Machine Translated by Google
BÖLÜM 61
YAPI VE İŞLEV
Robert J. Washabau
Karaciğer Yapısı
Hepatik lobül karaciğerin anatomik birimidir. Anatomik
modelde, karaciğer lobülleri, sınırları bağ dokusuyla sınırlanan
düzensiz çokgenler halinde düzenlenir ve merkezi damardan
portal triadlara doğru yayılan hepatosit plakalarından oluşur (Şekil 1).
61-1). Hepatik asinus karaciğerin fonksiyonel birimidir.
Fonksiyonel modelde hepatositler, sinüzoidlere anastomoz
yaptıkları gibi afferent vasküler sistem (portal damarlar ve
hepatik arterler) etrafında yönlendirilirler (Şekil 61-1) ve
merkezi damar, asinusun merkezi yerine periferinde bulunur.
anatomik modelde. Asinus, arteriyel kan kaynağından uzaklığa
karşılık gelen üç bitişik bölgeye (1, 2 ve 3) bölünmüştür.
Arteriyollere en yakın olan hepatositler (bölge 1) en yüksek
oksijen içeriğini alır, ancak aynı zamanda bağırsaktan portal
damara taşınan toksinlerden ilk etkilenenlerdir. Bölge 3
hepatositleri, asinusun periferinde, merkezi damarın yakınında
bulunur ve bölge 2 hepatositleri, bölge 1 ve bölge 3
hepatositleri arasına serpiştirilmiştir. Anatomik modeli anlamak
belki daha kolaydır, ancak fonksiyonel model karaciğer
patolojisini anlamak için daha iyi bir temel görevi görür.1 Her
iki modelde de portal venöz ve arteriyel kan merkezcil olarak,
yani merkezi damara doğru akarken, safra merkezcil olarak,
yani merkezi damara doğru akar. , merkezi damardan uzakta.
Hepatositler sırasıyla portal ve arteriyel perfüzyondan besinleri
ve oksijeni çıkarır ve hepatositlerden safra kanaliküllerine,
kanalcıklara ve kanallara taşınan safra asitleri ve diğer safra bileşenlerini üretir. biten yakınsak bir kanal sistemidir. Safra
Safra Yolu Yapısı
Safra yolunun temel elemanları hepatik kanaliküller, safra
kanalları, intralobüler kanallar, interlobüler kanallar, hepatik
kanallar, sistik kanal, safra kesesi, ortak safra kanalı ve
pankreatikobiliyer sfinkterdir (Oddi).2 Bunun birçok varyasyonu
vardır . Bunlardan en önemlileri (a) pankreatikobilier sfinkter
cat3'teki duodenal papillada ortak bir fizyolojik ve anatomik
kanaldır ve (b) kedi safra kesesinde tek safra kesesinden iki
taraflı safra keselerine kadar pek çok anatomik varyasyon
vardır. , vücut çoğalması, fundus çoğalması, tam çoğalma,
bölmeli ve Y şeklinde safra kesesi.4
Karaciğer
Karaciğer Hücreleri
Hepatositler
Hepatositler, karaciğer hücre kütlesinin %60 ila %80'ini
oluşturur (bkz. Tablo 61-1) ve karbonhidrat, protein, lipid,
nükleik asit, porfirin, metal, vitamin, glutatyon, hormon, ve
ksenobiyotik metabolizması; pıhtılaşma faktörü sentezi; safra
salgısı; ve bağışıklık gözetimi.1,5 Hepatositler, çok sayıda
mitokondriyi yansıtan eozinofilik bir sitoplazmaya ve büyük
miktarlarda kaba endoplazmik retikulum ve serbest
ribozomların neden olduğu bazofilik noktalanmaya sahiptir.
Hepa tosit çekirdekleri, dağınık kromatin ve belirgin nükleollerle
yuvarlaktır. Anizokaryoz yaygındır ve genellikle hepatositlerin
%50'sinden fazlasının normal bir özelliği olan çeşitli derecelerde poliploidiy
Hepatositin ortalama yaşam süresi, yenilenme yeteneklerini
yansıtan 5 ila 6 aydır. Hepatositler, bir retikülin (kollajen tip III)
ağı tarafından desteklenen bir düzenleme olan vasküler
kanallar (sinüzoidler) ile ayrılmış plakalar halinde düzenlenir.
Sinüzoidler süreksiz, delikli bir endotel hücre astarına sahiptir.
Endotel hücrelerinin bazal membranı yoktur ve hepatositlerden
lenfi portal lenfatiklere akan Disse boşluğu ile ayrılırlar.
Hepatositler, karaciğer hücre kütlesinin %40'ını oluşturan bir
dizi başka hücre türü tarafından desteklenir.
Kolanjiyositler
Karaciğer hücre kütlesinin %3 ila %10'unu temsil eden
kolanjiyositler, safra epitel hücreleri olarak da bilinir.6 Fizyolojik
durumda safraya su, bikarbonat ve katyonlar salgılarlar, ancak
aynı zamanda antijen sunucu olarak bağışıklık tepkisine de
katılabilirler. Hastalık durumlarındaki hücreler. Safra yolu,
kanaliküllerde başlayan, safra kanallarının izlediği ve ortak
safra kanalıyla
sekresyonu hepatosit ve kol anjiyositlerdeki membran taşıma
sistemlerinin fonksiyonuna ve safra yollarının yapısal ve
fonksiyonel bütünlüğüne bağlıdır. En bol karaciğer hücre
popülasyonunu oluşturan hepatositler, kanaliküllerinde birincil
safra adı verilen safrayı üretirler. Biliyer kanaliküller, ozmotik
gradyanlar yoluyla safra akışının oluşumunu kolaylaştıran çok
yüksek yüzey-hacim oranına sahip, kör tübüler yapılardır.
Karaciğer hücrelerinin %3 ila %10'unu oluşturan kolanjiyositler,
safra safra kanallarından geçerken salgılama ve yeniden
emilim süreçleriyle kanaliküler safrayı değiştirir ve safra
hacminin yaklaşık %30'undan sorumludurlar. Salgının sabit
olduğu ve zayıf bir şekilde kontrol edildiği hepatositlerin
aksine, kolanjiyosit salgısı geniş ölçüde düzenlenir.5,6
849
Machine Translated by Google
850 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Tablo 61-1 Karaciğer Hücreleri ve Görevleri

Hücre Tipi Diğer isimler Fonksiyonlar Hücre İşaretleyicileri

Hepatositler Karaciğer hücreleri Ara metabolizma Albümin, sitokeratin 8 ve 18

Kolanjiyositler Safra epitel hücreleri Safra kanallarını hizalayın, salgı Sitokeratin 7 ve 19
Kupffer hücreleri Browicz-Kupffer hücreleri, yıldız şeklinde Patojenlerin fagositozu ve ED-1 ve ED-2
makrofajlar parçacıklar
Yıldız hücreleri İto hücreleri, A vitamini deposu A vitamininin depolanması; üretimi GFAP, demin; α-düz kas
hücreler, lipositler Yaralanmada miyofibroblastlar aktin
Doğal öldürücü (NK) hücreler Çukur hücreleri, büyük granüler Bağışıklık gözetimi - enfeksiyon, CD3
lenfositler, γδ T hücreleri kanser
Vasküler endotel hücreleri Endotel hücreleri Hat kan damarları CD34 ve CD31
Lenfatik endotel hücreleri Endotel hücreleri Lenf damarlarının hattı Podoplanin
Düz kas hücreleri Miyositler Mikro dolaşımın düzenlenmesi Miyokardin, α-düz kas aktin
Portal yolu fibroblast Fibroblastlar Portal üçlülerinin bütünlüğü, destekleyici Vimentin
işlev
Kök hücreler Progenitör hücreler, oval hücreler için iki potansiyelli progenitör hücre α-Fetoprotein
hepatositler ve safra epiteli
hücreler

GFAP, Glial fibriler asidik protein.

Wallace K, Burt AD, Wright M: Karaciğer fibrozisinden uyarlanmıştır. Biochem J 411:1, 2008.

İmmünoglobulin ailesi olmadan karaciğer, kompleman sistemiyle kaplı patojenleri

temizleyemez.
Hastalık durumlarında Kupffer hücreleri, inflamatuar medyatörlerin üretimi,
Toll benzeri reseptörlerin aktivasyonu ve tümör nekroz faktörünün (TNF-α)
geliştirilmesi yoluyla etanol patolojisine ve diğer toksik prensiplere katkıda
bulunur.7 Kupffer hücresi aktivasyonu , Kronik alkoliklerde sık görülen, etanolün
neden olduğu erken karaciğer hasarı. Etanol, Kupffer hücresi üzerindeki
endotoksin lipo polisakkaritini içselleştiren reseptörler olan Toll benzeri reseptör
4 ve CD14'ü aktive eder. İçselleştirme TNF-a'nın transkripsiyonunu aktive eder

ve süperoksitin (bir prooksidan) üretimi. TNF-α daha sonra karaciğerdeki yıldız

hücreye girerek kollajen sentezine ve fibrozise yol açar. Fibroz sonuçta siroza
veya karaciğerin fonksiyon kaybına neden olur (aşağıdaki "Yıldız Hücreler"
bölümünde tartışılan yıldız hücrenin rolüne bakınız).

