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पंचत रोगी प

1 रोगी का नाम: _________________________________________________WhatsApp No: ______________________

2 ज ितिथ:___________________________________ज समय:__________________________आयु: _____________

3 कौन सा ाद पसंद है ?
ख ा तीखा कड़वा मीठा चटपटा नमकीन कसैला अ _________

4 कौन सा रं ग पस है ?
हरा लाल नारं गी पीला सफेद भूरा नीला काला अ ___________

5 सम ा ा है ?______
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6 सम ा िकतने वष/महीने/िदन से है ?________

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7 24 घंटे मे सम ा कब बढ़ती है ? ____________________________________________________________________

8 वष मे सम ा कब बढ़ती है ? (महीना/ मौसम/ ऋतु/ अ )____________________________________________________

9 सम ा िकसम अिधक होती है ? िचिक ा:

चलने िफरने बैठे रहने खाने के बाद खाली पेट
झुकने थर रहने खड़े रहने खड़े होने
बैठने लेटने नहाने के बाद अ

10 भूख कैसे लगती है ? कम ादा सामा

11 पेट साफ होने की थित: संतु असंतु क
12 ास कैसी है ? कम ादा सामा
13 नींद कैसी है ? कम ादा सामा
14 कौन सा मौसम पसंद है ? ठं ड गम बरसात

15 शौच िकतनी बार जाते ह? _____________________ 16. पेशाब िकतनी बार जाते ह? (िदन/रात) ____________________

17 सम ा की अ कोई कारण या जानकारी: ____________________________________________________________

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