M/V BİBİ-M M/V BİBİ-M

In every case of illness or casualty this form must be filled (in triplicate) in typewriter
without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir.
In every case of illness or casualty this form must be filled (in triplicate) in typewriter
without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir.

To The Doctor, To The Doctor,

Medical attendance is herewith requested for the under mentioned crew member : Medical attendance is herewith requested for the under mentioned crew member :
Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz. Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz.
Name : Name :
Rank : Rank :
Seaman's book no: Seaman's book no:

Kindly return the original and first copy to the master and send the following two Kindly return the original and first copy to the master and send the following two
copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in. copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in.

Master of M/V BİBİ-M Master of M/V BİBİ-M

Signature Signature
Place : Place :

1-Diagnosis : 1-Diagnosis :
Teşhis Teşhis
2-Whether hospital treatment is necessary? : 2-Whether hospital treatment is necessary? :
Hastane tedavisi gerekli midir? Hastane tedavisi gerekli midir?
3-If patient fit for work (yes or no) : 3-If patient fit for work (yes or no) :
Hasta çalışabilir mi? Hasta çalışabilir mi?
4-Incase unfit how many days? : 4-Incase unfit how many days? :
Eğer çalışamazsa,kaç gün? Eğer çalışamazsa,kaç gün?
5-Whether Xray is necessary (yes or no) : 5-Whether Xray is necessary (yes or no) :
Röntgen lüzumlu mudur? Röntgen lüzumlu mudur?
6-Whether special treatment or examination necessary? : 6-Whether special treatment or examination necessary? :
Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlu mudur? Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlu mudur?
7-Medicines prescribed : 7-Medicines prescribed :
Verilen ilaçlar: Verilen ilaçlar:

DOCTOR Fees / Ücret DOCTOR Fees / Ücret

Signature Signature
 M/V FEYZA M/V FEYZA

In every case of illness or casualty this form must be filled(in triplicate) in typewriter In every case of illness or casualty this form must be filled(in triplicate) in typewriter
without any omission. without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir. edilecektir.
HE HAS EXTREME DIARRHOE HE HAS EXTREME DIARRHOE

To The Doctor, To The Doctor,

Medical attendance is herewith requested for the undermentioned crew member : Medical attendance is herewith requested for the undermentioned crew member :
Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz. Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz.

Name : KAMİL ŞAHİN Name : KAMİL ŞAHİN

Rank : A/B Rank : A/B
Seamans book no: 159863 Seamans book no: 159863

Kindly return the original and firsty copy to the master and send the following two Kindly return the original and firsty copy to the master and send the following two
copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in. copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in.

Master of M/V FEYZA Master of M/V FEYZA

CAPT. LEVENT BAKTIR CAPT. LEVENT BAKTIR
Signature Signature
Place :YEOSU 16.11.04 Place :YEOSU 16.11.04

1-Diagnosis : .......................................................................................... 1-Diagnosis : ..........................................................................................

Teşhis Teşhis
2-Whether hospital treatment is necessary? : .............................................................. 2-Whether hospital treatment is necessary? : ..............................................................
Hastane tedavisi gereklimidir. Hastane tedavisi gereklimidir.
3-If patient fit for work (yes or no) : ......................................................... 3-If patient fit for work (yes or no) : .........................................................
Hasta çalışabilirmi. Hasta çalışabilirmi.
4-Incase unfit how many days? : ............................................................. 4-Incase unfit how many days? : .............................................................
Eğer çalışamazsa,kaç gün. Eğer çalışamazsa,kaç gün.
5-Whether Xray is necessary (yes or no) : ................................................................... 5-Whether Xray is necessary (yes or no) : ...................................................................
Röntgen lüzumlumudur. Röntgen lüzumlumudur.
6-Whether special treatment or examination necessary? : ................................................ 6-Whether special treatment or examination necessary? : ................................................
Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlumudur. Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlumudur.
7-Medicines prescribed : ............................................ 7-Medicines prescribed : ............................................
Verilen ilaçlar. Verilen ilaçlar.

DOCTOR Fees / Ücret DOCTOR Fees / Ücret

Signature Signature
 M/V FEYZA M/V FEYZA

In every case of illness or casualty this form must be filled(in triplicate) in typewriter
without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir.
In every case of illness or casualty this form must be filled(in triplicate) in typewriter
without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir.

THERE IS A CUT ABOUT 1 CM ON TIBIA. RONTGEN,STITCHES AND TETANUS INJECTION THERE IS A CUT ABOUT 1 CM ON TIBIA. RONTGEN,STITCHES AND TETANUS
REQUEST INJECTION REQUEST

To The Doctor, To The Doctor,

Medical attendance is herewith requested for the undermentioned crew member : Medical attendance is herewith requested for the undermentioned crew member :
Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz. Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz.