Şekil 61-1 Karaciğerin anatomik birimi hepatik lobüldür. Karaciğerin fonksiyonel
birimi hepatik asinustur. BD, safra kanalı; HA, hepatik arter; PV, portal ven; THV,
terminal hepatik venül. (Crawford JM'den: Gastrointestinal sistem. İçinde: Cotran
RS, Kumar V, Robbins SL, editörler: Robbin's Pathologic Basis of Medicine,
Philadelphia, 1994, Saunders.)
Kupffer Hücreleri
Browicz-Kupffer hücreleri veya yıldız makrofajlar olarak da bilinen bu hücreler,
karaciğer hücre kütlesinin %2 ila %5'ini temsil eder ve mononükleer fagosit
sisteminin bir parçası olarak sinüzoidlerde lokalize olan özel makrofajlardır.
Kupffer hücreleri, promonositlerin ve monoblastların monositlere ve daha sonra
periferik kan monositlerine dönüşmesiyle kemik iliğinde gelişmeye başlar ve
karaciğerde Kupffer hücrelerine farklılaşmayı tamamlar. Sağlıkta, Kupffer hücreleri
eritrosit hemoglobinin metabolizmasında rol oynar.
Karaciğerin perfüzyonu sırasında, yaşlanan kırmızı kan hücreleri Kupffer hücreleri
tarafından fago sitize edilir ve hemoglobin molekülü ayrıca bileşen parçalarına
metabolize edilir. Globin zincirleri ve amino asitler yeniden kullanılır; hem'in demir
içeren kısmı çıkarılır, taşınır ve depolanır; ve hem daha sonra bilirubine oksitlenir,
hepatositlerde glukuronik asit ile konjuge edilir ve safraya salgılanır. Kupffer
hücreleri ayrıca bir kompleman reseptörü de eksprese eder.
Yıldız Hücreler
Hepatik yıldız şeklinde hücreler (HSC'ler) (ayrıca A vitamini depolayan hücreler,
lipositler, interstisyel hücreler, yağ depolayan hücreler ve Ito hücreleri olarak da
adlandırılır), hepatik lobül ve deponun parankimal hücreleri ile karaciğer
sinüzoidal endotel hücreleri arasındaki boşlukta bulunur. Tüm vücutta A
vitamininin %50 ila %80'i sitoplazmadaki lipid damlacıklarında retinil palmitat
halindedir.7-10 Fizyolojik koşullarda bu hücreler, A vitamini homeostazisinin
düzenlenmesinde önemli rol oynarlar. Hepatik fibroz veya karaciğer sirozu gibi
patolojik durumlarda, HSC'ler A vitamini kaybeder ve kolajen, proteoglikan,
glikozaminoglikan ve yapışkan glikoproteinler dahil olmak üzere büyük miktarda
ECM bileşenini sentezler. Bu hücrelerin morfolojisi de yıldız şeklindeki yıldız
hücreden fibroblast veya miyofibroblastınkine değişir.
HSC'ler artık hepatik fibroz veya karaciğer sirozunun tedavisinin hedefleri olarak
kabul edilmektedir.11 Karaciğer fibrozunda önemli bir olay olan HSC'lerin
aktivasyonu, adipogenik transkripsiyonun azalmasından kaynaklanır.12 Wnt
sinyali, HSC'lerin antiadipojenik aktivasyonunu ve karaciğer fibrogenezini inhibe
eder; wnt antagonizması HSC aktivasyonunu ve karaciğer fibrozunu inhibe eder.9
Çukur Hücreleri
Doğal öldürücü (NK) hücreler veya büyük granüler lenfositler olarak da bilinen
çukur hücreleri, karaciğer hücre kütlesinin %1'ini temsil eder ve hepatik
sinüzoidlerdeki bağışıklık gözetim mekanizmasının bir parçası olarak görev yapar. Çukur
Machine Translated by Google
hücreler Kupffer, endotel ve yağ depolayan (yıldız) hücrelerle birlikte
sinüzoidal hücreler grubuna aittir. Pit hücreleri, hedef hücreleri öldürmek
için FasL Fas ligandını (FasL) ve perforin/granzim yolunu kullanır.
Efektör hücreler üzerindeki FasL, hedef hücre zarı üzerinde mevcut olan
Fas'a bağlanır, bu da Fas'ın oligomerizasyonu ve kaspaz 8'in aktivasyonu
ile sonuçlanır. Granzim B'nin en güçlü olduğu performans ve granzimler,
sitotoksik lenfositlerin granüllerinde bulunur ve ekzositozla salınır.
Granzim B'nin hücre içi verilmesi, kaspaz kaskadının doğrudan veya
mitokondriye bağımlı bir yol yoluyla kaspaz 3'ün proteolitik aktivasyonuyla
başlatılmasıyla sonuçlanır. Kaspazlar apoptozun yürütülmesinde merkezi
bir rol oynar.
Endotel Hücreleri
Dolaşımdan dokuya lenfosit alımı, lenfositin endotelyal hücre yüzeyinde
transendotelyal göçü teşvik eden molekülleri tanıma ve bağlama
yeteneğine bağlıdır. Vasküler endotele lökosit yapışmasının çok adımlı bir
modeli tarif edilmiştir ve geniş çapta uygulanabilir, ancak ilgili sinyallerin
ayrıntıları dokular arasında farklılık gösterse de.13,14 Genel olarak kabul
edilen bir modelde, endotel hücrelerinde eksprese edilen bağlanma veya
yuvarlanma reseptörleri, serbest akışlı lökositleri yakalar. . Bu reseptörler
selektinler veya immünoglobulin süper ailesinin üyeleri olabilir.
Yakalandıktan sonra lökosit, lökosit yüzeyindeki spesifik G-proteinine
bağlı reseptörleri aktive eden kemokin formundaki endotel hücreleri
tarafından sunulan aktive edici mesajları alabilir. Bu reseptörlerin işgali,
damar duvarında lökosit tutuklamasını teşvik etmek için endotel üzerindeki
immünoglobulin karşı reseptör ailesine bağlanan lökosit yüzeyinde
yüksek afiniteli integrin reseptörlerinin sunulmasıyla sonuçlanan bir dizi
hücre içi sinyal tetikler. Uygun göç sinyallerinin varlığında lökosit,
endotelyum boyunca dokuya göç edecek ve burada iltihaplanma odağına
doğru kemotaktik sinyaller hiyerarşisini takip edecektir.
Düz Kas Hücreleri
Karaciğer hücre kütlesinin %2 ila %5'ini temsil eden düz kas hücreleri,
öncelikle hepatik arter, portal ven ve bunların kollarında bulunur ve
öncelikle hepatik mikrosirkülasyonu düzenlemeye hizmet eder.
Hepatik fibroz, köpeklerde hepatik hasarın yaygın bir sonucudur.
Miyofibroblastik karakteristik tikler geliştiren aktifleştirilmiş fibroblastlar,
hepatik fibrogenezde önemli bir rol oynar ve üç alt popülasyondan oluşur:
(a) portal veya septal miyofibroblastlar, (b) arayüz miyofibroblastları ve (c)
perisinüzoidal olarak konumlanmış HSC'ler.
Kök hücreler
Bir kök hücrenin evrensel olarak uygulanabilir bir tanımına ulaşmak
zordur çünkü bir kök hücrenin tanımlanmış özelliklerinden bazıları, bazı
doku veya organizmalardaki kök hücreler tarafından sergilenebilirken
diğerlerinde sergilenmez. Buna rağmen, genel olarak kabul edilebilir bir
fikir birliği, kök hücreyi, kendini yenileme kapasitesine sahip, en az iki
soydan nesil üretebilen, transplantasyondan sonra uzun süreli doku
yeniden popülasyonu oluşturabilen ve seri transplantasyon kabiliyetine
sahip, farklılaşmamış bir hücre olarak tanımlar. Ek olarak kök hücreler
mitotik olarak hareketsiz bir formda bulunur ve içinde bulundukları
dokuyu oluşturan farklı hücre tiplerinin tümünü klonal olarak yeniler.
Farklılaşmış (progenitör) bir kız çocuğunun ve hala kök hücre olan başka
bir kız çocuğunun üretilmesiyle asimetrik hücre bölünmesine uğrayabilirler.
Kök hücrelerin yavruları progenitör hücreler olarak anılır, transit çoğaltıcı
hücreler olarak da adlandırılır ve bu nedenle seri olarak nakledilemezler,
erken ve geç olarak sınıflandırılırlar. Erken öncül veya kök/
BÖLÜM 61 Karaciğer 851
Progenitör hücreler çoklu soy potansiyeline ve kök hücrelere benzer
özelliklere sahiptir. Geç progenitör hücreler daha da farklılaşmış ve
yalnızca tek bir soyda nesiller üretmiştir. Hızlı bölünmelerine rağmen
ancak kısa süreli doku onarımı yapabilirler ve kendilerini yenilemezler.15
Hepatosit döngüsü ve karaciğer rejenerasyonu üzerine yapılan ilk
çalışmalar, parankimal hücre olan hepatositin doku yenilenmesinde rol
oynayan birincil ve tek hücre olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, karaciğer
rejenerasyonu, hepatokarsinogenez, karaciğer transplantasyonu ve çeşitli
hücre dizileri üzerine yapılan yeni çalışmalar, hepatosit sayısı ve kütlesinin
korunmasında çeşitli hücre tiplerinin rol oynadığını göstermektedir. Son
çalışmalar, çeşitli hasarlara yanıt olarak normal organın korunmasına ve
hasarlı parankimin yenilenmesine hizmet eden hem intrahepatik hem de
ekstrahepatik kök/progenitör hücre popülasyonlarının varlığını göstermektedir.
İntrahepatik kompartman büyük olasılıkla öncelikle safra yollarından,
özellikle de en proksimal dallardan, yani Hering kanallarından ve en küçük
kanallardan kaynaklanır. Ekstrahepatik bölme en azından kısmen kemik
iliğinden gelen çeşitli hücre popülasyonlarından türetilmiştir. Embriyonik
kök hücreler ekstrahepatik bölümün bir parçası olarak kabul edilir.16 Bu
bireysel hücrelerin her birinin kesin rol(ler)i henüz belirlenmemiştir, ancak
bunların toplamda karaciğerin geniş rejeneratif kapasitesini kazandırdıkları
açıktır.
Karaciğer Fonksiyonu
Metabolizma
Karaciğer, ara metabolizmanın birçok yönünde rol oynar.1
Karbonhidratlar
Karaciğer, normogliseminin korunmasındaki rolü nedeniyle karbonhidrat
metabolizmasının merkezinde yer alır. Glikoz, çoğu memeli hücresi için
birincil enerji kaynağıdır ve metabolizması, glikoza bağımlı organlara,
özellikle de beyne yeterli miktarda tedarik sağlanmasını garantilemek
için sıkı bir şekilde düzenlenir. Glikoz iki kaynaktan elde edilebilir: diyetteki
glikozun bağırsaktan emilmesi ve glikozun karaciğer ve böbrek gibi
organlardan salınması. Açlığın erken döneminde, endojen glikozun
çoğunluğu, karaciğerdeki glikojenin, dallanmayı giderici enzim, hepatik
glikojen fosforilaz ve fosforilaz kinazın düzenlenmesi altında glikoz-6-
fosfata dönüştürüldüğü glikojenoliz yoluyla üretilir. Daha uzun süreli
açlıkta endojen glikoz, amino asitler, laktat ve gliserol gibi belirli
substratlardan glikoneojenez yoluyla üretilir. Her iki işlem de glikoz-6-
fosfat üretir ve glikozun hücre dışına taşınması için daha sonra fosfordan
arındırılması gerekir.
• Erken açlık: glikojen glikojenoliz glikoz
normoglisemi
• Uzun süreli açlık: amino asitler glukoneogenez glikoz
normoglisemi
Glikoz-6-'nın defosforilasyonundan sorumlu enzim
fosfat glikoz-6-fosfataz-a'dır. Tip 1 glikojen depo hastalıklarında görülenler
gibi glikoz-6-fosfatazın miktarı, konumu veya aktivitesindeki değişiklikler,
endojen glikoz üretiminin tamamının yokluğuna yol açar ve açlık
dönemleri sırasında şiddetli hipoglisemi gelişir.17
Proteinler
Karaciğer protein metabolizmasının önemli bir bölgesidir. Bağırsaktan
emilen veya vücutta üretilen amino asitler ve proteinler karaciğere iletilir.
Karaciğer amino asitleri deamine eder ve
Machine Translated by Google
852 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
bunları karbonhidratlara ve lipitlere dönüştürür.18-21 Deaminasyon,
enerji için metabolize edilebilen veya monosakkaritler ve yağ asitlerinin
sentezi için kullanılabilen α-keto asitleri üretir.20 Karaciğer, amino asitleri
karbonhidrat ve lipid metabolizmasının ara ürünlerinden aminasyon
yoluyla sentezler. ve transaminasyon.21 Amino asit transaminasyonlarının
örnekleri şunları içerir:
• Alanin + α-ketoglutarat piruvat + glutamat
• Aspartat + α-ketoglutarat oksaloasetat + glutamat
Karaciğer, albümin ve fibrinojen, çoğu a globulin ve bazı β globülinler
dahil olmak üzere birçok proteini sentezler. Protrom bin ve pıhtılaşma
faktörleri V, VII, VIII, IX ve X'in yanı sıra seruloplazmin, ferritin ve birçok
serum enzimi karaciğerde üretilir.
Lipitler
Lipid metabolizması ve taşınması üç temel taşıma sistemi halinde
düzenlenir: (a) ekzojen (diyetle alınan) lipitlerin metabolizmasıyla ilişkili
ekzojen taşıma, (b) endojen olarak üretilen lipitlerin metabolizması ile
ilişkili endojen taşıma ve (c) lipitlerin periferden (örneğin iskelet kası, yağ
dokusu, bağ dokusu) karaciğere taşınmasıyla ilişkili ters taşınma.
Dışsal Taşıma. Trigliserit, kolesterol, fosfolipitler ve yağda çözünen
vitaminlerle birlikte temel diyet lipididir.22
Diyetteki lipitlerin sindirimi proksimal gastrointestinal kanalda lingual ve
gastrik lipazların etkisiyle başlar ve ince bağırsakta pankreatik lipaz,
kolesterol ester hidrolaz ve fosfolipaz A2'nin etkisiyle tamamlanır. Lipid
sindirimi ve emilimi, lipid çözünürlük özellikleri nedeniyle karbonhidrat ve
protein sindirimi ve emiliminden daha karmaşıktır ve lipidlerin safra tuzları
ile emülsifikasyonunu, pankreas lipazı ve kolipaz ile hidrolizi, yağ asitleri
ve monogliseritlerin karışık miseller halinde çözünmesini, emilimi içerir. ,
yeniden esterleşme, şilomikron oluşumu ve bağırsak lenfatiklerine veya
portal kılcal damarlarına taşınma. Kısa ve uzun zincirli trigliseritleri ve yeni
