PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN TAPIN UTARA

DESA ANTASARI
Alamat : Jalan Antasari RT. 03 RW.02 Rantau

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AHMAD SYAUBARI S.Pd SD

Jabatan : Pj.Kepala Desa

Pada Hari Rabu Tanggal 6 April Tahun 2022 dengan ini menyatakan bahwa Kartu Keluarga Sejahtera
(KKS) Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Perluasan Program Bantuan Pangan Non Tunai yang tidak
terdistribusi dengan data terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak manapun.

Antasari, 6 April 2022

Pj,Kepala Desa Antasari

AHMAD SYAUBARI S.Pd SD

NIP.19841213 2006 04103
 Daftar KKS Yang Tidak Terdistribusi

NO NAMA NIK ALAMAT KETERANGAN

1 MASYITAH 6305044107570024 Jl.Burhan Ali Rt.06 Tidak Vaksin

Catatan :

1. Pada kolom keterangan dapat diisi dengan :

- Dobel BLT DD
- Mampu
- Pindah Domisili
- Meninggal tanpa Ahli Waris
- Tidak Ditemukan
- dll