj i kratkoroĉan uĉinak. Pokazalo se da u 2007. godini,
nakon spuštanja cijena, izdaci za lijekove nisu smanjeni. Pad cijena je kompenziran
povećanom potrošnjom (20).
Primjena generiĉkih lijekova jedna je od najvaţnijih mjera uštede na izdacima za
lijekove. Generiĉki preparat ima istu aktivnu supstanciju i zadovoljava (odnosno trebao
bi zadovoljavati) jednake standarde kvalitete, sigurnosti i djelotvornosti kao original.
MeĊutim, on je jeftiniji jer generiĉke tvrtke ne moraju provesti skupe pretkliniĉke i
kliniĉke studije kao originator, već samo tzv. testove bioekvivalencije koji se odnose na
istovjetnost sastava, raspoloţivost lijeka u tijelu i si. Osim toga, po isteku patenta na
scenu stupa više proizvoĊaĉa i konkurencija spušta dotad visoku cijenu preparata. U
razvijenim zemljama generiĉki su lijekovi oko 30%, a ponegdje i do 50% jeftiniji od
izvornih. Europske drţave zadnjih su godina povećale propisivanje generiĉkih zamjena
pod pritiskom troškova i zbog ĉinjenice da su istekli patenti za niz zaštićenih preparata.
U Europskoj uniji stupaju na snagu novi zakoni koji stimuliraju propisivanje generika.
Uvodi se sustavna praksa da lijeĉnici na recept ispisuju generiĉki naziv lijeka, a
ljekarnici su obavezni izdavati najjeftiniji zamjetljivi pripravak. Bolesniku je dana
mogućnost da izabere skuplji lijek, no u tom sluĉaju mora sam doplatiti razliku.
Pretpostavka je da će se u EU propisivanje generiĉkih lijekova s 50% povećali na 75%.
Već sada porast njihove primjene donosi uštedu od 13 milijarda eura godišnje, a
prosjeĉna je cijena lijekova u Francuskoj smanjena 30%, u Njemaĉkoj 27-50%, a u
Velikoj Britaniji ĉak 80% (4). Novoprimljene drţave EU i zemlje kandidati nemaju ra-
zvijenu praksu korištenja generiĉkih lijekova. U nas su se generici godinama propisi-
vali vrlo skromno i nije bilo sustavne promocije i poticanja njihove primjene. Uporabu
nezaštićenog naziva pri propisivanju struĉni su krugovi odbacivali s obrazloţenjem da
propisivaĉi ne poznaju ta imena (695). Osim toga, Hrvatska je bila jedna od rijetkih
zemalja u kojoj se cijena generiĉkih zamjena gotovo nije razlikovala od originala
(svega oko 10%). U najnovije vrijeme, stupanjem na snagu dviju lista lijekova, na
osnovnoj su se našli mnogi novi generici. Njihova će primjena ipak biti manja od op-
timalne jer u nas nije dopuštena supstitucija nedostupnog lijeka njegovom generiĉkom
paralelom u ljekarni, štojejedna od poznatih mjera štednje u zemljama EU (766).
Sudjelovanje pacijenta u cijeni lijeka, tzv. participacija, uobiĉajena je mjera nad-
zora potrošnje lijekova. Cilj nije u novcu koji se na taj naĉin prikupi, jer se radi o raz-
mjerno malim iznosima, već u destimuliranju suvišnog korištenja zdravstvene zaštite.
MeĊutim, općeniti efekti ove mjere na smanjenje zdravstvene potrošnje, pa i potrošnje
lijekova razmjerno su mali i mogu imati štetne posljedice na zdravlje siromašnijeg
dijela puĉanstva. Postoje razliĉiti modeli participiranja - kroz dopunsko osiguranje ili
individualno, npr. plaćanje fiksnog iznosa, postotka cijene lijeka, godišnjeg paušala ili
tzv. franšize koja se plaća ako se prijeĊe odreĊeni godišnji iznos. U Danskoj do odre-
Ċene svote pacijent kupuje lijekove sam, a iznad toga se ukljuĉuje drţava. Doplaćiva-
nje razlike izmeĊu cijene generiĉkog i originalnog lijeka, odnosno lijeka s osnovne i
onoga s dopunske liste takoĊerje vrsta participacije. U razvijenim drţavama povećava
se sudjelovanje bolesnika u cijeni lijekova. U Njemaĉkoj osiguranici plaćaju za svaki
lijek na recept izmeĊu 4 i 5 eura (695). U nas je participacija, naroĉito u razdoblju
2003. -2006., bila gotovo potpuno zanemarena. Nakon promjene zakona 2006.
godine velika većina lijekova (osnovna lista) dostupna je bez sudjelovanja u cijeni, dok
je za manji dio predviĊena doplata, no onaje razmjereno niska.
Drţave se potiĉu da dio lijekova, poglavito onih za lakša i ĉesta stanja i tegobe,
prebacuju s reţima izdavanja na recept u reţim bez recepta (tzv. OTC). Pri tom se lijek
briše s liste zdravstvenog osiguranja i pacijent snosi punu cijenu. Taj je proces krenuo i
u nas, no i ta mjera ima ograniĉenu vrijednost jer lijeĉnici, u ţelji da poštede bolesnike
plaćanja, propisuju skuplje lijekove na recept.
Sto se tiĉe ljekarni, one se u nas tretiraju uglavnom kao mjesta prodaje lijekova, a
uloga farmaceuta je zapostavljena. Farmaceutska djelatnost u drugim je zemljama
aktivni dio sustava zdravstvene zaštite i pridonosi smanjenju troškova za lijekove.
Osim nabrojenih, postoje i druge mjere koje imaju za cilj uštedu na podruĉju far-
makolerapije. U nas se provodilo, ili se provodi ograniĉenje broja recepata ili mjeseĉ-
nog novĉanog iznosa za lijekove lijeĉnicima opće medicine, odredba da lijek propisuje
samo specijalista, pa obaveza navoĊenja imena i šifre specijaliste koji preporuĉuje,
opomena lijeĉnicima ili oduzimanje od plaće za rastrošno propisivanje, nagrada onima
koji štede na receptima... Sve su to intervencije administrativne prirode, površne i
neprovjerene, provoĊene bez nadzora i evaluacije, s realnom mogućnošću da sustavu
donose više štete nego koristi.
S politikom lijekova ĉitav svijet se popriliĉno muĉi, a u nas se ona vodi, ili se bar
donedavno vodila lošije nego u ostatku Europe. Interese domaćih i stranih farmaceut-
skih kompanija štitilo se orijentacijom prema originalnim lijekovima i deslimulira-
njem participacije. Na taj naĉin na lijekove se troši znatno više nego stoje potrebno. U
Hrvatskoj se statini, antihipertenzivi i antibiotici propisuju razmjerno više nego u
nekim puno bogatijim drţavama. Suvišnu farmakoterapiju potiĉe i organizacija zdrav-
stvenog sustava, te naĉin njegova financiranja. Plaćanje putem glavarine u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti ĉini lijeĉnike financijski ovisnim o pacijentima, pa njihove terapij-
ske odluke postaju vodene bolesnikovom ţeljom, a ne struĉnim kriterijima. U sustavu
koji je umjesto primarnoj, orijentiran sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj skrbi, do-
minantnu ulogu u propisivanju imaju specijalisti. Neracionalnosti pridonosi nedostatak
konkurencije na podruĉju zdravstvenog osiguranja. U sredinama gdje postoji više
osiguravajućih društava, ona uspijevaju općenito ili u sklopu nekih programa znaĉajno
sniziti cijene lijekova. U okolnostima kad postoji praktiĉki samo jedan monopolistiĉki
osiguravatelj u vlasništvu drţave, a zdravstveni je proraĉun ukljuĉen u drţavnu riznicu,
nedostaje inicijative i energiĉnosti u ovom poslu i postoje uvjeti za maksimalno
uplitanje politike u smislu pogodovanja privatnim kompanijama. Od projekta Nacio-
nalne politike lijekova koji je donesen 2001., godinama se ništa nije ostvarivalo u
praksi, što je jedan od autora dokumenta obrazloţio djelovanjem i uplivom politiĉara
»kad se naĊu pod snaţnim utjecajem farmaceutske industrije u ostvarenju njenih ko-
mercijalnih interesa« (695).
Politika lijekova bez sumnje je podruĉje u koje se ulaţe dosta napora. No reali-
zacija mjera za racionalizaciju je oteţana jer pokušaji implementacije promptno iza-
zivaju reakciju jednog ili više sudionika u lancu: proizvoĊaĉ - veleprodaja - lijeĉnik
- ljekarnik - bolesnik (695). Ono što se uspije primijeniti ima ograniĉene domete.
Neke zemlje smanjile su tek stopu, odnosno brzinu povećanja izdataka, ali zaustavljanje
rasta izdvajanja za lijekove nikome još nije pošlo za rukom. To je zato stoje rijeĉ o
palijativnim zahvatima koji ne dotiĉu glavni generator troškova - porast potraţnje za
lijekovima, i ne analiziraju njegove uzroke. Naĉinom na koji se danas politikom lije-
kova bave ministarstva zdravstva i osiguravajuća društva, a loje površinska regulacija i
administriranje, neće se moći odgovorili na problem visokih troškova farmakoterapije
jer se samo u tom uskom okviru on ne moţe riješiti.
Nefarmakološko lijeĉenje
U mnogim su kroniĉnim bolestima nefarmakološke intervencije jednako dobra, a
jeftinija alternativa lijekovima. Nepušenje, dijetalne mjere ili tjelesna aktivnost daju u
dijabetesu, srĉanoţilnim i gastroenlerološkim bolestima jednake, pa i bolje rezultate od
tableta.98 Uĉinci psihoterapije (lijeĉenje razgovorom) u depresivnih bolesnika krat-
koroĉno su usporedivi s farmakoterapijom, a dugoroĉno su i bolji (191). Razgovor koji
Tjelesna aktivnost
Sjedilaĉki naĉin ţivota povezan je s većom vjerojatnošću KV bolesti i s dvostru-
kim rizikom prerane smrti. Redovita tjelesna aktivnost smanjuje uĉestalost koronarne
bolesti i kardiovaskularni mortalitet (81). Ona reducira debljinu, vjerojatnost za razvoj
šećerne bolesti i neke vrste raka, odrţava funkciju mišića, kostiju i zglobova, te
poboljšava mentalno zdravlje (788). U bolesnika s depresijom tjelovjeţba se pokazala
izvediva i djelotvorna jednako kao farmakoterapija. Štoviše, nakon deset mjeseci grupa
koja je vjeţbala imala je znaĉajno manje relapsa nego ona na antidepresivima (SSRI)
(530).
Postoji opći konsenzus o tome daje tjelovjeţba vrlo korisna, a postoje i mišljenja
daje promicanje tjelesne aktivnosti naj isplativij i javnozdravstveni zahvat (789). Stoga
se preporuĉuje zdravima i bolesnima (uz ograniĉenja) u svim dobnim skupinama.
Zdravi bi trebali prakticirati aktivnost većeg intenziteta, poput brzog hoda, trĉanja,
voţnje biciklom ili plivanja 30-45 minuta ĉetiri do pet puta na tjedan, no i aktivnost
manjeg intenziteta korisna je za zdravlje (81,788).
Prehrana
Prilagodba prehrane moţe smanjili vjerojatnost srĉanoţilnih i nekih drugih
kroniĉnih oboljenja. Kad je rijeĉ o KV bolestima, ĉini se da intervencije koje se
standardno preporuĉuju ne nose veću korist. Više se moţe oĉekivati od kombinacije
razliĉitih zahvata i većeg unosa voća i povrća, te praktieiranja mediteranskog tipa
prehrane.
Hipertoniĉarima se savjetuje ograniĉenje unosa kuhinjske soli hranom na manje od
6 g dnevno (81). To znaĉi da bi trebali izbjegavati slane, primjerice konzervirane
namirnice i ne bi smjeli dosoljavati hranu. Opservacijska istraţivanja došla su do raz-
liĉitih zakljuĉaka o vezi unosa soli i KV bolesti i ne podupiru hipotezu da razlike u
unosu natrija utjeĉu na mortalitet (790). U intervencijskim studijama koje su ograniĉile
sol u hrani, smanjenje konzumacije s uobiĉajenih 10 na oko 5 g dnevno snizilo je u
hipertoniĉara sistoliĉki tlak za pribliţno 5 mm Hg, a dijastoliĉki za 2,5 mm Hg (791).
Noviji sustavni pregled na istu temu pokazao je još slabije rezultate i autori su zaklju-
ĉili da ĉak i intenzivne intervencije »dovode do tek malih redukcija krvnog tlaka i
izluĉivanja natrija, a efekti na smrtnost i kardiovaskularne dogaĊaje su nejasni« (792).
Radi se u prosjeku o skromnom uĉinku iza kojeg stoji relativno veći efekt na dio hi-
pertoniĉara koji su zbog genske predispozicije i naĉina ţivota osjetljivi na sol, dok u
ostalih ova intervencija nema nikakvog djelovanja, a u nekih moţe biti i štetna. Osim
toga, uĉinak na tlak slabi s vremenom. Prema mišljenju bivšeg predsjednika Ameriĉkog
društva za hipertenziju, ĉinjenica da se još uvijek inzistira na ovoj preporuci, posljedica
je ĉiste inercije (461).
Bolesnicima od KV bolesti i onima s povišenim rizikom redovito se savjetuje
izbjegavanje masnoće u hrani. Hipoteza »prehrana-srce« već pedeset godina je dogma
na kojoj se gradi strategija redukcije KV rizika pojedinaca i populacija. Alerogeni efekt
uglavnom se povezuje sa zasićenim masnim kiselinama koje se nalaze u ţivotinjskim
proizvodima (osim ribe koja je bogata korisnim višestruko nezasićenim masnim
kiselinama i omega-3 kiselinama). Vaţeće europske smjernice navode da postoje ĉvrsti
znanstveni dokazi i velika javnozdravstvena korist od ograniĉenja konzumacije
zasićenih masti na manje od 10% unosa energije, dok su dokazi vezani uz preporuku
o redukciji ukupne masnoće u hrani na manje od 30% energije manje uvjerljivi. Unos
kolesterola ograniĉava se na 300 mg dnevno (81). MeĊutim, podaci iz opservacijskih i
intervencijskih studija, kako onih ranih tako i najnovijih, ne podupiru te preporuke.
Analizirajući kako je nastao mil o kolesterolu i hipolipemiĉkoj dijeti, Thomas
Mooreje našao niz nelogiĉnosti (89). Uoĉioje da u Framinghamskoj studiji podgrupa
ispitanika na kaloriĉnoj prehrani bogatoj zasićenim mastima i kolesterolom nije imala
više vrijednosti kolesterola u krvi niti povećanu incidenciju srĉane bolesti. 1 sami
autori te studije zakljuĉili su da nema dokaza za vezu tog tipa prehrane i srĉane bolesti.
Kasnija istraţivanja pokazala su u najboljem sluĉaju tek mala sniţenja kolesterola (5-
6%). Toje i oĉekivano, obzirom da se kolesterol uglavnom sintetizira u organizmu, a
tek manjina potjeĉe iz hrane. Usprkos ovakvim nalazima u SADje zapoĉeta kampanja
smanjivanja kolesterola i zasićenih masti u hrani. Sedamdesetih godina pokrenuta je
MRFIT, velika intervencijska studija ĉiji je cilj bio dokazati da se koronarna bolest
moţe prevenirati. Procijenivši da se samo dijelom u pokusnoj grupi neće postići rezul-
tati, istraţivaĉi su u intervenciju ukljuĉili i regulaciju tlaka, te Savjetovanje o prestanku
pušenja. Kontrolna grupa prepuštena je »uobiĉajenoj skrbi« obiteljskih lijeĉnika.
Ispitanici su bili iskljuĉivo muškarci, ukupno 12 866, većinom pušaĉi i hiperlonieaii s
\isokim unosom kolesterola u hrani. Uspjeli su znaĉajno smanjili pušenje, unos kalorija,
kolesterola i zasićenih masti, a tlakje u većine normaliziran. Na veliko iznenaĊenje
istraţivaĉa, nasuprot oĉekivanom 25%-tnom padu smrtnosti, nakon sedam godina nije
bilo razlike u preţi\ ljenju niti u smrtnosti od koronarne bolesti (793). Slijedila su
i druga istraţivanja koja su usporedila prehranu ljudi koji su doţivjeli infarkt i onih
koji nisu - nije bilo razlike u unosu kolesterola, zasićenih masti ili ukupnoj koliĉini
kalorija. Doduše, u nekim studijama koje su komparirale razliĉite zemlje na razliĉitim
kontinentima, bilo je poklapanja izmeĊu većeg unosa masnoća i infarkta, no u situaciji
u kojoj se populacije razlikuju po nizu osobina, te se dvije pojave nisu mogle povezati.
Zakljuĉak analitiĉara koji su usporedili opservacijske i intervencijske studije krajem
osamdesetih bio je da dugogodišnja dijeta sa smanjenim unosom masti ima za
posljedicu dobitak od 3 dana do 3 mjeseca ţivota. Komentar u uvodniku ĉasopisa u
kojem je istraţivanje objavljeno glasio je: »Trebali bismo efikasnije i svrsishodnije
koristiti naše resurse i vratiti povjerenje javnosti koncentrirajući se na ona podruĉja u
kojima su pogubni efekti na zdravlje jasni i bitni, kao što su prevencija i prestanak
pušenja, zlouporaba alkohola i droga i teška pretilost.« Kritiĉni pojedinci upozoravali
su da bez jasnih i ĉvrstih dokaza nije pametno inzistirati na preporukama koje znaĉajno
modificiraju prehranu. No ove studije i ovi glasovi došli su prekasno; vaţnost dijete
već je bila ugraĊena u svijest javnosti. Njeni promotori ostali su ustrajni usprkos
nedostatku dokaza o uĉinkovitosti i s vremenom, na naĉin koji nije lako objasniti,
stvorenje opći konsezus o tome daje korisno izbjegavati kolesterol i zasićene masti u
hrani (89,90). Time su milijuni ljudi najprije u SAD, a kasnije širom svijeta opterećeni
opsesijom kolesterolom i podvrgnuti suvišnoj torturi nemasne dijete koja je vezana uz
veliko odricanje i frustraciju. Treba podsjetiti da hipolipemiĉka dijeta koja se danas
preporuĉuje KV bolesnicima, ali i zdravim ljudima s povišenim vrijednostima
kolesterola i triglicerida, iskljuĉuje svinjetinu, salamu, paštetu, slaninu, maslac, vrhnje,
ţumanjak, majonezu, kolaĉe svih vrsta, kekse, ĉokoladu, bombone, sladoled, palaĉinke,
sve sokove s dodatkom šećera, banane, groţĊe, smokve, sušeno voće, kakao i alkoholna
pića.
Svijest o tome da prehrana siromašna mastima sprjeĉava srĉane bolesti ţivi i dalje
usprkos ĉinjenici da do današnjih dana nema uvjerljivih dokaza niti za primarnu niti za
sekundarnu prevenciju. Sustavni pregled svih relevantnih kliniĉkih pokusa objavljen u
British Mcilical Jotimal-u 2001. pokazao je da smanjenje i prilagodba unosa masnoće
nema efekta na ukupnu, niti na smrtnost uzrokovanu srĉanom bolešću. Demonstriran je
tek skroman uĉinak na nefatalne KV dogaĊaje u studijama koje su trajale više od dvije
godine. BMJ je povodom toga zakljuĉio: »Usprkos desetljeća napora i mnogo tisuća
ranĊomiziranih ljudi, dokazi da modifikacija ukupne, zasićene, jednostruko nezasićene
ili višestruko nezasićene masti ima uĉinak na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet
još su uvijek ograniĉeni i ne omogućuju zakljuĉke.« (794)
Ove spoznaje ipak postupno dopiru do javnosti i dijeta s niskim udjelom masti
dolazi pod udar kritike. Epidemija debljine u razvijenome svijetu dovodi se u vezu s
redukcijom unosa masnoće, koja se. pretpostavka je, kompenzira rafiniranim ugljiko-
hiĊratima bogatim kalorijskom vrijednošću. Dijete s razmjerno visokom koncentraci-
jom masti na raĉun ugljikohiĊrata (npr. Atkinsova dijeta) postaju vrlo popularne, a re-
centna istraţivanja ukazuju na to da bolje od klasiĉnih dijeta smanjuju tjelesnu teţinu,
te razinu masnoće i šećera u pretilih ljudi, bez povećanja rizika srĉanoţilnih oboljenja
(barem u ţena) (795-798).
Opservacijske studije pokazale su da umjerenu konzumaciju alkohola prati niţi
koronarni i ukupni mortalitet. Ipak, povoljan uĉinak alkohola nije još dokazan rando-
miziranim pokusima. Pretpostavlja se tla mehanizam koji dovodi do smanjenja morta-
liteta nije uzroĉno vezan uz alkohol. Umjereno pijenje moglo bi biti popratni fenomen
naĉina ţivota koji nosi manji KV rizik. Mortalitet, naravno, zbog razliĉitih razloga raste
s povećanjem konzumacije. Današnji su stavovi da se dnevne koliĉine od 10-30 g
etanola za muškarce i 10-20 g za ţene, ako nema kontraindikacija, mogu smatrali
neškodljivima (81).
Temeljna znaĉajka dijabetiĉke dijete je smanjen unos koncentriranih ugljikohi-
drata (šećera) i masti, te ukupne koliĉine kalorija. Ta zahtjevna dijeta desetljećima se
rutinski preporuĉuje svakom, pa i najblaţem dijabetiĉaru. MeĊutim, onaj tko krene u
potragu za dokazima o njenoj uĉinkovitosti, bit će nemalo iznenaĊen kad otkrije da ih
nema. Autori sustavnog pregleda Cochranove baze podataka, analizirajući uĉinak
dijabetiĉke dijele na glikemiju, tjelesnu teţinu, morbiditet, ukupni moralitet i kvalitetu
ţivota, utvrdili su da »(n)ema kvalitetnih podataka o efikasnosti dijetalnog lijeĉenja
šećerne bolesti tipa 2«. te da »(p)osloji hitna potreba za dobro dizajniranim studijama
koje će ispitati razliĉite intervencije« (799). Doista, u konsenzusu o lijeĉenju hiper-
glikemije u tipu II šećerne bolesti koji su 2006. objavili krovno europsko i ameriĉko
struĉno društvo za dijabetes, nema ni rijeĉi o uĉincima dijabetiĉke prehrane, već se
samo kratko navodi da rasprava o najkorisnijim dijetalnim reţimima i dalje traje (171).
