Lijekovi ili priča o obmani

Li di ja Ga jski

LIJEKOVI

ILI

PRIĈA O OBMANI

Za št o ra st e potr ošn ja l i jekova i kako je za usta vit i

Zahvaljujem prof. dr. Anti
Ĉoviću na poticaju i uvidima
koji su omogućili nastanak
ove knjige.
Autorica
Đaci moji, s koliko se malo lijekova liječe bolesti! Đuro
A. Baglivi (1668.-1707.)

Rast znanja ovisi isključivo o postojanju neslaganja.

Karl R. Popper (1902.-1994.)
 SADRŢAJ

Predgovor. ••
UVOD....................................................................................................................... 17
RAST POTROŠNJE LIJEKOVA 1 VISOKI TROŠKOVI
FARM AKOT E RAPI JE ................. 19
OBILJEŢJA MODERNIH LIJEKOVA ................................................................ 25
Štetni uĉinci lijekova ........................................................................................... 25
(Ne)djelotvornost lijekova ................................................................................... 31
Globalno stanje zdravlja i trendovi ................................................................. 32
Pristup prosudbi djelotvornosti lijekova ......................................................... 34
Djelotvornost najĉešćih skupina lijekova ....................................................... 36
Antihipertenzivi ........................................................................................ 36
Hipolipemici ............................................................................................. 40
Aspirin...................................................................................................... 44
Antidijabetici (hipoglikemici) ................................................................... 45
Lijekovi za debljinu ............................................................................... 49
Hormonsko nadomjesno lijeĉenje ............................................................. 50
Lijekovi za osteoporozu ............................................................................ 51
Antidepresivi ............................................................................................ 53
Antineoplastic! ......................................................................................... 55
Ostali lijekovi ........................................................................................... 56
Zakljuĉno o djelotvornosti lijekova ................................................................ 58
(Ne)isplativost lijekova ....................................................................................... 59
ZAŠTO SE LIJEKOVI PREKOMJERNO PROPISUJU
(Stvaranje iluzije o vrijednosti, umjetne potraţnje i lake dostupnosti) 63
Znanstvena istraţivanja ....................................................................................... 64
Metodologija i dizajn istraţivanja .................................................................. 66
Randomizirani kliniĉki pokus ................................................................... 67
Druga primarna istraţivanja ...................................................................... 90
Sustavni pregled ....................................................................................... 94
Smjernice za kliniĉku praksu .................................................................... 97
 Interpretacija i prezentacija rezultata istraţivanja ........................................ 105
Randomizirani kliniĉki pokus i sustavni pregled pokusa ......................... 107
Druga primarna istraţivanja .................................................................... 123
Recenzija znanstvenih radova ................................................................. 131
Citiranje znanstvenih radova................................................................... 131
Pristranost ....................................................................................................132
Nepouzdanost znanstvenih nalaza i nedostatak uporišta za odluke . . 137
Kontradikcije, nesigurnost i nejasnoća .................................................... 137
Nepostojanje odreĊenja djelotvornosti i isplativosti ................................ 140
Odsutnost evaluacije ............................................................................... 143
Primjena znanstvenih spoznaja - »medicina utemeljena na dokazima« 145
Ciljevi i tendencije suvremene medicinske znanosti .................................... 153
Sirenje indikacija za primjenu lijekova ................................................... 153
Sirenje definicije bolesti - brisanje granice izmeĊu bolesti i zdravlja . 156
Ekspanzija bolesti i populacije podloţne farmakoterapiji........................ 186
Orijentacija prema (medikamentoznoj) prevenciji .................................. 189
Stvaranje novih bolesti ........................................................................... 194
Predmet istraţivanja .................................................................................... 198
Nedostatak kreativne snage.......................................................................... 206
Gubitak etiĉkih normi .................................................................................. 211
Industrija kao vlasnik znanstvenog istraţivanja ........................................... 213
Komercijalizacija znanosti - znanost kao sredstvo marketinga . . . . 219
Medicinska edukacija ........................................................................................ 224
Edukacija lijeĉnika ...................................................................................... 224
Izvori informacija ................................................................................... 225
Nevjerodostojnost medicinske edukacije ................................................ 231
Sadrţaj edukacije .................................................................................... 248
Industrija kao vlasnik medicinske izobrazbe - edukacija kao
marketinški alat ...................................................................................... 254
Edukacija javnosti i bolesnika...................................................................... 262
Neizravno oglašavanje širokoj javnosti ................................................... 264
Edukacija bolesnika i udruge oboljelih ................................................... 270
Odnosi sjavnošću -public relations ............................................................... 274
»olitika ............................................................................................................. 289
Regulacijska tijela i registracija lijekova...................................................... 289
Reţim propisivanja ...................................................................................... 292
Zakonodavstvo .............................................................................................295
Izvršna vlast i pravosuĊe ............................................................................. 299
Projekti farmaceutske industrije kao politiĉki projekti ................................. 302
Farmaceutska industrija kao politiĉki ĉimbenik ........................................... 309
 Motivi i akteri - sukob interesa. 310
Farmaceutska industrija ............................................................................... 312
Bolesnici ...................................................................................................... 321
Novinari ....................................................................................................... 322
Lijeĉnici i ljekarnici ..................................................................................... 324
Struĉnjaci ..................................................................................................... 326
Znanstvenici ........................................................................................... 328
Edukatori ................................................................................................ 330
Savjelodavci ........................................................................................... 332
Politiĉari ...................................................................................................... 335
Institucije ..................................................................................................... 336

KAKO SMANJITI IZDATKE ZA LIJEKOVE

(Putovi prema rješenju problema) ............................................................................ 341
Politika lijekova ................................................................................................ 342
Nefarmakološki i alternativni naĉini lijeĉenja ................................................... 346
Nefarmakološko lijeĉenje ............................................................................. 346
Alternativna (komplementarna) medicina i lijeĉenje .................................... 347
Ortomolekularna (staniĉna) medicina ........................................................... 350
Eliminacija nezdravog naĉina ţivota i navika .................................................... 351
Utjecaj loših ţivotnih navika i njihove promjene na zdravlje ljudi . . 352
Pušenje cigareta ...................................................................................... 353
Tjelesna aktivnost ................................................................................... 353
Prehrana.................................................................................................. 354
Multifaktorske intervencije ..................................................................... 357
Kliniĉke i populacijske preventivne mjere.................................................... 358
Promjena socijalnih ĉimbenika bolesti .............................................................. 363
Utjecaj siromaštva i društvene nejednakosti na zdravlje ............................... 364
Efekt siromaštva i nejednakosti na zdravlje pojedinca ............................ 364
Utjecaj siromaštva i nejednakosti najavno zdravlje ................................. 368
Utjecaj siromaštva i nejednakosti na globalno zdravlje ........................... 372
Intervencije na podruĉju društvenih determinanta bolesti ............................. 374
UnaprjeĊivanje medicinske znanosti i edukacije ............................................... 383
Utjecaj privatizacije i trţišta na medicinsku znanost i edukaciju . . . 384
Mjere za korekciju znanstvene i edukacijske prakse ..................................... 389
Rješavanje sukoba interesa ........................................................................... 392
Upravljanje sukobom interesa ................................................................. 394
Eliminacija sukoba interesa .................................................................... 399
 Ograniĉavanje tehnologije, integracija,
redefinicija bolesti i lijeĉenja ............................................................................. 403
Obiljeţja suvremene medicine i njihov odraz na bolesnika i društvo . 404
Znanstvcno-tchniĉka orijentacija i tehnologizacija .............................. 404
Specijalizacija ......................................................................................... 405
Biologizacija ........................................................................................... 406
Medikalizacija..................................................................................... 407
Štetne posljedice tehnologizacije i medikalizacije ............................... 409
Institucionalizacija i razvlašćivanje bolesnika (Ivan lllich) ..................... 417
Deindustrijalizacija i uspostavljanje autonomije (Ivan lllich) ....................... 420
Pluriperspeklivnosl i integracija ................................................................... 422
Pozicija znanosti ..................................................................................... 423
Pozicija lijeĉnika ................................................................................. 427
Afirmacija razliĉitih perspektiva i njihova integracija ............................. 430
Stvaranje svijesti o krizi medicine................................................................ 433
Novi koncept bolesti i lijeĉenja ............................................................... 434
Nova edukacija ............................................................................................ 437
Nova medicinska znanost............................................................................. 439
UMJESTO ZAKLJUĈKA
(Znakovi novog doba) ............................................................................................. 441
Literatura ............................................................................................................. 445
Summary ............................................................................................................. 483
Kazalo pojmova i imena ...................................................................................... 485
Rjeĉnik struĉnih izraza i kratica .............................................................................. 497
Bilješka o autorici ................................................................................................... 517
 Predgovor

Kao što naslov govori, tema ove knjige su lijekovi. Cilj je knjige rasvijetliti neke
vaţne aspekte moderne farmakolerapije i odgovoriti na bitna pitanja koja su s njome
povezana, kako u uţem, tako i u širem, civilizacijskom smislu.
Vjerojatno najkonkretnija i najaktualnija od tih pitanja su: zašto raste potrošnja li-
jekova, odnosno izdaci za lijekove, te kako to zaustaviti. U situaciji u kojoj su društve-
ni resursi ograniĉeni, rastuća potraţnja za lijekovima zaoštrava problem dostupnosti
medicinskih usluga, poĉinje ugroţavati nacionalne proraĉune i testirali granice socijal-
ne izdrţljivosti. Pred nama je vrijeme intenziviranja debate o racionalizaciji zdravstve-
ne potrošnje. Knjiga ţeli dati prilog toj raspravi.
Kao polazište za analizu i argument za temeljne postavke i zakljuĉke posluţilaje
farmakoterapija srĉanoţilnih bolesti, ili toĉnije reĉeno njihova prevencija kroz lijeĉenje
povišenog krvnog tlaka, masnoće i šećera u krvi. Kardiovaskularne bolesti najveći su
javnozdravstveni problem razvijenog svijeta i na njihovo medikamentozno lijeĉenje i
sprjeĉavanje troši se najviše novca. Stoga pojave i tendencije koje su u tom segmentu
identificirane i opisane, vrijede za veliko podruĉje medicine. Osim toga, mogu se
znaĉajnim dijelom preslikati i na druga kroniĉna oboljenja (osteoporoza, depresija,
astma - o ĉemu će takoĊer biti govora), na lijeĉenje malignih bolesti, te na primjenu
dijagnostiĉke i terapijske opreme i aparata u medicini, o ĉemu bi se, sa sliĉnom argu-
mentacijom i sliĉnim zakljuĉcima dala napisati još jedna knjiga. Fenomeni opisani u
knjizi mogu se, dakle, u velikoj mjeri generalizirati i percipirali kao obiljeţja, odnosno
trendovi i pravci razvoja suvremene medicine.
U nastojanju da se odgovori na pitanje zašto raste potrošnja lijekova, u knjizi se
postupno razotkriva slika o lijekovima koja je daleko od uobiĉajene predodţbe, ali i
slika o suvremenoj medicini koja se uvelike razlikuje od njene percepcije kao humane
discipline posvećene dobrobiti bolesnika i društva. Jedna od iznenaĊujućih i po-
ra/avajućih spoznaja bila je ta da su lijekovi koji se najviše koriste u stvari preparati
vrlo skromne ili Upitne uĉinkovitosti. Kako su pojmovi izravne škodljivosti lijekova ili
ugroţenosti ispitanika u kliniĉkim istraţivanjima razmjerno lako razumljivi i dohvat-
ljivi, zanimljivije je bilo pozabaviti se manje oĉitom i prepoznatljivom neizravnom
štetom od lijekova koja proizlazi iz njihove nedjelotvornosti i neisplativosti. Kategorije
djelotvornosti i isplativosti lijekova iznenaĊujuće su podcijenjene i zanemarene i
stvarna evaluacija farmaceutskih preparata ĉesto ne postoji. Lijekovi konzumiraju sve
veći dio nacionalnih proraĉuna s nejasnom koristi za pojedinca i društvo. Realna je
pretpostavka da masovno propisivanje skupili preparata ne donosi korist, već stvara
štetu za zdravlje stanovništva zbog uskraćivanja ograniĉenih resursa na mjestima gdje
su li resursi doista potrebni.
 Nakon ovog saznanja, nametnulo se pitanje kako to da se predodţba o farmaceut-
skim pripravcima toliko razlikuje od stvarnih ĉinjenica. U potrazi za odgovorom usli-
jedila su nova ra/oĉaravajuća otkrića. Analizom znanosti o lijekovima identificirane su
slabosti u metodologiji istraţivanja, te u prezentaciji i interpretaciji rezultata, a naĊena
su i ĉvrsta uporišta za tvrdnju o pristranosti. Pokazano je da je medicinska znanost
instrument kojim se ostvaruju interesi industrije lijekova i opisano je kako se to odra-
ţava na samu prirodu medicine i na koncept bolesti i lijeĉenja. Znanosti izravno ili
neizravno vezanoj uz lijekove posvećenje velik prostor u knjizi. Kako se i ovdje radi
o znaĉajnom dijelu primijenjene medicinske znanosti, uoĉene pojave i trendovi
mogli bi se preslikati na primijenjenu medicinsku znanost općenito, pa dijelom i na
primijenjenu znanost u cjelini. Kvalifikacije i vrijednosni sudovi o znanosti mogu se
uĉiniti jednostranima i neobjektivnima, s obzirom daje nemoguće imali uvid u
kompletnu znanstvenu produkciju, pa i na uţem podruĉju. Postavke o znanosti koje se
nalaze u knjizi temelje se na informaciji koja je parcijalna i oslanjaju se samo na jedan
segment medicinske znanosti. MeĊutim, upravo ta i samo ta vrsta znanosti dolazi do
konzumenata. Na toj se informaciji zasnivaju kliniĉke odluke i rezultati te znanosti
primjenjuju se u praksi. Stoga je legitimno analizirati i vrednovati znanost na temelju
upravo toga njezinog dijela. Naravno, postoji i »druga« znanost i »drugi« znanstvenici -
oni dolaze do drugaĉijih nalaza i kritiziraju postojeću znanstvenu praksu i establišment.
Za ovom vrstom znanja, meĊutim, trebalo je aktivno tragali.
Nakon propitivanja znanosti, nametnula se prosudba edukacije, toĉnije trajne izo-
brazbe lijeĉnika. Našlo se da nedostaju koncepcija i standardi izvoĊenja te djelatnosti,
te da se ona zloupotrebljava za korporacijske potrebe. Nezaobilazno je bilo, zatim,
prouĉili i opisati kako farmaceutska industrija svojim interesima podreĊuje pacijente,
novinare i politiĉare. Konaĉno, pokušalo se identificirati temeljne uzroke devijacija i
glavne aktere ovih procesa.
Jednom kad je fenomen, odnosno problem ekspanzije farmakoterapije sagledan u
cijelosti, i kad su analizirane glavne slabosti u procesu koji završava ispisivanjem re-
cepta, rješenja su se pojavila sama od sebe - od onih ograniĉenog dometa na razini po-
litike lijekova, pa do onih stvarnih i dalekoseţnih koja pretpostavljaju promjenu kon-
cepcije i pristupa bolesti i lijeĉenju, te svjetonazorski i civilizacijski zaokret. Naime,
uzroci velike potrošnje lijekova tek se dijelom nalaze unutar medicine. U velikoj mjeri
oni su odraz duha vremena u kojem ţivimo. Priĉa o lijekovima vrlo je indikativna za
ono što nam se općenito dogaĊa; ona nam govori o pojavama i trendovima modernog
doba. Lijekovi su zahvalna tema za promišljanje ĉitave naše epohe i to. naţalost, u
kontekstu njezine degeneracije. Jedna je od naroĉito apostrofiranih negativnih pojava
komercijalizacija znanosti, tendencija koja ima potencijal ugroţavanja ĉitave civili-
zacije. Nadalje, i kroz priĉu o lijekovima pokaza! će se kako vladavina materijalne
vrijednosti nad drugim, poglavito moralnim vrijednostima -jedno od obiljeţja moder-
nog svjetonazora - dovodi do zastranjenja, gubitka svrhovitosti i uĉinkovitosti ĉitavih
sustava i grana ljudske djelatnosti.
Problem s lijekovima odreĊenje, dakle, povijesno-civilizacijskim i kulturnim da-
tostima. To, meĊutim, nije ĉinjenica koja nas treba obeshrabriti. Rad na »popravku«
naše epohe mogao bi poĉeti baš s lijekovima i baš s medicinom i uopće nije toliko
sloţen koliko se na prvi pogled ĉini. Glavni je preduvjet za taj pothvat cjelovito sa-
gledavanje situacije. Upravo to, stvaranje slike o tome što se dogaĊa glavna je ideja,
namjera i ambicija ove knjige. Neuĉinkovitost i neisplativost moderne medicinske

12
tehnologije, medikalizacija. degradacija znanosti i edukacije, te erozija kredibiliteta
struĉnih autoriteta - glavni su negativni fenomeni koji su identificirani. Njihovo je
»prepoznavanje« bilo omogućeno tek integralnom percepcijom. DogaĊaji i pojave ne
mogu se razumjeti ako ih promatramo izolirano i Iragmentirano; oni dobivaju svoj
smisao kad su sagledani sveobuhvatno i u cjelini (posljedica toga je velik obujam knji-
ge). Stoga ova knjiga poziva na holistiĉki pristup i promišljanje jer samo ono jamĉi
razumijevanje i svrsishodna rješenja.
Pri tom se ne treba dati impresionirati i uplašiti dubinom specijalistiĉkog znanja
potrebnog za analizu i raspravu. Širina diskursa i sposobnost sintetiĉkog mišljenja puno
su vaţnije za kvalitetu spoznaje od uskog subspecijalistiĉkog znanja. U knjizi će se
pokazali da perspektiva zdravog razuma, osjećaja, utiska, osobnog iskustva i moralnog
prosuĊivanja ĉesto moţe biti vrednija i konslruklivnija od one subspecijalisliĉke.
Prema lome, legitimno je i ispravno, s pozicija tzv. obiĉnog ĉovjeka propitivati pojave
unutar medicine i društva i »istine« koje nam nude eksperti i specijalizirani struĉnjaci
za odreĊena uska podruĉja ţivota. Radi se o tome da oni mogu pogriješiti, i to na dva
naĉina - zbog pomanjkanja uvida u problem koji je kompleksniji i širi nego što su oni
svjesni, i zbog nedostatka profesionalnog i osobnog morala. Konaĉno, vaţan alat za
svako plodonosno razmišljanje i analizu je kritiĉki diskurs. Skepticizam je kljuĉ za
procjenu valjanosti informacije, bez obzira od kojeg autoriteta dolazila. Ova knjiga ţeli
dati prilog afirmaciji kritiĉkog naĉina razmišljanja, koji je neophodan ţelimo li poĉeti
ispravljali globalne negativne trendove s kojima smo suoĉeni.
Usprkos svemu navedenom, odgovori i putokazi ponuĊeni u ovoj knjizi nisu nuţ-
no ispravni i ostvarivi. Moţda je ĉak deskripcija i eksplikacija problema promašena.
No i u tom sluĉaju knjiga će imati svoju svrhu. Moći će posluţiti kao temelj za raspra-
vu koja je uvijek dobrodošla, tim više stoje rijeĉ o vaţnim fenomenima o kojima se u
nas vrlo malo govori i o lemi koja još nije otvorena niti u struĉnoj niti u širokoj
javnosti. U svakom sluĉaju knjiga je poziv javnosti da se ukljuĉi u debatu o kvaliteti i
prirodi zdravstvenih usluga, kako to sugeriraju suvremeni pogledi na zdravstvenu
politiku. Ona će pruţiti mnoštvo podataka i informacija koji rasvjetljavaju pojave i u
najmanju ruku navode na razmišljanje. Podaci i tvrdnje o uĉinkovitosti lijekova podo-
sta će se razlikovati od onih s kojima se obiĉno susrećemo. U tom smislu knjiga pred-
stavlja svojevrsnu kraticu kojom se preskaĉu sluţbeni kanali prijenosa struĉnog znanja
i moţe posluţiti kao alternativni izvor informacija. Pri tom nije namjera davati sve-
obuhvatnu evaluaciju današnje terapijske prakse, pa niti u segmentu kardiovaskularnih
bolesti - to bi bilo suviše pretenciozno. MeĊutim, za tvrdnje i vrijednosne stavove, koji
se poklapaju s razmišljanjima drugih kritiĉara medicine, ima toliko argumenata i
potvrda da ih se moţe smatrati relevantnima i vjerodostojnima.
Ipak, vaţnije od širenja objektivne informacije bilo je pokazati i upozoriti na to
koliko uhodani, općepriznati sustav za proizvodnju znanja i njegovu distribuciju moţe
biti neadekvatan i nepouzdan. Vjerujem da će lijeĉnici (jer isto se dogodilo meni istra-
ţujući ovo podruĉje) biti iznenaĊeni i zateĉeni ĉinjenicom koliko nanije relevantnog
znanja sustavno uskraćeno, koliko su informacije koje dobivamo selektivne i koliko se,
u konkretnom sluĉaju, istina o djelotvornosti lijekova razlikuje od predodţbe koja nam
se o tome podastire. Priĉa o lijekovima priĉa je o obmani, o tome kako sustav slavljen u
sluţbu prolila stvara sliku o stvarima i pojavama koja je potpuno drugaĉija od realne.
Mi u to slijepo vjerujemo ne postavljajući nikakva pitanja i ne dovodeći ništa u sumnju.
Spoznaja da smo u vezi s farmakolerapijom u velikoj mjeri dezinlor-

13
mirani, moţe biti poticaj da postavimo pitanje na kojim smo još drugim podruĉjima
Ţivota ţrtve iluzije i prijevare kreirane od onih koji u tome imaju svoj interes'.'
Knjiga je pisana na naĉin da bude razumljiva širokom krugu ĉitatelja, iako će laici
imati teškoća s razumijevanjem detalja u prvom dijelu knjige (poglavlje o djelo-
tvornosti lijekova i o znanosti o lijekovima). Osim onima koji je budu ĉitali s pozicija
bolesnika i potencijalnih bolesnika, knjiga će biti interesantna i svima onima koje za-
nimaju fenomeni modernog društva. Kritiĉki orijentiranim znanstvenicima moţe po-
sluţiti kao polazište i inspiracija jer nudi obilje tema za dalje istraţivanje. Nadam se da
će privući pozornost zdravstvene administracije. Bilo bi vrijedno kad bi dospjela do
novinara, u prvom redu onih koji se bave zdravstvom, s obzirom na vaţnost koju no-
vinari imaju u stvaranju javne svijesti i formuliranju potreba i zahtjeva javnosti. Ipak,
knjiga je poglavito namijenjena lijeĉnicima. Oni su danas, a da sami loga nisu svjesni,
slavljeni u poziciju glavnih sudionika i »izvršitelja« projekta koji sluţi bogaćenju ma-
njine na sletu bolesnika i društva. U knjizi će naći mnogo informacija koje će pomoći
da steknu uvid u fenomene i trendove današnje medicine, što će, nadam se, imati po-
sljedica na njihovu kliniĉku praksu (kao stoje utjecalo na moju). Zelja mi je stvoriti
situaciju u kojoj će lijeĉnici poţeljeti i smatrati opravdanim da manje propisuju lije-
kove i pretrage i shvatiti da tim jednostavnim i samo naizgled nelogiĉnim zahvalom u
stvari rade na dobrobit svojih pacijenata i društva.

je i|e j
p

Prije poĉetka neće biti na odmetjoš nekoliko »tehniĉkih« pojašnjenja i napomena.

Terminološki, pod srĉanoţilnim, odnosno kardiovaskularnim bolestima podrazu-
mijevaju se bolesti srca i krvnih ţila. Najĉešće medu njima su koronarna bolest - srĉani
infarkt i angina pektoris, le moţdani udar i T1A (tranzitorna ishemijska alaka) -
prolazni poremećaj moţdanih funkcija zbog smetnji cirkulacije. U kardiovaskularne
bolesti ubraja se i srĉano zatajivanje, bolest perifernih krvnih ţila (najĉešće je suţenje i
zaĉepljenje arterija nogu) i neka druga rjeĊa stanja (bolesti srĉanih zalislaka, aneuriz-
me arterija, kardiomiopatije, tromboembolija i si.). Riziĉni ĉimbenici kardiovaskular-
nih bolesti, koji se tretiraju i kao zasebne bolesti su hipertenzija - povišeni krvni tlak.
hiperlipidemija - povišena razina masnoće u krvi, odnosno hiperkolesterolemija - po- \
išena vrijednost kolesterola, te dijabetes - povišenje šećera, tj. glukoze u krvi. Šećerna
se bolest dijeli na tip I, bolest od koje obolijevaju mladi ljudi i, znaĉajno ĉešći, tip 11
ili tzv. »staraĉki« dijabetes, koji nosi glavninu zdravstvenih problema vezanih uz
šećernu bolest. Razmatranja će se odnosili uglavnom na lip II koji je od većeg javno-
zĊravstvenog znaĉaja. Pod pojmom kroniĉnih bolesti podrazumijevaju se one koje se
ne mogu izlijeĉili i poĉinju obiĉno kasnije u ţivotu. Tu se ubrajaju kardiovaskularne
bolesti, većina malignih bolesti (karcinom), mentalne ukljuĉujući demenciju i
depresiju, kroniĉne bolesti dišnog sustava (kroniĉna opstruktivna plućna bolest
(KOPB), astma), koštano-mišićne bolesti ukljuĉujući osleoporozu itd.
Lijekovi koji se u knjizi spominju najĉešći su i uobiĉajeni preparati koji se propi-
suju u lijeĉniĉkim ordinacijama. Naţalost, nisu mogla biti korištena tvorniĉka imena
lijekova koja bi neprofesionaleima bila bliţa, jer to ne dopušta zakon. Danas u razvi-
jenom dijelu svijeta praktiĉki ne postoje razlike u ponudi lijekova, niti u terapijskoj
praksi, pa ono što u tom smislu vrijedi za SAD i Europu, vrijedi i /a Hrvatsku. Naj-

M
više će se spominjati lijekovi za sniţavanje tlaka - antihipertenzivi, oni /a sniţavanje
masnoće hipolipemici ili hipokolesterolemici, i preparati za sniţavanje šećera u krvi
hipoglikemici ili antidijabetici. Kad je rijeĉ o prvoj skupini, bit će govora o nekoliko
glavnih grupa diuretici, beta blokalori, antagonisti kalcija, ACE inhibilori i blokatori
AT (angiotenzinskih) receptom. Pod pojmom diuretika uglavnom se misli na tiazide ili
na klortalidon. a pod beta blokatorima podrazumijevaju se starije generacije tih lijekova
(npr. atenolol). Ove dvije skupine popularno se nazivaju starijim antihiperlenzivima i
znaĉajno su jeftinije od potonje tri spomenute klase na koje se odnosi pojam novih
antihiperlenziva. Kad se bude govorilo o hipolipemicima, to će se gotovo iskljuĉivo
odnositi na danas dominantnu skupinu za sniţavanje kolesterola - statine. U raspravi
0 kolesterolu, radi jednostavnosti, pojmovi ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola
su poistovjećeni (LDL-kolesterol ĉini većinu ukupnog kolesterola i smatra se glavnom
determinantom koronarnog rizika), dok se o I IDL-kolesterolu neće posebno rasprav-
ljali.
Kad je rijeĉ o izvorima koji su korišteni u knjizi, citirana su uglavnom relevantna,
u smjernicama i preglednim ĉlancima citirana znanstvena istraţivanja i ĉlanci objav-
ljeni u uglednim svjetskim medicinskim ĉasopisima. Razina kvalitete radova u manjim
1 lokalnim publikacijama je niţa i tu bi se moglo naći još obilje materijala u prilog
kritici medicinske znanosti i edukacije. Navedene su i neke studije koje su prevedene
na hrvatski jezik, pa su podaci provjerijivi i onima koji ne vladaju engleskim. Preteţni
je dio citirane literature anglosaksonskog porijekla. To odraţava stanje moderne me-
dicinske znanosti koja znaĉajnim dijelom nastaje u tom dijelu svijeta, s tog podruĉja
dolaze vodeći medicinski ĉasopisi i dostupnost te literature je najveća. U poglavlju o
edukaciji citirani su ĉlanci publicirani u stranim i našim struĉnim i strukovnim ĉasopi-
sima, a prenesene su i izjave i dijelovi predavanja o kojima ne postoje pisani materijali.
U dijelu o informiranju javnosti i o politici dominiraju ĉlanci iz domaćih novina.
Imajući u vidu brzi rast i dinamiku na podruĉju medicinskog znanja i informacija,
treba naglasiti da knjiga odraţava, tj. da se odnosi na razinu znanstvenih spoznaja,
struĉne stavove i društveno-poliliĉku klimu sredine ovog desetljeća.
U popisu literature imena autora ĉlanaka ponegdje su izostavljena jer namjera
knjige nije prozivati pojedince, već dati sliku fenomena i polemizirati sa stavovima.
Struĉni termini objašnjeni su u Rjeĉniku.

15
 Uvod

Medicina i zdravstvo sve nas neminovno dotiĉu. Njihove uĉinke osjećamo kao
bolesnici, njihova rodbina i prijatelji, kao zdravstveni radnici ili kao pojedinci koji su
na neki naĉin zakinuti zbog velikog udjela te vrste potrošnje u drţavnom proraĉunu.
Unatoĉ medijskoj slici kojom dominira moderna tehnologija i veliĉaju se dijagnostiĉki i
terapijski dometi, korisnici zdravstvenih usluga uoĉavaju slabe strane i negativne po-
jave suvremene medicine, koja ne uspijeva ispuniti njihova oĉekivanja.
Medicina i zdravstvena zaštita iz godine u godinu postaje sve skuplja. Taje pojava
u neskladu s kvalitetom onoga što se »isporuĉuje«. Većina pacijenata u nas i u ostatku
svijeta nezadovoljna je funkcioniranjem zdravstvene sluţbe. Prema anketi provedenoj
2006. u Hrvatskoj, više od polovice ispitanika zdravstveni sustav smatra uglavnom ili
izrazilo lošim, lilemenl kojim su najmanje zadovoljnije dostupnost dijagnostiĉkih
usluga (dostupnost lijekova ocijenjena je znatno bolje) (1). Na preglede, pretrage,
kirurške zahvate ili fizikalnu terapiju ĉeka se predugo i usprkos zdravstvenom
osiguranju bolesnik ĉesto participira u cijeni usluge ili ju je prisiljen sam platiti. S
argumentom da su uskraćeni, pacijenti koji boluju od odreĊenih bolesti osnivaju udruge
traţeći svoje pravo na lijeĉenje i pomoć. Zdravstvena usluga ponekad je neza-
dovoljavajuće kvalitete, kao i komfor, a odnos zdravstvenih radnika prema bolesnicima
lišen je topline, strpljenja i razumijevanja. Pacijenti se ĉesto ţale na neprimjeren o
ponašanje profesionalaca, a prisutna je i korupcija u odnosima i poslovanju. Lijeĉnici i
drugi zdravstveni radnici opterećeni su ĉinjenicom da bolesniku ne mogu ponudili
pravovremenu i kvalitetnu skrb. Potplaćeni i ĉesto svedeni na tehniĉke i administra-
tivne radnike, izloţeni su trajnom pritisku pacijenata, drţave, odnosno zdravstvenog
osiguranja i javnosti. To ima za posljedicu sve manji interes za lijeĉniĉko zvanje, pa se
sve više govori o globalnoj krizi zdravstvenih radnika. Porast troškova za zdravstvo
dosegnuo je razmjere kad već ugroţava ekonomsku stabilnost drţava i vlasti se nalaze
u procjepu izmeĊu sve većih potreba i oĉekivanja sjedne, i ograniĉenih financijskih
mogućnosti s druge strane. Svjesni daje zdravstvena politika vaţna odrednica raspo-
loţenja biraĉkog tijela, najĉešće popuštaju i ulaze u nove troškove koji proizvode nova
zaduţenja i opterećenje za buduće generacije.
Rastući troškovi, neracionalnost, nezadovoljstvo i napetost u sustavima zdrav-
stvene zaštite, evidentni su i bez velike analize. Malo paţljiviji pogled na modernu
medicinu otkriva i dublji znak krize, pojavu dilema oko njene uĉinkovitosti. Još raz-
mjerno nedavno prevladavalo je shvaćanje da postoji ograniĉen broj bolesti i da će se,
pod uvjetom da se lijeĉe, njihova uĉestalost smanjivati i rashodi za zdravstvenu sluţbu
opadati. I danas su mnogi ljudi uvjereni da će se stupanj njihova zdravlja popravljati
sia/mjerno novcu koji budu trošili na medicinske usluge, daje poţeljan što veći broj
intervencija i da lijeĉnici najbolje znaju kakve one moraju biti. Ĉinjenica je, meĊutim,
da usprkos sve većoj potrošnji, medicina ne uspijeva riješiti zdravstvene probleme da-
našnjice. U zadnjih dvadesetak godina pokazatelji raširenosti najĉešćih bolesti stagni-
raju, a broj bolesti se povećao. Prosjeĉni je ĉovjek danas opterećen brigom za zdravlje,
odlazi lijeĉniku više nego ikad, upućuje se na mnoštvo pretraga, ima rastući broj dijag-
noza, uzima sve više lijekova i podvrgnut je tegobnim odricanjima vezanim uz prepo-
ruĉeni naĉin ţivota. Ako objektivno i nije bolesniji nego prije, vjerojatno se takvim
osjeća. Medicina je u svakom sluĉaju pridonijela produţenju ţivota ljudi, no pitanje je
koliko je znaĉajan bio njezin udio i koliki je on danas. Direktne štete od lijekova i
medicinske tehnologije rastu i poprimaju zabrinjavajuće razmjere. Neizravne štete, na-
stale zbog prekomjernih izdataka za tu istu tehnologiju i posljediĉnog uskraćivanja na
drugim mjestima u zdravstvenim i ukupnim drţavnim proraĉunima, vidljive su svuda
oko nas. Mjere se izgubljenim ţivotima, oboljenjima koja su mogla biti sprijeĉena i
sanirana, smanjenom kvalitetom ţivota zbog nerealiziranih mogućnosti i kroniĉnim
ţivotnim nezadovoljstvom.
A kljuĉ za rješenje, ili barem znaĉajno ublaţavanje opisanih slabosti, nadohvat je
ruke. Svi koji poznaju zdravstveni sustav slaţu se daje najvaţniji ĉimbenik rastuće
potrošnje, a onda i njezinih nepoţeljnih posljedica, uz starenje stanovništva, moderna
medicinska tehnologija. Paradoks je u ĉinjenici daje toliko problema i sad već evi-
dentnih šteta u sustavu stvoreno neĉim što u znaĉajnoj mjeri uopće nije potrebno. U
današnjem obimu i uz postojeću uĉinkovitost, medicinska tehnologija u znaĉajnom je
dijelu suvišna. Zadnjih dvadesetak godina u nekim je segmentima dosegla razinu svoje
neefikasnosti i neisplativosti. Suvremena farmakoterapija moţe posluţiti kao ilustra-
cija. Na primjeru lijekova za kroniĉne bolesti dade se pokazati da se bespotrebno
propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili upitan uĉinak, a u situacijama kada
djeluju, bez pravog se razloga umjesto jeftinih koriste skuplje varijante. Objektivna
evaluacija ne postoji, a privid o djelotvornosti i isplativosti odrţava se zahvaljujući
laţnoj predodţbi koju stvaraju proizvoĊaĉi lijekova i njihovi pomagaĉi u medicinskoj
znanosti i edukaciji.
Jesu li lijekovi koji se danas najviše propisuju doista preparati marginalne djelo-
tvornosti, podcijenjene škodljivosti i upitne isplativosti? Jesmo li ţrtve masovne mani-
pulacije koje uopće nismo svjesni? Kako smo se našli u toj situaciji?
Prije nego što krenemo ti potragu za odgovorima na ova pitanja, dobro je imati
predodţbu o razmjerima potrošnje, odnosno veliĉini izdataka za lijekove.
 Rast potrošnje lijekova i visoki troškovi farmakoterapije

Zdravstvena potrošnja danas predstavlja veliki teret drţavama, bez obzira jesu li
siromašne ili bogate. Njezin udio u bruto domaćem proizvodu (BDP) razvijenih ze-
malja iznosi oko 10%, a prednjaĉe SAD s 15%. Hrvatska izdvaja 9,1% BDP-a, stoje
procentualno na razini najbogatijih drţava (2).
Udio lijekova u zdravstvenoj potrošnji razvijenih zemalja iznosi 8-15%, a u zem-
ljama istoĉne Europe 15-30% (3). Lijekovi više opterećuju ekonomski slabije zemlje i
neke na njih troše i polovinu zdravstvenog proraĉuna (4). U Hrvatskoj je udio lijekova
u zdravstvenoj potrošnji oko 20% (3). Za razliku od drţava zapadne Europe, koje su za
lijekove u 2005. godini najĉešće odvajale 0,7-1,0% BDP-a, u Hrvatskoj je za tu na-
mjenu potrošeno ĉak 1,8% BDP-a (5). »Neproporcionalno visoke« i »po općem sudu
neopravdane« izdatke za lijekove. Ministarstvo zdravstva RH smatra jednim od glavnih
problema u voĊenju zdravstvene politike (6).
Najveća je teškoća u vezi sa zdravstvenom potrošnjom u tome što permanentno
raste, i to po stopi višoj od stope rasta BDP-a. Tako se na zdravstvo troši sve veći udio
nacionalnog dohotka. SAD su u tu svrhu 1962. izdvajale 4,5% BDP-a, 1975. godine
8,4%, 2003. godine 14%, a projekcije za 2011. godinu predviĊaju 17% BDP-a ili više
od 2000 milijarda USD (7,8). Rast zdravstvene potrošnje rezultat je stalnog uvoĊenja
nove tehnike i tehnologije, pri ĉemu najveći znaĉaj ima povećanje izdatka za lijekove,
koji je zadnjih godina premašio ostale troškove u zdravstvu. Dok druge vrste
zdravstvenih izdataka rastu oko 5% godišnje, u većini europskih zemalja potrošnja za
lijekove povećava se po stopi od 7-10% godišnje, u SAD 12-14%, a u zemljama u
razvoju s brzorastućim gospodarstvom poput Indije, i više od 17% (3,9,10). U Velikoj
Britaniji za lijekove je 1970. potrošeno 12,5%, a 1996. godine 16,1% zdravstvenog
proraĉuna (11). Još u osamdesetima u Hrvatskoj je na farmakolerapiju trošeno tek 8-
10% zdravstvenog proraĉuna (danas 20%) (12). Iza ovih zbirnih brojki stoje konkretni
pokazatelji rasla pojedinih farmaceutskih preparata. U Velikoj Britaniji se broj recepata
za antidepresive tijekom devedesetih godina s 9 popeo na 21 milijun, a u SAD se u pet
godina na prijelazu u ovo stoljeće potrošnja te grupe lijekova udvostruĉila (13,14).
Propisivanje statina (preparata za sniţavanje kolesterola) u Velikoj Britaniji raste svake
godine za 30% (15). Za hormonsko nadomjestio lijeĉenje u SAD je 1995. godine
izdano 58 milijuna recepata, a 2000. ih je ispisano 92 milijuna (16). Zadnjih godina
vlade ulaţu veliki napor ne bi li obuzdale rast rashoda za lijekove; uglavnom su uspjele
tek usporili stopu tog rasta.
Procjene su da se samo na lijekove koji se izdaju na recept godišnje u svijetu
potroši ĉak 400 milijarda USD (od toga trećina do polovina u SAD) (17). Tome tre
ba pribrojili velike svote koje se troše za lijekove u bolnicama, domovima za njegu i
lijeĉniĉkim ordinacijama, te za lijekove koji se izdaju bez recepta. U SAD samo na
antihipertenzive za osobe starije od 65 godina odlazi 7-15,5 milijarda USD godišnje.
Prosjeĉni stariji Amerikanac svake godine potroši na lijekove gotovo 2500 USD (18).
Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (I IZ/O), i/medu
2001. i 2005. godine broj recepata za lijekove u Hrvatskoj povećao se s 29,1 na 34,8
milijuna godišnje (19). Taj broj i dalje raste, paje 2007. godine iznosio 9,14 recepata po
osiguraniku HZZO-a, za razliku od 2004. kad je bio 7,5 po osiguraniku (20,21). Više
od broja recepata, meĊutim, porasla je financijska potrošnja za lijekove na recept koja
je u 2001. iznosila 2,1, a u 2005. ĉak 3,1 milijardu kuna (svake godine odobrena
proraĉunska sredstva prekoraĉivana su /a oko 700 milijuna kuna). Najveći skok zabi-
ljeţenje 2003. kad je izdatak za lijekove na recept premašio prethodnu godinu za ĉak
18,4%. U 2004. i 2005. troškovi su rasli po niţoj stopi, poglavito zbog sniţenja cijene
lijekova (19). Konaĉno su zaustavljeni 2007. godine zahvaljujući znaĉajnom padu ci-
jena potkraj 2006. godine. Oĉekivana ušteda nije ostvarena zbog povećanja potrošnje
- u 2007. izdano je skoro 10% više recepata nego 2006. Osim toga, zabiljeţenje goto-
vo dvostruki porast izdataka za posebno skupe lijekove (20,22).
Kao i drugdje u razvijenome svijetu, u Hrvatskoj se najviše novca daje za kardio-
vaskularne lijekove. Jedno istraţivanje pokazalo je da se 2005. godine u zagrebaĉkim
ordinacijama opće medicine ĉak 81,2% novca za lijekove na recept trošilo za lijeĉenje
samo triju bolesti - hipertenzije, hiperlipidemije i dijabetesa. Više od polovine ukupnog
iznosa za lijekove koji odobrava I Irvalski zavod za zdravstveno osiguranje potroši se
na antihipertenzive, dok se statini u nas propisuju ĉak tri puta ĉešće nego u Francuskoj,
Italiji ili Velikoj Britaniji (23). Preparati za sniţavanje tlaka i kolesterola doţi vjeli su
zadnjih godina nevjerojatnu ekspanziju. Jedan od antihipertenziva iz skupine
antagonista kalcija, lacidipin, u 2004. je zabiljeţio ĉak ĉetiri puta veću prodaju nego
godinu dana ranije (24). U Hrvatskoj su se statini 1998. propisivali u 42%, a 2003. u
71% koronarnih bolesnika otpuštenih s bolniĉkih odjela (25). U KBC Split izmeĊu
1995. i 2001. u pacijenata nakon srĉanog infarkta uvoĊenje ACE inhibitora povećano je
s 18,1% na 56,6%, a hipolipemika od 7,5% na 43,9% (26). Zahvaljujući brzom rastu
potrošnje, ali i visokoj cijeni, ovi preparati probili su se na vrh liste izdataka.
Pojedinaĉni generiĉki pripravci koji su 2003. najviše stajali zdravstveni sustav bili su
antihipertenziv lizinopril s oko 160 milijuna kuna i hipokolesterolemik simvastatin s
oko 115 milijuna kuna (27). Lijeĉenje uobiĉajenom dozom originalnog simvastatina
2005. godine stajalo je mjeseĉno oko 130 kn, a atorvastatina 145 kn; 2008. godine
cijena je u oba sluĉaja iznosila oko 65 kn (28,29).' Prosjeĉna zagrebaĉka ordinacija
opće medicine trošila je 2005. godine na antihipertenzive više od 111 000. a na statine
više od 40 000 kn mjeseĉno (23). Isti trend prisutan je i drugdje. U Velikoj Britaniji u
pet godina na prijelazu stoljeća izdaci za kardiovaskularne lijekove povećali su se za
50% (30). Najviše novca odlazi na slatine na kojeje 2006. godine potrošeno 625 mili-
juna funta (15).
Nakon kardiovaskularnih lijekova, za naše su zdravstvo u 2003. godini najskuplji
bili antibiotici, potom su slijedili pšihofarmaci, pa lijekovi s djelovanjem na probavili
sustav. Pšihofarmaci ĉine velik i vrlo propulzivan dio farmaceutskog trţišta. Pred-
stavnik benzoĊiazepina, uobiĉajenih preparata za smirenje, godinama je pri samom

Ako nije drugaĉije navedeno, cijepe lijekova u Hrvatskoj odnose se na 2008. godinu (ref. 29).
vrhu ljestvice najpropisivanijih (troškovi za tu vrstu lijeĉenja su manji jer je cijena
pripravaka niţa). Brz trend rasta pokazuju antidepresivi iz skupine SSRI (selektivni
inhibitor] ponovne pohrane serotonina). Rijeĉ je o jednoj od tri najprodavanije klase
lijekova s godišnjom stopom rasta od 20%. Na jedan od tih preparata, paroksetin, bri-
tansko je zdravstveno osiguranje 2000. godine potrošilo više nego za bilo koji drugi
lijek (13). U nas mjeseĉna terapija tim antidepresivom stoji oko 120 kn (drugi SSRI su
nešto jeftiniji). Potrošnja antipsihotika takoĊer raste i predstavnici te skupine lijekova,
primjerice olanzapin, penju se na vrh ljestvica najprodavanijih. Lijekovi za ţeluĉane
bolesti (vrijeĊ, gastritis) godinama su medu najpropisivanijima. Mjeseĉna terapija in-
hibitorom prolonske pumpe stoji oko 90-150 kn. Jedna od skupljih skupina lijekova su
oni za dišne organe. Standardna i danas uobiĉajena terapija astme kombiniranim
preparatom (salmeterol i llulikazon) stoji mjeseĉno oko 220 kn. Za lijeĉenje antiie-
trovirusnim preparatima za AIDS izdvaja se 4700 kn mjeseĉno (31). Kad je rijeĉ o li-
jekovima za zloćudne bolesti, oni su (novi preparati) meĊu najskupljima i biljeţe naj-
brţi rast potrošnje financijskih sredstava. Mjeseĉna doza terapije rituksimabom stoji 13
500 kn, imatinib-mesilatom 18 000 kn, a bevacizumabom 27 000 kn, dok su cijene
kompletne terapije sljedeće - šest ciklusa docetaksela iznosi preko 56 000 kn, osam ci-
klusa paklitaksela gotovo 76 000 kn, osam ciklusa rituksimaba oko 100 000 kn, a lemo-
zolomida 80 000 150 000 kn. Za citostatik kapecitabin Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje godišnje plaća 5,5 milijuna kn (32,33). Lijekovi dobiveni biotehnološkim
postupcima općenito su skupi. Crilropoetin, koji se danas daje većini pacijenata na
dijalizi, mjeseĉno stoji izmeĊu 3000 i 7000 kn po osobi (34). Imunomodulatori.
primjerice monoklonska antitijela sve se više koriste u lijeĉenju neoplazmi,
reumaloidnog artritisa i psorijaze. Jedan ciklus takve terapije ili jednogodišnje lijeĉenje
stoji 10 000-20 000 eura. Najskuplji su lijekovi za rijetke (metaboliĉke i sliĉne) bolesti,
ĉija se cijena mjeri u milijunima kuna godišnje (35).
Izdaci za lijekove umnoţak su njihove potrošnje i cijene. Za cijenu novih farma-
ceutskih preparata općenito se moţe reći daje visoka. Novi pripravci uvijek su više-
struko skuplji od prethodnika, neovisno o lome radi li se doista o novitelu, o novoj
generaciji preparata iste skupine ili o praktiĉki paralelnom pripravku malo drugaĉijeg
kemijskog sastava. Problem nastaje zbog masovne zamjene starijih preparata predstav-
nicima nove generacije. Za to nema pravog kliniĉkog opravdanja jer su stari lijekovi
ĉesto jednako djelotvorni kao novi. Novom pripravku pripisuje se neko novo bolje
svojstvo, no ono je u praksi redovito od minimalnog ili upitnog znaĉaja i ni izdaleka ne
opravdava znaĉajno višu cijenu. Uz velik marketinški angaţman proizvoĊaĉa novi se
preparati lako probijaju na trţište, dok se stari neopravdano napuštaju.
U osamdesetim godinama, s pojavom novih klasa antihipertenziva, one su poĉele
zamjenjivali stare. U SAD je izmeĊu 1982. i 1993. udio cl i u rot ika pao s 56% na
27%, dok su istovremeno antagonisti kalcija doţivjeli porast s 0,3% na 27%, a ACL
inhibitor s 0,8% na 24%. Toje rezultiralo povećanjem troškova lijeĉenja hipertenzije za
3,1 milijardu USD (36). Još 1996. procijenjeno je da se u SAD na nedokazano bolje
nove antihipertenzive troši dodatnih 2,5 milijarde USD godišnje (37). Ista pojava
prisutnaje u cijelom svijetu, a naša je zemlja po lakoći prodora skupih lijekova i ispred
bogatih drţava. Financijske posljedice su razmjerne onima u SAD kad se zna da
okvirna mjeseĉna terapija Ċiuretikom u nas stoji oko 15 kn, a ACE inhibitorom oko 65
kn. U meĊuvremenu je uvedena i sve se više propisuje još novija skupina, blokatori AT
recepto- ra, ĉija je cijena lijeĉenja oko 130 kn (generika oko 40 kn). Spomenuti trend
prisutan
je u svim podruĉjima farmakolerapije. Sa starim i novim inzulinima dogodilo se sliĉno
kao s anlihiperlenzivima, s tim da su stari pripravci potpuno nestali s trţišta i lijeĉenje
novima sada u tipiĉnom sluĉaju stoji oko 200 kn mjeseĉno. Antibiotici širokog spektra
iz starije generacije (amoksicilin, cefaleksin), koji se danas rijetko propisuju, stoje 20
30 kn. Za lijeĉenje tipiĉnim modernim predstavnikom (eeftibuten) treba izdvojiti više
od 100 kn. Tipiĉna terapija osteoporoze alendronatom zahtijeva 130 kn mjeseĉno.
Gotovo jednako djelotvoran alendronatu i potpuno ekvivalentan raloksilenu (200 kn) u
tretiranju osteoporoze, znaĉajno je jeftiniji vitamin D (38). Noviji antidepresivi iz klase
SSRI nekoliko su puta skuplji od tricikliĉkih antidepresiva. Antipsihotik olan- zapin
mjeseĉno stoji 400-600 kn, višestruko više od ekvivalentnih starijih preparata.
Citostatik azalioprin ima bolji dugoroĉni uĉinak na multiplu sklerozu, no u mnogim se
centrima preferira mnogostruko skuplji interferon. Novi tip interferona, pegilirani
interferon u većini protokola za lijeĉenje hepatitisa C zamijenio je znatno jeftiniji kon-
vencionalni. Novi preparati za lijeĉenje raka desetak su puta, a neki i nekoliko stotina
puta skuplji od jednako djelotvornih pripravaka starije generacije (39). Mjeseĉno lije-
ĉenje tamoksifenom, koji se ĉesto propisuje pacijenticama s karcinomom dojke stoji
oko 70 kn. Novi lijek sliĉnog djelovanja, anastrozol, košta više od 800 kn.
Novi su lijekovi skupi stoga što se radi o originalima koji su zaštićeni patentom.
Kad isteknu patentna prava prvom proizvoĊaĉu, lijek mogu proizvodili i prodavati
druge kompanije po niţim cijenama. Takvi su preparati poznati pod imenom generiĉki
lijekovi. Interes je velikih proizvoĊaĉa da na trţište stavljaju uvijek nove originalne
preparate i da patente zadrţavaju što dulje. Visoku cijenu lijekova pravdaju troškovima
proizvodnje, istraţivanja i stavljanja u promet. Ono što nerado priznaju jest ĉinjenica
da veliki, moţda i najveći dio u njenoj strukturi ĉini marketing. U cijenu lijekova
ugraĊeni su i troškovi politiĉkog lobiranja 2 i rizik štete od lijekova, odnosno izdaci za
plaćanje obeštećenja. Cijena suvremenih farmaka nerealno je visoka i velikim je dije-
lom proizvedena na umjetan naĉin. Lijekovi se prodaju po cijenama koje su nekad i 30
puta veće od osnovnih troškova proizvodnje (40). »Ovi lijekovi nisu skupi zbog troš-
kova njihovog razvoja i proizvodnje ... oni su skupi jer neki od farmaceutskih divova
koji ih prodaju zahtijevaju visoke profite«, izjavio je brazilski ministar zdravstva (9).
Sliĉno misli i hrvatski ministar; 2005. je smatrao da su lijekovi u nas precijenjeni oko
40% (41). To se potvrdilo 2006. godine kad je novim mjerama na polju politike lije-
kova drţava, tj. drţavni osiguravatelj, uspio prisiliti proizvoĊaĉe na znaĉajno sniţenje
cijena. Neki preparati tada su pojeftinili i do 50%. Nadalje, dok cijena ostalih proiz-
voda, bila to ĉokolada ili automobil, ne varira od trgovine do trgovine ili od zemlje do
zemlje više od 10 ili 20%, cijena lijeka moţe se razlikovati i deset puta. To govori da
su u njeno formiranje ukljuĉeni ĉimbenici koji ne pripadaju zdravoj trţišnoj logici.
Cijena jedne doze cjepiva protiv gripe u zimi 2005/2006. stajala je 18,90 kn, a godinu
dana kasnije ĉak 30-68 kn. Poskupljenje je nastalo kao rezultat velike potraţnje
umjetno stvorene strahom od ptiĉje gripe (42). Konaĉno, ono što je u vezi s cijenom
lijekova najapsurduije, ona ne odraţava njihovu kvalitetu. Cesto je stvar upravo su-
protna - stoje lijek skuplji, to je njegova uĉinkovitost manja. 3
Propisivanje, odnosno kupovanje lijekova ne podrazumijeva samo plaćanje cijene
preparata. Ono nosi i neizravne popratne troškove koji povisuju taj iznos za ĉak

Vidi
3 str. 298.
Vidi str. 73.
30-60%. Neki lijekovi stvaraju potraţnju za dodatnom skupom tehnologijom, npr. uz
nove inzuline ide pribor za apliciranje i kontrolu Šećera u krvi. UvoĊenje lijeka i
njegova dugotrajna primjena zahtijeva dodatni rad lijeĉnika zbog nuţnosti praćenja
uĉinka lijeka (npr. mjerenje tlaka) i neophodnih pretraga. Masovno uvoĊenje hormon-
skog nadomjesnog lijeĉenja u SAD izmeĊu 1995. i 2001. imalo je za posljedicu porast
ukupnog broja ginekoloških pregleda, a udio pregleda radi uvoĊenja, kontrole i
propisivanja tih preparata povećao se s 5% na 28% (16). Dodatne pretrage angaţiraju
opremu i troše materijal (hematološke i biokemijske pretrage, markeri aktivnosti boles-
ti, gustoća kostiju). Pravilan odabir terapije zahtijeva dodatnu dijagnostiĉku obradu.
Sveobuhvatni pristup kakav zagovara moderna kardiovaskularna medicina, traţi iden-
tifikaciju i praćenje razliĉitih ĉimbenika rizika, što poskupljuje primjenu farmakolera-
pije. UvoĊenje lijekova i lijeĉenja ĉesto je danas povezano, odnosno uvjetovano »uvo-
Ċenjem bolesti«. Pronalaţenje novih populacija koje će se medikamenlozno tretirati, a
taje pojava danas vrlo raširena, vezano je uz velike troškove skrininga, tj. potrage za
bolesnicima - laboratorijske pretrage (hiperlipidemija), denzitometrija (osteoporoza),
EKG i ergometrija (»nijema« angina pekloris). U Europskoj uniji 38% odrasle popu-
lacije barem jednom godišnje kontrolira kolesterol (43). Godišnji troškovi potrage za
hiperlipidemijom u skladu s ondašnjim smjernicama i cijenama, svojedobno su u SAD
procijenjeni na 10 milijarda USD (44). Svemu spomenutom treba pridodati troškove
administriranja oko lijekova, trgovaĉku marţu, a ne smije se zaboraviti da participira i
bolesnik cijenom prijevoza i drugih usputnih izdataka, te potrošenog vremena. Sve
veća. i nedovoljno evaluirana šteta od lijekova zasebni je veliki izdatak koji vrlo ĉesto
zahtijeva nove lijekove koji dodatno troše zdravstveni novac.
Cijena lijekova vaţna je determinanta financijskog troška vezanog uz farmakote-
rapiju, no za njegovu ekspanziju presudna je ipak sve veća potrošnja medikamenata.
Ona nastaje zbog rastuće potraţnje za lijekovima s jedne, i ograniĉenih sposobnosti
drţave da limitira, odnosno regulira tu potrošnju s druge strane. Rast potraţnje moţe
bili rezultat ĉinjenice da se pojavnost bolesti povećala. U sluĉaju mnogih kroniĉnih
bolesti statistike govore tome u prilog. Pitanje je, meĊutim, koliki je dio tog porasta
realan, vezan, u prvom redu uz starenje stanovništva, a koliko je na njega utjecala
promijenjena prezentacija, prepoznavanje (od strane profesionalaca i od strane pacije-
nata) i standardi lijeĉenja bolesti. U trošak za lijekove ugraĊen je i civilizacijski kon-
cept bolesti i lijeĉenja, dakle općenita percepcija jednog društva i kulture o tome što je
bolest i što je lijeĉenje. Moderna medicina uvodi lijekove za stanja koja se prije nisu
lijeĉila, npr. hormonsku terapiju za menopauzu, sildenafil za erektilnu Ċisfunkci- ju,
antiresorptivne lijekove za osteoporozu i proizvode biotehnologije za rijetka oboljenja.
Bolesti i razliĉita stanja sada se lijeĉe puno ranije i pri vrijednostima bioloških
parametara koje su bliţe normali (hiperlenzija, hiperlipidemija, dijabetes, anemija)
ĉime se povećava broj ljudi koji se lijeĉe. Konaĉno, medikamentozne intervencije sve
se više okreću preventivi gdje postoje velike mogućnosti plasmana lijekova. Drţava
omogućuje, a nekad i sama potiĉe prekomjernu potrošnju lijekova kroz neaktivnost i
loše poteze u sferi zakonodavstva i izvršne vlasti. Zakoni koji reguliraju proizvodnju,
trgovinu, cijenu lijekova, njihov dolazak na liste zdravstvenih osiguranja, reţim pro-
daje, participaciju pacijenata u cijeni, oglašavanje, a naroĉito oni koji propisuju model
zdravstvenog osiguranja i organizaciju zdravstvene zaštite, umjesto ograniĉavanja ne-
potrebne potrošnje, mogu je u stvari stimulirati. Nedostatak kontrole nad provedbom
propisa, a naroĉito nepostojanje pravila i nadzora nad medicinskom edukacijom, ta-
koder pridonose povećanoj primjeni lijekova. U prenapregnutim uvjetima u kojima
funkcioniraju zdravstveni sustavi, propisivanje tableta nameće se kao rješenje koje
zahtijeva najmanje vremena i energije. NeizgraĊenosl društvenih institucija, te korup-
cija u politici, medicinskoj struci i znanosti takoĊer pogoduje ovoj pojavi. Ekscesivna
potrošnja lijekova rezultanta je svih spomenutih uĉinaka. Godine 2006. u Europskoj je
uniji, kao i u Hrvatskoj, kroniĉnom lijeĉenju bila podvrgnuta ĉetvrtina odrasle popu-
lacije, odnosno gotovo polovina starijih od 55 godina. Od onih koji su bili dugoroĉno
praćeni i lijeĉeni, u 36% je razlog bio povišeni tlak, u 24% reumatske smetnje, u 15%
šećerna bolest, u 10% mentalni poremećaji, u 9% astma, u 8% osteoporoza itd. (43)
Devedesetih godina u SAD se medikamentozno lijeĉilo više od polovine pacijenata s
hipertenzijom, oko ĉetvrtine onih s hiperlipidemijom i oko tri ĉetvrtine dijabetiĉara
(brojke se odnose na prepoznate bolesti) (45). Jedanaest i pol milijuna ili 5,4% odras-
log stanovništva u SAD uzima neki od slatina (11). Ĉak 20 milijuna ili 6-9% ukupne
populacije redovito pije aspirin (46). U razdoblju od deset godina svaki osmi Amerika-
nac se lijeĉi antidepresivima (47). U Njemaĉkoj je na prijelazu stoljeća hormonskom
nadomjesnom terapijom tretirano 43% ţena u dobi od 50-70 godina (48). Lizinopril
samo jednog proizvoĊaĉa u Hrvatskoj je 2004. godine uzimalo 180 000 ljudi (21). Go-
dine 2007. po jednom osiguraniku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje izdano
je 9,14 recepata (20). Najpopularniji preparati kao lizinopril ili oksazepam prodaju se u
nas u koliĉinama od po više od milijun kutija svake godine. Globalno, rijeĉ je o mili-
jardama pakovanja. Radi li se doista o tako vrijednim i djelotvornim proizvodima?
 Obiljeţja modernih lijekova

Vrijednost lijeka odreĊuju ĉetiri elementa - podnošljivost, sigurnost, uĉinkovi- tost

i cijena.4 Sveobuhvatna cvaluacija jednog preparata morala bi uzeti u obzir sve te
komponente, tj. takozvani omjer koristi i štete, te cijenu, a onda iz tih elemenata izraziti
njegovu isplativost u odnosu na druge metode lijeĉenja, odnosno sprjeĉavanja bolesti.
Od ova ĉetiri obiljeţja, podnošljivost je u domeni »regulacije« pacijenta, pa tu
nema većih dilema. Sigurnost nadziru drţavna tijela za lijekove, prema općem shvaća-
nju zadovoljavajuće, i taje problematika, barem formalno, regulirana pravnim propi-
sima. Farmaceutske tvrtke nastoje izbjeći grubu štetu od lijekova radi velikih sudskih
odšteta. Usprkos tome, lijekovi su daleko od toga da se mogu smatrati sigurnima i
jalrogeni je uĉinak puno veći nego što o tome postoje saznanja i društvena svijest.
Sigurnost lijekova svakako je vrlo relevantna u kontekstu kritiĉkog razmatranja mo-
derne farmakoterapije. Ipak, izravna škodljivost medikamenata razmjerno se lakše
prepoznaje i vrednuje od drugih dviju karakteristika - djelotvornosti i isplativosti. U
tom segmentu još nema prave kritiĉke analize i evaluacije. Da postoji, vrlo bi se vje-
rojatno došlo do saznanja o marginalnoj uĉinkovitosti znaĉajnog broja preparata, koja
ih uz visoku cijenu ĉini neisplativima. Nedjelotvornost i neisplativost imaju posredne
negativne posljedice koje su zasigurno veće od izravne štete od lijekova, znaĉajnih su
razmjera i teško prepoznatljive, te su zbog loga zloćudnije i razornije za društvo. Stoga
će tim obiljeţjima suvremenih lijekova biti posvećeno više prostora. Zapoĉnimo ipak
najprije s nuspojavama.

ŠTETNI UĈINCI LIJEKOVA

Svaki lijek u procesu istraţivanja i razvoja mora zadovoljili kriterij neškodljivosti,

odnosno sigurnosti i ona je od regulacijskih tijela postavljena kao uvjet za registraciju.
Sigurnost lijeka nikad nije apsolutna; ona podrazumijeva odreĊenu prihvatljivu razinu
rizika. Štetni uĉinak lijeka (jatrogeni uĉinak) pridruţuje se djelotvornosti i na temelju
omjera koristi i štete (engl. benefit/risk ratio) zakljuĉuje se o vrijednosti preparata.
Popratni nepoţeljni uĉinci lijekova nisu rijetkost. Procjenjuje se da jedan od ĉetiri
pacijenta doţivi primjetljivu nuspojavu. Lijekovi mogu uzrokovati i ozbiljnu štetu za
zdravlje, pa i smrt. Općenito, većina nuspojava nastaje kao posljedica osnovnog ili spo-

Jedno od obiljeţja lijeka je i kakvoća, pod kojom se

podrazumijeva ispunjavanje tehniĉkih zahtjeva vezanih uz kemijski
sastav, ĉistoću, standarde proizvodnje i si., no to ovdje nije predmet
interesa.
rednog uĉinka lijeka, a rjeĊe se radi 0 alergijskoj reakciji. U najĉešće neţeljene efekte s
ozbiljnim ishodima ubrajaju se krvarenje iz probavnog sustava, potom druga krvarenja
razliĉitih lokalizacija, oštećenje jetre, koštane srţi i anaillaktiĉki (alergijski) šok.
Obzirom na grupu lijekova, ozbiljnije nuspojave najĉešće su u skupini antireuma-
tika i analgetika, ukljuĉujući aspirin i korlikosteroide. Oni uzrokuju krvarenja iz pro-
bavnog trakta, nerijetko s ozbiljnim posljedicama. Slijede kardiovaskularni lijekovi. U
skupini nekih antiaritmika povećana je pojavnost nagle smrti. Digitalis moţe dovesti do
teških trovanja sa smrtnim ishodom. Slatini (lijekovi za sniţavanje kolesterola) u
rijetkim sluĉajevima mogu uzrokovati smrtonosnu rabdomiolizu (oštećenje mišića).
Lijekovi protiv zgrušavanja krvi, danas vrlo ĉesti u lijeĉenju tromboza, aritmija i stanja
nakon operacija na srcu i krvnim ţilama, uzrok su ozbiljnim krvarenjima. AntiĊi-
jabetici, a naroĉito inzulin, mogu dovesti do prekomjernog pada šećera u krvi s teškim
poremećajima zdravlja i fatalnim ishodom. Mnoge skupine lijekova izazivaju jetreno
oštećenje koje moţe biti smrtonosno. Poznate su nuspojave kemoterapije malignih bo-
lesti (anemija, infekcije, krvarenje, povraćanje), koje predstavljaju bolest za sebe, teţe
podnošljivu od osnovne bolesti i nerijetko latalnu za pacijenta. Pšihofarmaci imaju
brojne popratne neţeljene uĉinke na ţivĉani sustav. MetilfeniĊat, lijek koji se i danas
propisuje za poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD) bio je u SAD izmeĊu
1990. i 2000. godine uzrokom smrti u najmanje 186 djece (49). AntiĊepresivi iz skupi-
ne SSRI u zadnje su vrijeme na udaru kritiĉara koji upozoravaju na oštećenja mozga i
hipofize, utjecaj na emotivni ţivot, agresivnost i porast samoubojstava u vezi s nekima
od tih preparata (50). Neki sustavni pregledi demonstrirali su povezanost uzimanja
SSRI i pokušaja suicida (51). Javna debata koja je o tome otvorena u SAD i Velikoj
Britaniji imala je za posljedicu da su Ameriĉka drţavna agencija za lijekove (US Food
and Drug Administration, FDA) i regulacijske agencije nekih drugih zemalja uvele
dodatne sigurnosne mjere.
Nekritiĉka upotreba antibiotika, uz klasiĉne nuspojave, nosi i ubrzani razvoj ot-
pornosti mikroorganizama na lijekove. To dovodi do razvoja smrtonosnih bolniĉkih
sojeva bakterija koje u SAD odnose godišnje 88 000 ţivota (52). Poznat je povijesni
primjer sintetiĉkog estrogena dietilslilbestrola koji je tek u drugoj generaciji doveo do
pojave karcinoma rodnice. Teralogenost, tj. štetni uĉinak na fetus kad lijek uzima
trudnica, naroĉito je problematiĉna nuspojava medikamenata. TaliĊomidska tragedija iz
šezdesetih godina ostavila je za sobom tisuće unakaţenih ljudi. Danas se svi lijekovi
testiraju na teratogenost, no prepoznavanje i praćenje ovog fenomenaje sloţeno; otvo-
reno je pitanje koliko spontanih pobaĉaja u ranom graviditetu nastaje kao posljedica
uzimanja lijekova.
Godine 1998. trojica kanadskih autora objavila su mela-analizu 39 studija koje su
istraţivale štetne uĉinke lijekova na pacijentima u bolnicama SAD (53). Zbrojivši
nuspojave lijekova koje su se manifestirale u bolnicama i one zbog kojih su pacijenti
hospitalizirani, došli su do brojke od 2,2 milijuna štetnih uĉinaka s ozbiljnim
posljedicama (6,7% od ukupno hospitaliziranih) i 106 000 smrti (0,32% od ukupno
hospitaliziranih) u 1994. godini. Iz ovog broja iskljuĉene su medicinske pogreške (kri-
va indikacija, doza ili primjena) i propusti bolesnika (nepravilno uzimanje). Radilo se
iskljuĉivo o nepredviĊenim toksiĉnim uĉincima lijekova u uobiĉajenim dozama, ili
njihovih kombinacija. Brojka od 106 000 umrlih ĉini lijekove ĉetvrtim do šestim uzro-
kom smrti u SAD. Valja naglasiti daje ona dobivena sintezom razliĉitih istraţivanja
koja su aktivno ispitivala ovu problematiku. Kolikogod se ĉinila velika, ona je najvje
rojatnije realna, puno realnija od podataka u zdravstvenoj statistici SAD ili u statistici
bilo koje nacionalne zdravstvene sluţbe koja se temelji samo na nuspojavama koje se
pod tom šifrom sluţbeno prijavljuju. Broj oboljelih i umrlih ĉiji se u/rok obolijevanja
ili smrti registrira pod šifrom nuspojava lijekova nerealno je nizak i ne odraţava
stvarno slanje /bog ĉinjenice da se neţeljeni uĉinci lijekova prijavljuju vrlo površno.
Štoviše, broj smrti uzrokovanih farmakoterapijom zasigurno je veći od onog iz kanad-
skog istraţivanja jer mu treba pribrojiti još izvanbolniĉke smrti zbog lijekova i one
zbog grešaka zdravstvenih radnika i bolesnika u vezi s njihovom primjenom. Koliki bi
mogao biti taj dodatni broj, vrlo je teško reći jer je izvan bolniĉkog sustava pojava u
potpunosti bez nadzora, a pogreške zdravstvenih radnika se zataškavaju. U svakom
sluĉaju, mortalitet i morbiditet vezan uz lijekove vrlo je velik i njegova godišnja cijena
u SAD procjenjuje se od konzervativnih 30 milijarda do ĉak 130 milijarda USD (9).
On, meĊutim, predstavlja tek dio štete koju proizvode suvremeni medicinski sustavi.
Raĉuna se da ukupni broj umrlih u ameriĉkim bolnicama zbog jatrogenih uzroka
(nuspojave lijekova, medicinske greške, komplikacije nepotrebnih zahvata, hospilalne
infekcije i si.) iznosi najmanje 225 000 na godinu (54). Jedna tvrtka koja se bavi pra-
ćenjem ishoda bolniĉkog lijeĉenja došla je do brojke od 195 000 ţrtava zdravstvenog
sustava godišnje (55).
Kad je rijeĉ o neţeljenim uĉincima lijekova, nameću se dva pitanja. Prvo, kako to
da su preparati namijenjeni lijeĉenju toliko škodljivi, odnosno zastoje njihova toksiĉ-
nost tako velika? Drugo, kako to da se o šteti od lijekova malo zna i govori?
Što se tiĉe prvog pitanja, postoji nekoliko razloga. Koliĉina preparata u primjeni
izrazito je velika. U promet se stavljaju nakon razmjerno kratke i nepotpune provjere.
Nuspojave lijekova nedovoljno se istraţuju, o njima se nepotpuno izvještava u kliniĉ-
kim pokusima i kasnije nakon ulaska lijeka u široku primjenu.
Glavni uzrok velikoj šteti od lijekova je porast njihove upotrebe. Danas se lijekovi
uvode za bolesti i stanja za koja se ranije nisu davali. Osim toga, kroniĉnim bo-
lesnicima, primjerice onima od srĉanoţilnih bolesti, propisuje se više lijekova i oni
danas uzimaju u pravilu pet do šest preparata preporuĉenih od razliĉitih specijalista.
MeĊusobne interakcije farmaka u razliĉitim kombinacijama vrlo su slabo istraţene, a
da i jesu, nemoguće ih je u svakog pacijenta ponaosob predvidjeti. Premalo se vodi
raĉuna o prilagodbi doze u starijih ljudi u kojih se lijekovi sporije izluĉuju iz tijela, te
se kumuliraju i postaju toksiĉni. Na trţištu je golem broj preparata s razliĉitim tvor-
niĉkim imenima - u SAD više od 17 000. U tim okolnostima raste mogućnost zabune i
pogrešnog kombiniranja, kako od strane lijeĉnika tako i od strane pacijenta. Neka
istraţivanja pokazala su loše znanje lijeĉnika o medikaciji njihovih bolesnika (9).
Proces ispitivanja lijekova do trenutka registracije insuficijentan je i prekratak.
farmaceutske kompanije vrše pritisak s ciljem što brţeg stavljanja lijeka u promet.
Nekritiĉnost kojom izlaze pred regulaeijsku agenciju nekad je doista nemoguće braniti.
Za svoj novi pripravak, testosteronski naljepak, proizvoĊaĉ je podastro istraţivanja od
kojih nijedno nije bilo objavljeno u recenziranom ĉasopisu, najdulja su trajala šest
mjeseci, a uz minimalni efekt pokazala su zabrinjavajuće nuspojave (56). Kao uvjet za
odobrenje stavljanja preparata u promet, kontrolna tijela u većini sluĉajeva zahtijevaju
razmjerno kratkotrajne i male studije. Nekad i ne traţe dokaze o stvarnoj, kliniĉkoj
korisnosti preparata, već se zadovoljavaju zamjenskim ishodom (npr. smanjenje razine
glukoze u krvi), uz prihvatljiv sigurnosni profil. Registracija lijeka nije jamstvo njego-
ve neškodljivosti. Ameriĉka regulacijska agencija, FDA, registrirala je parathormon
za lijeĉenje osteoporoze, no u smjernicama za terapiju osteoporoze moţe se proĉitali:
»Iskustvo s parathormonom je ograniĉeno. Njegovi efekti na druga skeletna i neskelet-
na stanja i njegova primjena u kombinaciji s većinom drugih lijekova su nepoznati.«
(57) Glitazoni, nova generacija antidijabetika koji zbog svoga djelovanja na ekspresiju
brojnih gena imaju razliĉite i sloţene biološke efekte, registriraju se na temelju uĉinka
na glikemiju. Tako je troglitazon u SAD odobren usprkos rastućem broju doka/a
0 letalnim nuspojavama. Kasnije je morao biti povuĉen s trţišta. Njegov nasljednik,
rosiglitazon, i u nas u širokoj primjeni, 1999. je odobren bez relevantnih kliniĉkih pu-
blikacija (58). Sustavni pregled pokusa s rosiglitazonom, objavljen 2007., pokazao je
znaĉajan porast srĉanih infarkta i graniĉno znaĉajan porast kardiovaskularne smrtnosti
već pri primjeni kraćoj od godinu dana (59). Lijekovi namijenjeni višegodišnjem uzi-
manju paţljivo se prate tek nekoliko godina ili ĉak nekoliko mjeseci koliko traju kli-
niĉki pokusi. Autori sustavnog pregleda antiaslmatiĉke terapije priznali su da su studije
s tim lijekovima trajale prekralko da bi se štetni kardiovaskularni uĉinci registrirani
u opservacijskim istraţivanjima (za beta-2 agoniste) mogli primjereno evaluirati (60).
Iskustvo iz terapijskih pokusa osteoporoze pokriva razdoblje lijeĉenja od oko 10 go-
dina. »Podaci o nepoţeljnim dugoroĉnim uĉincima lijekova za osteoporozu na kost i
druge organe za sada su nepotpuni«, kaţu autori njemaĉkih smjernica za osteoporozu
(61) . U tom podruĉju postoje velike dileme u vezi s trajanjem
antiresorptivne terapije (bisfosfonati). Koštana pregradnja dinamiĉan je i dvosmjeran
proces u kojem se kost naizmjeniĉno razgraĊuje i izgraĊuje, te se postavlja pitanje ne
nosi li medikamentoz- na blokada razgradnje kosti i blokadu njezine kasnije izgradnje,
odnosno reparacije
(62) . Opravdanost tog straha potvrĊuje pojava novog kliniĉkog entiteta,
osleonekroze (propadanja koštanog tkiva) ĉeljusti uz intravensku, ali i peroralnu
(tablete) primjenu bisfosfonata (63). Zadnjih godina u kliniĉku uporabu ulazi nova
grupa lijekova, tzv. imunomodulatori ili biologici - etanercept, alefacept, intliksimab i
si. Uglavnom se radi o specinćnim prolulijelima ili agensima s uĉinkom na razini
protutijela. To su lijekovi koji mijenjaju imunološki odgovor organizma, dakle jednu od
temeljnih bioloških funkcija. Koriste se za bolesti nastale zbog poremećaja loga
sustava, kao što su reumatoidni artritis, Crohnova bolest i psorijaza. Nekoliko takvih
lijekova već je odobreno na temelju studija relativno kratkog trajanja. Postoji bojazan
od posljedica ove vrste lijeĉenja jer potiskivanje obrambenih mehanizama u tijelu
potencijalno otvara put teškim infekcijama i zloćudnim bolestima. Sliĉne sumnje
postoje u vezi s vakcina- cijom. Nova cjepiva proizvedena bioinţenjeringom, naroĉito
kad se primjenjuju u dojenĉadi o ĉijoj imunologiji postoje tek djelomiĉna saznanja,
imaju potencijal oštećenja
imunog sustava. Dokazi o vezi vakcine protiv hepatitisa B i neuroimunoloških bolesti
1 novoroĊenaĉke smrti sve su brojniji. lT)Aje izdala dopuštenje za uporabu log cjepi-
va na temelju ispitivanja sigurnosti na 653 djece koja su bila promatrana samo 5 dana
nakon svakog cijepljenja (64).
Dugoroĉni uĉinci lijekova ne mogu se sagledati u kliniĉkim pokusima. Pravo testi-
ranje poĉinje tek ulaskom lijeka na trţište. Dostaje kardiovaskularnih lijekova tijekom
devedesetih godina doţivjelo sniţavanje terapijskih doza zbog nuspojava koje su pri-
mijećene pošto su lijekovi pušteni u široku primjenu (65). Dug je popis preparata koji
su morali biti povuĉeni iz uporabe, ili su im, nakon što je uoĉena štetnost za neke pod-
skupine bolesnika, morala biti uvedena ograniĉenja. Svake se godine, radi nuspojava, s
trţišta povuku dva do tri lijeka. Slijede neki od primjera (većina se odnosi na SAD):
antihistaminik terfenadin, 13 godina jedan od najprodavanijih lijekova protiv alergije.
povuĉen je 1997. godine, sedam godina nakon što su identificirane prve ozbiljne kar-
Ċioloksiĉne komplikacije; antidijabetik troglitazon doţivio je istu sudbinu 2000., tri
godine nakon registracije, zbog fatalnih oštećenja jetre; alosetron, lijek za smanjenje
bolova i proljeva u osoba s iritabilnim crijevom povuĉen je 2000.. devet mjeseci nakon
odobrenja za trţište; lijekovi za mršavljenje - deksfenlluramin, fenfluramin i njihova
kombinacija zabranjeni su nakon kratkog ţivota na trţištu radi smrtonosnih sluĉajeva
plućne hipertenzije i oštećenja srĉanih zalistaka (od 1930-ih godina do danas eksperi-
mentiralo se s ĉitavim nizom lijekova za mršavljenje koji su imali fatalne posljedice);
povlaĉenje je doţivio i cisaprid (i u nas na trţištu) zbog više od stotinu smrti radi arit-
mije, kao i antihistaminik astemizol i antibiotik grepalloksacin; analgetik bromfenak
povuĉen je zbog fatalne jetrene toksiĉnosti, a antihipertenziv mibefradil nakon stotinu
smrtnih sluĉajeva /bog interakcija s drugim lijekovima. Ĉini se da nije loše što lijekovi
u Hrvatsku dolaze s kitencijom od nekoliko godina; povlaĉenja su stoga u nas rjeĊa.
Ipak, bili smo svjedoci daje 2001. godine povuĉen cerivastatin, a 2004. rolekoksib.
Kliniĉki pokusi s lijekovima istraţuju njihovu djelotvornost i sigurnost, lako po-
stoje pravila koja nalaţu obaveznu i preciznu analizu štetnih uĉinaka, u izvještajima
0 studijama nuspojave se nerijetko prikazuju neadekvatno i površno. Mnogi pozna-
vatelji uvjereni su da lijekovi imaju više štetnih uĉinaka nego što to kliniĉki pokusi
registriraju i nego što se obiĉno misli (15,66). Spomenimo samo dva problematiĉna
mjesta u vezi s najpropisivanijim grupama lijekova - statinima i ACE inhibilorima.
Najvaţnija od »nepoznatih« nuspojava slatina je slatinska demencija - gubitak pam-
ćenja s drugim kognitivnim poremećajima. O njoj javno svjedoĉi Duane Graveline,
lijeĉnik i znanstvenik koji je sam doţivio vrlo neugodno iskustvo s atorvastatinom.
Lijek je bio uzrokom prolaznog gubitka pamćenja (tranzilorna globalna amnezija), što
njegovi lijeĉnici nisu povezali. Kad je svoje iskustvo i sumnju obznanio na internetu.
javile su mu se stotine ljudi koji su doţivjeli isto (67). Graveline je o tome napisao
1 knjigu. Iako je u literaturi prikazano mnogo sluĉajeva statinske demencije, ta vrsta
škodljivosti nikad nije potvrĊena u statinskim studijama, ĉak niti u sluĉaju ciljanih
istraţivanja sigurnosti (68,69). ProizvoĊaĉi ove grupe lijekova ne priznaju je kao nus-
pojavu slatina. Tisuće opisa sluĉajeva upućeno je Ameriĉkoj upravi za hranu i lijekove
(FDA), no ona još nije reagirala. Lijeĉnici koji svakodnevno propisuju velike koliĉine
slatina o tome ne znaju ništa (67).
ACE inhibitori su postali opće mjesto današnje kardiovaskularne medicine i sma-
traju se sigurnima. Ĉinjenica je, meĊutim, daje njihov protektivni uĉinak na cere-
brovaskulamu bolest upitan. Prema teoriji Brown i Browna, angiotenzin II štiti male
moţdane arterije koje su uobiĉajeno mjesto rupture prilikom moţdanog udara u hi-
pertenzivnih bolesnika (70). To bi moglo biti objašnjenje za pojavu da diuretici koji
stimuliraju renin-angiotenzinski sustav imaju bolje uĉinke na eerebrovaskularne ishode
nego ACE inhibitori koji ga blokiraju. Neki smatraju da bi to mogao biti razlog za
izostanak daljeg smanjivanja smrtnosti od moţdanog udara od poĉetka devedesetih
godina na ovamo. Plato koji od tada perzistira usprkos znaĉajno boljoj regulaciji tlaka
koincidira s uvoĊenjem u praksu ACE inhibitora na raĉun diuretika (71).
Kliniĉka iskustva i opisi sluĉajeva govore da lijekovi dobiveni tehnikama gene-
tiĉkog inţenjerslva, kao humani inzulin i rekombinantni interferon nemaju prednosti,
štoviše, da uzrokuju više nuspojava nego ţivotinjski, odnosno prirodni preparati. Op-
seţna i dugoroĉna kliniĉka ispitivanja nisu provedena (72).
Razlog za podcijenjenost problema nuspojava u istraţivanjima leţi u ĉinjenici da
danas većinu pokusa s lijekovima financiraju farmaceutske tvrtke, a one zaziru od te
teme. Na nizu primjera s lijekovima koji su se pokazali toksiĉnima, izašlo je na vidjelo
da su kompanije znale i bile svjesne potencijalne štetnosti svojih proizvoda, ali su te
informacije zataškavale. 3 Takva praksa i dalje je aktualna, o ĉemu svjedoĉi primjer
COX-2 inhibitora iz 2004. godine. Naznake povećane kardiotoksiĉnosti celekoksiba i
valdekoksiba postojale su već 2000. i 2001. Naloţena su nova istraţivanja koja su
trebala evaluirati srĉanoţilni rizik, te je preporuĉen izniman oprez u propisivanju (73).
MeĊutim, proizvoĊaĉ nije niti zapoĉeo ove pokuse, a izostaloje i sluţbeno upozorenje
(74) . Istraţivanje kancerogenosti statina i fibrata na glodavcima pokazalo je
da hipo- lipemici mogu uzrokovati rak. »Potrebne su dugoroĉnije kliniĉke studije na
ljudima i paţljivo postmarketinško praćenje tijekom sljedećih nekoliko desetljeća kako
bi se utvrdilo uzrokuju li lijekovi za sniţavanje kolesterola karcinom u ljudi«,
konstatirali su istraţivaĉi i preporuĉili: »U meĊuvremenu, rezultati pokusa na
ţivotinjama i ljudima ukazuju da lijeĉenje hipolipemicima, posebno fibratima i
statinima, treba izbjegavati, osim u pacijenata s visokim kratkoroĉnim rizikom
koronarne srĉane bolesti.«
(75) Kasnije kliniĉke studije nisu dokazale kaneerogenost hipolipemika, no trajale
su tek nekoliko godina i bile su financirane od njihovih proizvoĊaĉa. Kad je rijeĉ o
izvještavanju o nuspojavama, farmaceutske kompanije u SAD su privilegirane. Za ra-
zliku od javnih ustanova koje su duţne prijaviti, odnosno uĉiniti dostupnima javnosti
sve ozbiljne nuspojave lijekova opaţene u studijama, za farmaceutske tvrtke kao izvo-
Ċaĉe istraţivanja ta obaveza ne postoji (76).
Interes medicinske znanosti za sustavno prouĉavanje jatrogenih uĉinaka lijekova
je nedostatan. Tek zadnje vrijeme ta tema postaje predmet istraţivanja u Europi. U nas
nema podataka o medikacijskim pogreškama, niti o trošku lijeĉenja i hospitalizacije
zbog nuspojava lijekova (77).
Jedan od glavnih razloga za krivu predodţbu o sigurnosti farmaceutskih preparata
leţi u ĉinjenici da se nuspojave lijekova ne prijavljuju. Prosjeĉni kliniĉar rijetko će
prijaviti nuspojavu. U SAD se registrira 5-20% nepoţeljnih jatrogenih uĉinaka
(78) . Zbog štetnog djelovanja digoksina (lijek za srĉano popuštanje), u
sedam godina u SAD je hospilalizirano 202 000 ljudi, dok FDA godišnje zaprimi samo
82 prijave vezane uz laj preparat (8). Zašto se nuspojave lijekova ne prijavljuju?
Zdravstveni radnici nedostatno su pripremljeni i educirani za medicinske pogreške
općenito, pa i za one vezane uz lijekove. Prijavljivanje obeshrabruje i nepostojanje,
barem u nas, ureĊenog sustava osiguranja lijeĉnika od profesionalne pogreške, te velika
kritiĉnost javnosti prema lijeĉnicima. Prema našem Zakonu o lijekovima svaka nus-
pojava mora se prijavili Agenciji za lijekove. Obveza se odnosi na zdravstvene radnike
i na proizvoĊaĉe. U praksi se to radi vrlo rijetko jer nema kontrole prijavljivanja, niti
sankcija za one koji to ne ĉine. Hrvatska lijeĉniĉka komora dodjeljuje pola boda
lijeĉniku za registraciju nuspojave, no ĉini se da to nije naroĉito poticajno (za prisut-
nost predavanju u kome se taj isti lijek hvali dobiju se ĉetiri boda)/' MeĊunarodni
kodeks proizvoĊaĉa lijekova prijavljivanje nepoţeljnih uĉinaka postavlja kao prioritet
(79) . No farmaceutskoj industriji oĉito nije u interesu adekvatno registrirati
tu pojavu, niti u sklopu kliniĉkih istraţivanja, niti nakon stavljanja lijeka u promet.
Nuspojave lijekova tvrtke smatraju poslovnom tajnom i ĉesto ignoriraju zahtjeve
regulacijskih
5
Vidi str. 315.
6
OdreĊeni broj bodova uvjetje za obnavljanje dozvole za rad lijeĉnika.
tijela za njihovom evidencijom. Općenito se moţe reći da zdravstveni sustav, kojim u
znaĉajnom dijelu upravlja farmaceutska industrija, ne stimulira registraciju i praćenje
nuspojava. Nepoţeljni uĉinci lijekova prijavljuju se na istom mjestu gdje se registrira-
ju, u regulaeijskoj agenciji, gdje uvijek postoji snaţan utjecaj proizvoĊaĉa.
Konaĉno, treba reći da je jedan od razloga neprimjerene predodţbe o veliĉini ovog
problema u samoj prirodi nuspojava. Smrti od lijekova dogaĊaju se na razliĉitim
mjestima i percipiraju kao izolirani dogaĊaji, nekad teško prepoznatljivi od tijeka i
komplikacija osnovne bolesti. I dok su prometne nesreće ili elementarne nepogode (po
broju ţrtava iza medicinskih) popraćene kamerama i medijskom pompom, od lijekova
ljudi umiru daleko od javnosti, medu zidovima bolnica i domova.
Na kraju nije naodmet spomenuti još jednu vrstu štete od lijekova koja još nije
široko prepoznata, no u budućnosti će postajati sve aklualnija. Radi se o ekološkom
problemu, fone antibiotika izbacuju se kroz kanalizaciju, odakle dospijevaju u vodu i
tlo, stvaraju nove ili otporne sojeve mikroorganizama i mijenjaju Horu i faunu. Neka
cjepiva (hepatitis), enzimi, kontraceplivi i imunosupresivi dobivaju se danas genetiĉ-
kom tehnologijom, na biljkama. Kontaminacija vode i zraka stranim genskim materi-
jalom koji ostaje u prirodi već je dokazana.
Podaci i saznanja o štetnim uĉincima lijekova postavljaju pred nas pitanje: Ne pre-
tvara li se moderni lijek, ĉije je najhitnije odreĊenje uĉinak na dobrobit bolesnika, po-
lako u svoju suprotnost? Definicija lijeka dopušta odreĊenu škodljivost, odnosno pod-
razumijeva lolerabilni omjer koristi i štete, no rezultati istraţivanja nuspojava jasno su
izvan granica prihvatljivosti i glasno zvone na uzbunu. Zabrinjava i ĉinjenica daje to
podruĉje nedovoljno ispitano. Jedna je stvar nepobitna - široka primjena lijekova,
proizvodeći nuspojave, stvara nove bolesti i poremećaje i time novo trţište za farma-
ceutske proizvode. Prema nekima, u trošku lijeĉenja malignih bolesti udio preparata za
kontrolu nuspojava (antibiotici, lijekovi protiv povraćanja, nadomještanje krvnih
stanica, faktori rasta) već premašuje udio samih antineoplastika. LJitropoetin, koji se
danas široko koristi u tretiranju anemije bubreţnih bolesnika, u znaĉajnoj mjeri dovodi
do porasta krvnog tlaka; tako se stvara novo trţište za anlihipertenzive.
Pogled u budućnost nije ohrabrujući. Jatrogeneza će se povećavati zbog vrlo iz-
vjesnog daljeg rasta potrošnje lijekova, odnosno njihovih kombinacija. Postoji trend
primjene sve većih doza lijekova, ĉime takoĊer raste potencijal škodljivosti. S druge
strane, na podruĉju regulacije, pod pritiskom farmaceutske industrije na djelu su pro-
cesi liberalizacije odobravanja lijekova i smanjivanja njihova nadzora.

(NE)DJELOTVORNOST LIJEKOVA

U kontekstu rasprave o uĉinkovitosti lijekova za poĉetak je korisno oslikati u gru-

bim crtama zdravstvenu sliku svijeta i razmotriti ulogu koju su u njoj mogli odigrati
lijekovi. Zarazne su bolesti, po svemu sudeći, uglavnom reducirane neovisno o lije-
kovima, dok proširenost kroniĉnih bolesti stagnira ili raste usprkos sve intenzivnijoj
farmakote rapij i.
Nakon epidemioloških pokazatelja koji ne govore u prilog lijekovima, prijeći će se
na analizu efikasnosti najĉešće propisivanih grupa preparata. Vidjet ćemo da su dokazi
o djelotvornosti iz istraţivanja pripravaka za koje se tvrdi da znaĉajno smanjuju rizik
kroniĉnih bolesti i smrti, u stvari priliĉno skromni.
 Globalno stanje zdravlja i trendovi

Bakterijske /ara/ne bolesti U razvijenom su svijetu danas rjeĊe nego što su bile
proteklih stoljeća i ne javljaju se više u obliku epidemija. Antibioticima i antituberku-
loticima pripisuje se zasluga za znaĉajno smanjenje pobola od te grupe bolesti. Jasno je
da su lijekovi odigrali pozitivnu ulogu, kao i cijepljenje koje je. uz bakterijske, po-
moglo i u borbi protiv nekih virusnih bolesti poput djeĉje paralize. MeĊutim, lijekov i
nisu bili bitan ĉinilac uzmicanja infektivnih bolesti. Demonstrirao je to svojim opseţ-
nim istraţivanjem britanski epidemiolog Thomas McKeown sedamdesetih godina 20.
stoljeća. Ukazao je na to daje pobol i smrtnost od tuberkuloze znaĉajno pala već lije-
kom 19. stoljeća, a naroĉito u prvoj polovici 20. stoljeća, dakle prije pronalaska anli-
luberkulotika. Sliĉno vrijedi za Ċi/ciitcriju i lil'us. Stopa umiranja od šarlaha. difterije,
hripavca i ospica u djece pala je za 90% u sto godina koje su prethodile uvoĊenju anti-
biotika i cijepljenja. Kad je utvrĊena etiologija zaraznih bolesti i pronaĊeni specifiĉni
lijekovi, one su već bile u velikoj mjeri izgubile na znaĉaju. To se dogodilo zbog po-
boljšanja ishrane, stanovanja i radnih uvjeta. MorbiĊitet se smanjio, a ţivot produţio
poglavito zahvaljujući rastu higijensko-sanitarnog standarda i edukacije, a puno manje
zbog porasta dostupnosti medicinske skrbi (80). U Trećem svijetu, upravo zbog loših
ţivotnih uvjeta, bakterijske i parazitarne bolesti još i danas dominiraju u patologiji i
jedan su od vodećih uzroka smrti, /a razliku od bakterijskih, virusne su bolesti i dalje
prisutne kao javnozdravstveni problem. Suvremeno doba donijelo je i nova virusna
oboljenja kao što je AIDS, a ţivotinjski virusi prijete prelaskom na ljude.
Kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok smrti širom svijeta. Na njih otpada go-
tovo polovina ukupnog mortaliteta u Europi i SAD. Koronarna ili ishemiĉna bolest srca
(infarkt, kroniĉna ishemiĉna srĉana bolest) glavni je uzrok smrti u muškaraca iznad 45.
i ţena iznad 65. godine ţivota širom Europe. Kadje rijeĉ o morbiditetu i in- cidenciji,
tj. broju ljudi koji boluje, odnosno razbolijeva se od kardiovaskularnih (KV) bolesti, on
stagnira ili je u porastu, poglavito zbog starenja stanovništva i lo rezultira gubitkom
produktivnosti i visokim troškovima zdravstvene zaštite (81). Standardizirana za dob,
KV se smrtnost u protekla tri do ĉetiri desetljeća smanjuje u većini industrijaliziranih
zemalja. Zadnjih godina trend se ponešto usporio. Mortalitet od moţdanog udara kojije
u SAD padao tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina, od poĉetka devedesetih
zadrţava se na istoj razini (82). Za razliku od zapadne Europe, njezin srednji i istoĉni
dio i dalje biljeţi visoke stope KV i koronarne smrtnosti. Prema Hrvatskom zavodu za
javno zdravstvo, od KV bolesti u Hrvatskoj je 2006. umrlo 25 611 ljudi ili 50,84%
ukupnog stanovništva (83). Dobno standardizirana stopa KV mortaliteta i u nas je u
padu i 2007. godine iznosila je 417,7/100 000. Toje, meĊutim, još uvijek znaĉajno više
od prosjeĉne stope u EU koja iznosi 272,7/100 000 (84). Posebno zabrinjava
višegodišnja stagnacija mortaliteta od koronarne bolesti (6). Pokazatelji KV
morbiditeta i mortaliteta u zemljama u razvoju izrazito su nepovoljni. Stope ubrzano
rastu i u tom dijelu svijeta na pomolu je epidemija srĉanih bolesti i moţdane kapi.
Drugi po uĉestalosti uzrok smrti u razvijenom svijetu su neoplazme. U
Europskoj uniji mortalitet od malignih bolesti u blagom je padu, dok se u SAD nije
bitnije promijenio u zadnjih 30 godina. Skromne pomake treba zahvaliti uglavnom
edukaciji i uvoĊenju testova rane dijagnostike u vezi s karcinomom dojke i maternice,
te produţenju Ţivota u sluĉaju nekih rjeĊih neoplazmi kao što su leukemije, limfomi i
karcinom jajnika. Smrtnost od najĉešćih tumora poput raka pluća, crijeva, ţeluca,
gušteraĉe, jednjaka ili prostate, stagnira (39,85,86).
 Dvije najveće epidemije modernog doba kardiovaskularne bolesti i rak, odrţavaju
se gotovo na istoj razini zadnjih dvadesetak godina. Druge, takoĊer ĉeste kroniĉne
bolesti kao dijabetes, hipertenzija, astma, kroniĉni opstruktivni bronhitis, alergije,
Parkinsonova bolest i reumatizam, u porastu su. Psihijatrijski poremećaji danas su pri-
sutniji nego ikad. Postoje mišljenja i istraţivanja koja ukazuju da se. usprkos eksploziji
psihofarmaka, broj primitaka na psihijatrijske odjele nije smanjio i da se slika nekih
duševnih bolesti i pogoršala (87).
Kroniĉne bolesti općenito, a naroĉito KV bolesti, multifaktorski su determinirane.
Teško je procijeniti znaĉaj pojedinih etioloških ĉimbenika i specifiĉnih terapijskih
intervencija, npr. larmakoterapije, na njihovu pojavnost i ishod. Ĉimbenici rizika KV
bolesti, meĊu kojima neki vjerojatno nisu niti prepoznati, prisutni su u razliĉitim kom-
binacijama i dinamici. Biljeţi se globalni trend pada krvnog tlaka i kolesterola, kao i
pušenja u muškaraca, no debljina i dijabetes se povećavaju, a pušenje u ţena stagnira
(88). Kad je rijeĉ o pozitivnim tendencijama u kardiovaskularnom, odnosno koronar-
nom morbiditetu i mortalitetu u zapadnoj Europi i SAD, nemajasnih analiza i tumaĉe-
nja. Uĉinak medikamentoznih intervencija na ĉimbenike rizika (hipertenzija, hiperlipi-
Ċemija, dijabetes), ali i utjecaj samih faktora rizika ĉesto se nekritiĉki precjenjuje. Dio
uspjeha se vjerojatno moţe pripisati prevenciji, i to prije nemedikamentoznoj (presta-
nak pušenja, zdravija prehrana, smanjenje teţine, tjelesna aktivnost), nego lijekovima,
no posrijedi su i drugi, nedovoljno razjašnjeni razlozi. U prilog lome govori ĉinjenica
da se sjeverna i juţna Europa znaĉajno razlikuju po proširenosti srĉanoţilnih bolesti,
mada su parametri rizika (tlak, lipidi) i farmakolerapija sliĉni. Povoljni trendovi u SAD
zapoĉeli su puno prije nego su Amerikanci ĉuli za vezu kolesterola i KV bolesti i
poĉeli provoditi dijetalne upute. U razdoblju sedamdesetih, kad je stopa smrtnosti od
koronarne bolesti najviše padala, hipolipemici još nisu bili u primjeni, a antihiperten-
zivi, koji imaju ograniĉeni uĉinak na koronarnu bolest, nisu se puno koristili. Smanje-
nje stope koronarne smrtnosti na polovicu od poĉetka šezdesetih do ranih osamdesetih
nikada nije objašnjeno. U tom periodu gotovo da nije bilo promjene u serumskoj razini
kolesterola u ameriĉkoj populaciji (89). Razlog vjerojatno treba potraţili u velikom
broju Amerikanaca koji su tada prelazili iz niţe u srednju društvenu klasu, trend koji je
zapoĉeo nakon Drugog svjetskog rata (90). Poznato je daje viši socioekonomski status
povezan s niţom stopom kardijalnog mortaliteta. U prilog tome govori ĉinjenica daje u
razvijenim zemljama poboljšanje slabije izraţeno u niţem društveno-ekonom- skom
sloju. Razlike u mortalitetu i morbiditetu izmeĊu istoĉne i zapadne Europe takoĊer bi
se dijelom mogle objasniti socioekonomskim razlikama. Osim toga, u novije vrijeme
razvijene su i druge metode lijeĉenja KV bolesti (perkutana i kirurška revas-
kularizacija) i poboljšana je organizacija zdravstvene skrbi za ove pacijente, stoje ta-
koĊer pridonijelo produţenju njihova ţivota.
Na porast kroniĉnih bolesti bitno utjeĉu globalni demografski trendovi. Starenje
stanovništva nosi sa sobom veću prevalenciju kroniĉnih bolesti jer su one ĉešće u sta-
rijoj dobi. Pridonosi joj i moderan naĉin ţivota s malo fiziĉke aktivnosti, nezdravom
ishranom, sve većom tjelesnom teţinom i porastom pušenja u velikom dijelu svijeta.
»Preventivna« farmakoterapija KV bolesti vjerojatno ponešto ublaţuje te trendove, no
nejasno je koliki je njen stvarni uĉinak. Medicina i farmakologija uvjeravaju da se
efekt antihipertenziva, hipolipemika i anlidijabetika vidi tek nakon više godina i ako ih
se bude uporno uzimalo, »teret« bolesti će poĉeti padati. Ĉinjenicaje, meĊutim, da je
usprkos intenzivnoj primjeni ovih lijekova u zadnjih petnaestak godina, mortalitet
i morbiĊitel od kardiovaskularnih bolesti i dalje visok.On stagnira ili raste i za druge kroniĉne bolesti. Postojeća situ

Pristup prosudbi djelotvornosti lijekova

Farmaceutske tvrtke deklariraju svoje proizvode kao lijekove. Lijek je po svojoj
definiciji, odnosno prema zakonskom odreĊenju, pripravak dokazano uĉinkovit u lije-
ĉenju bolesti i oĉuvanju zdravlja. Djelotvornost farmaceutskih proizvoda do unatrag
dvadesetak godina uopće nije bila upitna. Antibioticima, antituberkulotieima i cjepivi-
ma uglavnom se ne osporava uĉinkovitost u borbi protiv uzroĉnika infektivnih bolesti.
Nepobitno je daje primjena hormona kao što su inzulin u tipu I dijabetesa ili hormon
štitnjaĉe u hipotireozi, spasila ţivote brojnih bolesnika i poboljšala im kvalitetu ţivota.
Analgetici uspješno smanjuju bol, a antipiretici povišenu temperaturu. Postignuća
farmaceutske struke donedavno nitko nije dovodio u sumnju. S promjenom epidemio-
loške situacije - povećanjem pobola od kroniĉnih Ċegenerativnih bolesti, i još vaţnije, s
prelaskom iz terapijske u preventivnu farmakologiju, a sve u kontekstu ekspanzije
zdravstvene potrošnje, javljaju se pitanja i dileme u vezi s Ċjelotvornošću lijekova.
Postoje razliĉiti oblici lijeĉenju, odnosno lijekova. Ftiološki (uzroĉni) lijekovi u
pravom su smislu lijekovi djelujući na uzrok bolesti, oni je eliminiraju i dovode do
ozdravljenja; za primjer se mogu uzeti antibiotici. Ako se radi o neizljeĉivom obolje-
nju, primjena preparata s djelovanjem na patofiziološki mehanizam (npr. prolutipalni
lijekovi) ili onih koji nadomještaju nedostatak u organizmu (hormoni), olakšat će tego-
be, sprijeĉiti ili odgoditi komplikacije i nerijetko produţiti preţivljenje. Siniplomatski
lijekovi ublaţavanju samo simptome bolesti (npr. bol ili kašalj), odnosno poboljšavaju
kvalitetu ţivota, ne zadirući u uzrok i patoftziologiju bolesti. Uĉinak navedenih vrsta
lijekova moguće je lako i brzo procijeniti. Njihova je djelotvornost jednostavno spo-
znatljiva ne samo lijeĉnicima, nego i pacijentima kad je lijek efikasan, slanje se brzo
poboljšava; u protivnom tijek bolesti isti je kao bez lijeĉenja. Spomenutim vrstama
lijekova koristi se tradicionalna medicina, ona koja se bavi bolesnim ljudima.
Postoje lijekovi koji se daju osobama bez subjektivnih smetnji, onima koje se
nalaze u mirnim fazama svojih kroniĉnih bolesti poput astme ili depresije, ili su preţi-
vjele incident, primjerice srĉani ili moţdani udar. Za te se preparate tvrdi da sprjeĉa-
vaju ili odlaţu oĉekivanu novu epizodu bolesti ili ponovni nepoţeljni dogaĊaj. Takvo
se lijeĉenje naziva sekundarnom meĊikamentoznom prevencijom. Mada se ovdje radi
o prevenciji, lijekovima se ipak tretiraju bolesni ljudi. S druge strane, primarna (me-
dikamentozna) prevencija podrazumijeva davanje farmaceutskih preparata zdravim
ljudima. Osobama bez prethodnih epizoda bolesti i bez ikakvih smetnji, no s navodnim
povećanim rizikom obolijevanja, propisuju se, primjerice, pripravci za sniţavanje tlaka,
masnoće ili šećera u krvi, s obrazloţenjem da će smanjiti šansu bolesti u budućnosti.
Primarna i sekundarna prevencija naroĉito su se proširile zadnjih dvadesetak go-
dina. Tako su u kardiovaskularnoj medicini u tom razdoblju simptomatski lijekovi, tj.
oni za ublaţavanje tegoba vezanih uz kardijalne i cerebrovaskularne bolesti, izgubili
primat. Na tom se podruĉju sve više propisuju preparati s ciljem sprjeĉavanja srĉanog
infarkta, moţdane kapi i s time vezane prerane smrti. Rijeĉ je o antihipertenzivima.
 hipolipemicima i lijekovima protiv zgrušavanja krvi (najviše aspirin), a ĉesto se u lom
kontekstu percipiraju i hipoglikemiei. Ovakav pristup u okladu je s aktualnom teorijom
o riziĉnim ĉimbenicima KV bolesti, koja tumaĉi da njihove povišene vrijednosti
predisponiraju za nepoţeljne kliniĉke dogaĊaje. Suvremene smjernice na podruĉju pri-
marne i sekundarne KV prevencije zagovaraju energiĉnu i dugoroĉnu primjenu ovih
farmaceutskih preparata s obrazloţenjem da se konaĉan povoljni uĉinak lijeĉenja vidi
tek nakon više godina.
Uporišta za te tvrdnje nalaze se u znanstvenim istraţivanjima. Naime, kadje rijeĉ
o prevenciji, lijeĉnici više nisu u stanju na temelju svoga kliniĉkog iskustva
prosuditi o efektu lijekova. Budućnost u kojoj bi farmaceutski agensi trebali pokazati
svoj uĉinak daleka je i neuhvatljiva, a rizici nepoţeljnih dogaĊaja su mali. Stoga je na
podruĉju na kojem medicina »lijeĉi« ljude be/ tegoba, prosudba djelotvornosti lijekova
prepuštena znanosti. Središnje mjesto u tom smislu ima randomizirani kontrolirani
kliniĉki pokus.7 To je tip znanstvenog istraţivanja koji na velikom broju pacijenata i u
duljem vremenskom razdoblju, obiĉno nekoliko godina, testira uĉinkovitost i sigurnost
lijekova. Ona se mjeri usporeĊivanjem ishoda u sliĉnim grupama ispitanika od kojih
jedna uzima lijek, a druga dobiva placebo (inaktivnu supstanciju ili dotadašnje najbolje
lijeĉenje). Kao ishodi u studijama KV lijekova uzimaju se tzv. veliki kliniĉki dogaĊaji
kao što su smrt, srĉani infarkt, moţdana kap, ali i hospitalizacije zbog pogoršanja bo-
lesti, revaskularizacijski zahvati i si., što se obiĉno zdruţuje ujedinstven, kombinirani
KV ishod. Kad se prosuĊuje o znaĉaju kliniĉkih dogaĊaja, treba znali da znaĉajan broj
infarkta i inzulta prolazi bez trajnih posljedica i manjina je smrtonosna. Od ukupnog
broja infarkta u placebo skupinama velikih studija meĊu zdravim ispitanicima fatalnih
je bilo 12%, a meĊu onima s prethodno utvrĊenom koronarnom bolešću 18% (91,92).
Smrtonosnih inzulta u kontrolnoj skupini HPS studije bilo je 20%, teţih 8,7%, a ostalo
su ĉinile umjerene i blage forme (93). Najrelevantniji i »najĉvršći« ishod i pokazatelj
uĉinkovitosti lijeĉenja je ukupna smrtnost, odnosno produţenje ţivota. Svi drugi nalazi
iz istraţivanja mogu se pravilno interpretirati tek u kontekstu tog podatka.
Lijeĉnici praktiĉari ne traţe sami, niti sami studiraju izvorna istraţivanja, već se
pouzdaju u tumaĉenja koja im daju posrednici u procesu medicinske edukacije. Ma-
njina koja poseţe za originalnim izvještajima pokusa opet ne analizira izvorne brojĉane
rezultate, nego se oslanja na interpretaciju koju nude autori istraţivanja. Kakoje ta
interpretacija, kao i medicinska edukacija ĉesto nevjerodostojna, 8 lijeĉnici nemaju
realan uvid u uĉinkovitost farmaceutskih preparata. Zaobilazeći uobiĉajene naĉine in-
terpretacije i ostavljajući po strani postojeće stavove, odnosno predrasude o djelotvor-
nosti najĉešćih grupa lijekova, ovdje će biti izloţeni i ponuĊeni na razmatranje nepo-
sredni numeriĉki rezultati istraţivanja. Pri tom će se, kad god je to moguće, koristiti
sustavni pregledi, odnosno meta-analize, koji predstavljaju sintezu većeg broja, odno-
sno svih dostupnih istraţivanja s jednim preparatom ili grupom preparata. Zanema- rit
će se zamjenski, odnosno tehniĉki ishodi poput sniţenja tlaka, masnoće ili šećera,
odnosno povećanja gustoće kostiju (lijekovi za osteoporozu) koji se nekad podmeću
kao pokazatelji djelotvornosti. Razmatrat će se samo kliniĉki relevantni, »ĉvrsti« isho

7
F.ngl. randomised controlled clinical trial (RCCT); kao
tekstu koristitzaćerandomizirani
sinonim se i termini pokus
pokus u daljem
sluĉajnog odabira, kliniĉki pokus i
kliniĉka studija. x O tome će biti rijeĉi u
sljedećim poglavljima.
di - ukupna smrtnost (odnosno produţenje ţivota), specifiĉna (npr. kardiovaskularna)
smrtnost, infarkt srca, moţdani udar i donekle angina pektoris i TIA (tran/itorna ishe-
mijska ataka). U sluĉaju dijabetesa u/.et će se u obzir i sljepoća, lerminalno bubreţno
zatajivanje (potreba za hemodijalizom ili transplantacijom bubrega) ili amputacija
ekstremiteta, a u sluĉaju osteoporoze koštani prijelom. Umjesto uobiĉajenih relativnih
brojeva i postotaka, rabit će se apsolutni pokazatelji uĉinka terapije.9 U studijama
trajanja više godina, stopa smanjenja nepoţeljnih ishoda u prvoj je godini manja, a
prema kraju studije raste; radi jasnije predodţbe redukcija rizika najĉešće će biti pri-
kazana kao prosjeĉna godišnja vrijednost.
Valja imali na umu daje pojam djelotvornosti lijekova širi, sloţeniji i sadrţi više
elemenata nego što ih mjeri kliniĉki pokus, no ovdje ćemo se ograniĉiti samo na nalaze
kliniĉkih studija. Bit će ponuĊeni argumenti za tezu o slaboj uĉinkovitosti modernih
lijekova, pri ĉemu će se. u nedostatku razraĊenih i sveobuhvatnih kriterija evaluaeije
njihove djelotvornosti, kao uporište za prosudbu koristiti zdravi razum.

Djelotvornost najĉešćih skupina lijekova

Ako je suditi prema tvrdnjama koje dolaze od zdravstvenih osiguranja, većina
pripravaka na trţištu lijekova bez dokazane je uĉinkovitosti (94). Njemaĉki osigura-
vatelji navode brojku od 24 000 suvišnih farmaceutskih preparata (95). Istina je da je
medu njima mnogo onih koji nisu na listama zdravstvenih osiguranja. No ĉinjenica da
se lijek dobiva na recept, takoĊer nije jamstvo njegove djelotvornosti.

Antihipertenzivi
Još šezdesetih godina tzv. Veteranska studija u SAD. a potom i brojna druga op-
servacijska istraţivanja, dokazala su povezanost izmeĊu meĊikamentozn og sniţavanja
krvnog tlaka i pada KV pobola i smrtnosti. Kasnije, s pojavom ranĊomiziranih pokusa,
antihipertenzivi su postali najĉešći predmet istraţivanja. Danas su to preparati s vrha
ljestvice najproĊavanih lijekova i nitko ne sumnja u njihovu korisnost. Kolika je ona u
stvari i u kojim se kliniĉkim stanjima oĉituje?
U ljudi s povišenim krvnim tlakom antihipertenzivi smanjuju uĉestalost moţdanog
udara. Kako se radi o ĉestoj bolesti, korist od ovih lijekova oĉituje se upravo kroz efekt
na inzult. Antihipertenzivi preveniraju i srĉano zatajivanje, no ono je rjeĊe od moţdane
kapi, a u koronarnoj bolesti koja je ĉesta, efekt lijeĉenja je slabije izraţen. Bubreţno
oštećenje i zatajivanje je rijetko, pa se uĉinak u tom podruĉju moţe zanemariti.
Podaci koji govore o općenitoj djelotvornosti antihipertenziva dobivaju se sabira-
njem rezultata metodološki razliĉitih ranĊomiziranih studija na velikom broju razliĉitih
pacijenata, te ne mogu biti egzaktan, nego tek orijentacijski pokazatelj uĉinkovitosti
lijeĉenja. U pravilu se izraţavaju postocima smanjenja rizika nepoţeljnih dogaĊaja
nakon više godina lijeĉenja (prosjeĉno oko pet) u odnosu na nelijeĉenie. Antihiper-
tenzivi tako u globalu smanjuju šansu za moţdani udar za 29-42%, koronarnu bolest za
14-21%, srĉano popuštanje za 29-50%, te rizik smrti za oko 10-14% (96 101).

’ Vidi str. 109.

MeĊutim, relativni brojevi govore malo o djelotvornosti lijekova. 10 Da bi se ona mogla
realno procijeniti, uĉinak treba prikazati u apsolutnim brojevima, što se onda moţe
svesti na sljedeće: lijeĉenjem 1000 hiperloniĉara, godišnje se moţe sprijeĉiti 5 do 10
velikih KV dogaĊaja (100-200 lijeĉenih za prevenciju jednog incidenta) (98,102). Rijeĉ
je. dakle, o manje od 1% »koristi« godišnje (/a razdoblje od oko 5 godina). Kad se radi
o sprijeĉenim smrtnim ishodima, odnosno saĉuvanim ţivotima, to je još bitno manje.
U ovoj uprosjeĉenoj slici mogu se, s obzirom na dob, prateće bolesti, odnosno
ĉimbenike KV rizika i spol, diferencirali populacije u kojima su lijekovi za sniţenje
tlaka više ili manje djelotvorni. Sjedne su strane stariji ljudi, KV bolesnici, riziĉna i
muška populacija, a s druge strane osobe mlaĊe dobi, bez vaskularne bolesti, niskog
KV rizika i ţenskog spola.
Kadje rijeĉ o razlikama s obzirom na dob, jedna je meta-analiza za razdoblje od
pet godina pokazala daje potrebno lijeĉiti 1000 hiperloniĉara starije dobi kako bi se
sprijeĉilo prosjeĉno 11 KV dogaĊaja godišnje (91 lijeĉeni za jedan incident). U sluĉaju
mlaĊe populacije brojke su bile 2-4 puta manje, dakle 4 KV dogaĊaja na 1000 lijeĉenih
(oko 250 lijeĉenih za jedan incident) (103). Do sliĉnih rezultata došla je i druga meta-
analiza u kojoj je na svakih 1000 lijeĉenih starijih hipertoniĉara godišnje bilo 9 inzulta i
4 velika koronarna dogaĊaja manje nego u grupi bez terapije. U mladih ispitanika s
blagom do umjerenom hipertenzijom korist od lijeĉenja svela se na svega jedan
moţdani udar na 1000 lijeĉenih godišnje (104).
lako je korist od antihipertenziva općenito veća u starijoj populaciji, u odreĊenim
skupinama starijih ljudi rezultati su kontradiktorni. Dok neka istraţivanja pokazuju
skromnu korist i u izoliranoj sistolićkoj hipertenziji, druga ukazuju da pretjerani pad
dijastoliĉkog tlaka u lom sluĉaju moţe dovesti do porasta uĉestalosti KV dogaĊaja i na
ĉinjenicu da iznad osamdesete godine ţivota antihipertenzivi nemaju efekta, odnosno
da smrtnost poĉinje rasti (100,105,1 Od).
Uĉinkovitost lijekova za spuštanje tlaka većaje u skupinama vaskularnih bolesni-
ka ili onih opterećenih s više ĉimbenika KV rizika i visokim vrijednostima tlaka. AC 1
• inhibitori i beta blokatori postigli su uvjerljive rezultate na pobol i smrtnost u teţih
bolesnika sa srĉanim zatajenjem, te u riziĉnih bolesnika nakon infarkta. Broj spašenih
ţivota na 1000 lijeĉenih godišnje iznosio je u nekima od tih studija i 20-25 (40-50
lijeĉenih za prevenciju jedne smrti). Zbog uvjerljivog uĉinka ti su kliniĉki entiteti pro-
glašeni indikacijama za ove klase lijekova i neovisno o hipertenziji. Kad je rijeĉ o
osobama s više ĉimbenika rizika ACE inhibitorje na 1000 bolesnika sprijeĉio 9,2 KV
dogaĊaja, odnosno 6.5 smrti godišnje. Trebalo je lijeĉiti 109 pacijenata za prevenciju
jednog KV incidenta, odnosno 153 njih za prevenciju jedne smrti godišnje (107). Jedno
je istraţivanje pokazalo da u hipertoniĉara s KV bolešću ili dodatnim ĉimbenicima
rizika antihipertenzivi tijekom 10 godina mogu sprijeĉiti jednu smrt na 90-110 osoba
godišnje (108). Općenito su testiranja ove skupine lijekova pokazala da u osoba s višim
ukupnim rizikom KV dogaĊaja (oko 3% na godinu) sprjeĉavaju oko 3 infarkta i
10 inzulta na 1000 lijeĉenih godišnje (77 lijeĉenih zajedan prevenirani dogaĊaj)
(98). Kad se radi o hipertoniĉarima bez drugih ĉimbenika KV rizika i onima s blago
povišenim vrijednostima tlaka, djelotvornost antihipertenziva je minimalna. Na tisuću
osoba sa šansom KV dogaĊaja oko 1% godišnje, antihipertenzivi će na godinu sprijeĉili
1

Vidi str. 110.

koronarni dogaĊaj i 3 inzulta (250 lijeĉenih zajedan incident). Usporedba efekta anti-
hipertenzivne terapije u pacijenata s teškom i umjerenom u odnosu na one s blagom
hipertenzijom, pokazala je daje u prvom sluĉaju trebalo lijeĉiti 65, a u drugom 835
osoba godišnje za prevenciju jednog inzulta (razdoblje praćenja od pet godina) (109).
Obzirom da ţene imaju niţi rizik nepoţeljnih KV dogaĊaja u odnosu na muškarce,
korist od antihipertenziva je u njih manja. Za razliku od muškaraca u kojih su rezultati
antihiperlenzivne terapije usporedivi s rezultatima u skupini višeg rizika ili Starije dobi,
dakle prisutan je efekt na moţdani i srĉani udar i skroman uĉinak na produţenje ţivota,
petogodišnje lijeĉenje ţena pokazalo je korist jedino u vezi s moţdanom kapi, dok
znaĉajnijeg smanjenja srĉanog morbiditeta i produţenja ţivota nije bilo (98).
Nakon ovih podataka, teško je opravdali masovno, rutinsko i neselektivno propi-
sivanje antihipertenziva i osobama s višim KV rizikom, a pogotovo zdravim ljudima
mlade dobi s blaţe povišenim tlakom. Jedan je kritiĉar, analizirajući 19 velikih studija
koje su usporedile preparate za sniţavanje tlaka i placebo, izraĉunao daje tridesetogo-
dišnje uzimanje antihipertenziva produţilo ţivot za 12 dana. Ne bez cinizma konstati-
rao je daje to otprilike toliko vremena koliko je potrošeno na uzimanje tableta (110).
Ipak, korist od antihipertenziva, prema općoj predodţbi uopće nije upitna. Nili unutar
struĉne javnosti 0 tome nema većih dilema. Ono oko ĉega postoje prijepori jest pitanje
je li korist od lijeĉenja samo rezultat sniţenja tlaka ili na ishod utjeĉe i tip preparata
koji se primjenjuje. U proteklih pola stoljeća razvijeno je nekoliko većih skupina anti-
hipertenziva. Razmjerno su dugo na trţištu tzv. »stari« preparati - tiazidski diuretici i
beta blokatori. Antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori i blokatori AT re-
ceptora (»novi« antihiperlenzivi) novijeg su datuma. Razlika u cijeni izmeĊu starih i
novih lijekova je velika (i do deset puta) i stoga nije nevaţno koji se antihipertenziv
primjenjuje.
Pregledni tekstovi o hipertenziji uvijek naglašavaju da korist od antihipertenziva
dolazi od sniţenja tlaka po sebi, neovisno o klasi lijekova (III). Tvrdnja se oslanja na
nalaze velikih sustavnih pregleda koji su sintetizirali podatke iz brojnih ranĊonu-
ziranih pokusa. Oni do Ċan-Ċanas nisu uspjeli dokazati razliku u kliniĉkim ishodima
(ukupna smrtnost, KV smrtnost i KV morbiditet) izmeĊu starih (naroĉito diurctika) i
novih lijekova (112-115,99). Psatyjeva meta-analiza iz 2003. usporedila je razliĉite
antihipertenzive iz 42 pokusa na gotovo 200 000 ispitanika. Za sve ishode - koronarnu
bolest, srĉano zatajivanje, moţdani udar, KV dogaĊaje, KV smrtnost i ukupnu smrtnost,
diuretici su se pokazali ekvivalentni ili superiorni drugim klasama antihipertenziva.
»Diuretici u malim dozama najdjelotvornija su terapija prve linije za sprjeĉavanje
pojave kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta«, glasio je zakljuĉak te velike
studije (99). Sustavni pregled Staessena i suradnika iz iste godine na 15 pokusa i više
od 120 000 ispitanika potvrdio je ove nalaze. Autori su zakljuĉili: »Hipoteza da novi
antihipertenzivni lijekovi, kao antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori i
blokatori AT receptora mogu utjecati na kardiovaskularnu prognozu iznad i više od
svog antihipertenzivnog uĉinka ostaje nedokazana.« (115) I meta-analiza iz 2005. u
potpunosti se uklopila u ove nalaze (116). Od pojedinaĉnih pokusa koji su demonstri-
rali superiornost diuretika, spomena je vrijedna velika studija ALLMAT koja je na 33
357 hipertoniĉara praćenih gotovo pet godina došla do zakljuĉka da ACE inhibitor,
antagonist kalcija i alfa blokator nisu smanjili uĉestalost koronarne bolesti i ukupnu
smrtnost U pdnosU na klortalidon (diurelik). Lizinopril je bio ĉak slabije efikasan u re-
dukciji inzulta i u srĉanom popuštanju (sniţenje tlaka u ispitanika na li/inoprilu bilo je
nešto manje). Istraţivaĉi su zakljuĉili: »Tiazidi i njima sliĉni diuretici nadmoćni su u
Sprjeĉavanju jednog ili više glavnih oblika kardiovaskularne bolesti i jeftiniji su. Treba
ih koristili kao poĉetnu terapiju za lijeĉenje povišenog krvnog tlaka.« (117) Unatoĉ
tome što podaci ne ukazuju na speci liĉne prednosti novih antihipertenziva, uporno se
nastavlja s istraţivanjima na tu temu. Razlike koje se postiţu su marginalne. Studija
ASCOT-I3PLA objavljena 2005. našla je da se s amlodipinom i perindoprilom u odno-
su na atenolol i tiazid dob iva jedan prevenirani KV dogaĊaj na 185 lijeĉenih, odnosno
jedna sprijeĉena smrt na 625 lijeĉenih godišnje (118).
Usprkos nedostatku dokaza da su u jednostavnoj hipertenziji (bez dodatnih bolesti
ili posebnih stanja) nove klase antihipertenziva bolje od diuretika, u procesu medicin-
ske edukacije i kroz promidţbu uporno ih se pokušava prikazati djelotvornijima. Tvrdi
se da imaju neke metaboliĉke prednosti, npr. ne utjeĉu na porast glikemije ili lipide-
mije kao što to ĉine diuretici i beta blokatori. Taj argument ne stoji jer se uĉinkovitost
antihipertenziva ne mjeri laboratorijskim, već kliniĉkim ishodima, a u njima usprkos
metaboliĉkim efektima nije bilo razlike. Na primjedbu daje diuretik povećao razinu
glikemije, autori studije ALLHAT odgovorili su da se radi o minimalnom povećanju
(oko 0,2 imnol/L) koje za trajanja studije nije imalo nikakvog znaĉaja na stvarne kli-
niĉke ishode. Nosi li s tijazidima povezani dijabetes istu prognozu kao inaĉe, treba tek
utvrdili, no veza s hipokalemijom sugerira benignu prognozu (119). Novim lijekovima
pripisuje se poseban zaštitni ili poţeljni uĉinak na pojedine ciljne organe ili procese u
tijelu, koji nadilazi efekt na tlak. Mada ni za to nema dokaza u kliniĉkim pokusima, na
tome se gradi promidţba ovih preparata stoje dovelo do situacije da su novi anlihiper-
tenzivi danas uvelike zamijenili stare.
Kad uz povišeni krvni tlak postoje druge prateće bolesti, preporuĉuje se antihiper-
tenziv koji se u tim slanjima pokazao najboljim (iako ameriĉke smjernice navode da se
i u tom sluĉaju tiazidi mogu razmatrati kao lijekovi prve linije (120)). No, i takav se
stav moţe problematizirati, ne samo zbog ekonomskih razloga, nego i zbog ĉinjenice
da /a neke antihipertenzive koji su proglašeni lijekovima izbora u posebnim kliniĉkim
stanjima, za to nema ĉvrstih znanstvenih dokaza. ACE inhibitori su, primjerice,
pozicionirani kao antihipertenzivi izbora u dijabetiĉara. MeĊutim, prednosti u smislu
KV ishoda u odnosu na druge antihipertenzive nisu dokazane, a suprotno općem uvje-
renju, nema niti potvrde da su bolji u zaštiti bubreţne funkcije (121). U bubreţnih
bolesnika bez šećerne bolesti ACE inhibitori su pokazali izvjesne prednosti, no u tim
istraţivanjima nije bilo jasno radi li se o specifiĉnom efektu ili niţem krvnom tlaku koji
je postignut u skupini nefropata (122,111). Sliĉna dilema postoji i u vezi s reno-
protektivnim potencijalom blokatora AT receptora. Kad je rijeĉ o KV dogaĊajima, ova
skupina takoĊer se nije pokazala boljom od starih antihipertenziva (123,124). Ostaje
konstatacija da se ACE inhibitorima i blokalorima AT receptora bez pravih doka/a o
prednosti danas lijeĉi velik dio dijabetiĉke populacije i većina nefropata, uz znaĉajne
financijske posljedice.
U skupinu antihipertenziva svrstavaju se razliĉiti lijekovi. Neki se od njih, iako
sniznju i tlak, uvode u nekim drugim indikacijama, npr. beta blokatori i ACE inhibitori
za kroniĉno zatajivanje srca, naroĉito nakon infarkta. Tu su, kako je ranije navedeno,
preventivni uĉinci ovih preparata uvjerljivi. S druge strane, antihipertenzivi se daju i
kad se radi o visokim vrijednostima tlaka koje stvaraju subjektivne smetnje. U tom
sluĉaju treba ih smatrati simplomalskim lijekovima. 1 u jednoj i u drugoj situaciji nji-
hova djelotvornost i primjena nije upitna. Tu se nalazimo na podruĉju bolesti. Problem
se javlja kad se antihipertenzivima tretiraju zdravi ljudi; u tom sluĉaju njihova uĉinko-
vitostje niska ili zanemariva, pa primjena postaje vrlo problematiĉna.

Hipolipemici
Mipolipemici su lijekovi koji snizuju razinu masnoća kolesterola i triglicerida u
krvi. Veliku većinu propisivanih pripravaka ove skupine ĉine statini, lijekovi s dje-
lovanjem na kolesterol, kako na ukupni, tako na LDL-kolesterol, njegovu aterogenu
(patogenu) frakciju. Statini su skupina od nekoliko preparata koji imaju vrlo sliĉan
uĉinak. U nas ih je registrirano pet - lovastalin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin i
[liivastalin, ĉemu odgovara petnaestak tvorniĉkih preparata.
Prvi statin, lovastalin, odobrenje u SAD 1987. Već u devedesetima doţivjeli su
procvat koji se nastavio do današnjih dana, te su zadnjih godina najproĊa\anija, odnos-
no najprofilabilnija grupa lijekova. Gotovo da posjeduju status ĉudotvornih pripravaka
i ne samo da pune medicinske ĉasopise, nego i naslovnice najtiraţnijih svjetskih tjed-
nika.
Statini su u poĉetku propisivani pacijentima s visokim vrijednostima kolesterola i
srĉanom bolešću s ciljem smanjenja šanse za budući infarkt. S vremenom su se poĉeli
davati zdravim osobama za prevenciju vaskularnih bolesti općenito. To je obrazloţeno
antiaterosklerotskim, tj. protuupalnim, antioksidaeijskim i antitrombocilnim uĉinkom
statina. Danas se statini propisuju svim koronarnim bolesnicima i dijabetiĉarima, ĉak i
bejz hiperkolesterolemije, potom velikom broju osoba s poremećajem moţdane cirku-
lacije (nakon inzulta i si.), zdravim osobama s povećanim KV rizikom, pa ĉak i onima
bez većeg KV rizika, samo s blagom hiperkolesterolemijom.
Opravdava li uĉinkovitost statina njihovu enormnu potrošnju i popularnost? Za
razliku od antihipertenziva ĉiji je najvaţniji uĉinak vezan uz moţdani udar, efekti sta-
tina dolaze do izraţaja uglavnom u prevenciji koronarnih dogaĊaja - srĉanog infarkta i
angine pektoris. Uĉinak na sprjeĉavanje moţdane kapije zanemariv - u zdravih ljudi ga
nema, u onih koji su već preboljeli inzult istraţivanja nisu dovršena, a u osoba s
koronarnom bolešću i onima s povišenim KV rizikom uĉinak je marginalan kompi-
lacija devet slalinskih studija pokazala je redukciju od 0,9% u razdoblju od pet godina,
odnosno 555 lijeĉenih zajedan sprijeĉeni inzult godišnje (125,126). Uĉinak je ograni-
ĉen na ishemijski moţdani udar, dok je pitanje veće uĉestalosti hemoragijskog udara uz
statinejoš uvijek otvoreno (127).
I za slatine vrijedi da im je općeniti uĉinak na razini populacije kojoj se propisuju
skroman. U znaĉajnijoj mjeri prisutan je tek u pacijenata od koronarne bolesti, i to po-
glavito muškog spola. Za ostalu populaciju, dakle za ţene. te za muškarce bez srĉano-
ţilnih bolesti ili znaĉajnijeg KV rizika, kojoj se tako široko i nekritiĉki uvode, nema
podataka o djelotvornosti u smislu produţenja ţivota ili znaĉajnijeg smanjenja morbi-
diteta. Štoviše, primjena statina tijekom duljeg razdoblja u osoba s niţim razinama KV
rizika, mogla bi biti povezana s porastom ukupne smrtnosti (128).
Od 1994. dovršeno je više statinskih studija primarne i sekundarne prevencije.
Prosjeĉno su trajale oko pet godina, a neke su po objavljivanju osnovnih rezultata na-
stavljene i analizirane opet nakon nekoliko godina {post hoc analize). Potvrdile su na-
laze iz temeljnih studija, odnosno efekt lijekova se uglavnom nastavio na sliĉnoj liniji,
osim stoje interpretacija oteţana ĉinjenicom da su i ispitanici iz placebo skupina prešli
na uzimanje slatina. Više-manje sve statinske studije došle su do zakljuĉka da u raz-
dobiju od 4 do 5 godina statini reduciraju rizik koronarnih dogaĊaja (infarkt, epizode
jakog bola u prsima u sklopu angine pektoris, revaskularizacijski zahvati) za oko 30%.
To izgleda upeĉatljivo, no radi se opet o relativnoj redukciji rizika koja sama za sebe ne
govori ništa o stvarnom uĉinku meĊikacije. Meta-analiza koja je ukljuĉila statinske
pokuse iz devedesetih, prosjeĉnog trajanja 5.4 godine, našlaje da su statini sprjeĉavali
oko 6,6 koronarnih dogaĊaja i oko 3 smrti godišnje na 1000 pacijenata (129). Na stoti-
nu ljudi, isto kao u sluĉaju antihipertenziva, manje odjednog dogaĊaja na godinu.
1 za statine vrijedi da se rezultati razlikuju u pojedinim grupama ispitanika.
Naj
hitnija determinanta uĉinka je postojanje ili nepostojanje koronarne bolesti, odnosno
radi li se o sekundarnoj ili primarnoj prevenciji.
Kad je rijeĉ o sekundarnoj prevenciji, najbolji i nikad poslije dosegnuli uĉinak
statina demonstriranje u 4S studiji (Scandinavian Simvastatin Survival Study) publi-
ciranoj 1994. godine, kasnije prozvanoj ĉuvenom i slavnom (130). Testiranje simva-
statin tijekom 5,4 godine na osobama većinom muškog spola, s preboljelim srĉanim
infarktom ili s anginom pektoris i umjereno povišenim kolesterolom. 4Sje bio jedini
statinski pokus u kojem je godišnja stopa preveniranih koronarnih dogaĊaja prešla 1%,
toĉnije iznosila je oko 16 sprijeĉenih dogaĊaja na 1000 ljudi u godinu dana (63 lijeĉena
za jedan incident). Broj preveniranih cerebrovaskularnih dogaĊaja iznosio je oko 3 na
1000 ispitanika. Smanjenje mortaliteta - 6 na 1000 pacijenata godišnje (162 lijeĉena za
jednu smrt) ipak je oslalo znaĉajno ispod 1%. Sa srĉanim bolesnicima s prosjeĉnim
razinama kolesterola potom se eksperimentiralo u studijama CARE i LIPID (pravasta-
tin) u kojima su postignuti slabiji rezultati, naroĉito u CARli gdje nije bilo efekta na
ukupnu smrtnost (92,131). Nakon 2000. godine objavljeno je još nekoliko pokusa se-
kundarne prevencije ĉiji je zbirni rezultat oko 200 lijeĉenih za jedan sprijeĉeni smrtni
ishod godišnje (132). Najpoznatija meĊu tim studijama, HPS (Heart Protection Study)
iz 2002. godine sa simvastatinom, proglašena je prekretnicom i zbog njenih su rezultata
promijenjene indikacije za lijeĉenje i ciljne vrijednosti kolesterola. Radilo se o
mješovitom uzorku ispitanika u kojem su uz koronaropale bili zastupljeni dijabetiĉari,
bolesnici s perifernom arterijskom bolešću i oni koji su preboljeli moţdanu kap, a ra-
zina kolesterola kretala se u prosjeĉnim vrijednostima. Nalazi su bili na razini studija iz
devedesetih kombinirani koronarni ishod smanjio se za oko 6,2 dogaĊaja na 1000
lijeĉenih godišnje (ako se pribroje inzulti, ukupno oko 9 dogaĊaja manje, dakle 0,9%),
a broj smrtnih sluĉajeva reduciranje za oko 3,6 (0,36%), što znaĉi da treba lijeĉiti oko
280 ljudi za prevenciju jedne smrti godišnje (93).
Dok se rezultati pokusa sa srĉanim bolesnicima, kakav je 4S, mogu prihvatiti kao
argument za raspravu o korisnosti statina. istraţivanja sa zdravim ljudima puno su
manje uvjerljiva. Sustavni pregledi primarne prevencije utvrdili su marginalnu korist
na podruĉju KV, odnosno koronarne bolesti - prevenciju nekoliko KV dogaĊaja na
1000 ispitanika (muškarci), tj. 250-280 lijeĉenih da bi se sprijeĉio jedan dogaĊaj go-
dišnje. Smanjenje smrtnosti, odnosno produţenje ţivota nije se uspjelo demonstrirati.
Autori su zakljuĉili da statini nisu pokazali dobrobit u pokusima primarne prevencije
(133-135). S obzirom da su ovi podaci i zakljuĉak u kontradikciji s ĉinjenicom da se
statini masovno propisuju zdravim ljudima, odnosno populaciji bez srĉane bolesti, nije
naodmet kratko provjeriti te nalaze na pojedinaĉnim istraţivanjima.
WOSCOPS studija objavljena 1995. i voĊena na zdravim muškarcima s povišenim
vrijednostima kolesterola tijekom 4,9 godina, pokazala je oko 4 manje koronarnih
dogaĊaja godišnje na 1000 ispitanika koji su uzimali pravastatin u odnosu na one koji
nisu, odnosno oko 220 lijeĉenih za jedan sprijeĉeni infarkt. Podaci o ukupnom morta-
litetu bili su zbog malog broja nepouzdani (136). U istraţivanju AFCAPS/TexCAPS
objavljenom 1998. na zdravim ispitanicima s urednim vrijednostima kolesterola rezul-
tati su bili gotovo identiĉni. Lovastatin je za 5,2 godine smanjio broj koronarnih do-
gaĊaja za oko 3,8 na 1000 pacijenata godišnje (263 lijeĉena za jedan incident), a bitne
razlike u koronarnoj, kardiovaskularnoj i ukupnoj smrtnosti u odnosu na kontrolnu
populaciju nije bilo (137). Studija ASCOTT-LAA istraţivala je uĉinak atorvastalina
uglavnom na osobama bez vaskularne bolesti, no s prisutnim KV ĉimbenicima rizika
(hipertenzija, dijabetes) i s prosjeĉnim ili niţim vrijednostima ukupnog kolesterola.
Nakon 3,3 godine redukcija koronarnih dogaĊaja iznosila je 3,4, a moţdanog udara
2 na 1000 bolesnika godišnje, dakle nešto više od 0,5% (185 lijeĉenih za jedan doga-
Ċaj). Kardiovaskularna i ukupna smrtnost uz atorvaslatin se nije znaĉajnije promijenila
(138). Dio velike ALLHAT studije mjerio je uĉinak pravastatina preteţno u zdravih
ljudi s faktorima rizika za koronarnu bolest; manjina su bili koronaropati. Našlo se da
nema razlike u ukupnoj smrtnosti i koronarnim dogaĊajima (ovoj studiji zamjerene su
neke metodološke slabosti) (139).
Lipidni profil dijabetiĉara ne ĉini se prikladnim za lijeĉenje statinima (ĉešće
hiper- trigliceridemija nego hiperkolesterolemija), a i njihovi uĉinci na dijabetiĉarima
bili su neuvjerljivi. Ipak, danas su statini poslali uobiĉajeni dio terapijske sheme
šećerne bolesti, s ciljem primarne prevencije nepoţeljnih vaskularnih dogaĊaja.
CARDS studija hvaljena je kao prva koja je na »ĉvrstim« ishodima dokazala
djelotvornost slatina u dijabetiĉara. Njeni nalazi ne odudaraju, meĊutim, od skromnih
rezultata drugih istraţivanja sa statinima. Uĉinak atorvastalina na mortalitet u 4 godine
nije dosegao statistiĉku pouzdanost, koronarni ishod bio je manji za oko 5 dogaĊaja na
1000 pacijenata godišnje, a posebno naglašavani uĉinak na smanjenje inzulta iznosio je
tek nešto više od 3 dogaĊaja na 1000 pacijenata u godini dana. Ukupni godišnji efekt na
morbiditet, dakle, bio je oko 0,8%, odnosno 125 lijeĉenih zajedan nesmrtonosni
dogaĊaj godišnje (140).
Slatini se ţenama propisuju na isti naĉin, odnosno za iste indikacija kao i muškar-
cima. MeĊutim, prema dosadašnjim podacima, od te skupine lijekova u ţena nema
koristi ili je ona nejasna. Izgleda nevjerojatno, no to je zakljuĉak meta-analize koja je
obradila rezultate na ţenskom dijelu populacije statinskih studija. Niti u sekundarnoj,
niti u.primarnoj prevenciji, dakle niti u ţena sa srĉanoţilnom bolešću, niti u onih
zdravih, statini nisu produţili ţivot. Kad se radilo o ţenama s koronarnom bolešću,
koronarni ishodi, ukljuĉujući koronarnu smrtnost bili su nešto sniţeni, no to u kontek-
stu nedoslalka produţenja ţivota ne mora predstavljati dobrobit. Štoviše, moţe znaĉiti
da ţene koje uzimaju statin imaju malo manji rizik infarkta, no da istovremeno imaju
malo veću šansu za rak ili hemoragijsku moţdanu kap. Rijeĉ je, dakle, o relativnom
porastu kompetitivnih uzroka smrti, no precizni podaci nisu bili dostupni i ova se mo-
gućnost u spomenutoj meta-analizi nije mogla niti dokazali niti iskljuĉiti. U zdravih
ţena statini nisu smanjili niti ukupnu, niti koronarnu smrtnost, dok su manifestacije
koronarne bolesti, ukljuĉujući infarkt, bile nešto rjeĊe, no statistiĉki nedovoljno po-
uzdano, što onemogućuje jasan zakljuĉak (141). Uĉinci slatina u ţena, sliĉno kao u
sluĉaju antihipertenziva, skromniji su od onih u muškaraca zbog niţe apsolutne stope
koronarnih dogaĊaja u ţena. U sluĉaju primarne prevencije, za isti je ishod potrebno
lijeĉiti dvostruko više ţena nego muškaraca. Osim u dijabetiĉarki, koronarna bolest u
ţena nastupa desetak godina kasnije nego u muškaraca. Stoga je u statinskim studija
ma broj ishoda u ţena u pravilu premalen da bi statistika omogućila pouzdane zakljuĉ-
ke. Tamo gdje je analiza bila moguća, korist nije zabiljeţena.
Obzirom da teza o nedjelotvornosti statina u ţena zvuĉi doista nevjerojatno, vri-
jedi i nju provjerili na pojedinaĉnim studijama. U 4S (19% ţena) i kasnijoj podstudiji
broj smrtnih ishoda je bio statistiĉki premalen za zakljuĉke o ukupnom mortalitetu, bez
ĉega se demonstrirano smanjenje koronarnih dogaĊaja ne moţe interpretirati (ukupna
smrtnost u ţena na statinu bila je u stvari viša, no ispod razine znaĉajnosti). Studija
CARE (14% ţena) jedina je u kojoj su ţene imale bolji koronarni ishod nego muškar ci,
no to je poništeno porastom uĉestalosti karcinoma dojke. LIPID studija (17% ţena) i
AFCAPS/TexCAPS (15% ţena) - bez uĉinka, odnosno premalo ishoda za analizu. HPS
(2 5% ţena) - uĉinci na ţenskoj populaciji bili su manji nego na muškoj i nisu
primjereno statistiĉki izraţeni i komentirani. Veći udio ţena ukljuĉila je PROSPER
studija (52%), no i na 3000 ţena korist od pravastatina nije se mogla dokazali (142).
ASCOT-LLA (19% ţena) - bez uĉinka (broj nepoţeljnih ishoda u grupi na alorvaslati-
nu ĉak nesigniiikantno veći).
Neuĉinkovitost statina u ţena demonstrirale su i druge analize. Jedna uĉinjena na
gotovo 11 000 ţena zakljuĉila je da u primarnoj prevenciji statini ne nose nikakvu
korist (135). Uzimajući u obzir nalaze navedenih istraţivanja, kritiĉni lijeĉnici postav-
ljaju pitanje zašto se ţenama uopće propisuju statini (15,135,76). TakoĊer primjećuju
da su ţene u statinskim pokusima neproporcionalno slabo zastupljene. U neke studije,
npr. WOSCOPS, uopće nisu bile ukljuĉene. Osim toga, nisu uvijek analizirane kao
podgrupa ili je ta rašĉlamba nepotpuna. Nedostatak interesa za ţene potjeĉe iz ĉinjenice
da one imaju niţi apsolutni koronarni rizik u usporedbi s muškarcima iste dobi, te se
djelotvornost statina u njih teţe moţe pokazati. Zlobni promatraĉ rekao bi da studije ne
ukljuĉuju više ţena kako ne bi »pokvarile« ionako slabašne rezultate dobivene na
muškarcima. Da se radi o dosljednoj i sustavnoj, a ne sluĉajnoj pojavi, dokazuju i
najnovija istraţivanja sa statinima u kojima je broj ispitanika ţenskog spola i dalje
neprimjereno nizak - u TNT studiji iz 2005. opet svega 19% (143).
Kad je rijeĉ o osobama starije dobi, korisni uĉinak stalina zabiljeţen je u popula-
ciji KV bolesnika. Efekt je opet bio najveći u 4S studiji - za jednu preveniranu smrt
trebalo je lijeĉiti oko 87. a za jedan veliki koronarni dogaĊaj oko 55 ljudi (144). U
drugim istraţivanjima sekundarne prevencije rezultati su bili slabiji, dok ih u studijama
primarne prevencije nije bilo. Autori koji su prouĉili djelotvornost statina u ljudi
starijih od 69 godina bez KV bolesti, zakljuĉili su da se toj populaciji ovi lijekovi ne bi
trebali propisivati (135). PROSPER je studija koja je eksperimentirala iskljuĉivo na
populaciji starijoj od 70 godina, a ispitanici su bili KV bolesnici ili su imali povećani
KV rizik. Usprkos zvuĉnom imenu i rezultatima koji su izloţeni kao pozitivni, studija
nije dokazala da uzimanje pravastatina tijekom 3,2 godine moţe produljili ţivot. Nije
se smanjila niti šansa za infarkt. Uspjelo se tek nešto reducirali koronarnu smrtnost, no
na raĉun povećanog mortaliteta od moţdanog udara i karcinoma (142).
Statini se danas sve više primjenjuju u akutnom koronarnom sindromu, odnosno
neposredno nakon akutnog infarkta ili epizode bola u prsima kao manifestacije nesta-
bilne angine pektoris (Europske smjernice za KV prevenciju i one za akutni infarkt iz.
2003. još uvijek su suzdrţane (81,145)). Autoriteti ih preporuĉuju s obrazloţenjem da u
ranom Kizdoblju nakon infarkta ili epizode nestabilne angine, kad pacijenti imaju
razmjerno veliku šansu ponovljenih ishemijskih dogaĊaja, statini znaĉajno smanjuju
njihovu uĉestalost. Dokaz - u studiji MIRACL tijekom 16 tjedana po akutnom koro
narnom dogaĊaju, atorvastatin je za 2,6% smanjio šansu ponovljene ishemije uglav-
nom na raĉun opetovane epizode angine pektoris. Bitnijeg uĉinka na vjerojatnost po-
novnog infarkta, niti na ukupnu smrtnost nije bilo (140).
MIRACL studija jedna je od onih koje su eksperimentirale s visokim dozama sla-
tina. Dokazali korist od visokih do/a glavni je predmet interesa najnovijih statinskih
istraţivanja, na temelju ĉega onda primjena visokih doza ulazi u kliniĉke preporuke. U
TNT studiji tijekom 5 godina 80 mg atorvastatina u odnosu na standardnih 10 mg, u
koronarnih je bolesnika smanjilo pojavnost KV dogaĊaja za 4,5 godišnje na 1000
lijeĉenih (222 lijeĉena visokom dozom za jedan sprijeĉeni incident). Mali pad u KV
smrtnosti bio je poništen porastom ne-KV mortaliteta, te je duljina ţivota obiju skupina
ispitanika ostala ista (143). U studiji PROVE IT na bolesnicima nakon akutnog
koronarnog sindroma, visoka doza atorvastatina u odnosu na standardnu dozu prava-
statina smanjila je šansu KV dogaĊaja za 19 na 1000 lijeĉenih godišnje (53 za jedan
dogaĊaj), s graniĉno znaĉajnim uĉinkom na ukupnu smrtnost (147). Veća uĉinkovitost
80 mg atorvastatina u usporedbi s 20 mg simvastatina na primarni koronarni ishod u
pacijenata nakon infarkta nije dokazana (148), kao niti prednost ranog uvoĊenja viso-
kih doza simvastatina u odnosu na odloţeno uvoĊenje standardnih doza log preparata
(149). Uĉinci visokih doza statina postignuti su uz cijenu znaĉajno ĉešće pojave ošte-
ćenja jetre i uz uĉestalije prekidanje terapije zbog nuspojava.
Osim statina, na trţištu hipolipemika u nas nalazi se i gemfibrozil. U praksi se
daje osobama s hipertriglieeridemijom (ili niskim 1 IDL-koleslerolom), ĉesto zdravim
muškarcima i ţenama. Dokazi o uĉinkovitosti gemlibrozila još su slabiji nego za
statine. Helsinška studija eksperimentirala je na zdravim muškarcima s dislipidemijom
i nakon pet godina uzimanja gemfibrozila pokazala smanjenje od 2,8 infarkta na 1000
pacijenata godišnje, odnosno 355 lijeĉenih zajedan sprijeĉeni infarkt, bez uĉinka na
produljenje ţivota (91). Novija studija s istim lijekom, opet samo na muškarcima,
koronaropatima, pokazala je skroman uĉinak na zdruţene KV dogaĊaje, dok efekt na
koronarnu i ukupnu smrtnost nije dosegnuo razinu statistiĉke pouzdanosti (150). Nije
zgorega spomenuli da su Ubrati (skupina u koju spada gemfibrozil) u jednoj meta-
analizi bili povezani s porastom nekoronarne i ukupne smrtnosti (151). Autori
Europskih smjernica za prevenciju KV bolesti nisu bili uvjereni u djelotvornost
libratajer kaţu: »Prave indikacije za uporabu librata trebaju sloga bili definirane u
studijama koje su u tijeku...« (81)
U lijekove koji smanjuju razinu masnoća u krvi klasificiraju se i omega-3 masne
kiseline, te ezetimib. To su pripravci koji su u novije vrijeme dospjeli na liste zdrav-
stvenih osiguranja. Registrirani preparat omega-3 masnih kiselina u nas se trenutno
nalazi na dopunskoj listi 1 IZZO-a, no sliĉni se pripravci široko primjenjuju jer su u
reţimu prodaje bez recepta. Sustavni pregled 48 ranĊomiziranih pokusa i 41 studije
kohorti (vrsta opservacijskog istraţivanja) s omega-3 masnim kiselinama nije pokazao
smanjenje smrtnosti i kombiniranih KV dogaĊaja, kako u vaskularnih bolesnika, tako u
osoba s povišenim KV rizikom i u općoj populaciji (152). Za ezetimib, koji je
registriran za neke uroĊene hiperlipidemije, nema dokaza da sam ili u kombinaciji sa
slatinom predstavlja ikakav terapijski napredak (153).

Aspirin
Sirom svijeta milijuni vaskularnih bolesnika, ali i zdravih ljudi uzimaju aspirin
(acetilsalieilna kiselina). Pokazao se djelotvoran u lijeĉenju akutnog srĉanog intarkta.
a u sekundarnoj prevenciji korist mu je više-manje na razini statina, uz ĉešće nuspojave
(krvarenje). Uvid u prevencijski potencijal u zdravih ljudi dala je velika flOT studija na
dobro reguliranim hipertoniĉarima. Pokazala je da treba lijeĉiti 1000 pacijenata
godišnje da bi se preveniralo 1,3 infarkta (770 zajedan infarkt). Povoljnog uĉinka na
moţdanu kap. koronarnu, KV i ukupnu Smrtnost nije bilo, a krvarenje je medu ispita-
nicima na aspirinu bilo gotovo dvostruko ĉešće nego meĊu onima koji ga nisu uzimali
(102). Kasniji sustavni pregledi primarne prevencije koji su ovoj studiji dodali i druge
na istu temu, potvrdili su njezine rezultate (154,46). Zbirni uĉinak aspirina mogao bi se
saţeti u ovoj reĉenici: Na svakih 1000 pacijenata s umjerenim rizikom srĉanog infarkta,
u sljedećih pet godina aspirin će sprijeĉiti osam infarkta, ali će uzr okovati jedan
hemoragijski moţdani udar i tri veća krvarenja u probavnom traktu. I u istraţivanjima
s aspirinom ţene su bile slabo zastupljene. U sklopu primarne prevencije od aspirina
nisu imale nikakve koristi (155).

A ntidijabetici (hipoglikemici)
Šećerna bolest se dijeli na tip I ili tzv. mladenaĉki dijabetes i tip 11 ili »staraĉki«
dijabetes. Potonji je puno ĉešći (90%), pa ima i teţe posljedice za društvo. Dijabetes
tipa II, odnosno povišena razina šećera u krvi, smatra se bolešću zbog svojih potenci-
jalnih akutnih i kroniĉnih komplikacija. Mimo toga, osim u bolesnika u kojih su razine
glukoze znaĉajnije povišene, dijabetes uglavnom ne stvara subjektivne smetnje. Glavni
teret te bolesti vezanje uz kroniĉne komplikacije koje se javljaju nakon više godina
- prema britanskoj statistici, devet godina od postavljanja dijagnoze 20% dijabetiĉara
ima makrovaskularne, a 9% mikrovaskularne komplikacije (156).
Kroniĉne komplikacije šećerne bolesti dijele se na makrovaskularne i mikrova-
skularne. Pod makrovaskularnim komplikacijama podrazumijevaju se srĉanoţilne bo-
lesti, poglavito srĉani infarkt i periferna arterijska bolest koja moţe imati za posljedicu
amputaciju ekstremiteta. KV bolest 2 4 puta je ĉešća u dijabetiĉara nego u općoj po-
pulaciji i ima lošiji tijek i ishod. Oko 65-70% bolesnika umire od makrovaskularnih
komplikacija i one su odgovorne za većinu morbiditeta i prijevremene smrti u dijabe-
tiĉara. U mikrovaskularne komplikacije šećerne bolesti ubrajaju se retinopatija (bolest
mreţnice koja moţe završiti oštećenjem vida ili sljepoćom), nefropatija (bolest bubrega
koja u rjeĊim sluĉajevima dovodi do bubreţnog zatajenja) i polineuropatija (oštećenje
ţivaca, uglavnom na nogama). Kad je rijeĉ o dijabetesu tipa II. mikrovaskularne
komplikacije su rjeĊe od makrovaskularnih. Njihova uĉestalost moţe se vidjeti iz po-
dataka UKPDS studije, tj. iz njezine kontrolne populacije koja je bila lijeĉena na uobi-
ĉajeni naĉin (156). Iz nje je vidljivo da na mikrovaskularne komplikacije nakon deset
godina od otkrivanja dijabetesa otpada tek nešto više od ĉetvrtine svih komplikacija.
Pri tom je rijeĉ gotovo iskljuĉivo o morbiditelu. Mortalitet od mikrovaskularnih
komplikacija u dijabetiĉara je zanemariv - u prvih 10 godina na 1000 konvencionalno
lijeĉenih dijabetiĉara s osrednje reguliranom glikemijom (HbAlc 7,9%) od bubreţne
bolesti umiru manje od dvije osobe. Ostatak do 113 smrti povezanih s dijabetesom
otpada na kardiovaskularne uzroke. Kad je rijeĉ o morbiditetu, vezano uz nefropatiju,
svega je 8 dijabetiĉara na njih 1000 u 10 godina razvilo bubreţno zatajivanje s kreati-
ninom u serumu iznad 250 mmol/L (incidencija 0,08% godišnje; nepoznato je koliko je
od njih trebah) dijalizu). Što se tiĉe retinopatije. od 1000 dijabetiĉara, nakon 10 godina
njih 33 je oslijepilo na jedno oko. Dijabetiĉka polineuropatija rijetko ima teţu
kliniĉku sliku i vjerojatno nema uĉinka na smrtnost od dijabetesa (moţe pridonijeli
gangreni noge). Navedeni podaci govore 6 razmjerno maloj kliniĉkoj vaţnosti mikro-
vaskularnih komplikacija u šećernoj bolesti tipa II. Ova vrsta komplikacija dolazi do
kliniĉkog izraţaja tek nakon dugog vremenskog razdoblja, pa je u dijabetesu koji se
javlja u starijoj dobi irelevantna. Veću vaţnost ima u lipu I šećerne bolesti koji se jav-
lja u mladosti, no i tu se pokazalo da nakon 20 godina od postavljanja dijagnoze, dija-
lizu, odnosno transplantaciju bubrega treba 2,2%, a nakon 30 godina 7,8% bolesnika
(157). Na mali znaĉaj mikrovaskularnih komplikacija bilo je vaţno ukazati stoga što se
tzv. uspješnost antidijabetiĉke medikamentozne terapije temelji na efektu na mikro-
vaskularne, a ne na makiovaskularne komplikacije.
Podatke o djelotvornosti antidijabetika u tipu 11 šećerne bolesti
treba traţiti u najvećoj, najduljoj i do danas u stvari jedinoj
relevantnoj studiji s kliniĉkim ishodima
- UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) (156). To je istraţivanje, provedeno iz-
meĊu 1977. i 1997. u Velikoj Britaniji, imalo za cilj utvrditi nosi li intenzivno medi-
kamentozno sniţavanje šećera u krvi dugoroĉnu korist u odnosu na manje agresivno
lijeĉenje, temeljeno uglavnom na dijeti. Ukljuĉeni su dijabetiĉari s novootkrivenom
bolešću i praćeni su prosjeĉno deset godina. Grupa na intenzivnoj terapiji (dijeta, ta-
blete, inzulin) postigla je bolju regulaciju glikemije - HbAlc (pokazatelj glikemije)
iznosioje 7,0%. Kontrolna grupa, većinom samo na dijeti (u 42%> ispitanika kasnije je
dodan hipoglikemik), imala je vrijednost HbAlc od 7,9%. Kad su usporeĊeni ishodi u
obje skupine, pri ĉemu je ishod mjeren kao zbroj svih nepoţeljnih dogaĊaja vezanih uz
dijabetes, našlo se daje razlika izmeĊu dviju skupina jedva dosegla razinu statistiĉke
pouzdanosti koja omogućuje zakljuĉivanje. Prednost medikamentozne terapije do-
bivena je na raĉun mikrovaskularnih, a ne makrovaskularnih komplikacija. Kardiovas-
kularni pobol nije se smanjio. Redukcija broja srĉanih infarkta dosegla je tek graniĉni
znaĉaj. Nije smanjena pojavnost moţdanog udara, niti amputacija zbog periferne vas-
kularne bolesti (periferna bolest arterija u dijabetiĉara ne reagira niti na druge lijekove
poput hipolipemika, antihipertenziva i aspirina (158)). Sto se tiĉe smrtnosti vezane uz
dijabetes, kao i ukupne smrtnosti, niti tu nije bilo razlike - inzistiranje na sniţavanju
šećera lijekovima nije produljilo ţivot. Uĉinak hipoglikemika na temelju kojeg je
UKPDS proglasila njihovu djelotvornost (25%-tna redukcija relativnog rizika) dobi-
venje na mikrovaskularnim komplikacijama, i to ne na onim bitnim, nego uglavnom na
umjetnim, uz tehnologiju vezanim ishodima. Sljepoća i zatajivanje bubrega nisu se
smanjili. Nakon 12 godina nije bilo razlike meĊu grupama u broju pacijenata slijepih na
oba oka, i onih s leţim oštećenjem vida. Broj osoba s bubreţnim zatajenjem, odnosno
umrlih od bubreţne bolesti bio je jednak u obje grupe. Ĉak je i postotak bolesnika s
gubitkom reileksa, kao odrazom polineuropatije, i onih s impotencijom bio isti u obje
grupe. Efekt na mikrovaskularne ishode dobiven je na raĉun manjeg broja rctinalnih
folokoagulacija (laserski zahvali na mreţnici oka)-333 intenzivno lijeĉena zajedan
sprijeĉeni zahvat godišnje, te graniĉno manjeg broja ekstrakcija oĉne mrene - 555
lijeĉenih za jednu ušteĊenu operaciju. Laserska folokoagulacija i operacija mrene
ishodi su vezani uz tehnologiju, ne predstavljaju prave kliniĉke kategorije i smatraju se
manje vrijednim ishodima." Sve u svemu, studija na kojoj je utemeljena moderna
stategija lijeĉenja šećerne bolesti pokazala je da se tim pristupom na dvjestotinjak
pacijenata godišnje sprjeĉava jedan od ishoda vezanih uz dijabetes, većinom laserska
 folokoagulacija mreţnice ili operacija mrene. Uz ove, više nego skromne pozitivne
uĉinke lijeĉenja, zabiljeţeni su znaĉajni negativni. Kliniĉki relevantna hipoglikemija
(pad šećera u krvi) bila je bitno ĉešća u grupi na anlidijabeticima, naroĉito uz inzulin, a
prosjeĉni dobitak na tjelesnoj teţini iznosio je 3,1 kg u odnosu na kontrolnu skupinu.
Za postizanje zadane ciljne glikemije (šio je prema kraju studije postajalo sve teţe),
trošenaje velika koliĉina lijekova ĉije su doze kontinuirano rasle. Pozitivni uĉinak na
bitne kliniĉke ishode (ukljuĉujući ukupnu i uz dijabetes vezanu smrtnost) pokazao se
tek s jednim oralnim preparatom, metforminom, u jednoj od podstndija na pretilim
dijabetiĉarima (159).
Analizirajući slabu uĉinkovitost antidijabetika, moglo bi se primijetiti da se pro-
sjeĉna razina šećera u krvi u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi nije puno razlikovala.
Glikemija u intenzivnoj terapijskoj skupini, gdje je cilj lijeĉenja bio odrţavali vrijed-
nost nalašle ispod 6 mmol/1, i nije bila puno niţa od grupe na dijeti gdje se tolerirala
glikemija natašte do 15 mmol/1. Radi se, meĊutim, o tome da se bolja glikemija, uspr-
kos naporima, u duljem razdoblju nije mogla postići. To su bili maksimalni dometi
hipoglikemijske terapije. Svim kliniĉarima koji se bave ovim podruĉjem poznato je da
intenziviranje terapije (uvoĊenje tableta, dizanje doze, dodavanje drugih vrsta tableta,
te inzulina) ĉesto ne dovodi do ţeljenog sniţavanja glikemije (zbog slabe dijete, preti-
losti ili iscrpljivanja gušteraĉe potpomognutog lijekovima). U tom se sluĉaju sve veće i
veće koliĉine oralnih hipoglikemika i inzulina apliciraju besmisleno i odrţavaju go-
dinama unatoĉ visokoj glikemiji, a uz velike financijske izdatke i psihiĉko opterećenje
pacijenata.
Prema podacima iz UKPDS, inzistiranje na striktnoj medikamentoznoj regulaciji
glikemije, u usporedbi s osrednjom regulacijom uz dijetu, ne nosi u dijabetiĉara tipa II
praktiĉki nikakav dobitak. Jedan od analitiĉara UKPDS studije imao je dojam da »in-
tenzivna terapija inzulinom i sulfonilurejom u pretilih dijabetiĉara nije bolja od dijete u
smanjivanju vjerojatnosti bilo kojeg većeg ishoda.« (160) Pretili inaĉe ĉine većinu
dijabetiĉke populacije. Poneki objektivni struĉnjak, kojeg se povremeno moţe susresti
na dijabelološkim kongresima, npr. 2003. godine u Parizu, reći će da nema ĉvrste po-
tvrde o uĉinkovitosti medikamenloznih intervencija u dijabetiĉara; postoje samo slutnje
i osjećaj da treba sniţavati glikemiju. Je li doista moguće daje ogromna industrija
inzulina, tableta za sniţavanje šećera i opreme za nadzor glikemije, koja konzumira
velike zdravstvene resurse i nameće silne obaveze pacijentima, stvorena samo na slutnji
povoljnog uĉinka hipoglikemika? Ĉini se apsurdno, ali je vrlo vjerojatno istina.
Nekoliko godina prije UKPDS, objavljeno je sliĉno istraţivanje na tipu I šećerne
bolesti, poznata DCCT studija (Diabetes Control and Complications Trial) (161). Ne
dovodeći u pitanje ĉinjenicu da je u ovom tipu dijabetesa inzulin neophodan i pred-
stavlja lijek u pravom smislu rijeĉi, posebni, intenzivirani reţim inzulinske terapije nije
pokazao znaĉajniju prednost u odnosu na konvencionalni. U 6,5 godina trajanja pokusa
razlike u mortalitetu i KV ishodima nije bilo (što je donekle razumljivo jer se ovdje
radilo o mlaĊoj populaciji). Pozitivni uĉinak intenzivirane terapije, koja se sastojala u
višekratnim dnevnim aplikacijama i višim dozama inzulina u odnosu na kontrolnu
skupinu, s posljediĉnom niţom glikemijom, i ovdje je demonstriran na mi-
krovaskularnim komplikacijama. No niti u ovoj studiji nije bilo dokaza za promjene u
bitnim kliniĉkim ishodima - relevantnoj bubreţnoj bolesti (zatajivanje bubrega) i
oštećenju vida; oni nisu ĉak niti spomenuti. Razlika u mikrovaskularnim komplika-
cijama (39-76%-tno smanjenje u odnosu na kontrolnu populaciju) demonstrirana je
na fotografijama oĉne pozadine za relinopatiju, na mikroalbuminuriji i albuminuriji
(bjelanĉevine u mokraći) za bubreţno oštećenje (funkcija bubrega bila je na kraju jed-
naka u obje skupine), te na temelju nalaza kliniĉkog pregleda i EMNG pretrage za
polineuropatiju, i to u uvjetima nepotpunog blindinga}2 DCCT studija dokazala je,
dakle, da intenzivirano lijeĉenje inzulinom u razdoblju od 6,5 godina poboljšava samo
laboratorijske i tehniĉke parametre, a ne i funkcionalno stanje organizma. Po uvoĊenju
pojaĉane terapije došlo je do prolaznog pogoršanja retinopatije uoĉenog i u drugim
pokusima. Teške hipoglikemije bile su 2-3 puta (200-300%) ĉešće i 62% pacijenata
godišnje, u odnosu na 19% u konvencionalnoj skupini, trebalo je pri tom tuĊu pomoć.
Za pet godina pacijenti u eksperimentalnoj skupini udebljali su se 4,6 kg više od onih u
kontrolnoj.
UKPDS i DCCT temeljna su i relevantna istraţivanja koja pruţaju uvid u dje-
lotvornost suvremenog modela terapije dijabetesa. U vrijeme kad su se pojavila, već su
postojale sliĉne manje studije s istim slabašnim rezultatima na laboratorijskim ili
tehniĉkim ishodima (162,163). Neke su pokazale potpuni nedostatak uĉinka pojaĉane
terapije ili njezinu škodljivost (164,165). Ispitanici iz temeljnih studija kasnije su dalje
praćeni, no interpretacija rezultata bila je oteţana ĉinjenicom da su i pripadnici
kontrolne skupine prešli na intenzivirano lijeĉenje. U svakom sluĉaju, ti nalazi nisu
donijeli ništa bitno novo. Uĉinak na mikrovaskularne komplikacije i dalje je upitne
kliniĉke relevantnosti, a onaj na makrovaskularne dan-danasje ispod razine statistiĉke
pouzdanosti ili je tek prešao njezin prag, kao u pacijenata s tipom 1 nakon 17 godina
praćenja, no uz. jasne ograde istraţivaĉa (mali broj kliniĉkih dogaĊaja, tehniĉki ishodi,
moguća pristranost zbog nedostatka h/inc/inga) (166-169).
Svi ovi više nego skromni rezultati ipak su uzeti kao potvrda djelotvornosti hipo-
glikemijskih preparata. Iako su se autori UKPDS ogradili od uĉinka na KV ishode i na
mortalitet i u saţetku izvještaja o studiji jasno ukazali na kojim je ishodima dobiven
efekt (»Većina redukcije rizika u bilo kojem zdruţenom ishodu vezanom uz dijabetes
nastala je zbog 25%-tnog smanjenja rizika u mikrovaskularnim ishodima, ukljuĉujući
potrebu za fotokoagulacijom mreţnice.« (156)), ova je studija od tada tisućama puta
citirana kao glavni i više-manje jedini argument za korist od sniţavanja glikemije. Go-
tovo sva znanstvena istraţivanja ili pregledni radovi na temu dijabetesa tipa II zapo-
ĉinju navoĊenjem ove (i uglavnom samo ove) studije. Upravo je nevjerojatno da je
UKPDS glavno uporište i temelj na kojemje izgraĊen općeprivaćeni terapijski pristup
šećernoj bolesti tipa 11 - onaj koji naglašava regulaciju glikemije, odnosno odrţavanje
glukoze u krvi što bliţe vrijednostima u zdravih i nalaţe u tu svrhu obilnu primjenu
medikamentozne terapije. Isti je sluĉaj s DCCT studijom za dijabetes tipa I. Budući da
su autori tog istraţivanja preporuĉili većini bolesnika s inzulin-ovisnim dijabetesom
lijeĉenje intenziviranim reţimom kao dokazano korisnim, takav je agresivni naĉin te-
rapije, potkrijepljen tek mršavim dokazima o dobrobiti, postao standard u lijeĉenju
dijabetiĉara tipa I širom svijeta.
Osim ovih dviju studija kojimaje bio glavni cilj pokazati općeniti uĉinak meĊika-
mentozne regulacije glikemije na kliniĉke ishode, postoje i one koje su testirale poje-
dine preparate. Od brojnih anliĊijabetika, bilo u formi tableta ili inzulina, uĉinkovitost
na kardiovaskularne ishode demonstrirana je samo za metformin i akarbozu, no ti re-
zultati, prema konsezusu ameriĉkog i europskog Ċijabelološkog društva, zahtijevaju
potvrdu (159.170.171). Neki od preparata iz klase sulfonilureje, metformin i inzulin,
pokazali su skroman uĉinak na mikrovaskularne komplikacije u UKPDS (u jednom
starijem radu sulfonilurejaje povećala KV mortalitet (172), no u UKPDS to nije do-
kazano). Noviji hipoglikemici, meĊutim, posjeduju tek dokaze o efektu na glikemiju, pri
ĉemu se pretpostavlja da njezino sniţavanje donosi kliniĉku korist. Djelovanje pojedinih
preparata na kliniĉke ishode slabo je istraţeno, razlike medu njima nisu identificirane i
autori spomenutog ameriĉko-europskog konsenzusa o terapiji dijabetesa tipa
11 priznaju da su se u preporukama rukovodili tek sposobnošću regulacije glikemije
i nuspojavama (171). Ĉinjenica je da se nove tablete i novi inzulini registriraju i nude
lijeĉnicima bez dokaza o ublaţavanju kroniĉnih komplikacija ili produljenju ţivota, već
samo na temelju sniţenja glikemije ili drugih zamjenskih i nebitnih ishoda poput
smanjenja inzulinske rezistencije, dvojnog djelovanja na inzulinski odgovor ili ni/e
uĉestalosti hipoglikemije, odnosno ujednaĉenog 24-salnog profila djelovanja. Potonje
se naglašava ne samo zbog manje nuspojava, nego i zbog toboţnje sposobnosti takvih
preparata da glikemiju snize više nego je to uspjelo u UKPDS, što bi trebalo znaĉiti
manje kroniĉnih komplikacija. No, to je tek pretpostavka; stvarna potvrda o sposobno-
sti smanjivanja tereta šećerne bolesti za većinu novih antidijabetika koji se pojavljuju
na trţištu, nije dostupna.
Vrijednost inzulina u lijeĉenju dijabetesa tipa I nije upitna - radi se o lijeku u
pravom smislu rijeĉi, o preparatu koji doslovno spašava ţivot. Koliko se isplati stroga
regulacija i inzistiranje na niskim vrijednostima glikemije, meĊutim, drugo je pitanje i
o eventualnoj koristi takvog pristupa dalo bi se raspravljali. U dijabetesu tipa II
korist od hipoglikemika u simptomatskom smislu, kad se radi o visokim vrijednostima
glikemije, takoĊer je nesporna. MeĊutim, u situaciji u kojoj se ovi lijekovi najĉešće
daju, a to je asimptomatskim osobama zbog osrednje ili blaţe povišenih vrijednosti
šećera u krvi, a u svrhu prevencije kasnih komplikacija, naroĉito ako se radi o ljudima
starije dobi. oni su praktiĉki bezvrijedni. U istraţivanjima nisu pokazali uĉinak na
duljinu ţivota, niti na srĉanoţilne bolesti, a što se tiĉe mikrovaskularnih komplikacija,
zbog njihove manje uĉestalosti, manjeg kliniĉkog znaĉaja i minimalnog uĉinka
lijekova, i ta je argumentacija za njihovu primjenu pod velikim znakom pitanja.

Lijekovi za debljinu
Uĉinak lijekova za mršavljenje takoĊer bi trebalo procjenjivati na temelju njihove
sposobnosti da produlje ţivot ili smanje šansu za bolesti, poglavito kardiovaskularne,
koje su ĉešće u pretilih ljudi. Takvih dokaza, meĊutim, nema. Ovi su lijekovi istraţiva-
ni samo s obzirom na gubitak tjelesne teţine. To je obiĉno praćeno redukcijom gluko-
ze, lipida i tlaka, no o eventualnom uĉinku tih promjena na relevantne kliniĉke ishode
moţe se samo spekulirati.
Na svjetskom trţištu registrirana su dva lijeka za debljinu - orlistal i sibutramin (u
Hrvatskoj su trenutno na dopunskoj listi drţavnog zdravstvenog osiguranja). Oba imaju
vrlo ograniĉen uĉinak - u kombinaciji s dijetom postiţu oko 10% gubitka teţine, uz
nezanemarive nuspojave (173,174). Kad se uzimanje prekine, teţina ponovo raste, no,
što je još vaţnije, ona u duljem razdoblju rasle i usprkos terapiji. Grupa pretilih ispita-
nika na orlistalu i dijeti smanjila je teţinu za oko 10,2% u godinu dana, no i grupa koja
je bila samo na dijeti smanjila je teţinu za 6,1%. Neto efekt orlislata, dakle, samo je
oko 4% (4 kg u osobe od 100 kg). U narednom razdoblju od godinu dana dio kilogra
ma sc vratio, te su ispitanici na orlistatu nakon dvije godine imali svega 8% kilograma
manje (grupa na dijeti oko 4% manje) (173). Još jedno »uspješno« istraţivanje našlo je
daje nakon dvije godine najmanje 5% gubitka teţine uz orlistat uspjelo zadrţati tek
34% ispitanika; u placebo skupini takvih je bilo 24% (175).
Lijekovi za mršavljenje mogu se donekle smatrati simplomatskim lijekovima jer
smanjuju smetnje vezane uz pretilost (teško podnošenje napora, lokomotome tegobe,
znojenje). Obzirom na skroman uspjeh u skidanju kilograma, i ovaj simptomatski uĉi-
nak je zanemariv.

Hormonsko nadomjestio liječenje

Ako je neka vrsta lijeĉenja, u smislu prevencije srĉanoţilnih bolesti doista nedje-
lotvorna, onda su to estrogeni, odnosno hormonsko nadomjestio lijeĉenje (HNL). U
poĉetku su korišteni kao vrijedna simptomatska terapija u ţena s klimakteriĉnim (me-
nopauzalnim) smetnjama poput valova vrućine i znojenja. Za prevenciju KV bolesti
lansirani su u devedesetima kad su opservacijska istraţivanja pokazala korisne uĉinke u
smanjivanju koronarne bolesti i smrtnosti. Preporuĉivani su i za sprjeĉavanje osteo-
poroze, odnosno prijeloma kosti. Estrogenima su pripisivana i mnoga druga svojstva,
od poboljšanja mentalnih funkcija i raspoloţenja, do blagotvornog djelovanja na koţu, i
neki su ih gotovo poistovjećivali s eliksirom mladosti. U lom razdoblju enormnoje
porasla njihova potrošnja, pa je u razvijenome svijetu poĉetkom milenija više od 40%
ţena iznad 50. godine koristilo I1NL u SAD 42%, u Njemaĉkoj 43% (16,48). Hormone
je uzimao velik broj ţena bez ikakvih klimakteriĉnih smetnji, a znaĉajan broj korisnica
bio je stariji od 60 godina.
Rezultati ranĊomiziranih pokusa koji su se pojavili nakon opservacijskih istraţi-
vanja, bacili su sasvim drugaĉije svjetlo na ovu vrstu lijeĉenja. Godine 1998. i 2002.
objelodanjeni su rezultati studije HERS na ţenama starije dobi s koronarnom bolešću.
Bilo je vidljivo da nakon 4,1, odnosno 6,8 godina, ţene na HNL nisu imale nikakve
koristi u smislu sekundarne prevencije koronarnog morbiditeta, te koronarne i ukupne
smrtnosti. Osim toga, u toj je grupi bilo više trom boem bo lij a i bolesti ţuĉnoga
mjehura. Autori su zakljuĉili: »Postmenopauzalna hormonska terapija ne bi se smjela
koristiti za redukciju rizika koronarnih dogaĊaja u ţena s koronarnom bolešću.«
(176,177) No ono stoje doista uzdrmalo struĉne krugove bili su rezultati WHI
(Women's Health Initiative) studije na uglavnom zdravim ţenama objavljeni 2002.
godine. Istraţivanje je prekinulo ranije (nakon 5,2 godine) jer je u pokusnoj skupini u
odnosu na kontrolnu uĉestalost koronarnih ishoda narasla za 29%, karcinoma dojke za
26%, inzulta za 41%>
i tromboembolija za 111%. Šteta je bila veća od koristi, koja se oĉitovala u manje
karcinoma debelog crijeva za 37%, karcinoma maternice za 17% i osteporotiĉnih
fraktura za 34%. I mada su ovi relativni brojevi odgovarali tek »višku« od oko 2
tromboem- bolije, jednog infarkta i jednog inzulta (i prevenciji jednog karcinoma i 4
frakture) na 1000 pacijentica na HNL-u godišnje, pri ĉemu nije bilo skraćenja ţivota,
bilo je jasno da od estrogena u zdravih ţena, osim uĉinaka na klimakleriĉne tegobe,
nema druge koristi. Zakljuĉak istraţivaĉa je glasio: »Profil rizika i koristi naĊen u
ovom pokusu u neskladu je sa zahtjevom za intervencijom u primarnoj prevenciji
kroniĉnih bolesti i rezultati ukazuju da ovaj reţim ne bi trebalo zapoĉinjati ili
nastavljali za primarnu prevenciju koronarne bolesti.« (178) Sustavni pregled iz iste
godine popisu štetnih uĉinaka dodao je i upalu ţuĉnog mjehura* odnosno ţuĉne
kamence (179), a druga istraţiva-
nj a i meta-analize više-manje su potvrdili ove rezultate. U nastavku Will studije dalje
su praćeni i analizirani razliĉiti kliniĉki ishodi, pa i oni vezani uz mentalne funkcije.
Hormoni ne samo da nisu poboljšali kognitivne sposobnosti, nego je broj ţena koje su
razvile demenciju u grupi koja je uzimala HNL bio dva puta veći (180).
Nakon ovih nalaza uslijedila je struĉna debata širokih razmjera u kojoj su neki
eksperti osporavali nalaze iz kliniĉkih pokusa. Konaĉno, struĉna su društva uglavnom
promijenila smjernice za primjenu HNL. Većina ih se ogradila od rutinske uporabe tih
preparata u prevenciji kroniĉnih oboljenja. Srĉanoţilne bolesti, prije smatrane gotovo
indikacijom za hormone, postale su konlraindikacija, a što se tiĉe osteoporoze, po-
negdje su ostavljeni kao alternativna terapijska opcija. Estrogeni se danas uglavnom
preporuĉuju ţenama s većim menopauzalnim smetnjama i to u što manjim dozama i što
kraće vrijeme. Svedeni su, dakle, na razinu simptomatske terapije gdje imaju svoje
mjesto. Zadnjih godina korištenje hormona se smanjilo. U SAD je broj propisanih re-
cepata pao sa 61 milijun 2001. godine na 18 milijuna 2005. godine (181). 13 Ipak, zbog
neznanja, inercije ili inzistiranja lijeĉnika, i dalje ih uzima znaĉajan broj ţena bez kli -
makteriĉnih tegoba. Mali dio njih doţivjet će štetu, no najveću štetu trpe društva koja
su za beskorisnu namjenu potrošila, ijoš uvijek troše, ogromne koliĉine novca.

Lijekovi za osteoporozu
Osteoporoza (postmenopauzalna) se definira kao stanje karakterizirano malom
koštanom masom i propadanjem mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do po-
većane lomljivosti kostiju i sklonosti prijelomima. Sliĉno kao što su povišeni krvni tlak
ili lipidi vezani uz veći rizik KV bolesti, tako ovdje smanjena mineralna gustoća kostiju
nosi veću šansu za koštane frakture. Relevantan kliniĉki ishod koji se razmatra u
terapiji osteoporoze je, dakle, koštani prijelom, toĉnije reĉeno osteoporotiĉni koštani
prijelom, pod kojim se podrazumijeva fraktura uz malu traumu jer je prijelom uz
traumu većeg intenziteta oĉekivan i pri normalnoj gustoći kosti. Na pitanje koliko je
prijeloma, od njihova ukupnog broja, uzrokovano osteoporozom, nije moguće odgo-
voriti jer o lome ne postoji dovoljno znanja (61). Naime, teško je standardizirati što se
podrazumijeva pod prijelomom uz lakšu traumu. S druge strane, osteoporoza velikim
dijelom nije evaluirana. Istraţivanja u razliĉitim sredinama i lokalni parametri n e po-
stoje, nego se nekritiĉki preuzimaju podaci koji uglavnom dolaze iz SAD, zajedno s
tvrdnjom daje osteoporoza jedan od vodećih javnozdravstvenih problema.
Kad se govori o osteoporotiĉnim frakturama, vaţno je naglasiti da sve frakture
nemaju isti znaĉaj. Svaki prijelom nosi povećani morbiditet i troškove, no znaĉajnije i
dugoroĉnije narušavanje kvalitete ţivota i porast mortaliteta vezanje uz prijelom kuka
i kliniĉki evidentan prijelom kralješka (182). Prijelomi kralješka (vertebralni
prijelomi) su ĉesti i u dvije trećine sluĉajeva prolaze neprepoznato, te se eventualno
otkriju sluĉajno na rcntgcnskim snimkama kralješnice. Neprepoznati prijelomi ne nose
rizik komplikacija i smrti, već su vezani uz bolove u leĊima i, ako se ponavljaju, vode
u de- formitel kralješnice i pogrbljenost. Preostala trećina nosi povećanje mortaliteta,
no ono je uglavnom vezano uz druge prateće bolesti (183). Jedini doista relevantan
nepoţeljni kliniĉki ishod osteoporoze, u smislu morbiditeta i mortaliteta, je fraktura
vrata bedrene kosti, tj. fraktura kuka. Kad je rijeĉ o frakturi kuka, treba razlikovati onu
vezanu uz

13
Od 2003. u SAD se biljeţi znaĉajno smanjenje ineidencije
karcinoma dojke i to se dovodi u vezu s padom primjene IINL
(181).
 tzv. staraĉku (senilnu) osteoporozu i onu koja se javlja u sklopu postmenopauzalne
osteoporoze, dakle u ţena mlade dobi. Prva je ĉesta i ima ozbiljne posljedice - rizik
smrti nakon prijeloma kuka u starijih osoba povećava se gotovo sedam puta. 20 25%
pogoĊenih umire u prvih šest mjeseci nakon frakture, a znaĉajan dio ostalih postaje
ovisan o tuĊoj pomoći (182). MeĊutim, glavnina terapijskog napora u vezi s osteopo-
rozom danas je usmjerena na postmenopauzalnu osteoporozu, što znaĉi na relativno
mlaĊe ţene iza pedesete godine. U toj populaciji prijelom kuka je rijedak (prosjeĉni
rizik prijeloma u postmenopauzi iznosi oko 0,4% ili jedna od 233 ţene godišnje), a
i prognoza je znatno bolja (57,184). Dakle, prije no što se poĉnu razmatrati lijekovi
za osteoporozu, valja voditi raĉuna o znaĉajkama prijeloma koji su predmet njihove
prevencije. Osim ĉinjenice da sve frakture u osoba s osteoporozom nisu osteoporo-
tiĉne (neke bi nastale i bez osteoporoze), treba znati da oni prijelomi koji su ĉešći, a to
su prijelomi kralješka i drugi prijelomi osim kuka. imaju razmjerno malen kliniĉki
znaĉaj, a fraktura kuka koja ima ozbiljniju prognozu, u postmenopauzalnih je ţena
rijetka.
Glavni je cilj lijekova za osteoporozu sprijeĉili koštane prijelome, a posredno, na
što se ĉesto pozivaju njihovi promotori, smanjiti uz to vezani mortalitet. Ovi preparati
povećavaju mineralnu gustoću kostiju. U primjeni je nekoliko skupina od kojih su
najpotentniji i najĉešće primjenjivani bisfosfonati. a meĊu njima se najviše koristi
alendronat. rivo kakav je njegov terapijski potencijal - nakon dvije godine uzimanja
alendronat smanjuje broj fraktura kuka u ţena s postmenopauzalnom osteoporozom za
0,4% (s 0,86% na 0,46%) (184,38). Svedeno na godinu dana, treba, dakle, lijeĉiti oko
475 ţena da bi se sprijeĉio jedan prijelom. Niti u smislu statistiĉke pouzdanosti, niti u
smislu kliniĉke relevantnosti, alendronat u prevenciji frakture kuka ne bi zadovoljio
kriterije djelotvornosti. Oni su bili ispunjeni tek kad je ovome pribrojen uĉinak na
ostale prijelome, no kako je prije navedeno, njihov je kliniĉki znaĉaj malen. Nije
nevaţno napomenuli da se u pokusima s alendronatom i drugim lijekovima za osteo-
porozu nije istraţivala redukcija stope smrtnosti. To je jasno jer ju je uz ovakve poka-
zatelje uĉinkovitosti nemoguće demonstrirali. Niti zajedan lijek za osteoporozu nije
dokazano da smanjuje stopu smrtnosti, odnosno da produljuje ţivot (185).
Iz sustavnog pregleda terapije postmenopauzalne osteoporoze vidljivo je da su
drugi lijekovi koji se daju u ovoj bolesti još manje uĉinkoviti od alendronata (38). To
vrijedi za druge bisfosfonate, kao i za raloksifen koji nema efekta na frakturu kuka i
druge nevertebralne prijelome. Hormonsko naĊomjesno lijeĉenje kao terapija osteo-
poroze nije u spomenutom pregledu tijekom dvije godine pokazalo djelotvornost koja
bi bila statistiĉki pouzdana. U drugim pokusima i mela-analizama demonstrirana je
(skromna) redukcija stope fraktura, no istovremeno je zbog drugih uĉinaka ukupna šteta
od tih lijekova bila veća od koristi (178,179). Vitamin D pokazao je terapijsku
vrijednost gotovo jednaku bisfosfonatima za prijelome kralješka, ali manju u ostalim
prijelomima, tj. bio je ekvivalentan raloksifenu. Kalcij sam za sebe, nasuprot uvrije-
ţenom vjerovanju i reklami, u pokusima, a i u opservacijskim studijama nije dosegao
znaĉajan uĉinak na prevenciju koštanih fraktura (38).
Sliĉno kao u KV terapiji, uĉinci lijekova za osteoporozu veći su u sluĉaju mani-
festne bolesti - kad su ţene već doţivjele prijelom kao posljedicu znaĉajno smanjene
gustoće kostiju. U populaciji bez frakture uĉinkovitost ovih pripravaka je zanemariva.
Usprkos lome i unatoĉ ĉinjenici da spadaju medu najskuplje preparate za kroniĉnu
terapiju, danas ih uzima velik broj ţena.
Antidepresivi
Depresija je psihijatrijski poremećaj ĉija su obiljeţja gubitak zadovoljstva, tuga,
strah, bespomoćnost, umor, te narušena radna sposobnost i komunikacija s ljudima.
Cesto se manifestira u obliku epizoda pogoršanja i poboljšanja, a nosi povećanu stopu
samoubojstva.
Lijekovi protiv depresije - antidepresivi, u primjeni su već dulje vrijeme (MAO
inhibitory tricikliĉki antidepresivi). MeĊutim, s pojavom skupine selektivnih inhibi-
tora ponovne pohrane serotonina (SIPPS, engl. SSRI) krajem osamdesetih, nastao je na
tom podruĉju pravi »bum«. Fluoksetinje postao najprodavaniji lijek u SAD i doţivio je
neviĊeni publicitet. Kasnije je razvijeno više sliĉnih preparata i SSRI su postali jedna
od najpropisivanijih grupa lijekova. Istisnuli su druge antidepresive i danas se njima
lijeĉi 95% bolesnika s depresijom. U nas je na trţištu šest preparata, koji sjoš nekoliko
njima srodnih ĉine više od 20 tvorniĉkih proizvoda.
Antidepresivi se mogu smatrati simptomatskim lijekovima jer ublaţavaju tegobe
vezane uz bolest. MeĊutim, pripisuju im se i preventivna svojstva - tvrdi se da
sprjeĉavaju ponovne epizode depresije, a stvorenaje i predodţba da mogu zaštititi od
samoubojstva. Naţalost, djelotvornost ove skupine lijekova takoĊerje upitna. U struĉ-
nim krugovima predmet su kontroverza već godinama, kako u pitanju uĉinkovitosti,
tako i štetnosti.
Ako krenemo od »ĉvrstih« kliniĉkih ishoda, a takav je svakako samoubojstvo, niti
za SSRI, niti za tricikliĉke antidepresive nema dokaza o manjoj stopi suicida u osoba
koje ih uzimaju. Analiza ranĊomiziranih pokusa s antidepresivima iz baze podataka
FDA, koja je ukljuĉila gotovo 20 000 pacijenata s depresivnim poremećajem, nije
pokazala razliku izmeĊu antidepresiva i placeba u broju samoubojstava i pokušaja
samoubojstva (186). Ponovljena nekoliko godina kasnije, 2003., na više od 48 000
ispitanika s depresivnim poremećajem, opet nije našla razliku u stopi suicida izmeĊu
skupine na SSRI, skupine na drugim antidepresivima i skupine na placebu (187). Do
istog zakljuĉka došla su i europska istraţivanja (188). Iako su neki psihijatri skloni pad
stope samoubojstava u nekim zapadnim zemljama pripisivati rastućoj uporabi an-
tidepresiva (za što nema osnove), ima struĉnjaka koji upozoravaju da bi sami antide-
presivi mogli imati suicidalni potencijal, a u tom smislu govore i neka istraţivanja
(50,51). Autori preglednog ĉlanka na temu antidepresiva i samoubojstava nisu našli
jasnu pozitivnu, niti negativnu povezanost (189).
Sto se tiĉe simptoma depresije, uĉinkovitost antidepresiva evaluira se uz pomoć
standardiziranih upitnika, odnosno ljestvica procjene depresije. Pritom je neobiĉno
vaţno ukazali na ĉinjenicu daje pozitivna placebo reakcija prisutna ĉak u oko 40%
depresivniu bolesnika. Neto uĉinak antidepresiva u stvari je samo ono što se postiţe
povrh toga. Irving Kirsch i suradnici napravili su analizu kratkoroĉne uĉinkovitosti šest
najĉešće propisivanih SSRI registriranih u SAD od 1987. do 1999. 1 oni su se posluţili
kliniĉkim studijama priloţenim zahtjevima za registraciju regulacijskoj agenciji (FDA);
rijeĉ je o bazi podataka koja pruţa najbolju mogućnost evaluacije lijekova jer ukljuĉuje
i neobjavljene studije. Testirani su pacijenti s teţom slikom depresije tijekom prosjeĉno
šest tjedana, a ishod je procjenjivan pomoću jedne od najĉešće primjenjivanih ljestvica
procjene depresije. Na toj ljestvici koja ima 17 stupnjeva razlika izmeĊu lijekova i
placeba bila je 2 stupnja i SSRI su bili oko 20% bolji od placeba (lluokseim samo
11%). stoje po mišljenju istraţivaĉa, ali i struĉnjaka FDA, razlika »od upit
nog kliniĉkog znaĉaja« (190). Do sliĉnih rezultata došla su i druga istraţivanja na ovu
temu. Pretpostavka da prosjeĉno mala djelotvornost moţda prikriva znaĉajniji uĉinak U
nekoj od podskupina nije se pokazala toĉnom (191). Rezultati su bili nedosljedni
i prisutni u svega polovine do dvije trećine studija (87). Identificirano je selektivno
publiciranje (negativni rezultati rjeĊe su objavljivani) i metodološke slabosti studija u
smjeru povećavanja uĉinka, pa su ionako skromni efekti demonstrirani u pokusima
dodatno dovedeni u pitanje. Sasvim je moguće da mala prednost koju su ovi preparati
pokazali u usporedbi s inaktivnim placebom, u stvari predstavlja metodološki artefakt
(47,191).
Tvrdnju o nedjelotvornosti antidepresiva najjasnije je iznio spomenuti I. Kirsch u
studiji objavljenoj 2008. godine koja je imala veliki medijski odjek (i u nas). Na sliĉan
naĉin kao u prethodnom istraţivanju napravio je sustavni pregled efikasnosti ĉetiriju
najpopularnijih antidepresiva, s tim da je u analizi primijenio kriterije poznatog bri-
tanskog instituta za procjenu kvalitete u kliniĉkoj medicini - NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence). Pokazalo se da su ti antidepresivi nedjelotvorni,
odnosno bezvrijedni u svim sluĉajevima depresije, osim onih najteţih. »Uzimajući u
obzir ove podatke, ĉini se daje malo dokaza koji podupiru propisivanje antiĊepresiv-
nih lijekova bilo kome, osim najteţe depresivnim bolesnicima«, stoji u izvještaju te
studije (192).
() uĉinkovitosti antidepresiva moglo bi se, dakle, govoriti samo u kontekstu teške
depresije. U blagim poremećajima, u kojima se SSRI danas sve više propisuju, oni
nemaju baš nikakve prednosti u odnosu na placebo. Prema smjernicama spomenutog
instituta NICE, u blaţim depresijama djelotvornost SSRI je nedokazana, a šteta se ne
moţe iskljuĉiti, te se stoga ne preporuĉuju (193,194).
Razmatrajući dugoroĉne uĉinke antidepresiva, oni se mogu mjeriti uĉestalošću re-
lapsa koji slijedi iza inicijalnog poboljšanja, i s druge strane, u kvaliteti kontinuiranog
odgovora na terapiju. Studije koje su pratile dugoroĉne uĉinke antidepresiva došle su do
sliĉnih rezultata kao i kratkoroĉne, iskljuĉujući time mogućnost da su efekti anti-
depresiva veći tijekom duljeg uzimanja (191). Ĉinjenica je da uĉinak i antidepresiva i
placeba slabi s vremenom i, suprotno uvrijeţenim uvjerenjima, brţe u sluĉaju aktivnih
lijekova nego u sluĉaju placeba. Još jedan fenomen koji relativna korist od psiholar-
makaje sindrom ustezanja, tj. pogoršanje bolesti ili relaps nakon prekida terapije. Kad
se to dogodi, konaĉni ishod lijeĉenja moţe biti gori nego nelijeĉenje (87).
U literaturi, naravno, ima meta-analiza, preglednih ĉlanaka i smjernica koje nalaze
da su SSRI uĉinkoviti i korisni lijekovi. Ipak, znakovito je da autori sustavnog pregleda
iz najcjenjenije baze podataka, Cochrane Collaboration, navode da su efekti
antidepresiva vjerojatno precijenjeni, dok uvodniĉari uglednog medicinskog ĉasopisa
uzimaju u obzir mogućnost »da SSRI ne djeluju mnogo bolje od placeba« (195,194). U
svakom sluĉaju, ako i imaju uĉinka, on je ekvivalentan starijoj generaciji znatno
jeftinijih tricikliĉkih antidepresiva. Naime, i medu antidepresivima postoje »stari«
(tricikliĉki antidepresivi, MAO inhibitori) i »novi« (uglavnom SSRI) preparati, medu
kojima postoji razlika u cijeni. Sliĉno kao u sluĉaju antihipertenziva. djelotvornost tih
grupa je podjednaka (196-198). Ipak se novi sve više primjenjuju jer je o njima stvo-
rena OdreĊena predodţba. »Općenito, kliniĉari vjeruju da su noviji antidepresivi. po-
sebno SSRI, efikasniji, da imaju dobroćuĊniji profil nuspojava i da su podnošljiv ij i za
pacijente«, navode ameriĉki struĉnjaci i dokazuju daje uĉinkovitost novih i starih sku-
pina podjednaka, a što se tiĉe nepoţeljnih uĉinaka, stariji pripravci jesu nešto slabije
 podnošljivi, no nova generacija tricikliĉkih antidepresiva, još uvijekznaĉajno jeftinija od SSRI, po intenzitetu nuspoj
Pokazalo se daje depresija ĉimbenik rizika za koronarnu bolest,kako za nastanak, tako za prognozu. MeĊutim, u
dovoĊenje antidepresiva u kontekst prevencije ili lijeĉenja KV bolesti.
Nakon svega izloţenog, opet se nameće pitanje kako to da se antidepresivi tako
masovno propisuju. Znanstvenog i struĉnog opravdanja za ekspanziju potrošnje kakvu
vidimo zadnjih desetak godina jednostavno nema. Jedan od odgovora, odnosno razloga,
je u lome da se naprosto koristi njihov placebo efekt. Nekoliko pojava govori tome u
prilog. Kad se u studijama, stoje rijedak sluĉaj, primijeni aktivni placebo (placebo s
nuspojavama), razlika izmeĊu lijeka i placeba postaje praktiĉki beznaĉajna (195). S
povećanjem doze lijeka ne dobiva se veći uĉinak, što govori protiv kemijskog, a za
psihološki, odnosno placebo efekt antidepresiva (190). U skladu s placebo uĉinkom bilo
bi i zapaţanje da stopa općenitog terapijskog odgovora na SSRI (a i na placebo) u
populaciji tijekom godina raste. Obzirom da se sastav lijekova nije promijenio, to se
oĉito dogodilo zbog nekih drugih razloga. Moţda zbog širenja informacija (ili dezin-
formacija) o ĉudesnom uĉinku novih preparata (191).
Ako se djelovanje antidepresiva doista moţe svesti na placebo, moglo bi se pomi-
sliti daje i taj uĉinak vrijedan, da antidepresivi lime ne gube svoja ljekovita obiljeţja
i da ih treba primjenjivali. Zaboravlja se, meĊutim, da postoji mnogo jeftiniji
placebo. To moţe biti gospina trava koja je djelotvorna i nema nuspojava (197), ali i
drugi pripravci koji se mogu pripremiti na naĉin daje njihova cijena znaĉajno niţa od
SSRI.

A ntineoplastici
(iodine 1992. u jednoj sveobuhvatnoj analizi 3000 ĉlanaka, njemaĉki biostatisti-
ĉar Ulrich Abel evaluirao je uĉinke kemoterapije na uznapredovale oblike najĉešćih
karcinoma. Utvrdio je da nema izravnog dokaza da lijekovi povećavaju preţivljenje u
sluĉaju proširenog oblika raka prostate, ţeluca, crijeva, dojke i pluća; u jednom rjeĊem
tipu karcinoma pluća i u karcinomu jajnika terapijski je uĉinak bio skroman
(203) . Abelova istraţivanja nastavio je Ralph Moss, danas jedan od vodećih
autoriteta na podruĉju kritike konvencionalne terapije raka i na podruĉju alternativnog
lijeĉenja malignih bolesti. U svojoj knjizi Propitivanje kemoterapije analizirao je
pozitivne i negativne sirane antineoplastika i došao Ċo zakljuĉka da se radi o vrlo
toksiĉnim, skupim i minimalno uĉinkovitim preparatima ĉija primjena zahtijeva
temeljitu reviziju
(204) . Nema naznaka da situacija kreće na bolje. Godine 2002. talijanski su
autori analizirali antineoplastike odobrene u EU izmeĊu 1995. i 2000. godine. Radilo se
o svega
12 preparata, uglavnom za rijetke oblike malignoma, a zakljuĉak je bio da nijedan
nije pokazao veću djelotvornost ili manju toksiĉnost u odnosu na postojeće lijekove.
Autori su konstatirali da novi antineoplastic! »ne ispunjavaju oĉekivanja stvorena po-
većanjem temeljnog znanja« i »ne opravdavaju obećanja dana javnosti« (39). Iz opisa
novoodobrenih lijekova protiv raka u Hrvatskoj moţe se razabrati da se radi o prepa-
ratima minimalne uĉinkovitosti - temozolomid produţuje ţivot s 12,1 na 14,6 mjeseci,
gemcitabin (u kombinaciji) s 5,9 na 6,4 mjeseci, a eetuksimab (u kombinaciji) odgaĊa
rast tumora za 4,1 mjesec (32).
 U jednom novijem ĉlanku Ralph Moss upozorava da su se zadnji hitniji iskoraci u
farmakoterapiji neoplazmi (leukemije, Hodgkinova bolest) dogodili još prije trideset
godina. »Stalno se odobravaju novi lijekovi, i premda je istina da mnogi od njih mogu
dovesti do privremenog smanjenja tumora, tek za vrlo mali broj se pokazalo da će
trajno eliminirali neki karcinom.« (85) Mossov stav o kemoterapiji podrţavaju i drugi
struĉnjaci na ovom podruĉju. J. Bailar i E. Smith kaţu: »35 godina intenzivnih
i rastućih napora za poboljšanjem lijeĉenja raka nije u konaĉnici imalo mnogo efekta
na temeljni kliniĉki ishod - smrt.« A. Braverman tvrdi da nema solidnog tumora neiz-
ljeĉivog 1976. koji bi bio izljeĉiv danas, te navodi: »Došlo je vrijeme da se reduciraju
kliniĉka istraţivanja novih kemoterapijskih protokola za rak i baci kritiĉki pogled na
naĉin na koji se danas primjenjuje antineoplastiĉko lijeĉenje.« (86)
Kad bi trebalo izdvojiti uspješnije lijekove protiv malignih bolesti, tu bi se mogli
ubrojiti citostatici za terapiju hematoloških neoplazmi i raka testisa, no na te bolesti ot-
pada tek 2-4% svih malignoma (86). U sluĉaju raka dojke koji je ĉest, tamoksifen pro-
duţuje desetogodišnje preţivljenje za 6-11% (39). Paklitaksel u kombinaciji povećava
petogodišnje preţivljenje ţena s rakom jajnika za 30%; kemoterapija u trećem stadiju
ove bolesti ĉini se da produţava ţivot za oko 18 mjeseci (32,86). U jednom tipu karci-
noma pluća (karcinom malih stanica) citostatici pruţaju moţda šest dodatnih mjeseci
(86). Za većinu drugih ĉestih tumora, kao što su rak crijeva, ţeluca, ĉesti karcinomi
pluća, rak jednjaka i gušteraĉe, kemoterapija nema gotovo nikakvog efekta (85,86). Kad
je rijeĉ o karcinomima probavnog sustava, u posljednjih se pet godina nije pojavio niti
jedan preparat koji bi znaĉajno poboljšao izglede oboljelih (32). Nerijetko se citostatici
uporno daju beznadno bolesnim, terminalnim pacijentima u kojih pouzdano nemaju
nikakav koristan uĉinak (205). U nedostatku produljenja ţivota, zagovornici
antineoplastiĉke terapije opravdavaju njenu primjenu poboljšanjem kvalitete ţivota. Uz
poznate nuspojave, pitanje je koliko je la kvaliteta doista bolja.

Ostali lijekovi
Antiastmatici
Lijekovi koji se primjenjuju za lijeĉenje astme i kroniĉnog opstruktivnog bron-
hitisa (KOPB) djeluju simplomatski, tj. olakšavaju disanje i smanjuju kašalj. Tvrdi se
da reduciraju ponavljanje nove epizode bolesti (egzacerbaciju). Niti zajedan od tih
preparata nije dokazano da zaustavlja pogoršanje plućne funkcije i da produljuje ţivot.
Pretpostavka je da bi se to dogodilo da su ispitanici dulje praćeni (sve studije su trajale
relativno kratko), no isto je tako moguće da bi se u lom sluĉaju ispoljili i štetni
kardiovaskularni uĉinci registrirani u opservacijskim istraţivanjima (beta-2 agonisti)
(60,206).

Drugi kardiovaskularni lijekovi

U kardiologiji se, osim prije navedenih, koriste i drugi, većinom simptomatski
lijekovi, primjerice nitrati, digitalis i antiaritmici. Ti preparati takoĊer ne produljuju
ţivot. Iznimke su neki noviji lijekovi iz skupine beta blokalora i ACE inhibitora koji su
u kardijalnoj dekompenzaciji ili nakon infarkta pokazali znaĉajniji uĉinak na bitne
kliniĉke ishode.
Ostali psihijatrijski lijekovi
Uz antidepresive, u psihijatriji se koriste i druge grupe lijekova, kao što su se-
dativi, anksiolilici i anlipsiholici. Ne treba posebno obrazlagati tvrdnju da ne lijeĉe -
osnovna bolest i problem koji ju je uzrokovao ostaju nedirnuti. Ovo su simptomatski
lijekovi koji pacijentima ublaţavaju smetnje, iako se i tu vode polemike o uĉinkovitosti
i nuţnosti današnje široke primjene, naroĉito skupih novih pripravaka kakav je
primjerice olanzapin, ĉija prodaja vrtoglavo raste u cijelom svijetu, bez pravih dokaza
o prednosti nad starijim psihofarmacima (207).

Analgetici i an ti reuma tic i

Lijekovi protiv bolova i reumatizma (nesleroidni anlireumatici, NSAR) tipiĉni su
simptomatski lijekovi koji kratkoroĉno smanjuju tegobe. Smatra se da dugoroĉno, zbog
uklanjanja zaštitnog mehanizma bola dovode do ubrzanog propadanja zglobne
hrskavice, ĉije oštećenje neki iz te grupe preparata uzrokuju i izravno. Opioidni anal-
getici, poglavito u obliku naljepaka, danas se preporuĉuju u malignoj, ali i u nemalig-
noj boli, iako su kliniĉka iskustva pokazala problematiĉnu djelotvornost i znaĉajne
nuspojave.

Antibiotici
Antimikrobni lijekovi nesporno su uĉinkoviti i potrebni u dobro indiciranim slu-
ĉajevima. MeĊutim, daju se mnogo ĉešće nego stoje potrebno i u takvim su situacijama
beskorisni.
Akutne upale gornjih dišnih putova vodeći su razlog za primjenu antibiotika. U
nas se one lijeĉe antibiotikom u oko 66% sluĉajeva. Za akutnu upalu sinusa lijeĉnik
obiteljske medicine u 90% sluĉajeva propisuje antibiotik, iako je ta bolest najĉešće
uzrokovana virusima i u dvije trećine bolesnika prolazi bez lijeĉenja (208). 70% bo-
lesnika s upalom ţdrijela u SAD dobiva antibiotik, a streptokok je uzroĉnik samo u 10-
20% sluĉajeva; ostalo su virusne infekcije na koje antibiotici ne djeluju (209). U
sluĉaju teţih simptoma i duţeg trajanja bolesti, što upućuje na bakterijsku infekciju,
antibiotici su indiciram i pokazalo se da su starije i jeftinije klase uglavnom jednako
djelotvorne kao nove i skupe. Primjerice, u teţim oblicima sinusitisa jednako su uĉin-
koviti trimetoprim/sulfametoksazol ili eritromicin, u usporedbi s višestruko skupljim
amoksiklavom ili cefuroksimom, odnosno azitromicinom (208). Ipak, većinom se pro-
pisuju novi preparati. U nas se, više nego u zapadnim zemljama, uobiĉajilo davanje
skupih antibiotika širokog spektra, umjesto jeftinog i djelotvornog penicilina.
Rezultat ovakve prakse nije samo nepotreban financijski izdatak, opterećivanje
pacijenata i nuspojave, već i mnogo dalekoseţnija pojava stvaranja otpornosti bakterija.
Razvoj rezistencije na antibiotike zahtijeva potragu za novim lijekovima i predstavlja
prijetnju mogućeg gubitka kontrole nad zaraznim bolestima.

Antivirusni lijekovi
Dometi farmakologije u borbi protiv virusnih bolesti, poĉevši od gripe, pa do me-
ningoencefalitisa, vrlo su ograniĉeni. Za vrlo skupe lijekove koji se koriste u lijeĉenju
hepatitisa C, primjerice, nije utvrĊeno da smanjuju potrebu za presaĊivanjem jetre ili
produljuju preţivljenje (210). Skraćenica terapijske sheme za lijeĉenje AIDS-a nosi
naziv I1AART, u prijevodu - vrlo djelotvorno antiretroviralno lijeĉenje. Lijeĉnici odu-
ševljeno govore o »dojmljivim« rezultatima tog lijeĉenja koje je »posve promijenilo
naš pogled na tijek zaraze HlV-om«, naglašavajući da ono zaustavlja napredovanje
bolesti, poboljšava kvalitetu ţivota i produljuje ţivot (211). Ne bi bilo zgorega malo
više realnosti i suzdrţanosti, jer ĉinjenica je da se tom terapijom virus ne moţe eli-
minirati iz organizma, dakle da nema izlijeĉenja, a za odrţavanje nemjerljive razine
virusa u krvi potrebno je doţivotno svakodnevno uzimanje kombinacije nekoliko izni-
mno skupih lijekova koji imaju neugodne nuspojave i podlijeţu brzom razvoju virusne
otpornosti.

Cjepiva
Ĉitav niz znanstvenika i lijeĉnika sumnja ili su uvjereni da cijepljenje nepridonosi prevenciji bolesti zbog kojih
javnozdravstvene probleme ili se mogu rješavati na uĉinkovitije i racionalnije naĉine
(hepatitis B, HPV infekcija) (64,213).

Zakljuĉno o djelotvornosti lijekova

»Medicini ne polazi za rukom izlijeĉiti kardiovaskularne poremećaje, većinu
malignih bolesti, artritis, odmaklu cirozu jetre, pa ĉak ni obiĉnu prehladu«, pisao je
poĉetkom sedamdesetih godina 20. stoljeća Ivan lllich (214). Oĉigledno se od tada ništa
nije promijenilo. Usprkos silnoj ekspanziji farmakoterapije koja se dogodila u
meĊuvremenu, njeni su dometi i danas većim dijelom ograniĉeni na akutne, poglavito
bakterijske bolesti i na ublaţavanje simptoma, dok najĉešćim patološkim slanjima, u
prvom redu srĉanoţilnim i malignim bolestima i dalje ne uspijeva odgovoriti. Djelo-
tvornost mnogih lijekova je minimalna, a najupitnija je upravo za najĉešće propisivane
preparate, one koji predstavljaju najveći teret za zdravstvene sustave. To su lijekovi za
prevenciju nepoţeljnih kardiovaskularnih dogaĊaja. U razdoblju od nekoliko godina
koliko se obiĉno testiraju, redukcija neţeljenih dogaĊaja je vrlo mala, naroĉito za
zdrave i niskoriziĉne osobe. Skupine koje se smatraju visokoriziĉnima, a to su npr. sta-
riji muškarci s preţivjelim infarktom ili dijabetiĉari pušaĉi s hiperlenzijom, uz pomoć
statina ili antihipertenziva smanjit će šansu KV dogaĊaja s oko 4% na oko 2,5-3%
godišnje, što znaĉi da ih treba lijeĉili stotinjak ili nešto manje godišnje za prevenciju
jednog neţeljenog dogaĊaja. Da bi se sprijeĉila jedna smrt bit će potrebno lijeĉiti dvje-
stotinjak, pa i do nekoliko stotina takvih osoba (osim za neke preparate u izabranim
skupinama bolesnika). Niskoriziĉna populacija, primjerice zdravi ljudi srednje dobi s
umjereno povišenim tlakom, pušaĉi s blagom hiperlipidemijom ili osobe sa znaĉajni-
jom hiperkolesterolemijom bez drugih faktora rizika, uz terapiju će reducirati godišnji
rizik neţeljenog dogaĊaja tek s oko 0,8% na 0,5%, a ţene i manje, stoje ekvivalentno
lijeĉenju nekoliko stotina takvih ljudi godišnje zajedan infarkt ili inzult, bez uĉinka na
produljenje ţivota. Ista situacija postoji u praksi kad je bolesnicima razliĉitim medicin-
skim intervencijama KV rizik već smanjen na razinu ili gotovo na razinu zdravih ljudi
(215,216). Stabilnim koronaropatima nakon revaskularizacije, uz antihipertenziv i as-
pirin, uvoĊenje statina (ili obrnuto) vrlo vjerojatno ne donosi nikakvu dodatnu korist.
 Neobiĉno je vaţno ukazati na neke odrednice koje dodatno umanjuju, odnosno
relativiraju efekte preventivne farmakoterapije. Prvo, skromni kakvi jesu, rezultati
istraţivanja još uvijek su precijenjeni jer dolaze od proizvoĊaĉa lijekova koji u znaĉaj-
noj mjeri financiraju terapijske pokuse. Pristranost u kliniĉkim istraţivanjimaje dobro
dokumentirana i vrlo je znaĉajna. 14 Uĉinkovitost lijekova je objektivno manja i stoga
što su njeni pokazatelji dobiveni u strogo kontroliranim uvjetima i malo je vjerojatno
da se mogu ponoviti u stvarnom svijetu kliniĉke prakse. Pretpostavke, pa i tvrdnje
promotora ovih preparata da će oni u duljem razdoblju primjene imati veći korisni uĉi-
nak, obzirom da efekt s godinama raste, predstavljaju tek spekulaciju koja moţe i ne
mora biti toĉna (moguća je i kasna pojava nekog neţeljenog svojstva). Priznajući da su
u odreĊenim slanjima i za odreĊene populacije preventivni lijekovi korisni i potrebni,
kad bi se općenito trebalo izjasniti o uĉinkovitosti preventivnih kardiovaskularnih (i
nekih drugih) preparata, formulacija najbliţa istini bila bi da su »moţda slabo djelo-
tvorni«. »Slabo« zbog svog realno skromnog uĉinka, a »moţda« zbog pristranosti koja
je ugraĊena u istraţivanje lijekova.
Konaĉno, kad se govori o djelotvornosti lijekova, treba imati na umu da se radi
o kompleksnoj i višedimenzionalnoj kategoriji koju nije jednostavno definirati.
Osim toga, djelotvornost ne egzistira izolirano i kao apsolutna kategorija. O njoj se
moţe suditi tek u kontekstu cijene odreĊenog preparata i usporedbe s djelotvornošću i
cijenom drugih medicinskih i nemedicinskih intervencija koje imaju isti zdravstveni
ishod. Rijeĉ je, dakle, o isplativosti, koja uz istu djelotvornost moţe varirati od niske do
visoke, odnosno od krajnje neprihvatljivog do vrlo racionalnog i poţeljnog naĉina
lijeĉenja.

(NE)ISPLATIVOST LIJEKOVA

O cijenama i isplativosti lijekova lijeĉnicima i javnosti govori se vrlo rijetko

s
pozicija znanosti i struke. Zavod za zdravstveno osiguranje povremeno će upozoriti
lijeĉnike opće medicine na rastrošnost ili će im ograniĉiti izdatke za farmakolerapiju.
Novine će objaviti podatke o povećanju izdataka za lijekove, a ministarstvo zdravstva
najaviti mjere za njihovo ograniĉavanje. MeĊutim, sustavni pristup ovome problemu u
praksi se ne primjećuje. To ne treba ĉuditi ako imamo na umu nekoliko stvari. Prvo,
oduvijek je bilo na neki naĉin neprimjereno, pa i neetiĉno, spominjati novac u kontek-
stu zdravlja i lijeĉenja. Drugo, problem troškova farmakoterapije eskalirao je i postao
aktualan tek u najnovije vrijeme, od kad se pribliţio razini nepodnošljivosti za društvo.
I konaĉno, proizvoĊaĉima lijekova koji imaju velik utjecaj na medicinsku znanost,
edukaciju, politiku i medije, problematiziranje ove leme nije u interesu.
MeĊutim, cijena farmaceutskog preparata, odnosno lijeĉenja itekako je realna ka-
tegorija i vrijednost lijeka nemoguće je procijeniti bez podatka o koštanju. Poznavanje
troška odreĊene farmakoterapijske intervencije neophodan je element njezine evalu-
acije, neovisno radi li se o olakšanju zdravstvene tegobe, izljeĉenju bolesti ili o pre-
venciji nepoţeljnog kliniĉkog dogaĊaja u budućnosti, gdje je potonje naroĉito vaţno jer
se tretira velika populacija tijekom dugog vremenskog razdoblja, što ima znaĉajne
financijske posljedice. Ekonomska analiza potrebna je i onda kad nam nisu poznati
eventualni alternativni postupci, a nezaobilazna je u situaciji u kojoj oni postoje i
" Vidi str. 132.
kad je usporedba medikamentoznih i nemedikamenoznih procedura s istim ili sliĉnim
ishodom uvjet bez kojeg nema racionalnog odluĉivanja na podruĉju lijeĉenja i pre-
vencije. ZaĉuĊujuće, ali ne sluĉajno, kad se radi o isplativosti lijekova nemamo se na
što osloniti. Za velik broj lijekova nema ekonomske evaluacije. Za neke ona postoji, i
to u formi farmakoekonomske analize. MeĊutim, farmakoekonomika, nova interdici-
plinarna grana koja bi nam trebala pruţiti ekonomske parametre i orijentaciju za od-
luĉivanje o ekonomiĉnosti odreĊene farmakološke intervencije, sasvim je mlada i još
nerazvijena znanstvena disciplina. Metodologija kojom se koristi iznimno je sloţena,
neprecizna i ne omogućuje realan uvid u isplativost medikamentozne terapije.11 Rabe
se sloţeni modeli koji uzimaju u obzir izravne i neizravne troškove bolesti i premda
barataju teško financijski izrazivim kategorijama poput izgubljene godine ţivota ili
izgubljene kvalitetne godine ţivota, i ne usporeĊuju alternativne postupke, farmako-
ekonomske analize ĉesto se hrabro upuštaju u eksplicilne tvrdnje o isplativosti skupih
preparata, izmeĊu ostaloga i onih za prevenciju bolesti.
Zaobilazeći i ovdje prevladavajući pristup procjeni isplativosti lijekova, na jed-
nostavniji će se i eksplicitniji naĉin (koji koriste i neki istraţivaĉi u ovom podruĉju),
pokušati pokazati kolika je ekonomiĉnost lijeĉenja nekima od danas najpopularnijih
preparata'. Kad se radi o lijekovima za prevenciju, financijski izdatak po osobi za odre-
Ċeni preparat u definiranom vremenskom razdoblju pomnoţit će se s brojem osoba koje
je u tom roku potrebno lijeĉiti za sprjeĉavanje jednog incidenta. Tako će se dobiti
novĉani iznos koji treba platiti da bi se, u okolnostima iz kliniĉkih studija i u skladu s
njihovim rezultatima, sprijeĉio jedan nepoţeljni kliniĉki dogaĊaj. Pri tom treba uzeti u
obzir daje trošak u stvarnosti veći jer uz samu cijenu lijeka podrazumijeva i dodatne
izdatke koji idu uz lijeĉenje, a valja voditi raĉuna i o ĉinjenici da su rezultati kliniĉkih
pokusa precijenjeni zbog pristranosti. Tako je sprjeĉavanje jedne osteoporotiĉne frak-
ture alendronalom koji je testiran u pokusima industrijskog porijekla i ĉija primjena
podrazumijeva i trošak dijagnostike i nadzora, znaĉajno skuplje od umnoška cijene
lijeka i broja lijeĉenih. Ako se ipak uzmu u obzir samo ta dva parametra, raĉunajući s
cijenom iz 2008. godine, ovaj preparat koji danas uzima velik broj ţena s utvrĊenom
osteoporozom u poslmenopauzi, u razdoblju od dvije godine prevenira frakturu po
cijeni višoj od 50 000 kn (do 2007. godine 90 000 kn) (38,184). Veliku većinu tih
prijeloma ĉine oni bez većeg kliniĉkog znaĉaja.
Kad je rijeĉ o terapiji statinima, kao osnova za raĉunanje moţe se uzeti jedna od
najvaţnijih studija primarne prevencije, ASCOT-LLA. Tijekom 3,3 godine atorvasta-
tinom (10 mg) su tretirani hipertoniĉari, od kojih su jedna ĉetvrtina bili i dijabetiĉari.
Prema tom istraţivanju, uz 185 lijeĉenih za jedan KV dogaĊaj godišnje, i uz cijenu
atorvastalina iz 2008., jedan bi nesmrlonosni infarkt ili inzult stajao oko 145 000 kn (do
2007. - 320 000 kn), loje, dakle, okvirna cijena koju hrvatsko zdravstvo plaća, ili je
plaćalo, da bi se sprijeĉio jedan takav dogaĊaj u uvjetima koji su opisani u studiji. Kad
se radi o vaskularnim bolesnicima, odnosno onima s većom šansom KV dogaĊaja kakvi
su bili u HPS studiji, uz petogodišnje lijeĉenje, 111 bolesnika zajedan dogaĊaj godišnje
i cijenu 40 mg simvastatina, izdatak zajedan infarkt ili inzult od kojih je svaki treći bio
fatalan, iznosi oko 150 000 kn (do 2007. - 290 000 kn).
Znajući da antihipertenzivi u skupini sa srednjim KV rizikom na oko 150 lijeĉenih
sprjeĉavaju jedan incident godišnje, primjenom najpopularnijeg antihipertenziva,
 lizinoprila, zajedan prevenirani inzult ili infarkt plaćamo vjerojatno oko 120 000 kn.
Ako se radi o lijeĉenju osoba srednje dobi s blago ili osrednje povišenim tlakom bez
drugih ĉimbenika rizika, cijena sprijeĉenog dogaĊaja je gotovo 200 000 kn. Ovdje tre-
ba naglasiti da u istim okolnostima uz izbor jeĊnakovrijeĊnog. a višestruko jeftinijeg
klortalidona (diuretik), jedan sprijeĉeni dogaĊaj stoji vjerojatno oko 30 000, odnosno
oko 50 000 kn. Na ovom primjeru jasno se vidi da cijena lijeka bitno odreĊuje njegovu
isplativost i da odluka o uvoĊenju farmakoterapije presudno ovisi o tome na koji
preparat pri tome mislimo. Najneracionalnija je strategija tretiranja niskoriziĉnih pa-
cijenata skupim lijekovima. U takvim okolnostima, primjerice, uvoĊenje perindoprila
dobro zbrinutim i stabilnim koronaropatima, kako to preporuĉuje EUROPA studija i
struĉni autoriteti, proizvodi trošak od oko 300 000 kn po jednom preveniranom KV
dogaĊaju.
Ove velike brojke, o kojima nikad nitko ne govori ni lijeĉnicima ni javnosti, nisu
nimalo preuveliĉane. Sliĉni podaci mogu se naći u literaturi. Tom Marshall je 2003.
godine napravio analizu i usporedbu isplativosti razliĉitih medikamentoznih interven-
cija za prevenciju koronarne bolesti (217). Raĉunao je na primjeru osoba s petogodiš-
njim rizikom koronarnih dogaĊaja od 10% (npr. muškarac nepušaĉ i nedijabetiĉar s
tlakom 160/98 mm Hg i kolesterolom 6,5 mmol/1), u kojih je prema tekućim britan-
skim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti indicirali aspirin, antihiperlenziv i
statin. Usporedio je sljedeće terapijske opcije: 1. aspirin, 2. tiaz.iĊ (diuretik) i atenolol
(poĉetna antihipertenzivna terapija). 3. tiaziĊ, atenolol i enalapril (pojaĉana antihiper-
tenzivna terapija), 4. simvastatin i 5. klopidogrel (antitrombocitni agens). Za svaku od
spomenutih varijanti uzeo je u obzir cijenu i potencijal smanjenja šanse za infarkt,
novonastalu anginu pekloris i srĉanu smrt. Došao je do zakljuĉka da aspirin sprjeĉava
koronarni dogaĊaj po cijeni od 3500 britanskih funta, poĉetna antihipertenzivna kom-
binacija po cijeni od 12 500 funta, pojaĉana 18 300 funta, klopidogrel 60 000 funta, te
simvastatin (40 mg) po cijeni od 61 400 funta. Zamjena ili dodatak skupljih antihiper-
tenziva. npr. antagonista kalcija, povisujc cijenu antihipertenzivnog reţima do razine
cijene statina.
Autor je pošao i dalje i uz pomoć modela koji uzima u obzir porast koristi lije-
ĉenja u odnosu na porast troškova (engl. incremental cost effectiveness), pokazao je
kako raste cijena po koronarnom dogaĊaju kad se lijekovi, odnosno navedene terapijske
opcije kombiniraju. Naime, dodavanje svakog novog lijeka sve manje pridonosi
prevenciji bolesti, dok se cijene linearno zbrajaju. Aspirin sprjeĉava 32% srĉanih do-
gaĊaja kad se primjenjuje sam. a samo 5% kad se uvede povrh antihipertenziva, statina
i folne kiseline (218). Kad se aspirinu doda inicijalna terapija hipertenzije, cijena
preveniranog dogaĊaja penje se na 12 000 britanskih funta. Doda li se tome enalapril.
trošak po dogaĊaju raste na 33 900 funta. Ako se uz to uvede simvastatin, dolazi se tlo
cijene od 122 400 funta (!) po infarktu ili novonastaloj angini pekloris. Pod uvjetom da
se u cijeloj shemi aspirin zamijeni klopidogrelom, cijena jednog dogaĊaja iznosit će ni
manje ni više nego 527 200 ' funta (!). Ovi enormni iznosi rezultat su ĉinjenice da
dodatak novog agensa pridonosi vrlo malo daljnjem smanjenju rizika koji je već
reduciran primjenom prethodnih lijekova. Autor istraţivanja zakljuĉio je da su statini i
klopidogrel neisplativi u prevenciji koronarne bolesti ĉak i u visokoriziĉnih pacijenata
u usporedbi s aspirinom i jeftinim antihiperlenzivima. Racionalna strategija za medi-
kamentoznu prevenciju koronarne bolesti, po njegovu mišljenju, sastoji se u primjeni
aspirina, diuretika i beta blokatora (217).
 U natjecanju u neisplativosti preventivne larmakoterapije, anlidijabetici bi bili
najozbiljniji kandidat za pobjednika. Imajući u vidu njihovu nisku uĉinkovitost i visoku
cijenu (naroĉito inzulina), trošak sprijeĉenog dogaĊaja, npr. infarkta ili laserske
fotokoagulacije mreţnice u tipu 11 šećerne bolesti, još je skuplji od onog po kojem KV
dogaĊaje preveniraju slatini i antihipertenzivi. Dodavanje lijekova, koje je uobiĉajena
praksa u lijeĉenju dijabetiĉara, proizvodi ovdje enormne troškove kojima treba prido-
dati i one za lijeĉenje nuspojava, a sve zajedno ĉesto s minimalnim ili nepostojećim
efektom na glikemiju i na kliniĉke ishode.
Kad se analizira isplativost KV lijekova, u obzir treba uzeti cijenu usporedivih
nemeĊikamentoznih intervencija kao što su prestanak pušenja, tjelesna aktivnost, di-
jela, smanjen unos soli, redukcija teţine itd. U takvom razmatranju, a to se naroĉito
odnosi na prestanak pušenja, već i aspirin, a kamoli blokator AT receptora i statin,
postaju ne samo neisplativi, nego biva jasno da ta skupa farmakoterapija predstavlja
veliku rastrošnost. U vezi s prijelomima kostiju, za tjelesnu aktivnost i mjere preven cije
pada u starijih osoba vrlo vjerojatno bi se dala demonstrirati veća isplativost nego za
bisfosfonate. Kadje rijeĉ o placebu, nema sumnje da bi tablete s brašnom bile eko-
nomiĉnije od antidepresiva koji proţdiru milijarde dolara godišnje. I za puno manje od
38 000 USD, koliko se uglavnom bespotrebno troši na kemoterapiju u zadnjoj godini
ţivota bolesnika s rakom (205), dali bi se organizirati programi podrške koji bi mnogo
više znaĉili za kvalitetu njihova ţivota i ţivota njihovih obitelji.
Slijedom rasprave o djelotvornosti preventivnih lijekova, i ovdje bi se moglo
ustvrditi da su oni isplativi i daje njihova primjena opravdana u skupinama bolesnika
i vrlo ugroţenih zdravih ljudi, uz uvjet da je cijena preparata niska. Isplativost lije-
kova pada što je populacija korisnika zdravija i što je cijena pripravka viša. Za skupe
lijekove na ovom podruĉju općenito se moţe reći da su neisplativi. Njihovo masovno
propisivanje predstavlja neekonomiĉnost golemih razmjera i pridonosi neefikasnosti
zdravstvenog sustava. Rastrošnost u farmakoterapiji rezultat je ĉinjenice da se cijena,
odnosno isplativost lijekova u znanosti zaobilazi, prikazuje na pogrešan naĉin ili se u
studijama djelotvornosti implicira i sugerira bez ikakvih argumenata. Još je vaţnije da
se ta tema u medicinskoj edukaciji sustavno prešućuje i o njoj se ne otvara argu-
mentirana struĉna rasprava. Pri kupnji svakog proizvoda cijena je jedan od osnovnih
elemenata u odluĉivanju, no lijeĉnici, naroĉito specijalisti, stavljeni su u poziciju da
propisujući, odnosno »kupujući« lijek o tome uopće ne razmišljaju. Kao što se zdravo
za gotovo uzima da su statini ili mpoglikemici djelotvorni, tako se podrazumijeva i da
su isplativi. Lijeĉnici samo slijede apriorni i paušalni stav struke po kojem »je dokaza-
no da pol i farmakološka terapija smanjuje rizik u bolesnika s vrlo visokim rizikom, te
(da) je ona nuţna za postizanje maksimalnog smanjenja rizika« (81) i pravilo po kojem
»osobe lijeĉene u rutinskoj praksi moraju biti podvrgnute svim naĉinima lijeĉenja,
uvedenim za stanje koje se lijeĉi« (219). To u praksi dovodi do toga da kliniĉari rutin-
ski uvode statine i automatski dodaju antihipertenziv na antihipertenziv i hipoglikemik
na hipoglikemik, ne posjedujući nikakvo znanje niti svijest o tome da proizvode silne
troškove za društvo i da su aktivni sudionici velike rastrošnosti ĉiji je rezultat uskraći-
vanje zdravstvenih usluga pacijentima u potrebi i nizak iznos vlastitih plaća.
 Zašto se lijekovi prekomjerno propisuju

(Stvaranje iluzije o vrijednosti, umjetne potraţnje i lake dostupnosti)

U prethodnom poglavlju opisana su obiljeţja proizvoda koje nudi farmaceutska

industrija. Velike skupine lijekova koje nam u novije vrijeme isporuĉuje, u prvom redu
one za kroniĉne bolesti, općenito imaju slabu djelotvornost, potencijalno su škodljivi i
priliĉno skupi.
Pivo pitanje koje se s tim u vezi postavljaje kako to da u modernome svijetu gdje
su znanost i tehnologija riješile mnoge probleme ljudskog roda i bitno mu olakšale
ţivot, na tako vaţnom podruĉju vezanom uz ţivot i zdravlje nemamo kvalitetniji od-
govor na problem bolesti i patnje. Zašto nedostaju stvarno djelotvorni lijekovi koji bi
mogli eliminirali ili znaĉajnije reducirati najĉešće bolesti današnjice? Odgovor, ili je-
dan od odgovora, kolikogod zvuĉi banalno i nevjerojatno, ipak će biti taj da se proizvo-
Ċaĉima lijekova to jednostavno ne isplati. Time bi ukinuli trţište za svoje proizvode.
Drugo pitanje, na koje se moţe odgovoriti s puno većom sigurnošću i boljom
argumentacijom je kako to da postojeći proizvodi farmakoindustrije, s karakteristikama
koje imaju, posjeduju imidţ vrlo kvalitetne robe? Na koji je naĉin i meĊu lijeĉnicima
i meĊu pacijentima stvoreno uvjerenje da statin produţuje ţivot, inzulin spašava vid i
bubrege, antihipertenziv odgaĊa infarkt, a alendronat smanjuje broj prijeloma i smrti,
kad je istina priliĉno daleko od toga? »Kako se dogodilo da antidepresive smatramo
moćnim, ĉak •'spasonosnim' lijeĉenjem usprkos tako slabim znanstvenim nalazima?«,
pitaju se kritiĉari (47). Doista, u ĉemu je tajna uspjeha farmaceutske industrije koja
biljeţi izvanrednu prodaju i vrtoglave profite, iako u stvari proizvodi lošu i nerealno
skupu robu?
Odgovor je sljedeći - farmaceutski kompleks, uz pomoć instrumentalizirane
i svom interesu podreĊene znanosti i edukacije, promišljeno izgraĊuje, za površnog
promatraĉa neprepoznatljiv sustav stvaranja percepcije o djelotvornosti, sigurnosti i
isplativosti svojih proizvoda. Usporedno s tim, kreira umjetnu potraţnju za lijekovima
i, poglavito u sferi politike, povoljne uvjete za njihov plasman. Ova promišljena strate-
gija, koja ukljuĉuje razliĉite tehnike i brojne aktere, olakšana je ĉinjenicom da stvarna
i objektivna evaluacija farmakoterapije (poglavito preventivne) još uvijek ne postoji.
Razvoj i plasman lijeka zapoĉinje znanstvenim istraţivanjem i završava ispisanim
receptom. Na tom putu postoji mnogo stepenica na kojima se, zahvaljujući sustavnim
slabostima, ali još vaţnije, uz pomoć razliĉitih promišljenih zahvata, preparat moţe
prikazati boljim i potrebnijim nego što objektivno jest. Kako bismo argumentirali tezu
o obmani, slijedit ćemo put lijeka poĉevši od znanosti, preko medicinske edukacije do
kliniĉke prakse. Bil će analizirane tehnike i metode, a nakon toga adresirani motivi i
akteri postojeće prakse. Pri tom će se razotkriti i općeniti fenomeni koji obiljeţavaju
suvremenu znanost, medicinu i kulturu općenito.

ZNANSTVENA ISTRAŢIVANJA

Lijekovi su proizvod medicinske znanosti, temeljne, kao i primijenjene, koja pro-

uĉava njihovu konkretnu uporabu. Vodi li spoznaja da raspolaţemo lijekovima neza-
dovoljavajuće vrijednosti i kvalitete pretpostavci daje takva i medicinska znanost koja
se bavi lijekovima i lijeĉenjem?
Vrsnoća znanosti višedimenzionalan je pojam i ukljuĉuje valjanost metodologije,
provedbe i analize istraţivanja, potom kvalitetu interpretacije i izvještavanja i konaĉno
reievantnost pitanja koje postavlja i hipoteza od kojih polazi. Mnogo toga ukazuje na to
daje kvaliteta znanosti vezane uz lijekove u svakom od ovih elemenata daleko od
zadovoljavajuće. To bi onda bilo objašnjenje za postavku da rezultat, odnosno nalaz te
znanosti - tvrdnja o terapijskim svojstvima farmakoloških preparata, ima upitnu
vrijednost i kredibilitet i da pruţa mogućnost prikazivanja medikamenata boljima nego
što stvarno jesu. Takav zakljuĉak, odnosno analiza koja do njega dovodi, znanost
vezanu uz lijekove razotkriva u znaĉajnoj mjeri kao nepouzdanu, podloţnu pristra-
nostima i nevjerodostojnu, dakle kao slab oslonac za odluĉivanje, kako u kliniĉkoj
praksi, tako i u zdravstvenoj politici. Zbog neinventivnosti i irelevantnosti pitanja koje
postavlja i predmeta koje istraţuje, u svom velikom dijelu znanost je besplodna i ne-
dostatnog kapaciteta da odgovori na bitna medicinska pitanja i da sluţi svojoj svrsi i
osnovnoj zadaći - lijeĉenju bolesti i ĉuvanju zdravlja. Komercijalizirana i orijentirana
beskorisnoj, u društvenom smislu štetnoj skupoj tehnologiji, moderna se primijenjena
medicinska znanost prikazuje kao djelatnost ĉija je primarna zadaća stvaranje profita,
odnosno koristi za manjinu koja je s tim ciljem njome ovladala.
Većina današnje znanosti vezane uz lijekove financira se iz privatnih izvora.
Istraţivanja naruĉuju i plaćaju profitne organizacije, najĉešće tvrtke koje proizvode
lijekove. Oko 70% kliniĉkih pokusa publiciranih u uglednim ĉasopisima naruĉeno je i
plaćeno od komercijalnih subjekata (220). Pokusi s najprodavanijim lijekovima uglav-
nom su financirani od njihovih proizvoĊaĉa. Osim toga, ta vrsta znanosti, u usporedbi s
istraţivanjima plaćenima iz drugih (najĉešće javnih) izvora, puno lakše dolazi do
korisnika; moglo bi se reći da se prosjeĉni konzument gotovo iskljuĉivo susreće sa
znanstvenim istraţivanjima sponzoriranima od medicinske industrije. Stoga će se ve-
ćina ilustracija, argumenata i teza koje će biti izloţene odnosili na znanost financiranu
iz privatnih izvora.
Prije nego se krene u obrazlaganje spomenutih postavki, neće biti na odmet opi-
sati vrste medicinskih istraţivanja o kojima će bili rijeĉi. U medicini postoje razliĉiti
tipovi istraţivanja. Temeljna ispitivanja povećavaju znanje bez izravne namjere da
njihovi rezultati budu konkretno iskoristivi u medicinskoj praksi. S druge strane,
primijenjena istraţivanja imaju izravnu praktiĉnu vrijednost i primjenjivost u sprje-
ĉavanju, otkrivanju i lijeĉenju bolesti. Epidemiološke studije promatraju i mjere neku
pojavu u populaciji, najĉešće zastupljenost (prevalenciju) ili pojavnost (incidenciju)
bolesti, odnosno smrtnost. Eliološka istraţivanja traţe uzroke bolesti, dijagnostiĉka
najbolje metode za dijagnostiku. Prognostiĉka istraţivanja bave se prognozom bolesti,
a ekonomska isplativošću, tj. odnosom cijene i djelotvornosti medicinskih intervencija.
Epidemiološka, etiološka i prognostiĉka istraţivanja spadaju u skupinu opaţajnih
(opservacijskih) ispitivanja. U njima istraţivaĉ prikuplja podatke o postojećem stanju i
ne upliće se u proces, koji ide svojim tokom. Nasuprot tome nalaze se eksperimentalna
istraţivanja, gdje eksperimentalor intervenira u prirodu - ispitanici su podijeljeni u
grupe od kojih se jedna izlaţe odreĊenoj terapijskoj ili dijagnostiĉkoj intervenciji, a
druga ne. Rezultati (ishodi) ujednoj i drugoj skupini se usporeĊuju i donosi se sud o
uĉinkovitosti ili škodljivosti ispitivanog postupka. Glavni predstavnik ove vrste istra-
ţivanja je randomizirani kliniĉki pokus ili pokus sluĉajnog odabira.
Općenito je shvaćanje da opservacijska istraţivanja imaju manju dokaznu snagu
od eksperimentalnih. Zahvaljujući vrsnoći metodologije i dizajna vrhuncem pouzda-
nosti smatraju se randomizirani pokus i. još ispred njega, sustavni pregled ranĊomizi-
ranih pokusa (meta-analiza). RoĊen sredinom prošlog stoljeća, kliniĉki pokus razvijao
se lijekom sedamdesetih i osamdesetih godina kada su uspješno izvedene prve veće
studije, a u zadnja dva do tri desetljeća postao je široko prihvaćen kao standardna me-
todologija za stjecanje medicinskog znanja. Proglašenje zlatnim standardom u prosudbi
uĉinkovitosti zdravstvenih intervencija i predstavlja glavno uporište kliniĉke prakse i
zdravstvene politike. »Pojava kontroliranih kliniĉkih pokusa, tijekom 20. stoljeća
donijela je revoluciju u kliniĉkoj medicini ... kontrolirani kliniĉki pokus je primarno
fenomen, na razliĉite naĉine sinonim kvalitete medicinskog istraţivanja druge polovice
20. stoljeća.« (221) Zadnjih petnaestak godina evidentnaje prava eksplozija pokusa
sluĉajnog odabira, koji se provode na tisućama ispitanika, multicentriĉno, tijekom više
godina. Financirani su većinom od farmaceutske industrije.
Jedan jedini terapijski pokus s odreĊenim preparatom, ma koliko velik bio, ne
smatra se dovoljno pouzdanim da bi mogao predstavljati oslonac za terapijske odluke. I
drţavna regulacijska tijela traţe više od jednog pokusa za registraciju lijeka. Kako re-
dovito, a zadnje vrijeme taj broj ubrzano raste, postoji više sliĉnih istraţivanja s istim
preparatom, uveden je koncept sustavnog pregleda (engl. systematic review), odnosno
meta-analize. Sustavni pregled ranĊomiziranih pokušaje sekundarno istraţivanje koje
pronalazi, saţima i kritiĉki prosuĊuje rezultate svih dostupnih primarnih pokusa slu-
ĉajnog odabira na odreĊenu temu. Postoje i sustavni pregledi epidemioloških i drugih
vrsta primarnih istraţivanja. Meta-analiza je statistiĉka metoda zdruţivanja i analize
podataka u sklopu sustavnog pregleda, no nekad se upotrebljava u širem smislu kao
sinonim za sustavni pregled. Sustavni pregledi postaju sve popularniji jer su kao sinteza
znanja danas neophodni za snalaţenje u velikoj koliĉini znanstvenih informacija, a
omogućuju i nadilaţenje nekih slabosti pojedinaĉnih pokusa, izmeĊu ostaloga poveća-
vaju statistiĉku snagu. Smatra se da daju najpouzdaniji odgovor na odreĊeno kliniĉko
pitanje, odnosno da imaju najveću dokaznu snagu, te se preporuĉuju kao uporište za
donošenje kliniĉkih odluka i za izradu smjernica za kliniĉku praksu.
Posebnu pozornost u kontekstu rasprave o lijekovima zasluţuje farmakoekonom-
ska studija. To je vrsta primarnog istraţivanja srodna ispitivanjima procjene tehnologije
i odnosi se na ekonomsko vrednovanje. Njezin je cilj istraţiti ekonomski aspekt,
odnosno isplativost neke intervencije, najĉešće medikamentoznog lijeĉenja. Naroĉita
potreba za farmakoekonomskom analizom pojavila se sa širokom primjenom pre-
ventivnih preparata u kroniĉnim bolestimajer to predstavlja velik financijski teret za
društvo. Farmakoekonomika bi trebala dali odgovor na pitanje isplati li se lijeĉiti ili
prevenirati neko patološko slanje i ako je odgovor pozitivan, koji su preparati najeko-
nomiĉniji.
 Kako je već reĉeno, znanost je poĉetni i vrlo bitan element izgraĊivanjalaţne predodţbe o uĉinkovitosti i sigurn
se dokazati daje znanost vezana uz lijekove, u prvom redu kliniĉki pokus, ali i druge
vrste istraţivanja, metodološki još uvijek nedoraĊena, u interpretaciji pristrana, au
kliniĉkom smislu u znaĉajnoj mjeri nerelevantna i usmjerena ciljevima koji nevode boljitku društva.
Najprije će biti rijeĉi o metodologiji i dizajnu studija s lijekovima.

Metodologija i dizajn istraţivanja16

Naĉin na koji je osmišljeno istraţivanje, postupci koji su pri tom primijenjeni i
neposredna izvedba projekta, elementi su koji u velikoj mjeri odreĊuju vrsnoću znan-
stvenog raĊa i valjanost njegovih rezultata. Loš dizajn i metodologija istraţivanja vodi
nevjerodostojnosti nalaza i, ako je rijeĉ o ispitivanju lijekova, mogućoj krivoj procjeni
efikasnosti, sigurnosti i isplativosti farmaceutskog preparata.
Postupak znanstvenog istraţivanja od poĉetka planiranja do publiciranja podloţan
je ĉitavom nizu identificiranih i dobro opisanih pogrešaka, iskrivljenja i pristranosti.
Pristranost ili iskrivljenje (engl. bias) nepoţeljna je pojava sustavne pogreške tijekom
istraţivanja. Ona moţe biti nenamjerna i dogoditi se zbog nedovoljnog poznavanja
postupka istraţivanja ili zbog nedostatnog iskustva. MeĊutim, podloţnost greškama
koja je svojstvena znanstvenom radu otvara vrata i namjernom i promišljenom
iskorištavanju te mogućnosti u svrhu manipulacije.
Metodologija kliniĉkih pokusa tijekom godina se usavršila i struĉnjaci s tog pod-
ruĉja barataju sada preciznijim definicijama i jasnijim opisima metodoloških obiljeţja i
postupaka. Ipak, stanje je još daleko od zadovoljavajućeg, a kad se radi o drugim
vrstama primarnog istraţivanja te o meta-analizama, metodološki standardi još su lo-
šije definirani i slabije se poštuju. Manjkavosti u metodologiji znanstvenih radova po-
tvrĊuje ĉinjenica da sliĉna ispitivanja daju razliĉite rezultate i da se s vremenom neke
prihvaćene znanstvene »istine« moraju mijenjati stoga što su ih nova istraţivanja de-
mantirala. Postoje brojni empirijski dokazi o postojanju grešaka, a ciljana istraţivanja
vrsnoće metodologije znanstvenih radova upućuju na to da je ona nezadovoljavajuća i
da otvara mogućnost za »proizvodnju« krivih informacija (223-226). Unutar znan-
stvene zajednice evidentna su nastojanja da se greške analiziraju i naĊu naĉini za nji-
hovu eliminaciju.
Poteškoća u ocjeni metodologije i dizajna kliniĉkih istraţivanja sastoji se u tome
što se o njima sudi na temelju izvještaja o pokusu, tj. ĉlanka o znanstvenom radu koji
je objavljen u medicinskom ĉasopisu. Usprkos usvojenim pravilima o izvještavanju
(227,228) , ispitanici, postupci, tijek istraţivanja i primijenjena statistiĉka analiza i da-
lje se nepotpuno opisuju. Cesto nisu precizno navedeni kriteriji za ukljuĉivanje i isklju-
ĉivanje ispitanika, a metode randomizacije17 i blindinga“ opisane su površno (225).
Jedan pregled 122 pokusa koji su valorizirali efekt SSRI u depresiji, našao je samo je-
dan rad koji je primjereno opisao proces randomizacije (229). Autori koji su analizirali

16
Kao oslonac za pisanje ovoga poglavlja posluţila je knjiga Uvod u znanstveni
radu medicini M.
Marušiea
17
i suradnika, rd". 222.
Vidi str. 73.
18
Vidi str. 74.
234 izvještaja o kliniĉkom pokusu objavljena u uglednim ĉasopisima tijekom 2002.
godine, u 26% njih nisu našli jasan opis postupka prikrivanja razvrstavanja19 (230). U
izvještajima se ĉesto ne mogu naći neki vaţni podaci, npr. o dodatnim lijekovima ili
0 placebu; nekad se ĉitatelje upućuje na ranije objavljene protokole studija (93,146).
Manjkavo se izvještava o ishodima, a naroĉito o štetnim uĉincima.20 Prezentacija me-
todologije drugih primarnih istraţivanja i meta-analiza je sliĉna ili još lošija.
Nepotpuno izvještavanje moţe znaĉiti samo nepotpuno izvještavanje, no iza toga
se mogu kriti i slabosti metodologije i dizajna. Jedno od drugoga nemoguće je odvojiti.
Manjkav opis moţe biti smišljen s ciljem da se onemogući procjena valjanos- ti studije
i njenih rezultata. Danas se smatra da nepotpun opis postupaka ukazuje na manjkavu
metodologiju znanstvenog uratka, tj. da ono što nije izloţeno, nije niti bilo uĉinjeno
(225,227,228).
Ipak, i detaljan opis metodologije znanstvenog istraţivanja ne mora bili jamstvo
daje ono na taj naĉin i provedeno. Manipuliranje s postupcima i podacima u znan-
stvenim istraţivanjima odavno je znana pojava. U kliniĉkim pokusima u kojima su
nalazi ĉesto graniĉno znaĉajni, izbacivanje nekoliko ispitanika ili dodavanje samo jed-
nog kliniĉkog dogaĊaja moţe dovesti do praga statistiĉke pouzdanosti i do poţeljnog
rezultata. Varanje s podacima teško je izravno dokazati, no glavna indicija je tajnost, a
ona ĉesto prati kliniĉke studije. 21 Sponzor redovito istraţivaĉima ograniĉava pristup
podacima. Kad su se u jednom istraţivanju s bisfoslbnatom ispitivaĉi naknadno izborili
za kompletan uvid u studiju, mogli su vidjeti da 40% izvornih podataka nije bilo
ukljuĉeno u analizu, stoje dovelo u pitanje zakljuĉak ĉitavog istraţivanja (231). Dokaz
da i potpuni falsifikati prolaze »filter« najuglednijih ĉasopisa pruţio je rad objavljen
2005. u ĉasopisu Lancet. Rijeĉ je o istraţivanju koje je demonstriralo blagotvoran uĉi-
nak protuupalnih lijekova na pojavu raka usne šupljine. Kasnije se pokazalo daje bilo
krivotvoreno-autor je jednostavno izmislio pacijente i njihove povijesti bolesti (232).
Pojava je lako objašnjiva. Urednici medicinskih ĉasopisa nemaju naĉina da provjere
toĉnost podataka u studiji i nemaju drugog izbora nego da vjeruju istraţivaĉima. A oni,
kao što kaţe urednica JAMA-e, »(a)ko ţele lagati, to i mogu« (233). Pojava pre-
pravljanja, izmišljanja i plagiranja u predlaganju, provoĊenju, recenziji i prikazivanju
istraţivanja i njihovih rezultata, iskljuĉujući poštene pogreške i razlike u stavovima
1 promišljanjima, naziva se znanstvenim nepoštenjem (engl. scientific misconduct).
Ono je danas prepoznato kao ozbiljan problem i znanstvena zajednica razraĊuje i uvodi
mehanizme s ciljem njegova nadzora.
Falsificiranje podataka, odnosno propusti u tehniĉkoj izvedbi istraţivanja, najba-
nalnija su razina »pogreške« u znanstvenom radu. Slijedi opis onih koje nastaju kao
rezultat slabosti u osmišljavanju i metodologiji istraţivanja.

Randomizirani klinički pokus

Randomizirani kliniĉki pokus, kako je ranije navedeno, danas je najrašireniji tip
istraţivanja terapijskih i preventivnih postupaka. Smatra se najpouzdanijim sredstvom
za testiranje medikamentoznih intervencija, poglavito zbog vrsnoće metodologije. Pri”
Vidi str. 74.
20
Vidi str. 108.
21
Vidi str. 212.
pisuje mu se najmanji stupanj iskrivljenja, te mogućnost istraţivanja razliĉitih ishoda i
tumaĉenja uzroĉne povezanosti.
Pokus sluĉajnog odabira izvodi se na naĉin da sc i/ populacije oblikuje uzorak, a
onda se ispitanici nasumiĉno raspodijele u dvije skupine, što se naziva randomiza-
cijom (engl. randomisation). Eksperimentalna skupina podvrgava se postupku koji se
istraţuje, primjerice novom lijeku. Druga, kontrolna skupina prima placebo (neaktivnu
tvar ili standardnu metodu lijeĉenja, odnosno lijek). Obje se grupe prate tijekom
definiranog razdoblja i na kraju se registriraju ishodi. Razlika u ishodima izmeĊu po-
kusne i kontrolne skupine smije se pripisati utjecaju ispitivanog ĉimbenika (lijeka).
Ako je ona dovoljno velika, lijek se proglašava uĉinkovitim, odnosno uĉinkovitijim od
postupka (lijeka) s kojim je usporeĊen. Osim utvrĊivanju djelotvornosti, randomi-
zirana studija sluţi i registriranju štetnosti medicinske intervencije. Njeno provoĊenje
predstavlja 111 lazu u kliniĉkom ra/voju lijeka, odnosno osnovu za njegovu registraciju
i stavljanje u promet.22 Veliĉina i trajanje pokusa varira ovisno o kliniĉkoj problema-
tici. Studije sa simptomatskim lijekovima, antineoplasticima i preparatima za rijetke
bolesti manje su i kraće, dok one s lijekovima za kroniĉne bolesti, naroĉito ako se radi
0 prevenciji, traju više godina i ukljuĉuju tisuće ispitanika.
Svaki kliniĉki pokus polazi od pitanja na koje ţeli odgovoriti, odnosno od hipote-
ze koju ţeli dokazati. Na nju se nadovezuje izbor terapijske intervencije (lijek), popu-
lacije na kojoj Će se eksperimentirati, ishoda koji će se mjeriti, duljine trajanja studije
1 si., što sve ĉini dizajn pokusa. Nakon toga slijedi odreĊivanje metoda istraţivanja.
Stoljetno iskustvo znanstvenog rada iznjedrilo je postupke kojima je cilj ostvarivanje
što veće objektivnosti i pouzdanosti nalaza. Glavnim uvjetima za metodološki dobro
postavljen terapijski pokus danas se smatraju randomizacija, uz mjere za osiguranje
njezine tajnosti, potom kontrola placebom. blinding svih relevantnih grupa (trostruko
prikrivanje), te primjena naĉela namjere lijeĉenja s minimalnim gubitkom ispitanika.

Definiranje populacije
Istraţivanje mora jasno definirati na kojoj će populaciji eksperimentirati, kako bi
se znalo na koga se odnose dobiveni rezultati. Ispitanici mogu biti ukljuĉeni ako zado-
voljavaju kriterije ukljuĉenja i iskljuĉenja (obiljeţja osnovne bolesti, popratna stanja,
naĉin lijeĉenja, dob, spol, osobine i stil ţivota itd.). Cesto je teško prikupiti dovoljno
velik uzorak koji zadovoljava sve postavljene kriterije, pa se eksperimentira s hetero-
genom populacijom. Nekad se promišljeno uzimaju raznorodni pacijenti. Na takvom
»mješovitom« uzorku nalazi mogu imati ograniĉenu valjanost i pouzdanost.

Uzorkovanjc
/bog nemogućnosti eksperimentiranja na cijeloj populaciji, istraţivanje se temelji
na uzorku (engl. sample). Da bi zadovoljio kriterij pouzdanosti nalaza, uzorak mora biti
reprezentativan i dovoljno velik.