dahil edilen B-100 apoproteini içeren şilomikronlar tercihen bağırsak
lenfatikleri tarafından absorbe edilir ve burada cisterna şili, torasik kanal
ve sistemik dolaşıma nakledilir ve burada apolipoprotein C ve
Apolipoproteinleri elde ederler. E dolaşımdaki yüksek yoğunluklu
lipoproteinlerden (HDL'ler) kaynaklanır. Apolipoprotein (apo) C-II, yağ ve
iskelet kasının kılcal yataklarında lipoprotein lipazı aktive eder; burada
olduğu gibi depolanır veya serbest yağ asitleri, β-monogliserit ve gliserole
hidrolize edilir. Kolesterolden zengin kalan parçacıklar (şu anda şilomikron
kalıntıları olarak anılmaktadır), apo C-II molekülünü HDL'ye geri döndürür
ve bunları endositoz yoluyla hızla dolaşımdan uzaklaştıran spesifik hepatik
apo E ve apo B-100 reseptörleri tarafından tanınır. Şilomikron kalıntılarında
bulunan kolesterol, çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL), lipoprotein
sentezinde, safra asidi oluşumunda veya kolesterilde kullanılabilir.
depolamak.
Endojen Taşıma. Şilomikronlar diyet lipitlerinin taşınmasından sorumlu
apoprotein iken, VLDL'ler, orta yoğunluklu lipoproteinler, düşük
yoğunluklu lipoproteinler (LDL'ler) ve HDL'ler bunun yerine endojen olarak
üretilen lipitlerin metabolizmasında rol oynar.
Karaciğer tarafından üretilen trigliseritler ve kolesterol, fosfolipitler, apo
B-100 ve apo B-48 ile birleşerek VLDL'leri oluşturur. VLDL'ler karaciğerden
salgılandığında HDL'den apo C ve apo E'yi alır. VLDL apo C-II, serbest yağ
asitleri ve gliserol üretimi ile bir kez daha trigliserit hidrolizinin gerçekleştiği
kılcal yataklarda bulunan lipoprotein lipazı aktive eder. VLDL trigliseritlerinin
hidrolizinden sonra kalan VLDL molekülleri
ya karaciğer tarafından dolaşımdan uzaklaştırılır ya da lipoprotein lipaz ve/
veya hepatik lipaz ile daha ileri dönüşüme uğrayarak orta yoğunluklu
lipoproteinler ve LDL'ler oluşturulur. Göreceli olarak trigliseritten yoksun
ve kolesteril esterler ve fosfolipid bakımından zenginleştirilmiş LDL'ler
kanda dolaşır ve kolesterolü dağıtmak için dokulara yaygın olarak dağılmış
spesifik LDL reseptörlerine bağlanır. Karaciğer tarafından üretilen HDL'ler,
dolaşımdaki apo C, apo E ve diğer lipoproteinlerden çeşitli lipitlerin
donörleri ve alıcıları olarak önemli bir rol oynar.
Ters Taşıma. HDL'ler kolesterolün periferden karaciğere ters
taşınmasında önemli bir rol oynar. Lesitin kolesterol asil transferaz, HDL
kolesterolü esterleştirir ve koles teril esterler, HDL molekülünün
çekirdeğine hareket ederek daha fazla serbest kolesterolün partikül
tarafından emilmesini sağlar. Serbest kolesterolün devam eden emilimi ve
ardından leci ince kolesterol asil transferaz ile esterifikasyon, daha büyük,
kolesteril ester açısından zengin HDL2'lerin oluşumuna yol açar. HDL2
molekülleri sürekli olarak kolesteril esterleri alır ve bunun sonucunda HDL1
molekülleri oluşur.
HDL1'de kolesteril esterler, kolesterolü periferik dokulara aktaran LDL veya
VLDL moleküllerine (insanlarda olduğu gibi) değil, imha edilmek veya
yeniden kullanılmak üzere dokulardan karaciğere aktarılır. HDL1'lerin bu
işlevi, insanlarla karşılaştırıldığında köpeklerde ateroskleroz bozukluklarının
daha düşük görülme sıklığını açıklayabilir.23,24
Nükleik asitler
Pirimidin biyosentezi, karaciğerin nükleik asit metabolizmasındaki klasik
rollerinden biridir. Daha yakın zamanlarda, mikroRNA'ların karaciğerin
normal gelişimi ve yenilenmesinde olduğu kadar hepatik patolojide de
olduğu iddia edilmiştir. mikroRNA'lar, hem haberci RNA'yı hem de hedef
genlerin protein ekspresyonunu düzenleyen, kodlayıcı olmayan küçük
RNA'lardır; bu, haberci RNA stabilitesinde veya çeviri inhibisyonunda
değişikliklere neden olur. mikroRNA'lar tüm insan transkriptlerinin en az
üçte birini etkiler ve çeşitli önemli hücresel büyüme ve farklılaşma
faktörlerinin bilinen düzenleyicileridir. mikroRNA'lar yakın zamanda kronik
karaciğer hastalığında anahtar düzenleyici moleküller olarak ortaya çıktı.25
Porfirinler
Porfirinler hem biyosentetik yolunun ara ürünleridir.
Porfirinler hemoglobin, miyoglobin, sitokromlar, katalaz ve peroksidaz
enziminde bulunur. Karaciğer ve safra yolları porfirinlerin boşaltım yolu
olarak görev yapar.
Metaller
Karaciğer, aşırı miktarda toksik olabilen (hemokromatoz) demiri depolar.
Vücuttaki demir miktarı büyük ölçüde ince bağırsağın üst kısmındaki
emiliminin düzenlenmesiyle belirlenir.
Demir, karaciğerin büyük bir depolama kapasitesine sahip olmasıyla
birlikte, birçok dokuda hücre içi olarak ferritin olarak depolanır. Karaciğerin
kapasitesi aşıldığında demir hemosiderin olarak birikir.
Karaciğer bakırı sitokrom c oksidaz, mitokondriyal monoamin oksidaz
ve serüloplazmin gibi spesifik bakır proteinlerine dahil eder. Bakırın
hepatositlerden mobilizasyonu en az iki mekanizma ile gerçekleşir:
seruloplazmin ve safra sekresyonu. Kolestatik karaciğer hastalığı, daha
sonra hepatosit hasarını tetikleyebilecek ikincil bakır tutulmasıyla
ilişkilidir.26,27
Vitaminler
Karaciğer vitamin metabolizmasında önemli rol oynar. Karaciğer, yağda
çözünen vitaminlerin (A, D, E, K) emilmesi için safra üretir ve karaciğer,
vitamin depolama için önemli bir yerdir.
Machine Translated by Google
A vitamini hem yıldız hücrelerinde hem de hepatositlerde depolanır.
Toplam vücut A vitamininin yaklaşık %95'i karaciğerde depolanır, bu da 1 ila 2
yıllık bir kaynağı temsil eder. Karaciğer, içeriğindeki azalmalara rağmen normal
kan konsantrasyonunu korumak için A vitamini salmaya devam eder. Karaciğer
ve plazma A vitamini konsantrasyonları yetersiz beslenme, karaciğer hastalığı
ve bağırsak malabsorbsiyonu nedeniyle azalır, ancak anormallikler ortaya çıkana
kadar eksiklik belirtileri ortaya çıkmaz.
haşin.
Yağda çözünen A, D, E ve K vitaminlerinin emilimi için normal safra
salgılanması gerekir. K vitamini özellikle protrombin kompleksi pıhtılaşma
faktörlerinin sentezi için gereklidir.
B12 vitamini hariç suda çözünen vitaminler
(kobalamin), ince bağırsaktan kolaylıkla emilir. Bu vitaminler öncelikle metabolik
süreçlerde koenzim olarak kullanılır.
Esas olarak hepatositlerde meydana gelen vitamin fosforilasyonu bazı
koenzimlerin üretilmesi için gereklidir. Tiamin, örneğin öncelikle karaciğer ve
böbrekte tiamin pirofosfata fosforile edilir. Nikotinik asit, piridin nükleotid
sentezinde bir öncüdür ve dönüşümündeki ilk adım, karaciğerde nikotinamid
sentezidir. Piridoksin, pantotenik asidin koenzim A'ya dönüşümü gibi karaciğerde
aktif formuna fosforile edilir. Folik asit, karaciğerde aktif formuna dönüştürülür.
C vitamini dışındaki suda çözünen vitaminlerin büyük bir kısmı karaciğerde
depolanır.
Glutatyon
Glutatyon, memeli hücrelerinin hepsinde olmasa da çoğunda sentezlenir.
Karaciğer özellikle aktiftir ve nispeten yüksek seviyelerde glutatyona sahiptir.
Glutatyon, hücre zarlarını ve proteinlerini koruyan tiyol transfer reaksiyonları
dahil olmak üzere çeşitli fizyolojik ve metabolik fonksiyonları yerine getirir;
protein sentezinde, protein parçalanmasında ve katalizde yer alan tiyol-disülfür
reaksiyonları; kapasitenin azaltılması; hidrojen peroksitin, organik peroksitlerin,
serbest radikallerin ve yabancı bileşiklerin detoksifikasyonu; ve çeşitli endojen
bileşiklerin metabolizması.
Safra Salgısı
Safra salgıları (a) yağ sindirimi ve emilimi için bir safra asitleri kaynağı, (b)
metabolitler ve ksenobiyotikler için bir boşaltım yolu ve (c) duode sayısında H+
iyonunun tamponlanması için ek HCO3 - sağlar. Safra asitleri, toplam çözünen
maddelerin yaklaşık yarısı ila üçte ikisini oluşturan safranın ana bileşenleridir.
Safra da içerir
su, elektrolitler, kolesterol, fosfolipitler, hormonlar, protein ve bilirubin (Şekil
61-2).
Safra bileşenleri hepatositlerde sentezlenir, depolanır ve safra kanal
sistemine salgılanır.28 Nöral veya hormonal girdinin yokluğunda (açlık
durumunda olduğu gibi), safra kesesi gevşer, terminal safra kanalı sfinkteri
(Oddi sfinkteri) kasılır ve safranın büyük kısmı safra kesesinde depolanır. Safra
kesesinde depolanırken, su ve elektrolitlerin büyük bir kısmı safra kesesi
mukozası tarafından yeniden emilir ve geri kalan bileşenler yoğunlaşır. Beslenme
sırasında nöral (asetilkolin) ve hormonal (kolesistokinin) mekanizmalar safra
kesesinin kasılmasını, safra kanalı sfinkterinin gevşemesini ve safranın
duodenuma boşaltılmasını aktive eder. Sekretin ve safra tuzları sırasıyla safra
tuzundan bağımsız ve safra tuzuna bağımlı safra akışını uyarır.2,5,28
Safra asitleri, terminal karboksilik asit ile birlikte beş veya sekiz karbonlu bir
yan zincirin bağlı olduğu kolesterol çekirdeğinden ve C3, C7 veya C12 karbon
atomu pozisyonlarında konumlanan hidroksil gruplarından sentezlenir (Şekil
61-3, A). ve B). Başlıca birincil safra tuzları yaklaşık eşit molar miktarlarda kolik
asit ve kenodeoksikolik asittir. Bu birincil safra asitleri bağırsak lümenine
salgılandığında her birinin bir kısmı dehidroksile olur.
BÖLÜM 61 Karaciğer 853
Proteinler
PO4 lipitleri
Kolesterol
Safra asitleri
Hayır, K,–
HCO3
su
Bilirubin
Şekil 61-2 Safranın kimyasal bileşenleri: safra asitleri, proteinler, fosfo lipitler,
kolesterol, su, Na+ , K+ , HCO3 - , ve bilirubin.
ikincil safra asitleri, deoksikolik asit ve litokolik asit üretmek için bağırsak
bakterileri.2,5,28 Safra asitleri, salgılanmadan önce taurin ve/veya glisin ile
konjuge edilerek tauro ve glikokonjuge safra tuzları oluşturulur (bkz. Şekil 61-
3, C). Konjugasyon, pKa'yı safra ve bağırsak pH'ının fizyolojik aralığının çok altına
düşürür ve konjuge safra asitleri, ayrışmamış safra asitleri yerine iyonize
anyonlara (safra tuzları olarak adlandırılır) dönüşür. İyonize formda, ince
bağırsak tarafından emilme olasılıkları daha düşüktür ve bu nedenle
emülsifikasyon, sindirim ve lipitlerin emilimi için uygun olan daha yüksek bir
intralüminal konsantrasyonu korurlar. Köpekler ve kediler öncelikle taurinle
konjuge olur. Taurin eksikliği durumunda köpekler glisin konjugasyonuna
dönüşebilir, ancak kediler bunu yapamaz. Kediler zorunlu taurin konjugatörleridir
ve temel bir diyet taurin gereksinimine sahiptirler.2,5,28
Safra tuzları, iki önemli işlevi yerine getiren polar ve polar olmayan alanlara
sahip amfipatik moleküllerdir. Safra tuzları, gıdadaki yağ parçacıkları üzerinde
ilk deterjan etkisine sahiptir ve yağ küreciklerinin daha küçük boyutlara
bölünmesine olanak sağlar. Bu, intralüminal lipid hidrolitik sindirimini
kolaylaştıran safra tuzlarının ilk emülsifikasyon aşamasıdır. Safra tuzları ayrıca
karışık misellerin oluşumu yoluyla yağ asitlerinin, mono gliseritlerin, kolesterolün
ve diğer lipitlerin emilmesine yardımcı olur. Bu miseller, sindirilmiş lipitlerin
mukozanın karıştırılmayan tabakası boyunca aktarılmasına hizmet eder.
Yağın emülsifikasyonu ve miselizasyonunu takiben, salgılanan safra
tuzlarının çoğu gastrointestinal sistem boyunca ileuma taşınır ve burada ileal
enterositlere emilir ve Na+ –safra tuzu yardımcı taşıyıcıları yoluyla portal kan
akışına katılır.2,28
Pıhtılaşma Faktörleri
Karaciğer hemostazın sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Karaciğer
prokoagülan, antikoagülan ve fibrinolitik proteinler üretir ve aynı zamanda
normal ve anormal pıhtılaşma faktörlerini dolaşımdan uzaklaştırır.29
Hepatositler, pıhtılaşma faktörü I (fibrinojen), II (protrombin), V, VII, IX, X, XI
ve XIII dahil olmak üzere pıhtılaşma faktörlerinin çoğunu sentezler. Faktör VIII'in
biyosentez yeri tartışmalıdır ancak karaciğerin bu faktörde de önemli bir rol
oynaması muhtemeldir. Karaciğer ayrıca K vitaminine bağlı faktörler II, VII, IX ve
X ile protein C'nin aktivasyonundan da sorumludur. Pıhtılaşma faktörlerinin
üretimi ve aktivasyonuna ek olarak karaciğer, aktif pıhtılaşmanın temizlenmesi
için de gereklidir.
Machine Translated by Google
854 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Safra asidi yapısı