Europske smjernice koje su obuhvatile sve intervencije s djelovanjem na prevenciju
KV bolesti, ovu dijetu uopće ne spominju (81).
Pretilost nosi veću šansu srĉanoţilnih i nekih drugih bolesti i skraćuje ţivot. Eu-
ropske smjernice za KV prevenciju tumaĉe da redukcija prekomjerne tjelesne teţine
vodi sniţenju krvnog tlaka, smanjuje šansu za šećernu bolest i hiperlipiĊemiju. a indeks
tjelesne mase ispod 25 kg/m2 postavljenje kao cilj s velikim uĉinkom na zdravlje.
MeĊutim, dokazi o redukciji kliniĉkih ishoda koji bi potkrijepili utemeljenost pre-
poruke nisu podastrli (81). Još nema nalaza iz istraţivanja koji bi potvrdili da gubitak
prekomjerne teţine utjeĉe na bitne ishode kao što su smrt, infarkt srca, moţdani udar ili
pojavnost karcinoma. Inzistiranje na dijetama za mršavljenje prijeporno je i stoga što su
pridrţavanje i efekti tih dijeta slabi. Jednogodišnje istraţivanje pridrţavanja
i uĉinkovitosti ĉetiriju popularnih redukcijskih dijeta pokazalo je skromne i priliĉno
obeshrabrujuće rezultate. Svaka druga osoba kojoj je dijeta ponuĊena nije ju prihvatila
zbog nezainteresiranosti, prezaposlenosti i prevelike zahtjevnosti. Od onih koji su
ukljuĉeni u istraţivanje tek je nešto više od polovine dovršilo studiju. Prosjeĉni gubitak
na teţini iznosio je manje od 3 kg. Skromni se uĉinak pokazao samo na lipide, dok na
tlak i razinu glukoze nije bilo efekta (800).
Skroman ili upitan efekt izoliranih zahvata kakvi su smanjenje masnoće i soli u
prehrani, moţe se povećati modifikacijom dijete na naĉin da se pojaĉa unos odreĊenih
namirnica. SZO u sklopu strategije zdrave prehrane preporuĉuje ograniĉenje masnoće s
orijentacijom na nezasićene masti, povećanje konzumacije voća i povrća, mahunarki,
integralnih ţitarica i oraha, smanjenje šećera i soli, te nadzor tjelesne teţine (801).
Aktualne smjernice za prevenciju KV bolesti preporuĉuju barem 400 g voća i povrća na
dan (81). U INTERHEART studiji redovita konzumacija voća i povrća bila je povezana
s 30%-tnim sniţenjem šanse za srĉani infarkt (284). U meta-analizi naĊena je 15%-tna
razlika u riziku ishemiĉne srĉane bolesti izmeĊu desete i devedesete per- centile (tj.
male i velike) potrošnje voća i povrća (802). DASH studija pokazalaje da
se tlak moţe efikasnije spustiti ako se uz sniţenje natrija poveća unos kalija voćem i
povrćem. Uĉinci su bili sliĉni terapiji jednim antihipertenzivom (803). Dijeta bogata
biljnim sterolima, sojom, vlaknima i bademima ima jednak uĉinak na pad LDL-ko-
lesterola kao i statin (804). MeĊunarodna agencija za istraţivanje raka tvrdi da veća
konzumacija voća i povrća moţe smanjiti uĉestalost raka za 12%, a onoga u gornjem
probavnom traktu za 20-30% (801). Naši istraţivaĉi pronašli su znaĉajno manje raka
ţeluca i gušteraĉe na dalmatinskim otocima nego u kontinentalnom dijelu Hrvatske, što
su povezali s mediteranskim tipom prehrane (805). Taj tip dijete ujednomje istraţivanju
snizio koronarnu smrtnost za 70%, dok je u drugom poluvegetarijanski indijanski naĉin
prehrane smanjio KV smrtnost za 40%. Integralne ţitarice, orasi, plava riba i maslinovo
ulje imaju naroĉita zaštitna svojstva (806). FDA preporuĉuje dvije ţlice maslinova ulja
dnevno s ciljem sprjeĉavanja bolesti srca i krvnih ţila. Svim se bolesnicima nakon
srĉanog infarkta savjetuje mediteranska dijeta jer se pokazalo da smanjuje šansu
ponovnog dogaĊaja (145).
Multifaktorske intervencije
U kontekstu prevencije srĉanoţilnih bolesti, pokazalo se da cjelovite strategije
koje istovremeno adresiraju više ĉimbenika rizika i primjenjuju razliĉite metode postiţu
najveće uspjehe. Autori INTERHEART studije, uzevši u obzir dokaze iz opservacijskih
i intervencijskih istraţivanja, zakljuĉili su da bi se višestrukim zahvatima mogli postići
znaĉajni uspjesi. Po njima, »konzumacija voća i povrća, tjelovjeţba i nepušenje moglo
bi voditi 80% niţem relativnom riziku srĉanog infarkta« (284). Finski istraţivaĉi
pokazali su da se multifaklorskim nemedikamenloznim intervencijama moţe
prevenirati dijabetes. U pretilih osoba s graniĉnim poremećajem (oštećena tolerancija
glukoze), promjenom naĉina ţivota koja je ukljuĉila redukciju teţine i unosa masti,
osobito zasićenih, veću konzumaciju hrane bogate vlaknima i pojaĉanu tjelesnu
aktivnost, nakon 3,2 godine šansa za prelazak u dijabetes smanjila se za 58% (807). Na
temelju ove i sliĉnih studija u Finskoj, koja ima visoku prevalenciju šećerne bolesti,
provodi se sveobuhvatni drţavni program za prevenciju dijabetesa (808).
Finska je inaĉe poznata po uspješnom nacionalnom zdravstvenom projektu po-
krenutom 1972. godine u pokrajini Sjeverna Karelija. Inicijator i nosilac projekta bila je
\ kula potaknuta tamošnjim vrlo visokim mortalitetom od koronarne bolesti. Kao
osnovni problem identificirane su loše ţivotne navike, poglavito naĉin prehrane s pre-
više masti i malim unosom voća i povrća. Radilo sc u prvom redu o javnozĊravstvenoj
akciji, odnosno javnom edukacijskom programu s ciljem popularizacije zdrave pre-
hrane, tjelesne aktivnosti, prestanka pušenja i regulacije tlaka i kolesterola, no jasn e
zadatke dobili su mnogi društveni subjekti i segmenti, pri ĉemu uloga zdravstvenog
sektora nije bila primarna. Proveden je niz novih mjera u sklopu nutritivne i poljo-
privredne politike - javni restorani i kantine u tvornicama ponudili su zdravu hranu,
proizvoĊaĉi su smanjili sol i mast u kobasicama i mlijeku, porasla je proizvodnja bilj-
nog ulja i stimuliranje uzgoj voća i povrća. Uveden je zakon protiv pušenja na javnim
mjestima, porez od cigareta usmjeren je u antipušaĉki program i otvoreni su centri za
prestanak pušenja. Ostvarena je široka društvena podrška uz sudjelovanje farmera,
sportskih organizacija, škola, naselja, grupa volontera i medija. Kasnije je projekt
proširen na cijelu Finsku. Rezultati su bili upeĉatljivi. Godine 1972. prosjeĉni je Finac
konzumirao 20 kg voća i povrća godišnje; do 1992. potrošnja je porasla na 50 kg.
Godine 1972. 90% Finaca jelo je kruh s maslacem, a danas to ĉini tek 7%. Znaĉajno je
pao broj pušaĉa - u 25 godina od 52% na 3 1 % (muškarci), a smanjenje i prosjeĉni
kolesterol, tlak i tjelesna teţina. 1 ono stoje najvaţnije do 1992. broj infarkta u
muškaraca srednje dobi smanjenje za 75%, a KV smrtnost za 57%. U cijeloj Finskoj
koronarni mortalitet do 1995. godine pao je za 65%, a reduciranje i broj karcinoma, te
je ostvareno produljenje ţivota od 6 do 7 godina (S0&).
Sliĉan nacionalni projekt prevencije srĉanoţilnih bolesti provodio se u Kanadi od
1987. do 2000. godine. Uz Finsku, u borbi protiv KV bolesti u Europskoj uniji pred-
njaĉe Danska i Irska.
U situaciji kad u pitanje dolaze etiĉke norme i autonomija znanosti, polako se gubi
povjerenje društva. Crv sumnje u kredibilitet znanosti uvlaĉi se ne samo u struĉnu
zajednicu, nego i u javnost. Jedna anketa u Velikoj Britaniji otkrila je da ĉak 66% ljudi
više nema povjerenja u znanstvenike (879). Vjeru u medicinsku znanost mogu još imati
oni koji se s njome nisu susreli i nemaju nikakva uvida. Industrijski spon- zorirana
istraţivanja n priori izazivaju skepsu, no sad se više ni za drţavne studije ne moţe
znati jesu li objektivne ili su i one pristrane u pokušaju da neutraliziraju uĉinak onih
prvih. Jasnoje da ima puno istraţivanja izvedenih po svim znanstvenim i etiĉkim
standardima, no problem je da korisnik nc moţe znati koja su vjerodostojna, a koja
nisu. On više ne zna ima li pred sobom istinitu informaciju, poluinformaciju ili dezin-
formaciju. Rijeĉ je o devastiraj ućoj spoznaji daje izgubljen temeljni oslonac za ori-
jentaciju u donošenju odluka. Gubitak povjerenja u znanost jedna je od najzloćudnijih
steĉevina novog doba. Uz. znanost kakvu imamo, nemoguće je ocijeniti stoje i koliko
korisno i isplativo i koje su intervencije ispravne i racionalne. Kad je rijeĉ o medicini,
to sc odnosi na odluke o postupku s pacijentom i na one koje se tiĉu razvoja medicine i
zdravstvene sluţbe. Drţave su primorane osnivati nova neovisna tijela kako bi došle do
objektivnih istraţivanja i prosudbi. U Velikoj Britaniji utemeljen je Nacionalni institut
za kliniĉku izvrsnost (NICE) sa zadatkom da opskrbljuje vlasti, zdravstvene
profesionalce i pacijente vjerodostojnim i pouzdanim informacijama i smjernicama za
politiĉko odluĉivanje i kliniĉku praksu. Sa sliĉnom argumentacijom nastaju nacionalni
uredi za procjenu tehnologije. Kao odgovor na komercijalnu znanstvenu mreţu (CRO,
SMO), akademski sektor u SAD sada stvara svoju mreţu za kliniĉka istraţivanja (220).
Nepouzdanost znanosti, odnosno nedostatak povjerenja u nju stvara tako potrebu za
paralelnim istraţivanjima i institucijama, što uz ekspanziju regulacije silno poskupljuje
znanstveni pogon i predstavlja svojevrsni apsurd.
Sve što je reĉeno za znanost, u velikoj mjeri vrijedi i za izobrazbu. Privatizirana
edukacija, umjesto da širi znanje, postaje distribucija dezinformacija. To ima nesagle-
dive negativne posljedice i stoga njeno preuzimanje od strane kapitala nije manje zna-
ĉajno od preuzimanja znanosti. Problem kredibiliteta medicinske izobrazbe u zapad-
nim je zemljama prepoznat i unutar i izvan struĉnih krugova. Nemoguće je slušajući
predavanja u sklopu TMI ne pitati se koliko su stvarno objektivna i vjerodostojna. No
tek odmak od uobiĉajenog prijenosa znanja i pronalaţenje alternativnih informacijskih
kanala omogućuje uvid u prave razmjere jednostranosti i pristranosti institucio-
nalizirane medicinske izobrazbe. Vrlo brzo i u nas će uslijediti gubitak povjerenja u
akademske nastavnike, te u struĉne i strukovne udruge ĉija je duţnost da organiziraju
kvalitetnu profesionalnu edukaciju.
Vrsnoća znanosti i edukacije ugroţena je i kadrovskim promjenama koje do/is-
ijavaju sveuĉilišta. Suoĉena s nedostatnom brigom drţave i prepuštena na milost i ne-
milost slobodnom trţištu, akademska zajednica u svoje redove sve više prima struĉ-
njake koji donose novac iz industrije. Kvalitetni znanstvenici i nastavnici bez veza S
privatnim sektorom polcijenjeni su i potplaćeni. Na isti naĉin na koji nestašica novca
odvlaĉi lijeĉnike iz zdravstvenog sustava (medu farmaceutskim predstavnicima u nas
prevladavaju lijeĉnici), tako i u sustavu znanosti i obrazovanja oteţava novaĉenje, od-
n o s n i ) zadrţavanje najkvalitetnijih i najinventivnijih na fakultetima.
Ulazak privatnog poduzetništva i trţišnog naĉela u medicinsku znanost i edukaciju
bio je omogućen prihvaćanjem odgovarajućeg gospodarsko-politiĉkog modela.
Svjedoci smo da se taj proces odvijao brzo i daje privatni biznis u kratkom razdoblju
preuzeo velik dio medicinske znanosti i izobrazbe. Toje zato što medicinska znanost (a
onda i edukacija koja širi njezine nalaze) pripada primijenjenoj sferi; njeni rezultati
imaju praktiĉnu, trţišnu primjenu. Lijekovi i druga dijagnostiĉka i terapijska oprema,
materijal i postupci u sustavu zdravstvene zaštite mogu se prodavati. Ipak, glavni raz-
log da se privatni biznis u zdravstvu toliko proširio je taj što se ovdje ne radi o uobi-
ĉajenoj zaradi, nego o iznimno dobrom, izvanrednom profitu koji se rijetko postiţe na
drugim trţištima. Toje stoga što na terenu zdravlja i bolesti ne vladaju zakoni razuma,
realnosti i svrsishodnosti. Rijeĉ je o iracionalnom, emocijama nabijenom podruĉju na
kojem se moţe jednostavno manipulirati i razmjerno lako prodati nepotreban i nekva-
litetan proizvod. Naime, gdje god je privatni biznis, gotovo je uvijek prisutna odreĊena
doza manipulacije. Preuveliĉava se kvaliteta proizvoda ili se stvara umjetna potraţnja.
Ipak, pretjerivanje ima svoju mjeru i granicu. Onaje zadana zdravim razumom i
kupovnom moći pojedinca ili institucije koji će u odreĊenom trenutku procijeniti da je
ponuĊena roba preskupa ili nepotrebna. Manipulacija se tu zaustavlja jer više nema
efekta. Sve to vrijedi kad se radi o »obiĉnoj« robi. U medicini to nije sluĉaj. Kadje rijeĉ
o obrani od smrti, potraţnja je neograniĉena, piše Ivan lllich (214). Tu ne postoji
uporište u zdravom razumu, niti gornja granica kupovne moći, pa onda ni brana protiv
prijevare. Sve stavke u drţavnom i obiteljskom proraĉunu imaju svoj »plafon«, osim
onih za zdravlje. Kadje rijeĉ o zdravlju i ţivotu, nema ili gotovo da nema cijene koju
pojedinac ili obitelj nisu spremni platiti. S drţavom, odnosno vlašću, stvarje potpuno
ista - zdravstveni proraĉun nema gornju granicu jer o njemu ovisi »politiĉki ţivot«, tj.
ostanak na vlasti. Poznato je da je smanjenje zdravstvenih prava, izmeĊu ostalog prava
na lijekove, gotovo jednako politiĉkoj smrti. Mjere racionalizacije, ili ĉak samo kritiĉko
propitivanje, ma koliko mudri i korisni bili, na ovom terenu mogu biti pogubni. Kritika
medicinske prakse i struĉnjaka nezahvalna je i iz sasvim pragmatiĉnih, osobnih razloga
- svakome će prije ili kasnije zatrebati kliniĉar-specijalista. Zbog svega toga medicina
je iznimno plodno tlo za prijevaru, manipulacija tu odliĉno uspijeva.
a izdaci rastu do neslućenih razmjera. Ono što se drugdje ne bi toleriralo, u medicini
»prolazi« bez većih teškoća. Tu se moţe prodati ono što u drugim sferama ţivota nitko
nikada ne bi kupio neuĉinkovit, odnosno nepotreban skupi proizvod, za sada bez
znakov a zamora trţišta.
Zdravlje, dakle nema cijenu, a nema je stoga što je nezamjenjivo. Zdravlje, ţivot i
tijelo ne mogu se nadomjestiti. Tijelo nije imovina, nego bitan dio konstitucije ĉovjeka.
Po tome se razlikuje od drugih stvari i usluga i nadilazi ih svojom vaţnošću i znaĉajem
(880). Upravo stoga što nemaju cijenu, zdravlje, ţivot i tijelo nemaju niti karakter robe
u ekonomskom smislu rijeĉi, pa se njima ne moţe i ne smije trgovati. Zbog
nemogućnosti da se definira cijena ovih fundamentalnih kategorija i zbog njihova
posebnog statusa koji utjeĉe na kriterije prosuĊivanja, uvoĊenje trţišta u medicinu i
zdravstvenu skrb stvara etiĉke i praktiĉne probleme i ono ne funkcionira na dobrobit
kao što je sluĉaj u drugim podruĉjima ţivota. Privatnom poduzetništvu i slobodnom
trţištu nije mjesto u medicini jer generira prekomjerne troškove i etiĉke prijepore. Po-
glavito bi ga trebalo iskljuĉiti iz znanosti i edukacije, stoga što ugroţava svrhovitost i
kredibilitet ovih esencijalnih djelatnosti. Ipak, aktualno prev laĊava opredjeljenje daje
privatni kapital neophodan za razvoj i napredak medicinske znanosti i izobrazbe. Po-
stojeće slabosti mogu se korigirati razliĉitim zahvatima na razini njihove izvedbe.
Specijalizacija
Daljnji proces koji je utjecao na transformaciju medicine iz humane u znanstve-
no-tehniĉku struku bio je razvoj specijalizacije. Znanost se nuţno razvija kroz speci-
jalizaciju, što proizlazi iz njenog analitiĉkog karaktera. U medicini se ona javila kao
nuţnost zbog povećanja obima medicinskog znanja koje jedan lijeĉnik više nije mogao
u cijelosti svladati. Usmjeravanje u uţa podruĉja dovelo je do parcijalizacije medicine,
ali i do parcijalizacije bolesnika. On se rastavlja na niz zasebnih funkcija koje se mjere
i kvantiticiraju, bez uvida u cjelinu tijela i osobe. Lijeĉnik se koncentrira na
prouĉavanje i lijeĉenje organa, a gubi iz vida integralnu sliku i sposobnost za holistiĉki
pristup bolesniku. Umjesto zbrinjavanja od strane obiteljskog lijeĉnika koji je pruţao
kompletnu skrb i dobro poznavao svog pacijenta, uvedena je praksa slanja od jednog do
drugog specijalista.
Specijalizacija je dovela do dodatnog udaljavanja od bolesnika i do neefikasnosti
lijeĉenja u kojem je ĉovjek postao ţrtva neprikladne slike cjeline i djelomiĉnih spoznaja
(877). U uskom okviru razmišljanja lako se preuveliĉavaju parcijalni aspekti (npr.
znaĉaj izoliranog laboratorijskog parametra) i nestaje osjećaj za realnu perspektivu kroz
koju bi trebalo razmatrati zdravstvene probleme. Vrhunski znanstvenici i su-
perspecijalisti idu kilometrima duboko u kvadratni centimetar, bez imalo zanimanja za
ono što leţi mimo ţarišta njihova interesa; oni gledaju kroz svoju kljuĉanicu najbolje
što znaju, ali bez. »oka« za širu sliku, za krajolik kojem pripadaju, kaţe Fred Bosnian.
Subspecijalizacija u kojoj se udubljivanjem u detalje gubi iz vida cjelina, kontekst i
smisao, ĉesto vodi apsurdnim zakljuĉcima, kako u vezi s bolesnikom tako i u vezi
sa zdravstvenim sustavom. Na kraju struĉnjak potpuno kompetentan u svom uskom
podruĉju, nije više u stanju integrirati svoje znanje i vještine u koherentnu mreţu urav-
noteţene zdravstvene skrbi (908).
Biologizacija
Suvremena epoha iznjedrila je biomedicinski koncept zdravlja i bolesti. Uĉvršći-
vanju takvog shvaćanja pripomogla je farmakoindustrija. Lijeĉnik je usredotoĉen na
biološke i tjelesne aspekte poremećaja i preteţno ih opisuje patoiiziološkim parame-
trima. Zanemaruje se subjektivni osjećaj pacijenta, socijalno okruţenje i kulturni kon-
tekst. U ovom procesu kompleksni osobni, društveni i politiĉki uzroci zdravstvenih
problema, kao i mogućnosti za njihovo rješavanje, zaobilaze se u ţurnoj potrebi da
»dijagnosticiramo, oznaĉimo i propisujemo« (287). U tome sudjeluju i lijeĉnici i paci-
jenti. Doktori traţe obrasce, a bolesnici »donose« ono što smatraju primjerenim, lako
nemaju nikakvih tegoba, inlernislu dolaze s nalazom lipida i dnevnikom tlaka. Psihi-
jatru se ţale na potištenost ili nemir i traţe psihofarmake, ne zato što smatraju da ih to
najviše muĉi i da će im lijekovi pomoći, nego stoga što takva prezentacija omogućuje
interakciju s lijeĉnikom (14).
U preglednom struĉnom ĉlanku pod naslovom »Budućnost kardiovaskularnog
istraţivanja«, tema se analizira iskljuĉivo na molekularnoj i genskoj razini. Istraţiva-
njima ĉimbenika kao što su stil ţivota, psihološke karakteristike i okoliš, koji u zna-
ĉajnoj mjeri determiniraju ovu grupu bolesti, nije posvećena niti jedna reĉenica (541).
Analizirajući razloge neuspjeha dijete u redukciji tjelesne teţine, endokrinolog nudi sva
moguća metaboliĉka i paloliziološka objašnjenja, dok psihološke i socijalne okolnosti
uopće ne spominje (909). Kliniĉari ne razmišljaju o lome da medicina moţda nije
najbolje opremljena za bavljenje nekim podruĉjima koje prisvaja. Profesor ginekologije
i urologije, suoĉen s protivnicima medicinskog koncepta seksualnih poremećaja, ovako
brani »svoj teritorij«: »Ja volim psihologe, ali oni ne barataju dokazima. ... Tkoje
najkompetentniji da se time bavi? Struĉnjaci za hortikulturu? Toje vrsta medicine. Ja
mislim da su lijeĉnici najpozvaniji.« Kliniĉar grubo i arogantno simplificira problem
spolnostijer nema uvida i ne ţeli znati da osim medicinskog, postoje i psihološki,
interpersonalni, društveni i kulturni aspekti seksualnosti i da oni bitno utjeĉu na
poremećaje u toj sferi (287).