22
Razvoj novog lijeka ukljuĉuje nekoliko faza. U pretkliniĉkoj fazi
eksperimentira se u laboratoriju
i na ţivotinjama. Potom slijedi kliniĉko ispitivanje koje je u fazi I ograniĉeno na
zdrave dobrovoljce, u fazi II da manji broj. a u fazi III na veći broj bolesniku. Ako
se na kraju ove faze preparat pokazao boljim ili ekvivalentnim u odnosu na
kontrolni postupak, proizvoĊaĉ podnosi zahtjev nadzornom tijelu za puštanje
lijeka na trţište. Završna. IV faza predstavlja praćenje lijeka u širokoj primjeni, laj
dio nema vremensko ograniĉenje i njime se testira uĉinkovitost i sigurnost lijeka u
svakodnevnoj kliniĉkoj praksi.
• Reprezentativnost uzorka
Uzorak mora biti odabran tako da predstavlja odreĊenu populaciju. To znaĉi da
mora biti jednak ili vrlo sliĉan populaciji na koju se istraţivanje, odnosno njegov re-
zultat odnosi i kojoj će se preparat propisivali. Ujednaĉavanje uzorka i populacije viši
se prema definiranim karakteristikama, od dobi, spola, tjelesne teţine i visine, naĉina
ţivota (pušenje, tjelovjeţba), do trajanja i obiljeţja osnovne bolesti i drugih popratnih
stanja, medikacije, te demografskih karakteristika i znaĉajki socijalnog okruţenja.
Samo u sluĉaju kad uzorak odgovara populaciji, zakljuĉak istraţivanja smije se po-
općiti na populaciju. Drugim rijeĉima, lijek je u dokazanoj mjeri djelotvoran samo za
populaciju s obiljeţjima koje je imao uzorak. U onoj koja se u većoj ili manjoj mjeri
razlikuje od ispitivane, rezultati više ne vrijede. Ako je lijeĉenje testirano na muškarci-
ma srednje dobi, njegov je uĉinak u starijih ţena nepoznat. Ekslrapolacija rezultata na
neku drugu grupu ili populaciju u cjelini vrlo je problematiĉna i smatra se nedopusti-
vom.
Proces oblikovanja reprezentativnog uzorka vrlo je osjetljiv i otvara mogućnost za
jednu od najĉešćih pogrešaka u metodologiji istraţivanja. Rijeĉ je o grešci uzor -
kovanja (engl. sampling error), odnosno grešci selekcije ili pristranosti odabira (engl.
selection bias). Selekcijska pristranost je iskrivljenje u procjeni ishoda nastalo zbog
naĉina na koji su ispitanici izabrani u studiju. Pri tom nije rijeĉ o razlici meĊu grupama
koje se u pokusu usporeĊuju na to se odnosi postupak randomizacije. Ovdje se radi o
tome da se cijela populacija koja ulazi u istraţivanje po nekim karakteristikama
razlikuje od opće populacije (izabrani imaju razliĉite osobine od onih koji nisu izabra-
ni). Pod tim okolnostima moguće je da lijek u izabranom uzorku ima razliĉit uĉinak od
onoga meĊu prosjeĉnim bolesnicima ili u drugom uzorku opće populacije i onda
rezultati istraţivanja ne vrijede za opću populaciju ili drugi uzorak. Kao i drugdje, do
greške selekcije moţe doći nesvjesno ili namjerno. Postoji mogućnost da se za pokus
smišljeno izabere grupa u kojoj lijek postiţe bolje rezultate. Sljedeći primjeri ukazat će
na veliku uĉestalost pogreške selekcioniranja u terapijskim pokusima, koja teško moţe
biti sluĉajna.
Obiljeţja grupe kao što su tip, stadij ili intenzitet bolesti, te popratna stanja mije-
njaju uĉinak lijeka. Nije svejedno u kojoj se fazi bolesti testira populacija. Trajanje
dijabetesa, vrijeme proteklo od infarkta miokarda ili stabilna, odnosno nestabilna faza
neke kroniĉne bolesti koja se manifestira ciklusima poboljšanja i pogoršanja, moţe
imati utjecaj na terapijski odgovor. Realna je pretpostavka da testiranje antihipertenziva
u populaciji hipertoniĉara daje razliĉite terapijske efekte u grupama s drugaĉijim
prosjeĉnim vrijednostima tlaka, pa i u onima s razliĉitom distribucijom vrijednosti tla-
ka. Sliĉno vrijedi za dijabetiĉare s razliĉitim razinama glikemije (234). Ĉinjenica da su
u neko istraţivanje ukljuĉeni pacijenti s odreĊenom vrijednošću tlaka, kreatinina ili
proteinurije, dakle s odreĊenom konstelacijom kliniĉkih nalaza, popratnih bolesti i
komplikacija, ne mora uopće biti sluĉajna. Moguće je daje izabrana baš takva popu-
lacija stoga što se u njoj oĉekuju najbolji efekti lijeĉenja. Tijekom preliminarnih istra-
ţivanja daju se prepoznati podgrupe u kojima je odgovor na lijek najbolji. U sluĉaju
antihipertenziva to su mullimorbidni ili oni s više ĉimbenika rizika - hiperloniĉari s
dijabetesom, s koronarnom bolešću ili zatajenjem bubrega. U općenitom uzorku hiper-
toniĉara njihov se udio moţe povećati, što onda podiţe uĉinak lijeka za cijelu skupinu
do razine znaĉajnosti, iako efekt u zdravijem dijelu skupine ne mora bili prisutan. Lijek
se proglašava djelotvornim za populaciju hipertoniĉara u cjelini, u kojoj inaĉe
prevladavaju nekomplieirani i niskoriziĉni pacijenti. U pokusima s antihiperlenzivi- ma
uoĉena je tendencija odabira visokoriziĉnih bolesnika na raĉun nekompliciranih i
niskoriziĉnih.
Kad je rijeĉ o studijama sa statinima. primijećena je obrnuta tendencija. Izbjega-
vaju se teţe bolesni ispitanici, multimorbidni i oni koji uzimaju mnogo lijekova.
Uzorak je, dakle, zdraviji od uobiĉajene populacije kojoj se lijek propisuje. Iz studije
MIRACL iskljuĉeni su pacijenti koji su imali, ili su bili predviĊeni za perkutanu ko-
ronarnu intervenciju, oni s blokom lijeve grane i ventrikulskom aritmijom, te uzna-
predovalim zatajenjem srca. Stoga je pitanje mogu li se rezultati studije primijeniti na
sve pacijente s akutnim koronarnim sindromom kako to autori navode u saţetku i
zakljuĉku studije (146). U pokuse sa statinima ne ukljuĉuju se bolesnici sa srĉanim
popuštanjem. Mada je uĉinak te klase lijekova potpuno nepoznat u loj podskupini bo-
lesnika, oni im se u praksi propisuju jer se rezultati istraţivanja ekstrapoliraju na sve
pacijente (235). I sami istraţivaĉi priznat će ponekad da u ispitivanje ulazi populacija
relativno zdravija od prosjeĉne. Autori PROVE-IT studije navode da su njihovi ispi-
tanici bili »paţljivo izabrani«, te dodaju: »Bolesnici u kliniĉkoj praksi općenito imaju
više popratnih stanja nego što su imali naši pacijenti i moguće je da lošije toleriraju
visoke doze statina u odnosu na naše pacijente. Sloga kliniĉari moraju uzeti u obzir ove
ĉimbenike kad rezultate našeg pokusa primjenjuju u kliniĉkoj praksi.« (147) 1 sudionici
pokusa s bisfosfonatima u osteoporozi zdraviji su od opće populacije s osteoporozom.
IzmeĊu ostalog, iz ispitivanja se iskljuĉuju ţene s peptiĉkom bolešću ţeluca i
dvanaestnika (ĉir) i one s bolešću jednjaka (184).
Jedan rad koji je prouĉavao metodologiju pokusa s antidepresivima zakljuĉio je
daje poopćivost rezultata tih pokusa slaba (229). Istraţivanja u psihijatriji sve se više
izvode na osobama s razmjerno blagim poremećajima i visokim stopama spontane re-
misije (194). Umjetno se pogoršavaju ulazni podaci, odnosno poĉetno stanje na lje-
stvici depresije (191). Eksperimentira se sa selekcioniranim uzorkom koji se razlikuje
od svakodnevne psihijatrijske prakse u pokusima s antidepresivima ukljuĉuju se bo-
lesnici s homogenim simptomima, a iskljuĉuju oni s višestrukim i preklapajućim pore-
mećajima, koji prevladavaju u tipiĉnoj populaciji s depresijom. Efekt lijekova na tom
selekcioniranom uzorku bolji je nego u šarolikoj populaciji depresivnih bolesnika koja
prevladava u praksi (47). Studije s opioidnim analgeticima u pacijenata s nemalignim
kroniĉnim bolom pate od selekcijske pristranosti koja bitno ograniĉava njihov znaĉaj
(236).
Kad biraju razmjerno zdraviju populaciju, autori pokusa to pravdaju tvrdnjama da
pridruţena stanja i komplikacije oteţavaju tumaĉenje rezultata, sliĉno kao i dodatna,
ĉesto obilna farmakoterapija. Osim toga, teţi bolesnici imaju veću šansu smrti, što
znaĉi gubitak ispitanika u pokusu. Ĉinjenica je, meĊutim, da toksiĉnost lijekova u
multimorbidnih i drugom medikacijom opterećenih bolesnika raste, što kvari rezultate
pokusa, a kad se primijene manje, netoksiĉne doze, s njima je teţe demonstrirati uĉin-
kovitost. U svakom sluĉaju, relativno zdraviji uzorak ne reflektira uobiĉajenu popula-
ciju kojoj se lijek daje i rezultati primjene terapije u tom su sluĉaju neizvjesni.
Primjeren odnos ţenskog i muškog spola u uzorku na kojem se istraţuje neobiĉno
je bitan za vjerodostojnost rezultata. Lijekovi se uglavnom podjednako propisuju ţe-
nama i muškarcima, HQ njihova farmakokinetika i farmakodinamika se razlikuju. Jed-
na novija njemaĉka studija potvrdila je ono stoje bilo poznato iz ranijih istraţivanja, tj.
daje djelotvornost KV lijekova u ţena manja, a toksiĉnost veća. Slatini su slabije
uĉinkoviti nego u muškaraca, aspirinje u primarnoj prevenciji bez efekta, a korist od
ACL inhibitora u kardijalnom zatajivanju takoĊer se Sini manja. Ţene imaju 50-70%
veću šansu za nuspojave, pa je mortalitet uz digoksin i uz neke anliaritmike znaĉajno
veći, štetni uĉinci statina su ĉešći, a uz ACE inhibitore kašlje 1,5-2 puta više ţena nego
muškaraca (155). Ţene su, u odnosu na muškarce, slabije zastupljene u kliniĉkim
istraţivanjima općenito (237). To vrijedi i za pokuse na podruĉju farmakoterapije KV
bolesti. Udio ţena je ĉesto premalen za pouzdanu analizu ishoda, a rašĉlamba po spolu
provodi se rijetko (155). Djelomiĉna slika sklapa se tek od nedavno post hoc i meta-
analizama (141). Iz toga slijedi da se ţenama KV lijekovi propisuju na temelju nalaza
dobivenih na studijama koje su većinom ukljuĉivale muškarce, dakle da se radi
o klasiĉnoj pogrešci selekcije uzorka. Koincidencija dviju spomenutih ĉinjenica ma-
nje zastupljenosti ţena u pokusima i manje koristi od KV lijekova u ţena, navodi na
sumnju da se ne radi o sluĉajnoj pojavi. Greška selekcije ovdje bi mogla biti namjerna s
ciljem umjetnog povećanja djelotvornosti farmaka. Uĉinak lijekova demonstriran
uglavnom na muškarcima generalizira se na ukupnu, dakle i na ţensku populaciju u
kojoj je realno manji. Studije sa statinima dobra su ilustracija za navedeno.23 Dobiva se
dojam daje u uzorak uvijek ukljuĉen upravo toliki udio ţena (15-20%) koji neće
ugroziti ishod istraţivanja (postignut na raĉun većeg efekta u muškaraca), a da se isto-
dobno moţe reći da su i ţene bile zastupljene. Problema ne bi bilo kad bi se u zakljuĉku
i daljem prenošenju ovih studija naglašavalo da su rezultati dobiveni uglavnom na
muškarcima i da se poglavito odnose na njih. To, meĊutim, nije sluĉaj.
Obzirom da je dob vaţno obiljeţje koje utjeĉe na uĉinak i škodljivost lijekova,
moguće je pretpostaviti da manipulacije s dobnom strukturom ispitanika u uzorku
mogu imati efekte na ishod terapijskih pokusa. U studijama s lijekovima protiv bolova
redovito se eksperimentira s mlaĊom populacijom, iako se zna da ove preparate
uglavnom koriste stariji. Jedan kanadski rad pokazao je da su pokusi s anlireumatici-
ma ukljuĉili samo 2,1% starijih od 65 godina, te manje od 0,1% starijih od 75 godina.
Razlog bi mogao bi biti u ĉinjenici da su nuspojave ovih lijekova znaĉajno ĉešće u
starijoj populaciji. Isto istraţivanje našlo je nedostatak reprezentativnosti uzoraka u
istraţivanjima Alzheimerove bolesti i AIDS-a (237). Kad se u onkologiji uspije izvesti
randomizirani pokus, on obiĉno ukljuĉuje prosjeĉno mlade ljude od onih koji se inaĉe
podvrgavaju lijeĉenju, jer stariji imaju slabiji odgovor na kemoterapiju i lošije je tole-
riraju (238).
Neki antihipertenzivi razlikuju se u uĉinkovitosti ovisno o rasi. ACE inhibitori
imaju slabiji efekt u crnoj populaciji nego u bijeloj. ALLHAT studiji koja je dokazala
ravnopravnost diurelika s ostalim antihipertenzivima, kritiĉari su zamjerili ukljuĉivanje
neproporcionalno velikog broja crnih ispitanika, stoje relativno povećalo uĉinak
diurelika.
Pojam reprezentativnosti ne odnosi se samo na uzorak ispitanika, već i na prostor,
vrijeme i druge okolnosti izvoĊenja pokusa. Rezultati istraţivanja najednoj lokaciji ne
bi se smjeli automatski preslikavati na drugu. Ĉak i unutar iste sredine nalazi pokusa
izvedenih u akademskim centrima i kliniĉkim bolnicama razlikuju se od onih koji su
dobiveni u bolnicama »niţeg« ranga. Ako je lijek namijenjen širokoj populaciji, osoblje
i uvjeti davanja zdravstvene usluge u istraţivanju trebali bi odgovarati onima koje ima
većina populacije; u protivnom se u svakodnevnoj primjeni neće dobiti efekti iz
pokusa. Ako je rijeĉ o općenitoj primjenjivosti, pokus i/veden najednom mjestu, npr. u
jednom centru ili samo najednom odjelu manje je reprezentativan od tzv. multicen-
triĉnog istraţivanja koje se moţe odvijati i na razliĉitim kontinentima.
U pokusima s cjepivima, kad se radi o virusima koji se iz sezone u sezonu mije-
njaju, kao stoje sluĉaj s gripom, djelotvornost cjepiva ovisit će o podudarnosti vakci- ne
i virusa. Ako se za istraţivanje izabere godina u kojoj se cjepivo poklopilo s virusom
(ili se ona odabere za prikaz), dobit će se veća uĉinkovitost vakcine, dok u nekoj drugoj
sezoni cijepljenje moţe biti gotovo beskorisno. Rezultati će se razlikovati i u ovisnosti
o tome cijepi li se populacija po prvi puta ili je već procijepljena (239).
Postoji još ĉitav niz karakteristika ispitanika i okruţenja koje mogu djelovati na
terapijska svojstva lijeka. One koje smanjuju njegovu uĉinkovitost moguće je na
razliĉite naĉine eliminirati. Neke studije (npr. sa statinima) uvele su tzv. prerando-
mi/acijski uvodni dio istraţivanja u kojem pacijente koji zadovoljavaju kriterije /a
ukljuĉivanje, dodatno, putem placeba, testiraju na suradljivosl ili neku drugu karak-
teristiku, npr. kognitivne sposobnosti (142). U tom razdoblju moguće su manipulacije s
uzorkom ako nema primjerenog blindinga. U nekim studijama, npr. HPS. prije ran-
domizacije davana je i aktivna supstancija. Pacijenti su tijekom 4-6 tjedana dobivali
statin i procjenjivan je odgovor na preparat u smislu nuspojava i smanjenja LDL-ko-
lesterola. Na temelju toga iskljuĉeno je ĉak 36% »problematiĉnih« ispitanika, a ostali
su tek nakon toga podvrgnuti randomizacij i. Kritiĉar ove studije smatrao je da se zbog
toga njezini rezultati ne mogu koristiti za predviĊanje sigurnosti i podnošljivosti sim-
vastatina u općoj populaciji (132). Do sliĉnog zakljuĉka došao je i analitiĉar TNT
pokusa. U tom je istraţivanju nakon nekoliko tjedana promatranja ispitanika na niţoj
dozi statina, iskljuĉeno njih 5429, i to zbog kliniĉkih dogaĊaja, nuspojava, slabe su-
radnje i si. Tako je u studiju ušla selekcionirana populacija, razliĉita od one u kliniĉkoj
praksi (66). Wash-out period ili razdoblje »ispiranja« prethodne terapije prije poĉetka
istraţivanja, takoĊer je problematiĉno mjesto kliniĉkih pokusa. U HPS-u, primjerice,
nije bilo \vash-out<\. U studijama psihijatrijskih lijekova wash-out povećava uĉinak
lijeka na raĉun placeba. Tijekom tog postupka iskljuĉuju se sjedne strane ispitanici koji
vrlo pozitivno reagiraju na placebo, a s druge sirane oni koji ne reagiraju na lijek (47).
Pogreške, odnosno manipulacije ovog tipa uoĉene su i u onkološkim pokusima. Jedna
meta-analiza lijeĉenja uznapredovalog karcinoma dojke usporedila je uĉinak
kemoterapije visokim dozama citostatika uz transplantaciju koštane srţi s uĉinkom
konvencionalne kemoterapije. Našlaje više metodoloških propusta u primarnim istra-
ţivanjima. Pacijenticama je prije poĉetka pokusa davana probna viša doza citostatika i
samo one koje su dobro reagirale selekcionirane su za agresivniji reţim lijeĉenja. Po-
kazalo se da su iz izraĉuna mortaliteta iskljuĉeni sluĉajevi smrti 30 dana od uvoĊenja
agresivnijeg reţima terapije, što je laţno povećalo stope prcţivljenja uz ovu metodu
lijeĉenja (240).
Zanimljiv zahvat na razini selekcioniranja ispitanika, odnosno formuliranja nji-
hovih grupa, zamijetili su John Abramson i Jim Wright kad su analizirali nalaze Cho-
lesterol Treatment Trialist's grupe. To je skupina istraţivaĉa koja periodiĉki analizira
uĉinkovitost statina koristeći podatke pojedinih ispitanika iz relevantnih statinskih stu-
dija. Umjesto oblikovanja ĉiste grupe sekundarne (bolesnici) i primarne (zdravi) pre-
vencije, CTT istraţivaĉi formiraju skupinu vaskularnih bolesnika i onu »bez koronarne
bolesti«. Potonja ukljuĉuje ispitanike S drugim KV bolestima u kojih su se slatini
pokazali korisnima, ĉime se uĉinkovitost lijekova u loj grupi povećava. Na ovaj naĉin.
tvrde Abramson i Wright, u stvari se izbjegava formiranje skupine prave primarne pre-
vencije i onemogućava jasan uvid u nedjelotvornost statina u zdravih ljudi (135).

• Veliĉina uzorka
Uzorak ispitanika u pokusu mora biti dovoljno velik da bi se rezultati mogli pri-
mijeniti na cijelu populaciju. Planiranje studije zapoĉinje stoga kalkulacijom snage, tj.
broja ispitanika i trajanja studije (broj bolesnik/godina). To se danas odreĊuje matema-
tiĉkim jednadţbama i sastavni je dio programa za statistiĉku obradu podataka. Snaga
studije definira se u ovisnosti o uĉestalosti mjerenih ishoda u populaciji.
U medicinskim ĉasopisima mogu se naći izvještaji o pokusima razliĉitih veliĉina,
pa i razmjerno male studije s nepouzdanim rezultatima. Pokusi s lijekovima za maligne
ili rijetke bolesti eksperimentiraju na malom broju ispitanika. Istraţivanja s antidepre-
sivima nerijetko nemaju dovoljnu statistiĉku snagu (229). Ona koja su dokazala uĉinak
SSRI u tzv. premenstrualnom disforiĉkom poremećaju testirala su dvjestotinjak ţena
(241,242). Manje studije su podloţnije greškama i pristranostima nego velike i u re-
zultatima se od njih mogu razlikovati. Male studije raloksifena pokazale su bitno veće
redukcije relativnog rizika koštanih prijeloma u usporedbi s velikim studijama (38).
Veću zabrinutost od malih studija pobuĊuje rast veliĉine studija. Suvremeni tera-
pijski pokusi postaju sve veći i zadnjih su godina dosegnuli brojke od dvadeset i više
tisuća ispitanika (118,243,244). Razlog lome nije u prestiţu i reputaciji, nego je to
nuţnost ţeli li se demonstrirali efekt preparata za prevenciju. Naime, broj kliniĉkih is-
hoda u zdravoj ili lakše bolesnoj populaciji je malen i da bi razlika medu grupama bila
u statistiĉkom smislu pouzdana, neophodno je više godina pratiti velik broj ispitanika.
Autori meta-analize uĉinkovitosti alendronata u prevenciji osteoporoze, koja je uklju-
ĉila tisuće ţena, konstatiraju daje broj frakturajoš uvijek bio premalen da bi se moglo
zakljuĉivati o djelotvornosti (184). CHARISMA studija nije niti na 15 600 bolesnika
nakon gotovo 2.5 godine dokazala prednost testirane terapije (245). Autorima TNT
studije na 10 000 ispitanika ni nakon pel godina nije uspjelo demonstrirali produljenje
ţivota. Za to bi, prema glavnom istraţivaĉu, trebalo ukljuĉili 35 000 ljudi (143). Sto je
kliniĉki dogaĊaj u ispitivanoj populaciji rjeĊi, a lijek manje uĉinkovit, to veći mora biti
uzorak kako bi se demonstrirala djelotvornost. S lijekovima znaĉajne djelotvornosti
razlika u odnosu na placebo moţe se lako demonstrirati i na razmjerno maloj populaciji
bolesnika; to nanije poznato iz iskustva. Kako su velika kliniĉka islraţivanja vrlo
skupa, njihovi ih naruĉitelji ne rade bez potrebe. Stoga se velika dimenzija pokusa
moţe uzeli kao pokazatelj slabe uĉinkovitosti lijeka, dakle, što veći pokus, loje manja
terapijska vrijednost ispitivanog lijeka.

Randomizacija
Randomizacija je postupak kojim se omogućuje da odabir jedinke u jednu od
skupina - pokusnu ili kontrolnu, bude nasumiĉan, odnosno temeljen na sluĉajnosti. Na
taj se naĉin u studijama koje eksperimentiraju na većem broju ispitanika dobiva podu-
darnost dviju skupina po dobi, spolu, naĉinu ţivota, antropometrijskim i biokemijskim
karakteristikama, kliniĉkom statusu, komorbiditetu, medikaciji, razliĉitim utjecajima iz
okoliša itd. Randomizacija bi trebala poništili razlike izmeĊu eksperimentalne i
kontrolne grupe, kako poznate lako i nepoznate, te postići da skupine odgovaraju jedna
drugoj u svemu osim u lijeku koji se testira. Ako se igrom sluĉaja dogode razlike
u nekim obiljeţjima lako formiranih grupa, one se uzimaju u obzir u kasnijoj analizi.
Postupak randomizaeije, proveden na adekvatan naĉin, trebao bi ukinuli mogućnost
pristranosti u rasporeĊivanju ispitanika. Kao takav, postavljenje kao jedan od kljuĉnih i
kritiĉnih uvjeta za vrsnoću pokusa.
Primjereno osmišljena randomizaeija ukljuĉuje prikrivanje raspodjele ispitanika ili
tajnost razvrstavanja24 i izbor dobre tehnike randomizaeije. Dolazi u obzir bacanje
novĉića, kocke, postupak sa zatvorenim omotnicama, tablica sluĉajnih brojeva, a danas
sve ĉešće raĉunalne tehnike.
Usprkos korektno zamišljenoj randomizaciji, provedba ne mora biti s time u skla-
du. Greške i pristranosti u randomizaciji su moguće, kako u prikrivanju razvrstavanja,
tako i u izvedbi tehniĉkog dijela. Kuverte se, pokazalo se, mogu otvarati ili se mogu
osvijetliti kako bi se otkrio sadrţaj (225). Analiza pokusa s rekombiniranim aktivato-
rom tkivnog plazminogena (rl-PA) u akutnom inzultu pokazala je da su, usprkos ran-
domizaciji, u eksperimentalnu grupu ukljuĉeni pacijenti s blaţim oblikom inzulta. Bolji
ishod u skupini koja je dobila rt-PA mogao je imali veze s tom ĉinjenicom (246).

Prikrivanje (blinding)
Prikrivanje ili tajnost (engl. blinding, masking) postupak je koji onemogućuje su-
dionicima u pokusu saznanje o lome kojoj su skupini pripali pokusnoj ili kontrolnoj,
odnosno o tome jesu li podvrgnuti intervenciji ili nisu. Ibje definicija jednostrukog
blindinga koji se odnosi samo na ispitanike. Kad niti lijeĉnik, odnosno istraţivaĉ koji
oĉitava ishod ne zna što ispitanici uzimaju, pokus je dvostruko »slijep«. Ako ni osoba
koja obraĊuje podatke (statistiĉar) nema saznanje o lome u kojoj je skupini proveden
postupak, rijeĉ je o trostrukom prikrivanju, a eventualno ĉetverostruko prikrivanje od-
nosi se na osobe koje pišu izvješće o istraţivanju.
Blinding ima za cilj eliminirati objektivne i subjektivne pristranosti u dodjeljiva-
nju terapije i mjerenju ishoda. U vezi s postupcima blindinga i randomizaeije u izboru
ispitanika rabi se i pojam »prikrivanje razvrstavanja« (engl. allocation concealment),
što znaĉi da istraţivaĉ koji bira ispitanike ne zna kojoj će grupi ispitanik pripasti. Oso-
ba koja ukljuĉuje ispitanike mora biti odvojena od one koja alocira terapiju, a i postu-
pak randomizaeije mora biti proveden od nezavisne treće osobe. Prikrivenost razvr-
stavanja jedan je od najvaţnijih uvjeta za nepristranost u prosudbi ishoda, odnosno za
valjanost studije. U situaciji kad im je podatak o terapiji poznat, sudionici istraţivanja
mogu svjesno ili nesvjesno utjecati na procjenu uĉinka. U tom sluĉaju govorimo o
iskrivljenju ili pristranosti detekcije. Uvjerenje o tome da se dobiva aktivna supstancija
u pravilu povećava uĉinak lijeka, a saznanje da se prima placebo umanjuje uĉinak
placeba, te je neto efekt aktivne terapije laţno bolji, isto se dogaĊa kad je razvrstavanje
terapije poznalo ispitivaĉima i analitiĉarima.
Dvostruko prikrivanje danas je standard u izvoĊenju terapijskih pokusa. MeĊutim,
nekad ga ne provode niti nove. velike studije (243). U nekim situacijama gase ne smije
prakticirati. Etiĉki je neprihvatljiv blinding ispitivaĉa kad se radi o mogućoj opasnosti
za ispitanika, npr. potencijalno vrlo toksiĉnom preparatu. S druge strane, prikrivanje
ĉesto nije moguće zbog obiljeţja same terapije. Ako se u onkologiji usporeĊuje
citostatik sa zraĉenjem, tehniĉki nije moguće provesti blinding. Kad se lijek i placebo

24
Vidi dalje.
primjenjuju intravenski, aktivna supstancija moţe ĉešće izazivati hematom (246). U
DCCT studiji nije bilo moguće provesti adekvatno prikrivanje jer je eksperimentalna
grupa primjenjivala inzulin više puta dnevno ili koristila inzulinsku pumpu, za razliku
od kontrolne skupine (161). Nekad se popratne karakteristike aktivne supstancije ra-
zlikuju od placeba. U tom sluĉaju i lijeĉnici i pacijenti znat će o kojoj je vrsti terapij e
rijeĉ. Nemoguće je izvesti dvostruko slijepo ispitivanje ako lijek ima prepoznatljive
nuspojave kao stoje to sluĉaj s citostaticima. Antidepresivi imaju više popratnih uĉinaka
u usporedbi s placebom. Analiza dvostruko slijepog pokusa s antidepresivima pokazala
je da su pacijenti u 78%, a lijeĉnici u 87% sluĉajeva toĉno razlikovali placebo od
aktivne medikacije (247).
Blinding je ĉesto puta manjkav. Potpuno i kvalitetno prikrivanje teško je postići i u
uvjetima najobjektivnijeg istraţivanja jer ukljuĉuje mnogi) razliĉitih sudionika
- osim pacijenta i ispitivaĉa tu su i drugi davaoci skrbi (medicinske sestre), osobe
koje skupljaju podatke o ishodima, ostali kliniĉari i dijagnostieari (npr. radiolozi) koji
oĉitavaju ishode, ĉlanovi odbora za ocjenu ishoda i oni koji provode analizu podataka.
Prikrivenost razvrstavanja bila je, prema istraţivanju koje je analiziralo 234 rando-
mizirana pokusa objavljena tijekom 2002., neprimjerena u 18%, a nejasna u dodatnih
26% studija (230). Od 57 pokusa s hormonskom nadomjesnom terapijom u osteoporo-
zi, svega 5 je poštivalo tajnost razvrstavanja (38). Vezano uz pojmove randomizaeije i
blindinga, ispitivanja su otkrila i priliĉnu dozu konfuzije u istraţivaĉa. Pokazalo se da
se i kliniĉari i epidemiolozi razlikuju u svojoj interpretaciji jednostrukog, dvostrukog i
trostrukog blindinga (38).
Jasno je da teškoće i propusti u shvaćanju i provedbi prikrivanja, koji stvaraju
uvjete za nastanak pogreške detekcije, predstavljaju ozbiljnu slabost metodologije kli-
niĉkih istraţivanja i da se na tom mjestu otvaraju mogućnosti zlouporabe.

(Comparator (placebo)
Izbor preparata S kojim se testirani lijek usporeĊuje vaţan je element u dizajnu
pokusa. Uĉinak lijeka najbolje se moţe ocijeniti ako kontrolna grupa dobiva placebo u
pravom smislu rijeĉi, dakle preparat bez aktivnog djelovanja. Tada razlika uĉinka
izmeĊu grupe na placebu (psihološki uĉinak) i pokusne skupine predstavlja ĉisti far-
makološki efekt lijeka. Suvremeni standardi izvedbe istraţivanja, meĊutim, motivirani
etiĉkim razlozima, ne dopuštaju da se kontrolnoj skupini uskraćuje do tada dokazano
djelotvorno lijeĉenje. Tako danas placebo skupina u pravilu dobiva tzv. zlatni standard,
tj. najbolju postojeću terapiju, s kojom se onda usporeĊuje novi preparat. Ta situacija
komplicira procjenu uĉinka novog lijeka. Ako postoje dvojbe o djelotvornosti standard-
nog lijeĉenja, dakle nesigurnost u vezi s efektom komparatora, nije moguće objektivno
ocijeniti novi preparat. To je sluĉaj u psihijatriji. Regulacijske agencije smatraju da su
za objektivnu ocjenu uĉinkovitosti novih antidepresiva neophodni kratkotrajni pokusi
kontrolirani neaktivnim placebom. Etiĉki odbori, meĊutim, ne dopuštaju takve pokuse
(194). Inaĉe, uĉinak lijeka općenito se lakše dokazuje primjenom inaktivnog placeba,
nego standardnog lijeĉenja.
Kad se testira novi agens, za usporedbu je moguće izabrati preparat koji se u pre-
liminarnim ili prethodnim istraţivanjima već pokazao inferiornim, Hukonazol, pripra-
vak za lijeĉenje gljiviĉnih infekcija u pacijenata s AIDS-om, usporeĊen je s nistatinom
za koji se od ranije znalo daje nedjelotvoran u tih bolesnika. U istom pokusu kompa-
ratorje bio i amfotericin B koji je uĉinkovit, ali je bio primijenjen na neadekvatan naĉin
(peroralno umjesto inlravenski).Na taj naĉin dobivena je laţna terapijska prednost llukonazola (248).
Izbor komparatora bitan je ikad se testira sigurnost lijeka. Meta-analiza je pokazala da i roi'ekoksib i eelekoksib
s ibuprofenom, a oni se razlikuju u profilu KV rizika
(73).
Izbor komparatora prilagodava se i zahtjevima agencije koja vrši registraciju no-
vog lijeka. Kad se radi o preparatima za mršavljenje, europska nadzorna agencija traţi
odreĊenu redukciju teţine u odnosu na ishodišnu, a ameriĉka odreĊenu razliku u odno-
su na placebo. U prvom sluĉaju »dizajnira« se placebo s većim efektom na redukciju
teţine (jer se dodaje uĉinku lijeka), a u drugom onaj sa slabijim uspjehom u skidanju
kilograma (jer se mjeri razlika) (249).
Manipulacija s dozom preparata za usporedbu pruţa mogućnost podešavanja re-
zultata. Komparator se primjenjuje subdoziran, što ga ĉini manje djelotvornim. To je
dokazano u testiranju antireumatika (250). Druga je mogućnost da se doza komparatora
poveća, ĉime rastu njegove nuspojave, pa se novi lijek prikazuje sigurnijim.
Neadekvatno doziranje placebo preparata dokumentirano je u eksperimentima s psihi-
jatrijskim lijekovima (229,251).
U najnovije vrijeme razlika izmeĊu placeba. odnosno terapije koju dobiva kon-
trolna grupa i one na kojoj je eksperimentalna, postaje sve manja i nejasnija. U istra-
ţivanjima s antihipertenzivima i jednoj i drugoj skupini ĉesto se dodaju lijekovi kako bi
se postigao ciljni tlak. Namjera studije INVEST bila je usporediti verapamil i beta
blokator (243). MeĊutim, 60-80% pacijenata obiju skupina, u sklopu protokola studije
na kraju je dodatno uzimalo ACE inhibitor i diuretik. a mimo protokola i druge
antihipertenzive. Na kraju je studija zapravo bila usporedba dviju kombinacija triju
lijekova. U tim okolnostima nemoguće je donijeli zakljuĉak o lome koliki je doprinos
pojedinog lijeka ukupnom terapijskom uĉinku (219). U studiji SCOPE skupina na
kandesartanu (blokator AT receptora) usporeĊivana je s onom u kojoj su pacijenti
nekontrolirano uzimali razliĉite druge antihipertenzive (252). Dodavanjem lijekova u
placebo skupini, odnosno njihovim razliĉitim kombiniranjem moglo bi se utjecati na
ishod istraţivanja. U pokusima s hipoglikemicima koriste se razliĉite kombinacije in-
zulina i tableta u razliĉito vrijeme. Prosudba uĉinka testiranog preparata u takvim je
okolnostima nesigurna, a namjerno podešavanje rezultata ne moţe se iskljuĉiti.

Načelo namjere liječenja i gubitak ispitanika

Tijekom svakog kliniĉkog pokusa dio ispitanika iz razliĉihih razloga napusti istra-
ţivanje. Najĉešći razlozi odustajanja su nuspojave, egzacerbacija bolesti radi koje se
lijeĉe, prosudba da im lijek ne pomaţe ili odluka ispitivaĉa. Rijeĉ je ĉesto o populaciji
u kojoj je lijek pokazao manju korist. Njezinim iskljuĉivanjem iz rašĉlambe, odnosno
analizom samo one populacije koja je ostala do kraja istraţivanja, dobiva se umjetno
veća korist ispitivane intervencije. Postoji i mogućnost da se ispitanici iskljuĉuju po
nekom sustavu, odnosno namjeri, dakle da se radi o svjesnoj manipulaciji s ciljem
umjetnog poboljšanja terapijskih svojstava pripravka.
 Zbog navedenog, danas je kao jedan od zahtjeva metodološke vrsnoće pokusa
postavljeno uvaţavanje naĉela »namjere lijeĉenja« (engl. intention to treat). To naĉelo
nalaţe ukljuĉivanje u analizu svih ispitanika koji su zapoĉeli lijeĉenje, bez. obzira jesu
li ga dovršili ili ne, pa ĉak i onih koji su prošli proces randomizacije neovisno o tome
jesu li se podvrgnuli terapiji. Valja navesti koliko je bolesnika odustalo i zašto, te ih
svrstati u skupinu koja nije reagirala na lijek (postoje i druge varijante intention to treat
postupka). Novije studije sve više poštuju ovaj princip, no stanje je još daleko od
zadovoljavajućeg. Samo jedna od 15 dostupnih studija s kalcijem, te 4 od 30 s
kalcitoninom u osteoporozi, analizirale su podatke prema namjeri lijeĉenja (38). U
jednom istraţivanju s troglilazonom od 77 ispitanika u eksperimentalnoj grupi, 28 ih je
iskljuĉeno zbog nuspojava ili neuĉinkovitosti, a analiza prema namjeri lijeĉenja nije
provedena (58). U sluĉaju kad se intention to treat naĉelo zanemari, stvaraju se uvjeti
za pogrešku praćenja ili iskrivljenje zbog gubitka ispitanika (engl. follovv-up bias),
jednu vrstu greške, odnosno pristranosti u odabiru ispitanika (koja slijedi nakon, a ne
prije randomizacije). Do nje dolazi kad se obrade samo sudionici koji su ostali do kraja
istraţivanja, a oni se istovremeno sustavno razlikuju od onih koji su izgubljeni.
Veliĉina greške ovisi o broju iskljuĉenih bolesnika. Gubitak ispitanika, općenito je, i
neovisno o intention to treat postupku, nepoţeljna pojava u pokusima. Kad više od
20% populacije ne dovrši studiju, gubi se na cjelovitosti i snazi izvornog postava stu-
dije i njena kvaliteta i valjanost je dovedena u pitanje. To, naţalost, nije rijedak sluĉaj.
Prema analitiĉarima, gubitak velikog broja ispitanika bio je najveća metodološka sla-
bost studija s lijekovima za osteoporozu (38). U pokusima kratkoroĉne djelotvornosti
antidepresiva koji su bile podastrti EDA radi registracije preparata, tek nešto više od
60% pacijenata dovršilo je studiju (agencija je traţila barem 70%) (190). U istraţivanju
lijeka za mršavljenje sibutramina pokus je zakljuĉilo tek 56% ispitanika (174).

Trajanje istraţivanja
Pokusi s lijekovima općenito traju prekratko. To naroĉito vrijedi za preparate ko-
jima je cilj prevencija nepoţeljnih dogaĊaja, gdje oĉekivana primjena iznosi i 20-30
godina. U najboljem sluĉaju pokusi s tim agensima traju 4 5 godina, a ĉesto i kraće.
Kratko vrijeme ispitivanja opasno je radi toga što pripravak u tom razdoblju ne mora
ispoljiti nepoţeljne popratne efekte. Sloga se lijekovi za dugoroĉnu primjenu i nakon
registracije dalje prate i istraţuju. Primjer su lijekovi za osteoporozu, bisfosfonati,
odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali svega nekoliko godina. Zna li se da
osteoklasti (stanice koje razgraĊuju kost) koje ovi lijekovi blokiraju, tijekom vremena
prelaze u osleoblasle (slanice koje ju izgraĊuju), osnovna je dilema bila hoće li
bisfosfonati s vremenom ugroziti regeneraciju kosti i uzrokovali pad njene ĉvrstoće s
posljediĉnim prijelomima (62). Daje oprez bio na mjestu pokazale su nuspojave koje se
opisuju zadnjih godina (63).
Osim što kratke studije ne mogu otkriti štetne uĉinke farmaka, i njihova djelo-
tvornost u kraćem razdoblju moţe biti veća nego u duljem. Iako pokusi prevencije s
vremenom ĉesto pokazuju povećanje uĉinka lijekova, ekstrapolacija je nezahvalna i
zakljuĉivanje o dugoroĉnoj dobrobiti nedopustivo zbog mogućnosti nepredviĊenih
promjena parametara koji utjeĉu na ishod. Uĉestalost ishoda je varijabilna u vremenu,
pa istraţivanje (namjerno) prekinulo u razliĉito vrijeme moţe dati razliĉite rezultate.
Studija HERS s hormonskom naĊomjesnom terapijom u prvom je razdoblju pokazala
tendenciju većem koronarnom morbiditetu u skupini na HNL. Potom se u 4. i 5. go
dini taj trend promijenio i ĉinilo se da će produţetak studije imati za posljedicu korist
od hormona. Oĉekivanja se, ipak, nisu ostvarila (176,177). Studija TRAĈE je 1995.
godine, nakon 2-4 godine praćenju, izvijestila o 22% manjoj smrtnosti u populaciji na
ACE inhibitoru u odnosu na kontrolnu populaciju (253). U nastavku, nakon 10-12 go-
dina, razlika u smrtnosti bila je 11%, stoje tek nešto iznad granice statistiĉke znaĉaj-
nosti (254). COX-2 inhibitor! pokazali su se manje škodljivi od drugih antireumalika u
razdoblju praćenja od 6 mjeseci. Nakon 12 i 15 mjeseci razlika se izgubila (255). U
istraţivanju lijekova postoji rastući trend prekidanja, tj. ranijeg zakljuĉivanja kliniĉkih
studija zbog oĉitih i neoĉekivanih povoljnih rezultata. Broj iz tog razloga prekinutih
pokusa od 1990. do danas više se nego udvostruĉio. Upozorava se na neprimjerenost
takve prakse jer je u tim pokusima uĉinak lijekova bio neprihvatljivo velik. »Skraćeni
pokusi sustavno preuveliĉavaju efekte terapije«, konstatiraju istraţivaĉi koji su anali-
zirali ovaj fenomen (256).
U sluĉaju simptomatskih lijekova ispitivanja traju naroĉito kratko, iako se ljudi
njima lijeĉe godinama. Pšihofarmaci se testiraju nekoliko mjeseci do godinu dana.
Istraţivanja s metilfenidatom većinom su trajala svega nekoliko tjedana, najdulje 7
mjeseci, a djeca u SAD uzimaju ih puno dulje. Kratkoroĉno subjektivno poboljšanje ne
moţe biti mjerilo korisnosti lijekova. Svojedobno su bili u primjeni odreĊeni pozitivni
inotropni agensi davani za jaĉanje srca u stanjima kurdijalnog popuštanja. Oni su
kratkoroĉno dovodili do poboljšanja subjektivne simptomatologije, no kasnije se
pokazalo da su povećali mortalitet (37). Uobiĉajeno kratko trajanje ispitivanja antias-
tmatika ne moţe dati pravi uvid u terapijski kapacitet tih lijekova, naroĉito kad se zna
da su dulja opservacijska istraţivanja pokazala njihovu KV toksiĉnost (60). Opioidni
analgetici (lijekovi protiv bola na bazi morima), do nedavno rezervirani za bolesnike s
rakom, ubrzano se probijaju u lijeĉenje nemalignog kroniĉnog bola. Pri tom se tvrdnja
da nema stvaranja ovisnosti, niti drugih nuspojava temelji na studijama trajanja neko-
liko mjeseci. »Velika je pogreška akademske zajednice to što uopće nemamo dugotraj-
nih studija tako da ne znamo što se dogaĊa već nakon godinu dana«, izjavio je jedan od
vodećih struĉnjaka na ovom podruĉju (236).

Mjerenje, laboratorijske i statističke metode

Mnoge ulazne i izlazne varijable u kliniĉkim pokusima teško se mjere, odnosno
izraţavaju brojĉano jer im je priroda kvalitativna. Intenzitet bola u prsima u angini
pektoris, stupanj srĉanog zatajenja, teţina astmatiĉnog napadaja ili depresivnog ras-
poloţenja ovisi o subjektivnoj procjeni pacijenta i ispitivaĉa. Jedan od zahtjeva koji se
postavlja u pokusima danas je taj da se kvalitativne varijable kvanliliciraju koliko god
je moguće. U tom smislu izraĊene su standardizirane tablice koje pomoću stupnjevanja
opisuju teţinu bolesti, odnosno tegoba. Takav naĉin mjerenja ima ozbiljnih
ograniĉenja. On rijetko moţe »izmjerili« i sveobuhvatno procijenili opće slanje i funk-
cioniranje osobe, odnosno kvalitetu ţivota. Obzirom daje bolest, odnosno tegoba slo-
ţen pojam i da ukljuĉuje razliĉite aspekte, ovaj pristup pruţa mogućnost izbora samo
nekih aspekata, a zanemarivanje drugih, te mogućnost arbitrarnog postavljanja grani-
ea. što sve moţe utjecati na ishod istraţivanja. Tablice karakterizira nepreciznost, jer
kolikogod standardizirane bile, nalazi pokazuju velike fluktuacije i nekonzistentnost.
Lijekovi imaju razliĉite efekte na razliĉitim vrstama ljestvica (87).
Kad je rijeĉ o kvantitativnim pokazateljima, danas su tehnike mjerenja i ureĊaji
standardizirani i propisani. Ipak, pogreške, odnosno iskrivljenje mjerenja ne mogu
se iskljuĉiti, naroĉito u istraţivanjima koja se izvode multicentriĉno. Poznato je daje
mjerenje krvnog tlaka nepouzdano. TakoĊer, mjerenje je neprecizno i problematiĉno
kad se radi o malim dimenzijama kakve su debljina aterosklerotskog plaka ili promjer
koronarne arterije. Studije regresije ateroskleroze donijele su zakljuĉke o anliatero-
sklerotskom uĉinku lijekova na razlici debljine stijenke arterija (engl. inlima-meĊia
thickness, 1MT), koja se kretala u mikroskopskim veliĉinama. Razlika u debljini inti-
me-medije karotidne arterije na temelju koje je agresivna statinska terapija proglašena
boljom od konvencionalne iznosila je 0,067 mm, lacidipinje u tom smislu bio bolji od
atenolola za 0,025 mm, a u grupi na diuretiku debljina stijenke karotidne arterije »zna-
ĉajno se povećala« za 0,01 mm godišnje u odnosu na grupu na statinu i ACE inhibito-
ru (257-259). Evaluatori ove metode upozoravaju: »Zbog toga, od najveće je vaţnosti
preciznost mjerenja i to u submilimelarskome rasponu, što postavlja visoke zahtjeve na
instrumente i na lijeĉnike.« (81) Sliĉno je s mjerenjem promjera koronarnih arterija i tu
se razlike kreću na razini 0,05 mm (260). Sugerirano je da se tako malim angio-
grafskim promjenama ne moţe objasnili kliniĉki efekt lijekova (261). Mjerenje mine-
ralne gustoće kostiju (denzilomelrija) u testiranju lijekova za osteoporozu moţe dati
razliĉite vrijednosti na razliĉitim aparatima, a na uoĉene varijacije utjeĉu i osobine
populacije koja sluţi za usporedbu (262). Za mjerenje C-reaktivnog proteina (CRP),
biokemijskog parametra koji se danas intenzivno istraţuje, u Hrvatskoj se koristi rela-
tivno gruba metoda koja ne omogućuje kvalitetno mjerenje i tumaĉenje (263).
Da bi bila usporediva, istraţivanja moraju koristiti standardizirane metode mje-
renja parametara. Standard za mjerenje glikoziliranog hemoglobina (HbAlc) je onaj
primijenjen u DCCT studiji. Prema metodi koja se široko primjenjuje u Europi, gornja
granica referentnog raspona za HbAlc je 5,1% što odgovara 5,9% DCCT standarda.
Takva diskrepanca bitno mijenja ishode i onemogućuje usporedbu (264).
U kliniĉkim pokusima postoji mogućnost izbora tehnike i naĉina mjerenja. Nije
iskljuĉeno da istraţivaĉi odabiru ono što im najviše odgovara za poţeljan ishod. Kad se
tlak mjeri kontinuirano, ambulalornom metodom, dobivaju se niţe vrijednosti nego
klasiĉnim mjerenjem. Ako se OGTT (test oralnog opterećenja glukozom) radi u dva
navrata, dobije se manja incidencija dijabetesa nego kad se radi samojednom (234).
U biomedicinskim istraţivanjima rabe se statistiĉki testovi za obradu podataka i
rezultata. Za izbor i primjenu zaduţen je statistiĉar, a od istraţivaĉa se oĉekuje da
razumije logiku testiranja kako bi statistiĉke metode mogao pravilno tumaĉiti. Valja
imati svijest o ograniĉenjima tih postupaka i potencijalu iskrivljenja. U studiji CAME-
LOT, primjerice, amloĊipinje reducirao uĉestalost primarnog ishoda u odnosu na pla-
cebo, a enalapril nije (uĉinak je bio ispod razine znaĉajnosti). Usporedba amlodipina i
enalaprila pokazala je, meĊutim, da izmeĊu ta dva lijeka nije bilo bitne razlike (265).
Greške u izboru statistiĉkih testova dogaĊaju se, a nastaju zbog nepoznavanja njihovih
karakteristika i naĉina uporabe, te namjere u svrhu dobivanja poţeljnih rezultata.

Ishodi
Ishod (engl. outcome) je ono što se mjeri na kraju istraţivanja. Kvalitetan pokus
sluĉajnog odabira ima ishod koji je dobro definiran, specifiĉan, objektivan, prihvaćen
kao mjera uspjeha intervencije, mjeren prospektivno i dugoroĉno i uz kontrolu tzv.
zbunj uj uć ih. Ĉin? ben i ka.
Kliniĉka istraţivanja u kardiovaskularnoj i internoj medicini analiziraju razliĉite
ishode. To mogu biti: 1. smrtnost, i to ukupna i specifiĉna (npr. koronarna, karĊiovas-
 kulama), 2. kliniĉki dogaĊaji (srĉani infarkt, novonastala angina pektoris, moţdani
udar ili cerebrovaskularni incident (T1A), nastup periferne arterijske bolesti, srĉano
zatajivanje, otkazivanje bubrega, gubitak vida, koštani prijelom), 3. subjektivne tegobe
(uĉestalost i intenzitet bolova u prsima u angini pekloris ili aslmaliĉnih epizoda), 4.
patoanatomska slanja (hipertrofija srĉane klijetke, suţenje arterija), 5. metaboliĉki pa-
rametri (glukoza, kolesterol, kalij, CRP, pokazatelj koagulacije), 6. tehniĉki parametri
(arterijski krvni tlak, EKG, mineralna gustoća kostiju) i 7. terapijski zahvati i hospita-
lizacije (revaskularizacijske procedure - perkutane i operativne, druge vrste operacija,
laserski zahvati na oku, hospitalizacije zbog pogoršanja bolesti i si.).
Prva i druga skupina smatraju se kliniĉki relevantnim ishodima koji daju stvarni
uvid u uĉinkovitost i sigurnost lijekova. Treća grupa je kliniĉki relevantna, no kako je
podloţna subjektivnoj prosudbi i ne mora imali ozbiljnih posljedica, smatra se »mek-
šom« vrslom ishoda. Paloanatomski parametri obiĉno se svrstavaju u inlermeĊijarnc ili
prijelazne ishode i u naĉelu se promatraju kao vrsta zamjenskih ishoda. Metaboliĉki i
tehniĉki parametri predstavljaju zamjenske ili surogatne ishode. Oni nisu kliniĉke
kategorije, nego mogu imati utjecaj na kliniĉke dogaĊaje ili biti njihov predskazatelj.
Terapijski zahvati i hospitalizacije, osim u kliniĉkom, vaţni su i u ekonomskom kon-
tekstu jer podrazumijevaju financijske izdatke.
Izbor ishoda, odnosno njihove kombinacije, kljuĉanje element dizajna studije i
vrlo je vaţan za prosudbu njene kvalitete i znaĉaja, odnosno vrijednosti njezinih rezul-
tata. On moţe bitno utjecati, odnosno odrediti rezultat istraţivanja. Ako nije znanstve-
no korektan, ono vaţno u istraţivanju uĉinit će neprepoznatljivim, pozornost skrenuti
na nebitno i u konaĉnici dati pogrešnu sliku o djelotvornosti i sigurnosti testiranog
preparata.

• Izbor ishoda
a) Kliniĉki ishodi (1., 2. i 3.)
Stvarni, kliniĉki relevantni ishodi u pokusima u kardiovaskularnoj medicini su
mortalitet (duţina, odnosno produljenje ţivota) i drugi ozbiljni dogaĊaji i bolesti koji
imaju znaĉaj za pacijenta jer mu trajno ili prolazno bitno smanjuju kvalitetu ţivota
(266,37). Takvi ishodi najbolje govore o terapijskom potencijalu i sigurnosti lijekova.
Ipak, pokusi s ovim »ĉvrstim« ishodima još uvijek se ne izvode onoliko koliko bi tre-
balo. Razlog je u tome što ih regulacijske agencije nekad ne postavljaju kao uvjet za
registraciju lijeka, potom zato što im je cijena visoka, te stoga stoje na taj naĉin uĉinak
lijeka teţe dokazati nego korištenjem zamjenskih ishoda.
Smanjenje ukupnog mortaliteta, odnosno odgaĊanje smrti, »najtvrĊi« je i najre-
levantniji ishod, zlatni standard meĊu ishodima jer ima najveću vaţnost i ne moţe bili
razliĉito formuliran i interpretiran, U pokusima koji mjere kliniĉke ishode, totalni
mortalitet gotovo nikad ne predstavlja primarni, nego tek sekundarni ili tercijarni is-
hod. To je indikativno i znaĉi da kliniĉkim pokusima nije primarni cilj testiranim pre-
paratom dokazati produljenje ţivota. Ono se doista s pripravcima za prevenciju rijetko
kad uspije demonstrirati. Kliniĉka istraţivanja zadovoljavaju se efektom na neku od
specifiĉnih smrtnosti, najĉešće kardiovaskularnu ili koronarnu koja se dade lakše do-
kazali. Specifiĉni mortalitet daje podatak o broju umrlih zbog nekog odreĊenog uzroka
odnosno grupe bolesti. Oslanjanje samo na jedan tip specifiĉne smrtnosti u dokazivanju
korisnosti lijeka i zanemarivanje ukupnog mortaliteta moţe biti vrlo opasno.

NO
Naime, moguće je da u kliniĉkom pokusu lijek smanji koronarnu ili KV smrtnost, a da
istodobno poveća neki drugi specifiĉni mortalitet, npr. onaj od malignih bolesti. U tom
sluĉaju totalni mortalitet uz terapiju moţe ostati isti ili ĉak biti veći. Interpretacija
specifiĉnog mortaliteta moguća je samo u kontekstu, odnosno uz podatak o ukupnoj
smrtnosti, a nikako bez loga. Totalni mortalitet ima u sebi ugraĊenu i ukupnu štetu od
lijekova, što nije sluĉaj sa specifiĉnom mortalitetom.
U nekim pokusima s preventivnim KV lijekovima demonstriranje odreĊeni pad
KV ili koronarne smrtnosti, no ukupna je smrtnost ostala ista. To znaĉi da su ispitanici
više umirali od nekih drugih bolesti koje nisu kardiovaskularne. Takav je sluĉaj bio s
anlihiperlenzivhna i statinima u ljudi starije dobi (106,142). Uz mali pad koronarne
smrtnosti, u nekim statinskim studijama evidentiran je porast kompelitivnih uzroka
smrti u ţena, na raĉun ĉega je ukupni mortalitet na statinima ostao isti kao u placebo
skupini (141). Sliĉno je demonstrirano kad su usporeĊivane visoke i uobiĉajene doze
slatina (143). Problem u ovakvim studijama nastaje u interpretaciji nalaza, kad se kao
ishod izabere samo koronarni ili KV mortalitet i na njegovoj redukciji temelji tvrdnja
0 korisnosti preparata.
Osim mortaliteta, u istraţivanjima lijekova promatra se i mjeri morbiditet, odnos-
no broj nepoţeljnih kliniĉkih dogaĊaja. U kardiovaskularnoj medicini to su najĉešće
srĉani i moţdani udar. Ti. tzv. veliki KV dogaĊaji, mogu se definirali na razliĉite naĉi-
ne. Infarkt srca obiĉno se definira pomoću kombinacije kriterija koji ukljuĉuju kliniĉke
simptome, laboratorijske pokazatelje i nalaz elektrokardiograma. U takvo odreĊenje
ulazi ĉitav spektar stanja koja se razlikuju po intenzitetu i posljedicama. Srĉani udar
moţe u svom intenzitetu varirati od kratkotrajne, lakše bolesti koja prolazi bez ikakvih
posljedica, ili ĉak bez ikakvih smetnji (asimptomatski ili nijemi infarkt), pa do teške
forme koja je vezana uz duţu onesposobljenost i trajne posljedice na kvalitetu ţivota.
1 dok se u istraţivanjima fatalni infarkt klasificira u kategoriju KV ili koronarne smrt-
nosti. s\ i ostali infarkti iz cijelog spektra te bolesti uvrštavaju se u ishod oznaĉen kao
nefatalni infarkt. Nedostatak distinkcije izmeĊu kliniĉki relevantnog i nerelevantnog
infarkta moţe sliku koristi od terapije uĉiniti manje jasnom. Sliĉno vrijedi za moţdani
udar.
U ostale kliniĉki znaĉajne ishode ubrajaju se izraţena periferna vaskularna bolest s
eventualnom potrebom za amputacijom noge, sljepoća, terminalno zatajivanje bubrega
i srĉano zatajivanje. U mjerenju potonjeg ishoda ograniĉenje predstavlja ĉinjenica da je
teško precizno definirati kriterije za dijagnozu. Novonastala angina pektoris moţe bili
kliniĉki vaţna, no smatra se »mekim« ishodom i rjeĊe se analizira.
Prijelom kosti u studijama lijeĉenja osteoporoze kliniĉki je bitan ishod. MeĊutim,
s njim u vezi postoje brojne nejasnoće i nepreciznosti. Prvo, ishod u ovim istraţivanji-
ma nisu frakture općenito, nego one osteoporotiĉne (uz malu traumu), a tu distinkcija
nije jasno definirana. Drugo, miješaju se postmenopauzalne i senilne osteoporotiĉne
frakture, što takoĊer nije isto. Konaĉno, pojam koštanog prijeloma ukljuĉuje ĉitav niz
entiteta od razliĉitog kliniĉkog znaĉaja, od frakture palĉane kosti do frakture ktika. na
koju od svih postmenopauzalnih osteoporotiĉnih fraktura otpada tek oko 7,5%
(38,184). Istraţivanja ih izjednaĉavaju ili nedovoljno distingviraju. U sluĉaju kad se
pravi razlika izmeĊu prijeloma, oni se dijele na vertcbralne (frakture kralješka) i ne-
verlcbralne (sve ostale), a u toj podjeli fraktura kuka ostaje skrivena, pa se ne vidi ko-
liko je u stvari rijetka i koliko je u kliniĉkom smislu uĉinak terapije minoran (38).

81
 U testiranju lijekova za bolesti koje su vezane uz subjektivnu simplomatologiju,
procjenjuje se intenzitet smetnji ili uĉestalost egzacerbacija (angina pektoris, astma,
K.OPB). Ponekad se (primjerice u onkologiji) razliĉitim parametrima mjeri »kvaliteta
ţivota«. Ovi ishodi tretiraju se kao »meki« ishodi jer se smatra da su im kliniĉki znaĉaj
i pouzdanost manji. Već je ukazano na to da kvalitativni ishodi izmiĉu mogućnostima
mjerenja koje ne moţe obuhvatili sve njihove komponente, da fluktuiraju u vremenu i
da postoji mogućnost podešavanja. Osim toga, ublaţavanje tegoba kao mjera koristi od
lijeka moţe biti upitna i na drugi naĉin. Antireumatici smanjuju bol, no eliminirajući taj
prirodni zaštitni mehanizam konaĉno mogu imati štetni uĉinak na stanje zglobova.
Obzirom da ishemija stimulira rast kolateralnih ţila u srĉanom mišiću, lijekovi protiv
bola u angini pektoris mogli bi dugoroĉno štetili srĉanom krvoloku (266).

b) Zamjenski i prijelazni ishodi (4., 5. i 6.) 25

Prema ameriĉkoj nadzornoj agenciji nadleţnoj za lijekove (FDA), zamjenski (su-
rogatni) ishod ili marker (engl. surrogate endpoint) je laboratorijski nalaz ili fizikalni
znak koji se u terapijskim pokusima koristi kao zamjena za kliniĉki znaĉajan ishod, tj.
izravnu mjeru onoga kako se pacijent osjeća, kako djeluje i preţivljava, i od njega se
oĉekuje da predviĊa uĉinak lijeĉenja. Zamjenski marked nemaju kliniĉki korelat; to su
biokemijski i patoliziološki parametri dobiveni mjerenjem. Uĉinak na surogata! ishod
nema sam po sebi nikakvu vrijednost za bolesnika i nije stvarni pokazatelj korisnosti
ispitivane intervencije. Znaĉajan je samo u mjeri u kojoj uzrokuje ili predviĊa pobolj-
šani kliniĉki ishod. Primjeri zamjenskih markera su krvni tlak za moţdani udar, kole-
sterol za srĉani infarkt, glukoza u krvi za oštećenje vida, albuminurija (bjelanĉevine u
mokraći) za bubreţno zatajivanje, broj ekstrasistola (preuranjeni srĉani otkucaji) za
naglu srĉanu smrt, mineralna gustoća kostiju za koštanu frakturu i ĉitav niz tumorskih
biljega za malignome.
Markeri kao što su veliĉina lijeve srĉane klijetke, debljina arterijske stijenke
(aterosklerotske naslage, 1MT), promjer koronarnih arterija, promjene oĉne pozadine
(izgled fundusa), veliĉina moţdanog infarkta, veliĉina tumorske mase, nekad i proteini
u urinu, što sve predstavlja morfološke varijable i moţe govoriti o oštećenju organa,
preteţno se shvaćaju kao prijelazni ili intermedijarni ishodi, bliţi kliniĉkom dogaĊaju.
U intermedijarne ishode ĉesto se svrstavaju i mjere funkcije kao što su nalaz er-
gometrije, ejekcijska srĉana frakcija ili pokazatelji prohodnosli dišnih puteva - FEV
(forsirani ekspiracijski volumen) i FVC (forsirani vitalni kapacitet). Iako su prijelazni
ishodi relevantni za kliniĉku praksu jer mogu nagovještavati kliniĉke dogaĊaje i nekad
govore o kvaliteti ţivota bolesnika, ipak imaju ulogu surogata.
Zamjenski i intermedijarni ishodi ĉesto se koriste kao mjere uĉinkovitosti lijekova
i kao temelj za njihovu registraciju. Velik broj farmaceutskih preparata uopće nije
testiran u studijama s relevantnim kliniĉkim ishodima, već je samo mjereno koliko
smanjuju, primjerice, tlak ili glikemiju. Uĉinak na zamjenski biljeg poistovjećuje se s
djelotvornošću jer se te biljege smatra ĉimbenicima rizika za bolesti, vjeruje se da vode
prema kliniĉkom ishodu i da će efekt na surogatne markere dovesti do smanjenja
pobola i smrtnosti. U vezi s korištenjem zamjenskih markera, odnosno ishoda, postoje,
meĊutim, velike teškoće. Njihova valjanost nerijetko nije rigorozno utvrĊena; ona bi

25
Rasprava o zamjenskim ishodima u znaĉajnoj se mjeri oslanja na ref. 37, 266 i 267.
podrazumijevala potpuno poznavanje kauzalnih putova u procesu bolesti, kao i sve
uĉinke intervencije. Takav uvid većinom ne postoji. Surogatni biljeţi ne moraju biti
valjani predskazatelji bitnih zdravstvenih ishoda, jer su upitni i kao njihovi ĉimbenici
rizika.2" Oni mogu bili u korelaciji s kliniĉkim dogaĊajima, ali ne i uzroĉno s njima
povezani - dokazi kauzalnosti uglavnom su neizravni i spekulativni. Da povezanost
nije isto što i uzroĉnost moţe se jednostavno ilustrirati leukocitozom (povećanje broja
bijelih krvnih slanica) kao zamjenskim ishodom. Ona prati upalu pluća, ali lijeĉenje
citostatikom koji smanjuje broj leukocita neće poboljšati stanje pacijenta s pneumo-
nijom. Primjer izgleda apsurdan samo zato što razumijemo patofiziologiju infekcije.
Daljnji je problem s pouzdanošću zamjenskog markera u tome što on moţe odraţavati
samo jedan aspekt kompleksnog kliniĉkog odgovora. Osim toga, odnos surogata prema
kliniĉkom ishodu moţe se s vremenom mijenjati. Nadalje, intenzitet povezanosti s
kliniĉkim dogaĊajem morao bi biti znaĉajan, a to ĉesto nije sluĉaj. Konaĉno, u praksi
se dokazuje da intervencija s uĉinkom na surogatni marker ne ostvaruje dobrobit koju
bismo oĉekivali. Jedan dio objašnjenja leţi u potencijalnoj štetnosti medikamenata.
Ona moţe smanjiti ili poništiti uĉinak viĊen na zamjenskom ishodu.
Kad je rijeĉ o surogatnim biljezima, odnosno ishodima u istraţivanju i registraciji
KV lijekova, njihova pouzdanost u skladnje s vjerodostojnošću koju imaju kao ĉimbe-
nici rizika KV bolesti.27 Povišeni krvni tlak moţe se smatrati primjerenim zamjenskim
markerom KV bolesti, u prvom redu moţdane kapi, pa onda i prihvatljivim ishodom u
istraţivanjima. Smanjenje tlaka postignuto razliĉitim anlihiperlenzivima reflektira se u
manju KV i ukupnu smrtnost, poglavito u sklopu sekundarne prevencije. Status ostalih
zamjenskih KV markera vrlo je nesiguran. Znaĉaj kolesterola kao faktora rizika
koronarne, a naroĉito KV bolesti priliĉno je upitan, pa je upitan i kao zamjenski ishod.
Kad se istiĉu znaĉajna smanjenja vrijednosti kolesterola (30-A10%) do kojih u
istraţivanjima dovodi primjena statina, treba znati da iza toga stoji puno manji apso-
lutni uĉinak na kliniĉke ishode. Kad je rijeĉ o glikemiji kao surogatnom biljegu KV
bolesti, problemjejoš veći. Iz UKPDS i DCCT studije vidjeli smo daje korist od me-
Ċikamenloznog sniţavanja glikemije za KV ishode minimalna. Glikemija se stoga ne
moţe smatrati vjerodostojnim i pouzdanim ishodom u istraţivanjima i prema njoj se ne
moţe procjenjivali uĉinkovitost hipoglikemika na smanjenje srĉanoţilnih bolesti.
Upitno je koliko je ona valjana i u odnosu na mikrovaskularne komplikacije, obzirom
da se u spomenutim studijama uĉinak sniţenja glikemije manifestirao tek na tehniĉkim
i prijelaznim ishodima (fotokoagulacija mreţnice, operacija mrene, fotografije oĉne
pozadine, vodljivost ţivaca, bjelanĉevine u mokraći) (156,161). MeĊutim, istraţivanja
novih lijekova u dijabetologiji, tableta, kao i inzulina, i dan-danas su uglavnom ogra-
niĉena na mjerenje zamjenskog ishoda - sniţenja glikemije.
Uĉinkovitost antiaritmika svojedobno je istraţivana pomoću zamjenskog ishoda
uĉestalosti ventrikulskih ekstrasistola, jer je prethodno utvrĊeno da povećanje njihova
broja predskazuje porast karĊijalnog mortaliteta. Na temelju smanjenja uĉestalosti
ekstrasistola »proglašena« je korisnost nekih od tih preparata (lc grupa) i tri su
registrirana u SAD za pacijente nakon srĉanog infarkta. S uvjerenjem da će reducirati
stopu smrtnosti, u jednom ih je razdoblju uzimalo 200 000 bolesnika. Kad su terapijska
svojstva tih lijekova testirana na kliniĉkim ishodima, utvrdilo se da su 2,5 puta po-

27 Vidi sir. 158.

Isto.
većali stopu smrtnosti. Jedan drugi antiarilmik. kiniĊin, koristio se za odrţavanje nor-
malnog ritma nakon konverzije atrijske librilacije. U tome je uspijevao u većoj mjeri
nego placebo, no povećaoje mortalitet 3,5 puta. Aritmija, odnosno nalaz I .K( i. poka-
zao se kao krajnje nepouzdan zamjenski ishod jer nije prepoznao druge vrste toksiĉnos-
ti ovih lijekova. Danas se u kardiologiji primjenjuje više preparata s dobrim efektom na
aritmiju (npr. propafenon), a bez uĉinka na duljinu ţivota.
Ono što je reĉeno za zamjenske ishode vrijedi i za intermedijarne. Uz uvaţavanje
ĉinjenice da su smješteni »kasnije« u pretpostavljenom uzroĉno-posljediĉnom lancu (u
odnosu na laboratorijske biljege), dakle daje kauzalna veza vjerojatnija, lijek s efektom
na prijelazni ishod ipak ne mora nositi kliniĉku korist. U brojnim studijama
antihipertenzivi se proglašavaju djelotvornima jer smanjuju hipertrofiju (zadebljanje)
lijeve srĉane klijetke. Ona ima prcĊiklivnu vrijednost za KV dogaĊaje, no pitanje je
prati li, odnosno dovodi li smanjivanje 1ILK i do poboljšanja srĉanoţilnih ishoda, a ako
da, je li to posredovano redukcijom I ILK ili neĉim drugim. Na podruĉju atero-
skleroze postoje dva glavna intermedijarna markera - I. debljina ţilnog zida (debljina
intime-medije, IMT) karotidnih arterija, za ĉije se mjerenje koristi neinvazivni postu-
pak ultrazvuĉnog mjerenja, i 2. promjer koronarnih arterija - koji se mjeri invazivnim
postupkom koronarne angiografije. Prvi marker je na temelju opservacijskih istraţi-
vanja prihvaćen kao vjerodostojan zamjenski biljeg sistemske ateroskleroze. odnosno
njezinih kliniĉkih posljedica. Danas postoji mnoštvo istraţivanja, nazvanih studijama
regresije ateroskleroze, kojima je uglavnom potvrĊen uĉinak nekih grupa lijekova
(statina, antagonista kalcija) na usporavanje napredovanja ili ĉak povlaĉenje ateroskle-
rolskog plaka. Takvi lijekovi nazvani su »antiaterosklerolskima«. MeĊutim, u studiji
ELSA lacidipin je usporio rast aterosklerotske naslage u odnosu na placebo, no to se
nije reflektiralo u manji broj KV dogaĊaja ili u dulje preţivljenje (258). Analitiĉari
konstatiraju: »Nizak omjer stope rizika u muškaraca ukazuje daje snaga predviĊanja u
sluĉaju mjerenja IMT ograniĉena.« (81) Naime, ako je povezanost lijeka i posrednog
ishoda relativno slaba, a povezanost posrednog ishoda s kliniĉkim isto slaba ili
nesigurna, pitanje je s koliko pouzdanosti moţemo zakljuĉivati. Isto vrijedi za drugi
spomenuti marker ateroskleroze - promjer koronarnih arterija, za koji neki smatraju da
nije primjeren kao prijelazni ishod (261 ).
Biljeţi, odnosno ishodi koji opisuju funkciju, takoĊer se ĉesto koriste u istraţi-
vanju lijekova. 1 tu je u prošlosti bilo pogrešaka. Minutni volumen i ejekcijska srĉana
frakcija, ergometrijski nalaz, te simptomatsko poboljšanje, procjenjivani su u testiranju
pozitivnih inotropnih lijekova poput milrinona i pokazali su njegov dobar uĉinak.
Kasnije se pokazalo da je u konaĉnici smrtnost bila veća nego na placebu. Iako je
poboljšanje navedenih parametara vezano uz dulje preţivljenje pacijenata sa srĉanim
zalajenjem, medikamentozna intervencija koja popravlja ove nalaze ne jamĉi povoljan
uĉinak na preţivljenje. To dokazuju i iskustva s Ċigitalisom i diureticima. Spirometrij-
ski parametri prohodnosti dišnih putova, odnosno plućne funkcije (FEV, FVC) mjere se
u pokusima s bronhodilatalorima. Dobar su pokazatelj subjektivnog stanja bolesnika,
no slabo koreliraju s dugoroĉnim ishodom bolesti; njihova veza sa smrtnošću za sada je
nepoznata.
U pokusima s antineoplastiĉkim lijekovima ĉesto se rabi prijelazni, odnosno su-
rogatu i ishod - smanjenje tumorske mase i koncentracije tumorskog markera. Smanje-
nje tumorske mase obiĉno se verificira nekom od tehnika prikaza, kao što su rentgen,
ultrazvuk, CT ili MR i izraţava kao kompletni odgovor (tumor se ne vidi), parcijalni

84
odgovor (redukcija mase tumora) ili bez promjene, odnosno progresija bolesti. Naţalost,
tumorski odgovor nije pouzdan marker povećanog preţivljenja. Mnogi pokusi koji su
utvrdili pozitivan efekt lijekova na ovaj ishod nisu pokazali produljenje ţivota, dijelom i
zbog toksiĉnih uĉinaka kemoterapije. U testiranju lijekova protiv AIDS-a kao uobiĉajeni
zamjenski ishod koristi se broj CD4 stanica. On predviĊa uĉinak lijeĉenja na kliniĉke
ishode - progresiju kliconoštva u bolest, te produljenje ţivota - s toĉnošću od oko 50%,
stoje ravno ĉistoj sluĉajnosti.

c) Terapijski zahvati i hospitalizacije (7.)

Operativni i perkutani revaskularizacijski zahvati na koronarnim i drugim arterija-
ma, te broj hospitalizacija zbog pogoršanja bolesti sve se ĉešće analiziraju kao ishodi u
terapijskim istraţivanjima u kardiologiji. Laserske fotokoagulacije mreţnice i operacije
oĉne mrene mjere se u dijabetologiji. Ovi ishodi mogu predstavljati kliniĉki relevantne
dogaĊaje jer iza njih obiĉno stoji pogoršanje bolesti, a vaţni su i zbog toga što
povećavaju zdravstvenu potrošnju. MeĊutim, i tu postoje problemi. Da bi ovi dogaĊaji
imali kliniĉku vaţnost, oni moraju biti u znaĉajnoj i kvantificiranoj vezi s kliniĉkim
ishodima. Ako intervencija minimalno produţava ţivot, malo reducira broj infarkta i
slabo sprjeĉava sljepoću, pitanje je kakvu korist nosi njezino smanjivanje. Drugi pro-
blem koji se s tim u vezi javlja je ĉinjenica da spomenuti ishodi ovise o lokalnoj si-
tuaciji - razvijenosti tehnologije i njenoj dostupnosti, te obiĉajima sredine. Obzirom da
se indiciraju od strane lijeĉnika ukljuĉenih u studiju, ovom vrstom ishoda moguće je
manipulirati. »(N)eki od kardiovaskularnih ishoda, kao što je potreba za revaskula-
rizaeijom, ovisni su o prosudbi kliniĉara i podloţni pristranosti primjene«, ukazali su
autori jednog istraţivanja na ograniĉenja vlastitog rada (169).
UKPDS, temeljna studija terapije šećerne bolesti tipa TI, pratila je u sklopu mi-
krovaskularnih ishoda broj folokoagulacija mreţnice i operacija oĉne mrene (156).
Folokoagulacija je oftalmološka procedura koja se radi kad se na temelju pregleda oĉne
pozadine (smetnje viĊa redovito još nisu prisutne) procijeni da prijeti oštećenje vida i
ima za cilj njegovo sprjeĉavanje. Sto se tiĉe odstranjenja mrene, tu se postavlja
pitanjeje li svaka mrena u dijabetiĉara uzrokovana dijabetesom, a u kontekstu kliniĉkog
znaĉaja te bolesti valja napomenuti da se nakon zahvata vid uglavnom restituira.
Folokoagulacija i operacija mrene su elektivni terapijski postupci, za koje se indikacija
postavlja arbitrarno i u ovisnosti o lokalnim navikama i mogućnostima. »Kirurški
zahvati koji se indiciraju kliniĉkom prosudbom ne bi trebali biti kljuĉni ishodi u otvo-
renoj studiji«, smatrali su neki od analitiĉara UKPDS (268). Izbor spomenutih ishoda
ima u konkretnom sluĉaju posebnu teţinu jer su odluĉujuće pridonijeli razlici izmeĊu
eksperimentalne i placebo skupine, na temelju ĉega je pojaĉana hipoglikemijska tera-
pija proglašena korisnom u lijeĉenju šećerne bolesti. 28
Pozitivni rezultat s amloĊipinom u studiji CAMELOT dobiven je zahvaljujući
smanjenju broja hospitalizacija zbog angine pekloris i broja koronarnih revaskulari-
zacija. Razlike u drugim sastavnicama kombiniranog ishoda - infarktu, inzultu i KV
smrtnosti, te u ukupnom mortalitetu nisu bile statistiĉki pouzdane. Studijaje zakljuĉila
da »davanje amlodipina bolesnicima s koronarnom bolešću i normalnim krvnim tlakom
dovodi do smanjenja uĉestalosti neţeljenih srĉanoţilnih zbivanja.« (265) Istina je,
meĊutim, daje efekt na srĉanoţilna zbivanja dobiven uglavnom na »tehnološkim«
!K
Vidi str. 46.

85
ishodima ovisnima o stupnju razvoja zdravstvene sluţbe i da rezultati tog pokusa pro-
vedenog u sjevernoj Americi i zapadnoj Europi ne vrijede u nekoj drugoj, posebice u
manje razvijenoj sredini. Gotovo isti nalaz pruţila je studija PROVE 1T koja je eks-
perimentirala sa slatinom (147). Rijeĉ je o novijim studijama u kojima, u skladu s
razvojem zdravstvene sluţbe i moderne tehnologije, ova vrsta ishoda postaje sve do-
minantnija.

Kao što smo vidjeli, uz surogatne, prijelazne i »tehnološke« ishode u istraţiva-

njima, vezane su znaĉajne slabosti i dileme. Oni nisu zamjena za prave kliniĉke ishode.
Oslanjanje na njih ne mora voditi kliniĉkoj dobrobiti, već moţe znaĉili prihvaćanje
beskorisne ili ĉak štetne terapije. Pokusi sa surogatima mogu pruţili orijentaciju i
usmjerili dalja istraţivanja, no ne bi smjeli biti dostatni i presudni za donošenje kliniĉ-
kih odluka. Znanstvena i struĉna javnost svjesna je toga i veliki medicinski ĉasopisi
teţe objavljivanju studija s relevantnim kliniĉkim ishodima, odbori za izradu kliniĉkih
smjernica nastoje ih temeljiti na toj vrsti istraţivanja, a nadzorne agencije lijekove
odobravati na toj vrsti uporišta. MeĊutim, broj kliniĉkih dogaĊaja u populaciji općenito
je relativno malen, pa je za pokus, da bi u statistiĉkom smislu bio pouzdan, potrebno
dugotrajno praćenje velikog broja ispitanika. To zahtijeva vrijeme i velike troškove.
Stoga se pribjegava pokusima sa zamjenskim ishodima obzirom daje njih lako mjeriti i
dostupni su mnogo KUTje nego pravi kliniĉki ishodi. Pokus koji dokazuje da pripravak
sniţava šećer, tlak ili kolesterol moţe se izvesti na malom broj ispitanika i dovršili za
nekoliko tjedana ili mjeseci. Regulaeijska tijela ĉesto se zadovoljavaju studijama tog
lipa i na temelju njih registriraju lijekove. Glavni argument za takvu praksu je laj da
ona omogućava primjenu korisnih lijekova godinama prije nego što bi to inaĉe bilo
sluĉaj.
Osim ovih praktiĉnih razloga za eksperimentiranje na zamjenskim ishodima, iza
njega se mogu krili i problematiĉni motivi. Moţda se surogati koriste jer se se na kli-
niĉkim ishodima nije mogao demonstrirati uĉinak. Djelotvornost pripravka argumentira
se uz pomoć zamjenskog ishoda u odsutnosti dokaza o njegovom utjecaju na mor-
biditet i mortalitet. Stvar olakšava ĉinjenica da ima puno privlaĉnosti i za lijeĉnike i za
pacijente u jednostavnosti procjenjivanja uĉinka lijeka prema padu tlaka, kolesterola ili
glukoze. Pri tom se lako gubi iz vida da krajnji cilj terapije nije spuštanje tehniĉkog ili
laboratorijskog parametra, već smanjenje šanse smrti i bolesti. Zbog potencijala
iskrivljenja i zavaravanja, izbor zamjenskih ishoda u istraţivanju treba promatrati i kao
vrstu greške u dizajnu i metodologiji istraţivanja.

• Kombiniranje ishoda
Kliniĉki ishodi u studijama s lijekovima mogu se promatrati zasebno, no ĉešće se
kombiniraju. Tako se dobivaju zbirni ishodi. Mogu se zdruţiti po dva, tri ili više ishoda
zajedno u razliĉitim kombinacijama. Na primjer infarkt i angina pektoris promatraju se
zajedno kao oĉitovanje koronarne bolesti, ili se ukljuĉi i moţdana kap, odnosno TIA,
pa se dobije kardiovaskularni dogaĊaj. Pri tom se nesmrtonosni i smrtonosni dogaĊaji
mogu promatrati odvojeno ili objedinjeno. Sve ĉešće se pridruţuju i revaskula-
rizacijski perkutani ili operacijski zahvati, te hospitalizacije.
Kad lijek doista djeluje, kao stoje sluĉaj u selekcioniranim skupinama bolesnih
ljudi, njegov se uĉinak dade doka/ati i na pojedinaĉnom kliniĉkom ishodu, u nekim
sluĉajevima i na ukupnoj smrtnosti (107). Problem je u tome što su takva stanja s
priliĉno jasnim indikacijama za terapiju relativno rijetka. U ţelji da se prošire indi-
kacije za lijek, studije traţe nove ishode, no na njima je terapijski efekt teţe dokazati
- razlika izmeĊu grupe na preparatu i na placebu je ispod granice statistiĉke pouzda-
nosti. U tim okolnostima pribjegava se formuliranju kombiniranog ishoda jer taj zahvat
proizvodi aditivni uĉinak i omogućuje dosezanje te granice. U lome ne mora bili ništa
sporno i zdruţivanje ima svoju logiku ako su zadovoljeni odreĊeni zahtjevi. Sve
sastavnice morale bi biti kliniĉki relevantne, tj. ne bi se smjeli ukljuĉivati zamjenski i
prijelazni ishodi, a donekle je sporno i dodavanje hospitalizacija i intervencija vezanih
uz sofisticiranu tehnologiju. Zbirni ishod, npr. KV ishod, trebao bi biti više-manje de-
finiran, kako bi se izbjegla situacija u kojoj se pojedini ishodi ukljuĉuju ili iskljuĉuju
prema potrebi, odnosno rezultatima. Konaĉno, u zakljuĉku studije i kasnije u prijenosu
informacije striktno valja naglašavali daje lijek uĉinkovit za sloţeni ishod, a ne za
pojedine komponente. Sve nabrojeno, meĊutim, ĉesto se ne poštuje. Razliĉite kombi-
nacije ishoda daju razliĉite rezultate i onda se ishodi grupiraju na naĉin koji lijek pri-
kazuje u najboljem svjetlu, a ne na naĉin koji daje objektivnu informaciju o njegovu
terapijskom potencijalu. Kombiniranje ishoda postaje tako dobar teren za podešavanje
rezultata u pokusima.
Studija CREDO moţe posluţiti kao primjer za zahvat kojim se terapijski efekt
dobiva na raĉun kombinacije. Pojedinaĉni elementi zbirnog ishoda - smrt, infarkt srca i
moţdani udar uz. klopidogrel su se beznaĉajno smanjili, dok je zbroj tih ishoda uspio
tijesno premašiti postavljenu razinu signilikanlnosti od 25% razlike u odnosu na pla-
cebo (269). U kontekstu zdruţenog ishoda ovakav je nalaz najmanje sporan. Situacija u
kojoj je rezultat najednom od ishoda uvjerljiv, a pridruţe mu se ishodi s beznaĉajnim
efektom preparata, već otvara pitanje o manipulaciji. Iza zakljuĉka poznate studija
LIFE (»Losartan sprjeĉava više kardiovaskularnog pobola i smrti nego atenolol uz
jednako smanjenje krvnog tlaka i bolje podnošenje«) krije se u stvari uĉinak samo na
moţdani udar. Naime, skupni ishod sastojao se od KV mortaliteta, srĉanog infarkta i
inzulta, no njegovo 13%-tno smanjenje dobiveno je na raĉun 25%-tne redukcije
moţdane kapi, dok je efekt na KV smrtnost i infarkt bio beznaĉajan (broj infarkta bio je
ĉak malo veći u skupini na losartanu) (270). Ovakav sluĉaj razmjerno je ĉest u
kombiniranim ishodima. U studiji EUROPA primarni zbirni KV ishod koji se sastojao
od KV mortaliteta, infarkta i srĉanog zastoja smanjenje u grupi na perindoprilu
zahvaljujući manjem broju infarkta, dok promjene u KV mortalitetu i u arestu nisu bile
pouzdane (215). U pokusima s aspirinom on je proglašen djelotvornim za sve KV
dogaĊaje, iako je za taj uĉinak gotovo u cijelosti odgovorna prevencija infarkta srca
(broj moţdanih udara bio je isti kao na placebu) (102,46). »Terapija gemfibrozilom
imala je za posljedicu znaĉajnu redukciju šanse za velike srĉanoţilne dogaĊaje«, stoji u
zakljuĉku studije s tim lijekom, no efekt na sloţeni ishod postigao je statistiĉki znaĉaj
na raĉun nefalalnog infarkta, dok koronarna smrtnost i inzult nisu dosegli razinu
statistiĉke pouzdanosti (150).
Zbirni ishodi korisni su i upotrebljivi kad kombiniraju kliniĉki relevantne sastav-
nice. MeĊutim, oni nekad sadrţe prijelazne, zamjenske ili »tehnološke« ishode koji su
manje vrijedni. Već su spomenute studije CAMELOT i PROVE IT ĉiji se sloţeni KV
ishod sastojao od osam, odnosno pet sastavnica, a pozitivni rezultat je dobiven na
bolniĉkom lijeĉenju zbog angine pektoris i revaskularizaciji, dok su uĉinci na kliniĉke
dogaĊaje bili ispod razine pouzdanosti (265,147). U studiji MIRACL sa statinom
pojava »recidiva ishemijskih dogaĊaja«, pod ĉime se podrazumijevao kombinirani is
hod sastavljen od ukupnog mortaliteta, infarkta, srĉanog zastoja i hospitalizacije zbog
ishemije miokarda, smanjena je zahvaljujući potonjoj, u kliniĉkom smislu najmanje
relevantnoj kategoriji, dok su promjene u ostalim ishodima bile nesignilikantne (146).
U pokusima renoprotekcije u skupni se ishod, uz mortalitet (koji U takvim studijama
ostaje isti) i terminalno bubreţno zatajivanje, ukljuĉuju zamjenski ishodi porast
krealinina, nekad i rast albuminurije, pomoću kojih se dobiva efekt lijeĉenja (123).
Sljedeći zahtjev u formulaciji kombiniranog ishoda, kako je već spomenuto, bio bi
taj da je on, za odreĊenu grupu lijekova, uglavnom definiran. Postojeća situacija nudi
mogućnost da se pojedini ishodi ukljuĉuju ili iskljuĉuju kako bi se dobio najbolji
rezultat. Primjerice, iz. grupe kardiovaskularnih dogaĊaja po potrebi se ukljuĉi ili
iskljuĉi TIA ili periferna arterijska bolest. Studije s anlihiperlenzivima eksperimentiraju
s razliĉitim kombinacijama ishoda. U jednoj studiji sa slatinom u primarni je ishod
ukljuĉen srĉani zastoj, dok u drugoj na jednakoj skupini ispitanika taj ishod nije mjeren,
već je registrirana moţdana kap (koje nije bilo u prvoj studiji) (146,147).
Konaĉno, u raspravi, zakljuĉku i daljoj distribuciji informacija dobivenih studijom
(citiranje, edukacija) trebalo bi dosljedno naglašavati da lijek djeluje na zbirni ishod, uz
navoĊenje od kojihje sastavnica formuliran. Kao što nije znanstveno korektno u skupni
ishod, npr. KV dogaĊaj, ukljuĉiti inzult na koji lijek ne djeluje, tako je nedopustivo
rastavljali ga na sastavnice kao da preparat ima signifikantni uĉinak na pojedinaĉne
ishode. MeĊutim, u praksi se to dogaĊa. Zakljuĉak studije moţe biti korektan, no on
ipak stvara plodno lio za suptilnu i teško prepoznatljivu, ali dalekoseţnu manipulaciju.
U situaciji u kojoj lijeĉnici, niti drugi ĉitatelji ne razumiju koncept skupnog ishoda,
zakljuĉak LIFE studije da losartan ima bolji uĉinak na zbirni ishod koji se sastoji od
KV mortaliteta, inzulta i infarkta, lako se prevodi na naĉin da losartan ima bolji uĉinak
na KV mortalitet, inzult i infarkt. Zlouporaba u pravom smislu rijeĉi nastaje kad se u
kasnijem tijeku prijenosa informacije iz zakljuĉka namjerno ispusti formulacija »skupni
ishod« i lijek proglašava djelotvornim za pojedinaĉne dogaĊaje. 29
U studijama djelotvornosti (efektivnosti), u prvom su planu korisni uĉinci lijekova
i nuspojave se ne prikazuju kao zaseban ishod (to je sluĉaj u studijama sigurnosti koje
su puno rjeĊe). No prikaz, štetnih uĉinaka obavezan je sastavni dio terapijskog pokusa.
Zanimljivo je da na tom »ishodu« rijetko nalazimo zdruţivanje. Ĉini se da
istraţivaĉima nije u interesu zbrojiti štetne uĉinke kako bi se prešla granica statistiĉke
pouzdanosti. Primijećeno je da se sliĉni nepoţeljni uĉinci rasporeĊuju, odnosno disper-
giraju u nekoliko razliĉitih kategorija kako bi se odrţali ispod 1% (67). U pokusima s
valdekoksibom na karĊiokirurškim pacijentima nepoţeljni uĉinci prikazani su svaki
posebno i zakljuĉeno je kako su brojke premalene da bi se analizirale. No kad su neki
analitiĉari pojedinaĉne nepoţeljne ishode - infarkte, inzulte i smrti zbrojili, pojavilo se
statistiĉki znaĉajno, ĉetverostruko povećanje u odnosu na placebo (271). Pokazalo se da
nije svejedno kako se nuspojava imenuje. U pokusima sa SSRI u djece, stanja u kojima
se javljala suicidalnost klasificiralo se kao »emocionalna labilost« i »agresivnost«, iako
je pravi naziv trebao biti »suicidalne tendencije« (272).

Ostale pogreške i iskrivljenja u postupcima i dizajnu

U kliniĉkim pokusima postoje još mnoga mjesta na kojima nastaju nehotiĉne
greške ili se svjesno intervenira kako bi se dobili poţeljni rezultati.
 U sklopu metodologije moţe se javiti iskrivljenje zbog odaziva ispitanika (engl.
response bias). Ono nastaje radi razlike izmeĊu onih koji su se odazvali na sudjelovanje
u istraţivanju i onih koji nisu. Greška nadziranja i inaćenja rezultat je razliĉitog
praćenja sudionika. Ispitanike s tegobama (što moţe biti u nekoj vezi s intervencijom)
ĉešće se i temeljitije pregledava, ĉešće odgovaraju na upitnike ili se bolje sjećaju do-
gaĊaja nego oni bez smetnji. Iskrivljenje moţe nastati i zbog prelaţenja iz jedne u
drugu ispitivanu skupinu (engl. cross-over). Pokusna skupina uvijek u odreĊenoj mjeri
odustaje od ispitivanog lijeka, a kontrolna ga poĉinje uzimati (npr. osobama s visokim
kolesterolom u placebo skupini uvodi se statin (93)). Danas se testirane skupine sve
više meĊusobno preklapaju, lako da više nema »ĉistih« grupa i javljaju se teškoće u
interpretaciji nalaza. Specifiĉnu metodološku slabost kliniĉkih pokusa predstavlja pro-
blem pridrţavanja (engl. compliance, adherence) istraţivaĉ ne moţe bili siguran je li
bolesnik u potpunosti slijedio upute za uzimanje lijeka.
Kad je rijeĉ o ishodima, postoje i drugi postupci kojima je moguće podesiti rezul-
tat. Višestrukim testiranjem razliĉitih ishoda ili mjerenjem ishoda u razliĉitom vremenu
stvara se vjerojatnost da baremjedno od tih mjerenja, ĉistom sluĉajnošću, pokaţe poţe-
ljan rezultat i onda se baš ono prikaţe u izvještaju. Jedan od zahvata u dizajnu pokusa
kojim je umjetno dobiven ţeljeni rezultat primijenjen je u studiji PROGRESS. Istraţi-
vanje je testiralo perindopril, no jedna je podgrupa ispitanika povrh toga uzimala in-
dapamid. Bolesnici na perinĊoprilu nisu se razlikovali od placeba u broju preveniranih
cerebrovaskularnih dogaĊaja, dok je u grupi na kombinaciji perindoprila i indapami- da
demonstriran povoljan uĉinak. Studija je prezentirana sa stopljenim rezultatom i u
zakljuĉku je preporuĉila oba lijeka pacijentima nakon inzulta ili TIA-e (273). Kasnije
su se pojavili kritiĉki osvrti koji su tumaĉili da se na taj naĉin ne smiju kombinirati
grane istraţivanja s razliĉitim nalazima. Studija PROGRESS nije dokazala vrijednost
perindoprila u prevenciji ponovljenog inzulta i manipulacijom u dizajnu i zakljuĉku
proizvela je dezinformaciju o terapijskim mogućnostima preparata (274).

Naknadne promjene dizajna

Logiĉno je da bi sve odrednice dizajna i detalji postupaka morali bili utvrĊeni
prije poĉetka istraţivanja i da se u tijeku studije ne bi smjeli mijenjati. No post hoc
promjene ĉešće su nego što se misli. Studija UKPDS bila je zamišljena samo s dva
zbirna ishoda koji su se odnosili na smrtnost i znaĉajni morbiditet vezan uz dijabetes.
Fotokoagulacija mreţnice i operacija oĉne mrene nisu bili predviĊeni kao završni
ishodi. Pojavili su se kasnije i kao što smo prije vidjeli, presudno utjecali na rezultat
studije (268). Isti je pokus tijekom izvedbe doţivio i druge promjene - autori su, neko-
liko godina po poĉetku istraţivanja, kad su vidjeli da neće biti zadovoljeni statistiĉki
parametri za zakljuĉivanje, ukljuĉili dodatne ispitanike i produţili pokus (156). I danas
se, radi neoĉekivanih nalaza, a iz statistiĉkih razloga pribjegava odstupanjima od
poĉetnog protokola studije.
Klasiĉni primjer manipulacije s dizajnom je poznata studija CLASS ĉiji je zaklju-
ĉak bio da C0X-2 ihibitor celekoksib (antireumatik nove generacije) stvara manje ga-
strointeslinalnih komplikacija nego uobiĉajeni lijekovi protiv bolova (275). Ubrzo je
izašlo na vidjelo da izvještaj objavljen u ĉasopisu JAMA ne odgovara stvarnom dizajnu
i rezultatima istraţivanja. Pokazalo se da su autori naknadno »dotjerali« studiju. U tu
svrhu spojili su dva originalna istraţivanja ujedno (prvoje usporeĊivalo celekoksib s
ibuprofenom. a drugo s diklofenakom). period promatranja koji je iznosio 12, odnos
no 15 mjeseci skratili su na 6 mjeseci jer su tada imali bolje rezultate, a ishode su pre-
formulirali jer bi u protivnom imali nesignifikantnu razliku. Retrogradno odreĊivanje
duţine studije, onda kad rezultati najviše odgovaraju naruĉitelju, jedna je od poznatih
manipulacija s dizajnom (255).
U procesu analize nalaza istraţivanja postoji mogućnost iskljuĉivanja onih rezul-
tata koji nisu poţeljni, tj. njihovog izbacivanja iz studije kao da uopće nisu ispitivani,
npr. podatak o nekoj nuspojavi. Najdrastiĉniji oblik »promjene« dizajna nastupa onda
kad tvrtka odluĉi ne dovršiti, odnosno prekinuti istraţivanje jer su se pojavili nepoţeljni
trendovi (276).
Jedna danska analiza više od stotinu pokusa usporedilaje podudarnost poĉetno za-
crtanih ishoda iz preliminarnih protokola i onih o kojima je izvješteno nakon dovršetka
istraţivanja. UtvrĊeno je daje u 62% pokusa barem jedan primarni ishod bio izmi-
jenjen, uveden ili ispušten (277).

Druga primarna istraživanja

Randomizirani kliniĉki pokus po kvaliteti metodologije nalazi se ispred drugih
vrsta medicinskih istraţivanja. Smatra se da su ona u većoj mjeri podloţna slabostima u
postupcima i dizajnu.

Nerandomizirani i nekontrolirani pokusi

Znaĉajan dio kliniĉke kazuistike ostaje izvan dosega ranĊomiziranih kontroliranih
pokusa. To se odnosi na rijetke poremećaje i maligne bolesti, gdje se do spoznaje
0 terapiji moţe doćijedino opservacijskim istraţivanjima i nerandomiziranim, a ĉesto
1 nekontroliranim pokusima u kojima blinding iz tehniĉkih razloga nije moguć.
Pokusi u onkologiji ĉesto eksperimentiraju samo na zamjenskom ishodu (smanjenje
tumorske mase) i ukljuĉuju populaciju koja je zdravija i mlaĊa od uobiĉajene. Nije
rijetkost da se lijekovi ne ispituju za vrstu tumora za koju se kasnije primjenjuju, niti u
kombinacijama u kojima se polom koriste. U takvim uvjetima velike su mogućnosti
iskrivljenja
i pristranosti s obzirom na izbor ispitanika i oĉitavanje ishoda. Rezultat takvih istra-
ţivanja je nepouzdan i ne moţe dati objektivnu informaciju o terapijskim svojstvima
antineoplastika. Jedna studija za ilustraciju: u pacijenata s non-Hodgkinovim lirnfo-
mom usporeĊivala se klasiĉna kemoterapija sjedne strane i intenzivna kemoterapija s
transplantacijom matiĉnih stanica s druge strane. Ispitanici su bili podijeljeni u grupe s
»malim«, »malim intermedijarnim« i »velikim intermedijarnim« rizikom smrti. NaĊeno
je da zadnja skupina ima dulje preţivljenje s agresivnim naĉinom lijeĉenja, pa bi ga u
takvih bolesnika trebalo primjenjivati. Kritiĉari ove studije smatrali su, meĊutim, daje
pozitivan rezultat posljedica podjele ispitanika u tri do tada neuobiĉajene grupe i
ukljuĉivanja znaĉajnog broja bolesnika s manje agresivnim tipom limfoma, te onih s
bolešću koja se nije mogla klasificirati (278).

Epidemiološka istraţivanja
U epidemiološkim istraţivanjima prospektivnog tipa najĉešće se javlja pogreška
selekcije, praćenja i ona zbog proizvoljnosti u klasifikaciji.
Opservacijske studije koje su povezale razinu kolesterola i rizik koronarne bolesti
i smrti pratile su uglavnom muškarce (279). Postavlja se pitanje vrijedi li ta korelaci
ja za ţene. Istraţivanja koja su demonstrirala vezu izmeĊu (nedijabetiĉke) vrijednosti
glukoze u krvi i mortaliteta i morbiditeta takoĊer su provoĊena na muškarcima (280).
Pogreška uzorkovanja naroĉito se spominjala u vezi s praćenjem hormonske nadomjes-
ne terapije. Velike opservacijske studije poĉetkom devedesetih dokazale su djelotvor -
nost estrogena u primarnoj prevenciji KV bolesti - u zdravih ţena u postmenopauzi
smanjivali su pojavnost infarkta ĉak za 50-80%, KV mortaliteta do 50%, a ukupnog
mortaliteta 20-30%. Kasnije, kad su ti rezultati opovrgnuti randomiziranim studijama,
utvrĊeno je da su se pacijentice na HNL razlikovale od onih koje nisu uzimale hormo-
ne. Već u samom poĉetku za terapiju su se u većem postotku odluĉile zdravije i obra-
zovanije ţene višeg socioekonomskog statusa. Tijekom promatranja su, zbog razliĉitih
tegoba i bolesti dodatno »otpadale« one bolesnije. Tako je uzorak ţena na terapiji bio
zdraviji, školovaniji, tjelesno aktivniji i boljeg socijalnog i imovinskog stanja. Na te-
melju ovakvog naĉina istraţivanja nije se smjelo zakljuĉiti da su hormoni uĉinili ţene
zdravijima, jer se nije moglo iskljuĉiti da su ih jednostavno uzimale zdravije ţene. U
opservacijskim studijama koje su imale kontrolu, odnosno korekciju socioekonomskog
statusa, KV dobrobit od estrogena nije se pokazala (179). Istraţivaĉi koji su pratili rizik
demencije u ovisnosti o terapiji statinima, uoĉili su mogućnost da su pacijenti koji
uzimaju statine zdraviji od onih koji ih ne uzimaju (281).
Izbor i kombinacija ishoda u prospektivnim studijama, sliĉno randomiziranim po-
kusima, mogu sluţiti kao sredstvo da se doĊe do poţeljnog nalaza. U opservacijskim
istraţivanjima nekad se na priliĉno arbitraran naĉin klasificiraju bolesti ili kreiraju
grupe ispitanika koje se usporeĊuju (gornja i donja petina, ĉetvrtina i si.). Pri lom je
moguće podešavanje kako bi se dobili najbolji rezultati.
Prospektivne epidemiološke studije pronalaze povezanost individualnih obiljeţja
osoba s pojavom odreĊenih bolesti. Kad je rijeĉ o srĉanoţihiim oboljenjima, u prvom
se redu nametnulo pušenje, a od bioloških parametara visina krvnog tlaka, kolesterola i
glukoze u krvi. UtvrĊivanje te veze posluţilo je kao uporište za formuliranje koncepta
riziĉnih ĉimbenika KV bolesti i ĉitavog niza daljih zakljuĉaka u vezi s tim, koji su
imali velike posljedice na kliniĉku praksu.' 0 Već je spomenuto da su u istraţivanjima
dominirali ispitanici muškog spola na kojima se ova veza moţe lakše demonstrirati.
Potom, metodologija istraţivanja tijekom godina se mijenjala u smjeru dokazivanja sve
intenzivnije povezanosti. Kad je rijeĉ o krvnom tlaku, eliminacija greške zbog efekta
razrjeĊivanja (engl. regression dilution) u studiji iz 1990., dovelaje do zakljuĉka o 60%
većoj povezanosti tlaka i KV rizika u odnosu na starija istraţivanja (282). Daljnjim
zahvatima u postupcima (korekcija iskrivljenja zbog razrjeĊivanja, specifikacija uzroka
smrtnosti, veći broj ispitanika) u novim je studijama opet »naĊeno da je prosjeĉni krvni
tlak snaţnije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego stoje prethodno bilo utvrĊeno«
i daje »prosjeĉni krvni tlak u pozitivnoj relaciji s rizikom smrti od vaskularne bolesti ne
samo medu osobama koje bi se moglo smatrati hipertenzivni- ma, već i meĊu onima
koje se obiĉno smatra normotenzivnima (barem do razine prosjeĉnog tlaka od 115/75
mm Hg).« (283) Dok su istraţivaĉi u ranijim opservacijskim studijama procjenjivali da
promjenljivi ĉimbenici rizika (kolesterol, hipertenzija, hi- perglikemija, pušenje i si.)
nose oko 50% vjerojatnosti za srĉani infarkt, nova INTER- HEART studija našlaje da
to iznosi ĉak 90% (284).
U drugom tipu epidemioloških istraţivanja, presjeĉnim (engl. cross-sectional) stu-
dijama, iskrivljenje nastaje zbog arbitrarnih i nepreciznih kriterija po kojima se delini-

Vidistr. 157.
ra predmet ispitivanja, patološko stanje. Sloga takva istraţivanja ĉesto dolaze do
nerealnih i pretjeranih podataka o prevaleneiji. Da nešto ne valja S istraţivanjem o
osteoporozi jasnoje i nestruĉnjaku kad proĉita podatke iznesene najednom struĉnom
skupu: analiza bolniĉkog lijeĉenja zbog bolesti mišićno-koštanog sustava u Hrvatskoj
pokazala je da je u starijih ljudi »najuĉestaliji uzrok hospitalizacije osteoporoza bez
patološkog prijeloma, s udjelom od 66,92%«, na drugom je mjestu po redu
»osteoporoza s patološkim prijelomom (53,85%)«, na trećem mjestu koksartroza s
udjelom od 59,22%, slijedi reu- matoidni artritis s 38,84% itd. (285). Za gripu je
utvrĊeno da godišnje u SAD pogaĊa 10-20% puĉanstva i za 10 000-40 000 ljudi je
fatalna - raspon govori o »pouzdanosti« brojki (286). Ispitivanja koja su našla visoki
postotak muškaraca s teškoćama erekcije i ţena sa spolnom disfunkcijom (i do 40%)
ukljuĉila su sve kategorije i uĉestalost poremećaja, pa i povremene blage smetnje koje
se mogu smatrati normalnima. Struĉnjaci koji su kritizirali metodologiju tih
istraţivanja utvrdili su daje samo jedan potvrdni odgovor na niz pitanja vezanih uz
seksualni ţivot bio dovoljan da se ispitanice svrsta u grupu sa seksualnim poremećajem
(287,288). Najnovije studije pretilosti u SAD došle su do brojke od 112 000 smrti
uzrokovanih debljinom u 2000. godini. To je znaĉajno manje nego stoje procijenjeno
prethodnim istraţivanjima (414 000 smrti). Autor komentara na ove studije upitao se
kojom se to metodologijom dolazi do podataka i ako se procjene mogu toliko
razlikovati, imaju li one uopće smisla (289).

Farmakoekonornske studije
Farmakockonomska analiza vrsta je istraţivanja koja ima za cilj procijeniti ispla-
tivost nekog medicinskog postupka. Nekad se pod tim nazivom podrazumijevala samo
ekonomska evaluacija medikamentoznih intervencija, dok se danas odnosi i na dijagno-
stiĉke procedure, nefarmakološko lijeĉenje, rehabilitaciju i preventivne aktivnosti. Po-
treba za ovim tipom istraţivanja postala je naroĉito aktualna s masovnom primjenom
preparata za prevenciju, koja ima velike financijske posljedice. Iza nekih od studija
djelotvornosti preventivnih lijekova odmah su slijedile studije isplativosti. Farmako-
ekonomika je nova znanstvena disciplina u kojoj se preklapaju medicina i ekonomija i
njena je metodologija još u fazi istraţivanja i definiranja. Ne postoji univerzalni naĉin
procjene isplativosti, već razliĉiti pristupi i modeli. Oni koji su prihvaćeni i danas
prevladavaju vrlo su komplicirani i neprecizni i bez obzira što se autori ovih studija
hrabro upuštaju u detaljne izraĉune i eksplicitne tvrdnje o isplativosti, te studije daju
tek pribliţnu orijentaciju.
Najjednostavniji tip farmakoekonomskog istraţivanja je analiza smanjenja troš-
kova (engl. cost minimization analysis). Ona usporeĊuje intervencije koje dovode do
istog ishoda i svodi se na usporedbu njihove cijene, npr. cijene zaštićenog lijeka i
njegova generiĉkog oblika. MeĊutim, kad se radi o razliĉitim lijekovima s razliĉitim
ishodima, a naroĉito kad se radi o razliĉitim vrstama intervencija (kurativnim, preven-
tivnim, rehabilitacijskim) potrebna je sloţenija rašĉlamba. Tu su razraĊene tzv. analiza
isplativosti koja daje odnos cijene i djelotvornosti (engl. cost effectiveness analysis),
analiza cijene poboljšanja kakvoće ţivota (engl. cost utility analysis) i analiza izdataka
i ukupne dobrobiti (boljitka) (engl. cost benefit analysis). Ove analize, odnosno modeli,
ulaze u iznimno sloţeno podruĉje u kojem moraju ukljuĉiti mnogo razliĉitih
kompleksnih varijabli u vremenu i izraziti ih u monetarnim kategorijama, pri ĉemu se
primjenjuju komplicirane raĉunalne simulacije. U obzir ulaze izravni troškovi (lijekovi,
rad medicinskog osoblja, smještaj u stacionaru) i neizravni troškovi (dani bolo
 vanja), te dodane vrijednosti (dodatne godine ţivota, smanjenje budućeg bolovanja).
Ako je rijeĉ o preventivnim meĊikamentoznim intervencijama, u izraĉun ulazi sjedne
strane cijena lijeka i drugih postupaka vezanih uz njegovu primjenu (laboratorijski
nadzor, pretrage, lijeĉniĉke kontrole), te cijena zbrinjavanja nuspojava. S druge strane
procjenjuju se financijske posljedice neprimjenjivanja lijeka - trošak lijeĉenja bolesti i
komplikacija koje se ispitivanim lijekom preveniraju. cijena izgubljenih radnih dana i
prihoda, te cijena patnje, bola, invalidnosti i prerane smrti. Dio ovih varijabli moţe se
izravno uvrstiti u formulu, a ostatak se dobiva iz kliniĉkih studija djelotvornosti i
štetnosti preparata. Neke farmakoekonornske analize raĉunaju s dobivenim godinama
ţivota, tj. produţenjem ţivota, druge s dobivenim kvalitetnim godinama ţivota, tj.
procjenjuju prema parametrima funkcionalnog (invaliditet ili tjelesna tegoba uzroko-
vana bolešću) ili emocionalnog slanja (patnja, zabrinutost zbog bolesti), a ima i onih
koje se Ograniĉavaju samo na, primjerice, uštedu ostvarenu smanjenjem hospitalizaci-
je. Kad se svi elementi uzmu u obzir, odnosno kad se uvrslc poznate varijable, dobije
se trošak lijeĉenja, odnosno cijena za svaku dobivenu godinu ţivota (LYS, engl. life
years saved) ili godinu kvalitetnog ţivota (QALY, engl. quality adjusted life years). U
toj veliĉini sadrţana je uĉinkovitost (i škodljivost) lijeka; stoje veći broj dobivenih
godina, to je manja cijena po godini, odnosno veća isplativost. Kad se izraĉuna cijena
FYS ili QALY Za razliĉite terapijske i preventivne intervencije, moguće je usporediti
razliĉite procedure i izabrati one koje su najekonomiĉnije.
Već iz ovog pojednostavljenog prikaza larmakoekonomskih analiza jasno je da se
radi o sloţenoj problematici. Prvo. ove studije polaze od istraţivanja uĉinkovitosti,
odnosno toksiĉnosti lijekova ili od njihovih meta-analiza. Stoga nuţno nasljeduju sve
njihove pogreške i iskrivljenja u postupcima i dizajnu. Na njih se onda nadograĊuju
slabosti vlastite metodologije. Zanimljivo je da se u farmakoekonomici rijetko koristi
relativno jednostavan model istraţivanja koji pomoću broja osoba koje treba lijeĉiti da
bi se sprijeĉio nepoţeljni dogaĊaj (NNT, engl. number needed to treat) daje cijenu
preveniranog dogaĊaja, npr. infarkta ili inzulta. 31 Naprotiv, dominantni tip farmako-
ekonomske studije mjeri puno leţe shvatljive kategorije cijenu godine ţivota ili još teţe
pojmljivu cijenu godine kvalitetnog ţivota.
MeĊu najvaţnije nedoreĉenosti postupaka farmakoekonornske analize spada ne-
dostatak pravila o lome koje varijable (odnosno njihove pripadajuće troškove) treba
uvrstiti u izraĉun isplativosti. Samu medikaciju, pretrage, zbrinjavanje nepoţeljnog is-
hoda, pa i gubitak prihoda i godina ţivota razmjerno je lako ukljuĉiti. Problem nastaje s
indirektnim, neopipljivim posljedicama lijeĉenja, odnosno nelijeĉenja kao što su one
vezane uz kvalitetu ţivota - bol, patnja, zabrinutost, potencijalni gubici zbog prerane
smrti i nesposobnosti, neplaćene aktivnosti i utrošak slobodnog vremena pacijenta i
obitelji, prijevoz, posebne dijetalne potrebe itd. Ove varijable u analizama su zastu-
pljene u razliĉitom obimu i na razliĉite naĉine, ovisno o izboru istraţivaĉa.
Sljedeći problem je cijena, odnosno monetarna vrijednost varijabli koje ulaze u
izraĉun isplativosti. Cijena je općenito vrlo dinamiĉna kategorija i unutar iste sredine.
Ona se neprestano mijenja, poĉevši od cijene zdravstvenih usluga (tehnologije), pa do
cijene nadomještanja bolesnog radnika koja ovisi o stanju na trţištu rada. Kad je rijeĉ
o razliĉitim sredinama, razlike u cijenama mogu biti vrlo velike. Nema univerzalnih
cijena, pa ni univerzalne isplativosti neke intervencije, larmakoekonomika se prakti-

Kako je to uĉinjeno u poglavlju »(Ne)isplativost lijekova«.

ĉira tek u nekoliko najrazvijenijih zemalja. Ipak, rezultati i tvrdnje iz tih istraţivanja
automatski se prenose u sredine sa sasvim drugaĉijim ekonomskim, organizacijskim i
vrijednosnim sustavima.
No kljuĉna slabost metodologije u farmakoekonomici je u tome daje mnoge od
prije spomenutih varijabli vrlo teško ili nemoguće izraziti u monetarnim veliĉinama.
Kako novĉano kvantificirati bol, tjelesnu i emocionalnu patnju, psihiĉko opterećenje i
brigu, izgubljeno ţivotno veselje? Pitanje je moţe li se uopće izraziti cijena godine ţi-
vota ili godine kvalitetnog ţivota. Na koji naĉin vrednovati netrţišne kategorije poput
slobodnog vremena koje je utrošeno u bolest? S kolikom toĉnošću se mogu izraĉunati
budući gubici prihoda? Potencijalni troškovi i koristi u budućnosti koji ovise o zdrav-
stvenom stanju (tzv. discount) mogu promijeniti cijenu i 2-3 puta (290).
Općenito, dakle, moţe se reći daje metodologija farmakoekonomskih istraţivanja
neizgraĊena i neegzaktna. Cijena godine kvalitetnog ţivota u nekim se istraţivanjima
ĉini precijenjena (291). Izraĉunje neprecizan i dobiveni rezultati se mogu znaĉajno raz-
likovati. Istom metodologijom na jednakoj populaciji cijena godine dobivenog ţivota
uz statin iznosilaje u Švedskoj 8150 USD, a u Belgiji 14 773 USD (290). Ĉak i kadje
rijeĉ o jednostavnim izraĉunima isplativosti kakav je onaj vezan uz cijepljenje protiv
gripe (u radno aktivnoj populaciji uzimaju se u obzir cijena vakcinacije sjedne i cijena
zdravstvenog zbrinjavanja gripe i izostanka s posla s druge strane), dvije studije koje su
polazile od ranĊomiziranih pokusa došle su do sasvim suprotnih rezultata. Jedna je
dokazala uštedu od 46,85 USD po vakciniranoj osobi u sezoni dobre podudarnosti
virusa i cjepiva, a druga gubitak od 11,17 USD u sezoni dobre podudarnosti i gubitak
od ĉak 65,59 USD u godini s lošom podudarnošću virusa i cjepiva (292,239). I u slu-
ĉaju farmakoekonomskih istraţivanja valja konstatirati da je moguće podešavanje i
manipulacija rezultatima. Baratajući teško pojmljivim i mjerljivim kategorijama poput
cijene bolesti, bolovanja i smrti, farmakoekonomika ima mnogo kontroverznih mjesta i
ozbiljnih ograniĉenja. Kliniĉarima i onima koji osmišljavaju zdravstvenu politiku,
barem u ovom ĉasu, daje vrlo problematiĉnu informaciju i moţe navesti na krive od-
luke (291).

Sustavni pregled
Sustavni pregled, odnosno meta-analiza, kao zbir svih dostupnih primarnih istra-
ţivanja na odreĊenu temu, predstavlja sekundarno istraţivanje. Sekundarna istraţivanja
daju bolji uvid u odreĊenu problematiku od pojedinaĉnih primarnih istraţivanja i imaju
potencijal neutralizacije nekih njihovih slabosti - dobiva se na statistiĉkoj snazi i
prevladava se heterogenost individualnih studija. MeĊutim, sustavni pregled ipak
nasljeĊuje manjkavosti u postupcima primarnih istraţivanja, a podloţan je i vlastitim
metodološkim slabostima.
Sekundarno istraţivanje valjano je onoliko koliko su to studije koje analizira. Po-
kazalo se da sustavni pregledi ĉesto uopće ne razmatraju metodološku kvalitetu pri-
marnih istraţivanja koja ukljuĉuju. Prema jednom ispitivanju ĉini to tek 38%, a prema
drugom 60,3% meta-analiza kliniĉkih pokusa objavljenih u medicinskim ĉasopisima
(sustavni pregledi iz baze podataka Cochrane bili su znaĉajno bolji). MeĊutim, i one
meta-analize koje su ocijenile vrsnoću primarnih studija imale su problema s njenim
vrednovanjem i ukljuĉivanjem u interpretaciju rezultata - to je uĉinilo svega nešto više
od polovine (225,293). Analitiĉari sustavnih pregleda ranĊomiziranih pokusa slaţu se
da oni ukljuĉuju znaĉajan broj istraţivanja niske metodološke razine (225,293,226).
 Drugi element koji odreĊuje valjanost sustavnih pregleda je njihova vlastita me-
todološka kvaliteta. Metodologija ima sliĉnosti s onom primarnih istraţivanja. Jedan od
najhitnijih postupakaje odabir primarnih studija koje istraţuju definiranu temu. To
predstavlja poseban problem radi heterogenosti, tj. sustavne razliĉitosti medu studija-
ma. Polazna istraţivanja se razlikuju s obzirom na pitanje koje postavljaju, populaciju
ispitanika, naĉin lijeĉenja, komparalor i ishode. Samojedan dio studija ulazi u analizu,
a ostatak se mora ili odbaciti radi neusklaĊenosti, ili se moraju izvršiti prilagodbe kako
bi studije bile meĊusobno usporedive. Jedno od takvih ujednaĉavanja odnosi se na ve-
liĉinu i pri tom nije svejedno koji će se model izabrati - razliĉiti modeli daju razliĉitu
teţinu velikima u odnosu na male studije, što moţe promijeniti ukupni rezultat (38).
Kako u selekciji ispitanika u pokusima, tako i u izboru pokusa u sustavnom pregledu
lako dolazi do iskrivljenja. Ona mogu bili nehotiĉna, jer je identifikacija svih relevant-
nih istraţivanja i podataka zahtjevan zadatak koji podrazumijeva paţljivo pretraţiva nje
baza podataka i drugih izvora, a ĉesto i izravne kontakte s autorima kako bi se
rasvijetlili nejasni detalji. S druge strane, moguće je i svjesno manipuliranje kriterijima
ukljuĉenja i iskljuĉenja.
MeĊutim, kad je rijeĉ o prikupljanju studija koje adresiraju pitanje od interesa,
glavna, i za autore nepremostiva teškoća i prepreka je ĉinjenica da izvještaji o svim
uĉinjenim istraţivanjima nisu dostupni. Neka istraţivanja nikad ne ugledaju svjetlo
dana. Vjerojatnost publiciranja ovisi o rezultatu samog istraţivanja. On moţe biti ra-
zliĉit. Pokus moţe demonstrirati bolji uĉinak ispitivanog preparata (superiornost) ili
pokazati da je novi lijek ekvivalentan onome s kojim je usporeĊen (neinferiornosl).
Nalaz moţe biti neodreĊen (statistiĉki nesignifikantan rezultat ili onaj koji ne dopušta
siguran zakljuĉak - široki intervali pouzdanosti, premala snaga i si.). Konaĉno, testirani
preparat moţe ispasti lošiji od standarda. Istraţivaĉi, urednici medicinskih ĉasopisa, a
naroĉito sponzori studija, najviše su zainteresirani za objavljivanje istraţivanja u ko-
jima se novi lijek pokazao bolji ili jednako vrijedan, dok neutralna i negativna istra-
ţivanja nisu atraktivna, a sponzoru mogu donijeti i veliki financijski gubitak. Zato se
studije sa statistiĉki znaĉajnim i pozitivnim nalazom objavljuju ĉešće i brţe nego one s
neutralnim i negativnim rezultatom (294).
Da istraţivanja sa statistiĉki signifikantnim u odnosu na ona s nesignifikantnim
nalazom imaju veću šansu publiciranja, utvrĊeno je prije više godina. Pri tom je
objavljivanje epidemioloških i eksperimentalnih laboratorijskih istraţivanja bilo pod-
loţnije publikacijskoj pristranosti od pokusa sluĉajnog odabira (295). Nova istraţivanja
potvrĊuju daje selektivno publiciranje i dalje prisutno. U Švedskoj se, primjerice,
studije antidepresiva (SSRI) sa znaĉajnom razlikom u odnosu na placebo objavljuju 3,2
puta ĉešće od onih s nesignifikantnim nalazom (296). Osim što se općenito ĉešće
publiciraju, za takve je studije vjerojatnije da će to biti u utjecajnijim ĉasopisima i na
engleskom jeziku (295). Osim onih s uvjerljivim rezultatom, veću šansu da će bili
publicirane imaju studije ĉiji su rezultati pozitivni. Analiza 61 (industrijski sponzorira-
nog) pokusa s antireumaticima pokazala je da niti jedan nije imao negativan zakljuĉak
(250). Usporedbom svih kliniĉkih pokusa registriranih u finskoj nacionalnoj regulacij-
skoj agenciji i onih o kojima su podneseni izvještaji u ĉasopisima, našlo se da su ĉešće
objavljivani oni s pozitivnim, nego oni s neutralnim i negativnim nalazima (297). Na
temelju komparacije rezultata meta-analize publiciranih studija s antidepresivima i one
iz baze podataka FDA koja sadrţi i neobjavljena istraţivanja, procijenjeno je da je
vjerojatno oko 23% studija, i to onih koje nisu dokazale efekt antidepresiva, ostalo
nedostupno javnosti (47). Male studije s raloksifenom imale su puno veće uĉinke od
velikih. To je izazvalo sumnju da negativne i neutralne male studije nisu publicirane
(38). OdgaĊanje objavljivanja istraţivanja s negativnim ili neodreĊenim rezultatima
ima sliĉan znaĉaj neobjavljivanju. To je, ĉini se, ĉesta praksa -20% autora svjedoĉilo je
o tome da su sponzori odlagali tiskanje radova s neţeljenim nalazima (298,294).
Selektivno publiciranje radova danas je prepoznato kao jedan od najozbiljnijih
problema suvremene medicinske znanosti. Ustezanje objavljivanja negativnih i neu-
tralnih studija iskrivljuje cjelinu podataka i nalaza o terapijskim svojstvima preparata.
Ako su u ukupnoj koliĉini spoznaja o uĉinku nekog lijeka dostupne sve pozitivne in-
formacije, a dio negativnihje uskraćen, dolazi do pomicanja zbirnog uĉinka na stranu
pozitivnih svojstava. Stoga se selektivno publiciranje smatra znanstvenom pogreškom i
poznato je kao iskrivljenje ili pristranost objavljivanja (engl. publication bias). Njegov
štetni uĉinak odraţava se na valjanost nalaza sustavnih pregleda jer se oni izraĊuju na
temelju izvještaja koji su objavljeni. Istraţivaĉi koji su se dali u potragu za
neobjavljenim radovima, pokazali su da njihovo dodavanje u analizu moţe promijeniti
zakljuĉak sustavnog pregleda. Prema publiciranim pokusima, kombinirana kemotera-
pija za uznapredovali karcinom jajnika bila je bolja od samih alkilirajućih agensa. Me-
Ċutim, kad su revidirani svi - i objavljeni i neobjavljeni pokusi, taje prednost nestala
(299). Britanska studija analizirala je rezultate sigurnosti antidepresiva iz SSRI klase u
djece na temelju objavljenih radova, te isto nakon što su tim radovima pridodani ne-
objavljeni. Za većinu je preparata dodavanje nepubliciranih istraţivanja preokrenulo
sigurnosni profil iz povoljnog u nepovoljni (300). Ovaje studija iz 2004. godine imala
veliki odjek i popriliĉno uzdrmala javnost. Skrenula je pozornost na ozbiljnu opasnost
koja se krije u selektivnom publiciranju, kao i na glavnog krivca, pa je proizvoĊaĉ
paroksetina u SAD doţivio sudski progon, te je kaţnjen zbog zatajivanja istraţivanja s
nepoţeljnim rezultatima. Farmaceutska tvrtka, naime, od pet studija s parokselinom u
djece i adolescenata, nije publicirala ĉetiri koje nisu dokazale djelotvornost ili su uka-
zivale na opasnost od samoubojstava (301). Sliĉnih primjera opstrukcije objavljivanja
nepoţeljnih radova bilo je i ranije i neki su u formi skandala izbili u javnost i punili
medijski prostor.32 Neobjavljivanje istraţivanja s nepoţeljnim rezultatima rasprostra-
njena je praksa, usprkos tome što se smatra znanstveno neprihvatljivim. Industrija lije-
kova zaboravlja da nije industrija zabave gdje se biraju samo pozitivne kritike, a nega-
tivne prešućuju (302). Autori meta-analiza i kliniĉkih smjernica svjesni su da nemaju
uvid u cjelinu svih istraţivanja. Struĉnjaci britanskog instituta NICE preporuke za pri-
mjenu SSRI u odraslih sastavili su na temelju tisuću tiskanih radova, no izrazili su
zabrinutost da postoji moţdajoš tisuću koje nisu vidjeli. I sami zagovaratelji primjene
lijekova, primjerice opioidnih analgetika, priznat će »da brojne pregledne studije po-
kazuju dugotrajne povoljne uĉinke bez znaĉajnih rizika ... MeĊutim ... ove studije
imaju nerazdvojivu selekcijsku pristranost koja ograniĉava njihov znaĉaj.« (236)
Sliĉan uĉinak neobjavljivanju istraţivanja s negativnim nalazima ima višekratno
publiciranje pozitivnih studija. Naime, za ta istraţivanja postoji vjerojatnost da će biti
objavljena više nego jedanput. Rezultat je preuveliĉavanje poţeljnih svojstava farmace-
utskog preparata (299,294). Autor sustavnog pregleda 244 pokusa nesteroiĊnih antireu-
matika u reumatoidnom artritisu našaoje daje 31 pozitivni kliniĉki pokus bio »recikli-
ran«. Dvadeset ih je bilo objavljeno dvaput, deset tri puta, a jedan pokus ĉak pet puta,
tako daje udio višestrukih publikacija ukupno iznosio najmanje 18% (303). Pojavu je
bilo teško prepoznati jer su radovi imali navedene razliĉite autore i bilo ju je moguće

Vidi sir. 316:

rašĉlaniti tek nakon razgovora s istraţivaĉima i identificiranja pojedinaĉnih pacijenata.
Dupliciranje je registrirano i u sluĉaju antipsihotika risperidona. Iza 20 ĉlanaka stajalo
je vjerojatno samo sedam manjih i dvije veće studije od kojih je jedna bila publicirana u
šest ĉasopisa i svaki su put bili navedeni razliĉiti autori (299). Istraţivaĉi antiemetic ka
ondansetrona (koristi se protiv povraćanja u bolesnika na kemolerapiji) našli su 84
pokusa s 11 980 pacijenata, od ĉega su identificirali samo 70 pokusa s 8645 pacijenata;
17% publiciranih ĉlanaka i 28% pacijenata bili su duplikati. U ovom sluĉaju ponovlje-
no publiciranje imalo je za posljedicu daje prikazana 23% veća efikasnost ondansetrona
od realne (304). Postoji procjena daje višestruko objavljivanje studija s pozitivnim
nalazom zasluţno za 25% preuveliĉanu uĉinkovitost novih antipsihotika (87).
Sustavni pregled razmjerno je novi tip istraţivanja, ĉije je definiranje postupaka
tek u razvoju i na tom podruĉju nedostaje još puno znanja. Provodi se uz razliĉite kri-
terije ukljuĉivanja primarnih istraţivanja i po neujednaĉenim statistiĉkim protokolima.
Još ne postoji konsenzus o metodologiji sustavnih pregleda. Stoga su njihovi postupci i
dizajn podloţni greškama i iskrivljenjima koja se onda, kao drugi kat, nadograĊuju na
greške u primarnim istraţivanjima. Potvrda toga je ĉinjenica da na isto pitanje nekad
daju potpuno razliĉite odgovore (294).
Sustavni pregledi predstavljaju doprinos znanosti, no treba znati da nisu jamstvo
za objektivnost i da nekritiĉki prihvaćeni kao jedino uporište za struĉne i politiĉke
odluke mogu uĉiniti više štete nego koristi (294). Da nalazi sustavnih pregleda meha-
niĉki ugraĊeni u znanstvene analize mogu dovesti do apsurdnih zakljuĉaka pokazali su
Nicholas Wald i Malcolm Law kad su 2003. u renomiranom struĉnom ĉasopisu
ponudili tzv. politabletu (engl. polypill). Rijeĉ je o tableti sastavljenoj od statina, aspi-
rina, tri antihipertenziva i folije kiseline, u fiksnom sastavu i dozama. Kombinacijom
(mnoţenjem) rezultata efikasnosti koju su ovi agensi pokazali u sustavnim pregledima
ranĊomiziranih pokusa i opservacijskih studija, Wald i Law su izraĉunali da bi takav
koktel u dugoroĉnoj primjeni smanjio uĉestalost infarkta srca za 88% i moţdane kapi
za 80%. »Uvjereni smo daje utvrĊeni uĉinak toĉan«, ustvrdili su s velikom sigurnošću i
zakljuĉili da bi »široka primjena« ove tablete »imala veći utjecaj na prevenciju bolesti
Zapadnog svijeta nego bilo koja druga pojedinaĉna intervencija«. Stoga su je
preporuĉili ne samo KV bolesnicima, već i cjelokupnoj populaciji starijoj od 55 godina
(218). Ovaj je rad izazvao mnogo kritiĉkih osvrta u kojima je bilo i podosta ironije.
Lijeĉnici su ga ocijenili »fascinantnom analizom« i »znanstveno briljantnim« uratkom s
»monumentalnim« implikacijama. Jedan je sugerirao da korisnici tablete koji puše još
ostave cigarete, što bi reduciralo KV dogaĊaje za ukupno 114%. Drugi je ponudio
uredniku ĉasopisa koji je dopustio publiciranje ovog ĉlanka polypill sastavljen od slje-
dećih dijelova: epidemiologic biostalistike, farmakologije, kritiĉke prosudbe, zdravog
razuma i griţnje savjesti. Diskusija je skrenula pozornost ne samo na krajnje du- bioznu
metodologiju ove analize, kojaje »uzela pojedinaĉna istraţivanja, naslagala ih jedna na
druga i iz njih izvukla veliki zakljuĉak«, već i na problematiĉnu metodologiju samih
sustavnih pregleda i ranĊomiziranih pokusa koji ĉesto nisu u stanju proizvesti valjane i
upotrebljive znanstvene informacije (305).

Smjernice za kliničku praksu

Glavni cilj i svrha primijenjenih znanstvenih istraţivanja je primjena njihovih re-
zultata u praksi. Uvjet za to je sinteza dobivenih spoznaja i njihova primjerena prezen
tacija korisnicima. U tom smislu u medicinu je uveden koncept smjernica za kliniĉku
praksu, koji se zadnjih godina naroĉito proširio.
Smjernice ili preporuke za kliniĉku praksu sustavno su razvijene tvrdnje s ciljem
da pomognu lijeĉnicima, pacijentima i politiĉarima u donošenju odluka o primjerenoj
zdravstvenoj skrbi u specifiĉnim okolnostima (306). Cilj bi im trebao biti efikasna,
ujednaĉena i jednostavna medicinska praksa i poboljšanje zdravstvenih ishoda. U
sliĉnom smislu primjenjuje se i pojam, odnosno koncept »konsenzusa eksperata«.
Smjernice su se afirmirale u raznim podruĉjima kliniĉke i ne samo kliniĉke medicine, a
odnose se na prevenciju, dijagnostiku (ukljuĉujući skrining), lijeĉenje, rehabilitaciju i
praćenje bolesnika. Znaĉajan se udio smjernica bavi medikamentoznim intervencijama
u odreĊenim stanjima, pa definiraju indikacije, izbor lijekova, redoslijed uvoĊenja,
kombinacije, primjenu u posebnim i pridruţenim stanjima i si. Kliniĉke preporuke
sastavljaju medicinska struĉna društva, drţavna tijela poput ministarstava zdravstva i
agencija za evaluaciju tehnologije, sveuĉilišta, instituti, zdravstvene ustanove, ne-
vladine organizacije, odnosno udruge potrošaĉa, i to na nacionalnoj i internacionalnoj
razini. Uobiĉajena je praksa da se autori smjernica sastaju svakih nekoliko godina jer se
stalno dovršavaju nova istraţivanja koja nalaţu osuvremenjivanje preporuka.
Do unatrag dvadeset godina koncept preporuka bio je gotovo nepoznat u kliniĉkoj
praksi; do prije desetak godina nije bilo striktnih smjernica. S porastom koliĉine
znanstvenih spoznaja postale su popularan alat za prezentaciju svih relevantnih infor-
macija o pojedinom kliniĉkom problemu, njihovu sintezu i destiliranje u prikladnu i
primjenjivu formu, tj. uputu za svakodnevni kliniĉki rad. Od nedavno smjernice su
standardni postupak koji ubrzano prodire u sve aspekte kliniĉke prakse i zdravstvene
politike. Uvedene su u većinu vaţnijih kliniĉkih podruĉja i entiteta i u tom se okviru
danas odvija dijagnostika i lijeĉenje bolesti. Tako postoje smjernice za dijagnostiku ili
lijeĉenje šećerne bolesti, astme, kroniĉne opstruktivne plućne bolesti, moţdanog udara,
migrene, kroniĉne bubreţne bolesti, osteoporoze - da nabrojimo samo najĉešća
oboljenja iz kruga internistiĉke i neurološke kazuistike. Smjernice su naroĉito popu-
larne u kardiologiji. Prve preporuke Europskog kardiološkog društva publicirane su
prije desetak godina i od tada im broj stalno raste. Samo u zadnjih nekoliko godina
objavljene su smjernice za hipertenziju, kroniĉno srĉano zatajivanje, akutni koronarni
sindrom, infarkt, naglu srĉanu smrt, sinkopu, atrijsku librilaciju, bol u prsima itd.
Smjernice za kliniĉku praksu ne spadaju iskljuĉivo u podruĉje egzaktne medi-
cinske znanosti. Premda polaze od znanstvenih istraţivanja, izraz su njihove interpre-
tacije i uvaţavanja praktiĉnih mogućnosti primjene znanstvenih spoznaja. Kliniĉke
smjernice puno su više od medicinske znanosti. Rijeĉ je o kompleksnom konceptu koji
ukljuĉuje razliĉite elemente i aspekte. One odraţavaju stavove i vrijednosti u prosudbi
vaţnosti razliĉitih zdravstvenih i ekonomskih ishoda i ovise o specifiĉnom
gospodarskom, društvenom i kulturnom okruţenju (306,307). Osim toga, nastanak
smjernica pod snaţnim je utjecajem razliĉitih interesa - profesionalnih grupa i poje-
dinaca ţeljnih jaĉanja vlastitog utjecaja i materijalne moći, farmaceutskih proizvoĊaĉa
koji nastoje proširiti trţište, te vlasti koja ţeli promovirati zdravlje i ograniĉiti javne
troškove (308). Stoga je za ocjenu kvalitete smjernica, osim prosudbe metodologije
njihova nastanka, neophodna i analiza njihova sadrţaja. Strog i definiran metodološki
proces donošenja smjernica nije jamstvo da su smjernice sadrţajno »zdrave« i da vode
poboljšanju kliniĉke prakse; naprotiv, on moţe uroditi sasvim promašenim, pa i abe-
rantnim preporukama (309).
 No kako je valjana metodologija izrade smjernica prvi uvjet i polazište za njihovu
kvalitetu, logiĉno je zapoĉeti s njom. Za postavku o nedoraĊenosti metodologije
medicinske znanosti ovdje će se naći najviše argumenata jer se radi o sasvim novom
konceptu, koji još nije potpuno definiran, a kamoli evaluiran. Propisi i upute u vezi s
izradom kliniĉkih smjernica tek su u razvoju, tamo gdje postoje ne poštuju se, a izvje-
štavanje o nastanku smjernica, koje je, kao i u sluĉaju primarnih istraţivanja neopho-
dan uvjet za prosudbu, najĉešće nedostaje. Istraţivanje na uzorku od 431 smjernice
objavljene u recenziranim ĉasopisima pokazalo je daje svega 5% izvijestilo o osnovnim
podacima vezanim uz postupak njihove formulacije (310).
Prvo pitanje koje se postavlja kad se govori o izradi kliniĉkih smjernica je tko je
njihov autor i sponzor. Već je navedeno da smjernice izdaju razliĉita tijela na razliĉitim
razinama. Za hiperlipidemiju postoji i na meĊunarodnoj razini više takvih dokumenata,
npr. od MeĊunarodnog društva za alerosklerozu, MeĊunarodne radne skupine za
prevenciju koronarne bolesti, Zdruţene radne skupine europskih i drugih društava za
prevenciju koronarne bolesti, a globalno se primjenjuje i Ameriĉki nacionalni program
za edukaciju o kolesterolu. Teoretski svatko moţe formulirati smjernice i postavlja se
pitanje tko je kvalificiran za njihovu »proizvodnju«. Drugo je pitanje postoji li neki
posebni interes odreĊenog tijela u formulaciji preporuka i razlikuje li se on od interesa
pacijenata i društva.
Za valjanost i svrsishodnost smjernica vrlo je vaţan sastav odbora koji ih je Ċonio.
U njegovu ĉlanstvu morali bi biti zastupljeni predstavnici svih kljuĉnih disciplina
relevantnih za kliniĉki problem. Konsenzusni odbori koji ukljuĉuju uravnoteţeni sastav
metodiĉara znanosti, epidemiologa, lijeĉnika opće medicine, specijalista i predstavnika
potrošaĉa i javnosti uzimat će u svojim odlukama u obzir razliĉite poglede i aspekte
(306). Naroĉito je bitno da budu prisutni korisnici, odnosno bolesnici. Ukljuĉivanje
perspektive pacijenta preduvjet je za uvaţavanje njegovih prioriteta, potreba, ţelja i
iskustva, te za bolje poštivanje, odnosno provoĊenje preporuka. Primjeren sastav
panela za donošenje smjernica nije garancija njihove vrsnoće, no bez toga se ona teško
moţe postići. Naţalost, u odborima za smjernice dominiraju subspecijalisti odreĊenog
kliniĉkog podruĉja. Takvi paneli podloţni su intelektualnim, financijskim i
teritorijalnim pristranostima (306). Lijeĉnici opće medicine i struĉnjaci javnog zdrav-
stva redovito su u takvim odborima podcijenjeni, a predstavnici pacijenata su prisutni
samo iznimno. Struĉnjake društvenog i humanistiĉkog profila i one iz ekonomske i
organizacijske sfere, koji su nezaobilazni u formuliranju ovakvih sloţenih koncepata, u
odbore za smjernice se ne poziva.
Smjernice za prevenciju i terapiju uglavnom polaze od kliniĉkih pokusa sluĉajnog
odabira i velikih opservacijskih studija, te njihovih meta-analiza. Time nuţno ugraĊuju
slabosti primarnih i sekundarnih istraţivanja. Nepouzdanost znanosti preslikava se u
nepouzdanost preporuka. Smjernice za terapiju HNL, pošto su u devedesetima
preporuĉivale hormone za prevenciju ĉitavog niza kroniĉnih stanja i obuhvatile velik
dio populacije ţena u postmenopauzi, nakon 2002. godine znaĉajno su korigirane, pri
ĉemu je ranija glavna indikacija - srĉanoţilne bolesti (odnosno njihova prevencija),
postala kontraindikacija. Kako se upute za kliniĉku praksu najĉešće oslanjaju na
sustavne preglede, publikacijska pristranost moţe znaĉajno iskriviti preporuke.
Na slabosti primarnih i sekundarnih istraţivanja nadograĊuje se nezadovoljava-
juća metodologija samih smjernica. Ona još nije toĉno definirana, no i modeli koji
postoje slabo se poštuju. Istraţivaĉi koji su evaluirali smjernice došli su do zakljuĉka
da im je kvaliteta nezadovoljavajuća (309,311-313). Identificiranje ĉitav niz manjka-
vosti; Prvo. većina autora smjernica nije imala jasnu strategiju traţenja, ukljuĉivanja i
iskljuĉivanja dokaza, te je izbor literature bio podloţan subjektivnosti, odnosno grešci
selekcije. Drugi problem sastojao se u nedostatnoj ili neprimjerenoj evaluaciji znan-
stvenih dokaza. Naime, kvalitetni dokazi kao što su pokusi sluĉajnog odabira ili dobre
prospektivne opservacijske studije ĉesto ne postoje. Kad takve literature nema, uzima-
ju se manje vrijedne studije na malom ili nerandomiziranom uzorku, sa zamjenskim
ishodima, a kad ni to nije moguće, koriste se pregledni ĉlanci, ekspertna mišljenja i si.,
dakle dokazi niskog stupnja pouzdanosti. Autori nekih preporuka nedovoljno vode
raĉuna o snazi dokaza kojima raspolaţu, a ne postoji niti univerzalno prihvaćen pristup
njihovu rangiranju. Naĉin kombiniranja i saţimanja znanstvenih nalaza takoĊerje
uvelike arbitraran.
Pošto su znanstvene spoznaje prikupljene i sintetizirane, slijedi proces kojim će
biti pretoĉene u praktiĉne upute. Rijeĉ je o iznimno sloţenom postupku. Ĉitav je niz
determinanti i okolnosti koje valja uvaţili na putu od kliniĉkog pokusa do konkretne
terapijske preporuke za odreĊenog pacijenta. Na sliĉan je naĉin kompleksan put od
podatka o proširenosti nekog parametra (npr. krvnog tlaka) u populaciji i njemu
pridruţenog KV rizika do definicije praga za medikamenloznu intervenciju ili ciljne
vrijednosti tog parametra. Tu se pojavljuje problem uspostavljanja veze izmeĊu znan-
stvenih dokaza i preporuka, odnosno definiranja loga procesa. On je, za sada, velikim
dijelom neodreĊen i u ĉitavu ovu »tehnologiju« ugraĊeno je puno proizvoljnosti i po-
tencijalnih iskrivljenja (306).
Oblikovanju preporuka tvorci smjernica pristupaju s nedovoljno odgovornosti i
rezultate istraţivanja priliĉno lako, mehaniĉki i nekritiĉki pretaĉu u kliniĉke impera-
tive. Ĉesto je nemoguće utvrditi postoji li i kakva je veza izmeĊu podupirućih dokaza i
preporuka jer je proces netransparenlan. Nekad se ne mogu pronaći znanstvena uporišta
za tvrdnje ili im nalazi istraţivanja proturjeĉe. Kritiĉari upozoravaju da ameriĉke
smjernice za hiperkoleslerolemiju (ATP 111) neopravdano preporuĉuju statine za pri-
marnu prevenciju KV dogaĊaja u ţena i starijih osoba. U prilog loj preporuci autori
smjernica citiraju sedam, odnosno devet ranĊomiziranih pokusa, no niti u jednome od
njih za to nema dokaza (135). Neprimjereno je da su smjernice istovjetne za muškarce i
za ţene, smatra Malcolm Kendrick i primjećuje da to izravno proturjeĉi ideji medicine
utemeljene na dokazima (15). Europske (i ameriĉke) smjernice za hipertenziju ne prave
razliku u lijeĉenju izmeĊu opće i starije populacije i nalaţu lijeĉenje starijih bolesnika
sukladno općim smjernicama (111). Pozivaju se na studije od kojih su neke pokazale
malu korist od terapije, u nekima nije bilo hitnijeg efekta, a neke su demonstrirale štetu
od lijeĉenja (100,106,105). »lako nije poznato smanjuje li dobra regulacija glukoze u
krvi rizik ponavljanja bolesti u dijabetiĉkih pacijenata s koronarnom bolešću ili drugom
aterosklcrotskom bolešću...«, »Do danas nema dokaza iz pokusa, o vezi regulacije
glukoze u krvi i rizika koronarne srĉane bolesti ili druge aterosklerotske bolesti u
dijabetiĉara« - navodi se u Europskim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti iz
1998. godine. Ipak se u nastavku preporuĉuju niske ciljne vrijednosti glukoze u
dijabetiĉara, za tip II ĉak u nedijabetiĉkim vrijednostima (314). Neki struĉnjaci nisu
pronašli znanstvena uporišta za agresivno sniţavanje tlaka koje se općenito preporuĉuje
dijabetiĉarima (315). Kritiĉari britanskih smjernica za hipertenziju (BHS-IV) smatrali
su da su autori preporuka svoje tvrdnje gradili na malim studijama s nejasnim ishodima
i neodreĊenim zakljuĉcima (316,315). Smjernice općenito nalaţu niske
 vrijednosti krvnog tlaka i kolesterola jer su istraţivanja pokazala da je KV rizik tada
manji. MeĊutim, dosizanje tih ciljnih vrijednosti podrazumijeva visoke doze i kombi-
nacije lijekova s kojima kliniĉki pokusi nisu eksperimentirali.
U sluĉaju kad su tvrdnje iz smjernica utemeljene na dokazima, oni su ĉesto slabe
snage. U trenutku kad su nastajale kliniĉke preporuke za zbrinjavanje infekcije Heli-
cobaclerom pylori (HP), to je podruĉje gastroenterologije u znanstvenom smislu bilo
opterećeno nepoznanicama, a nalazi kontradiktorni i ĉesto neuvjerljivi. Mada nisu po-
stojala ĉvrsta uporišta za terapijske smjernice, one su ipak formulirane. U preporukama
iz Maastrichta 1996., korist od eradikacije HP bila je podijeljena u tri kategorije
- nedvojbena, potporna i dvojbena. Lijeĉenje se preporuĉivalo i kategorijama
bolesnika u kojih su dokazi za korist od terapije bili ocijenjeni potpornima, a i onima s
funkcionalnim smetnjama i potrošaĉima anlireumalika, za koje je korist od eradikacije
oznaĉena kao dvojbena (317). Smjernice su obnovljene 2000. godine. U kategoriju
osobito preporuĉljivog lijeĉenja dodane su osobe u bliskom srodstvu s pacijentima ii-
jeĉenim od ţeluĉanog karcinoma, na temelju 3. razine dokazne snage (prikazi sluĉaje-
va, studije s ozbiljnim slabostima ili neizravni dokazi), te osobe koje ţele eradikaciju
(nakon savjetovanja s lijeĉnikom) s uporištem u 4. razini dokaza (kliniĉko iskustvo)
(318). U nekim smjernicama uz tvrdnje su navedene razine dokaza oznaĉene kao A
(potkrijepljena barem s dvije randomizirane studije), B (jedna randomizirana studija
i/ili meta-analiza) i C (konsenzus eksperata temeljen na istraţivanjima i kliniĉkom
iskustvu). Europske smjernice za dijagnostiku i lijeĉenje kroniĉnog zatajivanja srca
preporuĉuju blokatore AT receptora bolesnicima koji ne podnose ACE inhibitore, iako
navode daje nejasno jesu li uĉinkoviti kao ACE inhibitori, a preporuka je poduprta tek
razinom dokaza C (319).
Metode za tumaĉenje nalaza i njihovo kanaliziranje u preporuke tek su nedavno
formulirane, pa je primjena daleko od zadovoljavajuće. Rezultati znanstvenih istraţi-
vanja od smjernica do smjernica se razliĉito interpretiraju. Postoje tehnike za utvrĊi-
vanje i inkorporiranje osobnih vrijednosti bolesnika i društvenih vrijednosti, no one se
rijetko koriste. Sastavljaĉi smjernica nikad ne navode vrijednosne sudove koji su ih
vodili u formulaciji preporuka. Na kraju redovito ostaje nejasno na koji se naĉin došlo
do konsenzusa u finalnom tekstu. Opasnost pri ovakvim neformalnim i nestrukturira-
nim procesima voĊenim arbitrarnim vrijednostima je u tome da su podloţni subjektiv-
nosti i neprimjerenom utjecaju pojedinih ĉlanova panela (306).
Nakon ovog općenitog pregleda, evo i izravnih dokaza za nezadovoljavajuću me-
todologiju po kojoj se formuliraju kliniĉke smjernice. Analiza 279 smjernica za kli-
niĉku praksu objavljenih u recenziranim medicinskim ĉasopisima pokazala je da je
standarde identifikacije i saţimanja dokaza zadovoljila tek trećina smjernica, dok je
poštivanje metodoloških standarda vezanih uz formulaciju preporuka potvrĊeno u ma-
nje od polovice materijala. Istraţivaĉi su zakljuĉili da svi aspekti kreiranja smjernica
zahtijevaju poboljšanja, a naroĉito podruĉje identifikacije, evaluacije i sinteze znan-
stvenih dokaza (311). Do sliĉnih rezultata došlaje studija kojaje analizirala smjernice za
lijeĉenje astme, karcinoma dojke, depresije i koronarne bolesti u Velikoj Britaniji
manje od polovice preporuka zadovoljilo je kriterije rigoroznosti formulacije, a pro-
sjeĉni zbir bodova bio je 30,4 od 100 (309). Od 217 kanadskih smjernica za medi-
kamentozno lijeĉenje, metodološke standarde zadovoljilo je tek 30% (312). Kvaliteta
nacionalnih smjernica iz podruĉja psihijatrije u Europi ocijenjena je »priliĉno niskom«
i tek polovina bi se mogla smatrati znanstveno utemeljenima (313).
 Smjernice za postmenopauzalnu osteoporozu dobar su primjer za ilustraciju gornje
statistike. Sustavna procjena kvalitete smjernica za osteoporozu, njih 21 s razliĉitih
mjesta i od razliĉitih subjekata, pokazala je daje kvaliteta metodologije bila zadovo-
ljena u obimu od 23%. Dvadeset od 21 smjernice nije ukljuĉilo pacijente/potrošaĉe, a
samo 11 je u sastavu odbora imalo lijeĉnike primarne zaštite. Izjavu o sponzoru imalo
je 8 smjernica, a tek 3 je pri lom uzelo u obzir eventualnu pristranost. Samo jedne su
navele izvor informacija korišten pri izboru znanstvenih nalaza. Metode primijenjene u
interpretaciji i procjeni snage dokaza bile su zadovoljavajuće u 5, a postupak za for-
muliranje preporuka samo u 2 materijala. Veza izmeĊu podupirućih dokaza i preporuka
bila je jasna u 6 smjernica. Zakljuĉak analize bio je daje kvaliteta metodologije tekućih
smjernica za osteoporozu niska. Osim postupaka u formulaciji, studija je imala namjeru
ocijenili naĉine Ċiseminacijc i primjene smjernica, no oni nisu bili predviĊeni niti u
jednom dokumentu. TakoĊer je evaluirala sadrţaj i kontekst preporuka koji je
zadovoljio u obimu od 5 8%. On je ukljuĉio objašnjenje razloga i ciljeva donošenja, te
opis stanja i pacijenata koje su tretirale, stoje bilo zadovoljavajuće, potom opis koristi
za zdravlje i mogućih šteta, u ĉemu su bile slabije, te opis okolnosti u kojima mogu biti
uĉinjene iznimke, poštivanje ţelje bolesnika, te procjenu troškova koje će proizvesti
primjena smjernica, u ĉemu su rezultati bili loši. Na pitanje imaju li preporuke uporište
u procijenjenoj koristi, šteti i trošku intervencije, pozitivan odgovor mogao se dali
samo u 2 od 21 materijala. Iz svega ovoga proizlazi zakljuĉak daje većina smjer nica za
osteoporozu u stvari bez utemeljenja. Evaluatori su zakljuĉili da 10 materijala ne
zadovoljava kriterije za uporabu u kliniĉkoj praksi, 10 ih je bilo iskoristivo uz mo-
difikacije, a samojedan tekst bio je upotrebljiv u originalnom obliku (320).
Navedeno istraţivanje pokazalo je da u slaba mjesta kliniĉkih smjernica, osim
postupaka spada i ono što se naziva sadrţajem i kontekstom smjernica. Do sliĉnog
zakljuĉka došle su i druge analize (309,312). Ovdje je rijeĉ o naĉinu na koji su smjer-
nice osmišljene, što bi se donekle moglo poistovjetiti s dizajnom u primarnim istra-
ţivanjima. Sadrţaj i kontekst smjernica izmeĊu ostaloga ukljuĉuje izbor i definiciju
ishoda koji se prate (zdravlje, ekonomska korist), opis i procjenu koristi, rizika, štete i
troška koji će proizaći iz primjene smjernica, usporedbu razliĉitih terapijskih i dijag-
nostiĉkih opcija, a podrazumijeva i preciznost u opisu stanja i ispitanika koje se tretira,
te jasnoću prezentacije (309). Ako poĉnemo od kraja, moramo primijetiti da su smjer-
nice u svom sadrţaju ĉesto nejasne, kontradiktorne i preopširne. Nekad sadrţavaju
nerazumljive preporuke: »Novi idealni cilj je smanjiti ukupni kolesterol za 25% ili
LDL-kolesterol za 30% ili postići manji od 4,0 mmol/1, odnosno manji od 2,0 mmol/1.
štogod od toga je veće.« (316) Pojam ciljne vrijednosti (biološkog parametra) ponekad
dovodi do zabune jer se ona postavlja nisko, u vrijednostima gdje se ne preporuĉuje
farmakoterapija, a s druge sirane se tumaĉi daje treba postići na sve moguće naĉine. Na
taj naĉin ciljna vrijednosti kolidira s vrijednostima za zapoĉinjanje terapije, pa će
pacijent s tlakom 141/91 biti lijeĉen do ciljne vrijednosti tlaka niţe od 130/80 mm Hg,
a onaj s tlakom 139/89 neće dobiti terapiju (316). »Moţe li netko rastumaĉiti ovu
nepodudarnost obiĉnom doktoru opće medicine koji će to morati objasniti pacijenti-
ma?«, pita se jedan britanski lijeĉnik (315).
Jedna od najvećihslabosti smjernica za kliniĉku praksu je nedostatak jasnog koncepta ishoda. Općeniticilj k
pokazatelja zdravlja ili pak ekonomski ishod (309). Kvalitetu ţivota i funkcionalni sta-
tus nije jednostavno mjeriti - potreban je razgovor s pacijentom ili upitnik, stoje teško
standardizirati, izmeĊu ostalog i zbog kulturnih razlika. Veliki registri sa svojim poda-
cima o morbiditetu i mortalitetu ne daju odgovor na ta pitanja, a njihovo je korištenje i
inaĉe nepouzdano. Jedan od ishoda smjernica mogla bi biti primjerenost i kvaliteta
skrbi, no i tu je diskutabilno na koji bije naĉin trebalo mjeriti. U svakom sluĉaju kli-
niĉke smjernice rijetko promatraju ove ishode. Jedan od razloga je i taj što tome nisu
prilagoĊeni kliniĉki pokusi od kojih polaze, a koji mjere parcijalne, ĉesto nebitne isho-
de i koriste problematiĉne kriterije za prosudbu koristi od terapije.” Primjerene mjere
ishoda koje će sluţiti za evaluaciju smjernica tek moraju biti definirane (306.307).
Kad je rijeĉ o izboru ishoda pri izradi smjernica, jedan aspekt zasluţuje posebnu
pozornost. Smjernice sustavno zanemaruju isplativost. Osim promicanja dobre kliniĉke
prakse, jedan od bitnih ciljeva kliniĉkih smjernica trebao bi bili racionalna upotreba
zdravstvenih resursa. MeĊutim, kliniĉke preporuke utemeljene su uglavnom na studi-
jama efikasnosti, a ne na studijama isplativosti ili efektivnosti i najĉešće predstavljaju
ĉistu medicinsku evaluaciju. Iako poneke spominju cijenu, ona redovito nije ugraĊena
u vrednovanje pojedinih terapijskih izbora, iz kojeg su ekonomski kriteriji uglavnom
iskljuĉeni. Kad je u rijetkim sluĉajevima analiza koštanja uzeta u obzir, koriste se
analitiĉke tehnike iz kojih je teško odrediti vrijede li ti izraĉuni za konkretnu praksu.
Ovakva strategija rezultat je svjesnog izbora tvoraca kliniĉkih preporuka, lako ĉelni
ljudi Odbora za smjernice Europskog kardiološkog društva smatraju daje cilj smjernica
poboljšanje kliniĉke prakse, kvalitete zdravstvene skrbi, porast isplativosti i pomoć
vlastima u odlukama o odobravanju lijekova, oni sami ne bave se ekonomskim impli-
kacijama svojih preporuka. Konstatiraju, doduše, da se »od nedavno postavlja pitanje
ne bi li u donošenje smjernica trebalo ukljuĉiti koncept 'ekonomske dostupnosti' me-
dicinske tehnologije«, no u nastavku sejasno distanciraju: » ... Europsko kardiološko
društvo ne slaţe se s ovim pristupom i on neće bili usvojen u smjernicama Europskog
kardiološkog društva iz dolje navedenih razloga.« Slijede argumenti od kojih je prvi laj
da se smjernice primjenjuju u razliĉitim zemljama ĉlanicama Drušlva u kojima su na
snazi razliĉiti zdravstveni sustavi, pa je nemoguće dati jedinstvenu ocjenu ekono-
miĉnosti odreĊenog lipa lijeĉenja. Nadalje, autori smjernica smatraju daje njihova za-
daća prevesti rezultate kliniĉkih istraţivanja u praktiĉne preporuke oslanjajući se na
njihovu znanstvenu vrijednost. Smjernice se temelje iskljuĉivo na snazi znanstvenih
dokaza, a procjena ekonomske prihvatljivosti prepušta se zdravstvenoj administraciji i
drţavnim vlastima. Razmatranje ekonomskih aspekata nije posao lijeĉnika koji ob-
vezani Hipokratovom zakletvom moraju ĉinili ono što je najbolje za svoje pacijente.
PronaĊe li se nova korisna terapija, lijeĉnici moraju uĉinili sve kako bi bolesniku
omogućili dobrobit (321). Kao rezultat ovakvog stava u smjernicama za hipertenziju
ravnopravno se preporuĉuju sve vrste antihipertenziva, bez obzira na velike razlike u
cijeni (111). Prve ameriĉke smjernice za kolesterol (NCEP) donesene su uz odbijanje
uvaţavanja financijskog aspekta, iako je samo cijena lijekova i lijeĉniĉkih usluga uve-
denih prema tim preporukama povećala godišnji rashod zdravstvenog proraĉuna za 10-
20 milijarda USD (89). I prigodom kasnijeg obnavljanja dokumenta tom se pitanju nije
posvećivalo puno paţnje. Tvorci ameriĉkih smjernica za dijagnostiku i lijeĉenje
osteoporoze nisu ukljuĉili model isplativosti i ogradili su se objašnjenjem da zbog raz
 lika u cijenama stvarni troškovi nisu mogli bili toĉno utvrĊeni. Navodeći daje »ispla-
tivost mjerenja gustoće kostiju i njena korist za društvo kontroverzna«, ipak su prepo-
ruĉili »maksimalnu varijantu« skrininga, koji ukljuĉuje sve ţene starije od 65 godina i
mnoge mlade (57). Kad su se donosile smjernice za lijeĉenje anemije u bolesnika s
kroniĉnim zatajenjem bubrega, naša struĉna društva u svom su se radu rukovodila sta-
vom da »nisu presudne današnje Financijske i ekonomske prilike, već struĉne i znan-
stvene postavke« (322). Smjernice za lijeĉenje depresije ameriĉkih struĉnih društava
konstatiraju da su svi antidepresivi, i stari i novi, jednako djelotvorni. Izbor prepuštaju
lijeĉniku i pacijentu, koji se moraju rukovodili nuspojavama, sigurnošću,
podnošljivoš- ću i podacima iz. istraţivanja o koštanju lijekova (196,197).
lako u nekim sluĉajevima tvorci smjernica upozoravaju da one nisu namijenjene
za mehaniĉko prevoĊenje u kliniĉku praksu, već predstavljaju pomoć u stvaranju
konsenzusa struĉnjaka i zdravstvene administracije o zdravstvenim prioritetima i
usmjeravanju financijskih sredstava, u stvarnosti se smjernice u pravilu izravno pre-
slikavaju u svakodnevni kliniĉki rad. U takvim okolnostima ignoriranje ekonomskih
datosti i realnosti u kojima egzistiraju sustavi zdravstvene zaštite je neprihvatljivo. U
sloţenom konceptu kakav su kliniĉke preporuke, vrednovanje samo djelotvornosti i
štetnosti lijekova, a zanemarivanje cijene i isplativosti, moţe se smatrati propustom,
odnosno greškom u njihovu »dizajnu«. Ekonomske posljedice prihvaćanja terapijskih
smjernica mogu biti fenomenalne. Škotski lijeĉnici izraĉunali su da primjena smjernica
Britanskog društva za hipertenziju iz 2004. godine, zahvaljujući novim ciljevima
terapije i novom izraĉunu KV rizika, povećava godišnji izdatak s 2,8 milijuna na ĉak
66,9-81,5 milijuna funta. Izraĉun, za koji autori smatraju da vjerojatno podcjenjuje
stanje, odnosi se samo na Škotsku i samo na lijeĉenje statinima. Medu populacijom
koja je prema ovim preporukama podloţna lijeĉenju mogu se identificirati skupine, npr.
mladi hipertoniĉari, ĉije doţivotno lijeĉenje sasvim sigurno nema svog ekonomskog
opravdanja (315).
Puko nabrajanje lijekova koji su indiciram u prevenciji koronarne bolesti, na naĉin
na koji to ĉine aktualne smjernice, dovodi do apsurdnih troškova, kakoje pokazao Tom
Marshall.34 U njegovu istraţivanju jasno je ukazano na neekonomiĉnost primjene
slatina u prevenciji koronarne bolesti jer se uz aspirin i »stare« antihipertenzive postiţe
isti uĉinak uz znaĉajno niţu cijenu (217). Kad se, prema britanskim smjernicama, uz
antihipertenzive i aspirin dodatno propiše simvastatin, na statin potrošenih 100 000
funta sprjeĉava 1,2 koronama dogaĊaja. Ako se propisuje samo aspirin, istih 100 000
funta vrijedi ĉak 24 puta više jer prevenira 28,6 dogaĊaja. Kad bi se raĉunala kvaliteta
ţivota (QALY), odnos bi mogao biti ĉak 50:1 (323). Oĉigledno, slijediti tekuće
smjernice znaĉi bespotrebno trošiti milijune koji bi se mogli uštedjeti kad bi smjernice
uvaţavale kriterij isplativosti.
Uz. ubrzani rast troškova za lijekove i drugu novu tehnologiju realno je pretposta-
viti da će ekonomski kriterij naći svoje mjesto u koncepciji smjernica, barem onih u
reţiji drţavnih ili osiguravajućih tijela. Autori ameriĉkih smjernica za hipertenziju iz
2003. godine, preporuĉujući diuretike kao prvu liniju terapije, oĉito su uvaţili ekonom-
ski aspekt (120). U Nizozemskoj su smjernice za primjenu slatina napravljene s obzi-
rom na cijenu dobivene godine ţivota. Kad se uzme u obzir isplativost, metodologija
izrade smjernica je drugaĉija od prije opisane. Polazi se od cijene dobivene godine ili
11
Vidi sir. 61.
kvalitetne godine ţivota do koje se ta vrsta terapije smatra isplativom - u sluĉaju Ni-
zozemske prag za dobivenu godinu ţivota iznosioje 18 151 eura. Potomje, na temelju
pokusa sa statinima iz. toga izraĉunat broj ljudi koji se isplati lijeĉiti, i pokazalo se da
je to populacija s desetogodišnjim rizikom koronarne bolesti od 19 do 26%. Prema toj
razini rizika su odreĊene indikacije za terapiju i onda formulirane preporuke (324).
Osim ekonomske evaluacije, još jedan element redovito nedostaje u kliniĉkim
preporukama koje danas imamo. Rijeĉ je o komparaciji razliĉitih terapijskih, ali i pre-
ventivnih, medikamentoznih i nemedikamentoznih intervencija vezanih uz odreĊeni
kliniĉki entitet. Usporedba postupaka s istim ishodima, i u uĉinkovitosti i u isplativosti,
trebala bi biti obavezan sastavni dio svakih smjernica. One s podruĉja kardiologije
morale bi najednom mjestu dati uvid u efekt i ekonomiĉnost hipolipemika, aspirina,
pojedinih antihipertenziva, prestanka pušenja, tjelesne aktivnosti, dijetalnih reţima ild.,
na sprjeĉavanje jednog srĉanog infarkta ili koronarne smrti, na primjer. Kirurške i
perkutane revaskularizacijske intervencije valjalo bi prikazati usporedno s medika-
mentoznim (306,308). Takav bi pristup omogućio sveobuhvatan uvid i najproduktivniju
i najekonomićniju strategiju u tretiranju zdravstvenih problema.

Na kraju ovog poglavlja koje se bavilo postupcima i dizajnom medicinskih istra-

ţivanja i kliniĉkih smjernica, ĉini se da se moţe potvrditi postavka iz uvoda. Metodo-
logija je na podruĉju znanosti koja se bavi medikamentoznom terapijom i prevencijom
kroniĉnih bolesti još daleko od zadovoljavajuće, dijelom stoga što je nedoraĊena, a
dijelom zato što se postojeći standardi ne poštuju. U takvim okolnostima moguće su i
dokazane brojne greške i iskrivljenja. Neovisno o lomejesu li nastala nehotiĉno ili na-
mjerno, ona nalaze istraţivanja ĉine nepouzdanima i mogu voditi krivoj procjeni efi-
kasnosti, sigurnosti i isplativosti farmaceutskih preparata. Znanosti koju karakteriziraju
slabosti u metodologiji treba pristupali s oprezom i promatrati je kao potencijalno
oruĊe za svjesnu proizvodnju krivih informacija. Takva znanost moţe biti stavljena u
sluţbu ostvarivanja interesa odreĊenih grupa, konkretno, moţe sluţiti industriji lijekova
kako bi što bolje prodala svoje proizvode. U prilog tome govori nam neobjektivna i
pristrana prezentacija i interpretacija nalaza dobivenih istraţivanjem lijekova.

Interpretacija i prezentacija rezultata istraţivanja 35

Interpretacija nalaza do kojih se došlo istraţivanjima kljuĉno je mjesto u procesu
prevoĊenja znanosti o lijekovima u kliniĉku praksu. U njoj leţi velik dio odgovora na
pitanje kako to daje predodţba o lijekovima toliko bolja od njihovih stvarnih moguć-
nosti, pa i dio odgovora na pitanje zašto se medicinska znanost loše primjenjuje i daje
slabe rezultate. Kao što u ţivotu općenito naša slika o stvarima, subjektima i procesima
ĉesto ne odgovara onome što oni doista jesu, već se radi o predodţbi koju o njima
stvaraju masovni mediji, PR {public relations) i razliĉiti posrednici i tumaĉi, tako je to
sluĉaj i s nalazima i proizvodima medicinske znanosti. Kao i drugdje, i u znanosti je
interpretacija zadana i motivirana sustavom vrijednosti na temelju kojeg se eksperi-
mentira i donose sudovi i preporuke.
Interpretaciju znanstvenog nalaza ĉesto je nemoguće odvojiti od nalaza samog i
nekad je teško reći stoje znanstvena ĉinjenica, a što njeno tumaĉenje. I sama meto

35
Objašnjenje osnovnih pojmova vezanih uz prezentaciju
znanstvenog rada preuzelo je iz knjige Uvod u znanstveni rad n
medicini M. Marušiea i suradnika, ref. 222.
dologija i plan istraţivanja (izbor ispitanika, ishoda i si.), dakle proces koji proizvodi
nalaze, već je u funkciji buduće interpretacije. No stvarna interpretacija zapoĉinje
prezentacijom rezultata, odnosno uobliĉavanjem izvještaja o istraţivanju koji će se u
formi ĉlanka pojaviti u znanstvenom ili struĉnom ĉasopisu. Sljedeća faza interpretacije
nastupa kad se nalaz istraţivanja dalje prenosi do korisnika informacije. Ako govorimo
o lijeĉnicima i zdravstvenoj administraciji, to se dogaĊa posredstvom edukalora u tijeku
medicinske izobrazbe i savjetovanja, te putem preglednih ĉlanaka i kliniĉkih smjernica.
Kad je rijeĉ o bolesnicima, njima osim lijeĉnika zdravstvenu informaciju prenose i
mediji - novine, televizijske i radijske emisije, te internet.
U procesu interpretacije, odnosno prijenosa nalaza znanstvenih istraţivanja, mogu
nastati znaĉajne modifikacije. Ovisno o tome kakva se poruka ţeli poslati, primjenjuju
se razliĉite tehnike - preuveliĉavanje, minimiziranje, prešućivanje, selekcija, genera-
lizacija ili simplilikacija. Najprije interpretacijom na razini primarnog istraţivanja, a
onda višestrukim citiranjem u sliĉnim radovima, sustavnim pregledima i preglednim
ĉlancima, te usmenom predajom, informacija moţe doţivjeti znaĉajne promjene, nekad
ĉak prijeći u svoju suprotnost i kao takva s vremenom postati ĉinjenicom kojom se
barata kao bjelodanom i neupitnom. Jedan od dokaza da se ne radi o pretjerivanju je 4S
studija na kojoj je izgraĊena fama o djelotvornosti statina. Istina je daje u tom istraţi-
vanju više ţena umrlo u lijeĉenoj nego u nelijeĉenoj skupini (130). Za informaciju o
vrijednosti nekog lijeka koju ĉujemo iz usta posrednika, a naroĉito'ako ih je bilo više i
ako postoji potencijalna pristranost, općenito se moţe reći daje vrlo nepouzdana.
O stvaranju uvjeta za prikladno tumaĉenje rezultata istraţivanja bilo je
rijeĉi u
poglavlju o metodologiji i dizajnu. 0 tome kako se znanstveni nalazi interpretiraju li-
jekom prijenosa preko posrednika raspravljat će se u dijelu o medicinskoj edukaciji. U
ovom poglavlju govorit će se o prezentaciji znanstvenog rada u struĉnom ĉasopisu.
Kad je istraţivanje dovršeno i analizirano, njegov protokol, rezultati i zakljuĉci
podastiru se na uvid struĉnoj javnosti u obliku znanstvenog ĉlanka. On se sastavlja
prema standardiziranom obrascu koji propisuje toĉno definirane dijelove (227,228). U
Uvodu autori objašnjavaju zašto su proveli istraţivanje. U Postupcima opisuju kako su
ga proveli i koje su statistiĉke testove koristili. U Rezultatima izlaţu što su pronašli, a u
Raspravi kakav je znaĉaj tih nalaza. Saţetak je skraćeni prikaz u kojem je svaki
odjeljak ĉlanka zastupljen jednom ili dvjema reĉenicama. Kad se radi o pokusu slu-
ĉajnog odabira, mora biti naveden cilj, ustroj studije, ispitanici, mjesto studije, mjere
glavnih ishoda i rezultati. Zakljuĉak nije propisan kao dio znanstvenog ĉlanka, no re-
dovito ga nalazimo na kraju saţetka.
Naĉin na koji je istraţivanje prezentirano bitno odreĊuje karakter poruke koja se
šalje konzumentu. Interpretacija, ugraĊena u sve dijelove ĉlanka, od naslova i uvoda do
zakljuĉka, u stanju je iz istih podataka i rezultata stvoriti ĉitav spektar izvještaja, od
krajnje aiirmalivnih do uvjerljivo negativnih. Jedna studija koja je prouĉavala više-
struko publiciranje istog istraţivanja, našla je da se iz istih ulaznih podataka mogu do-
biti sasvim razliĉiti izvještaji, ne samo zbog razlika u dizajnu istraţivanja, već i zbog
odabira razliĉite razine statistiĉke signilikantnosti, drugaĉijeg tumaĉenja nuspojava i
razlika u formulaciji zakljuĉka (303). U situaciji u kojoj je na raspolaganju mogućnost
da se adekvatnom interpretacijom pošalje sugestivna poruka, glavni naruĉitelji istraţi-
vanja, proizvoĊaĉi lijekova, maksimalno će je koristiti. Svjesni daje ambalaţa nerijetko
presudna za prodaju proizvoda, izvještaj će paţljivo uobliĉili kako bi istraţivanje
privuklo šio više pozornosti i proizvod prikazalo u što boljem svjetlu. I kad rezultati
studije ne podupiru informaciju koju naruĉitelj ţeli poslati, »opremom« ĉlanka dojam
se moţe znatno popraviti i usprkos tome sugerirati ciljana poruka.
Prije nego se priĊe opisu »alata« kojima se to ĉini, valja naglasiti jednu vaţnu ĉi-
njenicu. Znaĉajka suvremenih kliniĉkih ispitivanja je sloţenost dizajna, postupaka, pri-
kaza i analize rezultata. Poteškoće s razumijevanjem kompliciranih prolokola imaju i
sami nosioci istraţivanja i u tom se smislu oslanjaju na statistiĉare. Lijeĉnici praktiĉari
iz razliĉitih razloga vrlo rijetko poseţu za originalnim izvještajima o istraţivanju. 36 No
kad bi pred sobom i imali rezultate istraţivanja, zbog nedostatnog znanja o ovoj slo-
ţenoj materiji, ne bi ih bili u stanju protumaĉili. Ostao bi im nejasan naĉin na koji su
izvedeni zakljuĉci, ne bi mogli procijeniti relevantnost rezultata, a niti valjanost rada,
objektivnost i vjerodostojnost interpretacije. Prosjeĉni lijeĉnik ne razlikuje ni osnovne
tipove istraţivanja, a kamoli ih je u stanju kritiĉki procjenjivati. Nedostatak znanja
uskraćuje mu mogućnost da iz prve ruke provjeri utemcljenosl i znaĉaj onoga što mu se
u ĉlanku prezentira, objašnjava i sugerira da primjenjuje u praksi. U tom smislu u
potpunosti ovisi o interpretaciji onih koji su rad izveli i o njemu izvještavaju. Upravo
zbog ĉinjenice da konzument informacije nije educiran da moţe sam protumaĉiti nalaze
istraţivanja, njihovu neadekvatnu prezentaciju treba smatrati manipulacijom.

Randomizirani klinički pokus i sustavni pregled pokusa

Naslov i uvod
Tumaĉenje rezultata kliniĉkog pokusa nastupa nakon što su nalazi izloţeni u obli-
ku tablica ili grafikona. MeĊutim, stavovi autora i poruke koje ţele prenijeti ĉitatelju,
implicitno su prisutni već u naslovu ĉlanka. Uz naziv testiranog preparata u naslovu
redovito nalazimo termine »djelotvornost«, »isplativost«, »prevencija kardiovasku-
larnih dogaĊaja« i si., što već sugerira njegova pozitivna svojstva, iako u rezultatima
istraţivanja nekad za to nema potvrde ili je ona slabašna. Takvi naslovi dobro izgleda ju
u popisima literature i korisni su kad njima treba poduprijeti tvrdnju o pozitivnim
svojstvima preparata, a i općenito prenose poruku velikom broju osoba kojima će na-
slov predstavljati jedini susret s dotiĉnim znanstvenim radom.
Imena samih studija danas nerijetko nose znakovitu poruku. Naslov istraţivanja
paţljivo se sastavlja kako bi se iz njega mogao izvesti upeĉatljiv akronim. Moderne stu-
dije tako nose nazive LIFE, HOPE, PROSPER, PROGRESS, PREVENT, ADVANCE,
CURE, OPTIMAAL, koji sugeriraju postignuće i dobrobit.
I uvod ĉlanka vrlo je ĉesto sugestivan. Motiv za istraţivanje obrazlaţe se epide-
miološkim podacima koji govore o raširenosti i ozbiljnim posljedicama bolesti, te ve-
likim troškovima lijeĉenja. U studijama renoprotekcije ili lijeĉenja postmenopauzalne
osteoporoze u uvodu se redovito kreće s tvrdnjom daje zatajivanje bubrega, odnosno
fraktura kuka danas vrlo znaĉajan problem, da se iz godine u godinu povećava i da nosi
teške zdravstvene i ekonomske posljedice. Nikad se, meĊutim, ne navodi podatak
o stopi bubreţnog zatajenja ili prijeloma kuka u populaciji, koja je vrlo niska.
Takvom prezentacijom problem se prikazuje većim nego što jest, ĉime se anticipira i
znaĉaj preparata za prevenciju. U uvodu se autori obiĉno pozivaju na prethodne studije
koje su dokazale uĉinkovitost testiranog ili sliĉnih lijekova, pripremajući »teren« za
vlastite rezultate.

M
* Vidi sir. 225.
Prikaz rezultata istraţivanja
Rezultati istraţivanja prezentiraju se numeriĉkim pokazateljima, nekad i grafiĉki,
te u deskriptivnom obliku. Naĉin te prezentacije vaţan je element interpretacije, na
kojem se grade tvrdnje o uĉinkovitosti i korisnosti testiranog pripravka. Nalazi pokusa
nerijetko nisu prikazani lako da daju objektivni uvid u svojstva preparata, nego na na-
ĉin koji istiĉe njegove dobre, a sakriva loše strane.
Nisu li rezultati izneseni u potpunosti i najasan naĉin, vlastitaje prosudba onemo-
gućena i ne moţe se provjeriti interpretacija koju nam nude autori u raspravi i zakljuĉ-
ku ĉlanka. Kao stoje cjelovilo izvještavanje o postupcima i ispitanicima neophodno za
procjenu metodološke valjanosti studije, tako je sveobuhvatni izvještaj o rezultatima
vaţan /a vrednovanje terapijskih svojstava testiranog preparata.
Propisani obrazac o naĉinu izvještavanja u sluĉaju prikaza rezultata nalaţe na-
voĊenje svih prethodno zacrtanih mjera ishoda i nuspojava, i to u obliku tablice
(227,228) . MeĊutim, izostavljanje rezultata uobiĉajena je pojava. Jedna analiza više
od 100 pokusa našla je daje u ĉasopisima nepotpuno prezentirano 50% ishoda uĉin-
kovitosti i 65% ishoda štete (277). Kad je rijeĉ o ishodima u studijama KV lijekova,
prikrivaju se nepoţeljni i negativni nalazi - istiĉe se redukcija KV pobola, a istodobno
se preskoĉi ili »kamuflira« nedostatak uĉinka na KV i ukupnu smrtnost. U meta-anali-
zi uĉinkovitosti statina u sumarnoj analizi prikazani su svi ishodi, ukljuĉujući sve vrste
smrtnosti. Kad je pravljena subanaliza po spolu i dobi. prikazani su i komentirani samo
koronarni dogaĊaji (129). Podatak o ukupnom mortalitetu u ţena ne moţe se naći niti u
UPS studiji (93). Rijeĉ je o lome da nije bio statistiĉki znaĉajan (325). Studije rijetko
primjereno prikazuju nekardiovaskularni pobol, pa i smrtnost. U TNT studiji i jedno i
drugo je u eksperimentalnoj skupini poraslo, no to se, za razliku od pada KV
morbiditeta i mortaliteta, nije našlo u tablicama (143). Podatka o ukupnom mortalitetu
u izvještajima nekad uopće nema, pri ĉemu je teško pretpostaviti da nije praćen, već je
vjerojatnije da nije bilo promjene, ili se moţda i povećao (154). U
AFC'APS/TexC'APS studiji ukupna smrtnost nije bila ukljuĉena u sastav niti
primarnog niti sekundarnog ishoda, a nije ni prikazana u tablici s rezultatima i u
saţetku rada. Kratko je komentirana tek u raspravi ĉlanka. Moţda je razlog u tome što
se nije promijenila, odnosno uz statin je bila nesignillkanlno viša (137). Povećanje
mortaliteta ipak moţe biti na prvom mjestu u izvještaju, ako se radi o jeftinom starom
lijeku kakav je atenolol (326).
Nepotpuno izvještavanje posebno dolazi do izraţaja kad se radi o nuspojavama.
Mnogi pokusi, pa i oni vrlo poznati, nemaju primjereno izloţene i analizirane nepo-
ţeljne uĉinke. Studija EUROPA u prikazu rezultata ne navodi nuspojave (na neke se
osvrće tek kasnije u raspravi) (215). Izvještaj o ASCOT-LLA studiji posebno ne prika-
zuje nuspojave (neki štetni uĉinci opisani su u sklopu tercijarnih ishoda), a u odjeljku
Rezultati navedene su samo dvije reĉenice u kojima se konstatira da se broj ozbiljnih
nuspojava ijetrenog oštećenja u pacijenata na atorvaslatinu i placebu nije znaĉajno raz-
likovao i daje u jednog muškarca koji je primao atorvastalin nastupila nesmrtonosna
rabdomioliza (»no on je uţivao alkohol u vrlo velikim koliĉinama, a nedavno je bolo-
vao uz povišenu temperaturu«) (138). Istraţivaĉi u studiji IDEALjedan dio nuspojava
svrstavaju u »ozbiljne«, no ne informiraju o prirodi tih dogaĊaja (148). Autori istraţi-
vanja TNT ne daju potpun opis simptoma koje su oznaĉili nuspojavama i u kontekstu
jetrenog oštećenja prikazuju samo ispitanike s nalazom transaminaza tri puta višim od
gornje granice normale. Zašto ne i one s bilo kojim porastom tih enzima, kao stoje
uobiĉajeno u pokusima s lijekovima, pitaju se kritiĉari (143,66).
 Neki izvještaji ne prikazuju brojĉane podatke, tj. apsolutne brojeve i postotke,
nego daju grafiĉke prikaze iz kojih se ne moţe dobiti precizan uvid u efekt lijeka. Gra-
fikoni ĉesto imaju skraćenu ordinatu prikazanu samo u gornjem dijelu kako bi se imao
dojam većeg razilaţenja krivulja ishoda, odnosno većeg uĉinka terapije.
Prikaz, stvarnog broja ishoda je obavezan, a uz to relativne i apsolutne stope do-
gaĊaja, relativna i apsolutna redukcija rizika, kao i razina statistiĉke znaĉajnosti, od-
nosno raspon pouzdanosti. Neki od ovih podataka nerijetko nedostaju. Apsolutna re-
dukcija rizika nekad nije navedena, a NNT (broj ispitanika koje treba lijeĉiti zajedan
prevenirani dogaĊaj) - najbolji pokazatelj uĉinka terapije, u tablicama je prisutan vrlo
rijetko. Jedna analiza našla je daje tek 41% ranĊomiziranih pokusa navelo raspone
pouzdanosti (327). Tvrdnja o »znaĉajno višem mortalitetu« u meta-analizi koja je eva-
luirala atenolol (stari jeftini antihipertenziv) nije se mogla provjeriti jer uz 13%-tni
porast relativnog rizika smrti nije bila navedena razina statistiĉke pouzdanosti (326).
Kad se radi o mješovitom uzorku ispitanika, nerijetko se u razliĉitim podgrupa- ma
(npr. dijabetiĉari, stariji, ţene) naĊu razliĉiti rezultati, bolji ili lošiji od prosjeĉnog. Zato
bi studije kao sastavni dio morale imati analizu podskupina. 1 to nekad nedostaje, pa
uĉinak preparata u podskupinama ostane nepoznat ili se analiza uĉini naknadno kad je
studija već marketinški apsolvirana. DogaĊa se da se obradi samo podgrupa s najboljim
uĉinkom lijeka, u formi zasebnog ĉlanka, ali se ne prikaţu druge grupe, odnosno
ostatak uzorka u kojem je efekt lijeĉenja nuţno bio slabiji. Ponekad se objave samo
dijelovi istraţivanja.
Za stvaranje slike o terapijskim svojstvima testiranog lijeka oĉito je vaţno koji će
se ishodi u izvještaju izloţiti. MeĊutim, ne manje vaţno je kako će se to uĉiniti. Naĉin
prikazivanja terapijskog uĉinka preparata, odnosno mjera uĉinka koja će se odabrati za
prikaz, najhitniji je element na kojem se osniva laţna predodţba o vrijednosti lijekova.
To je kljuĉni instrument pomoću kojeg se slabi i nedjelotvorni preparati prikazuju vri-
jednima i korisnima.
Uĉinak lijekova u kliniĉkim pokusima moţe se prikazati na razliĉite naĉine, od-
nosno razliĉitim mjerama; nema univerzalnog modela. Razliĉiti naĉini prezentacije daju
razliĉit uvid u uĉinak lijeka i imaju drugaĉiju kliniĉku upotrebljivost. Zanimljivo je da
se u prvi plan uvijek stavlja pokazatelj koji najmanje govori o stvarnoj koristi od
preparata i kojim se najlakše obmanjuje neupućeni konzument informacije. Rijeĉ je o
smanjenju relativnog rizika dogaĊaja (engl. relative risk reduction, RRR). To je u po-
stotku izraţeno smanjenje pojavnosti (incidencije) nepoţeljnog dogaĊaja u pokusnoj
skupini, u odnosu na kontrolnu skupinu. Redukcija relativnog rizika govori o relativnoj
dobiti, ona je rezultat usporedbe dvaju tipova lijeĉenja ili usporedbe lijeĉenja i ne-
lijeĉenja. U kliniĉkim pokusima koji danas dominiraju u internoj medicini uobiĉajeno
se nalazi RRR od 20 do 40%, odnosno takve redukcije (ovisno i o drugim statistiĉkim
parametrima) smatraju se statistiĉki znaĉajnima. Valja primijetili da zvuĉi uvjerljivo
kad se proĉita tipiĉan nalaz, primjerice onaj iz Helsinške studije da »hipolipemik gem-
fibrozil smanjuje pojavu srĉanog infarkta za 34% u odnosu na placebo.« (91) Sma-
njenje relativnog rizika uobiĉajeno se prezentira kao glavni nalaz studije, na njemu se
temelji tvrdnja o djelotvornosti lijeka, njime se kasnije bavi rasprava i ĉesto jedini ulazi
u saţetak i zakljuĉak rada. Dalje se prenosi u procesu edukacije i do lijeĉnika koji
propisuje lijek dolazi ova i samo ova informacija o njegovu terapijskom kapacitetu.
Popraćena tvrdnjom o staiistiĉki znaĉajnoj razlici, ona ostavlja dojam da se radi o vrlo
uĉinkovitom pripravku koji valja propisivati i stvara uvjerenje da se time ĉini nesum
njivo koristan posao. Lijeĉnici ne znaju da je ova informacija krajnje nedostatna jer
RRR ne govori gotovo ništa o stvarnoj koristi od terapije i daje za pravi uvid u uĉinak
lijeka potrebno postaviti još nekoliko vaţnih pitanja.
Prvo je pitanje koliko je u spomenutom sluĉaju lijek reducirao apsolutni rizik za
infarkt, odnosno kolika je apsolutna razlika izmeĊu stope dogaĊaja (incidencije) u
kontrolnoj i pokusnoj skupini. Smanjenje apsolutnog rizika dogaĊaja (engl. absolute
risk reduction, ARR) puno se stidljivije prezentira i komentira, odnosno samo onoliko
koliko nalaţu standardi publikacije, a nekad niti toliko. Zastoje smanjenje apsolutnog
rizika vaţnije od smanjenja relativnog rizika? Apsolutni rizik daje uvid u incidenciju
bolesti u populaciji, odnosno u veliĉinu i vaţnost kliniĉkog problema. To je vjero-
jatnost pojavljivanja bolesti u promatranoj skupini u odreĊenom vremenu. Ona je za
odreĊene kliniĉke entitete i za odreĊene populacije vrlo razliĉita. Šansa za infarkt ili za
smrtni ishod u odreĊenom razdoblju u nekim grupama bolesnika moţe iznositi 3%, a
moţe iznositi i 30%. Uz istu redukciju relativnog rizika (RRR) od, primjerice 33%, u
prvoj grupi bolesnika šansa za nepoţeljni dogaĊaj smanjila se s 3% na 2%, a u drugoj s
30% na 20%. U prvom sluĉaju korist od lijeĉenja imalo je 1% populacije, a u drugom
10%. U oba sluĉaja postoji ista relativna korist, no stvarna dobit od lijeĉenja se bitno
razlikuje. Ona je to veća stoje veći apsolutni rizik, odnosno šansa za nepoţeljan
dogaĊaj. U spomenutom istraţivanju s gemlibrozilom stopa infarkta pala je s 4,1% (84
od 2030 ispitanika) u kontrolnoj skupini na 2,7% (56 od 2051) u lijeĉenoj skupini, stoje
smanjenje apsolutnog rizika (ARR) za 1,4%. Tako se RRR od 34% pretvorila u ARR od
1,4%, što je puno manje impresivno.
Oduševljenje za propisivanje gemfibrozila još će više splasnuli kad se upitamo
koliki broj pacijenata treba lijeĉiti da bi se sprijeĉio jedan srĉani udar (engl. number
needed to treat, NNT). Taj pokazatelj daje još bolju predodţbu o efikasnosti pripravka i
po mnogima je najkorisnije mjerilo uĉinka lijeĉenja. On takoĊer otkriva korist koja je
nevidljiva iz RRR jer uvaţava veliĉinu kliniĉkog problema u populaciji, odnosno
oslanja se na apsolutni rizik - izraĉunava se kao reciproĉna vrijednost ARR (1/ARR).
NNT se navodi lek u rijetkim kliniĉkim pokusima i zainteresirani ga ĉitatelj redovito
mora sam izraĉunati. Prema Helsinškoj studiji valja lijeĉiti 71 muškarca (istraţivanje je
provedeno samo na muškarcima) da bi se sprijeĉio jedan srĉani infarkt.
Sljedeće iznimno vaţno pitanje koje valja postaviti je u kojem se razdoblju postiţe
konkretni efekt lijeĉenja. Naime, svaka od spomenutih mjera uĉinka uvijek se odnosi na
odreĊeni vremenski period, u pravilu onoliko koliko traje istraţivanje. U Helsinškoj
studiji navedeni rezultat dobiven je nakon pet godina uzimanja gemfibrozila. Svedeno
na godinu dana (stoje lakše predoĉivo razdoblje i omogućuje usporedbu), lijek, dakle,
smanjuje relativni rizik infarkta za prosjeĉno 6,8% (RRR), apsolutnu stopu za manje od
0,3% (ARR), te valja lijeĉiti 355 muškaraca da bi se sprijeĉio jedan infarkt (NNT). Isto
se moţe izraziti i brojem sprijeĉenih dogaĊaja na 1000 lijeĉenih bolesnika u godini
dana (1000 pacijent/godina) i on bi iznosio nešto manje od 3 preve- nirana infarkta.
Podatak o vremenu u kojem se ostvaruje uĉinak lijeĉenja neobiĉno je vaţan, a redovito
nije jasno prezentiran u prikazu rezultata, tj. nije naveden uz RRR, ARR i NNT. U
sustavnom pregledu uĉinkovitosti slatinske terapije tablica s rezultatima sadrţavalaje
podatak o NNT - 28 za koronarni dogaĊaj i 61 za smrt od bilo kojeg uzroka, no bilo bi
znanstveno korektno da su autori naznaĉili da se te brojke odnose na 5,4 godine (NNT
sveden na godinu dana izgleda drugaĉije - 150 zajedan koronarni dogaĊaj i 330 zajednu
smrt) (129).
 Ako se vratimo Helsinškoj studiji, mogli bismo postaviti još brojna pitanja. Na
ono ekonomski motivirano dobio bi se odgovor daje potrebno uzeti oko 200 000 doza
gemlibrozila da bi se sprijeĉio jedan infarkt. Kako srĉani udar ĉesto ne završi smrću,
bilo bi zanimljivo znati koliko je lijek smanjio broj fatalnih infarkta* odnosno koliko je
smanjio koronarni mortalitet. U grupi na gemlibrozilu bilo je 6, a u kontrolnoj grupi 10
sluĉajeva srĉane smrti, stoje redukcija apsolutnog rizika (ARR) od 0,2% u 5 godina, a
to nas vodi do podatka da bi trebalo godinu dana lijeĉiti 2460 muškaraca za prevenciju
jednog smrtnog ishoda (uĉinak lijeka na mortalitet nije u ovoj studiji proglašen
znaĉajnim).
Analiza Helsinške studije preuzeta je iz ĉlanka Toma Langa (328). Bilo bi zanim-
ljivo daje autor postavio još jedno pitanje, a loje koliko je prosjeĉno gemfibrozil od-
godio infarkt ili smrt, odnosno kolikoje produljio ţivot. Uĉinak lijeka, naime, moţe se
prikazati i povećanjem vremena do nastupa neţeljenog dogaĊaja ili smrti. U pokusima
koji danas prevladavaju, osim iznimno, kad se radi o uvjerljivo djelotvornim lijeko-
vima, nećemo naći taj podatak. Autori, odnosno sponzori studija, zaziru od te mjere
uĉinka lijekova, što nije ĉudno jer bi se uz taj naĉin evaluacije za mnoge preparate
pokazalo da uz petogodišnju primjenu odgaĊaju infarkt za nekoliko tjedana, a ţivot
produljuju za nekoliko dana.
Primjer Helsinške studije nije ni po ĉemu izniman ili ekstreman. Sliĉne se brojke
nalaze u mnogim pokusima s lijekovima za primarnu prevenciju koji su protumaĉeni
kao pozitivni, dakle oni u kojima je lijek proglašen uĉinkovitim. Slijede primjeri po-
znatih studija koji će pokazati da se radi o uobiĉajenom obrascu.
Kad je rijeĉ o primarnoj prevenciji koronarne bolesti statinima, AFCAPS/
TexCAPS s lovastatinom pokazala je u 5,2 godine 37%-tnu redukciju relativnog rizika
koronarnog ishoda, no radilo se o 2%-tnom apsolutnom sniţenju, što svedeno na go-
dinu dana iznosi 0,4%, tj. oko 250 lijeĉenih da bi se sprijeĉio jedan veći koronarni do-
gaĊaj (4 incidenta na 1000 pacijent/godina) (137). U studiji ASCOT-LLA atorvastatin
je smanjio primarni koronarni ishod za 36%. 27%-tno sniţenje šanse za moţdani udar
takoĊer je proglašeno znaĉajnim. Pretvorbom RRR u ARR dolazi se do smanjenja ko-
ronarnog ishoda u 3,3 godine za manje od 1,1%, odnosno 0,34% godišnje, te redukcije
inzulta za 0,7%, odnosno 0,2% godišnje, izraţeno kao NNT rijeĉ je o oko 300 lijeĉenih
za prevenciju jednog infarkta ili koronarne smrti, odnosno 470 za »uštedu« jednog
inzulta - ukupno oko 185 zajedan dogaĊaj (5,4 dogaĊaja na 1000 pacijenata godišnje)
(138). Pravastatin je u WOSCOPS studiji proglašen djelotvornim na temelju 31%-tne
RRR koronarnih dogaĊaja. U stvari se radilo o 0,45% ARR godišnje, odnosno NNT od
222 (136).
Kad je rijeĉ o sekundarnoj prevenciji, 4S studija proglašena je »revolucionarnom«
jer je simvastatin tijekom 5,4 godine smanjio ukupnu smrtnost koronaropata za 30%.
Apsolutna šansa smrti smanjena je za 3,3% - godišnje 0,6%>, odnosno NNT sveden na
godišnju razinu iznosio je 162 (130). U studiji LIPID s pravastatinom, glavni nalaz,
24% smanjenu koronarnu smrtnost treba prevesti u 1,9 apsolutnih postotaka tijekom
6,1 godine, odnosno svedeno na godinu dana - 321 lijeĉena osoba da bi se sprijeĉila
jedna koronama smrt (131). U studiji CARE s istim lijekom uĉinka na koronarnu
smrtnost nije bilo, a 24%-lna RRR uglavnom nefatalnih infarkta za 5 godina znaĉila je
3%-tnu ARR i NNT od 165 osoba na razini godinu dana (92).
Meta-analiza slatinskih studija u saţetku je izvijestila samo o smanjenju relativnih
rizika i glavni nalaz bila je RRR koronarnih dogaĊaja za 3 1 % i ukupne smrtnosti
za 2 1 % u razdoblju od 5,4 godine. Iza toga stoji za koronarne dogaĊaje ARR od 3,6%,
godišnje 0,66%. odnosno NNT od 150, a za mortalitet 1,6%, godišnje 0,3% ili NNT
330(129).
Odnosi i/medu RRR i ARR, odnosno NNT u pokusima s antihipertenzivima ne
razlikuju se puno od onih sa statinima. Novi antihipertenzivi se proglašavaju boljima od
starih na temelju razmjerno malih razlika u relativnim rizicima KV dogaĊaja, iza kojih
stoje minimalne ARR i veliki NNT. U LIFE studiji losartan je proglašen superiornim
atenololu na temelju 13%-tnog sniţenja šanse za primarni ishod koji se sastojao od KV
smrtnosti, infarkta i inzulta. Iza te RRR »skrivala« se ARR od samo 0,41% godišnje,
odnosno NNT od 244 osobe zajedan incident, uglavnom moţdani udar. 25%-tni uĉinak
na Inzult kojije bio zasluţan za pozitivni rezultat studije i koji je proglašen »visoko u
korist losartana« znaĉio je u stvari smanjenje od 0,37% godišnje ili 270 lijeĉenih za
prevenciju jednog inzulta na godinu (270). Studija EUROPA u kojoj je perindopril
proglašen uĉinkovitim na temelju 20%-tnog relativnog sniţenja KV dogaĊaja
(uglavnom nefatalni infarkti) dokazala je u stvari apsolutno smanjenje toga rizika za
1,9% u razdoblju od 4,2 godine, odnosno nuţnost lijeĉenja 222 osobe tijekom godinu
dana da bi se sprijeĉio jedan nepoţeljni vaskularni dogaĊaj (215). Iza 16%-tne
redukcije KV dogaĊaja u ASCOT-BPLA uz perindopril i amlodipin u odnosu na
atenolol i tiazid nalazi se u stvari 3%-tno sniţenje za 5,5 godina, odnosno NNT od 1(S5
na godinu ili jedna sprijeĉena smrt na 625 lijeĉenih godišnje (118).
Iza podatka o znaĉajnom, 12%-tnom sniţenju relativnog rizika ishoda vezanih uz
dijabetes u UKPDS studiji, stoji ĉinjenica da u odnosu na konvencionalno lijeĉenje (za
razdoblje od deset godina) intenzivno treba lijeĉiti dvjestotinjak bolesnika godišnje da
bi se sprijeĉio jedan od ishoda vezanih uz dijabetes (uglavnom operacija mrene i laser-
ska fotokoagulacija mreţnice) (156). Relativni pad rizika novonastalih KV dogaĊaja od
ĉak 49% u pokusu s akarbozom na osobama s oštećenom tolerancijom glukoze, preve-
den u ARR znaĉio je godišnje smanjenje od 0,75% i NNT od oko 135 na godinu (170).
U HOT studiji aspirin je smanjio pojavnost infarkta srca u hipertoniĉara za 36%. U
stvarnim brojevima loje znaĉilo da treba godinu dana lijeĉiti 1000 pacijenata da bi se
broj infarkta smanjio s 3,6 na 2,3, odnosno 770 pacijenata zajedan infarkt (godišnja
ARR 0,13%). Autori su konstatirali daje njihova studija »podastrla vrlo jasan dokaz
o znaĉajnom korisnom djelovanju aspirina na fatalni i nefatalni akutni infarkt miokar -
da.« U istom istraţivanju aspirin je proglašen djelotvornim s obzirom na sve velike KV
dogaĊaje koje je smanjio za 15%. Radilo se o ARR od 0,16% godišnje, odnosno NNT
od 625 (102). Meta-analiza koja je ukljuĉila još neke studije primarne prevencije s
aspirinom pokazala je »veliku, statistiĉki znaĉajnu« redukciju rizika proţivljenog In-
farkta miokarda od 32%. Prevedeno u apsolutne stope, radilo se o smanjenju infarkta s
2,6% na 1,8%. U tablici s rezultatima, a niti kasnije u raspravi i saţetku rada. ne
komentira se razdoblje u kojem su ispitanici praćeni, pa moţe promaknuti ĉinjenica da
se radilo o otprilike pet godina. Tako je NNT iznosio gotovo 650 lijeĉenih zajedan
nefatalni infarkt godišnje (154).
Randomizirani pokus s alendronatom testirao je ţene s blaţom osleoporozom i za
4 godine našao smanjenje relativnog rizika prijeloma kralješka za 44%. Iza tog na
prvi pogled uvjerljivog rezultata zapravo je razlika od svega 1,7% apsolutnog rizika,
odnosno NNT od 250 na godinu (329).
Navedeni primjeri govore o tome kako izolirani podatak o smanjenju relativnog
rizika nepoţeljnog dogaĊaja moţe dati varljivu i iskrivljenu sliku o terapijskim mo
gućnostima lijeka. Redukcija relativnog rizika moţe biti velika, ĉime se i lijeĉenje ĉini
privlaĉnim, a daje istodobno njegov uĉinak na populacijskoj razini marginalan (307).
Izabrane su studije u kojima je iza visoke RRR stajala niska ARR i velik NNT. No ne
mora uvijek biti tako. David Sackett i Richard Cook su to dobro ilustrirali na primjeru
velikog pregleda uĉinkovitosti antihipertenziva (96) (zaokruţili su brojke). U grupi
lijeĉenih s blagom hipertenzijom nakon 5 godina incidencija moţdanog udara bila je
40% manja nego u grupi nelijeĉenih. Iza ove RRR stoji apsolutno smanjenje s 1,5%
(225 inzulta na 15 000 nelijeĉenih) na 0,9% (135 inzulta na 15 000 lijeĉenih), tj. 0,6% u
5 godina. Pretvoreno u NNT to iznosi 167 u 5 godina ili 835 ljudi tijekom godine dana.
Ista RRR, tj. 40% naĊena je i u grupi s umjerenom i teškom hipertenzijom. MeĊutim,
iza nje se krije ARR s 20% (3000 inzulta na 15 000 nelijeĉenih) na 12% (I 800 inzulta
na 15 000 lijeĉenih), odnosno 8% u 5 godina ili NNT 13 u 5 godina, odnosno 65
tijekom godine dana. Radi se o gotovo 13 puta manjem broju pacijenata koje treba
lijeĉili za isli efekt. U istim RRR kriju se, dakle, vrlo razliĉite ARR i NNT, odnosno
širok raspon djelotvornosti i isplativosti antihipertenziva (109).
Smanjenje relativnog rizika frakture kralješka podjednako je uz alendronat i u po-
pulaciji ţena s osleoporozom i u populaciji bez nje (oko 50% za dvije godine). NNT je,
meĊutim, u prvom sluĉaju 72, a u drugom 1790 (na godišnjoj razini dvostruko više),
jerje rizik prijeloma u dvije godine za prvu skupinu 2,88%, a za drugu 0,12% (38). Kad
je rijeĉ o populaciji ĉiji je apsolutni rizik nepoţeljnog ishoda visok, a to su većinom
osobe s kliniĉkom bolešću, iza iste RRR stoji veća djelotvornost. Ramipril i karvedilol
u pacijenata nakon infarkta i u srĉanoj dekompenzaciji uz RRR 30-40% postigli su
ARR i više od 10%. MeĊutim, »problem« je u tome što su ovakva stanja sa znaĉajnijim
uĉinkom lijekova i prihvatljivom indikacijom za terapiju relativno rijetka, odnosno
takvih je bolesnika razmjerno malo. Sponzor istraţivanja, a to je ĉesto farmaceutska
industrija, u ţelji za osvajanjem trţišta širi studije na sve manje bolesne, odnosno na
zdrave ljude s minimalnim rizicima nepoţeljnih dogaĊaja. Pokusi primarne prevencije
tako postaju glavno mjesto zlouporabe statistike jer se u njima uz dovoljno velik broj
ispitanika i dugo vrijeme promatranja (uz ostale prilagodbe na razini uzorka, ishoda i
si.), mogu postići RRR koje zadovoljavaju statistiĉke zahtjeve signilikanl- nosti. ARR i
NNT se pri tome nastoji prikriti kako se ne bi otvorilo pitanje stvarne uĉinkovitosti i
isplativosti.
Sackett i Cook, kao i drugi autori, upozoravaju da izvještavanje, odnosno prezen-
tacija istraţivanja ne smije biti ograniĉena samo na podatak o smanjenju relativnog
rizika, nego mora ukljuĉivali i apsolutne vrijednosti, naroĉito NNT koji predstavlja
najbolje uporište za racionalno ponašanje u kliniĉkom radu (premda ovisi o lokalnoj
epidemiološkoj situaciji i ne bi ga se smjelo mehaniĉki preslikavati) (109). Naime,
nepotpuna i neadekvatna prezentacija rezultata pokusa ima velike posljedice na tera-
pijske odluke, odnosno na propisivanje lijekova. Izvještavanje na naĉin da se prikazuje
samo smanjenje relativnog rizika pozitivno utjeĉe na percepciju lijeĉnika o djelo-
tvornosti lijeka. Ameriĉki doktori bili su znaĉajno skloniji lijeĉiti pacijenta kad su im
rezultati istog istraţivanja bili prikazani u relativnim, nego kad su bili prezentirani u
apsolutnim veliĉinama (330). Do sliĉnog zakljuĉka došli su švicarski istraţivaĉi koji su
rezultate iste studije jednoj grupi lijeĉnika pokazali u obliku smanjenja relativnog, a
drugoj u obliku smanjenja apsolutnog rizika, odnosno NNT. Lijeĉnici koji su dobili na
uvid apsolutne brojke znaĉajno su niţe rangirali djelotvornost lijeka od onih koji su
prosuĊivali na temelju relativnog rizika; konkretno, bili su manje skloni lijeĉili hi-
 polipemikom osobu s hiperkolesterolemijom (331). Sliĉno reagiraju i pacijenti (332).
Kad im je terapijski efekt bio prezentiran u relativnim brojkama, za lijek se odluĉilo
56,8%, a kad im je bio prikazan u apsolutnim brojkama, samo 14,7% ispitanika (333).
U drugom istraţivanju uz prikaz RRR infarkta, hipolipemik je prihvatilo 88% pacije-
nata, uz ARR 42%, a uz N1MT samo 3 1 % (334). Doista nije teško zakljuĉiti na
temelju koje će tvrdnje ljudi ĉešće odabrati aspirin - prve koja kaţe: »Studije pokazuju
da će aspirin vaš rizik srĉanog infarkta smanjiti na polovinu«, ili druge koja glasi:
»Aspirin moţe smanjiti vašu šansu za infarkt u sljedećih 10 godina s 2% na 1%«.
Pokazalo se da su i sluţbenici u zdravstvenoj administraciji, odnosno vlasti znaĉajno
skloniji »kupiti« zdravstveni program kad im je prezentiran u obliku smanjenja
relativnog rizika, nego u obliku ARR i NNT (335). Cilj svih ovih istraţivanja bio je
pokazati da postoji veća sklonost primjeni onih preparata ĉiji se uĉinak prikazuje u
RRR-formi, ali i to da lijeĉnici, bolesnici i zdravstvene vlasti ne posjeduju znanje
potrebno za procjenu uĉinkovitosti lijekova.
Osim što omogućuje prikaz rezultata, statistika u znanstvenim istraţivanjima ima i
druge funkcije. Jedna je od njih da pomoću parametara kojima se odreĊuje što se
smatra statistiĉki znaĉajnim, odnosno statistiĉki pouzdanim rezultatom, osigura da raz-
lika naĊena izmeĊu skupine koja je dobivala lijek i one koja nije, nije sluĉajna, odnos-
no ako se razlika ne dokaţe, daje doista i nema. Nadalje, statistika treba osigurati da su
nalazi dobiveni na ispitivanom uzorku populacije poopćivi, dakle da vrijede za cijelu
populaciju iz koje je uzet uzorak. Uz podatak o smanjenju relativnog i apsolutnog
rizika, u prikazu rezultata istraţivanja mora biti navedena razina vjerojatnosti (p
vrijednost) i raspon pouzdanosti (engl. confidence interval, Cl) - veliĉine koje govore
o pouzdanosti i poopćivosti nalaza. Samo tako izraţen rezultat istraţivanja daje vjero-
dostojnu informaciju.
P vrijednost je kategorija koja govori o razini sigurnosti da naĊena razlika nije
sluĉajna i odreĊuje se prije izraĉunavanja. Hoće li se rezultati pokusa proglasiti zna-
ĉajnima ili ne ovisi o tome gdje će se odrediti razina statistiĉke znaĉajnosti, odnosno
pouzdanosti. Po najmanje strogom standardu, koji je danas u kliniĉkim pokusima i
najĉešći, uzima se p od 0,05, što znaĉi da u 95% sluĉajeva moţemo biti sigurni da
razlika u rezultatima izmeĊu grupa nije posljedica sluĉajnosti. Stroţi standardi nalaţu p
od 0,01, 0,005 i 0,001. P vrijednost je mjera pogreške i nastoji se svesti na što je
moguće manju mjeru. Najuvjerljiviji su rezultati uz p<0,001, dok p>0,05 znaĉi da su
rezultati nepouzdani. Znakovito je da se u istraţivanjima ĉesto nalaze vrijednosti p koje
se kreću na niskoj razini pouzdanosti, nekad tik ispod 0,05. U M1RACL studiji
zakljuĉak daje lijeĉenje atorvastatinom »znaĉajno snizilo rizik od pojave udruţenih
primarnih završnih parametara« donesen je uz razinu signifikantnosli od 0,048 (146). U
podstudiji pokusa LIFE, zakljuĉak - »Ovi podaci upućuju daje losartan uĉinkovitiji
lijek od alenolola u lijeĉenju bolesnika s izoliranom sistoliĉkom hipertenzijom i hiper-
trofijom lijeve klijetke u EKG«, donesen je uz ĉinjenicu da tzv. prilagoĊena redukcija
relativnog rizika primarnog ishoda nije dosegla granicu statistiĉke pouzdanosti (p je bio
0,06) (za »neprilagoĊenu« RRRpje bio 0,02) (336).
Drugi statistiĉki parametar koji se pridruţuje rezultatu, odnosno razlici lijeka i
placeba je raspon pouzdanosti (Cl). Obiĉno se izraţava uz razinu od 95%, što znaĉi da
za vrijednost izmjerenu na uzorku s 95%-tnom sigurnošću moţemo zakljuĉivati da i za
cijelu populaciju leţi u rasponu vrijednosti koji je naveden uz rezultat. Uzak interval
pouzdanosti govori o preciznosti naĊene razlike. U protivnom, ako je raspon
širok ili ukljuĉuje nulu (npr. lijek je prosjeĉno snizio tlak za 18 mm Hg, a Cl je 6-30
mm Hg ili 0-36 mm Mg), toĉnost rezultata je nezadovoljavajuća i šansa da će lijek biti
djelotvoran se smanjuje. U tom sluĉaju, bez obzira na relativno veliku RRR i nisku p
vrijednost, zakljuĉak u studiji se ne moţe donijeti. Rasponi pouzdanosti u nekim su
pokusima koji su lijek proglasili djelotvornim bili nedopustivo široki.

Komentiranje nalaza, rasprava, saţetak i zaključak

Nakon što su rezultati istraţivanja izloţeni, slijedi komentar, ponekad već u odjelj-
ku Rezultati, no većinom u Raspravi, kao obaveznom dijelu izvještaja. Bit rasprave je
kritiĉki osvrt na podatke dobivene istraţivanjem. U njoj se saţimaju rezultati i oblikuje
odgovor na pitanje postavljeno na poĉetku ĉlanka, ali ih se i analizira, objašnjava,
usporeĊuje s onima iz sliĉnih istraţivanja, nalazi razloge za eventualne razlike, te
utvrĊuju ograniĉenja studije, odnosno potencijalna iskrivljenja. Saţetak daje skraćeni
prikaz cijelog istraţivanja i njegovih glavnih rezultata. U zakljuĉku, koji se ponekad
oznaĉava i kao Interpretacija, autori jednom ili dvjema reĉenicama formuliraju glavni
nalaz ili poruku iz istraţivanja.
Osnovna obiljeţja navedenih dijelova izvještaja trebala bi biti objektivnost i urav-
noteţenost. Odgovorni autori vode o tome raĉuna. MeĊutim, ĉesto se nailazi na proi-
zvoljnost i pristranost. U raspravi to moţda najmanje dolazi do izraţaja zbog moguć-
nosti i prostora za elaboraciju i ograde. Autori se u diskusiji ĉesto distanciraju rabeći
izraze »moţda«, »vjerojatno«, »relativno mali uĉinak«, »potrebna su dalja istraţiva-
nja«, »za sada nije jasno« i si. Taj se oprez gubi u saţetku i zakljuĉku gdje redovito
nalazimo konstataciju o djelotvornosti i korisnosti preparata. U raspravi ASCOT-LLA
studije autori uvode nešto rezerve: »Reakciju na 36%-tno relativno smanjenje uĉesta-
losti primarnog cilja studije, kao i ostale dobrobiti uoĉene u okviru studije ASCOT bit
će moţda potrebno ublaţiti ĉinjenicom daje smanjenje apsolutnog rizika nastanka
koronarnih dogaĊaja iznosilo 3,4 na 1000 bolesnik/godina. Postoje nadalje jasne fi-
nancijske implikacije uporabe statina u hipertoniĉnih bolesnika s lako niskim apso-
lutnim razinama srĉanoţilnog rizika, kakve su bile one bolesnika ukljuĉenih u studiju
ASCOT.« MeĊutim, u saţetak studije ušla je samo formulacija o »znaĉajnom« i
»velikom« smanjenju uĉestalosti moţdanog udara i ukupnog broja KV i koronarnih
dogaĊaja (138). Realna je pretpostavka daje u kliniĉkim pokusima nekad nemoguće
jednoznaĉno i decidirano dati zakljuĉak o postojanju ili nepostojanju uĉinka testiranog
preparata. Takav zakljuĉak, meĊutim, teško ćemo naći. Zanimljivoje da zakljuĉak
prema pravilima pisanja znanstvenog ĉlanka uopće nije predviĊen kao dio izvještaja o
istraţivanju (227,228). Toje na neki naĉin logiĉnojer se kompleksan znanstveni rad i
njegovi višedimenzionalni i nerijetko nesigurni rezultati teško mogu svesti najednu ili
dvije reĉenice. Ipak, zakljuĉak se redovito pojavljuje kao zaseban dio na kraju saţetka.
U njemu su ĉesto minimalni, parcijalni ili dvojbeni rezultati studije, nerijetko optere-
ćeni ogradama i ograniĉenjima, reducirani na tvrdnju o uĉinkovitosti ispitivanog lijeka,
obiĉno u kontekstu samo jednog, najpovoljnijeg ishoda. Umjesto zakljuĉka, neke
studije nude Interpretaciju u koju se mogu ubaciti spekulacije, sugestivne poruke ili
prejudiciranja poput onih da bi »dulje lijeĉenje trebalo donijeti daljnju korist« ili da
»nalazi mogu imati implikacije na buduće smjernice za sniţavanje lipida« (93,138).
Postupak formulacije saţetka i zakljuĉka, zbog potrebe za skraćenjem i pojedno-
stavljenjem informacije, predstavlja vaţno mjesto na kojem nastaje iskrivljenje koje
pridonosi laţnoj slici o korisnosti lijekova. Tvrdnje koje nalazimo u saţetku i zakljuĉku
izvještaja o terapijskom pokusu vrlo su ĉesto neobjektivne i jednostrane. U jednom
starijem istraţivanju autor je u 76% saţetaka i zakljuĉaka kliniĉkih pokusa s antircu-
malicima našao tvrdnje koje su bile neutemeljene, tj. nisu imale uporište u podacima iz
studija (337). Ovi dijelovi ĉlanka nekad ne sadrţe osnovne podatke neophodne za
razumijevanje istraţivanja. Saţetak sustavnog pregleda o djelotvornosti antidepresiva
navodi da su »noviji antidepresivi jasno efikasni u lijeĉenju depresivnih poremećaja«, a
da se u tekstu uopće ne navodi koji je ishod mjeren, odnosno kako je definirana dje-
lotvornost (338). Kako većina lijeĉnika koji prate medicinsku literaturu, a o laicima da
ne govorimo, ĉita samo saţetke, a na internetu su ĉesto i dostupni samo saţeci radova,
jasno je da nepotpuno i neuravnoteţeno prezentiranje nalaza koje u njima nalazimo
predstavlja dezinformaciju velikih razmjera. No redukcija i simplilikacija prilikom
formulacije saţetka i zakljuĉka nisu jedina iskrivljenja koja nastaju u postupku inter-
pretacije rezultata istraţivanja. Još je ĉitav niz tehnika koje se u tom procesu koriste u
svrhu preuveliĉavanja terapijskih mogućnosti i uljepšavanja svojstava testiranog pre-
parata. Slijedi njihov prikaz uz primjere.
Korektno izvještavanje o pokusu podrazumijeva da se komentiraju znaĉajni pozi-
tivni uĉinci, ali i ishodi i populacije u kojima nije bilo uĉinka ili je on bio nesiguran, te
oni gdje je efekt lijeĉenja bio negativan. Pri tom se statistiĉki nepouzdani nalazi ne bi
smjeli tumaĉiti kao pozitivni ili negativni. U kliniĉkim studijama ĉest je sluĉaj da se
prekomjerno naglašavaju poţeljni, a prešućuju nepoţeljni rezultati. U prvom sluĉaju
komentiraju se, u raspravi analiziraju, a u saţecima navode rezultati koji su ispod
razine statistiĉkog znaĉaja, odnosno pouzdanosti. U saţetku WOSCOPS studije
navedeno je da se uz pravastatin koronarna smrtnost smanjila 28%, a ukupna 22%.
MeĊutim, raspon pouzdanosti ovih nalaza bio je širok i ukljuĉivao je nulu (-10 do 52,
odnosno 0 do 40), što ove rezultate ĉini nepouzdanima i neupotrebljivima (136). U
AFCAPS/TexCAPS gdje je broj ishoda u ţenskoj populaciji bio premalen za vje-
rodostojnu statistiĉku analizu, u raspravi i zakljuĉku naglašen je pozitivni uĉinak na
ţene (137). ASCOT-BPLA u saţetku je izvijestila o pozitivnom efektu amlodipina i
perindoprila na primarni koronarni ishod i ukupnu smrtnost, no on je bio statistiĉki
nepouzdan (118). U SCOPE studiji s kandesarlanom statistiĉki pouzdanog uĉinka na
kombinirani KV ishod nije bilo. Ipak, u zakljuĉku se konstatira »skromna, statistiĉki
nesignifikantna redukcija velikih kardiovaskularnih dogaĊaja« (252). Autori »A to Z«
studije, iako nisu uspjeli dokazati prednost agresivnog lijeĉenja simvastalinom, ne
propuštaju u zakljuĉku navesti daje taj reţim »rezultirao povoljnim trendom redukcije
velikih kardiovaskularnih dogaĊaja«. U prikazu nalaza u saţetku »zaboravljaju« izri-
jekom navesti da statistiĉki znaĉajnog uĉinka na primarni kombinirani ishod nije bilo,
ali zato istiĉujedan specifiĉni ishod i razdoblje u kojem je rezultat bio znaĉajan (149).
Kad se radi o nepoţeljnim nalazima, oni statistiĉki nepouzdani se ne spominju. Studija
CAMELOT dobro ilustrira dvostruka mjerila. U raspravi se navodi 26-50%-tno sniţe-
nje broja infarkta i inzulta s TlA-om uz amlodipin, bez opaske da se radilo o statistiĉki
nepouzdanim nalazima. Prešućuje se istovremeno daje, prema jednakim kriterijima,
dakle bez statistiĉke znaĉajnosti, srĉanoţilna smrtnost bila dva i pol puta ĉešća, kao i
pojava periferne krvoţilne bolesti, a bez komentara je prošao i nesignilikantni porast
ukupne smrtnosti (265).
Preuveliĉavanje pozitivnih rezultata klasiĉna je tehnika u strategiji interpretacije
nalaza pokusa. Već su spominjani epiteti koji se veţu uz realno marginalnu korist
od lijekova (»snaţan uĉinak«, »uvjerljivi rezultati«, »visoka korist« i si.). »Velikim,
znaĉajnim« efektom smatranje u jednoj meta-analizi uĉinak antihipertenziva i hipo-
koleslerolemika u dijabetiĉara uz NNT 69-300 za prevenciju jednog KV dogaĊaja go-
dišnje (168). U zakljuĉku sustavnog pregleda studija s aspirinom u kojem je pojavnost
nesmrlonosnog infarkta smanjena za 0,8% u pet godina, a drugih KV dogaĊaja još i
manje, navodi se da »primjena terapije aspirinom pridonosi znaĉajnim, blagotvornim i
kliniĉki vaţnim uĉincima na prevenciju prvog infarkta miokarda te posljediĉno bilo
kojeg znaĉajnog vaskularnog incidenta.« (154) HPS se proglasila prvom studijom koja
je »razriješila preostale nesigurnosti o efektu terapije statinima na incidenciju inzulta«
dokazavši »jasnu« i »visoko znaĉajnu« redukciju inciĊencije prvog inzulta (ARR 0,3%
godišnje) (93). Autori CARDS studije, koja po skromnosti rezultata bitno ne odudara
od tipiĉne moderne studije prevencije, samouvjereno su napisali da su njeni rezultati
»snaţni« (engl. robust) i u saţetku rada prepotentno zakljuĉili: »Raspravu o tome tre-
baju li svi ljudi s tim poremećajem (dijabetesom tipa 11, op. L.G.) lijeĉenje slatinom,
trebalo bi sada usmjeriti na pitanje ima li ikoji pacijent dovoljno nizak rizik da bi mu se
to lijeĉenje uskratilo.« (140)
Ranije prekidanje pokusa moţe se shvatiti kao varijanta preuveliĉavanja u inter-
pretaciji. Studija ASCOTT-LLA (ARR vaskularnog ishoda 0,5% godišnje, bez efekta
na smrtnost) prekinuta je ranije zbog »jasno dokazanog povoljnog uĉinka« atorvasta-
lina, te se smatralo neetiĉnim uskratili lijek ispitanicima iz placebo skupine (138). I
studija AFCAPS/TexC APS (AAR 0,4% godišnje) prekinutaje ranije nego je planirano
radi »veliĉine uĉinka« lovastatina (137). Sliĉno se desilo i s CARDS studijom (140).
Prešućivanje i minoriziranje sljedeća je tehnika kojom se koriste tumaĉi terapij-
skih pokusa. Umanjuju se slaba uĉinkovitost, manjkavosti studije i štetni uĉinci lije-
kova. Autori ELSA studije koja je pokazala uĉinak lacidipina na aterosk I erotske ţilne
naslage, ali ne i na kliniĉke dogaĊaje, naširoko raspravljaju o efektu na arterijsku sti-
jenku, dok je nedostatku uĉinka na KV ishode posvećena samo jedna reĉenica (258).
Podatak o ukupnoj smrtnosti, koja u pokusima ĉesto ostaje ista, ili podatak o porastu
nekog specifiĉnog mortaliteta ili morbiditeta se ne komentira ili se to ĉini vrlo kratko,
pa ostaje nezapaţeno. Rasprava i saţetak 4S studije sadrţe tvrdnje o pozitivnom uĉinku
na koronarne ishode u ţena, no prešućen je nedostatak uĉinka na preţivljenje, što stvara
laţni dojam o koristi od terapije (130). U ASCOTT-LLA, gdje je atorvastatin u ţena
bio bez uĉinka, u saţetku nema ni rijeĉi o eventualnoj distinkciji medu spolovima. U
saţecima statinskih studija nikad se ne navodi mali udio ţena u ispitivanju. U raspravi
HPS studije, a rasprava bi trebala dali uravnoteţeni pogled na rezultate istraţivanja i
obavezno ukazati na ograniĉenja studije, sve su tvrdnje afirmativne i nema niti jedne
jedine problemalizirajuće opaske (93). U pokusima s blokatorima AT receptora, oni su
postigli nešto niţe vrijednosti tlaka nego lijekovi s kojima su usporeĊeni. Toj je
ĉinjenici dano vrlo malo pozornosti u interpretaciji istraţivanja, iako je upravo ona
mogla biti zasluţna za bolji kliniĉki efekt tih novih lijekova u odnosu na stare
(123,252). Zanimljivo je kako autori sustavnog pregleda statinskih pokusa mino-
riziraju znaĉaj ukupne smrtnosti, odnosno produljenja ţivota. Oni u raspravi ukazuju na
»neprimjerenu pozornost koja se pridaje samo mortalitetu kao mjeri uspjeha ili ne-
uspjeha intervencije«, pri ĉemu se zanemaruje pad KV morbiditeta, odnosno kvaliteta
ţivota i financijska ušteda oko zbrinjavanja nepoţeljnih ishoda. Ne spominju, meĊutim,
mogućnost da u sluĉaju kad KV morbiditet pada, a totalna smrtnost ostaje ista, raste
neki drugi specifiĉni morbiditet (a ne spominju ni troškove primjene statina) (129).
 Taktika prešućivanja ili umanjivanja vaţnosti najvidljivija je na podruĉju nuspo-
java. Nepoţeljni uĉinci lijekova u raspravi se obiĉno komentiraju kratko i pridaje im se
samo najnuţnija pozornost. Ako su registrirani, vaţnost im se umanjuje. U saţecima im
je obiĉno posvećena jedna reĉenica u kojoj se konstatira da nije bilo znaĉajnih
nuspojava. Istraţivaĉi u IDEAL studiji, koja je po uĉestalosti nuspojava uvelike nad-
mašila ranije statinske pokuse, uopće ne komentiraju tu ĉinjenicu (148). Autori DCCT
studije u kojoj su uz inzulin zabiljeţene teške hipoglikemije, svjesni su potencijalne
opasnosti, no vjeruju da »smanjenje mikrovaskularnih i neuroloških komplikacija uve-
like nadmašuje taj rizik« (161). U studiji PROSPER uz pravastatinje dobivena 25%
veća incidencija novonastalih karcinoma nego u kontrolnoj skupini. Autori su to rela-
livirali stavljajući nalaz u kontekst meta-analize koja nije pokazala vezu karcinoma i
statina. Propustili su, meĊutim, ukazati na ĉinjenicu da su sudionici pokusa ukljuĉenih
u meta-analizu bili oko 25 godina mladi od onih iz PROSPER-a. Zakljuĉili su: »U
svjetlu dostupnih dokaza, najvjerojatnije je objašnjenje daje neravnoteţa u stopama
karcinoma u PROSPER-u sluĉajan nalaz koji bi dijelom mogao biti posljedica uklju-
ĉivanja pojedinaca s okultnom bolešću.« (142) Veća uĉestalost nekih nepoţeljnih stanja
uz atorvastatin, izmeĊu ostalog i opasnih aritmija koje su dosegle graniĉni znaĉaj bila je
»temeljena na malobrojnim oĉitovanjima i vjerojatno je rezultat sluĉajnih varijacija.«
(138) U studiji DREAM rosiglitazon je imao povoljan uĉinak na glikemiju, no porast
nepoţeljnih kliniĉkih ishoda u odnosu na placebo gotovo je dosegnuo granicu
znaĉajnosti. U ovom sluĉaju negativan »trend« nije komentiran, već se navodi da
»(r)osiglilazon nije imao uĉinka na zbirni kardiovaskularni ishod« i daje »(s)lopa
kardiovaskualarnih ishoda bila otprilike ista u obje grupe«. Poziva se na ĉinjenicu da
epidemiološka istraţivanja ukazuju da bi ova skupina lijekova mogla smanjivati KV
ishode, da ti ishodi nisu bili glavni predmet istraţivanja u studiji i da kratko razdoblje
praćenja i niska stopa dogaĊaja onemogućuju pouzdane zakljuĉke o KV uĉincima ro-
siglilazona (339).
Za relaliviranjem i racionalizacijom poseţe se i kad nedostaju pravi dokazi dje-
lotvornosti ili se ne moţe ignorirati slaba uvjerljivost rezultata. »No moguće je daje za
utvrĊivanje smanjenja smrtnosti ispitanice potrebno pratiti kroz dulje vremensko
razdoblje«, »Oĉigledan izostanak znaĉajnog pozitivnog uĉinka slatina na primarni cilj u
ţena moţda odraţava ĉinjenicu daje u njih broj dogaĊaja bio mali« - obrazlaţu
statinske studije (141,138). Nedostatak koristi od statina u dijabetiĉkoj populaciji
ASCOT-LLA studije »vjerojatno reflektira neodgovarajuću snagu podataka, posebice
uzme li se u obzir skraćenje razdoblja praćenja, a donekle i ĉinjenica da je tijekom
studije statin poĉelo uzimali 14% oboljelih od šećerne bolesti, izvorno rasporeĊenih u
placebo-skupinu...« (138) PROSPER opravdava nedostatak uĉinka na moţdani udar
neoĉekivano malom stopom inzulta u ispitivanoj populaciji, kratkim trajanjem studije
i istiĉe daje broj TI A bio manji, pa je »lijeĉenje ipak imalo uĉinak na
cerebrovaskular- nu cirkulaciju« (142). Relativizacije ovog tipa vrlo se rijetko mogu
naći ako je ishod ispao povoljan ili graniĉno povoljan - tada autori ne spominju
neophodnost duljeg trajanja studije, netipiĉne karakteristike ispitivane populacije i
mogućnost daje nalaz rezultat sluĉajnosti.
U raspravi moţemo naići na razliĉita objašnjenja nalaza iz pokusa. Cesta je pojava
pojednostavljivanja sloţenih patollzioloških procesa. Objašnjenja ponekad ukljuĉuju
podosla arbitrarnosli, a isti argumenti koriste se za dokazivanje suprotnih te/a. prema
potrebi. Primjer je uĉinak klase. Ako je lijek pokazao kakav nepoţeljan uĉinak.
npr. atorvastatin na dijabetes, zatajivanje srca ili renalno oštećenje, autori istraţiva nja
će se pozvati na studije s drugim statinima koje nisu pokazale te uĉinke i pojavu
proglasiti sluĉajnom. Ako se pak pokaţe koristan uĉinak, npr. na inzult, naglasil će se
prednost u odnosu na drugi statin (pravastatin) s kojim nije bilo efekta (138). Pred-
stavnike ACE inhibilora i antagonista kalcija s kojima nisu vršena istraţivanja ili ona
nisu pokazala koristi, voli se promatrati zajedno s dokazano korisnim preparatima. No
kad je rijeĉ o nuspojavama klase (kašalj, edemi), svakako ih se nastoji razlikovati od
drugih pripravaka. Istraţivaĉi indapamida svrstat će svoj preparat u diuretike pozivajući
se na ĉinjenicu da su se oni pokazali nenadmašnima u sprjeĉavanju KV komplikacija
hiperlenzije. Potom će se od njih distancirati istiĉući metaboliĉku neutralnost
indapamida. Autori UKPDS studije tvrde da nisu dokazali štetnost hiperinzulinemije,
odnosno primjene inzulinske terapije i preparata sulfonilureje (koji podiţu razinu en-
dogenog inzulina), te preporuĉuju korištenje ovih preparata i u visokim dozama (156).
S druge strane, korist od peroralnih antidijabetika iz klase bigvanida i glitazona
obrazlaţe se upravo smanjenjem hiperinzulinemije (koja se povezuje s aterosklerozom i
infarktom). Kontradikcija da ACE inhibitori podiţu razinu kreatinina, a trebali bije
smanjivati ako imaju renoprotektivni uĉinak, rješava se objašnjenjem da je to znak
hemodinamskih promjena koje u stvari pridonose zaštiti bubrega.
Neki autori u diskusiji ili zakljuĉcima idu u neutemeljene spekulacije i prejudici-
raju pozitivne osobine lijekova. Najĉešće se radi o ekstrapoliranju rezultata u nesigur no
podruĉje: »Daje studija nastavljena kroz razdoblje praćenja od prosjeĉno 5 godina
kakoje izvorno planirano, moguće je da bi smanjenje uĉestalosti koronarnih dogaĊaja
bilo blizu 50%...« (138) Bez ikakvih naznaka u rezultatima da pravastatin ima efekt na
intelektualne funkcije, istraţivaĉi u raspravi sugeriraju da bi s duljim trajanjem terapija
mogla usporiti gubitak kognitivnih sposobnosti i smanjiti ovisnost o tuĊoj pomoći
(142). Iako nisu eksperimentirali s oboljelima od tipa II dijabetesa koji je umnogome
drugaĉija bolest, autori DCCT studije na dijabetiĉarima tipa I, uz nuţni oprez, intenzi-
viranu su inzulinsku terapiju ponudili i oboljelima od šećerne bolesti tipa II (161).
Istraţivaĉi si nekad uzimaju slobodu koja izlazi iz okvira izvještaja o znanstvenom
radu. Ne kriju ambiciju da mijenjaju kliniĉku praksu. »Mjere koje ograniĉavaju
skrining u ţena i starijih osoba nemaju smisla i u stvari su potencijalno štetne jer i u
oĉima javnosti i u oĉima lijeĉnika smanjuju vaţnost koleslerolskih intervencija u ovim
grupama«, smatraju autori sustavnog pregleda djelotvornosti statina i nastavljaju:
»Vaţno je da sada radimo na proširenju ove dobrobiti na sve koji imaju rizik ate-
rosklerotske kardiovaskularne bolesti.« (129) Istraţivaĉi u AFCAPS/TexCAPS studiji
završavaju zakljuĉak reĉenicom: »Ove spoznaje idu u prilog ukljuĉivanja vrijednosti
HDL-kolesterola u procjenu rizika, potvrĊuju korist smanjivanja razine LDL-koleste-
rola do ciljne vrijednosti, te sugeriraju potrebu preispitivanja smjernica nacionalnog
edukacijskog programa za kolesterol s obzirom na farmakološki pristup.« (137) Sliĉno
misle i autori ASCOTT-LLA: »Ovi nalazi mogu utjecati na razvoj budućih smjernica
za smanjenje vrijednosti lipida.« (138)
Sljedeća pojava, odnosno metoda koja se moţe prepoznati u interpretaciji tera-
pijskih pokusa je generalizacija. U nepristranim istraţivanjima uzorak ispitanika se bira
na naĉin daje reprezentativan za populaciju kojoj će se lijek propisivati, kad se naĊu
razliĉiti rezultati u podgrupama, to se posebno prikaţe (subanaliza), u izvještaju se
precizno navodi i sustavno ponavlja na koju se populaciju rezultati odnose i uĉinak se
ne širi na skupine na kojima se nije eksperimentiralo ili efekta nije bilo. Kad autori
studije nisu objektivni, uĉinkovitost preparata koja se pokazala u skupini bolesnika s
odreĊenim karakteristikama nastoji se proširiti na veću populaciju. Na razini prikaza
rezultata poopćavanju pridonosi neadekvatna analiza podskupina. Autori ĉesto neće
ukazati na ĉinjenicu da u nekim skupinama ili dijelu ispitanika nije bilo efekta, već će
uĉinak prešutno poopćiti na cijelu populaciju s kojom se eksperimentiralo. Nekad će
krenuti i dalje od ispitivane populacije, na naĉin da njene specifiĉnosti nedovoljno
naglašavaju i ponavljaju, te ih na kraju ponekad »zagube«, ĉime populacija u izvještaju
konaĉno postaje veća od one u studiji. »Losartan sprjeĉava više kardiovaskularnog
morbiditeta i smrti nego atenolol uz sliĉnu redukciju krvnog tlaka i bolje je podnoš-
ljiv«, reĉenica je iz zakljuĉka, odnosno »interpretacije« LIFE studije (270). Iza ove
općenite tvrdnje stoji ĉinjenica da se u pokusu eksperimentiralo samo na hipertoniĉa-
rima s hipertrofijom lijeve klijetke, dakle na onima s teţim i dugotrajnijim oblikom hi-
pertenzije koji ima lošiju prognozu. Nekad u izjave o djelotvornosti lijekova eksplicil-
no ulaze skupine u kojima nije bilo efekta. U studiji AFCAPS/TexCAPS, unatoĉ tome
stoje broj ishoda na ţenskoj populaciji bio toliko malen da nije dopuštao statistiĉku
obradu, autori u nekoliko navrata u raspravi navode uĉinak i na muškarce i na ţene, a
isto se moţe naći i u zakljuĉku: »Lovastatin smanjuje rizik prvog akutnog većeg
koronarnog dogaĊaja u muškaraca i ţena s prosjeĉnom razinom ukupnog kolesterola
i LDL-kolesterola, te razinom HDL-kolesterola niţom od prosjeka.« (137) Neupućeni
i površni ĉitatelj ovih studija neće prepoznati da su rezultati poopćeni s hipertoniĉara
s hipertrofijom lijeve klijetke na hiperloniĉare u cjelini, i s muškaraca na muškarce i
ţene, kao što će previdjeti da se u pokusima dijabetiĉari s razmjerno visokim razinama
glukoze u krvi i komplikacijama pretvaraju samo u dijabetiĉare, a starije ţene s
osteoporotiĉnom frakturom u ţene u postmenopauzi općenito. »Alendronat povećava
gustoću kostiju i u ţena u ranoj postmenopauzi i u onih s utvrĊenom osleoporozom,
istovremeno reducirajući stopu frakture kralješka tijekom 2-3 godine lijeĉenja«, kaţu u
zakljuĉku autori sustavnog pregleda djelotvornosti alendronate (184). Ako se uĉinak u
ţena s osteoporozom i moţe smatrati vrijednim spomena, stavljati ţene u ranoj post-
menopauzi, bez konteksta osteoporoze, u vezu s djelotvornošću alendronate ĉista je
dezinformacija i tvrdnja od koje »staje pamet«. U tumaĉenju nalaza istraţivanja djelo-
tvornost lijekova se širi s bolesnih na zdrave ljude jer se nedovoljno naglašava razlika
izmeĊu primarne i sekundarne prevencije. Bisfosfonati imaju odreĊeni efekt u ţena koje
su doţivjele osteoporotics prijelom, no u ostalih su od upitne koristi. Neki od KV
lijekova djelotvorni su u koronaropata, ali zdravi ljudi ih nemaju razloga uzimati. U
raspravi sustavnog pregleda uĉinkovitosti statina, koji je ukljuĉio studije primame i
sekundarne prevencije, nalazimo tvrdnju da slatini »znaĉajno smanjuju šansu za koro-
narne dogaĊaje«, a u zakljuĉku stoji: »Naša meta-analiza pokazuje da redukcija LDL-
kolesterola povezana sa statinskom terapijom smanjuje rizik koronarne srĉane bolesti
i ukupnog mortaliteta.« (129) Meta-analiza oĉito ne pravi, odnosno zamagljuje
razliku izmeĊu primarne i sekundarne prevencije u kojima se efekt ovih preparata
znaĉajno razlikuje. Kad se teza o uĉinkovitosti, npr. na KV dogaĊaje, provlaĉi kroz
diskusiju i kao takva ulazi u saţetak i zakljuĉak, rijetki će se dosjetiti da uz tu tvrdnju
obavezno ide informacija o lome odnosi li se to na zdrave ili na bolesne ljude.
Posljedice ovakvih »previda« u praksi su nevjerojatne. Da se u ovoj meta-analizi radi o
smišljenoj taktici, ukazuje ĉinjenica da su grafiĉki prikazani samo relativni uĉinci
lijeĉenja, pa su statini i u studijama primarne i u studijama sekundarne prevencije ispali
jednako djelotvorni.
 Generalizacija je prisutna i na razini ishoda. Već je bilo rijeĉi o tome kako se
definiranjem skupnog ishoda stvaraju uvjeti da se lijek na temelju uĉinka na jedan is-
hod proglasi djelotvornim za ĉitavu kombinaciju. Rasprava, saţetak i zakljuĉak ĉlanka
podrţavaju dalje tu formulaciju i lijek s uĉinkom samo na srĉani infarkt ili samo na in-
zult postaje djelotvoran za kardiovaskularne dogaĊaje općenito (102,270). Proĉitavši
saţetak, korisnik informacije neće biti svjestan da statin ne djeluje na inzult, antihiper-
tenziv na koronarnu bolest, a antidijabetik na perifernu arterijsku insuficijenciju.
Sljedeća velika zabuna u interpretaciji kliniĉkih istraţivanja nastaje zbog zamjene
pojmova pouzdanosti i znaĉajnosti. U analizi rezultata studija iskljuĉivo se rabi pojam
statistiĉke znaĉajnosti. Razlika izmeĊu ishoda u pokusnoj i kontrolnoj skupini progla-
šava se statistiĉki signifikantnom ako zadovoljava zadanu p vrijednost i interval pouz-
danosti. Prije je objašnjeno da ovi parametri osiguravaju poopćivost rezultata s uzorka
na populaciju i da se odnose na preciznost i pouzdanost rezultata. To je ono na što se
odnosi pojam statistiĉke signifikantnosli, koji bi u stvari trebalo nazivati statistiĉkom
pouzdanošću. Uz to, statistika daje uvid u veliĉinu razlike izmeĊu usporeĊivanih inter-
vencija, no izraţava se samo u brojevima. Prosudba veliĉine te razlike (veliĉine uĉinka
lijeka), tj. evaluacija kliniĉke relevantnosti te razlike (uĉinka), posebna je tema razma-
tranja. Kliniĉka znaĉajnost odnosi se na stvarni uĉinak lijeka i bitno je razliĉit pojam od
pojma statistiĉke znaĉajnosti (328). Rezultat studije moţe biti statistiĉki znaĉajan, no
potpuno beznaĉajan u kliniĉkom smislu. To se moţe ilustrirali ovim primjerom: ako je
u svih ili gotovo svih ispitanika lijek snizio tlak za 1 mm Hg, rezultat će biti statistiĉki
znaĉajan - p će biti manje od 0,005. No to govori samo o tome da opaţena razlika od 1
mm FTg najvjerojatnije nije sluĉajna. To ne znaĉi daje ta razlika doista
i vaţna - jasno je daje u kliniĉkom smislu bezvrijedna. Na sliĉan naĉin, uz visoku
statistiĉku signifikantnost nalaza p 0,002, u pokusu s alendronatom trebalo bi lijeĉiti
250 ţena za prevenciju jedne frakture kralješka godišnje (329).
I trivijalne razlike meĊu grupama mogu imati niske p vrijednosti i uske
raspone
pouzdanosti ako je broj ispitanika dovoljno velik. S povećanjem broja ispitanika i vre-
mena praćenja (pacijent/godina) pada p vrijednosti i suzuje se raspon pouzdanosti, pa
i male razlike medu grupama postaju statistiĉki signifikantne, odnosno pouzdane.
Zato nije sluĉajno da su moderni pokusi s preventivnim preparatima na zdravoj ili malo
riziĉnoj populaciji sve veći - to je jedni naĉin da se dokaţe razlika izmeĊu lijeka i
placeba. U HPS studiji, da bi se postigla pouzdanost nalaza u ishodima od interesa za
istraţivaĉe, moraloje tijekom 5 godina biti praćeno više od 20 000 ispitanika (93). U
situaciji u kojoj je lijek slabo djelotvoran povećavanje uzorka moţe zadovoljiti
statistiĉke kriterije, ali njegov uĉinak ostaje zanemariv kako na malom, tako i na
velikom uzorku.
Kliniĉka znaĉajnost ima malo veze sa statistikom. Ona je stvar kliniĉke prosudbe
i odgovara na pitanje: Je li razlika izmeĊu grupa dovoljno velika da bi joj se isplatilo
teţiti, odnosno uloţiti napor daje se ostvari? Ipak, u tumaĉenju rezultata terapijskih
pokusa statistiĉka se znaĉajnost poistovjećuje s kliniĉkom. Kategorijom statistiĉke sig-
nifikantnosti barata se kao da se radi o stvarnom znaĉaju, odnosno djelotvornosti lijeka.
P vrijednost se precjenjuje i pogrešno tumaĉi. »Uĉinak lijeka bio je statistiĉki zna-
ĉajan«, uobiĉajena je reĉenica u raspravi i saţetku znanstvenih Ĉlanaka, koju ĉitatelji
interpretiraju u smislu daje lijek uĉinkovit i koristan i da ga treba primjenjivati. Pozi-
vanje na statistiĉku signifikantnost kad se ţeli poslati poruka o kliniĉkoj relevantnosti
predstavlja manipulaciju koja se uporno perpetuira, bez volje da se napravi distinkcija
medu tim pojmovima.
 Prosudba kliniĉkog znaĉaja, odnosno djelotvornosti lijeka nije u domeni statistike
i praktiĉnu vrijednost nalaza ne odreĊuje statistiĉar, nego glavni istraţivaĉi.
Temeljna je zadaća autora primijenjenih istraţivanja da na kraju znanstvenog rada dadu
mišljenje o praktiĉnoj vaţnosti svojih nalaza, u sluĉaju terapijskih pokusa o vrijednosti
lijeka za kliniĉku praksu. MeĊutim, u situaciji kad treba procijenili veliĉinu uĉinka i
kliniĉku korist od lijeka, istraţivaĉi se skrivaju iza statistiĉke znaĉajnosti rezultata.
Istraţivanja su pokazala da se autori ĉesto izbjegavaju izjasniti o kliniĉkoj vrijednosti
nalaza (327). Interpretacija koristi od intervencije u ĉlancima koji izvještavaju o
kliniĉkim pokusima prevencije nerijetko nedostaje. Ako postoji, uglavnom je pristrana i
paušalna. Na temelju skromnog pada morbiditela i eventualno specifiĉnog mortaliteta
izvodi se zakljuĉak o znaĉajnoj kliniĉkoj koristi od testiranog preparata. U situaciji u
kojoj je duljina ţivota u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi više-manje ista, a pobol i
smrtnost od jednog uzroka samo se zamjenjuje onima od nekog drugog uzroka, korist
postaje vrlo upitnom. Upravo je nevjerojatno kako kliniĉko istraţivanje, uz ĉinjenicu da
visoka doza preparata nije produljila ţivot, te da se KV smrtnost malo smanjila na
raĉun porasta ne-KV smrtnosti, moţe i smije imati ovakav zakljuĉak: »Intenzivna
hipolipe- miĉka terapija s 80 mg atorvastatina dnevno u pacijenata sa stabilnom
koronarnom bolešću osigurava znaĉajnu kliniĉku korist iznad one koju pruţa 10 mg
atorvastatina dnevno.« (143) U raspravi EUROPA studije u kojoj ACE inhibitor nije
iole smanjio niti totalnu niti KV smrtnost, autori tvrde: »Pokazali smo znaĉajnu
dobrobit s perindo- prilom u širokoj populaciji bolesnika sa stabilnom koronarnom
bolešću« i u zakljuĉku ponavljaju: »U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću bez
vidljivog srĉanog popuštanja, perindopril moţe znaĉajno poboljšati ishod.« (215) lako
je DCCT studija pojaĉanog inzulinskog lijeĉenja dijabetesa tipa 1 pokazala uglavnom
samo laboratorijska poboljšanja, a teške su hipoglikemije bile tri puta ĉešće, zakljuĉak
je glasio: »Preporuĉamo intenzivirani reţim terapije inzulinom za većinu bolesnika s
tipom I šećerne bolesti ... zdravstveni sustav treba osigurati neophodnu podršku i
intenziviranu terapiju uĉinili dostupnom onim pacijentima koji će od nje imali koristi.«
(161 )37 U kontekstu niske incidencije terminalnog zatajenja bubrega (u nas oko
0,015% godišnje (340)) i minimalne uĉinkovitosti ACE inhibitora, blokatora AT
receplora i hipoglikemika, govoriti o posebnoj vrijednosti i dobrobiti od tih
»renoprotektivnih« lijekova znaĉi zlouporabu spomenutih kategorija.
Poseban tip manipulacije s pojmom djelotvornosti je onaj kad se lijekovi prikazuju
takvima u pokusima sa zamjenskim ishodima poput pada glikemije ili kolesterola.
»Usporedno ispitivanje uĉinkovitosti razliĉitih doza atorvastatina prema simvastatinu,
pravastatins lovastalinu i lluvaslatinu u bolesnika s hiperkoleslerolemijom«, naslov je
CURVES studije ĉiji je cilj, prema istraţivaĉima, bio »procijenili uĉinkovitost uspo-
rednih doza atorvastatina u usporedbi s drugim statinima«. Studija je mjerila samo
sniţenje kolesterola (341). Kao stoje već ranije reĉeno, djelotvornost velike većine
hipoglikemika, ukljuĉujući inzuline, proglašena je na temelju sniţenja glikemije, dok
pravi, kliniĉki dokazi o korisnosti nisu prezentirani.
Oĉigledno, djelotvornost terapije, odnosno dobrobit od lijekova u kliniĉkim se
pokusima interpretira vrlo proizvoljno. Pojednostavljuje se i s neobiĉnom lakoćom
proglašava na osnovi krajnje upitnih nalaza - smanjenja relativnog rizika ishoda, koji

37
Ubrzo nakon objavljivanja ove studije, dijabetiĉari lipa I
prevedeni su na novi reţim terapije s primjenom skupljih novih
inzulina i pripadajućeg pribora za apliciranje i nadzor.
 su nekad irelevantni, uz NNT od nekoliko stotina zajedan nepoţeljni dogaĊaj
godišnje i uz izostanak produljenja ţivota. Na takvim osnovama i na takav naĉin teško
da se moţe argumentirati djelotvornost lijekova, da ne govorimo o korisnosti, koja uz
uĉinkovitost ukljuĉuje i prosudbu štetnog uĉinka, stav bolesnika o kvaliteti ţivota, te
ekonomsku analizu, odnosno usporedbu s terapijskim i prevencijskim alternativama
(109). Ĉinjenica je, meĊutim, da tvrdnje i sudovi utemeljeni na ovakvim insuficijen-
tnim i neprimjerenim uporištima i karakterizirani pristranošću, bivaju široko prihvaćeni
i ugraĊeni u smjernice za kliniĉku praksu.

Druga primarna istraživanja

Epidemiološke studije
I epidemiološka ispitivanja podloţna su manipulacijama u interpretaciji.
Metode
su sliĉne onima u eksperimentalnim istraţivanjima, na koja se ova ponekad nastavljaju.
ED1C studija koja je dalje pratila ispitanike iz DCCT, u svom zakljuĉku na isti se naĉin
zalaţe za primjenu intenzivirane inzulinske terapije, i dalje bez pravog kliniĉkog
uporišta i opravdanja. Obrazloţenje za produţeni povoljni uĉinak pojaĉanog lijeĉenja iz
prošlosti, pronalazi se u novoj konstrukciji - »metaboliĉkom pamćenju« (167).
Istraţivanja prate i dokazuju hipoteze samo najednom dijelu populacije, npr. samo na
muškarcima ili samo na ţenama, no to se ne vidi niti iz naslova, niti iz zakljuĉka rada
(279,342,343). Presjeĉne studije koje su utvrdile (laţno) veliku proširenost nekog sta-
nja, po iznošenju nalaza interpretiraju ih na naĉin da se dodatno preuveliĉava njegov
znaĉaj. U zakljuĉku takvih studija osteoporoza i depresija postaju vodećim zdravstve-
nim problemima današnjice.
I opservacijska istraţivanja vole prikazivati rezultate u relativnim
kategorijama.
Velika studija povezanosti krvnog tlaka i KV smrtnosti u prezentaciji rezultata, raspravi
i saţetku sluţi se iskljuĉivo relativnim veliĉinama, odnosno omjerima smrtnosti uz
odreĊene razlike tlaka. U grafikonima su vidljivi i neki apsolutni pokazatelji, no oni bi
se morali izvoditi ili izraĉunavati, za stoje prosjeĉni ĉitatelj nekompetentan. Podatak da
se nakon ĉetrdesete godine KV mortalitet podvostruĉuje za svaki porast sisloliĉkog
tlaka od 20 mm i Ċijastoliĉkog od 10 mm Hg zvuĉi upeĉatljivo, no ne daje uvid u stvar-
nu veliĉinu rizika iz koje bi se onda moglo zakljuĉivati o postojanju ili nepostojanje
potrebe za intervencijom (283). Sliĉan je sluĉaj sa studijama koje su pratile bolesnike s
odreĊenim vrijednostima glikemije i pripadajućim rizicima nepoţeljnih dogaĊaja i
našle, npr. daje »porast HbAlc od 1% bio je povezan s 28%-tnim povećanjem rizika
smrti« (344). Rijeĉ je obiĉno o porastu apsolutnog rizika od nekoliko postotaka u
desetak godina. U ogranku studije MRRT petina muškaraca s najvišim vrijednostima
kolesterola 3,4 puta je ĉešće umirala od koronarne bolesti nego petina s najniţim kole-
sterolom. Kasnije je objavljen podatak o apsolutnoj razlici u ukupnoj smrtnosti koja je
izmeĊu trećine s visokim i trećine s niskim kolesterolom iznosila 1,6% (345,89).
Ranije je spomenuto da su opservacijske studije omogućile uspostavljanje veze
izmeĊu individualnih obiljeţja i pojave srĉanoţilnih bolesti. Prvi sporni moment koji se
s tim u vezi javlja je sam izbor tih karakteristika. Neki analitiĉari tvrde daje Fra-
minghamsko istraţivanje, kojim su identificirani ĉimbenici rizika koronarne bolesti (a
potom i sliĉne studije koje su slijedile), u nekim segmentima krivo interpretirano.
Kolesterol je u Framinghamskom istraţivanju bio tek jedan od brojnih riziĉnih faktora,
njih ĉak 240, ukljuĉujući nizak rast, ćelavost i brak s visokoobrazovanom ţenom.
Osim toga, on je bio povezan sa srĉanom bolešću samo u skupini mladih i sredovjeĉnih
muškaraca. No kako se radilo o parametru koji se moţe modificirali (ĉitaj: prigoda za
industriju lijekova), njegov je znaĉaj prenaglašen i s vremenom je stvorena percepcija
o kolesterolu kao glavnom ĉimbeniku koronarnog rizika (89,346).
Na osnovi opservacijskih studija formuliran je koncept riziĉnih KV ĉimbenika.
Neki kasniji zahvati u metodologiji tih istraţivanja demonstrirali su veći intenzitet po-
vezanosti bioloških parametara i bolesti nego što se prvobitno mislilo, te produţili ko-
relaciju do vrlo niskih razina parametara. Više specifiĉna interpretacija nego metodo-
logija, omogućila je daljnje nove zakljuĉke s velikim posljedicama na kliniĉku praksu.
Otkrivena je priroda povezanosti - ona je linearna (282,283). Uĉinak razlike krvnog
tlaka, odnosno razlika u riziku podjednaka je i pri visokim i pri niskim vrijednostima
tlaka. Autori studije koja je pratila tlak i KV ishode u raspravi kaţu: »Ovo pobija
nedavnu sugestiju da bi mogla postojali vrijednost praga sistoliĉkog krvnog tlaka od
oko 140-160 mm Hg (ovisno o dobi) ispod kojega niţe vrijednosti tlaka nisu povezane
s niţim rizikom bolesti.« U zakljuĉku navode: »U srednjoj i starijoj ţivotnoj dobi
prosjeĉni krvni tlak snaţno je i izravno povezan s vaskularnom (i ukupnom) smrtno-
šću, bez dokaza o pragu sve do vrijednosti od najmanje 115/75 mm Hg.« (283) Sliĉna
interpretacija (linearnost veze, nedostatak praga) primijenjena je i u sluĉaju hiperko-
leslerolemije, odnosno hiperglikemije i KV ishoda. Daljnjim priliĉno slobodnim i po-
jednostavljenim tumaĉenjem povezanost je izjednaĉena s uzroĉnošću i pretposta\ Ijeno
je da sniţavanje riziĉnih ĉimbenika vodi prevenciji bolesti (96,347). Kako su lijekovi
imali sposobnost sniţavanja tlaka, kolesterola i glikemije, uvedeni su u prevenciju KV
bolesti. Rijeĉ je, meĊutim, o interpretaciji koja pati od velikih slabosti.™ Dokaz za to
je i ĉinjenica da lijekovi ne smanjuju morbiditet i mortalitet koliko bi se oĉekivalo na
temelju podataka iz opservacijskih studija. O valjanosti aktualne konstrukcije rizika
koja se temelji na epidemiologiji postoje velike kontroverze i neki struĉnjaci ukazuju
da na njoj izrasla strategija prevencije koronarne bolesti moţe imati štetne posljedice ,
(348).
U novije vrijeme razvijen je koncept po kojem se pojedini ĉimbenici rizika KV
bolesti ne procjenjuju izolirano. S obrazloţenjem da vode istim ishodima, uveden je
pojam ukupnog KV rizika. Postoji nekoliko modela njegova izraĉunavanja. U Europi
se najviše koristi SCORE sustav. On uzima u obzir visinu sistoliĉkog tlaka, kolesterola,
dob, spol i pušenje i odnosi se na osobe koje ne boluju od vaskularne bolesti. Daje
apsolutnu desetogodišnju vjerojatnost smrtonosnog KV dogaĊaja, razlikuje visokori-
ziĉnu i niskoriziĉnu regiju Europe i 5%-tni prag smatra znaĉajnom ugroţenošću (81).
Smatra se da ukupni KV rizik daje bolju procjenu vjerojatnosti budućeg KV dogaĊaja
oĊ pojedinih indikatora. Odluku o intervenciji, prema tom konceptu, ne treba zasnivati
na razmatranju pojedinaĉnog riziĉnog faktora, jer osoba ĉak i sa znaĉajno prisutnim
jednim ĉimbenikom moţe biti manje ugroţena od one s nekoliko tek naznaĉenih indi-
katora rizika. Lijeĉenje i razmjerno blago povišenog tlaka ili kolesterola bilo bi, dakle,
inĊicirano u sluĉaju postojanja dodatnih riziĉnih faktora, dok ta ista vrijednost ne bi
zahtijevala intervenciju u odsutnosti drugih riziĉnih ĉimbenika. Smjernice za kliniĉku
praksu sada naglašavaju procjenu globalnog KV rizika i na njemu temelje terapijske
preporuke. Kritiĉki pristup ovom konceptu otkriva da se postavke u vezi s njim odnose
u prvom redu na koronarnu bolest. No on je nekako prenesen na sve kardiovasku-
 lame bolesti i danas se rabi pojam ukupnog KV rizika. Potom je vaţno naglasiti da se i
tvorci modela izraĉuna rizika i tvorci kliniĉkih smjernica slaţu daje »procjena kardio-
vaskularnog rizika neegzaklna znanost« (349,1 11). Kalkulacija se zasniva na sloţenim
statistiĉkim sustavima izvedenim iz opservacijskih studija, a naĉin izraĉunavanja je
slabo definiran, loše utemeljen i uvelike proizvoljan. Medu modelima za izraĉunavanje
postoje znaĉajne razlike. Ameriĉki sustav razlikuje se od europskog po tome što,
i/nledu ostaloga, mjeri KV morbiditet, dok SCORE mjeri mortalitet. Primjenom razli-
ĉitih modela nastaju razlike u procjeni totalnog rizika, pa onda i indikacija za lijeĉenje
(349) . Britanske smjernice za hipertenziju koristile su naĉin raĉunanja po kojem je
terapiji bilo podloţno više ljudi nego u SCORE sustavu koji primjenjuju Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti. Kad su 2004. usvojene nove britanske smjernice,
opet su promijenile izraĉun KV rizika na naĉin da su drugaĉije klasificirale dobne ka-
tegorije, a rezultat je bio ponovno povećanje broja kandidata za lijeĉenje (3 16,3 15).

Farmakoekonontska istraţivanja
Tipiĉnom farmakoekonomskom analizom, uz vrlo problematiĉnu metodologiju. 1"
izraĉunava se cijena saĉuvane godine ţivota ili godine kvalitetnog ţivota uz odreĊenu
preventivnu medikaciju. Do tvrdnje o isplativosti, odnosno neisplativosli dolazi se na
naĉin da se taj iznos usporedi s cijenom koju je odreĊeno društvo spremno platili, a tu
se već nalazimo na »terenu« interpretacije. U Australiji, gdje se poĉetkom devedesetih
poĉela ozbiljnije razmatrali isplativost lijekova, kao kriterij za ulazak na listu
zdravstvenog osiguranja predloţeno je 53 000 USD za dobivenu godinu ţivota (LYS) i
29 000 USD za godinu kvalitetnog ţivota (QALY) (350). Istraţivanja isplativosti
statina u SAD ravnala su se prema »cjeniku« po kojem se visoko isplativom smatra
medicinska intervencija koja ostvari dobivenu godinu kvalitetnog ţivota (QALY) po
cijeni manjoj od 25 000 USD, isplativom ako stoji 25 000-50 000, a graniĉno
isplativom ako joj je cijena u rasponu od 50 000 do 100 000 USD (290). Kad su se
odreĊivale indikacije za slatine u Škotskoj, dodatni trošak vezan uz stalinsku terapiju
po godini dobivenog ţivota smatranje prihvatljivim akoje bio niţi od 15 116 USD; u
Nizozemskoj je prag postavljen na 18 151 eura (290,324). Jasno je da su navedeni
iznosi uvelike arbitrarni i ovise o gospodarskoj moći zemlje, ali i o nizu drugih
ĉimbenika. Visoko postavljena cijena godine ţivota ili kvalitete ţivota uĉinil će svako, i
najskuplje lijeĉenje isplativim.
Kad je rijeĉ o terapiji statinima, ona se, prema ameriĉkim kriterijima isplati u
vaskularnih bolesnika, ali i u zdravih visokoriziĉnih osoba. U sluĉaju sekundarne pre-
vencije prosjeĉna cijena QALY prema 4S studiji iznosi oko 10 000 USD, a prema
studiji CARE 24 000 USD. Kad su u studiji 4S uzeti u obzir samo izravni troškovi,
statin se pokazao »visoko isplativ« za riziĉnu populaciju (muškarci od 70 godina), a
»relativno isplativ« za malo riziĉnu (ţene od 35 godina). Kad su uraĉunati i indirektni
troškovi kao stoje izgubljena produktivnost, slatinska terapija bila je visoko isplativa u
svih pacijenata iz 4S (351,290). Što se tiĉe primarne prevencije, prema istraţivanju
proslijeĊenom iz WOSCOPS studije, starinska je terapija za sredovjeĉne zdrave muš-
karce s povišenom vrijednošću kolesterola i povećanim rizikom takoĊer proglašena
isplativom u razliĉitim zemljama (352). Druge su studije, npr. jedna nizozemska, došle
ilo zakljuĉka daje, prema lokalnim standardima, isplativo lijeĉenje samo jednog dijela
zdravih ljudi s hiperkolesterolemijom (324). Kad je razmatrana isplativost antihiper-
tenziva, cijena se, ovisno o vrsti preparata i lokalnim okolnostima, kretala od 4000 do
93 000 USD po saĉuvanoj godini ţivota, stoje prema ameriĉkim mjerilima u rasponu od
visoko do graniĉno isplativoga (290). Švedski struĉnjaci izraĉunali su da lijeĉenje
povišenog tlaka beta blokalorima i diureticima u starijoj populaciji stoji za muškarca
manje od 1000, a za ţene oko 2500 USD po godini saĉuvanog ţivota, stoje proglašeno
jasno isplativim (353). Općenito, zakljuĉuju daje u sluĉaju blaţe hiperlenzije, prema
švedskim mjerilima ekonomiĉno lijeĉiti starije i sredovjeĉne hipertoniĉare, dok se za
mlaĊu populaciju to ne moţe sa sigurnošću tvrditi (354). Treba naglasiti da se to odnosi
na primjenu starih i jeftinih antihipertenziva.
O istraţivanjima poput ovog švedskog, vrlo se malo zna. Do struĉnih
skupova
i okruglih stolova dolaze iskljuĉivo studije s pojedinaĉnim skupim lijekovima koje,
napravljene »po narudţbi«, uz prikladnu metodologiju i interpretaciju »dokazuju«
isplativost i najskupljih pripravaka. Slabo djelotvorni skupi agensi u takvim analizama
štede ogromne iznose, pa se, npr. rastrošno bacanje novca na losartan pretvara u stvari
u uštedu od 7 400 USD po svakom dijabetiĉaru u razdoblju od 4 godine lijeĉenja
(355,356). U Hrvatskoj, gdje je farmakoekonomika u povojima, na okruglom stolu U
organizaciji farmaceutske kuće predstavljena je navodna hrvatska farmakoekonom- ska
studija koja je pokazala da se primjenom beklometazona i flutikazona u prevenciji
aslmatiĉkih napada moţe ostvariti ušteda od 80 do 110 milijuna kuna godišnje (357).
Autori istraţivanja koje je demonstriralo isplativost cijepljenja protiv gripe, bez obzira
što su druge sliĉne analize dokazale neto trošak, hrabro su ponudili vakcinaciju
cjelokupnoj radno aktivnoj populaciji SAD (292).
O isplativosti novih skupih lijekova u struĉnoj se
bombastiĉnih 351,8 milijarda USD, ĉak i vrlo visoki troškoviza antihipertenzive ili hipolipemike dobivaju svoje ekon
Farmakoekonornske studije koje dolaze od industrije lijekova ne bave se uspore-
Ċivanjem razliĉitih preparata, ajoš manje nefarmakoloških intervencija, već se ograni-
ĉavaju na »proglašavanje« isplativosti svojih proizvoda. MeĊutim, istraţivanje ĉija je
poanta i svrha izjasniti se o isplativosti i ekonomiĉnosti terapijske intervencije, mora
komparirati alternativne postupke. Sveobuhvatna ekonomska analiza trebala bi uspo-
rediti razliĉite farmakološke i nefarmakološke metode lijeĉenja i sprjeĉavanja bolesti, a
u širem smislu i intervencije na razini organizacije i dostupnosti zdravstvene skrbi, te
one izvan zdravstvenog sustava za koje se zna da utjeĉu na pobol i smrtnost. Osim
toga, u današnjem globaliziranom društvu cost-benefit se ne bi smio ograniĉavati samo
na jednu društvenu ili politiĉku zajednicu. Smije li se oznaĉili isplativim lijeĉenje koje
sprjeĉava tri infarkta na nekom mjestu u Europi, ako se po istoj cijeni mogu spasili
stotine ţivota u Africi? Farmakoekonomska analiza u sebi sadrţava jaku etiĉku
komponentu i svoditi je u uske granice jedne terapijske metode, jedne bolesti ili jedne
populacije nuţno vodi etiĉki problematiĉnim zakljuĉcima. Da takva analiza stoji na
klimavim nogama moţe se pokazali u svakoj ordinaciji u kojoj se jednom pacijentu
propisuje skupi statin ili inzulin, a drugome, sa sumnjom na malignu bolest, ordinira
dijagnostiĉka pretraga koja se upravo zbog novca potrošenog na skupi lijek ne moţe
uĉiniti u razumnom roku. Prvom pacijentu ţivotje (moţda) produţen za nekoliko mje
seci; drugome je istim potezom oduzeto 20 ili 30 godina. Pojam isplativosti, baš kao i
pojam djelotvornosti, odnosno korisnosti, sloţen je i višedimenzionalan i interpretacija
isplativosti puno je zahtjevnija od one kojom se danas sluţi farmakoekonomika. 1 kao
stoje metodologija ekonomskih istraţivanja u medicini neadekvatna i insuficijenlna,
lako je neprimjerena i njihova interpretacija. Na naĉin na koji se danas prakticira, far-
makoekonomika ne moţe biti pretpostavka za racionalne odluke na podruĉju preventive
i terapije, već uglavnom sluţi uţim interesima.

