3/5/2015

HOÁ SINH LÂM SÀNG TIM MẠCH

3/5/2015 1

LIPID, APOLIPOPROTEIN VÀ
LIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG

3/5/2015 2

1
 3/5/2015

BỆNH TIM MẠCH

– Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
– 17,5 triệu người chết (2005).
– 7,6 triệu người tử vong do bệnh mạch vành (43,4%).
– Chiếm tỷ lệ 30% tử vong vì bệnh tật.
– Dự đoán đến năm 2015
• Vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu.
• Gây tử vong khoảng 20 triệu người.

3/5/2015 3

Trên 100.000 dân

3/5/2015
* Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: American Cancer Society, 4
2003.
Source: US Mortality Volume 1950, National Vital Statistics Report, 2002, Vol. 50, No. 15.

2
 3/5/2015

Bệnh lý tim:
– Bệnh tim bẩm sinh
– Bệnh tim mắc phải
Bệnh lý động mạch:
– Bệnh động mạch máu não
– Bệnh động mạch vành
– Bệnh động mạch thận
– Bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh lý tĩnh mạch:
– Suy van tĩnh mạch
– Thuyên tắc tĩnh mạch

3/5/2015 5

LIPID HUYẾT TƯƠNG

• Lipid toàn phần
• Triglycerid
• Cholesterol
• Phospholipid

3/5/2015 6

3
 3/5/2015

LIPID TOÀN PHẦN

• Gồm:
– acid béo tự do (AB),
– glycerid (chủ yếu triglycerid (TG)),
– cholesterol (C),
– phospholipid (PL)
• 3,6 – 8,2 g/l (VN: 5,1 ± 1,13 g/l)
• Sinh lý: 60 tuổi
• Tăng
– nguyên phát: tăng lipid huyết gia đình
– thứ phát: suy giáp, ĐTĐ, XVĐM, ngộ độc rượu
• Ít được chỉ định  từng thành phần

3/5/2015 7

CHOLESTEROL

• Ngoại sinh: CM
• Nội sinh: gan (1,2 g/ngày)
– Đến tế bào ngoại biên (VLDL, IDL, LDL)
– Vào mật xuống ruột  THT, corposterol/phân
• C huyết TP: tự do (30%), ester hoá (60‐75%)
• 150 – 220 mg/dl (3,85 – 5,67 mmol/l);
VN: 180 ± 20 mg/dl (4,70 ± 0,55 mmol/L)
• Sinh lý: tăng  60t; nam>nữ <50t

3/5/2015 8

4
 3/5/2015

CHOLESTEROL
• Tăng:
– Nguyên phát: Tăng cholesterol huyết gia đình (IIa)
– Thứ phát: suy giáp, HCTH, ĐTĐ, viêm tuỵ, tắc mật, XVĐM
• Giảm
– Nguyên phát: không có α‐LP hoặc β-LP (di truyền)
– Thứ phát: cường giáp, suy gan, suy dinh dưỡng
• Tỉ lệ thuận giữa C và BMV.
• Hội XVĐM châu Âu: nguy cơ BMV
– Cao: > 250 mg/dl
– Vừa: 200 – 250 mg/dl
– Thấp: < 200 mg/dl
• Tỉ số: C TP/HDL‐C < 4

3/5/2015 9

CHOLESTEROL
C tự do tăng cao  Tế bào tự điều hòa:
‐ Hoạt hóa LCAT (lecitin cholesterol acyl transferase): C tự do  C
este dự trữ ở tế bào.
‐ Ức chế HMG‐CoA‐Red (β‐hydroxy β‐metyl glutaryl coenzym A
reductase): Ức chế tổng hợp C.
‐ Ức chế tổng hợp receptor đặc hiệu với LDL, điều hòa số lượng
receptor màng tế bào: đề phòng tích lũy quá mức C trong tế bào.

3/5/2015 10

5
 3/5/2015

3/5/2015 11

3/5/2015 12

6
 3/5/2015

TRIGLYCERID

• Nguồn gốc: ngoại sinh (thức ăn) và nội sinh (gan)

• Nam: 50 – 130 mg/dl (0,57 – 1,5 mmol/l)
Nữ: 40 – 110 mg/dl (0,46 – 1,3 mmol/l)
VN: 112 ± 40 mg/dl (1,27 ± 0,45 mmol/l)
• Sinh lý: tăng  60t  giảm
Ăn nhiều mỡ, rượu, thuốc ngừa thai, mang thai, sau mãn
kinh

3/5/2015 13

3/5/2015 14

7
 3/5/2015

TRIGLYCERID

• Tăng nguyên phát:

– tăng lipid huyết gia đình…
– Rối loạn LP huyết (IIb,I, IV, V)
• Tăng thứ phát: xơ gan do rượu, ĐTĐ, viêm gan, viêm tuỵ, tắc
mật, HCTH, XVĐM
• Yếu tố nguy cơ độc lập đối với BMV
• Tăng TG sau ăn kéo dài: nguy cơ tiềm ẩn bệnh TM.

3/5/2015 15

PHOSPHOLIPID
• 30% lipid TP
• Lecithin, cephalin, sphingomyelin
• 150 – 250 mg/dl (1,94 – 3,21 mmol/l) (theo lecithin)
VN: 2,07± 0,28 g/l (2,67± 0,36 mmol/l)
• Sinh lý:
– Tăng  14t: bình thường
– Tăng/có thai; giảm/insulin

3/5/2015 16

8
 3/5/2015

3/5/2015 17

3/5/2015 18

9
 3/5/2015

PHOSPHOLIPID
• Tăng:
– tắc mật (trong gan, ngoài gan),
– xơ gan (nguyên phát, thứ phát),
– viêm gan siêu vi (tăng nhẹ, không thường xuyên),
– HCTH…
• Giảm: xơ gan mất bù nặng
• Tỷ số : PL/C (1‐1,2)
Giảm  C lắng đọng trên ĐM

3/5/2015 19

XN TG và C máu để thăm dò rối loạn chuyển hóa lipid

(Theo “ Hội xơ vữa động mạch Châu Âu ”)

TG và C Rối loạn c/h lipid

C < 200 mg/dl (5,2 mmol/l) Không

TG < 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
C = 200 – 300 mg/dl Có, nếu HDL-C < 35 mg/dl
(5,2 – 7,8 mmol/l) (0,9 mmol/l)
TG < 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
C > 300 mg/dl (7,8 mmol/l) Có
TG > 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
3/5/2015 20

10
 3/5/2015

LIPID TRONG MÁU

đều + protein
• Acid béo: + albumin
• C, TG, PL: + protein đặc biệt: apolipoprotein
(apoprotein, Apo)  lipoprotein

3/5/2015 21

APOLIPOPROTEIN
Apo Chức năng Nơi tổng LP
hợp chính
AI - Hoạt hóa LCAT Ruột, gan HDL
- Vận chuyển ngược C về gan

AII - Ức chế LCAT Ruột, gan HDL

B48 - Vận chuyển lipid ngoại sinh từ ruột Ruột CM
về gan
B100 - Vận chuyển lipid nội sinh đến tế Gan VLDL,
bào ngoại biên. IDL, LDL
- Gắn với thụ thể B-E (LDL) đưa
LDL vào nội bào

3/5/2015 22

11
 3/5/2015

APOLIPOPROTEIN
Apo Chức năng Nơi tổng LP
hợp chính
CI - Hoạt hóa LCAT Gan HDL
CII - Hoạt hóa LPL
CIII - Ức chế LPL
E Gắn với thụ thể E và B-E  lọc CM Gan, VLDL,
dư và VLDL dư khỏi huyết tương ĐTB, cơ, HDL
ruột
(a) Gây xơ vữa Gan Lp(a)
Mắt xích giữa tăng đông và rối loạn
LP máu

3/5/2015 23

XÉT NGHIỆM APOLIPOPROTEIN

• Apo AI
– apo chính của HDL
– tiên đoán BMV (bảo vệ)
– Nam 105 ‐ 175 mg/dl, Nữ 105 ‐ 205 mg/dl
• Apo B 100
– tương quan thuận với bệnh BMV (gây)
– Nam 60 – 140 mg/dl, Nữ 55 – 130 mg/dl
• Apo B/Apo AI < 1
• ApoAI, ApoB, ApoB/ApoA1 tốt hơn HDL‐C, LDL‐C, LDL‐C/HDL‐C

3/5/2015 24

12
 3/5/2015

LIPOPROTEIN

3/5/2015 25

CẤU TRÚC LIPOPROTEIN MÁU

3/5/2015 26

13
 3/5/2015

PHÂN LOẠI LP THEO TỈ TRỌNG

3/5/2015 27

HDL

LDL

IDL

VLDL

Chylomicron

3/5/2015
Các dạng lipoprotein huyết 28

14
 3/5/2015

3/5/2015 29

PHÂN LOẠI LP THEO TÍCH ĐIỆN

3/5/2015 30

15
 3/5/2015

LIPOPROTEIN
Tính chất và CM VLDL LDL HDL
thành phần Pre β LP β LP α LP
Tỉ trọng < 0,95 0,95 – 1,006 1,006 – 1,063 1,063 – 1,210
Kích thước(nm) > 120 30 - 100 21 - 25 7 - 15
Lipid (%)
Triglycerid 80 - 95 55 - 65 10 8
Cholesterol tự do 1-3 10 8 14
2-4 5 37 3
Cholesterol ester
3-6 15 - 20 22 28
Phospholipid
Protein % 1-2 10 25 45 - 55
Apo chính B48 B100 B100 AI
CI, CII, CI, CII, CIII AII
CIII E CI
E
3/5/2015 31

3/5/2015 32

16
 3/5/2015

LIPOPROTEIN
Chylomicron VLDL LDL HDL

Nơi Ruột Gan (chính) Do chuyển Gan, ruột, do

tạo ruột hóa VLDL chuyển hóa
thành nhờ LPL VLDL
Chức Vận chuyển Vận chuyển Vận chuyển Vận chuyển
năng TG do ruột TG do gan C do gan tạo C dư thừa từ
hấp thu về tạo thành thành đến tế tế bào ngoại
gan đến tế bào bào ngoại biên về gan
ngoại biên biên
Vậy: VLDL và LDL gây XVĐM
HDL chống sinh xơ vữa
3/5/2015 33

XÉT NGHIỆM LIPOPROTEIN

1. HDL‐C :
‐ Vận chuyển 25% C huyết tương.
‐ Bình thường: > 35 mg/dl.
‐ HDL‐C < 35 mg/dl: nguy cơ BMV.
‐ Các yếu tố ảnh hưởng: hút thuốc lá, tuổi, giới, tập luyện…
‐ Có mối tương quan nghịch giữa HDL‐C và BMV.
2. LDL‐C :
‐ Có mối tương quan thuận với BMV.
‐ Bình thường: < 130 mg/dl.
‐ Là yếu tố rất mạnh gây XVĐM.
3. VLDL : Cũng là yếu tố mạnh gây XVĐM.

3/5/2015 34

17
 3/5/2015

XÉT NGHIỆM LIPOPROTEIN

Lp(a)
• Yếu tố nguy cơ BMV, đặc biệt khi tăng đồng thời với LDL‐C
• < 30 mg/dl
• Tăng
– HCTH
– Thẩm tách máu
– ĐTĐ
– Suy giáp
– NMCT
• Giảm
– Cường giáp
– Điều trị estrogen, niacin, neomycin

3/5/2015 35

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN

LIPOPROTEIN HUYẾT
Kiểu Rối loạn Rối loạn Độ trong Tần số Mức độ
LP huyết lipid huyết xuất hiện nguy
huyết tương hiểm với
XVĐM
I CM ↑ TG ↑ Đục Rất hiếm ±
IIa LDL ↑ CTP ↑ Trong Hay gặp ++++
IIb VLDL ↑ CTP↑ + Đục Hay gặp ++++
LDL ↑ TG↑
III β VLDL CTP↑ + Đục Ít gặp +++
IDL TG↑

Iν VLDL ↑ TG ↑ Đục sữa Hay gặp +++

ν CM ↑ TG ↑ Đục sữa Hiếm ++

VLDL ↑
Giảm αLP
3/5/2015 HDL ↓ HDL-C ↓ Trong Hay gặp +++ 36

18
 3/5/2015

3/5/2015 37

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN

LIPID HUYẾT
• Tăng lipid đơn thuần: chỉ tăng C hoặc TG
• Tăng lipid hỗn hợp: cả hai

3/5/2015 38

19
 3/5/2015

CÁC BỆNH RỐI LOẠN LP HUYẾT

Tăng LP huyết
• Nguyên phát: tăng LP huyết gia đình (LS: ban
vàng mí mắt, u vàng da, u vùng gân)
• Thứ phát: ĐTĐ, suy giáp, HCTH, suy thận mạn,
tắc mật, béo phì, ăn vô độ, nghiện rượu, thuốc
lá

3/5/2015 39

CÁC BỆNH RỐI LOẠN LP HUYẾT

Giảm LP huyết
• Nguyên phát:
– không có β LP: C rất thấp, không có LDL
– không có α LP: không có HDL
• Thứ phát:
– RL tiêu hoá, hấp thu lipid: bệnh tuỵ, viêm ruột, tiêu chảy
phân mỡ (thường kèm giảm Na, Ca)
– Mất protein theo đường tiêu hoá
– Cường giáp: tăng thoái hoá HDL  giảm C
– Suy gan: giảm tổng hợp C
– Nhiễm trùng, ung thư, nhiều vết thương, sau phẫu thuật
lớn…

3/5/2015 40

20
 3/5/2015

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC

TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

3/5/2015 41

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRƯỚC HCMVC

Mất ổn định MXV Suy tim

MPO BNP, NT-proBNP
MPO

PLGF

CRP
Vỡ MXV Hoại tử
PLGF CHOLINE
cTn I, cTn T

Phản ứng viêm cấp Thiếu máu

CRP Choline

21
 3/5/2015

MPO: Myeloperoxidase
Mảng xơ vữa viêm, mất ổn định

 MPO là một dạng hemoprotein có hai chuỗi.

 Được tiết bởi neutrophil, monocyte và
macrophage trong quá trình hoạt hóa.
 Được tích lũy ở MXV mềm dễ bị bóc tách.

Có vai trò phát hiện tình trạng MXV mất ổn định trước khi bong
 giúp ngăn ngừa NMCT ngay từ giai đoạn hình thành MXV

MPO: Myeloperoxidase
Mảng xơ vữa viêm, mất ổn định

MPO tiên lượng nguy cơ biến chứng tim mạch trên

bệnh nhân có HCMVC, khi nồng độ MPO tăng:
 Giá trị trong chẩn đoán NMCT.
 Tiên lượng dài hạn nguy cơ NMCT (1 – 6 tháng).
 Liên quan đến gia tăng mức độ suy tim.

22
 3/5/2015

MPO: Myeloperoxidase
Mảng xơ vữa viêm, mất ổn định

 Là dấu ấn sinh học của MXV trong giai

đoạn mất ổn định.
 Tập hợp các giá trị theo dõi của MPO rất
hữu ích trong dự báo nguy cơ NMCT mà
Troponin (-).
 Có giá trị dự báo âm tính cao (Nồng độ
MPO thấp  nguy cơ có HCMVC thấp).
 Bình thường: 600 pmol/L (pp ELISA)

PLGF: Placental Growth Factor

Là yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu:
 Thuộc nhóm Cysteine‐knot.
 TLPT: 50kDa.
 Gắn kết với sFit‐1 (soluble FMS like tyrosine
kinase‐1).
Nhiệm vụ:
 Kích thích tế bào cơ trơn mạch máu.
 Huy động ĐTB vào tổn thương XVĐM.
Giá trị ngưỡng thường dùng: 27ng/L

23
 3/5/2015

PLGF: Placental Growth Factor

Christopher Heeschen & CS 2004:
 Nghiên cứu 626 BN nhập viện cấp cứu vì đau ngực
 ECG: ST bình thường
 Lấy máu XN PLGF

Nhóm có PLGF > 27ng/L, nguy cơ Tử vong hay NMCT:

 Tăng cao gấp 2 lần sau 24h
 Tăng gấp 2,6 lần sau 72h
 Tăng 4,8 lần trong 30 ngày

Nghiên cứu Capture, JAMA, 2004;291:435-441

PLGF: Placental Growth Factor

PLGF là yếu tố dự báo độc lập tử vong hay NMCT

trong vòng 30 ngày.
PLGF có giá trị chẩn đoán cho nhóm đối tượng đau
thắt ngực tại phòng cấp cứu.
PLGF có giá trị tiên lượng dài hạn 4 năm.
Nồng độ PLGF tăng cao  dự hậu xấu cho cả hai
nhóm BN có Troponin (‐) và (+).

Nghiên cứu Capture, JAMA, 2004;291:435-441

24
 3/5/2015

CHOLINE
Có mối liên hệ chặt chẽ trong tiến trình
mất ổn định của MXV mạch vành

MXV không ổn định Thiếu máu cục bộ

Phospholipase D hoạt hoá

Cholin phóng thích vào máu

Tóm lại:
CHOLINE có liên quan với tiến trình chính của thiếu máu
cục bộ và sự mất ổn định của mảng xơ vữa

CHOLIN
Phác đồ chẩn đoán trong HCMVC
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)
ECG, Troponin, WBCHO và PLCHO

Troponin (+) Troponin (-) Troponin (-) Troponin (-)

WB/PLCHO (+/-) WB/PLCHO (-/-) WBCHO (+) PLCHO (+)

NMCTC (ST +/-) Lặp lại XN Nguy cơ tim mạch Nguy cơ tim mạch
sau 6 – 12h MXV không ổn định Huyết động ko ổn định

Chụp ĐMV Chụp ĐMV

Điều trị NMCT Tìm stress Chống kết tập TC Điều trị sớm
Chống huyết khối

25
 3/5/2015

CRP
• Viêm nhiễm  gia tăng các protein như CRP, fibrinogen, bổ
thể, haptoglobin, feritin,... Trong đó, CRP là yếu tố khá quan
trọng do gan phóng thích trong giai đoạn viêm cấp hay tổn
thương mô, giúp khảo sát và đánh giá tình trạng viêm của
bệnh.
• CRP huyết thanh:
– Bình thường: nồng độ thấp < 7mg/l
– Tăng: ở hầu hết tình trạng viêm, do nhiễm trùng hay tổn thương mô.
• Tổng hợp ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của cytokin (chủ yếu là
IL‐1, IL‐6 và TNF‐a).
• Viêm: tổng hợp tăng trong 4‐6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt
nồng độ đỉnh sau 35‐50 giờ. Khi viêm giảm, nồng độ CRP giảm
nhanh chóng do thời gian bán hủy ngắn.

CRP
• Độ nhạy: 47 – 100%, độ đặc hiệu 6 – 97%.
• Có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi
điều trị.
• Cũng tăng trong trường hợp trẻ sinh ngạt,
bệnh màng trong, viêm phổi hít phân su và 8%
trẻ bình thường có tăng CRP .

26
 3/5/2015

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG HCMVC

Suy tim
Mất ổn định MXV BNP, NT-proBNP,
MPO AST MR-ProANP, MR-ProADM
LDH
CK
CK-MB mass
MYOGLOBIN
Vỡ MXV TROPONIN Hoại tử
PLGF cTn I, cTn T, …
BNP

Phản ứng viêm cấp Thiếu máu

CRP Choline

XEÙT NGHIEÄM HOÙA SINH TRONG

CHAÅN ÑOAÙN VAØ THEO DOÕI NMCT CAÁP
1. Tieâu chuaån chaån ñoaùn coå ñieån
- Côn ñau thaét ngöïc
- ECG
- Enzym
2. Enzym
- CK, CK-MB
- GOT (AST)
- GPT (ALT)
- LDH  LDH1 (HBDH)

27
 3/5/2015

QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TIM

RIA đối với BNP

và proANP
MYOGLOBIN RIA for
CK-MB proBNP
AST CK CK-MB POCT đối với myoglobin
mass
cTnT , CK-MB, cTnI
LD cTnT Immuno assay
ANP đối với proBNP
IMA
Dấu ấn
di truyền

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG HCMVC

 Chẩn đoán XN hóa sinh NMCT dựa trên cơ sở xác định hàm
lượng các chất có trong tế bào cơ tim được phóng thích ra khi bị
hoại tử.
 Các XN: GOT, CK, CK‐MB, LDH, Myoglobin, TroponinT
 Làm càng sớm càng tốt, nhắc lại định kỳ để theo dõi tiến triển và
mức độ loang rộng của ổ hoại tử.
 ECG xuất hiện sớm hơn các (E) nhưng có những vị trí nhồi máu
mà ECG không phát hiện được (10%).
Vậy để Δ NMCT cần kết hợp ECG và các XN về (E).

28
 3/5/2015

CÁC XÉT NGHIỆM ENZYM

Aspatate Transaminase: AST

Lactat Dehydrogenase: LDH
Creatin Kinase: CK, CK‐MB

AST: Aspatate Transaminase

Giá trị bình thường: 10 – 30 U/L

NMCT có thể tăng: 300 – 500 U/L
Trong NMCT: Tăng bắt đầu từ 10h sau NMCT,
đỉnh cao: 36h, trở về bình thường: 72h
 Giá trị trong Δ NMCT muộn và theo dõi tái phát.
AST còn có ở gan, ở cơ xương (lượng nhỏ).
 XN không nhạy và cũng không đặc hiệu lắm.

29
 3/5/2015

LDH: Lactat Dehydrogenase

 Có nhiều: gan, tim, cơ xương, thận...
 LDH có 5 dạng isozym được đánh số từ 1 đến 5 :
* LDH 1 là dạng isozym tim
* LDH 5 là dạng isozym gan, cơ
 Giá trị bình thường: 230 – 460 U/L
 Trong NMCT: Tăng bắt đầu từ 20h sau NMCT,
đỉnh cao: 72h, trở về bình thường: hơn 1 tuần
 Giá trị Δ chậm, hoặc Δ hồi cứu và theo dõi hồi phục.
 LDH còn tăng trong bệnh lý về gan, cơ, ung thư…

LDH: Lactat Dehydrogenase

30
 3/5/2015

CK: Creatin Kinase

 CK xúc tác phản ứng tạo Phosphocreatin từ Creatin (dạng dự
trữ năng lượng ATP tại cơ).
 CK có ở: tim, cơ xương (cao nhất, gấp 6 lần ở tim), não, cơ
trơn. Không có ở gan và phổi.
 95% hoạt tính CK/máu có nguồn gốc từ cơ.
 CK là XN định hướng tốt cho Δ NMCT nếu cơ xương không có
tổn thương.
* Nếu CK/GOT # 5 (2 ‐ 9) : gặp trong NMCT.
* Nếu là # 27 (13 ‐ 56) : gặp trong tổn thương cơ xương.

CK, CK‐MB
 CK là một dimer gồm 2 bán đơn vị: M (muscle), B (brain).
Có tạo 3 dạng isozym:
* CK‐BB: có nhiều ở tế bào não, không qua được màng não vào
máu.
* CK‐MB: có nhiều ở cơ tim. CK‐MB < 5‐6% CK toàn phần
* CK‐MM: có nhiều ở cơ xương và tim.
 CK trong NMCT: bình thường: 24‐190 U/L
* CK tăng sau 4 giờ sau NMCT
* Đạt đỉnh 12 ‐ 24 giờ
* Trở về bình thường sau 3 ‐ 4 ngày.

31
 3/5/2015

CK, CK-MB
 CK‐MB trong NMCT: tăng sớm và giảm nhanh hơn so CK
* CK‐MB tăng sau 3 giờ sau NMCT
* Đạt đỉnh 12 – 24 giờ.
* Trở về bình thường sau 2 – 3 ngày.
* Bình thường: < 25 U/L
CK-MB tăng sớm, giảm nhanh → dấu ấn hữu ích trong
việc chẩn đoán NMCT tái phát và sự lan rộng của NMCT.

CK, CK-MB
 Trong Δ NMCT còn chú ý đến tỉ lệ giữa CK và CK‐MB:
CK > 160 U/L và CK‐MB > 5% CK  Nghĩ đến NMCT.
 Hoạt độ tăng CK và CK‐MB còn gặp ở những tổn thương cơ tim:
viêm cơ tim, loạn nhịp tim nặng, sau chấn thương tim…
 Sự tăng CK‐MB/máu trong các dạng cấp tính của tổn thương cơ:
viêm cơ, loạn dưỡng cơ tiến triển…
 Thể hiện mức độ tổn thương cơ tim kèm theo.

32
 3/5/2015

HBDH: ß‐hydroxy butyrate dehydrogenase

• Bình thường: 80‐220U/L
• Tăng:
– Bệnh gan, bệnh tim
– Trong NMCT: tăng từ giờ thứ 12, đỉnh cao vào
giờ 48‐72, giữ mức cao trong 3 tuần sau cơn
đau thắc ngực, lâu hơn AST, ALT, nên có tác
dụng truy đoán
• Tỷ số HBDH/LDH: 0,6‐0,8, tăng khi có tổn
thương cơ tim, giảm khi có tổn thương gan

Tóm lại Hoạt độ các Enzym

Thời gian bắt Thời gian

ENZYM Đỉnh cao
đầu tăng về bình thường
CK-MB 3 – 12 giờ 12 – 24 giờ 2 – 3 ngày

CK 4 giờ (3 – 12) 12 – 24 giờ 3 – 4 ngày

AST 10 giờ (6 – 12) 18 – 36 giờ 3 – 4 ngày

LDH 20 giờ 72 giờ > 8 ngày
LDH1 6 - 12 giờ 30-72 giờ 10-20 ngày
HBDH 12 giờ 48-72 giờ 3 tuần

33
 3/5/2015

Hoạt độ các Enzym

NHÖÕNG HAÏN CHEÁ CUÛA TIEÂU CHUAÅN

CHAÅN ÑOAÙN NMCT COÅ ÑIEÅN
1. Côn ñau thaét ngöïc khoâng ñieån hình ( 20 -
30%) ôû ngöôøi giaø, beänh nhaân ÑTÑ, THA.

2. ECG: chæ coù soùng Q töø 51 - 84%

3. ECG: caùc enzym: CK, LDH, AST, ALT
- Coù cöûa soå chaån ñoaùn heïp.
- Khoâng ñaëc hieäu.

34
 3/5/2015

Những XN mới trong chẩn đoán NMCT

Vì CK–MB Không đủ nhạy, không đủ đặc hiệu cho tình trạng

hoại tử TB cơ tim.
 Các protein, peptid mới được phát hiện ở TB cơ tim:
* Myoglobin
* Troponin
* BNP

MYOGLOBIN
 Myoglobin là chromoprotein có trong các tế bào cơ vân.
 Cung cấp oxy tới các cơ vân.
 Được phóng thích vào máu rất sớm ngay khi TB cơ tim bị tổn
thương.
 Bắt đầu tăng từ 2h đến 4h sau NMCT. Và trở về bình thường
từ 10h đến 12h sau NMCT.
 Mb không dùng ở những bệnh nhân được XN muộn.

Myoglobin là dấu ấn được biết đến sớm và

nhậy nhất trong những giờ đầu tiên bị NMCT

35
 3/5/2015

CAÁU TRUÙC VAØ CHÖÙC PHAÄN CUÛA TROPONIN

1. Boä maùy co cô goàm:
- Sôïi daøy: myosin
- Sôïi moûng: goàm 3 protein khaùc nhau
Actin, Tropomyosin vaø Troponin.
2. Troponin coù 3 loaïi:
- Troponin T (TnT): lieân keát vôùi
Tropomyosin (M = 37000)
- Troponin I (TnI): öùc cheá men
actimyosin ATPase (M = 24000)
- Troponin C (TnC): coù 4 choã gaén calci
(M = 18000).

TROPONIN
 Bản chất là 1 protein, chỉ được sản xuất bởi TB cơ tim
 Cơ chế hoạt động: Sự trượt của các sợi myosin trên các sợi
actin gây co cơ. Xảy ra khi ion Ca++ gắn vào vị trí protein tiếp
nhận
 Protein tiếp nhận Ca++(Calmodulin) là một phần của phức
hợp gồm có 3 đơn vị được gọi là phức hợp Troponin:
Troponin C, Troponin T và Troponin I.
 Phức hợp Troponin kết hợp với những sợi của cơ vân.

36
 3/5/2015

PHỨC HỢP TROPONIN

Troponin C: Calmodulin, gắn Ca++, có 4 vị trí gắn calci.

Troponin T: Gắn phức hợp Troponin T vào tropomyosin.
Troponin I: Ức chế myosin ATPase cho đến khi Ca++ gắn vào Troponin C,
làm biến đổi các tương tác protein và cho phép diễn ra sự co cơ.

TROPONIN
 Khi TB cơ vân bị hoại tử →Troponin phóng thích vào máu.

 Troponin tăng nhanh trong những giờ đầu (CK‐MB).

 Troponin giúp chẩn đoán sớm và muộn NMCT.

 Troponin I và Troponin T ở cơ tim có chuỗi aa bậc nhất mang

tính đặc hiệu của tim và không có trong cơ xương.

cTn I và cTn T là Kháng thể đặc hiệu của tim

37
 3/5/2015

NỒNG ĐỘ TROPONIN SAU TỔN THƯƠNG CƠ TIM

A: NMCT rộng  Nồng độ
TROPONIN tăng rất cao so với
ngưỡng.

B: Tổn thương cơ tim nhỏ  nồng

độ TROPONIN tăng.

C: Viêm cơ tim  Nồng độ

TROPONIN xung quanh ngưỡng
và kéo dài nhiều ngày, nhiều
tuần.

