I.

Berangkat dari : Cianjur

(Tempat Kedudukan) : Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab. Cianjur
Ke :
Pada Tanggal :
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Cianjur

RUHLI SOLEHUDIN, S. Ag. M.Si

NIP 197707182009011002
II. Tiba di : SDN Selajambe 1 Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(Mumu Ahmad Munir, S.Pd) (................................................)

NIP.196602122002121002 NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...........................................................) (...........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...........................................................) (...........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba Kembali ke : Cianjur Telah Diperiksa, dengan Keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Disdikpora Kab. Cianjur tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Plt. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Cianjur Kab. Cianjur

RUHLI SOLEHUDIN, S. Ag. M.Si RUHLI SOLEHUDIN, S. Ag. M.Si

NIP 197707182009011002 NIP 197707182009011002