Istraţivanja etiologije, patojiziologije bolesti i farmakodinamike

Kroz istraţivanja koja se bave uzrocima i mehanizmima patoloških poremećaja,
mnoge su bolesti u novije vrijeme doţivjele svoju redefmieiju. U promjeni shvaćanja
prirode postojećih bolesti općenito nema ništa sporno - nove spoznaje donose i nove
uvide. Indikativno je, meĊutim, da se to dogaĊa na podruĉjima i u smjeru koji vode
povećanju larmakoterapije. Postoji sumnja da se patofiziologija bolesti prilagoĊava
kako bi se opravdala primjena lijekova i da se u istom smislu podešava i tumaĉenje
njihova djelovanja.
Patofiziološka istraţivanja naroĉito su intenzivna na komercijalno zanimljivim
podruĉjima. Ateroskleroza, kao patološka podloga KV bolesti godinamaje »top lema«.
Ateroskleroza kao upalna bolest novija je zamisao (358). Radi se o »nedavn(om)
pomak(u) u promišljanju patogeneze aterosklerolske vaskularne bolesti, entiteta koji je
nekad poglavito smatran dobroćudnom bolešću pri kojoj se nakupljaju masti. Danas je
općeprihvaćeno daje upala središnji dogaĊaj svakog aspekta aterosklerotskog procesa.«
(359) Zašlo baš upala? Mogući odgovor je da trag preko C- reaktivnog proteina (CRP) -
biološkog parametra ĉija se vrijednost povećava u stanjima upale, vodi do lijekova -
statina, aspirina, klopidogrela i COX-2 inhibitora. Postoje brojne studije u kojima ovi
lijekovi snizuju CRP, sugerirajući zakljuĉak da smanjuju upalu, dakle zaustavljaju
aterosklerozu i njezine posljedice (360-362).
»Mjerodavna« i od struĉnog establišmenta verificirana teorija tumaĉi da atero-
skleroza nastaje kao posljedica disfunkcije arterijskog enĊotela, pri ĉemu je kljuĉni
dogaĊaj oksidacija LDL-kolesterola. No treba znati da je to tek jedno od mogućih
objašnjenja aterogeneze. Shvaćanje daje Iromb posljedica, a ne uzrok srĉanog infarkta
kako se sada tumaĉi, staroje pedesetak godina ijošje uvijek aktualno. Neki patolozi i
kliniĉari i danas ukazuju na to da se modelom hiperkolesterolemije ne moţe objasniti
koronarna ateroskloroza, a negiraju i ulogu zadebljanja intime, masne pruge, makrofa-
ga itd., u patogenezi koronarne bolesti (363). Jedna od interpretacija ateroskleroze nje-
zin uzrok vidi u nedostatku C vitamina i posljediĉnom oštećenju kolagena u slijenci
arterije (364). U vezi š aktualnom teorijom postoje mnoge dileme, a uloga povišenog
krvnog tlaka, hiperglikemije i hiperkolesterolemije priliĉno je nejasna. Kad je rijeĉ
o ulozi statina, ranije se naglašavao znaĉaj povišene razine serumskog kolesterola i
efekt tih lijekova na koronarne dogaĊaje objašnjavao se njenom redukcijom. Potom se
pojavilo tumaĉenje o antiinflamatornim i antioksidacijskim svojstvima ovih preparata,
koja se ispoljavaju u samoj stijenci arterije. Na taj naĉin obrazlaţe se uĉinak statina na
KV dogaĊaje i u osoba u kojih kolesterol u krvi nije povišen i opravdava njihovo
propisivanje pri normalnim vrijednostima tog parametra. No, prva teorija nije napu-
štena, te se koncentracija kolesterola kao indikacija za uvoĊenje i indikator praćenja
statinske terapije i dalje koristi (127). Tako sada mirno koegzistiraju oba koncepta, pa
se davanje slatina moţe pravdati i pri visokim i pri niskim razinama kolesterola, pre
 ma potrebi. Ĉak i isti autori u jednom radu zastupaju jednu teoriju (»Sliĉnost izmeĊu
podataka iz pokusa i studija kohorti i sliĉne redukcije rizika ... s razliĉitim metodama
sniţavanja kolesterola, ukazuju da se smanjenje rizika moţe izravno pripisati sniţenju
kolesterola; nema potrebe tragali za drugim uĉincima lijekova.« (127)), a u drugom
radu drugu teoriju (»Nema potrebe mjeriti ĉetiri riziĉna ĉimbenika prije poĉetka lije-
ĉenja jer je intervencija djelotvorna bez obzira na poĉetne razine riziĉnih ĉimbenika.«
(218)) Razina kolesterola je, dakle nebitna, no istovremeno je ipak bitnajerse inzisti- ra
na postizavanju što niţe vrijednosti. U najnovije vrijeme posebna uloga u ateroge- nezi
pripisuje se angiotenzinu II, ĉija povišena produkcija u endotelu arterijske stjenke
navodno pokreće ĉitavi proces. Tu je mjesto ACE inhibilora koji su u meĊuvremenu od
antihipertenziva prerasli u antialerosklerotike. Isti su epitet priskrbili i antagonisti
kalcija (pojam je vrlo popularan što ne ĉudi jer nosi konotaciju odgaĊanja starosti,
bolesti i smrti). Teorija o ulozi kolesterola, oĉekivano, nije odbaĉena, pa se sve ove
klase lijekova ravnopravno propisuju bolesnicima sa srĉanoţilnim bolestima i onima s
povišenim rizikom. S ACE inhibitorima i antagonistima kalcija postoji kontradikcija
sliĉna onoj sa statinima. Tvrdi se da imaju protuaterosklerotsko djelovanje i da ispo-
ljavaju uĉinak na KV morbiditet i mortalitet neovisno o efektu na krvni tlak (259,258).
Postavlja se pitanje zašto onda inzistirati na niskim vrijednostima tlaka i sudjeluje li
uopće povišeni tlak u patofiziologiji srĉanoţilnih bolesti?
Upala kao element paloliziologije veţe se u zadnje vrijeme i uz bolesti kao što su
astma i multipla skleroza. Jesu li to doista preteţno upalne bolesti ili je uloga infla-
macijc prenaglašena kako bi se u tim podruĉjima lakše plasirali protuupalni lijekovi
(kortikosteroidi)?
Jedno je od novijih tumaĉenja patologa i patoliziologa da aortna stenoza, jedna od
najĉešćih srĉanih greški, nije degenerativni, nego upalni, odnosno aterosklerotski
proces. »Jedan godinama star problem moţda i nije prouzroĉen starošću kako se inaĉe
misli. Kardiolozi godinama pretpostavljaju daje aortalna stenoza degenerativni proces
prouzroĉen, barem djelomice, kucanjem srca tijekom mnogih desetljeća. No, istraţiva-
nja provedena lijekom posljednjih nekoliko godina upućuju na drugi, aktivniji uzrok
- odlaganje lipoproteina i upalu aortnog zaliska s posljediĉnim ovapnjenjem i okošta-
vanjem«, donosi JAMA. Sama greška do sada se nikada nije medikamentozno lijeĉila.
No »ukoliko je to doista aktivan proces, tada lijeĉenje, primjerice slalinima ili ACE
inhibitorima, moţe sprijeĉiti ili barem odgoditi kliniĉki oĉitu bolest aortnog zaliska.« I
doista, inicijalne studije sa statinima zaustavile su progresiju bolesti. »Pravo je vrijeme
za kliniĉke pokuse«, zakljuĉuje predsjednik Ameriĉke udruge za srce (365).
U starim kliniĉkim entitetima pronalaze se novi patofiziološki momenti. Nedavno
se u medicinskoj terminologiji vezano za bolesnike na hemodijalizi pojavio pojam MIA
sindrom (engl. malnutrition, inflammation, atherosclerosis - pothranjenost, upala,
ateroskleroza). Zahvalan je za primjenu više vrsta lijekova: »Prepoznavanje pove-
zanosti upale s aterosklerozom i pothranjenosti kod bolesnika na dijalizi upućuje na
nove terapijske mogućnosti u prevenciji i lijeĉenju kardiovaskularnih bolesti. To se
prvenstveno odnosi na primjenu inhibitora HMG-CoA reduktaze (statini, op. L.G.) i
ACE inhibitora za koje je dokazano da sniţavaju razinu proupalnih citokina i C-re-
aktivnog proteina. U pojedinih se bolesnika moţe oĉekivati poboljšanje nutritivnog
statusa nakon nadoknade antioksidansa (vitamini C i E). Budući da novija istraţivanja
upućuju na moguću ulogu pojedinih virusnih i bakterijskih infekcija u palogenezi kar-
diovaskularnih bolesti, potrebne su prospeklivne studije kojima bi se odredio uĉinak
antibiotske terapije na nutritivni i kardiovaskularni status bolesnika na dijalizi. Pojedini
izvještaji ukazuju na brz oporavak s poboljšanjem upalnih parametara u bolesnika
tretiranih anti-citokinskom terapijom (anli-TNE-alfa protutijela, solubilni TNF-alfa
receptor, antagonisti IL-1 receptora).« (366) Medu poznatim entitetima stvaraju se nove
patoliziološke veze i sklopovi: »Naziv kardio-renalna anemija opisuje zaĉarani krug
kroniĉne kardijalne insuficijencije, renalne insuiicijencije i anemije, gdje svaki od
elemenata izaziva pogoršanje ostalih.« Odmah slijedi reĉenica: »Lijeĉenje anemije
eritropoetinom i intravenoznim ţeljezom popravlja kardijalnu funkciju i usporava pro-
gresiju renalne insuficijencije.« (367)
Na eritropoelin (EPO), lijek koji se donedavno koristio samo za korekciju anemije,
znanstvena su istraţivanja bacila u zadnje vrijeme sasvim novo svjetlo. »Tijekom
desetljeća, studije su pokazale postojanje EPO-a i njegovog receptora na drugim
organima i tkivima izvan jetre i bubrega, poput mozga i srca, te promijenile premisu
daje on potreban samo za eritropoezu. ... Eksperimentalni dokazi podupiru snaţan
citoprotektivni kapacitet EPO-a. ... Primjenom EPO-a u moţdane komore za vrijeme
moţdane hipoksije-ishemije ţivotinjski modeli pokazuju smanjenje poremećaja uĉenja
prouzroĉenog ishemijom, produţeno preţivljavanje neurona i razvoj tolerancije na
ishemiju.« Pokazalo se da lijek pridonosi oporavku mozga nakon moţdane kapi. On
općenito štiti krvoţilni integritet i potiĉe angiogenezu. »Kod ishemije miokarda,
primjena eritropoetina prije ili za vrijeme reperfuzije moţe štitili stanice miokarda od
apoploze, smanjili veliĉinu infarkta, što dovodi do poboljšanja srĉane funkcije i po-
boljšanja kontraktilnosti lijeve klijelke. ... Rana kliniĉka istraţivanja bolesnika s ane-
mijom ili onih dugoroĉno na hemodijalizi nagovijestila su da primjena EPO-a povećava
ejekcijsku frakciju lijeve klijetke, udarni i minutni volumen.« (368) Na godišnjem
kongresu Europskog kardiološkog društva 2004. godine odrţanje simpozij o anemiji u
kroniĉnom srĉanom zatajenju. Prezentirana su istraţivanja koja govore o proširenos-
li log stanja i predstavljene tri male studije koje su testirale uĉinak eritropoetina, te
utvrdile poboljšanje srĉane funkcije i kondicije bolesnika. U planu je nekoliko velikih
studija s eritropoetinom, odnosno proteinima koji stimuliraju EPO (369).
Novi model zatajivanja srca koji naglasak stavlja na neurohumoralne ĉimbenike
(angiotenzin) i remodeliranje miokarda, samo je jedan od postojećih. No prevladao je,
moguće zbog toga što daje osnovu za primjenu ACE inhibitora i novih generacija beta
blokatora. Popularni novi pojam »kardiovaskularni kontinuum« - povišeni tlak-ko-
ronarna bolest-zatajivanje srca, ima za cilj skrenuti pozornost na što raniju primjenu
antihipertenziva. U zadnjem desetljeću šećerna je bolest kao kliniĉki entitet redefini-
rana i redizajnirana. Percepcija dijabetesa evoluirala je od teţišta na disregulaciji glu-
koze i inzulina prema globalnom metaboliĉkom poremećaju karakteriziranom povrh
toga i dislipidemijom, hipertenzijom i hiperkoagulabilnošću. Tako uz hipoglikemikc
lijekovi prve linije u dijabetesu postaju i hipolipemik, antihipertenziv i aspirin. Novi
pogledi na bolesti gušteraĉe pokušavaju endokrinu (nedostatak inzulina - dijabetes) i
egzokrinu (nedostatak probavnih enzima - kroniĉni pakreatitis) insuficijenciju svesti na
zajedniĉki nazivnik. U pozadini je pokušaj plasmana skupih pripravaka gušteraĉnih
enzima kao dodatka u terapiji šećerne bolesti.
Istraţivaĉi konstruiraju neobiĉna objašnjenja i obrazloţenja. U grupi pacijenata
koja je ranije lijeĉena intenziviranom inzulinskom terapijom, i nakon više godina prate
se bolji rezultati u odnosu na kontrolnu grupu, mada je i ona prebaĉena na taj tip li-
jeĉenja. To se objašnjava »metaboliĉkom memorijom« i sluţi kao argument za prepo
ruku »da bi pojaĉanu terapiju šećerne bolesti tipa 1 trebalo uvesti stoje prije moguće
radi snaţne i trajne zaštite od razvoja i progresije dijabetiĉke mikrovaskularne bolesti.«
(167) Pojam »ishemiĉko prekondieioniranje« pojavio se da bi se obrazloţila bolja
djelotvornost novijih antidijabetika iz klase sulfonilureje u odnosu na stare. Kad je u
studijama regresije aleroskleroze sugerirano da su razlike u debljini plaka premale da bi
mogle objasniti kliniĉki efekt lijekova, umjesto preispitivanja valjanosti surogatnog
ishoda, pribjeglo se »plauzibiinoj hipotezi« po kojoj ti lijekovi dovode do »stabilizacije
plaka« (261). Konfuzne konstrukcije i logiĉki »biseri« nastaju kad se patofiziologi- ja
zloupotrebljava za potrebe dokazivanja poţeljnih koncepata. Mada je konstatirano da u
astmi beta 2-agonisti šire dišne putove, a inhalacijski kortikosteroidi smanjuju upalu,
dakle da imaju aditivan, a ne sinergistiĉki uĉinak, ipak »teoretski, uvoĊenje du-
godjelujućih beta 2-agonislu u već postojeću terapiju inhalacijskim korlikosteroidima
moţe povećati protuupalne uĉinke kortikosteroida, s obzirom da dugoĊjelujući beta 2-
agonisti mogu pojaĉali nuklearnu lokalizaciju glukokortikoiĊnih receptora u upalim
stanicama, olakšavajući kortikosteroidima uĉinkovito blokiranje oĉitovanja citokina u
ovim stanicama. Uz to, dugoĊjelujući beta 2-agonisli mogu povećati i uĉinkovitost
kortikosteroida u potiskivanju oĉitovanja adhezijskih molekula, kakva je unutarsta-
niĉna adhezijska molekula 1.« I obrnuto, kortikosteroidi usporavaju slabljenje uĉinka
beta 2-agonista »sprjeĉavajući razgradnju beta 2 receptora i stimulirajući njihovo ob-
navljanje« (370,206).
Psihijatrijska patofiziologija priliĉno je nejasno podruĉje. Znanstvenici nisu do
sada uspijevali pronaći konzislenlni anatomski, biokemijski ili genski marker koji bi
pouzdano odvojio zdrave od mentalno bolesnih ljudi. Zadnjih godina u tome se konaĉ-
no uspjelo - znanost je svela patofiziologiju depresije na manjak serotonina u mozgu.
I odmah ponudila preparate iz skupine SSRI za korekciju log nedostatka. No valja znati
daje serotonin tek jedan od stotina neurotransmilera i neuromodulatora koji su
kompleksno meĊusobno funkcionalno povezani i fokusiranje samo na serotonin znaĉi
grubu simplifikaciju fiziologije negativnog raspoloţenja. Niti u jednom mentalnom
poremećaju nije utvrĊen manjak serotonina, eksperimenti s njegovom Ċeplecijom nisu
rezultirali depresivnim raspoloţenjem, a oni koji su proizveli porast njegove koncen-
tracije nisu smanjili depresiju (371). Protiv teorije o serotoninu i hipoteze da SSRI
ispravljaju kemijsku neravnoteţu u mozgu govori i ĉinjenica da antidepresivi koji dje-
luju preko razliĉitih mehanizama imaju jednaku djelotvornost, da se dobiva isti in-
tenzitet odgovora u skupinama pacijenata koje se meĊusobno razlikuju i da uĉinak
SSRI ne ovisi o dozi (47,191). Sto se tiĉe stoljetnog uvjerenja neuroznanstvenika da se
ţivĉane stanice ne mogu obnavljati, ĉini se da to više ne stoji. Nova istraţivanja suge-
riraju da bi antidepresivi mogli imati ulogu u regeneraciji neurona (372).
Postoje brojni znanstvenici koji osporavaju vaţeća tumaĉenja patofiziologije
malignih bolesti, na kojima se temelji dugotrajno lijeĉenje bez. veće šanse za izljeĉenje.
Oni nude drugaĉije modele s boljim terapijskim izgledima (373,374). Malo je poznato
da više stotina znanstvenika, meĊu kojima ima i nobelovaca, godinama ukazuje na
neodrţivost uvrijeţene teorije o AIDS-u. Upozoravaju da nema dokaza da je H1V
uzroĉnik AIDS-a i da postojeća HIV paradigma »pada na svakom znanstvenom testu«
(375). Peter Duesberg, jedan od vodećih autoriteta na ovom podruĉju, AIDS u bogatom
dijelu svijeta dovodi u vezu s uzimanjem psihoaktivnih droga i, ni manje ni više, s
lijekovima koji se danas koriste za njegovu terapiju (376). U prilog tome govori
ĉinjenica da su dvadesetogodišnja istraţivanja i rad na cjepivu protiv AIDS-a neslavno
propali (utvrĊeno je da vakcina ĉak povećava rizik od zaraze IHV-om) (31).
Recenzija znanstvenih radova
Objavljivanje znanstvenog rada u struĉnom ĉasopisu najvaţniji je postupak u pro-
cesu prenošenja znanstvenih spoznaja. Znanstveni ĉasopisi, od kojih većina danas ima
svoju elektronsku inaĉicu, glavni su prijenosnik informacija, no oni se razlikuju po
svojem znaĉaju i dometima. Premdaje danas velik broj medicinskih glasila indeksiran i
ĉini jedinstvenu i dostupnu bazu podataka, prestiţ i odjek znanstvenog rada puno je
veći ako je on objavljen u nekom od renomiranih ĉasopisa kao što su JAMA (Journal
ofAmerican Medical Association), Lancet, BMJ (British Medical Journal) ili NEJM
(New England Journal of Medicine), koji imaju silan globalni utjecaj, prisutan i izvan
medicinske struke.
Kad je studija ponuĊena za publiciranje, nastupa sustav provjere uspostavljen od
znanstvene zajednice. U tom sklopu središnje mjesto zauzima recenzija znanstvenog
rada. Recenzija je kontrola kvalitete istraţivanja i kritiĉka prosudba tvrdnji i zakljuĉa ka
u izvještaju o znanstvenom radu. Vrše je eksperti odgovarajućeg znanstvenog podruĉja
- kompetentni struĉnjaci angaţirani u tu svrhu. U postupku recenzije sudjeluju i
urednici, odnosno ureĊivaĉki odbori medicinskih ĉasopisa. Svi oni na temelju postav-
ljenih kriterija vrsnoće donose odluku o tome hoće li se rad tiskati ili će se odbaciti,
odnosno u sluĉaju manjih manjkavosti vratiti autorima na doradu.
Ugledni svjetski ĉasopisi na glasu su zahvaljujući visokim standardima koji bi
trebali biti brana lošim znanstvenim radovima, odnosno jamstvo kvalitete onih koji su
publicirani. Unatoĉ tome, svjedoci smo da u respektabilnim publikacijama, da ne
govorimo o onima niţeg ranga, »prolaze« istraţivanja nezadovoljavajuće metodološke
kvalitete i problematiĉne interpretacije nalaza. Proces recenzije nije efikasan kao što se
ĉini i podloţanje pristranosti i zlouporabi (377). Recenzenti ne prolaze nikakvu po-
sebnu edukaciju, npr. za analizu kliniĉkih istraţivanja ili za razumijevanje kompleksnih
biostatistiĉkih metoda. Ĉinjenica je da recenzija ne jamĉi toĉnost i istinitost podataka i
tvrdnji i ne mora biti garancija vrijednosti znanstvenog uratka. Na naĉin na koji se
danas izvodi ne moţe poštedjeti ĉitatelja loše koncipirane, suvišne i irelevantne struĉne
literature.
Kao što ne postoje definirani kriteriji za izbor recenzenata, ne postoje niti jasna
pravila biranja urednika medicinskih ĉasopisa. A moć urednika prestiţnih medicinskih
glasila je fenomenalna. Znaĉaj i odgovornost ljudi na tim pozicijama za afirmaciju do-
brih, kao i loših znanstvenih istraţivanja ne moţe se dovoljno naglasiti. Njima se nudi
ogroman broj radova. Odluka o tome koji će biti prihvaćeni, a koji odbijeni, donosi se u
iznimno osjetljivoj situaciji koja obiluje razliĉitim pritiscima koji mogu rezultirati
pristranošću.

Citiranje znanstvenih radova

Kad se neka znanstvena spoznaja, odnosno informacija objavi u obliku ĉlanka,
ona se spominje, uvrštava i ugraĊuje u druge izvorne radove koji slijede i citira ĉesto
više desetaka i stotina puta. Usporedno, pronalazi svoje mjesto u preglednim ĉlancima
ili u tekstovima kliniĉkih smjernica. Pri tom se rijetko citiraju originalni rezultati, već
se prenose skraćene i pojednostavljene tvrdnje iz saţetaka i zakljuĉaka koje predstav-
ljaju parcijalnu, a nekad i pogrešnu informaciju. Moguće je da korisnici tih znanstvenih
radova nekad i ne ĉitaju kompletne tekstove, pa gube iz vida kontekst ili ograde koje
postoje u originalnom ĉlanku. Isto je tako moguće da se ne ĉitaju niti saţeci, već se
reference, kao argumentacija za vlastite postavke samo prenose iz drugih radova.
Razumljivo je da se rezultati i zakljuĉci iz istraţivanja ne bi smjeli ukljuĉivati u daljnje
radove bez provjere. No isto je tako jasno da se u praksi ĉesto pogrešno citiraju i
interpretiraju. To ne mora biti namjerno, no vrlo je vjerojatno da se ponekad radi i o
zlouporabi. Podaci o raširenosti bolesti i stanja dobiveni epidemiološkim istraţivanji-
ma, obilato se navode u uvodima znanstvenih ĉlanaka, a da se ne provjerava kako se do
tih podataka došlo i jesu li znanstveno utemeljeni.
Na nalaz izvornog istraţivanja moţe se nadovezati efekt »pokvarenog telefona«.
Uzastopnim prenošenjem informacija doţivljava promjene (npr. izgubi se rijeĉ »vjero-
jatno«), redukciju i simpliiikaciju, te konaĉno postane dezinformacija. Opservacijsko
istraţivanje koje je došlo do zakljuĉka o povezanosti razine glikemije i KV bolesti
provedenoje samo na muškarcima, no u uvodu UKPDS studije ono se citira uz formu-
laciju »cjelokupna populacija« (280,156).
Pogrešna ili iskrivljena informacija, ponovljena dovoljan broj puta, s vremenom
postaje istina s kojom se barata kao bjelodanom, više je nitko ne dovodi u pitanje i go-
tovo ju je nemoguće osporiti. Masa istraţivaĉa koja eksperimentira s antidijabeticima
uvijek se poziva na UKPDS i DCCT koristeći ih kao argument za agresivno sniţavanje
glikemije. Neuvjerljivost nalaza tih pokusa velikom dijelu njih oĉigledno nije poznala i
to stoga što ih sami nisu prouĉili, već poput papagaja ponavljaju tude tvrdnje, lako su
mogućnosti statina u prevenciji inzulta i njihov uĉinak u dijabetiĉara i ţena dubiozni.
danas se njihova djelotvornost u tim slanjima smatra gotovom ĉinjenicom. To se moţe
zahvalili tvrdnjama koje se provlaĉe uvodima i raspravama tisuća ĉlanaka. Isto je s
novim anlihipertenzivima i njihovom toboţnjom superiornošću u odreĊenim kliniĉkim
stanjima. Citiranje radova poĉetak je lanca na koji se nadovezuju nove karike
(pregledni ĉlanci, monografije, predavanja, medijska prezentacija), što na kraju ima za
posljedicu sliku o lijekovima koja je vrlo daleko od realnosti.

Interpretacija nalaza istraţivanja i njihova prezentacija iznimno su vaţni elementi

znanstvenog rada. Kad je rijeĉ o znanosti vezanoj uz lijekove, uz. pomoć neadekvatnog
prikaza efekta preparata u formi relativnih veliĉina, selekcije onoga što će se komen-
tirati (i objaviti), a što neće, i problematiĉnog tumaĉenja djelotvornosti i isplativosti,
moguće je površnom i neupućenom ĉitatelju, kakvih je velika većina, sugerirati ono što
autorima, odnosno sponzorima istraţivanja najviše odgovara. To je ĉesto daleko od
objektivne i istinite informacije. Navedeno je dosta primjera za neobjektivnost, su-
gestivnost i manipulaciju. Empirijski dokazi o tome da farmaceutska industrija kroz
kliniĉka istraţivanja uljepšava sliku svojih proizvoda i dojam koji se na temelju toga
stvara, imaju svoju potvrdu u radovima koji su istraţivali pristranost znanosti o lije-
kovima. Ta istraţivanja daju i jasan odgovor na pitanje gdje je izvor i stoje generator
stvaranja laţne slike o terapijskim svojstvima farmaceutskih preparata.

Pristranost
Sumnja u vjerodostojnost rezultata ispitivanja vezanih uz lijekove i sumnja u pri-
stranost kad je rijeĉ o industrijskim sponzorima, potaknula je na istraţivanje ĉitav niz
znanstvenika. Analizirali su odnos izmeĊu financiranja studija i njihova ishoda, od-
nosno usporedili su rezultate istraţivanja sponzoriranih od strane proizvoĊaĉa preparata
koji se u studiji ispituje, i onih financiranih iz drugih, neutralnih izvora. Sinteza,
odnosno sustavni pregled respektabilnog broja studija na tu temu objavljena je 2003.
godine. Obuhvatila je širok raspon bolesti i lijekova i razliĉite tipove istraţivanja - ran-
domizirane pokuse uĉinkovitosti, farmakoekonornske studije i meta-analize. Premda
svaki sustavni pregled ima svojih ograniĉenja, rezultati u prilog hipoteze o povezanosti
financiranja i rezultata istraţivanja bili su tako uvjerljivi da ne mogu biti dovedeni u
pitanje. Joel Lcxchin i suradnici pokazali su da studije sponzorirane od farmaceutskih
tvrtki ĉetiri puta ĉešće imaju rezultate koji pogoduju kompanijama, u odnosu na studije
financirane iz drugih izvora. UtvrĊenaje, dakle, ĉetiri puta veća vjerojatnost da će se li-
jek pokazati boljim (djelotvornijim, sigurnijim, isplativijim) ako istraţivanje plaća tvrt-
ka koja ga proizvodi, nego ako je financirano drugim, većinom javnim novcem (251).
Primjerice, jedna od studija koju je ukljuĉila spomenuta meta-analiza pokazala je da je
u svim pokusima (bilo ih je 61) poduprtim od proizvoĊaĉa antireumatika preparat
sponzorirajuće tvrtke bio bolji ili jednako dobar kao lijek s kojim je usporeĊen (250).
Iste godine objavljeno je još sustavnih pregleda na istu lemu. Meta-analiza Juslma
Bekelmana i suradnika našla je daje industrijsko financiranje 3,6 puta ĉešće bilo po-
vezano sa zakljuĉcima koji idu u prilog sponzoru (378). Uzimajući u obzir i širi aspekt
sukoba interesa, ukljuĉila je u razmatranje i studije kao što je ona o sigurnosti anta-
gonista kalcija, koja je pokazala da su istraţivaĉi koji su u svojim radovima podrţali
primjenu te grupe antihipertenziva u 96% sluĉajeva bili financijski povezani s pro-
izvoĊaĉima tih preparata, neutralni autori u 60%, a kritiĉni autori u 37% sluĉajeva
(379). Sustavni pregled koji je pošao izravno od pokusa sluĉajnog odabira, njih ĉak
370, potvrdio je ove nalaze - studije financirane od profitnih organizacija 5,3 puta ĉešće
nego one plaćene od neprofitnih organizacija, nudile su testirani pripravak kao terapiju
izbora. Prvi tip studija preporuĉivao je lijek s kojim se eksperimentiralo u 5 1 %
sluĉajeva, a drugi tip studija u 16% sluĉajeva (276). Postoje istraţivanja koja su našla
daje taj omjer 90%:50% (8).
Farmakoekonornske analize naroĉito su podloţne pristranosti. Jedno od istraţiva-
nja ukljuĉenih u Lexchinovu i Bekelmanovu meta-analizu našlo je da studije u onko-
logiji koje su plaćene industrijskim novcem skoro osam puta rjeĊe nalaze neisplativosl
intervencija, nego studije plaćene iz drugih izvora (380). Od ukupno 18 originalnih
studija isplativosti statina u primarnoj prevenciji KV dogaĊaja. s\ih deset industrijski
sponzoriranih dokazalo je isplativost, dok je u osam neovisnih zakljuĉak bilo nemoguće
donijeti zbog velike varijabilnosti rezultata (381). Jedan sustavni pregled ekonomskih
studija antidepresiva uvjerljivo je demonstrirao da su studije plaćene od proizvoĊaĉa
SSRI tu grupu lijekova znaĉajno ĉešće prikazivale isplativijima od trici- kliĉkih
antidepresiva. nego studije koje nije financirala industrija (382). Autori svih ovih meta-
analiza zakljuĉili su da postoji sustavna pristranost kroz koju se favoriziraju proizvodi
kompanija koje plaćaju istraţivanja.
Kako je utvrĊeno da farmaceutska industrija u istraţivanjima »uljepšava« svoje
proizvode, postavlja se pitanje na koji se to naĉin ostvaruje. Ispitivanja su pokazala da
precjenjivanje terapijskog efekta moţe biti rezultat slabe metodologije. Propusti u
prikrivanju razvrstavanja, nedostatak blindinga i nepoštivanje naĉela namjere lijeĉenja
imali su za posljedicu preuveliĉavanje terapijskog uĉinka (223). Efekt kalcitonina na
gustoću kostiju kralješnice, primjerice, bio je znaĉajno veći u studijama koje nisu
zadovoljile tajnost razvrstavanja u odnosu na one koje jesu (38). Pokusi visoke me-
todološke kvalitete izjašnjavali su se o koristi testiranog pripravka u 29%, a oni loše
kvalitete u 53% sluĉajeva (226). Slaba kvaliteta pokusa prenosi se u preuveliĉanu in-
terpretaciju koristi u mela-analizama (226).
 Metodološki standardi danas su, barem kad se radi o kliniĉkom pokusu, već na
razmjerno visokoj razini (mada uvijek postoji nesigurnost u vezi s njihovim pošti-
vanjem). Sustavni pregledi koji su se bavili pristranošću došli su do zakljuĉka daje
metodologija ukljuĉenih radova bila dobra i nije ovisila o naĉinu financiranja studija
(251,276). Štoviše, u suprotnosti s ranijim istraţivanjima, jedan dosta veliki noviji rad
nije našao povezanost izmeĊu kvalitete postupaka u kliniĉkim pokusima i veliĉine te-
rapijskog efekta (383). U današnjim okolnostima pristranost se »kreira« na drugim
mjestima. Grube greške i propusti s postupcima koji su prepoznatljivi recenzentima,
nisu potrebni naruĉiteljima i izvoĊaĉima. Puno je inteligentnije poţeljne rezultate osi-
gurati zahvatima na razini dizajna studije i interpretacije nalaza. Autori spomenutih
pregleda slaţu se da privatni sektor a priori istraţuje one preparate za koje se na te-
melju preliminarnih pokusa pokazalo da bi mogli biti bolji od placeba. Potom, smatra-
ju, najviše se manipulira na razini analize podgrupa, na razini ishoda, te u izvoĊenju
zakljuĉaka o konaĉnim rezultatima studije (251,276). Ako se postavi »pravo« pitanje,
odaberu prikladni ispitanici i komparator, kreatori istraţivanja već su na pola puta do
ţeljenog nalaza. Izbor prikladne kombinacije primarnog i sekundarnih ishoda, zatim
naĉin prikaza rezultata, njihova interpretacija i sugestivni zakljuĉci, konaĉno rezultiraju
u pristranom nalazu studije, onome koji ide u prilog sponzorovu proizvodu.
Jasno je da su i druga istraţivanja, primjerice opservacijska, na sliĉan naĉin kao i
pokusi sluĉajnog odabira podloţna pristranosti. Kad je rijeĉ o sustavnim pregledima,
pristranost bi mogla biti nešto amortizirana zbog većeg broja istraţivanja, no ukupni
rezultat ipak će na kraju prevagnuti na stranu onoga tko ima novca za angaţiranje većeg
broja ispitanika, odnosno izvoĊenje većeg broja studija, a to je farmaceutska industrija.
Osim toga, na pristran rezultat meta-analize presudno utjeĉe zatajivanje i odgaĊanje
objavljivanja radova s negativnim i neodreĊenim rezultatima. Analize Lexchi- na i
Bekelmana sintetizirale su i podatke o publiciranju terapijskih pokusa. Pokazalo se da
istraţivanja sponzorirana od proizvoĊaĉa lijekova imaju veću šansu da ne budu
objavljena u usporedbi s onima financiranim iz drugih izvora. Vrijeme potrebno za
publiciranje bilo je dulje za prvu, nego za drugu skupinu radova.
Pristranost u procesu recenzije priliĉno je lako razumjeti. Recenzentima se nudi
velik broj ĉlanaka i svoju poziciju mogu iskoristiti na naĉin da rad, nije li u skladu s
interesima neke moćne tvrtke, negativno ocijene i zaustave njegovo publiciranje. S
druge strane, propustit će moţda rad problematiĉnog dizajna i interpretacije, stoji li iza
njega velika kompanija.
Svi nabrojani aspekti pristranosti, uz neke dodatne, reflektiraju se u kliniĉkim
smjernicama. »Mjerenje« pristranosti, kako su to uĉinili prije opisani sustavni pregledi
primarnih i sekundarnih studija, u sluĉaju smjernica nije tako lako izvedivo. Izvor
financiranja je ovdje ĉesto nejasan, a isto su tako nedefinirani i »ishodi« smjernica
neophodni za analizu. Stoga je o pristranosti kliniĉkih preporuka moguće raspravljati
tek na osnovi djelomiĉnih podataka i neizravnih pokazatelja. Ranije citirano istraţiva-
nje koje je evaluiralo smjernice za osteoporozu pokazalo je da 18 od 21 materijala nije
vodilo raĉuna o mogućim pristranostima niti ih je pokušalo eliminirati (320). Drugo,
koje je vrednovalo smjernice na podruĉju psihijatrije, najniţe je ocijenilo kategoriju
autorske neovisnosti (313). Kao i neke analize primarnih istraţivanja, i analize kvali tete
smjernica nisu utvrdile ovisnost kvalitete o sponzorstvu (industrijski - neindustrijski
izvor financiranja) (320,311). No to opet svjedoĉi o tome da ono što se procjenjuje i
mjeri kao kvaliteta metodologije nije toliko bitno za koncept pristranosti. Pristranost
se ostvaruje na naĉine koji izmiĉu mjerenju, pa i samo poboljšanje postupaka u izradi
smjernica neće dovesti do njenog iskorjenjivanja. Pokazalo se da za sadrţaj smjernica
nije presudan niti tip organizacije koja ih formulira (320). Vaţnije je, ĉini se, pod ĉijim
su utjecajem ĉlanovi odbora koji ih donosi, a bitan je i njegov sastav. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti citiraju dva istraţivanja koja govore lome u prilog.
U jednom je naĊeno da je panel kirurga utvrdio više indikacija za operaciju od
»uravnoteţenog« panela. Druga je studija, usporedivši pet razliĉitih smjernica vezanih
uz kolesterol zakljuĉila da »što su se kliniĉari više ukljuĉivali u razvojni proces, to su
smjernice manje odraţavale dokaze iz znanstvenih istraţivanja.« (81)
Kao uporište za temeljitu sumnju u pristranost nekih kliniĉkih smjernica moţe se
uzeti ĉinjenica da neopravdano preporuĉuju skupe lijekove. Velika koliĉina znanstvenih
dokaza uvjerljivo pokazuje da su diuretici u jednostavnoj hipertenziji uĉinkoviti u
najmanju ruku kao drugi antihipertenzivi, a uz to su najjeftiniji (112 115,99). Kako
onda, ako ne pristranošću, objasniti da su, polazeći od iste literature, dva odbora za
smjernice s razliĉitih strana Atlantika došla do razliĉitih preporuka. Ameriĉke
smjernice za hipertenziju iz 2003. (JNC 7) preporuĉuju tiazidske Ċiuretike same ili u
kombinaciji kao temeljni, odnosno lijek prve linije za većinu hipertoniĉara u ne-
kompliciranoj hipertenziji. Naglašavaju ekvivalentnu djelotvornost diurelika u odnosu
na novije antihipertenzive i znaĉajno niţu cijenu. Preferiraju i generiĉke lijekove, te
fiksne kombinacije s obrazloţenjem da su jeftiniji (120). Smjernice Europskog kardio-
loškog društva i Europskog društva za hipertenziju u nekompliciranoj hipertenziji
stavljaju u istu ravan sve antihipertenzive. To iznenaĊuje s obzirom da cijenu rangiraju
kao drugi po vaţnosti ĉinilac pri odabiru preparata. Na više mjesta istiĉu pojedine
manje studije sa skupim novim lijekovima (blokatori AT receptora), kao da time ţele
opravdati njihov ravnopravan tretman, premda one ne donose nikakav znaĉajan na-
predak, a u usporedbi s koliĉinom dokaza u korist diuretika su beznaĉajne. »Manje je
bitno naglašavati vaţnost odreĊivanja prve skupine lijekova koju treba koristiti jer su za
postizanje ţeljenog arterijskog tlaka potrebna dva ili više lijekova u kombinaciji«,
relativiraju autori smjernica vaţnost prvog izbora, iako na drugom mjestu navode da
ĉak 60% bolesnika s blaţom i 25-40% s teţom hipertenzijom uspijeva dobro regulirati
tlak uz monoterapiju (111). Europske smjernice za hipertenziju u neskladu su i s
drugim smjernicama koje preferiraju Ċiuretike i beta blokatorc (Smjernice Svjetske
zdravstvene organizacije i MeĊunarodnog društva za hipertenziju), te bi ih se moglo s
priliĉnom dozom sigurnosti proglasiti pristranima, i to u korist proizvoĊaĉa skupih
novih antihipertenziva.
Na »liniji« s Europskim smjernicama za hipertenziju nalaze se i Europske smjer-
nice za prevenciju KV bolesti, u dijelu koji se odnosi na hipertenziju, te smjernice za
hipertenziju struĉnog društva Velike Britanije (BI1S-IV) (81,316). Potonje preporuĉuju
istovremeno i jeftine i skupe antihipertenzive prema tzv. AB/CD modelu, po kojem su
ACE inhibitori i beta blokatori preporuĉljivi mlaĊim i bijelim, a antagonisti kalcija i
diuretici starijim i crnim pacijentima. U osvrtu na ove smjernice jedan lijeĉnik
obiteljske medicine našao je »zapanjujućim« daje Britansko društvo za hipertenziju
ignoriralo prijelomne meta-analize poput Psaty-jeve i ALLHAT koje su dokazale su-
periornost diuretika i upozorio da će AB/CD pravilo stimulirati lijeĉnike opće prakse na
nepotrebno propisivanje skupih antihipertenzivnih lijekova (315). Unatoĉ ovakvim
upozorenjima, s novim izdanjem britanskih smjernica 2006. godine zbio se novi pomak
prema skupim klasama antihipertenziva. Beta blokatori su praktiĉki iskljuĉeni iz
terapijske sheme i ostavljeni tek kao ĉetvrta linija lijeĉenja nekomplicirane hipertenzi-
je (384). Struĉnjaci za hipertenziju u Hrvatskoj priklonili su se europskom modelu li-
jeĉenja povišenog tlaka koji je, kako se obrazlagalo na struĉnim sastancima, u poĉetku
skuplji, ali dugoroĉno donosi uštede. Jedan od glavnih prigovora terapiji Ċiureticima
bio je taj da pogoršavaju metaboliĉki profil, tj. povećavaju pojavnost dijabetesa.
Sa sliĉnim obrazloţenjem kao u sluĉaju smjernica za hipertenziju, pristranima bi
se mogle smatrati i brojne druge kliniĉke smjernice koje preporuĉuju skupe nove tera-
pijske preparate i postupke, te medikamentoznoj terapiji redovito posvećuju više po-
zornosti nego jednako vrijednim nefarmakološkim postupcima. Smjernice za lijeĉenje
depresije, primjerice, takoĊer ravnopravno preporuĉuju jeftine tricikliĉke antidepresive
i skupe preparate iz SSRI klase (196,197).
Kad se razmatra pristranost u znanstvenim istraţivanjima i kliniĉkim smjernicama,
konaĉno pitanje koje zahtijeva odgovor je stoje uzrok i pokretaĉ log fenomena. Glavni
generator pristranosti u medicinskoj znanosti je sukob interesa istraţivaĉa, recenzenata
i sastavljaĉa kliniĉkih smjernica. 40 Velik broj njih financijski je i na druge naĉine
povezan s farmaceutskim kompanijama i u toj situaciji interes društva i integritet
znanosti podreĊuje se osobnom probitku. U sukobu interesa je i glavni naruĉilac i
sponzor znanstvenih projekata vezanih uz lijekove - farmaceutska industrija. Proizvo-
Ċaĉi lijekova izravno su i snaţno zainteresirani za rezultat istraţivanja. Dioniĉari kom-
panija imaju financijski ulog u proizvodu koji se evaluira i pokus koji bi pokazao da je
preparat manje vrijedan od konkurentskog, imao bi velike negativne financijske po-
sljedice. Predstaviti svoj proizvod u najboljem mogućem svjetlu stoga se postavlja kao
imperativ. U lom kontekstu pristranost postaje neizbjeţna, oĉekivana, pa i razumljiva.
Obzirom da farmaceutska industrija financira glavninu kliniĉkih pokusa s lijeko-
vima i da su joj motivi izravni i snaţni, njoj svojstvena pristranost koja se izraţava u
preuveliĉavanju terapijskih mogućnosti farmaceutskih preparata, obiljeţava velik dio
znanosti o lijekovima. MeĊutim, fenomen pristranosti ne odnosi se samo na industriju.
Pristranost moţe biti vezana i uz drţavne institucije, odnosno osiguravajuća društva
kad su oni u ulozi naruĉilaca znanstvenih projekata. Mislili daje »druga strana« imuna
od manipulacije bilo bi jednostrano i nerealno. Interes drţave ili zdravstvenog osigu-
ranja trebao bi biti smanjenje troškova za lijeĉenje. To znaĉi da im odgovara demon-
strirati nedjelotvornost ili neisplativost novih, skupih preparata, odnosno jednake ili
bolje karakteristike jeftinijih lijekova. Nije sluĉajno da su studije kao ALLHAT koja je
ponovno afirmirala jeftine Ċiuretike i WH1 koja je srušila famu o hormonskoj nado-
mjesnoj terapiji bile financirane drţavnim novcem (117,178). Rijetke studije koje nisu
dokazale efekt novih lijekova i to su objektivno prezentirale, takoĊer su bile preteţno
plaćene javnim novcem (216). Kritiĉari ALLHAT i Will ukazivali su da su nalazi tih
istraţivanja rezultat pristranosti u ţelji za racionalizacijom troškova za lijekove, a na
sliĉan su naĉin pokušali diskreditirati i ameriĉke smjernice za hipertenziju (pokrovitelj
im je drţavna institucija (NHLBI)). Kad je rijeĉ o ovoj vrsti pristranosti, treba ipak
imati na umu daje financijska moć javnog sektora manja od one privatnog sektora, a
interesi su neizravni. U skladu s time slabiji su i motivi, pa je pristranost, ako je ima,
vrlo vjerojatno izraţena u manjem obimu.
Zakljuĉno, moţe se reći daje za procjenu pouzdanosti i vjerodostojnosti informa-
cije koju nam daje istraţivanje o lijekovima presudno znati tko je sponzor istraţivanja.

10
Vidi sir. 310.
Premda i studije drţavnog porijekla nisu lišene potencijalne pristranosti, onima u reţiji
farmaceutskih kompanija a priori treba pristupili s oprezom. Postoji znaĉajna moguć-
nost da su njihovi nalazi nevjerodostojni i da prikazuju lijek u boljem svijetlu nego što
je to u stvarnosti sluĉaj. Bila pristranost veća ili manja, stvarna ili potencijalna, ĉinje-
nica je da konzument informacije dobivene istraţivanjem lijekova više ne moţe biti
siguran u njenu vjerodostojnost. Na štetu onih istraţivanja i istraţivaĉa koji poštuju
standarde kvalitete i objektivnosti, a takvih, naravno ima, pa i meĊu onima koje plaća
privatni kapital, moramo se sloţiti da je pouzdanost znanosti o lijekovima općenito
uvelike dovedena u pitanje.

Nepouzdanost znanstvenih nalaza i nedostatak uporišta za odluke

Dokazana pristranost, ali i metodološka nedoraĊenost i sloţenost »terena« na ko-
jem se istraţuje, ugroţavaju pouzdanost i vjerodostojnost rezultata znanstvenih istraţi-
vanja. Nalazi znanstvenih radova nerijetko su neutemeljeni i razlikuju se u ovisnosti o
tome tko naruĉuje projekt. Postoji mnogo praznina, nejasnoća i nesigurnosti, pa i dez-
informacija. Metode evaluacije, koje bi nam mogle dati odgovor na pitanje o vrsnoći
istraţivanja i kliniĉkih preporuka, te o uĉinku i koristi koju njihova primjena postiţe u
praksi, tek su u razvoju. Gubitak kredibiliteta pogubna je pojava za djelatnost kojoj je
osnovna svrha i poslanje traganje za istinom. Jasno je da takva znanost ne moţe sluţiti
kao uporište i putokaz u borbi protiv bolesti i u naporima za ostvarenje boljeg zdravlja
ljudi. Ona koristi manjini koja uz njenu pomoć ostvaruje svoj specifiĉni (korporacijski)
interes. Stoga takvu znanost treba prepoznati i »raskrinkati« kako joj se ne bi i dalje
nekritiĉki vjerovalo i s povjerenjem se oslanjalo na njezine nalaze i upute. Naime,
velika većina ljudi na rezultate znanstvenih istraţivanja gleda kao na ĉvrste ĉinjenice i
gotovo ih poistovjećuje s istinom, te valjanost i vrijednost znanstvenih uradaka u me-
dicini općenito ne dovodi u pitanje.
Slijede argumenti koji će pokazati daje znanost koja se bavi lijekovima doista
nesigurna i nepouzdana i da takva kakva je danas, teško moţe sluţiti kao oslonac za
kvalitetnu kliniĉku praksu i politiku na podruĉju lijekova.

Kontradikcije, nesigurnost i nejasnoća

Zakljuĉci do kojih dolaze medicinska istraţivanja nerijetko su protuslovni. Sliĉni
radovi daju razliĉite rezultate i novija istraţivanja demantiraju prethodna. Kontradikcije
su evidentne na razini pojedinaĉnih znanstvenih radova, ali i na razini meta-anali- za i
kliniĉkih smjernica.
Priliĉno se ĉesto susreće razlika u rezultatima izmeĊu opservacijske i ranĊomi-
zirane studije s istim preparatom i ishodima. Epidemiološka su istraţivanja pokazala
korist od estrogena, a kliniĉki pokusi štetu (177,178). Opservacijske studije ukazale su
na protektivni uĉinak slatina na kognitivne funkcije i prevenciju osteoporotiĉnih
prijeloma, a pokus je to opovrgnuo (281,385,93). Sliĉno se pokazalo u sluĉaju nekih
antioksidativnih vitamina (81). Kako i epidemiološke studije i kliniĉki pokusi imaju
svojih jaĉih i slabijih strana, teško se odluĉiti kojem tipu istraţivanja dati povjerenje.
1 pokusi sluĉajnog odabira meĊusobno se razlikuju u rezultatima. Jedna meta-
analiza 22 istraţivanja o prijelomima kostiju u ovisnosti o uzimanju hormonske nado-
mjesne terapije pokazala je raspon rezultata od 12 puta manje do 4 puta više fraktura
uz lijeĉenje u odnosu na nelijeĉenje (386). Niz pokusa pokazao je da su ACE inhibitori
u srĉanom zatajivanju djelotvorniji od drugih lijekova. MeĊutim, u ALLHAT studiji
lizinopril se u tom smislu pokazao lošiji od diuretika (117). Dilema se u takvim
sluĉajevima rješava sustavnim pregledom koji obiĉno dolazi do neutralnih rezultata
(121,114,116). MeĊutim, i sustavni se pregledi ponekad razlikuju. Baš kao pokusi
sluĉajnog odabira, i meta-analize s antihipertenzivima u starijih ljudi imale su nalaze od
male koristi, preko nedostatka uĉinka pa do štete (100,106). Neki sustavni pregledi
terapijskih svojstava antidepresiva našli su marginalni uĉinak, u drugima je efekt bio
ograniĉen, a treći su došli do zakljuĉka o njihovoj jasnoj djelotvornosti (190,338).
Prema nekim meta-analizama u bolesnika s atrijskom fibrilacijom antikoagulancije
imaju prednost pred aspirinom, a prema drugima su obje vrste lijeĉenja ekvivalentne
(387,388). Meta-analize koje su pratile antagoniste kalcija došle su takoĊer do opreĉnih
zakljuĉaka. Farmakoekonornske studije vakcinacije protiv gripe kreću se od visoke
isplativosti do financijskog gubitka (292,239). Ĉitav je niz primjera koji potvrĊuju daje
za rezultate istraţivanja koji su u trenutku objavljivanja prezentirani i prihvaćeni kao
neupitni, vrijeme pokazalo da su bili pogrešni. Bio je to sluĉaj s estrogenima, s COX-2
inhibitorima, a jedan od primjera je i Ċoksazosin. Na temelju nalaza istraţivanja taj alfa
blokator preporuĉivale su smjernice vodećih struĉnih tijela za hipertenziju i godinama
se široko propisivao. Onda je krak studije ALLHAT koji je pratio Ċoksazosin morao
biti ranije prekinut jer jc utvrĊena povećana pojavnost srĉanog zatajivanja. Lijek nije
povuĉen s trţišta, ali je preporuĉeno da se u odreĊenim slanjima izbjegava i njegova je
primjena u padu (389).
Jedan od osnovnih ciljeva smjernica je standardizacija kliniĉke prakse. No onje
promašen u situaciji u kojoj se preporuke na istu temu meĊusobno razlikuju. Dijabetiĉ-
ko društvo za isto stanje ima drugaĉije smjernice od kardiološkog, društvo za hiperten-
ziju preporuĉuje razliĉito od udruge obiteljskih lijeĉnika, a smjernice struĉne asocija-
cije ne podudaraju se s onima drţavne institucije (Ameriĉki zbor lijeĉnika i Ameriĉka
akademija obiteljskih lijeĉnika imaju drugaĉije preporuke za zbrinjavanje hiperkole-
slcrolemijc od NCEP ATP grupe; smjernice za hipertenziju Britanskog društva za hi-
pertenziju razlikuju se od onih nacionalnog instituta NICE)- Internacionalne smjernice
u neskladu su s nacionalnima, nacionalne meĊusobno, a ameriĉke s europskima. Pošto
su kliniĉki pokusi pokazali štetni uĉinak eslrogena, došlo je do razilaţenja ameriĉkih
struĉnih društava i SZO sjedne, te MeĊunarodnog, Europskog i Australskog društva za
menopauzu s druge strane. Danas se smjernice za primjenu hormonske nadomje- sne
terapije meĊusobno priliĉno razlikuju, kao i smjernice za osteoporozu. 1 premda
unifommost preporuka u sredinama s razliĉitom medicinskom kulturom i ekonomskim
mogućnostima ne samo da nije preporuĉljiva, već je i nepoţeljna, kad je rijeĉ o sredi-
nama u kojima su navedene determinante otprilike podjednake, razlike stvaraju zbrku
medu lijeĉnicima i bolesnicima. U situaciji u kojoj zajedan kliniĉki entitet postoji više
razliĉitih smjernica raznih »proizvoĊaĉa«, kliniĉar se nalazi u zbunjujućoj situaciji u
kojoj je teško odluĉiti kojim se preporukama prikloniti. »Je li hipertenzija drugaĉija na
razliĉitim stranama Atlantika?«, upitao se jedan student medicine nakon uvida u
europske i ameriĉke smjernice (315).
Nije rijedak sluĉaj da se i unutar istog teksta smjernica javljaju kontradiktorne teze
i nedosljednost (što uglavnom proizlazi iz konflikta izmeĊu odanosti znanstvenoj istini
i ţelje da se zadovolje sponzori). Autori europskih smjernica za hipertenziju sjedne
sirane priznaju da »glavne prednosti antihiperlenzivne terapije proizlaze iz sniţavanja
arterijskog tlaka per se, neovisno o lijekovima koji se koriste«, no odmah
nastavljaju: »MeĊutim, ustanovljeno je da se odreĊene skupine mogu razlikovali u po-
jedinom uĉinku ili razliĉito djelovati na razliĉite bolesnike.« Za ACE inhibitore će na
temelju rezultata istraţivanja ustvrdili da nemaju prednosti pred drugim lijekovima u
dijabetiĉkoj neliopaliji, a kasnije ih u tekstu apostrofirati kao preparate koji u dijabe-
tiĉara usporavaju bubreţnu bolest. Oranice za hipertenziju postavit će nisko, istovre-
meno se ograĊujući »da sistoliĉke vrijednosti ispod 140 mmHg moţe biti teţe postići,
osobito u starijih osoba.« (111)
U medicinskoj ćemo znanosti, barem onoj koja se odnosi na prevenciju kroniĉnih,
poglavito srĉanoţilnih bolesti, naći veliku dozu nesigurnosti, nepreciznosti i nejasno-
će. Rezultati kliniĉkih pokusa, kako u pitanju efikasnosti i isplativosti, tako i sigurnosti,
ĉesto se nalaze u zoni neodreĊenosti. Na multifaktorijalnom podruĉju srĉanoţilnih
bolesti puno toga nije egzaktno, dokazi su ograniĉeni, a snaga i uvjerljivost im je slaba.
Dok su u ranim kliniĉkim pokusima ispitanici bili opterećeni s manje lijekova, danas
oni paralelno uzimaju raznorodne preventivne KV preparate u razliĉitim dozama i
kombinacijama. U takvoj situaciji vrlo je teško procijeniti uĉinak testiranog agensa.
Osim toga, i sam komparalor postaje sve sporniji. Djelotvornost lijeka najbolje se moţe
ocijeniti ako se usporeĊuje s placebom u pravom smislu rijeĉi, dakle preparatom bez
aktivnog uĉinka. MeĊutim, današnji standardi izvoĊenja istraţivanja {Ilclsinška
deklaracija), ne dopuštaju da se kontrolnoj skupini uskraćuje dokazano uĉinkovita te-
rapija, pa se novi lijek mora usporeĊivati s najboljim postojećim naĉinom lijeĉenja. Po
završetku DCCT studije, koja je dokazala dobrobit intenzivirane inzulinske terapije,
pacijenti su, pa onda i svi ispitanici u budućim istraţivanjima, prebaĉeni na laj tip
lijeĉenja. Time je iskljuĉena mogućnost da se eventualni novi model terapije usporedi s
nekim manje agresivnim i manje rastrošnim oblikom inzulinskog lijeĉenja. Sljedeći
novi antidepresiv bit će kompariran s SSRI, bez mogućnosti usporedbe s neaktivnim
placebom kojajedina moţe dati uvid u realni uĉinak preparata (188). Ako postoje di-
leme o djelotvornosti standarda, dakle nesigurnost u vezi s veliĉinom efekta kompara-
tora, nemoguće je objektivno ocijeniti novi preparat. Kako su postojeći standardi već
»uljepšani«, a novi u pokusima ispadaju još bolji, sasvim je izvjesno da će se u buduć-
nosti lijekovi usporeĊivali sa sve manje vjerodostojnim komparatorima, a iskrivljenje,
odnosno laţ postojat će sve veća.
Medicinska znanost ima mnogo više praznina nego što ţeli priznati. Jedno od
spornijih mjesta je ĉinjenica da se lijekovi u pokusima prate svega nekoliko godina.
Porast koristi tijekom duljeg uzimanja samo je pretpostavka jer se i ozbiljne nuspojave
poput karcinoma, inzulta i si. mogu pokazati tek nakon duljeg razdoblja. Za procjenu
stvarne koristi od lijekova potrebne su još godine praćenja i o njoj će se moći sudili tek
za 20-30 godina.
Na mnoga ciljana pitanja koja se odnose na specifiĉne populacije i kombinacije
slanja, istraţivanja ne pruţaju precizne odgovore. Smjernice su takoĊer nejasne. Ako su
kratke, ne distingviraju razliĉite populacije i stanja, a kad imaju ambiciju sve ukljuĉiti,
postaju preopširne i u njima se lijeĉnik teško snalazi. Na podruĉju psihijatrije problem
je u tome da su najĉešća kliniĉka stanja u stvari sindromi, a ne etiopalogenetski
definirani entiteti, pa postoji kontroverza oko definiranja bolesti, odnosno simptoma i
funkcionalnih parametara. Kad je rijeĉ o stanjima koja nisu prave kliniĉke bolesti
(hipertenzija, hipeiiipiĊemija. osteoporoza), trebalo bi jasno razluĉiti lijeĉenje kom-
plikacija od sekundarne prevencije, te sekundarnu od primarne prevencije. U istra-
ţivanjima, kao i u kliniĉkim smjernicama granice izmeĊu ovih kategorija nisu jasno
postavljene, stoje nedopustivo jer se djelotvornost lijekova u njimabitno razlikuje. Nepostojanje distinkcije medu o
uĉinkovitosti tih pripravaka, odnosno kriterija pokojima se procjenjuje njihova djelotvornost.

Nepostojanje određenja djelotvornosti i isplativosti

Jedan od najvećih nedostataka znanosti vezane uz lijekove je nepostojanje odre-
Ċenja djelotvornosti preparata za prevenciju. Tradicionalna medicina lijeĉila je bolesne
ljude, one koji pate od neke subjektivne tegobe, npr. bola, temperature ih slabosti.
Uĉinak lijekova, bilo simptomalskih (npr. analgetici), bilo elioloških (antibiotici),
mogao se lako i brzo procijeniti. Uĉinkovitost lijekova bila je jednostavno spoznatljiva
kategorija ne samo lijeĉnicima, nego i bolesnicima. Lijekovi su uglavnom imali
inherentno ograniĉenje jer je rješavanjem medicinskog problema nestajala potreba za
njihovim uzimanjem. Problem je nastao i narastao zadnjih dvadesetak godina od kad
medicina »lijeĉi« zdrave ljude. Osobama bez tegoba propisuju se lijekovi za
sniţavanje tlaka, masnoće ili šećera u krvi s ciljem smanjivanja šanse za buduću
kliniĉku bolest. MeĊutim, ta budućnost je daleka i nedohvatljiva, a vjerojatnost
dogaĊaja mala i lijeĉnik više nije u slanju na temelju svoga kliniĉkog iskustva
prosuditi o efektu tih preventivnih preparata. Tu se mora osloniti na znanost i dokaze
koje mu ona podastire.
A znanost se u procjeni djelotvornosti i isplativosti lijekova sluţi neadekvatnim
kategorijama i izraţava nejasnim terminima. Izbor ishoda u pokusima je ĉesto disku-
tabilan, a kao kriterij za prosudbu uĉinka podmetnute su redukcija relativnog rizika i
statistiĉka znaĉajnost. Izbjegava se podatak o broju osoba koje treba lijeĉiti da bi se
sprijeĉio nepoţeljni dogaĊaj (NNT) i podatak o produljenju ţivota, što su relevantni
pokazatelji djelotvornosti. Škodljivost i prava cijena lijeĉenja se zamagljuju. Na taj se
naĉin stvarna, kliniĉka djelotvornost i isplativost preparata ne moţe raspo/nali.
MeĊutim, postoji još jedan problem. Kad bi NNT i stvarna cijena lijeĉenja i došli do
korisnika, te bi im veliĉine govorile vrlo malo jer se u njihovoj prosudbi ne bi imali na
što osloniti. Jedno istraţivanje testiralo je kliniĉke specijaliste, lijeĉnike obiteljske
medicine, medicinske sestre i laike postavivši im pitanje kod kojeg bi broja osoba koje
treba lijeĉiti (NNT) za sprjeĉavanje jednog smrtnog dogaĊaja prihvatili uzimanje an-
tihipertenzivne terapije. Specijalisti su, za razdoblje od 5 godina prosjeĉno odabrali
NNT 100 (500 svedeno na godinu dana), a oni mlaĊi od 40 godina ĉak 250 (1250 go-
dišnje). Lijeĉnici opće prakse opredijelili su se za NNT 50 (250 godišnje), a medicinske
sestre i potencijalni pacijenti za NNT 33 na 5 godina (165 na godinu) (390). Širok
raspon NNT u ovom istraţivanju govori o tome daje prosuĊivanje u ovoj sferi vrlo
subjektivno i proizvoljno i da, izmeĊu ostalog, ovisi o poziciji u sustavu, no govori i o
tome da nedostaje univerzalno uporište za prosudbu koristi od ove vrste lijekova.
Problem je u tome da kliniĉari, ali ni struĉnjaci javnog zdravstva i zdravstveni politi-
ĉari nisu definirali onaj NNT kod kojeg ćemo odreĊeni preparat za prevenciju
smatrati djelotvornim i onaj prag cijene na kojem ćemo ga smatrati isplativim. NNT
ima svojih ograniĉenja kao pokazatelj uĉinka terapije - ne uzima u obzir škodljivost
lijeka, koju valja posebno razmotrili, a osim toga proizlazi iz randomiziranog pokusa
koji je još uvijek nedostatne metodološke valjanosti i neprimjeren za traţenje
odgovora na neka kliniĉka pitanja (391). Ipak, neka vrsta orijentacije je neophodna, a
ĉini se da su znan-
slvenici na podruĉju preventivne medicine potpuno »zaboravili« da se moraju odrediti
oko onog najhitnijeg - koristi i svrhe preventivnog lijeĉenja. Na ovom velikom po-
druĉju ne postoje kriteriji i standardi pomoću kojih se uĉinak lijeka moţe
transponirati u uĉinkovitost, odnosno u korisnost i isplativost - prihvatljivost zajedno
društvo. U situaciji u kojoj ĉvrstih oslonaca za orijentaciju (još) nema, nema niti uvjeta
za objektivne i realne sudove o djelotvornosti i isplativosti ovih preparata. Ono što
farmaceutska industrija nudi svima ostalima kao svoju prosudbu uĉinkovitosti i
isplativosti sasvim je proizvoljno, nije mjerodavno i ne mora imati veze sa stvarnom
djelotvornoš- ću i korisnošću. Interpretacija kliniĉke koristi od lijekova u kliniĉkim je
pokusima sasvim paušalna, nejasno je koje kriterije za definiranje djelotvornosti
primjenjuju autori i oĉito je daje granica uĉinkovitosti općenito postavljena prenisko.
No, od kliniĉkih smjernica, koje ukljuĉuju i druge perspektive osim usko znan-
stvenih i struĉnih, te podrazumijevaju društveni i kulturni kontekst (barem bi treba-
le), mogla bi se oĉekivali primjerenija procjena uĉinkovitosti i realnije preporuke za
prevenciju i terapiju. MeĊutim, to nije tako. Kliniĉkim preporukama, kako smo prije
vidjeli, nedostaje kvalitetna metodologija kojom bi se nalazi iz istraţivanja mogli pre-
toĉiti u ispravne praktiĉne odluke, pa u tom smislu ne razmatraju niti djelotvornost i
isplativost intervencija koje nalaţu. Ostaju uglavnom u uskim kliniĉkim okvirima,
izvan društvenog okruţenja i više-manje prepisuju tvrdnje o djelotvornosti iz
kliniĉkih pokusa. Smjernice za prevenciju KV bolesti pri uvoĊenju meĊikamento/ne
intervencije pozivaju se jedino na razinu koronarnog ili ukupnog KV rizika. Veliĉina
uĉinka (NNT, cijena sprijeĉenog dogaĊaja) vezana uz primjenu odreĊenih
pripravaka, klase ih kombinacije pri razini rizika koja nalaţe uvoĊenje terapije, a
koja bi upravo trebala biti temelj za odreĊivanje razine rizika kod koje se intervenira,
ne samo da nije definirana i obrazloţena kao kriterij za preporuku, nego se nigdje niti
ne spominje (81). U analizi 21 smjernice za osteoporozu na pitanje imaju li preporuke
uporište u procijenjenoj koristi. Šteti i trošku intervencije, pozitivan odgovor mogao se
dati samo u dva sluĉaja (320). Oĉito je da se kliniĉke preporuke velikim dijelom
formuliraju mimo ikakvih standarda u vezi s najhitnijim pitanjem svrhom
intervencije.
Po svemu sudeći ni regulacijska tijela, koja su glavni i konaĉni evalualor lijekova
i koja ih kao takve odobravaju za primjenu, ne raspolaţu ĉvršćim kriterijima za pro-
sudbu njihove uĉinkovitosti. Neki struĉnjaci eksplicirali su jasan stav da mnogi lijeko-
vi koje uzimaju milijuni ljudi, izmeĊu ostalog antihipertenzivi, antidijabetici i lijekovi
za mršavljenje, unatoĉ ĉinjenici da je djelotvornost jednako kao i sigurnost uvjet za
registraciju lijeka, u tom smislu nisu adekvatno evaluirani (267). »Regulatori ne traţe
dokaze usporedne djelotvornosti ili uĉinke na ishode i proizvoĊaĉi ih ne priskrbljuju«,
konstatira autor jednog osvrta (58). FDA (Ameriĉka uprava za hranu i lijekove),
najutjecajnija i za većinu svijeta mjerodavna regulacijska agencija po kojoj sc uvelike
ravnaju odgovarajuća nacionalna i nadnacionalna tijela, i sama je svjesna
manjkavosti u postupku odobravanja lijekova (392). Taje agencija 1987. registrirala
prvi statin, lovastatin, na temelju kliniĉkog pokusa koji je trajao 12 tjedana, a
dugoroĉno iskustvo s tim pripravkom bilo je ograniĉeno na 200 ljudi i trajanje od
dvije godine (89). Kad je 1999. ukinula lijeĉenje osteoporoze kao indikaciju za
estrogene, FDA je u stvari priznala da ih je više godina prije toga odobrila bez pravih
dokaza o dobrobiti, lako kritiĉka ocjena kvalitete proizvoda i njegove stvarne
terapijske vrijednosti predstavlja glavni sadrţaj registracijskog postupka, po svemu
sudeći regulacijska tijela nemaju definirane adekvatne pokazatelje kliniĉke
djelotvornosti, kao i vrijednosti tih poka
zatelja koji bi sluţili kao uporište za registraciju lijekova. Štoviše, relevantni kliniĉki
ishodi nisu ni postavljeni kao uvjet za stavljanje lijekova u promet, već se prihvaćaju i
oni zamjenski. Preparati za dugotrajnu primjenu kakvi su antidiabetic! i neki antihi-
pertenzivi (npr. moksonidin, i u nas u primjeni) puštaju se na trţište samo na temelju
sniţavanja šećera ili tlaka, dok su uĉinci na kliniĉke ishode i duljinu ţivota nepoznati.
Obaveza naknadnih dugoroĉnih studija s kliniĉkim ishodima izvršava se tek više go-
dina kasnije ili se zaobilazi (266). Kritiĉni struĉnjaci postavljaju pitanje primjerenosti
kriterija za registraciju antidijabetika: »FDA smatra demonstraciju kontinuiranog sma-
njenja razine glukoze u krvi, uz prihvatljiv profil sigurnosti, dostatnom za registraciju
antidijabetiĉkih agensa. MeĊutim, krajnja vrijednost antidijabetiĉke terapije je reduk-
cija komplikacija šećerne bolesti, a ne poboljšanje laboratorijskog pokazatelja regula-
cije glikemije ... korištenje glukoze u krvi kao zamjenskog ishoda u postupku odobra-
vanja od strane regulatora mora biti paţljivo preispitano.« (59) Regulaeijska praksa,
meĊutim, ide suprotnim smjerom. Umjesto da se surogatni ishodi napuštaju, njihovi se
standardi dalje olabavljuju. Raniji zahtjev da surogat bude »dobro utemeljen« s ob-
zirom na predviĊanje kliniĉke koristi, promijenjen je u devedesetim godinama u »pri-
hvatljivo vjerojatan«. To se desilo u sklopu regulacije tzv. »ubrzanog odobravanja«
(engl. accelerated approval, AA), koja je bila motivirana što brţom dostupnošću lije-
kova za ozbiljne bolesti za koje nije bilo terapije (266). Kad je rijeĉ o cjepivima, i ona
se registriraju bez. dokaza o smanjenju pojave bolesti i smrti. Agencije prihvaćaju za-
mjenske ishode poput porasta antitijela. Kad je odobrila vakcinu protiv humanog pa-
piloma virusa (I IPV) koji se smatra riziĉnim ĉimbenikom za rak vrata maternice, FDA
je kao dokaz uĉinkovitosti u populaciji koja se cijepi (djevojĉice) prihvatila tek razvoj
protutijela na virus; veza protutijela i zaštite je nepoznata. U odraslih ţena vakcina
smanjuje abnormalnosti u citološkom nalazu brisa vrata maternice i reducira nastanak
karcinoma, no dokazi o produljenju ţivota ne postoje (213).
Da bi lijek dobio dozvolu za promet, farmaceutska kompanija ne mora dokazali da
produljuje ţivot, niti daje bolji od postojećih preparata. Znaĉaj ishoda koji su u pokusu
mjereni za postupak registracije nije presudan. Zahtjevi su više-manje formalne prirode
proizvoĊaĉ moţe dobiti odobrenje već na temelju dva pozitivna pokusa sluĉajnog
odabira. Pod pozitivnim rezultatom podrazumijeva se statistiĉki znaĉajna (pozitivna)
razlika izmeĊu lijeka i kontrolnog postupka. Kliniĉki znaĉaj te razlike se ne razmatra
(190). TakoĊer se ne uzima u obzir mogućnost da više drugih pokusa, osim dva
pozitivna, moţda nije imalo pozitivan rezultat. Na taj naĉin tvrtki je omogućeno da u
neĊogleĊ radi studije dok, igrom sluĉaja konaĉno ne dobije dvije s poţeljnim
rezultatima. »U šezdesetim godinama malo je ljudi moglo pretpostaviti da će tvrtke
moći prodati dokaze o uĉincima lijeĉenja iz manjine pokusa, kao što je to sluĉaj s
SSRI, ili da će takav dokazni materijal biti dovoljan za status jedne od najprodavanijih
terapijskih grupa«, piše irski psihijatar David Healy (393). Kad su nadleţnog struĉnjaka
FDA suoĉili s podatkom da se sertalin (SSRI) pokazao boljim od placeba samo u
manjini pokusa, onje izjavio: »Nisam siguran da imam odgovor na to, ali sam siguran
da zakon to od mene niti ne traţi.« (87) Kadje rijeĉ o odobravanju lijekova za trţište,
vaţno je još naglasiti daje u tom postupku dopušteno oslanjanje na industrijski finan-
cirane pokuse kao jedini izvor informacija.
Praksa glavnog europskog nadzornog tijela (EMEA) i europskih nacionalnih
agencija za lijekove ne razlikuje se puno od ameriĉke. Za primjer se moţe uzeti novi
hipolipemik ezetimib. On je bio registriran u nekim europskim drţavama u vrijeme
dok istraţivanja koja su trebala dokazati njegovu uĉinkovitost u prevenciji komplika-
cija ateroskleroze još nisu bila dovršena (81). U meĊuvremenu se proširio po ĉitavoj
Europi, iako ni dan-danas nema ĉvrstih dokaza o njegovoj djelotvornosti (153).
Kriteriji za registraciju lijekova, odnosno procjenu uĉinkovitosti nisu dubiozni
samo u sferi prevencije. Toje nerijetko sluĉaj i na podruĉju terapije. Istiĉu se lijekovi
protiv raka. Zahtjevi središnje europske agencije za evaluaciju lijekova (EMEA) za
puštanje preparata u promet su minimalni, kako u pitanju djelotvornosti, tako i si-
gurnosti. U pravilu se ne traţi 111 faza istraţivanja, što znaĉi da se odobravaju nakon
testiranja razmjerno malog broja ispitanika, kroz kratko vrijeme, u nekontroliranim
uvjetima i uz mjerenje zamjenskog ishoda (smanjenje tumorske mase) (39). Osamde-
setih godina u SAD je bio na snazi zahtjev da antineoplastik mora produţavati ţivot i
olakšavati tegobe, zbog ĉinjenice da smanjivanje tumora ĉesto nema nikakve veze s
preţivljenjem, pa ni s kvalitetom ţivota i da potencijalna korist od redukcije tumorske
mase ne mora biti veća od tegoba vezanih uz toksiĉnost kemoterapije. No taj je zahtjev
tek djelomiĉno poštovan (smanjenje tumora automatski je povezivano je s olakšanjem
tegoba), a uvoĊenjem spomenutog ubrzanog postupka odobravanja 1992., pokazatelj
djelotvornosti opet je sveden samo na redukciju tumora. IzmeĊu 1990. i 2001. godine
od 66 novih anlineoplastiĉnih lijekova, 48 nije imalo dokaza o duljem preţivljenju i 35
je registrirano na temelju tumorskog odgovora (394). Na opisani naĉin odobreni
lijekovi automatski se registriraju širom svijeta, pa i u nas (npr. kape- cilabin koji je na
listi lijekova HZZO-a). Ono što se oĉekuje od lijeka protiv raka je produţenje ţivota uz
podnošljive nuspojave. Današnji terapijski pokusi u onkologiji koji ne mjere relevantne
ishode i ne raspolaţu kriterijima uĉinkovitosti, ne mogu dali realnu sliku o vrijednosti
anlineoplasliĉnih lijekova. Opisani postupak registracije, prihvaćajući spomenute
dokaze, omogućuje skupim i nedjelotvornim preparatima nezasluţeni dolazak na
trţište, neopravdano uţivanje tog trţišta i stvaranje laţne nade za pacijente (204,394).
Istina je daje prosudba djelotvornosti i korisnosti u podruĉju prevencije (a ĉesto i u
terapiji) iznimno sloţena. Pojam isplativosti još je uvijek slabo definiran jer ovisi o
mnogo varijabli i lokalnim okolnostima, te moţe biti samo okvirni pokazatelj; toĉni
izraĉuni na ovom su podruĉju nemogući. Ipak, nevjerojatno je da za lijekove koji se
danas najviše propisuju antihipertenzive, statine, anlidijabetike, lijekove za osteoporozu
- preparate koje godinama uzimaju velike populacije zdravih ljudi, ne postoje barem
okvirni objektivni standardi vrednovanja. Nesigurnost koja se moţda moţe tolerirati u
sluĉaju fatalnih bolesti razmjerno brzog tijeka, nedopustiva je kad se radi o
asimptomatskim kroniĉnim stanjima. U situaciji u kojoj nije definiran prag isplativosti,
pa onda niti djelotvornosti (NNT), ne moţe se odrediti ni populacija koju je vrijedno
lijeĉiti, pa ni indikacije za lijeĉenje, trajanje terapije i primjereni preparat ili grupa
lijekova. U kliniĉkoj medicini indikacija je najvaţniji element koji odreĊuje jedan lijek
i ona mora biti precizno definirana. Ako loga nema, nedostaje osnovni uvjet za
razboritu i kvalitetnu farmakoterapiju. Takvu nedefiniranu situaciju koja obiluje
prazninama koristi onda farmaceutska industrija i ulazi sa svojim standardima i
preporukama koji ĉesto nemaju puno veze s realnošću i racionalnošću.

Odsutnost evaluacije
Jedan od razloga za arbitrarnosl na podruĉju primjene preventivnih lijekova i za
nedostatak definiranih kriterija uĉinkovitosti leţi u ĉinjenici da nemamo uvid u
efekte tih intervencija u populaciji. Usprkos širokoj primjeni lijekova i ĉinjenici da je
evaluacija sastavni dio svakog postupka ili projekta, ocjena utjecaja preventivnih
medikamentoznih intervencija na zdravlje stanovništva gotovo da ne postoji. Jesu li
zdravstveni ishodi u populaciji stvarno bolji uz primjenu odreĊenih antihipertenziva ili
slatina? Popravlja li se zdravlje pacijenata ili smanjuju izdaci kad kliniĉari rade prema
smjernicama? To su pitanja na koja nema odgovora. Ovdje se u stvari radi o puno širem
problemu nepostojanja metoda i mehanizama za prosudbu uĉinaka uvoĊenja novih
tehnologija na svim podruĉjima ţivota (395).
U projekte prevencije ulazi se bez elementarnih znanja o tome kakvi bi mogli biti
njihovi efekti. U SAD je osamdesetih godina pokrenut NCEP (Nacionalni program
edukacije o kolesterolu), najveći zdravstveni projekt do tada, procijenjen na 10-20
milijarda USD godišnje. »Pretpostavilo bi se da je dijeta, prije nego joj se podvrgnu
milijuni ljudi, testirana i pokazala se djelotvornom i sigurnom. ... Pretpostavilo bi se da
su, prije no što se pokrene program koji podrazumijeva milijarde dolara lijeĉniĉkih
raĉuna, laboratorijskih testova i medikacije, troškovi i korist paţljivo odvagani. ... I
pretpostavilo bi se daje nedvosmisleno demonstrirano da sniţavanje razine serumskog
kolesterola spašava ţivote. Ništa od tih dokaza nije postojalo. ... Sluţbenici, u stvari,
nisu htjeli niti nagaĊati koliki bi mogli biti troškovi i nisu imali plan za mjerenje
koristi«, piše Thomas Moore u svojoj knjizi (89). Znakovitoje da se od tada do danas
malo toga promijenilo. Tvorci njemaĉkih smjernica za osteoporozu. nakon svih
preporuka ogradili su se reĉenicom: »Moţe li rizik fraktura u populaciji biti znaĉajno
reduciran predloţenim strategijama, treba dokazali evaluacijskim studijama.« (61)
Kliniĉke smjernice uporno se formuliraju bez ugradnje ishoda kojima bi se mogla
procijeniti njihova kvaliteta (320). Naroĉit manjak informacija o uĉinkovitosti nalazimo
na podruĉju skrininga (potrage za ugroţenim pojedincima u populaciji). Struĉnjaci koji
preporuĉuju denzitometriju svim ţenama iznad 65 godina i sami navode da ne postoje
studije koje bi vrednovale uĉinkovitost skrininga za osteoporozu, i da su se u
smjernicama rukovodili samo uĉestalošću osteoporoze i efektom terapije (396).
Valorizacija problematiĉne terapijske prakse u podruĉju on- kologije praktiĉki ne
postoji.
Istina je da je evaluacija u zdravstvu sloţen postupak. Procjena kvalitete inter-
vencija nije jednoznaĉna i mogući su razliĉiti naĉini definiranja i mjerenja te kvalitete.
Indikatori koji se danas koriste, poput smrtnosti, broja hospitalizacija ili komplikacija
teško se mjere i daju tek djelomiĉan uvid u vrsnoću intervencije. Kako u situaciji u
kojoj su KV bolesti mullifaktorski uzrokovane procijeniti relativni uĉinak farmako-
terapije? Ĉinjenica da se uspjeh lijeĉenja vidi tek nakon deset ili više godina dodatno
komplicira evaluaciju lijekova. Ipak, ogromna ulaganja vezana uz detekciju stanja, li-
jekove i nadzor na podruĉju medikamentozne prevencije bolesti, neprimjerena su i ne-
opravdana bez uvida u dobrobit od intervencije, odnosno barem pribliţnih pokazatelja
djelotvornosti, neškodljivosti i korisnosti za zajednicu.
Oni koji svakodnevno s neobiĉnom lakoćom propisuju lijekove za kroniĉne bolesti
i oni koji ih uzimaju, a moţda i oni koji donose odluke u sferi politike lijekova, nisu
svjesni da se kreću u vrlo maglovitu podruĉju u kojem je kvaliteta podataka o
djelotvornosti i sigurnosti lijekova upitna, kriteriji prema kojima se odreĊuje njihova
korisnost nejasni, a uĉinci takve kliniĉke prakse nepoznati.
 Primjena znanstvenih spoznaja -
»medicina utemeljena na dokazima«’
Rezultati znanstvenih istraţivanja na podruĉju medicine nalaze svoju primjenu u
kliniĉkoj praksi i zdravstvenoj politici. I u procesu prelaska i transformacije znanstve-
nih spoznaja u konkretne zdravstvene intervencije i skrb, postoji puno problema.
Suvremena medicina u velikom se dijelu danas prakticira u skladu s konceptom
»medicine utemeljene na dokazima« (engl. evidence-based medicine, EBM) (397). To
novo, ali brzo prihvaćeno i afirmirano shvaćanje, zavladalo je globalnim medicinskim
mišljenjem i praksom. S tom sintagmom danas poĉinje i završava svaka struĉna
rasprava na lemu lijeĉenja. Pojam se pojavio ranih devedesetih godina dvadesetog
stoljeća i predstavljao je novi pristup kliniĉkoj praksi. Stoljećima su se lijeĉnici pri
odabiru terapije oslanjali na znanje usvojeno u procesu vlastite medicinske edukacije,
na zdrav razum, osjećaj i iskustvo, autoritet starijih kolega (engl. eminence-based
medicine), te obiĉaje ustanove i okruţenja u kojem rade. Lijeĉenje kao vještina imalo je
empirijski karakter. Nasuprot tome, medicina zasnovana na dokazima oslanja se na
medicinsku literaturu. U njezinu je središtu znanstveni dokaz (engl. evidence), odnosno
nalaz znanstvenog istraţivanja. Donošenje odluka temelji se na najboljim mogućim
dokazima koji se mogu pronaći u znanstvenoj literaturi. Oni se rangiraju prema
dokaznoj snazi; prema sadašnjim shvaćanjima na vrhu po kvaliteti i vjerodostojnosti je
pokus sluĉajnog odabira, odnosno još prije, sustavni pregled (meta-analiza) ranĊo-
miziranih pokusa. Slijede nerandomizirana poredbena studija, opservacijske studije
razliĉitih vrsta i na kraju prikazi sluĉajeva. Iz znanstvenih dokaza izvode se smjernice
za kliniĉku praksu. Medicina utemeljena na dokazima definira se kao savjesna, nedvoj-
bena i kritiĉka primjena trenutno najboljih dokaza u donošenju odluka o skrbi za poje-
dinog bolesnika (399). Njezin je cilj eliminacija neuĉinkovitih postupaka i ujednaĉa-
vanje kliniĉke prakse.
Postavlja se pitanje je li medicina zasnovana na dokazima primjeren i prihvatljiv
okvir za formiranje stavova o lijeĉenju i sprjeĉavanju bolesti. U kojoj su mjeri rando-
mizirani pokus i kliniĉke smjernice adekvatni kao glavno polazište i oslonac za dono-
šenje odluka o medicinskim intervencijama?
Prije nego se pokuša odgovoriti na to pitanje, valja uoĉili da se i na ovom pod-
ruĉju javlja problem tumaĉenja. Baš kao stoje interpretacija bila vaţan element tera-
pijskog pokusa, da ne govorimo o kliniĉkim smjernicama ĉija je sama suština u inter-
pretaciji nalaza iz istraţivanja, tako je i primjena medicine utemeljene na dokazima
odreĊena njezinim tumaĉenjem i o njemu ovisna. EBM se danas prezentira i primje-
njuje u reduciranoj i pojednostavljenoj formi. Svodi se na preslikavanje rezultata istra-
ţivanja, preko smjernica za kliniĉku praksu na lijeĉenje bolesnika. U praksi je više-
manje poistovjećena s randomiziranim pokusom. Istina je da se donošenje kliniĉkih
odluka u konceptu EBM oslanja na znanstveni dokaz, no on je tek njezino polazište i
premda vaţan, sam po sebi nije dostatan da bi se donijela odluka. EBM ukljuĉuje i
druge sastavnice - prosudbu odnosa koristi i štete, cijenu, subjektivne znaĉajke i sustav
vrijednosti bolesnika. Iz medicine utemeljene na dokazima izrasla kliniĉka praksa
ulemeljena na dokazima (engl. evidence-based practice). Ona predstavlja povezivanje

41
Dio teksta u kojem se objašnjava pojam i koncept medicine
utemeljene na doka/ima oslanja se na istoimeno poglavlje knjige
Uvod u znanstveni rad n medicini M. Marušića i suradnika, ref. 398.
osobnog iskustva i sustava vrijednosti lijeĉnika i bolesnika s najboljim mogućim do-
kazom iz medicinske literature. Provodi se kroz pet temeljnih koraka:
1) Postavljanje kliniĉkog pitanja (oblikovanje problema) u sklopu loga treba
definirati koga lijeĉimo (populacija), ĉime lijeĉimo i koji nas ishod zanima.
2) Traţenje dokaza - danas se najĉešće provodi uz pomoć baza podataka na in-
ternetu koje sadrţe kliniĉke pokuse, sustavne preglede, pa i kritiĉku evaluaciju
dokaza.
3) Kritiĉka prosudba dokaza - kad je rijeĉ o lijeĉenju oslanjamo se uglavnom na
pokuse sluĉajnog odabira i treba odgovoriti na sljedeća pitanja: a) jesu li
rezultati istraţivanja valjani, odnosno kakva je metodološka vrsnoća istraţiva-
nja (jasnoća pitanja, randomizacija. h/iin/ing, podudarnost pokusne i kontrolne
skupine, statistiĉka obrada), b) kakvi su rezultati istraţivanja (smanjenje
relativnog rizika nepoţeljnog dogaĊaja (RRR), smanjenje apsolutnog rizika
(ARR), broj ispitanika koje treba lijeĉiti da bi se sprijeĉio jedan nepovoljni is-
hod (NNT)) i c) mogu li se nalazi istraţivanja primijeniti na konkretnog bole-
snika (podudarnost s ispitanicima iz studije, usporedba s drugim oblicima lije-
ĉenja, kliniĉka relevantnost nalaza, procjena korisnosti i isplativosti lijeĉenja).
4) Kliniĉka primjena dokaza - tu je potrebno dobro razmotrili konkretnu kliniĉku
situaciju, odnosno konkretnog bolesnika, te u odluku integrirati osobno kli-
niĉko znanje i iskustvo. Od pomoći su smjernice za kliniĉku praksu, no prije
njihove primjene valja kritiĉki prosuditi i njihovu valjanost.
5) Vrednovanje (evaluacija) - nakon primjene odreĊenog lijeĉenja treba još jed-
nom procijeniti cijeli postupak, a odluke stalno preispitivati.
Oĉigledno, medicina i praksa utemeljena na dokazima kompleksanje koncept. On
polazi od znanstvenih istraţivanja, ukljuĉuje kritiĉko preispitivanje, kliniĉko iskustvo
lijeĉnika i osobne preferencije bolesnika. MeĊutim, u praksi se EBM ne primjenjuje
onako kako je zamišljena. Prvo što nedostaje je kritiĉki diskurs. Sama ĉinjenica da je
znanstveni ĉlanak objavljen u uglednom ĉasopisu ne jamĉi uvijek vjerodostojnost
informacije i ne znaĉi da joj ĉitatelj moţe slijepo vjerovati. Kliniĉke smjernice done-
sene od uvaţenog struĉnog tijela takoĊer ne podrazumijevaju valjanost i nepristranost.
Nalaz znanstvenog istraţivanja prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti,
korisnosti i upotrebljivosti. Primjena EBM podrazumijeva jasnu predodţbu o tome što
je to dokaz i kako ga vrednovati, a prigodom njegova prosuĊivanja ne treba podcijeniti
vaţnost zdravog razuma. Nadalje, u prezentaciji i primjeni medicine, odnosno prakse
utemeljene na doka/ima zanemarene su druge komponente neophodne za formuliranje
racionalne terapijske odluke - prilagodba pacijentu, iskustvo lijeĉnika, cijena inter-
vencije i socio-kulturno okruţenje. Korisnici kliniĉkih smjernica nisu svjesni da one
redovito predstavljaju samo jedan specifiĉni pogled na odreĊeni medicinski problem
- pogled iz ugla kliniĉkog specijalista i da su nedostatne za ispravno kliniĉko odluĉi-
vanje.
Kao posljedica neadekvatne interpretacije EBM iz koje je iskljuĉena kritiĉka
valorizacija i nadopuna, nastaje situacija u kojoj se randomizirani pokus (odnosno
meta-analiza pokusa) sa svojim nerijetko neutemeljenim i preuveliĉanim tvrdnjama i
zakljuĉcima, mehaniĉki preslikava u kliniĉku praksu. Krivnja za to dijelom je na
tvorcima EBM. Oni nisu definirali kako bi druge spomenute komponente povrh rezul-
tata istraţivanja trebalo evaluirali i integrirati u kliniĉko odluĉivanje i na koji bi naĉin
EBM općenito trebalo primjenjivati u praksi (400,401). Doduše, u sklopu EBM spo-
minje se postupak tzv. analize odluĉivanja koji ugraĊuje sustav vrijednosti i osobne
sklonosti i iskustva bolesnika i lijeĉnika, no on se ne nudi kao obavezan alat u donoše-
nju odluka, niti se primjenjuje u formuliranju kliniĉkih smjernica. Drugi dio odgovor-
nosti za loše tumaĉenje i primjenu EBM snose medicinski struĉnjaci i edukalori. Kli-
niĉki pokus, kao i smjernice, u modelu EBM nisu nametnuli kao obaveza i nešto što bi
trebalo sluţili kao zamjena za kliniĉko odluĉivanje i kao iskljuĉivi oslonac za formuli-
ranje zdravstvene politike. Autori kliniĉkih preporuka ponekad i izrijekom navode da
one lijeĉnike i zdravstvenu administraciju ne oslobaĊaju odgovornosti za racionalne
terapijske odluke (57). MeĊutim, objektivna evaluacija, prilagodavanje i dopunjavanje
nalaza kliniĉkih istraţivanja i tekstova smjernica zahtjevan je, ĉesto nezahvalan i
redovito neisplativ posao. Vodeni komoditetom, nekompetencijom i osobnim intere-
sima, medicinski (kliniĉki) struĉnjaci EBM primjenjuju i prezentiraju praktiĉarima i
zdravstvenim vlastima u neadekvatnoj, reduciranoj formi (simplifikacija EBM savršeno
odgovara proizvoĊaĉima lijekova i medicinske opreme).
Ako ostavimo po strani problem lošeg tumaĉenja i neodgovarajuće primjene koji
dolazi »izvana«, dolazimo do pitanja koliko je medicina utemeljena na dokazima sama
po sebi primjeren i prihvatljiv temelj i okvir za donošenje terapijskih odluka. Za razliku
od patoliziološkog razumijevanja i kliniĉkog iskustva na kojima se donedavno
zasnivalo kliniĉko odluĉivanje, EBM primarnu vaţnost daje eksperimentalnom nalazu.
Najveći znaĉaj i pouzdanost pripisuje se pokusu sluĉajnog odabira. On se danas
predstavlja kao zlatni standard znanstvenog dokazivanja i na njemu se temelje pre-
poruke za kliniĉku praksu. Dominira medicinskom znanošću i oko njega se okreće
glavnina struĉne debate, štoviše ustoliĉen je kao svojevrsna dogma. Nesporno je da on
ima svoju vrijednost i znaĉio je napredak u razvoju medicinske znanosti i prakse. Sa
svojom rigoroznom metodologijom solidnijije temelj za terapijske odluke od iskustva i
pretpostavki. Doista, dokazi skupljeni u velikim kontroliranim istraţivanjima u nekim
su se sluĉajevima pokazali razliĉitim od dotadašnjih uvjerenja - dokazana je korist od
beta blokatora u srĉanom zalajenju ili štetnost nekih grupa anliaritmika koji su se
propisivali u sedamdesetim i osamdesetim godinama.
MeĊutim, shvaćanje daje eksperimentalni nalaz nuţno i uvijek pouzdaniji od dru-
gih oblika znanja i spoznaja ne mora biti toĉno. Ono proizlazi iz zablude da su predmet
istraţivanja, sama znanstvena opservacija (registracija i odabir podataka) i znaĉaj koji
će se dati pojedinim informacijama (tumaĉenje) neovisni o teorijama i pristranostima
promatraĉa. Filozofi i znanstvenici odavno se slaţu da objektivna promatranja iz kojih
je iskljuĉen promatraĉev svjetonazor, nisu moguća. Druga je zabluda da su
eksperimentalni nalazi sami po sebi bolji od nekih drugih, primjerice onih dobivenih
kvalitativnim, iskustvenim ili etnografskim metodama. Za pokuse sluĉajnog odabira i
njihove meta-analize nije dokazano da daju kvalitetnije nalaze od drugih vrsta istra-
ţivanja. Svjedoci smo da pate od niza slabosti i iskrivljenja u metodologiji i dizajnu.
Osim toga, relevantnost odreĊene vrste znanstvenih dokaza nije apsolutna, već ovisi o
kontekstu (400,402).
Kritiĉari EBM i randomiziranog pokusa izraţavaju sumnju da se tim tipom istra-
ţivanja moţe dokazati stvarna uĉinkovitost lijekova i ocijeniti korist od medicinske
intervencije, poglavito preventivne. Kliniĉki pokus nije zamišljen na naĉin da pruţi
odgovor na to pitanje. Zbog izbora ishoda koji su ĉesto parcijalni i kliniĉki nebitni, ili
ako jesu relevantni onda su rijetki, te s druge strane zbog zadovoljavanja s trivijalnom
veliĉinom uĉinka, on nam govori malo o stvarnoj djelotvornosti terapijske intervencije
(87). Pokus sluĉajnog odabira je studija efikasnosti. On se provodi u selekcioniranim
skupinama bolesnika pod kontroliranim uvjetima, s paţljivo definiranim protokolima
terapije i rigoroznim praćenjem ispitanika. Pacijenti se bolje pridrţavaju uputa lijekovi
se uzimaju redovitije i u većim dozama nego je to inaĉe sluĉaj. Takvi uvjeti daleko su
od stvarne kliniĉke prakse gdje lijeĉenje nije ograniĉeno na precizno definirane grupe,
suradljivost pacijenataje manja, a resursi ograniĉeni. Posljediĉno, korist od in tervencije
postignuta u pokusu uglavnom se neće ostvariti u svakodnevnim uvjetima (308).
Postoje i studije ishoda ili elektivnosti (engl. outcomes studies) koje evaluiraju praksu
onakvu kakva se odvija u realnom okruţenju. Za razliku od kliniĉkog pokusa koji
postavlja pitanje - djeluje li?, studija elektivnosti pita djeluje li u stvarnom svijetu?
Takva istraţivanja dolaze do drugaĉijih zakljuĉaka nego eksperimentalna (403). Neki
smatraju da bi bila bolji temelj za kliniĉke smjernice i praksu od pokusa sluĉajnog
odabira.
Randomizirana studija ne moţe odgovoriti niti na druga bitna kliniĉka pitanja.
Usredotoĉena na promatranje i zadovoljavanje statistiĉkih parametara, daje tek dokaze
o povezanosti, ne i o uzroĉnosti, ne pita za patofiziološke mehanizme, za razloge, pa
onda i ne nalazi uzroke bolestima (400). Pitanja od kojih polazi ĉesto su irelevantna za
kliniĉku praksu, naroĉito u ja\ no/Ċravstvenom kontekstu. Terapijski je pokus ne-
adekvatan za odreĊivanje ciljnih vrijednosti metaboliĉkih i tehniĉkih parametara i za
formuliranje definicija bolesti, za što se danas neosnovano koristi. Ĉak i neki konkretni
kliniĉki problemi izvan su dosega terapijskih pokusa. Njegova je vjerodostojnost
relativno niska u vezi sa štetnim uĉincima lijekova. Naroĉito je neprikladan za identi-
fikaciju rijetkih i opasnih nuspojava za koje su najprimjereniji prikazi sluĉajeva, inaĉe
na dnu hijerarhijske ljestvice dokaza (81).
Kliniĉke smjernice na prvi se pogled ĉine korisnim i prihvatljivim modelom s
potencijalom unaprjeĊivanja kliniĉke prakse. MeĊutim, kako se većinom temelje na
randomiziranim pokusima, automatski ugraĊuju njihove ĉesto Ċubiozne nalaze. Meto-
dološki slabe, orijentirane lijekovima, mjere parcijalne kliniĉke dogaĊaje i zadovolja-
vaju se marginalnim uĉincima, ne evaluiraju primjereno štetnost, niti cijenu interven-
cija. Ignoriraju studije elektivnosti i nedovoljno vrednuju opservacijska istraţivanja
koja dobro odraţavaju stvarnost. Glavni razlog skepsi u vezi s njihovim potencijalom
da poboljšaju zdravstvenu skrb jest nedefiniranost ciljeva. Zdravlje, kvaliteta ţivota,
ušteda, primjerenost i vrsnoća skrbi mogli bi biti relevantni ishodi, no teško se kvanli-
ficiraju i ne postoji suglasnost o naĉinu na koji bi ih trebalo mjeriti (309,306). Sloţe-
nost odluke o izboru ciljeva leţi najviše u ĉinjenici daje to stvar stava i pitanje vrijed-
nosti. Hoćemo li više znaĉaja pridati potencijalnoj koristi, šteti ili cijeni intervencije?
Kojem ćemo se etiĉkom principu priklonili autonomiji bolesnika, neškodljivosti ili
distributivnoj pravdi? Preporuke mogu pogodovati pacijentu, zdravstvenom osiguranju
ili odgovarati društvenim prioritetima (306). Iz tekstova smjernica redovito nije jasno
ĉime su se rukovodili njihovi autori.
Medicina utemeljena na dokazima definira se kao »savjesna, nedvojbena i kritiĉka
primjena najboljeg mogućeg dokaza u donošenju odluke o skrbi za pojedinog boles-
nika.« (399) Sporna rijeĉ ovdje je »pojedinog«, jer u uvjetima ograniĉenih materijalnih
mogućnosti društva, primjena skupe intervencije s minimalnom djelotvornošću na
pojedincu, znaĉi uskraćivanje neke druge, potrebnije medicinske usluge drugome, ili
desetorici drugih bolesnika. U tome je etiĉki problematiĉna dimenzija medicine utc-
meljene na dokazima. Istovremeno, usprkos proklamaciji, ĉini se da EBM ne zado-
voljava niti u namjeri da pruţi optimalnu skrb svakom pojedinom, konkretnom bo-
lesniku. Zahvati koji se u kliniĉkim pokusima proglašavaju korisnima, uĉinkoviti su za
veći dio populacije na kojoj se eksperimentiralo, no dio ispitanika od njih nema koristi,
a za neke su i škodljivi (305). Otkrivanje trendova i prosjeĉnih ponašanja ne moţe
pomoći u predviĊanju individualnog odgovora i lijeĉenje koje se pokazalo boljim za
populaciju ne mora biti najbolje za konkretnog bolesnika (400). Nemogućnost
individualizacije još je evidentnija u kliniĉkim preporukama. One slabo uzimaju u obzir
posebna stanja, poĊgrupe korisnika i kombinacije razliĉitih bolesti, ne prave razliku
izmeĊu mlaĊe i starije populacije i ne spominju iznimke. U namjeri da olakšaju
postupke i pojednostave ono što u stvarnosti nije jednostavno, postaju uniformne,
shematizirane i rigidne. S ograniĉenom sposobnošću nijansiranja pristupa, svode se na
Ċiholomnu »da/ne« paradigmu. Na isti naĉin na koji ne uvaţavaju interpersonalne
razlike, smjernice zanemaruju i one globalne. Ako su već europske i ameriĉke pre-
poruke namijenjene razvijenom dijelu svijeta, smjernice Svjetske zdravstvene orga-
nizacije i MeĊunarodnog društva za hipertenziju (WHO/ISH), te afriĉke smjernice za
hipertenziju, morale bi se od ovih bitno razlikovati. WHO/ISH preporuke, koje bi po-
glavito trebale biti namijenjene siromašnijem dijelu svijeta (jer bogati već imaju svoje
smjernice), uglavnom ne uvaţavaju njegove specifiĉnosti ograniĉene zdravstvene
resurse i nedostupnost zdravstvene zaštite, pa onda i lijekova. Više-manje se poduda-
raju s ameriĉkim i europskim smjernicama, tj. zadrţavaju bliske kriterije za uvoĊenje i
izbor antihipertenzivne terapije (404). Sliĉan nerealni koncept hiperlenzije i nje/ina
lijeĉenja preuzet je u afriĉkim smjernicama. Mada donekle prilagoĊene situaciji u širini
obrade hipertenzije, terapiji (diuretici kao prvi izbor) i ciljnim vrijednostima tlaka, ipak
zapoĉinju medikamentozno lijeĉenje pri tlaku 150/95 mm Ilg za niskoriziĉne i 140/90
za srednje riziĉne hipertoniĉare (405). Teško je vjerovati da afriĉke zemlje u kojima se
doslovno umire od gladi i zaraznih bolesti, i u kojima se ponegdje po stanovniku
odvaja tek 10 USD godišnje za zdravstvenu zaštitu, nemaju drugih prioriteta od
lijeĉenja ljudi sa spomenutim vrijednostima tlaka.
Medicina utemeljena na dokazima, sa svojim epidemiološkim i biostatistiĉkim
metodama, u odreĊenoj mjeri zadovoljava u općenitom, ali ne i u individualnom kon-
tekstu. Na sliĉan naĉin ona moţe pruţiti odgovore koji su kvantificirani, no ne i one
kvalitativnog tipa (400). Medicinske intervencije nerijetko su povezane s neugodom i
nepraktiĉnostima za pacijenta, te s psihološkim opterećenjem. Na podruĉju preventivne
medicine koja se bavi ljudima bez simptoma, vaţno je toĉno procijeniti one aspekte
lijeĉenja koji smanjuju kvalitetu ţivota. Ĉinjenica je da kliniĉke studije sustavno za-
nemaruju individualnu percepciju zdravlja i bolesti, tj. subjektivne tegobe i osjećaje
pacijenta. Slabo vrednuju osobnu procjenu poboljšanja ili pogoršanja bolesti, utjecaj
lijeĉenja na svakodnevne aktivnosti, meĊuljudske odnose, samosvijest i si., što su vaţni
ishodi vrijedni praćenja i mjerenja. Ta se vrsta informacije smatra subjektivnom,
»neznanstvenom«, za razliku od laboratorijskih, radioloških i ostalih podataka dobi-
venih tehnologijom koji se uzimaju kao objektivni i sukladni strogim znanstvenim
standardima. Podaci i izjave bolesnika smatraju se irelevantnima za ishod istraţivanja,
iako su te informacije nekad od veće kliniĉke i prediktivne vrijednosti od onih koje se
mjere tipiĉnim kliniĉkim pokusom (305). Subjektivne smetnje i doţivljaj bolesti i
zdravlja ljudima je vrlo bitan i zanemarivanje tih ishoda i aspekata lijeĉenja pokazatelj
je neuvaţavanja pacijenta i njegovih prioriteta u istraţivanjima. O lijekovima koji bi
trebali pomagati bolesnicima, sudovi se donose mimo njih. N e dajući informaciju o
kvaliteti ţivota koja je vaţan ishod koji zasluţuje vrednovanje, randomizirana studija
ne mjeri uĉinak terapijske intervencije u njenoj cjelini i punini. Ne uvaţava ĉinjenicu
da zdravlje nije zadano samo ĉimbenicima koji se registriraju u strogo medicinskim
terminima. Ograniĉava se na mjerljive palollziološke parametre i interpretira ih kao
uzroke bolesti i patnje. Po tome kliniĉki pokus savršeno odraţava moderni koncept
medicine. Iznjedrila gaje naša epoha i civilizacija utemeljena na racionalnosti i povje-
renju u egzaktnu znanost.42 Glavna su mu obiljeţja usko subspecijalisliĉko, biologi-
stiĉko i tehnicistiĉko shvaćanje bolesti i lijeĉenja. To je njegova temeljna slabost, kao i
temeljna slabost medicine utemeljene na dokazima.
I kliniĉke smjernice tipiĉni su reĊukcionistiĉki proizvod moderne medicine.
Dominantnu ulogu u njihovu formuliranju imaju kliniĉki subspecijalisti i one su po-
najviše odraz tog diskursa. Kliniĉari uskog prolila nisu svjesni da uĉinak i primjena
neke znanstvene spoznaje u svakodnevnom ţivotu ovisi o nizu determinanti i zbog
nedovoljno znanja i uvida nisu ih u stanju vrednovati i uvaţiti. Njihova se stajališta i
pogledi znaĉajno razlikuju od perspektive drugih struĉnjaka i bolesnika. S pozicije
neurologa koji zaprima u bolnicu pacijenta s inzultom nastalim zbog hipertenzije,
moţda je opravdano sniţavati krvni tlak svima s hipertenzijom, pa i blagom, no već iz
perspektive lijeĉnika obiteljske medicine to postaje dvojbeno, a s javnozdravstvenog
stanovišta neopravdano. Ako se diskurs proširi na ekonomistu ili sociologa, ovakav
pristup postaje jasno neprihvatljiv. Kliniĉke preporuke zanemaruju perspektivu boles-
nika i ne respektiraju njihove stavove o lijeĉenju i prevenciji. Deklarativno naglašavaju
neophodnost uvaţavanja bolesnikovih sklonosti i prilagodbe svakom pojedincu, no to
je u kontradikciji s istovremenom preporukom »da svaki bolesnik prima terapiju U
skladu s postojećim smjernicama za odreĊenu dijagnozu, osim ako ne postoji jasan
medicinski razlog za povlaĉenjem dotiĉne terapije«, a nije ni objašnjeno kako se even-
tualno razilaţenje s preporukama moţe pomiriti (81). Lijeĉnici i bolesnici ne vrednuju
na isti naĉin kvantitetu i kvalitetu ţivota. Sva istraţivanja pokazuju da doktori daju
prednost kvantiteti, a pacijenti više cijene kvalitetu ţivota. Nadalje, bolesnici su manje
skloni lijekovima nego profesionalci i preferiraju druge naĉine terapije. Prije je citirano
istraţivanje iz kojeg se vidi da pacijenti ne bi prihvatili antihipertenzivnu terapiju na
niskim razinama rizika pri kojima ih uvode lijeĉnici, poglavito specijalisti (390). U
usporedbi s doktorima, bolesnici imaju više zahtjeve i oĉekuju veću korist od lijekova
(406). U sluĉaju primarne prevencije, kad nemaju nikakvih smetnji, ljudi se opiru uvo-
Ċenju anlihipertenzivne ili hipolipemiĉke terapije, naroĉito ako imje izloţen apsolutni
rizik nepoţeljnog dogaĊaja (332,333). Autori ovakvih istraţivanja poruĉuju tvorcima
smjernica da vode raĉuna o tome da njihovi pacijenti i kolege ĉesto ne dijele njihovo
mišljenje o lome isplati li se lijeĉenje ili ne (390).
»Moţemo li dobili informirani pristanak na lijeĉenje?«, pita se jedan doktor obi-
teljske medicine komentirajući najnovije smjernice: »Lijeĉnici u najboljem sluĉaju
mogu samo odgoditi smrt. Pacijent u sedmom desetljeću ima ograniĉeno oĉekivano
trajanje ţivota. Ako mu lijeĉimo hipertenziju, smanjujući šansu za srĉanu bolest i in-
zult, od ĉega će umrijeti? Je li bolje imati srĉani udar ili umrijeti od raka ili senilne de-
mencije? Ovo su pitanja koja treba preispitati s bolesnicima. Smjernice ne nude upute.
Kako da pomognemo pacijentima uravnoteţiti njihov rizik holistiĉki, umjesto da se

Vidi sir. 4 03.

fokusiramo samo na jedan uski aspekt njihova zdravlja?« Sliĉno razmišlja i drugi li-
jeĉnik: »Moramo biti u stanju informirali pacijenta o lome što će uspjeh u ostvarenju
ciljnih vrijednosti doista znaĉiti za njega i koliki je rizik ako se u tome potpuno ne
uspije. Neki će bolesnici moţda bili voljni prihvatiti povećani rizik ako je on malen,
radije nego uzimati dodatnu tabletu ili tri tablete.« (315)
Oĉigledno, upute iz smjernica kose se i s profesionalnim iskustvom i zdravim
razumom kliniĉara, poglavito obiteljskih lijeĉnika. Kliniĉko iskustvo i opservacija, to-
liko bitni za kvalitetu lijeĉenja, procjenu ishoda i implementaciju preporuka, vrlo se
rijetko rabe u njihovu formuliranju. U naroĉitom su konfliktu sa stavovima lijeĉnika i
pacijenata smjernice koje nalaţu agresivno spuštanje krvnog tlaka i kolesterola. 43 U
tekstu novih preporuka za hipertenziju navodi se: »Treba zamijetili da se ranije eu-
ropske smjernice, koje preporuĉuju prag za lijeĉenje kod ukupnog kolesterola većeg ili
jednakog 5 mmol/1 (193 mg/dl) tek trebaju primijeniti u praksi, te se stoga moţe
prigovoriti uvoĊenju ovih još agresivnijih terapijskih preporuka. Ipak, na temelju pri-
znavanja prednosti medicine utemeljene na dokazima, ove su preporuke snizile pragove
i ciljeve u hipolipemijskoj terapiji.« (111) Kao posljedica ovakva pristupa, pri-
mjenjivost kliniĉkih smjernica u praksi je upitna i lijeĉnici ih slabo slijede. Usprkos
»snaţnim dokazima da terapija hipertenzije, dislipidemije i dijabetesa moţe sprijeĉiti
ili odloţiti komplikacije« i unatoĉ »dobro definiranim ciljevima lijeĉenja, djelotvornoj i
široko dostupnoj terapiji i smjernicama za praksu za svaku od tih bolesti«, »pruţate Ij i
zdravstvenih usluga ĉesto ne zapoĉinju ili ne pojaĉavaju terapiju kako bi trebalo
prigodom pregleda bolesnika s tim problemima«. Ovaj fenomen dobio je ime - »kli-
niĉka inercija«. Pod njim se podrazumijeva prepoznavanje problema, ali nedostatno
djelovanje. Obiĉno se interpretira kao znak nekvalitetne zdravstvene skrbi, vezane uz
nedostatak znanja i vremena (45). MeĊutim, bilo bi puno korisnije kad bi, umjesto da
optuţuju lijeĉnike za terapijski neuspjeh, »analitiĉari« kliniĉke inercije shvatili da ona
nije ništa drugo nego odraz nesigurnosti i sumnje u moderne dijagnostiĉke i terapijske
kriterije i preporuke zasnovane na »dokazima«.
Pasivni otpor medicini utemeljenoj na dokazima, zasnovan na profesionalnom
iskustvu, zdravom razumu i intuiciji, manifestira velik broj lijeĉnika, no postoje i oni
koji su jasno izrazili svoj negativni stav prema EBM i artikulirali njezinu kritiku. Mark
Tonelli smatra da EBM ne predstavlja okvir za optimalnu medicinsku praksu jer
podcjenjuje individualnost pacijenta i zdravo kliniĉko prosuĊivanje (407). Theodore
Pincusje mišljenja da rezultati ranĊomiziranih pokusa mogu dovesti do uputa koje od-
vraćaju oĊ dobre medicinske skrbi. Izraţava neslaganje s naĉinom na koji su subjek-
tivni i navodno nepouzdani postupci i postavke zamijenjeni objektivnim i pouzdanim
znanstvenim metodama i zakljuĉcima i brine ga što lijeĉnici napuštaju vlastite stavove
utemeljene na iskustvu zato što se ne poklapaju s nalazima kliniĉkih studija (305).
Lijeĉnici primjećuju da se postupni i dugotrajni proces kojim uĉe iz iskustva zamje-
njuje »dobrom praksom« mjerenom vrlo uskim tehniĉkim kriterijima (308). Psihijatar
David Healy piše: »U stvari, postoji mnogo razloga vjerovati da randomizirani pokusi
istjeruju dobro lijeĉenje iz zdravstvene skrbi. ... Bolesnici ne vjeţbaju, nisu ukljuĉeni u
društvene aktivnosti, ne bave se umjetnošću, glazbom i drugim vrstama terapije. ...
Psihijatrijski odjeli koji su nekada imali jedinice za aktivnu radnu terapiju i društvene
programe, sada su svedeni na dosadna, sterilna mjesta gdje se dogaĊa samo ono što je

" Vidi sir. 184.

'dokazano uĉinkovito'.« Previše znaĉaja polaţemo na EBM, smatra Healy, »randomi-
zirani kliniĉki pokusi i iz njih dobiveni dokazi utjelovljeni u smjernicama postali su
rješenje za sloţenost i zamjena za mudrost i u nekim sluĉajevima supstitut za zdravi
razum.« (87) Lijeĉnici praktiĉari osjećaju da koncept EBM ne moţe dati odgovore na
bitna pitanja bolesti i zdravlja i doţivljavaju ga kao sustavni i paternalistiĉki pritisak na
većinu da se prilagodi pogledima manjine. Upozoravaju: »Bezuvjetno inzistiranje na
kliniĉkim smjernicama bez obzira na dodatne probleme i pritisak koji mogu izazvati
predstavlja opasnost za sve nas jer znaĉi primjenu sile bez odgovornosti.« (308)
Smatraju da EBM priziva novi tip autoritarnosti u medicini i da prijeti postati nova
ortodoksna doktrina koja slijedi svoj vlastiti plan i program (408,401).
Ove negativne reakcije lijeĉnika i realno nesuglasje EBM sa stvarnom kliniĉkom
praksom, izazivaju sumnju da promotori EBM nisu lijeĉnici i da laj projekt nisu kreirali
oni koji izravno prakticiraju kliniĉku medicinu. Doista, Bruce Charlton i Andrew Mi-
les otkrivaju da njegovi glavni zaĉetnici i promotori potjeĉu iz redova biostatistiĉara,
informatiĉara, epidemiologa, zdravstvenih ekonomista i menadţera, a rijetki kliniĉari
sluţe tek kao »aparatĉici« tog »anti-kliniĉkog i pro-menadţerskog« sustava. Protago-
nisti te nove strukture, koja se nalazi izvan medicine shvaćene kao humane discipline
orijentirane bolesnom pojedincu, nametnuli su se milijunima kliniĉara s praktiĉnom
edukacijom, iskustvom i znanjem, koje se oduvijek smatralo najkompetentnijima u
pitanjima zdravlja i bolesti. Ono što se posredstvom EBM dogaĊa je »preuzimanje
kliniĉke prakse od strane saveza menadţera i njihovih statistiĉkih tehnokrata koji bi-
vaju opunomoćeni da definiraju najbolju praksu« i to prema medicini stranim, vanj-
skim izvedbenim kriterijima. Umjesto lijeĉnika koji skrbe za bolesnika, kao autoriteti i
konaĉni arbitri u medicini ustoliĉeni su recenzenti sustavnih pregleda, glavna vodilja
kliniĉke prakse postaju velike baze podataka i primarnu ulogu dobivaju informatika i
statistika. Posredstvom EBM zbiva se promjena naĉina kliniĉkog prosuĊivanja i odlu-
ĉivanja i redelinicija same prirode medicine (402). Medicinu utemeljenu na dokazima
kreirao je tehniĉki um koji dominira našom epohom, no sasvim je sigurno bila faciliti -
rana i interesom privatnog kapitala koji je zagospodario suvremenom medicinom. Ako
i nije proizvod medicinske industrije, svakako je nešlo što ona sustavno podupire, jer
kroz svoju simplicistiĉku i reĊukcionisliĉku koncepciju i laganu upravljivosl od strane
politiĉara i birokrata, olakšava uvoĊenje proizvoda suvremene tehnologije.
Charlton i Miles opisuju kako su se promotori EBM u svega nekoliko godina iz-
borili za masivne javne fondove i pokrenuli ogromnu infrastrukturu - kadrove, uĉilišta,
struĉne simpozije i publikacije s temom EBM, kojima je cilj promovirati taj projekt i
mjere za njegovu provedbu. Ugledni medicinski ĉasopisi prigrlili su EBM i danas
»neproporcionalno veliku paţnju pridaju pogledima manjinskog lobija preteţno
nemedicinskog razmišljanja« i većinu prostora posvećuju tekstovima vezanim uz sta-
tistiku, epidemiologiju, zdravstvenu ekonomiku, menadţment - »svemu, ĉini se, samo
ne ĉlancima kliniĉara ili za kliniĉare«. U svega desetak godina, bez ikakve struĉne
rasprave, EBM je nametnuta kao nova doktrina ĉitavim zdravstvenim sustavima. Za-
obilazeći kliniĉare, projekt je prezentiran izravno politiĉarima kao neka vrsta alata za
procjenu i osiguranje kvalitete. No najveći paradoks u cijeloj loj priĉi leţi u ĉinjenici da
EBM uopće nije evaluirana (402). To priznaju i sami njezini tvorci (399). Koncept ĉija
je suština i osnovna proklamacija djelovanje iskljuĉivo na temelju znanstvenih potvrda
o uĉinkovitosti, sam za sebe ne posjeduje takve dokaze. Prava je ironija da osnovna
postavka EBM, ona o randomiziranom pokusu kao vrhunskom znanstvenom
dokazu i uporištu za najbolju zdravstvenu skrb, nije niĉim potkrijepljena. U skladu sa
svojim vlastitim naĉelima. EBM bi trebala poĉivali na ĉvrstim dokazima o korisnosti,
no oni i Ċan-danas nedostaju (400,408). Medicina utemeljena na dokazima primjenjuje
se globalno uz ogromne financijske troškove kao inovacija i eksperiment ĉijisu efekti potpuno nepoznati.

Ciljevi i tendencije suvremene medicinske znanosti

Sto se više zna i razmišlja o znanosti i znanstvenoj djelatnosti vezanoj uz lijeĉe-
nje, bistri se slika i jasnijima se prikazuju njezini ciljevi i posljedice. Unutar tog dijela
medicinske znanosti postoji širok spektar najrazliĉitijih istraţivanja voĊenih raz-
nolikom motivacijom. MeĊutim, promatrajući onaj dio znanstvene produkcije koji
dolazi do kliniĉara, dobiva se snaţan dojam daje njen osnovni cilj što veća potrošnja
lijekova. Istraţivanja dokazuju korist od lijekova i potrebu za njihovom primjenom, te
nalaţu široku upotrebu, visoke doze, rano uvoĊenje i dugoroĉno korištenje farma-
koterapije. Kao proizvod takvih nastojanja javljaju se i druge posljedice s uĉinkom na
medicinsku praksu, ali i društvo u cjelini. To su ujedno vaţna obiljeţja i tendencije su-
vremene medicinske znanosti i moderne medicine. Rijeĉ je o širenju indikacija za lije-
kove, ekspanziji definicije bolesti, porastu populacije koja se lijeĉi, pomaku s terapije
bolesti na njezinu prevenciju i stvaranju novih kliniĉkih entiteta. Radi se o ozbiljnim
fenomenima koji nemaju samo medicinske, nego društvene i kulturne implikacije. Oni
još nisu šire prepoznati i nedovoljno se o njima kritiĉki razmišlja i govori.

Sirenje indikacija za primjenu lijekova

Indikaciju, odnosno bolest ili slanje za koje se lijek moţe propisivati, odobrava
nadleţna regulacijska agencija najĉešće na temelju efekta na primarni ishod u rando-
miziranoj studiji uĉinkovitosti. Farmaceutska industrija u stalnoj je potrazi za novim
indikacijama za (stare) lijekove. U tu svrhu sluţe sekundarni, odnosno tercijarni ishodi,
te studije s posebnim ishodima, populacijama i okolnostima. Kroz prikladno dizaj-
nirano kliniĉko istraţivanje lijek se moţe izborili za svoju posebnu indikaciju, odnosno
mjesto na trţištu. Primjerice, ako pokaţe smanjenje revaskularizacijskih zahvata u
koronarnoj bolesti ili demonstrira djelotvornost u podskupini dijabetiĉara, to mogu
postati nove indikacije za primjenu. U sluĉaju kad se bolesti preklapaju, kreiraju se
sklopovi prikladni za farmakoterapiju, npr. dijabetes s dislipidemijom ili s hipertenzi-
jom, odnosno hipertenzija s nefropatijom, s koronarnom bolešću ili preboljelim inzul-
tom. Traţeći novu populaciju za lijeĉenje, pokusi eksperimentiraju na starijim osoba-
ma, na ţenama i drugim posebnim skupinama s odreĊenim kliniĉkim karakteristikama i
kombinacijama bolesti. Kojiput će studija pokazati i neki neoĉekivani dodatni efekt,
npr. sniţenje mokraćne kiseline s blokalorom AT receptora ili inzulinske rezistencije s
karvedilolom, što moţe biti put prema formuliranju nove indikacije.
Još 1990. godine autori meta-analize koja je ocjenjivala uĉinak antihipertenziva,
jedinu jasnu indikaciju za ovu grupu lijekova vidjeli su u pacijenata s rizikom za inzult:
»Trenutno, stoga, dovoljno visok rizik za moţdani udar (moguće zbog dobi, krvnog
tlaka ili posebice, već prisutne cerebrovaskularne bolesti) moţda je najjasnija
indikacija za antihipertenzivno lijeĉenje«. (96) Od onda su se indikacije za antihiper-
tenzive uvelike proširile. Fenomen širenja indikacija moţe se dobro ilustrirati statinima
i AGE inhibitor inui.
 Statini su najprije bili percipirani i primjenjivani kao lijekovi za sniţavanje kole-
sterola, poglavito u bolesnika s koronarnom bolešću. Postupno su se, s rezultatima kli-
niĉkih pokusa, indikacije širile na druge kardiovaskularne bolesti, pa na zdrave ljude s
povišenim KV rizikom, da bi konaĉno bili proglašeni antiaterosklerotskim lijekovima
općenito, bez obzira na razinu kolesterola. Vaţnu ulogu u ovom procesu imala je HPS
studija. Nakon njenog dovršetka, autori su konstatirali »znaĉajnu korist ne samo u onih
s poznatom koronarnom bolešću, nego i u onih bez dijagnosticirane koronarne bolesti
koji imaju cerebrovaskularnu bolest ili perifernu arterijsku bolest ili dijabetes (za što
sve do sada nije bilo izravnog dokaza koristi), neovisno o koncentraciji lipida u krvi u
trenutku kad je lijeĉenje zapoĉeto.« (93) Ubrzo nakon te i nekih drugih studija koje su
slijedile, npr. CARDS kojaje utvrdila uĉinkovitost statina u dijabetiĉara bez obzira na
vrijednost kolesterola, slijedila je promjena indikacije za ove lijekove i spuštanje ciljnih
vrijednosti kolesterola u krvi. Ova grupa preparata sad je već suvereno ušla u podruĉje
lijeĉenja i prevencije ateroskleroze i svih njenih posljedica. Danas su prva linija terapije
i u dijabetiĉara tipa II bez obzira na vrijednost kolesterola, a na putu su da to postanu i
za hipertoniĉare i kroniĉne bubreţne bolesnike (81,409-411). Prije smatrani lijekovima
samo za kroniĉne bolesti, pronašli su i svoju »akutnu« indikaciju; istraţivanja su
dokazala korist od ranog uvoĊenja u akutnom koronarnom sindromu (146).
Ĉinilo bi se da ovako široko postavljene indikacije mogu zadovoljiti svakog pro-
izvoĊaĉa. MeĊutim, oni i dalje istraţuju nove mogućnosti. NaĊeno je da slatini redu-
ciraju razinu CRP-a; kliniĉki pokus je pokazao da u osoba s povišenim vrijednostima
CRP (i relativno niskom lipidemijom) mogu sprijeĉiti koronarne dogaĊaje (412). Put je
to prema novoj indikaciji - povišeni CRP uz normalan ili nizak kolesterol. Kako se u
ţena CRP smatra boljim predskazateljem KV rizika nego LDL-kolesterol (343,413), na
taj se naĉin indikacija za slatine uĉvršćuje, odnosno širi na populaciju u kojoj se
kolesterol kao ĉimbenik rizika baš i nije pokazao uvjerljiv. Statini se istraţuju ne samo
kao hipolipemici i antiaterosklerotici, već i kao antihipertenzivi (414), pa i lijekovi za
stanja izvan srĉanoţilne patologije. Više je epidemioloških istraţivanja pokazalo po-
vezanost uzimanja statina s usporavanjem demencije, poglavito Alzheimerove bolesti
(415,281). Druge opservacijske studije ukazale su da bi mogli sprjeĉavati osteoporozu i
koštane prijelome (385). Na temelju povoljnih in vitro uĉinaka testiraju se u pacijenata
s leukemijom i u onih s transplanliranim organima, a ispituju se i u multiploj sklerozi
(416,417).
Kad su se pojavili, ACE inhibitori su bili deklarirani kao antihipertenzivi. Potom
su registrirani za srĉano zatajivanje, pa za koronarnu bolest, a zatim i za bubreţnu
bolest. Lizinopril je uveden osamdesetih godina za lijeĉenje hipertenzije. U meĊuvre-
menu je (i u nas) dobiojoš ĉetiri indikacije - preboljeli srĉani infarkt, kroniĉno srĉano
zatajivanje, prevencija dijabetiĉke bolesti bubrega i prevencija dijabetiĉke bolesti oka.
S ovom grupom lijekova dogaĊa se sliĉno kao sa statinima - ušli su u sekundarnu
prevenciju KV bolesti, a prodiru i u primarnu zahvaljujući ĉinjenici da su im pripisana
antiaterosklerotska obiljeţja (259).
Osim statina i ACE inhibitora i mnogi su drugi lijekovi doţivjeli širenje indikacija.
Aspirin je 1980. godine od strane FDA odobren za prevenciju moţdane kapi u ljudi sa
cerebrovaskularnom bolešću (TIA). Nakon togaje uveden u sekundarnu prevenciju
koronarnih dogaĊaja. Potom je prešao i u primarnu prevenciju KV bolesti, za osobe s
povećanim KV rizikom. U najnovije vrijeme preporuĉuje se uzimanje i onima s
umjerenim, pa i niskim KV rizikom (418). Beta blokatori su, uz sniţavanje tlaka i
anginu pektoris, kao indikaciju dobili i stanje nakon srĉanog infarkta. Zatajivanje srca.
koje se prije smatralo kontraindikacijom za tu grupu lijekova, sadajejedna od glavnih
indikacija. Treba naglasiti daje rijeĉ o novoj, a ne o staroj ijeftinoj generaciji te klase
lijekova. Putovima ACE inhibitora kroĉe blokatori AT receptora. Losartan je 1994.
registriran za lijeĉenje hipertenzije, 1997. za zatajivanje srca, a nove su indikacije bu-
breţno oštećenje i prevencija moţdane kapi.
Sirenje indikacija za lijekove nalazimo i izvan KV medicine. Opioidni analgetici,
do nedavno davani samo za lijeĉenje bola vezanog uz malignome, indiciram su sada i
za kroniĉnu nemalignu bol. Istraţivanja su pokazala da ne postoji opasnost od
navikavanja. Anlidijabetik metformin uvodi se za lijeĉenje policistiĉnih jajnika, a enzi-
mi gušteraĉe, prije indiciram samo za poremećaje probave u bolesnika s kroniĉnim
pankreatitisom, sad se nude i dijabetiĉarima. Orlislat se takoĊer istraţuje u šećernoj
bolesti, a COX-2 inhibitori u onkologiji. Vakcinacija protiv gripe danas se preporuĉuje
kompletnoj starijoj populaciji, osobama s kroniĉnim bolestima, trudnicama, zdravstve-
nim radnicima, osoblju koje njeguje starije i djecu, pa ĉak i djeci. Eritropoelin je godi-
nama bio indiciran samo za kroniĉnu anemiju u teţih bubreţnih bolesnika, poglavito
onih na dijalizi. Najnovija istraţivanja pokazala su citoprotektivne znaĉajke EPO-a u
mnogim tkivima i na pomolu je njegov ulazak u terapiju anemije razliĉitog porijekla,
primjerice one vezane uz kemoterapiju malignih bolesti, lijeĉenje AIDS-a, operativne
zahvate i srĉano popuštanje (neke indikacije su već odobrene), ali i za stanja nakon
oštećenja tkiva, kao što su srĉani infarkt, moţdani udar i ozljede leĊne moţdine. Na
kraju preglednog ĉlanka o suvremenim spoznajama o EPO-u, bez obzira na njegovu
znatnu kliniĉku toksiĉnost i visoku cijenu, autor ne sumnja u svijetlu budućnost: »Kako
nastavljamo prikupljati spoznaje o staniĉnim procesima koje regulira EPO, on i njegovi
derivati moraju zauzeti središnje mjesto kao moguća sredstva za unaprjeĊenje i zaštitu
slanice ... za vrijeme trajanja akutnih i kroniĉnih bolesti.« (368)
Antidepresivi su, kao što im naziv kaţe, preparati za lijeĉenje depresije. No, to je
bilo nekada. Danas se široko propisuju i u ĉitavom nizu drugih psihijatrijskih stanja,
poglavito psihoneurolskih. pa i blaţih anksioznih poremećaja. SSRI trenutno imaju
12 indikacija. Za paroksetin su to depresija, depresija s anksioznošću, depresija -
prevencija relapsa, obuzeto prisilni poremećaj, obuzeto prisilni poremećaj - prevencija
relapsa, paniĉni poremećaj, paniĉni poremećaj - prevencija relapsa, socijalna fobija,
generalizirani anksiozni poremećaj i posttraumatski stresni poremećaj. Drugi SSRI in-
diciram su i u bulimiji, te premenstruacijskom disforiĉnom poremećaju. Ova grupa
lijekova napravila je prodor i u kardiologiju, lako nema pouzdanih dokaza da u de-
presivnih koronarnih bolesnika poboljšavaju KV prognozu, u tih bolesnika smjernice
preporuĉuju njihovu rutinsku uporabu (81).
Kao što se vidi iz popisa indikacija za SSRI, antidepresivi se danas ne propisuju
samo za ublaţavanje tegoba. Znanost je pokazala da su ovi preparati više od simpto-
matskih. Ne mogu, doduše, izlijeĉiti bolest ili produljiti ţivot, no imaju sposobnost
sprjeĉavanja budućih relapsa, tj. ponovljenih epizoda bolesti. Time se poboljšava kva-
liteta ţivota i štedi novac za zbrinjavanje bolesti, pa se stoga preporuĉuju i u fazama
kad bolest nije manifestna. Tako su stekli nove indikacije. Kad je rijeĉ o teţoj depresiji,
nakon akutnog lijeĉenja, odnosno povlaĉenja simptoma preporuĉuje se nastavak
terapije u trajanju od 4 do 5 mjeseci, kojem je cilj saĉuvati remisiju. Nakon toga za
»osjetljive« pacijente slijedi još faza odrţavanja kako bi se zaštitili od ponavljanja ve-
like depresivne epizode. U sklopu ove faze nisu formulirani jasni kriteriji za prestanak
lijeĉenja. Ako je efekt preparata dobar, dolazi u obzir i dulje uzimanje pri ĉemu treba
razmotriti broj prethodnih epizoda i eventualnu suieidalnost. Sudeći prema obimu
propisivanja antidepresiva, nesumnjivo ih mnogi pacijenti uzimaju godinama, unatoĉ
ĉinjenici da »ima vrlo malo podataka o uĉinkovitosti dugoroĉne terapije odrţavanja.«
Antiastmatici su po svojem djelovanju takoĊer simptomatski lijekovi. Po
prestanku tegoba, a astma je najĉešće bolest u kojoj se izmjenjuju faze bolesti s fazama
bez smetnji, ne bi više bilo potrebe za njihovom primjenom. MeĊutim, ambicije
proizvoĊaĉa i ovdje su puno veće. Danas se antiastmatici koriste i u razdobljima bez
simptoma jer su dobili indikaciju - sprjeĉavanje ponovnih astmatiĉnih napada (419).
Na primjeru antidepresiva i antiastmatika vidljiv je još jedan »pravac« u širenju
indikacija za lijekove. Rijeĉ je 0 pomaku prema blaţim oblicima bolesti. Još u osam-
desetima davani samo za leţe oblike depresije, antidepresivi se danas propisuju i u
distimiji lakšoj kroniĉnoj formi te bolesti koja se ranije lijeĉila psihoterapijom. An-
liastmalici, pošto su istraţivanja pokazala da povećavaju kvalitetu ţivota i u lakšim
oblicima astme, uvode se već u blaţim stanjima, kako u odraslih, tako i u djece (419).
Rano uvoĊenje lijekova općenito obiljeţava suvremeni terapijski pristup. Reumatoidni
artritis sada se poĉinje lijeĉiti i prije serološke potvrde bolesti i za razliku od ranijih
shvaćanja, s najjaĉom medikamentoznom terapijom ide se već u poĉetku bolesti (420).
Uobiĉajeni postupak u lijeĉenju migrenoznih napadaja bio je stupnjevit - poĉinjalo se s
najsigurnijim i najjeftinijim lijekovima, a tek u sluĉaju neuspjeha prelazilo se na
skuplje, diferentne preparate triplani. Prije nekoliko godina ameriĉka su struĉna društva
promijenila strategiju. Usvojen je algoritam lijeĉenja koji podrazumijeva uvoĊenje
triptana već u ranoj fazi migrenoznog napadaja (421,422).
Jedna od tehnika kojom se olakšava rano uvoĊenje lijekova je klasifikacija bolesti
prema teţini. Svakom stupnju bolesti pridruţuje se odreĊeno lijeĉenje. Takav stupnje-
viti pristup omogućuje da se terapija »elegantno« pomiĉe prema blaţim oblicima i da
se dodaju novi preparati. Sljedeći tekst ilustrira kako se to radi: »Stupnjevanje teţine
akutnih egzacerbacija KOPB (podjela prema Anthonisenu, 1987) olakšava racionalni
odabir terapije. ... Sve veći broj kliniĉkih ispitivanja pokazuje daje u sluĉaju gnojnog
iskašljaja, a osobito u egzacerbacijama tipa I i 2 korisna primjena antibiotika ... ne-
davno je predloţena nadopunjena podjela akutnih egzacerbacija koja sugerira potrebu
primjene antibiotika i u blaţim akutnim egzacerbacijama.« (423)

Sirenje definicije bolesti - brisanje

granice između bolesti i zdravlja
Jedno od bitnih obiljeţja suvremene medicine je širenje definicija pojedinih bo-
lesti. Da bi se to ostvarilo, potrebno je zahvatiti u etiologiju i patoliziologiju. Analizi-
rajući to podruĉje, dobiva se dojam da ih znanost preureĊuje i prilagodava u skladu s
interesima medicinske industrije. Sirenje definicija, odnosno dijagnoza bolesti pojava
je koja kljuĉno utjeĉe na porast potrošnje lijekova. Pri tom se radi o zaĉaranom krugu u
kojem dostupnost farmaceutskih preparata dovodi do širenja definicije bolesti, a njena
ekspanzija povratno utjeĉe na rast potrošnje tih istih lijekova.
Definicije simptomalskih bolesti kao što su astma i depresija proširile su se sni-
ţavanjem dijagnostiĉkih kriterija koji se odnose na teţinu i trajanje simptoma. To se
zbilo tako da su istraţivanja pokazala da lijekovi djeluju, odnosno olakšavaju smetnje i
u stanjima prethodno smatranim prijelaznima i graniĉnima. Polom su ta stanja progla-
šena patološkim poremećajima. Definicija AIDS-a doţivjela je 1993. godine promje
nu, odnosno proširenje koje je imalo za posljedicu da se broj ljudi s tom bolešću udvo-
struĉio (375).
Broj stvarno, kliniĉki bolesnih ljudi koji su kandidati za medikamentozno lijeĉenje
ograniĉen je. Najbolji naĉin da se on poveća je laj da se definicija bolesti proširi u
podruĉje zdravlja. Objektom terapije tako postaju ljudi sa sve blaţim i blaţim tegoba-
ma, i konaĉno oni koji se osjećaju zdravi. Kad je rijeĉ o kardiovaskularnoj medicini,
spomenutije fenomen izgraĊen na konceptu riziĉnih ĉimbenika. Uz pomoć log modela
asimptomatska stanja proglašena su bolestima. Potom je uspostavljanjem linearne, od-
nosno kontinuirane veze izmeĊu faktora rizika i kliniĉkih ishoda stvorena pretpostavka
za spuštanje ciljnih vrijednosti riziĉnih parametara. Time je otvorena mogućnost za
širenje definicije bolesti i ukljuĉivanje sve većeg broja zdravih ljudi u populaciju pod-
loţnu lijeĉenju. Legitimitet ovom procesu dala su. naravno, znanstvena istraţivanja.

Čimbenici rizika srčanoţdnih bolesti

Ĉimbenici kardiovaskularnog rizika definiraju se kao obiljeţja osobe (tjelesne,
laboratorijske i genske karakteristike, te tipovi ponašanja) koja je pred i sponi raj u za
nepoţeljne KV dogaĊaje (rizikje vjerojatnost nepoţeljnog ishoda). Riziĉni KV ĉimbe-
nici, prema sadašnjim shvaćanjima, pridonose aterosklerolskom procesu koji se nalazi
u podlozi srĉanoţilnih bolesti. Koncept riziĉnih faktora razvijenje na temelju rezultata
opservacijskih istraţivanja, od kojih je prva bila poznata Framinghamska studija. Ona
je zapoĉeta 1948. godine i pratila je stanovnike jednog ameriĉkog gradića. Istraţivaĉi
su više godina biljeţili pobol i smrtnost od koronarne bolesti i onda povezali nepoţelj-
ne ishode s obiljeţjima ispitanika. Uoĉeno je da neka od njih nose veću šansu koro-
narne bolesti i te su karakteristike proglašene ĉimbenicima rizika. Povišeni kolesterol,
visoki krvni tlak, povišena razina šećera u krvi, pušenje, muški spol, starija dob. deb-
ljina i slaba tjelesna aktivnost neka su od obiljeţja koja su u tom smislu identificirana.
Opservacijska istraţivanja koja su slijedila (npr. MRFIT) više-manje su potvrdila ova
zapaţanja. Velika, novija INTERHEART studija utvrdila je da osim nasljeĊa, dobi i
spola, na što se ne moţe utjecati, od drugih, promjenljivih ĉimbenika pušenje gotovo 3
puta povećava rizik srĉanog infarkta, dislipiĊemija 3,2 puta (ApoB/ApoAI za najvišu
prema najniţoj kvintili), psihosocijalni faktori 2,7 puta, hiperlenzija skoro 2 puta, dija-
betes 2,4 puta. a trbušni tip pretilosti oko 1,5 puta (284).
Vezu riziĉnih faktora i nepoţeljnih KV ishoda uspjelo se i kvantificirati. Nakon
ĉetrdesete godine KV mortalitet se podvostruĉujc za svaki porast sistoliĉkog tlaka od
20 mm i dijastoliĉkog od 10 mm Hg, a dugoroĉna razlika od 5-6 mm Hg dijastoliĉkog
tlaka vezanaje uz 35-40% razlike u uĉestalosti inzulta i 20-25% razlike u koronarnoj
bolesti (283,96). Prema MRFIT studiji sa svakim postotkom povećanja koncentracije
kolesterola vjerojatnost koronarnih ishoda raste za 2%. Porast HbAlc (glikemija) od 1%
povezan je s 28%-tnim povećanjem rizika smrti, a njegovo 1%-tno sniţenje donosi
21%-tno smanjenje rizika svih ishoda vezanih uz dijabetes, 14%-tno sniţenje infarkta
miokarda, 37%-lno sniţenje mikrovaskularnih komplikacija i 21%-tno sniţenje rizika
smrti vezanog uz tu bolest (344,347). Iz rezultata opservacijskih studija izvedena je
pretpostavka da će sniţenje riziĉnih faktora uz pomoć odreĊenih intervencija dovesti do
redukcije bolesti i smrti. Usporedno s opservacijskim istraţivanjima, dovršeni su
randomizirani pokusi u kojima su lijekovi s uĉinkom na riziko faktore dovodili do
smanjenja šanse za bolest. Efekti lijekova usporeĊeni su s podacima izvedenim iz epi-
demioloških studija i proglašeni su otprilike ekvivalentnima. Tako se kombinacijom
spoznaja iz opservacijskih i eksperimentalnih istraţivanja došlo do zakljuĉka da se
ĉimbenici rizika mogu smatrati determinantama budućih bolesti, da su prihvatljivi kao
zamjenski ishodi u kliniĉkim pokusima i da intervencije s uĉinkom na te ĉimbenike
nose kliniĉku korist. U novije vrijeme indikatori KV rizika sve se rjeĊe razmatraju
izolirano, već se koristi prije opisani pojam zbirnog, ukupnog KV rizika.
Koncept faktora rizika KV bolesti zasluţuje temeljito propitivanje i kritiku.
Poĉnimo od valjanosti i vjerodostojnosti pojedinih ĉimbenika u smislu povezano-
sti i kauzalnosti u odnosu na kliniĉku bolest.
Povišeni krvni tlak nosi znaĉajniji rizik moţdanog udara. To je u skladu s pato-
fiziologijom hemoragijskih inzulta koji nastaju zbog puknuća krvne ţile pod tlakom
(ostatak su ishemijski inzulti zbog zaĉepljenja moţdanih arterija). MeĊutim, kad se radi
o koronarnoj i perifernoj arterijskoj bolesti, veza s hipertenzijom manje je uvjerljiva. U
pozadini ovih bolesti je aterosklerotski proces, odnosno suţenje i zaĉepljenje arterija
(zašto bi povišeni tlak vodio suţenju krvnih ţila?). Šezdesetih godina postojalo je
rašireno shvaćanje daje povišeni tlak obrambeni odgovor na vaskularnu bolest, a i
danas ima znanstvenika koji smatraju da hipertenzija nije uzrok koronarne bolesti, nego
samo biljeg rizika, odnosno neka vrsta simptoma koji se pojavljuje uz koronarnu bolest
(266,424). Smatrati hipertenziju ĉimbenikom rizika KV bolesti općenito, ĉini se daje
problematiĉno i pitanjeje kolikoje ispravno.
Porast glukoze u krvi povećava vjerojatnost makrovaskularnih i mikrovaskularnih
komplikacija. To vrijedi za koncentracije u dijabetiĉkom, ali i za one u neĊijabctiĉkom
rasponu, mada se u uvodu velike epidemiološke studije navodi daje 1979. godine stav
struĉnjaka bio da nema »konzistentne, snaţne i stupnjevite« veze izmeĊu nedijabeliĉke
glikemije i koronarne bolesti (280). Usprkos utvrĊenoj korelaciji, o hiperglikemiji kao
bitnom i izravnom ĉimbeniku rizika KV bolesti, odnosno o tzv. glukoza-hipotezi po
kojoj su komplikacije šećerne bolesti uzrokovane ponajprije hiperglikemijom, postoje
prijepori: »... izravni efekt glukoze na aterosklerozu ostaje kontroverzan. ... Potrebni su
podaci iz daljnjih kliniĉkih pokusa kako bi se razgraniĉio udio regulacije glikemije od
regulacije standardnih riziĉnih ĉimbenika u smanjenju KV dogaĊaja.« (425) Sve su
aktualnija mišljenja daje hiperglikemija samo marker skupa razliĉitih riziĉnih faktora i
daje s njom izravno povezano tek moţda 20% ukupnog tereta komplikacija šećerne
bolesti (426).
Hipertrigliceridemija nosi nešto povećani rizik KV bolesti, premda ne u tolikoj
mjeri kao hiperkolesterolemija. Patofiziološki odnos trigliceridemije i ateroskleroze još
uvijek nije jasan - izravna veza s aterosklerozom je upitna (81). Neki tipovi hiper-
trigliceridemije vezani uz genske promjene ne koreliraju s povećanom stopom koro-
narne bolesti. Ĉini se da trigliceridi u većoj mjeri odreĊuju koronarni rizik u ţena nego
u muškaraca.
Debljina općenito neizravno i relativno slabo korelira s KV rizikom. Veza smrti i
povećane tjelesne teţine na konceptualnoj je razini nedovoljno objašnjena i postoje
velike praznine u znanju o zdravstvenim rizicima pretilosti (289). Ţenski tip debljine
(masno tkivo ispod struka) ne nosi opasnost od KV bolesti. Uvjerljivija je veza u slu-
ĉaju trbušne pretilosti, pa se opseg struka sve više percipira kao neovisni ĉinilac KV
rizika.
Povišeni kolesterol ĉvrsto je etabliran kao siguran faktor KV rizika. Istina je, me-
Ċutim, da ta postavka stoji na klimavim nogama. Veza kolesterola i koronarne bolesti
identificirana je Framinghamskom studijom. Kolesterol je bio samo jedan od 240 sta
nja i obiljeţja koja ljude predisponiraju za srĉanu bolest. Nakon 20 godina, skupina s
ukupnim kolesterolom višim od 6,2 mmol/1 imala je 18%-tnu, a ona s kolesterolom
ispod 5,2 mmol/1 10%-lnu zastupljenost koronarne bolesti, loje ocijenjeno kao skrom-
na povezanost. Evidentne su bile razlike po spolu i dobi. Najjaĉa veza utvrĊena je u
skupini sredovjeĉnih muškaraca (oni s višim kolesterolom imali su 3-4 puta ĉešće
koronarne dogaĊaje), dok je u ţena bila mnogo slabija i odnosila se samo na razdoblje
izmeĊu 40. i 50. godine ţivota. Vezaje i u muškaraca i u ţena slabila iznad 50. godine i
potom nestajala, dakle u starijih ljudi nije bilo korelacije izmeĊu kolesterola i koro-
narne bolesti. 1 kasnije praćenje ispitanika nije pokazalo bitnija odstupanja (89). Druga
velika opservacijska studija, MRFIT, bavila se samo muškarcima - na njih 316 000
potvrĊena je povezanost hiperkoleslerolemije s koronarnom smrtnošću (427). Istraţi-
vanja koja su slijedila i dalje su pratila uglavnom muškarce, na kojima se ta korelacija
dala lakše demonstrirati (279). Ona koja su se bavila i ţenama potvrdila su da hiper-
kolesterolemija u njih nije bitan indikator KV rizika. Ţene imaju prosjeĉno višu razinu
kolesterola od muškaraca, a ipak su 10 do 15 godina starije od njih u trenutku prvog
infarkta. Vezaje prije menopauze praktiĉki nepostojeća, a u starijoj populaciji u kojoj
se zbiva većina srĉanih smrti, takoĊer gubi na vaţnosti i iznad sedamdesete godine ne
nosi povećanu šansu koronarne bolesti niti skraćuje ţivot (428,429).
0 vezi razine kolesterola i duţine ţivota, odnosno pobola, izvijestio je ameriĉki
Nacionalni institut za srce, pluća i krv (NIILBI) poĉetkom devedesetih. Na temelju
analize epidemioloških istraţivanja na gotovo 524 000 muškaraca utvrĊenje »U« oblik
krivulje - mortalitet je rastao s višim, ali i s niţim koncentracijama kolesterola. Porast
smrtnosti uz viši kolesterol objašnjenje porastom koronarnog mortaliteta, a onaj uz
nizak kolesterol porastom smrtnosti od karcinoma, te bolesti dišnog i probav- nog
sustava. Pri tom nizak kolesterol ne mora biti primarni, već sekundarni nalaz, tj.
posljedica nekih od tih bolesti. Analizom istraţivanja na gotovo 125 000 ţena utvrĊena
je uglavnom ravna, tj. horizontalna krivulja povezanosti razine kolesterola i smrtnosti,
odnosno pobola. Duljina ţivota, te smrtnost od KV i malignih bolesti bila je jednaka
duţ ĉitavog raspona vrijednosti kolesterola, dok je mortalitet od nekardiovaskularnih i
nemalignih bolesti rastao uz niske vrijednosti kolesterola. Kad je rijeĉ o ţenama, dakle,
razina serumskog kolesterola nema uĉinka na duljinu ţivota i pobol od KV i zloćudnih
bolesti. Autori izvještaja naroĉito su istaknuli ovaj rezultat upozoravajući da se mnogi
nalazi u ţena razlikuju od onih u muškaraca. Posebnu pozornost obratili su znaĉaju
niskog kolesterola i upozorili na »fundamentalnu ulogu« kolesterola, supstancije koja
je »esencijalno i blisko ukljuĉena u mnoge aspekte staniĉne strukture i funkcije« (430).
1 u velikoj novijoj austrijskoj studiji niska vrijednost kolesterola korelirala je s
porastom smrtnosti u ţena i muškaraca iznad pedesete godine. Te su osobe imale veću
uĉestalost karcinoma, jetrenih i duševnih bolesti (431). Sto se liĉe starijih osoba, iznad
osamdesete godine dulje preţivljenje vezano je uz više, a ne uz niske vrijednosti kole-
sterola (432). Kad se razmatra kolesterol kao ĉimbenik KV rizika, valja još upozoriti da
epidemiološka istraţivanja nisu pokazala njegovu jasnu vezu s moţdanom kapi. To
naroĉito vrijedi za hemoragijski inzult, koji je u nekim istraţivanjima uz niţi kolesterol
bio uĉestaliji (430,127,125). Navedeno, sliĉno kao u sluĉaju veze hipertenzije i koro-
narne bolesti, dovodi u pitanje ukljuĉivanje kolesterola u izraĉun ukupnog KV rizika.
Starije epidemiološke studije bile su vrlo oprezne u izjavama o ĉimbenicima rizika
KV bolesti i nijedan nisu stavljale u prvi plan. I one koje su slijedile sasvim su se
jasno odredile 0 znaĉaju kolesterola. MeĊutim, uz kasnija citiranja i interpretacije sve se
više naglašavala vaţnost kolesterola i s vremenom su te studije postale glavni »dokaz« i
argument za napad na kolesterol. Tako u uvodu poznatih statinskih pokusa moţemo
naći ovakve navode: »Visoki serumski kolesterol smatra se jednim od glavnih uzroka
koronarne ateroskleroze« i »dislipidcmija je glavni nezavisni ĉimbenik rizika za razvoj
koronarne bolesti« (130,138).
Danski lijeĉnik Uffe Ravnskov objavio je mnogo kritiĉkih tekstova o kolesterolu.
Mit o kolesterolu, po njegovu mišljenju, nastao je kad su na temelju epidemioloških
studija koje su statistiĉki povezale kolesterol i koronarnu bolest, te dvije kategorije
pogrešno dovedene u uzroĉno-posljediĉnu vezu. Nakon otkrića hipokolesterolemika
farmaceutska je industrija tu temu preuveliĉala do fenomenalnih dimenzija. U svojoj
knjizi Mitovi o kolesterolu analizira i argumentirano odbacuje sljedeće mitove - masna
hrana podiţe kolesterol u krvi, studije na ţivotinjama dokazale su ovisnost prehrane i
bolesti srca. ishrana bogata masnoćom vodi srĉanoj bolesti, nezasićene masti su
korisne, kolesterol dovodi do suţenja arterija, povišeni kolesterol uzrok je srĉane bo-
lesti, sniţavanje kolesterola produţuje ţivot, kampanja protiv kolesterola utemeljena je
na valjanoj znanosti, svi znanstvenici podupiru vezu prehrane i srĉane bolesti (433). Na
vrlo sliĉnim postavkama nastala je knjiga njemaĉkog lijeĉnika VValtera Hartenbacha
Lai o kolesterolu. U njoj autor tvrdi daje kolesterol temeljna i neophodna ţivotna sup-
stancija, ukazuje na štetnost njegova sniţavanja, a kampanju protiv kolesterola naziva
opasnom zabludom i terorom lijeĉnika iza kojeg stoji financijski interes farmaceutske
industrije (434).
Vrijedan argument protiv većeg znaĉaja kolesterola u patogenezi srĉanoţilnih bo-
lesti moţe se naći u njihovoj epidemiologiji. SAD su izmeĊu šezdesetih i osamdesetih
godina prošlog stoljeća zabiljeţile znaĉajan pad uĉestalosti koronarne bolesti. Ona se
izmeĊu 1963. i 1986. smanjila gotovo na polovinu. Uzroci nisu razjašnjeni. Jedan
ĉimbenik se sasvim sigurno moţe iskljuĉiti kolesterol. U tom razdoblju u ameriĉkoj
populaciji gotovo da nije bilo promjene u serumskoj razini kolesterola (89). Podruĉje
bivše Jugoslavije imalo je prije 20-30 godina, dakle u razdoblju koje je odredilo da-
našnje stope KV smrtnosti, znaĉajno niţe razine kolesterola od zapadne Europe. Ipak,
danas ova regija ima bitno veći KV mortalitet od onoga u zapadnoj Europi.
Epidemiologija srĉane bolesti u Europi takoĊer se ne bi uklopila u teoriju o kon-
vencionalnim ĉimbenicima rizika. Poznato je da stanovnici juţne Europe manje boluju
od koronarne bolesti od onih u sjevernoj, usprkos sliĉnim vrijednostima riziĉnih
ĉimbenika. Od sredine osamdesetih do sredine devedesetih godina MONICA, veliki
projekt Svjetske zdravstvene organizacije, pratio je koronarne dogaĊaje i klasiĉne ri-
ziĉne faktore koronarne bolesti u 100 000 osoba iz 38 populacija i 21 zemlje. Traţio se
odgovor na pitanje do koje mjere promjene u krvnom tlaku, razini kolesterola, pušenju i
tjelesnoj teţini - pojedinaĉno ili skupno, objašnjavaju varijacije u stopama koronarnih
dogaĊaja u razliĉitim populacijama. Došlo se do zakljuĉka da su kretanja riziĉnih
ĉimbenika slabo povezana s trendovima u koronarnoj bolesti i da ih ne mogu na zado-
voljavajući naĉin objasniti. Nedostatak jasne veze istraţivaĉi su protumaĉili teškoćama
u mjerenju i analizi nekih elemenata, npr. medicinskih intervencija, ali i kulturnim,
okolišnim i razvojnim razlikama medu populacijama (88).
Kliniĉke se smjernice u kardiologiji sve ĉešće pozivaju na ukupni KV rizik. Ranije
su obrazloţene metodološke i koncepcijske slabosti tog modela, 44 no nije zgorega
ponoviti da se i autori relevantnog preglednog teksta kakav su Europske smjernice za
hipertenziju slaţu da se radi o »neegzaktnoj znanosti« (111). Rijeĉ je o umjetnoj
konstrukciji dobivenoj kombiniranjem odabranih indikatora rizika, koja, doduše, prati
pojavnost KV dogaĊaja, ali je njen stvarni znaĉaj vrlo teško procijenili.
Ideja 0 riziĉnim ĉimbenicima bolesti nije specifiĉnost samo kardiologije. Taj je
model primijenjen i u sluĉaju osteoporoze. Kao i brojne druge struĉne asocijacije koje
se bave osteoporozom. Ameriĉko društvo kliniĉkih endokrinologa (AACE) smatra
nisku mineralnu gustoću kostiju i već preţivjelu frakturu (uz nizak intenzitet traume)
glavnim riziĉnim ĉimbenicima za prijelom kostiju (57). Naime, u opservacijskim stu-
dijama pokazalo se da vjerojatnost prijeloma rasle s padom mineralne gustoće kosti.
MeĊutim, ni ovdje stvari nisu tako jednostavne, frakture se dogaĊaju uz razliĉite vri-
jednosti gustoće kosti i drugi dodatni faktori pridonose prijelomima. Dugoroĉna pre-
diktivna vrijednost tog parametra je slaba. Ţena moţe imati nisku gustoću kostiju u 48.
godini, a malu šansu za frakturu u starijoj dobi, i obrnuto (185). Gustoća kostiju
predviĊa uĉinak lijekova na frakture kralješaka, ali ne i na prijelome ostalih kostiju
(38). Postoje nepreciznosti i nesigurnosti u interpretaciji samog testa. Struĉna društva s
njemaĉkog govornog podruĉja smatraju da mineralna gustoća kostiju, na naĉin kako se
danas mjeri, ne moţe sama za sebe biti temelj za procjenu rizika koštanog prijeloma
niti u postmenopauzalnoj niti u starijoj populaciji. Zbog nedovoljne senzilivnos- ti i
specifiĉnosti, »prosudba individualnog rizika frakture temeljena samo na gustoći
kostiju nije moguća.« (61) Postoje znanstvene evaluacije i stavovi koji ne podupiru
testiranje mineralne gustoće kostiju zdravih ţena kao sredstvo za predviĊanje budućih
fraktura (288). »Testiranje mineralne gustoće kostiju slab je prediktor budućih prijelo-
ma, ali odliĉan prediktor poĉetka primjene lijekova«, mišljenje je jedne znanstvenice
(185). Boljim predskazateljem fraktura smatra se ĉvrstoća (jakost) kosti koju mineralna
gustoća odreĊuje tek u jednom dijelu. Sto se tiĉe drugih obiljeţja koja se povezuju s
rizikom prijeloma - obiteljske anamneze, niske tjelesne teţine, pušenje, rane meno-
pauze i si., kliniĉka vaţnost tih karakteristika nije dovoljno jasna i one se ne mogu
smatrati ĉimbenicima rizika za osteoporozu. Poznato je da njihova kombinacija ipak
povećava šansu za frakturu i radi se na modelu izraĉuna ukupnog rizika sliĉno kao u
vaskularnoj bolesti (57,61).
Osim valjanosti faktora rizika, druga problematiĉna toĉka u ovom konceptu je
intenzitet korelacije, odnosno veliĉina rizika. Radi se uglavnom o slaboj povezanosti.
»U populacijama, ekološka veza prosjeĉnog serumskog kolesterola pri ulasku u studiju
i kasne stope smrtnosti od koronarne bolesti tijekom desetogodišnjeg do dvaĊesel-
petogoĊišnjeg praćenja bila je slaba«, zakljuĉuju istraţivaĉi u poznatoj Studiji sedam
zemalja (279). Ĉak i zastupnici farmakolerapije priznaju da su kolesterol i tlak »slabi
prediktori budućih kardiovaskularnih dogaĊaja. Male su razlike u distribuciji riziĉnih
ĉimbenika izmeĊu ljudi koji u odreĊenom razdoblju dozive i onih koji ne dozive pojavu
bolesti.« (218) Znaĉajnije razlike u ĉimbenicima KV rizika nose nekoliko postotaka
apsolutne razlike vjerojatnosti nepoţeljnog dogaĊaja u desetak godina. Kolika je šansa
KV smrti vezana uz kolesterol moţe se vidjeti na primjerima iz tablica KV rizika
(SCORE). Uz kolesterol 8 mmol/1 (što se smatra visokom vrijednošću), uredan tlak i
nepušenje, ţena u sedmom desetljeću ţivota u regiji s višim rizikom (preteţno sjeverna
Europa) imat će tek 4%-tni rizik KV smrti u slijedećih 10 godina (upola manje ako ţivi
u francuskoj ili Italiji). Za mlaĊe ţene taj je rizikjoš manji, odnosno pada s godinama i
u 40. godinije zanemariv. Uz pušenje i hipertenziju (180 mm Hg), te istu
 vrijednost kolesterola, ţena od 55 godina ima desetogodišnju vjerojatnost KV smrti od
7% (4% u juţnoj Europi). Muškarci imaju nešto više rizike, no u 55. godini bez
dodatnih ĉimbenika uz kolesterol 8 mmol/1 ipak samo 4% (2%). Uz tlak 180 mm Hg i
cigarete, rizik se penje na 22% (12%) (81). Izolirani ĉimbenik rizika, dakle, pa i više
njih u blaţem obliku (uz iznimku muškaraca koji puše), ne povećavaju bitno apsolutni
rizik KV smrti u razdoblju od deset godina.
Sljedeća sporna pretpostavka u konceptu riziĉnih ĉimbenika je ona da redukcija
Faktora rizika vodi smanjenju bolesti i smrti. Ta hipoteza moţe biti pogrešna (267,37).
Jedna je stvar identificirati ĉimbenik koji ĉini ljude podloţnijima srĉanoj bolesti, a sa-
svim druga dokazati da će promjena tog ĉimbenika smanjili pojavnost bolesti, odnosno
produţiti ţivot. Istraţivaĉi koji su utvrdili povezanost kolesterola, odnosno glikemije i
KV dogaĊaja bili su vrlo oprezni. Naglasili su da njihova analiza »ne implicira daje
predviĊanje koronarnih dogaĊaja u pojedinaca funkcija serumskog kolesterola« i da »je
vaţno shvatiti da se epidemiološke veze ne mogu automatski prenositi u kliniĉku
praksu.« (279,347) MeĊutim, u lijeku daljih citiranja i tumaĉenja oprez se izgubio, a iz
originalnih postavki izvedene su neke nove. MRFIT studija pokazala je da sa svakim
postotkom povećanja razine kolesterola vjerojatnost koronarnih ishoda raste za 2%.
Tvrdnja koja je kasnije iz loga izvedena, da smanjenje kolesterola za 1% vodi 2%-tnoj
redukciji koronarne bolesti, bila je neutemeljena (89). Samo na osnovi povezanosti
(korelacije) nekog fiziološkog indikatora s bolešću ili preţivljenjem ne moţe se za-
kljuĉivati da će se smanjenjem, odnosno eliminacijom te varijable postići i proporcio-
nalna redukcija kliniĉkog ishoda. To je zato što opservacijska istraţivanja demonstri-
raju korelaciju neke varijable s ishodom, a ne uzroĉno-posljediĉnu vezu meĊu njima.
Korelacija i kauzalnost ne smiju se poistovjećivati; u tom procesu gube se iz vida tzv.
zbunjujući ĉimbenici. Postoji mogućnost da su i varijabla i ishod rezultat nekog zajed-
niĉkog uzroĉnog procesa. Pokazalo se, primjerice, daje crna kava povezana sa srĉanom
bolešću i svojedobno se tim bolesnicima preporuĉivalo izbjegavanje crne kave. Taje
veza, meĊutim, bila zavaravajuća. Krivac je bila cigareta - pušaĉi su jednostavno pili
više kave (89). U sluĉaju kad postoji kauzalnost, nije iskljuĉeno daje ona obrnuta od
one koju pretpostavljamo (koronarna bolest - hipertenzija, koronarna bolest
- depresija). Postoje elementi koji mogu ukazivati na uzroĉnost (podudarnost u vre-
menu, intenzitet povezanosti, ovisnost o dozi, reverzibilnost, konzistentnost, biološka
uvjerljivost), ali oni još uvijek nisu njezino jamstvo. Pokus sluĉajnog odabira moţe
upućivati na kauzalnost. Stoga, u sluĉaju kad se kombinacijom, odnosno usporedbom
opservacijskih i eksperimentalnih istraţivanja naĊe podudarnost, moguće je izvoditi
zakljuĉak o lome da će djelovanje na ĉimbenik rizika proizvesti uĉinak na kliniĉki
ishod. No i kad je rijeĉ o kliniĉkom pokusu, postoji velika doza nesigurnosti jer on ne
testira mehanizme terapije. Lijek moţe djelovali mehanizmom koji je potpuno drugaĉiji
od izravnog uĉinka na ĉimbenik rizika (uzroĉnost bi se najbolje mogla dokazati
višestrukim pokusima s lijekovima iz razliĉitih klasa). U svakom sluĉaju, znanstvenici
danas, a naroĉito u kontekstu medikamentoznih intervencija, olako poistovjećuju uĉi-
nak na riziĉni faktor s onim na kliniĉke ishode. Tako istraţivaĉi koji su pratili ispita-
nike iz UKPDS studije navode daje većina koristi u tom pokusu proizašla iz sniţenja
glikemije i smatraju da »s obzirom na promjenu rizika, intenzivno lijeĉenje sullbnilu-
rejom ili inzulinom nema uĉinak izvan sniţenja koncentracije glukoze u lavi. ... Sada
kad je UKPDS pokazala da poboljšanje regulacije glukoze reducira rizik komplikacija i
daje primijenjeno lijeĉenje sigurno u kliniĉkoj praksi, veća redukcija HbAlc mogla
bi se postići ranijom upotrebom kombinirane terapije ili primjenom novijih vrsta li-
jeĉenja, što bi moglo dalje smanjili rizik srĉanog infarkta.« (347) Pošto su povezali
opservacijska i eksperimentalna istraţivanja, za Lavva i VValda sve je bilo do te mjere
jednostavno i logiĉno da su ĉak mogli precizno izraĉunati koliku redukciju koronarnog
rizika donosi svako sniţenje LDL-kolesterola. Uz smanjenje LDL-a npr. za
1, 6 mmol/1, nakon dvije ili više godina dobili su 5 1 % koronarnih dogaĊaja manje.
»U dobi od 60 godina redukcija serumskog LDL-kolesterola od 2,2 mmol/1 (koja se
moţe postići atorvastatinom 40 mg, lovastatinom 80 mg ili rosuvastatinom 20 mg
dnevno), smanjila bi rizik ishemiĉne srĉane bolesti za gotovo 70%«, konstatirali su.
Ĉinjenicu da su u stvarnosti rezultati slabiji objasnili su nedovoljnim sniţenjem
kolesterola (izostanak upornosti u uzimanju lijekova i nedostatne doze) i još
nedovoljnim trajanjem praćenja (127). Ovakav naĉin razmišljanja predstavlja grubu
simpliiikaciju shvaćanja srĉane bolesti. Zapanjuje sigurnost kojom barataju ovi autori,
zna li se da su parametri i modeli kojima raspolaţu u velikoj mjeri nesigurni zbog
nedostatnog znanja i praznina u znanstvenim teorijama. »Naše razumijevanje kauzalnih
putova u procesu bolesti i mehanizma djelovanja intervencija je nepotpuno«,
konstatirali su Thomas Fleming i David DeMets kritizirajući lakoću kojom se donose
zakljuĉci u istraţivanjima na ovom podruĉju (37).
Pokusi i iskustvo doista dokazuju da intervencije usmjerene ĉimbenicima rizika,
poput sniţavanja tlaka, glukoze i lipida ne ostvaruju kliniĉku dobrobit koju bismo
oĉekivali. Razlog moţe biti taj da riziĉni ĉimbenik nije uzrok, odnosno nije u uzroĉ-
no-posljeĊiĉnoj vezi s bolešću (hiperglikemija i KV bolesti, hipertenzija i koronarna
bolest, hiperlipidemija i inzult). Drugi mogući razlog je da su s vremenom nastupila
nepopravljiva oštećenja organa. Konaĉno, intervencija kojom se postiţe efekt na riziĉni
faktor moţe imati popratne štetne uĉinke, bilo na promatrani ishod, bilo na neke druge
procese u organizmu. Poznato je da lijekovi imaju nuspojave i da mogu dovesti do
oštećenja organa, pa i do smrti. Za neke agense koji snizuju vrijednosti ĉimbenika
rizika pokazalo se da povećavaju srĉanoţilne i druge nepoţeljne dogaĊaje (37,165).
U hipertoniĉnih pacijenata u kojih lijeĉenje odrţava krvni tlak u normalnim gra-
nicama, KV morbiditet ostaje veći nego u skupini ljudi s urednim tlakom (435). To se
posebno odnosi na koronarni morbiditet i mortalitet, gdje neke starije studije nisu
uspjele demonstrirati korist od antihipertenziva. U HOT studiji tlak je medikamentoz-
nom intervencijom doveden u optimalne okvire, no nakon nekoliko godina praćenja
nije bilo znaĉajnije redukcije mortaliteta i KV komplikacija (broj srĉanih infarkta se
tek graniĉno smanjio) (102,436).
Intenzivna primjena antidijabetika u kliniĉkom pokusu nije smanjila ni ukupnu, ni
KV smrtnost, broj infarkta bio je tek graniĉno sniţen, a o efektima na mikrovaskularne
komplikacije zakljuĉivalo se na temelju surogatnih ishoda (156). U najnovije vrijeme
eksperimentira se s preparatima za prevenciju šećerne bolesti (akarboza, metformin,
glitazoni, orlistat). Istraţivaĉi polaze od postavke da intervencija koja smanjuje inci-
denciju dijabetesa ima za posljedicu i manju vjerojatnost KV bolesti. Takvi dokazi
postoje tek za dio preparata, a i tu nijejasnoje li uĉinak na kliniĉke ishode posredovan
prevencijom šećerne bolesti ili se radi nekom drugom mehanizmu.
Iako je hiperlipidemija predskazateljpovećane koronarne smrtnosti, pokusi s razliĉitim intervencijama koje su sn
za sniţavanje kolesterola uvedeni sedamdesetih godina (kolestiramin, klofibrat) nisu
produţili preţivljenje. Konaĉno je to uspjelo sa statinima u grupi bolesnih, odnosno
visokoriziĉnih osoba. No postignuto smanjenje koronarnih dogaĊaja bilo je manje od
onoga koje se moglo izvesti iz opservacijskih istraţivanja. Pitanje u kakvoj su vezi
sniţavanje kolesterolemije i pad KV dogaĊaja ostaje otvoreno. Dovoditi redukciju bo-
lesti u izravnu vezu s padom kolesterola nije korektno u znanstvenom smislu (37).
Estrogeni snizuju razinu ukupnog i LDL-kolesterola (a podiţu HDL-kolesterol). Tim
su se mehanizmom ranije objašnjavali toboţnji korisni KV uĉinci hormonskog nado-
mjesnog lijeĉenja. Kasnije se u pokusima pokazalo da usprkos tome grupa na hormo-
nima nije imala nikakve kliniĉke koristi (176).
Sto se tiĉe ukupnog KV rizika, on raste s brojem riziĉnih faktora, no to ne znaĉi
da su lijekovi u takvih osoba uĉinkovitiji. U nekim pokusima nije se moglo dokazati da
su statini djelotvorniji u hipertoniĉara nego u normotenzivnih, u pušaĉa nego u
nepušaĉa i u dijabetiĉara u odnosu na nedijabetiĉare (131,93,142,1,38). 1 gemfibrozil je
pokazao veći uĉinak u ispitanika bez dodatnih faktora rizika (pušenje, hipertenzija.
dijabetes), nego u u onih s navedenim rizicima (150).
Spomenimo ovdje kratko i osteoporozu i uĉinak lijekova na njen navodni glavni
ĉimbenik rizika, mineralnu gustoću kostiju. Porast gustoće kosti uz lijekove vrlo je
skroman (do 7.5%), moţe izostati, a nekad se usprkos lijeĉenju i dalje smanjuje. »Kad
se mineralna gustoća kostiju koristi kao zamjenski ishod u terapijskim pokusima, veza
izmeĊu nje i stope prijeloma je vrlo varijabilna i ovisi o tome koji je agens primi-
jenjen«, navode autori smjernica za prevenciju i lijeĉenje osteoporoze. Povezanost u
studijama s bisfosfonatima je jaĉa, u onima s raloksifenom slabija, a u pokusima s
kalcitoninom nedostaje (57). Hormonsko nadomjesno lijeĉenje u dvije je godine zna-
ĉajno povećalo gustoću kostiju u ţena s osteoporozom, no broj fraktura nije se bitno
smanjio (38). Uz natrijev fluorid koji ju je takoĊer poboljšao, prijelomi su bili ĉešći, jer
je istodobno na neki naĉin povećana krhkost kostiju. Autori smjernica zakljuĉuju:
»Porast gustoće kostiju koji se postiţe terapijskim intervencijama je skroman i objaš-
njava manje od 50% registrirane redukcije u stopi fraktura.« (57)
Kako se depresija smatra riziĉnim ĉimbenikom za suicid, pad stope samoubojstava
u nekim razvijenim zemljama neki struĉnjaci, pa i naši, uzroĉno povezuju s porastom
potrošnje antidepresiva, poglavito iz klase SSRI. Takva pojednostavljenja su ne-
dopustiva. Ĉitav niz faktora utjeĉe na uĉestalost suicida i ona se znaĉajno razlikuje po
regijama, te socijalnim, dobnim i spolnim skupinama. Vaţnu ulogu u trendovima imaju
društvene promjene. Nemoguće je razluĉiti efekte veće potrošnje antidepresiva od
ostalih riziĉnih ĉimbenika i veza izmeĊu primjene antidepresiva i stope suicida tek se
mora utvrditi. U Italiji, Velikoj Britaniji i Australiji usprkos velikom porastu propisi-
vanja antidepresiva, stope samoubojstava u nekim dobnim i spolnim skupinama rastu, a
općeniti pad samoubojstava u Velikoj Britaniji prethodio je povećanoj primjeni anti-
depresiva (189,437). Neki znanstvenici upozoravaju da antidepresivi mogu pridonijeti
suicidalnosti i nije iskljuĉena mogućnost da bi njihov uĉinak na porast samoubojstava
mogao biti maskiran tekućim povoljnim trendom pada suicida u zapadnim zemljama
(189).
Zakljuĉivanje o korisnosti intervencije na temelju uĉinka na riziĉni ĉimbenik opte-
rećeno je velikim problemima. To je. meĊutim, ono što kliniĉari svakodnevno prakti-
ciraju kad djelotvornost statina. antihipertenziva i hipoglikemika u svojih pacijenata
procjenjuju prema vrijednostima kolesterola, tlaka i šećera u krvi. Ovakav naĉin raz
 mišljanja privlaĉanje, no on predstavlja krajnje pojednostavljenje ctiologije i patol izio-
logije bolesti. Srĉanoţilne bolesti kompleksni su entiteti na koje utjeĉu brojni procesi
sa svojim genskim i okolišnim odrednicama. Za mnoga oĉitovanja postoji jasna potvr-
da za razmjerno jak doprinos nasljednih ĉimbenika koji u nekim sluĉajevima determi-
niraju i do polovine interindividualnih razlika (81). I sami faktori KV rizika sloţene su
kategorije. Povišeni krvni tlak je fizikalni znak koji je rezultat nekoliko raznorodnih
patofizioloških pojava. Na podruĉju KV bolesti komorbiditet je pravilo - pacijenti vrlo
ĉesto imaju više patoloških stanja, odnosno ĉimbenika rizika koji su prisutni u
razliĉitom intenzitetu i razliĉitim kombinacijama, traju kroz razliĉito vrijeme i u me-
Ċuvremenu se mijenjaju. Riziko faktori se preklapaju, u istraţivanjima je nemoguće
odvojiti jedan od drugoga, kao što je nemoguće odvojiti i uĉinak pojedinih lijekova,
koji se obiĉno daju u kombinacijama s nepredvidljivim interakcijama.
Na konceptu prevencije, odnosno terapije, koji uĉinak farmaceutskih preparata na
riziĉne ĉimbenike poistovjećuje s njihovom djelotvornošću, temelji se danas primjena
lijekova s najvećim posljedicama na zdravstvene proraĉune. Uz pomoć ideje o riziĉnim
faktorima, farmakoterapija se iz podruĉja bolesti proširila u podruĉje zdravlja. Taj
model ide na ruku proizvoĊaĉima lijekova i on je velikim dijelom, bez ikakve sumnje
posredovan komercijalnim interesom. Posjedovati agens koji mijenja vrijednost fizio-
loškog parametra moţe znaĉiti poĉetak velikog poslovnog uspjeha. Potrebno je samo
uvjeriti lijeĉnike i pacijente da taj biološki parametar nosi veću vjerojatnost budućeg
oboljenja. S konvencionalnim riziĉnim faktorima KV bolesti loje u potpunosti uspje
lo. S konceptom ukupnog KV rizika krenulo se korak dalje. Taj model dodatno
pogoduje uvoĊenju farmakolerapije. Procjena totalnog KV rizika zahtijeva traganje za
drugim indikatorima rizika i ako ih se naĊe (a to je ĉesto sluĉaj), to nalaţe poseban
izbor terapije. 1 dok se lijeĉenje hiperlenzije same za sebe moţe zapoĉeti diuretikom,
identifikacija dodatnih ĉimbenika rizika otkrit će potrebu za ACE inhibitorom,
blokatorom AT receptora ili drugim skupljim (»metaboliĉki neutralnim«)
antihipertenzivom. Osim toga. potraga /a dodatnim riziĉnim faktorima, dakle proširena
dijagnostiĉka obrada, ide na ruku proizvoĊaĉima dijagnostiĉkih aparata i potrošnog
materijala. Koncept globalnog KV rizika otvara vrata još jednoj novoj farmakološkoj
ideji politableti (po- Ivpill) (218). Kombinacije preparata za spuštanje tlaka u jednoj
tableti već su dulje u primjeni, no kombinacija farmakodinamski razliĉitih pripravaka
nova je zamisao u kardiologiji, izrasla na koncepciji ukupnog KV rizika. Godine 2004.
FDAje odobrila tabletu koja sadrţi atorvastatin i amlodipin, namijenjenu simultanom
lijeĉenju hiperkolesterolemije i hiperlenzije (koristi se i u nas). Iste godine, na kongresu
Europskog kardiološkog društva, jedna od većih debata bila je posvećena polypill-u
sastavljenom od slatina, aspirina, antihipertenziva i folne kiseline. Prvi korak prema
primjeni je uĉinjen - kardiolozi su se uglavnom suglasili o prihvatljivosti u sekundarnoj
prevenciji, dok je u pitanju primarne prevencije bilo razmimoilaţenja (438). Na istom
kongresu predstavljena je tableta koja djelujući na razini moţdanih centara istovremeno
smanjuje tjelesnu teţinu, pomaţe u odvikavanju od pušenja, sprjeĉava razvoj dijabetesa
i smanjuje koliĉinu masnoće u krvi. Preparat se testira na 13 000 ljudi, nakon ĉega
poĉinje proizvodnja za trţište (439). Na godišnjem kongresu ameriĉkih dijabetologa
2006. predstavljena je polilableta za dijabetiĉare sastavljena od metfornhna, aspirina,
slatina i ACE inhibitora koja bi mogla »tijekom sljedećih 30 godina saĉuvati 1,2
milijuna ţivota, sprijeĉiti 4,5 milijuna sluĉajeva infarkta miokarda i 600 000 sluĉajeva
zataje- nja bubrega, te broj oslijepjelih bolesnika ili bolesnika s operacijom na oku
smanjiti
za 1 milijun.« (440) Privlaĉnost politablete za farmaceutsku industriju je u tome što
povećava suradljivost pacijenta, odnosno redovitost uzimanja lijekova.
S klasiĉnim ĉimbenicima KV rizika moţe se još puno toga uĉinili. U prvom redu
mogu se spuštati njihove ciljne vrijednosti ĉime raste populacija podloţna terapiji.' 15 No
zašto ne krenuti i korak naprijed? Svjedoci smo potrage za novim ĉimbenicima rizika,
ili bolje reĉeno njihove »proizvodnje«.

• »Novi« ĉimbenici KV rizika

Kad se istraţivala veza glikemije i KV bolesti, odnosno uĉinak lijekova, tradicio-
nalno se koristila glukoza na tašte kao trenutni i glikozilirani hemoglobin (HbAlc) kao
dugoroĉni pokazatelj glikemije. Postprandijalna glikemija (PPG) posebnaje mjera
glikemije koja se dobiva mjerenjem glukoze u krvi dva sala nakon obroka. Još 2001.
godine Ameriĉka dijabetiĉka asocijacija (ADA) nije imala jasan stav i preporuke u vezi
s postprandijalnom hiperglikemijom (441). Godine 2002. pojavljuje se opserva- cijska
studija koja je sloţenim statistiĉkim modelima i uz priliĉnu dozu nesigurnosti
(»prediktivna vrijednost postprandijalne glikemije ... je mala«, »ostaje da se dokaţe«,
»treba istraţiti«), ukazala na moguću povezanost PPG (odnosno 2hPG, engl. post-
challenge glycemia) i KV bolesti i nagovijestila da bi PPG mogla biti neovisan ĉinilac
rizika za ovu grupu bolesti (425). Popis subjekata koji su financirali spomenutu studiju
otkriva tvrtke koje proizvode nove pripravke s naroĉitim uĉinkom na PPG - repagli-
nid. akarbozu, brzodjelujući inzulinski analog. U sljedećih nekoliko istraţivaĉkih ko-
raka ideja je razvijena i PPG, odnosno 2hPG je uspješno ušla u smjernice za lijeĉenje
šećerne bolesti: » ... veliki broj vrlo jakih presjeĉnih i prospektivnih epidemioloških
studija jasno je implicirao usku vezu izmeĊu 2hPG ili postprandijalne hiperglikemije i
kardiovaskularnog rizika. ... Doista, istraţivaĉi sugeriraju da postprandijalna glikemija
moţe bolje korelirati s razinom HbAlc nego glikemija naraste. ... Stoga odbor za
konsenzus preporuĉuje ciljnu terapijsku vrijednost postprandijalne glukoze 2 sata nakon
obroka <I4() mg/dL.« (442) Bez ikakve potvrde u kliniĉkim studijama (»Nijedan
intervencijski pokus s podacima o ishodima nije se usredotoĉio na regulaciju
postprandijalne glukoze same po sebi.« (442)), PPG je ustoliĉena kao novi ĉimbenik
KV rizika. Prikazana je boljim pokazateljem glikemije od glukoze natašte i boljim
ciljem terapijske regulacije. Bio je to argument za široku primjenu spomenutih novih
hipoglikemika.
Ranojutarnji skok krvnog tlaka na putu je da bude proglašen neovisnim ĉimbe-
nikom rizika za moţdani udar. To se koristi u promidţbi telmisartana (blokator AT
receptora), koji navodno bolje od drugih lijekova regulira upravo jutarnju vrijednost
tlaka (443).
I liperuricemija (povišena vrijednost mokraćne kiseline u krvi) i ranije je povezi-
vana sa srĉanoţilnim bolestima. Od nedavno se o njoj sve više govori kao o nezavi-
snom ĉimbeniku KV rizika. Tome u prilog govore epidemiološke studije, iako nema
dokaza da sniţavanje mokraćne kiseline reducira KV morbiditet. Ne treba osobita pa-
met za zakljuĉak da »iza ugla« stoje lijekovi za sniţavanje uricemije. To nisu, što isto
ne iznenaĊuje, stari, od ranije poznati i u tu svrhu korišteni jeftini lijekovi (alopurinol),
nego novi i skupi ACE inhibitori i blokator AT receptora za koje se, uz osnovni antihi-
pertenzivni uĉinak, pokazalo da snizuju i mokraćnu kiselinu.

Vidi sir. 175.

 Za mikroalbuminuriju, izluĉivanje malih koliĉina bjelanĉevina mokraćom, prije
petnaestak godina nitko nije znao. Polom su velika opservacijska istraţivanja pokazala
daje prediktor pogoršanja bubreţne funkcije, a zatim i razvoja ateroskleroze, odnosno
KV morbiditeta i mortaliteta. Oĉekivano, proizvoĊaĉi lijekova imali su već spreman
odgovor-ACE inhibitore, koji osim djelovanja na krvni tlak smanjuju i albuminuriju.
Široko propisivanje i za ovu indikaciju, poglavito u dijabetiĉara, pridonijelo je ĉinjenici
da su ACE inhibitori danas najpropisivanija grupa lijekova. U situaciji u kojoj je
mikroalbuminurija predstadij oštećenja bubrega (albuminurija), koje je opet predstadij
zatajenja funkcije bubrega (azolemija), koja se ne razvija ĉesto (ĉak i u dijabetiĉara i
hipertoniĉara), sporo napreduje i rijetko završava u bubreţnom otkazivanju (hemo-
Ċijaliza), a osim toga je nejasno dovodi li baš redukcija mikroalbuminurije do manje
vjerojatnosti za loš slijed dogaĊaja, ne moţe se izbjeći dojam daje priĉa o mikroalbu-
minuriji i bubreţnoj bolesti uvelike pretjerana. Još je spornija konstrukcija o mikro-
albuminuriji kao ĉimbeniku rizika KV bolesti; tu je za sada pokazano daje ona samo
biljeg KV rizika. Istina je da ACE inhibitori i blokatori AT receptora smanjuju mikro-
albuminuriju i KV morbiditet, no je li mikroalbuminurija pri tom vaţan patofiziološki
ĉimbenik ĉija prisutnost nalaţe primjenu tih lijekova, ili se radi samo o popratnom
fenomenu? lntervencijske studije specifiĉno usmjerene prema odgovoru moţe li sma-
njenje albuminurije reducirati šansu za bolest srca nisu objavljene. Pitanje je hoće li se
uopće moći realizirali jer se antihiperlenzivni uĉinak ACE inhibitora i blokatora AT
receptora vrlo teško moţe odvojiti od uĉinka na albuminuriju (81).
Kad se svojedobno poĉelo intenzivno pisati o C-reaktivnom proteinu (CRP), zlo-
guki proroci upozoravali su daje to priprema za preparate koji snizuju razinu te bje-
lanĉevine (444). Tako je i bilo. Za CRP, biološki parametar ĉija se vrijednost povećava
u stanjima upale, naĊeno je da korelira s pojavom srĉanoţilnih bolesti (342,343). Na-
roĉito je istraţivana ţenska populacija u kojoj je kolesterol u tom smislu slab pre-
diktivni faktor, te je zakljuĉeno da je CRP u ţena bolji predskazatelj KV rizika od
LDL-kolesterola (343,413). Uzroĉno-posljediĉna povezanost CRP i KV bolesti nije
dokazana. S druge je strane demonstrirano da neke grupe lijekova dovode do sniţava-
nja vrijednosti CRP (slatini, aspirin, COX-2 inhibitori). Pokus sa slatinom u osoba s
niskim vrijednostima kolesterola i povišenim CRP pokazao je da statin moţe sprijeĉiti
koronarne dogaĊaje (412). Iako graniĉno znaĉajnih rezultata, taj je eksperiment utro
put za moguće zakljuĉivanje o kauzalnoj vezi CRP i koronarne bolesti i za proglaša-
vanje osoba s povišenim vrijednostima CRP potencijalnim kandidatima za lijeĉenje
statinima. Glavni autor studije, Paul Ridker izjavio je: »Ono što sada imamo je ĉvrst
kliniĉki dokaz da je sniţavanje CRP najmanje loliko vaţno kao sniţavanje koleste-
rola.« (76) Kritiĉari nisu bili uvjereni da je redukcija vrijednosti CRP odgovorna za
smanjenu incidenciju KV dogaĊaja. CRP je vrlo nespeci liĉan biološki parametar i po-
višena vrijednost moţda je samo indikator veće šanse nepoţeljnog dogaĊaja. Obzirom
daje već ranije utvrĊena njegova veza s pušenjem, »CRP bi jednostavno mogao bili
mjera pušaĉkog statusa« i »nema smisla fokusirati pozornost iskljuĉivo na CRP, a ne
na prestanak pušenja ili druge promjene stila ţivota kao što je tjelovjeţba, koje su
najmanje toliko djelotvorne kao terapija statinima.« (76) CRPje ipak od »znaĉajne po-
vezanosti s višim rizikom srĉanoţilnih dogaĊaja« i »determinante budućih kardiovas-
kularnih dogaĊaja« (445,413), kroz proces problematiĉne i pristrane interpretacije 46

46
Vidi str. 238.
zadobio status neovisnog ĉimbenika KV rizika, uvrštenje u popis riziĉnih faktora KV
bolesti, te se preporuĉuje njegovo laboratorijsko odreĊivanje, osobito u hiperloniĉara s
metaboliĉkim sindromom (111).
Sliĉna priĉa dogaĊa se s homocisteinom. 1 o tom biokemijskom pokazatelju go-
vori se kao o markeru rizika KV bolesti (preparati koji snizuju razinu te aminokiseline
u krvi dostupni su na trţištu). Ima li sniţenje koncentracije homocisteina povoljan uĉi-
nak na KV bolest nijejoš dokazano (446,81).
Neki nekardiovaskularni kliniĉki entiteti ulaze u podruĉje KV medicine na naĉin
da ih se pozicionira kao ĉinioce rizika srĉanoţilne bolesti. Depresija se spominje kao
neovisni faktor KV rizika (pa i rizika dijabetesa), kako za nastanak, tako i za prognozu
već postojeće bolesti, npr. nakon infarkta miokarda. Cilj je skrenuli pozornost na osje-
ćaj potištenosti koji prali KV bolesnike, kako bi se pospješilo uvoĊenje antidepresiva.
MeĊutim, depresivna su stanja najĉešće posljedica, a ne uzrok vaskularnih bolesti, a
osim toga niti antidepresivi, niti psihosocijalne intervencije nisu smanjili koronarni
morbiditet i mortalitet, usprkos ĉinjenici da su ublaţili depresiju i socijalnu izolaciju
(200,199). Anemijaje prisutna u 10-30% bolesnika sa srĉanim zatajenjem i predstavlja
neovisni riziĉni ĉimbenik morbiditela i mortaliteta u tih pacijenata, moglo se ĉuti na
posebnom simpoziju u sklopu Europskog kardiološkog kongresa 2004. godine (369). U
pozadinije interes proizvoĊaĉa preparata za lijeĉenje anemije.
Prema nekim novim shvaćanjima, i nedostatnu suradnju pacijenata u primjeni li-
jekova, tj. nepoštivanje preporuka za uzimanje lijekova (engl. medication nonadheren-
ce), trebalo bi uvrstiti meĊu riziĉne ĉimbenike KV bolesti (447).
Najnovije tendencije u »znanosti o riziĉnim ĉimbenicima« kreću se prema pato-
anatomskim parametrima. Suţenje koronarne arterije, zadebljanje ţilne stjenke (IMT),
karakteristike plaka (kalcifikacije), hipertrofija lijeve klijetke i si., na putu su da budu
proglašeni novim riziĉnim faktorima i uvršteni u izraĉun ukupnog KV rizika. »Svako
od tih mjerenja ima svoja ograniĉenja, no ona se ipak mogu uvrstiti u sofisliciranije
modele za ocjenu rizika, koji mogu biti toĉniji od sadašnjih modela zasnovanih na
klasiĉnim ĉimbenicima rizika.« (81) Na ovaj naĉin ne samo da se riziĉna populacija
(kandidati za medikamentoznu terapiju) dodatno širi na asimplomatske osobe, nego se
angaţira vrlo skupa visoka tehnologija (magnetska rezonancija, EB- i MS-kompjute-
rizirana tomografija, intravaskularni ultrazvuk) koja silno poskupljuje postupak s KV
bolesnikom. Stvari se opasno kreću prema apsurdu. Ameriĉko društvo za slikovno pri-
kazivanje ateroskleroze preporuĉuje pretraţivanje koronarnog kalcija kao poĉetni di-
jagnostiĉki test u osoba sa sumnjom na koronarnu bolest (81). Europske smjernice za
hipertenziju navode da bi svakom novootkrivenom hipertoniĉaru, osim osnovnih labo-
ratorijskih prelraga i EKG-a, trebalo uĉiniti još i mikroalbuminuriju, CRP, te ultrazvuk
srca i ultrazvuk karolidnih (i femoralnih) arterija. Naime, »novije su studije pokaza le
da bez ultrazvuĉnog odreĊivanja hipertrofije lijeve klijetke i zadebljanja stijenke
karotide gotovo 50% hipertoniĉara moţe biti pogrešno svrstano u skupinu s malim ili
umjerenim dodatnim rizikom, dok bi u prisutnosti navedenih nalaza bili svrstani u
skupinu s visokim rizikom.« (111)
Postoji još jedna vrsta skrininga za koji njegovi promotori tvrde da omogućuje
bolju identifikaciju pojedinaca s višim KV rizikom nego stoje to sluĉaj pomoću kon-
vencionalnih riziĉnih ĉimbenika. Rijeĉ je o genskom testiranju. Karta gena je izraĊena i
u tijeku su istraţivanja kojima je cilj povezati odreĊene gene s konkretnim bolestima.
Kad su definirani sklopovi gena koji predisponiraju za bolesti srca, dijabetes, duševne
poremećaje ili karcinom, stvaraju se uvjeti za identifikaciju zdravih osoba s povećanim
rizikom tih poremećaja. Danas je to već moguće za srĉanoţilne bolesti. Genski testovi
za KV bolesti postaju dio standardne laboratorijske palete i ulaze u kliniĉku praksu već
se uvode za roĊake bolesnika od srĉanoţilnih bolesti, ali i za sve koji su zainteresirani.
Takvi pojedinci postaju kandidati za preventivnu farmakoterapiju i stvara se nova
populacija potencijalnih korisnika lijekova. Ova i druge mogućnosti zarade, te
potencijal razvoja novih lijekova, privukli su farmaceutsku industriju u financiranje
projekta ljudskog genoma. Korist će, naravno, izvući i proizvoĊaĉi skupih testova za
genski skrining.
Jasno je da će marginalno djelotvorni i neisplativi preventivni lijekovi, budu li se
na temelju genskog testiranja propisivali još većem broju zdravih ljudi, postati još
nedjelotvorniji i neisplativiji. No prije toga, postoji problem pouzdanosti genskih testo-
va, i još vaţnije, pitanje općenitog poznavanja genske podloge bolesti. Uz ionako pro-
blematiĉno znanje o faktorima rizika, razumijevanje ovdje komplicira ĉinjenica daje u
gotovo svako obiljeţje rizika ukljuĉeno više gena. U svakom genu pak postoji mnogo
funkcijskih mjesta, od kojih neka mogu povećavati, a neka smanjivati šansu za bolest,
tako daje precizna uloga svakog pojedinog gena nepoznata. Pojedinaĉno, njihova je
prediklivna vrijednost niska. Konkretni genotip moţe biti predisponirajući samo u
odreĊenog pojedinca, ili u odreĊenim okolnostima i okolišu. Tvrdnje, testovi i lijeĉenje
na ovom podruĉju nisu prošli evaluaciju i ne zna se koliko su kliniĉki upotrebljivi. U
svakom sluĉaju, rijeĉ je o opasnom konceptu u kojem ĉovjek moţe biti proglašen
kandidatom za oboljenje koje se moţe ispoljiti tek za pola stoljeća i što je još vaţnije,
svakom se ĉovjeku moţe naći barem jedan »defektni« gen koji stvara sklonost barem
zajednu (medikamentozno sprjeĉivu) bolest. Naroĉita se opasnost krije u ĉinjenici da je
nalaz, za razliku od krvnog tlaka ili kolesterola, izvan nadzora bolesnika i obiteljskog
lijeĉnika, pa postoji velika mogućnost manipulacije (448). Konaĉno, genski skrining
nosi i ĉitav niz dodatnih etiĉkih dilema vezanih uz spoznaju o mogućoj bolesti.

Asimptomatska stanja postaju bolesti

Hiperlenzija, hiperglikemija (dijabetes) i hiperlipidemija, danas najĉešće bolesti,
osim u sluĉaju visokih vrijednosti, nemaju specifiĉnih simptoma. To u stvari nisu bo-
lesti u tradicionalnom smislu rijeĉi. One nisu pravi kliniĉki entiteti, nego tek stanja
definirana laboratorijskim ili tehniĉkim parametrima. Znaĉaj im se sastoji u tome da
tijekom godina ĉešće dovode do pojave kliniĉkih oboljenja i smrtnosti. Iz togaje izve-
den zakljuĉak da ih treba lijeĉiti, ĉime su i same dobile obiljeţja patoloških entiteta,
odnosno bolesti.
Kliniĉka praksa zahtijeva kriterije po kojima se identificiraju bolesti. Kad se radi o
bolestima u klasiĉnom, tradicionalnom smislu rijeĉi, razmjernoje lako definirali dijag-
nostiĉke standarde. Oni su vezani uz subjektivne tegobe ili kliniĉki uoĉljive poremećaje
i odnose se na njihov tip i intenzitet. U sluĉaju asimptomatskih stanja, taj je zadatak
puno zahtjevniji. Kad je rijeĉ o stanjima definiranima fizikalnim parametrom, patološ-
kom se proglašava ona vrijednost parametra kod koje lijeĉenje (intervencija) ĉini više
koristi od nelijeĉenja. Europske smjernice za hipertenziju citiraju pregledni ĉlanak iz
1971. godine u kojem stoji da »hipertenziju treba definirati kao vrijednost arterijskog
tlaka kod koje dijagnosticiranje i lijeĉenje ĉine više dobra no slete.« (111,449) Rijeĉ je,
dakle, o graniĉnoj vrijednosti parametra pri kojoj se »proglašava« bolest i obiĉno uvodi
intervencija. Takva vrijednost postoji za krvni tlak, lipide i glukozu u krvi. U
skladu s novijom koncepcijom, uvodi se i za ukupni KV rizik. Prema SCORE sustavu
to je 5%-tna vjerojatnost KV smrti u sljedećih 10 godina. Autori Europskih smjernica
za KV prevenciju svrstali su osobe s takvim i višim totalnim KV rizikom u »medicin-
ske prioritete«, tj. smatraju ih kandidatima za neku vrstu intervencije (81).
Definicije asimplomatskih patoloških stanja oslanjaju se, dakle, na numeriĉke
vrijednosti bioloških parametara. U medicini, kao i drugdje, nastoji se što više toga
kvantificirati i klasificirati. Još prije dvadesetak godina odreĊenja bolesti uglavnom su
bila općenita i opisna. Osteoporoza se, primjerice, definirala kao bolest karakterizirana
smanjenom mineralnom gustoćom kostiju. Godine 1994. u tu su kvalitativnu definiciju
ušle brojĉane, tzv. T-vrijednosti gustoće kosti, pomoću kojih se osteoporoza od tada
dijagnosticira. (I dijagnoza simptomatskih bolesti kao stoje depresija ne prepušta se
više subjektivnom osjećaju i kliniĉkom iskustvu, nego se temelji na zbrajanju i kom-
binaciji tzv. velikih i malih simptoma.) Kvantilikacija pogoduje potrošnji lijekova jer
daje jasne upute i smjernice za postavljanje dijagnoze i za lijeĉenje. No još je vaţnije
da kroz promjenu vrijednosti dijagnostiĉkih parametara omogućuje jednostavno širenje
definicije bolesti.
Kolika će biti vrijednost parametra koja će biti proglašena graniĉnom, odnosno
patološkom, stvarje procjene i dogovora skupine struĉnjaka. Standardi izbora ĉlanova
takve ekspertne grupe, kriteriji po kojima bi se trebala kreirati definicija »asimpto-
malske bolesti« i proces donošenja konsenzusa nisu niti okvirno odreĊeni. S druge
strane, vidjeli smo s koliko je problema opterećen sam koncept riziĉnih ĉinilaca koji
predstavlja osnovu za ove definicije i kako je slabo uvjerljiva i pristrana znanost na
koju se cijeli proces oslanja. I sami autori temeljnog teksta o hipertenziji priznaju daje
»bilo kakva brojĉana definicija i klasifikacija hipertenzije proizvoljna.« (111) Trenutno
je graniĉna vrijednost za većinu populacije postavljena na 140/90 mm Hg. »Treba
naglasiti, meĊutim, da izbor te odreĊene vrijednosti praga za hipertenziju nije niti ute-
meljen na dokazima, niti univerzalno prihvaćen«, tvrdijedan od analitiĉara i nastavlja:
»Ĉetrnaest od 27 nacionalnih društava za hipertenziju koja su sudjelovala na 17. svjet-
skoj konferenciji Savjeta Lige za hipertenziju (Hypertension Leage Council) odrţanoj u
Montrealu 1997., prihvatilo je dijagnostiĉku vrijednost od 140/90 mm Elg, dok je
preostalih 13 ostalo pri vrijednosti 160/95 mm Hg.« (450) Moţe se slobodno reći da u
vezi s postupkom kojim su definirane bolesti poput hiperlipidemije, hipertenzije i dija-
betesa, odnosno s postupkom kojim su odreĊene njihove graniĉne vrijednosti i graniĉna
vrijednost ukupnog KV rizika, postoje velike dileme. Rijeĉ je o podruĉju medicine koje
obiluje nejasnoćama i prazninama u znanju, a odluke s velikim posljedicama na
kliniĉku praksu i društvo donose se olako, samouvjereno i gotovo u potpunosti izvan
bilo kakve regulacije i javnog nadzora.
Proizvoljnost kriterija za definiranje bolesti stvara odliĉne uvjete za mijenjanje i
širenje tih definicija. Ono je dodatno olakšano prihvaćanjem koncepta o linearnoj vezi
riziĉnog ĉimbenika i kliniĉkog entiteta, te o nepostojanju praga za intervenciju.

Linearna priroda povezanosti, odsutnost praga i

ciljna vrijednost rizičnog čimbenika
Još donedavno koncentracije lipida i glukoze u krvi, te krvni tlak, oznaĉavali su se
pojmovima normalnog i patološkog, a graniĉne vrijednosti bile su upisane u labora-
torijske obrasce. Te su se kategorije definirale statistiĉki, budući daje većina liziološ-
kih parametara kontinuirano distribuirana u populaciji. Normalnim, odnosno urednim
smatralo se ono unutar 95. percentile, a nenormalnim, odnosno patološkim ono izvan
nje. Zadnjih godina u podruĉju kroniĉnih kardiovaskularnih stanja i bolesti koncept
normalnog izgubio je na znaĉaju i praktiĉki je napušten, lome je pogodovalo usvajanje
koncepta ukupnog KV rizika u kojem se norma/no razlikuje od bolesnika do bolesnika,
pa i u istog bolesnika u razliĉitim razdobljima. Osim toga, istraţivanjima je utvrĊeno
da i populacija sa statistiĉki normalnim razinama tlaka i kolesterola razmjerno ĉesto
umire od KV bolesti. Prema tome, pojam uredna vrijednost tlaka i kolesterola ne bi
imao uporište u patologiji srĉanih bolesti. Stoga je dogovoreno da se više ne teţi
normalnoj, nego zdravoj razini tih ĉimbenika rizika (451). Koncept normalnog u sta-
tistiĉkom smislu zamijenjen je konceptom optimalnog, ĉije su pripadajuće vrijednosti
parametara smještene ekscentriĉno (nisko) na Gaussovoj krivulji. Ta zdrava, optimalna
vrijednost parametra nazvana je ciljnom vrijednošću. Predstavlja onaj krvni tlak i
koncentraciju kolesterola i glukoze kojoj lijekom terapijskog postupka treba teţiti.
Ciljna vrijednost parametra odreĊuje se dogovorno na onoj razini gdje se, prema
podacima iz istraţivanja, procijeni da je pojavnost budućih komplikacija narasla do
neprihvatljive razine. Postupak utvrĊivanja ciljne vrijednosti jednako je neodreĊen i
netransparenlan kao i definiranje graniĉnih dijagnostiĉkih veliĉina. Kako se, primjerice,
došlo do ciljne vrijednosti glikemije od 6,5% HbAlc u šećernoj bolesti? »Veliki
randomizirani prospektivni pokusi razliĉitih intervencijskih terapija u pacijenata i s di-
jabetesom tipa 1 i tipa 2 jasno su pokazali da redukcija hiperglikemije znaĉajno sma-
njuje mikrovaskularne komplikacije dijabetesa. ... Epidemiološka analiza podataka
UKPDS pokazala je da se rizik pojave mikrovaskularnih i makrovaskularnih kompli-
kacija povećava pri vrijednostima HbAlc od 6,5% ili više. ... Podaci iz DCCT pokazali
su vezu izmeĊu HbAlc i incidencije retinopatije sliĉnu onoj viĊenoj u UKPDS. ... Na
osnovi podataka iz multiplih intervencijskih pokusa, cilj postizavanja glikemijske
regulacije trebao bi biti vrijednost HbAlc manja ili jednaka 6,5%.« (442) Koliki je
toĉno bio rizik (vjerojatnost) komplikacija na razini HbAlc od 6,5% autori smjernica
nisu naveli, a ostalo je nepoznato i prema kojim kriterijima su procijenili daje to ne-
prihvatljivo. U sluĉaju definiranja ciljne vrijednosti postprandijalne glikemije (PPG)
takoĊer nije bilo obrazloţenja, štoviše, ovdje ĉak nisu postojali ni kliniĉki pokusi kao
uporište za odluku (442). Kad je rijeĉ o kolesterolu, za odreĊivanje ciljeva terapije od-
luĉujuće su bile statinske studije. Iako se autori europskih smjernica za KV prevenciju
ne izjašnjavaju eksplicitno o tome što ih je rukovodilo pri izboru ciljne vrijednosti, iz
teksta se dade razabrati da se, po svemu sudeći, radi o vrijednosti do koje u istraţi-
vanjima lijekovi postiţu uĉinak. Ĉinjenica daje veliĉina tog uĉinka pri ciljnoj razini
kolesterola minimalna, ĉlanove ekspertnih odbora uopće ne zanima. Teţi se, dakle,
apsolutnoj eliminaciji rizika. Dokle god postoji i najmanja korist od intervencije, pa
makar se pribliţavala nuli, intervenciju treba primjenjivati. U vrijeme kad su sastav-
ljane Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, istraţivanja su pokazivala da se to
još uvijek postiţe pri vrijednostima ukupnog kolesterola 4-5 mmol/1, a LDL-ko-
lesterola 2-3 mmol/1, pa su te koncentracije uzete kao ciljne (81). Ciljna vrijednost
krvnog tlaka utvrĊena je na sliĉnim osnovama, uz arbitrarni konsenzus kliniĉara (111).
Ĉini se da je znanstveni temelj na kojem je definirana bio priliĉno nepouzdan kad
istovremeno objavljena velika meta-analiza uĉinkovitosti antihipertenziva u zakljuĉku
konstatira: »Nalaz, da su razlike u vrijednosti krvnog tlaka uglavnom odgovorne za
kardiovaskularni ishod naglašava poţeljnost dobre regulacije krvnog tlaka. MeĊutim,
stupanj do kojeg se tlak mora spustiti da bi se postigla najveća korist, ovaj ĉas nije
poznat.« (115)
Kao jedno od vaţnih uporišta /a napuštanje shvaćanja o normalnom i nenormal-
nom i za formuliranje pojma ciljne vrijednosti, posluţio je nalaz linearne veze i konti-
nuiteta, tj. nepostojanja »praga« za intervenciju. Prema linearnom konceptu, vjerojat-
nost bolesti pravocrtno raste s porastom intenziteta ĉimbenika rizika i obrnuto, pada
ako se on smanjuje. Nema, dakle, neke donje vrijednosti riziĉnog parametra ispod koje
bi uĉestalost kliniĉkih komplikacija poĉela ponovo rasti. S druge strane, medicinska
znanost tumaĉi da su tlak, kolesterol i glukoza kontinuirane varijable. To znaĉi da ne
postoji prag na kojem bi naglo porasla uĉestalost budućih komplikacija, što onda znaĉi
da ne postoji ni neka specifiĉna vrijednost riziĉnog ĉimbenika koja bi posebno nalagala
intervenciju.
Kad je rijeĉ o krvnom tlaku, već je Framinghamska studija ukazala na manji rizik
u onih s vrijednostima ispod 130/80 mm Hg. Kasnija su istraţivanja potvrdila da vje-
rojatnost KV komplikacija raste već unutar normotenzivnih vrijednosti. MeĊutim, kla-
siĉna krivulja ovisnosti smrtnosti o arterijskom tlaku, izvedena iz velikih epidemiološ-
kih studija i ucrtana u udţbenike arterijske hiperlenzije, imalaje oblik slova J. To znaĉi
da smrtnost sa sniţavanjem tlaka pada, ali do odreĊene granice. S daljim spuštanjem
tlaka stagnira, a zatim poĉinje rasti. Istraţivaĉi studije SHEP, primjerice, utvrdili su da
redukcija dijastoliĉkog tlaka ispod 70 mm llg nosi povećani rizik KV dogaĊaja ( 105).
Godinama su vodene rasprave o tome koliko se tlak (dijastoliĉki) smije spustiti da se
postigne maksimalni efekt i pri kojoj vrijednosti šteta poĉinje nadvladavali korist. Me-
Ċutim, prema novijim istraţivanjima hipertenzije i njihovim tumaĉenjima. J-krivulja
više ne vrijedi. Ona je poprimila linearni oblik, pretvorila se u ravnu crtu. Europske
smjernice za hipertenziju navode da nema dokaza za J-oblik krivulje velikih KV doga-
Ċaja i KV smrti barem do tlaka 120/70 mm Hg, osim moţda u pušaĉa (102,111,452).
Aktualan je stav da u općoj populaciji KV rizik poĉinje linearno rasli od vrijednosti
tlaka 115/75 mm llg. a i taje donja granica postavljena više zbog nedostatka podataka
izvan tog raspona, nego zbog naznaka promjene oblika krivulje (283). U novije je
vrijeme krivulja postala i strmija. U prijašnjim istraţivanjima veza razlike tlaka i KV
dogaĊaja bila je slabija, dokje u novim meta-analizama »naĊeno da je prosjeĉni krvni
tlak snaţnije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego stoje prethodno bilo utvrĊeno.«
(283) Sto se tiĉe eventualnog postojanja vrijednosti pri kojoj naglo i znaĉajnije raste
šansa budućih komplikacija, slijedom ĉega bi onda ta vrijednost mogla posluţiti kao
graniĉna, odnosno ona pri kojoj se uvodi intervencija, istraţivanja nisu potvrdila lu
pretpostavku: »U rasponu promatranog dijastoliĉkog krvnog tlaka (oko 70-110 mm
llg). nije bilo dokaza ni za kakav "prag' ispod kojeg niţe vrijednosti dijastoliĉkog tlaka
nisu bile vezane s niţim rizicima inzulta i koronarne bolesti.« (282)
Ogranak MRFIT studije u osamdesetima najavio je »kontinuiran, stupnjevit i
snaţan« odnos kolesterola i koronarne smrti, bez postojanja praga (345). No još u
devedesetima post hoc analize statinskih studija uglavnom su pokazivale da redukcija
LDL-kolesterola ispod 3 mmol/1 ne donosi dodatnu korist. Krivulja povezanosti kon-
centracije kolesterola i smrtnosti takoĊer je imala oblik slova J. Pri niskim vrijednosti-
ma kolesterola zabiljeţena je povećana smrtnost od karcinoma, jetrenih bolesti i depre-
sije (430.431). U novije vrijeme krivulja se poĉela »ravnati«. Pojavilo se objašnjenje da
ne dovodi sniţavanje kolesterola do depresije i karcinoma, nego obrnuto, a rezultati no-
vih istraţivanja ukazivali su da nema poţeljne donje granice kolesterola. Dilemu je ko-
naĉuo riješila HPS studija. Osim linearne ve/e. demonstrirala je odsutnost praga ispod
kojeg se ne bi isplatilo sniţavati LD1.-kolesterol, barem do lazine od 2 mmol/1: »Suge-
rira se da bi mogao postojati prag 1.1)1. kolesterola na oko 3,2 mmol/1 (125 mg/dl)
ispod kojeg njegovo sniţavanje ne bi smanjivalo rizik. Naprotiv, ova studija
nedvosmisleno je pokazala da redukcija LDL kolesterola s ispod 3 mmol/1 na ispod 2
mmol/1 (tj. s ispod 116 na ispod 77 mg/dl) sniţava rizik vaskularne bolesti za oko
ĉetvrtinu, stoje sliĉno proporcionalnom smanjenju rizika koje nastaje kao posljedica
redukcije za 1 mmol/1 na višim koncentracijama LDL kolesterola.« (93) Uĉinak na
ishode jednak je, dakle, bez obzira na vrijednost kolesterola na kojoj se intervenira. Ove
postavke poduprli su rezultati ASCOT-LLA i najnovijih pokusa koji eksperimentiraju
na vrlo niskim razinama kolesterola. Glavni autor i tumaĉ jedne od tih novih studija
zakljuĉuje: »Drugim rijeĉima, razina LDL-kolesterola ispod koje prestaje korist za
vaskularne dogaĊaje, u ovoj studiji nije dosegnuta.« (138,143,140,148)
U uvodu velikog istraţivanja koje je pratilo glikemiju i mortalitet, navodi se da
devedesetih godina još nisu postojali jasni stavovi o mogućoj linearnoj prirodi veze
glikemije i koronarne bolesti i o postojanju praga, te da se ta komplikacija povezivala
samo s višim vrijednostima glukoze u krvi (280). Jedno istraţivanje iz sredine devede-
setih došlo je do zakljuĉka daje u dijabetesu tipa 1 prevalencija mikroalbuminurije pri
HbAlc ispod 8,1% zanemariva i sugeriralo je da bi »napon za redukcijom uĉestalosti
dijabetiĉke nefropatijc trebali biti usredotoĉeni na smanjenje vrijednosti glikemije koje
su iznad tog praga.« (453) Istraţivaĉi DCCT grupe priznali su daje šansa za razvoj re-
tinopatije i nefropatijc razmjerno mala u donjem dijelu dijabetiĉkog HbAlc raspona, no
nisu se sloţili s proglašavanjem praga ispod kojeg bi se rizik razvoja ili napredovanja
ovih komplikacija mogao zanemariti (454). U opservacijskoj studiji koja se nadovezala
na UKPDS zakljuĉeno je: »Nije uoĉen prag rizika ni za koji ishod«, »Svaka redukcija
HbAlc vjerojatno će smanjiti rizik komplikacija, s najmanjim rizikom u onih s
vrijednostima HbAlc u normalnom rasponu (-6,0%).« (347) Velike opservacijske
studije konaĉno su odbacile postojanje praga i potvrdile linearnost veze i u nedijabe-
tiĉkom podruĉju: »Progresivna veza izmeĊu razine glukoze i kardiovaskularnog rizika
produţuje se ispod praga za šećernu bolest«. »HBAlc je bio kontinuirano povezan s
kasnijom ukupnom, kardiovaskularnom i smrtnošću od ishemiĉne srĉane bolesti kroz
cijelu distribuciju populacije, s najniţim stopama u onih s koncentracijom HbAlc ispod
5%.« (455,280,344)
Kad je rijeĉ o kontinuiranim varijablama kao što su krvni tlak ili kolesterol, ciljne
i graniĉne vrijednosti uvijek imaju element arbitrarnosti i sluţe da bi olakšale
kliniĉke odluke. MeĊutim, iz aktualnog shvaćanja o linearnoj vezi riziĉnih KV
ĉimbenika i bolesti i o nedostatku praga na kojem znaĉajnije rastu komplikacije,
proizlazi zakljuĉak da ne postoji vrijednost parametra ispod koje ga se ne bi isplatilo
sniţavali. To znaĉi da nema donje granice. Cilj terapije postaje što niţi tlak, što niţi
kolesterol i što niţa glukoza - »što niţe. to bolje«, kako kaţe Scott Grundy, jedan od
vodećih autoriteta na ovom podruĉju (456). MeĊutim, taj koncept pati od velikih
slabosti. Uz ĉinjenicu da mu dio struĉnjaka odriĉe znanstveno utemeljenje, on je u
konfliktu s kliniĉkim iskustvom, a i sa zdravim razumom koji govori da mora postojati
razina na kojoj je korist lijeĉenja prevladana škodljivošću ili troškovima intervencije.
Poznato je da se šteta u istraţivanjima nepotpuno prikazuje. Ona moţe biti dugoroĉna
prekomjerno sniţavanje tlaka ima za posljedicu smanjenje perfuzije u srĉanim i
moţdanim arterijama bolesnika s aterosklerozom i moţe pogodovati progresiji bolesti.
Hipoglikemija ima
dugoroĉne negativne efekte na funkciju mozga i srca. Akutni uĉinci niskog tlaka i glu-
koze manifestiraju se subjektivnim simptomima, od blagih smetnji do smrtnih ishoda.
S druge sirane, ako i zanemarimo štetu, postavlja se pitanje kolika je stvarna korist od
lijekova na niskim razinama tlaka, kolesterola i glikemije. To je podruĉje u kojem je
KV rizik vrlo nizak. Kad tumaĉi Framinghamske studije govore da osobe s vrijednosti-
ma tlaka 130-139/85-89 mm Hg imaju dva puta veću šansu KV bolesti u usporedbi s
onima ĉiji je tlak niţi od 120/80 i kad autori HPS tvrde da je korist od sniţavanja
kolesterola na višim i niţim razinama ista, kreću se opet u okvirima relativnih odnosa.
Apsolutna je korist u podruĉju niskih vrijednosti zanemariva.
Jedno je sigurno. Ovakav koncept, i iz njega izveden pojam ciljne vrijednosti po-
goduju potrošnji lijekova. Etabliranje ĉimbenika rizika dovelo je u pitanje klasiĉnu
definiciju bolesti. Uspostavljanje linearne veze riziĉnog faktora i kliniĉkog entiteta i
nepostojanje praga ima za posljedicu brisanje granice izmeĊu zdravlja i bolesti. 1 jedno
i drugo u funkciji je proširivanja pojma bolesti. Ciljna vrijednost, pak, savršeno pristaje
u taj projekt jer se s vremenom moţe vrlo jednostavno spuštati. Potrebno je samo da
istraţivanja »dokaţu« dobrobit pri razinama parametara koje su niţe nego što se do
tada mislilo. Na opservacijske studije koje pridruţuju smanjenje šanse bolesti sve niţim
vrijednostima indikatora rizika, nadovezuju se terapijski pokusi koji dokazuju korist od
medikamentoznog spuštanja tih parametara. Kliniĉke studije evidentno
eksperimentiraju na sve niţim razinama riziĉnih ĉimbenika. Od 4S studije naovamo,
koncentracije kolesterola u statinskim pokusima znaĉajno su se spustile. U 4S, objav-
ljenoj 1994., LDL-kolesterol je u eksperimentalnoj populaciji smanjen s oko 5 mmol/1
na oko 3 mmol/1 (130). U CARE i LIPID (1996". i 1998.) reduciranje s 3,6-3,8 na 2,5-
2,9 mmol/1 (92,131). Ispitanici u HPS (2002.) i ASCOT-LLA (2003.) zapoĉeli su
istraţivanje s koncentracijom od 3,4 i tijekom lijeĉenja dosegnuli prosjeĉno oko 2,3
mmol/1 (93,138). Oni u IDEAL studiji (2005.) krenuli su s 3,1 i postigli prosjeĉno 2,1
mmol/1, a u TNT (2005.) su na poĉetku imali oko 2,6, a uz lijeĉenje oko 2,0 mmol/1
(148,143). U studiji PROVE IT (2004.) eksperimentalna grupa na krajnje imala pro-
sjeĉnu vrijednost LDL-kolesterola od 1,6 mmol/1 (147). Sliĉan, iako ne tako drama-
tiĉan trend, nalazimo i u pokusima s lijekovima za spuštanje tlaka i šećera. Novije
studije s antihipertenzivima, naroĉito u riziĉnim skupinama kakve su KV bolesnici i
dijabetiĉari, eksperimentiraju s normotenzivnom populacijom i niskim vrijednostima
tlaka (265,273).
Ovakva istraţivanja u svojim raspravama i zakljuĉcima sugeriraju i anticipiraju
sniţavanje ciljnih vrijednosti riziĉnih parametara. Istraţivaĉi studije CAMELOT
navode: »lako zabiljeţeno smanjenje srĉanoţilnih zbivanja ne moţemo neposredno
pripisati sniţenju krvnog tlaka, ovi nalazi upućuju na mogućnost da su vaţeće ciljne
vrijednosti krvnog tlaka previsoke u bolesnika s potvrĊenom koronarnom bolešću.«
(265) Nerijetko se otvoreno »guraju« u kliniĉke smjernice; autori AFCAPS/TexCAPS
pokusa: »Ovi rezultati ... sugeriraju reviziju NCEP smjernica vezano uz farmakološku
intervenciju« (137); istraţivaĉi ASCOTT-LLA: »Ovi nalazi mogu utjecati na razvoj
budućih smjernica za smanjenje vrijednosti lipida« (138); autori studije CARDS:
»Podaci ukazuju da ciljna razina od 2,5-2,6 mmol/1 u tekućim smjernicama moţe biti
sniţena« (140); tvorci LIFE studije su nedvosmisleni: »Naši rezultati su izravno pri-
mjenjivi u kliniĉkoj praksi i trebali bi utjecati na buduće smjernice.« (270) Najavama
kao što su ove stvara se pritisak na autore kliniĉkih preporuka s namjerom da se novi
ciljevi terapije usvoje i formalno ugrade u smjernice kako bi ušli u medicinsku praksu.
Svjedoci smo da se taj scenarij uspješno ostvaruje.
Spuštanje ciljnih i graničnih vrijednosti parametara
Kako su u zadnjih desetak ili petnaestak godina isliaţivanja dokazivala da se vri-
jednosti lipida, tlaka i glukoze mogu i trebaju sniţavali, lako su struĉni odbori uvaţa -
vali ta saznanja, usvajali ih i u odreĊenim se vremenskim razmacima sastajali kako bi
obnavljali smjernice. U njima su se ciljne vrijednosti i razine riziĉnih ĉimbenika na
kojima se preporuĉuje lijeĉenje sustavno sniţavale i kontinuirano »klizile« prema
dolje.

• Lipidi
Još poĉetkom devedesetih godina kao gornju granicu uredne vrijednosti ukupnog
kolesterola našje udţbenik interne medicine navodio 6,5, a LDL-kolesterola 4,1
mmol/1 (457). Od tada do danas te su vrijednosti znaĉajno sniţene. Aktivnosti oko nji-
hova spuštanja zapoĉele su u osamdesetima. Prethodno su objavljene epidemiološke
studije koje su ukazale na vezu kolesterola i KV bolesti, a u to vrijeme pojavili su se i
prvi hipokolesterolemici. Naroĉit zamah tom procesu dale su randomizirane studije sa
statinima, odnosno procvat te skupine lijekova.
Organizirana aktivnost oko zbrinjavanja hiperkolesterolemije zapoĉela je u SAD.
Krajem 1985. nadleţni drţavni institut (NHLBI) osnovao je Ekspertni panel za detek-
ciju, evaluaciju i lijeĉenje povišenog kolesterola u odraslih (ATP) i lansirao Nacionalni
program za edukaciju o kolesterolu (NCEP). Od tada se ATP sastao tri, odnosno ĉetiri
puta (dopuna 2004.) s ciljem obnavljanja kliniĉkih smjernica. ATP 1 zacrtao je
strategiju primarne prevencije koronarne bolesti, fokusirajući se na osobe s visokim
vrijednostima LDL-kolesterola (više od 4,1), odnosno riziĉne s graniĉnim vrijednosti-
ma (3,4-4,1 mmol/1). U onih s koncentracijom LDL-kolesterola višom od 4,9 mmol/1,
odnosno ukupnog kolesterola višom od 6,2 mmol/1 indiciranaje intervencija s ciljem
redukcije tih vrijednosti. Kako dijeta s manje masnoća uglavnom ostvaruje slabe pro-
mjene u serumskoj razini kolesterola, neizbjeţan sljedeći korak je uvoĊenje medika-
mentozne terapije. U graniĉnoj kategoriji s ukupnim kolesterolom izmeĊu 5,2 i 6,2
mol/1 koja u stvari ukljuĉuje ljude s normalnim (prosjeĉnim) vrijednostima kolesterola,
lijeĉenje se preporuĉivalo ako su postojali dodatni riziĉni ĉimbenici. Ova podjela, kako
se vidi, slijedila je još statistiĉke kategorije normalnog i patološkog.
NCEP ATP 11 iz 1993. godine uvodi pojam ciljne vrijednosti. Posebna pozornost
posvećena je populaciji s dokazanom koronarnom bolešću u kojoj je potrebno
intenzivno sniţavanje LDL-kolesterola, te je postavljena ciljna vrijednost od manje ili
jednako 2,6 mmol/1 (458). NCEP ATP III smjernice (2001.) oslanjaju se na ukupni
koronarni rizik temeljen na Framinghamskim tablicama. One dijele pacijente na one
bez ili s jednim faktorom rizika ĉija je ciljna vrijednost LDL-kolesterola manja od
4,1 mmol/1, na one s dva ili više ĉimbenika rizika za koje je to manje od 3,4 mmol/1,
te na visoko ugroţene gdje je ciljna vrijednost niţa od 2,6 mmol/1. U tu kategoriju,
osim koronaropata, ukljuĉeni su i dijabetiĉari, osobe s drugom aterosklerotskom bo-
lešću i one s metaboliĉkim sindromom. Razine pri kojima se uvodi medikamentozno
lijeĉenje nešto su više ili se podudaraju s ovim vrijednostima. U odnosu na NCEP ATP
II, ove smjernice šire populaciju podloţnu sniţavanju kolesterola i pomiĉu graniĉne
vrijednosti prema dolje; primjerice, koncentracija LDL-kolesterola pri kojoj se uvodi
hipolipemik u poslmenopauzalnih ţena bez drugih ĉinilaca rizika sada je 4,9 mmol/1,
dok je ATP II propisivao 5,7 mmol/1. ATP III snizile su i ciljnu vrijednost triglicerida
na manje od 1,7 mmol/1 (i povisile HDL-kolesterol na više od 1,0 mmol/1). Općenita
optimalna, odnosno poţeljna vrijednost LDL-kolesterola je ona manja od 2,6, a Ukup-
nog kolesterola manja od 5,2 mmol/1 (459).
Godine 2004. radna grupa pri NCEP-u dopunjava preporuke i/ 2001. godine, ob-
zirom da su se u meĊuvremenu pojavili novi znanstveni dokazi o dobrobiti daljnjeg
sniţavanja kolesterola. Rijeĉ je o pet novih studija sa statinima - HPS, PROSPER,
ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA i PROVE IT, od kojih je zadnja jasno nagovijestila na-
dolazeće promjene: »Nacionalni program za edukaciju o kolesterolu i Europske smjer-
nice trenutno preporuĉuju da bi cilj lijeĉenja u pacijenata s utvrĊenom bolešću ko-
ronarnih arterija trebala biti razina LDL kolesterola niţa od 100 mg/dl (2,6 nimol/1, opi
L.G.) ... naši rezultati sugeriraju da nakon akutnog koronarnog sindroma, ciljne
vrijednosti LDL-kolesterola mogu biti niţe od onih preporuĉenih tekućim smjernica-
ma.« (147) Prema novim dopunama, za osobe s visokim rizikom KV bolesti uvodi se
preporuka sniţavanja LDL-kolesterola do ciljne razine ispod 1,8 mmol/1. Toje znaĉaj-
no niţe od 2,6 mol/1 iz ATP III. U kategoriji pacijenata s umjereno povišenim rizikom
dotadašnja ciljna vrijednost LDL-kolesterola od 3,4 moţe biti i niţa - 2,6 mmol/1. Prag
za uvoĊenje lijekova za visokoriziĉne postavljenje na 2,6 mmol/1 (prije je bilo
dopušteno do 3,4 mmol/1 bez terapije), a i za osobe s umjerenim KV rizikom dana je
mogućnost da se razina za terapiju spusti s 3,4 na 2,6 mmol/1. U pacijenata s povišenim
trigliceridima ili niskim HDL-kolesterolom, uz slatine se preporuĉuju Ubrati ili niacin.
U prethodnim smjernicama nije bio postavljen zahtjev za veliĉinom sniţenja LDL-
kolesterola. Dopunama je naloţena redukcija od najmanje 30-40% u riziĉnih bolesnika
jer, kako kaţe jedan od koautora i koordinator NCEP-a, »nije dovoljno lijeĉiti
bolesnika tako da se razina LDL-a koja moţe biti tek iznad prihvatljive granice spusti
tik ispod nje.« Isti ekspert zakljuĉuje da ove dopune moţda nisu konaĉne jer neki
istraţivaĉi tvrde kako sniţenje razine LDL-kolesterola na 40 mg/dl (1,0 mmol/1) moţe
pruţiti dodatnu znaĉajnu srĉanoţilnu zaštitu - u tijeku su kliniĉki pokusi koji bi mogli
potvrdili ovu pretpostavku (460,456).
U Europi su prve preporuke vezane uz lipide, u formi smjernica za prevenciju ko-
ronarne bolesti objavljene 1994. godine. Sastavila ih je radna skupina nekoliko europ-
skih struĉnih društava (First Joint Task Force). Godine 1998. od sirane Druge radne
skupine (Second Joint Task Force) ove su smjernice obnovljene. Temeljene na procjeni
ukupnog koronarnog rizika, za osobe s koronarnom bolešću ili zdrave s povećanim
rizikom, postavile su ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, a
LDL-kolesterola na manje od 3,0 mmol/I. To su ujedno koncentracije na kojima se
uvodi terapijska intervencija - najprije nefarmakološka, a ako se ciljne vrijednosti ne
dosegnu, ukljuĉuju se slatini. Zdravi s manjim ukupnim rizikom i uz više vrijednosti
kolesterola ne moraju uzimali medikamente. Koncentracije I IDL-koleslerola i trigli-
cerida nisu uzete kao ciljevi terapije, mada su HDL niţi od 1,0 i trigliceridi viši od 2,0
mmol/1 shvaćeni kao marked povećanog koronarnog rizika (314).
Zbog novih znanstvenih spoznaja koje su se u meĊuvremenu pojavile, i ove su
preporuke dovedene u pitanje: »Od dovršetka ovog izvješća objavljeni su vaţni novi
podaci. Zato Treća zajedniĉka radna grupa donosi drugu reviziju zajedniĉkih europskih
smjernica.« Te smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. godine sada općenito
preporuĉuju ukupni kolesterol ispod 5 mmol/1 i LDL-kolesterol ispod 3 mmol/1. Za
bolesnike s KV bolestima i dijabetiĉare cilj je ukupni kolesterol manji od 4,5, a LDL
manji od 2,5 mmol/1, ako se to moţe postići umjerenim dozama lijekova. U osoba
bez znakova KV bolesti, kad je rizik povećan (prema SCORE sustavu) i ostane takav
nakon savjetovanja o ţivotnim navikama, iznad vrijednosti 5, odnosno 3 mmol/1 moţe
se uvesti terapija s ciljem 4,5, odnosno 2,5 mmol/1. Za one ispod graniĉne razine ri/ika
preporuĉuje se samo praćenje. Godine 2003. tvorci ovih smjernica nisu razmatrali niţe
ciljne vrijednosti jer bi to zahtijevalo veće doze statina s kojima još nije bilo dovoljno
iskustva. Trigliceridi i HDL-kolesterol i dalje se ne proglašavaju ciljevima terapije, već
indikatorima povećanog KV rizika, no granica za trigliceride u tom je smislu spuštena
na 1,7 mmol/1 (81).
Europske smjernice za hipertenziju iz 2003. otišle su dalje u agresivnom tretiranju
hiperlipidemije. U poglavlju o lijeĉenju dodatnih riziĉnih ĉimbenika, bez većih ograda
zahtijevaju za riziĉne bolesnike vrlo niske vrijednosti kolesterola koje izravno povezuju
sa stalinskom terapijom: »Svi bolesnici do dobi od 80 godina s aktivnom koronarnom
bolesti srca, bolesti perifernih arterija, anamnezom ishemijskog udara i dugotrajnom
šećernom bolešću tipa 2 trebali bi biti lijeĉeni slatinom ako im je ukupni kolesterol viši
ili jednak 3,5 mmol/1 (135 mg/dl) s ciljem da ga smanje za oko 30%.« Iste preporuke
vrijede za zdrave ljude s visokim KV rizikom (desetogodišnji rizik KV bolesti 20% ili
više). Treba naglasiti da se ovdje radi o vrlo strogim preporukama (rijeĉ je o
vrijednostima ukupnog (!), a ne LDL-kolesterola). Po njima statinskoj terapiji podlijeţe
većina ljudi starije generacije. Općenita ciljna vrijednost ukupnog kolesterola je manja
od 4,0, a LDL-kolesterola manja od 2,0 mmol/1 (111).
Na vrlo sliĉan naĉin razmišljali su i autori britanskih smjernica za hipertenziju iz
2004. godine (BIIS-IV). U usporedbi s prethodnim preporukama iz 1999. koje su po-
stavile ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, ove je spuštaju
na manje od 4,0, a LDL-kolesterola na manje od 2,0 mmol/1 za bolesne i riziĉne hi-
pertoniĉare. Lijeĉenje statinom treba zapoĉeti već pri vrijednosti totalnog kolesterola
od 3,5 mmol/1, odnosno, kako se na drugom mjestu navodi, u svih hipertoniĉara s KV
bolešću neovisno o vrijednosti kolesterola (316).
Vaţno je spomenuli da se, što formalno u sklopu smjernica, šio neformalno na
struĉnim sastancima, sve više spominje preporuka da pacijente s koronarnom bolešću
ili više faktora rizika, poglavito dijabetiĉare, treba lijeĉili statinima bez obzira na
vrijednost kolesterola u krvi. Smjernice MeĊunarodne dijabetiĉke federacije iz 2005.
preporuĉuju statine svim dijabetiĉarima starijima od 40 godina. Ovi lijekovi daju se i
dijabetiĉarima u dobi od 20 do 40 godina ako boluju od srĉanoţilne ili bubreţne bolesti
ili imaju naroĉito visok KV rizik (409).
Kad je rijeĉ o hrvatskim struĉnim društvima, onau pitanjima lipida slijede europske smjernice. Na struĉnim sku

• Krvni tlak
Spomenuti naš udţbenik interne medicine iz 1991. navodi daje povišena vrijednost
krvnog tlaka ona koja je jednaka ili viša od 160/95 mm Flg (457). Danas se hipertenzija
definira kao slanje uz tlak 140/90 ili viši, no to je odreĊenje relativirano uvoĊenjem
pojma ciljne vrijednosti s kojim su u smjernice ušle znaĉajno niţe vrijednosti tlaka.
»Razina tlaka na kojoj ćemo ljude smatrati hiperlenzivnima je proizvoljna«, mi-
šljenje je bivšeg predsjednika Ameriĉkog društva /a hipertenziju (ASH), »i ta se ra
zina od 1910. stalno sniţava.« (461) Sliĉno odboru za hiperkolesterolemiju, u SAD
postoji nacionalni odbor nadleţan za hipertenziju (Joint National (omiltee on the Pre-
vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pleasure, JNC). On se od
1977. godine sastao sedam puta. Do 1993. hipertenzijom se smatrao tlak jednak ili viši
od 160/90 mm Hg. Tada JNC V proglašava hipertenzivnom vrijednost jednaku ili višu
od 140/90. Isti panel spušta i granicu normalnog tlaka. Normalna vrijednost do tada je
bila ona niţa od 140/85 mm Hg; JNC V postavlja granicu ispod 130/85 (vrijednosti
izmeĊu normalnih i patoloških smatraju se visoko normalnima ili graniĉnima). JNC VI
smjernice iz 1997. uvode kategoriju optimalnog tlaka koji je niţi od 120/80 mm Hg
(462). JNC 7 (2003) ukidaju tu kategoriju i tlak niţi od 120/80 proglašavaju
normalnim. Usporedba JNC VI i JNC 7 smjernica otkriva da ono stoje u JNC VI bilo
optimalno, u JNC 7 postaje normalno, a ono Stoje u prvima bilo normalno ili visoko
normalno, u drugima se proglašava prehipertenzijom (120-139/80-89 mm Hg). JNC 7,
naime, po prvi puta uvode novu kategoriju - prehipertenziju, u koju spadaju osobe s
»povećanim rizikom od progresije u hipertenziju« koje »trebaju uvesti promjene u svoj
naĉin ţivota kako bi sprijeĉile razvoj kardiovaskularne bolesti.« Prema JNC 7 ciljna je
vrijednost krvnog tlaka ona ispod 140/90, a za dijabetiĉare i kroniĉne bubreţne
bolesnike ona niţa od 130/80 mm Hg. Ako se nefarmakološke mjere ne pokaţu
uspješnima, pri navedenim se vrijednostima tlaka uvode antihipertenzivi (120).
Najveća zamjerka JNC 7 smjernicama bila je da su, za razliku od europskih, za-
nemarile ukupni KV rizik i usredotoĉile se samo na vrijednost tlaka. Sloga se 2005.
godine, usprkos ĉinjenici daje prošlo kratko vrijeme od JNC 7, u krilu Ameriĉkog
društva za hipertenziju (ASH) pojavio novi nacrt dijagnostiĉkih smjernica za hiper-
tenziju (ASH je »shvatilo da postoji potreba za revizijom« JNC 7). Novi koncept hi-
pertenzije koji, u većoj mjeri nego do tada, korespondira s europskim i meĊunarodnim
smjernicama, gleda na hipertenziju kao na »kompleksni kardiovaskularni poremećaj, a
ne samo na izmjerenu vrijednost tlaka«. U definiciju i klasifikaciju hipertenzije uklju-
ĉuje se eventualno postojanje KV bolesti, riziĉnih KV ĉimbenika, ranih markera bolesti
i oštećenja ciljnih organa, što sve ulazi u evaluaciju, neovisno o vrijednosti tlaka.
Temelj za ovakav pristupje ĉinjenica da »rani stupnjevi hipertenzije mogu poĉeli prije
nego osoba razvije trajno povišeni krvni tlak«, a cilj je »da se identificiraju pojedinci
koji neovisno o vrijednosti tlaka imaju znatniju vjerojatnost kardiovaskularnih doga-
Ċaja u budućnosti.« Autori se nadaju da će nova definicija »ohrabrili lijeĉnike da raz-
mišljaju o bolesti ranije nego što to sada ĉine«. Kategorija »normalno«, i stupnjevi
hipertenzije pomaknuti su prema dolje, pa bi se, npr. tlak 125/80 mm Hg koji je prema
JNC VI spadao u kategoriju »normalno«, a po JNC 7 u »prehipertenziju«, prema nacrtu
ASM smjernica mogao već smjestiti u kategoriju »hipertenzije I. stupnja«. Tlak od
160/100 koji je prema JNC VI i 7 smatran 2. stupnjem hipertenzije, u novim smjerni-
cama moţe biti proglašen 3. stupnjem. Autori ovog nacrta oĉekuju njegovo prihvaćanje
kao sluţbenih ASM smjernica, a obzirom na malu vjerojatnost novog izdanja JNC
smjernica u skoroj budućnosti, »nije iskljuĉena mogućnost da ASH preuzme odgo-
vornost za izradu sljedećih nacionalnih smjernica za prevenciju, dijagnozu i lijeĉenje
hipertenzije.« (463) Vrlo vjerojatan motiv za ovaj potez ASH je podilaţenje interesu
industrije lijekova. Razmatranje lijeĉenja hipertenzije u kontekstu ukupnog KV rizika,
kao što smo prije vidjeli, pogoduje uvoĊenju novih, skupih antihipertenziva. Moguće je
daje Zdruţeni nacionalni odbor (JNC) koji već godinama preporuĉuje jeftine diure-
tike, postao smetnja farmaceutskim kompanijama.
 Prema europskim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti (Second Joint Task
Force) iz. 1998. godine, ciljna vrijednost tlaka bila je ona ispod 140/90 mm Hg. Autori
su tada naveli da bi za pacijente s dijabetesom ili bubreţnom bolešću »ciljni krvni tlak
mogao bili ĉak i niţi«. Pri evaluaciji hipertenzije ove preporuke oslanjale su se na
ukupni koronarni rizik i prag hipertenzije bio je fleksibilan. Tako za osobe bez
koronarne bolesti i one s malim rizikom tlak od 159/94 ne bi nalagao primjenu anti-
hipertenziva, a onaj od 179/99 mm FIg takoĊer bi, u nedostatku dodatnih opterećenja,
još mogao »proći« bez farmakoterapije (314).
Europske smjernice za hipertenziju iz. 2003. uvode klasifikaciju po kojoj je op-
timalan tlak niţi od 120/80. normalan onaj od 120-129/80-84, »visoko normalan« 130-
139/85-89, a tlak 140/90 mm Hg ili viši smatra se hipertenzijom. Terapijski cilj
i dalje je tlak ispod 140/90, pa i niţi ako je podnošljiv, dok se za dijabetiĉare
preporuĉuje manje od 130/80 mm Hg, odnosno najniţa vrijednost koju osoba podnosi.
Kad se tlak mjeri kod kuće, niţi je nego kod lijeĉnika, pa valja raĉunati da »kućna«
vrijednost od 135/85 odgovara tlaku od 140/90 u ordinaciji. Pri odluci o uvoĊenju
terapije, uz visinu tlaka uzima se u obzir ukupni KV rizik. U odsutnosti većeg
opterećenja riziĉnim faktorima dopušta se i tlak 159/99 bez lijekova, no u suprotnom ih
se uvodi već pri vrijednosti od 130/85 mm Hg (111). Europske smjernice za prevenciju
KV bolesti iz 2003. uglavnom se poklapaju sa smjernicama za hipertenziju. U
dijabetiĉara s oštećenjem bubrega (znaĉajna proteinuria), preporuĉuju vrijednosti tlaka
125/75 ili niţu, ako JU je moguće postići bez neprihvatljivih nuspojava (81). Hrvatska
struĉna društva u pogledu hipertenzije preuzela su stavove europskih asocijacija.

• Glikemija
lako ne tako izrazito kao u sluĉaju kolesterola i tlaka, dijagnostiĉke i ciljne vrijed-
nosti glikemije u šećernoj bolesti takoĊer se pomiĉu prema dolje.
Dijagnoza dijabetesa temelji se na razini glukoze u krvi natašte, te u odreĊenim
situacijama na teslu opterećenja glukozom (OGTT). Do 1997. godine kriterij za dija-
gnozu šećerne bolesti bila je glukoza natašte 7,8 mmol/147 ili više. Tada gaje Ameriĉko
društvo za dijabetes (ADA) spustilo na 7,0 mmol/1 ili više, a tu su graniĉnu vrijednost
preuzele SZO i druga internacionalna i nacionalna društva za dijabetes. Europske
smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. glikemiju od 6,1 mmol/1 već smatraju
dijabetiĉkom (81). Prema MeĊunarodnoj dijabetiĉkoj federaciji (IDF), već vrijednosti
jednake ili više od 5,6 mmol/1 zahtijevaju dodatne pretrage (ponavljanje nalaza, test
opterećenja). U nekih osoba ta će obrada otkriti postojanje graniĉnih stanja - oštećene
tolerancije glukoze (IGT) u koje je OGTT graniĉno patološki i poremećene glukoze
natašte (IFG) koja je karakterizirana glukozom natašte izmeĊu 6 i 7 mmol/1 (5,6-6,9
prema ameriĉkim smjernicama) uz uredan OGTT (464,409,465). Za oba ova graniĉna
slanja nedavno je uveden novi naziv - prediabetes.
Kad je rijeĉ o ciljnim vrijednostima glikemije, nakon UKPDS studije kao ciljnu
glukozu natašte Ameriĉko društvo za dijabetes postavilo je manje od 6,7 mmol/1. Da-
nas smatra da je to 5,0-7,2 mmol/I,4' dok MeĊunarodna dijabetiĉka federacija (IDF)
nalaţe vrijednost niţu od 6,0 mmol/1 (465,409). Kad se radi o kriterijima dobre regu-
lacije, glikemija natašte trebala bi se kretati 6,1-7,0 mmol/1, a ako je rijeĉ o samokon-

Vrijednost u
venskoj plazmi.
Vrijednost u
kapilarnoj plazmi.
troli od strane pacijenta, koja podrazumijeva nešto drugaĉiji naĉin mjerenja, izmeĊu
5,1 i 6,5 mmol/1 (81). Ranije se tolerirala, a po nekim smjernicama se i sada tolerira
glukoza nakon obroka niţa od 10 mmol/1: Europske smjernice za prevenciju KV bo-
lesti (2003.) nalaţu 9 ili manje, a nove IDF smjernice manje od 8 mmol/1 (81,409).
Primarni cilj glikemijske regulacije u šećernoj bolesti odreĊuje se pomoću HbAlc. On
bi prema Europskim smjernicama iz 2003. trebao biti 7,5% ili niţi, prema IDF-u
(2005.) 6,5% ili niţi, dok ADA (2006.) smatra daje ciljni HbAlc za »pacijente opće-
nito« niţi od 7%, a »za svakog pojedinca« niţi od 6,0%, odnosno što bliţi normalnome
(81,409,465).
IVledikamentozno lijeĉenje šećerne bolesti tipa 11, prema preporukama IDF iz
2005. godine, zapoĉinje se ako uz dijelu, fiziĉku aktivnost i redukciju tjelesne teţine
nisu dosegnuti terapijski ciljevi, tj. HbAlc jednak ili ispod 6,5%. Kako je to ĉešće slu-
ĉaj, hipoglikemike bi prema smjernicama trebala uzimati većina dijabetiĉara. Kad je
rijeĉ o inzulinu, i on se uvodi razmjerno rano, prema spomenutim smjernicama onda
kad usprkos maksimalnoj terapiji tabletama ciljna vrijednost glikemije nije postignuta,
odnosno kako se na drugom mjestu navodi, kad je FlbAlc viši od 7,5% (409). Za
razliku od IDF preporuka iz 1999.. u onima iz 2005. ne spominje se mogućnost da se u
mršavih osoba i u onih s niskim KV rizikom s tabletama priĉeka dok HbAlc ne poraste
iznad 7,5% ili glukoza natašte iznad 7,0 mmol/1. Nema govora niti o odustajanju od
inzulina ako je oĉekivano trajanje ţivota kratko i ako nema simptoma šećerne bolesti
(409,464).

• Debljina
Debljina se danas u medicini opisuje pomoću indeksa tjelesne mase (ITM, engl.
BMI, omjer teţine u kilogramima i kvadrata visine u metrima) ili opsegom struka. Op-
seg struka je uvedenjerje utvrĊeno daje trbušni (abdominalni) ili muški tip pretilosti
opasniji za zdravlje nego ţenski u kome je masno tkivo rasporeĊeno ispod struka (bo-
kovi, straţnjica). Kad je rijeĉ o opsegu struka, »stara« definicija pretilosti zahtijevala je
u muškaraca jednako ili više od 102 cm, a u ţena 88 cm (466). MeĊunarodna dijabe-
tiĉka federacija (IDF) spustila je te vrijednosti na 94, odnosno na 80 cm, a za azijsku
populaciju i niţe (467). Komercijalni interes mogao bi ovdje biti ne toliko u uvoĊenju
preparata za mršavljenje, koliko u uvoĊenju ostalih preventivnih KV lijekova, obzirom
da opseg struka ulazi u definiciju metaboliĉkog sindroma i sve se više spominje kao ne-
ovisni riziĉni ĉimbenik KV bolesti, dakle razmatra se u kontekstu ukupnog KV rizika.
Prema kriterijima SZO normalna je teţina do ITM 25 kg/m 2. Pretili su ljudi s ITM
30 kg/m2 i iznad toga. IzmeĊu ovih kategorija je graniĉno slanje povećane tjelesne
teţine, tzv. prc-Ċcbljina (25-30 kg/m2). Prema europskim smjernicama, osobama na
ovaj naĉin ocijenjenima kao pretile, mogu se uvesti preparati registrirani za lijeĉenje
debljine (ţenski tip pretilosti ne predstavlja indikaciju za lijeĉenje). Graniĉno pretile
osobe s ITM jednakim ili većim od 27 kg/m 2, ako imaju pridruţene bolesti poput
hipertenzije i dijabetesa, takoĊer su kandidati za farmakolerapiju (466). Ove smjernice,
koje je preuzelo i Hrvatsko društvo za debljinu, imaju priliĉno stroge kriterije
i razmjerno rano dopuštaju uvoĊenje lijekova. Ako dijeta nije dala rezultata, lijek za
mršavljenje mogao bi se. primjerice, uvesti ţeni s hipertenzijom visine 165 cm i teţine
75 kg, odnosno muškarcu pušaĉu s visinom 180 cm i teţinom 90 kg.
Ciljevi u terapiji debljine, za razliku od hipertenzije, hipeiiipidemije ili dijabetesa
zaĉuĊujuće su realni redukcija 5%>-15% tjelesne teţine (466). Tvorci smjernica
pozivaju se na znanstvena istraţivanja koja su pokazala da već i relativno skroman
gubitak teţine vodi poboljšanju kardiovaskularnih riziĉnih ĉimbenika i popratnih po-
remećaja (173). Razlog će prije biti u trenutnim mogućnostima farmakoterapije. Upra-
vo toliko postojeći su lijekovi u stanju reducirati tjelesnu teţinu. Postavljanje niţih
ciljnih vrijednosti obeshrabrilo bi potencijalne korisnike ovih lijekova i prikazalo ih
slabo uĉinkovitima. Oĉekuje se da će s pronalaskom potentnijih preparata i terapijski
ciljevi postati zahtjevniji.

• Osteoporoza
Jasan cilj u lijeĉenju osteoporoze s obzirom na mineralnu gustoću kostiju nije de-
finiran. Ameriĉke smjernice navode da bi kliniĉki znaĉajan dobitak na gustoći kostiju
morao iznositi 3 5%. Hoće li se to postići ili ne, teško je predvidjeti, a postoji i mo-
gućnost daljnjeg pogoršanja nalaza denzitometrije (57).
Smjernice uglavnom preporuĉuju meĊikamentozno lijeĉenje u sluĉaju preţivjelog
prijeloma uz niski intenzitet traume (najĉešće se radi o frakturi kralješka), te kad
postoji niska mineralna gustoća kostiju. Niskom gustoćom kostiju, a to je i graniĉna
vrijednost za definiranje osteoporoze, smatra se ona s tzv. T-vrijednošću jednakom ili
manjom od -2,5 SD, gdje je SD oznaka za standardnu devijaciju prosjeĉne vrijednosti
gustoće kostiju mlade odrasle ţene (57,61). Pri razmatranju lijeĉenja u obzir se mogu
uzeti i drugi (neprecizno definirani) ĉimbenici rizika, pa je dopuštena priliĉna sloboda u
indiciranju terapije, i u situacijama kad je gustoća kostiju iznad -2,5 SD. Tako je i
kategorija graniĉne koštane mase s T-vrijednošću izmeĊu -2,5 i -1,0, nazvana osteope-
nia, otvorena za mogućnost uvoĊenja lijekova (57).
I na ovom podruĉju postoje naznake da se graniĉna vrijednost od -2,5 SD
polako
briše. To se odigrava po istom linearnom modelu koji postoji u KV medicini, osim što
se ovdje ciljna vrijednost gustoće kostiju ne smanjuje, nego povećava. Istraţivanja već
pokazuju sliĉan efekt alendronata bez obzira na poĉetnu razinu gustoće kosti: »Reduk-
cija nevertebralnih fraktura evidentna je u ţena u postmenopauzi koje nemaju frakture
i mineralna gustoća kostiju im je izvan praga za osteoporozu definiranog od Svjetske
zdravstvene organizacije.« (184) Rijeĉ je o pokušajima proširivanja ionako sporne de-
finicije ove bolesti.49
U taj trend uklapaju se i svojedobne smjernice Hrvatskog društva za osteoporozu.
U vezi s lijeĉenjem navode graniĉnu T-vrijednost od -2,0 SD, umjesto vrijednosti -2,5
iz dokumenata SZO i smjernica stranih struĉnih društava. Lijekovi se uvode pri toj
ili niţoj gustoći kostiju, ali se, ako postoje drugi riziĉni ĉimbenici, mogu propisati i
ţenama s T-vrijednošću izmeĊu -1,0 i -2,0 SD, štoviše i onima s urednom mineralnom
gustoćom kostiju (T iznad -1,0 SD) u svrhu prevencije osteoporoze (468).

• Anemija
Hrvatske smjernice za lijeĉenje anemije u bolesnika s kroniĉnim bubreţnim zataje-
njem postavile su granicu slabokrvnosti na 110-120 g/L hemoglobina u krvi. Lijeĉenje
eritropoetinom razmatra se, odnosno uvodi pri razini niţoj od 110 g/L (uz uredan nalaz
ţeljeza u krvi), a cilj terapije je vrijednost hemoglobina 120-125 g/1 (322). Rijeĉ je o
visoko postavljenim dijagnostiĉkim i terapijskim parametrima. Oni znaĉe novi pristup

Vidi sir. 195.

ovim bolesnicima u kojih su se do nedavno tolerirale znaĉajno niţe vrijednosti hemo-
globina, odnosno izraţenija slabokrvnost. Time većina pacijenata s iole izraţenijim bu-
breţnim oštećenjem postaje kandidatima za lijeĉenje spomenutim skupim preparatom.

