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CONSENTIMIENTO INFORMADO
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DATOS GENERALES

Nombre del Establecimiento de Salud.....................................

Servicio de.......................................................
Ciudad............................................................
Nombre del
Paciente.............................................................................................................................
Número de cédula de
identidad.............................................................................................................................
Domicilio.............................................................................................................................
Edad........................ Sexo..............................
Fecha y Hora……………………………………
Atención Ambulatoria………………………………...
Atención de Hospitalización……………………….

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: CARIES DE DENTINA CIE-10 K02.1

EN QUÉ CONSISTE: La intubación es una técnica que consiste en introducir un tubo a través
de la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de mantener la vía aérea abierta y
poder asistirle en el proceso de ventilación.

Es una de las técnicas invasivas más usada en las unidades de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), en la que Enfermería y los Terapistas Respiratorios participan activamente sobre todo
en los posteriores cuidados del niño intubado.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Durante el procedimiento de intubación endotraqueal, se deberá:
- Valorar al paciente y hacerle firmar el consentimiento informado.
- Contar con los elementos necesarios para manipular la vía aérea.
- Monitorización de pulsioximetría
- Utilizar guantes estériles y mascarilla.
- Conocer los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil.
- Definir la técnica de intubación según las condiciones particulares de cada paciente
(Despierto o inducido, con relajante neuromuscular o sin él)
- Uso de laringoscopio.

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- Tubo endotraqueal estéril.

- Verificar la posición correcta del tubo endotraqueal y fijar el tubo endotraqueal.
- Iniciar la ventilación según los requerimientos del paciente.
DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO: 30 minutos

BENEFICIOS

La intubación asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el

riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos
durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa), facilita la
aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración
(PEEP). Además, durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre
masaje cardiaco y ventilación.
RIESGOS Y COMPLICACIONES
 Intubación bronquial.
 Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulación con la sonda
de aspiración, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervio
neumogástrico.
 Llesión de la encía.
 Hemorragia.
 Broncoespasmo o Laringoespasmo
 Neumotórax y/o Neumomediastino: fuga aérea como consecuencia de rotura
de las estructuras respiratorias.
 Obstrucción o acodamiento del tubo, producido por secreciones, sangre o mala
colocación. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo y su correcta posición.
 Infección: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la técnica para reducir
este riesgo.

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ALTERNATIVAS DEL PROCEDIMIENTO: Las alternativas del apoyo ventilatorio

deben ser valoradas por el médico tratante y de acuerdo al estado clínico y
gasométrico del paciente.

CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

Siendo la intubación endotraqueal un procedimiento que se utiliza para mantener la vía

aérea permeable y poder realizar el intercambio gaseoso necesario para mantener la
oxigenación del cuerpo, el no realizar este procedimiento puede traer consecuencias
fatales para el paciente.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: __________ Hora: ____________

He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los

antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir
estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el
procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del
mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la
oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la
decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que, durante la intervención, me realicen otro
procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud,
para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime
oportuno.

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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el
caso

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_______________________________________________________________
Nombre de profesional que realiza el Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el
procedimiento
procedimiento

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Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante
legal

Parentesco…………………………………………………………………………………………………
…...

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: _____________________________

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias
posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el
procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la
intervención sugerida.

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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el
caso

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_______________________________________________________________
Nombre de profesional que realiza el Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el
procedimiento
procedimiento

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante
legal

Parentesco…………………………………………………………………………………………………

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…...

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto
expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en
esta fecha:__________.

Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al

profesional sanitario que me atiende.

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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el
caso

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante
legal

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