ÇOCUK TANIMA FORMU

ÇOCUĞUNUZUN:
Adı Soyadı:………………………………………………………………………………
Doğum yeri ve tarihi (gün-ay yıl):……………………………………………………….
Adres ve telefon numaranız:
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Anne: öz/üvey Baba: öz/üvey
sağ/ölü sağ/ölü
Evinizde yaşayan diğer bireyler:………………………………………………………………
Kardeş sayısı ve yaşları:……………………………………………………………………….
Çocukların gelişimsel öyküsü (büyükten küçüğe: yaş, adları, sınıfları, işleri, medeni
durumları)

ANNE BABA
Adı: Adı:
Doğum yeri ve yaşı: Doğum yeri ve yaşı:
Eğitimi: Eğitimi:
Mesleği: Mesleği:
Tıbbi ve ruhsal öyküsü: Tıbbi ve ruhsal öyküsü:

Ailenin genel ekonomik durumu

Anne-baba daha önce evlilikleri var mı?
Tanımlanmış hasta/danışan kim?
Çocuklar öncesinde evlilik nasıldı?
Daha önce yuva deneyimi oldu mu? Kaç yaşında başladı?.........................................................
ÇOCUĞUN FİZİKSEL GELİŞİMİ
Doğum: Normal/Sezaryen Doğum kilosu:…………………………..
Gebelik: Planlı:
Kız mı istendi?
Kaza mı?
Erkek mi?
Doğumda annenin yaşı:………………………………………………………………
Gebelikte annenin herhangi bir sağlık problemi oldu mu?:(neler, nasıl tedavi oldu?)
……………………………………………………………….... …………………….
Annede ruhsal durum? (çalışma, üzüntü ayrılık,)
Doğum nasıl ? (zamanında, erken, nasıl; süresi; narkoz,)
Çocuk hemen nefes aldı mı?
Doğum travması?
Annenin çocuğu besleme şekli? Emzirme veya mama?
Anne emzirmeye başladığında kaç yaşındaydı?
Ne sebeple emzirmeyi tercih etti?
Kaç ay anne sütü ile beslendi?.................................................................................................
Bebeklikte beslenme (mama?-İştah?):………………………………………………………..
Bebeklik Davranışları:
Ağlama:
İnatçılık:
Uyku düzeni (kaç saat, intizamı, kolik, kendi odası, nerede)

Konuşmaya başlama yaşı: Yürümeye başlama yaşı:

Tuvalet eğitimi:
Kaç yaşında başladı:…………………Nasıl öğretildi?................................................................
ANNEYE BAĞLILIK:
Çok:…………………………………………. Az:………………………………………….
Kaç yaşa kadar devam etti?...........
Geçiş nesnesi (sürekli yanında bulundurduğu, yanında olmadığında huzursuzluk duyduğu bir
objesi) var mıydı?.........................................................................................................................
Dil Becerileri:
İlk kelimeleri:……………………………………………………….ne
zaman?..............................................................
İlk cümleleri…………………………………………………………ne
zaman?..............................................................
Telaffuz bozukluğu……………………………………………………………………………
ÇOCUK HASTALIKLARI
(Hangi yaşlarda, komplikasyonları ne oldu?)
Kızamık-Suçiçeği-Boğmaca-
Kızıl…………………………………………………………………………………………
Alerji:………………………………………………Nelere karşı?:…………………………
Bademcik-Geniz eti-Havale ya da morarma-EEG-MR-Hastanede yatma-Ameliyat-Kaza yada
Travma-Sünnet…………………………………………………………………………….
Süreğen bir hastalığı var mı?.......................................................................................................
Bedensel bir özrü var mı?...........................................................................................................
Hastalık sırasında çocuğa karşı davranışlarda farklılık oldu mu? (Şımartma
vs):…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Sık sık nedensiz hastalanır mı?....................................................................................................
UYKU DÜZENİ:
Nerede uyur?................................................................................................................................
Çocuğunuz anne babasıyla aynı odayı paylaşarak-aynı yatakta mı uyur? Ne
sıklıkla?.........................................................................................................................................
Nasıl uykuya geçer?.............................................Uyku kalitesi………………………………..
Gündüz uyur mu? Kaç saat?.......................................................................................................
Uykuda diş gıcırdatma, konuşma, yürüme var mı?......................................................................
YEMEK YEME DÜZENİ:
İştahı nasıl?................................................................................................................................
Yemek yedirirken oyun kullanılıyor mu?..................................................................................
Yemek saatleri düzenli mi?........................................................................................................
Yemek seçer mi?........................................................................................................................

