Form Offline Puskesmas

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
5203057112770331 SAHMIN 31-12-1977

5203054107780611 RUHIYATUN 01-07-1978
5203054207780003 NIKMAH 02-07-1978
5203050107800026 MULYA PURNAWAN 08-10-1978
5203054107780670 SUNAH 01-07-1978
5203054107780872 LALA MULIATI 01-07-1978
5203050107771228 JUMAIT 01-07-1977
5203050504770001 AHMAD SALIM 05-04-1977
5203057012770012 MARHANAH 30-12-1977
5203053112770481 KUSMAYADI 31-12-1977
5203057112770483 JOHRIAH 31-12-1977
5203055207770012 MASTURI 12-07-1977
5203050107780488 SAHIRUDIN 01-07-1978
5203050805780001 Mahyin 09-05-1978
5203051103780003 TAOPIK 11-03-1978
5203054107771636 MAHYAN 01-07-1977
5203050811770003 HAMDI SAPWAN 08-11-1977
5203054107771516 ULWANI 01-07-1977
5203053112750459 HILMAN 31-12-1975

5203050107790706 SAHRIM 01-07-1978
5203051010780012 SUKIR HARYANTO 10-10-1978
5203054107771632 ISAH 01-07-1977
5203050107771167 ISMA'IL 01-07-1977

5203054107771622 JAMINAH 01-07-1977
5203050107771246 RAMLI 01-07-1977
5203053112770328 AGUS AHMAD 31-12-1977

5203056808770005 HILMIAH 25-03-1977
5203053112770409 ASBULLOH 31-12-1977
5203050806780004 SAPIIN 08-06-1978
5203053112770533 SAYUTI 31-12-1977
5203057112770434 SA'DAH 31-12-1977

5203042806770001
MUHAMAD NUR ARSYAD JALIL 28-06-1977
5203051503780005 SAHTUM 15-03-1978
5203050107771180 HAMDAN 01-07-1977
5203056608780001 CEMEN 26-08-1978

5203052009780002 SOLIHIN S.AG 20-09-1978
5203050404770003 PAOZAN AHMADI 04-04-1977
5203050107771163 SAMSUDIN 01-07-1977
5203051201780001 AZHARI 12-01-1978

5203054107780681 SUMARNI 01-07-1978
5203054107780783 RUKIYAH 01-07-1978
5203053112770502 MIHAMAD ALI 31-12-1977
5203051007780008 PIHIRUDIN 10-07-1978
5203056101780001 ENI KOMARIAH 21-01-1978
5203057112770375 MASITAH ROHMI 31-12-1977
5203052507770002 M. FADIL THOHIR 25-07-1977
5203053112770481 KUSMAYADI 31-12-1977
5203051103770002 RIPAI 11-03-1977
5203050702780007 RIBAHAN 17-02-1978
5203050107780722 SUARNO 01-07-1978

5203052008770003 SENIM 20-08-1977
5203054107760518 SAKNAH 01-07-1976
5203057112770125 FITRIYAH 31-12-1977
5203057112770360 HUSNIWATI 31-12-1977
5203054107870665 SAPTAWAN UMAH 01-07-1978
5203054202780001 RUKAYAH 02-02-1978
5203054108770006 JUMA'AH 01-08-1977
5203054407780007 NURUL HIDAYAH 04-07-1978

5203056112770003 HILMAN WATI 21-12-1977
5203050107771239 MAHRUM 01-07-1977
5203057112770399 SUMARNI 31-12-1977
5203054107771723 JUMINAH 01-07-1977
5203050107810072 PARHAN 12-03-1978
5203054107771597 SAHYIN 01-07-1977
5203050107780582 SAHMAN 01-07-1978

5203055207770006 ROHYAH 12-07-1977
5203057112770138 MISNAWATI 31-12-1977
5203050107771209 ROSIDI 01-07-1977
5203054504770002 RODAH 05-04-1977

5203053112760194 SAHRIM 31-12-1976
5203050107770515 SUPNI 01-07-1977
5200355010780002 NIHAYATI 10-10-1978

5203053712770002 PAHRURROZI 27-12-1977
5203053112770614 HASANUDIN 31-12-1977
5203057112770351 SUMIRI 31-12-1977

5203055102780001 SURIATI 11-02-1978
5203053112760347 HERMAN HAYADI 31-12-1976
5203053112770493 DEDI DARMAYANTO 31-12-1977
5203055112770002 ROHANI 11-12-1977
5203054107780580 ROHANI 01-07-1978
5203054017760649 MAKNAH 01-07-1976
5203050206770002 SAHUDI 02-06-1977
5203057112770455 SAKNAH 31-12-1977
5203053112770538 SAMSUL BAHRI 31-12-1977
5203054512760002 SAHNUN 05-12-1976