Name : YUSUF YILDIZ Name : YUSUF YILDIZ

Rank : CHIEF ENGINEER Rank : CHIEF ENGINEER
Seamans book no: 193600 Seamans book no: 193600

Kindly return the original and firsty copy to the master and send the following two Kindly return the original and firsty copy to the master and send the following two
copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in. copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in.

Master of M/V FEYZA Master of M/V FEYZA

CAPT. ADNAN AYDIN CAPT. ADNAN AYDIN
Signature Signature
Place: MAKASSAR 28.01.2005 Place: MAKASSAR 28.01.2005

1-Diagnosis : .......................................................................................... 1-Diagnosis : ..........................................................................................

Teşhis Teşhis
2-Whether hospital treatment is necessary? : .............................................................. 2-Whether hospital treatment is necessary? : ..............................................................
Hastane tedavisi gereklimidir. Hastane tedavisi gereklimidir.
3-If patient fit for work (yes or no) : ......................................................... 3-If patient fit for work (yes or no) : .........................................................
Hasta çalışabilirmi. Hasta çalışabilirmi.
4-Incase unfit how many days? : ............................................................. 4-Incase unfit how many days? : .............................................................
Eğer çalışamazsa,kaç gün. Eğer çalışamazsa,kaç gün.
5-Whether Xray is necessary (yes or no) : ................................................................... 5-Whether Xray is necessary (yes or no) : ...................................................................
Röntgen lüzumlumudur. Röntgen lüzumlumudur.
6-Whether special treatment or examination necessary? : ................................................ 6-Whether special treatment or examination necessary? : ................................................
Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlumudur. Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlumudur.
7-Medicines prescribed : ............................................ 7-Medicines prescribed : ............................................
Verilen ilaçlar. Verilen ilaçlar.

DOCTOR Fees / Ücret DOCTOR Fees / Ücret

Signature Signature
 M/V FEYZA M/V FEYZA

In every case of illness or casualty this form must be filled(in triplicate) in typewriter
without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir.
TOE FUNGUS
" "
To The Doctor,
Medical attendance is herewith requested for the undermentioned crew member :
Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz.
In every case of illness or casualty this form must be filled(in triplicate) in typewriter
without any omission.
Hasta olan gemi personeli viziteye her çıkışında veya iş kazasında bu formu muhakkak
dolduracaktır.Doktorun cevaplayacağı kısımların eksiksiz olarak yazılması temin
edilecektir.
TOE FUNGUS
To The Doctor,
Medical attendance is herewith requested for the undermentioned crew member :
Aşağıdaki ismi yazılı gemi adamının muayene ve tedavisinin yapılmasını rica ederiz.

Name : CETIN GULER Name : CETIN GULER

Rank : MASTER Rank : MASTER
Seamans book no: 150997 Seamans book no: 150997

Kindly return the original and firsty copy to the master and send the following two Kindly return the original and firsty copy to the master and send the following two
copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in. copies to the ship's agents for owner's use after this form is duly filled in.

Master of M/V FEYZA…. Master of M/V FEYZA..

Signature Signature

Place :MORMUGAO .15/NOV/2003 Place :MORMUGAO .15/NOV/2003

1-Diagnosis : .......................................................................................... 1-Diagnosis : ..........................................................................................

Teşhis Teşhis
2-Whether hospital treatment is necessary? : .............................................................. 2-Whether hospital treatment is necessary? : ..............................................................
Hastane tedavisi gereklimidir. Hastane tedavisi gereklimidir.
3-If patient fit for work (yes or no) : ......................................................... 3-If patient fit for work (yes or no) : .........................................................
Hasta çalışabilirmi. Hasta çalışabilirmi.
4-Incase unfit how many days? : ............................................................. 4-Incase unfit how many days? : .............................................................
Eğer çalışamazsa,kaç gün. Eğer çalışamazsa,kaç gün.
5-Whether Xray is necessary (yes or no) : ................................................................... 5-Whether Xray is necessary (yes or no) : ...................................................................
Röntgen lüzumlumudur. Röntgen lüzumlumudur.
6-Whether special treatment or examination necessary? : ................................................ 6-Whether special treatment or examination necessary? : ................................................
Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlumudur. Özel bir tedavi veya tetkik lüzumlumudur.
7-Medicines prescribed : ............................................ 7-Medicines prescribed : ............................................
Verilen ilaçlar. Verilen ilaçlar.

DOCTOR Fees / Ücret DOCTOR Fees / Ücret

Signature Signature