Biologizacija medicine naroĉito je prisutna u psihijatriji koja se u tom smislu zlo-
rabila u povijesti. Problem je i danas aktualan jer prevladavajući medicinski model
psihijatrije i dalje omogućuje shvaćanje da ljudi koji se ponašaju drugaĉije, na naĉin
koji društvo ne razumije i ne odobrava, imaju neki poremećaj u mozgu koji zahtijeva
uzimanje psihofarmaka i druge intervencije. Na Trećem hrvatskom internistiĉkom
kongresu auditorij je imao priliku ĉuti da se »nova« psihijatrija usmjerava prema lju-
dima koji nemaju psihijatrijsku bolest, već samo odreĊene nepoţeljne crte liĉnosti kao
što su impulzivnost ili razdraţljivost. Ona uvodi tzv. »kozmetiĉku« farmakoterapiju i
nada se da će dajući lijekove riješiti obiteljske i društvene probleme (npr. sprijeĉiti
nasilje u kući i ukinuti potrebu za udrugama za zaštitu ţena).
Psihijatrija je disciplina u kojoj je društveni kontekst relevantniji nego u drugim
podruĉjima medicine, a osim socijalne, psihijatrijski poremećaji imaju i svoju kulturnu
i povijesnu komponentu. Ipak, društveni, meĊuljudski i osobni problemi prevedeni su u
paloli/iološke. Jad i frustracija pretvoreni su u kliniĉke entitete, formulirani na
standardizirani naĉin i uĉinjeni podloţnima primjeni kratkoroĉnih tehniĉkih rješenja
poput savjetovanja i uzimanja tableta (14). Medicinska struka depresiju je svela na
manjak serolonina u mozgu i rješava je lijekovima koji povećavaju njegovu razinu. U
pozadini ovog poremećaja, barem u blaţim oblicima, najĉešće su ipak teške okolnosti
ţivota. Proglašavanje depresije jednim od vodećih zdravstvenih problema, kao što jelo
uĉinila Svjetska zdravstvena organizacija, ima smisla samo ako iza toga slijede akcije
usmjerene smanjenju siromaštva i unaprjeĊenju ljudskih prava. U protivnom, radi se o
ozbiljnom iskrivljenju koje odvlaĉi pozornost od stvarnih uzroka ljudskog neza-
dovoljstva i oĉaja. Sliĉno je s posttraumatskim stresnim poremećajem. Uĉinci velikih
negativnih društvenih dogaĊanja kao što su rat ili gospodarsko-politiĉka tranzicija,
predstavljaju se kao individualna bolest i lijeĉe se u sustavu psihijatrije. Ne postavlja se
pitanje uzroka i razloga za perzistenciju tegoba (razoĉaranje, nepravda). Broj djece s
poremećajem pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD) znaĉajno se povećao zadnjih
godina i sve ih se veći broj medikamenlozno lijeĉi. MeĊutim, zaboravlja se da se pro-
blem hiperaktivnosti javio u vremenu u kojem se djeca sve manje kreću i kadje gledanje
televizije i sjedenje za raĉunalom postalo zamjena za igru. Ponašanje djece u koje je
dijagnosticiran ovaj poremećaj preklapa se s ponašanjem djece koja se dosaĊuju,
nezadovoljna su, potištena i napuštena. Masovno lijeĉenje tabletama postalo je nova
strategija za rješavanje teškoća u obiteljskom i školskom ţivotu (13).
Biomedicinskom konceptu psihijatrije znanstvenici društvenog i humanistiĉkog
usmjerenja zamjeraju ozbiljna ograniĉenja. 1 iznutra doţivljava kritiku. Psihijatri koji
prouĉavaju i dokumentiraju njegove negativne posljedice uvjereni su da nema
znanstveno uporište (910). »Ovakva psihofarmakološka ograniĉenja onemogućuju nam
da budemo cjeloviti lijeĉnici i reduciraju naše intelektualne horizonte. Mi više ne
pokušavamo razumjeti ĉovjeka u njegovom socijalnom kontekstu, već se bavimo
neurotransmiterima naših pacijenata. Problem je taj što je teško uspostaviti odnose s
neurotransmiterima«, kaţe ameriĉki psihijatar Loren Mosher (757). Pripadnici anli-
psihijalrijskog i post-psihijalrijskog pokreta PTSP i depresiju smatraju daleko predi-
menzioniranim pseudo-poremećajima i postavljaju pitanje legitimiteta psihijatrijskih
intervencija za osobne i socijalne probleme. Upozoravaju da mentalna zdravstvena skrb
postaje panacea za razliĉite osobne i društvene probleme i to stoga što to odgovara i
drţavi i struĉnom establišmentu.
Medikalizacija
Biologizacija psihijatrije, odnosno psihijatrizacija posljedica društvenih zbivanja i
meĊuljudskih odnosa znaĉi pretvaranje društvenih i osobnih teškoća u medicinske
probleme. Rijeĉ je o medikalizaciji, procesu kojim se problemi koji nisu medicinskog
porijekla i prirode poĉinju definirati i lijeĉiti kao medicinski, u terminima bolesti ili
poremećaja. Znaĉaj medikalizacije je u tome da fokusira neprimjerenu paţnju na far-
makološka i individualizirana rješenja, prikriva prava objašnjenja za zdravstvene teš-
koće i odvraća od istraţivanja stvarnih uzroka. Većina ljudi koji se obraćaju psihijatru
dolazi zbog zlostavljanja, obiteljskih trauma, siromaštva i nezaposlenosti, tvrdi Loren
Mosher - »Smatramo li doista da su lijekovi najbolji odgovor za te psihosocijalne pro-
bleme?« (757)
S druge strane, medikalizacija širi podruĉje bolesti. Kadje rijeĉ o psihijatriji, brišu
se granice mentalnog zdravlja i poremećaja i mcĊikaliziraju se svakidašnje, prolaz
ne i podnošljive psihoemocionalne smetnje. Ljudi mogu kraće, pa i duţe vrijeme biti
uznemireni ili potišteni, ali to ne znaĉi da su bolesni. Svjedoci smo širenja tradicional-
nih granica depresije i PTSP-a. Cinjenicaje da nakon straviĉnih masovnih stradanja u
Drugom svjetskom ratu ondašnja psihijatrija nije prepoznala PTSP ni medu vojnicima
ni medu civilima. Suvremena psihijatrija ne samo da ga masovno dijagnosticira u voj-
nika nakon povratka s ratišta, nego i u ljudi s puno manje dramatiĉnim iskustvima, pa i
u onih koji su pretrpjeli uvrede i sliĉne vrste »duševnih boli« (14). To, naravno, vodi
silnoj ekspanziji psihijatrije, koja je vidljiva u rastu potrošnje psihofarmaka, porastu
broja usluga i broja terapeuta. U Velikoj Britaniji broj recepata za antidepresive tije-
kom devedesetih godina porastao je s 9 na 21 milijun, u 22 godine broj psihijatara se
udvostruĉio, a u pet godina broj kliniĉkih psihologa narastao za 50% (13).
Pojam medikalizacije obuhvaća i pretvaranje drugih fizioloških i prirodnih pojava
i ţivotnih procesa u patološka stanja koja se lijeĉe. U tom smislu medikalizirana je
menopauza i osteoporoza (u svom najvećem dijelu). Ijedno i drugo dio su starenja, koje
je prirodni proces i sastavni dio ţivota. Sliĉno se desilo s fiziološkim stanjima poput
trudnoće i poroĊaja. Na podruĉju kardiovaskularne medicine medikalizacijom se moţe
smatrati konceptualizacija faktora rizika kao bolesti. U tom sklopu ideja prevencije
bolesti, poznata i cijenjena u tradicionalnoj medicini, zloupotrebljava se svoĊenjem na
uzimanje tableta. Spuštanjem donjih granica, odnosno ciljnih vrijednosti kolesterola,
krvnog tlaka i glukoze, sve veća populacija postaje »riziĉna« i podloţna lijeĉenju.
»(T)reba priznati da su u Zapadnom društvu riziĉni ĉimbenici visoki u svih nas. pa je
svatko ugroţen«, tumaĉe autoriteti s ovog podruĉja (218). Na pojavu je sedamdesetih
godina ukazao Ivan Illicit konstatirajući da se suţavanjem kriterija normalnoga i
pojavom definicije lošeg zdravlja društvo pretvara u kliniku i svi graĊani postaju
pacijenti (214).
Medikalizacija, kao tipiĉni fenomen moderne medicine u velikom je dijelu nastala
kao posljedica potrošaĉkog mentaliteta. On zdravstvo, baš kao i ĉitavo društvo vidi i
organizira kao 'ekonomiju', a ostvaruje se kroz uvoĊenje nove tehnologije. Medika-
lizacija nosi izravnu korist svojim promotorima. Brojni subjekti povećavaju svoje pri-
hode, status i utjecaj kad se novi teritorij definira kao medicinski. Najviše profitiraju
proizvoĊaĉi i trgovci lijekova i opreme, a odmah iza njih lijeĉnici. Samo od prodaje
Dijagnostičkog i statističkog priručnika (DSM), koji ĉesto doţivljava nova izdanja jer
neprestano ukljuĉuje nove psihijatrijske entitete, Ameriĉko psihijatrijsko društvo zara-
Ċuje godišnje 60 milijuna USD (14). Sredstva javnog priopćavanja hrane medikaliza
cijujerje rijeĉ o sadrţaju koji se rado konzumira. Drţavama, tj. vladama odgovara da se
društveni problemi percipiraju kao medicinski, odnosno javnozdravstveni kao kliniĉki,
jer tako skidaju sa sebe obavezu rješavanja stvarnih uzroka PTSP-a, depresije,
alkoholizma i delinkvencije. Kriminalci-prevaranti takoĊer prosperiraju. Prema pro-
cjenama SZO oko 10% lijekovaje laţno (u zemljama u razvoju 25%), a brzo rastuće
trţište krivotvorenih farmaka moglo bi 2010. godine doseći vrijednost od 75 milijarda
USD. U Kini je uhvaćena grupa koja je na imitaciji preparata protiv ptiĉje gripe zara-
dila najmanje 200 000 USD (911).
Zbog svega navedenog, medikalizacija će se i dalje nastaviti. Mogućnosti medi-
cine da kolonizira najrazliĉitije aspekte ţivota potencijalno su neograniĉene. Mi smo
već sada u opasnom podruĉje gdje sve moţe, uz pomoć »znanosti« biti proglašeno pa-
tološkim, i onda medicinski tretirano. Uskoro bismo se mogli naći u situaciji da nitko
više neće biti smatran zdravim, a zdravlje će biti definirano ne samo kao nepostojanje
bolesti, nego i kao odsutnost svih ĉimbenika rizika za sva moguća oboljenja (110). Na-
predak genetike donosi novo podruĉje medikalizacije. Nakon genskog testiranja samo
rijetki će se »izvući« bez genskog markera nekog budućeg oboljenja. Ako se ovako
nastavi, predviĊanja su crna, pisao je Ivan Illicit. Budućnost će pripasti bolesti jer će
naša oĉekivanja u pogledu zdravlja bivali sve veća i sve izopaĉenija (214).
M
- Hipertehnologizaeija ima i drut'c gtetae aspekte; npr. ekološki
iscrpljivanje prirodnih resursa i zagaĊenje okoliša.
proizlazi i iz potrebe za potvrĊivanjem lijeĉnika, a afirmaciju redovito najbrţe stjeĉu
oni koji su najagilniji i koji imaju najmanje obzira prema pacijentima. Bešćutnost je još
jedna osobina modernog lijeĉnika strana nekadašnjoj medicini. Opterećenje i veliko
odricanje bolesnika u vezi sa zahtjevnim dijetalnim i terapijskim reţimima za da-
našnjeg je kliniĉara tek »cijena koja se mora platiti«, a kad se zbog visoke doze propi-
sanog inzulina desi hipoglikemija, to je »posljedica neodgovornog ponašanja i odluka
bolesnika« (484). Povijesna transformacija lijeĉnika-kliniĉara u lijeĉnika-znanstveni-
ka dovela je do njegova zatvaranja u znanstvenu racionalnost lišenu topline i empalije.
Moderna medicina, konstatira Tonĉi Matulić, pati od »viška struĉnosti, profesionalizma
i tehniĉkog znanja, a od manjka humanosti, etiĉnosti i neposrednosti« (877).
Zahvaljujući opisanim fenomenima »stara dobra skrb je zaboravljena« i na njeno
mjesto stupile su »smione institucionalizirane intervencije« (305). Korisnici zdrav-
stvenog sustava danas prolaze kroz razliĉite aparate, gutaju velike koliĉine tableta i
podvrgnuti su brojnim invazivnim zahvatima. To sjedne strane donosi korist, no stvara
i znaĉajnu »kolaleralnu« štetu. Istraţivanja pokazuju da velik broj ljudi gubi ţivot i
zdravlje zbog nuspojava lijekova, komplikacija dijagnostiĉkih i kirurških zahvata i
medicinskih grešaka u vezi s primjenom tehnologije (53,8).
Osim što je škodljiva za tjelesno zdravlje, hiperlehnologizacija proizvodi psiho-
loške štete. Medicinska tehnologija stala je izmeĊu lijeĉnika i pacijenta i dovela do
depersonalizacije toga odnosa i dehumanizacije procesa lijeĉenja (913). High-tech i
Sciencefiction okvir u kojem se danas odvija dijagnostiĉka »obrada« i terapijski tret-
man, stvara osjećaj izgubljenosti i proizvodi otuĊenje bolesnika. Nedostatak komuni-
kacije jedan je od najĉešćih razloga nezadovoljstva korisnika zdravstvenog sustava.
Pacijent rijetko ima prigodu za razgovor s lijeĉnikom; u pravilu ne dobiva objašnjenje
svoga stanja niti odgovorna pitanja koja ga muĉe, a kamoli ohrabrenje ili utjehu. Ljudi
ĉesto ne ţele lijekove i sloţene dijagnostiĉke postupke, no njihovo se mišljenje ne traţi,
niti se poštuje.
Daljnji, teţe prepoznatljiv i etiĉki još sporniji vid dehumanizacije bolesnika u su-
stavu moderne medicine vezan je uz medikalizaciju. Proglašavajući ljude bolesnima ili
riziĉnima u stanjima ĉiji je kliniĉki znaĉaj upitan i izlaţući ih intervencijama ĉiji je
uĉinak nepostojeći ili marginalan, nameće im se nepotrebno psihiĉko opterećenje, su-
višna tortura, frustracija zbog ciljeva koje ne mogu ostvariti i financijski troškovi.
Uvjeravajući ljude da su bolesni ili da imaju povećanu šansu obolijevanja, me-
dicina utjeĉe na subjektivni osjećaj zdravlja koji bitno odreĊuje razinu zadovoljstva i
ţivotne energije. Spoznaja o postojanju hipertenzije ili nekog drugog stanja koje će
zahtijevali doţivotnu terapiju, raĊa zabrinutost i uznemirenost i ono se doţivljava kao
hendikep. Svaki lijeĉnik obiteljske medicine susreće ljude s pozitivnim testom na He-
licobacter pylori ili s »patološkim« nalazom denzitometrije, koji su uvjereni kako su
ozbiljno bolesni i strahuju od posljedica. Profesionalci polaze od pretpostavke da će
saznanje o riziku budućeg oboljenja povećati nadzor pojedinca nad vlastitim ţivotom i
u konaĉnici unaprijediti njegovu kvalitetu. No postoji mogućnost da će ta spoznaja
baciti sjenu sumnje i nesigurnosti na ţivot osobe i potkopati njezin osjećaj zdravlja i
zadovoljstva. U svojoj samouvjerenosti i aroganciji preventivna medicina zaboravlja
daje pravo pojedinca i da ne bude suoĉen s informacijom o biomedicinskim rizicima
(498,914). Svakodnevno medijsko zasipanje stanovništva velikom koliĉinom zdrav-
stvenih informacija moţe se smatrati vrstom uznemiravanja. Na ĉestu medijsku pre-
zentaciju bolesti i razliĉita upozorenja dio ljudi reagira pretjeranom zaokupljenošću
zdravljem, pa ĉak i hipohondrijom. Takvo okruţenje proizvodi patološku obuzetost
zdravljem koja je dobila i svoj naziv - healthism, što bi se moglo prevesti kao zdra-
vizciin. Ĉinjenica daje tlakomjer postao uobiĉajena sprava u domaćinstvu jedna je od
manifestacija loga fenomena.
Medikalizacija, dakle, kroz stigmatizaciju onih kojima je pronaĊeno neko odstu-
panje, pa već i samim stvaranjem okruţenja u kojem su medicinske teme prisutne više
nego što to zasluţuju, nanosi psihološku štetu. Daljnje štete nastaju u tijeku zbrinja-
vanja »rizika«. Mnogi pacijenti uznemireni su zbog velike koliĉine lijekova, najviše u
vezi s mogućim nuspojavama i razvojem ovisnosti. »Stavljanjem bezbrojnih milijuna
ljudi na lijekove sasvimjasno nanosimo štetu. Kako bi to moglo biti dobro?«, konstati-
rajedan lijeĉnik (110). Bez obzira radi li se o lijekovima ili tzv. higijensko-dijetetskim
mjerama, pacijenti uglavnom ne uspijevaju postići niske vrijednosti šećera, tlaka i lipi-
da propisane novim smjernicama, što znaĉi daje većina osoba s dijabetesom, hiperten-
zijom i hiperlipiĊemijom nezadovoljna i zabrinuta. Osim toga, ljudima su nametnula
sasvim konkretna ograniĉenja, odricanja i teškoće. Rijeĉ je o posebnom reţimu ţivota,
poglavito u vezi s redukcijom unosa hrane i strogo propisanim sastavom dijete. Dija-
betiĉari se iz dana u dan muĉe pri pogledu na hranu i proţivljavaju krivnju kad pojedu
ono što ne bi smjeli. Frustracija bi bila puno manja kad bi znali da sniţavanje glukoze
(osim kad se radi o visokim vrijednostima) nije presudno za buduće zdravlje. Kad bi
poznavali rezultate UKPDS studije, kaţe jedan od njezinih kritiĉara, dijabetiĉari koji se
trude glikemiju odrţavati što niţom, shvatili bi da im to neće realno produţiti ţivot; on
će im se samo učiniti duţi, muĉniji i dosadniji (915). S istom gorĉinom i ironijom drugi
lijeĉnik primjećuje da nakon što su doţivotno osuĊeni na statine, ako i ne umru kasnije,
ljudi barem umru sretniji znajući da im je kolesterol uredan (687). U reakciji na
PROSPER studiju (u kojoj je statin na gotovo 3000 visokoriziĉnih pacijenata za tri
godine smanjio broj umrlih s 306 na 298) jedan se lijeĉnik zapitao: »Kolika je cijena za
to plaćena u percepciji dobrog zdravlja, ugodi ili zabrinutosti sudionika?« (916)
Problem s preventivnom medicinom i farmakoterapijom je u lome da pacijentima i
doktorima nije rastumaĉeno kolikaje stvarna opasnost od nepoţeljnog dogaĊaja i koli-
kaje potencijalna korist i šteta od lijeĉenja. Kad bi toga bili svjesni, mnogi bi bolesnici
pristali na malo kraći, ali leţerniji i ugodniji ţivot, a lijeĉnici bi bili mnogo manje agil-
ni i agresivni. U opterećenja nametnuta osobama proglašenim nosiocima rizika spada i
angaţman, odnosno briga oko dijagnostike, praćenja i tretiranja tih stanja. Višekratno
dnevno uzimanje tableta, aplikacija inzulina i ĉetiri puta na dan, stalni samonadzor
tlaka i glikemije, laboratorijske i druge pretrage i redovite lijeĉniĉke kontrole - sve to
zahtijeva planiranje i vrijeme, te ĉini ţivot sloţenijim i smanjuje mu kvalitetu. Dio
financijskih troškova dijagnostiĉkih i terapijskih postupaka pada na leda bolesnika. U
situaciji u kojoj mnoge obitelji ţive u oskudici, a lijek se uvijek percipira kao prioritet,
to predstavlja veliko materijalno i psihiĉko opterećenje. Zagrebaĉka umirovljenica
ispriĉalaje novinarima daje podigla kredit za skupi antineoplastik i mjeseĉno otplaćuje
550 kuna, a drugu ţenu, majku oboljelog mladića, financijski pomaţe njeno poduzeće
(917,33). Korisnica puĉke kuhinje ne ţali se na koliĉinu i kvalitetu svojih obroka, već
na visoku cijenu lijekova (855). Siromašnije obitelji i slabije stojeći pojedinci,
poglavito iz staraĉkih domaćinstava, nesretni su jer nisu u stanju nabaviti skupi »spa-
sonosni« lijek, a ako jesu, to je povezano s velikim odricanjima. Podrţavanje laţnih
oĉekivanja i uvjerenja u korisnost krajnje upitnih intervencija od strane medicinske
profesije i njezina establišmenta, jedno je od etiĉki najspornijih aspekata i tamnijih lica
suvremene medicine.
Sljedeća novinska priĉa dobro ilustrira ono što se u današnjem tehnologiziranom i
otuĊenom medicinskom okruţenju dogaĊa s bolesnikom. Rijeĉ je o ispovjedi pacijenta
s multiplom sklerozom:
»'Godinama sam se lijeĉio na Klinici za neurologiju KBC-a Zagreb, a već dvije
godine uspješno se nosim sa svojom bolešću. MeĊutim, nakon 18-godišnje terapije
kortikosteroidima, obolio sam od osteoporoze i svaka nepromišljena kretnja ili pad za
mene mogu biti kobni. Zato su mi lijeĉnici preporuĉili da terapiju f. 103 upotpunim
imunoglobulinskim pripravkom e. 104, koji stoji više od 7000 kuna. Trebao bih nastaviti
tu terapiju svakih šest do osam tjedana, jer mi o tome ovisi ţivot, ali za to jednostavno
nemam novca', objašnjava L., pitajući se hoće li zbog toga sam sebi prepisati smrtnu
presudu. Z. L. jedva preţivljava od invalidske mirovine. Zbog lijeka koji je prvi put
sam kupio zapao je u dugove koje nema kako vratiti, pa se za pomoć obratio
Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, s nadom da će mu oni izaći u susret te tla
će ostvariti pravo na naknadu troškova. No njegova je ţalba odbijena već dva puta.
