No.

ELECTRICAL WORK PERMIT

Created by:…………………………………… Approved by:……………………………………………. Date:……………………………………..

GENERAL INFORMATION
Ref. (Số tham chiếu): …………………………………………………………………………………………………………………………..

Project Name (Tên dự án): …………………………………………………………………………………………………………………………..

Client (Khách hàng): …………………………………………………………………………………………………………………………..

Requested by (Người yêu cầu): …………………………………………………………………………………………………………………………..

Place of Service (Nơi làm dịch vụ): …………………………………………………………………………………………………………………………..

Scope of work (Nội dung công việc): …………………………………………………………………………………………………………………………..

SECTION 1 ELECTRICAL WORK DETAILS YES NO

1. Is this low voltage work? If “Yes”, complete Section 1 & 3
( Làm việc với điện áp thấp ( hạ thế ) ? )
  ( Nếu “Có”, hãy hoàn thành phần 1 & 3 )
2. Is this high voltage work? If “Yes”, go to Section 2 & 3
( Làm việc với điện áp cao ( trung thế, cao thế ) ? )
  (Nếu “Có”, hãy hoàn thành phần 2 & 3 )
If “Yes”, what equipment? ( Nếu “Có”, sử dụng thiết bị gì? )
.....................................................................................................
………………………………………………………………………………
3. Will work require equipment isolation? ……………………………………………….............................
(Công việc có yêu cầu cách ly thiết bị không? )
 
Who will isolate? ( Ai sẽ là người cách ly? )
..................................................................................................
……………………………………………………………………….

4. Specialist equipment to be used

(Thiết bị chuyên dụng được sử dụng )

5. Attached documentation
(Tài liệu đính kèm ) ………………………………………………………………………………………………...

SECTION 2 - HIGH VOLTAGE WORK YES NO

If “Yes”, by whom? ( Nếu “Có”, bởi ai? )
Is HV Switching to be performed?
( Việc chuyển mạch HV có được thực hiện không? )
  ..................................................................................................
………………………………………………………………………

If “Yes”, by whom? ( Nếu “Có”, bởi ai? )

Will HV equipment be isolated?
( Thiết bị HV có bị cô lập không? )
  ....................................................................................................
………………………………………………………………………..

Will HV equipment be live?

( Liệu thiết bị HV sẽ hoạt động? )
 
What High Voltage equipment is involved
( Những thiết bị điện áp cao có liên quan ) ………………………………………………………………………………………………...
Specialist equipment to be used
(Thiết bị chuyên dùng được sử dụng ) ………………………………………………………………………………………………...
Attached documentation
(Tài liệu đính kèm ) ………………………………………………………………………………………………...
Is the safety observer suitably trained?
(Completed High Voltage Operator Training)
If “No”, do not proceed ( Nếu “Không”, không tiếp tục làm )
Người giám sát an toàn đã được đào tạo phù hợp không?
(Đã hoàn thành khóa đào tạo vận hành về điện áp cao)
Is this a new installation or modify?
( Đây là công việc lắp đặt mới hay chỉ thay đổi )
 
Does the work involve
( Công việc có liên quan đến )
a.) Equipment working near HV power lines?
( Thiết bị làm việc có gần đường dây điện HV? )
 
b.) Equipment passing under HV power lines?  
HAN-P11-HSE-05 ELECTRICAL WORK PERMIT Pg 1/3
 ELECTRICAL WORK PERMIT

( Thiết bị có đi qua đường dây điện HV? )

c.) Personnel working on or near HV equipment?
( Nhân viên làm việc trên hoặc gần thiết bị HV? )
 
Has the minimum distance to be maintained from HV been explained to personnel involved?
YES  NO 
( Khoảng cách tối thiểu cần duy trì với HV có được giải thích cho những người có liên quan không? )
SECTION 3 YES NO
Update of the hazardous area equipment dossier on completion of works, with submission of Service Report ?
( Cập nhật hồ sơ các thiết bị tại khu vực nguy hiểm khi hoàn thành công trình, kèm theo việc nộp báo cáo dịch vụ? )
 
Hazardous Area Qualifiation Training noted?
( Việc đào tạo trình độ tại khu vực nguy hiểm đã được lưu ý? )
 
Does the work area require barricading?
( Khu vực làm việc có yêu cầu rào chắn không? )
 
Are warning signs and bunting in place at the work area?
( Có biển cảnh báo và cờ cảnh báo tại khu vực làm việc không? )
 
Are weather conditions suitable for this work to be completed?
( Điều kiện thời tiết có phù hợp để hoàn thành công việc không? )
 
Has applicant completed a JSEA or Procedure for the task/s? (A JSEA or Procedure must be completed, attached to
this permit prior to task commencing)
Người nộp đơn đã hoàn thành JSEA hoặc thủ tục cho các công việc chưa? ( JSEA hoặc thủ tục phải được hoàn thành,
 
