PROTOKÓŁ Z PRÓBY SZCZELNOŚCI INSTALACJI

Dane dotyczące Klienta:

Imię i nazwisko (Nazwa) użytkownika instalacji ___________________________________________

_________________________________________________________________________________

Adres instalacji: ____________________________________________________________________

Data wykonania próby: __________________

Dane dotyczące zbiorników:

Numer fabryczny / Pojemność / Typ zaworu Numer zaworu

Lp. Producent
rok produkcji typ bezpieczeństwa bezpieczeństwa

Niniejszym oświadczam, że instalacja gazowa na gaz propan została poddana próbie szczelności na
odcinka rurociągu:
1. ....................................................................................................................................
(opisać odcinek rurociągu poddanego próbie szczelności)
 medium próbne: ...........................................
 czas trwania próby: 1godzina
 ciśnienie próby: 0,4 MPa ( dla maksymalnego ciśnienia roboczego 0,3MPa)
 manometr: typ................ zakres ................... nr fabr. .................. kl. 0,6
Wynik próby: pozytywny / negatywny (*)

2. ....................................................................................................................................
(opisać odcinek rurociągu poddanego próbie szczelności)
 medium próbne: ...........................................
 czas trwania próby: 1godzina
 ciśnienie próby: 1,95 MPa (dla maksymalnego ciśnienia roboczego 1,56MPa)
 manometr: typ................ zakres ................... nr fabr. .................. kl. 0,6
Wynik próby: pozytywny / negatywny (*)

Czynności zalecane do wykonania użytkownikowi instalacji

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

........................................................................................................... .............................
(Imię i nazwisko osoby wykonującej próbę, rodzaj aktualnych uprawnień, nr uprawnień) (podpis)