Động học của

TROPONIN, CK‐MB, MYOGLOBIN
A: Myoglobin
B: Troponin
C: CK-MB
D: Troponin sau ĐTNKOĐ

A: Myoglobin B: Troponin C: CK-MB

D: Troponin sau ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh

38
 3/5/2015

TnT TRONG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ NMCTC

TROPONIN I (TnI)
 TnI chỉ có trong cơ tim người.
 Là một dấu ấn ngay cả lượng hoại tử rất nhỏ của tim.
 Trị số bình thường: < 0,01ng/mL.
 NMCT:
* Bắt đầu tăng từ 3h ‐ 6h sau khi khởi phát NMCT
* Đạt đỉnh cao từ 14h ‐ 20h
* Trở về bình thường sau 5 – 10 ngày
 Tăng nồng độ TnI cũng đồng nghĩa với tăng nguy cơ tử vong
đối với bệnh nhân.

39
 3/5/2015

TROPONIN T (TnT)
 Trị số bình thường: < 0,1 ng/mL
 Trong NMCT:
* Bắt đầu tăng từ 3h ‐ 4h sau khi khởi phát NMCT
* Đạt đỉnh cao từ 10h ‐ 24h
* Trở về bình thường sau 10 ‐ 14 ngày
 TnT cũng tăng trong bệnh thiếu máu cơ tim cấp.
 TnT dương tính giả ở bệnh nhân thận.
Bình thường TnT và TnI trong huyết tương cực kỳ nhỏ, nên
khi phát hiện được một lượng TnT hoặc TnI nào đều có ý
nghĩa bệnh lý.

SÔ ÑOÀ CHAÅN ÑOAÙN NMCT CAÁP

ÑAU NGÖÏC CAÁP

ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ (ECG)

ST  ST  SOÙNG T (-) BT

TROPONIN

(+) 1 LAÀN (-) 2 LAÀN

NHAÄP VIEÄN NHAÄP VIEÄN XUAÁT VIEÄN

(AMI) (NGUY CÔ CAO) (NGUY CÔ THAÁP)

40
 3/5/2015

KEÁT HÔÏP CK-MB VAØ TnT TRONG CHAÅN

ÑOAÙN NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP

TnT

< 0,1 g/l  0,1 g/l

NOT - IMI IMI

CK-MB < 10 g/l CK-MB  10 g/l

MMD, Post -AMI AMI
- IMI: acute Ischemic Myocardial Injury
- AMI: Acute Myocardial Infarction
- MMD: Minor Myocardial Damage
- Post-AMI: recent AMI

ĐỘNG HỌC CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM

SINH HỌC TIM TRONG NMCT

Chất chỉ điểm Xuất hiện Cao điểm Trở về BT

MYOGLOBIN 2 – 4h 6 – 7h 10 – 12h

CK - MB 3 – 12h 12 – 24h 2 – 3 ngày

TOTAL CK 4 – 8h 12 – 24h 3 – 4 ngày

cTnT 3 – 4h 10 – 24h 10 – 14 ngày

cTnI 3 – 6h 14 – 20h 5 – 10 ngày

41
 3/5/2015

II.XN Dấu ấn sinh học

Độ nhạy cảm của CK‐ MB và Troponin trong phát

hiện NMCT không rõ có ST chênh lên

Men tim Trước Sau 6 giờ sau khi

6 giờ bắt đầu bị NMCT
CK- MB > 4.7ng/ml 53% 91%
Troponin T ≥ 0.18ng/ml 51% 94%
Troponin I ≥ 0.1 ng/ml 66% 100%

BIẾN CHỨNG

 XN (E) định kỳ sau cơn NMCT để phát hiện những biến

chứng có thể xảy ra:
* NMCT tái diễn
* Xuất hiện từng cơn trầm trọng của nhồi máu…

 Trong NMCT tái diễn, hoạt độ tăng các (E) có giá trị chẩn
đoán hơn ECG (vì ECG tồn tại lâu hơn).

42
 3/5/2015

NATRIURETIC PEPTIDES
TRONG CHAÅN ÑOAÙN SUY TIM
TOÅNG HÔÏP VÒ TRÍ TOÅNG HÔÏP
ANP Pro-ANP (126 aa, t ½ = 60’) Cô taâm nhó
ANP (22 aa, t ½ = 2’) Cô taâm thaát
NT-ANP (98 aa) Thaän
BNP Pre-proBNP (134 aa) Cô taâm thaát
Pro-BNP (108 aa) Cô taâm nhó
BNP (32 aa, t ½ = 20’) Naõo
NT-proBNP (76 aa, t ½ =
60-120’)
CNP Pro-CNP Tuyeán yeân
CNP (22 aa) Noäi maïc maïch maùu
NT-CNP (53 aa) Thaän

BNP: Beta Natriuretic Peptid

NT‐ proBNP (NT: N‐ Terminal)
Là các chuỗi polypeptid: BNP (32 aa), NT‐proBNP (76 aa)
• Được tách ra từ pro‐BNP (108 aa)
• Có nhiều trong vách tâm thất
• Được giải phóng khi cơ tâm thất bị căng quá mức
Nồng độ :
• Bình thường < 100 ng/l
• Tỉ lệ thuận với thể tích dãn nỡ của cơ tim
Phụ nữ > 45T có nồng độ NT‐proBNP > nam giới 50%

43
 3/5/2015

Sinh Tổng hợp BNP và NT‐proBNP

Pre-proBNP
Tế bào cơ tim
(134 aa)

Pro-BNP Peptid
(108 aa) (26 aa)

NT pro-BNP BNP
(76 aa) (32 aa)

Máu

Lợi tiểu, tăng bài niệu Na

TÁC DỤNG CỦA BNP và NT‐proBNP

Giãn ĐM, tăng thải nước và natri (hệ thống RAAS).
Ức chế TB cơ tim tăng trưởng, phì đại.
Sàng lọc suy tim khi chưa có biểu hiện LS ở người cao tuổi, THA, ĐTĐ,
bệnh ĐMV không có triệu chứng.
Ngoài tăng trong suy tim, còn tăng:
* Tuổi cao, cơ địa béo phì, shock, suy thận
* Tăng áp phổi, HC: SHH cấp, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn…
NT‐proBNP đánh giá rối loạn chức năng thất T tốt hơn BNP.
Có tính ổn định và bền vững hơn BNP.

44
 3/5/2015

GIÁ TRỊ CỦA BNP VÀ NT‐proBNP

Chẩn đoán suy tim sung huyết.

Giai đoạn suy tim.

Chẩn đoán phân biệt suy tim sung huyết cấp với
các nguyên nhân gây khó thở khác.

Theo dõi kết quả điều trị suy tim sung huyết.

Nồng độ NT- proBNP trong suy tim cấp

KHÓ THỞ CẤP

X-QUANG, ECG, NT-proBNP

NT-proBNP (pg/mL)
< 300 300 – 1800 >1800

Không có khả năng Ít có khả năng Có nhiều khả năng

Ngưỡng NT – pro BNP trong STC theo tuổi

NT – pro BNP( pg/ mL)
Tuổi
Ít khả năng Suy tim Có khả năng suy tim
< 50 300 - 450 > 450
50 – 75 300 - 900 > 900
> 75 300 - 1800 > 1800

45
 3/5/2015

SÖÏ KHAÙC BIEÄT VEÀ HÌNH DAÙNG VAØ TOÅNG HÔÏP NP

ÔÛ TRÖÔØNG HÔÏP KHOÂNG SUY TIM VAØ SUY TIM

CAÙC ÑIEÅM CAÉT CUÛA NT Pro –BNP THEO TUOÅI

TUOÅI GIAÙ TRÒ NT Pro – BNP (pg/ml)

< 50 300 – 450 > 450
50 – 75 < 300 300 – 900 > 900
> 75 300 – 1800 > 1800
Bieän Khoâng coù Ít Coù
luaän khaû naêng khaû naêng khaû naêng
CHF CHF CHF

46
 3/5/2015

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY TIM

NGHI NGỜ SUY TIM

ECG VÀ NT - proBNP

 125 pg/ml > 125 pg/ml

KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG SIÊU ÂM TIM

SUY TIM CÁC PHƯƠNG TiỆN KHÁC

PHAÙC ÑOÀ CHAÅN ÑOAÙN SUY TIM

SUNG HUYEÁT CAÁP (CHF)
KHOÙ THÔÛ CAÁP

X-QUANG, ECG, NT-proBNP

NT-proBNP (pg/ml)
< 300 300 - 1800 >1800

Khoâng coù Ít coù Coù nhieàu

khaû naêng khaû naêng khaû naêng

47
 3/5/2015

NỒNG ĐỘ NT-Pro BNP & MỨC ĐỘ SUY

NT-Pro BNP TRONG THEO DOÕI ÑIEÀU TRÒ

SUY TIM CAÁP

48
 3/5/2015

SỰ KẾT HỢP TROPONIN VÀ NT-Pro BNP TRONG

TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

Tóm tắt
Tùy từng giai đoạn tổn thương mạch máu để làm các XN ưu
tiên về các dấu ấn sinh học.
Suy tim
BNP, NT-proBNP,
RM-proANP,
Mất ổn định MXV
RM-proADM
MPO AST
MPO LDH
PLGF CK
CK-MB mass
CRP MYOGLOBIN
Vỡ MXV Hoại tử
TROPONIN
PLGF CHOLINE cTn I, cTn T

Phản ứng viêm cấp Thiếu máu

CRP Choline

49
 3/5/2015

XEÙT NGHIEÄM PHAÂN TAÀNG TRONG

HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH

50
 5/7/2014

HOÁ SINH LÂM SÀNG

BỆNH LÝ GAN MẬT

 Sơ lược về giải phẫu và c/n sinh lý hệ gan mật

 Chức năng hóa sinh của gan
 Các XN thường dùng chẩn đoán bệnh gan mật
 Sử dụng các XN trong chẩn đoán bệnh gan mật
 Hóa sinh lâm sàng một số bệnh gan

1
 5/7/2014

 Gan là 1 nội tạng lớn nhất, chiếm 2% thân trọng

 Gan gồm 4 thùy: phải , trái, vuông, đuôi. Hợp thành từ vô
số các tiểu thùy gan (TT).

 Tiểu thùy gan là đơn vị cấu tạo chức năng gan.

. Mỗi TT gan là 1 tổ chức dạng khối, ranh giới là lớp mô
liên kết và hệ tuần hoàn (TH), hợp thành bộ 3 cửa: TM
cửa, ĐM gan, ống dẫn mật.

 75% lượng máu đến gan từ hệ TM cửa, 25% từ ĐM gan.

 TB nhu mô gan chiếm 60% khối lượng gan, là những dải

TB đồng tâm, bao quanh là những khoảng liên kết, các
TB nội bì: TB Kupffer .

 TB nhu mô gan có khả năng hồi phục tái sinh cao, đáp
ứng các vai trò rất đa dạng của gan.

2
 5/7/2014

Hình thái giải phẫu Hệ TM cửa

Thùy đuôi

Thùy vuông

 Gan có nhiều chức năng:

 Tuần hoàn: dự trữ máu, đưa máu từ hệ TM cửa → hệ

tuần hoàn chung.
 Huyết học: tạo máu ở thời kỳ bào thai, sx các yếu tố
đông máu: fibrinogen, prothrombin…
 Bài tiết mật xuống ruột, bảo vệ và khử độc.
 Chuyển hóa glucid, lipid, protid với một hệ thống enzym
rất phong phú.

3
 5/7/2014

Tiểu thùy gan

Hệ thống bài tiết mật

Mật tạo từ tb gan  vi tiểu

quản mật  ống mật liên
tiểu thùy  ống gan T, P 
ống gan chung ( túi mật
 ống túi mật )  ống mật
chủ  tá tràng

4
 5/7/2014

2. CHỨC NĂNG HÓA SINH GAN

2.1. CN GLUCID

 Gan là trung
tâm điều hòa
đường huyết :
tân tạo – phân ly
glycogen
 Ứng dụng : NP
Galactose niệu –
NP tăng đường
huyết

5
 5/7/2014

NP Galactose niệu

 Ý nghĩa : đánh giá khả năng tổng hợp glucid của gan
 Cách thực hiện : cho BN uống 40g galactose → ĐL
galactose/nước tiểu sau 2g, 4g, 10g và 24g
 Đánh giá KQ :
• Gan bình thường : gan giữ galactose lại để tạo G và
glycogen → lượng thải ra nước tiểu thấp. Sau 4g,
galactose niệu ≤ 3 – 4g
• Gan suy : lượng galactose niệu thải ra nhiều hơn và
kéo dài

NP gây tăng đường huyết

 Ý nghĩa : đánh giá khả năng dự trữ glucid của gan

 Cách thực hiện : BN nhịn đói, lấy máu đo ĐH lúc đói.

Cho uống 75g Glucose → 2g sau lấy máu đo ĐH

 Đánh giá KQ :

 Chức năng gan còn tốt : ĐH sau 2g tăng cao và giảm

từ từ

 Gan ↓ chức năng dự trữ glucid : ĐH sau 2g tăng cao

nhưng giảm rất nhanh

6
 5/7/2014

2.2. CN LIPID

 Về tổng hợp :
 Các loại lipid của cơ thể : TG, cholesterol

 Ester hóa cholesterol nhờ ACAT (*)

 Các loại lipoprotein: VLDL, LDL, HDL

 Sản xuất acid mật từ cholesterol

 Tổng hợp thể keton: aceton, acetoacetic, βhydroxybutyric.

 Về thoái hóa : β-oxy hóa acid béo cho năng lượng để cơ

thể sử dụng.
(*) ACAT : Acyl CoA cholesteryl acyl transferase

Khi tế bào gan suy :

 Lượng CE bị giảm nhiều,
 CT có thể giảm, bình thường, hay tăng do bù trừ,
 Nhưng tỷ số : CE/CT luôn luôn giảm.

7
 5/7/2014

2.3. CN PROTID
KHẢ NĂNG XN ĐÁNH GIÁ

Chuyển và khử amin trong chuyển hóa protid ĐL ALT, AST/máu

Tạo thành Urê từ NH3 ĐL NH3/máu

Tổng hợp toàn bộ albumin và phần lớn globulin ĐL protid total / máu
ĐL albumin / máu
Điện di protein / máu
Tổng hợp những protein phản ứng trong giai đoạn ĐL CRP/máu,
cấp : haptoglobin, α1-antitrypsin, CRP, C3 … ↑
trong đáp ứng các chấn thương của mô ĐL C3/máu
….

2.4. CN TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT - STM

Circulation of Bilirubin

50%

50%
50%
50%

8
 5/7/2014

 Sản xuất mật:

1. Gan là nơi duy nhất tổng hợp a.mật từ Cholesterol và muối
mật từ các a.mật
2. Tạo sắc tố mật (Bili TT) từ Bili GT:
- Tại gan bili GT được gắn 1 hay 2 gốc a.glucuronic →
bili TT → ống dẫn mật trong gan → xuống ruột non.
- Nếu đường dẫn mật bị tắt nghẽn, bili TT→ vào máu →
bài tiết ra nước tiểu.

3. Tái tạo bili TT từ urobilinogen:

- BiliTT theo mật đổ vào ruột non, tại ruột già bili TT → bị
khử → urobilinogen.
- Một phần urobilinogen được tái hấp thu trở về gan / TM
cửa. Tại gan phần lớn urobilinogen này bò oxy hóa tái tạo
biliGT →bili TT →đổ vào mật.
. Tác dụng của mật : nhủ tương hóa chất béo thức ăn.
. Bài tiết mật: liên tục từ tb gan, gián đoạn trong các bữa
ăn

9
 5/7/2014

2.5. CN KHỬ ĐỘC

Cơ chế: Giữ lại chất độc rồi thải qua BSP test
cố định thải trừ đường mật

Cơ chế: Chất độc (nội sinh, ngoại sinh) Quick test

khử độc hóa bị thay đổi cấu tạo hóa học
học thành chất không độc rồi thải
ra ngoài qua đường mật hoặc
đường tiểu

NP BSP ( bromosulphophtalein)

 Mục đích : thăm dò cơ chế cố định thải trừ của gan

 Tiến hành : dd BSP 5% IV chậm (5mg/kg) → lấy máu sau từng
khoảng thời gian và định lượng BSP
 Đánh giá KQ :
 CN gan bình thường : gan giữ BSP lại và thải qua mật → lượng
BSP/máu ↓ nhanh sau tiêm : 15 phút BSP còn 25%
30 phút 15%
45 phút 5%
60 phút 0%
 Nếu gan suy, các tỷ lệ trên cao hơn nhiều

10
 5/7/2014

NP Quick (NP gây acid hippuric niệu )

 Mục đích : thăm dò cơ chế khử độc hóa học của gan

 Tiến hành : cho uống 6g Na benzoat, sau 4 giờ lấy

nước tiểu định lượng acid hippuric.

 Đánh giá KQ :

 CN gan bình thường : acid hippuric bài tiết > 3g

 Gan suy : lượng acid hippuric giảm đi nhiều

 Sự thanh thải a. hippuric phụ thuộc vào:

 Lưu lượng máu của gan.

 Sự thông suốt của đường mật.

 Chức năng của TB gan.

 CN chuyển hóa và thải trừ thuốc :

 Oxy hóa phân tử thuốc nhờ hệ Cytocrom P450 (phase I)

 Phân cực hóa phân tử thuốc (phase II) → bài tiết

11
 5/7/2014

2.6. CN ĐÔNG MÁU

 Gan tổng hợp nhiều yếu

tố đông máu: fibrinogen,
prothrombin, các y/tố ĐM
khác: V, VII, IX, X, …
 Tổng hợp
plasminogen→plasmin tác
dụng lên fibrin → tan cục
máu đông.

CN ĐÔNG MÁU

 Do đó gan cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình
cầm máu.
 Khi bị bệnh gan nặng → gan suy → những rối loạn đông
máu:
- XN fibrinogen ↓
- Thời gian Quick giảm (TP)

12
 5/7/2014

2.7. CN DỰ TRỮ CHẤT

 Gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A, kế đến là vitamin D

và B12. Gan cũng dự trữ ít vitamin E và K

 Tác dụng đệm Fe của gan : dự trữ Fe nhiều nhất dưới

dạng ferritin. Khi Fe/huyết thanh ↓ → gan phóng thích
Fe vào máu

2.8. CÁC CN KHÁC

 CN dự trữ máu và lọc máu: bình thường gan dự trử từ

0,5 -2L máu, khi cần thì cơ thể sử dụng.
 CN hoạt hóa vitamine D: đó là vitD3
* VitD3 → 25-OH D3 (ở gan) → 1,25 di OH-D3 (ở
thận): calcitriol ở thận, làm ↑calci máu, ↑hấp thu calci
và phospho ở ruột.

13
 5/7/2014

3. XN THƯỜNG DÙNG
CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN MẬT

3.1. Bil/máu – Sắc tố mật – Urobilinogen/niệu

3.2. Enzyme gan
3.3. Protein và dẫn xuất nitơ
3.4. Các XN về virus viêm gan

14
 5/7/2014

1
BilGT

BilTT/nt

50% 2
50%

3.1.1. ĐL Bilirubin/huyết thanh

Bình thường Bệnh lý

Bil. TP 5-10 mg/l Vàng da niêm rõ khi ≥ 20 mg/l

Bil. GT ≤ 8 mg/l Bệnh lý gây vàng da trước và tại gan

(≤ 2/3 Bil.TP )

Bil. TT ≤ 2 mg/l Bệnh lý gây vàng da tại và sau gan

( ≤ 1/3 Bil.TP )

15
 5/7/2014

3.1.2. Định tính Sắc tố mật/nước tiểu

 Nếu có thì là bil.TT  bệnh lý vàng da tại gan

và sau gan

 Bình thường không có bil. trong nước tiểu

3.1.3. ĐL Urobilinogen/nước tiểu

 ↓ Urobilinogen nước tiểu: tắc mật không hoàn toàn

 Urobilinogen nước tiểu (-): tắc mật hoàn toàn.

16
 5/7/2014

PHÂN LOẠI

Theo vị trí Enzyme Ý nghĩa Rối loạn bệnh lý

Enzyme Cholinesterase Khả năng tổng Tổn thương do ngộ

ngoại bào hợp của gan độc phospho hữu cơ

Enzyme ALT, AST, Mức độ hủy hoại Bệnh lý

nội bào LDH, … tế bào gan có hoại tử tb gan
(bào tương,
ALP, GGT… Tình trạng Bệnh lý tắc mật
bào quan)
lưu thông của mật

17
 5/7/2014

Enzym quan trọng trong chẩn đoán

bệnh gan mật

 ALT ( alanine aminotransferase – GPT glutamate pyruvate

transaminase )
 AST ( aspartate aminotransferase – GOT glutamate
oxaloacetate transaminase )
 ALP ( alkaline phosphatase)

 GGT ( gamma glutamyltransferase)

Aminotransferase

 Enzyme chuyển nhóm amin

 Hai enzym phổ biến là ALT và AST
 ALT có nhiều ở gan (bào tương)
 AST có nhiều ở gan (ty thể), tim, cơ, não

AST/GOT
Aspartat +  ceto glutarat Oxalo acetat + Glutamat

ALT / GPT
Alanin +  ceto glutarat Pyruvat + Glutamat

18
 5/7/2014

ALP (alkaline phosphatase)

 Enzym thủy phân cắt liên kết phosphat của các chất
hữu cơ phosphat

 Có nhiều ở Tb gan, đường ống dẫn mật, xương, nhau,

ruột

 Tăng lên trong bệnh lý tắc mật

GGT (gamma glutamyl transferase)

 Enzym có vai trò trong chuyển hóa acid amin và điều hòa
lượng glutathion trong cơ thể

γ-glutamin-peptid + aa GGT
γ-glutamin-aa + peptid

 Có nhiều ở gan (màng TB gan và ống dẫn mật), thận

 Tăng lên trong bệnh lý tắc mật, bệnh gan do rượu

19
 5/7/2014

Ý nghĩa của XN enzyme/huyết thanh

Hoạt tính enzyme ↑ cao bất thuờng có thể do 4 yếu tố:

 Hủy tế bào

 TB tổn thương

 RL chuyển hóa trong tế bào

 Tăng sinh tổng hợp enzym (cảm ứng tổng hợp

enzym)

Các XN enzym (1)

1. ALT/huyết thanh và AST/huyết thanh

 Hoạt độ ALT và AST/huyết thanh ≤ 40 U/L

 Hoạt độ ALT và AST/hồng cầu > 4-8 lần trong huyết

thanh  tránh tán huyết khi lấy máu
 Hoạt tính enzym ALT và AST ALT AST
Huyết thanh 1 1
nội bào của gan rất cao so với
Tế bào gan 2750 7100
huyết thanh Tế bào tim 444 7800

 Khi có hội chứng hủy TB gan, ALT và AST thường ↑ >

10 – 100 lần  Có giá trị trong ∆ viêm gan cấp

20
 5/7/2014

Các XN enzym (2)

2. ALP/huyết thanh : ↑trong tắc mật (bt: 64-306 U/L)

3. GGT/huyết thanh :
 Bình thường < 45U/L
 GGT tăng cao và sớm trong tắc mật, trong bệnh gan do rượu

21
 5/7/2014

Gồm các XN sau :

Nhóm XN Tên XN

Protein máu 1. Định lượng Albumin/máu

2. Điện di protein/máu

Yếu tố đông máu 3. Định lượng Fibrinogen/máu

4. Định TP

5. Định lượng yếu tố V

Dẫn xuất nitơ 6. Định lượng urê/máu

7. Định lượng NH3 /máu

ĐỊNH LƯỢNG ALBUMIN/MÁU

 Nguyên tắc XN :
 pp hóa học: Bromocresol green

 pp miễn dịch với kháng thể đơn dòng kháng

albumin

 Mục đích XN : đánh giá mức độ tổng hợp của tb

gan

 ↓ trong các bệnh lý gây suy tế bào gan (xơ gan)

22
 5/7/2014

ĐIỆN DI PROTEIN/MÁU

 Nguyên tắc XN : khả năng tích điện và di chuyển trong

điện trường khác nhau của từng loại protein
 Mục đích XN : đánh giá chức năng tổng hợp và tình
trạng viêm của gan

 Viêm gan cấp : α2-globulin tăng.

 Hoại tử tế bào gan cấp : α1-globulin tăng
 Viêm gan mạn: γ-globulin ↑
 Xơ gan: albumin ↓, γ-globulin ↑, hình ảnh bloc β-γ
γ-Globulin ↑ cao nối liền với phần β-globulin → vệt lớn
chung, do↑ IgA lấp đầy khoảng trống β và γ = Bloc β-γ

23
 5/7/2014

1 2

α1-antitrypsin
Normal deficiency
pattern

3 4

Acute Cirrhosis
inflammatory
pattern

ĐỊNH CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

 Xác định các protein ĐM: I, II, V, VII, X …Khảo sát

đường ĐM ngoại sinh (yếu tố: II, V, VII, X) = Thời gian
Quick (PT)
 Trong suy gan, ứ mật: tỷ lệ prothrombin ↓ (bt:>80%);
PT kéo dài (bt: 11-14”)
 Sự tổng hợp các yếu tố II, V, VII, X phụ thuộc vào
vitamin K, yếu tố V không phụ thuộc vitamin K

24
 5/7/2014

ĐỊNH CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

*Trong tắc mật kéo dài, do ↓

hấp thu vitamin K→PT kéo
dài và trở về bt khi tiêm
vitamin K tĩnh mạch
  test Koller (+): phân
biệt PT kéo dài do tắc mật
hay do suy TB gan: test
Koller (-)

 ĐL yếu tố V ↓ : suy TB cấp

ĐỊNH LƯỢNG URE/MÁU - NH3/MÁU

 Urê-huyết :↓ trong suy gan nặng.

 NH3 -huyết (ammoniac):↑ trong suy gan nặng, có giá trị
theo dõi tình trạng bệnh não do gan, trong diễn biến suy
gan nặng, xơ gan giai đoạn cuối.

 NH3-huyết ↑: là 1 trong những nguyên nhân gây nhiễm

độc não.
 XHTH, ăn chất đạm quá cao, táo bón, nhiễm trùng, có
mạch nối chủ-cửa là những yếu tố góp phần làm NH3↑
nhanh.

 Chú ý: NH3↑ + ure↓ → xơ gan

NH3↑ + ure↑ → XHTH trên

25
 5/7/2014

ĐỊNH LƯỢNG URE/MÁU - NH3/MÁU

Td: bệnh não do xơ gan MÁU

NH3

MÁU

URE

Chú ý :
NH3 ↑+ urê ↓ → xơ gan Tế bào
GAN
NH3 ↑ + urê ↑ → XHTH trên

26
 5/7/2014

Các XN của viêm gan virus

Bản chất XN Kỹ thuật XN Mục đích XN

XN miễn dịch - ELISA - Xác định sự hiện diện của KN của

- Miễn dịch huỳnh virus và KT (nếu có)
quang - Đo lường đáp ứng miễn dịch ( ĐL
- Hóa phát quang KT )
….
XN SHPT - PCR - Xác định sự hiện diện của vật chất
- Realtime PCR… di truyền của virus
- ĐL lượng virus/đơn vị huyết thanh

Các chỉ tố huyết thanh học

XN MIỄN DỊCH
VIRUS XN SHPT
KHÁNG NGUYÊN KHÁNG THỂ

HAV Anti-HAV IgM (ĐL)

Anti-HAV IgG
HBV HBsAg (KN bề mặt) Anti-HBs (ĐL) ĐL HBV-DNA
HBeAg (KN hòa tan) Anti-HBe
HBcAg (KN lõi ) Anti-HBc

HCV Anti-HCV HCV-RNA

ĐL HCV-RNA
Định type HCV

HDV Anti-HDV

27
 5/7/2014

 Các chữ IgA, IgG, IgM kèm theo các KT để chỉ bản chất
loại imunoglobulin của các KT: anti HBc IgG, anti HBc
IgM…

 Khi siêu vi xâm nhập vào cơ thể → các chỉ số KN ↑ dần

rồi ↓ dần → biến mất, khi đó các KT xuất hiện ↑ dần =
gọi là sự đảo huyết thanh.

4. SỬ DỤNG XN TRONG CHẨN

ĐOÁN BỆNH GAN MẬT

Các hội chứng XN trong bệnh gan

28
 5/7/2014

Sử dụng XN trong ∆ bệnh gan mật

Bệnh sử
Tiền căn → XN phù hợp : XN cơ bản → XN chuyên biệt
Thăm khám

XÉT NGHIỆM ỨNG DỤNG

ALT, AST ∆ tình trạng hoại tử TB gan
ALP ∆ tình trạng tắc mật
GGT ∆ tình trạng tắc mật, tình trạng tổn thương TB gan
∆ bệnh gan do rưôïu

Albumin ∆ độ nặng và mạn tính của tình trạng suy TB gan

Taux de Prothrombin Phân biệt tình trạng suy TB gan nặng và tắc mật
BilTP, BilTT, BilGT ∆ vàng da và vị trí tổn thương

HỘI CHỨNG SỰ THAY ĐỔI CỦA XN

HC Suy TB gan ↓ albumin/máu
(↓ khả năng tổng hợp) Điện di protid : ↓ albumin, ↑γ-globulin...
↓ chloesterol ester
↓ fibrinogen
↓ TP, không ↑ sau chích vitK
↑ NH3, ↓ ure

HC Hủy TB gan ↑ AST, ↑ ALT

HC Tắc mật ↑ ALP, ↑ GGT

↑ BilTP, ↑ BilTT
↓ urobilinogen/nt hoặc (-)
↓ TP, về bình thường sau chích vitK

HC Viêm nhiễm ↑ CRP

Điện di protein : h/ảnh viêm cấp (↑ α1, α2-globulin)
hoặc viêm mạn (↑γ-globulin)

29
 5/7/2014

CÁC XN CHUYÊN BIỆT KHÁC

 Các tumor marker : α-FP…

 Các tự kháng thể : kháng nhân ANA, kháng ty thể

AMA…

 ĐL Fe/serum – Ferritin ; Cu/serum – Ceruloplasmin

 XN huyết học (bệnh lý về máu)

 XN ký sinh trùng

 XN chẩn đoán hình ảnh

 Sinh thiết gan

5. HSLS MỘT SỐ BỆNH GAN

5.1. Xơ gan
5.2. Viêm gan siêu vi cấp
5.2. Hội chứng vàng da

30
 5/7/2014

Xét nghiệm chức năng gan bất thường

AST > 3x URL AST< 3x URL
ALP < 2x URL ALP > 2x URL

Bệnh tế bào gan Bệnh tắc mật

Albumin Albumin Albumin Albumin

bình giảm bình giảm
thường thường

Viêm Viêm Tắc mật Tắc mật

gan cấp gan mạn cấp mạn

Siêu âm/chụp
Sơ đồ XN chức năng gan theo phân loại đường mật

và ∆ các thể bệnh gan khác nhau

Tắc mật Tắc mật
trong gan ngoài gan

Phân loại bệnh gan

1. Nhiễm trùng (VD: viêm gan siêu vi)

2. Nhiễm độc (VD: bệnh gan do rượu)

3. Di truyền(VD : bệnh ứ đọng sắt)

4. Miễn dịch (VD: viêm gan tự miễn, xơ gan mật nguyên

phát)

5. U bướu (VD: ung thư tế bào gan nguyên phát)

31
 5/7/2014

Diễn tiến tự nhiên của bệnh gan

Lành bệnh Ung thư tế

bào gan
Tái tạo

Tổn thương Tổn thương Xơ Xơ Tử

gan cấp gan mạn hoá gan vong

Tái tạo
thất bại
Viêm gan
tối cấp Tăng áp tĩnh
mạch cửa

Tử vong Hồi phục

Lợi ích của XN

 Phân loại tổn thương: tổn thương TB gan và tắc mật

 Xác định diễn tiến của tổn thương: cấp tính và mạn tính.