đính kèm với giấy phép này trước khi bắt đầu công việc )
Remark:
- Details of any alterations or additions must be supplied to site designee for inclusion on relevant drawings.
( Chi tiết về bất kỳ thay đổi hoặc bổ sung nào phải được cung cấp cho người được chỉ định tại hiện trường để đưa vào
các bản vẽ có liên quan )
- This permit is valid only for the ’Expected work timing’ period stated above.
( Giấy phép này chỉ có hiệu lực trong 'Thời gian làm việc dự kiến' đã nêu ở trên )
 
- No work is to be undertaken outside of that covered in Scope of work to be performed.
( Không được thực hiện công việc nào ngoài phạm vi được đề cập trong phạm vi của công việc cần thực hiện )
- All persons engaged in the work must be suitably trained and licensed.
( Tất cả những người tham gia vào công việc phải được đào tạo và cấp phép phù hợp )
SECTION 4 - AUTHORISATION
Permit Issuer – I have discussed the work to be performed with the recipient, the hazards identifid and the agreed methods of work. I authorise
the work specifid to proceed, provided the precautions listed on this permit and attached documentation are observed.
Note: If the permit issuer leaves the site and work is not complete, full hand over must occur and new permit issuer must countersign permit.
Người cấp giấy phép – Tôi đã thảo luận về công việc sẽ được thực hiện với người nhận, các mối nguy hiểm được xác định và các phương
pháp làm việc đã được thống nhất. Tôi cho phép tiến hành công việc cụ với điều kiện tuân thủ các biện pháp phòng ngừa được liệt kê trong
giấy phép này và tài liệu đính kèm.
Lưu ý: Nếu người cấp phép rời khỏi công trường và công việc chưa hoàn thành thì phải bàn giao toàn bộ cho người cấp giấy phép mới và phải
ký xác nhận lại giấy phép.
Name:……………………………………… Sign:…………………………………………. Date:………………….
Permit Valid from:……………………………………………………. To:………………………………………………………………………
Permit Recipient Directly Managing Work - I have assessed and discussed the work to be performed with the permit issuer and agree to
comply with all agreed controls, site safety requirements and with all provisions of this permit, and to explain and enforce those provisions with
all persons under my responsibility.
Note: If recipient leaves the site and work is not complete, a new permit must be issued.
Người nhận giấy phép ( Quản lý công việc ) - Tôi đã đánh giá và thảo luận về công việc sẽ được thực hiện với người cấp giấy phép và đồng
ý tuân thủ tất cả các biện pháp đã thống nhất, các yêu cầu về an toàn tại nơi làm việc và tất cả các điều khoản của giấy phép này, đồng thời
giải thích và yêu cầu thực hiện các điều khoản đó với tất cả mọi người thuộc trách nhiệm của tôi.
Lưu ý: Nếu người nhận giấy phép rời khỏi địa điểm và công việc chưa hoàn thành thì phải cấp giấy phép mới.

Date:
Recipient Name:……………………………. Sign:…………………………………………. ……………………
Other working under this permit
Name ID Phone number Notes

HAN-P11-HSE-05 ELECTRICAL WORK PERMIT Pg 2/3

 ELECTRICAL WORK PERMIT

SECTION 5 PERMIT HANDOVER/ FINALISATION

Work not complete, handover completed Signed Outgoing Permit Issuer:
( Công việc chưa hoàn thiện, đã bàn giao Permit ( Chữ ký người kí giấy cho phép đi vào công trình )
xong ) Handover: …………………………………………………… Date:………………….
Work complete, proceed to permit closure Bàn giao Signed Incoming Permit Issuer:
( Công việc hoàn tất, cho phép kết thúc công giấy phép: ( Chữ ký người kí giấy cho phép ra khỏi công trình )
việc ) …………………………………………………… Date:…………………..
Completion of Works and Permit Closure – RECIPIENT Acceptance and Permit Closure – PERMIT ISSUER
All work has been completed, people and equipment withdrawn from I am satisfid that all work associated with this Permit has been
the plant/area, isolations removed and the plant/area is clean and safe completed in accordance with the Permit Conditions.
for use. Chấp nhận và đóng Giấy phép – người cấp giấy phép
Hoàn thành công việc và đóng giấy phép – người nhận giấy phép Tôi hài lòng rằng tất cả công việc liên quan đến giấy phép này đã
được hoàn thành phù hợp với các điều kiện cấp phép ở trên.
Mọi công việc đã hoàn thành, người và thiết bị đã được rút khỏi công
trường nhà máy/khu vực, bãi bỏ các biện pháp cách ly, nhà máy/khu
vực làm việc đã vệ sinh sạch sẽ và an toàn để sử dụng.
Name:…………………………... Sign:……………………………. Name:………………………… Sign:…………………………….
Date:……………………………. Time:……………………………. Date:……………………………. Time:…………………………….

HAN-P11-HSE-05 ELECTRICAL WORK PERMIT Pg 3/3