Spuštanje ciljnih vrijednosti bioloških parametara najizrazitije je u KV medicini,

no nalazimo ga i izvan nje, vezano uz stanja za koja postoje novi i skupi farmaceutski
preparati. Pojavu dobro ilustrira jedno dansko istraţivanje. STENO-2 studija godinama
je pratila dijabetiĉare i pruţa mogućnost usporedbe standarda lijeĉenja ovih bolesnika u
devedesetima i nakon 2000. godine. Kliniĉke preporuke danskog struĉnog društva u
devedesetima nalagale su ciljni tlak niţi od 160/95 mm Hg, HbAlc manji od 7,5%,
ukupni kolesterol ispod 6,5 mmol/L, trigliceride niţe od 2,2 mmol/L, a ACE inhibitori
su se davali ako je postojala hipertenzija. Od 2000. godine nadalje ciljni tlak za
dijabetiĉare je niţi od 135/85 mm Hg, HbAlc je manji od 6,5%, totalni kolesterol je
ispod 4,9 mmol/1, trigliceridi niţi od 2,0 mmol/L, a ACE inhibitori se daju neovisno
o tlaku (469).
Pitanje koje se ovdje postavlja je hoćemo li uskoro dobiti nove smjernice sjoš ni-
ţim ciljnim vrijednostima tlaka, kolesterola i šećera, temeljene na istraţivanjima koja
sada traju ili predstoje. Ĉini se daje odgovor potvrdan. U najavama novih studija ĉesto
se moţe proĉitati kako se rezultati nestrpljivo oĉekuju i kako će predstavljati izazov
aktualnim smjernicama. Nije iskljuĉeno da će promjenu sadašnjih graniĉnih vrijednosti,
odnosno pretvorbu u ciljne vrijednosti, u budućnosti doţivjeli i drugi biokemijski
parametri - CRP. albuminurija, pa moţda i krealinin, mokraćna kiselina, jetreni testo-
vi... Doista, razina serumskog kreatinina kao pokazatelja bubreţnog oštećenja u eva-
luaciji hipertenzije, već se poĉela spuštati (111).
Nije teško zakljuĉiti koji je motiv za fomiuliranje i sustavno spuštanje ciljnih i
graniĉnih vrijednosti tlaka, kolesterola i glukoze u krvi. Odrediti ciljnu vrijednost znaĉi
inzistirati na terapiji dok god se ona ne postigne, a kad (i ako) se postigne, odrţavali je
trajno na toj razini. Postaviti je nisko znaĉi rano zapoĉeti farmakolerapiju, koristili
velike doze lijekova i dodavati preparate. Kliniĉke smjernice upozoravaju daje subdo-
ziranje ĉest uzrok terapijskog neuspjeha.
Sadašnje ciljne koncentracije kolesterola zahtijevaju visoke doze slatina. Da bi se
dosegle vrijednosti iz najnovijih pokusa potrebno je, npr. primijeniti ĉak 80 mg ator-
vastatina, stoje 4-8 puta više od donedavno uobiĉajene doze. Alternativna je opcija
dodavanje statinu drugog hipokolesterolemika, ezetimiba, s kojim u najnovije vrijeme
eksperimentira ĉitav niz studija (470). Ciljne razine tlaka zahtijevaju primjenu tri ili
više antihipertenziva. Prijašnja naĉela lijeĉenja hipertenzije podrazumijevala su postup-
no uvoĊenje lijekova; nove smjernice dopuštaju zapoĉinjanje kombinacijom odmah u
poĉetku. Standardi dobre regulacije šećerne bolesti takoĊer nalaţu više preparata, a
naroĉito se rano uvodi (skupi) inzulin. S njime se ne ĉeka godinama kao prije, već se
daje vrlo brzo u sluĉaju nedovoljno regulirane bolesti. »Ciljevi kontrole su vrijednosti
GUK natašte do 6 mmol/1, vrijednost GUK postprandijalno do 9 mmol/1. Ukoliko se
ne postignu, uputite bolesnika na izvanredni pregled radi uvoĊenja inzulina«, stoji na
povijesti bolesti naše referentne ustanove za dijabetes. Tradicionalni pristup lijeĉenju
šećerne bolesti desetljećima je nalagao zapoĉinjanje dijetom (osim kad je glikemiju vrlo
visoka). Lijekovi su se uvodili kasnije, ako promjena prehrane ne bi bila dovoljna.
Ameriĉke i europske terapijske smjernice iz 2006. donose novinu - metformin postaje
inicijalna terapija; uvodi se usporedno s dijetom, odmah po postavljanju dijagno
ze dijabetesa. Ako ciljna glikemija nije postignuta, slijedi »brzo dodavanje lijekova«, a
ukoliko ni to ne pomogne - »rano ukljuĉivanje inzulina« (171). Ako se ima u vidu da
mnogo ljudi ima dva ili više ĉimbenika rizika istovremeno, dosljedan suvremeni
terapijski pristup podrazumijeval će kombiniranu primjenu statina, antihipertenziva
(nerijetko više od jednog pripravka) i aspirina, a ako se radi o dijabetiĉaru, još jedan ili
više anlidijabelika. Prema britanskim smjernicama (BHS-IV), zdrav stariji muškarac s
tlakom iznad 140/90 mm Hg i kolesterolom 5 mmol/1, a takvih je moţda i polovina
populacije, treba uzimali najmanje tri lijeka - antihipertenziv, statin i aspirin (315).
Visoke doze i kombiniranje lijekova naroĉito je problematiĉno u starijih ljudi.
Zbog dobi i pridruţenih bolesti bubreţna i jetrena funkcija je slabija pa je izluĉivanje
lijekova usporeno, a tjelesna masa je manja. Stoga raste opasnost od nuspojava i
interakcija lijekova. Poznato je da su stari ljudi skloniji jatrogenoj hipoglikemiji koja
moţe fatalno završiti. Po nekim meta-analizama, agresivno spuštanje tlaka u toj je dobi
kontraproduktivno (106). Jednoje novije istraţivanje pokazalo daje u osoba treće dobi
sa sistoiiĉkim tlakom niţim od 160 mm Hg njegova dugoroĉna redukcija za više od 15
mm Hg povezana s tri puta većom šansom Alzheimerove bolesti i demencije (471).
Neke smjernice upozoravaju na oprez s terapijom u starijih ljudi, no kad definiraju
ciljne vrijednosti ne prave razliku i zadrţavaju isti pristup i mladoj i starijoj, pa i
najstarijoj populaciji. Nedostatak selektivnosti u odreĊivanju terapijskih ciljeva takoĊer
pridonosi porastu farmakoterapije kojem smo svjedoci.
Nerijetko niti velike doze niti kombinacije neće bili dovoljne za postignuće ciljeva
terapije i to zbog toga što ih je naprosto nemoguće ostvariti. Optimalnu vrijednost ko-
lesterola u krvi postiţe tek manjina lijeĉenih (472). Sistoliĉki tlak niţi od 140 mm llg u
praksi je ĉesto neostvariv, što priznaju i autori smjernica za hipertenziju (473,111). U
razliĉitim istraţivanjima, odnosno sredinama, broj hipertoniĉara koji su regulirani u
skladu sa smjernicama kreće se 3-34%, a u nas 14-19,5%, odnosno prema zadnjim
podacima tek 8% (474-476). Usprkos nastojanju lijeĉnika jedne britanske klinike za
dijabetes da u svojih pacijenata postignu optimalnu regulaciju tlaka i glikemije, samo
44% je imalo zadovoljavajući tlak (< 140/85), dok je onih s reguliranom glikemijom
(HbAlc<7%) bilo tek 20% (477). Dugoroĉna regulacija glikemije u skladu sa smjer-
nicama za većinu je dijabetiĉara nedostiţna. Ĉak i u eksperimentalnim uvjetima, gdje se
pokusna skupina podvrgava pojaĉanoj terapiji i nadzoru, ne postiţe se ni pribliţno
zadovoljavajuća glikemija. U UKPDS cilj terapije u eksperimentalnoj skupini bio je
glukoza natašte ispod 6 mmol/1. U zadnjoj trećini desetogodišnjeg praćenja prosjeĉni
HbAlc iznosio je 8,1%, štojejako daleko od dobre regulacije (156). U opservacijskoj
EDIC studiji koja je osam godina pratila dijabetiĉare lipa I na intenziviranoj inzulin-
skoj terapiji, prosjeĉni HbAlc bio je 8,0-8,2% (167). Presjeĉna epidemiološka istra-
ţivanja biljeţe u lijeĉenih dijabetiĉara srednje vrijednosti HbAlc iznad 8,0%, a u onih
na inzulinu i više od toga (478,403). Prema istraţivaĉima UKPDS, odrţavanje HBAlc
ispod 7% (što je manje zahtjevno od današnjih ciljeva), u bolesnika na inzulinu je
moguće postići samo velikim dozama inzulina (iznad 100 jedinica dnevno), u malim
grupama pretilih pacijenata, u kratkom razdoblju i uz intenzivan nadzor (156). U većine
dijabetiĉara sa znaĉajnije povišenom glikemijom niti tablete niti inzulin ne dovode do
regulacije, izmeĊu ostaloga zbog slabe dijele i iscrpljivanja gušteraĉe, stoje oboje
potpomognuto lijekovima. MeĊutim, dijabelolozi inzisliraju na dodavanju lijekova jer
lako nalaţu kliniĉke smjernice sa svojim ciljnim vrijednostima, a »(k)onaĉno, dijabetes
tipa lije progresivna bolest u koje se glikemija pogoršava tijekom vremena. Stoga
je dodavanje lijekova pravilo, ne iznimka, ţelimo li, kako vrijeme teĉe. zadovoljiti
ciljeve.« (171) U praksi to onda obiĉno izgleda ovako - ako dijelom nije postignuta
ciljna vrijednost glukoze ili HbAlc, uvodi se oralni antidijabetik (tablete), povećava se
doza, potom se dodaju preparati iz drugih klasa do maksimalne doze. Onda se, ako
postavljeni kriteriji nisu zadovoljeni, prelazi na inzulin. On ĉesto, naroĉito u pretilih, ne
popravlja situaciju, pa slijedi povećanje doze. kombiniranje razliĉitih inzulina, uvo-
Ċenje više dnevnih aplikacija, dodavanje tableta, dok se konaĉno više nema što dodati i
onda se pacijent, stoje uobiĉajena pojava, ostavlja na visokoj dozi skupih i beskorisnih
lijekova s kojima je isto tako loše reguliran kao i bez njih.
Terapijskim pristupom koji inzistira na dosizanju ciljnih vrijednosti pacijenti se
opterećuju velikim odricanjima, brigom i nezadovoljstvom. Pojava JNC 7 smjernica
dovela je do poplave malodušja meĊu hipertoniĉarima. Nakon što su teškom mukom
usvojili prethodne preporuke, nove, još stroţe, izazvale su nevjcrieu i rezignaciju, o
ĉemu su svjedoĉile reakcije u novinama. Pacijenti su navodili da bi najradije prestali
slijediti smjernice i izraţavali bojazan da će nove bili još stroţe i nedosliţnije (479).
Općenito, prisutnaje zabrinutost zbog koliĉine lijekova koje moraju uzimati, najviše u
vezi s mogućim nuspojavama i razvojem ovisnosti. Niska suradljivost bolesnika (engl.
non-compliance) poznata je pojava. Ĉak do polovine pacijenata prekida s antihiper-
tenzivima u razdoblju od godinu dana od uvoĊenja, a znaĉajan dio onih koji nastavlja,
uzima ih neredovito (480).
Skepsu u vezi s inzisliranjem na niskim ciljnim vrijednostima i zazor prema veli-
koj koliĉini lijekova dijele i kliniĉari. Istraţivanja meĊu lijeĉnicima opće medicine po-
kazala su da znaĉajan broj nevoljko prihvaća ciljni terapijski tlak niţi od 140/90 mm
Hg i da toleriraju više vrijednosti sistoliĉkog tlaka u starijih bolesnika (450). Doktori
nerado propisuju mnogo lijekova jer znaju da se pri visokim dozama i kombinacijama
ĉešće javljaju nuspojave i nepredvidljive interakcije. Nedostatno djelovanje u skladu sa
smjernicama, prozvano »kliniĉkom inercijom«, nije znak nedostatka znanja i vremena,
kako to neki tvrde, već odraz nesigurnosti i sumnje u stvarnu korist od ispunjavanja
zahtjevnih ciljeva moderne terapije"10 (45). Nove smjernice stavljaju lijeĉnike u
situaciju da uvode lijekove pri vrijednostima tlaka ili kolesterola koje su do tada
smatrali normalnima i to stvara zbunjenost. Kontinuirano sniţavanje ciljnih vrijedn osti
raĊa podozrivost i otpor odgovornih, mislećih doktora. »Gdje su dokazi?«, pita se jedan
lijeĉnik opće medicine traţeći znanstveno uporište za niske ciljne vrijednosti ko-
lesterola u primarnoj KV prevenciji. Ne nalazeći ga u postojećim studijama zakljuĉuje:
»Postavljanje takvog terapijskog cilja potiĉe nedokazanu agresivnu terapiju.« (315)
Neki od vrlo upućenih lijeĉnika dramatiĉno konstatiraju da su »mutne ideje o rizicima
pobijedile zdravi razum« i daje sada već rijeĉ o svojevrsnom »medicinskom ludilu«
(110).
Vaţnoje naglasili da dio znanstvene zajednice ne podupire aktualni pristup. Mnogi
struĉnjaci ne nalaze znanstvenu osnovu za stavove iz smjernica i ne misle da istra-
ţivanja pruţaju dokaze o koristi ekstremnog sniţavanja indikatora rizika, naroĉito u
situaciji u kojoj se nuspojave prikazuju neadekvatno. Neslaganje je javno izraţeno
1999. kad je više od 800 znanstvenika, lijeĉnika i ljekarnika iz 42 zemlje potpisalo
otvoreno pismo predsjednici SZO u kojem izraţava zabrinutost u vezi s tada prokla-
miranim novim smjernicama za hipertenziju. Smatrali su da će one, uz. ogroman porast

Vidi str. 151.

troškova, donijeli vrlo malo koristi (481). Pojava ameriĉkih smjernica za hipertenziju
(JNC 7) koje su uvele kategoriju prehipertenzije, izazvala je burne reakcije i prigovore
u SAD, a još više u Europi. U vezi s razinama LDL-kolesterola od 1-2 mmol/1. autori
smjernica za prevenciju KV bolesti priznaju: »... postoji li kliniĉka korist od sniţavanja
LDL-a do tako niskih vrijednosti, predmet je mnogih kontroverzi. ... Rasprava o
agresivnom pristupu lijeĉenju poremećaja lipida u ljudi s dijabetesom, koji je
preporuĉen u Americi, još uvijek se nastavlja u Europi i nisu sve nacionalne i ostale
ekspertne skupine spremne potpisati ameriĉke preporuke.« (81) Postoje znanstvenici
koji kritiziraju aktualni model pomoću kojeg se veliki dijelovi populacije proglašavaju
bolesnima i koji stavlja izvan snage postojeće biomedicinske standarde i poništava de-
mografske zdravstvene statistike (482).
Kritiĉni dio struĉne javnosti zabrinut je zbog praktiĉnih posljedica novih kliniĉkih
preporuka. Rijeĉ je o nepotrebnom opterećivanju bolesnika i zdravstvenih proraĉuna
(481). Ugledni znanstvenici izraţavaju neslaganje s preporuĉenim niskim
vrijednostima ciljnog tlaka i upozoravaju: »Ponavljamo stoga da pridrţavanje
preporuka WHO/ISH smjernica u vezi s vrijednostima krvnog tlaka ima ozbiljne
implikacije koje nisu opravdane dokazima. Društvo bi u lom sluĉaju snosilo veliki
financijski teret, koji u vremenu rastuće potrošnje uz ograniĉena sredstva mora biti
preispitan, i koji bi bio neizdrţljiv za svijet u razvoju; štoviše, pojedinac bi se mogao
naći hendikepiran nepotrebnim proglašavanjem hipertoniĉarem ili bi mogao bili
zavaravan laţnom nadom i nedokazanim oĉekivanjima produţenja i bolje kvalitete
ţivota.« (435) Praktiĉari su najviše uznemireni ekonomskim implikacijama i
povećanom koliĉinom posla koju nameću nove smjernice. Škotski su lijeĉnici
izraĉunali da primjena preporuka Britanskog društva za hipertenziju iz 2004. godine
(BHS-1V). zahvaljujući novim ciljevima terapije i novom izraĉunu KV rizika,
povećava godišnji izdatak s 2,8 milijuna na nevjerojatnih 66,9-81.5 milijima funta,
samo za statine i samo za podruĉje Škotske. U osvrtu na iste smjernice grupa kritiĉnih
dijabetologa konstatira: »Nove BI IS ciljne vrijednosti imat će enormne implikacije na
koliĉinu kliniĉkog posla, troškove zdravstvene zaštite i vjerojatnost nuspojava uz
vjerojatno marginalnu populacijsku korist.« Na sliĉan naĉin razmišlja jedan britanski
lijeĉnik opće medicine: »Ovakve smjernice osiromašuju povjerenje, a mogle bi
osiromašiti i drţavno zdravstveno osiguranje. Jednostavno je izraĉunati da će 20%
odrasle populacije imati indikaciju za istovremeno uzimanje an- tihipertenziva i
visokodoziranih statina, što moţe razoriti proraĉun za lijekove.« Drugi kliniĉar
konstatira da su »smjernice neprovedive u stvarnom svijetu opće prakse« i obraća se
tvorcima preporuka: »Mogu li upitati autore jesu li uvaţili praktiĉne implikacije svojih
smjernica, jesu li razmotrili naĉin na koji u stvarnosti mogu biti implementirane? Jesu
li uzeli u obzir uĉinak koji mogu imati na već prekoraĉene izdatke za lijekove? Kakve
će to posljedice imati na koliĉinu posla?« (315) Veliku dozu revolta iskazao je jedan
umirovljeni lijeĉnik koji je od autora smjernica zatraţio da jasno navedu koje
zdravstvene odjele i djelatnosti treba zatvoriti kako bi se osigurao novac za njihove
prijedloge (110).
Nesklad s kliniĉkim iskustvom i stvarnim svijetom medicinske prakse ĉini terapij-
ske ciljeve, odnosno smjernice na podruĉju KV bolesti nerealnima do granice nevje-
rodostojnosti i neprihvatljivosti. No otpor lijeĉnika i bolesnika, ĉinjenica da se teško
mogu implementirati i sve negativne posljedice koje izazivaju, ne uznemiruju naroĉito
njihove nepokolebljive kreatore. Opravdavajući se zbog postavljanja vrlo strogih kri-
terija za hiperlipidemiju, autori europskih smjernica za hipertenziju ipak ustraju u svo
jim zahtjevima: »Treba zamijetiti da se ranije europske smjernice, koje preporuĉuju
prag za lijeĉenje kod ukupnog kolesterola većeg ili jednakog 5 mmol/1 (193 mg/dl) tek
trebaju primijeniti u praksi, te se stoga moţe prigovoriti uvoĊenju ovih još agresivnijih
terapijskih preporuka. Ipak, na temelju priznavanja prednosti medicine utemeljene na
dokazima, ove su preporuke snizile pragove i ciljeve u hipolipemijskoj terapiji.« (III)
Drugi eksperti, poput Scotia Grundyja, jednog od tvoraca novih NCEP ATP preporuka,
ne osjećaju potrebu za opravdavanjem; tek kratko konstatiraju: »Za osobe s visokim
rizikom vrijedi što niţe, to bolje.« Njegov kolega, koji je »ushićen« time stoje razina
LDL-a pomaknuta na niţe, ţelio bi da preporuĉeni terapijski cilj postane zahtjev, a ne
samo mogućnost (456). Parametre rizika treba sniţavati pod svaku cijenu, jer samo to
jamĉi uspjeh terapije. Tu nema nikakvih dilema, niti milosti. Lijeĉnicima koji ne slijede
ove preporuke pripisuje se »kliniĉka inercija« i krivnja za terapijski neuspjeh u njihovih
bolesnika (45). Treća vrsta struĉnjaka poziva se na dobroĉinstvo: »Teţeći tako niskim
vrijednostima ĉinimo dobro za bolesnika smanjujući mu KV rizik. Ta saznanja treba
pretoĉiti u svakodnevni rad, pa makar kako to izgledalo daleko i nedohvatljivo.« (483)
Ameriĉka profesionalna društva za glavobolju, formulirajući novu strategiju ranog
uvoĊenja triptana u lijeĉenju migrene, bila su nadahnula »općim humanistiĉkim
naĉelima« (422). No, bili oni izravni ili se skrivali iza razliĉitih opravdanja i krinke
humanizma, promotori nove agresivne filozofije lijeĉenja ne mogu sakriti bešćutnost,
aroganciju, pa i licemjerje. To se moţda najbolje vidi u odnosu prema dijabetiĉarima,
kojima se autoritativno nalaţu striktno propisani sastav i raspored obroka, ĉeste
samokontrole glikemije i višekratne dnevne doze tableta i inzulina, »lako ove mjere
mogu utjecati na ţivotne navike bolesnika, one su cijena koja se mora platiti kako bi se
odgodio ili smanjio rizik od mikiovaskularnih komplikacija.« (484) »Obzirom da
pacijenti koji su sudjelovali u ovim pokusima nisu postigli ciljnu vrijednost HbAlc
(<7%), moglo bi se prigovoriti da su za većinu bolesnika i kliniĉara ciljevi glikemije
koje preporuĉuje odbor za konsenzus nerealistiĉni i moţda nedostiţni. MeĊutim, ovaj
argument protuslovi zdravoj kliniĉkoj prosudbi. Studije nisu dokazale prag glikemije za
redukciju mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija izvan normalnog raspona.
Drugim rijeĉima, pacijenti uz bilo koju redukciju razine HbAlc znaĉajno smanjuju
vjerojatnost komplikacija dijabetesa - bez obzira na njihovu sposobnost da postignu
specifiĉne ciljeve glikemije koje preporuĉuje odbor za konsenzus. Stoga konsenzus
panel vjeruje da postavljanje kliniĉkih standarda treba odraţavati najbolju procjenu
maksimalne koristi koja moţe proizaći iz te skrbi i ne treba ovisiti o lakoći i pogodnosti
ostvarivanja tih ciljeva, bilo za pacijente bilo za kliniĉare. Štoviše, odbor •za konsenzus
vjeruje da će utvrĊivanje ciljeva glikemije koji pomaţu i ohrabruju pacijente i kliniĉare
da postignu normoglikemiju imati za posljedicu poboljšanje zdravlja, dulji ţivotni vijek
i bolju kvalitetu ţivota. To su, konaĉno, ciljevi lijeĉenja dijabetesa.« (442)

Ekspanzija bolesti i populacije podloţne farmakoterapiji

U prethodnom smo poglavlju vidjeli kako je uz pomoć znanstvenih istraţivanja
stvoren koncept ĉimbenika KV rizika i kako su spuštene njihove ciljne, odnosno gra-
niĉne vrijednosti, stoje rezultiralo širenjem definicije bolesti. Kakve su praktiĉne po-
sljedice loga projekta?
U prvom redu, pacijentima se propisuje sve više lijekova. S druge sirane, bolesti
koje »rastu« ukljuĉuju sve veći broj ljudi koji su prethodno smatrani zdravima. Usva
janjem novih smjernica oni doslovno preko noći postaju objekt medicinske skrbi i
farmakolerapije. Ekspanzija definicije bolesti najefikasnija je strategija za povećanje
populacije potrošaĉa lijekova. Statistike govore da ta populacija iz godine u godinu ras-
te, (iodine 2006. na pitanje »Imate li kakvu kroniĉnu bolest ili zdravstveni problem?«,
potvrdno je odgovorilo 29% odraslih stanovnika Europske unije ( 33 % Hrvata). To je
znaĉajno povećanje u odnosu na godinu ranije kad je pozitivan odgovor dalo 24% an-
ketiranih (43).
Ako su porastu prevalencije dijabetesa preteţno pridonijele odrednice izvan me-
dicinske sluţbe (starenje, debljina i naĉin ţivota), na širenje hiperlipidemije i hiperten-
zije najviše je utjecala promjena dijagnostiĉkih kriterija.
Nedavni zahvati u definiciju i klasifikaciju uĉinili su hipertenziju daleko najĉešće
dijagnosticiranim patološkim slanjem u razvijenome svijetu. Još 1995. godine preva-
lencija hipertenzije u Hrvatskoj bila je 27,7% (485). Prema istraţivanjima iz 2003. ona
iznosi 37,5%, odnosno 44,2% (475,474). Raĉuna se da u šest velikih europskih drţava
44% ljudi ima tlak viši od 140/90 mm Hg (486). SAD ima 31,3% hipertoniĉara, što je
30%-tni porast u razdoblju kraćem od 10 godina. JNC 7 smjernice izmjestile sujoš 29%
(59 milijuna) ljudi iz kategorije normalnog ili visoko normalnog tlaka u novu ka-
tegoriju »prehipertenzije«, pa tako udio hipertoniĉara i »prehipertoniĉara« u odrasloj
ameriĉkoj populaciji doseţe 60% (487,18).
UvoĊenje NCEP ATP 111 smjernica 2001. godine imalo je za posljedicu porast
populacije Amerikanaca s indikacijom za lijeĉenje statinima s 15 na 36 milijuna (450).
S preporukama iz. 2004. godine, taj broj raste na 50 milijima (456). To ne ĉudi jer su
prema njima gotovo svi pacijenti s koronarnom, šećernom bolešću i s hipertenzijom
podloţni statinskoj terapiji. U Europi danas većina ljudi starije dobi ima hiperkoleste-
ro lem iju.
Raĉuna se daje šećerna bolest dijagnosticirana u 5-8% svjetskog stanovništva, a
još 2-5% ima dijabetes, a da to ne zna. Broj je u stalnom porastu. U SAD je 1990. bilo
manje od 4% dijabetiĉara; sada taj broj prelazi 7%, a po nekima i 10% populacije
(442). Sto se tiĉe Hrvatske, do nedavno se baratalo brojkom od 4% stanovništva. Re-
centno istraţivanje otkrilo je udio od 6,1% u cjelokupnoj odrasloj i ĉak 19% u starijoj
populaciji, pa bi ukupan broj oboljelih od te bolesti u našoj zemlji iznosio oko 340 000
(488).
Kad je rijeĉ o novom izraĉunu ukupnog KV rizika, podaci o broju »riziĉnih«,
odnosno podloţnih medikamentoznom tretmanu su zapanjujući. Prema postojećim
smjernicama, u trenutku odlaska u mirovinu velika većina muškaraca i znaĉajan dio
ţena u europskoj populaciji već se nalazi u kategoriji kardiovaskularno riziĉnih osoba.
U skladu s Europskim preporukama za prevenciju KV bolesti iz 2003., 76% odrasle
norveške populacije spada u skupinu povećanog rizika. Već u dobi od 24 godine riziĉ-
nih je 50%, a u dobi od 49 godina ĉak 90% (482). U Velikoj Britaniji 87% muškaraca i
56% ţena iznad 65 godina ima koronarni rizik veći od 7,5%, što ih prema britanskim
smjernicama (BHS-IV) ĉini kandidatima za barem jednu '"'preventivnu farmakološku
intervenciju (217). Nakon pojave spomenutih smjernica, u Škotskoj je broj osoba pod-
loţnih terapiji statinima porastao od oko 11 000 na ĉak 260 000-315 000 (315).
Ne lijeĉe se svi oni koji prema aktualnim smjernicama imaju indikaciju za me-
dikamenloznu terapiju. No znaĉajan dio tih ljudi uzima terapiju, i taj je postotak iz
godine u godinu veći. Danas se u EU lijeĉi Ĉetvrtina odrasle populacije, odnosno go-
tovo polovina starijih od 55 godina (43). Krajem sedamdesetih u SAD se lijeĉilo 31%
hipertoniĉara, a 2000. godine 59% (120). Devedesetih godina u SAD je medikamen-
tozno tretirana otprilike polovina pacijenata s prepoznatim rizicima KV bolesti - oko
53% hipertoniĉara, 17 23% onih s hiperkolesterolemijom i oko 73% dijabetiĉara (45).
Povišeni krvni tlak najĉešći je razlog za dugotrajnu terapiju od svih ljudi u EU koji se
kroniĉno lijeĉe, na hipertenziju otpada 36% (na dijabetes 15%) (43).
Sirenje definicije patoloških slanja ukljuĉuje osobe s oba kraja dobnog spektra.
Kako se lijekovi propisuju pri sve niţim vrijednostima tlaka, kolesterola i glikemije,
kandidatima za terapiju postaju sve mlaĊi ljudi u kojih su ti parametri prosjeĉno niţi
nego u starijih. Kliniĉke smjernice u pravilu ne spominju donju dobnu granicu za
uvoĊenje lijekova. Tako je moguće, odnosno prešutno se odobrava da se statinska ili
antihipertenzivna terapija zapoĉne već u mladosti i provodi cijeli ţivot. Desetogodišnji
rizik KV dogaĊaja u mladih ljudi je nizak, pa su i realni efekti terapije mali. No, od
struĉnjaka se ĉesto moţe ĉuti stav da se uvoĊenjem lijekova već u toj dobi i trajnim
uzimanjem sprjeĉava u starosti ulazak u visokoriziĉnu skupinu i na laj naĉin produţuje
ţivot (410). Ovaj pristup, koji bi zahtijevao dugoroĉno (doţivotno?) lijeĉenje velikog
dijela populacije, bez ikakvog je znanstvenog uporišta - pokusi s lijekovima ograniĉeni
su na nekoliko godina. U raspravi i zakljuĉku tih pokusa njihovi autori anticipiraju
porast (realno malog) uĉinka s duljim trajanjem terapije, no ĉak i uz uvjet daje to toĉno,
postavlja se pitanje financijskih posljedica, a one su apsolutno neizdrţljive i nepri-
hvatljive. Iz postojećih istraţivanja sasvim je nejasno koliko bi dugo trebalo primjenji-
vati preventivne KV i druge preparate. Stoga se i smjernice u pravilu ne izjašnjavaju
0 trajanju terapije. One koje ga spominju, sasvim su neodreĊene: »Za sada nije jasno
kada lijeĉenje treba smatrali neuspješnim«, »Ne postoji obvezujući odgovor na pitanje
koliko dugo moţe ili treba trajati lijeĉenje.« (61)
Osobe treće dobi imaju prosjeĉno više vrijednosti kivnog tlaka, kolesterola i glu-
koze, odnosno ukupnog KV rizika u odnosu na mlaĊe. Kako aktualne smjernice ne
prave razliku u dijagnostiĉkim i terapijskim kriterijima s obzirom na dob, većina sta-
rijih ljudi ima indikaciju za lijeĉenje. MeĊutim, masovno uvoĊenje lijekova u toj po-
pulaciji je beskorisno. Mcdikamentozna prevencija KV bolesti isplati se (ako je rizik
bolesti znaĉajnije povišen) tek na dulji rok, nakon višegodišnjeg uzimanja. Još 1974.
sluţbeni je stav bio da antihipertenzivno lijeĉenje nema hitnijeg uĉinka na kliniĉke is-
hode u bolesnika iznad 65 godina. S izuzetkom znaĉajno povišenih vrijednosti tlaka ili
šećera, lijeĉenje starijih ljudi s hipertenzijom ili dijabetesom, a naroĉito s hiperlipidc-
mijom, nema puno smisla. Kad je rijeĉ o kolesterolu, epidemiološka istraţivanja u toj
dobi nisu našla vezu s KV bolestima, a u pokusima sa statinima stariji ispitanici su bili
slabo zastupljeni; u nekima je pokazana skromna korist od lijeĉenja, a u drugima nije.
Stoga preporuka Europskih smjernica za hipertenziju da treba, odnosno »ĉini se razu-
mnim« lijeĉiti statinima sve riziĉne bolesnike do dobi od barem 80 godina i ukupnim
kolesterolom višim ili jednakim 3.5 mol/1 predstavlja u stvari suprotno - nerazuman
1 apsurdan zahtjev ĉija je jedina funkcija ukljuĉivanje tog velikog, i sve većeg dijela
stanovništva u potrošnju ovih skupih lijekova (111).
Osim onih u KV medicini, ekspanziju su doţivjela i druga kroniĉna stanja. Kad je
rijeĉ o osteoporozi, raĉuna se globalno sa stotinama milijuna oboljelih i milijunima
osteoporotiĉnih prijeloma godišnje, te se procjenjuje da od te bolesti pati trećina ţena u
dobi od 60 do 70 godina, odnosno dvije trećine starijih od 80 godina. U Hrvatskoj
navodno 250 000 ţena boluje od osteoporoze, a 400 000 ima smanjenu koštanu masu
(489) . Od ukupnog broja lijeĉenih od kroniĉnih bolesti u Europi, 8% otpada na osteo-
porozu. Istovremeno, 10% se lijeĉi od depresije i kroniĉne anksioznosti, a 9% od
astme (43). Za porast obolijevanja od simptomalskih kliniĉkih entiteta poput depresije i
astme, takoĊer je velikim dijelom zasluţan naĉin na koji se bolest dijagnosticira i lijeĉi.
Dok su u KV medicini patološka stanja »narasla« uz pomoć sniţavanja ciljnih i
graniĉnih vrijednosti bioloških parametara, ovdjeje spušten prag teţine i trajanja
simptoma potrebnih za postavljanje dijagnoze. Na laj naĉin u okvir bolesti ušli su pri-
jelazni i graniĉni poremećaji, koji ranije nisu bili obuhvaćeni definicijom bolesti.
Kad je rijeĉ o depresiji, valja primijetiti daje ta dijagnoza do nedavno bila re-
zervirana samo za leţe duševne poremećaje. Pod pojmom depresije podrazumijevala se
izraţena, tvrdokorna slika bolesti koja je upućivala na tzv. endogeno porijeklo, za
razliku od depresivnog sindroma kojim se oznaĉavao lakši, obiĉno egzogeno (izvana)
uzrokovani poremećaj. No izraz depresivni sindrom zadnje se vrijeme izgubio i sad se
barala samo dijagnozom depresije koja je postavljena vrlo široko. Zasigurno ne bez
utjecaja koji je imala pojava antidepresiva, broj simptoma koji ulaze u dijagnozu je
povećan, a njihovo trajanje skraćeno na samo dva tjedna (197). Pacijenti koji su u
osamdesetim godinama prošlog stoljeća imali dijagnozu anksioznog poremećaja i
uzimali sedative i anksiolitike, u devedesetima su proglašeni depresivnima i sad se
lijeĉe antidepresivima (87). Danas raspolaţemo podatkom da svaka peta ţena i svaki
deseti muškarac tijekom ţivota doţivi barem jednu ozbiljnu depresivnu epizodu. Ra-
širenost bolesti u zadnjem je desetljeću porasla 40% i tvrdi se daje prevalencija teţeg
oblika u ţena 5 9%, a u muškaraca 2-3%, dok blaţi kroniĉni oblik (distimija) zahvaća
dodatnih 3% populacije (197). SZO je depresiju postavila na ĉetvrto mjesto ljestvice
globalnih zdravstvenih problema. Oko 100 milijuna Kineza ili 8% stanovništva pati od
depresije i još oko 12% pokazuje neke simptome ove bolesti, što depresiju ĉini jednom
od najraširenijih bolesti u današnjoj Kini (490).
Na podruĉju psihijatrije dogaĊa se prava eksplozija bolesti. Depresija je samo je-
dan od primjera. Posttraumatski stresni poremećaj, entitet nepoznat do Vijetnamskoga
rata, tijekom godina doţivio je sniţavanje i širenje kriterija po kojima se definiraju
njegovi uzroĉni dogaĊaji. Danas dijagnozu PTSP-a dobivaju i osobe koje su doţivjele
traumu blaţeg intenziteta i taj se sindrom prepoznaje u mnogo više ljudi nego ranije. U
Velikoj Britaniji neurolski poremećaj ima 12,3% muškaraca i 19,5% ţena. Vjerojatnost
da tijekom ţivota razvije socijalnu fobiju, taj nedavno definirani kliniĉki entitet, sada
već ima 13,3% Amerikanaca i to je treći po uĉestalosti psihijatrijski poremećaj u SAD.
Kako se broj psihijatrijskih patoloških stanja u 40 godina povećao više od tri puta
(Ameriĉko psihijatrijsko društvo), raĉuna se da ĉak ĉetvrtina ameriĉke populacije u
nekom razdoblju zadovoljava kriterije barem jedne od psihijatrijskih kategorija (13). U
SAD naroĉito raste broj djece s psihijatrijskim dijagnozama. Najĉešće su ADHD (engl.
attention deficit hyperactivity disorder), poremećaj karakteriziran nedostatkom
pozornosti i hiperaklivnošću, te bipolarni poremećaj, bolest donedavno vrlo rijetka u
loj populaciji, ĉija se uĉestalost izmeĊu 2002. i 2004. povećala za 26% i od koje danas
pati gotovo 20 000 djece (491). Za rast ovih bolesti u znaĉajnoj su mjeri zasluţni novi
farmaceutski preparati koji se uvode odmah ili vrlo brzo po postavljanju dijagnoze.

Orijentacija prema (medikamentoznoj) prevenciji

Kliniĉki pokus bavi se evaluacijom terapijskih postupaka. MeĊutim, manje eks-
perimentira na podruĉju lijeĉenja, odnosno kurative. Najveći pokusi i ubrzan rast nji-
hova broja zabiljeţeni su u vezi s istraţivanjem preventivnih intervencija. Kadje rijeĉ
o bolestima, u onima s fazama pogoršanja i poboljšanja kao što su astma, depresija
 ili srĉano zatajivanje, testirani su i uĉinkovitima proglašeni lijekovi koji sprjeĉavaju
novu epizodu ili pogoršanje bolesti. Na pacijentima s anginom pektoris ili smetnjama
moţdane cirkulacije (TIA) identificirani su oni koji preveniraju infarkt ili inzult, a na
bolesnicima kojima se to već dogodilo, preparati koji smanjuju šansu za ponovni do-
gaĊaj. Ovdje se radi o sekundarnoj prevenciji i njome su lijekovi relativno lako i suve-
reno ovladali. No broj bolesnika s navedenim kliniĉkim stanjima razmjerno je ograni-
ĉen. Stoga su istraţivanja krenula meĊu zdrave ljude. Pokusi su, zahvaljujući spretnoj
interpretaciji pokazali da preventivna farmakoterapija nosi dobrobit i ljudima koji nisu
bolesni. Prethodno se te zdrave ljude, uz pomoć epidemioloških istraţivanja proglasilo
nosiocima rizika. Lijekovi su dobili novu indikaciju - sprjeĉavanje bolesti i poĉeli su se
propisivati ljudima bez ikakvih subjektivnih smetnji. Pod uvjetom da nemaju većih,
odnosno kratkoroĉno prepoznatljivih nuspojava, ništa ne ograniĉava njihovu masovnu i
dugoroĉnu primjenu. Na taj je naĉin farmakoterapija uspostavljena i proširena na terenu
prevencije bolesti. Medicinska znanost skrenula je fokus interesa medicine s lijeĉenja
na sprjeĉavanje, i to medikamentozno sprjeĉavanje bolesti. Tako je stvorena nova
orijentacija suvremene medicine.
Prvi statinski pokusi (4S, CURE) eksperimentirali su s osobama oboljelima od KV
bolesti. No vrlo brzo interes je usmjeren prema zdravim ljudima s većim rizikom
obolijevanja - višim kolesterolom, tlakom ili šećerom u krvi (WOSCOPS, ASCAPS/
TexCAPS, ASCOT). Sve su studije dokazale uĉinak statina i korak po korak širile po-
pulaciju podloţnu terapiji - od bolesnih s hiperkolesterolemijom, prema zdravima sa
sve niţim razinama kolesterola. Djelotvornost lijekova padala je od 4S studije naovamo
i s obzirom na redukciju apsolutnog rizika i s obzirom na vrstu ishoda, no to se iz
sniţenja relativnih rizika koji su ostajali isti, i iz kombiniranih ishoda nije dalo tako
lako zakljuĉiti.
ACE inhibitori su osamdesetih i poĉetkom devedesetih godina testirani na teţim i
visokoriziĉnim koronarnim bolesnicima. Potom se prešlo na manje bolesne, odnosno
stabilne i dobro zbrinute koronaropate poput onih u studiji EUROPA ili PEACE gdje se
KV rizik ispitanika nije puno razlikovao od onoga u zdravih ljudi. Uĉinak u prvim
istraţivanjima bio je priliĉno uvjerljiv, no kasnije je realno pao i autori EUROPA-e
»izvukli« su ga uz pomoć redukcije relativnog rizika, dok istraţivaĉi studije PEACE
nisu uspjeli ĉak niti to (215,216). ACE inhibitori danas se primjenjuju kako u sekun-
darnoj, tako i u primarnoj prevenciji koronarne bolesti. U testiranju terapije srĉanog
zatajivanja takoĊer se krenulo s teţim pacijentima, da bi se završilo na prevencijskim
studijama kojimaje cilj dokazati potencijal ACE inhibilora u sprjeĉavanju srĉanog po-
puštanja. Na temelju rezultata istraţivanja s bolesnim ljudima, lijeĉenje srĉanog zataji-
vanja postalo je indikacija za ovu klasu lijekova. No i na temelju nalaza prevencijskih
studija ACE inhibitori se već preporuĉuju ljudima bez ikakvih simptoma kojima je
samo pretragama utvrĊena sistoliĉka disfunkcija lijeve klijetke, odnosno organska bo-
lest srca (319). Uvode se u nekim situacijama ĉak i bez tog uvjeta, ako se procijeni da
postoji visok rizik razvoja srĉane insuficijencije (492). Europske smjernice za zbrinja-
vanje zatajivanja srca jasno kaţu: »Tijekom proteklog desetljeća se terapijski pristup
zatajivanju srca znatno izmijenio. Današnje lijeĉenje se ne bavi samo simptomatskim
poboljšanjem, nego se sve više usmjerava na spreĉavanje pretvaranja asimptomatske
srĉane disfunkcije u simplomatsko zatajivanje srca, mijenjajući napredovanje zataji-
vanja i smanjujući smrtnost. Budući da se radi o sporijem procesu, uĉinak ovog pre-
ventivnog lijeĉenja moţe se oĉekivati tek nakon dugog vremena, za razliku od brţih
uĉinaka simptomalske terapije.« (319)
 1 drugi preparati ušli su u podruĉje primarne KV prevencije, medu ostalima anti-
koagulansi i antitrombocilni lijekovi (sprjeĉavanje tromboze i tromboembolije), najviše
aspirin koji danas uzima znaĉajan broj zdravih ljudi.
Lijeĉenje dijabetesa, odnosno hiperglikemije u velikom se dijelu prakticira na lju-
dima bez ikakvih smetnji i svodi se na primarnu prevenciju mikrovaskularnih i ma-
krovaskularnih komplikacija. Kako onda nazvati pokušaje prevencije šećerne bolesti?
Vjerojatno dvostrukom prevencijom ili prevencijom »na kvadrat«. Prve studije sprje-
ĉavanja dijabetesa u populaciji s povećanim rizikom s preparatima kao što su akarboza,
metformin, glitazoni i orlistat već su dovršene, a nove su u tijeku. Istraţivaĉi na tom
podruĉju polaze od postavke da prevencija dijabetesa sprjeĉava i njegove posljedice,
kliniĉke komplikacije. No to nije dokazano. Autori studije DREAM na temelju nalaza
da rosiglitazon smanjuje šansu prelaska graniĉnih stanja u dijabetes, nude ga kao »novi
preventivni pristup« šećernoj bolesti. Zaboravljaju, meĊutim, da u istom pokusu
povoljnog uĉinka na nepoţeljne kliniĉke KV ishode ne samo da nije bilo, već se po-
kazao trend njihova porasta (339). Istraţivaĉi u STOP-NIDDM studiji koji su našli da
akarboza moţe odgoditi prelazak oštećene tolerancije glukoze u šećernu bolest, pozi-
vali su na reviziju preporuka za skrining i lijeĉenje tog graniĉnog poremećaja, no to je
u tom trenutku bilo neutemeljeno i preuranjeno (234). Kasnije se pokazalo da akarboza
moţe skromno smanjiti ineidenciju KV dogaĊaja, ali nije jasno je li to posredovano
sniţavanjem glikemije ili nekim drugim mehanizmom (170). Sliĉan scenarij odvija se
na podruĉju hiperlenzije. Najnovije studije s antihipertenzivima eksperimentiraj u na
populaciji s krvnim tlakom 120-139/80-89 mm Hg i dokazuju redukciju šanse za
prelazak u 1. stupanj hiperlenzije (493). Ĉinjenica da lijekovi mogu sprijeĉiti prelazak
graniĉnih stanja u definirane patološke entitete ne mora biti znak njihove kliniĉke
uĉinkovitosti, a ako tojest sluĉaj, onaje vrlo mala. MeĊutim, upravo na toj osnovi for-
mulirane su kategorije »predijabetesa« i »prehipertenzije« i proglašene »nezdravim«
slanjima. JNC 7 smjernice koje su uvele »prehipertenziju« obrazloţile su to podatkom
da osobe uvrštene u tu grupu u dobi od 55 godina imaju 90%-lnu šansu da razviju hi-
pertenziju do kraja ţivota (120). Ovakvom »skrbi« za zdravlje stanovništva, meĊutim,
kreiraju se nova podruĉja u kojima će se primjenjivati preventivna medikacija i zadire
u sve mlaĊu i zdraviju populaciju. Na Prvom meĊunarodnom kongresu o predijabe-
lesu i metaboliĉkom sindromu (2005.) mogla se ĉuti i proĉitati izjavajednog od ekspe-
rata da se »populacija moţe podijelili na osobe koje imaju dijabetes i trebaju lijeĉenje,
na osobe s normalnim nalazom glukoze i niskim rizikom za predijabetes i na osobe s
visokim rizikom razvoja predijabetesa ... koje zahtijevaju farmakološku intervenciju.«
(494) U percepciji modernog medicinskog struĉnjaka više, dakle, ne postoje zdravi
ljudi, nego bolesnici i potencijalni bolesnici, gdje se potonji meĊusobno razlikuju samo
u veliĉini rizika bolesti.
Situaciju s dvostrukom prevencijom nalazimo i u osteoporozi. Pod pojmom lije-
ĉenja osteoporoze podrazumijeva se u stvari prevencija kliniĉke bolesti, tj. koštanog
prijeloma - sekundarna - kad se tretiraju ţene koje su već pretrpjele osteoporotiĉni
prijelom, ili primarna - kad lijek uzimaju ţene u kojih nije bilo frakture, već postoji
samo smanjena gustoća kostiju. U sklopu primarne prevencije lijeĉe se ţene bez
subjektivnih smetnji jer smanjena gustoća kosti sama po sebi ne stvara tegobe. Me-
Ċutim, hormonsko nadomjesno lijeĉenje davalo se (i još uvijek se daje) za prevenciju
osteoporoze, dakle za prevenciju stanja koje je tek riziĉni ĉimbenik za frakturu. Za tu
se indikaciju sada sprema i alendronat. Štoviše, alendronatje pokazao kapacitet
prevencije prijeloma i neovisno o mineralnoj gustoći kosti: »Uĉinak na frakture ĉini se
dosljednim u svim vrstama prijeloma, bacajući sumnju na tradicionalnu distinkciju
izmeĊu osteoporotiĉnih i neosteoporotiĉnih fraktura.« (184) Prema tome. na pomolu je
ulazak lijekova u podruĉje sprjeĉavanja koštanih fraktura općenito. Ciljne skupine
mogli bi biti svi stariji ljudi, osobe koje obavljaju poslove s većom vjerojatnošću pada
ili, primjerice, sportaši.
Kad je rijeĉ o prevenciji malignih bolesti, naroĉito se istraţuju prekancerozna
stanja i neoplazme malog potencijala rasta i širenja (npr. rak prostate). Redovito se
preporuĉuje lijeĉenje, iako se prirodni tijek nekih od tih bolesti ne moţe predvidjeti i
promjene ĉesto ostaju lokalizirane.
Vakcinacija je jedno od većih podruĉja preventivne medicine i postoji tendencija
procjepi)ivahja sve većih populacija protiv sve šireg spektra bolesti. Djeca roĊena 1948.
u SAD, pri polasku u školu trebala su pokazati potvrdu o cijepljenju protiv samo jedne
bolesti. Ona roĊena 1998. u većini saveznih drţava morala su predoĉiti potvrdu da su
primila 33 doze cjepiva protiv 9-10 bolesti (64).
Da bi se zdravi ljudi s povećanim rizikom bolesti mogli lijeĉili, treba ih najprije
identificirati. Iz preventivnog pristupa bolestima proizlazi nuţnost aktivne potrage za
ugroţenim pojedincima. Aktualne kliniĉke smjernice sadrţe i upute koje se odnose na
pretraţivanje populacije (probir ili skrining). Europske smjernice za prevenciju KV
bolesti nalaţu jednogodišnje praćenje lipidograma u osoba s povećanim KV rizikom.
Pozivanje i pregled bliskih roĊaka bolesnika s preranom koronarnom bolešću usvojeno
je kao sluţbena preporuka (81). Smjernice za postmcnopauzalnu osteoporozu Ameriĉ-
kog društva kliniĉkih endokrinologa (AACE), prihvaćene i od nacionalne radne grupe
za preventivnu zdravstvenu skrb (US Preventive Services Task Force), nalaţu mjerenje
gustoće kostiju svim ţenama iznad 65 godina (!), a i znaĉajnom broju mlaĊih ţena koje
imaju dodatne ĉimbenike rizika. Ako je nalaz patološki, u pravilu se uvodi farma-
koterapija, a ako je uredan, svakih 3-5 godina treba ponoviti denzitometriju (57,396).
Autori UKPDS preporuĉuju program rane detekcije dijabetiĉara u populaciji. Naime, u
trenutku postavljanja dijagnoze je prekasno - polovina ljudi već ima oštećenja tkiva
uzrokovana dijabetesom (156). Probirje naroĉito raširen na podruĉju malignih bolesti
gdje se traţe rani stadiji neoplazmi. Ovakav pristup i strategija imaju velike praktiĉne
reperkusije - 2006. godine 38% odraslih u EU kontroliralo je kolesterol, 59%je mjerilo
krvni tlak, 38% je napravilo rentgensku, ultrazvuĉnu ili CT pretragu, 13% muškaraca
provjerilo je PSA (indikator bolesti prostate), a 8% je testirano na rak debelog crijeva
(43).
Za većinu metoda skrininga ne postoji potvrda o lome nose li ikakvu korist ili ne.
Ideja i praksa probira, kao uostalom i preventivne farmakoterapije, nisu primjereno
evaluirane. Preventivna kardiovaskularna, i ne samo kardiovaskularna medicina, na
naĉin na koji se danas prakticira, problematiĉan je koncept upitne svrhovitosti. Ono u
što nema sumnje je njegova visoka cijena. Za lijekove, ali i za dijagnostiĉku obradu
- identifikaciju osoba s rizicima, evaluaciju rizika i oštećenja organa, te dalji nadzor,
potrebni su novac i vrijeme. Ameriĉki istraţivaĉi izraĉunali su da bi provoĊenje svih
preventivnih zdravstvenih usluga predviĊenih preporukama nacionalnog tijela nad-
leţnog za preventivnu medicinsku skrb, zahtijevalo dodatna 7,4 sata po radnom danu
lijeĉnika, dakle poĊvostruĉenjc broja doktora opće prakse (495). Analiza implemen-
tacije strategije zbrinjavanja koronarne bolesti koju je izradila Britanska nacionalna
zdravstvena sluţba pokazala je velik porast obima posla i »dalekoseţne implikacije za
primarnu zdravstvenu skrb.« (496) Reagirajući na tu strategiju jedan je lijeĉnik ustvrdio
da će ona »proizvesti male koristi uz enormne troškove«. Da bi postigla ciljeve koji su
postavljeni, »primarna će skrb morati prestati radili mnogo drugih stvari. U prvom redu
pomagali ljudima koji boluju od bolesti, a ne od riziĉnih ĉimbenika.« (497)
Oduvijek se smatralo da se napor uloţen u sprjeĉavanje bolesti najviše isplati i vi-
šestruko kasnije vraća. Dobronamjernu ideju preventivnih programa teško je dovoditi u
sumnju. Stoga i zdravstvene vlasti pozdravljaju i podupiru takve inicijative. Identi-
fikacija i lijeĉenje populacije s visokim rizikom bolesti proglašeno je vaţnim ciljem
moderne zdravstvene politike širom svijeta. U preventivi kao pristupu bolesti nema
ništa sporno, naprotiv, Problem je u tome što koncept moderne preventivne medicine
dolazi iz. farmaceutske industrije (i industrije medicinske opreme). On podrazumijeva
korištenje lijekova, i to skupih preparata kroz dugi niz godina. To je u podruĉju koje se
bavi zdravim ljudima s malom vjerojatnošću razbolijevanja neisplativo i besmisleno
- upravo suprotno istinskoj ideji preventive. Sniţavanje kolesterola u osoba s
rizikom moţe malo smanjili šansu za srĉani udar, kao što usporavanje gubilka koštane
mase moţe skromno smanjiti vjerojatnost budućeg prijeloma. No za većinu zdravih
ljudi s malim ili osrednje izraţenim otklonom od normale, šansa za infarkt i frakturu
(uz malu traumu) je niska, u dalekoj budućnosti, a dugoroĉno preventivno uzimanje
lijekova nudi minimalno smanjenje tog rizika uz potencijalnu škodljivost i veliki
izdatak. Priliĉno je neprirodno i nelogiĉno ulaziti tabletama medu zdrave ljude, no
proizvoĊaĉi lijekova i njihovi pomagaĉi uĉinili su da se prevencija bolesti poĉinje sve
više svodili na medikaciju. Projekti prevencije srĉane bolesti fokusiraju se na uzimanje
statina, sprjeĉavanje koštanih prijeloma na terapiju bisfosfonatima, a prevencija
samoubojstava na antidepresive. Timeje iskrivljena i iznevjerena sama suština pojma
preventive u medicini.
Preventivna kardiologija nova je medicinska disciplina, potrebna u današnjem
svijetu kojim dominira multifaktorski uvjetovana kardijalna patologija. Silno se razvila
zadnjih godina sa svojom znanošću, smjernicama, ĉasopisima i profesionalnim druš-
tvima. MeĊutim, većinom se bavi statinima i antihipertenzivima. U njenoj koncepciji
struĉnjaci javnog zdravstva i epidemiolozi, glavni protagonisti svake preventivne
strategije, izgubili su utjecaj. Ili su se stavili u sluţbu farmaceutske industrije (Law i
Wald, promotori »politablete«, zaposlenici su Instituta za preventivnu medicinu na
Londonskom sveuĉilištu) ili su »izbaĉeni iz igre«. U struĉnim tijelima za prevenciju
kardiovaskularnih bolesti zamijenili su ih kliniĉari, pobornici slatina i antihipertenziva
i osvjedoĉeni lobisti farmaceutske industrije. Europske smjernice za KV prevenciju iz
2003. godine sastavila je radna skupina u kojoj su dominirali predstavnici kliniĉkih
struĉnih društava. Na popisu pokrovitelja nalazi se Europsko društvo za opću praksu/
obiteljsku medicinu, no nema niti jednog društva s podruĉja javnog zdravstva (navodi
se jedino MeĊunarodno društvo za bihevioralnu medicinu). Iza prijevoda ovih smjer-
nica, odnosno njihova hrvatskog izdanja stalo je pet naših kliniĉkih struĉnih udruga
(Hrvatsko kardiološko društvo, Hrvatsko intemistiĉko društvo, Hrvatsko društvo za
hipertenziju. Hrvatsko društvo za aterosklerozu, Hrvatska udruga obiteljske medicine),
te Hrvatski zavod zajavno zdravstvo, pri ĉemu se sedmeroĉlani Uredniĉki odbor
sastojao od šest internista (nije bilo predstavnika obiteljskih lijeĉnika) i jednog epiĊe-
miologa iz I h vatskog zavoda zajavno zdravstvo. U tekstu smjernica najveći je prostor
posvećen hipertenziji i hiperlipidemiji i njihovu lijeĉenju (8 I).
 Pomak prema prevenciji evidentan je trend u internoj medicini, ali i u drugim me-
dicinskim podruĉjima (498). Zanimanje /a ĉinioce rizika u zdravoj populaciji silno se
proširilo tijekom zadnja dva desetljeća. U struĉnoj literaturi pojavila se prava epidemija
razliĉitih »rizika« i medicinske baze podataka otkrivaju brz rast broja ĉlanaka s
terminom »rizik« u naslovu ili saţetku (348). Koncept rizika upravo je ono na ĉemu je
prevencija doţivjela svoj uspon i ekspanziju. Rijeĉ je o nedopustivom preureĊenju i
pojednostavljenju ideje i sadrţaja prevencije, u kojem je ona poistovjećena s utvrĊi-
vanjem individualnog rizika temeljenog na biomedicinskom modelu i kao takva uglav-
nom svedena na larmakoterapiju. Takva koncepcija preventivne medicine nije motivi-
rana onim stoje njena osnovna ideja poboljšanjem zdravlja. Ona nije rezultat potrage za
zdravljem, nego potrage za profitom proizvoĊaĉa preventivnih lijekova i dijagnostiĉke
opreme. Radi se u stvari o korporacijskom projektu. On nas uvodi u eru u kojoj će
lijeĉnik koji se strogi) drţi svih smjernica moći pronaći neki faktor rizika u svakom od
nas i uĉiniti nas sve potencijalnim bolesnicima i korisnicima farmakolerapije.
David Sackett proziva preventivnu medicinu za agresivne metode kojima traga za
pojedincima bez tegoba i za stroge naloge o tome što moraju ĉiniti da bi ostali zdravi.
Smatra daje arogantna u sigurnosti i smjelosti kojom uvjerava ljude da su preporuĉene
intervencije korisne i kojom napada one koji preispituju vrijednost njenih uputa (499).
Tradicionalna medicina bavila se bolesnim ljudima. Pristup srĉanoţilnim bole-
stima sastojao se u njihovu lijeĉenju. Doktori su se koncentrirali na ono zbog ĉega je
pacijent došao po pomoć. Danas ih se ući da traţe zdrave ljude koje bi se moglo me-
Ċikamentozno tretirati. Na taj se naĉin odvlaĉi pozornost s mjera koje doista pomaţu i
usmjerene su ljudima u potrebi. Preventivne intervencije koje se danas preporuĉuju, a
naroĉito preventivna farmakoterapija, rijetko su dovoljno korisne da bi opravdale
skretanje s lijeĉenja manifestnih bolesti. Radi se o aktivnostima s nepoznatom i ne-
predvidljivom relevantnošću za pojedinca, a potencijalno velikom neizravnom štetom
za društvo (481). U socio-kulturnom smislu rijeĉ je o stvaranju nove medicinske para-
digme prijelazu s kurativnog na preventivni koncept medicine, koji ima dalekoseţne
ekonomske i društvene posljedice (498).

Stvaranje novih bolesti

Moćni ĉimbenici u medicini, koji je primarno shvaćaju kao podruĉje na kojem se
moţe zaraditi, ne zadovoljavaju se samo postojećim arsenalom kliniĉkih entiteta. Oni
kreću u stvaranje novih bolesti. Osnovni kriterij po kojem se neko stanje proglašava
patološkim je taj da farmaceutski preparat u tom stanju pokazuje odreĊeni uĉinak. Po-
remećajima se na taj naĉin proglašavaju fiziološka stanja, procesi normalnog starenja
ili blaţi otkloni od uobiĉajenoga. I dok je ranije medicina najprije opisivala bolesti, a
tek onda pronalazila lijekove, s modernom medicinom je obrnuto kad ima prikladan
pripravak, kreće u kreiranje bolesti koju će njime lijeĉiti.
Već je reĉeno da su hiperlipidemija. hiperlenzija i hipoglikemija (dijabetes) u
velikoj mjeri stanja bez simptoma i u stvari samo tehniĉki i laboratorijski parametri.
Oni ne bi predstavljali kliniĉke entitete u tradicionalnom smislu rijeĉi, barem dok nisu
vezani uz. simptome i funkcionalna oštećenja, pa se moţe postaviti pitanje jesu li to
doista prave bolesti. U svakom sluĉaju već relativno dugo se takvima smatraju, iako se
i danas o njimajednom govori kao o bolestima, a drugi put kao o ĉimbenicima rizika.
Ova stanja primjer su kako u suvremenoj medicini riziĉni ĉimbenik biva konceptuali-
/iran kao bolest.
 Navedeni entiteti, s obzirom na svoju veliĉinu, pruţaju dodatne mogućnosti /a
kreiranje posebnih poremećaja koji vode fatmakoierapiji. Povišen sistoliĉki tlak uz
normalan Ċijastolićki donedavno je smatran gotovo normalnom i prihvatljivom poja-
vom u starijoj dobi. Danas je izolirana sistoliĉka hipertenzija prepoznata kao jednako
riziĉna i podloţna terapiji kao i dijastoliĉka, odnosno sisloliĉko/dijastoliĉka hiperten-
zija (100). »Hipertenzija bijele kute« ili povišeni tlak koji se mjeri samo u lijeĉniĉkoj
ordinaciji odavno je poznata pojava. Japanci su nedavno opisali obrnutu situaciju. Novi
kliniĉki entitet, tzv. »maskirana« hipertenzija (MHT) karakterizirana je niţim
vrijednostima tlaka pri kliniĉkom mjerenju u odnosu na prosjeĉnu vrijednost dobivenu
kontinuiranim 24-satnim praćenjem. Kako je istraţivanje utvrdilo da taj tip hiperlenzije
nosi povećani KV morbiditet i mortalitet, istraţivaĉi preporuĉuju 24-salno mjerenje i
odreĊenim grupama pacijenata u kojih klasiĉno mjerenje ne pokazuje odstupanja ml
normalnih vrijednosti (500).
Osteoporozu je po mnogima klasiĉni primjer izmišljene bolesti ili, u najmanju
ruku, silno preuveliĉanog problema. Tisućama godina ljudski rod za nju nije znao;
prepoznata je tek relativno nedavno. Klasiĉni udţbenik medicinske patologije u izdanju
iz 1979. godine od svojih gotovo 1700 stranica, osteoporozi je posvetio jednu i pol.
Opisao ju je kao »neizbjeţnu popratnu pojavu poodmakle dobi«, dakle kao fiziološko
stanje, naglašavajući da neki autori smatraju »da redukciju koštane tvari treba nazvati
osteoporozom samo onda kada izaziva boli u leĊima uz istodobni objektivni nalaz
prijeloma.« (501) No to je bilo vrijeme prije bisfosfonata i ostalih lijekova /a
osteoporo/u. Danas se ovo stanje, i prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, smatra
jednim od vodećih medicinskih problema suvremenog svijeta. Definicija osteoporoze
(postmenopauzalne) najprije je bila deskriptivna, odnosno kvalitativna. Osteoporoza se
opisivala kao bolest karakterizirana malom koštanom masom i propadanjem mi-
kroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kosti i sklonosti
prijelomima. Još 1991. u medicinskom je udţbeniku kao sastavni dio definicije stajalo
odreĊenje: »Gustoća kosti manja je od gustoće kosti normalne populacije iste dobi,
spola i rase.« (457) 1994. godine ova je definicija doţivjela bitne promjene - kvan-
tillcirana je, a referentna se vrijednost više nije odnosila na istu dobnu skupinu, nego je
pomaknuta u mladu ţivotnu dob u kojoj se postiţe maksimalna vrijednost koštane
mase. Prenut toj definiciji postavljenoj od SZO, osteoporoza je stanje smanjene mine-
ralne gustoće kostiju, i to najmanje 2,5 standardne devijacije ispod prosjeĉne vrijed-
nosti za mladu odraslu ţenu (20-30 godina) (57). Broj standardnih devijacija naziva se
T-vrijednošću i normalnom gustoćom smatra se T-vrijednost do - 1 , osteopenijom,
odnosno graniĉnim stanjem od -1 do -2,5, a -2,5 i niţe od toga je osteoporoza. lako
postoji i Z-vrijednosl koja govori o odstupanju u odnosu na prosjeĉnu osobu iste dobi,
stoje realniji parametar za ocjenu spada li stanje u patologiju ili ne, ona se rijetko spo-
minje i sve smjernice napravljene su na osnovi T-vrijeĊnosti.
Ovakva definicija osteoporoze u najmanjuje ruku kontroverzna (zanimljivoje da
navedena klasifikacija SZO nije zamišljena kao oslonac za formuliranje dijagnostiĉkih
kriterija i terapijskih odluka, već je bila namijenjena u istraţivaĉke svrhe - za epide-
miološke studije i kategoriziranje ispitanika u kliniĉkim pokusima (502)). Dijagnostiĉki
kriteriji koji kao normalnu postavljaju gustoću kostiju mlade ţene i prema tom
standardu procjenjuju kosti starijih ţena, krajnje su prijeporni (288). Gubitak koštane
mase fiziološka je pojava vezana uz starenje. Obzirom da se kosti starijih ţena uspore-
Ċuju s onima znatno mlaĊih, ova je konstrukcija dovela do toga daje velikom broju
ţena u postmenopauzi automatski postavljena dijagnoza osteoporoze. Ovakva defmi-
cija bolesti (ostavljajući ovaj ĉas po sirani pitanje valjanosti mineralne gustoće kosti
kao parametra za dijagnozu51), proizvodi enormnc štetne posljedice angaţirajući velike
materijalne i kadrovske resurse na podruĉju na kojem je zdravstveni benefit minimalan
ili upitan.
Razumijevanje etiologije i pristup lijeĉenju ulkusne bolesti potpuno su se promi-
jenili zadnjih petnaestak godina. Danas je općeprihvaćeno daje Helicobacter pylori
(HP) jedan od najĉešćih uzroka vrijeĊa i gastritisa. Ta bakterija, za koju još prije dva-
deset godina nitko nije znao, kolonizira sluznicu ţeluca u više od polovine stanovnika
Hrvatske (u razvijenim zemljama manje, a u nerazvijenima i više) i ne stvara u velike
većine nikakvih tegoba; svega 1% nosilaca godišnje razvije ulkusnu bolest. No s ob-
zirom da su istraţivanja dokazala uzroĉnu vezu, povezala IIP ĉak i s malignomima
ţeluca, te s druge strane utvrdila djelotvornost terapije, Helicobacter infekcija preko
noći je postala novo patološko stanje koje u pravilu treba lijeĉiti, a gaslroenterološka
društva prionula su izradi smjernica za eradikaciju Helicobactera. 1 od tada doktori
intenzivno tragaju za ovom bakterijom u svojih brojnih bolesnika koji se ţale na bol u
trbuhu ili na ţgaravicu. U sluĉaju pozitivnog nalaza propisuju eradikacijsku terapiju
koja se sastoji ĉak od tri, uglavnom skupa preparata. Kako bolesnicima nakon toga
nerijetko nije ništa lakše, obiĉno se daje nova kura, s malo promijenjenim lijekovima,
jednako nedjelotvorna. Cijeli je postupak vezan uz skupu dijagnostiĉku obradu i kon-
trolne testove. I kao u sluĉaju KV patologije gdje su lijekovi potrebni jednom broju
bolesnih i ugroţenih ljudi, i ovdje je lijeĉenje IIP vjerojatno indicirano u pacijenata s
akutnim ili ponavljajućim vrijedom. No to daje IIP infekcija (bolje reĉeno kolonizacija)
sama po sebi poslala bolest, proizvod je farmaceutske industrije koja nije odoljela
ĉinjenici da gotovo trećina stanovništva nosi tu bakteriju. Takvo se potencijalno trţište
ne propušta i doista, tijekom devedesetih, inhibitori protonske pumpe, sasvim nova
skupina lijekova prethodno razvijena i registrirana za terapiju vrijeĊa i eradikaciju HP,
popela se na vrhove lista najbolje prodavanih lijekova. Tome je pridonijelo i reafir-
miranje jednog »starog« entiteta, ovaj put pod novim imenom gastro-ezofagealna
relluksna bolest (GERI3). Odavno poznato patološko stanje ponovno je aktualizirano
novim istraţivanjima, a onda je poslalo glavna tema gaslroenteroloških sastanaka s
kojih se pozivalo na primjenu inhibitora protonske pumpe.
Podruĉje psihijatrije doţivjelo je pravu inflaciju novih patoloških kliniĉkih stanja.
Broj psihijatrijskih entiteta u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne
poremećaje (DSM) Ameriĉkog psihijatrijskog društva (APA) narastao je od 106 u
prvom izdanju 1952. na 357 u ĉetvrtom izdanju 1994. godine (prije Drugog svjetskog
rata taj je broj iznosio 26) (13). Jedno od tih novih patoloških stanja, katalizirano po-
javom SSRI je tzv. socijalno-anksiozni poremećaj ili socijalna fobija. Tu je »bolest«
prva prepoznala ameriĉka psihijatrija. Radi se o stanju koje karakterizira znaĉajan i
trajan strah od javnog nastupa. Rijeĉ je u stvari o stidljivosli, u ĉitavoj ljudskoj povije-
sti percipiranoj kao osobina ili crta liĉnosti, u najgorem sluĉaju kao osobna poteškoća.
No kliniĉki psiholozi i psihijatri pobrinuli su se da dobije karakter psihijatrijskog po-
remećaja i kao takva je uvedena u klasifikacije i u udţbenike. Proširila se po cijelome
svijetu i danas od nje »boluju« milijuni ljudi - u SAD je to treći po uĉestalosti psihi-
jatrijski poremećaj, iza depresije i alkoholizma (13). Naravno, predstavlja indikaciju za
paroksetin (SSRI). Premensirualne smetnje, u stvari fiziološko stanje, struĉno Ml
nazvane »sindromom« (PMSj i od njega danas pati 75% ţena. Nedavno mu je dodan

51
Vidi str. 161.
premenstrualni disforiĉki poremećaj (PMDD) kao njegova »vrlo teška forma«. Znan-
stvena istraţivanja definirala su entitet i dokazala uĉinkovitost antidepresiva. Tri su
preparata iz klase SSRI odobrena od IDA. a panel struĉnjaka (uglavnom psihijatara)
izradio je smjernice za terapiju (241,242,503). U pohod na trţište kreću i lijekovi za
preranu ejakulaciju, poremećaj od kojeg navodno pali trećina muškaraca širom svijeta.
Kad je rijeĉ o smetnjama potencije, u odreĊenom je broju sluĉajeva to realan i objek-
tivan problem, no kad se radi o povremenim i blaţim oblicima, a naroĉito u poznijim
godinama, to je u stvari normalna pojava. Ipak, erektilna disfunkcija pretvorena je u
bolest koja pogaĊa gotovo polovicu muške populacije, te je, uz druga navedena stanja
zavedena u spomenutom dijagnostiĉkom priruĉniku (288).
Blaţi emocionalni poremećaji i poremećaji ponašanja danas se smatraju simpto-
mima psihijatrijskih bolesti i podloţni su farmakoterapiji. Tu spadaju emocionalni iz-
ljevi i agresivnost u djece, pa se i oni lijeĉe, poglavito u SAD. ADHD (engl. attention
deficit hyperactivity disorder), poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću, u kliniĉkom je
smislu vrlo diskutabilan entitet, a u patoanatomskom, odnosno biokemijskom nema
dokazanu podlogu. Od strane Ameriĉkog psihijatrijskog društva sluţbeno je proglašen
bolešću 1987. i samo u godinu dana tu je dijagnozu dobilo 500 000 djece. Na kraju je
ĉak 12% djece proglašeno bolesnima. Stvaranje i rast ovog psihijatrijskog entiteta bili
su motivirani prodajom metilfenidata, za koji, usput reĉeno, nema sigurnih dokaza
djelotvornosti, a zbog opasnih nuspojava doveo je do smrti gotovo 200 djece (49). ADI
ID se nedavno etablirao i u odraslih, i po jednom istraţivanju proglašenje »vjerojatno
najĉešćim kroniĉnim nedijagnosticiranim psihijatrijskim poremećajem u odraslih.
Karakteriziran je smanjenom paţnjom i rastresenošću, nemirom, labilnim
raspoloţenjem, hiperaktivnošću, dezorganizacijom i impulzivnošću. Lijeĉenje moţe
biti dramatiĉno efikasno.« (504)
U neurologiji je odavno opisan sindrom nemirnih nogu, no o njemu se u udţbe-
nicima mogla proĉitati tek koja reĉenica, a o terapiji nije bilo rijeĉi. Zadnjih godina taj
se poremećaj intenzivno istraţuje, 0 njemu je napisan velik broj ĉlanaka i poslao je
glavna lema struĉnih sastanaka. Ima ga, a da većina toga nije ni svjesna, ĉak 5 10%
odraslih ljudi. Bolesti kretanja, ukljuĉujući Parkinsonovu bolest, ponovo su »otkrive-
ne« i posvećuju im se ĉitavi kongresi. Razlog za ovaj revivaH SSRI i nova skupa klasa
antiparkinsonika.
Menopauza (odnosno postmenopauza) šezdesetih je godina prošlog stoljeća pro-
glašena bolešću koja se javlja zbog nedostatka spolnih hormona. Normalno fiziološko
stanje pretvoreno je u bolest kako bi se moglo lijeĉiti estrogenima. Danas je menopauza
jedna od većih tema u kliniĉkoj medicini. Znanstvena je produkcija na tom podruĉju
tolika da postoje ĉasopisi s lim nazivom, knjige, inlernelske stranice, kongresi i struĉna
društva za menopauzu. Znanstveni i drugi napori rezultirali su ĉinjenicom daje u
razvijenom dijelu svijeta poĉetkom ovog stoljeća više od 40% ţena iznad 50. godine
koristilo hormonsku naĊomjesnu terapiju (16,48). Andropauza ili »muška menopauza«
poremećaj je već etabliran u medicinskim krugovima, a u lijeku je osvješta- vanje
muške populacije.
Debljina je proglašena bolešću od strane SZO još 1948. godine. Definira se kao
povećana koliĉina masnog tkiva u organizmu, a najvaţnije su joj znaĉajke da povećava
morbiditet i mortalitet (KV bolesti, dijabetes, reumatizam, neke neoplazme) i smanjuje
kvalitetu ţivota (466). Manje je poznato da je rizik KV bolesti vezan uz tzv. trbušni ili
muški tip pretilosti, dok masno tkivo ispod struka, odnosno ţenski tip prc-
tilosti ne nosi dugoroĉni rizik za zdravlje, pa onda ne predstavlja niti bolest. Obzirom
daje debljina i socio-kulturno uvjetovani pojam, njeno odreĊenje kao bolesti, a naroĉito
kriteriji za definiciju po kojima je u razvijenom svijetu pretila, tj. bolesna trećina do
polovine stanovništva, zasluţuju temeljilo propitivanje.
Već dugo se zna da se pretilost, šećerna bolest, hiperlipidemija i hipertenzija ĉesto
javljaju zajedno i povećavaju vjerojatnost nepoţeljnih KV dogaĊaja. No oĉito je od-
luĉeno da nije dovoljno ukazivati samo na vezu ovih stanja i vaţnost ukupnog rizika i
lijeĉenja, nego da pojavi treba dati ime i pretvoriti je u kliniĉki entitet. Metaboliĉki
sindrom pod tim je nazivom poznat već neko vrijeme, no zadnjih je godina doţivio ak-
tualizaeiju. Dobio je svoje precizne dijagnostiĉke kriterije, izmjerena mu je prevalen-
cija koja iznosi ĉak 20 25% i postao je glavnom temom internistiĉkih i kardioloških
kongresa. Kombiniranje razliĉitih entiteta u jedinstveni paket stvara plodno tlo i novi
poticaj za plasman lijekova. Kad je osoba identificirana kao nosilac metaboliĉkog sin-
droma, slijedi agresivna terapija koja podrazumijeva uvoĊenje više razliĉitih preparata i
to bez puno obzira na to jesu li pojedinaĉne sastavnice sindroma znaĉajnije povišene ili
nisu. Tako se statini uvode neovisno o razini kolesterola, antihipertenzivi obavezno
(ACE inhibitori i bez hipertenzije), aspirin u svakom sluĉaju, ĉesto hipoglikemici.
gemfibrozil, a moţda i preparat za redukciju tjelesne teţine. U kontekstu metaboliĉkog
sindroma iz terapijske se sheme lakše iskljuĉuju stariji i jeftiniji preparati - »Neke
skupine antihipertenziva (beta blokatori i tijazidski diuretici) mogu imali neţeljene
efekte na metaboliĉke i hcinoĊinamske poremećaje u metaboliĉkom sindromu. Za lije-
ĉenje hipertenzije kod osoba s metaboliĉkim sindromom najveći broj autora preporu-
ĉuje kao prvu liniju terapije ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora. a
zatim inhibitore kalcijskih kanala.« (505) Oĉito je daje ponovna »integracija« subspe-
eijalistiĉkih internistiĉkih struka (dijabetolozi, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi) iz
koje je proizišao metaboliĉki sindrom, nastala za potrebe farmaceutske industrije. Pri
tom nije nevaţno zamijetiti da lijekovi koji se preporuĉuju, u nekim velikim studijama
nisu pokazali veću djelotvornost u ljudi s više ĉimbenika KV rizika u odnosu na one
bez ili sjednim ĉimbenikom (138,142,150).
Kreiranje nove bolesti pothvat je širokih razmjera koji, ako se sada ograniĉimo
samo na znanost, ĉesto povlaĉi za sobom razvoj ĉitave nove znanstvene discipline i
angaţira veliki broj istraţivaĉa. Kad se stvarao koncept spolnog poremećaja u ţena,
znanstvenici su morali razviti metode za registraciju i mjerenje »poremećaja« i uĉinka
lijekova. Kreirani su parametri koji će se pratiti - hormonski profil, vaginalni pH,
genitalni vibratorni prag percepcije, ultrazvuĉni protoci krvi, te definirane normalne i
patološke vrijednosti tih parametara. Razvijeni su ţivotinjski modeli na kojima se eks-
perimentiralo (kunić). Polom su na simpozijima utvrĊeni kriteriji za dijagnozu bolesti,
te je formuliran meĊunarodni konsenzus o dijagnostici, praćenju i lijeĉenju (287). Neke
od novih medicinskih grana, odnosno disciplina konstruiranih za potrebe farmaceutske
industrije su »menopauzalna medicina«, »lipidologija« (znanost o lipidima) i
»algologija« (znanost o bolu).

Predmet istraţivanja
Predmet istraţivanja vaţan je element i obiljeţje svakog znanstvenog rada. On
bitno odreĊuje njegovu kvalitetu. Vrsnoća znanosti ne oĉituje se samo u valjanosti me-
todologije, već i u predmetu koji istraţuje. Stoga je bitno postaviti pitanje ĉime se
bave i što istraţuju znanstvenici na podruĉju medicine koje je vezano uz kroniĉne,
poglavito kardiovaskularne bolesti. Bave se, naravno, razliĉitim temama, no kako je
znaĉajan dio te znanosti financiran od industrije lijekova i sudeći prema onome što
Stiţe do kliniĉara i bolesnika, u velikom dijelu istraţuju lijekove i bolesti podloţne
larmakoterapiji. Pri tom se ne radi samo o kliniĉkim pokusima s lijekovima, nego i
0 patofiziološkim. patomorfološkim, epidemiološkim i drugim istraţivanjima koja se
neizravno veţu uz farmakolerapiju.
Jednako je vaţno potraţiti odgovor na pitanje što ovo podruĉje medicinske zna-
nosti ne istraţuje. Za poĉetak, što ne istraţuje.
Medicina općenito premalo traga za uzrocima bolesti. Zaokupljena je lijeĉenjem
simptoma i posljedica i pri tom se ĉesto bavi intervencijama s marginalnim terapijskim
efektima. Kad istraţuje na podruĉju etiologije i patofiziologije, ĉini se da ne otkriva
prave uzroke najĉešćih kroniĉnih bolesti, ĉak ni na terenu biologije (širi, društveni
kontekst vrlo slabo je zanima). Kako ne nalazi uzroke bolesti, ne moţe ih niti lijeĉiti i
sprjeĉavati. »Temeljna teškoća sadašnjeg procesa otkrivanja i razvoja lijekova je u
nedostatnom razumijevanju sloţenosti i razliĉitosti cjelokupnih ţivotinjskih i ljudskih
bioloških sustava i njihova odnosa s mehanizmima bolesti, tj. s njihovim zapoĉinjanjem
i odrţavanjem«, konstatirali su predstavnici ameriĉke znanstvene zajednice i FDA
okupljeni najednom respeklabilnom skupu, te zakljuĉili: »Unatoĉ velikodušnoj javnoj
podršci biomedicinskim istraţivanjima koja je urodila izvanrednim rastom bio-
medicinskog znanja, preciznije razumijevanje patogeneze najĉešćih kroniĉnih bolesti
ostaje nepotpuno.« (392)
Istraţivanje nefarmakoloških postupaka lijeĉenja i prevencije zapostavljeno je u
odnosu na farmakološke. Epidemiološka istraţivanja odavno su povezala pušenje s KV
bolestima, no randomizirani kontrolirani pokus s prestankom pušenja još nije izveden.
Kad se srĉani udar jednom dogodi, većina smrti u vezi s njim dogodi se prije dolaska u
bolnicu. Istraţivanja o tome na koji naĉin ih smanjiti bila bi puno produktivnija od
eksperimentiranja s razliĉitim lijekovima u hospitalism uvjetima i nakon otpusta iz.
bolnice (506,507). Unatoĉ lome što se zna daje debljina sloţen multi- faktorski
poremećaj u kojem lijeĉenje dijetom i medikamentima daje vrlo skromne rezultate, a
psihosocijalni ĉimbenik je naroĉito bitan, istraţivanja debljine i dalje su usredotoĉena
na farmakološke i dijetalne intervencije. U jednom sustavnom pregledu zbrinjavanja
akutnog inzulta identificirano je 178 kliniĉkih pokusa, od kojih je samo 5 testiralo
intervencije koje nisu ukljuĉivale lijekove (221). Razlog ovakvom stanju je u
nezainteresiranosti industrije lijekova koja je glavni naruĉitelj kliniĉkih studija. U
reprezentativnom uzorku kliniĉkih pokusa, svega 3% nefarmakoloških financirale su
farmaceutske kompanije (276). Na podruĉju izvan domene lijekova slabo su razvijene
1 nedovoljno se koriste metode istraţivanja koje bi jamĉile pouzdanost rezultata. U
Europskim smjernicama za zbrinjavanje zatajivanja srca, za nefarmakološke
intervencije prevladava razina dokaza C, koja je najniţe pouzdanosti (»suglasna izjava
eksperata zasnovana na ispitivanjima i kliniĉkom iskustvu«), dok za medikamentoznu
terapiju prevladava razina A i B (ranĊomizirana istraţivanja i meta-analize) (319).
Istraţivanja nevezana uz farmaceutsku industriju u podruĉju lijeĉenja i sprjeĉavanja
KV bolesti bave se takoĊer lijekovima, ali i kirurškim i drugim invazivnim postupcima,
prehranom, tjelesnom aktivnošću, pušenjem, stresom i javnozdravstvenim
intervencijama.
Medicinska znanost nije motivirana za ispitivanja na polju prirodnih lijekova.
Glavnome sponzoru ne isplati se istraţivati tvari koje se ne mogu patentirati. Zašto
 razvijati jeftini placebo, kad se već posjeduje skupi, npr. SSRI. Ralph Moss tvrdi da
ameriĉki Nacionalni institut za rak (NCI)još nije proveo niti jednu kvalitetnu i korek-
tnu studiju alternativnog lijeĉenja malignih bolesti (373). Povremeno će ipak i prirodni
lijekovi privući pozornost farmakoindustrije. To je obiĉno onda kad treba osporiti
tvrdnje o njihovoj djelotvornosti. Krakovi studija UPS, HOPE i drugih istraţivali su
efekte vitamina na KV dogaĊaje i smrtnost; zakljuĉeno je da vitamini nemaju nikakvog
uĉinka (508).
Farmaceutske kompanije izloţene su kritici radi sustavnog zapostavljanja istra-
ţivanja bolesti siromašnog dijela svijeta (40). Svjedoci smo paradoksalne situacije u
kojoj se 90% sredstava za medicinska istraţivanja troši na 10% svjetskih zdravstvenih
problema, i obrnuto (tzv. jaz 10/90) (509). Od 1910. do 1970. farmaceutska industrija
kljuĉno je pridonijela borbi protiv tropskih bolesti - tripanosomijaze. amebijaze, ma-
larije, parazitoza. Od tada, kompanije su zauzele potpuno drugaĉiju strategiju istraţi-
vanja i razvoja. Današnji veliki zdravstveni problemi Trećeg svijeta kao malarija ili
Ebola groznica ubijaju milijune ljudi godišnje, izmeĊu ostaloga i zato Sto su lijekovi za
te bolesti slabo djelotvorni ili ne postoje, a proizvodnja postojećih se prekida radi
neisplativosti (kloramfenikol, nalidiksiĉna kiselina, preparati za lišmenijazu i tripa-
nosomijazu). Samo 1% novih lijekova namijenjeno je terapiji ovih, tzv. zanemarenih
bolesti. One ostaju izvan interesa farmaceutske industrije sloga što njihovo lijeĉenje
siromašna društva nisu u stanju platiti (510). Istraţivanje lijeĉenja tuberkuloze potcije-
njeno je u odnosu na njezinu vaţnost i proširenost. Raste pojavnost TBC uzrokovane
bacilom otpornim na postojeću terapiju i ako se uskoro ne naĊu novi lijekovi, struĉnjaci
upozoravaju na mogućnost smrtonosne epidemije (511). Jedan od razloga ignoriranja
tuberkuloze je u nezainteresiranosti za siromašni dio svijeta, no ĉini se isto lako i u
nezainteresiranosti za manje imućno stanovništvo unutar bogatih društava. Kanadski
znanstvenici koji su prouĉavali reprezenlalivnost uzoraka ispitanika u kliniĉkim istra-
ţivanjima našli su, izmeĊu ostaloga, podzastupljenost siromašnih i pripadnika margi-
nalnih grupa (237).
Unutar farmaceutskog kompleksa nema stvarnog interesa za evaluaciju nuspojava
lijekova, jer da ima, taj problem ne bi imao razmjere kakve ima. Priliĉno je lako shva-
titi daje kompanijama stalo da sakriju slabe strane svojih proizvoda. TakoĊer eviden tno,
i razumljivo, nedostaje zanimanje za istraţivanje na podruĉju racionalne i ekonomiĉne
uporabe lijekova.
Stoje predmet medicinskih istraţivanja?
Kliniĉki pokus, danas dominantna forma primijenjenog istraţivanja u medicini
usredotoĉen je na ispitivanje lijekova i ostalih proizvoda medicinske tehnologije. Široki
pojam kliniĉkog istraţivanja svodi se sve više na studije farmakoterapije i one postaju
njegov sinonim. Najveća i najskuplja istraţivanja u medicini napravljena su s
lijekovima i ĉinjenica je daje glavnina »najboljih« znanstvenih dokaza vezana upravo
uz lijekove. U najvećim se razmjerima eksperimentira s farmakoterapijom kroniĉnih
bolesti. Istraţivanja se koncentriraju na komercijalno zanimljivim podruĉjima kao što
su hiperlipidemija, hipertenzija ili osteoporoza. Najviše se paţnje posvećuje razmjerno
ograniĉenom broju lijekova iz nekoliko osnovnih grupa. Naglasak je na skupim
preparatima namijenjenima za dugotrajno uzimanje. Kliniĉki pokusi dokazuju njihovu
djelotvornost i neškodljivost.
Stari, jeftini lijekovi istraţuju se u kontekstu njihovih slabosti s ciljem da se eli-
miniraju s terapijske scene. Atenolol je bio predmet meta-analize kojaje, kao stoje u
zakljuĉku navedeno, »bacila sumnju na atenolol kao prikladan lijek za pacijente s hi-
pertenzijom«. Uz taj preparat bolesnici su imali više KV dogaĊaja u odnosu na novije
antihipertenzive, a druga istraţivanja prethodno su pokazala da teško prodire u središnji
ţivĉani sustav, ima slab efekt na regresiju I ILK i bez uĉinka je na remodeliranje
miokarda i endolclnu Ċisfunkciju (326). ALPINE studija demonstrirala je pogoršanje
metaboliĉkog prolila (porast lipida, glikemije i uĉestalosti metaboliĉkog sindroma) uz
tiazidski diuretik (i atenolol) u komparaciji s blokatorom AT receptora (i antagonistom
kalcija) (512).
Zadnjih godina naroĉito su popularna istraţivanja visokih doza poznatih preparata.
To se opravdava potrebom za dosezanjem ciljnih vrijednosti riziĉnih KV ĉimbenika
koje su sve niţe (u TNT studiji niti 80 mg atorvastatina nije bilo dovoljno da bi se
LDL-kolesterol snizio ispod 1,8 mmol/L (143)). Eksperimentira se s vrlo visokim do-
zama statina i dokazuje da su uĉinkovitije od standardnih (143,147-149,257). Studija
ATLAS zakljuĉuje da su u kroniĉnom zatajenju srca visoke doze lizinoprila jednako
dobro podnošljive kao i niske (513). Za ramipril je utvrĊeno da visoke doze (10 mg)
imaju pleiotropni uĉinak iznad antihipertenzivnog djelovanja koje se postiţe niţim do-
zama. Nova istraţivanja eksperimentiraju i s dozama od 15 mg. Nisko postavljene cilj-
ne vrijednosti bioloških parametara nerijetko zahtijevaju više lijekova, pa se testiraju
kombinacije poznatih preparata, npr. statina i ezelimiba ili razliĉitih antihipertenziva
(470,243). Obzirom da dvije novije klase antihipertenziva, ACE inhibitori i blokatori
AT receptora djeluju na razliĉitim razinama na isti fiziološki sustav (renin-angioten-
zin). nije se razmišljalo o njihovoj istovremenoj primjeni. Najnovije studije razbile su
predrasudu da se sliĉni agensi ne primjenjuju paralelno i oĉekivano dokazale uĉin-
kovitost kombinacije (514). Kako u mnogih pacijenata postoje dva ili više ĉimbenika
rizika istovremeno, istraţuju se fiksne kombinacije razliĉitih preparata, primjerice an-
tihipertenziva, statina i aspirina (218). Eksperimentira se i s novim oblicima (formu-
lacijama) poznatih lijekova, najĉešće tzv. dugodjelujućim pripravcima, koji se onda
proglašavaju novitetima (antihipertenzivi, antidijabetici, anliastmatici).
Cesta tema znanstvenih radova je usporeĊivanje sliĉnih lijekova. Cilj proizvoĊaĉa
je dokazati da je njegov preparat u neĉemu superioran konkurenciji i na taj ga naĉin
nametnuli kao bolji terapijski izbor. Kad se pojavi istraţivanje koje dokazuje neku
prednost jednog ili jedne grupe lijekova, konkurencija odgovara studijom koja to
opovrgava ili pokaţe daje njihov proizvod u neĉem drugom bolji. Iako podaci govore u
prilog ĉinjenici da korist od antihipertenziva proizlazi iz sniţavanja tlaka pen se,
neovisno o vrsti preparata, proizvoĊaĉi se upinju dokazati veću opću i specifiĉnu
djelotvornost svoga pripravka. Najveća je »guţva« medu lijekovima iz uspješnih klasa
-ACE inhibitorima, blokatorima AT receptora, statinima ili SSRI, gdje se svako malo
pojavi nova studija koja pokaţe neku prednost jednog pripravka u odnosu na druge.
Tipiĉna, npr. dokazuje daje atorvastatin više snizio kolesterol nego drugi statini (341).
Komparativne prednosti lijekova ĉesto se obrazlaţu molekulskim karakteristikama, npr.
lipofilnošću koja odreĊuje postupni nastup djelovanja i pridonosi dugotrajnom uĉinku.
Za novi tip inzulina tvrdit će se da djeluje dulje, kontinuirano tijekom 24 sata, daje
moćniji u sniţavanju glikemije, da mu je uĉinak bliţi liziološkome. Dokazuje se da
preparat ima manje nuspojava u odnosu na konkurenciju. Novi inzulin, primjerice,
stvara manje hipoglikemija. Blokatori AT receptora afirmirali su se na raĉun manje
uĉestalosti kašlja u odnosu na ACE inhibitore. Neznatno manja inciĊencija dijabetesa
u/ primjenu novih antihipertenziva u odnosu na beta blokatore i Ċiurelike smatra se
dovoljnim argumentom za njihovo preferiranje u terapiji. Za bisoprolol, predstavnika
nove generacije beta blokatora, tvrdi se da ima veću selektivnost od atenolola, što
smanjuje u praksi inaĉe nevaţne, odnosno upitne metaboliĉke nuspojave atenolola. lo je
razlog da ga se primjenjuje umjesto atenolola u bolesnika s dijabetesom i hiperli-
piĊemijom. Usporedbe lijekova nekad daju neoĉekivane i neobjašnjive nalaze, no i njih
treba iskoristiti. ACT: inhibitori su se pokazali efikasnijima od drugih antihiper- tenziva
u smanjenju šanse za upalu pluća nakon moţdanog udara (515). Razlika medu
lijekovima nije nikad dovoljno mala da se istraţivanje ne bi isplatilo, i stoje ona manja,
istraţivanje mora biti veće. Blokatori AT receptora zasad nisu pokazali prednost u
usporedbi s ACE inhibitorima, no sasvim je moguće da će se na uzorku od 25 620
ispitanika, koliko ih je ukljuĉila ONTARGET studija, moći demonstrirati minimalna
razlika (244). To će onda biti adut u rukama proizvoĊaĉa AT blokatora.
Nerijetko se dogaĊa da istraţivanje ne pokaţe nikakvu razliku, odnosno prednost
testiranog preparata. Studija eksperimentira, primjerice s 22 576 hiperloniĉara tijekom
dvije godine i ne pokaţe razliku izmeĊu terapijskog reţima temeljenog na antagonistu
kalcija i ACE inhibitoru i onoga temeljenog na alenololu i tiazidu (243). Druga uspo-
reĊuje valsartan i amlodipin na 15 245 pacijenata tijekom šest godina, bez nalaza o
prednosti jednog lijeka nad drugim (516). Kompanije se zadovoljavaju i takvim rezul-
tatom, štoviše s njim i raĉunaju. On moţe biti i sama svrha istraţivanja. U tom sluĉaju
kliniĉka studija ima za cilj dokazati neinferiornost novog lijeka u odnosu na postojeći,
već etabliran u praksi. Kao ekvivalentnog, kompanija ga onda nudi trţištu po obrascu
»i ja ga imam« (engl. »me-too« lijekovi). Uvjet koji mora bili zadovoljen za registra-
ciju je samo taj daje razlika u kemijskoj strukturi ili sastavu preparata upravo dovoljna
da se moţe smatrati novom supstancijom i, stoje za proizvoĊaĉa najhitnije, da se moţe
patentirati.
1 druge vrste istraţivanja u znaĉajnoj se mjeri bave stanjima koja angaţiraju li-
jekove i modernu tehnologiju. Farmakoekonornske analize izraĉunavaju isplativost
medikamenlozne terapije i skrininga. Temeljna istraţivanja opisuju bolesti koje se far-
makološki tretiraju i objašnjavaju uĉinak lijekova. Do detalja se studira anatomska,
fiziološka i biokemijska osnova farmakodinamike zanimljivih preparata. Od interesa je
utvrditi kakav uĉinak statini imaju na vaskularnu relaksaciju, na ekspresiju i sintezu
endotelina i na aktivnost eNOS. Ispituje se inhibiraju li tkivni faktor, stvaranje
superoksida, adhcziju stanica, migraciju glatkih mišićnih stanica iz medije u intimu,
rasi makrofaga, oksidaciju LDL ĉestica i indukciju apoptoze miocita. Povećavaju li ili
smanjuju broj glatkih mišićnih stanica, koliĉinu kolagena u ateromima i nakupljanje
kolesterola u makrolagima? Kakav im je uĉinak na sastav plaka i stabilizaciju alero-
ma, a kakav na proizvodnju kovinoproteaza? Kako djeluju na pojedinim razinama
upalnog procesa? Postoje vjerojatno tisuće istraţivanja koja su dokazala da sniţavaju
razinu CRP. Potom je vaţno pokazati inhibiraju li trombogenezu, potiĉu li fibrinolizu i
smanjuju li viskoznost krvi. Angiografskim i ultrazvuĉnim pretragama valja istraţiti
reduciraju li aterosklerotske nakupine. Nimalo iznenaĊujuće, na svim se ovim mjestima
pronalaze i dokazuju blagotvorne i poţeljne promjene.
Kliniĉkim pokusima s antidepresivima potporu su takoĊer pruţila druga istraţi-
vanja. Ona su našla da uzimanje SSRI dovodi do povoljnih biokemijskih, pa ĉak i
struklurnih promjena u mozgu. Patolozi su u astmom promijenjenim dišnim putovima i
moţdanom tkivu oboljelih od multiple skleroze pronašli elemente upale, što podupire
primjenu kortikosteroida. Dio uĉinka na nepoţeljne KV dogaĊaje ACE inhibitori
zahvaljuju sposobnosti zaustavljanja štetnog procesa »remoĊeliranja« srĉanog mišića,
kako su pokazala patohistološka istraţivanja. Vodeći medicinski ĉasopis u rubrici
»Suvremene spoznaje« daje prikaz ciioproicklivnih uĉinaka eritropoetina dokazanih u
istraţivanjima na kulturama stanica i na eksperimentalnim ţivotinjama u raznim
tkivima - moţdanom, ţivĉanom, stijenci krvnih ţila i u srĉanom mišiću. Dug popis
referenci pruţa uvid u lo kakvim se temama danas bavi medicinska biokemija i fizio-
logija i koliko je zadnjih godina uloţeno energije u samo jedno privlaĉno podruĉje s
ciljem proširivanja indikacija za skupi farmaceutski preparat (368). Eritropoetin je
proizveden genskom tehnologijom kao i mnogi drugi vrlo skupi pripravci razvijeni za
lijeĉenje rijetkih bolesti. Naime, medicinska znanost osim s ĉestim kroniĉnim bolesti-
ma poput srĉanoţilnih, voli eksperimentirati i s rijetkim metaboliĉkim poremećajima za
koje pronalazi skupe nove lijekove. Tuje pomogla genetika koja sudjeluje ne samo u
proizvodnji novih preparata, nego i u drugim postupcima poput identifikacije gena
povezanih s rizikom bolesti i onih koji nose bolji odgovor na lijekove. Nedavno otkri-
veni PPAR geni, odnosno nuklearni receplori otvaraju nove terapijske mogućnosti za
njih se veţu i aktiviraju ih glitazoni. Ubrati i blokatori AT receptora.
Poseban predmet interesa znanosti u kardiovaskularnoj medicini su ĉimbenici KV
rizika. Pišući o kolesterolu. Thomas Moore navodi daje »teško naći temu u medicini
koja je istraţivana s takvom strašću, od toliko istraţivaĉa i uz tolike troškove«. Za
identifikaciju gena za biosintezu kolesterola podijeljene su Nobelove nagrade, znan-
stvenici su studirali arterije kunića, davali visokomasne dijete majmunima i ţumanjke
studentima (89). U novije vrijeme tisuće ispitivanja bave se ulogom mikroalbuminuri-
je, librinogena i homocisteina s KV bolestima, a to su biljeţi rizika koji nalaţu medi -
kainentoznu terapiju. C-reaktivni protein (CRP), jedna od najistraţivanijih supstancija
zadnjih godina, studira se sa svih mogućih aspekata zbog svoje veze s KV bolestima i
uĉinka statina na njegovo sniţavanje.
I epidemiologija je zaokupljena temama vezanim uz lijekove. Epidemiološke stu-
dije traţe stanja i ĉimbenike rizika podloţne farmako terapiji i mjere njihovu prevalen -
ciju i incidenciju (517). Redovito zakljuĉuju da se radi o znaĉajnom javnozdravstve-
nom problemu vezanom uz velike ekonomske izdatke, te da će u budućnosti, obzirom
na trendove, postati još i veći. Jedan od glavnih motiva za ova istraţivanja je podizanje
svijesti o medicinskom problemu koji se medikamentozno lijeĉi, što onda ima za
posljedicu povećanu potraţnju za lijekovima. Treba dokumentirali prenisku razinu
svijesti i znanja o /Ċravslvenom problemu. Ispitivanje o tome koliko ţene u Europi
znaju o osteoporozi jasno je pokazalo da su nedovoljno svjesne rizika vezanih uz tu
bolest i da zanemaruju zdravlje kostiju. U studiji se navodi kako vrlo malo ispitanica
razumije razorni uĉinak osteoporoze - tek 28% shvaća da osteoporoza moţe dovesti do
invalidnosti, a samo 2% da moţe prouzroĉiti smrt. Lijeĉnika je zbog osteoporoze
posjetilo tek 25% ţena, a samo polovica od njih je uĉinila denzilometriju (489). Sliĉno
europsko istraţivanje o psorijazi na 5000 je ispitanika pokazalo da polovica smatra
psorijazu rijetkim oboljenjem, mada od nje pati svaka pedeseta osoba. Na znaĉaj te
bolesti ukazao je podatak da gotovo 50% ljudi ne bi plivalo, niti podijelilo hranu s
oboljelim od psorijaze (518). Iz ranijih istraţivanja već je poznato da ova bolest ima
teške posljedice na bolesnikovo li/iĉko. psihoemocionalno i socijalno stanje (519).
Epidemiološke studije registriraju i neprimjereno dijagnosticiranje i lijeĉenje odre-
Ċenih stanja. Znaĉajan broj osoba u nas ne zna da ima povišeni krvni tlak, samo polo-
vina se lijeĉi, a tek 14-19,5% je dobro regulirano (474,475). Sliĉna je situacija s hiper-
tenzijom i drugdje i istraţivaĉi se slaţu u ocjeni daje takvo stanje neprihvatljivo (520).
Premalije broj bolesnika kojima se mjere lipidi tijekom boravka u bolnici (521). Lijeĉi
se samo 35% odraslih Amerikanaca koji trebaju intervenciju zbog hiperkolesterolemije
i samo manjina njih postiţe ciljne vrijednosti kolesterola (522). Studija koja je došla do
podatka da tek 38% lijeĉenih ima zadovoljavajuće vrijednosti kolesterola, zakljuĉuje:
»Ovi nalazi znaĉe daje potrebno agresivnije lijeĉenje dislipidemije kako bi se postigli
ciljevi utvrĊeni NCEP smjernicama.« (523) U Europi je u prvoj polovini devedesetih
hiperkolesterolemiju lijeĉilo tek 3 2% koronaropata. Podaci su dobiveni studijom za
koju autori Europskih smjernica za KV prevenciju navode daje imala namjeru izmjeriti
kako »je u praksi ostvarena sekundarna prevencija (EUROASPIRE I). Ti rezultati
pokazuju postojanje nerazmjera izmeĊu preporuka i onoga što je kod bolesnika po-
stignuto. ... Godine 1999.-2000. u 15 europskih zemalja provedena je druga anketa
EUROASPIRE. Ti rezultati pokazuju da još ima priliĉno potencijala za poboljšavanje
suzbijanja riziĉnih ĉimbenika kod pacijenata sa srĉanim bolestima, a usporedba s re-
zultatima ankete EUROASPIRE otkrila je daje u meĊuvremenu bilo malo poboljšanja.«
(517,81) (U tijeku je EUROASPIRE III koja je proširila istraţivanje na primarnu
zdravstvenu zaštitu, tj. ukljuĉila i zdrave osobe s povećanim rizikom.) Ciljnu vrijednost
HbAlc manju od 7% ima tek 33% lijeĉenih dijabetiĉara (45). Osteoporoza je daleko
podcijenjena i od strane lijeĉnika. Istraţivanjem je utvrĊeno da se pri oĉitavanju
rentgenskih snimki uĉinjenih iz razliĉitih razloga prijelom kralješka rijetko opisuje, te
se upozorava radiologe da »rutinske snimke torakalnih organa imaju potencijalnu ulogu
alata za otkrivanje bolesnika s prijelomom kralješaka vezanih uz osteoporozu.« (524)
Istraţivanja su utvrdila da lijeĉnici nedostatno propisuju lijekove. Identificirani su i
razlozi nedovoljna razina svijesti, oslanjanje na nefarmakološke mjere, zabri- nutost
zbog nuspojava i cijene lijekova, korištenje krivih preparata i premalih doza i slabo
poznavanje i pridrţavanje smjernica. Pacijenti takoĊer nisu svjesni opasnosti za
zdravlje i nedostatno suraĊuju (525,45).
Istraţivaĉi idu i dalje, pa prouĉavaju tehnike i testiraju metode za poboljšanje ot-
krivanja bolesti i propisivanja, odnosno pridrţavanja terapije. Dolaze do zakljuĉka da
je rana identifikacija asimptomatskih osoba s većom vjerojatnošću obolijevanja korisna
i provediva. Pretraga na kolesterol je obavezna. Postoje istraţivanja koja su došla do
zakljuĉka daje opravdan univerzalni probir na kolesterol u osnovnoj školi (526).
Skrining osteoporoze je takoĊer neophodan, samo sejoš treba usuglasiti o lome koja bi
populacija trebala bili obuhvaćena. Istraţuju se tehnike prikaza krvnih ţila. »Procjena
koronarnih plakova na karotidama, aorti, pa ĉak i na koronarnim arterijama s pomoću
MRI mogla bi uskoro dovesti do njezine uporabe kao sredstva probira pri kvantilicira-
nju subkliniĉke bolesti, predviĊanju budućih kardiovaskularnih dogaĊaja i ocjenjivanju
terapijskih intervencija. ... Sudionici V Prevencijske konferencije preporuĉili su da
treba poticati što više studija o ulozi MRI u predviĊanju rizika kardiovaskularnih
bolesti. Na ovome podruĉju oĉekuje se dodatni tehniĉki napredak, koji bi trebao biti od
velike vrijednosti za primjenu ove tehnologije u zamahu.« (81) Rezultati istraţivanja
koja su se bavila tehnikama za poboljšanje propisivanja i uzimanja terapije ukazuju na
vaţnost motivacije bolesnika i suosjećajnosti lijeĉnika, te na znaĉaj dobre komuni-
kacije i upornosti lijeĉnika u nastojanju da se postigne ciljna vrijednost tlaka ili lipida
(527,45). UvoĊenje statina u tijeku hospitalizacije ima puno bolje izglede (p<0,()()l) za
dugoroĉno uzimanje nego kad se uvode ambulantno (528). Ĉitav je niz specifiĉnih
tehnika da se privole bolesnici na što redovitije uzimanje lijekova, npr. jednokratna
dnevna doza, korištenje satnih alarma, pomoć ĉlanova obitelji, ĉešće naruĉivanje na
kontrolne preglede (529). Na temu samo jedne od tih tehnika (podsjetnici, odnosno
vodiĉi za dijagnostiku i terapiju) napravljeno je najmanje 26 istraţivanja (45).
Sve stoje izneseno u vezi s predmetom istraţivanja odraţava se, odnosno prenosi u
kliniĉke smjernice. Teme koje ne predstavljaju industrijske prioritete i ovdje su za-
nemarene. Smjernicama obiluju podruĉja zanimljiva proizvoĊaĉima lijekova, kao što su
hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza, astma ili KOPB. Smjernice za anemiju u
nefropata bile su motivirane plasmanom eritropoetina, mada se radi o javnozdravstve-
nom problemu drugorazrednog znaĉaja (322). Kad se pojavi trţišno zanimljiva tema,
odmah se prilazi izradi smjernica. »(A) trebaju nam i smjernice za lijeĉenje aortalne
stenoze«, zakljuĉuje ĉlanak o srĉanoj grešci za koju je najavljeno da bi se mogla treti-
rati statinima (365). Jasno je da dominacija znanstvenih dokaza vezanih uz lijekove u
odnosu na istraţivanja nelaimakoloških metoda lijeĉenja i prevencije ima svoj odraz u
kliniĉkim preporukama. Ona pomiĉe smjernice na stranu medikamentoznih inter-
vencija, pa se veći dio njihova sadrţaja odnosi na lijekove, lako postoje podaci daje
tjelesna aktivnost u pacijenata s depresijom uĉinkovita barem isto koliko i lijekovi,
preporuke za lijeĉenje depresije Ameriĉkog psihijatrijskog društva naširoko elaboriraju
medikamentoznu terapiju, dok tjelovjeţbu uopće ne spominju (530,196). Kliniĉke
smjernice uglavnom su posvećene lijeĉenju bolesti, no i one kojima je tema prevencija,
npr. Europske smjernice za sprjeĉavanje KV bolesti, u velikom se dijelu bave
medikamentoznim intervencijama. Iako nude i nefarmakološke postupke, u tom dijelu
uglavnom ostaju na razini deskripcije i ne razraĊuju njihovu sustavnu primjenu (81).
Glavna orijentacija kliniĉkih smjernica ovisi o njihovu autoru, odnosno naruĉitelju.
Ako su sastavljene pod utjecajem i u interesu drţavnog tijela ili osiguravajućeg društva,
više su okrenute populacijskim i nefarmakološkim intervencijama.
Tip kliniĉkih preporuka koji danas prevladava, barem na internistiĉkom podruĉju,
orijentiran je lijekovima, i to ne bilo kojim, nego skupim preparatima za dugoroĉnu
primjenu. Smjernice za hiperkolesterolemiju, odnosno za prevenciju KV bolesti izdaš-
no citiraju statinske studije, obrazlaţu potrebu za uzimanjem statina i detaljno propi suju
njihovu primjenu (81,459). One za zbrinjavanje dijabetesa nalaţu rano uvoĊenje
antidijabetika (409,465). Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, usprkos vrlo
skromnom uĉinku sniţavanja glikemije na KV ishode, navode: »Lijeĉenje inzulinom
(samim ili u kombinaciji s oralnim hipoglikemicima) moţe biti nuţno u gotovo 50%
bolesnika, te je presudno prepoznali i prevladali moţebitne otpore za zapoĉinjanje in-
zulinske terapije.« (81) U prvom planu smjernica za lijeĉenje srĉanog zatajivanja ne
nalaze se efikasni i jeftini simptomatski lijekovi kao digitalis i diuretici, već novi skupi
preparati - ACE inhibitori i novi beta blokatori (319). Smjernice za astmu (GINA) i
kroniĉni opslruktivni bronhitis (GOLD) bave se najnovijim beta 2 agonistima i korti-
kosteroidima (419,531). Preporuke za lijeĉenje osteoporoze koncentrirane su na skupe
bisfosfonate i raloksifen (57,61). Estrogeni, od nekih struĉnih društava napušteni kao
preparati za sprjeĉavanje i lijeĉenje osteoporoze, u smjernicama drugih društava i dalje
se preporuĉuju kao alternativna terapija (61,532). Smjernice za zbrinjavanje depresije
glavninu prostora posvećuju preporukama vezanim uz antidepresive, poglavito SSRI
(196,197). Iznimka koja potvrĊuje pravilo su vaţeće meĊunarodne i ameriĉke smjernice
za hipertenziju koje još uvijek preferiraju jeftine antihipertenzive kao inicijalnu terapiju
nekomplicirane hipertenzije. Ĉini se. meĊutim, da neće dugo izdrţali. U SAD su se
2004. godine pojavile »konkurentske« preporuke koje promiĉu strategiju puno bliţu
onoj većine kliniĉkih preporuka (120.404,463).
 Nedostatak kreativne snage
Kad se prosuĊuje jedno podruĉje znanosti, najhitnije je razabrati u kojoj su mjeri
njeni rezultati znaĉajni za ţivot ljudi. U sluĉaju medicinske znanosti lo znaĉi procijeniti
kolikaje njezina vaţnost za kliniĉku praksu, tj. korist za zdravlje ljudi. A lo se najbolje
vidi iz pitanja koja znanost postavlja. Na tome se manifestira njezin pravi znaĉaj, svrha
i smisao.
Svako istraţivanje polazi od pitanja na koje ţeli odgovoriti. Na njega se nado-
vezuje hipoteza - tvrdnja koju će dokazali ili odbaciti. Pretpostavka vrijednog i re-
levantnog istraţivanja je svrsishodno pitanje, odnosno plodna hipoteza. Hoće li se
primjenom dobivenih spoznaja poboljšati zdravlje populacije, unaprijediti kvaliteta i
povećati duljina ţivota? - temeljno je pitanje od kojeg bi trebala polaziti medicinska
istraţivanja. U sklopu log osnovnog okvira najvaţnija su potpitanja: Kako sprijeĉiti
nastanak bolesti? Kako bolest najbrţe i najtoĉnije prepoznati? Kako je najuspješnije
lijeĉiti? Kako najbolje provesti njegu i rehabilitaciju kad je bolest ostavila svoje po-
sljedice? Kako organizirati zdravstvenu sluţbu da optimalno odgovori svojoj zadaći?
Suvremena medicinska znanost u znaĉajnom je dijelu zaokupljena pitanjima koja
nisu relevantna. Bavi se onim aspektima zdravlja i bolesti koji ne donose oĉekivanu
korist, primjerenu novcu, vremenu i energiji koji se u nju investiraju.
A u nju se doista ulaţu ogromna financijska sredstva i kadrovski kapaciteti. Me-
dicina istraţuje više nego ikad. Na djeluje svojevrsna hiperprodukcija znanstvenih ra-
dova. Procjenjuje se da danas u svijetu izlazi oko 16 000 medicinskih ĉasopisa i svake
se godine biljeţi velik broj novih. Na podruĉju medicine godišnje se objavi oko 2 mi-
lijuna ĉlanaka. Medline, najpoznatija elektroniĉka medicinska bibliografija zabiljeţila
je 2000. godine 496 085 novih ĉlanaka (533). Cochrane Library 2003. godine navodi
ukupno više od 360 000 publiciranih pokusa sluĉajnog odabira (276). Autori sustavnog
pregleda uĉinkovitosti hipokolesterolemika u bazama podataka do 2003. godine našli
su 1731 randomizirani pokus na tu temu (141). Pravastatin je do sada istraţen u preko
200 većih kliniĉkih studija s više od 110 000 pacijent/godina. U razdoblju od tri godine
nakon objavljivanja vaţnijeg istraţivanja o CRP, samo u velikim ĉasopisima publici-
rano je oko 250 znanstvenih radova na tu temu (343). U modernim kliniĉkim pokusima
sudjeluje vrlo velik broj izvoĊaĉa. Na kraju izvještaja o studiji ASCOT-LLA naveden
je popis više od tisuću istraţivaĉa iz nordijskih zemalja i Velike Britanije (138). Pokusi
s lijekovima traju više godina i izvode se na sve većem broju ispitanika. Prosjeĉan broj
ukljuĉenih pacijenata u istraţivanjima lijeĉenja akutnog inzulta u 1950-ima iznosio je
38, a u 1990-ima 661 (221). S ACE inhibitorima se u osamdesetima eksperimentiralo
na nekoliko stotina bolesnika, u devedesetima na 2000-4000 osoba, da bi 2000. godine
objavljena HOPE studija imala 9 297, a 2003. godine EUROPA - 12 218 ispitanika. U
4S studiji sa simvastatinom (1994.) bila su ukljuĉena 4 444 pacijenta, u HPS (2003.)
njih 20 000. Na podruĉju hipertenzije i hiperlipidemije velike tvrtke danas izvode
kliniĉke pokuse s 15 000 do 20 000 ispitanika, pa i više. ASCOT-BPLA ukljuĉio je
preko 19 000, a PROSPER, tzpooling projekt više od 20 000 bolesnika. Studija
INVEST unovaĉila je 22 576 ispitanika na 862 lokacije u 14 zemalja, a ONTARGET
25 620 ispitanika u 730 centara u 40 zemalja. Potonja studija samo je dio velikog
projekta kliniĉke evaluacije telmisarlana (blokalor AT receptora) koji obuhvaća još i
PR( VfECTION i ProFESS program s daljnjih 21 500 sudionika (534).
Naţalost, kako je već prije spomenuto, veliĉina pokusa obrnutoje proporcionalna
djelotvornosti agensa. I kao što veliĉina studije ne govori u prilog djelotvornosti lije
ka, tako i proizvodnja silne koliĉine znanstvenih radova ima malo veze s kvalitetom te
znanosti. U podruĉju interne i kardiovaskularne medicine, a loje jedno od njenih
najvećih i najpropulzivnijih podruĉja, ali vjerojatno i drugdje, medicinska znanost
proizvodi ogromne koliĉine nerelevantnog, trivijalnog i beskorisnog znanja. Moţe se
slobodno reći da je jedno od temeljnih obiljeţja moderne medicinske znanosti nein-
ventivnost. Toĉnije reĉeno, ta se ocjena odnosi na tzv. mainstream znanost, onu koja je
institucionalizirana i prihvaćena. Izvan loga postoje, kako tvrdi Ralph Moss, brojni
izvrsni istraţivaĉi koji predlaţu uzbudljive nove ideje, no njih se uglavnom ignorira ili
marginalizira (85). Moss govori o istraţivanju raka, no to vrijedi i za druga podruĉja
medicinske znanosti kao što su istraţivanja ateroskleroze ili AIDS-a (535,376). U sva-
kom sluĉaju, većinu znanstvene produkcije koja je dostupna u vodećim medicinskim
ĉasopisima karakterizira nedostatak inovativnosti. Tek manjina medicinskih istraţiva-
nja donosi originalne spoznaje. Novi radovi u velikoj mjeri ponavljaju obrazac već
postojećih i ĉesto im je jedini znaĉaj u tome da pridonose ukupnoj masi gotovo isto-
vjetnih prethodnika.
Kliniĉki pokus koji je danas dominantna forma primijenjenog istraţivanja u me-
dicini, u stvari je tehniĉka i više-manje formalna procedura postavljena kao uvjet za
licenciranje terapijske intervencije. Kliniĉke studije postavljaju uvijek ista pitanja,
sliĉnog su dizajna, eksperimentiraju uglavnom s lijekovima i beskrajno se ponavljaju s
minimalnim varijacijama. Testiraju preparate sliĉne prethodnicima koji većinom ne
predstavljaju nikakav novitet, kombinacije postojećih lijekova ili isti pripravak u
razliĉitim dozama. U kardiovaskularnoj medicini već se godinama proizvode tisuće
istraţivanja koje se svode na usporeĊivanje sliĉnih preparata - par desetaka lijekova iz.
nekoliko glavnih grupa. Posljediĉno, nema dokaza o stvarnoj razlici u uĉinkovitosti, pa
niti terapijskog napretka. U nedostatku toga, prednost novih preparata »izvlaĉi« se na
nekom novopronaĊenom svojstvu ili manjoj škodljivosti, no to je u kliniĉkom smislu od
zanemariva znaĉaja i silno preuveliĉano. Iza »nove kvalitete« najĉešće stoji vrlo malo
ili ništa, kao u primjeru antihipertenziva indapamida ĉiji je novi, tzv. SR (engl. slow
release) oblik nazvan »inovativnim«, a inovativnost je tek u formulaciji koja
omogućava postupno otpuštanje supstancije i ujednaĉenu koncentraciju u krvi.
Nerijetko je jasno da istraţivanje neće moći demonstrirati niti minimalnu prednost
novog preparata. No, kao što je već opisano, to ne znaĉi da se medicinska znanost ne
treba time baviti. Pripravci ekvivalentni postojećima, tzv. »i ja«-lijekovi, danas su
predmet istraţivanja kliniĉkih studija poznatih pod nazivom studije neinferiornosti.
Kompanije se sve više orijentiraju na ovaj tip istraţivanja ĉija ideja nije, naravno, pru-
ţiti novu spoznaju o lijeĉenju bolesti, nego zadovoljiti minimalni uvjet za registraciju, a
taj je da novi lijek nije lošiji od postojećeg. Novi preparati kemijski se upravo toliko
razlikuju od prethodnika da se mogu registrirati kao originalni proizvod i prodati pod
novim imenom i po višoj cijeni. Kao rezultat ovakve znanstvene i regulacijske prakse,
zadnjih se godina stalno pojavljuju novi statini, ACE inhibitori i blokatori AT recepto-
ra, kojih i u nas već ima po 5-6 iz svake grupe. Trţište je tako preplavljeno praktiĉki
istovrsnim preparatima koji su puke varijacije starijih pripravaka s malo ili nimalo do-
datne terapijske vrijednosti za bolesnika (17). Svaki takav lijek ima redovito još gene-
riĉke varijante, a to su ĉiste kopije koje pod razliĉitim tvorniĉkim imenima proizvode
druge farmaceutske kuće pošto su proizvoĊaĉu originala istekla patentna prava. Rezul-
tat beskrajnog imiliranja i kopiranja jest laj da iza mnoštva zaštićenih imena stoji tek
nekoliko stvarno razliĉitih lijekova kao u sluĉaju antihipertenziva, ili u suštini jedan te
isti preparat, kao stoje sluĉaj sa statinima. Istraţivanja u pozadini ovakvih proizvoda
teško da zavrjeĊuju naziv originalnih doprinosa kakvima se deklariraju u medicinskim
ĉasopisima. Najĉešćim kliniĉkim istraţivanjem i sinonimom moderne medicinske zna-
nosti sve više postaje studija neinferiornosti. Apsurdno, ali istinito, tipiĉno istraţivanje
kojim se danas opravdava stavljanje novog skupog lijeka na trţište ima u suštini ovaj
zakljuĉak - utvrĊeno je da novi lijek nije lošiji od slabo djelotvornog prethodnika.
Moderni kliniĉki pokus kao stoje studija CAMELOT, ĉiji se autori hvale daje »pruţila
znaĉajne nove nalaze«, uspijeva dokazati uglavnom ono što znamo već 30 godina
- antianginalni uĉinak antagonista kalcija (265). Velik dio primijenjene medicinske
znanosti zaokupljen je, dakle, intervencijama dubiozne terapijske vrijednosti i prona-
laţenjem onoga što je već naĊeno.
Glavni predmet interesa suvremene medicinske znanosti kemijski su pripravci koji
tek u selekcioniranim populacijama bolesnih ljudi uspijevaju skromno produljiti ţivot, a
nisu se primakli ni blizu temeljnoj zadaći terapije - izljeĉenju, za kojim vape ne samo
srĉanoţilne, već i mnoge druge bolesti poput raka, All)S-a i razliĉitih neuroloških
patoloških stanja. U suštini trivijalna, današnja istraţivanja dizajnirana da istraţuju
lijekove, a ne bolesti, ne daju odgovor na bitna pitanja zaštite i unaprjeĊenja zdravlja.
Uzroci oboljenja, stvarno uĉinkoviti i jeftini lijekovi, prirodni preparati, ne-
farmakološke intervencije, sve ono što bi društvu bilo bitno, slabo se istraţuje. Pitanja
koja postavlja moderna medicinska znanost imaju malo veze s potrebama i interesima
ljudi. Grupa istraţivaĉa pozabavila se literaturom o terapiji gonartroze (osteoartritisa
koljena). Pronašli su 509 studija o svim tipovima lijeĉenja. Od toga su 414 (81,3%) bili
pokusi s lijekovima, od kojih su se mnogi bavili nebitnim pitanjima. Onda je or-
ganizirana radionica i pozvani su bolesnici, lijeĉnici i fizioterapeuti da razmotre potrebe
za istraţivanjem na ovom podruĉju. Većina je smatrala da su aktualni prioriteti
neprimjereni i da treba više prouĉavati fizikalne, kirurške i edukativne intervencije
(536) . Iako se u SAD na istraţivanje raka troši 14,4 milijarda USD godišnje, nalazi su
većinom irelevantni i imaju malo veze sa stvarnim problemima s kojima se susreću
bolesnici, smatraju poznavatelji. Eksperimentira se na krivim modelima koji se bitno
razlikuju od tumora u ljudi. Djelotvornost lijekova procjenjuje se na pogrešan naĉin
- smanjenjem tumora, dok se ono što je doista vaţno i što ubija većinu pacijenata
- metastaze, zanemaruje. Od ukupnog broja znanstvenih projekata financiranih od
Nacionalnog instituta za rak SAD (NC1), samo 0,5% primarno je istraţivalo metastaze.
Od 8 900 projekata odobrenih u 2003. godini 92% nije niti spomenulo metastaze (85).
»Strašna opasnost ovakvog zatvorenog kruga je ta da temeljna pitanja niti se postavlja-
ju, niti se na njih odgovara«, upozorava Thomas Moore komentirajući NCEP, projekt
borbe protiv kolesterola pokrenut osamdesetih godina u SAD i nastavlja: »Najveća
dugoroĉna cijena NCEP-a mogla bi biti odgaĊanje potrage za boljim razumijevanjem
srĉane bolesti.« Bez obzira hoće li napredak prema djelotvornijoj prevenciji koronarne
bolesti doći na ovaj ili onaj naĉin, »on moţe samo biti usporen od strane onih koji su
pogrešno uvjerili sami sebe da su prepoznali lopova.« (89) David Healy slaţe se daje na
suvremenom konceptu medicinske znanosti izrastao istraţivaĉki i edukacijski
establišment koji sprjeĉava otkrivanje djelotvornih naĉina lijeĉenja. Smatra da su kli-
niĉki pokusi udruţeni sa sustavom patentiranja namijenjeni stvaranju novca, dok isto-
vremeno drugi nespecifiĉni, a djelotvorni pristupi ostaju neotkriveni. Tvrdi: »Dobra
znanost će rezultirati samo iz studija koje su osmišljene da odgovore na znanstvena
pitanja, a ne iz onih dizajniranih da bi poduprle zahtjeve za registraciju ili prodor na
trţište.« (87) Slijedom ovakvih razmišljanja, nije pretjerano konstatirati da je s da-
našnjim pristupom zdravstvenim problemima, voĊenim krivim motivima, suvremena
medicinska znanost zastranila i postala besplodna i irelevantna.
Enorman napor, novac i vrijeme troši se na osmišljavanje i provedbu suvišnih
istraţivanja, ali i na njihovo publiciranje u struĉnim ĉasopisima, citiranje i inkorpora-
cijii u kliniĉke smjernice. Oko njih se koncentriraju struĉne debate i simpoziji, vode
beskorisne rasprave, nagaĊa o patomehanizmima, vaţu pretpostavke, usporeĊuju se sa
sliĉnim jalovim radovima, a znaĉaj svega toga za kliniĉku praksu i zdravlje ljudi prak-
tiĉki je ravan nuli. Medicinski su znanstvenici u stanju beskrajno lamentirati o znaĉaju
CRP-a i patomehanizmima upale u aterosklerozi. objavljivati tisuće stranica o nekom
anlikoagulansu i tone teksta o trombogenim ĉiniocima i primjeni lijekova u vezi s tim
(istovremeno prestanak pušenja uvelike eliminira tu cijelu patologiju). U stanju su se
»natezati« oko trivijalnosti - dokazano beskorisnoj estrogenskoj terapiji traţiti ipak
pravu dozu, kombinaciju i trajanje uzimanja koje će reducirali sletu na minimum, ajoš
uvijek zadrţali neki povoljni uĉinak (532). Struĉnjaci MeĊunarodnog društva za me-
nopauzu dokazivat će tako daje u odreĊenoj skupini ţena u WEI1 studiji analiza ipak
pokazala »drugaĉiji uĉinak s tri manje sluĉaja koronarne bolesti i samo jedan sluĉaj
više venske tromboembolije i 0,1 moţdanih udara, na 10 000 ţena.« (537)
Kad je znanost osmišljena na ovakav naĉin, od nje se ne moţe oĉekivati nikakav
kvalitetan pomak. Skromni rezultati kliniĉkih istraţivanja imaju svoju potvrdu u
ĉinjenici da već godinama u medicini nema znaĉajnijeg iskoraka. Niti za najnoviju veću
klasu antihipertenziva, blokatore AT receptora, ne postoje dokazi da su uĉinkovitiji u
odnosu na prethodnu skupinu, ACE inhibitore (538). U stvari, nakon desetaka tisuća
terapijskih pokusa, s anlihipertenzivima smo otprilike tamo gdje smo bili prije 40
godina kad su nam na raspolaganju stajali samo diuretici i beta blokatori. Usprkos
intenzivnom istraţivanju na podruĉju neuroznanosti, novi antidepresivi nisu ništa dje-
lotvorniji od prvih MAO inhibitora i imipramina sluĉajno otkrivenih pedesetih godina
prošlog stoljeća. U zadnjih 20 godina, unatoĉ intenzivnim istraţivanjima i brojnim
novim preparatima, nije otkrivena nijedna nova grupa antibiotika koja bi predstavljala
stvarni iskorak u infektologiji. Iako se stalno pojavljuju novi antineoplastic!, zadnji
hitniji pomaci u lijeĉenju raka datiraju od prije 30 godina; nema solidnog tumora neiz-
ljeĉivog 1976. koji bi bio izljeĉiv danas (85,86). Moderni lijekovi rijetko predstavljaju
stvarni novitet i donose vaţniji terapijski napredak. Od 1223 nova kemijska entiteta
komercijalizirana izmeĊu 1975. i 1997. godine, 30,9% se moţe smatrati terapijskim
inovacijama, no dio nije potekao iz farmaceutske, već iz vojne industrije i veterinarstva
(510). Najviše 22% novih lijekova koji su se pojavili u zadnja dva desetljeća bili su
uistinu inovativni i predstavljali su pomak u nekom kliniĉkom podruĉju. Dvije trećine
farmaceutskih preparata odobrenih od FDA izmeĊu 1989. i 2000. godine modificirane
su verzije ili su ĉak identiĉni postojećim pripravcima (539). Istraţivanje u Francuskoj
pokazalo je da od 3 096 pripravaka odobrenih izmeĊu 1981. i 2004., njih 68% nije ništa
pridonijelo postojećoj terapiji. Od svih novopatentiranih proizvoda u Kanadi, tek je 5%
predstavljalo kvalitetan iskorak (10). Broj registriranih novih lijekova na godinu sada je
znatno manji nego ranije. FDA je 1987. slavila u promet 318 novih molekula, do 1996.
taj je broj pao na 53, a 2005. je iznosio samo 28 (540). Zajedno s ameriĉkom
znanstvenom zajednicom, FDA konstatira da se »napredak u pretvaranju
biomedicinskih otkrića u korisne medicinske proizvode zadnjih godina usporio« i da su
»mnogi procesi ... razvoja proizvoda neefikasni, suvišni i skupi« (392).
 U današnjem svijetu ubrzanog razvoja znanosti i tehnologije koja je u zadnjih 20-
30 godina donijela napredak na svim podruĉjima ţivota, u farmakoterapiji nema bitnog
pomaka. Ĉinjenica je, meĊutim, da znanstvenici u medicini toga nisu svjesni. »Tijekom
proteklog desetljeća dolazi do izvanrednog napretka u kliniĉkim i temeljnim
kardiovaskularnim istraţivanjima uz obećavajuće izglede na mnogim podruĉjima. Brzi-
na današnjeg napretka u kliniĉkim i temeljnim istraţivanjima ĉini vjerojatnim znatno
unaprjeĊenje kakvoće i duţine ţivota osoba s rizikom od kardiovaskularnih bolesti«,
tvrdi se u saţetku preglednog ĉlanka objavljenog u vodećem medicinskom ĉasopisu. S
nekritiĉnošću i entuzijazmom autori promišljaju budućnost istraţivanja na polju kar-
diologije. »Vaţnim dostignućima« i »uzbudljivim istraţivaĉkim podruĉjima«, te pers-
pektivom u borbi protiv srĉanoţilnih bolesti proglašavaju se polimorfizam gena za li-
brinogen, trombocitni receptori u srĉanom zatajenju, intrakoronarno zraĉenje s ciljem
smanjenja restenoze i prepoznavanje »ranjivih« plakova lermografijom i magnetskom
rezonancijom (i to je više-manje sve) (541). Usprkos ĉinjenici da se radi o NNT reda
veliĉine nekoliko tisuća ţena godišnje, dakle irelevantnim i neisplativim zdravstvenim
intervencijama, jedan od vodećih znanstvenih autoriteta za osteoporozu ovako trasira
budućnost medicine na tom polju: »Studije koje slijede trebale bi se usredotoĉiti na
teme kao što je ona smanjuje li alendronat nevertebralne frakture u mlaĊih ţena s
osteopenijom i povećava li dodatak kalcija uĉinak alendronata na frakture.« (184)
Uz ovakav naĉin razmišljanja, jasno je da nema razloga za optimizam u vezi s
inovativnošću i svrhovitošću medicinske znanosti u skoroj budućnosti. Velike studije
nastavit će se, postajati još veće i dokazivali »djelotvornost« lijekova (uglavnom ina-
ĉica onih koje već imamo) na podruĉjima gdje to još nije demonstrirano (npr. hipogli-
kemika za KV komplikacije - više velikih studija je u tijeku). Prioritete će odreĊivati
prolltabilnost, a ne* javnozdravslveni kriteriji. Veliko i zahvalno podruĉje prevencije
ostat će i nadalje aktualno, poĉevši od cijepljenja, preko osteoporoze do ĉimbenika KV
rizika. Naveliko se eksperimentira s razliĉitim tipovima polypill-" u završnoj fazi
ispitivanja su analozi PIDL-a (zaštitnog kolesterola), a u primjenu ulaze nove skupine
antihipertenziva i hipokoleslerolemika, ĉiji je predstavnik ezetimib već na trţištu.
Istraţivanja će i dalje biti brojna na podruĉjima bez ikakvog kliniĉkog znaĉaja, odnos-
no utjecaja na prognozu bolesti kakvoje, primjerice opisivanje morfologije i patofizio-
logije (aterosklerotski plak i si.) koje angaţira skupe postupke i aparaturu. Znanstveni
napor usmjeravat će se sve više prema traţenju premorbidnih slanja i riziĉnih bioloških
konstelacija za razvoj bolesti, kako bi se već u loj fazi uveli preventivni lijekovi
(onkologija, psihijatrija, ateroskleroza). Tu će naroĉito pomoći genetika koja već sad
omogućuje da se otkriju zdravi pojedinci s povećanim rizikom obolijevanja.
Genetika otvara brojne perspektive u lijeĉenju - mogućnost rasvjetljavanja prirode
bolesti, intervencija na novim toĉkama razvoja bolesti i pronalaţenja novih lijekova.
MeĊutim, poznavajući praksu farmaceutske industrije, malo će od toga biti iskorišteno
na dobrobit bolesnika. Industrija lijekova trenutno je, uz pronalaţenje pojedinaca s
rizikom bolesti, stoje neevaluiran, sa stajališta korisnosti upitan i etiĉki dvojben
projekt, zaokupljena farmakogenomikom. Rijeĉ je o novoj znanstvenoj disciplini koja
uz pomoć genske analize omogućuje testiranje odgovora na lijekove, na temelju ĉega
se mogu pronaći osobe koje na njih bolje reagiraju, odnosno »dizajnirati« preparati za
odreĊene grupe bolesnika. Najavljuje se masovno skeniranje kao uvjet za uvoĊenje
lijekova, s obrazloţenjem da se lako dobiva racionalnije propisivanje, ograniĉeno samo
na pojedince na koje lijek djeluje i nema nuspojava. Razumljivo je da
se tu ne radi o racionalnosti jer izdatak za skeniranje daleko nadilazi eventualnu, vrlo
dubioznu korist. Drugi smjer koji se proglašava budućnošću medicine je genska tera-
pija, tj. eliminiranje ili zamjena disfunkcionalnih gena normalnima. Ovaj nedovoljno
istraţeni postupak lijeĉenja, koji je za neke pacijente bio fatalan, nezaustavljivo ide
naprijed - stotine kliniĉkih pokusa su u tijeku i registriran je velik broj proizvoda.
Ovdje je rijeĉ o lijeĉenju vrlo rijetkih bolesti i efekti tih intervencija na zdravlje popu-
lacije su minorni. No oni se isplate proizvoĊaĉima sofisticirane rekombinantne DNK
tehnologije i drugih molekularnih tehnologija koje se primjenjuju u dijagnostici i tera-
piji. Isti motiv leţi u pozadini intenzivnih istraţivanja na podruĉju bioloških lijekova.
Oni nastaju uz pomoć genetiĉkog inţenjerstva i, premda vrlo skupi, zadnjih godina
ulaze u kliniĉku uporabu. U svijetu ih je danas registrirano stotinjak i na globalnom
farmaceutskom trţištu sudjeluju s oko 1.0%. Kako je u kliniĉkom razvoju još oko 500
novih bioloških preparata, a oko 3000 molekula je u ranoj fazi razvoja, raĉuna se da će
do 2015. njihov udio narasti ĉak do 50% (540). Takvi su preparati, primjerice, hnuno-
moĊulatori (elanercept, alefacept, imfliksimab) koji predstavljaju specifiĉna protutijela
ili agense s uĉinkom na protutijela i djeluju potencijalno opasnim mehanizmom mije-
njanja imunološkog odgovora.
U SAD je u tijeku I faza kliniĉkih istraţivanja »tablete za mozak« i u tome je
angaţirano 12 farmaceutskih kompanija. Rijeĉ je o navodnom lijeku protiv zaboravlji-
vosti, tableti koja po mehanizmu djelovanja pripada skupini tzv. »pametnih« lijekova i
djeluje na naĉin da ciljano aktivira specifiĉni gen odgovoran za formiranje modela
pamćenja. Supstancija je u svjetskim znanstvenim krugovima proglašena jednim od
najintrigantnijih mogućih otkrića, a kandidati za lijeĉenje su zdravi ljudi srednje dobi
sa teškoćama zapamćivanja (542). Ovaj primjer vrlo je ilustrativan. On pokazuje što
moţemo oĉekivati od nove medicinske znanosti u budućnosti. Na njemu se dobro vidi
do koje je mjere moderna medicinska znanost zastranila u svojoj irelevantnosti.
Istovremeno, svjedoĉi o neobiĉnoj hrabrosti kojom svojim potencijalno vrlo opasnim
zahvatima ulazi u sloţeno i slabo istraţeno podruĉje genske strukture ĉovjeka. Bioteh -
nologija i farmakogenetika otvaraju, u odnosu na klasiĉnu farmakologiju i farmakote-
rapiju mnogo veće opasnosti i izazove ljudskom integritetu i opstanku. Znanost poka-
zuje daje spremna upustiti se u tu opasnu avanturu ĉak i u najbanalnijim situacijama i u
apsurdnim indikacijama. Osim kredibiliteta i kreativne snage, modernoj znanosti
nedostaju i etiĉke norme.

Gubitak etiĉkih normi

Istraţivaĉi u medicini eksperimentiraju daleko izvan granica sigurnosti. Mnogo
puta se pokazalo da su spremni dovesti u opasnost sudionike u pokusima. Kad se eks-
perimentira s novim preparatima ili na podruĉjima gdje još nema dovoljno znanja i
iskustva, kakvo je genska terapija, postoje znaĉajni rizici. Poznat je tragiĉan naĉin na
koji je završio pokušaj ulaska te vrste lijeĉenja u kliniĉku primjenu. Jesse Gelsinger,
18-godišnji Amerikanac s uroĊenom metaboliĉkom bolešću zbog nedostatka specifiĉ-
nog enzima, odnosno defekta gena koji regulira njegovu proizvodnju, podvrgnut je
1999. godine genskoj terapiji. Ubrzo po uvoĊenju virusa koji je sluţio kao nosilac ne-
dostajućeg gena, mladić je razvio septiĉno stanje i umro. Pokazalo se da su istraţivaĉi
bili svjesni potencijalne opasnosti, ali se nisu ponašali u skladu s time, niti u odnosu na
ispitanika niti u odnosu na nadreĊene institucije. FDAje tada utvrdila niz sigurnosnih
propusta u istraţivanjima s prijenosom gena. NaĊeno je da su sliĉni pokusi bili
razlog smrti još nekolicine bolesnika i da velik broj nuspojava genske terapije nije bio
prijavljen. Pokrenutaje istraga o kvaliteti nadzora nad tom vrstom eksperimentiranja i
genski pokusi na ljudima do daljnjega su zabranjeni (543,544).
Ispitanici u pokusima, a onda i korisnici lijekova mogu biti dovedeni u opasnost
ako registriranje štetnih uĉinaka nije adekvatno. U vezi s preparatima koji su zbog tok-
siĉnosti povuĉeni iz primjene, utvrdilo se da su opasne nuspojave uoĉene već tijekom
kliniĉkih ispitivanja, no bile su namjerno prikrivane. Skrivanje nepoţeljnih informacija,
ali i općenita tajnost u vezi s proizvodom kao zaštita od konkurencije, uobiĉajeno su
pravilo u funkcioniranju biznisa. MeĊutim, naĉela znanstvene etike potpuno su suprot-
na. Ona obavezuju na promptno širenje i dijeljenje novih informacija na dobrobit boles-
nika. Prodor profitnih kompanija u medicinska istraţivanja donio je promjenu naĉina
ponašanja. Tajnovitost u vezi s detaljima pokusa - postupcima, aktivnom tvari i rezulta-
tima, polako postaje uobiĉajena i prihvaćena praksa. Ugovori obavezuju istraţivaĉe na
šutnju o svim aspektima studije. Patentni zakoni, strani znanstvenicima, onemogućuju,
primjerice, iznošenje rezultata istraţivanja na otvorenom skupu do trenutka patentira-
nja proizvoda. Autori meta-analiza koji traţe dodatne podatke od istraţivaĉa nailaze na
velike teškoće, iako je duţnost znanstvenika da odgovara na sva moguća pitanja svojih
kolega i javnosti. Opisujući ovu novu pojavu u medicinskoj znanosti, jedan je znan-
stvenik zakljuĉio: »Moje osobno iskustvo ukazuje daje problem dramatiĉno eskalirao u
posljednjih deset godina i da usporava napredak medicinskih istraţivanja.« (545)
Farmaceutske kompanije obavezne su danas provoditi istraţivanja prema meĊu-
narodno utvrĊenim propisima i standardima (He/sinška deklaracija. Smjernice dabre
kliničke prakse. Smjernice meĎunarodne konferencije o harmonizaciji. Univerzalna
deklaracija o hioetici i ljudskim pravima). U prvom su redu duţne od bolesnika za-
traţiti pristanak na sudjelovanje u studiji i obavijestiti ih o svim aspektima istraţivanja.
Pitanje je koliko ispitanika sudjeluje u testiranjima, a da toga nije svjesno. Naša zemlja
donijela je zakone koji reguliraju to podruĉje, no udruge pacijenata posjeduju izjave
bolesnika koji tvrde da se na njima eksperimentiralo bez njihova znanja (546). Brana
zlouporabi trebali bi biti etiĉki odbori i odbori za sigurnost ispitanika, koji odobravaju i
nadziru istraţivanja na ljudima. MeĊutim, oni nekad nisu dovoljno kvalificirani i pod
utjecajem su interesnih grupa. U razvijenim zemljama pravila izvoĊenja kliniĉkih
pokusa dobro su definirana i kompanije ih se pridrţavaju strahujući, izmeĊu ostalog, od
velikih odšteta. Stanje u zemljama Trećeg svijeta je drugaĉije. Loši standardi regulacije
istraţivanja, niska razina edukacije i podloţnost korupciji olakšavaju manipulaciju,
pojeftinjuju projekte i smanjuju rizik plaćanja obeštećenja. Stoga se kliniĉka testiranja,
naroĉito ona riskantni ja, sele u Aziju, Afriku i Latinsku Ameriku. Velika svjetska
kompanija u Nigeriji je testirala novi antibiotik koji prethodno nije bio odobren za
primjenu u djece. Mnoga djeca doţivjela su oštećenje, a neka su umrla (9). U zemljama
poput Pakistana, za kliniĉki je pokus dovoljno dobiti dozvolu lokalnog ĉelnika, a ta se
moţe kupiti televizorom (298). Ironija s istraţivanjima u siromašnim zemljama je u
tome da lijekovi koji se tamo pokaţu djelotvorni tom istom stanovništvu nikada neće
bili dostupni.
Kad se govori o kliniĉkom pokusu, u slabosti mu se ubrajaju etiĉke dvojbe. Pri
tom se uglavnom misli na mogućnost uskraćivanja uĉinkovite terapije placebo skupini.
MeĊutim, u istraţivanju kojem nije cilj poboljšanje zdravlja ljudi i dobrobit onih na
kojima se eksperimentira, već profit za sponzore projekta, ispitanici su tretirani kao
sredstvo, a ne kao cilj, što predstavlja kršenje jednog od univerzalnih etiĉkih naĉela.
U kontekstu marginalne djelotvornosti lijekova koji se ispituju, odnosno besmislenosti
današnjih istraţivanja, od kojih neka nikad ne ugledaju svjetlost dana, opravdano je
postaviti pitanje suvišnog maltretiranja ispitanika. U laţnom uvjerenju da pomaţu
svome zdravlju i ĉine plemenito djelo pridonoseći dobrobiti drugih ljudi, oni su
podvrgnuli svojevrsnim torturama i potencijalno opasnim postupcima, invazivnim
pretragama i iscrpljujućim mjerenjima, najĉešće bez ikakve kompenzacije. Sliĉna etiĉ-
ka dvojba moţe se preslikati na cijelo društvo i na medicinsku znanost općenito, pa se
mogu postaviti sljedeća pitanja: Ne zloupotrebljava li znanost povjerenje društva kad
dovodi do njegova iscipljivanja umjesto da pridonosi boljitku? Ima li znanost, ovakva
kakvaje danas, pravo prikazivati se kao djelatnost na dobrobit ljudi? Gdje se »zagubila«
odgovornost suvremene znanosti i znanstvenika'.'
Kreirati kliniĉku studiju, izvesti je i interpretirati na naĉin na koji se to danas radi,
od znanstvenika preĉesto zahtijeva da zatvori oĉi pred naĉelima znanstvenoistraţivaĉ-
kog poštenja. To se posebno odnosi na onaj aspekt znanstvenoistraţivaĉke ĉestitosti
koji ukljuĉuje društvenu odgovornost. Ona podrazumijeva prosudbu i uvaţavanje zna-
ĉaja istraţivanja u širem kontekstu ţivota u društvu, pa i na cijeloj zemaljskoj kugli.
Postavljajući okvir za etiĉku prosudbu kliniĉkih istraţivanja, ameriĉki etiĉari od sedam
su zahtjeva na prvo mjesto stavili vrijednost studije, tj. poboljšanje zdravlja i povećanje
znanja (tek iza toga slijedi metodološka ispravnost, neškodljivost i zaštita ispitanika)
(547). Pitanja koja se u tom smislu postavljaju su: Je li konkretan znanstveni rad u
skladu s društvenim prioritetima, tj. pridonosi li rješavanju znaĉajnog društvenog
problema? Sluţi li ĉovjeku i društvu? Ukljuĉuje li financijsku odgovornost, tj. kreće li
se u okvirima financijske odrţivosli? (548) Na ova pitanja današnji znanstvenik u
medicini vrlo ĉesto neće moći potvrdno odgovoriti.
Tvorca i izvoĊaĉa suvremenog znanstvenog istraţivanja ne zanima sadrţaj, niti
vrijednosni (etiĉki) aspekt projekta. On je koncentriran na tehniĉku stranu znanstvenog
rada i na zadovoljavanje zahtjeva za metodološkom kvalitetom jer to je jedino što se od
njega oĉekuje. Sadrţaj, svrha, smisao i vrijednosno opredjeljenje se ne utvrĊuje, niti
procjenjuje. To je sluĉaj s primarnim i sekundarnim istraţivanjima, ali i s kliniĉkim
smjernicama, što je naroĉito zabrinjavajuće jer one imaju drugaĉiji znaĉaj od
pojedinaĉnih istraţivanja i morale bi biti odraz potreba, stavova i vrijednosti jedne
sredine. Na tom je podruĉju i ono od etiĉkih zasada i društvene odgovornosti što je
prije desetak godina još postojalo, u meĊuvremenu erodiralo. Modeli za procjenu
kvalitete smjernica iz devedesetih uvaţavali su i vrednovali kontekst i etiĉke kriterije
(kvalitetu polaznih istraţivanja i njihovih ishoda, ishode implementacije smjernica,
metode opredjeljivanja za odreĊene vrijednosti, pristranost i financijski trošak primje-
ne) (549,309). Noviji instrumenti za evaluaciju smjernica, koji imaju ambiciju postati
internacionalnima, ne valoriziraju više ove kategorije - kvaliteta polaznih istraţivanja
se ne analizira, ishodi su definirani kao surogatne kategorije, odreĊenje ishoda primjene
smjernica nedostaje, cijena i isplativost marginalizirana je, a prosudba eventualne
pristranosti ne postoji, već je dovoljna izjava o sukobu interesa (550).

Industrija kao vlasnik znanstvenog istraţivanja

Obiljeţja i trendove suvremene medicinske znanosti nemoguće je ne dovesti u
vezu s trendovima i promjenama u njezinu financiranju. Još donedavno medicinska je
znanost preteţno bila financirana javnim novcem. U zadnjih 25 godina privatni sektor.
tj. medicinska industrija, ušao je u znaĉajnoj mjeri u ovo podruĉje. Rijeĉ je o profitnim
subjektima koji proizvode i trguju razliĉitim medicinskim proizvodima, a najmoćnije
medu njima su farmaceutske kompanije. ProizvoĊaĉi lijekova u SAD 1980. godine fi-
nancirali su 32% biomedicinskih istraţivanja; ostalo su plaćale akademske institucije.
Dvadeset godina kasnije, 2000. godine, udio farmaceutske industrije porastao je na
62% (378). Primjerice, prije 1970. farmaceutske su tvrtke financirale 38% pokusa lije-
ĉenja akutnog inzulta, a u devedesetima već 68% (221). Koliĉina novca koju su 1984.
godine investirale u istraţivanja na visokoškolskim ustanovama iznosila je svega 26
milijuna USD, da bi se u 2000. godini popela na 2,3 milijarde USD ili 90 puta više
(233). Industrija lijekova danas je glavni izvor financiranja znanosti u medicini i to na
naĉin daje uglavnom preuzela kliniĉke pokuse, dok su temeljna istraţivanja ostala u
domeni drţave. Ona je pokrovitelj 70% kliniĉkih pokusa u SAD (220). Studije s
najprodavanijim lijekovima gotovo su u potpunosti financirane od njihovih proizvo-
Ċaĉa. Takav je sluĉaj sa statinskim studijama. Istraţivanja opioidnih analgetika koja su
devedesetih godina dovela do proširenja njihovih indikacija, sva osim jednog bila su
plaćena od industrije (236). Kad je rijeĉ o farmakoekonomskim studijama, većina ih se
provodi unutar farmaceutskih kuća, a kad to nije sluĉaj, rade ih izvoĊaĉi plaćeni
farmaceutskim novcem (251). Danas se više ni sustavni pregledi, koji ne zahtijevaju
višegodišnje istraţivanje na terenu već samo analizu postojeće literature, ne izvode bez
potpore industrije lijekova (184).
Kad je rijeĉ o preuzimanju znanstvenih istraţivanja od strane medicinske indus-
trije, neobiĉno je vaţno ukazati na ĉinjenicu da se ono ne ograniĉava i ne iscrpljuje
samo kroz izravno financiranje znanstvenih projekata. Vlasništvo, a lime i utjecaj, širi
se i na znanost plaćenu poreznim novcem. Naime, velik broj znanstvenika na javnim
projektima financijski j e povezan s privatnim kompanijama. Primjerice, najmanje 12
od 22 glavna istraţivaĉa u kliniĉkom pokusu s troglitazonom, koji je bio u potpunosti
plaćen drţavnim novcem, bilo je u nekoj vrsti financijske veze s proizvoĊaĉem tog
preparata (233). Tako se utjecaj privatnog sektora prenosi i na javne znanstvene
projekte i kroz njih takoĊer ostvaruje njegov interes, a to znaĉi daje i vjerodostojnost
javne znanosti ugroţena, a objektivnost i nepristranost njenih nalaza takoĊer upitna.
Proces preuzimanja znanosti od strane privatnog kapitala nije specifiĉnost medi-
cine i farmacije, već je prepoznatljiv u znanosti općenito. Biotehnologija mu je naroĉito
podloţna i na djeluje rastuća privatizacija tog podruĉja. Glavni zamah privatizaciji
znanosti dao je paket zakona, tzv. Bayh-Dole Act, donesen u SAD osamdesetih godina.
Njime je sveuĉilištima i znanstvenim institutima dopušteno patentiranje temeljnih
otkrića financiranih od strane drţave i prodaja licencija industriji. Tako su farmaceut-
ske kompanije dobile mogućnost kupovanja znanstvenih otkrića i njihove preprodaje u
obliku farmaceutskih proizvoda. Znanstvene spoznaje do kojih se došlo poreznim
novcem, koje su bile svima dostupne i ĉija je primjena bila voĊena javnim interesom,
postale su zaštićeno privatno vlasništvo kojim u skladu sa svojim prioritetima raspolaţu
profitna poduzeća (17). Trend ulaska privatnog novca u sveuĉilišta i znanstveno-
istraţivaĉke institute biljeţi se danas širom svijeta. Zbog uvijek nedostatnih drţavnih
proraĉuna za znanost, ove ustanove lako i brzo prihvaćaju privatno financiranje, osi-
guravajući na laj naĉin vlastitu djelatnost i opstanak. Projekti s industrijom sada već
ĉine znaĉajan dio, ponegdje i većinu prihoda akademskih institucija. §to znaĉi daje i
većina znanosti koju ove ustanove produciraju pod utjecajem komercijalnih subjekata.
Pomak od javnog prema privatnom financiranju većinom se još dogaĊa unutar
sveuĉilišta, no evidentan je rastući trend odvajanja znanosti od akademskih institucija i
prelazak pod izravni patronat privatnog sektora. Donedavno su farmaceutske tvrtke
trebale akademske institucije za istraţivanja jer nisu imale svoje eksperte i pacijente i
koristile su prestiţ koji su im donosila imena sveuĉilišnih znanstvenika, navodi Tho-
mas Bodenheimer analizirajući odnose kliniĉkih istraţivaĉa i farmaceutske industrije u
SAD. Sada im to više nije potrebno, konstatira, farmaceutska industrija danas sama
zapošljava vrhunske znanstvenike i struĉnjake za kliniĉke i druge studije. Ispitanike
pribavlja preko ugovornih istraţivaĉkih organizacija - CRO (engl. contract research
organization). CRO predlaţe zdravstvene ustanove, dijeli protokole ispitivanja i šalje
rezultate kompaniji. Za male farmaceutske tvrtke CRO rade kompletno istraţivanje
ukljuĉujući i pripremu za publiciranje i registraciju preparata. U SAD postoji nekoliko
stotina CRO koje se meĊusobno natjeĉu za studije. Kad se istraţivanja ne vode u
akademskim ustanovama, nego preko lijeĉnika na terenu, na sceni je još jedan »in-
lermedijarni igraĉ« - SMO (engl. site management organization). Studije se, dakle,
izvode na ĉetiri razine: proizvoĊaĉ lijeka - CRO - SMO - lijeĉnik istraţivaĉ. Tako je
Stvorena tzv. komercijalna mreţa za lijekove ĉije su karakteristike brzina, fleksibilnost
i manji troškovi. Naime, akademska procedura odobravanja pokusa s lijekovima odu-
govlaĉi poĉetak istraţivanja, ono se odvija sporo jer istraţivaĉi imaju i druge obaveze i
razmjerno je skupa. Farmaceutskim se tvrtkama ţuri - za svaki dan odgaĊanja regi-
stracije mogu izgubiti više od milijun dolara. Osim toga, sveuĉilišne je znanstvenike
teţe kontrolirati. Voditelj jedne CRO saţeo je slabosti suradnje sa sveuĉilištima u jed-
noj reĉenici: »Akademski centri na lošem su glasu medu farmaceutskim tvrtkama jer
previše obećavaju, a premalo daju.« Opisani model vezanog poduzetništva danas ipak
doţivljava kritiku u SAD. Zamjera mu se udaljavanje od znanosti, a posebno su pro-
zvane SMO zbog loše kvalitete podataka i nedovoljno obuĉenih istraţivaĉa (220).
Bilo to unutar sveuĉilišta ili izvan njega, financiranje neminovno povlaĉi za sobom
nadzor nad znanstvenim radom. To, naravno, nikad neće priznati niti sponzorska tvrtka,
niti izvoĊaĉi istraţivanja. U izvještaju o studijama redovito se moţe proĉitati da su
nastale bez upliva farmaceutske industrije. »Studija ASCOTje nezavisna, od strane
istraţivaĉa i zapoĉeta i voĊena multicenlriĉna studija sluĉajnoga odabira«, konstatiraju
njezini autori (138). Istraţivaĉi studije INVEST imaju potrebu tu tvrdnju opširnije
potkrijepiti: »Studiju su osmislili i postavili istraţivaĉi Sveuĉilišta na Floridi, prije nego
što se zapoĉelo tragati za sponzorima. Nakon stoje tvrtka BASF Pharma/Knoll AG
(sada Abbot Laboratories) pristala sponzorirati studiju, dali su nekoliko sporednih
sugestija vezanih uz protokol studije. ... Sponzor nije imao nikakvu ulogu u prikuplja-
nju, rašĉlambi ili interpretaciji podataka. Sve radne inaĉice ĉlanka pripremili su istraţi-
vaĉi Sveuĉilišta na Floridi, a sponzoru je, u skladu s ugovorom, na komentar podastrta
radna inaĉica rukopisa, no ugovorom je izrijekom iskljuĉena mogućnost da potonji
uredniĉki zadire u rezultate ili zakljuĉke iznesene u ĉlanku.« (243) Autori izvještaja o
istraţivanju efalizumaba u lijeĉenju psorijaze bili su nešto iskreniji: »Dr. Walicke i dr.
Dummer, djelatnici Genentech Inc-a, sponzora ovog kliniĉkog pokusa, pridonijeli su
oblikovanju protokola i pojašnjenju rezultata. Osim toga, baza podataka ... odrţavana je
od sirane (ienenteeha. a statistiĉku je analizu u Genenetechu proveo dr. Li zajedno s dr.
GorĊonom, vodećim autorom ovog ĉlanka.« (551) Htjeli to znanstvenici priznali ili ne.
plaćajući istraţivanje industrija postaje njegovim vlasnikom. Postoje dokazi da
farmaceutske tvrtke danas kontroliraju kljuĉne toĉke znanstvenog istraţivanja (220).
Kao prvo, u njihovim razvojnim odjelima osmišljava se dizajn studije. Polom biraju
istraţivaĉe. Provedba postupaka kao što su randomizacija i prikrivanje uglavnom je u
potpunosti u rukama sponzora. Prikupljanje i obrada podataka takoĊer su u njihovoj ili
nadleţnosti ('KO koje oni plaćaju. Bazu podataka redovito odrţava sponzorska kom-
panija koja ĉesto vrši i usluge obrade i statistiĉke analize. Konaĉno, tvrtka sastavlja
završni tekst istraţivanja i odluĉuje o naĉinu publiciranja.
Znanstvenici-istraţivaĉi imaju sporednu ulogu u osmišljavanju studije; obiĉno
samo formalno potvrĊuju njezin dizajn. Ograniĉen im je pristup podacima i uglavnom
im je dostupan samo jedan njihov dio. Ispitivanja su pokazala da je 12-34%
akademskih istraţivaĉa doţivjelo da su im, kad su zahtijevali uvid u rezultate studije,
industrijski sponzori to uskratili (378). Kad je na sastanku MeĊunarodne federacije za
osteoporozu prigodom prezentacije svog istraţivanja s bisfosfonatom glavni istraţivaĉ
upitan na koji je naĉin došao do zakljuĉka studije, nije mogao odgovoriti jer je obradu
podataka radio statistiĉar tvrtke-sponzora, a zakljuĉak su napisali zaposlenici
kompanije (231). Nadzor nad istraţivanjem i tajnost kojom je obavijeno, omogućuje
sponzoru manipulaciju s podacima. U spomenutom sluĉaju kasnije se inzisliralo na
uvidu u originalne podatke. Tvrtka se dugo opirala s obrazloţenjem daje ograniĉavanje
pristupa podacima standardna praksa farmaceutske industrije, no kad je konaĉno
morala popustiti, vidjelo se da 40% podataka nije bilo ukljuĉeno u analizu (231). Irski
psihijatar David Healy tvrdi: »IzmeĊu skupljanja podataka u kliniĉkim pokusima i nji-
hove prezentacije kliniĉarima postoje intervencije na kljuĉnim mjestima.« Izbor poda-
taka koji dolazi pred ĉitatelja »dobiva naziv znanost i pojavljuje se u najprestiţnijim
ĉasopisima i podjasnim autorstvom vodećih osoba u tom podruĉju. To moţe izgledati
kao znanost, ali to je kukaviĉje jaje u gnijezdu znanosti.« Po mišljenju Healyja, rijeĉ je
o praksi koja je nedopustiva i njeno toleriranje predstavlja sramotu za akademsku
zajednicu (393).
Neke od afera koje su izbile u javnost pokazale su nemoć znanstvenika koji su se
pokušali oduprijeti neprihvatljivom ponašanju tvrtki, te pritisak kojem su bili izloţeni
(2 2 0).52 Svoje vlasništvo nad znanstvenim radom kompanije osiguravaju i pravnim
sredstvima. Ugovori koje istraţivaĉi sklapaju sa sponzorom ukidaju njihovu nadleţnost
nad istraţivanjem kad je ono dovršeno. To ukljuĉuje i odluku o publiciranju, pa
znanstvenici ne smiju objaviti studije s nepoţeljnim nalazima, npr. one koje su poka-
zale štetnost ili neisplativosl lijekova (552).
U prošlosti je izvještaj o studiji pisao glavni istraţivaĉ. Zadnje vrijeme to ĉine
zaposlenici farmaceutskih tvrtki ili komunikacijskih kompanija, nekad i profesionalni
medicinski pisci.53 Takav gotov, već uobliĉen završni tekst istraţivanja dostavlja se
»voditeljima« projekta samo na potvrdu, a nekad vrlo vjerojatno tek na potpis (393).
Kako je većina znanosti o lijekovima u rukama farmaceutske industrije, jasno je
da njoj moramo pripisati glavninu odgovornosti za njezine kvalitete i slabosti. U ta-
kvim okolnostima farmaceutska industrija diktira i formu i sadrţaj medicinske zna-
nosti. Nesavršena metodologija kliniĉkih i drugih istraţivanja nije sluĉajna; industriji
ne trebaju pravila koja vode preciznim i vjerodostojnim rezultatima i smanjuju prostor
za iskrivljenja. »Moji podaci dokazuju da su istraţivanja koja se rabe kao uporište za
intimizaciju tako neadekvatna daje nemoguće reći koristi li cijepljenje ikome i društvu
u cjelini. Na to pitanje mogu odgovoriti samo prave studije koje nisu nikad izvedene«

”53 Vidi sir. 316 i 336.

Vidi str. 275.
-jednaje od tvrdnji lijeĉnika koji problematiziraju vakcinaciju (212). Farmakoindustri-
ji odgovaraju i postojeći problematiĉni modeli interpretacije nalaza istraţivanja i po-
jednostavljeni koncept »medicine utemeljene na dokazima«. Kliniĉki pokus nametnut
je kao vrhunac medicinske znanosti i jedini kriterij za registraciju lijekova. Iza njega
sasvim sigurno stoje proizvoĊaĉi lijekova koji, ako ga već nisu kreirali, sasvim su ga
sigurno »dotjerali« kako bi bio u skladu s njihovim ciljevima.
Industriju ćemo morati prozvati i za gubitak kreativne snage medicinske znanosti.
Privatnom se kapitalu oĉigledno ne isplati ulagati u projekte koji donose kvalitetno
novo znanje, dakle unaprjeĊuju borbu protiv bolesti i vode boljem zdravlju ljudi. Far-
maceutske se tvrtke ne trude oko inovacija, nije im cilj i interes traţiti i proizvesti nove,
originalne lijekove. Razlog je u opasnosti od ukidanja trţišta (nestanka bolesti) i u
ĉinjenici daje pronalaţenje novih lijekova vrlo sloţena i riskantna djelatnost. Razvoj
novog lijeka mukotrpan je i neizvjestan posao koji traje godinama. Vlasnici velikih
investicijskih fondova i spekulativnog kapitala (engl. venture capitalists) koji ulaţu u
istraţivanja u farmaceutskom sektoru nemaju za lo vremena; njihov je cilj ostvariti što
brţi povrat uloţenog novca. Praksa »brzog izlaska investitora«, prisutna u svijetu
biznisa, ima loše posljedice na kreativnost medicinske znanosti, odnosno na kvalitetu i
uspjeh razvojnih programa i sposobnost farmaceutske industrije da isporuĉi djelotvorne
i sigurne lijekove (392).
Dugoroĉan i neizvjestan posao oko pronalaţenja novih lijekova kompanije prepu-
štaju temeljnim istraţivaĉima plaćenim javnim novcem. Smatra se da na ovaj ili onaj
naĉin javni sektor (porezni obveznici i akademske institucije) financira 85% razvojno-
istraţivaĉke djelatnosti farmaceutskih kompanija. U nastanku ACE inhibitora kapto-
prila i enalaprila platioci poreza sudjelovali su sa 63%, javne znanstvene ustanove s
23%, a industrija i vlasnik patenta s 14% ulaganja. U sluĉaju antivirusnog preparata
aciklovira odnosi su bili 72% + 2 3 % prema 5% (539). Razvoj antikanceroznog lijeka
paklitaksela financirali su ameriĉki porezni obveznici kroz Nacionalni institut za rak
(NCI) (40). Cjepivo protiv HPV virusa nisu izumile dvije velike kompanije koje ga
prodaju, već istraţivaĉi ameriĉkog Nacionalnog instituta za rak, te sveuĉilišta u VVa-
shingtonu, New Yorku i Brisbaneu (553). Gotovo svi novi lijekovi u zadnjih ĉetvrt sto-
ljeća u SAD potekli su iz laboratorija Drţavnog instituta za zdravlje (NIH). Ĉinjenica
je da najskuplja i najneizvjesnija temeljna istraţivanja bez kojih nema novih lijekova
vode znanstvenici u drţavnim ustanovama. Pošto su napravili najveći dio posla, far-
maceutske tvrtke samo preuzimaju dalju aktivnost oko provoĊenja kliniĉkih pokusa,
primijenjenih istraţivanja jednostavnijeg tipa, te oko puno manje zahtjevnog i riskant-
nog posla vezanog uz dotjerivanje i proizvodnju samog preparata. Kad su jednom
kupile patentna prava od javnog sektora, farmaceutske tvrtke u potpunosti raspolaţu
lijekom - proizvode ga i prodaju kao svoj i ubiru profit. Drţavne institucije prisiljene su
prodati patente jer nisu u stanju platiti skupe kliniĉke pokuse koji su neophodni za
stavljanje lijeka u promet (554,17). A kliniĉki pokusi u stvari su tehniĉka procedura
postavljena kao uvjet za registraciju preparata. Izvode se po relativno jednostavnoj,
uniformnoj shemi koja nema ništa od kreativnosti i izazovnosti znanstvenog istraţi-
vanja i teško da zasluţuju pretenciozan naziv R&D (engl. research and development)
istraţivanje i razvoj, pod kojim se vode. Tako se ruši jedan od mitova koji je o sebi
samoj stvorila farmaceutska industrija - daje ona glavni izvor inovativnih istraţivanja.
Ima još pokazatelja koji govore o tome da kreativnost nije njeno bitno obiljeţje. Stope
rasta investiranja u R&D padaju zadnjih godina u osam najvećih farmaceutskih
 tvrtki, a vrijeme za istraţivanje i razvoj farmaceutskog preparata skraćeno je od kraja
osamdesetih do kraja devedesetih sa 109 na 71 mjesec, dakle za 35% (539).
Sadašnji sustav koji proizvodima farmaceutske industrije omogućuje lagano
zauzimanje trţišta i iznimno povoljan status - dugogodišnju trţišnu zaštitu i
ekskluzivitet, ĉini se da je u vezi s ĉinjenicom da se registrira sve manje novih lijekova.
Koliĉina inovativnosti, pa i napredak u lijeĉenju bolesti, stagnira kad se novac zaraĊuje
prelagano i predugo. Sve dok registraciju moţe dobili preparat testiran na zamjenskom
ishodu ili onaj minimalne djelotvornosti istovjetan već postojećem, tvrtke se neće tru-
diti oko inovacija. Ponavljat će dizajn istraţivanja zadnjeg pripravka koji se isplatio. U
situaciji u kojoj nema vanjskog ograniĉavanja i usmjeravanja, farmaceutske kompanije,
odnosno vlasnici kapitala koji u njih investiraju, ulaţu i istraţuju podruĉja i preparate
koji odgovaraju njihovu prioritetu. A to nije zdravlje ljudi kao sastavnica dugoroĉnog
boljitka društva, već kratkoroĉni korporacijski interes - zaraĊivanje novca. Interes
farmaceutske industrije je povećanje potrošnje lijekova i tome su prilagoĊena
istraţivanja. Orijentirana su komercijalno zanimljivim podruĉjima i onome što se krat-
koroĉno isplati - skupim preparatima, kroniĉnim bolestima i sve više prevenciji, jer tu
je trţište neograniĉeno, a lijeĉenje dugoroĉno. Cilj je istraţivanja dokazati da treba
lijeĉiti što više ljudi, što većim brojem i višim dozama lijekova, i što dulje, po mo-
gućnosti doţivotno. Izbor ishoda ovisan je o interesu farmaceutske kompanije - SSRI
imaju veći uĉinak na neke seksualne funkcije nego na depresivno raspoloţenje, no
kompanije su procijenile da im se više isplati registrirati ih za lijeĉenje depresije (87).
Istraţuju se nebitne teme kao CRP zbog proširenja indikacije za statine i profita od
prodaje dijagnostiĉkog tesla. Epidemiološke studije sluţe za istraţivanje trţišta. Pokusi
s »me-too« kopijama imaju za cilj osvajanje dijela tog trţišta. Tu su i istraţivanja
kojima je svrha »recikliranje« i produljenje ţivota postojećih preparata. Na djelu su i
konkurentske igre - znanost u sluţbi diskreditiranja suparnika. Tvrtka financira studiju
s konkurentskim anlidijabetikom i dokazuje njegovu škodljivost (555). U pokusu
VALUE sponzorov se preparat valsartan pokazao slabiji u odnosu na amlodipin.
ProizvoĊaĉ amlodipina preuzima studiju, distribuira je i koristije za reklamu svog pro-
izvoda (516). Rijeĉ je o tisućama »znanstvenih« radova bez druge jasne svrhe osim da
vlasnicima tvrtke omoguće zaradu, a istraţivaĉima osim zarade, ispunjavanje formalnih
zahtjeva za napredovanje u karijeri.
Usmjerenost na profit razlog je da znanost danas ustraje na eksperimentalnim i
terapijskim modelima koji ne voĊe izljeĉenju bolesti. Znanstvenici u onkologiji izbje-
gavaju istraţivanje metastaza jer je to podruĉje bez izgleda da donese brze i lake re-
zultate. Inzistiranje proizvoĊaĉa lijekova na modelima smanjivanja tumora je pogrešno,
tvrdi jedan od najcjenjenijih istraţivaĉa raka Robert Weinberg, »ali s ogromnim
profitima koje donose lijekovi koji smanjuju tumorsku masu ... kakvog poticaja imaju
da s time prekinu?« (85) Štoviše, u obrani svojih financijskih interesa, tvrtke idu i dalje
- sustavno se angaţiraju u borbi protiv afirmacije novih obećavajućih ideja i alter-
nativnih terapijskih postupaka.54
Medicinska znanost pod patronatom industrije doţivljava zlouporabu. Pretvara se
u kvazi-znanost koja tumaĉi da beskorisne tvari lijeĉe, pronalazi etiologiju i patolizio-
logiju koja ne odgovara istini ili barem nije bitna, te postavlja kriva pitanja, od kojih je
i ono zadnje pitanje moţda suvišno - kako ţivjeti dulje, umjesto kako ţivjeti bolje
i sretnije. S komercijalizacijom znanosti dolazi do zloćudne promjene i preureĊenja
znanstvene paradigme koja prilagoĊena logici profita postaje jalova i nesposobna da
dohvati istinu, riješi probleme društva i unaprijedi ţivot pojedinca, konkretno oslobodi
ga bolesti i saĉuva mu zdravlje. U kulturnom smislu mijenja se predodţba zdravlja i
bolesti i zdrave se ljude pretvara u ovisnike o medicinskoj tehnologiji i establišmentu.
Industrijsko financiranje iskrivljuje cjelinu objavljenih znanstvenih dokaza i ima ne-
gativan utjecaj na odreĊivanje prioriteta u programima znanstvene djelatnosti. Ĉitavu
veliku granu ljudske djelatnosti kao što je medicina odvlaĉi stranputicom na slijepi
kolosijek s kojeg će povratak biti dug i mukotrpan. Korist od privatizirane znanosti
izvlaĉi samo zanemariva manjina vezana uz industrijski kompleks, i to daleko najviše
vlasnici velikih korporacija i spekulativnog kapitala u bogatom dijelu svijeta. Njihovi
bankovni raĉuni rastu na raĉun iscrpljivanja zdravstvenih proraĉuna ostatka svijeta. Na
tom se zadatku dokazuje znaĉajan dio suvremene medicinske znanosti i na to se
znatnim dijelom svodi njezin stvarni cilj i svrha.

Komercijalizacija znanosti - znanost kao sredstvo marketinga

Farmaceutske tvrtke u Europi na istraţivanje i razvoj (R&D) troše više od 14 mi-
lijarda USD, a u SAD više od 21 milijarde USD godišnje (neki podaci govore o ĉak 40
milijarda). Velike kompanije investiraju u tu djelatnost 20-30% svojih sredstava. Pfizer,
najveća svjetska farmaceutska tvrtka, ulaţe u R&D oko 8 milijarda USD godišnje (17).
Pliva grupa svojedobno je (2004.) u taj je sektor investirala 100 milijuna USD. Ako se
sloţimo s postavkom da suvremenu medicinsku znanost ne krasi naroĉita kreativnost i
inovativnost, postavlja se pitanje ĉime se u stvari bave i ĉemu sluţe golemi odjeli za
istraţivanje i razvoj unutar farmaceutskih tvrtki. Ako ne istraţuju i ne razvijaju nove
djelotvorne lijekove, što istraţuju i razvijaju ovi veliki pogoni? Oĉito nove slabo
djelotvorne lijekove. Kako za to ne treba puno kapaciteta i energije, ostatak je u stvari
marketinška djelatnost.
Prije smo vidjeli da dio medicinske znanosti ima prikriveni promidţbeni karakter.
Epidemiološke studije traţe zdravstvene probleme u populaciji i preuveliĉavaju njihove
dimenzije stvarajući umjetnu potraţnju za lijekovima. Druga istraţivanja registriraju
nisku razinu svijesti o bolestima i lijekovima senzibilizirajući javnost što vodi istom
cilju. Ovakva istraţivanja niske znanstvene razine ĉesto se prezentiraju na skupovima
namijenjenim javnosti, koja ne moţe procijenili njihovu kvalitetu. Studija koja je našla
nisku razinu znanja o osteoporozi, na Svjetski dan te bolesti posluţila je za
organiziranje okruglih stolova širom Europe, pa i u nas, o ĉemu su izvijestile brojne
novine i ĉasopisi (489). Sliĉno istraţivanje poznavanja psorijaze takoĊerje iskorišteno u
promidţbene svrhe u sklopu Prvog svjetskog dana borbe protiv psorijaze (518). Studije
koje registriraju neprimjereno otkrivanje i lijeĉenje patoloških stanja isto su primjer
epidemiologije u sluţbi marketinga. Postoji ĉitava znanost o tome kako povećati
propisivanje i uzimanje lijekova. Radovi s tom temom objavljuju se u medicinskim
ĉasopisima, no prije bi spadali u literaturu namijenjenu marketinškoj struci.
Epidemiološka istraţivanja marketinškog tipa naroĉito su ĉesta u malim sredinama
kakva je naša. Zbog nedostatnih kapaciteta za inventivna istraţivanja, naši struĉnjaci u
najboljem se sluĉaju prikljuĉuju nekom većem multicentrićnom projektu obiĉno niţe
znanstvene razine i marketinških obiljeţja. Dobivaju razmjerno jednostavne
zadatke u ĉijoj je podlozi komercijalni interes sponzora. Opservacijska studija LIBS
(TASPIC-CRO) provodi se u Hrvatskoj svake godine po uzoru na EUROASPIRE
istraţivanja. Financira je velika farmaceutska kuća. Ima za cilj »odrediti stanje glavnih
faktora rizika koronarne srĉane bolesti u pacijenata s utvrĊenom koronarnom srĉanom
bolešću u Hrvatskoj i utvrditi slijede li se preporuke Zdruţenih europskih društava za
prevenciju koronarne bolesti u Hrvatskoj i je li se praksa sekundarne prevencije
poboljšala...« Nakon pet godina istraţivaĉi zakljuĉuju: »Iako veća primjena slatina,
inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima i beta blokatora ohrabruje, ĉinjenica da
većina bolesnika s koronarnom srĉanom bolešću još uvijek ne postiţe preporuĉene ci-
ljeve je zabrinjavajuća.« (556) Uporno citirana na našim kongresima, simpozijima i u
literaturi, LIBS studija podiţe senzibilitet za ovu problematiku. Pod krinkom znanosti
krije se, osim monitoringa implementacije smjernica, ispitivanje trţišta za potrebe
farmaceutskih tvrtki i, posredstvom pritiska na kliniĉare, alat za uvoĊenje skupih
antihipertenziva i hipolipemika. Prema rezultatima ove studije statini su se 1998.
propisivali u 42%, a 2003. u 71% koronarnih bolesnika otpuštenih s bolniĉkih odjela
(25). U Bjelovarskoj bolnici broj je u tom razdoblju narastao s 14% na 70% (557). Na
Petom hrvatskom kongresu o aterosklerozi 2005. izvješteno je o istraţivanju stavova
hrvatskih lijeĉnika o prevenciji KV bolesti, poznavanju meĊunarodnih smjernica i nji-
hovu mišljenju o tome kako provode preventivne mjere. Velika većina odgovorila je da
dobro poznaje najnovije smjernice i da ih se pridrţava, no odgovori na pitanja o
preporuĉenim koncentracijama kolesterola, triglicerida i pokazatelja pretilosti to nisu
potvrdila (558). Studija je posluţila farmaceutskim tvrtkama za istraţivanje trţišta, a
višestrukom prezentacijom na razliĉitim struĉnim skupovima i u publikacijama promiĉe
svijest o nuţnosti propisivanja medikamentozne terapije, dakle u funkciji je marke-
tinga.
Devalvacija pojma medicinske znanosti naroĉito je vidljiva na primjeru tzv.
postmarketinških istraţivanja. Radi se o studijama nadzora ĉija bi svrha trebala biti
praćenje preparata u širokoj primjeni nakon registracije, no u praksi im je glavni cilj
povećanje propisivanja. To potvrĊuje ĉinjenica daje gotovo 75% tih studija u nad-
leţnosti komercijalnog, a ne kliniĉkog sektora farmaceutskih tvrtki (559). Poslmar-
ketinška istraţivanja se svode na kratkotrajno davanje nekog novijeg lijeka i praćenje
zamjenskog parametra i nuspojava. Osim uvoĊenja preparata u kliniĉku praksu, ova se
»istraţivanja« isplate i zbog kasnijeg izlaganja na struĉnim sastancima i publiciranja u
ĉasopisima. U svome meĊunarodnom kodeksu farmaceutska industrija se deklarativno
distancira od postmarketinških istraţivanja (79), no u praksi ih potiĉe. U nasje ova vrsta
»znanosti« dosta popularna i raširena. Na Hrvatskom kardiološkom kongresu 2004.
godine u formi usmene prezentacije izneseni su rezultati meduanalize rada u kojem je
sudjelovalo 76 ispitivaĉa iz 21 grada u Hrvatskoj. Istraţivanje je ukljuĉilo 380
hipertoniĉara kojima se mjerio tlak prije i poslije uvoĊenja novog antihipertenziva
lelmisartana (blokatora AT receptora), te biljeţile moguće nuspojave. Praćenje je traja-
lo ĉetiri, odnosno osam tjedana za koje su vrijeme ispitanici paralelno i nekontrolirano
uzimali više drugih razliĉitih antihipertenziva. Preparat je proglašen uĉinkovitim i si-
gurnim. Na Hrvatskom internistiĉkom kongresu iste godine prikazanaje LEAP studija,
»multicentriĉna studija IV faze za potvrdu uĉinkovitosti i sigurnosnog prolila inzulina
glargina u svakodnevnoj lijeĉniĉkoj praksi«. Radilo se o globalnom projektu s 30 000
ukljuĉenih bolesnika, a u nas se provodio u šest gradova. Do kongresa je bilo obraĊeno
520 dijabetiĉara koji su praćeni tri mjeseca na naĉin da im je mjerena razina šećera
u krvi (GUK, HbAlc), a ispunili su i upitnik o kvaliteti ţivota. Osnovna namjena ove
»studije« bila je prodor na trţište i pritisak na vlasti da se novi inzulin slavi na listu
zdravstvenog osiguranja. To potvrĊuje i njezin naziv - »Early Access Programme«
- Program za ranu dostupnost glargina. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini
ĉitavim nizom postera izviješteno je o istraţivanjima koja su u sklopu tzv. »Škole
zdravog mršavljenja« provodili lijeĉnici diljem Flrvatske. Znanstveni rad sastojao se u
tome da je ispitanicima na dijeti i preparatu za mršavljenje tijekom nekoliko mjeseci
mjerena teţina, opseg struka i bokova, krvni tlak, puis i laboratorijski parametri, uz
registraciju nuspojava preparata. Pokrovitelj svih ovakvih istraţivanja je farmaceutska
industrija. Ona je u Hrvatskoj iskljuĉivi ulagaĉ u kliniĉka ispitivanja. Voditelji su
kliniĉki lijeĉnici koji na ovim projektima grade svoju profesionalnu karijeru i utjecaj.
U velikim kompanijama većina aktivnosti odjela za istraţivanje i razvoj otpada na
kliniĉke pokuse. Je li moţda i njihova osnovna priroda marketinška, a ne znanstvena?
Vidjeli smo daje kliniĉki pokus ĉesto pristran i da nerealno prikazuje svojstva terapij-
skog agensa. U tom smislu predstavlja svojevrsnu obmanu. Manipuliranje ĉinjenicama i
stvaranje laţno uljepšane slike o proizvodu nisu obiljeţja znanosti, ĉije je poslanje
potraga za istinom. To su obiljeţja koja nalazimo u marketingu. Dolazimo tako do
porazne spoznaje daje kliniĉki pokus, taj sinonim kvalitete medicinskog istraţivanja
druge polovice 20. stoljeća (221), u stvari marketinški proizvod. Njegova svrha nije
utvrditi istinu o farmakološkom pripravku; njegov je cilj prodati ga. Kliniĉka studija
danas nastaje u marketinškim odjelima farmaceutskih tvrtki i u PR (public relations)
agencijama. Tu se odreĊuju što valja istraţivati i kako, te na koji naĉin to interpretirati i
prezentirati da bi proizvod imao što bolji uspjeh na trţištu. Tvorci kliniĉkog pokusa
nisu entuzijastiĉni medicinski znanstvenici; oni su samo izvršitelji. Autori su marke-
tinški struĉnjaci kojima je posao dizajnirati znanost na naĉin da najbolje sluţi interesi-
ma privatnog kapitala.
Kad se radi o lijeĉenju bolesnih ljudi, nema potrebe za kliniĉkim pokusom. Ako je
lijek uĉinkovit, patološko stanje ili tegoba nestaju i to je vrlo brzojasno i lijeĉniku i
pacijentu (87). Kliniĉki pokus pojavio se i u punoj mjeri afirmirao na podruĉju sekun-
darne i primarne prevencije gdje se radi o zdravoj populaciji ili onoj bez većih tegoba.
Tu uĉinak lijekova nije više moguće procijeniti na temelju kliniĉkog suda, iskustva i
zdravorazumskog zakljuĉivanja. Ishodi na koje se djeluje u dalekoj su budućnosti, a
uzorak je malen, i lijeĉnik se mora osloniti na dokaze koje mu priskrbljuje znanost. I
upravo na tom prostoru na kojem je moguće manipulirati, marketingu se otvorilo široko
polje rada. Tu je svoje mjesto pronašao kliniĉki pokus.
Kliniĉki pokus kvaziznanstveni je uradak koji samo »glumi« znanost. Predodţba
koja je o njemu stvorena kao o vrhunskom znanstvenom proizvodu i »fenomenu« koji
je donio »revoluciju u kliniĉkoj medicini« (221), samo je još jedna obmana motivirana
komercijalnim razlozima. Medicini zasnovanoj na dokazima (EBM), tom konceptu
upitnog utemeljenja i vrijednosti, pripisana je nesporna kvaliteta i od njega stvoren
brand i marketinški slogan kojim se namiĉe veliki drţavni novac i promoviraju poje-
dinci i institucije (402). Sliĉno se moţe reći za glamuroznu sliku stvorenu o farmaceut-
skoj industriji. Obrazlaţući svoju misiju, najveća svjetska kompanija navodi daje kroz
»otkrivanje i razvijanje lijekova od prijelomnog znaĉaja« i »pruţanje informacija o pre-
venciji, dobrobiti i lijeĉenju« »posvećena boljem zdravlju i većoj dostupnosti zdrav-
stvene skrbi« i »pomaganju ljudima da ţive dulje, zdravije i sretnije« (560). Rijeĉ je,
dakako, samo o prividu. »Fenomenalni« uspjesi industrije lijekova odnose se, na ţalost,
 samo na njene financijske uĉinke. No obmanama tu nije kraj. Epidemiološka i druga
istraţivanja, ukljuĉujući kliniĉki pokus, imaju i drugu marketinšku funkciju - stvaranje
umjetne potrebe za lijekovima. Preventivna medicina podruĉje je u kojem za skupe
medikamentozne intervencije koje nam se aktualno nude uglavnom nema opravdanja i
potrebe. No farmaceutska industrija »znanošću« nas je uvjerila da su te potrebe realne
i da ona za njih ima odgovor. Kliniĉka studija kroz konstrukciju s riziĉnim ĉimbenici-
ma i ciljnim vrijednostima koje se izvode iz njezinih zakljuĉaka, kreira laţnu, prividnu
potrebu za uzimanjem lijekova. Kroz dokazivanje uĉinkovitosti preparata u prolaznim,
prijelaznim i fiziološkim stanjima, širi granice bolesti i stvara nove »patološke«
entitete koji zahtijevaju farmakoterapiju. Jedno od odreĊenja modernog kapitalizma je
daje on sustav za proizvodnju umjetnih potreba. To se njegovo obiljeţje sasvim jasno
prepoznaje u medicini. Kao dobar dio onoga što nam nudi današnja industrija, i ono što
nam se nameće kao zdravstvena potreba u velikom je dijelu nepotrebno.
Ulazak privatnog kapitala u primijenjenu znanost dovodi do njenog prilagoĊava-
nja industrijskim prioritetima i instrumentaliziranja za potrebe stvaranja profita. Zna-
nost je svedena na razinu usluţne djelatnosti (561). Pretvorenaje u marketinšku strate-
giju, odnosno marketinški alat. Istraţivanja na podruĉju lijekova postala su sredstvo za
njihovu promidţbu. U takvoj situaciji znanost i marketing se poĉinju preklapali i više se
ne moţe reći gdje završava jedno, a poĉinje drugo.
Farmaceutska industrija je lijekove, iako to ne bi trebali biti, pretvorila u robu
poput bilo koje druge na trţištu. MeĊutim, posredstvom privatnog kapitala, sada i
znanstveni rad doţivljava ovu zloćudnu transformaciju. Dolazimo do sljedeće porazne
spoznaje - znanstveno je istraţivanje, odnosno otkriće poprimilo karakteristike robe.
Znanstveni se nalaz, kao svaki proizvod koji se mora prilagoditi trţištu, dotjeruje i
preureĊuje kako bi se bolje prodao. Pritom, naravno, stradava istina. I po svojoj formi,
znanstveni uradak sve više liĉi proizvodu namijenjenom prodaji. Rezultat znanstvenog
istraţivanja, odnosno izvještaj o njemu, uvijek je bio seriozan i odmjeren materijal koji
se mogao pronaći u znanstvenom ĉasopisu. Nije bilo potrebe da ga se »pakira« u
privlaĉnu ambalaţu, reklamira i dostavlja konzumentima. MeĊutim, s kliniĉkom stu-
dijom dogaĊa se upravo to. Korporacijski dizajneri i PR ulaţu veliki napor u opremu i
promidţbu studije kako bi privukla pozornost i imala najbolju moguću trţišnu recep-
ciju. Studije dobivaju upeĉatljive i lako pamtljive nazive (akronime) (LIFE, HOPE,
PROSPER, PROGRESS, ADVANCE, CURE, OPT1MAAL). Inscenirano ranije pre-
kidanje pokusa zbog »jasno povoljnog uĉinka«, koje pogoduje karijeri istraţivaĉa, po-
većava utjecaj ĉasopisa u kojem su publicirani i diţe vrijednost dionica proizvoĊaĉa
preparata (256), jedan je od marketinških trikova usporediv s onima u reklami bilo koje
druge robe. Veliĉinu pokusa tvrtke-sponzori koriste u promidţbene svrhe kao argument
za kvalitetu i prestiţ studije i preparata. Sasvim neuobiĉajeno i u neskladu sa
standardima publikacije kliniĉkih pokusa, autori HPS studije dopuštaju si slobodu da
Raspravu podijele u tri dijela s naslovima jasno marketinškog karaktera: »Korist za
široku populaciju visokoriziĉkih pacijenata«, »Nedostatak dokaza za donju graniĉnu
vrijednost LDL-kolesterola« i »Primjerenija strategija lijeĉenja visokog rizika«. Na
kraju ĉlanka, pozivajući se na rezultate u sprjeĉavanju moţdanog udara (koji je u Kini
razmjerno ĉest), simvastatin otvoreno nude kineskom trţištu (93). 1 izbor ĉasopisa u
kojem će se studija publicirati takoĊer ima marketinšku dimenziju. Kompanijama je
stalo objavljivati u renomiranim publikacijama jer zvuĉno ime ĉasopisa daje vaţnost
istraţivanju. Pretiske studija koji će biti dostavljeni lijeĉnicima oni najĉešće neće ni
proĉitati, no bit će impresionirani imenom glasila iz kojeg dolaze. Kvaliteta ĉasopisa
preslikat će se u kvalitetu preparata.
Do unatrag nekoliko godina lijeĉnici praktiĉari nisu imali puno dodira s medi-
cinskom znanošću. Danas im se pokusi s lijekovima prezentiraju na svakom koraku.
Farmaceutski predstavnici donose ih u ordinacije (tvrtke ulaţu velike svote u njihove
pretiske i distribuciju) i glavna su tema struĉnih predavanja i simpozija. Lijeĉnicima se
sve manje izravno nude lijekovi. Nude im se kliniĉke studije - to je ono što u stvari
»kupuju«. Na isti naĉin »kupuje« ih zdravstvena administracija i osiguravatelji kad
odluĉuju o stavljanju preparata na listu zdravstvenog osiguranja. Kliniĉke su studije sve
više namijenjene i laicima. U situaciji u kojoj je javna promidţba lijekova zabranjena,
reklamiraju se terapijska istraţivanja. O njima se danas ĉita u popularnim ĉasopisima i
govori u emisijama o zdravlju. Baš kao mnogi »obiĉni« proizvodi imaju svoje
internetske stranice (562). Pojava novih studija praćena je pravim marketinškim
kampanjama i privlaĉi veliku medijsku pozornost. One se najavljuju tjednima unapri-
jed, nalaze mjesta na naslovnicama najutjecajnijih svjetskih novina i prva su vijest na
vodećim radio i TV postajama.
Farmaceutske kompanije oduvijek su proizvodile lijekove, no zadnjih godina one
jednako tako proizvode znanstvena istraţivanja. Obzirom da im nije cilj kreirati doista
djelotvorne nove preparate (jer time ukidaju svoje trţište), moţe se pretpostaviti da će u
budućnosti većinu napora i invencije ulagati u proizvodnju znanosti (i izobrazbe-5 )
kojoj je zadaća stvoriti potraţnju za svojim uglavnom beskorisnim proizvodima. Svi se
poznavaoci slaţu da djelatnost farmaceutskih kompanija ima sve više marketinška
obiljeţja. Veliki angaţman koji ta industrija, pod pritiskom zarade i rasta i uz ĉinjenicu
da nudi robu slabe kvalitete, mora uloţiti u plasman svojih proizvoda, dovodi do
promjene same njezine strukture i funkcije - njena se djelatnost od proizvodne i ino-
vativne pretvara preteţno u marketinšku. Više se ne moţe reći gdje prestaje kreacija
proizvoda, a gdje poĉinje marketing. On se ukljuĉuje već u trenutku kad je supstancija
otkrivena, ili bolje reĉeno kupljena od neke drţavne znanstvene institucije. Marketing
joj odreĊuje mjesto na trţištu, formulira kliniĉka istraţivanja, osmišljava edukaciju i
osigurava uvjete za dobru prodaju. Tvrtke, naroĉito kad treba opravdati visoku cijenu
lijekova, vole navoditi vrtoglave troškove razvoja novog preparata - oni iznose od
nekoliko stotina tisuća, pa ĉak do milijun USD. MeĊutim, trećina tog novca (po nekima
i više) ide u agresivnu marketinšku kampanju. Od sedamdesetih godina kad se unutar
tvrtki odvojio od prodaje, marketing stalno jaĉa i postao je najveća stavka u rashodima,
koja odnosi više od trećine prihoda kompanija. Toje više nego dvostruko u odnosu na
ulaganje u istraţivanje i razvoj, a obzirom da se R&D u znaĉajnoj mjeri takoĊer svodi
na marketing, on je postao dominantna i primarna djelatnost farmaceutske industrije.
Industrija lijekova danasje, kako kaţu njeni analitiĉari, u suštini pretvorena u veliki
marketinški stroj (17,220,559,9).
lako tipiĉna veća studija stoji više desetina milijuna eura, svjedoci smo prave eks-
plozije, inflacije kliniĉkih pokusa. Kompanije su svjesne da, kolikogod skupe bile,
znanstvene studije uz dobru promidţbu višestruko vraćaju uloţeni novac. Toje zato što
imaju izniman utjecaj. Rijeĉ je o ekskluzivnom i vrlo »sofisticiranom« proizvodu.
Njegova je posebnost u tome što, zahvaljujući legitimitetu i znaĉaju koji znanost danas
ima, a taj je daje praktiĉki poistovjećena s istinom, predstavlja snaţan i neupitan argu-
ment za korporacijske ciljeve. Preuzimanje znanosti najproduktivniji je i najisplativiji
naĉin zaraĊivanja novca i predstavlja najprotitabilniji poduzetniĉki pothvat kojem se
domislio privatni biznis.

MEDICINSKA EDUKACIJA

Edukacija je, kao i znanost, djelatnost od presudnog znaĉaja za ţivot i budućnost

društva. Te dvije kategorije u velikoj mjeri dijele istu sudbinu. Mnoga obiljeţja i po-
jave koje karakteriziraju modernu znanost, prepoznatljive su u edukaciji. I u podruĉje
medicinske izobrazbe zadnjih je godina u znaĉajnoj mjeri ušao privatni kapital i on je
prilagoĊava svojim potrebama. Medicinska je izobrazba, baš kao i znanost, pod
patronatom industrije u znaĉajnoj mjeri postala nevjerodostojna, pristrana, nekritiĉna,
selektivna u sadrţaju, komercijalizirana, neraspoznatljiva od marketinga i u svojim
ciljevima podreĊena interesu privatnog kapitala. I dok korporacijska znanost stvara
»znanstvenu« osnovu, kvazi-edukacija proizvodi uvjete za plasman terapijskog prepa-
rata. Podrţavajući znanost u promicanju skupe farmakolerapije, stvaranju novih indi-
kacija i novih bolesti, izobrazba je pretvorena u sredstvo koje sluţi prodaji lijekova i
medicinske opreme. Vaţnu ulogu u tom procesu imaju agencije za odnose s javnošću
(engl. public relations, PR) koje oblikuju profesionalnu i javnu svijest na naĉin koji
odgovara proizvoĊaĉima lijekova. Zahvaljujući financijskoj moći i agresivnosti, a u
uvjetima bez regulacije i ograniĉenja, industrija lijekova i medicinske opreme postala je
dominantan ĉimbenik profesionalne izobrazbe i zdravstvenog prosvjećivanja.
Medicinska edukacija je širok pojam i djelatnost koja nije namijenjena samo jed-
noj profesiji i nije ograniĉena samo na sustav zdravstvene zaštite. Osim lijeĉnicima,
usmjerena je i djelatnicima drugih prolila u sustavu zdravstva ljekarnicima, bioke-
miĉarima, medicinskim sestrama, polom zdravstvenoj administraciji, a sve više i bo-
lesnicima, odnosno graĊanstvu. Ipak, glavni »kupac« farmaceutskih preparata i naj-
hitniji ĉimbenik njihove potrošnje su lijeĉnici. Farmaceutska je industrija loga svjesna i
zato većinu edukacijskih napora usmjerava prema doktorima. I mada su negativna
obiljeţja i aspekti na sliĉan naĉin prisutni u izobrazbi svih ciljnih grupa, te su ten-
dencije naroĉito zloćudne i dalekoseţne kad se radi o obuci lijeĉnika. Zahvaljujući
nedefiniranosti i neureĊenosti sustava, odnosno inertnosti onih koji bi trebali braniti
interes društva, trajna medicinska izobrazba postala je podruĉje kojim danas suvereno i
nesmetano vladaju proizvoĊaĉi medicinskih proizvoda koji su svjesni da kroz edukaciju
lijeĉnika mogu na lagan naĉin ostvariti svoje ciljeve.

Edukacija lijeĉnika

Kad je rijeĉ o lijeĉnicima, analiza edukacije ograniĉit će se na poslijediplomsku

izobrazbu, i to na onaj njezin dio koji se odvija izvan fakulteta. Rijeĉ je o trajnoj me-
dicinskoj izobrazbi (TMI) koja se ostvaruje putem sudjelovanja na struĉnim predava-
njima, specijaliziranim teĉajevima, simpozijima i kongresima, te posredstvom medi-
cinskih ĉasopisa u klasiĉnoj ili elektroniĉkoj formi. MeĊutim, obiljeţja i tendencije
svojstvene tom obliku izobrazbe nalazimo i u edukaciji na fakultetima, pa i u dodi-
plomskoj nastavi, već zbog same ĉinjenice daje osmišljavaju i izvode isti nastavnici.
Poznato je da koliĉina spoznaja u medicini raste velikom brzinom. To od lijeĉnika
zahtijeva redovito obnavljanje i dopunjavanje struĉnog znanja, lijekom studija
medicine udţbenici predstavljaju glavni izvor informacija, a nakon diplome tu ulogu
preuzimaju znanstveni ĉlanci i ĉasopisi, te razliĉiti oblici trajne medicinske izobrazbe.
U najnovije vrijeme, zahvaljujući razvoju globalnih komunikacija i interneta, lijeĉni-
cima je na dohvatu praktiĉki svo suvremeno znanje s najrazliĉitijih podruĉja medicine.
Rezultati primarnih istraţivanja, sustavni pregledi, sadrţaji simpozija i kongresa, kri-
tiĉki osvrti, debate r sve to kliniĉaru stoji na raspolaganju. MeĊutim, takvim se infor-
macijama sluţi tek manjina lijeĉnika koji se bave znanstvenim radom na svom uţem
subspecijalistiĉkom podruĉju. Vjerojatnost da će prosjeĉni kliniĉki specijalista, da ne
govorimo o lijeĉniku opće medicine, sam posegnuti za tim informacijama, a naroĉito da
će se njima svrsishodno posluţiti, u stvarnosti je vrlo mala. Prema istraţivanju Davida
Sacketta i suradnika, kad bi htio biti u tijeku s medicinskom literaturom, lijeĉnik opće
medicine morao bi proĉitali 19 ĉlanaka dnevno; britanski doktori priznaju da u tom
poslu provode manje od jednog sata tjedno (399). Prosjeĉni kliniĉar jednostavno nema
vremena za ĉitanje i oĉekivati da bi mogao pratiti literaturu i bili u lijeku s najnovijim
spoznajama na iole širem medicinskom podruĉju, sasvim je nerealno. Prezaposleni
praktiĉar u svojoj će se edukaciji ograniĉiti na ono što mora, odnosno šio mu je
nametnuto kao obavezno, te na ono što mu se samo nudi. Osim nedostatka vremena,
dodatne prepreke za sluţenje literaturom su nedostatno poznavanje stranih jezika, ne-
snalaţenje u gomili izvora i informacija, i ono najvaţnije, ĉak i kad bi sve spomenuto
bilo zadovoljeno - manjak znanja o osnovama znanstvenog istraţivanja u medicini i o
tome kako tumaĉiti rezultate istraţivanja. Pouĉavanje o ovoj materiji na medicinskim
fakultetima do nedavno uopće nije postojalo. Većina lijeĉnika koji trenutno prakticiraju
kliniĉku medicinu o toj iznimno bitnoj tematici, sadajednako vaţnoj kao uzimanje
anamneze, fizikalnog statusa ili tumaĉenje laboratorijskih nalaza, nemaju niti mini-
malnog znanja. Ne poznaju osnovne pojmove i alate potrebne za vrednovanje jednog
izvještaja o znanstvenom istraţivanju i nisu ga u stanju stavili u znanstveni i kliniĉki
kontekst. Mlada generacija u nešto je boljoj poziciji jer spomenuti su sadrţaji sada
ukljuĉeni u programe dodiplomske nastave (naši studenti slušaju predmet »Uvod u
znanstveni rad u medicini« i imaju na raspolaganju istoimeni udţbenik (222)). MeĊu-
tim, nerealno je oĉekivati da će kliniĉar, naroĉito ako se bavi širim podruĉjem, ikada
imati toliko znanja i vremena da se sam upusti u traţenje, provjeru i kritiĉku analizu
informacija i preporuka na kojima se temelji njegova praksa. Tipiĉni lijeĉnik praktiĉar
uvijek će biti ovisan o edukatorima, profesorima kliniĉke medicine - ekspertima za
odreĊeno podruĉje, ĉija je zadaća da nove spoznaje i trenutno vaţeća stajališta prenose
u oblikujasne, obraĊene i lokalnoj praksi i situaciji prilagoĊene informacije i upute. I
baš zato što se zbog nedostatka uvida i kompetencije prosjeĉnom lijeĉniku moţe »pro-
dati« bilo kakva struĉna informacija, velika je odgovornost medicinskih nastavnika za
vjerodostojnu prezentaciju znanstvenih nalaza i za njihovu primjerenu sintezu i in-
terpretaciju. U malim zemljama gdje nema znaĉajnije znanstvene produkcije i gdje se
znanost uglavnom »preuzima« iz razvijenog dijela svijeta, edukacija je ono podruĉje na
kojem se struĉni autoriteti mogu najviše iskazati i demonstrirali svoje sposobnosti
- kreativnost, integritet i odgovornost.

Izvori informacija
Uobiĉajeni naĉin proširivanja znanja i struĉnog Usavršavanjaza većinu
lijeĉnika su razliĉiti oblici trajne medicinske edukacije, te znanstveni ĉlanci
i ĉasopisi u klasiĉ-
noj ili elektroniĉkoj formi. Trajna medicinska izobrazba (TMI) u tom smislu prevla
dava s obzirom da je obave/na. Struĉne se publikacije koriste rjeĊe zbog prije spo-
menutih ograniĉenja; izuzetak su one koje se distribuiraju besplatno. No postoji naĉin
informiranja, odnosno vrsta informacije koju lijeĉnici najviše konzumiraju jer najlakše
pronalazi put do njih. Sluţbeno se ne vodi kao edukacija, no svakako ulazi u ovo po-
druĉje. Rijeĉ je o prijenosu informacija koji se ostvaruje u izravnom kontaktu lijeĉnika s
predstavnicima farmaceutskih tvrtki, odnosno o promidţbenom materijalu koje se tom
prigodom, i na druge naĉine nudi lijeĉnicima. Ova, po svim karakteristikama ĉista
marketinška aktivnost ima svoje promptne efekte u kliniĉkoj praksi, vjerojatno veće
nego bilo koji drugi oblik edukacije.

Interakcija s farmaceutskim predstavnicima i promidţbeni materijal

Farmaceutski predstavnici zaposlenici su kompanija. Oni u odreĊenim vremen-
skim razmacima obilaze lijeĉnike na njihovim radnim mjestima s ciljem da ih upoznaju
s novim lijekovima, podsjete ih na postojeće i ĉuju od lijeĉnika o njihovim iskustvima.
Na farmaceutskom trţištu vlada velika konkurencija i nastoje se istaknuli prednosti
vlastitog preparata. Reklamiraju sc. naravno, skupi novi lijekovi. Nitko od
farmaceutskih zastupnika nikad ne dolazi nudeći tiazide, atenolol ili ampicilin.
Jasno je da se ovdje radi o klasiĉnoj promidţbi. Posjete »jedan na jedan« naj-
efikasniji su naĉin promicanja lijekova doktorima. Pri tom se koriste razliĉite marke-
tinške tehnike. Prvaje uporno ponavljanje, odnosno ĉesti dolasci - lijeĉnici propisuju
lijekove ĉija imena najĉešće ĉuju. Daljnje uobiĉajene metode su pozivanje na autoritet
citiranje velike studije ili uglednog eksperta, potom izravno ili manje izravno
nagovaranje na propisivanje lijeka, ljubaznost, te razvijanje osjećaja obaveze prema
tvrtki ili njenom predstavniku, što se najĉešće postiţe davanjem poklona. Kad je rijeĉ
0 manjim poklonima, ideja nije toliko u oĉekivanju reciprociteta, tj. propisivanja,
nego u olakšavanju pristupa i mogućnosti da se prezentira informacija. Medu tvrtkama
postoje manje razlike u stilu; neke gaje nenametljivu, prijateljsku atmosferu, dok su
druge agresivnije. Predstavnici farmaceutskih kompanija struĉnjaci su za komunikaciju
i poruka posjete je uvijek - propisi moj preparat (563,10).
Ova vrsta medicinske edukacije, odnosno marketinga vrloje raširena. Posjete far-
maceutskih predstavnika svakodnevna su pojava u ordinacijama naših lijeĉnika, kao
1 onih širom svijeta. Jedan je malezijski doktor izraĉunao da su mu struĉni suradnici
razliĉitih tvrtki u pet tjedana potrošili 17 sati; u Pakistanu lijeĉnik prima i po sedam
predstavnika dnevno (10). Posjete se odvijaju u radno vrijeme kojeje namijenjeno pa-
cijentima (ili u tzv. vrijeme pripreme). Otvoreno je pitanje u kojoj je mjeri ova praksa
kontrolirana i kakavje njezin status. Sluţbeno se ne tretira kao oblik trajne medicinske
edukacije (564). Ako se smatra promidţbom, to bi vrijeme zdravstvenom sustavu tre-
balo biti plaćeno.
Obavezan sastavni dio posjeta farmaceutskog predstavnika je promidţbeni ma-
terijal. To moţe biti pretisak kliniĉke studije koja potvrĊuje djelotvornost i sigurnost
lijeka ili pregledni tekst o relevantnoj lemi. U novije su vrijeme popularni mali ĉasopisi
posvećeni odreĊenom preparatu (aspirin, lacidipin, rosiglitazon). koji izlaze u redovitim
razmacima i donose nalaze novih istraţivanja, ekspertna mišljenja, preporuke za praksu
i si. Na raspolaganju su i razni jednostavni podsjetnici za dijagnostiku i terapiju, za
brzo izraĉunavanje KV rizika i si., koji su u sluţbi što većeg propisivanja lijekova. Ono
što se neizostavno ostavlja lijeĉnicima su brošure, odnosno letci o pre
paratima. Oni im se šalju i na kućne adrese. U struĉnim ĉasopisima i strukovnim glasi-
lima lijekovi se reklamiraju plaćenim oglasima i sponzori nmim ĉlancima.
Kadje rijeĉ o oglasima, oni imaju karakteristike tipiĉnih reklama. Obzirom da su
im predmet lijekovi i da su namijenjeni profesionalcima, oĉekivalo bi se da su naprav-
ljeni ozbiljno i s mjerom. No reklama za lijek nekad je infantilna i ispod razine dobrog
ukusa, baš kao i svaka druga. »Svako jutro jedna tableta, povišenje tlaka ometa« i »Naš
vam lijek popravlja stanje, noge tanje, tlaka manje« - glupavi su reklamni slogani uz
antihipertenziv. Farmaceutske tvrtke spremne su za oglas angaţirati estradnu zvijezdu,
a sintagma »hrvatska kvaliteta proizvoda« ušla je i meĊu lijekove.
Promidţbene brošure sadrţe najpoţeljnije brojke i grafikone iz istraţivanja (naro-
ĉito su popularne debele strelice okrenute prema dolje na kojima stoji 30% ili 40%) i
opremljene su privlaĉnim fotografijama koje asociraju na zdravlje i zadovoljstvo. Obi-
luju pretjeranim tvrdnjama o kvaliteti preparata. »U srcu kardiovaskularne zaštite«, na-
slov je marketinškog materijala za blokator AT receptora u kojem se mogu naći ove i
sliĉne formulacije - »dokazana uĉinkovitost«, »snaţan uĉinak u sniţenju tlaka«, »iz-
vrsna kardiovaskularna protekcija«, »superiorna podnošljivost i suradljivost«, »snaga i
zaštita ... za ţivot«, »novi zlatni standard u hipertenziji i kardiovaskularnim bolestima«.
Izraz »superioran« u toj je brošuri od svega tri lista upotrijebljen ravno deset puta.
»Znanstveni dosije«, promidţbena brošura o antihipertenzivu indapamidu predstavlja
lijeĉnicima »inovativni« oblik preparata karakteriziran »moćnim antihipertenzivnim
uĉinkom«, »optimalnom kardioprotekcijom« i »jedinstvenim mehanizmom djelovanja«
(u podlozi »nove kvalitete« je farmakokinetiĉko svojstvo od zanemarivog kliniĉkog
znaĉaja). U reklamnom materijalu moţe se naići na apsurdne argumentacije. »Uĉinak
(našeg antihipertenziva) na sve sekundarne ciljeve usporediv je s diuretikom« i »Uĉe-
stalost koronarne smrtnosti i nesmrtonosnoga infarkta miokarda u hipertoniĉara lijeĉe
nih (našim preparatom) ili diuretikom bilaje usporediva« - istiĉe proizvoĊaĉ hvaleći se
daje njegov antagonist kalcija jednako uĉinkovit kao više puta jeftiniji klortaliĊon.
Osim pretjerivanja, promidţbeni materijal nekad sadrţi i sasvim neutemeljene
tvrdnje, odnosno neistine. »Zaštita srca i krvnih ţila«, »pomoć u prevenciji ateroskle-
roze« - stoji uz reklamu za B vitamin i folnu kiselinu (565). Za teje supstancije doka-
zano da snizuju serumsku razinu homocisteina koji je povišen u KV bolestima, no do-
nosi li to i poţeljne KV uĉinke nije poznato jer kliniĉki pokusi još nisu dovršeni (81).
Reklamni materijal dostavljen lijeĉnicima opće prakse u Australiji sadrţavao je izjavu:
»Više Australki umire od osteoporoze, nego od svih ţenskih karcinoma zajedno«. Ova
tvrdnja nije imala nikakva znanstvenog pokrića; osteoporoza nije u 12 vodećih uzroka
smrti, niti u 10 vodećih kroniĉnih bolesti u Australiji (566). Stanje je naroĉito loše u
zemljama u razvoju, gdje izmeĊu popratnog teksta u oglasima za lijekove i znanstvenih
ĉinjenica postoji izraziti nesklad (10).
Neovisni istraţivaĉki institut iz Kolna proveo je analizu 175 brošura o lijekovima
namijenjenih lijeĉnicima opće medicine u Njemaĉkoj. UtvrĊeno je daje 94% infor-
macija koje su sadrţavale bilo bez uporišta u znanstvenoj literaturi - 15% uopće nije
sadrţavalo reference, 22%) je citiralo nepoznati izvor, a 63% je bilo povezano s istra-
ţivanjima, ali nije odraţavalo njihove rezultate. Najĉešće se radilo o preuveliĉavanju
terapijskog efekta, minimiziranju nuspojava. iskrivljavanju preporuka struĉnih društa-
va, citiranju rezultata dobivenih na ţivotinjama i si. Samo 6% materijala sadrţavalo je
tvrdnje koje su se mogle poduprijeti dostupnom literaturom (567). Španjolski istraţiva-
ĉi usporedili su tvrdnje i pripadajuće reference (uglavnom kliniĉke studije) u oglasima
za antihipertenzive i hipolipemike u svojim medicinskim ĉasopisima. 18% referenci
nisu uspjeli pronaći, a od onih koje su našli, 44,1% nisu podupirale tvrdnje kojima su
bile pridruţene (568). To ne treba ĉudili kad se zna da su i u vodećim svjetskim ĉaso-
pisima recenzenti oglasa našli da bi njih 44% vodilo u neprimjereno propisivanje. Od
svih oglasa koje su analizirali, za 28% ne bi preporuĉili publiciranje, a za daljnjih 34%
zahtijevali bi reviziju (569). Istraţivaĉi se slaţu da proizvoĊaĉi lijekova u oglasima
nude iskrivljenu sliku o svojim preparatima, stoje krajnje zabrinjavajuće zna li se da
lijeĉnici terapijske odluke u znaĉajnoj mjeri donose na temelju ove vrste informacija.
Kliniĉari općenito smatraju daje naĉin na koji rade svoj posao odreĊen znanjem i
iskustvom, te uglavnom nisu svjesni i podcjenjuju suptilne, ali dalekoseţne efekte
farmaceutske promidţbe (570). Cesto nisu u stanju prepoznati krive tvrdnje i vlastitu
sklonost neracionalnom propisivanju (571,572). MeĊutim, postoje dokazi da interakcija
s farmaceutskom industrijom utjeĉe na donošenje terapijskih odluka (573). Oni koji
ĉešće viĊaju farmaceutske predstavnike bit će skloniji propisali lijek koji nije indiciran
(574). Susreli s predstavnicima kompanija imaju za posljedicu veće propisivanje pre-
parata tih kompanija (575-577). Oni vode i porastu propisivanja novih i originalnih, a
smanjenju propisivanja generiĉkih lijekova, te povećanju troškova za farmakoterapiju
(578,572,579).

Medicinski časopisi i publikacije

Kad je rijeĉ o medicinskim ĉasopisima, valja reći da su oni potencijalno vaţan
medij za edukaciju. To naroĉito vrijedi danas kad ih je velik broj dostupan u elek-
troniĉkom obliku. Internet je i inaĉe otvorio nevjerojatne mogućnosti za uĉenje i in-
formiranje. Prepun je najrazliĉitijih medicinskih informacija koje putem svojih we.b
stranica i portala prezentiraju medicinska slruĉna društva, fakulteti, civilne udruge i
razliĉite druge organizacije s podruĉja medicine i zdravstva, pa i pojedinci koji sma-
traju da imaju nešto reći o medicinskim temama. No kako je prije navedeno, aktivno
traţenje informacija, i to redovito samo iz podruĉja svog uţeg profesionalnog interesa,
prakticira tek manjina lijeĉnika koja se bavi znanstvenim radom. Zbog niza okolnosti
prosjeĉni će kliniĉar od svega toga konzumirati samo ono što mu je najlakše dostupno,
tj. ono što mu se samo nudi - pisane ili elektroniĉke publikacije koje mu se dostavljaju
putem farmaceutskih predstavnika ili klasiĉnom, odnosno elektroniĉkom poštom. A ta
vrsta materijala puno je bliţa reklami nego edukaciji.
Naime, treba jasno razlikovali dva tipa glasila (a to vrijedi za medicinske infor-
macije općenito). Prvi tip odnosi se na ĉasopise, bilo tiskane, bilo elektroniĉke (i druge
medije - knjige, CD-ROM i si.), koji se distribuiraju besplatno. Oni lako nalaze put do
lijeĉnika i imaju veliku ĉilanost. Kako se financiraju od promidţbe medicinskih pro-
izvoda, u pristupu i sadrţaju prisutan je znaĉajan marketinški utjecaj. S druge strane
postoje publikacije koje su u manjoj mjeri ovisne o komercijalnim sponzorima. One u
pravilu nude objektivnije, vjerodostojnije i raznolikije informacije. Problem je u tome
da njihovo pronalaţenje zahtijeva više napora, vremena, a ĉesto i novac, pa ih lijeĉnici
slabo poznaju i njihov je doseg ograniĉen.
Medicinska literatura koja je danas vrlo raširena i ĉitana je ona koju izdaje i dis-
tribuira farmaceutska industrija. To su razliĉite knjige, brošure i struĉni ĉasopisi. Vrlo
dostupna lijeĉnicima su i strukovna glasila, tj. listovi koje izdaju strukovne udruge
lijeĉnika. Oni u jednom dijelu sluţe profesionalnoj izobrazbi jer osim cehovskih sa
drţaja objavljuju saţelke ili kratke preglede znanstvenih istraţivanja, novosti iz me-
dicine i izvještaje sa struĉnih skupova. Medicinski ĉasopisi sa statusom znanstvenih
publikacija, koji najĉešće izlaze u izdanju medicinskih struĉnih ili znanstvenih društava
i sveuĉilišta, trebali bi biti glavni medij za edukaciju jer preteţno donose originalna
znanstvena istraţivanja i pregleĊne ĉlanke. MeĊutim, oni se meĊu prosjeĉnim lijeĉni-
cima ĉitaju puno manje, odnosno ĉitaju se oni koji se dostavljaju besplatno (u nas je to
hrvatsko izdanje ameriĉkog ĉasopisa JAMA). Kad je rijeĉ o tiskovinama koje izlaze pod
pokroviteljstvom farmaceutskih kuća, marketinška je dimenzija vrlo naglašena.
Strukovni i struĉni, odnosno znanstveni ĉasopisi trebali bi gajiti veću objektivnost i
uravnoteţenost u izboru znanstvenih radova koje će objaviti i u pristupu drugim temama
od znaĉaja za medicinu. MeĊutim, u stvarnosti to nije tako, a razlogje u tome što su i
izdavaĉi i ĉasopisi financijski ovisni o sponzorima iz industrije. Uostalom, znaĉajan dio
sadrţaja struĉnih ĉasopisa danas zauzima ĉisti marketinški materijal - oglasi za lijekove,
sponzorirani ĉlanci koji se bave nekom medicinskom temom i usput otvoreno
promoviraju farmaceutske preparate, te dodaci ĉasopisu, tzv. suplementi.
Najveći edukacijski potencijal u medicinskom ĉasopisu ima pregledni ĉlanak. On
je zamišljen kao forma u kojoj autor daje pregled aktualnog znanja o nekoj struĉnoj
temi. Takav tekst trebao bi ukljuĉiti relevantnu literaturu, njezinu sintezu, kritiĉko tu-
maĉenje i predviĊanje budućeg razvoja na podruĉju koje tretira. Kliniĉke smjernice,
osim što posjeduju karakteristike znanstvenog proizvoda, po svom sadrţaju i namjeni
su edukacijski materijal i u tom smislu imaju elemente preglednog rada. Pregledi su
nezamjenjiv izvor informacija i za kliniĉare i za istraţivaĉe jer skraćuju vrijeme koje bi
trebalo provesti u pretraţivanju medicinske literature. Lijeĉnici koji traţe znanstvena
uporišta za svoju praksu oslanjaju se upravo na ovaj tip tekstova. Moć preglednih
ĉlanaka stoga je velika, a lime i odgovornost sastavljaĉa. Treba naglasiti daje vrlo teško
i zahtjevno napisali uravnoteţeni prikaz nekog kliniĉkog, naroĉito terapijskog pro-
blema. S obzirom da pregledni ĉlanak pripada puno više podruĉju interpretacije nego
egzaktnoj znanosti, on krije velike opasnosti proizvoljnog i subjektivnog pristupa i
tumaĉenja. Moţe se napraviti na razliĉite naĉine, poĉevši od uvoda, preko literature
koja će se upotrijebiti za argumentaciju, pa do naglaska koji će se staviti na ovu ili onu
tezu, pristup ili konkretni farmaceutski preparat. U literaturi ima objektivnih i uravno-
teţenih preglednih tekstova koji problem rasvjetljavaju s razliĉitih strana i redovito su
pisani s priliĉnom dozom rezerve i nesigurnosti. MeĊutim, postoje i nekritiĉni i pri-
strani radovi sastavljeni ispod standarda profesionalnosti.
Sliĉno vrijedi za komentare na pojedine teme ili na nove kliniĉke studije, te za
uvodnike koje pišu urednici ĉasopisa ili drugi istaknuti ĉlanovi znanstvene i struĉne
zajednice. I tu ima autora koji o kvaliteti znanstvenih radova i o terapijskoj praksi pro-
govaraju objektivno ili s kritiĉkih pozicija. MeĊutim, općenito se moţe reći da postoji
manjak kritiĉki intoniranih tekstova. Najviše neslaganja i problematizirala dolazi od
»obiĉnih« lijeĉnika koji, od nedavno i preko interneta, komentiraju objavljene tekstove.
Tako nastaju vrlo zanimljive debate, naroĉito u velikim medicinskim ĉasopisima općeg
tipa. Naţalost, oni se u nas ne ĉitaju.

Trajna medicinska izobrazba

Lijeĉniĉko zvanje oduvijek je zahtijevalo permanentno uĉenje. No, donedavno je
struĉno usavršavanje bilo dragovoljno i prepušteno profesionalnoj savjesti svakog li-
jeĉnika. U najnovije vrijeme, s obrazloţenjem da medicinske spoznaje rastu velikom
brzinom, za lijeĉnike se kontinuirano usavršavanje uvodi kao obaveza. Mnoge europ-
ske zemlje prešle su na sustav obavezne trajne medicinske izobrazbe, ĉemu se priklju-
ĉila i Hrvatska. Trajna izobrazba lijeĉnika (TMl)je vrsta edukacije kojaje namijenjena
doktorima nakon završenog medicinskog fakulteta i odvija se izvan poslijediplomskih
studija i specijalizacije. Postavljena je kao uvjet lijeĉnicima za redovito licenciranje
- akreditirani nastavni sadrţaji ulaze u sustav bodovanja, a odreĊeni broj bodova
uvjet je za produljenje dozvole za rad. TMI podrazumijeva pasivno i aktivno
sudjelovanje u
edukaciji; potonje, tj. objavljivanje radova i izlaganje na struĉnim sastancima prakticira
tek manjina lijeĉnika.
Kao organizatori TMI lijeĉnika pojavljuju se sjedne strane medicinski fakulteti, a s
druge strane strukovne udruge, u nas Hrvatski lijeĉniĉki zbor, odnosno njegova struĉna
društva (npr. Hrvatsko internistiĉko ili nefrološko društvo), te Hrvatska lijeĉniĉka
komora. U rjeĊim sluĉajevima TMI organiziraju zdravstvene ustanove i neke druge
institucije i organizacije. U TMI organiziranoj od strane fakulteta prevladavaju teĉajevi
s propisanom formom i definiranim sadrţajem, a plaćaju ih polaznici na raĉune
fakulteta. S druge strane, izobrazba koju provode struĉne udruge ili ustanove osim kroz
teĉajeve, odvija se velikim dijelom kroz predavanja, simpozije i kongrese, te zadnjih
godina sve više putem raĉunalne, on-line komunikacije. U ovoj vrsti TMI sadrţaj i
forma slabije su definirani, a financiranje nije transparentno. Zna se, meĊutim, tko je
glavni sponzor kontinuirane edukacije. Toje medicinska industrija koja u tom sluĉaju
plaća predavaĉe i pokriva troškove polaznicima. Naši doktori obiteljske medicine, in-
ternist (kardiolozi, dijabetolozi, gastroenterolozi itd.), neurolozi, infektolozi, pedijatri,
dermatolozi i drugi, bodove potrebne za licenciju u najvećoj mjeri stjeĉu putem obuke
koju organizira farmaceutska industrija. Kirurzi i dijagnostiĉari, npr. radiolozi, ostva-
ruju to posredstvom edukacije kojoj je pokrovitelj industrija medicinske opreme.
Kad je rijeĉ o oblicima TMI, najĉešća su predavanja. Naši su autori pokazali da u
edukaciji koju organiziraju podruţnice i struĉna društva Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora ta
forma izrazito prevladava (580). Lijeĉnici vole predavanja jer su besplatna, kratka
- obiĉno samo jedno ili nekoliko u ukupnom trajanju 1-2 sata, a Komora ih honorira
sa solidna 4 boda. Nekad se odrţavaju unutar zdravstvenih ustanova što lijeĉnicima
odgovara jer obavezu mogu odraditi u tijeku radnog vremena. Tvrtka-sponzor obiĉno
prezentira kliniĉku studiju ili predavanje o svom preparatu.
Vrlo popularan oblik edukacije su sponzorirani simpoziji. Obiĉno se odvijaju u
ambijentu privlaĉnog turistiĉkog mjesta, nekad i u inozemstvu, uz dosta zabavnih
sadrţaja. Primarna funkcija ipak je edukativna, odnosno promotivna. Kako ovaj tip
izobrazbe ponekad nije bodovan od Komore, dakle ne smatra se striktno edukacijom,
tvrtka si uzima veću slobodu promidţbe, pa trpi kritiĉnost i objektivnost. Izlaţu se opet
sponzorove kliniĉke studije, nekad i one koje nisu recenzirane, i to ĉesto na vrlo
pristran naĉin, otvoreno sugerirajući izbor terapije. Sponzorirani, tzv. satelitski simpo-
ziji u reţiji farmaceutskih tvrtki neizostavan su dio velikih kongresa. Oni imaju jasnu
promotivnu namjenu, no kao takvi trebali bi, prema europskim standardima TMI, biti
jasno deklarirani i odvojeni od drugih sadrţaja kongresa.
Kongresi su veći struĉni skupovi koji se organiziraju u redovitim vremenskim
razmacima, obiĉno jednom godišnje. Kad je rijeĉ o kliniĉkoj, internoj medicini, mogu
biti šireg prolila, kao što su internistiĉki ili kardiološki kongresi, ili su uţe specijalizi-
rani, posvećeni nekoj odreĊenoj bolesti ili dijagnostiĉkoj, odnosno terapijskoj proce-
duri. Većinom ih financira medicinska industrija, no za razliku od mini-simpozija koji
su plaćeni od strane jedne tvrtke, ovdje postoji više sponzora. Turistiĉki sadrţaji i za
bava sastavni su dio svakog većeg kongresa. Po bodovanju rangirani su kao vrhunski
oblik trajne medicinske izobrazbe.
Zadnje vrijeme pojavila se nova forma TMI - on-lineedukacija. U nas lijeĉnici uglavnom ispunjavaju testove ob
Nakon ovog kratkog uvida u naĉin na koji se u praksiodvija struĉno usavršavanje lijeĉnika, podrobnije ćemo se

Nevjerodostojnost medicinske edukacije

Odlika je vjerodostojne medicinske edukacije da vjerno i uravnoteţeno distribuira
znanstvene (i druge) spoznaje. Kao posljedica loga nastaje kliniĉka praksa koja odra-
ţava znanstvene nalaze i oni se primjenjuju u svakodnevnom kliniĉkom radu. Svjedoci
smo daje suvremena terapijska praksa u neskladu s rezultatima istraţivanja. Bez pravog
znanstvenog utemeljenja prekomjerno se koristi farmakoterapija, a u sklopu toga
neopravdano se pretjeruje s novim, skupim preparatima. Kako je profesionalna
izobrazba kljuĉna odrednica svakodnevnog kliniĉkog rada, glavne razloge za ovo ne-
suglasje moramo potraţiti u medicinskoj edukaciji.

Nesklad kliničke prakse i nalaza znanstvenih istraţivanja

Aktualna terapijska praksa u raskoraku je sa spoznajama do kojih su došla znan-
stvena istraţivanja. Jedna od najpropisivanijih skupina lijekova danas su statini. Pro-
pisuju se ţenama iako u njih nemaju uĉinka, a i muškarcima se uvode bez razmatranja
ukupnog KV rizika, kako nalaţu smjernice. Daju se s idejom prevencije ponovnog i
prvog moţdanog inzulta, iako njihov uĉinak u tom smislu nije dokazan (128). U
kontekstu koronarne bolesti propisuju se i pacijentima sa zatajivanjem srca, premda o
uĉinkovitosti i sigurnosti u tom stanju nema podataka (235). Sliĉan agens, gemfibrozil,
takoĊer se ĉesto propisuje za hiperlipidemiju, naroĉito kad su znaĉajnije povišeni
trigliceridi. Ĉinjenica je da za taj preparat indikacije uopće nisu definirane jer nema
dovoljno dokaza iz kliniĉkih istraţivanja. Naroĉito ne postoje preporuke za njegovo
davanje u visokoj hipertigliceridemiji, jer kad trigliceridi prelaze 10 mol/1, lijekovi op-
ćenito nemaju uĉinka (81). Stari antihipertenzivi propisuju se sve manje, unatoĉ tome
što kliniĉki pokusi pokazuju da su jednako djelotvorni kao novi, a uz to su znaĉajno
jeftiniji. ACE inhibitori su etablirani kao prvi izbor u dijabetiĉara i nefropata, mada
meta-analize ne pokazuju njihovu nesumnjivu prednost. Sliĉno je s blokatorima AT
receptora. Na temelju dijastoliĉke disfunkcije srca, stoje ĉest ehokardiografski nalaz,
kardiolozi uvode ACE inhibitore. MeĊutim, uĉinak te, kao i drugih skupina lijekova u
tom je stanju nedokazan, a i sam taj kliniĉki entitet priliĉno je problematiĉan (319,581).
Peroralni antidijabetici i inzulini propisuju se dijabetiĉarima tipa II u velikim
koliĉinama, usprkos marginalnoj uĉinkovitosti. Milijuni zdravih ljudi (raĉuna se samo u
SAD 20 milijuna) svakodnevno uzimaju aspirin ne bi li sprijeĉili kardiovaskularnu
bolest. Aspirin za tu indikaciju uopće nije registriran. Antireumatik rofekoksib (COX-2
inhibitor) u nekoliko je godina od pojavljivanja do afere zbog toksiĉnosti, postao lijek
broj jedan u ordinacijama mnogih obiteljskih lijeĉnika u zapadnim zemljama (582).
Prednost u odnosu na klasiĉne anlireumalike u pokusima bila je upitna. Antidepresive
iz klase SSRI uzimaju milijuni ljudi širom svijeta. Rijeĉ je o pripravama koji, osim za
tešku depresiju, nemaju uĉinka povrh placeba. Tijekom 2002. u SAD
je djeci i adolescentima ispisano preko 2 milijuna recepata zajedan od preparata iz te
skupine, paroksetin. Lijek je odobren samo za odrasle (583). Malim Amerikancima
propisuju se antipsihotici koji uopće nisu istraţivani na djeci, niti su registrirani za
lijeĉenje djece. Citostatici se ĉesto primjenjuju bez znanstvenih potvrda o uĉinkovito-
sti, te u uznapredovaloj fazi bolesti kad su beskorisni. Antibiotici se masovno daju u
slanjima za koja nisu indiciram i ĉesto se nepotrebno koriste skupi, novi preparati. Ci-
jepljenje protiv gripe masovna je pojava. Vakciniraju se stariji ljudi, osobe s kroniĉnim
bolestima, trudnice, djeca, zdravstveni radnici i osoblje koje njeguje starije i djecu. U
zimi 2004.-2005. preko Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje protiv gripe se
cijepilo 550 000 osoba, a uz plaćanjejoš tko godje zaţelio. Znanstvena podloga? Broj
umrlih zbog gripe, pa onda i uĉinak vakcine nije toĉno poznat (584).
Praksa propisivanja lijekova općenito je u znaĉajnoj mjeri iracionalna (kao poziti-
van primjer u tom smislu moţe posluţiti Nizozemska), a stanje u zemljama u razvoju je
lošije od onog u bogatom dijelu svijeta. Raĉuna se da se i do polovine lijekova u si-
romašnim zemljama neadekvatno propisuje i koristi. Nacionalna zdravstvena komisija
utvrdila je daje 2005. godine 10 od 25 najprodavanijih lijekova u Indiji bilo nepotrebno
propisano, neracionalno korišteno ili ĉak opasno za zdravlje (10).
Kad se razmišlja o razlozima za ovakav raskorak izmeĊu znanstvenih spoznaja i
terapijske prakse, treba priznati da dio odgovornosti snose sami kliniĉari. Rijeĉ je o
njihovoj vlastitoj nezainteresiranosti i inerciji. Jednostavnije je i brţe uvesti tablete,
npr. statinske preparate, nego razgovarati s pacijentom o vaţnosti prestanka pušenja ili
tjelesne aktivnosti. Sigurnije je i komfornije propisati antibiotik za grlobolju, iako je
tegoba najĉešće uzrokovana virusima na koje ovi lijekovi ne djeluju. Neracionalnost u
propisivanju potaknuta je i strahom od sudskog uluţivanja u sluĉaju komplikacija i
loših ishoda, naroĉito u nas gdje lijeĉnici u tom smislu nisu sustavno zaštićeni. Ne treba
zanemariti ni druge nevidljive »prisile« koje utjeĉu na prepisivaĉke navike. Rijeĉ je o
potrebi da se slijedi ustaljena doktrina i o bojazni od reakcije kolega i pacijenata na
prakticiranje neĉega što odudara od postojećeg terapijskog obrasca. Oportunizam i
konformizam redovito prevladaju ĉak i kad se vlastito iskustvo, osjećaj, zdrav razum,
pa i znanje steĉeno na druge naĉine, kose s informacijama dobivenim uobiĉajenim
kanalom medicinske edukacije. U igri je i pomodarstvo, te osobna taština. Niti lijeĉnik
ponaosob, niti ustanova na »periferiji« ne ţele zaostajati za praksom propisivanja no-
vih, modernih lijekova koja se primjenjuje u velikim kliniĉkim centrima.
MeĊutim, glavni razlog za neskladizmeĊu znanstvenih ĉinjenica i medicinske prakse je u tome da lijeĉnici u pro
objektivani sveobuhvatan naĉin prezentiraju i prenose medicinsko znanje. Oni su u prvom redu propustili defi

Nejasnoća edukacije
Ranije je opisano daje znanost na podruĉju interne medicine priliĉno kontradik-
torna, nejasna i nesigurna. Oni koji poduĉavaju medicinu nemaju ambicija rastumaĉiti i
kvalitetno i racionalno sintetizirali znanstvene spoznaje.
 U pojmovnom smislu lijeĉnici imaju teškoća s entitetima koji nisu prave kliniĉke
bolesti (hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza), jer nije jasno je li bolest definirana
laboratorijskim ili drugim tehniĉkim parametrom (kolesterol, tlak, glukoza), paloana-
tomskom osnovom (ateroskleroza) ili kliniĉkim simptomima (angina pektoris, infarkt,
moţdani udar). Kad se sve to meĊusobno isprepliće i preklapa, lijeĉnik ne zna što u
stvari dijagnosticira i lijeĉi - riziĉni faktor, aterosklerozu ili anginu pektoris. Sveopća
orijentacija na medikainentoznu prevenciju stvorila je novo veliko podruĉje nejasnoća i
unijela dodatnu zbrku. Lijeĉnicima nije dovoljno ukazano na razliku izmeĊu lijeĉenja
bolesti, sekundarne prevencije i primarne prevencije. Nije svejedno dajemo li statin
zdravoj osobi koja ima samo blaţu hiperkolesterolemiju, osobi s povećanim ukupnim
KV rizikom, ili bolesniku koji je prebolio infarkt. Kad se propisuje alendronat ili HNL,
to moţe znaĉiti prevenciju osteoporoze ili njezino lijeĉenje, a lijeĉenje se moţe odnositi
na smanjivanje šanse za prvu frakturu ili za opetovanu frakturu. Kada uvode
antiĊijabetik, lijeĉnici nisu nacistu s tim lijeĉe li lime šećernu bolest, preveniraju li
kliniĉku komplikaciju, poboljšavaju li prognozu te komplikacije ili smanjuju šansu za
njeno ponavljanje. Djelotvornost lijekova u razliĉitim se situacijama razlikuje, pa lijek
uĉinkovit u prevenciji recidiva infarkta ili ponovnog koštanog prijeloma ne mora biti
djelotvoran u sprjeĉavanju prvog dogaĊaja ili prevenciji koronarne bolesti i osteopo-
roze. Kad je granica izmeĊu lijeĉenja, sekundarne i primarne prevencije zamagljena i
kad se ne zna što se lijeĉi ili prevenira i kakav se uspjeh oĉekuje, lako se zamjenjuju
pojmovi i šire indikacije za lijekove.
Vidjeli smo da se znanstvenici nisu jasno odredili o standardima kliniĉke uĉinko-
vitosti i isplativosti i nisu na razvidan naĉin definirali populaciju koju je vrijedno lije-
ĉiti, pa onda niti indikacije za lijeĉenje, trajanje terapije i primjereni preparat ili grupu
lijekova. Naţalost, to nisu uĉinili niti edukatori. Izgleda nevjerojatno, ali je istina da za
skupine lijekova koje se danas najviše propisuju, kao i za njihove pojedinaĉne pred-
stavnike indikacije nisu jasno odreĊene. Vaţeće indikacije za statine su razliĉite, neja-
sne i meĊusobno se preklapaju - dokazana koronarna bolest, visoki koronarni rizik u
zdravih ljudi, zatim ateroskleroza općenito, dakle sve manifestacije kardiovaskularne
bolesti, potom dijabetes, pa hiperkolesterolemija, umjereno povišeni trigliceridi i sniţen
HDL-kolesterol. Neke statine indiciranoje uvesti nakon hospitalizacije zbog akutnog
koronarnog dogaĊaja i radi sprjeĉavanja napredovanja ateroskleroze. Ne samo da
postoji zbrka na razini klase, nego i za isti statin u razliĉitim materijalima nalazimo
razliĉite indikacije. U deklaraciji uz pakiranje pisat će samo da je preparat indicirati /a
hipeiiipidemiju, na Internetu će kao indikacija biti naveden povećani rizik ateroskleroze
zbog hiperkolesterolemije, u preglednom ĉlanku povećani rizik ateroskleroze bez
spomena hiperkolesterolemije, a u reklamnoj brošuri koronarna bolest bez obzira na
vrijednost kolesterola. Sliĉna je situacija s ACE inhibitorima - i tu postoji ĉitav raspon
indikacija i njihovih kombinacija, od hipertenzije, preko koronarne bolesti, kardijalnog
popuštanja, nefropalije, pa do ateroskleroze općenito, ovisno o preparatu (nedosljedno)
i o materijalu u kojem se nalazi uputa. Velike nejasnoće postoje i u in- diciranju
aspirina. Dok ga se negdje preporuĉuje samo za sprjeĉavanje KV dogaĊaja u
vaskularnih bolesnika, drugdje ga uz. to preporuĉuju i za primarnu prevenciju u osoba s
visokim KV rizikom, a ponegdje i u onih sa srednjim i niskim KV rizikom. Sliĉno je s
lijekovima za osteoporozu. Poseban problem predstavlja tumaĉenje sve ĉešće nove
indikacije za statine, ACE inhibitore i antagoniste kalcija - prevencija ateroskleroze.
Koje osobe spadaju u kategoriju korisnika? Moţda svi. Vjerojatnije ipak samo oni koji
su navedeni u Smjernicama za prevenciju KV bolesti - pacijenti s vaskularnom bo-
lešću, osobe s ukupnim KV rizikom većim od definiranog, te pojedinci sa znaĉajno
povišenim vrijednostima pojedinaĉnog ĉimbenika rizika (81). No koliki broj lijeĉnika
uopće poznaje ove preporuke? Sasvim je pouzdano, i istovremeno sasvim apsurdno, da
kliniĉari danas ne znaju indikacije za najĉešće lijekove koje propisuju. Za taj je
»propust« dijelom odgovorna ĉinjenica da se radi o vrlo dinamiĉnom podruĉju u kojem
se uĉinkovitost pronalazi, pa onda i indikacije mijenjaju, odnosno šire doslovno iz
godine u godinu s pojavom novih istraţivanja i novih konsenzusa. MeĊutim, niti
informacije o onim indikacijama koje su definirane, ne prenose se lijeĉnicima na jasan
i nedvosmislen naĉin.
Sljedeće mjesto nejasnoće, odnosno praznina u znanju lijeĉnika je podatak o
stvarnom efektu farmaceutskih preparata. Zbog evidentnog nedostatka volje da se
informacija o uĉinkovitosti lijekova kliniĉarima prezentira na primjeren naĉin (apso-
lutna uĉinkovitost, produljenje ţivota, preeiziranje ciljne populacije), oni ne poznaju
realnu vrijednost preparata koje najĉešće propisuju. Dijabetiĉari, hipertoniĉari, osobe s
hipeiiipidemijom ili osleoporozom trebale bi znati da na pitanje hoće li im i koliko
lijek pomoći, jedini iskreni odgovor njihova doktora glasi: ne znam. Sami doktori su za
to najmanje krivi.
Suvremena kliniĉka praksa odvija se danas bez oslonca u respektabilnim udţbe-
nicima i fannakoterapijskim priruĉnicima. Njihovo su mjesto zauzele kliniĉke smjer-
nice, no one ne udovoljavaju standardima kvalitetnog edukacijskog materijala, a i
lijeĉnici se njima slabo koriste. Mjerodavni struĉnjaci i edukatori propustili su defi-
nirati elementarne gabarite za orijentaciju. Podruĉje indiciranja lijekova izmaklo je
sustavnom nadzoru i propisivaĉka praksa postala je u velikoj mjeri iracionalna. Prema
uputama farmaceutskih predstavnika i predavaĉa na sponzoriranim simpozijima,
lijeĉnici danas uvode slatine, blokatore AT receptora, bisfosfonate i najnovije inzuline
s nejasnom idejom o njihovim indikacijama i efektu. Propisuju ih rutinski, napamet,
ravnajući se prema apstraktnom uvjerenju i osjećaju da li lijekovi pomaţu. Farmaceut-
skom kompleksu koji danas vlada profesionalnom edukacijom, nije cilj razjasniti me-
dicinske pojmove i staviti stvari na svoje mjesto. U neureĊenoj situaciji lijeĉnici su
puno »lakši plijen«. Kad nije jasno što se toĉno lijeĉi, pod kojim uvjetima se uvodi
terapija, koji se uĉinak oĉekuje i koliko je dugo valja primjenjivati, farmaceutska je
industrija u poziciji da nameće svoja pravila po kojima je lijekove moguće preporuĉiti
u najrazliĉilijim zamislivim stanjima i propisivati ih godinama. Medicinska edukacija
koja podrţava i odrţava nedefinirano stanje u vezi s odreĊenjem bolesti i uvoĊenjem
farmakoterapije stvara uvjete za stihiju u kliniĉkoj praksi i dovodi do nekontroliranog
propisivanja lijekova kojemu smo svjedoci.