 Xác định độ nặng của tổn thương : nhẹ và trầm trọng

32
 5/7/2014

 Hậu quả của tổn thương mạn tính ở gan

 Xơ hóa lan rộng + tân tạo nốt
 Dễ diễn tiến đến K tb gan nguyên phát

Biểu hiện LS
• HC suy tb gan
• HC tăng áp TM cửa
• HC kém dinh dưỡng

33
 5/7/2014

Xét nghiệm
• HC suy TB gan
• HC tắc mật
• P/Ư trung mô gan: các TB Kuffer ↑ sản, ↑ hoạt
động → ↑ Imunoglobulin: tỷ lệ A/G < 1
hình ảnh block β-γ
• Siêu âm gan
• Sinh thiết gan

• HC ↑ áp lực TMC: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, giãn TM

thực quản, trực tràng, cường lách, thiếu máu…

• HC suy TB gan: ↓ khả năng tổng hợp các chất ở gan,↓sự

khử độc và đào thải các chất, biểu hiện qua các XN:
+↓các XN: albumin, tỷ A/G , CE, tỷ lệ CE/CT, fibrinogen,
các y/t đông máu, urê ↓ , ↑ NH3
+ XN đông máu rối loạn: TQ ↑ hay tỷ lệ prothrombin ↓
không đáp ứng với tiêm TM vitamin K.
+Nghiệm pháp BSP, galactose niệu, NP Quick rối loạn

34
 5/7/2014

• Phản ứng trung mô: các TB Kupffer ↑ sản, ↑ hoạt động → ↑

các imunoglobulin, albumin↓, γ globulin ↑, A/G <1, ↑ tổng
hợp IgA mạnh.
• Điện di: γ globulin ↑cao nối liền với phần β globulin→một
vệt lớn chung = Bloc β-γ

35
 5/7/2014

• Ngoài các thay đổi trên,luôn luôn có kèm theo một mức độ
HC hủy TB gan (AST,ALT ↑), tắc mật (biliTP,ALP ,GGT ↑)
và viêm nhiễm (α1 ,α2 globulin ↑), γ globulin↑, CRP↑
.
• HC kém dd kéo dài →↓ đề kháng MD, dễ n/trùng.
• Suy TB gan → ↓ khả năng đào thải, phá hủy 1 số
hormon, ↑ oestrogen → hiện tượng nữ hóa, vú to ở nam
hay tắt kinh, vô sinh hiếm muộn ở nữ…

• Sinh thiết gan , siêu âm gan có hình ảnh đặc trưng.

3 giai đoạn diễn tiến của bệnh

GĐ toàn phát • LS : về bình thường

• LS : chưa vàng da
• XN : về bình thường
• XN : sắc tố mật/nt (+) ; • LS : vàng da hoàn toàn ; thể mang
transaminase/máu ↑ • XN : HC hủy tb gan, nguồn nhiễm ; thể
HC viêm nhiễm viêm gan mạn
GĐ ủ bệnh
GĐ hồi phục

36
 5/7/2014

Cơ chế sinh lý – hóa sinh

• Viêm  hủy TB gan  ↑ ALT, AST
• Viêm nhiễm  phù nề  tắc một phần những ống
mật nhỏ trong gan  ↑ bilirubin
• XN các chỉ tố huyết thanh học: xác định loại
virus viêm gan và diễn tiến bệnh

Loai Viêm gan A B C D

Chất liệu ARN ADN ARN Không

di truyền hoàn chỉnh

Đường lây truyền

Tiêu hóa + - Ít -
o Máu - + Ít +
o Mẹ con Hiếm + + +
o Quan hệ TD - + Ít +

Chẩn đoán – AntiHAV-IgM HBsAg, HBeAg Anti-HCV AntiHDV-IgM

Theo dõi HBcAg HCV-RNA
Anti-HBs (ĐL) ĐL HCV-RNA
Anti-Hbe Định type HCV
Anti-HBc
ĐL HBV-DNA

→ Viêm gan mạn - 10% 80% +

Ung thư gan - + + -

37
 5/7/2014

(+) VGSV mạn

AntiHBc
(-) VG sơ nhiễm

(+) Có cửa sổ MD, phục hồi tốt

HBsAg AntiHBs
(+) (-) Chưa tạo được MD

Đang sao chép AntiHBe (+) Tiên lượng tốt

(+)
HBeAg (truyền bệnh )
AntiHBe (-) Nhiễm bệnh

(-) Chưa sao chép

(+) VGSV mạn

AntiHBc
(-) Không có virus B

(+) Có cửa sổ MD, phục hồi tốt

HBsAg AntiHBs
(-) (-) Không có virus B

(+) Phục hồi, mất triệu chứng

AntiHBe
(-) Không có virus B

Typical Serologic Course of Acute

Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Ủ bệnh Toàn phát Mạn / Hồi phục

Total anti‐HBc
Titre
HBsAg IgM anti‐HBc

anti‐HBe anti‐HBs

HBeAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Weeks after Exposure

38
 5/7/2014

Các nguyên nhân gây Vàng da

BilGT/máu BilTT/máu Sắc tố Cơ chế bệnh Nguyên nhân
mật/nt thường gặp

↑ SX Bil. - Tán huyết

↑ Bt/↑ nhẹ (-)
Thiếu Glucuronyl - V.Da sơ sinh
transferase

- Viêm gan
↑ ↑↑ (+) ↓ chức năng tb gan
- Xơ gan

Tắc nghẽn, chèn ép -Sỏi đường mật

Bt/↑ nhẹ ↑ (+) đường dẫn mật -U đầu tụy
trong/ngoài gan

39
 5/7/2014

Các thay đổi về XN trong các loại Vàng da

Xét nghiệm VD trước gan VD sau gan VD tại gan

MÁU
-BilTP >20 mg/l
-BilGT ↑↑↑ Bt / ↑ ↑↑
-BilTT Bt / ↑ ↑↑↑ ↑↑
-Men gan Không đặc hiệu GGT ↑, ALP ↑ Không đặc hiệu

NƯỚC TIỂU
-Sắc tố mật (-) (+) (+)
-Urobilinogen ↑ ↓, (-) Không đặc hiệu

CÁC XN KHÁC - HC thiếu máu - HC tắc mật ( TP, - HC hủy tb gan

(XN huyết học ) Koller test (+), ĐL V -Huyết thanh ∆
bình thường ) VGSV

40

CHỨC NĂNG THẬN
• Vì sự lọc CT là giai đoạn đầu của mọi
chức năng nephron, nên đánh giá định
lượng hay định tính sự lọc CT – hoặc các
biến số khác có liên quan hằng định với
nó – thường cung cấp các chỉ số hữu ích
nhất đối với thầy thuốc về độ nặng và diễn
tiến của tổn thương thận.
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
• Dựa trên giả thiết rằng tất cả nephron còn
chức năng thì hoạt động bình thường, và
giảm chức năng thận là do giảm số lượng
các nephron, tương ứng với sự giảm chức
năng đó.
• Do vậy, trong gần như mọi bệnh thận lan
toả, tổn thương chức năng thận là do
giảm số lượng nephron hoạt động hơn là
rối loạn chức năng của từng nephron.
CREATININE
• Anhyride vòng của creatine, sản phẩm
thoái hoá của phosphocreatine
• Được bài tiết trong nước tiểu; tốc độ bài
tiết: biểu thị chức năng thận
 2.6% of PCr
1.1% of Cr reserves/d
reserves/d

S-adenosylhomocysteine

CREATININE CREATININE MÁU

• Trong cơ: được tạo tự phát, không đảo • Khoảng tham chiếu thay đổi tuỳ phương
ngược lượng tạo thành mỗi ngày tương pháp. Đối với phương pháp Jaffe
đối hằng định và liên hệ đến khối cơ (và – Nam: 0,9 – 1,3 mg/dl (80 – 115 μmol/l)
khối lượng cơ thể).
– Nữ: 0,6 – 1,1 mg/dl (53 – 97 μmol/l)
• MW 113 Da, có trong mọi dịch và chất tiết
cơ thể, được lọc tự do ở cầu thận
• Ở ống thận: không được tái hấp thu; được
bài tiết ở lượng nhỏ
• Trong máu, nồng độ creatinine khá ổn
định, mặc dù chế độ ăn có thể ảnh hưởng,
phụ thuộc lượng thịt ăn vào
Biến thiên sinh lí Giới hạn mg/L Thay đổi
quyết định 170 bệnh lý (nam, nữ)
mg/L - Bệnh về thận :
Nữ Nam +Viêm cầu thận
+Suy thận cấp,mãn
Thuốc salicylat  40% -  urê máu trước thận
Tập thể dục mạnh  20% 68 -  urê máu sau thận
>trị số này - Suy tim
Thuốc lợi tiểu  15%
thường là - Huyết áp cao
Về đêm  5% suy thận - Mất nước
Tuổi 55-60  5% - Bệnh nội tiết liên quan đến cơ : to đầu chi,
khổng lồ
13,6-------- 16 - cường giáp
--------11,3 cần thăm dò - goutte
thêm chức - bạch cầu
năng thận 13,6-----------
6,8--------- 11,3-------- (nam)
--------5,6 6,8-----------
5,6-------- (nữ)

có thai,6% Thuốc chống động kinh  10%

-Bệnh cơ
Trẻ em 4-10t  30%
-Liệt

1,13

CREATININE NIỆU UREA

• Khoảng tham chiếu • Thoái hoá protein và acid nucleic tạo urea
– Nam: 14 – 26 mg/kg/d (124 – 230 μmol/kg/d) và ammonia – các hợp chất nitơ không
– Nữ: 11 – 20 mg/kg/d (97 – 117 μmol/kg/d) protein
• Giảm theo tuổi: nam 70 kg: từ 1640 mg/d Protein
lúc 30 t xuống còn 1030 mg/d lúc 80 t Ly giải protein
(14,5  9,1 mmol/d) Acid amin
• Là chỉ số cho biết việc lấy nước tiểu theo Chuyển amin và khử amin oxi hoá
thời gian định trước có đầy đủ không Ammonia
Tổng hợp trong chu trình urea
Urea

UREA
• Là sản phẩm chuyển hoá chứa nitơ chính
trong thoái hoá protein ở người, chiếm
>75% nitơ không protein được bài tiết.
• Tổng hợp từ ammonia có nguồn gốc từ
nitơ của nhóm amin, xảy ra duy nhất bởi
các enzyme của gan trong chu trình urea.
BÀI TIẾT UREA
• Hơn 90% urea được bài tiết qua thận, còn
lại phần lớn qua ống tiêu hoá và da
Bệnh thận gây tích tụ urea/máu: tình
trạng urea (azote) huyết cao.
• Urea được lọc tự do qua cầu thận; không
được tái hấp thu chủ động, không được
bài tiết ở ống thận.
CHU TRÌNH
UREA
• CPS I: carbamyl
phosphate synthetase I
• *: N-acetylglutamate là
chất tác động dị lập thể
dương
• OTC: ornithine
transcarbamylase
• AAS: argininosuccinate
synthetase
• AL: argininosuccinate
lyase
• AR: arginase
UREA: TÁI HẤP THU THỤ ĐỘNG
• Urea có khả năng khuếch tán thụ động cao: 40-
70% ra khỏi ống thận mô kẽ huyết tương.
• Mức độ phụ thuộc lưu lượng nước tiểu: nước
tiểu lưu lượng cao (thai kì)ít vào mô kẽ hơn,
và ngược lại.
Độ thanh thải urea thường định lượng thấp GFR
• Bệnh thận mạn giai đoạn 5: lợi tiểu thẩm thấu ở
các nephron còn hoạt động khiến hạn chế urea
khuếch tán trở lạiđộ thanh thải urea tiến gần
đến độ thanh thải inulin.
 URÊ MÁU Biến thiên SL
Nữ g/L Nam

30%,50-60t
• Urea máu: biểu thị chức năng thận; nhưng Chế độ ăn nhiều protein30%
Hoạt động thể lực kéo dài
creatinine: cung cấp thông tin tốt hơn Tuổi 40-50t10%
• Đo urea huyết tương và nước tiểu: vẫn có Tetracyclin,Corticoid10%
(BUN=0,1-0,2g/L) 0,46-------
ích trong một số tình huống -------- 0,43
• Đo urea/ dịch thẩm phân: đánh giá sự đầy 0,2--------
--------0,16
đủ của việc điều trị thay thế thận Uống rượu lâu ngày5%
Chế độ ăn nghèo protein
10%,Có thai Hút thuốc lá10%
(3tháng cuối) Trẻ em 4-10t12%
Thuốc chống động kinh15%

Giới hạn g/L Thay đổi - do tắc nghẽn hệ tiết niệu(sau thận):
+dị tật bẩm sinh , thận đa nang
Quyết định 1,8 bệnh lý (nam, nữ)
+lao thận, lao niệu quản, bàng quang
Nguyên nhân tại thận : +hẹp đường niệu do chấn thương hay
-Viêm cầu thận cấp viêm niệu đạo
-Viêm ống thận cấp - do  thoái hóa protid:
-Viêm thận mãn + chấn thương phần mềm nặng, đại phẫu,
phỏng nặng…
1,2 Nguyên nhân ngoài thận: 0,6
+ sốt vàng da chảy máu do Leptospira
- do  lưu lượng máu đến thận (H/C gan-thận )
Cần bổ sung
Suy thận, cần (trước thận): + cơn thụ độc giáp trạng
XN để theo dõi
điều trị và theo +suy tim ư huyết chức năng thận + Tiểu đường,giai đoạn suy thận
dõi thường xuyên +xuất huyết tiêu hóa hay một trường - Goutte, aspergillose
hợp mất nước
+Mất nước, muối(nôn, tiêu chảy)
0,46
 0,46----------
YẾU TỐ NGOÀI THẬN ẢNH
0,43-------- (Nam)
0,2----------- HƯỞNG UREA MÁU
0,16-------- (Nữ) • Tăng do NN trước thận: chế độ ăn giàu protein,
Nghiện rượu tăng dị hoá protein, tái hấp thu protein sau
0,12 K gan XHTH, điều trị cortisol hoặc chất tổng hợp tương
Viêm gan do nhiễm độc chì, CCl4 tự, mất nước, giảm tưới máu thận (suy tim)
Thường gặp:
Suy gan nặng
creatinine htg có thể bình thường.
suy gan nặng
Suy dinh dưỡng • Tăng do tắc nghẽn sau thận: u ác, sỏi thận, u
tiền liệt tuyến creatinine và urea htg đều tăng,
Truyền nước nhiều quá
thường urea tăng nhiều hơn creatinine vì tăng
thấm ngược.
 Trên lâm sàng, urea và creatinine thường được
đo cùng lúc để tính tỉ số nitơ urea/creatinine

TỈ SỐ UREA/CREATININE ĐỘ THANH THẢI UREA, UREA NIỆU

• Bình thường: 12-20 mg/mg (49-81
mol/mol)
• Giảm đáng kể: hoại tử OT cấp, giảm nhập
protein, nhịn đói, bệnh gan nặng (giảm
tổng hợp urea)
• Tăng:
– Creatinine bt: các nguyên nhân trước thận
(bên trên)
– Creatinine tăng: tắc nghẽn sau thận hoặc
tăng urea máu trên nền bệnh thận
• Độ thanh thải urea: chỉ số kém về ĐLCT, do tốc
độ sản xuất phụ thuộc một số yếu tố ngoài thận:
chế độ ăn, hoạt tính của các enzyme trong chu
trình urea.
• Chế độ ăn giàu protein: tăng tiết urea niệu
• Lượng khuếch tán trở lại thay đổi ảnh hưởng
nồng độ urea cả máu và nước tiểu.
• Urea niệu: ít dùng trong chẩn đoán và xử trí lâm
sàng; nhưng nó cung cấp một chỉ số thô về cân
bằng nitơ chung và hương dẫn thay thế ở bệnh
nhân nuôi ăn tĩnh mạch.
• Chế độ ăn với protein trung bình, nitơ urea niệu
12-20 g/ngày.
 BUN VÀ UREA UREA: KHOẢNG THAM CHIẾU
• BUN: blood urea nitrogen, sử dụng chủ • Người lớn:
yếu tại Mỹ (mg/l) (SI: urea, mmol/l) BUN: 6 – 20 mg/dl
• 60 g urea chứa 28 g (2 nguyên tử) N hệ Urea: 2,1 – 7,1 mmol/l
số chuyển đổi: • > 60 tuổi:
BUN: 8 – 23 mg/dl
x 0,467
urea BUN Urea: 2,9 – 8,2 mmol/l
x 2,14 • Trẻ em, phụ nữ có thai: hơi thấp hơn
• Nam hơi cao hơn nữ
x 0,357
BUN (mg/dl) urea (mmol/l)

TỔNG
ACID URIC HỢP
• Acid uric (2,6,8-trihydroxypurine) là sản phẩm PURINE
thoái hoá chính của các nucleosid purine
adenosine và guanosine • RPPP điều
• Nguồn gốc: hoà tổng hợp
– Thoái hoá acid nucleic trong thức ăn: 300 mg purine
– Thoái hoá acid nucleic nội sinh: 400 mg • RPPP-
• Nam ăn chế độ không purine, tổng lượng urate amidotransfe
chuyển đổi được khoảng 1200 mg; nữ: 600 mg rase: ức chế
• Viêm khớp gout, lắng đọng urate/mô: lượng ngược bởi
urate có thể 18.000 – 30.000 mg. sản phẩm
nucleotid
purine
 THOÁI
HOÁ CON ĐƯỜNG DÙNG LẠI
PURINE

SỐ PHẬN ACID URIC TẠI THẬN

• Linh trưởng cấp thấp và động vật có vú
chuyển hoá thêm 1 bước tạo allantoin từ
acid uric bởi enzyme uricase
([urate:oxygen] oxidoreductase)
• Người:
– 75% acid uric được bài tiết ra nước tiểu
– Phần còn lại: hầu hết bài tiết vào ống tiêu
hoá, sau đó thoái hoá thành allantoin và các
chất khác bởi enzyme vi khuẩn.
• Lọc ở cầu thận: hầu như tất cả acid uric
trong mao mạch vào CT
• Tái hấp thu ở OT gần đoạn xoắn: 98-
100%
• Bài tiết vào lòng ống ở phần xa của OT
gần
• Tái hấp thu ở ống xa
 Bài tiết 6 – 12% lượng được lọc
 TÍNH CHẤT LÝ HOÁ CỦA ACID ACID URIC: KHOẢNG THAM
URIC CHIẾU
• pKa1 = 5,57 • Phương pháp đo phổ biến là dùng phản
– pHmt > 5,57: chủ yếu ở dạng ion urate, tan ứng qua trung gian enzyme uricase
nhiều hơn acid uric • Yếu tố ảnh hưởng gồm ascorbate,
– pHmt < 5,57: dạng ưu thế là acid uric bilirubin, các chất khác trong huyết tương
bệnh nhân suy thận..

ACID URIC HUYẾT TƯƠNG:

KHOẢNG THAM CHIẾU
• Nam: 3,5 – 7,2 mg/dl (0,208 – 0,428 mmol/l)
• Nam giới có acid uric htg >9,0 mg/dl
• Nữ: 2,6 – 6,0 mg/dl (0,155 – 0,357 mmol/l)
(0,540 mmol/l) có nguy cơ viêm khớp gout
• Tăng theo tuổi: tăng 10% từ 20 đến 60 tuổi
gấp 150 lần người có acid uric < 6,0 mg/dl
• Tăng ở phụ nữ mãn kinh (đạt nồng độ tương tự (0,360 mmol/l)
nam giới)
• Giảm ở phụ nữ mang thai vào tam cá nguyệt I
đến 24 tuần thai, sau đó bắt đầu tăng và vượt
quá nồng độ ở người không có thai
Thai 32 tuần 36 tuần 38 tuần
mg/dl 1,9 – 5,5 2,0 – 5,8 2,7 – 6,5
mmol/l 0,110 – 0,322 0,120 – 0,344 0,157 – 0,381
 ACID URIC NIỆU TĂNG ACID URIC MÁU
• Chế độ ăn có purine: 250 – 750 mg/d (1,5 • Acid uric huyết tương:
– 4,5 mmol/d) – Nam: > 7,0 mg/dl (0,42 mmol/l)
• Chế độ ăn không purine: bài tiết giảm 20 – – Nữ: > 6,0 mg/dl (0,36 mmol/l)
25%: <400 mg/d • Đo acid uric máu:
– Chủ yếu để khảo sát bệnh gout do tăng acid
uric máu nguyên phát hoặc thứ phát do bệnh
lý hoặc điều trị.
– Cũng được dùng chẩn đoán và theo dõi tăng
huyết áp do thai kỳ (tiền sản giật)

TĂNG ACID URIC MÁU: NGUYÊN NHÂN TĂNG ACID URIC MÁU KHÔNG
Tăng hình thành Giảm bài tiết TRIỆU CHỨNG
Nguyên phát Nguyên phát (vô căn)
-Vô căn Thứ phát
• Phát hiện qua tầm soát sinh hoá
-Rối loạn chuyển hoá di truyền -Bệnh thận cấp, mạn • Cần theo dõi lâu dài vì nguy cơ bệnh thận
Thứ phát -Tăng tái hấp thu ở thận hậu quả của tăng acid uric máu và tăng
-Tăng purine trong thức ăn -Ngộ độc chì
acid uric niệu
-Tăng luân chuyển acid nucleic -Tiền sản giật
(leukemia, myeloma, xạ trị, hoá -Acid hữu cơ (lactate, • Rất ít xuất hiện triệu chứng lâm sàng bệnh
trị, chấn thương) acetoacetate) gout
-Bệnh vẩy nến -Salicylate (liều thấp)
-Biến đổi chuyển hoá ATP -Lợi tiểu thiazide
-Thiếu oxi mô -Trisomy 21 (hội chứng Down)
-Tiền sản giật
-Rượu
 GOUT GOUT
• Xảy ra do mononatri urate lắng đọng từ • Bệnh thận do tăng acid uric:
các dịch quá bão hoà trong cơ thể, gây – Lắng đọng urate ở nhu mô thận
triệu chứng lâm sàng. – Lắng đọng tinh thể urate trong ống thận cấp
• Viêm khớp gout: tinh thể urate trong dịch – Sỏi thận urate
khớp, lắng đọng ở mô quanh khớp (tophi), • Phân loại
mô mềm khác đáp ứng viêm mạnh (huy – Gout nguyên phát
động BCĐN, ĐTB). – Gout thứ phát
• Khớp ngón chân cái to: vị trí kinh điển

GOUT NGUYÊN PHÁT GOUT THỨ PHÁT

• Có nền tẳng đa gen • Acid uric tăng do một số nguyên nhân xác
• >90% trường hợp không rõ NN, chủ yếu do kết
hợp giữa: định được: bệnh thận cấp, mạn, thuốc,
– Chuyển hoá tăng tạo quá mức purine (25% có tăng acid hữu cơ, tăng luân chuyển acid
hoạt tính PRPP-amidotransferase)
nucleic…
– Giảm bài tiết ở thận (80%)
– Tăng nhập qua thức ăn
• Một số rất hiếm trường hợp do khiếm khuyết
enzyme di truyền trong con đường chuyển hoá
purine
– Hội chứng Lesh-Nyhan: hoàn toàn thiếu enzyme
HGPRT
 SỎI THẬN URATE
• 1/5 bệnh nhân có biểu hiện gout trên lâm sàng
có sỏi acid uric niệu
• Trong nhiều trường hợp sỏi acid uric nhưng
không tăng acid uric máu hay nước
tiểukhoảng tham chiếu giá trị acid uric có thể
có nguồn gốc từ chế độ ăn phương Tây hoá,
giàu purine.
• Hình thành do nước tiểu acid, bị mất những đợt
kiềm hoá sau ăn
• Acid uric (pKa 5,57) không phân ly: tương đối
kém hoà tan; urate ở pH 7,0: hoà tan gấp 10 lần
pH nước tiểu thường xuyên <6,0 thì nồng độ
acid uric bình thường có thể dẫn đến quá bão
hoà
HẠ ACID URIC MÁU
• Urate huyết tương < 2,0 mg/dl (0,12
mmol/l)
• Ít gặp hơn tăng acid uric máu
TIỀN SẢN GIẬT
• Acid uric máu tăng do thoái hoá mô tử
cung nhau, giảm tưới máu thận
• Urate huyết tương: chỉ dấu cho độ nặng
của tiền sản giật
– >6,0 mg/dl (0,36 mmol/l) ở tuần 32: tăng tỉ lệ
tử vong chu sinh
HẠ ACID URIC MÁU: NGUYÊN NHÂN
• Bệnh tế bào gan nặng kèm giảm tổng hợp
purine hay giảm hoạt tính xanthine oxidase
• Tổn thương tái hấp thu acid uric/ống thận
– Bẩm sinh: hội chứng Fanconi toàn thể
– Mắc phải: cấp: tiêm chất cản quang; mạn: độc chất
• Điều trị quá liều allopurinol, 6-mercaptopurine,
azathioprine (ức chế tổng hợp purine)
• Hiếm: rối loạn di truyền bẩm sinh (kèm tiểu
xanthine: do thiếu xanthine oxidase; thiếu purine
nucleoside phosphorylase,…)
 PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
• Thường là bước đầu tiên trong đánh giá
bệnh nhân nghi ngờ có, hoặc đã xác nhận
PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU có tổn thương chức năng
• Khảo sát
– Bằng mắt thường
– Hoá học
– Kính hiển vi
– Kỹ thuật mới

KHẢO SÁT TIẾP THEO

KHẢO SÁT BẰNG MẮT THƯỜNG ĐỐI VỚI PROTEIN
NIỆU (+)/QUE NHÚNG
• Que nhúng: hiếm âm giả
• Đặc điểm bên ngoài (màu và mùi): nhưng nhiều dương giả 
xác nhận bằng xét nghiệm
– Sẫm màu so với màu vàng nhạt: nước tiểu cô trên ít nhất 2 mẫu ở 2 lần
khác
đặc, có sắc tố khác • >=2 lần dương tính trên mẫu
sáng sớm cách 1-2 tuần: tiểu
– Hemoglobin, myoglobin: màu hồng-đỏ-nâu protein kéo dài. (Loại trừ
tuỳ nồng độ protein niệu tư thế bằng mẫu
NT sáng sớm)
– Đục: nhiễm trùng, hạt mỡ/hội chứng thận như • S&S: culture and sensitivity
• CKD: chronic kidney disease
– Nhiều bọt khi lắc: tiểu protein • EMU: early morning urine
• MSU: mid-stream urine
• PCR: protein/creatinine ratio
 XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG
• Nhiều xét nghiệm quan trọng đối với thận
đã được ứng dụng trên que cellulose hoặc
trên que nhựa tráng cellulose, được phủ
hoặc gắn thuốc thử tương ứng.
• Mẫu nước tiểu: tươi, vật chứa nên vô
khuẩn
• Que nhúng: chỉ sử dụng khi được giữ khô
đúng quy cách (dễ bị hỏng trong vài giờ)

XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:

PROTEIN TOÀN PHẦN PROTEIN TOÀN PHẦN
• Que thử gắn xanh tetrabromphenol và đệm citrate pH 3 • Protein niệu/que thử: xét nghiệm tầm soát quan
• Phản ứng dựa trên “lỗi chất chỉ thị protein” (protein error trọng/bệnh thận
of indicators): protein làm thay đổi màu của một số chất
chỉ thị màu acid-base mà không thay đổi pH. • Que thử tìm protein niệu được sử dụng trong
• Xanh tetrabromphenol: xanh lá cây khi hiện diện protein xác định nguy cơ bệnh thận tiến triển nhanh ở
ở pH 3; vàng khi không có protein. các trường hợp
• Đọc màu sau 60 s – nghi ngờ hoặc đã xác định bệnh thận mạn, gồm
• Giới hạn dưới: 150 – 300 mg/l • Bệnh thận trào ngược
• Nhạy nhất với albumin; kém hơn với globulin, protein • Viêm thận cầu thận sớm
Bence Jones, mucoprotein, hemoglobin.
– Tăng huyết áp
• Tăng: tư thế đứng, vận động, sốt, suy tim, bệnh thận.
– Tiểu máu không triệu chứng
 XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
PROTEIN TOÀN PHẦN
• Được sử dụng trong các chương trình tầm soát
trẻ em tại trường học, cho biết nguy cơ 0,1%,
nhưng chưa có nghiên cứu theo dõi xác định
protein niệu tiên đoán bệnh thận.
• Chưa có bằng chứng về vai trò của protein
niệu/que nhúng trong tầm soát dân số không
chọn lọc.
• Không đủ để phát hiện bệnh thận mạn ở ĐTĐ
(cần xét nghiệm microalbumin niệu hàng năm)
XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
ALBUMIN
• Phương pháp:
– Tạo màu: gắn bis(3,3'-diiodo-4,4'-dihydroxy-
5,5'-dinitrophenyl)-3,4,5,6-
tetrabromosulfonephthalein (DIDNTB) ở pH
1,5
– Miễn dịch
XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
PROTEIN TOÀN PHẦN
• Phụ thuộc vào nồng độ proteinphụ thuộc tình
trạng nước và độ cô đặc nước tiểu
• Độ đặc hiệu 85%  (+): cần xác nhận lại bằng
cách đo tỉ số protein/creatinine hoặc
albumin/creatinine ở mẫu NT sáng sớm hoặc
ngẫu nhiên
• Một số que thử có thêm xét nghiệm creatinine
(sử dụng hoạt tính giống peroxidase của phức
hợp creatinine-kim loại chuyển tiếp).
XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
HEMOGLOBIN
• Hb/NT: bệnh cầu thận, ống thận mô kẽ, sau thận (2 NN
sau thường gặp hơn)
• Máu/NT: phát hiện bằng
– KHV tương phản: hiện diện HC/cặn lắng
– Que thử
• PP: hoạt tính peroxidase: xúc tác phản ứng cumene
peroxide và tetramethyl benzidine. Màu: cam xanh lá
nhạt  đậm. Cần so màu đúng sau 60 s.
• Phát hiện: HC, Hb tự do, Mb
 XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN
• 2 tấm đệm thuốc thử được dùng đối với • Nguyên nhân tiểu máu:
nồng độ Hb thấp: – Bệnh thận:
• Viêm thận cầu thận
– Nếu có HC nguyên vẹn: vết lốm đốm
• Thận đa nang
– Tán huyết: màu thuần nhất • HC hình liềm
• Giới hạn phát hiện: 150 – 600 μg/l (5 – 20 • Viêm mạch
HC/μl) • Nhiễm trùng
– Bệnh niệu: bàng quang, tiền liệt tuyến, u
• Nhạy như nhau đối với Hb và Mb ác/vùng chậu, niệu quản, sỏi thận, chấn
thương, hẹp nệu quản…

XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:

GLUCOSE BẠCH CẦU
Esterase/ Muối
Glc oxidase, Màu Ester diazonium Sản phẩm
+ KI bạch cầu 3-OH-5-
Peroxidase nền Nhiều màu: acid amin màu tím
Glucose H2O2 I2 phenylpyrrole
xanh lá  nâu sậm pyrrole

• Tấm thuốc thử gắn glucose oxidase,
peroxidase, kali iodide, chất nhuộm xanh
• Giới hạn dưới: 72 – 127 mg/dl (4,0 – 7,0
mmol/l)
• Giới hạn trên: 2018 mg/dl (111 mmol/l)
• Nên đọc đúng 30 giây sau nhúng mẫu
• Giấy thử gắn hỗn hợp được đệm gồm acid amin
pyrrole và muối diazonium
• So màu đúng 2 phút sau nhúng nước tiểu
• Giới hạn phát hiện 5 – 15 tế bào/μl; màu đậm
nhất tương ứng ≥500 tế bào/μl
• Giảm giả: tăng glucose, tỉ trọng cao, có
cephalexin, cephalothin, tetracycline, nồng độ
cao acid oxalic
 XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
NITRITE BẠCH CẦU VÀ NITRITE
Acid Nitrite Muối Quinolol Sản phẩm • Esterase BC (+): tiểu mủ
arsanilic diazonium màu hồng
• Nitrite (+): hiện diện VK thoái hoá nitrate
• Giấy thử gắn acid p-arsanilic và tetrahydro-
benzo(h)quinolin-3ol thành nitrite
• Nên đọc ngay sau 60 giây Kết hợp 2 XN: có giá trị ở BN NTT
• Giới hạn phát hiện: 61 – 103 μg/dl (13 – 22 μmol/l) với
NT có tỉ trọng bình thường – Cả 2 đều (–): giá trị loại trừ NTT
• Kém nhạy với NT có tỉ trọng cao • Ít hữu ích đối với trẻ nhỏ vì NT lưu ở bàng
• Với nồng độ acid ascorbic >24,7 mg/dl (1,4 mmol/l), âm quang trong thời gian ngắn hạn chế thời
giả có thể xuất hiện ở nồng độ nitrite thấp (≤81 μg/dl)
• Được cho là phát hiện vi khuẩn với số lượng ≥105/ml gian sản xuất nitrite.

XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:

TỈ TRỌNG TỈ TRỌNG
Chất điện Polymethyl Xanh
giải (M X ) ởvinyl ether, acidChất sinh bromthymol
+ – Xanh dương • Cho biết đậm độ của nước tiểu
dạng muối maleic H+ đậm  vàng • Cần cẩn thận khi diễn giải: phương pháp
trong NT lục
• Tấm cellulose gắn xanh bromothymol,
phát hiện ion sẽ ước lượng thấp tỉ trọng
polymethylvinyl ether và/hoặc maleic anhydride, khi có nhiều glucose…
natri hydroxide
• Dùng chất cản quang chứa iod tiêm mạch:
• Màu: xanh dương đậm (tỉ trọng thấp, 1,000) 
vàng-xanh lá (1,030) cao bất thường
• Cộng thêm 0,005 để hiệu chỉnh cho pH>6,5
(máy đọc: tự động điều chỉnh)
• Đọc ngay sau 45 giây
 XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:
pH Bilirubin
Acid
• Dùng chất chỉ thị màu: phối hợp Bilirubin Dichlorobenzene mạnh Chất nhuộm Phổ
+
– Đỏ methyl: đỏ với pH <4,2; vàng với pH >6,2 TT diazonium fuchsia azo màu da
• Báo hiệu bệnh gan, tắc mật
– Xanh bromthymol: vàng ở pH <6,0; xanh >7,6
• Bình thường, phương pháp nhạy nhất cũng không phát hiện
phổ màu từ camxanh được bilirubin ở người khoẻ mạnh
• Lượng rất thấp bilirubin có thể được phát hiện trong nước
• Đọc ngay sau 60 giây tiểubất thường, dù nồng độ trong huyết thanh dưới mức
• Giúp đánh giá toan ống thận, tạo sỏi phát hiện vàng da lâm sàng
• Độ nhạy: 0,5 mg/dl
• Thuốc nhuộm NT hoặc chất có màu đỏ trong môi trường
acid (như phenzaopyridine) có thể ảnh hưởng kết quả
• Nồng độ cao acid ascorbic (49 mg/dl): âm giả

XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG: XÉT NGHIỆM QUE NHÚNG:

Urobilinogen Ketone
p-Diethylamino Acid mạnh Màu Natri Kiềm
Urobilinogen + Acetoacetate + Màu tím
benzaldehyde Chất tăng hồng-đỏ nitroprusside

• Phản ứng Ehrlich

cường màu • Bt: âm tính
• Bt: < 1mg/dl; 2 mg/dl: chuyển tiếp bình thường  bất thường • (+): nhiễm toan keto, nhịn đói, thai kỳ, tập luyện
• Cùng với bil NT giúp phân biệt vàng da, các rối loạn gan, mật nặng
• Độ nhạy: 0,2 mg/dlNT người khoẻ mạnh: hồng nhạt • Acid acetoacetic 5,0 mg/dl: (+) trong 90%
• Tăng trong tăng sản xuất hoặc ứ bilirubin trường hợp. Không phản ứng với acid
• Sulfonamide ảnh hưởng kết quả hydroxybutyric
• Acid p-aminosalicylic: màu không điển hình
• Âm giả: formalin, ánh nắng mặt trời trực tiếp
• Dương giả: NT có màu sắc đậm, chứa lượng
• Không tin cậy trong phát hiện porphobilinogen lớn chất chuyển hoá của levodopa
 KHẢO SÁT DƯỚI KÍNH HIỂN VI KỸ THUẬT MỚI
• Ly tâm NT tươi bình thườngkính hiển vi • Đo lưu lượng tế bào, phân tích hình ảnh
– Tế bào: một vài, HC, BC, tế bào từ thận, đường dẫn
tiểu
lưu lượng: phân biệt HC, BC, khối BC, trụ
– Trụ: chủ yếu glycoprotein Tamm-Horsfall hyaline, trụ bệnh, tế bào biểu mô lát, tế
– Có thể có các hạt mỡ, hạt sắc tố bào biểu mô không lát, nấm, tinh thể…
• HC tăng, trụ HC: tiểu máu, có thể nguồn gốc cầu • Cộng hưởng từ hạt nhân proton: phân tích
thận
từng phân tử (mô hình phân tử liên quan
• BC, trụ BC: có sự hiện diện BC ở ống thận
đến tổn thương các phần của nephron)
• Viêm đường tiểu trên: BC đa nhân và các loại
trụ; viêm đường tiểu dưới: không có trụ

PROTEIN NIỆU
• Đánh giá tính thấm của cầu thận
• Protein KLPT lớn: giữ lại trong tuần hoàn bởi màng lọc
CT
PROTEIN NIỆU • Protein KLPT nhỏ: được lọc tự do, tái hấp thu và thoái
hoá bên trong tế bào OT
• Về lâm sàng
– Có lượng đáng kể protein/nước tiểu: gợi ý bệnh thận; chỉ dấu
bệnh thận tiến triển.
– Giảm: mục tiêu điều trị
• Thường được phân loại:
– CT, OT tuỳ kiểu protein quan sát được;
– Loại thứ 3: protein niệu do tràn (overflow): lọc quá mức tái hấp
thu, như protein niệu Bence Jones, myoglobin niệu
LẤY MẪU ĐO PROTEIN TP NIỆU,
ALBUMIN NIỆU
• Mẫu 24 giờ: xác định sự hiện diện protein niệu
• Các cách lấy mẫu khác:
– lần đi tiểu đầu tiên qua đêm vào buổi sáng (NT sáng
sớm)
– lần đi tiểu thứ 2 vào buổi sáng
– mẫu ngẫu nhiên.
• Creatinine niệu tương đối ổn đỉnh suốt 24 g Tỉ
số protein/creatinine (albumin/creatinine):
– điều chỉnh thay đổi nồng độ trong nước tiểu
– có ích trong tầm soát protein niệu ở mẫu NT ngẫu
nhiên (tỉ số albumin/creatinine ở BN ĐTĐ)
• Lượng protein bài tiết mỗi ngày (mg/24 g): ước
tính thô: protein/creatinine (mg/mmol) x 10
(lượng bài tiết creatinine phụ thuộc khối cơ, ~10
mmol/d)
ước lượng quá mức lượng tiết protein có khối
cơ ít; ước lượng thấp ở bệnh nhân có khối cơ
nhiều
• Có biến thiên chủng tộc về bài tiết creatinine
(ngay cả sau khi điều chỉnh theo khối cơ)
LẤY MẪU ĐO PROTEIN TP NIỆU,
ALBUMIN NIỆU
• Thực tế, khó lấy mẫu 24 g (25% phải bỏ vì
lấy không đầy đủ) tỉ số protein/creatinine
(albumin/creatinine) niệu 1 thời điểm được
sử dụng để khỏi phải lấy mẫu 24 g.
• Mẫu sáng sớm: được ưa thích vì tương
quan tốt với bài tiết protein 24 g, cần để
loại chẩn doán protein niệu tư thế
• Mẫu ngẫu nhiên: chấp nhận nếu không có
mẫu sáng sớm.
• Bt: protein TP/NT <150 mg/24 h
– Phần lớn là albumin (50-60%) và một số protein nhỏ
hơn, cùng với protein do OT tiết (trong đó có
glycoprotein Tamm-Horsfall)
 PROTEIN NIỆU: CƠ CHẾ
• Tăng tính thấm của màng cầu thận cho phép Protein Bình Bệnh cầu Bệnh ống
các protein huyết mà chủ yếu là albumin được thường thận thận
tiết ra: viêm cầu thận, h/c thận hư, Protein TP <0,15 >2,5 <2,5
• Tăng sự khuếch tán của protein: do tăng nồng (g/24 h)
độ protein huyết và dòng máu chảy qua thận
Albumin <22 >500 <500
chậm: protein niệu trong suy tim, cao huyết áp (mg/24 h)
• Rối loạn tái hấp thu tại ống thận: bệnh bẩm sinh
của ống thận ở trẻ em, nhiễm độc kim loại nặng β2- 0,1 0,1 20
Microglobulin
• Tổn thương đường tiểu: viêm bàng quang, niệu (mg/24 g)
đạo, bướu ác tính…
Tỉ số β2- #1/220 <1/500 #1/2
microglobulin/
albumin

PROTEIN NIỆU DO BỆNH THẬN PROTEIN NIỆU TỪ ỐNG THẬN

• Protein niệu nhiều: cầu thận tổn thương
như hội chứng thận hư
• Protein niệu vừa: suy thận cấp, suy thận
mạn, viêm cầu thận
• Protein niệu dai dẳng: viêm nhiễm, thiếu
máu thận, bệnh dị dạng mạch máu thận
• Thuốc giảm đau, kháng viêm không
corticoit, cyclosporin
• Kim loại nặng: chì, thủy ngân, đồng (bệnh
Wilson)
• Tắc nghẽn đường tiểu, nhiễm trùng
• Bệnh chuyển hóa (tăng Ca, giảm vitamin
D), miễn dịch (HCTH, ghép)
PROTEIN NIỆU TRƯỚC THẬN
• Protein Bence Jones niệu: hiện diện trong nước tiểu
chuỗi nhẹ Ig, gặp trong bệnh đa u tủy (Kahler), tế bào B
ác tính khác.
• Hemoglobin niệu: tán huyết nội mạch
• Myoglobin niệu: liệt, tổn thương cơ, chấn thương cơ.
• Microalbumin niệu: bệnh đái tháo đường tụy, cao huyết
áp (20-200 µg/min # 30-300 mg/24h)
• Khác: Chấn thương, bỏng, phẫu thuật, viêm nhiễm cấp
(viêm tụy cấp, nhiễm trùng cấp…), thiếu máu, nhồi máu
cơ tim, suy tim sung huyết, cao huyết áp, độc chất
(paracetamol quá liều), sốt cao…
ALBUMIN NIỆU
• Nói chung, protein niệu phản ánh albumin
niệu
• Hiện nay, albumin đã có thể được đo ở
nồng độ thấp, thay thế việc đo protein niệu
• Đặc hiệu và nhạy đối với sự thay đổi tính
thấm cầu thận
• Lưu ý: albumin niệu phản ánh thay đổi tính
thấm mạch máu nói chung, không chỉ đơn
thuần là rối loạn chức năng thận

MICROALBUMIN NIỆU
• Là sự tăng bài tiết albumin ở nước tiểu trên khoảng
tham chiếu đối với người không đái tháo đường nhưng
ở nồng độ thường không phát hiện được đối với các xét
nghiệm lâm sàng thô sơ (như que nhúng dùng để đo
protein toàn phần).
• Nhờ cải tiến kĩ thuật, ngày nay đã đo được albumin ở
nồng độ thấp này.
• Là dấu hiệu lâm sàng quan trọng cho tổn thương chức
năng thận ở người ĐTĐ.
• Hội ĐTĐ châu Âu và Hoa Kỳ công nhận là xét nghiệm
tầm soát thường quy đối với cả ĐTĐ 1 và 2.
 HƯỚNG DẪN TẦM SOÁT
MICROALBUMIN NIỆU

Diabetic Renal Disease: Prevention and

Early Management, March 2002
Available at www.nice.org

TẦM SOÁT MICROALBUMIN TẦM SOÁT MICROALBUMIN

NIỆU
• Chẩn đoán microalbumin niệu cần có tăng bài
tiết albumin (tỉ số albumin/creatinine tăng hoặc
tăng tốc độ bài tiết albumin) ở ít nhất 2 trong 3
mẫu NT không bị nhiễm trùng hoặc rối loạn
chuyển hoá cấp.
• Việc thiết lập chẩn đoán có giá trị dự hậu và
điều trị ở bn ĐTĐ.
• Cần kiểm soát chặt ĐTĐ trước khi khảo sát
albumin niệu và không nên tầm soát khi bệnh
gian phát.
NIỆU
• Bắt đầu tầm soát 5 năm sau chẩn đoán
ĐTĐ type 1 và lúc chẩn đoán ĐTĐ type 2
không protein niệu. Không chỉ định ở bệnh
nhân có protein niệu rõ.
• Trên cơ sở mỗi năm đến 75 tuổi.
• Đôi khi cần xác nhận chẩn đoán bằng
cách đo tốc độ bài tiết albumin ở NT qua
đêm: tăng khi > 20 μg/min.
TẦM SOÁT MICROALBUMIN NIỆU
• Một khi đã xác nhận có microalbumin niệu:
thuốc UCMC nên được chỉ định
– Giảm protein niệu, giảm tốc độ hạ GFR ở ĐTĐ
microalbumin niệu và protein niệu
– Dùng cả khi HA còn bt (vì HA có thể không phản ánh
áp lực thực sự trong cầu thận, và nên dùng ngưỡng
tăng HA thấp hơn/ĐTĐ)
• Nên tầm soát nguy cơ bệnh thận/ĐTĐ sớm hơn
albumin niêu? : Dấu ấn ống thận (tubular
marker), đa hình gen men chuyển và insulin,
dấu hiệu tổn thương màng đáy (laminin,
collagen IV, fibronectin NT)… còn đang nghiên
cứu
TIỂU MYOGLOBIN
• Là protein chứa hem, nhỏ (17,8 kDa)
• Bình thường: thoái hoá nhờ cơ chế nhập nội
bào và ly giải protein ở ống gần sau khi lọc qua
CT. Chỉ 0,01 – 5,0% đuọc lọc xuất hiện trong NT.
• Ly giải cơ vân: lượng lớn Mb phóng thích vào
huyết tương, bão hoà cơ chế THT tăng Mb/NT
(NT đỏ nâu)
• Mb độc trực tiếp đối với OT HTOTC STC
TIỂU PROTEIN BENCE JONES
• Là các chuỗi nhẹ, 22 kDa
• Dấu hiệu quan trọng của bệnh u tuỷ; 20%
gặp trong trường hợp không có dải
paraprotein trong huyết thanh.
• Có nhiều phương pháp phát hiện; pp nhạy
có thể phát hiện nồng độ thấp đôi khi gặp
trong tăng sinh tế bào B lành tính.
TIỂU MYOGLOBIN
• Mb cho phản ứng (+) đối với xét nghiệm
Hb/que nhúng loại bỏ Hb trước (kết tủa
amoni sulfat)
• Đo bằng hoá miễn dịch (cần cô đặc NT
trước)
• Ly giải cơ vân: tăng hoạt tính creatine
kinase do từ nguồn gốc tim: có bằng
chứng tốt hơn Mb
 TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN
• Các protein KLPT nhỏ: được lọc tự do qua CT, tái hấp
thu và thoái hoá ở OT gần xuất hiện với số lượng
tăng/NT: suy giảm cơ chế tái hấp thu ở OT
• Thường được đo nhất:
– RBP (retinol-binding protein, 22 kDa, tổng hợp ở gan, gắn với
prealbumin/huyết tương, chuyên chở vitamin A)
– α1-Microglobulin (31 kDa, protein HC, tạo phức hợp với IgA, tổng
hợp ở gan)
• β2-Microglobulin: được nghiên cứu nhiều, nhưng không
thực tế vì không ổn định ở pH<6
• RBP nhạy hơn α1-microglobulin / tổn thương OT; nhưng
α1-microglobulin ổn định hơn và có nồng độ cao hơn /
NT ex vivo sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng.
TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN
• Tổn thương OT  giải phóng thành phần nội
bào vào NT  đo lường các enzyme/NT:
– NAG (N-acetyl-β-D-glucosaminidase): ổn định,
được sử dụng rộng rãi (tăng huyết áp, thuốc độc
thận, bệnh thận ĐTĐ, ghép thận); nhưng chưa
cho thấy lợi ích hơn các dấu ấn protein niệu
khác từ ống thận; có thể giúp tiên đoán diễn tiến
suy thận/bệnh thận màng vô căn
– Các isozyme α- và π-glutathione-S-transferase:
chưa rõ vai trò
TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN
• THG (Tamm-Horsfall glycoprotein) ở nhánh lên
dày quai Henle: dấu ấn tổn thương ống thận xa
hơn
• Lysozyme:
– Có trong bạch cầu hạt trung tính, monocyte, đại thực
bào, và một số cơ quan (lách, thận, ống tiêu hoá)
– Được lọc tự do qua thận và THT ở OG
– Bài tiết/người lớn khoẻ mạnh: 1,3 – 3,6 mg/d
– Tăng/NT: tổn thương OG, tăng tổng hợp nội sinh
– Ứng dụng: theo dõi leukemia dòng monocyte
PHÂN BIỆT TIỂU ĐẠM
• Chỉ số chọn lọc protein (dựa trên độ thanh thải
các protein): có giá trị hạn chế.
• Hệ thống điện di protein dựa trên kích thước 
giúp nhận biết bằng mắt thường các loại tiểu
đạm cầu thận, ống thận, hỗn hợp. Thường sử
dụng trong phát hiện tiểu protein Bence Jones.
• Bảng đo lường protein, gồm albumin, α1-
microglobulin, IgG và α2-macroglobulin: giúp
phân biệt bệnh thận trước thận và sau thận.
 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN:
ƯỚC TÍNH ĐLCT
• ĐLCT được chấp nhận rộng rãi là phương tiện
tổng quát tốt nhất đánh giá chức năng thận: diễn
ƯỚC TÍNH đạt chức năng thận bằng một chỉ số đơn lẻ.
• Giảm ĐLCT đi trước suy thận trong mọi hình
ĐỘ LỌC CẦU THẬN thức bệnh thận tiến triển.
• Giúp:
– Đặt mục tiêu điều trị
– Theo dõi diễn tiến
– Tiên đoán khi nào cần điều trị thay thế thận
– Hướng dẫn liều thuốc thải qua thận
• Nhiều phương pháp; hầu hết: xác định khả năng
thanh thải của thận đối với các dấu ấn nội sinh
hoặc ngoại sinh.

ĐỘ THANH THẢI ĐỘ THANH THẢI

• Thể tích huyết tương mà một chất được thận thải sạch
hoàn toàn trong một đơn vị thời gian.
• (US x V)/PS
• Giả sử chất S
– có nồng độ ổn định trong huyết tương – được định nghĩa là độ thanh thải của chất S
– trơ về mặt sinh lý – ước lượng chính xác GFR nếu các tiêu chuẩn nêu trên
– được lọc tự do qua cầu thận; không được bài tiết, tái hấp thu, tổng thoả. Inulin thoả mãn các điều kiện này và từ lâu được
hợp hoặc chuyển hoá ở thận
 lượng chất S được lọc qua cầu thận = lượng bài tiết/NT xem là tiêu chuẩn vàng.
(lượng vào thận = lượng rời thận)
• Kích thước thận và GFR tỉ lệ thô với kích thước cơ
Lượng chất S được lọc ở CT = GFR x PS (PS: nồng độ S
trong huyết tương) thể  Thông lệ điều chỉnh độ thanh thải theo diện
Lượng chất S được bài tiết trong NT = US x V (US: nồng độ tích bề mặt cơ thể chuẩn 1,73 m2, theo công thức
S trong nước tiểu; V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời Du Bois và Du Bois (1916):
gian)
 GFR x PS = US x V DTBMCT = cân nặng (kg)0,425 x chiều cao (cm)0,725 x 7,1 x 10-3
hay (US x V)
GFR =
PS
 CÁC DẤU ẤN
• Nhiều dấu ấn ngoại sinh (phóng xạ và không
phóng xạ) và nội sinh đã được dùng.
• Cần đo lường chính xác nồng độ dấu ấn trong
huyết thanh và nước tiểu, đồng thời nước tiểu
được lấy phải tin cậy.
• Để định lượng trong huyết thanh đạt tin cậy:
– Chất phải đạt nồng độ ổn định
– Không chuyển hoá nhanh
• Để lấy nước tiểu đạt tin cậy:
– Lưu lượng nước tiểu phải đủ (vài ml/phút)
– Thời gian lấy đủ lâu
– Phải làm trống bàng quang hoàn toàn
DẤU ẤN NGOẠI SINH
• Dùng dấu ấn ngoại sinh đo GFR: được khuyến
cáo khi theo dõi bệnh thận tiến triển chậm, như
trong ĐTĐ.
• Dùng để làm chuẩn cho dấu ấn nội sinh (như
creatinine).
• Cho phép quan sát những rối loạn chức năng
nhỏ ở thận.
• Gồm các dấu ấn phóng xạ và không phóng xạ,
dùng truyền tốc độ cố định hoặc tiêm liều cao 1
lần.
CÁC DẤU ẤN
• Ngoại sinh
– Phóng xạ: 51Cr-EDTA, 99mTc-DPTA, 125I-
ithalamate
– Không phóng xạ: inulin, inhexol
• Nội sinh
– Creatinine, cystatin C
DẤU ẤN PHÓNG XẠ
• Gồm 51Cr-EDTA (độ thanh thải gần nhất
với inulin thường được chọn), 99mTc-
diethylenetriaminepentaacetic acid (DPTA,
thuận lợi vì dùng được với camera
gamma), và 125I-ithalamate (không còn
được phép sử dụng tiêm mạch ở một số
nước).
• Độ thanh thải 51Cr-EDTA gần nhất với
inulin.
 DẤU ẤN KHÔNG PHÓNG XẠ ĐỘ THANH THẢI INULIN
• Gồm • Inulin là polymer của fructose, KLPT khoảng 5
– Inulin kDa.
– Inhexol • Thoả tiêu chuẩn của dấu ấn lý tưởng cho GFR.
• Độ thanh thải inulin bằng cách truyền liên tục từ
lâu được xem là tiêu chuẩn vàng đo GFR.
• Liều cao 1 lần cũng được chấp nhận.
• Tuy nhiên, thiếu phương pháp xét nghiệm đơn
giản để đo không sử dụng phổ biến.