Omurga olarak kolesterol

12
17
11
13
H 16
1 9 14
2 15
10 8
H H
7
HO 3 5
4 6
A Kolesterol

AH

Ö Ö
Ö
AH AH
AH AH

H H H

H H H H H H

HO AH HO HO
H H H

Kolik asit Deoksikolik asit Litokolik asit

B Hidrofilik Hidrofobik
Ö Ö

AH AH
Kuzeydoğu Kuzeydoğu

Ö
H H
OO S AH
H H H H
AH
HO AH HO AH
H H

C Taurokolik asit glikokolik asit

Şekil 61-3 A, Kolesterol, safra asidi sentezinde kimyasal omurga görevi görür. B, Safra asitlerinin hidrofilikliği ve hidrofobikliği. C, Safra asitlerinin glisin ve taurin
konjugasyonu.

ürünler ve antitrombin ve α1-antitripsin gibi pıhtılaşma faktörü Kronik hepatit artı sirozlu köpeklerde görülen bu durum, pıhtılaşma
inhibitörlerinin yanı sıra plazminojen gibi fibrinolitik proteinlerin üretimi. faktörlerinin tüketiminin artmasından ziyade sentezin azalmasının bir
sonucu olabilir.
Karaciğer hastalığında hem pıhtılaşma faktörlerinde hem de
fibrinolitik sistemde faktör ve inhibitör sentezi ve aktive olan faktörlerin Detoksifikasyon

temizlenmesi bozulabilir. Pıhtılaşma anormalliklerinin boyutu, karaciğer Ksenobiyotik Ajanlar

fonksiyonunun bozulmasının derecesine bağlıdır.29 Karaciğer yetmezliği
olan hastalar, tüm faktör eksiklikleri yelpazesiyle ortaya çıkabilir ve
hatta yaygın intravasküler pıhtılaşma gelişebilir.
Histolojik olarak doğrulanmış karaciğer hastalığı olan 42 köpek
üzerinde yapılan bir çalışmada, karaciğer hastalığı olan köpeklerin
%57'sinde bir veya daha fazla pıhtılaşma anormalliği bulunmuştur.29
Aktive edilmiş kısmi tromboplastin süresi, sirozlu veya sirozsuz kronik
hepatitli köpeklerde önemli ölçüde uzamıştır. Ortalama trombosit
sayısı, antitrombin ve faktör IX aktivitesi sirozlu kronik hepatitli
köpeklerde, diğer hepatopatili köpeklerle karşılaştırıldığında önemli
ölçüde düşüktü. D-Dimerler hiçbir grupta anlamlı düzeyde artmamıştır.
Hepsi farklı histolojik tanılara sahip yalnızca üç köpek, yaygın damar içi
pıhtılaşma kriterlerini karşıladı. Hemostatik anormallikler öncelikle
İlaçlar da dahil olmak üzere çok sayıda yabancı bileşik o kadar
hidrofobiktir ki, hepatik biyotransformasyon olmasaydı vücutta süresiz
olarak kalırlardı. Sitokrom P450 (P450 veya CYP), ilaçlar, toksik
kimyasallar ve karsinojenler gibi çeşitli ksenobiyotik kimyasalların yanı
sıra steroidler, yağ asitleri, prostaglandinler ve vitaminler gibi
endobiyotik kimyasalların oksidasyonunu katalize eden bir enzim süper
ailesini içerir. Bir ila üç ailedeki sitokrom P450 enzimleri, klinik olarak
kullanılan ilaçların tüm faz I'e bağlı metabolizmasının %70 ila %80'ine
aracılık eder ve çok sayıda ksenobiyotik kimyasalın metabolizmasına
katılır. İnsan genomunda bilinen 57 aktif P450 geni ve 58 psödogen
bulunmaktadır . Köpekler 54 aktif gen ile filogenetik olarak insana en
yakın olanlardır.
Köpekler ile insanlar arasında birçok benzerlik olmasına rağmen önemli
farklılıklar da bulunmaktadır.30-33 Köpekler ,
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 855

CO2 NH3
L-Aspartat
2ATP Sitrulin
1
Pi ADP'si
ATP
Pi
Karbamoil
fosfat AMP ÜFE
2 3

L-Ornitin Arjininosüksinat

5 4
Üre

Fumarat
L-Arginin
H2O

Enzimlerin anahtarı (daire içine alınmış sayılar)

1. Karbamoil-fosfat sentaz (amonyak)
2. Ornitin karbamoiltransferaz
3. Argininosüksinat sentaz
4. Argininosüksinat liyaz
5. Arginaz
Şekil 61-4 Üre döngüsü. Toksik amonyağın toksik olmayan üreye dönüşümü.

P450 aracılı ilaç-ilaç etkileşimlerinin değerlendirilmesinde ilginç bir
zorluk vardır çünkü enzimlerin çoğu tam olarak tanımlanmamıştır, diyet
ve yaşlanma gen ifadesinde önemli değişikliklere neden olur ve köpekler
sıklıkla çok az etki gösteren bir dizi insan ilacıyla endikasyon dışı tedavi
edilir. ilaç-ilaç etkileşimi riski fikri.
İlaç metabolizması iki genel form alır: faz I metabolizması
(modifikasyon reaksiyonları) ve faz II metabolizması (konjugasyon
reaksiyonları). Faz I metabolizması tipik olarak bir ilacı oksidasyona veya
hidrolize tabi tutar. N-, O- ve S-dealkilasyonu içeren reaksiyonları
kolaylaştıran sitokrom P450 (CYP) enzimlerini içerir ; aromatik, alifatik
veya N-hidroksilasyon; N-oksidasyon; sülfoksidasyon; deaminasyon; ve
halojensizleştirme. Faz II metabolizması ilacı glukuronik asit, sülfat,
glisin veya glutatyon gibi hidrofilik maddelere bağlar. Faz I metabolizması
bazı genetik bozukluklar (doğuştan metabolizma hataları) veya daha
tipik olarak karaciğer yetmezliği. Karaciğer yetmezliğinin sonucu,
hepatik ensefalopatiye yol açan, başta amonyak olmak üzere nitrojenli
atıkların birikmesidir.
Bakteriyel üreazın endojen üre veya diyet aminleri üzerindeki etkisi
yoluyla gastrointestinal sistem, özellikle de kolon en önemli kaynaktır.
Kolon bakterileri tarafından üretilen amonyak portal dolaşıma girer ve
üre döngüsü dönüşümü için karaciğere taşınır (Şekil 61-4). Amonyak,
genel denklemde üre döngüsünde üreye dönüştürülür:
3 +3
2 NH CO +2adenozin
+ 2 trifosfat H2O
üre 2+ADP
+ + 4 Pi AMP + 2 saat

genellikle faz II metabolizmasından önce gelir ancak bu her zaman

böyle değildir.34
Karaciğer, gastrointestinal sisteme yakınlığı ve ilişkisi nedeniyle ilaç
toksisitesi ve oksidatif stresin önemli bir bölgesidir. Hepatik kan akışının
yüzde yetmiş beş ila yüzde 80'i, ana portal damar yoluyla doğrudan
gastrointestinal kanaldan ve dalaktan gelir. Portal kan akışı, bağırsaktan
emilen besinleri, bakterileri ve bakteriyel antijenleri, ilaçları ve
ksenobiyotik ajanları daha konsantre bir biçimde karaciğere taşır. İlaç
metabolize eden enzimler birçok ksenobiyotiği detoksifiye eder ancak
diğerlerinin toksisitesini aktive edebilir. Hepatik parankimal ve
parankimal olmayan hücrelerin tümü hepatik toksisitenin patogenezine
katkıda bulunabilir.
İlaçların toksisitesi beş bağlamda değerlendirilebilir: hedeflenen
toksisite, aşırı duyarlılık ve immünolojik reaksiyonlar, hedef dışı
farmakoloji, reaktif ara ürünlere karşı biyoaktivasyon ve idiyosenkratik
ilaç reaksiyonları.35,36
burada NH3 = amonyak; adenozin trifosfat = adenozin trifosfat; ADP =
adenosin difosfat; Pi = inorganik fosfat; ve AMP = adenozin monofosfat.
Endojen Hormonlar
Mineralokortikoidler (aldosteron), glukokortikoidler (kortizol, korti
kosteron) ve seks steroidleri (androjenler, östrojenler, progesteron)
karaciğer tarafından metabolize edilir. Köpek karaciğer hastalığında
toplam ve serbest kortizol konsantrasyonlarında ve kortikosteroid
bağlayıcı globulin bağlama kapasitesinde değişiklikler rapor edilmiştir.
Hiperkortizoleminin bir sonucu olarak, karaciğer hastalığı ve hepatoen
sefalopatisi olan köpeklerde poliüri, yüksek bazal kortizol düzeyleri ve
α-melanotropin dahil olmak üzere PDH'nin klinik ve biyokimyasal özellikleri görülür.37
Kronik hiperkortizolizm, vazopressin salınımında bozulmuş
osmoregülasyon ve yetersiz idrar konsantrasyonu ile ilişkilidir.39

Amonyak
Amonyak, amino asit metabolizmasının önemli bir yan ürünüdür.
Amonyağı kolay ve hızlı bir şekilde gideremeyen organizmalar, genellikle onu
üre veya ürik asit gibi çok daha az toksik olan başka bir maddeye dönüştürmek
zorunda kalırlar. Üre döngüsünün yetersizliği şu durumlarda ortaya çıkar:
Bağışıklık Gözetimi
Karaciğerin çoklu fizyolojik fonksiyonları, lokal olarak düzenlenen bir
bağışıklık tepkisini gerektirir. Patojenik mikroorganizmaların etkili bir
şekilde yok edilmesi gerekirken, çok sayıda antijen de türetilir.
Machine Translated by Google
856 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
GI kanalından gelenler tolere edilmelidir. Karaciğer indüksiyonu destekliyor Karaciğer kütlesi ve fonksiyonu, hepatektominin %65 ila %70'inden
bağışıklığın tetiklenmesinden ziyade hoşgörünün sağlanması.
Hepatositler karaciğerin ana hücre popülasyonunu oluşturmasına
rağmen, hepatositlerin kandaki lökositlerle doğrudan etkileşimi olası değildir.
Hepatik sinüzoidleri kaplayan ve hepatositleri sinüzoidal lümendeki
lökositlerden ayıran sinüzoidal endotel hücreleri ve karaciğerin yerleşik
makrofaj popülasyonu olan Kupffer hücreleri, yolcu lökositlerle
doğrudan etkileşime girebilir. Karaciğerde, antijenin kandan
temizlenmesi esas olarak sinüzoidal endotelyal hücreler tarafından çok
verimli reseptör aracılı endositoz yoluyla gerçekleşir. Karaciğer
sinüzoidal endotel hücreleri, antijen sunumu için gerekli tüm
molekülleri (CD54, CD80, CD86, majör histo uyumluluk kompleksi
[MHC] sınıf I ve II ve CD40) yapısal olarak eksprese eder ve CD4+ ve
CD8+ T hücreleri için antijen sunan hücreler olarak işlev görebilir. 40,41
Dolayısıyla bu hücreler muhtemelen efektör T hücrelerinin aktivasyonu
yoluyla hepatik immün gözetime katkıda bulunur. Antijene özgü T
hücresi aktivasyonu, yerel mikro ortamdan etkilenir. Bu mikro ortam,
endotoksin gibi bakteriyel bileşenlerin fizyolojik varlığı ve interlökin-10,
prostaglandin E2 ve dönüştürücü büyüme faktörü-β gibi immün
baskılayıcı aracıların lokal salınımı ile karakterize edilir.
42
Yenilenme
Kısmi hepatektomi sonrası karaciğer rejenerasyonu çok karmaşık ve iyi
organize edilmiş bir olgudur. Tüm olgun karaciğer hücre tiplerinin
katılımıyla gerçekleştirildiği görülmektedir.43,44 Süreç, büyüme
faktörleri, sitokinler, matris yeniden yapılanması ve büyümeyle ilgili
sinyallerin uyarılması ve engellenmesine ilişkin çeşitli geri bildirimleri
içeren sinyalleme basamaklarıyla ilişkilidir.45 ,46 Karaciğer, kaybedilen
kütleyi geri kazanmayı ve boyutunu organizmanın büyüklüğüne göre
ayarlamayı başarırken, aynı zamanda tüm rejeneratif süreç boyunca
vücut homeostazisi için tam destek sağlar. Hepatositlerin veya safra
hücrelerinin yenilenmesinin engellendiği durumlarda, bu hücre tipleri
birbirleri için fakültatif kök hücre işlevi görebilir.
Yenilenen karaciğerde gen ekspresyonu, en az iki kritik adımdan
oluşan çok adımlı bir süreçtir: hareketsiz hepatositlerin hücre
döngüsüne geçişi (“hazırlama”) ve hücre döngüsünün G1 fazındaki
kısıtlama noktasının ötesine ilerleme. Hepatositlerin, büyüme
faktörlerine tam olarak yanıt verebilmesi için önce hazır hale getirilmesi
gerekir. Hepatektomiye erken yanıtta 70'e kadar farklı gen rol oynar,
ancak tümör nekroz faktörü (TNF), interlökin (IL)-6 ve interlökin-22
(IL-22), karaciğer hastalığının hazırlanmasında rol oynayan ana
sitokinler gibi görünmektedir. hepatositler.47 TNF'nin hepatositler
üzerindeki proliferatif etkisi ayrıca reaktif oksijen türleri, nitrik oksit ve
glutatyon içeriğinden de etkilenir ve çoklu transkripsiyon faktörleri
(örn. nükleer faktör kappa B, STAT3, AP-1 ve C/EBPβ) önemli rol oynar.
erken karaciğer rejenerasyonunun başlatılmasında rol oynar.47 Hücre
döngüsü boyunca başlangıç aşamasının ötesinde ilerleme, başta
hepatosit büyüme faktörü ve dönüştürücü büyüme faktörü-α (TGF-α)
olmak üzere büyüme faktörlerini gerektirir. Hücre döngüsü genlerinin
daha sonraki ifadesi, replikasyonun büyüme faktöründen bağımsız ve
özerk hale geldiği aşamayı oluşturur. Bu noktada hepatosit geri
dönülemez biçimde çoğalmaya kararlıdır ve hücre döngüsü kopyalama
mekanizması devreye girer.
Hepatositlerin proliferasyonu, mitoz dalgası şeklinde lobüllerin
periportal bölgesinden perisantral bölgelerine doğru ilerler. Santral
damarları çevreleyen hepatositler hücre çoğalmasına en son
uğrayanlardır. Safra epitel hücrelerinin çoğalması hepatositlerden biraz
daha sonra meydana gelir. Endotel hücrelerinin çoğalması, kısmi
hepatektomiden 2 ila 3 gün sonra başlar ve yaklaşık 4 ila 5 gün sonra
sona erer. Yıldız hücrelerin çoğalmasının kinetiği tam olarak anlaşılamamıştır.neden olur (Tablo 61-2). Bunlardan biri, neredeyse yalnızca ortak safra
Artık hepatositlerin rejeneratif kapasitesi eski haline dönebilir
sonra gerçekleşir ve çoğu hayvan türünde 7 ila 14 gün içinde
gerçekleşir.48 Rejenerasyonun sonunda hepatositlerde küçük bir
apoptoz dalgası meydana gelir.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Hein P. Meyer ve Jan Rothuizen
Klinik Önem
Karaciğer vücuttaki en büyük ikinci organdır ve tahminen 1500 temel
biyokimyasal işlevi yerine getirir.1 Bu çeşitli işlevler arasında ilaç
metabolizması; eksojen ve endojen toksinlerin (örn. amonyak, gıda
antijenleri) uzaklaştırılması; albümin ve kan pıhtılaşma faktörleri gibi
hayati maddelerin sentezi; protein, yağ ve karbonhidrat metabolizması;
vitamin depolama ve aktivasyonu; glikojen, trigliserit ve mineral
(örneğin bakır, demir) depolama; çeşitli hormonların aktivasyonu,
dönüşümü, salgılanması, deaktivasyonu ve atılımı; safra tuzu sentezi;
safrada bilirubinin konjugasyonu ve atılımı; diğerleri arasında.
Semptomlar (burada sahibi tarafından not edilen anormallikler olarak
tanımlanır), klinik belirtiler (burada fizik muayene sırasında bulunan
anormallikler olarak tanımlanır) ve teşhis sonuçları bu işlevlerdeki
bozulmaları yansıtır. Hepatit, Utrecht Üniversitesi'nin evcil hayvanlar
eğitim hastanesinin klinik popülasyonunun yaklaşık %1'ini temsil
ediyordu. Kutu 61-1, köpeklerde ve kedilerde en sık görülen karaciğer
hastalıklarını olası etiyolojileriyle birlikte özetlemektedir.
Karaciğer Hastalığı Olan Köpek ve Kedilerin Tarihçesi
Doğru şekilde alınan bir öykü, çözülmesi gereken klinik açıdan en
önemli sorunların tanımlanmasında çok önemlidir. Yapılandırılmış bir
görüşme süreci ve iletişimin temellerini anlamak, bu önemli bilgiyi
elde etmek için önemli başarı faktörleridir. Neyse ki tıp mesleğinde
iletişim konusundaki bilgi ve veterinerlik müfredatına verilen önem son
birkaç yılda önemli ölçüde arttı.2,3
Hepatik parankimayı, portal damar sistemini ve safra sistemini
etkileyen hastalıklarda köpek ve kedilerde belirtilerin anlaşılması için
bazı temel prensiplerin akılda tutulması gerekmektedir. Birincisi,
karaciğerin çoğu işlevi için muazzam bir rezerv kapasitesi (yaklaşık
%80) ve dikkate değer bir yenilenme potansiyeli vardır.4 Semptomlar
yalnızca ilerleyici hastalık hepatik rezervleri tükettiğinde ortaya çıkar.
Hastalıklar genellikle uzun süreler boyunca subklinik kalır; Karaciğer
rezervi belirgin anormallikleri önlediğinden semptomlar nispeten hafif
olabilir ve spesifik olmayabilir. Uyuşukluk, kusma veya hafif poliüri ve
polidipsi (PU/PD) gibi semptomlar, klinisyeni bir karaciğer bozukluğunun
gelişmekte olabileceği konusunda uyarabilir. Ciddi semptomlar hepatik
rezervlerin kaybına işaret edebilir. Semptomların başlangıcı akut olabilir,
ancak haftalar veya aylardır mevcut olan bir hastalığın nihai sonucu da
olabilirler. Çoğu karaciğer hastalığında spesifik fiziksel anormallikler
ortaya çıkmadığından, hastalık semptomları açıklanamadığında veya
spesifik olmadığında karaciğer hastalığının mevcut olabileceğini
unutmamak önemlidir. Hassas ve spesifik laboratuvar testleri bu tür
karaciğer hastalıklarını kolaylıkla tespit edebilir.5
İkincisi, karaciğer hastalıklarının çoğu benzer belirti ve semptomlara
kanalı tıkanıklığı olan köpeklerde görülen akolik dışkıdır.6 Sahipler
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 857