'Kako taj lijek nije na listi HZZO-a za oboljele od multiple skleroze, lijeĉniĉko
povjerenstvo ocijenilo je moj zahtjev neopravdanim, iako su mi već potvrdili da, ne
nastavim li terapiju imunoglobulinom, mogu oĉekivati najgore', ogorĉenje L. Najavljuje
da će se, ako treba, za svoje pravo na ţivot boriti i na Europskom sudu za ljudska
prava.« (918)105
Ovo je sudbina ĉovjeka koji nije ţrtva svoje bolesti, nego ţrtva suvremene medi-
cine, njezina koncepta bolesti i lijeĉenja. On ima muliplu sklerozu, bolest nepoznata
uzroka i nepredvidljiva lijeka, za koju uzima lijek (kortikosteroid) koji oboljenje ne li-
jeĉi, već ga samo drţi pod kontrolom. MeĊutim, laj lijek dovodi do pojave nove bolesti
(ili »bolesti«), osteoporoze, stanja za koje pacijent smatra da mu ugroţava ţivot (ĉovjek
bez sumnje pati i od drugih nuspojava kortikosteroida). Zbog toga mu je propisan lijek i
za tu bolest - alendronat. Kako bi se, zbog štetnih nuspojava mogla smanjiti doza
korlikoida. preporuĉen je i treći lijek, problematiĉne djelotvornosti (imunoglo- bulin).
ali kojeg bolesnik drţi spasonosnim, zaduţuje se kako bi ga mogao kupovati, a kad to
više nije moguće, pada u stanje krajnjeg zdvajanja i gorĉine. U ovoj priĉi o
problematiĉnim lijekovima za nedefinirane bolesti koji stvaraju nove bolesti sigurno je
samo jedno - daje pacijent izbezumljen, bespomoćan i doveden na rub oĉaja. Sasvim je
moguće da bi se osjećao puno zdraviji i zadovoljniji kad bi ga se pustilo ţivjeti s
njegovom osnovnom bolešću bez ikakvog lijeĉenja, odnosno tzv. medicinske skrbi.
Iskustvo ovog bolesnika zorno svjedoĉi o tome kako se moderna tehnologija, u
ovom sluĉaju primjena lijekova, odraţava i prelama na konkretnom pojedincu u kon-
kretnom sustavu zdravstvene zaštite. Ona proizvodi OtuĊenje medicine i zdravstva od
bolesnika i njegovih potreba. U opredjeljenju za ono što impresionira svojim laţnim
sjajem, solisticiranošću i mogućnošću zarade, pogaţena je ideja dobra i dobroĉinstva.
Priĉa ima snaţan etiĉki naboj - neetiĉnostje u stigmatizaciji, torturi, u stvaranju laţnih
oĉekivanja i u nedostupnosti lijeka. Sreća je bolesnika da mu preparat koji ne moţe
platiti najvjerojatnije niti ne treba. No ĉinjenica je da si ne bi mogao priuštiti ni stvar no
potrebnu i korisnu terapijsku intervenciju ili dijagnostiĉku pretragu. Bolesni ljudi
svakodnevno su suoĉeni s listama ĉekanja za zdravstvene usluge. Bilo bi naivno vje-
Pluriperspektivnost i integracija
U filozofskom smislu istina je samo jedna, no ona ima svoje mnogostruke aspekte i
razliĉite perspektive u kojima se odraţava. Nosioci pojedinih perspektiva istu
422
situaciju ili problem vidjet će drugaĉijim oĉima, pristupa! će mu na razliĉite naĉine i
dolazili do razliĉitih rješenja. Djelovanje samo iz jedne pozicije neće dovesti do opti-
malnog rezultata. Poĉetak i prvi uvjet za realno sagledavanje i uspješno rješavanje
svakog problema, pa i onog medicinskog, je postojanje cjelovite slike. Uz uvaţavanje
razliĉitih aspekata i stajališta formira se zajedniĉka istina, a potom se u interakciji tih
svjetonazora gradi okvir u kojem nastaje odgovor na problem.
Integracija i holistiĉki pristup ono je što nedostaje našoj epohi. Modernizacija
društva dovela je do gubitka povezujućih svojstava njegova tkiva. Osim toga, znan-
stveni i tehniĉki svjetonazor, iako tek jedan od mnogih, neopravdano je na raĉun svih
ostalih ovladao modernom civilizacijom.
Pozicija znanosti
Ţivimo u vremenu koje se naziva znanstveno-tehniĉkom epohomjer znanost pre-
sudno odreĊuje našu stvarnost; izmeĊu ostaloga, iz. nje izrasta industrija i tehnologija.
Novovjekovna kultura proizvod znanosti smatra najpouzdanijim mogućim oblikom
spoznaje. Već stoljećima znanost se praktiĉki izjednaĉava s istinom i uţiva nepodije-
ljeno povjerenje ĉovjeka zapadne civilizacije. Prirodna i tehniĉka znanost prodrlaje u
razliĉite sfere ţivota, nametnula svoja pravila i mjerila i samouvjereno se proglasila
kompetentnom i samodovoljnom i u podruĉjima koja ne pripadaju samo njoj, nego i
etici, ekonomiji, sociologiji, teologiji.
U novije vrijeme, percepcija znanosti poĉela se mijenjati. Autoritet znanosti uzdr-
man je od strane kritiĉara koji ukazuju na njezine zlouporabe, zastranjenja i slabosti.
Poglavito od pripadnika lijevih, anliratnih i ekoloških pokreta znanost je prepoznata
kao produţena ruka kapitalistiĉkog poretka i sredstvo eksploatacije ljudi, sukrivac za
ratne pohode i utrku u naoruţanju i suuĉesnik u devastaciji prirodnog okoliša. »Od
osloboĊiteljske, produktivne sile znanost je poslala destruktivna sila i sredstvo re-
presije, društveni problem ĉije rješenje zahtijeva široki politiĉki angaţman aktivista
i zainteresirane javnosti«, primjećuju sociolozi znanosti (878). Ograniĉenja znanosti
u »proizvodnji« znanja i istine proizlaze sjedne strane iz mogućnosti daje se instru-
mentalizira i koristi za potrebe korporacija, drţave ili vojnog kompleksa. MeĊutim, ĉak
i kad bi se osigurala potpuna neovisnost znanstvenika u odluĉivanju o tome što će
i kako istraţivati, znanstvena spoznaja i opet ne bi bila objektivna i neutralna.
Sociološka istraţivanja pokazala su daje znanstvena spoznaja društveno uvjetovana;
ona je ovisna o generalnim obrascima politiĉkog, religijskog i filozofskog mišljenja,
odnosno o vrijednostima i interesima djelatnima u njezinu socio-kulturnom okruţenju.
»Slika znanosti koja je izrasla iz tih studija«, piše Davorka Matić, »nam kazuje daje
znanost konstitutivno socijalnog karaktera, da na smjer njezinog razvoja i izbor istra-
ţivaĉkih problema presudno utjeĉe široki spektar društvenih interesa i potreba, te daje
ono što se smatra pravim znanjem i ispravnom metodom dolaţenja do istine' obliko-
vano pod utjecajem prevladavajućih socijalnih metafora i kulturno kontingentnih in-
terpretalivnih praksa. Idealiziranu predstavu znanstvenika kao racionalnog aktera, koji
potpuno nezainteresiran za sve osim otkriće istine slijedi pravila znanstvene metode i
dobrovoljno se podvrgava univerzalnim normama znanosti, zamijenila je slika znan-
stvenika kao praktiĉnog mislioca ĉijim radom upravljaju naslijeĊeni obrasci mišljenja
i ĉesto posve profane teţnje, interesi i predrasude.« IzmeĊu ostaloga, sociolozi zna
nosti analizirali su naĉine i tehnike kojima znanstvena zajednica postiţe konsenzus o
423
lome šio treba smatrati znanstvenom ĉinjenicom. Došli su do zakljuĉka daje »znanost
na djelu« sve drugo nego li neproblematiĉno slijeĊenje pravila »znanstvene metode«,
te daje »znanost, baš kao i svaka druga društvena aktivnost, bremenita neizvjesnošću,
sukobima, intrigama i ad hoc koalicijama. Jednom rijeĉju, daje daleko obiĉnija nego
što se to moţe zakljuĉiti iz. stupnja pruţenogjoj povjerenja i podrške.« (878)
Znanost je podvrgnuta kritici i od strane filozofije znanosti. Priznajući joj ne-
sumnjive kvalitete i doprinose, filozofi ipak ukazuju na insulicijenciju njezine metode i
ograniĉenja u spoznajnim dosezima. Prirodna znanost oslonjena je na paradigmu
objašnjenja i ideju kauzaliteta, a u metodologiji koristi kvantitativne tehnike i ekspe-
riment. Ĉak i u razmjerno jednostavnim sustavima, takav se pristup pokazuje nedostat-
nim i pouzdano predviĊanje je nemoguće. Kad je rijeĉ o sloţenim sustavima poput
ljudskog organizma, znanstvenim se metodama moţe objasniti tek jedan njihov dio.
Zato alternativni i socio-psihosomatski pristupi koji se temelje na paradigmi razumije-
vanja i interpretacije u mnogim sluĉajevima postiţu jednako dobre ili bolje rezultate,
/nanosi istraţuje komadiće stvarnosti, fragmentirana je u svojoj strukturi i tome je pri-
lagoĊena njezina metodološka konstrukcija koja se temelji na analizi. Prioritet imaju
dijelovi, a ne cjelina. Polazi se od pretpostavke da se spoznaja o cjelini moţe izgraditi
iz razumijevanja odnosa medu dijelovima, što nije toĉno.
Znanostje, prema suvremenim filozofima, tekjedan pogled na istinu. Paul
Feyerabend smatra da ona predstavlja samo jednu od mnogih tradicija znanja.
Umjetnost i religija takoĊer su putovi prema spoznaji i istini. Ne govori li nam
Picassova slika »Guerni- ea« o uţasima rata isto toliko ili više od neke znanstvene
analize? Ne daje li vjera ĉesto odgovore, rješenja i putokaze koje znanost nikad ne bi
mogla »proizvesti«? U razumijevanju i prosudbi drugih naĉina spoznaje, ne smiju se
koristiti postupci i metode koji pripadaju znanosti, nego oni svojstveni tim oblicima
znanja. Feyerabend je jedan od filozofa koji tumaĉe da znanost neprimjereno
monopolizira znanje i lime sprjeĉava alternative putove k istini, što u stvari predstavlja
ograniĉavanje ljudske slobode (924).
Prema Friedrichu Kaulbachu, znanost nam daje istinu o objektu (njem. Objekt-
vvahrheit), dok istina o smislu (njem. Sinnvvahrheit) leţi izvan podruĉja znanosti. Na
sliĉan naĉin Jiirgen Mittelstrass razlikuje uporabno ili tehniĉko znanje (njem. Verfii-
gungswissen) koje proizvodi znanost i orijentacijsko znanje (njem. Orientierungswis-
sen). koje znanost nije u stanju stvoriti (926). Znanstvenici, naroĉito ako su specijali-
zirani za usko podruĉje, ne mogu sami zakljuĉivati o svrhovitosti i smislu svoga rada.
Ante Ĉović smatra da je iz moderne znanosti uklonjena sintetiĉka i integrativna, a i
moralna dimenzija znanja. Mišljenja je da suvremena znanost više »ne sadrţi mjerila
svoje uporabe, da ne moţe zadavati ciljeve egzistencije niti postavljati civilizacijske
okvire. Drugim rijeĉima, znanost je izgubila mjerodavnost za ljudsku egzistenciju i
regulativnost za oblikovanje cjeline ţivota, svedena je na ulogu moćnog sredstva ĉiju
uporabu valja osmišljavati izvan struke i izvan znanosti same.« Primjećuje da se odnos
prema znanosti promijenio: »umjesto bezgraniĉnog povjerenja i prepuštenosti, što je
znalo poprimiti oblike sekularne religije, nastupila je skepsa, nepovjerenje«, što nago-
vještava »kraj znanstvenog trijumfalizma« i »stvaranje drukĉije duhovne klime u kojoj
ee znanstvena postignuća biti praćena sve tišim aplauzom i sve većim sumnjiĉenjem«.
Novoj, promijenjenoj percepciji znanosti Ĉović daje povijesno-ci\ ilizacijski kontekst i
dimenziju. Gubitak vjere u orijentacijsku ulogu znanosti, te u pozitivnu usmjerenost na
njoj zasnovanog tehnološkog napretka, javlja se kao »biljeg vremena« koji upućuje
na »promjene koje su se zbile u temeljima svjetsko-povijesne egzistencije i potvrĊuju
dovršenost novog vijeka kao svjetsko-povijesne epohe, koja je bila utemeljena na
naĉelu da je znanje moć koja teţi dobru i sluţi dobrobiti ĉovjeĉanstva«. Znanstveno-
tehniĉka civilizacija sa svojim znanstvenim monoperspektivizmom kao glavnim du-
hovnim obiljeţjem, iscrpila se u svojoj jednostranosti i redukcionizmu i njezino dalje
inertno perpetuiranje nosi u sebi globalnu opasnost. Pojava nepovjerenja u znanost
predznak je novog vremena i mi se sada nalazimo na prijelomu civilizacijskih epoha, na
prijelazu iz doba koje je »obiljeţavalo bezgraniĉno pouzdanje u voĊiteljsku moć
znanosti, u novu, bioetiĉku epohu, koja nastupa s vizijom novog cilja i drukĉije uloge
znanosti« (927). Ona će nastati kao »odgovor na objektivistiĉki monoperspekti- vizam
novovjeke znanosti i na njene monopolistiĉke pretenzije na istinu« i njeno će
dominantno duhovno obiljeţje biti »pluriperspektivni koncept istine« i tome sukladna
znanstvena, integrativna metodologija. Na takvom konceptu moći će se stvarali ori-
jentacijsko znanje i smisaona istina. Znanost će sudjelovati samo kao nositeljica jedne
od perspektiva uklopljenih u »paradigmu stvaranja orijentaeijskog znanja, koja je ne
samo bitno razliĉita nego i obuhvatnija od njene vlastite paradigme« (926).
U takvom konceptu stvaranja spoznaje, informacije i nalazi koje priskrbljuje
znanost moći će doţivjeti nadopunu, kritiku i korekciju. Ideja da »znanost otkriva ĉi-
njenice« i daje znanje isto što i rezultat znanstvenog istraţivanja, bit će odbaĉena.
Naime, kako tumaĉi Jerome Ravetz, spoznaja proizlazi iz dugotrajnog društvenog pro-
cesa kontrole koji slijedi nakon završetka istraţivanja (928). Davorka Matić smatra da
»koncepciju znanosti kao autonomne i vrijednosno neutralne potrage za istinom treba
odbaciti kao zastarjelu, pogrešnu i štetnu«, izmeĊu ostalog i stoga što »oslobaĊa
znanstvenike svake odgovornosti za posljedice njihovih istraţivanja i oduzima javnosti
pravo da donosi bilo kakve ocjene o društvenoj vrijednosti, poţeljnosti i isplativosti
pojedinih znanstvenih projekata«. Naprotiv, znanost valja promatrati kao socijalno i
politiĉki angaţiranu aktivnost, što onda pruţa uporište za njezinu evaluaciju i preispi-
tivanje, te u uvjetima u kojima je »znanstvena zajednica teško kompromitirana svojim
savezima s industrijom, vojskom i drţavom«, omogućuje postavljanje »zahtjev(a) za
prevrednovanjem društvene uloge znanosti i sudjelovanjem laiĉke javnosti u procesu
donošenja odluka kojima se definira i oblikuje rad profesionalne znanstvene zajednice«.
Taj zahtjev za demokratizacijom i sekularizacijom znanosti, tj. za »brisanjem asi-
metriĉnih odnosa moći izmeĊu javnosti, oil koje se oĉekuje da se pokorava intelektual-
nom autoritetu znanstvene zajednice i znanstvenika, koji zadrţavaju svoju slobodu od
javne odgovornosti«, danas je sasvim jasno artikuliran. Od znanosti sc traţi »otvaranje
prema drugim tipovima znanja i priznavanje nuţnosti da se napredak znanosti uskladi s
drugim vaţnim društvenim vrijednostima i ciljevima kao što su dignitet ĉovjeka,
jednakost i socijalna pravda. Demokratizirana znanost pretpostavlja promjenu stava
unutar same znanstvene zajednice. Ona više ne moţe zahtijevati slijepo povjerenje
javnosti u prosudbe i tvrdnje njezinih glasnogovornika niti tvrdili apsolutni autoritet u
pitanjima istine, objektivnosti i racionalnosti. Znanstvenici moraju opravdati povjerenje
koje im se pruţa i odbaciti nipodaštavajući, prezrivi odnos prema svima onima koji
stoje van okvira znanstvene ekspertize. To, meĊutim, ne znaci da znanstvenici trebaju
odustali od intrinzićnih vrijednosti i metodoloških normi znanosti ili predati istra-
ţivaĉki rad i laboratorije u ruke neobuĉenog osoblja. Radi se o potrebi da se premosti
postojeći jaz izmeĊu znanstvene zajednice i ostatka društva, da se uspostavi zdrava
ravnoteţa izmeĊu znanstvenog autoriteta i javnosti, a u cilju izbjegavanja zloupotreba
i politićko-ideoloških manipulacija njezinih otkrića. Znanost je danas postala previše
moćna i vaţna da bi se ocjene o društvenoj vrijednosti pojedinih njezinih projekata
prepustile samo znanstvenoj eliti i njezinim politiĉkim i industrijskim saveznicima.
Odgovorna znanost zahtijeva dijalog izmeĊu znanstvenika i predstavnika zainteresirane
ne-ekspertne javnosti - od kulturologa, filozofa, sociologa i ekologa do novinara i
politiĉkih aktivista - neovisno o njihovim formalnim kvalifikacijama i institucionalnim
alilijacijama.« (878)
Širina znanja i ĉvrst moralni stav najbolje su predispozicije za produktivno pro-
mišljanje uloge znanosti (kao i razliĉitih drugih problema). S tih je pozicija Slavko
Kulić jasno formulirao - današnja konvencionalna, specijalna znanost insuficijentna je u
proizvodnji istine i njezino je moralno utemeljenje upitno. Znanost je pretvorena u
specifiĉnu moć za proizvodnju drugih moći. Ovu njezinu pogrešnu ulogu treba poĉeti
što prije ispravljali, i to kroz izgradnju humanistiĉke kulture koja pretpostavlja moral
prije upotrebe znanstvenih rezultata (929).
I teolozi smatraju daje na djelu hegemonija istine proizvedene tehniĉkim ekspe-
rimentom. Znanost nudi malematiĉko-geonietrijsko poimanje istine koje se oslanja na
empirijski dokaz i eksperiment (za razliku od antiĉkog pojma istine kao otkrivanja
naravi koje se dogaĊa putem razmatranja i razmišljanja, te kršćanskog razumijevanja
istine kao spoznaje Boţjeg sveznanja i volje s kojima se ĉovjek treba uskladiti). Rijeĉ je
o pragmatiĉnom konceptu koji se u svojim teorijama ĉesto zadovoljava parcijalnim
spoznajama. On nema snagu davanja smisla ţivotu i usmjeravanja ţivota prema višim
svrhama i ostaje nezainteresiran za vrijednosne izazove. Cilj znanosti nije objektivna
spoznaja, nego subjektivno zadovoljenje ĉovjekovih interesa i koristi, odnosno kontrola
svega i svaĉega, pa i samog ĉovjeka (907). Iza krilatice »za dobrobit ĉovjeka« krije se
»isprazna etiĉka retorika suvremenih tehnokrata koji na prvo mjesto stavljaju osobnu
korist, probitak i uspjeh«; danas »kada presudnu rijeĉ ima znanost, u ime znanosti i
prosvijećenosti tehnokratska elita diktira kriterije prosudbe i uvjete ţivota« (930).
Prirodne znanosti »nisu u stanju ponuditi konaĉne odgovore, vrijednosne sudove i kri-
terije za etiĉko mišljenje te moralno vrednovanje. No, budući da znanstveni napredak
gaji svojevrstan mentalitet samodostatnosti, svako izvanjsko ograniĉenje, preusmjera-
vanje ili upozorenje na devijacije biva osuĊeno kao prelaţenje granice kompetencija,
ograniĉavanje slobode istraţivanja i odbaĉeno kao ideološko suprotstavljanje samom
napretku. Time se znanstveni napredak otkriva kao ideologija jer drţi da moţe sam od
sebe ponuditi odgovor na pitanje svoga smisla i svrhe. Znanstveni napredak sam po
sebi to ne moţejer nije ni politika, ni etika, ni religija, ni sustav vrijednosti. Zbog toga
znanstveni napredak mora bili podvrgnut vrednovanju koje je izvan njega samoga.«
(931)
Kritika prirodne znanosti ne dolazi samo izvana. Na neprimjerenu glorifikaciju
znanosti, na njena spoznajna ograniĉenja i potrebu za demokratizacijom ukazuje se i iz
njezinih vlastitih redova (npr. poznati kemiĉari Labinger i VVeininger). »lako znan-
stveni eksperti ne predstavljaju instituciju za posljednje odluke, u današnjem društve-
nom i politiĉkom ţivotu poĉeli su igrati zabrinjavajuće veliku ulogu: sve više slušamo
struĉnjake i na njih prebacujemo odluke«, piše kemiĉar Valerije Vrĉek. MeĊutim,
»(z)nanosi i struka i njezine 'kompetencije" ĉeslo su kontaminirane taštinom i finan-
cijskim interesima«. Osim toga, današnje postmoderno doba karakterizirano je neod-
reĊenostima, nepotpunim informacijama i konfliktima i na mnoga pitanja suvremena
znanost nije sposobna dati ĉvrste i brze odgovore. Rijeĉ je o sloţenim i osjetljivim
problemima koji ĉesto nadilaze njezine mogućnosti i na koje ona niti moţe niti smije
sama davati odgovore. Stoga »u mnogim sluĉajevima kompetencija znanosti mora
ustupiti mjesto referendumu javnosti«. Postavlja se zahtjev da se ono šio znanstvenici
ĉine u svojim uredima i laboratorijima podvrgne kritiĉkom oku javnosti i da se osigura
sudjelovanje laika u procesu donošenja odluka kojima se definira i oblikuje rad
profesionalne zajednice. No tu se javlja otpor znanstvenika koji se obiĉno pozivaju na
argument nekompetencije. »Kao kriterij kompetencije ĉeslo se nameće ime, titula,
struka, disciplina, akademska institucija, broj publikacija...« U pozadini je, meĊutim,
ţelja za »oĉuvanjem profesionalnog i intelektualnog autoriteta znanstvene zajednice
kao jedine mjerodavne i legitimne da govori o znanosti i donosi prosudbe o opravda-
nosti njezinih projekata. Dakle, kompetencija kao pokriće za potpunu (i neodgovornu)
autonomiju znanosti. Kompetencija kao metamorfoza u instituciju moći pozicija je s
koje se brani tumaĉenje istine.« »Znanost nema monopol u tumaĉenju istine«, smatra
Vrĉek, »štoviše, znanosti je potreban prigovor i asistencija javnosti u prevladavanju
vlastite ograniĉenosti i samodostatnosti. ... Bez tih procesa otvaranja i svojevrsne
katarze, znanost otuĊuje od zdravog razuma {phronesis prema Aristotelu) i drugih
tipova znanja i uvida bitnih za razumijevanje svijeta, ali i za samu znanost - intuicija,
osjećaj, predosjećaj, iskustvo, emocionalna inteligencija, memorija tradicije.« Rješenje
je u interakciji i zdravoj ravnoteţi znanstvenog autoriteta i laiĉke javnosti ĉime se
olakšava kristalizacija ĉinjenica i sprjeĉava monopol znanosti nad istinom (928).
