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Infirmerie - Copie
Infirmerie - Copie
Représentants légaux :
NOM, Prénom : ..............................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................
NOM, Prénom : ..............................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
. PERSONNES À PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT (dans l’ordre de priorité)
NOM PRENOM Parenté
Téléphone personnel
Téléphone
travail Poste
En cas d’urgence et sauf indications différentes de votre part, l’élève sera conduit par les services de
secours (pompiers ou SAMU) sur l’Hôpital de Périgueux où toutes mesures (médicales et/ou
chirurgicales) utiles d’urgence seront prises par l’Administration de l’établissement hospitalier. Un
élève mineur ne peut sortir de l’Hôpital qu’accompagné de sa famille. Nom, adresse, téléphone du
médecin : ................................................................................................. .............................................
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Si vous souhaitez nous donner d’autres indications (précautions particulières, groupe sanguin,
affections, allergies etc...), si votre enfant suit un traitement régulier ou s’il possède des
médicaments sur lui, veuillez les indiquer cidessous et vous adresser, dès la rentrée, à l’infirmière
de l’établissement (attention, l’infirmière ne peut administrer de médicaments sans
ordonnance) : .........................................................................................................................................
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...................................................................................................... Fait à
……………………………………………, le ………………… /…………/……………………..
…… Signature des responsables légaux (précédée de la mention « Lu et approuvé ») :
МЕДИЧНА КАРТКА 2023-2024 ПРІЗВИЩЕ -
Якщо ви бажаєте надати інші вказівки (особливі обережності, групу крові, захворювання,
алергії і т.д.), якщо ваша дитина отримує регулярний лікувальний курс або має при собі ліки,
будь ласка, вкажіть їх нижче і зверніться вже на початку навчального року до медсестри
закладу (увага, медсестра не може призначати ліки без
рецепта): ...............................................................................................................................................
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.............................................................................................. Виконано в
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Підпис законних представників (з позначкою "Прочитав і погоджуюсь"):
Opiekunowie prawni:
NAZWISKO, Imię: ..............................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................
NAZWISKO, Imię: ..............................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................
Jeśli chcesz podać dodatkowe informacje (szczególne środki ostrożności, grupę krwi, schorzenia,
alergie itp.), jeśli twoje dziecko przyjmuje regularne leczenie lub ma przy sobie leki, proszę podaj je
poniżej i skontaktuj się z pielęgniarką placówki już na początku roku szkolnego (uwaga,
pielęgniarka nie może podawać leków bez
recepty): .................................................................................................................................................
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............................................................................................ Sporządzone w
……………………………………………, dnia ………………… /…………/……………………..
…… Podpis opiekunów prawnych (poprzedzony klauzulą "Przeczytałem/am i zatwierdzam"):