Kutu 61-1 Köpek ve Kedilerde Akut Karaciğer Hastalığının Nedenleri

Bulaşıcı Ajanlar Danazol (köpekler)

viral Glipizid (kediler)
Bulaşıcı köpek hepatiti (köpek adenovirüs I) Lomustinea (köpekler)
Köpek ve kedi herpes virüsü (yenidoğanlarda) Metimazol (kediler)
Coronavirüs (kedi bulaşıcı peritonit virüsü) Metotreksat (köpekler)
Feline Calicivirus (virülent form) Mitramisin (köpekler)
Mitotan (köpekler)
Bakteriyel
Fenazopiridin (köpekler)
Ekstrahepatik enfeksiyonlar, septisemi ve endotoksemi Kolanjit Stanozolol (kediler)
Clostridium
piliforme (Tyzzer hastalığı) Bitkisel ve Diyet Takviyeleri α-Lipoik asit
Helicobacter canis (köpek)
Leptospira spp. Karayılan otunun
Karaciğer apsesi Karakafes (pirolizidin alkaloidleri)
Chaparral yaprağıb
Mantar Çin bitkisel ilaçlarıb (Jin Bu Huan, Ma huang)
Histoplazma kapsülatum Kavab
Coccidioides immitis
Pennyroyal yağı
Diğerleri
St. John's wort

Protozoal
Biyolojik Toksinler
Toxoplasma gondii Aflatoksin
Neospora caninum Amanita mantarları
Babesia spp. Mavi-yeşil algler
Cytauxzoon felis
Sikadlar (Sago palmiyeleri)
Eşek arısı sokmaları
Rickettsial
Indigofera linnaei (baklagil)
Ehrlichia spp.
Rickettsia rickettsiae
Besin katkı maddesi
Parazit Ksilitol (şeker yerine)(köpekler)
Karaciğer flukesası
Kimyasallar
Kalp kurdu ve kaval sendromu Karbon tetraklorür
Dimetilnitrozamin
İlaçlar ve Anestezikler
Antikonvülsanlar ve Sedatifler Dinitrofenol
çam yağı
Diazepam (kediler)
Fenobarbitala (köpekler) Ağır metaller (örneğin bakır, kurşun, demir, arsenik)
Primidonea (köpekler) Organoklorür pestisitler Fenoller
Diğerleri
Fenitoin (köpekler)

Antiinflamatuar ve Analjezik İlaçlar

Glukokortikoidler (köpekler) Metabolik bozukluklar
Asetaminofen (köpekler ve kediler) Akut pankreatit

Carprofen ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar Hemolitik anemi ve yaygın damar içi pıhtılaşma
(köpekler)
Hepatik bakır birikimia
Enflamatuar barsak hastalığı
Antimikrobiyaller ve Parazit öldürücüler Kedi hepatik lipidozu
Dietilkarbamazin (köpekler)
Doksisiklin (köpekler) Neoplastik Bozukluklar
Griseofulvin (kediler) Karsinom (safra, pankreas)
Itrakonazol (köpekler ve kediler) Lenfoma
Ketokonazol (köpekler ve kediler) Malign histiyositoz
Mebendazol (köpekler)
Hipoksik/İskemik Bozukluklar
Oksibendazol (köpekler) Şok
Sülfonamidler (köpekler) Karaciğer lobu torsiyonu
Terbinafin (köpekler) Tromboembolik hastalık
Tetrasiklin (köpekler ve kediler)
Konjestif kalp yetmezliği
Tiasetarsamid (köpekler)
Çeşitli
Anestezikler Travma
Halotan (köpekler) Sıcak çarpması
Metoksifluran (köpekler)

Çeşitli
Amiodaronea (köpekler)
Azatioprin (köpekler)

a Akut karaciğer hastalığından ziyade kronik hastalıkla ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.
B
İnsanlarda belgelenmiş olup köpeklerde ve kedilerde ortaya çıkabilir.
858
edrrıeğ
eğılnlkiaco
ıeg
n
a
t2
lp
sb
ya
r-aö
a
1lO
H
K
6
Y
T