ĐỘ THANH THẢI INULIN ĐỘ THANH THẢI INHEXOL

Phương pháp đo trước đây:
H SO đđ (thuỷ phân)
Inulin 2 4
Phương pháp hiện nay:
Inulinase
Inulin Fructose + NADH
anthrone
• Inhexol là chất cản quang tia X không
xanh lá (620 nm) phóng xạ
Sorbitol • Được sử dụng làm phương pháp thay thế
dehydrogenase đơn giản hơn so với inulin.
Sorbital + NAD+

• Đo độ giảm hấp thu của NADH (340 nm) • Tỏ ra là phương pháp thích hợp để đo
GFR trong bệnh thận do ĐTĐ.
• Không phóng xạ + bền  có thể đo trễ,
dùng trong các nghiên cứu đa quốc gia.
 DẤU ẤN NGOẠI SINH:
PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG
• Truyền liên tục hoặc tiêm liều lớn 1 lần
• Truyền liên tục:
– Nhịn đói, uống 500 ml nước 1 h trước, sau đó mỗi 30
ph uống 200 ml đến khi khảo sát xong. Nằm ngửa
trong suốt quá trình.
– Tiêm mạch liều khởi đầu, sau đó truyền với lượng cố
định/phút x 3 h.
– Sau khi đạt cân bằng trong 1 h, máu và nước tiểu
được lấy mỗi giờ trong 3 giờ.
– Áp dụng được với bất kỳ chất ngoại sinh nào; liều tuỳ
loại chất. Inulin: liều khởi đầu 2,3 g TM, sau đó 18,1
mg/ph x 3 h.
GFR = k x Co
DẤU ẤN NGOẠI SINH: PHƯƠNG
PHÁP SỬ DỤNG
• Liều cao 1 lần:
– Thuận tiện hơn liều truyền cố định
– Inulin 70 mg/kg; inhexol 5 ml, Omnipaque 300
mg iodine/ml; 51Cr-EDTA 50-100 μCi.
– Máu được lấy sau các khoảng thời gian định
trước (120, 180, 240 ph sau bắt đầu tiêm đối
với 51Cr-EDTA).
– GFR được tính dựa trên lượng chất tiêm ban
đầu và độ giảm nồng độ (hoạt tính) theo hàm
số thời gian.
DẤU ẤN NỘI SINH
• Dấu ấn ngoại sinh thường được xem là cách
đánh giá chính xác GFR, nhưng tốn kém và
phức tạp trong sử dụng thường quy, đặc biệt là
khi GFR cần được đánh giá thường xuyên (như
khi đang sử dụng thuốc độc thận).
• Creatinine và một số protein KLPT thấp như
cystatin C đã được dùng làm dấu ấn nội sinh
của GFR. Urea chỉ có giá trị hạn chế.
• Giúp loại bỏ yêu cầu phải tiêm vào cơ thể và chỉ
cần 1 lần lấy máu  đơn giản hoá quy trình đối
với bệnh nhân, thầy thuốc lâm sàng và phòng
xét nghiệm.
 NỒNG ĐỘ CREATININE
• Creatinine là dấu ấn nội sinh của GFR
được sử dụng rộng rãi nhất, thể hiện qua
nồng độ huyết tương hoặc độ thanh thải
qua thận.
• 1926: Rehberg sử dụng creatinine ngoại
sinh làm dấu ấn GFR; 1937: Popper và
Mandel sử dụng độ thanh thải creatinine
nội sinh.
Upper limit of
normal serum Cr
NỒNG ĐỘ CREATININE
• Creatinine (113 Da) được lọc tự do qua cầu thận
và nồng độ liên hệ nghịch với GFR.
• Dùng làm chất đánh dấu GFR:
– Ưu: thuận tiện, rẻ
– Nhược:
• bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, vận động, thuốc (cimetidin,
trimethoprim), khối cơ, tình trạng dinh dưỡng, lượng thịt ăn
vào)
• Một lượng nhỏ (nhưng đáng kể) và có tỉ lệ thay đổi
creatinine/NT do OT bài tiết (7–10%, tăng khi suy thận)
• Các phương pháp đo creatinine huyết tương có mức độ
đúng (accuracy) và chính xác (precision) khác nhau
• Quan trọng nhất: vẫn trong khoảng tham chiếu cho đến khi
chức năng thận giảm đáng kể
NỒNG ĐỘ CREATININE
• Nguồn gốc từ thoái hoá creatine và phosphocreatine /
cơ  khoảng tham chiếu bao trùm cả khoảng khối cơ
trong dân số  giảm độ nhạy của creatinine trong đánh
dấu sự giảm GFR.
• Bệnh thận mạn: thải trừ creatinine ngoài thận càng làm
chậm sự tăng của creatinine đáp ứng với GFR giảm.
 creatinine huyết tương không phát hiện bệnh thận
mạn giai đoạn 2 (GFR 60-80 ml/ph/1,73 m2); không phát
hiện được nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3
(GFR 30-59 ml/ph/1,73 m2)
• Cr htg tăng: thường nói lên có tổn thương chức năng
thận; Cr htg bt: không nhất thiết là chức năng thận bt.
không nên dùng nồng độ Cr đơn thuần để đánh giá chức
năng thận
ĐỘ THANH THẢI CREATININE
• Cr được sản xuất và phóng thích vào dịch cơ
thể với tốc độ ổn định  độ thanh thải Cr được
sử dụng là chỉ dấu cho GFR.
• Trước đây, ĐTT Cr được xem là nhạy hơn trong
phát hiện rl cn thận so với nồng độ Cr htg;
nhưng cần lấy NT trong thời gian định trước,
khiến không chính xác, không thuận tiện.
• CV (hệ số biến thiên) theo ngày ở từng cá thể
của ĐTT Cr > 25%.
ĐỘ THANH THẢI CREATININE
• Mặc dù bài tiết ở OT làm giảm giá trị lý thuyết
của Cr trong vai trò dấu ấn của GFR; nhưng lại
được bù do sử dụng các phương pháp không
đặc hiệu ( ước tính quá cao) để đo Cr htg.
– ĐTT Cr thường bằng hoặc vượt quá GFR inulin ở
người lớn với hệ số 10–40% ở độ thanh thải > 80
ml/ph
– Khi GFR giảm, Cr htg tăng không tương xứng; ĐTT
Cr có thể đạt gần gấp đôi ĐTT inulin.
• THT Cr /OT gặp ở GFR thấp (khuếch tán qua
gap junction giữa các tế bào OT hoặc trực tiếp
qua tế bào biểu mô OT)
Chỉ cung cấp chỉ số thô cho GFR

ĐỘ THANH THẢI CREATININE CÔNG THỨC

QUA TÍNH TOÁN COCKCROFT VÀ GAULT
• Điều chỉnh các biến số gây mối quan hệ không • Một trong những công thức sớm nhất, có
tuyến tính với GFR. lẽ sử dụng rộng rãi nhất.
• Hơn 25 công thức đã được đưa ra để ước tính
Độ thanh thải [(140 – tuổi (năm) x cân nặng (kg)
GFR dùng Cr htg được điều chỉnh theo giới, =
creatinine (ml/ph) 72 x creatinine huyết tương (mg/dl)
kích thước cơ thể, tuổi, chủng tộc.
Hoặc
• Hội Thận quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng
các ước tính này thay vì Cr htg: Độ thanh thải [(140 – tuổi (năm) x cân nặng (kg)
=
creatinine (ml/ph) 0,814 x creatinine huyết tương (μmol/dl)
– Người lớn: công thức Cockcroft và Gault hoặc Thay
đổi chế độ ăn ở bệnh thận
- Nữ: hệ số điều chỉnh 0,85
– Trẻ em: công thức Schwartz và Counahan-Barratt
- PP Jaffe tương đối không đặc hiệu được sử dụng;
nếu dùng PP khác (enzyme…) có thể không thích hợp.
 CÁC LƯU Ý VỀ CÔNG THỨC
TÍNH ĐTT CREATININE
• Cr là dấu ấn không hoàn hảo cho GFR 
công thức dựa chủ yếu trên nó cũng
không hoàn hảo.
• Các yếu tố quang phổ ảnh hưởng kết quả
Cr htg: tán huyết, vàng da, tăng lipid máu
• Không dùng được đối với suy thận cấp vì
nồng độ Cr thay đổi nhanh
• Chịu ảnh hưởng bởi các biến đổi trong xét
nghiệm Cr.
PROTEIN KLPT NHỎ
DÙNG ƯỚC TÍNH GFR
• Trừ cystatin C, các protein khác có nồng
độ htg bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài
thận, như viêm nhiễm (α2-microglobulin),
bệnh gan (RBP, α1-microglobulin).
• Mối quan hệ giữa các protein này và GFR
theo đường cong như Cr htg; nhưng
cystatin C có thể nhạy và đặc hiệu hơn để
theo dõi GFR so với Cr htg.
PROTEIN KLPT NHỎ
DÙNG ƯỚC TÍNH GFR
• Một số protein KLPT< 30 kDa có thể được xem
là được lọc tự do qua hàng rào lọc cầu thận: α2-
microglobulin, RBP, α1-microglobulin, protein β
hiếm (β-trace protein), cystatin C.
• Lọc ở CT, tái hấp thu (và chuyển hoá) ở OT gần
hoặc được bài tiết ra NT hoàn toàn loại bỏ
khỏi hệ tuần hoàn có khả năng đáp ứng tiêu
chuẩn làm dấu ấn GFR.
CYSTATIN C
• Là protein KLPT nhỏ (12,8 kDa), tổng hợp bởi
các tế bào có nhân, có vai trò ức chế cysteine
protease.
• Kích thước nhỏ, điểm đẳng điện cao (pI = 9,2)
được lọc tự do hơn ở CT so với các protein
KLPT nhỏ khác.
• Vùng promoter của gen thuộc loại
housekeeping, không có yếu tố điều hoà  tốc
độ sản xuất ổn định (có thể bị ảnh hưởng bởi
hormon giáp), không bị ảnh hưởng bởi khối cơ,
chế độ ăn, giới; không có đường thải trừ nào
khác ngoài lọc qua CT.
 CYSTATIN C
• Không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố quang
phổ như Cr.
• Tăng sớm hơn Cr khi GFR giảm: bắt đầu
tăng khi GFR giảm dưới 80 ml/ph/1,73m2
so với 40 ml/ph/1,73m2 đối với Cr huyết
thanh.
giúp phát hiện tổn thương chức năng
thận từ nhẹ đến vừa.

Clin Chem 1994;40:1921

GFR Ở TRẺ EM GFR Ở NGƯỜI CAO TUỔI

• Lúc sinh: Cr htg xấp xỉ Cr máu mẹ
• Giảm dần/sơ sinh; sinh non: giảm chậm hơn. Cr htg/nhũ
nhi thấp hơn người lớn, dù GFR thấp hơn, phản ánh
khối cơ thấp.
• Ở đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa, tính hữu ích của
Cr htg càng bị hạn chế bởi ảnh hưởng của nồng độ
bilirubin cao và sự cạnh tranh bài tiết ở OT của một số
loại kháng sinh và thuốc thường dùng (trimethoprim,
cimetidine).
• Cystatin C htg phản ánh chính xác GFR hơn, tăng vào 3
tháng đầu và sau đó giảm đến xấp xỉ nồng độ ở người
lớn vào 1 tuổi; chính xác đối với GFR hơn là Cr
• Nồng độ creatinine htg ở người cao tuổi không khác
biệt so với người trẻ hơn, trừ người trên 90–100 tuổi,
dù GFR giảm theo tuổi. Lý do: giảm khối cơ, dinh
dưỡng kém
Cùng 1 nồng độ Cr htg mức độ chức năng thận rất
khác nhau ở người trẻ và người cao tuổi
Cr htg bt không loại trừ tổn thương thận quan trọng
VD: nam, 70 kg, Cr 1,4 mg/dl, công thức Cockcroft và
Gault tiên đoán GFR 81 ml/ph ở 30t và 44 ml/ph ở 80t
• Cystatin C htg phản ánh giảm chức năng thận theo
tuổi; nhạy hơn Cr htg trong phát hiện giảm GFR.
 SUY THẬN CẤP
• Xảy ra đột ngột nhưng có thể hồi phục
hoàn toàn.
HOÁ SINH LÂM SÀNG
• Triệu chứng nổi bật là vô niệu và urê-
MỘT SỐ BỆNH THẬN huyết tăng cao.
• Chiếm 5% bệnh nhân nằm viện
• Nguyên nhân:
– 60% liên quan đến phẫu thuật, chấn thương
– 40% liên quan đến thuốc, độc chất…

Sinh lyù beänh hoïc:

Giaûm V maùu Co thaét maïch Taêng angiotensin II

3 GIAI ĐOẠN SUY THẬN CẤP
• Giai đoạn đầu: 2-4 ngày
– Tiểu ít, tiểu máu, protein-niệu(+), urê và creatinin tăng.
Toån thöông caàu thaän Giaûm maùu ñeán thaän • Giai đoạn suy thận duy trì: 1-2 tuần
Taêng baøi tieát renin – Nước tiểu đỏ đục, Na-niệu > 40 meq/l
– Creatinin-niệu/huyết < 20
– Urê và creatinin-huyết tăng 10-20 và 0,5-1 mg% mỗi ngày
– K+-huyết tăng 0,3-0,5 meq/ngày  6-6,5 meq/l
– Na+-huyết bình thường hay giảm do phù
Giaûm GFR Hoaïi töû oáng thaän Giaûm taùi haáp thu – Phosphat và magiê-huyết tăng, calci-huyết giảm
Na+ – Nhiễm toan chuyển hóa: ứ H+, bicarbonat giảm
• Giai đoạn bình phục:
Taéc loøng oáng thaän – Urê và creatinin-huyết bắt đầu giảm
Ñoäc toá thaän – Nước tiểu tăng lượng (2-3 l/ngày)
Voâ nieäu Thaám dòch loïc trôû laïi – Chức năng thận trở lại bình thường, riêng chức năng cô đặc
khoaûng keõ không trở lại như cũ
 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI
SUY THẬN CHỨC NĂNG
CHỨC NĂNG THẬN
• Nước tiểu: cặn niệu bình thường, tỉ trọng • Ứ dịch (thí dụ: phù phổi cấp)
cao (>1,020), thể tích nhiều (500 ml/ngày) • Tình trạng lâm sàng ngày càng xấu
• Na-niệu <20 meq/l (suy thận thực thể: Na- • Tăng kali-huyết nặng: >7 mmol/l
niệu >40) • Nhiễm acid nặng:
• Urê-niệu tăng (>166 mmol) và urê- – [H+] >70 nmol/l
niệu/urê-huyết >10 (STTT <5) – pH <7,15
• Osmolality-niệu/osmolality-huyết >1,5 – [HCO3-] <12 mmol/l
(STTT: 1,1) • Urê-huyết >35 mmol/l hoặc tăng >16
• Creatinin-niệu/creatinin-huyết >40 mmol/mỗi 24h

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ TRONG

SUY THẬN MẠN
• Khi > 50% nephron bị tổn thương
• Do nhiều nguyên nhân khác nhau.
• Đánh giá suy thận mạn: dựa vào HSTT
creatinine
– 2 ml/s = 120 ml/ph: bình thường
– 0,83 ml/s: dấu hiệu báo động thiếu máu, cao huyết áp
– 0,83-0,33 ml/s: thay đổi trị số các xét nghiệm hóa sinh
– 0,166-0,083 ml/s: 95% nephron bị tổn thương  chạy
thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc.
SUY THẬN MẠN
• Ứ các sản phẩm đào thải nitơ-huyết : urê,
creatinine, acid uric
• Natri-huyết giảm (do phù, kiêng ăn), kali-huyết
tăng: nặng
• Nhiễm acid
• Calci-huyết giảm, magiê và phosphat-huyết tăng
• Rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid
• Rối loạn nội tiết tố: tăng trưởng, tuyến giáp, sinh
dục…
 VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU
NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG
• Nước tiểu: thể tích giảm, tỉ trọng tăng,
màu đỏ đục do có HC, trụ HC, sợi huyết
và protein (thường <2 g/24h, có thể 6-8 g)
• Máu:
– Urê và creatinin bình thường hoặc tăng
– GFR giảm
– Protein máu: bình thường hoặc giảm
• Dự hậu: trẻ em: tốt (90-95%), người lớn:
50% tốt
PROTEIN HUYẾT TƯƠNG
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
• Protein-niệu > 3 g/24h và kéo dài
• Điện di protein máu: albumin giảm, 2-
globulin tăng
• Lipid máu tăng: cholesterol tăng,
triglycerid tăng
• Phù
• Khi có biến chứng suy thận mạn: urê,
creatinin tăng, HC-niệu.
XÉT NGHIỆM PROTEIN
• Protein là một trong những xét nghiệm
thường sử dụng trong lâm sàng; đánh giá
trong máu, nước tiểu, dịch não tuỷ, dịch
ối, nước bọt, phân, dịch màng bụng và
màng phổi.
• Protein trong các dịch này có nguồn gốc
từ huyết tương, trừ một số rất ít trường
hợp.
 TÍNH CHẤT CỦA MỘT SỐ
PROTEIN HUYẾT TƯƠNG
PROTEIN HUYẾT TƯƠNG
• Hầu hết protein huyết tương được tổng
hợp từ gan, trừ immunoglobulin và
hormon.
• Tế bào gan bài tiết protein vào khoảng
Disse xoang gan các tĩnh mạch trung
tâm của gan  máu khoang mô ngoại
bào

ALBUMIN
• Albumin: L. albus = trắng, do tủa trắng lúc đun
sôi nước tiểu acid.
• Là protein chiếm tỉ lệ phong phú nhất từ giữa
thai kì đến lúc chết, khoảng 1/2 khối protein
huyết tương.
• Hình cầu, kích thước tương đối nhỏ (KLPT 66,3
kDa) cân bằng qua màng đáy và mạch máu.
• Thành phần quan trọng trong hầu hết dịch ngoại
mạch (dịch não tuỷ, nước tiểu, dịch ối): #60%
tổng albumin cơ thể trong khoang ngoại mạch.
KHOẢNG
THAM
CHIẾU
ALBUMIN: ĐẶC ĐIỂM HOÁ SINH
• Là chuỗi polypeptid đơn, 580 acid amin,
17 liên kết S-S nội chuỗi tạo cấu trúc đa
quai.
• Là một trong số ít protein huyết tương
không có chuỗi bên carbohydrate
• Rất ổn định, tích điện âm cao ở pH sinh lý
 rất tan trong nước.
• Có 1 –SH tự do ở vị trí 34 phản ứng
hoàn toàn với hợp chất thiol (như cystein)
ở pH sinh lý
ALBUMIN: ĐẶC ĐIỂM HOÁ SINH
• Tổng hợp chủ yếu bởi tế bào nhu mô gan trừ
giai đoạn sớm bào thai (chủ yếu ở túi noãn
hoàng). Kho tổng hợp ở gan rất lớn, có thể hơn
300% bình thường trong HCTH.
• Tốc độ tổng hợp được kiểm soát chủ yếu bởi áp
suất keo và kế đó là lượng protein ăn vào.
• Tổng hợp giảm bởi cytokine viêm; giải phóng
giảm (nhưng tổng hợp không) bởi hạ kali máu.
• Dị hoá xảy ra chủ yếu bởi ẩm bào bởi mọi mô
thoái hoá ở lysosome  acid amin cho tổng
hợp protein của tế bào.
ALBUMIN: CHỨC NĂNG
• Nguồn acid amin cho mô ngoại biên: albumin
được tổng hợp ở gan sau bữa ăn giúp ngừa
mất/dị hoá acid amin thiết yếu; giúp vận chuyển
một số acid amin qua màng (tryptophan qua
hàng rào máu não).
• Các chức năng khác:
– Thành phần quan trọng của hoạt tính kháng oxi
hoá/huyết tương
– Chất đệm, nhất là trong điều kiện không sinh lí
– Gắn với glycoprotein màng nội mô  tăng tính thấm
đối với protein nhỏ quan trọng trong chuyển hoá ở
khoang ngoại mạch
– Ức chế sản xuất leukotriene và actin giảm đáp ứng
viêm của tiểu cầu và neutrophil
ALBUMIN: CHỨC NĂNG
• Chức năng chính: duy trì áp suất keo nội mạch
và ngoại mạch: điều hoà tổng hợp chủ yếu bởi
ASK.
• Gắn và vận chuyển một số lớn các chất: acid
béo tự do, phospholipid, cholesterol, sắt kim
loại, acid amin, thuốc, hormon, bilirubin…
– Cần cho chuyển hoá và khử độc các chất trên
– Nồng độ cao: bảo vệ chống XVĐM (tăng cường
cholesterol ra khỏi nguyên bào sợi và tế bào khác)
– Gắn nhiều hormon (như T3), nhưng ái lực thấp hơn
các protein khác (như thyroxine-binding globulin và
transthyretin, hay prealbumin)
KHOẢNG THAM CHIẾU
• 20-60 tuổi: 35-52 g/l
• Đạt nồng độ người lớn vào khoảng 20-30
tuần tuổi thai, khá ổn định đến ít nhất 20
tuổi; sau đó giảm dần theo tuổi.
• Thấp ở người sống ở vùng nhiệt đới, bán
nhiệt đới (có lẽ vì immunoglobulin cao hơn
thứ phát do nhiễm trùng, KST)
• Rất liên quan tư thế: tăng 10-15% ở tư thế
đứng
TĂNG ALBUMIN HUYẾT TƯƠNG
• Ít có ứng dụng lâm sàng
• Thường chỉ gặp trong mất nước cấp
• Tốc độ tổng hợp và dịch chuyển nội-ngoại
mạch xảy ra khá nhanh để ổn định áp suất
thẩm thấu
VÔ ALBUMIN MÁU
(ANALBUMINEMIA)
• Chỉ có khoảng 20 gia đình có chứng vô
albumin máu được báo cáo, cho thấy vai
trò sinh lý của protein.
• Albumin máu < 0,5 g/l (#1% mức bình
thường)
• Lâm sàng bình thường, trừ phù nhẹ
(thường không phù trước thập kỉ thứ 2 –
thứ 4 của đời sống), thay đổi chuyển hoá
lipid
GIẢM ALBUMIN HUYẾT TƯƠNG
• Do
– Giảm tổng hợp
• Di truyền (vô albumin máu)
• Mắc phải (viêm nhiễm)
– Tăng dị hoá (sử dụng, mất)
– Kết hợp cả 2
• Có thể gây ước lượng thấp khoảng trống
anion
VÔ ALBUMIN MÁU
• 1996: báo cáo về loạn dưỡng lipid, loãng
xương, hạ HA, cung mỡ giác mạc, u mỡ
vàng được báo cáo lần đầu
• Dù bất thường lipid, nhưng không tăng
nguy cơ XVĐM
• Albumin truyền có T1/2 50 – 60 ngày (#3
lần bình thường)
 VIÊM NHIỄM
• Viêm nhiễm cấp và mạn là nguyên nhân thường
gặp nhất của giảm albumin máu
• 4 yếu tố gây giảm:
– Pha loãng trong máu
– Mất vào khoang ngoại mạch do tăng tính thấm mạch
máu
– Tế bào tại chỗ tăng tiêu thụ
– Giảm tổng hợp do tác động ức chế trực tiếp của
cytokin và do tăng áp suất keo (do tăng các chất
phản ứng viêm cấp hoặc do tăng immunoglobulin
trong viêm mạn)
MẤT QUA NƯỚC TIỂU
• Albumin khá nhỏ, hình cầu lượng khá lớn được lọc
vào cầu thận dù tích điện acid ở pH sinh lý.
• Tăng lọc nếu các nhóm acid bị block (VD: do glycosyl
hoá ở bệnh nhân ĐTĐ).
• Hầu hết được tái hấp thu ở ống gần. Nước tiểu bình
thường: <20 mg albumin/g creatinine, hay <20 mg
albumin/l.
• Tăng bài tiết:
– Tăng lọc /CT (HCTH)
– Tổn thương OT
– Tiểu máu
– “Sinh lý” (vận động, sốt)
BỆNH GAN
• Gan duy trì khả năng tổng hợp cho đến khi tổn
thương/mất nhu mô trầm trọng: 50-95% chức
năng hầu hết hạ albumin máu ở bệnh gan là
do các nguyên nhân khác:
– Tăng immunoglobulin
– Mất ở khoang thứ 3 (vào khoang ngoại mạch)
– Độc chất ức chế trực tiếp sự tổng hợp (như rượu)
(tác dụng ức chế của rượu giảm nếu cung cấp đủ
tryptophan)
• Nồng độ albumin không tương quan tốt với độ
nặng, dự hậu, mức độ chức năng gan ở viêm
gan cấp hoặc mạn.
MẤT QUA NƯỚC TIỂU
• Microalbumin niệu: tiên đoán bệnh thận ở bệnh
nhân THA, ĐTĐ.
• HCTH:
– Tăng thoát mọi protein/CT, thường tính sàng lọc vẫn
còn (mất nhiều protein nhỏ hơn)
– Gan bù trừ: tăng sản xuất nhiều loại protein
Tăng nồng độ các protein KLPT lớn (α2-
macroglobulin, các isotype lớn của Hp, lipoprotein)
Điện di đạm kinh điển: tăng α2-globulin và lipoprotein,
giảm các protein khác.
• Tỉ lệ albumin:α1-microglobulin và albumin:IgG :
phân biệt bệnh thận và CT liên quan đến protein
niệu
 SUY DINH DƯỠNG PROTEIN
MẤT QUA ĐƯỜNG TIÊU HOÁ
NĂNG LƯỢNG
• Viêm nhiễm đường ruột (như viêm dạ dày • Nồng độ albumin thay đổi trực tiếp theo lượng
ăn vào phát hiện và theo dõi suy dinh dưỡng
ruột cấp do virus) protein năng lượng
• Thường không đáng quan tâm, trừ khi mất • Đáp ứng của albumin với tăng/giảm lượng
quá nhiều hoặc kéo dài protein ăn vào chậm vì T1/2 khá dài (15-19
ngày)
• Có thể mất như trong HCTH
• Nguyên nhân thường gặp nhất của giảm
• Nếu thứ phát sau dãn mạch bạch huyết: albumin máu là viêm nhiễm cấp, mạn  nồng
mất số lượng lớn độ albumin không tương quan tốt với mức độ
SDD trừ khi loại trừ viêm nhiễm hay các nguyên
nhân khác gây tăng áp suất keo.

PHÙ VÀ BÁNG
• Hiếm khi là hậu quả của bản thân sự giảm
albumin máu.
• Thường thứ phát do tăng tính thấm mạch máu
– Nồng độ ở các khoang dịch này có thể thấp  cao
hơn trong huyết tương.
– Dù thấp, vẫn có thể chứa tỉ lệ đáng kể albumin toàn
cơ thể
• Phù, báng do albumin máu thấp:
– Hiệu quả của truyền albumin chỉ thoáng qua vì cân
bằng nhanh chóng với dịch ngoại mạch.
– Tình huống duy nhất truyền albumin có ích: sốc giảm
thể tích (truyền nhanh có thể gây tetany do hạ calci
máu vì albumin gắn ái tính cao với Ca2+)
 4/25/2015

HÓA SINH LÂM SÀNG

NỘI TIẾT - TUYẾN GIÁP

NỘI DUNG
1. Chức năng sinh lý tuyến giáp
a. Cấu trúc tuyến giáp
b. Sự tạo thành hormon giáp
c. Các tác dụng của hormon giáp trong tổ chức tế bào
d. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp
2. Rối loạn chức năng tuyến giáp
a. Cường chức năng tuyến giáp
b. Suy chức năng tuyến giáp
3. Những xét nghiệm chức năng tuyến giáp
a. TT4 , FT4
b. TT3 , FT3
c. rT3 , FTI

1
 4/25/2015

CHÖÙC NAÊNG SINH LYÙ TUYEÁN GIAÙP

SƠ LƯỢC CẤU TRÚC TUYẾN GIÁP

• Là một tuyến nội tiết quan trọng của cơ

thể.
• Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản,
ở hai bên và phía trước của khí quản.
• Gồm 2 thùy (P) và (T). Nối nhau bởi eo
tuyến giáp, bắt ngang từ sụn khí quản 1
đến 4
• Mỗi thùy dài 5 ‐ 8cm, rộng 2 ‐ 4cm, dày 1
‐ 2,5cm.
• Cân nặng bình thường: 40‐42g.
• Khi tuyến giáp phì đại tạo bướu giáp.

CẤU TẠO MÔ HỌC

• Tuyến giáp: tạo thành từ các nang
tuyến.
• Đường kính mỗi nang:
100 – 300 µm.
• Bên trong chứa đầy chất tiết (chất
keo), bản chất là thyroglobulin,
chứa các hormone (H) giáp.
• Thành của nang tuyến là những
tế bào biểu mô hình trụ, tiết chất
tiết vào trong lòng nang.
• (H) được hấp thụ trở lại qua tế
bào biểu mô vào máu, phân phối
khắp cơ thể.

2
 4/25/2015

CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP

• TG tổng hợp hai (H) quan trọng từ iod + tyrosin và tiết (T4): 93%,
Triiodothyronin (T3): 7%
• Tiết calcitonin: tăng hấp thu Ca2+ từ máu vào xương.
• Khi tới các mô (gan, thận), phần lớn T4 được chuyển thành T3.
• Hai (H) giáp này có chức năng giống nhau, nhưng khác nhau về
cường độ và thời gian tác dụng.
• Trong máu: T3 mạnh hơn T4 (khoảng 4 lần).
T3 số lượng ít, thời gian tác dụng ngắn hơn T4

NHU CẦU IOD

• Người trưởng thành cần 1mg iod/tuần để tạo (H) giáp.
• Iod ăn vào được hấp thu qua ống tiêu hóa vào máu:
‐ Phần lớn iod được thải nhanh qua thận.
‐ Khoảng 1% iod đến tế bào TG để tổng hợp (H) giáp.
• Iod được vận chuyển từ máu vào tế bào giáp  các nang nhờ
bơm iod ở màng đáy tế bào giáp.
• TG bình thường: nồng độ iod / TG gấp 30 lần / máu.
• TG hoạt động tối đa, nồng độ iod / TG có thể tăng 250 lần.

3
 4/25/2015

SỰ TẠO THÀNH VÀ BÀI TIẾT

THYROGLOBULIN
• Thyroglobulin: phân tử glycoprotein lớn, TLPT: 335.000

• Tổng hợp ở lưới nội bào tương và bộ Golgi tế bào TG.

• Mỗi phân tử thyroglobulin chứa 70 aa là tyrosin, đây là chất

chính kết hợp với iod tạo (H) giáp.

SỰ OXID HÓA IOD

• Iod: gắn trực tiếp với aa tyrosin phải ở dạng oxid hóa.

• Sự oxid hóa iod nhờ (E) peroxidase và hydroperoxid.

• Peroxidase ở trong màng đỉnh tế bào biểu mô TG.

• Khi hệ thống (E) bị ức chế hoặc không có (do di truyền tế bào):

(H) giáp không được tạo thành.

4
 4/25/2015

SỰ IOD HÓA TYROSIN VÀ SỰ

TẠO THÀNH HORMON GIÁP
• Khi thyroglobulin vào nang giáp, iod oxid hóa gắn khoảng 1⁄6 lượng aa
tyrosin, nhờ men iodinase.
• 1Tyrosin + 1 iod oxid hóa → Monoiodotyrosin (MIT)
1Tyrosin + 2 iod oxid hóa → Diiodotyrosin (DIT).
• Sau đó ít phút, hàng giờ, có thể hàng ngày:
1 MIT + 1 DIT → T3 (Triiodothyronin): 1⁄15 (H) dự trữ
1 DIT + 1 DIT → T4 (Thyroxin): (H) chính
• (H) giáp dự trữ ở các nang, đủ dùng 2 – 3 tháng (bình thường).

5
 4/25/2015

SỰ GIẢI PHÓNG T3,T4 TỪ TUYẾN GIÁP

• T4 và T3 tách khỏi phân tử thyroglobulin và giải phóng vào
máu nhờ enzym protease trong lysosom.
• ¾ Tyrosin iod hóa không tạo (H) giáp, ở dạng MIT, DIT.
• (H) giáp được tạo thành: 93% là T4 , 7% là T3 .
 Khi thoái hóa thyroglobulin, các tyrosin iod hóa được giải
phóng nhưng không vào máu, phần iod bị tách rời nhờ men
deiodinase, tái sử dụng trong tế bào TG.
• Trong vài ngày, hầu hết T4 bị khử iod tạo T3 để phân phối tới
mô. T3 đến mô khoảng 35µg/ngày.

THYROGLOBULIN VÀ SỰ TẠO THÀNH

THYROXIN, TRIIODOTHYRONIN

6
 4/25/2015

VẬN CHUYỂN THYROXIN VÀ

TRIIODOTHYRONIN TỚI CÁC MÔ
• Khi vào máu: T3,T4 + globulin tạo thyroxine binding globulin (TBG),
prealbumin và albumin (raát ít).
• Ái lực của protein với (H) giáp cao (đặc biệt là T4): T4 giải phóng vào
mô rất chậm.
½ T4 từ máu vào mô: 6 ngày; ½ T3 vào mô: 1 ngày.
• Trong tế bào: T3,T4 gắn với protein của mô nên được dự trữ lại trong
tế bào.
 Phần (H) giáp tự do rất ít: 0,4% T3 và 0,02% T4.