Poziciju liječnika
Sliĉnu dominantnu ulogu koju na civilizacijskoj razini ima znanost, u medicini
imaju lijeĉnici. Moderna je kultura medicinu i zdravstvenu skrb povjerila lijeĉniĉkoj
profesiji i toje ĉinjenica koja se smatra samorazumljivom i nitko je ne dovodi u pitanje.
Zahvaljujući struĉnom autoritetu koji uţivaju, lijeĉnici formuliraju i nadziru
medicinske postupke, te ureduju i usmjeravaju zdravstveni sustav. Takvo stanje stvari
bilo bi prirodno i prihvatljivo kad bi lijeĉnici bili osposobljeni za holistiĉko shvaćanje
kategorija lijeĉenja, zdravlja i zajednice. MeĊutim, uz naĉin na koji se danas školuju i
pripremaju za svoje zvanje, i u današnjem trenutku specijalizirane i tehnologizirane
medicine, oni nisu dorasli spomenutim zadaćama. To se odnosi na kliniĉke specijaliste
koji, potpomognuti industrijskom podrškom, danas dominiraju medicinom i zdrav-
stvenom skrbi. Lijeĉnici u javnom zdravstvu i socijalnoj medicini shvaćaju medicinu i
Zdravstvenu zaštitu šire i cjelovitije. MeĊutim, oni ne sudjeluju u evaluaciji znanstve-
nih radova niti u izradi kliniĉkih smjernica i slabo su ukljuĉeni u kreiranje zdravstvene
politike. Na sliĉan su naĉin u drugi plan stavljeni i lijeĉnici obiteljske medicine. Umje-
sto da kao ĉimbenik koji utjelovljuje holistiĉko naĉelo, predstavlja ne samo protuteţu
velikom broju specijalista, nego zauzima središnje mjesto u sustavu, lijeĉnik opće me-
dicine je podcijenjen, sveden na ulogu skretniĉara i administratora i praktiĉki iskljuĉen
iz procesa odluĉivanja u zdravstvu.
Lijeĉnici kliniĉari proglasili su se nadleţnima za medicinu i lijeĉenje. Doktori u
ambulantama uvjereni su tla ĉine dobro bolesnicima šaljući ih na razliĉite pretrage i
propisujući im skupe preventivne lijekove. Eksperti smatraju da su kliniĉkim smjer-
nicama koje teţe savršenoj redukciji rizika napravili napredak u skrbi za pacijente.
Istraţivaĉi su ponosni na terapijsku ili farmakoekonomsku studiju koja je dokazala ko-
rist i isplativost najnovijeg preparata ili na novu manipulaciju s genima ili embrijima.
MeĊutim, u znaĉajnom dijelu radi se o postupcima koji proizvode kliniĉku, psihološku,
ekonomsku i kulturno-civilizacijsku štetu. Lijeĉnici to ne razumiju jer su formirani u
jednoobraznoj, redukcionistiĉkoj, tchnicistiĉkoj maniri koja nije proizvela svijest o
slojevitosti i sloţenosti društva, bolesti i bolesnika. Sloga oni ne uvaţavaju psihološki i
društveni aspekt medicine i zdravstvene skrbi i nemaju uvid u ekonomske posljedice
svojih odluka, odnosno postupaka i u njihovu etiĉku dimenziju.
Medicina ima snaţnu etiĉku, odnosno filozofsku sastavnicu. Ona se manifestira na
svim njenim podruĉjima, u prvom redu u odnosu prema bolesniku, a isto tako u
primjeni tehnologije, kako na novim podruĉjima genetike i embriologije, tako u vezi s
klasiĉnom kliniĉkom kazuistikom. Sociolozi upozoravaju da ono što zabrinjava u vezi s
tehnologijom, a lijeĉnici su njeni glavni promotori, »jest ĉinjenica da se ona širi
neproporcionalno poznavanju i poštivanju moralnih, odnosno etiĉkih normi i nontll
ljudskih prava u medicini« (912). Svijest o pravima bolesnika kao osobe, pravima na
potpunu informaciju i na sudjelovanje u odluĉivanju o lijeĉenju, te poštivanje tih prava
zahtijeva mnogo više od struĉnog i tehniĉkog znanja. Mogućnost interveniranja u sferi
stvaranja ţivota i u njegovoj najranijoj fazi. te sposobnost umjetnog produţavanja
ţivota i eksperimentiranja sa samom genskom supstancijom ĉovjeka, otvorile su brojne
etiĉke dileme. Prakticiranjem svega onoga što moderna znanost i tehnologija
omogućuju mogu se potkopati temelji na kojima poĉiva ţivot i opstanak ĉovjeka i
ugroziti njegova budućnost.
Istraţivanje i primjena lijekova takoĊer ima svoju etiĉku dimenziju. Znanstvenici i
lijeĉnici vole se izjašnjavati u tom smislu. Svaka kliniĉka i farmakoekonomska studija
na kraju daje prosudbu koristi i štete, odnosno isplativosti istraţivanog lijeka. Autori
smjernica za dijabetes, kad zagovaraju strogu regulaciju glikemije vjeruju da njihove
preporuke »odraţavaju najbolje procjene maksimalne koristi koja moţe proizići 1/ te
skrbi« (442). U preglednom tekstu koji se bavi »odnosom cijene lijeĉenja i postignute
dobrobiti«, eksplicitno sc spominje pojam etiĉnosti: »Isto tako je medicinski i etiĉki
neprihvatljiv stav ini ţivimo u Hrvatskoj, ne moţemo imati švedsku medicinu'.« (595)
Na drugom mjestu ukazuje se da se »problemu arterijske hipertenzije ne smije
pristupati simplificirano i da ne treba u prvi plan stavljati (kratkoroĉno) ekonomsku
stranu (šioje i etiĉki dvojbeno)« (594).
Kategorijama korisnosti, dobrobiti i isplativosti lijeĉnici barataju s neobiĉnom la-
koćom, no ne samo to. Oni ih i prisvajaju, smatrajući da su u nadleţnosti medicine. Naš
struĉnjak, pozivajući se na kliniĉkog eksperta meĊunarodne reputacije, piše: »Pravu
farmakoekonomsku analizu lijeĉenja hipertoniĉara morali bi raditi iskljuĉivo kliniĉari
(internisti i kliniĉki farmakolozi), koji najbolje poznaju prirodu bolesti i najbolje mogu
u izraĉunavanje troškova ukljuĉiti sve ĉimbenike, od kojih se neki pojavljuju tek nakon
nekog vremena. Jedino lijeĉnici mogu najtoĉnije odrediti ukupnu cijenu i korist svako-
ga naĉina lijeĉenja. Sve ostale analize prema Costi mogu biti pogubne i za bolesnika i
za budući medicinski napredak.« (595) Istinaje, meĊutim, upravo suprotna. Lijeĉnici
kliniĉari ne znaju ništa ili gotovo ništa o etici i o ekonomiji. Nastava etike za medi-
cinare vrlo je insulicijeiuna i ne dotiĉe se tema iz. ovog kruga, a kolegija ekonomike
zdravstva s poĉetka studija teško da se netko uopće sjeća. Kategorije koristi, dobrobiti,
štete i isplativosti ne pripadaju medicini, nego etici. Ĉvrsto uvjerenje lijeĉnika da je
jedino i iskljuĉivo njihova prosudba jamstvo budućeg medicinskog napretka, potpuno je
pogrešno. Upravo prisvajanje spomenutih kompleksnih kategorija od sirane onih koji o
njima premalo znaju, jedan je od glavnih razloga slabosti i zastranjenja moderne
medicine. Medikalizacija nastaje zahvaljujući komercijalizaciji, ali jednako tako zbog
neznanja i nesnalaţenja u odnosu na spomenute kategorije Lijeĉnici koji su postavljali
dijagnostiĉke kriterije za hipertenziju ovako su razmišljali: »Hipertenzija treba biti de-
finirana kao vrijednosti arterijskog tlaka kod kojih dijagnosticiranje i lijeĉenje ĉine više
dobra no štete.« (111) Pitanjeje koliko su kliniĉari kompetentni i kvalificirani ocijeniti
stoje dobro, a što šteta. Prema njihovim kriterijima danas gotovo polovica populacije
ima hipertenziju: imaju li svi ti ljudi doista od loga koristi? Moţe li se skupi lijek koji je
pokazao djelotvornost u jednog od sto pacijenata nazvati korisnim? Nosi li doista
dobrobit citostatik koji produţuje ţivot za nekoliko mjeseci ako je kvaliteta tog ţivota
mizerna zbog nuspojava? Ono što se ĉini uĉinkovito i korisno u uskom kontekstu kli-
niĉke medicine, širenjem diskursa relativira se i ĉesto prelazi u svoju suprotnost. Uĉiniti
dobro osobi najedan naĉin, moţe znaĉiti da smoje istovremeno unesrećili na drugi.
Koristiti jednom pacijentu moţe znaĉiti da smo isti ĉas zakinuli drugih deset. Iako troše
veliku koliĉinu javnog novca, lijeĉnici ne znaju ništa o pojmu distribucijske pravedno-
sti, a preuzevši moderni potrošaĉki mentalitet, baš kao većina drugih ljudi, zaboravili su
da je vrlina skromnost, a ne rastrošnost. Ostavimo li po strani svjesne nemoralne
postupke motivirane osobnim probitkom, ostaje dojam daje percepcija dobra i dobrobiti
u medicini pojednostavljena i pogrešna, iako je predmet lijeĉniĉkog profesionalnog
interesa ĉovjek i glavni bi peĉat njegovu poslu trebale davati humanost i etika.
U ovome trenutku, bez dodatnih znanja i uvida, lijeĉnici nisu kvalificirani samo-
stalno donositi odluke 0 korisnosti svojih struĉnih postupaka i dobrobiti populacije
koju lijeĉe. Razlog da odluĉuju s takvom lakoćom leţi u ĉinjenici da toga nisu svjesni.
U skladu s duhom vremena, lijeĉnik razmišlja i djeluje kao prirodni znanstvenik i
tehniĉar i smatra daje to dovoljno za dobru zdravstvenu skrb. Ako i posjeduje svijest
o vlastitim ograniĉenjima, ne ţeli se odreći tradicionalne uloge. U podruĉju medicine
lijeĉnici su navikli bili glavni i odluĉivati samostalno. Deklaracija o autonomiji koju je
donijelo Udruţenje europskih lijeĉnika specijalista navodi: »U odabiru zbrinjavanja i
lijeĉenja svojih pacijenata lijeĉnik specijalist treba biti neovisan od vanjskog ekonom-
skog ili birokratskog pritiska.« (932) Ovaj zahtjev podsjeća na onaj za autonomijom
znanosti i postavlja se pitanje ne krije li i on ţelju za slobodom od etiĉkih normi i
društvene odgovornosti. Drugaĉija viĊenja i sugestije doţivljavaju se kao nametanje
kontrole i suţavanje profesionalne slobode, te kao izraz nepovjerenja u lijeĉniĉku stru-
ku. MeĊutim, »kritiĉko preispitivanje kliniĉke lijeĉniĉke prakse nema za svrhu sijati
sumnje u lijeĉniĉku profesiju te njezine dobre i poštene nakane«, tvrdi Tonĉi Matulić,
»nego mu je svrha otkrivati i utvrĊivati vrijednosne granice kliniĉke prakse koja se
svakodnevno otkriva sve više tehniĉkom, a sve manje etiĉkom praksom« (930).
Reagirajući na prigovore, lijeĉnici se vole pozivali na etiĉki kodeks koji im nalaţe
da ĉine najbolje svojem pacijentu i na definiciju kliniĉke medicine po kojoj je ona
usmjerena individualnoj medicinskoj potrebi i rješavanju zdravstvenog problema
pojedinca. S tim se moţemo sloţiti, no u tom sluĉaju mora postojati svijest 0 tome da je
u kontekstu medicine kliniĉka perspektiva samojedna od mnogih i da, osposobljeni
samo kliniĉkim znanjem, lijeĉnici imaju ograniĉenu mogućnost razumijevanja zdrav-
stvenih problema. Konstruktivan pristup bolesniku i zdravstvenoj skrbi zahtijeva na-
puštanje monopola i paternalizma, kako prema pacijentu tako i prema predstavnicima
drugih disciplina i ukljuĉivanje ostalih struka i svjetonazora koji imaju legitimno mje-
slo u promišljanju i odluĉivanju na ovom podruĉju. Pristali na dijalog ne znaĉi odreći
se profesionalne autonomije i autoriteta, već imati dovoljno mudrosti za spoznaju da je
zdravlje suviše sloţena kategorija da bi bila odgovornost i nadleţnost samo jedne
struke, te da je jedino pravo znanje s kojim se moţe gradili svrsishodan koncept medi-
cine ono koje apsorbira razliĉita stajališta i svjetonazore i probleme shvaća u njihovoj
cjelovitosti.
Nova edukacija
Jedan od prioriteta u graĊenju »nove« medicine bit će medicinska edukacija. Ono
što se danas naziva trajnom profesionalnom izobrazbom lijeĉnika, a predstavlja na-
sumiĉni zbir predavanja i simpozija većinom u reţiji medicinske industrije, trebalo bi
dobiti svoju ureĊenu formu i raznoliki i uravnoteţeni sadrţaj, u skladu s prethodno
definiranim ciljevima. A glavni cilj i smisao edukacije trebala bi biti ponuda širokog
spektra znanja relevantnog za kliniĉku praksu, kako bi se lijeĉniku omogućilo
donošenje struĉno ispravnih, racionalnih, pravednih i humanih odluka. U tom smislu
nezaobilazno je ukljuĉivanje društveno-humanistiĉkih sadrţaja iz podruĉja etike, teo-
logije, sociologije i socijalne medicine, ekonomije, zdravstvene politike i si. Lijeĉnici-
ma bi trebalo prezentirati aktualne dvojbe, struĉne diskusije i kritike koje se vode oko
razliĉitih aspekata suvremene medicine, o kojima oni sada nemaju nikakvih saznanja.
TakoĊer bi ih trebalo poduĉiti snalaţenju u informacijama i njihovoj obradi (menadţ-
mentu), upozoriti ih na jednostranost informacija koje dolaze iz komercijalnih izvora i
upoznati ih s marketinškim tehnikama medicinske industrije.
Lijeĉnici ne uĉe o tome kako interpretirati znanstvene studije i kako rezultate me-
dicinskih istraţivanja prenositi u dobre kliniĉke odluke. Ĉinjenica dokazana znanstve-
nim istraţivanjem prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti, korisnosti i
upotrebljivosti. U lom sklopu od najvećeg znaĉaja bilo bi rastumaĉiti lijeĉnicima raz-
liku izmeĊu relativne i apsolutne redukcije rizika i izmeĊu statistiĉke i kliniĉke zna-
ĉajnosti, skrenuti im pozornost da se o uĉinkovitosti medicinske intervencije ne pro-
suĊuje samo na temelju jednog istraţivanja, nego na temelju sustavnih pregleda koji
obuhvaćaju zadnjih dvadesetak godina i upozoriti ih na utjecaj medicinske industrije na
znanstvena istraţivanja. Neka su znanja iz ovog kruga dostupna (npr. projekti oko
ĉasopisa JAMA i BMJ) i sve se više ukljuĉuju u programe medicinskih uĉilišta.
Naroĉitu vaţnost u trajnoj edukaciji trebalo bi dobiti uĉenje o tome stoje dobro
lijeĉenje, a u sklopu toga, kako donijeti ispravnu iarmakoterapijsku odluku. O isprav-
nom propisivanju lijekova, upozorava Nick Barber, ima iznenaĊujuće malo znanja i
dostupnih informacija. Paradoksalno je da oni koji preporuĉuju lijekove ne poznaju
njihove indikacije, djelotvornost i isplativost. Propisivaĉima treba razjasniti osnovne
pojmove vezane uz farmaceutske preparate, a to su uĉinkovitost, neţeljeni uĉinci i
isplativost, te im skrenuti pozornost na znaĉaj uvaţavanja bolesnikove ţelje i izbora
(940). Valja im ukazati na to da, što danas nije sluĉaj, uvode samo pripravke za koje
postoje uvjerljivi dokazi o djelotvornosti i neškodljivosti, te one koji su jeftini, odnosno
lijekove koji ne pomaţu samo pojedincu, već pridonose zdravlju populacije i ne štete
društvu bespotrebno iscrpljujući njegovu materijalnu osnovicu. Poduka
0 kritiĉkom vrednovanju lijekova, u prvom redu onih namijenjenih prevenciji bolesti,
zasluţuje danas poseban naglasak u edukaciji. Neobiĉno je vaţno da lijeĉnik bude
osposobljen prosuditi koliko je pacijent realno ugroţen i treba li uopće terapijski in-
tervenirati. Jedan od vaţnih zadataka TMI trebala bi biti i racionalizacija u mnogim
podruĉjima sada preširoke i nepotrebne dijagnostiĉke obrade.
Na sliĉnim postavkama trebalo bi organizirati edukaciju drugih struĉnih prolila u
zdravstvenoj skrbi, te edukaciju administracije, koja se, kao i lijeĉnici, nalazi u poziciji
kupca zdravstvenih usluga.
Najvaţniji preduvjet za kvalitetu trajne izobrazbe je oslanjanje na neovisne izvore
informacija i nastavnike koji nisu u vezi s komercijalnim subjektima. Medicinske
obrazovne institucije i struĉne udruge imaju obavezu prema profesiji i društvu da
ispravljaju potencijalne pristranosti. Samo osiguravanjem neovisnog informiranja,
smatra Arnold Relman, lijeĉnici »mogu reafirmirati potporu trajnim vrijednostima
svoje struke« i ostvariti »veću šansu da zadrţe profesionalno samopoštovanje i povje-
renje bolesnika i javnosti« (622). Javnost na Zapadu traţi veću odgovornost sveuĉilišta
i inzistira da budu neovisna od financijskog interesa i sluţe društvu kao nepristrani
izvor i arbitar znanja.
Spomenuli zahtjevi u sklopu trajne medicinske edukacije vrijede i za poslijedi-
plomsku izobrazbu. Ovdje postoji jasna potreba za interdisciplinarnim studijima koji bi
integrirali znanja s razliĉitih podruĉja relevantnih za medicinu i osposobili lijeĉnike za
širi uvid i promišljanje. Još je bitnije dodiplomsko medicinsko obrazovanje. I tu bi
društveni i humanistiĉki sadrţaji morali naći više mjesta. Medicinski fakultet, umjesto
lijeĉnika tehnokrata i birokrata, trebao bi formirati lijeĉnika humanistu koji je
osposobljen za holistiĉki pristup višedimenzionalnim kategorijama bolesti i lijeĉenja.
Svijest o medicini kao humanoj djelatnosti, odnosno svijest o dostojanstvu i pravima
pacijenta morala bi biti okosnica svog drugog medicinskog znanja kako bi lijeĉnik bo-
lesniku pristupao kao individui, a ne kao patološkom slanju ili sklopu laboratorijskih
1 drugih tehniĉkih nalaza (913). S pojavom bioetiĉkih problema i rasprava, ljudska i
etiĉka dimenzija lijeĉniĉke formacije, do sada zapostavljena, postaje nezaobilazna.
smatra Luka Tomašević. »Oĉito se uviĊa da nije dovoljna samo informativna sprema,
već daleko više ona formativna koja zadire u ljudsku nutrinu i stvara sustav vrednota.«
(935) Studij medicine trebao bi promovirali profesionalni moral i odgovornost i izgra-
dili lijeĉnika koji je u slanju odgovoriti etiĉkim izazovima koji ga ĉekaju u praksi. Ko-
naĉno, zadatak medicinskog obrazovanja trebao bi biti formiranje kritiĉkog diskursa i
samopouzdanja potrebnog za samostalno istraţivanje i prosuĊivanje, za slobodu djelo-
vanja po vlastitom znanju i savjesti i za otpor pokušajima manipulacije i smjernicama
upilne valjanosti koje nameću autoriteti.
Sama struĉna zajednica konstatirala je daje akademska medicina u krizi. Inicija-
tiva za njen spas i revitalizaciju, artikulirana u obliku meĊunarodne kampanje, poziva
najavnu debatu i traţenje novih strategija i perspektiva, te predlaţe promjenu njezine
koncepcije i ustroja (922). Institucija medicinskog profesora, koja kliniĉkog subspe-
cijalistu promovira kao mjeru prestiţa i uspjeha i kao uzor akademskog lijeĉnika, ta-
koĊer mora doţivjeti korekciju. Nuţno je izgraditi drugaĉije kriterije napredovanja i
kao uvjet za akademsko zvanje postaviti holistiĉki pristup pacijentu, medicini i zdrav-
stvenoj skrbi, humane vrijednosti, profesionalni moral, širinu horizonta, kreativnost i
viziju (a ne puko reproduciranje luĊih spoznaja) i socijalnu inteligenciju, odnosno
društvenu odgovornost (923). Takav će se ekspert onda moći distancirati od komer-
cijalnih pritisaka, planirati originalna i svrsishodna istraţivanja, objektivno prenositi
znanje i biti spreman na suradnju s predstavnicima drugih struka. Da bi mogao formi-
rati takvog znanstvenika i nastavnika, akademski medicinski sustav morat će doţivjeti
preustroj na naĉin da integracija razliĉitih znanja i struĉnih perspektiva postane njegovo
glavno obiljeţje.
