Miejscowość: .......................................Data: ................................

ANKIETA

DANE ZAMAWIAJĄCEGO:
1. Imię i nazwisko:...................................................................................................................
2.PESEL: ...............................................................................................................................
3. Adres: .................................................................................................................................
4. E-mail: ................................................................................................................................
5. Numer telefonu: .................................................................................................................

DANE OBIEKTU:
1. Adres budynku / mieszkania: .............................................................................................
................................................................................................................................................
2. Numer działki ( w przypadku braku numeru budynku: .......................................................
................................................................................................................................................
3. Na którym piętrze znajduje się lokal ( dotyczy mieszkania): ..............................................
4. Konstrukcja budynku: tradycyjna, drewniana / szkieletowa, stalowa, inna: .......................
5. Powierzchnia użytkowa: ( lokalu, buydynku, może być z aktu notarialnego lub
dokumentacji projektowej ): ...................................................................................................
6. Wysokość budynku/lokalu : ...............................................................................................
7. Kubatura budynku / lokalu: ..............................................................................................
ROZWIĄZANIA MATERIAŁOWE ELEMENTÓW OBIEKTU:
1. Okna: pcv, drewniane, inne: ...............................................................................................
2. Ilość szyb: tyrzyszybowe, duszybowe, jednoszybowe, inne: .............................................
3. Drzwi zewnętrzne: pcv, drewniane, aluminiowe, inne: .......................................................
4. Izolacja termiczna drzwi: Ocieplone, nieocieplone, inne: ...................................................
5. Producent drzwi wejściowych ( mieszkaniowych ) oraz współczynnik przenikania
ciepła: ....................................................................................................................................
6. Brama garażowa materiał i wymiary: brak, pcv, aluminiowa,
inna:..............................................................
Wymiary: .........................................................................
7. Współczynnik przenikania ciepła bramy oraz producent < jeśli Państwo
znacie): ..................................................................................................................................
8. Dach: ( nie dotyczy mieszkań między kondygnacyjniami – jeśli z ryusnków wynika
zastosowane rozwiązanie i jest zgodne z rzeczywistością prosze nie wypełniać, jeśli są
zmiany prosze je uprzedstawić i opisać ): pokrycie dachówką betonową, pokrycie
dachówką ceramiczną, pokrycie blachodachówką, wykończenie dachu papą,
inne:........................................................................................................................................
Proszę podać grubość ocieplenia dachu, producenta i współczynnik przenikania ciepła
jeśli znacie Państwo: .............................................................................................................
9. Ściany zewnętrzne( jeśli z ryusnków wynika zastosowane rozwiązanie i jest zgodne z
rzeczywistością prosze nie wypełniać, jeśli są zmiany prosze je uprzedstawić i opisać ):
gazobeton grubość: , cegła grubość: , ściana drewniana grubość:
inna: ......................................................................................................................................
grubo ść całej ściany:.............................................................................................................
10. Ściana zewnętrzna ocieplana / nieocieplna – proszę podać grubość i rodzaj ocieplenia
ścian zewnętrznych: ..............................................................................................................
11. Współczynnik przenikania ciepła ocieplenia ( jeśli Państwo znacie): ..............................
12. Ściany wewnętrzne (jeśli z ryusnków wynika zastosowane rozwiązanie i jest zgodne z
rzeczywistością prosze nie wypełniać, jeśli są zmiany prosze je uprzedstawić i opisać ):
gazobeton, cegła, ściana drewniana, inna:............................................................................
13. Strop: żelbetowy grubość.................... drewniany grubość .........................
inny – proszę podać typ i grubość:całego stropu ..............................................
Strop: ocieplony / nieocieplony – proszę podać rodzaj ocieplenia: ....................................
14. Podłoga na gruncie: ( nie dotyczy mieszkań miedzy kondygnacyjami ): betonowa,
drewniana, inna: ...................................................................................................................
Podłoga na gruncie ocieplana / nieocieplana - proszę podać grubość i rodzaj materiału
ocieplenia:.............................................................................................................................
UWAGI DODATKOWE ( jeśli chcielibyście Państwo odniejść się dodatkowo do w/w
punktów proszę o dodatkowe
informacje): ............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

PARAMETRY SYSTEMU OGRZEWANIA I WENTYLACJI

Wentylacja w lokalu budynku : grawitacyjna ( naturalna ), mechaniczna, mechaniczna z
rekuperacją, inna: ..................................................................................................................
Jeśli występuje wentylacja mechaniczna lub mechaniczna z rekuperacją prosze podać
model centrali wentylacyjnej oraz producenta, wydajność nawiewu i wyciągu,
umiejscowienie centrali
wentylacyjnej: .........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Klimatyzacja: tak / nie
jeśliw występuje system klimatyzacji prosze podać producenta urządzenia, ilość
jednostekm umiejscownie, modele oraz proszę podać moc
chłodniczą: .............................................................................................................................
Fotowoltaika: < panele produkujące prąd) tak / nie, prosze podaćmoc: ........................
Instalacja solarna: tak / nie, glikolowa / wodna, prosze podać moc: ..............................
Ogrzewanie obiektu i przygotowanie ciepłej wody użytkowej:
ogrzewanie budynku: gaz ziemny, ekogroszek / węgiel, pellet, prąd < również przy
pompie ciepła, ciepło z ciepłowni miejskiej,
inne: ..............................................................................

Podgrzanie ciepłej wody: gaz ziemny, ekogroszek / węgiel, pellet, prąd < również przy
pompie ciepła, ciepło z ciepłowni miejskiej, inne: ..................................................................

Rodzaj źródła ciepła:

ogrzewanie: piec indywidualny dla lokalu / domu, piec dla całegop budynku, ogrzewanie
miejskie, pompa ciepła, kominek na drewno, inne: ...............................................................
prosze podać model urządzenia: ..........................................................................................
prosze podać moc urządzenia: .............................................................................................

ciepła woda użytkowa: piec indywidualny dla lokalu / domu, piec dla całegop budynku,
ogrzewanie miejskie, pompa ciepła, kominek na drewno,
inne: .......................................................................................................................................
prosze podać model urządzenia: ..........................................................................................
prosze podać moc urządzenia: .............................................................................................

zasobcik ciepłej wody: tak / nie pojemość: ...............................................

regulacja tempewratury w budynku: na piecu, na grzejnikach, ręczna, automatyczna
inna: .......................................................................................................................................
sposób rozprowadzenia ciepła: grzejniki, ogrzewanie podłopgowe, nadmuchowe,
promiennik ciepła, inne: ........................................................................................................
jeśli w budynku są nieogrzewane pomieszczenia prosze podać
jakie: ......................................................................................................................................

PROSZĘ O PRZESŁANIE ZDJĘCIA FRONTU BUDYNKU, JAKO ZAŁĄCZNIKA DO

ŚWIDECTWA CHARAKTERYSTYKI.