Proizvoljnost i pristranost
Edukacija, kao i znanost, ima svoju metodologiju (metodiku) i standarde interpre-
tacije sadrţaja koji se prenosi publici. Temeljna obiljeţja kvalitetnog pouĉavanja su
utemeljenost na valjanim i raznovrsnim podacima, nepristranost i kritiĉnost (585). Na
ţalost, trajna medicinska izobrazba i edukacijski materijal koji stiţe do lijeĉnika ne
udovoljavaju tim kriterijima. Vjerodostojnost TMI još je puno manja od vjerodostoj-
nosti znanosti jer se standardi edukacije slabije poznaju i poštuju. To je, u najvećoj
mjeri opet posljedica dominacije farmaceutske industrije u ovom podruĉju. Obuka u
reţiji proizvoĊaĉa lijekova karakterizirana je prislranošću (573). Istraţivanja jasno po
 kazuju da TMI sponzorirana od industrije lijekova istiĉe njihove preparate više nego
drugi TMI programi (572,571). Pristranost se ostvaruje kroz izbor teme i znanstvene
literature, te kroz naĉin na koji se ta literatura prezentira i interpretira.
Prvi uvjet koji mora zadovoljiti kvalitetna prezentacija jedne teme, jest iznošenje
sveobuhvatnih podataka i znanstvenih nalaza koji su za nju relevantni. Kad je rijeĉ o
preglednim tekstovima na odreĊenu temu, od presudneje vaţnosti ukljuĉiti svu dostup-
nu literaturu i dati uravnoteţeni prikaz problema, tj. osvijetliti ga s razliĉitih strana i iz
razliĉitih perspektiva. Na tom zadatku autori preglednih tekstova mogu zatajiti i to se u
praksi dogaĊa. Literatura se nerijetko citira selektivno. Britanske smjernice za hiper-
tenziju izostavile su neke od temeljnih studija lijeĉenja povišenog tlaka (315). Nailazi
se na neuravnoteţenost u tretiranju izvora. Jednak prostor posvećuje se velikim i malim
studijama. Veliki pokus koji je pokazao djelotvornost jeftinih lijekova neutralizira se
opisivanjem malih pokusa koji su pokazali suprotno (586). Pregledni ĉlanak morao bi
citirati sustavne preglede, odnosno meta-analize i velike randomizirane studije. Po-
jedinaĉni pokusi trebali bi se spominjati samo iznimno, ako predstavljaju posebnu za-
nimljivost ili su dovoljno veliki da mogu s priliĉnom sigurnošću dati odgovor na neko
kliniĉko pitanje. Neobiĉno je da temeljni pregledni tekst s temom hipertenzije kakav su
Europske smjernice, u više navrata spominje, pa ĉak i detaljno opisuje relativno mala i
sasvim beznaĉajna istraţivanja s blokatorima AT receptora koja nisu pokazala
redukciju bitnih ishoda (111). Grubi propusti ove vrste nalaze se u preglednim teks-
tovima koje sastavlja farmaceutska industrija. U dokumentu izdanom od Europskog
saveza farmaceutskih kompanija razmatrano je 20 bolesti i stanja i zakljuĉeno da je
pacijentima uskraćen pristup vaţnim terapijskim intervencijama. Materijal je previdio
osnovna naĉela sinteze znanstvenih informacija. Nijedno od 20 stanja nije se analiziralo
na temelju sustavnih pregleda, iako u bazama podataka postoji 5-15 sustavnih pregleda
za svaku od tih bolesti. Citiranje samo dio pozitivnih studija, dok su negativne
ignorirane. U dijelu o Alzheimerovoj bolesti zakljuĉeno je da odreĊeni preparat po-
većava kvalitetu ţivota i proizvodi velike uštede za društvo, a kao uporište je posluţila
samo jedna pozitivna referenca (587).
Kad je rijeĉ o pisanom edukacijskom materijalu koji dolazi do lijeĉnika, a dis-
tribuiraju ga uglavnom farmaceutske tvrtke, to su većinom pojedinaĉne studije s lije-
kovima ili pristrani pregledni tekstovi. Selektivnost pri izboru literature vidljiva je i u
sadrţajima TMI. Na predavanjima, struĉnim sastancima i kongresima, teme se izlaţu na
naĉin da se prezentiraju pojedinaĉne studije, i to u pravilu one financirane od pro-
izvoĊaĉa lijekova, nekad i nerecenzirane, dakle upitne metodološke valjanosti (251).
Predavaĉi ih ĉesto poprate prikazima sluĉajeva i anegdotalnim opservacijama iz vla stite
prakse. Problem s iznošenjem pojedinaĉnih istraţivanja je u tome da se gotovo uvijek
moţe pronaći istraţivanje koje podupire bilo koju tvrdnju u medicini. U kon tekstu
ĉinjenice da postoji meta-analiza koja dokazuje ekvivalentnost starih i novih lijekova,
izolirana prezentacija jedne studije koja demonstrira superiornost novog an-
tihipertenziva predstavlja zavoĊenje slušatelja. Da bi informacija bila objektivna, ona
mora imati iza sebe solidnu koliĉinu podataka, tj. mora ukljuĉiti i iznošenje rezultata
sustavnih pregleda.
Pregledni ĉlanci polaze od primarnih i sekundarnih istraţivanja sa svim njihovim
slabostima. No, pregled ima i veliki potencijal korekcije kroz njihovo kritiĉko
preispitivanje. Ipak, ĉesta je pojava, i to sasvim sigurno nije sluĉajno, da se greške u
metodologiji i interpretaciji originalnih istraţivanja jednostavno preslikavaju u pre-
gledni tekst. Štoviše, nerijetko se još i potenciraju, pa konaĉna informacija doţivljava
još veće iskrivljenje. Rezultati pokusa i ovdje se ĉesto izlaţu samo u formi sniţenja
relativnog rizika, a navode se i oni koji nisu bili statistiĉki pouzdani. U preglednom
ĉlanku o medikamentoznoj prevenciji moţdanog udara, namijenjenom našim lijeĉni-
cima, o minornim apsolutnim uĉincima perindoprila dobivenim u metodološki pro-
blematiĉnom kontekstu (PROGRESS) izvještava se samo kao o »25%-tnom smanjenju
relativnog rizika za moţdani udar«. Na isti se naĉin, jedino u obliku redukcije
relativnog rizika iznose i rezultati pokusa koji su pokazali uĉinkovitost blokatora AT
receptora i statina. Nasuprot tome, kad se spominje ALLHAT studija koja je pokazala
prednost diuretika u odnosu na ACE inhibitor, navode se apsolutne stope inzulta (5,6%
prema 6,3%). Izlaţu se nalazi ELSA studije - »Uĉestalost kadiovaskulamih incidenata i
sniţenje krsnog tlaka bili su podjednaki u obje skupine, premdaje relativni rizik za
moţdani udar. kardiovaskularne incidente i mortalitet bio nešto niţi u grupi bolesnika
koji su primali lacidipin«, te CARDS studije - »Stopa smrtnosti je smanjena za 27% u
atorvastatinskoj grupi...« U oba sluĉaja radilo se o rezultatima koji nisu bili statistiĉki
pouzdani (586). U drugom preglednom tekstu, u dijelu koji se bavi uĉincima slatina u
ţena. kao argument za djelotvornost nabrajaju se slatinski pokusi sa statistiĉki nepo-
uzdanim redukcijama KV rizika i tek se uz jednu studiju priznaje daje mali broj doga-
Ċaja u ţena onemogućio statistiĉku signifikantnost (290). Podaci o RRR u preglednim
se tekstovima u pravilu iznose bez raspona pouzdanosti (Cl) i razine znaĉajnosti (p),
tako da ostaje nejasno koliko je podatak pouzdan. Redovito se ne spominje vremensko
razdoblje u kojem su nastupili navedeni uĉinci preparata. Cesto se olako komparira
djelotvornost lijekova iz razliĉitih istraţivanja i proizvoljno grupiraju rezultati /a
razliĉite populacije i razliĉite komparatore, što nije uvijek dopustivo i znanstveno
ispravno. S druge sirane, u sadrţaju preglednih ĉlanaka nekad ćemo naći dijelove koji
tamo uopće ne spadaju. »Pregled lijeĉenja akutnog moţdanog udara« ima poglavlje o
slatinima u kojem se općenito razmatra njihov uĉinak; nije naveden niti jedan dokaz
o djelotvornosti tih preparata u bolesti koja je tema ĉlanka, ĉak niti podatak da su u
tom kliniĉkom entitetu uopće istraţivani (588). U ovom postupku lako se prepoznaje
marketinška strategija - vaţno je ponavljati tvrdnje o uĉinkovitosti lijekova ili barem
što ĉešće spominjati njihovo ime. Treba ih »ubaciti« u što više tekstova, pa makar i ne
spadali u temu ĉlanka.
Na predavanjima u sklopu TMI barata se iskljuĉivo relativnim brojevima i odnosi-
ma, a kao pokazatelji uĉinkovitosti lijeĉnicima se ĉesto podmeću zamjenski parametri.
Na Trećem hrvatskom inlernistiĉkom kongresu izlagaĉu studije PROSPER, kojije sve
rezultate iznio u relativnim veliĉinama, upućeno je iz. auditorija pitanje koliki je bio
NNT. On na to pitanje nije znao (ili stoje vjerojatnije, nije htio) odgovorili. Iskreniji je
bio strani predavaĉ na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji koji je na pitanje koje
je problematiziralo RRR kao naĉin prikazivanja rezultata odgovorio: »Da, svi se mi
sluţimo istim prljavim trikom.«
U sadrţaju medicinske edukacije nalazimo obilje proizvoljnosti u vidu neuteme-
ljenih tvrdnji. Toga nisu lišeni niti respektabilni pregledni materijali. U tekstu Europ-
skih smjernica za KV prevenciju mogu se pronaći vrlo problematiĉne reĉenice poput
ovih: »Premda nema niti jednoga dokaza iz studija uĉinkovitosti lijeĉenja duljem od
nekoliko godina, bilo bi razborito i sigurno nastaviti terapiju aspirinom doţivotno«,
»Povoljan uĉinak (slatina, op. L.G.) u ţena i u starijih takoĊerje potvrĊen i u HPS. te u
studiji PROSPER«, »U bolesnika s dijabetesom tipa I i tipa 2 postoje uvjerljivi do
 kazi iz ranĊomiziranih kontroliranih pokusa da dobra metaboliĉka kontrola sprjeĉa va
komplikacije na malim krvnim ţilama. U pogledu prevencije kardiovaskularnih doga-
Ċaja takoĊer ima razloga uzeli za cilj dobru regulaciju glukoze koti oba tipa dijabete-
sa«, »dokazi iz kliniĉkih pokusa koji potvrĊuju široku uporabu librata nisu tako uvjer-
ljivi kao dokazi za slatine. Zapravo, zakljuĉak nekoliko meta-analiza jesi da ne postoji
opravdana indikacija za uporabu lijekova iz. skupine librata. ... Prave indikacije za
uporabu librata trebaju stoga biti definirane u studijama koje su u tijeku ... Kada su
trigliceridi izmeĊu 5 i 10 mmol/1 (oko 450-900 mg/dl), bilo fibrati bilo statini trebaju
biti odabrani kao lijekovi prvoga izbora...« (81) U drugom temeljnom preglednom
tekstu. Europskim smjernicama za hipertenziju, autori konstatiraju tla blokatori AT re-
ceptora usporavaju bolest bubrega u dijabetiĉara. Pri tom se pozivaju na studije od ko-
jih su samo dvije eksperimentirale s bitnim kliniĉkim dogaĊajem (terminalno renalno
zatajivanje) i samo jedna je dokazala efekt AT blokatora i to u uvjetima u kojima je
krvni tlak u eksperimentalnoj grupi bio niţi nego u kontrolnoj (111,123,124). Na dru-
gom mjestu u istom materijalu tvrdi se da je »studija LIFE ustanovila daje ... losarlan
djelotvorniji od atenolola u spreĉavanju kardiovaskularnih dogaĊaja, pogotovo moţ-
danog udara.« Istina je daje ta studija utvrdila smanjenje inzulta, ali ne i pad infarkta i
angine pektoris koji su bili neznaĉajno ĉešći, kao i drugih KV dogaĊaja gdje je uĉinak
bio ispod razine statistiĉke pouzdanosti (111,270). Smjernice za skrining osteoporoze
navode da svaka druga ţena u postmenopauzi doţivi osteoporoliĉnu frakturu; rijeĉ je
o neutemeljenoj i apsurdnoj tvrdnji (396). Autori preglednog ĉlanka o zbrinjavanju
migrene tvrde da »gotovo svaka peta ţena i svaki dvadeseti muškarac ima onesposob-
ljavajući! migrenu« pri ĉemu se pozivaju na rad koji je pokazao da je uĉestalost tog
stanja oko 5% u ţena i manje od 2% u muškaraca (422,589).
Cesto nije jasan naĉin na koji autori preglednih ĉlanaka dolaze cio stavova i pre-
poruka u svojim tekstovima, lako se izrijekom navodi da su dokazi o koristi lijekova u
bolesnica s anginom pektoris i urednim koronarnim arterijama nepouzdani jer pokusi
sluĉajnog odabira nisu provedeni, u preglednom ĉlanku ipak se kaţe: »Statini i inhibi-
tori angiotenzin-konvertaze poboljšavaju endotelnu disfunkciju. mogu se suprotstaviti
oksidalivnom stresu i mogu koristiti bolesnicama s 'normalnim' angiogramom.« U zak-
ljuĉku saţetka toga teksta preporuĉuje se: »Lijeĉenje treba usmjeriti na ublaţavanje
simptoma tricikliĉkim lijekovima i beta blokatorima, te na agresivno antiaterosklerol-
sko lijeĉenje statinima, inhibitorima angiotenzin-konvertaze ili, u sluĉajevima kada su
prisutni ĉimbenici rizika ili je prognostiĉki rizik velik, treba primijeniti oba lijeĉenja.«
(590) Unatoĉ nedostatku dokaza, knjiga pod naslovom Dislipicleinija i koronama
srčana bolest donosi ovakvu tvrdnju: »lako bi trebalo provesti dodatne studije, ove
subanalize pruţaju snaţnu podršku agresivnom lijeĉenju dislipiĊemije u ţena sa i bez.
alerosklerotske bolesti.« (290) Za arterijsku bolest nogu, usprkos lome stoje znaĉajno
ĉešća u dijabetiĉara nego u nedijabetiĉara, prema jednoj respektabilnoj analizi »nema
dokaza da striktna regulacija glikemije. agresivno lijeĉenje krvnog tlaka ili primjena
antitrombocitnih preparata smanjuje incidenciju intermitentnih klaudikacija ili kritiĉnu
ishemiju ekstremiteta.« (158) Ipak. u preglednim ĉlancima o dijabetesu uporno se
nalaţe stroga regulacija glikemije i za tu komplikaciju, kao uostalom i za sve druge
makrovaskularne komplikacije, za što su dokazi takoĊer vrlo »tanki«. Autori pregleda
nerijetko si uzimaju slobodu da interpretiraju i preporuĉuju prema osobnom viĊenju. U
prikazu zbrinjavanja kroniĉne opstrtlktivne plućne bolesti kaţe se: »Iako je dostupan
tek mali broj podataka o tome kakve uĉinke na oboljele od COPD-a ima cijepljenje
protiv gripe i pneumokoka, pokazalo se da ovakva cijepljenja općenito smanjuju uĉe-
stalost bolniĉkog lijeĉenja i smrtnih ishoda u vremešnoj općoj populaciji, s tek neznat-
nim rizikom po primatelje, te ih se stoga preporuĉuje većini bolesnika koji boluju od
simplomatskog COPD-a.« (206) Neki pisci preglednih ĉlanaka misle da pri uvoĊenju
lijekova baš i ne moraju poštovati definicije bolesti. Osteoporoza je definirana brojĉa-
nim vrijednostima vezanim uz. mineralnu gustoću kostiju, no: »U kliniĉkoj praksi, ovaj
strogi kriterij je manje upotrebljiv jer lijeĉnik ĉesto ţeli zapoĉeti lijeĉenje pacijenta i
prije nego je potvrĊeno postojanje osteoporoze.« (502) U pregledne tekstove prenose
se (hotimice?) neprovjerene tvrdnje iz istraţivanja. Prije je na primjeru PROGRESS
studije opisano kako u njenom zakljuĉku stoji neistinita konstatacija o uĉinkovitosti
perindoprila na sprjeĉavanje inzulta/ 6 Ipak, zakljuĉak te studije ušao je u pregledne
tekstove i perindopril se pozicionirao kao preventivna terapija moţdane kapi. Kanadski
autori pronašli su pregledne ĉlanke u kojima se preporuĉuje uvoĊenje perindoprila
- »većini pacijenata (koji su preţivjeli inzult) terapija ACE inhibitorom se moţe
uvesti u vrijeme otpusta iz bolnice ili tijekom kasnijeg praćenja«, ili se tvrdi daje
»perindopril djelotvoran u sekundarnoj profilaksi« akutnih poremećaja moţdane
cirkulacije i da »lijeĉenje temeljeno na perindoprilu znaĉajno reducira moţdani udar«
(274). Fenomen »pokvarenog telefona« u preglednim tekstovima dobro se vidi na
primjeru C-re- aktivnog proteina. Primarna istraţivanja utvrdila su daje CRP povišen u
KV bolestima
i zakljuĉuju da postoji meĊusobna povezanost, ali ne spominju uzroĉno-posljediĉnu
vezu - »CRP je znaĉajno povezan s povećanim rizikom kardiovaskularnih dogaĊaja«
(445), »CRPje Ċeterminanala budućih kardiovaskularnih dogaĊaja« (413). MeĊutim, u
preglednim ĉlancima pojavljuju se ove formulacije: »Postoje dokazi o tome da bi CRP
mogao igrati izravnu ulogu u patogenezi ateroskleroze« (359) i »(u) nekim sluĉajevima
ovi biljeţi upalnog procesa (npr. C-reaktivni protein) mogu direktno doprinositi
upalnom procesu« (541). Uspostavlja se veza s lijekovima: »Retrospektivne rašĉlambe
podskupina ukazale su na mogućnost da statini i aspirin (koji smanjuju razine CRP-a)
mogu u bolesnika koji nemaju kliniĉki jasnu hiperlipidemiju dovesti do smanjenja uĉe-
stalosti srĉanoţilnih oĉitovanja.« (359) Konaĉno, evo i preporuke za terapiju: »Ipak
ako imate mladog bolesnika sa samo jednim ĉimbenikom rizika, ali s visokim bio-
markerima koji upućuju da bi mogao imati odreĊeni rizik, treba se razmotriti poĉetak
lijeĉenja.« (359,591) Kad je rijeĉ o utemeljenosli tvrdnji u preglednim ĉlancima, valja
još primijetiti da se u tekstovima niţe razine za pojedine tvrdnje niti ne navode izvori, a
nekad se potkrepljuju referencama u kojima za njih nema uporišta.
Sloboda interpretacije znanstvenih nalaza raste što je manja znanstvena sredina
i što je tješnja veza s industrijom. Pregledni rad o statinima iz pera našeg eksperta
objavljen u ĉasopisu ĉiji je pokrovitelj farmaceutska tvrtka, sadrţi neistinite tvrdnje
poput one da su rezultati CARE studije nalikovali rezultatima 4S (bili su znaĉajno sla-
biji) i daje studijama VVOSCOPS i AFCAPS/TexCAPS pokazano da davanje statina
dovodi do znaĉajnog smanjenja ukupne smrtnosti (u prvoj studiji nalaz je bio graniĉno
znaĉajan, a u drugoj uĉinka na mortalitet nije bilo) (592). U jednom našem pregledu u
formi sponzoriranog ĉlanka s temom KV prevencije aspirinom, moţe se proĉitati da
»aspirin i ostali antitrombocitni lijekovi mogu doći u obzir u gotovo svih bolesnika s
kliniĉki dokazanom kardiovaskularnom bolešću i u gotovo svih bolesnika s visokim
rizikom za okluzivnu bolest perifernih arterija«, potom »u asimptomatskih bolesnika

Š6 Vidi sir. 89.

 sa šećernom bolešću, dobro kontroliranom arterijskom hipertenzijom i u muškaraca s
više kardiovaskularnih ĉimbenika rizika.« Konaĉno, »aspirin je preporuĉen kao lijek
prve linije u osoba s niskim do umjerenim rizikom za kardiovaskularne dogaĊaje.«
(418) Ove »indikacije« obuhvaćaju, dakle, većinu odrasle populacije i nemaju veze sa
zdravim razumom, niti su utemeljene u postojećim smjernicama.
Kad si arbitrarnost dopuštaju autori tekstova u ĉasopisima, ĉak i onim uglednim,
jasno je da si izlagaĉi na struĉnim skupovima uzimajujoš više slobode. Najednom od
naših sponzoriranih simpozija u sklopu »Kardiovaskularne škole« reĉeno je i u po-
pratnom materijalu napisano da je u studiji LIFE »losartan uĉinkovitiji od atenolola u
spreĉavanju kardiovaskularne smrti, moţdanog udara i infarkta miokarda«, premda
pozitivni uĉinak na KV mortalitet nije bio pouzdan, a broj infarkta uz losartan bio je
ĉak neznaĉajno viši. Europske i ameriĉke smjernice trigliceride i I IDL-kolesterol
spominju samo kao markere povišenog rizika, a ne kao ciljeve lijeĉenja jer još uvijek
nema dokaza iz kliniĉkih pokusa koji bi definirali do kojih bi vrijednosti ovi parametri
trebali biti sniţavani (81,459). Na predavanjima se, meĊutim, susreće dijapozitiv na
kojem se trigliceridi niţi od 1,7 i 11DL viši od 1,0 mmol/1 proglašavaju poţeljnim
ciljevima terapije. Minorni rezultati UKPDS studije u predavanju dijabetologa
pretvaraju se u tvrdnju da uz dobru regulaciju glikemije incidencija komplikacija pada
za trećinu.
Prije je opisano kako znanstveni uradak već prilikom izlaţenja u javnost sadrţi u
sebi interpretaciju, nerijetko pristranu. U procesu distribucije, informacija će doţivjeti
daljnje promjene. Sve one neprihvatljive metode koje se rabe od strane istraţivaĉa
- generalizacija, simplifikacija, redukcija, preuveliĉavanje, nelogiĉna objašnjenja,
mi- nimiziranje, prešućivanje - još više dolaze do izraţaja u procesu edukacije. Cilj je
isti
- sugerirati poţeljne stavove i preporuke. Primjera ima bezbroj.
Epidemiološka studija povezanosti glikemije i smrtnosti na koju se pozivaju Eu-
ropske smjernice za KV prevenciju pratila je samo muškarce, no u tekstu smjernica oni
su pretvoreni u »osobe« (344,81). Malo Ikoje od lijeĉnika svjestan daje uĉinkovitost
losartana demonstrirana na visokoriziĉnoj populaciji hipertoniĉara (onima s
hipertrofijom lijeve klijetke). Kad se o LIFE studiji govori na struĉnim sastancima, taj
se podatak redovito izostavlja i njeni se rezultati, odnosno uĉinkovitost losartana gene-
ralizira na cijelu populaciju hipertoniĉara. Pri prezentaciji log istraţivanja redovito se
pokazuju samo podaci koji govore o pozitivnom uĉinku na skupni ishod i na moţdani
udar, ali ne i oni iz kojih bi se vidio nedostatak uĉinka na infarkt, kardiovaskularnu i
ukupnu smrtnost.
Napisane su tisuće ĉlanaka koji upućuju daje razumijevanje nastanka i progresije
ateroskleroze još daleko od potpunoga. Razliĉiti paloliziološki mehanizmi kompleksno
se isprepliću u procesu aterogeneze i istraţivaĉi na ovom polju još uvijek barataju samo
pretpostavkama. Do uha kliniĉara, meĊutim, dolaze simplificirane jednoznaĉne tvrdnje
koje aterosklerozu i njene posljedice svode na jednostavnu uzroĉno-posljediĉ- nu vezu s
LDL-kolesterolom, povišenim tlakom i glukozom. Sloţena etiologija KV bolesti
krajnje se pojednostavljuje, pa se npr. tvrdi daje povećana stopa ovih bolesti u nas u
odnosu na druge mediteranske zemlje uzrokovana višom razinom kolesterola i stoga
treba povećati primjenu statina (Treći hrvatski internistiĉki kongres). Nejasne i sloţene
kategorije i odnosi u procesu prijenosa informacija bistre se i pojednostavljuju
i na kraju pretvaraju u kristalno jasne i nedvojbene apsolutne tvrdnje.
Ako se biološki odgovori ne uklapaju u ponuĊene koncepcije o djelovanju lije-
kova, to nije razlog da napustimo terapiju. Porast gustoće kosti uz lijekove vrlo je
skroman, moţe izostati, a nekad se usprkos lijeĉenju i dalje smanjuje. »Nedostatak
promjene ili ĉak blaga redukcija mineralne gustoće kosti, meĊutim, nije dokaz terapij-
skog neuspjeha i ne nalaţe promjenu lijeĉenja.« (57,61)
Postoji i drugaĉije znanje od onog koje se dominantno prezentira lijeĉnicima -
istraţivanja sa suprotnim rezultatima, smjernice koje se razlikuju od onih koje pozna-
jemo, kritiĉko pisanje, drugaĉiji pristupi bolestima i terapiji. MeĊutim, lijeĉnici o tome
ne znaju ništajer im se o tome ne govori ili se te spoznaje marginaliziraju.
Pristranost u edukaciji moţda se najoĉitije iskazuje u reakcijama na studije koje su
došle do rezultata nepovoljnih za proizvoĊaĉe lijekova. Ti osvrti i komentari dobra su
ilustracija pristranosti »na djelu«. Kad su »drţavne« studije WHI i ALLHAT pokazale
nedostatak prednosti favoriziranih industrijskih preparata, vrlo je brzo uslijedila
reakcija struĉnih društava i kliniĉkih eksperata. Otkrivajući praksu dvostrukih mjerila,
sve slabosti u dizajnu i statistiĉkom prikazivanju rezultata koje inaĉe pomno skrivaju u
»svojim« istraţivanjima, odjednom su bili spremni potanko analizirati i kritizirati. Tako
je na Will studiju, koja je otkrila da preventivno uzimanje estrogena ĉini više štete nego
koristi. MeĊunarodno društvo za menopauzu reagiralo istiĉući daje eksperimentirala na
specifiĉnom uzorku ţena i »rezultati u tim populacijama ne mogu se i ne smiju
generalizirati na ţene koje ne odgovaraju onima koje su testirane«. Snaga studije,
prema kritiĉarima, bila je premala za detekciju ranih kardioprotektivnih uĉinaka, neki
ishodi su pogrešno klasificirani, a problemaliziran je i tip preparata (prethodno su svim
vrstama i kombinacijama neselektivno pripisivana pozitivna svojstva). Nasuprot
uobiĉajenom skrivanju podataka kad istraţivanje vodi farmaceutska tvrtka, u ovom
sluĉaju zahtijevalo se »trenutno stavljanje na raspolaganje cjelokupne baze podataka iz
estrogensko-progestinske grane WHI i MWS baze podataka za neovisnu recenziju«
(537) . Išlo se, dakle, na diskreditiranje WHI studije stoje dio uobiĉajene
korporacijske strategije smanjenja štete. Akcija je bila vodena sinkronizirano i na
globalnom planu, a svoj prilog dali su i naši struĉnjaci. Odmah su se oglasili s
argumentima i objašnjenjima kojima su relativirali nalaze ameriĉke studije. Naglasili su
da Amerikanci primjenjuju drugaĉije preparate, s većom dozom estrogena nego u
Europi i Hrvatskoj, da se u studiji nije vrednovala kvaliteta ţivota, tj. da su ukljuĉene
ţene bez klimakteriĉnih simptoma, te ţene »visoke ţivotne dobi, prekomjerne tjelesne
teţine i bolesne« (ţene su inaĉe imale prosjeĉno 63,3 godine, BMI 28,5 stoje prosjek za
tu dob u SAD i bile su zdrave - 1-3% imalo je koronarnu bolest). Sasvim neuobiĉajeno
za tipiĉno izvještavanje o rezultatima pokusa, upozorili su na slabosti prikazivanja
relativnih veliĉina
i odjednom su imali potrebu objasniti razliku izmeĊu apsolutnog i relativnog rizika:
»Dokaz o štetnim uĉincima u vijestima ojaĉan je podacima koji pokazuju relativni rizik,
umjesto apsolutnog. Podaci o apsolutnom riziku za rak dojke medicinskim profe-
sionalcima, ţenama koje primjenjuju HNL i laicima mnogo su razumljiviji: poĉevši od
5. godine uzimanja HNL-a 37 sluĉajeva u korisnica HNL-a nasuprot 30 u nekorisnica,
izraĉunato na godinu dana i 10 000 ţena. Toje manje od 0,1 posto godišnje za ţenu koja
uzima HNL.« Ranije prekidanje studije koje se inaĉe ne dovodi u pitanje, štoviše,
smatra se izrazom etiĉnosti, u ovom sluĉaju postaje sporno: »MeĊutim, naĉin na koji je
ispitivanje tako iznenada prekinuto nije dobar i zato je izazvao senzaciju, strah i
smetenost.« (593)
Na sliĉan naĉin pokušalo se diskreditirati studiju ALLHAT koja nije pokazala
prednost skupih antihipertenziva u odnosu na Ċiuretike. To istraţivanje, pozitivno oci-
jenjeno oĊ sirane recenzenata i objavljeno u uglednom ĉasopisu, doĉekano je »na noţ«
od velikog dijela globalne struĉne zajednice. Zanimljivo je daje koncept i dizajn studije
bio dostupan javnosti više od deset godina, no svo to vrijeme gotovo da i nije bilo
kritiĉkih opaski. Postoje studija publicirana, mnoga nacionalna profesionalna društva
obrušila su se na nju kritizirajući dizajn, analizu i interpretaciju, a neke od zamjerki
naveli su i autori Europskih smjernica za hipertenziju. Ukazivalo se na to da istraţivaĉi
u većini centara nisu imali dovoljno iskustva, daje izostao wash-outperiod prije ran-
domizaeije i daje prije poĉetka 90% populacije već bilo lijeĉeno antihipertenzivima.
Upozorenoje na neuobiĉajenu kombinaciju lijekova, prekratko praćenje i neproporcio-
nalno velik udio crnaĉke populacije koja bolje reagira na diuretik, te na ĉinjenicu da sr-
ĉano zatajivanje nije bilo prespecificirano kao ishod. Naglašavalo se daje tlak u grupi
na klortalidonu bio niţi, a glukoza viša i ukazivalo na tzv. Australsku studiju (ANBP2)
ĉiji su rezultati pokazali prednost ACE inhibitora nad diureticima. Istraţivaĉima je
pripisana pristranost u interesu drţave. Autori i drugi hranitelji ALLHAT-a uspjeli su
argumentirano odgovorili na primjedbe. Ukazali su na ĉinjenicu da u većini pokusa
pacijenti već uzimaju antihipertenzive, da je ALLHAT jedna od studija s najduljim
trajanjem, daje srĉano zatajivanje bilo prespeciliciran i evaluiran ishod i da su razlike u
tlaku medu grupama ĉest nalaz, u studijama (587). Istina je daje bolji ishod u crnaca
mogao nešto pridonijeli ukupnom rezultatu i da su tiazidski diuretici bili povezani s vrlo
malim povećanjem razine glikemije, no potonje se nije odrazilo u kliniĉkim ishodima.
Analiza Australske studije otkrila je moguće pristranosti i ĉinjenicu daje korist od ACE
inhibitora bila tek marginalna (119).
Ono što se u vezi s ALLHAT studijom pokazalo kao upadljivo bila je pretjerana
i neuobiĉajena reakcija »struke« koja inaĉe šuti kad se radi o metodološki sliĉnim ili
još slabijim i potencijalno takoĊer pristranim istraţivanjima industrijskog porijekla. I
hrvatski su se eksperti priklonili napadima na ALLHAT. Ova studija do naših lijeĉnika
uglavnom nije dospjela, no za svaki sluĉaj farmaceutski su predstavnici dijelili ĉasopis
s kritiĉkim osvrtom. U tekstu su navedene prije spomenute zamjerke studiji, a upozo-
renoje i na neke propuste u interpretaciji i manju ustrajnost hipertoniĉara u uzimanju
diuretika u odnosu na druge antihipertenzive. Iznesenaje mogućnost daje ameriĉki dr-
ţavni institut za zdravlje (U.S. NIH) »odluĉio dizajnirati studiju koja bi argumentirano
pokazala daje upotreba diuretika neopravdano u padu, ili bolje reĉeno studiju koja bi
pokazala da tzv. novi lijekovi nemaju dodatnu prednost, a uz to su i skuplji«. Autorje
smatrao da s njegove strane nije rijeĉ o »insinuaciji« i da na to ukazuju i druge ĉinjeni-
ce »koje potkrepljuju sumnju daje ALLHAT dizajniran upravo s tim ciljem« - većina
autora koji su bili ukljuĉeni u studiju radila je i na novim JNC 7 smjernicama, a te su
smjernice objavljene neposredno nakon studije. Kritiĉar ALLHAT-a ne smatra da su
diuretici inferiorni drugim skupinama antihipertenziva, no nisu toliko superiorni kako
se pokušalo prikazali studijom i ne predstavljaju imperativno prvi izbor i razlog da se
zapostavi propisivanje ostalih preparata. Osim toga, u Europi je regulacija hipertenzije
sve bolja, prijevremena KV smrtnost je u padu, a »ovaj pozitivni trend postignut je u
vremenu kada su najĉešće propisivani kalcijski antagonisti (amlodipin je najpropisi-
vaniji antihipertenziv u SAD-u), ACE inhibitori i sve ĉešće blokatori AT receptora.
Povećana kontrola vjerojatno je odraz veće ustrajnosti bolesnika u uzimanju terapije
zbog manjeg broja nuspojava uz. tzv. nove skupine antihipertenziva, a smanjenje pri-
jevremene smrtnosti posljedica uĉinka i neovisnog o samom uĉinku na arterijski tlak.
Zbog loga dodatno ĉudi pokušaj da se ti lijekovi stave u drugi plan.« (594)
Osporavanje isplativosti starih lijekova zadatak je na kojem će
struĉnjaci rado demonstrirati odanost proizvoĊaĉima skupih
pripravaka. S neobiĉnom lakoćom barata se
pojmom isplativosti, premda se radi o kompleksnoj i slabo definiranoj kategoriji. U hr-
vatskom komentaru na ameriĉku studiju koja je pokazala mogućnost znaĉajnih ušteda
uz veće korištenje diuretika, toje istraţivanje neopravdano degradirano na cost-mini-
mization farmakoekonomski model koji ima za cilj samo usporediti cijene lijeĉenja, a
ne i njihov uĉinak {cost-beneflt). Rezultati studije u interpretaciji našeg eksperta relati-
virani su ĉinjenicom daje zateĉeno neobjašnjivo malo bolesnika na diuretskoj terapiji,
da nisu navedene vrijednosti tlaka postignute propisanom terapijom, niti uraĉunati ĉešći
kontrolni pregledi i pad ustrajnosti u uzimanju diuretika, te daje zanemarena novo-
nastala šećerna bolest. Navode se dodatni troškovi koje bi tu mogli nastati - promjena
antihipertenziva sama po sebi dovodi do povećanja cijene lijeĉenja za 1333 USD, a loša
ustrajnost za 873 USD. Bilo bi zanimljivo vidjeti kojom se metodologijom došlo do tih
preciznih brojki, kao i do sljedeće tvrdnje: »Kroz vremenski period od nekoliko godina,
zbog napredovanja procesa na ciljnim organima, ta suma zasigurno raste nekoliko
puta.« Potom je spomenuto istraţivanje koje je pokazalo daje prosjeĉni tlak u SAD i
Kanadi niţi nego u zapadnoj Europi, stoje dovedeno u veţu s ĉinjenicom da se u SAD i
Kanadi najviše propisuju antagonisti kalcija i ACE inhibitori, a u Njemaĉkoj
i Velikoj Britaniji beta blokatori i tiazidski diuretici. Ĉvrsta podrška industriji lijeko-
va vidljiva je i u nastavku teksta: »U Hrvatskoj se troše velika sredstva za lijeĉenje
srĉanoţilnih bolesti, posebice arterijske hipertenzije, ali iz statistiĉkih zavoda stiţu in-
formacije da srĉanoţilni pobol i smrtnost i dalje raste. To nije pokazatelj da su novi i
skuplji lijekovi (koji se i u nas ĉešće propisuju od starih i jeftinijih) neuĉinkoviti. Ne
niOZe se oĉekivati da se u roku od nekoliko mjeseci ili godina zaustave procesi koji su,
naţalost, zbog grešaka iz prošlosti, u velikog broja bolesnika sada već ireverzibilni.«
Na kraju osvrta ipak se priznaje da studija ukazuje na neopravdano malo propisivanje
tiazidskih diuretika u starijih bolesnika, stoje inaĉe medicinski utemeljeno i moglo bi
donijeti uštede. 1 kad se ĉitatelj ponaĊa da se analitiĉar ipak priklonio racionalnosti,
slijedi: »Ta sredstva bi se tada mogla kanalizirati za lijeĉenje skupljim lijekovima
mladih osoba kod kojih su procesi još uvijek reverzibilni, a oĉekivano trajanje ţivota
duţe.« (595)

Nedostatak kritičnosti
Kao stoje već spomenuto, vaţna znaĉajka kvalitetne edukacije je kritiĉki diskurs.
On uvelike nedostaje u današnjoj medicinskoj izobrazbi. U malim sredinama manjak
kritiĉnosti prema medicinskoj znanosti i drugim aspektima i dilemama moderne me-
dicine posebno je izraţen. U nas evidentno nema volje za otvaranje struĉnih rasprava,
već se lijeĉnike pasivno prepušta informacijama koje dolaze od proizvoĊaĉa lijekova.
Nedostatak kritiĉnosti naroĉito je prisutan u edukaciji koja se provodi kroz predavanja
i ĉesto prelazi u pretjerivanje koje ponekad poprima karikaturalnu formu.
Na nekritiĉnost i pretjerivanje nailazi se i u ozbiljnim preglednim tekstovima. »Bilo je
stoga dojmljivo kada su objelodanjeni rezultati uĉinkovitosti statina u smanjenju
uĉestalosti CV1 u pacijenata s visokim rizikom koronarne bolesti«, navode, sasvim
neumjesno, Europske smjernice za KV prevenciju (81). U uvodu preglednih tekstova
ĉesto nalazimo preuveliĉavanje problema kroz iznošenje problematiĉnih epi-
demioloških podataka. Tipiĉni pregledni ĉlanak zapoĉinje na ovakav naĉin: »Odavno je
poznato daje migrena bolan i onesposobljavajući poremećaj koji snaţno utjeĉe na ţivot
pojedinaca i njihovih obitelji. Populacijske studije provedene tijekom posljednjeg
desetljeća, ukazuju na to da gotovo svaka peta ţena i svaki dvadeseti muškarac
ima onesposobljavajući! migrenu što daje iznenaĊujuću sliku migrene kao jednog od
najvaţnijih javnozĊravstvenih problema. Iako su procjene razliĉite, migrena je ne-
dvojbeno odgovorna za milijune izgubljenih radnih dana i dana smanjene aktivnosti, te
milijarde dolara zdravstvenih troškova prouzroĉenih gubitkom produktivnosti.« (422)
Uvodnik uglednog ĉasopisa Lancet s temom cijepljenja protiv humanog papiloma vi-
rusa (HPV), poziva na uvoĊenje obaveznog cijepljenja svih djevojĉica u dobi 11-12
godina, sugerirajući da bi vakcinu trebali dobivati i djeĉaci (596). Rijeĉ je o znanstveno
neutemeljenom stavu opterećenom velikim etiĉkim dvojbama. HPV virus se prenosi
vaginalnim spolnim odnosom i infekcija je povezana s ranim poĉetkom spolnog ţivota i
mijenjanjem partnera. Sama HPV infekcija je asimptomatska, a problem karcinoma
vrata maternice koji se povezuje s HPV virusima moţe se riješiti redovitim
ginekološkim pregledima uz Papa testiranje. Cjepivo ne štiti od svih vrsta HPV i nje-
gova je djelotvornost u smislu morbiditeta i mortaliteta vezanog uz karcinom nepo-
znata, kao i trajanje eventualne zaštite i spektar nuspojava (213).
Koliĉina nekritiĉnosti raste kako pada renome ĉasopisa i veliĉina lokalne sredine.
U već spomenutom našem preglednom ĉlanku o statinima, pojava ove grupe lijekova
oznaĉena je kao »prava revolucija«, tekst obiluje rijeĉima »znaĉajno« i »kljuĉno«,
konstatira se da »iako svi navedeni podaci jasno upućuju na to da bi bar svaki bolesnik
s dokazanom koronarnom bolešću ili izrazito velikim rizikom drugog podrijetla (dija-
betes, hipertenzija) trebao dobiti statin, to se naţalost ne dogaĊa« i zakljuĉuje »daje
danas potpuno neupitna korist statina u primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne
bolesti no da, usprkos tomu, mnogi bolesnici koji bi trebali dobiti statine ostaju bez njih
ili uzimaju prenisku dozu«. Autor se nada da će se to ubrzo promijeniti nabolje (592).
Kad je rijeĉ o komentarima na nove kliniĉke studije ili druge teme, vodeći se
eksperti afirmativno, a nerijetko i neprimjerenim superlativima izjašnjavaju o istraţi-
vanjima koja su iznjedrila sasvim trivijalne nalaze. Kad su se pojavili rezultati istraţi-
vanja s orlistatom, koji je u ispitanika koji su teţili oko 100 kg uspio skinuti 4 kg više
od placeba, komentar u jednom od vodećih svjetskih medicinskih ĉasopisa bio je da se
radi o »prekretnici u naporima za efikasnim lijeĉenjem debljine« (249). U osvrtu na
EUROPA studiju, njezin autor navodi: »Povrh svoje dokazane djelotvornosti u spušta-
nju krvnog tlaka, pokazalo se da ACE inhibitori imaju najveći utjecaj od svih lijekova u
kardiovaskularnoj medicini, reducirajući rizik smrti, infarkta, inzulta, dijabetesa i
bubreţnog oštećenja. ... Ako se slatini mogu smatrati jednim od najvećih napredaka
zadnjeg desetljeća u lijeĉenju kardiovaskularnih bolesti, onda je perindopril vjerojatno
sljedeći veliki iskorak s izgledima da mijenja kliniĉku praksu.« Ove postavke argu-
mentira podatkom da bi lijeĉenje perinĊoprilom na razini Europe »moglo prevenirati
oko 330 000 smrti ili srĉanih infarkta svake ĉetiri godine« (597). Osim što pretjeruje u
vezi s ACE inhibitorima, autor EUROPA-eje znanstveno nekorektan kad uz brojku od
330 000 na prvo mjesto stavlja smrtne ishode. Uĉinak lijeka u toj studiji dobiven je na
raĉun nefalalnih infarkta, dok smanjenje mortaliteta nije bilo statistiĉki znaĉajno.
Nadalje, ono o ĉemu ne govori je da bi za spomenuti efekt ĉetiri godine trebalo lijeĉiti
sedamnaest i pol milijuna ljudi što bi moglo stajati oko 20 milijarda eura (!).
Medicinska znanost je, kako smo vidjeli, u znaĉajnom dijelu nepouzdana i nesi-
gurna. To se, meĊutim, ne \ idi iz izlaganja predavaĉa na struĉnim skupovima. Njima je
uglavnom sve jasno, a ponajviše ĉinjenica da raspolaţemo vrijednim i uĉinkovitim
lijekovima koji zasluţuju svaku pozornost i pohvalu, fascinira koliĉina nekritiĉnosti u
 pohvalama preparatima koji su razmjerno novi i još nedovoljno dokazani u kliniĉkoj
praksi. Mnogi će se lijeĉnici sjetiti entuzijazma s kojim im je rofekoksib svojedobno
prezentiran od strane predavaĉa na simpozijima. Sliĉno oduševljenje postojalo je u
sluĉaju estrogena. Naši su struĉnjaci slijedili strane uzore u izradi preporuka za hor-
monsko nadomjesno lijeĉenje. Simpozij koji je imao za cilj donošenje konsenzusa o
HNL, odrţan u Poreĉu 1998., nekritiĉki je slavio HNL u vrijeme kad su dokazi o dje-
lotvornosti i sigurnosti estrogena stajali na vrlo slabim temeljima. Naši vodeći
eksperti nabrajali su dokaze o korisnom efektu hormona i uvjeravali da postoji »obilje
objavljenih radova o uĉinku HNL na osteoporozu, kardiovaskularne bolesti, psihu i
Alzheime- rovu bolest, te urološke i dermatološke probleme«. Štoviše, »danas se sve
više govori
0 mogućem uvoĊenju HNL u oftalmologiju, reumatologiju, te uporabi HNL kod
nekih imunoloških bolesti.« Citirane su brojne studije koje potkrepljuju djelotvornost
HNL (npr. ona u kojoj je od 16 ţena s poremećajem mokrenja koje su lijeĉene
estrogenima »ĉak 12 imalo poboljšanje«), medu njima i one koje su utvrdile smanjenje
rizika za osteoartritis kuka, reumatoidni artritis, Alzheimerovu bolest, poboljšanje
kognitivnih funkcija i simptoma demencije, a iznesena je i ova pretpostavka: »Izgleda
da estro- geni imaju uĉinak konzerviranja organa i usporavanja starenja...« Bez
ikakvih ograda navedeni su rezultati opservacijskih istraţivanja: »Tako se relativni
rizik za akutni infarkt smanjio za 20% u ţena koje su primale HNL, dok se rizik za
inzult smanjio za 10%«, »brojne studije pokazuju da petogodišnja uporaba estrogena
smanjuje broj prijeloma vrata bedrene kosti za 50%, a broj prijeloma kralješaka za
90%«. Evo još nekih tvrdnji izgovorenih na tom simpoziju i tiskanih u pratećem
pisanom materijalu (prijedlogu konsenzusa): »Nadomjesno hormonsko lijeĉenje u
svakom sluĉaju poboljšava zdravstveno slanje postmenopauzalne ţene i kvalitetu
ţivota«, »Sloga primjena estrogena kod ţena u menopauzi moţe znaĉajno smanjili
rizik nastanka koronarne bolesti, što su pokazale mnogobrojne studije«, »Doza
estrogena koja ţeni pruţa zaštitu od osteoporoze i krvoţilnih bolesti nije udruţena s
bilo kakvim jasnijim povećanjem rizika za karcinom«, »Konferencija o konsenzusu
Europskog društva za menopauzu zakljuĉila je da nije nikada prekasno za poĉetak
uzimanja HNL, ali da moţe biti prerano prestane li se s ovim lijeĉenjem, ako se mogu
oĉekivati preventivne koristi i ako ne postoje kontraindikacije.« I premda su neki
predavaĉi istupali s više opreza (»Utjecaj HNL na karcinom dojke još je uvijek
konlroverzan«, »moguće je da su zaštitni uĉinci HNL-a u ţena sa šećernom bolešću
manje naznaĉeni nego u ostalih ţena«), završno predavanje, koje je sumiralo sva
prethodna i djelomiĉno ušlo u tekst konsenzusa sadrţavalo je sljedeće tvrdnje: »U
posljednjih 20 30 godina brojna mullicentriĉna istraţivanja i meta analize neoborivo
su dokazala da hormonsko nadomjesno lijeĉenje znatno smanjuje rizik od brojnih
bolesti, pa i onih zloćudnih. To su: kardiovaskularne bolesti - za 40-60%, osteoporoza
- 50%, rak jajnika - 50%, rak enĊomelrija - 60%, osteoartritis - 19-40% i rak debelog
crijeva - 30A40%. Takva se uĉinkovitost postiţe sa 5-7 godišnjim HNL«, »Estrogeni
su temeljno lijeĉenje, bezopasni su ... produţuju radnu sposobnost ţene; produţuju
ţivot ţene za oko 3 godine; HNL smanjuje godišnju smrtnost ţena u dobi od 65-75
godina za oko 30% (za RH loje 400-500 umrlih); znaĉajno smanjuje troškove
zdravstva za sve već navedene bolesti, njihove posljedice te rehabilitaciju«,
»Medicinska, moralna i etiĉka duţnost svakog lijeĉnikaje briga za starije. Nedopustivo
je mišljenje da hormoni što se daju ţeni te dobi policu sklonost raku
1 pojaĉanoj dlakavosti. Jajnik je najkratkotrajnija i nesavršena ţlijezda s unutrašnjim
izluĉivanjem, pa kada prestane proizvoditi estradiol, treba ga egzogeno nadomjestiti.«
U popis ţena kojima je »neophodno hormonsko nadomjesno lijeĉenje« uvrštenje ĉitav
niz ciljnih grupa, te »većina ţena u prirodnoj postmenopauzi«. Uz klimakteriĉne
simptome i osteoporozu, »dosadašnja znanost nedvojbeno je uvrstila nove indikacije za
HNL: migrena, pušenje, pretilost, arterijska hipertenzija, kardiovaskularne bolesti,
nepokrelnost, Alzheimerova bolest i sekundarna profilaksa cerebrovaskularnog inzulta,
infarkta miokarda i frakture kostiju.« U »indikacije za HNL« uvrštene su i trombo-
embolija u anamnezi, varikoziteti, bolesti jetre i ţuĉnog mjehura, dijabetes, ginekološki
rak, epilepsija i benigne bolesti dojke. Sto se tiĉe karcinoma dojke, »HNL do 10 godina
korištenja ne povisuje relativni rizik za rak dojke (RR=1,01). Nakon 10 godina
korištenja taj rizikje blago povišen (RR=1,4-1,5).« Usprkos ĉinjenici da se karcinom
dojke smatra sistemskom bolešću s mikroskopskom diseminacijom metastaza, za koju
se nikada sa sigurnošću ne moţe reći daje izlijeĉena i ĉinjenici daje uporaba HNL u
ţena s preboljelim karcinomom dojke od strane većine struĉnjaka i struĉnih društava
već tada bila konlraindicirana, u prijedlog konsenzusa ušla je i ova formulacija: »Danas
se smatra da ţene s lijeĉenim rakom dojke u kojeg su steroidni receptori negativni moţe
koristiti HNL. ... Kada nema obnove osnovne bolesti nakon 3 godine, HNL (E + G) nije
više kontraindicirana.« (598)
Nije zgorega, u svjetlu navedenih »indikacija« i formulacija kao što su »nedvoj-
beno« i »neoborivo« još jednom ponoviti da su 1998. postojale tek pretpostavke o pre-
ventivnim uĉincima ELNL. Kasnije je utvrĊeno da HNL povećava uĉestalost KV
bolesti (koronarne i inzulta), raka dojke, tromboembolije, bolesti ţuĉnog mjehura i
demencije. Vezano uz prevenciju osteoporotiĉnih prijeloma, neke meta-analize
pokazale su pozitivan uĉinak, dok u drugima on nije dosegao statistiĉku pouzdanost. Za
mnoštvo drugih slanja spominjanih na Poreĉkom simpoziju, osim skromnog uĉinka na
neke karcinome, potvrde o djelotvornosti nije bilo, kao ni dokaza o lome da ovi
preparati produţuju ţivot.
Pojava WHI studije 2002. godine dovela je do negativne reakcije velikog dijela
struĉne i laiĉke javnosti (predsjednik Njemaĉke drţavne komisije za sigurnost lijekova
nazvaoje HNL »nacionalnom i internacionalnom tragedijom« (48)) i većina smjernica
iskljuĉilaje HNL iz prevencije koronarne bolesti. No kao što su zagovornici rofekok-
siba kasnije izjavljivali daje njegovo povlaĉenje bilo preuranjeno i vjerojatno nepo-
trebno, lako su i najgorljiviji zastupnici estrogena ostali vjerni svojim stavovima. Naši
struĉnjaci i dalje zagovaraju primjenu hormona, ne samo za lijeĉenje menopauzalnih
simptoma i osteoporoze, nego i za prevenciju KV bolesti. I dalje tvrde: »Dokazanoje
kako HNL povoljno utjeĉe na ĉimbenike rizika za razvoj bolesti srca i krvnih ţila. U
zdravih ţena povoljan uĉinak HNL u spreĉavanju i usporavanju razvoja ateroskleroze
ĉini se neupitnim.« (593) Godine 2003. pod pokroviteljstvom proizvoĊaĉa HNL na
Plitvicama je odrţan Hrvatsko-slovenski simpozij o menopauzi i andropauzi koji je
imao za cilj razjasniti »preostale dileme« oko ove vrste lijeĉenja. HNL se više ne pre-
poruĉuje masovno, već se koristi individualizirani pristup kojim se iskljuĉuju ţene s
KV bolestima i povećanim rizikom KV bolesti i venske tromboze. »MeĊutim, HNL i
dalje ima vrlo ĉvrste indikacije i nezamjenjivo je za postmenopauzalne simptome i do
sada tome ni blizu nije pronaĊena neka alternativa. HNLje najdjelotvornije ili najmanje
jednako djelotvorno kao i bisfosfonati na oĉuvanju kostiju i spreĉavanju osteoporoze.
Lomovi kostiju su velik rizik i za ţivot pacijentice i HNL tu ima veliku ulogu u svim
indikacijama vezanim za funkciju središnjeg ţivĉanog sustava. ... Zakljuĉak je da
hormoni imaju apsolutno mjesto u odrţanju kakvoće ţivota.« (599)
 Kao što vodeći autoriteti s podruĉja ginekologije i endokrinologije ĉvrsto brane
hormonsko nadomjesno lijeĉenje, tako kardiolozi nepokolebljivo stoje iza antihiper-
tenziva i statina. Bez ikakvih se ograda ovim lijekovima pripisuju karakteristike koje su
ĉesto upitne. Za kardiologinju koja je izlagala najednom od naših simpozija pod
farmaceutskim pokroviteljstvom, nema nikakve sumnje daje lacidipin anlioksidans i
antialerosklerotik. Njezin kolega, koji je izlagao na nacionalnom kongresu o hiperten-
ziji, smatra da uz. ACE inhibitore, antagonisti kalcija prednjaĉe u antiaterosklerotskim
svojstvima i »(v)jerojatno ćemo uskoro imati priliku za odluku je li ateroskleroza sama
za sebe indikacija za primjenu blokatora kalcijevih kanala.« (600) Najednom drugom
sponzoriranom predavanju jedan od naših vodećih kardiologa s apsolutnim uvjerenjem
izjavljuje daje perindopril uspješan i da bi trebao biti obavezan za sve pacijente sa
stabilnom koronarnom bolešću. Poziva se na studiju EUROPA koja je primjer pokusa s
marginalnim rezultatima. Sliĉnu takvu studiju. ASCOT-BPLA, citira strani predavaĉ na
našem kongresu o hipertenziji proglašavajući je »prekretnicom koja već ima veliki
utjecaj na nacionalne smjernice« i naglašavajući njene »impresivne i visoko statistiĉki
znaĉajne« rezultate (u stvarnosti 1,6 spašenih ţivota na 1000 lijeĉenih godišnje) (601).
Sliĉan znaĉaj danje studiji CARDS u predavanju na Petom hrvatskom kongresu o
alerosklerozi. Na istom skupu ukazano je i na »alarmantne dokaze nepovoljnog uĉinka
postprandijalne hiperglikemije«, za što su odmah ponuĊeni djelotvorni preparati (602).
Prikaz studije PROSPER na našem internistiĉkom kongresu poĉinje dijapozitivom na
kojem su podaci o pacijentici staroj 84 godine s koronarnom bolešću i dijabetesom.
Odgovor na pitanje treba lije lijeĉiti statinomje, naravno, potvrdanjer tako je pokazala
spomenula studija (u kojoj je statin malo smanjio koronarnu smrtnost na raĉun ĉešće
smrti od inzulta i karcinoma, pa uĉinka na produljenje ţivota nije bilo). Zastupnici
statina uvijek ponavljaju daje otkriće tih lijekova znaĉilo pravu revoluciju. 1 u
spomenutom predavanju ĉulo se da »(s)talini inhibiraju sve moguće procese i djeluju
protektivno na svim razinama nastanka plaka«; rijeĉ je o »spektakularnom«, »dra-
matiĉnom« uĉinku za koji postoje »ĉvrsti dokazi« i koji nalaţe »agresivno lijeĉenje«.
Mini-simpoziji u reţiji proizvoĊaĉa lijekova mjesta su na kojima se moţe ĉuti
najviše hvalospjeva preparatima sponzora i njihovim studijama. Pohvale su ĉesto ne-
umjesne, pa i na rubu dobrog ukusa. Na prezentaciji pokusa LIFE u sklopu »Kardio-
vaskularne škole« organizirane od proizvoĊaĉa losartana, kardiolog-predavaĉ govorio
je o znakovitom imenu ove studije, nazvao je »prekretnicom u lijeĉenju hipertenzije i
njenih komplikacija«, »meĊašem u koncipiranju anlihiperlenzivne terapije« i bitnim
iskorakom kojim je po prvi puta dokazano da su »neki antihipertenzivi (konkretno
losartan) uvjerljivo uĉinkovitiji od starih, provjerenih i jeftinih - u smanjenju rizika
pogubnih komplikacija hipertenzije«. Ponekad, kao u spomenutom sluĉaju, postoji po-
pratni pisani materijal koji svjedoĉi o stilu i rjeĉniku predavaĉa na simpozijima. Ĉešće,
meĊutim, o tome nema pisanih tragova. Ovo su formulacije iz usta nekih naših preda-
vaĉa koje su se mogle samo ĉuti, ne i proĉitati, na sponzoriranom simpoziju u proljeće
2004. u Budimpešti: »fenomenalno«, »spektakularni rezultati«, »ĉvrsti dokazi«,
»ogroman korak naprijed«, »vrlo uvjerljivo«, »dramatiĉno snizuje«, »ĉarobnih 25%«,
»izgleda kao namješteno, ali nije«, »statini su ušli na velika vrata u našu kliniĉku per-
cepciju«, »što ćemo mi, kardiolozi, raditi kad nestane koronarne bolesti«, »naglasiti da
treba doţivotno uzimali«, »nema dijabetiĉara s normalnim tlakom«, »pacijente koji
kaţu da imaju normalni tlak treba upozoriti«, »pacijenti nisu educirani, ali niti kolege
ne suraĊuju«, »dugi) mi je trebalo da prisilim kirurge da odreĊuju kolesterol«, »jedva
smo uvjerili Komoru biokemiĉara da snizi normale«, »moţemo uĉiniti puno dobra«,
»implikacije su duboke i široke«, »ţivjeli smo u zabludi«, »još uvijek se previše osla-
njamo na osjećaj, na zdravi razum, na ono što pacijent kaţe«, »za razliku od SAD,
Europa je svoje smjernice donijela sa zakašnjenjem, Europljani uvijek kompliciraju«,
»moramo ići agresivno prema HZZO-u, uspjeli smo da prihvate jedan dio, ali moramo
još dosta toga izborili«, »zahvaljujući smjernicama, mi se sada moţemo obraniti jer to
lako piše, hijene samo ĉekaju, no sada to više nitko ne moţe osporiti«...
Naglašeno suprotstavljen, gotovo neprijateljski stav demonstriraju naši struĉnjaci
prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje. U raspravama nakon predavanja
na struĉnim skupovima prevladava ratni rjeĉnik: »borba s HZZO-om«, »ne odustajemo
od bitke za dolazak inzulina glargina na listu HZZO-a«. »uĉinili smo sve da proguramo
klopidogrel na listu HZZO-a, ali nismo uspjeli«, » H Z Z O je imao primjedbe na cijenu
rosiglilazona, no lijek će uskoro bili na listi«, »uspjeli smo u HZZO-u izboriti da se
dijabetiĉarima s niskim kolesterolom prihvati indikacija, ali za sada nismo uspjeli s
nekim drugim stanjima, npr. stenozom arterija potkoljenica«, »treba ignorirati strukture
koje odreĊuju financiranje, uvjeriti lijeĉnike opće prakse da mogu pisati prema
smjernicama«, »treba podijeliti smjernice lijeĉnicima opće prakse da ih mogu dati
kontrolorima HZZO-a na uvid kad im ograniĉavaju propisivanje«. Autoritarnost i
agresivnost obiljeţja su stila naših nastavnika i usmjerene su prema HZZO-u, ali i
prema lijeĉnicima, poglavito opće medicine, kojima se naroĉito zamjera suzdrţanost u
terapiji.
Navedeni izrazi i formulacije dolaze od vrste predavaĉa koju se ĉesto susreće na
struĉnim sastancima. To su oni koji izravno zagovaraju lijekove na prepoznatljiv, nekad
i upadljiv naĉin. Nastup je tek donekle nijansiran ovisno o okruţenju i prigodi. U
manjim sredinama (kao naša) i na simpozijima namijenjenima lijeĉnicima šireg profila,
demonstrira se izravna promidţba, dok mjesta veće i respeklabilnije reputacije zahti-
jevaju pristup s više taktike i diplomacije. Pritom nema veće razlike izmeĊu stranih i
domaćih predavaĉa. Oni iz inozemstva dolaze uz potporu farmaceutskih kompanija ĉiji
su osvjedoĉeni zastupnici i obiĉno prezentiraju kliniĉke studije u kojima su sudjelovali.
Dio predavaĉa je manje izravan. Ponekad je prepoznatljiva dvojna uloga - pokušaj
da se sjedi na dva stolca, tj. da se zadovolji sponzora, a istovremeno zadrţi struĉna
vjerodostojnost, što vodi tome da se u istom predavanju mogu ĉuti kontradiktorne
izjave. RjeĊi su predavaĉi koji se postavljaju neutralno. Oni će u izlaganju navesti i
studije koje ne govore u prilog lijekova, nekad će spomenuti i cijenu. No to neće bili
popraćeno komentarom ili stavom. MeĊu predavaĉima na našim struĉnim sastancima (i
u ĉasopisima) nema onih koji bi kritiĉki promišljali i izlagali ponuĊenu problematiku ili
je pokušali proširiti. Na Trećem hrvatskom internistiĉkom kongresu, od mnoštva
predavaĉa svega su dvojica blago i stidljivo problematizirala kliniĉke pokuse. Prvi je to
u raspravi nakon izlaganja uĉinio autorjedinog objektivnog i uravnoteţenog predavanja
o lijekovima na skupu. Drugi je bio umirovljeni doajen kliniĉke farmakologije koji se
na poĉetku izlaganja predsjedniku kongresa obratio pitanjem: »Smijem li biti
kritiĉan?«, a u predavanju spomenuo Ċa ga smela šio se snizuju vrijednosti bioloških
parametara i šire terapijske indikacije, te izrazio sumnju u vjerodostojnost statistiĉke
analize i kliniĉku relevantnost efekta koji lijekovi pokazuju u pokusima.
Moderatori sekcija na kongresima takoĊer su uglavnom pasivni. RjeĊe je sluĉaj da
se netko odvaţi predavaĉu uputiti pitanje o tome što misli o prikazu uĉinka lijeko
va u relativnim odnosima ili o stvarnom znaĉaju nuspojave jeftinog preparata, stoje bio
sluĉaj na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji. Niti iz auditorija nema diso-
nanlnih tonova. Rasprava nakon predavanja, ako je ima, vodi se oko neke periferne ili
superspeeijalistiĉke trivijalnosti ili pojedinaĉne situacije. Na umjesno, ali naivno pitanje
slušaĉa, hoće li starijem pacijentu s tlakom 160/70 mm Hg dati antihiperten- ziv,
predavaĉ hladnokrvno odgovara: »Pa naravno.« Jedino mjesto prijepora na Trećem
inlernistiĉkom kongresu bilo je oko J-krivulje krvnog tlaka. Pitanje su potaknuli
lijeĉnici starije generacije ne mogavši prešutjeti bezrezervno inzistiranje na agresivnoj
antihipertenzivnoj terapiji. Kratka diskusija završila je podjelom na one koji vjeruju u J-
krivulju i na one koji smatraju da su je zadnja istraţivanja »ispravila«.
Struĉni sastanci trebali bi biti mjesta rasprave i suĉeljavanja razliĉitih mišljenja.
Na ţalost, debata ne samo da se ne potiĉe, već se obeshrabruje. Ako iz publike sluĉajno
doĊe neka kritiĉka opaska, bit će vrlo brzo prigušena od sirane moderatora. Svaki
pokušaj ozbiljnijeg pristupa izloţenim temama na ovakvim je mjestima bespredmetan.
Neopterećeno, leţerno ozraĉje u kojem se odrţavaju kongresi, ponekad na rubu
estradnog stila, svako problematiziranje i »kompliciranje« ĉini neumjesnim. Edukacija
u pravom smislu rijeĉi, razmjena znanja i znanstvena debata, na marginama je struĉnih
skupova, a u središtu je promidţba u okruţenju turizma i zabave. Bili toga svjesni ili ne
i htjeli to priznati ili ne, polaznici ovakvih skupova stavljeni su u poziciju u kojoj ih se
podcjenjuje i infantilizira te, kao na mnogim drugim podruĉjima, svodi na pasivne i
nekritiĉne konzumente informacije, a kasnije na isto takve potrošaĉe - kupce ponuĊenih
proizvoda.
Rijetku prigodu da u našoj sredini doţivimo neslaganje oko lijekova imali smo
2006. godine zahvaljujući strukovnim novinama. Ugledna umirovljena profesorica ja-
vila se argumentiranom kritikom fentanilskog naljepka i ponudila druge jednako dje-
lotvorne, sigurnije i jeftinije preparate (603,604). Naţalost, odgovor nije bio na razini
struĉne rasprave. Kroz usta kliniĉkih eksperata farmaceutska je kompanija ţestoko
branila svoj preparat, zagovaranje alternativnih lijekova proglašeno je »nekorektnim« i
»dubioznim«, a kritiĉarku se pokušalo diskvalificirati. Stavovi profesorice proglašeni
su pogrešnima, neprihvatljivima, tendencioznima i plašenjem nepostojećim proble-
mom, te je postavljeno pitanje struĉnosti ĉlanova ĉitavog hospicijskog pokreta (605).
Rijeĉ je o uobiĉajenom korporacijskom odgovoru u situaciji kad se pojavi mišljenje
koje se suprotstavlja njegovu interesu. U vezi sa statinima ekipa struĉnjaka s jednog
kanadskog sveuĉilišta došla je do vlastitih zakljuĉaka koji su se razlikovali od opće pri-
hvaćenih i uvrijeţenih stavova. U struĉnim su novinama diskvalificirani jer u analize
nisu ukljuĉili specijaliste za metabolizam i lijeĉenje hiperlipidemije, a medicinski ĉaso-
pis u kojem su objavili sustavni pregled neistinito je proglašen nerecenziranim (346).

Sadrž aj edukacije
U vezi s trajnom medicinskom izobrazbom, baš kao i u vezi sa znanošću, postavlja
se pitanje njene produktivnosti i svrsishodnosti. TMI u svome znaĉajnome dijelu
distribuira irelevantno znanje; i u njoj dominiraju komercijalne teme na štetu sadrţaja
bitnih za zdravlje ljudi.
Kad se razmatraju struĉni ĉasopisi i trajna medicinska izobrazba u cjelini, u njiho-
vu su sadrţaju zastupljene razliĉite medicinske leme. MeĊutim, od sadrţaja onoga što
je ponuĊeno, vaţnije je i relevantnije analizirati sadrţaj onoga šio se stvarno konzu-
mira. A kliniĉari danas većinom ĉitaju i slušaju materijale koji dolaze iz farmaceutske
industrije ili materijale na koje industrija ima bitan utjecaj. Oni su, naravno, izravno ili
neizravno uvijek vezani uz njene proizvode. Većinu struĉnih informacija kojima su
kliniĉari izloţeni ĉini ili izravna reklama za lijekove posredovana farmaceutskim
predstavnicima i oglasima, ili neizravna reklama koja se ostvaruje kroz prezentaciju
kliniĉkih pokusa, te predavanja i pregledne tekstove o lijekovima, lijeĉenju i bolestima
podloţnim farmakoterapiji. Pritom je i opet rijeĉ o skupim preparatima, redovito za
dugoroĉno uzimanje u ĉestim bolestima, madaje moguća i kombinacija - vrlo skupi li-
jekovi, dugoroĉno uzimanje, rijetke bolesti. Hrvatsko kardiološko društvo, primjerice,
pozvalo je lijeĉnike na predavanje sponzorirano od velike biotehnološke tvrtke kako bi
prikazalo jedan jedini do sada otkriveni i lijeĉeni sluĉaj Anderson-Fabryjeve bolesti u
Hrvatskoj. Evo primjera kako, zahvaljujući komercijalnom ĉimbeniku, nesrazmjeran
znaĉaj u edukaciji dobivaju problemi od zanemarive javnozdravstvene vaţnosti.
Trajna medicinska edukacija koju pohaĊa većina lijeĉnika fokusiranaje na lijekove
i teme koje su s njima povezane. Rijeĉ je o razmjerno uskom dijapazonu sadrţaja. U
većini farmaceutski sponzoriranih predavanja odrţanih u podruţnicama i struĉnim
društvima Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora, od mnoštva tema u medicini ponavljalo se njih
svega deset (580). TMI u reţiji farmaceutske industrije daje neprimjeren znaĉaj samo
jednom aspektu lijeĉenja i medicine, a zanemaruje druge s mogućim većim efektom na
zdravlje.
Na takvim predavanjima i mini-simpozijima nefarmakološke intervencije nikad
nisu tema. U sklopu većih struĉnih sastanaka i kongresa zastupljene su skromno i »reda
radi«, obiĉno u neatraktivnim ranojularnjim terminima ili se usput spominju u
predavanjima o farmakoterapiji. Iako se pušenje, uz hipertenziju i hipeiiipidemiju
smatra glavnim uzroĉnikom ateroskleroze, odnosno KV bolesti, na Petom hrvatskom
kongresu o aterosklerozi 2005. nije bilo niti jedne prezentacije koja bi adresirala ovu
temu. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini (2003.) nijednom rijeĉju nije spome-
nuta potreba za javnozdravstvenim preventivnim programima i projektima na podruĉju
debljine, a kamoli pokrenula takva inicijativa. Glavna tema Trećeg hrvatskog in-
ternistiĉkog kongresa u Opatiji 2004. bio je metaboliĉki sindrom. Taj sloţeni entitet
ukljuĉuje pretilost, hipertenziju, poremećaj regulacije šećera i masnoće, i povećava
šansu za nepoţeljne KV dogaĊaje. Evo što Europske smjernice za prevenciju KV bo-
lesti kaţu o njegovu zbrinjavanju: »Budući da naĉin ţivljenja ima snaţan utjecaj na sve
sastavnice metaboliĉkog sindroma, glavni naglasak u pristupu problemu rizika u ljudi s
ovim sindromom, treba bili profesionalni nadzor nad ţivotnim navikama, ukljuĉujući
nastojanja za smanjenjem prekomjerne tjelesne teţine i povećanjem tjelesne ak-
tivnosti.« (81) Teško je vjerovati, no nefarmakološkim aspektima i intervencijama na
kongresu nije bilo posvećeno niti jedno jedino predavanje. Štoviše, o prehrani, mršav-
ljenju, tjelesnoj aktivnosti i pušenju nije izreĉena niti jedna konstruktivna reĉenica.
Zdrav naĉin ţivota neki su predavaĉi ĉak obeshrabrivali: »Naši su bolesnici komotni i
nemotivirani, ne prestaju pušili, ne hodaju, lakše prihvaćaju tablete. Na pušenje i de-
bljinu moţemo vrlo malo utjecati. Potrebna je društvena klima, mediji, odgovornost«,
»Zašto optuţivati naše pacijente i doktore? Odavno je jasno da je debljina bolest.«
Sliĉni stavovi mogli su se ĉuti u sklopu prezentacije o metaboliĉkom sindromu na
Ĉetvrtom hrvatskom internistiĉkom kongresu 2006. godine. Dijabetolog je upozorio:
»Budimo svjesni, mi kao lijeĉnici dajemo najbolje savjete ... ali naši pacijenti nas ne
slušaju ... bolesnik neće nakon godinu dana promijenili naĉin ţivota kojim je ţivio 50,
60 godina.« Nefrologu se ĉinilo daje uvjerenje kako se loše ţivotne navike mogu
promijeniti utopijajer se radi o »iskonskom nagonu za hranom« i genskoj determinaciji.
Osim toga »tko si u našoj drţavi moţe priuštiti luksuz zdravog ţivota« - novac za
zdravu hranu i vrijeme za njeno pripremanje? (606) Umjesto da afirmiraju promjenu
ţivotnog stila i u tom smislu potiĉu i usmjeravaju lijeĉnike, struĉni autoriteti su uglav-
nom skeptiĉni i zauzimaju defetistiĉki stav. U preglednom ĉlanku s naslovom »Su-
vremeno zbrinjavanje kroniĉne opstruklivne plućne bolesti« autori iznose daje ona u
više od 80% sluĉajeva uzroĉno povezana s cigaretom i daje prestanak pušenja jedini
stvarno produktivni naĉin lijeĉenja i prevencije. No, umjesto da nastave na tom tragu,
navode da »vrednovanje razliĉitih metoda prestanka pušenja izlazi izvan okvira ovog
ĉlanka«. Rezignirano konstatiraju da je prestanak pušenja teško postići i »naţalost, ĉak
i u okviru najboljih programa, trajno prestaje pušiti tek (!, op. L. G.) manje od trećine
pušaĉa. Nadalje, jednom kad se u osoba razvije dokaziva opstrukcija dišnih putova,
simptomi (kašalj i/ili zaduha) mogu zaostati ĉak i nakon prestanka pušenja.«
(206) Potcjenjivanje i obeshrabrivanje promjena u naĉinu ţivota u funkciji je uvoĊe-
nja lijekova. Kako su nemedikamentozne mjere u metaboliĉkom sindromu u pravilu
neuspješne, »tu treba pomoć farmakologije«. Pri tom nije potrebno ĉekati kao ranije:
»Mi smo bili previše permisivni prema pacijentima, dozvoljavali smo godinama nere-
guliranu hipertenziju ... ja predlaţem da se rok promjene naĉina ţivota koji je bio do
sada dva do tri mjeseca znaĉajnije skrati« - ako se za 15-20 dana ne postigne uspjeh,
uvodi se farmakoterapija (606).
Evidentan je nedostatak volje i znanja da se u sklopu edukacije analiziraju uzroci
loših ţivotnih navika i druge determinante bolesti koje leţe izvan uskog biomedicin-
skog kruga. Javnozdravstvene institucije naglašavaju da su socioekonomske okolnosti
najjaĉi prediktor rizika srĉanih bolesti i dijabetesa. MeĊutim, predavanje ojavnozdrav-
slvenim aspektima vezanim uz šećernu bolest na Trećem internistiĉkom kongresu, na-
kon statistiĉkih podataka o zdravstvenom i društvenom teretu dijabetesa, završilo je
zakljuĉkom da vaţan dio rješenja leţi u inzistiranju na niskim vrijednostima šećera,
masnoće i tlaka.
Ako se zadrţimo na Trećem internistiĉkom kongresu i malo ga podrobnije anali-
ziramo, naći ćemo da su najveći prostor na tom skupu dobili dijabetes, hipertenzija i
hiperlipidemija. Od ukupno 66 izlaganja samo u jedne petine nije se mogao razabrati
komercijalni interes. Većina prezentacija ili je direktno bila posvećena lijekovima (i u
manjoj mjeri medicinskoj opremi) ili je to bilo neizravno, na naĉin daje bila iznesena
tema zanimljiva farmaceutskoj industriji. U ĉetiri petine izlaganja spominjali su se
konkretni preparati, nerijetko i tvorniĉkim nazivima. Nekoliko stranih predavaĉa došlo
je uz potporu farmaceutskih kompanija o ĉijim su proizvodima odrţali prezentacije.
Jedan od njih predstavio je studiju koja je pokazala isplativost sibutramina u lijeĉenju
debljine. Znaĉajan broj predavanja imao je formu prikaza studije, npr. INVEST i
PROSPER, pri ĉemu su rezultati izloţeni samo u formi redukcije relativnog rizika i
vrlo su ĉesto spominjane ciljne vrijednosti tlaka i lipida. Iz nekih naslova bilo je jasno
o ĉemu će se govoriti, npr: »Inzulin aspart i regulacija postprandijalne hiperglikemi-
je«, dok su drugi mogli zavarati - iza predavanja s nazivom »Tip 2 šećerne bolesti«
krilo se u stvari izlaganje o metforminu. »Suvremeno lijeĉenje koronarne bolesti« sve
lo se na priĉu o ĉudotvornom uĉinku statina. Za bolju predodţbu o lome koje su teme
i s kojim naglascima iznesene na ovom kongresu, evo još nekoliko tipiĉnih primjera.
Vodeći psihijatar, preporuĉujući antidepresive u nereguliranom dijabetesu i hiper-
tenziji naglašava da neki predstavnici SSRI snizuju tlak, tjelesnu teţinu, glikemiju,
broj trombocita, reguliraju rad vegetativnog sustava, smanjuju broj napadaja angine
pektoris - »razlike moţda nisu statistiĉki znaĉajne, ali kliniĉki mogu biti znaĉajne«, a
mehanizam uĉinka »još ne znamo, ali pojave zavreĊuju pozornost«. Na upozorenje
kliniĉkog farmakologa da spominje tvorniĉki naziv preparata, spremno se ispravlja:
»Da, u pravu ste, treba koristiti generiĉki naziv lijeka.«
U predavanju o pripremi i lijeĉenju bolesnika s uznapredovalom bubreţnom bo-
lešću doznajemo daje uveden pojam »preĊijaliznog lijeĉenja«, tj. da se više ne ĉeka
»pasivno« lerminalna faza bolesti, već se eritropoetin uvodi ĉim hemoglobin padne
ispod 110 g/1. Teškoća je u tome stoje u nas primjena tog preparata indicirana samo za
pacijente koji su već na dijalizi, dok se u svijetu on uvodi i prije. Doznajemo da eritro-
poetin djeluje i na lipide. Na »odliĉno pitanje« iz auditorija zašto HZZO ne participira
za taj preparat, predavaĉ sa ţaljenjem konstatira da HZZO i dalje ima primjedbe, iako je
niz studija dokazalo potrebu za primjenom eritropoetina, a Hrvatsko nefrološko društvo
izradilo terapijske smjernice koje je ovjerilo Ministarstvo zdravstva.
Postprandijalna hipoglikemija afirmira se kao glavni pokazatelj prognoze dija-
betesa i postavlja kao najvaţniji cilj regulacije šećerne bolesti. Bez obzira što do sada
nije demonstrirano da lijekovi koji snizuju PPG smanjuju komplikacije ili smrtnost,
slušateljstvu se prezentiraju dijapozitivi s mogućom koristi - 21 do 29% sprijeĉenog
mortaliteta (kao izvor podatka navedeno je usmeno priopćenje).
Predavanje pod naslovom »Nuspojave statina - što je prava istina?« otkrilo je
slušateljstvu da atorvastatin ima manje nuspojava nego placebo i daje na djelu »mit o
rabdomiolizi« i »mit o mijalgijama«. Statini se hipodoziraju što nije dobro i »ne treba
se bojati jer nam cilj nije kozmetika, nego stvarno sniţenje kolesterola«. Stanje se iz
godine u godinu poboljšava, no još je daleko od zadovoljavajućeg.
U izlaganju o mokraćnoj kiselini kao mogućem neovisnom ĉimbeniku rizika za
KV bolesti izneseno je da losartan smanjuje uricemiju za 20-25%, te daje upravo
dovršena subanaliza po prvi puta izravno pokazala da sniţavanje razine mokraćne ki-
seline u krvi smanjuje KV rizik.
MeĊu rijetkim našim izvornim istraţivanjima koja su zavrijedila da budu usmeno
prezentirana na Kongresu bilo je ono koje je mjerilo razinu glikemije i zadovoljstvo
dijabetiĉara uz novi tip inzulina i drugo koje je biljeţilo zastupljenost ostalih lijekova u
pacijenata na statinu i traţilo eventualne interakcije i nuspojave (kojih, oĉekivano, nije
bilo).
Analiziramo li tematski bilo koji drugi struĉni skup iz interne medicine, naći ćemo
puno sliĉnosti s Trećim intemisliĉkim kongresom. I na Petom hrvatskom kongresu o
aterosklerozi 2005. većina se predavanja bavila lijekovima - statinima i antihiperten-
zivima, a »prikrpali« su se i antidijabetici, iako medikamentozno sniţavanje glikemije
nema veći uĉinak na komplikacije ateroskleroze. Iz naslova nekih predavanja nije se
moglo razabrati da se u stvari radi o lijekovima. Štoviše, neka izlaganja potpuno su se
razlikovala i od odgovarajućeg pisanog teksta u Knjizi saţetaka. Saţetak predavanja s
naslovom »Regulacija postprandijalne glikemije u lijeĉenju dijabetesa tipa 2 i atero-
skleroze« govori općenito o postprandijalnoj glikemiji, no u predavanju su dominirali
peroralni antidijabetici i inzulin, pri ĉemu su se za preparate pokrovitelja predavanja
koristili tvorniĉki nazivi, a za ostale generiĉki (602). Prezentacija koja se nije izravno
bavila lijekovima, ali je imala jasnu komercijalnu namjenu, bila je ona koja je izvijestila
o stavovima naših lijeĉnika o sprjeĉavanju KV bolesti, poznavanju meĊunarodnih
smjernica i mišljenju o tome kako provode preventivne mjere. Izlagaĉ je izjavio daje
bio vrlo razoĉaran rezultatima istraţivanja. Našao je »zaprepašĉujuĉim« da ĉak 8% li-
jeĉnika opće prakse i 6% kardiologa smatra daje poţeljna vrijednost HDL-kolesterola za
ţene manja od 1,0 mmol/1, »zaĉuĊujućim« daje 7% kardiologa zadovoljno kolesterolom
izmeĊu 5,6 i 6,5 mmol/1 i »zabrinjavajućim« da ĉak 10% kardiologa misli da se dijelom
moţe spustiti kolesterol. Smatrao je da je »daleko previše odgovorilo da je optimalni
arterijski tlak za osobe s povećanim rizikom onaj ispod 140/90 mm Hg«. »Silno
fruslrirajuća« bila je spoznaja da neki preporuĉuju preparate ginka i jabuĉni ocat.
Zakljuĉio je: »Iako većina lijeĉnika smatra da bi se u nas prevencija kardiovaskularnog
rizika mogla poboljšati prvenstveno boljom obaviještenošću pacijenata ... ĉini se da bi
ipak daleko vaţnije bilo bolje educirati same lijeĉnike o ĉimbenicima rizika i naĉinima
prevencije te postići bolju implementaciju smjernica za prevenciju kardiovaskularnih
bolesti.« (558)
I dok se u sklopu naših internistiĉkih kongresa o pojedinim predstavnicima novih
skupina lijekova odrţavaju simpoziji, o diuretieima nema ni rijeĉi. Naši lijeĉnici nisu u
prigodi ĉuli o znaĉajnim istraţivanjima koja pruţaju dokaze u prilog ovim lijekovima,
niti znaju da su prema ameriĉkim smjernicama tiazidi postavljeni kao antihiperten-
zivna terapija izbora. Zbog velike »galame« koja se stvara oko novih antihipertenziva
nisu svjesni ĉinjenice da su prema europskim smjernicama za terapiju nekomplicirane
hipertenzije diuretici ravnopravni svim drugim skupinama. Autorica jednog od rijetkih
allrmativnih predavanja o diuretieima (hrvatski kongres o hipertenziji 2006., nedjelja,
prvi jutarnji termin) upozorava da su lijeĉnici u stvari uskraćeni za medicinu uteme-
ljenu na dokazima, koja se, izgleda, tumaĉi i prenosi selektivno i prema potrebi (607).
Istina, o diuretieima se zadnje vrijeme nešto više govori, no iskljuĉivo u kontekstu
metaboliĉkih nuspojava demonstriranih u istraţivanjima, što je u funkciji stvaranja
negativne percepcije i vrlo vjerojatno vodi njihovoj degradaciji i iskljuĉivanju iz te-
rapijskih smjernica. Na sliĉan se naĉin na struĉnim sastancima govori o (starim) beta
blokatorima, što već ima svoje posljedice na njihov status u kliniĉkim smjernicama.
O cijeni lijekova na kongresima se nikad ne govori sustavno. Ako je
spomene
netko iz auditorija, odgovori predavaĉa-eksperata su uvijek sliĉni - mi smo se opredi-
jelili za medicinu utemeljenu na dokazima, svojim pacijentima moramo davati samo
najbolje; obzirom da su lijekovi koje koristimo za prevenciju KV bolesti tako djelo-
tvorni u sprjeĉavanju kasnih komplikacija, trošeći sada relativno mnogo, mi u stvari
smanjujemo troškove lijeĉenja u budućnosti; bogati su bogati jer djeluju preventivno;
treba misliti na budućnost...
Medicinske pogreške polako ali sigurno ulaze u percepciju struĉne javnosti. Raz-
matraju se u svjetlu velikog broja smrti i oštećenja zbog rastuće koliĉine dijagnostiĉkih
i terapijskih intervencija. U nas se la tema. meĊutim, razmatra u sasvim drukĉijem
kontekstu. U predavanju s naslovom »Lijeĉniĉke pogreške u kardiologiji« naš profesor
navodi da greške u prvom redu nastaju zbog nedostatnog obnavljanja znanja i
nepraćenja napretka medicinske znanosti. Toleriraju se previsoke vrijednosti tlaka i
premalo se vodi raĉuna o hiperlipidemiji - predavaĉ je više puta pledirao da se svim
lijeĉnicima pošalju smjernice o dijagnostici i terapiji u kardiologiji i da te smjernice
budu obvezujuće. Naglašava da lijeĉniĉke greške nastaju i zbog »grijeha struktura«
odgovornih za razvoj i financiranje zdravstva. Pita se zar manjak kardioloških centara i
»samo 20-30 implantiranih delibrilatora godišnje, istina, skupih, nije takoĊer grijeh
struktura!« (608) Povremene diskusije i okrugli stolovi o farmakoterapiji. obiĉno
naslovljeni »Najĉešće pogreške u primjeni lijekova«, svode se uglavnom na zahtjeve
 za još većim propisivanjem, što se obrazlaţe nedovoljnom regulacijom riziĉnih fakto-
ra, ili na nabrajanje nuspojava pojedinih lijekova. Tako problem jatrogeneze i njezin
stvarni uzrok prevelika primjena lijekova i drugih postupaka u medicini, ostaju izvan
dosega edukacije. U najboljem sluĉaju općenito se konstatira da se lijekovi u odreĊe-
nom podruĉju neracionalno propisuju, a eventualna kritika usmjerena je tek lijeĉni-
cima opće medicine u vezi s nepotrebnom primjenom antibiotika (609). Nuspojave
lijekova lema je o kojoj će posjetilac kongresa i simpozija rijetko nešto ĉuti, najmanje
u formi sistematiĉnog prikaza ili analize. Struĉnjaci su u stanju uvjeravati auditorij i
pisati o tome da je farmaceutski preparat siguran usprkos postojanju štetnih uĉinaka ili
nedovoljnoj istraţenosti. To je bio sluĉaj s testosteronskim naljepkom koji je zbog
nuspojava FDA na kraju odbila registrirati (56).
Sliĉno internistiĉkim izgledaju i kongresi obiteljskih lijeĉnika, kao i mnogi drugi
kliniĉki struĉni sastanci. Evo što novine donose o Hrvatskom kongresu o osteoporozi:
»Aktualna i mnogima zanimljiva tema privukla je oko 400 lijeĉnika razliĉitih specijal-
nosti. ... Posebna je paţnja posvećena mogućnostima lijeĉenja osteoporoze, a uz prije
poznate lijekove - alendronat i raloksifen (ĉija su ispitivanja i prezentacije tih ispiti-
vanja popunili velik dio satnice kongresa) - predstavljen je kroz nekoliko izlaganja kao
novost u terapiji i PTH.« (610) PTH (parathormon) je, inaĉe, vrlo skup hormonski
pripravak.
Nedavno se u kliniĉkoj medicini pojavio pojam »beskrvnog lijeĉenja«. U nas je
ubrzo nakon toga osnovano Hrvatsko društvo za unaprjeĊenje beskrvnog lijeĉenja, koje
je 2004. organiziralo Prvi hrvatski mini-simpozij, a godinu dana kasnije i prvi kongres
s tom temom. Ideja ovih sastanaka vidljiva je iz opisa Prvog mini-simpozija koji je uzet
iz novina: predsjednik Društva je »prezentirao preparat eritropoetin koji se pokazao kao
poţeljan nadomjestak za transfuziju krvi naroĉito kada se radi o planiranim
operacijama«, hemalologinjaje »argumentirala zašto se i u našim klinikama treba više
koristiti ovaj lijek«, kirurg »je prezentirao primjenu ... aparata u abdominalnoj
kirurgiji, kojim se pri operaciji moţe zaustaviti krvarenje tehnikom direktnog zatva-
ranja krvnih ţila«, anesteziologinja je iznijela iskustva s ureĊajem koji krv skupljenu s
operacijskog polja ĉisti, oksigenira i ponovo vraća u krvotok, a potom je govorila o
tome kako se »kod planiranja kirurških zahvata davanje tuĊe krvi moţe izbjeći odgo-
varajućom pripremom bolesnika koja zapoĉinje nekoliko tjedana prije operacije, na
primjer lijeĉenjem anemije preparatima ţeljeza« (611). Ĉini se da bi umjesto naziva
»Simpozij o beskrvnom lijeĉenju« ovome skupu bolje pristajao naziv »Sajam o bes-
krvnom lijeĉenju«.
Na temelju ove skice naših tipiĉnih kliniĉkih kongresa moţe se steći uvid u
sadrţaje koje oni nude, a i priliĉno jasna predodţba o tome što su i ĉemu sluţe ta
središnja mjesta medicinske izobrazbe (kao uostalom i većina TMI). No prije no što se
to sasvim otvoreno kaţe, još jedna tema medicinske edukacije zavrjeĊuje da joj se
posveti nekoliko reĉenica. To su kliniĉke smjernice. Unatrag nekoliko godina postale
su vaţan sastavni dio profesionalne izobrazbe. Smjernice Europskog kardiološkog
društva, primjerice, izlaţu se na predavanjima i skupovima u sklopu TMI, ulaze u
nastavu na medicinskom fakultetu, publiciraju se u ĉasopisima i dostupne su na
internetskim stranicama struĉnih društava. Do lijeĉnika stiţu i u formi letaka, poslera i
knjiţica dţepnog formata. Intenzivna promocija kliniĉkih smjernica rezultat je
aktivnosti farmaceutske industrije. Prije je pokazano da su smjernice moćan alat za
povećanje potrošnje lijekova; njihov je znaĉaj u tome što predstavljaju svojevrsnu
infrastrukturu za uvode-
nje farmakoterapije. Informacija o smjernicama dalekoseţnija je od one o bolestima i
lijekovima i ima multiplicirajuće uĉinke na potrošnju lijekova. Stoga farmaceutska
industrija nc samo da sudjeluje u njihovoj »proizvodnji«, već ih promovira kroz edu-
kaciju i sudjeluje u njihovoj distribuciji. U nas su tekstovi smjernica Europskog kardio-
loškog društva tiskani zahvaljujući velikom proizvoĊaĉu antihipertenziva, a dostava
lijeĉnicima takoĊer se odvija uz pomoć farmaceutskih tvrtki. »Od velike je vaţnosti da
obavijest o postojanju smjernica bude naširoko razglašena i da su postojeće smjernice
lako dostupne. Internet pruţa za to odliĉne mogućnosti, ali je takoĊer poţeljno da su
podaci iz smjernica pohranjeni u manje digitalne ureĊaje, tzv. dlanovnike«, stoji u
tekstu Europskih smjernica za KV prevenciju. Osim poduke o kliniĉkim preporukama,
potrebno je osigurati i njihovu implementaciju: »Smjernice zahtijevaju 'alat' ili
okolnosti, kako bi se mogle ostvarivati u svojoj cjelovitosti i na najbolji naĉin.« Neki iz
arsenala tih alata su »dnevni multidisciplinarni skupni sastanci« u bolnicama,
»angaţiranje vodećih sestara i lijeĉnika«, »terapijski protokoli«, »kritiĉki poslupnici«
itd. (81) Kako bi se prevladala »kliniĉka inercija«, u medicinsku obuku valja ugraditi
»sustav koji će osigurali provedbu neophodne skrbi«. U lijeku je formuliranje takvih
edukacijskih programa jer lijeĉnike »uĉimo što bi trebali raditi, ali ih ne uĉimo kako da
to doista i rade.« (45)

Industrija kao vlasnik medicinske izobrazbe

- edukacija kao marketinški alat
Vidjeli smo daje moćni farmaceutski kompleks zauzdao i u svoja kola upregnuo
znanost. Ne manje, i ne manje zloćudno preuzeo je i medicinsku edukaciju. Njegov se
utjecaj vidi već u dodiplomskoj, još više u poslijediplomskoj izobrazbi gdje poĉinje
diktirati sadrţaj i formu medicinskog obrazovanja (nove specijalizacije, nastavne
katedre), no posebno dolazi do izraţaja na podruĉju trajne medicinske edukacije. Pod
utjecajem medicinske industrije ona je u velikom dijelu pretvorena u marketing.
ProizvoĊaĉi lijekova raspolaţu podacima o svakom kliniĉaru i mreţa njihovih
predstavnika dopire i do onih u najzabaĉenijim dijelovima drţava. 80-95% kliniĉa- ra
redovito viĊa zastupnike farmaceutskih kuća, uĉestalost posjeta je velika i u toj se
interakciji odvija intenzivna edukacijska aktivnost (612). U SAD jedan predstavnik
dolazi na 5 lijeĉnika, stoje edukacijski standard o kojem fakulteti mogu samo sanjati
(613). Na sliĉan naĉin lijeĉnici su »zatrpani« gomilom promidţbenog materijala koji
im dostavljaju farmaceutske kompanije. Ova vrsta edukacije pod iskljuĉivim je nadzo-
rom industrije i ima obiljeţja ĉistog marketinga.
Industrija lijekova izdaje velik broj knjiga i tematskih brošura o bolestima i li-
jeĉenju. S naslovima kao Hipertenzija, Dijabetes, Dislipidemija, Koronama bolest,
Čimbenici rizika za infarkt srca i moţdani udar i s potpisima uglednih medicinskih
struĉnjaka, ove publikacije pretendiraju izgledati kao udţbenici. Na taj naĉin mogu za-
varati konzumenta koji misli da pred sobom ima edukativni sadrţaj, a u stvari se radi
0 dobro »upakiranom« promidţbenom materijalu. Pitanje vjerodostojnosti i
objektivnosti moţe se postaviti i u vezi s nastavnim materijalom i udţbenicima koje
izdaju neprofitni subjekti, jer industrija lijekova preko autora tekstova i financiranja
ustanova
1 tu ostvaruje znaĉajan utjecaj.
Kad je rijeĉ o medicinskim ĉasopisima, velik broj ih izlazi pod izravnim pokrovi-
teljstvom farmaceutskih kuća i kao takvi sujasno marketinški orijentirani. MeĊutim, i
znanstvena, struĉna i strukovna glasila koja izdaju sveuĉilišta i profesionalne, odnosno
cehovske udruge, imaju manju ili veću promidţbenu dimenziju jer su i oni uglavnom
ovisni o industriji. Prvo, sami izdavaĉi financijski su povezani s proizvoĊaĉima me-
dicinske tehnologije, i drugo, glavni izvor prihoda ovih ĉasopisa je oglašavanje me-
dicinskih proizvoda, najviše lijekova. Reklamiranje je danas vaţan izvor financiranja
medicinske periodike, u prvom redu one koja se distribuira besplatno. Kako je isto-
vremeno industrija vrlo zainteresirana za oglašavanje (smatra se da proizvoĊaĉi lije-
kova upravo na taj naĉin ostvaruju najveći povrat novca), medicinski ĉasopisi obiluju
oglasima. Gotovo trećinu strukovnog glasila naših lijeĉnika ĉini komercijalni sadrţaj.
Osim reklama, uglavnom za lijekove, tu spadaju i sponzorirani ĉlanci. U njima se, u
formi koja podsjeća na pregledni ĉlanak, raspravlja o nekoj komercijalno zanimljivoj
medicinskoj temi i otvoreno promovira farmaceutski preparat. Takvi bi ĉlanci morali
biti jasno oznaĉeni kao marketinški sadrţaj, no to nije uvijek sluĉaj. Ponekad struĉni
ĉasopisi sadrţe dodatke, tzv. suplemente, koji naizgled objektivno tretiraju izabrane
medicinske teme, pa ĉitatelj nije svjestan da se ĉesto radi o promidţbenom materijalu,
odnosno plaćenoj reklami.
Moglo bi se dugo raspravljati o tome koliko marketing lijekova spada u medicin-
ski ĉasopis i ako spada, koji bi mu bio primjereni obim. Bilo kako bilo, takva je otvo-
rena promidţba ipak puno manje »opasna« od one prikrivene, teško prepoznatljive, a
isto vrlo raširene. Ĉasopis financijski ovisan o sponzorima izlazi im u susret i onda kad
izravno ne plaćaju promidţbu, podilazi im i u dijelu koji ne bi smio imati veze s
marketingom. Evo nekih primjera.-1 Jedan od kriterija za odabir teksta za rubriku
»Izbor iz struĉne literature« moţe biti pogodovanje proizvoĊaĉima lijekova. Objavi se,
primjerice, prikaz studije s najnovijim preparatom. U rubriku »Novosti sa struĉnih
skupova« ukljuĉi se izvještaj o simpoziju ili predavanju koje je za temu imalo novu
metodu lijeĉenja. Tako npr. doznajemo indikacije, doziranje, naĉin primjene, pa
i detalje farmakokinetike i farmakodinamike transdermalnog fentanila ili
eritropoetina (614,615). Rubrika »Vijesti« donosi izvještaj o sastanku Hrvatskog
društva za kliniĉku psihijatriju koje je raspravljalo o smjernicama za lijeĉenje depresije
moklobemidom.
Ĉlanak navodi indikacije za lijek, usporeĊuje ga s drugim antidepresivima i prenosi
zakljuĉak skupa daje preparat uĉinkovit, dobro podnošljiv i siguran (616). U rubrici
»Za struĉno usavršavanje« tiska se »struĉni« ĉlanak u kojem se naglašava »velika vaţ-
nost« studije MOSAIC koja je za razliku od »većine ranijih kliniĉkih ispitivanja« koja
su »isticala ekvipotentnost antibiotika u ambulantnom lijeĉenju bolesnika s akutnom
egzacerbacijom KOPB«, pokazala da moksilloksacin ima »znaĉajno bolji kliniĉki
uĉinak, višu stopu izlijeĉenja i poboljšanja, te viši stupanj bakteriološke eradikacije«,
»superioran je u svim prognostiĉkim podgrupama«, »razdoblje do sljedeće egzacerba-
cije bilo je duţe«, a »primjena moksifloksacina se pokazala i ekonomski opravdanim,
tj. jeftinijim oblikom lijeĉenja« (423).
Znanstveni ĉasopis financijski ovisan o oglašivaĉima paţljivo bira koja će istraţi-
vanja objaviti, a koja neće. Vodeći ĉasopisi najviše objavljuju pokuse s lijekovima. To
nije sluĉajno; kliniĉke studije imaju jasan promotivni karakter. TakoĊer se pazi na to
kakvi će se pregledni ĉlanci i kakvi komentari ohrabrivati, a kakvi neće. Sadrţaj uvod-
nika, preglednih tekstova i izvještaja sa struĉnih sastanaka ĉesto govori o ureĊivaĉkoj

57
Uzeti SU i/ strukovnog glasila hrvatskih lijeĉnika - radi njegove eilanosti. a ne
/bog namjere ela se
ii si naroĉito apostrofira zbog ustupaka p roizvoĊaĉima lijekova.
politici ĉasopisa i o intenzitetu ovisnosti o industrijskim sponzorima. Stoje veći udio
prihoda od industrije, to će u pristupu i sadrţaju biti prisutniji marketinški utjecaj. Iz
rezultata nekih istraţivanja dade se išĉitati daje taj utjecaj vrlo velik (617).
Trajna medicinska edukacija u podruĉju kliniĉke medicine danas je najvećim
dijelom financirana od strane industrije lijekova i opreme. Intenzitet TMI zadnjih se
desetak godina silno povećao, i to uz pomoć i na raĉun komercijalnih sponzora. Far-
maceutske kompanije u SAD financirale su u 1998. godini 120 000 edukacijskih do-
gaĊaja namijenjenih lijeĉnicima, a u 2004. taj je broj narastao na 371 000. Više od 60%
ukupnih izdataka za TMI dolazi iz komercijalnih izvora (559,618,585). U malim
zemljama sa slabijim mogućnostima javnog sektora taj je omjer veći u korist industrije.
Naše istraţivanje pokazalo je da su tijekom 2002. godine farmaceutske tvrtke fi-
nancirale 78% edukacije (predavanja, okrugli stolovi i simpoziji) u struĉnim društvima
Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora i 62,9% u njegovim podruţnicama (580). Kad je rijeĉ
0 kliniĉarima, te brojke su još veće. Uvjete za produljenje licencije oni danas stjeĉu u
daleko najvećoj mjeri, a nerijetko i iskljuĉivo putem obuĉavanja koje organiziraju ko-
mercijalni subjekti. Još donedavno bilo je sasvim drugaĉije - organizirana TMI nije ni
postojala, a teĉajevi trajnog usavršavanja bili su u nadleţnosti akademskih institucija.
Kako smo se našli u sadašnjoj situaciji?
Preuzimanje profesionalne izobrazbe od strane farmaceutske industrije uslijedilo
je kao normalna posljedica ĉinjenice da su se vrata medicinske edukacije privatnim
izvorima financiranja širom otvorila. Institucije nadleţne za izobrazbu lijeĉnika, pro-
vodeći nacionalnu politiku i slijedeći meĊunarodna pravila, ne samo da dopuštaju ula-
zak privatnog sektora u edukaciju, nego i ohrabruju njegovu participaciju. Prihvaćaju,
kako se to obiĉno formulira, dobru volju kompanija da pomognu organizatorima TMI u
troškovima obrazovnih programa. Akreditacijski savjet za TMI Europske zajednice
lijeĉnika specijalista (UEMS) u vezi s komercijalnim izvorima financiranja smatra da
»takva potpora moţe znaĉajno pridonijeti kvaliteti aktivnosti u sklopu TMI« (619). Uz
ĉinjenicu daje medicinskoj industriji omogućen pristup u podruĉje edukacije, na njeno
je širenje ipak presudno utjecala ĉinjenica da nadleţna tijela istovremeno nisu izradila
nikakve planove i programe TMI. Ni dan-danas ne postoje programi koji bi osiguravali
tematsku i sadrţajnu raznolikost i ravnoteţu onoga što se nudi u sklopu TMI. Tako je
propuštena mogućnost da se koliĉina nastave koju isporuĉuje medicinska industrija
ograniĉi i svede na prihvatljivu mjeru, te omogućeno da ona ovlada profesionalnom
obukom. U situaciji bez regulacije, logiĉno i oĉekivano došlo je do njezine dominacije.
Uz financijsku moć i agresivnost, kompanije su vrlo brzo pronašle put do doktora.
Privukle su ih vabeći ih poklonima, plaćenim veĉerama i putovanjima u atraktivna
mjesta, svime onime što ne moţe ponuditi edukacija u drţavnoj reţiji, koju ĉesto treba
1 platiti iz vlastitog dţepa. Šaljući lijeĉnicima besplatne ĉasopise i promidţbeni mate-
rijal, u situaciji u kojoj nemaju vremena i novca za druge oblike edukacije, istisnula je
sve ostale izvore informiranja. Ne treba zaboraviti da se sve dogaĊa u okolnostima u
kojima se TMI ne moţe ignorirati jer je postala obavezna. Pri tome je sasvim vjerojatno
daje i samo uvoĊenje te obaveze bilo potaknuto i posredovano interesom farmaceutske
industrije.
Struĉno usavršavanje lijeĉnika danas je svedeno na ono stoje obavezno - TMI,
1 na ono stoje najlakše dostupno - besplatne ĉasopise i ĉlanke koji »sami« dolaze do
doktora. A iza te vrste informacija stoji industrija lijekova. Do tipiĉnog kliniĉara dolazi
uglavnom ona vrsta znanja koja je tjerana agresivnim interesom profita. Farmaceutske
kompanije postale su im glavni, nerijetko jedini distributer struĉnog znanja i izvor in-
formiranja. Asimetrija, odnosno neravnoteţa u distribuciji informacija prepoznata je
kao kljuĉna slabost u trajnoj izobrazbi lijeĉnika i kao glavna barijera za kvalitetnu
kliniĉku praksu (587). Za provoĊenje racionalnog lijeĉenja neophodno je da su podaci
koje dobiva propisivaĉ ispravni i sveobuhvatni. No oni su ĉesto neistiniti, parcijalni i
jednostrani; u najmanju ruku predstavljaju poluinformaciju, a nekad i ĉistu dezinfor-
maciju. S medicinskom se izobrazbom dogodilo isto ono što se dogodilo medicinskoj
znanosti kad je postala preteţno vlasništvo privatnog kapitala. On ju je obiljeţio svim
onim nepoţeljnim znaĉajkama koje nalazimo u medicinskoj znanosti. Toĉnije, stanje s
edukacijom još je gore jer su ovdje standardi izvedbe i kvalitete slabije definirani nego
u znanstvenim istraţivanjima, a manipulaciji u nastavi pogoduje ĉinjenica da iza
predavanja nerijetko ne ostaje nikakav trag. Unatoĉ tome, sustavi koji bi trebali voditi
brigu o kvaliteti izobrazbe rade vrlo malo ili ništa kako bi se stanje korigiralo. Nema
aktivnog odnosa prema informaciji koja dolazi od proizvoĊaĉa lijekova i nedostaju
neovisni sluţbeni izvori znanja koji bi mogli konkurirati farmaceutskom kompleksu.
Lijeĉnici su prepušteni samo jednom, selekcioniranom lipu obrazovnih sadrţaja. Oni
sami nisu svjesni opasnosti takvog naĉina edukacije. Nemaju uvid u opisanu neravno-
teţu u informiranju, a konzumirajući ono što im nudi farmaceutska industrija uvjereni
su da dobivaju objektivne i nepristrane struĉne informacije.
»Organizator je duţan osigurati da odobreni obrazovni program nije pod utjecajem
komercijalnih subjekata«, navodi Europska zajednica specijalista (UEMS) u popisu
kriterija za akreditaciju TMI (619). Ovakvo stajalište priliĉno je idealistiĉno. Jasno je
da onaj tko plaća izobrazbu diktira njezinu temu i sadrţaj. Prije spomenuto naše
istraţivanje našlo je da je u sluĉaju kad je edukaciju u podruţnicama Hrvatskog li-
jeĉniĉkog zbora financirala farmaceutska industrija, ona odluĉivala o lemi u 96%, a o
predavaĉu u 95% dogaĊanja (580). Organizatori sponzorirane TMI, najĉešće struĉna
društva, nemaju mogućnost kontrole teme i sadrţaja nastave i oni su samo formalni
pokrovitelji. Naivno je smatrati da danas, kao ranije, medicinsku edukaciju osmiš-
ljavaju struĉnjaci - lijeĉnici, odnosno akademski nastavnici. I površnom promatraĉu
jasno je da mali broj eksperata vodećih u nekoj kliniĉkoj grani, uz svoje redovite oba-
veze (pacijenti, studenti, znanstvena istraţivanja, praćenje literature, ekspertna izvješća,
poslovi organizacije) nisu u stanju još i stalno nastupati na struĉnim sastancima i
producirati brojne ĉlanke i edukativne tekstove, bez podrške farmaceutske industrije.
Osim što predlaţu temu, kompanije u pravilu priskrbljuju podatke, sugeriraju naglaske
predavanja i opremaju izlaganje dijapozitivima, ĉesto na engleskom jeziku (10). Sasvim
je izvjesno da u nekim sluĉajevima, primjerice kad se radi o prikazu studije, tvrtke
opskrbljuju predavaĉe gotovim izlaganjem. Referenti na kongresima, a naroĉito na
mini-simpozijima, predstavljaju ĉesto samo ukras i pokriće za ono što izlazi iz
radionica farmaceutskih i PR tvrtki.
Osim teme i sadrţaja, sponzor TMf odreĊuje i njezinu formu. Farmaceutske kom-
panije vole predavanja i mini-simpozije. Jedna tvrtka ovdje pokriva sve troškove, što
joj omogućuje izbor teme i potpuni nadzor nad sadrţajem izlaganja. Najvaţnije je TMI
opremiti na naĉin da privuĉe što više slušatelja. Zato se predavanja odrţavaju u boljim
hotelima ili restoranima i popraćena su veĉerom i sitnim poklonom. Domjenak je
sastavni dio edukativnog dogaĊanja i kad je ono organizirano u zdravstvenoj ustanovi.
Sponzorirani simpoziji vrlo su popularni jer se odvijaju na atraktivnim mjestima u
zemlji (primjerice Brijuni, Hvar) i u bliţem inozemstvu (Budimpešta, Beĉ). Oba
vezni su izleti, zabavni i kulturni sadrţaji. Tvrtke se nadmeću u tome koja će bolje
ugostili lijeĉnike. Ljubaznost i gostoprimstvo naroĉito su naglašeni. »Mi vas volimo«,
obratila se direktorica velike tvrtke lijeĉnicima okupljenima najednom takvom sim-
poziju. »Poštovani i dragi doktori«, stoji u pozivnici druge velike kuće, »prošloje već
2 godine od druţenja u C'ateţu. pa smo zakljuĉili daje vrijeme za organizaciju novog
dogaĊanja. Mi smo Vas se zaţeljeli, a nadamo se da i Vi osjećate isto. ... U meĊuvre-
menu smo registrirali Vama već poznati antihipertenziv iz. skupine antagonista angio-
tenzina. ... Novosti iz struke ima na pretek, a za dobru zabavu smo pretpostavljamo svi
ZA! Razmišljali smo daje rujan idealan mjesec da se ponovo okupimo, proći će
godišnji odmori, pa će temperatura na Bjelolasici biti idealna da se osvjeţimo i napu-
nimo baterije da bi u ostatku godine uspješno radili. Stoga nanije veliko zadovoljstvo
pozvati Vas na dvodnevno druţenje 24. i 25. 9. 2004. u Hrvatski olimpijski centar na
Bjelolasici.«
Kongrese većinom linancira više sponzora s interesom u temama kongresa, a je-
dan od njih je obiĉno glavni sponzor. Treći hrvatski internistiĉki kongres 2004. u Opa-
tiji stajao je oko 2 milijuna kuna i gotovo u potpunosti platile su ga farmaceutske kom-
panije, uglavnom proizvoĊaĉi antihipertenziva, hipolipemika, antidijabetika i sredstaut
za mršavljenje. Svaka tvrtka ugošćava »svoje« doktore i predavaĉe i pokriva dio ostalih
troškova poput zakupa kongresnog prostora i zabavnih i turistiĉkih sadrţaja, koji su
sastavni dio svakog većeg struĉnog sastanka. Na našim kongresima uobiĉajenje nastup
glazbene grupe ili poznatog zabavljaĉa, a nekad i koncert ozbiljne glazbe u crkvi. Evo
što iţvjeStavajil novine o zabavnom dijelu Trećeg internistiĉkog kongresa: »Sudionici
su imali prilike uţivati u bogatom društvenom programu. Koncert Maiumi Kobay, so-
pranistice svjetske klase, te koncert grupe 'Parni valjak' bili su trenuci odmora nakon
radnog dana. a kulturni i društveni program, uz sveĉanu veĉeru, glazbeno je uzdignuo
Kemal Monteno.« (620) Obavezno je ukljuĉen odlazak u najbolje restorane i sveĉana
Veĉera, a hrana i smještaj su uvijek vrhunski. Luksuza nikad previše - raskoš otvorenja
uveliĉana je vatrometom. Nacionalni kongresi obiĉno se odrţavaju u Hrvatskoj, no to
nije uvijek sluĉaj. U strukovnom glasilu naći ćemo ironiĉan osvrt na kongres odrţan na
Malti u veljaĉi 2004.: »Posebno me veseli što se HRVATSKI simpozij o boli odrţao na
Malti, istina izvan sezone, ali se od srca nadam da su svi sudionici uţivali u boravku na
tom lijepom otoku. ... Budući se ĉini daje svih osamdesetak sudionika bilo iz Hrvatske,
siguran sam daje simpozij imao lijep uspjeh i daje puno dao razvoju hrvatskog
zdravstva i hrvatske medicinske znanosti.« (621) I pozivi na meĊunarodne kongrese u
inozemstvu redovito su uklopljeni u turistiĉki aranţman podrazumijevaju razgledavanje
grada, kulturno-umjetniĉku priredbu i veĉere u dobrim restoranima. Primarna ideja
takvih putovanja nije izobrazba, pa ĉak niti promidţba, već ĉisti turizam. Stoga se tu
više ne radi niti o edukaciji niti o marketingu lijekova, nego o korupciji." 18
Da bi se »uhvatio« smisao i cilj današnjih struĉnih skupova u kliniĉkoj medicini,
nije neophodno analizirati njihov sadrţaj. Glavna ideja vidi se i osjeća već kroz njihov
vanjski izgled i atmosferu. Kongresni prostori pretvoreni su u izloţbene paviljone u
kojima proizvoĊaĉi lijekova i medicinske opreme nude svoju robu. Sa šarenih štandova
ukrašenih balonima, reklamnim plakatima i video zidovima poziva se na nagradne igre
i dijele pokloni. Doktori, s torbama punim majica, kalkulatora i kišobrana, lutaju medu
tezgama razmjenjujući informacije o tome gdje se u zamjenu za ispunjeni upit

58
Vidi str. 317.

258
nik moţe dobiti kakav poklon. Sajmišno ozraĉje osjeća se i u predavaonicama gdje kroz
usta predavaĉa tvrtke hvale i istiĉu svaka svoj proizvod. Na našim kongresima oralne
prezentacije većinom su rezervirane za »atraktivne«, komercijalno zanimljive teme
vezane uz. nove lijekove. Izvorni znanstveni radovi lijeĉnika uglavnom ne zasluţuju da
budu izneseni u formi predavanja, već ih nalazimo izloţene u obliku postera. obiĉno u
posebnom prostoru dislociranom od glavnog mjesta dogaĊanja. Tako prezentacija
konkretnih znanstvenih postignuća i edukacija u pravom smislu rijeĉi ostaju u drugom
planu i na marginama onoga što akreditacijska tijela rangiraju i boduju kao vrhunski
edukativni dogaĊaj. Zanimljivo je primijetiti da nijedna oralna prezentacija iznesena na
Trećem hrvatskom internistiĉkom kongresu, osim jedne (o stavovima studenata o
lijeĉniĉkom zvanju), nije objavljena u Zborniku radova s tog kongresa. U njemu su
publicirani samo posteri. Tako osim nešto popratnog materijala koji je dijeljen uz neka
izlaganja, o predavanjima s toga vaţnog i od strane Hrvatske lijeĉniĉke komore visoko
bodovanog edukativnog skupa, nije ostalo nikakvih pisanih tragova. MeĊutim, što
zahvaljujući predavanjima, a što izravnom oglašavanju na izloţbenim prostorima,
polaznici kongresa bez sumnje su »ponijeli kući« poruku da dijabetes, hipertenziju i
hiperlipidemiju treba agresivno lijeĉiti, i to novim, skupim preparatima, lime su
pokrovitelji kongresa realizirali jedan od najvaţnijih zadataka u prodaji svojih
proizvoda. A toje i bila glavna svrha ovog i drugih sliĉnih skupova.
Trajna medicinska izobrazba poprimila je i po svojoj funkciji, i po sadrţaju i for-
mi, sasvim jasan komercijalni karakter. Po svemu sudeći, stigli smo do toĉke u kojoj
više nije moguće odijeliti pouĉavanje od reklame. Prijenos medicinskih informacija
kliniĉarima tolikoje proţet promotivnom komponentom daje izmeĊu edukacije i pro-
midţbe vrlo teško povući granicu. Tome u prilog govori ĉinjenica da su suplemen- ti,
dodaci ĉasopisa u kojima se objavljuje promotivni materijal, te posebno oznaĉeni
sponzorirani ĉlanci, danas gotovo nestali. Marketinški stratezi premjestili su ih u regu-
larni sadrţaj medicinskih ĉasopisa znajući da tako imaju veći utjecaj. Suprotno propi-
sanoj i uobiĉajenoj europskoj praksi, na nekim našim kongresima (Treći internistiĉki
kongres, Peti kongres o aterosklerozi) sponzorirana predavanja se ne oznaĉavaju, tj.
nisu odvojena od nesponzoriranih. Takoje, dakle, ono što po svom znaĉaju predstavlja
reklamu i ono što bi trebalo biti objektivna informacija, i formalno stopljeno ujedno.
Privatni kapital u medicinskoj je edukaciji prepoznao izvanredno oruĊe za prodaju
svojih proizvoda (622). Na sliĉan naĉin na koji je medicinsku znanost transformirao u
polugu marketinga, u njegovu produţenu ruku pretvorio je i profesionalnu izobrazbu.
PotvrĊuju to svjedoĉenja ljudi »iznutra« (insidera), kao i povjerljivi dokumenti koji su
»iscurili« iz odjela za marketing velikih kompanija. Iako se nazivaju programima
medicinske izobrazbe, radi se u stvari o instrumentu za oblikovanje percepcije o
korisnosti farmaceutskih pripravaka i o relevantnosti stanja za koja su namijenjeni.59
Predodţba koja se kreira ima malo veze sa stvarnošću. Rijeĉ je o oblikovanju umjetnog
trţišta, odnosno laţne potrebe i laţnog odgovora na tu potrebu, pa se opet nameće
usporedba sa znanošću - i medicinska edukacija stavljena je u sluţbu stvaranja arti 11-
cijelnih zdravstvenih potreba.
Edukacija lijeĉnika predstavlja danas jednu od marketinških aktivnosti farmaceut-
skih kompanija, financira se iz dijela proraĉuna koji je namijenjen marketingu (622).
Prema podacima s poĉetka ovog desetljeća, od 11 milijarda USD koje je ameriĉka

” Vidi poglavlje o PR-u, str. 274.

259
farmaceutska industrija godišnje trošila na promidţbu usmjerenu lijeĉnicima, većina jc
otpadala na trgovaĉke predstavnike i izravno reklamiranje lijekova, no 1,4 milijarde
odlazilo je na akreditiranu TMI lijeĉnika. Za promidţbene aktivnosti trošilo se više oil
8000 USD po svakom lijeĉniku (571,618). MeĊutim, rijeĉ je o vrlo propulzivnoj dje-
latnosti ulaganje u marketing usmjeren lijeĉnicima povećalo se izmeĊu 1996. i 2004. -
olovo tri puta, a broj larmaceutskih predstavnika je toliko narastao da sada iznosi
umjesto jedan na 15, tek jedan na 5 lijeĉnika. Prema novim podacima, farmaceutske
tvrtke u SAD troše 22-33,5 milijarda USD na marketing prema lijeĉnicima, odnosno i
prema »najskromnijim« procjenama oko 25 000 po lijeĉniku. Najnovija analiza, koja je
ukljuĉila i razliĉite prikrivene promidţbene aktivnosti, došla je do brojke od ĉak 57,5
milijarda ili 61 000 USD po svakom lijeĉniku (563,613,559). Tvrtka Pfizer u Hrvatskoj
odvaja oko 2 milijuna kuna godišnje na »troškove za lijeĉnike« - plaćanje sudjelovanja
na kongresima, putovanja, organizaciju seminara i si. (623) U zemljama u razvoju
»ulaganje u lijeĉnike« naroĉito je isplativo jer ih se moţe pridobiti puno lakše i uz
manje troškove (10). Iz veliĉine ulaganja i iz ĉinjenice da ono iz godine u godinu rasle,
jasno je da se radi o vrlo profitabilnom »biznisu«. Postoje istraţivanja koja su dokazala
da TMI, na naĉin na koji se danas izvodi, ima dalekoseţne uĉinke u kliniĉkoj praksi.
PohaĊanje sponzorirane nastave utjeĉe na prosudbu znanstvenih informacija i vodi
većem propisivanju sponzorova preparata (571-573,624). Nakon simpozija u
atraktivnom turistiĉkom mjestu, primjerice, polaznici će propisivati preparat svog po-
krovitelja oko tri puta ĉešće nego ranije (570). Posljedica toga je rast potrošnje lijekova
kojem smo svjedoci. Prema izjavi britanskih obiteljskih lijeĉnika, COX-2 inhibitor
roiekoksib u nekoliko je godina od svoje pojave, zahvaljujući intenzivnim programima
»edukacije« dosegnuo 40% od ukupne koliĉine propisanih lijekova u njihovim ordi-
nacijama (582). Porast broja recepata za HNL u SAD od 58 na 92 milijuna godišnje u
razdoblju od 1995. do 2000., takoĊerje bio rezultat agresivnih promotivnih aktivnosti
usmjerenih lijeĉnicima ijavnosti (16).
Kolikogod izdašna bila, investicija u edukaciju brzo se i mnogostruko vraća.
Odatle, kao i u medicinskoj znanosti, globalna ekspanzija edukativnih dogaĊaja. Svake
godine odrţavaju se tisuće meĊunarodnih, regionalnih i nacionalnih struĉnih sastanaka i
taj se broj stalno povećava. Novi organizatori, odnosno sredine osnivaju kongrese o
»starim« problemima (Hrvatsko društvo za hipertenziju 2006. organizira Prvi hrvatski
kongres o hipertenziji) ili se otvaraju nove teme (2005. godine Prvi meĊunarodni kon-
gres o »predijabetesu« i metaboliĉkom sindromu). Skupovi o osleoporozi umnoţavaju
se velikom brzinomjer posla ima za endokrinologe, ginekologe, reumatologe. lizija- tre.
ortopede i radiologe. Hrvatsko kardiološko društvo u 2004. godini organiziralo je 22
simpozija, odnosno struĉna sastanka, znaĉi skoro dva svaki mjesec (625). Današnji
veliki godišnji kongresi, npr. Europski kardiološki ili dijabetološki kongres, skupovi su
golemih razmjera koji traju i do tjedan dana u više paralelnih sekcija i broje po ne-
koliko desetaka tisuća sudionika. 1 hrvatski kongresi doseţu gotovo tisuću uĉesnika.
Naši su lijeĉnici zadnjih godina doslovno zatrpani pozivima na predavanja i struĉne
skupove. I sami organizatori priznaju da se muĉe kako bi izbjegli preklapanja.
U medicinsku edukaciju ulaţu se sve veća novĉana sredstva i kadrovski kapaciteti.
Prema pisanju Arnolda Kclmana, bivšeg urednika ĉasopisa New EnglandJournal of
Medicine, u SAD je kontinuirana medicinska izobrazba postala jedno od najpro-
pulzivnijih podruĉja i svojevrsna industrija za sebe. Baš kao i znanost, izla/i iz okrilja
akademskih institucija i postaje privatizirana komercijalna djelatnost. Preuzimaju
 je profitne tvrtke, tzv. medicinske edukacijske i komunikacijske kompanije (MECC),
kojih je iz dana u dan sve više. Rijeĉ je u stvari o PR agencijama 00 ĉiji struĉnjaci
izraĊuju programe TMI po narudţbi i uputama farmaceutskih kompanija. Sastavljaju
tekstove predavanja, kreiraju prezentacije, izraĊuju dijapozitive i druge popratne edu-
kacijske materijale, a pišu i gotove ĉlanke za medicinske ĉasopise. Glavno ameriĉko
struĉno tijelo za akreditaciju TMI (ACCME) ovlastilo je velik broj ovih kompanija za
obavljanje edukacijske djelatnosti. Uz potpunu slobodu organiziranja obrazovnih
programa i bez provjere tih programa, tvrtke plaćene od industrije lijekova provode
danas medicinsku izobrazbu lijeĉnika. ACCMEje nedavno u tom smislu akreditirao i
jednu veliku farmaceutsku kompaniju, te nekoliko zaklada i instituta blisko vezanih s
industrijom lijekova. Relman to smatra nedopustivim i skandaloznim. »Farmaceutska
je industrija otišla predaleko«, konstatira, »prisvojila je ulogu u trajnoj medicinskoj
izobrazbi (TMI) koja je neprimjerena za industriju s interesom u propisivanju lijekova.
... Rezultat toga je daje TMI sada tako usko vezana s marketingom farmaceutskih
preparata da njezin integritet i vjerodostojnost dolazi u pitanje. Problem nije nov, ali je
u zadnje vrijeme narastao do alarmantnih razmjera.« (622) Na sliĉan naĉin razmišlja
njegova kolegica Marcia Angell koja o dominaciji farmaceutske industrije u medicin-
skoj edukaciji govori kao o »korupciji distribucije znanosti« (17).
Farmaceutski kompleks danas globalno upravlja širenjem medicinskog znanja.
Kao infrastrukturu koristi najrazliĉitije institucije, od nacionalnih struĉnih društava do
Svjetske zdravstvene organizacije, a stvara i nove organizacijske forme. Kao primjer
jedne od njih moţe posluţiti MeĊunarodni ured za informacije o lipidima (IL1B). Ĉine
ga vodeći svjetski istraţivaĉi i kliniĉari na podruĉju ĊislipiĊemije i aterosklerotskih
bolesti. Ured »sluţi kao izvor informacija za lijeĉnike i druge medicinske profesional-
ce, javnost i medije. Njegova je aktivnost usmjerena boljoj skrbi za pacijente i sma-
njenju svjetskog tereta pobola i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.« (290) Glavna
djelatnost ILIB-a sastoji se u prezentaciji istraţivanja, smjernica i lijekova na polju
ĊislipiĊemije. To se ostvaruje redovitim izdavanjem priruĉnika i vodiĉa za evaluaciju i
lijeĉenje lipidnih poremećaja, publiciranjem ĉlanaka u struĉnim i drugim ĉasopisima,
tiskanjem materijala za lijeĉnike, izravnim linijama komunikacije s lijeĉnicima, orga-
niziranjem internacionalnih i nacionalnih kongresa i simpozija, te sustavnom komuni-
kacijom s medijima. U sklopu ILIB-a nalaze se i niţi uredi na lokalnoj razini. Osniva-
nje Ureda 1987. poklapa se s prvim preporukama Europskog društva za aterosklerozu i
s poĉetkom ameriĉkog eĊukacijskog programa za hiperkolesterolemiju (NCEP), od-
nosno s pojavom prvog preparata iz grupe statina. Ured financira tvrtka Pfizer, pro-
izvoĊaĉ vodećeg svjetskog statina.
Farmaceutska industrija kljuĉno ovisi o lijeĉnicima. MeĊutim, ne podcjenjuje ni
ulogu drugih prolila u zdravstvu, zdravstvenu administraciju, kao i široke slojeve pu-
ĉanstva. Stoga su edukacijski napori usmjereni i prema tim ciljnim grupama. Sve ono
stoje svojstveno izobrazbi lijeĉnika, nalazimo i u tim segmentima medicinske eduka-
cije, pa valja imati na umu daje uĉinak i utjecaj takvog obuĉavanja velik i dalekoseţan.
Ljekarnici su struka vrlo zanimljiva farmaceutskoj industriji, lako lijekove pro-
pisuju lijeĉnici, postoji i prostor u kojem ljekarnici preporuĉuju terapiju. Govorimo o
preparatima koji se nabavljaju bez recepta i o mogućnosti zamjene jednog pripravka

Vidi sir. 275.

drugim. Farmaceutske tvrtke educiraju ljekarnike nastojeći se i u tom segmentu izboriti
za što veći plasman svojih proizvoda. Medicinski biokemiĉari takoĊer su neizravno
ukljuĉeni u promidţbu bolesti i lijekova. Pouĉava ih se o vrijednostima normala i
ciljnih razina biokemijskih parametara kako bi ih ugradili u svoje normative. Sluţbenici
u zdravstvenoj vlasti i osiguravajućim društvima moraju biti educirani kako bi mogli
kvalificirano odluĉivati o zdravstvenoj politici. Farmaceutska industrija i u tom je dijelu
ostvarila znaĉajan utjecaj. Osiguravateljima danas prodaje gotove »pakete« informacija
koji sadrţe podatke o pojedinim bolestima, komplikacijama, uĉincima terapije i njenim
troškovima. Posredstvom medicinskih struĉnjaka organizira teĉajeve i simpozije o
farmakoterapiji i izraĊuje smjernice za zdravstvenu administraciju kojima olakšava
uvoĊenje lijekova. Preporuke ameriĉkih lijeĉniĉkih udruga u vezi sa zbrinjavanjem
depresivnih poremećaja sugeriraju zdravstvenim vlastima ove mjere: osigurati primjenu
kriterija za detekciju depresivnih poremećaja, poboljšati prepoznavanje depresije u
pacijenata koji se zbog razliĉitih tegoba obraćaju lijeĉniku više od pet puta godišnje,
povećati broj pacijenata s depresijom koji se lijeĉe antidepresivima, poboljšati
odrţavanje terapije kontrolnim pregledima i unaprijediti komunikaciju lijeĉnika opće
medicine s psihijatrima (626).
Stvarni i potencijalni bolesnici vrlo su vaţni proizvoĊaĉima lijekova jer su ĉinilac
koji moţe bitno utjecati na potrošnju njihovih proizvoda. Farmaceutska industrija ulaţe
sve veći angaţman u zdravstveno prosvjećivanje stanovništva u cjelini, ali i ciljano, u
informiranje oboljelih od odreĊenih bolesti. U njenoj reţiji edukacija se, naravno, svodi
na promidţbu lijekova. Te aktivnosti vrijedi podrobnije opisati.

Edukacija javnosti i bolesnika

Informiranje, odnosno medicinsko prosvjećivanje bolesnika i stanovništva opće-
nito, odavno se smatra vaţnim instrumentom za ĉuvanje zdravlja. Problem je u tome
što su i ovo podruĉje u velikoj mjeri preuzeli proizvoĊaĉi lijekova. Oni su svjesni daje
vrlo bitno prenijeti zdravstvene informacije puĉanstvu jer su potencijalni i stvarni bo-
lesnici snaţan pomagaĉ u prodaji proizvoda. Vaţno je imati pacijente na svojoj strani.
Oni su medij kojim se vrši pritisak na lijeĉnike i zdravstvenu administraciju u smjeru
propisivanja i olakšavanja dostupnosti lijekova. I podruĉje medicinskog prosvjećivanja
farmaceutska industrija zlorabi za svoje interese. Znanstvena razina i toĉnost in-
formacija namijenjenih javnosti ĉestoj e niska. Iza eĊukacijskih aktivnosti stoji u stvari
promidţba lijekova. Na obavijesti koje javnosti dolaze od farmaceutske industrije treba
gledati poglavito kao na marketing - stajalište je Stalnog povjerenstva europskih
lijeĉnika (CPME), krovne lijeĉniĉke udruge Europske unije. Zadaća je farmaceutske
industrije da o svojim proizvodima informira lijeĉnike. Obavještavanje pacijenata o
lijekovima, kao i o bolestima i zdravlju, nije njezina funkcija. Svaka informacija o
zdravlju koju odašilje farmaceutska industrija, istiĉe CPME, mora se sagledavati u
svjetlu njezina osnovnog cilja - stvaranja profita (627).
Potraţnja za zdravstvenim informacijama oduvijek je bila velika. Zadnjih se go-
dina ta vrsta sadrţaja i više nudi, pa se o zdravlju i bolestima piše i govori više nego
ikad. IzmeĊu medicine i javnosti stoje sredstva javnog priopćavanja, odnosno novinari.
Obiĉno su to profesionalci specijalizirani za podruĉje medicine i zdravstva - oni govore
i pišu o ĉuvanju zdravlja, bolestima i njihovu lijeĉenju i o zdravstvenoj politici.
Izvještavaju s medicinskih skupova, imaju svoje emisije na radiju i televiziji, rubrike
s naslovom »Zdravlje« i si. u dnevnim i tjednim novinama, a osmišljavaju i specijali-
zirane ĉasopise koji pišu 0 medicinskim temama na popularan i laicima razumljiv na-
ĉin. Prijenos informacija, naravno, nije lišen selektivnosti i subjektivne interpretacije.
Osim toga, poznato je da novinari ne djeluju samo u funkciji posrednika, nego i kao
kreatori informacije i percepcije o dogaĊajima i pojavama. Primjerice, Zbor novinara
koji prate zdravstvo i medicinu Hrvatskog novinarskog društva organizira okrugle sto-
love o astmi, hipertenziji i cijepljenju.
Treba znati da dio zdravstvenih informacija u medijima ne izlazi iz pera novinara,
već se radi o promidţbenim ĉlancima porijeklom iz farmaceutske industrije. Priprem-
ljeni od strane PR (engl. public relations) agencija da izgledaju kao neutralna informa-
cija, u svojoj suštini su više ili manje otvorena reklama koja se najvjerojatnije plaća
vlasniku medija. Takvi ĉlanci vrlo su ĉesti u besplatnim novinama s velikom tiraţom;
za primjerjedan s naslovom »P.“ budi stare neurone« i podnaslovom »Antidepresiv P.
pomlaĊuje moţdane stanice te obnavlja stare, odumrle veze meĊu neuronima.« (628)
Kad je rijeĉ o medicinskom prosvjećivanju javnosti putem medija, valja reći da se
piše i govori o razliĉitim aspektima zdravlja i bolesti o prevenciji, simptomima, ranom
otkrivanju bolesti, pa onda i o terapiji. Lijekovi su ĉesta tema, izmeĊu ostalog i stoga
što to publika traţi. Nije teško primijetiti da se o lijekovima nerijetko govori nekritiĉki i
s pretjerivanjem. U aferi s pokušajem prodora pegiliranog interferona na listu HZZO-a
mediji su pisali da se njime moţe lijeĉiti 40 000-100 000 bolesnika, a indikacije je,
prema HZZO-u imalo njih svega 89 (629). Suviše je senzacionalizma u napisima o
novim preparatima. U jednom od ĉlanaka s velikim naslovom »Tableta protiv debljine i
pušenja uskoro na trţištu«, pripravku se predviĊa »veliki uspjeh«, a rijeĉ »ĉudotvoran«
upotrijebljena je više puta (439). Neprimjereni publicitet dobiva skupa tehnologija
upitne vrijednosti - puno se pisalo i govorilo o prvom kateterskom zahvatu na srcu
pacijenta s hiperlroliĉnom kardiomiopatijom. U cijeloj Hrvatskoj postojao je još samo
jedan kandidat za takav postupak (625). S premalo kritiĉnosti novinari medijski prostor
ustupaju struĉnjacima koji evidentno brane interese kapitala, a ne društva. Suviše
komotno preuzimaju instant-informacije od farmaceutske industrije, odnosno njihovih
PR agencija. Ĉlanci s naslovima poput »Plati ili umri - okrutna štednja drţave na
skupim lijekovima«, sigurno ne pridonose realnom sagledavaju ove problematike (33).
Za veliku sporost u afirmaciji generiĉkih preparata u našoj sredini dio odgovornosti
snose i novinari koji su pokušaje u tom smislu redovito doĉekivali »na noţ«, sluţeći se
laţnim argumentom zaštite prava pacijenata. Inicijative za jaĉanje uloge lijeĉnika
primarne zdravstvene zaštite u propisivanju lijekova, s ciljem racionalizacije primjene
skupih originala, nisu imale podršku vodećih struĉnjaka, ali niti novinara i morale su
biti povuĉene (630).
U najnovije vrijeme internet je »preskoĉio« novinare i medicinske sadrţaje uĉinio
izravno dostupnima javnosti. Uz veliku korist i mnoge pogodnosti koje pruţa, nosi i
opasnost manipulacije laţnim informacijama.
Izravno reklamiranje lijekova na recept širokoj javnosti dopušteno je u svega ne-
koliko zemalja meĊu kojima su Sjedinjene Drţave. Takva praksa predstavlja iznimnu
pogodnost za industriju lijekova. Ona potiĉe ljude da traţe medicinsku pomoć za tego-
be koje bi prošle spontano ili za asimptomalska slanja. Pacijenti izloţeni oglašavanju
od svojih lijeĉnika zahtijevaju više lijekova. Tako postaju »pješadija« farmaceutskih

1 1
> ZaStiĆeni naziv lluoksetina. skratila L. G.
 kompanija, puno jeftinija od trgovaĉkih predstavnika (631). U uvjetima slobodne javne
promidţbe potrošnja farmaka raste. Kad su SAD 1997. liberalizirale oglašavanje
lijekova, samo u godinu dana (1998.-1999.) broj recepata za reklamirane preparate
porastao je za 34,2%. Istovremeno se broj recepata za lijekove koji nisu bili oglašavani
povećao za samo 5,1% (9). Farmaceutska industrija u SAD na javno reklamiranje
lijekova troši oko tri milijarde USD godišnje. U 1999. godini prosjeĉni je gledatelj
ameriĉke televizije bio u prilici vidjeti na dan devet reklama za lijekove na recept!
Najĉešće su oglašavani preparati za depresiju, kostobolju, masnoće u krvi, ulkusnu
bolest i gastritis, alergiju i impotenciju (632,571).
Marketing namijenjen laicima zlorabi se u smislu pretjerivanja i iznošenja ne-
istinitih tvrdnji. Ogroman trţišni uspjeh koji su u SAD u nekoliko godina sasvim ne-
opravdano postigli COX-2 inhibitori, u velikoj je mjeri rezultat agresivne i nekritiĉne
direktne promidţbe stanovništvu: »Od trenutka kada su postali komercijalno dostupni,
ovi su lijekovi masovno i neposredno oglašavani potrošaĉima (bolesnicima) uz ne-
realna oĉekivanja u pogledu ublaţavanja boli, izraţene ţeluĉanocrijevne zaštite i si-
gurnosti.« (74) Sliĉno vrijedi za anlidepresive. Tvrdnja da SSRI ispravljaju kemijsku
neravnoteţu u mozgu tek je jedna od poruka bez znanstvenog utemeljenja, koja se u
oglasima za ove lijekove godinama odašilje ameriĉkoj javnosti (371).
U većini zemalja, ukljuĉujući ĉlanice EU i Hrvatsku, izravno reklamiranje lijeko-
va koji se propisuju na recept dopušta se samo kad je namijenjeno zdravstvenim rad-
nicima, npr. u struĉnim glasilima."2 NavoĊenje zaštićenih naziva preparata u javnom
priopćavanju je zabranjeno, dok se generiĉko ime moţe koristiti. Valja odmah naglasiti
da se u nas taj propis ne poštuje. U novinama, radio i TV emisijama ĉesto se koriste
tvorniĉki nazivi lijekova - kojiput ih novinari i struĉnjaci upotrebljavaju bez ustezanja,
drugom prilikom ih se piše malim slovom kao da se radi o generiĉkom nazivu, a nekad
se rabe generiĉka imena, no dopušta se javljanje gledatelja i slušatelja koji, naravno,
koriste originalne nazive. Ovakva praksa predstavlja jasno kršenje zakona i podlijeţe
sankcijama, no izgleda da nitko nema hrabrosti tuţiti poĉinitelje. Maksimum reakcije
su upozorenja Ministarstva zdravstva Hrvatskom novinarskom društvu, no ona nemaju
nikakav efekt i praksa korištenja originalnih naziva se nastavlja. U nekim sluĉajevima
kršenje zakona je ĉak »regulirano«. Dogovorom izmeĊu Hrvatskog novinarskog
društva i Hrvatske lijeĉniĉke komore korištenje originalnog imena dopušta se kad se
radi o »lansiranju« novog preparata.
Lokalni propisi vezani uz restrikciju oglašavanja dolaze u pitanje u eri interneta,
koji je preplavljen marketingom lijekova pod tvorniĉkim imenima. I u nas, gdje je
javno reklamiranje lijekova zabranjeno, neometano egzistiraju domaće web stranice s
tvorniĉkim imenima farmaceutskih pripravaka.

Neizravno oglašavanje širokoj javnosti

U situaciji kad se lijek ne smije izravno reklamirati potrošaĉima, nalaze se putovi
indirektnog oglašavanja. Ono se provodi kroz izvještavanje s medicinskih kongresa i
okruglih stolova, u vezi s pojavom novih studija i kroz »priĉu« o bolestima i njihovu
lijeĉenju, dakle kroz promociju bolesti. Pod krinkom zdravstvenog prosvjećivanja,
objektivnog izvještavanja ili pod »firmom« novosti iz medicine, bez plaćanja oglasnog

02
Lijekovi koji se izdaju bez reeepta mogu se slobodno oglašavati.
prostora u medijima se nude informacije s prikrivenom porukom: uĉinite pretragu, pi-
tajte svog doktora, zatraţite lijek. Na taj naĉin poslana poruka redovito pada na plodno
tlo. Svaki kliniĉar ima iskustvo s pacijentima koji dolaze sa zahtjevom da im se propiše
»najnoviji, najbolji« anlihiperlenziv za koji su ĉuli na televiziji ili inzulin o kojem su
ĉitali u novinama. Istraţivanja su pokazala daje medijsko izvještavanje o larma-
koterapiji neprecizno i nepotpuno (633). Pretjeruje se s pozitivnim efektima lijeĉenja,
umanjuju se negativni i skrivaju se veze citiranih eksperata s kompanijama (634).
Struĉni sastanci ne sluţe samo informiranju zdravstvenih radnika. Oni su odliĉna
prigoda za promociju bolesti i lijekova širokoj javnosti. Na takve dogaĊaje uvijek su
pozvani novinari i o njima se redovito izvještava u medijima. Na Prvom hrvatskom
simpoziju o beskrvnom lijeĉenju naglašeno je da »je potrebno educirati ne samo li-
jeĉnike, nego i same graĊane o prednosti koju pruţa beskrvno lijeĉenje« (611). »Naša
je zadaća poduĉavati ne samo lijeĉnike, već i opću populaciju, pri ĉemu se moramo
koristiti svim mogućim sredstvima«, bio je jedan je od zakljuĉaka Trećeg hrvatskog
internistiĉkog kongresa (620). Evo kako se u novinskom izvještaju s istog skupa re-
klamira novi preparat: »Tijekom Trećeg internistiĉkog kongresa u Opatiji koji se u
organizaciji Internistiĉkog društva Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora odrţavao od 7. do 9.
listopada, predstavljen je novi inzulin - I.“, o ĉijem stavljanju na listu ovih dana odlu-
ĉuje H Z Z O . « Naziv preparata napisanje malim slovom kao što se inaĉe navode gene-
riĉka imena lijekova, no radi se o zaštićenom nazivu pod kojim se pripravak pojavljuje
u ljekarnama. Potom slijedi izjava predsjednice Hrvatskog saveza dijabetiĉkih udruga
(HSDU): »L. je 24-satni bazalni inzulinski analog bez vršnog djelovanja koji oponaša
djelovanje prirodnog inzulina. On se stabilno i sporo otpušta u krv ĉime se smanjuje
rizik hipoglikemije, premalo razine šećera u krvi.« Slijedi opis djelovanja postojećih
inzulina i naĉina na koji glargin uspješno prevladava njihove slabosti. Konaĉno, pred-
sjednica zakljuĉuje kako se osobno i u ime IISDU-a nada da će se preparat uskoro naći
na listi HZZO-a. Po ĉetvrti put u ĉlanku inzulin se originalnim imenom spominje u vezi
sa sastankom Europske asocijacije za prouĉavanje dijabetesa u Miinchenu. Tema tog
skupa bile su i inzulinske pumpe, pa je predsjednica i o tome opširno izvijestila (635).
Cesta tehnika u promidţbi lijekova puĉanstvu je organiziranje okruglih stolova i
javnih tribina, najĉešće u prigodi »dana« neke bolesti ili »lansiranja« novog preparata.
Promoviraju se bolesti, smjernice, kliniĉke studije i lijekovi. Rijeĉ je o priliĉno inten-
zivnoj aktivnosti - krajem 2004. u Zagrebu je upriliĉen okrugli stol o hipertenziji, u
veljaĉi 2005. o cijepljenju djece, a u travnju 2005. o metaboliĉkom sindromu.
Pod pokroviteljstvom velike farmaceutske kuće, okrugli stol o astmi odrţava se
svake godine na Svjetski dan te bolesti i uvijek je dobro medijski popraćen. Godine
2003. u toj smo prigodi, koja se odrţavala pod nazivom »Kako ţivjeti s astmom«,
doznali daje broj oboljelih u Hrvatskoj 150 000, da ih ĉak 44% ima loše kontroliranu
bolest, da se ne lijeĉe u skladu s GINA smjernicama i da je najĉešća greška koju ĉine
prekidanje lijeĉenja kad se osjećaju bolje. Za zdravstveni je sustav najskuplja loše
kontrolirana astma, pa se ulaganjem u preventivu, tj. u protuupalne lijekove moţe
postići znaĉajna ušteda. Farmakoekonomska studija dokazala je isplativost
inhalacijskih kortikosteroida, te se oni preporuĉuju i u fazama bez simptoma (357). Na
okruglom stolu godinu dana kasnije ponovljeno je manje-više isto, osim stoje broj
oboljelih u

Zaštićeni naziv glargina. skratila L. G.

meĊuvremenu porastao na 200 000 (636). Od predstavljanja novog lijeka farmaceutske
tvrtke uvijek nastoje napraviti medijski dogaĊaj. To je ponovo prigoda da priznati
struĉnjaci govore o proširenosti i vaţnosti zdravstvenog problema i, naravno, izloţe sve
kvalitete novog preparata. Stoga se ne ĉeka novi Dan astme, već se okrugli stol o
novom antiastmatiku organizira i prije loga. Broj astmatiĉara u Hrvatskoj sada je ve ć
250 000, naglašava se daje rijeĉ o opasnom oboljenju koje moţe završiti smrću i da su
kliniĉke studije pokazale da novi lijek (u stvari varijanta već poznate kombinacije)
optimalno kontrolira bolest (637).
Bolesti i zdravlje postali su zadnjih godina ĉeste leme tiskovina, radio i TV emi-
sija. Postoje popularni ĉasopisi i emisije koji su tome u cijelosti posvećeni, no medi-
cinske sadrţaje naći ćemo i u tzv. ţenskim listovima, dnevnim novinama i u TV dnev-
niku. Upozorava se na visoku prevalenciju i potrebu prepoznavanja bolesti (poziva se
na preglede) i skreće pozornost na uĉinkovitu terapiju najnovijim skupim lijekovima.
Time se podiţe senzibilitet za patološka stanja i njihovo lijeĉenje. Kad je rijeĉ o tema-
ma izravno ili neizravno vezanim uz farmaceutske preparate, njihovo je pojavljivanje u
medijima rijetko sluĉajno. U pravilu se radi o promišljenoj kampanji koja se provodi s
jasnom svrhom - to moţe bili, primjerice, upoznavanje javnosti s novim preparatom ili
pritisak na zdravstvene vlasti i osiguravajuća društva da uvrste lijek na listu onih koje
pokriva osiguranje. Medijska prezentacija zdravstvenih sadrţaja sluţi i promidţbi
medicinskih struĉnjaka i ustanova.
Tipiĉni ĉlanak s promotivnom pozadinom u popularnom »ĉasopisu za zdravlje i
ljepotu« ima, npr. naslov »Repaglinid u lijeĉenju šećerne bolesti«. Nakon kratke pa-
tofiziolOgije dijabetesa s naglaskom na štetne uĉinke postprandijalne hiperglikemije.
danje pregled standardne terapije s naglaskom na njene slabosti i nuspojave i kon-
statacijom da je »još prije desetak godina prepoznata potreba za novim hipoglikemi-
kom«. Slijedi opis repaglinida kao »predstavnika takve nove skupine«, sa svim njego-
vim svojstvima i prednostima. U poĊrubrici »Zapamtite« debelim je slovima naveden
tvorniĉki naziv lijeka i podatak da se moţe propisivati na teret HZZO-a bez uĉešća
osiguranika. Ĉlanak potpisuje profesorica endokrinologije (638). U istom broju ĉa-
sopisa naći ćemo i ĉlanke s naslovima »Novi lijek protiv gripe«, »Podcijenjena moć
aspirina« i »Progestin smanjuje rizik od raka jajnika« (ali i ĉlanke o samolijeĉenju,
prirodnim pripravcima, akupunkturi i jogi), preporuku za posjet internetskom portalu
velike farmaceutske tvrtke i niz oglasa za lijekove koji se dobivaju bez recepta.
Dnevne novine i tjedne tiskovine o lijekovima i bolestima pišu u poĊliscima po-
svećenima zdravlju, u rubrikama »Zanimljivosti« ili »Novosti«, a ponekad i u gradskoj,
odnosno društvenoj rubrici kad, primjerice, promociji novog lijeka na atraktivnom
mjestu nazoĉi estradna i struĉna elita (pegilirani interferon). Ĉak i politiĉki tjednik na
naslovnici bombastiĉno najavljuje »10 novih lijekova protiv raka u Hrvatskoj«.
Istoimeni ĉlanak poĉinje reĉenicom: »Pametni lijekovi koji ciljano napadaju rak, sve
bolje metode lijeĉenja i kombinacije lijekova, individualno 'krojene' terapije za svakog
pacijenta (tzv. tailored therapy), cjepiva protiv virusa koji izazivaju rak ... to su oruţja
kojima se danas sve uspješnije vodi bitka protiv zloćudnih bolesti.« Slijedi detaljan
opis osam novoodobrenih skupih preparata, te dva »koja bismo rado vidjeli na listi«. Za
sve je naveden originalni naziv. I premda su kasnije u tekstu tvrdnje i/ uvoda ponešto
relativirane, a iz podataka o pojedinim preparatima mogla se razabrati njihova slaba
uĉinkovitost, ostaje dojam daje ĉlanak naruĉen i da iza njega stoji interes korporacija
(32).
 Novinski ĉlanak s naslovom »Novosti u lijeĉenju reumatoidnog artritisa« reali-
ziranje kao razgovor s našim istaknutim reumatologom. Najprije se konstatira daje
reumatoidni artritis »teška kroniĉna progresivna bolest« od koje u svijetu i u nas obo-
lijeva sve više ljudi i koja »u većini sluĉajeva dovodi, ako se ne lijeĉi, do teške inva-
lidnosti«. Skreće se pozornost na ĉinjenicu da bolest treba otkrili što ranije, da za po-
stavljanje dijagnoze nije potreban dokaz antitijela kao što se prije traţilo i da lijeĉenje
treba zapoĉeti što prije, i lo najjaĉim preparatima. U dijelu teksta o terapiji, tabletama je
posvećeno mnogo više prostora nego nefarmakološkim mjerama (fizikalna terapija,
odmor, ishrana), koje su spomenute u dvije reĉenice. Nabrojene su sve vrste lijekova i
moglo se doznati s kojim novim citostatikom (generiĉko i originalno ime) reumatolog
ima najviše iskustva (420).
U rubrici »Vijesti« u dnevnim novinama izvještava se o aktivnostima u povodu
Tjedna hiperlenzije i usput mnogo saznajemo o tom patološkom stanju, ali i o hiper -
lipiĊemiji i debljini (639). Ĉlanak u rubrici »Zdravlje« upoznaje nas s ĉinjenicom da
pribliţno polovica (!) svih muškaraca nakon ĉetrdesete godine pati od erekcijske dis-
l'unkcije, da pomoć traţi tek manjina, a daje lijek, naveden pod originalnim nazivom,
nadohvat ruke (640). Na trećem mjestu moţe se proĉitati napis o cjepivu za dijabetes u
kojem se daje i prikaz lijeĉenja te bolesti. Pritom se ne spominju dijeta i tjelovjeţba, ali
se ne propušta iznijeti: »U lijeĉenju bolesnika ovisnih o inzulinu sve se ĉešće koriste
tzv. dugoĊjelujući analozi humanog inzulina kojima se postiţe dobra regulacija šećera
već sjednom ili dvije dnevne doze, poput inzulina glargina.« (641) U rubrici »Ţivotni
stil« iznosi se opis kliniĉke studije intenzivnog tretmana šećerne bolesti (642). Ništa
neobiĉno kad se zna da su o terapijskim pokusima pisali veliki svjetski ĉasopisi kao
Herald Tlibune i Wall Street Journal.
Uz dnevne novine sve ĉešće nalazimo razliĉite dodatke, pa i one koje distribuira
farmaceutska industrija. U seriji Plivinih brošura »Ţivjeti s ...« koje izlaze kao privitak
novinama, nalazimo i onu o depresiji, koju potpisuje predsjednik Hrvatskog psihi-
jatrijskog društva. Tekst zapoĉinje izrekom: »Ako postoji pakao na zemlji, naći ćete ga
u srcu melankoliĉnog ĉovjeka!« Doznajemo daje depresija ĉetvrti po redu globalni
zdravstveni problem, daje to »prava bolest« koja se mora lijeĉiti jer se u protivnom
pogoršava i ima znaĉajnu smrtnost. Zbog neupućenosti bolest ĉesto ostaje neprepo-
znata, a najĉešće zablude su da će brzo proći sama od sebe pa lijeĉenje nije potrebno, te
da se depresivan ĉovjek moţe sam izlijeĉiti. Nakon opširnog opisa simptoma i kriterija
za dijagnozu, navedena je i Ċistimija kao blaţi oblik depresije, za koju »u terapiji prvo
mjesto zauzimaju antidepresivi«, a posebno su istaknule depresija u starijih ljudi »koja
se pravilnom terapijom moţe lijeĉiti«, poslijeporodajna depresija koju je »vaţno
pravovremeno dijagnosticirali i pravilno lijeĉiti«, te neki drugi depresiji sliĉni
poremećaji, npr. predmenstrualni disforiĉni poremećaj za koji su antidepresivi takoĊer
dobar izbor. Sto se tiĉe terapije, »osnovu u lijeĉenju ovih poremećaja predstavljaju
lijekovi - antidepresivi«. U nekoliko navrata upozorava se da njihovo djelovanje na-
stupa s latencijom od više tjedana i da je jedan od ĉestih uzroka terapijskog neuspjeha
nedovoljna doza ili prerano prekidanje. Ako uz jedan preparat nema poboljšanja, treba
ga zamijeniti drugim, a ĉesto su nuţne i kombinacije lijekova. Potom su dane osnovne
informacije o psihoterapiji i o biljnom preparatu. U zadnjem poglavlju brošure na
pitanje kako obitelj i prijatelji mogu pomoći depresivnom bolesniku, navedeno je:
»Najvaţnije što netko moţe uĉiniti /a depresivnu osobu je pomoći joj da dobije
odgovarajuću lijeĉniĉku pomoć. To obuhvaća ohrabrivanje bolesnika da ne prekida
 terapiju ili da potraţi korekciju terapije ako ne dode do poboljšanja. Nekada to moţe
zahtijevali ugovaranje pregleda kod psihijatra ili pratnju bolesnika u ordinaciju. Tako-
Ċer, ta pomoć obuhvaća praćenje uzima li bolesna osoba redovito propisanu terapiju.«
Tek nakon toga navedena je emotivna podrška koja se, izmeĊu ostalog, sastoji u uvje-
ravanju oboljele osobe kako će se uz adekvatno lijeĉenje s vremenom poĉeli osjećali
znatno bolje (643).
U radijskim emisijama o zdravlju lijekovi su ĉesta tema. U jednoj od njih iz usta
odgovarajućih struĉnjaka najprije slušamo o fentanilskom naljepku, potom o inzulinu
glarginu (tvorniĉka imena), pa o hormonskom nadomjesnom lijeĉenju i konaĉno o pe-
giliranom interferonu (644). U drugoj prigodi, pošto smo opširno ĉuli o sindromu ne-
mirnih nogu i njegovu efikasnom lijeĉenju, doznajemo o najnovijem kontraceptivu s
niskom koncentracijom estrogena (tvorniĉki naziv), a potom o obljetnici antiaslmatika
(tvorniĉki naziv) koji je »u ove dvije godine doista unaprijedio lijeĉenje astme« (645).
Sasvim oĉekivano televizija, kao najutjecajniji medij, nudi brojne emisije o zdrav-
lju kroz koje se prakticira promidţba lijekova. Vrlo gledana specijalizirana tjedna emi-
sija u jednom od izdanja posvećena je novom skupom anliastmatiku koji se višekratno
spominje pod tvorniĉkim imenom. Pulmologinje, poticane od voditelja, naglašavaju da
»antiastmatike treba uzimati svakodnevno, dugotrajno, i kad nema simptoma bolesti ...
u protivnom astma prelazi u trajnu bolest - K.OPB ... na to treba uporno upozoravati
pacijente, ali i lijeĉnike primarne zdravstvene zaštite kojima se astmatiĉari najprije
obraćaju ... unaprijed nemamo parametara za procjenu hoće li KOPB uz terapiju
napredovati brţe ili sporije; moje osobno iskustvo je da u ambulanti vidim poboljšanja,
mi smo optimistiĉni ... lijek djeluje brzo i dugotrajno, simptomalski i uzroĉno...« (646)
Ista je emisija u drugom navratu posvećena kliniĉkoj studiji s atorvastatinom. Voditelj
inzislira na pitanjima o znaĉaju i ciljnim razinama kolesterola, endokrinolo- ginja
naglašava štetni uĉinak kolesterola i vaţnost sniţavanja njegovih vrijednosti, kardiolog
se slaţe sa zakljuĉcima studije koja je »nepobitno dokazala da se isplati lijeĉiti«, a u
telefonskom upitu gledatelj spominje zaštićeno ime statina (647). U jednoj od sljedećih
prigoda u emisiji sudjeluju dva pedijatra. Zapoĉinje se jadikovkom nad demografskom
slikom Hrvatske, nedostatnim brojem pedijatara i ĉinjenicom da se na školsko dijete
odvaja mjeseĉno 9 kuna iz zdravstvenog proraĉuna. To treba posluţiti kao uvod za
nastavak razgovora koji se ubrzo svodi na zagovaranje skupog stranog kombiniranog
cjepiva, ĉija je jedina prednost u odnosu na domaće da u prve dvije godine ţivota
smanjuje broj injekcija s dvadeset na »manje od deset«, ĉime se smanjuje
»traumatiziranje« djece. Doznajemo da nije toĉno da djecu ne treba cijepiti (kako bi
stekla prirodni imunitet) jer »zašto bi dijete moralo leţali deset dana kad se moţe
cijepiti«. Pedijatar monopolizira pravo na odluke o cijepljenju, te epidemiologe, koji
sujednako nadleţni za ovu problematiku i koji su zauzeli racionalniji stav, naziva »ta-
kozvanim struĉnjacima«, nekvalificiranima za podruĉje vakcinacije. U nemogućnosti
da svoj monolog nazove polemikom, jer u studiju nema druge strane, eksplicitno svoj
nastup naziva »napadom« na one koji »moraju poloţiti raĉune, povući konzekvence,
navesti u ĉemu je problem i opravdati svoj stav koji se teško moţe opravdati ... mi kao
struka smo zauzeli stav, ali ne znamo s ĉime se borimo, istinaje samojedna, a izvrtanja
je mnogo.« Prijeti i sudovimajer »naši roditelji ne moraju trpjeti neinformira- nosl«, a
poseţe i za politiĉkim argumentima: »Ljudi iz veleposlanstava ĉitaju novine, pa i o
cjepivu, tako se slaţe slika o društvu...« (648) U ovom sluĉaju medijski prostor
ustupljen je evidentnim lobistima strane farmaceutske industrije koji agresivno i aro
gantno zagovaraju skupu intervenciju za koju se s priliĉnom sigurnošću moţe reći da
nema medicinskog opravdanja. Licemjerno umotavši svoje aktivnosti u dušebriţništvo
pod parolom »Svaka majka i dijete su vaţni«, izravno potkopavaju odrţivost zdrav-
stvenog sustava i domaću industriju, te su jedan od uzroka, a ne rješenja problema
malog izdvajanja za zdravstvenu skrb djece i problema »bijele kuge« koju spominju na
poĉetku emisije.
Kad neki od farmaceutskih proizvoda doţivi »štetu«, proizvoĊaĉi poseţu za me-
dijima znajući da je to najbolji i najbrţi put da je ublaţe. Poĉetkom 2005. pojavila se i u
nas informacija o istraţivanju koje je pokazalo porast samoubojstava uz anti- Ċepresiv,
a spominjao se i razvoj ovisnosti. Naši ugledni psihijatri odmah su u razliĉitim
medijima osporili vjerodostojnost istraţivanja i demantirali njegove nalaze. U TV
emisiji dana im je mogućnost da ponovo opširno obrazloţe svoje teze i gledaoci su
imali prigodu ĉuti da preparat »ne stvara suiciĊalnost ... jedan je od najistraţenijih
lijekova ... zato smo tu, moramo to prenijeti lijeĉnicima opće prakse jer su oni puno u
kontaktu s pacijentima ... dobro je da se pravovremeno reagiralo jer ljudi nama dok-
torima vjeruju, znaju da nemamo nikakvog interesa da dajemo baš ovaj ili onaj lijek ...
nanesena je šteta našim pacijentima, strašno je što su dovedeni u sumnju ... radi se o
tendencioznom skandalu ... postavlja se pitanje što motivira novinare da prenose takve
vijesti - jeftini senzacionalizam i tiraţa na štetu svom narodu ... gdje je odgovornost tih
ljudi ... ne bi bilo naodmet da se za to snose sankcije...« Emisija završava
zahvaljivanjem profesorice na pruţenoj mogućnosti da se demantira ova dezinforma-
cija, te zadovoljstvom urednika stoje panika stišana i porukom gledateljima: »Nastavite
uzimati antidepresive. Ne prekidajte terapiju...« (649) Vrlo sliĉna emisija s istim
sugovornicima emitirana je tri godine kasnije povodom istraţivanja koje je demonstri-
ralo nedjelotvornost SSRI (650).
I televizijske emisije općeg tipa ĉesto se bave bolestima i lijekovima. Popularna
tjedna emisija drţavne televizije koja problematizira razliĉita društvena pitanja u više je
navrata tematizirala hepatitis, osteoporozu, hormonsko nadomjesno lijeĉenje, terapiju
malignih bolesti i si. Izdanje s naslovom »Zdravlje kao luksuz« tretiralo je, izmeĊu
ostalog, skupe lijekove - rituksimab, interferon i eritropoetin (651). Vrlo gledani laik
show na komercijalnoj televiziji ima za temu menopauzu. Najprije se pojavljuje
korisnica hormonskog lijeĉenja koja nabraja svoje velike smetnje prije poĉetka terapije,
a potom ginekolozi koji hvale HNL, odbacuju alternativne biljne lijekove, ukazuju na
osteoporozu (»osteoporozaje najraširenija i podmukla bolest«), te skreću pozornost na
»mušku menopauzu« koja se u odabranim sluĉajevima isto lijeĉi nadoknadom hormona
(652). U informativnoj TV emisiji koja dnevno analizira aktualna pitanja, kao tema se
pojavljuje depresija. Psihijatri ukazuju na »planetarne« dimenzije depresije i
naglašavaju da će bolest za 20 godina biti vodeći zdravstveni problem. Doznajemo da je
to »podmukla bolest s tisuću lica«, da stvara »najteţe tegobe od svih bolesti« i da »od
nje boluje cijela obitelj«. Treba je što prije dijagnosticirati i podvesti pod terapijski
tretman; u Finskoj je stopa mortaliteta pala kad se povećalo uzimanje antidepresiva. U
emisiji, na sreću, gostuje i sociolog koji relativira ove stavove (653). Bolesti i lijekovi
probijaju se i u središnje informativne emisije. Na poĉetku jutarnjih indijskih vijesti
novinar nam priopćava daje danas Svjetski dan osteoporoze. Njegov kolega u
veĉernjem izdanju izvještava s Europskog kardiološkog kongresa i istiĉe znaĉaj buke i
tamne ĉokolade, ali i ACE inhibitora i blokatora AT receptora. () inzulinu glarginu i
rituksimabu (tvorniĉkim nazivima) slušamo višeniinutne priloge u TV Dnevniku, a
ista nas emisija krajem zime upozorava da su proljetne alergije blizu i daje vrijeme da
se preventivno poene s uzimanjem antialergijskih lijekova (654-656).
Pisanje, odnosno govorenje o bolestima, jednako kao o lijekovima, vodi povećanoj
potrošnji l'armaka. U situaciji kad se na plakat ili u novine ne smije staviti lijek, moţe
se staviti bolest. U zimi 2004.-2005. u našim smo gradovima na uobiĉajenim
prostorima za oglašavanje, uz reklamu za parfem i pivo. mogli vidjeli oglas ilustriran
presjekom jetre na kojem je pisalo sljedeće: »Otkrij, sprijeĉi, izlijeĉi ... Hepatitis B i
C«. Potpisana je bila udruga oboljelih od hepatitisa »Hepalos« iz Splila i Ameriĉka
ambasada u Hrvatskoj. Kasnije je ista udruga oblijepila gradove puno drastiĉnijim pla-
katom, a pojavili su se i oglasi koji su na sliĉan naĉin reklamirali hipertenziju.'" 4

Edukacija bolesnika i udruge oboljelih

Prilozi sa zdravstvenom tematikom u sredstvima javnog priopćavanja, osim
puĉanstvu općenito, namijenjeni su i pacijentima od odreĊenih bolesti. No njima se
upućene i razliĉite ciljane informacije. Znajući da su korisnici farmakoterapije snaţni
saveznici u borbi za dostupnost i plasman lijekova, farmaceutske tvrtke sve se više
usmjeravaju i obraćaju izravno pacijentima. Obrazloţenje za takav pristup glasnogo-
vornik jedne kompanije ovako je formulirao: »Najbolji potrošaĉ je educirani potrošaĉ
... tko moţe bolje nego proizvoĊaĉ pomoći u tom procesu?« (288)
Pod pokroviteljstvom farmaceutske industrije danas se organiziraju simpoziji i
izdaju specijalizirani ĉasopisi namijenjeni oboljelima od odreĊenih bolesti. Na kon-
gresima za bolesnike kliniĉki eksperti govore im o meĊikamentoznoj terapiji. Godišnji
sastanak naših dijabetiĉara ukljuĉio je predavanja s naslovima »Novosti u inzulinskoj
terapiji«, »Primjena lijekova u redukcijskim dijetama« i »Lijeĉenje ĉimbenika kardio-
vaskularnih komplikacija dijabetesa« (657). U jednom od naših ĉasopisa za bolesnike
od šećerne bolesti proizvoĊaĉ oglašava »Lakši i sigurniji ţivot uz inzulinske analoge«,
reklamira se pribor za davanje inzulina i nadzor glikemije, a ĉak je i strip u funkciji
promidţbe aparata za samokontrolu (657). U drugom glasilu za dijabetiĉare tema broja
je osteoporoza i njezino lijeĉenje (658).
ProizvoĊaĉi lijekova osmišljavaju programe namijenjene pacijentima u sklopu
kojih ih poduĉavaju o prirodi njihove bolesti i najboljim naĉinima lijeĉenja. U pozadini
naizgled hvalevrijednog projekta komercijalni je interes koji se koncentrira oko
profitabilnih bolesti i neizravno nudi farmaceutske proizvode. Jedan od takvih edu-
kacijskih »paketa« namijenjen je pacijentima od koronarne bolesti nakon hospitali-
zacije zbog infarkta ili zahvala na srĉanim ţilama (PCI). Ukljuĉuje seminare u tijeku
hospitalizacije i rehabilitacije, brošure, viĊeokasetu i dalju trajnu edukaciju i nadzor.
Projekt financira proizvoĊaĉ statina i antihipertenziva, a izvodi se u suradnji s Hrvat-
skim kardiološkim društvom (659). Farmaceutske tvrtke organiziraju savjetovališta u
koja se moţe doći bez lijeĉniĉke uputnice. Ulaze svojim aktivnostima u klubove bole-
snika, organiziraju predavanja u staraĉkim domovima i školama, lijepe plakate i dijele
promidţbeni materijal po domovima zdravlja. Putem pedijatrijske sluţbe knjiţica s
popisom cjepiva distribuira se roditeljima. U ambulantama opće medicine pacijentima
su na raspolaganju razliĉite popularno pisane brošure i »vodiĉi za bolesnike« s
naslovima Hipertenzija, Osteoporoza ili Dislipidemija. Tu su podsjetnici i pomagala s
promotivnim obiljeţjima - tablice za upisivanje tlaka i šećera u krvi ili upute o dijeli s
Otisnutim nazivom farmaceutskog preparata. U zapadnim zemljama paketi informacija
individualnog tipa, koji sadrţe podatke o bolesti, komplikacijama i lijeĉenju, u obliku
DVD-a i CD-a šalju se na kućne adrese bolesnika.
Internet je unio znaĉajnu promjenu u sustav medicinskog informiranja. U tom je
prostoru po nekim procjenama dostupno više od milijun adresa koje nude podatke o
zdravlju i bolestima. One su otvorene svim korisnicima inlerneta, no stvarno će ih
potraţiti oboljeli ili ĉlanovi njihovih obitelji. Otprilike polovina odraslih Amerikanaca
posegnula je za informacijom o zdravlju na internetu. U Danskoj to prakticira trećina
bolesnika prije odlaska lijeĉniku (479).
Internet ima veliki potencijal u podizanju zdravstvene svijesti i samoizobrazbi
bolesnika, ali uz odreĊene uvjete. Informacija mora biti obraĊena i predoĉena na ra-
zumljiv naĉin. Osim toga, trebala bi biti objektivna i nepristrana. Postoje kvalitetne;
struĉno osmišljene stranice zdravstvenih ustanova, medicinskih institucija i ĉasopisa
koje su namijenjene bolesnicima. No i tu se mogu prepoznati marketinški elementi.
Ĉlanci su. primjerice, opremljeni Hnkovima koji vode komercijalnim temama - uz opis
osteoporoze ili hiperlipidemije nudi se informacija ili istraţivanje o bisfosfonatu ili
slatinu. S druge strane, na web-i\ se mogu naći stranice upitne vjerodostojnosti i jasno
promidţbenog sadrţaja, izraĊene od razliĉitih komercijalnih subjekata. Farmaceutski
marketing osmislio je korporacijske portale i stranice koje reklamiraju kompaniju, nje-
ne proizvode i kliniĉke studije. Lijekovi se danas putem interneta izravno oglašavaju, a
u nekim se zemljama mogu i kupiti elektroniĉkim putem. Farmaceutske kuće privlaĉe
pacijente zanimljivim sadrţajima. U sklopu edukacije bolesnika tvrtka Pliva na svom
portalu svaki mjesec donosi novu temu. Zapoĉela je s lijekovima i njihovom pravilnom
upotrebom, potoni se pisalo o astmi i alergijama, zdravlju mladih, srĉanoţilnini
bolestima i njihovim riziĉnim faktorima. Predstavljene su edicije Ţivjeti s visokim krv-
nim tlakom. Ţivjeti s visokim kolesterolom, ţivjeti s lijekovima. Ţivjeti s alergijama itd.
Tvrtkaje otvorila svoje stranice pitanjima bolesnika na koja odgovaraju pozvani struĉ-
njaci (479). Jasno je daje sadrţaj ovakvih portala marketinški obojen, ĉega korisnici
najĉešće nisu svjesni. Situacija je ipak relativno prihvatljiva dok stranica ima navede-
nog i poznatog vlasnika i razvidne komercijalne sastavnice. MeĊutim, danas doslovno
svatko moţe izraditi svoj web site. Na internetu se mogu pronaći stranice i blogovi
raznoraznih subjekata, pa i pacijenata (i »pacijenata«) koji nude zĊra\st\cne informacije,
preporuĉuju i hvale farmaceutske preparate i upozoravaju na najnovije smjernice, lako
izvjesna Jenny poruĉuje: »Mnogi lijeĉnici koji nisu specijalisti za šećernu bolest i neki
koji jesu - još tumaĉe pacijentima da su vrijednosti glukoze i mnogo više od 140 mg/dl
(7,8 mmol/1) sigurne ... Ako vaš doktor ne naglašava vaţnost odrţavanja stvarno
sigurnih razina šećera u krvi, otisnite AACE smjernice (gornji link) i uzmite ih sa
sobom na sljedeći pregled. Ako ne pomogne, naĊite drugog lijeĉnika.« (660) Realna je
pretpostavka da iza dijela ovakvih, ali i nekih naizgled respektabilnih adresa stoje
proizvoĊaĉi lijekova. Svjesna da ne postoji kvalitetan meĊunarodni sustav intemetskog
obavješćivanja, krovna udruga lijeĉnika Europske unije, CPME, stoji na stanovištu da
informiranje pacijenata samo putem e-komunikacije nije u skladu s profesionalnom
etikom (627).
Ipak. kolikogod nosi opasnost od manipulacije, internetje istovremeno demokra-
tiĉan. Ljudima koji su zainteresirani pruţa i alternativne informacije. Nasuprot onima
koje promoviraju skupo lijeĉenje, mogu se naći obavijesti o nefarmakološkim naei-
 nima terapije i škodljivosti lijekova, te kritiĉki napisi i analize medicinske znanosti i
prakse farmaceutske industrije. Ta vrsta znanja najĉešće se nalazi na adresama udruga
potrošaĉa zdravstvenih usluga, na stranicama kritiĉnih pojedinaca i onih koji su doţi-
vjeli štetu od lijekova.
Strategija izravnog obraćanja industrije lijekova potrošaĉima pada na plodno tlo
aktualnog pokreta za jaĉanje uloge bolesnika (engl. patient empowerment). Taj novi
proces u medicini ima za cilj informiranog i educiranog bolesnika koji postaje subjekt,
odnosno partner u procesu lijeĉenja. U tom smislu on sudjeluje i u odluĉivanju o pri-
mjeni lijekova, što ĉesto ide u prilog farmaceutskoj industriji.
Utjecaj potrošaĉa zdravstvenih usluga jaĉi je i prodorniji kad istupaju organizi-
rano, u formi udruge. Zato su edukacijski napori industrije lijekova naroĉito usmjereni
prema udrugama pacijenata (661). Štoviše, kako one mogu biti moćno sredstvo za
promociju lijekova, farmaceutske ih kompanije pomaţu na razliĉite naĉine - planiraju
njihove aktivnosti, osiguravaju sredstva za rad. a Ĉesto potiĉu i samo njihovo osni-
vanje. Temeljna je namjera manipuliranje udrugama s ciljem promidţbe vlastitih pro-
izvoda i utjecanja na odluke u sferi politike lijekova. Pacijenti s odreĊenim patološkim
slanjem udruţuju se vjerujući da se tako mogu lakše izboriti za svoje interese i ostvariti
zdravstvene potrebe. Svjesno ili nesvjesno padaju pod utjecaj proizvoĊaĉa lijekova i
svojim aktivnostima i zahtjevima poĉinju raditi za njihove interese. Udruge se nerijetko
osnivaju i djeluju pod patronatom lijeĉnika specijalista koji preko njih neformalno
reklamira i lobira za lijekove tvrtki uz koje je vezan. Udruga pacijenata moţe se sa-
stojati preteţno od bolesnika i tada postoji usporedno s odgovarajućim struĉnim druš-
tvom kojeg ĉine profesionalci. Nekad se lijeĉnici i bolesnici nalaze unutar jedinstvene
udruge. Postoje i udruge šireg prolila koje u svom nazivu imaju prava bolesnika. One
bi trebale braniti interese potrošaĉa zdravstvenih usluga općenito i na višoj razini, npr.
raditi na legislaciji i ureĊenju sustava. MeĊutim, i neka od društava s tim nazivom tek
su produţena ruka farmaceutske industrije - jedno od takvih dobilo je prostor u TV
Dnevniku »braneći prava« na skupi antineoplastik rituksimab (655).
Udruge pacijenata farmaceutskim tvrtkama u prvom redu sluţe za promociju lije-
kova i bolesti. To se moţe ilustrirati na primjeru Hrvatskog društva za osteoporozu.
Registrirano je 1998. godine (po dolasku prvih lijekova na trţište), ima 1500 ĉlanova i
podruţnice po cijeloj Hrvatskoj. Predsjednik Društvaje lijeĉnik specijalista iz ovog
podruĉja, a glavni sponzor proizvoĊaĉ vodećeg preparata za lijeĉenje osteoporoze.
Društvo »okuplja graĊane, bolesnike, lijeĉnike i sve zainteresirane radi promicanja
znanja o osteoporozi, praćenja i izvještavanja o najnovijim dostignućima i zbog pot-
pore bolesnicima«. Na inlernetskoj stranici Društva, odnosno u njenom ĉasopisu moţe
se saznati sve o osteoporozi, izmeĊu ostalog da je to jedna od pet najĉešćih bolesti od
koje pati više od 20% ţena starijih od 50 godina. Dostupni su detaljni podaci o
lijekovima koji se spominju pod originalnim imenima. Rubrika »Novosti iz literature«
donosi, primjerice, informaciju o tome daje risedronat djelotvoran i u muškaraca, te da
i simvastatin povećava koštanu masu. Aktivnost Društva sastoji se u »edukaciji što
većeg broja ljudi« putem javnih tribina, predavanja i izdavanja ĉasopisa, potom u
organizaciji besplatnog mjerenja gustoće kostiju, a posebno se navodi: »Jedna od vrlo
uspješnih akcija Društva koja ne smije ostati nezapaţena jest dogovor s Ministarstvom
zdravstva da troškove lijeĉenja osteoporoze preuzme HZZO, te da se lijek F.'* uvrsti u

Zaštićeni naziv alendronata. skratila L. G.

listu lijekova koji se mogu dobiti na teret socijalnog osiguranja i na taj naĉin omogući
lijeĉenje svim bolesnicima s osleoporozom.« (662)
Udruge oboljelih sluţe, dakle, i kao skupine za pritisak. U sluĉaju kad zdravstvene
vlasti ili »struka« nisu spremne podrţali farmaceutsku industriju, posao će »odraditi«
zainteresirana skupina bolesnika. Ona biva paţljivo instruirana, odnosno uvjerena u
korisnost i neophodnost preparata i poduĉena kako će formulirati zahtjeve prema
medijima i zdravstvenoj administraciji. Vlast prije ili kasnije popušta, uglavnom iz
politiĉkih razloga. Aktivnosti udruga u ovom su kontekstu koncentrirane na nastupe u
medijima i razgovore s predstavnicima zdravstvene administracije ili parlamentarnim
zastupnicima. Pritisak pacijenata redovito se primjenjuje u postupku dolaska skupih
lijekova na liste zdravstvenih osiguranja. U naporima da inzulin glargin doĊe na listu
našeg drţavnog Zavoda naroĉito se istaknuo Savez dijabetiĉkih udruga, ĉija je pred-
sjednica višekratno javno prosvjedovala zbog duljine postupka. »Mi smo jako zabrinuti
jer HZZO tu temu odgaĊa od sjednice do sjednice«, izjavila je jednom prigodom, »ja
sam reagirala, reĉeno mije da će biti uskoro ... u svijetu je u velikoj upotrebi, postoje
brojne publikacije koje dokazuju da ima prednosti« (663). Kao rezultat tih napora lijek
je konaĉno dospio na listu HZZO-a, ali uz ograniĉenje, s ĉime predsjednica nije zado-
voljna, »pa Udruga ne odustaje od pritisaka prema zdravstvenoj administraciji« (33).
»Osobe s kroniĉnim hepatitisom C od nedavno imaju više prava u lijeĉenju«,
navode dnevne novine. »Akcije splitske Udruge lijeĉenih i oboljelih od hepatitisa
'Hepatos' djelomiĉno su urodile plodom. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
usvojio je, naime, neke od njihovih opravdanih zahtjeva. U novoj HZZO-ovoj listi
lijekova, koja je stupila na snagu prije nekoliko dana, proširena je lepeza pacijenata
koji imaju pravo na lijeĉenje novom vrstom interferona, takozvanim pegiliranim koji je
znatno uĉinkovitiji od onog konvencionalnoga.« (664) Na ovom zadatku uspjelije
zabiljeţila i grupa oboljelih od GIST-a (gastrointestinalni stromalni tumori). Ukupno
dvadesetak bolesnika od te rijetke bolesti preko Udruge oboljelih od leukemije i
limfoma i uz pomoć svog voditelja onkologa, pokrenulo je široku kampanju, te nakon
tri godine aktivnosti uspjelo postići uvrštenje imatiniba za tu indikaciju na listu HZZO-
a. IzmeĊu ostaloga, posluţili su se tuţbom protiv Ministarstva zdravstva (665).
Spomenuta udruga istaknula se i u aktivnostima oko ulaska na listu vrlo skupog
preparata rituksimaba (33).
O beskrupuloznosti farmakoindustrije i o tome koliko je daleko spremna ići
u
manipulaciji bolesnicima, govori sljedeći novinski ĉlanak: »Zbog nestašice heparina,
eritropoetina i kalcijevog karbonata, 2600 pacijenata, koji svakodnevno idu na dijalizu,
zaprijetili su štrajkom. Kako objašnjava D. II., predsjednik Udruge dijaliziranih i
transplantiranih bubreţnih bolesnika, najproblematiĉniji je lijek e/' (> koji spreĉava po-
javu anemije. ... 'Resorno ministarstvo i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje traţe
da se taj hormon pri dijalizi koristi samo kad razina hemoglobina padne na 70 do 90. a
ne kao stoje dosad bilo od 100 do 110. Nepotrebno se ugroţava ţivot pacijenata!
Vrijednosti treba hitno vratiti', napominje H., istiĉući kako pacijenti razmišljaju o pre-
sedanu - odbijanju dijalize.« (666)67
Lobiranje od strane udruga oboljelih uobiĉajena je praksa u cijelome svijetu. Jed-
no od zdravstvenih osiguravajućih društava u SAD htjelo je svojedobno psihofarmak
olanzapih, koji je dvostruko skuplji od sliĉnih lijekova, iskljuĉiti iz svoje liste. Namjeru
je osujetio Nacionalni savez za duševne bolesnike (National Alliance for the
Zaštićeni naziv
eritropoetina. skratila L. G.
Ime i prezime skratila L. G.
Mentally III) serijom oglasa i napisa u novinama i pismima drţavnim sluţbenicima
(207). Ameriĉka udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti poznata je po
angaţmanu u prodaji i promociji metill'enidata, te po naporima usmjerenim smanjenju
zakonskih restrikcija vezanih uz taj lijek. Europski forum bolesnika (European Patients/
Forum), udruga koja se izborila za poziciju središnjeg zastupnika pacijenata na razini
Europske unije, u procesu donošenja politiĉkih odluka brani interese farmaceutske in-
dustrije s kojom je snaţno povezana (667).
Najbolji pokazatelj stvarnih ciljeva bolesniĉke udruge je izvor iz kojeg se finan-
cira. Novac za djelovanje ovih društava većinom potjeĉe iz medicinske industrije. 68
Indikativan je i sastav udruge. U MeĊunarodnoj zakladi za osteoporozu (International
Osteoporosis Foundation, IOF) koja predstavlja asocijaciju ĉak 179 nacionalnih i
regionalnih društava, jednu od kljuĉnih uloga ima Odbor korporacijskih savjetnika u
kojem su predstavnici 31 industrijske kompanije. Pod plastom »misije« koja se sastoji
u »unaprjeĊivanju razumijevanja osteoporoze i promicanju prevencije, dijagnostike i
lijeĉenja te bolesti širom svijeta«, uz moćnu infrastrukturu (kongresi, sastanci, publi-
kacije, ĉasopis, tiskovni centar) i konkretne projekte s definiranim rokovima, osnovna
aktivnost ove udruge sastoji se u politiĉkom lobiranju na visokim razinama' 1" (668).
Jasno je da u takvoj, vrhunski organiziranoj udruzi posvećenoj kumulaciji profita, pa-
cijenti siuţe samo kao sredstvo i svojevrsni ukras. Valja još spomenuti da farmaceutska
industrija, kadje rijeĉ o civilnim udrugama, nije ograniĉena samo na grupe bolesnika,
već »suraĊuje« i s razliĉitim drugim neprofitnim društvima, pa ĉak i s dobrotvornim
ustanovama. IOF je, primjerice, u svoje aktivnosti ukljuĉila udruge za ţenska prava, pa
i kroz njih promiĉe osteoporozu i njezino lijeĉenje.
Svaka rasprava o udrugama oboljelih i pravima pacijenata opterećena je etiĉkim
pitanjima. Ĉinjenica je da svatko ima pravo boriti se za svoja prava, što u ovom sluĉaju
nekad znaĉi i doslovno za ţivot. MeĊutim, kad u ovoj sferi nedostaje regulacija, neki
postaju povlašteni. To su oni koji su najglasniji, koji iza sebe imaju najjaĉu podršku. A
ta podrška nema veze s humanizmom i pravdom, već je motivirana ţeljom za zaradom -
rijeĉ je uvijek o zahtjevima za skupim preparatima i postupcima. Rezultat takve borbe
za prava pacijenata su veliki iznosi troškova za lijeĉenje, s kojima bi se na drugim
mjestima u sustavu mogli postići puno veći efekti. Dvojbe pojaĉava ĉinjenica da se
najĉešće radi o pripravcima upitne djelotvornosti. Za imatinib, lijek za koji su se tako
gorljivo borili pacijenti oboljeli od GIST-a, do tadaje bilo utvrĊeno samo da zaustavlja
rast tumora; nije bila dokazana sposobnost izljeĉenja i bilo je nepoznato produţuje li
ţivot. Mjeseĉna cijena iznosila je 18 000 kn. a lijeĉenje je doţivotno (665,32). Uz
uvaţavanje ĉinjenice da u sluĉaju kad se radi o teškoj bolesti, svaka politika lijekova,
kolikogod bila racionalna, vjerojatno mora pokriti trošak spasonosnog lijeka, ĉini se da
u spomenutom sluĉaju, a i u mnogim sliĉnima u kojimaje efekt terapije neizvjestan,
šteta nadmašuje potencijalnu korist.

Odnosi s javnošću - public relations

Edukacija lijeĉnika i bolesnika, odnosno javnosti, ne pripada više ni medicinskim
Struĉnjacima ni novinarima, već medicinskoj industriji. A izmeĊu industrije i potrošaĉa
08
11
Vidi str. 321.
Vidi str. 307.
informacija stoji jedan specifiĉni posrednik - agencije za odnose s javnošću, odnosno
PR (engl. public relations). Rijeĉ je o vrsti savjetodavne sluţbe, odnosno djelatnosti
koja za potrebe klijenta informaciju i poruku koju on ţeli poslati formulira lako da ona
Ċode do ciljne publike i postigne ţeljeni efekt. PR je jedan od najpropulzivnijih sektora
u današnjem svijetu stvaranja umjetnih potreba i manipulacije javnim mnijenjem.
Farmaceutske tvrtke jedan su od najvećih kupaca njegovih usluga. PR praktiĉki više ne
postoji unutar farmaceutskih kuća; njime se danas bave specijalizirane agencije, obiĉno
pod nazivom medicinskih edukacijskih i komunikacijskih kompanija (MECC). Pet
najuspješnijih takvih tvrtki zaradilo je 2002. godine preko 300 milijima USD.
»Zdravstveni« PR obraća se razliĉitim ciljnim grupama - lijeĉnicima, bolesnicima,
novinarima, ljekarnicima i zdravstvenoj administraciji, a djelokrug rada je širok i
obuhvaća »edukaciju« doktora, pisanje izvještaja s kongresa, ĉlanaka za medicinske
ĉasopise, »obradu« bolesniĉkih grupa, opskrbu novinara informacijama, pripremu
medija za »lansiranje« (engl. launch) novog preparata ltd. (661) Jedna od najvećih
reklamnih agencija oglašava se ovim rijeĉima: »Mi pruţamo usluge od poĉetka razvoja
lijeka pa sve do puštanja u prodaju.« (585) Prava narav i cilj edukacije u reţiji PR tvrtki
najbolje se otkriva u njihovu vlastitu promidţbenom materijalu: »Medicinska edukacija
je moćno sredstvo koje moţe prenijeti poruku kljuĉnom auditoriju i usmjeriti ga da
djeluje na korist vašeg proizvoda«, »Iskoristite medicinsku znanost za svoje potrebe.
Pripremanje i izgradnja trţišta kroz profesionalnu izobrazbu.« (622) Jedna od
konzultantskih agencija tvrdi da posjeduje kapacitet i raspolaţe ĉitavim nizom tehnika
kojima moţe dokazati znanstveno utemeljenje stavova svojih klijenata, naroĉito u vezi
s obranom njihovih proizvoda od prigovora javnosti i odštetnih zahtjeva, te uvjerava:
»Upotrijebit ćemo naš znanstveni i intelektualni kapital s jednim ciljem - stvoriti
rezultate kakve naš klijent zahtijeva.« (561) Farmaceutska industrija spremno je,
dakako, prihvatila ovakve ponude. No sasvim neprimjereno, ulazak PR-a u medicinu
dopustila je i medicinska struka. Umjesto odbijanja ili barem opreza, vodeći struĉni
autoriteti zdušno su se ukljuĉili u njegove projekte.
Spoznaja da je izobrazba lijeĉnika postala posao reklamnih agencija krajnje je
uznemirujuća. Ĉini se nevjerojatnim, no istina je da u preglednim ĉlancima potpisanima
od strane uglednih akademskih struĉnjaka, oni ĉesto samo ustupaju svoje ime, odnosno
titulu, a sve ostalo je posao eksperata za komunikaciju. Pojava je prepoznata još
poĉetkom devedesetih, a kasnije je o njoj pisalo više svjedoka (669-671). Farmaceutska
tvrtka angaţira kompaniju za medicinske komunikacije s narudţbom za ĉlanak s
odreĊenom temom. PR agencija raspolaţe popisom tzv. autora-duhova ili »nevidljivih«
pisaca (engl. ghost authors, ghost writers), koji se onda pozivaju da napisu tekst. To
mogu biti osobe medicinskog profila. Niz lijeĉnika posvjedoĉilo je daje bilo pozvano
od PR tvrtki da sastave ĉlanak prema danom nacrtu, referencama, popisu formulacija
odobrenih od farmaceutske tvrtke i uputama o tome što tvrtka od pisca oĉekuje, što
treba naglasiti, a što prešutjeti. Suradnja je ukljuĉivala i potpisivanje ugovora o tajnosti
projekta. Danas se, meĊutim, za ovaj posao sve više angaţiraju osobe bez formalnog
medicinskog obrazovanja, no dobro upućene u struĉne teme i terminologiju, ĉak
specijalizirane za odreĊena kliniĉka podruĉja. Rijeĉ je o novoj profesiji
- medicinski pisac (engl. medical writer), od koje danas dobro ţivi zavidan broj ljudi.
»Aulor-duh«, dakle, sastavlja tekst i ako je naruĉitelj zadovoljan, pronalazi se ekspert s
akademskim naslovom koji je voljan potpisati ĉlanak uz dogovoreni honorar. Kupo-
vanje preglednih ĉlanaka i uvodnika postalo je uobiĉajena praksa. David Mealy tvrdi
daje barem polovina ĉlanaka o efikasnosti lijekova u najvećim medicinskim ĉasopisima
kao BMJ, Lancet ili NFJM, napisana od farmaceutskih kompanija i da najcjenjeniji
autori s uglednih sveuĉilišta koji ih potpisuju, nikad nisu ni vidjeli izvorne podatke
(582,87).
Sliĉno je s predavanjima i struĉnim sastancima. Postoje farmaceutska industrija
odredila lemu, agencija za odnose s javnošću priprema relevantne podatke, oprema
izlaganje dijapozitivima, a nerijetko sastavlja i kompletan tekst predavanja. Sudjeluje u
koncipiranju kongresa ili edukacijskog teĉaja ili ĉak samostalno formulira odreĊeni
program izobrazbe. Zadatakje PR-a da privuĉe pozornost ciljne publike i edukacijski
dogaĊaj oblikuje na naĉin da poruka naruĉitelja bude prihvaćena na najbolji mogući
naĉin. U tom smislu PR izlazi i izvan standardnih okvira nastave, u podruĉje koje se
sasvim pribliţava estradi. Za primjer moţe posluţiti prezentacija antidijabetika rosigli-
lazona, odnosno njegove kliniĉke studije na Ĉetvrtom hrvatskom internistiĉkom kon-
gresu 2006. godine. Zamišljena je kao pandan »Piramidi«, popularnom laik sho\v-\\
HTV-a. Urednica i voditeljica te emisije predstavila je sudionike - trojicu vodećih kli-
niĉkih struĉnjaka (ncfrolog, kardiolog i dijabetolog), i tri teme stoje metaboliĉki sin-
drom, kako lijeĉiti metaboliĉki sindrom i što je pokazala DREAM studija. Uvodniĉari
su imali na raspolaganju po dvije minute, za replike je bila predviĊena jedna minuta, a
voditeljica je postavila i više »svojih« potpitanja. Nakon svake leme publika (lijeĉnici)
su glasovali dizanjem znaka one boje koja je pripadala njihovom favoritu i ti su se gla-
sovi zbrajali. Kao i originalna emisija, i ova je »Piramida« bila duhovita i dinamiĉna,
jer su izlagaĉi bili dobro pripremljeni. Prepuna dvorana reagirala je ĉestim pljeskom,
smijehom, ĉak i uzvicima »bravo«. Pobjedu je odnio natjecatelj koji je najizravnije
zagovarao primjenu lijekova, dok je onaj koji je pledirao za racionalnost dobio najma-
nje glasova. Uz pohvalu voditeljice da su sva trojica bila »stvarno odliĉna« na kraju su
im uruĉeni pokloni, a mali dar dobili su i slušaĉi, te su se nakon sat vremena dobre
zabave zadovoljno razišli uz zvuke popularne pjesme »I have a DREAM«. Priredba je
postigla svoj cilj. Osnovne poruke - da metaboliĉki sindrom zahtijeva intervenciju, da
će ona većinom ukljuĉivati farmakoterapiju i daje rosiglitazon u tom smislu pravi izbor,
prenesene su na zanimljiv, atraktivan i sasvim sigurno uspješan naĉin. Sponzor,
proizvoĊaĉ rosiglitazona, mogao je biti više nego zadovoljan (606).
Osim lijeĉnicima, PR se obraća ciljnim skupinama bolesnika. Za potrebe velikog
proizvoĊaĉa statina, 2006. godine našimje bolesnicima nakon zahvata na srĉanim
arterijama ponuĊen edukacijski program »Putovnica za ţivot«. Njime se nudi prilika za
»novi poĉetak« ţivota, ĉiji bi nastavak trebao bi biti obiljeţen novim ţivotnim stilom
koji ukljuĉuje i lijekove, poglavito staline. Za nastavak putovanja neophodna je
putovnica, pa svaki bolesnik dobiva knjiţicu - »putovnicu«, u koju upisuju podatke
o sebi i svojoj bolesti, a onda u redovitim razmacima vrijednosti kolesterola, krvnog
tlaka i šećera, te lijekove koje uzima i njihovu dozu. Oĉekivanja od bolesnika su jasna:
»Kljuĉ uspjeha u lijeĉenju ste Vi sami. ... Koristite putovnicu za bolesnike za biljeţenje
napretka. ... Prilikom svake posjete lijeĉniku trebali biste mu pokazati ovu putovnicu.
... Redovnim posjetama lijeĉniku, uzimanjem propisanih lijekova i neophodnim
promjenama u ţivotnom stilu moţete pomoći svojem srcu da se oporavi i opet bude
zdravo.« (659)
PR ima naroĉitu vaţnost u edukaciji široke javnosti koja se izvodi putem sredstava
javnog priopćavanja. Jedna od najĉešće korištenih tehnika promocije lijekova je
pretjerano hvaljenje i preuveliĉavanje njihovih mogućnosti. U zemljama gdje je dopuš
teno izravno reklamiranje farmaceutskih preparata, ali i na internetu, novi se pripravci
opisuju superlativima koji graniĉe s euforijom. Bevacizumab, jedan od preparata kojem
je PR nadjenuo naziv »pametnog« lijeka, na internetu je najavljivan kao »pravo
otkriće«, »ĉudesni lijek za rak«, »najnoviji prodor kemoterapije«, »biotehnološko
spasonosno rješenje« i »revolucija u terapiji raka« (672). MeĊutim, izravna reklama
lijekova bolesnicima i širokoj javnosti u većini zemalja nije dopuštena. Kako njihovo
promicanje na struĉnim simpozijima i u medicinskoj literaturi ima ograniĉene domete,
pribjegava se drugim tehnikama. Jedna od njih je promidţba kliniĉkih pokusa s
lijekovima. Pojavu novih studija PR je pretvorio u medijske dogaĊaje. Od objave
studije DREAM 2006. godine stvorena je prava senzacija - lansirana je simultano na
europskom dijabetološkom kongresu i u ĉasopisu Lancet i već je sutradan osvanula na
naslovnicama svjetskih novina i na vodećim TV postajama. Pomoću kliniĉke studije
komunikacijski su eksperti privukli pozornost na rosiglitazon, poruĉujući javnosti da je
pronaĊen lijek protiv dijabetesa.
MeĊutim, strategija kojom se postiţu daleko najbolji rezultati u prodaji lijekova je
promicanje bolesti. Uz pomoć agencija za odnose s javnošću farmaceutska industrija
danas »sponzorira« bolesti i promiĉe ih propisivaĉima i potrošaĉima (288). Na lom
podruĉju PR se uistinu ima priliku dokazati i u punoj mjeri ispoljiti svoju kreativnost.
ProizvoĊaĉ lijeka angaţirat će tvrtku za odnose s javnošću onda kad ima novi preparat.
Ako se radi o pripravku za neko poznato patološko stanje, dotiĉnu bolest treba
realirmirati, pri ĉemu se obiĉno preuveliĉava u smislu proširenosti i ozbiljnosti poslje-
dica. Kadje rijeĉ o preparatu koji ima neki novi uĉinak na odreĊeni tjelesni ili psihiĉki
proces, pa bilo to i fiziološko stanje, to stanje treba proglasiti nenormalnim i uĉiniti
nepoţeljnim. Nakon toga lako je prodati sredstvo koje rješava ili ublaţava taj »pro-
blem«. U strategiji promidţbe bolesti koriste se klasiĉne metode za kreiranje javne
percepcije o nekom fenomenu ili proizvodu (661). Prva je angaţiranje »neovisne treće
strane«. Izjavama iz podruĉja medicine nedostaje vjerodostojnost kad o tome govori
predstavnik farmaceutske tvrtke. Sloga se u tu svrhu angaţira struĉnjak za relevantno
podruĉje, najĉešće renomirani akademski kliniĉar, kao toboţe neovisni ekspert u funk-
ciji stavolvoritelja (engl. opinion maker). Na taj je naĉin poruka odvojena od zaintere-
sirane strane i dobiva kredibilitet. Istinaje, meĊutim, da se radi o profesionalcima pla-
ćenima, a ĉesto i samim stvorenima od strane PR-a. Drugi je vaţan element strategije
ukljuĉivanje »neovisnih« udruga potrošaĉa. Iz njihovih redova regrutiraju se »ţrtve«
bolesti, pojedinci koji putem medija plasiraju svoje autentiĉne priĉe s ciljem da privuku
pozornost na bolest i njezino lijeĉenje, odnosno pobude interes i zabrinutost. Zapo-
slenici farmaceutske tvrtke, lijeĉnici i bolesnici formiraju tako svojevrsni savez, npr.
»Alijansu protiv artritisa« ili »Alijansu za inicijative vezane uz mozak«, obiĉno na
globalnoj razini, okupljen oko zajedniĉkog projekta - promocije bolesti i sredstva za
lijeĉenje. Gotove informacije »proizvedene« u takvim savezima nude se onda novina-
rima. A oni ih, zbog slabog poznavanja specifiĉnog problema i nevoljkosti da ga sami
istraţuju, u »needitiranom« obliku samo prosljeĊuju javnosti. Ponovljene više puta i s
razliĉitih mjesta, takve obavijesti penetriraju u pamćenje i bivaju usvojene. Konaĉni
rezultat - korporacijsko znanje implantirano u javnu svijest bez spoznaje daje prošlo
posebnu vrstu obrade i daje vrlo upitne valjanosti, a ĉesto i sasvim neistinito.
Ukljuĉivanje neovisnog struĉnjaka i bolesnika tehnike su koje će posluţili u iz-
gradnji kampanje za osvješlavanje javnosti o poremećaju koji treba lijeĉiti. Naime, bez
obzira radi li se o »staroj« ili »novoj« bolesti, njeno promicanje ostvaruje se kroz
graĊenje, odnosno podizanje razine svijesti o zdravstvenom problemu. Cilj kampanje je
uĉiniti poremećaj prepoznatljivim, raširenijim ili ozbiljnijim nego što lo uistinu jest.
Kad se radi o poznatim kliniĉkim entitetima, njihova reatirmacija zahtijeva povod
da se o njima piše i govori. U tu svrhu izmišljen je pojam »Svjetskog dana« bolesti.
Toje popularan i ĉest alat u kampanji osvještavanja i svjedoci smo da se svake godine
pojavi neki novi »Dan«. Tako imamo Svjetski (meĊunarodni) dan srca. Dan šećerne
bolesti, Dan kriţobolje, Dan osteoporoze, Dan psorijaze, MeĊunarodni dan artritisa.
Svjetski dan kroniĉne opstruktivne plućne bolesti... Ponekad se »Dan« protegne na
Ijedan, godinu, pa i na desetljeće (Tjedan mozga, Tjedan hiperlenzije, Godina oslo-
baĊanja od boli, Desetljeće kostiju i zglobova). Na taj dan ili u tom razdoblju odrţavaju
se razliĉite akcije, okrugli stolovi i predavanja, s ciljem da se upozori na veliku
proširenost i ozbiljnost bolesti, te postojanje efikasnog lijeĉenja. Zadatak je medija da
promptno i opširno prenose te informacije.
Dan migrene u Hrvatskoj je prvi puta obiljeţen 2004. godine u organizaciji Hr-
vatskog društva za neurovaskularne poremećaje i Društva za promicanje i ĉuvanje
zdravlja mozga »Zdravi mozak«, a uz suradnju s »Akademijom za mozak« (»Brain
academv«) velike farmaceutske tvrtke. Na taj dan »neurolozi i neuropedijatri savje-
tovali su oboljele, a graĊani su mogli ispuniti upitnik i ukljuĉiti se u epidemiološku
studiju, te dobiti edukativni materijal i dnevnik glavobolje koji su vaţno dijagnostiĉko
sredstvo«. Prema uobiĉajenom obrascu ugledna neurologinja »odrţala je predavanje za
graĊanstvo o nuţnosti odlaska lijeĉniku, opasnostima samolijeĉenja te o principima
dijagnostike i lijeĉenja migrene. U Hrvatskoj je osnovni problem neprepoznavanje
migrene i stoga i pribjegavanje samolijeĉenju koje ne daje dobre rezultate.« Upozoreno
je da više od 400 000 (!) Hrvata boluje od migrene. Epidemiološko istraţivanje u Bakru
pokazalo je da »od 73,3% stanovnika, njih 65,3% pati od migrene« (!). Toje potaknulo
dodatna istraţivanja raširenosti tog poremećaja u Zagrebu, Splitu, Osijeku i Rijeci, koja
je pokrenula Klinika za neurologiju jedne zagrebaĉke bolnice. Naglašeno je i postojanje
Savjetovališta za glavobolju u Zagrebu i plan da se sliĉna savjetovališta otvore u svim
ţupanijskim središtima. Konaĉno, Hrvatska po prvi puta preuzima i meĊunarodne
smjernice za dijagnostiku i lijeĉenje glavobolje (673).
Svjetski dan srca obiljeţen je 2006. godine u nizu hrvatskih gradova. Na glavnom
zagrebaĉkom trgu, primjerice, prolaznicima su dijeljeni edukacijski letci i brošure,
majice i jabuke, mogli su ispuniti anketu, izmjeriti krvni tlak i izvaditi krv za odreĊi -
vanje masnoće i šećera u krvi (674).
Na okruglom stolu u povodu Tjedna hipertenzije predstavljeno je najnovije istra-
ţivanje o broju oboljelih u Hrvatskoj i Europske smjernice za hipertenziju. Struĉnjaci
koje se bave lijeĉenjem KV bolesti naglasili su da u Hrvatskoj 44% ljudi ţivi s povi-
šenim tlakom, polovica njih to ne zna i tek manjina se lijeĉi. Navedene su graniĉne i
ciljne vrijednosti tlaka i lipida i prenesena konstatacija da nedostaje svijest o tome da
hipertenziju treba lijeĉiti do kraja ţivota. Jedan od struĉnjaka, inaĉe zagovornik skupe
farmakolerapije koja iscrpljuje javne fondove, ukazao je na znaĉaj socijalnog statusa i
naglasio da 48% hiperloniĉara ima prihode ispod 1800, a 75,5% ispod 3000 kuna (639).
Svjetski dan astme obiljeţava se u nas od 2002. godine, a organizator i sponzor je
vodeći proizvoĊaĉ anliastmalika. Njegov PR prvih se godina usredotoĉio na djecu i
aktivnosti su se odvijale u zagrebaĉkom zvjermjaku - tvrtka je osnovnoškolcima
darovala 3000 ulaznica. Godine 2003. na pozornici u zagrebaĉkom parku Maksimir
kazališna je skupina izvela edukativnu djeĉju predstavu na temu astme i djeci je daro-
vana slikovnica Ti to moţeš Desmonde koja na jednostavan naĉin govori o toj bolesti.
Godine 2004. organizirana je besplatna spiromelrija, a 2005. i 2006. donirani spiro-
metri i potpora u obnavljanju Poliklinike za bolesti dišnog sustava. PRje inaĉe za ovu
farmaceutsku kompaniju . osmislio imidţ poslovnog subjekta koji »razvija Programe
ulaganja u zajednicu ĉime istiĉe posvećenost tvrtke da, na temeljima svog uspjeha i
rasta, prepoznaje odgovornost za zajednicu u kojoj djeluje radeći tako na njenom ra-
zvoju. Posvećenost se odraţava spojem inovativnosti, sponzorstvima i inicijativama
usmjerenim povećanju razine svjetskog javnog zdravlja.« Visoki standardi humanosti
kojima se rukovodi ova kompanija s epitetom »partnera globalnoj zajednici«, saţeti su
u sloganu: »UnapreĊujemo kvalitetu ţivota, omogućavajući ljudima da ĉine više,
osjećaju se bolje i ţive duţe.« (675)
U povodu Svjetskog dana osteoporoze konferenciju za tisak organizirao je Hrvat-
ski nacionalni odbor »Desetljeće kostiju i zglobova«. Obzirom da se za svoj dio kolaĉa
u unosnom poslu s osteoporozom bore razliĉite medicinske struke endokrinolozi,
ginekolozi, lizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi i specijalisti nuklearne medicine,
Odbor se sastoji od razliĉitih struĉnjaka i bolesnika. Na tiskovnoj je konferenciji upo-
zoreno daje najveći razlog što je osteoporoza još uvijek nedovoljno poznata, taj što su
ţene iznad 50 godina nedovoljno svjesne rizika i zanemaruju zdravlje kostiju. Tek 28%
shvaća da osteoporoza moţe dovesti do invalidnosti, a samo 2% da moţe prouzroĉili
smrt. Lijeĉnika je zbog osteoporoze posjetilo tek 25% ţena i samo polovica njih je
uĉinila denzitomelriju (489). Ovi i sliĉni podaci u funkciji su upozoravanja na ovo
stanje i poziv su ţenama da se jave lijeĉniku i testiraju gustoću kostiju. Doktor,
prethodno dobro pripremljen, spremno indicira dijagnostiĉku obradu, a onda i farma-
koterapiju. Ovakvi pozivi koji se na Dan osteoporoze i u drugim prigodama iz godine u
godinu upućuju s brojnih mjesta, urodili su plodom. Milijune zdravih ţena širom svijeta
regrutiralo se u sustav zbrinjavanja osteoporoze, uvjerilo ih se da su bolesne i danas
uzimaju lijekove za osteoporozu. Kampanjaje postigla svoj cilj.
Kljuĉni ĉimbenik koji ovdje pokreće ţene-korisnice medicinske informacije je
zabrinutost i strah od posljedica bolesti - uvjerenje da su praktiĉki osuĊene na frakturu
kuka, invalidnost, a moţda i preranu smrt. Rijeĉ je o uobiĉajenoj metodi, odnosno
rekvizitu iz PR radionice. Medicinska zaklada »Osteoporosis Australia« u tiskanom
materijalu kojim potiĉe na otkrivanje osteoporoze navodi: »Tu bolest zovemo tihim
kradljivcem: ako niste paţljivi, moţe vam se prišuljati i posegnuti za vašom kvalitetom
ţivota i dugoroĉnim zdravljem.« (288) Promidţbeni oglasi obiĉno nose pozitivnu
poruku, slave vitalnost i si., no u sluĉaju osteoporoze, pozivajući na denzitometri- ju,
prikazuju pogrbljenu ţenu izmuĉena lica - budućnost koju bismo svakako ţeljeli
izbjeći.
U jesen 2006. godine slušaoci Hrvatskog radija u promidţbenom su dijelu pro-
grama svakodnevno mogli Ĉuti ovakvu poruku: »Postoje gosti koje ne biste poţeljeli
niti smrtnom neprijatelju. Barem je moj bio takav. Kako se i kada toĉno uselio, nemam
pojma. Zajedno smo studirali, zajedno radili, zajedno vidjeli svijeta. Zajedniĉki je ţivot
koštao sve više i više. Sve više me umarao, ubio i volju za jelom. Hepatitis C. Izvući
me moglo samo lijeĉenje. Reagirajte na vrijeme. Rano otkrivanje hepatitisa C bitno
doprinosi izljeĉenju.« Oglas za hepatitis bio je dio kampanje za podizanje javne svijesti
o hepatitisu C koja je pokrenuta u proljeće iste godine. Ukljuĉila je niz aktivnosti,
izmeĊu ostaloga distribuciju 20 000 brošura, letaka i 100 000 plakata (676). Na
plakatima je bilo prikazano unakaţeno lice, a tekst je glasio: »Daje hepatitis C ovako i
a/orio vaše lice, a ne jetru, nešto biste poduzeli. Poduzmite i sad! Ostavite hepatitis C
iza sebe. Testirajte se u Zavodu zajavno zdravstvo.«
.loš izravniji i drastiĉniji, odnosno »maštovitiji« u zastrašivanju poka/ali su se
kreatori oglasa za jednog domaćeg proizvoĊaĉa antihipertenziva. Na tramvajskim
postajama u našim gradovima osvanule su na asfaltu bijelom bojom ocrtane konture
ĉovjeka. S plakata u blizini, prolaznika je kroz nišan pištolja promatrao lik s tamnim
naoĉalama ispod kojeg je velikim slovima pisalo »TIHI UBOJICA«. Slijedio je tekst:
»Povišeni krvni tlak (hipertenzija) viši od 140/90 mm Hg ... Bolest bez simptoma ...
300% veći rizik od infarkta ... 700% veći rizik od moţdanog udara ... Kontrolirajte
tlak.« Na dnu oglasa stajalo je ime farmaceutske kuće i njezina internetska stranica. Još
morbidniji bio je oglas kanadskog ogranka velike svjetske kompanije koji je prikazivao
stopala trupla u ladici mrtvaĉnice s ceduljom na kojoj je pisalo: »Muškarac, dob 42;
uzrok smrti: srĉani udar.« Naslov plakata: »Sto biste radije, test na kolesterol ili
Posljednji sud?« (346) Sok, strah, briga, tjeskoba, uznemirenost - negativne su emocije
koje proizvode ovi plakati. Ti će negativni osjećaji nestati poĊete li svome lijeĉniku,
izmjerile tlak i kolesterol i dobijete lijekove. Velika kampanja protiv kolesterola u SAD
bila je utemeljena na strahu: »Svijet je uĉio koliko novca se moţe zaraditi plaše- ći
ljude kolesterolom.« (89)
Marketing nekih lijekova zahtijeva pobuĊivanje straha. S drugim preparatima
postoji potreba da se on otkloni. U terapiji reumatoidnog artritisa, odustajanje od ci-
tostatika i kortikosteroida zbog straha od nuspojava jedan je od glavnih uzroka ne-
uspjeha u lijeĉenju. Ništa od predrasuda vezanih uz citostatik u sluĉaju ove bolesti nije
istinito, a kortikosteroida se »plaše lijeĉnici koji ne poznaju njihovo fiziološki)
djelovanje« (420). Kad je rijeĉ o fentanilu, »strah pred opijatima - opiofobija - danas
mora predstavljali prošlost za lijeĉnika« (677). Ako se radi o bolestima koje izazivaju
negativne emocije, kao stoje sluĉaj s karcinomom vrata maternice, odbojnost i nela-
goda suzbijaju se tako da se kao zaštitni znak uzme npr. »biser mudrosti« jer se »biseri
povezuju sa ţenskošću i predstavljaju prikladan simbol za kampanju prevencije raka
vrata maternice« (678). U nas je za tu prigodu izabrana mimoza »sa ţeljom da proda-
jom granĉica mimoze, lijepog i vrlo njeţnog cvijeta koji prkosi hladnoći, simboliĉno
pokaţemo mladim djevojkama daje potrebno štititi i njeţni epitel vrata maternice od
infekcije s HPV-om.« (679)
Iskorištavanje straha ili ugode u promidţbi proizvoda spada u tehnike iz sfere
manipulacije osjećajima. Podruĉje zdravlja i bolesti obiluje emocijama i PR se lime
vješto sluţi. Naroĉita perfidnost vidljiva je kad se u promidţbene svrhe iskorištavaju
djeca, odnosno roditeljski osjećaji. Obiteljski podlistak dnevnog lista donosi ĉlanak o
kombiniranom, tzv. »pet ujedan« cjepivu. Jedina je prednost te vakcine nešto manji
broj ubadanja djece, no zatoje puno skuplje i treba ga platiti iz vlastitog dţepa. Ĉlanak
je ilustriran priĉom o dvomjeseĉnoj Marti koja je »nakon injekcije ţestoko protestirala
što je potrajalo, na što je jednako tuţna mama rekla da nikad još nije tako dugo plakala.
Pedijatrica veliki plaĉ pripisuje i nepotrebno debeloj igli i daje naslutiti da nikad ne bi
odabrala cjepivo i pribor za Hib "tog i tog' proizvoĊaĉa koji se. opet, unatoĉ
protivljenju struke, našao u sluţbenom kalendaru.« Slijedi priĉa 0 malom Nikoli:
»Mali Nikola prošao je bolje. Na dvije dosadašnje injekcije s 'pet u jedan', kako je
Vjesnikovim reporterima rekla majka, jedva da se oglasio, a nuspojava nije bilo. Nakon
peĊijati iĉina objašnjenja nije dvojila o tome koje cjepivo je za njezina mališana.
te da bi kombinirano cjepivo trebalo priuštiti svoj djeci, i onima koji to ne mogu pla-
titi.« Pošto su iskorištene emocije, nije naodmet i malo politizacije: »Tako su, eto, već
na pragu ţivota djeca dobila lekciju o socijalnoj nejednakosti...« Iza suosjećajnosti
prema djeci i prizivanja društvene pravde leţi hipokrizija s vrlo prozaiĉnim motivom
- profitom koji će uslijedili pošto uz pomoć ovakvih aktivnosti cjepivo bude uvršteno
na listu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Na PR. osim sadrţaja upućuje i oprema
teksta - naslov - »Plaĉu li samo siromašna djeca?«, te fotografije. Uz izjavu epidemio-
loginje, koja tvrdi da nema dovoljno podataka o vrijednosti nove vakcine i poruĉuje
roditeljima da su standardna cjepiva najuspješnija, stavljena je njena ozbiljna, stroga,
ĉak pomalo namrgoĊena fotografija. Uz izjave pedijatrice stoji lice sa širokim osmje-
hom koje odaje briţnost i ulijeva povjerenje (680).
U promociji psorijaze, odnosno lijekova za tu bolest, PRje zaigrao na kartu tjes-
kobe zbog društvene iskljuĉenosti. Kad je na inicijativu udruga pacijenata i lijeĉnik;-,
2004. u nas obiljeţen prvi Svjetski dan borbe protiv psorijaze, u novinskom ĉlanku
(znakovito nepotpisanom) moglo se proĉitati: »Obiljeţavanje ovoga dana potaknuto je
ţeljom za podizanjem svijesti javnosti koja još uvijek ne zna osnovne ĉinjenice
0 psorijazi i dalje izolira oboljele iz društva. S druge strane, njime se ţeli potaknuti
zdravstvene sluţbe, lijeĉnike i vlade da osiguraju bolji pristup lijeĉenju oboljelima od
psorijaze i posvete tom problemu veću pozornost. ... Ţalosno je ali istinito, što se i vidi
iz meĊunarodnog istraţivanja ... da su oboljeli i dalje društveno izolirani. Naime,
istraţivanje provedeno na pet tisuća osoba pokazalo je da gotovo polovica ispitanika ne
bi plivala ili podijelila hranu s oboljelim od psorijaze, ne bi ga zagrlila ili poljubila. ...
Oboljeli od psorijaze iz ĉitavog svijeta donijeli su svoj Proglas u kojem pozivaju
zakonodavce, zdravstvene djelatnike, farmaceutsku industriju i opću javnost da im
omogući sedam zahtjeva kako bi poboljšali kvalitetu ţivota.« U zahtjevima se traţi
»dostojan ţivot bez društvene izolacije i diskriminacije«, »dostupnost najboljim
1 najpristupaĉnijim naĉinima lijeĉenja«, »podrška kroz kampanje za podizanje
razine svijesti javnosti o psorijazi radi uklanjanja zabluda o toj bolesti, te uvid u
inovativno istraţivanje fiziĉkih, psihosocijalnih i društvenih aspekata povezanih s
psorijazom.« (518) Na prvi pogled ovaj »Proglas pacijenata za bolje sutra«, odnosno
izvještaj o Danu psorijaze nose duboki emotivni naboj i upućuju na humanu inspiraciju
projekta. Znajući, meĊutim, tko stoji u pozadini i stoje stvarni pokretaĉ ovih aktivnos-
li, proglas, odnosno napis se otkriva kao marketinški potez koji lukavo i rafinirano
koristi simboliĉku dimenziju pojmova hrana, zagrljaj, poljubac, te priziva osjetljive
kategorije dostojanstva, ţalosti, diskriminacije i izolacije. Pristajući na ovakvu pre-
zentaciju psorijaze, onaj tko bi trebao pomagati oboljelima, u stvari bezoĉno zlorabi
njihove osjećaje i na bolan naĉin preuveliĉava njihovo stanje, gotovo do sramote i
stigmatizacije. U drugoj prigodi, u TV emisiji o psorijazi u kojoj se razgovaralo i
o spomenutom istraţivanju, predstavnik naše udruge psorijatiĉara sam je izjavio da
mu se ĉini da su rezultati pretjerani i da on nije nikad imao loša iskustva u odnosu s
ljudima.
Farmaceutska industrija svoju ulogu prodavaĉa, odnosno trgovca ne igra otvoreno,
jer materijalni motiv na terenu zdravlja i bolesti etiĉki je problematiĉan i ne ostavlja
dobar dojam. Zato ona svoj financijski interes skriva pod krinkom humanosti i
altruizma. Ako netko i posumnja u manipulaciju, neće se to usuditi verbalizirati, jer u
osjetljivom kontekstu patnje i prijeteće smrti bolesnika to bi bilo doţivljeno kao
ĉin bezosjeĉajnosli, neprihvatljiv i neetiĉan. Tako si proizvoĊaĉi analgetika, poglavito
opioida, odnosno njihov PR, u sluĉaju lijeĉenja bola mogu bez ustezanja dopustili
pompoznost i patetiku na rubu neukusa: »Mi, sudionici skupa "Europa i Osijek protiv
boli' svoju pripadnost europskoj tradiciji izraţavamo kroz razumijevanje problema
kroniĉne boli u Hrvatskoj. ... Pozivajući se na temeljne odredbe o ljudskim pravima
i vrijednostima u zdravstvenoj zaštiti Europske deklaracije o pravima pacijenata
iz 1994. godine. Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini iz 1996. godine, te sve
meĊunarodne dokumente na kojima se temelje naprijed navedene deklaracije i
konvencije dana 10. svibnja 2003. godine donosimo OSJEĈKU DEKLARACIJU O
PRAVIMA BOLESNIKA S KRONIĈNOM BOLI.« Deklaracija sadrţi osam toĉaka u
kojima se naglašava da bolesnik ima pravo na sprjeĉavanje i kontrolu bola, informaciju
o prirodi bola, mogućnostima lijeĉenja, te rizicima i prednostima razliĉitih naĉina
lijeĉenja, pravo na slobodan izbor naĉina lijeĉenja bola ukljuĉujući i pravo na promjenu
naĉina lijeĉenja, pravo na drugo mišljenje o mogućnostima lijeĉenja, pravo na
sudjelovanje obitelji u donošenju odluka o naĉinu lijeĉenja itd. Ukratko, deklaracija
predstavlja u suštini zahtjev za većom dostupnošću nove klase lijekova. Cilj skupa
»Europa i Osijek protiv boli« koji su, izmeĊu ostalih organizirali Hrvatsko društvo za
lijeĉenje boli i Centar za prava pacijenata Osijek, bio je ukljuĉivanje Hrvatske u širi
projekt »Europa protiv boli«. Na skupu je naglašeno daje bol specifiĉan zdravstveni
problem i zasebna bolest, a jedan od problema u Hrvatskoj je slaba edukacija lijeĉnika i
ĉinjenica da u drţavi postoji samo 15 ambulanta za bol (681). Osječka deklaracija
nadovezuje se na deklaraciju koju je usvojio Europski parlament kad je 2002. godinu
proglasio »Europskom godinom oslobaĊanja od boli«. Ono što odmah pobuĊuje sumnju
u humane motive ovakvih planetarnih aktivnosti je njihov tajming - vremensko
poklapanje s pojavom novog farmakološkog odgovora na kliniĉki problem koji je u
pitanju. Ovdje se radi o opioidnim analgeticima u obliku tableta i koţnih naljepaka.
Beskrvna medicina, kao razmjerno novi projekt, temelji se na programima izbje-
gavanja transfuzijskog lijeĉenja u hematološkim bolestima i u vezi s kirurškim zahva-
tima. Radi se o primjeni farmakoloških preparata i poštednih metoda koje smanjuju kr-
varenje (novi biotehnološki proizvodi koji potiĉu stvaranje krvnih stanica, kontroliraju
krvarenje ili prenose kisik, plazma ekspanderi, preparati ţeljeza, oprema za inlraope-
rativnu kontrolu krvarenja i specijalizirani mikrokirurški instrumenti). Transfuzija krvi
bez sumnje nosi odreĊene rizike (realno vrlo male) i zagovaranje izbjegavanja primjene
krvi ima svoje struĉno uporište. U stvaranju koncepta beskrvnog lijeĉenja, meĊutim, na
PR upućuje prenaglašavanje rizika transfuzije i promišljenost projekta koji je uspio
ujediniti raznorodne medicinske struke, naizgled oko skrbi za pacijente, a u suštini oko
zaraĊivanja novca. Razmišljajući o najboljem naĉinu plasmana spomenutih proizvoda,
majstori PR-a strategiju su utemeljili na nepopularnosti, gotovo odioznosti krvi kao
lijeka. Koristeći svijest o rizicima transfuzije, potreba za beskrvnim lijeĉenjem argu-
mentira se eliminacijom opasnosti od prijenosa bolesti i neţeljenih transfuzijskih reak-
cija, ali i shvaćanjem da je transfuzija svojevrsna transplantacija (»Beskrvno lijeĉenje
krv ne smatra lijekom, nego organom«), te toboţnjom vjerskom tolerancijom i zaštitom
autonomije pacijenta (»U središtu je bolesnik kao aktivni subjekt koji ima pravo
odluĉivati o naĉinu svog lijeĉenja«). Projekt se u praksi implementira na naĉin da se
lijeĉnik, odnosno klinika »opredijeli« za beskrvno lijeĉenje. Toje uĉinilo već nekoliko
stotina tisuća lijeĉnika i nekoliko stotina klinika diljem svijeta (611).
Koncept beskrvnog lijeĉenja dobra je ilustracija za naĉin na koji se stvara okru-
ţenje, odnosno kontekst za afirmaciju, odnosno realirmaciju bolesti i lijekova. Postoje
i drugi primjeri na kojima se moţe pokazati kako farmaceutska industrija, odnosno
PR ponovno aktualizira stare bolesti na naĉin da ih redizajnira u skladu s novim pri-
pravkom koji je razvila. Relluksni ezofagitis, poznat od ranije kao »obiĉan« kliniĉki
entitet s ĉestim simptomom koji narod zove ţgaravicom, pojavom inhibitora protonske
pumpe doţivio je revival u novoj, dotjeranijoj »ambalaţi«. Dobio je malo drugaĉije ime
(gastro-ezofagealna refluksna bolest, GERB), neka novopridodana obiljeţja (npr.
povezanost s drugim bolestima - KOPB, astma) i upeĉatljive podatke o prevalenci- ji. te
postao glavna tema ĉlanaka i predavanja i »mora« današnje gastroenterologije.
Sindrom nemirnih nogu, godinama zaboravljen, nedavno je reafirmiran na naĉin da ga
je znanost ponovno »otkrila«, nakon ĉega su uslijedili struĉni sastanci, ukljuĉene su
udruge bolesnika, a mediji su odradili zadatak da senzibiliziraju javnost. Pojavom lije-
kova iz skupine SSRI, depresija ne samo stoje »narasla« do globalnih razmjera, nego je
od nje stvorena neka vrsta pomodne, pa ĉak i prestiţne bolesti. U tom kontekstu PR je
uzimanje antidepresiva uĉinio ne samo društveno prihvatljivim, već, u današnjem
svijetu punom stresa i frustracije, gotovo neophodnim, na neki naĉin ĉak i popularnim.
Od lluoksetina mediji su napravili sliku ĉudotvornog lijeka koji lijeĉi depresiju, ali po-
maţe i zdravim ljudima da se osjećaju bolje. Zbog velike popularnosti i potrošnje log
antidepresiva, Amerikanci su dobili epitet fluoksetin-nacije. U tom dijelu svijeta mar-
keting je uvjerio roditelje da psihofarmake trebaju i njihova djeca. »Nestašnoj« djeci
namijenio je slikovnicu koja im nudi »malu bijelu tabletu«. Moderna kultura velikim je
dijelom zasluţna da se pretilost smatra bolešću. PR strategije farmaceutske industrije
dodatno to potenciraju pridonoseći negativnoj percepciji i stigmatiziranju tog stanja.
Nekad je medicina traţila lijek za bolest. Danas ona traţi bolest za lijek. PR će
najviše doći do izraţaja u situaciji kad treba preuveliĉati neki realno mali kliniĉki pro-
blem, kad neko prolazno ili fiziološko stanje treba uĉiniti »ozbiljnim« zdravstvenim
problemom, ili kad treba kreirati novu bolest. Osteoporoza se smatra klasiĉnim pri-
mjerom korporacijskog projekta »proizvodnje« bolesti. Entitet kliniĉki relevantan tek
za vrlo mali broj ljudi, koji medicina i patologija nisu prepoznale tisućljećima, doveden
je u zadnjih dvadesetak godina do razine globalne epidemije. Kljuĉnu je ulogu u tome
odigrala definicija bolesti koja se bez sumnje moţe smatrati zlouporabom znanosti.70
Potom je uslijedila zamašna kampanja kreiranja javne svijesti. U vrlo kratkom
razdoblju osteoporoza je poslala »zlatna koka« za svoje promotore. Na njoj danas ţive
brojni proizvoĊaĉi lijekova i dijagnostiĉke opreme, odnosno njihovi dioniĉari, hrani se
vojska istraţivaĉa i edukatora, niĉu udruge oboljelih i profesionalna društva i cvatu PR
agencije.
Stratezi oblikovanja osteoporoze vjerojatno su uĉili na iskustvima nešto ranije po-
krenute kampanje koja je od kolesterola, uglavnom nezanimljivog biološkog markera
i rijetko traţenog biokemijskog parametra stvorila zdravstveni problem od
prvorazrednog znaĉaja. Pošto je ameriĉki program edukacije o kolesterolu (NCEP)
stavljen na papir 1982. godine, poduzeto je detaljno istraţivanje o stavovima lijeĉnika i
javnosti, kako bi se na temelju toga formulirala PR strategija. Ona je kao polazište
uzela konferenciju o konsenzusu odrţanu 1984. - tom je skupu dan veliki publicitet i
njegov je saţetak stigao do svakog lijeĉnika. Zatim se krenulo s aktivnostima oko
senzibilizacije javnosti. Zahvaljujući stalnom pritisku na lijeĉnike i pacijente, do kraja
desetljeća povišeni kolesterol postao je najomraţeniji medicinski pojam, glavna tema
razgovora u

Vidi str. 195.

lijeĉniĉkoj ordinaciji ijedan od najvećih nacionalnih zdravstvenih problema (89). U
godinama koje su slijedile kampanja se proširila po ĉitavom svijetu i nesmanjenim
intenzitetom nastavlja se do danas. Pri tom se u zaglušujućoj buci oko kolesterola i
njegovih štetnih uĉinaka gubi iz vida pitanje djelotvornosti lijekova koji se uvode u
vezi s njim. Promidţba bolesti za sobom automatski povlaĉi primjenu lijekova - efekt
dobro poznat PR-u, ali ne i lijeĉnicima i javnosti.
U novije vrijeme svjedoci smo da je velikom javnom kampanjom ptiĉja gripa,
medu ljudima praktiĉki nepostojeća bolest (osim iznimno), promovirana u globalnu
prijetnju ĉovjeĉanstvu. Brojni medijski napisi o bolesti, alarmantna upozorenja o nje-
zinu širenju i informacije o dostupnosti spasonosnog lijeka i vakcine, stvorili su klimu
u kojoj se osnivaju krizni stoţeri, ţurno izraĊuju planovi aktivnosti i provodi interven-
tni uvoz lijekova i cjepiva. Krajem 2006. Hrvatska je kupila 500 000 pakiranja novih
antivirusnih preparata, a Švicarska naruĉila 8 milijuna doza predpandemijskog i 7,5
milijuna doza pandemijskog cjepiva, koje, usput reĉeno, tada još nije bilo niti regi-
strirano, odnosno proizvedeno (682). Prijetnja ptiĉjom gripom na ĉudan i iracionalan
naĉin, moţda dirigiran od strane PR-a, »prelila« se na obiĉnu gripu, a o posljedicama
takvog razvoja dogaĊaja doznajemo: »Zbog straha koji vlada u cijelom svijetu od
pandemije gripe, od već svima dobro poznatog virusa H5N1, sezona epidemije obiĉne
gripe bit će zabiljeţena po dosad nezapamćenom zanimanju za cjepivo, pa i svojevrsnoj
dramatiĉnosti u išĉekivanju cjepiva. Velike narudţbe iz mahom svih europskih zemalja
toliko su zatipale proizvoĊaĉe da ne mogu svima u odreĊenom roku i bez kašnjenja
isporuĉiti ţeljene koliĉine. ... Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje naruĉio je 700
000 doza cjepiva, ĉak 144 000 doza više nego lani.« (42) Gripa je inaĉe odavno,
oglasima poput ovoga - »Svako kihanje moţe biti znak ozbiljne bolesti« - iz jedne naše
reklame za preparat protiv prehlade, pretvorena u tešku bolest s potencijalno opasnim
posljedicama.
Razliĉita, više-manje fiziološka stanja i blaţe smetnje, zahvaljujući PR definici-
jama i kampanjama osvještavanja narasli su do nerealnih dimenzija i poprimili forme
teških poremećaja. U medijskim napisima i reklamnom letku proizvoĊaĉ sildenafila
tvrdi da od smetnji erekcije pati u Hrvatskoj 300 000 muškaraca. Navodi da erektilna
disfunkcija ne predstavlja samo problem u sferi spolnih odnosa, već moţe izazvati
tjeskobu, osjećaj krivnje i gubitak samopouzdanja, te ozbiljno narušiti komunikaciju s
partnericom, obiteljske i društvene odnose. Poruka je upućena i ţenama jer se pokazalo
da će one spremnije potraţiti pomoć nego njihovi inhibirani partneri (640). Nije toĉno
da se s erektilnom disfunkcijom muškarac jednostavno mora pomiriti; toje poremećaj
koji je neprihvatljiv ĉak i u starijoj ţivotnoj dobi i moţe se jednostavno lijeĉiti
- poruĉuje proizvoĊaĉ originalnog sildenafila Australcima, ilustrirajući to plakatom
na kojem su prikazani nesretni supruţnici okrenuti leĊima svako na svojoj strani
kreveta (288).
Medicinski PR od premenstrualnih je smetnji stvorio sindrom kako bi se otvorio
put lijekovima. Premenstrualni disforiĉki poremećaj (PMDD), »vrlo teška forma« pre-
mcnslrualnog sindroma, stanje je s »teškim emocionalnim i tjelesnim tegobama«, koje
se mogu riješiti uz pomoć SSRI (503).
Njemaĉka drţavna komisija za sigurnost lijekova, komentirajući istraţivanja koja
su pokazala štetnost HNL, otvoreno je prozvala farmaceutsku industriju zbog ĉinjenice
daje kroz PR kampanju jednu prirodnu etapu ţivota, menopauzu. pretvorila u
hormonsku bolest koja zahtijeva lijeĉenje (48). Ta kampanja i dalje traje i na tom se
primjeru dobro vidi kako se gradi i oblikuje predodţba o patološkom poremećaju koji
to u stvari nije. U novinskom ĉlanku naša ginekologinja ovako opisuje menopauzu:
»Pacijentice doĊu zbog rutinskog pregleda, ali kad kaţu da su ostale bez menstruaci-
je, razgovor se širi i na obitelj gdje je postalo problematiĉno jer su nervozne, ne mogu
obavljali sve kao do sada, imaju ‟valunge' za što okolina najĉešće nema nikakvog
razumijevanja. U nastojanju da sve to prikriju gube puno energije i koncentraciju i
poĉinju na sebe gledati kao manje vrijedna bića. ... Prati ih osjećaj da više nisu pri-
vlaĉne, a i spolni odnosi su problem. ... U toj dobi nisu rijetki ni razvodi braka.« (683)
U popularnom televizijskom talk .v/?on-u sudjeluje gošća koja opisuje smetnje vezane
uz menopauzu: »Toje bilo strašno ... imate osjećaj da vam netko uzima dušu ... hvala
vas depresija ... svaĊate se s ukućanima ... onda sam krenula s T. 71 i sada ponovo
postajem ono što jesam.« (652) Na poreĉkom konsenzus-simpoziju o HNL, PR se (kroz
usta medicinskih struĉnjaka) razmahao do krajnjih granica: »lako posve fiziološko
stanje, involucija u ţivotu ţene znaĉi drastiĉan preokret u kvaliteti ţivota.« U
nabrajanju nepoţeljnih i »zloslutnih« karakteristika tog ţivotnog razdoblja, navode se
vazomolorni simptomi (valovi vrućine i znojenja), urogenitalne smetnje (atrofija
organa, stanjenje sluznice, gubitak tonusa mišića, pad elasticileta koţe i sluznice, pro-
mjena pH, smanjivanje sekrecije ţlijezda, ĉešće upale, bolni spolni odnos, inkontinen-
cija mokraće, uĉestalo i bolno mokrenje), psihološke tegobe (»ţena je emocionalno
labilna«, pati od nesanice, javljaju se »slabost, poteškoće koncentracije, neodluĉnost,
zaboravljivost, promjene raspoloţenja, razdraţljivost, agresivnost, osamljenost, ne-
ţeljenost, introvertnost, strah, tjeskoba i depresija«), koţne promjene (»Koţa postaje
suha, tanka, transparently. Postojeće bore se produbljuju unutar manje od godine dana,
javlja se i velik broj novih bora. Koţa se prhula, ĉesto se javlja svrbeţ. dok je sama
njega koţe znatno oteţana. Koţa tabana, osobito na petama, moţe postati izrazito
oroţnjela i pucati, stvarajući duboke i bolne pukotine«), te nagli porast KV bolesti koje
su danas ubojica broj jedan ţena u toj dobi. MeĊutim, »pravilan odabir HNL svakako
će ublaţiti novonastale tegobe« i »reakcija na hormonsko lijeĉenje ĉesto je
dramatiĉna«. No tu se javlja problem: »lako se ove bolesti mogu sprijeĉiti i lijeĉiti
uporabom HNL, samo mali broj ţena u klimakteriju koristi hormone. Glavna prepreka
korištenju HNL je stav prema menopauzi kao prirodnom procesu. Moderna medicina
pomaţe 'prirodnim nedostacima' u kasnijoj ţivotnoj dobi: pa akoje normalno da se
gubitak zubi nadoknaĊuje zubnom protezom, a slabljenje vida i sluha naoĉalama ili
slušnim aparatom, zašto nije normalno nadoknaĊivanje estrogena po prestanku njego-
vog luĉenja iz jajnika.« (598)

Ovakvim i sliĉnim postupcima menopauzaje pretvorena u bolest; sada se to po-

kušava i s »andropauzom«. S jednog od simpozija o toj temi ekspert u funkciji PR-a
poruĉuje: »Nije to nikakva tabu tema, samo taje pojava sporija, s manje manifestacija
zbog razliĉite fiziologije. ... Muškarac moţe imati iste probleme kao i ţena (od umora i
nesanice do slabijeg fiziĉkog i psihiĉkog funkcioniranja).« Sniţenje razine testo-
sterona »dovodi postupno do tjelesnih promjena kao što su premorenost, promjene u
ponašanju i raspoloţenju i gubitak energije, seksualnog poriva i fiziĉke agilnosti, a
posljedice su manji gubitak mišićne mase i snage, debljanje u središnjem dijelu tije-

Zašiićeni naziv preparata, skratila L. Q.

la (trbuh i bokovi), osteoporoza i bolovi u leĊima, kardiovaskularni štetni ĉimbenik
i prijevremeno bolesno starenje. ... u takvim (ne)prilikama treba razmisliti o nado-
mjesnim hormonima.« (684) Na pripremljeni teren, nakon nekog vremena oĉekivano
stiţe i prvi testosteronski pripravak koji »će zasigurno razveselili mnoge od 100 tisuća
muškaraca, koliko ih u nas pati od nedostatka testosterona« (685).
Od Helicobacter infekcije (kolonizacije) takoĊer je stvorena nova bolest. 72 Far-
maceutska industrija ovdje nije mogla odoljeti velikom potencijalnom trţištu, za koje je
već imala pripremljen novi skupi pripravak. Planetarna kampanja osvještavanja
»bolesti«, pozicioniranje inhibitora protonske pumpe u standardnu shemu za eradika-
ciju i njihova intenzivna promidţba, imali su za posljedicu da je ova klasa lijekova
ubrzo postalajedna od najpropisivanijih. Usput su zaradili i proizvoĊaĉi antibiotika, te
skupih testova za dokazivanje bakterije.
»Proizvodnja« bolesti pothvat je dostojan svojevrsnog priznanja. U najmanju ruku
zasluţuje pozornost i podrobniju analizu. Tim se fenomenom bavio novinar Ray
Moynihan. Tehnologiju koja stoji iza procesa opisao je posluţivši se povjerljivim do-
kumentom koji je sluĉajno »iscurio« iz jedne australske tvrtke za medicinske komu-
nikacije i edukaciju (PR). Rijeĉ je o jednom od »medicinskih edukaeijskih programa«,
sastavnici marketinga za preparat alosetron. Toje pripravak namijenjen lijeĉenju
sindroma iritabilnog crijeva, odavno poznatog bezopasnog poremećaja bez organske
podloge koji se ispoljava bolom u trbuhu i proljevom. Najĉešće se radi o blaţim, po-
vremenim smetnjama koje ne zahtijevaju mnogo više od savjetovanja bolesnika. Spo-
menuti trogodišnji obrazovni program (2001.-2003.) imao je zadatak stvaranja nove
percepcije o sindromu iritabilnog crijeva kao »uvjerljivoj, ĉestoj i konkretnoj bolesti«.
Cilj programa: »Sindrom iritabilnog crijeva mora se uĉvrstiti u svijesti lijeĉnika kao
znaĉajno i zasebno bolesno stanje.« Prvi je korak uspostavljanje »savjetodavnog od-
bora« koji se sastoji od vodećih struĉnjaka s log podruĉja. Njihova je glavna uloga
savjetovanje proizvoĊaĉa preparata o aktualnim stavovima i o »mogućnostima njihova
oblikovanja«. Slijedi razvoj kliniĉkih smjernica za dijagnozu i lijeĉenje, te organi-
ziranje struĉnih simpozija. Naredni elementi strategije su »utvrditi trţište« i uvjeriti
»trţište koje ĉine lijeĉnici specijalisti« da je stanje »ozbiljna i uvjerljiva bolest«. Za
obiteljske lijeĉnike predviĊena je serija oglasa u medicinskim ĉasopisima, uz popratni
razgovor sa struĉnjacima koji su »neprocjenjivi u uvjeravanju lijeĉnika opće prakse da
je materijal koji im se nudi u kliniĉkom smislu valjan«. Ostale ciljne grupe ukljuĉuju
ljekarnike, medicinske sestre i pacijente. Potonje takoĊer valja uvjeriti da se radi o
»ĉestom i priznatom medicinskom poremećaju« i u tu je svrhu planiran zasebni »pro-
gram za stvaranje potpore pacijenata« (288). Nije zgorega napomenuti - a toje najbolja
potvrda da se ovdje radilo o kreiranju umjetne potrebe i o laţnom odgovoru na tu
potrebu - daje alosetron kasnije morao biti povuĉen s trţištajer se utvrdilo da u osoba s
blaţim oblikom bolesti moţe uĉiniti više štete nego koristi (686).
Ray Moynihan opisao je i kampanju koja je imala za cilj afirmaciju »socijalne
lobije«.” Stanje su prvi prepoznali ameriĉki psihijatri. Tada su, kako pohvalno istiĉe
britanski ĉasopis Pharmaceutical Marketing, »pokrenuti transatlantski opinion leaderi
kako bi, sudjelujući u savjetodavnim aktivnostima, sastancima i publikacijama proširi-

7
2

V
i
d
i
s
t
r
.

1
9
6
.
lito uvjerenje u Europu. ... u Europi je trebalo kreirati saznanje o socijalnoj fobiji kao
0 posebnom kliniĉkom entitetu i o potencijalu anliĊepresivnog agensa kao što je mo-
klobemid u njezinu lijeĉenju.« Tijekom promotivne kampanje u Australiji, razglašeno
je da od te potcijenjene bolesti, »stanja koje razdire dušu«, pati više od milijun ljudi
1 struĉnjaci su snaţno naglasili ulogu antidepresiva moklobemida u njezinu lijeĉenju.
Vaţan dio marketinške kampanje ukljuĉivao je udrugu bolesnika pod imenom Zaklada
za opsesivno-kompulzivne i anksiozne poremećaje Viktorije, te financiranje velikog
simpozija o socijalnoj fobiji. Prema izjavi tadašnjeg voditelja Zaklade, proizvoĊaĉ
moklobemida »je uloţio mnogo novca u promidţbu socijalne fobije ... financirao je
konferenciju da s njome upozna zdravstvene profesionalce ... a to je bio i naĉin da se
podigne razina svijesti u medijima«. Jedan sluţbenik farmaceutske kompanije priznao
je kasnije daje promocija preuveliĉala problem. U kampanji su, prema uobiĉajenom
obrascu, angaţirani toboţnji neovisni medicinski specijalisti, od kojih je jedan kasnije
opisan kao »ĉovjek za moklobemid« (288).
Spomenuti novinar pozabavio se tehnologijom oblikovanja nove bolesti i na pri-
mjeni »ţenske seksualne disfunkcije«. Stvaranje tog entiteta bilo je motivirano po-
stojanjem preparata koji bi se mogli koristiti u »lijeĉenju« (sildenafil, testosteronski
naljepak) i iskustvom s izvanrednim uspjehom sliĉnih pripravaka u muškaraca. Najprije
je »kohorta istraţivaĉa blisko povezana s farmaceutskim kompanijama« razvila metode
za registraciju i mjerenje »poremećaja« i uĉinka lijekova, definirala vrijednosti
parametara i razvila ţivotinjske modele na kojima se eksperimentiralo. Potom su se
istraţivaĉi, kliniĉari i predstavnici farmaceutske kompanije sastali kako bi »raspravili
budući smjer kliniĉkih istraţivanja«. Na simpozijima (SAD), u cijelosti financirani- ma
od proizvoĊaĉa lijekova, utvrĊeni su kriteriji za dijagnozu kliniĉkog entiteta. 18 od 19
autora definicije bolesti imalo je financijske ili druge veze s farmakoinduslri- jom.
Glavni organizator skupova, profesor urologije i ginekologije »proširio je svoj fokus
zadnjih godina s muške na ţensku seksualnu disfunkciju. Redoviti govornik na
industrijski financiranim skupovima i savjetnik i predavaĉ za doslovno sve farmaceut-
ske kompanije, on je strastveni pobornik stvaranja nove discipline - seksualne medi-
cine.« Jedan od najvaţnijih dogaĊaja u postupku uspostavljanja bolesti bio je ĉlanak u
ĉasopisu JAMA u kojem je navedeno da prevalencija seksualne disfunkcije u ţena iz-
meĊu 18 i 59 godina iznosi 43%. Ta brojka bez pravog znanstvenog uporišta, od tada je
u mnogo navrata citirana u znanstvenim i popularnim ĉasopisima. Na idućim sim-
pozijima koji su postali meĊunarodni, formuliranje internacionalni konsenzus o dijag-
nostici, praćenju i lijeĉenju seksualne disfunkcije. Novi je kliniĉki entitet zaveden u
Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih poremećaja i ukljuĉen u programe
trajne medicinske izobrazbe. Osnovanje Forum za ţensku seksualnu funkciju, otvorene
su internetske stranice, odrţane tiskovne konferencije, kreirani i široko distribuirani
struĉni priruĉnici i razliĉiti drugi materijali za novinare. ProizvoĊaĉ je suraĊivao s tri-
ma PR kompanijama i barem jednom velikom tvrtkom za marketing (287,56).
Medikalizacija ćelavosti moţda najjasnije pokazuje transformaciju obiĉne ţivotne
pojave u medicinski fenomen. Velika farmaceutska kompanija imala je preparat s
povoljnim uĉinkom na rast kose, finasterid. Prigodom registracije u Australiji, vodeći
nacionalni ĉasopis prikazao je studiju po kojoj trećina muškaraca doţivi neki stupanj
opadanja kose. Moglo se proĉitali daje osnovan MeĊunarodni institut za prouĉavanje
kose, a komentari zabrinutih struĉnjaka ukazivali su da gubitak kose moţe uzrokovati
paniku i druge emocionalne teškoće, te pogubno djelovati na mentalno zdravlje i po
slovne izglede. Ĉlanak nije otkrio daje studiju i institut pokrenuo proizvoĊaĉ preparata i
daje citirane eksperte angaţirala PR agencija. Kako izravno reklamiranje linaste- rida u
Australiji nije dopušteno, provodila se promidţba ćelavosti, koja je na brojnim
plakatima prikazivana kao medicinski problem i kao razlog Ċa muškarci »posjete svog
lijeĉnika« (288).
Medikalizacija je pojava da se uobiĉajeni ţivotni procesi, fiziološka stanja i razli-
ĉiti nemedicinski fenomeni proglašavaju medicinskim problemima. Rijeĉ je o pojavi
koja je vrlo prisutna u suvremenoj medicini, a u najvećem je dijelu potaknuta i posre-
dovana medicinskom industrijom. Financijska moć proizvoĊaĉa lijekova i umješnost
PR-a omogućuju danas da se bolesti kreiraju na umjetan naĉin tamo gdje ih u stvari
nema. Uz pomoć marketinški obraĊene kvazi-znanosti i kvazi-eĊukacije, malo otklo-
njeni biološki parametri i blage subjektivne smetnje proglašavaju se poremećajima, a
potom patološkim stanjima koje treba lijeĉiti. Za nepostojeće bolesti nude se laţni
lijekovi o kojima se na isti naĉin stvara percepcija o djelotvornosti i korisnosti. Farma-
ceutska industrija danas zaraĊuje i na zdravim ljudima. Medicina je još jedno od mno-
gih podruĉja ţivota na kojem predodţbe o procesima, pojavama i dogaĊajima ĉesto ne
odgovaraju stvarnosti, već je posrijedi laţna slika koju za neĉije interese plasiraju
sredstva priopćavanja, PR i drugi posrednici i tumaĉi. A majstori PR-a do te su mjere
uvjerljivi da nitko ne primjećuje manipulaciju, niti ima potrebu postavljati ikakva
pitanja. I tako ljudi ţive u uvjerenju da su bolesni, a lijeĉnici vjeruju da im pomaţu.
Sumnje nema i stoga što se ne ĉuju oni koji misle drugaĉije. Jer kad sve to ne bi bila
istina, zar se već ne bijavili oni koji su prozreli prijevaru? Ako to što nas uĉe nije toĉno,
zašto o tome nitko ne govori?
Objašnjenje je priliĉno jednostavno. Postoje oni koji misle drugaĉije, ali njihov je
glas ušutkan arogantnom galamom mnogostruko jaĉeg vladajućeg establišmenta.
Znanstvenike koji kritiziraju dominantno shvaćanje AIDS-a ne zove se na struĉne
simpozije, njihovi se ĉlanci ne tiskaju u medicinskim ĉasopisima, oni su ignorirani,
diskreditirani i tretirani kao neprijatelji (375). »Lijeĉnici i javnost imaju pravo znati
o stajalištima suprotnim vaţećoj hipotezi o vezi kolesterola i koronarne bolesti, ali se
ta informacija teško širi zbog moćnog kolesterolskog kartela«, objašnjava jedan
britanski lijeĉnik. »Medicinski ĉasopisi i mediji ne ţele riskirati gubitak unosnih pri-
hoda od oglašavanja, a oni koji se suprotstavljaju toj dogmi doţivljavaju okrutne
odmazde i cici' hominem napade.« Navodi primjer znanstvenika kojem je zbog tvrdnje
da bi homocistein mogao biti jednako vaţan u razvoju koronarne bolesti kao kolesterol,
ukinuta znanstvena potpora, pa i radno mjesto. Knjiga Mitovi o kolesterolu spaljena je
na programu finske televizije, a njezin je autor na nizozemskoj televiziji grubo
oklevetan (687). Thomas Moore ovako opisuje poraz protivnika kolesterolske kampanje
u SAD: »Poduzimali su istraţivanja i pisali analize, no toje sve što su mogli uĉiniti.
Nisu imali novca za sponzoriranje nacionalnih kongresa. Njihovi ĉlanci nisu dolazili do
novinara i popularnog tiska. Za razliku od drţavnog instituta za srce, nisu imali
sredstva da izgrade enormni savez razliĉitih stranaka s financijskim ili drugim
interesom u pitanju kolesterola. Oni nisu provodili ankete o stavovima javnosti i imali
na raspolaganju potporu za edukaciju 0 tome kako izabrati ciljnu publiku i kako na nju
najefikasnije utjecati. ... Odmetnici nisu imali novca, niti vještina, a moţda ĉak ni
interesa da svoje stavove obznane javnosti ... bili su pobijeĊeni ... rastućom koalicijom
koja je podsjećala na medicinsku verziju vojno-induslrijskog kompleksa.« (89)
 POLITIKA

Zadaća je zdravstvene politike, odnosno zdravstvenih vlasti, osigurati uvjete za što

bolje zdravlje stanovništva. Vaţan segment te politike je politika lijekova. Drţava je
duţna štititi zdravlje ljudi na naĉin da odobrava i zadrţava u prometu samo lijekove
koji su kvalitetni, neškodljivi i djelotvorni. Sve veća pozornost posvećuje se cijeni
farmaceutskih preparata. Budući da je izdatak za lijekove jedna od najbrţe rastućih
stavki u drţavnim proraĉunima, vlade ga nizom mjera nastoje ograniĉiti.
Politika lijekova temelji se na odredbama koje ureĊuju registraciju, reţim pro-
pisivanja, zaštitu patentnih prava, cijenu, nadzor lijekova itd. No na sudbinu farma-
ceutskog preparata utjeĉu i propisi koji reguliraju trgovinu, oglašavanje, poreze, a ne-
izravno i oni vezani uz medicinsku edukaciju i kliniĉka istraţivanja. Svi ti elementi
odreĊuju ulazak lijeka na trţište, njegovu dostupnost, pa onda i potrošnju, odnosno
prodaju i zaradu koja se pri lom ostvaruje.
Zbog spomenute ĉinjenice politika je iznimno vaţno podruĉje za proizvoĊaĉe li-
jekova. Oni na lom polju pod svaku cijenu ţele osigurati što veći utjecaj. Dokaz da u
lome uspijevaju je ĉinjenica da su, mimo kriterija korisnosti i racionalnosti, trţištem
zavladali skupi i upitno djelotvorni preparati ĉija potrošnja iz godine u godinu raste.
Dokaz su i podaci, odnosno pokazatelji preuzimanja funkcija, primjerice registracije
lijekova od strane farmaceutske industrije, ali i dogaĊaji i afere o kojima se moţe
doznati iz medija. Industrija lijekova u znaĉajnoj je mjeri prisutna na podruĉju gdje se
donose odluke i evidentno kreira zdravstvenu politiku. Znakovitoje kakoje dostupnost
zdravstvenih usluga, općenito gledajući, manja u segmentu dijagnostike, kirurške
terapije i rehabilitacije, nego stoje to na podruĉju medikamentoznog lijeĉenja. Tu je
situacija vrlo dobra - praktiĉki nema lista ĉekanja i razmjerno skupi lijekovi propisuju
se bez većih ograniĉenja.
Budući da je okvir za politiku lijekova zadan zakonima, glavni objekt interesa
farmaceutskih kompanija bit će zakonodavstvo. No kako je dio odluka i cjelokupna
provedba u nadleţnosti izvršne vlasti, one će nastojati ostvariti i utjecaj na drţavnu
upravu, na regulacijska tijela, te na pravosudnu vlast. Putem institucija kakve su Svjet-
ska trgovinska organizacija ili Svjetska banka, velike korporacije kroje i globalnu po-
litiku lijekova, kao uostalom i globalnu politiku i gospodarstvo općenito.

Regulacijska tijela i registracija lijekova

Svaka drţava ima regulacijska tijela za podruĉje lijekova. To su ovlaštene agencije

za lijekove, zavodi za kontrolu lijekova, povjerenstva pri drţavnim zdravstvenim
osiguranjima, inspektorati ministarstava zdravstva i si. Kao instrumenti drţave, ove bi
institucije trebale braniti javno dobro i biti neovisne od utjecaja parcijalnih interesa,
npr. onih privatnih kompanija. No svjesni znaĉajne moći kontrolnih institucija, pro-
izvoĊaĉi lijekova infiltrirali su u njih ljude koji manje ili više otvoreno rade za njihove
interese. Predstavnici farmaceutske industrije i formalno su ĉlanovi raznih tijela agen-
cija za lijekove. S druge strane svoj utjecaj ostvaruju preko struĉnih eksperata - vanj-
skih suradnika financijski povezanih s kompanijama. Takvi »savjetodavci« ĉesto su
lobisti farmaceutske industrije. Dvoje njih, primjerice, identificirano je pri pokušaju da
»olabave« kriterije FDA za registraciju preparata namijenjenih prevenciji raka (688).
Konaĉno, i sami zaposlenici agencije mogu djelovati u skladu s oĉekivanjima proizvo
Ċaĉa lijekova. Neki od njih financijskim su ugovorima povezani s kompanijama, a nije
rijedak sluĉaj da u njima imaju i vlasniĉke udjele (582). Ĉetvoro od 12 ĉlanova komi-
sije FDA koja je odobrila troglitazon (kasnije povuĉen zbog toksiĉnosti) i zadrţala ga
na trţištu dodatnih 30 mjeseci, bilo je financijski povezano s njegovim proizvoĊaĉem
(233). Neki zaposlenici kontrolnih agencija nemaju izravnih financijskih veza, ali su
»porijeklom« iz industrije. Rijeĉ je 0 promišljenoj strategiji koja se sastoji u penetri-
ranju »u srce regulatorne politiĉke subkullure kroz tzv. rotirajuća vrata« regulacijski
sluţbenici poĉinju svoju karijeru u industriji, onda rade nekoliko godina u regulacij-
skoj agenciji i potom se ponovo vraćaju u industriju na više pozicije od onih na kojima
su bili ranije. Znaĉajan broj znanstvenika u britanskoj agenciji za lijekove prošao je
upravo takav put (689).
Globalno najutjecajnija regulacijska agencija na podruĉju lijekova je Ameriĉka
uprava za hranu i lijekove (US Food and Drug Administration, FDA). Ona je uzor po
kojem se ravna većina nacionalnih kontrolnih tijela. Ono što se dogaĊa u FDA odreĊuje
globalnu sudbinu i budućnost farmaceutskog preparata. FDA podvrgava proizvoĊaĉe
lijekova strogim provjerama i funkcionira u razmjerno transparentnom okruţenju.
Poznato je da s vremena na vrijeme kaţnjava pojedine tvrtke zbog minimiziranja
nuspojava, deklariranja nedokazanih uĉinaka i laţnih tvrdnji o prednostima preparata.
MeĊutim, istodobno trpi kritike i optuţbe daje instrumentalizirana. Istinaje daje izlo-
ţena velikom pritisku farmaceutske industrije i da se njeni vodeći djelatnici ĉesto na-
laze u dvojnoj ulozi. O tome svjedoĉi niz afera koje su izazvali niţi sluţbenici i znan-
stvenici koji su se suprotstavili interesu velikih kompanija. Pandan FDA u Europi je
Europska agencija za evaluaciju medicinskih proizvoda (European Medicines Agency,
EMEA).
U Hrvatskoj od 2003. godine postoji Drţavna agencija za lijekove i medicinske
proizvode, kao nasljednik prethodnih dvaju zavoda - za kontrolu lijekova i kontrolu
imunobioloških preparata. Najvaţniji posao Agencije je registracijski postupak, a pored
toga provodi još nadzor proizvodnje, ispitivanja, stavljanja u promet, kakvoće i štetnih
uĉinaka lijekova, odobrava otvaranje veledrogerija i si. Druga regulacijska tijela, kao
što su Povjerenstvo za lijekove i Farmaceutska inspekcija Ministarstva zdravstva
odgovorni su za razliĉita odobrenja i suglasnosti u vezi sa stavljanjem lijekova u
promet, njihovom cijenom i nadzorom, dok je Povjerenstvo za lijekove Hrvatskog
zavoda za zdravstveno osiguranje nadleţno, izmeĊu ostaloga, za formiranje liste lije-
kova koji se plaćaju iz zdravstvenog osiguranja.
Jedna od najvaţnijih funkcija agencije za lijekove je izdavanje dozvole za stav-
ljanje lijekova u promet. Daleko najveći utjecaj u tom smislu imaju velike institucije,
poglavito FDA i EMEA. Nacionalna regulacijska tijela uglavnom se povode za njima,
pa se od velikih agencija odobreni lijekovi više-manje automatski registriraju širom
svijeta. Za preparate odobrene u EU postupak registracije u FIrvatskoj ne bi trebao
trajati dulje od nekoliko dana. Svjetske farmaceutske korporacije podupiru europsku
harmonizaciju jer olakšava puštanje lijeka u promet i zaobilazi pojedinaĉno pregova-
ranje s nacionalnim reţimima.
Već je bilo govora o tome da agencijama nedostaju jasni kriteriji djelotvornosti
kojima bi se rukovodile u postupku odobravanja lijekova. 74 Zahtjevi su uglavnom teh-
niĉke prirode (statistiĉka znaĉajnost, zamjenski ishodi), preparat ne mora biti bolji od

7,M
Vidi str. 141.

290
postojećih, a odluke se donose na temelju istraţivanja, odnosno dokaza koje priskrb-
ljuje proizvoĊaĉ. Jedan od većih apsurda je taj da je dovoljno podastrijeti dva pozitivna
randomizirana pokusa, bez obzira na ishod ostalih. Jasno je da farmaceutskoj industriji
odgovaraju ovakvi standardi uĉinkovitosti, kao što joj odgovaraju i »labavi« standardi
sigurnosti. Zahvaljujući njima, odobrenje za uporabu dobili su mnogi pripravci koji su
kasnije zbog toksiĉnosti morali biti povuĉeni. U razdoblju od 1997. do 2001. ĉak je 12
farmaceutskih preparata doţivjelo povlaĉenje s ameriĉkog trţišta. Kritiĉari ukazuju da
se to dogaĊa zbog ubrzanog procesa licenciranja uzrokovanog pritiskom izvana (9). O
tome govori nekoliko afera. Iz dokumentacije FDA koja je dospjela u javnost, moglo se
vidjeti daje ekspert FDA zaduţen za registraciju antidijabetika troglitaţona od 1994.
upozoravao nadreĊene na potencijalnu toksiĉnost. Smijenjen je 1996. godine. Lijek je
1997. registriran, no 2000. je morao biti povuĉen zbog teških nuspojava (690).
Alosetron, preparat za ublaţavanje simptoma iritabilnog crijeva, pokazao se kao
potencijalno smrtonosan i povuĉen je s trţišta krajem 2000., samo devet mjeseci nakon
licenciranja. Ipak, 2002. godine ponovo je odobren za uporabu. Potom je na vidjelo
izašla kompromitirajući prepiska izmeĊu proizvoĊaĉa i FDA, te priĉa eksperta FDA
koji je radio na preparatu, suprotstavljao se registraciji i konaĉno revoltiran napustio
FDA proglasivši je »slugom farmaceutske industrije« (686). Da se radi
o sloţenim meĊuigrama tvrtki i agencije svjedoĉi zbrka nastala s COX-2 inhibitorom
rofekoksibom koji najprije, u smislu KV rizika nije bio opasan (odobrenje za promet),
pa se utvrdilo da to jest (povuĉen je s trţišta), pa se opet našlo da nije (za nekoliko
mjeseci ponovo odobren uz upozorenje na deklaraciji).
Cini se da slijedi daljnja erozija standarda sigurnosti farmaceutskih pripravaka.
Globalna akcija proizvoĊaĉa lijekova uspjela je sniziti kriterije sigurnosti za liccncira-
nje lijekova u kliniĉkim istraţivanjima, kegulacijske agencije Europe, SAD i Japana
prihvatile su »olabavljenu« registraciju nuspojava u pokusima, poglavito rizika kan-
cerogeneze. TakoĊer su pristale na skraćenje minimalnog trajanja kliniĉkih pokusa s
12 na 6 mjeseci, iako je poznato da se ĉetvrtina ozbiljnih nuspojava lijekova javlja
nakon 6 mjeseci. Regulacijska tijela ostalih zemalja sada automatski preuzimaju
ovakve znanstvene standarde, a lobiranjem u SZO farmakoindustrija ima namjeru
proširiti ih i na zemlje Trećeg svijeta (689).
Prosudba djelotvornosti i sigurnosti dodatno je dovedena u pitanje skraćivanjem
trajanja registracijskog postupka. FDA je poĉetkom devedesetih uvela tzv. »ubrzano
odobravanje«, motivirano potrebom za što brţom dostupnošću lijekova za ozbiljne bo-
lesti. Radilo se p pritisku farmaceutske industrije svaki dan odgaĊanja proizvoĊaĉu nosi
velike gubitke (i veće od milijun USD) (266,689). Udruga proizvoĊaĉa i trgovaca
biotehnološkim preparatima uspjela je proces licenciranja svojih proizvoda »premjesti-
ti« u odjel FDA s manje ekspertize i brţim postupkom registracije (691). U Europi su
se farmaceutske tvrtke godinama ţalile na preduge rokove za iicenciranje u drţavnim
institucijama. Udruga Britanskih proizvoĊaĉa lijekova ponudila je vladi financiranje
tog postupka ako bi to rezultiralo efikasnijom uslugom, premda je Velika Britanija tada
imala najbrţi proces odobravanja u Europskoj uniji. Vlada je 1989. odobrila osnivanje
regulacijske agencije (Medicines Control Agency, MCA) koja se od tada u cijelosti
financira od strane farmaceutske industrije. Rezultat vrijeme potrebno za izdavanje
dozvole za stavljanje lijeka u promet iznosilo je 1989. godine 154 radna dana, 1990.
- 93 dana, 1991. - 75 dana, 1993. - 67 dana i 1998. samo 44 radna dana. Na sliĉanje
naĉin došlo do osnivanja nevladinih, u stvari industrijski dirigiranih agencija za lije

291
kove i drugdje u Europi. Poĉetkom devedesetih takve su ustanove zamijenile postojeća
vladina tijela u Švedskoj, Njemaĉkoj i drugim europskim drţavama (689,692).
»Kornereijalizaeija« na podruĉju regulacije u EU dobila je novu potvrdu 1995.
godine uvoĊenjem zajedniĉkog postupka registracije za koji su lobirale korporacije. On
omogućuje proizvoĊaĉu da slobodno bira agenciju za trţišnu autorizaciju preparata.
Prihvaćanjem ovog zahtjeva industrije, u EU je stvorena situacija u kojoj sc regu-
lacijske agencije meĊusobno natjeĉu za poslove s farmaceutskom industrijom. To ne-
minovno vodi skraćivanju roka za registraciju i sniţavanju standarda za odobravanje
i kontrolu lijekova. U sklopu spomenutog postupka odbaĉen je i propis o obnavljanju
licenciranja lijekova svakih pet godina (689,692). Kad je rijeĉ o drugoj vaţnoj funkciji
agencije za lijekove, a toje praćenje sigurnosti pacijenata, odnosno nuspojava lijekova
u širokoj primjeni, i tu ima problema. Sa sustavom nadzora godinama se oteţe i ni dan-
Ċanasjoš nije implementiran (689).
FarmakoinĊustrija ne samo daje uspjela zauzeti pozicije i osigurati utjecaj na rati
agencija za lijekove, već je izborila da se drugim zainteresiranim grupama - udrugama
potrošaĉa, odnosno pacijenata i širokoj medicinskoj i znanstvenoj zajednici onemogući
pristup regulacijskom procesu. On je u zemljama kao što su Francuska, Njemaĉka
i Nizozemska zaštićen kao poslovna tajna. Pokušaj da sc to sprijeĉi zakonom o medi-
cinskim informacijama 1993. u Velikoj Britaniji, takoĊer nije urodio plodom (689).
Opisani nepoţeljni trendovi ubrzanja i pojednostavljenja procedure odobravanja
lijekova izravna su posljedica prijelaza regulacije u ruke farmakoindustrije. Poznavaoci
tvrde daje sadašnji sustav regulacije i kontrole lijekova vrlo podloţan industrijskom
utjecaju, daje njegova neovisnost ozbiljno ugroţena i da takva praksa predstavlja pri-
jetnju javnom zdravstvu (689).

Reţim propisivanja
Drugo vaţno mjesto na kojem farmaceutske tvrtke ţele ostvariti utjecaj je reţim
propisivanja lijekova. O njemu ovisi dostupnost lijekova potencijalnim korisnicima.
Ukljuĉivanje preparata u reţim propisivanja bez participacije ili s minimalnim sudje-
lovanjem pacijenta u plaćanju, jedan je od glavnih uvjeta za široku primjenu proizvoda
i predstavlja veliku pogodnost za proizvoĊaĉa. Takvu povlasticu imaju lijekovi na
osnovnim listama drţavnih ili privatnih zdravstvenih osiguranja, oni koji se financiraju
iz posebnih fondova osiguravatelja i cjepiva uvrštena u nacionalni kalendar obaveznog
cijepljenja.
Kad je rijeĉ o listama lijekova koje plaća zdravstveno osiguranje, zahvaljujući
aktivnostima farmaceutskih kompanija one danas ukljuĉuju mnoge skupe preventivne
kardiovaskularne preparate, antineoplastike upitne djelotvornosti i simptomatske
lijekove s minimalnim uĉinkom (npr. antialergike koji za 20% smanjuju zaĉepljenost
nosa i kihanje). Na liste osnovnog drţavnog osiguranja vrlo siromašnih zemalja dolaze
najnoviji i najskuplji predstavnici terapijskih skupina.
U nas prijedlog liste lijekova najvećeg, drţavnog zdravstvenog osiguravatelja -
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, donosi njegovo struĉno Povjerenstvo za
lijekove. Ono u odreĊenim vremenskim razdobljima predlaţe nove lijekove za listu, a
odobrenje je u nadleţnosti Upravnog vijeća HZZO-a. Poĉetkom 2005. godineA prepo-
ruĉena su, primjerice, 22 nova lijeka, medu ostalima novi inzulin, oralni antidijabetik.
antihipertenziv, antipsihotik, dva antidepresiva, lijek za osteoporozu, za migrenu, pso-
rijazu i reumatoiĊni artritis (693). U svibnju je usvojena lista s ĉak 49 novih preparata
(694). Krajem 2006. godine stupile su na snagu dvije liste lijekova, osnovna, koju po-
kriva osnovno zdravstveno osiguranje i dopunska s preparatima za koje je predviĊena
doplata bolesnika. Nakon velikog pritiska farmaceutskih tvrtki na prvoj su se listi našla
ĉak 1953 oblika, a na dopunskoj tek 302 (19). Po objavljivanju obiju lista, i na jednu i
na drugu nastavili su se uvrštavati pojedinaĉni preparati.
Novi lijekovi razmjerno lako dolaze na listu Zavoda iz više razloga. U sastavu
Povjerenstva za lijekove nalaze se suradnici farmaceutskih kompanija. Stoga, bez ob-
zira što bi rad Povjerenstva trebao biti voĊen objektivnom ekspertizom i strogim stan-
dardima, u izvjesnoj ga mjeri karakterizira pristranost u korist farmaceutskih kompa-
nija. MeĊutim, korporacijski utjecaj manifestira se i mimo tog struĉnog tijela koje je
ĉesto stavljeno pred gotov ĉin. Jedan od ĉlanova svjedoĉi: »Prijedlozi ĉlanova Povje-
renstva za lijekove HZZO-a nisu bili prihvaćeni ... Stoga je Povjerenstvu ostala samo
mogućnost da prihvati ili ne prihvati stavljanje lijeka na Listu HZZO-a.« (695) Inter-
feron beta za lijeĉenje multiple skleroze ušao je na listu lijekova HZZO-a izvan svih
procedura i usprkos negativnom mišljenju Povjerenstva za lijekove (609). Vrlo skupi
anlineoplastik kapecitabin »provukao« se na listu u vrijeme dok je lijeĉnik koji je pret-
hodno radio kliniĉka istraţivanja s tim preparatom obnašao duţnost doministra zdrav-
stva (696). Ukljuĉivanje u reţim bez plaćanja ĉesto je rezultat »vanjskih« ĉimbenika,
primjerice zahtjeva za poštivanjem standarda Europske unije, pa je kapecitabin iz tog
razloga ostao na listi (694). Sliĉno vrijedi za pegilirani interferon, s kojim je prethodno
izbio skandal. Taj skupi preparat za lijeĉenje hepatitisa našao se na listi HZZO-a, mada
nikad nije bio formalno uvršten u dnevni red sjednica Povjerenstva za lijekove. Nakon
toga je smijenjeno ĉitavo Povjerenstvo. Predsjednik Upravnog vijeća HZZO-a smatrao
je neobjašnjivim tadašnje postupke ĉlanice Povjerenstva i autorice smjernica za
primjenu lijeka, te struĉnjaka iz Referentnog centra za kroniĉne bolesti jetre, koji su
iznosili prevelike brojke oboljelih i pretjerane tvrdnje o uĉinkovitosti preparata (629).
Izjavio je: »Naĉin na koji je pegilirani interferon na mala vrata dospio na listu lijekova
zapravo je najbolji primjer kako farmaceutske tvrtke preuzimaju kontrolu nad HZZO-
om i to preko svojih poklisara u lijeĉniĉkim krugovima i zdravstvenoj administraciji. ...
Radi se o uglednim imenima u zdravstvu koji svojim autoritetom vrše pritisak na
HZZO.« (696)
Naĉin na koji se vrši taj pritisak dobro ilustrira sljedeće pismo: »Upravni odbor
Hrvatskog društva za aterosklerozu na svojoj sjednici odrţanoj 13. veljaĉe obratio se
Upravnom vijeću HZZO-a s upozorenjem na vaţan propust pri formiranju Liste lije-
kova. U njoj je, naime, za sve lijekove koji smanjuju povećanu razinu masnoća u krvi
ili antilipemike (skupina CIO) u primarnoj prevenciji odreĊena participacija i to u naj-
višem iznosu od 50% cijene lijeka. To zaĉuĊuje kad se zna da u Hrvatskoj svaki drugi
graĊanin umire od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i da su srĉani infarkt
i moţdani udar naši najveći javnozdravstveni problemi. ... U praksi ova odluka
znaĉi odustajanje od primarne prevencije kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih
hiperkole- sterolemijom, a takvu prevenciju ne samo što preporuĉuju sve svjetske
struĉne udruge, već je to i deklarirana sluţbena hrvatska zdravstvena politika. ...
molimo Upravno vijeće HZZO-a u novom sastavu da izmijeni odluku o participaciji
tako da primarna prevencija hiperlipidemije bude dostupna svima koji je trebaju. Naše
Društvo ponovo nudi svoju pomoć pri koncipiranju kriterija za antilipemiĉku terapiju,
jer smatramo da je loše ako te kriterije ne odreĊuje struka.« (697)
 Struĉna društva, tj. kliniĉki eksperti glavna su poluga kojom farmaceutske tvrtke
kreiraju liste lijekova. Iz izjava tih eksperata doznajemo daje bitka oko uvrštenja na
listu skupog pripravka IV generacije antiepileptika, sintetiĉke GABA-e bila uspješna,
te da je inzulin glargin prošao komisiju za lijekove i još preostaje da se osigura pristup
listi (698,644). Društvo za hematologiju lobira da na listu HZZO-a dode novi lijek za
piazmocitom, a Hrvatsko reumatološko društvo »gura« skupe biološke preparate za
reumatoidni artritis. Na sastanku Hrvatskog društva za debljinu krajem
2004. dogovara se strategija pritiska na HZZO kako bi preuzeo plaćanje preparata za
mršavljenje. Osniva se struĉna grupa za izradu prijedloga, a akciji se pridruţuje Druš-
tvo za dijabetes i bolesti metabolizma. Na struĉnom sastanku Hrvatskog kardiološkog
društva krajem 2006. jedna od toĉaka dnevnog reda je rasprava o mjestu pripravka
omega-3 masnih kiselina na novoj listi lijekova HZZO-a i o prijedlogu struĉnog miš-
ljenja.
O ulozi udruga bolesnika u aktivnostima oko dolaska preparata na liste
zdravstve
nih osiguranja bilo je govora ranije. 75
Godine 2002., nesumnjivo kao posljedica pritiska kompanija, u HZZO-u, odnosno
u drţavnom proraĉunu utemeljenje fond za posebno skupe lijekove za rijetke bolesti.
Usporedo s time akreditirane su ustanove širom Hrvatske u kojima se mogu izdavati
takvi preparati i koje ih dobivaju izravno i izvan bolniĉkih limita za lijekove (699). U
taj je fond uz lijekove za AIDS, hemofiliju i si., ušao i preparat za lijeĉenje Gaucherove
bolesti. Raĉuna se da u Hrvatskoj ima ukupno 20-25 takvih pacijenata, od ĉega je
otkriveno šestoro koje se lijeĉi uz godišnju cijenu od ukupno 900 000 eura. Hematolog
u ĉijoj su skrbi ti bolesnici za novine je obrazloţio daje taj iznos »manji od 0,5 posto
ukupnog budţeta za lijekove, a oboljelima pruţa nadu da proţive normalan ţivot. S
druge sirane, ako se oboljeli od Gauchera ne lijeĉi - drţava će izgubiti 2,5 milijuna
cura. budući bolesnik neće moći normalno raditi i imat će vrlo lošu kvalitetu ţivota«
(700) (!). Kroz usta struĉnjaka progovara proizvoĊaĉ preparata, treća po veliĉini
svjetska biotehnološka tvrtka. U prilogu ĉlanka je fotografija našeg eksperta i
menadţerice kompanije.
Ulogu liste lijekova u sluĉaju vakcinacije ima Nacionalni kalendar cijepljenja. I
ovdje se vodi borba za ulazak skupih cjepiva u program obavezne intimizacije. U Sa-
vjetodavni odbor za intimizaciju Hrvatskog zavoda zajavno zdravstvo, 2004. godine po
prvi su puta ušli pedijatri i predstavnici velikih kompanija - proizvoĊaĉa cjepiva.
Pedijatri se u tom Odboru zauzimaju za tzv. antigenski kalendar »i to ne zato što su ih.
kako tvrde epidemiolozi, podmitile farmaceutske kompanije (proizvoĊaĉi cjepiva),
nego su za najbolje cjepivo prema znanstvenoj argumentaciji«. Predsjednica Povje-
renstva za cjepivo Hrvatskog pedijatrijskog društva izjavljuje: »Program Nacionalnog
kalendara i ove godine donesen je jednostrano, bez peĊijatara koji su se zbog toga
obratili i mjerodavnom ministarstvu ... U pismu ministru, uz zauzimanje zajednokrat-
no kombinirano cjepivo, kaţe se da nema opravdanja za nastavak cijepljenja trima za-
sebnim injekcijama što ne samo da boli nego i komplicira (više reakcija) i poskupljuje
intimizaciju itd. ... od svega je u ovom trenutku vaţnije uvoĊenje cjepiva protiv he-
patitisa B u prvu godinu ţivota.« (680) Cijepljenje protiv hepatitisa B doista je uskoro
uvedeno u prvu godinu ţivota, a i strano kombinirano cjepivo protiv ospica, zaušnjaka
i rubeole, nakon upornih pritisaka 76 poĉetkom 2008. istisnuto je domaće iz Kalendara
cijepljenja. Potonje se, prema izjavi ravnateljice Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo,
nije dogodilo zbog bolje kvalitete strane vakcine, nego zbog njene protuzakonite
reklame i upornog kompromitiranja domaće vakcine. što je stvorilo nepovjerenje u
sustav i prijetilo odbijanjem cijepljenja od strane roditelja (701).
Ukljuĉivanje farmaceutskih preparata na listu lijekova i u kalendar cijepljenja ĉini
se daje manje rezultat evaluacije voĊene objektivnim standardima i kriterijima, a više
posljedica utjecaja proizvoĊaĉa koji se ostvaruje posredstvom lobista iz struĉnih
krugova, udruga bolesnika, zdravstvene administracije i visoke politike. U nas drţava,
odnosno politika kontrolira zdravstveno osiguranje i odluke koje se tiĉu lijekova do-
nose se u uvjetima monopola i centralizacije. U takvim okolnostima, bez konkurencije
zdravstvenih osiguravajućih društava, a s druge strane bez utjecaja javnosti, stjeĉu se
idealni uvjeti za korupciju i odluĉivanje u interesu privatnog kapitala.