442 131,206,222,228,229,254-
- autonomija 418, 421, 422 256, 329,339,390,396, 397,
Bolest i lijeĉenje, koncept 23, 402
Ĉimbenici rizika KV bolesti Djelotvornost lijekova (vidi
(vidi i pojedine biološke i pojedine klase lijekova, te
parametre) 14, 33,83,91, 122, Korisnost lijekova) 31, 32,
123, 157, 34, 36, 58,
162, 164, 166,367 CbviĆ, 122,
Ante 424, 441 140,
144
ć Doksaz
Ćelavost 123,287 osin
138
D Dong,
»Dan bolesti« 278 Betty
Debata, struĉna229,248,339,437 316
Debljina (vidi i Lijekovi za Dostupnost lijekova i zdravstvene
debljinu) 33, 49, 92. zašlile 17. 156.
157, 158, 180, 197, 270, 292, 295, 297, 342, 371, 378, 379,
386.
199,221,243,249,356, 413,436
365,367 Drţava (vidi i Politika -
Debljina arterijske stijenke lijekova, zdravstvena i
79, 84. 117, 168 Definicija socijalna)
bolesti - i potrošnja lijekova 17, 19, 23
A
Abdominalan trbušni
ACE inhibitori - blokatori angiotenzin-konvertirajućeg enzima;
skupina lijekova za sniţavanje krvnog tlaka i lijeĉenje nekih
srĉanih (srĉanog zatajivanja i nakon infarkta) i bubreţnih
bolesti Adhezija - prijanjanje
ADHD - attention-deficit hyperactivity disorder (engl.); poremećaj
pozornosti s hiperaktivnošću -
neurobiološki poremećaj koji karakteriziraju nedostatna
pozornost, impulzivnost i hiperaktivnost Aditivni uĉinak uĉinak
jednak zbroju uĉinaka svih dijelova Adrenalan koji se odnosi na
nadbubreţnu ţlijezdu
ADVANCE (engl.) - napredak; naslov-akronim kliniĉkih studija na
dijabetiĉarima
AIDS - acquired imnumodeliciency syndrome (engl.); sindrom steĉene
imunodeficijencije - skup
simptoma i infekcija nastao zbog oštećenja imunološkog
sustava uzrokovanog virusom humane imimoĊelicijencije (I
HV)
Akarboza - antidijabetik iz skupine inhibitora enzima alfa glukozidaze
Akutni koronarni sindrom - sindrom nastao kao posljedica nagle
srĉane ishemije; ukljuĉuje akutni infarkt i nestabilnu anginu
pektoris Akutno - naglo nastalo; kratkotrajno
Albuminurija - izluĉivanje albumina (vrsta bjelanĉevine)
mokraćom Alefaćept imunosupresiv; koristi se za lijeĉenje
psorijaze
Alendronat - preparat iz skupine bisfosfonata; koristi se za lijeĉenje
osteoporoze
Alfa blokatori blokatori alfa adrenergiĉkih receptora; skupina
lijekova za sniţavanje krvnog tlaka Algologija medicinska disciplina
koja se bavi bolom Alkilirajući agensi - klasa lijekova iz skupine
citostatika
ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lovvering treatment to
prevent Heart Attack Trial - kliniĉka studija s
antihipertenzivima Alosetron - preparat za lijeĉenje iritabilnog
crijeva Alzheimerova bolest - vrsta demencije
AMA - American Medical Association; Ameriĉko lijeĉniĉko
udruţenje - najveća profesionalna udruga lijeĉnika u SAD
Amebijaza - bolest crijeva uzrokovana parazitom Entameba
Amfotericin B - preparat za lijeĉenje gljiviĉnih bolesti
Amlodipin - antihipertenziv iz skupine antagonista kalcija
Amoksicilin - beta laklainski antibiotik Amoksiklav - vrsta
antibiotika Ampicilin antibiotik starije generacije
Anafilaktiĉki šok - kolaps cirkulacije uzrokovan alergijskom
reakcijom Analgetici - lijekovi protiv bola
Analog - supstancija ĉija je struktura i funkcija srodna
osnovnoj, ali se od nje u nekim aspektima razlikuje
Anamneza - podaci vezani uz bolest, koje od bolesnika uzima
lijeĉnik prije pregleda Anastrozol preparat koji smanjuje razinu
estrogena; koristi se u lijeĉenju raka dojke Anderson-Fabryjeva
bolest - rijetka nasljedna bolest karakterizirana nakupljanjem
glikoproleina u tkivima zbog nedostatka speci liĉnog enzima
Andropauza - »muška menopauza«
Anemija - slabokrvnost
Anestezija - privremeni gubitak tjelesnih osjeta; moţe
ukljuĉivati i gubitak svijesti Anesteziologija - grana medicine
koja se bavi primjenom anestezije i druge skrbi u bolesnika
tijekom i neposredno nakon invazivnih zahvata Aneurizma
patološko lokalizirano proširenje krvne ţile
Angina pektoris - manifestacija koronarne bolesti
karakterizirana bolom u prsima zbog prolazne ishemije
dijela srĉanog mišića
- nestabilna - poseban tip angine pektoris, prijeteći
infarkt
Angiogeneza - stvaranje krvnih ţila
Angiograiija - tehnika prikazivanja krvnih ţila pomoću
rentgenskog kontrastnog sredstva koje se aplicira u ţilu
Angiotenzin - supstancija (peptid) koji podiţe krvni tlak
Anksiolitici - lijekovi za ublaţavanje tjeskobe i zabrinutosti
Anksioznost - tjeskoba, zabrinutost
Antagonisti kalcija - blokatori ulaska kalcija u mišiće
arterijske stijenke; skupina lijekova za sniţavanje krvnog tlaka
i lijeĉenje angine pektoris i aritmije Angialergici - preparati za
lijeĉenje alergija Antianginalan - koji ublaţava simptome
angine pektoris Antiaiilrnici preparati za lijeĉenje srĉanih
aritmija Antiastmatici - preparati za lijeĉenje astme
Antiaterosklerotici - preparati za lijeĉenje ateroskleroze
Antibiotici - preparati za lijeĉenje bolesti uzrokovanih
mikroorganizmima Antidepresivi - preparati za lijeĉenje
depresije AntiĊijabetici - vidi I-lipoglikemici Anliemetici -
lijekovi protiv muĉnine i povraćanja Antiepileptici - preparati
za lijeĉenje padavice Antihipertenzivi lijekovi za sniţavanje
krvnog tlaka Antihislaminici - skupina preparata za lijeĉenje
alergijskih bolesti Antiinflamatoran - protuupalan
Antikoagulansi - tvari (i farmaceutski preparati) koje
sprjeĉavaju zgrušavanje krvi Autineoplastici - preparati za
lijeĉenje raka
Antioksidansi - tvari koje sprjeĉavaju oksidaciju drugih tvari;
najpoznatiji su vitamini C i D Antiparkinsonici - preparati za
lijeĉenje Parkinsonove bolesti Antipiretici - preparati za
sniţavanje povišene tjelesne temperature Antipsihotici -
preparati za lijeĉenje psihoza i drugih teţih duševnih bolesti
Antiresorplivno lijeĉenje - lijeĉenje osteoporoze bisfosfonatima
Antirelroviralni lijekovi - preparati za lijeĉenje bolesti
uzrokovanih rctrovirusima, u prvom redu
AIDS-a
Anlireumatici - preparati za lijeĉenje rcumatskih bolesti
Antitijela (imunoglobulini) - bjelanĉevine koje prepoznaju i
uništavaju strana tijela u organizmu (npr. bakterije i
viruse)
Antitrombocitni lijekovi - preparati koji sprjeĉavaju stvaranje
krvnog ugruška Antituberkulotici - preparati za lijeĉenje
tuberkuloze
Antropometrijski - koji se odnosi na dimenzije ljudskog tijela i
njegovih dijelova Aorta - arterija koja izlazi iz srca i šalje krv
prema svim organima Aortna stenoza vrsta srĉane greške
ApoA 1 - apolipoprotein AI molekula koja prenosi HDL-
kolesterol iz tkiva ujetru ApoB apolipoprotein 13 molekula
koja prenosi LDL-kolesterol u tkiva Apoploza - smrt stanice
Arest srca - Zastoj srca
Aritmija - poremećaj srĉanog ritma
AKR absolute risk reduction (engl.) redukcija apsolutnog rizika
(nepoţeljnog dogaĊaja)
Artritis - upala jednog ili više zglobova
Artroza, ili osteoartritis - degenerativna reumatska bolest
zglobova Asimptomalski - bez simptoma bolesti
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) - preparat za lijeĉenje bola,
povišene temperature i upale, te za sprjeĉavanje nastanka
ugruška u krvnim ţilama Astemizol -antihistaminik povuĉen s
trţišta radi toksiĉnosti
Astma - plućna bolest karakterizirana suţenjem dišnih putova;
manifestira se povremenim epizodama gušenja, piskanja i kašlja
Atenolol - preparat iz skupine beta blokatora starije generacije
Aterogen - koji potiĉe, odn. pospješuje aterogenezu Aterogeneza
- stvaranje aterosklerotskog plaka Aterom vidi Plak
Ateroskleroza - bolest arterija karakterizirana stvaranjem
naslaga u arterijskoj stijenci s posljediĉnim otvrdnućem i
suţenjem arterije Atorvastatin - hipolipemik iz skupine statina
ATP - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel) - ameriĉki struĉni odbor nadleţan
za kolesterol; kratica se koristi i kao sinonim za ameriĉke
smjernice za hiperlipidemiju Atrijska fibrilacija- vrsta srĉane
aritmije
- konverzija - pretvaranje atrijske fibrilacije u normalan
srĉani ritam
Atrofija smanjenje, obiĉno i slabljenje (organa ili tkiva)
Azatioprin - imunosupresiv; koristi se za lijeĉenje imunoloških
bolesti i sprjeĉavanje odbacivanja presaĊenih organa
Azitromicin - antibiotik iz skupine makrolida
Azotemija - povišena razina dušiĉnih tvari u krvi; ukazuje na
zatajivanje bubrega AZT - zidovudin; anliretroviralni preparat
koji se koristi za lijeĉenje AIDS-a
B
BDP - bruto domaći proizvod
Beklometazon - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi se za
lijeĉenje astme Benigan - dobroćudan
Bcnz.odiazepini lijekovi iz. skupine anksiolitika
Beta blokatori - blokatori beta adrenergiĉkih receptora; skupina
lijekova za sniţavanje krvnog tlaka i lijeĉenje srĉanih bolesti
poput angine pektoris. aritmije i srĉanog zatajivanja Beta-2
agonisti - agonisti beta-2 adrenergiĉkih receptora;
bronhodilatatori koji se koriste za lijeĉenje astme i KOPB
Bevacizumab - preparat iz skupine monoklonskih antitijela;
koristi se za lijeĉenje raka Bioetika - orijentacijska znanost koja
u interakciji znanstvenih i kulturnih perspektiva traţi orijentire
u moralnim dilemama koje se odnose na ţivot u cijelosti i uvjete
njegova odrţanja Bipolarni poremećaj - duševna bolest
karakterizirana izmjenjivanjem epizoda manije i depresije
Bisfosfonati - preparati za lijeĉenje osteoporoze Bisoprolol - beta
blokator novije generacije
Blinding (engl.) - prikrivanje, tajnost - postupak kojim se u
kliniĉkom pokusu sudionicima onemogućava saznanje jesu li
ispitanici podvrgnuti intervenciji ili nisu Blok lijeve grane
poremećaj provoĊenja srĉanog elektriĉnog impulsa vidljiv u
EKG-u; obiĉno govori za bolest srca
Blokatori AT (angiotenzinskih) receptora skupina lijekova za
sniţavanje krvnog tlaka i lijeĉenje nekih srĉanih i bubreţnih
bolesti BMI body mass index (engl.) indeks tjelesne mase
BMJ - British Medical Journal vrlo utjecajan britanski
medicinski ĉasopis Bolesnik/godina umnoţak broja ispitanika i
godina trajanja istraţivanja u kliniĉkom pokusu Bromfenak -
antireumatik povuĉen s trţišta radi toksiĉnosti Bronhitis - upala
sluznice bronha (dišnih putova)
Bronhodilatatori lijekovi koji šire dišne putove; koriste se za
lijeĉenje astme i KOPB Bulimija - psihijatrijski poremećaj
karakteriziran prejedanjem i namjernim povraćanjem
C
Cefaleksin - antibiotik iz skupine cefalosporina starije
generacije ( cltibuten antibiotik iz skupine cefalosporina novije
generacije Cefuroksim antibiotik iz. skupine cefalosporina
(lelekoksib antireumatik iz skupine COX-2 inhibitora
Cerebralan - moţdani, koji se odnosi na mozak
Cerebrovaskularne bolesti poremećaji nastali zbog bolesti
krvnih ţila mozga; najĉešći su moţdani udar i tranzitorna
ishemijska ataka Cerivastalin - statin povuĉen s trţišta radi
toksiĉnosti Cervikalan - vratni; koji se odnosi na vrat maternice
Celuksimab - preparat iz skupine monoklonskih antitijela;
koristi se za lijeĉenje raka CM o/a jetre - kroniĉna bolest jetre
karakterizirana propadanjem jetrenog tkiva i njegovom zamje-
nom vezivom
Cisaprid preparat za regulaciju rada ţeluca i crijeva
Citokini molekule-glasnici koje sudjeluju u reguliranju
razliĉitih tjelesnih procesa Citološki nalaz, nalaz analize stanica
dobivenih obriskom ili punkcijom tkiva Citoprotektivan koji
štiti stanice
(itostatici preparati za lijeĉenje raka i imunoloških bolesti
CMR - cardiovascular magnetic resonance (engl.) - magnetska
rezonancija koja daje prikaz struktura i funkcije srca i
kardiovaskularnog sustava Cochrane-Collaboration -
meĊunarodna grupa struĉnjaka koji izraĊuju sustavne preglede
istraţivanja medicinskih intervencija
- Library - baza podataka sustavnih pregleda izraĊenih od strane
Cochrane Collaboration
COPD - chronic obstructive pulmonary disease (engl.) kroniĉna
opstruktivna plućna bolest Cost benefit (engl.) prosudba
korisnosti, vaganje ukupnih oĉekivanih troškova i koristi COX-
2 inhibitori - novija skupina antireumatika, odn. protuupalnih
lijekova
ĈPME Comite Permanent des Medeeins Europćens
(Standing Committee ofEuropean Doctors); Stalno povjerenstvo
europskih lijeĉnika - organizacija koja predstavlja lijeĉnike u
Europskoj uniji C-reaklivni protein, CRP - bjelanĉevina ĉija vrijednost
u krvi raste u slanjima upale Crohnova bolest - kroniĉna upalna bolest
crijeva; najĉešće se manifestira bolom u trbuhu i proljevom
CRP - C-reaktivni protein
CT - kompjuterizirana tomografija
CURE (engl.) - (iz)lijeĉiti; naslov-akronim kliniĉke studije s
klopidogrelom C VI cerebrovaskulami inzult
D
DCCT-- Diabetes Control and Complications Trial - kliniĉka
studija lijeĉenja šećerne bolesti tipa I Delibrilator ureĊaj koji
pomoću udara elektriĉne struje prekida opasne aritmije
Degenerativne bolesti - bolesti karakterizirane postupnim
propadanjem strukture i funkcije zahvaćenih tkiva i organa,
koje su uglavnom vezane u/ starenje I tekomjpenzaeija srca
srĉano zatajivanje
Deksfenlluramin preparat za mršavljenje povuĉen s trţišta radi
toksiĉnosti I )ckubitus - rana nastala zbog pritiska na odreĊeni
dio tijela, npr. pri dugotrajnom leţanju Demencija - bolest
karakterizirana postupnim gubitkom intelektualnih sposobnosti
(shvaćanja, pamćenja i si.)
Denzilometrija - mjerenje mineralne gustoće kostiju Deplecija -
smanjivanje, iscrpljivanje
Depresija - duševna bolest karakterizirana gubitkom
zadovoljstva, tugom, strahom, umorom, te narušenom radnom
sposobnošću i komunikacijom s ljudima Dermatologija - grana
medicine koja se bavi koţnim bolestima Dietilstilbestrol
sintetiĉki estrogen koji je uzrokovao malformacije fetusa
Difterija zarazna bolest gornjih dišnih puteva uzrokovana
bakterijom iz roda Corynebactcrium Digitalis vidi Digoksin
Digoksin (digitalis) - preparat za lijeĉenje srĉanog zatajivanja i
aritmije
Dijabetes, ili šećerna bolest - stanje karakterizirano kroniĉno
povišenom razinom šećera (glukoze) u krvi zbog apsolutnog
ili relativnog nedostatka inzulina
- tip 1 - »mladenaĉki« dijabetes koji se obavezno lijeĉi
inzulinom
- tip II »staraĉki« dijabetes koji se moţe kontrolirati
nemedikamentoznim postupcima, pero- ralnim
hipoglikemicima i inzulinom
Dijaliza - vidi I lemodijaliza
Dijastoliĉka disfunkcija srca poremećaj punjenja srca krvlju
Dijastoliĉki krvni tlak druga od dviju vrijednosti izmjerenog
tlaka; visina tlaka u arterijama izmeĊu otkucaja kad se srce
puni krvlju Diklofenak antireumatik iz skupine NSAR D i semi
nacija širenje Disfunkcija - poremećaj
Dislipidemija - poremećena vrijednost masnoća u krvi
Disregulacija - poremećena regulacija Dištimija - kroniĉni,
blaţi oblik depresije
Diuretici - lijekovi koji pojaĉavaju izluĉivanje mokraće; koriste
sc u lijeĉenju hipertenzije. te srĉanih i bubreţnih bolesti
Dizenterija - zarazna bolest crijeva karakterizirana krvavim
proljevima
DNK - deoksiribonukleinska kiselina - molekula koja izgraĊuje
gene i sadrţi informaciju o svojstvima organi/ma
Docetaksel -cilostalik; najĉešće se koristi za lijeĉenje raka dojke
ijajnika
Doksazosin - preparat iz skupine alfa blokatora; koristi se za
lijeĉenje hipertenzije i smetnji uzrokovanih povećanom
prostatom
E
EB (electron beam) kompjuterizirana tomograllja - tehnika
trodimenzionalnog prikaza srca i koronarnih arterija
EBM - evidence-based medicine (engl.) medicina utemeljena na
doka/ima
Ebola groznica teška, ĉesto smrtonosna bolest uzrokovana
virusima iz roda Ebola
Edem - oteklina
EEG - elektroeneefalogram
ITalizumab preparat iz skupine monoklonskih antitijela; koristi
se za lijeĉenje psorijaze Egzacerbacija bolesti vidi Relaps bolesti
Egzogen - vanjski, koji nastaje izvan tijela
Egzokrin - koji se odnosi na izluĉivanje u šupljine tijela ili na
koţu (uglavnom u vezi sa ţlijezdama koje izluĉuju enzime)
EhokarĊiogralija - ultrazvuĉna pretraga srca
Ejekeijska frakcija srca postotak volumena krvi u klijetki koji
srce izbaci svakim otkucajem; mjera pumpne funkcije srca EKG
- elektrokardiogram
Eksperimentalno istraţivanje - vidi Intervencijsko istraţivanje
Ekstrakcija oĉne mrene - operacija zamućene oĉne leće
Ekstrasistola - prijevremeni srĉani otkucaj Ekstremitet - ruka ili
noga Ekvipotentnost - jednaka snaga (efikasnost)
I Ickiroencefalogram. EEG - zapis elektriĉne aktivnosti mozga
snimljen pomoću elektroda postavljenih na glavi
Elektrokardiogram, EKG - zapis elektriĉne aktivnosti srca
snimljen pomoću elektroda postavljenih na prsima
EMEA European Medicines Agency; Europska agencija za
lijekove europska regulacijska agencija nadleţna za evaluaciju
medicinskih proizvoda EMNG elektroniioneurografija -
pretraga kojom se ispituje elektriĉna aktivnost ţivaca i mišića
Enalapril - antihipertenziv iz. skupine ACE inhibitora Endogen
- unutarnji, koji nastaje unutar tijela
Endokrin - koji se odnosi na izluĉivanje u krv (uglavnom u vezi
sa ţlijezdama koje izluĉuju hormone) Endokrinologija - grana
medicine koja se bavi bolestima endokrinih ţlijezda Endometrij
- sluznica maternice
EnĊolel tanki sloj krvne ţile koji je u izravnom dodiru s krvlju
Enzim molekula (najĉešće bjelanĉevina) koja pospješuje kemijsku
reakciju
I nzimsko nadomjesno lijeĉenje - lijeĉenje farmaceutskim
pripravkom enzima koji u organizmu nedostaje ili je
defektan
I nzimske bolesti - nasljedne bolesti uzrokovane nedostatkom
specifiĉnog enzima u organizmu Epidemiologija - znanstvena
disciplina koja se bavi distribucijom i determinantama stanja i
dogaĊaja povezanih sa zdravljem u odreĊenoj populaciji
Epidemiološko istraţivanje - vrsta znanstvenog istraţivanja
kojim se prikupljaju i analiziraju zdravstveni dogaĊaji i
trendovi u odreĊenoj populaciji Epilesija - padaviĉar neurološka
bolest karakterizirana napadajima nesvjestice i grĉenja Epilel -
sloj tkiva koji oblaţe tjelesne šupljine i površinu organa I TO
erilropoelin E rad ikacijaiskoijenjivalljc
I-'rekli Ina (erekcijska) dislunkcija nesposobnost, odu. smetnje
postizavanja ili odrţavanja erekcije Ergometrija test
opterećenja; pretraga kojom se pomoću tjelesnog opterećenja
procjenjuje srĉana funkcija i srĉane bolesti; najĉešće se koristi u
dijagnostici angine pektoris Erilromicin antibiotik iz skupine
