HOJA DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION A LA USUARIA OBSTETRICA DATOS DE IDENTIFIGAGION WUNDAD MEDICA 2 SEO Ne. CAMA, “7 NOMBRE DE LAUSUARI ‘7 FEGHA DE NAGBNIENTO ‘TERRALETE OPUCSERA OE DENIFCRGON EY TTNOMRE DELA PERSONA OUE FEALD 1A DENTFCRCON ‘he. BPEDENTE ares Tea a0 TWGRLPO YR con TWDAGNOSTIOO MEDIOO TWALERGIAS =HABITUS EXTERIOR ESTADO DE CONGENGIA MARCHA FACES Remo CONSTTUGON FSIGA {77SIGNOS VITALES EEMBRA, | raurcuruna | PBC 7 7m m7 7 7a 70 i = oa 70 a 38 ae % 2 79 SON ARTEL RESON ARTEL HED SATURGON OF OH VALORACION TW RESEO OBSTETHIOO Te/DOLOR ESOALA VSUAL ANATOGIOA) “2 RIESGO_OE CAIDAS (CRICHTON 2i/GLASGOW ZaTULOES_POR PRESION (BAADEN 2eBLIABSTIC DIETA "TPO DEDIETA NA ‘CONTROL DE UOUIDOS GF ‘SOLUOIONES PARENTERALES MEDEAMENTOS_ NTRAVENDSOS MODERVADOS "TOTAL DE INGRESOS POR TURNO DURES BIACUACONES 'SANGRADO BESS "TOTAL DE EGRESOS POR TURNO "2ATBALANGE TOTAL so NGRESOS '208C01011000001-217-23sowciones SoLeoN F ‘DOBLE VERFOACON “mVSOLUCONES PARENTALES | gate | S™HORADE] ezyonaoe | sysoLOON POR vac | YES ft PSA TORANTE TA CURANTE un ce TENN ’ASAR PREPARACON AGUNISTRAGON, HEDIGAHENTOS, “TDDB WEAPON =v MEDICAMENTOS co FREGLENGIA 8 HORARI DORANTE Lk CRATE PREPARACON AGMNISTRAGON, GIS THOS DURANTE EL PUERPENIO. NMEDIATO Tino {HORA OE NO OE LA ACTANGA WATE ESR “HSE FEALZA OBMTRCAGON DE LA PERSONA REGEN NAGDA VOOLOCAN kg GA sande onueas #3 |_“caonca” MUNECA DEREOHA |) TOBILLO ZOUERDO (_) #5 | eee ENR DEO PERSO WOE ERC OX DMFRCOT 2 [-nesoearon TENPERATURA = DISPORTIVOS MWASVOS 43/ LLENAL Ay im FECHA DE iW 20 VAC UENOO CAPLAR OsPosTWO | sEOASE, | FHA DE RENAO | _OBSENAGONES TTRROLOGOW weak SaNoRabo Faanevacna CER sSoenTanen Lit fy SULANDE CUIDADOS DE ENFERVERIA Fa TOR VALORAGON Oe EEE ASUS SVALUAGON oe DVAGNOSTICO DE ENFERMERA srenancones | Mastersos ESCA WAMTENET CA -BACIRCION ostbWS INDICADOR | “LiKERT. A A FINAL [Samo REDE ROR] NTE ATE WO PRONTO BETA ALIS SORA THPERSONAL DE GFERERA FESPONSABLE SONAL DE ENFEFSTERIA RESPONSAGL UFERSONAL DE BFE, FESPONSABLE ‘GIFUENTES OF CONSULTAEN LAATENGION DE LAUBUATA | FUENTES DE CONSLLTAEN LAATENCION DE LAUSUAMA | Si/FUENTES DE CONSULTAEN LAATENCION OE LAUSUARIA -208C01011000001-217-23INSTRUCTIVO. PARA LLENAR EL FORMATO “HOJA DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION A LAUSUARIA OBSTETRICA” (208C0101100000L-217-23) ‘Obj vo: Contar con un documento para el registro de las Infervenciones de Enfermeria durante el trabajo de parto, arto y puerperio en Unidades Médicas del ISEM. Distribucion y Destinatario: El formato se genera en original al ingreso de la usuaria para su atencién y se integra al ‘expediente clinico. No.| _ CONGEPTO DESCRIPCION [DATOS DE IDENTIFIGACION 1 | UNIDAD MEDICA | Registrar el nombre de la Unidad Médica donde se realiza el registro de la usvaria. Racistrar ef servicio donde se encuentra la usuaria, en caso de traslado u otro servicio 2 | SERVICIO indicar dentro de paréntesis y anotar enseguida el servicio al que ingresa en la Unidad Médica 3_| No. CAMA Registrar el nimero de cama o camilla asignada a la usuaria NOMBRE DELA | Anotar el nombre © nombres, primer y segundo apellido de la usuaria, en caso que sea 4 | USUARIA usvaria desconocida, registrar "DESCONOCIDA” seguido del némero 1 0 el nimero progresivo que corresponda a la usuaria en las mismas condiciones. 