Zakonodavstvo
Zakonodavstvo na podruĉju lijekova vjerojatno je najhitnija odrednica općenite
sudbine farmaceutskih preparata u jednoj sredini. Zakonima kao što su, u nas, Zakon
0 zdravstvenoj zaštiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o lijekovima i medi-
cinskim proizvodima, s pripadajućim pravilnicima, regulira se registracija i dostupnost
lijekova, njihova cijena, nadzor i promidţba, a drugim zakonima porezi, znanstvena
istraţivanja, edukacija o farmakoterapiji, obeštećenje osoba koje su stradale od nus-
pojava itd. I opći zakoni koji ureduju gospodarstvo i politiĉki sustav odraţavaju se,
dakako, i u sferi lijekova. Propisi odreĊuju uvjete za plasman lijekova i daju okvir koji
regulira njihovu potrošnju. Jednaku vaţnost u tom smislu ima i njihovo nepostojanje
- namjerno nedonošenje regulative pruţa mogućnosti za zlouporabu.
U zemljama liberalnog kapitalizma zakoni općenito brane interese kapitala. No
agresivna i nerijetko etiĉki neprihvatljiva praksa farmaceutske industrije izaziva odgo-
vor drţave u vidu mnoštva razliĉitih propisa koji nastoje regulirati podruĉje lijekova.
Industrija teţi što više odgoditi i olabaviti restriktivne norme koje bi ograniĉavale do-
stupnost farmakoterapije. U interesu im je donošenje poreznih propisa koji im smanjuju
troškove. Predstavništva stranih farmaceutskih tvrtki ne plaćaju porez u Hrvatskoj jer
su svrstana u kategoriju »istraţivaĉa trţišta«. »Ovo je nevjerojatan apsurd«, izjavio je s
tim u vezi jedan od poznavatelja, »strani farmaceuti imaju svoju mreţu i prodajne
bonuse, prema tome ovo je ĉista pljaĉka drţave u kojoj se posluje.« (623) Velike
kompanije djelovanjem na legislaciju u svojim drţavama zaustavljaju uvoz jeftinijih
lijekova iz inozemstva, bore se za izuzimanje od zakona protiv karlelskog udruţivanja
1 za imunitet od sudskih tuţbi zbog štete od farmaka. Nastoje izboriti javno oglaša-
vanje lijekova. Sjedinjene Drţave imaju zakon koji omogućuje kaţnjavanje roditelja
koji odbiju lijeĉenje svoje djece, ukljuĉujući farmakoterapiji!. Nije sluĉajno da se pro-
pisi vezani uz lijekove ne bave njihovom djelotvornošću, kao i to da nema sankcija za
nepojavljivanje nuspojava: prekoraĉenje u propisivanju kaţnjava se samo iznimno.
Godine 1992. Ameriĉki kongres usvojio je zakon po kojem farmaceutske kompanije
plaćaju regulacijskoj agenciji zahtjev za registraciju lijeka i dodatne pristojbe, ĉime
je FDA uĉinjena financijski ovisnom i podloţnom industrijskom utjecaju. Sliĉno su
omogućili propisi u Europi. Zahvaljujući liberalizaciji na podruĉju edukacije i znanosti
onemogućeno je ograniĉavanje ulaska privatnog biznisa u medicinsku izobrazbu i
istraţivanja. Zakoni slobodnog trţišta doveli su u pitanje slobodu tijela nadleţnih za
trajnu medicinsku edukaciju u izboru nastavnih programa koje će akreditirati. Kreirani
su povoljni uvjeti za implementaciju kliniĉkih smjernica. IzvoĊaĉi znanstvenih studija
izborili su oslobaĊanje od obaveze izvještavanja o svim podacima do kojih su došli i
ograniĉili pristup dokumentaciji vezanoj uz istraţivanja. Godine 2004. skupina je
znanstvenika stala u obranu postojećih europskih propisa vezanih uz izvoĊenje kli-
niĉkih pokusa. Naime, farmaceutski lobi Europskom je parlamentu podastro prijedlog
uredbe po kojoj bi administrativni troškovi istraţivanja narasli do te mjere da bi kli-
niĉki pokusi bez komercijalnog motiva i industrijskog sponzoriranja postali praktiĉki
neizvedivi (702).
Naroĉit napor farmaceutska industrija ulaţe oko zakonodavstva na podruĉju zaštite
patenata. Tvrtka koja razvije lijek i financira kliniĉka istraţivanja, a rijeĉ je u pravilu o
velikoj kompaniji, u odreĊenom je razdoblju iskljuĉivi vlasnik prava na njegovu
proizvodnju i prodaju. Nakon što zaštita prava istekne, kopije zvane generiĉki lijekovi,
fabricirane od drugih, obiĉno manjih proizvoĊaĉa, ulaze na trţište. Time cijena, kao i
prodaja originala znaĉajno pada. Ono što se isplati u farmaceutskom biznisu su skupi
patentirani izvorni lijekovi. Biti u posjedu patenta i imatijamstvo da se proizvod ne
smije kopirati, zahvalna je pozicija monopola u kojoj se stjeĉu uvjeti za odrţavanje
visokih cijena. Kako bi priskrbili iskljuĉiva prava na trţište, proizvoĊaĉi su se izbori
li za velik broj razliĉitih vrsta zaštite. Danas je tipiĉni farmaceutski ili biotehnološki
pripravak zaštićen s 20-40 razliĉitih patenata koji se odnose na sam proizvod, kemijske
ili fizikalne modifikacije (soli, izomeri, veliĉina, oblik, boja), formulaciju, proces
proizvodnje i primjenu (539). Osim toga, kompanije sc ţestoko bore za produljenje
ekskluziviteta jer svaka godina moţe donijeti i nekoliko milijarda dolara. Serija zakona
u SAD prolongirala je monopole za lijekove sa zaštićenim imenima s prosjeĉno oko 8
godina 1980., na oko 14 godina 2000. godine. Produţivši samo u jednom navratu tri
godine ekskluzivitet za osam brane/ova, Ameriĉki je kongres priskrbio vlasnicima
patenata 11 milijarda USD dodatne zarade (17). Od 1992. godine naovamo u Europskoj
je uniji doneseno ĉak 6000 novih zaštitnih certifikata, tzv. SPC (engl. supplementary
protection certificates), ĉime su proizvoĊaĉi originala nagraĊeni s 15 000 ekstra-godina
ekskluziviteta i stoje praktiĉki eliminiralo konkurenciju generiĉkih lijekova s
europskog trţišta. Velike kompanije zapošljavaju vojske odvjetnika koji su osigurali da
palenti danas traju i 20 godina, a dodatnim propisima mogu se produţiti još za 15
godina. Uobiĉajeni naĉin obnavljanja patenta je taj da se stari lijek registrira za novu
indikaciju - tako je anlidepresiv lluoksetin pod novim imenom registriran za
premenstrualni poremećaj. Isto se postiţe »kozmetiĉkom« promjenom kemijske for-
mule aktivne supstancije, promjenom doze ili pretvaranjem dnevnog oblika u tjedni.
Jedna od tehnika za onemogućavanje drugih tvrtki da nakon isteka patenta preuzmu
proizvodnju, jest tzv. »strateško povlaĉenje« preparata. Registracija generiĉke verzije je
blokirana, a kompanija lijek preformulira i ponovo pošalje na trţište (539).
Zadnjih 20 godina evidentan je trend sve rigoroznije zaštite intelektualnog vlas-
ništva na podruĉju lijekova. Koristeći fleksibilno i suradljivo zakonodavstvo i pravo-
suĊe, vodeći proizvoĊaĉi originalnih lijekova bore se jaĉe no ikad ne bi li generiĉke li-
jekove zadrţali izvan trţišta. Zaštita patentnih prava ne osigurava se samo »kod kuće«,
već se »izvozi« na naĉin da se zakoni koji ih štite nameću manje moćnim drţavama ili
se s njima sklapaju meĊudrţavni ugovori. Ameriĉke kompanije ostvarile su u EU i do 6
godina više dodatnog ekskluziviteta nego u SAD, pri ĉemu svaka godina pacijente
i zdravstvene sustave stoji do 100 milijuna eura po preparatu (539). SAD sklapaju
bilateralne ugovore s razliĉitim drţavama u kojima ih obavezuju na poštivanje svojih
patenata i dulje od 20 godina. Time je u lim zemljama onemogućena proizvodnja i dis-
tribucija znatno jeftinijih generiĉkih lijekova (703). Male kompanije iz Indije i srednje
Afrike pokušale su proizvoditi i prodavati anti-HIV lijekove po niţoj cijeni pristupaĉ-
noj vlastitim drţavama. Vlasnici patenata onemogućili su to tuţivši ih za piratstvo (9).
Krajem 2004. u Hrvatskoj su u saborsku proceduru po ţurnom postupku ušle izmjene
Zakona o lijekovima i medicinskim proizvodima. Ministar zdravstva izjavio je da će tim
izmjenama Hrvatska zaštititi intelektualno vlasništvo i patente na naĉin na koji se oni
štite u Europskoj uniji, te SAD s kojima smo sklopili Memorandum o zaštiti
intelektualnog vlasništva. Oporba je ţestoko kritizirala izmjene zakona navodeći da one
onemogućuju registraciju generiĉkih lijekova u skraćenom postupku, a produljuju
monopol originalnih proizvoĊaĉa i nakon isteka patentne zaštite, ĉime se poskupljuju
lijekovi i guši domaća proizvodnja (704).
Kao primjer zakonodavstva u sluţbi korporacijskog kapitala moţe posluţili naš
Zakon o zdravstvenom osiguranju iz 2002. godine. Njime je više od polovine osigu-
ranika po razliĉitim osnovama osloboĊeno participacije u cijeni lijeka, a za ostale je
uveden model dopunskog zdravstvenog osiguranja koji je uz nisku cijenu police tako-
Ċer omogućio maksimalnu dostupnost lijekova. Sustav u kojem se praktiĉki bez ogra-
niĉenja propisuju i najskuplji lijekovi, savršeno skrojen po mjeri farmakoindustrije, već
u godini donošenja doveo je do prekoraĉenja izdatka za lijekove za 800 milijuna kuna.
Ĉlanovi tadašnjeg Povjerenstva za lijekove HZZO-a bili su protiv takvog zakona, no
nisu uspjeli u pokušajima da ga izmijene. Jedan od njih kaţe: »MeĊutim, i uz vrlo
restriktivan pristup bilo je jasno da nemijenjanjem uvjeta, koji su tada bili propisani
Zakonom o zdravstvenom osiguranju ... neće biti moguće zaustaviti rast troškova za
lijekove. Stoga je traţena zajedniĉka sjednica s Upravnim vijećem HZZO-a i Ministrom
zdravstva, ali nikada nije realizirana.« (695) Ovaj rastrošni model osiguranja prava na
lijekove dokinut je 2006. godine kad je donesen novi Zakon o zdravstvenom
osiguranju. Njime su uspostavljene dvije liste lijekova - osnovna i dopunska, te uveden
sustav referentnih cijena za preparate unutar iste skupine (705). Taj pristup ima
potencijal racionalizacije i oĉekuje se da će imati efekte na izdatke za farmakoterapi-
ju, no oni bi bili veći daje prihvaćena osnovna lista temeljena na »generici«. Ovako
osnovna lista obiluje zaštićenim pripravcima još uvijek razmjerno visoke cijene, pa i taj
model pogoduje proizvoĊaĉima skupih originala.
U istom »paketu« s novim zakonom o zdravstvenom osiguranju, 2006. je donesen
Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaštiti. U njemu se po prvi puta
uvodi obaveza organiziranja preventivnih pregleda u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
(706). Ne stoje li iza toga moţda proizvoĊaĉi lijekova za prevenciju srĉanoţilnih i
drugih bolesti?
Nepostojanje zakona i propisa na mnogim podruĉjima vezanim uz lijekove moglo
bi bili sljedeći argument za postavku da u nas legislativa štiti interese krupnog kapitala.
Za razliku od zapadnih zemalja gdje je financiranje kliniĉkih studija jasno definirano, u
nas na lom podruĉju do nedavno nisu postojali gotovo nikakvi propisi. To nije sluĉajno
jer takva je situacija pogodovala farmaceutskim tvrtkama i njenim pomagaĉima.
Najveći dio novca za studije završavao je u dţepovima istraţivaĉa, a sponzori su
 štedjeli na davanjima našim ustanovama i drţavi, izmeĊu ostaloga i tako da su se pre-
trage za potrebe istraţivanja radile na raĉun HZZO-a (707). Godine 2003. donesen je
Zakon o lijekovima koji je trebao unijeli više reda u ovo podruĉje. MeĊutim, pokazalo
se daje manjkav i nedoreĉen, te je praksa ostala više-manje ista. I armakoinĊustriji
pogoduje i nedostatak propisa koji bi regulirali sadrţaj i formu trajne medicinske izo-
brazbe, pravila promidţbe lijekova i odnose izmeĊu zdravstvenih radnika i industrije.
Unatoĉ općenitom trendu liberalizacije zakonodavstva na podruĉju lijekova, u
nekim segmentima se potiĉu restrikcije. U EU su pripremljene uredbe koje bi trebale
ograniĉiti proizvodnju i distribuciju ljekovitih dodataka hrani. Udruge proizvoĊaĉa
takvih pripravaka i civilni pokreti vode kampanju kako bi zaustavili donošenje tih pro-
pisa (708,374). U SAD je 1998. akcijom graĊana sprijeĉeno usvajanje zakona koji je
trebao zabraniti širenje informacija o vitaminima, mineralima i drugim dodacima hrani.
Tim se propisom i samo spominjanje tih tvari u kontekstu zdravlja i bolesti ţeljelo
uĉiniti nelegalnim i kaţnjivim (374). Jedinstveno je mišljenje da su kreatori i lobisti tih
restriktivnih propisa moćnici farma-kartela. U našem Zakonu o lijekovima iz 2003.
godine prvi puta se spominju homeopatski pripravci Zakon zabranjuje njihovo ogla-
šavanje i navoĊenje terapijskih indikacija. Na pakovanju mora pisati: »Homeopatski
proizvod bez dokazanih terapijskih indikacija.« (709)
ProizvoĊaĉi lijekova pri zakonodavnoj vlasti lobiraju na razliĉite naĉine - izravno
se obraćaju parlamentarnim zastupnicima, djeluju preko eksperata koji su ĉlanovi
odbora za izradu zakona ili se usmjeravaju prema politiĉkim strankama. U svakom
sluĉaju ţele biti što bliţe politiĉarima. Kad je spajanjem dviju kompanija iz Njemaĉke
i Francuske nastao novi farmaceutski div Aventis, svoj je novi glavni ured premjestio
u Strassbourg, sjedišle Europskog parlamenta.
Asocijacija ameriĉke farmaceutske industrije (Pharmaceutical Research and Ma-
nufacturers of America) ima najveći lobi u VVashingtonu. U 2002. on je zapošljavao
675 osoba (na 100 ĉlanova ameriĉkog Senata), ukljuĉujući 26 bivših kongresnika, i
stajao je 91 milijun USD. U takvom okruţenju neki se senatori pretvaraju u glasno-
govornike farmaceutske industrije. Donošenje zakona o izravnom reklamiranju lijekova
potrošaĉima, a potom i oslobaĊanje obaveze navoĊenja svih nuspojava u takvim
oglasima, neki su od rezultata rada tog velikog lobistiĉkog stroja. Vrijedi spomenuti i
odluku kojom je Kongres onemogućio velikom osiguravajućem društvu (Medicare)
sniţavanje cijene lijekova, Aktivnosti pri zakonodavnoj vlasti SAD velikim su dijelom
zasluţne za nadprosjeĉan rast prihoda farmaceutskih korporacija (17).
Iza pojma ‟lobiranje' krije se u stvari korupcija. Ona naroĉito dolazi do izraţaja u
vrijeme izbora. Izdašnim donacijama za predizborne kampanje farma-kartel kupuje
budući politiĉki utjecaj. Za vrijeme ameriĉkih izbora 1999.-2000. proizvoĊaĉi lijekova
potrošili su 262 milijima USD, više nego bilo koja druga industrija. Republikanska je
stranka tada primila obilatu potporu, ali i kasnije, u 2002. godini dobila je skoro tri puta
više farmaceutskog novca nego Demokratska stranka (710). Republikanci oduvijek
slove kao zastupnici interesa industrije lijekova. Njezin procvat u SAD zapoĉeo je
izborom predsjednika Ronalda Rcagana 1980. godine. Tada je doneseno nekoliko
zakona od kojih je najvaţniji paket tzv. Bayh-Dole Act. Njime je ubrzan prelazak te-
meljnih istraţivanja u primijenjene proizvode, te poboljšana pozicija ameriĉke visoke
tehnologije na svjetskom trţištu- Tj zakoni dali su silan polet farmaceutskoj i mladoj
biotehnološkoj industriji. IzmeĊu 1960, i 1980, prodaja lijekova na recept u SAD bila je
pribliţno jednaka. U razdoblju od 1980. do 2000. se utrostruĉila (17).
 Izvršna vlast i pravosuđe

ProizvoĊaĉi lijekova pobrinuli su se za to da imaju svoje ljude u samom vrhu vlas-

ti. Nekoliko je najviših duţnosnika izvršne vlasti SAD prozvano direktnim izdancima
farmaceutske industrije (711). Popis ukljuĉuje i samog predsjednika. Poznale su veze
obitelji Bush i farmaceutskog giganta Eli Lilly&Co. Iz uprave te korporacije u politiku
je ušao sam George Bush stariji. On je kao potpredsjednik u Reaganovoj vladi inten-
zivno lobirao za industriju lijekova i izborio joj posebne porezne olakšice. U novije
vrijeme dva direktora tvrtke postali su visoki duţnosnici administracije Busha mlaĊeg.
Jedan od njih, dok je još radio u kompaniji, prikupio je 600 000 USD za izbornu
kampanju Busha starijeg 1991. godine. Ušavši u politiku nastavio je raditi za interese
farmakoindustrije. Godine 2003. postao je guverner drţave lndiane u kojoj je sjedište
tvrtke Eli Lilly. Drugi duţnosnik, postavljen u savjetodavni odbor prilikom sastavljanja
sigurnosnog zakona 2002. godine (Homeland Security Act), uspio je u zadnji ĉas prije
izglasavanja u zakon ubaciti odredbu kojom je Eli Lilly zaštićen od sudskih tuţbi u
aferi s cjepivom. Jedna od pogodnosti koju je Bushova administracija osigurala svom
sponzoru je zakon iz 2003. kojim je omogućeno da zdravstveni osiguravatelji daju
povjerljive medicinske informacije komercijalnim poduzećima. Eli Lilly je tako došao
do podataka koji su omogućili izravno slanje marketinškog materijala na kućne adrese
pacijenata (207).
Inicijativa za propise koji pogoduju proizvoĊaĉima lijekova dolazi iz izvršne
vlasti. U »svoj« program za zaštitu mentalnog zdravlja Amerikanaca, George Bush je
ugradio odredbu o lijeĉenju svakog pojedinca za kojeg se utvrdi da ima psihiĉkih
problema. Imenovao je posebnu komisiju za mentalno zdravlje koja je 2003. godine
preporuĉila skrining na mentalne poremećaje za svu djecu i mlade. Cilj je »da se osi-
gura svim mladima provjera mentalnog zdravlja prije završetka srednje škole«, »rano
identificiraju mentalni problemi i, ako treba, osiguraju primjerene usluge ili pristup
uslugama«. U sluĉaju indikacije slijedilo bi lijeĉenje psihofarmacima. Od Kongresa se
oĉekivalo prihvaćanje i implementacija programa kroz zakonodavstvo i druge aktiv-
nosti. Jedan od kongresnika koji se suprotstavio donošenju tog propisa upozorio je na
ulogu moćnog farmaceutskog lobija koji ne preţe ni od medikacije djece (712).
Milosti nema niti prema stanovništvu Trećeg svijeta. Na meĊunarodnoj konferen-
ciji o AIDS-u u Bangkoku 2004., francuski predsjednik Jacques Chirac javno je pro-
zvao Sjedinjene Drţave i Bushovu administraciju za izigravanje dogovora postignutih
na meĊunarodnoj razini. Otvoreno ih je optuţio da u bilateralnim ugovorima sa si-
romašnim zemljama koje trebaju lijekove za AIDS inzistiraju na trostruko skupljim
patentiranim preparatima ameriĉkih proizvoĊaĉa, uskraćujući im jeftinije generiĉke li-
jekove. Znakovito je daje na ĉelu ameriĉkog tima za borbu protiv AIDS-a prijašnji iz- v
ršni direktor kompanije Eli Lilly koja proizvodi lijekove protiv te bolesti. Demokrati,
ĉini se, imaju nešto drugaĉiji pristup. Bili Clinton osnovao je zakladu iz koje financira
kupnju generiĉkih lijekova i jeftinih dijagnostiĉkih testova za AIDS, te otvara klinike u
Africi i Juţnoj Americi. U svakom sluĉaju, ĉinjenica je da od sve aktivnosti i novca
namijenjenog borbi protiv side pogoĊene zemlje imaju vrlo malo koristi, a najveći
profit ubire ameriĉka farmaceutska industrija (703).
Ameriĉka industrija lijekova uvijek je imala vjerne saveznike u vlasti. Uz. njihovu
pomoć sve što joj je stajalo na putu brzo je bilo uklonjeno. Godine 1995. Ured za pro-
cjenu tehnologije (Office ofTechnology Assessment, OTA) objavio je sveobuhvatni
izvještaj o stanju i uspješnosti tehnologije u zdravstvenom sustavu SAD. Dokument je
otkrio vrlo upitnu vrijednost suvremenih dijagnostiĉkih i terapijskih, ukljuĉujući i
larmakoterapijskih intervencija i kritiĉki se s tim u vezi oĉitovao. Ubrzo nakon loga
Uredje ukinut (K).
Politiĉku vlast proizvoĊaĉi lijekova osvojili su i u drugim moćnim drţavama.
Bivši njemaĉki kancelar Melmuth Kohl izravni je »proizvod« farmakoindustrije - ona
gaje školovala i dovela na vodeću politiĉku poziciju. U vrijeme njegova mandata nje-
maĉki je farmaceutski koncern postao najveći svjetski izvoznik lijekova (711).
Niti u malim drţavama nije drugaĉije. O bliskoj vezi politike i industrije lijekova
moţe se zakljuĉiti i ĉitajući novine. Bivši ministar vanjskih poslova RH, poznat kao
ameriĉki lobist, ĉlan je Nadzornog odbora Plive. Ta se tvrtka kasnije prodaje ameriĉkoj
firmi Barr Pharmaceuticals u okolnostima koje upućuju na umiješanost vlade
(713) . Pomoćnik ministra financija nakon smjene vlasti postaje direktor
veledrogerije
(714) . Ministarstvo vanjskih poslova imenuje direktora hrvatskog
predstavništva najveće svjetske farmaceutske kompanije gospodarskim savjetnikom u
generalnom konzulatu u New Yorku (715).
Sluţbenici ministarstava ili vanjski ĉlanovi njihovih odbora mogu biti u sprezi s
farmaceutskom industrijom. Povjerenstvo za transfuzijsku medicinu pri Ministarstvu
zdravstva priprema Zakon o sigurnosti krvi kojem je cilj smanjenje potrošnje krvnih
pripravaka, što povlaĉi za sobom uvoĊenje lijekova i razliĉitih ureĊaja. Na jednoj od
sjednica Povjerenstvo je odbacilo karantenu za plazmu kao metodu smanjenja rizika
infekcije HlV-om, već je raspravljalo o uvoĊenju novih dijagnostiĉkih testova (šansa za
infekciju iznosi jedan na 2,5-3 milijuna transfuzija) (716). U zdravstvenom sustavu
opterećenom velikim dugovanjima, isplata farmaceutskim tvrtkama prioritet je o kojem
ministar financija uvijek vodi raĉuna. Kad se plaćanje lijekova ipak oduţi, direktor
veledrogerije predlaţe promjenu Zakona <> zdravstvenoj zaštiti na naĉin da se sredstva
za investicije i odrţavanje zdravstvenih kapaciteta preusmjere na pokriće dugova za
lijekove. U nastavku dodaje: »Farmaceutske tvrtke bile bi zadovoljne da se barem
pokaţe dobra volja za takvo rješenje.« (714) Uz pritisak kojem su izloţena, drţavna
tijela nemaju snage niti volje za racionalizaciju potrošnje na podruĉju farmakoterapije.
Od projekta Nacionalne politike lijekova iz 2001., koji je trebao donijeti uštede, ništa
nije ostvareno u praksi. Jedan od autora dokumenta oprezno je to objasnio »dvojnom
ulogom politiĉara, koji su jednom na strani farmaceutske industrije, a drugi put na
strani koja se brine o zdravlju stanovništva, pa tako i oni pridonose neracionalnoj po-
trošnji lijekova.« (695)
Postoje dokazi da farmaceutski kapital instrumentalizira i pravosuĊe. U tom seg-
mentu najhitnije je osigurali zaštitu od krivnje za štetne posljedice lijeĉenja. Od 160
tuţbi zbog nuspojava iluoksetina u SAD, tvrtka-proizvoĊaĉ nije izgubila niti jednu. U
jednom predmetu utvrĊeno je daje potkupila ţrtve i njihove odvjetnike, te ih odvratila
od prikazivanja kljuĉnih dokaza pred sudom. O tome je kasnije napisana knjiga (207).
Još jedna knjiga opisala je mukotrpnu pravnu bitku koju su protiv proizvoĊaĉa morale
voditi ţrtve pripravka za mršavljenje koji se svojedobno koristio u SAD (717). Više je
ameriĉkih lijeĉnika izgubilo dozvolu za rad zbog praklieiranja alternativnih metoda
lijeĉenja, a neki su osuĊeni na zatvorsku kaznu (373). Korupcija ameriĉkog pravosud-
nog sustava spominjala se u vezi sa suĊenjem Nealu Deoulu, vlasniku tvrtke koja je
prodavala preparat cezija i aloje vere. On je optuţen zbog širenja laţnih tvrdnji o lje-
kovitosti tih tvari i navodnog kršenja propisa o zaštiti potrošaĉa. Drţavni tuţitelj vodio
je proces u suprotnosti s temeljnim pravosudnim normama - dokazi o nedjelotvornosti
pripravka nisu podastrti, onemogućeno je dovoĊenje svjedoka koji bi potvrdili uĉin-
kovitost, iskljuĉena je porota, a pozivanje na ĉinjenicu da preparat nije testiran prema
pravilima FDA uopće nije bilo relevantno jer se za dodatke u prehrani to niti ne traţi. U
procesu kojem je cilj bio zaštititi potrošaĉe, na kraju uopće nije traţeno da se inkri-
minirani preparat povuĉe s trţišta (71S). Poznato je da su brojni pojedinci koji su se
suprotstavili nemoralnoj i nezakonitoj praksi farmaceutske industrije, nakon toga sami
doţivjeli pravosudni progon. Osim izravne korupcije, kompanije se sluţe i razliĉitim
drugim metodama, primjerice »edukacijom« pravosudnih djelatnika. Izdaju posebne
povjerljive priruĉnike koji pruţaju struĉnu i pravnu informaciju o lijekovima, te olak-
šavaju obranu proizvoda u sudskim procesima (719).
Ipak, treba reći da rasle broj tuţba riješenih u korist osoba koje su pretrpjele štetu
od lijekova. Isto tako, u prilog pravosuĊu (ne i farmaceutskoj industriji) valja priznati
da su 2001. godine neke od najvećih kompanija osuĊene na ukupno 871 milijun USD
zbog tajnog udruţivanja radi dogovora o dizanju cijena svojih proizvoda. Velika
svjetska kompanija kaţnjena je zbog promocije lijeka bez dokazanog uĉinka, druga je
izgubila spor jer je zatajila studije s nepoţeljnim rezultatima, a istraţuju se i sluĉajevi
podmićivanja lijeĉnika (302). ProizvoĊaĉ rofekoksiba je 2005. sankcioniran sa ĉak 250
milijuna USD zbog štete uzrokovane tim preparatom. Ipak, kazne su redovito puno
manje od prihoda koji je steĉen protupravnim aktivnostima. Zbog propusta u vezi s
deklaracijom nuspojava antireumatika benoksaprofena, radi ĉega je umrlo više od 100
ljudi, veliki ameriĉki proizvoĊaĉ svojedobno je kaţnjen samo s 25 000 USD
(207) . Najveća europska kompanija platila je 2,5 milijuna USD za neobjavljivanje
istraţivanja o štetnom uĉinku paroksetina u djece, a tim je preparatom na djeci zaradila
140 milijuna funta (302).
Postoje situacije u kojima se pravnici otkrivaju kao gorljivi hranitelji interesa
farmaceutske industrije. Ameriĉki AkreĊitacijski savjet za trajnu medicinsku edukaciju
(ACCME) nedavno je predloţio nove i stroţe standarde za komercijalnu potporu TMI,
ţeleći ograniĉiti sudjelovanje industrije u nastavi. Pravnici (Washington Legal
Foundation) su odmah objavili vrlo kritiĉki intoniran komentar u kojem preporuĉuju da
ACCME povuĉe svoje prijedloge jer su nepotrebni, kontraproduktivni i vjerojatno
nelegalni. Sprega krupnog kapitala i pravnog i medicinskog establišmenta vidljiva je iz
naĉina na koji su pravnici, odbacivši »predrasude« ACCME. uzeli medicinske na-
stavnike u zaštitu: »Ĉini se da se preporuĉeni standardi oslanjaju na pretpostavku da
medicinski struĉnjaci nisu u stanju pruţati nepristrane znanstvene informacije samo
zato što su u nekoj odvojenoj vezi s proizvoĊaĉem lijeka. U odsutnosti dokaza koji po-
dupiru tu pretpostavku, to je napad na vodeće nacionalne medicinske profesionalce.«
(585)
U drţavama kao što je naša, s pravosudnim sustavom opterećenim voluntarizmom,
gdje moćnici krše zakone bez sankcija, rasprava o utjecaju velikih korporacija na
pravosuĊe ĉini se pomalo bespredmetnom. Zakona koji bi stvarno štitili oštećenike u
procesima protiv farmaceutskih tvrtki, ograniĉavali monopole, regulirali znanstvenu
i edukacijsku praksu farmaceutske industrije ili sankcionirali korupciju nema, a kad
bi ih i bilo, uzaludno bi bilo na njima inzistirati jer je omogućeno da sc ne provode.
Zakonom je, primjerice, zabranjeno javno oglašavanje lijekova i isplata honorara na
sirane raĉune za usluge izvršene u Hrvatskoj, no za te prekršaje, kojima smo stalno
svjedoci, nitko ne snosi nikakve sankcije (623).
 Projekti farmaceutske industrije kao politiĉki projekti

ProizvoĊaĉi lijekova, kao što smo vidjeli, u nastojanju da poboljšaju uvjete za

proizvodnju i plasman svojih proizvoda, djeluju i ostvaruju utjecaj na svim razinama
drţavne vlasti. Oni to ĉine i u tijelima meĊunarodnih politiĉkih asocijacija poput Eu-
ropske unije, ali i kroz organizacije koje ne pripadaju vlasti kao što su profesionalna
medicinska društva i ostale civilne udruge, te mediji. Sve te aktivnosti odvijaju se uz
manje ili više vidljivu politiĉku podršku koja ĉesto ukljuĉuje i financijsku potporu iz
javnih izvora. Ĉinjenica je da se veliki indusuijski projekti ostvaruju uz pomoć po-
litiĉkih institucija i organizacija. U uvjetima globalizacije, njima se provodi transfer
tehnologije i centri korporacijske moći osvajaju nova trţišta. Bit će opisani neki od tih
industrijskih i istovremeno politiĉkih projekata.
Ameriĉki nacionalni program edukacije o kolesterolu (NCEP) koji je zapoĉet u
osamdesetim godinama, bio je jedan od najzamašnijih pothvata u povijesti ameriĉke
medicine i imao je jasna politiĉka obiljeţja. Pokrenut od Drţavnog instituta za zdravlje,
motiviran politiĉkom argumentacijom (nuţnošću da se uhvati u koštac s glavnim
uzroĉnikom smrti nacije), formuliranje kao vladin program i realiziran na naĉin daje
vlada naloţila struĉnim autoritetima da propišu medicinski nadziran reţim lijeĉenja
(89). O tome da su pokroviteljstvo i operacionalizacija programa za zaštitu mentalnog
zdravlja Amerikanaca bili vezani uz sam vrh ameriĉke vlasti, već je bilo govora. U
uvoĊenje terapije metilfenidatom hiperaktivnoj djeci (ADHD) bile su ukljuĉene ĉak i
škole (504).
Programi ranog otkrivanja bolesti postaju zadnje vrijeme sastavni dio nacionalnih
zdravstvenih politika. Iz razgovora s ministrom zdravstva RH doznajemo da »(i)z
europskog IDF-a (MeĊunarodna dijabetiĉka federacija, op. L.G.) stiţu apeli da i Hr-
vatska, kao buduća ĉlanica Europske unije, podrţi dokument koji sadrţi preporuke o
prevenciji dijabetesa tipa 2. Pritom je najvaţniji potez na drţavnoj razini upravo do-
nošenje Nacionalnog programa za zaštitu od dijabetesa. ... Upravo stoga, uvodimo
organizirani sustav ranog otkrivanja šećerne bolesti kroz preventivne preglede svih
hrvatskih graĊana starijih od 50 godina, svake druge godine, preglede koji ukljuĉuju
mjerenje šećera u krvi, krvnog tlaka, koncentracije kolesterola i hemoglobina u krvi, te
analizu urina. ... UvoĊenjem strogih standarda i informatiĉkim povezivanjem svih
akutnih bolnica i ordinacija primarne zdravstvene zaštite kroz jedinstveni program osi-
gurali će se standardi praćenja bolesnika sa šećernom bolesti.« (720)
Koncept medicine utemeljene na dokazima (EBM) pogoduje proizvoĊaĉima me-
dicinske tehnologije. Projektje u svega nekoliko godina uveden u zdravstvene sustave
ĉitavog razvijenog svijeta. Brzina i naĉin na koji se lo dogaĊa (izdašno javno finan-
ciranje, prilagodba obrazovne infrastrukture) ukazuje na podršku politike. Naroĉito
implementacija kliniĉkih preporuka, koje su jedan od praktiĉnih izraza EBM, sudeći po
brzini širenja i ugradnje u kliniĉku praksu, daje ĉvrsti povod za pretpostavku o po-
litiĉkom patronatu s prepoznatljivim elementima prisile, odnosno ukazuje na to da u
pozadini stoje centri ekonomske i politiĉke moći. Ova postavka zahtijeva podrobniju
argumentaciju.
formalni nosioci oblikovanja i distribucije kliniĉkih smjernica su profesionalne udruge.
Projekt kreće iz meĊunarodne asocijacije; za nas su relevantna europska struĉna
društva. U okviru sekcije koja se bavi odreĊenom kliniĉkom problematikom osniva se
odbor za smjernice ĉiji je zadatak da formira radnu grupu koja sastavlja nacrt
smjernica, potom koordinira raspravu i odobrava konaĉnu verziju preporuka. Na inter-
netskoj stranici Europskog kardiološkog društva moţe se proĉitati da ono ima snaţan
program za razvoj smjernica voĊen Odborom za smjernice i kvalificirane ekspertne
grupe koje su sastavile i obnavljaju preporuke za razliĉita podruĉja kardiologije - od
aritmija do ugradnje stentova (721).
»Velika« (europska, meĊunarodna) struĉna društva diktiraju i distribuciju, te im-
plementaciju preporuka. Autori europskih smjernica za prevenciju KV bolesti ukratko
opisuju transfer do kliniĉara: »Zajedniĉka grupa za provedbu poduzela je nekoliko
inicijativa radi šireg objavljivanja preporuka da bi ih prilagodile i usvojile Nacionalne
radne grupe i prevele na razliĉite europske jezike s krajnjim ciljem njihove primjene u
svakodnevnoj kliniĉkoj praksi.« Ĉlanovi Zajedniĉke radne skupine »oĉekuju da će
nacionalna društva i lijeĉnici pojedinci biti aktivno ukljuĉeni u proces primjene ovih
smjernica (ili njihovih prilagoĊenih inaĉica), koje bi trebale postati dijelom standardne
svakodnevne kliniĉke prakse.« (81) Oĉekivanja iz centra spremno se ostvaruju na
»periferiji«. Po uzoru na krovne udruge, i nacionalna društva osnivaju svoje odbore /a
smjernice ĉija je obaveza usvajanje, dostavljanje korisnicima i provedba preporuka. U
nas, primjerice, postoji Odbor za provedbu smjernica za hipertenziju i Odbor za pro-
vedbu GOLD-a (smjernice za KOPB). Potonji, oformljen 2002. godine, stavio sije u
zadatak da u 20 podruţnica Hrvatskog lijeĉniĉkog zbora predstavi GOLD-ov program
svim lijeĉnicima obiteljske medicine i specijalistima koji lijeĉe bolesnike s KOPB. Iz-
meĊu ostaloga, svaki je lijeĉnik trebao dobiti tekst smjernica (370). Nacionalna društva
već u procesu ukljuĉivanja u europsku asocijaciju dobivaju licenciju za preuzimanje
europskih smjernica za bolesti iz svog djelokruga. Hrvatsko kardiološke) društvo, uz
potporu drugih nacionalnih profesionalnih udruga preuzelo je smjernice Europskog
kardiološkog društva za dijagnostiku i lijeĉenje visokog tlaka, infarkta, srĉanog zataji -
vanja, za prevenciju KV bolesti itd. Preuzimanje je u ovom sluĉaju, a loje uobiĉajena
praksa, i to ne samo u Hrvatskoj, znaĉilo u stvari samo prevoĊenje materijala. Autori
europskih smjernica, meĊutim, dopuštaju, ĉak i potiĉu prilagodbu lokalnim resursima
i prioritetima. Navode da »na preporuke treba gledati kao na okvir, u kojem se mogu
naĉiniti sve neophodne prilagodbe kako bi odraţavale razliĉite politiĉke, gospodarske,
socijalne i zdravstvene prilike.« Ipak, na drugom mjestu eksplicirat će »namjeru da
svaki bolesnik prima terapiju u skladu s postojećim smjernicama za odreĊenu dijagno-
zu, osim ako ne postoji jasan medicinski razlog za povlaĉenjem dotiĉne terapije.« (81)
Bit će da se ovdje ipak radi samo o deklarativnoj demokratiĉnosti i da je mehaniĉko
preuzimanje preporuka manje rezultat inertnosti lokalnih struĉnjaka, a više je posljedica
politiĉkog pritiska. Multinacionalnim kompanijama u interesu je uniformiranje kliniĉke
prakse po modelu koji stimulira uvoĊenje lijekova, a malim drţavama koje su se
opredijelile za postojeći model globalizacije preoslaje samo da to prihvate. Usvajanje
europskih smjernica je, prema predsjedniku Hrvatskog kardiološkog društva koje je na
europskoj razini istaknuto kao primjer kako valja publicirati smjernice, »u skladu sa
svekolikim nastojanjima naše domovine za punim prikljuĉenjem krugu zemalja ra-
zvijene Europe.« Da se sve odigrava pod okriljem politike svjedoĉi sljedeća njegova
reĉenica: »Koristim stoga priliku zahvaliti našem Ministru zdravstva i socijalne skrbi,
...i Drţavnom tajniku za zdravstvo, ... na podršci i razumijevanju, kako u pogledu
objavljivanja naših smjernica, tako i u ostalim, konkretnim projektima IIKD-a.« (81)
Smjernice s podruĉja kardiologije nisu jedine koje podupire Ministarstvo zdravstva RH.
UvoĊenje nacionalnih (ĉitaj: prepisanih europskih) kliniĉkih smjernica sveobu-
hvatanje projekt ministarstva koji se primjenjuje u razliĉitim podruĉjima medicine i
stomatologije i sastavni je dio reforme zdravstvenog sustava.
O tome daje uvoĊenje kliniĉkih preporuka sustavni projekt govori
sistematiĉnost
li pristupu implementaciji i promišljeno izgraĊena infrastruktura. Rijeĉ je o »stalnom
procesu usmjeravanja, provedbe i cvaluacijc« (81). »Radi promicanja razvoja nacio-
nalnih smjernica za prevenciju koronarne bolesti, u veljaĉi 1999. sazvan je Europski
forum u "Kući srca' kojem je prisustvovalo 162 predstavnika iz 41 europske zemlje«,
podsjećaju autori smjernica na poĉetke projekta i dodaju daje Europsko kardiološ- ko
društvo imenovalo Europskog koordinatora za prevenciju KV bolesti, a regionalni
sastanci praćenja odrţani su diljem Europe (81). U svakoj je sredini imenovan nacio-
nalni koordinator za smjernice ĉiji je zadatak da ih, uz pomoć struĉnog društva imple-
mentira u kliniĉku praksu, odnosno ugradi u standarde zdravstvene zaštite. U Velikoj
Britaniji kliniĉke preporuke ulaze u ugovore koje lijeĉnici primarne zaštite potpisuju s
drţavnim zdravstvenim osiguranjem. Realizacija smjernica u praksi provjerava se
EUROASPIRE77 studijama. Izvršena je detaljna analiza barijera koje stoje na putu
provedbi smjernica i razraĊene su mjere za njihovo prevladavanje. 78 Osim prepreka
vezanih uz lijeĉnike i pacijente, identificirane su i one u vezi sa sustavom zdravstvene
skrbi. Najveća je od njih visoka cijena lijekova koja je u sukobu s naporima svih vlada
da ograniĉe zdravstvene troškove. Stav je promotora smjernica da taj prigovor treba
ignorirati (321).
Tvorci preporuka ne kriju namjeru da njihovu primjenu nametnu mehanizmima
nadzora. Istraţivanja su pokazala da velik broj bolesnika ne dobiva terapiju prema
smjernicama, no isto tako »nekoliko malih i velikih studija s ishodišnim ciljem, poka-
zalo je da u dobro kontroliranim uvjetima gotovo svi bolesnici mogu primati prikladnu
terapiju.« »Na temelju sustavnog pregleda literature od unatrag nekoliko godina, moţe
se zakljuĉili da primjena smjernica u uvjetima stroge kontrole, pruţa najveće šanse za
poboljšanje kliniĉke prakse.« (81) Europsko kardiološko društvo, uz Program za razvoj
smjernica, ima s njim usko vezan Program za nadzor kojem je cilj pratiti aktualnu
praksu u pojedinim europskim drţavama i upozoriti na toĉke gdje se ona mora mijenjati
(721). Koliko će agresivna biti Europa u nametanju EBM, pokazat će se u godinama
koje slijede. Nadajmo se da se neće povesti za nekima iz SAD koji bi na ovaj naĉin
osigurali njezinu implementaciju: »Ubrzanje prihvaćanja (EBM, op. L.G.) meĊu
lijeĉnicima zahtijevat će dva odsudna koraka. 1. Sva medicinska uĉilišta moraju se
usredotoĉiti na pouĉavanje svojih studenata medicini utemeljenoj na dokazima. Tre-
nutaĉno, samo 11 od 125 medicinskih fakulteta u SAD ima zasebne teĉajeve medicine
utemeljene na dokazima. Pošto studenti medicine diplomiraju i krenu u praksu, ovaj tip
školovanja treba jaĉati kroz trajnu medicinsku izobrazbu lijekom cijelog radnog vijeka.
Istraţivanja moraju pratiti one koji su završili edukaciju kako bi se utvrdilo primjenjuju
li ono ĉemu ih se poduĉilo. 2. Prisilaje prijeko potrebna. Kako bi se izbjeglo da lijeĉnici
svojevoljno ignoriraju smjernice, drţavni zdravstveni uredi moraju procjenjivali u kojoj
mjeri slijede smjernice za ĉeste bolesli kao što su dijabetes, srĉana bolest, hipertenzija,
astma i kroniĉna plućna bolest. ... MeĊutim, jedino jamstvo za provedbu su drţavne
agencije za licenciranje koje trebaju uspostaviti sustav suspenzije za tvrdoglave
doktore. Lijeĉnici koji opetovano odbijaju korigirati svoje terapijske po-

11
78 Vidi
str. 220.
Vidi str. 254.
stupke, i nakon što neovisna ekspertna revizija dokaţe pogreške, morali bi biti suoĉeni
s oduzimanjem dozvole za rad. ... 1 obrnuto, oni lijeĉnici koji dosljedno pokazuju iz-
vrsnost u praksi, trebali bi bili nagraĊeni za svoje napore.« (722)
Moguće je da se ovakva perspektiva sprema i europskim lijeĉnicima. U svakom
sluĉaju u tekstovima kliniĉkih smjernica dade se već sada prepoznati rjeĉnik diktata,
koji uz praktiĉnu provedbu koja sadrţi elemente prisile upućuje na to da se radi o na-
metnutom projektu, kako prema lijeĉnicima ponaosob tako i prema drţavama, koje se
nisu u stanju oduprijeti globalnim centrima korporacijske moći u njihovoj strategiji
osvajanja trţišta. Osim u kardiologiji, sustav je prepoznatljiv i provodi se i u drugim
podruĉjima medicine.
Kad je rijeĉ o gastroenterologiji, Europska grupa za prouĉavanje Helicobactera
pylori sastala se u Maastrichlu po prvi puta 1996., a potom 2000. kako bi formulirala i
dopunila europske smjernice za zbrinjavanje infekcije tom bakterijom. Nakon toga
sliĉne su smjernice razvijene u više regija širom svijeta i eradikacija Helicobactera
skupim klasama lijekova prihvaćena je kao nova kliniĉka praksa (317).
»Kaskadni« naĉin širenja smjernica zorno ilustriraju preporuke za lijeĉenje ane-
mije u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Najprije je »svjetska nefrološka zajednica«
zakljuĉila daje lijeĉenje anemije »jedno od kljuĉnih podruĉja nefrologije koje moţe
utjecati na ishod u bolesnika«. Od 1995. u SAD se utvrĊuju mjerljivi pokazatelji kva-
litete ţivota na dijalizi. Godine 1998. Inicijativa za poboljšanje dijaliznog ishoda ame-
riĉke Nacionalne bubreţne zaklade donosi praktiĉne smjernice. U zapadnoj Europi
inicijativa se pokreće 1996. kad nadleţni savjetodavni odbor zapoĉinje rad na temu
lijeĉenja eritropoetinom. Godine 1999. objavljuju se zapadnoeuropske smjernice za
lijeĉenje anemije. Godine 1996. osniva se Srednje- i istoĉnoeuropski savjetodavni od-
bor za kroniĉno zatajivanje bubrega u kojem su i predstavnici Hrvatske. Dvije godine
kasnije Hrvatsko društvo za nefologiju, dijalizu i transplantaciju pokreće Inicijativu za
poboljšanje ishoda lijeĉenja dijalizom. Polom se 1999. osniva radna skupina za anemiju
koja 2000. godine donosi smjernice za lijeĉenje te bolesti (322).
Kad su se pojavili opioidni analgetici za peroralnu uporabu i uporabu u obliku
naljepaka, marketinška strategija ukljuĉila je i donošenje smjernica za zbrinjavanje
bola. Na tom primjeru moţe se vrlo dobro vidjeti kako se izgraĊuje infrastruktura za
plasman smjernica i lijekova. Pokazuje se naĉin na koji bol kao medicinski problem, ali
i sadrţaj zanimljiv farmaceutskoj industriji, prodire u sustav medicinske edukacije i
zdravstvene zaštite, širi sc, police stvaranje novih organizacijskih oblika, angaţira
sredstva i resurse, te profesionalnu izobrazbu i zdravstvenu sluţbu postupno prilago-
Ċava i podreĊuju interesu industrije. U pregledu lijeĉenja bola u Hrvatskoj navodi se da
su aktivnosti zapoĉele još 1979., no intenzivirale su se tijekom devedesetih. Godine
1994. Hrvatsko društvo za anesteziju i intenzivno lijeĉenje »pokreće pitanje znan-
stvenog pristupa lijeĉenju boli i posvećuje jedan od simpozija intenzivne medicine toj
problematici pod naslovom 'Organizacija i lijeĉenje boli', nakon ĉega su izdani algo-
ritmi ... U Ministarstvo zdravstva poslani su 1996. prijedlozi za organizaciju mreţe
jedinica za lijeĉenje boli i u Hrvatskoj, a 1998. osnovan je i ogranak za bol u okviru
Hrvatskog anesteziološkog društva ... 1997. g. poĉela je serija posebnih sastanaka/
jednodnevnih simpozija o boli ... Ovakvi su simpoziji opetovani 1998.. 1999., 2000. i
2001. g.« Godine 1999. Ambulanta za bol karlovaĉke Opće bolnice »je ukljuĉena u
meĊunarodnu, multicenlriĉnu studiju ispitivanja d. 79 u pacijenata s tumorskom bolesti.

Z a št i ćeni na/ i \ l enl a ni l a. skr at i l a L. Ci

Godine 2000. i 2001. Odsjek za bol u Karlovcu sluţi kao nastavna baza za praktiĉnu
poslijediplomsku nastavu o boli. ... Godine 2000. odrţanje prvi poslijediplomski teĉaj
stalnog usavršavanja lijeĉnika 1. kategorije ... Posljednjih se godina i Katedra za
anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu ukljuĉuje uvo-
Ċenjem patomehanizma nastanka bolnih procesa i njihovog lijeĉenja u dodiplomsku i
poslijediplomsku nastavu.« Konaĉno, »koordiniranom akcijom« više subjekata »došlo
je do uvoza prvog peroralnog pripravka morllna s produţenim djelovanjem u Hrvatsku.
Sve je to pokazalo potrebu osnivanja društva koje bi bolje koordiniralo rješavanje
algološke problematike te je 2000. u HLZ-u osnovano Hrvatsko društvo za lijeĉenje
boli s ovim osnovnim zadacima: a) definiranje boli kao entiteta/bolesti i ukljuĉivanje u
zdravstveni sistem Hrvatske, b) edukacija o suvremenom lijeĉenju boli, c) nacionalni
konsenzus o lijeĉenju boli po propozicijama IASP-a i SZO-a. ...« Društvo je vrlo
aktivno na podruĉju izobrazbe, pa »u svim gradovima već postoje educirani struĉnjaci
koji otvaraju ambulante i nastavljaju s edukacijom.« (723)
Opisane aktivnosti na podruĉju bola u Hrvatskoj dio su globalne strategije za plas-
man opioidnih analgetika. One su kulminirale 2002. godine, koja je od strane Europ-
skog parlamenta proglašena »Europskom godinom oslobaĊanja od bola«. U sklopu
projekta »Europa protiv boli« donesena je Europska deklaracija o kroničnoj boli kojoj
se 2003. pridruţila i Hrvatska svojom Osječkom deklaracijom." Njeno donošenje naši
su akteri vidjeli »kao korak pribliţavanju europskim integracijama ... budući da pre-
poruke Vijeća ministara Europske unije zahtijevaju sveobuhvatno ukljuĉivanje graĊana
u procese donošenja odluka u zdravstvu.« (681) U ovoj planetarnoj kampanji s jasnim
politiĉkim dimenzijama sudjelovala je i Svjetska zdravstvena organizacija. Godine
2002. njezin je Centar za lijeĉenje bola u malignim bolestima pokrenuo istraţivaĉki
projekt pod nazivom »Bol i politika«. Iste godine u organizaciji SZO u Budimpešti je
odrţan sastanak pod nazivom »Osiguranje dostupnosti opioidnih analgetika u palija-
tivnoj skrbi«. Novine izvještavaju: »Lijeĉenje boli i palijativna skrb trenutno se ubra-
jaju medu glavna podruĉja interesa SZO. Aktivnosti SZO u tom podruĉju sve su veće i
opseţnije, a trenutno su usmjerene uglavnom na definiranje i usuglašavanje smjernica
za lijeĉenje boli te na procjenu realnog stanja lijeĉenja boli (prvenstveno malignih bo-
lesnika) u svjetskim razmjerima. Upravo to je i bio razlog organiziranju ovog skupa,
koji je imao za cilj da se dobije realniji uvid u stanje u zemljama istoĉne Europe. Prema
nekim (ne baš najadekvatnijim) procjenama SZO-a, one ne zadovoljavaju kriterije
adekvatnog lijeĉenja maligne boli. Naravno da cilj nije bio samo uvid u stanje već i
nastojanje da se potakne i pomogne u poboljšanju kvalitete lijeĉenja boli malignih, ali i
ostalih bolesnika. ... Nakon uvodnih predavanja, predstavnici svake delegacije iznijeli
su ukratko trenutno stanje u svojoj zemlji. Ta kratka izvješća odnosila su se na ukupnu
potrošnju opijala u zemlji, ukupan broj i vrstu pojedinih opioidnih analgetika, na
njihovu potrošnju, restriktivne mjere u propisivanju i eventualne probleme. ... De-
taljnom analizom pojedinih toĉaka naša delegacija je utvrdila da, u biti, u našoj zemlji
nema posebnih restriktivnih normi, ni zakonskih ni administrativnih, koje bi ograni-
ĉavale dostupnost opioidnih analgetika. Zakljuĉeno je da najveći problem predstavlja
nedovoljna educiranost lijeĉnika i u primarnoj i u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Mjere koje bi morale biti što hitnije provedene za poboljšanje stanja bile bi promjene u
dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi te uvoĊenje kontinuiranih teĉajeva trajnog

s
" Vidi sir. 282.
usavršavanja u lijeĉenju boli i primjeni opioidnih analgetika. Drugi po vaţnosti zadatak
bio bi osnivanje Nacionalnog programa za kontrolu raka koji bi onda omogućio
koordinaciju, te lakše i bolje funkcioniranje niza već postojećih institucija i društava
kao i eventualno osnivanje nekih novih. U sklopu tog programa lijeĉenje boli bi sva-
kako bilojedan od prioriteta.« (724)
Sudeći prema aktivnostima SZO na podruĉju zbrinjavanja bola, reklo bi se da i ta
institucija popušta pod industrijskim i pratećim politiĉkim pritiscima. Imajoš indicija da
proizvoĊaĉi lijekova koriste utjecaj koji ima SZO. Komisija za osteoporozu SZO bila je
ta koja je usvojila problematiĉnu definiciju ove bolesti i redovito organizira simpozije s
tom temom. Na Listi esencijalnih lijekova SZO, koja sadrţi popis osnovnih,
neophodnih i najjeftinijih preparata i sluţi za orijentaciju siromašnim zemljama pri
nabavi lijekova, nalaze se i neki skupi, upitno djelotvorni pripravci.
Sve institucije i civilne udruge podloţne su politiĉkoj instrumentalizaciji. Neke od
njih, ĉija je toboţnja djelatnost borba protiv bolesti, prave su politiĉke organizacije sa
zadatkom lobiranja za interese multinacionalnih kompanija. MeĊunarodna zaklada za
osteoporozu (International Osteoporosis Foundation. IOF) jedna je takva utjecajna
nevladina udruga. Kad se radi o Europi, njena se strategija sjedne strane usmjerava
prema nacionalnim vladama. One se posebnim projektima educiraju o osteoporozi i
senzibiliziraju za davanje prioriteta tom problemu, te ih se obavezuje na izvršavanje
konkretnih zadataka. S druge se strane lobira u tijelima Europske unije. Pod utjecajem
Zaklade, u Europskom je parlamentu osnovana Interesna grupa za osteoporozu, koja je
izradila projekt »Poziv na akciju«. On okuplja politiĉare i eksperte za osteoporozu u
okviru savjetodavnog panela koji radi na »strategijama za poboljšanje pristupa di-
jagnostici i dokazanoj terapiji« i na »ukljuĉivanju tih strategija u kljuĉne dokumente
EU«. Akcijski plan promoviranje 2003. u Europskom parlamentu. Panel odrţava sa-
stanke svake godine od 2002. i njegove aktivnosti, odnosno aktivnosti Interesne grupe
naroĉito su usmjerene prema Europskoj komisiji. Od nje se oĉekuje dovršavanje »Za-
kljuĉaka o osteoporozi« koji se onda »mogu koristi kao sredstvo utjecaja na lokalne
vlade«. Ovo su neke od preporuka Zaklade koje je prihvatila Europska komisija: oba-
veza prevencije osteoporoze kao prioritet zdravstvene politike, kampanje osvještava-
nja i edukacije zdravstvenih profesionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozi po
drţavama, osiguravanje financijske potpore u zdravstvenim proraĉunima, dostupnost
rane detekcije bolesti (denzitometrija), oslobaĊanje pacijenata participacije u troško-
vima lijeĉenja, izrada terapijskih smjernica, financijska pomoć struĉnim i bolesniĉkim
udrugama koje se bave problemom osteoporoze, te pomoć u znanstvenim istraţiva-
njima osteoporoze. Europska komisija financijski je znatno pomogla aktivnosti IOF.
Zaklada je imala i vaţnu ulogu u nastanku »Strategije SZO za osteoporozu« u sklopu
koje će svaki lijeĉnik primarne zdravstvene zaštite širom svijeta dobiti priruĉnik o
zbrinjavanju osteoporoze (668).
Sa sliĉnim ciljem je formirana i na identiĉan naĉin djeluje Europska udruga za rak
vrata maternice (European Cervical Cancer Association, ECCA). Financirana od ĉetiri
velike kompanije od kojih dvije proizvode cjepivo protiv HPV (humani papilo- ma
virus), a druge dvije dijagnostiĉke testove za HPV, te od francuskog grada i regije -
sjedišta proizvoĊaĉa cjepiva, ova organizacija ima zadaću »koordinirati europske
javnozdravstvene edukacijske programe s ciljem podizanja razine svijesti i znanja o
raku vrata maternice i naĉinima njegove prevencije« (725). U nas ECCA-u zastupaju
dvije drţavne ustanove - Hrvatski zavod zajavno zdravstvo i Institut Ruder Bošković,
te jedna nevladina udruga - Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata ma-
ternice (726). U Hrvatskoj je već 2003. pokrenuta javnozdravstvena kampanja koja je
ukljuĉila nekoliko edukativnih akcija. Jedna od njih, pod nazivom »Reci da znanju«
provedena je od strane Hrvatskog društva za kolposkopiju i cervikalnu patologiju i
Odbora za ljudska prava Vlade RH. Cilj akcije bio je širenje informacija o raku vrata
maternice politiĉarima, institucijama koje se bave ţenskim pravima, nastavnicima i
mladim ţenama. U sklopu unaprjeĊenja javnozdravstvenih obrazovnih programa, što se
postavlja kao zadatak Hrvatskoj vladi u pribliţavanju Europskoj uniji, sadrţaji vezani
uz reproduktivno zdravlje ukljuĉeni su u posebnu internetsku stranicu Hrvatskog
zavoda za javno zdravstvo, u sadrţaj novoosnovanog Hrvatskog časopisa za javno
zdravstvo, te u osnovnoškolske i srednjoškolske obrazovne programe. Edukacija jav-
nosti o raku vrata maternice provoĊenaje posredstvom popularnih ĉasopisa o zdravlju,
novina i drugih medija, a prigodna brošura je prevedena na hrvatski i distribuirana po
gradovima i elektroniĉkim putem (725). U sklopu daljnjih aktivnosti 2006. je u okrilju
Hrvatske lige protiv raka osnovana udruga »Zdravka«. Ona je 2007. u Ministarstvu
zdravstva predstavila akcijski plan edukacije o raku vrata maternice, a Ministarstvo je
pristalo biti njegov pokrovitelj. Pokrenuta je kampanja »Budi Zdrav(k)a« i Ministar-
stvo je, kako se izvještava na web stranici »Zdravke«, »znaĉajnim financijskim sred-
stvima potpomoglo akcijski plan tiskajući edukativne brošure („10 stvari koje biste
morali znati o raku vrata maternice')«, koje su zahvaljujući medijskom pokrovitelju
EPH distribuirane putem ţenskih ĉasopisa. Kako je zadnji tjedan u sijeĉnju proglašen
Europskim tjednom borbe protiv raka vrata maternice, udruga »Zdravka«, Hrvatska
liga protiv raka i ECCA planirale su taj tjedan organizirati brojna predavanja, tribine i
nastupe u medijima na kojima će se govorili o naĉinima prevencije te bolesti »s poseb-
nim osvrtom na cjepivo protiv HPV G. sl koje je registrirano i u našoj zemlji«. Završni
dogaĊaj bit će »Dan mimoza« na Cvjetnom trgu u Zagrebu (679). Na »Danu mimoza«
kojije odrţan 26. sijeĉnja 2008. mnogi su prolaznici uzeli brošure i kupili mimozu pri-
donijevši i financijski ovoj kampanji, no isto su tako u velikom broju potpisali peticiju
»STOP raku vrata maternice u Europi«. Tom peticijom, koju je u Hrvatskoj organizirao
Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata maternice, ECCA poziva
»Europski parlament, Europsku komisiju, te nacionalne vlade da primjene organizirane
programe prevencije jednako u svim europskim drţavama bez daljnjeg odgaĊanja.«
(726) Peticija će biti od velike pomoći u poticanju europskih institucija i nacionalnih
vlada na primjenu osnovnih programa prevencije, naglasila je predsjednica ECCA-e,
jerje eliminacija raka grla maternice predmet europske zdravstvene politike, a ne zna-
nosti (727). Potpisi s Cvjetnog trga pridodani su onima koji su već bili skupljeni - njih
38 329, od ĉega je 28 122 dobiveno samo u jednom danu u trgovinama poznatog lanca
kozmetike i jednom trgovaĉkom centru. Peticiju su potpisale i sve viĊenije hrvatske
politiĉarke, a uruĉena je i ministru zdravstva (728). Cilj ECCA-e je širom Europe pri-
kupiti više od milijun potpisa i onda peticiju predati europskom Povjereniku za zdrav-
stvo i nacionalnim ministrima zdravstva (727). Planirano je da prije toga peticiju pot-
pišu i ĉlanovi Europskog parlamenta na posebnoj ceremoniji koju organiziraju ECCA i
Interesna grupa za rak vrata maternice Europskog parlamenta, koja upravo širom
Europe stvara »politiĉku mreţu posvećenu eliminaciji cervikalnog karcinoma«. Oba
tijela organiziraju i Europski summit o raku grla maternice koji će politiĉare europskih

Zaštićeni naziv ejepiva. skratila L. G.

zemalja upoznati s »najnovijim informacijama o europskim institucionalnim mjerama,
akcijama i planovima za podršku implementaciji programa za prevenciju raka grla
maternice širom Europe« (678). Poslovni projekt vezan uz HPV ostvaruje se i preko
SZO koja je 2007. odrţala konferenciju o strategiji prevencije raka vrata maternice u
Europi. Na nju su pozvani izaslanici nacionalnih ministarstava zdravstva, a zakljuĉak
sastanka bio je da »se borba protiv raka vrata maternice (prevencija) u Europi treba
odvijati na 3 glavna polja: 1) edukacija, 2) organizirani screening (»probir«) primjenom
Papa testa i 3) cijepljenjem protiv HPV-a.« (679) Rezultati ove recentne, ali sve-
obuhvatne i agresivne politiĉke akcije već se vide: »Danas se u brojnim zemljama svi-
jeta provodi cijepljenje protiv HPV-a cjepivom G.82 koje je registrirano i u Hrvatskoj.
Od poĉetka listopada cijepljenje djevojaka je poĉelo i u Hrvatskoj. Interes djevojaka i
njihovih majki je velik.« (679) Za sada dobrovoljno, cjepivo je na putu da postane
obavezno za sve djevojĉice (a moţda i djeĉake) u Europi. U SAD je već uĉinjen prvi
korak - drţava Michigan uvela je obavezno cijepljenje za djevojĉice u šestom razredu
osnovne škole (596).S3

Farmaceutska industrija kao politiĉki ĉimbenik

Industrija lijekova danas je, bez sumnje, snaţan politiĉki ĉimbenik. Njezina po-
litiĉka moć ne proizlazi iz njenog stvarnog znaĉaja za drţave i društva. Farmakoin-
dustrija nema realnih argumenata kojima bi mogla braniti i boriti se za svoje moćne
pozicije. Prije smo vidjeli kolika je stvarna vrijednost njenih proizvoda. Argument da
zapošljava mnogo radnika, pridonosi izvozu i da predstavlja znaĉajan izvor poreznih
prihoda za drţavu, takoĊer ne stoji. Udruţivanja unutar industrije lijekova zadnjih su
dvadesetak godina imala pogubne posljedice na radna mjesta. U zemljama u kojima te
grane privrede nema, broj zaposlenih u predstavništvima stranih kompanija i u trgovini
je malen i vrlo ograniĉen krug ljudi (struĉni i politiĉki establišment) ima od toga zna-
ĉajnije koristi. U zajednicama s razvijenom farmakoindustrijom, ona ima gospodarsku
vaţnost. MeĊutim, premašuje li u zadnje vrijeme korist od zarade na lijekovima rastuću
štetu zbog njihove rastrošne i nepotrebne primjene, veliko je pitanje. TakoĊer je pitanje
koliki broj ljudi ubire te prolite i kamo se ulaţe zaraĊeni novac.
Sa stajališta interesa društva malo je, dakle, racionalnih razloga za podilaţenje
farmaceutskim kompanijama. Ipak, vlade u pravilu prihvaćaju njihove zahtjeve. Razlog
je u tome što pregovaraju jezikom novca. Politiĉka moć farmaceutske industrije leţi u
njenoj financijskoj moći - kapital vodećih kompanija veći je od BDP-a manjih drţava.
Nacionalne tvrtke kupuju strukture vlasti u svojim drţavama i utjeĉu na njihovu
unutarnju politiku. Velike transnacionalne korporacije ureĊuju globalni ekonomski
poredak. Putem snaţnih asocijacija proizvoĊaĉa lijekova na regionalnoj i svjetskoj ra-
zini, meĊunarodnih medicinskih društava, organizacija kao što je SZO, institucija poput
Svjetske trgovinske organizacije i moćnih globalnih politiĉkih ĉimbenika, kreiraju
gospodarski i politiĉki sustav koji odgovara vlasnicima kapitala i omogućuje im dalje
bogaćenje.
farmaceutske korporacije promotor su neoliberalnog ekonomskog modela koji štiti
krupni kapital i danas dominira suvremenim svijetom. Nade li se netko tko se tome

Zaštićeni naziv cjepiva, skraiila I . (i,

O opravdanosti cijepljenja vidi sir. 243.
opire, ne preţu od njegove eliminacije i spremne su ići vrlo daleko. Kapital smjenjuje
vlade i zapoĉinje ratove. Bivši ĉileanski predsjednik Salvador Allende, lijeĉnik po
zvanju, pokušao je uspostaviti drukĉiji društveno-gospodarski model, koji je, izmeĊu
ostalog, ukljuĉivao obuzdavanje potrošnje lijekova. Predloţio je zabranu uvoza novih
preparata, odnosno korištenje onih koji se u sjevernoj Americi primjenjuju najmanje
sedam godina, te se zalagao za ograniĉenje nacionalne proizvodnje farmaka samo na
osnovne djelotvorne pripravke. Većina ĉileanskog medicinskog establišmenla usproti-
vila se ovom prijedlogu, a oni koji su njegove ideje pokušali provesti u ţivot, ubijeni
su, kao i on, postoje vojna hunta preuzela vlast 1973. godine (214).
U svojoj uvjerljivoj analizi Matthias Rath opisuje kako je kemijsko-farmaceut- ska
korporacija IG Parben, poduprijevši Hilterovu izbornu kampanju, najprije dovela
naciste na vlast u Njemaĉkoj, a kasnije bila inicijator Drugog svjetskog rata. Da se ne
radi o tlapnji dokazuje ĉinjenica da su glavni osuĊenici u Niirnberškom procesu za
ratne zloĉine bili upravo ĉelnici log koncerna. Povlaĉeći paralelu izmeĊu IG Parben i
sadašnjeg Rockefeller-RotchilĊova naflno-farmaceulskog kompleksa u vezi s Iraĉkim
ratom, Rath ukazuje na put kojim beskrupulozna pohlepa velikih korporacija vodi
ĉovjeĉanstvo iz rata u rat. Godine 2003. Rath je MeĊunarodnom kaznenom sudu u
Haagu uloţio tuţbu za genocid i zloĉin protiv ĉovjeĉnosti u vezi s povredom prava na
zdravlje i ratom u Iraku. Okrivljeni su poimence najmoćniji svjetski politiĉari, farma-
ceutske i petrokemijske kompanije i globalne financijske grupe (711,729).

MOTIVI I AKTERI - SUKOB INTERESA

U prethodnim su poglavljima prikazani neki vaţni aspekti i obiljeţja suvremene

medicine koji su daleko od uobiĉajene predodţbe o njoj kao vrhunskoj znanstvenoj i
praktiĉnoj disciplini posvećenoj ljudima i zdravlju. Izneseno je dosta argumenata za
postavku daje vaţan (moţda najvaţniji) uzrok zastranjenja moderne medicine prodor
privatnog kapitala sa svojim kratkoroĉnim materijalnim interesom, u njene vitalne seg-
mente. Zadnjih dvadesetak godina razvoj biomedicinskih istraţivanja i zakon odavstvo
zapadnih zemalja povećali su interakciju akademske medicine i industrije. Intenzivirala
se suradnja kliniĉkih istraţivaĉa i nastavnika sa svijetom poduzetništva. Broj ugovora
izmeĊu sveuĉilišta i poduzeća bitno se povećao, kao i transfer ljudi s fakulteta u
profitne tvrtke. Privatni sektor postaje vlasnik istraţivaĉkih instituta, sve je veći broj
privatnih sveuĉilišta. Industrijsko financiranje stvara sukob interesa kljuĉnih subjekata
u sustavu medicine i zdravstva, i to na svim razinama - znanosti, edukacije, kliniĉke
prakse i upravljanja.
Konflikt interesa definira se kao sukob izmeĊu sluţbene odgovornosti i vlastitog
interesa osobe na poziciji povjerenja. To je sklop okolnosti u kojem u konflikt dolaze
dvije duţnosti, odnosno vrijednosti - primarna, profesionalna duţnost (u medicini ona
prema pacijentu, odnosno društvu - dobrobit bolesnika, valjanost istraţivanja i edu-
kacije) i sekundarni, osobni, najĉešće ekonomski interes. U tim okolnostima profesio-
nalni sud moţe biti pod neprimjerenim utjecajem osobnog motiva, drugim rijeĉima
pozicija moći (odluĉivanja ili djelovanja) moţe se umjesto za opće dobro, iskoristili za
osobni probitak ili probitak uske grupe (378). Za postojanje sukoba interesa nije nuţno
da se utjecaj na odluku stvarno i dogodi, već je dovoljna samo mogućnost, odnosno
potencijalna opasnost za takav scenarij. U konfliktu interesa mogu biti poje-
Ċinci (individualni sukob interesa) i ustanove (institucionalni sukob interesa). Radi se
o sloţenom, višeslojnom pojmu koji ne mora uvijek biti financijske prirode, iako je
taj najĉešći. Nefmancijski interes moţe moćnije utjecati na ponašanje nego izgledi za
materijalno bogaćenje. Rijeĉ je o mogućem profesionalnom priznanju, npr. prestiţnoj
nagradi za istraţivaĉki rad, ili akademskom napredovanju, ponovnoj dodjeli industrij-
skog projekta, subvencije i si. Cesto osobni interes izlazi i iz ovih okvira, pa ukljuĉuje
ĉlanove obitelji ili podrazumijeva usluge koje nisu striktno vezane uz novac i profe-
sionalno napredovanje - zapošljavanje rodbine ili nekoga kome se duguje usluga, na
primjer. U relativno maloj sredini kao što je naša, u ovom kontekstu nisu nevaţne ni
»zemljaĉka« solidarnost, prijateljske veze, te pripadnost istoj politiĉkoj struji (ideološki
sukob interesa).
Sukob interesa u medicini nastao je zbog ulaska lijeĉnika, drugih zdravstvenih
sluţbenika i medicinskih institucija u javnom sektoru u interakciju, odnosno partnerstvo
s privatnim poduzećima. U tu su poziciju danas dovedeni mnogi akteri u zdravstvenom
sustavu jer na ovaj ili onaj naĉin suraĊuju s farmaceutskim tvrtkama i tvrtkama koje
proizvode dijagnostiĉku i drugu opremu u zdravstvu. U individualnom su konfliktu
interesa svi od lijeĉnika-praktiĉara i djelatnika drugih struka u zdravstvu, preko
istraţivaĉa, recenzenata, urednika ĉasopisa, nastavnika i sluţbenika u zdravstvenoj
administraciji, do predstavnika bolesniĉkih udruga i novinara koji pišu o zdravstvu.
Individualni financijski konflikt interesa lijeĉnika prisutan je kad komercijalni subjekt
kao što je farmaceutska kompanija ima ili moţe imali utjecaj na ponašanje lijeĉnika
zahvaljujući financijskoj potpori koju mu daje. Ona se moţe kretati u širokom rasponu
od poklona ili plaćenog kongresa, preko honorara za kliniĉko istraţivanje, ekspertizu u
tvrtci, predavanje na simpoziju ili ĉlanak o sponzorovu preparatu, pa do vlasniĉkog
udjela u kompaniji. No osim financijskog, kako je prije opisano, posrijedi su ĉesto i
druge vrste interesa. U institucionalnom sukobu interesa nalaze se sveuĉilišta, fakulteti,
zdravstvene ustanove, znanstveni instituti, profesionalna društva, regulacijska tijela,
osiguravajuća društva, ministarstva i udruge pacijenata. Ustanova ili organizacija u tu
je situaciju dovedena kad je u cjelini, ili kad su pojedini njeni odsjeci dijelom ili u pot-
punosti financirani od komercijalnog subjekta, ako je dobila znaĉajne poklone ili do-
nacije od poduzeća, kad financijski profitira od prodaje istraţivanog proizvoda ili ima
vlasniĉki udio u tvrtci. Institucija je u sukobu interesa i onda kad su njeni rukovodeći
sluţbenici (ĉlanovi uprave ili voditelji istraţivaĉkih odjela i laboratorija) financijski
povezani s komercijalnim poslovnim partnerom ili njegovim proizvodom, ako sudjeluju
u nabavci od tvrtke ili u njoj imaju sluţbenu poziciju (funkciju), bez obzirajesu li za to
izravno plaćeni. U svojevrsnom sukobu interesa nalazi se i pokretaĉ cijele priĉe
- farmaceutska industrija.
Konllikt interesaje fenomen koji ima veliku pokretaĉku snagu, a o ĉijem znaĉaju
općenito nema dovoljno javne svijesti. On se provlaĉi cjelokupnim sustavom medicine i
zdravstva i »problem« koji nastaje u tom sklopu izvorište je većine prije opisanih
negativnih pojava u medicinskoj znanosti, izobrazbi, kliniĉkoj praksi i upravljanju. A
taj se problem sastoji u tome da se konflikt interesa preĉesto rješava na naĉin da po-
bjeĊuje osobni, a ne javni interes. Subjekti u poziciji sukoba interesa opredjeljuju se za
vlastiti probitak na raĉun opće dobrobiti. Na taj naĉin bivaju »uhvaćeni« u sluţbu
privatnog biznisa, postaju njegove produţene ruke i poĉinju raditi za njegove ciljeve
koji mogu biti u suprotnosti s potrebama društva. No kolikogod farmaceutska industrija
bogata i moćna bila, »zarobljavanje« ĉitavog sustava i njegovih sudionika ne bi bilo
 moguće bez specifiĉnog svjetonazora koji je donijelo novo vrijeme. O promjeni ethosa
koja je dolaskom Reaganove uprave osamdesetih godina nastupila u ameriĉkim znan-
stvenim i intelektualnim krugovima Marcia Angell piše: »... stav javnosti prema veli-
kom bogatstvu se promijenio. Prije toga, bilo je nešto blago neĉasno u doista velikom
imetku.« Znanstvenici i drugi intelektualci »mogli su birali da ţive ugodnim, ali ne
luksuznim akademskim ţivolom nadajući se uzbudljivom otkriću, ili su se mogli 'pro-
dati' industriji i radili manje vaţan, ali unosniji posao. Poĉevši s Reaganovim godina-
ma i s nastavkom u devedesetima, Amerikanci su se promijenili. Biti bogat izjednaĉilo
se ne samo s biti uvaţen, nego i gotovo krepostan. Pojavili su se 'pobjednici' i pojavili
su se 'gubitnici', a pobjednici su bili bogati i to su zavrijedili.« (17) Prevladavajući
materijalizam i egoizam ili, obiĉnim rijeĉima reĉeno, pohlepa za novcem, doveli su u
najnovije vrijeme do loga daje sukob interesa kao fenomen u medicini (i šire) postao
prepoznatljiv. Taj je svjetonazor, i njemu odgovarajući gospodarsko-poliliĉki, neoli-
beralni model, omogućio sjedne strane ulazak privatnog kapitala u medicinu, ĉime su
stvoreni »tehniĉki« uvjeti za sukob interesa, a onda uĉinio da se u situaciji konflikta
interesa on razrješava na naĉin na koji se razrješava. Naime, uz vladavinu vrijednosti
kao što su skromnost i solidarnost sukob interesa ne dolazi do izraţaja - jednostavno se
radi za opće dobrojerje to savršeno kompatibilno s umjerenim, ne-raskošnim, luksuza
lišenim naĉinom ţivota.
U analizi sukoba interesa i njegovih sudionika treba poĉeti s pokretaĉem cijelog
fenomena. To je industrija lijekova.

Farmaceutska industrija
Koliki je interes, odnosno ulog farmaceutske industrije u poslu s lijekovima?
Enorman.
Raĉuna se daje globalno farmaceutsko trţište godišnje vrijedno više stotina mi-
lijarda USD; za 2006. se navodi ukupna prodaja od 643 milijarde (696,539,17,10).
Brojka se brzo mijenja jer se promet lijekova iz godine u godinu povećava. Istina, rast
se zadnjih godina usporio - dok se prije desetak godina prodaja farmaceutskih preparata
na svjetskom trţištu povećavala po godišnjoj stopi od oko 15%, u 2006. je iznosila 7%
(10). Farmaceutske kompanije na hrvatskom su trţištu prije nekoliko godina zaraĊivale
oko 3,2 milijarde kuna na godinu i prodaja njihovih proizvoda rasla je godišnje ĉak 20-
50% (730).
Oko dvije trećine svjetske proizvodnje lijekova dolazi iz SAD i Velike Britanije.
Ostali veliki proizvoĊaĉi su Švicarska, Njemaĉka i Francuska. Deset najvećih farma-
ceutskih kompanija u 2006. je godini prihodovalo 282,1 milijardu USD, stoje više od
40%) globalnog farmaceutskog trţišta. Najveća od njih, Pfizer sa sjedištem u SAD,
2002. i 2003. godine prodalaje svojih proizvoda u vrijednosti od po 45 milijarda USD,
2004. je utrţila 52,5 milijarda, 2005. - 51,3 milijarde, a 2006. godine 46,1 milijardu
USD (560,10). Druga po veliĉini prihoda, GlaxoSmithKline sa sjedištem u Velikoj
Britaniji, 2006. godine zaradila je 37 milijarda USD. Treća po redu velika kompanija
Novartis, iste je godine imala prihod od 31,6, a ĉetvrta, Sanofi-Aventis 31,1 milijardu
USD. Slijede Johnson&Johnson s 27,3, AslraZeneca s 26,7, Merck&Co. s 25, Roche s
23,5, Abbot sa 17,6 i Amgen sa 16,1 milijardu USD u 2006. godini. Od spomenutih
deset najvećih, sve tvrtke osim Pfizera izmeĊu 2000. i 2005. godine rasle su po pro
sjeĉnoj stopi od 10,3%, a u 2006. zabiljeţile su prosjeĉan rast od 6,5% (10). Godišnji
prihod najvećih tvrtki toliko je velik da premašuje bruto domaći proizvod (BDP) ne
samo siromašnih, nego i srednje razvijenih zemalja. Kompanija Pfizer financijski je
moćnija od Švedske, a GlaxoSmithKline se moţe mjeriti s Hrvatskom (11,730). Tvrtka
Pliva, tada u mješovitom hrvatskom i stranom vlasništvu, u najboljim je godinama
(2002.-2004.) ostvarivala prihod veći od milijarde USD (731). Domaća kompanija
Belupo u 2003. godini zaradila je 580 milijuna kn (732).
Najuspješniji farmaceutski proizvodi, tzv. blockbuster/', donose godišnje prihode
od više milijarda USD i rastu po stopi 10-17%. Pfizerov originalni atorvastatin, naj-
proĊavaniji svjetski lijek, zabiljeţio je u 2003. prodaju od 9,2 milijarde USD, 2004. -
10,8, a 2005. 12,2 milijarde USD. Ista kuća proizvodi i amlodipin (antagonist kalcija),
svjetski anlihiperlenziv broj jedan, koji joj je 2005. priskrbio 4,7 milijarda, te serlalin
(antiĊepresiv iz skupine SSRI) koji je zaradio 3,3 milijarde USD (560). Samo malo
slabije rezultate ostvarili su simvastatin i losartan (blokator AT receptora) kompanije
Merck. U 2003. godini paroksetin (SSRI) koji proizvodi GlaxoSmithKline prodan je u
vrijednosti od gotovo 5 milijarda funta (719). Ta skupina lijekova u SAD biljeţi
godišnji rast od 25% (47). Ameriĉka tvrtka Eli Lilly zaradilaje 2003. godine na psiho-
farmaku olanzapinu 4,3 milijarde, a na antidijabelicima (tablete i inzulini) 2,5 milijarda
USD (207). Prodaja antireumatika celekoksiba u 2001. je iznosila 3,1 milijardu, a
rofekoksiba u 2003. godini 2,5 milijarda USD (255). Sildenafilje u 2005. godini pri-
skrbio Pfizeru 1,6 milijarda USD, a sliĉni preparati drugih tvrtki takoĊer su zaraĊivali
oko milijardu (560). Opioidi donose proizvoĊaĉima 3 milijarde USD godišnje samo na
trţištu SAD (236).
Deset vodećih ameriĉkih proizvoĊaĉa lijekova ostvarilo je u 2002. godini ĉistu
dobit od 35,9 milijarda USD, stoje bilo više od profita ijedne druge djelatnosti. Opće-
nito se smatra daje farmaceutska industrija najprolitabilniji svjetski biznis. U postotku
od prodaje, odnosno prihoda, neto dobit tvrtke Pfizer u 2004. godini iznosilaje 21,6%
ili 11.4 milijarde USD (560). Profit deset najvećih ameriĉkih kompanija bioje u 2001.
godini nevjerojatnih 18,5%. Za usporedbu, srednja vrijednost dobiti za sve ostale ame-
riĉke industrije iznosilaje samo 3,3%. Komercijalno bankarstvo, takoĊer vrlo unosna
djelatnost, bilo je na drugom mjestu s 13,5% od prihoda (17). Sliĉni postoci vrijede i za
druge uspješne farmaceutske tvrtke širom svijeta, pa i u nas (731,732). Na našem
trţištu kompanije poput Pfizera godišnje ostvare oko 100 milijuna kn prolila (prema
drugom izvoru 30 milijuna USD), stoje više od dobiti Hrvatske elektroprivrede
(623,715).
Farmaceutski sektor u SAD (a i drugdje) najbrţi je rast biljeţio u devedesetima
kad su najveće kompanije poslovale s neto dobiti od gotovo 25%. Zadnjih godina profil
vodećih tvrtki i dalje se povećava, ali po stopi niţoj nego ranije. Toje u skladu sa
silaznim gospodarskim trendovima i istekom patentnih prava za neke vrlo profitabilne
lijekove (17). Rast tvrtke Pliva takoĊer je zaustavljen gubicima na trţištu zaštićenih
proizvoda. Oprez investitora povećava se i zbog intenziviranja restriktivnih mjera od
strane drţava, te velikog broja sudskih tuţbi radi štetnih uĉinaka lijekova. No to s druge
sirane pojaĉava aktivnosti oko preuzimanja i udruţivanja u farmaceutskom sektoru.
Zadnjih desetak godina taj je proces sve evidentniji. Godine 1995. u svijetu je ostva-
reno samo desetak preuzimanja i spajanja kompanija, a u 2004. ĉak 71 (540). Cilj glo-
balnog trenda okrupnjavanja je smanjiti paralelne troškove i omogućiti izvoĊenje ve-
likih kliniĉkih pokusa i marketinških kampanja. Na taj naĉin omogućava se stavljanje
novih lijekova u promet, a gušenjem konkurencije i jaĉanjem monopola zadrţavanje
visokih cijena i odrţavanje dobre prodaje postojećih preparata. Uz nastavak razvoja
vrlo propulzivnog biotehnološkog sektora, izvjesno daljnje manipuliranje patentima,
velikodušne porezne olakšice i procjenu da će prodaja i dalje rasti zbog starenja popu-
lacije i osvajanja novih trţišta u ţemljama u razvoju, raĉuna se sa zadrţavanjem rasta
dobiti. Tako i u aktualnom razdoblju ekonomske stagnacije i recesije, farmaceutska
djelatnost ostaje i nadalje profitabilna, s izgledima da do 2020. godine prodaja dosegne
1300 milijarda USD godišnje (10).
Osim proizvoĊaĉa, na lijekovima dobro zaraĊuju i trgovci, tj. distributeri, te lje-
karnici. Posebno visoku dobit ubiru veledrogerije zahvaljujući obilnim marţama, te se
u nas, kao i u svijetu ubrajaju meĊu poduzeća s najvećom zaradom (21).
Visoki profiti farmaceutske industrije reflektiraju se, razumljivo, u plaćama zapo-
slenih i u vrijednosti dionica. Primanja su u ovoj djelatnosti bolja nego drugdje, a ona
izvršnih direktora doseţu vrtoglave iznose. Predsjednik uprave tvrtke Bristol-Myers
Squibb, Charles Heimbold, zaradioje u 2001. godini gotovo 75 milijuna USD, ne raĉu-
najući još 76 milijuna u vrijednosnim papirima. Ĉelnik firme Wyeth dobio je više od 40
milijuna USD i isto toliko u vrijednosnicama (17). Farmaceutske tvrtke poznate su po
izdašnim »bonusima«. »Pedeset ljudi, od vrha do razine srednjeg menadţmenta, u
farmaceutskoj kompaniji Belupo za uspješan je rad, što podrazumijeva prije svega po-
većanje prodaje lijekova u prošloj godini, nagraĊeno sa po 150.000 kuna. Ĉak osam
milijuna kuna tvrtka je izdvojila da bi se, po odreĊenim kriterijima najzasluţnijima za-
hvalila za godišnji prihod od prodaje koji je prvi put prešao 500 milijuna i dosegao ĉak
580 milijuna kuna. A loje kompaniji donijelo 77,7 milijuna kuna dobiti«, pišu dnevne
novine nakon što su tajni podaci o novĉanim nagradama »iscurili« iz tvrtke (732).
Samo naknade (bez drugih prihoda) upravi Plive (5 ĉlanova) od 2002. do 2004. godine
narasle su s 990 000 na 2 617 000 USD, a nadzornom odboru (9 ĉlanova) s 252 000 na
519 000 USD (733). Direktor jedne od naših veledrogerija prozvan je zbog menadţer-
skog ugovora od 15 000 eura i povlastica voditeljima odjela koje ukljuĉuju novi auto-
mobil svake dvije godine, te ukupno 500 sluţbenih kreditnih kartica (714).
Od poĉetka prošlog stoljeća, kad su vlasnici petrokemijskog kompleksa
Rockefeller i Rotchild, te vlasnici njemaĉkog koncerna IG Farben poĉeli ulagati u
lijekove, ne prekida se rast investiranja u ovaj sektor. Najveći su ulagaĉi velike
globalne financijske grupe, bankarski i drugi fondovi, le Izv. venture kapital, odnosno
kapitalisti. S vrijednošću koja je lijekom devedesetih godina narasla više od pet puta
(vrijednost drugih industrijskih dionica u istom se razdoblju povećala nešto više od
dvostruko), a i dalje raste, dionice farmaceutskih kompanija sigurno su ulaganje i
jamĉe pouzdanu dobit
(95).
Vlasnici kompanija i investitori oĉekuju stalan i maksimalan rast vrijednosti svojih
uloga. Uprave tvrtki izloţene su velikom pritisku dioniĉara koji zahtijevaju širenje, ili
bar zadrţavanje trţišta. Novine donose tekst koji zasigurno ni izdaleka ne predoĉava
situaciju: »Citigroup Smith Barney, jedna od najvećih svjetskih investicijskih banaka i
u zadnje vrijeme oštar kritiĉar Plivina poslovanja, u svojoj zadnjoj analizi navodi: Pro-
cjenjujemo daje Pliva na lijeku S. s4 izgubila 151 milijun dolara ... analitiĉari Smith
Barneya nadalje navode kako gubici ovakvih magnituda ... obiĉno povlaĉe za sobom
promjenu uprave ... analitiĉarka druge kuće ... zadnja je dogaĊanja prokomentirala
rijeĉima daje avantura S. 85 spektakularan promašaj i neodgovorno trošenje novca di-
oniĉara. Prema našim informacijama, predstavnik jednog vrlo znaĉajnog i utjecajnog
dioniĉara proteklih je dana došao u Zagreb i iskritizirao Upravu Plive. Rijeĉ je o Eu-
ropskoj banci za obnovu i razvoj (EBRD) ... Upućeni izvori tvrde kako nitko ne moţe
ostati miran kada mu nezadovoljni predstavnik EBRD-a pokuca na vrata, i da posjete
obiĉno prate neke akcije.« (733)
Visoka plaća snaţna je motivacija za rad svakom ĉlanu uprave farmaceutske tvrt-
ke. Kako bi zadrţali pozicije, moraju biti na razini oĉekivanja svojih dioniĉara. Duţni
su realizirati takvu razvojnu i poslovnu politiku koja vodi rastu prodaje, odnosno pro-
fita. To znaĉi da treba stalno »lansirati« nove proizvode i pronalaziti nova trţišta. Da bi
se to ostvarilo, bilo je neophodno ovladati medicinskim istraţivanjima. Tako danas
korporacijski odjeli za istraţivanje i razvoj kreiraju dokaze o djelotvornosti i sigurnosti
na naĉin da osmišljavaju kliniĉko istraţivanje, ukljuĉuju znanstvenike i kontroliraju
rezultate i njihovo objavljivanje. Toje nuţno ţeli li se izbjeći nepoţeljan ishod koji za
sobom povlaĉi negativne financijske posljedice. Tvrtka je dovedena u sukob interesa jer
sjedne strane prodaje lijekove, a s druge financira istraţivanja koja daju podatke o
njihovoj uĉinkovitosti i sigurnosti. Situacija se rješava na naĉin da dobiva privatni po-
duzetnik, a gubi pacijent, društvo, znanost i istina. Sliĉno kao znanost i s istom moti-
vacijom, pod nadzor je stavljena i medicinska izobrazba. Industrija formulira kliniĉke
smjernice, angaţira nastavnike, osmišljava predavanja, okrugle stolove, savjetovanja,
ekspertize i struĉnu literaturu. Sukob interesa razrješava se na isti naĉin kao u znanosti i
sjednakim ishodom. Tjerana imperativom dobiti i rasta farmaceutska industrija uklanja
pojedince i institucije kojijoj stoje na putu, a one voljne na suradnju kooptira stvarajući
gigantski kompleks u kojem na kraju svi od znanstvenika do pacijenata, pa i oni koji se
još nisu razboljeli, rade u njezinu korist. Uzimajući u obzir daje zarada snaţna i
najvaţnija odrednica funkcioniranja medicinske industrije i daje industrija sveprisutna
u današnjoj medicini, njezin konflikt interesa ima velik utjecaj na ĉitavu djelatnost i
izvorište jc nepoţeljnih pojava koje konaĉno imaju za posljedicu da se lijeĉimo loše,
skupo i bespotrebno.
Jedna od negativnih pojava koju proizvodi sukob interesa farmaceutske industrije
je kršenje etiĉkih normi i uspostavljanje korupcije kao legitimne metode djelovanja.
Kad deklariraju naĉela svoga poslovanja, kompanije istiĉu »najviše etiĉke standarde« i
»brigu da ĉestitost i poštovanje ljudi nikada ne budu ugroţeni« (560). MeĊutim, previše
je dokaza koji to demantiraju. Tvrtke skrivaju i zataškavaju podatke o škodljivosti
lijekova. Naznake povećane kardiotoksiĉnosti COX-2 inhibitora postojale su već 2000.
i 2001., no proizvoĊaĉi su o tome šutjeli (73). Kad su im naloţeni novi pokusi s ciljem
evaluacije srĉanoţilnog rizika, i na to su se oglušili (74). U procesu registracije
antidijabetika troglitazona, njegov je proizvoĊaĉ namjerno umanjio rizik jetrenog
oštećenja, a pri tom su mu pomagali korumpirani sluţbenici FDA. Od 1997. kad se
pojavio na trţištu, do 2000. kadje povuĉen zbog niza smrtnih ishoda, preparatje tvrtki
donio 1,8 milijuna USD (690). Knjiga koja je opisala dogaĊaje u aferi »Fen-Phen«
otkrila je krajnje problematiĉan profesionalni moral nekih ljudi u farmaceutskoj indu-
striji. Pokazalo se da su u velikoj kompaniji, proizvoĊaĉu preparata za mršavljenje,
znali za njegove nuspojave, ali su informacije skrivali od javnosti, lijeĉnika i FDA.
Unatoĉ ĉinjenici da su korisnici već poĉeli umirati od primarne plućne hipertenzije i

Zaštićeni naziv trospiuina. skratila L. G.

oštećenja srĉanih zal istaka, u novinama je objavljena studija koja je demantirala škod-
ljivost pripravka (kasnije se utvrdilo daje krivo prikazala rezultate). Tek nakon većeg
broja fatalnih ishoda, kad je postalo sasvim evidentno daje preparat smrtonosan, usli-
jedilo je njegovo povlaĉenje (717,734).
Zajednu od najvećih svjetskih kompanija dokazalo se daje zatajila ona istraţivanja
paroksetina na djeci koja nisu demonstrirala djelotvornost ili su ukazivala na opasnost
od samoubojstva. Zbog toga je kaţnjena na sudu (301). Kad su rezultati studija
nepovoljni, tvrtke vrše veliki pritisak na istraţivaĉe. Postoje svjedoĉenja lijeĉnika ko-
jima su farmaceutske kompanije nudile mito u zamjenu za neobjavljivanje istraţivanja s
neţeljenim nalazima ili su pokušavale promijeniti rezultate (582,220). Betty Dong u
svome je radu našla da je proizvod naruĉioca istraţivanja (hormon štitnjaĉe) ekviva-
lentan, odnosno nije bolji od triju paralelnih generiĉkih pripravaka. To nije pogodova
lo sponzoru koji je na originalu zaraĊivao 600 milijuna USD godišnje. Znanstvenica
je najprije bila izloţena pritisku da promijeni rezultate istraţivanja. Kad na to nije pri-
stala, pokušalo se diskreditirali studiju. Tvrtka je pronašla konzullanle koji su tvrdili
daje istraţivanje promašeno, ĉime se pokušalo djelovati na urednika ĉasopisa JAMA
kako bi se sprijeĉilo objavljivanje. Budući da urednik nije odustao, pribjeglo su ucjeni.
Zahvaljujući manipulaciji s ugovorom koji zabranjuje objavljivanje bez pristanka
sponzora, tvrtka je zaprijetila sudskom tuţbom i velikom odštetom, na što se povuklo
sveuĉilište koje je do tada podupiralo dr. Dong i ĉlanak nije publiciran (objavljen je
ipak dvije godine kasnije) (552).
Krajem osamdesetih godina epidemiolozi u Novom Zelandu uoĉili su porast KV
smrtnosti uz anliastmatik lenoterol. ProizvoĊaĉ lijeka, velika njemaĉka tvrtka, osporila
je kvalitetu istraţivanja i njegove zakljuĉke s namjerom da zaustavi objavljivanje
ĉlanka u ĉasopisu Lancet. Na pismo upozorenja koje je novozelandsko ministarstvo
zdravstva poslalo lijeĉnicima, odgovorila je pozivajući ga na odgovornost za »medi-
cinske i pravne posljedice«. Studija je ipak publicirana, a zatim su slijedile druge s
istim nalazom i fenoterolje 1990. povuĉen (735).
Mnogi kritiĉari farmaceutskih kompanija uvjereni su da one, štiteći vlastitu zaradu,
namjerno ustraju na krivim eksperimentalnim modelima i slabo djelotvornoj kroniĉnoj
farmakoterapiji. To vrijedi za rak, srĉanoţilne bolesti i za AtDS (204,364, 374-376).
Industrija lijekova ignorira ili još gore, aktivno potire pristupe koji nude alternativne,
prirodne preparate s potencijalom za izljeĉenje tih bolesti. Jedan od najpoznatijih
kritiĉara, Ralph Moss, u svojoj knjizi Karcinomska industrija {The Cancer Industry)
govori o financijskoj i politiĉkoj korupciji »karcinomskog establišmenta«; tumaĉi daje
pokretaĉka snaga u istraţivanju i lijeĉenju raka moć i novac, a ne izljeĉenje bolesnika i
da zbog toga korisni i djelotvorni, ali neisplativi prirodni lijekovi ne nalaze mjesto u
sluţbenim terapijskim protokolima (373). Nastavljamo koristiti ke- moterapiju »ne zato
što djeluje, nego zato što su oni koji je primjenjuju tako odluĉno eliminirali svaki drugi
izbor«, smatrajedan od Mossovih istomišljenika. Iako sadašnja situacija na podruĉju
lijeĉenja malignih bolesti vapi za novim pristupom, »mnoge tzv. alternativne terapije
su, bez obzira na potencijalnu ili dokazanu korist, stavljene izvan zakona« (86). Doista,
već i samo širenje informacija o prirodnim naĉinima terapije u nekim sredinama
podlijeţe sankcijama, dok pojedinci koji prakticiraju »nesluţbene« naĉine lijeĉenja
mogu biti osuĊeni na zatvorsku kaznu. Matthias Rath sam sc osvjedoĉio da industrija
lijekova nije zainteresirana za proizvodnju stvarno djelotvornih pripravaka i da ih
smatra nepoţeljnima. Kad se sa svojim spoznajama o prirodi KV
bolesti i njihovom uspješnom lijeĉenju obratio farmaceutskim tvrtkama, susreo se s
ignoriranjem i otporom. Otkrio je da industrija opstruira širenje informacija o alter-
nativnim lijekovima i potiĉe zakone koji im smanjuju dostupnost. Shvatio je da cilj
kompanija nije lijeĉiti ljude, nego ih odrţavati bolesnima (535).
Ranije je bilo rijeĉi o nedostatku etiĉkih standarda u odnosu farmaceutske indu-
strije prema Trećem svijetu. 86 TakoĊer je bilo govora o tajnosti koju biznis unosi u
medicinsku znanost.871 ne samo u znanost. Pokušaji djelatnika organizacije Consumers
International da doĊu do informacija o marketinškoj praksi velikih kompanija u zem-
ljama u razvoju, ostali su bez rezultata (10). Gotovo sve vezano uz praksu farmaceut-
skih kompanija proglašava se poslovnom tajnom. Postupak ulaska lijeka na listu osi-
guranja obavijen je tajnošću, odnosi sa struĉnim društvima su netransparentni, vanjske
suradnike obavezuju ugovori o diskreciji. Upitan od strane novinara za stanje u tvrtki
Pliva u kojoj je drţava imala 17%-tni udio, ĉlan Nadzornog odbora je rekao da »ne
smije komentirati jer je potpisao ugovor po kojemu ne smije govoriti o poslovanju
Plive« (733). Svi zaposlenici kompanija već prigodom stupanja na posao obavezuju se
na šutnju ĉije kršenje povlaĉi za sobom ozbiljne financijske posljedice. U sudskom
procesu protiv proizvoĊaĉa »Fen-Phen-a« tvrtka je od oštećenika iznudila potpis kojim
im je zabranjeno istupanje o toj temi (717). Ugovori o šutnji razlog su što se o ne-
moralnoj praksi proizvoĊaĉa lijekova razmjerno malo zna i što oni rijetko dospijevaju u
ruke pravosuĊa. »Prljavo rublje« izlazi na vidjelo tek kad se poneki vanjski suradnik
naĊe naroĉito revoltiran ili netko od otpuštenih ili bezobzirno šikaniranih insidera od-
luĉi progovoriti. Nedostatak otvorenosti redovitoje znak etiĉki ili pravno problematiĉ-
nih postupaka.
farmaceutska industrija unosi u medicinu i zdravstvo metode iz svijeta privatnog
poduzetništva, kao stoje poslovna špijunaţa (business intelligence). Lijeĉnici su svjesni
da farmaceutske kuće posjeduju neku vrstu informacije o tome koje lijekove propisuju.
MeĊutim, »vaš lijeĉnik bio bi zaprepašten kad bi doznao što sve farmaceutski
predstavnici o njemu znaju prije nego što uĊu u njegovu ordinaciju«, kazao je novinarki
jedan od bivših suradnika velike kompanije. Većina doktora ne zna da proizvoĊaĉi
lijekova raspolaţu tajnim izvještajima o njihovu »propisivaĉkom profilu«. Rijeĉ je o
praksi u SAD, no ona je bez sumnje prisutna i drugdje. Do informacija se uglavnom
dolazi preko ljekarni, a ĉesto su ukljuĉene tvrtke specijalizirane za industrijsku
špijunaţu koje kupuju podatke po narudţbi farmaceutskih kompanija. Informacije se
koriste kako bi se »snimile« propisivaćke navike i registrirali eventualni prelasci na
konkurentske preparate, te tome prilagodio individualni pristup svakom lijeĉniku. Drugi
razlog za ovu vrstu praćenja je provjera lojalnosti. Spomenuti farmaceutski predstavnik
priznao je da su ga nadreĊeni prije svakog obilaska lijeĉnika snabdijevali izvještajem za
prethodni mjesec, kako bi imao uvid u njihovu »suradljivost«: »Doktori s kojima nije
funkcioniralo nisu više dobivali poklone jer bi to bilo bacanje novca.« (736)
Sukob interesa predstavlja sklop okolnosti koji pogoduje korupciji. Korupcija, kao
uostalom i sam sukob interesa, nastaje na liniji dodira javnog i privatnog sektora, a ona
se danas provlaĉi kroz ĉitav sustav medicine i zdravstva. Lijeĉnici, ljekarnici,
predsjednici udruga oboljelih, eksperti i politiĉari - svi su u situaciji da mogu biti pot-

Vidi str. 200. 212 i 297.

Vidi str. 212 i 216.
kupljeni; pitanje je samo hoće li se to dogoditi. Naime, osim sklopa okolnosti, drugi
uvjet za korupciju je spremnost aktera da ponude, odnosno prihvate poklon. Farma-
ceutske kompanije vrlo su motivirane za korupciju i ona je dio njihove poslovne poli-
tike (što se, dakako, javno ne priznaje). Obzirom da i na drugoj strani postoji sklonost
prihvaćanju mita, koruptivna praksa je vrlo prisutna. MeĊutim, o njenoj proširenosti,
kao i o vrijednosti poklona, odnosno honorara ne moţe se govorili eg/aklno jer su po-
daci oskudni. Tajnost je jedno od temeljnih obiljeţja korupcije. U nas financijski od-
nosi lijeĉnika i farmaceutskih tvrtki nisu transparentni. O visini iznosa moţe se samo
nagaĊali jer se honorari isplaćuju na tajne inozemne raĉune ili na druge nevidljive
naĉine. U svakom sluĉaju vrijednost poklona kojim se pojedinac korumpira propor-
cionalna je njegovoj vaţnosti, odnosno znaĉaju njegove aktivnosti za onoga tko daje
mito. Kad »obiĉni« lijeĉnici bez utjecaja izvan svojih ordinacija dobivaju prekoocean-
ska putovanja, moţe se pretpostaviti da bankovne raĉune suradljivih profesora krase
popriliĉne svote i smiješe im se moćne profesionalne i politiĉke pozicije.
U nedostalku dokaza, o intenzitetu korupcije se općenito, pa i u medicini i zdrav-
stvu, zakljuĉuje prema javnoj percepciji. Medicinska profesija prepoznaje korupciju u
poslu s lijekovima, ali o njoj govori vrlo stidljivo. Korupcija u zdravstvu glavna je
temajednog od brojeva strukovnog glasila, no ona vezana uz lijekove spominje se tek u
pola reĉenice: »... Svejedno da lije korumpiran lijeĉnik u neposrednoj zdravstvenoj
zaštiti, naš kolega ravnatelj u obavljanju svojih poslova rukovoĊenja ustanovom ili ko-
lega koji pod velikim pritiskom farmaceutske industrije zaboravlja da prije svega kao
lijeĉnik mora postupati po najboljem znanju i savjesti, a ne pod dojmovima luksuznih
putovanja.« (737) Novinari su oštriji i ne ustruĉavaju se stvari nazvati pravim imenom:
»Ta više ili manje vulgarna korupcija u zdravstvu koja nesmetana desetljećima cvjeta u
Hrvatskoj, itekako diktira potrošnju lijekova na teret drţave, goleme profite
kompanijama i solidne zarade primateljima nagrada.« (738) Svojedobno su novinari
izvijestili o financijskim ugovorima izmeĊu farmaceutske tvrtke i dvojice naših kli-
niĉkih struĉnjaka kojima je više godina za nepoznate aktivnosti isplaćivan novac na
bankovne raĉune u inozemstvu. Iako se, prema izjavi ministra zdravstva, radilo o jasno
protuzakonitoj aktivnosti, predstavnici farmaceutske industrije nisu u tome vidjeli ništa
sporno: »... ni u kojem sluĉaju to nisu korupcijski ugovori. Tvrtkaje plaćala znanje
lijeĉnika, a ne njihov eventualni utjecaj.« Sliĉno je razmišljao i jedan od prozvanih
profesora, kliniĉki farmakolog - u isplati na neprijavljeni raĉun u inozemstvu nije vidio
ništa nelegalno; kompanija gaje plaćala za predavanja, pisanje struĉnih mišljenja,
recenzije o proizvodima i praćenje nuspojava (623,739). Da se ipak radi o konkretni-
jim poslovima, pokazalo se s drugim profesorom. Mjeseĉni iznos koji je dobivao od
tvrtke varirao je u ovisnosti o koliĉini hormona rasla koju je indicirao. Polovica onoga
što je od tog skupog pripravka u FIrvatskoj propisano ordinirana je u ustanovi gdje je
dotiĉni obnašao funkciju šefa Klinike, a raĉuna se da je svojim autoritetom utjecao na
prodajujoš daljnjih 10-15% (740). U vezi s kliniĉkim istraţivanjima koja su zbog
neureĊenosti naroĉito plodno tlo za korupciju, zabiljeţena je afera s ispitivanjem novog
lijeka za osteoporozu. Kao naruĉitelj pokusa pojavilo se struĉno društvo, što po
pravilima nije moguće i implicira da predsjednik društva, ugledni ekspert koji inaĉe
godinama radi kao savjetnik tvrtke koja proizvodi testirani preparat, nastupa kao njezin
zastupnik. Duţnosnik Ministarstva zdravstva izjavio je s tim u vezi da se »radi o
klasiĉnoj zloporabi poloţaja i pravljenju privatne tezge u drţavnim institucijama«, te
daje rijeĉ o »financijskim udruţivanjima radi bogaćenja« (740).
 Opisani postupci - skrivanje loših strana proizvoda, eliminacija konkurencije, taj-
nost, špijunaţa i korupcija, kolikogod s etiĉkog stanovišta neprihvatljivi, u poslovnom
su svijetu uobiĉajeni. Uprave farmaceutskih tvrtki ne vide ništa sporno u plaćanju tu-
ristiĉkih putovanja lijeĉnicima i u financiranju nogometnih klubova, iako taj izdatak
dodatno diţe ionako visoku cijenu lijekova (41). U diskursu privatnog poduzetništva
takoĊer je logiĉno i samorazumljivo da se tvrtka ne bavi proizvodnjom i promidţbom
proizvoda koji se ne isplate, npr. prirodnih preparata koji lijeĉe kroniĉna slanja ili
jeftinih lijekova za tropske bolesti od kojih umiru milijuni ljudi. Radije proizvodi još
jedan beskorisni hipokolesterolemik koji će joj donijeti zaradu. U svijetu biznisa ne
vladaju naĉela etike, nego vlada novac. U kapitalistiĉkom društvu funkcioniranje
profitnih subjekata u svakom sektoru, bio on automobilski ili farmaceutski, ovisi o
poštivanju trţišnih pravila, lako većina ljudi medicinu smatra specifiĉnim podruĉjem,
za poduzetnike koji u njoj participiraju i zaraĊuju ona se ne razlikuje od bilo koje druge
djelatnosti. Jedan od njih kaţe: »U oĉima javnosti postoji kriva percepcija da je, zbog
nekog razloga, medicina ponešto drugaĉija od ostalih poslova, no ĉinjenica je da nije ...
Javnost mora shvatiti daje medicina biznis.« (661) Korporacije ulaţu novac i upravljaju
poslovanjem tako da lo donosi maksimalnu dobit. U svijetu privatnog poduzetništva
profit je legitiman motiv i njegovo je promicanje glavna odgovornost aktera u tom
svijetu. Temeljna duţnost industrije je ona prema dioniĉarima - priskrbiti im što veći
povrat investicije i privući novi kapital.
MeĊutim, osim prema dioniĉarima, farmaceutska industrija ima i odgovornost pr e-
ma društvu. Njen osnovni smisao i svrha je lijeĉenje bolesti i ĉuvanje zdravlja. U Ko-
deksu MeĊunarodnog saveza društava proizvoĊaĉa farmaceutskih proizvoda (1FPMA)
stoji: »MeĊunarodna farmaceutska industrija posvećena je poboljšanju zdravlja ĉovje-
ĉanstva kroz istraţivanje i razvoj novih lijekova, te proizvodnju i prodaju farmaceut-
skih proizvoda pouzdane kvalitete u skladu s meĊunarodno definiranim standardima
dobre prakse.« (79) Rijeĉ je, dakle, o dvije razliĉite duţnosti, odnosno o dvostrukoj
odgovornosti. Prije je navedeno da konflikt interesa ne dolazi do izraţaja ako se djeluje
uz razumna oĉekivanja prihoda i u realnim okvirima zarade. Uz taj uvjet moguće je
istovremeno i uspješno poslovati i lijeĉiti ljude. Na taj naĉin industrija lijekova funk-
cionirala je do pred kraj prošlog stoljeća i zahvaljujući svojim postignućima saĉuvala je
ţivot i olakšala patnje velikom broju ljudi. MeĊutim, u novije vrijeme istodobno
stvaranje zarade i lijeĉenje bolesti postalo je nemoguće. Farmaceutska industrija danas
je u situaciji da mora birati izmeĊu profila i zdravlja. U novim okolnostima naĉela
humanizma stavljena su u drugi plan i tvrdnja iz spomenutog kodeksa, koja je nekad
odgovarala istini, više ne vrijedi.
Da bismo razumjeli zašto se to dogodilo, treba najprije ukazati na specifiĉnost
farmaceutskog proizvoda. Većina industrija stvara proizvode ĉija je kvaliteta upravno
razmjerna veliĉini trţišta koje će osvojiti, pa onda i profitu koji će ostvariti. Zato one
nastoje napraviti što bolji proizvod. Trţište farmaceutske industrije su bolesni ljudi.
Kreirajući kvalitetne, što znaĉi djelotvorne preparate koji lijeĉe bolesti, proizvoĊaĉi
lijekova smanjuju ili ukidaju svoje trţište. U biti same farmaceutske industrije postoji,
dakle, kontradikcija. Ipak, ta kontradikcija nije predstavljala problem prije pedeset ili
osamdeset godina. Tada sejoš mogla prevladati i kontrolirati. Dvaje interesa bilo mo-
guće pomiriti zahvaljujući drugaĉijem ethosu i primjerenim dimenzijama farmaceut-
skog sustava. »Trţište« još nije bilo zasićeno - postojalo je dovoljno stvarno bolesnih
ljudi koje se moglo lijeĉiti. U meĊuvremenu je farmaceutski kompleks, hranjen neza
sitnom pohlepom svojih dioniĉara i ravnodušnošću onih koji su dopuštali da guta sve
pred sobom, globalno hiperlrofirao do fenomenalnih razmjera. Na današnjem stupnju
ekspanzije, kad više nema bolesnih ljudi a da nisu lijeĉeni, i uz današnju razinu oĉeki-
vanja dioniĉara, osnovna zadaća farmaceutske industrije postala je »nemoguće posla-
nje«. U ovoj fazi stvarno lijeĉili ljude znaĉilo bi smanjivali i slabiti vlastiti organizam.
To je u suprotnosti s logikom privatnog poduzetništva i od poslovnih se subjekata ne
moţe oĉekivati. Stoga industrija lijekova ne radi na eliminaciji bolesti, nego se trudi
zadrţati ih, i štoviše, pod stalnim imperativom rasta, širiti ih i izmišljati nove. U
današnjem gigantskom, predimenzioniranom sustavu, svaka od tisuća farmaceutskih
tvrtki u svom prirodnom nastojanju da se odrţi, u stvari ĉuva postojeće bolesti i pro-
izvodi nove. U tome participiraju razmjerno svojoj veliĉini i moći - glavninu »zasluga«,
odnosno odgovornosti snose najveće kompanije.
I tako se industrija lijekova našla u situaciji da isporuĉuje uglavnom loš proizvod,
pripravak koji ima neka pozitivna svojstva kojima se moţe opravdali njegova primjena,
no koji u pravilu ne iskorjenjuje bolest. Potpomognuti patologijom današnjeg svijeta
kojom dominiraju degeneralivne, odnosno bolesti starenja, proizvoĊaĉi lijekova ih
nastoje odrţali kroniĉnima i podloţnima doţivotnoj terapiji. Postavka da farmaceutska
industrija ne ţeli izlijeĉiti srĉanoţilne bolesti, rak ili AIDS, kolikogod se ĉinila nevje-
rojatna i pretjerana, prikazuje se kao nuţna posljedica opisanog slijeda dogaĊaja. Ne
radi se ni o kakvoj paranoji i nema mjesta tvrdnji daje posrijedi organizirana zavjera
protiv bolesnika. Rijeĉ je samo o tome da oni koji su u medicinu došli iz svijeta podu-
zetništva imaju svoje vlastite interese koji se razlikuju od interesa bolesnika, a kako su
prodorniji od drugih i imaju »odriješene ruke«, njihov je interes prevladao.
Zbog agresivnih i koruptivnih metoda mnogi su danas skloni optuţivati farma-
ceutsku industriju kao »jednu od najsebiĉnijih, najdrskijih i najtajnovilijih industrija«
(17) i kao »nemoralnu interesnu grupu« »ĉije je poslovanje, utemeljeno na odrţavanju
bolesti, neetiĉno i inkompalibilno s temeljnim ljudskim pravima« (711). Najvećim
kompanijama nadjenut je kolektivni ironiĉni naziv »Big Pharma« koji je postao si-
nonim za pohlepu i beskrupuloznost. Ovakvi stavovi imaju svoje opravdanje. Umjesto
da zaraĊivanje na ljudskoj nesreći, koje samo po sebi već nosi etiĉko opterećenje,
maksimalno amortiziraju praksom temeljenom na visokim etiĉkim standardima, pro-
izvoĊaĉi lijekova manifestiraju ekstremnu gramzljivost i u bolesnicima ne vide drugo
nego izvor prihoda. Kad velika kompanija odbija spustiti cijenu anli-HIV preparata za
potrebe bolesnih u siromašnom svijetu i kad izjavljuje da »ne oĉekuje da bi lijek zbog
svoje visoke cijene mogao ikad biti prikladan za primjenu u Africi« (741), to se ne
moţe nazvati drugaĉije nego nedostatkom profesionalnog morala. Industrija lijekova
uzrok je i pokretaĉ niza negativnih i nepoţeljnih pojava i njezine neprihvatljive
postupke svakako treba problematizirati. Vlasnici, odnosno dioniĉari kompanija znaju
kakvu robu proizvode i na koji je naĉin plasiraju i morali bi biti svjesni popratnih
etiĉkih problema. MeĊutim, nerealno je oĉekivati da će se farmaceutski kompleks
odreći svoje pozicije i eliminirati svoje upitne metode, kao stoje nepravedno smatrati
ga glavnim i jedinim »krivcem«. Naprotiv, farmaceutsku industriju u krajnjoj bi se
liniji ĉak moglo amnestirati od odgovornosti. Ona se danas nalazi u procjepu izmeĊu
lijeĉenja ljudi i vlastitog opstanka i tu u stvari nema izbora. Uhvaćena u konflikt in-
teresa ona se, a loje legitimno u svijetu privatnog poduzetništva, opredjeljuje za svoj.
primarni interes, za profit kao sinonim vlastitog odrţanja. Optuţivati ju kao glavnog
krivca za ono što se dogaĊa s medicinom i zdravstvom pogrešno je, neproduktivno i
oportunistiĉki. Najlakše je reći: odgovorna je farmaceutska industrija. Time se uzrok
problema stavlja izvan našeg dosega, u sferu privatnog poduzetništva koja je i graĊa-
nima i drţavi teško dohvatljiva.
Pravi »krivac« je negdje drugdje. Farmakoindustrija ne bi mogla funkcionirati bez
svojih pomagaĉa, u prvom redu u politici, medicinskoj znanosti i edukaciji. A njihova
je odgovornost i duţnost sasvim razliĉita od one industrije lijekova. Rijeĉ je o drţavnim
sluţbenicima plaćenima javnim novcem, oko ĉijeg primarnog interesa - dobrobiti
bolesnika i društva, nema nikakvih dvojbi. MeĊutim, dovedeni u sukob interesa oni se
opredjeljuju za onaj sekundarni, svoj osobni probitak. Dopuštaju da ih privatni kapital
»kupi« i instrumentalizira za svoje potrebe. Korupciji su, općenito govoreći, podlegli
svi, od predsjednika bolesniĉkih udruga i novinara, preko »obiĉnih« kliniĉara do
eksperata i politiĉara. No posljedice koje iz toga proizlaze nisu iste, pa i odgovornost
nije jednako rasporeĊena.
Sto se tiĉe bolesnika, novinara, pa i lijeĉnika praktiĉara, njihova je »krivica«
uglavnom u neznanju. Za tu ĉinjenicu pacijente ne treba nimalo optuţivati, a novinare i
lijeĉnike nešto više, ali ne toliko da bismo ih smatrali odgovornima. Naime, zbog
nedostatka znanja i uvida, tj. manjka objektivnih informacija, novinari uglavnom nisu
svjesni da reklamiraju, a kliniĉari uglavnom nisu svjesni da propisuju beskorisne i
preskupe lijekove, da bacaju društveni novac i time ĉine štetu. Poklon farmaceutske
kuće stoga i ne smatraju korupcijom u pravom smislu rijeĉi. Sasvim su u drugaĉijoj
poziciji struĉnjaci - glavni istraţivaĉi, akademski nastavnici i savjetodavci. Po svojoj
funkciji oni su duţni poznavati podruĉje kojim se bave i imati toĉnu predodţbu o kori-
snosti specifiĉnih intervencija. Nedostatak znanja i uvida ovdje ne moţe biti opravdanje
za pseudo-znanost i kvazi-edukaciju. Rijeĉ je o svjesnom odricanju od povjerene
društvene uloge i svrstavanju na siranu onih koji plaćaju više. Medicinski struĉn jaci i,
naravno, politiĉari, koji ĉesto donose konaĉne odluke u ovoj sferi, oni su koje treba
prozvati za preveliku potrošnju lijekova i za druge deformacije kojima smo svjedoci u
današnjoj medicini i zdravstvu.
Poĉnimo ipak od onih ĉija je odgovornost najmanja.

Bolesnici
Udruge bolesnika danas su u najvećoj mjeri financirane od farmaceutskih kompa-
nija. Industrija ne štedi na donacijama. Za civilnu udrugu Impotence Australia utvrĊeno
je daje primila 200 000 australskih dolara od proizvoĊaĉa sildenafila (288). Ameriĉki
Nacionalni savez za duševne bolesnike (NAM) izmeĊu 1996. i 1999. od farmako-
industrije je namaknuo ĉak 11,7 milijuna USD, od toga od proizvoĊaĉa olanzapina 2,9
milijuna (207). Udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti (CHADD) u
razdoblju od 1991. do 1994. dobila je 748 000 USD od kompanije koja proizvodi
metilfenidat. Glavni ameriĉki proizvoĊaĉ hormonske nadomjesne terapije godinama je
financirao Sjevernoameriĉko društvo za menopauzu (NAMS) koje je bilo vodeći akter
u promociji estrogena. Dvije istaknute meĊunarodne federacije, MeĊunarodni savez
bolesniĉkih organizacija (IAPO) i Globalni savez za zastupanje duševnih bolesnika
(GAMIAN), osnovani su i financirani oĊ farmaceutskih kompanija (742). Europsku
udrugu za rak vrata maternice (ECCA) pomaţu proizvoĊaĉi cjepiva i dijagnostiĉkog
testa za HPV (725). U Hrvatskoj su društva oboljelih redovito sponzorirana od ko-
mercijalnih subjekata. Primjerice, glavni sponzor Hrvatskog društva za osteoporozu
je proizvoĊaĉ alendronate, a generalni sponzor Hrvatskog saveza dijabetiĉkih udruga
veliki proizvoĊaĉ inzulina (662,743). Općenito, rijetka su društva koja ne primaju pot-
poru farmaceutske industrije. U Europskom forumu pacijenata (EPF), tijelu koje na
europskoj razini predstavlja interese bolesnika, samo se jedna udruga izjasnila da ne
prima donacije od proizvoĊaĉa lijekova (667). U nas je to, primjerice. Hrvatska udruga
za promicanje prava pacijenata.
U financijskoj suradnji i pacijenti i industrija nalaze svoj interes. Udruge dobivaju
novĉana sredstva za tekuće poslovanje; proizvoĊaĉ olanzapina spomenutoj je udruzi za
mentalne bolesti (NAMI) plaćao ĉak stalnog namještenika (207). Iz industrijskih izvora
financiraju se posebni projekti - udruga Osteoporosis Australia dobila je izdašne
donacije za kampanju osvještavanja osteoporoze, a NAMI za kampanju protiv skidanja
olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (288,207). Tvrtke rado plaćaju za edukaciju
ĉlanova. Europski forum pacijenata (EPF) svoje kongrese i radionice organizira na
raĉun farmaceutske industrije (667). Na isti naĉin udruge šalju svoje voditelje na
struĉne ili manje struĉne sastanke u privlaĉim turistiĉkim mjestima. Posebno vrijednim
projektima (odnosno posebno zasluţnim udrugama) dodjeljuju se nagrade. Veliki
svjetski proizvoĊaĉ inzulina na natjeĉaju MeĊunarodne dijabetiĉke federacije (IDF)
nagradio je s 10 000 eura Program Hrvatskog saveza dijabetiĉkih udruga za
osnaţivanje osoba sa šećernom bolešću (635). Uz pomoć sponzora, ĉlanovi udruge
imaju mogućnost sebi i svojima osigurati teţe dostupan skupi lijek, te savjet i vezu s
medicinskim struĉnjakom.
Prihvativši usluge svojih donatora, udruge pacijenata, odnosno njihovi vodeći
ĉlanovi našli su se u sukobu interesa. U zamjenu za povlastice pristaje se na zahtjeve
sponzora ili se djeluje u skladu s njegovim oĉekivanjima. Glavni je inleres farmako-
industrije iskoristiti bolesniĉka društva za marketing lijekova i bolesti i za lobiranje
protiv restriktivne zdravstvene politike. 1 to je upravo ono na što se svodi velik dio
aktivnosti udruga. Spomenuti meĊunarodni savezi 1APO i GAMIAN lobiraju pri Eu-
ropskoj komisiji za izravno reklamiranje lijekova (742). NAMI je sprijeĉila skidanje
olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (207). Naša dijabetiĉka udruga pridonijela je
dolasku skupih hipoglikemika i inzulina na listu HZZO-a (33).
Vjerodostojnost udruga, odnosno njihovih istupa i aktivnosti, treba procjenjivati
prema naĉinu njihova financiranja. Udruge koje su ekonomski ovisne o proizvoĊaĉima
lijekova ili drugih medicinskih proizvoda treba shvatiti kao produţenu ruku industrije.
Iza krinke zastupanja prava pacijenata krije se u stvari interes kapitala. Društvena šteta
koja proizlazi iz ove prakse, kao stoje ranije obrazloţeno, sastoji se u rasipanju novca
na skupe neuĉinkovite medicinske postupke i u zakidanju onih koji nemaju moćne
sponzore. Ipak, pozicija bolesniĉkih udruga razmjerno je najmanje sporna u kontekstu
sukoba interesa unutar medicine i zdravstva.

Novinari
O vezama izmeĊu novinara i farmaceutske industrije teško je govoriti, jer su
in
formacije o tome nedostupne (ne oĉekuje se da novinari pišu o eventualnim nepri-
mjerenim postupcima unutar svog ceha). Ono što promatraĉ moţe zamijetiti jest da
pohaĊaju razliĉita, od farmaceutskih kompanija organizirana struĉna dogaĊanja i su-
djeluju u popratnim turistiĉkim i zabavnim sadrţajima. ProizvoĊaĉ sildenafila vodio je
australske novinare na konferenciju u Pari/; polom je uslijedila medijska kampa
 nja s temom impotencije. Neke farmaceutske tvrtke uvele su nagrade za »medicinsko
istraţivaĉko novinarstvo« ili za »izvrsnost u novinarstvu«, primjerice na temu ţenskog
zdravlja (ĉitaj: promidţba hormonskog lijeĉenja). Kritiĉko pero primjećuje: »Uz
dokaze koji govore da uske veze s industrijom mogu utjecati na ponašanje lijeĉnika,
nema razloga oĉekivati da bi s novinarima moglo biti išta drugaĉije.« (744) U onome
što pišu i govore o lijeĉenju, lijekovima i zdravstvenoj politici, u sugovornicima koje
pozivaju i okruglim stolovima koje organiziraju, moţe se nerijetko uoĉiti pristranost
koja nekad poprima formu izravne reklame fannaceutskih proizvoda. 88
Novinari nesumnjivo snose svoj dio krivnje za ĉinjenicu da medicinska industrija
zloupotrebljava medijski prostor. Izvještavanje o temama iz medicine preĉesto se
koristi kao kanal za promidţbu lijekova. MeĊu novinarima općenito nema dovoljno
volje ili mogućnosti da se kvalitetno analiziraju problemi društva, pa ne ĉudi da nema
konstruktivnosti niti u pristupu fenomenu velike potrošnje lijekova. Ipak, bilo bi ne-
pravedno pripisivati novinarima odgovornost veću nego što realno jest. Oni nisu kva-
lificirani za struĉno-medieinsku raspravu, a dosljednih kritiĉara unutar struke, barem u
nas, nema. Tako novinari, a to i jest njihov osnovni posao, samo prenose informacije
koje dobivaju od medicinskih struĉnjaka. Treba priznati da su pisali o koruptivnim
aktivnostima farmaceutskih tvrtki. To u svakom sluĉaju dovodi do porasta svijesti o toj
pojavi, što će moţda imati za posljedicu odreĊenu redukciju te prakse. Doznaje se,
primjerice, daje nakon napisa u novinama dio ravnatelja bolnica i domova zdravlja, a
potom i sam organizator - veledrogerija, odustao od puta u Tunis na Svjetsko ruko-
metno prvenstvo (745).
Novinari, mada ih to ne oslobaĊa odgovornosti, u znaĉajnoj su mjeri tek izvršitelji
naloga svojih urednika, odnosno vlasnika sredstava priopćavanja za koja rade. Jasno je
da ne mogu napisati sve što moţda smatraju da bi trebali. Novinarska pera koja su
kritiĉki izvještavala o fenomenu farmaceutske industrije, nailazila su na teškoće. Ţele
li zadrţati posao, novinari su prisiljeni slijediti ureĊivaĉku politiku svoga poslodavca.
S priliĉnom sigurnošću moţe se pretpostaviti da iza medijskog napada na Plivin gene-
riĉki eritropoetin ne stoji samo novinar, nego i vlasnik novina, odnosno interes mul-
tinacionalne kompanije koja proizvodi original (34). Isto vrijedi za pretjerane hvalo-
spjeve pojedinim preparatima koji vjerojatno i »ne vide« novinara, već iz PR agencije
izravno dolaze u ruke urednika. Publicitet u masovnim medijima moćnoje sredstvo za
privlaĉenje ulagaĉa. Bombastiĉni ĉlanak o novim obećavajućim lijekovima protiv raka
najavljen na naslovnici New York Timesa doslovno preko noći podigao je nekoliko puta
vrijednost dionica proizvoĊaĉa (634). Takvi se ozbiljni poslovi s velikim financijskim
reperkusijama dogovaraju na visokim razinama ili se za njih plaćaju velike svote. Tajne
isplate farmaceutske industrije komercijalnoj radio-postaji za promotivno intonirane
priloge o medicinskim preparatima dokazane su u Australiji (634).
Sredstva priopćavanja, pisana i elektroniĉka, danas su u znaĉajnoj mjeri u rukama
krupnog kapitala i u njegovoj su funkciji. Velike korporacije preuzele su medije baš
kao što su preuzele medicinu. Pravo mjesto sukoba interesa nije meĊu novinarima, kao
što nije ni medu lijeĉnicima-praktiĉarima, već u strukovnom establišmentu - u
uredništvu medija i u predsjedništvu novinarske udruge. Pojedinci na tim pozicijama,
ne samo u pitanju medicine i lijekova, već i u drugim vaţnim temama, javni su interes
uvelike pretpostavili interesu politiĉke i gospodarske elite.

“Vidi str. 263.

 Lijeĉnici i ljekarnici
Lijeĉnici su u konfliktu interesa onda kad su u situaciji da svoja profesionalna
uvjerenja i odluke mijenjaju pod utjecajem ponuĊene osobne pogodnosti. Treba nagla-
siti da su takvim okolnostima izloţeni lijeĉnici onih struka koje su u doticaju s indus-
trijom lijekova i medicinske opreme, a to su oni koji preporuĉuju i propisuju lijekove,
provode terapiju koja ukljuĉuje razliĉite aparature ili su angaţirani u dijagnostici bo-
lesti. Medu kliniĉkim specijalistima koji indiciraju farmakoterapiju, a o tome svjedoĉi
top lista najprodavanijih lijekova, proizvoĊaĉima su najzanimljiviji internisli, poglavito
kardiolozi, ali i gastroenterolozi, dijabetolozi, potom psihijatri, lijeĉnici obiteljske
medicine kao najveća skupina, pedijatri, infektolozi, onkolozi, ginekolozi itd. Ostali
koji nisu u toj poziciji kritiĉki gledaju na pojave korupcije u redovima kliniĉara. A ona
je vrlo raširena.
Lijeĉnici se. a da toga uglavnom nisu svjesni, nalaze u svojevrsnoj konfliktnoj
poziciji već time što su pozvani ĉiniti najbolje svome pacijentu, a što je nerijetko u
suprotnosti s interesom društva, odnosno drugog pacijenta. No sukob interesa postaje
sasvim razvidan u situaciji u kojoj se propisuje farmaceutski preparat koji je nepotre-
ban, ili je potreban a istodobno postoji jeftiniji jednake djelotvornosti. Farmaceutske
tvrtke tada poklonima nastoje ktipiti propisivanje. Vrijednost darova dovoljna je da
zainteresira lijeĉnike, no prosjeĉno je razmjerno mala, manje radi toga što bi takav bio
znaĉaj propisivaĉa, a više stoga što zbog nedostatka uvida oni nisu svjesni sukoba in-
teresa i ĉinjenice da znaĉajno pogoduju proizvoĊaĉima. Ipak, bez obzira na vrijednost
poklona, a naroĉito ako je on skuplji, svaki bi se lijeĉnik trebao upitati koji je razlog
darivanja, što se od njega oĉekuje zauzvrat i tko lo u konaĉnici plaća.
U nas praksa darivanja lijeĉnika nije bila naroĉito prisutna do devedesetih godina.
Tada su, nakon rata, otvorena predstavništva velikih stranih kompanija. One se. u
nastojanju da lijeĉnici propisuju baš njihove lijekove, natjeĉu u dareţljivosti. Gotovo
svaki posjet farmaceutskog predstavnika ukljuĉuje poklon. Najĉešće su to mali darovi
poput kemijskih olovaka i blokova za pisanje; povremeno se dobije šalica, kalkulator,
majica ili kišobran, no nije rijedak ni poziv na veĉeru, koncert ili izlet. Lijeĉnici tako
jedu u najboljim restoranima, jedre Kornatima. kupaju se na Brijunima, uţivaju u
raftingu na Mreţnici i skijanju na Pohorju. »Zasluţniji« doktori dobit će mobilni
telefon, klima ureĊaj, plazma televizor ili prekooceansko putovanje. Postoje manje
razlike meĊu tvrtkama u dareţljivosti i stilu. One agresivnije ne libe se otvoreno
ponuditi novac za svakog pacijenta kojem se propiše (ili promijeni) lijek (738,746).
Druge će novĉanu ponudu »popratiti« obrascima u koje se upisuju podaci o
bolesnicima kojima je preparat uveden. Kad se ispuni odreĊeni broj obrazaca, slijedi
novĉana nagrada. Rijeĉ je najĉešće samo o formalnoj proceduri. U sluĉajevima kad se
radi o opseţnijim upitnicima, kompanije na taj naĉin vrlo jeftino provode fazu IV
kliniĉkih istraţivanja. Lijeĉnici uglavnom pristaju na ovaj tip »suradnje«, a nerijetko
ĉak i postavljaju uvjete (739).
Praksa ugošćavanja lijeĉnika i davanjapoklona prisutna je u cijelome svijetu. Jedno je kanadsko istraţivanje pok
se izabavljaju na raĉun farmaceutskih kompanija. Pojava je naroĉito raširena u zemljama u razvoju jer tamo ne za
 Uobiĉajeni naĉin »darivanja« doktora je onaj u sklopu trajne medicinske izobraz-
be, kroz plaćanje aktivnog ili pasivnog sudjelovanja na struĉnom sastanku (kotizacija,
putni troškovi, smještaj, izleti) ili potporu drugim edukacijskim programima. Simpoziji
i kongresi ĉesto se odvijaju u ambijentu privlaĉnog turistiĉkog mjesta i u prvom je
planu odmor i zabava. PohaĊanje predavanja na velikim se kongresima ne kontrolira
(osim satelitskih simpozija sponzora), pa lijeĉnici uglavnom uţivaju u obilasku zna-
menitosti ili u šopingu. Poziv na meĊunarodni kongres ĉestoje uklopljen u turistiĉki
aranţman ĉija je glavna ideja turizam, a ne edukacija. MeĊunarodni kongres o profe-
sionalnim dišnim bolestima u Pekingu 2005. nudio se našim lijeĉnicima u oblikujeda-
naestodnevnog aranţmana koji ukljuĉuje posjet Kineskom zidu, Zabranjenom gradu,
krstarenje rijekom Li. obilazak drugih gradova ukljuĉujući Sangaj, posjet brdima u
obliku glave šećera, voţnju kroz riţina polja, veĉer u pekinškoj operi, usputni razgled
Istanbula itd. Sto se struĉnog dijela tiĉe, jedan dan bilo je predviĊeno »popodne kraće
sudjelovanje u radu Kongresa«. Rijeĉ je. dakle, o ĉistim turistiĉkim putovanjima u
kojima pola dana provedenog na simpoziju sluţi samo kao pokriće. Dijabetolozi su
2002. na petodnevnom simpoziju u Lgiptu oĊslušali tek ĉetiri predavanja: ostatak
vremena proveli su u obilasku Kaira, Aleksandrije i piramida. Sliĉno se ponovilo 2005.
prigodom desetodnevnog putovanja na Kubu; usput su vidjeli i Pariz. Kad su kardiolozi
iste godine ĉetiri dana boravili na Siciliji, na predavanjima su proveli nekoliko sati, a
ostatak su vremena razgledavali Cataniju, Siracusu, Taorminu, vulkan Etnu, uţivali u
ribljoj veĉeri i lokalnoj seoskoj fešti. Prosjeĉni naš kliniĉar iz »atraktivne« struke moţe
raĉunati s nekoliko struĉnih sastanaka godišnje, a daleke destinacije i popust za braĉne
drugove nisu neuobiĉajeni niti za »obiĉne« praktiĉare. Zasluţniji i probitaĉniji
pojedinci na raĉun farmaceutskih tvrtki sve više putuju, a sve manje rade. Naše
Ministarstvo zdravstva identificiralo je lijeĉnike koji su na »sluţbenim« putovanjima
proveli i više od 100 dana u godini (748).
Lijeĉnici uglavnom misle da su imuni na komercijalni utjecaj, pa ĉak i kad se radi
o plaćenom prekooceanskom putovanju. Istraţivanja su pokazala da su
iznenaĊujuće naivni u prosudbi mogućih pristranosti i da su priliĉno permisivni u vezi s
poklonima farmaceutske industrije (572,749). Pacijenti ĉešće nego lijeĉnici industrijske
poklone percipiraju kao neprimjerene i smatraju da utjeĉu na praksu propisivanja i
podiţu zdravstvene troškove. To se poglavito odnosi na poklone veće vrijednosti i one
za osobnu uporabu, dok bi sitni darovi kao olovke, blokovi za pisanje i si., bili prihvat-
ljivi (624). MeĊutim, ĉak i silnice, pa i uzorci lijekova mogu kompromitirati prosudbu
medicinskih informacija i odluku o lijeĉenju bolesnika. Općenito postoji snaţna
povezanost izmeĊu prihvaćanja poklona od proizvoĊaĉa i favoriziranja njegova pro-
izvoda (572,571,624). Toje u skladu s rezultatima istraţivanja s podruĉja društvenih
znanosti koja su utvrdila da darivanje u gotovo svim kulturama izaziva osjećaj obveze
na reciprocitet. Toga su, naravno, svjesni proizvoĊaĉi i darivanje lijeĉnika vaţan je dio
strategije u promociji lijekova. Stoga znaĉajan dio iznosa koji tvrtke odvajaju za mar-
keting,89 odlazi na osobne poklone lijeĉnicima (571).
Manji ili veći, pokloni su postali uobiĉajeni i oĉekivani dio komunikacije izmeĊu
proizvoĊaĉa farmaceutskih preparata i lijeĉnika. Ipak, i u redovima profesije postoje
mišljenja da je takvo slanje kompromitirajuće za doktore. »Dareţljivost kojom su
okruţeni lijeĉnici u usporedbi s drugim javnim sluţbama je sramotna. Da su policajci,

Vidi str. 26 0.
 uĉitelji ili parlamentarni zastupnici izloţeni ovakvoj koliĉini poklona, to bi već dovelo
do javnih prosvjeda«, upozorava jedan britanski lijeĉnik (582).
U poziciji sliĉnoj lijeĉnicima nalaze se i ljekarnici. Poklon slijedi za odreĊenu ko-
liĉinu prodanog preparata, npr. deset recepata - glaĉalo na paru, kaţe jedan od pozna-
valaca (738). Do novinara je došla ponuda jedne naše veledrogerije koja za narudţbu
definiranih koliĉina preparata odreĊenih proizvoĊaĉa, ljekarnama nudi klima ureĊaj ili
plazma televizor (746). I ljekarnici putuju. Farmaceutski kongres u Singapuru 2001.
posjetilo je 200 naših struĉnjaka, a usput su obišli egzotiĉna otoĉja jugoistoĉne Azije.
Ukupni trošak iznosio je milijun eura (738). Prije nekoliko godina lijeĉnici i farmaceuti
bili su u Keniji, gdje su uţivali u ĉarima safarija. Na Europskom nogometnom
prvenstvu u Portugalu 2004. ĉinili su znaĉajan dio hrvatskih navijaĉa (745). Godine
2003. ljekarnici su putovali na kongres u Australiju, a godinu dana kasnije
velelrgovci su njih 150 vodili na Svjetski farmaceutski kongres u SAD. Iste godine
jedna od naših najvećih veledrogerija povela je dvadeset ljekarnika na ĉisto turistiĉko
putovanje u Juţnoafriĉku Republiku (750). Novinski ĉlanak citira djelatnika jedne
zagrebaĉke veledrogerije: »Ovakva nagradna ili posve turistiĉka putovanja pretvorila su
se u Hrvatskoj od povremenih sluĉajeva, naţalost u pravilo. Nagrade se najĉešće veţu
uz ostvareni promet u ljekarni, ali mogu biti i naĉin zbliţavanja. Na razliĉita
sponzoriranja ljekarnika neka malo veća veledrogerija potroši godišnje, sasvim sigurno,
najmanje pet-šest milijuna kuna ... Ima, naravno, još metoda. IzmeĊu ljekarnika i
veletrgovaea u ĉetiri se oka dogovaraju bonusi. Primjerice, ako se odreĊeni preparat
proda u dogovorenoj koliĉini, dobavljaĉ će ljekarniku umanjiti fakturu oko 20%, stoje
izravna financijska korist.« (750)

Struĉnjaci
Sve faze i aspekti »ţivota« farmaceutskog preparata, od razvoja, preko promidţbe
i nadzora primjene, pa do njegova povlaĉenja, ovise o struĉnjacima razliĉitih prolila.
Naroĉitu vaţnost za plasman lijekova i njihovu sudbinu na trţištu imaju vodeći eksperti
u primijenjenim, kliniĉkim granama medicine. Rijeĉ je o specijalistima s akademskom
titulom - voditeljima klinika, zavoda, nastavnih katedri i struĉnih društava. Kao
autoriteti za odreĊena kliniĉka podruĉja, oni predstavljaju slavotvoritelje {opinion
makere), mjerodavne u pitanjima patoiiziologije, dijagnostike i terapije bolesti. Poje-
dinac na takvoj poziciji nosilac je mnogo razliĉitih uloga. On je voditelj istraţivaĉkog
projekta, recenzent znanstvenog rada, ĉlan uredniĉkog odbora struĉnog glasila, nastav-
nik koji osmišljava i provodi edukaciju, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustano-
vom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvješća o farmaceutskom preparatu za
regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, konzultant u farmaceutskoj tvrtci, savjetnik u
drţavnim tijelima koja ureĊuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vještak na sudu,
te izvor medicinskih informacija za medije, odnosno javnost. Akademski kliniĉari stoje
na mnogim kljuĉnim mjestima u sustavu zdravstva, znanosti i obrazovanja
- predlaţu, usvajaju ili odbijaju projekte, odluĉuju o kadrovskoj politici i si., jednom
rijeĉju imaju upliv na modeliranje i usmjeravanje tih sustava. Nekad su u sluţbi sa-
vjetnika visokih politiĉara ili su nosioci politiĉkih funkcija, pa mogu izravno utjecati na
odluke iz najšire sfere ekonomije i politike.
Kliniĉki profesori i docenti, a rijeĉ je o razmjerno maloj skupini ljudi, predstav-
ljaju danas medicinsku elitu u ĉijim je rukama koncentrirana izvanredna moć. Kao tak
vi oni su iznimno zanimljivi farmaceutskoj industriji. Na svim nabrojanim razinama ona
s njima uspostavlja više ili manje vidljive, izravne i neizravne financijske veze. Za neke
poslove, poput znanstvenih istraţivanja, nastave u sklopu TMI i ekspertiza za tvrtku,
izravno su plaćeni. Za druge su nagraĊeni indirektno - obavljaju li ili u interesu
farmaceutske industrije, angaţira ih se za buduće dobro plaćene poslove ili ih se
postavlja na utjecajne pozicije u kompaniji (savjetodavni odbori i upravna tijela, udio u
vlasništvu tvrtke ili u profitu od prodaje proizvoda), odnosno u struci i politici, koje
donose daljnji materijalni probitak, moć i ugled. Ĉinjenica je daje bavljenje lijekovima u
suvremenom svijetu postalo unosan posao, tj. sredstvo za bogaćenje. Honorari koje
akademskim struĉnjacima isplaćuju farmaceutske tvrtke toliki su da daleko nadmašuju
njihove osnovne prihode od zdravstvene ustanove i sveuĉilišta, naroĉito u nas. Na taj
naĉin farmaceutska industrija postaje njihov glavni poslodavac. Kliniĉki profesori nisu
više zaposlenici drţave-, nego privatnog sektora; oni postaju dio farmaceutskog
kompleksa. U skladu s time uspostavlja se i njihova profesionalna duţnost, odgovornost
i lojalnost.
Sliĉno, ali u uţem okviru koji se odnosi na lijekove, vrijedi za kliniĉke farmako-
loge. Kliniĉka farmakologija nova je grana medicine nastala u doba tzv. farmakotera-
pijske eksplozije pedesetih i šezdesetih godina kad je u medicinu uvedeno mnogo novih
medikamenata. U središtu interesa kliniĉkih farmakologa su lijekovi, i to kliniĉka
istraţivanja, te primjena i praćenje lijekova. Oni su medu glavnim nosiocima kliniĉkih
pokusa, angaţirani su kao nastavnici, recenzenti i nezaobilazni savjetodavci u zdrav-
stvenim ustanovama i drţavnim tijelima kad se odluĉuje o lijekovima. Prema izjavi
našeg eksperta te struke, »(o)bjektivnost i sagledavanje šireg konteksta za pojedini lijek
ili farmakoterapijsku skupinu« temeljni su zadaci kliniĉkog farmakologa. Zbog svoje
kompetencije on je tu u prednosti: »Pristranost ostalih sudionika u širenju informacija o
lijekovima ograniĉava kvalitetu informacija koju koriste ... Objektivnost koja je na
strani kliniĉara odreĊene specijalnosti opterećena entuzijazmom, a na strani
farmaceutske tvrtke marketinškim interesom, za kliniĉke je farmakologe nezaobilazna
radi prirode njihove izobrazbe i svakodnevnog posla koji se temelji na dobivanju, sa-
kupljanju i širenju objektivnih informacija o lijekovima.« (751) Svijest o zadaći i od-
govornosti oĉigledno postoji, no sudeći prema kvaliteti »izvedbe« zadatka, financijske
veze s matiĉnom industrijom presnaţne su da bi omogućile njegovu realizaciju.
I eksperti drugih prolila, npr. farmakologije, toksikologije i biologije, posebno
molekularne, uspješno »uspijevaju« na plodnom tlu industrije lijekova. Bliskost s pro-
izvoĊaĉima opreme, pak pogoduje prosperitetu struĉnjaka u dijagnostiĉkim discipli-
nama kakve su radiologija, nuklearna medicina i biokemija. Kad je rijeĉ o struĉnjacima
bliţim javnom zdravstvu, oni nemaju toliko dodira s komercijalnim poduzećima.
Sukobi oko hormonskog nadomjesnog lijeĉenja ili cijepljenja izmeĊu epidemiologa
sjedne i ginekologa, internisla i pedijatara s druge strane, mogu se promatrati u tom
kontekstu i biti argument protiv tvrdnje o sveopćoj instrumentalizaciji struke. No iako
je konflikt interesa puno snaţniji u sklopu s industrijom jer je veća i nagrada, ni
struĉnjaci javnog zdravstva nisu imuni od lojalnosti svome poslodavcu, drţavi, ĉiji se
interesi takoĊer ne moraju poklapati s interesom društva. S druge strane, neki od
javnozdravstvenih struĉnjaka uspješno suraĊuju s industrijom na projektima podizanja
javne svijesti o bolestima (epidemiologija i statistika KV bolesti, hepatitisa i si.) i pro-
jektima medikamentozne prevencije. Ĉinjenica je i to daje industrija u situaciji da im
moţe ponuditi naknadu za šutnju o neracionalnosti medicinskih intervencija, primjerice
farmakoterapije.
 Ipak, kako je ranije spomenuto, najveću vaţnost i znaĉaj za proizvoĊaĉe lijekova
imaju akademski kliniĉari. Kao utjelovljenje znanstvenika, nastavnika i savjetodavaca i
kao izvor i nositelj legitimiteta svih tvrdnji o njihovim proizvodima, kliniĉki struĉnjaci
uţivaju najveću paţnju i povlastice farmaceutskih kompanija. No oni ih i zavrjeĊuju
svojim aktivnostima.

Znanstvenici
Struĉnjaci kliniĉkih i drugih medicinskih podruĉja, te kliniĉki farmakolozi uklju-
ĉuju se kao istraţivaĉi u znanstvene projekte farmaceutskih tvrtki. Angaţman uvijek
podrazumijeva dobru zaradu, naroĉito za glavne istraţivaĉe. Njih je u većem kliniĉkom
pokusu obiĉno desetak i rasporeĊeni su u nekoliko odbora koji nadziru pokus, vrše
završnu analizu i objavljuju rezultate. U SAD je honorar vodećih istraţivaĉa oko 200
000 USD po studiji i godišnje mogu zaraditi izmeĊu 500 000 i milijun USD. Za svakog
ukljuĉenog pacijenta dobivaju 1000 do 6000, a u nekim sluĉajevima i do 30 000 USD
(752,753). U nas se za svakog ispitanika lijeĉniku isplaćuje 1500-2500 USD (prema
drugom izvoru 1500-5000 eura). Obzirom da u Hrvatskoj pedesetak lijeĉnika izvede
godišnje izmeĊu 100 i 150 istraţivanja, a svaki prosjeĉno ukljuĉi pedesetak bolesnika,
na taj naĉin mogu ostvariti zaradu od nekoliko stotina tisuća USD (696,730,623).
Honorar za znanstveni projekt, kolikogod se ĉinio visok, nikad nije jedino što
medicinski struĉnjak dobiva od kompanije. Gotovo uvijek su posrijedi višestruke fi-
nancijske veze jer je ekspert angaţiran na razliĉitim poslovima za tvrtku (378). Kako od
nedavno postoji obaveza deklariranja sukoba interesa prilikom publiciranja rezultata
studija, moţe se jasno vidjeti da većina autora od ranije prima potporu za istraţivaĉki
rad, predavanja, putovanja, vještaĉenja i savjetodavne poslove, a neki su u posjedu
vlasniĉkih udjela u kompanijama. U uobiĉajenoj izjavi o sukobu interesa, npr. onoj u
studiji koja je dokazala korist od statina, moţemo proĉitati da su glavni istraţivaĉi,
poimence, »radili kao savjetnici farmaceutskih kompanija koje trguju hipolipemicima i
od njih primali sredstva za pokrivanje troškova putovanja, honorare za predavanja na
skupovima, te potporu za istraţivaĉki rad.« (138) U studijama koje su dokazale ne-
povoljan profil preparata vidljivo je da su istraţivaĉi prethodno radili za konkurenciju
- autori pokusa koji je pokazao štetnost atenolola vodili su studije SCOPE, LIFE i
ALPINE - sve su demonstrirale korist od novih antihipertenziva (326). Prije spomenuti
autori Law i Wald, koji su u svojim istraţivanjima došli do dokaza o fenomenalnoj
uĉinkovitosti slatina, linearnoj vezi kolesterola i koronarnih dogaĊaja, le izmislili
polypill, ne samo da su na platnim listama proizvoĊaĉa statina, nego su prijavili patent
za tu kombiniranu tabletu (127). Glavni istraţivaĉ CRP-a i zagovaratelj testiranja na
CRP, Paul Ridker, vlasnik je patenta za test na CRP, što se moţe proĉitati u izjavi o su-
kobu interesa na kraju izvještaja njegovih istraţivanja (343,412). 1 taj znanstvenik ima
snaţne financijske odnose s kompanijama koje proizvode statine, što ne ĉudi ako se zna
za vezu CRP i statina (76). U danskom istraţivanju koje je testiralo intenzivirano
lijeĉenje šećerne bolesti, trojica od šest autora navela su da posjeduju dionice danske
tvrtke - vodećeg europskog proizvoĊaĉa inzulina (469). Glavni istraţivaĉ u eksperi-
mentu s genskom terapijom u kojem je stradao Jesse Gelsinger imao je financijski
interes u tehnologiji genskog prijenosa od ĉije bi primjene, daje pokus uspio, mogao
ostvariti veliku zaradu (544).
 Većina istraţivaĉa koji sudjeluju u industrijskim projektima vanjski su suradnici,
zaposlenici sveuĉilišta i bolnica. No farmaceutske kompanije i same zapošljavaju
znanstvenike kao svoje stalne namještenike. Da se tu radi o evidentnom i snaţnom
sukobu interesa ne treba posebno objašnjavati. Zadnjih godina sve je ĉešća pojava da
znanstvenici otvaraju vlastite male profitne znanstveno-istraţivaĉke pogone ili veće
institute u kojima imaju vlasniĉke udjele. Tamo za potrebe farmaceutskih i bioteh-
noloških tvrtki izvode istraţivanja ili samo »sele« svoja, poreznim novcem plaćena,
znanstvena otkrića i potom tvrtkama prodaju ili iznajmljuju licenciju. Rijeĉ je o novoj
pojavi, »akademskom poduzetništvu« u kojem su medicinski eksperti i farmaceutske
korporacije do te mjere tijesno vezani da prerastaju u jedinstven medicinsko-industrij-
ski kompleks. Uloga znanstvenika u takvom je sustavu gotovo u cijelosti postala ko-
mercijalna. Ipak, kolikogod problematiĉna, pozicija znanstvenika zaposlenih u privat-
nim poduzećima i projektima, još je uvijek manje sporna od pozicije onih koji rade u
javnom sektoru i najavnim projektima, a financijskim su ugovorima povezani s indus-
trijom. Takvih je znanstvenika vrlo velik broj. U kliniĉkom istraţivanju troglitazona, u
potpunosti plaćenim poreznim novcem, najmanje 12 od 22 glavnih istraţivaĉa bilo je u
nekoj vrsti financijske veze s proizvoĊaĉem tog preparata (233).
Istraţivaĉi u sukobu interesa ne priznaju svoju spornu poziciju i njezine moguće
posljedice.90 U opisu industrijski financiranog istraţivanja, u kojem je popis autora u
naslovu rada istovjetan popisu onih s financijskim ugovorima s farmaceutskim kućama
koji je naveden na kraju izvještaja, autori će ravnodušno napisati daje »pokus
zamišljen, proveden i analiziran neovisno o izvorima financiranja« i da »sponzor stu-
dije nije imao ulogu u dizajnu, prikupljanju podataka, analizi podataka, njihovoj inter-
pretaciji ili pisanju izvještaja« (131,93). No ovakve su tvrdnje uvjerljivo demantirane
studijama koje su dokazale snaţnu ovisnost zakljuĉaka istraţivanja o financijskoj vezi
autora s proizvoĊaĉima lijekova.91 Zakljuĉak jedne od tih studija je glasio: »Financijske
veze izmeĊu industrije, znanstvenih istraţivaĉa i akademskih institucija su vrlo
raširene. Konflikt interesa koji izrasta iz tih veza na vaţne naĉine moţe utjecati na
biomedicinska istraţivanja ... i predstavljati prijetnju znanstvenom integritetu.« (378)
Nepristranost istraţivaĉa u industrijski sponzoriranim studijama je nemoguća.
Znanstvenik plaćen od farmaceutske tvrtke nuţno je pod kontrolom (inaĉe ne sudjeluje
u projektu) i »proizvodi« rezultate koji tvrtki odgovaraju. Toje priliĉno lako shvatljivo
ako se stavimo u koţu istraţivaĉa kojem je, primjerice, predloţena mala promjena u
dizajnu studije ili u obradi podataka. On je svjestan da na buduće projekte moţe
raĉunati samo pod uvjetom da djeluje u skladu s oĉekivanjem sponzora; dobra suradnja
zalog je za budući angaţman. U situaciji kad postoji snaţan materijalni motiv i, još
vaţnije, kad o suradnji s farmaceutskom industrijom ovisi znanstveno napredovanje,
vrlo je riskantno ne pristati na taj mali ustupak. Ubrzo mali ustupci postaju veći, pa
konaĉno i veliki. Tako se neumitno, u okolnostima privatnog financiranja gubi znan-
stvenoistraţivaĉka ĉestitost i autonomija. Uvjeti u kojima industrijsko poduzetništvo
dominira medicinskom znanošću i proizvodi sukob interesa širokih razmjera - gotovo
90% autora koji su publicirali u ĉasopisu JAMA dobili su sredstva za istraţivanje od
farmaceutskih tvrtki ili su u njima radili kao savjetnici (393) - to neminovno rada
znanost za potrebe privatnih naruĉitelja. Znanstvenici sluţe tek da »osiguraju kompe-

” Vidi
str. 215.
Vidi sir.
lij.
tentnu podršku naruĉenoj istini« (561). Perpetuiraju se sve unutrašnje sadrţajne i me-
todološke slabosti znanostijer tako odgovara sponzoru. Gledano kroz prizmu sukoba
interesa, nije ĉudno daje metodologija znanstvenih istraţivanja manjkava i nedovoljno
definirana vodeći statistiĉari i metodiĉari takoĊer ţive i prosperiraju na istraţiva njima
plaćenima farmaceutskim novcem. Kao stoje vidljivo na primjeru AIDS-a, gdje
znanstveni establišment izrastao na dubioznim postavkama i falsificiranim podacima
proizvedenim po mjeri proizvoĊaĉa antirelroviralnih lijekova onemogućuje svaki po-
mak u razumijevanju bolesti, pa onda i u lijeĉenju, sukob interesa znanstvenika ozbilj-
naje prepreka napretku medicine i poboljšanju zdravlja ljudi (375).

Edukatori
Nije teško pokazati daje konflikt interesa temeljni problem medicinske edukacije.
To je glavni razlog da o stvarnoj vrijednosti lijekova znamo tako malo i daje ĉinjenica
da ne djeluju ili djeluju minimalno, tako dobro skrivena od lijeĉnika, bolesnika i
javnosti.
Vrlo je teško odrţati objektivno predavanje ili napisali uravnoteţeni ĉlanak o li-
jekovima i lijeĉenju kad autora plaća farmaceutska kompanija. U uvjetima sveopće
kontrole profesionalne izobrazbe od strane industrije lijekova, takvo se predavanje
moţe odrţati samo jednom i nikad više, a šansa da ĉlanak bude objavljen gotovo je
ravna nuli. Sponzor angaţira samo one struĉnjake koji njegov proizvod prezentiraju u
dobrom svjetlu. S druge strane krug se zatvara - tvrtke se trude zadrţati vodeće
struĉnjake kako ne bi postali neskloni njihovu proizvodu, pa udovoljavaju i bahatim
zahtjevima (739). Ameriĉki i britanski predavaĉi dobivaju obiĉno 2000-3000 USD po
predavanju (naši oko 7000 kn), uz plaćene troškove putovanja i smještaja, no neki
honorari iznose i 5000, pa i 10 000 USD (582,671). Budući da se predavanja i ĉlanci
naruĉuju razmjerno ĉesto, a broj izvoĊaĉa je ograniĉen, na ovaj se naĉin moţe dobro
zaraditi. Jedan je ameriĉki ekspert s podruĉja psihijatrije samo za jedan od niza pripra-
vaka koje je reklamirao, primio gotovo milijun USD. Posjedovao je i vlasništvo nad
patentom za litijev transdermalni naljepak. Pozornost je izazvao kad je u preglednom
ĉlanku o eksperimentalnim metodama lijeĉenja psihijatrijskih poremećaja, upadljivo
hvalio samo neke preparate (233).
Edukatori spremni na ovakav tip suradnje glavni su akteri izobrazbe u reţiji far-
maceutske industrije. Za sponzorirana predavanja, simpozije i ĉlanke u ĉasopisima
industrijskog porijekla angaţiraju se dosljedni promotori farmakoterapije i pouzdam
suradnici, dokazano lojalni proizvoĊaĉima lijekova. Takvi predavaĉi, s popisa poţeljnih
koji ima svaka kompanija, putuju onda od jednog do drugog grada i od jednog do
drugog struĉnog sastanka, obiĉno prezentirajući kliniĉke studije sa sponzorovim
preparatom. Redovito ih se viĊa u društvu predstavnika farmaceutskih tvrtki s kojima
gaje bliske i prijateljske odnose. Neke od tih predavaĉa, koji upadljivo zagovaraju
lijekove i ĉija izlaganja ponekad graniĉe s dobrim ukusom, auditorij prepoznaje kao
trgovaĉke putnike farmaceutskih kuća. Sliĉan dojam prisutan je svuda; autori ĉlanka u
JAMA-i govore o »trgovcima«, »glasnogovornicima« i »ĉlanovima ureda za odnose s
javnošću« medicinske industrije (754). Takvi pojedinci obiĉno suraĊuju s više kom-
panija i spremni su u razliĉitim prigodama hvaliti konkurentske preparate. U neza-
hvalnoj situaciji kad se moraju opredijeliti za jedan lijek ili klasu, diplomatski vaţu
rijeĉi da ne oštete drugu stranu. Taktika je potrebna i u prigodama kad se izlaţe na
mjestima veće reputacije, npr. na svjetskom kongresu ili u uglednom ĉasopisu, gdje ne
»prolazi« izravna promidţba kao na lokalnom simpoziju. Teško je, primjerice, zamislili
da sirani predavaĉi koji na našim kongresima vrlo pristrano prezentiraju svoja
izlaganja, na isti naĉin govore pred iole »respektabilnijom« publikom. U jednom kri-
tiĉkom ĉlanku talijanski su autori upozorili svoje kolege da govore »dvama razliĉilim
jezicima - znanstvenom u recenziranim ĉasopisima ijezikom osobnih mišljenja kad se
obraćaju izravno lijeĉnicima i zdravstvenoj vlasti.« (587) Na većim kongresima moţe
se ĉuti izlagaĉe koji su manje izravni u promidţbi, no svjesni u kojem kontekstu na-
stupaju, ne upuštaju se u problematiziranje i kritiku farmakoterapije. Edukatore koji bi
to ĉinili, odnosno nudili objektivnu informaciju o lijekovima i lijeĉenju, na velike se
sastanke ne poziva, niti se od njih naruĉuju ĉlanci za medicinske ĉasopise.
Usprkos vlastitom priznanju daje »jedan od vrlo znaĉajnih zadataka kliniĉkih far-
makologa da objektivne informacije o lijekovima uĉine dostupnima lijeĉnicima koji ih
koriste« (751), od predstavnika ove struke lijeĉnici mogu doznati vrlo malo o stvarnoj
vrijednosti lijekova. Kritiku suvremene farmakoterapije koja vapi za temeljitim preis-
pitivanjem, kliniĉki su farmakolozi sveli na analizu nuspojava, povremene konstatacije
o neracionalnom propisivanju antibiotika od sirane lijeĉnika obiteljske medicine, te
općenite prigovore na visoku cijenu lijekova. Izbjegava se govoriti o pravim razlozima
velikih troškova farmakoterapije - slabostima kliniĉkih istraţivanja i korupciji eduka-
cije. U rijetkim prigodama kad se kliniĉki farmakolog (umirovljeni!) odvaţi pokrenuti
pitanje velike potrošnje lijekova, objasnit će je navikama bolesnika da dobivaju sve što
zaţele, borbom lijeĉnika opće medicine za što veći broj pacijenata, nerealnošću liste
lijekova HZZO-a, odsustvom kontrole propisivanja. Pravi uzrok, sprega farmaceutske
industrije i kliniĉkih profesora, bit će umotan u neodreĊene eufemizme poput -
nedostatak »objektivnih izvora informacija o lijekovima« i »neracionalni savjeti
sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite«. Popis aktivnosti s ciljem racionalizacije
propisivanja sadrţavat će: ocjenu što si moţemo priuštiti, farmakoekonomsku analizu,
prosudbu kompetencije tijela i osoba koji odreĊuju razliĉite aspekte potrošnje lijekova,
praćenje propisivanja, razotkrivanje »najvećih grješnika«, prihvaćanje nacionalne
politike lijekova, participaciju za skupe lijekove te, kao zadnju aktivnost na popisu,
oprezno i stidljivo formulirano - »ispitivanje ev. sukoba interesa (nekih) propisivaĉa«
(609). O sukobu interesa kliniĉkih farmakologa ni rijeĉi. Oĉigledno, kliniĉki farma-
kolozi nemaju ni volje, ni snage, ni motiva »zagristi« u prave probleme farmakotc-
rapijske prakse. Oni koji bi u postojećoj situaciji s lijekovima trebali biti vrlo glasni,
svojom šutnjom i pasivnošću odaju da u stvari rade za interese farmakoinĊustrije i za
osobni probitak.
Sukob interesa pri izradi kliniĉkih smjernica posebno je poguban, jer se njima glo-
balno utjeĉe na praksu velikog broja lijeĉnika. On je itekako aktualan jer je farmaceut-
ska industrija i tu nametnula svoju dominaciju. Projekt nerijetko iskljuĉivo financiraju
farmaceutske tvrtke; primjer su internacionalne smjernice za dijabetes (409). Ponekad
se deklarira samo sponzoriranje publiciranja, no ĉinjenica je da preporuke izraĊuju eks-
perti povezani s industrijom lijekova (57). Osam od devet glavnih ĉlanova radne grupe
koja je donijela reviziju ATP 111 smjernica, suraĊuje s farmaceutskim tvrtkama kao
savjetnici, predavaĉi i korisnici financijskih potpora za istraţivanje, edukaciju i drugih
vrsta honorara (755). Indikativni su podaci do kojih se došlo istraţivanjem veza i/meĊu
autora kliniĉkih preporuka i farmaceutske industrije. Od 192 ameriĉka, kanadska i
europska struĉnjaka kojima je upućen upitnik, odgovorilo je 100 (najslabiji odaziv bio
je iz SAD), od kojih je 87 potvrdilo neki oblik interakcije s proizvoĊaĉima lijekova
(87%). Prosjeĉno, svaki je bio povezan s više od deset razliĉitih tvrtki. Većina je su-
raĊivala s proizvoĊaĉima lijekova koji su ra/matrani u smjernicama u ĉijoj su izradi
sudjelovali. Tek je 7% smatralo da njihova veza s farmaceutskim tvrtkama utjeĉe na
preporuke (756). Iza ovako malog broja svjesnih autora i iza izjava poput one na kraju
teksta europskih smjernica za zbrinjavanje srĉanog infarkta - »Smjernice su nastale bez
upliva (farmaceutske) industrije« (145) - ipak će prije stajati licemjerje i »guranje glave
u pijesak«, nego iskreno neznanje i zabluda. U najmanju ruku neozbiljno djeluju i
metodiĉari smjernica kad kao kriterij po kojem vrednuju njihovu neovisnost uzimaju tek
»eksplicitnu tvrdnju da stavovi i interesi tijela koje je financiralo smjernice nisu utjecali
na konaĉne preporuke« (550).
Tvorci kliniĉkih smjernica u sukobu interesa, »proizvode« preporuke koje pro-
moviraju skupu farmakoterapiji!. Zanemarivanje cijene lijekova jedan je od »propusta«
U njihovu formuliranju koji je proizašao iz tog konflikta. Argument daje posao
»struke« samo vrednovati djelotvornost i štetnost lijekova (321), u stvari je laţan i ne
moţe sakriti pravu motivaciju autora - pogodovanje velikim kompanijama. Zavidnu
aroganciju i licemjerje u tom su smislu pri donošenju smjernica demonstrirali voditelji
ameriĉkog projekta edukacije o kolesterolu (NCEP). Oponentima su odgovorili tezom
da bi cijenu i korist odNCEP-a bilo ne samo teško odrediti, nego bi to bilo i »nepri-
mjereno«. Jedan od njih je rekao: »Kad razmišljate o troškovima, budite svjesni da
koronarna bolest stoji 60 milijarda dolara. Pa kolika je to svota isplativa da se oslobo-
dimo log troška?« Drugi je zakljuĉio raspravu rijeĉima: »Ne mislim da bismo se ovdje
trebali koncentrirati na pitanje koštanja. Smatram da smo tu da bismo odluĉili stoje u
najboljem interesu zdravlja nacije. Prepustit ćemo nekim drugim ljudima na nekom
drugom kongresu da to riješe.« (89)

Savjetodavcl
Kao poznavaoce i autoritete za odreĊena podruĉja, vodeće kliniĉare i kliniĉke far-
makologe poziva se kao savjetnike pri odluĉivanju o zdravstvenoj politici i politici
lijekova. Oni su ĉlanovi razliĉitih savjetodavnih odbora u ministarstvu zdravstva, pri
parlamentu, u agenciji za lijekove, u osiguravajućim zavodima i si.
Ĉini se da drţave, odnosno zdravstveni osiguravatelji, nemaju volje i naĉina da
nadu ili same educiraju kvalificirane struĉne savjetnike bez konflikta interesa. Ĉlanovi
odbora i povjerenstava za lijekove redom su ljudi koji »sjede na dva stolca«. Ponekad i
sluţbeno obnašaju više meĊusobno sukobljenih funkcija. U lom kontekstu u nas se
najĉešće spominjalo ime kliniĉkog farmakologa ukljuĉenog u brojna kliniĉka istraţi-
vanja, koji je 2003. istodobno sjedio u ĉetiri tijela. Bio je predsjednik Upravnog vijeća
Zavoda za ispitivanje i kontrolu lijekova, ĉlan Povjerenstva za lijekove HZZO-a,
Povjerenstva za registraciju lijekova pri Ministarstvu zdravstva i ĉlan menaĊţmenta
Plive (696).
U glavnoj ameriĉkoj regulacijskoj agenciji (FDA) više od polovice ĉlanova savje-
todavnih odbora ima financijske veţe s farmaceutskim kompanijama, a u nekim ih je
razdobljima imalo njih ĉak 90%. Sedamdesetih godina Ministarstvo zdravstva Velike
Britanije zahtijevalo je potpunu neovisnost nacionalne regulacijske agencije. Kako se
udruţenje farmaceutske industrije nije sloţilo, to nikad nije ostvareno. Godine 1996.
samo ĉetvrtina ekspertnih savjetnika te agencije nije bila u sukobu interesa (689,9).
 Preporuke savjetodavaca u drţavnim tijelima utjeĉu na politiĉke odluke s vaţnim
posljedicama. Struĉnjaci u sukobu interesa mogu u tom smislu imati razoran uĉinak.
Umjesto da pridonose unaprjeĊenju ţivota ljudi, eksperti ĉesto ĉine suprotno. Svoje
iznimno utjecajne i odgovorne pozicije koriste za djelovanje u interesu korporacija.
Prezentiranjem »uvjerljivih« kliniĉkih studija, farmakoekonomskih analiza i eksperti-
zom vezanom uz lijekove, svojim struĉnim autoritetom utjeĉu na zdravstveni menaĊ-
ţment pogodujući uvoĊenju i širenju skupih i slabo djelotvornih farmaceutskih pre-
parata. Sasvim je razumljivo da se globalno vodi rastrošna politika lijekova, kad je
kreiraju oni koji lobiraju u korist skupe farmakoterapije, ekspertna izvješća o vrijed-
nosti pripravaka izraĊuju oni koji ţive od njihove prodaje, a u »kliznim stoţerima« za
potrošnju lijekova sjede oni koji potkopavaju racionalizaciju. I dok djeluju kao kvazi-
konzultanti u drţavnim tijelima, isti eksperti stvarno savjetovanje prakticiraju u farma-
ceutskim kompanijama i PR agencijama. Tamo u pravom smislu rijeĉi pomaţu u pla-
smanu i prodaji farmaceutskih preparata sudjelujući u kreiranju znanstvenih uradaka.
marketinških strategija i obrana pred odštetnim zahtjevima i kritikama javnosti (561).

Odgovornost vodećih struĉnjaka u svemu što je vezano za lijekove ne moţe se

dovoljno naglasiti. Za mišljenje o svim mogućim aspektima primjene i politike lijekova
ekspertu se obraća i lijeĉnik, i bolesnik, i novinar, i politiĉar (i proizvoĊaĉ preparata,
naravno). Naţalost, vodeći profesionalci nisu ĉak ni pouzdani izvor objektivne
informacije o farmaceutskim preparatima, a kamoli aktivni ispravljaĉi slabosti i de-
formacija u terapijskoj praksi i graditelji boljeg sustava za zaštitu zdravlja. Jasno je da
sadašnje slanje s lijekovima zahtijeva naglašenu kritiku. U situaciji kad se masovno
primjenjuje nepotrebna i preskupa farmakoterapija, umjesto daje obeshrabruju, medi-
cinski je profesori još potiĉu. Kliniĉki farmakolozi, koji bi po svome znanju i funkciji
trebali djelovati kao brana od farmaceutske industrije, uglavnom šute. Reklo bi se da su
kao struka nastali više zbog potreba proizvoĊaĉa lijekova, a manje zbog interesa
pacijenata i društva. Akademski kliniĉari ĉine vrlo malo na afirmaciji drugih uĉinko-
vitih pristupa lijeĉenju i sprjeĉavanju bolesti, kao što su prestanak pušenja i pijenja
alkoholnih pića, fiziĉka aktivnost, redukcije tjelesne teţine, prevencija prometnih ne-
sreća i si. Oni kojima je temeljna zadaća ĉuvanje zdravlja ljudi i temeljna duţnost da
znaju sve o najproduktivnijim naĉinima za ostvarenje te zadaće, ne pridonose ništa na
brojnim razinama funkcioniranja društva koje su bitne za zdravlje. Ne sudjeluju u
ispravljanju slabosti u medicinskoj edukaciji, znanstvenim istraţivanjima, organizaciji
sustava zdravstvene zaštite i ne rade na smanjenju društvenih razlika i nepravde.
Konaĉno, globalna nejednakost u zdravlju vapi da bude prepoznata i da se napokon
poĉne ispravljati. Vodeći lijeĉnici, meĊutim, izmeĊu svih tih aktivnosti izabrali su onaj
najmanje produktivan, ali najunosniji reklamiranje tableta. Njihovom zaslugom aka-
demska kliniĉka medicina srozava se na razinu sajmišta na kojem proizvoĊaĉi vabe
lijeĉnike na kupovinu svoje robe, a društvo se, toĉnije njegov siromašniji dio, dovodi u
sve veću oskudicu.92
Vodeći su medicinski profesionalci danas glavna marketinška poluga korporacij-
skog kapitala. Na njegovu su se stranu svrstali kad su, našavši se u sukobu interesa,
izabrali osobni probitak. Dopustili su da farmaceutska industrija postane njihov glavni
poslodavac i njoj sada duguju lojalnost i odgovaraju za svoje postupke. »Psihijatri su
postali sluge farmaceutskih kompanija«, rijeĉi su poznatog ameriĉkog psihijatra Lorcna
Moshera s kojima je napustio nacionalno struĉno društvo (757). Za situaciju u kojoj
smo se našli s lijekovima, kako je prije ukazano, privatni kapital ne snosi glavnu
odgovornost. Njegovo je pravo, pa moglo bi se reći ĉak i duţnost da promiĉe svoj te-
meljni interes. No pravo je i duţnost medicinskih struĉnjaka da mu postavljaju granice i
reagiraju kad ta praksa postane štetna za društvo. »Farmaceutske tvrtke nisu Sama -
rkand, nego prodavaĉi, pa se tako i ponašaju! Samo o savjesti lijeĉnika ovisi hoće li
podleći zovu novca ili struke«, ispravno primjećuje novinarka (707). I kritiĉari unutar
medicinske struke ne libe se prozvati pravog krivca i motive; jedan od njih kaţe: »Pri-
pisujem krivnju izravno medicinskim 'ekspertima' koji, da bi stekli osobnu korist (od
svojih veza s industrijom), da bi zadovoljili svoju narcistiĉnu potrebu zajavnim odo-
bravanjem ili u lošem pokušaju da ĉine dobro, zagovaraju 'preventivne' postupke koji
nikad nisu evaluirani u strogim randomiziranim pokusima.« (499) Ni bivši urednik
ĉasopisa NEJM Arnold Relman ne optuţuje industriju: »lako je farmaceutska industrija
ozbiljno zavedena lako intenzivnim ukljuĉivanjem u TMI, veća krivnja leţi na
profesionalnim organizatorima akreditiranih programa trajne edukacije jer su dopustili,
ĉak i poticali razvoj takve prakse. Konaĉno, farmaceutska industrija ĉini ono što se
oĉekuje od svakog biznisa, pokušava povećati svoju prodaju. MeĊutim, profesionalni
edukatori u TMI programima vezanim uz farmaceutske proizvode ne rade ono što od
njih oĉekuje medicinska struka i društvo u cjelini. Oni bi trebali uĉiti lijeĉnike kako
sluţiti interesima pacijenata djelujući kao informirani, nepristrani evaluatori i propisi-
vaĉi terapijskih sredstava. Vjeruje li doista itko da medicinski nastavnici ispravno rade
svoj posao« i mogu li oni sami »uopće smatrati da ispunjavaju svoje odgovornosti kao
edukatori jedne profesije za koju se pretpostavlja daje neovisna?« (622)
Na prvi pogled izgleda apsurdno, no kad se radi o racionalnoj farmakoterapiji. ne
treba traţiti savjet struĉnih autoriteta. Zbog sukoba interesa u kojem se nalaze, cm ne
mogu dati doprinos u rješavanju problema prekomjerne potrošnje i cijene lijekova.
Naprotiv, od njih se, kao i do sada, moţe oĉekivati da miniraju mjere i aktivnosti oko
štednje proglašavajući ih »ograniĉavanjem prava pacijenata« ili »uskraćivanjem
slobode lijeĉnicima na odreĊivanje optimalne terapije«, odnosno »onemogućavanjem
lijeĉnicima da postupaju prema naĉelima 'Evidence Based Medicine' i pacijentu pruţe
najkvalitetniju zdravstvenu zaštitu« (630,758). U raspravi o ekspanziji farmakoterapije
vodeći struĉnjaci ne priznaju svoju odgovornost. Na upit o društvenim posljedicama
svojih postupaka odgovorit će: »Ja sam akademski kliniĉki lijeĉnik. To je pitanje za
nekog filozofa.« (287) Nastavit će zagovarati neutemeljene i suvišne terapijske po-
stupke. Usprkos nedostatku dokaza o korisnosti, ustrajat će u obrani medikamenata koji
su ih »stvorili«, poput jednog zastupnika eslrogena: »Ja ću i dalje nastavili govoriti
svojim pacijentima da hormonsko nadomjesno lijeĉenje vjerojatno pomaţe u prevenciji
koronarne bolesti.« (499) Vodeći kliniĉari zarobljenici su medicinske industrije, ne
samo zato što su uz nju vezali ugodnu sadašnjost i budućnost. S farmaceutskom
industrijom poput pupĉane vrpce oni su povezani i svojom prošlošću. Akademska titula
u nekoj od kliniĉkih medicinskih disciplina moţe se danas steći jedino uz pomoć
industrije. U situaciji u kojoj drţava oskudijeva u novcu za znanost, a drugih sponzora
nema, sudjelovanje u znanstvenim projektima fmanciranima farmaceutskim novcem
jedini je put kojim se moţe izgradili karijera (dijagnosliĉari su vezani uz. proizvoĊaĉe
opreme). MeĊu kliniĉkim profesorima (osim donekle u starijoj generaciji) nema onih
koji su do akademskog naslova došli neovisno o industriji. Tu je i odgovor na pitanje
 zašto u struĉnoj zajednici nema kritike i suprotstavljanja mišljenja. Radi se o tome da
meĊu kliniĉkim autoritetima, neovisnih ljudi koji bi bili u stanju oponirati aktualnim
stavovima, naprosto nema. Profesionalci koji bi mogli problematizirati teme iz
farmakoterapije u te krugove ne mogu (i ne ţele) ući. Tvrdnje eventualnih kritiĉara
bivaju brzo neutralizirane s pozicija struĉnog autoriteta i monopola na znanje, a oni
sami diskreditirani i onemogućeni u struĉnom napredovanju. Kritiĉnost prema farma-
ceutskoj industriji bitno smanjuje izglede za karijeru. Spominjani psihofarmakolog
David Healy trebaoje 2001. godine dobiti bolji posao u Centru za ovisnost i mentalno
zdravlje u Torontu. Postoje odrţao predavanje u kojemje ukazao na potencijalnu štet-
nost jednog antidepresiva iz skupine SSRI, poziv na to radno mjesto je otkazan (759).
Kritiĉare aktualne prakse ĉeka marginalizacija i toga su kliniĉari svjesni. Znaju da su u
svoje karijere uloţili previše godina i truda da bi ih se samo tako odrekli. VoĊeni ta-
kvim razmišljanjem i inercijom, doveli su se u situaciju u kojoj više nema odstupanja i
povratka, ne samo zbog gubitka profesionalnih pozicija, već i zbog ĉinjenice da je
porazno i vrlo bolno priznati sebi i drugima da javnu sliku kompetentnih, zasluţnih i
uglednih akademskih profesionalaca u stvari ne zavrjeĊuju niti mogu opravdati.
Postojeći struĉni eslablišment, dakle, svoje pozicije više-manje zahvaljuje medi-
cinskoj industriji. Kroz industrijske projekte današnji vodeći kliniĉki autoriteti aka-
demski su napredovali i izgradili svoj poloţaj i reputaciju u struci. Sto su pri tom bili
odaniji i osjetljiviji za potrebe svoga sponzora, to su se više popeli na profesionalnoj
ljestvici. Oni su svjesni da su duţnici farmaceutske industrije. Ţele li otplatiti stare
dugove i zadrţati steĉene pozicije, moraju i dalje djelovati u njenom interesu; u protiv-
nom će ih istisnuli netko probitaĉniji. Ponešto drastiĉno, ali ne daleko od istine, moglo
bi se reći da proizvoĊaĉi lijekova u stvari formiraju, odnosno kreiraju kliniĉke eksperte
i dovode ih na vodeće pozicije u struci kako bi radili za njihove interese. Oni su
proizvod industrije koji joj, stavljajući se u njenu sluţbu, svojom akademskom titulom
priskrbljuje legitimitet. MeĊusobno si pomaţući, uzajamnim uvećavanjem financijske
moći i utjecaja, farmaceutska industrija i akademski kliniĉari funkcioniraju u savršenoj
simbiozi.

Politiĉari
Bez obzira na sve stoje reĉeno, ne bi bilo ispravno i pošteno glavnu odgovornost
za negativne pojave i trendove u vezi s lijekovima pripisati samo struĉnjacima. Iznad
struke svemoguća je politika koja u konaĉnici ureĊuje sve segmente i aspekte ţivota i
ĉesto odluĉuje neovisno i bez savjetovanja kako sa strukom tako i s drugim relevantnim
društvenim subjektima.
Sto se tiĉe konflikta interesa, politika je njegovo »rodno mjesto«; nosioci poli-
tiĉkih funkcija u permanentnom su sukobu interesa. Primarni je interes svake javne
uprave, odnosno drţave dobrobit njezinih graĊana. Sudeći po razini blagostanja i za-
dovoljstva ljudi općenito, a i po tome kakvaje njihova percepcija vladajućih struktura, i
ovdje dolazi do zamjene primarnog interesa sekundarnim.
Svakoj vladaj ućoj politiĉkojstranci glavni je cilj i prioritet zadrţavanje vlasti, a onoj koja je u opoziciji, njezino
dolazi do izraţaja tijekom izbornih kampanja. Za to je potrebno mnogo novca, a on se
namiĉe na razliĉite naĉine, izmeĊu ostalog od onih koji ga imaju najviše - velikih
privatnih kompanija i korporacija. Privatni sektor voljan je financirati stranaĉke kam-
panje jer tako kupuje buduće povlastice na trţištu.'" Kad je rijeĉ o politici, odnosno
donošenju politiĉkih odluka, ne treba zaboraviti utjecaj vanjskih ĉimbenika. Sve drţa-
ve* u naroĉito one slabije gospodarske moći, izloţene su danas velikom ekonomskom i
politiĉkom pritisku globalnih centara moći.
U opisanom kontekstu valja promatrati i situaciju s lijekovima. Ona je u najvećoj
mjeri rezultat ĉinjenice da su interesi moćnih grupa iz svijeta kapitala i interesi po-
litiĉara stavljeni ispred zahtjeva i potreba naroda. Jadikovke politiĉara nad visokom
potrošnjom lijekova, periodiĉno »natezanje« s proizvoĊaĉima i veledrogerijama i do-
nošenje toboţe restriktivnih propisa, ukljuĉujući one o regulaciji sukoba interesa, veli-
kim su dijelom tek predstava za javnost.

Institucije
U institucionalnom je sukobu interesa javna ustanova koja dobiva novĉanu pot-
poru od komercijalnog subjekta. Ĉitav niz takvih institucija postoji u sustavu zdravstva,
znanosti i obrazovanja i rijetke su one koje se u potpunosti financiraju javnim novcem.
No ĉak i takve ustanove mogu biti u sukobu interesa preko svojih rukovodećih
sluţbenika koji ĉesto imaju privatne financijske ugovore ili sluţbene pozicije u
tvrtkama koje suraĊuju s ustanovom. Kad voditelji znanstveno-istraţivaĉkih instituta ili
katedri na fakultetu, namještenici drţavnih nadzornih tijela, predsjednici struĉnih
društava, ĉlanovi uredniĉkih odbora ĉasopisa, povjerenstava za lijekove ili etiĉkih od-
bora, imaju osobne koristi od suradnje s farmaceutskim kompanijama, lo se neminovno
odraţava na djelatnost spomenutih tijela. Osim toga, drţavne institucije angaţiraju
vanjske struĉnjake koji su na razliĉite naĉine vezani s farmaceutskim tvrtkama. Zato
nema jamstva da će i ustanova financirana iskljuĉivo javnim novcem djelovati u skladu
s javnim interesom.
Sveuĉilišta i drţavni znanstveno-istraţivaĉki instituti sve više suraĊuju s industri-
jom u razliĉitim znanstvenim projektima. Većina akademskih institucija u SAD ima
financijske veze s privatnim poduzećima. Ona su glavni partner manjim znanstveno-
istraţivaĉkim pogonima u privatnom vlasništvu. Autori sustavnog pregleda o sukobu
interesa u biomedicinskim istraţivanjima smatraju daje »upitno mogu li institucije koje
imaju znaĉajnu korist od komercijalizacije istraţivanja, još uvijek vladali same sobom«
(378). Konflikt interesa neminovno se odraţava na njihovo funkcioniranje. Stradava
kvaliteta »isporuĉenog« proizvoda (znanstveni radovi, edukacija), koji postaje
nevjerodostojan i tematski reduciran. Vodi se problematiĉna kadrovska politika.
Znanstveni centar koji je trebao uposlili profesora Healyja, 9tl a naknadno je to opozvao,
bio je izdašno financiran (1,5 milijun USD) od proizvoĊaĉa antidepresiva protiv kojeg
je Healy govorio (759). U obrani sponzora koje nastoje zadrţati, institucije su spremne
na etiĉki nedopustive postupke. Nancy Olivieri sa Sveuĉilišta u Torontu eks-
perimentirajući s lijekom za talasemiju (vrsta uroĊene anemije) našla je daje toksiĉan
zajetru i zahtijevala je prekid istraţivanja. ProizvoĊaĉ pripravka i sponzor studije to

Vidi
str. 298.
Vidi
str. 335.
nije prihvatio, pa je znanstvenica zatraţila podršku fakulteta. MeĊutim, nije ju dobila.
Ljudima koji su je podupirali poslana su prijeteća pisma, a nju se pokušalo struĉno
diskreditirati. Konaĉno je smijenjena s funkcije voditelja laboratorija. Sluĉaj je dose-
gnuo razmjere akademskog skandala kad se doznalo daje tvrtka koja je sponzorirala
istraţivanje trebala Sveuĉilištu donirati 20 milijuna USD na godinu, izmeĊu znanstvene
ĉestitosti i 20 milijuna »teškog« sponzora, ustanova je izabrala ovo drugo (760).
Da industrijsko financiranje ugroţava integritet znanosti svjesni su oni koji se
opiru ulasku privatnog novca u Cochrane Collaboration. Ta ugledna znanstvena insti-
tucija, u stvari meĊunarodna mreţa istraţivaĉa koji izraĊuju sustavne preglede kori-
snosti terapijskih intervencija, poznata je kao objektivni izvor medicinskih informacija.
Uglavnom javno financirana, zadnje je vrijeme pod sve većim pritiskom privatnog
sektora koji ima znaĉajan financijski interes u rezultatima sustavnih pregleda. Unutar
organizacije pojavio se sukob izmeĊu eksponenata industrije koji ulazak privatnog
novca smatraju uvjetom za opstanak institucije, i onih koji se boje da će je to stajati
briţljivo graĊene reputacije nepristranosti. Za sada je Cochrane Collaboration uspjela
sprijeĉiti prodor privatnog kapitala u glavna podruĉja poput financiranja samih sustav-
nih pregleda i tijela koja izraĊuju sustavne preglede, no dopušteni su neki drugi naĉini
potpore privatnim novcem (761).
Bioetiĉki, odnosno etiĉki odbori (povjerenstva) i bioetiĉki centri novi su tip in-
stitucija, nastali zbog potrebe za regulacijom etiĉkih aspekata i rješavanjem etiĉkih
dilema u suvremenoj znanosti i medicini. Bioetiĉka povjerenstva danas su propisana
kao obavezna pri znanstvenim i drugim ustanovama i tvrtkama koje provode kliniĉka
istraţivanja na ljudima i njihov je zadatak da zaštite ispitanike od etiĉki nedopustivih
postupaka, osiguraju integritet znanstvenog rada i eliminiraju struĉno i društveno
nepotrebne znanstvene projekte, fliĉka povjerenstva u bolnicama, osim istraţivanja,
imaju u svojoj nadleţnosti i edukaciju, analizu pojedinih praktiĉnih situacija i dono-
šenje razliĉitih smjernica. Praksa govori da etiĉki odbori ne uspijevaju zadovoljiti svoje
funkcije, a isto su pokazala i istraţivanja. Nakon studije provedene na našim bolniĉkim
povjerenstvima, autori su zakljuĉili da ona ne ispunjavaju svoju zadaću i da uglavnom
postoje da bi zadovoljila formalne zahtjeve (762). Jedna provjera u ameriĉkom
nacionalnom institutu za mentalno zdravlje našla je da gotovo 90% (79 od 89)
istraţivanja odobrenih od bioetiĉkih povjerenstava nije imalo etiĉko ili znanstveno
opravdanje (753). Razlog za ovakvo slanje dijelom je u neupućenosti i nekompelenciji
ĉlanova odbora. MeĊutim, dijelom je posrijedi opet sukob interesa. Kako elićari daju
legitimitet industrijskim projektima, farmaceutske kompanije i njih nastoje staviti pod
nadzor. A etiĉari, kao i svi ostali, nisu odoljeli korporacijskom izazovu.
Bioetiĉari su danas na razliĉite naĉine financijski povezani s farmaceutskim i bio-
tehnološkim kompanijama. Kao eksperti suraĊuju na industrijskim projektima, što
utjeĉe na njihovo odluĉivanje u etiĉkim povjerenstvima, ĉak i kad je ĉlanstvo u njima
dragovoljno. Bioetiĉki odbori sve ĉešće djeluju izvan institucija i plaćeni su od indus-
trije. U istoj su poziciji odbori u sklopu farmaceutskih i biotehnoloških kompanija.
Bioetiĉki centri, relativno nove institucije kojih je svakim danom sve više, dobivaju
potporu od privatnih tvrtki. Jedan oĊ kritiĉara naveo je primjer ameriĉkog sveuĉilišnog
bioetiĉkog centra kojemje velika farmaceutska tvrtka poklonila milijun USD za
program genetike i drugog koji je dobio više od pola milijuna za projekt o ĉestitosti u
znanstvenim istraţivanjima. Ovakvom praksom bioetiĉki centri dovode se u sukob
interesa koji, po mišljenju kritiĉara, ozbiljno potkopava profesionalni integritet bio-
etiĉara. Kako se bioetiĉare moţe shvatiti ozbiljno ako su na platnoj listi korporacija ĉije
postupke moraju evaluirati? Bioetiĉari se bave i sukobom interesa u znanstvenim
istraţivanjima i zdravstvenoj skrbi i angaţirani su u izradi smjernica za njegovo rješa-
vanje. U njima nalaţu istraţivaĉima i nastavnicima da se izjasne o eventualnom sukobu
interesa, a lijeĉnicima da ne uzimaju poklone. Oni sami, meĊutim, zaraĊujući kao
savjetnici za farmaceutsku i biotehnološku industriju ne podlijeţu obavezi deklariranja
konflikta interesa. Nakon svega ne ĉudi da su smjernice za sprjeĉavanje sukoba interesa
u medicini mahom napravljene po modelu koji dopušta i pozdravlja partnerstvo s
privatnim biznisom95 (752).
Drţavne agencije za lijekove institucije su koje bi morale biti neovisne o pro-
izvoĊaĉima lijekova. MeĊutim, velik udio u njihovu financiranju imaju upravo oni.
Poĉetkom devedesetih godina FDAje dobila mogućnost da naplaćuje usluge od far-
maceutskih tvrtki. Kompanije su danas obavezne uplatiti 300 000 USD uz zahtjev za
registraciju novog lijeka, 145 000 USD godišnje takse i još neke dodatne pristojbe. Za
djelatnost evaluacije lijekova FDAje u 2002. godini dobila 162 milijuna USD, što je
gotovo polovina cijene loga posla (686). Na sliĉanje naĉin privatni seklor tijekom
devedesetih godina preuzeo regulacijska tijela u Europi. Naša glavna agencija za li-
jekove, iako u nazivu ima »drţavna«, financira se industrijskim novcem. U takvim
okolnostima i uz ĉinjenicu da su zaposlenici ovih tijela i vanjski suradnici nerijetko u
financijskoj vezi s farmaceutskim kompanijama, 96 nadzorna funkcija agencija dolazi u
pitanje i njihov odnos s proizvoĊaĉima lijekova postaje puno sliĉniji onome koji je
jedan namještenik opisao kao »prirodnu i blisku zajednicu u kojoj je industrija klijent, a
klijenta se mora ĉuvati« (582). FDA priznaje da nije u stanju adekvatno odgovoriti na
izvještaje o štetnim uĉincima lijekova, niti se primjereno baviti nadzorom kvalitete,
informiranjem, kontrolom oglašavanja i cijenom lijekova. Pravda to nedostatnim
financiranjem tih aktivnosti (686). Pravi razlog, meĊutim, leţi u sukobu interesa.
Uredi za procjenu tehnologije su tijela koja osnivaju drţave, izmeĊu ostalog zbog
nemogućnosti da se s pouzdanjem oslone na informaciju koja dolazi od znanstvenih
institucija i industrije. Mada se u potpunosti financiraju iz drţavnih izvora, u njima su
ĉesto angaţirani eksperti povezani s komercijalnim poduzećima. Iz izjave o sukobu in-
teresa na kraju istraţivanja koje je pokazalo slabosti »starog« antihipertenziva, dozna-
jemo da sva tri istraţivaĉa rade za tvrtke koje proizvode nove preparate i da su istovre-
meno angaţirani u švedskom nacionalnom Savjetu za procjenu tehnologije. Ĉlanovi su
radne grupe za hipertenziju, ajedan od njih predsjedava toj grupi (326). Tako uredi za
procjenu tehnologije, nastali s ciljem da neutraliziraju štetni uĉinak sukoba interesa, i
sami upadaju u laj konflikt i postaju nekompetentni za povjerenu zadaću.
Lijeĉniĉka (i druga) struĉna društva velikim su dijelom potpomognuta novcem
farmaceutskih tvrtki. U manjoj mjeri to vrijedi i za strukovne udruge. Novac pritjeĉe za
programe trajne medicinske izobrazbe, izradu kliniĉkih smjernica, struĉni ili strukovni
ĉasopis, ali i na razliĉite druge nelransparentne naĉine. Hrvatsko kardiološko društvo
više se godina iskljuĉivo financiralo od industrije lijekova i opreme. Prihodi su bili
toliko izdašni i stabilni da nije bilo potrebe za prikupljanjem ĉlanarine. Ameriĉ-

” Vidi
1M str. 398.
Vidi str. 28 9.
ko kardiološko društvo (AHA) primilo je samo ujednoj prigodi 400 000 USD od proiz-
voĊaĉa statina za program edukacije lijeĉnika o primjeni smjernica za hiperkolestero-
lemiju (734). Hrvatska lijeĉniĉka komora od farmaceutskih tvrtki dobiva novac preko
akreditacije sponzoriranih programa TMI i strukovnih novina. Medicinski ĉasopisi
vaţan su izvor prihoda profesionalnih udruga, a on se ostvaruje kroz oglašavanje li-
jekova. Veliki ĉasopisi objavljuju sadrţaj znanstvenih skupova u obliku dodataka listu
(sLiplemenata), za koje od tvrtki sponzora tih sastanaka dobivaju i po nekoliko stotina
tisuća dolara (763). Ĉasopisi u kojima se publiciraju kliniĉke studije zaraĊuju od nji-
hovih pretisaka koje kompanije naruĉuju za distribuciju lijeĉnicima. Reprint prestiţne
studije otkupljuje se od izdavaĉa u desetinama, pa i stotinama tisuća primjeraka.
Profesionalna društva u sukobu interesa funkcioniraju na naĉin da se ne zamjeraju
moćnim sponzorima. Svoja pokroviteljstva i akreditacije dodjeljuju skupovima koji
imaju malo veze sa struĉnim usavršavanjem, a puno više s promidţbom. Prostor u
ĉasopisima ustupa se kvazi-znanosti koja se svodi na promociju lijekova, marketing se
ukljuĉuje i u druge sadrţaje ĉasopisa, a izbjegavaju se kritiĉki tekstovi i struĉne dis-
kusije o temama koje ne idu u prilog sponzorima. Vodeći svjetski znanstveni ĉasopisi,
ukljuĉujući Nature, odbili su tiskati ĉak i kratku izjavu Skupine za znanstveno preispi-
tivanje H1V/AIDS hipoteze, koja broji preko 300 znanstvenika (375). Ĉasopis Nature
Neuruscience nije ţelio objaviti pismo lijeĉnika koji su upozorili na sukob interesa au-
tora pristranog preglednog ĉlanka (233). Bivši glavni urednik JAMA-e, ĉasopisa krovne
udruge ameriĉkih lijeĉnika (AMA) svjedoĉio je o tome da »nije bilo dana ... da ja i moj
uredniĉki odbor nismo morali brinuli o lome hoćemo li uvrijediti ĉlanove AMA-e ...
onime šio smo objavili.« Svoj uredniĉki mandat opisao je kao stalnu borbu i otpor
pritiscima snaga iz AMA-e kojima je smetala uredniĉka neovisnost. IzmeĊu ostaloga,
traţeni su ĉlanci prije objavljivanja kako bi se mogli uskladiti s korporacijskim intere-
sima struĉnog društva, a dobivao je i prijeteće telefonske pozive. Konaĉno gaje AMA
smijenila 1999. godine. Za ovu je veliku struĉnu udrugu jedan istraţivaĉki centar utvr-
dio da troši više novca na lobiranje od bilo koje druge organizacije (764).
Novcem proizvoĊaĉa lijekova ne kupuje se, dakle, samo permisivan, pasivan od-
nos udruge prema aktivnostima industrije, nego se struĉna društva poĉinju transformi-
rati u aktivne promotore njezinih interesa, poglavito u sferi marketinške djelatnosti. Ta
vrsta posla postaje osnovna briga i djelatnost struĉnih društava. Ona postaju glavni
promicatelj i distributer kliniĉkih smjernica koje potiĉu skupu farmakoterapiju. Lo-
biraju za ulazak lijekova na listu zdravstvenog osiguranja. Redovni sastanci udruţenja
koriste se za promidţbu novih pripravaka. Djelatnost se koncentrira oko priprema
kongresa, simpozija i okruglih stolova s lemom lijekova. Promidţba novog farmaceut-
skog preparata postaje glavni razlog za formiranje novog slruĉnog društva.
O tome daje većina bolesniĉkih udruga u cijelosti dotirana od proizvoĊaĉa
lije
kova i o tome kako se taj sukob interesa odraţava u njihovoj aktivnosti, već je bilo
govora.97
Svjetska zdravstvena organizacija sve više ovisi o novĉanim sredstvima industrij-
skog porijekla. Financiranje od strane farmaceutskih kompanija omogućeno je i na
podruĉjima gdje je to nedopustivo. Kljuĉni sastanak studijske grupe SZO posvećen
definiranju osleoporoze dijelom su platile tri zainteresirane farmaceutske kompanije
(288). Iz aktivnosti SZO jasno je vidljivo da se ta institucija, utemeljena na naĉelima
javnog zdravstva i zaštite interesa slabijih i siromašnih, našla u procjepu izmeĊu svoje
osnovne funkcije i zahtjeva privatnog sektora. SZO je dugo imala ĉvrst i racionalan
stav u vezi s lijekovima. Potom je slijedilo razdoblje neutralnosti, a u najnovije doba
sve se više percipira kao »partner proizvoĊaĉima lijekova, što je sinonim za odnos u
kojem pritjecanje industrijskog novca u osiromašenu organizaciju ĉesto teţi više od
hrabrosti i visokih javnih naĉela.« (40)
 Kako smanjiti izdatke za lijekove

(Put prema rješenju problema)

Suvremena medicina poslala je preskupa. Problem nedostatnih resursa i dostu-

pnosti dijagnostiĉkih i terapijskih postupaka sve je aktualniji. Postaje jasno da se me-
dicina u svojim planovima razvoja mora orijentirali na financijski odrţive intervencije.
U tom sklopu, smanjenje izdataka za farmakoterapiju postavlja se kao imperativ.
Velika potrošnja lijekova problem je koji se ne moţe riješiti bez rašĉlambe uzroka
te pojave, bez traţenja odgovora na pitanje zašto se lijekovi toliko propisuju. Analitiĉari
se slaţu da zdravstvenu potrošnju općenito bitno odreĊuju dva elementa - starenje
stanovništva i razvoj medicinske tehnologije. Ta dva ĉimbenika u najvećoj mjeri deter-
miniraju potraţnju, odnosno zahtjev za medicinskom uslugom, pa i za lijekovima (2).
Kako na starenje populacije ne moţemo utjecati, ostaje da se usredotoĉimo na proizvo-
de i postupke koje nudi medicinska industrija. No regulacija kvalitete i kvantitete te
ponude nije nimalo jednostavan zadatak i ne moţe se ostvariti u kratkom vremenu.
Postoji širi kontekst koji je proizveo stanje u kojem medicinska tehnologija diktira
zdravstvenu potrošnju, i tek djelovanje u tom širem kontekstu, a rijeĉ je o zahvatima u
zdravstveni sustav, u medicinu kao znanstvenu i praktiĉnu disciplinu, u društvenu
strukturu i tokove i u sustav društvenih vrijednosti, moţe jamĉiti uspjeh. Bez svijesti i
volje da se problemu pristupi u cjelini, na više razina i dugoroĉno, potrošnja lijekova će
i dalje rasti. Palijativnim mjerama, odnosno površnom i površinskom regulacijom mogu
se postići samo ograniĉeni i kratkoroĉni rezultati.
Razmjerno najjednostavnije ĉini se sniziti cijene lijekova. No u praksi se to teško
postiţe radi otpora proizvoĊaĉa. Sloţenije je, ali svrsishodnije, ostvariti veću djelo-
tvornost i isplativost lijekova - od proizvoĊaĉa zahtijevati efikasnije preparate, a od
postojećih koristiti najjeftinije s ekvivalentnim djelovanjem i to samo u onim popu-
lacijama u kojima su dokazali relevantan uĉinak. Uzimanje tableta samo je jedan od
naĉina za poboljšanje zdravlja. Postoje alternativni terapijski i preventivni postupci s
jednakim ili boljim uĉinkom i većom isplativošću. No ispravna prosudba i imple-
mentacija, kako medikamentoznih tako i nemedikamentoznih intervencija nemoguća je
bez pomoći medicinskih struĉnjaka. Dovedeni u sukob interesa privatnim financiranjem
medicinske znanosti i edukacije, oni taj zadatak nisu u stanju izvršiti. Uvjet za pravilnu
evaluaciju, a onda i primjenu intervencija s najvećim uĉinkom na zdravlje, je redukcija
utjecaja komercijalnih subjekata u medicini i zdravstvu. Tek okruţenje osloboĊeno
logike kratkoroĉnog profita pruţa uvjete za ispravno definiranje ciljeva i razradu
primjerene strategije njihova ostvarenja. Ono oslobaĊa i prostor za izgradnju drugaĉijeg
pristupa lijeĉenju, bolesti i zdravlju i drugaĉije konceptualiziranje tih kategorija.
 Jedno od obiljeţja suvremenog društvaje hiperreguiacija. Inflacija zakona, pravil-
nika i smjernica javlja se, izmeĊu ostaloga, kao odgovor na naĉela i praksu modernog
kapitalistiĉkog društva. Njima sc nastoje korigirali deformacije i nepravde nastale kao
rezultat pravila postavljenih prema mjeri kapitala i kontrolirati loše posljedice agresiv-
nog prakticiranja trţišnog principa. MeĊutim, većinom je rijeĉ o sitnim popravcima i
površinskim zahvatima, bez stvarnih izgleda za veći uspjeh jer prodorno poduzetništvo
uvijek pronalazi nove naĉine realizacije svojih interesa. Bez doista znaĉajnih,
preventivnih, hrabrih odluka koje zadiru u ustroj društva i preispituju njegove priori-
tete, takve ograniĉene intervencije predstavljaju tek pseudorješenja. Kako ne pogaĊaju
uzroke problema, a istovremeno povećavaju administriranje, usprkos ţelji za raciona-
lizacijom, proizvode samo dodatni gubitak energije, vremena i novca.

POLITIKA LIJEKOVA

Nema zdravstvenog sustava na svijetu koji nije suoĉen s brzim rastom rashoda i ne
ulaţe napore kako bi ih obuzdao. Znaĉajne su aktivnosti usmjerene politici lijekova jer
su troškovi farmakoterapije stavka koja najbrţe raste. Razmatraju se razliĉiti modeli i
mjere racionalizacije.
Mnoge drţave pri tom se oslanjaju na stavove Svjetske zdravstvene organizacije.
Oni se temelje na naĉelu da svi graĊani imaju pravo na kvalitetne, dokazano uĉinkovite
i sigurne lijekove, a njihova dostupnost mora biti u skladu s ekonomskim moguć-
nostima zemlje. SZO potiĉe drţave na donošenje nacionalne politike lijekova koja bi se
trebala osnivati na suzdrţanosti u potrošnji i ukljuĉivali neke poţeljne elemente. Kao
prvo, SZO zagovara listu temeljnih lijekova koju i sama redovito izraĊuje. Ona sadrţi
popis neophodnih preparata koji su »najefikasniji, sigurni i Iroškovno isplativi«.
Osnovna lista, pod nazivom esencijalne liste lijekova, prvobitno je bila namijenjena
nerazvijenim zemljama kao orijentacija pri nabavi lijekova. Danas se koristi kao struĉ-
no-znanstvena podloga i model za donošenje nacionalnih lista općenito, a razliĉite
zemlje u nju uvrštavaju dodatne preparate ovisno o lokalnoj patologiji i gospodarskim
mogućnostima. Uz osnovnu, zadnjihje godina predviĊena i dopunska lista na kojoj su
lijekovi za posebna slanja i oni razmjerno visoke cijene i dvojbene uĉinkovitosti. Kad
se radi o cijeni lijekova, SZO stoji na stanovištu da ona mora biti prihvatljiva kako za
društvo tako i za pojedinca, a formira se na naĉin da se grupiraju sliĉni lijekovi i meĊu
njima izabire najpovoljnija, tzv. referentna cijena. Nadalje, drţave trebaju stimulirati
propisivanje generiĉkih lijekova i olakšali njihovu proizvodnju. Radi povećanja od-
govornosti valja uvodili participaciju bolesnika u troškovima, s lime da su odreĊene
kategorije osloboĊene. Za dio lijekova, poglavito simptomatskih, treba omogućiti pro-
daju bez recepta. Drţava mora poticati razvitak farmakoepidemiologije i farmakoeko-
nomike. Edukacija lijeĉnika o farmakoterapiji mora biti kvalitetnija i potrebna je kon-
trola propisivanja. Valjajaĉati i ulogu ljekarnika (12,4,765).
Lista lijekova na teret osnovnog zdravstvenog osiguranja od velikog mnoštva
preparata morala bi ukljuĉiti samo one stvarno potrebne, uvjerljivo djelotvorne i raz-
mjerno jeftine. Trebala bi se oslanjati na kvalitetne farmakoekonornske analize za-
snovane na podacima iz lokalne sredine. Novi skupi lijekovi pod patentnom zaštitom
morali bi se temeljito razmotriti prije stavljanja na listu. Neke od njih trebalo bi pro-
pisivati uz ograniĉenja, npr. samo u odreĊenim indikacijama. Na listi zdravstvenog
Osiguranja nema mjesta tzv. lifestyle lijekovima (preparati za mršavljenje, erektilnu
disfunkciju i si.).
Kad je rijeĉ o listama lijekova koje pokriva osiguranje, temeljna je prepreka ra-
cionalizaciji, ne samo u nas nego posvuda, ĉinjenica da sadrţe prevelik broj preparata.
Mnogi su od njih slabe ili upitne uĉinkovitosti, a cijena im je visoka. Uzrok tome je,
osim ĉinjenice da dospijevaju na liste kroz lobiranje interesnih grupa, općenit ne-
dostatak kriterija za evaluaciju djelotvornosti. Nadalje, paradoksalno, kupci lijekova
slabo su zainteresirani za njihovu isplativost. Da bi pripravak našao mjesto na listi
zdravstvenog osiguranja, potrebno je uglavnom priloţiti dokaze o sigurnosti, djelo-
tvornosti i kvaliteti. Tek zadnje vrijeme, u svjetlu brzo rastućih zdravstvenih troškova,
isplativost, odnosno cijena lijeka postaje tzv. »ĉetvrta prepona« (engl. fourth hurdle)
koju lijek mora »preskoĉiti« da bi došao na pozitivnu listu. Od 1993. kad je zapoĉeta u
Australiji, politika »ĉetvrte prepone« uvodi se polako u zdravstvene sustave u Europi,
Kanadi i SAD. Neke zemlje uvele su farmakoekonornske studije kao obavezu za
stavljanje preparata na listu drţavnog osiguravajućeg društva. U izradi su smjernice za
ekonomsku evaluaciju lijekova i kompleksni modeli analize odluka. Društveno-gos-
podarske i kulturne razlike nalaţu razliĉite metodologije i parametre procjene, pa ono
stoje isplativo u jednoj zemlji, ne mora biti u drugoj. Skromno iskustvo koje postoji na
ovom podruĉju ne daje za sada razloga za veći optimizam. Mjere koje se trenutno
poduzimaju nisu pokazale naroĉite efekte (350).
Lista lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje takoĊer se sastavlja
mimo kriterija djelotvornosti i isplativosti. Pokušaj izrade farmakoekonomskih studija
rezultirao je niskom razinom analiza i bio je temeljen na podacima iz inozemstva.
Ograniĉenja za propisivanje nekih skupih pripravaka postoje samo formalno i slabo se
poštuju jer nema nadzora, pa ni sankcija za prekršitelje (695). S namjerom da smanji
izdatke. Hrvatska je 2006. po modelu SZO uspostavila dvije liste lijekova - osnovnu, na
teret osnovnog zdravstvenog osiguranja, i dopunsku, na kojoj su lijekovi za koje
pacijent plaća dodatak, neposredno ili putem dopunskog osiguranja. Na taj su naĉin
sniţene cijene lijekova, no kljuĉni problem velikog broja preparata na osnovnoj listi
ostao je i dalje nedirnut. Naime, eksperti HZZO-a postavili su osnovnu listu znatno li-
beralnije nego eksperti SZO, paje ona sadrţavala preko 700 generiĉkih pripravaka, što
je više nego dvostruko u odnosu na listu SZO. Od 20 lijekova s najvećom potrošnjom
2005. u Zagrebu, na osnovnoj je listi SZO samo njih 7, a na osnovnoj listi HZZO-a
svih 20 (765). Naknadno su na osnovnu listu ušli i brojni novi pripravci. Obrazloţenja
za to nerijetko su, po mišljenju poznavatelja, »štura, nejasna i nepotpuna« i kako se
uvrštavaju i preparati bez pravog struĉnog opravdanja, moguće je da »neki drugi ĉim-
benici pokreću promjene Osnovne liste lijekova« (766). Na osnovnu listu ukljuĉuju se i
skupi preparati, npr. oni za enzimske bolesti, što uz. ĉinjenicu da postoji poseban fond
iz kojeg se plaćaju, dovodi do ubrzanog rasta njihove potrošnje. Sto se tiĉe dopunske
liste, doplata je u prosjeku niska, pa su i lijekovi na toj listi uglavnom dostupni. Zbog
svega navedenog, bez obzira na pad cijena, ne oĉekuje se da će uvoĊenje dviju lista
smanjiti troškove farmakoterapije; moglo bi tek kratkoroĉno usporiti njihov rast.
UtvrĊivanje cijene lijekova u nas se zadnjih godina oslanjalo na model usporednih
cijena. Konkretno, prema propisima iz 2003. i 2004. loje 85% prosjeka veleprodajne
cijene u Italiji, francuskoj i Sloveniji (eventualno Španjolskoj i Ĉeškoj) za originalne
lijekove i 70% te cijene za nezaštićene preparate (767). Cijena lijeka odreĊena je sta-
njem na trţištu, ali i sposobnostima osiguravajućih društava i drţave da izravnim pre
govaranjem s proizvoĊaĉima ili putem licitacije ugovore što bolje uvjete. Pregovori s
farmaceutskim tvrtkama teţak su posao. U vezi s vrlo skromnim sniţenjem cijena koje
je HZZO uspio dogovorili ujednom od pokušaja, novine navode: »Domaće kompanije
mogu bili izuzetno zadovoljne prije nekoliko dana objavljenom novom listom lijekova i
novim cijenama. Jer, nakon mukotrpnih i dugotrajnih pregovora koje je vodio Hrvatski
zavod za zdravstveno osiguranje, a u koje se krenulo s ciljem 30-postolnog rezanja
cijena, pobjedniĉki likuju upravo proizvoĊaĉi lijekova. Uspjeli su odrţati cijenu
lijekova ... Dakle, i u sljedećoj godini farmaceutska industrija u Hrvatskoj sasvim
sigurno ostaje na prvom mjestu po profilabilnosti i za sve one koji su vodili pregovore
u ime svojih kompanija bit će viška novca da ih šefovi mogu nagraditi.« (732) U taktici
pregovaranja koriste se ucjene i »trgovina«: »Na primjedbe da se u velikoj akciji
rezanja cijena lijekova uspjelo mjeseĉno uštedjeti samo deset milijuna kuna, u HZZO-u
odgovaraju kako nisu htjeli ulaziti u rat s proizvoĊaĉima, zbog opasnosti da pacijenti
ostanu bez nekih lijekova.« (768) Dok farmaceutske tvrtke ucjenjuju obustavom ispo-
ruke lijekova, od strane osiguravatelja se prijeti interventnim uvozom. Kompanije pri-
staju na spuštanje cijena, no za uzvrat traţe registraciju ili uvrštenje svojih preparata na
listu obaveznog osiguranja (769). Sto novim propisima, što pregovorima, tijekom
2004. i 2005. naše su zdravstvene vlasti uspjele izboriti odreĊeno sniţenje cijena,
no tek je 2006. u tom smislu napravljen hitniji iskorak. Uveden je sustav referentnih ci-
jena, tj. unutar iste terapijske skupine odreĊena je jedinstvena i, u odnosu na ranije,
niţa cijena preparata. Nju pokriva osnovno osiguranje i pripravci s tom cijenom ulaze
na osnovnu listu lijekova. Ostali se uvrštavaju na dopunsku listu gdje razliku do pune
cijene doplaćuje pacijent. Velik broj tvrtki pristao je spustiti cijene kako bi se njihovi
preparati našli na osnovnoj listi, pa su lijekovi u prosjeku znaĉajnije pojeftinili. Oni iz
internistiĉkog kruga pojeftinili su prosjeĉno izmeĊu 10 i 30% (biloje preparata kojima
je cijena pala i 45%, kaojednom slatinu, no i onih ĉija se nije promijenila, poput cjelo-
kupne palete inzulina) (770). Iako dobrodošao, efekt spuštanja cijena imat će, kakoje
već navedeno, ograniĉen znaĉaj i kratkoroĉan uĉinak. Pokazalo se da u 2007. godini,
nakon spuštanja cijena, izdaci za lijekove nisu smanjeni. Pad cijena je kompenziran
povećanom potrošnjom (20).
Primjena generiĉkih lijekova jedna je od najvaţnijih mjera uštede na izdacima za
lijekove. Generiĉki preparat ima istu aktivnu supstanciju i zadovoljava (odnosno trebao
bi zadovoljavati) jednake standarde kvalitete, sigurnosti i djelotvornosti kao original.
MeĊutim, on je jeftiniji jer generiĉke tvrtke ne moraju provesti skupe pretkliniĉke i
kliniĉke studije kao originator, već samo tzv. testove bioekvivalencije koji se odnose na
istovjetnost sastava, raspoloţivost lijeka u tijelu i si. Osim toga, po isteku patenta na
scenu stupa više proizvoĊaĉa i konkurencija spušta dotad visoku cijenu preparata. U
razvijenim zemljama generiĉki su lijekovi oko 30%, a ponegdje i do 50% jeftiniji od
izvornih. Europske drţave zadnjih su godina povećale propisivanje generiĉkih zamjena
pod pritiskom troškova i zbog ĉinjenice da su istekli patenti za niz zaštićenih preparata.
U Europskoj uniji stupaju na snagu novi zakoni koji stimuliraju propisivanje generika.
Uvodi se sustavna praksa da lijeĉnici na recept ispisuju generiĉki naziv lijeka, a
ljekarnici su obavezni izdavati najjeftiniji zamjetljivi pripravak. Bolesniku je dana
mogućnost da izabere skuplji lijek, no u tom sluĉaju mora sam doplatiti razliku.
Pretpostavka je da će se u EU propisivanje generiĉkih lijekova s 50% povećali na 75%.
Već sada porast njihove primjene donosi uštedu od 13 milijarda eura godišnje, a
prosjeĉna je cijena lijekova u Francuskoj smanjena 30%, u Njemaĉkoj 27-50%, a u
Velikoj Britaniji ĉak 80% (4). Novoprimljene drţave EU i zemlje kandidati nemaju ra-
zvijenu praksu korištenja generiĉkih lijekova. U nas su se generici godinama propisi-
vali vrlo skromno i nije bilo sustavne promocije i poticanja njihove primjene. Uporabu
nezaštićenog naziva pri propisivanju struĉni su krugovi odbacivali s obrazloţenjem da
propisivaĉi ne poznaju ta imena (695). Osim toga, Hrvatska je bila jedna od rijetkih
zemalja u kojoj se cijena generiĉkih zamjena gotovo nije razlikovala od originala
(svega oko 10%). U najnovije vrijeme, stupanjem na snagu dviju lista lijekova, na
osnovnoj su se našli mnogi novi generici. Njihova će primjena ipak biti manja od op-
timalne jer u nas nije dopuštena supstitucija nedostupnog lijeka njegovom generiĉkom
paralelom u ljekarni, štojejedna od poznatih mjera štednje u zemljama EU (766).
Sudjelovanje pacijenta u cijeni lijeka, tzv. participacija, uobiĉajena je mjera nad-
zora potrošnje lijekova. Cilj nije u novcu koji se na taj naĉin prikupi, jer se radi o raz-
mjerno malim iznosima, već u destimuliranju suvišnog korištenja zdravstvene zaštite.
MeĊutim, općeniti efekti ove mjere na smanjenje zdravstvene potrošnje, pa i potrošnje
lijekova razmjerno su mali i mogu imati štetne posljedice na zdravlje siromašnijeg
dijela puĉanstva. Postoje razliĉiti modeli participiranja - kroz dopunsko osiguranje ili
individualno, npr. plaćanje fiksnog iznosa, postotka cijene lijeka, godišnjeg paušala ili
tzv. franšize koja se plaća ako se prijeĊe odreĊeni godišnji iznos. U Danskoj do odre-
Ċene svote pacijent kupuje lijekove sam, a iznad toga se ukljuĉuje drţava. Doplaćiva-
nje razlike izmeĊu cijene generiĉkog i originalnog lijeka, odnosno lijeka s osnovne i
onoga s dopunske liste takoĊerje vrsta participacije. U razvijenim drţavama povećava
se sudjelovanje bolesnika u cijeni lijekova. U Njemaĉkoj osiguranici plaćaju za svaki
lijek na recept izmeĊu 4 i 5 eura (695). U nas je participacija, naroĉito u razdoblju
2003. -2006., bila gotovo potpuno zanemarena. Nakon promjene zakona 2006.
godine velika većina lijekova (osnovna lista) dostupna je bez sudjelovanja u cijeni, dok
je za manji dio predviĊena doplata, no onaje razmjereno niska.
Drţave se potiĉu da dio lijekova, poglavito onih za lakša i ĉesta stanja i tegobe,
prebacuju s reţima izdavanja na recept u reţim bez recepta (tzv. OTC). Pri tom se lijek
briše s liste zdravstvenog osiguranja i pacijent snosi punu cijenu. Taj je proces krenuo i
u nas, no i ta mjera ima ograniĉenu vrijednost jer lijeĉnici, u ţelji da poštede bolesnike
plaćanja, propisuju skuplje lijekove na recept.
Sto se tiĉe ljekarni, one se u nas tretiraju uglavnom kao mjesta prodaje lijekova, a
uloga farmaceuta je zapostavljena. Farmaceutska djelatnost u drugim je zemljama
aktivni dio sustava zdravstvene zaštite i pridonosi smanjenju troškova za lijekove.
Osim nabrojenih, postoje i druge mjere koje imaju za cilj uštedu na podruĉju far-
makolerapije. U nas se provodilo, ili se provodi ograniĉenje broja recepata ili mjeseĉ-
nog novĉanog iznosa za lijekove lijeĉnicima opće medicine, odredba da lijek propisuje
samo specijalista, pa obaveza navoĊenja imena i šifre specijaliste koji preporuĉuje,
opomena lijeĉnicima ili oduzimanje od plaće za rastrošno propisivanje, nagrada onima
koji štede na receptima... Sve su to intervencije administrativne prirode, površne i
neprovjerene, provoĊene bez nadzora i evaluacije, s realnom mogućnošću da sustavu
donose više štete nego koristi.
S politikom lijekova ĉitav svijet se popriliĉno muĉi, a u nas se ona vodi, ili se bar
donedavno vodila lošije nego u ostatku Europe. Interese domaćih i stranih farmaceut-
skih kompanija štitilo se orijentacijom prema originalnim lijekovima i deslimulira-
njem participacije. Na taj naĉin na lijekove se troši znatno više nego stoje potrebno. U
Hrvatskoj se statini, antihipertenzivi i antibiotici propisuju razmjerno više nego u
nekim puno bogatijim drţavama. Suvišnu farmakoterapiju potiĉe i organizacija zdrav-
stvenog sustava, te naĉin njegova financiranja. Plaćanje putem glavarine u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti ĉini lijeĉnike financijski ovisnim o pacijentima, pa njihove terapij-
ske odluke postaju vodene bolesnikovom ţeljom, a ne struĉnim kriterijima. U sustavu
koji je umjesto primarnoj, orijentiran sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj skrbi, do-
minantnu ulogu u propisivanju imaju specijalisti. Neracionalnosti pridonosi nedostatak
konkurencije na podruĉju zdravstvenog osiguranja. U sredinama gdje postoji više
osiguravajućih društava, ona uspijevaju općenito ili u sklopu nekih programa znaĉajno
sniziti cijene lijekova. U okolnostima kad postoji praktiĉki samo jedan monopolistiĉki
osiguravatelj u vlasništvu drţave, a zdravstveni je proraĉun ukljuĉen u drţavnu riznicu,
nedostaje inicijative i energiĉnosti u ovom poslu i postoje uvjeti za maksimalno
uplitanje politike u smislu pogodovanja privatnim kompanijama. Od projekta Nacio-
nalne politike lijekova koji je donesen 2001., godinama se ništa nije ostvarivalo u
praksi, što je jedan od autora dokumenta obrazloţio djelovanjem i uplivom politiĉara
»kad se naĊu pod snaţnim utjecajem farmaceutske industrije u ostvarenju njenih ko-
mercijalnih interesa« (695).
Politika lijekova bez sumnje je podruĉje u koje se ulaţe dosta napora. No reali-
zacija mjera za racionalizaciju je oteţana jer pokušaji implementacije promptno iza-
zivaju reakciju jednog ili više sudionika u lancu: proizvoĊaĉ - veleprodaja - lijeĉnik
- ljekarnik - bolesnik (695). Ono što se uspije primijeniti ima ograniĉene domete.
Neke zemlje smanjile su tek stopu, odnosno brzinu povećanja izdataka, ali zaustavljanje
rasta izdvajanja za lijekove nikome još nije pošlo za rukom. To je zato stoje rijeĉ o
palijativnim zahvatima koji ne dotiĉu glavni generator troškova - porast potraţnje za
lijekovima, i ne analiziraju njegove uzroke. Naĉinom na koji se danas politikom lije-
kova bave ministarstva zdravstva i osiguravajuća društva, a loje površinska regulacija i
administriranje, neće se moći odgovorili na problem visokih troškova farmakoterapije
jer se samo u tom uskom okviru on ne moţe riješiti.

NEFARMAKOLOŠKII ALTERNATIVNI NAĈINI LIJEĈENJA

U lijeĉenju bolesti suvremeni su se zdravstveni sustavi preteţno orijentirali
proizvodima medicinske industrije. Dominacija farmaceutske industrije u medicini
dovela je do prekomjerne i neprimjerene zaokupljenost lijeĉnika i bolesnika
medikamenloznom terapijom. Pojam lijeĉenja gotovo je poistovjećen s primjenom
tableta, dok su drugi oblici terapije zapostavljeni.

Nefarmakološko lijeĉenje
U mnogim su kroniĉnim bolestima nefarmakološke intervencije jednako dobra, a
jeftinija alternativa lijekovima. Nepušenje, dijetalne mjere ili tjelesna aktivnost daju u
dijabetesu, srĉanoţilnim i gastroenlerološkim bolestima jednake, pa i bolje rezultate od
tableta.98 Uĉinci psihoterapije (lijeĉenje razgovorom) u depresivnih bolesnika krat-
koroĉno su usporedivi s farmakoterapijom, a dugoroĉno su i bolji (191). Razgovor koji

Vidi kasnije u ovom poglavlju.

će pacijenta uvjeriti da su njegovi simptomi, npr. osjećaj preskakanja srca, bezopasni,
moţe imati iste efekte na subjektivne smetnje kao uzimanje lijekova, u spomenutom
sluĉaju antiaritmika. Redovita fizikalna terapija za bolesne je zglobove mnogo korisnija
od antircumalika. Intervencije s ciljem sprjeĉavanja padova starijih ljudi (edukacija,
tjelovjeţba, štapovi i hodalice, adekvatno osvjetljenje) efikasnije su u smanjenju
uĉestalosti fraktura nego lijekovi za osteoporozu.
Pa ipak, nefarmakološkim naĉinima terapije ili higijensko-dijetetskim mjerama ne
posvećuje se ni izdaleka tolika pozornost kao lijekovima. Uobiĉajeni izraz »nefar -
makološke« mjere i sam govori o tome daje naglasak na medikamentima. »Moje je
iskustvo da je struka ‟nefarmakološke postupke" svela na status siromašnog roĊaka
koji, premda priznat, dobiva vrlo malo financijske potpore i puno laţnog uvaţavanja i
praznih rijeĉi«, kaţejedan lijeĉnik (771). To je, naravno, posljedica ĉinjenice da se na
higijensko-dijetetskim postupcima slabo zaraĊuje, pa se njihova promocija uglavnom
ne isplati. No ne treba zaboraviti ni druge ĉimbenike koji pridonose prevlasti farmako-
terapije. Lijeĉnicima preopterećenima poslom tablete pojednostavljuju i skraćuju po-
stupak s bolesnikom. Pacijentima pak daju laţni osjećaj rješavanja problema, ĉime ih
Ċemotiviraju za druge naĉine lijeĉenja i sprjeĉavanja bolesti.

Alternativna (komplementarna) medicina i lijeĉenje

Usporedno s onim koje plasira institucionalni medicinski sustav, egzistira i drugo,
»alternativno« medicinsko znanje sa svojim metodama lijeĉenja i ljekovitim priprav-
cima.
U zapadnom civilizacijskom krugu pod nazivom alternativne ili komplementarne
terapije, odnosno medicine podrazumijevaju se oni naĉini prakticiranja lijeĉenja i
medicine koji se nalaze izvan konvencionalnog zdravstvenog sustava. »Pozitivnu«
definiciju puno je teţe formulirali jer pojam ukljuĉuje velik broj razliĉitih naĉina lije-
ĉenja, kao što su homeopatija, akupunktura, kiropraktika, tehnike opuštanja, razliĉite
dijete, fitoterapija, lijeĉenje prirodnim tvarima poput vitamina i minerala, ali isto tako i
cjelovite medicinske sustave kao što su ajurvedska medicina i tradicionalna kineska
medicina. Za razliku od suvremene zapadne medicine, znaĉajan dio alternativnih me-
toda terapije temelji se na neznanstvenim i nematerijalnim sustavima i na vjerovanju.
Alternativno lijeĉenje ima dugu tradiciju u narodnoj medicini svih zemalja. Koristi
se na empirijskoj osnovi. Stav je sluţbene, institucionalizirane medicine da kom-
plementarna medicina nema znanstvenu podlogu ili je ona nedostatna, tj. da uglavnom
ne postoje dokazi o njenoj uĉinkovitosti. Većina studija u kojima su postupci iz tog
podruĉja ispitivani nije bila dovoljnog trajanja, dvostruko slijepa, niti placebo kontro-
lirana, zbog ĉega je kliniĉki efekt tih intervencija nesiguran. Kako danas imamo »me-
dicinu utemeljenu na dokazima«, alternativnu medicinu ne bi trebalo primjenjivati.
MeĊutim, ĉinjenica je da alternativna terapija djeluje. Ĉak i po kriterijima »medi-
cine zasnovane na dokazima« postoje potvrde o njenoj uĉinkovitosti. Ekstrakti mnogih
biljaka, npr. gospine trave (antidepresiv), imaju vrijedan farmakološki uĉinak bez
nuspojava (197). Tehnike tjelesnog i psihiĉkog opuštanja smanjuju KV mortalitet i
morbiditet. Jogaje sustav vjeţbi znanstveno potvrĊen kao uspješan u ĉuvanju zdravlja i
lijeĉenju bolesti. O transcendentalnoj meditaciji (TM) objavljeno je preko 150 ĉlanaka
u struĉnim ĉasopisima. Opuštanje koje se postiţe tom metodom ima za posljedicu i
poboljšanje tjelesnih parametara. U istraţivanju koje je ukljuĉilo ernu populaciju starije
dobi, sniţenje tlaka bilo je ekvivalentno onome koje se postiţe antihiperlcnzivima
(772). Demonstrirano je signifikantno smanjenje ateroskleroze (debljina intima-me-
dija), u u koronaropata znaĉajno bolji nalaz ergometrije u usporedbi s uobiĉajenim
lijeĉenjem (773,774). Obzirom da ne zahtijeva gotovo nikakve troškove, za TM je bilo
lako dokazali isplativost - u sluĉaju blaţe hipertenzije višestruko smanjuje troškove
lijeĉenja u odnosu na bilo koji antihipertenziv (775). TM općenito reducira izdatke za
zdravlje - nakon šest godina prakticiranja, TM grupa trošila je za zdravstvene usluge
55% manje od ostale populacije (776). Alternativni postupci, dakle, ĉak i kad su prema
kriterijima EBM slabije djelotvorni, imaju svoje mjesto u lijeĉenju jer, obzirom da su
praktiĉki bez nuspojava. imaju bolji omjer koristi i štete u odnosu na konvencionalnu
farmakoterapiju, a zbog niske cijene isplativost im je puno veća.
U ĉitavom nizu simptomatskih stanja, djelovanje alternativnog lijeĉenja temelji se
na placebo uĉinku. Placebo se definira kao djelovanje terapijskog postupka koji
objektivno ne posjeduje efekt na slanje u kojem se primjenjuje. Prosjeĉno 40% ljudi
reagira na tvar ili proceduru bez farmakološkog uĉinka. Razlog je u ĉinjenici da svaka
bolest, osim tjelesne ima i psihiĉku komponentu i upravo ona je odgovorna za placebo
reaktivnost. U istraţivanju lijekova placebo se koristi da bi se razlikovalo farmakološko
djelovanje supstancije od njenih psihološki proizvedenih uĉinaka. Placebo efekt
naroĉito je izraţen u stanjima s psihosomatskom komponentom kao što su bol, anksi-
oznost, depresija, nesanica, kašalj, potom tegobe vezane uz kroniĉni bronhitis, prehladu
i alergijski rinitis, vrijed (ĉir), sindrom iritabilnog crijeva i povišeni krvni tlak. Ova
stanja mogu se placebom u placebo reaktora ublaţiti i do 60% i to po svim kriterijima
»medicine temeljene na dokazima«. Ne radi se o artefaktu, već o stvarnom uĉinku koji
se moţe mjeriti koncentracijom endogenih tvari i elektroencelhlografskim promjenama,
obzirom da su organski supstrat placebo reakcije opioidne supstancije koje se
oslobaĊaju u mozgu (457,777). Na dio bolesnika placebo ne djeluje, no na dio ne
djeluju niti aktivne tvari. U svakom sluĉaju, i udţbenici medicine navode - »placebo je
neobiĉno vaţan dio farmakoterapije« (457). Mogao bi se koristiti kao inicijalno ili
alternativno lijeĉenje jer je njegov uĉinak u navedenim poremećajima gotovo jednak
registriranim pripravcima, a nema štetnih uĉinaka i jeftin je, pa bi potencijalne uštede
bile velike. Na spomenutim podruĉjima bilo bi stoga opravdano otvoriti prostor alter-
nativnoj terapiji, odnosno komplementarnoj medicini.
Ipak. racionalna, na dokazima utemeljena medicina, uĉinkovitošću voli smatrati
samo ono povrh placeba. Ĉak i kad priznaje da placebo djeluje, ne smatra ga prihvatlji-
vom i opravdanom terapijskom metodom (premda ga istovremeno koristi, primjerice, u
sluĉaju skupih antidepresiva). Glavni argument je etiĉke prirode. Naime, lijeĉenje
placebom podrazumijeva da je pacijent (eventualno i lijeĉnik) uvjeren da se primjenjuje
aktivna terapija. Prema tome, posrijedi je svojevrsno varanje bolesnika. Kako danas
medicina ima posla s informiranim i emancipiranim pacijentom i tretira ga kao
partnera, prikrivanje ĉinjenice da se primjenjuje neaktivna tvar smatra se neprihvat-
ljivim. Prijevara svojstvena kliniĉkoj uporabi placeba, sprjeĉava, dakle, njegovu pri-
mjenu (zanimljivo je kako se pitanje prijevare i etiĉnosti ne postavlja kad se propisuju
nedjelotvorni preventivni farmaceutski preparati). Toje u stvari šteta jer bi se na laj
naĉin mogli znaĉajno smanjili izdaci za lijekove. Ova vrsta lijeĉenja, naravno, ne dolazi
u obzir u bolestima koje ugroţavaju ţivot ili ostavljaju ireparabilne posljedice, no
prema mišljenju mnogih farmakologa, u lakšim stanjima u kojima je prisutan place-
bo efekt, lijeĉnici bi trebali biti otvoreniji prema primjeni komplementarne medicine.
»Znanstvena zajednica lijeĉnika sljedbenika racionalne i na dokazima utemeljene far-
makolerapije, ĉijim se ĉlanom i ja smatram, trebala bi pozdraviti mogućnost da otvori
mala vrata legalnoj implementaciji placeba u situacijama za koje imamo dokaze o po-
zitivnom omjeru njegove koristi i rizika,« misli jedan od njih (777). To što alternativni
postupci, poput homeopatije, u pokusima nisu bolji od placeba. ne znaĉi da ne djeluju i
da ih ne treba primjenjivati, kao što smatra sluţbena medicina. Radi se upravo o tome
da se uz male troškove iskoristi njihov placebo uĉinak.
Kad se sa stajališta konvencionalne medicine razmatra alternativno lijeĉenje, te-
meljna je zamjerka da nema dokaza o njegovoj djelotvornosti (misli se u prvom redu na
dokaze iz ranĊomiziranih pokusa). MeĊutim, pitanje je u kolikoj su mjeri metode
»znanstvene« medicine adekvatne za mjerenje uĉinaka alternativnog lijeĉenja, ili šire,
ima li suvremeni »zapadni« tip medicinskog mišljenja uopće kompetencije i kvalifi-
kacije za njegovu prosudbu. Ono što se podrazumijeva pod alternativnom medicinom
nisu samo drugaĉiji oblici lijeĉenja, nego i alternativna poimanja medicinskog znanja.
U modernoj zapadnoj medicini prevladava biomedicinski model utemeljen na raciona-
listiĉkoj vjeri u znanost. Suvremena je znanost oslonjena na ideju kauzaliteta, na »pa-
radigmu objašnjenja«, prema kojoj se formulira i glavni cilj nauĉnog rada - otkrivanje
uzroĉno-posljediĉnih veza. Taj zadatak podrazumijeva dokazivanje. Znanstvene teorije,
odnosno zakoni koji su na taj naĉin dokazani, trebali bi osigurati pouzdano predvi-
Ċanje. MeĊutim, ĉinjenica je daje moderna medicina ĉesto suoĉena s nepredviĊenim
situacijama i s dogaĊajima s one sirane njezinih teorijskih znanja. Alternativa »para-
digmi objašnjenja« je »paradigma razumijevanja« ĉijim se glavnim instrumentima
uţivljavanje, suosjećanje, shvaćanje, tumaĉenje sluţi komplementarna medicina. Ona
ne ukljuĉuje proces dokazivanja i da bi se lijeĉenje smatralo djelotvornim ne traţe se
rezultati iz. kliniĉkih studija. Zapadna znanost uĉi nas da ne polaţemo previše po-
zornosti na sluĉajne, anegdotalne podatke o uĉinkovitosti lijeĉenja. Oni su nepouzdani i
podloţni krivim kvalifikacijama, greškama pamćenja, selekciji samo uspješnih slu-
ĉajeva i namjernoj manipulaciji. No te je anegdotalne podatke teško ignorirati; mnogi
su od nas imali prigodu ĉuti upeĉatljiva svjedoĉenja o ozdravljenju uz alternativne
tehnike. A upravo ta vrsta dokaza, a ne podaci iz studija, smatraju se kriterijem za eva-
luaciju komplementarnog lijeĉenja. Personalizirani pristup i opiranje svakoj standar-
dizaciji onemogućuje mjerenje uĉinka tih postupaka na naĉin na koji to ĉini oficijelna
medicina. Obzirom da velik broj alternativnih tehnika ukljuĉuje umjetnost i vještinu
praktiĉara, mnogo od toga što te terapijske vještine jesu, i njihova sinergija, ne moţe
biti izmjereno znanošću. Ozdravljenje se ĉesto dogaĊa na duhovnom planu. Naţalost,
nema »spiritograma« koji moţe kvantilicirati taj aspekt. Stoga ova vrsta lijeĉenja mo-
dernu znanost ne zanima. Kao sa svakim holistiĉkim pothvatom, mjerenje sastavnih
dijelova nije isto što i razumijevanje cjeline. Sluţbena znanost moţe nam reći Ċa se
smanjio krvni tlak, povećao kapacitet pluća ili promijenila razina serotonina i kortizo-
la, ali to nije niti blizu objašnjenju cjeline onoga što se dogodilo s bolesnikom (778).
»Savršen krvni tlak ukljuĉuje ĉitavu osobu. Ne radi se samo o njegovu normaliziranju
kemijskim sredstvima. Uredan krvni tlak proizlazi iz sretnog, uravnoteţenog ţivota«,
kaţe u svojoj knjizi David Lowell-Smith koji je metodom promjene ţivotnog stila,
tehnikama opušlanja i prilagodavanjem ishrane, od hipertenzije izlijeĉio stotine ljudi
(771).

U alternativnim naĉinima lijeĉenja sadrţana je narodna mudrost koja je melodom

pokušaja i pogreške proĉišćavana stotinama godina. Na pitanje pruţa li ona osnovu za
hitnije unaprjeĊenje medicinskog znanja i rješavanje suvremenih zdravstvenih proble-
ma, tek treba odgovoriti. U svakom sluĉaju otvara još jedna vrata. Umjesto ignoriranja
ili arogantnog potcjenjivanja, zvaniĉna bi medicina trebala prihvatiti ovu mogućnost.
Uvjet za to je svijest o tome da postoje razliĉiti naĉini razmišljanja i razliĉiti putovi
spoznaje, daje prošlo vrijeme takozvanih supstancijalnih istina i da se, slijedom toga, i
na ovom podruĉju mogu natjecati mnoge razliĉite ideje. Uz to je potrebna i svijest
0 tome daje konvencionalna medicina u krizi. Sa svojim pristupom temeljenim na
racionalnim naĉelima i eksperimentalnim dokazima, ona ne rješava zdravstvene pro-
bleme današnjice i ne ispunjava oĉekivanja bolesnika. OtuĊila se od ĉovjeka ponajviše
zahvaljujući suvremenoj tehnologiji. Stoga se danas sve više bolesnika okreće alterna-
tivnoj medicini. Rijeĉ je o društvenom fenomenu ĉije uzroke tek treba istraţiti. Ono što
je poznato je da se gotovo polovina ljudi na zapadu koristi nekim oblikom ove prakse i
daje interes u porastu (779). Civilna scena obiluje udrugama, pokretima i pojedincima
koji se bave nekonvencionalnom medicinom i lijeĉenjem (istinaje da medu
njima ima dosta šarlatana i opsjenara koji to rade iz ĉistog koristoljublja). U zemljama
sa zapadnom racionalnom tradicijom i sluţbena se medicina sve više zanima za ovo
podruĉje. Povećava se drţavna potpora istraţivanjima i toje vidljivo u rastućem broju
znanstvenih radova i publikacija o tim temama. Zadnjih godina ugledni medicinski
ĉasopisi poĉinju objavljivati rezultate dobro dizajniranih kliniĉkih pokusa iz podruĉja
alternativne medicine. Sve je veći interes lijeĉnika za neke od tih pristupa. Vodeća
svjetska medicinska uĉilišta kao Harvard i Columbia uvode kolegije alternativne me-
dicine. Barem 75 od 125 medicinskih fakulteta u SAD pouĉava svoje studente nekima
od alternativnih tehnika (778). Pod okriljem ameriĉkog drţavnog instituta za zdravlje
(N1H) postoji Nacionalni centar za komplementarnu i alternativnu medicinu (779).
Polako raste spoznaja o nuţnosti promjene dominantnog medicinskog modela Ibkusi-
ranog na biomedicinu prema onome koji podrazumijeva holistiĉko zdravlje. Radi se na
tome da se kroz znanstvena istraţivanja i edukaciju, filozofija i tehnike alternativne
medicine uklope u konvencionalnu medicinsku misao, ĉineći tako distinkciju medu
dvama modalitetima zastarjelom.

Ortomolekularna (staniĉna) medicina

Odavno je poznato da su prirodne tvari poput vitamina, minerala, aminokiselina
1 elemenata u tragovima neophodne za funkcioniranje ţivih organizama, pa i
ĉovjeka. U epidemiološkim studijama povećani unos vitamina A, C i E koji imaju
antioksida- cijska svojstva, bio je vezan uz smanjenje srĉanog morbiditeta i mortaliteta.
Kliniĉki pokusi s vitaminskim dodacima u reţiji proizvoĊaĉa antihipertenziva i statina
pokazali su proturjeĉne rezultate (81). Postoji, meĊutim, ĉitav niz istraţivanja koja
govore u prilog tome da je upravo manjak, odnosno neravnoteţa prirodnih molekula u
tijelu glavni ĉimbenik bolesti i da se njenom korekcijom bolesti mogu lijeĉiti. Na
temelju tih spoznaja nastao je koncept ortomolekularne medicine. Za razliku od
dominantnog shvaćanja koje medicinu dijeli prema tjelesnim organima i lijeĉenju
bolesti ĉesto prilazi mehanicistiĉki (operacije, premoštenja, transplantacije),
ortomolekularna medicina poremećaje objašnjava na razini stanice. Bolest nastaje kao
rezultat nedostatka staniĉne bioenergije, a ona se moţe obnoviti uz pomoć katalizatora
mikronutrijenata kao što su vitamini, minerali, esencijalne aminokiseline, masne
kiseline, bjelanĉevine
i vlakna, koje stanice same ne mogu proizvesti. Ortomolekularna medicina se najĉeš
će povezuje s imenom dvostrukog nobelovca Linusa Paulinga. Paulingje smatrao da se
tipiĉnom prehranom u organizmu ne moţe poslići biokemijsko okruţenje koje fa-
vorizira zdravlje, te da su u tom smislu potrebni dodaci prehrani. Zagovarao je me-
gavitaminsku terapiju po kojoj je postao poznat. Današnji praktiĉari ortomolekularne
medicine preporuĉuju kombinirane pripravke i individualizirani pristup bolesnicima.
Sluţbena medicina odbacuje ove postavke s obrazloţenjem da nisu znanstveno uteme-
ljene. No ĉitav niz znanstvenika nastavlja istraţivanja na ovom podruĉju (780).
Njemaĉki lijeĉnik Matthias Rath jedan je od najpoznatijih promotora »staniĉne
medicine« i alternativnog shvaćanja ateroskleroze i raka. On tumaĉi da ateroskleroza
nije dominantno uzrokovana oštećenjem ţilne stijenke kolesterolom, povišenim tla-
kom, hiperglikemijom i pušenjem, niti su ti ĉimbenici odgovorni za pobol i smrtnost od
njenih posljedica. Ateroskleroza je rezultat disfunkcije stanice arterijske stijenke koja
nedostatno proizvodi i obnavlja kolagen (vezivno tkivo). Zbog toga nastaje oštećenje
zida ţile, na što se nadovezuje nastanak plaka (naslage). Manjak kolagena posljedica je
relativnog deficita C vitamina, iz ĉega proizlazi daje ateroskleroza u stvari blaga
hipovitaininoza C (skorbut). Ona nastaje zbog nedostatnog unosa tog vitamina koji
ljudski organizam ne moţe sintetizirati. Ţivotinje vrlo rijetko obolijevaju od srĉanog i
moţdanog udara, što bi se moglo objasniti ĉinjenicom da njihove stanice imaju
sposobnost proizvodnje C vitamina. Osim te supstancije, u prevenciji ovog patološkog
procesa sudjeluje i vitamin D sprjeĉavajući taloţenje kalcija u plak, te aminokiseline
lizin i prolin koje izgraĊuju površinski glatki sloj na slijenci ţile. Ove aminokiseline
blokiraju i enzim koji razgraĊuje kolagen. Taj enzim u velikim koliĉinama izluĉuju
maligne stanice stvarajući uvjete za lokalni rast i metastatsko širenje karcinoma. Poka-
zano je da svakodnevno uzimanje lizina i prolina zaustavlja, odnosno znaĉajno uspo-
rava širenje raka. Na sliĉan naĉin, dakle deficitom mikronutrijenata, dade se objasniti
i patogeneza srĉanog zatajivanja, visokog krvnog tlaka, srĉane aritmije, osteoporoze
i zaraznih bolesti kao stoje AIDS, gdje se pokazalo da redoviti unos C vitamina gotovo
u potpunosti prekida umnaţanje HlV-a (364,374). U konceptu lijeĉenja koji nudi
ortomolekularna, odnosno staniĉna medicina radi se, dakle, o zaustavljanju, odnosno
reverziji bolesti, što znaĉi lijeĉenju u pravom smislu ili masovnoj prevenciji bolesti.
Matthias Rath siguran je da implementacija koncepta staniĉne medicine moţe u velikoj
mjeri sprijeĉiti i izlijeĉiti najĉešće bolesti današnjice. Uvjeren u epohalnost spomenutih
otkrića, postaoje aktivistom za primjenu tih znanja. Bez podrške farmaceutske
industrije, ali uz financijsku pomoć ljudi koji su prirodnim lijekovima izlijeĉeni od
teških bolesti, njegov istraţivaĉki institut podastire nove dokaze u prilog tih postavki, a
zdravstvena fondacija se globalno širi i radi na osmišljavanju novog svjetskog sustava
zdravstvene zaštite (535).

ELIMINACIJA NEZDRAVOG NAĈINA ŢIVOTA I NAVIKA

Nasuprot lijekovima i lijeĉenju, tj. kurativnoj medicini, stoji koncepcija kojoj je

cilj sprijeĉiti pojavu oboljenja. Preventivna medicina nastoji promijeniti naĉin i okol-
nosti ţivota koje dovode do bolesti i time ukloniti njezine uzroke. Prihvaćanje zdravog
naĉina ţivota jedan je od vidova prevencije bolesti.
Jasno je da terapija smanjuje teret bolesti, no djelovanje na uzroke obolijevanja
puno je plodonosniji pristup; o tome govori i narodna mudrost. Prevencija je empirij
ska. ali i dokazana strategija. Ona postaje posebno aktualna u situaciji u kojoj stanov-
ništvo ubrzano stari i troškovi lijeĉenja kroniĉnih bolesti prijete urušavanjem susta\a.
»Postoji hitna potreba za razvojem i inkorporiranjem aktivnosti koje diţu svijest i mo-
tivaciju za zdrav naĉin ţivota i okruţenje koje će ih podupirali«, stoji u Izvještaju SZO
0 kroniĉnim bolestima (781).
Prevencija se u praksi ĉesto zaboravlja jer se paţnja Ibkusira na bolest, a ne na
zdravlje. Sloţeni postupci dijagnostike i lijeĉenja ĉine se mnogo vaţnijima od nekad
puno jednostavnijih i jeftinijih metoda sprjeĉavanja bolesti. U nas se na preventivu troši
tek oko 1% zdravstvenog proraĉuna (782). U okrilju Škole narodnog zdravlja i
Hrvatskog zavoda zajavno zdravstvo postoje znanstvenici, katedre i ĉasopisi, ali su
kapaciteti javnog zdravstva premali u odnosu na potrebe. U poplavi kliniĉkih kongresa
1 simpozija svih vrsta, u zemlji s tradicijom Andrije Štampara tek je 2003. po prvi pul
odrţan kongres preventivne medicine. Na tomje skupu, izmeĊu ostaloga konstatirano
da kurativni pristup neprimjereno dominira nad svim oblicima preventive.

Utjecaj loših ţivotnih navika i njihove promjene na zdravlje ljudi

Eliminacijom nezdravih ţivotnih navika moţe se pridonijeti primarnoj i sekun-
darnoj prevenciji kroniĉnih bolesti. Kad je rijeĉ o srĉanoţilnim bolestima, epidemio-
loška su istraţivanja, osim ĉimbenika rizika na koje se ne moţe utjecati (dob, spol i
nasljeĊe), te fizioloških parametara (povišeni krvni tlak, hiperlipidemija i dijabetes),
identificirala i potencijalno promjenljive kategorije koje se odnose na naĉin ţivota -
pušenje, prehranu i tjelesnu aktivnost. Kao faktori rizika KV bolesti sve sc više
prepoznaju i psihosocijalni ĉimbenici. Velika populacijska studija 1NTERI1EART
provedena u 52 zemlje na svim kontinentima, našla je znaĉajnu povezanost srĉanog
infarkta s pušenjem, dislipiĊemijom, nepovoljnim psihosocijalnim ĉimbenicima, di-
jabetesom i hipertenzijom. Blaţa veza utvrĊena je s ishranom siromašnom voćem i
povrćem, nedovoljnom tjelesnom aktivnošću, trbušnom pretilošću i, manje znaĉajno,
izostankom unosa umjerene koliĉine alkoholnih pića (284). Mada istraţivanja koja su
testirala promjene naĉina ţivota, u odnosu na ona s lijekovima ni izdaleka nisu tako
brojna, i na tom podruĉju postoji solidna koliĉina znanja. Ono je pretoĉeno u kliniĉke
preporuke. Kad je rijeĉ o srĉanoţilnim bolestima. Europske smjernice za prevenciju
KV bolesti na prvo mjesto stavljaju nepušenje. potom zdravu hranu, tjelesnu aktivnost
i redukciju prekomjerne tjelesne teţine, a tek iza toga sniţenje visokog tlaka, masnoće
i šećera u krvi. Promjena ponašanja je ispred medikamentoznih intervencija:
»(R)izik razvoja prvog ili recidivnog oĉitovanja aterosklerolske bolesti moţe biti
smanjen promjenama u naĉinu ţivota i farmakoterapijskim intervencijama.« (81) U
svih osoba s KV bolešću ili onih s povišenim KV rizikom, nemedikamenlozne, tzv.
higijensko-di- jetetske mjere uvijek su indicirane. Ta preporuka proizlazi iz ĉinjenice
da su istraţivanja pokazala korist od ovih intervencija, a isplativost u odnosu na
lijekove je sama po sebi razumljiva.
Kad je rijeĉ o promjeni ţivotnih navika u kontekstu srĉanoţilnih bolesti, efekti su,
kao i s lijekovima, bolji u sekundarnoj nego u primarnoj prevenciji. Najbolje rezultate
daju sveobuhvatne i cjelovite strategije koje ukljuĉuju više razliĉitih intervencija, dok
izolirani zahvati nose skromnu korist, uz iznimku prestanka pušenja što se isplati u
svakom sluĉaju.
Pušenje cigareta
Pušenje cigareta u dugogodišnjih je pušaĉa najvaţniji nosilac rizika kardiovasku-
larnih bolesti i smrti. Rizik srĉanog infarkta povećanje u pušaĉa gotovo tri puta. a za
one koji puše više od 20 cigareta dnevno 4,7 puta (284). Kad se broju KV smrti pribroji
još toliko zbog drugih bolesti, poglavito karcinoma i kroniĉne opstruktivne plućne
bolesti, dolazi se do podatka daje pušenje odgovorno za gotovo polovicu sprjeĉh ih
smrti u pušaĉa i daje najvaţniji pojedinaĉni razlog gubitka zdravog ţivota u razvije-
nome svijetu (81,783). Uĉinak pušenja veći je stoje veća dnevna koliĉina cigareta i
stoje dulje trajanje pušenja. Osim što uzrokuje bolest i preranu smrt, duhan smanjuje i
prihode domaćinstva.
S priliĉnom sigurnošću moţe se reći daje prestanak, odnosno prevencija pušenja,
od svih poznatih zdravstvenih intervencija, ona s najsnaţnijim pozitivnim uĉinkom na
zdravlje ljudi (784). O isplativosti je bespredmetno govoriti. Prestanak pušenja sma-
njuje stopu ukupnog mortaliteta ponajviše zahvaljujući redukciji smrtnosti od srĉano-
Zilnog uzroka i onoj od karcinoma i kroniĉne opstruktivne plućne bolesti. U meta-
analizi studija kohorti o uĉinku prestanka pušenja na smrtnost nakon infarkta srca,
pokazalo se daje vjerojatnost za one koji su prestali prisili u razdoblju praćenja od 2 do
10 godina pala na 0,54, dakle gotovo se dvostruko smanjila (785). U koronaropata se
nakon prestanka pušenja šansa za koronarne dogaĊaje izjednaĉava s nepušaĉima za 2-3
godine, dok je zdravim pušaĉima za eliminaciju rizika potrebno 8-10 godina (81).
Razoran uĉinak pušenja na zdravlje ĉovjeĉanstva i veliki potencijal koristi od pre-
stanka pušenja, posljedica su ĉinjenice da puši ogroman broj ljudi. Dok se broj pušaĉa
u nekim dijelovima razvijenog svijeta ponešto smanjio, u nerazvijenome ubrzano raste.
Više milijuna ljudi na globusu svake godine umire od posljedica cigareta i taj je broj u
porastu. Prema podacima Hrvatskog zavoda zajavno zdravstvo u Hrvatskoj ima 1,6
milijuna pušaĉa. Redovito puši 34,1% odraslih muškaraca i 26,6% ţena. Svakodnevno
puši i znaĉajan postotak mladih i taj je broj u porastu. Naša je zemlja s 2086 cigareta
po stanovniku godišnje, znaĉajno iznad prosjeka Europe i Europske unije. Zbog duhana
godišnje umre 12 000-14 000 ljudi (786,787).

Tjelesna aktivnost
Sjedilaĉki naĉin ţivota povezan je s većom vjerojatnošću KV bolesti i s dvostru-
kim rizikom prerane smrti. Redovita tjelesna aktivnost smanjuje uĉestalost koronarne
bolesti i kardiovaskularni mortalitet (81). Ona reducira debljinu, vjerojatnost za razvoj
šećerne bolesti i neke vrste raka, odrţava funkciju mišića, kostiju i zglobova, te
poboljšava mentalno zdravlje (788). U bolesnika s depresijom tjelovjeţba se pokazala
izvediva i djelotvorna jednako kao farmakoterapija. Štoviše, nakon deset mjeseci grupa
koja je vjeţbala imala je znaĉajno manje relapsa nego ona na antidepresivima (SSRI)
(530).
Postoji opći konsenzus o tome daje tjelovjeţba vrlo korisna, a postoje i mišljenja
daje promicanje tjelesne aktivnosti naj isplativij i javnozdravstveni zahvat (789). Stoga
se preporuĉuje zdravima i bolesnima (uz ograniĉenja) u svim dobnim skupinama.
Zdravi bi trebali prakticirati aktivnost većeg intenziteta, poput brzog hoda, trĉanja,
voţnje biciklom ili plivanja 30-45 minuta ĉetiri do pet puta na tjedan, no i aktivnost
manjeg intenziteta korisna je za zdravlje (81,788).
Prehrana
Prilagodba prehrane moţe smanjili vjerojatnost srĉanoţilnih i nekih drugih
kroniĉnih oboljenja. Kad je rijeĉ o KV bolestima, ĉini se da intervencije koje se
standardno preporuĉuju ne nose veću korist. Više se moţe oĉekivati od kombinacije
razliĉitih zahvata i većeg unosa voća i povrća, te praktieiranja mediteranskog tipa
prehrane.
Hipertoniĉarima se savjetuje ograniĉenje unosa kuhinjske soli hranom na manje od
6 g dnevno (81). To znaĉi da bi trebali izbjegavati slane, primjerice konzervirane
namirnice i ne bi smjeli dosoljavati hranu. Opservacijska istraţivanja došla su do raz-
liĉitih zakljuĉaka o vezi unosa soli i KV bolesti i ne podupiru hipotezu da razlike u
unosu natrija utjeĉu na mortalitet (790). U intervencijskim studijama koje su ograniĉile
sol u hrani, smanjenje konzumacije s uobiĉajenih 10 na oko 5 g dnevno snizilo je u
hipertoniĉara sistoliĉki tlak za pribliţno 5 mm Hg, a dijastoliĉki za 2,5 mm Hg (791).
Noviji sustavni pregled na istu temu pokazao je još slabije rezultate i autori su zaklju-
ĉili da ĉak i intenzivne intervencije »dovode do tek malih redukcija krvnog tlaka i
izluĉivanja natrija, a efekti na smrtnost i kardiovaskularne dogaĊaje su nejasni« (792).
Radi se u prosjeku o skromnom uĉinku iza kojeg stoji relativno veći efekt na dio hi-
pertoniĉara koji su zbog genske predispozicije i naĉina ţivota osjetljivi na sol, dok u
ostalih ova intervencija nema nikakvog djelovanja, a u nekih moţe biti i štetna. Osim
toga, uĉinak na tlak slabi s vremenom. Prema mišljenju bivšeg predsjednika Ameriĉkog
društva za hipertenziju, ĉinjenica da se još uvijek inzistira na ovoj preporuci, posljedica
je ĉiste inercije (461).
Bolesnicima od KV bolesti i onima s povišenim rizikom redovito se savjetuje
izbjegavanje masnoće u hrani. Hipoteza »prehrana-srce« već pedeset godina je dogma
na kojoj se gradi strategija redukcije KV rizika pojedinaca i populacija. Alerogeni efekt
uglavnom se povezuje sa zasićenim masnim kiselinama koje se nalaze u ţivotinjskim
proizvodima (osim ribe koja je bogata korisnim višestruko nezasićenim masnim
kiselinama i omega-3 kiselinama). Vaţeće europske smjernice navode da postoje ĉvrsti
znanstveni dokazi i velika javnozdravstvena korist od ograniĉenja konzumacije
zasićenih masti na manje od 10% unosa energije, dok su dokazi vezani uz preporuku
o redukciji ukupne masnoće u hrani na manje od 30% energije manje uvjerljivi. Unos
kolesterola ograniĉava se na 300 mg dnevno (81). MeĊutim, podaci iz opservacijskih i
intervencijskih studija, kako onih ranih tako i najnovijih, ne podupiru te preporuke.
Analizirajući kako je nastao mil o kolesterolu i hipolipemiĉkoj dijeti, Thomas
Mooreje našao niz nelogiĉnosti (89). Uoĉioje da u Framinghamskoj studiji podgrupa
ispitanika na kaloriĉnoj prehrani bogatoj zasićenim mastima i kolesterolom nije imala
više vrijednosti kolesterola u krvi niti povećanu incidenciju srĉane bolesti. 1 sami
autori te studije zakljuĉili su da nema dokaza za vezu tog tipa prehrane i srĉane bolesti.
Kasnija istraţivanja pokazala su u najboljem sluĉaju tek mala sniţenja kolesterola (5-
6%). Toje i oĉekivano, obzirom da se kolesterol uglavnom sintetizira u organizmu, a
tek manjina potjeĉe iz hrane. Usprkos ovakvim nalazima u SADje zapoĉeta kampanja
smanjivanja kolesterola i zasićenih masti u hrani. Sedamdesetih godina pokrenuta je
MRFIT, velika intervencijska studija ĉiji je cilj bio dokazati da se koronarna bolest
moţe prevenirati. Procijenivši da se samo dijelom u pokusnoj grupi neće postići rezul-
tati, istraţivaĉi su u intervenciju ukljuĉili i regulaciju tlaka, te Savjetovanje o prestanku
pušenja. Kontrolna grupa prepuštena je »uobiĉajenoj skrbi« obiteljskih lijeĉnika.
Ispitanici su bili iskljuĉivo muškarci, ukupno 12 866, većinom pušaĉi i hiperlonieaii s
\isokim unosom kolesterola u hrani. Uspjeli su znaĉajno smanjili pušenje, unos kalorija,
kolesterola i zasićenih masti, a tlakje u većine normaliziran. Na veliko iznenaĊenje
istraţivaĉa, nasuprot oĉekivanom 25%-tnom padu smrtnosti, nakon sedam godina nije
bilo razlike u preţi\ ljenju niti u smrtnosti od koronarne bolesti (793). Slijedila su
i druga istraţivanja koja su usporedila prehranu ljudi koji su doţivjeli infarkt i onih
koji nisu - nije bilo razlike u unosu kolesterola, zasićenih masti ili ukupnoj koliĉini
kalorija. Doduše, u nekim studijama koje su komparirale razliĉite zemlje na razliĉitim
kontinentima, bilo je poklapanja izmeĊu većeg unosa masnoća i infarkta, no u situaciji
u kojoj se populacije razlikuju po nizu osobina, te se dvije pojave nisu mogle povezati.
Zakljuĉak analitiĉara koji su usporedili opservacijske i intervencijske studije krajem
osamdesetih bio je da dugogodišnja dijeta sa smanjenim unosom masti ima za
posljedicu dobitak od 3 dana do 3 mjeseca ţivota. Komentar u uvodniku ĉasopisa u
kojem je istraţivanje objavljeno glasio je: »Trebali bismo efikasnije i svrsishodnije
koristiti naše resurse i vratiti povjerenje javnosti koncentrirajući se na ona podruĉja u
kojima su pogubni efekti na zdravlje jasni i bitni, kao što su prevencija i prestanak
pušenja, zlouporaba alkohola i droga i teška pretilost.« Kritiĉni pojedinci upozoravali
su da bez jasnih i ĉvrstih dokaza nije pametno inzistirati na preporukama koje znaĉajno
modificiraju prehranu. No ove studije i ovi glasovi došli su prekasno; vaţnost dijete
već je bila ugraĊena u svijest javnosti. Njeni promotori ostali su ustrajni usprkos
nedostatku dokaza o uĉinkovitosti i s vremenom, na naĉin koji nije lako objasniti,
stvorenje opći konsezus o tome daje korisno izbjegavati kolesterol i zasićene masti u
hrani (89,90). Time su milijuni ljudi najprije u SAD, a kasnije širom svijeta opterećeni
opsesijom kolesterolom i podvrgnuti suvišnoj torturi nemasne dijete koja je vezana uz
veliko odricanje i frustraciju. Treba podsjetiti da hipolipemiĉka dijeta koja se danas
preporuĉuje KV bolesnicima, ali i zdravim ljudima s povišenim vrijednostima
kolesterola i triglicerida, iskljuĉuje svinjetinu, salamu, paštetu, slaninu, maslac, vrhnje,
ţumanjak, majonezu, kolaĉe svih vrsta, kekse, ĉokoladu, bombone, sladoled, palaĉinke,
sve sokove s dodatkom šećera, banane, groţĊe, smokve, sušeno voće, kakao i alkoholna
pića.
Svijest o tome da prehrana siromašna mastima sprjeĉava srĉane bolesti ţivi i dalje
usprkos ĉinjenici da do današnjih dana nema uvjerljivih dokaza niti za primarnu niti za
sekundarnu prevenciju. Sustavni pregled svih relevantnih kliniĉkih pokusa objavljen u
British Mcilical Jotimal-u 2001. pokazao je da smanjenje i prilagodba unosa masnoće
nema efekta na ukupnu, niti na smrtnost uzrokovanu srĉanom bolešću. Demonstriran je
tek skroman uĉinak na nefatalne KV dogaĊaje u studijama koje su trajale više od dvije
godine. BMJ je povodom toga zakljuĉio: »Usprkos desetljeća napora i mnogo tisuća
ranĊomiziranih ljudi, dokazi da modifikacija ukupne, zasićene, jednostruko nezasićene
ili višestruko nezasićene masti ima uĉinak na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet
još su uvijek ograniĉeni i ne omogućuju zakljuĉke.« (794)
Ove spoznaje ipak postupno dopiru do javnosti i dijeta s niskim udjelom masti
dolazi pod udar kritike. Epidemija debljine u razvijenome svijetu dovodi se u vezu s
redukcijom unosa masnoće, koja se. pretpostavka je, kompenzira rafiniranim ugljiko-
hiĊratima bogatim kalorijskom vrijednošću. Dijete s razmjerno visokom koncentraci-
jom masti na raĉun ugljikohiĊrata (npr. Atkinsova dijeta) postaju vrlo popularne, a re-
centna istraţivanja ukazuju na to da bolje od klasiĉnih dijeta smanjuju tjelesnu teţinu,
te razinu masnoće i šećera u pretilih ljudi, bez povećanja rizika srĉanoţilnih oboljenja
(barem u ţena) (795-798).
 Opservacijske studije pokazale su da umjerenu konzumaciju alkohola prati niţi
koronarni i ukupni mortalitet. Ipak, povoljan uĉinak alkohola nije još dokazan rando-
miziranim pokusima. Pretpostavlja se tla mehanizam koji dovodi do smanjenja morta-
liteta nije uzroĉno vezan uz alkohol. Umjereno pijenje moglo bi biti popratni fenomen
naĉina ţivota koji nosi manji KV rizik. Mortalitet, naravno, zbog razliĉitih razloga raste
s povećanjem konzumacije. Današnji su stavovi da se dnevne koliĉine od 10-30 g
etanola za muškarce i 10-20 g za ţene, ako nema kontraindikacija, mogu smatrali
neškodljivima (81).
Temeljna znaĉajka dijabetiĉke dijete je smanjen unos koncentriranih ugljikohi-
drata (šećera) i masti, te ukupne koliĉine kalorija. Ta zahtjevna dijeta desetljećima se
rutinski preporuĉuje svakom, pa i najblaţem dijabetiĉaru. MeĊutim, onaj tko krene u
potragu za dokazima o njenoj uĉinkovitosti, bit će nemalo iznenaĊen kad otkrije da ih
nema. Autori sustavnog pregleda Cochranove baze podataka, analizirajući uĉinak
dijabetiĉke dijele na glikemiju, tjelesnu teţinu, morbiditet, ukupni moralitet i kvalitetu
ţivota, utvrdili su da »(n)ema kvalitetnih podataka o efikasnosti dijetalnog lijeĉenja
šećerne bolesti tipa 2«. te da »(p)osloji hitna potreba za dobro dizajniranim studijama
koje će ispitati razliĉite intervencije« (799). Doista, u konsenzusu o lijeĉenju hiper-
glikemije u tipu II šećerne bolesti koji su 2006. objavili krovno europsko i ameriĉko
struĉno društvo za dijabetes, nema ni rijeĉi o uĉincima dijabetiĉke prehrane, već se
samo kratko navodi da rasprava o najkorisnijim dijetalnim reţimima i dalje traje (171).
Europske smjernice koje su obuhvatile sve intervencije s djelovanjem na prevenciju
KV bolesti, ovu dijetu uopće ne spominju (81).
Pretilost nosi veću šansu srĉanoţilnih i nekih drugih bolesti i skraćuje ţivot. Eu-
ropske smjernice za KV prevenciju tumaĉe da redukcija prekomjerne tjelesne teţine
vodi sniţenju krvnog tlaka, smanjuje šansu za šećernu bolest i hiperlipiĊemiju. a indeks
tjelesne mase ispod 25 kg/m2 postavljenje kao cilj s velikim uĉinkom na zdravlje.
MeĊutim, dokazi o redukciji kliniĉkih ishoda koji bi potkrijepili utemeljenost pre-
poruke nisu podastrli (81). Još nema nalaza iz istraţivanja koji bi potvrdili da gubitak
prekomjerne teţine utjeĉe na bitne ishode kao što su smrt, infarkt srca, moţdani udar ili
pojavnost karcinoma. Inzistiranje na dijetama za mršavljenje prijeporno je i stoga što su
pridrţavanje i efekti tih dijeta slabi. Jednogodišnje istraţivanje pridrţavanja
i uĉinkovitosti ĉetiriju popularnih redukcijskih dijeta pokazalo je skromne i priliĉno
obeshrabrujuće rezultate. Svaka druga osoba kojoj je dijeta ponuĊena nije ju prihvatila
zbog nezainteresiranosti, prezaposlenosti i prevelike zahtjevnosti. Od onih koji su
ukljuĉeni u istraţivanje tek je nešto više od polovine dovršilo studiju. Prosjeĉni gubitak
na teţini iznosio je manje od 3 kg. Skromni se uĉinak pokazao samo na lipide, dok na
tlak i razinu glukoze nije bilo efekta (800).
Skroman ili upitan efekt izoliranih zahvata kakvi su smanjenje masnoće i soli u
prehrani, moţe se povećati modifikacijom dijete na naĉin da se pojaĉa unos odreĊenih
namirnica. SZO u sklopu strategije zdrave prehrane preporuĉuje ograniĉenje masnoće s
orijentacijom na nezasićene masti, povećanje konzumacije voća i povrća, mahunarki,
integralnih ţitarica i oraha, smanjenje šećera i soli, te nadzor tjelesne teţine (801).
Aktualne smjernice za prevenciju KV bolesti preporuĉuju barem 400 g voća i povrća na
dan (81). U INTERHEART studiji redovita konzumacija voća i povrća bila je povezana
s 30%-tnim sniţenjem šanse za srĉani infarkt (284). U meta-analizi naĊena je 15%-tna
razlika u riziku ishemiĉne srĉane bolesti izmeĊu desete i devedesete per- centile (tj.
male i velike) potrošnje voća i povrća (802). DASH studija pokazalaje da
se tlak moţe efikasnije spustiti ako se uz sniţenje natrija poveća unos kalija voćem i
povrćem. Uĉinci su bili sliĉni terapiji jednim antihipertenzivom (803). Dijeta bogata
biljnim sterolima, sojom, vlaknima i bademima ima jednak uĉinak na pad LDL-ko-
lesterola kao i statin (804). MeĊunarodna agencija za istraţivanje raka tvrdi da veća
konzumacija voća i povrća moţe smanjiti uĉestalost raka za 12%, a onoga u gornjem
probavnom traktu za 20-30% (801). Naši istraţivaĉi pronašli su znaĉajno manje raka
ţeluca i gušteraĉe na dalmatinskim otocima nego u kontinentalnom dijelu Hrvatske, što
su povezali s mediteranskim tipom prehrane (805). Taj tip dijete ujednomje istraţivanju
snizio koronarnu smrtnost za 70%, dok je u drugom poluvegetarijanski indijanski naĉin
prehrane smanjio KV smrtnost za 40%. Integralne ţitarice, orasi, plava riba i maslinovo
ulje imaju naroĉita zaštitna svojstva (806). FDA preporuĉuje dvije ţlice maslinova ulja
dnevno s ciljem sprjeĉavanja bolesti srca i krvnih ţila. Svim se bolesnicima nakon
srĉanog infarkta savjetuje mediteranska dijeta jer se pokazalo da smanjuje šansu
ponovnog dogaĊaja (145).

