ORTAÖĞRETİM BİLGİ FORMU

(Bilgisayar ortamında doldurulacaktır.)

Öğrenci Adı Soyadı:
Sınıfı/Şubesi:
İlçesi/Okulu:
Bilgi Formunun aşağıdaki ilgili kısmı kurum müdürü tarafından doldurulacaktır.
1) Öğrencinin okuduğu okuldaki kurum müdürünün yöneticilik kıdem yılı: ………………(rakam yazınız)
2) Öğrencinin dersine giren aşağıdaki branş 1-5 yıl 6-10 yıl 11-15 yıl 16-20 yıl 21 yıl+
öğretmenlerinin kıdem yılı: (her birini X ile
işaretleyerek belirtiniz)
Matematik
Geometri
Fizik
Kimya
Biyoloji
Türk Dili ve Edebiyatı
Tarih
Yabancı Dil
Din Kültürü ve Ahlak Bilgisi
Felsefe
Coğrafya
3) Velinin okuldaki toplantılara katılım ( ) Her zaman ( ) Ara sıra
durumu: ( ) Nadiren ( ) Hemen hemen hiç
4) Öğrencinin öğrenim gördüğü sınıfın ………………(rakam yazınız)
mevcudu:
5) Öğrencinin cinsiyeti: ( ) Kız ( ) Erkek
6) Öğrencinin karne notunun ortalaması: 9. Sınıf: ………………
(Her bir sınıf için yazınız) 10. Sınıf: ………………
11. Sınıf: ………………
12. Sınıf: ………………
7) Taşımalı eğitimden yararlanıyor mu? ( ) Evet ( ) Hayır
8) Okuluna ulaşımını (köyden-ilçeye, ( ) Evet ( ) Hayır
ilçeden-il merkezine) kendi imkânlarıyla mı
sağlıyor?
9) Anne-Baba durumu: ( ) Anne sağ ( ) Anne vefat etti
( ) Baba sağ ( ) Baba vefat etti
10) Aile durumu: ( ) Anne-baba birlikte ( ) Anne-baba ayrı
11) Öğrenim sürecinde kaldığı yer: ( ) Anne-baba ile birlikte ( ) Anne ile birlikte
( ) Baba ile birlikte ( ) Devlet yurdunda
( ) Özel yurtta ( ) Akraba-tanıdık
( ) Aile ve Yurt ( ) Tanıdık ve Yurt
12) Anne eğitim düzeyi: ( ) Okuma yazma bilmiyor ( ) Okur yazar
( ) İlkokul mezunu ( ) Ortaokul mezunu

1
 ( ) Lise mezunu ( ) Önlisans
( ) Lisans ( ) Lisansüstü
13) Baba eğitim düzeyi: ( ) Okuma yazma bilmiyor ( ) Okur yazar
( ) İlkokul mezunu ( ) Ortaokul mezunu
( ) Lise mezunu ( ) Önlisans
( ) Lisans ( ) Lisansüstü
Bilgi Formunun aşağıdaki ilgili kısmı öğrenci tarafından doldurulacaktır.
14) Annenin yaşı: ………………(rakam yazınız)
15) Babanın yaşı ………………(rakam yazınız)
16) Anne çalışıyor mu? ( ) Evet ( ) Hayır
17) Annenin mesleği: ………………(yazınız)
18) Baba çalışıyor mu? ( ) Evet ( ) Hayır
19) Babanın mesleği: ………………(yazınız)
20) Ailenin ortalama gelir düzeyi ( ) Asgari ücret altı ( ) Asgari ücret düzeyi
( ) 11-15 bin ( ) 16-20 bin
( ) 21-30 bin ( ) 31bin+
21) Kendisi hariç kardeş sayısı: ………………(rakam yazınız)
22) Öğrenim gören kardeş sayısı: ………………(rakam yazınız)
23) Aynı zamanda BİLSEM öğrencisi mi? ( ) Evet ( ) Hayır
24) Öğrenci DYK Kurslarına katıldı mı? ( ) Evet ( ) Hayır
25) Okul dışı zamanlarda etüt/yetiştirme ( ) Evet ( ) Hayır
kurslarına katıldı mı?
26) Hangi derslerden okul dışı zamanlarda Ders Adı Saat
haftalık ortalama kaç saat ders alıyor? (Her
bir ders için ders adı ve ders saatini
belirtiniz)

27) Gireceğiniz sınav türü: ( ) Sadece TYT ( ) TYT ve AYT

28) Sosyal medyada günlük ortalama kaç
saat vakit geçiriyorsunuz?
29) Vatandaşlık durumunuz:
30) Astım, şeker, tansiyon, psikolojik, vb.
kronik bir rahatsızlığınız varsa belirtiniz
………………(rakam yazınız)
( ) Doğuştan T.C. vatandaşıyım
( ) T.C. vatandaşı değilim
( ) Sonradan T.C. vatandaşlığı aldım
………………(yazınız)