5 | FECHA DE Registrar con numero el dia, mes y afiode nacimiento de la usuaria (dd/mm/aaaa). NACIMIENTO 3 n mes y Y BRAZALETE O 6. | PULSERA DE Registrar en que extremidad del cuerpo de la usuaria es colocado el brazalete o pulsera de IDENTIFICAGION | identificacion. EN NOMBRE DELA 7 | PERSONA QUE | Anotar el nombre © nombres, primer y segundo apelido de la persona que realizé la REALIZO LA identificacién. IDENTIFICACION 8_[ No. EXPEDIENTE | Registrar el nimero de expediente asignado por el archivo clinico a la usuaria, ‘9_| PESO ‘Anotar el peso de la usuaria en kilogramos (ka). 70 | TALLA ‘Anotar la talla de la usuaria en metros (rm). 71_[ EDAD Registrar Ia edad de lausvaria en afios cumplidos. 72 [GRUPO YRh Registrar el grupo sanguineo de la usvaria y el factor Rh. 13 | FECHA ‘Anotar con ndmero el dia, mes y afo de apertura de la hoja de la usuaria (dd/mm/aaaa). 44 | DIAGNOSTICO [Registrar el diagndstico médico de ingreso y en caso de actualzarlo escrbirlo dentro de MEDICO paréntesis de acuerdo a las notas de evolucién. Registrar el nombre de medicamentos, alimentos u otras sustancias a las que Ta usuaria 15 | ALERGIAS tefiere ser alérgica, en caso de que no se conozcan, registrar la palabra “DESCONOGID: HABITUS EXTERIOR Registrar en todos Tos apartados Ta informacion que hace referencia a la usuaria conforme a lo que se indica: a) Estado de Conciencia + Consciente + Somnolencia + Confusién + Obnubilacién + Estupor + Sopor + Coma + Muerte Cerebral b) Marchi Marcha Normal + Marcha Unilateral + Marcha Bilateral©) Facies + No Caracteristica * Dolorosa + Febril + Cushiniana + Hipertiroidea + Teténica + Parkinsoniana 46 | HABITUS + _Adenoidea EXTERIOR @) Actitud + Libremente escogida + Instintiva + Forzada + Pasiva ) Constitucién Fisica + Eotomorfa + Mesomorfa + _Endomorta ‘SIGNOS VITALES Registrar la hora en que se realiza la toma de signos vitales con tinta de color de acuerdo al tumo, marcar con un punto en el sitio que corresponda la hora y las cifras obtenidas (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) uniendo los puntos para ‘conformar la grafica correspondiente. 17 | SIGNOS VITALES | Fcistrar en la hora que comesponda los valores obtenidos: ‘a) Presién Arterial b) Presién Arterial Media ©) Saturacién de Oxigeno VALORACION Registrar fa inicial (B) Bajo, (M) Medio 0 (A) Alto como resuitado de la valoracién de la usuaria con base en los “Criterios para la Clasificacién del Riesgo Obstétrico del Servicic”. 4a | RIESGO * Labor / Sala de Expulsion ‘OBSTETRICO + Expulsi6n / Sala de Nacimiento + Recuperacién + Alojamiento _conjunto / Habitacién_conjunta DOLOR (ESCALA 49 | VISUAL Registrar el resultado numérico obtenido de la valoracién con la Escala Visual Analoga, ANALOGICA) RIESGO DE 20 | caiDas Registrar el resultado numérico obtenido de la valoracién con la Escala de Crichton. (CRICHTON) 21 | GLASGOW Registrar ol resultado numérico obtenido de la valoracién con la Escala de Giasgow. ULCERAS POR 22 | PRESION Registrar el resultado numérico obtenido de la valoracién con la Escala de Braden, (BRADEN) ce | SUCEMI Far outa cen on mitra por aoe 24 | BILILABSTIX Registrar el resultado obtenido de la tra reactiva, Registrar los siguientes rubros: ‘a) Tipo de Dieta: Anotar el tipo de dieta indicada, en caso de actualizar encerrar en 25 | DIETA un paréntesis y registrar el tipo de dieta actual b) Ingesta: Registrar los alimentos consumidos por la usuaria en el tumo correspondiente. ‘CON’ TROL DE LIQUIDOS26 | INGRESOS Registrar en millitros (mi los iquidos administrados a Ta usuaria de: ‘a) Via