VẬN CHUYỂN THYROXIN VÀ

TRIIODOTHYRONIN TỚI CÁC MÔ
 T4 : Thời gian tiềm tàng dài, Khi có tác dụng, mức độ tăng dần, đạt tối
đa: 10 – 15 ngày
Thời gian bán hủy: 15 ngày.
 T3 : Tác dụng nhanh hơn T4 (4 lần)
Tiềm tàng ngắn: 6 ‐12 giờ, Tác dụng tối đa: 2 – 3 ngày .

Chỉ có hormon T3và T4 tự do mới có tác dụng sinh học lên tế bào đích

7
 4/25/2015

VAI TRÒ HORMON TUYẾN GIÁP

TRONG TỔ CHỨC TẾ BÀO
1. TĂNG SAO CHÉP GEN

2. TĂNG HOẠT ĐỘNG CHUYỂN HÓA TẾ BÀO

3. PHÁT TRIỂN CƠ THỂ

4. CHUYỂN HÓA GLUCID, LIPID

5. NHU CẦU VITAMIN, TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ

6. HỆ TUẦN HOÀN, HỆ HÔ HẤP, TIÊU HÓA, TKTW, CƠ

7. TUYẾN NỘI TIẾT KHÁC, CHỨC NĂNG SINH DỤC

TĂNG SAO CHÉP GEN

• Sao chép nhân của một số lớn gen.
• Các thụ thể (H) giáp gắn với chuỗi gen của ADN
Khi nó kết hợp với (H) giáp (90% T3, 10% T4), các thụ thể được
hoạt hóa và khởi đầu sao chép
 Các ARNm được tạo thành dịch mã ARN ở ribosom
 Tạo hàng trăm loại protein khác nhau trong tế bào: protein (E),
protein cấu trúc, protein vận chuyển và các chất khác
hoạt động chức năng toàn bộ cơ thể tăng.

8
 4/25/2015

TĂNG HOẠT ĐỘNG CHUYỂN HÓA CỦA TẾ BÀO

• Trên ty thể: làm tăng số lượng và hoạt động, để tăng tạo năng
lượng dự trữ ở dạng ATP.
Khi (H) giáp/máu tăng: tạo lượng lớn nhiệt, ATP: dự trữ ít
 Tăng vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào do hoạt hóa men
Na,K‐ATPase .Sử dụng nhiều năng lượng và sinh nhiều nhiệt.
Vậy (H) giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào.

PHÁT TRIỂN CƠ THỂ

• (H) giáp làm phát triển cơ thể ở trẻ em
‐ Suy giáp: xương phát triển chậm
‐ Cường giáp: phát triển nhanh, trưởng thành nhanh
 (H) giáp: phát triển bộ não ở thời kỳ bào thai và những năm đầu
sau sinh
Số lượng T4 ở bào thai không đủ phát triển và trưởng
thành của não trước và sau sinh chậm lại , ảnh hưởng đến trí tuệ
.

9
 4/25/2015

CHUYỂN HÓA GLUCID

(H) giáp làm tăng các (E) chuyển hóa trong tế bào
nên kích thích tất cả các dạng của chuyển hóa glucid:
 Đưa nhanh glucose vào tế bào.
 Tăng tiêu thụ glucose.
 Tăng sinh đường mới.
 Tăng hấp thu glucose từ hệ tiêu hóa.
 Tăng bài tiết insulin do tăng đường huyết.

CHUYỂN HÓA LIPID

• Làm tăng sự huy động lipid từ các mô mỡ

tăng a.béo tự do trong huyết tương.
• Thúc đẩy sự oxid hóa các A.béo tự do trong tế bào.
• Làm giảm: cholesterol, phospholipid, triglycerid trong huyết tương.
• Suy giáp: tăng lipid máu bệnh xơ vữa ĐM.

10
 4/25/2015

NHU CẦU VITAMIN

TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ

• Làm tăng nhu cầu các vitamin. Vậy tăng bài tiết (H) giáp gây thiếu
tương đối các loại vitamin.
• Tăng (H) giáp làm giảm trọng lượng cơ thể.
• Suy giáp làm tăng trọng lượng cơ thể.

HỆ TUẦN HOÀN

• Dòng máu và lưu lượng tim:

‐ Làm tăng dòng máu, đặc biệt: da (tăng nhu cầu thải nhiệt)
‐ Lưu lượng tim tăng
‐ Suy giáp: lưu lượng tim giảm
 Nhịp tim: tăng nhịp tim
 Áp suất động mạch trung bình thường không thay đổi
‐ Áp suất tâm thu tăng (do tăng nhịp tim)
‐ Áp suất tâm trương giảm (do giãn mạch ngoại biên)

11
 4/25/2015

HÔ HẤP, TIÊU HÓA, TKTW,

CHỨC NĂNG CỦA CƠ
• Hô hấp: Tăng nhịp, độ sâu thông qua trung tâm điều hòa.
• Tiêu hóa: Tăng bài tiết dịch và cử động đường tiêu hóa.
• TKTW: Tăng hoạt động của não và hệ TK
Cường giáp: hệ TK bị kích thích mạnh (lo lắng…)
• Chức năng của cơ:
‐ (H) giáp tăng nhẹ cơ hoạt động mạnh, tăng cao
cơ yếu. Suy giáp: cơ chậm chạp và giãn chậm sau co
‐ Cường giáp: run cơ (run cơ nhanh).

CÁC TUYẾN NỘI TIẾT KHÁC

Tăng mức bài tiết các tuyến nội tiết khác:
 Cường giáp: tăng glucose máu tụy tiết nhiều insulin.
 Tăng hoạt động chuyển hóa liên quan tạo xương tăng nhu cầu
(H) cận giáp (PTH: parathyroidhormon).
 Tăng lượng glucocorticoid của tuyến thượng thận:
bài tiết nhiều ACTH và (+) vỏ thượng thận bài tiết nhiều
glucocorticoid.

12
 4/25/2015

CHỨC NĂNG SINH DỤC

• Nam giới :
‐ Thiếu (H) giáp: mất khả năng sinh dục.
‐ Cường giáp: bất lực sinh dục.
 Nữ giới:
‐ Thiếu (H) giáp: rong kinh, chảy máu nhiều, mất khả năng sinh
dục.
‐ Cường giáp: ít kinh, đôi khi không có kinh.

TÓM TẮT TÁC DỤNG CỦA HORMON GIÁP

MÔ ĐÍCH TÁC CƠ CHẾ
DỤNG
Tim Tăng nhịp, Tăng số lượng và ái lực với tụ thể β - adrenergic
tăng co bóp Tăng đáp ứng với catecholamine
Tăng tỉ lệ myosin α chuỗi nặng (hoạt tính ATPase cao)
Mô mỡ Dị hóa Kích thích thủy phân lipid
Cơ Dị hóa Tăng thoái hóa protein
Xương Phát triển Kích thích sự tăng trưởng bình thường và phát triển
của xương
Hệ thần Phát triển Kích thích sự phát triển bình thường của tế bào não
kinh
Ruột Chuyển hóa Tăng hấp thu carbonhydrate
Lipoprotein Chuyển hóa Kích thích sự tổng hợp thụ thể LDL
Khác Sinh nhiệt Tăng sự tiêu thụ oxy bởi các mô hoạt động. Tăng tốc
độ chuyển hóa

13
 4/25/2015

SỰ ĐIỀU
HÒA BÀI
TIẾT
HORMON
GIÁP

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMON GIÁP

 TSH được điều hòa bài tiết bởi TRH ở vùng dưới đồi.
 TRH (+) tuyến yên trước → tieát TSH.
 (H) giáp được điều hòa bài tiết bởi TSH ở tuyến yên trước.
 TSH (+) tuyến giáp: tăng kích thước và số lượng tế bào giáp →
tăng giải phóng T3, T4 → máu.
 T3, T4 cao trong máu gây (-) tuyến yên trước, vùng dưới đồi →
↓ TRH, TSH.

14
 4/25/2015

CÁC CHẤT KHÁNG TUYẾN GIÁP

Là các chất ức chế bài tiết (H) giáp như:

 Các ion thiocyanat: giảm bắt giữ iod của tuyến giáp.
 Propylthiouracil (ức chế enzym peroxidase): giảm sự tạo thành (H)
giáp.
 Nồng độ iod rất cao (gấp 100 lần bình thường): giảm hoạt động
tuyến giáp (chỉ trong vài tuần).

Vậy thiếu (H) giáp tăng bài tiết TSH TG nở to.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

1. CƯỜNG GIÁP :
 Tăng kích thước tuyến giáp gấp 2 – 3 lần.
 Tế bào tăng sinh và tăng bài tiết gấp 5 – 15 lần.
 TSH huyết tương thấp.
 Nguyên nhân: u của tổ chức giáp, bệnh tự miễn, iod
 U của tổ chức giáp :
o Phần u tiết quá nhiều hormon giáp
o Phần lành bị ức chế hoàn toàn.

15
 4/25/2015

 Bệnh tự miễn:
o Cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch do yếu tố môi trường
(nhiễm khuẩn).
o Rối loạn miễn dịch:
‐ Rối loạn miễn dịch tế bào: vai trò chủ yếu ban đầu
‐ Rối loạn miễn dịch thể dịch: có KT kháng TG/máu
o Tế bào giáp tiết quá nhiều KN KT chống lại TG
o Là KT globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp; kích thích kéo
dài, gấp 12 lần so với TSH.
o Nó gắn lên thụ thể màng của TSH (+) liên tục cAMP
của tế bào cường giáp.
o (H) giáp cao ức chế tuyến yên, bài tiết TSH ↓

 Do iod :
o Sử dụng iod quá liều mặc dù TG bình thường hoặc
đã có bệnh trước đó.
o Do thuốc: iod vô cơ hoặc hữu cơ.
o Do điều trị bằng iod ở vùng có bướu cổ địa phương.
o Phát hiện sớm, sẽ khỏi nếu ngưng dùng iod quá liều.
o XN theo dõi bệnh: ĐL iod máu + iod niệu/24h.

16
 4/25/2015

Triệu chứng:
‐ Tăng sản nhiệt, không chịu được nóng.
‐ Chuyển hóa cơ sở tăng cao, giảm cân nặng.
‐ Thần kinh bị kích thích, tăng tiết mồ hôi, yếu cơ.
‐ Rối loạn TK và tâm thần. Mệt mỏi, khó ngủ, run tay.
‐ Lồi mắt (do phù tổ chức sau nhãn cầu, thoái hóa cơ ngoài
mắt).
Chẩn đoán sinh học: định lượng (H) giáp và TSH bằng kỹ thuật MD
enzym
‐ FT3 và FT4 ( quan trọng)
‐ TSH siêu nhạy không định lượng được hoặc rất thấp
‐ Ngoài ra: iod máu, thyroglobulin … tìm nguyên nhân

CHẨN ĐOÁN SINH HỌC CƯỜNG GIÁP

CÁC THÔNG SỐ HÓA SINH

Chẩn Nghi vấn TT3 ,TT4 , FT3 , FT4 : tăng

đoán TSH siêu nhạy : giảm
dương Khẳng định TT3 , TT4 , FT3 , FT4 : tăng
tính TSH siêu nhạy : không định
lượng được vì nồng độ rất thấp
Chẩn Cường giáp TT3 , TT4 , FT3 , FT4 và TSH siêu
đoán giả nhạy: bình thường
phân biệt

17
 4/25/2015

2. SUY GIÁP :

 Phân biệt suy giáp tiên phát và thứ phát:

‐ Về lâm sàng: tiên phát có phù niêm, thứ phát không có.

‐ Về XN: Tiên phát: TSH tăng. Thứ phát: TSH giảm.

 Suy giáp thứ phát :

‐ Do thiếu hụt điều hòa vùng dưới đồi và/hoặc tuyến yên

thiếu hụt kích tố TSH.

‐ Riêng biệt hoặc kết hợp với thiếu kích tố sinh dục …

 Suy giáp tiên phát: có nhiều nguyên nhân

‐ Bệnh tự miễn (KT kháng TG): chủ yếu ở phụ nữ mãn kinh

Viêm giáp → hủy hoại tuyến → xơ hóa tuyến → giảm hoặc

ngừng bài tiết (H) giáp.

‐ Sau phẫu thuật: ung thư giáp , basedow …

‐ Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp: Propylthiouracil…

18
 4/25/2015

 Triệu chứng suy giáp :

‐ Mệt mỏi, buồn ngủ, cơ yếu. Lông, tóc, móng kém phát triển

‐ Nhịp tim chậm, giảm lưu lượng tim, giảm thể tích máu

‐ Tăng trọng, táo bón, tinh thần chậm chạp

‐ Nặng: phù niêm dịch, mặt phù (phù cứng, ấn không lõm)

‐ Tăng cholesterol/máu xơ vữa động mạch

 Chẩn đoán sinh học: Định lượng T3 ,T4 , FT3 ,FT4 ,TSH
‐ Tiên phát: Chẩn đoán dựa vào TSH: tăng

FT3 , FT4 , TT3 và TT4 : giảm

‐ Thứ phát :

Chẩn đoán dựa vào TSH: thấp hoặc không định lượng

được

TSH: rất nhạy với sự thay đổi rất nhỏ của (H) giáp.

19
 4/25/2015

CHẨN ĐOÁN SINH HỌC SUY GIÁP

Các thông số hóa sinh

Chẩn đoán Suy giáp TT4 , FT4 : giảm
xác định TT3 ,, FT3 : giảm
Chẩn đoán Suy giáp TSH siêu nhạy tăng (loại trừ
phân biệt tiên phát suy giáp nguồn gốc tuyến yên)

Suy giáp TSH siêu nhạy giảm (nghiệm

thứ phát pháp TRH âm tính)

BỆNH ĐẦN ĐỘN

• Nguyên nhân: thiếu (H) giáp bẩm sinh
‐ Khiếm khuyết về di truyền tuyến giáp.
‐ Thiếu iod trong khẩu phần ăn.
 Suy tuyến giáp bào thai, sau khi sinh, tuổi thơ ấu.
 Cơ thể không phát triển, đặc biệt: não tinh thần chậm: bệnh
đần.
 Sự trầm trọng của bệnh do mức độ thiếu iod và (H) giáp.

20
 4/25/2015

XÉT NGHIỆM VỀ CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP

CÁC XÉT NGHIỆM VỀ NỘI TIẾT TUYẾN GIÁP

1. Định lượng hormon giáp.

2. Khảo sát sự kiểm soát vùng dưới đồi ‐ tuyến yên ‐ tuyến
giáp.

21
 4/25/2015

TOTAL T4 (TT4) VÀ FREE T4 (FT4)

 Chỉ định :
– Nghi ngờ cường giáp
– Nghi ngờ suy giáp tiên phát hoặc thứ phát
– Kiểm soát điều trị T4
• Giá trị bình thường :
– TT4 : 55 – 110 µg/L (77 – 142 nmol/L)
– FT4 : 8 – 18 ng/L (10 – 23 pmol/L)
• Phương pháp đo : MD phóng xạ, enzym, huỳnh quang

TOTAL T4 (TT4) VÀ FREE T4 (FT4)

 Ý NGHĨA CỦA XÉT NGHIỆM:

‐ T4: phản ánh sự sản xuất (H) giáp trực tiếp hơn là T3 .

‐ FT4: không phụ thuộc vào nồng độ protein nên có ý nghĩa hơn về
mặt lâm sàng so với TT4 .

‐ FT4: đại diện cho tỉ lệ T4 hoạt động .

‐ Tuy nhiên: một số trường hợp không có nguyên nhân tại TG có thể
làm tăng FT4 → làm TT4 và FT4 .

22
 4/25/2015

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ FT4 VÀ TT4

FT4 ± TT4 Đánh giá lâm sàng
Trong giới hạn - Bình thường
bình thường - Phình giáp do thiếu iod
- Điều trị hormon giáp
- Bệnh lý giáp tiềm ẩn
Tăng - Cường giáp do tự miễn
- Bướu giáp Basedow
- Cường giáp giả
- U tuyến yên
Giảm - Suy giáp nguyên phát
- Điều trị kháng giáp
- Thiếu hụt iod trầm trọng
- Suy giáp thứ phát

TOTAL T3 (TT3) VÀ FREE T3 (FT3)

• Chỉ định :
– Độc TG do T3 (T3 thyrotoxicosis) : TT4 và FT4 bình thường.
– Độ nặng của cường giáp.
– Cường giáp dưới LS (TSH bị (‐), FT4, FT3 bình thường).
– Đánh giá độ nặng của suy giáp nguyên phát…
• Chỉ số bình thường :
– TT3 : 0,9 – 1,8 µg/L (1,4 – 2,8 nmol/L)
– FT3 : 3,5 – 8,0 pg/mL (5,4 – 12,3 pmol/L)

23
 4/25/2015

REVERSE T3 (rT3)

• Khi nhu cầu (H) giáp thấp, T4 sẽ được chuyển thành 3,3’,5’
triiodothyronine (rT3) .
• rT3 gián tiếp phản ánh mức độ chuyển T4 thành T3 trong mô
cơ thể .
• Chỉ định: đánh giá những trường hợp FT3 hoặc FT4 thấp không
rõ nguyên nhân .
• Chỉ số bình thường: 0,10 – 0,30 nmol/L .

KHẢO SÁT SỰ KIỂM SOÁT VÙNG DƯỚI

ĐỒI ĐỐI VỚI CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

XÉT NGHIỆM TSH ĐỘ NHẠY (mIU/L)

I 1–2
II 0.1 – 0.2
III 0.01 – 0.02
IV 0.001 – 0.002

24
 4/25/2015

KHẢO SÁT SỰ KIỂM SOÁT VÙNG DƯỚI

ĐỒI ĐỐI VỚI CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

• TSH :
– XN cơ bản chẩn đoán chức năng tuyến giáp : cường giáp, suy
giáp (tiên phát và thứ phát), bình giáp.
– Kết hợp với FT4 và T3 khi nghi ngờ đề kháng (H) giáp.
– Kết hợp với FT4 khi nghi ngờ suy giáp thứ phát.
– Sàng lọc suy giáp sơ sinh.

• TSH :
– Giá trị bình thường của TSH siêu nhaïy:
‐ Trẻ sơ sinh : < 20 mU/L (hoặc µU/ml)
‐ Trẻ em và người lớn : 0.49 – 4.67 mU/L
– Cường giáp : TSH < 0,15 mU/L
– Suy giáp : TSH > 7 mU/L
– Nồng độ TSH trở lại bình thường điều trị bệnh về tuyến
giáp có hiệu quả.

25
 4/25/2015

TEST TRH

• Thực hiện ở bệnh nhân nội trú nghi ngờ có rối loạn chức năng
tuyến giáp.
• Rối loạn chức năng tuyến yên trước hoặc vùng dưới đồi.
• Phương pháp: định lượng TSH trước khi dùng TRH
– 200 µgTRH IV → LẤY MÁU SAU 30 PHÚT → ĐL:TSH
– 200 mgTRH xit mũi → LẤY MÁU SAU 2 h→ ĐL: TSH
– Uống 40 mgTRH → LẤY MÁU SAU 3 – 4 h→ ĐL: TSH

TEST TRH

26
 4/25/2015

PHÁC ĐỒ THĂM DÒ CHỨC NĂNG TG

(khi chưa được điều trị )
TSH siêu nhạy

> 5µU/ml ≤ 0,10µU/ml

FT4 FT4

Giảm Bình thường Bình thường Tăng

SUY GIÁP SUY GIÁP CƯỜNG GIÁP CƯỜNG GIÁP

dưới lâm sàng dưới lâm sàng

Nghiệm pháp TRH

THYROGLOBULIN

• Được định lượng bằng PP miễn dịch phóng xạ, enzym…

• Trị số bình thường : < 10ng/mL (< 10µg/L)
• Trị số bệnh lý : 50 – 500ng/mL
• Tăng : K TG, viêm TG, basedow, u độc
• Có mối tương quan giữa lượng khối u và nồng độ
thyroglobulin
Việc định lượng thyroglobulin chỉ có giá trị trong việc theo dõi ung
thư tuyến giáp.

27
 4/25/2015

XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG GIÁP

1.Anti-thyroglobulin antibody (Tg-Ab):

- KTKG do tế bào miễn dịch sinh ra, chống lại kháng
nguyên tuyến giáp thyroglobulin sau khi tuyến giáp bị
tổn thương hay viêm (nhất l viêm giáp mạn). KTKG
phá hủy tế bào tuyến giáp.
- Tăng: viêm giáp Hashimoto’s, suy giáp, bệnh
Basedow (Graves), ung thư giáp, thyrotoxicosis,… một
số phụ nữ khỏe mạnh cũng có Tg-Ab
- Theo dõi điều trị ung thư giáp sau phẫu thuật, sử
dụng iod phóng xạ, nếu điều trị tốt → Tg-Ab giảm và
biến mất.

2. THYROID PEROXIDASE ANTIBODY (TPO-AB)

- TPO: tham gia tổng hợp hormone giáp (gắn iod vào
khung thyroglobilin). TSH kích hoạt hoạt động của
enzyme TPO. Tự kháng thể khángTPO: gây giảm hoặc
chấm dứt quá trình tổng hợp trên.
- TPO-Ab (+): bệnh viêm giáp Basedow (75%), viêm
giáp Hashimoto (90%), …
- Ứng dụng:
- chẩn đoán xác định viêm giáp tự miễn
- chẩn đoán phân biệt bệnh giáp do tự miễn và không tự
miễn,
- quyết định điều trị ở bệnh nhân nhược giáp dưới lâm
sàng.

28
 4/25/2015

3.TRAB

- Thụ thể TSH (TSHR) là một trong các kháng nguyên chính của
bệnh tự miễn tuyến giáp, chủ yếu ở các tế bào biểu mô của nang
giáp. Tự kháng thể kháng TSHR là TSH Receptor Antibody
(TRAb).
- Là marker có tần suất dương tính cao trong bệnh Basedow (80%
- 88%)
- Còn có giá trị tiên lượng tái phát.

BỆNH BASEDOW (BỆNH GRAVES)

• Bệnh lý tự miễn.
• Hội chứng cường giáp.
• Bướu giáp độ II, III và những triệu chứng lâm sàng khác.
• Yếu tố khởi phát bệnh:
– HLA‐B8, HLA‐DR3, HLA‐DQA1*0501
– Tự kháng thể (IgG) chống lại thụ thể TSH →(+) kéo dài trên
TG → TG to ra, tăng ết (H) giáp.

29
 4/25/2015

• Dấu hiệu cận lâm sàng :

– FT3 tăng.

– FT4 tăng.

– TSH bị ức chế không (+) với nghiệm pháp TRH.

– TSH siêu nhạy không định lượng được.

30
 THẰNG BẰNG NƯỚC – ĐIỆN GIẢI
 Ở người khoẻ mạnh, thể tích dịch và nồng
CHUYỂN HOÁ NƯỚC độ điện giải được duy trì ở giới hạn
nghiêm ngặt nhờ sự tương tác giữa một
VÀ ĐIỆN GIẢI số hệ cơ quan

THĂNG BẰNG NƯỚC – ĐIỆN GIẢI

THĂNG BẰNG NƯỚC – ĐIỆN GIẢI
 Dịch ngoại bào được chia thêm thành:
 Tổng lượng nước cơ thể có thể được chia  1) Huyết tương (80%)
thành 2 khoang theo giới hạn của màng tế  2) Dịch kẽ (20%)
bào:  2 khoang dịch ngoại bào được chia cách
 1) Dịch ngoại bào (Extracellular fluid, ECF) bởi màng mao mạch
 dịch bên ngoài tế bào
 1/3 tổng lượng nước cơ thể

 2) Dịch nội bào (Intracellular fluid, ICF)

 dịch bên trong tế bào
 2/3 tổng lượng nước cơ thể
 CÁC KHOANG DỊCH
CÁC KHOANG DỊCH
Tế bào
 Có 3 khoang dịch:
 1) Nội bào BÀO TƯƠNG HUYẾT
(Nội bào) TƯƠNG
 2) Khoảng kẽ

 3) Huyết tương (Ngoại bào)

DỊCH KẼ

Mao mạch

TỔNG LƯỢNG NƯỚC CƠ THỂ

 Lúc mới sinh: ~75% khối lượng cơ thể
 1 tuổi – trung niên:
 Nam: ~60% KLCT
 Nữ: ~55% KLCT
 Sau tuổi trung niên: ~50% KLCT

THAY ĐỔI THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO
Biểu hiện
Mất Khát, buồn nôn, nôn, chóng
dịch mặt, hạ huyết áp tư thế,
ngoại ngất, tim nhanh, thiểu niệu,
bào giảm đàn hồi da, mắt trũng,
sốc, hôn mê, tử vong
Ứ Tăng cân, phù, khó thở (do
dịch phù phổi), tim nhanh, phồng
ngoại tĩnh mạch cảnh, tăng áp cửa,
bào dãn tĩnh mạch thực quản
NHU CẦU NƯỚC
 Nhu cầu nước tối thiểu có thể ước tính từ lượng
mất
 Ở thận: ~1200ml (nước tiểu)
 “Không nhận biết”: ~200ml (da, đường hô hấp)
 Chịu ảnh hưởng mạnh từ môi trường và bệnh.
 Trung bình: 1 – 1,5l ở người lớn.
 Vì cơ chế điều hoà nước tác động chủ yếu ở nội
bào, nên tình trạng mất cân bằng nước trong cơ
thể được phản ánh trước hết ở khoang ngoại
bào.
Nguyên nhân
- Chấn thương (và các  Khoang dịch nội mạch biểu thị thể tích máu tuần
nguyên nhân khác gây mất hoàn hiệu quả tưới các mô cơ thể  áp thụ
máu) quan nhận biết áp suất thẩm thấu và thể tích
- Mất dịch vào khoảng thứ máu/nhĩ phải, cung ĐM chủ, thận.
3 (phỏng, viêm tuỵ cấp,
viêm phúc mạc)  Một số bệnh (suy tim ứ huyết, xơ gan, hội
- Ói, tiêu chảy, thuốc lợi chứng thận hư) gây ứ dịch ở các mô (phù) và
tiểu, bệnh thận hay giảm thể tích máu  áp thụ quan phát hiện
thượng thận (như mất Na) giảm thể tích máu (nhưng không nhận biết quá
Suy tim, xơ gan, hội chứng tải ở tổng dịch ngoại bào)  cơ chế bù trừ làm
thận hư, nguyên nhân do giữ Na ở thận để tăng thể tích nội mạch  vòng
thầy thuốc (quá tải dịch luẩn quẩn.
truyền)…
 ION TRONG DỊCH CƠ THỂ
Thành phần Huyết tương Dịch kẽ Dịch nội bào
(cơ vân)
Thể tích, H2O 3,5 l 10,5 l 28 l (TBW=42 l)
 Ion dương chính: Na+, K+, Ca2+
và Mg2+ Na+ (mEq/l) 142 145 12
 Ion âm chính: Cl , HCO3 , HPO4 , H2PO4–, SO42–,
– – 2– K+ 4 4 156
ion hữu cơ (lactate), protein tích điện âm Ca2+ 5 2-3 3
 Xét nghiệm điện giải đồ/huyết thanh, huyết Mg2+ 2 1-2 26
Hiếm 1
tương: gồm Na+, K+, Cl– và HCO3–: do cung cấp
Tổng cation 154
nhiều thông tin nhất về tình trạng thẩu thấu,
Cl- 103 114 4
nước và pH của cơ thể.
HCO3- 27 31 12
 H+: 1/1.000.000 so với các ion chính (10-9 so với Protein- 16 - 55
10-3 mol/l)  không đáng kể về hoạt tính thẩm Acid hữu cơ- 5 - -
thấu. HPO4- 2
 Tổng ion dương và âm bằng nhau về điện. SO42- 1
Tổng anion 154

HUYẾT TƯƠNG DỊCH KẼ

 Thể tích 1300-1800 ml/m2 bề mặt cơ thể
 5% thể tích cơ thể (~3,5 l/người 66 kg) [tổng thể tích cơ
thể: ước lượng từ khối lượng cơ thể với tỉ trọng cơ thể
1,06 kg/l]
 Nồng độ khối lượng của nước/huyết tương: 0,933 kg/l
(phụ thuộc thành phần protein và lipid)
 Nồng độ molal natri: 140 (mmol/l) / 0,993 (kg/l) = 150
mmol/kg H2O
 Khối lượng chất tan/1 l huyết tương: 1,026 (tổng khối
lượng của 1 l huyết tương) – 0,933= 0,093 kg
 Nồng độ ion protein ~12 mmol/l, điện tích chủ yếu là do
albumin, còn globulin không đáng kể.
 Chủ yếu là dịch siêu lọc từ huyết tương
 26% (~17 l) tổng thể tích cơ thể
 Ngăn cách với huyết tương bởi lớp nội mô mao
mạch, vai trò như màng bán thấm: cho phép
nước và các chất khuếch tán được đi qua, giữ lại
chất có khối lượng phân tử lớn như protein
(không tuyệt đối)
 Sốc (nhiễm trùng): tính thấm nội mô mạch máu
tăng trầm trọng  thoát albumin, giảm thể tích
tuần hoàn hữu hiệu, tụt huyết áp  giảm tưới
máu não  tử vong.
 DỊCH NỘI BÀO
 ~66% tổng thể tích cơ thể
 Thành phần dịch nội bào rất khó đo lường
vì bị lây nhiễm từ môi trường xung quanh.
Hồng cầu: dễ tiếp cận, nhưng không đại
diện.
CÂN BẰNG GIBBS-DONNAN
 2 dung dịch ngăn bởi màng bán thấm sẽ
thiết lập cân bằng sao cho mọi ion phân
bố đều nhau trong cả 2 khoang nếu chúng
di chuyển tự do qua màng.
 Ở trạng thái cân bằng: 2 phía của màng
bằng nhau về tổng ion và tổng nồng độ
của các thành phần có hoạt tính thẩm
thấu (nồng độ thẩm thấu).
 Thành phần ICF và ECF có thể khác nhau
đáng kể do sự phân cách bởi màng tế
bào. Các yếu tố góp phần:
 Cân bằng Gibbs-Donnan
 Vận chuyển chủ động và thụ động các ion
CÂN BẰNG GIBBS-DONNAN
 Nếu 2 bên màng có nồng độ khác nhau các ion
không di chuyển tự do qua màng (như protein),
sự phân bố các ion khuếch tán được (như điện
giải) ở trạng thái ổn định sẽ không bằng nhau,
nhưng tích nồng độ ion trong khoang này bằng
tích nồng độ ion trong khoang còn lại (Định luật
Gibbs-Donnan).
 Thí dụ: tính chọn lọc tăng của hàng rào máu
não đối với proteinprotein/DNT thấpCl-/DNT
cao hơn 15% để thiết lập cân bằng điện và
thẩm thấu.
 CÂN BẰNG GIBBS-DONNAN
 Tế bào chứa anion protein không khuếch
tán được, nhưng lại chỉ chịu đựng sự khác
biệt có giới hạn về áp suất thẩm thấu qua
màng tế bào.
 Bình thường, trong và ngoài tế bào có áp
lực thẩm thấu như nhau vận chuyển tích
cực, cần năng lượng các ion nhỏ để điều
chỉnh sự khác biệt về nồng độ. Nếu quá
trình này ngưngtế bào phù, vỡ.