Multifaktorske intervencije
U kontekstu prevencije srĉanoţilnih bolesti, pokazalo se da cjelovite strategije
koje istovremeno adresiraju više ĉimbenika rizika i primjenjuju razliĉite metode postiţu
najveće uspjehe. Autori INTERHEART studije, uzevši u obzir dokaze iz opservacijskih
i intervencijskih istraţivanja, zakljuĉili su da bi se višestrukim zahvatima mogli postići
znaĉajni uspjesi. Po njima, »konzumacija voća i povrća, tjelovjeţba i nepušenje moglo
bi voditi 80% niţem relativnom riziku srĉanog infarkta« (284). Finski istraţivaĉi
pokazali su da se multifaklorskim nemedikamenloznim intervencijama moţe
prevenirati dijabetes. U pretilih osoba s graniĉnim poremećajem (oštećena tolerancija
glukoze), promjenom naĉina ţivota koja je ukljuĉila redukciju teţine i unosa masti,
osobito zasićenih, veću konzumaciju hrane bogate vlaknima i pojaĉanu tjelesnu
aktivnost, nakon 3,2 godine šansa za prelazak u dijabetes smanjila se za 58% (807). Na
temelju ove i sliĉnih studija u Finskoj, koja ima visoku prevalenciju šećerne bolesti,
provodi se sveobuhvatni drţavni program za prevenciju dijabetesa (808).
Finska je inaĉe poznata po uspješnom nacionalnom zdravstvenom projektu po-
krenutom 1972. godine u pokrajini Sjeverna Karelija. Inicijator i nosilac projekta bila je
\ kula potaknuta tamošnjim vrlo visokim mortalitetom od koronarne bolesti. Kao
osnovni problem identificirane su loše ţivotne navike, poglavito naĉin prehrane s pre-
više masti i malim unosom voća i povrća. Radilo sc u prvom redu o javnozĊravstvenoj
akciji, odnosno javnom edukacijskom programu s ciljem popularizacije zdrave pre-
hrane, tjelesne aktivnosti, prestanka pušenja i regulacije tlaka i kolesterola, no jasn e
zadatke dobili su mnogi društveni subjekti i segmenti, pri ĉemu uloga zdravstvenog
sektora nije bila primarna. Proveden je niz novih mjera u sklopu nutritivne i poljo-
privredne politike - javni restorani i kantine u tvornicama ponudili su zdravu hranu,
proizvoĊaĉi su smanjili sol i mast u kobasicama i mlijeku, porasla je proizvodnja bilj-
nog ulja i stimuliranje uzgoj voća i povrća. Uveden je zakon protiv pušenja na javnim
mjestima, porez od cigareta usmjeren je u antipušaĉki program i otvoreni su centri za
prestanak pušenja. Ostvarena je široka društvena podrška uz sudjelovanje farmera,
sportskih organizacija, škola, naselja, grupa volontera i medija. Kasnije je projekt
proširen na cijelu Finsku. Rezultati su bili upeĉatljivi. Godine 1972. prosjeĉni je Finac
konzumirao 20 kg voća i povrća godišnje; do 1992. potrošnja je porasla na 50 kg.
Godine 1972. 90% Finaca jelo je kruh s maslacem, a danas to ĉini tek 7%. Znaĉajno je
pao broj pušaĉa - u 25 godina od 52% na 3 1 % (muškarci), a smanjenje i prosjeĉni
kolesterol, tlak i tjelesna teţina. 1 ono stoje najvaţnije do 1992. broj infarkta u
muškaraca srednje dobi smanjenje za 75%, a KV smrtnost za 57%. U cijeloj Finskoj
koronarni mortalitet do 1995. godine pao je za 65%, a reduciranje i broj karcinoma, te
je ostvareno produljenje ţivota od 6 do 7 godina (S0&).
Sliĉan nacionalni projekt prevencije srĉanoţilnih bolesti provodio se u Kanadi od
1987. do 2000. godine. Uz Finsku, u borbi protiv KV bolesti u Europskoj uniji pred-
njaĉe Danska i Irska.

Kliniĉke i populacijske preventivne mjere

Oĉigledno da prevencija na podruĉju srĉanoţilnih bolesti moţe poluĉili znaĉajne
rezultate. U nacionalnim projektima koje su provodile finska ili Kanada lijekovi (još)
nisu bili u prvom planu, a nisu to niti u Strategiji prevencije koronarne bolesti koju je
poĉetkom osamdesetih definirala Svjetska zdravstvena organizacija. Ta cjelovita stra-
tegija ukljuĉuje tri komponente: I) mijenjanje u ĉitavoj populaciji onih stilova ţivota i
ĉimbenika okoliša (ukljuĉujući društvene i ekonomske odrednice) koji uzrokuju
koronarnu bolest, 2) identifikacija ugroţenih osoba i smanjivanje njihova rizika i 3)
sekundarna prevencija, odnosno sprjeĉavanje ponovnih kliniĉkih dogaĊaja i progresije
bolesti u onih koji su već oboljeli (81).
Zadnje dvije komponente, koje predstavljaju kliniĉku prevenciju, usmjerene su
pojedincu i trebale bi biti sastavni dio svakodnevne kliniĉke prakse. Obiteljskim lijeĉ-
nicima, kardiolozima i drugim specijalistima dolaze bolesnici sa simptomatskom ko-
ronarnom bolešću, kao i oni koji nisu koronaropati. To pruţa prigodu za preventivno
djelovanje - savjetovanje, npr. u vezi s pušenjem ili prehranom. Prioritet u tim aktiv-
nostima trebali bi imati kardiovaskularni bolesnici, a zatim asimptomatski pojedinci s
višestrukim ĉimbenicima rizika (81).
Prva komponenta preventivne strategije, populacijski pristup, orijentiran je ĉitavoj
zajednici i nije mu svrha smanjivati incidenciju KV bolesti »obraĊujući« pojedinca
jednog po jednog. Populacijski pristup polazi od stanovišta da pušenje, pretilost ili
alkoholizam nisu problemi pojedinca, nego drţave. Namjera je tog koncepta, koji spada
u podruĉje javnog zdravstva, ciljati okolišne, društvene i ekonomske odrednice bolesti
putem politiĉke akcije. Pokretaĉ i nosilac populacijske strategije su vlade jer taj pristup
ukljuĉuje nacionalnu politiku hrane, prijevoza, zapošljavanja, školstva, zdravstva itd.
No javnozdravstvene akcije podrazumijevaju organizirani napor cijelog društva i
razliĉitih društvenih subjekata, od politiĉkih stranaka, preko profesionalnih društava i
neprofitnih organizacija, do sredstava javnog priopćavanja. Populacijska strategija
ostvaruje se i kroz projekte na regionalnoj i globalnoj razini. Glavni nosilac
meĊunarodnih aktivnosti je Svjetska zdravstvena organizacija, a ukljuĉuju se i Organi-
zacija za hranu i poljoprivredu (FAO), Svjetska banka, Svjetska trgovinska organizacija
i druge institucije.
Populacijski i kliniĉki pristup uzajamno se nadopunjuju, no prvi ima veću snagu i
domet jer i kad se radi o malim promjenama, one pogaĊaju zdravlje velikog broja ljudi.
Prema mišljenju autora europskih smjernica za KV prevenciju, za smanjenje tereta KV
bolesti u Europi presudna će biti populacijska strategija (81).
 Kad je rijeĉ o kliniĉkoj prevenciji KV bolesti, ona je u svom nefarmakološkom
dijelu slabo prisutna u praksi. Zdravstveni radnici, kako pokazuju istraţivanja, »ne
vjeruju daje tjelesna aktivnost vaţna tema o kojoj bi trebalo raspravljati s pacijentima
i mnogima nedostaju vještine za tu vrstu savjetovanja« (788). S druge strane,
svjesni su vaţnosti prestanka pušenja, no toj aktivnosti posvećuju vrlo malo vremena.
Specijalisti uglavnom ne preporuĉuju nikakve tehnike odvikavanja i ne dogovaraju
kontrolne preglede radi pušenja. »Inlernisti ne ĉine onoliko koliko bi mogli da
pomognu svojim pacijentima prestati pušiti«, zakljuĉili su autorijednog istraţivanja
(810). Doktore obeshrabruje osjećaj da sami mogu postići tek ograniĉeni uspjeh.
MeĊutim, već sama preporuka lijeĉnika da se prestane pušiti ima za posljedicu
dugoroĉnu apstinenciju od 5%. Ako je popraćena savjetovanjem o naĉinu prestanka
pušenja i dodatnom edukacijom, te primjenom pripravaka koji zamjenjuju nikotin,
stope dugoroĉne apstinencije mogu doseći i 25% (206).
U sadašnjem sustavu i organizaciji zdravstvene skrbi, zadaci na sprjeĉavanju KV
bolesti kliniĉarima su prezahtjevni i zbog nedostatka vremena neostvarivi u svako-
dnevnom radu. Usvajanje znanja i tehnika, a potom identifikacija riziĉnih osoba, npr.
pušaĉa, procjena stupnja ovisnosti o duhanu i spremnosti na prestanak pušenja, sa-
vjetovanje i uvjeravanje, te kasniji nadzor - sve to zahtijeva vrijeme i novac. Pitanje
plaćanja postaje naroĉito aktualno ako je rijeĉ o kvalitetnim programima koji ukljuĉuju
lijeĉnika, nutricionista i psihologa, potporu u maloj grupi, telefonsku liniju i druge
oblike samopomoći, ukljuĉivanje obitelji i lokalne zajednice. U nas je bilo pokušaja da
se, uz financijsku participaciju polaznika, u primarnu zdravstvenu zaštitu uvedu
programi odvikavanja od pušenja, no te su se aktivnosti brzo ugasile, ('"mjenicaje, me-
Ċutim, daje rješenje nadohvat ruke. I vremena i novca za savjetovanje o promjeni loših
navika ima dovoljno, ako se tu preusmjere s bavljenja suvišnom farmakoterapijom.
Eliminacijom propisivanja beskorisnih tableta i nepotrebnih kontrola lipidograma i
Ċenzitometrija, vrlo se brzo oslobaĊaju financijska sredstva za projekte protiv pušenja,
programe za mršavljenje i organiziranu tjelesnu aktivnost.
To vrijedi na razini lijeĉniĉke ordinacije, kao i na razini zdravstvenog sustava.
Hipertrofiranu »kliniku«, kurativu i farmakoterapiji! - skupu i neproduktivnu, treba
zaustaviti i poĉeti smanjivati na raĉun preventive i nemedikamentoznih intervencija,
kamo valja preusmjeriti kadrove i novac. Javno zdravstvo valja ojaĉati jer s današnjim
skromnim kapacitetima ne moţe udovoljili zahtjevima koje postavlja borba protiv KV
bolesti. Uz vaţnost koju javnozdravstvene i socijalne” mjere imaju u kardiologiji (a i
drugdje), sadašnja apsolutna dominacija kliniĉara u loj medicinskoj grani je neprimje-
rena.
Zbog svoje jednostrane i ograniĉene percepcije, a u novije vrijeme još i sprege s
medicinskom industrijom, kliniĉari ne razumiju ili ne ţele razumjeti vaţnost preventive
niti njenu bit, što dokazuju time da u tu sferu opet ulaze s propisivanjem tableta. U to
podruĉje unose neadekvatnu metodologiju i naĉin razmišljanja kojima, ravnajući se
prema standardima za bolesne ljude, kliniĉku ekspertizu preslikavaju na zdravu popu-
laciju. Stoga u situacijama kad su pozvani osmišljavati preventivu, proizvode nesuvisle
uratke. Glavnu rijeĉ u odboru koji je donio Okvir za koronarnu bolest nacionalne
zdravstvene sluţbe Velike Britanije vodili su kardiolozi i predsjedavajući odbora bio je
kliniĉar. U dokumentu su primarnoj prevenciji posvećena dva od dvanaest statt-

Vidi poglavlje o socijalnim ĉimbenicima, sir. 363.

darda, vrlo malo novca i ništa od infrastrukture. Većina mjera odnosila se na terapiju.
»Jednostavno nije logiĉno da profesija ĉiji kredibilitet proizlazi iz. lijeĉenja bolesti
nadzire mjere za njihovo sprjeĉavanje«, primijetio je kritiĉni epidemiolog (811). Krea-
tori europske strategije za kliniĉku prevenciju srĉanoţilnih bolesti u tekstu smjernica
konstatiraju: »Prema tome, prestanak pušenja nakon infarkta miokarda potencijalno je
najuĉinkovitija od svih preventivnih mjera. Tom cilju treba posvetiti dovoljno napora.«
Potom u istom dokumentu od ukupno sedamdesetak stranica, za pušenje odvajaju dvije
do tri (o lipidima se raspravlja na petnaestak), otprilike isto koliko za upitni riziĉni
ĉimbenik homocistein i manje nego što su posvetili skupim, novim i sasvim neevalui-
ranim radiološkim tehnikama za otkrivanje asimptomatskih bolesnika (81). U poplavi
kliniĉkih smjernica za zbrinjavanje razliĉitih bolesti, nema postupnika za zaustavljanje
pušaĉke epidemije. U sluĉaju pušenja takoĊer postoji linearni odnos - što manje ciga-
reta, to manji rizik infarkta srca. No taj podatak nije »u opticaju«, niti tko od autoriteta
u kardiologiji i dijabetologiji inzistira na što manjem broju cigareta, kako to rade s
kolesterolom, tlakom i glukozom. Imajući u vidu proširenost pušenja u Hrvatskoj i
njegove posljedice, te korist od prestanka i prevencije pušenja koja je neusporediva s
bilo kojom klasom lijekova, apsurdno je da kliniĉari-znanstvenici nemaju nikakvog in-
teresa za istraţivanje na tom podruĉju. Raširenost, uzroci, štetnost i posljedice pušenja,
stavovi i razina znanja o pušenju, troškovi vezani uz duhan, analize pojedinih mjera i
tehnika kontrole - bezbroj se neistraţenih tema nudi hrvatskoj kardiologiji i drugim
k'iniĉkim disciplinama. Kad je rijeĉ o aktivnostima na planu smanjenja pušenja, naše su
struĉne udruge potpuno pasivne i ne prakticiraju nikakav oblik organiziranog dje-
lovanja. U obilju sekcija Hrvatskog kardiološkog društva nema niti jedne, pa ĉak ni
radne grupe koja bi se bavila borbom protiv pušenja (ali spominje se osnivanje sekcije
nuklearne kardiologije). Ne postoji ĉak ni volja da se provedu dokazano uĉinkoviti i od
Europskog kardiološkog društva preporuĉeni programi za prestanak pušenja u toku
hospitalizacije zbog akutnog infarkta ili perkutane koronarne intervencije (motivacija
pacijenataje tada velika i uspjesi u odvikavanju najveći) (145,81). Hrvatsko društvo za
aterosklerozu i Hrvatsko pulmološko društvo (najveći dio pulmološkog posla sastoji se
u lijeĉenju posljedica duhana) takoĊer nemaju nikakvih aktivnosti vezanih uz pušenje.
S obzirom na to da kliniĉari nisu sposobni pokrenuti ni programe sekundarne pre-
vencije koji se odnose na bolesne ljude i u njihovoj su poglavitoj nadleţnosti, nije
ĉudno da se ne trude oko primarne prevencije, tj. poticanja javnozdravstvenih preven-
tivnih projekata. Jasno je da takvi programi mogu biti ostvareni samo uz aktivnost
vlada, ali tko će ih pokrenuti ako ne oni koji su prvi zaduţeni za brigu o zdravlju ljudi.
Globalne inicijative na podruĉju preventive itekako raĉunaju s lijeĉnicima. Rezolucija
o duhanu obavezuje nacionalne lijeĉniĉke komore na hitno poticanje vlada na
potpisivanje i ratifikaciju Konvencije SZO o nadzoru nad duhanom. »Nacionalne
udruge za srce i druga struĉna društva ne trebaju podcijeniti uĉinak što ga kao
struĉnjaci mogu imati u javnoj domeni«, kaţu autori smjernica za prevenciju KV
bolesti. Oni pozivaju lijeĉniĉke asocijacije da aktivno pridonesu razvoju nacionalnih
populacijskih strategija kroz partnerstvo sa svojim vladama, drugim struĉnim udrugama
i graĊanskim društvom. »Na kraju, lijeĉnici trebaju djelovati i kao kreatori mišljenja da
bi informirali i utjecali na javnozĊravstvene odluke koje mogu olakšati zdraviji naĉin
ţivota na razini populacije u svojem društvu.« (81)
To što su veliki i uspješni nacionalni preventivni projekti još uvijek rijetki i što
kasne, odgovornost je lijeĉniĉke profesije, ali i politike. Politiĉka volja uvjet je bez
kojeg se ne mogu zapoĉeli i provesti, a vlade nemaju dovoljno odluĉnosti i motivacije,
dijelom i zbog otpora privatnog sektora s ĉijim su inteie om takve mjere nerijetko u
sukobu.
U svom godišnjem izvještaju iz 2002., SZO poziva vlade da implementiraju zdra-
vu prehranu i tjelesnu aktivnost kroz nacionalne strategije (812). UvoĊenje zdrave
ishrane podrazumijeva suradnju prehrambene industrije u prilagodbi i promjeni sastava
namirnica i preraĊevina. Neophodno je osigurati prihvatljivu cijenu zdrave hrane i
promovirati je kroz edukaciju i marketing. Bitna je i participacija ugostiteljstva. Apelira
se na politiĉare, drţavne agencije i proizvoĊaĉe hrane da se smanji koliĉina soli u hrani.
SZO je izradila i preporuke za prevenciju pretilosti. Danas kad djeca provode puno
vremena pred ekranom i kad tjelesna teţina u toj populaciji raste, vrlo je vaţno zdravu
prehranu i tjelovjeţbu promicati u školama. Vjeţbanje bi trebalo prakticirati i na
radnom mjestu. Tjelesna aktivnost stimulira se kroz dostupnost sportskih sadrţaja,
planiranje prijevoza i urbanizam. Naselja s izmiješanim radnim, stambenim i trgovaĉ-
kim jedinicama potiĉu hodanje za razliku od onih u kojima su te jedinice odvojene i na
udaljenostima koja zahtijevaju motorizirani prijevoz (788). Pokazalo sc tla u prvom
tipu naselja ima manje debljine i hipertenzije nego u drugom (813). Edukacija javnosti
hitanje dio javnozdravstvenih projekata i trebala bi naroĉito ciljati na mlaĊu populaciju.
Unatoĉ inerciji, drţave ipak poĉinju provoditi spomenute populacijske mjere.
Poljska vlada ukida povlastice i povećava poreze na masnoće ţivotinjskog porijekla,
što im diţe cijenu pa graĊani kupuju zdravija biljna ulja. FDA uvodi olakšice za namir-
nice s većom koliĉinom biljnih sterola, viskoznih vlakana i sojinih bjelanĉevina koji
snizuju kolesterol. Ameriĉka javnoz.Ċravstena udruga (API I A) donijela je rezoluciju
po kojoj proizvoĊaĉi hrane i vlasnici restorana u sljedećem razdoblju moraju smanjiti
natrij u hrani za 50%, a kampanja za smanjenje konzumacije soli pokrenuta u Velikoj
Britaniji, širi se i u druge zemlje Europe. Europska unija zapoĉelaje aktivnosti na planu
borbe protiv debljine, a naroĉito se kritizira naĉin na koji industrija hrane oglašava
proizvode namijenjene djeci. Drţave potiĉu tjelesnu aktivnost uvoĊenjem tjelovjeţbe u
škole i radne prostore, ograniĉavanjem automobilskog prometa, te gradnjom biciklis-
tiĉkih i pješaĉkih staza, sportskih dvorana i otvorenih terena.
Ohrabruju aktivnosti koje se biljeţe na planu borbe protiv pušenja. Vaţan iskorak
bila je Okvirna konvencija o nadzoru nad duhanom koju je 2003. donijela SZO. Ona
obavezuje drţave na uvoĊenje više stope poreza i povećanje cijene duhanskih proizvo-
da, ukidanje reklamiranja cigareta i sponzoriranja od strane duhanske industrije, za-
branu pušenja u javnim prostorima, reguliranje sastojaka u cigaretama (ograniĉavanje
nikotina, katrana i ugljik monoksiĊa) i oznaĉavanje duhanskih proizvoda. Konvenciju
su potpisale mnoge vlade, no ratifikacija u nacionalnim parlamentima ide sporije. Ne
samo ta, nego i druge aktivnosti protiv pušenja teško se ostvaruju zbog otpora duhan-
skog lobija. Industrija cigareta, sliĉno farmaceutskoj, »zarobila« je politiĉare i lijeĉniĉ-
ku profesiju. Ameriĉki duhanski konzorcij sprjeĉava ratifikaciju spomenute konvencije
u Senatu, a izmeĊu 1964. i 1973. sponzorirao je krovnu udrugu ameriĉkih lijeĉnika
(AMA) s ukupno 18 milijuna USD kako bi šutjela o štetnosti cigareta (8). Hrvatska ima
jaku duhansku industriju. Nepostojanje osmišljene strategije protiv pušenja treba
promatrati i u svjetlu te ĉinjenice.
Škola narodnog zdravlja »Andrija Štampar« je u suradnji sa stranim organizacija-
ma 2004. godine objavila izvještaj o proširenosti pušenja, posljedicama uţivanja duha
na, te mjerama koje bi trebalo poduzeti s ciljem zaustavljanja duhanske epidemije u
jugoistoĉnoj Europi (786). U tekstu se navodi daje u tom dijelu Europe, u koji je uvrš-
tena Hrvatska, potrošnja cigareta najveća, da i dalje ima tendenciju rasta i da trećina
muškaraca i 5-10% ţena izmeĊu \S i 69 godina umire od posljedica duhana. Pušenje je
jasno istaknuto kao glavna prijetnja zdravlju stanovnika jugoistoĉne Europe. Postoji
jasna i uĉinkovita strategija kontrole pušenja razvijena od SZO i Svjetske banke, koja
pokazuje visoku ekonomsku isplativost, s najvećim efektima u srednje razvijenim
zemljama. Ta strategija podrazumijeva kombinaciju razliĉitih mjera od kojih je najis-
plativija povećanje poreza na cigarete - u zemljama s niskim do srednjim prihodima
porast cijene duhana za 10% smanjuje potrošnju za 8%. Slijede zabrana reklamiranja
cigareta, informiranje i prosvjećivanje o štetnosti duhana, ukidanje pušenja na javnim
mjestima, programi podrške za odvikavanje od pušenja, preparati u tu svrhu, istra-
ţivanja razliĉitih aspekata pušenja, te nadzor nad krijumĉarenjem cigareta. 0\nk\c
sveobuhvatne i koordinirane aktivnosti dovode do odliĉnih re/ullata Novi Zeland je
izmeĊu 1981. i 1996. prepolovio potrošnju cigareta. Strah i oklijevanje vlada da bi
smanjenje prodaje duhana moglo dovesti do pada prihoda i gubitka radnih mjesta,
potpuno su neosnovani i plod su manipulacije duhanske industrije. Na primjerima iz
svijeta pokazalo se da viša stopa poreza na cigarete povećava, a ne smanjuje prihode iz
te stavke, a broj zaposlenih u duhanskoj poljoprivredi i industriji je minimalan (u
Hrvatskoj manje od 3000 ljudi). Promet »na crno« ne raste nuţno s porastom poteza,
što potvrĊuju skandinavske zemlje koje imaju najviše cijene cigareta i najmanje pro-
blema s krijumĉarenjem.
U izvještaju se dalje konstatira da se u okviru zdravstvene politike zemalja ju-
goistoĉne Europe pušenju pridaje malo vaţnosti. I)rţa\e. ukljuĉujući Hrvatsku, nisu
izradile nacionalni program borbe protiv pušenja, provode samo sporadiĉne akcije, ne-
maju primjerene statistiĉke podatke, ne provode zakonske odredbe o ograniĉavanju
pušenja i nisu ratificirale Okvirnu konvenciju o kontroli duluun\. Kao razlog se navode
snaga duhanskog industrijskog lobija, neizgraĊenost institucija policijskog i pravosud-
nog sustava, korupcija i organizirani kriminal, te slabost »javnozdravstvenog lobija«
i civilnog društva. Kad je rijeĉ o civilnom društvu, doista je teško shvatljivo da se
nijedna od 30 000 nevladinih udruga u Hrvatskoj, ukljuĉujući udruge bolesnika i one
koje se brinu za prava pacijenata, ne bavi problemom pušenja. Vezano uz nedovoljno
zanimanje lijeĉnika, u izvještaju se kaţe: »Zdravstveni profesionalci u regiji trebali bi
igrali aktivniju ulogu u kontroli duhana tjerajući svoje vlade da prepoznaju vaţnost
pušenja kao glavne odrednice lošeg zdravlja i prerane smrti i da poduzmu odgovarajuću
akciju za smanjenje njegove uporabe. Trebali bi. takoĊer, ĉiniti više u davanju savjeta i
usluga u vezi s odvikavanjem oĊ pušenja. S ciljem poticanja ovih promjena, program
dodiplomske i postdiplomske medicinske nastave trebao bi ukljuĉiti pouĉavanje o
uĉincima duhana na zdravlje i o tehnikama odvikavanja od pušenja.« U tekstu je
istaknuto da »kontrola potrošnje duhana mora postati prioritet vladinih tijela odgovor-
nih za zdravlje u regiji, te da postoji hitna potreba za mobilizacijom institucionalnih i
financijskih resursa i angaţmanom ljudskih kapaciteta s ciljem primjene uĉinkovitih
programa kontrole pušenja.« (786)
Opisani dokument pokazuje kako bi trebao izgledati svrsishodan i plodonosan
pristup zdravstvenim problemima. U kontekstu zdravstvenih prioriteta kakvi su srĉa-
noţilne bolesti i rak, odabrana je intervencija preventivnog karaktera i velike efika-
snosti, razraĊene su mjere za njezinu cjelovitu provedbu i definirani njihovi nosioci.
No problem je, kao stoje u preventivi redovito sluĉaj, u praktiĉnoj realizaciji. Hrvatska
formalno ima Nacionalni program za smanjenje srĉanih bolesti, no provode se tek neke
kliniĉke aktivnosti u vezi s kardijalnom skrbi. Sliku naše medicinske preventive dao je
bivši direktor Škole narodnog zdravlja: »Naţalost većina aktivnosti provodila se
sporadiĉno i kampanjski, bez jasnog plana i programa, bez koordinacije poslova i
zadaća u izvedbi, te bez jasnog naĉina praćenja i vrednovanja. Obuhvat stanovništva
svim razinama prevencije bio je vrlo malen, uloga medija zanemarena, a pušenje, alko-
hol i pretilost prihvaćene vrijednosti i ponašanje.« (787)

Nezdrav naĉin ţivota jedan je od razloga za veliku raširenost kardiovaskularnih

bolesti. Sam po sebi, izuzimajući pušenje ĉiji je znaĉaj općenito podcijenjen, vjerojatno
nema onoliku vaţnost kakva mu se obiĉno pridaje. Naroĉito je preuveliĉan znaĉaj
prehrane. Stoga efekti intervencija koje zadiru u promjenu ţivotnog slila imaju ograni-
ĉeni doseg, lim više što su iole veća odricanja u Ċuljem Vremenskom razdoblju ljudima
teško podnošljiva. Ipak, preventivni nefarmakološki zahvati, poglavito ograniĉenje
pušenja, i na razini populacije i u sklopu kliniĉke prakse mogu pridonijeli zdravlju, pa
obzirom na isplativost vrijedi na njima insistirati. Uvjet za njihovo sustavno provoĊenje
je dodjela većih resursa i reorganizacija zdravstvenog sustava u korist javnog zdravstva.
Kolika postignuća realno mogu biti, teško je reći jer ovise o velikom broju ĉimbenika,
od spremnosti zdravstvenih profesionalaca i odluĉnosti politiĉara, preko suraĊljivosti
privatnog sektora do motiviranosti stanovništva. Rijeĉ je o iznimno kompleksnom
podruĉju u kojem se prelamaju brojni interesi i utjecaji na zdravlje i u kojem radi
interferencije razliĉitih sila (bioloških, ekoloških, društvenih) postoji velika doza
znanstvene nesigurnosti. Rezultati postignuti u finskoj teško bi se mogli ponoviti
drugdje iz najmanje dva razloga. Finci su imali iznimno loše zĊravsUcnc pokazatelje i
vrlo loše ţivotne navike, što drugdje nije bio sluĉaj, a naroĉito \iše nije danas. Drugo,
sve se odvijalo u sedamdesetim i osamdesetim godinama, kadje Finska imala praktiĉki
socijalistiĉko društveno ureĊenje, a drţava jake instrumente za provoĊenje vladinih
odluka. Danas, s liberalizacijom gospodarstva privatnom je sektoru omogućeno da se
uspješno odupire drţavnim mjerama regulacije (restrikcijama u vezi s duhanom ili
nezdravom hranom, npr.). Osim loga, neki negativni aspekti novog globalnog
gospodarsko-politiĉkog ustroja smanjili su mogućnost i sposobnost ljudi da mijenjaju
svoje loše navike. Pokazalo se. naime, daje promjena stila ţivota pojedinca vrlo teško
ostvariva u društvu koje proizvodi nezadovoljstvo i frustraciju. Uspješnost na planu te
tzv. »bliske« prevencije bolesti zadana je u velikoj mjeri društvenim kontekstom. Cesto
tek intervencije u socijalnoj sferi politici, gospodarstvu, znanosti, edukaciji i na
podruĉju društvenih vrijednosti, što se još naziva »udaljenom« prevencijom, stvaraju
uvjete za promjenu ponašanja i omogućuju implementaciju zdravog naĉina ţivota.

PROMJENA SOCIJALNIH ĈIMBENIKA BOLESTI

Uvjeti i okolnosti ţivota, odnosno socijalno okruţenje, odavno su prepoznati kao

vaţan ĉimbenik zdravlja. U novije im se vrijeme pripisuje sve veći znaĉaj. Velike
društvene katastrofe kakva je rat, dramatiĉno se odraţavaju na zdravlje stanovništva. U
mirnodopskim okolnostima uvjeti ţivota u velikoj mjeri ovise o bogatstvu društva i
politiĉko-gospodarskom ureĊenju. U totalitarnim reţimima zdravlje stanovništva
ugroţeno je materijalnom oskudicom, te psihiĉkim i tjelesnim zlostavljanjem sve do
fiziĉkih likvidacija. Razvijena demokratska društva pruţaju najbolje izglede za dug i
zdrav ţivot. MeĊutim, i ta se društva meĊusobno razlikuju po svome gospodarskom i
politiĉkom ustroju, a razlike su vidljive, i/meĊu ostaloga, u prosjeĉnoj visini prihoda
graĊana, rasponu plaća, veliĉini socijalnih razlika i funkcioniranju zdravstvenog
sustava. Svi li elementi utjeĉu na zdravlje ljudi i odreĊuju koliko će stanovnika i u
kojoj mjeri biti izloţeno riziku bolesti. Moderno društvo nije iskorijenilo siromaštvo i
nejednakost. Baš kao prije sto ili dvjesto godina, ĉini se da su ove kategorije i danas,
bez obzira na drukĉiju epidemiološku sliku i bolje uvjete ţivota, odgovorne za veliki
dio suvremene patologije.

Utjecaj siromaštva i društvene nejednakosti na zdravlje

Efekt siromaštva i nejednakosti

na zdravlje pojedinca
Materijalna oskudica pogoršava zdravlje i skraćuje ţivot. Jasno je da svi siromašni
nisu bolesni, niti su svi bogati zdravi, no ljudi na svakoj višoj stepenici ljestvice
prihoda prosjeĉno su zdraviji nego oni na stepenici ispod njih. Brojne opservacijske
studije u zadnjih 30 godina pokazale su daje siromaštvo povezano s povećanim mor-
biditetom i mortalitetom. UtvrĊena je korelacija s dijabetesom, malignim bolestima,
tuberkulozom, kroniĉnim bronhitisom, astmom, ozljedama, mnogim psihijatrijskim
poremećajima, migrenom, no naroĉito s kardiovaskularnom, odnosno koronarnom
bolešću (814). Istraţivanja medu britanskim drţavnim sluţbenicima koja traju još oĊ
1967. godine, pokazala su daje stopa ukupnog mortaliteta tri puta veća u zaposlenika na
najniţem rangu sluţbe (nosaĉi) u usporedbi s onima na najvišem (administracija) (815).
U velikoj finskoj i švedskoj studiji pobol i smrtnost od koronarne bolesti bili su
ĉetverostruko veći u osoba s najmanje plaćenim zanimanjima u odnosu na one s
najunosnijima (816,817). Pokazalo se daje u zakinutim grupacijama infarkt ĉešći, ali i
njegov ishod teţi, tj. da nosi povećanu smrtnost (506,507). U zapadnom svijetu broj
hospitaliziranih ljudi iz siromašnih ĉetvrti gotovo je 50% veći od broja onih iz bogatih
ĉetvrti, a kad se radi o KV bolestima, većije za 65-121%. Neki su izraĉunali da se oko
23% prerano izgubljenih godina ţivota populacije do 75 godina moţe pripisati
nejednakosti u prihodima, s najjaĉom vezom u sluĉaju srĉanoţilnih bolesti (814).
Siromaštvo, odnosno nizak prihod, bitna je odrednica niskog socioekonomskog
statusa. Uz visinu prihoda, socioekonomski status ukljuĉuje još razinu obrazovanja,
z a n i m a n j e , zaposlenost, uvjete na poslu, mjesto stanovanja, kvalitetu okoliša,
raspoloţivost i kakvoću hrane, prijevoza, kulturnih i rekreativnih sadrţaja i si., što su
kategorije ĉija niska razina najĉešće prati mala primanja. Društveno-ekonomskim
statusom sluţe se znanstvenici na podruĉju socijalne medicine, koji ne samo da su
zakljuĉili da se s njegovim rastom poboljšava kvaliteta zdravlja, nego smatraju daje on
vodeća determinanta zdravlja, bez obzira radi li se o pojedincu, obitelji (tu je posebno
relevantna profesija i razina obrazovanja ţena) ili cijeloj populaciji. Socijalna
medicina, ĉiji je jedan od rodonaĉelnika bio Andrija Štampar, tumaĉi da su uvjeti
ţivota, tj. vanjski, makrosocijalni ĉimbenici presudni za zdravlje ljudi. Mnoge su
bolesti društveno determinirane i ekonomski, politiĉki, edukacijski. kulturni i okolinski
faktori u većoj mjeri utjeĉu na zdravlje od medicinskih i ĉimbenika vezanih uz
zdravstveni sustav. Rijeĉ je
o specifiĉnom pristupu zdravlju i bolesti koji se bitno razlikuje od prevladavajućeg
uskog biomedicinskog shvaćanja.
 Istraţivanje na podruĉju socijalne medicine priliĉno je sloţeno jer se, za razliku od
tzv. bliskih faktora rizika, udaljene, društvene odredim e zdravlja teţe prepoznaju i
analiziraju. Zato su tek u novije vrijeme prikupljeni dokazi koji potkrepljuju vezu iz-
meĊu socijalnih okolnosti i pojavnosti bolesti, te predloţeni mogući mehanizmi te po-
vezanosti. Kadje rijeĉ o naĉinu na koji nizak društveno-ekonomski poloţaj dovodi do
bolesti, istraţivaĉi na ovom podruĉju i pobornici socijalnog pristupa u medicini, ponu-
dili su sljedeće objašnjenje: prvo, postoji izravni utjecaj - materijalna oskudica diktira
lošiju ishranu, stanovanje, sanitaciju, okoliš, uvjete na poslu, te lošije zbrinjavanje
bolesti. Drugo, siromaštvo i s njim vezana društvena izolacija proizvode frustraciju i
stvaraju patološka psihoemocionalna stanja koja se negativno odraţavaju na tjelesne
funkcije. Konaĉno, u velikog broja zakinutih ta stanja dovode do usvajanja nezdravih
oblika ponašanja kao što su pušenje, prejedanje, alkoholizam, narkomanija i sjedilaĉki
naĉin ţivota, što dodatno ugroţava zdravlje (814).
Kad je rijeĉ o izravnim uĉincima siromaštva na zdravlje, oni su najvidljiviji u
stanovnika Trećeg svijeta i ispoljavaju se poglavito posredstvom pothranjenosti i loših
higijenskih uvjeta. MeĊutim, i znaĉajne grupacije stanovništva razvijenih zemalja ţive
u neimaštini. Zanimljivo je opaţanje da materijalna oskudica u ranom razdoblju ţivota
loše utjeĉe na buduće zdravlje. Odrastanje u obitelji s niskim socioekonomskim
statusom pokazalo se faktorom rizika za kasniji razvoj koronarne bolesti, inzulinske
rezistencije (prethodnica šećerne bolesti tipa II), hiperkolesterolemije i debljine u ţena
(818-820). Utjecaj ide ĉak u prenatalni period. Intrauterina prehrana, poroĊajna teţina,
pušaĉke navike majke i njezin socioekonomski poloţaj utjeĉu na razvoj KV bolesti u
odrasloj dobi (81). Niska poroĊajna teţina, ĉešća u sluĉajevima pothranjenosti i pušenja
majke u trudnoći, povezana je s oštećenom tolerancijom glukoze i s dijabetesom tipa II,
hipertenzijom, te većom smrlnošćii od ishemiĉne srĉane bolesti kasnije u ţivotu (821-
823). Kad je rijeĉ o uvjetima u kojima rade ljudi niţeg obrazovanja i društvenog
statusa, nedovoljno nagraĊen posao, rad u noćnoj smjeni i onaj povrh predviĊene
satnice povećavaju rizik koronarne bolesti (824-826). Zdravlje ugroţava profesionalna
izloţenost razliĉitim toksiĉnim agensima, buci i ozljeĊivanju, koja je ĉešća na slabo
plaćenim poslovima. Materijalna oskudica narušava obiteljske odnose, što loše djeluje
na zdravlje. Pokazalo se da braĉna nesloga moţe pogoršati prognozu u akutnom
koronarnom sindromu i smanjiti razdoblje ţivota bez kardiovaskularnih dogaĊaja
(827). Siromaštvo i manjkavo obrazovanje hendikep je na razliĉitim razinama brige za
zdravlje, od kasnog prepoznavanja bolesti i traţenja pomoći, do nedostatnog korištenja
medicinskih kapaciteta zbog lošijeg pristupa zdravstvenim uslugama.
MeĊutim, više od izravnih efekata siromaštva na zdravlje, zastupnike socijalnih
teorija bolesti zanimali su njegovi indirektni uĉinci i posljedice. Najvaţnija od njih je
socijalna izolacija. Definira se kao stanje koje karakterizira smanjen pristup zapošlja-
vanju i materijalnim resursima, ograniĉena opskrba dobrima i uslugama, poremećena
integracija u uobiĉajene kulturne procese i nedostatno sudjelovanje u odluĉivanju i
politiĉkim procesima. Ukratko, to je stanje nemogućnosti participacije i pridonošenja
graĊanskom društvu. Pomoću društvene izolacije objašnjava se kako siromaštvo
proizvodi psihoemocionalne poremećaje. Iskljuĉeni pojedinci, najĉešće nezaposleni,
nerijetko i samci, lišeni su razliĉitih oblika potpore, kao stoje ona emocionalna i prak-
tiĉna; ukljuĉujući financijsku pomoć. Društvena podrška, odnosno broj osoba s kojima
se ĉovjek druţi i kvaliteta tih veza vrlo je vaţna jer amortizira razliĉite slresore iz
okoline. Uz financijske brige i nesigurnost svakodnevice, nedovoljna integriranost pro
izvodi osamljenosl, beznaĊe i cinizam, te pogoršava osjećaj uskraćenosti zbog materi-
jalne oskudice. Osim neimaštine same po sebi, postoji još nešto što u zakinutih osoba
dodatno povećava stres i frustraciju. To su društvene razlike, nejednakost medu ljudi-
ma, odnosno svijest o nepravednoj hijerarhiji na kojoj je utemeljena struktura društva,
'lome naroĉito pridonosi medijska promocija bogatih i slavnih. Materijalna deprivaci- ja
ne proizvodi nezadovoljstvo dok su i drugi u sliĉnoj situaciji. Ono što stvara oĉaj je
nejednakost. Ljudi i. što je još vaţnije, djeca, uviĊaju da su nisko na društvenoj ljestvici
i stradava njihovo samopouzdanje i optimizam. To stvara ĉitav niz negativnih emocija,
od kroniĉnog neraspoloţenja i potištenosti, preko depresije, do bijesa i agresije. A takva
stanja predisponirajući su ĉimbenik bolesti i smrti (814,828).
Da socijalna izolacija doista stoji ţivote potvrdila su istraţivanja. Društveno is-
kljuĉeni pojedinci umiru po stopi koja je 2-3 puta viša od one za socijalno integrirane
ljude (828). Samaĉki ţivot, nedostatak osjećajne, praktiĉne i socijalne potpore i nizak
stupanj društvene integracije (danas postoje standardizirani naĉini mjerenja ovih kate-
gorija) vezani su uz veći rizik bolesti i prerane smrti (829-831). Odsutnost društvene
podrške dovodi do lošije prognoze i smanjenog preţivljenja medu oboljelima od srĉa-
nih bolesti (832-834).
Postoje brojne potvrde povezanosti siromaštva i negativnih psihoemocionalnih
stanja - kroniĉnog nezadovoljstva, potištenosti. depresije i agresivnosti. Jedno takvo
istraţivanje našlo je da ljudi s niskim primanjima više od tri puta ĉešće pate od anksi-
oznosti, dvostruko ĉešće od poremećaja raspoloţenja i dva i pol puta ĉešće od alkoho-
lizma (835). Ova stanja nerijetko zahtijevaju psihijatrijsku pomoć.
Ostaje još pokazati da negativne emocije dovode do srĉanoţilnih bolesti i smrti i
objasniti kako se to dogaĊa. Opservacijske studije demonstrirale su veću uĉestalost
bolesti u osoba s dugotrajnim negativnim emocionalnim slanjima. Depresija, te depre-
sivni i anksiozni sindrom predisponiraju za koronarni incident i pogoršavaju njegovu
prognozu (831). Kliniĉka depresija povezana je s trostruko većim rizikom velikih
srĉanih komplikacija u okviru poznate koronarne bolesti. Depresivni pacijenti imaju
uĉestalije kardijalne simptome, a nakon akutnog infarkta skloniji su lošem ishodu (81).
Potištenost i depresija negativno utjeĉu na pojavu, tijek i smrtnost od karcinoma (836).
Za osobe s izraţenim osjećajem neprijateljstva i ljutnje takoĊer se pokazalo da Ĉešće
obolijevaju i umiru od srĉane i drugih bolesti (837).
Velika, globalna INTERHEART studija demonstrirala je izraţenu vezu akutnog
srĉanog infarkta s nezadovoljstvom na poslu, u obitelji, financijskim stresom i trau-
matskim ţivotnim dogaĊajima (284,838). Dodatnim upitnikom dokazana je korelacija
infarkta i depresije. Pokazalo se daje povezanost ovih slanja i koronarne bolesti veća
nego što se mislilo i da je uĉinak tih faktora sliĉan, neovisno o zemljopisnoj regiji,
etnicitetu, dobi ili spolu ispitanika. Za nepoţeljna stanja i emocije koji su istraţivani u
studiji korištenje termin »psihosocijalni ĉimbenik«. Taj se pojam koristi u suvremenim
istraţivanjima umjesto prijašnjeg pojma stresa. Pod njim se podrazumijeva sklop
negativnih psiholoških stanja poput depresije, agresije, bespomoćnosti i iskljuĉenosti,
koja su društveno uvjetovana. Tako definiran psihosocijalni ĉimbenik općenito je po-
kazao nepovoljan utjecaj na razvoj i tijek organskih bolesti i na mortalitet, te se danas
smatra neovisnim faktorom rizika koronarne bolesti (284,81).
Kad je rijeĉ o naĉinu na koji psihosocijalni ĉimbenik dovodi do obolijevanja, za
KV bolesti su razraĊeni prihvatljivi biološki modeli. Dugotrajna patološka psihoemo-
cionalna stanja djeluju na fiziološke procese. To se odvija preko neuroenĊokrinih i
 neuroimunoloških mehanizama, poglavito preko hipotalamo-hipoilzno-aĊrenalne oso-
vine i neurovegetativnog simpatiĉkog sustava. Poremećaj ravnoteţe ovih sistema pro-
izveden kroniĉnim stresom ima za posljedicu s jedne strane povišenje kivnog tlaka i
promjenu, odnosno nepravilnost srĉanog ritma. S druge strane povećava se inzulinska
rezistencija, odnosno razina glukoze u krvi i javlja se dislipidemija. Mijenjaju se ka-
rakteristike krvi u smislu hiperkoagulabilnosli i intenzivira se upalni odgovor. Dolazi
do disfunkcije endolela i drugih promjena na ţilnoj stijenei koje uz navedene poreme-
ćaje vode povećanoj sklonosti aterosklerozi i konaĉno njezinoj kliniĉkoj manifestaciji.
Ovaj model dokazan je nizom znanstvenih istraţivanja (839).
Daje psiha moćan modulator bolesti i tegoba poznato je odavno - postoji cijela
skupina tzv. psihosomatskih oboljenja, ĉiji se nastanak i tijek povezuje s negativnim
emocijama. Svaki lijeĉnik moţe svjedoĉiti da nepovoljne okolnosti ţivota proizvode i
pogoršavaju subjektivne smetnje bolesnika, kako psihiĉke lako i tjelesne, poput bola u
prsima i umora. Takvi simptomi mogu bili predznak srĉane bolesti, ali i ne moraju.
Pacijenti ĉesto navode subjektivni osjećaj stresa i napetosti. No pokazalo se da sam
doţivljaj stresa, ako nije povezan s društvenom deprivacijom, ne bi predstavljao ĉim-
benik rizika za koronarnu bolest. Ispitanici koji su naveli viši stupanj stresa, nakon
praćenja od 21 godine samo su ĉešće imali bolove u prsima, dok objektivnih znakova
ishemije, porasla infarkta ili skraćenja ţivota nije bilo. MeĊutim, kad u podlozi stresa
postoji socijalna uskraćenost, dolazi do izraţaja i objektivno mjerljiv štetan utjecaj na
zdravlje srca (840).
Konaĉno, negativne emocije proizvedene siromaštvom i društvenom nejednakoš-
ću. osim što same po sebi predisponiraju za bolest, stvaraju sklonost nepoţeljnim obli-
cima ponašanja i nezdravome ţivotnom stilu. Visok stupanj stresa proizvodi aktivnosti
kojimaje svrha smanjiti i ublaţiti napetost, a to su pušenje, pijenje i jedenje. Epidemio-
logija nezdravih ţivotnih navika govori lome u prilog.
Pušenjeje uvjerljivo povezano s pripadnošću zakinutoj društvenoj klasi (820,819).
U Velikoj Britaniji puši samo 10% ţena i 12% muškaraca u najvišim socioekonomskim
grupama, dok su u najniţima brojke tri puta veće - 35% ţena i 40% muškaraca. U
zemljama EU dvije najveće pušaĉke skupine su nezaposleni i fiziĉki radnici. Intenzitet
pušenja obrnuto korelira s razinom obrazovanja i veliĉinom prihoda. Europske drţave s
niţim BDP-om imaju višu pre valenciju pušenja od onih bogatijih. Smatra se daje
pušenje odgovorno najmanje za polovinu razlike u smrtnosti izmeĊu najbogatijih i
najsiromašnijih muškaraca (841). Ljudi s niţim prihodima konzumiraju više nezdravih
namirnica, a manje voća i povrća. Osobe slabijeg obrazovanja unose hranom više soli,
manje kalija i piju više alkohola (790).
Brojna istraţivanja pokazala su veću uĉestalost riziĉnih kardiovaskularnih ĉimbe-
nika - hipertenzije, debljine, dijabetesa, hiperlipidemije, te kalcilikacija koronarnih ar-
terija u osoba niţeg socioekonomskog statusa (819,790,842,820,843). Epidemiološka
studija hipertenzije u Hrvatskoj našla je da je prevalencija hipertenzije najveća meĊu
populacijom s najmanje obrazovanja i s najniţim primanjima. 48% hipertoniĉara ima
prihode ispod 1800 kuna, a 75,5% ispod 3000 kuna (639).
Uz to što su nezdrave navike i nepoţeljna biološka obiljeţja poput debljine ĉešći u
osoba niţih primanja i društvenog statusa, u prilog njihovoj vanjskoj uvjetovano- sti
govorila bi i ĉinjenica da se teško mijenjaju. Pokušaji redukcije teţine, primjerice,
najĉešće su neuspješni ili proizvode zatvoreni krug mršavljenja i ponovnog debljanju.
Zapaţanje daje upravo u niţem socijalno-ekonomskom razredu nezdrav naĉin ţivota
najtvrdokorniji potvrĊivao bi socijalnu teoriju bolesti. U Norveškoj je izmeĊu 1955. i
1990. godine medu muškarcima s visokim prihodima prestalo pušiti njih 47%, a medu
onima s niskim plaćama samo 12%. Bogati muškarci u zemljama s visokim prihodima
sve više odbacuju cigarete, dok siromašnima to ne polazi za rukom (841). Pokazalo se
da inzistiranje na promjeni ţivotnog slila, pa ĉak i u sklopu dobro osmišljenih preven-
tivnih programa, ima smisla u bogatim zajednicama. Uĉinci takvih kampanja u skupi-
nama niskog socioekonomskog statusa bili su vrlo skromni (81),
Kadje rijeĉ o preventivnim strategijama u borbi protiv bolesti, ono što ima smisla
ciljali jest ishodište problema - siromaštvo, tim više stoje njegov uĉinak na zdravlje širi
i dalekoseţniji od uĉinka nezdravih naĉina ponašanja. Pošto su u istraţivanjima
korigirane i eliminirane loše ţivotne navike i riziĉni taktori, obolijevanje i smrtnost bili
su i dalje veći meĊu siromašnima, naroĉito kad se radi o srĉanoţilnoj patologiji. Ĉak i
kad je iskljuĉen uĉinak obrazovanja, grupa s najniţim primanjima imala je gotovo tri
puta veći mortalitet od one s najvišim primanjima. Nizak prihod, dakle, i neovisno o
lošim navikama i edukaciji pridonosi slabom zdravlju, pa je siromaštvo danas
prihvaćeno kao neovisan ĉimbenik rizika KV bolesti (814,844).

Utjecaj siromaštva i nejednakosti na javno zdravlje

Mnogo toga što se spoznalo o vezi siromaštva i zdravlja pojedinca moţe se pre-
slikati na društvenu zajednicu. Zemlje s najniţim BDP-om one su s najlošijim zdrav-
stvenim pokazateljima, dok bogatije zemlje imaju i zdravije stanovništvo. MeĊutim, i ti
najbogatijim drţavama siromaštvo nije nestalo i prema suvremenim shvaćanjima u
socijalnoj medicini, ima presudan utjecaj najavno zdravlje (845,814). Pritom se ne radi
toliko o izravnom uĉinku siromaštva, koliko o ekonomskoj i društvenoj nejednakosti.
Na sliĉan naĉin na koji putem frustracije i nepoţeljnih psihoemocionalnih stanja dovodi
do bolesti pojedinca, nejednakost putem patoloških društvenih mehanizama proizvodi i
bolest društva.
Društvene razlike iskrsnule su kao bitna kategorija i odrednica zdravlja populacije
u istraţivanjima koja su dovršena devedesetih godina. Na tom novom podruĉju znan-
stvenici, poglavito Richard Wilkinson, Ichiro Kawachi i Bruce Kennedy, otkrili su da
su duljina ţivota i drugi pokazatelji zdravlja usko vezani uz strukturu društva, toĉnije
reĉeno, uz intenzitet nejednakosti njegovih ĉlanova. Povrh apsolutne razine prihoda,
odnosno visine ţivotnog standarda, koja je bitno determinirala zdravlje u prvoj polovici
20. stoljeća, ono što ga danas u bogatom svijetu primarno odreĊuje je distribucija
prihoda u društvu, tj. stupanj nejednakosti u raspodjeli bogatstva. Stoje veći raspon,
odnosno rascjep u primanjima u jednoj zajednici, toje lošije njezino zdravlje, mjereno
općim ili specifiĉnim mortalitetom (naroĉito kardiovaskularni, ali i onaj vezan uz. ma-
lignome, te nasilna i dojenaĉka smrtnost) (846,847). Kadje istraţivao pojedine gos-
podarski razvijene drţave, Wilkinson nije našao jasnu vezu izmeĊu bogatstva zemlje i
zdravlja njezinih stanovnika. MeĊutim, uoĉio je znaĉaj nejednakosti u prihodima.
Japan, Island i Francuska, zemlje s najduljim trajanjem ţivota, nisu najbogatije, ali
imaju najmanju razliku u plaćama. SAD i Velika Britanija, s priliĉno širokim rasponom
prihoda, imaju i slabije zdravstvene pokazatelje. Povezanost distribucije prihoda i
zdravlja nije se odnosila samo na nacije, već je bila vidljiva i na lokalnoj razini.
Ameriĉke savezne drţave s najmanjim rasponom plaća imaju dulje oĉekivano trajanje
ţivota nego one s većom razlikom. Sliĉno je demonstrirano unutar Velike Britanije.
Studije istih društava u razliĉitim povijesnim razdobljima i okolnostima pokazale su tla
je suţavanje, odnosno širenje razlika u prihodima vodilo produţenju ili skraćivanju
prosjeĉnog trajanja ţivota stanovništva, s naroĉito snaţnom korelacijom u sluĉaju ko-
ronarne bolesti (828,848-850).
Traganje za mehanizmima ove povezanosti dovelo je istraţivaĉe do pojma ,SY;-
eijalne kohezije. Socijalna kohezija, nazvana i socijalnim kapitalom (R. Putnam) de-
finirana je kao meĊusobno povjerenje ĉlanova društva i sudjelovanje u ţivotu zajednice
(volonterske udruge, sportski klubovi, zborovi, sindikat i si.). To je predanost;
posvećenosti graĊana društvu i institucijama. Viši stupanj socijalnog kapitala znaĉi
veće uzajamno povjerenje, solidarnost i toleranciju meĊu sugraĊanima. Istraţivanja su
pokazala da društvena kohezija ili kapital obrnuto korelira s razlikom u prihodima u
zajednici. Istovremeno, obje su varijable povezane s mortalitetom. To je potaknulo
istraţivaĉe na zakljuĉak daje efekt nejednakosti u prihodima na mortalitet posredovan
degradacijom socijalnog kapitala. Naime, razlika izmeĊu bogatih i siromašnih postaje
neprihvatljiva zakinutima, dovodi do osjećaja nepravde, raĊa nepovjerenje, sumnju,
nezadovoljstvo i agresiju, što slabi osjećaj solidarnosti i povezanosti i vodi dezintegra-
ciji društva. Negativni osjećaji, razgradnja obitelji i rastakanje društvene potpore i ko-
hezije pokretaĉ su bolesti pojedinca, ali i ishodište bolesnih pojava društva, odnosno
socijalne patologije. Ne raste samo kardiovaskularni morbiditet i mortalitet; povećava
se stopa samoubojstava, a zbog gubitka legitimiteta društvenih institucija i stopa kri-
minala, nasilja i ubojstava. Kao što društvena iskljuĉenost proizvodi bolest pojedinca,
slom socijalne kohezije rada socijalnu nestabilnost i degradaciju zdravlja zajednice.
Zanimljivo je da se ne pogoršavaju samo indikatori zdravlja siromašnih, nego i oni koji
govore o zdravlju bogatih. U zajednicama s velikim razlikama u prihodima kakve su
SAD i Velika Britanija, sada već visoka društvena klasa ima lošije zdravstvene po-
kazatelje nego niţa klasa u Švedskoj. Rijeĉ je o tzv. efektu pretakanja. Dezintegracija
društva ĉini da nasilje, ali i osamljenost i druga psihopatološka stanja koja prethode
bolesti, pogaĊaju ne samo hendikepirane, nego i privilegirane. U svakom sluĉaju, de-
terioracija socijalnog kapitala vodi narušavanju zdravlja zajednice i drugim nepoţelj-
nim sustavnim posljedicama, što moţe rezultirati smanjenjem produktivnosti i politiĉ-
kom nestabilnošću, te ugroziti funkcioniranje cijelog društva (828,848,814,849).
Zagovornici teorije socijalnog kapitala smatraju daje društvena kohezija, odnosno
njezina odrednica - ujednaĉena raspodjela bogatstva, uvjet blagostanja zajednice. U
razvijenome svijetu, razlika izmeĊu bogatih i siromašnih vaţnija je determinanta
zdravlja nego općenita razina bogatstva jednog društva. Uz uvjet da su zadovoljene
njihove osnovne potrebe, ljudi u jednoj zajednici bit će to zdraviji stoje manji raspon
izmeĊu najimućnijih i najsiromašnijih ĉlanova. Zdravlje zajednice, dakle, bitno je
odreĊeno politiĉko-gospodarskim ureĊenjem ,
Nacije koje su odoljele trţišnim reformama i zadrţale socijalne elemente i ori-
jentaciju u politici i gospodarstvu (Austrija, skandinavske zemlje, Danska) imaju bolje
zdravstvene pokazatelje nego kršćansko-demokratske (Njemaĉka, Nizozemska, Belgija.
Francuska, Italija) i anglosaksonske liberalne drţave (SAD, Velika Britanija)
(845,814). Struĉnjaci s podruĉja socijalne medicine i javnog zdravstva SAD, Velike
Britanije i Kanade ukazuju na rast ekonomske i socijalne nejednakosti u svojim drţa-
vama i na posljedice koje iz toga proizlaze. Razlike u prihodima i bogatstvu unutar
SAD veće su nego u bilo kojoj industrijaliziranoj zemlji i od Drugog svjetskog rata se
stalno povećavaju. U usporedbi s drugim razvijenim zemljama, SAD imaju najveći
udio stanovništva na slabo plaćenim poslovima i najveći postotak siromašnih ljudi
općenito. Drţava malo ulaţe u socijalnu infrastrukturu koja predstavlja preduvjet za
zdravlje i to se odraţava u zdravstvenom statusu zakinute društvene klase, pa onda
 i ĉitave populacije (845). Kad je rijeĉ o kardiovaskularnom zdravlju, ameriĉki epi-
demiolozi ukazuju na »upadljivu razliku u stopama kardiovaskularnog mortaliteta u
ovisnosti o rasi/etnicitetu, socioekonomskom statusu i zemljopisnoj regiji«. Povezuju
to s nejeclnakošću u prihodima i upozoravaju da »dostupni podaci sugeriraju da se
rascjep u KV mortalitetu izmeĊu siromašnih i neobrazovanih u usporedbi s bogatima i
obrazovanima nije smanjio, nego moţda i povećao«. Konstatiraju da »će biti teško ili
nemoguće postići nacionalne ciljeve kontrole kardiovaskularnih bolesti zahvatima koji
samo povećavaju razlike izmeĊu grupa odreĊene rasom/etnicitetom, socioekonomskim
statusom ili zemljopisom.« (82)
Sudeći po rijeĉima ĉelnih ljudi Agencije za razvitak zdravlja (HDA) i Britanske
zaklade za srce (BI IF), sliĉno je u Velikoj Britaniji: »Nejednakosti u zdravlju postoje
- stopa smrtnosti za nekvalificirane radnike tri puta je veća nego za profesionalce, a
razlika se bitno povećala u zadnjih 20 godina ... socijalne razlike izmeĊu bogatih i
siromašnih razlog su tisućama smrti od koronarne srĉane bolesti u Ujedinjenom Kra-
ljevstvu svake godine.« (851) I u drţavama donedavno naglašene socijalne osjetljivosti
poput Kanade došlo je do erozije socijalne politike i rasta društvenih razlika. Sada
gornja polovina kanadskih obitelji posjeduje 94% bogatstva, a donja samo 6%. Indeksi
nejednakosti rastu kao posljedica vladine politike smanjivanja poreza na prihode,
izdvajanja za socijalnu infrastrukturu (zdravstvene i socijalne ustanove i obrazovanje),
slabljenja socijalnih transfera, javnih sluţbi i politike zapošljavanja. Sve veći broj obi-
telji s djecom spušta se u niţe društveno-ekonomske kategorije i predviĊa se pogorša-
nje kardiovaskularnog zdravlja (814).
I Hrvatska je po uspostavljanju samostalnosti preuzela kapitalistiĉko gospoĊar-
sko-politiĉko ureĊenje. U procesu prelaska u novi sustav primijenjen je model koji je
doveo do masovnog gubitka radnih mjesta i osiromašio velik broj radnika i umirov-
ljenika. Na to se nadovezalo ukljuĉivanje u globalizacijske procese, stoje pogoršalo
postojeće slanje. Rat je imao i još uvijek ima svoje dramatiĉne posljedice. Hrvatska je
primila znaĉajan broj doseljenika, prisutno je ubrzano starenje stanovništva, te stihijska
urbanizacija s depopulacijom nekih podruĉja zemlje. Udio populacije koja je ţivjela s
manje od 4,3 USD na dan povećao se s 1,5% u 1988. godini na gotovo 10% u 2001.
godini (6). Prema izvješću Svjetske banke iz 2007., na granici i ispod granice
siromaštva u Hrvatskoj ţivi oko 21% ljudi (852). Ovo je slika hrvatske zbilje uzeta iz
novina: »Kad bi se iz dohotka graĊana iskljuĉili socijalni transferi (razni oblici pomoći
koje drţava iz proraĉuna transferira graĊanima), stopa rizika od siromaštva u Hrvatskoj
dosezala bi ĉak 33,7%, pokazuju analize Drţavnog zavoda za statistiku. ... Prema
podacima Zavoda za statistiku, stopa relativnog siromaštva (koja se utvrĊuje u odnosu
na srednji dohodak u drţavi i kod nasje procijenjena na 60 posto tog dohotka) U
Hrvatskoj je lani bila upola niţa - 16,9 posto«, »U kartoteci Caritasa Zagrebaĉke
nadbiskupije je 10.000 osoba kojima je potrebna pomoć. ... Svake godine imamo porast
od deset posto novopridošlih kojima je nuţna naša pomoć«, »Za većinu od 4200
korisnika, ruĉak u puĉkoj kuhinji vjerojatno je jedini topli obrok koji pojedu tog dana.
Ustanova Grada Zagreba 'Dobri dom' godišnje pripremi oko 1,6 milijuna obroka« (853-
855). Osim porasta siromaštva i nejednakosti, tranziciju u Hrvatskoj obiljeţava vrlo
Sporo uspostavljanje integriteta društvenih institucija. To proizvodi prolongiranu
disfunkcionalnost sustava i obespravljenost širokih slojeva stanovništva koje doţivljava
najra/liĉitije vrste nepravde, od one od strane privatnog poslodavca, pa do one zbog
sporosti pravosuĊa. Sve to proizvodi nesigurnost, teškoće u prilagodbi, fruslraci-
ju i negativna psihiĉka stanja, te predstavlja loš temelj za zdravlje ljudi. Uzevši sve to u
obzir, a u svjetlu novih spoznaja socijalne medicine, velik kardiovaskularni pobol i
smrtnost, a i visok broj samoubojstava, te rastući broj ubojstava u Hrvatskoj ne treba
previše ĉuditi.
U sklopu socijalne medicine i javnog zdravstva postoji naglašena kritika suvre-
menog kapitalistiĉkog gospodarsko-politiĉkog modela. Rijeĉ je o sustavu koji je Zad-
njih dvadesetak godina ojaĉao i globalno prevladao, a utemeljenje na naĉelu slobodnog
protoka robe i kapitala, te karakteriziran liberalizacijom trţišta i deregulacijom
(smanjenjem drţavne kontrole i intervencija). Za razliku od socijalnog modela, on sti-
mulira privatizaciju na svim podruĉjima i pogoduje privatnom poduzetništvu koje je
relativno rasterećeno poreznih davanja. To ima za posljedicu smanjeno investiranje u
socijalnu infrastrukturu i nedostatak sredstava u javnim fondovima - onima za obrazo-
vanje, znanost, zdravstvo i socijalnu skrb. Ovakav gospodarsko-poliliĉki ustroj privi-
legira bogati sloj društva, dok oni manje imućni ostaju zakinuti. Mehanizmi odrţavanja
društvene i ekonomske pravednosti slabe. Ne uspijeva se reducirati siromaštvo, a
razlika u prihodima i društvena nejednakost se povećavaju.
I sami javnozdravstveni struĉnjaci iz anglosaksonskih zemalja kritiziraju neolibe-
ralni gospodarsko-politiĉki model i proglašavaju ga glavnim uzroĉnikom lošeg zdrav-
lja. Autori okupljeni u knjizi Zdravlje i socijalna pravda: politika, ideologija i nejed-
nakost u distribuciji bolesti ukazuju da kapitalistiĉko društvo proizvodi i perpetuira
nejednakost jer je ona ugraĊena u njegovu strukturu. Liberalni kapitalistiĉki sustav
privilegira trţišnu vrijednost ispred one socijalne i više vrednuje interese korporacija
nego potrebe zajednice, obitelji i ekosistema. Politiĉke stranke prihvaćaju enormne
potpore za svoje izborne kampanje i lako vlade dolaze pod nadzor korporacija i bogatih
pojedinaca koji lime stjeĉu politiĉku moć. U ime svojih interesa oni onda ograniĉavaju
autoritet drţave i onemogućuju implementaciju politike koja smanjuje ekonomsku
nejednakost, degradaciju okoliša i nasilje, tj. mjera koje stvaraju uvjete za bolje
zdravlje ljudi. S ciljem povećavanja svoga profila, kapital stimulira legislaciju koja mu
smanjuje izdatke i omogućava nesmetano širenje. Sprjeĉava se donošenje zakona koji
reguliraju sferu rada, tj. sigurnost zaposlenja, primjerene plaće, zaštitu na radu i
organiziranje sindikata, potom socijalnih zakona koji propisuju naknade za nezaposlene
i najsiromašnije, onih koji povećavaju dostupnost edukacije, štite okoliš itd. (845)
Na podruĉju zdravstva ograniĉava se pravo na zdravstvenu skrb širokim slojevi-
ma, šio uz poticanje privatizacije i trţišnog poslovanja vodi tome da se sustav okreće
bogatijim pacijentima koji mogu platiti zdravstvenu uslugu, dok siromašnima ona
postaje teţe dostupna. U SAD zdravstveno osiguranje sebi ne moţe priuštiti ĉak 40
milijuna ljudi i raĉuna se da zbog toga godišnje umre njih 18 000 (856). Tako zdrav-
stveni sektor dodatno pridonosi već izraţenoj nejednakosti u zdravlju koja se stvara na
sustavnoj razini. Nezadovoljavajući pristup zdravstvenoj sluţbi jedan je od elementa
koji smanjuje ukupnu efikasnost ameriĉkog zdravstvenog sustava. Naime, njegovi re-
zultati u zaštiti zdravlja ni izdaleka ne odgovaraju veliĉini ulaganja. SAD ima apso-
lutno i relativno najskuplji zdravstveni sustav na svijetu; u 2003. godini stajao je 1,6
bilijuna USD ili 14% BDP-a. Unatoĉ tome, na ljestvici zdravlja populacije (mjerenog
pomoću 16 indikatora kao što su smrtnost novoroĊenĉadi i male djece, niska poroĊajna
teţina, oĉekivano trajanje ţivota itd.) od 13 industrijaliziranih drţava, meĊu kojima su
najrazvijenije zemlje Europe, Japan i Kanada, SAD zauzimaju predzadnje, 12. mjesto.
U analizi SZO koja se sluţila nešto drugaĉijim pokazateljima zdravlja, bile su
rangirane kao 15. od 25 industrijaliziranih zemalja. Osim smanjene dostupnosti /drav-
stvene skrbi i nejednakosti u prihodima (od 13 drţava iz spomenutog istraţivanja, po
veliĉini razlike u primanjima SAD su bile na 3. mjestu), kao razloge slabog zdravlja
Amerikanaca analitiĉari istiĉu zapostavljenost primarne zdravstvene zaštite u odnosu na
specijalistiĉku, tejatrogene štetne uĉinke. Privatni biznis u medicinu uvodi tehnologiju
koja proizvodi nevjerojatnu štetu. Raĉuna se da je u SAD medicina uzrokom najmanje
225 000 smrti godišnje - uz 106 000 umrlih od nepredviĊenih nuspojava lijekova, tu su
ţrtve medicinskih grešaka, dijagnostiĉkih i kirurških zahvata od kojih su brojni
nepotrebni i hospitalnih infekcija; procjene koje uzimaju u obzir i izvanbol- niĉke
smrti, one od dekubiftisa i pothranjenosti u staraĉkim domovima i si., doseţu ĉak
brojku od 780 000 smrti godišnje (54,8). Neefikasnosti sustava pridonose visoki
troškovi nastali zbog umjetne potraţnje za zdravstvenim uslugama i proizvodima koju
donosi komercijalizaeija. Preširoko indiciranje skupih, struĉno i etiĉki ĉesto spornih
dijagnostiĉkih i terapijskih postupaka posljedica je kako privatizacije kliniĉke prakse,
tako i privatizacije medicinske znanosti i edukacije, fenomena koji je u najnovije vri-
jeme dosegao zabrinjavajuće razmjere. 10" U svakom sluĉaju, kad sustavom upravlja
interes kapitala i logika trţišta, njegova uĉinkovitost pada i njegova temeljna funkcija,
zadovoljavanje zdravstvenih potreba i dobro javno zdravlje, odlazi u drugi plan. Kri-
tiĉarka ameriĉke zdravstvene sluţbe reći će bez puno uvijanja: »Doista, prvi smo od
svih nacija u trošenju za zdravstvenu skrb, ah taj se novac ne koristi za našu dobrobit.
On ide za zadovoljavanje korporacijske pohlepe.« (718)
Iako se (socijaldemokratske vlade više od konzervativnih zalaţu na socijalnu in-
frastrukturu, u SAD se procesi degradacije javnog sektora prate kontinuirano od 1973.
godine. Od tada pada i utjecaj radniĉke klase. Zanimljivo je da postoji korelacija izme-
Ċu moći radniĉke klase i zdravlja populacije. Autori prije spomenute knjige ne kriju da
se u stvari radi o pitanju politiĉke moći i ukazuju da stope mortaliteta i morbiditeta
ovise o stupnju politiĉke participacije. Siromašni su bolesniji jer imaju smanjen pristup
odluĉivanju o temama koje se tiĉu njihova zdravlja, kao što i njihovo siromaštvo
proizlazi iz nemogućnosti utjecanja na odluke koje odreĊuju njihove prihode. Loše
zdravlje i ekonomski status velikih dijelova puĉanstva posljedica su slabljenja demo-
kracije u liberalnom kapitalistiĉkom društvu. U takvom sustavu s ograniĉenom demo-
kracijom i krizom vladanja, moć se koncentrira u rukama malog broja vlasnika velikih
korporacija i njihov kratkoroĉni financijski interes nadvladava javno dobro, pa i javno
zdravlje. Korporacije oblikuju koncept zdravlja i bolesti i usmjeravaju znanost i edu-
kaciju. OdreĊuju poţeljne ekonomske modele, pa je na snazi onaj koji forsira trţište i
ekonomski rast. mada se zna da ne uvaţava potrebe većine ljudi i da ne moţe smanjiti
siromaštvo. Kapital diktira i politiĉke modele, npr. postojeći stranaĉki predstavniĉki
sustav, koji ne osigurava ispravnu i realnu reprezentaciju politiĉke volje i raspoloţenja
stanovništva. Kontrolom medija suţava diskurs i ograniĉava kritiĉko promišljanje, te
ideologiju trţišta i odgovarajući društveni ustroj nameće kaojedine i neizbjeţne (845).

Utjecaj siromaštva i nejednakosti na globalno zdravlje

Ako zemaljsku kuglu shvatimo kao jedinstveni organizam, a u globalnoj eri mo-
ramo, sve stoje reĉeno o znaĉaju siromaštva i razlike u prihodima na zdravlje lokalne
zajednice, vrijedi i za svijet u cjelini. Krajnje siromaštvo kakvo nalazimo u zemljama
Trećeg svijeta ima devastirajući uĉinak na zdravlje njihovih stanovnika i utjeĉe na lošu
sliku ukupnog zdravlja na planeti, ajaz izmeĊu bogatih i siromašnih dovodi do globalne
nestabilnosti i »prelijeva« se u razvijeni dio svijeta (terorizam, AIDS). Odgovorni
analitiĉari svjetske ekonomije slaţu se daje forsiranje gospodarskog rasta uz zanema-
rivanje jednakosti uništavajuće za svaku zajednicu, pa i za ĉitavu planetu.
Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je siromaštvo najvaţnijim uzrokom
bolesti i smrti na Zemlji. Izvještaj SZO o stanju svjetskog zdravlja iz 1995. zapoĉinje
ovim reĉenicama: »Najveći svjetski ubojica i glavni uzrok lošeg zdravlja i patnje na
planeti navedenje gotovo na kraju MeĊunarodne klasifikacije bolesti. Dodijeljena mu je
šifra Z59.5 - ekstremno siromaštvo.« (857) Petina svjetskog ĉovjeĉanstva ţivi u
krajnjoj materijalnoj oskudici. To se prenosi u loše zdravlje i preranu smrt. Siromaštvo
ubija izravno i neizravno. Ljudi umiru zbog gladi jer hrane nema ili je ne mogu platiti,
zbog bolesti kojima su skloni radi pothranjenosti, zbog nedostatka lijekova i cjepiva,
niskog higijenskog i sanitarnog standarda i niza drugih nepoţeljnih pojava vezanih uz
siromaštvo kao što su slabo obrazovanje, stres, raspad obitelji i zlouporaba alkohola,
droga i cigareta.
Pothranjenost, odnosno niska tjelesna teţina majki i djece prvi je po redu i naj-
vaţniji nosilac i ĉimbenik globalnog tereta bolesti (gubitka kvalitetnog ţivota zbog
bolesti) na planeti. Radi se u stvari o eufemizmu koji SZO rabi za bolest i smrt zbog
gladi. Pothranjenost predisponira za bakterijske i parazitarne infekcije koje odnose
milijune ljudskih ţivota. Ona se u većini svijeta smanjila, no u podsaharskoj Africi
jošje uvijek u porastu. Drugi uzrok globalnog tereta bolesti je spolni odnos bez zaštite
(AIDS), slijedi povišeni krvni tlak. pušenje duhana i alkohol. Ako se analiza ograniĉi
na svijet u razvoju, nakon pothranjenosti i spolnog odnosa bez zaštite slijedi zagaĊenje
vode, nizak sanitarni i higijenski standard, a potom nedostatak nekih nutrijenata kao
izraz neishranjenosti (cink, ţeljezo i vitamin A) (783).
U pozadini podataka o globalnom produţenju trajanja ţivota i poboljšanju zdrav-
stvenih pokazatelja leţe neprihvatljive razlike u zdravlju. Prema podacima SZO oĉeki-
vano se trajanje ţivota na planeti povećalo, ali ne i u Africi gdje se od 1990. do 2000.
smanjilo za 2,9 godina. Prosjeĉno trajanje ţivota u najsiromašnijim afriĉkim zemljama
tek je nešto veće od 40 godina. Dijete u Africi ima 13 puta veći rizik smili od djeteta u
Europi. Jaz izmeĊu bogatih i siromašnih najmanje je tako velik kao prije 50 godina i
postaje sve veći (858). Ĉlanovi humanitarne organizacije Lijeĉnici bez granica tvrde da
se za velik dio svijeta zdravstveni uvjeti pogoršavaju (510). U siromašnim zemljama
uspostavljen je zaĉarani krug siromaštva i bolesti, no posredstvom globalne prostorne
komunikacije, opasnost prijeti i razvijenim društvima.
Svake godine u svijetu umire 12,2 milijima djece do pet godina (stanovništvo
Švedske i Norveške). Te smrti bi se mogle sprijeĉili za iznos od nekoliko centa po
djetetu, no njime ne raspolaţu obitelji, a ĉini se ni vlade u siromašnom dijelu svijeta.
Zbog nedostatnog cijepljenja umire 2,4 milijuna male djece, 4 milijuna umire zbog
infekcija dišnih putova, poglavito upale pluća koja se moţe lijeĉiti jeftinim antibiotici-
ma, a 3 milijuna radi proljeva koji se uglavnom rješava rehidracijskini solima po cijeni
od prosjeĉno 0,07 USD. Od ukupne globalne smrtnosti 32% otpada na infektivne i pa-
razitarne bolesti od kojih je većina sprjeĉiva i izljeĉiva. Malarija ubija 2 milijuna ljudi
godišnje, a TBC više od 2,5 milijuna. Lijekovi su jeftini šestomjeseĉno lijeĉenje an-
liluberkuloticima stoji 13-30 USD po osobi (857).
Procjenjuje se da bi se boljom dostupnošću esencijalnih lijekova i vakcina u zem-
ljama u razvoju moglo spasiti deset i pol milijuna ţivota godišnje (10). Još mnogo više
saĉuvalo bi se zahvatima koji smanjuju neimaštinu. MeĊutim, to se ne dogaĊa. Velik
dio svijeta desetljećima ţivi u jednakoj ekonomskoj bijedi, a razlike izmeĊu bogatih i
siromašnih se povećavaju. Najbogatija petina svjetskog stanovništva posjeduje 86%
svjetskih dobara, a ona najsiromašnija samo 1% (859). Glavnu odgovornost za takvo
slanje snose globalni centri moći, a to su opet velike korporacije i banke u sprezi s
politikom. Koristeći se metodama pritiska, one univerzalno šire i odrţavaju gospodar-
ski poredak koji im omogućuje maksimalno povećanje kapitala. Naĉelo slobodne eko-
nomije i trgovine koje pogoduje bogatima i moćnima, u slabije razvijenim zemljama
vodi gušenju vlastite proizvodnje, orijentaciji na uvoz skupe tehnologije, zaduţivanju i
sve većem siromašenju. Slobodno trţište pustoši lokalna prirodna bogatstva i ljudske
resurse. Onemogućuje nacionalnim vladama da utjeĉu na vlastitu ekonomiju ili odrţa-
va vlasti koje umjesto u nacionalno gospodarstvo i znanje, »ulaţu« u vlastite bankovne
raĉune i raĉune velikih korporacija. Globalizacija generira veliku nestabilnost i
nejednakost u društvima širom svijeta i u takvim okolnostima zdravstveni problemi
nerazvijenih ne samo da se ne rješavaju, nego se pogoršavaju. Transnacionalni kapital
doslovno uništava ljudske ţivote u siromašnome svijetu.

Intervencije na području društvenih determinanta bolesti

Zastupnici socijalnog pristupa zdravlju vole ukazivati na ĉinjenicu da su u proš-
losti najveći javnozdravstveni uspjesi ostvareni kroz promjene socijalni normi. Bitan
napredak u zdravlju dolazio je nakon širokih društvenih reformi - uvoĊenja zdravstve-
nog osiguranja, sigurnog zaposlenja i plaće, poboljšanja sigurnosti hrane, sanitarnog
standarda i standarda stanovanja, dakle poboljšanja uvjeta ţivota. Postupci koji adresi-
raju društvene i okolinske ĉimbenike bili su daleko uĉinkovitiji od onih kojima je cilj
odreĊeni tip riziĉnog ponašanja (845).
Pa ipak, zdravlju se danas prilazi kao individualnom problemu, a opcije i rješenja
prezentiraju se kroz biomedicinski model i veţu uz zdravstvenu skrb. Zdravstveni
sustavi i politika dominantno se usmjeravaju mikroanalizi individualnih riziĉnih ĉim-
benika, promjeni ponašanja i lijeĉenju simptoma. U fokusu prevencije srĉanoţilnih
bolesti su nezdrave ţivotne navike. Cinjenicaje da one tek manjim dijelom pridonose
kardiovaskularnim bolestima. Uz to, rad na njihovoj eliminaciji, ĉak i kad se radi o
programima koji se temelje na individualnom pristupu i bihevioralnim tehnikama (ra-
zumijevanje veze ponašanja i bolesti, shvaćanje prepreka promjeni ponašanja, jaĉanje
sposobnosti bolesnika da se mijenja, plan modifikacije naĉina ţivota) ima ograniĉeni
uspjeh jer se radi o obrascima ponašanja zadanima lošim socioekonomskim uvjetima,
najĉešće još u ranom ţivotnom razdoblju. Jasno je da pušaĉu treba savjetovali i inzisti-
rati na prestanku pušenja, no postavlja se pitanje stoje u pozadini te navike ije li realno
oĉekivati njezino napuštanje u situaciji u kojoj su dublji razlozi i dalje prisutni.
Dennis Raphael, profesor Sveuĉilišta u Torontu, smatra da se radi o pogrešnom
pristupu i za to optuţuje kardiološku i javnozdravstveni! struĉnu elitu. Ona je stvorila i
uporno perpetuira famu o zdravim ţivotnim navikama, mada se radi o diskutabilnim
ĉimbenicima rizika ĉija je veza s KV bolestima upitna i o pristupu koji je oĉito nedje-
lotvoran. »Institucionalna /nanosi demonizirala je masnu prehranu, pa ipak sc nakon
pedeset godina i stotina milijuna dolara potrošenih na istraţivanja nije uspjelo dokazati
da ćete jedući nemasnu hranu ţivjeti duţe«, primjećuje Raphael. Zamjera struĉnom
establišmentu da plasira shvaćanje po kojem su loši oblici ponašanja stvar namjernog
izbora pojedinca. Na taj se naĉin svaljuje krivnja na one koji su hendikepirani, a radi se
o tome da oni samo koriste sredstva koja im pomaţu u nošenju s teškim ţivotnim
situacijama. Time im se stavlja dodatni kamen na leda i povećava njihova muka. Raz-
vijati kardijalnu medicinu orijentiranu ţivotnom stilu i utemeljenu na individualizi-
ranom pristupu, znaĉi graditi krivu koncepciju srĉanoţilne patoliziologije i pogrešno
oblikovati kliniĉku praksu, što pomaţe perzistiranju i daljem širenju KV bolesti.
Ovakvim konceptom profesija iz javne svijesti potpuno iskljuĉuje društvene ĉimbenike
srĉane bolesti. U jednoj anketi o uzrocima KV bolesti u kojoj se moglo dati sedam
odgovora, samojedan od 601 ispitanika zaokruţioje siromaštvo. U situaciji u kojoj se
prikrivaju socijalne determinante zdravlja i one kao takve ne postoje u javnoj percepciji
i debati, nema ni pritiska na vlade da se pozabave ovim temeljnim problemom. Po-
litiĉarima odgovara sadašnji model po kojem je bolest rezultat individualnog izbora. On
podrazumijeva prebacivanje odgovornosti za zdravlje na pojedinca i oslobaĊa ih krivnje
za loše politiĉke odluke koje se negativno odraţavaju na zdravlje. Vlasti tako naruĉuju
preventivne programe zasnovane na promjeni naĉina ţivota i oni sluţe kao dokaz
njihovih napora u zdravstvenoj skrbi. Javnozdravstvene institucije ih izraĊuju, te su i
njima pokriće da rade na poboljšanju zdravlja. Na taj naĉin ne moraju otvarati osjetljive
ekonomske i društvene teme ĉime bi doveli u neugodnu situaciju one koji ih plaćaju.
Tako javnozdravstveni struĉnjaci (a jednako i kliniĉari) uglavnom šute o ekosocijalnim
teorijama i ne ĉine ništa kako bi ih inkorporirali u svoja istraţivanja i aktivnosti i o tome
informirali lijeĉnike i javnost. Umjesto toga bave se promocijom zdravog ţivota, a ta
ideologija, smatra Raphael, ne sluţi niĉemu drugom nego zadrţavanju pozicija
postojeće politiĉke i struĉne elite, na štetu zdravlja naroda (814).
Inzistiranje na postupcima usmjerenim nezdravim oblicima ponašanja ne samo
daje beskorisno jer loše navike nisu na poĉetku, već pri kraju priĉe o nastanku KV
bolesti, nego je i kontraproduklivno jer odvlaĉi pozornost s pravih rješenja. Sliĉno vri-
jedi za psihosocijalne intervencije namijenjene ublaţavanju stresa, depresivnih stanja i
agresije. U tom se podruĉju nude razliĉiti programi temeljeni na bihevioralnim tehni-
kama »upravljanja stresom« (savjetovanje, psihoterapija, vjeţbe relaksacije, socijalna
podrška) koje imaju za cilj razviti vještine smanjivanja negativnih osjećaja i olakšati
pristup poticajnim društvenim vezama. Istraţivanja pokazuju da dodavanje psihosoci-
jalnih i psihoedukacijskih intervencija standardnoj kardiološkoj skrbi bolesnika nakon
infarkta, moţe smanjiti stres i depresiju, no boljitak u smislu srĉanih ishoda vrlo je
ograniĉen ili ga nema (860 862,836). Toje u skladu s ekosocijalnom teorijom. Iluzorno
je misliti da te intervencije stvarno mogu olakšati situaciju ljudima koji su nezaposleni
ili rade monoton i slabo plaćen posao, bez slana su, imaju kroniĉni obiteljski problem
ili su osamljeni. Savjetovanje o tome kako lakše podnositi nedaće moţe bili potaknuto
dobrom namjerom, no ne predstavlja stvarnu pomoć, nego tek pomirenje sa situacijom.
Plodonosna intervencija na podruĉju prevencije kroniĉnih bolesti morala bi se još
više pribliţiti uzroku problema. Ona bi trebala djelovati na okruţenje u kojem se ljudi
razbolijevaju, dakle ući u podruĉje društvene iskljuĉenosti i slabljenja socijalne kohe-
zije, na naĉin da ih se pokuša ublaţiti ili, ako je moguće, sprijeĉiti. Prijedlozi zagovor-
nika ekosocijalne teorije u stvari su nastavak i razrada onoga stoje svojedobno osmislio
Andrija Štampar. Mnogo ranije nego što su u istraţivanja i raspravu o zdravlju ušle
ideje socijalne izolacije i kohezije, on je stvorio jedinstvenu koncepciju zdravlja naroda
u kojoj je briga za zdravlje multidimenzionalna kategorija i civilna odgovor
noSt, a instrumenti za njegovu zaštitu i unaprjeĊenje leţe u skladnom funkcioniranju
zajednice.
Socijalna kohezija zadana je fizikalnom i socijalnom strukturom zajednice. Fizi-
kalna struktura izraţava se dizajnom naselja koji odreĊuje elemente okoliša bitne za
zdravlje naĉin stanovanja, kakvoću zraka, intenzitet buke. izbor ţiveţnih namirnica, te
dostupnost javnog prijevoza, škola, zdravstvene skrbi, kulturnih i drugih sadrţaja i
usluga. Pokazalo se, primjerice, da segregacija u stanovanju s koncentracijom bogatih
najednom, a siromašnih na drugom mjestu, ima loše posljedice na zdravlje zajednice
(828). Isto vrijedi za degradaciju okoliša. Zrak oneĉišćen automobilskim plinovima
pridonosi procesu ateroskleroze, a buka je ĉimbenik rizika za infarkt. ZagaĊenje vode,
tla i zraka toksiĉnim tvarima povezano je s porastom alergija i malignih bolesti. Fizi-
kalnu strukturu zajednice nadopunjava socijalna struktura koja se gradi interakcijom
ţitelja i razmjenom njihovih iskustava, oblikovanjem sadrţaja i mjesta za okupljanje i
druţenje, primjenom mehanizama preraspodjele dohotka i si., što vodi formiranju za-
jedniĉkog identiteta i lakšem rješavanju problema. Adekvatnom fizikalnom i socijal-
nom strukturom obogaćuju se društveni odnosi i stvaraju uvjeti za izgradnju homoge-
nosti, solidarnosti, povjerenja i samopouzdanja. Ljudi se udruţuju i gradi se zajednica
koja brine o svojim ĉlanovima, a toje vaţan ĉimbenik zdravlja (863,864).
Socioekološku koncepciju zdravlja prihvatila je Svjetska zdravstvena organizacija,
ugradila je u svoje temeljne dokumente i ponudila kao okvir za uobliĉavanje
nacionalnih zdravstvenih politika. Te politike trebale bi biti utemeljene na svijesti o
društvenim odrednicama zdravlja i orijentirane u prvom redu onima koji imaju najveće
potrebe ili su ugroţeni siromaštvom. Najĉešće spominjani termini u ovim dokumentima
su pravednost i solidarnost, a vrlo vaţno mjesto dobio je okoliš kao vaţna odrednica
zdravlja. Slijedeći temeljne deklaracije {Povelja iz Ol/aue. Deklaracija iz Dţakarte),
razraĊeni su provedbeni materijali sve do lokalne razine (Aalborška povelja, »Dnevni
red za 21. stoljeće«, Europska kampanja za odrţive gradove). Kao okvir za
implementaciju ove strategije uzet je grad, odnosno lokalna zajednica. Pokretaĉi su
smatrali da grad ili mjesto predstavlja prikladnu jedinicu u kojoj se nesklad u arhitek-
turi, društvenoj strukturi, gospodarstvu, politici, prirodnim izvorima i okolišu moţe
rješavati na smislen, sveobuhvatan i odrţiv naĉin.
Projekt »Zdravi grad« zapoĉet je u Europi prije dvadesetak godina. Cilj mu je una-
prijediti fiziĉko, mentalno i socijalno zdravlje i dobrobit ljudi u gradovima, te
poboljšati okruţenje u kojem ţive i rade, odnosno šire, adresiran' problem nejednakosti
i odrţivog razvoja. Kroz interdisciplinarnu suradnju graĊana, civilnog društva, gradske
uprave i medija projekt cjelovite) pristupa siromaštvu, nasilju, društvenoj izolaciji,
potrebama ranjivih grupa kao što su stariji ili mladi, beskućnici i migranti, potom
neadekvatnom stanovanju i prostornom planiranju, lošem gospodarenju energijom,
zagušenom gradskom prometu, zagaĊenosti i si. Na tim podruĉjima izraĊuju se projekti
jaĉanja socijalnih mreţa, osnaţivanja meĊugeneracijske povezanosti, podrške
obiteljima, programi ograniĉavanja automobilskog, a jaĉanja javnog prijevoza,
smanjivanja korištenja fosilnih goriva, projekti primjerene stanogradnje, planiranja
otvorenih prostora, a za predstavnike lokalne vlasti i za javnost programi obrazovanja
za voĊenje grada kao ekosustava. Europski gradovi povezani su u mreţu zdravih
gradova. U FIrvatskoj je ukljuĉeno ĉetrdesetak gradova, zajednica i ţupanija koji ĉine
nacionalnu mreţu zdravih gradova. Projekt vode struĉnjaci Škole narodnog zdravlja
»Andrija Štampar«. Njihova iskustva potvrĊuju vaţnost okolišne i društvene strukture i
socijalne kohezije (865).
 Prema socijalnim teorijama zdravlja, stvarna rješenja problema srĉanoţilnih i dru-
gih kroniĉnih bolesti neće doći iz uskog horizonta koji je svojstven kliniĉkoj medicini,
jer njihovi uzroci potjeĉu iz mnogo širega konteksta. Razmišljanje o rješenjima mora
krenuti od spoznaje da su najĉešće bolesti današnjice u znaĉajnoj mjeri posljedica ne-
zadovoljavajućeg funkcioniranja društva. One su rezultat loše gospodarske i socijalne
politike drţavnih vlada. Srĉane bolesti i dijabetes proizvode politiĉari koji svojim
odlukama stvaraju i toleriraju veliki rascjep izmeĊu bogatih i siromašnih. Razmjeri
nejednakosti u društvu posljedica su eksplicitnog politiĉkog izbora. »Vlade koje slabe
mreţu socijalne sigurnosti, razrezima poreza premještaju bogatstvo od siromašnih
prema bogatima i privatiziraju javne sluţbe, stvaraju riziĉne uvjete koji vode bolestima
srca i dijabetesu«, piše Dennis Raphael (814). Richard Flofrichter eksplicitno apo-
strofira liberalnu ideologiju, nedostatak demokracije i politiĉki konflikt. »Disparitet u
zdravstvenom statusu izmeĊu razliĉitih populacijskih grupa ... rezultat je sprjeĉivih,
izbjeţivih. sustavnih uvjeta i mjera temeljenih na neravnoteţi politiĉke moći.« Navodi
da poboljšanje zdravlja i smanjenje nejednakosti u zdravlju ne moţe biti realizirano
unutar postojeće kapitalistiĉke trţišne ekonomije; odgovor je u društvenoj promjeni
koja će uspostavili socijalnu pravdu i primjerenu politiĉku participaciju. Treba napustiti
ideologiju utemeljenu na hijerarhiji moći, ostvariti distribuciju politiĉkog utjecaja i
prići strukturnim promjenama sustava i transformaciji institucija koje stvaraju zdrav-
stvenu nejednakost. »Najvaţniji cilj mora biti demokratizacija, a ne privatizacija razli-
ĉitih aspekata proizvodnje i društvenog ţivota. To ne znaĉi oslanjanje na centraliziranu
drţavnu kontrolu, nego se odnosi na veći javni nadzor nad ţivotnim potrebama.«
Drţava se stavlja u funkciju naroda i, kao stoje to bio sluĉaj u prvoj polovici 20. sto-
ljeća, kadje pomoću velikih politiĉkih inicijativa i legislacije smanjila razlike u zdrav-
lju, ponovo preuzima odgovornost za kolektivno zdravlje nacije. Umjesto ograniĉene
regulacije na razini sitnih popravaka, transformira sustav i institucije i stvara uvjete za
blagostanje svih populacijskih grupa (845).
Polazeći od postavke da redukcija nejednakosti nudi izglede za bolje zdravlje sta-
novništva, socijalni pristup zdravlju, dakle, zahtijeva politiku koja pravedno raspodje-
ljuje društveno bogatstvo i intervencije koje su usmjerene smanjivanju razlike u priho-
dima (828,848). Istraţivanja ukazuju da bi i skromna redukcija indeksa nejednakosti
(zvanog »Indeks Robina Flooda«) mogla imati vaţan uĉinak na zdravlje stanovništva
(847,850).
U nekim drţavama, a najdalje je u tome otišla Velika Britanija, na temelju smjer-
nica SZO formulirani su konkretni prijedlozi i programi mjera s ciljem smanjivanja
nejednakosti, siromaštva i njihovih uĉinaka. Usmjereni su na poreznu, socijalnu i
gospodarsku politiku. Traţi se ugraĊivanje progresivnog oporezivanja jer sadašnji po-
rezni propisi pogoduju imućnima i oni ne participiraju primjereno svome bogatstvu.
Skupine s najniţim primanjima treba zaštititi kroz porast naknada za nezaposlenost i
minimalnih plaća. Razlike u plaćama valja smanjiti. Sigurnost zaposlenja mora biti
veća i upošljavanje manje podloţno trţištu rada i poslodavcima koji traţe jeftinu radnu
snagu. Radnicima pripadaju veća prava nego što ih danas imaju. Mjesto rada mora biti
sigurno, zdravo i demokratiĉno. Nuţno je osnaţiti socijalnu infrastrukturu kroz veća
davanja za socijalne sluţbe, primjerice programe ĉuvanja djece zaposlenih majki i
programe socijalne pomoći, ali i za socijalnu stanogradnju, kvalitetan javni prijevoz,
sadrţaje za rekreaciju i si. Javne sluţbe treba ostaviti u javnoj domeni, jer kad se pri-
vatiziraju poĉinju funkcionirati prema diktatu profita, a ne prema općem interesu. Pri
stup zdravstvenoj sluţbi mora biti omogućen svima, kao i pristup obrazovanju i drugim
javnim sluţbama. Neophodne su mjere koje štite manjinska prava, prirodni okoliš i
lokalnu zajednicu, tj. jaĉaju socijalnu interakciju i umreţavanje. Zajednica mora imati
nadzor nad velikim investicijskim odlukama, i općenito participirati u odluĉivanju;
ukljuĉujući ono o zdravlju. Naroĉito se naglašava vaţnost nacionalne gospodarske
strategije koja bi morala stimulirati proizvodnju i vodili raĉuna o zaposlenosti stanov-
ništva. Politika, odnosno vlast koja ukida radna mjesta ne mari za svoje graĊane i ne
brine za njihovo zdravlje (845,814).
U nastojanjima za ostvarenje boljegjavnog zdravlja sve se više upozorava da nuţ-
nost zaštite obitelji s djecom jer se pokazalo daje utjecaj ĉimbenika iz najranijeg ţivota
vaţan za nastanak KV bolesti i kasnije teško popravljiv. Puno toga ukazuje na to da je
dobrobit društva povezana s kvalitetom ţivota majki i djece. Kad oni napreduju, na-
preduje i društvo u cjelini, i obrnuto. To su stavovi Svjetske zdravstvene organizacije i
Svjetske banke koja je procijenila da svaki dolar uloţen u djeĉje zdravlje vraća sedam
dolara kroz kasniju povećanu produktivnost i smanjenu potrošnju za socijalnu pomoć
(866). Društvo bi stoga trebalo uvesti mjere kojima bi se svim obiteljima s djecom
omogućilo podmirenje osnovnih potreba i osigurali primjereni ţivotni uvjeti. Postoje i
druga kritiĉna razdoblja u ţivotu koja zahtijevaju društvenu podršku. Osim letalnog
razvoja i ranog djetinjstva, to su školovanje, ulazak na trţište rada, odlazak od roditelja,
roditeljstvo, gubitak posla, bolest, izlazak iz trţišta rada i starost. Pristalice novog
gledanja u epidemiologiji, tzv. pristupa temeljenog na ţivotnom tijeku, smatraju da u
sluĉaju kad su ova razdoblja negativno obiljeţena i kad se loša iskustva kumuliraju, to
moţe imati nepovoljan utjecaj na kardiovaskularno zdravlje. Prevencija srĉanih bolesti,
dakle, ukljuĉivala bi i investiranje društva u onu socijalnu infrastrukturu koja pomaţe
graĊanima u kljuĉnim ţivotnim tranzicijama (867).
Na platformi postavljenoj na naĉelima socijalne pravde i jednakosti, u zemljama
kao što su Kanada, Velika Britanija, Australija, Švedska i Nizozemska, poĉinje se iz-
graĊivati mreţa vladinih i civilnih organizacija koje rade na projektima smanjivanja
razlika u zdravlju. Britansko ministarstvo zdravstva postavilo je nacionalne ciljeve za
redukciju zdravstvene nejednakosti. Razliĉite nacionalne i internacionalne nevladine
udruge i pokreti, poput onih za zaštitu okoliša, za ţenska prava i prava pacijenata, sa
zahtjevom za smanjenjem siromaštva kreću prema drţavnim i lokalnim upravama.
Oslanjaju se na dokumente SZO, izmeĊu ostalih Povelju o promociji zdravlja iz
Otavve, Deklaraciju iz Osake i Izvještaj SZO iz 2003. godine. Ovi dokumenti stavljaju
zdravlje na dnevni red politiĉara svih sektora i razina i pozivaju ih na »svijest o
zdravstvenim posljedicama njihovih odluka i na prihvaćanje odgovornosti za zdravlje«
(868). Upozoravaju da program zdravlja i voĊenje zdravstvenog sustava nije samo
posao ministarstva zdravstva, nego ponajprije nadleţnost vlade. Ugledni struĉnjak s
podruĉja javnog zdravstva u tom smislu kaţe: »Na mnoge odrednice zdravlja moţe
utjecati javna politika koja obuhvaća niz sektora, od financija i obrazovanja do okoliša i
poljoprivrede. Moramo uĉinkovitije angaţirati one koji donose politiĉke odluke da
razmotre kakve implikacije one mogu imati na zdravlje stanovništva u ĉijoj su sluţbi.
Procjena uĉinaka politiĉkih odluka na zdravlje mora biti sastavni dio rada nacionalne i
lokalnih vlasti.« (859) Akcija koja je pokrenuta ima za cilj senzibilizirati politiĉare /a
ztiftĉaj socioekonomske nejednakosti, te ih potaknuli na izradu mjera za njezino
smanjenje. Neizmjerna je odgovornost politike da u najrazliĉitijim podruĉjima ţivota
kreira uvjete za participaciju ljudi, za plodnu suradnju, prosperitet i zadovoljstvo koje
se onda odraţava u boljem zdravlju. Vlasti mogu izabrati hoće li se u sklopu razvojne
politike opredijeliti za zdravlje kroz. zaštitu zakinutog dijela društva, ili su ga spremne
ţrtvovati zbog razloga koji se obiĉno nazivaju gospodarskim i prikazuju kao uvjet za
ekonomski rast, a nerijetko nose korist tek povlaštenoj manjini.
Dvije koncepcije, socijalna i liberalna, odraţavaju se i u organizaciji zdravstvenog
sektora. Realno je pretpostaviti da zdravstveni sustavi u Švedskoj, Norveškoj i finskoj,
gdje je na snazi socijalno-demokratska orijentacija s naglašenim naĉelom solidarnosti i
osiguranim pristupom osnovnoj zdravstvenoj zaštiti, pridonose dobrim zdravstvenim
pokazateljima u tim zemljama. Oni su bolji od indikatora zdravlja SAD, koje za taj
resor izdvajaju puno više. Inaĉe, u razvijenim društvima, povećanje ulaganja u
zdravstveni sektor samo za sebe ne jamĉi bolje zdravlje stanovništva; duljina ţivota
nacije ne ovisi o veliĉini zdravstvenog proraĉuna (849).
Unatoĉ tome što trţište danas naveliko ulazi u zdravstvenu skrb, pritisak osviješte-
ne medicinske struke i javnosti moţe promijeniti trend. Osim jaĉanja socijalne kom-
ponente sustava, javnozdravstveni struĉnjaci preporuĉuju politiĉarima i redeliniranje
zdravstvene politike jer su se stekli uvjeti za drugaĉiji naĉin razmišljanja o zdravlju i
bolesti. Umjesto reformistiĉkog pristupa koji zdravstvo vidi kao potrošnju koju treba
ograniĉiti, restriktivan je, vertikalan, podcjenjuje dovitljivost »akademskih poduzet-
nika« i moć profesionalnih grupa, te zanemaruje raznolikost lokalnih zajednica, oni
predlaţu tzv. reorijentacijski put. Taj pristup prepoznaje zdravlje kao investiciju, spre-
man je odreći se medicinske paradigme bolesti i koristiti iskustvo i potencijal zajed-
nice, suraĊujući s akterima izvan zdravstvenog sektora (863). Promjena zdravstvene
politike zahtijeva reorganizaciju zdravstvene infrastrukture. Sadašnji sustav orijentiran
je pruţanju kurativnih i kliniĉkih usluga, odnosno rješavanju posljedica i okrenut je
zdravstvenim intervencijama, a ne zdravlju. Zdravstveni sektor mora se, a to je ijedna
od glavnih postavki SZO, usmjeriti unaprjeĊenju zdravlja i eliminaciji uzroka bolesti.
Treba napustili sada dominantan subspecijalistiĉki, dezintegrirajući pristup i vratiti se
holistiĉkom poimanju pacijenta i zdravlja. U tom smislu traţi se afirmacija obiteljskog
lijeĉnika i stavljanje teţišta na primarnu zdravstvenu zaštitu.
Novo promišljanje medicine i zdravstva podrazumijeva djelomiĉnu deinstitu-
cionalizaciju sustava. Zajednica - obitelj, susjedstvo, grupe za podršku, volonterske
udruge - preuzima dio brige o zdravlju i pruţa skrb i potporu u kroniĉnoj bolesti. Lo-
kalno okruţenje i medicinski laici ĉesto mogu kvalitetnije i jeftinije nego zdravstvene
institucije i profesionalci ĉuvati zdravlje i osigurati njegu i rehabilitaciju, pa i humanije
ispratiti bolesnika na kraju njegova ţivota, kako svjedoĉe iskustva hospicijskog
pokreta, Zdravlje starijih osoba najbolje se ĉuva u zajednici. Demencija i Alzheimero-
va bolest mogu se sprijeĉili ili ublaţiti ako starija osoba ostane ukljuĉena u društvo i
mentalno aktivna (869). SZOje ujednom od svojih materijala izvijestila da su zemlje u
razvoju koje njeguju potporu zajednice, a ne farmakoterapiju, imale bolje rezultate u
zbrinjavanju psihotiĉnih bolesnika nego zemlje koje se oslanjaju na medikaciju. U
SAD, gdje većina pacijenata s dijagnozom psihoze uzima farmakoterapiju, manje ih je
u remisiji u usporedbi s Indijom, Nigerijom i Kolumbijom gdje se medikamentozno
lijeĉi tek šestina takvih bolesnika (207). »Za izljeĉenje mentalnih bolesti vaţniji je
meĊuljudski odnos, nego skupi neuroleptics, tvrdi ameriĉki psihijatar Loren Mosher
koji je izvaninstitucionalnim pristupom lijeĉenju mentalnih poremećaja postigao za-
vidne uspjehe (757). Brojni meĊunarodni dokumenti danas daju jasne preporuke za
organizaciju psihijatrijske sluţbe prema modelu psihijatrije u zajednici.
 Kad se izlazi s prijedlogom nove zdravstvene politike, kao uostalom sa svakim
novim projektom, prvo se postavlja pitanje koliko će on stajati i odakle će se financi-
rati. Prihvaćanje socioekološkog pristupa zdravlju i bolesti podrazumijeva primjenu
niza sistemskih mjera koje zadiru u razvojnu, gospodarsku i socijalnu politiku. Ono
zahtijeva i prilagodbu zdravstvenog sustava na naĉin da se javnom zdravstvu i soci-
jalnoj medicini dade znaĉaj kakav zasluţuju. U tom smislu neophodno ih je kadrovski i
institucijski ojaĉati. U poĉetku je potrebno uloţiti napor u edukaciju - lijeĉnicima,
politiĉarima i mnogim drugima valja izloţiti spoznaje do kojih se došlo na ovom
podruĉju, a koje su im uglavnom nepoznate. MeĊutim, sve to ne zahtijeva dodatno
ulaganje. Manje poreznih prihoda iz dţepova siromašnih nadomještava se iz dţepova
bogatih. Unutar zdravstvenog sustava, financijski i kadrovski resursi preusmjeravaju se
iz kurative u preventivu. Jasno je daje predimenzionirana i skupa kliniĉka medicina sa
svojim hipertrofiranim pogonom kojim traţi nepostojeće bolesti, lijeĉi ih jalovim
tabletama i ugraĊuje premosnice kad je to već prekasno, u znaĉajnom dijelu postala
nepotrebna. Dio zdravstvenog proraĉuna koji ide za lijekove i druge suvišne terapijske i
dijagnostiĉke postupke, jednostavno se kanalizira u javno zdravstvo i socijalne pro-
grame. Veliki novac koji se izdvaja za farmakološku prevenciju KV bolesti mogao bi
unaprijediti uvjete ţivota znaĉajnog broja zakinutih ljudi. Model medicine u zajednici
naroĉito je isplativ, jer stoji vrlo malo, a medicinskoj sluţbi donosi velike uštede.
Projekt, dakle, ne zahtijeva dodatni novac. Ono što je potrebno je svijest i subjekt
koji će ga osmisliti i pokrenuti. To bi u svakom sluĉaju trebalo biti javno zdravstvo.
MeĊutim, ono se slabo ĉuje iz prije spomenutih razloga - nedostatka politiĉkog
sugovornika, odnosno podrške za provedbu projekata, potom vlastitog komoditeta i
oportuni/ma. te nedovoljne ekipiranosti za opisanu zadaću. Dok se ti uvjeti ne steknu,
pomoć bi mogli pruţiti lijeĉnici drugih profila.
Kliniĉari, kojih ima mnogostruko više nego lijeĉnika u javnom zdravstvu, trebali
bi se zaloţiti za to da se više financijskih sredstava usmjeri u javno zdravstvo i socijal-
nu medicinu i pridruţiti se u promidţbi i provedbi aktivnosti. Lijeĉnici su nedopustivo
nezainteresirani za društveni ţivot i kao ceh i struka premalo ukljuĉeni u politiĉka
zbivanja. Ĉak ih i problemi zdravstvenog sustava nedovoljno zanimaju i zabrinjavaju,
mada će slabosti u organizaciji, neracionalnost i rastući zahtjevi uz sve prisutniji
manjak doktora uskoro dovesti do situacije u kojoj više neće biti u stanju ispunjavati
svoju osnovnu zadaću - lijeĉiti ljude. Loše zdravlje dijelom je rezultat društvenih i po-
litiĉkih okolnosti i lo se ne smije ignorirali. St. Vincentska deklaracija o šećernoj boles-
ti navodi da je jedan od , ciljeva u zbrinjavanju dijabetesa poboljšanje kvalitete ţivota i
socijalnog statusa oboljelih. Dijabetolozi su upućeni u socijalni kontekst šećerne bo-
lesti, no svjesno diţu ruke od aktivnosti koje zadiru u to podruĉje. Dennis Raphael se
pita: »Ne bismo li oĉekivali da javno zdravstvo, zdravstvena zaštita i društva za srĉane
bolesti i dijabetes razmotre kako društvene i gospodarske okolnosti utjeĉu na zdravlje?
Pa ipak, malo ĉujemo od tih izvora.« (870) Jedan od naših vodećih dijabetologa na
jednom od kongresa izjavio je da, »obzirom da se radi o problemima koji zadiru u sve
pore nacionalnog bića, ovog ĉasa oni ne izgledaju rješivo«. Jasno je da se ovdje radi
o kompleksnom, interdisciplinarnom i politiĉki opasnom podruĉju, no ikoje
pozvaniji od lijeĉnika da pokrene izgradnju društvenog i politiĉkog okruţenja koje će
stvarati uvjete za zdrav ţivot? I po svome zvanju i po svojim kapacitetima (uvijek su se
smatrali intelektualnom elitom), lijeĉnici su duţni pokrenuti ovu inicijativu, a ne bjeţati
u besmislenu subspecijalizaciju i poput onih kojima nije stalo, traţiti opravdanje, a ne
naĉin da ostvare promjene. Zdravlje naroda poglavito je briga lijeĉnika, a obzirom da je
ono i socijalno uvjetovano, krajnje je vrijeme da se lijeĉnici pozabave društvenim
determinantama zdravlja. Definicija zdravlja SZO ukljuĉuje i socijalni aspekt i to bi se
moralo odraţavali u lijeĉniĉkom poslu i aktivnostima. Andrija Stamparjošje 1923.
godine upozorio da se od lijeĉnika i drugih zdravstvenih struĉnjaka ne oĉekuje samo
opipavanje bila na ţili kucavici pojedinca koji traţi pomoć, već »na tijelu pojedinih
društvenih slojeva i cijelog naroda« (871). Richard llofrichter smatra: »Zdravstveni
profesionalci trebali bi prezentirati i pojaĉavati glasove onih koji doţivljavaju neprav-
du« i »zauzimati se za mjere i promjene koje ljudima daju više nadzora nad ţivotnim
okolnostima, proizvodima rada, postupcima proizvodnje i radnim procesom.« (845)
Dennis Raphael poziva kanadsku Zakladu za srce i moţdani udar i Kanadsko dijabeto-
loško društvo da jasno formuliraju sljedeće zahtjeve: »Reducirati siromaštvo. Pobolj-
šati gospodarske i socijalne uvjete kako bi se smanjila nesigurnost i stres. Vratili mreţu
socijalne sigurnosti.« (870) Lijeĉnici su apsolutno pozvani diskutirati i sudjelovati u
donošenju društvenih i politiĉkih odluka koje u konaĉnici imaju uĉinke na zdravlje. Oni
moraju znati da im je duţnost, ako doista skrbe o zdravlju, intervenirati i na
»udaljenim« toĉkama koje determiniraju zdravlje. Aktivnosti na formuliranju strateških
razvojnih odluka koje smanjuju siromaštvo i društvenu nejednakost mogu se ĉiniti
zahtjevne, a ciljevi visoki, no nisu nemogući i neostvarivi. »Redukcija siromaštva ne
mora biti dugoroĉan proces - ako postoji odluĉna, dobro osmišljena i efikasno primije-
njena strategija«, rijeĉi su bivšeg glavnog tajnika SZO Hiroshija Nakajime (857).
Osim nastupanja prema politiĉarima, akademski medicinski struĉnjaci imaju oba-
vezu i prema lijeĉnicima da u profesionalnu edukaciju ugrade novi pristup koji afirmira
javnozĊravslvenu i socijalnu perspektivu, a ne da kao sada, visoke i siagnirajuće Stope
srĉanoţilnog mortaliteta i samoubojstava objašnjavaju nedovoljnim uzimanjem
lijekova. Znanstvene spoznaje s podruĉja socijalne medicine i nove naĉine razmišljanja
0 kardiovaskularnim bolestima treba prezentirati na kongresima i u publikacijama i
prenijeti struĉnoj javnosti. Lijeĉnici su duţni posvetiti se istraţivanjima društvenih
determinanti bolesti. Prouĉavanje veza izmeĊu siromaštva, nejednakosti i društvenih
promjena sjedne, i zdravlja ljudi s druge strane, nije jednostavno i zahtijeva suradnju s
istraţivaĉima društvenog profila, no svakako predstavlja veći kreativni izazov od
mjerenja tlaka i kolesterola i zbrajanja infarkta ispitanicima na farmakoterapiji. 1 javno
zdravstvo tu kasni s istraţivanjima: »Zdravstvene nejednakosti postoje u svim zemlja-
ma. U Hrvatskoj su veoma izraţene. One se manifestiraju u razlici u mortalitetu - umi-
ranju, morbiditetu - obolijevanju i kvaliteti ţivota meĊu razliĉitim socioekonomskim
grupama u populaciji, kao i meĊu stanovništvom razliĉitih regija. ... Njihov zdravstveni
status i zdravstveni ishodi nisu dovoljno istraţivani te nije dovoljno uĉinjeno na
povećanju njihova prava na zdravstvenu zaštitu. ... istraţivanje tih nejednakosti, te ĉi-
nilaca koji ih generiraju mora bili prioritet istraţivaĉa u Školi narodnog zdravlja 'An-
drija Štampar'«, kaţe njezin direktor (787). U tom smislu iz ŠNZje pokrenut projekt
»Analiza tranzicije zdravstvenog sustava«, koji bi trebao istraţiti posljedice nedavnih
velikih društvenih promjena i promjena u zdravstvenom sektoru.
Stav je naših javnozdrav sivenih struĉnjaka da medicinski profesionalci moraju »iz
uloge 'ekskluzivnih' eksperata prijeći u ulogu resursa, osoba kojima je posao ojaĉati
prirodni potencijal zajednice da pomaţe svojim ĉlanovima i rješava svoje vlastite
probleme.« (863) Osim toga imaju odgovornost prema javnosti. Zastupnici socijalnih
ideja poruĉuju: »Zdravstveni profesionalci morat će objasniti zastoje nejednakost loša
za zdravlje i pokazati kako svi imaju koristi od jednakosti.« Ljudi imaju pravo znati da
primarna snaga koja odreĊuju hoće li ostati zdravi ili ne, nije u lome uzimaju li tablete,
vjeţbaju li i kako se hrane, nego da su to ekonomske i društvene okolnosti u kojima
ţive. Mjere za rješavanje problema moći će se implementirali tek kad javnost shvati
temeljnu nepravdu vezanu uz ekonomsku nejednakost (845). Vaţnu ulogu u tome imat
će sredstva priopćavanja. Medijima danas dominiraju PR eksperti i struĉnjaci vezani uz
korporacije. Pisanje o medicinskim temama većinom je ograniĉeno na biomedicinski
kontekst. Zdravlje se tretira kao osobna tema i individualna odgovornosti, ĉime se za-
magljuje veza s politikom, onemogućava kritika društva i suţava prostor za aktivizam i
organizirani napor usmjeren društvenim promjenama. Novinari će morati prevladati
ideološke i politiĉke barijere, otvoriti socijalne teme i staviti ih najavnu raspravu. Mo-
biliziranjem stanovništva i njihovim pritiskom na politiĉare moći će se tada pokrenuti
društvene promjene koje će uroditi boljim zdravljem. Time će poĉeti i izgradnja nove
društvene klime i okruţenja koje cijeni socijalnu pravdu i solidarnost (845,814).
Treba primijetiti da u tom prijenosu »novih spoznaja« narod neće ĉuti ništa novo,
što od ranije već ne zna. Ljudi su svjesni stoje ĉesto u pozadini njihovih zdravstvenih
tegoba, premda to lijeĉnici marginaliziraju i nude druga objašnjenja. Ovo su dijelovi
komentara ĉitatelja na ĉlanak (872) u elektroniĉkom izdanju novina koji je izvijestio o
uvoĊenju preventivnih pregleda: »U našoj zemlji sve idealno funkcionira, pa se ljudi
nemaju zašto uzrujavati, plaće su pristojne i redovito se isplaćuju, ako se sluĉajno desi
da netko dobije otkaz drţava ga zbrine, radno vrijeme je strogo odreĊeno tako da se
ljudi vikendom mogu odmoriti i opustiti, pravna drţava funkcionira i svaka se nepravda
nanesena od drţave ili bahatih poslodavaca redovito sankcionira, korumpiranost na
štetu normalnih graĊana i uobiĉajenih procedura ne postoji. ... Zašto se ljudi onda
uopće uzrujavaju? S obzirom na našu opću trenutnu situaciju u drţavi za nekoliko
godina bi nam iz ministarstva umjesto besplatnih pregleda mogli osigurati besplatna
mjesta na Mirogoju«, »Dragi gospodine ministre, dajte nam posla, plaće i normalne, ali
samo normalne uvjete ţivota (ne luksuz) i da vidite, pucat ćemo od zdravlja, bit ćemo
najzdravija nacija na svitu.« Doista, treba samo malo paţljivije slušati bolesnike i velik
dio golemog znanstvenog truda i novca uloţenog u dijagnostiĉke i terapijske procedure
moţe se uštedjeti. Jedna od temeljnih postavki koncepta zdravlja utemeljenog u
zajednici, koji promovira SZO, jest ta daje laiĉko znanje koje ĉlanovi zajednice
posjeduju o svom zdravlju i njegovim determinantama, akumulirano iz njihovog ţi-
votnog iskustva, jednako vrijedno ako ne vrednije od znanja koje su skupili eksperti
kroz znanstvene postupke i istraţivanja. Zajednica je ta koja je pozvana definirali svoje
vlastite zdravstvene potrebe i probleme, te predloţili rješenja. Rezultati medicine i
zdravstvene politike to su bolji stoje veća njezina osjetljivost za glasove i potrebe
ĉlanova društva i stoje odanija naĉelu osnaţivanja i participacije zajednice. Moderna
medicina sve je manje uspješna i korisna upravo stoga što je zaboravila slušati one zbog
kojih postoji. Zdravstveni sustav i mjesta odluĉivanja udaljili su se od korisnika usluga
i od njihovih potreba. Istraţivanja su otkrila veliku razliku izmeĊu onoga što su ĉlanovi
zajednice identificirali kao ĉimbenike zdravlja i onoga što je uobiĉajena preokupacija
medicine i zdravstvene sluţbe. Kao glavne uvjete za zdravlje, ljudi su naveli pristup
javnim sluţbama, zaštitu od kriminala, primjerene uvjete stanovanja, zadovoljavajuće
prihode i dobru komunalnu infrastrukturu (814).
Nova zdravstvena politika trebala bi osigurati da se ĉuju mišljenja i potrebe ĉla-
nova zajednice, da se uvaţi njihova perspektiva, a ne samo ona davatelja usluga, i da ih
se aktivno ukljuĉi u kreiranje te politike. U dijalogu izmeĊu pojedinaca i grupa iz
zajednice, te zdravstvenih i drugih profesionalaca i politiĉara konsenzusom bi se defi -
nirali zdravstveni problemi i prioriteti i na isti naĉin formulirali odgovori i rješenja. Tu
ponovo treba naglasiti ulogu lijeĉnika koji na ovom podruĉju moraju usvojiti dovoljno
znanja i odbacili sirah od eventualnih negativnih posljedica koje moţe imali angaţman
s politiĉkim konotacijama. Zdravstveni radnici su duţni prepoznati politiĉku prirodu
potreba zajednice, djelovati u politiĉkoj areni i umjesto lobiranja za interese multina-
cionalnih korporacija, lobirati za poboljšanje društvenih uvjeta i okolnosti koje imaju
vaţan utjecaj na zdravlje.
Kadje rijeĉ o problemu siromaštva i lošeg zdravlja u zemljama u razvoju, on za-
htijeva hitan odgovor medicine razvijenog svijeta. To je izazov i prigoda za angaţman
svakom zdravstvenom profesionalcu. Ako je ĉuvanje zdravlja i ţivota bit lijeĉniĉkog
poziva, ne bi li zadaća lijeĉnika trebala biti i borba protiv gladi, rata i neznanja? Uka-
zivanje na razmjere i znaĉaj siromaštva i nejednakosti u svijetu, antiratne kampanje,
djelovanje na vanjsku politiku - neka su od podruĉja na kojima su lijeĉnici itekako
pozvani participirati. U najmanju su ruku duţni pobunili se protiv proizvoĊaĉa lijekova
koji odrţavaju sustav motiviran profitom, a ne zdravljem, zahtijevati pravednije
ureĊenje globalnog trţišta lijekova i traţiti preusmjeravanje novca sa skupih i beskori-
snih preparata u djelotvorne i jeftine intervencije koje spašavaju ţivote. U svijetu koji
je globaliziran, takav mora biti i pristup zdravlju i bolesti. Jedini odgovor na global nu
nejednakost je globalna solidarnost, izdignuta iznad sebiĉnih interesa i nacionalnih
granica - kaţe se u jednom od izvještaja SZO. Globalizacija je »prekrasna mogućnost
da se izgradi novo meĊunarodno partnerstvo za zdravlje, temeljeno na socijalnoj prav-
di, jednakosti i solidarnosti koja je društvu 21. stoljeća hitno potrebna.« (873)
Siromaštvo kao bitna odrednica zdravlja nastaje tokovima novca od siromašnih ka
bogatima, kako unutar drţava, lako na globalnom planu. Poznatoje što treba uĉiniti da
se taj proces okrene, postoje ljudi koji znaju kako i oni koji na lome rade. U multi-
disciplinarnoj interakciji i integralnom okviru za provoĊenje strategije, te uz globalnu
koordinaciju moguće je slomiti otpore i poĉeti graditi svrsishodan i pravedan globalni
zdravstveni sustav. Osviještena i organizirana na pravi naĉin, kritiĉna masa ljudi na
planeti moţe promijeniti upravljanje njime i poĉeti izgraĊivali pravednije društvo u
kojem će ţivjeti sretniji i zdraviji ljudi.

Društveni odnosi, odnosno gospodarsko-poliliĉko ureĊenje, na razliĉite i sloţene

naĉine manifestiraju svoj uĉinak na javno zdravlje. Oni se odraţavaju u svim društve-
nim djelatnostima i segmentima, ukljuĉujući one esencijalne poput znanosti i edukacije.
Ako su medicinska znanost i obrazovanje, kao posljedica privatizacije i primjene
trţišnog modela svojstvenog liberalnom kapitalizmu, sve više u funkciji vlasnika ve-
likih poduzeća a sve manje sluţe općem dobru i interesu većine, onda i ukupna efika-
snost sustava za ĉuvanje zdravlja slabi i to se odraţava na zdravlje ljudi.

UNAPRJEĐIVANJE MEDICINSKE ZNANOSTI I EDUKACIJE

Bolje zdravlje ljudi, kvalitetnije lijeĉenje i redukcija suvišne primjene medika-

menata ostvaruje se i kroz aktivnosti koje poboljšavaju vrsnoću medicinske znanosti i
edukacije. Akademska zajednica, a sve više i struĉna, pa i široka javnost, postaju
svjesne slabosti i manipulacija na podruĉju medicinskih istraţivanja i izobrazbe. Na
razliĉite naĉine nastoje unaprijedili objektivnost i ograniĉiti zlouporabe, poglavito u
vezi s kliniĉkim istraţivanjima. Mjere su većinom usmjerene zaštiti ispitanika u poku-
sima, te poboljšanju metodologije znanstvenog rada i standarda publiciranja. Zadnjih se
godina struĉna zajednica sve više bavi konfliktom interesa i na tom podruĉju uvodi
preporuke poput one o obavezi oĉitovanja, odnosno deklariranja sukoba interesa. Me-
Ċutim, sve ove mjere imaju ograniĉeni doseg jer ne dotiĉu temeljni problem znanosti i
edukacije. Akademska zajednicajoš uvijek ne vidi ili ne ţeli vidjeti daje glavni razlog
degradacije medicinske znanosti i izobrazbe porast utjecaja privatnog sektora koji se
ostvaruje kroz sve veći udio u njihovu financiranju.

Utjecaj privatizacije i tržišta na medicinsku znanost i edukaciju

U sklopu općeg trenda privatizacije koju je nametnuo dominantni gospodarsko-
poliliĉki model, privatni je biznis ušao i u medicinu. Sa sobom je donio pravila trţišnog
ponašanja. Sudionici u sustavu i njihovi proizvodi poprimili su karakter robe. U
izvjesnom smislu na prodaju (i kupovinu) su pacijenti (plaćanje zdravstvenih usluga po
modelu glavarine, plaćanje po ispitaniku u istraţivanjima), znanstvenici, nastavnici,
lijeĉnici praktiĉari, a onda i znanstveno istraţivanje, ekspertiza, edukacijski teĉaj ili
predavanje, dakle medicinska znanost i izobrazba. Cak su i bolesti postale artikl koji se
oglašava, pa i kreira kao novi »proizvod« pomoću kojeg će se zaraĊivati.
Kad je znanost u posjedu privatnog kapitala, njezin proizvod, tj. znanje nije više
svima dostupno, već se pretvara u robu kojom se trguje pomoću patentnih prava. Bav-
ljenje znanošću postaje neodvojivo od poduzetništva, a znanstvenici su prometnuti u
privatne poduzetnike. Istraţivaĉki instituti, donedavno neprofitne i javnom interesu
podreĊene ustanove, sve više funkcioniraju kao profitna poduzeća. I medicinska
edukacija, odskora takoĊer na trţištu, postaje poduzetniĉki pothvat za sveuĉilišne na-
stavnike i medicinske laike. Otvaraju se privatna uĉilišta iza kojih stoji korporacijski
kapital i profitne organizacije za edukaciju i komunikacije. Akademska medicinska
središta pretvaraju se u »velika poslovna poduzeća koja sve više nalikuju na goleme
korporacije«, »na kliniĉke odjele gleda se kao na 'profitne centre', a na kliniĉku skrb
kao na proizvod koji se prodaje potrošaĉima (ranije poznatima kao 'bolesnici')«, dok
»se lijeĉnici-zvijezde i ĉitave grupe lijeĉnika s velikim financijskim sredstvima za
istraţivanja ili kliniĉke grupe s velikim pogonima vabe od raznih institucija kao što se
sportske zvijezde nagovara da promijene klub.« (874) Uspješan znanstvenik danas je
onaj sa sposobnošću da znanje pretvori u profitabilni proizvod, a uspješno sveuĉilište
ono koje sklapa milijunske ugovore s industrijom rijeĉ je o novouspostavljenom
sustavu vrijednosti i normi koji je donio novu znanstvenu i akademsku kulturu, kaţe
Sheldon Krimsky. Taj poznati kritiĉar komercijalizacije akademskog i znanstvenog
sustava u SAD, upozorava da se radi o transformaciji na štetu javnog dobra, o eks-
ploataciji znanosti i sveuĉilišta, koji pretvoreni u instrumente za stvaranje profita sluţe
privatnim interesima (875).
Trţišno naĉelo ima svojih prednosti u gospodarstvu. Privatizacija,
konkurencija i logika profita spuštaju cijenu i u pravilu podiţu kvalitetu
roba i usluga. Kad je rijeĉ
0 medicini i zdravstvu, komercijalizacija vjerojatno ima svoje mjesto i svojih dobrih
sirana u segmentu zdravstvenog osiguranja jer posjeduje potencijal korekcije kvalitete
1 cijene zdravstvenih usluga. I u nekim aspektima zdravstvene skrbi pruţa pogodnosti
korisnicima koji to mogu platili (komfor i si.). MeĊutim, uzimajući medicinu u cjelini, a
naroĉito znanost i edukaciju, uvoĊenje trţišnih odnosa pokazalo se kontrapro-
duklivnim. Izgubilo se iz vida da se interes medicinske industrije ne poklapa nuţno s
interesom bolesnika i društva. Ulazak privatnog kapitala šteti medicini na više razliĉitih
naĉina. Prvo, evidentno je da trţišni odnosi ne donose efikasniju medicinu koja rješava
zdravstvene probleme stanovništva. Drugo, umjesto da smanji troškove, trţište ih
generira u sve većoj mjeri. Nadalje, stvorene su brojne etiĉke dileme u medicinskoj
znanosti, izobrazbi i kliniĉkoj praksi. Sve to zajedno derogiraloje autonomiju, dovelo do
erozije integriteta i potkopalo povjerenje javnosti u medicinsku znanost, edukaciju i
lijeĉniĉku profesiju.
Kadje rijeĉ o lijeĉnicima, industrija je, preuzevši znanost i edukaciju, u kliniĉku
praksu unijela nesigurnost i pomutnju u vezi s procesom dijagnosticiranja i lijeĉenja
bolesti. Kliniĉar je već sada nerijetko u situaciji da nije siguran je li ĉovjek koji mu
dolazi u ordinaciju uopće bolestan, treba li mu medikamentozna intervencija ili ne. i
pridonosi li uvoĊenjem farmakolerapije rješavanju javnozdravstvenog problema. Od-
luĉivanje u domeni terapije poslajat će lijeĉnicima sve teţe i bremenitije sumnjama
zbog nesuglasja »znanstvenih dokaza« sjedne i osobnog iskustva i zdravog razuma s
druge strane. Industrijski marketing distribuira iskrivljenu informaciju koja je »gora
nego nikakva informacija jer zbunjuje ljude«, smatra britanski profesor zdravstvene
politike koji je, po vlastitom iskazu, većinu vremena kao urednik struĉnog ĉasopisa
proveo ispravljajući spomenuta iskrivljenja (631). Osim zbunjenosti, medu lijeĉnicima
će rasti Ilustracija zbog osjećaja manipulacije i nelagoda radi sukoba interesa. Proizvo-
Ċaĉi lijekova vole se prikazivati kao partneri doktorima u zajedniĉkom poslu lijeĉenja
bolesnika. Istina je. meĊutim, da industrija rastaĉe bitna uporišta i naĉela lijeĉniĉke
profesije. Manipulacija i korupcija postaju legitimne metode djelovanja, a lojalnost
lijeĉnika je podijeljena. Suradnjom drţavnih lijeĉnika s industrijskim kompleksom po-
ljuljano je povjerenje u lijeĉnike, smatra Mirko Stifanić, a »odbijanje da se suoĉe s
ovim i sliĉnim pitanjima potkopava moralnu poziciju suvremene medicinske profesije
tranzicijskog društva, odvaja je i suprotstavlja interesima graĊana« (876). Zbog troš-
kova koje proizvodi u sustavu, industrija oteţava isporuku zdravstvenih usluga. Velika
oĉekivanja koja pothranjuje dolaze u konflikt s ograniĉenim mogućnostima i stvara se
napetost i sukob meĊu svim sudionicima sustava - zdravstvenim radnicima, bolesnici-
ma i administracijom.
Ulazak trţišta u sustav zdravstvene skrbi stvara konkurenciju, no onaje potaknuta
logikom profita, a ne logikom dobrog zbrinjavanja pacijenta. Sustavi kojima dominira
trţišno; naĉelo gube na elikasnosli i pravednosti i postaju potencijalno opasni za svoje
korisnike. Privatno poduzetništvo u zdravstvu zainteresirano je za usluge na kojima se
zaraĊuje, okrenuto je bogatijim pacijentima koji ih mogu platiti i orijentirano lijeĉenju,
a ne prevenciji. »Neprofitabilne« intervencije i »neprofitabilni« pacijenti zapostavljeni
su bez obzira na medicinske i socijalne potrebe, piše Mirko Stifanić. On upozorava da
rastuća »privatna 'industrija' zdravstvene zaštite ogromnih dimenzija moţe postati
snaţna ekonomska i politiĉka sila i mogla bi izazvati upadljiv utjecaj na zdravstvenu
politiku utjeĉući da se ista kreira sukladno njenim potrebama, a suprotno potrebama
graĊana;« Po uzoru na ameriĉkog predsjednika Eisenhovvera koji je svojedobno poru-
ĉio svojim sunarodnjacima da se ĉuvaju vojno-induslrijskog kompleksa koji stjeĉe sve
veću ekonomsku i politiĉku moć i ugroţava javni interes, Stifanić ukazuje na novona-
stali tehnološko-medicinski kompleks »fenomen bez presedana sa širokim i moguće
negativnim implikacijama za budućnost sustava zdravstvene zaštite, odnosno za sigur-
nost i ravnopravnost graĊana.« (876)
Trţišni element u isporuci zdravstvene zaštite, tj. komercijalizacija zdravstvenih
usluga ima svojih štetnih posljedica, no mnogo veća šteta nastaje zbog ulaska trţišta u
podruĉje medicinske znanosti. Prijevara i manipulacija, koja ni u proizvodnji i pla-
smanu »obiĉne« robe nije prihvatljiva, a u medicinskoj praksi gdje je ulog ljudsko
zdravlje ima još dublje etiĉke konotacije, tek u znanosti postaje u pravom smislu de-
struktivna. Iza većine kliniĉkih pokusa, kao i kliniĉki usmjerenih temeljnih biomedi-
cinskih istraţivanja ne stoje znanstvena naĉela, već trţište sa svojim pravilima igre.
Komercijalni interes i trţišna logika - svidjeti se kupcu da bi se što bolje prodalo i
kreirati laţnu potrebu - u konfliktu su s osnovnim postulatima i zadaćom znanstvenog
istraţivanja. Znanost stavljena u sluţbu profita udaljava se od svoga osnovnog poslanja
- potrage za istinom. PrilagoĊavanje korporacijskim potrebama rada poluistinu ili
falsifikat. Jasno je da takva kvazi-znanost nije u slanju riješiti zdravstvene probleme
društva. U kliniĉkim istraţivanjima dokazano »vrlo djelotvorni« lijekovi ne uspijevaju
lijeĉiti ljude. Znanstvenici sc bave komercijalno i kratkoroĉno zanimljivim temama i
istraţuju na podruĉjima bez stvarnog znaĉaja, nebitnim za dugoroĉni boljitak ljudi.
Korporacijska, profitabilna znanost ne samo daje beskorisna, nego je štetna za druš-
tvojer odvlaĉi velike materijalne i ljudske resurse. Kao i privatizirana kliniĉka praksa,
privatizirana znanost ima za posljedicu pad dostupnosti zdravstvene zaštite, ne tako
oĉigledan i izravan, no puno zloćudniji i dalekoseţniji jer vodi pogoršanju zdravlja i
siromašenju širokih slojeva društva. Promašenost svrhe i pogrešni motivi istraţivanja
govore o iskrivljenoj etici znanosti. »Medicinsko-znanslvena djelatnost je uvijek
usmjerena na neku buduću primjenu. To znaĉi daje od poĉetaka neĉim i nekim moti-
virana. A motivi imaju etiĉki naboj.« (877) Korporacije predstavljaju najozbiljniju pri-
jetnju znanstveno-istraţivaĉkoj etici. Medicinsko poduzetništvo i ispreplitanje znan-
stvenoistraţivaĉkih institucija i industrije izbrisalo je granicu izmeĊu akademskog i
komercijalnog sustava vrijednosti. U igri novca i prestiţa, vrlo se lako zaboravljaju
ljudi. Stvaraju se okolnosti za povredu ljudskog dostojanstva i zlouporabu do razine
ugroţavanja zdravlja i ţivota.
Degradacija znanosti posredovana njenom privatizacijom jedno je od najrazornijih
postignuća kapitalizma. Znanost je suviše vaţna da bi se prepustila nekontroliranoj ruci
trţišta. Njezin rezultat nije obiĉan proizvod koji se moţe ili ne mora kupiti. Onje temelj
za odluke koje se tiĉu ţivota pojedinca, budućnosti zajednica i opstanka ĉitave planete.
Nemogućnost znanosti da pod patronatom privatnog kapitala i pritiskom trţišnih
zakona odgovori svojoj zadaći, odnosno društvenim potrebama, govori o tome daje
izgubila svoj integritet. A to je posljedica nedostatka autonomije. Idealna i apsolutna
autonomija znanosti u stvari ne postoji. Znanstvene aktivnosti odvijaju se u odreĊenom
društvenom kontekstu. On utjeĉe na pitanja koja znanstvenici smatraju vaţnima, na
odreĊivanje smjera istraţivanja i na rješenja koja se nude, piše Davorka Matić. Kad se
radi o dogmi o vrijednosnoj neutralnosti znanosti, odnosno argumentu njezine auto-
nomije, »u vrijeme kada sam opstanak znanosti postaje sve ovisniji o financiranju od
strane vlade, vojske i velikih korporacija, kada je rad u odreĊenim dijelovima fizike
postao toliko skup da ga mogu financirati samo najbogatije drţave i kada komercijalni
interesi farmaceutske industrije direktno utjeĉu na smjer i predmet istraţivanja u me-
dicini i biologiji, taj je argument postao neodrţiv.« (878) Problem autonomije znano-
sti ranije se razmatrao u kontekstu politiĉke, odnosno ideološke zlouporabe. Sloboda
znanosti branila se od upliva drţave i vlasti. U meĊuvremenu je znanošću zavladao
privatni ekonomski interes i glavna prijetnja njenoj neovisnosti poslale su kompanije.
Sloboda istraţivanja, jedno od osnovnih naĉela znanosti, danas je poglavito ugroţena
utjecajem privatnog financiranja, bez. obzira sudjeluje li istraţivaĉ u industrijskom
projektu, ili pak u javnom projektu, a na druge je naĉine interesno povezan s kompa-
nijom ĉiji proizvod testira. Stoga borba za autonomiju znanosti danas u prvom redu
podrazumijeva otpor korporacijskim centrima moći. Glavnu ulogu u tome trebali bi
imati drţava i javnost. Zahtjev za autonomijom koji dola/i iz znanstvenih krugova moţe
biti neiskren i zavaravajući jer se u njemu pojam slobode znanosti ĉesto zlorabi. Takav
zahtjev, primjećuje Tonĉi Matulić, ima za cilj onemogućiti kritiĉare koji upozoravaju na
etiĉki dvojben karakter i štetne posljedice mnogih znanstvenih projekata, dakle krije u
stvari poziv za oslobaĊanjem od etiĉkih normi. »U takvim okolnostima svoje pravo lice
otkriva buĉna obrana autonomije znanosti od etiĉkih zahtjeva, dok je ta ista autonomija
znanosti nerijetko 'rasprodana' trgovaĉkim lobijima.« Znanost nije i ne moţe biti
slobodna od etiĉkih normi i »sloboda znanstvenog istraţivanja ne / n a e i da svatko
moţe raditi što gaje volja«. Baš naprotiv, »sloboda znaĉi da pojedinac nesmetano i
neovisno obavlja svoju znanstvenu djelatnost u svrhu unaprjeĊenja znanosti i povećanja
znanja, a sve to za dobrobit pojedinog ĉovjeka i ĉovjeĉanstva u cjelini.« (877)

U situaciji kad u pitanje dolaze etiĉke norme i autonomija znanosti, polako se gubi
povjerenje društva. Crv sumnje u kredibilitet znanosti uvlaĉi se ne samo u struĉnu
zajednicu, nego i u javnost. Jedna anketa u Velikoj Britaniji otkrila je da ĉak 66% ljudi
više nema povjerenja u znanstvenike (879). Vjeru u medicinsku znanost mogu još imati
oni koji se s njome nisu susreli i nemaju nikakva uvida. Industrijski spon- zorirana
istraţivanja n priori izazivaju skepsu, no sad se više ni za drţavne studije ne moţe
znati jesu li objektivne ili su i one pristrane u pokušaju da neutraliziraju uĉinak onih
prvih. Jasnoje da ima puno istraţivanja izvedenih po svim znanstvenim i etiĉkim
standardima, no problem je da korisnik nc moţe znati koja su vjerodostojna, a koja
nisu. On više ne zna ima li pred sobom istinitu informaciju, poluinformaciju ili dezin-
formaciju. Rijeĉ je o devastiraj ućoj spoznaji daje izgubljen temeljni oslonac za ori-
jentaciju u donošenju odluka. Gubitak povjerenja u znanost jedna je od najzloćudnijih
steĉevina novog doba. Uz. znanost kakvu imamo, nemoguće je ocijeniti stoje i koliko
korisno i isplativo i koje su intervencije ispravne i racionalne. Kad je rijeĉ o medicini,
to sc odnosi na odluke o postupku s pacijentom i na one koje se tiĉu razvoja medicine i
zdravstvene sluţbe. Drţave su primorane osnivati nova neovisna tijela kako bi došle do
objektivnih istraţivanja i prosudbi. U Velikoj Britaniji utemeljen je Nacionalni institut
za kliniĉku izvrsnost (NICE) sa zadatkom da opskrbljuje vlasti, zdravstvene
profesionalce i pacijente vjerodostojnim i pouzdanim informacijama i smjernicama za
politiĉko odluĉivanje i kliniĉku praksu. Sa sliĉnom argumentacijom nastaju nacionalni
uredi za procjenu tehnologije. Kao odgovor na komercijalnu znanstvenu mreţu (CRO,
SMO), akademski sektor u SAD sada stvara svoju mreţu za kliniĉka istraţivanja (220).
Nepouzdanost znanosti, odnosno nedostatak povjerenja u nju stvara tako potrebu za
paralelnim istraţivanjima i institucijama, što uz ekspanziju regulacije silno poskupljuje
znanstveni pogon i predstavlja svojevrsni apsurd.
Sve što je reĉeno za znanost, u velikoj mjeri vrijedi i za izobrazbu. Privatizirana
edukacija, umjesto da širi znanje, postaje distribucija dezinformacija. To ima nesagle-
 dive negativne posljedice i stoga njeno preuzimanje od strane kapitala nije manje zna-
ĉajno od preuzimanja znanosti. Problem kredibiliteta medicinske izobrazbe u zapad-
nim je zemljama prepoznat i unutar i izvan struĉnih krugova. Nemoguće je slušajući
predavanja u sklopu TMI ne pitati se koliko su stvarno objektivna i vjerodostojna. No
tek odmak od uobiĉajenog prijenosa znanja i pronalaţenje alternativnih informacijskih
kanala omogućuje uvid u prave razmjere jednostranosti i pristranosti institucio-
nalizirane medicinske izobrazbe. Vrlo brzo i u nas će uslijediti gubitak povjerenja u
akademske nastavnike, te u struĉne i strukovne udruge ĉija je duţnost da organiziraju
kvalitetnu profesionalnu edukaciju.
Vrsnoća znanosti i edukacije ugroţena je i kadrovskim promjenama koje do/is-
ijavaju sveuĉilišta. Suoĉena s nedostatnom brigom drţave i prepuštena na milost i ne-
milost slobodnom trţištu, akademska zajednica u svoje redove sve više prima struĉ-
njake koji donose novac iz industrije. Kvalitetni znanstvenici i nastavnici bez veza S
privatnim sektorom polcijenjeni su i potplaćeni. Na isti naĉin na koji nestašica novca
odvlaĉi lijeĉnike iz zdravstvenog sustava (medu farmaceutskim predstavnicima u nas
prevladavaju lijeĉnici), tako i u sustavu znanosti i obrazovanja oteţava novaĉenje, od-
n o s n i ) zadrţavanje najkvalitetnijih i najinventivnijih na fakultetima.
Ulazak privatnog poduzetništva i trţišnog naĉela u medicinsku znanost i edukaciju
bio je omogućen prihvaćanjem odgovarajućeg gospodarsko-politiĉkog modela.
Svjedoci smo da se taj proces odvijao brzo i daje privatni biznis u kratkom razdoblju
preuzeo velik dio medicinske znanosti i izobrazbe. Toje zato što medicinska znanost (a
onda i edukacija koja širi njezine nalaze) pripada primijenjenoj sferi; njeni rezultati
imaju praktiĉnu, trţišnu primjenu. Lijekovi i druga dijagnostiĉka i terapijska oprema,
materijal i postupci u sustavu zdravstvene zaštite mogu se prodavati. Ipak, glavni raz-
log da se privatni biznis u zdravstvu toliko proširio je taj što se ovdje ne radi o uobi-
ĉajenoj zaradi, nego o iznimno dobrom, izvanrednom profitu koji se rijetko postiţe na
drugim trţištima. Toje stoga što na terenu zdravlja i bolesti ne vladaju zakoni razuma,
realnosti i svrsishodnosti. Rijeĉ je o iracionalnom, emocijama nabijenom podruĉju na
kojem se moţe jednostavno manipulirati i razmjerno lako prodati nepotreban i nekva-
litetan proizvod. Naime, gdje god je privatni biznis, gotovo je uvijek prisutna odreĊena
doza manipulacije. Preuveliĉava se kvaliteta proizvoda ili se stvara umjetna potraţnja.
Ipak, pretjerivanje ima svoju mjeru i granicu. Onaje zadana zdravim razumom i
kupovnom moći pojedinca ili institucije koji će u odreĊenom trenutku procijeniti da je
ponuĊena roba preskupa ili nepotrebna. Manipulacija se tu zaustavlja jer više nema
efekta. Sve to vrijedi kad se radi o »obiĉnoj« robi. U medicini to nije sluĉaj. Kadje rijeĉ
o obrani od smrti, potraţnja je neograniĉena, piše Ivan lllich (214). Tu ne postoji
uporište u zdravom razumu, niti gornja granica kupovne moći, pa onda ni brana protiv
prijevare. Sve stavke u drţavnom i obiteljskom proraĉunu imaju svoj »plafon«, osim
onih za zdravlje. Kadje rijeĉ o zdravlju i ţivotu, nema ili gotovo da nema cijene koju
pojedinac ili obitelj nisu spremni platiti. S drţavom, odnosno vlašću, stvarje potpuno
ista - zdravstveni proraĉun nema gornju granicu jer o njemu ovisi »politiĉki ţivot«, tj.
ostanak na vlasti. Poznato je da je smanjenje zdravstvenih prava, izmeĊu ostalog prava
na lijekove, gotovo jednako politiĉkoj smrti. Mjere racionalizacije, ili ĉak samo kritiĉko
propitivanje, ma koliko mudri i korisni bili, na ovom terenu mogu biti pogubni. Kritika
medicinske prakse i struĉnjaka nezahvalna je i iz sasvim pragmatiĉnih, osobnih razloga
- svakome će prije ili kasnije zatrebati kliniĉar-specijalista. Zbog svega toga medicina
je iznimno plodno tlo za prijevaru, manipulacija tu odliĉno uspijeva.
a izdaci rastu do neslućenih razmjera. Ono što se drugdje ne bi toleriralo, u medicini
»prolazi« bez većih teškoća. Tu se moţe prodati ono što u drugim sferama ţivota nitko
nikada ne bi kupio neuĉinkovit, odnosno nepotreban skupi proizvod, za sada bez
znakov a zamora trţišta.
Zdravlje, dakle nema cijenu, a nema je stoga što je nezamjenjivo. Zdravlje, ţivot i
tijelo ne mogu se nadomjestiti. Tijelo nije imovina, nego bitan dio konstitucije ĉovjeka.
Po tome se razlikuje od drugih stvari i usluga i nadilazi ih svojom vaţnošću i znaĉajem
(880). Upravo stoga što nemaju cijenu, zdravlje, ţivot i tijelo nemaju niti karakter robe
u ekonomskom smislu rijeĉi, pa se njima ne moţe i ne smije trgovati. Zbog
nemogućnosti da se definira cijena ovih fundamentalnih kategorija i zbog njihova
posebnog statusa koji utjeĉe na kriterije prosuĊivanja, uvoĊenje trţišta u medicinu i
zdravstvenu skrb stvara etiĉke i praktiĉne probleme i ono ne funkcionira na dobrobit
kao što je sluĉaj u drugim podruĉjima ţivota. Privatnom poduzetništvu i slobodnom
trţištu nije mjesto u medicini jer generira prekomjerne troškove i etiĉke prijepore. Po-
glavito bi ga trebalo iskljuĉiti iz znanosti i edukacije, stoga što ugroţava svrhovitost i
kredibilitet ovih esencijalnih djelatnosti. Ipak, aktualno prev laĊava opredjeljenje daje
privatni kapital neophodan za razvoj i napredak medicinske znanosti i izobrazbe. Po-
stojeće slabosti mogu se korigirati razliĉitim zahvatima na razini njihove izvedbe.

Mjere za korekciju znanstvene i edukacijske prakse

U sklopu tzv. dobre kliniĉke prakse (engl. good clinical practice, GCP) definirani
su i meĊunarodno usuglašeni etiĉki i znanstveni standardi dizajna, voĊenja i izvješta-
vanja o kliniĉkim pokusima. Razmjerno najbolja regulacija postoji na podruĉju zaslite
ispitanika. Osnovni zahtjevi, od kojih je većina propisana zakonima, su: dragovoljno
sudjelovanje, pristanak obaviještenog ispitanika (engl. informed consent), povjerljivost
i tajnost podataka, povoljni izgledi za korist od intervencije a minimalni za štetu, te
formiranje etiĉkog povjerenstva koje mora odobriti plan istraţivanja (881). Usprkos
tome, praksa potvrĊuje da ispitanici u kliniĉkim pokusima nisu zaštićeni od etiĉki
upitnih i škodljivih postupaka.
Kad je rijeĉ o usavršavanju znanstvene kakvoće medicinskih istraţivanja, izraĊeni
su kriteriji za prosudbu njihove metodologije. Pomoću tog alata recenzenti ocjenjuju
rad i odluĉuju o njegovu publiciranju, ĉitatelju se daje uvid u kvalitetu rada. a
istraţivaĉima vodiĉ u izvještavanju o istraţivanju. Kad se radi 0 pokusu sluĉajnog
odabira, ocjenjuje se randomizacija. odnosno prikrivanje razvrstavanja, blinding, re-
prezentativnost nalaza za populaciju, statistiĉke metode, snaga pokusa, ishodi, te iz-
vještaj koji mora ukljuĉivati iscrpan opis studije (882,883). Aktualni pristup naroĉito
naglašava vaţnost kvalitetnog izvještavanja, ne samo zato da bi recenzent i ĉitatelj
mogli realno procijeniti nalaze studije i njezinu valjanost, nego i stoga što se smatra da
se time poboljšava metodologija istraţivanja, tj. da poštivanje uputa smanjuje mo-
gućnost iskrivljenja i grešaka u izvedbi studije. Sredinom devedesetih usvojen je, a
kasnije i nadopunjen tzv. CONSORT obrazac (engl. Consolidated Standards ofRepor-
ting Trials), jedinstveni standard izvještavanja o pokusu sluĉajnog odabira, odnosno
protokol po kojem se piše ĉlanak o toj vrsti znanstvenog rada (227,228). On nalaţe
sljedeće dijelove - Naslov, Saţetak, Uvod, Postupci, Rezultati i Rasprava, te precizno
definira njihov sadrţaj. Osim metodologije, propisana su i pravila koja se odnose na
interpretaciju i stil izvještavanja. Ona ne priznaju statistiĉki nevjerodostojne nalaze.
preporuĉuju izbjegavanje formulacija »tendencija povišenja« ili »obećavajući trend« i
dopuštaju upotrebu izraza »znaĉajno«, odnosno »signifikantno« jedino u sluĉaju kad je
razlika izmeĊu rezultata doista statistiĉki znaĉajna. Rasprava treba sadrţavati objek-
tivne tvrdnje i treba je karakterizirati umjerenost. Zakljuĉci se moraju izvoditi i pisati
oprezno (884). Kadje rijeĉ o meta-analizama, i tu su formulirana pravila njihova opisa
(QUORUM), a poĉetni koraci napravljeni su i u izradi standarda za kliniĉke smjernice
(885,309). Jedan od definiranih modela, tzv. AGREE instrument (engl. Appraisal of
Guidelines Research and Evaluation) koji je sastavila meĊunarodna grupa struĉnjaka,
sadrţi 23 toĉke koje vrednuju cilj smjernica, rigoroznost formulacije, jasnoću, prezen-
taciju i primjenjivost, te neovisnost donosilaca (550).
Dokazi 6 prijevarama i manipulaciji podacima u znanstvenim istraţivanjima po-
taknuli su poĉetkom devedesetih godina znanstvene udruge u nekim europskim drţa-
vama i U SAD na osnivanje »odbora za nepošteno istraţivanje«, odnosno »ureda za
istraţivaĉku ĉestitost«. U aktivnostima na ovom podruĉju aktivno sudjeluju i naši
znanstvenici (886). Pojam znanstvenoistraţivaĉke ĉestitosti koncentrira se u najvećoj
mjeri (uz poštivanje standarda publikacije, kolegijalnost - plagijati, lojalnost ustanovi)
oko nastojanja da istraţivanje bude u skladu s istinom. Una podrazumijeva da istraţivaĉ
pošteno prikuplja i rukuje podacima - da ih ne izmišlja ili prepravlja kako bi odgovarali
hipotezi ili nekom drugom cilju, da ne prilagoĊava statistiĉke postupke, da uklanja
pogreške i pristranosti i objektivno prikazuje rezultate (548). Uredi za istraţivaĉku
ĉestitost bave se sprjeĉavanjem, istragom i kaţnjavanjem znanstvenog nepošte- nja.
Takav ameriĉki ured (Office of Research Integrity) monitorira 4000 istraţivaĉkih
institucija širom svijeta kroz edukacijske. preventivne i regulacijske aktivnosti. Razra-
dio je statistiĉke i informatiĉke postupke za sprjeĉavanje prijevara, a njihove sudionike
podvrgava administrativnom postupku, najĉešće suspenziji iz istraţivanja u trajanju od
nekoliko godina. U 2003. godini taj je ured zaprimio 180 prijava (887).
Glavnom branom objavljivanju loših znanstvenih radova, odnosno jamstvom kva-
litete onih publiciranih, smatraju se danas veliki i respektabilni medicinski ĉasopisi, tj.
njihovi urednici i recenzenti. Oni bi trebali postavljati visoke kriterije vrsnoće dizajna i
metodologije kao uvjet za objavljivanje. No loši ili nedovoljno kvalitetni znanstveni
radovi ipak se publiciraju i u uglednim svjetskim ĉasopisima. Mnogi dobri i kvalitetni
zasigurno ostaju neobjavljeni. Stoga se javljaju prijedlozi da se izradi etiĉki kodeks za
urednike, te da se oformi sustav nadzora s vanjskim tijelom koje bi ih moglo opozvati.
U sklopu ĉasopisa Lancet imenovanje ombudsman koji prima izravne prituţbe vezane
uz ureĊivaĉku praksu i politiku. Nedostaci i slabosti u sadrţaju struĉnih publikacija bili
sujedan od razloga za okupljanje urednika 15 najuglednijih medicinskih ĉasopisa u
MeĊunarodni odbor urednika (ICMJE), tzv. Vancouversku skupinu (medu njima je i
urednica našeg Croatian Medical Joiimal-a). Oni su izradili pravila i kriterije publi-
ciranja znanstvenih ĉlanaka u medicini i smjernice za urednike medicinskih ĉasopisa
(888).
MeĊunarodni odbor urednikaje, izmeĊu ostaloga, istaknuo zahtjev da se sva istra-
ţivanja obavezno registriraju u vrijeme dobivanja odobrenja za izvoĊenje. Time bi se
izbjegla publikacijska pristranost, odnosno pojava da se radovi s neţeljenim rezultatima
ne objavljuju, stoje priliĉno raširena praksa usprkos tome što se kosi s naĉelima
znanstvenog rada propisanima Helsinškom deklaracijom Svjetske lijeĉniĉke udruge
(VVMA) (881). Osim toga, registracija, koja podrazumijeva i detaljan opis protokola,
onemogućila bi naknadne promjene i podešavanja u dizajnu studija. Urednici zahtije
vaju da sva istraţivanja budu uvedena u jedinstveni, sveobuhvatni registar i da to bude
uvjet za poĉetak studije. Registar bi morao biti u potpunosti dostupan javnosti i voden
od strane neprofitne organizacije (889). Ovakvi upisnici sada su predviĊeni i uredbom
Europske unije i osnivaju sc u nacionalnim udruţenjima proizvoĊaĉa lijekova. Godine
2004. tvrtka GlaxoSmithKline, nakon kazne koju je platila za neobjavljivanje istraţi-
vanja s nepoţeljnim rezultatima, osnovala je prvi takav registar unutar farmaceutske
industrije, dostupan lijeĉnicima ijavnosti (301).
ICMJE još preporuĉuje lijeĉnicima da prije poĉetka istraţivanja u ugovoru sa
sponzorom osiguraju objavljivanje rada bez obzira na rezultat. Skupina je postigla do-
govor o tome da se ne publiciraju studije provedene u okolnostima u kojima sponzor
ima nadzor nad podacima i završnim tekstom istraţivanja. Struĉne udruge inaĉe pozi-
vaju lijeĉnike da ne sudjeluju u istraţivanjima u kojima su primorani zatajiti odreĊene
ishode, ili da to prijave etiĉkom odboru, odnosno drţavnoj agenciji za lijekove (624).
Zahvaljujući primjeni pravila za unaprjeĊivanje valjanosti znanstvenih radova i
kliniĉkih smjernica, te uvoĊenju alata za evaluaciju i standarda publiciranja, za pret-
postaviti je da se njihova kvaliteta popravila. MeĊutim, svjedoci smo da ove mjere ne
uspijevaju osigurati uvjete za integritet i nepristranost znanstvenog rada, a kamoli
eliminirati struĉno i društveno nepotrebne znanstvene projekte, lako je ideja regulacije
na podruĉju znanosti nepopularna jer implicira zadiranje u slobodu i autonomiju
znanstvenika, nedostatak elementarnog zahtjeva za korisnošću i svrhom znanstvenog
istraţivanja takoĊer je neprihvatljiv. Istina, llelsinška deklaracija Svjetske lijeĉniĉke
udruge koja regulira istraţivanja na ljudima kaţe da je pokus opravdan ako postoji
razumna vjerojatnost da će populacija od toga imati koristi (881). Etiĉki kodeks naših
lijeĉnika navodi da je lijeĉnik obavezan podastrijeti plan istraţivanja nadleţnom
bioetiĉkom povjerenstvu kako bi ono ocijenilo njegovu znanstvenu opravdanost, te da
se podrazumijeva oĉekivana dobrobit za pojedinca i korist za društvo (890). Ipak,
znaĉajan dio znanstvene produkcije u medicini u društvenom je smislu sasvim bezvri-
jedan. Kliniĉke smjernice, ĉiji bi glavni smisao trebala biti korisnost i primjenjivost,
najmanje pozornosti pridaju upravo tom elementu. »AGREE instrument dizajniranje da
procijeni proces razvoja smjernica i naĉin na koji je o njemu izvješteno. On ne pro-
suĊuje kliniĉki sadrţaj smjernica«, kaţu njegovi autori (550).
Akademska zajednica već dulje je vrijeme svjesna slabosti u kvaliteti i izvedbi
znanstvenih istraţivanja i radi na njihovu ispravljanju. Nedostaci i ograniĉenja trajne
profesionalne edukacije prepoznaju se tek od nedavno. TMI u Europi poprima obiljeţja
organiziranog sustava unatrag desetak godina. Legitimitet joj daje Europski savjet za
akreditaciju TMI (EACCME), savjetodavno tijelo pri europskoj udruzi lijeĉnika
specijalista (UEMS). Savjet propisuje kriterije za akreditaciju sadrţaja, naĉin bodo-
vanja, oblike izobrazbe i financiranje. Provedba TMI je u nadleţnosti nacionalnih li-
jeĉniĉkih udruga, u nas Hrvatske lijeĉniĉke komore, tj. njezine Komisije za trajno usa-
vršavanje (564). Unatoĉ tome stoje TMI već zaţivjela, regulacija na ovom podruĉju,
kako u nas tako i drugdje, tek je u povojima i za sada postoji uglavnom na razini pro-
pisivanja forme ili općenitih preporuka. Nema kriterija po kojima se odreĊuje kvaliteta
pojedinih sadrţaja. Osim toga, nedostaje koncepcija TMI s postavljenim ciljevima,
planom i programom koji bi izborom i udjelom tema osiguravali uravnoteţenu ponudu
znanja, te s definiranom formom koja bi omogućavala ujednaĉeni naĉin izlaganja. Od
nedavno javljaju se zahtjevi za regulacijom TMI. SZO na svojoj skupštini 2007. i
civilna udruga Consumers International u jednom od svojih izvještaja iz iste godi
ne, traţe neovisno informiranje medicinskih profesionalaca i kaţnjavanje neprimjerene
promidţbe lijekova od strane farmaceutskih tvrtki (10). Glavno ameriĉko tijelo za
akreditaciju TMI propisalo je naĉin na koji se izlaţu nastavne teme; izmeĊu ostalog
obavezno je iznošenje sustavnih pregleda* za razliku od uobiĉajene prakse prezentaci-
jejedne studijo ili anegdotalnih opservacija iz vlastite prakse (891). U nas su u sklopu
lijeĉniĉke komore pokrenule neke aktivnosti s ciljem reguliranja ovog podruĉja, a u
planu je osnivanje nacionalnog tijela za cjeloţivotno uĉenje lijeĉnika koje bi trebalo
izraditi strategiju TMI, predloţiti uvjete koje moraju zadovoljiti organizatori i naĉine
nadzora (892). Kadje rijeĉ o medicinskom informiranju javnosti, krovna udruga lijeĉ-
nika Europske unije (CPME) smatra da je nuţno uspostaviti kvalitetni meĊunarodni
sustav u'c/)-obavještavanja i u lom je smislu izradila standarde za intemelske stranice sa
zdravstvenim informacijama (627).
Medicinska struka vrloje spora u uvoĊenju regulacije u profesionalnu izobrazbu i
znanstvena istraţivanja. Osim toga, efikasnost u uspostavljanju kvalitete ograniĉena je
time što se aktivnosti usmjeravaju na posljedice, a ne na uzrok negativnih pojava. Pravi
uzrok slabostima su financijske i profesionalne veze većine znanstvenika i nastavnika s
privatnim kompanijama, zbog ĉega se oni prikriveno opiru uvoĊenju stvarnih pravila i
kontrole u ovo podruĉje. Stoga ne treba gajiti iluziju da će uvoĊenje propisa i
poslupnika, ili ureda za znanstvenu ĉestitost i tijela za nadzor edukacije hitnije popraviti
stanje. Prema priznanju samih ameriĉkih lijeĉnika (AMA), sustav akreditacije i
standardi u vezi s komercijalnom podrškom TMI postoje u SAD još od 1993. godine,
no zlouporabe ne samo da se nisu smanjile, nego se stanje pogoršava. Propisi koji
reguliraju izvoĊenje kliniĉkih pokusa ne poštuju se (707). Zahtjev za središnjim regis-
trom kliniĉkih istraţivanja pojavio se još 1986. i od onda je višekratno obnavljan, no do
dan-danas nije implementiran (251). Naroĉito je naivno vjerovanje da farmaceutska
industrija moţe uspostaviti svoje vlastite mehanizme regulacije i kontrole. U vezi s
upisnikom pri asocijacijama proizvoĊaĉa lijekova, bivši zamjenik urednika JAMA-e
vrlo je skeptiĉan: »Napredak je postignut, ali dosadašnje iskustvo sugerira da zbog
inherentnog sukoba interesa nije vjerojatno da će industrija ikada moći uspostaviti ve-
lik, javni, sveobuhvatan, upotrebljiv, pouzdan, up-to-date i lako dostupan registar.«
(893) Sasvim je nevjerojatno da bi »neovisni« sud koji, zbog pritiska vlade u svojim
redovima pokreću njemaĉki proizvoĊaĉi lijekova, mogao biti sposoban primjereno
procesuirati neprihvatljivu praksu farmaceutske industrije (567).
Bez obzira dolazili prijedlozi i mjere za strukturiranje i nadzor znanstvenog raĊa i
izobrazbe od industrije, medicinske struke ili drţave, oni neće promijeniti slanje bude li
se zaobilazilo pitanje financiranja i povezanosti znanstvenika i nastavnika s proizvo-
Ċaĉima medicinskih proizvoda, koje je u suštini problema. Stvarne izglede za pobolj-
šanje vrsnoće medicinske znanosti i edukacije, kako u smislu metodologije i izvedbe
tako i u sadrţajnom smislu, daje jedino rješavanje sukoba interesa koji postoji unutar
njih.

Rješavanje sukoba interesa

Sukob interesau medicini poslao je jasno prepoznatljiv i aktualan u novije vrijeme, s intenzivnijim ulaskom priv
interakcije lijeĉnika i komercijalnih subjekata uoĉeni su odavno i neke preporuke koje
se odnose na tu problematiku ugraĊene su u etiĉke kodekse lijeĉniĉke profesije. Ono
što se danas naziva konfliktom interesa, kodeksi medicinske etike ograniĉavaju uglav-
nom naĉelno i općenito. Svjetska lijeĉniĉka udruga (WMA) u svom etiĉkom kodeksu
navodi da lijeĉnik ne smije dozvoliti da motiv profita utjeĉe na slobodu i neovisnost
njegova profesionalnog suda (894). Kodeks medicinske etike Ameriĉkog lijeĉniĉkog
društva (AMA) dopušta financiranje biomedicinskih istraţivanja i edukacije od strane
industrije, ali ne i utjecaj na tijek i ishod istraţivanja, odnosno sadrţaj i naĉin izvoĊenja
nastave. Lijeĉnicima se dozvoljava primanje darova simboliĉne vrijednosti (olovke i si.)
(895). Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatske lijeĉniĉke komore i zbora
navode: »Lijeĉnik će ĉuvati svoj struĉni ugled i neovisnost, ne pristajući da mu se ime
istiĉe i povezuje s trgovaĉkim poslovanjem radi stjecanja osobne koristi.« U dijelu koji
se odnosi na znanstvena istraţivanja stoji: »Istraţivanje novih profilaktiĉ- kih,
dijagnostiĉkih i terapijskih postupaka mogu provoditi samo neovisni istraţivaĉi u
okvirima odobrenog plana kliniĉkog pokusa.« (890)
I farmaceutska se industrija u svojim etiĉkim kodeksima, kako na razini tvrtki lako
na nacionalnoj i internacionalnoj razini, dotiĉe sukoba interesa u kliniĉkim istra-
ţivanjima i marketingu. Kodeks farmaceutske marketinške prakse MeĊunarodnog
saveza društava proizvoĊaĉa farmaceutskih proizvoda (IFPMA) polazi, kako stoji u
tekstu, od visokih etiĉkih standarda i odgovornosti za pruţanje vjerodostojne infor-
macije i edukacije o farmaceutskim proizvodima. Informacija mora bili prenesena
objektivno, istinito i s mjerom - »tvrdnje ne smiju biti jače od znanstvenih dokaza«, te
mora ukljuĉivati izjave o nuspojavama, kontrainĊikaeijama i mjerama opreza. To se
odnosi na marketing prema lijeĉnicima, a i prema pacijentima. Sponzorstvo struĉnih
sastanaka mora biti objavljeno, darovi skromni, a potpora lijeĉnicima ne bi smjela biti
uvjetovana promocijom proizvoda. Edukacijski program u nadleţnosti je organizatora,
honorari su primjereni i uobiĉajeni, kompanije ne plaćaju troškove osobama u pratnji i
izbjegava se neprimjerena gostoljubivost. Tzv. (post)marketinške studije bez znan-
stvene osnove ne bi se smjele provoditi kao sredstvo promocije proizvoda i utjecaja na
lijeĉnike (79).
Poznavajući medicinsku praksu, lako je uoĉiti daje ona u proturjeĉju s preporu-
kama etiĉkih kodeksa. To je oĉekivano s obzirom da kodeksi nemaju zakonsku snagu i
za njihovo kršenje najĉešće nema nikakvih, a naroĉito ne ozbiljnijih sankcija.
U najnovije vrijeme porast akaĊemsko-induslrijske suradnje doveo je do toga da je
sukob interesa postao vrlo raširen, a njegove posljedice znaĉajne i nezaobilazne.
Negativna percepcija javnosti, ali i konkretni dokazi o utjecaju industrije na znanstveni
rad i stavove lijeĉnika stvorili su potrebu da se ovo podruĉje preciznije regulira.
Konflikt interesa dolazi na dnevni red profesionalnih društava i postaje temom struĉnih
sastanaka (298). Na godišnjem sastanku MeĊunarodnog odbora urednika medicinskih
ĉasopisa (ICMJE) 2004. godine u Cavtatu, jedna od tema bila je financijski sukob
interesa urednika ĉasopisa (888). Sastavljaju se upute, preporuke i odredbe o ponašanju
i odnosima izmeĊu trgovaĉkih društava i lijeĉnika i ulaze u sastav razliĉitih doku-
menata, poput Ilelsinške deklaracije o istraţivanjima na ljudima ili u standarde koji
reguliraju trajnu medicinsku izobrazbu. Prilazi se osmišljavanju strategija za nadzor i
rješavanje konflikta interesa i izradi cjelovitih dokumenata, najĉešće u obliku smjernica
za upravljanje sukobom interesa. One imaju za cilj ograniĉili utjecaj medicinske
industrije na profesionalno ponašanje lijeĉnika u procesu znanstvenog rada, edukacije i
kliniĉke prakse.
Ipak, aktivnosti na ovom podruĉju odvijaju se sporo i neodluĉno, nedostaje hrab-
rosti da se konflikt interesa jasno prozove kao glavni uzrok i pokretaĉ negativnih po
java u medicini, i stoje najvaţnije, struĉna se zajednica odluĉila za pristup koji ima
ograniĉene domete i ne vodi stvarnom rješenju problema.

Upravljanje sukobom interesa

Današnje je prevladavajuće stajalište lijeĉniĉke struke daje sudjelovanje privatnog
novca u medicinskim istraţivanjima i edukaciji prihvatljivo, štoviše vrlo korisno. U
tome se slaţu profesionalna društva širom svijeta, od svjetske, preko europske i
ameriĉke do, primjerice australske lijeĉniĉke udruge i Hrvatskog lijeĉniĉnog zbora. U
njihovim dokumentima koji reguliraju odnose lijeĉnika i industrije stoji: »Suradnja
farmaceutske industrije i medicinske profesije u provoĊenju kliniĉkih pokusa, farma-
koepidemioloških i famakogenomiĉkih studija bitna je za razvoj medicinskih proizvo-
da, produbljivanje znanja o njima i njihovo optimalno korištenje u interesu pacijenta«
(896), »Nazoĉnost medicinske industrije svih oblika u zdravstvenim ustanovama
upravo kroz svoje proizvode i rad lijeĉnika, dovodi do napretka medicine u svakom
pogledu« (897), »Principijelno partnerstvo izmeĊu industrije i akademije je kljuĉno
ţelimo li saĉuvati medicinski napredak i nastaviti unaprjeĊivati zdravlje našeg stanov-
ništva« (898), »Umjesto zabrane svih veza izmeĊu lijeĉnika i industrije, poţeljno je
utvrditi smjernice za ove odnose.« (899) Opredjeljenje za suradnju s komercijalnim
subjektima podrazumijeva, dakle, »upravljanje« sukobom interesa. Oni koji smatraju
da konflikt interesa treba eliminirati, tj. iskljuĉiti privatni novac iz ovog podruĉja, u
velikoj su manjini. Takvima se poruĉuje da zabrana suradnje lijeĉnika i farmaceutskih
tvrtki »ne bi sluţila interesima niti jedne sirane«; naprotiv, treba razvijati »prijateljske
odnose« i »preporuke bez prisile« (571). Sukob interesa je »sveprisutan i neizbjeţan« u
akademskom i profesionalnom ţivotu. »Izazov akademske medicine nije u tome da ga
iskorijeni, što bi bilo nerealno i neprijateljski prema ciljevima javne politike, nego da
ga prepozna i njime paţljivo i uĉinkovito upravlja.« (900)
U skladu s osnovnim opredjeljenjem, a ĉesto i s osloncem u zakonima koji reguli-
raju to podruĉje, izraĊuju su smjernice za nadzor sukoba interesa, odnosno preporuke
o suradnji lijeĉnika i komercijalnih poduzeća. Danas postoje brojni takvi materijali
sastavljeni od razliĉitih internacionalnih i nacionalnih subjekata - profesionalnih li-
jeĉniĉkih društava, struĉnih ĉasopisa, sveuĉilišta, regulacijskih tijela, civilnih udruga
(SZO je još osamdesetih izradila smjernice za promociju lijekova), te farmaceutske
industrije. Preporuke namijenjene lijeĉnicima imaju za cilj dati im orijentaciju u od-
nosima s farmaceutskom industrijom u istraţivanjima, edukaciji i kliniĉkoj praksi. Po-
stoje i smjernice za regulaciju institucionalnog konflikta interesa; one su namijenjene
fakultetima, struĉnim društvima i si. U najnovije vrijeme izraĊene su i preporuke koje
reguliraju odnose bolesniĉkih udruga i industrije (742).
Većina smjernica za regulaciju sukoba interesa, izmeĊu ostalih one Svjetske li-
jeĉniĉke udruge (WMA), europskih lijeĉnika (CPME) i ameriĉkih struĉnih udruga
(ACP-AS1M, AAMC), zasnivaju se na vrlo sliĉnim postavkama (899,896,624,901,898.
902). Kao temeljili standard uzeta je transparenlnosl, tj. deklariranje sukoba interesa.
To znaĉi da treba eksplicitno objelodanili veze s komercijalnim subjektima. U sklopu
publikacije znanstvenog rada, a toje u nadleţnosti medicinskih ĉasopisa, obavezno je
navoĊenje sponzora istraţivanja i financijskih i poslovnih veza pojedinih istraţivaĉa s
industrijskim tvrtkama. Isto vrijedi za kliniĉke smjernice. Ako je edukacijski materijal
ili predavanje sponzorirano. to mora biti vidljivo oznaĉeno, tj. autor ili izlagaĉ mora
izvijestili o pokrovitelju svog teksta, odnosno predavanja. Na kongresima valja odijelili
promotivne aktivnosti od drugih medicinskih sadrţaja - sponzorirani simpoziji i
predavanja moraju biti jasno oznaĉeni i odvojeni od znanstvenih predavanja, a prezen-
tacija proizvoda treba bili smještena u posebnom izloţbenom prostoru. Akreditacijska
tijela za trajnu medicinsku izobrazbu moraju voditi raĉuna o ovim odredbama.
Drugi zahtjev koji se postavlja u svim materijalima ove vrste je osiguranje neovis-
nosti istraţivanja i edukacije. Nedopustiv je svaki pritisak na istraţivaĉa u pogledu
rezultata znanstvenog rada i sva istraţivanja, bez obzira na nalaze, moraju se publici-
rati. Na struĉnim sastancima iznošenje materijala mora biti toĉno, nepristrano i urav-
noteţeno. Dopušteno je ukljuĉivanje tema predloţenih od komercijalnih subjekata, no
oni ne smiju imati utjecaj na sadrţaj, prezentaciju i izbor predavaĉa, stoje u potpunoj
nadleţnosti organizatora. Predavaĉima se sugerira da ne pristaju na gotove nastavne
materijale (predavanja, slajdove, ĉlanke).
Kadje rijeĉ o spouzoriranju istraţivanja i edukacije, preporuĉuje se više sponzora i
uplata preko središnjih fondova nadleţne institucije, tj. participiranje u ukupnom
trošku, a ne izravno plaćanje sudionicima. Stupanj gostoljubivosti (smještaj, domjenci,
zabava) ne bi trebao prelaziti onaj za usporedive skupove nekomercijalnih organizatora.
Preporuĉuje se javnost podataka o honorarima i njihova isplata u gotovini, a ne u
predmetima s protuvrijednošću. Dodatne pogodnosti na struĉnim sastancima, poput
plaćanja za ĉlanove obitelji, produţeni boravak i si., nisu dopuštene. Smatra se
neetiĉnim sudjelovanje u tzv. postmarketinškim studijama u kojima se dobiva novac za
ukljuĉivanje, tj. pronalaţenje pacijenata za medikamentoznu terapiju. Smjernice u
pravilu zabranjuju poklone od strane industrije, osim onih male vrijednosti koji su ve-
zani uz posao. Olovke, rokovnici, struĉna literatura, skromni domjenci i si., smatraju se
prihvatljivima. Nije dozvoljeno uzimanje poklona znaĉajne vrijednosti, a naroĉito
gotovog novca. Autori se ne izjašnjavaju precizno o tome što podrazumijevaju pod
»znaĉajnom vrijednošću«. U pravilu se lijeĉniku prepušta ocjena o tome je li poklon
prihvatljiv.
Hrvatski lijeĉniĉki zbor, odnosno njegovo Povjerenstvo za medicinsku etiku i de-
ontologiju u cijelosti podrţava stav Svjetske lijeĉniĉke udruge o odnosu lijeĉnika i tr-
govaĉkih društava u trajnoj medicinskoj izobrazbi (stavovi koji zagovaraju prekidanje
odnosa s farmaceutskom industrijom u edukaciji nazvani su »ekstremnima«). »Skladan
odnos s farmaceutskom industrijom te dogovoreno ponašanje uklonit će najvećim
dijelom svaki mogući sukob interesa te osigurati izobrazbu zasnovanu na podacima te-
meljenim na neprijepornim dokazima.« Dozvoljava se i financiranje znanslveno-islra-
ţivaĉkog raĊa od strane trgovaĉkih društava. Pritom je neophodno osigurali autonomiju
lijeĉnika i neovisnost znanosti i izobrazbe. Ovi stavovi izneseni su na simpoziju
posvećenom suradnji lijeĉnika i industrije koji je HLZ organizirao 2003. godine (903).
Godinu dana ranije u organizaciji Hrvatske lijeĉniĉke komore odrţana je tribina na
temu sukoba interesa u medicini. Istaknuto je daje on u hrvatskoj medicini prisutan, da
su mu razmjeri nepoznati, da najviše dolazi do izraţaja u odnosu lijeĉnici-proizvoĊaĉi
lijekova, te da pravna regulacija na tom podruĉju ne postoji. Stavovi HLK o toj temi
nisu formulirani (904).
Većina institucija koje su otvorile pitanje sukoba interesa, u svojim se dokumen-
tima ne bave konkretnim postupcima za provedbu smjernica, odnosno mjerama za rje-
šavanje i nadzor konflikta interesa. One koje su detaljnije razradile tu problematiku,
poput ameriĉkih medicinskih uĉilišta, preporuĉuju osnivanje Odbora za sukob inte
 resa. Takva tijela već postoje u sklopu nekih zdravstvenih ustanova koje sudjeluju u
kliniĉkim pokusima. Istraţivaĉi su obavezni Odboru podnijeti izvještaj o eventualnom
znaĉajnom financijskom interesu u istraţivanju, a on onda istraţuje, razmatra i prema
odreĊenim kriterijima utvrĊuje postojanje ili nepostojanje konflikta interesa. Ovisno o
znaĉaju tog konflikta i dodatnim okolnostima, istraţivaĉ ostaje u projektu ili sc iz nje-
ga udaljava. Istraţivaĉ moţe biti iskljuĉen i u sluĉaju nesuraĊnje s Odborom ili laţnog
oĉitovanja. Sliĉne mjere primjenjuju se za institucije, ukljuĉujući mogućnost odricanja
pokroviteljstva nad istraţivanjem (898,902).
Evidentno, na podruĉju sukoba interesa se dosta radi i postoji već velik broj doku-
menata koji razraĊuju tu problematiku. MeĊutim, oţivotvorenje antikonfliktne politike,
kao i svake druge, zahtijeva osiguranje provedbe, nadzor i sankcije. Regulacija sukoba
interesa postavljena je u formi smjernica, a ne propisa jer je u raspravi o tome trebaju li
preporuke biti clektivne ili obavezne prevladala prva opcija. UreĊivanje je prepušteno
samim ustanovama i nikog striktno ne obavezuje. Stoga mnoge institucije nemaju
nikakvu antikonlliktnu politiku. One koje imaju, meĊusobno se uvelike razlikuju i
primjenjuju je površno (378). Oĉitovanje o sukobu interesa od svog osoblja zahtijeva
oko polovina ameriĉkih sveuĉilišta, a 19% je postavilo financijske limite. Manjina
struĉnih ĉasopisa traţi izjavu o konfliktu interesa istraţivaĉa u kliniĉkim pokusima.
Ĉak i u ĉasopisima s proklamiranom antikonfliktnom politikom, samo dio autora
deklarira financijske veze. Jedno je istraţivanje iz 1997. pokazalo daje od 61 134
ĉlanka u 181 struĉnom ĉasopisu, tek 0,5% autora priloţilo izjavu o konfliktu interesa u
vezi s temom ĉlanka (233). Od recenzenata, pisaca preglednih ĉlanaka i uvodnika,
ĉasopisi »oĉekuju« da nemaju financijskih interesa u tvrtkama koje proizvode rele\ ant-
ne preparate ili u konkurentskim kompanijama (669). A autori odgovornost prebacuju
na urednike. Optuţen za pristranost u preglednom ĉlanku o psihofarmacima, njegov
sastavljaĉ je izjavio da bi »rado bio naveo svoje (brojne) veze s privatnom industrijom
- daje to ĉasopis traţio« (233). Nekad se i samim autorima tekstova teško izjasniti o
sukobu interesa jer pojam nije jasno definiran. U sluĉaju kadje sukob interesa objelo-
danjen, nailazi se na daljnji problem - izjava ne mora biti istinita. Postoji mogućnost da
će pojedinci jednostavno prešutjeti svoje odnose s industrijom ili lagati o njihovoj
prirodi i obimu (233,393).
Mnoge se institucije, napose medicinski ĉasopisi, prigodom objavljivanja znan-
stvenih istraţivanja i drugih edukativnih tekstova, zadovoljavaju tek izjavom o sukobu
interesa njihovih autora. Iza toga ne slijedi nikakva istraga, niti mjere za rješavanje
eventualnog konflikta. Postavlja se pitanje stoje svrha i kakvi su dometi takve strate-
gije. Oĉitovanjem o sukobu interesa postaje razvidno da sudionik u istraţivanju, odnos-
no nastavi, moţe imali osobnih interesa, te zbog toga izvedba moţe biti pristrana. No
što se time suštinski dobiva? Svakako ne ono stoje cilj i svrha istraţivanja i edukacije
- istinita informacija i objektivna prezentacija znanja. Štoviše, i funkcija ukazivanja
na potencijalnu pristranost gubi na znaĉaju jer, kako kaţe bivši zamjenik urednika
JAMA-e Drummond Rennie, konflikt interesa je toliko raširen da ĉitaoci na te izjave
više niti ne obraćaju pozornost (233).
Upravljanje konfliktom interesa obiĉno ostaje samo na oĉitovanju stoga stoje dalja
istraga i rješavanje povezano s velikim teškoćama. Prvo se javlja problem neizravnih i
skrivenih financijskih odnosa struĉnjaka i sponzora. Nadalje, veze ĉesto nisu iskljuĉivo
financijske prirode, a teško je i objektivno procijeniti sve okolnosti. Odnosi unutar
sustava u ovom su smislu izrazito netransparentni i to je glavni oteţavajući
ĉimbenik prepoznavanja i dokazivanja sukoba interesa. Ĉinjenica je da mehanizmi za
analizu prirode i intenziteta financijskih i drugih odnosa nisu ni izdaleka utvrĊeni. Raz-
liĉiti naĉini povezanosti zahtijevali bi opseţnu specilikaciju, npr. s obzirom na razdob-
lje na koje se odnosi sukob interesa, osobe na koje se odnosi (obitelj, odvjetnik) i na tip
suradnje - ako je u sukobu interesa struĉnjak koji suraĊuje sa sponzorom, je li to i onaj
koji radi za konkurenciju? Kao kriterij za intervenciju u kontekstu sukoba interesa
uzima se značajan financijski interes. MeĊutim, oko toga stoje to značajno nema
konsenzusa. Većina smjernica ne izjašnjava se o novĉanim limitima jer je univerzalnu
vrijednost teško definirati radi individualnih specifiĉnosti. Nadalje, ako se granica po-
stavi visoko, osobe s konfliktom interesa ostaju u sustavu, a ako se spusti nisko, postaje
neodrţiva zbog gubitka prevelikog broja eksperata. Općenito, najveća je prepreka
regulaciji sukoba interesa ĉinjenica da vrlo velik broj lijeĉnika dobiva potporu od
farmaceutskih tvrtki, pa bi iskljuĉivanje svih takvih pojedinaca dovelo do urušavanja
sustava. Urednica ĉasopisa NEJM priznala je da je ĉasopis imao velikih problema s
pronalaţenjem neovisnih recenzenata: kat) primjerje navela pisanje o antidepresivima
(634). Taj je ĉasopis morao olabaviti svoju prvobitno strogu antikonlliktnu politiku
prema piscima uvodnika i preglednih ĉlanaka, jer nije mogao naći dovoljno struĉnjaka
bez financijskih veza s industrijom lijekova. Isto razmatra Sveuĉilište Harvard (233).
Poseban problem predstavlja formiranje Odbora za sukob interesa. Trebali hi ga saĉi-
njavati eksperti s dovoljno iskustva i bez financijskih, profesionalnih i osobnih veza s
institucijom ili industrijom, a takve je vrlo teško naći.
Oĉigledno, postoje veliki problemi već na razini prepoznavanja sukoba interesa. U
takvim okolnostima vrlo je teško formulirati upute za njegovo rješavanje, a i osigurati
provedbu, pa stoga ne ĉudi da se te mjere najĉešće ne spominju. Unutar prevlada-
vajućeg koncepta koji dopušta sudjelovanje privatnog sektora u medicinskim istraţi-
vanjima i edukaciji, uĉinkovitu je antikonlliktnu strategiju teško jasno definirati i još
teţe provesti. Zato su smjernice za rješavanje sukoba interesa neodreĊene, otvorene
razliĉitim interpretacijama, teško primjenjive, pa onda i bez stvarnog uĉinka na znan-
sts enoislraţivaĉku, obrazovnu i kliniĉku praksu.
I dok na Zapadu antikonfliktna strategija postoji barem na papiru, a neke mjere
poput deklariranja sukoba interesa donekle su zaţivjele, u nas se ovaj problem niti ne
pokušava rješavati. U interesno premreţenoj maloj sredini kakva je naša, gdje su još i
financijske veze nerazvidne (honorari se isplaćuju na nepoznate raĉune), sankcije se ne
provode, a broj struĉnjaka je vrlo ograniĉen i svi suraĊuju s industrijom, bilo bi to
naprosto besmisleno. Tako u nas antikonfliktna praksa praktiĉki ne postoji. Struĉni
tekstovi ne sadrţe izjavu o sukobu interesa. Predavaĉi ne deklariraju veze s farmaceut-
skim tvrtkama. Sponzorirani od neovisnih sadrţaja na kongresima ĉesto nisu odvojeni.
Za regulaciju sukoba interesa u znanosti ne postoje ni osnovne pretpostavke, jerje pod-
ruĉje financiranja istraţivanja neureĊeno i nerazvidno. Godinama se govori o tome da
istraţivaĉi u studijama s lijekovima ne bi smjeli biti ĉlanovi etiĉkih odbora koji te stu-
dije odobravaju, niti ĉlanovi povjerenstava koja odluĉuju o stavljanju lijekova na Listu
HZZO-a. Praksa, meĊutim, i dalje ide suprotnim tijekom. Godine 2002. sastavljen je
prijedlog Pravilnika o ovlastima i naĉinu rada Povjerenstva za lijekove HZZO-a koji
predviĊa da svi njegovi ĉlanovi potpišu Izjavu o sukobu interesa, odnosno oĉituju se o
suradnji s farmaceutskim tvrtkama. Ĉlanovi Povjerenstva dugo su se opirali, navodno
»uvrijeĊeni što se uopće sumnja u njihovo poštenje i profesionalnost«. Konaĉno su ipak
napisali oĉitovanja, no za neka od njih utvrdilo se da su bila nepotpuna (696).
 Bez obzira na veliĉinu i razvijenost sredine, aktualna strategija rješavanja sukoba
interesa pati od kljuĉne slabosti - nemoguće ju je implementirati. To što je ipak
prihvaćen takav pristup rezultat je aktivnosti farmaceutske industrije, koja se opire
mjerama za ograniĉenje svoga utjecaja. Predstavnici farmaceutskih tvrtki u Hrvatskoj
naglašavaju da je »izostavljanje industrije iz procesa izobrazbe lijeĉnika gotovo ne-
zamislivo« i plediraju protiv zahvata drţave koji bi mogli oteţati, odnosno smanjiti
industrijsko sponzoriranje (905). ProizvoĊaĉi lijekova uglavnom djeluju posredstvom
medicinske struke; pokušaji ĉvršće regulacije konflikta interesa nailaze na ţestok otpor
lijeĉniĉke profesije. Ameriĉka savezna uprava krajem osamdesetih godina planirala je
donijeti stroţe preporuke za upravljanje sukobom interesa, no to je propalo zbog burne
reakcije znanstvene zajednice. I sama ideja zabrane (suradnje s industrijom) uzbudila je
duhove zbog toboţnjih loših posljedica na politiku sveuĉilišta i negativnih
sociokulturnih implikacija. Prijedlog je morao bili povuĉen, i potom su izraĊene
»mekše« smjernice kojima se upravljanje sukobom interesa povjerava ustanovama i
temelji na njegovu oĉitovanju. Najviše što se uspjelo postići bilo je uvoĊenje praga
znaĉajnog financijskog interesa (900). Oĉekivano, proizvoĊaĉi lijekova postavili su
svoje zastupnike na mjesta gdje se odluĉuje o regulaciji konflikta interesa. Većinu u
tijelima koja donose smjernice ĉine struĉnjaci ĉije projekte i ustanove, drugim rijeĉima
radna mjesta, financira farmaceutska industrija (753,752). U sastavu radne grupe
glavnog ameriĉkog akreditacijskog tijela za TMI (ACCME) koja je izradila smjernice
za regulaciju sukoba interesa u TMI, gotovo polovina su bili predstavnici industrije
lijekova i njihovi suradnici, a samo je nekolicina predstavljala akademske institucije
(622). Kadje izrada smjernica za upravljanje sukobom interesa povjerena ljudima koji
se i sami nalaze u loj poziciji, jasno je zastoje na snazi postojeća koncepcija.
Profesionalna medicinska društva, zagovarajući aktualni model »suradnje« lijeĉ-
nika i industrije, sva do jednoga uvjerenja su da se na taj naĉin moţe oĉuvati autono-
mija znanosti i izobrazbe. U svjetlu postojanja sada već velike i vrlo uvjerljive koliĉine
dokaza koji govore suprotno, takvi stavovi i leţerne općenite preporuke poput one koju
europska udruga lijeĉnika specijalista (UEMS) navodi u popisu kriterija za akre-
ditaciju TMI - daje organizator duţan osigurati da odobreni obrazovni program nije pod
utjecajem komercijalnih subjekata (619) - teško se mogu smatrati dobronamjernima i
samo naivnima. Iza njih se krije interes i hipokrizija glavnih protagonista svjetskog
medicinskog eslablišmenta i oportunizam njihovih satelita u manjim drţavama. »Oni
misle daje moguće istovremeno biti i pošten i bogat ... Predlaţu pravila koja su tako
sloţena kako bi stvorili dojam da im je do loga stalo, no ono za šio su doista zabrinuli
je da im ne izmakne novac«, kaţe o svojim kolegama bivša urednica ĉasopisa NEJM
Marcia Angell (233). Postojeći model upravljanja sukobom interesa sluţi samo kao
pokriće daje u vezi s problemom nešto poduzeto; on je nedovoljno strog da bi mogao
zaštiti interes bolesnika i integritet znanosti (754). Slobodna znanost koja izuĉava
relevantna medicinska pitanja i nepristrana, kritiĉki orijentirana edukacija ne mogu se
odrţati leţernim naĉinom na koji je danas osmišljena antikonfliktna strategija.
Dopuštanjem korporacijskog financiranja i modelom kontrole po kojem osobe
povezane s privatnim kompanijama ostaju u sustavu, proizvodi se inslrumentalizirana i
komercijalizirana znanost i izobrazba kojima se u punoj mjeri ostvaruju predatorske
ambicije privatnog kapitala. Model koji podrazumijeva upravljanje sukobom interesa,
osim stoje neprimjenjiv, ima laj temeljni nedostatak da polazi od koncepta koji nema
potencijal za stvarno uklanjanje negativnih pojava u medicinskoj znanosti i edukaciji.
fntegritet medicine moţe se odrţati samo tako da se sukob interesa eliminira, tj. da se
iskljuĉi ili maksimalno reducira financiranje javnih institucija i njihovih namještenika
od strane komercijalnih subjekata.

Eliminacija sukoba interesa

Eliminacija sukoba interesa podrazumijeva raskid financijske veze izmeĊu zna-
nosti i edukacije sjedne, i poslovnog svijeta s druge strane. Od upravljanja sukobom
interesa, odnosno njegova otkrivanja, uvijek je bolje njegovo izbjegavanje, tvrde kri-
tiĉari sadašnjeg pristupa. Kad je rijeĉ o trajnoj medicinskoj izobrazbi, zalaţu se za
zabranu bilo kakvih poklona i plaćanja troškova lijeĉnicima, te za povlaĉenje industrije
iz izravnog financiranja TMI (754). Arnold Relman predlaţe: »Nove smjernice trebale
bi ukljuĉili nedvosmislene tvrdnje koje zabranjuju svaki ‟input' u programe TMI od
strane komercijalnih sponzora ili kompanija za medicinsku edukaciju i komunikacije.«
(585) To moţe dovesti do gubitka potpore farmaceutske industrije, »no to bi bilo
daleko manje štetno za medicinu od nastavljanja sadašnjeg stanja u kojem se TMI sve
više koristi kao promotivni alat industrije«. Relman kritizira svoju profesiju jer je
dopustila preveliku interakciju s proizvoĊaĉima lijekova: »Medicinska struka koja se u
trajnoj edukaciji oslanja na potporu industrije ĉije bi proizvode trebala evaluirati i
propisivati, teško se moţe nazvati neovisnom ili ĉak u pravom smislu profesionalnom
... Ako medicina ţeli nastaviti kao autonomna profesija, mora barem vratiti punu od-
govornost za medicinsku edukaciju. To znaĉi drţati farmaceutsku industriju što dalje
od struĉne izobrazbe.« (622)
U ovakvoj koncepciji, naravno, nema mjesta za farmaceutske predstavnike u li-
jeĉniĉkim ordinacijama. Da se radi o pojavi koja je postala netolerabilna, svjedoĉe
vlade nekih velikih drţava koje su nedavno ograniĉile ovu praksu. Francuska je u pot-
punosti zabranila kontakte lijeĉnika i farmaceutskih suradnika, kao i struĉne skupove
o lijekovima u reţiji farmaceutske industrije. SAD su ograniĉile posjete
predstavnika na dva puta godišnje, a u Europi se razmatra prijedlog da tvrtke koje ţele
zadrţati predstavnike, plaćaju drţavi godišnje oko 15 000 eura »glavarine« - naknade
za izgubljeno vrijeme lijeĉnika (746).
Za razliku od edukacije u kojoj ne bi smjelo biti mjesta za farmaceutsku industriju,
znanstveno je istraţivanje legitimno pravo i interes proizvoĊaĉa lijekova. No znanost je
takoĊer pravo i obaveza drugih subjekata, poglavito drţave. Drţava se iz nje ne smije
povlaĉiti i prepuštati je privatnom sektoru, kao što to ĉini s istraţivanjem lijekova.
Duţna ju je financirati kao neovisnu akademsku djelatnost, izmeĊu ostalog i zato da bi
sluţila kao korektiv »privatiziranoj« znanosti, kritiĉki je nadzirala i evalui- rala. Toje
neophodno stoga što znanost koja izlazi iz industrijskih radionica više nije mjerodavna
i na nju se ne moţemo oslanjati u donošenju odluka. 1 o tome se postupno stvara svijest
unutar lijeĉniĉke struke. »Priznajem da mi je trebalo ĉetvrt stoljeća uredniĉkog rada da
se probudim i shvatim što se dogaĊa«, kaţe bivši urednik BMJ-a Richard Smith
pledirajući za to da kliniĉka ispitivanja lijekova financiraju i provode javne, a ne
privatne institucije (763). Ameriĉki profesor Stanton Glantz, došavši do zakljuĉka daje
»ĉitav sustav znanosti narušen interesima kompanija«, ukazuju daje »vrlo vaţno
osigurati zdravu akademsku zajednicu, ĉiji se glas neće moći kontrolirati novcem«
(561). 1 sama ameriĉka drţava, ta »tvrĊava« liberalnog kapitalizma, inzistira da se,
primjerice, u istraţivanju ljudskog genoma zadrţi javno-privatno partnerstvo i da
podaci budu pohranjeni u javnoj domeni i svima dostupni (392).
 Kadje rijeĉ o institucionalnom sukobu interesa, temeljno je naĉelo njegova sprje-
ĉavanja odvajanje odgovornosti vezanih uz istraţivanje od onih vezanih uz financiranje
ustanove. U situaciji u kojoj sama ustanova mora skrbiti o svom financiranju, odvajanje
tih funkcija nije moguće i sukob interesa je neizbjeţan. Stoje blagajna u koju se
slijevaju i rasporeĊuju sredstva za istraţivanje udaljenija od uplatitelja i korisnika, to je
sukob interesa manje izraţen. Stoje dalji i neizravniji izvor novca za znanstvene
projekte, toje znanost vjerodostojnija. Isto vrijedi za obrazovanje i kliniĉku praksu. S
obzirom da je drţavna riznica ta koja »udaljava« i »briše« izvore financiranja, javno bi
financiranje predstavljalo branu od instrumentalizacije i zlouporabe od strane medi-
cinske industrije. Slijedom toga, znanstvenoistraţivaĉki instituti, uĉilišta i zdravstvene
ustanove sa stalnim i dostatnim drţavnim prihodima i istovremenom zabranom (ili
znaĉajnim ograniĉenjem) privatnog financiranja, trebali bi biti razmjerno najneovisniji i
najslobodniji u svojoj djelatnosti. Na individualnoj razini lo bi bili istraţivaĉi, na-
stavnici i lijeĉnici praktiĉari s plaćama iz drţavnog proraĉuna ili fonda, bez mogućnosti
dodatnih prihoda od komercijalnih subjekata. U takvoj situaciji sukob interesa bio bi
eliminiran ili minimalan. Sve to, meĊutim, vrijedi uz uvjet da drţavni sluţbenici,
odnosno politiĉari koji imaju utjecaj na dijeljenje i rasporeĊivanje javnog novca, sami
nisu u funkciji korporacijskih lobija. To znaĉi da se pri odlukama o financiranju
znanstvenih i obrazovnih institucija ili projekata rukovode općim, a ne parcijalnim in-
teresima. Osim toga, drţava bi morala biti osloboĊena drugih opterećenja ideološkog
tipa kojima bi mogla manipulirali znanošću i obrazovanjem. Pod uvjetom da se radi o
drţavi posvećenoj graĊanima, javno financiranje znanosti i edukacije bilo bi najbolji
naĉin za eliminaciju sukoba interesa i za odrţavanje autonomije znanstvenih i obra-
zovnih institucija i djelatnika.
Razmišljajući o lome kako izbjeći loše posljedice izravnog industrijskog plaćanja,
a na tragu postavke o poţeljnom »udaljavanju« izvora financiranja, došlo se do zamisli
o istraţivaĉkim i edukacijskim zakladama ili fondovima. Umjesto direktnog
financiranja znanstvenog rada ili edukacijskog teĉaja, farmaceutske bi tvrtke uplaćivale
novac u fondove za istraţivanja i izobrazbu pri akademskim medicinskim centrima ili
drugim institucijama kao što su ministarstva, profesionalna društva i si. Odatle bi se on
rasporeĊivao za znanstvene projekte i nastavne programe (754). U Hrvatskoj postoji
slaganje kadje rijeĉ o edukacijskoj zakladi. Iz ministarstva zdravstva već dulje vrijeme
dolaze takvi prijedlozi, a model je prihvatljiv i Hrvatskom lijeĉniĉkom zboru (897) i
Komori: »Komora je svjesna da lijeĉnici od svojih plaća ne mogu sebi priuštiti
putovanja na kongrese i plaćali druge oblike struĉnog usavršavanja na koje ih obvezuje
Zakon o lijećnišlvu, ali i obveza obnavljanja licencije za rad. Stogaje Slav HLK da je
dobrodošla podrška farmaceutske industrije, ali u drugaĉijem obliku od postojećeg. ...
Prijedlog ministra Hebranga o osnivanju fonda u koji bi farmaceutska industrija
uplaćivala odreĊene svote za usavršavanje lijeĉnika ĉini se prihvatljivim. Na laj bi se
naĉin lijeĉnici mogli struĉno usavršavati bez iskušenja da favoriziraju pojedine farma-
ceutske tvrtke prilikom propisivanja lijekova. S druge strane, onemogućila bi se ţelja
farmaceutske industrije da sponzoriranjem putovanja lijeĉnika na kongrese utjeĉe na
prodaju svojih lijekova.« (906) Ideja na prvi pogled izgleda privlaĉno i moţe se per-
cipirati kao prvi stupanj udaljavanja od sadašnjeg izravnog injieiranja industrijskog
novca u edukaciju. MeĊutim, već na »drugi pogled« postaje jasno da se radi tek o
premještanju sukoba interesa na institucionalnu razinu i da je ideja u biti neostvariva.
Industrija ulaţe novac samo u projekte koji vode povećanju primjene njezinih pro
izvoda. Ako bi to bio sluĉaj, odnosno zaklada zamišljena na naĉin da kompanije mogu
ostvariti svoj interes, one bi uplaćivale novac, no osnovna ideja fonda bila bi promaše-
na. U protivnom, uz zakladu koja bi funkcionirala tako da eliminira utjecaj farmaceut-
skih tvrtki, novca u njoj ne bi bilo. I doista, usprkos entuzijazmu našeg minisiarslva i
struke. Farmaceutske tvrtke nisu pokazale interes za ovakav aranţman (739).
Po svemu sudeći, jedini naĉin da se zaustavi dalja erozija kredibiliteta znanosti i
edukacije je njihovo vraćanje pod okrilje drţave. Jaĉanje drţave na ovim esencijalnim
toĉkama razvoja i opstanka društva, a pri tom se misli na pravednu i etiĉnu drţavu,
jedino je jamstvo da će znanost i edukacija biti usmjerene rješavanju bitnih problema
zajednice i da će sluţiti dobrobiti većine ljudi. U tome je jedna od najvaţnijih uloga
drţave. Prepuštanje znanosti i obrazovanja u ruke privatnih poduzetnika, uz ĉinjenicu
daje znanost danas glavni oslonac za sve moguće odluke, a edukacija najbolje sredstvo
za ostvarenje ciljeva, grubi je propust drţave i društva.
Kad se zagovara nuţnost prisutnosti privatnog biznisa u medicini, glavni je argu-
ment nestašica javnih izvora financiranja, odnosno privatni novac kao jedin o jamstvo
odrţanja sustava. Rijeĉ je i ovdje o zamjeni teza. 1"1 Zastupnicima ove postavke treba
vratiti pitanjem: Zašto nema novca ujavnom sektoru? Sustavje postao rastrošan upravo
zbog ulaska i dominacije privatnog poduzetništva. Neograniĉeni priljev privatnog
novca u sustav medicinske znanosti i obrazovanja stvara dodatne izdatke, i to uglavnom
bespotrebne, bez efekta na poboljšanje zdravlja ljudi. Modema farmakoterapija je
odliĉan primjer. Upravo odbacivanjem nepotrebne znanosti i edukacije u reţiji
privatnog sektora, te napuštanjem suvišne dijagnostike i terapije što će uslijediti kao
posljedica, oslobaĊaju se financijska sredstva za plaćanje vjerodostojne i nepristrane
znanosti i izobrazbe koje vode daljim uštedama u sustavu. Tu je i novac ušteĊen na
istovrsnim istraţivanjima i novim neovisnim tijelima koja provjeravaju sumnjive na-
laze, te novac za razne korektivne zahvate u znanstvenoj i edukacijskoj praksi. Sva ta
sredstva ostaju u proraĉunu za znanost, obrazovanje i zdravstvo i više su nego dostatna
za kvalitetnu medicinsku znanost i edukaciju.
Prihvatljivi su i drugi dodatni izvori financiranja. Participirati iz svojih sredstava
mogu zdravstvena osiguranja, sveuĉilišta, znanstveni instituti, zdravstvene ustanove i
struĉna društva, kao i sami lijeĉnici. U zemljama razvijenog kapitalizma prije će se
preporuĉiti plaćanje edukacije iz vlastitog dţepa, nego što će se razmišljati o drţavnom
financiranju. Osim toga, doktori si tamo to mogu priuštiti. Izdatak se isplati: »Lijeĉnici
će moţda morati platiti više za TMI, ali će je tada moţda više cijeniti, traţiti bolju
kvalitetu i iz nje više nauĉiti.« (622) U gospodarski slabijim sredinama realnije je
koncipirati preteţno drţavno financiranje struĉne izobrazbe, ĉija bi cijena bila ugraĊena
u cijenu zdravstvene usluge. Privatni lijeĉnici sami bi snosili troškove TMI.
Kadje rijeĉ o cijeni znanstvenog rada i trajne edukacije, ona ne mora biti visoka.
Veliki kliniĉki pokusi uz skroman proraĉun za znanost bili bi neizvedivi, no oni i nisu
potrebni jer su beskorisni. Postoje puno jeftinija, a plodonosnija istraţivanja. Predodţba
da profesionalna izobrazba mora biti skupa takoĊer je pogrešna. Skromnijim plani-
ranjem struĉnih sastanaka i predavanja, bez suvišnog luksuza, troškovi mogu postati
podnošljivi i za drţavu kao stoje naša. Da se kvalitetno obrazovanje moţe provoditi s
malo sredstava pokazao je voditelj nastave najednom ameriĉkom medicinskom uĉilištu.
U ţelji da uspostavi neovisnu i objektivnu edukaciju, namjerno se odrekao
izdašne komercijalne potpore i smanjio godišnji proraĉun za izobrazbu na samo 8000
USD, ĉime se pokrivaju troškovi pozvanih predavaĉa (618). Struĉni ĉlanci, pa i cijeli
ĉasopisi, danas se uz razmjerno male troškove objavljuju na internetu i mogu se lako
distribuirali lijeĉnicima. Tradicija i iskustvo neovisnih ĉasopisa postoji odavno. Naš
Bilten o lijekovima, glasilo povjerenstava za lijekove dviju zagrebaĉkih klinika, izlazi
niz godina. Ĉlan je MeĊunarodnog društva biltena o lijekovima (ISDB) ĉiji je osnovni
cilj širenje objektivnih, od farmaceutske industrije neovisnih informacija o farmako-
terapiji. U SAD takoĊer izlazi sliĉno glasilo, The Medical Letter, i dobiva ga veliki
broj lijeĉnika uz simboliĉnu cijenu. Uredništvo ne smije biti povezano s farmakoin-
dustrijom niti s distributerima, a list ne smije primati nikakve donacije. Epidemiološki
bilten Panameriĉke zdravstvene organizacije (PA1-IO) istiĉe se kao primjer glasila
koje prikuplja i širi neovisne informacije o lijekovima (10). Naš Croatian Medical
Journal egzistira kao kvalitetan i uspješan medicinski ĉasopis bez industrijske potpore.
Osim nedostatka novca, drugi argument kojim se plaši javnost je taj da će isklju-
ĉivanjem komercijalnih izvora financiranja i struĉnjaka koji suraĊuju s kompanijama,
pasti kvaliteta znanosti i edukacije i da će biti ugroţen dalji razvoj i napredak medicine.
To se temelji na pretpostavci daje vrsnoća znanosti i nastave koju plaćaju proizvoĊaĉi
lijekova i izvode struĉnjaci angaţirani u njihovim poslovima bolja od one koja dolazi
od ustanova i pojedinaca koji nisu povezani s farmakoindustrijom. Vidjeli smo daje
znanost koju »proizvode« ovi prvi daleko od vrhunske, daje metodološki i sadrţajno
slaba i umjesto prema napretku, vodi medicinu na jalovu stranputicu. Zato podrugljivo
zastrašivanje i ucjenjivanje od strane zagovornika statusa (pio poput ovog
- »Oni koji predlaţu nove lijekove za rješavanje financijskih sukoba interesa u aka-
demskom biomedicinskom istraţivanju trebali bi voditi raĉuna o tome da u svojoj gor-
ljivosti za ponovnim stvaranjem idealizirane drţave kreposti u kojoj financijski sukob
interesa više ne postoji, ne uskrate put razvoja od goleme društvene koristi.« (900)
- predstavlja ne samo licemjerje i demagogiju, nego i pravu ironiju. Baš naprotiv,
tek iskljuĉivanje sukoba interesa stvara pretpostavke za to da znanost sluţi istini i
napretku. Studiju koja je demonstrirala štetnost hvaljenog i slavljenog rosiglitazona
potpisao je istraţivaĉ koji zahtijeva da farmaceutske tvrtke s kojima suraĊuje njegove
honorare
doniraju u dobrotvorne svrhe (59). Spomenuti primjer pokazuje kako se na jednostavan
naĉin moţe rješavati sukob interesa u praksi. Struĉnjaci u konfliktu interesa glavni su
krivci i za srozavanje kvalitete trajne medicinske izobrazbe, koja je u znaĉajnom dijelu
danas izjednaĉena s promidţbom. Temeljna obiljeţja dobre edukacije su kritiĉnost,
nepristranost i utemeljenost na valjanim i raznovrsnim dokazima, konstatira poznavalac
i nastavlja: »Bez obzira na njihov ugled, manje je vjerojatno da će nastavnici plaćeni od
proizvoĊaĉa lijekova zadovoljiti ove kriterije, u usporedbi s onima koji nemaju takvih
veza.« (585) Industrija je lijeĉnicima nametnula krivo uvjerenje da medicina nije u
stanju istraţivati i poduĉavati bez njezina partnerstva. Potrebno je odbaciti dogmu da se
bez industrije ne moţe i daje njena financijska podrška neophodna za napredak
medicine i dalji razvoj znanosti. Naprotiv, uz manje privatnog financiranja, izgledi za
prosperitet bit će znatno veći.
Drţava i društvo morali bi shvatiti daje kvaliteta medicine na ovom stupnju ra-
zvoja tehnologije obrnuto proporcionalna koliĉini privatnog novca u sustavu i uloţiti
napor da se ona smanji. Primjerenim propisima trebalo bi ograniĉiti prisutnost pri-
vatnog kapitala u medicinskoj znanosti i edukaciji. Time bi se stekli uvjeti za racio-
nalizaciju i s vremenom povećao dotok novca u proraĉune za znanost i obrazovanje.
U prihvaćanju novog koncepta, od akademskih institucija i struĉnih društavaoĉekuje se da krenu u susret drţavi. Oni
ravnaju se prema svojim nalazima, bez obzira štose razlikuju od tvrdnji i stavova znanslveno-struĉnog establišmenta
Eliminacija sukoba interesa, za razliku od strategije njegova ograniĉavanja, od-
nosno upravljanja njime, ima šansu popraviti slabosti i deformacije koje doţivljava
moderna medicina. Sve dok to ne shvati, struka će se uzaludno gubiti i zapetljavati u
definiranju prihvatljivih i neprihvatljivih, dopuštenih i nedopuštenih interakcija s in-
dustrijom. Iscrpljivat će se u pisanju stranica i stranica uputa, smjernica i mjera bez
izgleda za ikakve realne pomake. Tek bitno ograniĉavanje trgovine u medicini put je
prema redukciji nepoţeljnih fenomena, izmeĊu ostalog primjene suvišne tehnologije i u
sklopu toga prevelike potrošnje lijekova. Taj konkretni efekt nastat će kao posljedica
puno dubljeg i hitnijeg blagotvornog djelovanja odvajanja medicine od privatnog bi-
znisa - povratka etike i odgovornosti u medicinsku znanost, edukaciju i praksu. Izlazak
iz zagrljaja kapitala temeljna je pretpostavka da u medicinu uĊe toliko potreban kritiĉki
Ċiskurs, da se u znanosti poĉnu postavljati relevantna pitanja i da se na njih naĊu pravi
odgovori. Kad se iskljuĉi komercijalni interes, stjeĉu se uvjeti da se znanost okrene
onim predmetima i sadrţajima koji nude najveće izglede za unaprjeĊenje zdravlja.
Iskljuĉivanje korporacijske svijesti iz medicine otvorit će ujedno put povratka njenoj
iskonskoj humanoj i holistiĉkoj prirodi.

OGRANIĈAVANJE TEHNOLOGIJE, INTEGRACIJA, REDEFINICIJA

BOLESTI I LIJEĈENJA

Velika potrošnja lijekova ili komercijalizacija medicine epifenomeni su puno du-

bljih, civilizacijskih kretanja koja obiljeţavaju povijesne epohe. Oni su odraz duha vre-
mena koji proţima medicinu, ali i sva druga podruĉja ţivota. Kadje rijeĉ o zapadnom
civilizacijskom krugu, ţivimo u dobu kojim vlada znanost i tehnika, te materijalistiĉki i
individualistiĉki svjetonazor. Osim lijeĉenja tabletama i drugim tehniĉkim postupcima
na kojima se, izmeĊu ostaloga, moţe dobro zaraditi, modernaje epoha u medicinu
donijela i niz drugih nepoţeljnih znaĉajki koje karakteriziraju današnju medicinsku
kulturu. To su orijentacija na lijeĉenje posljedica, a ne na sprjeĉavanje bolesti, gubitak
društvenog konteksta i solidarnosti, nedostatak holistiĉkog i etiĉkog elementa - pitanja
svrhe i smisla znanstvenog projekta ili praktiĉnog postupka, te koncept zdravlja, bole-
sti, patnje i lijeĉenja u kojem se gubi autonomija i snaga pojedinca, a jaĉaju institucije
otuĊene od njegovih potreba. Filozofi, sociolozi, teolozi, a i mnogi lijeĉnici, slaţu se da
je današnja medicina u klizi. Suvremeni svjetonazor i sustav vrijednosti onaj je
»ĉimbenik« koji putem procesa kao što su industrijalizacija, tehnologizacija, specija-
lizacija i meĊikalizacija, ĉesto ne samo da ne unaprjeĊuje zdravlje, već ga pogoršava
kroz kliniĉku, društvenu i kulturnu jatrogenezu.
Glavni pokretaĉ i uzrok negativnih fenomena u medicini, kakav je i prekomjerno
korištenje lijekova, nalazi se u domeni humanistiĉkih znanosti. Za rješenja ćemo,
dakle, morati pitati filozofe i znanstvenike društveno-humanistiĉkog usmjerenja. Oni
će nam reći daje odgovor ne samo na probleme medicine, nego na globalne teškoće s
kojima je suoĉeno ĉovjeĉanstvo, u promjeni svjetonazora i vrijednosnog sustava, po-
glavito kroz proces afirmacije razliĉitih aspekata ţivota i pluralizam perspektiva, te
njihovu meĊusobnu integraciju. To je izvedivo, ponajviše kroz edukaciju, naravno ne
preko noći, jer rijeĉ je o civilizacijskom iskoraku - promjeni epoha. Svi smo pozvani da
se ukljuĉimo u izgradnju te nove, bioetiĉke epohe, a lijeĉnici, kao humanisti, u tome
mogu biti vodeća snaga.
Prije svega, bitno je imati uvid u to što se s medicinom danas dogaĊa.

Obilježja suvremene medicine i njihov odraz na bolesnika i društvo

Znanstveno-tehnička orijentacija i tehnologizacija

Razvoj medicine od sredine 19. stoljeća nadalje, a naroĉito u 20. stoljeću, obilje-
ţila je prevlast znanosti i tehnologije. To je potpuno promijenilo karakter tradicionalne
medicine. Do tada primarno humana djelatnost koja se rukovodila iskustvom, osjećajem
i vjerovanjem, medicina je prihvatila znanstveni pristup utemeljen na eksperimentalnim
dokazima i racionalnim principima. U najnovije vrijeme, usvojivši koncept medicine
zasnovane na dokazima (EBM), još se više pribliţila egzaktnoj prirodnoj znanosti i sve
se više oslanja na statistiĉke i informatiĉke metode. Osim znanstvenog, medicina je
preuzela i tehniĉki pristup - poprimila je obiljeţja tehniĉke struke i tehno- kratizirala se
(907). To znaĉi daje njome zavladao tehniĉki naĉin mišljenja i dominantno znanje
postalo je ono inţenjersko pomoću kojeg se vlada procesima na naĉin da se uklanjaju,
mijenjaju ili poboljšavaju (dis)funkcije.
Ljudsko tijelo u praksi je poistovjećeno sa strojem. Umjesto osobe kojoj se pomaţe
da ozdravi, pacijent je sveden na predmet koji se popravlja (214,877). Lijeĉnik mu
prilazi i analizira ga mehanicistiĉki, linearno i redukcionistiĉki, kao mehanizam, a ne
kao organizam. Ne respektirajući kompleksnost ljudske prirode, pristupa mu šabloni-
zirano, bez nuţne individualizacije, kao stanju, a ne kao osobi. Bolest se smatra fizi-
kalnim poremećajem koji se preteţno opisuje objektivnim, numeriĉkim parametrima.
Moderna medicina ponudila je iluziju da se sve funkcije mogu mjeriti i kvantificirati.
Ĉak se i psihoemocionalna stanja standardiziraju prema dijagnostiĉkim kriterijima i
klasificiraju uz pomoć bodova, stupnjeva i tablica. Patnja ijad postaju tehniĉki problemi
podloţni tehniĉkim intervencijama. Tradicionalni pojam bolesti podrazumijevao je
nešto što osoba osjeća i prepoznaje osjetilima i što ukljuĉuje neki oblik patnje. Tehniĉki
koncept bolesti, potaknut korporacijskim utjecajem, omogućio je konstrukciju bolesti
tamo gdje je prije nije bilo. Moderne bolesti ne stvaraju smetnje, one se proglašavaju
nakon mjerenja. S druge strane, stanja koja uzrokuju stvarne tjelesne tegobe, ali nemaju
dokazivi organski supstrat - tzv. psihosomatski poremećaji, potejenjuju se i ignoriraju
jer ne zadovoljavaju suvremenim kriterijima bolesti.
U skladu s tehniĉkom percepcijom bolesnika i bolesti prilazi se i postupcima li-
jeĉenja. Anatomski »kvarovi« otklanjaju se mehaniĉkim procedurama, a biokemijski
kemikalijama koje korigiraju patološke parametre. Lijeĉenje se svodi na davanje ta-
bleta. Obzirom da su farmaei u kliniĉkim pokusima demonstrirali djelotvornost u raz-
liĉitim stanjima, lijeĉnike se upućuje na njihovo nekritiĉko i masovno propisivanje.
Ĉinjenica da su tegobe u znaĉajnoj mjeri društveno uvjetovane i nemoć da se u tom
smislu pomogne, te nedostatak vremena uzrokovan inflacijom bolesti i porastom po-
traţnje medicinskih usluga, dodatno ih tjeraju u pisanje recepata. Tako se gube drugi
vaţni elementi kompleksnog pojma lijeĉenja. Slušanje, razmjena iskustva, objaš-
njavanje, savjetovanje, tješenje i hrabrenje pacijenta, nestaju kao terapijske metode i
sastavnice odnosa lijeĉnik-bolesnik. Kategorije suosjećanja, emotivnosli, intuicije,
iskustva i zdravog razuma proglašene su nepoţeljnima i demodiranima. Oznaĉene kao
neznanstvene i opterećene natraţnjaštvom, gotovo misticizmom, protjerane su iz kli-
niĉke prakse.
Znanstveno-tehniĉki pristup bolestima i lijeĉenju uvodi u medicinu postupke koji
ukljuĉuju primjenu razliĉitih tehniĉkih sredstava i pomagala. Rijeĉ je o dijagnostiĉkim i
terapijskim aparatima, uz njih vezanom potrošnom materijalu, kemijskim supstan-
cijama za lijeĉenje u obliku tableta, injekcija, infuzionih sustava itd. Svi ti proizvodi i
postupci, koje uobiĉajeno nazivamo medicinskom tehnologijom, povlaĉe za sobom
teţišne odnose. Oni se na plodnom tlu dominantnog materijalistiĉkog svjetonazora i u
medicini brzo šire i uĉvršćuju, što onda pozitivno povratno djeluje na dalji razvoj i
primjenu tehnologije. Tako na ovom zahvalnom podruĉju u kojem se gotovo sve moţe
prodati, tehnologija doţivljava neslućeni procvat. U velikom je dijelu ovladala današ-
njom medicinom - troši sve više zdravstvenog novca, dominira medicinskom znanošću
i izobrazbom, izgraĊuje profesionalne karijere, diktira pojavu novih medicinskih grana i
smjerove razvoja. Sustav koji bi trebao postojati radi bolesnika, sve više se okreće oko
medicinskih proizvoda. Umjesto daje podreĊena ĉovjeku, tehnologija postaje sama sebi
svrhom.

Specijalizacija
Daljnji proces koji je utjecao na transformaciju medicine iz humane u znanstve-
no-tehniĉku struku bio je razvoj specijalizacije. Znanost se nuţno razvija kroz speci-
jalizaciju, što proizlazi iz njenog analitiĉkog karaktera. U medicini se ona javila kao
nuţnost zbog povećanja obima medicinskog znanja koje jedan lijeĉnik više nije mogao
u cijelosti svladati. Usmjeravanje u uţa podruĉja dovelo je do parcijalizacije medicine,
ali i do parcijalizacije bolesnika. On se rastavlja na niz zasebnih funkcija koje se mjere
i kvantiticiraju, bez uvida u cjelinu tijela i osobe. Lijeĉnik se koncentrira na
prouĉavanje i lijeĉenje organa, a gubi iz vida integralnu sliku i sposobnost za holistiĉki
pristup bolesniku. Umjesto zbrinjavanja od strane obiteljskog lijeĉnika koji je pruţao
kompletnu skrb i dobro poznavao svog pacijenta, uvedena je praksa slanja od jednog do
drugog specijalista.
Specijalizacija je dovela do dodatnog udaljavanja od bolesnika i do neefikasnosti
lijeĉenja u kojem je ĉovjek postao ţrtva neprikladne slike cjeline i djelomiĉnih spoznaja
(877). U uskom okviru razmišljanja lako se preuveliĉavaju parcijalni aspekti (npr.
znaĉaj izoliranog laboratorijskog parametra) i nestaje osjećaj za realnu perspektivu kroz
koju bi trebalo razmatrati zdravstvene probleme. Vrhunski znanstvenici i su-
perspecijalisti idu kilometrima duboko u kvadratni centimetar, bez imalo zanimanja za
ono što leţi mimo ţarišta njihova interesa; oni gledaju kroz svoju kljuĉanicu najbolje
što znaju, ali bez. »oka« za širu sliku, za krajolik kojem pripadaju, kaţe Fred Bosnian.
Subspecijalizacija u kojoj se udubljivanjem u detalje gubi iz vida cjelina, kontekst i
smisao, ĉesto vodi apsurdnim zakljuĉcima, kako u vezi s bolesnikom tako i u vezi
sa zdravstvenim sustavom. Na kraju struĉnjak potpuno kompetentan u svom uskom
podruĉju, nije više u stanju integrirati svoje znanje i vještine u koherentnu mreţu urav-
noteţene zdravstvene skrbi (908).

Biologizacija
Suvremena epoha iznjedrila je biomedicinski koncept zdravlja i bolesti. Uĉvršći-
vanju takvog shvaćanja pripomogla je farmakoindustrija. Lijeĉnik je usredotoĉen na
biološke i tjelesne aspekte poremećaja i preteţno ih opisuje patoiiziološkim parame-
trima. Zanemaruje se subjektivni osjećaj pacijenta, socijalno okruţenje i kulturni kon-
tekst. U ovom procesu kompleksni osobni, društveni i politiĉki uzroci zdravstvenih
problema, kao i mogućnosti za njihovo rješavanje, zaobilaze se u ţurnoj potrebi da
»dijagnosticiramo, oznaĉimo i propisujemo« (287). U tome sudjeluju i lijeĉnici i paci-
jenti. Doktori traţe obrasce, a bolesnici »donose« ono što smatraju primjerenim, lako
nemaju nikakvih tegoba, inlernislu dolaze s nalazom lipida i dnevnikom tlaka. Psihi-
jatru se ţale na potištenost ili nemir i traţe psihofarmake, ne zato što smatraju da ih to
najviše muĉi i da će im lijekovi pomoći, nego stoga što takva prezentacija omogućuje
interakciju s lijeĉnikom (14).
U preglednom struĉnom ĉlanku pod naslovom »Budućnost kardiovaskularnog
istraţivanja«, tema se analizira iskljuĉivo na molekularnoj i genskoj razini. Istraţiva-
njima ĉimbenika kao što su stil ţivota, psihološke karakteristike i okoliš, koji u zna-
ĉajnoj mjeri determiniraju ovu grupu bolesti, nije posvećena niti jedna reĉenica (541).
Analizirajući razloge neuspjeha dijete u redukciji tjelesne teţine, endokrinolog nudi sva
moguća metaboliĉka i paloliziološka objašnjenja, dok psihološke i socijalne okolnosti
uopće ne spominje (909). Kliniĉari ne razmišljaju o lome da medicina moţda nije
najbolje opremljena za bavljenje nekim podruĉjima koje prisvaja. Profesor ginekologije
i urologije, suoĉen s protivnicima medicinskog koncepta seksualnih poremećaja, ovako
brani »svoj teritorij«: »Ja volim psihologe, ali oni ne barataju dokazima. ... Tkoje
najkompetentniji da se time bavi? Struĉnjaci za hortikulturu? Toje vrsta medicine. Ja
mislim da su lijeĉnici najpozvaniji.« Kliniĉar grubo i arogantno simplificira problem
spolnostijer nema uvida i ne ţeli znati da osim medicinskog, postoje i psihološki,
interpersonalni, društveni i kulturni aspekti seksualnosti i da oni bitno utjeĉu na
poremećaje u toj sferi (287).
Biologizacija medicine naroĉito je prisutna u psihijatriji koja se u tom smislu zlo-
rabila u povijesti. Problem je i danas aktualan jer prevladavajući medicinski model
psihijatrije i dalje omogućuje shvaćanje da ljudi koji se ponašaju drugaĉije, na naĉin
koji društvo ne razumije i ne odobrava, imaju neki poremećaj u mozgu koji zahtijeva
uzimanje psihofarmaka i druge intervencije. Na Trećem hrvatskom internistiĉkom
kongresu auditorij je imao priliku ĉuti da se »nova« psihijatrija usmjerava prema lju-
dima koji nemaju psihijatrijsku bolest, već samo odreĊene nepoţeljne crte liĉnosti kao
što su impulzivnost ili razdraţljivost. Ona uvodi tzv. »kozmetiĉku« farmakoterapiju i
nada se da će dajući lijekove riješiti obiteljske i društvene probleme (npr. sprijeĉiti
nasilje u kući i ukinuti potrebu za udrugama za zaštitu ţena).
Psihijatrija je disciplina u kojoj je društveni kontekst relevantniji nego u drugim
podruĉjima medicine, a osim socijalne, psihijatrijski poremećaji imaju i svoju kulturnu
i povijesnu komponentu. Ipak, društveni, meĊuljudski i osobni problemi prevedeni su u
paloli/iološke. Jad i frustracija pretvoreni su u kliniĉke entitete, formulirani na
standardizirani naĉin i uĉinjeni podloţnima primjeni kratkoroĉnih tehniĉkih rješenja
poput savjetovanja i uzimanja tableta (14). Medicinska struka depresiju je svela na
manjak serolonina u mozgu i rješava je lijekovima koji povećavaju njegovu razinu. U
pozadini ovog poremećaja, barem u blaţim oblicima, najĉešće su ipak teške okolnosti
ţivota. Proglašavanje depresije jednim od vodećih zdravstvenih problema, kao što jelo
uĉinila Svjetska zdravstvena organizacija, ima smisla samo ako iza toga slijede akcije
usmjerene smanjenju siromaštva i unaprjeĊenju ljudskih prava. U protivnom, radi se o
ozbiljnom iskrivljenju koje odvlaĉi pozornost od stvarnih uzroka ljudskog neza-
dovoljstva i oĉaja. Sliĉno je s posttraumatskim stresnim poremećajem. Uĉinci velikih
negativnih društvenih dogaĊanja kao što su rat ili gospodarsko-politiĉka tranzicija,
predstavljaju se kao individualna bolest i lijeĉe se u sustavu psihijatrije. Ne postavlja se
pitanje uzroka i razloga za perzistenciju tegoba (razoĉaranje, nepravda). Broj djece s
poremećajem pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD) znaĉajno se povećao zadnjih
godina i sve ih se veći broj medikamenlozno lijeĉi. MeĊutim, zaboravlja se da se pro-
blem hiperaktivnosti javio u vremenu u kojem se djeca sve manje kreću i kadje gledanje
televizije i sjedenje za raĉunalom postalo zamjena za igru. Ponašanje djece u koje je
dijagnosticiran ovaj poremećaj preklapa se s ponašanjem djece koja se dosaĊuju,
nezadovoljna su, potištena i napuštena. Masovno lijeĉenje tabletama postalo je nova
strategija za rješavanje teškoća u obiteljskom i školskom ţivotu (13).
Biomedicinskom konceptu psihijatrije znanstvenici društvenog i humanistiĉkog
usmjerenja zamjeraju ozbiljna ograniĉenja. 1 iznutra doţivljava kritiku. Psihijatri koji
prouĉavaju i dokumentiraju njegove negativne posljedice uvjereni su da nema
znanstveno uporište (910). »Ovakva psihofarmakološka ograniĉenja onemogućuju nam
da budemo cjeloviti lijeĉnici i reduciraju naše intelektualne horizonte. Mi više ne
pokušavamo razumjeti ĉovjeka u njegovom socijalnom kontekstu, već se bavimo
neurotransmiterima naših pacijenata. Problem je taj što je teško uspostaviti odnose s
neurotransmiterima«, kaţe ameriĉki psihijatar Loren Mosher (757). Pripadnici anli-
psihijalrijskog i post-psihijalrijskog pokreta PTSP i depresiju smatraju daleko predi-
menzioniranim pseudo-poremećajima i postavljaju pitanje legitimiteta psihijatrijskih
intervencija za osobne i socijalne probleme. Upozoravaju da mentalna zdravstvena skrb
postaje panacea za razliĉite osobne i društvene probleme i to stoga što to odgovara i
drţavi i struĉnom establišmentu.

Medikalizacija
Biologizacija psihijatrije, odnosno psihijatrizacija posljedica društvenih zbivanja i
meĊuljudskih odnosa znaĉi pretvaranje društvenih i osobnih teškoća u medicinske
probleme. Rijeĉ je o medikalizaciji, procesu kojim se problemi koji nisu medicinskog
porijekla i prirode poĉinju definirati i lijeĉiti kao medicinski, u terminima bolesti ili
poremećaja. Znaĉaj medikalizacije je u tome da fokusira neprimjerenu paţnju na far-
makološka i individualizirana rješenja, prikriva prava objašnjenja za zdravstvene teš-
koće i odvraća od istraţivanja stvarnih uzroka. Većina ljudi koji se obraćaju psihijatru
dolazi zbog zlostavljanja, obiteljskih trauma, siromaštva i nezaposlenosti, tvrdi Loren
Mosher - »Smatramo li doista da su lijekovi najbolji odgovor za te psihosocijalne pro-
bleme?« (757)
S druge strane, medikalizacija širi podruĉje bolesti. Kadje rijeĉ o psihijatriji, brišu
se granice mentalnog zdravlja i poremećaja i mcĊikaliziraju se svakidašnje, prolaz
ne i podnošljive psihoemocionalne smetnje. Ljudi mogu kraće, pa i duţe vrijeme biti
uznemireni ili potišteni, ali to ne znaĉi da su bolesni. Svjedoci smo širenja tradicional-
nih granica depresije i PTSP-a. Cinjenicaje da nakon straviĉnih masovnih stradanja u
Drugom svjetskom ratu ondašnja psihijatrija nije prepoznala PTSP ni medu vojnicima
ni medu civilima. Suvremena psihijatrija ne samo da ga masovno dijagnosticira u voj-
nika nakon povratka s ratišta, nego i u ljudi s puno manje dramatiĉnim iskustvima, pa i
u onih koji su pretrpjeli uvrede i sliĉne vrste »duševnih boli« (14). To, naravno, vodi
silnoj ekspanziji psihijatrije, koja je vidljiva u rastu potrošnje psihofarmaka, porastu
broja usluga i broja terapeuta. U Velikoj Britaniji broj recepata za antidepresive tije-
kom devedesetih godina porastao je s 9 na 21 milijun, u 22 godine broj psihijatara se
udvostruĉio, a u pet godina broj kliniĉkih psihologa narastao za 50% (13).
Pojam medikalizacije obuhvaća i pretvaranje drugih fizioloških i prirodnih pojava
i ţivotnih procesa u patološka stanja koja se lijeĉe. U tom smislu medikalizirana je
menopauza i osteoporoza (u svom najvećem dijelu). Ijedno i drugo dio su starenja, koje
je prirodni proces i sastavni dio ţivota. Sliĉno se desilo s fiziološkim stanjima poput
trudnoće i poroĊaja. Na podruĉju kardiovaskularne medicine medikalizacijom se moţe
smatrati konceptualizacija faktora rizika kao bolesti. U tom sklopu ideja prevencije
bolesti, poznata i cijenjena u tradicionalnoj medicini, zloupotrebljava se svoĊenjem na
uzimanje tableta. Spuštanjem donjih granica, odnosno ciljnih vrijednosti kolesterola,
krvnog tlaka i glukoze, sve veća populacija postaje »riziĉna« i podloţna lijeĉenju.
»(T)reba priznati da su u Zapadnom društvu riziĉni ĉimbenici visoki u svih nas. pa je
svatko ugroţen«, tumaĉe autoriteti s ovog podruĉja (218). Na pojavu je sedamdesetih
godina ukazao Ivan Illicit konstatirajući da se suţavanjem kriterija normalnoga i
pojavom definicije lošeg zdravlja društvo pretvara u kliniku i svi graĊani postaju
pacijenti (214).
Medikalizacija, kao tipiĉni fenomen moderne medicine u velikom je dijelu nastala
kao posljedica potrošaĉkog mentaliteta. On zdravstvo, baš kao i ĉitavo društvo vidi i
organizira kao 'ekonomiju', a ostvaruje se kroz uvoĊenje nove tehnologije. Medika-
lizacija nosi izravnu korist svojim promotorima. Brojni subjekti povećavaju svoje pri-
hode, status i utjecaj kad se novi teritorij definira kao medicinski. Najviše profitiraju
proizvoĊaĉi i trgovci lijekova i opreme, a odmah iza njih lijeĉnici. Samo od prodaje
Dijagnostičkog i statističkog priručnika (DSM), koji ĉesto doţivljava nova izdanja jer
neprestano ukljuĉuje nove psihijatrijske entitete, Ameriĉko psihijatrijsko društvo zara-
Ċuje godišnje 60 milijuna USD (14). Sredstva javnog priopćavanja hrane medikaliza
cijujerje rijeĉ o sadrţaju koji se rado konzumira. Drţavama, tj. vladama odgovara da se
društveni problemi percipiraju kao medicinski, odnosno javnozdravstveni kao kliniĉki,
jer tako skidaju sa sebe obavezu rješavanja stvarnih uzroka PTSP-a, depresije,
alkoholizma i delinkvencije. Kriminalci-prevaranti takoĊer prosperiraju. Prema pro-
cjenama SZO oko 10% lijekovaje laţno (u zemljama u razvoju 25%), a brzo rastuće
trţište krivotvorenih farmaka moglo bi 2010. godine doseći vrijednost od 75 milijarda
USD. U Kini je uhvaćena grupa koja je na imitaciji preparata protiv ptiĉje gripe zara-
dila najmanje 200 000 USD (911).
Zbog svega navedenog, medikalizacija će se i dalje nastaviti. Mogućnosti medi-
cine da kolonizira najrazliĉitije aspekte ţivota potencijalno su neograniĉene. Mi smo
već sada u opasnom podruĉje gdje sve moţe, uz pomoć »znanosti« biti proglašeno pa-
tološkim, i onda medicinski tretirano. Uskoro bismo se mogli naći u situaciji da nitko
više neće biti smatran zdravim, a zdravlje će biti definirano ne samo kao nepostojanje
bolesti, nego i kao odsutnost svih ĉimbenika rizika za sva moguća oboljenja (110). Na-
predak genetike donosi novo podruĉje medikalizacije. Nakon genskog testiranja samo
rijetki će se »izvući« bez genskog markera nekog budućeg oboljenja. Ako se ovako
nastavi, predviĊanja su crna, pisao je Ivan Illicit. Budućnost će pripasti bolesti jer će
naša oĉekivanja u pogledu zdravlja bivali sve veća i sve izopaĉenija (214).

Štetne posljedice tehnologizacije i medikalizacije

Nema sumnje daje razvoj tehnologije donio dobrobit na mnogim podruĉjima ţi-
vota, pa tako i u medicini. Suvremeni aparati i tehnike za otkrivanje bolesti, njihovo
lijeĉenje i olakšavanje tegoba, smanjile su patnju i pridonijele produţenju ţivota. Me-
Ċutim, s porastom primjene tehnologije rasle i šteta koju ona proizvodi. Manifestira se
kroz izravnu škodljivost za tjelesno zdravlje bolesnika, kroz psihoemocionalnu traumu
zbog alijenacije i medikalizacije. te neizravno kroz odvlaĉenje resursa s podruĉja gdje
su potrebniji.102 Mnogi kritiĉari smatraju da na sadašnjem stupnju razvoja i dominacije
medicinom, moderna tehnologija već ĉini više štete nego koristi, te propituju njezine
etiĉke aspekte.
Šteta od tehnologije nastaje kao posljedica njezine opseţne i agresivne primjene.
Za širenje tehnologije u medicini odgovorni su poglavito lijeĉnici. Tjerani ţeljom za
stalnim inovacijama, oni predstavljaju »pogonsku snagu za usvajanje i upotrebu medi-
cinske tehnologije«. Istraţivanja su pokazala da su glavni motivi koji ih rukovode, uz
bolju skrb za pacijente i strah od grešaka, u prvom redu ţelja za zaradom i prestiţom
(912). Pri tom se nerijetko dogaĊa da se ekonomska vrijednost i profesionalno napre-
dovanje svjesno stavlja ispred ljudskog dostojanstva, zdravlja i ţivota. Ekspanziji teh-
nologije u medicini pomaţu znaĉajke suvremenog doba. Agresivnost je u samoj naravi
znanosti i tehnologije i u prirodi modernog ĉovjeka. »Tehnokratsko-pragmatiĉni stav
koji prevladava u prirodnoj znanosti nije više zaokupljen pitanjem kakva je priroda, ili
u medicini kakva je ljudska anatomija ili fiziologija, nego je zaokupljen pitanjem što se
još s tom prirodom moţe uĉiniti«, piše Tonĉi Matulić. On ukazuje i na promjenu uloge
lijeĉnika u današnjoj medicini: »Dok je tzv. 'predmoderna' ili ‟predznanstvena'
medicina iskljuĉivo stavljala naglasak na dobrobiti pacijenta, na njegovo psiho-fiziĉko i
duhovno stanje, na njegove ţelje, oĉekivanja i strahove, a tek je onda dolazio lijeĉnik,
dotle se suvremena i znanstvena medicina sve više fokusira na lijeĉnika, na njegovo
obrazovanje i sposobnosti, na njegov status unutar znanstvene zajednice te struĉnih
lijeĉniĉkih društava.« Kako je karijera lijeĉnika nerijetko vezana uz tehnologiju, nje-
govo profesionalno djelovanje koncentrira se oko lijekova, aparata i postupaka, a gubi
se iz vida briga i dobroĉinstvo prema pacijentu. Zelja za napredovanjem, natjecanje za
ponovne projekte, priznanje kolega, izdašni honorari - tu se negdje zagubio motiv
- olakšanje bola i patnje. Zaslijepljen »svemogućom i sveznajućom« tehnologijom,
lijeĉnik svog pacijenta ne smatra više subjektom koji uz medicinsku pomoć treba
razgovor, razumijevanje, paţnju i ohrabrenje, nego ga sve više promatra kao objekt za
dijagnosticiranje i lijeĉenje (istovremeno je i sam lijeĉnik svojevrsni objekt tehnologije
jer sluţi tek kao njezin opsluţitelj). Lijeĉnik dolazi u iskušenje uporabe tehnologije ĉak
i u banalnim bolestima i stanjima. Primjenjuje ekstenzivnu i invazivnu dijagnostiku i
terapiju i onda kad ona nema uĉinka na prognozu bolesti (877). Agresivnost, dakle,

M
- Hipertehnologizaeija ima i drut'c gtetae aspekte; npr. ekološki
iscrpljivanje prirodnih resursa i zagaĊenje okoliša.
proizlazi i iz potrebe za potvrĊivanjem lijeĉnika, a afirmaciju redovito najbrţe stjeĉu
oni koji su najagilniji i koji imaju najmanje obzira prema pacijentima. Bešćutnost je još
jedna osobina modernog lijeĉnika strana nekadašnjoj medicini. Opterećenje i veliko
odricanje bolesnika u vezi sa zahtjevnim dijetalnim i terapijskim reţimima za da-
našnjeg je kliniĉara tek »cijena koja se mora platiti«, a kad se zbog visoke doze propi-
sanog inzulina desi hipoglikemija, to je »posljedica neodgovornog ponašanja i odluka
bolesnika« (484). Povijesna transformacija lijeĉnika-kliniĉara u lijeĉnika-znanstveni-
ka dovela je do njegova zatvaranja u znanstvenu racionalnost lišenu topline i empalije.
Moderna medicina, konstatira Tonĉi Matulić, pati od »viška struĉnosti, profesionalizma
i tehniĉkog znanja, a od manjka humanosti, etiĉnosti i neposrednosti« (877).
Zahvaljujući opisanim fenomenima »stara dobra skrb je zaboravljena« i na njeno
mjesto stupile su »smione institucionalizirane intervencije« (305). Korisnici zdrav-
stvenog sustava danas prolaze kroz razliĉite aparate, gutaju velike koliĉine tableta i
podvrgnuti su brojnim invazivnim zahvatima. To sjedne strane donosi korist, no stvara
i znaĉajnu »kolaleralnu« štetu. Istraţivanja pokazuju da velik broj ljudi gubi ţivot i
zdravlje zbog nuspojava lijekova, komplikacija dijagnostiĉkih i kirurških zahvata i
medicinskih grešaka u vezi s primjenom tehnologije (53,8).
Osim što je škodljiva za tjelesno zdravlje, hiperlehnologizacija proizvodi psiho-
loške štete. Medicinska tehnologija stala je izmeĊu lijeĉnika i pacijenta i dovela do
depersonalizacije toga odnosa i dehumanizacije procesa lijeĉenja (913). High-tech i
Sciencefiction okvir u kojem se danas odvija dijagnostiĉka »obrada« i terapijski tret-
man, stvara osjećaj izgubljenosti i proizvodi otuĊenje bolesnika. Nedostatak komuni-
kacije jedan je od najĉešćih razloga nezadovoljstva korisnika zdravstvenog sustava.
Pacijent rijetko ima prigodu za razgovor s lijeĉnikom; u pravilu ne dobiva objašnjenje
svoga stanja niti odgovorna pitanja koja ga muĉe, a kamoli ohrabrenje ili utjehu. Ljudi
ĉesto ne ţele lijekove i sloţene dijagnostiĉke postupke, no njihovo se mišljenje ne traţi,
niti se poštuje.
Daljnji, teţe prepoznatljiv i etiĉki još sporniji vid dehumanizacije bolesnika u su-
stavu moderne medicine vezan je uz medikalizaciju. Proglašavajući ljude bolesnima ili
riziĉnima u stanjima ĉiji je kliniĉki znaĉaj upitan i izlaţući ih intervencijama ĉiji je
uĉinak nepostojeći ili marginalan, nameće im se nepotrebno psihiĉko opterećenje, su-
višna tortura, frustracija zbog ciljeva koje ne mogu ostvariti i financijski troškovi.
Uvjeravajući ljude da su bolesni ili da imaju povećanu šansu obolijevanja, me-
dicina utjeĉe na subjektivni osjećaj zdravlja koji bitno odreĊuje razinu zadovoljstva i
ţivotne energije. Spoznaja o postojanju hipertenzije ili nekog drugog stanja koje će
zahtijevali doţivotnu terapiju, raĊa zabrinutost i uznemirenost i ono se doţivljava kao
hendikep. Svaki lijeĉnik obiteljske medicine susreće ljude s pozitivnim testom na He-
licobacter pylori ili s »patološkim« nalazom denzitometrije, koji su uvjereni kako su
ozbiljno bolesni i strahuju od posljedica. Profesionalci polaze od pretpostavke da će
saznanje o riziku budućeg oboljenja povećati nadzor pojedinca nad vlastitim ţivotom i
u konaĉnici unaprijediti njegovu kvalitetu. No postoji mogućnost da će ta spoznaja
baciti sjenu sumnje i nesigurnosti na ţivot osobe i potkopati njezin osjećaj zdravlja i
zadovoljstva. U svojoj samouvjerenosti i aroganciji preventivna medicina zaboravlja
daje pravo pojedinca i da ne bude suoĉen s informacijom o biomedicinskim rizicima
(498,914). Svakodnevno medijsko zasipanje stanovništva velikom koliĉinom zdrav-
stvenih informacija moţe se smatrati vrstom uznemiravanja. Na ĉestu medijsku pre-
zentaciju bolesti i razliĉita upozorenja dio ljudi reagira pretjeranom zaokupljenošću
zdravljem, pa ĉak i hipohondrijom. Takvo okruţenje proizvodi patološku obuzetost
zdravljem koja je dobila i svoj naziv - healthism, što bi se moglo prevesti kao zdra-
vizciin. Ĉinjenica daje tlakomjer postao uobiĉajena sprava u domaćinstvu jedna je od
manifestacija loga fenomena.
Medikalizacija, dakle, kroz stigmatizaciju onih kojima je pronaĊeno neko odstu-
panje, pa već i samim stvaranjem okruţenja u kojem su medicinske teme prisutne više
nego što to zasluţuju, nanosi psihološku štetu. Daljnje štete nastaju u tijeku zbrinja-
vanja »rizika«. Mnogi pacijenti uznemireni su zbog velike koliĉine lijekova, najviše u
vezi s mogućim nuspojavama i razvojem ovisnosti. »Stavljanjem bezbrojnih milijuna
ljudi na lijekove sasvimjasno nanosimo štetu. Kako bi to moglo biti dobro?«, konstati-
rajedan lijeĉnik (110). Bez obzira radi li se o lijekovima ili tzv. higijensko-dijetetskim
mjerama, pacijenti uglavnom ne uspijevaju postići niske vrijednosti šećera, tlaka i lipi-
da propisane novim smjernicama, što znaĉi daje većina osoba s dijabetesom, hiperten-
zijom i hiperlipiĊemijom nezadovoljna i zabrinuta. Osim toga, ljudima su nametnula
sasvim konkretna ograniĉenja, odricanja i teškoće. Rijeĉ je o posebnom reţimu ţivota,
poglavito u vezi s redukcijom unosa hrane i strogo propisanim sastavom dijete. Dija-
betiĉari se iz dana u dan muĉe pri pogledu na hranu i proţivljavaju krivnju kad pojedu
ono što ne bi smjeli. Frustracija bi bila puno manja kad bi znali da sniţavanje glukoze
(osim kad se radi o visokim vrijednostima) nije presudno za buduće zdravlje. Kad bi
poznavali rezultate UKPDS studije, kaţe jedan od njezinih kritiĉara, dijabetiĉari koji se
trude glikemiju odrţavati što niţom, shvatili bi da im to neće realno produţiti ţivot; on
će im se samo učiniti duţi, muĉniji i dosadniji (915). S istom gorĉinom i ironijom drugi
lijeĉnik primjećuje da nakon što su doţivotno osuĊeni na statine, ako i ne umru kasnije,
ljudi barem umru sretniji znajući da im je kolesterol uredan (687). U reakciji na
PROSPER studiju (u kojoj je statin na gotovo 3000 visokoriziĉnih pacijenata za tri
godine smanjio broj umrlih s 306 na 298) jedan se lijeĉnik zapitao: »Kolika je cijena za
to plaćena u percepciji dobrog zdravlja, ugodi ili zabrinutosti sudionika?« (916)
Problem s preventivnom medicinom i farmakoterapijom je u lome da pacijentima i
doktorima nije rastumaĉeno kolikaje stvarna opasnost od nepoţeljnog dogaĊaja i koli-
kaje potencijalna korist i šteta od lijeĉenja. Kad bi toga bili svjesni, mnogi bi bolesnici
pristali na malo kraći, ali leţerniji i ugodniji ţivot, a lijeĉnici bi bili mnogo manje agil-
ni i agresivni. U opterećenja nametnuta osobama proglašenim nosiocima rizika spada i
angaţman, odnosno briga oko dijagnostike, praćenja i tretiranja tih stanja. Višekratno
dnevno uzimanje tableta, aplikacija inzulina i ĉetiri puta na dan, stalni samonadzor
tlaka i glikemije, laboratorijske i druge pretrage i redovite lijeĉniĉke kontrole - sve to
zahtijeva planiranje i vrijeme, te ĉini ţivot sloţenijim i smanjuje mu kvalitetu. Dio
financijskih troškova dijagnostiĉkih i terapijskih postupaka pada na leda bolesnika. U
situaciji u kojoj mnoge obitelji ţive u oskudici, a lijek se uvijek percipira kao prioritet,
to predstavlja veliko materijalno i psihiĉko opterećenje. Zagrebaĉka umirovljenica
ispriĉalaje novinarima daje podigla kredit za skupi antineoplastik i mjeseĉno otplaćuje
550 kuna, a drugu ţenu, majku oboljelog mladića, financijski pomaţe njeno poduzeće
(917,33). Korisnica puĉke kuhinje ne ţali se na koliĉinu i kvalitetu svojih obroka, već
na visoku cijenu lijekova (855). Siromašnije obitelji i slabije stojeći pojedinci,
poglavito iz staraĉkih domaćinstava, nesretni su jer nisu u stanju nabaviti skupi »spa-
sonosni« lijek, a ako jesu, to je povezano s velikim odricanjima. Podrţavanje laţnih
oĉekivanja i uvjerenja u korisnost krajnje upitnih intervencija od strane medicinske
profesije i njezina establišmenta, jedno je od etiĉki najspornijih aspekata i tamnijih lica
suvremene medicine.
 Sljedeća novinska priĉa dobro ilustrira ono što se u današnjem tehnologiziranom i
otuĊenom medicinskom okruţenju dogaĊa s bolesnikom. Rijeĉ je o ispovjedi pacijenta
s multiplom sklerozom:
»'Godinama sam se lijeĉio na Klinici za neurologiju KBC-a Zagreb, a već dvije
godine uspješno se nosim sa svojom bolešću. MeĊutim, nakon 18-godišnje terapije
kortikosteroidima, obolio sam od osteoporoze i svaka nepromišljena kretnja ili pad za
mene mogu biti kobni. Zato su mi lijeĉnici preporuĉili da terapiju f. 103 upotpunim
imunoglobulinskim pripravkom e. 104, koji stoji više od 7000 kuna. Trebao bih nastaviti
tu terapiju svakih šest do osam tjedana, jer mi o tome ovisi ţivot, ali za to jednostavno
nemam novca', objašnjava L., pitajući se hoće li zbog toga sam sebi prepisati smrtnu
presudu. Z. L. jedva preţivljava od invalidske mirovine. Zbog lijeka koji je prvi put
sam kupio zapao je u dugove koje nema kako vratiti, pa se za pomoć obratio
Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, s nadom da će mu oni izaći u susret te tla
će ostvariti pravo na naknadu troškova. No njegova je ţalba odbijena već dva puta.
'Kako taj lijek nije na listi HZZO-a za oboljele od multiple skleroze, lijeĉniĉko
povjerenstvo ocijenilo je moj zahtjev neopravdanim, iako su mi već potvrdili da, ne
nastavim li terapiju imunoglobulinom, mogu oĉekivati najgore', ogorĉenje L. Najavljuje
da će se, ako treba, za svoje pravo na ţivot boriti i na Europskom sudu za ljudska
prava.« (918)105
Ovo je sudbina ĉovjeka koji nije ţrtva svoje bolesti, nego ţrtva suvremene medi-
cine, njezina koncepta bolesti i lijeĉenja. On ima muliplu sklerozu, bolest nepoznata
uzroka i nepredvidljiva lijeka, za koju uzima lijek (kortikosteroid) koji oboljenje ne li-
jeĉi, već ga samo drţi pod kontrolom. MeĊutim, laj lijek dovodi do pojave nove bolesti
(ili »bolesti«), osteoporoze, stanja za koje pacijent smatra da mu ugroţava ţivot (ĉovjek
bez sumnje pati i od drugih nuspojava kortikosteroida). Zbog toga mu je propisan lijek i
za tu bolest - alendronat. Kako bi se, zbog štetnih nuspojava mogla smanjiti doza
korlikoida. preporuĉen je i treći lijek, problematiĉne djelotvornosti (imunoglo- bulin).
ali kojeg bolesnik drţi spasonosnim, zaduţuje se kako bi ga mogao kupovati, a kad to
više nije moguće, pada u stanje krajnjeg zdvajanja i gorĉine. U ovoj priĉi o
problematiĉnim lijekovima za nedefinirane bolesti koji stvaraju nove bolesti sigurno je
samo jedno - daje pacijent izbezumljen, bespomoćan i doveden na rub oĉaja. Sasvim je
moguće da bi se osjećao puno zdraviji i zadovoljniji kad bi ga se pustilo ţivjeti s
njegovom osnovnom bolešću bez ikakvog lijeĉenja, odnosno tzv. medicinske skrbi.
Iskustvo ovog bolesnika zorno svjedoĉi o tome kako se moderna tehnologija, u
ovom sluĉaju primjena lijekova, odraţava i prelama na konkretnom pojedincu u kon-
kretnom sustavu zdravstvene zaštite. Ona proizvodi OtuĊenje medicine i zdravstva od
bolesnika i njegovih potreba. U opredjeljenju za ono što impresionira svojim laţnim
sjajem, solisticiranošću i mogućnošću zarade, pogaţena je ideja dobra i dobroĉinstva.
Priĉa ima snaţan etiĉki naboj - neetiĉnostje u stigmatizaciji, torturi, u stvaranju laţnih
oĉekivanja i u nedostupnosti lijeka. Sreća je bolesnika da mu preparat koji ne moţe
platiti najvjerojatnije niti ne treba. No ĉinjenica je da si ne bi mogao priuštiti ni stvar no
potrebnu i korisnu terapijsku intervenciju ili dijagnostiĉku pretragu. Bolesni ljudi
svakodnevno su suoĉeni s listama ĉekanja za zdravstvene usluge. Bilo bi naivno vje-

Zaštićeni naziv alendronala, skratila L. G.

