I.

Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Bắc
2. Tuổi: 62
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: ĐÌnh Bảng, thị xã Từ Sơn, Bắc Ninh
7. Liên hệ người nhà: con Nguyễn Thị Hương Giang (0327555122)
8. Ngày vào viện: 27/05/2022
9. Ngày làm bệnh án: 03/06/2022
10. Khoa: I2 Cơ Xương Khớp Phòng: 208
I. Phần chuyên môn
1. Lý do nhập viện: sưng đau dữ dội ở khớp bàn ngón chân 1 hai bên và vỡ hạt tophy ở ngón
chân bên (T)
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau nhức khớp bàn ngón chân 1 hai bên, sau đó
đau lan lên khớp cổ chân và khớp gối kèm sưng to nóng đỏ ở bàn chân 2 bên. Cơn đau kéo dài
liên tục và đau nhiều về đêm làm bệnh nhân mất ngủ, trong cơn đau bệnh nhân không đi lại
được và có kèm theo sốt rét run. Sau đó, bệnh nhân tự mua thuốc uống gồm Diclofenac 50mg 1
viên, Colchicin 1mg 1 viên nhưng không giảm. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện
các vết lở loét và vỡ hạt tophy ở ngón chân III bên (T) kèm chảy dịch màu trắng đục. Sau đó,
bệnh nhân được người nhà đưa đến nhập viện tại bệnh viện E ngày 27/05/2022. Hiện tại, sau 7
ngày vào viện, bệnh nhân không còn sưng đau các khớp bàn ngón chân, không sốt nhưng có
hạn chế vận động.
1. Tiền sử:
1. Bản thân:
Nội khoa: Gout mạn 20 năm, được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện E. Bệnh tái phát
nhiều đợt trong 3 năm gần đây, mỗi đợt kéo dài khoảng 5 ngày. Đã xuất hiện các hạt tophy
ở, mu chân bên (P), khớp khuỷu 2 bên, khớp gối 2 bên, đốt bàn ngón I và II chân (T), đốt
bàn ngón I tay (T), đốt bàn ngón II chân (P) và đốt bàn ngón I và III tay (P) , hạn chế vận
động. Năm 2020, bệnh nhân bị vỡ hạt tophy ở đốt gần ngón III, V chân (P) và tự điều trị
tại nhà.
Các yếu tố nguy cơ:
Uống rượu bia 30 năm: 500ml/ngày
Hút thuốc lá, thuốc lào 30 năm
Thỉnh thoảng có ăn thịt chó
1. Gia đình: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
1. Khám bệnh:
Hiện tại, khám bệnh nhân lúc 10h ngày 03/06/2022:
1. Khám toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng trung bình: chiều cao 170cm, cân nặng 60kg, BMI: 20.8
 Huyết áp: 110/80 mmHg, Nhiệt độ: 37°2, Mạch: 85 l/ph, Nhịp:: 18 l/ph
 Da niêm mạc hồng
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Không có tuần hoàn bàng hệ
  Hệ thống lông tóc móng bình thường
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
1. Khám bộ phận
 Khám cơ xương khớp:
- Có hạt tophy ở các khớp đốt bàn ngón II chân (P), đốt bàn ngón I và III tay (P), đốt bàn
ngón I và II chân (T), đốt bàn ngón I tay (T), khớp khuỷu 2 bên, khớp gối 2 bên.
- Kích thước hạt tophy lớn nhất 5x2 cm ở mu chân (P) chưa vỡ, mật độ chắc, bờ rõ.
- Vỡ hạt tophy ngón I và III tay (P) và ngón III chân (T) kèm chảy dịch nhiều thấm qua
băng
- Có teo cơ và biến dạng nhiều khớp
- Đi lại khó khăn, không nắm hết lòng bàn tay 2 bên
- Khớp gối 2 bên không sưng, ấn không đau, có hạn chế vận động tư thế gấp duỗi.
- Khớp khuỷu 2 bên không sưng, ấn không đau, kích thước 2x2 cm, có hạn chế vận động
tư thế gấp duỗi và sấp ngửa.
- Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (T) (+)
- Dấu hiệu bào gỗ (-)
- Dấu hiệu rút ngăn kéo (-)
- Nghiệm pháp Lassegue (-)
 Khám tiêu hóa:
+ Nhìn: Bụng chướng căng bè to ra 2 bên, không có tuần hoàn bàng hệ
+ Sờ: Ấn đau vùng quanh gan, dấu hiệu sóng vỗ (+), phản ứng thành bụng (-), cảm ứng
phúc mạc (-), dấu hiệu cục đá nổi (-), lách không to
+ Gõ: Bụng gõ trong vùng cao đục vùng thấp
+ Nghe: Không có tiếng thổi bệnh lý
 Khám tim mạch:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn
+ Tiếng T1, T2 rõ
+ Nhịp tim: 85 l/ph
+ Huyết áp: 125/65 mmHg
+ Không có tiếng tim bệnh lý
 Khám hô hấp:
+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ
+ Sờ: Rung thanh đều 2 bên
+ Gõ trong
+ Nghe: Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales
 Khám tiết niệu:
+ Nhìn: Bụng căng nhẵn, di động theo nhịp thở, nước tiểu sẫm màu, không có cầu bàng
quang
+ Sờ: Không có điểm đau niệu quản, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có cầu
bàng quang
+ Gõ: Nghiệm pháp vỗ hông lưng (-)
+ Nghe: Không có tiếng thổi bệnh lý
 Khám thần kinh
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
 + Hội chứng màng não (-)
 Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vì lý do sưng đau dữ dội ở khớp bàn ngón chân 1 hai bên và vỡ
hạt tophy ở ngón chân bên (T). Bệnh nhân có tiền sử gout mạn tính 20 năm. Bệnh diễn biến 7
ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
 Hội chứng
2. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi đợt cấp gout mạn