HỆ THỐNG VẬN CHUYỂN ION Na+/K+-ATPase

 ECF: Thành phần điện giải/huyết tương và  Heterodimer:
dịch kẽ tương tự nhau  bán đơn vị α: 1000 acid amin, xuyên màng,
 Thành phần điện giải/ECF và ICF khác hoạt tính xúc tác
nhau đáng kể:  bán đơn vị β

 Ion chính/ECF: Na+, Cl-, HCO3-
 Ion chính/ICF: K+, Mg2+, phosphate hữu cơ,
protein
vận chuyển tích cực Na+từ trong tế bào
ra ngoài chống lại bậc thang điện hoá
 Mặt trong: có vị trí gắn ATP và Na+
 Mặt ngoài: có vị trí gắn K+
 ATP phoshoryl hoá phân tử acid aspartic
của ATPasebiến hìnhđẩy 3 Na+ ra và
nhận 2 K+ vào
 TRAO ĐỔI Na+-H+
(Sodium-hydrogen antiporter)
 Bơm H+ ra khỏi dịch nội bào, trao đổi với
Na+
 Quan trọng trong duy trì cân bằng pH và
thể tích nội bào; đặc biệt điều hoà acid-
base ở tế bào ống thận
 Là protein xuyên màng, có ít nhất 6
isoform đã được xác định (1,2,3,5,6,8)
 THẬN VÀ ION NATRI
 Ống gần: 60-70% Na+ trong dịch
lọc được tái hấp thu tích cực;
H2O và Cl- đi theo thụ động để
duy trì tính trung hoà điện và
cân bằng áp lực thẩm thấu.
 Nhánh xuống quai Henle: H2O
được tái hấp thu thụ động do độ
thẩm thấu cao ở dịch kẽ tuỷ
thận, điện giải không được hấp
thu.
 Nhánh lên quai Henle: Cl- được
tái hấp thu tích cực, Na+ đi theo.
THẬN VÀ ION NATRI
 Ống xa: aldosterone kích
thích ống xa tái hấp thu Na+
(nước theo thụ động) và
tiết K+ (và H+ ở mức độ ít
hơn) để cân bằng điện
 Aldosterone (vỏ thượng thận)
agiotensin II renin (tế
bào cận cầu thận)Cl- thấp,
hoạt tính β-adrenergic, áp lực
tiểu động mạch thấp

THẬN VÀ ION NATRI KHÁT

 Ống xa - ống góp: ADH làm  Uống nước giúp phục hồi cân bằng nội
tăng tính thấm đối với H2Otái môi Na+/H2O
hấp thu H2O
 ADH (vasopressin, yên sau) áp
 Được kích thích bởi giảm thể tích máu,
thụ quan/cung động mạch chủ, tình trạng ưu trương
hoá thụ quan (độ thẩm thấu máu
(Na+))/hạ đồi
 Thể tích máu giảm, độ thẩm thấu
huyết tương tăng  tiết ADH
 Thể tích máu tăng, độ thẩm thấu
huyết tương giảm  ức chế tiết
ADH

 Lưu ý:
 Các thụ thể tác động lên thận trong kiểm soát
Na+ và H2O, khát, chỉ nhận biết thể tích nội
mạch, không phải toàn bộ dịch ngoại bào.
 Xét nghiệm về nước và điện giải được thực
hiện chủ yếu từ thể tích máu (huyết tương)
 cần đánh giá tình trạng tổng thể tích nước
cơ thể và thể tích máu trước khi diễn giải kết
quả
HẠ NATRI MÁU
 Xảy ra trong các trường hợp huyết tương
nhược trương, ưu trương và đẳng trương
đo (hoặc tính) nồng độ thẩm thấu huyết
tương là bước đầu tiên quan trọng trong
đánh giá hạ natri máu.
 Hạ natri máu nhược trương: thường gặp
nhất vì Na+ là yếu tố quyết định chính của
độ thẩm thấu huyết tương.
HẠ NATRI MÁU
 Na+ huyết tương giảm, <136 mmol/l
 <120 mmol/l: buồn nôn, yếu mệt toàn thân, lẫn
lộn
 <110 mmol/l: liệt vận nhãn
 90-105 mmol/l: tổn thương tâm thần nặng
 Tốc độ hạ nhanh  triệu chứng xuất hiện
sớm hơn
 Triệu chứng thần kinh trung ương: H2O di
chuyển vào tế bào để duy trì cân bằng
thẩm thấu phù tế bào
HẠ NATRI MÁU ALTT THẤP
 Thông thường, [Na+]htg thấpđộ thẩm
thấu tính (đo) được cũng sẽ thấp
 Do
 Mất Na+ (hạ Na+ máu do mất)
 Tăng thể tích ECF (hạ Na+ máu do pha loãng)
Phân biệt dựa vào TBW và thể tích ECF
(bệnh sử, khám lâm sàng)
 HẠ NATRI MÁU ALTT THẤP: HẠ NATRI MÁU ALTT THẤP:
Hạ Na+ máu do mất Hạ Na+ máu do mất
 Hầu như luôn kèm mất nước ngoại bào, Ngoài thận Tại thận
nhưng mức độ ít hơn mất Na+ (mất Na [Na+]niệu thấp (thường [Na+]niệu cao (thường
nhiều hơn nước) <10 mmol/l) >20 mmol/l)
 Giảm thể tích: NN: mất qua đường tiêu NN:
 rõ/khám lâm sàng (hạ HA tư thế, tim nhanh, hoá, da -Lợi tiểu thẩm thấu

giảm đàn hồi da) -Lợi tiểu thiazide

 mất dịch đồng thẩm thấu hoặc ưu trương -Suy thượng thận

 tại thận, ngoài thận -Lợi tiểu giữ K

-Kiềm chuyển hoá (ói)

-Toan hoá OT gần

HẠ NATRI MÁU ALTT THẤP: HẠ NATRI MÁU ALTT THẤP:

Hạ Na+ máu do pha loãng
 Thường được phát hiện khi khám thực
thể: tăng cân, phù
 Suy thận tiến triển: giữ nước do giảm lọc
và bài tiết nước; nhưng các nephron còn
lại sẽ tiết Na quá mức, thứ phát sau tăng
aldosteron do giảm áp lực cầu thận tại các
nephron bệnh
Hạ Na+ máu do pha loãng
 Suy tim ứ huyết, xơ gan, HCTH: ECF tăng,
V máu giảm  áp thụ quan  tăng
aldosterone, ADH  THT Na+, H2O 
tăng ECF, pha loãng thêm Na+.
 TCLS/suy tim ứ huyết có thể không rõ
ràngchẩn đoán khódựa vào BNP (brain
natriuretic peptide)
 HẠ NATRI MÁU ALTT THẤP:
Thể tích máu bình thường
 Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp:
 sản xuất ADH lạc chỗ, không thích hợpứ H2O.
 Δ: hạ natri máu với độ thẩm thấu NT>HTg
(thường >100 mOsmol/kg), với điều kiện chức
năng thận, thượng thận, giáp bình thường.
 Nhược giáp: tổn thương bài tiết nước tự do
 Suy thượng thận: mất Na+ hơn là THT K+
 Uống nhiều:
 Bệnh tâm thần
 Rối loạn vùng dưới đồi: sarcoidosis
HẠ NATRI MÁU ALTT CAO
 Na+ máu giảm + tăng các chất tan khác
trong ECF nước di chuyển ra ngoại bào
hoặc Na+ di chuyển vào nội bào (duy trì
cân bằng thẩm thấu ECF-ICF)
 NN:
 Tăng đường huyết nặng: thường gặp nhất.
Na+ giảm –1,6 mmol/l cho mỗi 100 mg/dl
glucose tăng trên 100 mg/dl
 Sử dụng mannitol làm lợi tiểu thẩm thấu

HẠ
HẠ NATRI MÁU ALTT KHÔNG ĐỔI NATRI
MÁU
 [Na+]htg giảm, nhưng độ thẩm thấu htg,
glucose và urea bình thường hạ Na+
máu giả
 NN: Đo Na+ sử dụng phương pháp quang
phổ kế phát xạ ngọn lửa hoặc điện cực
chọn lọc ion gián tiếp ở bệnh nhân tăng
lipid máu nặng hoặc tăng protein máu
nặng (VD: paraproteinemia trong đa u
tuỷ) RTA: renal
tubular acidosis
 Hạ natri máu với độ thẩm thấu huyết tương giảm

TĂNG NATRI MÁU

 Na+ htg >150 mmol//l
 Luôn tăng áp lực thẩm thấu
 Triệu chứng chủ yếu là thần kinh (do mất H2O
từ neuron vào ECF): run, kích thích, thất điều,
nhầm lẫn, hôn mê
 Tốc độ tăng quyết định giá trị Na+ htg xảy ra
triệu chứng:
 Tăng cấp: 160 mmol/lgây triệu chứng
 Tăng từ từ: 175 mmol/lgây triệu chứng (độ thẩm
thấu nội bào của tb TKTW tăng để chống mất nước)

TĂNG NATRI MÁU TĂNG NATRI MÁU

 Triệu chứng có thể bị che dấu bởi bệnh  Phân loại:
nền:  Giảm thể tích (mất nước)
 Hầu hết xảy ra ở bn có tri giác thay đổi, trẻ sơ  Tăng thể tích (nhận Na+ nhiều hơn nhận
sinh, nhũ nhi (khó khăn để tự đưa nước vào nước)
dù phản xạ khát bình thường)  Thể tích bình thường
 Hiếm xảy ra ở bệnh nhân tỉnh táo có phản xạ cần đánh giá TBW bằng khám lâm sàng và
khát bình thường đo Na+ và độ thẩm thấu nước tiểu

TĂNG NATRI MÁU GIẢM THỂ TÍCH
 Mất dịch nhược trương tại thận hoặc ngoài thận
Ngoài thận
NT cô đặc (>800 mOsmol/l),
Na+ niệu thấp (<20 mmol/l)
NN: không bù nước đủ trong
-Tiêu chảy
-Mất qua da (phỏng, đổ mồ
hôi nhiều)
Tại thận
Thể tích NT cao, độ thẩm
thấu bình thường đến thấp,
Na+ niệu cao Đa niệu(>3l nước tiểu/ngày)
NN: không cung cấp nước đủ
trong
-Lợi tiểu thẩm thấu
TĂNG NATRI MÁU THỂ TÍCH
KHÔNG ĐỔI
 Thường báo trước cho tăng Na+ máu giảm thể tích
 NN:
 Mất không nhận biết qua phổi, da
 Lợi tiểu nước (đa niệu)
Lợi tiểu chất tan Lợi tiểu nước (dung môi)
-Đái tháo đường -Đái tháo nhạt

-Thuốc lợi tiểu thiazid -Độ thẩm thấu nước tiểu -Độ thẩm thấu nước tiểu
-Mất qua hô hấp

-Rối loạn vùng dưới đồi (khối

>300 mOsmol/l <250 mOsmol/l
u, u hạt) -Hạ natri máu -Tăng natri máu nhẹ

ĐÁI THÁO NHẠT TĂNG NATRI MÁU TĂNG THỂ TÍCH

ĐTN trung ương ĐTN do thận  Nhận Na+ nhiều hơn nước
+ Giảm/mất tiết ADH do + Thận kháng ADH do  NN:
- chấn thương đầu - thuốc (lithium,  Thường ở bệnh nhân nhập viện truyền saline
- cắt tuyến yên demeclocycline, ưu trương hay NaHCO3.
- u tuyến yên amphotericin, propoxyphen)  Cường aldosterone, hội chứng Cushing, điều

- bệnh u hạt - bệnh (thiếu máu HC trị corticosteroid

liềm, hội chứng Sjogren)
+ Điều trị: dùng
vasopressin - đột biến thụ thể ADH
+ Điều trị:ngưng thuốc,
cung cấp nước thường
xuyên
 TĂNG NATRI MÁU
KALI
 Tổng kali/người 70 kg: ~3,5 mol (40-59
mmol/kg)
 1,5-2% ở ECF, nhưng K+ htg là chỉ dấu
khá tốt cho tổng dự trữ K+ trừ 1 vài ngoại
lệ.
 Vì K+ ngoại bào được duy trì từ nguồn nội
bào, nên lúc đầu nồng độ K+ htg có thể
bình thường nhưng che dấu sự thiếu hụt
đến 200 mmol toàn cơ thể.
 Rối loạn cân bằng K+ gây hậu quả nghiêm
trọng

ẢNH HƯỞNG TÁN HUYẾT KHI

HẠ KALI MÁU
LẤY MẪU ĐO KALI
 5% hồng cầu phóng thích K+tăng 0,5  K+ <3,5 mmol/l
mmol/l  Phân loại:
 Mỗi 10 mg/dl Hb htg do tán huyết gây  Tái phân bố K+ ngoại bào vào ICF
tăng K+ 0,6%
 Thiếu K+ thật sự do
 Tán huyết nhẹ (~50 mg Hb/dl): tăng K+ ~3%
 Giảm nhập
 Tán huyết nhiều (~200 mg Hb/dl): tăng K+
 Mất dịch giàu K+
12%
 Tán huyết đại thể (>500 mg Hb/dl): tăng K+
30%
 HẠ KALI MÁU: HẠ KALI MÁU:
Tái phân bố K+ nội bào Thiếu hụt K+ thực sự
 Sau điều trị insulin trong ĐTĐ: tế bào phải lấy K+ do sự Ngoài thận Tại thận
vận chuyển glucose
 Nhiễm kiềm: K+ NT <30 mmol/ngày K+ NT >25-30 mmol/ngày
 K+ di chuyển từ dịch ngoại bào vào nội bào khi H+ di chuyển NN: NN:
theo chiều ngược lại + Giảm K+ đưa vào + Pha lợi tiểu (hồi phục) trong
 Ngoài ra, thận giữ H+ ở ống xa, trao đổi với K+
- đói kéo dài hoại tử ống thận cấp
 Ngược lại, mất K+ nội bào nặngH+ di chuyển vào nội bào
nhiễm kiềm. Tương tự đối với catecholamine và tác động β- - truyền dịch nghèo K+ hậu + Dư thừa mineralocorticoid
adrenergic nội sinh hay do thuốc (cường ald nguyên phát, thứ
phẫu
 Bệnh bạch cầu cấp: BC số lượng lớn trong ống lấy máu phát), glucocorticoid (HC Cushing)
xét nghiệm để lâu ở nhiệt độ phònglấy K+nồng độ + Mất dịch giàu K+ ngoài
thận: dịch tiêu hoá (tiêu + Lợi tiểu thiazide, quai
đo được thấphạ kali máu giả
chảy) +Thuốc: carbenicillin, ticarcillin,
amphotericin
+ Nhiễm kiềm (ngoài tái phân bố)

HẠ KALI MÁU
 HẠ KALI MÁU: TRIỆU CHỨNG TĂNG KALI MÁU
 Yếu cơ, kích thích, liệt  K+ >5,0 mmol/l
 K+ máu<3,0 mmol/l: triệu chứng thần  NN: (riêng lẻ, phối hợp)
kinh cơ, biểu thị thiếu hụt nội bào nghiêm  Tái phân bố
trọng  Tăng nhập

 Ở nồng độ thấp hơn: tim nhanh, ảnh Ứ

hưởng dẫn truyền đặc hiệu trên ECG (T  Tăng kali giả: trước khi làm xét nghiệm:
dẹt), ngưng tim tán huyết, tăng tiểu cầu (>106/μl), tăng
bạch cầu (>105/μl)

TĂNG KALI MÁU: TĂNG KALI MÁU:

Tái phân bố K+ ngoại bào
 Nhiễm toan: H+ di chuyển vào nội bào và K+ ra ngoại
bào. K+ tăng 0,2-0,7 mmol/l cho mỗi 0,1 đơn vị pH giảm
 Mất nước
 Sốc kèm thiếu oxi mô
 Thiếu insulin (ĐTĐ nhiễm ketoacid)
 Tán huyết nặng nội mạch và ngoài cơ thể
 Bỏng nặng
 Hội chứng ly giải khối u
 Hoạt động cơ cực mạnh (trạng thái động kinh)
 Do thầy thuốc: ngộ độc digoxin, ức chế β-adrenergic,
nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ hoặc đang thẩm phân
Ứ đọng K+
 Giảm độ lọc cầu thận, giảm chức năng
ống thận ứ đọng K+ do TTM: TTM>20
mmol/h hoặc dùng dung dịch >40 mmol/l
nguy hiểm
 Chức năng thận bình thường: hiếm tăng K+
máu do điều trị quá mức
 Không suy thận nặng: tăng kali máu ít khi kéo
dài
 Bệnh thận cấp, suy thận giai đoạn cuối (thiểu,
vô niệu, nhiễm toan): NN thường gặp nhất
gây tăng kali máu kéo dài
 TĂNG KALI MÁU:
Ứ đọng K+
 Suy vỏ thượng thận (bệnh Addison) gây
mất Na+
 Thuốc ức chế sản xuất aldosterone
(UCMC)
 Tăng sản vỏ thượng thận bs gây mất muối
 Thuốc lợi tiểu giữ K+ (triamterene,
spironolactone)

TĂNG KALI MÁU: TRIỆU CHỨNG CHLOR

 Lẫn lộn, yếu, dị cảm, liệt mềm chi, yếu cơ
hô hấp
 Tim chậm, rối loạn dẫn truyền với PR kéo
dài, QRS dãn rộng, T nhọn
 K+>7,0 mmol/l kéo dàisuy sụp mạch máu
ngoại biên, ngưng tim
 Nồng độ biểu hiện triệu chứng của K+ máu
thay đổi tuỳ cá nhân, nhưng hầu như luôn
xuất hiện ở K+>6,5 mmol/l; >10,0 mmol/l:
hầu như tử vong
 Là anion nhiều nhất trong ECF
 Không rối loạn tế bào acid-base: nồng độ
Cl– đi theo Na+
 Nồng độ thay đổi ít gây hậu quả lâm sàng
 Đo nồng độ Cl– có ích trong
 Chẩn đoán phân biệt rối loạn acid-base
 Tính khoảng trống anion
 GIẢM CHLOR MÁU
 NN cũng thường song song với NN gây hạ
Na+ máu
 Thường gặp trong toan chuyển hoá do
tăng sản xuất hoặc giảm bài tiết acid hữu
cơ (nhiễm ketoacid ĐTĐ, suy thận)
 Mất dịch dạ dày, ói kéo dài: mất Cl
TĂNG CHLOR MÁU
 NN tương tự tăng Na+ máu: mất nước,
RTA, suy thận cấp, toan chuyển hoá kèm
tiêu chảy kéo dài và mất NaHCO3, ĐTN,
cường vỏ thượng thận, điều trị quá mức
với dung dịch saline.
 Tăng nhẹ: kiềm hô hấp
 Bệnh ống thận nặng: nhiễm toan tăng Cl–
máu

BICARBONATE
 Tổng CO2 trong cơ thể (22-31 mmol/l):
 CO2 hoà tan
 CO2 gắn lỏng lẻo với các nhóm amin trong protein
(hợp chất carbamino)
 HCO3– (~2 mmol/l)
 Lượng ít CO32–, biến đổi nhanh
 Acid carbonic (H2CO3)
 Thay đổi HCO3– và CO2 hoà tan trong huyết
tương phản ánh tình trạng thăng bằng toan
kiềm
 Thanh dịch
• Dịch cơ thể có nguồn gốc từ huyết tương.
• Gồm: dịch màng phổi, màng tim và màng
DỊCH SINH VẬT bụng.

Sự hình thành thanh dịch Sự hình thành thanh dịch

• Khoang cơ thể được phủ bởi thanh mạc, gồm: • Thanh dịch là dịch siêu thấm của huyết tương
– Lá thành: phủ thành cơ thể từ mạng lưới giàu mao mạch có trong thanh
mạc.
– Lá tạng: phủ cơ quan
• Cơ chế tương tự sự tạo thành dịch kẽ ngoại
• Thanh mạc là một màng liên tục. mạch.
• Khoảng giữa 2 lá là khoang cơ thể. • 3 yếu tố quan trọng:
• Thanh mạc cấu tạo bởi lớp mô liên kết mỏng, – Áp suất thủy tĩnh
chứa nhiều mao mạch, mạch bạch huyết và – Áp suất thẩm thấu keo
lớp nông tế bào trung mô dẹt. – Tính thấm mao mạch
 Sự hình thành thanh dịch
• Áp suất thủy tĩnh: đưa dịch ra khỏi mao mạch
và vào trong khoang cơ thể.
• Áp suất keo: tạo thành do các phân tử protein,
giữ dịch lại trong mao mạch. Tỉ lệ thuận với
nồng độ mol của protein.
• Mạch bạch huyết: giữ vai trò quan trọng trong
sự hấp thu nước, protein và các chất từ
khoảng ngoại mạch.
Sự hình thành thanh dịch
• Tại khoang lồng ngực:
– Dịch được hình thành tại lá thành (ASTT của tuần
hoàn hệ thống > ASK)
– Dịch được tái hấp thu tại lá tạng (ASK mao mạch >
ASTT của tuần hoàn phổi)
• Bình thường
– Khoang màng phổi: < 15 ml
– Khoang màng tim: 10 – 50 ml
– Khoang màng bụng: < 50 ml
Tràn dịch
• Tích tụ dịch trong khoang cơ thể, xảy ra khi các
cơ chế sinh lý bình thường trong quá trình
hình thành và hấp thu thanh dịch bị tổn
thương.
• Nguyên nhân:
– Tính thấm mao mạch tăng
– Áp suất thủy tĩnh tăng
– Áp suất keo giảm
– Tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết
 Nguyên nhân tràn dịch: Dịch thấm Nguyên nhân tràn dịch: Dịch tiết
Nguyên nhân Cơ chế Bệnh nguyên Nguyên nhân Cơ chế Bệnh nguyên
Suy tim ứ huyết ↑ASTT Tăng áp tĩnh mạch hệ Viêm tụy ↑tính thấm Viêm do hóa chất
thống và phổi Viêm phúc mạc mật ↑tính thấm Viêm do hóa chất
Xơ gan ↑ASTT Tăng áp tĩnh mạch cửa Bệnh thấp ↑tính thấm Viêm thanh mạc
và chủ dưới
Lupus ban đỏ hệ ↑tính thấm Viêm thanh mạc
↓ASK Giảm albumin máu
thống
Hội chứng thận hư ↓ASK Giảm albumin máu
Nhiễm trùng (vi ↑tính thấm Viêm do vi sinh
khuẩn, lao, nấm, vật
virus)

Nguyên nhân tràn dịch:

Nguyên nhân tràn dịch: Dịch tiết
Dịch dưỡng trấp
Nguyên nhân Cơ chế Bệnh nguyên Nguyên nhân Cơ chế Bệnh nguyên
Nhồi máu (cơ tim, ↑tính thấm Viêm do tổn thương Chấn thương ↓dẫn lưu Vỡ ống bạch huyết
phổi) lan tới bề mặt thanh Phẫu thuật bạch huyết
mạc Khối u
Khối u ↑tính thấm Tăng tính thấm mao Vô căn
mạch nuôi khối u; viêm
màng do viêm phổi tắc
nghẽn
↓dẫn lưu Tắc mạch bạch huyết
bạch huyết do thâm nhiễm hạch
 Chẩn đoán dịch thấm và dịch tiết ở
Dịch thấm – Dịch tiết
dịch màng phổi
• Tràn dịch được phân thành dịch thấm hay dịch Xét nghiệm Dịch thấm Dịch tiết
tiết. Hình thái Trong Đục
Fibrinogen Không đông Cục đông
• Dịch thấm: do rối loạn áp xuất thủy tĩnh hay
Tỉ trọng < 1,015 ≥ 1,015
áp suất keo. Protein toàn phần < 3 g/dl ≥ 3 g/dl
• Dịch tiết: do tăng tính thấm mao mạch gây bởi Protein toàn phần < 0,5 ≥ 0,5
bệnh lý viêm nhiễm bề mặt khoang cơ thể. (dịch/huyết thanh)
Lactate dehydrogenase < 0,6 ≥ 0,6
(dịch/huyết thanh)
Glucosse = huyết thanh Thường < 60 mg/dl

Chẩn đoán dịch thấm và dịch tiết ở

Glucose
dịch màng bụng
• Nồng độ glucose DMP/dịch bình thường và
Giá trị ngưỡng khác được sử dụng cho dịch
dịch thấm: tương tự huyết thanh.
màng bụng
• Giảm/dịch tiết
• Protein ≥ 2,5 g/dl: dịch tiết
– Glucose/DMP < 60 mg/dl; hoặc khác biệt với
• Protein (huyết thanh – dịch) ≤ 1,1 g/dl: tràn glucose/huyết thanh > 30 mg/dl  có ý nghĩa lâm
dịch ác tính. sàng
– Gặp trong nhiễm vi khuẫn, lao phổi, khối u và
bệnh thấp
• Chỉ có giá trị giảm mới có ý nghĩa chẩn đoán
– Các bệnh có [glucose] giảm vẫn có thể có [glucose]
bình thường
 Glucose
• Chẩn đoán nguyên nhân dựa trên nồng độ
glucose đơn thuần: kém tin cậy.
• Cơ chế giảm glucose:
– Bị tiêu thụ bởi vi khuẩn và tế bào trong dịch
– Ức chế tương đối quá trình vận chuyển glucose từ
máu vào dịch: gặp trong tràn dịch thấp
• Diễn giải kết quả glucose/DMB và DMT : #
DMP
Lipid
• Dưỡng trấp: nhũ tương trắng giống sữa, chứa dịch
lymph mỡ, có nguồn gốc mạch bạch huyết ruột.
• Hiếm gặp dưỡng trấp trong dịch MP. Dưỡng trấp
trong khoang MB và MT càng hiếm gặp.
• NN: tắc nghẽn ống ngực
• Phân tích lipoprotein: có chylomicron  bằng chứng
tốt nhất.
• Triglycerid > 110 mg/dl ở dịch giống sữa: gợi ý cao
tràn dịch dưỡng trấp.
• Cholesterol: không giúp phân biệt tràn dịch dưỡng
trấp hay không.
pH
• Đo pH dịch MP: có ích trong xử trí viêm phổi
gây tràn dịch, do quá trình nhiễm trùng lan tới
lá tạng  dịch tiết trong khoang MP. Biến
chứng: hình thành mủ/khoang MP.
• pH > 7,30: tự hấp thu; pH < 7,20: cần dẫn lưu.
• Lưu ý: mẫu cần thu thập yếm khí, ống có
heparin, giữ trên đá, đo ở 37 oC.
• pH và glucose DMP có liên quan nhau.
Xét nghiệm dịch màng phổi
• Đếm tế bào
• Nồng độ protein toàn phần
• Nồng độ glucose
• Nồng độ lactat dehydrogenase (LDH)
• Nồng độ amylase
• pH
• Phân tích tế bào học (đặc biệt ở bệnh nhân có tiền
căn tràn dịch dịch tiết không được chẩn đoán, nghi
ngờ ác tính, nhiễm Pneumocystis carinii, dịch tiết với
nồng độ glucose và amylase bình thường)

