Penampilan Kinerja Klinik

Nama :
Ruang :
Bobot Minggu Ke-
Aspek yang
dinilai 1 2 3 4 5 6
Komunikasi 15
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi secara benar
Kerjasama tim 15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dl kelompok, profesi,keluarga &
pasien
c. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dg anggota / orang
lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengklarifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim
Perilaku Profesional 30
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu
mata palsu, pewarna rambut, soft lens berwarna, kutek,
perhiasa, bros, penampilan sederhana)
Caring 25
a. Mendahulukan kepentingan klien dari pada kepentingan
pribadi
b. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan
keluhan dan kebutuhan klien (tatapan mata kepada
klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan pendapat/kritikan
Berfikir kritis 15
a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan keperawatan
Total 100
NILAI RATA-RATA

86-100=A 80-85 70-79 60- 69=BC 56-59= 50-55=D < 50= -E

=Istimewa =AB= =B=Baik =Cukup Baik C =Kurang = Gagal
Sangat Baik =Cukup
Form Penilaian Evaluasi Asuhan Keperawatan
Pendokumentasian Laporan Pengelolaan Kasus

Nama :
Ruang :

Komponen Yang Dinilai Bob Nilai

ot
A Laporan Pendahuluan
1. Ketepatan WoC dengan kasus pasien. 7
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
3. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
4. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
5. Rujukan daftar pustaka up to date 3
B Laporan Kasus
1. Kesesuaian Sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan data 5
3. Ketepatan identifikasi data fokus 5
4. Ketepatan Analisa data 5
5. Ketepatan WoC kasus 7
6. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnose
5
keperawatan
8. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
9. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
10. Ketepatan tindakan keperawatan 7
11. Ketepatan analisa respon perkembangan pasien 6
12. Ketepatan evaluasi tindakan keperawatan 5
13. Ketepatan merumusakan rencana tindak lanjut 5

NILAI 100
AKHIR

86- 80-85 70-79 60- 56-59= 50- < 50= -E-

100=A=I =AB=Sangat =B=Baik 69=BC= C=Cukup 55=D=Kurang =Gagal
stimewa Baik Cukup
Baik
 PENILAIAN PORTOFOLIO

NO ASPEK YANG DINILAI Rentang NILAI

Nilai
1 Perkembangan : 0-10
Menunjukkan apa yang telah Saudara pelajari, bagaimana
Saudara berkembang sebagai seorang pebelajar.
2 Keteladanan: 0-10
Menunjukkan hasil karya terbaik, menunjukkan bahwa
kriteria keberhasilan telah terpenuhi, menunjukkan proses
atau produk yang lengkap.
3 Adanya Pilihan : 0-15
Menunjukkan bahwa mahasiswa mampu memilih dan
membuat keputusan dalam pekerjaan atau kegiatan-kegiatan
mahasiswa
4 Keberhasilan: 0-15
Menunjukkan hasil karya berupa kegiatan dalam pengelolaan
ruangan dan asuhan pasien; menujukkan proses kerja yang
lengkap dari ide awal sampai ke laporan akhir
5 Pembelajaran Sosial: 0-20
Menunjukkan kemampuan Saudara untuk bekerjasama
dengan orang lain, berbagi dan saling membantu dengan
mahasiswa lain, menyumbang pemikiran untuk mahasiswa
lain atau untuk lembaga.
6 Penerapan: 0-20
Menunjukkan kemampuan menggunakan apa yang telah
Saudara pelajari di dalam situasi baru atau situasi yang
berbeda, mampu memecahkan masalah, menciptakan sesuatu
yang baru dan mengembangkan proyek atau rancangan baru
7 Evaluasi - Diri: 0-10
Menunjukkan kemampuan untuk memikirkan dan memberi
penilaian atau pertimbangan mengenai hasil karya Saudara
sendiri, menjelaskan apa yang telah Saudara pelajari atau
berapa nilai yang seharusnya Saudara peroleh ke orang lain,
melengkapi
lembar refleksi diri, dan menetapkan tujuan jangka panjang
untuk diri Saudara sendiri
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor

( )
 Form Penilaian Presentasi Individu
(Aplikasi critical thinking berdasarkan EBNP dan Desain Inovatif)
Nama :
Ruang :

ITEM PENELITIAN DESKRI BOB NILAI

A Proses Bimbingan
1 Sikap dan tanggung
jawab
PSI OT
Mahasiswa memiliki rasa tanggung jawab, mampu 5
bekerja mandiri dan kelompok, serta dapat
berinteraksi secara baik dengan pembimbing

2 Ketrampilan untuk Mahasiswa memiliki inisiatif dan motivasi untuk 5

memperdalam mempelajari hal-hal baru yang terkait dengan
pengetahuan topik, dalam rangka pemahaman menyeluruh
terhadap
artikel yang di-review
B Isi Makalah
3 Format dan Tampilan Tulisan harus memenuhi format aturan yang 5
ada, margin, sub bab isi, font, spasi, dll. Cara
Penulisan Gambar dan Tabel harus memenuhi
format.
4 Bahasa Bahasa harus memnui EYD dan kaidah 5
penulisannya. Penuturan harus logis, tidak
menjiplak (Plagiasi) dari tulisan lain, sitasi harus
benar dan sesuai.
5 Konsistensi isi Isi sesuai dengan tema dan tujuan pembelajaran. 5

Keterbaruan ide Ide sesuai trend issue saat ini. 5

Originalitas ide Ide belum pernah digunakan sebagai solusi dari 5

masalah yang dipaparkan.