Zaštićeni naziv imunoglobulina. skratila L. G.
Ime i prezime bolesnika skratila L. G.
rovati da meĊu njima nema ţrtava smanjenog pristupa zdravstvenoj zaštiti. Svaki se
lijeĉnik imao priliku susresti sa situacijama u kojima su pacijenti stradali zbog toga što
se nije pravodobno interveniralo, a nije se interveniralo stoga što su pretraga ili tera-
pijski zahvat bili nedostupni (rijeĉ je o ljudima koji nemaju poznanstava u bolnicama ni
financijskih mogućnosti za zbrinjavanje u privatnoj praksi). Dakle radi se o lome da
trošenje ograniĉenih sredstava zdravstvenih proraĉuna na skupe i nedjelotvorne li-
jekove ima za posljedicu nedostatak tih sredstava na mjestima gdje su potrebnija i ko-
risnija. Skupa i neelikasna tehnologija ima potencijal stvaranja štete ne samo direktno
na razini pojedinca, nego i neizravno, na razini društva. Upravo zbog toga našem se
pacijentu moţe dogoditi da umre od neke izljeĉive bolesti.
Uĉinak tehnologije u zdravstvu specifiĉan je i razliĉit od onoga u drugim podruĉ-
jima. U proizvodnim djelatnostima uvoĊenje nove tehnologije redovito znaĉi uštedu i
veću produktivnost. U zdravstvu ono ima za posljedicu sve veći rast troškova. Stvarje u
tome da bolja zdravstvena skrb dovodi do produţenja ţivota, a starenje populacije nosi
porast zdravstvenih potreba. Paradoksalno, kvalitetni dijagnostiĉki i terapijski postupci
ne dovode do smanjenja, već do daljnjeg povećanja zdravstvenih troškova. To je
prihvatljivo i opravdano dok je tehnologija uĉinkovita. MeĊutim, pokazalo se da na
odreĊenom stupnju razvoja i ekspanzije ona postaje neefikasna. Investiranje u zdrav-
stvo proizvodi krivulju koja ima oblik okrenutog slova J. Rast ulaganja u prvoj fazi ima
za posljedicu pad mortaliteta i morbiditeta. Nakon odreĊene toĉke, dalje investiranje
vodi ponovnom pogoršanju zdravstvenih pokazatelja (914,919).
Suvremena tehnologija u medicini postala je neisplativa zbog neuĉinkovitosti i
visoke cijene. Pritom iznosi koji se plaćaju za lijekove i ureĊaje predstavljaju samo dio
troška. Postupci konzumiraju potrošni materijal, a aparati zahtijevaju odrţavanje, po-
nekad izgradnju i adaptaciju bolniĉkih prostora. UvoĊenje novih procedura povlaĉi za
sobom investiranje u obuku lijeĉnika i dodatno radno vrijeme, što nerijetko znaĉi novo
zapošljavanje. Cijena lijekova nerealno je visoka. Svaka nova generacija neproporcio-
nalno je skuplja u odnosu na staru. Razlog je u troškovima marketinga koji mora kom-
penzirati nedostatak stvarne kvalitete proizvoda i u ĉinjenici da se u zdravstvu lako
stvara umjetna potraţnja. Struĉnjaci ukazuju da se nešto starijom i jeftinijom tehnolo-
gijom, npr. u sluĉaju hipertenzije, mogu postići znaĉajne uštede uz jednake efekte na
zdravlje (291). U ameriĉkoj studiji autori su simulirali promjenu antihiperlenzivne te-
rapije u starijih korisnika jednog zdravstvenog osiguranja. Sukladno JNC 7 smjernica-
ma jeftinije tiazidske Ċiuretike uzeli su kao prvi izbor (uvaţavajući prateće bolesti kao
indikaciju za druge antihipertenzive), a originalne preparate zamijenili su genericima.
Pokazali su da se na taj naĉin, uz iste uĉinke na zdravlje, moţe ostvarili ušteda od 8,7
milijuna USD na 100 000 lijeĉenih godišnje, odnosno 24% od ukupnog izdatka za
antihipertenzive (uz dodatno sniţenje cijena koje mogu ostvariti velika osiguranja, ĉak
do 42%) (18). Došavši do podatka daje u SAD izmeĊu 1982. i 1993. udio diuretika na
raĉun znatno skupljih antihipertenziva pao s 56% na 27%, druga je grupa istraţivaĉa
izraĉunala da se u tom razdoblju mogla uštedjeti 3,1 milijarda USD (36).
Ipak. praksa proturjeĉi elementarnoj ekonomskoj logici. Vrlo skupa tehnologija
koristi se unatoĉ tome stoje na raspolaganju ona znatno jeftinija i bez obzira na to što
su joj uĉinci minimalni ili nejasni. Jedno od podruĉja primjene tehnologije na kojem su
njeni efekti potpuno nepoznati je skrining i dijagnostika upitnih kliniĉkih entiteta,
primjerice masovna denzitometrija kostiju u ţena. Drugo podruĉje je obrada, odnosno
opisivanje patolizioloških stanja bez stvarnih implikacija na lijeĉenje i prognozu bo-
lesti. Pretrage poput ultrazvuka srca i 24-satnog mjerenja krvnog tlaka koje se u SAD
(kao i u nas) ĉesto nepotrebno koriste u obradi hipertenzije, stvaraju dodatni trošak od
nekoliko milijarda USD godišnje (291). Prema procjeni našeg lijeĉnika, preko 30%
pretraga koje se vrše nad bolniĉkim pacijentima u općim bolnicama (a u kliniĉkima i
više), je bespotrebno (920). Izdaci vrtoglavo rastu s primjenom skupih tehnika poput
magnetske rezonancije, kompjuterizirane lomogralije, lermogralije i inlravaskularne
ultrasonogralije, koje se, primjerice, uvode kao rutinske metode u procjeni patoana-
tomije i disfunkcije srca. Redovito postoji povezanost skupe bespotrebne dijagnostike i
isto takvog lijeĉenja. Europske smjernice za zatajivanje srca ovako anticipiraju
perspektivu magnetske rezonancije u kardiologiji: »Zasad se CMR preporuĉuje samo
onda kad ostale tehnike prikazivanja nisu pruţile zadovoljavajući dijagnostiĉki odgo-
vor. MeĊutim, CMRje moćna tehnika. ... Nije teško zamisliti kako će razvoj novih i
vjerojatno skupih lijekova, koji imaju mogućnost usporiti napredovanje ili ĉak preo-
krenuti tijek srĉane bolesti, zahtijevati veći stupanj kvantifikacije srĉane disfunkcije.«
(319) Europske smjernice za hipertenziju preporuĉuju da se svakom (!) hipertoniĉaru,
osim uobiĉajenih pretraga, uĉini i ultrazvuk srca, te ultrazvuk karotidnih (i temoral-
nih) arterija, a poţeljno je (u dijabetiĉara obavezno) napravili i pretragu na mikroal-
buminuriju (indikacija za ACE inhibitore) (111). Kadje rijeĉ o evaluaciji medicinskih
ureĊaja, odnosno s njima vezanih dijagnostiĉkih postupaka, ona je ĉesto manjkava ili
nedostaje, pa se skupe procedure uvode bez uvida u njihovu efikasnost i isplativost.
Sliĉno vrijedi za neke terapijske intervencije, poglavito za komplicirane kirurške i
druge invazivne zahvate koji se primjenjuju u rijetkim sluĉajevima i vrlo su skupi. U
našoj se zemlji medicinska oprema nabavlja bez sustavne strategije, plana i kontrole i
olako se otpisuje već za desetak godina ili manje. Veliko podruĉje nekritiĉke primjene
tehnologije su terminalna stanja teških neizljeĉivih bolesti, gdje se uz pomoć aparata i
umjetnog hranjenja samo odgaĊa neminovni kraj i produţava agonija pacijenta i
obitelji. Jedan od vidova hipertehnologizacije je primjena lijekova s nedokazanim ili
minimalnim uĉincima, kao stoje masovno neselektivno korištenje preventivne far-
makoterapije. Sljedeće je obavezna vakcinacija protiv bolesti, pri ĉemu za kliniĉku
djelotvornost mnogih cjepiva ne postoje stvarni dokazi. Konaĉno, ne smije se zabora-
viti tretman iznimno skupim lijekovima za rijetke bolesti, npr. enzimska nadomjesna
terapija. Za dvoje pacijenata s mukopolisaharidozom tipa 6, jedine s tom dijagnozom u
Hrvatskoj, HZZO odvaja godišnje izmeĊu 5 i 6 milijuna kn (35). Godišnji izdatak za
lijeĉenje Gaucherove bolesti iznosi po bolesniku 150 000 eura. »Struka« je ĉvrstog
uvjerenja daje to prihvatljivo i isplativo (700).
Tehnologija je poţeljna i hvalevrijedna dok sluţi na korist i dobrobit ljudima. U
uvjetima sveopće medikalizacije u kojima su zdravstvene potrebe stvorene na umjetan
naĉin, ona postaje neracionalna i štetna. Njeno je bitno obiljeţje neetiĉnost. Visoko
tehnologizirani i praktiĉki beskorisni postupci konzumiraju velika financijska sredstva.
To u uvjetima limitiranih resursa vodi uskraćivanju zdravstvene skrbi ljudima ĉije su
zdravstvene potrebe realne, koji su doista bolesni i kojima se moţe pomoći. Radi se o
rasipanju dragocjenog društvenog novca koji je mogao biti uloţen u korisne i produk-
tivne svrhe. Ispisivanje uputnice za denzitometriju ili recepta za statin u većini je slu-
ĉajeva ravno bacanju novca. Njime je mogla biti plaćena ultrazvuĉna pretraga jajnika
koja spašava glavu, zahvat na srcu koji produţuje ţivot, operacija kuka koja smanjuje
patnju ili invalidsko pomagalo koje olakšava ţivot. Lijeĉnici uglavnom nemaju ovu
vrstu uviĊa. Tek rijetki, poput jednog britanskog doktora obiteljske medicine prepo
znaju moralno problematiĉnu dimenziju moderne medicinske tehnologije. Analizirajući
dokument o prevenciji koronarne bolesti (NSF) Britanske nacionalne zdravstvene
sluţbe, lijeĉnik primjećuje da će on »proizvesti male koristi uz enormne troškove« i da
će, u nastojanju da dosegne njegove ciljeve, »primarna skrb morati prestati radili mnoge
druge stvari. U prvom redu pokušavati pomoći ljudima koji boluju od bolesti, a ne od
riziĉnih ĉimbenika. ... U stvarnom svijetu u kojem radimo, inzistiranje na ciljevima
NSF odvlaĉenje je pozornosti od onoga što trebamo ĉiniti. To bi moglo dovesli do štete.
To u biti nije etiĉno.« (497) Suvremena tehnologija i ono što uz nju ide, dovelo je
lijeĉnike u situaciju u kojoj prestaju biti dobroĉinitelji, već postaju društvene štetoĉine
koje potkopavaju temelje za bolje zdravlje ljudi. Suvremeni medicinski postupci imaju
svoju cijenu i kad se o njima odluĉuje, primjerice o terapiji, treba ih razmatrati u
odnosu na »drugo lijeĉenje koje si ne moţemo priuštiti ako svoje ograniĉene resurse
upotrijebimo za ovo lijeĉenje« (323). Svaki novi trošak, npr. uvoĊenje skupljeg inzulina
i antihipertenziva, podrazumijeva da se nekome u zdravstvenom sustavu oduzelo.
Novac se u zdravstvu općenito smatra »prljavom« rijeĉi, a spominjanje troškova, cijene
i isplativosti percipira se kao neumjesno i neprimjereno. MeĊutim, zanemarivanje
ekonomskih kategorija u medicini odraz je neodgovornosti i iza njega se krije neznanje
ili osobni interes koji se prikriva laţnim humanizmom. Ĉinjenica je da od uvoĊenja
novih medicinskih tehnologija jedna grupa ljudi ima iznimne koristi. ProizvoĊaĉi
lijekova i opreme, vodeći medicinski struĉnjaci, menadţeri u zdravstvu, trgovci, poli-
tiĉari, voditelji udruga bolesnika i novinari povećavaju svoje prihode i utjecaj u vezi s
implementacijom novih postupaka. Profitiraju i reklamne agencije, bankari i globalne
fmancijsko-investicijske grupe. MeĊutim, glavnina društva trpi štetu. Medu ţrtvama je i
većina lijeĉnika koji uvoĊenje nove medicinske tehnologije financiraju iz vlastitih
plaća.
Manjak zdravstvenih usluga koji nastaje na raĉun uvoĊenja nove tehnologije
prelama se na najsiromašnijem dijelu puĉanstva. Bogatiji zadovoljavaju zdravstvene
potrebe kroz privatni sektor i na druge naĉine koji stoje na raspolaganju ljudima iz
višeg socioekonomskog sloja. Oni iz najniţeg, bez novca i moći, stradavaju tako od
sprjeĉivih i ljeĉivih bolesti, kao ţrtve »vrhunske« tehnologije. U ime vrtoglavih profita,
proizvoĊaĉi medicinskih ureĊaja i lijekova i njihovi pomagaĉi oduzimaju pravo na
zdravlje siromašnoj populaciji. Skupa, beskorisna tehnologija lišava i ĉitavog niza
drugih elementarnih ljudskih prava, kao što su pravo na rad, stan, školovanje, osnivanje
obitelji itd. Ona ne zakida samo u zdravstvu, već i u drugim podruĉjima i sferama
ţivota. Novca utrošenog za suvišnu tehnologiju nema u socijalnim fondovima da naj-
siromašnijima ţivot uĉini podnošljivijim. Ne ugraĊuje se u institucije i projekte koji
sluţe stvaranju pravednijeg društva. Nedostaje za investiranje u gospodarstvo ĉiji bi
rast smanjio broj nezaposlenih i donio novu materijalnu vrijednost. Nekritiĉki uvoz
strane tehnologije u ekonomski slabijim zemljama zaustavlja razvoj vlastite tehnologije
i proizvodnje. Zaduţivanje na koje su prisiljene stvara niz negativnih sustavnih efekata
koji onemogućuju napredak. Konaĉni rezultat hipertehnologizacije je jaĉanje
najbogatijih i najmoćnijih na raĉun slabljenja najsiromašnijih, dakle povećavanje druš-
tvenih razlika.
Najveću cijenu nove tehnologije plaća siromašni dio svijeta. Iako su izdaci za tu
namjenu u razvijenim zemljama ogromni, oni su za njihjoš uvijek podnošljivi. Jedna je
stvar odvajali novac za skupe lijekove u bogatim drţavama gdje je godišnja zdravstve-
na potrošnja gotovo 4000 USD po stanovniku, a sasvim druga u siromašnim zemljama
gdje ona iznosi svega 24 USD i gdje je svaki dolar vaţan (10). Zdravstveni sustavi s
malo novca ovakvim su troškovima opasno uzdrmani, a pritisci instrumentalizirane
javnosti i politiĉke oporbe stvaraju potrese u politiĉkoj sferi. Stoje drţava gospodarski
slabija, to je jedinica cijene tehnologije veća. ne samo u relativnom, nego ĉesto i u
apsolutnom smislu. Hrvatska premašuje Australiju u potrošnji antibiotika, a primjena
statina razmjerno je tri puta veća nego u Francuskoj, Italiji ili Velikoj Britaniji (23).
Razlog je u tome što u siromašnijim drţavama ne postoji strategija razvoja zdravstve-
nog sektora, edukacija je manjkava, kao i regulacija, a korupcija raširena. Ipak, skupa
tehnologija najviše se uvozi zbog vanjskog politiĉkog pritiska. O nametnutom transferu
tehnologije kritiĉki piše Zelimir Jakšić: »Prijenos tehnologije globaiizacijom postaje
ĉest, nesmiljen i praktiĉki prisilan. Pod utjecajem moćnih meĊunarodnih institucija iz
Bretton Woodsa, trţište nije ograniĉeno na gospodarstvo, već prodire i u sve druge
društvene djelatnosti, obrazovanje, znanost, kulturu, a dakako i zdravstvenu zaštitu.
Izolacija dovodi do zaostajanja, ali cijena sudjelovanja pod takvim uvjetima postaje
nepodnošljivo velika i traţi ţrtve mjerljive i ljudskim ţivotima. Većina populacije Svi-
jeta jedva plaća tu cijenu ili je ne moţe platiti, jer na trţištu uvijek više stradaju slabiji
zbog jeftinijeg rada, nametnutih propisa i slabosti proklamiranih etiĉkih norma koje bi
trebale utjecati na ponašanje jaĉih«. U tom procesu dominiraju interesi profesionalnih i
drugih grupa, pohlepa, nekritiĉko podaništvo, sluganski provincijalni mentalitet,
pomodarstvo i laţni elitizam - »nije vaţno radi li se o dobrom ili lošem proizvodu ili
znanstvenom dokazu, već pripada li poznatomu proizvoĊaĉu, dolazi li iz prijateljske
zemlje ili je li rijeĉ o 'meĊunarodno poznatom' struĉnjaku. Takav se stav ogleda u
ĉašćenju razvikanih ili onih koji dolaze iz velikog Svijeta, sluţenju moćnima te lakom
pristajanju na kompromis sa savješću, na osobnu korist i na štetu općeg dobra. ... Ono
što se vidi od prijenosa tehnologije samo je vrh skrivenog brijega odnosa i interesa, u
kojem se krije sve od milosrĊa i suradnje do oštrih sukoba, nepoštenih podvala i
nesmiljene korupcije. Radi se oĉito o vaţnom i unosnome poslu, koji nije samo mate-
rijalne prirode i neposrednih koristi, već ima dugoroĉne utjecaje i na moć i ugled onih
koji u tom sudjeluju. Kod nas se, kao i drugdje, mogu pratiti serije znanstvenih radova i
jaĉanje poloţaja pojedinaca, grupa i institucija u znanosti i zdravstvu, povezanih s
prijenosom novih tehnologija (npr. lijekova, cjepiva, nuklearne medicine, ultrazvuka,
telemedicine). ... U uvjetima oskudice i drugih ograniĉenja vlastiti interesi lako i ĉesto
nadvladaju opće, a odluka se uvijek moţe braniti floskulama o razvoju znanosti,
meĊunarodnom ugledu i dugoroĉnoj koristi domovine, premda se katkad radi samo
0 formiranju centra koji će trajno zastupali interese nekog proizvoĊaĉa, donatora ili
strane zemlje.« (871)
Razvoj znanosti i tehnologije donio je u medicinu niz etiĉkih
dilema. Prodorom u podruĉje nastanka ţivota, te razvojem
tehnika genske manipulacije, transplantacije
1 umjetnog odrţavanja ţivota otvorenje krug pitanja s jasnom etiĉkom dimenzijom. S
druge strane, u primjeni tehnologije na podruĉju dijagnostike i lijeĉenja »obiĉnih« bo-
lesti etiĉki se aspekt teţe prepoznaje. Vrhunski ureĊaji i lijekovi koje volimo nazivati
»sofisticiranima« i »pametnima« i koji nas impresioniraju svojim »performansama«,
naizgled nose samo korist i dobro bolesnicima. Pod uvjetom da su razmjerno sigurni,
ne vidimo razlog da ih ne primijenimo na pacijentima za koje skrbimo, baš naprotiv.
MeĊutim, uporaba najmodernijih lijekova, ureĊaja i tehnika ima snaţne etiĉke impli-
kacije. Njihov laţni sjaj blijedi sa spoznajom da su stvoreni i odrţavaju se na neizrav-
nom, ali ne manje stvarnom zakidanju manje imućnog i privilegiranog sloja ljudi i
na produbljivanju njihova siromaštva. Trivijalna prednost najnovijeg antihipertenziva ili
elegantnija primjena pribora za aplikaciju inzulina nije dovoljan razlog za njihovo
propisivanje. Ono u stvari proizvodi štetu. Ako se sadašnja praksa nastavi, a po nekima
smo već prešli tolerabilnu granicu, ući ćemo u opasno podruĉje u kojem više neće biti
novca za stvarno lijeĉenje bolesnika i u kojem će zdravstvena skrb biti privilegija
imućne ili »zasluţne« manjine (921). Stoga se propitivanje moderne medicinske i druge
tehnologije javlja kao moralno pitanje ijedan od etiĉkih prioriteta suvremenog društva, a
inzistiranje na ograniĉavanju minimalno djelotvornih skupih postupaka postavlja kao
više nego opravdano. Dolazi vrijeme da se etika stavi ispred tehnologije.

Institucionalizacija i razvlašćivanje bolesnika (Ivan lllich)

Vratimo li se bolesniku s multiplom sklerozom, nije se teško suglasiti oko ĉinje-
nice da je on izgubio nadzor nad vlastitim zdravljem i ţivotom. Uvjeren u lo da će mu
suvremena tehnologija pomoći, postao je potpuno ovisan o zdravstvenom sustavu.
Sliĉno njemu, i zdrave je ljude u eri medikalizacije laj sustav uĉinio svojim zarobljeni-
cima. Perfidnim i teško prepoznatljivim metodama izvan nadzora javnosti, reĊizajni-
ranje koncept bolesti i zdravlja i promijenjena predodţba u glavama lijeĉnika i laika.
Ljude bez ikakvih tegoba uvjerilo se u to da nisu zdravi ili da im prijeti bolest, namet-
nute su im pretrage, kontrole i lijeĉenje, sve uz tvrdnju da će im lijeĉnici i medicina
pomoći. MeĊutim, suvremena institucionalizirana medicina u stvarnosti ne opravdava
uvjerenja i oĉekivanja. »Sposobnost medicine da otkriva, misli i poduĉava, uruša- va
se«, tvrdi grupa izdavaĉa oko ĉasopisa British Medical Journal (BMJ Publishing
Group). Ova ugledna skupina, kojoj pripadaju Lancet i naš Croatian Medical Journal.
krajem 2003. godine jasno je proglasila krizu akademske medicine. Ustvrdili su da su-
vremena (akademska) medicina ne rješava najveće zdravstvene probleme populacije,
da se udaljila od sluţenja općem dobru i da snosi dio odgovornosti za nejednakost u
zdravlju na globalnoj razini (922). Kritiku doţivljava i medicinski profesionalac, po-
glavito onaj s akademskom titulom. Tehnološkim svjetonazorom udaljen od bolesnika i
rastrgan izmeĊu osobnog i općeg interesa, on više ne moţe odgovoriti svojoj zadaći,
odnosno zadrţati društvenu odgovornost i saĉuvati profesionalni integritet (923).
Ohrabrujuće je da krizu medicine sada na otvoreni naĉin priznaju sami lijeĉnici i
da konaĉno prepoznaju ono na što drugi intelektualci upozoravaju već desetljećima.
Briljantnu kritiku suvremene medicine, kao i rješenje problema, sedamdesetih je godi-
na prošlog stoljeća iznio teoretiĉar našega porijekla, Ivan lllich u svojoj knjizi Medi-
cinska Neineza (214). U prvom redu ukazao je na laţni mit o medicinskoj efikasnosti.
Pisao je da medicina mnogo manje pomaţe ĉovjeku nego što se vjeruje i što ona sama
tvrdi. U poboljšanju zdravlja i produţenju ţivota sudjelovala je razmjerno malo. Pre-
sudnu ulogu odigrali su opći ţivotni uvjeti ishrana, stanovanje i rad. lllich je smatrao da
medicinski preparati jedva da imaju neku vrijednost i da »(m)edicini ne polazi za
rukom izlijeĉiti kardiovaskularne poremećaje, većinu malignih bolesti, artritis, odmaklu
cirozu jetre, pa ĉak ni obiĉnu prehladu«. »Nepobitnaje ĉinjenica da ove sluţbe pruţaju
vrlo malo u odnosu na svoju cijenu«, tvrdio je i nije se zaustavio samo na kritici
nedovoljne efikasnosti. Modernu medicinu optuţio je za proizvodnju štete: »Na svim
ţivotnim poljima suvremena industrijska ekspanzija ostavlja za sobom rastuće i
nenadoknadive štete. U medicini se takve štete javljaju u vidu jatrogeneze.« lllich je
jatrogenezu podijelio u tri vrste ili stupnja. Kliniĉka jatrogeneza je šteta (bol, bolest i
smrt) od škodljive ili nedjelotvorne medicinske intervencije. Medicina je uvijek
 ubijala, smatrao je, u njegovo vrijeme ĉešće nego ikad, a ubuduće će to ĉiniti još više
ako je suvremeno društvo ne obuzda. Drugi tip jatrogeneze, društvena jalrogeneza,
nastaje zbog industrijalizacije medicine i medikalizacije ţivota, zbog »dijagnostiĉkog
imperijalizma« lijeĉniĉke profesije. Šteta je u laţnom povjerenju u sustav u uvjerenju
da on moţe unaprijediti zdravlje ljudi, daje rast broja medicinskih intervencija poţeljan
i da lijeĉnici najbolje znaju kakve one trebaju biti. Na lome izrasta strukturna ili
kulturna jatrogeneza. U povijesti ĉovjeĉanstva bol, bolest i smrt bili su prirodni procesi
i pojave smatrane sastavnim dijelom ţivota. Sve kulture propisuju pravila njihova
podnošenja i na ovaj ili onaj naĉin tumaĉe daje trpljenje i patnja vještina koja razvija
sposobnosti i snagu pojedinca. »Pronalazak« bolesti zbio se s epohom racionalizma,
kadje stvoren i pojam »normalnoga«. Bolest se poĉela percipirati kao odstupanje od
normale, stoje medicinskoj intervenciji osiguralo legitimitet u njezinu otklanjanju. Od
16. stoljeća nadalje smrt se više ne shvaća kao prelazak na drugi svijet. Boţji poziv i
ţivotni cilj, već postaje kraj ţivota. Doţivljava preobrazbu u »prirodni« dogaĊaj, kas-
nije u »prirodnu silu«, a nakon sljedeće mutacije u »prerani« dogaĊaj. Konaĉno se
pretvara u ishod specifiĉnih bolesti koje je utvrdio lijeĉnik. Osnovni zadatak doktora
postaje produljenje ţivota. Njegova nazoĉnost sastavni je dio susreta sa smrću. U 20.
stoljeću smrt kroniĉnog bolesnika pod tretmanom lijeĉnika dobiva status graĊanskog
prava. Lijeĉenje, bez. obzira na uspjeh, proglašava se duţnošću. Društvo ima obavezu
sprjeĉavati smrt svakog ĉovjeka, ono »donosi odluku kada će i poslije kojih poniţenja i
sakaćenja bolesnik umrijeti«. Ĉovjek zapadne civilizacije gubi nadzor nad vlastitim
ĉinom umiranja. Dobra smrt postaje smrt standardnog potrošaĉa medicinske skrbi.
Kroz analizu industrijski oblikovane predodţbe smrti, lllich poentira svoju kritiku ka-
pitalistiĉkog društva: »Smrt koju društvo odobrava nastupa onda kad ĉovjek postane
nekoristan, i to ne samo kao proizvoĊaĉ nego i kao potrošaĉ. ... Prema tome, smilje
postala ekstremni oblik prestanka ĉovjekove potrošaĉke uloge.«
Suvremena medicinska kultura, dakle, uĉinila je kategorije bola, bolesti i smrti
nepoţeljnima i kao cilj postavila njihovu eliminaciju. Po lllichu, rijeĉ je o izopaĉenom
poimanju i pogubnoj steĉevini modeme civilizacije. Kulturnom (strukturnom) jatro-
genezom ne samo daje uništen realistiĉan stav prema stvarnosti, nego su potkopani
temelji za konstruktivan odnos prema ţivotnim nedaćama i potisnuti individualni po-
tencijali za njihovo savladavanje. Upravo sposobnost nošenja s ovim manifestacijama
stvarnog ljudskog ţivota predstavlja zdravlje u pravom smislu rijeĉi. Kroz pozitivan
odnos i stav prema bolnim ĉuvstvima, narušenom zdravlju i konaĉno prema smrti, ĉo-
vjek demonstrira i izgraĊuje svoju neovisnost i snagu. Medicinska industrija nudi la-
gana rješenja za ove »probleme«. Prihvaćajući ih, ljudi se prepuštaju voĊenju, pouĉa-
vanju i paternalizmu. Umjesto da uĉe i traţe vlastiti put k osobnom osjećaju zdravlja,
postaju disciplinirani i pasivni medicinski potrošaĉi. »Jatrogeneza je strukturna kad
medicinska intervencija osakaćuje ĉovjekova osobna reagiranja na bol, invalidnost,
oronulo zdravlje, agoniju i smrt ... jalrogeneza je strukturna i onda kad ponašanje i
obmane koje pothranjuje medicina suzbijaju vitalnu ĉovjekovu autonomiju, potkopa-
vajući njegovu sposobnost da slobodno odraste, da se brine o sebi i o svom bliţnjem
i da stari«, piše lllich. Medicinsko etiketiranje razliĉitih razdoblja u ĉovjekovu ţivotu
»postaje sastavni diojedne kulture kad laici prihvate kao trivijalnu istinu da ĉovjekjoš
neroĊen, novoroĊenĉe, dijete, klimakteriĉan ili star - ne moţe opstati bez rutinske me-
dicinske intervencije. Kad se stvari tako shvate, ţivot se, umjesto da bude niz razliĉitih
zdravstvenih faza, pretvara u seriju razdoblja od kojih svako zahtijeva drukĉiju tera
piju.« »Lijeĉnikova vlast nad ţivotom otpoĉinje mjeseĉnim prenatalnim kontrolama,
prilikom kojih lijeĉnik odluĉuje hoće li se i kako fetus roditi, a okonĉava se njegovom
naredbom da se prekine s daljim oţivljavanjem.« Rezultat kulturne jatrogeneze su
»doţivotni pacijenti«, medicinski i društveni ovisnici koji više ne nalaze naĉine nošenja
s bolešću i tegobama izvan medicinskog sustava i izvan sustava općenito. »Neme- za se
svodi na ckspropi iranje ĉovjekove borbene sposobnosti preko sluţbe za brigu o
njegovu zdravlju, koja ĉovjeka odrţava u napregnutom stanju da bi njime raspolagao
industrijski sistem.«
Uvjerenje da su bol i bolest nenormalne, a zdravlje normalno, jedno je od ishodišta
potĉinjavanja ĉovjeka medicinskoj instituciji, smatra Ivan lllich. Na taj se naĉin bol i
bolest »pretvaraju u potraţnju za sve većim koliĉinama lijekova, bolnica, medicinskih
centara i ostalih proizvoda korporativnog, bezliĉnog zdravstva, kao i u poli- uĉku
podršku daljem razvoju ove korporativne institucije, bez obzira na njenu ljudsku,
društvenu ili ekonomsku cijenu«. Hranjeni našim strahom od bola. bolesti i smrti
medicina i zdravstvo doţivljavaju silnu ekspanziju i »sve veće mnoštvo zdravstvenih
struĉnjaka samo povećava broj simptoma, terapija i zahtjeva«. S rastom moći i »aro-
gancije«, lijeĉniĉka je profesija dograbila »radikalni monopol« i »vlast nad pacijentom
ĉak i kadje eliologija njegove bolesti nesigurna, prognoza nepovoljna, a terapija
eksperimentalne prirode«. »Medicinska struka je, uglavnom, prestala teţiti ciljevima
udruţenja obrtnika koji se oslanjaju na tradiciju, struĉnost, znanje i intuiciju«, piše
lllich, i postala sliĉnija trgovaĉkom društvu (»Ĉlanovi ove gilde proglašavaju se uĉe-
nicima Eskulapa, mada su u suštini obiĉni torbari koji krĉme ambroziju«), birokratskoj
strukturi i svećeniĉkom koru (»preuzela je ulogu koja je ranije pripadala svećenstvu,
koristeći se znanstvenim principima kao svojom teologijom, a tehnoloziina kao svojim
Ċakonima«). Medicinskim tehnokratima više je stalo do interesa znanosti nego do
potreba društva, a od medicinske znanosti oĉekuje se da pravilno lijeĉi, bez obzira na to
hoće li pacijent nakon toga ozdraviti, ostati bolestan ili umrijeti (214).
Ivan lllich u MedicinskojNemezi krivnju za kliniĉku jatrogenezu pripisao je li-
jeĉnicima, farmaceutima, bolnicama i društvenim stratezima. Socijalnu jatrogenezu
dijelom je objasnio ovladavanjem privatnog nad javnim interesom. Za strukturnu ja-
trogenezu nije našao niti jednog konkretnog optuţenika; smatrao je da »se razmnoţava
zahvaljujući jednoj malignoj obmani o ţivotu«. U svojim kasnijim tekstovima
upozoravao je daje medicinski establišment poslao najveća prijetnja zdravlju. Legiti-
mitet profesionalne moći, kako u zdravstvenom, tako i u drugim sustavima, nalazio se u
središtu lllicheva interesa. Bio je uznemiren i zabrinut zbog ĉinjenice daje ĉovjek
industrijaliziranog društva prenio svoju odgovornost i obavezu profesionaliziranim i
institucionaliziranim sluţbama, slijepo stavio sudbinu u njihove ruke i postao o njima
ovisan. Institucije su zavladale modernim društvom, preuzele su monopol ne samo nad
potrebama, nego i nad vrijednostima (»institucionaliziranje vrijednosti«), pa društveno
prihvaćeno biva samo ono stoje izašlo iz neke specijalizirane ustanove. Definirajući
ĉovjekove potrebe i vrijednosti, institucije zarobljavaju njegovu percepciju stvarnosti,
te on više ne vidi drugi naĉin zadovoljavanja svojih potreba, nego kroz potrošnju
njihovih »proi/voĊa«. Time je ukinuta temeljna sloboda i pravo pojedinca da odredi
svoje vlastite potrebe u danom društvenom okruţenju (924).
Osim kritikom medicine, lllich se bavio i kritiĉkom analizom drugih institucija
modernog društva, osobito škole i crkve i pokazao je da su se više-manje sve izrodile,
lako nastale iz potreba zajednice, po prirodi stvari s vremenom teţe oslobaĊanju od
svog ishodišta i same sebi postaju svrhom. Sve manje sluţe ĉovjeku, a sve više samima
sebi. Pretvaraju se u vreće bez dna i samo mali dio onoga što se u njih baea stvarno
sluţi na korist. Skupi spektakli poput presaĊivanja srca dobivaju veliki publicitet, ali sa
zdravljem imaju malo veze. Tamo gdje doista pomaţe, tvrdio je lllich. medicina je
jednostavna i jeftina. Većina novca koji institucija troši odlazi na uzgajanje nje same.
na njezin autonomni rast koji, u konaĉnici više nije u bitnoj vezi s kvalitetom usluge
koju isporuĉuje. Sustavi postaju sve veći i veći, ali ne sve bolji i bolji; u stvari, prole-
sionalizirane institucije industrijskog društva više uzimaju nego što daju. One postaju
dio problema, a ne njegovo rješenje (925).
Od sedamdesetih godina prošlog stoljeća naovamo, Illicheve postavke višestruko
su dobile na znaĉaju i aktualnije su nego ikad. Hiperindustrijalizacija i hipertehnolo-
gizacija postale su glavno obiljeţje modernoga društva. Institucije su u meĊuvremenu
dodatno ojaĉale, otuĊile se od potreba ljudi i funkcioniraju izvan njegove kontrole.
»Obiĉni« ĉovjek razvlašten je na razliĉitim razinama, ukljuĉujući i politiĉku, usprkos
proklamiranoj demokraciji. Kapitalistiĉki sustav u sluţbi korporacija kultivira pasivnog
potrošaĉa roba i usluga i produbljuje njegovu ulogu objekta. Suvremena zapadna
kultura iznjedrila je koncept osobe ĉije je obiljeţje strah i ranjivost. Umjesto društva
ĉvrstih i samouvjerenih ljudi koji meĊusobno suraĊuju i pomaţu jedni drugima, dobili
smo zbroj individua koje svakodnevne ţivotne probleme doţivljavaju kao traumu i za
njihovo rješavanje traţe profesionalnu pomoć (14).
Medicina, u rukama korporacija i njihovih pomagaĉa, sve manje sluţi bolesnicima,
a sve više proizvoĊaĉima medicinskih proizvoda i struĉnom establišmentu. Njezin je
korisnik izgubio nadzor nad vlastitim tijelom i zdravljem. Hipertehnologizacija i
medikalizacija postali su dominantni fenomeni današnje medicine, a meĊu ţrtve, uz
pacijente, ubrajaju se i zdravstveni radnici. Na njihovim leĊima lome se posljedice
rasla potraţnje uz nedostatne izvore. Niska plaća, rastuća koliĉina posla, nezadovolj-
stvo bolesnika, socijalni problemi - sve se to poput bumeranga vraća lijeĉnicima zbog
njihove rastrošnosti u dijagnostici i terapiji.
Gdje je izlaz iz krize u kojoj se nalazi suvremena medicina?

Deindustrijalizacija i uspostavljanje autonomije (Ivan lllich)

Ivan lllich, taj sjajni kritiĉar moderne civilizacije, temeljnim je problemom su-
vremenog društva smatrao hiperindustrijalizaeiju. Ona uništava prostor za autonomnu
proizvodnju i autonomno ponašanje. Iz nje raste moć tehnokrata, a slabe snage
i sposobnosti pojedinca i zajednice. »Moguće je dokazati da se iznad izvjesne toĉke u
ekspanziji industrijske proizvodnje na bilo kojem znaĉajnom polju vrijednosti, nuţno
gubi praviĉna raspodjela marginalnih potrepština i da istovremeno nastaje opadanje
sveukupne efikasnosti ... povećava se osobna patnja i u društvu nastupa raslojavanje«,
pisao je (214). Kao i drugi kritiĉari industrijske civilizacije i liberalne ekonomije, tvr-
dio je da forsiranje rasta iznad odreĊene granice poĉinje stvarati štetu. Ono što se lju-
dima prikazuje kao napredak, samo je iluzija. Prekomjerna industrijalizacija neizbjeţno
vodi unatrag; u medicini voĊi pogoršanju zdravlja.
U Medicinskoj Nemezi Ivan lllich je izloţio i rješenje problema. Izlaz je u ograni-
ĉavanju ekstenzivne industrijske proizvodnje na svim podruĉjima ţivota, pa i u zdrav-
stvu. Sa smanjenjem industrijske proizvodnje uslijedio bi povratak onome što lllich
naziva autonomnom produkcijom dobara i usluga. Rješenje bi bilo u optimalnoj rav-
noteţi industrijske i autonomne proizvodnje, a pravi omjer trebao bi se utvrditi istra-
ţivanjima. Autonomna proizvodnja stvorila bi uvjete za povratak osobne autonomije,
koja u podruĉju zdravstvene skrbi znaĉi svojevoljno smanjenje potreba i korištenja
medicinskih usluga. Glavnu ulogu u tom procesu trebala bi imali drţava. Ona bi morala
osigurati politiĉku suglasnost o ovom pitanju i u trenutku kad je dosegnuta toĉka
maksimalne podnošljivosti industrijske hegemonije, poduzeti politiĉke i zakonske
mjere s ciljem obu/davanja tehnološke ekspanzije.
Na podruĉju medicine te bi mjere morale »dovesti do vrlo energiĉne redukcije
njene ukupne djelatnosti«, jer »samo negativna stopa rasta medicinskog kompleksa
moţe dovesti do jednake dostupnosti zdravstvene skrbi«. Parcijalni zahvati, selektivna
restrikcija i nadzor, po Illichu nemaju izgleda za uspjeh. Dotadašnje pokušaje uspo-
stavljanja kontrole nad suvremenom medicinom naziva »jalovim politiĉkim protumje-
rama« i konstatira da su propali svi dojednoga. Analizira moguće modele razvlašćiva-
nja medicinskog monopola - strogi nadzor, ograniĉavanje financiranja, ravnopravnost
alternativnih medicinskih postupaka - no dolazi do zakljuĉka da neće poluĉiti znaĉaj-
nije rezultate. Naprotiv, osnaţit će profesionalnu moć i potaknuli daljnju medikaliza-
ciju. »Ĉak i kad bi se skupim zdravstvenim sluţbama uskratio novac iz poreznih fon-
dova, bilo bi neizvedivo da se one ukinu ili da se njihov ugled umanji ... jer medicina
nije samo tehniĉka sluţba, no i simbol društvenog standarda. ... U slobodnom društvu,
sve dok bude prevladavala sadašnja predrasuda u korist medikalizacije, vlast će bili
prinuĊena da za medicinu odvaja novĉana sredstva prema zahtjevima javnosti, ĉak i
ako ta sredstva ne budu u potpunosti ispunjavala njene ţelje. Pod takvim okolnostima,
politiĉka kontrola sluţbi za isporuku zdravlja mora, po prirodi stvari, jaĉati utjecaj nji -
hovih proizvoĊaĉa.« lllich je kritiĉan i prema sociolozima koji determinante zdravlja
traţe izvan zdravstvene sluţbe i bave se planiranjem intervencija u okolišu. Zamjera im
ĉinjenicu da se nisu odmaknuli od shvaćanja medicine kao tehnološkog pothvata, jer:
»Kakvog smisla ima razbijati glavu o nekakvoj manje ubojitoj sredini kadje industrija
opremila lijeĉnike za ulogu spasilaca ţivota!« 1 pokret potrošaĉa zdravstvenih usluga,
prisutan u zaĉecima već u njegovo vrijeme, izazivao je u Illicha nepovjerenje. Nije
stvar u kontroli kvalitete pojedinaĉnog medicinskog artikla. Problem je u tome ima li
isporuka takvog artikla veze s narodnim zdravljem. A potrošaĉi to ne mogu procijenili:
»Medicinske usluge su neizvjesne i nepredvidljive: mnogi njeni potrošaĉi ih ne ţele, ne
znaju jesu li im stvarno potrebne i ne mogu unaprijed izraĉunati koliko će ih one stajati.
Nisu u stanju uĉiti iz iskustva. Jedino im preostaje da se pouzdaju u snabdjevaĉa. ...
Nabavljaĉ ili politiĉki bos. a ne njegovi klijenti odreĊuje veliĉinu tog paketa.«
Illicheva namjera nije bila razoriti medicinsku sluţbu i eliminirati organiziranu
zdravstvenu skrb. Zagovarao je opće zdravstvene mjere, zdravu arhitekturu i radne
uvjete, zdravstvenu edukaciju, nadzor zaraznih bolesti, kvalitetnu prvu pomoć, univer-
zalno dostupnu primarnu i zubozdravstvenu zaštitu, kao i razborito izabranu i razumno
dimenzioniranu specijalistiĉku skrb. Nije traţio uskraćivanje financijskih sredstava za
lijeĉenje; zalagao se samo da se ne isplaćuju prema uputama ĉlanova medicinskog
Ceha. Smatrao je da profesionalcima treba ograniĉiti medicinsku tehnologiju »sve dok
Se oni izumi i sredstva kojima bi bio u stanju baratati i laik, istinski ne naĊu na raspo-
laganju svakom tko bude ţelio doći do njih«. Nije se zauzimao za ukidanje lijeĉniĉke
struke, nego za ograniĉavanje profesionalnog monopola. Pod deprofesionalizacijom
medicine podrazumijevao je demistifikaciju lijeĉniĉkog posla i sprjeĉavanje njihova
meĊusobnog opunomoćivanja i uzajamnog vrednovanja umjesto kolega, to bi trebali
radili obaviješteni potrošaĉi: »novo zakonodavstvo bi za obiĉnog ĉovjeka predviĊalo
mogućnosti da odabranim lijeĉnicima odreĊuje posao u zdravstvu ... i nalagalo da ih
ocjenjuje zajednica kojoj oni sluţe. ... takvo zakonodavstvo bi svakom ĉovjeku prizmi \
a 1 o pravo da definira vlastito zdravlje ... umjesto da se oslanja na struĉnu ekspertizu
... i da jaĉa monopolistiĉku silu specijalista i drţavnih institucija.« Umjesto da
povećava broj specijalista pozvanih da lijeĉe pojedince »koji su se, u stvari, razboljeli
zbog svog naĉina rada i ţivota, novo zakonodavstvo bi ljudima garantiralo pravo da se
povuku i organiziraju jedan manje destruktivan oblik ţivota u kojem bi imali veći
utjecaj na svoju sredinu.«
Za Ivana lllicha, kljuĉ za rješenje problema modernog društva leţi u deindustri-
jalizaciji i deinstitucionalizaciji. Kadje rijeĉ o medicini, on je to vrlo jasno artikulirao u
dvije reĉenice: »Društvo sposobno da profesionalnu intervenciju svede na najmanju
mjeru, izgradit će najbolje zdravstvene uvjete« i »Svijet optimalnog i sveopćeg zdravlja
oĉigledno je svijet minimalne i tek povremene medicinske intervencije«, lllich pre-
poruĉuje ljudima da kad god mogu, svoju boljku odboluju sami, ne obraćajući se za
pomoć medicini. Njegov je savjet da ne dopuste lijeĉnicima da ih uĉine bolesnima kad
se takvima ne osjećaju. Preneseno na podruĉje farmakoterapije, njegovaje poruka
propisivati i uzimati što manje lijekova. Svaka nepotrebna tableta ĉini nas siromašniji-
ma, neslobodnijima i ovisnijima o centrima moći. Moderna medicina je obmana i što
prije je postanemo svjesni, prije ćemo vratiti vlastite moći i sposobnosti. Uspostavljanje
individualne slobode i autonomije u sferi zdravlja i bolesti lllich je vidio kao neku vrstu
revolucije koja bi mogla pokrenuti promjene i u drugim vaţnim podruĉjima ţivota:
»kako je medicina sveta krava, njeno ubijanje bi imalo ‟vibracijsko djelovanje': tada bi
ljudi sposobni podnijeti patnju i smrt bez posredništva vraĉeva i mistagoga bili
slobodni da ustanu i protiv ostalih oblika eksproprijacije koju danas vrše nastavnici,
inţenjeri, pravnici, svećenici i stranaĉki duţnosnici.« (214)
Postavljanje granice industrijalizaciji, po Illichu je onaj kljuĉni zahvat koji omo-
gućuje poĉetak stvaranja novog društva u kojem će tehnologije sluţiti politiĉki pove-
zanim pojedincima, a ne menadţerima i vlastodršcima. Rijeĉ je o društvu uzajamnosti
koje za razliku od industrijskog društva njeguje zajedništvo ljudi meĊusobno i s priro-
dom, gospodarstvo koje potiĉe lokalna trţišta i smanjuje rascjep izmeĊu prodavalaca
i kupaca, izravnu politiĉku participaciju, a ne predstavniĉku demokraciju i u kojem
institucije nastaju iznutra i razvijaju se u skladu s potrebama zajednice (924).
Beskrajno mudre i istinite ĉine se ove misli i postavke Ivana lllicha. No moţda to i
nije tako. Moţda su jednostrane, ekstremne i neostvarive. Jedini naĉin da ih objektivno
sagledamo i procijenimo koliko su blizu istini jest da ih konfrontiramo s drugim,
razliĉitim i suprotnim stavovima. Pristup koji ravnopravno afirmira razliĉite
perspektive i kroz njihovu interakciju traţi odgovore na pitanja, po svoj je prilici onaj
koji nudi najbolju šansu za konstruktivno rješavanje problema suvremene civilizacije,
pa i današnje medicine.

Pluriperspektivnost i integracija
U filozofskom smislu istina je samo jedna, no ona ima svoje mnogostruke aspekte i
razliĉite perspektive u kojima se odraţava. Nosioci pojedinih perspektiva istu

422
situaciju ili problem vidjet će drugaĉijim oĉima, pristupa! će mu na razliĉite naĉine i
dolazili do razliĉitih rješenja. Djelovanje samo iz jedne pozicije neće dovesti do opti-
malnog rezultata. Poĉetak i prvi uvjet za realno sagledavanje i uspješno rješavanje
svakog problema, pa i onog medicinskog, je postojanje cjelovite slike. Uz uvaţavanje
razliĉitih aspekata i stajališta formira se zajedniĉka istina, a potom se u interakciji tih
svjetonazora gradi okvir u kojem nastaje odgovor na problem.
Integracija i holistiĉki pristup ono je što nedostaje našoj epohi. Modernizacija
društva dovela je do gubitka povezujućih svojstava njegova tkiva. Osim toga, znan-
stveni i tehniĉki svjetonazor, iako tek jedan od mnogih, neopravdano je na raĉun svih
ostalih ovladao modernom civilizacijom.

Pozicija znanosti
Ţivimo u vremenu koje se naziva znanstveno-tehniĉkom epohomjer znanost pre-
sudno odreĊuje našu stvarnost; izmeĊu ostaloga, iz. nje izrasta industrija i tehnologija.
Novovjekovna kultura proizvod znanosti smatra najpouzdanijim mogućim oblikom
spoznaje. Već stoljećima znanost se praktiĉki izjednaĉava s istinom i uţiva nepodije-
ljeno povjerenje ĉovjeka zapadne civilizacije. Prirodna i tehniĉka znanost prodrlaje u
razliĉite sfere ţivota, nametnula svoja pravila i mjerila i samouvjereno se proglasila
kompetentnom i samodovoljnom i u podruĉjima koja ne pripadaju samo njoj, nego i
etici, ekonomiji, sociologiji, teologiji.
U novije vrijeme, percepcija znanosti poĉela se mijenjati. Autoritet znanosti uzdr-
man je od strane kritiĉara koji ukazuju na njezine zlouporabe, zastranjenja i slabosti.
Poglavito od pripadnika lijevih, anliratnih i ekoloških pokreta znanost je prepoznata
kao produţena ruka kapitalistiĉkog poretka i sredstvo eksploatacije ljudi, sukrivac za
ratne pohode i utrku u naoruţanju i suuĉesnik u devastaciji prirodnog okoliša. »Od
osloboĊiteljske, produktivne sile znanost je poslala destruktivna sila i sredstvo re-
presije, društveni problem ĉije rješenje zahtijeva široki politiĉki angaţman aktivista
i zainteresirane javnosti«, primjećuju sociolozi znanosti (878). Ograniĉenja znanosti
u »proizvodnji« znanja i istine proizlaze sjedne strane iz mogućnosti daje se instru-
mentalizira i koristi za potrebe korporacija, drţave ili vojnog kompleksa. MeĊutim, ĉak
i kad bi se osigurala potpuna neovisnost znanstvenika u odluĉivanju o tome što će
i kako istraţivati, znanstvena spoznaja i opet ne bi bila objektivna i neutralna.
Sociološka istraţivanja pokazala su daje znanstvena spoznaja društveno uvjetovana;
ona je ovisna o generalnim obrascima politiĉkog, religijskog i filozofskog mišljenja,
odnosno o vrijednostima i interesima djelatnima u njezinu socio-kulturnom okruţenju.
»Slika znanosti koja je izrasla iz tih studija«, piše Davorka Matić, »nam kazuje daje
znanost konstitutivno socijalnog karaktera, da na smjer njezinog razvoja i izbor istra-
ţivaĉkih problema presudno utjeĉe široki spektar društvenih interesa i potreba, te daje
ono što se smatra pravim znanjem i ispravnom metodom dolaţenja do istine' obliko-
vano pod utjecajem prevladavajućih socijalnih metafora i kulturno kontingentnih in-
terpretalivnih praksa. Idealiziranu predstavu znanstvenika kao racionalnog aktera, koji
potpuno nezainteresiran za sve osim otkriće istine slijedi pravila znanstvene metode i
dobrovoljno se podvrgava univerzalnim normama znanosti, zamijenila je slika znan-
stvenika kao praktiĉnog mislioca ĉijim radom upravljaju naslijeĊeni obrasci mišljenja
i ĉesto posve profane teţnje, interesi i predrasude.« IzmeĊu ostaloga, sociolozi zna
nosti analizirali su naĉine i tehnike kojima znanstvena zajednica postiţe konsenzus o

423
lome šio treba smatrati znanstvenom ĉinjenicom. Došli su do zakljuĉka daje »znanost
na djelu« sve drugo nego li neproblematiĉno slijeĊenje pravila »znanstvene metode«,
te daje »znanost, baš kao i svaka druga društvena aktivnost, bremenita neizvjesnošću,
sukobima, intrigama i ad hoc koalicijama. Jednom rijeĉju, daje daleko obiĉnija nego
što se to moţe zakljuĉiti iz. stupnja pruţenogjoj povjerenja i podrške.« (878)
Znanost je podvrgnuta kritici i od strane filozofije znanosti. Priznajući joj ne-
sumnjive kvalitete i doprinose, filozofi ipak ukazuju na insulicijenciju njezine metode i
ograniĉenja u spoznajnim dosezima. Prirodna znanost oslonjena je na paradigmu
objašnjenja i ideju kauzaliteta, a u metodologiji koristi kvantitativne tehnike i ekspe-
riment. Ĉak i u razmjerno jednostavnim sustavima, takav se pristup pokazuje nedostat-
nim i pouzdano predviĊanje je nemoguće. Kad je rijeĉ o sloţenim sustavima poput
ljudskog organizma, znanstvenim se metodama moţe objasniti tek jedan njihov dio.
Zato alternativni i socio-psihosomatski pristupi koji se temelje na paradigmi razumije-
vanja i interpretacije u mnogim sluĉajevima postiţu jednako dobre ili bolje rezultate,
/nanosi istraţuje komadiće stvarnosti, fragmentirana je u svojoj strukturi i tome je pri-
lagoĊena njezina metodološka konstrukcija koja se temelji na analizi. Prioritet imaju
dijelovi, a ne cjelina. Polazi se od pretpostavke da se spoznaja o cjelini moţe izgraditi
iz razumijevanja odnosa medu dijelovima, što nije toĉno.
Znanostje, prema suvremenim filozofima, tekjedan pogled na istinu. Paul
Feyerabend smatra da ona predstavlja samo jednu od mnogih tradicija znanja.
Umjetnost i religija takoĊer su putovi prema spoznaji i istini. Ne govori li nam
Picassova slika »Guerni- ea« o uţasima rata isto toliko ili više od neke znanstvene
analize? Ne daje li vjera ĉesto odgovore, rješenja i putokaze koje znanost nikad ne bi
mogla »proizvesti«? U razumijevanju i prosudbi drugih naĉina spoznaje, ne smiju se
koristiti postupci i metode koji pripadaju znanosti, nego oni svojstveni tim oblicima
znanja. Feyerabend je jedan od filozofa koji tumaĉe da znanost neprimjereno
monopolizira znanje i lime sprjeĉava alternative putove k istini, što u stvari predstavlja
ograniĉavanje ljudske slobode (924).
Prema Friedrichu Kaulbachu, znanost nam daje istinu o objektu (njem. Objekt-
vvahrheit), dok istina o smislu (njem. Sinnvvahrheit) leţi izvan podruĉja znanosti. Na
sliĉan naĉin Jiirgen Mittelstrass razlikuje uporabno ili tehniĉko znanje (njem. Verfii-
gungswissen) koje proizvodi znanost i orijentacijsko znanje (njem. Orientierungswis-
sen). koje znanost nije u stanju stvoriti (926). Znanstvenici, naroĉito ako su specijali-
zirani za usko podruĉje, ne mogu sami zakljuĉivati o svrhovitosti i smislu svoga rada.
Ante Ĉović smatra da je iz moderne znanosti uklonjena sintetiĉka i integrativna, a i
moralna dimenzija znanja. Mišljenja je da suvremena znanost više »ne sadrţi mjerila
svoje uporabe, da ne moţe zadavati ciljeve egzistencije niti postavljati civilizacijske
okvire. Drugim rijeĉima, znanost je izgubila mjerodavnost za ljudsku egzistenciju i
regulativnost za oblikovanje cjeline ţivota, svedena je na ulogu moćnog sredstva ĉiju
uporabu valja osmišljavati izvan struke i izvan znanosti same.« Primjećuje da se odnos
prema znanosti promijenio: »umjesto bezgraniĉnog povjerenja i prepuštenosti, što je
znalo poprimiti oblike sekularne religije, nastupila je skepsa, nepovjerenje«, što nago-
vještava »kraj znanstvenog trijumfalizma« i »stvaranje drukĉije duhovne klime u kojoj
ee znanstvena postignuća biti praćena sve tišim aplauzom i sve većim sumnjiĉenjem«.
Novoj, promijenjenoj percepciji znanosti Ĉović daje povijesno-ci\ ilizacijski kontekst i
dimenziju. Gubitak vjere u orijentacijsku ulogu znanosti, te u pozitivnu usmjerenost na
njoj zasnovanog tehnološkog napretka, javlja se kao »biljeg vremena« koji upućuje
na »promjene koje su se zbile u temeljima svjetsko-povijesne egzistencije i potvrĊuju
dovršenost novog vijeka kao svjetsko-povijesne epohe, koja je bila utemeljena na
naĉelu da je znanje moć koja teţi dobru i sluţi dobrobiti ĉovjeĉanstva«. Znanstveno-
tehniĉka civilizacija sa svojim znanstvenim monoperspektivizmom kao glavnim du-
hovnim obiljeţjem, iscrpila se u svojoj jednostranosti i redukcionizmu i njezino dalje
inertno perpetuiranje nosi u sebi globalnu opasnost. Pojava nepovjerenja u znanost
predznak je novog vremena i mi se sada nalazimo na prijelomu civilizacijskih epoha, na
prijelazu iz doba koje je »obiljeţavalo bezgraniĉno pouzdanje u voĊiteljsku moć
znanosti, u novu, bioetiĉku epohu, koja nastupa s vizijom novog cilja i drukĉije uloge
znanosti« (927). Ona će nastati kao »odgovor na objektivistiĉki monoperspekti- vizam
novovjeke znanosti i na njene monopolistiĉke pretenzije na istinu« i njeno će
dominantno duhovno obiljeţje biti »pluriperspektivni koncept istine« i tome sukladna
znanstvena, integrativna metodologija. Na takvom konceptu moći će se stvarali ori-
jentacijsko znanje i smisaona istina. Znanost će sudjelovati samo kao nositeljica jedne
od perspektiva uklopljenih u »paradigmu stvaranja orijentaeijskog znanja, koja je ne
samo bitno razliĉita nego i obuhvatnija od njene vlastite paradigme« (926).
U takvom konceptu stvaranja spoznaje, informacije i nalazi koje priskrbljuje
znanost moći će doţivjeti nadopunu, kritiku i korekciju. Ideja da »znanost otkriva ĉi-
njenice« i daje znanje isto što i rezultat znanstvenog istraţivanja, bit će odbaĉena.
Naime, kako tumaĉi Jerome Ravetz, spoznaja proizlazi iz dugotrajnog društvenog pro-
cesa kontrole koji slijedi nakon završetka istraţivanja (928). Davorka Matić smatra da
»koncepciju znanosti kao autonomne i vrijednosno neutralne potrage za istinom treba
odbaciti kao zastarjelu, pogrešnu i štetnu«, izmeĊu ostalog i stoga što »oslobaĊa
znanstvenike svake odgovornosti za posljedice njihovih istraţivanja i oduzima javnosti
pravo da donosi bilo kakve ocjene o društvenoj vrijednosti, poţeljnosti i isplativosti
pojedinih znanstvenih projekata«. Naprotiv, znanost valja promatrati kao socijalno i
politiĉki angaţiranu aktivnost, što onda pruţa uporište za njezinu evaluaciju i preispi-
tivanje, te u uvjetima u kojima je »znanstvena zajednica teško kompromitirana svojim
savezima s industrijom, vojskom i drţavom«, omogućuje postavljanje »zahtjev(a) za
prevrednovanjem društvene uloge znanosti i sudjelovanjem laiĉke javnosti u procesu
donošenja odluka kojima se definira i oblikuje rad profesionalne znanstvene zajednice«.
Taj zahtjev za demokratizacijom i sekularizacijom znanosti, tj. za »brisanjem asi-
metriĉnih odnosa moći izmeĊu javnosti, oil koje se oĉekuje da se pokorava intelektual-
nom autoritetu znanstvene zajednice i znanstvenika, koji zadrţavaju svoju slobodu od
javne odgovornosti«, danas je sasvim jasno artikuliran. Od znanosti sc traţi »otvaranje
prema drugim tipovima znanja i priznavanje nuţnosti da se napredak znanosti uskladi s
drugim vaţnim društvenim vrijednostima i ciljevima kao što su dignitet ĉovjeka,
jednakost i socijalna pravda. Demokratizirana znanost pretpostavlja promjenu stava
unutar same znanstvene zajednice. Ona više ne moţe zahtijevati slijepo povjerenje
javnosti u prosudbe i tvrdnje njezinih glasnogovornika niti tvrdili apsolutni autoritet u
pitanjima istine, objektivnosti i racionalnosti. Znanstvenici moraju opravdati povjerenje
koje im se pruţa i odbaciti nipodaštavajući, prezrivi odnos prema svima onima koji
stoje van okvira znanstvene ekspertize. To, meĊutim, ne znaci da znanstvenici trebaju
odustali od intrinzićnih vrijednosti i metodoloških normi znanosti ili predati istra-
ţivaĉki rad i laboratorije u ruke neobuĉenog osoblja. Radi se o potrebi da se premosti
postojeći jaz izmeĊu znanstvene zajednice i ostatka društva, da se uspostavi zdrava
ravnoteţa izmeĊu znanstvenog autoriteta i javnosti, a u cilju izbjegavanja zloupotreba
i politićko-ideoloških manipulacija njezinih otkrića. Znanost je danas postala previše
moćna i vaţna da bi se ocjene o društvenoj vrijednosti pojedinih njezinih projekata
prepustile samo znanstvenoj eliti i njezinim politiĉkim i industrijskim saveznicima.
Odgovorna znanost zahtijeva dijalog izmeĊu znanstvenika i predstavnika zainteresirane
ne-ekspertne javnosti - od kulturologa, filozofa, sociologa i ekologa do novinara i
politiĉkih aktivista - neovisno o njihovim formalnim kvalifikacijama i institucionalnim
alilijacijama.« (878)
Širina znanja i ĉvrst moralni stav najbolje su predispozicije za produktivno pro-
mišljanje uloge znanosti (kao i razliĉitih drugih problema). S tih je pozicija Slavko
Kulić jasno formulirao - današnja konvencionalna, specijalna znanost insuficijentna je u
proizvodnji istine i njezino je moralno utemeljenje upitno. Znanost je pretvorena u
specifiĉnu moć za proizvodnju drugih moći. Ovu njezinu pogrešnu ulogu treba poĉeti
što prije ispravljali, i to kroz izgradnju humanistiĉke kulture koja pretpostavlja moral
prije upotrebe znanstvenih rezultata (929).
I teolozi smatraju daje na djelu hegemonija istine proizvedene tehniĉkim ekspe-
rimentom. Znanost nudi malematiĉko-geonietrijsko poimanje istine koje se oslanja na
empirijski dokaz i eksperiment (za razliku od antiĉkog pojma istine kao otkrivanja
naravi koje se dogaĊa putem razmatranja i razmišljanja, te kršćanskog razumijevanja
istine kao spoznaje Boţjeg sveznanja i volje s kojima se ĉovjek treba uskladiti). Rijeĉ je
o pragmatiĉnom konceptu koji se u svojim teorijama ĉesto zadovoljava parcijalnim
spoznajama. On nema snagu davanja smisla ţivotu i usmjeravanja ţivota prema višim
svrhama i ostaje nezainteresiran za vrijednosne izazove. Cilj znanosti nije objektivna
spoznaja, nego subjektivno zadovoljenje ĉovjekovih interesa i koristi, odnosno kontrola
svega i svaĉega, pa i samog ĉovjeka (907). Iza krilatice »za dobrobit ĉovjeka« krije se
»isprazna etiĉka retorika suvremenih tehnokrata koji na prvo mjesto stavljaju osobnu
korist, probitak i uspjeh«; danas »kada presudnu rijeĉ ima znanost, u ime znanosti i
prosvijećenosti tehnokratska elita diktira kriterije prosudbe i uvjete ţivota« (930).
Prirodne znanosti »nisu u stanju ponuditi konaĉne odgovore, vrijednosne sudove i kri-
terije za etiĉko mišljenje te moralno vrednovanje. No, budući da znanstveni napredak
gaji svojevrstan mentalitet samodostatnosti, svako izvanjsko ograniĉenje, preusmjera-
vanje ili upozorenje na devijacije biva osuĊeno kao prelaţenje granice kompetencija,
ograniĉavanje slobode istraţivanja i odbaĉeno kao ideološko suprotstavljanje samom
napretku. Time se znanstveni napredak otkriva kao ideologija jer drţi da moţe sam od
sebe ponuditi odgovor na pitanje svoga smisla i svrhe. Znanstveni napredak sam po
sebi to ne moţejer nije ni politika, ni etika, ni religija, ni sustav vrijednosti. Zbog toga
znanstveni napredak mora bili podvrgnut vrednovanju koje je izvan njega samoga.«
(931)
Kritika prirodne znanosti ne dolazi samo izvana. Na neprimjerenu glorifikaciju
znanosti, na njena spoznajna ograniĉenja i potrebu za demokratizacijom ukazuje se i iz
njezinih vlastitih redova (npr. poznati kemiĉari Labinger i VVeininger). »lako znan-
stveni eksperti ne predstavljaju instituciju za posljednje odluke, u današnjem društve-
nom i politiĉkom ţivotu poĉeli su igrati zabrinjavajuće veliku ulogu: sve više slušamo
struĉnjake i na njih prebacujemo odluke«, piše kemiĉar Valerije Vrĉek. MeĊutim,
»(z)nanosi i struka i njezine 'kompetencije" ĉeslo su kontaminirane taštinom i finan-
cijskim interesima«. Osim toga, današnje postmoderno doba karakterizirano je neod-
reĊenostima, nepotpunim informacijama i konfliktima i na mnoga pitanja suvremena
znanost nije sposobna dati ĉvrste i brze odgovore. Rijeĉ je o sloţenim i osjetljivim
problemima koji ĉesto nadilaze njezine mogućnosti i na koje ona niti moţe niti smije
sama davati odgovore. Stoga »u mnogim sluĉajevima kompetencija znanosti mora
ustupiti mjesto referendumu javnosti«. Postavlja se zahtjev da se ono šio znanstvenici
ĉine u svojim uredima i laboratorijima podvrgne kritiĉkom oku javnosti i da se osigura
sudjelovanje laika u procesu donošenja odluka kojima se definira i oblikuje rad
profesionalne zajednice. No tu se javlja otpor znanstvenika koji se obiĉno pozivaju na
argument nekompetencije. »Kao kriterij kompetencije ĉeslo se nameće ime, titula,
struka, disciplina, akademska institucija, broj publikacija...« U pozadini je, meĊutim,
ţelja za »oĉuvanjem profesionalnog i intelektualnog autoriteta znanstvene zajednice
kao jedine mjerodavne i legitimne da govori o znanosti i donosi prosudbe o opravda-
nosti njezinih projekata. Dakle, kompetencija kao pokriće za potpunu (i neodgovornu)
autonomiju znanosti. Kompetencija kao metamorfoza u instituciju moći pozicija je s
koje se brani tumaĉenje istine.« »Znanost nema monopol u tumaĉenju istine«, smatra
Vrĉek, »štoviše, znanosti je potreban prigovor i asistencija javnosti u prevladavanju
vlastite ograniĉenosti i samodostatnosti. ... Bez tih procesa otvaranja i svojevrsne
katarze, znanost otuĊuje od zdravog razuma {phronesis prema Aristotelu) i drugih
tipova znanja i uvida bitnih za razumijevanje svijeta, ali i za samu znanost - intuicija,
osjećaj, predosjećaj, iskustvo, emocionalna inteligencija, memorija tradicije.« Rješenje
je u interakciji i zdravoj ravnoteţi znanstvenog autoriteta i laiĉke javnosti ĉime se
olakšava kristalizacija ĉinjenica i sprjeĉava monopol znanosti nad istinom (928).

Poziciju liječnika
Sliĉnu dominantnu ulogu koju na civilizacijskoj razini ima znanost, u medicini
imaju lijeĉnici. Moderna je kultura medicinu i zdravstvenu skrb povjerila lijeĉniĉkoj
profesiji i toje ĉinjenica koja se smatra samorazumljivom i nitko je ne dovodi u pitanje.
Zahvaljujući struĉnom autoritetu koji uţivaju, lijeĉnici formuliraju i nadziru
medicinske postupke, te ureduju i usmjeravaju zdravstveni sustav. Takvo stanje stvari
bilo bi prirodno i prihvatljivo kad bi lijeĉnici bili osposobljeni za holistiĉko shvaćanje
kategorija lijeĉenja, zdravlja i zajednice. MeĊutim, uz naĉin na koji se danas školuju i
pripremaju za svoje zvanje, i u današnjem trenutku specijalizirane i tehnologizirane
medicine, oni nisu dorasli spomenutim zadaćama. To se odnosi na kliniĉke specijaliste
koji, potpomognuti industrijskom podrškom, danas dominiraju medicinom i zdrav-
stvenom skrbi. Lijeĉnici u javnom zdravstvu i socijalnoj medicini shvaćaju medicinu i
Zdravstvenu zaštitu šire i cjelovitije. MeĊutim, oni ne sudjeluju u evaluaciji znanstve-
nih radova niti u izradi kliniĉkih smjernica i slabo su ukljuĉeni u kreiranje zdravstvene
politike. Na sliĉan su naĉin u drugi plan stavljeni i lijeĉnici obiteljske medicine. Umje-
sto da kao ĉimbenik koji utjelovljuje holistiĉko naĉelo, predstavlja ne samo protuteţu
velikom broju specijalista, nego zauzima središnje mjesto u sustavu, lijeĉnik opće me-
dicine je podcijenjen, sveden na ulogu skretniĉara i administratora i praktiĉki iskljuĉen
iz procesa odluĉivanja u zdravstvu.
Lijeĉnici kliniĉari proglasili su se nadleţnima za medicinu i lijeĉenje. Doktori u
ambulantama uvjereni su tla ĉine dobro bolesnicima šaljući ih na razliĉite pretrage i
propisujući im skupe preventivne lijekove. Eksperti smatraju da su kliniĉkim smjer-
nicama koje teţe savršenoj redukciji rizika napravili napredak u skrbi za pacijente.
Istraţivaĉi su ponosni na terapijsku ili farmakoekonomsku studiju koja je dokazala ko-
rist i isplativost najnovijeg preparata ili na novu manipulaciju s genima ili embrijima.
MeĊutim, u znaĉajnom dijelu radi se o postupcima koji proizvode kliniĉku, psihološku,
ekonomsku i kulturno-civilizacijsku štetu. Lijeĉnici to ne razumiju jer su formirani u
jednoobraznoj, redukcionistiĉkoj, tchnicistiĉkoj maniri koja nije proizvela svijest o
slojevitosti i sloţenosti društva, bolesti i bolesnika. Sloga oni ne uvaţavaju psihološki i
društveni aspekt medicine i zdravstvene skrbi i nemaju uvid u ekonomske posljedice
svojih odluka, odnosno postupaka i u njihovu etiĉku dimenziju.
Medicina ima snaţnu etiĉku, odnosno filozofsku sastavnicu. Ona se manifestira na
svim njenim podruĉjima, u prvom redu u odnosu prema bolesniku, a isto tako u
primjeni tehnologije, kako na novim podruĉjima genetike i embriologije, tako u vezi s
klasiĉnom kliniĉkom kazuistikom. Sociolozi upozoravaju da ono što zabrinjava u vezi s
tehnologijom, a lijeĉnici su njeni glavni promotori, »jest ĉinjenica da se ona širi
neproporcionalno poznavanju i poštivanju moralnih, odnosno etiĉkih normi i nontll
ljudskih prava u medicini« (912). Svijest o pravima bolesnika kao osobe, pravima na
potpunu informaciju i na sudjelovanje u odluĉivanju o lijeĉenju, te poštivanje tih prava
zahtijeva mnogo više od struĉnog i tehniĉkog znanja. Mogućnost interveniranja u sferi
stvaranja ţivota i u njegovoj najranijoj fazi. te sposobnost umjetnog produţavanja
ţivota i eksperimentiranja sa samom genskom supstancijom ĉovjeka, otvorile su brojne
etiĉke dileme. Prakticiranjem svega onoga što moderna znanost i tehnologija
omogućuju mogu se potkopati temelji na kojima poĉiva ţivot i opstanak ĉovjeka i
ugroziti njegova budućnost.
Istraţivanje i primjena lijekova takoĊer ima svoju etiĉku dimenziju. Znanstvenici i
lijeĉnici vole se izjašnjavati u tom smislu. Svaka kliniĉka i farmakoekonomska studija
na kraju daje prosudbu koristi i štete, odnosno isplativosti istraţivanog lijeka. Autori
smjernica za dijabetes, kad zagovaraju strogu regulaciju glikemije vjeruju da njihove
preporuke »odraţavaju najbolje procjene maksimalne koristi koja moţe proizići 1/ te
skrbi« (442). U preglednom tekstu koji se bavi »odnosom cijene lijeĉenja i postignute
dobrobiti«, eksplicitno sc spominje pojam etiĉnosti: »Isto tako je medicinski i etiĉki
neprihvatljiv stav ini ţivimo u Hrvatskoj, ne moţemo imati švedsku medicinu'.« (595)
Na drugom mjestu ukazuje se da se »problemu arterijske hipertenzije ne smije
pristupati simplificirano i da ne treba u prvi plan stavljati (kratkoroĉno) ekonomsku
stranu (šioje i etiĉki dvojbeno)« (594).
Kategorijama korisnosti, dobrobiti i isplativosti lijeĉnici barataju s neobiĉnom la-
koćom, no ne samo to. Oni ih i prisvajaju, smatrajući da su u nadleţnosti medicine. Naš
struĉnjak, pozivajući se na kliniĉkog eksperta meĊunarodne reputacije, piše: »Pravu
farmakoekonomsku analizu lijeĉenja hipertoniĉara morali bi raditi iskljuĉivo kliniĉari
(internisti i kliniĉki farmakolozi), koji najbolje poznaju prirodu bolesti i najbolje mogu
u izraĉunavanje troškova ukljuĉiti sve ĉimbenike, od kojih se neki pojavljuju tek nakon
nekog vremena. Jedino lijeĉnici mogu najtoĉnije odrediti ukupnu cijenu i korist svako-
ga naĉina lijeĉenja. Sve ostale analize prema Costi mogu biti pogubne i za bolesnika i
za budući medicinski napredak.« (595) Istinaje, meĊutim, upravo suprotna. Lijeĉnici
kliniĉari ne znaju ništa ili gotovo ništa o etici i o ekonomiji. Nastava etike za medi-
cinare vrlo je insulicijeiuna i ne dotiĉe se tema iz. ovog kruga, a kolegija ekonomike
zdravstva s poĉetka studija teško da se netko uopće sjeća. Kategorije koristi, dobrobiti,
štete i isplativosti ne pripadaju medicini, nego etici. Ĉvrsto uvjerenje lijeĉnika da je
jedino i iskljuĉivo njihova prosudba jamstvo budućeg medicinskog napretka, potpuno je
pogrešno. Upravo prisvajanje spomenutih kompleksnih kategorija od sirane onih koji o
njima premalo znaju, jedan je od glavnih razloga slabosti i zastranjenja moderne
medicine. Medikalizacija nastaje zahvaljujući komercijalizaciji, ali jednako tako zbog
neznanja i nesnalaţenja u odnosu na spomenute kategorije Lijeĉnici koji su postavljali
dijagnostiĉke kriterije za hipertenziju ovako su razmišljali: »Hipertenzija treba biti de-
finirana kao vrijednosti arterijskog tlaka kod kojih dijagnosticiranje i lijeĉenje ĉine više
dobra no štete.« (111) Pitanjeje koliko su kliniĉari kompetentni i kvalificirani ocijeniti
stoje dobro, a što šteta. Prema njihovim kriterijima danas gotovo polovica populacije
ima hipertenziju: imaju li svi ti ljudi doista od loga koristi? Moţe li se skupi lijek koji je
pokazao djelotvornost u jednog od sto pacijenata nazvati korisnim? Nosi li doista
dobrobit citostatik koji produţuje ţivot za nekoliko mjeseci ako je kvaliteta tog ţivota
mizerna zbog nuspojava? Ono što se ĉini uĉinkovito i korisno u uskom kontekstu kli-
niĉke medicine, širenjem diskursa relativira se i ĉesto prelazi u svoju suprotnost. Uĉiniti
dobro osobi najedan naĉin, moţe znaĉiti da smoje istovremeno unesrećili na drugi.
Koristiti jednom pacijentu moţe znaĉiti da smo isti ĉas zakinuli drugih deset. Iako troše
veliku koliĉinu javnog novca, lijeĉnici ne znaju ništa o pojmu distribucijske pravedno-
sti, a preuzevši moderni potrošaĉki mentalitet, baš kao većina drugih ljudi, zaboravili su
da je vrlina skromnost, a ne rastrošnost. Ostavimo li po strani svjesne nemoralne
postupke motivirane osobnim probitkom, ostaje dojam daje percepcija dobra i dobrobiti
u medicini pojednostavljena i pogrešna, iako je predmet lijeĉniĉkog profesionalnog
interesa ĉovjek i glavni bi peĉat njegovu poslu trebale davati humanost i etika.
U ovome trenutku, bez dodatnih znanja i uvida, lijeĉnici nisu kvalificirani samo-
stalno donositi odluke 0 korisnosti svojih struĉnih postupaka i dobrobiti populacije
koju lijeĉe. Razlog da odluĉuju s takvom lakoćom leţi u ĉinjenici da toga nisu svjesni.
U skladu s duhom vremena, lijeĉnik razmišlja i djeluje kao prirodni znanstvenik i
tehniĉar i smatra daje to dovoljno za dobru zdravstvenu skrb. Ako i posjeduje svijest
o vlastitim ograniĉenjima, ne ţeli se odreći tradicionalne uloge. U podruĉju medicine
lijeĉnici su navikli bili glavni i odluĉivati samostalno. Deklaracija o autonomiji koju je
donijelo Udruţenje europskih lijeĉnika specijalista navodi: »U odabiru zbrinjavanja i
lijeĉenja svojih pacijenata lijeĉnik specijalist treba biti neovisan od vanjskog ekonom-
skog ili birokratskog pritiska.« (932) Ovaj zahtjev podsjeća na onaj za autonomijom
znanosti i postavlja se pitanje ne krije li i on ţelju za slobodom od etiĉkih normi i
društvene odgovornosti. Drugaĉija viĊenja i sugestije doţivljavaju se kao nametanje
kontrole i suţavanje profesionalne slobode, te kao izraz nepovjerenja u lijeĉniĉku stru-
ku. MeĊutim, »kritiĉko preispitivanje kliniĉke lijeĉniĉke prakse nema za svrhu sijati
sumnje u lijeĉniĉku profesiju te njezine dobre i poštene nakane«, tvrdi Tonĉi Matulić,
»nego mu je svrha otkrivati i utvrĊivati vrijednosne granice kliniĉke prakse koja se
svakodnevno otkriva sve više tehniĉkom, a sve manje etiĉkom praksom« (930).
Reagirajući na prigovore, lijeĉnici se vole pozivali na etiĉki kodeks koji im nalaţe
da ĉine najbolje svojem pacijentu i na definiciju kliniĉke medicine po kojoj je ona
usmjerena individualnoj medicinskoj potrebi i rješavanju zdravstvenog problema
pojedinca. S tim se moţemo sloţiti, no u tom sluĉaju mora postojati svijest 0 tome da je
u kontekstu medicine kliniĉka perspektiva samojedna od mnogih i da, osposobljeni
samo kliniĉkim znanjem, lijeĉnici imaju ograniĉenu mogućnost razumijevanja zdrav-
stvenih problema. Konstruktivan pristup bolesniku i zdravstvenoj skrbi zahtijeva na-
puštanje monopola i paternalizma, kako prema pacijentu tako i prema predstavnicima
drugih disciplina i ukljuĉivanje ostalih struka i svjetonazora koji imaju legitimno mje-
slo u promišljanju i odluĉivanju na ovom podruĉju. Pristali na dijalog ne znaĉi odreći
se profesionalne autonomije i autoriteta, već imati dovoljno mudrosti za spoznaju da je
zdravlje suviše sloţena kategorija da bi bila odgovornost i nadleţnost samo jedne
struke, te da je jedino pravo znanje s kojim se moţe gradili svrsishodan koncept medi-
cine ono koje apsorbira razliĉita stajališta i svjetonazore i probleme shvaća u njihovoj
cjelovitosti.

Afirmacija različitih perspektiva i njihova integracija

Podruĉje medicine iznimno je kompleksno. Tu se susreću i prelamaju razliĉite
perspektive, od prirodoznanstvcne, preko ekonomske i socijalne do teološke. Reali-
zacija zdravlja interdisciplinarni je pothvat. Osmišljavanje svrsishodnog koncepta
zdravstvene skrbi, kao i racionalno donošenje odluka nemoguće je bez uvaţavanja raz-
liĉitih stavova i stanovišta i to ne na razini deklarativnog partnerstva, već stvarnog
inkorporiranja i integracije u procesu odluĉivanja. Uspješna provedba dogovorenih
mjera takoĊer zahtijeva suradnju razliĉitih disciplina. U loj interakciji mora sudjelovati
znanstvenik, lijeĉnik kliniĉar, struĉnjak s podruĉja javnog zdravstva, medicinska sestra,
ekonomist (menadţer), sociolog, socijalni radnik, psiholog, pravnik, politiĉar, filozof,
teolog, a i još poneki nosilac nekog specifiĉnog pogleda na medicinu. No u prvom redu,
u laj razgovor treba ukljuĉiti bolesnika.
U fokusu medicine i zdravstvene skrbi po definiciji se nalazi pacijent. Nevjeroja-
tan je apsurd i anomalija zdravstvenih sustava, daje bolesnik iskljuĉen iz odluĉivanja
0 svom vlastitom zdravlju i iz procesa donošenja politiĉkih odluka u sferi
zdravstvene zaštite. Na to već godinama upozorava Đula Rušinović-Sunara,
predsjednica Hrvatske udruge za promicanje prava pacijenata (933). Bolesnik, odnosno
potencijalni bolesnik, danas se nalazi u ulozi objekta na kojem se »zadovoljavaju«
interesi razliĉitih drugih grupa. Iz. te pozicije on mora prijeći u poziciju aktivnog
sudionika i partnera u procesu zbrinjavanja svoje bolesti i organiziranju sustava
zdravstvene skrbi. Svaka aktivnost na tom podruĉju treba polaziti od njegovih
oĉekivanja, respektirati njegov doţivljaj zdravlja i bolesti i njegove ţelje i prosudbe
vezane uz. lijeĉenje. Općenito, javnost, odnosno laici, bez obzira što ne posjeduju
specifiĉno znanje, pozvani su promišljali problematiku medicine i zdravstvene skrbi.
Subspecijalistiĉko znanje nije uvjet za kritiĉko razmatranje medicinskih pitanja i
dilema. Pozicija je ovdje u prvom redu etiĉka
1 u tom smislu svatko ima legitimitet ukljuĉiti se u raspravu i participirati u donošenju
odluka. Evidentno je da postoji potreba za većim javnim nadzorom nad lijeĉniĉkom
praksom i funkcioniranjem sustava zdravstvene skrbi.
Isto vrijedi za istraţivaĉki rad u podruĉju medicine. Javnosti treba omogućiti da
formulira svoje zdravstvene potrebe i da od znanosti dobije odgovore i smjernice.
Stvarni i potencijalni bolesnici moraju biti ukljuĉeni u osmišljavanje istraţivaĉkih
projekata, ali i u nadzor njihove izvedbe. Kad je rijeĉ o propitivanju i kontroli medi-
cinske, i ne samo medicinske znanosti od sirane laika, znanstvenici ĉesto poseţu za ar-
gumentom nekompelencije - oni koji nisu obrazovani u znanosti i njome se aktivno ne
bave, nisu kvalificirani za kritiĉke sudove o znanosti i ne mogu sudjelovati u stvaranju
njezine javne slike. To, meĊutim, nije toĉno. Znanstvenici bolje poznaju znanstvene
ĉinjenice i tehnike, ali im ĉesto nedostaje osjećaj za sloţenost realiteta. Mnoge štetne
posljedice znanslveno-tehnološkog razvoja vidljive su obiĉnim ljudima, no znanstve-
nici ih ignoriraju jer ih svojim mjernim instrumentima ne mogu prikazati i dokazati
(928). Ne-znanstvenici nemaju znanja iz, podruĉja tehniĉkog sadrţaja predmeta istra-
ţivanja, ah ono i nije potrebno za vrednovanje znanstvenih projekata. Sudovi o znan-
stvenim pothvatima oslanjaju se na znanja iz. podruĉja povijesti, sociologije, etike i
filozofije i upravo su la znanja kljuĉna za prosudbu društvene vrijednosti, isplativosti i
etiĉkih implikacija znanstvenih istraţivanja (878). U današnjem sloţenom vremenu u
kojem znanost gubi kredibilitet, sudjelovanje javnosti u njezinim pothvatima postavlja
se kao imperativ - uvjet za prevladavanje njezinih ograniĉenja i jamstvo valjanosti i
svrsishodnosti znanstvenih projekata. Za provjeru kakvoće znanstvenog rada kljuĉan
postaje holistiĉki pristup i ukljuĉivanje raznih naĉina validacijc, razliĉitih perspektiva,
vještina i vrsta znanja. »Interdisciplinarni dijalog danas«, naglašava Valerije Vrĉek,
»postaje osobito vaţna etiĉka duţnost« (928).
Medicina, kao i znanost, arena su u kojoj javnost ima pravo sudjelovati i pretresali
sve njihove društvene, kulturne i politiĉke aspekte. U tu su raspravu pozvani i pripad-
nici šire znanstveno-struĉne zajednice. Lijeĉenje pojedinca po mnogoĉemu se razlikuje
od zdravstvene skrbi za cijelo stanovništvo. Struĉnjak javnog zdravstva, kao nosilac
specifiĉnog uvida i organizator intervencija na populacijskoj razini, neizostavan je u
multidisciplinarnom konceptu medicine i zdravstvene zaštite. Njegova je glavna
domena ĉuvanje zdravlja, odnosno preventiva, ukljuĉujući zahvate na podruĉju druš-
tvenih determinanti bolesti. Medicina ima svoj socijalni i psihološki aspekt. Društvo i
psiha utjeĉu na nastanak bolesti i na njihovo lijeĉenje, ali i stanje zdravlja stanovništva
ima povratni uĉinak na društvo, odnosno bolest pojedinca na njegovu psihu. Socijalna
medicina, sociologija i psihologija, pruţajući uvid u društveni kontekst i psihološki as-
pekt, imaju vaţno mjesto u humanizaciji medicine i u osmišljavanju njezina koncepta i
ciljeva. Njihov je zadatak da, uzimajući u obzir društvene, povijesne i kulturne poseb-
nosti odreĊene sredine, ponude i modele razvoja medicinske tehnologije, te sudjeluju u
izradi kriterija za njezinu evaluaciju. Na isti naĉin u raspravu je pozvan ekonomist. On
je duţan upozoriti da nijedan zdravstveni sustav nema financijske mogućnosti da
isporuĉi svaku pretragu i lijeĉenje koje nudi minimalnu potencijalnu korist. U svijetlu
ekonomskih datosti i ograniĉenja, od njega se oĉekuje da odredi financijski okvir u
kojem se moguće kretati i predloţi najefikasnije gospodarske modele u zdravstvu. U
ovom interdisciplinarnom projektu svoje mjesto ima i politiĉar; njegov je zadatak uka-
zati na politiĉke okolnosti i ograniĉenja.
RasuĊivanje i opredjeljivanje u podruĉju medicine i zdravstva iznimno je sloţeno.
Kategorije zdravlja i ţivota teško su procjenjive i usporedive s drugim vrijednostima;
komplicirano je prosuĊivati što je dobro i ispravno, a što nije i što se smije, a što ne
smije ĉiniti. Oni koji donose odluke, na tom se osjetljivom terenu teško snalaze ili pak
ignoriraju etiĉki aspekt jer tehniĉki tip percepcije podrazumijeva moralnu (i politiĉku)
neutralnost. MeĊutim, preduvjet za kvalitetan pristup medicinskim problemimaje uvid u
njihovu etiĉku dimenziju, dokje za donošenje ispravnih odluka potrebna specifiĉna
vrsta znanja orijenlacijsko znanje, znanje o svrsi i smislu, a ono se nalazi u domeni
filozofije i elike. Tu su kao savjetodavci dobrodošli intelektualci humanistiĉke prove-
nijencije. Oni će pomoći i u teorijskom definiranju zdravlja, medicine i zdravstvenog
sustava, te njihovih temeljnih vrijednosti, jer o osviještenosti i artikulaciji tih kategorija
ovisi regulacija konkretnih pitanja. Teorijska manjkavost i nedoreĉenost moţe, kako
ukazuje Hrvoje Jurić, negativno utjecati na medicinsku praksu (934). Medicina je
stoljećima bila usko vezana s religijom i vjera je ljudima uvijek bila oslonac u bolesti i
patnji. Zbog specifiĉnog humanistiĉkog svjetonazora i etiĉko-normativnog stava prema
ţivotu i djelovanju koji je itekako relevantan za medicinu, teolog je apsolutno pozvao
sudjelovati u kreiranju koncepta medicine i zdravstvene skrbi, kao i u odluĉivanju o
bitnim praktiĉnim pitanjima i problemima. On će, kao što lo u nas dosljedno ĉini Luka
Tomašević. ukazati na potrebu prevladavanja jaza izmeĊu materijalnog i duhovnog,
koji je nametnuo moderni svjetonazor. Objasnit će da tek oslobaĊanje od
 okova instrumentalne racionalnosti moţe vratiti medicinu, danas pretvorenu u ekspe-
rimentalnu djelatnost, svojoj humanoj i holistiĉkoj prirodi, a lijeĉnika svojoj osnovnoj
zadaći - skrbi za bolesnika. Podsjetit će lijeĉnika »da ne smije bili samo tehničar, tj.
mora najprije doznati tko je njegov pacijent, a tek onda ga lijeĉiti«. Pozvat će, dakle, na
napuštanje tehniĉkog koncepta medicine, šio otvara vrata autentiĉnoj humanoj etici
kroz koju se bolesnik afirmira kao osoba i kao subjekt. »Upravo jer je osoba, ĉovjek
posjeduje objektivnu vrijednost koja je transcendentna i nedodirljiva« i »nesvediva na
objekt«. Teolog u diskurs uvodi kulturu ţivota, a to je vaţno jer danas znanost i medi-
cinska vještina mogu »biti snaţno iskušavane da se pretvore u zaĉetnike manipulacije
ţivotom ili ĉak izvršitelje smrti«. Teolog upozorava »današnjeg moćnog tehnološkog
čovjeka koji je samouvjeren i ţivi u istoj opasnosti da postane Bog«, da »sve što je
tehniĉki izvedivo, nije i moralno dobro«. Po kršćanskoj etici ţivot je uvijek nepovrediv
i nedodirljiv, a kvaliteta ţivota, i u toj etici vrlo vaţna, »nikako nije apsolutna jer se u
kvaliteti ţivota ne nalazi njegova bit«. S kršćanskog je stanovišta stoga upitno jedan
ţivot smatrati kvalitetnim, te ga poštovali, a drugi nekvalitetnim, te ga uništavati. U
vezi s kakvoćom ţivota, teolog će ukazali na znaĉaj trpljenja i bola u bolesti i postaviti
pitanje »jesu li to zla koja se pod svaku cijenu trebaju izbjeći ili i zlo moţe imati smisla
i ljudskih vrijednosti«. Bez sumnje će postaviti pitanja - stoje bol, stoje patnja, što je
smrt, što je ţivot, te konaĉno ono najteţe pitanje - što je ĉovjek, jer bez odgovora na ta
pitanja teško je raspravljati o bolovanju i lijeĉenju (935).
Dakle, okupljeni najednom mjestu, struĉnjaci razliĉitih profila i nosioci razliĉitih
svjetonazora, u meĊusobnoj bi raspravi i interakciji, svaki upozoravajući na specifiĉne
datosli, okolnosti i dimenzije problema, dolazili do konsenzusa o primjeni znanja o
bolestima i lijeĉenju. Tako bi se raspravljalo o prioritetima u znanosti, osmišljavao na-
ĉin istraţivanja i prosuĊivali njegovi rezultati, definirali kriteriji uĉinkovitosti i ispla-
tivosti novih postupaka i tehnologija i donosile odluke o njihovu uvoĊenju. Na isti
naĉin usvajale bi se smjernice za kliniĉku praksu, formulirali nastavni programi, rješa-
vala pitanja organizacije zdravstvenog sustava, te razliĉiti konkretni problemi koje bi
donosila praksa i razvoj medicine. Ovaj interdisciplinarni koncept nije samo ideja; on
ima razraĊenu metodologiju i infrastrukturu i već je neko vrijeme u funkciji.
»Mjesto susreta« razliĉitih struĉnjaka i laika, odnosno institucionalna forma za
opisanu mullidisciplinarnu djelatnost definirana je, propisana zakonom i zaţivjela je u
praksi. To su bioetiĉki odbori ili povjerenstva, lako ih se u medicini najĉešće povezuje
s rješavanjem pitanja u vezi sa zaĉećem, postupcima s embrijem, transplantacijom i
eutanazijom, osnivanje prvog bioetiĉkog odbora biloje vezano uz problem dostupnosti
medicinske tehnologije. Onje osnovan u Seattleu 1962. godine sa zadaćom da odabire
bubreţne bolesnike koji će se lijeĉiti netom usavršenim i tek malom broju pacijenata
dostupnim postupkom hemodijalize (936). Od tada, bioetiĉko povjerenstvo proširilo se
izvan medicine na druga podruĉja kao što su poljoprivreda, veterina i biologija, pa i
dalje, jer zahvaljujući specifiĉnom pristupu i metodologiji rada, predstavlja savršen
okvir za rješavanje mnogih sloţenih pitanja današnjice. Naime, razvoj znanosti i teh-
nologije u najnovije je doba otvorio dvojbe koje se više ne mogu smatrati struĉnim
problemima i ne mogu se riješiti u okvirima jedne znanstvene grane. Bioetiĉka po-
vjerenstva javila su se kao odgovor na tu novonastalu potrebu i utjelovljenje su novog
pristupa i nove znanstvene discipline koja se rodila sedamdesetih godina prošlog sto-
ljeća - bioelike. Bioetikaje prostor susreta i razgovora struĉnjaka razliĉitih podruĉja i
nosilaca razliĉitih perspektiva; ona je mjesto ponovne afirmacije etike u sferi znanosti i
medicine. Tu nije rijeĉ samo o novoj znanstvenoj disciplini ili novom filozofskom
pravcu, već o interdisciplinarnom, ili bolje reĉeno, naddisciplinarnom podruĉju koje
obiljeţava sasvim poseban i originalan naĉin razmišljanja i nova paradigma - pluri-
perspektivizam - koja otvara vrata u novu civilizacijsku epohu (927).
Bioetiĉki pristup, odnosno paradigmu i pripadajuću integrativnu metodologiju
moţemo smatrati prikladnim i vjerojatno najfunkcionalnijim okvirom za raspravu i
nalaţenje odgovora na pitanja današnje medicine, ukljuĉujući ona vezana uz medicin-
sku tehnologiju, pa onda i uz lijekove. I Svjetska zdravstvena organizacija u svojim
dokumentima jasno naglašava potrebu za integracijom zdravstvenih intervencija, zah-
tjev za gledanjem izvan uskih profesionalnih granica i za novim savezništvom izmeĊu
eksponenata zdravlja (781). U medicini i zdravstvenoj skrbi pluriperspektivizam i
integracija postavljaju se kao imperativ. Jednom kad se doĊe do tog saznanja, i kad se u
odluĉivanje u medicini ukljuĉe, uz prirodoznanstvenu i kliniĉku, i društveno-huma-
nistiĉka perspektiva i perspektiva potrošaĉa usluge (bolesnika i potencijalnog bolesni-
ka), odluĉivanje moţda neće biti lakše i brţe, no svakako će biti svrsishodnije i plodo-
nosnije. Rezultat će biti racionalniji sustav zdravstvene zaštite, zadovoljniji bolesnici i
zdravstveni radnici i bolje zdravlje ljudi. Kao posljedica dijaloga, odnosno interakcije,
naĉin razmišljanja u medicini poĉet će se mijenjati i ravnoteţa pomicati s danas domi-
nantnog znanstveno-tehniĉkog i komercijalnog poimanja ove djelatnosti, prema onom
humanom, a etiĉka dimenzija brige za zdravlje ponovo će dobiti na znaĉenju. Otvorit će
se novi pogledi na medicinu i zdravstvenu skrb, neki problemi nestat će sami od sebe, a
pojavit će se nova pitanja i podruĉja istraţivanja i rada.

Stvaranje svijesti o krizi medicine

Proces mijenjanja medicine i osnaţivanja njezine humane i etiĉke dimenzije za-
poĉet će onda kada negativni i nepoţeljni aspekti suvremene medicine poslanu sasvim
prepoznatljivi. Ljudi osjećaju da sve više ovise o medicinskoj industriji, pisao je Ivan
lllich, no rijeĉ je tek o mutnoj intuiciji i o vjerovanju da se ta ovisnost ne moţe preina-
ĉiti. Prije ili kasnije doći će vrijeme, predviĊaoje, kad će se slutnja »zgusnuti u moćnu
silu«, a kad kriza povjerenja u medicinu konaĉno nastupi, »ona će imati duboke po-
sljedice« (214).
Rekonstrukcija medicine neće krenuti »odozgo«. Tamo se nalaze predstavnici
eslablišmenta i nosioci monopola kojima odgovara status quo i ţele zadrţati svoj »teri-
torij«. Pokrenut će je ljudi »odozdo«, izvan institucija. MeĊutim, uvjet za toje znanje,
odnosno informacija. Analitiĉari moderne civilizacije identificirali su i opisali negativ-
ne fenomene društva i medicine i ukazali na rješenja problema. No te su postavke slabo
poznate. Obiĉni ljudi o tome ne znaju ništa, gotovo ništa ne znaju ni lijeĉnici, a vje-
rojatno niti oni koji donose politiĉke odluke. Lijeĉnici se s humanistiĉkim sadrţajima
kratko susreću na studiju medicine, kada ih, nespremni i bez kliniĉkog iskustva, još ne
mogu razumjeti na pravi naĉin. Trajna profesionalna edukacija ne prilazi ni blizu
problematiĉnim stranama medicine. Senzibilizacija za kritiĉko promišljanje iznimno je
bitna jer od nje kreće svaka aktivnost. Već i sama deskripcija negativnih pojava, kad
bije netko prezentirao lijeĉnicima i javnosti, povoljno bi se odrazila na kliniĉku praksu.
Kritiĉka analiza medikalizacije, subspecijalizacijc ili komercijalizacije, pruţajući
drukĉiji pogled na suvremenu medicinu od onog kakav nam se obiĉno nudi, u najmanju
bi ruku bila poticaj za razmišljanje, a vjerojatno i polazište za raspravu u kojoj bi se
formulirali stavovi i zahtjevi za promjenama sadašnje medicinske prakse, edukacije i
znanosti. Mediji tu imaju iznimnu ulogu. Postoje mudre knjige i tisuće zanimljivih
i relevantnih ĉlanaka, a postoje i ţivi ljudi u podruĉjima od javnog zdravstva, preko
sociologije do filozofije, koji bi znali usmjeriti i organizirati sve nas da radimo na onim
zadacima ĉije će rješavanje imati najveće uĉinke na zdravlje ljudi. To znanje i te
struĉnjake treba pronaći i prepoznati, te prezentirati javnosti. Na laj naĉin novinari, kao
bitan ĉimbenik u procesu osvještavanja krize medicine, mogu stvorili polazište za
izgradnju i oblikovanje novog koncepta medicine i zdravstvene skrbi. Nove spoznaje
bit će poticaj lijeĉnicima koji u sadašnjem trenutku, impregnirani komercijalnim
utjecajem, nemaju dovoljno uvida i senzibiliteta. S vremenom će nastati kritiĉna masa
unutar struke koja će pokrenuti promjene. Osviješteni lijeĉnici poĉet će zahtijevati
drugaĉiju edukaciju, drugaĉiju medicinsku znanost i novu orijentaciju medicine. Od-
bacit će diktat privatnog kapitala i neugodnu poziciju sukoba interesa u koju su dove-
deni. Pozvat će na pravedniju globalnu raspodjelu medicinske skrbi. Sada percipirani
kao promotori medikalizacije, doktori bi mogli postati pioniri demedikalizacije koji će
se oduprijeti pretvaranju ţivotnih problema u medicinske i ohrabriti samozaštilu i
slobodu pacijenta (919).
Istina, preduvjet za recepciju, a onda i za reakciju, je opća razina humanistiĉkog
znanja i senzibiliteta jednog društva, pozicija koju na njegovoj ljestvici vrijednosti
imaju profesionalna etika, društvena odgovornost, kritiĉnost, skromnost, empatija, a to
su kategorije koje se grade kroz sustav opće edukacije, od djeĉjeg vrtića do visoke
škole i koje se razvijaju kroz sadrţaje koje nam svakodnevno prezentiraju sredstva
javnog priopćavanja. Rijeĉ je o vrednotama koje smo u novije vrijeme materijalistiĉki
orijentirane znanstveno-tehniĉke civilizacije ponešto zagubili. Pred nama je zadatak da
ih vratimo u ţivot i u sklopu općedruštvenog, pa i globalnog konsenzusa ponovo
izgradimo svijest inspiriranu vrijednošću ţivota, uzajamnošću i solidarnošću, te du-
hovnim i etiĉkim vrednotama.
Zašto taj zadatak ne zapoĉeti upravo kritikom medicine? Prvi korak je, dakle,
stvaranje svijesti o krizi medicine. Iz te svijesti nastat će promjena ponašanja bolesnika
i ljudi općenito i promjena rada lijeĉnika. Iz te svijesti »rodit« će se i medicinsko
bioetiĉko povjerenstvo u pravom smislu rijeĉi. Toje ono povjerenstvo u kojem će rav-
nopravno i s uvaţavanjem razgovarati i odluĉivati nosioci svih relevantnih svjetonazora
u medicini. I onda će ono prići koncipiranju drugaĉije i kvalitetnije medicine i
zdravstvene skrbi, na naĉin da cjelovito osmišljava jedan za drugim sve njihove bitne
aspekte i sastavnice. Poĉet će, vjerojatno, od redefiniranja pojmova zdravlja i bolesti.

Novi koncept bolesti i lijeĉenja

Svrsishodan koncept medicine, funkcionalan ustroj zdravstvene skrbi i racionalno
odluĉivanje u sklopu zdravstvene politike i kliniĉke prakse, podrazumijevaju primjere-
nu percepciju bolesti. Jedan od glavnih uzroka krize suvremene medicine je redukcija
pojmova zdravlja i bolesti na njihovu biomedicinsku sliku, tj. eliminacija svih drugih
sastavnica i aspekata tih višeslojnih i kompleksnih kategorija. Uz pomoć (medicinske)
ontologije i epistemologije ove će pojmove trebati redefinirati i razjasniti njihov logiĉki
status, kao i znaĉenje drugih pojmova koji su s njima u vezi (214,934). Dijagnoze i
klasifikacije bolesti nisu ateorijske i bezvijednosne. One sadrţavaju ontološke pojmove
o tome stoje stvarni poremećaj, epistemološke pojmove o tome što predstavlja
znanstveni dokaz i metodološke pojmove o lome kako treba vršiti istraţivanja (14).
Ne postoji dogovor o lome kako definirati bolest, moţda zato što je jednako teško
odredili stoje to zdravlje (937). Svaka civilizacija, pisao je Ivan lllich, definira svo
 je vlastite bolesti. Svaka bolestJe društveno kreirana stvarnost. Njen znaĉaj i sve što je
s njome povezano ima svoju povijest (prouĉavanje te povijesti omogućuje nam da
shvatimo do kojeg smo stupnja zarobljenici medicinske ideologije u ĉijem smo duhu
odgojeni) (214). Koncept zdravlja i bolesti proizvodje odreĊene kulture u odreĊenom
trenutku povijesti i tu nema univerzalne valjanosti. Suvremena zapadna civilizacija
bolest uglavnom smještava u tijelo, no postoje elnomedicinski sustavi koji je odreĊuju
mnogo šire, ukljuĉujući u nju društvene, natprirodne i moralne elemente. Kritiĉari
medicine smatraju da bi Zapad upravo od tih kultura imao štošta nauĉiti, umjesto da
pod krinkom edukacije, razvoja i modernizacije, kroz kulturni pa onda i medicinski
imperijalizam lokalno znanje proglašava manje vrijednim i tako razara tradicionalne
medicinske sustave (14).
Zapadna medicina zastranila je u jednoobraznosti. Ţeli li vratiti funkcionalnost
svome sustavu, morat će stvarno, a ne samo deklarativno prihvatiti holistiĉku definiciju
zdravlja proklamiranu od Svjetske zdravstvene organizacije, te kompleksno odreĊenje
bolesti koje ukljuĉuje i njezine izvantjelesne sastavnice. U taj koncept treba vratiti sve
indikatore zdravlja i bolesti, izmeĊu ostalog subjektivni doţivljaj zdravlja i
zadovoljstvo ţivotom. Novi pristup mora pomiriti biološki s psihološkim, socijalno-
politiĉkim i kulturno-povijesnim pogledom i razumijevanjem. Sve ove determinante
zajedno utjeĉu na pojavu, ishod i doţivljaj bolesti i ĉine kontekst u kojem se ona moţe
uspješno lijeĉiti i sprjeĉavati.
Uvaţavanje razliĉitih odrednica bolesti ne znaĉi da će njena definicija biti šira.
Naprotiv, ako se bolest shvati kao subjektivni osjećaj tegobe ili poremećaja, to će zna-
ĉajno reducirati broj patoloških stanja u kliniĉkim udţbenicima i priruĉnicima. Mo-
derna medicina bolest definira pomoću laboratorijskih i tehniĉkih parametara i progla-
šava je kad postoji znaĉajniji otklon od normale, tj. od prosjeka. To obiĉno znaĉi daje u
svakom teslu nenormalno ili bolesno oko 5% ljudi. Ako se primijeni dovoljan broj
pretraga, svatko će u nekom smislu biti bolestan (937). Najnoviji pristupi poput onoga
koji rabi ciljnu vrijednost parametara, dodatno olakšavaju proglašavanje bolesti. Ovak-
vo tehniĉko shvaćanje, potpomognuto korporacijskim utjecajem, rizik obolijevanja
pretvoriloje u patološko stanje, a takvima su proglašeni i normalni ţivotni procesi kao
roĊenje, starenje, seksualnost, nevolja i smrt. Rijeĉ je o štetnom i neodrţivom konceptu
i vrijeme je za njegovu temeljitu kritiku jer nam u protivnom svima prijeti opasnost da
postanemo pacijenti. Neophodan je povratak tradicionalnom shvaćanju bolesti koje
podrazumijeva prisutnost simptoma ili disfunkcionalnost nekog dijela tijela ili osobe u
cjelini. Toje put demedikalizacije koja mora bili postavljena kao jasno definiran i
sustavno voden politiĉki projekt (288).
MeĊutim, najbolji je put ozdravljenju, tumaĉe nam filozofi i teolozi, eliminacija
shvaćanja bolesti kao neĉeg neprirodnog i neprijateljskog. Najsvrsishodniji koncept
bolesti je onaj po kojem je bolest sastavni dio ţivota koji treba prihvatili i s kojim se
treba nositi (877). JKroz pozitivan i konstruktivan odnos prema bolesti, ona prestaje
biti problem, već postaje sredstvo kojim jaĉamo osobnu snagu i autonomiju (214).
Patnja nije psihopatologija. Ne-zapadne kulture vide je kao naĉin za osnaţivanje vlas-
titih sposobnosti i ne rješavaju je u medicinskom, nego u socijalnom okruţenju (14).
Moderna zapadna kultura stvorila je svijest da su patnja, bolest i smrt neprihvat-
ljive i nametnula sukob izmeĊu zdravlja i bolesti, te ţivota i smrti. Ljudi se više ne mire
s bolešću i starošću i od medicine zahtijevaju borbu protiv smili (938). Duljina ţivota
se povećala, no taj višak godina ljudi uglavnom provode u lošem zdravlju, opterećeni
reumatizmom, invalidnošću zbog cerebrovaskularnih bolesti, demencijom i
depresijom. U razdoblju od 1981. do 2001. ţivotni se vijek u Velikoj Britaniji produţio
za 4-5 godina, no ţene, primjerice, od oĉekivanih 80 godina, deset proţive u bolesti i
onesposobljenosti (939). Europljani u bolesti provedu prosjeĉno oko 7,5 godina ţivota
(Hrvati 8,2 godine) (6). Starenje stanovništva imat će duboke implikacije na
zdravstvenu i socijalnu sliku zajednica, te na dostupnost zdravstvene zaštite u godi-
nama koje su ispred nas (781). Taj uvelike potcijenjen globalni problem zahtijevat će
konsenzus oko izbora izmeĊu kvantitete na jednoj, i kvalitete ţivota na drugoj strani. U
najskorije vrijeme morat ćemo odluĉiti hoćemo li, uz ogromne troškove, inzistirati na
produţenju ţivota (»više godina ţivotu«), ili ćemo pristati na nešto manje godina, no
provedenih u boljem zdravlju, s manje bola, invaliditeta i osamljenosti (»više ţivota
godinama«), i s manje siromaštva i društvene nepravde.
Redefinicija pojma bolesti imat će za posljedicu drugaĉija oĉekivanja od medicine
i njezinu drukĉiju koncepciju. Medicina će se otvoriti za alternativne poglede na
zdravlje, bolest i lijeĉenje i inkorporirat će ih u svoj sustav. Snaţna tendencija super-
specijalizaciji bit će obuzdana na raĉun integrativnosti. Lijeĉnik opće i obiteljske me-
dicine dobit će središnje mjesto u sustavu zdravstvene skrbi. Njegovom afirmacijom bit
će prevladan fragmentirani pogled na bolesnika i medicini vraćena holistiĉka i sin-
tetiĉka dimenzija. Sadašnji dominantni model okrenut lijeĉenju i klinici bit će nado-
mješten onim koji daje prednost preventivi i zdravom društvenom okruţenju. Utjecaj
trţišne ekonomije i korporacijska praksa bit će reducirani, trend »ekonomizacije« me-
dicine će biti zaustavljen i umjesto trţišnih, zdravstveni će sustav ponovo biti voĊen
ponajprije etiĉkim vrijednostima (934). Tehnološki i industrijski element medicine bit
će sveden na razumnu mjeru. To ne znaĉi antitehnološku orijentaciju, niti zahtjev za
zaustavljanjem razvoja. Rijeĉ je o izboru one tehnologije koja je uĉinkovita i odrţiva',
tj. ne sluţi samo uskoj grupi, već daje rezultate na dobro zajednice, i koja ne oponaša
praksu drugih zemalja, već je prilagoĊena lokalnim uvjetima (871).
Na zdravom konceptu bolesti i medicine moţe se izgraditi i racionalna terapijska
strategija. Suvremena medicina efikasna je u rješavanju akutnih bolesti i problema,
poglavito na podruĉju kirurgije i urgentnih intervencija. Taj dio zdravstvene skrbi treba
zadrţati i dalje razvijati. Kadje rijeĉ o konzervativnom lijeĉenju i zbrinjavanju kro-
niĉnih bolesti, meĊutim, lijeĉenje se uglavnom poistovjećuje s davanjem medikame-
nata. Tablete se doista ĉine najjednostavnijim rješenjem medicinskih problema, kako za
lijeĉnike, lako za pacijente. Doktoru štede vrijeme, jednostavne su za primjenu i
bolesnika oslobaĊaju napora oko lijeĉenja i sprjeĉavanja bolesti, kao i odgovornosti za
Vlastito zdravlje. MeĊutim, slijepo vjerovanje i iskljuĉivo oslanjanje na lijekove, kao i
shvaćanje lijeĉenja kao uzimanja tableta treba biti prevladano. U medicini sc radi o
zdravstvenoj skrbi, dakle o cjelovitoj brizi za pacijenta. Razumijevanje, suosjećanje,
rješenje, uzajamna komunikacija i povjerenje - elementi su jednako vaţni, a nekad i
vaţniji od davanja lijekova. Pacijenta valja poštedjeti nepotrebnih pretraga i terapijskih
postupaka, a kad je lijeĉenje indicirano, mora mu se dozvoliti da sam artikulira svoja
oĉekivanja od terapije. Pošto su mu izloţeni svi aspekti bolesti, prognoza, terapijske
mogućnosti i korist od lijeĉenja, treba poštovati njegove ţelje i sklonosti. Dio ljudi
voljan je prihvatiti veći rizik nepoţeljnog dogaĊaja u zamjenu za ugodniji i bez- briţniji
ţivot i »nije zainteresiran za \ jeĉnost, već za kvalitetu ţivota i 'brz kraj* kad za to doĊe
vrijeme« (305). U novi koncept lijeĉenja bit će ukljuĉeni tradicionalni postupci i oni iz
kruga alternativne medicine, samopomoć, te podrška obitelji i zajednice. Prednost pred
lijekovima imat će nemeĊikamentozne, javnozdravstvene i eĊukacijske intervencije.
 Odluka o uvoĊenju lijekova donosit će se paţljivo i nakon cjelovite prosudbe,
naroĉito u sluĉaju preventivne farmakoterapije. Izbor će se rukovoditi stvarnom, tj.
kliniĉkom uĉinkovitošću, sigurnošću i cijenom. Standardi djelotvornosti, škodljivosti,
isplativosti i korisnosti u kliniĉkim studijama bit će definirani multidiseiplinarno, a to
će dovesti do porasta kriterija i do zahtjeva za puno uvjerljivijim rezultatima nego što
je danas sluĉaj. Time će sc suziti indikacije za lijekove, što će imati svoj odraz na
postupak registracije lijekova. Postavljanjem evaluacije farmakoterapije na zdrave te-
melje, mnogi će preparati otpasti kao nepotrebni. To se naroĉito odnosi na podruĉje
prevencije gdje će se propisivati puno manje lijekova nego danas jer će postati jasno da
se radi o praktiĉki beskorisnim sredstvima i neisplativim postupcima. Sliĉno će se
dogoditi u sluĉaju neizljeĉivih bolesti u terminalnoj, a moţda i u ranijoj fazi bolesti,
ako se zakljuĉi daje omjer koristi i štete od lijeĉenja, npr. citostaticima, takav da ne
opravdava njihovu upotrebu. U primjeni će ostati postojeći djelotvorni simptomatski i
etiološki lijekovi za akutne i kroniĉne bolesti i uvodit će se novi koji će u meĊuvre-
menu biti pronaĊeni zahvaljujući neovisnoj i ispravnim motivima voĊenoj medicinskoj
znanosti. Preparati koji se danas masovno propisuju za prevenciju kardiovaskularnih i
drugih bolesti davat će se selekcioniranim grupama bolesnika u kojima su pokazali
nedvojben i relevantan kliniĉki uĉinak. Stariji ljudi, obzirom da se takva terapija isplati
na dulji rok, bit će u znaĉajnom dijelu pošteĊeni ove grupe lijekova. Studija isplativosti
kakva se danas primjenjuje neće se koristiti zbog neizgraĊenosti metodologije, a dok
nova ne budu formulirana, odluke će se oslanjati na neposrednu cijenu lijeka, odnosno
lijeĉenja (940). Uz istu ili sliĉnu djelotvornost, prednost će imali jeftiniji pripravci.
Smjernice za kliniĉku praksu u današnjoj će formi biti odbaĉene. Razmotrit će se
postoji li uopće potreba za preporukama tog tipa. Ako se to naĊe potrebnim (neka vrsta
protokola je poţeljna radi konflikata koje sam lijeĉnik ne moţe razriješili), prići ee se
njihovoj izradi, ali uz jasno definirane javnozdravstvene ciljeve, širi i raznolikiji odbor
sastavljaĉa i drugaĉiju metodologiju od postojeće.

Nova edukacija
Jedan od prioriteta u graĊenju »nove« medicine bit će medicinska edukacija. Ono
što se danas naziva trajnom profesionalnom izobrazbom lijeĉnika, a predstavlja na-
sumiĉni zbir predavanja i simpozija većinom u reţiji medicinske industrije, trebalo bi
dobiti svoju ureĊenu formu i raznoliki i uravnoteţeni sadrţaj, u skladu s prethodno
definiranim ciljevima. A glavni cilj i smisao edukacije trebala bi biti ponuda širokog
spektra znanja relevantnog za kliniĉku praksu, kako bi se lijeĉniku omogućilo
donošenje struĉno ispravnih, racionalnih, pravednih i humanih odluka. U tom smislu
nezaobilazno je ukljuĉivanje društveno-humanistiĉkih sadrţaja iz podruĉja etike, teo-
logije, sociologije i socijalne medicine, ekonomije, zdravstvene politike i si. Lijeĉnici-
ma bi trebalo prezentirati aktualne dvojbe, struĉne diskusije i kritike koje se vode oko
razliĉitih aspekata suvremene medicine, o kojima oni sada nemaju nikakvih saznanja.
TakoĊer bi ih trebalo poduĉiti snalaţenju u informacijama i njihovoj obradi (menadţ-
mentu), upozoriti ih na jednostranost informacija koje dolaze iz komercijalnih izvora i
upoznati ih s marketinškim tehnikama medicinske industrije.
Lijeĉnici ne uĉe o tome kako interpretirati znanstvene studije i kako rezultate me-
dicinskih istraţivanja prenositi u dobre kliniĉke odluke. Ĉinjenica dokazana znanstve-
nim istraţivanjem prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti, korisnosti i
upotrebljivosti. U lom sklopu od najvećeg znaĉaja bilo bi rastumaĉiti lijeĉnicima raz-
liku izmeĊu relativne i apsolutne redukcije rizika i izmeĊu statistiĉke i kliniĉke zna-
ĉajnosti, skrenuti im pozornost da se o uĉinkovitosti medicinske intervencije ne pro-
suĊuje samo na temelju jednog istraţivanja, nego na temelju sustavnih pregleda koji
obuhvaćaju zadnjih dvadesetak godina i upozoriti ih na utjecaj medicinske industrije na
znanstvena istraţivanja. Neka su znanja iz ovog kruga dostupna (npr. projekti oko
ĉasopisa JAMA i BMJ) i sve se više ukljuĉuju u programe medicinskih uĉilišta.
Naroĉitu vaţnost u trajnoj edukaciji trebalo bi dobiti uĉenje o tome stoje dobro
lijeĉenje, a u sklopu toga, kako donijeti ispravnu iarmakoterapijsku odluku. O isprav-
nom propisivanju lijekova, upozorava Nick Barber, ima iznenaĊujuće malo znanja i
dostupnih informacija. Paradoksalno je da oni koji preporuĉuju lijekove ne poznaju
njihove indikacije, djelotvornost i isplativost. Propisivaĉima treba razjasniti osnovne
pojmove vezane uz farmaceutske preparate, a to su uĉinkovitost, neţeljeni uĉinci i
isplativost, te im skrenuti pozornost na znaĉaj uvaţavanja bolesnikove ţelje i izbora
(940). Valja im ukazati na to da, što danas nije sluĉaj, uvode samo pripravke za koje
postoje uvjerljivi dokazi o djelotvornosti i neškodljivosti, te one koji su jeftini, odnosno
lijekove koji ne pomaţu samo pojedincu, već pridonose zdravlju populacije i ne štete
društvu bespotrebno iscrpljujući njegovu materijalnu osnovicu. Poduka
0 kritiĉkom vrednovanju lijekova, u prvom redu onih namijenjenih prevenciji bolesti,
zasluţuje danas poseban naglasak u edukaciji. Neobiĉno je vaţno da lijeĉnik bude
osposobljen prosuditi koliko je pacijent realno ugroţen i treba li uopće terapijski in-
tervenirati. Jedan od vaţnih zadataka TMI trebala bi biti i racionalizacija u mnogim
podruĉjima sada preširoke i nepotrebne dijagnostiĉke obrade.
Na sliĉnim postavkama trebalo bi organizirati edukaciju drugih struĉnih prolila u
zdravstvenoj skrbi, te edukaciju administracije, koja se, kao i lijeĉnici, nalazi u poziciji
kupca zdravstvenih usluga.
Najvaţniji preduvjet za kvalitetu trajne izobrazbe je oslanjanje na neovisne izvore
informacija i nastavnike koji nisu u vezi s komercijalnim subjektima. Medicinske
obrazovne institucije i struĉne udruge imaju obavezu prema profesiji i društvu da
ispravljaju potencijalne pristranosti. Samo osiguravanjem neovisnog informiranja,
smatra Arnold Relman, lijeĉnici »mogu reafirmirati potporu trajnim vrijednostima
svoje struke« i ostvariti »veću šansu da zadrţe profesionalno samopoštovanje i povje-
renje bolesnika i javnosti« (622). Javnost na Zapadu traţi veću odgovornost sveuĉilišta
i inzistira da budu neovisna od financijskog interesa i sluţe društvu kao nepristrani
izvor i arbitar znanja.
Spomenuli zahtjevi u sklopu trajne medicinske edukacije vrijede i za poslijedi-
plomsku izobrazbu. Ovdje postoji jasna potreba za interdisciplinarnim studijima koji bi
integrirali znanja s razliĉitih podruĉja relevantnih za medicinu i osposobili lijeĉnike za
širi uvid i promišljanje. Još je bitnije dodiplomsko medicinsko obrazovanje. I tu bi
društveni i humanistiĉki sadrţaji morali naći više mjesta. Medicinski fakultet, umjesto
lijeĉnika tehnokrata i birokrata, trebao bi formirati lijeĉnika humanistu koji je
osposobljen za holistiĉki pristup višedimenzionalnim kategorijama bolesti i lijeĉenja.
Svijest o medicini kao humanoj djelatnosti, odnosno svijest o dostojanstvu i pravima
pacijenta morala bi biti okosnica svog drugog medicinskog znanja kako bi lijeĉnik bo-
lesniku pristupao kao individui, a ne kao patološkom slanju ili sklopu laboratorijskih
1 drugih tehniĉkih nalaza (913). S pojavom bioetiĉkih problema i rasprava, ljudska i
etiĉka dimenzija lijeĉniĉke formacije, do sada zapostavljena, postaje nezaobilazna.
smatra Luka Tomašević. »Oĉito se uviĊa da nije dovoljna samo informativna sprema,
već daleko više ona formativna koja zadire u ljudsku nutrinu i stvara sustav vrednota.«
(935) Studij medicine trebao bi promovirali profesionalni moral i odgovornost i izgra-
dili lijeĉnika koji je u slanju odgovoriti etiĉkim izazovima koji ga ĉekaju u praksi. Ko-
naĉno, zadatak medicinskog obrazovanja trebao bi biti formiranje kritiĉkog diskursa i
samopouzdanja potrebnog za samostalno istraţivanje i prosuĊivanje, za slobodu djelo-
vanja po vlastitom znanju i savjesti i za otpor pokušajima manipulacije i smjernicama
upilne valjanosti koje nameću autoriteti.
Sama struĉna zajednica konstatirala je daje akademska medicina u krizi. Inicija-
tiva za njen spas i revitalizaciju, artikulirana u obliku meĊunarodne kampanje, poziva
najavnu debatu i traţenje novih strategija i perspektiva, te predlaţe promjenu njezine
koncepcije i ustroja (922). Institucija medicinskog profesora, koja kliniĉkog subspe-
cijalistu promovira kao mjeru prestiţa i uspjeha i kao uzor akademskog lijeĉnika, ta-
koĊer mora doţivjeti korekciju. Nuţno je izgraditi drugaĉije kriterije napredovanja i
kao uvjet za akademsko zvanje postaviti holistiĉki pristup pacijentu, medicini i zdrav-
stvenoj skrbi, humane vrijednosti, profesionalni moral, širinu horizonta, kreativnost i
viziju (a ne puko reproduciranje luĊih spoznaja) i socijalnu inteligenciju, odnosno
društvenu odgovornost (923). Takav će se ekspert onda moći distancirati od komer-
cijalnih pritisaka, planirati originalna i svrsishodna istraţivanja, objektivno prenositi
znanje i biti spreman na suradnju s predstavnicima drugih struka. Da bi mogao formi-
rati takvog znanstvenika i nastavnika, akademski medicinski sustav morat će doţivjeti
preustroj na naĉin da integracija razliĉitih znanja i struĉnih perspektiva postane njegovo
glavno obiljeţje.

Nova medicinska znanost

Multidisciplinarni pristup medicini iznjedrit će i drugaĉiju medicinsku znanost.
Njeno temeljno obiljeţje bit će sloboda znanstvenika da istraţuju što god ţele (u okvi-
rima znanstvenoistraţivaĉke ĉestitosti) i za ĉiji raĉun ţele. MeĊutim, javne institucije -
drţava, sveuĉilišta i znanstvenoistraţivaĉki instituti - imat će pretpostavljeni bioetiĉki
odbor za medicinsku znanost. U njemu će se nalaziti znanstvenici i struĉnjaci
prirodnog, društvenog i humanistiĉkog usmjerenja i korisnici zdravstvenih usluga. Oni
će, u skladu s identificiranim zdravstvenim problemima zajednice odrediti svrhu i
ciljeve znanstvenog rada u medicini (koji će biti u suglasju s prethodno utvrĊenim te-
meljnim vrijednoslima-voĊiljama znanosti, jer ona nije bezvrijednosna i izvan utjecaja
kulture ĉiji je sastavni dio). U tom okviru, uz maksimalnu zaštitu slobode istraţivanja,
prioritet će dobili projekti s najvećim potencijalom rješavanja vodećih zdravstvenih
problema. Bit će to istraţivanja motivirana svrsishodnošću i znaĉajem za zdravlje ljudi
i to u širem kontekstu ţivota u društvu, pa i na planeti. Sluţenje ĉovjeku i dobrobit
društva bit će temeljni zahtjev istraţivanja, a javna i financijska odgovornost glavni
kriterij za istraţivaĉa. Takva znanost dat će odgovore na bitna pitanja zdravlja i bolesti
i pruţiti smjernice za izgradnju i ureĊenje takve zdravstvene i politiĉke infrastrukture
koja će imati najbolje efekte na zdravlje stanovništva.
Ukljuĉivanjem razliĉitih perspektiva proširil će se polje istraţivanja i afirmirati
timski rad znanstvenika raznih prolila. Umjesto medicinske industrije, lijeĉnici će naći
druge »partnere« s kojima će imati veće šanse za pronalaţenje uzroka bolesti, pa onda i
za njihovo lijeĉenje. Naglasak će se pomaknuti s tehnoloških na intelektualne izazo
ve, a društveni, kulturni i etiĉki aspekti bolesti i lijeĉenja bit će predmet izuĉavanja u
mnogo većoj mjeri nego sada. Na znaĉenju će dobiti kritiĉki orijentirana istraţivanja
postojeće medicinske prakse, na primjer ona o utjecaju tehnologije i industrije na zna-
nost, medicinu i zdravlje. Djelovanje siromaštva i nejednakosti na zdravlje predstavljat
će pravi izazov kreativnosti istraţivaĉa. Slijedom rezultata etioloških istraţivanja,
oblikovat će se terapijske intervencije. Nova orijentacija medicine i nova koncepcija
bolesti i zdravlja zahtijevat će formuliranje drugaĉijih mjera ishoda i indikatora kva-
litete terapijskih postupaka. Pokazat će se da postoji potreba za cjelovitom i višedi-
menzionalnom evaluacijom medicinskih i zdravstvenih intervencija. »Medicina ute-
meljena na dokazima« kakvu danas poznajemo, bit će prevladana. Pojam korisnosti
intervencije doţivjet će redefiniciju i postat će jasno daje dizajn istraţivanja u stvari
etiĉko pitanje. Ovakvim pristupom bit će moguće identificirati neuĉinkovite i štetne
terapijske procedure, ali i laţne, umjetne medicinske potrebe. Nestat će eksperimenti s
desecima tisuća ispitanika jer će biti jasno da su intervencije ĉija se djelotvornost moţe
dokazati jedino na taj naĉin, u biti beskorisne.
Ovakav koncept zahtijevat će izgradnju nove metodologije istraţivanja i valoriza-
cije terapije. Melodiĉan i statistiĉari korigirat će mjerila valjanosti i ugraditi prosudbu
stvarnog znaĉaja medicinske intervencije u protokol znanstvenog rada. Farmakoeko-
nomske studije izgledat će drugaĉije od onih koje danas prevladavaju. U izradi sustav-
nih pregleda koristit će se multidimenzionalne tehnike koje će kombinirati rezultate
razliĉitih istraţivanja. Dogodit će se i promjena same metodološke paradigme. S danas
dominantnih kvantitativnih istraţivanja koja fragmenliraju stvarnost i ne sadrţe etiĉku
dimenziju, dogodit će se pomak prema kvalitativnim istraţivanjima koja omogućuju
holistiĉko sagledavanje i vrijednosni sud. Za razliku od prebrojavanja i raĉunanja
(racionalistiĉka paradigma), znanost će se u većoj mjeri okrenuti opisivanju i inter-
pretaciji, odnosno tehnikama zdravog i razumnog zakljuĉivanja - redukciji i sintezi,
konstrukciji i rekonstrukciji, komparaciji i tipologiji (naturalistiĉka paradigma). »Raditi
po naturalistiĉkoj paradigmi svojstvena je tehnika našeg uma. Svaki ĉovjek biološki je
posjeduje, ali je ĉeslo potisnuta kvantitativnom, racionalnom paradigmom«, piše Silvije
Vuletić. Navodi da u teoriji metodologije postoje stavovi da kvalitativno,
zdravorazumsko znanje (engl. common-sense knowledge) predstavlja osnovu i prethodi
kvantitativnom znanju. Kvalitativna paradigma danasje neopravdano zanemarena,
naroĉito u kompleksnom podruĉju javnog zdravstva, gdje je zdravstvene potrebe i
sustave unaprjeĊenja zdravlja primjerenije opisivati i procjenjivati putem konceptualne
analize i prikaza (941). Kvalitativnim metodama dobiva se bolji uvid u ishod
dugoroĉnih intervencija koje se primjenjuju na zajednicu a ne na pojedinca, no vrlo su
vrijedne i na podruĉju zbrinjavanja kroniĉnih i multimorbidnih bolesnika, pa i kad se
radi o farmakoterapiji. U evaluaciji terapijskih intervencija, umjesto randomiziranog
kliniĉkog pokusa, korisnije bi bilo primjenjivati studije ishoda. Ta vrsta istraţivanja
(engl. outcomes studies) usporeĊuje kako bolesnici reagiraju kad ih se lijeĉi na razliĉite
naĉine, no u prvom redu cijene subjektivnu procjenu bolesnika i ne inzisliraju na
standardiziranju pristupa, niti na izdvajanju pojedinaĉnih intervencija. Studije ishoda
danas se smatraju manje rigoroznima i manje vjerodostojnima (778). Kad se shvati da
su u stvarnosti intervencije rijetko kad izolirane i da ĉesto imaju aditivni i siner- gistiĉki
efekt, te daje subjektivni osjećaj zdravlja vaţniji od tehniĉkog pokazatelja, a
zadovoljstvo bolesnika glavni indikator kakvoće zdravstvene skrbi, kvalitativna meto-
dološka paradigma i studije ishoda dobit će na znaĉenju i to će biti jedan od znaĉajnih
elemenata u izgradnji svrsishodnije medicinske znanosti.
 Umjesto zakljuĉka

(Znakovi novog doba)

U potrazi za uzrocima velike potrošnje lijekova i za rješenjima tog problema, došli

smo, ĉini se do kraja. Istraţivanje nasje dovelo do ĉitavog niza spoznaja o manifes-
tacijama toga fenomena i njegovim pokretaĉima, no najviše o duhu vremena u kojem
ţivimo. U priĉi o lijekovima krije se priĉa o našem dobu, u njoj se zrcale mnoga bitna
obiljeţja naše epohe. Sada kad smo ih identificirali i osvijestili, jasno je da se nemamo
ĉime pohvaliti. Neprimjereni, zastranjeli, pa i izopaĉeni oblici djelovanja, danas već
dominantni i rašireni do prepoznatljivosti, znak su daje naša epoha u zadnjih nekoliko
desetljeća ne samo prezrela, već daje poĉela trunuti. Fenomen lijekova instruktivan je
za promišljanje znanstveno-tehniĉke civilizacije u kontekstu njezine degeneracije; on je
argument za tezu o njezinu propadanju.
Mi se sada, kako piše Ante Ĉović, nalazimo na prijelomu civilizacija. U razdoblju
smo kada negativni fenomeni našeg doba postaju prepoznatljivi oni se kristaliziraju, te
nastupa vrijeme njihova preispitivanja i kritike. Iz te kritike raĊaju se ideje koje utiru
put novoj epohi, epohi koju će obiljeţavati drugaĉiji duh i novi sustav vrijednosti.
Taj je proces već zapoĉeo. U razliĉitim podruĉjima ţivota sve su brojniji alter-
nativni pokreti i grupe koje se opiru postojećem ustroju i ţive u skladu s nadolazećim
novim senzibilitetom i svjetonazorom. Većina je današnjih intelektualaca negativno
orijentirana prema suvremenoj civilizaciji, a velik je broj aktivno angaţiran u kritici i
rekonstrukciji postojećeg sustava. Filozofi, sociolozi i ekonomisti kritiziraju neolibe-
ralni kapitalizam i nepravedni globalni ustroj kojim vlada gospodarsko i vojno nasilje.
Na tim temeljima sve više jaĉa antiglobalizacijski i ekosocijalni pokret. Javljaju se
alternativni koncepti ekonomije koji napuštaju strategiju rasta i okreću se ekološki i
socijalno odrţivoj autonomnoj proizvodnji. Sve se više ukazuje na štetnost koju pro-
izvodi rastuća primjena tehnologije. Savjesni i zabrinuti znanstvenici okupljaju se oko
pokreta za drugaĉiju znanost, onu koja se odmiĉe od mehaniĉke i specijalne strane i
pribliţava svojoj organskoj i holistiĉkoj prirodi. Pokreću inicijative (npr. Konvencija o
znanju) kojima se zahtijeva vraćanje moralne dimenzije znanosti, njeno sluţenje javnim
interesima i pripadnost globalnome društvu. Otvoreno kritiziraju instrumenla- lizaciju i
zlouporabu znanosti. Takvih odgovornih znanstvenika ima i u našoj sredini (72,928).
Osnivaju se neovisne organizacije i ĉasopisi koji objavljuju istraţivanja što odudaraju
od dominantne struje i otvoreni su kritiĉkom komentiranju razliĉitih znanstvenih tema.
Neovisnost od komercijalnih subjekata dobiva na znaĉenju i sve je više istraţivaĉkih
pogona, uĉilišta, instituta za procjenu tehnologije, struĉnih društava, rc- cenzentskih
kuća i si., koje iskljuĉuju privatne izvore financiranja.
 Kad je rijeĉ o medicini, svjedoci smo da se gubi povjerenje u institucionalni
zdravstveni sustav. U skandinavskim zemljama i drugdje, grupe roditelja odbijaju
cijepljenje svoje djece; pojedinaĉni sluĉajevi javljaju se i u nas (942). Bolesnici se
okreću alternativnim terapijskim postupcima. U okrilju zapadne medicine poĉinju se
prakticirati holistiĉki pristupi zdravstvenoj skrbi. IzgraĊuju se drugaĉiji psihijatrijski
sustavi i ta se disciplina pokušava rekonstruirati na temeljima koji se bitno razlikuju od
aktualnih (757). Javljaju se novi pokreti za zdravlje temeljeni na predanosti socijalnoj
pravdi i skupine koje promišljaju alternativne sustave zdravstvene skrbi (845,711).
I politiĉke strukture shvaćaju da postojeći koncepti i modeli u medicini ne mogu
odgovoriti svojoj zadaći. Nacionalne vlade, Europska unija, Vijeće Europe, Svjetska
zdravstvena organizacija, razraĊuju strategije kojima je cilj poboljšati efikasnost su-
stava zdravstvene zaštite. Kao cilj zdravstvene politike postavljene su zdravstvene
usluge ĉija su obiljeţja korisnost, uĉinkovitost, dostupnost, financijska odrţivost, su-
osjećajnost i društvena prihvatljivost. Drţavne agencije poput FDA, konstatirajući
neefikasnost sustava za razvoj i regulaciju lijekova, pozivaju na njegovo unaprjeĊivanje
(392). Zadnjih godina aktualizirane su socijalne odrednice zdravlja. Osmišljavaju se
naĉini za povećanje aktivnosti bolesnika na razvijanju samozašlite i uzajamne pomoći i
izraĊuju modeli koji osiguravaju sudjelovanja korisnika u odluĉivanju o ciljevima i
prirodi zdravstvene skrbi U tom sklopu gotovo sve zemlje Europe pripremaju ili već
imaju zakone o pravima pacijenata.
Pokret za zaštitu prava potrošaĉa rastući je fenomen modernog društva. Nastao je
kao reakcija na ĉinjenicu da široke mase korisnika proizvoda i usluga svih vrsta ostaju
oštećene i uskraćene jer u sprezi politike i kapitala prioritet dobivaju interesi isporu-
ćilaca na raĉun potrošaĉa. U sklopu zdravstvene zaštite niĉu skupine bolesnika koje se
bore za svoja posebna prava. MeĊutim, kad se radi o borbi za interese pacijenta,
svrsishodniji je pristup onaj kojem je cilj poboljšanje zdravstvenog sustava i medicin-
ske usluge u cjelini. I udruge takvog tipa, sa svojim konstruktivnim projektima već se
nalaze na sceni, lako su za sada suoĉene s otporom vladajućih struktura, one ih neće
moći dugo ignorirati. Hrvatska udruga za promicanje prava pacijenata ima projekt s
velikim potencijalom za unaprjeĊenje zdravstvene skrbi. Rijeĉ je o instituciji zastupni-
ka prava pacijenata - multidisciplinarno školovanom, od politiĉkih struktura, osigura-
vajućih kuća i zdravstvenih institucija potpuno neovisnom novom elementu i sudioniku
sustava zdravstvene skrbi. UgraĊen na razliĉitim razinama zdravstvenog sustava, ovaj
bi zastupnik u cijelosti bio podreĊen i odgovoran pacijentu i njegovu interesu u procesu
zaštite zdravlja. To bi bio stvarni naĉin afirmacije bolesnika kao ravnopravnog partnera
u odluĉivanju o zdravstvenoj zaštiti. Takav bi zastupnik prava pacijenata imao
mogućnost sudjelovanja u definiranju stvarnih prioriteta u borbi za zdravlje sta-
novništva i u ispravljanju anomalija ne samo sustava zdravstvene skrbi, nego i onih
koje se tiĉu koncepcije medicine, njezine znanosti i edukacije (943,944).
Zadnjih godina u većim drţavama i na meĊunarodnoj razini pojavile su se civilne
skupine i inicijative kroz koje informirani laici uz pomoć kritiĉki orijentiranih
profesionalaca šire objektivne informacije, organiziraju aktivnosti na razobliĉavanju
negativnih pojava u medicini i predlaţu mjere za njihovu korekciju. Na svojim in-
ternetskim stranicama objavljuju i prenose relevantne ĉlanke, te organiziraju konfe-
rencije i kampanje kojima se obraćaju javnosti i politiĉarima. Globalna Kritiĉka psi-
hijatrijska mreţa (CPN) i MeĊunarodni centar za prouĉavanje psihijatrije i psihologije
(ICSPP) upozoravaju na loše posljedice sadašnjeg modela psihijatrije i nude obnovu
zdravstvene prakse na podruĉju mentalnog zdravlja (910). Ameriĉka organizacija Me-
dical Consumers kritizira medicinsku znanost, edukaciju i politiku lijekova, a sliĉno je
usmjerena grupa lijeĉnika pod imenom Healthy Skepticism (Zdravi skepticizam), ĉiji je
glavni cilj distribucija objektivnih informacija o bolestima i lijekovima (945.946).
Vaţan predmet interesa ovakvih skupina su lijekovi i negativan utjecaj farmaceutske
industrije. MeĊunarodna mreţa aktivista Health Action International nastoji mijenjali
legislativu, cijene i lošu marketinšku praksu i edukaciju vezanu uz lijekove (947). U
Velikoj je Britaniji jedna skupina lijeĉnika odrţala niz izlaganja u nacionalnom parla-
mentu s namjerom da ukaţe na sveprisutnost industrije lijekova u zdravstvenom sustavu
i njezin štetni uĉinak na interese bolesnika. Druga, zabrinuta zbog neprimjerenih
promidţbenih aktivnosti farmaceutske industrije, pokrenula je kampanju »Bez plaćanja
ruĉka« (»No Free Lunches«) (582). Voditeljica ameriĉke udruge Alliance for Human
Research Protection javno je prozvala FDA i ameriĉki psihijatrijski establišment tla je
pod neprimjerenim utjecajem farmaceutske industrije (948). Velik broj civilnih
i tzv. watchdog udruga koje se bave zdravljem u SAD (poznatije su Public Citizen i
Citizens for Health) nastaju kao odgovor na devijacije koje proizvodi dominacija pri-
vatnog sektora u tamošnjem zdravstvu. Otpor multinacionalnim kompanijama vidljiv je
i u globalnim akcijama, kao stoje ona za povećanje dostupnosti generiĉkih lijekova
vladama zemalja pogoĊenih AIDS-om (40). U nas još nema organiziranih civilnih ini-
cijativa koje bi propitivale i kritizirale modernu medicinu, no pojedinaĉni glasovi su se
poĉeli javljati (920,949,64,757).
U medicinskim i drugim struĉnim ĉasopisima sve je više radova koji istraţuju
negativne fenomene u medicinskoj znanosti i praksi (pristranost, veze s medicinskom
industrijom i medikalizaciju) i sve je više ĉlanaka koji ih problematiziraju. Ĉitatelji, u
prvom redu lijeĉnici praktiĉari, reagiraju u velikom broju, pozivaju na otvaranje ras-
prave i mahom podrţavaju kritiĉke stavove. Ne samo skepsa, već i revolt prema mo-
dernoj medicini budi se meĊu lijeĉnicima. »Vrijeme je da doktor kojem je stalo do bo-
lesnika ustane protiv rastuće tendencije medikalizaciji«, kaţejedan od njih (110). Val
nezadovoljstva zahvaća i akademsku medicinsku zajednicu koja poziva na preustroj i
promjene (922). Bivši urednici vodećih medicinskih ĉasopisa redom istupaju raskrin-
kavajući praksu farmaceutske industrije i kritizirajući instrumentalizaciju medicinske
znanosti i edukacije.
Ohrabrujući znak rastuće javne svijesti o negativnim aspektima medicine je pojava
sve većeg broja knjiga koje ih problematiziraju. Od poĉetka devedesetih godina
naovamo kritiĉko pisanje o suvremenoj medicini dobiva sve veći zamah. Lijeĉnici i
novinari-islraţivaĉi najĉešće se bave štetnim uĉincima lijekova i beskrupuloznošću
farmaceutske industrije. Trgovci bolestima Lynn Payer, Istina o farmaceutskim kom-
panijama Marcie Angell, Znanost u privatnom interesu Sheldona Krimsky, Recept za
katastrofu Thomasa Moorea, Karcinomska industrija Ralpha Mossa, Gorke tablete
Stephena Frieda, Predozirana Amerika Johna Abramsona, Izumitelji bolesti Jorga
Blecha, laţ o kolesterolu Waltera Hartenbacha, Mitovi o kolesterolu Uffe Ravnskova,
Prodavanje bolesti Raya Moynihana - neke su od knjiga koje su doţivjele veliki pu-
blicitet. O psihofarmacima, kao ni o kojoj drugoj klasi lijekova, napisane su brojne
knjige koje upućuju na njihovu nedjelotvornost i škodljivost; jedan od najuglednijih
autora u tom podruĉju je Peter Breggin, zvan »savješću psihijatrije«. Piscima-kriti-
ĉarima suvremene medicine u najnovije se vrijeme pridruţuju filmski redatelji poput
Michaela Moorea (dokumentarni Illm Sicko). Autori svih ovih djela dolaze do istih
 zakljuĉaka - moderna medicinska tehnologija je neefikasna, komercijalizacija medici-
ne je štetna, medicinski eksperti su izgubili legitimitet.
Mediji sve ĉešće donose kritiĉke osvrte na medicinu, a posebno na praksu farma-
ceutske industrije. I u nas su razotkrivene afere koje su pruţile uvid u metode kojima se
sluţe proizvoĊaĉi lijekova. Vrlo je izvjesno da će se novinari ubuduće sve manje baviti
precijenjenom i neopravdano glorificiranom tehnologijom, a sve se više okretati kritici
negativnih pojava u medicini. Pritom se neće zaustaviti na razini afera i skandala, već
će traţiti uzroke anomalija, otkrivati sustavne slabosti i afirmirati ono znanje u kojem
se nalaze rješenja. Na tome će se graditi pokret koji je ispred nas - pokret koji će od
strane lijeĉnika biti obiljeţen zauzimanjem za efikasnu, jednostavnu i jeftinu
zdravstvenu zaštitu, a od strane bolesnika smanjenjem oĉekivanja i napuštanjem
uvjerenja daje korištenje zdravstvenog sustava najbolji naĉin voĊenja brige o vlastitu
zdravlju. Zapoĉet će time što će i lijeĉnici i pacijenti, zbog skepse prema medicinskoj
tehnologiji i postojećem konceptu medicine, dvaput razmislili prije nego što se odluĉe
za novi lijek ili pretragu. Posljedica loga bit će smanjenje njihove primjene, a to će
imati nevjerojatne pozitivne uĉinke i kaskadni efekt. Ne samo da će ostajati sve više
novca, nego će, stoje puno bitnije, kroz pad korištenja tehnologije uslijediti slabljenje
ekonomske moći, pa onda i utjecaja medicinske industrije. Time će se otvarati sve veći
prostor za kritiĉko mišljenje i alternativno djelovanje. A to će imati blagotvoran uĉinak
na integritet i funkcionalnost medicine i zdravstvene skrbi, kao i na ljude koji će, sve
manje podloţni medicinskom autoritetu, bivati sve aktivniji i uspješniji u zaštiti svoga
zdravlja.
Bit će to put stvaranja novog mentaliteta i nove medicinske kulture. I moţda baš u
okrilju medicine, najbrţe koraĉanje u susret novoj epohi.
 KAZALO POJMOVA I IMENA

A - istraţivanja 66, 70, 73, 75, 77, 88.

ACE inhibitori (vidi i pojedine 95. 96. 116, 130, 133, 136. 138, 139.
preparate) 15, 20, 164, 168, 201, 202, 209
21. 29. 37, 38, 39, 56, 71, 128, 135, - registracija 142
139, 154,
166, 167, 190,201,231,233 - indikacije 155. 156, 189, 196,
197,218,296, 231
Aciklovir 217 promidţba 250, 255, 262, 263,
A D I I D (poremećaj pozornosti s -
hiperak$ynpSću) 264, 267, 269,283, 287
(vidi i Metilfenidat)26, 189, 197.302,407 - tricikliĉki 22, 53, 54. 55,
Administracija, zdravstvena 103, 104, 133. 136 Antidijabetici (vidi i
114, 223, pojedine klase i preparate)
262, 273 - općenito
AIDS 21, 32. 57, 71, 75, 85, 130, 155, 14
156, 207, potrošnja
288, 294. 299, 316, 330, 339, 20
- cijena 62
351, 373,443 Akarboza48. 112, 162,
- štetni uĉinci 26
166, 191 Akutni koronarni - djelotvornost 45-49, 163
sindrom 43, 154, 233 Alefacept vidi - registracija 142
Imunomodulatori Alendronat vidi - indikacije 231, 233
Bisfosfonati - promidţba 237, 239, 250, 251,
Alergije i antialergici 26, 28, 33, 264, 265, 266,
270. 271. 267,268,269, 270, 271, 273, 276

292,348, 376 Alkohol, u Antihipertenzivi (vidi i pojedine klase i

prehrani 3,56 Aloselron 29. 286
Alternativna (komplementarna)
medieina i lijeĉenje (vidi i Prirodni
lijekovi) 200, 298, 300, 316, 347-350
Alzheimerovabolest 71, 154.
183,235,244.379
Amlodipin39. 79, 85, 112,
116, 165,202,313 Analiza
podskupina (n istraţivanju)
109, 120 Andropauza 197.
285
Anemija (vidi i Erilropoetin) 23,
104, 129, 155,
168,
181,205,253,273,30
5 Angell, Marcia2
61, 312. 398,443
Anksiolitici 20, 57
Antagonisti kalcija
15,20,21,84, 128, 133. 135
Antiaritmici 26, 56, 71, 83,
147. 347 Antiastmatici 21, 28.
56, 78, 84, 126, 130, 156,
201,205,265, 268, 278,316
Antiaterosklerotski uĉinak
lijekova 40, 79, 84,
128, 154, 246 Antibiotici 20, 22,
2 6, 29,31, 32, 34, 57, 156, 2 09,
212, 232, 255, 331,416
Antidepresivi (vidi i pojedine
preparate) potrošnja 19, 21, 24
- cijena 2 1, 22
- štetni uĉinci 26, 55, 96, 164
- isuicid26.53, 88.96. 164. 193.316
- djelotvornost 53-55
preparate)
- općenito 14
- stari i novi 15,21,38, 135
- potrošnja i cijena 20. 2 1, 6 1,104,
126,413
- štetni uĉinci 183
- djelotvornost 36-40, 58, 113, 163
- istraţivanja 69, 7 1. 76, 84, 88, 112,
113
- indikacije 153,231
- promidţba 227, 241, 243, 246,
248, 258, 278, 280
Antineoplastic! (vidi i pojedine
preparate)
- potrošnja i cijena 21, 62
- štetni uĉinci 26, 31
- djelotvornost 55-56
istraţivanja 71. 72, 84. 90, 96, 199,
208,2 09.
217,218,316
- registracija 143
- indikacije 232
- promidţba266,272,273,27
7,293 Antipsihotici (vidi i
pojedine preparate) 20, 2 1, 57,
97, 232
Antireumatici (vidi i COX-2 inhibitori)
26, 57, 71,
76, 78, 82, 89,95, 96, 116,
133,231,301,347 Anlivirusni
lijekovi 57, 58 Aorlna stenoza
128,205 ARR vidi Redukcija
apsolutnog rizika Aspirin
- potrošnja 24
 - cijena 6 1, 104 Broj osoba koje treba lijeĉiti (NNT)
93, 109, 110,
- štetni uĉinci 26
- djelotvornost 44, 71
113, 123,140,146 Bush,
- istraţivanja 87, 112, 114. 117, 127, George 299
129, 138,
167 c
- indikacije 154, 183. 191,232,233
Celekoksib vidi COX-2 inhibitori
- promidţba 226, 236. 238, 266
Cerivastatin 29
Astma (vidi i Antiastmatici) 21. Cijena
24. 33, 56. 82,
- lijekova i lijeĉenja 20-23, 59, 60-62,
128, 130, 156,
189,202,205,263,265,268. 92-94.
103, 104, 125, 135, 145, 185, 192, 252,
271.278, 364 Atenolol 15, 39, 61,
274,
87, 108, 109, 112, 114, 120, 290, 294, 313, 332, 342-346,
200, 202, 237,239
Ateroskleroza 79, 84, 127, 233, 373,413,415, 437
- dobivene godine (kvalitetnog) ţivota
239, 246, 249,
251,351,367, 376 Atorvastatin 93, 94,
20, 29, 40, 42, 43, 44, 60, 108, III. 125
- zdravlja i ţivota 388
114. 117. 118. 119, 122, 163, 165,
182,201, - znanstvenog rada i
236,251,268,313 edukacije 401 Ciljna
vrijednost biološkog
B parametra
Beskrvno lijeĉenje 253, 265, 282 - općenito 100. 102, 171, 173

Betablokatori (vidi iAtenolol) 15, - sniţavanje 174-186,201.408

- krvni tlak 102, 171, 172, 177-179,
37, 56, 61. 126,
135,155, 182, 183,
201 185
- lipidi 102. 154, 171, 175-177, 182,
Bevacizuma 186
b 21,277 - glukoza 100, 171, 173, 179. 180, 182,
Bezreceptni 183,
lijekovi 345 186
Bioetiĉari. bioetiĉki odbori i centri 212, - hemoglobin 181, 182
337, 397, mineralna gustoća kostijli
431,432,434 Bioetika 425,432 181
Biokemiĉari 247, 262 Cisaprid 29
Biologizacija 349,406At07, 435 Citiranje znanstvenih radova 106,
Biološki lijekovi vidi 131. 160. 220.
Imunomodulalori Bisfosfonati 235,236
- cijena 22, 60 Cjepiva (vidi i pojedine bolesti)
- štetni uĉinci 28, 77 - cijena 22, 94. 126
- djelotvornost 52, 164, 112, 113 - štetni uĉinci 28
- istraţivanja 67, 70, 73, 79, 112, - djelotvornost 34, 58
113. 120, - istraţivanja 72, 130, 138,216,217
121,210,216 - registracija 142
- indikacije 181, 191,233 - indikacije 155, 192,232
- promidţba2 05, 2 53, 2 72,4 - promidţba 238, 243, 268, 270, 280,
12 Blinding vidi Prikrivanje 284,
Blokatori AT receptora (vidi i pojedine
preparate) 294,307
15,21.38,39. 101, 122, 155, odbijanje cijepljenja 442 COX-2
166. 167,201, inhibitori 29, 30, 76, 78, 88. 89, 127,
202,203.206,209,227, 237, 313 138,
Bol vidi Opioidni analgetici 155, 167, 231, 244, 245, 260, 264, 291,
Bolesnici (vidi i Udruge 301,
bolesnika) 313,315
- suradljivost 89, 148, 166, CRO (contract research
168, 183, 184,204 organization) 2 15, 387 CRP
- individualizacija lijeĉenja 146, 149 (C-reaktivni protein) 79, 80.
- nezadovoljstvo, tortura 17. 184, 127, 154. 167.
365, 366, 182, 203,206,218, 238, 328
410,411,412
- perspektiva pacijenta u
istraţivanjima i lijeĉenju 140, Ĉ
147, 150,325,430 Ĉasopisi
- pozicija u sustavu 272, 382,430, 432, - medicinski

442 131,206,222,228,229,254-
- autonomija 418, 421, 422 256, 329,339,390,396, 397,
Bolest i lijeĉenje, koncept 23, 402
Ĉimbenici rizika KV bolesti Djelotvornost lijekova (vidi
(vidi i pojedine biološke i pojedine klase lijekova, te
parametre) 14, 33,83,91, 122, Korisnost lijekova) 31, 32,
123, 157, 34, 36, 58,
162, 164, 166,367 CbviĆ, 122,
Ante 424, 441 140,
144
ć Doksaz
Ćelavost 123,287 osin
138
D Dong,
»Dan bolesti« 278 Betty
Debata, struĉna229,248,339,437 316
Debljina (vidi i Lijekovi za Dostupnost lijekova i zdravstvene
debljinu) 33, 49, 92. zašlile 17. 156.
157, 158, 180, 197, 270, 292, 295, 297, 342, 371, 378, 379,
386.
199,221,243,249,356, 413,436
365,367 Drţava (vidi i Politika -
Debljina arterijske stijenke lijekova, zdravstvena i
79, 84. 117, 168 Definicija socijalna)
bolesti - i potrošnja lijekova 17, 19, 23

općenito 156. 169. 170. 194,435 - i znanstvena istraţivanja i znanost

- širenje vidi Rast bolesti 136, 241,

387, 423
Dellniranje populacije (u
istraţivanju) 68 Demencija, financiranje znanosti i edukacije
statinska 29 214, 217, 400
- povlaĉenje iz znanosti,
Depresija (vidi i Antidepresivi) edukacije i regulacije
- općenito 53
256,291,295,388, 399
- proširenost i rast 156, 189
- i struĉni savjelodavci 332-334
- lijeĉenje 53, 205, 353
- veze s farmaceutskom industrijom
- kao ĉimbenik KV rizika 168,
299. 300
366 - sukob interesa 335
- kao pomodna bolest 283 - rješavanje sukoba
- biologizacija i interesa u znanosti i edu-
medikalizacija 407, 408 kaciji 398-402
Digoksin (digitalis) 26, - i medicinska tehnologija 387,
30,56,71,84,205 415,421
I dijabetes (vidi i Antidijabetici, - bijeg od odgovornosti za zdravlje
Glukoza u krvi) 375. 407.
- općenito 14, 39, 129, 179,233 408
- proširenost i rast 24, 33, 187,
DugoĊjelujući lijekovi 201
188
- lijeĉenje 45, 182, 183, E
186,353,356 1-BM vidi Medicina
- cijena lijeĉenja 20, 23, 62
- prevencija 191,302,357
utemeljena na dokazima
- komplikacije 45, 48
Edukacija
- pretvorba biološkog - općenito 224,231, 234, 235

parametra u bolest 169, - lijeĉnika 224

194 - javnosti 262, 392

- promidţba237, 239, 250, - bolesnika 270

254, 270 socioekonomski trajna medicinska izobrazba

ĉimbenici 364, 365, 367, (TMI) (općenito) 224,225,229
377. 380 akreditacija i regulacija 230, 256,
Dijagnostiĉka obrada, široka 391, 392, 395-398
165. 168, 204, 210,
414 - hiperprodukcija 260
- objektivnost i utemeljenost 227,
Dijeta
- dijabetiĉka 356 228, 231.
- mediteranska 357 234-248, 261,264, 271,387, 388.
- redukcijska (za mršavljenje) 401,402
356 - nesklad nalaza

- sa smanjenim unosom istraţivanja i prakse 231

masti 160. 163, 354. jednostranost 249,2 56,2
357,374 57,388,4 37
Diuretici 15, 21, 29, 38, 61, 71, - privatizacija (vidi i
126, 135, 241,
252,413 Farmaceutska industrija,
Djeca i bolesti i lijekovi 26, 28, preuzimanje edukacije)
78, 88, 96, 189, 260, 296, 387
192, 197, 212, 232, 268, 278, 280,
 - odgovornost 147, 225, 229, 232, 234,
334,
381,399,439
Bfalizumab 215
Efikasnost modeme medicine vidi
Križa medicine
Eksperimentalna istraţivanja 6 5, 147
Ekslrasistolija 83, 347
Emocije u promidţbi lijekova 279-281
Enalapril61.79,217
Enzimi gušteraĉe 129, 155
Epidemiološka istraţivanja 64, 90, 123,
137, 157,
203,219
Erektilna dislunkcija 23, 197,
284, 343 Eritropoetin 21, 31.
129, 155, 181,203,205,251,
253, 255, 269, 273, 305, 323
Elanercepl vidi
lmunomodulatori Etiĉari vidi
Bioetiĉari, bioetiĉki odbori i
centri Etiĉke norme, kršenje
211-213,315-317,336 Etiĉki
aspekti i dileme
- znanstvena istraţivanja i znanost 75,
126.
148, 211-213, 386, 387,424,426,430.
440
- medicinska praksa 169, 210, 243,
274, 348,
385, 428,429.431, 434, 436,438, 439
- medicinska tehnologija 410-417
- farmaceutska industrija
319-32 0 Etiĉki kodeksi 30,220,
319, 391, 393,429 Etiĉki odbori
vidi Bioetiĉari, bioetiĉki odbori i
centri
Evaluacija
lijekova25, 63, 141, 143, 144, 146, 150,
192
- kliniĉkih smjernica 100-103,
144,213,390
- znanstvenih nalaza i znanosti 152,
425, 426,
430,440
- tehnologije vidi Tehnologija
Ezetimib44, 142, 182,201,210
F G
Farmaceutska industrija
- najveće kompanije i zarada 312
- udruţivanje309, 313
- plaće 314
- dionice 222, 314, 323, 328
- industrijska špijunaţa 317
- i nuspojave lijekova 30, 300, 301, 315,
316.
- preuzimanje i nadzor
znanstvenih istraţivanja 136,
214-216, 223, 315, 316, 336
preuzimanje i nadzor
edukacije i prosvjećivanja
136. 254, 256, 257, 260, 262,
315 preuzimanje politike
289, 292. 298, 299,
302-310
- marketing kao osnovna djelatnost
219. 223
- pohlepa i beskrupuloznost
273, 310, 312,
314, 320,372
- kršenje etiĉkih normi 315-
317
- kao prepreka napretku
znanosti i zdravlja
216,217,218,316, 320, 330
Farmakoekonomska
istraţivanja 60, 65. 92, 125,
133, 138, 202,214, 343,428
Farmakogenomika 210
FDA (Ameriĉka uprava za
hranu i lijekove) vidi
Regulacijska tijela Fentanil
vidi Opioidni analgetici
Feyerabend, Paul 424 Fibrati
30, 44, 87, 109, 164.
176,203,231,237 Filozof (u
konceptu medicine) 403, 404,
424, 428,
431 Financiranje
- istraţivanja 64, 133.
136.214,217.297,329,
393,394,399,401
- trajne medicinske
edukacije 230, 256-260,
393,394, 399,401
- kliniĉkih smjernica 331
- medicinskih ĉasopisa 228.
229, 255
- struĉnih društava 338
- bolesniĉkih udruga 274,
307, 310, 321
- regulacijskih tijela 29 1.
295, 338
- drugih institucija 336
- preventivnih
zdravstvenih aktivnosti 359
zdravstvene politike 380
Finski program prevencije KV
bolesti 357, 363 Fluoksetin 53,
263, 283, 296, 301 Folna
kiselina 6 1, 97, 227
Framinghamska studija 123,
157. 158, 172,174,354
Gelsinger, Jesse 211, 328
Gemfibrozil vidi Fibrati
(ieneralizacija (u tumaĉenju
istraţivanja i edukaciji) 69, 70,
71. 106, 119, 121, 132,239,240
Generiĉki lijekovi 22, 207, 263,
264, 296, 299, 343,344 Genska
terapija 211, 212,328
Genskotestiranje 168, 203,
210,409 GERB (gastro-
ezofagealna relltiksna bolest)
196, 283
GlST(gastrointestinalni
stromalni tumori) 273,274
Glitazoni (vidi i Rosiglitazon,
Troglitazon) 28,
119, 163, 191.203
Globalizacija 302, 305, 309,
 - ciljna vrijednost vidi Ciljna
vrijednost biološkog parametra
Graniĉna vrijednost biološkog
parametra 169, 170. 172,173,175
Greške u istraţivanju
- greška uzorkovanja (selekcije)
69, 90, 95, 100, 235
- greška detekcije 74
- greška zbog odaziva ispitanika 89
- greška zbog gubitka ispitanika 77,
89
- greška zbog prelaska ispitanika u
drugu skupinu 89
- greška zbog nesuradnje ispitanika
89
-greška primjene 85
greška (pristranost) publikacije
- pripravci 298, 347, 349
96, 99, 134,
390
Gripa22, 57, 72, 92, 94, 126, 138,
155,232,238,
266,284
- ptiĉja 22, 284, 408 Grundy, Scott
173, 186
Gubitak ispitanika (u istraţivanju) 68,
76
H
Hartenbach. VValter 160, 443
Healy, David 142,
151,208,216,275,335,336
Helicobacterpylori 101, 196, 286, 305,4
10 Hemoglobin, glikOzilirani 79. 166
Hepatitis (vidi i Interferon)22, 28,
31, 57. 58. 269.
270, 273,279,293,294, 327
Hiperlipidemija (vidi i Ilipolipemici,
Kolesterol,
Trigliceridi)
- općenito 14, 170,233
- proširenost i rast 24, 33, 187
- lijeĉenje 4 0-44, 58
- cijena lijeĉenja 20, 23, 125
- pretvorba biološkog parametra u
bolest 169, 194
promidţba 204, 250, 252, 261, 267, 280,
283
- socioekonomski ĉimbenici 365, 367
Hipertenzija (vidi i Antihipertenzivi,
Krvni tlak)
- općenito 14, 170, 177, 178,429
- proširenost i rast 24, 33, 187
- lijeĉenje 36-40, 58, 348, 349
- cijena lijeĉenja 2 0, 2 1, 6 1, 12
6,413
- pretvorba tehniĉkog parametra u
bolest 169, 194
- promidţba 203, 265, 267, 270, 278,
280
- socioekonomski ĉimbenici 365, 367
- sistoliĉka 37, 195
- »maskirana« 195 Hipertrofija
lijeve klijetke 84, 120, 168
Hiperuricemija 166,251 Hipohondrija
411
Ilipolipemici (vidi i Statini.
Fibrati. te pojedine
preparate)
- općenito 14
- potrošnja 20
- djelotvornost 40-44,
164 Hipoteza (u
istraţivanju) 68, 206
llofrichter, Richard 377, 381
Holistiĉki pristup 349, 379, 403, 405.
423, 427,
432, 435,438,439,440,
441, 442 Homeopatski
Homocistein 168,
203,227
Honorari suradnika farmaceutske
industrije 301,
311, 318, 327, 328, 330, 393,
395, 402 I lormonsko
nadomjesno lijeĉenje
- potrošnja 19,23,24,50
- djelotvornost i štetni uĉinci 50, 52,
164
- istraţivanja 75, 77, 9 1, 137
- indikacije 51, 141. 191
- promidţba240,244,268,
269,285 Hospicij 379
I lospitalizacija 35, 85, 86
HPV (humani papiloma virus) 58,
142, 217, 243,
280,307,321
Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje 247,
251, 290, 292-294, 297,343, 344,397
Humanistiĉki diskurs 99. 403. 404,
426, 431-434,
437-439
I
llich, Ivan 58, 388,408, 409, 417-422,
433, 434 Imatinib21,273, 274
lmunomodulatori (vidi i pojedine
preparate) 21,
28.211,294 Indapamid89,
119,207
Indikacije za uzimanje lijekova 105,
125, 140, 143,
153-156, 187,
190,232,233,437
Industrijalizacija 4 18, 420,
422 Infarkt, srĉani 14.35,
37,40, 41,45,46, 60, 61. 81
Inlliksimab vidi
lmunomodulatori
Informirani pristanak 150,
212, 389 Inhibitori
protonske pumpe
21,196,283,286 Institucije,
deinstitucionalizacija 311,
336-340,
379, 395-397, 400, 419,420,
422 Interferon 22, 29, 263,
266,268, 269, 273, 293
Ishodi (u istraţivanjima) KOPB (kroniĉna
- općenito 35, 79 opstruktivna plućna bolest)
- kliniĉki (relevantni)35. 36, 80. (vidi i Antiastmatici) 56, 82,
142 156. 205, 255, 268,
- zamjenski 3 5, 49, 82, 83. 86, 303, 364 Korisnost
122, 142, 143 lijekova25. 86, 109, 110, 121, 122.
- »tehniĉki« 35,46,47, 85 126, 140, 141, 143, 147, 164,
- kombinirani 86 174,391,411.428,437 znanstvenog
Iskustvo u medicini 35, 140, 145,
146, 147. 151. rada i istraţivanja (svrhovitost)
173. 184,221,382,405,427,440 148, 206-211,213, 391,424,426
Isplativost lijekova (vidi i Koronama bolest (općenito) 14,
Cijena lijekova i lijeĉenja) 59- 32, 33 Kortikosteroidi 2 6, 130,
62, 93, 103, 125, 156,202,205,265,280,
140,343,413,428 412
Istraţivanjetrţišta203, 218, 220 Korupcija 2 4, 212. 298. 300, 301,
Izvještaj o istraţivanju 66, 106, 317, 318, 321,
323, 324-326, 336,362,415
108,389,390 Izvršna vlast Kritiĉki diskurs u medicini
289,299,300 137, 146,229.234,242,
247, 288, 300, 323, 331,
J 333, 335, 339, 388,
J-krivulja (tlaka, kolesterola, 403,429,430,433,439, 440,
clikasnosii tehnologije) 441,442-444 Krivotvorenje
172,248,413 Jakšić, Ţelimir416 lijekova 418
Jatrogeneza vidi Štetni uĉinci uznanstvenim istraţivanjima vid i
lijekova i lijeĉenja Javnozdravstvena Znanstvenoistraţivaĉka ĉestitost
perspektiva i struĉnjaci 99, 140, Kriza
- akademske medicine 417, 439
150,193,2 49,2 50,327,3
- moderne medicine 17, 32, 33, 58,
52,358,359,368,
208-2 10,
371. 375.379,380, 350,403,417,433
381,427,431 Jurić, Hrvoje 431 - zdravstvenih
radnika 17 Krvni
K llak
Kalcij 52, 77,2 10 zamjenski ishod u islraţivanjima
(Caktaih 77. 133. 164 83
- ĉimbenik KV rizika 33, 91, 124,
Kalendar cijepljenja, nacionalni 294
128, 157,
Kapecitabin2 1, 143,293 158
Kardiovaskularne bolesti ciljna vrijednost vidi Ciljna
(općenito) 14, 32 Kaulbach, l- Lacidipin 20. 79,
vrijednost 84, 117,parametra
biološkog 22 6,
'riedrich 42 4 Kawachi, 236,- ostalo
2 46 Laki 14,u medicini
173, i
Ichiro368 Kcmoterapija vidi 174, 183,354
znanosti Kulić.
(vidi i Iskustvo, Zdravi
Antineoplastics Kendrick, Slavko 42
razum) 6
382,425,427,430,442 I
Malcolm 100 Kennedy, Bruce aserska ţivota 432,43 5mreţnice
Kvalitetafolokoagulacija
368 Kliniĉka inercija 151, 184, Kvantifikacija
46, 85 Law, Malcolm u medicini 78, 94, 149,
i Wald,
186,254 Kliniĉki farmakolozi 170, 195, 7,163, 193,328
Nicholas9
349,404, 440
327. 331-333 Klopidogrel 61. Liberalni kapitalistiĉki sustav 2
87, 127.247 Klorlalidon 95, 309, 312, 363.
15,38,61 Kolesterol 369,371,
- zamjenski ishod u 374,377,383,420.441
istraţivanjima 83 Licencije za rad
ĉimbenik KV rizika 33,
90, 122, 123, 127, lijeĉnika 230, 256
157 lijeĉenje vidi Bolest i
- ciljna vrijednost vidi lijeĉenje lijeĉnici
Ciljna vrijednost bio- (praktiĉari)
loškog parametra - obiteljske medicine 102, 140, 150,
ostalo 15, 23, 174, 151, 193,
183, 203, 283, 354 304, 372, 379,427,436

Komparator(u nedostatak informacija i

istraţivanju) vidi Placebo uvida 35, 62, 107. 225, 228,
234, 240, 252, 257, 325, 414,
Kongresi, struĉni 230, 231, 428,
250, 251, 257-259, 429,433
265,270,276, 325,326, 395
Kontradikcije (znanstveni nalazi,
kliniĉke smjernice, praksa)
102,127,137-140,150,231
 dezorijentacija na lerenu prevencije
113.
139, 140, 221,233, 234, 385 skepsa i
otpor prema kliniĉkim smjemca- >
ma i EEM 97, 102,135,138,150, 151,
184.
185, 192,411,415,443
- pozicija u sustavu 99. 135, 152,
193, 409, 427A130
- komoditet, konformizam,
apoliliĉnost 232, 359, 360, 362, 375,
380, 383
- sukob interesa 311,321,324-326
- i uvoĊenje tehnologije 404. 408,
409. 416, 443
- kao tehniĉari i tehnokrate 40 4,
409, 419, 432
- stavovi Ivana lllicha 4 19 , 42 1,
422
- autonomija 42 9
- povjerenje bolesnika 295, 350,
385, 429. 433,438, 442
Lijek
definicija i vrste 34
- obiljeţja 25
- faze u razvoju 68
- troškovi razvoja 223
najprotilabilniji preparati 313
Lijekovi protivAIDS-a (vidi i
AID S) 2 1, 58, 330 Lijekovi
protiv astme vidi Antiastmatici
Lijekovi protiv raka vidi
Antineoplastici Lijekovi protiv
zgrušavanja krvi (vidi i
Aspirin.
Klopidogrel)2 6, 61, 138, 191,237.238
Lijekovi za debljinu (vidi i pojedine
preparate) IV.
49, 76, 180, 221.294 Lijekovi za
depresiju vidi Antidepresh i Lijekovi za
osteoporozu vidi Bisfosfonati. Raloksi-
fen. Kalcitonin. Vitamin D. Kalcij.
Hormonsko nadomjesno lijeĉenje
Lijekovi za sniţavanje masnoće vidi
Hipolipemici Lijekovi za sniţavanje
šećera vidi Antidijabetici Lijekovi za
sniţavanje tlaka vidi Antihipertenzivi
Linearnost veze riziĉnog ĉimbenika i
bolesti 124,
157,172, 360 Lista lijekova 221, 2 47,
2 65, 2 66, 273, 292-294,
297, 307, 322, 342-345 Lizinopril
20,24, 38,61, 138, 154,201 Lobiranje268,
272-27 4, 289, 292, 293, 295, 29 8
300, 307, 322, 339 Losartan 87, 88,
112, 114, 120, 126, 155,237,239,
246,313
Lovaslatin40, 42, 111, 117, 120, 122, 141,
163
LJ
Ljekarnici 261, 326, 345
M istraţivanja) 2 03, 204
Maligne bolesti (vidi i
Antineoplastici) 21, 22, 31,
32, 55, 130, 192,316, 351,357
Marketing
- znanost 219-223
edukacija 226, 228, 259-
262, 264-272
Marketinške tehnike 106, 116-
121,223, 22 6, 27 6
288,437
Masnoće u hrani vidi Dijeta sa
smanjenim unosom masti
Matić, Davorka 386,423,425
Matulić, Tonĉi 387,409, 410. 429
Medicina utemeljena na dokazima
100. 145-153.
170, 217, 221,
252.302,304.347.404
Medicinski pisac 275
Medikalizacija 287, 288, 407A09,
410, 411. 417.
429,435, 443
Menopauza(postmenopauza)23. 50,
52, 197, 2 69,
284.408
Meta-analiza vidi Sustavni
pregled Metaboliĉke (cnzhnske)
bolesti vidi Rijetke bolesti
Metaboliĉki sindrom 168, 175,
198,249.260.276 Metformin 47,
48, 155, 163, 165, 182, 191,250
Metilfenidat 26. 78,
197,274,302,321 Metodologija i
dizajn istraţivanja vidi
Znanstvena istraţivanja Ml A
sindrom 128 Migrena 156,
186,237,243,278,364
Mikroalbuminurija 47, 167,
168.203 Mineralna gustoća
kostiju vidi Osteoporoza
Mittelstrass. JUrgen 424
Mjerenje (u istraţivanjima)(vidi
i Kvantifikacija u medicini) 78.
82, 349 Mlade osobe i lijekovi
37, 188, 191 Moklobemid 255,
287 Moksonidin 142
Moore, Thomas 144, 203, 208,
288, 354,433 Mortalitet
(uistraţivanjima)35, 79, 80, 108.
117 Mosher. Loren 334, 379,407
Moss, Ralph 55, 56, 200, 207,
316, 443 Moynihan, Ray
286,443
Moţdani udar 14, 29, 32, 35,
36,49, 60,61, 81, 199 Multipla
skleroza 22,128,202,293,412
N
Namjera lijeĉenja (naĉelo u
istraţivanju) 68. 76 Naslov
istraţivanja 107, 222
Nedostatno dijagnosticiranje i
lijeĉenje bolesti (predmet
Nefarmakološke mjere u
lijeĉenju i prevenciji 105,
126, 136, 199, 205, 249. 346,
347, 363 Neinferiornost lijekova
95, 202, 207 Nejasnoće i
nesigurnost (znanstveni nalazi,
edukacija, smjernice) 102, 137-

Nejednakost (društvene razlike) 366,
368, 369,
371,373,377, 381
Nerandomizirani pokusi 90
Nezdrave navike 352-3 63, 367,
374, 382 NNT vidi Broj osoba
koje treba lijeĉiti Normalna i
patološka vrijednost biološkog
parametra 170, 171,435 Novinari
262-264, 277, 318, 321, 322, 323,
382,
434, 443,444
o Parathonnon 28. 253
Obitelj, zaštita 378
OdgaĊanje smrti ili nepoţeljnog
dogaĊaja (u istraţivanjima) 111
Odnosi s javnošću vidi PR
Oglašavanje i oglasi za lijekove
227, 228, 229,
249, 255,263,264, 270, 339
- slobodno oglašavanje lijekova na
recept 263.
264, 271,298,301
- neizravno (prikriveno) oglašavanje
249, 255,
264-270
OGTT (test oralnog opterećenja
glukozom) 79,
179
Okoliš 371,376
Okrugli stol 126, 219. 2 63, 265, 266,
278
Olanzapin 21,22, 57,273, 313,321,322
Olivieri, Nancy 336
Omega-3 masne kiseline 44. 294, 354
Ondansetron 97
Operacija oĉne mrene 46, 85
Opioidni analgetici 57. 70,
78. 96, 155, 214, 248.
255,268,280,282.305, 306
Opservacijska istraţivanja (vidi i
Epidemiološka istraţivanja) 65
Originalni lijekovi i nazivi (vidi i
Patenti za lijekove) 22, 207, 217,
264, 265, 266, 272, 296, 299,
345
Orlistat 49, 155, 163, 191,243
Ortomolekularna medicina 350-
351 Osiguravatelji, zdravstveni
136, 223, 262, 266,
292,295, 299, 343, 346
Osteonekroza ĉeljusti 28
Osteoporoza (vidi i Lijekovi za
osteoporozu)
- općenito 51, 139, 170, 181, 195,233
- proširenost i rast 24, 92, 107, 188
- lijeĉenje 50, 51, 112,113, 181
- skrining i prevencija 23, 104. 143,
191. 192
- mineralna gustoća kosti 51, 79,
80, 82, 104, 161,164,170.181,195
prijelom kosti 51. 81. 137, 161. 164,
193
- osteopenija 181, 195
- promidţba 203. 204. 205, 219,
237, 238, 240, 253, 260, 269. 270,
272, 274, 278, 279,
- stvaranje bolesti 19 5,283
- ostalo 28, 102, 103, 134, 138, 141,
144,318,
322, 339. 408,412
Oštećena tolerancija glukoze
112. 179, 191,357 OTC vidi
Bezreceptni lijekovi
p
P vrijednost vidi Znaĉajnost,
statistiĉka Paklitaksel 21,56.217
Paradigma, medicinska i znanstvena
194, 219.
349, 379,424,425,433, 440
Parkinsonova bolest 33, 197
Parokselin 21. 96, 155, 196,
232, 301,313,316
Participacija bolesnika u
cijeni lijeĉenja 23. 292.
345
Patenti za lijekove 22, 199, 202, 207,
212, 214,
217, 296, 299. 328, 344
Paternalizam u medicini 411
Patnja, u bolesti 150. 404.
418. 422. 432. 435 Pauling,
Linus 351
Peri teina arterijska bolest 4 1. 45, 46. 8
1, 138, 154,
158, 177
Perindopril 39, 61. 87. 89. 112.
116, 122,238 Placebo 35, 53, 55,
68, 75, 139, 348
Pluriperspektivnost i integracija
423, 425, 430.
433
Pokloni farmaceutske industrije 226,
256, 257, 258, 311. 318. 321, 323,
324-326. 337, 395, 399
Politableta97, 165, 193,210,328
Politiĉke stranke (donacije
farmaceutske industrije)
298,336,371 Politiĉki projekti
farmaceutske industrije 302-310
Politika
- utjecaj farmaceutske industrije 289-
310
- sukob interesa 32 1, 335
- lijekova 289, 342-346
- socijalna 371. 377
- zdravstvena 295. 346, 358. 361,
363, 388,
421,442
Populacija koja se lijeĉi 24, 186-
189 Posebno skupi lijekovi 20,
210, 294 Postmarketinška
istraţivanja 220, 324, 393, 395
Postprandijalna glikemija 166,
17 1,246,251,266 Potraga za
bolestima vidi Skrining
Potrošaĉi, pokret za zaštitu
272,421,442 Potrošnja
- lijekova 19, 156, 182-184. 187. 188.
218,
264,295, 341,343, 346,403, 416
Povlaĉenje lijekova s trţišta 28, 291
PR (public relations) 221, 222, 224. 257,
261, 263,
274-288,323
Prag vrijednosti riziĉnog ĉimbenika
124,170, 172
Pravastatin 40, 4 1. 42, 43, 44, III. 116.
118. 119.
122,
206
Pravnici
301.430
Pravosu
Ċe 30 0
Predavanja, u sklopu TMI 230, 235,
238, 257. 270.
276,278, 330,
394
Predijabetes
179, 191
Predmet i
sadrţaj
- znanstvenog istraţivanja 198-205,440
- edukacije 248-254
- kliniĉkih smjernica 205
Predstavnici farmaceutskih
kompanija 226, 228,
234, 254,317,360, 399 Pregledni
ĉlanak 229, 235-238, 242, 243, 250.
275
Prehipeilenzija 178. 187, 191
Prehrana 160, 354, 357, 36 1, 363,
374 Prekidanje istraţivanja 78, 117.
222, 240 Preklapanje skupina (u
istraţivanju) 89 Premenstrualni
sindrom i disforićki poremećaj 73,
155, 196, 284, 296
Prerandomizacijski postupak (u
istraţivanju) 72 Prešućivanje i
minoriziranje (u tumaĉenju istraţi-
vanja i edukaciji) 106, 108, 116.
117,239,240.
249,250, 252 Pretjerivanje i
preuveliĉavanje (bolesti i lijekovi)
92, 106, 107, 116, 210, 227. 239, 242-246,
263,265,269, 277, 284,285, 293,323
Prevencija bolesti
- primarna i sekundama 34, 58, 120,
139,233
- i randomizirani pokus 221
- djelotvornost i isplativost lijekova
120, 193 kliniĉke i populacijske
preventivne mjere 351.357. 358,
363
- kao orijentacija suvremene medicine
190-194
- promjena koncepcije
(medikamenlozna prevencija)
193,4 08
- »dvostruka« 191
Prikrivanje (blinding) (u istraţivanju)
48, 66, 68,
74, 90, 133, 146,216,389 Prikrivanje
razvrstavanja (u istraţivanju) 67, 74,
133,389
Primarna zdravstvena zaštita vidi
Lijeĉnici obiteljske medicine
Prirodni lijekovi (vidi i Vitamini)
- recenzija znanstvenog rada 131,
134
- kliniĉke smjernice 134-
136,235,360 edukacija 230,
232, 234-248,2 57, 330,331,
388, 396,402, 438
Privatizacija (vidi i Znanost.
Edukacija) 371, 377,
384
Promidţba (vidi i Oglašavanje)
- kliniĉkih studija (vidi i Marketing,
znanost)
223,277
- bolesti 265,267, 269, 270,277-280,283-
287
- lijekova vidi Oglašavanje i
Marketing Promidţbene
brošure 226, 227, 270 Promjer
koronarnih arterija 79, 84, 168
Propisivanje lijekova 113, 140,
228, 231, 232, 234,
260,422,436,437, 438
Prosvjećivanje, zdravstveno 2
62-2 64 Psihijatrijske bolesti
(vidi i pojedine bolesti i lije-
kove) 24, 33, 57, 72, 76, 130,
151, 155, 189,
196, 299, 364, 366, 379. 406,
407, 408, 442 Psihosocijalni
ĉimbenik i psihosocijalne
intervencije 157, 199,352,
366,375 Psihosomatske bolesti
348, 367,404 Psorijaza 21,28,
203,215,219, 278, 281 PTSP
(posttraumatski stresni
poremećaj) 155. 189,
407,408
Publiciranje istraţivanja 95, 96, 99, 131,
222,316
134,216,
Publikacije u izdanju farmaceutske
industrije 228,
229, 254
Pušenje 33, 157, 167, 199, 249, 250, 352,
353,
359, 360, 361,362, 367
R
Rak vrata maternice vidi HPV
Raloksifen 22, 52, 73, 95,
164,205, 253 Randomizacija 66,
68, 73, 74, 146, 216, 389
Randomizirani kliniĉki pokus
35. 65. 68, 147, 207,
217, 221,349 Rano uvoĊenje
lijekova 23, 156, 182, 183, 184,
188, 190 Ranojutarnji skok
tlaka 166 Raphael,
Dennis374,377,380,381 Raspon
pouzdanosti 109, 114, 116,
121,236 Rasprava (kao dio
izvještaja o istraţivanju) 106,
115 Rast bolesti 156, 157, 169.
174, 186-189, 196,
197, 408 Rath,
Matthias310,316,351
Ravnskov. Uffe 160, 443
Recenzija znanstvenih radova
131, 134, 136, 397 Redefinicija
(redizajn)
- bolesti 128. 283
 Redukcija apsolutnog rizika (ARR) Simptomatski lijekovi 34,
109. 110, 113,
122, 146. 150, 161, 174, 190. 236, 39, 140 Simvastatin 20.
240,438 Redukcija relativnog rizika 40,41, 44, 61, 104. 111, 116,
(RRR) 109, 113. 122. 122,
206,313
146, 174, 190,236, 240,438
Sindrom irilabilnog crijeva
Registracija 29. 286, 29 1, 348 Sindrom
- kliniĉkih pokusa 390. 392
nemirnih nogu 197, 268, 283
lijekova 27, 49, 68, 76, 77, 86,
Siromašni svijet 19, 149,
-
141, 142, 207, 209,218, 290, 291
Kcgtilacijska tijela 200, 212, 232, 297, 299,
- općenito 289-292
320, 372,
383,415
- i registracija lijekova 27, 65, 75, Siromaštvo
76, 80, 86. 141-143, 364-383, 415
153,207,209,290,291 Skrining 23,
- i nuspojave lijekova 26, 27, 28, 30,
104, 144,
31, 291, 168, 192,
292,315 204, 210,
- utjecaj farmaceutske industrije i 297,
sukob interesa 289-292, 295, 332, 299, 302,413 Smanjenje
338 tumorske mase 84, 143,218
Kclativiranje i racionalizacija Smjernice za kliniĉku
(u tumaĉenju istraţivanja i praksu
edukaciji) 118, 135, 240, 242, - općenito98.99,229,234,253
250 Relman, Arnold 2 60, 334, - metodologija 99-105,
399, 438 Repaglinid 166,266 141,235,390,437
Reprezentativnost uzorka (u znanstveno utemeljenje
istraţivanju) 69 Reumatoidni 100. 184. 188,235-
artritis 21,28,96, 156, 267, 237,239,354, 356
280,294 Revaskularizaeijski valjanost i primjenjivost 141, 146.
zahvati 33, 35. 85, 86, 153 148-152,
Rezultati istraţivanja 183-186, 188, 194,391,411
- vrste 95
ekonomski aspekt 61. 62,
- nesignilikantni87,95, 108, 116,237
103, 104, 135.
- prikaz 108- 115
136,149, 185
- interpretacija 105-130,
- sniţavanje ciljnih vrijednosti
bioloških parametara vidi Ciljne
134,390,437 Reţim propisivanja vrijednosti bioloških parametara
lijekova 292-295 Ridker, Paul 167.328 - odbor sastavljaĉa 99. 101, 135,
Rijetke bolesti (vidi i Posebno skupi 193,302,303.
lijekovi) 21, 432
23, 203,211,249, 294,414 Risperidon - sukob interesa pri izradi
97 Rituksimab 21,269,272,273 Rizik 136,331.332,394
bolesti (općenito) 157. 194 Rofekoksib - implementacija220, 247, 252, 253,
vidi COX-2 inhibitori Rosiglitazon 28, 254, 262, 302-306, 339
hipertenzija 100, 102. 103. 104.
118, 191,22 6,247,276,277,4 02 RRR 135. 138,
vidi Redukcija relativnog rizika 149, 177-179, 183, 185, 187,
Rušinović-Sunara. Đula 430 191,205,235, 237, 241,252,414
- hiperlipidemija 100, 102, 103, 104,
s 138, 151, 175-177, 185, 186, 187,
Sackett, David 113, 194.225 188,205.332,354
Savez struĉnjaka, bolesnika i - hiperglikemija 100. 179, 180, 182,
183, 186, 205,239
farmaceutske industrije 277 - osteoporoza28, 51, 102, 103. 134,
Saţetak (kao dio izvještaja o 138, 141. 144, 181, 192, 205
istraţivanju) 106, - depresija54, 101, 104, 136,205
116 anemija 104, 181,205,305
Seksualna disfunkcija 92, 198, SMO (sile management organization)
287,406 Serotonin 130,407 215, 387 Socgalna fobija 155. 189,
Serialin 142,313 Sibutramin 49, 196,286 Socijalna izolacija 365
77, 250 Socijalna kohezija 369, 376
Simplilikacija i redukcija (istraţivanja, Socijalni ĉimbenici bolesti i socijalne
edukacija, smjernice) 97, 115, 116, intervencije
132, 145, 150, 163, 239 364-383
Socioekonomski status 33, 250, 364,
365, 367,374
Sol u prehrani 354
Specijalizacija 4 05
Sponzorirani ĉlanci 229, 255, 259
Statini (vidi i pojedine preparate)
- općenito 15
- potrošnja I ’•) 20
- cijena 60. 94, 104. 125
štetni uĉinci 26, 29, 30, 44, 108
- djelotvornost 40-44. 58
istraţivanja 70. 72. 81, 84, 86, 87,
91,108, 110, 111. 115. 117, 118, 120,
122, 133, 190, 202
- indikacije40, 154,231,233
- promidţba 236, 237, 238, 239,
242, 243, 246, 251,268, 276
Statistika, statistiĉke metode i
statistiĉari 68, 79.
114,152,330
Stres vidi Psihosocijalni ĉimbenik
Struĉna društva 230, 257, 294, 302,303,
338, 339,
360,381,403
Struĉnjaci (eslablišmenl) (vidi
i Edukatori, Znanstvenici)
- znaĉaj i uloge 326-328, 333-335
- kao savjetodavci i stavotvoritelji
277, 286, 326,332
- lobiranje 268, 272, 289, 293-2 95,
339
- kao dio fannaceutskog
kompleksa 327, 333335
- u obrani larmaka 240, 241, 248,
268, 269
- sukob interesa 321,326-335
suţena i iskrivljena percepcija 150,
191,359, 406,428
komoditet
147,234,249,333,360
,374,380,
381,383
- arogancija 186, 194, 288, 332,
350, 406, 410,419, 427
- licemjerje i laţni humanizam 186,
2 69, 332
- agresivnost i bešćutnost 186,
188,247,268, 409-411
- odgovornost 100, 131,
147,321,327,333, 334, 396,
409,415,417,439
- stavovi Ivana lllicha419, 421
- poţeljne kvalitete 383, 439
Studije ishoda (efektivnosti)
148, 440 Stvaranje novih
bolesti 169, 194-198,283
Sudske tuţbe protiv
farmaceutske industrije 96,
295,299-301,310,313 Sukob
interesa (vidi i pojedinaĉne
aktere)
- općenito 136,310-312,341,385
- akteri 312-340
A
- rješavanje 392 403
- upravljan
je 394-399
eliminacija
399-403
- smjernice /a nadzor 393, 394-398
- deklariranje328, 331, 338,
394, 396, 397 Sulfonilureja
(odu derivati sulfonilureje;
vidi i re-
paglinid) 47, 49, 119.
130, 162 Suplementi
Sustavni pregled 35, 65, 94, 134, 138,
145, 214,
235
Svijest o bolestima i lijeĉenju,
kampanje za osvješ- tavanje2
03, 2 66, 277-2 86, 327 Svjetska
zdravstvena organizacija 135,
138, 149, 181, 189, 195, 197.
306, 309, 339, 342, 343, 356,
358, 361, 362, 373, 376, 377,
378, 381,
382,383,391,407,433,435, 442
š
Štampar, Andrija 352, 364,
375, 381 Štetni uĉinci
- lijekova (vidi i pojedine klase i
preparate) 25, 83, 88, 108, 118, 139,
163, 184,200,253,
291, 292, 295, 298, 300, 301,315,316,
336
- zdravstvenih sustava i medicine
27, 372, 385,409,410,417,418
- medicinske tehnologije vidi
Tehnologija Štifanić, Mirko 385
T
Tajnost (istraţivanje,
regulacija, praksa farmaceut-
ske industrije)30, 67, 2 12, 2
16,275, 292, 317 Tamoksifen 22.
56
Tehnologija* medicinska
- uvoĊenje 19, 302, 341, 405, 408,
409, 415, 416
- cijena vidi Cijena lijekova i
lijeĉenja
- štete 18, 3 50,372,374,409^ 117,428
- etiĉki aspekti vidi Etiĉki aspekti i
dileme
- evaluacija 18.
144,299,341,338,413,414
- obuzdavanje 42 1,436 Temeljna
istraţivanja 64, 127, 202 Temozolomid
21, 55
Teolog (u konceptu medicine)4
0 3,4 2 6 ,431,432 Teratogenost
lijekova 26 Teslosleronski
naljepak 27, 253, 286, 287
Tiazidi vidi Diuretici
Tjelesna aktivnost 157. 205, 249, 353,
359, 361
Tomašević, Luka 43 1, 439
Tradicionalna medicina 34, 140, 169,
194, 347,
404,435
Trajanje istraţivanja i lijeĉenja
27, 28, 68, 73, 77,
110,139,188,291 Trajna
medicinska izobrazba vidi
Edukacija Trigliceridi 4 0, 44,
158, 175, 176, 177,231,233,
237,239,
355
Triptani
156. 186
Troglitazon28, 29, 77,214,
 u »Zdravi grad« 376
Uĉinak klase (lijekova) 118 Zdravi razum u medicini 36, 145,
Udruge 146, 151, 173,
- bolesnika 272-274, 277, 307, 308,
221,382, 405,440
Zdravstveni sustavi 300,
321, 322, 362 346, 347, 371, 379, 385,
- profesionalne vidi 430,435, 442
Struĉna društva Ukupni KV Znaĉajnost nalaza istraţivanja
rizik 124, 160, 164, 165. 170 - statistiĉka 114, 121,
Umjetne zdravstvene potrebe 140,236,290,438
222, 259, 275, 286, - kliniĉka 109, 114,
386,414,440 Urednici 121,438 Znanost i
medicinskih ĉasopisa 67, 95, znanstveni nalazi
97, 131, - vjerodostojnost i
316, 339, 385, 390, 393, objektivnost 64, 66, 137,
396,397,402,443 146,147,149-152, 387,
UsporeĊivanje sliĉnih 401, 402, 423, 425
lijekova 201, 207, 208 Uvod - relevantnost 64, 121, 140, 146, 148-

(kao dio izvještaja o 152,

istraţivanju) 107 206-210
Uzorkovanje (u - inovativnost 207-210, 217, 218

istraţivanju) 68, 69, 73, 90, - zlouporaba213,218r386,387,423,425

95, - privatizacija (vidi i Farmaceutska

100 industrija, preuzimanje
istraţivanja) 214, 219, 223, 296,
Uzroci bolesti 34, 384, 386
- komercijalizacija 200, 219, 222,
223, 329,
127, 148. 199 V 384, 386
- instrumentalizacija222, 223, 384,
Valdekoksib vidi COX-2
inhibitori Veledrogerije 314, 423
- sloboda i autonomija 215, 216, 329,
32 6
386,
Veliĉina istraţivanja (ili uzorka) 68, 73, 387,391, 395, 398,425, 426,439,441
95, 121, A
- pozicija i znaĉaj 423 127,430,439
206 - spoznajna ograniĉenja
Visoke doze i dodavanje lijekova 44, 47, 147,349,405,424-426,
58, 61. 430
62, 101,182, 183, povjerenjejavnosti 137,
184, 201 VitaminC 387,423-425 zahtjev za
Zaklade za istraţivanja
127,351 Vitamin D i demokratizacijom 425, 427,
edukaciju
22, 52,351 40 0 Zakljuĉak (kao 430 Znanstvena istraţivanja
- vrste 64
dioVitamini
izvještaja o istraţivanju)
(vidi i Vitamin C i D) 128,
- metodologija 66, 105, 134, 199
106, 137, 200, 227,
- dizajn 66, 68,89, 134, 2 07, 2 16, 22
116 350 Voće i
298,
1, 440
povrće u prehrani
Zakonodavstvo u vezi s
356 Hiperproduk
lijekovima 2Valerije
Vrĉek, -
9 5-298 Zarazne i cija 206
426,427,431
tropske bolesti 31,W32, 57, Znanstvenici
200,351, 373 Zastupnik prava - poduzetništvo223, 329, 384
Wilkinson,
pacijenata 442Richard
Zaštita368 - sukob interesa 133, 136, 214, 328-
ispitanika u istraţivanju 212,2 330.
13, 389 Zatajivanje - odgovornost 213,425-427,
- srca36, 37, 38, 70, 78, 81, 84, 101, 439,441
118, 129, 138, 154, 155, 168, 190, Znanstvenoistraţivaĉka
199,205,231,351 ĉestitost 67, 213. 329, 390
- bubrega 36, 39, 45, 46, 47, 81, 82,
88, 104, 107, 118, 122, 129,154,
155, 167, 181,237, 305 Ţ
Ţene i lijekovi 38, 42, 71, 81, 100, 106,
117, 120,
154, 158, 159, 161, 167,
197,364,378
 RJEĈNIK STRUĈNIH IZRAZA I KRATICA

A
Abdominalan trbušni
ACE inhibitori - blokatori angiotenzin-konvertirajućeg enzima;
skupina lijekova za sniţavanje krvnog tlaka i lijeĉenje nekih
srĉanih (srĉanog zatajivanja i nakon infarkta) i bubreţnih
bolesti Adhezija - prijanjanje
ADHD - attention-deficit hyperactivity disorder (engl.); poremećaj
pozornosti s hiperaktivnošću -
neurobiološki poremećaj koji karakteriziraju nedostatna
pozornost, impulzivnost i hiperaktivnost Aditivni uĉinak uĉinak
jednak zbroju uĉinaka svih dijelova Adrenalan koji se odnosi na
nadbubreţnu ţlijezdu
ADVANCE (engl.) - napredak; naslov-akronim kliniĉkih studija na
dijabetiĉarima
AIDS - acquired imnumodeliciency syndrome (engl.); sindrom steĉene
imunodeficijencije - skup
simptoma i infekcija nastao zbog oštećenja imunološkog
sustava uzrokovanog virusom humane imimoĊelicijencije (I
HV)
Akarboza - antidijabetik iz skupine inhibitora enzima alfa glukozidaze
Akutni koronarni sindrom - sindrom nastao kao posljedica nagle
srĉane ishemije; ukljuĉuje akutni infarkt i nestabilnu anginu
pektoris Akutno - naglo nastalo; kratkotrajno
Albuminurija - izluĉivanje albumina (vrsta bjelanĉevine)
mokraćom Alefaćept imunosupresiv; koristi se za lijeĉenje
psorijaze
Alendronat - preparat iz skupine bisfosfonata; koristi se za lijeĉenje
osteoporoze
Alfa blokatori blokatori alfa adrenergiĉkih receptora; skupina
lijekova za sniţavanje krvnog tlaka Algologija medicinska disciplina
koja se bavi bolom Alkilirajući agensi - klasa lijekova iz skupine
citostatika
ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lovvering treatment to
prevent Heart Attack Trial - kliniĉka studija s
antihipertenzivima Alosetron - preparat za lijeĉenje iritabilnog
crijeva Alzheimerova bolest - vrsta demencije
AMA - American Medical Association; Ameriĉko lijeĉniĉko
udruţenje - najveća profesionalna udruga lijeĉnika u SAD
Amebijaza - bolest crijeva uzrokovana parazitom Entameba
Amfotericin B - preparat za lijeĉenje gljiviĉnih bolesti
Amlodipin - antihipertenziv iz skupine antagonista kalcija
Amoksicilin - beta laklainski antibiotik Amoksiklav - vrsta
antibiotika Ampicilin antibiotik starije generacije
Anafilaktiĉki šok - kolaps cirkulacije uzrokovan alergijskom
reakcijom Analgetici - lijekovi protiv bola
Analog - supstancija ĉija je struktura i funkcija srodna
osnovnoj, ali se od nje u nekim aspektima razlikuje
Anamneza - podaci vezani uz bolest, koje od bolesnika uzima
lijeĉnik prije pregleda Anastrozol preparat koji smanjuje razinu
estrogena; koristi se u lijeĉenju raka dojke Anderson-Fabryjeva
bolest - rijetka nasljedna bolest karakterizirana nakupljanjem
glikoproleina u tkivima zbog nedostatka speci liĉnog enzima
Andropauza - »muška menopauza«
Anemija - slabokrvnost
Anestezija - privremeni gubitak tjelesnih osjeta; moţe
ukljuĉivati i gubitak svijesti Anesteziologija - grana medicine
koja se bavi primjenom anestezije i druge skrbi u bolesnika
tijekom i neposredno nakon invazivnih zahvata Aneurizma
patološko lokalizirano proširenje krvne ţile
Angina pektoris - manifestacija koronarne bolesti
karakterizirana bolom u prsima zbog prolazne ishemije
dijela srĉanog mišića
- nestabilna - poseban tip angine pektoris, prijeteći
infarkt
Angiogeneza - stvaranje krvnih ţila
Angiograiija - tehnika prikazivanja krvnih ţila pomoću
rentgenskog kontrastnog sredstva koje se aplicira u ţilu
Angiotenzin - supstancija (peptid) koji podiţe krvni tlak
Anksiolitici - lijekovi za ublaţavanje tjeskobe i zabrinutosti
Anksioznost - tjeskoba, zabrinutost
Antagonisti kalcija - blokatori ulaska kalcija u mišiće
arterijske stijenke; skupina lijekova za sniţavanje krvnog tlaka
i lijeĉenje angine pektoris i aritmije Angialergici - preparati za
lijeĉenje alergija Antianginalan - koji ublaţava simptome
angine pektoris Antiaiilrnici preparati za lijeĉenje srĉanih
aritmija Antiastmatici - preparati za lijeĉenje astme
Antiaterosklerotici - preparati za lijeĉenje ateroskleroze
Antibiotici - preparati za lijeĉenje bolesti uzrokovanih
mikroorganizmima Antidepresivi - preparati za lijeĉenje
depresije AntiĊijabetici - vidi I-lipoglikemici Anliemetici -
lijekovi protiv muĉnine i povraćanja Antiepileptici - preparati
za lijeĉenje padavice Antihipertenzivi lijekovi za sniţavanje
krvnog tlaka Antihislaminici - skupina preparata za lijeĉenje
alergijskih bolesti Antiinflamatoran - protuupalan
Antikoagulansi - tvari (i farmaceutski preparati) koje
sprjeĉavaju zgrušavanje krvi Autineoplastici - preparati za
lijeĉenje raka
Antioksidansi - tvari koje sprjeĉavaju oksidaciju drugih tvari;
najpoznatiji su vitamini C i D Antiparkinsonici - preparati za
lijeĉenje Parkinsonove bolesti Antipiretici - preparati za
sniţavanje povišene tjelesne temperature Antipsihotici -
preparati za lijeĉenje psihoza i drugih teţih duševnih bolesti
Antiresorplivno lijeĉenje - lijeĉenje osteoporoze bisfosfonatima
Antirelroviralni lijekovi - preparati za lijeĉenje bolesti
uzrokovanih rctrovirusima, u prvom redu
AIDS-a
Anlireumatici - preparati za lijeĉenje rcumatskih bolesti
Antitijela (imunoglobulini) - bjelanĉevine koje prepoznaju i
uništavaju strana tijela u organizmu (npr. bakterije i
viruse)
Antitrombocitni lijekovi - preparati koji sprjeĉavaju stvaranje
krvnog ugruška Antituberkulotici - preparati za lijeĉenje
tuberkuloze
Antropometrijski - koji se odnosi na dimenzije ljudskog tijela i
njegovih dijelova Aorta - arterija koja izlazi iz srca i šalje krv
prema svim organima Aortna stenoza vrsta srĉane greške
ApoA 1 - apolipoprotein AI molekula koja prenosi HDL-
kolesterol iz tkiva ujetru ApoB apolipoprotein 13 molekula
koja prenosi LDL-kolesterol u tkiva Apoploza - smrt stanice
Arest srca - Zastoj srca
Aritmija - poremećaj srĉanog ritma
AKR absolute risk reduction (engl.) redukcija apsolutnog rizika
(nepoţeljnog dogaĊaja)
Artritis - upala jednog ili više zglobova
Artroza, ili osteoartritis - degenerativna reumatska bolest
zglobova Asimptomalski - bez simptoma bolesti
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) - preparat za lijeĉenje bola,
povišene temperature i upale, te za sprjeĉavanje nastanka
ugruška u krvnim ţilama Astemizol -antihistaminik povuĉen s
trţišta radi toksiĉnosti
Astma - plućna bolest karakterizirana suţenjem dišnih putova;
manifestira se povremenim epizodama gušenja, piskanja i kašlja
Atenolol - preparat iz skupine beta blokatora starije generacije
Aterogen - koji potiĉe, odn. pospješuje aterogenezu Aterogeneza
- stvaranje aterosklerotskog plaka Aterom vidi Plak
Ateroskleroza - bolest arterija karakterizirana stvaranjem
naslaga u arterijskoj stijenci s posljediĉnim otvrdnućem i
suţenjem arterije Atorvastatin - hipolipemik iz skupine statina
ATP - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel) - ameriĉki struĉni odbor nadleţan
za kolesterol; kratica se koristi i kao sinonim za ameriĉke
smjernice za hiperlipidemiju Atrijska fibrilacija- vrsta srĉane
aritmije
- konverzija - pretvaranje atrijske fibrilacije u normalan
srĉani ritam
Atrofija smanjenje, obiĉno i slabljenje (organa ili tkiva)
Azatioprin - imunosupresiv; koristi se za lijeĉenje imunoloških
bolesti i sprjeĉavanje odbacivanja presaĊenih organa
Azitromicin - antibiotik iz skupine makrolida
Azotemija - povišena razina dušiĉnih tvari u krvi; ukazuje na
zatajivanje bubrega AZT - zidovudin; anliretroviralni preparat
koji se koristi za lijeĉenje AIDS-a

B
BDP - bruto domaći proizvod
Beklometazon - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi se za
lijeĉenje astme Benigan - dobroćudan
Bcnz.odiazepini lijekovi iz. skupine anksiolitika
Beta blokatori - blokatori beta adrenergiĉkih receptora; skupina
lijekova za sniţavanje krvnog tlaka i lijeĉenje srĉanih bolesti
poput angine pektoris. aritmije i srĉanog zatajivanja Beta-2
agonisti - agonisti beta-2 adrenergiĉkih receptora;
bronhodilatatori koji se koriste za lijeĉenje astme i KOPB
Bevacizumab - preparat iz skupine monoklonskih antitijela;
koristi se za lijeĉenje raka Bioetika - orijentacijska znanost koja
u interakciji znanstvenih i kulturnih perspektiva traţi orijentire
u moralnim dilemama koje se odnose na ţivot u cijelosti i uvjete
njegova odrţanja Bipolarni poremećaj - duševna bolest
karakterizirana izmjenjivanjem epizoda manije i depresije
Bisfosfonati - preparati za lijeĉenje osteoporoze Bisoprolol - beta
blokator novije generacije
Blinding (engl.) - prikrivanje, tajnost - postupak kojim se u
kliniĉkom pokusu sudionicima onemogućava saznanje jesu li
ispitanici podvrgnuti intervenciji ili nisu Blok lijeve grane
poremećaj provoĊenja srĉanog elektriĉnog impulsa vidljiv u
EKG-u; obiĉno govori za bolest srca
Blokatori AT (angiotenzinskih) receptora skupina lijekova za
sniţavanje krvnog tlaka i lijeĉenje nekih srĉanih i bubreţnih
bolesti BMI body mass index (engl.) indeks tjelesne mase
BMJ - British Medical Journal vrlo utjecajan britanski
medicinski ĉasopis Bolesnik/godina umnoţak broja ispitanika i
godina trajanja istraţivanja u kliniĉkom pokusu Bromfenak -
antireumatik povuĉen s trţišta radi toksiĉnosti Bronhitis - upala
sluznice bronha (dišnih putova)
Bronhodilatatori lijekovi koji šire dišne putove; koriste se za
lijeĉenje astme i KOPB Bulimija - psihijatrijski poremećaj
karakteriziran prejedanjem i namjernim povraćanjem
C
Cefaleksin - antibiotik iz skupine cefalosporina starije
generacije ( cltibuten antibiotik iz skupine cefalosporina novije
generacije Cefuroksim antibiotik iz. skupine cefalosporina
(lelekoksib antireumatik iz skupine COX-2 inhibitora
Cerebralan - moţdani, koji se odnosi na mozak
Cerebrovaskularne bolesti poremećaji nastali zbog bolesti
krvnih ţila mozga; najĉešći su moţdani udar i tranzitorna
ishemijska ataka Cerivastalin - statin povuĉen s trţišta radi
toksiĉnosti Cervikalan - vratni; koji se odnosi na vrat maternice
Celuksimab - preparat iz skupine monoklonskih antitijela;
koristi se za lijeĉenje raka CM o/a jetre - kroniĉna bolest jetre
karakterizirana propadanjem jetrenog tkiva i njegovom zamje-
nom vezivom
Cisaprid preparat za regulaciju rada ţeluca i crijeva
Citokini molekule-glasnici koje sudjeluju u reguliranju
razliĉitih tjelesnih procesa Citološki nalaz, nalaz analize stanica
dobivenih obriskom ili punkcijom tkiva Citoprotektivan koji
štiti stanice
(itostatici preparati za lijeĉenje raka i imunoloških bolesti
CMR - cardiovascular magnetic resonance (engl.) - magnetska
rezonancija koja daje prikaz struktura i funkcije srca i
kardiovaskularnog sustava Cochrane-Collaboration -
meĊunarodna grupa struĉnjaka koji izraĊuju sustavne preglede
istraţivanja medicinskih intervencija
- Library - baza podataka sustavnih pregleda izraĊenih od strane
Cochrane Collaboration
COPD - chronic obstructive pulmonary disease (engl.) kroniĉna
opstruktivna plućna bolest Cost benefit (engl.) prosudba
korisnosti, vaganje ukupnih oĉekivanih troškova i koristi COX-
2 inhibitori - novija skupina antireumatika, odn. protuupalnih
lijekova
ĈPME Comite Permanent des Medeeins Europćens
(Standing Committee ofEuropean Doctors); Stalno povjerenstvo
europskih lijeĉnika - organizacija koja predstavlja lijeĉnike u
Europskoj uniji C-reaklivni protein, CRP - bjelanĉevina ĉija vrijednost
u krvi raste u slanjima upale Crohnova bolest - kroniĉna upalna bolest
crijeva; najĉešće se manifestira bolom u trbuhu i proljevom
CRP - C-reaktivni protein
CT - kompjuterizirana tomografija
CURE (engl.) - (iz)lijeĉiti; naslov-akronim kliniĉke studije s
klopidogrelom C VI cerebrovaskulami inzult

D
DCCT-- Diabetes Control and Complications Trial - kliniĉka
studija lijeĉenja šećerne bolesti tipa I Delibrilator ureĊaj koji
pomoću udara elektriĉne struje prekida opasne aritmije
Degenerativne bolesti - bolesti karakterizirane postupnim
propadanjem strukture i funkcije zahvaćenih tkiva i organa,
koje su uglavnom vezane u/ starenje I tekomjpenzaeija srca
srĉano zatajivanje
Deksfenlluramin preparat za mršavljenje povuĉen s trţišta radi
toksiĉnosti I )ckubitus - rana nastala zbog pritiska na odreĊeni
dio tijela, npr. pri dugotrajnom leţanju Demencija - bolest
karakterizirana postupnim gubitkom intelektualnih sposobnosti
(shvaćanja, pamćenja i si.)
Denzilometrija - mjerenje mineralne gustoće kostiju Deplecija -
smanjivanje, iscrpljivanje
Depresija - duševna bolest karakterizirana gubitkom
zadovoljstva, tugom, strahom, umorom, te narušenom radnom
sposobnošću i komunikacijom s ljudima Dermatologija - grana
medicine koja se bavi koţnim bolestima Dietilstilbestrol
sintetiĉki estrogen koji je uzrokovao malformacije fetusa
Difterija zarazna bolest gornjih dišnih puteva uzrokovana
bakterijom iz roda Corynebactcrium Digitalis vidi Digoksin
Digoksin (digitalis) - preparat za lijeĉenje srĉanog zatajivanja i
aritmije
Dijabetes, ili šećerna bolest - stanje karakterizirano kroniĉno
povišenom razinom šećera (glukoze) u krvi zbog apsolutnog
ili relativnog nedostatka inzulina
- tip 1 - »mladenaĉki« dijabetes koji se obavezno lijeĉi
inzulinom
- tip II »staraĉki« dijabetes koji se moţe kontrolirati
nemedikamentoznim postupcima, pero- ralnim
hipoglikemicima i inzulinom
Dijaliza - vidi I lemodijaliza
Dijastoliĉka disfunkcija srca poremećaj punjenja srca krvlju
Dijastoliĉki krvni tlak druga od dviju vrijednosti izmjerenog
tlaka; visina tlaka u arterijama izmeĊu otkucaja kad se srce
puni krvlju Diklofenak antireumatik iz skupine NSAR D i semi
nacija širenje Disfunkcija - poremećaj
Dislipidemija - poremećena vrijednost masnoća u krvi
Disregulacija - poremećena regulacija Dištimija - kroniĉni,
blaţi oblik depresije
Diuretici - lijekovi koji pojaĉavaju izluĉivanje mokraće; koriste
sc u lijeĉenju hipertenzije. te srĉanih i bubreţnih bolesti
Dizenterija - zarazna bolest crijeva karakterizirana krvavim
proljevima
DNK - deoksiribonukleinska kiselina - molekula koja izgraĊuje
gene i sadrţi informaciju o svojstvima organi/ma
Docetaksel -cilostalik; najĉešće se koristi za lijeĉenje raka dojke
ijajnika
Doksazosin - preparat iz skupine alfa blokatora; koristi se za
lijeĉenje hipertenzije i smetnji uzrokovanih povećanom
prostatom

E
EB (electron beam) kompjuterizirana tomograllja - tehnika
trodimenzionalnog prikaza srca i koronarnih arterija
EBM - evidence-based medicine (engl.) medicina utemeljena na
doka/ima
Ebola groznica teška, ĉesto smrtonosna bolest uzrokovana
virusima iz roda Ebola
Edem - oteklina
EEG - elektroeneefalogram
ITalizumab preparat iz skupine monoklonskih antitijela; koristi
se za lijeĉenje psorijaze Egzacerbacija bolesti vidi Relaps bolesti
Egzogen - vanjski, koji nastaje izvan tijela
Egzokrin - koji se odnosi na izluĉivanje u šupljine tijela ili na
koţu (uglavnom u vezi sa ţlijezdama koje izluĉuju enzime)
EhokarĊiogralija - ultrazvuĉna pretraga srca
Ejekeijska frakcija srca postotak volumena krvi u klijetki koji
srce izbaci svakim otkucajem; mjera pumpne funkcije srca EKG
- elektrokardiogram
Eksperimentalno istraţivanje - vidi Intervencijsko istraţivanje
Ekstrakcija oĉne mrene - operacija zamućene oĉne leće
Ekstrasistola - prijevremeni srĉani otkucaj Ekstremitet - ruka ili
noga Ekvipotentnost - jednaka snaga (efikasnost)
I Ickiroencefalogram. EEG - zapis elektriĉne aktivnosti mozga
snimljen pomoću elektroda postavljenih na glavi
Elektrokardiogram, EKG - zapis elektriĉne aktivnosti srca
snimljen pomoću elektroda postavljenih na prsima
EMEA European Medicines Agency; Europska agencija za
lijekove europska regulacijska agencija nadleţna za evaluaciju
medicinskih proizvoda EMNG elektroniioneurografija -
pretraga kojom se ispituje elektriĉna aktivnost ţivaca i mišića
Enalapril - antihipertenziv iz. skupine ACE inhibitora Endogen
- unutarnji, koji nastaje unutar tijela
Endokrin - koji se odnosi na izluĉivanje u krv (uglavnom u vezi
sa ţlijezdama koje izluĉuju hormone) Endokrinologija - grana
medicine koja se bavi bolestima endokrinih ţlijezda Endometrij
- sluznica maternice
EnĊolel tanki sloj krvne ţile koji je u izravnom dodiru s krvlju
Enzim molekula (najĉešće bjelanĉevina) koja pospješuje kemijsku
reakciju
I nzimsko nadomjesno lijeĉenje - lijeĉenje farmaceutskim
pripravkom enzima koji u organizmu nedostaje ili je
defektan
I nzimske bolesti - nasljedne bolesti uzrokovane nedostatkom
specifiĉnog enzima u organizmu Epidemiologija - znanstvena
disciplina koja se bavi distribucijom i determinantama stanja i
dogaĊaja povezanih sa zdravljem u odreĊenoj populaciji
Epidemiološko istraţivanje - vrsta znanstvenog istraţivanja
kojim se prikupljaju i analiziraju zdravstveni dogaĊaji i
trendovi u odreĊenoj populaciji Epilesija - padaviĉar neurološka
bolest karakterizirana napadajima nesvjestice i grĉenja Epilel -
sloj tkiva koji oblaţe tjelesne šupljine i površinu organa I TO
erilropoelin E rad ikacijaiskoijenjivalljc
I-'rekli Ina (erekcijska) dislunkcija nesposobnost, odu. smetnje
postizavanja ili odrţavanja erekcije Ergometrija test
opterećenja; pretraga kojom se pomoću tjelesnog opterećenja
procjenjuje srĉana funkcija i srĉane bolesti; najĉešće se koristi u
dijagnostici angine pektoris Erilromicin antibiotik iz skupine
makrolida
Eritropoetin, EPO - hormon (ili farmaceutski preparat) koji
stimulira proizvodnju crvenih krvnih stanica; koristi se u
lijeĉenju slabokrvnosti Eritropoeza - stvaranje crvenih krvnih
stanica Estradiol ţenski spolni hormon
Estrogeni ţenski spolni hormoni; koriste se kao sastavni dio
hormonskog nadomjesnog lijeĉenja u postmenopauzi
Etanercept preparat iz skupine inuinomodulatora: koristi se u
lijeĉenju artritisa i psorijaze Etanol alkohol (obiĉni, etilni)
Eliologija uzrok bolesti
Eutanazija skraćenje ţivota bolesniku od teške neizljeĉive bolesti
radi olakšanja patnje Ezetimib hipolipemik novije generacije
 p
Farmakodinamika grana farmakologije koja prouĉava uĉinak
lijeka u organizmu Farmakoekonomika - znanstvena disciplina
koja usporeĊuje isplativost razliĉitih medikamentoznih
intervencija
I ai makoekonomska studija istraţivanje koje evaluira
isplativost farmaceutskog proizvoda Farmakogenelika -
znanstvena disciplina koja se bavi genskom osnovom reakcije na
lijekove Farmakogenomika - znanstvena disciplina koja uz
pomoć genske analize testira odgovor bolesnika na lijekove
Farmakokinetika - grana farmakologije koja prouĉava
apsorpciju, distribuciju, razgradnju i eliminaciju lijeka u
organizmu Farmakologija - znanstvena disciplina koja se bavi
lijekovima
FDA - US Food and Drug Administration; Ameriĉka uprava za
hranu i lijekove - drţavna agencija nadleţna za sigurnost
lijekova i medicinskih proizvoda u SAD Eemoralna arterija
arterija koja nogu opskrbljuje krvlju Fenlluramin - preparat za
mršavljenje povuĉen s trţišta radi toksiĉnosti I'cnolerol -
anliastmatik iz skupine beta-2 agonista l'cntanil - preparat iz
skupine opioidnih analgetika FEV - forsirani ekspiracijski
volumen
Fibrati - skupina lijekova koji sniţavaju razinu masnoće u krvi
Fibrinogen - bjelanĉevina koja sudjeluje u stvaranju krvnog
ugruška Fibrinoliza - otapanje krvnog ugruška
Finasterid - inhibitor muških spolnih hormona; koristi se u
lijeĉenju povećane prostate Fizijatrija - grana medicine koja se
bavi bolestima sustava za kretanje, u prvom redu Fizikalnom
rehabilitacijom
Fiziologija grana biologije koja prouĉava procese i funkcije
ţivog organizma Flukonazol preparat za lijeĉenje gljiviĉnih
bolesti Pluoksetin - antidepresiv iz skupine SSRI
I lutikazon - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi sc za
lijeĉenje astme i alergija Fluvastatin - hipolipemik iz skupine
statina Folna kiselina - vrsta vitamina B
Forsirani ekspiracijski volumen, FEV - najveći volumen zraka
koji osoba moţe izdahnuti u jedinici vremena; mjera plućne
funkcije Forsirani vitalni kapacitet, FVC - najveći volumen
zraka koji osoba moţe izdahnuti nakon punog udana; mjera
plućne funkcije l'otokoagulacija mreţnice - laserski zahvat na
oku s ciljem sprjeĉavanja oštećenja vida u dijabetiĉara Fraktura
prijelom (kosti)
Fundus oĉna pozadina
FVC - forsirani vitalni kapacitet
G
GABA - gama-aminomaslaĉna kiselina - glavni inhibirajući
neurotransmiter u središnjem ţivĉanom sustavu
Gangrena - odumiranje tkiva najĉešće uzrokovano ishemijom
Gastritis - upala ţeluĉane sluznice
(lasiioenterologija - grana medicine koja se bavi bolestima
probavnog sustava
Gastro-ezofagealna refluksna bolest, ili relluksni ezofagitis,
GERB - bol i oštećenje sluznice jednjaka nastali zbog vraćanja
kiselog ţeluĉanog sadrţaja ujednjak (iaslrointeslinalan - koji se
odnosi na probavili sustav
(iaticherova bolest rijetka nasljedna bolest karakterizirana
nakupljanjem glikolipida u tkivima zbog nedostatka
specifiĉnog enzima
Gemcitabin - citostatik; koristi se za lijeĉenje
raka pluća, gušteraĉe i dojke Gemfibrozil -
hipolipemik iz skupine iibrata
(ieneralizirani anksiozni poremećaj - poremećaj iz
psihijatrijskog kruga karakteriziran jakom, pretjeranom
tjeskobom i brigom za svakodnevne ţivotne dogaĊaje Generiĉki
lijekovi - preparati ĉija je aktivna supstancija i djelovanje
istovjetno originalnom pripravku, ali za razliku od njega nisu
zaštićeni patentom Genom - skup svih gena u organizmu ili
stanici
Genolip- cjelokupni potencijal izraţavanja (ekspresije) gena,
odn. genoma GERB - gastro-ezofagealna refluksna bolest
GINA- Global Initiative forAsthma - Globalna inicijativa za
astmu
Ginekologija - grana medicine, odn. kirurgije koja se bavi
bolestima ţenskih spolnih organa Ginkgo - ekstrakt lišća drveta
Ginkgo biloba, kojem se pripisuju ljekovita svojstva GIST-
gastrointestinalni stromalni tumori; rijetka vrsta raka
probavnog sustava Glargin - inzulinski analog; novija vrsta
inzulina Glikemija - vrijednost glukoze (šećera) u krvi
Glikozilirani hemoglobin, HbAlc - pokazatelj prosjeĉne
glikemije u duljem razdoblju Glitazoni - novija skupina
antidijabetika Glukoza - krvni šećer
GOLD - Global Initiative lor Chronic Obstructive Lung
Disease - Globalna inicijativa za kroniĉnu opstruktivnu plućnu
bolest Grepafloksacin - antibiotik povuĉen s trţišta radi
toksiĉnosti
H
I IbAlc - glikozilirani hemoglobin
Helicobacter pylori bakterija koja nastanjuje ţeludac i
dvanaeslnik; povezuje se s nastankom gastritisa i vrijeĊa
Hematologija - grana medicine koja se bavi bolestima krvi i
krvotvornih organa Hematom - nakupina krvi u tkivu ili
organu
I lemodijaliza postupak odstranjivanja otpadnih tvari iz krvi
pomoću aparata u bolesnika sa zataje- njem bubrega
Hemodinamika - krvotok, cirkulacija krvi
Hemofilija - nasljedna bolest karakterizirana nedostatnim
zgrušavanjem krvi
Hemoglobin - bjelanĉevina koja prenosi kisik u krvi; sniţena
vrijednost u krvi indikator je slabokrvnosti
I lemoragija - krvarenje I lemoragijski moţdani udar - vidi
Inzult
I leparin tjelesna supstancija (ili farmaceutski preparat) koji
sprjeĉava zgrušavanje krvi Hepatitis upala jetre
Ilib bakterija Haemophilus inlluenzae, odn. cjepivo protiv te
bakterije Hiperglikemija - povišena vrijednost šećera u krvi
Hiperinzulinemija - povišena vrijednost inzulina u krvi
Hiperkoagulabilnost - sklonost razvoju tromboze
Hiperkolesterolemija-povišena vrijednost kolesterola u krvi
Hiperlipidemija - povišena vrijednost masnoće u krvi
Hipertenzija (arterijska) - povišeni krvni tlak Hipertonićan
(hiperten/ivan) koji se odnosi na povišeni krvni tlak
lliperloniĉar - osoba s povišenim krvnim tlakom
Hipertrigliceridemija povišena vrijednost triglicerida u krvi
Hipertroflĉna kardiomiopatija bolest srca karakterizirana
zadebljanjem dijela srĉanog mišića Hipertrofija - povećanje
mase organa ili tkiva
Hipodoziranje - propisivanje ili uzimanje niţe doze lijeka od one koja
je deklarirana
Hipofiza - endokrina ţlijezda smještena na bazi mozga
Hipoglikemici preparati za sniţavanje šećera u krvi
I lipoglikemija - niska vrijednost šećera u krvi
I lipokalemija - niska vrijednost kalija u krvi
I lipokoleslerolemici - preparati za sniţavanje kolesterola u krvi
Hipoksija - nedostatak kisika u tkivu
Hipolipemici - preparati za sniţavanje masnoće u krvi
Hipolalamus - dio mozga koji nadzire vaţne fiziološke funkcije i rati
endokrinih ţlijezda
Hipotireoza - bolest uzrokovana nedostatkom hormona štitnjaĉe
Hipovitaminoza - bolest uzrokovana nedostatkom jednog ili više
vitamina
Histologija - grana biologije koja prouĉava mikroskopsku strukturu
tkiva
HTV - virus humane imunodeficijencije; uzroĉnik AIDS-a
HK.D Hrvatsko kardiološko društvo
HLK - hipertrofija lijeve klijetke (srca); Hrvatska lijeĉniĉka komora
111.7. Hrvatski lijeĉniĉki zbor
HNL hormonsko nadomjesno lijeĉenje
Hodgkinova bolest - vrsta limfoma
Homeopatija - alternativna metoda lijeĉenja koja koristi
razrijeĊene pripravke koji u zdravih ljudi proizvode simptome
sliĉne simptomima bolesti koja se lijeĉi Homocistein-
aminokiselina ĉija se povišena razina u krvi dovodi u vezu s
KV bolestima HOPE (engl.) - nada; naslov-akronim kliniĉke
studije s ramiprilom
Hormon - molekula nastala u endokrinoj ţlijezdi, koja se
krvlju prenosi do tkiva u kojem ispoljava specifiĉni uĉinak
I lormon rasta - hormon hipofize (i farmaceutski preparat);
koristi se za lijeĉenje niskog rasta Hormonsko nadomjesno
lijeĉenje (u postmenopauzi) - lijeĉenje ţena u postmenopauzi
preparatima ţenskih spolnih hormona I lospicij. ili palijativna
skrb medicinska skrb kojoj je cilj olakšanje simptoma i
poboljšanje kvalitete ţivota teško i neizljeĉivo bolesnih ljudi
Hospitalizacija - boravak u bolnici radi lijeĉenja ili drugih
medicinskih postupaka Hospilalne infekcije - infekcije steĉene
za vrijeme boravka u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi
IIP Helicobacter pylori HPV - humani papiloma virus
Humani papiloma virus, HPV - skupina virusa koji nastanjuju
sluznice i koţu; neki sojevi povezuju se s nastankom raka vrata
maternice HZZO Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje -
glavno (drţavno) zdravstveno osiguravajuće društvo u
Hrvatskoj

1
Ibuprofen - antireumatik iz skupine NSAR
Imatinib-mesilat - antineoplastic koristi se za lijeĉenje nekih
leukemija i GIST-a Imipramin - tricikliĉki antidepresiv
Implantiran - ugraĊen, usaĊen
IMT - inlima-meĊia thickness (engl.) - mjera debljine
arterijske stijenke lmunizacija - stvaranje imunološke
otpornosti Imunoglobulini - vidi Antitijela
Imunološki - koji se odnosi na obrambeni sustav organizma
protiv infekcija i tumora lmunomodulatori preparati s
uĉinkom na imunološki sustav Imunosupresivi preparati koji
potiskuju imunološki odgovor organizma
incidencija bolesti - broj novih sluĉajeva bolesti u odreĊenoj
populaciji u odreĊenom razdoblju
Indapamid - preparat iz skupine ne-tiazidskih diurelika
Indeks tjelesne mase, ITM, BM1 - omjer tjelesne teţine u kilogramima i u metrima;
kvadrata visine
pokazatelj pretilosti
Indikacija - bolest ili stanje za koje je odobrena primjena odreĊenog
lijeka ili medicinskog postupka
Infarkt srca, ili srĉani udar manifestacija koronarne bolesli
karakterizirana odumiranjem dijela sr-
ĉanog mišića zbog naglog prekida ili smanjenja koronarnog dotoka krvi
Infektivne bolesti - bolesti uzrokovane mikroorganizmima (bakterijama,
virusima i si.)
Infektologija-grana medicine koja se bavi bolestima uzrokovanim
mikroorganizmima
Intlamacija - upala
Infliksimab - preparat iz skupine monoklonskih antitijela; koristi se za
lijeĉenje imunoloških bolesti
Inhalacijski preparati - lijekovi koji se primjenjuju udisanjem
Inhibirati - koĉiti, blokirati
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima - vidi ACE inhibitori
Inhibitori protonske pumpe preparati za lijeĉenje vrijeĊa (ĉira) i
gastritisa
lnkonlinencija - nemogućnost zadrţavanja mokraće ili stolice
Inotropan koji mijenja snagu srĉanog stezanja
Insulicijencija - nedostatna funkcija
Intenzivirano lijeĉenje šećerne bolesti - lijeĉenje koje ukljuĉuje
višekratne dnevne injekcije inzulina
ili korištenje inzulinske pumpe
Interferon - bjelanĉevina koju proizvode stanice imunološkog sustava;
kao farmaceutski preparat
koristi se u lijeĉenju virusnih, malignih i autoimunih bolesti
- pegilirani - noviji tip interferona; koristi se za lijeĉenje
hepatitisa C
Intermitentna klaudikacija - bol pri kretanju, obiĉno u
mišićima nogu, nastala zbog smanjenog do-
toka krvi
lntervencijsko istraţivanje, ili eksperimentalno istraţivanje - vrsta
znanstvenog istraţivanja kojim se
u sustav uvodi intervencija (promjena) i potom mjere njezini uĉinci
Intima unutarnji sloj stijenke krvne ţile
Intraoperalivan - za vrijeme operacije
Inlrauterin - unutar maternice
Intravaskularan - unutar krvne ţile tkiva
Intravenska (intravenozna) terapija (infuzija) — primjena tekućeg nastalo s
farmaceutskog pripravka izravno u venu posljediĉ-
Invazivni (medicinski) postupci - dijagnostiĉke i terapijske intervencije
koje zahtijevaju prodiranje u
tijelo (bušenje, rezanje i si.)
Inzulin hormon gušteraĉe (ili farmaceutski preparat) koji omogućava
ulazak glukoze u stanice,
odn. sniţava razinu šećera u krvi; koristi se za lijeĉenje šećerne bolesti
Inzulin aspart brzodjelujući inzulinski analog
lnzulin-ovisni dijabetes dijabetes tipa I
Inzulinska pumpa - prijenosni ureĊaj za kontinuiranu primjenu inzulina
Inzulinska rezistencija - smanjena osjetljivost tkiva na inzulin; jedan od
patomehanizama hiperglike-
mije u dijabetesu tipa II
Inzult (cerebrovaskularni), ili moţdani udar, moţdana kap - oštećenje
dijela moţdanog
zbog naglog prekida opskrbe krvlju (ishemijski inzult) ili puknuća
krvne ţile mozga
nim krvarenjem (hemoragijski inzult)
Ireverzibilan - nepovratan, koji se ne moţe poništiti
 J
Jatrogeneza - šteta nastala zbog medicinskog postupka
Jatrogeni uĉinak - štetni uĉinak na zdravlje nastao zbog
medicinske intervencije JAMA - Journal ofthe American
Medical Association - vrlo utjecajan ameriĉki medicinski
ĉasopis JNC - Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure -
ameriĉki struĉni odbor nadleţan za hipertenziju; kratica se
koristi i kao sinonim za ameriĉke smjernice za hipertenziju
K
Kalcifikacija - ovapnjenje
Kalcij karbonat - kao farmaceutski preparat koristi se u
lijeĉenju pacijenata sa zalajenjem bubrega, bolestima kostiju i
za nadoknadu kalcija u organizmu (Calcitonin - hormon
štitnjaĉe (ili farmaceutski preparat) koji sniţava vrijednost
kalcija u krvi; koristi se za lijeĉenje osteoporoze Kancerogeneza
- proces nastanka karcinoma Kandesartan antihipertenziv iz
skupine blokatora AT receptora Kapecitabin - citostatik:
koristi se za lijeĉenje raka dojke i crijeva Kaptopril -
antihipertenziv iz skupine ACE inhibitora Kardijalni - srĉani,
koji se odnosi na srce Kardiologija - grana medicine koja se
bavi srĉanim bolestima
Kardiomiopatija - oštećenje funkcije srĉanog mišića bilo kojeg
uzroka (u uţem smislu oštećenje nepoznatog uzroka)
Kardioprotektivan - koji štiti srce
Kardiovaskularne bolesti, ili srĉanoţilne bolesti - bolesti srca i krvnih ţila; najĉešće
su srĉani infarkt, angina pektoris, moţdani udar, tranzitorna ishemijska ataka,
srĉano zatajivanje, periferna arterijska bolest, bolesti srĉanih zalistaka, a rjeĊe
su aneurizme arterija, kardiomiopatije, trombo- embolija itd.
Karolidna arterija (karolida) - arterija koja opskrbljuje krvlju
glavu i vrat Karvedilol preparat iz skupine beta blokatora
novije generacije Katalizator - tvar koja pospješuje kemijsku
reakciju, a u njoj ne sudjeluje
Kemoterapija - u uţem smislu - kombinacija lijekova koja se,
obiĉno u formi standardiziranog protokola, koristi za lijeĉenje
raka Klijetka - srĉana komora ili šupljina
Klimakterij - prijelazni period iz reproduktivnog u nereproduktivno razdoblje u
ţivotu ţene
Kliniĉki pokus, ili kliniĉka studija vidi Randomizirani kontrolirani kliniĉki pokus
Klopidogrel - preparat iz skupine antitrombocilnih lijekova
Kloramfenikol - antibiotik starije generacije
Klortalidon - preparat iz skupine diuretika
Kognitivan - spoznajni
Koksartroza - artroza kuka
Kolagen - glavna bjelanĉevina vezivnog tkiva
Kolateralne krvne ţile - silne krvne ţile koje su u normalnim
okolnostima izvan funkcije, a mogu se aktivirati u uvjetima
ishemije Kolesterol - tvar srodna mastima (sterol) prisutna u
tkivima i krvi
- LDL - frakcija ukupnog kolesterola u krvi za koju se tumaĉi daje alerogena
- HDL - frakcija ukupnog kolesterola u krvi kojoj se
pridaju zaštitna (anliaterogena) svojstva Koleslerolemija -
vrijednost kolesterola u krvi
Kolposkopija - dijagnostiĉki postupak kojim se pomoću
optiĉkog ureĊaja pregledava slidnica, radnica i vrat
maternice
Komorbiditet - postojanje drugih bolesti povrh osnovne, odn.
njihov uĉinak na bolesnika [Comparator - preparat s kojim se
usporeĊuje lijek koji se testira u kliniĉkom pokusu
Kompjuterizirana tomografija, CT - tehnika slojevnog prikaza
tijela, odn. organa pomoću kompjuterski obraĊenih
rentgenskih snimki Konlraindikacija - bolest ili stanje u kojem
se primjena odreĊenog lijeka ili medicinskog postupka ne
preporuĉuje Kontraktilnost srca sposobnost Stezanja srĉanog
mišića
Kontrolna skupina skupina ispitanika u kliniĉkom pokusu
koja dobiva placebo Konzervativno lijeĉenje - lijeĉenje ne-
agresivnim postupcima (npr. ne-kiruškim metodama)
KOPB - kroniĉna opstruklivna plućna bolest
Koronarna bolest, ili ishemiĉna bolest srca - bolest srca nastala
zbog smanjene dopreme krvi srĉanom mišiću uslijed suţenja ili
zaĉepljenja koronarnih arterija; kliniĉke manifestacije su
srĉani infarkt, angina pektoris, poremećaj ritma srca. nagla
smrt i srĉano zatajivanje Koronarne arterije arterije koje
opskrbljuju krvlju srce (srĉani mišić)
Koronarni koji se odnosi na koronarnu bolest ili srĉane
arterije Koronaropat - bolesnik s koronarnom bolešću
Kortikosteroidi (glukokortikoidi) hormoni (ili farmaceutski
preparati) s nizom imunoloških i metaboliĉkih uĉinaka; koriste
se najĉešće za lijeĉenje imunološki posredovanih upalnih
bolesti Kortizol - hormon nadbubreţne ţlijezde
Kovinoproteaze enzimi koji sudjeluju u procesu aterogeneze
Kreatinin razgraditi produkt mišića i bjelanĉevina iz hrane;
povišena vrijednost u krvi ukazuje na oštećenje bubreţne
funkcije Kroniĉan - dugotrajan
Kroniĉna opstruktivna plućna bolest. KOPB - kroniĉna bolest
pluća karakterizirana trajnim suţe- njem dišnih putova;
manifestira se zaduhom, kašljem i piskanjem u prsima
Kuialivan koji se odnosi na lijeĉenje KV - kardiovaskularni
Kvintil(a) - petina

l.acidipin antihiperlenziv iz skupine antagonista kalcija

Lancet - vrlo utjecajan britanski medicinski ĉasopis
Leukemija - maligna neoplazma krvi. odn. krvotvornog tkiva
LIFE (engl.) - ţivot; naslov-akronim kliniĉke studije s
losartanom
Limfom - maligni tumor limfnih ĉvorova ili drugog limfoidnog
tkiva
Lipidemija (lipemija) - razina masnoće u krvi
LipiĊi - masti, masnoće
Lipidogram nalaz vrijednosti masnoće u kn i Lipolilnosl
svojstvo tvari da se otapa u mastima
Lipoproteini - molekule koje su sastavljene od masnoća i
bjelanĉevina
Lišmenijaza. ili kala azar- tropska bolest uzrokovana
parazitom Leishmanija koji prenose muhe Litij - kao
farmaceutski preparat koristi se za lijeĉenje duševnih bolesti, u
prvom redu bipolarnog poremećaja
Lizinopril antihiperlenziv iz skupine ACE inhibitora
Lokomolorni - koji se odnosi na sustav za kretanje Losartan -
antihiperlenziv iz skupine blokatora AT receptora Lovastatin
hipolipemik iz skupine statina
LYS - life year saved (engl.) dobivena godina ţivota uz primjenu
odreĊene intervencije

IM
Magnetska rezonancija, MR tehnika prikaza tijela, odn.
organa pomoću rezonancije atoma ujakom magnetskom
polju
Makrofag - vrsta bijele krvne stanice
Makrovaskularan koji sc odnosi na velike krvne ţile
Malarija - tropska bolesl uzrokovana parazitom
PlazmoĊijem koji prenose komarĉi Maligne bolesti, ili
malignomi zloćudne bolesti
MAO inhibitori inhibitori monoaminooksidaze; starija
skupina antidepresiva Marker biljeg
Masna pruga - masna naslaga u slijepci arterije; poĉetni
stadij aterosklerotskog plaka Matiĉne slanice stanice iz
kojih se mogu razvili razliĉita tkiva i organi Medija -
središnji sloj stijenke krvne ţile Medikacija - lijeĉenje
medikamentima; lijekovi
Medikalizacija - pretvaranje normalnih ţivotnih procesa.
Fizioloških stanja i drugih nemedicinskih fenomena u
medicinske probleme MeĊikamentozan - koji se odnosi na
lijekove Megavitaminska terapija lijeĉenje velikim dozama
vitamina Meningoencefalitis upala mozga i moţdanih ovojnica
Mcnopauza - posljednja nienstruacija; završetak fcrlilnog
razdoblja u ţivotu ţene Mentalne bolesti - duševne,
psihijatrijske bolesti
Meta-analiza - statistiĉka metoda zdruţivanja i analize
podataka u sklopu sustavnog pregleda Metaboliĉki sindrom -
kombinacija poremećaja koja ukljuĉuje hiperglikemiju.
hipertenziju. dislipi- demiju i debljinu, a nosi povećani rizik
KV bolesti Metabolizam - skup svih kemijskih reakcija u
organizmu koje odrţavaju ţivot
Metastaza - stanica ili tkivo (najĉešće tumorsko) koje se
proširilo s primarne lokalizacije i implanti- ralo u druge
dijelove tijela Metformin antidijabetik iz skupine bigvanida
Metilfenidat preparat za lijeĉenje poremećaja pozornosti s
hiperaklivnošću (ADI ID)
MibcfraĊil antagonist kalcija povuĉen s trţišta radi toksiĉnosti
Migrena vrsta glavobolje Mijalgija bol u mišićima
Mikroalbuminurija - izluĉivanje malih
koliĉina bjelanĉevina mokraćom
Mikronutrijent - tvar koja je u malim
koliĉinama neophodna za ţivot
Mikrovaskularan - koji se odnosi na male
krvne ţile
Minutni volumen srca - volumen krvi koji lijeva srĉana klijetka
izbaci u jednoj minuti Miokard - srĉani mišić
Moklobemid antidepresiv iz skupine MAO inhibitora nove
generacije
Mokraćna kiselina - razgradili produkt bjelanĉevina; povišena
vrijednost u krvi smatra se ĉimbenikom KV rizika i moţe
uzrokovati upalu zglobova (gihl)
Moksilloksacin - antibiotik novije generacije
Moksonidin antihiperlenziv novije generacije s centralnim
djelovanjem
Monoklonska antitijela - kao farmaceutski preparati koriste se
uglavnom u lijeĉenju raka i autoimu- nih bolesti
Monoterapija - lijeĉenje neke bolesti jednim farmaceutskim
preparatom
Morbiditet, ili pobol - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u
populaciji u odreĊenom razdoblju Mortin - opioidni analgetik;
koristi se i kao opojna droga
Mortalitet, ili smrtnost broj ili udio umrlih u odreĊenoj
populaciji u odreĊenom razdoblju MR magnetska rezonancija
Mrena, oĉna zamućenje oĉne leće Mreţnica unutarnja ovojnica
oka
MRI - magnetic resonance imaging (engl.) magnetska rezonancija
MS (multislice) kompjuterizirana tomografija - višeslojna
kompjuterizirana tomografija; tehnika prikaza organa i
Mukopolisaharidoze - skupina rijetkih nasljednih bolesti
karakterizirana nakupljanjem mukopolisa- harida (sloţenih
šećera) u tkivima zbog nedostatka specifiĉnog enzima
Multicentriĉno istraţivanje istraţivanje koje se provodi na
razliĉitim lokacijama Multimorbidan - koji boluje od više
bolesti
Multipla skleroza - kroniĉna, obiĉno progresivna bolest
središnjeg ţivĉanog sustava koja se manifestira poglavito
teškoćama u kretanju

N
Nalidiksiĉna kiselina -
vrsta antibiotika
Naproksen - antireumatik
iz skupine NSAR
NCEP - National Cholesterol Education Program - ameriĉki
nacionalni program za edukaciju o kolesterolu; kratica se
koristi i kao sinonim za ameriĉke smjernice za hiperlipidemiju
Nefrologija - grana medicine koja se bavi bolestima bubrega
Nefropat - bubreţni bolesnik Nefropatija - vrsta bubreţnog
oštećenja
NEJM New England Journal of Medicine vrlo
utjecajan ameriĉki medicinski ĉasopis Neoplazma -
tumor, novotvorina
Nesteroidni anlireumatici, NSAR skupina anlireumatika koji se
uobiĉajeno koriste za lijeĉenje ko- stobolje
Neuroluimoralan - koji ukljuĉuje ţivĉani sustav i
tvari u krvi i tkivnim tekućinama Neuroleptici -
antipsihotici
Neurologija - grana medicine koja se bavi
bolestima ţivĉanog sustava Neuromodulator
- vidi Neurotransmiter Neuron moţdana
stanica
Neurotransmiter - kemijska tvar koja prenosi ili modulira
signale izmeĊu ţivĉanih i drugih slanica Neuroza - vidi
Psihoneuroze Niacin vrsta vitamina li
NICE - National Institute for I lealth and Clinical Excellence
britanski savjetodavni institut za promociju zdravlja i
evaluaciju medicinske tehnologije Nistalin preparat za lijeĉenje
gljiviĉnih bolesti Nitrati - preparati za lijeĉenje angine pektoris
NNT - number needed to treat (engl.) - broj ljudi koje treba
lijeĉiti da bi se sprijeĉio jedan nepoţeljni dogaĊaj Non-1
lodgkinov limfom - vrsta limfoma Normoglikemija - uredna
vrijednost glukoze u krvi Normotenz.ivan koji ima uredan tlak
NSAR nesteroidni antireumatici Nuklearnu koji se odnosi na
jezgru slanice
Nuklearna medicina grana medicine koja koristi radioaktivne
tvari u dijagnostici i lijeĉenju bolesti Nuspojava (lijeka) -
neţeljeni, štetni popratni uĉinak farmaceutskog preparata
Nuiritivan koji se odnosi na hranu

o
Obuzeto prisilni poremećaj - psihijatrijski poremećaj
karakteriziran ponavljajućim, opsesivnim mislima i prisilnim
radnjama Oftalmologija - grana medicine koja se bavi
bolestima oka OGTT - test oralnog opterećenja glukozom
okluzija zaĉepljenje
Oksazepam - anksiolitik iz
skupine benz.oĊiaz.epina
Okultna bolest skrivena, još
neprepo/naia bolest
Olanzapin - preparat iz skupine antipsihotika
Omega-3 masne kiseline vrsta nezasićenih masnih
kiselina; naj\ iše ih ima u ribljem ulju
Onkologija grana medicine koja se bavi tumorima
Opioidni analgetici, ili opiodi lijekovi protiv bola s morlinskim,
narkotićkim djelovanjem
Opservacijsko istraţivanje vrsta znanstvenog istraţivanja kojim
se prikupljaju podaci bez uplitanja
u promatrani proces
Opsesivno-kompulzivni poremećaj obuzelo prisilni poremećaj
Opstrukcija zaĉepljenje, zapreka
Oralan - usmeni; vidi i Peroralan
Orlistat - preparat za lijeĉenje debljine
Ortopedija grana medicine, odn. kirugije koja se bavi bolestima kostiju i
zglobova
Osteoartritis - vidi Artroza
Ostconekroza odumiranje koštanog tkiva
Osleopenija - graniĉno smanjena mineralna gustoća kostiju
Osteoporoza slanje karakterizirano smanjenom koštanom masom
i propadanjem mikroarhitekloni-
ke koštanog Ikiva, što dovodi do sklonosti koštanim prijelomima
Oštećena tolerancija glukoze, IGT - graniĉno povišena glikemija.
odn. graniĉni dijabetes (predijabetes)
OTC - over the counter (engl.); preko pulta reţim prodaje lijekova bez.
recepta
P
Pacijent/godina - vidi Bolesnik/godina
Paklitaksel - citoslalik; najĉešće se koristi za lijeĉenje raka pluća,
jajnika i dojke
Palijativna skrb - vidi Hospicij
Pandemija epidemija velikih razmjera
Pankrcatilis upala gušteraĉe
Paniĉni poremećaj psihijatrijski poremećaj karakteriziran
napadajima intenzivnog straha ili uţasa
uz doţivljavanje ţivotne ugroţenosti
Paralhormon. PTH hormon paratireoidnih ţlijezda (ili
farmaceutski preparat) koji regulira razinu
kalcija i fosfora u krvi. te metabolizam kostiju
Parazitoza bolest uzrokovana parazitima
Parkinsonova bolest - bolest mozga karakterizirana ukoĉenošću
mišića i podrhtavanjem dijelova tijela
Paroksetin - antidepresiv iz skupine SSRI
Patoliziologija - znanost o poremećajima normalnih funkcija
organizma
Patogeneza mehanizam nastanka bolesti
Patologija znanost o bolestima; medicinska grana koja se bavi
dijagnosticiranjem bolesli pomoću cirkulac
ijski
pregleda tijela i njegovih dijelova intravas
ku-
PCI - percutaneous coronary intervention (engl.) - perkutana
koronarna intervencija
Pedijatrija grana medicine koja se bavi bolestima u djece
Peptiĉka bolest ulkusna bolest
Percentila vrijednost ispod koje se nalazi odreĊeni postotak
opaţenih vrijednosti varijable
Perfuzija - dotok krvi u ikivo
Periferna arterijska bolest - aterosklerotsko suţenje ili
zaĉepljenje velikih perifernih arterija, najĉeš-
će na nogama
Perindopril antihipertenziv iz skupine ACE inhibitora
Perkutana koronarna intervencija - zahvat kojim se pomoću balon
katetera, ulazeći u
sustav kroz arteriju noge ili ruke, proširuje suţena koronarna arterija i
obiĉno ugraĊuje
larna proteza (stent)
Placebo - inaktivna supstancija koja u nekih ljudi moţe imati
terapijski efekt; u kliniĉkom pokusu omogućuje mjerenje uĉinka
testiranog lijeka Plak, aterosklerotski - masno-vezivna naslaga u
stijenci arterije Plazma tekući dio krvi
Plazma ekspanderi - pripravci u obliku intravenskih infuzija
kojima se nadoknaĊuje volumen krvi ria/mocilom - rak plazma
slanica; neoplazma srodna limlbinu Pleiotropan - koji ima
dodatne uĉinke povrh osnovnog
Plućna hipertenzija bolest karakterizirana povišenim tlakom u
plućnoj arteriji Pneumokok - bakterija koja uzrokuje infekcije
dišnog sustava Pneumonija - upala pluća
Pokus sluĉajnog odabira - vidi Randomizirani kontrolirani
kliniĉki pokus Pokusna skupina - skupina ispitanika u kliniĉkom
pokusu koja je podvrgnuta intervenciji Policistiĉni jajnici - bolest
karakterizirana promjenama jajnika i hormonskim poremećajem
koji uzrokuje slerilitet Polimorlizam - razliĉitost (oblika)
Polineuropalija - oštećenje ţivaca (najĉešće na nogama)
Polypill (engl.) politableta - tableta koja sadrţi više aktivnih tvari
u fiksnoj kombinaciji Poremećena glikemija natašte. IPG
graniĉno povišena glikemija. odn. graniĉni dijabetes
(predijabetes) Post-hoc analiza - analiza dijela studije (najĉešće
nekih podskupina ispitanika) nakon objavljivanja rezultata
osnovnog istraţivanja Postmarketinško istraţivanje - vrsta
znanstvenog istraţivanja koje prati lijek u širokoj primjeni nakon
registracije Postmenopauza razdoblje u ţivotu ţene nakon
menopauze Postprandijalna glikemija, PPG - vrijednost glukoze
u krvi nakon obroka
Posttraumatski stresni poremećaj, PTSP - anksiozni poremećaj
koji se javlja nakon ozbiljnog traumatskog dogaĊaja PPG -
postprandijalna glikemija
PR - public relations (engl.) odnosi s javnošću, odn. agencije za
odnose sjavnošću Pravastatin - hipolipemik iz. skupine statina
Prcmenstrualni disforiĉki poremećaj - »teška forma
premenstrualnog sindroma«
Premorbidan - prije pojave bolesti Prenatalan - prije roĊenja
(djeteta)
Presjeĉno istraţivanje - vrsta opservacijskog istraţivanja koje
mjeri neku pojavu u odreĊenoj toĉki vremena (npr. broj
oboljelih od odreĊene bolesti)
Prevaleheija bolesti - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u
populaciji u odreĊenom razdoblju ili trenutku
Prevencija bolesti - sprjeĉavanje bolesti
- primarna-sprjeĉavanje nastanka bolesti

- sekundarna sprjeĉavanje pogoršanja bolesti

PRI-:VIZNT (engl.) - sprjeĉavanje; naslov-akronim kliniĉke

studije s amlodipinom Probir - vidi Skrining Profilaksa -
prevencija (bolesti)
Progestin - sintetiĉki ţenski spolni hormon Propafenon preparat
iz skupine antiarilmika
Prospektivna istraţivanja - istraţivanja u kojima ispitanici u
poĉetku studije nemaju bolest, odn.
ishod koji se mjeri na kraju
studije Protein bjelanĉevina
Proteinurija izluĉivanje bjelanĉevina mokraćom Pšihofarmaci
lijekovi za duševne bolesti Psihoneuroze - skupina blaţih
duševnih poremećaja
Psihosomatske bolesti - poremećaji uzrokovani psihiĉkim i
emocionalnim ĉimbenicima Psihoterapija - vrsta lijeĉenja
psihoemocionalnih poremećaja i problema pomoću psiholoških
tehnika u komunikaciji bolesnika i psihoterapeuta Psihoze -
skupina teţih duševnih bolesti
Psorijaza - bolest karakterizirana crvenilom i Ijuskavim
promjenama koţe PTH - paralhormon
PTSP- posttraumatski stresni poremećaj
Pulmologija - grana medicine koja se bavi plućnim bolestima

QALY - quality adjusted life year (engl.) - dobivena godina kvalitetnog ţivota uz primjenu odreĊene
intervencije

R
Rabdomioliza raspadanje mišićnog tkiva
R&D research and development (engl.) - istraţivanje i razvoj
Radiologija u širem smislu - medicinska grana koja se bavi
prikazivanjem dijelova tijela Radiološki - koji se odnosi na
rentgensko snimanje
Raloksifen - preparat iz skupine modulatora estrogenskih
receptora; koristi se u lijeĉenju osteoporoze Ramipril -
preparat iz skupine ACE inhibitora
Randomizacija postupak u kliniĉkom pokusu kojim se
ispitanici nasumiĉno razvrstavaju u skupine Randomizirani
kontrolirani kliniĉki pokus - tip znanstvenog istraţivanja kojim
se, usporeĊivanjem ishoda u dvije sliĉne grupe ispitanika od
kojih sc jedna podvrgava
steroidni medicinskoj
- receptor intervenciji,
za steroidne a druga
(spolne i si.) hormone ne,
testira uĉinkovitost
Recidiv i sigurnost
bolesti - ponovna intervencije
pojava bolesti Recenzija - ocjena
kvalitete (znanstvenog)
Relluksni ezofagitis vidirada
Gastro-ezofagealna refiuksna bolest
Receptor - struktura
Rehidracijske ili molekula
soli - pripravci kojikoja veţe nekuiztvar
nadomještaju ili prima podraţaj
organizma
izgubljene minerale i tekućinu Rekombinantan - dobiven
genskim inţenjeringom
Rekombinirani aktivator tkivnog plazminogena, rl-PA -
preparat koji pomaţe rastapanje krvnog ugruška; koristi se u
lijeĉenju inzulta Relaps bolesti - ponovna pojava simptoma
kroniĉne bolesti Remisija bolesti razdoblje bez. simptoma
kroniĉne bolesti Renalni bubreţni, koji se odnosi na bubrege
Renin-angiotenzinski sustav - hormonski sustav koji regulira
krvni tlak Renoprotekcija zaštita bubrega; renoprotektivan -
koji štiti bubrege Repaglinid antidijabetik novije generacije
Reperfuzija - ponovni protok (krvi)
Retinopatija - bolest ili oštećenje mreţnice
Reumatoidni artritis - kroniĉna sistemska upalna bolest koja se
manifestira bolom i deformacijom zglobova
Reumatologija grana medicine koja se bavi reumatskim
bolestima Revaskularizacija - postupak kojim se rješava
suţenje ili zaĉepljenje arterije Reverzibilan koji se moţe vratiti,
poništiti Rinitis - upala nosne sluznice
Risedronat preparat iz
Rituksimab skupine bisfosfonata;
- preparat koristi se za antitijela;
iz skupine monoklonskih lijeĉenje koristi se za lijeĉenje limfoma i leukemija
osteoporoze
Rofekoksib antireumatik iz skupine
COX-2 inhibitora Rosiglitazon -
antidijabetik iz skupine glitazona
Rosuvastatin - hipolipemik iz skupine
slatina RRK relative risk reduction
(engl.) redukcija relativnog rizika
Rubeola virusna zarazna bolest karakterizirana
osipom i oticanjem limfnih ĉvorova Ruptura
puknuće. rastrgnuće
s
Salmeterol - antiastmatik iz skupine beta-2 agonista
SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation -
europski model izraĉunavanja KV rizika Sedativi -
lijekovi za smirenje Sekrecija luĉenje, izluĉivanje Senilan
- star, staraĉki
Senzitivnost - mjera u statistici koja kaţe koliki je postotak
stvarno pozitivnih nalaza identificiran kao pozitivan
Sepsa - ozbiljno kliniĉko slanje nastalo zbog širenja bakterija u
krv i tkiva Serološki - koji se odnosi na identifikaciju antitijela u
serumu
Serotonin - neurotransmiter koji regulira razliĉite tjelesne
funkcije i psihoemocionalna stanja, ukljuĉujući raspoloţenje
Sertalin - antidepresiv iz skupine SSRI Serum - krvna tekućina
bez krvnih stanica Sibulramin - preparat za lijeĉenje debljine Si
klena li 1 - preparat za lijeĉenje smetnji erckcije Simpatiĉki
(ţivĉani) sustav - dio vegetativnog ţivĉanog sustava
Simptomatsko lijeĉenje lijeĉenje koje ublaţava tegobe
uzrokovane bolešću Simvastatin hipolipemik iz skupine statina
Sindrom skup kliniĉkih simptoma, znakova i drugih
karakteristika koje se obiĉno javljaju zajedno Sindrom
nemirnih nogu - neurološki poremećaj karakteriziran
neugodnim senzacijama u nogama i potrebom za pomicanjem
nogu Sinergistiĉki uĉinak - uĉinak veći od zbroja uĉinaka svih
dijelova Sinkopa - kratkotrajni gubitak svijesti Sinusitis - upala
paranazalnih sinusa
Sistoliĉka disfunkcija srca - poremećaj pumpne funkcije srca
Sistoliĉka hipertenzija (izolirana) hipertenzija s povišenim
sistoliĉkim i urednim Ċijastoliĉkim tlakom Sistoliĉki krvni tlak
prva od dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u
arterijama kad se srce stegne i tjera krv u aortu Skrining
screening (engl.) - probir, pretraţivanje velikog broja ljudi u
potrazi za specifiĉnom osobinom ili asimptomatskom bolešću
Socijalna fobija - poremećaj karakteriziran nelagodom ili
strahom pri susretu s nepoznatim ljudima ili u situaciji kad se
osoba nalazi u središtu pozornosti Specifiĉnost - mjera u
statistici koja kaţe koliki je postotak stvarno negativnih nalaza
identificiran kao negativan
Spirometer- ureĊaj za mjerenje volumena i brzine protoka
udahnutog i izdahnutog zraka Spirometrija - dijagnostiĉka
metoda kojom se procjenjuje plućna funkcija Srĉano zatajivanje
zatajivanje pumpne funkcije srca Srĉanoţilne bolesti vidi
Kardiovaskularne bolesti
SSRI selective serotonin reuptake inhibitors (engl.); selektivni
inhibitori ponovne pohrane seroto- nina skupina preparata za
lijeĉenje depresije i nekih drugih psihijatrijskih poremećaja
Standardna devijacija - statistiĉki pojam koji oznaĉava mjeru
raspršenosti podataka oko srednje vrijednosti
Slatini skupina lijekova za sniţavanje kolesterola u krvi
Stenoza suţenje
Stent (engl.) naprava koja se uvodi u krvnu ţilu ili drugi šuplji
organ kako bi se odrţala njihova prohodnost
Streptokok bakterija koja uzrokuje upalu ţdrijela, uha, pluća i
dr.
Studija -IS Scandinavian Simvastatin Survival Study - kliniĉka
studija sa simvastatinom Studija kohorte - vrsta
opservacijskog istraţivanja Suifonilureja, tj. derivati
sulfonilureje - klasa antidijabetika
Sustavni pregled - istraţivanje koje pronalazi, saţima i kritiĉki
prosuĊuje rezultate svih dostupnih primarnih istraţivanja na
odreĊenu temu SZO - Svjetska zdravstvena organizacija

š
Šarlah - djeĉja zarazna bolest; upala ţdrijela uzrokovana
bakterijom iz roda streptokoka

I
T-vrijednost - mjera odstupanja izmjerene mineralne gustoće
kosti od prosjeĉne mineralne gustoće kosti mlade osobe
izraţena u standardnim devijacijama Talidomid - sedativ s
teratogenim svojstvima
Tamoksilen - preparat iz skupine modulatora estrogenskih
receptora; koristi se u lijeĉenju raka dojke
Telmisartan antihipertenziv iz skupine blokatora
AT receptora Temozolomid citoslalik; koristi se za
lijeĉenje tumora mozga Teratogen koji uzrokuje
malformacije fetusa
Terlenadin preparat iz. skupine antihistaminika povuĉen s
trţišta radi toksiĉnosti Tcrminalan završan
Termogralija - tehnika prikazivanja pomoću infracrvenih zraka
Test oralnog opterećenja glukozom, OGTT - test kojim se
nakon glukoze uzete na usta, mjerenjem njene vrijednosti u
krvi utvrĊuje dijabetes i drugi poremećaji metabolizma
glukoze Testosteron - muški spolni hormon TIA-tranzitorna
ishemijska ataka Tiazidi - vrsta diuretika TMI - trajna
medicinska izobrazba Tofakalan grudni, prsni
Transaminase enzimi jetrenog i srĉanog tkiva; povišena
vrijednost u krvi ukazuje na oštećenje jetre ili srca
TransĊcrmalan koji se
primjenjuje putem koţe
Transfuzija unošenje krvi u
cirkulacijski sustav
Transplantacija -
presaĊivanje
Tranzitorna ishemijska ataka, TIA - prolazni poremećaj
moţdanih funkcija nastao zbog nedostatnog dotoka krvi u dio
mozga Tricikliĉki antidepresivi - klasa lijekova iz skupine
antidepresiva Trigliceridi - vrsta masti prisutna u tkivima i
krvi
Trimetoprim/sulfametoksazol - preparat za lijeĉenje bakterijskih
infekcija
Tripanosomi jaza tropska bolest uzrokovana parazitom
Tripanosoma; latinoameriĉki tip bolesti prenosi stjenka, a
afriĉki (bolest spavanja) ce-ce muha Triptani - novija klasa
lijekova za migrenu
Troglitazon antidijabetik iz skupine glitazona povuĉen s trţišta
radi toksiĉnosti Tromb - krvni ugrušak
Trombocit krvna ploĉica: vrsta krvnih stanica koja
pomaţe n zgrušavanju krvi Trombocmbolija -
zaĉepljenje krvne ţile Ċoplavljenim ugruškom
Trombogen - koji potiĉe, odn. pospješuje trombozu
Tromboza - stvaranje ugruška u krvnoj ţili

u
Udarni volumen srca volumen krvi koji lijeva srĉana klijetka
izbaci svakim otkucajem UKPDS - United Kingdom
Prospective Diabetes Study - kliniĉka studija lijeĉenja šećerne
bolesti tipa II
Ulkusna bolest - vrijed, ĉir; lokalizirano oštećenje sluznice
ţeluca ili dvanaestnika Ultrasonogralija - vidi Ultrazvuk
Ultrazvuk, tj. ultrazvuĉno snimanje metoda prikazivanja
dijelova tijela uz pomoć zvuĉnih valova visoke frekvencije
Uricemija vrijednost mokraćne kiseline u kr\ i Urogenitalan
koji se odnosi na mokraćne i spolne organe
Urologija grana medicine, odn. kirurgije koja se bavi bolestima
mokraćnog sustava
Vakcina - cjepivo
Valdekoksib - antireumatik iz skupine COX-2 inhibitora
Valsartan - antihiperlenziv iz skupine blokatoraAT receptora
Varikoziteti - proširene vene
Vaskularan ţilni. koji se odnosi na krvne ţile; upotrebljava se
i u znaĉenju kardiovaskularan Vazomotoran koji se odnosi
na širenje i suţavanje krvili ţila
Vegetativni (ţivĉani) sustav dio ţivĉanog sustava koji regulira
li/iološke funkcije poput rada srca. disanja, probave i si.
Venirikularan koji se odnosi na srĉane klijetke Verapamil
preparat iz skupine antagonista kalcija Vertebralan - koji se
odnosi na kralješnicu ili kralješke Vrijed vidi ulkusna bolest

W
»VVash-out« period (engl.) razdoblje »ispiranja« prethodne
terapije prije poĉetka kliniĉkog pokusa s novim preparatom
WHI Women's Health Initiative kliniĉka studija s hormonskim
nadomjesnim lijeĉenjem WMA World Medical Association:
Svjetsko lijeĉniĉko udruţenje meĊunarodna asocijacija koja
okuplja 84 nacionalne lijeĉniĉke organizacije

Z-vrijednost mjera odstupanja izmjerene mineralne gustoće

kosti od prosjeĉne mineralne gustoće kosti osobe iste dobi i
spola izraţena u standardnim devijacijama Zastoj srca, ili
srĉani arest - prestanak rada srca
 Bilješka o autorici

Lidija Gajski roĊenaje 1960. u Zagrebu. Diplomirala je na Me-

dicinskom fakultetu Sveuĉilišta u Zagrebu 1985., a specijaliza-
ciju iz interne medicine završila je 1994. godine. Od tada radi
kao specijalist za unutarnje bolesti, najprije u bolnici, a potom
u domu zdravlja u Zagrebu.
Sudjelovala je u radu više domaćih i meĊunarodnih znanstve-
I V ■ . . . . . . . . .
nih skupova u podruĉju bioetike. Objavilaje višeĉlanaka i prikaza o bioetiĉkim temama.