FORMULIR PENDATAAN

USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH

I A S E G A 93

1. PROFIL UMUM UMKM

a. Nama Usaha : ......................................................................
b. Bidang Usaha : [ ] Makanan / Minuman
[ ] Pertanian
[ ] Peternakan
[ ] Bangunan
[ ] Jasa
[ ] Kerajinan
[ ] Tekstil

c. Nama Pemilik : ..................................................................................

d. Alamat
a. Jalan : ..................................................................................
b. RT / RW : ..................................................................................
c. Kelurahan / Desa / Jorong : ..................................................................................
d. Kecamatan : ..................................................................................
e. Kode pos : ..................................................................................
e. Nomor HP : ..................................................................................
f. Email : ..................................................................................

2. KONDISI USAHA
Berikan tanda (V) pada kolom yang sudah disediakan
a. Omset / Penjualan Per Tahun :
[ ] Rp. 0 s/d 300.000.000
[ ] Rp. 300.000.000 s/d 2.500.000.000
[ ] Rp. 2.500.000.000 s/d 50.000.000.000

b. Kekayaan Bersih yang Dimiliki

[ ] Rp. 0 s/d 50.000.000
[ ] Rp. 50.000.000 s/d 500.000.000
[ ] Rp. 500.000.000 s/d 1.000.000.000

c. Tenaga Kerja yang Dimiliki

[ ] Dikelola sendiri
[ ] 1-4 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang
[ ] 5-19 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang
[ ] 20-99 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang
[ ] > 100 Orang, Pria : .............. Orang / Wanita : ............Orang

d. Bahan Baku
1. Bahan Baku berupa : .....................................................................
2. Kapasitas : ......................................................................
 Memperoleh bahan baku dari :
[ ] Desa Sendiri
[ ] Luar Desa, Sebutkan, ..................................................................

e. Pemasaran
1. Cakupan Wilayah Pemasaran
[ ] Desa [ ] Kecamatan [ ] Kabupaten
[ ] Nasional [ ] Internasional

2. Jenis Pemasaran yang dilakukan

[ ] Penjualan Langsung [ ] Konsinyasi [ ] Online

f. Ijin Usaha yang dimiliki

[ ] Surat Keterangan Domisili
[ ] NPWP
[ ] TDP
[ ] PIRT
[ ] HALAL
[ ] HAKI / HAK ATAS MEREK
[ ] SIUP
[ ] SITU
[ ] Lainnya, ......................................................................................

g. Permasalahan yang dihadapi

[ ] Pemasaran
[ ] Perijinan
[ ] Pelatihan
[ ] Permodalan
[ ] Bahan Baku
[ ] Pengembangan Produk
[ ] K3
[ ] Kandungan Nutrisi
[ ] Pengembangan SDM

3. ANALISIS