6 Kesimpulan Artikel memuat kesimpulan berdasarkan 5

7 Referensi
pembahasan, dan menyertakan peluang
penelitian di bidang terkait berdasarkan
research gap yang ditemukan pada hasil review
Referensi harus berasal dari Jurnal, Seminar, 5
baru Buku atau Handbook. Cara melakukan
sitasi harus benar. Ada kesesuaian dengan isi
dan daftar
referensi
C Presentasi
8 Kemampuan Mahasiswa mampu melakukan presentasi dengan 10
presentasi dan menarik, runut dan jelas, dengan menggunakan
Penguasaan bahasa dengan baik. Menunjukkan pemahaman
terhadap topik mendalam baik dari sisi teori maupun aplikasi
9 Media Presentasi Slide Presentasi: Kontras warna, Design 5
slide, Ukuran Huruf, Animasi, Transisi
slide.
10 Sesi Presentasi 1. sistematika isi presentasi (runtut, 5
membingungkan, ada daftar isi presentasi)
2. cara penyampaian materi (suara kurang 10
jelas/keras, keruntutan, , gerakan, intonasi
suara,
penguasaan panggung, eye contact, dsb)
3. kualitas grafis file presentasi (word saja, gbr saja, 5
word & gambar seimbang
4. waktu presentasi (terlalu lama, tepat waktu, 5
bertele-tele)
1 sesi Tanya Jawab cara menjawab pertanyaan (sikap terhadap 5
1 penanya, kesantunan, penampilan)
keakuratan jawaban yang diberikan (tidak 5
jelas, membingungkan, runtut, logis)
detail jawaban yang diberikan (pendek, 5
langsung pada masalah, dengan contoh &
detail, panjang)
NILAI 100

Semarang, …………………………

Pembimbing,

86-100=A 80-85 70-79 60- 69=BC 56-59= 50-55=D < 50= -E

=Istimewa =AB= =B=Baik =Cukup Baik C =Kurang = Gagal
Sangat Baik =Cukup
Form Penilaian Ujian Stase / DOPS (Direct Observed Procedur Skill)
Nama :
Stase :
N ASPEK YANG DINILAI Bobo Nila
O t i
1 KOMUNIKASI 10
1. Pra Interaksi
a. Mengucapkan salam.
b. Mengulang kontrak.
c. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
d. Menjelaskan prosedur.
2. Interaksi / Fase Kerja.
a. Melaksanakan komunikasi terapeutik selama kontak dengan pasien.
b. Bersikap tenang.
c. Jelas dan mudah dipahami.
3. Terminasi.
a. Menanyakan respon pasien.
b. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c. Mengakhiri kontrak.
2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian 15
a. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai.
b. Kelengkapan data dasar.
c. Kelengkapan data fokus.
d. Akurasi data.
2. Diagnosa Keperawatan 10
a. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai data pasien.
b. Penulisan diagnosa keperawatan benar
c. Menyusun prioritas diagnosa keperawatan dengan tepat
3. Perencanaan 10
a. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
b. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas tindakan
c. Rencana intervensi dapat mengatasi masalah pasien.
4. Pelaksanaan. 15
a. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
b. Sesuai rencana tindakan.
c. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d. Alat dan bahan yang digunakan sesuai kebutuhan.
5. Evaluasi. 10
a. Mencatat respon tindakan dengan benar.
b. Membuat catatan perkembangan dengan benar.
3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN 10
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin keselamatan,
keamanan, dan integritas pasien.
4 ETIS DAN PROFESIONAL 10
1. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang perawat
2. Menjaga privasi pasien.
3. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
4. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai budaya pasien
5. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS 10
1. Mengambil keputusan dengan tepat.
2. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan.
3. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang belum teratasi.

86-100=A 80-85 70-79 60- 69=BC 56-59= 50-55=D < 50= -E

=Istimewa =AB= =B=Bai =Cukup Baik C =Kurang = Gagal
Sangat Baik k =Cukup
 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

Tanda tangan
No Laporan Hari/Tanggal
Jumlah Preceptor Preceptor
Akademik Klinik
1 WOC
.
2 Evaluasi Sikap dan
Perilaku
3 Laporan Askep
Logbook
4

Telaah Jurnal
5 Penelitian
Keperawatan dalam
Askep berdasarkan
EBP
6 Laporan Pencapaian
Ketrampilan Klinik

7 Portofolio

8 Laporan Seminar DRK

9 SOCA

10 DOPS

11 Kontrak Belajar
 DAFTAR HADIR PRAKTEK KLINIK MAHASISWA
NAMA :
NIM :
RS :

Mahasiswa Tanda tangan

Hari/ pembimbing
No Ruang
Tanggal Jam Paraf Jam Paraf Klinik Akademik
Datang Pulang