Oral b) Soluciones Parenterales c) Medicamentos intravenosos d) Hemoderivados e) Total de ingresos por Turno 27 | EGRESOS Reaistrar en millitros (mi la cantidad de: ‘a) Diuresis b) Evacuaciones ©) Sangrado d) Emesis ¢)_Total de Egresos por Turno 28 | BALANCE TOTAL ‘Anotar el resultado de los “INGRESOS” menos los “EGRESOS’, SOLUCIONES 20 | SQLUSTONES —Tsicvr on miitos (i a sci tuna 30_| ML/HR Registrar en mililitros (ml) la solucién parenteral a infundir. at [HORA DEINicio | AE | Fava de nico Ge Te sounen parenteral, utzando ef Tomato de 2F Foas 32 HORA DE Registrar la hora de término de la solucién parental, utilizando el formato de 24 horas TERMINO (hh:mm). | SOLUCION FORT cir on vos Fa canded de solusen ae Tala por psa Anotar Ia inicial del nombre, primer apellido completo y firma de la persona que realiza la 34 | DOBLE doble verificacién durante ‘la preparacién y la administracién de al menos electroltos VERIFICACION concentrados, insulinas, anticoagulantes via parenteral, citotoxicos, oxitécicos y radiofarmacos. MEDICAMENTOS 35 | MEDICAMENTOS | Registrar el nombre genérico del medicamento que se administrara. 36 [DOsIS Anotar la dosis con la unidad de medida correspondiente. Registrar via de aplicacién del farmaco, anotando las siglas conforme a lo siguiente: * VO ~via oral. W - via vaginal. ‘Ot - via ética. a7 | via Off ~via oftaimica. IM - via intramuscular. IV via intravenosa. ‘SC ~via subcutanea. + _VR= via rectal + SL~via sublingual. 38 | FRECUENCIA ‘Anotar la frecuencia de aplicacion del medicamento abreviando el prefijo c/=cada (o/4 hrs, o/6 hrs, c/8 hrs, c/12 hrs, c/24 hrs) etc. Registrar la hora de aplicacién de los medicamentos, utilizando el formato de 24 horas 99 | HORARIO (hizmm) y circular con la tinta corespondiente al tumo, una vez que son administrados. ‘Anotar la inicial del nombre, primer apeliido completo y firma de & persona que realiza la 4o | DOBLE doble verificacién durante la preparacién y administracién de al menos. electroltos VERIFICACION concentrados, insulinas, anticoagulantes via parenteral, citotéxicos, oxitécicos y radiotarmacos. REGISTROS DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO 41 | HORA ‘Anotar la hora de la toma de signos vitales durante el puerperio inmediato, utlizando el formato de 24 horas (hh:mm), cada 15 min. la primera hora y cada 30 min la segunda hora, tomando como inicio la hora de nacimiento. 42 | SIGNOS VITALES Registrar el resultado de la toma de signos vitales.LLENADO 43 | CaplLAn Registrar el lenado capilar distal, expresado en segundos (seq). ‘Anotar el simbolo correspondiente a la altura del ttero en el momento de la valoracién teniendo como referencia la cicatriz umbilical. ‘SIMBOLO ‘OBSERVACION —~__ | Resultado de (a palpacion abdominal e identiicacion del utero, se deberd =» | palpar un globo contraldo con tono adecuado y éste se ubicara por arriba gq, | INVOLUGION de la cicatriz umbilical. UTERINA Resultado de la palpacion abdominal © Wdentifcacion del Utero, se deberd palpar un globo contraido con tono adecuado y éste se ubicard a nivel de la cicatriz umbilical Resultado de la palpacién abdominal e dentificacion del utero, se debera palpar un globo contraido con tono adecuado y éste se ubicaré por debajo > _| de ta cicatriz umbilical 7 | SRNGBADO | neva en mvs (na cartaad do sangado warovagra ge | MicciON Registrar la miccién en miliitros (ml) en el horario que presenta durante las 2 horas ESPONTANEA _| posteriores al nacimiento. HORA DE INICIO 47 | Pao Registrar la hora de inicio de la Li M LACTANCIA jegistrar la hora de inicio de la Lactancia Matema. MATERNA ‘SE REALIZA IDENTIFICACION DELA PERSONA | Registrar con una “X" dentro del paréntesis en donde se colocan brazaletes 0 pulseras a la 48 | RECIEN NACIDA _| persona recién nacida con los siguientes datos (datos de identificacién de la madre, fecha Y COLOCAN de nacimiento y sexo de la persona recién nacida). BRAZALETES O PULCERAS, NOMBRE DELA 4g | PERSONA QUE | Registrar el nombre, primer y segundo apellido completo de quien realiza la identificacién REALIZO LA de la persona recién nacida, IDENTIFICACION DISPOSITIVOS INVASIVOS 50 DisPositivos INVASIVOS ‘Anotar Ta informacion en relacion a los siguientes aspectos: a) Dispositivo: Anotar los dispositivos invasivos colocados. b) Fecha de Instalacion: Registrar la fecha de colocacién del dispositivo °) Registrar la fecha de retiro del dispositive (dd/mm/aaaa). d) Observaciones: Registrar las alteraciones 0 complicaciones del funcionamiento del dispositive, asi como la curacién. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 51 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ‘a) Fecha y Hora: Registrar con numero dia, mes, afio (dd/mm/aaaa) y hora (h:mm) ‘en que se elabora el Plan de Cuidados y el “Diagnéstico de Enfermeria” b) Valoracion de Enfermeria: identificar el modelo a utilizar y vinculatlo con los dominios NANDA. Indstico de Enfermeria: Emitir diagnéstico con base en la “Clasificacién de Etiquetas Diagnésticas de Enfermeria” * Diagnéstico Real: Etiqueta + Relacionado con + Etiologia + Manifestado or + Signos y Sintomas. * Diagnéstico de Riesgo: Problema + Relacionado con + Etiologia. * Diagnéstico de Salud: Etiqueta + Manifestado por + Signos y Sintomas. d) Resultados: Registrar con un verbo en infinitive agregando la etiqueta y escala ‘esperada la persona usuaria con base en el NOC. ¢) Indicador: Registrar las caracteristicas definitorias (signos y sintomas). f) Escala Likert: Registrar la escala Likert que aplica a las caracteristicas definitorias °)h) i) d W ‘del indicador. Mantener a: Anotar con nimero el resultado que refleje el estado inicial del indicador. Avanzar a: Registrar con niimero el resultado que se desea alcanzar en el indicador. Evaluacion Fina Registrar el resultado del indicador que se alcanzé. Resultado Final del indicador: Anotar la moda del resultado obtenido de la ‘evaluacién final Intervenciones: Anotar las Intervenciones realizadas a la usuaria con base a la “Clasificacién de intervenciones de Enfermeria” (NIC), correlacionados con el diagnéstico de enfermeria para cumplir con el objetivo de la planeacién. Evaluacién del Resultado Obtenido: Registrar el resultado obtenido de manera narrativa al concluir la intervencién realizada, PLAN DE ALTA , 52 | WO PROMOGION | AnOtar los cuidados que tendrd la usuaria a su egreso para mejorar as condiciones de DELAasaLuD —_| Salud 53_[ OBSERVACIONES | Anotar los eventos sobresalientes durante al tumo con el color de tinta corespondiente sa [ENEEDMERIA® | Registrar nombre 0 nombres, primer y segundo apellio del Personal de Enfermera,fma FRECNERELE | AutGarafa y numero de cédula profesional FUENTES DE 55 | CONSULTA EN LA | Registrar las Guias de Prictica Clinica, Nomas, Escalas, Gulas de Enfermerla que ATENCION DE.LA | consults para la implementacién del cuidado a la persona usuatia, USUARIA