INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

MASAPENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH BAGI PESERTA DIDIK BARU

(PLSPDB) SMA/SMK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
12 Juli sd 14 Juli 2021

NAMA SEKOLAH : .................................................

NPSN : .................................................
ALAMAT : .................................................
KABUPATEN : PADANG PARIAMAN
TANGGAL MONEV : .................................................
PENGAWAS : .................................................

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman No. 52 Telp. (0751) 20151-31531 Fax. (0751) 20152 Padang
JULI 2021
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH BAGI PESERTA DIDIK BARU
(PLSBPDB) SMA/SMK TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : _________________________

NPSN : _________________________
Alamat : _________________________
Nama Kepala Sekolah : _________________________
Hari / Tanggal :
No Uraian Ada Tdk
I Kelengkapan Administrasi PLSBPDB
1 Sekolah memiliki Permendikbud No 18 Tahun 2016
Sekolah memiliki Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat No.
420/999/SEK-2021 tanggal 09 Juli 2021, tentang Penyelenggaraan PBM pada Satuan Pendidikan
2 SMA/SMK/SLB di masa PPKM
3 Sekolah menyusun Pedoman MPLSBPDB
4 Sekolah memiliki SK Kepanitiaan dan Uraian tugas
5 Sekolah memiiki jadwal MPLSBPDB
6 Sekolah memiliki Dokumen pendataan tentang keadaan diri dan sosial siswa
II Materi dan Kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah ( secara Virtual )
A Materi dan kegiatan Wajib
1 Mengenali potensi diri siswa baru
2 Kegiatan pengenalan warga sekolah;
3 Kegiatan pengenalan visi- misi,program, kegiatan, cara belajar, dan tata tertib sekolah
4 Kegiatan pengenalan fasilitas sarana dan prasarana sekolah dengan memegang prinsip
persamaan hak seluruh siswa;
5 Pengenalan stakeholders sekolah
6 Simulasi penyelesaian suatu masalah untuk menumbuhkan motivasi dan semangat belajar
siswa;
7 Kegiatan pengenalan etika komunikasi, termasuk tata cara menyapa/berbicara menggunakan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar
8 Pembiasaan salam, senyum, sapa, sopan, dan santun;
9 Pengenalan etika pergaulan antar siswa serta antara siswa dengan guru dan tenaga
kependidikan, termasuk kepada sikap simpati, empati, dan saling menghargai, serta sportif.
Kegiatan penanaman dan penumbuhan akhlak dan karakter;
10 Pengenalan budaya dan tata tertib sekolah;
11 Pemilihan tema kegiatan pengenalan lingkungan sekolah yang sesuai dengan nilai - nilai positif.
B Materi dan kegiatan Pilihan
1 Diskusi konseling.
2 Mengenalkan kegiatan ekstra kurikuler yang ada di sekolah.
3 Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap diskusi.
4 Pengenalan tata cara dan etika makan, tata cara penggunaan fasilitas toilet, dan tata cara
berpakaian/sepatu
5 Mengajak siswa berkeliling ke seluruh area sekolah, sambil menjelaskan setiap fasilitas, sarana,
dan prasarana yang terdapat di sekolah serta kegunaannya.
6 Menginformasikan fasilitas - fasilitas umum di sekitar sekolah.
7 Menginformasikan kewajiban pemeliharaan fasilitas dan sarana prasarana sekolah dan fasilitas-
fasilitas umum.
8 Kegiatan simulasi penanggulangan bencana.
9 Menginformasikan daerah rawan di sekitar sekolah.
10 Kegiatan pengenalan manfaat dan dampak teknologi informasi, termasuk sanksi yang diatur
dalam peraturan perundang -undangan terkait.
11 Kegiatan atraksi masing-masing kelas, antara lain perlombaan bidang kesenian, dan olahraga.
12 Kegiatan yang menjalin keakraban antar siswa dengan warga sekolah antara lain dengan
permainan atau diskusi kelompok.
13 Beribadah keagamaan bersama, pengenalan pendidikan anti korupsi, cinta lingkungan hidup,
dan cinta tanah air.
No Uraian Ada Tdk
14 Kegiatan kebanggaan terhadap keanekaragaman dan kebhinekaan, antara lain pengenalan suku
dan agama, penggunaan pakaian adat di sekolah.
15 Kerja bakti membersihkan lingkungan sekolah dan pengenalan tata cara membuang sampah
sesuai dengan jenis sampah
16 Penggunaan sumber daya sekolah (air, listrik, telepon, dsb) secara efisien.
17 Mengajarkan simulasi antri melalui baris sebelum masuk kelas, dan pada saat bergantian
memakai fasilitas sekolah.
18 Kegiatan pendidikan bahaya pornografi, narkotika psikotropika, dan zat adiktif lain
19 Kegiatan pengenalan dan keselamatan berlalu lintas.
C Kegiatan yang dilarang :
1 Penggunaan Atribut: Tas karung, tas belanja plastik, dan sejenisnya. Kaos kaki berwarna-warni
tidak simetris, dan sejenisnya. Aksesoris di kepala yang tidak wajar. Alas kaki yang tidak wajar,
Papan nama yang berbentuk rumit dan menyulitkan dalam pembuatannya dan/atau berisi
konten yang tidak bermanfaat. Atribut lainnya yang tidak relevan dengan aktivitas pembelajaran
2 Memberikan tugas kepada siswa baru yang wajib membawa suatu produk dengan merk
tertentu.
3 Menghitung sesuatu yang tidak bermanfaat (menghitung nasi, gula, semut, dsb).
4 Memakan dan meminum makanan dan minuman sisa yang bukan milik masing-masing siswa
baru.
5 Memberikan hukuman kepada siswa baru yang tidak mendidik seperti menyiramkan air serta
hukuman yangbersifat fisik dan/atau mengarah pada tindak kekerasan.
6 Memberikan tugas yang tidak masuk akal seperti berbicara dengan hewan atau tumbuhan serta
membawa barang yang sudah tidak diproduksi kembali.
7 Aktivitas lainnya yang tidak relevan dengan aktivitas pembelajaran.
8 sekolah membebani biaya kegiatan kepada Siswa Baru
D Jumlah Pendidik dan tenaga kependidikan yang dilibatkan dalam PLSBPDB orang
E Jumlah Kelas/Rombongan belajar dalam MPLSBPDB kelas
F Jumlah Siswa Senior/Pengurus OSIS yang dilibatkan dalam MPLSBPDB orang
G Jumlah Nara sumber dari pihak luar Seperti dari Kepolisian, TNI, Kesehatan dll orang
H Biaya yang dibutuhkan/digunakan dalam PLSBSB
1. BOS Rp.
2. KOMITE Rp.
3. Dana Lainnya Rp.
I Kondisi Lingkungan sekolah :
1 Kebersihan ( a ) Amat Baik ( b ) Baik ( c ) Cukup ( d ) Kurang
2 Ketertiban ( a ) Amat Baik ( b ) Baik ( c ) Cukup ( d ) Kurang
3 Kenyamanan ( a ) Amat Baik ( b ) Baik ( c ) Cukup ( d ) Kurang
Catatan permasalahan PLSBPDB