reığğıilcaatsraK
h

NN
ANİTRKE
İELİIN
LİTK
S E
ARD
LETİP
SZK
LÖ
A
Ü
ETH
B
K
Y
E

abarkA

şımlıtlazA izetsenA kilokA nikşiş illegnE

kıl)k%
ıS( ,kilzisigli kılrığA kitapeh /irüiloP
Machine Translated by Google

pıyaK külzüsürögşoH ıkşıD n ı r aK emüyüB

nkoıylzsıe
shrpaetşDİ kılılkıanm
alaysha
usD
Kİ itapolafesnE ispiirdüilzoiD
P

tukA
44 94 16 12 21 11
)3(
kinorK 81 92 41 34 33 93 94

titap
)0e1h(

zor)7
iS( 55
8 2 32
1 5 13
2 6 84
5 5 29
2 63
9 5

relübol 93
2 03
7 2 55
6

amalaçrap

titape
)2h(

fitkaeR 01 43 84 77 93 9
titap
)5e2h(

ıcıkıY 67 28 86 12 66 94 9 8
tiloyijnalok

)1(
kimetsisotroP
99 86 26 13 21 18 19 25 3 9 93
t)n6a1ş(

rlaam
tro
adP 52 01 83 44 51 5 23 33
zobmort

)1(
rlaam
tro
adP 94 31 22 61 12 41 83 54 06 8
izalpopih

)4(
reğ
isie
carcrü
aKh 51 62 81 47 41 23 91 52
monisrak

)4(
kitatsateM 42 45 71 76 72 06 83 41
röm
)0ü
1t(

uülytu
öK
h
81 57 23 07 12 58 55 5
amofnel

/titsiseloK
56 39 91 03
ıraarlşf)aa
1st(

kitapehartskE
01 27 18 73 45 64 61
zatselok

)2(

nadnn
ueinsloe
i.rytia
ıi,d
stlsrtlşea
m
n
h
a
rıicle
ym
ğ
le
cük
e
0
aa
ve
ilp
ın
rk
0iklrn
ö
ko
a
5
iö
tıalıÜ
U
G
R
K
p
2
a
y
vs
Machine Translated by Google
sarılık ile birlikte ekstrahepatik kolestaz için neredeyse tanısal olan dışkının açık gri
görünümünü fark edebilir. Herhangi bir karaciğer hastalığında farklı klinik belirti ve
semptom kombinasyonları ortaya çıkabilir. İstatistiksel olarak bir hastalık, köpeklerde
ve kedilerde tipik belirti ve semptomlarla ilişkilendirilebilir. Bununla birlikte, örtüşen
modeller o kadar büyüktür ki, yalnızca klinik belirti ve semptomlara dayanarak kesin
hastalığı tanımlamaya çalışmak işe yaramaz (Tablo 2).
61-2). Kedilerin karaciğer hastalıklarıyla ilişkili klinik belirti ve semptomlar, çoğu
kedide klinik olarak belirgin olmayan PU/PD dışında köpeklerdekine benzer. Bazı
karaciğer hastalıkları, hepatik ensefalopati ile ilişkili nörodavranışsal belirtilere
neden olur7 ve bu belirtilerin sıklığı ve şiddeti artabilir veya azalabilir. Belirtilerin
doğal dalgalanması nedeniyle verilen herhangi bir ilaç etkili görünebilir. Bu nedenle
hepatik kökenli belirtiler kolaylıkla gözden kaçabilir. Nöbetler tek başına asla hepatik
ensefalopatiden kaynaklanmaz; ortaya çıkarlarsa, bu sendromun diğer belirtileriyle
birlikte ortaya çıkarlar.5 Ayrıca, karaciğer hastalıklarını tedavi etmek için kullanılan
ilaçlardan çok azı çift-kör, plasebo kontrollü çalışmalarda test edilmiş ve en iyi tedavi
rejimi hakkında kararlar alınmıştır. erkekler zordur.8
Karaciğer hastalıkları ile diğer organ hastalıklarını semptom ve klinik belirtilere
göre ayırmak genellikle mümkün değildir.
Karaciğer hastalıklarıyla ilişkili belirtiler spesifik değildir; benzer belirtiler, başta
gastrointestinal sistem, nörolojik, renal ve hematolojik sistemler olmak üzere diğer
birçok organ sisteminin hastalıklarında da ortaya çıkabilir (bkz. Tablo 61-2).9
gastrointestinal sistemle ilişkili semptomlardan, akut vakalarda kusma olarak ifade
edilen veya azaltılmış bulantı. İştahsızlık, ara sıra kusma ve zamanla kilo kaybı, köpek
ve kedilerin karaciğer ve safra hastalıklarında çok yaygındır. Safra yolu hastalıkları
için bunlar her zaman en belirgin semptomlardır. Bununla birlikte ishal, karaciğer
hastalığının önemli bir belirtisi değildir ve ishalin önde gelen semptom olduğu
vakalarda, karaciğer yalnızca nadiren neden olan organdır (tam ortak safra kanalı
tıkanıklığı olan nadir vakalar hariç). Nadir bir belirti (Tablo 61-2'de yer almayan ) ,
yüzeysel nekrolitik dermatit, hepatodermal veya hepatokütanöz sendrom olarak
adlandırılan ülseratif bir dermatoz şeklidir. Bu sendrom, karaciğer sirozu ve nodüler
hiperplazisi olan ve patogenezi tam olarak anlaşılamayan köpeklerde nadiren
görülür.10
Bu semptom ve daha sık görülen uyuşukluk, yetersizlik, kusma, ishal, kilo kaybı, PU/
PD ve nörodavranışsal semptomlar gibi daha yaygın semptomlar sıklıkla diğer
organ hastalıklarıyla ilişkilidir. Bu nedenle öyküde sıklıkla karaciğer hastalığını
düşündüren ancak başka bozuklukların da neden olabileceği belirtiler ortaya çıkar.
Karaciğerle ilişkili semptomların spesifik olmamasının iki ana nedeni vardır.
Birincisi, karaciğer birçok metabolik ve detoksifikasyon yolunun merkezi organıdır;
sonuç olarak, karaciğer fonksiyonunun bozulması diğer organların fonksiyon
bozukluğuna neden olabilir. Bir örnek hepatik ensefalopatidir; Karaciğerdeki
metabolik işlev bozuklukları beyindeki nörotransmiter işlev bozukluklarına neden
olur ve bu da nörodavranışsal belirtilere neden olur.11
İkincisi, diğer organ sistemlerindeki (özellikle gastrointestinal sistemden kaynaklanan)
hastalıklardan kaynaklanan toksik faktörler sıklıkla karaciğeri ikincil olarak etkiler.
Örnekler arasında diyabette hepatik lipidoz, Cushing sendromunda steroid kaynaklı
hepatopati, gastrointestinal hastalıklarda reaktif hepatit ve akut, şiddetli anemide
sentrolobüler karaciğer nekrozu yer alır.5
Bu nedenle, karaciğer hastalığının belirti ve semptomları, diğer organ fonksiyon
bozukluklarının belirtileri içinde gizlenebilir ve bunun tersi de geçerlidir. Klinik ve
fizik muayene bulguları karaciğer hastalığı ile uyumlu olabileceğinden ve primer ve
sekonder hepatopatilerde hepatik hastalığı saptamaya yönelik laboratuvar testleri
de anormal olduğundan, bu ikilemi çözmek için sıklıkla karaciğer bozukluğunun
histolojik tanısını koymak gerekir.12, 13
Spesifik fizik muayene bulgularının olmaması primer karaciğer hastalığının
tanınmasını engelleyebilir. Hastalıklara neden olan köpeklerin çoğu
BÖLÜM 61 Karaciğer 859
Tespiti ve teşhisi
karaciğer hastalığı
İlişkili herhangi bir klinik belirti
karaciğer hastalığı olan
Fizik sınavı
• Sarılık yok • İkterus
• Anemi yok
• Hepatomegali yok
• Hepatomegali
• Kalp yetmezliği yok
Serum biyokimya analizi
ultrason
karaciğer biyopsisi
Karaciğer hastalığı
Şekil 61-5 Karaciğer hastalığının tespiti ve tanısı için algoritma.
Tablo 61-2'de listelenen klinik belirtiler birincil hepatopatiye adaydır. Tüm bu
durumlarda, karaciğer hastalığını doğrulamak veya dışlamak için ileri tanısal
çalışmalar yapılmalıdır (Şekil 1).
61-5).
yatkınlıklar
Irk, cinsiyet, yaş ve ilaçlar köpek ve kedileri hepatopatiye yatkın hale getirebilir. Çok
sayıda risk faktörünün varlığı, daha kapsamlı bir teşhis çalışması için bir uyarıcı
olmalıdır; Bu tür şüphelerin olmadığı durumlarda diğer hastalıklar araştırılmalıdır.
Sülfonamidlere karşı aşırı duyarlılığın neden olduğu yıkıcı kolanjiolit, ilaca bağlı en
sık görülen karaciğer hastalığıdır.14 Yakın zamanda sülfonamidlerle veya diğer
potansiyel olarak hepatotoksik ilaçlarla ve sarılık ile birlikte tedavi öyküsü, bu
durumu muhtemel kılar ve ilacın derhal kesilmesini gerektirmelidir. Bir hastalık
(kısmen) genetik faktörler tarafından belirlendiğinde cins ilişkileri ortaya çıkabilir.
Yetiştiriciler, şans eseri, ailesel seçilim yoluyla karaciğer hastalıklarının görülme
sıklığını artırabilir. Köpek ırkları bir ülkede az çok kapalı popülasyonları temsil
edebildiğinden, cins yatkınlıkları ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Bu nedenle
bu bölümde yalnızca genel olarak uygulanabilir yatkınlıklardan bahsedilmektedir;
yerel olarak diğer cins dernekleri daha uygun olabilir.
Her ikisi de kural olarak aynı hastalığın farklı aşamaları olan kronik hepatit ve
siroz, belirli ırklarda daha sık görülür.15 Hepatit her yaşta gelişebilir, ancak genellikle
2 yaşından önce görülmez. Yalnızca lobüler disseke hepatit, genç yaşta (yani
genellikle 1 yaşından önce) ortaya çıkma eğilimindedir.16 Hepatit ile ilişkili ırklar
şunlardır: Doberman Pinschers, Bedlington Teriyerleri, West Highland Beyaz
Teriyerleri, Amerikan ve İngiliz Cocker Spaniel'leri, Lab rador Retriever'ları, ve diğer
birçok cins. Son zamanlardaki bakır atılım çalışmaları, hepatitin bakır tutulmasından
kaynaklandığını ve Doberman Pinschers'ta bunun tersinin olmadığını göstermiştir.17
Bakır tutulmasının nedeni belirsizliğini koruyor; Test edilen aday genlerin çoğu
(Bedlington Teriyerlerinde etkilenen gen olan Murr 1 dahil), bakırla ilişkili subklinik
hepatitin monogenetik nedenleri olarak hariç tutulmuştur.
Machine Translated by Google
860 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Doberman Pinschers.17 Doberman Pinschers'taki hepatit cinsiyet
bağlantılıdır, kadınlara özgüdür ve agresiftir.18 Penisilinlamin tedavisine
yanıt verir,19 ancak mikronodüler sirozla sonlanabilir. Çoğunlukla bakır
toksikozunda görülen sirozun bu formu, hastaların tipik olarak büyük
hiperplastik nodüllerle birlikte makronodüler siroz geliştirdiği diğer
kronik hepatit formlarından farklıdır. Hepatit, dişi Doberman Pinschers'ta
10 kat fazla görülmektedir; Finlandiya'da yapılan bir araştırma, Doberman
Pinschers'ın yaklaşık %10'unun etkilenebileceğini göstermiştir.20 Kalıtsal
bakır toksikozu da dünya çapındaki Bedlington Teriyerlerinde iyi
tanımlanmış bir durumdur.21 Her iki cinsiyet de etkilenebilir. Klinik
bulgular genellikle bakırın kademeli olarak birikmesi sonucu 4 yaşından
sonra ortaya çıkar. Murr 1 genindeki bir kusurdan kaynaklanır ve
hepatositler tarafından bakır atılımının ciddi şekilde azalmasına yol açar.
Etkilenen diğer ırklar West Highland White Teriyerleri (özellikle Amerika
Birleşik Devletleri'nde), Skye Teriyerleri, Dalmaçyalılar, Anadolu Çoban
köpekleri ve Labrador Retriever'lardır.22-26 Siyam kedileri ayrıca bakırla
ilişkili hepatopatilere yatkın olabilir.9 Her ne kadar yaşam için gerekli
olsa da Bakır genellikle aşırı miktarda alınır ve toksisiteyi önlemek için
karaciğer tarafından elimine edilmesi gerekir. Karaciğerin bakır
homeostazisindeki merkezi rolü , eliminasyon süreçleri başarısız olursa
onu savunmasız hale getirir.27 Ayrıca, artan bakır seviyeleri, köpeklerde
kronik inflamatuar ve kolestatik hastalıklarda önemli bir bileşen olan
oksidatif stresi artırır.25 Spaniel'lerde bakır toksikozu ile ilgisi olmayan
kronik hepatit formuna neden olur ve tedavi edilmediğinde makronodüler
siroz gelişir. Cinsiyet yatkınlığı mevcut değildir, ancak bu cinste hepatitin
dünya çapında aşırı temsil edildiği görülmektedir.
Konjenital portosistemik şantlar (CPSS) her iki cinsiyette de çeşitli
ırklarda görülmektedir. Büyük ırklarda intrahepatik şantlar baskınken,
küçük ve oyuncak ırklarda ekstrahepatik şantlar baskındır.
Her ne kadar CPSS etkilenen tüm ırklarda bir şekilde kalıtsal olsa da, bu
yalnızca İrlanda Kurt Tazılarında28 ve Cairn Teriyerlerinde kanıtlanmıştır.29
Dünya çapındaki yatkınlıklar İrlanda Kurt Av Köpeklerinde, Avustralya
sığır köpeklerinde, Labrador Retriever'larda, Dachshund'larda, Yorkshire
Teriyerlerinde, Cairn Teriyerlerinde, Malta Teriyerleri ve Minyatür
Schnauzerler.7,9 Amerika Birleşik Devletleri'nde, Alman Çoban köpekleri,
Doberman Pinschers ve Golden Retriever'larda da şant prevalansının
arttığı rapor edilmiştir. CPSS en sık karışık cins kedilerde görülür; ancak
İran ve Himalaya kedileri sıklıkla aşırı temsil edilmektedir. Klinik bulgular
genellikle konjenital şantlı genç köpek ve kedilerde (<1 yaş) görülür.5,9
Primer Karaciğer Hastalıklarının Yaygın
Belirtilerinin Patogenezi
Kusma
Kusma, karaciğer hastalığı olan köpek ve kedilerde en sık görülen
semptomlardan biridir. Kusma, karaciğer tarafından temizlenemeyen
(endo)toksinlerin dördüncü ventriküldeki kemoreseptör tetikleme bölgesi
aracılığıyla kusma merkezinin doğrudan uyarılmasından kaynaklanabilir.30
Bu genellikle GI sistemindeki toksinlerin karaciğeri atlayıp diğer vücut
sistemlerine erişmesi durumunda ortaya çıkar. Kusma, portosistemik
şant ve karaciğer fonksiyon bozukluğunu paylaşan tüm durumlarda
yaygındır (örneğin, doğuştan şantlar ve hepatit, fibroz, siroz ve portal
ven hipoplazisi veya tromboz nedeniyle kazanılmış şantlar). Anormal
karaciğer şekline neden olan hepatik hastalıklar, üst GI yolunun yerini
değiştirebilir ve vagal uyarıyla bulantı ve kusmaya neden olabilir.
Nedenleri arasında hepatik tümörler, özellikle karaciğer hücreli (veya
hepatosellüler) karsinomlar ve portal venin ana dallarından birinin
trombozu ile ortaya çıkabilen tek taraflı kollaps ve kontralateral hipertrofi
yer alır. Safra kesesi ve daha büyük safra kanalları zengin bir simetriye sahiptir.
acıklı innervasyon; bu nedenle köpek ve kedilerin kusmasında dilatasyon
(örn. ekstrahepatik kolestaz), kolesistit veya kolelitiazisden
şüphelenilmelidir.5
Üst GI hastalığında kusma da yaygındır. Pek çok gastrointestinal
hastalıkta bakteri ve endotoksinlerin translokasyonu ikincil, spesifik
olmayan, reaktif hepatite neden olabilir.30 Bu durum köpeklerde sıklıkla