makrolida
Eritropoetin, EPO - hormon (ili farmaceutski preparat) koji
stimulira proizvodnju crvenih krvnih stanica; koristi se u
lijeĉenju slabokrvnosti Eritropoeza - stvaranje crvenih krvnih
stanica Estradiol ţenski spolni hormon
Estrogeni ţenski spolni hormoni; koriste se kao sastavni dio
hormonskog nadomjesnog lijeĉenja u postmenopauzi
Etanercept preparat iz skupine inuinomodulatora: koristi se u
lijeĉenju artritisa i psorijaze Etanol alkohol (obiĉni, etilni)
Eliologija uzrok bolesti
Eutanazija skraćenje ţivota bolesniku od teške neizljeĉive bolesti
radi olakšanja patnje Ezetimib hipolipemik novije generacije
p
Farmakodinamika grana farmakologije koja prouĉava uĉinak
lijeka u organizmu Farmakoekonomika - znanstvena disciplina
koja usporeĊuje isplativost razliĉitih medikamentoznih
intervencija
I ai makoekonomska studija istraţivanje koje evaluira
isplativost farmaceutskog proizvoda Farmakogenelika -
znanstvena disciplina koja se bavi genskom osnovom reakcije na
lijekove Farmakogenomika - znanstvena disciplina koja uz
pomoć genske analize testira odgovor bolesnika na lijekove
Farmakokinetika - grana farmakologije koja prouĉava
apsorpciju, distribuciju, razgradnju i eliminaciju lijeka u
organizmu Farmakologija - znanstvena disciplina koja se bavi
lijekovima
FDA - US Food and Drug Administration; Ameriĉka uprava za
hranu i lijekove - drţavna agencija nadleţna za sigurnost
lijekova i medicinskih proizvoda u SAD Eemoralna arterija
arterija koja nogu opskrbljuje krvlju Fenlluramin - preparat za
mršavljenje povuĉen s trţišta radi toksiĉnosti I'cnolerol -
anliastmatik iz skupine beta-2 agonista l'cntanil - preparat iz
skupine opioidnih analgetika FEV - forsirani ekspiracijski
volumen
Fibrati - skupina lijekova koji sniţavaju razinu masnoće u krvi
Fibrinogen - bjelanĉevina koja sudjeluje u stvaranju krvnog
ugruška Fibrinoliza - otapanje krvnog ugruška
Finasterid - inhibitor muških spolnih hormona; koristi se u
lijeĉenju povećane prostate Fizijatrija - grana medicine koja se
bavi bolestima sustava za kretanje, u prvom redu Fizikalnom
rehabilitacijom
Fiziologija grana biologije koja prouĉava procese i funkcije
ţivog organizma Flukonazol preparat za lijeĉenje gljiviĉnih
bolesti Pluoksetin - antidepresiv iz skupine SSRI
I lutikazon - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi sc za
lijeĉenje astme i alergija Fluvastatin - hipolipemik iz skupine
statina Folna kiselina - vrsta vitamina B
Forsirani ekspiracijski volumen, FEV - najveći volumen zraka
koji osoba moţe izdahnuti u jedinici vremena; mjera plućne
funkcije Forsirani vitalni kapacitet, FVC - najveći volumen
zraka koji osoba moţe izdahnuti nakon punog udana; mjera
plućne funkcije l'otokoagulacija mreţnice - laserski zahvat na
oku s ciljem sprjeĉavanja oštećenja vida u dijabetiĉara Fraktura
prijelom (kosti)
Fundus oĉna pozadina
FVC - forsirani vitalni kapacitet
G
GABA - gama-aminomaslaĉna kiselina - glavni inhibirajući
neurotransmiter u središnjem ţivĉanom sustavu
Gangrena - odumiranje tkiva najĉešće uzrokovano ishemijom
Gastritis - upala ţeluĉane sluznice
(lasiioenterologija - grana medicine koja se bavi bolestima
probavnog sustava
Gastro-ezofagealna refluksna bolest, ili relluksni ezofagitis,
GERB - bol i oštećenje sluznice jednjaka nastali zbog vraćanja
kiselog ţeluĉanog sadrţaja ujednjak (iaslrointeslinalan - koji se
odnosi na probavili sustav
(iaticherova bolest rijetka nasljedna bolest karakterizirana
nakupljanjem glikolipida u tkivima zbog nedostatka
specifiĉnog enzima
Gemcitabin - citostatik; koristi se za lijeĉenje
raka pluća, gušteraĉe i dojke Gemfibrozil -
hipolipemik iz skupine iibrata
(ieneralizirani anksiozni poremećaj - poremećaj iz
psihijatrijskog kruga karakteriziran jakom, pretjeranom
tjeskobom i brigom za svakodnevne ţivotne dogaĊaje Generiĉki
lijekovi - preparati ĉija je aktivna supstancija i djelovanje
istovjetno originalnom pripravku, ali za razliku od njega nisu
zaštićeni patentom Genom - skup svih gena u organizmu ili
stanici
Genolip- cjelokupni potencijal izraţavanja (ekspresije) gena,
odn. genoma GERB - gastro-ezofagealna refluksna bolest
GINA- Global Initiative forAsthma - Globalna inicijativa za
astmu
Ginekologija - grana medicine, odn. kirurgije koja se bavi
bolestima ţenskih spolnih organa Ginkgo - ekstrakt lišća drveta
Ginkgo biloba, kojem se pripisuju ljekovita svojstva GIST-
gastrointestinalni stromalni tumori; rijetka vrsta raka
probavnog sustava Glargin - inzulinski analog; novija vrsta
inzulina Glikemija - vrijednost glukoze (šećera) u krvi
Glikozilirani hemoglobin, HbAlc - pokazatelj prosjeĉne
glikemije u duljem razdoblju Glitazoni - novija skupina
antidijabetika Glukoza - krvni šećer
GOLD - Global Initiative lor Chronic Obstructive Lung
Disease - Globalna inicijativa za kroniĉnu opstruktivnu plućnu
bolest Grepafloksacin - antibiotik povuĉen s trţišta radi
toksiĉnosti
H
I IbAlc - glikozilirani hemoglobin
Helicobacter pylori bakterija koja nastanjuje ţeludac i
dvanaeslnik; povezuje se s nastankom gastritisa i vrijeĊa
Hematologija - grana medicine koja se bavi bolestima krvi i
krvotvornih organa Hematom - nakupina krvi u tkivu ili
organu
I lemodijaliza postupak odstranjivanja otpadnih tvari iz krvi
pomoću aparata u bolesnika sa zataje- njem bubrega
Hemodinamika - krvotok, cirkulacija krvi
Hemofilija - nasljedna bolest karakterizirana nedostatnim
zgrušavanjem krvi
Hemoglobin - bjelanĉevina koja prenosi kisik u krvi; sniţena
vrijednost u krvi indikator je slabokrvnosti
I lemoragija - krvarenje I lemoragijski moţdani udar - vidi
Inzult
I leparin tjelesna supstancija (ili farmaceutski preparat) koji
sprjeĉava zgrušavanje krvi Hepatitis upala jetre
Ilib bakterija Haemophilus inlluenzae, odn. cjepivo protiv te
bakterije Hiperglikemija - povišena vrijednost šećera u krvi
Hiperinzulinemija - povišena vrijednost inzulina u krvi
Hiperkoagulabilnost - sklonost razvoju tromboze
Hiperkolesterolemija-povišena vrijednost kolesterola u krvi
Hiperlipidemija - povišena vrijednost masnoće u krvi
Hipertenzija (arterijska) - povišeni krvni tlak Hipertonićan
(hiperten/ivan) koji se odnosi na povišeni krvni tlak
lliperloniĉar - osoba s povišenim krvnim tlakom
Hipertrigliceridemija povišena vrijednost triglicerida u krvi
Hipertroflĉna kardiomiopatija bolest srca karakterizirana
zadebljanjem dijela srĉanog mišića Hipertrofija - povećanje
mase organa ili tkiva
Hipodoziranje - propisivanje ili uzimanje niţe doze lijeka od one koja
je deklarirana
Hipofiza - endokrina ţlijezda smještena na bazi mozga
Hipoglikemici preparati za sniţavanje šećera u krvi
I lipoglikemija - niska vrijednost šećera u krvi
I lipokalemija - niska vrijednost kalija u krvi
I lipokoleslerolemici - preparati za sniţavanje kolesterola u krvi
Hipoksija - nedostatak kisika u tkivu
Hipolipemici - preparati za sniţavanje masnoće u krvi
Hipolalamus - dio mozga koji nadzire vaţne fiziološke funkcije i rati
endokrinih ţlijezda
Hipotireoza - bolest uzrokovana nedostatkom hormona štitnjaĉe
Hipovitaminoza - bolest uzrokovana nedostatkom jednog ili više
vitamina
Histologija - grana biologije koja prouĉava mikroskopsku strukturu
tkiva
HTV - virus humane imunodeficijencije; uzroĉnik AIDS-a
HK.D Hrvatsko kardiološko društvo
HLK - hipertrofija lijeve klijetke (srca); Hrvatska lijeĉniĉka komora
111.7. Hrvatski lijeĉniĉki zbor
HNL hormonsko nadomjesno lijeĉenje
Hodgkinova bolest - vrsta limfoma
Homeopatija - alternativna metoda lijeĉenja koja koristi
razrijeĊene pripravke koji u zdravih ljudi proizvode simptome
sliĉne simptomima bolesti koja se lijeĉi Homocistein-
aminokiselina ĉija se povišena razina u krvi dovodi u vezu s
KV bolestima HOPE (engl.) - nada; naslov-akronim kliniĉke
studije s ramiprilom
Hormon - molekula nastala u endokrinoj ţlijezdi, koja se
krvlju prenosi do tkiva u kojem ispoljava specifiĉni uĉinak
I lormon rasta - hormon hipofize (i farmaceutski preparat);
koristi se za lijeĉenje niskog rasta Hormonsko nadomjesno
lijeĉenje (u postmenopauzi) - lijeĉenje ţena u postmenopauzi
preparatima ţenskih spolnih hormona I lospicij. ili palijativna
skrb medicinska skrb kojoj je cilj olakšanje simptoma i
poboljšanje kvalitete ţivota teško i neizljeĉivo bolesnih ljudi
Hospitalizacija - boravak u bolnici radi lijeĉenja ili drugih
medicinskih postupaka Hospilalne infekcije - infekcije steĉene
za vrijeme boravka u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi
IIP Helicobacter pylori HPV - humani papiloma virus
Humani papiloma virus, HPV - skupina virusa koji nastanjuju
sluznice i koţu; neki sojevi povezuju se s nastankom raka vrata
maternice HZZO Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje -
glavno (drţavno) zdravstveno osiguravajuće društvo u
Hrvatskoj
1
Ibuprofen - antireumatik iz skupine NSAR
Imatinib-mesilat - antineoplastic koristi se za lijeĉenje nekih
leukemija i GIST-a Imipramin - tricikliĉki antidepresiv
Implantiran - ugraĊen, usaĊen
IMT - inlima-meĊia thickness (engl.) - mjera debljine
arterijske stijenke lmunizacija - stvaranje imunološke
otpornosti Imunoglobulini - vidi Antitijela
Imunološki - koji se odnosi na obrambeni sustav organizma
protiv infekcija i tumora lmunomodulatori preparati s
uĉinkom na imunološki sustav Imunosupresivi preparati koji
potiskuju imunološki odgovor organizma
incidencija bolesti - broj novih sluĉajeva bolesti u odreĊenoj
populaciji u odreĊenom razdoblju
Indapamid - preparat iz skupine ne-tiazidskih diurelika
Indeks tjelesne mase, ITM, BM1 - omjer tjelesne teţine u kilogramima i u metrima;
kvadrata visine
pokazatelj pretilosti
Indikacija - bolest ili stanje za koje je odobrena primjena odreĊenog
lijeka ili medicinskog postupka
Infarkt srca, ili srĉani udar manifestacija koronarne bolesli
karakterizirana odumiranjem dijela sr-
ĉanog mišića zbog naglog prekida ili smanjenja koronarnog dotoka krvi
Infektivne bolesti - bolesti uzrokovane mikroorganizmima (bakterijama,
virusima i si.)
Infektologija-grana medicine koja se bavi bolestima uzrokovanim
mikroorganizmima
Intlamacija - upala
Infliksimab - preparat iz skupine monoklonskih antitijela; koristi se za
lijeĉenje imunoloških bolesti
Inhalacijski preparati - lijekovi koji se primjenjuju udisanjem
Inhibirati - koĉiti, blokirati
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima - vidi ACE inhibitori
Inhibitori protonske pumpe preparati za lijeĉenje vrijeĊa (ĉira) i
gastritisa
lnkonlinencija - nemogućnost zadrţavanja mokraće ili stolice
Inotropan koji mijenja snagu srĉanog stezanja
Insulicijencija - nedostatna funkcija
Intenzivirano lijeĉenje šećerne bolesti - lijeĉenje koje ukljuĉuje
višekratne dnevne injekcije inzulina
ili korištenje inzulinske pumpe
Interferon - bjelanĉevina koju proizvode stanice imunološkog sustava;
kao farmaceutski preparat
koristi se u lijeĉenju virusnih, malignih i autoimunih bolesti
- pegilirani - noviji tip interferona; koristi se za lijeĉenje
hepatitisa C
Intermitentna klaudikacija - bol pri kretanju, obiĉno u
mišićima nogu, nastala zbog smanjenog do-
toka krvi
lntervencijsko istraţivanje, ili eksperimentalno istraţivanje - vrsta
znanstvenog istraţivanja kojim se
u sustav uvodi intervencija (promjena) i potom mjere njezini uĉinci
Intima unutarnji sloj stijenke krvne ţile
Intraoperalivan - za vrijeme operacije
Inlrauterin - unutar maternice
Intravaskularan - unutar krvne ţile tkiva
Intravenska (intravenozna) terapija (infuzija) — primjena tekućeg nastalo s
farmaceutskog pripravka izravno u venu posljediĉ-
Invazivni (medicinski) postupci - dijagnostiĉke i terapijske intervencije
koje zahtijevaju prodiranje u
tijelo (bušenje, rezanje i si.)
Inzulin hormon gušteraĉe (ili farmaceutski preparat) koji omogućava
ulazak glukoze u stanice,
odn. sniţava razinu šećera u krvi; koristi se za lijeĉenje šećerne bolesti
Inzulin aspart brzodjelujući inzulinski analog
lnzulin-ovisni dijabetes dijabetes tipa I
Inzulinska pumpa - prijenosni ureĊaj za kontinuiranu primjenu inzulina
Inzulinska rezistencija - smanjena osjetljivost tkiva na inzulin; jedan od
patomehanizama hiperglike-
mije u dijabetesu tipa II
Inzult (cerebrovaskularni), ili moţdani udar, moţdana kap - oštećenje
dijela moţdanog
zbog naglog prekida opskrbe krvlju (ishemijski inzult) ili puknuća
krvne ţile mozga
nim krvarenjem (hemoragijski inzult)
Ireverzibilan - nepovratan, koji se ne moţe poništiti
J
Jatrogeneza - šteta nastala zbog medicinskog postupka
Jatrogeni uĉinak - štetni uĉinak na zdravlje nastao zbog
medicinske intervencije JAMA - Journal ofthe American
Medical Association - vrlo utjecajan ameriĉki medicinski
ĉasopis JNC - Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure -
ameriĉki struĉni odbor nadleţan za hipertenziju; kratica se
koristi i kao sinonim za ameriĉke smjernice za hipertenziju
K
Kalcifikacija - ovapnjenje
Kalcij karbonat - kao farmaceutski preparat koristi se u
lijeĉenju pacijenata sa zalajenjem bubrega, bolestima kostiju i
za nadoknadu kalcija u organizmu (Calcitonin - hormon
štitnjaĉe (ili farmaceutski preparat) koji sniţava vrijednost
kalcija u krvi; koristi se za lijeĉenje osteoporoze Kancerogeneza
- proces nastanka karcinoma Kandesartan antihipertenziv iz
skupine blokatora AT receptora Kapecitabin - citostatik:
koristi se za lijeĉenje raka dojke i crijeva Kaptopril -
antihipertenziv iz skupine ACE inhibitora Kardijalni - srĉani,
koji se odnosi na srce Kardiologija - grana medicine koja se
bavi srĉanim bolestima
Kardiomiopatija - oštećenje funkcije srĉanog mišića bilo kojeg
uzroka (u uţem smislu oštećenje nepoznatog uzroka)
Kardioprotektivan - koji štiti srce
Kardiovaskularne bolesti, ili srĉanoţilne bolesti - bolesti srca i krvnih ţila; najĉešće
su srĉani infarkt, angina pektoris, moţdani udar, tranzitorna ishemijska ataka,
srĉano zatajivanje, periferna arterijska bolest, bolesti srĉanih zalistaka, a rjeĊe
su aneurizme arterija, kardiomiopatije, trombo- embolija itd.
Karolidna arterija (karolida) - arterija koja opskrbljuje krvlju
glavu i vrat Karvedilol preparat iz skupine beta blokatora
novije generacije Katalizator - tvar koja pospješuje kemijsku
reakciju, a u njoj ne sudjeluje
Kemoterapija - u uţem smislu - kombinacija lijekova koja se,
obiĉno u formi standardiziranog protokola, koristi za lijeĉenje
raka Klijetka - srĉana komora ili šupljina
Klimakterij - prijelazni period iz reproduktivnog u nereproduktivno razdoblje u
ţivotu ţene
Kliniĉki pokus, ili kliniĉka studija vidi Randomizirani kontrolirani kliniĉki pokus
Klopidogrel - preparat iz skupine antitrombocilnih lijekova
Kloramfenikol - antibiotik starije generacije
Klortalidon - preparat iz skupine diuretika
Kognitivan - spoznajni
Koksartroza - artroza kuka
Kolagen - glavna bjelanĉevina vezivnog tkiva
Kolateralne krvne ţile - silne krvne ţile koje su u normalnim
okolnostima izvan funkcije, a mogu se aktivirati u uvjetima
ishemije Kolesterol - tvar srodna mastima (sterol) prisutna u
tkivima i krvi
- LDL - frakcija ukupnog kolesterola u krvi za koju se tumaĉi daje alerogena
- HDL - frakcija ukupnog kolesterola u krvi kojoj se
pridaju zaštitna (anliaterogena) svojstva Koleslerolemija -
vrijednost kolesterola u krvi
Kolposkopija - dijagnostiĉki postupak kojim se pomoću
optiĉkog ureĊaja pregledava slidnica, radnica i vrat
maternice
Komorbiditet - postojanje drugih bolesti povrh osnovne, odn.
njihov uĉinak na bolesnika [Comparator - preparat s kojim se
usporeĊuje lijek koji se testira u kliniĉkom pokusu
Kompjuterizirana tomografija, CT - tehnika slojevnog prikaza
tijela, odn. organa pomoću kompjuterski obraĊenih
rentgenskih snimki Konlraindikacija - bolest ili stanje u kojem
se primjena odreĊenog lijeka ili medicinskog postupka ne
preporuĉuje Kontraktilnost srca sposobnost Stezanja srĉanog
mišića
Kontrolna skupina skupina ispitanika u kliniĉkom pokusu
koja dobiva placebo Konzervativno lijeĉenje - lijeĉenje ne-
agresivnim postupcima (npr. ne-kiruškim metodama)
KOPB - kroniĉna opstruklivna plućna bolest
Koronarna bolest, ili ishemiĉna bolest srca - bolest srca nastala
zbog smanjene dopreme krvi srĉanom mišiću uslijed suţenja ili
zaĉepljenja koronarnih arterija; kliniĉke manifestacije su
srĉani infarkt, angina pektoris, poremećaj ritma srca. nagla
smrt i srĉano zatajivanje Koronarne arterije arterije koje
opskrbljuju krvlju srce (srĉani mišić)
Koronarni koji se odnosi na koronarnu bolest ili srĉane
arterije Koronaropat - bolesnik s koronarnom bolešću
Kortikosteroidi (glukokortikoidi) hormoni (ili farmaceutski
preparati) s nizom imunoloških i metaboliĉkih uĉinaka; koriste
se najĉešće za lijeĉenje imunološki posredovanih upalnih
bolesti Kortizol - hormon nadbubreţne ţlijezde
Kovinoproteaze enzimi koji sudjeluju u procesu aterogeneze
Kreatinin razgraditi produkt mišića i bjelanĉevina iz hrane;
povišena vrijednost u krvi ukazuje na oštećenje bubreţne
funkcije Kroniĉan - dugotrajan
Kroniĉna opstruktivna plućna bolest. KOPB - kroniĉna bolest
pluća karakterizirana trajnim suţe- njem dišnih putova;
manifestira se zaduhom, kašljem i piskanjem u prsima
Kuialivan koji se odnosi na lijeĉenje KV - kardiovaskularni
Kvintil(a) - petina
IM
Magnetska rezonancija, MR tehnika prikaza tijela, odn.
organa pomoću rezonancije atoma ujakom magnetskom
polju
Makrofag - vrsta bijele krvne stanice
Makrovaskularan koji sc odnosi na velike krvne ţile
Malarija - tropska bolesl uzrokovana parazitom
PlazmoĊijem koji prenose komarĉi Maligne bolesti, ili
malignomi zloćudne bolesti
MAO inhibitori inhibitori monoaminooksidaze; starija
skupina antidepresiva Marker biljeg
Masna pruga - masna naslaga u slijepci arterije; poĉetni
stadij aterosklerotskog plaka Matiĉne slanice stanice iz
kojih se mogu razvili razliĉita tkiva i organi Medija -
središnji sloj stijenke krvne ţile Medikacija - lijeĉenje
medikamentima; lijekovi
Medikalizacija - pretvaranje normalnih ţivotnih procesa.