Dikkati nasıldır?(Kolay dağılır mı, kolay konsantre olur mu?):………………………………

Nelerden korkar?.......................................................................................................................
Özel merak ve becerileri var mı?..............................................................................................
DAVRANIŞLAR:
Altını ıslatma (gece-gündüz)?......................................................................................................
Saldırganlık?.................................................................................................................................
Kardeş kıskançlığı?......................................................................................................................
Takıntılı davranışlar?...................................................................................................................
Utangaçlık-aşırı çekingenlik?......................................................................................................
Yalan söyleme?............................................................................................................................
İzinsiz başkalarının eşyalarını alma?...........................................................................................
Parmak emme-tırnak yeme-sinirlilik-hayvanlara eziyet etme-şiddetli öfke nöbetleri-titizlik-
bencillik-kin tutma-tikler-şiddetli korkular vs var mı?
..................................................................................................................................................
Konuşma problemi (kekeleme, bazı harfleri çıkarmada zorluk vs)?...........................................
Anne babaya yönelik diğer sorular
Anne babayla günde ortalama ne kadar vakit geçirir? Beraberken neler
yaparsınız?..................................................................................................................................
Babanın çocukları büyütmedeki rolü nedir?
Babanın ve kardeşlerin çocuk üzerindeki etkisi?
Arkadaşlarıyla ilişkisi nasıldır?.....................................................................................................
Komşularla ilişki………………………………………………………………………………...
Sorumluluk alır mı?.....................................................................................................................
Okulunu sever mi? (öğretmenlerini, sınıfını, arkadaşlarını nasıl anlatır?)
……………………………………...............................................................................................
......................................................................................................................................................
Evde tutarlı bir disiplin var mı? Kim uyguluyor? Çocuğunuzun tepkisi nasıldır?
.......................................…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Çocuğunuzun kendi odası var mı?..............................................................................................
Çocuğunuz her gün kaç saat TV izliyor? Hangi programları izliyor?
....................................................................................................................................................
Çocuğunuz kaç saat, ne tür oyunlar oynar? Kimlerle oynar? (arkadaşları, yaş ve cinsiyetleri?)
……………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Çocuğunuzun sizden ayrı kaldığı bir dönem oldu mu?...............................................................
Çocuğunuzu hangi durumlarda nasıl ödüllendirirsiniz?
………………………………………………………................................................................
Çocuğunuzu ceza uygular mısınız? Hangi durumlarda nasıl cezalandırırsınız?
…………………………………………………………………………………………………
Harçlık?
Karşı cinsle ilişkisi?
Çocuğunuzun beğendiğiniz ve beğenmediğiniz yönleri nelerdir?
Beğendiğiniz yönler…………………………………………………………………………..
Beğenmediğiniz yönler………………………………………………………………………
Çocuğunuzla ilgili eklemek istedikleriniz:KİŞİLİĞİ:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Çocuğun terapiye gelmesini neden istediler?

Sorun olarak gördükleri şey ne? (ne, nerede, ne zaman, hangi sıklıkla, ne zamandan beri)
Anneye göre:

Babaya göre:

Çevreye göre:

Sorun ilk defa ne zaman ortaya çıktı?

Sorunu çözmek için ne yapıyor/yaptılar?

Aile çocuğa olan/hakkında olan şeyin ne olduğunu düşünüyor?

Değerlendirme yapıldı mı?

Bir psikoloğa daha önce gidilmiş mi?

Okulda nasıl?

Evde işe yarayan & yaramayan neler yapıldı?

Çocuğun diğer kardeşlerinden farkını ne olarak görüyorsunuz?

Çocuk gibi davranan/benzeyen ailede başka kimse var mı? (öğrenilen veya aile büyütme
şeklinde olan birşeyler)

Çocuğun isim öyküsü? Kim koydu? Birisinin ismi mi? Anne-baba hitap ederken ne/nasıl
kullanıyor?

ANNE:
Nereli?
Eğitim?
Kardeşler ve içinde sıralaması?

Tıbbi ve ruhsal öyküleri (neler, hangi yaşlarda, tedaviler)

Evlilik öyküsü? (ilk evlilikler, ayrılmlar, nedenleri, bu evlilik, hangi yılda)

Eşi ile geçimi:

Anneanne (kaç yaşında, nasıl bir kimse, vefat etmişse ne zaman ve neden)

Dede (kaç yaşında, nasıl bir kimse, vefat etmişse ne zaman ve neden)

BABA:
Nereli?
Eğitim?
Kardeşler ve içinde sıralaması?

Tıbbi ve ruhsal öyküleri (neler, hangi yaşlarda, tedaviler)

Evlilik öyküsü? (ilk evlilikler, ayrılmlar, nedenleri, bu evlilik, hangi yılda)

Eşi ile geçimi:

Anneanne (kaç yaşında, nasıl bir kimse, vefat etmişse ne zaman ve neden)

Dede (kaç yaşında, nasıl bir kimse, vefat etmişse ne zaman ve neden)

ÇOCUK DEĞERLENDİRME
Değerlendiriciye ilgisi ve tepkisi

Motivasyon: Çocukta
Ailede
Görünüşü ve genel tavrı

Düşünce- Fikir yapısı

Duygusal yapısı, tepkileri

Büyüyünce ne olmak isterdi?

Olmak istediği hayvan?

Üç sihirli dilek:
1.
2.
3.
Kim seviyor?

Kimi seviyor?