görülür, ancak kedilerde nadiren görülür. Reaktif hepatit, intrahepatik
kanaliküler kolestaz, karaciğer hücre nekrozu ve eksüdatif inflamatuar
reaksiyon ile karakterizedir. Primer karaciğer hastalığı ve reaktif hepatit
ile ilişkili klinik belirtiler, semptomlar ve tanısal sonuçlar benzerdir; bu
nedenle birincil nedeni ortaya çıkarmak için daha ileri bir teşhis çalışması
önemlidir.
İshal
İnce bağırsak tipi ishal, karaciğer hastalıklarında sıklıkla ortaya çıkar (bkz.
Tablo 61-2). Klinik belirtilerden iki temel mekanizma sorumlu olabilir.
Birincisi, kolestatik hastalıklar (ortak safra kanalı tıkanıklığının neden
olduğu intrahepatik veya ekstrahepatik) safra asitlerinin normal
enterohepatik döngüsünü bozar; dolayısıyla duodenuma daha az safra ulaşır.30,31
Diyet yağının azalan emilimi hiperosmotik bağırsak içeriğine ve ishale
neden olabilir. Ancak sıçanlarda yapılan çalışmalar, enterohepatik safra
asidi döngüsünün bozulması sonucu steatoreden önce kolestazın şiddetli
olması gerektiğini göstermektedir. Karaciğer hastalığında ishalin başka
bir mekanizması da portal kan akışına karşı direncin artmasıdır, bu da
portal hipertansiyona ve splanknik organların tıkanmasına neden olur.
Bağırsak damar sistemi tıkanıklığı bağırsaktan su emilimini azaltır ve
bağırsak hacmi içeriğini arttırır. Bu, kronik hepatit, lobüler disekan
hepatit, portal ven trombozu ve portal ven hipoplazisi gibi hastalıklarda
ishalin altında yatan baskın mekanizmadır.5 Alternatif olarak, ishalin
birincil nedeni bağırsak hastalığı olduğunda, karaciğer ikincil olarak
etkilenebilir.
Bu durumlarda, hepatik makrofaj sistemi, etkilenen bağırsak duvarı
tarafından (endo)toksinlerin veya bakterilerin artan emilimini ortadan
kaldırmalıdır. Ancak maruziyetin artması ikincil, spesifik olmayan, reaktif
hepatite yol açabilir. Endotoksinler ayrıca safra oluşumunu ve akışını
etkili bir şekilde engelleyerek kolestaza yol açar. Bu nedenle reaktif
hepatit vakalarında plazma karaciğer enzim aktivitelerinde ve safra asidi
düzeylerinde artış görülmesi yaygındır; klinik sarılık bile belirgin olabilir.
İshalin nedeni yalnızca karaciğer biyopsi örneklerinin histolojik
değerlendirilmesi de dahil olmak üzere ileri tanı yöntemleriyle
belirlenebilir. Reaktif hepatit, birincil hastalık başarıyla tedavi edildiğinde
hızla iyileşir. Yazarların deneyimine göre, karaciğer hastalığı vakalarında
ishali tek başına veya önde gelen semptom olarak bulmak çok nadirdir.
Varsa, genellikle apati, PÜ/PD veya kusma gibi diğer daha belirgin
semptomların spektrumunda daha az belirgin olan semptomlardan
biridir. Bu nedenle bağırsak hastalığının tedavisinden sonra karaciğer
laboratuvar değerleri takip edilebilir ve karaciğer parametrelerinde
birkaç hafta içinde düzelme olmazsa karaciğer biyopsisi yapılabilir.
Hepatik Ensefalopati ve İlgili
Anestezi İntoleransı
Hepatik ensefalopati, fonksiyonel karaciğer kütlesindeki azalma ile
birlikte kanın portosistemik şantından kaynaklanan bir nörodavranışsal
belirtiler kompleksidir.11 CPSS'li hayvanlarda veya portal hipertansiyon
nedeniyle APSCAPSC'li hayvanlarda ortaya çıkabilir.
İkinci formla ilişkili hastalıklar arasında kronik hepatit, siroz, portal ven
hipoplazisi, lobüler diseksiyon hepatiti ve portal ven trombozu yer alır.32
Kediler, bazı temel amino asitlere (örneğin arginin) bağımlılıkları
nedeniyle hepatik ensefalopati geliştirebilir. Özellikle ciddi bir hepatik
lipidoz formuna sahip olduklarında, portosistemik şant olmadan.33
Machine Translated by Google
Hepatik ensefalopati, karaciğerdeki kusurlu metabolik süreçlerin
neden olduğu nörotransmitter sistemlerinin bozulmasından kaynaklanır.34
Amonyak ve aromatik amino asitlerin karaciğer tarafından yetersiz
metabolizması, sırasıyla eksitatör glutamaterjik ve monoaminerjik
nörotransmitter sistem tonlarını azaltabilir.35 Ayrıca, inhibitör γ-
aminobütirik asit (GABA) sisteminin tonunda da artış vardır.36 Bu
nörotransmitter bozuklukları karaciğer hastalığı olan bazı hayvanlarda
anesteziyi riskli hale getirir. Karaciğer birçok anestezik maddeyi etkisiz
hale getirir ve anesteziden sonra iyileşmenin öngörülemeyen gecikmesi,
spesifik olmayan klinik belirtilerin nedeni olarak altta yatan bir karaciğer
hastalığını düşündürebilir. Bu özellikle konjenital veya edinsel
portosistemik şantlı köpek ve kedilerde görülür. Anestezikler, hepatik
klirensin azalmasına ek olarak, etkilerini beyindeki, hepatik ensefalopatinin
bir sonucu olarak zaten anormal şekilde çalışıyor olabilen çeşitli
nörotransmiter sistemleri yoluyla da gösterir.34 Bu, özellikle GABA-
benzodiazepin yolu yoluyla etki eden ilaçlar için geçerlidir. Bu yol zaten
aşırı uyarılmıştır ve abartılı ve uzun süreli bir anestezik etkiyi tetikleyebilir.
Poliüri ve Polidipsi
PU/PD, karaciğer hastalığı olan köpeklerde en sık görülen belirtilerden
biridir (vakaların %50'si), ancak kedilerde daha az görülür. PU/PD en çok
konjenital veya edinsel portosistemik şantla ve dolayısıyla hepatik
ensefalopatiyle ilişkili hastalıklarda görülür. Etkilenen köpeklerde anormal
nörotransmitter bozuklukları salgı artışına neden olur
ön ve orta hipofiz loblarından adrenokortikotropik hormon (ACTH)
salgılanması.37 Kronik olarak yüksek ACTH uyarıları, serbest kortizol
seviyelerinin yükselmesine neden olur. Artan serbest kortizol seviyeleri,
hipofiz bezinin arka lobunu etkileyerek arginin vazopressin salınımı için
artan bir eşik oluşturur.38,39 Bu nedenle, arginin vazopressin yoluyla
antidiürezi uyarmak için ve bu seviyeye ulaşmadan önce daha yüksek
bir plazma osmolalitesi gerekir. eşik aşıldığında etkilenen köpekler susar
ve içmeye başlar.38
PU/PD sadece hepatik ensefalopatili olgularda değil aynı zamanda
diğer tüm karaciğer hastalıklarında da sıklıkla görülmektedir. Buna,
karaciğer hastalığı olan hayvanların plazmasında sıklıkla artan bazı safra
asitleri neden olabilir. Safra asitleri 11β-hidroksil steroid dehidrojenazın
aktivitesini inhibe edebilir.40 Bu enzim, kortizol'ü reseptöre bağlanamayan
kortizona dönüştürerek aldosteron reseptörünü kortizol işgalinden korur.
Plazmada aldosteronla karşılaştırıldığında on kat fazla miktarda bulunan
kortizol, aldosteron reseptörünü işgal edip uyarabilir, böylece psödohiperal
dosteronizm ve PU'yu indükleyebilir.41
Karaciğerde üre oluşumunun azalması da PU/P patogenezinde rol
oynayabilecek olası fakat belgelenmemiş bir mekanizmadır.
Polis. Üre eksikliği durumlarında böbrek, medullada ozmotik bir gradyan
oluşturmak için yeterli üreye sahip değildir. Bu mekanizmanın dışında
PD, hepatik ensefalopati ile ilişkili olmayan karaciğer hastalıklarında da
(örn. ekstrahepatik kolestaz ve karaciğer tümörleri) ortaya çıkar.
Mekanizma belirsizdir; ancak bulantı ve içme isteği, su kaybının kusma
ve ishalle telafi edilmesi de rol oynayabilir.5
dizüri
Metabolize edilmemiş ürik asit böbrekler tarafından atıldığında ve ürolit
oluşturmak üzere çökeldiğinde yetersiz karaciğer fonksiyonu sonucu dizüri
ortaya çıkabilir. Bu tür taşlara köpeklerde de rastlanır ancak kedilerde nadiren görülür.42
Amonyum ürat ürolitiazisine neden olan iki ana karaciğer fonksiyon
bozukluğu kategorisi vardır. Çoğu zaman, karaciğerin az gelişmiş olması
ve ürik asidi allantoine metabolize edememesi nedeniyle konjenital
portosistemik şanttan kaynaklanır. İdrarda ürik asit, yüksek amonyak
konsantrasyonlarının varlığında kolaylıkla topaklanır.
BÖLÜM 61 Karaciğer 861
amonyum ürat oluşturur. Etkilenen köpeklerde genellikle hepatik
ensefalopati, PU/PD veya kusma gibi şant ve karaciğer fonksiyon
bozukluğu ile ilgili klinik belirtiler görülür. Diğer kategoride ise allantoini
oluşturan ürikaz enzimi, yalnızca bu işlevi etkileyen doğuştan gelen bir
hata nedeniyle etkisizdir. Amonyum ürat ürolitiazis genellikle
Dalmaçyalılarda görülür ancak diğer cinslerde de ortaya çıkabilir.43
Etkilenen köpeklerde yalnızca ürolitiyazis ile ilgili belirtiler görülür (örn.
pollakiüri, stran guria, dizüri).
Akolik Dışkı
Sahibi, altta yatan tanıya doğrudan bir ipucu sağlayabilecek akolik dışkıyı
fark edebilir. Normal safra pigmenti içermeyen steatoreik dışkılar,
genellikle ana safra kanalının ekstrahepatik tıkanmasının bir sonucu
olarak, yalnızca bağırsak yoluna safra akışı tamamen bozulduğunda
görülür.6 Yıkıcı kolanjiyolit, ciddi şekilde hastalanabilecek kadar ciddi
olan tek intrahepatik süreçtir. safra akışını bozar. İkinci hastalığa,
sülfonamid içeren ilaçlara karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu neden olur.
Küçük safra kanalları nekrotik hale gelir ve karaciğer lobüllerinin safra
yollarından bağlantısı kesilebilir. Etkilenen köpeklerin yakın zamanda
sülfonamidlerle ilaç alma öyküsü vardır. Akolik dışkı, emilim bozulduğu
için aşırı yağ içerir. Normal siyah-kahverengi dışkı pigmentlerinin eksikliği,
bunların öncüsü olan bilirubinin duodenuma ulaşmaması nedeniyle
oluşur.
Bu nedenle etkilenen hayvanların dışkıları gri-beyaz ve yumuşaktır.
Bu duruma sahip hayvanlar sıklıkla ikteriktir. Sarılığın varlığı, tanı olarak
ekzokrin pankreas yetmezliği olasılığını azaltır.
Karın Distansiyonu
Karaciğer hastalığı olan köpek ve kedilerde çeşitli nedenlerden dolayı
karın şişliği ortaya çıkabilir. Birincisi, asit, köpeklerde portal
hipertansiyonun bir sonucu olarak karaciğer hastalığıyla ilişkili sık görülen
bir bulgudur, ancak kedilerde daha az yaygındır. Karın şişliği aynı
zamanda karaciğer hastalığı durumunda karaciğeri ve portal hipertansiyon
varlığında dalaktaki organ genişlemesinden de kaynaklanabilir. Köpeklerin
aksine kedilerde sıklıkla karaciğer hastalığıyla birlikte hepatomegali görülür.
Diğer Belirtiler
Karaciğer hastalığı olan köpek ve kedilerde ilgisizlik, iştah azalması veya
anoreksi ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan semptomlar ortaya çıkabilir.
Genç hayvanlarda büyüme geriliği yaygındır. Bu problemler karaciğerin
birçok metabolik ve detoksifikasyon fonksiyonundaki merkezi rolünü
yansıtmaktadır. Ayrıca mide bulantısı, iştahsızlık, kusma ve ishal katabolik
bir duruma neden olabilir ve bu da hepatik ensefalopatiyi ağırlaştırabilir.
Erken hepatik ensefalopatinin belirtileri arasında depresyon ve diğer
spesifik olmayan sorunlar yer alır. Karaciğer hastalığında diğer bir yaygın
bulgu olan anemi (aşağıya bakınız) genel halsizliğe neden olabilir.
Karaciğer hücreli karsinomlu köpekler sıklıkla hipoglisemiktir,44
ilgisizliğin ve zayıflığın altında yatan temel sorun bu olabilir.
Tümör tarafından insülin benzeri büyüme faktörlerinin üretilmesi sorumlu
olabilir.
Fizik Muayene ve Karaciğer Hastalıklarının Belirtileri
Tarihsel bulgularda olduğu gibi, fizik muayene bulguları da karaciğerin
mevcut sorunların kesin nedeni olduğunu belirlemek için nadiren yeterli
bilgi sağlar. Olası bulgular arasında sarılık, hepa tomegali, splenomegali,
asit ve soluk mukoza zarları yer alır. Deride veya mukozada Pete chiae
nadiren görülür. Bu olası bulgulardan yalnızca sarılık ve hepatomegali az
çok karaciğer hastalıklarına özgüdür; Fizik muayenedeki diğer
anormallikler, diğer organ sistemlerinin hastalıklarında daha sık görülür.
Machine Translated by Google
862 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Sahibi tarafından karın büyümesi olarak asit, hepato ve splenomegali belirtilmiş
olabilir.5 Biyokimya analizleri, karaciğer hastalıklarının teşhis sürecinin ayrılmaz bir
parçasıdır. Bu analizlerin çoğu, karaciğer hastalığının tanısında belirleyici bir faktör
değildir ancak ayırıcı tanıda karaciğer hastalığının dışlanmasına hizmet eder.8
sarılık
İkter, karaciğer hastalığı olan köpek ve kedilerde fizik muayenede en sık karşılaşılan
spesifik anormalliktir. Bununla birlikte, hepatobilier hastalıkları olan köpeklerin
yalnızca yaklaşık %20'si ve kedilerin %30 ila %40'ı ikteriktir. İkterus, artan üretim,
azalan klirens, karaciğerde bozulmuş konjugasyon ve/veya bozulmuş safra akışı
sonucunda kanda ve ekstravasküler alanda bilirubin birikmesinden kaynaklanır.
Çoğu durumda bu faktörlerin bir kombinasyonu söz konusudur. Kolestaz baskındır;
bu nedenle konjuge bilirubin en fazla miktarda bulunan fraksiyondur. Hemoliz tek
başına normal karaciğer fonksiyonunda sarılık ile sonuçlanmaz. Ancak hemoliz
şiddetli olduğunda, karaciğer lobüllerinin sentrolobüler bölgelerinin nekrotik hale
gelmesine neden olacak derecede portal hipoksiye neden olabilir. Bu durumlarda
sarılık, artan üretim ve azalmış karaciğer fonksiyonu ile kolestazın birleşiminden
kaynaklanır.45 Sarılığın birincil nedeni hemoliz ise, ciddi olmalı ve mukoza zarları
aşırı soluk olacaktır. Sarılığa neden olabilecek primer karaciğer hastalıklarına
