أنا الموقع أسفله السيد....................... :الحامل للبطاقة الوطنية رقم.................. :
الساكن ب....................................... : بموجب هذه الوثيقة والمصادق عليها لدى المصالح المختصة فأنني أقر وألتزم بأن ابني السيد ..................... :والحامل للبطاقة الوطنية رقم...................... : أنه يسكن في منزلي الكائن في......................... : و أمنحه هذا االلتزام قصد اإلدالء به عند الحاجة و للحصول على شهادة السكنى بالعنوان المذكور أعاله. حرر ب ................... :في......./..../...: