I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Đỗ Thị Hoàng Vân
2. Tuổi: 40
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Quốc tịch: Việt Nam
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Tổ 7, Phường Sông Hiến, Thành phố Cao Bằng, tỉnh Cao Bằng
7. Liên hệ người nhà: Hoàng Trung Hiếu – SĐT: 0327555123
8. Ngày giờ nhập viện: ngày 23/08/2022

II. CHUYÊN MÔN

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng vùng hạ vị
2. TIỀN SỬ
2.1. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
2.2. Bản thân:
II.2.1 Nội khoa: Dị ứng hải sản
II.2.2 Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
II.2.3 Sản khoa: Tiền sử sản khoa: PARA 2002
- 2010 bé gái nặng 2600gr sinh thường, không có tai biến sau sinh
- 2014 bé trai nặng 2800gr sinh thường, không có tai biến sau sinh
II.2.4 Phụ khoa
- Chu kỳ kinh nguyệt:
+ Tuổi bắt đầu có kinh: 14 tuổi
+ Chu kỳ đều, 28 – 30 ngày
+ Thời gian hành kinh: 3 – 4 ngày
+ Tính chất kinh: lượng kinh vừa (3 – 4 miếng BVS/ngày), màu đỏ sẫm, đôi khi
có lẫn máu cục, đau bụng khi hành kinh trong 3 ngày đầu
- Bệnh lý phụ khoa:
+ U xơ tử cung: được phát hiện tình cờ năm 2021 với kích thước 2 cm, không
gây triệu chứng hay biến chứng cho người bệnh. Bệnh nhân không điều trị gì
cho đến nay.
- Tránh thai: thường sử dụng bao cao su khi quan hệ
3. BỆNH SỬ
3.1. Trước mổ
Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện chậm kinh, thời gian hành kinh kéo dài
hơn bình thường (5-7 ngày), có các triệu chứng tiền kinh (căng ngực, đau ngực), ra máu
âm đạo tăng, máu đỏ tươi, đôi khi tiểu lẫn máu, không tiểu buốt, tiểu dắt. Khí hư ra
nhiều, không màu, không mùi, không ngứa.
Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân cảm thấy đau tức vùng hạ vị, cơn đau âm ỉ kéo dài
liên tục không lan, không có tư thế giảm đau, đau tăng lên khi đến kỳ kinh. Khối u cục
vùng hạ vị tiến triển to, mật độ chắc, ấn đau, kèm buồn tiểu khi nằm ngửa. Ngoài ra, bệnh
nhân đi tiểu nhiều và táo bón
 Nhập bệnh viện phụ sản Hà Nội
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn
- Âm đạo ra ít máu
- Tử cung kích thước to, mật độ chắc
- Phần phụ 2 bên không sờ thấy khối
- Bụng mềm, hạ vị sờ thấy khối bất thường kích thước 9x8 mm
- Tim phổi chưa phát hiện bất thường
 Cận lâm sàng trước mổ:
- Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo:
+ Tử cung: Ngả trước, kích thước 97x97 mm, niêm mạc: 4,3mm. Mặt trước tử
cung có u xơ kích thước 91x78 mm
+ Phần phụ trái: không thấy khối bất thường
+ Phần phụ phải: không thấy khối bất thường
+ Xung quanh tử cung: túi cùng sau không có dịch
 Kết luận: U xơ tử cung
- Công thức máu:
+ Hồng cầu: 4.33 T/L
+ Huyết sắc tố: 126 g/L
+ Hematocrit: 0.373 L/L
+ Bạch cầu: 6.5 G/L
 + NEU: 46.9 %
+ LYM: 32.3 %
+ Tiểu cầu: 223 T/L
- Đông máu:
+ Fibrinogen: 3.5 g/l
+ APTT Thời gian: 28.4s
+ D-Dimer: 351 ng/mL
- Tổng phân tích nước tiểu:
+ Tỷ trọng: 1.005
+ pH: 7
+ Bạch cầu niệu: âm tính
+ Hồng cầu niệu: âm tính
- Sinh hóa:
+ Glucose: 4.75 mmol/l
+ Ure: 2.34 mmol/l
+ Creatinin: 60.33 mmol/l
+ Triglycerid: 2.07 mmol/l
+ Cholesterol: 4.15 mmol/l
- β-hCG: 0.12 mIU/ml
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lúc: 06 giờ 24 phút, ngày 24 tháng 08 năm 2022
- Chẩn đoán trước mổ: U cơ trơn tử cung
- Chẩn đoán sau mổ: U cơ trơn tử cung
- PP vô cảm: Gây tê tủy sống
- PP phẫu thuật: Mở bụng bóc u xơ tử cung
3.2. Sau mổ:
- Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn
- Đau vừa vết mổ
- Trung tiện được
- Ăn được
4. KHÁM
Hiện tại, khám bệnh nhân sau mổ ngày thứ 3, 10h ngày 27/08/2022
4.1. Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình: Chiều cao: 160cm, cân nặng: 55kg
Mạch: 85 Nhiệt độ: 37° C Huyết áp: 120/80 mmHg
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2. Khám các cơ quan
4.2.1. Khám sản phụ khoa
+ Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm
+ Vết mổ 14 cm vùng hạ vị khô, không chảy dịch, không sưng nề
+ Ấn đau tức vừa vết mổ vùng hạ vị
+ Phần phụ 2 bên không sờ thấy khối
+ Âm đạo không ra máu, không ra khí hư.
+ Hạn chế khám trong khác
4.2.2. Khám bụng:
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
+ Bụng mềm, không chướng
+ Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc
+ Gan lách không sờ thấy
4.2.3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, tiền sử PARA 2002, đẻ thường, u xơ tử cung được phát hiện
tình cờ năm 2021 với kích thước 2 cm, vào viện vì đau bụng âm ỉ vùng hạ vị diễn biến 14
ngày nay.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ mở cắt tử cung hoàn toàn lúc 06 giờ 24
phút, ngày 24 tháng 08 năm 2022. Chẩn đoán trước và sau mổ: U cơ trơn tử cung
Qua thăm khám và hỏi bệnh có các triệu chứng, hội chứng:
 + Không có hội chứng nhiễm trùng
+ Không có hội chứng thiếu máu
+ Đau vừa vết mổ 14 cm vùng hạ vị. Vết mổ khô, không chảy dịch, không
sưng nề
+ Âm đạo không có máu
6. CHẨN ĐOÁN
Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn do U cơ trơn tử cung. Hiện tại hậu
phẫu ngày thứ 3 bệnh nhân ổn định.