______________, ____Juli 2021

Kepala Sekolah, Pengawas,

__________________ __________________
NIP. NIP
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
MINGGU PERTAMA SEKOLAH
SMA / SMK / SLB

NAMA SEKOLAH : .................................................

NPSN : .................................................
ALAMAT : .................................................
KABUPATEN : PADANG PARIAMAN
TANGGAL MONEV : .................................................
PENGAWAS : .................................................

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman No. 52 Telp. (0751) 20151-31531 Fax. (0751) 20152 Padang
JULI 2021
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
MINGGU PERTAMA SEKOLAH TP 2021 / 2022

Nama Sekolah : _________________________

NPSN
Alamat
: _________________________
: _________________________
SMA
Nama Kepala Sekolah : _________________________
Hari / Tanggal : _________________________

A. Kehadiran Pendidik dan Tenaga Kependidikan B. Kehadiran Peserta Didik ( Daring )

Tidak Jumlah % Keterangan Tidak %
No Jabatan Hadir
Hadir H + TH hadir
Kelas Hadir
Hadir
Jumlah
Hadir
Ket
Ketidak hadiran
1 Kepala sekolah X
2 Wakil kepala sekolah XI
3 Guru XII
4 Tata Usaha Jml
5 Petugas Lainnya

C Pelaksanaan Pembelajaran
Keterangan
No Uraian Kegiatan Ada Tidak
1 SK Pembagian Tugas Semester 1 Telah ditetapkan