5203052806760001 MUHAMMAD FAISAL 28-06-1976
5203053112760342 JUNAIDI 31-12-1976
5203053112760522 ANWAR 31-12-1976
5203050107760392 HAMDI 01-07-1976
5203054107760652 INAQ MAHINUN 01-07-1976
5203057112760183 PATEMAH 31-12-1976

5203057112760270 RUKAIYAH 31-12-1976
5203057108770002 ROHINI 01-08-1977
5203057112760505 KALSUM 31-12-1976
5203052704770004 AWALUDIN 27-04-1977

5203051304770001 SUPRIADI 13-04-1977
5203651001770002 ABDUL HAYYI 10-01-1977
5203850107770868 JUNAIDI 01-07-1977
5203050906770004 NASRUDIN 09-06-1977
5203054107760661 INAQ MAHLAN 01-07-1976
5203053112760372 MAIN 31-12-1976

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER


perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA














STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
SLTA/Sederajat Buruh Harian Lepas belum kawin
Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin
SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin
Tamat SD/Sederajat Buruh Harian Lepas kawin
SLTA/Sederajat Wiraswasta kawin
Tamat SD/Sederajat Pedagang kawin
SLTA/Sederajat Wiraswasta belum kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun cerai mati

Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja cerai hidup
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Perdagangan cerai hidup
Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga kawin

Diploma IV/Strata I Pegawai Negeri Sipil (PNS) kawin
SLTA/Sederajat Wiraswasta belum kawin
Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun belum kawin
SLTP/Sederajat Petani/Pekebun kawin
SLTA/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Buruh Harian Lepas cerai hidup

Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun cerai hidup
Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja cerai hidup
Belum Tamat SD/SederajatMengurus Rumah Tangga cerai hidup
SLTA/Sederajat Wiraswasta cerai mati

Tamat SD/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan kawin
Belum Tamat SD/Sederajat Pedagang cerai hidup

Belum Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin

Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun belum kawin

SLTP/Sederajat Buruh Harian Lepas kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta belum kawin
Tamat SD/Sederajat Nelayan/Perikanan kawin
Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja kawin
Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Wiraswasta belum kawin
SLTP/Sederajat Karyawan Swasta kawin
Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja cerai hidup
Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja kawin


Diploma IV/Strata I Pegawai Negeri Sipil (PNS) kawin

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

5203057112770331 SAHMIN 31-12-1977

5203054107771516 ULWANI 01-07-1977

5203053112750459 HILMAN 31-12-1975

5203054107771632 ISAH 01-07-1977

5203050107771167 ISMA'IL 01-07-1977

5203050107771246 RAMLI 01-07-1977

5203053112770328 AGUS AHMAD 31-12-1977

5203053112770533 SAYUTI 31-12-1977

5203057112770434 SA'DAH 31-12-1977

5203056608780001 CEMEN 26-08-1978

5203050107771163 SAMSUDIN 01-07-1977

5203051201780001 AZHARI 12-01-1978

5203050702780007 RIBAHAN 17-02-1978

5203050107780722 SUARNO 01-07-1978

5203054108770006 JUMA'AH 01-08-1977

5203054407780007 NURUL HIDAYAH 04-07-1978

5203054107771723 JUMINAH 01-07-1977

5203050107810072 PARHAN 12-03-1978

5203054107771597 SAHYIN 01-07-1977

5203050107780582 SAHMAN 01-07-1978

5203050107771209 ROSIDI 01-07-1977

5203054504770002 RODAH 05-04-1977

5200355010780002 NIHAYATI 10-10-1978

5203053112770614 HASANUDIN 31-12-1977

5203057112770351 SUMIRI 31-12-1977

5203057112770455 SAKNAH 31-12-1977

5203053112770538 SAMSUL BAHRI 31-12-1977

5203054512760002 SAHNUN 05-12-1976

5203053112760522 ANWAR 31-12-1976

5203050107760392 HAMDI 01-07-1976

5203054107760652 INAQ MAHINUN 01-07-1976

5203057112760183 PATEMAH 31-12-1976

5203057112760505 KALSUM 31-12-1976

5203052704770004 AWALUDIN 27-04-1977

5203054107760661 INAQ MAHLAN 01-07-1976

5203053112760372 MAIN 31-12-1976

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA