PERJANJIAN KERJASAMA Antara UPTD PUSKESMAS LENGKONG KARYA Dengan BIDAN PRAKTEK MANDIRI Tentang PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TAHUN 2023 Pada hari ini Sabtu Enam Belas September Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini 1. Dr. Dian Purnamawati : Kepala UPT Puskesmas Lengkong Karya yang berkedudukan di JI. Masjid Al Barokah no 35 RT 002 RW 003 Kel. Lengkong Karya Kec. Serpong Utara Tangerang Selatan, dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” 2. Bd. Eros Arbaiyah, S.ST Praktek Mandiri Bidan berkedudukan di Jl. Jelupang Utama No.27, Jelupang, Kec. Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15323 dalam hal ini bertindak dalam jabatan yang untuk selanjutnya disebut sebaga “PIHAK KEDUA”, Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “PARA PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini PASAL I PENUNJUKAN PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan keschatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan menteri Keschatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010.PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama para PIHAK dalam meningkatkan cakupan Program Kesehatan Ibu dan Anak . 2, Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang sebaik-baiknya yang memenuhi Standar Pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan. PASAL 3 RUANG LINGKUP KESEHATAN IBU DAN ANAK Memberikan pelayanan keschatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 meliputi : 1. Sesuai Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 2. Sesuai Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 3. Sesuai Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 4, Sesuai Pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak : Memperoleh laporan hasil pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (Form 1 sampai denganForm 6) dari PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban : a. Memberikan fasilitas keschatan berupa obat-obatan yang sudah ditentukan, yaituOxitocin, Vit A nifas, tablet Fe, Salp mata, Vit K 1 Injeksi. b. Memberikan vaksin seperti vaksin HBO, Polio tetes, Pentabio, IPV, PCV, MR Rotavirus dan TD © Memberikan fasilitas pemeriksaan cek Laboratorium HB, GDS, HIV, HbSAg, Sifilis, untuk ibu hamil.d. Menampung usulan dan keluhan oleh PIHAK KEDUA. e. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Program oleh PIHAK KEDUA. PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak : a. Mengajukan permintaan obat-obatan berupa Oxitocin inj, Vit A nifas, tablet Fe, Salpmata dan Vit K 1 Injeksi ke Dinas Kesehatan melalui Puskesmas setempat b. Mengajukan vaksin seperti vaksin HBO, Polio tetes, Pentabio, IPV, PCV, MR Rotavirus dan TD c. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK PERTAMA d. Mengajukan usul dan saran dalam penyelenggaraan Program upaya peningkatancakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. 2. PIHAK KEDUA berkewajiban : a. Memberikan pelayanan keschatan kepada pasangan Usia Subur, Ibu Hamil, Ibu bersalin, ibu Nifas, bayi, balita, anak sekolah, remaja dan menopause. b. Menyediakan fasilitas tempat praktik, ruangan dan peralatan untuk tindakan asuhan kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan keschatan bayi, anak balita dan prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan schat. c. Menyediakan minimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan. d. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. e. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku. f, Menyampaikan laporan pelayanan sesuai format yang sudah diberikan selambat-lambatnya tanggal 20 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA.PASAL 6 TATA CARA PENGAJUAN PIHAK KEDUA mengajukan permintaan obat- obatan setelah memberikan pelayanandan memberikan laporan kegiatan. PASAL7 JANGKA WAKTU BERLAKU 1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 16 September 2023 sampai dengan 16 September 2024 2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian , maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya. PASAL 8 SANKSI Dalam hal ini PIHAK KEDUA. secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut : a. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku. b. Tidak melakukan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan. Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan teguran lisan, teguran tertulis dan pencabutan Izin Praktek sesuai dengan tingkat pelanggaran pada PIHAK KEDUA. PASAL 9 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut (‘Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan,huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan i2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan _kewajibanya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. 3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini. 4, Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK difasilitasi oleh Dinas Kesehatan. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut me/lalui Pengadila PASAL 11 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kepala UPTD Puskesmas Bidan Praktek Mandiri Lengkong Karya ae {f~ dr, Dian Purnamawati NIP. 19761031 201001 2 005 sony “Bd. Eros Arbaiyah, S.STKeterangan: + Dibuat rangkap 2 (dua) + Rangkap pertama diberikan untuk Bidan Praktek Mandiri (BPM), materaiditandatangani oleh kepala Puskesmas (pihak pertama). + Rangkap kedua diberikan untuk Puskesmas, materai ditandatangani oleh BPM (pihakkedua).