Xét nghiệm dịch màng phổi
• Một số trường hợp có nghi ngờ: nhuộm gram,
nhuộm trực khuẩn kháng acid, nhuộm nấm
(KOH), cấy và xét nghiệm độ nhạy đối với vi
khuẩn hiếu khí, yếm khí và nấm
• Cấy máu (nên làm 2 lần ở vị trí khác nhau và
cách nhau nửa giờ )
• Xác định nồng độ protein toàn phần, glucose,
LDH, amylase huyết thanh, khí máu động
mạch (đặc biệt khi nghi ngờ nhiễm toan máu)
Thủng thực quản
• Tràn dịch MP gặp trong hầu hết các ca thủng
thực quản.
• Thủng thực quản  chất tiết từ khoang miệng
và dạ dày xâm nhiễm dịch MP.
• Nồng độ amylase dịch MP > huyết thanh; có
nguồn gốc nước bọt (điện di).
• pH dịch MP < 6,0: có ý nghĩa lâm sàng. Có thể
đo tại giường bằng giấy thử pH.
Các chất đánh dấu cơ quan và
bệnh
• Các chất có thể đóng vai trò làm chất đánh
dấu cơ quan đặc hiệu tham gia vào bệnh sinh
tràn dịch.
– Do vị trí giải phẫu của cơ quan và đặc điểm sinh
hoá bình thường.
• Các chất được sử dụng: amylase, lipase, pH,
phosphatase kiềm, nitơ trong urea, creatinin.
Viêm tuỵ cấp
• Amylase và lipid thấm vào mô quanh tuỵ 
viêm phúc mạc hoá học. Trong hầu hết các
trường hợp có hình thành lượng nhỏ dịch ổ
bụng.
• Amylase dịch MB: 27.800 ± 7560 U/l
• Amylase trong dịch tăng cao hơn và kéo dài
hơn trong máu.
 Dịch cổ trướng do viêm tuỵ
• Tích luỹ mạn tính lượng lớn dịch do viêm tuỵ.
• Không rõ có phải do rò rỉ dịch tuỵ do vỡ ống
hay do thoát dịch ở bề mặt thanh mạc thứ
phát sau kích thích hoá học.
• Nồng độ amylase: 680 – 129.500 U/l.
Phosphatase kiềm
• Enzym chỉ dấu các quá trình bệnh học ở ruột
non.
• Nguồn gốc: rò rỉ từ lòng ruột hay thành ruột.
• Tăng: tràn dịch MB do thủng ruột, nhồi máu
ruột non; tràn máu MB ở bệnh nhân bị vết
thương thực thể ở ruột non.
• Khi tăng, nồng độ cao hơn trong máu ngoại
biên tương ứng.
Tràn dịch màng phổi do viêm tuỵ
• Gặp trong 15% ca viêm tuỵ.
• Amylase DMP tăng do dẫn lưu bạch huyết
xuyên cơ hoành, hoặc do thấm qua cơ hoành.
• Một số trường hợp hiếm, dịch MP hình thành
do thông thương trực tiếp giữa các khoang
MB và MP
Urea, creatinin
• Có ích trong chẩn đoán phân biệt vỡ bàng
quang sau chấn thương bụng.
• Nước tiểu rò rỉ: nồng độ urea và creatinin cao
• Urea khuếch tán tự do, làm tăng BUN
• Phúc mạc tương đối không thấm với creatinin
 creatinin trong máu không tăng.
• Tràn dịch thanh dịch không biến chứng,nitơ
trong urea của dịch và creatinin thấp.
 Urea, creatinin
• Hút nhầm nước tiểu trong bàng quang  nitơ
trong urea và creatinin đều cao, nhưng nồng
độ trong máu ở giới hạn bình thường.
• Nước tiểu trong dịch màng phổi gặp trong tắc
nghẽn đường tiết niệu, viêm thận bể thận cấp.
Các trường hợp này có creatinin tăng.
Sự hình thành DNT
• Lấp đầy hệ thống não thất và khoang dưới
nhện.
• Tổng thể tích 150 ml
• Được sản xuất và tái hấp thu liên tục với tốc
độ khoảng 500 ml/ngày (0,35 ml/phút) 
tổng thể tích DNT được thay thế mỗi 6‐8 h.
DỊCH NÃO TUỶ
Sự hình thành DNT
• DNT được sản xuất ở não thất bên  não thất
ba  não thất bốn  qua các lỗ để vào
khoang dưới nhện nội sọ và tuỷ sống.
• Tái hấp thu ở các hạt và nhung mao nhện
phân bố khắp nội sọ và xuống đến ống tuỷ
đến nơi dây thần kinh tuỷ thoát khỏi màng
cứng.
 Sự hình thành DNT
• Tổn thương tái hấp thu (sau viêm màng não,
xuất huyết khoang dưới nhện)  tăng áp lực
và thể tích DNT.
• Yếu tố quyết định tốc độ hình thành và hấp
thu DNT: phức tạp, chưa được biết rõ. Tăng
kích thước 1 thành phần (não, DNT, máu) 
tăng áp lực DNT  não chịu tác động trực tiếp
của áp lực cao, hoặc lưu lượng máu giảm.
Hàng rào máu não
• Khả năng qua HRMN vào DNT tỉ lệ nghịch với
KLPT
– Albumin (KLPT 69000) DNT:huyết tương = 1:200
• Thuốc gắn protein vào DNT khó khăn hơn chất
có KLPT nhỏ không gắn protein.
– Phenytoin: 90% gắn protein, 10% tự do trong
máu; chỉ phần tự do dễ dàng vào DNT.
– Calcium, magnesium, các chất chuyển hoá như
bilirubin cũng kết hợp với protein ở tỉ lệ cao 
tương đối hạn chế khỏi DNT.
Hàng rào máu não
• Hàng rào sinh lý ngăn cách não và DNT khỏi
các chất có trong máu.
• Cho phép các thành phần DNT (protein, ion,…)
được duy trì ở nồng độ khác với máu.
• Các yếu tố quyết định khả năng một chất đi
vào DNT:
– KLPT
– Gắn protein
– Tan trong lipid
Hàng rào máu não
• Các chất tan nhiều trong lipid (CO, thuốc tác
động thần kinh, alcol) dễ dàng vào hệ TKTW.
– Các chất ion hoá cao ở pH sinh lý: hạn chế
– Các chất phân cực cao (acid amin…) vào chậm và
cần cơ chế vận chuyển tích cực.
• Thấm tốt với nước, nhưng không thấm với
điện giải. Na+ và K+ cần hàng giờ để đạt cân
bằng với DNT sau khi có thay đổi nồng độ ở
máu.
– Thay đổi độ thẩm thấu máu cần vài giờ để cân
bằng với DNT

Hàng rào máu não
• Thuốc: pKa (hằng số phân ly ion) quyết định
khả năng xuyên qua HRMN
– pKa: pH tại đó 50% hợp chất bị ion hoá.
– Thuốc không ion hoá dễ tan trong lipid  dễ qua
hàng rào máu não; thuốc phân cực ion hoá khó
qua.
• Bệnh có thể làm thay đổi tính chất của HRMN.
– Bình thường: penicillin (có tính acid) từ máu
không qua được HRMN. Viêm màng não: tổn
thương HRMN  dễ dàng vào HRMN.
Các yếu tố ảnh hưởng tính thấm
hàng rào máu não
• Viêm: khiến các đại phân tử (albumin, penicillin…) dễ
dàng xâm nhập vào hệ thần kinh.
• Mạch máu tân sinh : khối u, chấn thương, thiếu máu
cục bộ. Nguyên nhân: khiếm khuyết ở mạch máu
mới, mạch máu chưa trưởng thành.
• Độc tố: một số chất dùng trong khảo sát tia X làm
tăng tính thấm qua cơ chế độc trực tiếp.
• Hệ thần kinh chưa trưởng thành: tính thấm cao đối
với nhiều chất.
– Trẻ <6 tháng: protein DNT bình thường lên đến 100 mg/dl.

DNT bình thường

Chức năng của DNT Tổng thể tích
Màu
150 ml
Không màu, giống nước
Acid lactic 1,1–2,8 mmol/l
Độ trong Trong, giống nước
LDH Phụ thuộc phương pháp;
• Hỗ trợ cơ học đối với não Độ thẩm 281 mOsm/l (37oC) hoạt tính tuyệt đối khoảng
thấu 10% huyết thanh
• Lấy bỏ các chất chuyển hoá khỏi não Tỉ trọng 1,006–1,008 Glucose 45–80 mg/dl

• Vận chuyển các chất có hoạt tính sinh học Thăng bằng acid‐base Protein 20–40 mg/dl
pH 7,31 Theo vị trí
• Duy trì môi trường hoá học của não pCO2 47,9 mmHg Thắt lưng 20–40 mg/dl
HCO3– 22,9 mEq/l Bể dịch 15–25 mg/dl
Trao đổi giữa DNT và máu được điều hoà chặt Na+ 138–150 mmol/l Não thất 15–10 mg/dl
chẽ; trao đổi gần như tự do giữa DNT và K+ 2,7–3,9 mmol/l Ở trẻ em
khoang dịch ngoại bào của não. Cl– 116–127 mmol/l ≤6 ngày tuổi 70 mg/dl
Ca2+ 2,0–2,5 mEq/l ≤4 tuổi 24 mg/dl
(4,0–5,0 mg/dl)
Mg2+ 2,0–2,5 mEq/l
(2,4–3,1 mg/dl)
 DNT bình thường Thành phần của DNT
• Na+ DNT được điều chỉnh bằng với Na+ máu
Điện di protein % nồng độ Số lượng hồng cầu
Prealbumin 2% –7% Sơ sinh 0–675/mm3
sau 1 giờ có thay đổi Na+ máu.
Albumin 56% –76% Người lớn 0–10/mm3 • K+ DNT thấp hơn K+ huyết tương, và được duy
α1‐‐Globulin 2% –7% Số lượng bạch cầu
α2‐‐Globulin 3,5% –12%
trì trong khoảng nồng độ rất hẹp dù có thay
<1 tuổi 0–30/mm3
β—Globulin và 8% –18% 1 –4 tuổi 0–20/mm3 đổi rộng ở huyết tương. Cơ chế do vận chuyển
γ‐‐globulin
γ‐‐Globulin 7% –12%
5 tuổi đến dậy 0–10/mm3 tích cực vào và ra khoang DNT.
thì
IgG 10–40 mg/l Người lớn 0–5/mm3 • Cl– và Mg2+ DNT hơi cao hơn huyết tương;
IgA 0–0.2 mg/l
HCO3– hơi thấp hơn huyết tương.
IgM 0–0.6 mg/l
Tỉ lệ Κ/λ 1

Thành phần của DNT Thành phần của DNT

• Glucose DNT khoảng 60–80% huyết tương sau • Protein DNT có nguồn gốc từ huyết thanh.
khi đạt cân bằng. • Tỉ lệ protein huyết thanh:DNT = 200:1
– Tỉ lệ này giảm khi glucose máu tăng: 0,5 khi
glucose máu 500 mg/dl; 0,4 khi 700 mg/dl
• Cần 4 giờ để đạt cân bằng  glucose DNT
phản ánh glucose máu 4 giờ trước đó.
• Khi chọc dò DNT đo glucose, cần lấy mẫu máu
cùng lúc. Glucose DNT bất thường khi:
– < 40% giá trị glucose máu lấy cùng lúc
– < 40 –45 mg/dl
 Hình thái DNT
• Bình thường: trong suốt và không màu
• Nên quan sát bằng ống đựng trong suốt cùng
với ống nước, dưới ánh sáng trắng với nền
trắng. Nên quan sát ít nhất 1 ml dịch.
• HC > 500/mm3: hồng hoặc ánh vàng
• BC 200/mm3: hơi đục
• Xanthochromia (ánh vàng): khi máu trộn với
DNT; không xuất hiện ngay mà cần 2‐4 giờ để
Hb thoái hoá.
Hình thái DNT
• 10% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có DNT
trong suốt lúc 12 giờ, nhưng sau đó 100% có
xanthochromia nếu kiểm tra mẫu kỹ lưỡng.
• Kỹ thuật dùng quang phổ kế có thể phát hiện
mức độ xanthochromia thấp.
• Protein > 150 mg/dl có thể tạo xanthochromia
nhẹ.
• Vàng da: bilirubin có thể vào DNT. Có thể phát
hiện xanthochromia khi bilirubin huyết thanh
> 10‐15 mg/dl.
Hình thái DNT
• Xanthochromia xuất hiện phụ thuộc vào lượng
nhiễm HC và thời gian HC tiếp xúc DNT.
• Chọc dò thắt lưng “chấn thương” xảy ra khi
kim chọc do đâm thủng mạch máu nhỏ gần
bao tuỷ, máu vào ống thu thập DNT.
• Mẫu DNT nên được ly tâm lập tức. Máu do
chấn thương khi chọc dò không tạo
xanthochromia.
Protein DNT
• Sản xuất tại chỗ hoặc thay đổi protein bên
trong hệ TKTW: có ích trong chẩn đoán do làm
thay đổi protein DNT.
• Bệnh lý làm thay đổi tính toàn vẹn của hàng
rào nội mô mạch máu  tăng protein TP/DNT.
TD: u não, VMN mủ (do vi khuẩn), nhồi máu
não, chấn thương.
 Protein DNT
• Điện di miễn dịchphân tích thành phần
protein.
• Ig chính: IgG, IgA, IgM; IgD, IgE: vết.
• IgG: quan trọng nhất
• Phân biệt: tăng IgG do sản xuất tại chỗ bên
trong hệ TKTW (như trong bệnh mất myelin:
đa xơ cứng), hay do thoát IgG qua hàng rào
máu não bị tổn thương (như trong nhiễm
trùng).
Protein DNT
• Chỉ số IgG‐albumin: được sử dụng rộng rãi
hơn
– Chỉ số IgG = [IgG DNT x albumin HT]/[IgG HT x
albumin HT]
– Giới hạn trên: tuỳ PXN; thường 0,25 – 0,85
• Chỉ số IgG tăng: sản xuất IgG của hệ TKTW
tăng; HRMN nguyên vẹn (như đa xơ cứng)
• Chỉ số IgG giảm: HRMN bị tổn thương cho
phép protein huyết thanh vào DNT (như đột
quỵ, khối u, một số dạng VMN).
Protein DNT
• BT: huyết thanh có IgG = 15‐18% protein TP;
DNT IgG 5‐12%  tỉ lệ IgG trên protein TP có
thể ước đoán nguồn tăng IgG:
– Càng gần tỉ lệ của huyết thanh  IgG từ máu vào
DNT
– Thô, khống đáng tin cậy
Tổng hợp γ‐globulin
• γ‐Globulin có thể tăng do thay đổi ở protein huyết
thanh. TD: protein Bence Jones KLPT nhỏ trong bệnh
đa u tuỷ qua HRMN vào DNT.
• Sản xuất Ig tại chỗ của hệ TKTW.
– TD: đa xơ cứng, viêm toàn não xơ cứng bán cấp, nhiều
nhiễm trùng cấp và mạn (giang mai TK, VMN lao, áp xe,
viêm não MN virus, sarcoidosis), u não.
– Thực tế, ở các trường hợp này protein TP DNT cũng tăng
do tăng tính thấm HRMN  protein HT (chứa 15‐18% γ‐
globulin ) làm tăng γ‐globulin DNT  khó xác định ngưỡng
tham chiếu trên theo % protein TP khi protein TP tăng
đáng kể  điện di protein HT đồng thời giúp xác định.
 Oligoclonal band
• Phần γ‐globulin chứa nhiều loại Ig.
• Điện di DNT cô đặc kèm nhuộm miễn dịch đặc hiệu
đối với IgG có thể phát hiện một bộ phận protein
trong khoảng γ.
• Khi các protein này có chung tính di chuyển trong
điện di, được gọi là oligoclonal band; có nguồn gốc
từ một vài dòng tế bào đáp ứng miễn dịch.
• Xuất hiện trong 79‐90% bệnh nhân đa xơ cứng; trong
nhiều tình trạng viêm hệ TKTW.
• γ‐Globulin toàn phần có thể không tăng.
Glucose
• Giúp phân biệt VMN do vi khuẩn và virus:
– thường thấp (<40‐45% glucose máu lấy cùng lúc)
trong VMN vi khuẩn và lao;
– thường bình thường trong bệnh do virus.
• VMN do ung thư cũng làm giảm glucose DNT.
Hiệu chỉnh protein khi có máu/DNT
• Khi máu trong DNT do chọc dò chấn thương,
hoặc chảy máu trong hệ TKTW  tăng protein
DNT.
• Hiệu chỉnh: trừ 1 mg/dl protein cho mỗi 1000
HC/mm3.
• Cần đếm tế bào càng sớm càng tốt, tốt nhất
trong nửa giờ đầu và không trễ hơn 2 giờ do
tán huyết sẽ xảy ra sau đó.
Một số bệnh lý có thay đổi DNT
• Xuất huyết nội sọ
• Bệnh lý viêm
• Nhiễm trùng
 Xuất huyết nội sọ
• Máu từ mạch máu ở bề mặt não (phình động
mạch…) đổ vào khoảng giữa não và màng
mềm và các lớp nhện  xuất huyết dưới
nhện.
 Máu xuất hiện trong DNT.
• Máu là chất gây kích thích  đáp ứng viêm ở
màng não (viêm màng não hoá học)  bạch
cầu vào DNT.
• Màng não nhạy cảm với đau  gây nhức đầu
cấp, nặng.
Nhiễm trùng
• Nhiễm trùng hệ TKTW có thể tại màng não,
gây viêm màng não, hoặc nhu mô não, gây
viêm não.
• Loại tác nhân (vi khuẩn, virus) và cấu trúc nội
so bị tổn thương quyết định thay đổi DNT.
• Các yếu tố phản ánh xâm lấn hệ TKTW gồm số
lượng và thành phần bạch cầu, glucose, và ở
mức ít hơn, protein.
Bệnh lý viêm
• DNT hỗ trợ chẩn đoán đa xơ cứng, đặc biệt khi
không đủ mọi tiêu chuẩn lâm sàng:
– Bạch cầu tăng đến 40 tế bào/mm3
– Tăng protein đến 100 mg/dl
– Tăng IgG
– Hiện diện oligoclonal band
– Tăng protein myelin kiềm
• Sarcoidosis cũng có DNT tương tự đa xơ cứng.
Viêm màng não vi trùng (mủ)
• Tăng BC đa nhân/DNT, từ vài đến vài ngàn tế
bào/mm3.
• Glucose có thể giảm nặng
• Protein có thể tăng.
• Theo diễn tiến, về sau lymphocyte có thể nổi
bật và chiếm ưu thế, đặc biệt khi đã điều trị
một phần với kháng sinh  gây khó khăn
chẩn đoán
 Viêm màng não virus Nhiễm nấm hệ TKTW
• Tăng bạch cầu lympho ưu thế.
• Hiếm: BC đa nhân có thể ưu thế trong vài giờ • Không làm thay đổi DNT, trừ tăng bạch cầu
đầu của VMN virus, đặc biệt đối với virus West lympho và protein.
Nile, quai bị, virus Eastern equine, echovirus • Glucose thường vẫn trong giới hạn bình
1‐9. thường.
• Hồng cầu: trong viêm não herpes simplex
• Glucose thường trong khoảng bình thường; có
thể giảm trong quai bị, viêm não herpes
simplex hay herpes zoster.
• Protein thường trong khoảng bình thường
hoặc tăng nhẹ.

Viêm não virus

• Phát hiện vi khuẩn trong DNT bằng cách
• LS: sốt đột ngột, nhức đầu, thay đổi tri giác,
nhuộm gram (xác định 60‐90% trường hợp
bằng chứng tổn thương nhu mô như co giật,
VMN vi khuẩn) và cấy DNT (dương tính
dấu thần kinh khu trú, lơ mơ, hôn mê và dấu
khoảng 80% bệnh nhân chưa điều trị). PCR
hiệu tăng áp lực nội sọ.
phát hiện được lượng nhỏ vi khuẩn (còn sống
• Tác nhân: herpes simplex virus‐1, arbovirus, và đã chết) trong DMT.
enterovirus, sởi, quai bị.
• Phát hiện virus: xét nghiệm huyết thanh học
• DNT: áp lực bình thường hoặc tăng nhẹ, tăng và cấy
bạch cầu lympho, số lượng bạch cầu 10–
• Phát hiện nấm: cấy và xét nghiệm miễn dịch,
1000/mm3, có thể có HC và xanthochromia.
nhuộm theo phương pháp thích hợp (TD:
Protein tăng, glucose bình thường hoặc giảm.
nhuộm mực Ấn Độ  Cryptococcus)
PCR acid nucleic virus/DNT.
 Giang mai
• Tuỳ theo giai đoạn bệnh, hoạt tính bệnh và
điều trị trước đó.
• Tăng bạch cầu lympho hay đơn nhân; số lượng
BC 100‐1000/µl
• Protein DNT có thể tăng.
• VDRL DNT và kháng thể huỳnh quang (FTA)
thường dương tính; có thể có oligoclonal
band.
AIDS
• HIV có thể xâm lấn trực tiếp hệ thần kinh,
hoặc gây nhiễm trùng cơ hội và khối u ác tính
ít gặp.
• Tác động trực tiếp của HIV trên DNT:
oligoclonal band và tăng protein.
Áp xe não
• Viêm não có biểu hiện tương ứng với viêm
màng não, hoặc ở mức tối thiểu.
• Áp xe não có thể không gây thay đổi ở DNT
mặc dù có khả năng gây tử vong.
Bệnh Lyme
• Gây bởi spirochete (Borrelia burgdorferi)
• LS: viêm khớp, viêm màng não, viêm rễ TK;
giai đoạn cuối: rối loạn tập trung, trí nhớ, giấc
ngủ.
• Chẩn đoán: IgG, IgM đặc hiệu trong huyết
thanh. DNT: BC và protein tăng, oligoclonal
band (+)
 DNT trong nhiễm trùng TKTW DNT trong nhiễm trùng TKTW
Viêm màng Áp lực, BC (/mm3) Protein Glucose Viêm màng Áp lực, BC (/mm3) Protein Glucose
não mmH2O (mg/dl) (mg/dl) não mmH2O (mg/dl) (mg/dl)
Cấp do vi Thường tăng Hàng trăm ‐ Thường 100‐ 5‐40 trong hầu Virus Bình thường 5‐vài trăm, có Bình thường Bình thường
khuẩn >60.000, 500, đôi khi hết đến tăng nhẹ thể đến 1000, hoặc tăng nhẹ, (trừ quai bị,
thường vài >1000 lympho trừ <100 HSV, CMV: thấp
ngàn, BC đa sớm trong 25%)
nhân Giang mai cấp Thường tăng Trung bình 500, Trung bình 100 Bình thường
Lao Thường tăng, 20‐100, hiếm Thường 100‐ Thường thấp, thường lympho
có thể thấp do >500, BC 200, có thể cao <45 trong 75% Nhiễm sán heo Thường tăng, Tăng, với 50‐200 Giảm trong
tắc nghẽn tuỷ lympho (trừ hơn do tắc có thể thấp do eosinophil 20%
sống sớm ở một số tắc nghẽn trong 50%
trường hợp với
BC đa nhân) Sarcoid Bình thường 0‐100, đơn Tăng nhẹ đến Giảm trong
đến thấp rõ nhân vừa 50%
Nhiễm Thường tăng 0‐800, trung 20‐500, thường Giảm, trung
Cryptococcus bình 50, 100 bình 30; có thể Ung thư di căn Bình thường 0‐vài trăm, Tăng, thường Bình thường
lympho bình thường đến tăng mono + ác tính rất cao tới thấp trong
75%

DNT trong bệnh lý TKTW

Bệnh Glucose Protein IgG Chỉ số Xanthochromia Acid
TP IgG lactic
Đột quỵ N ↑ N ↓ N, ↑ N, ↑
(nhồi máu
não) DỊCH KHỚP
Xuất huyết N N, ↑↑ N N ↑↑ N
Động kinh N N N N N N
U TKTW N, ↓ ↑ N, ↑ ↓ N, ↑ N, ↑
Nhiễm trùng
Nấm ↓ ↑ ↑ ↑ N ↑
Virus N N ↑ ↑ N N
Hôn mê ↑↑ tăng ALTT ↑ (chấn N N N, ↑ (chấn N
thương) thương)
↓ hạ đường huyết N
VMN virus N N N, ↑ ↑ N N
 Dịch khớp
• Lấp đầy ổ khớp, đóng vai trò bôi trơn, làm
giảm ma sát giữa xương khi vận động hoặc
mang vật nặng.
• Nguồn dinh dưỡng duy nhất cho sụn khớp.
• Là dịch thẩm phân của huyết tương (siêu
thấm từ mạng lưới giàu mạch máu trong mô
hoạt dịch) trộn với acid hyaluronic (do tế bào
hoạt dịch tiết).
Dịch khớp bình thường
• Thể tích: phụ thuộc kích thước khớp. Khớp
gối: 0,1‐3,5 ml.
• Trong, vàng nhạt.
• Tỉ trọng gần tương đương huyết tương.
• Độ nhớt cao hơn nước vì phức hợp protein
với polysaccharid, acid hyaluronic. Các phức
hợp này chiếm 99% mucoprotein có trong
dịch.

Dịch khớp bình thường Dịch khớp bình thường

• Acid hyaluronic: polymer mạch dài, KLPT lớn gồm các
Trung bình Khoảng
đơn vị lặp lại chứa acetylglucosamin và acid
Thể tích, ml (khớp gối) 1,1 0,13–3,5
glucuronic. Độ nhớt tương đối ở 38oC 235 5,7–1160
• Viêm: hyaluronidase trong neutrophil phá huỷ acid Acid hyaluronic, g/l 3600 1700–4050
hyaluronic  giảm độ nhớt đáng kể. Protein TP, g/l 1,7 1,0–2,1
Immunoglobuin, mg/l
• Dịch khớp chọn lọc protein theo KLPT:
IgG 453 33–850
– Albumin có nồng độ tương đối cao hơn globulin IgA 74 27–177
có KLPT lớn hơn. IgM 37 0–84
Fibrinogen, mg/l 0 0
– Fibrinogen không hiên diện vì KLPT lớn  dịch
Bổ thể. CH50 U/ml 20 (khoảng 10% huyết tương) 16–25
khớp không đông. Glucose, mg/dl Lúc đói tương đương huyết tương 65–120
• Glucose, acid uric khuếch tán tự do. Lúc đói: nồng độ Acid uric., m/dl Lúc đói tương đương huyết tương 2,5–7,2
bằng huyết tương.
 Độ nhớt
• Trong lâm sàng không cần kỹ thuật đặc biệt để
đo độ nhớt.
• Đo trong lúc chọc hút bằng cách đặt ngón tay
ở đầu xy lanh và kéo dài dịch. Dịch không viêm
kéo dài thành sợi > 4 cm.
• Cách khác: quan sát chảy nhỏ giọt khỏi xy lanh
và kim
– Thành sợi: không viêm
– Nhỏ giọt như nước: viêm
Protein
• Không như thanh dịch, protein TP không được
dùng để phân biệt dịch viêm và không viêm,
mà sử dụng bạch cầu  protein TP không
được thực hiện trong xét nghiệm thường quy
dịch khớp.
• Có thể có ích trong diễn giải nồng độ bổ thể.
Fibrinogen
• Hoạt dịch bình thường không có fibrinogen.
• Viêm: protein KLPT cao có thể vào dịch  xuất
hiện fibrinogen  đông máu tự phát.
• Kích thước cục đông khá tương ứng với mức
độ viêm.
• Cần dùng kháng đông khi cần kiểm tra vi thể
và vi trùng học
Bổ thể
• Thường ở nồng độ thấp hơn so với huyết
thanh.
• Viêm hệ thống: đóng vai trò chất phản ứng
giai đoạn cấp  tăng bổ thể máu.
• Một số bệnh như bệnh Reiter: BT dịch khớp có
thể cao hơn huyết thanh.
• Các bệnh phức hợp miễn dịch hệ thống như
lupus ban đỏ hệ thống (SLE), BT được sử dụng
ở nhiều nơi  giảm trong huyết thanh và dịch
khớp.
 Bổ thể
• Viêm khớp dạng thấp và viêm khớp virus: BT
được sử dụng tại chỗ trong ổ khớp; BT/huyết
thanh bình thường hoặc cao.
– Viêm khớp dạng thấp: BT dịch khớp thấp; nhiều
loại immunoglobulin hiện diện
• Cách diễn giải kết quả BT
– So sánh dịch khớp và huyết thanh. BT/dịch khớp
thấp khi <30% huyết thanh. Tuy nhiên, SLE và các
bệnh phức hợp miễn dịch nặng: giảm cả 2 nơi.
– so sánh với protein toàn phần ở từng dịch.
Glucose
• Cần glucose máu lấy cùng lúc.
• Tốt nhất khi đói.
• Lý tưởng: nhịn đói 8 giờ, khác biệt giữa huyết
thanh và dịch khớp < 10 mg/dl
– Thấp hơn huyết thanh từ 25 mg/dl trở lên: viêm
– Thấp hơn huyết thanh từ 40 mg/dl trở lên: nhiễm
trùng
• Không đói: glucose dịch khớp < ½ huyết thanh
 nghi ngờ nhiễm trùng.
• Một số hiếm trường hợp có thể gặp các tình
huống trên ở viêm khớp dạng thấp.

Xét nghiệm Không viêm Viêm Nhiễm khuẩn Xuất huyết

Thể tích, ml >3,5 >3,5 >3,5 >3,5
Acid uric Màu Vàng Vàng trắng Vàng lục Đỏ nâu
Độ nhớt Cao Thấp Thấp Thấp

• Nồng độ trong dịch khớp tương tự huyết BC, /µl 200–2000 2000–100.000 10.000–
>100.000
>500

thanh. Neutrophil, % <25 >50 >75 >25

• Không có ý nghĩa trong chẩn đoán. Glucose, mg/dl =huyết thanh >25 mg/dl thấp >40 mg/dl thấp =huyết thanh
hơn huyết hơn huyết
thanh thanh
• Tuy nhiên, sự tạo thành tinh thể monosodium Cấy Âm tính Âm tính Dương tính Âm tính
urate và xác định bằng kính hiển vi ánh sáng Bệnh Viêm xương Gout Nhiễm khuẩn Hemophilia
khớp Giả gout Nhiễm nấm Chấn thương
phân cực ở dịch khớp có vai trò quan trọng Viêm xương Viêm khớp vẩy Nhiễm lao Viêm hoạt dịch
chẩn đoán viêm khớp gout. sụn bóc tách
U xương sụn
nến
Hội chứng
Viêm nốt sắc tố
dạng nhú
Viêm khớp Reiter
chấnt hương Viêm khớp
Bệnh thần kinh dạng thấp
khớp Lupus ban đỏ
rải rác
Niên
<nien.lam@gmail.com>