............................, .....................................

2022

Kepada Yth.
Tim Kurator PT. Merpati Nusantara Airlines (Persero) (dalam Pailit)
d/a Imran Nating & Partners, Multika Building Suite 415
Jl. Mampang Raya No. 71-73, Jakarta Selatan 12790
Arifudin & Susanto Partnership, The H Tower, 15th Floor Suite 15-F
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 20, Jakarta Selatan 12940

Perihal: Surat Pengajuan Tagihan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan PT. Merpati Nusantara Airlines (Persero) telah dinyatakan PAILIT berdasarkan
Putusan Pengadilan Niaga pada Pengadilan Negeri Surabaya Nomor: 5/Pdt.Sus-Pembatalan
Perdamaian/2022/PN.Niaga.Sby Jo. Nomor: 4/Pdt.Sus-PKPU/2018/PN.Niaga.Sby tanggal 02 Juni
2022, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Kreditor : _______________________________________________

a) Jika perorangan
- NIK : _______________________________________________
- Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________________
b) Jika Badan Hukum
- Tanggal pendirian : _______________________________________________
- Nomor Akta Pendirian : _______________________________________________
- Akta Perubahan terakhir : _______________________________________________
2. Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
3. No. Telepon / HP : _______________________________________________
4. E-mail : _______________________________________________
5. Kuasa/Kuasa Hukum (jika ada) : _______________________________________________
6. Alamat Kuasa/Kuasa Hukum : _______________________________________________
_______________________________________________
7. No. Telepon Kuasa Hukum : _______________________________________________
8. Nomor Surat Kuasa : _______________________________________________
9. Total Tagihan : ___________________________________________
(Rincian Tagihan Terlampir)
10. Sifat Tagihan : Separatis / Konkuren / Preferen *(Coret yang tidak perlu)
11. Jika tagihan dipecah* :
- Tagihan Separatis : _______________________________________________
- Tagihan Konkuren : _______________________________________________
- Tagihan Preferent : _______________________________________________

Halaman 1 dari 2
Bersama ini kami lampirkan bukti pendukung berupa :

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
4. ............................................................................................................
5. ............................................................................................................

Hormat Kami,

Kreditor/Kuasa/Kuasa Hukum

(____________________________)

Halaman 2 dari 2