Fizioloških stanja i drugih nemedicinskih fenomena u
medicinske probleme MeĊikamentozan - koji se odnosi na
lijekove Megavitaminska terapija lijeĉenje velikim dozama
vitamina Meningoencefalitis upala mozga i moţdanih ovojnica
Mcnopauza - posljednja nienstruacija; završetak fcrlilnog
razdoblja u ţivotu ţene Mentalne bolesti - duševne,
psihijatrijske bolesti
Meta-analiza - statistiĉka metoda zdruţivanja i analize
podataka u sklopu sustavnog pregleda Metaboliĉki sindrom -
kombinacija poremećaja koja ukljuĉuje hiperglikemiju.
hipertenziju. dislipi- demiju i debljinu, a nosi povećani rizik
KV bolesti Metabolizam - skup svih kemijskih reakcija u
organizmu koje odrţavaju ţivot
Metastaza - stanica ili tkivo (najĉešće tumorsko) koje se
proširilo s primarne lokalizacije i implanti- ralo u druge
dijelove tijela Metformin antidijabetik iz skupine bigvanida
Metilfenidat preparat za lijeĉenje poremećaja pozornosti s
hiperaklivnošću (ADI ID)
MibcfraĊil antagonist kalcija povuĉen s trţišta radi toksiĉnosti
Migrena vrsta glavobolje Mijalgija bol u mišićima
Mikroalbuminurija - izluĉivanje malih
koliĉina bjelanĉevina mokraćom
Mikronutrijent - tvar koja je u malim
koliĉinama neophodna za ţivot
Mikrovaskularan - koji se odnosi na male
krvne ţile
Minutni volumen srca - volumen krvi koji lijeva srĉana klijetka
izbaci u jednoj minuti Miokard - srĉani mišić
Moklobemid antidepresiv iz skupine MAO inhibitora nove
generacije
Mokraćna kiselina - razgradili produkt bjelanĉevina; povišena
vrijednost u krvi smatra se ĉimbenikom KV rizika i moţe
uzrokovati upalu zglobova (gihl)
Moksilloksacin - antibiotik novije generacije
Moksonidin antihiperlenziv novije generacije s centralnim
djelovanjem
Monoklonska antitijela - kao farmaceutski preparati koriste se
uglavnom u lijeĉenju raka i autoimu- nih bolesti
Monoterapija - lijeĉenje neke bolesti jednim farmaceutskim
preparatom
Morbiditet, ili pobol - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u
populaciji u odreĊenom razdoblju Mortin - opioidni analgetik;
koristi se i kao opojna droga
Mortalitet, ili smrtnost broj ili udio umrlih u odreĊenoj
populaciji u odreĊenom razdoblju MR magnetska rezonancija
Mrena, oĉna zamućenje oĉne leće Mreţnica unutarnja ovojnica
oka
MRI - magnetic resonance imaging (engl.) magnetska rezonancija
MS (multislice) kompjuterizirana tomografija - višeslojna
kompjuterizirana tomografija; tehnika prikaza organa i
Mukopolisaharidoze - skupina rijetkih nasljednih bolesti
karakterizirana nakupljanjem mukopolisa- harida (sloţenih
šećera) u tkivima zbog nedostatka specifiĉnog enzima
Multicentriĉno istraţivanje istraţivanje koje se provodi na
razliĉitim lokacijama Multimorbidan - koji boluje od više
bolesti
Multipla skleroza - kroniĉna, obiĉno progresivna bolest
središnjeg ţivĉanog sustava koja se manifestira poglavito
teškoćama u kretanju
N
Nalidiksiĉna kiselina -
vrsta antibiotika
Naproksen - antireumatik
iz skupine NSAR
NCEP - National Cholesterol Education Program - ameriĉki
nacionalni program za edukaciju o kolesterolu; kratica se
koristi i kao sinonim za ameriĉke smjernice za hiperlipidemiju
Nefrologija - grana medicine koja se bavi bolestima bubrega
Nefropat - bubreţni bolesnik Nefropatija - vrsta bubreţnog
oštećenja
NEJM New England Journal of Medicine vrlo
utjecajan ameriĉki medicinski ĉasopis Neoplazma -
tumor, novotvorina
Nesteroidni anlireumatici, NSAR skupina anlireumatika koji se
uobiĉajeno koriste za lijeĉenje ko- stobolje
Neuroluimoralan - koji ukljuĉuje ţivĉani sustav i
tvari u krvi i tkivnim tekućinama Neuroleptici -
antipsihotici
Neurologija - grana medicine koja se bavi
bolestima ţivĉanog sustava Neuromodulator
- vidi Neurotransmiter Neuron moţdana
stanica
Neurotransmiter - kemijska tvar koja prenosi ili modulira
signale izmeĊu ţivĉanih i drugih slanica Neuroza - vidi
Psihoneuroze Niacin vrsta vitamina li
NICE - National Institute for I lealth and Clinical Excellence
britanski savjetodavni institut za promociju zdravlja i
evaluaciju medicinske tehnologije Nistalin preparat za lijeĉenje
gljiviĉnih bolesti Nitrati - preparati za lijeĉenje angine pektoris
NNT - number needed to treat (engl.) - broj ljudi koje treba
lijeĉiti da bi se sprijeĉio jedan nepoţeljni dogaĊaj Non-1
lodgkinov limfom - vrsta limfoma Normoglikemija - uredna
vrijednost glukoze u krvi Normotenz.ivan koji ima uredan tlak
NSAR nesteroidni antireumatici Nuklearnu koji se odnosi na
jezgru slanice
Nuklearna medicina grana medicine koja koristi radioaktivne
tvari u dijagnostici i lijeĉenju bolesti Nuspojava (lijeka) -
neţeljeni, štetni popratni uĉinak farmaceutskog preparata
Nuiritivan koji se odnosi na hranu
o
Obuzeto prisilni poremećaj - psihijatrijski poremećaj
karakteriziran ponavljajućim, opsesivnim mislima i prisilnim
radnjama Oftalmologija - grana medicine koja se bavi
bolestima oka OGTT - test oralnog opterećenja glukozom
okluzija zaĉepljenje
Oksazepam - anksiolitik iz
skupine benz.oĊiaz.epina
Okultna bolest skrivena, još
neprepo/naia bolest
Olanzapin - preparat iz skupine antipsihotika
Omega-3 masne kiseline vrsta nezasićenih masnih
kiselina; naj\ iše ih ima u ribljem ulju
Onkologija grana medicine koja se bavi tumorima
Opioidni analgetici, ili opiodi lijekovi protiv bola s morlinskim,
narkotićkim djelovanjem
Opservacijsko istraţivanje vrsta znanstvenog istraţivanja kojim
se prikupljaju podaci bez uplitanja
u promatrani proces
Opsesivno-kompulzivni poremećaj obuzelo prisilni poremećaj
Opstrukcija zaĉepljenje, zapreka
Oralan - usmeni; vidi i Peroralan
Orlistat - preparat za lijeĉenje debljine
Ortopedija grana medicine, odn. kirugije koja se bavi bolestima kostiju i
zglobova
Osteoartritis - vidi Artroza
Ostconekroza odumiranje koštanog tkiva
Osleopenija - graniĉno smanjena mineralna gustoća kostiju
Osteoporoza slanje karakterizirano smanjenom koštanom masom
i propadanjem mikroarhitekloni-
ke koštanog Ikiva, što dovodi do sklonosti koštanim prijelomima
Oštećena tolerancija glukoze, IGT - graniĉno povišena glikemija.
odn. graniĉni dijabetes (predijabetes)
OTC - over the counter (engl.); preko pulta reţim prodaje lijekova bez.
recepta
P
Pacijent/godina - vidi Bolesnik/godina
Paklitaksel - citoslalik; najĉešće se koristi za lijeĉenje raka pluća,
jajnika i dojke
Palijativna skrb - vidi Hospicij
Pandemija epidemija velikih razmjera
Pankrcatilis upala gušteraĉe
Paniĉni poremećaj psihijatrijski poremećaj karakteriziran
napadajima intenzivnog straha ili uţasa
uz doţivljavanje ţivotne ugroţenosti
Paralhormon. PTH hormon paratireoidnih ţlijezda (ili
farmaceutski preparat) koji regulira razinu
kalcija i fosfora u krvi. te metabolizam kostiju
Parazitoza bolest uzrokovana parazitima
Parkinsonova bolest - bolest mozga karakterizirana ukoĉenošću
mišića i podrhtavanjem dijelova tijela
Paroksetin - antidepresiv iz skupine SSRI
Patoliziologija - znanost o poremećajima normalnih funkcija
organizma
Patogeneza mehanizam nastanka bolesti
Patologija znanost o bolestima; medicinska grana koja se bavi
dijagnosticiranjem bolesli pomoću cirkulac
ijski
pregleda tijela i njegovih dijelova intravas
ku-
PCI - percutaneous coronary intervention (engl.) - perkutana
koronarna intervencija
Pedijatrija grana medicine koja se bavi bolestima u djece
Peptiĉka bolest ulkusna bolest
Percentila vrijednost ispod koje se nalazi odreĊeni postotak
opaţenih vrijednosti varijable
Perfuzija - dotok krvi u ikivo
Periferna arterijska bolest - aterosklerotsko suţenje ili
zaĉepljenje velikih perifernih arterija, najĉeš-
će na nogama
Perindopril antihipertenziv iz skupine ACE inhibitora
Perkutana koronarna intervencija - zahvat kojim se pomoću balon
katetera, ulazeći u
sustav kroz arteriju noge ili ruke, proširuje suţena koronarna arterija i
obiĉno ugraĊuje
larna proteza (stent)
Placebo - inaktivna supstancija koja u nekih ljudi moţe imati
terapijski efekt; u kliniĉkom pokusu omogućuje mjerenje uĉinka
testiranog lijeka Plak, aterosklerotski - masno-vezivna naslaga u
stijenci arterije Plazma tekući dio krvi
Plazma ekspanderi - pripravci u obliku intravenskih infuzija
kojima se nadoknaĊuje volumen krvi ria/mocilom - rak plazma
slanica; neoplazma srodna limlbinu Pleiotropan - koji ima
dodatne uĉinke povrh osnovnog
Plućna hipertenzija bolest karakterizirana povišenim tlakom u
plućnoj arteriji Pneumokok - bakterija koja uzrokuje infekcije
dišnog sustava Pneumonija - upala pluća
Pokus sluĉajnog odabira - vidi Randomizirani kontrolirani
kliniĉki pokus Pokusna skupina - skupina ispitanika u kliniĉkom
pokusu koja je podvrgnuta intervenciji Policistiĉni jajnici - bolest
karakterizirana promjenama jajnika i hormonskim poremećajem
koji uzrokuje slerilitet Polimorlizam - razliĉitost (oblika)
Polineuropalija - oštećenje ţivaca (najĉešće na nogama)
Polypill (engl.) politableta - tableta koja sadrţi više aktivnih tvari
u fiksnoj kombinaciji Poremećena glikemija natašte. IPG
graniĉno povišena glikemija. odn. graniĉni dijabetes
(predijabetes) Post-hoc analiza - analiza dijela studije (najĉešće
nekih podskupina ispitanika) nakon objavljivanja rezultata
osnovnog istraţivanja Postmarketinško istraţivanje - vrsta
znanstvenog istraţivanja koje prati lijek u širokoj primjeni nakon
registracije Postmenopauza razdoblje u ţivotu ţene nakon
menopauze Postprandijalna glikemija, PPG - vrijednost glukoze
u krvi nakon obroka
Posttraumatski stresni poremećaj, PTSP - anksiozni poremećaj
koji se javlja nakon ozbiljnog traumatskog dogaĊaja PPG -
postprandijalna glikemija
PR - public relations (engl.) odnosi s javnošću, odn. agencije za
odnose sjavnošću Pravastatin - hipolipemik iz. skupine statina
Prcmenstrualni disforiĉki poremećaj - »teška forma
premenstrualnog sindroma«
Premorbidan - prije pojave bolesti Prenatalan - prije roĊenja
(djeteta)
Presjeĉno istraţivanje - vrsta opservacijskog istraţivanja koje
mjeri neku pojavu u odreĊenoj toĉki vremena (npr. broj
oboljelih od odreĊene bolesti)
Prevaleheija bolesti - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u
populaciji u odreĊenom razdoblju ili trenutku
Prevencija bolesti - sprjeĉavanje bolesti
- primarna-sprjeĉavanje nastanka bolesti
QALY - quality adjusted life year (engl.) - dobivena godina kvalitetnog ţivota uz primjenu odreĊene
intervencije
R
Rabdomioliza raspadanje mišićnog tkiva
R&D research and development (engl.) - istraţivanje i razvoj
Radiologija u širem smislu - medicinska grana koja se bavi
prikazivanjem dijelova tijela Radiološki - koji se odnosi na
rentgensko snimanje
Raloksifen - preparat iz skupine modulatora estrogenskih
receptora; koristi se u lijeĉenju osteoporoze Ramipril -
preparat iz skupine ACE inhibitora
Randomizacija postupak u kliniĉkom pokusu kojim se
ispitanici nasumiĉno razvrstavaju u skupine Randomizirani
kontrolirani kliniĉki pokus - tip znanstvenog istraţivanja kojim
se, usporeĊivanjem ishoda u dvije sliĉne grupe ispitanika od
kojih sc jedna podvrgava
steroidni medicinskoj
- receptor intervenciji,
za steroidne a druga
(spolne i si.) hormone ne,
testira uĉinkovitost
Recidiv i sigurnost
bolesti - ponovna intervencije
pojava bolesti Recenzija - ocjena
kvalitete (znanstvenog)
Relluksni ezofagitis vidirada
Gastro-ezofagealna refiuksna bolest
Receptor - struktura
Rehidracijske ili molekula
soli - pripravci kojikoja veţe nekuiztvar
nadomještaju ili prima podraţaj
organizma
izgubljene minerale i tekućinu Rekombinantan - dobiven
genskim inţenjeringom
Rekombinirani aktivator tkivnog plazminogena, rl-PA -
preparat koji pomaţe rastapanje krvnog ugruška; koristi se u
lijeĉenju inzulta Relaps bolesti - ponovna pojava simptoma
kroniĉne bolesti Remisija bolesti razdoblje bez. simptoma
kroniĉne bolesti Renalni bubreţni, koji se odnosi na bubrege
Renin-angiotenzinski sustav - hormonski sustav koji regulira
krvni tlak Renoprotekcija zaštita bubrega; renoprotektivan -
koji štiti bubrege Repaglinid antidijabetik novije generacije
Reperfuzija - ponovni protok (krvi)
Retinopatija - bolest ili oštećenje mreţnice
Reumatoidni artritis - kroniĉna sistemska upalna bolest koja se
manifestira bolom i deformacijom zglobova
Reumatologija grana medicine koja se bavi reumatskim
bolestima Revaskularizacija - postupak kojim se rješava
suţenje ili zaĉepljenje arterije Reverzibilan koji se moţe vratiti,
poništiti Rinitis - upala nosne sluznice
Risedronat preparat iz
Rituksimab skupine bisfosfonata;
- preparat koristi se za antitijela;
iz skupine monoklonskih lijeĉenje koristi se za lijeĉenje limfoma i leukemija
osteoporoze
Rofekoksib antireumatik iz skupine
COX-2 inhibitora Rosiglitazon -
antidijabetik iz skupine glitazona
Rosuvastatin - hipolipemik iz skupine
slatina RRK relative risk reduction
(engl.) redukcija relativnog rizika
Rubeola virusna zarazna bolest karakterizirana
osipom i oticanjem limfnih ĉvorova Ruptura
puknuće. rastrgnuće
s
Salmeterol - antiastmatik iz skupine beta-2 agonista
SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation -
europski model izraĉunavanja KV rizika Sedativi -
lijekovi za smirenje Sekrecija luĉenje, izluĉivanje Senilan
- star, staraĉki
Senzitivnost - mjera u statistici koja kaţe koliki je postotak
stvarno pozitivnih nalaza identificiran kao pozitivan
Sepsa - ozbiljno kliniĉko slanje nastalo zbog širenja bakterija u
krv i tkiva Serološki - koji se odnosi na identifikaciju antitijela u
serumu
Serotonin - neurotransmiter koji regulira razliĉite tjelesne
funkcije i psihoemocionalna stanja, ukljuĉujući raspoloţenje
Sertalin - antidepresiv iz skupine SSRI Serum - krvna tekućina
bez krvnih stanica Sibulramin - preparat za lijeĉenje debljine Si
klena li 1 - preparat za lijeĉenje smetnji erckcije Simpatiĉki
(ţivĉani) sustav - dio vegetativnog ţivĉanog sustava
Simptomatsko lijeĉenje lijeĉenje koje ublaţava tegobe
uzrokovane bolešću Simvastatin hipolipemik iz skupine statina
Sindrom skup kliniĉkih simptoma, znakova i drugih
karakteristika koje se obiĉno javljaju zajedno Sindrom
nemirnih nogu - neurološki poremećaj karakteriziran
neugodnim senzacijama u nogama i potrebom za pomicanjem
nogu Sinergistiĉki uĉinak - uĉinak veći od zbroja uĉinaka svih
dijelova Sinkopa - kratkotrajni gubitak svijesti Sinusitis - upala
paranazalnih sinusa
Sistoliĉka disfunkcija srca - poremećaj pumpne funkcije srca
Sistoliĉka hipertenzija (izolirana) hipertenzija s povišenim
sistoliĉkim i urednim Ċijastoliĉkim tlakom Sistoliĉki krvni tlak
prva od dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u
arterijama kad se srce stegne i tjera krv u aortu Skrining
screening (engl.) - probir, pretraţivanje velikog broja ljudi u
potrazi za specifiĉnom osobinom ili asimptomatskom bolešću
Socijalna fobija - poremećaj karakteriziran nelagodom ili
strahom pri susretu s nepoznatim ljudima ili u situaciji kad se
osoba nalazi u središtu pozornosti Specifiĉnost - mjera u
statistici koja kaţe koliki je postotak stvarno negativnih nalaza
identificiran kao negativan
Spirometer- ureĊaj za mjerenje volumena i brzine protoka
udahnutog i izdahnutog zraka Spirometrija - dijagnostiĉka
metoda kojom se procjenjuje plućna funkcija Srĉano zatajivanje
zatajivanje pumpne funkcije srca Srĉanoţilne bolesti vidi
Kardiovaskularne bolesti
SSRI selective serotonin reuptake inhibitors (engl.); selektivni
inhibitori ponovne pohrane seroto- nina skupina preparata za
lijeĉenje depresije i nekih drugih psihijatrijskih poremećaja
Standardna devijacija - statistiĉki pojam koji oznaĉava mjeru
raspršenosti podataka oko srednje vrijednosti
Slatini skupina lijekova za sniţavanje kolesterola u krvi
Stenoza suţenje
Stent (engl.) naprava koja se uvodi u krvnu ţilu ili drugi šuplji
organ kako bi se odrţala njihova prohodnost
Streptokok bakterija koja uzrokuje upalu ţdrijela, uha, pluća i
dr.
Studija -IS Scandinavian Simvastatin Survival Study - kliniĉka
studija sa simvastatinom Studija kohorte - vrsta
opservacijskog istraţivanja Suifonilureja, tj. derivati
sulfonilureje - klasa antidijabetika
Sustavni pregled - istraţivanje koje pronalazi, saţima i kritiĉki
prosuĊuje rezultate svih dostupnih primarnih istraţivanja na
odreĊenu temu SZO - Svjetska zdravstvena organizacija
š
Šarlah - djeĉja zarazna bolest; upala ţdrijela uzrokovana
bakterijom iz roda streptokoka
I
T-vrijednost - mjera odstupanja izmjerene mineralne gustoće
kosti od prosjeĉne mineralne gustoće kosti mlade osobe
izraţena u standardnim devijacijama Talidomid - sedativ s
teratogenim svojstvima
Tamoksilen - preparat iz skupine modulatora estrogenskih
receptora; koristi se u lijeĉenju raka dojke
Telmisartan antihipertenziv iz skupine blokatora
AT receptora Temozolomid citoslalik; koristi se za
lijeĉenje tumora mozga Teratogen koji uzrokuje
malformacije fetusa
Terlenadin preparat iz. skupine antihistaminika povuĉen s
trţišta radi toksiĉnosti Tcrminalan završan
Termogralija - tehnika prikazivanja pomoću infracrvenih zraka
Test oralnog opterećenja glukozom, OGTT - test kojim se
nakon glukoze uzete na usta, mjerenjem njene vrijednosti u
krvi utvrĊuje dijabetes i drugi poremećaji metabolizma
glukoze Testosteron - muški spolni hormon TIA-tranzitorna
ishemijska ataka Tiazidi - vrsta diuretika TMI - trajna
medicinska izobrazba Tofakalan grudni, prsni
Transaminase enzimi jetrenog i srĉanog tkiva; povišena
vrijednost u krvi ukazuje na oštećenje jetre ili srca
TransĊcrmalan koji se
primjenjuje putem koţe
Transfuzija unošenje krvi u
cirkulacijski sustav
Transplantacija -
presaĊivanje
Tranzitorna ishemijska ataka, TIA - prolazni poremećaj
moţdanih funkcija nastao zbog nedostatnog dotoka krvi u dio
mozga Tricikliĉki antidepresivi - klasa lijekova iz skupine
antidepresiva Trigliceridi - vrsta masti prisutna u tkivima i
krvi
Trimetoprim/sulfametoksazol - preparat za lijeĉenje bakterijskih
infekcija
Tripanosomi jaza tropska bolest uzrokovana parazitom
Tripanosoma; latinoameriĉki tip bolesti prenosi stjenka, a
afriĉki (bolest spavanja) ce-ce muha Triptani - novija klasa
lijekova za migrenu
Troglitazon antidijabetik iz skupine glitazona povuĉen s trţišta
radi toksiĉnosti Tromb - krvni ugrušak
Trombocit krvna ploĉica: vrsta krvnih stanica koja
pomaţe n zgrušavanju krvi Trombocmbolija -
zaĉepljenje krvne ţile Ċoplavljenim ugruškom
Trombogen - koji potiĉe, odn. pospješuje trombozu
Tromboza - stvaranje ugruška u krvnoj ţili
u
Udarni volumen srca volumen krvi koji lijeva srĉana klijetka
izbaci svakim otkucajem UKPDS - United Kingdom
Prospective Diabetes Study - kliniĉka studija lijeĉenja šećerne
bolesti tipa II
Ulkusna bolest - vrijed, ĉir; lokalizirano oštećenje sluznice
ţeluca ili dvanaestnika Ultrasonogralija - vidi Ultrazvuk
Ultrazvuk, tj. ultrazvuĉno snimanje metoda prikazivanja
dijelova tijela uz pomoć zvuĉnih valova visoke frekvencije
Uricemija vrijednost mokraćne kiseline u kr\ i Urogenitalan
koji se odnosi na mokraćne i spolne organe
Urologija grana medicine, odn. kirurgije koja se bavi bolestima
mokraćnog sustava
Vakcina - cjepivo
Valdekoksib - antireumatik iz skupine COX-2 inhibitora
Valsartan - antihiperlenziv iz skupine blokatoraAT receptora
Varikoziteti - proširene vene
Vaskularan ţilni. koji se odnosi na krvne ţile; upotrebljava se
i u znaĉenju kardiovaskularan Vazomotoran koji se odnosi
na širenje i suţavanje krvili ţila
Vegetativni (ţivĉani) sustav dio ţivĉanog sustava koji regulira
li/iološke funkcije poput rada srca. disanja, probave i si.
Venirikularan koji se odnosi na srĉane klijetke Verapamil
preparat iz skupine antagonista kalcija Vertebralan - koji se
odnosi na kralješnicu ili kralješke Vrijed vidi ulkusna bolest
W
»VVash-out« period (engl.) razdoblje »ispiranja« prethodne
terapije prije poĉetka kliniĉkog pokusa s novim preparatom
WHI Women's Health Initiative kliniĉka studija s hormonskim
nadomjesnim lijeĉenjem WMA World Medical Association:
Svjetsko lijeĉniĉko udruţenje meĊunarodna asocijacija koja
okuplja 84 nacionalne lijeĉniĉke organizacije