2 Jadwal Pembelajaran telah ditetapkan

Perangkat Pembelajaran Minggu Pertama telah ditandatangani
3
Kepsek *)
4 Sekolah dalam kondisi bersih dan rapi
Protokol Kesehatan sesuai dengan Surat Edaran Disdik
5
No.420/999/SEK-202I, Tanggal 9 Juli 2021
*) Isi di Kolom Keterangan Jumlah yang menyerahkan
D Data Jumlah Peserta Didik TP 2021 / 2022
IPA IPS BAHASA TOTAL
Kelas
Rbl L P JML Rbl L P JML Rbl L P JML Rbl L P JML
X
XI
XII
Jumlah

Catatan :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

______________, ____Juli 2021

Kepala Sekolah, Pengawas,
 __________________ __________________
NIP. NIP

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

MINGGU PERTAMA SEKOLAH TP 2021 / 2022

Nama Sekolah : _________________________

NPSN
Alamat
: _________________________
: _________________________
SMK
Nama Kepala Sekolah : _________________________
Hari / Tanggal : _________________________

A. Kehadiran Pendidik dan Tenaga Kependidikan B. Kehadiran Peserta Didik ( Daring )

Tidak Jumlah % Keterangan Tidak %
No Jabatan Hadir
Hadir H + TH hadir
Kelas Hadir
Hadir
Jumlah
Hadir
Ket
Ketidak hadiran
1 Kepala sekolah X
2 Wakil kepala sekolah XI
3 Guru XII
4 Tata Usaha Jml
5 Petugas Lainnya

C Pelaksanaan Pembelajaran
Keterangan
No Uraian Kegiatan Ada Tidak
1 SK Pembagian Tugas Semester 1 Telah ditetapkan

2 Jadwal Pembelajaran telah ditetapkan

Perangkat Pembelajaran Minggu Pertama telah ditandatangani
3
Kepsek *)
4 Sekolah dalam kondisi bersih dan rapi
Protokol Kesehatan sesuai dengan Surat Edaran Disdik
5
No.420/999/SEK-202I, Tanggal 9 Juli 2021
*), Isi di Kolom Keterangan Jumlah yang menyerahkan
D Data Jumlah Peserta Didik TP 2021/ 2022
Prodi : …………………… Prodi : …………………… Prodi : ……………………. Prodi : ………………………
Kelas
Rbl L P JML Rbl L P JML Rbl L P JML Rbl L P JML
X
XI
XII
Jumlah

Prodi: ……………………… Prodi: ……………………. Prodi : ……………………. Total

Kelas
Rbl L P JML Rbl L P JML Rbl L P JML Rbl L P JML
X
XI
XII
Jumlah

Catatan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 ______________, ____Juli 2021
Kepala Sekolah, Pengawas,

______________________ ______________________
NIP. NIP

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

HARI PERTAMA SEKOLAH TP 2021 / 2022

SLB
Nama Sekolah : _________________________
NPSN : _________________________
Alamat : _________________________
Nama Kepala Sekolah : _________________________
Hari / Tanggal : _________________________

A. Kehadiran Pendidik dan Tenaga Kependidikan B. Kehadiran Peserta Didik ( Daring )

Tidak Jumlah % Keterangan Tidak %
No Jabatan Hadir
Hadir H + TH hadir
Kelas Hadir
Hadir
Jumlah
Hadir
Ket
Ketidak hadiran
1 Kepala sekolah …
2 Wakil kepala sekolah ….
3 Guru ….
4 Tata Usaha Jml
5 Petugas Lainnya
C Pelaksanaan Pembelajaran
No Uraian Kegiatan Ada Tidak Keterangan
1 SK Pembagian Tugas Semester 1 Telah ditetapkan
2 Jadwal Pembelajaran telah ditetapkan
Perangkat Pembelajaran Minggu Pertama telah ditandatangani
3
Kepsek *)
4 Sekolah dalam kondisi bersih dan rapi
Protokol Kesehatan sesuai dengan Surat Edaran Disdik
5
No.420/999/SEK-202I, Tanggal 9 Juli 2021
*), Isi di Kolom Keterangan Jumlah yang menyerahkan

D Data Jumlah Peserta Didik TP 2021/ 2022

Jumlah
Kelas
Rbl L P JML
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
Jumlah

Catatan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

______________, ____Juli 2021

Kepala Sekolah, Pengawas,

______________________ ______________________
NIP. NIP