sıklıkla hemoliz eşlik eder. Şiddetli primer hemolitik hastalığı olan köpeklerde
eritrosit ömrü 6-10 güne düşerken; hepatobiliyer hastalıkta 20 ila 60 gün (normalde
100 gün) sürer. Artan bilirubin üretimi ve kolestaz ile birlikte karaciğer fonksiyon
bozukluğu, primer hepatik veya hemolitik hastalığı olan köpek ve kedilerde
kombine konjuge ve konjuge olmayan hiperbilirubinemi ile sonuçlanır.46 Hemolitik
hastalığın neden olduğu sarılık, soluk mukoza zarlarıyla karakterize edilirken,
birincil karaciğer hastalığı olan hayvanlardaki mukoza zarları, karaciğer hastalığı
normaldir veya sadece hafif soluktur. Sarılığın ve mukoza zarının renginin birlikte
değerlendirilmesi, altta yatan sürecin doğasını hemen ortaya çıkarır.
Soluk Mukoza Zarları
Daha önce tartışıldığı gibi hepatobiliyer hastalıkların çoğuna kırmızı kan
hücrelerinin artan yıkımı eşlik eder. Karaciğer hastalığında hemolizin arkasındaki
mekanizmalar tam olarak açık değildir. Hiper splenizm ve portal hipertansiyona
bağlı azalan portal kan akışı, eritrositlerin dalaktan geçiş süresini önemli ölçüde
uzatabilir ve hafif anormal olduklarında tuzağa düşme olasılıkları daha yüksektir.
Kırmızı hücre zarlarının artan kırılganlığı, çoğu karaciğer hastalığında yüksek safra
asidi seviyelerinin bir sonucu olabilir, oysa enteral endotoksinlerin ve bakterilerin
karaciğer tarafından temizlenmesinin azalması da immün aracılı hemolize neden
olabilir. Hemolizin yanı sıra, kronik hastalık anemisi sendromunun bir parçası
olarak, katabolizmanın ve hafif demir ve B vitamini eksikliklerinin bir ifadesi olarak
rejeneratif olmayan anemi de ortaya çıkabilir. Karaciğer hastalıklarında yaygın
olmasına rağmen12 anemi, sarılığın aksine spesifik değildir.
Hepatomegali
Sarılık gibi, hepatik genişleme de anormal bir karaciğerin belirgin bir belirtisidir.
Köpeklerde çoğu karaciğer hastalığı hepatomegaliye neden olmaz. İstisnalar
arasında karaciğer tümörleri, karaciğer tıkanıklığı ve metabolik hastalıklarda ikincil
karaciğer tutulumu yer alır. Bu son durumların örnekleri Cushing hastalığında
karaciğerde glikojen birikimi, diyabetli yağlı karaciğer ve nadir görülen karaciğer
amiloidoz vakalarıdır.
Köpeklerin kronik karaciğer hastalıkları, karaciğer boyutunu küçültme
eğilimindedir ve akut hastalıklar, boyutta çok az değişikliğe neden olur. Karaciğer büyümesi
İlgili faktörler arasında K vitamini eksikliği, azaltılmış
Konjestif kalp hastalığının bir sonucu çoğu durumda dolaşım sisteminin fiziksel
muayenesi ile kolayca tanınabilir. Santral venöz basıncın ölçümü tanı koydurucudur.
Bunun istisnası, diğer yöntemlerle değerlendirilen, karaciğerin proksimalindeki
kaudal vena kavadaki trombüsün neden olduğu karaciğer tıkanıklığıdır. Karaciğer
tıkanıklık nedeniyle aşırı büyüdüğünde genellikle asit mevcuttur.
Asit sıvısı, konjestif sıvının tipik hafif hemorajik görünümüne sahiptir. Karaciğerleri
büyümüş ve konjestif hastalık belirtisi olmayan köpeklerde genellikle primer,
metastatik veya malign lenfomanın bir formu olabilen karaciğer kanseri bulunur.
Çoğu tümörde karaciğer yaygın olarak büyümüştür, ancak primer hepatoselüler
karsinomlar veya adenomlar yalnızca etkilenen lobun genişlemesine neden
olabilir. Safra kanalı karsinomları safra sistemi üzerinde kolayca yayılır ve genellikle
belirgin sarılık ve hepatomegaliye neden olur.
Karaciğer hastalığı olan kedilerin çoğunda karaciğerde belirgin bir genişleme
gelişir. Kedilerde karaciğer büyümesi kolanjit, hepatik lipidoz, amiloidoz, hepatik
tümörler (öncelikle malign lenfoma) ve konjestif hastalıklarla ortaya çıkar. Karaciğer
kedilerin enfeksiyöz peritonitinde rol oynadığında genişlemeyebilir. CPSS'li kedilerin
karaciğerleri küçüktür.
Splenomegali ve Assit
Karaciğer hastalığına bağlı splenomegali ve asit spesifik olmayan bulgulardır.
Özellikle portal hipertansiyona neden olan karaciğer hastalıklarında ortaya çıkarlar.
Her iki bulgu da köpeklerde sık görülürken kedilerde nadirdir. Farklı asitli pozitif bir
dalgalanma testi vardır; hafif asitler fizik muayeneden ziyade ultrasonografi ile
bulunabilir. Karaciğer, venöz tıkanıklığın merkezi nedenleriyle büyümüş olabilir.
Portal hipertansiyonla ilişkili köpek karaciğer hastalıkları arasında kronik hepatit ve
siroz, portal ven hipoplazisi ve lobüler diseksiyon hepatiti yer alır. Kedilerde ilerlemiş
kolanjiyohepatit nedeniyle bazen sirozla birlikte portal hipertansiyon da görülür.
Bu hastalıklarda hepatik ensefalopati de sık görülür. Portal ven trombozu, genellikle
asitlere neden olan portal hipertansiyonun prehepatik bir nedenidir. Kural olarak
bu vakalarda karaciğer küçük olsa da, portal venin ana dallarından birinin tek
taraflı tıkanması, karaciğerin geri kalan kısmında elle hissedilebilen hipertrofiye
neden olabilir.
Çözüm
Hepatik parankim, hepatik damar sistemi ve safra yolu hastalıkları köpek ve
kedilerde nispeten yaygındır. Karaciğer hastalığına eşlik eden belirti ve bulgular
oldukça spesifik olmadığından ve karaciğer diğer organ hastalıklarına ikincil olarak
dahil olabileceğinden, karaciğer hastalığı kolaylıkla fark edilmeyebilir. Bu nedenle,
ayrıntılı bir öykü alındıktan ve fizik muayene yapıldıktan sonra, karaciğer hastalığı
ayırıcı tanıya dahil edildiğinde mümkün olan en yüksek tanısal doğrulukla ek
biyokimyasal testlerin yapılması kritik öneme sahiptir. Bu incelemelere dayanarak
karaciğer hastalığı dışlanamıyorsa, karaciğer hastalığının tipini tanımlamak için ek
testler yapılması gerekir; özellikle de kranyal karın kadranının ultrasonografisi ve
karaciğer biyopsi örneğinin incelenmesi. Şekil 61-5'teki algoritma bu yaklaşımı
özetlemektedir.
Tanı genellikle karaciğer dokusunun, özellikle parankimal karaciğer hastalıkları,
birçok safra yolu hastalıkları ve karaciğer veya safra yolu tümörleri için histopatolojik
incelemesine dayanır. Biyopsi yöntemleri bu bölümün kapsamı dışında olmasına
rağmen, mükemmel kaynaklar mevcuttur.13 Dikkat edilmesi gereken bir nokta:
histopatoloji için karaciğer biyopsisi örneği alınmadan önce kan pıhtılaşma testi
hayati önem taşır.
Örneğin çoğu hayvanda bir veya daha fazla anormal pıhtılaşma testi bulunur.47-52
Machine Translated by Google
pıhtılaşma faktörlerinin üretimi, bir dereceye kadar yaygın damar içi
pıhtılaşma (DIC) ve ciddi protein eksikliği.13,52 Pıhtılaşmada anormallikler
olsa bile ince iğne aspirasyon biyopsisi almanın güvenli kabul edilmesi
gerektiği unutulmamalıdır.
Ancak karaciğer mimarisi kaybolduğundan tanısal değeri sınırlıdır.
Dolaşımdaki karaciğer hastalıklarının tanısı laboratuvar sonuçlarından,
ultrasonografiden (bugüne kadarki en güvenilir tanı testi) ve histopatolojiden
elde edilen bilgilere bağlıdır.13 Yakın zamanda yayınlanan bir makale,
köpeklerde portosistemik şantın teşhisinde açlık amonyak
konsantrasyonunun açlık safra asitlerinden daha üstün olduğunu buldu.53
Amonyak pratikte bazıları güvenilir sonuçlar veren kuru kimyasal
yöntemlerle kolayca ölçülür.54 Yakın zamanda yapılan başka bir yayın,
hiperammonemili köpeklerde altta yatan karaciğer hastalığını invaziv
olmayan bir şekilde karakterize etmek için ultrasonografinin güvenilir bir
teşhis yöntemi olduğunu gösterdi.55
TEŞHİS DEĞERLENDİRMESİ
Jonathan A. Lidbury ve Jörg M. Steiner
Hepatobiliyer sistemin tanısal değerlendirmesinin çeşitli amaçları vardır:
(a) hepatobiliyer hastalığın mevcut olup olmadığını belirlemek, (b) karaciğer
fonksiyonunu değerlendirmek, (c) karaciğer hastalığının primer mi yoksa
sekonder mi olduğunu belirlemek, (d) hepatobiliyer hastalığı kesin olarak
teşhis etmek. ve (e) tedaviye yanıtı izlemek. Bu amaçların bariz netliğine
rağmen, hepatobiliyer hastalık birçok nedenden dolayı tanısal zorluklar
ortaya çıkarabilir. Birincisi, klinik belirtiler spesifik olamayabileceğinden,
sistemik hastalık belirtileri olan herhangi bir hastayı değerlendirirken
hepatobiliyer hastalık göz önünde bulundurulmalıdır. Hepatobilier hastalığı
olan köpek ve kedilerde herhangi bir klinik belirti görülmeyebilir. Ayrıca,
karaciğerin endojen toksinlerin ve ksenobiyotik ajanların metabolizması
ve detoksifikasyonundaki merkezi rolü nedeniyle, bir takım ekstrahepatik
hastalıklar karaciğeri ikincil olarak etkileyebilir. Bu ikincil hepatopatileri
karaciğerden kaynaklanan hastalıklardan (birincil hepa topatileri) ayırmak
önemlidir. Ek olarak, hepatobiliyer hastalık olmadığında hepatoselüler
hasar, kolestaz ve hepatik fonksiyonun serum belirteçleri anormal olabilir.
Son olarak, karaciğerin büyük rezerv kapasitesi, tespit edilebilir karaciğer
fonksiyon kaybının genellikle sürecin sonlarında meydana geldiği anlamına gelir.olması, bu türde serum ALT aktivitesindeki artışların klinik açıdan daha
hastalığın. Bu nedenle hepatobiliyer hastalık şüphesi olan bir hastayı
değerlendirirken klinik tablonun, laboratuvar test sonuçlarının, tanısal
görüntüleme bulgularının ve sitolojik ve/veya histopatolojik değerlendirme
sonuçlarının birlikte dikkate alınması önemlidir.
Karaciğerin Laboratuvar Testi
Hepatik Enzimoloji
Hepatik enzimler hepatoselüler hasar belirteçleri ve kolestaz belirteçleri
olarak ikiye ayrılabilir. Serum alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat
transaminaz (AST) aktiviteleri, hepatoselüler sızıntının en sık ölçülen iki
belirtecidir; serum alkalin fosfataz (ALP) ve γ-glutamiltransferaz (GGT)
aktiviteleri ise kolestazın en sık ölçülen iki belirtecidir.
Artan serum hepatik enzim aktivitelerinin duyarlı olduğu düşünülse
de, ekstrahepatik dokular tarafından üretildikleri için primer karaciğer
hastalığına spesifik değildirler. Bu ekstrahepatik izoenzimlerin göreceli
önemi değişiklik gösterir, ancak ekstrahepatik salınımları serum
aktivitelerinde artışa yol açabilir. Ayrıca bazı hepatik enzimlerin üretimi
belirli faktörlerle indüklenebilir.
BÖLÜM 61 Karaciğer 863
hormonlar ve ilaçlar, primer karaciğer hastalığı olmayan hastalarda serum
aktivitelerinde artışa yol açar. Ayrıca sekonder hepatopatilerin bir sonucu
olarak serum hepatik enzim aktiviteleri artabilir.
Hepatik enzim aktivitesindeki artışların büyüklüğü, hepatik hasarın
şiddetinin veya boyutunun değerlendirilmesine yardımcı olabilir ancak
prognostik olarak değerlendirilmemelidir. Karaciğerin büyük bir yenilenme
kapasitesi vardır, bu nedenle ciddi karaciğer hasarı vakalarında bile,
hepatik enzim aktivitelerinin dramatik şekilde artmasıyla tam bir iyileşme
mümkündür. Bu özellikle yaralanmanın akut olduğu durumlarda geçerlidir.
Tersine, siroz gibi kronik son dönem karaciğer hastalığı vakalarında,
hepatositlerin fibröz doku ile değiştirilmesinin bir sonucu olarak serum
hepatik enzim aktiviteleri belirgin şekilde artmayabilir veya hatta referans
aralığı içinde bile olabilir. Sonuç olarak, serum hepatik enzim aktivitelerinin
seri değerlendirmesi, prognozu değerlendirmede tek bir noktada ölçüm
yapmaktan daha faydalıdır. Daha önce artan aktivitedeki tutarlı azalmalar,
akut karaciğer hasarında olumlu bir işaret olarak kabul edilirken, kronik
karaciğer hastalığı olan ve klinik olarak kötüleşen bir hastada azalan
hepatik enzim aktivitesi, fibrozis nedeniyle hepatosit kaybını gösterir.
Serum hepatik enzim aktivitelerinin karaciğer fonksiyonunun
değerlendirilmesini sağlamadığına dikkat etmek önemlidir.
Hepatoselüler Hasar Belirteçleri
ALT öncelikle hepatositlerin sitozolünde bulunan bir enzimdir.
ALT, hepatosit membran geçirgenliği arttığında veya hepatoselüler nekroz
olduğunda seruma salınır. ALT karaciğere en spesifik enzim olarak kabul
edilir. ALT ayrıca kalp kası, iskelet kası ve böbrekler tarafından da üretilir.1
Karaciğer formunun dışında yalnızca kas izoenzimi klinik olarak önemlidir.
Nadir de olsa ciddi kas yaralanması serum ALT aktivitesinde artışa neden
olabilir. Bazı ilaçlara yanıt olarak hepatik mikrozomal indüksiyon da ALT
aktivitesinde küçük artışlara neden olabilir.
Köpeklerde ALT'nin serum yarı ömrüne ilişkin bazı tartışmalar
mevcuttur. ALT'nin ortalama serum yarı ömrü bir çalışmada 149 dakika,
diğerinde ise 59 saat olarak rapor edilmiştir.2 ALT'nin serum yarı ömrünün
genellikle kedilerde köpeğe göre daha kısa olduğuna inanılmaktadır.
Üç sağlıklı kedinin yer aldığı bir deneyde ortalama serum yarı ömrünün
207 dakika olduğu rapor edilmiştir.3 Kedilerdeki yarı ömrün daha kısa
önemli olduğu anlamına gelir. ALT karaciğerde metabolize edildiğinden,
karaciğer hastalığı olan hastalarda serum yarı ömrü daha uzun olabilir.4
Hepatosit yıkımının yokluğunda artan hücre zarı geçirgenliği, serum
ALT aktivitesinde hızlı bir artışa neden olabilir.
Bu nedenle ALT aktivitesinin hepatosit hasarının oldukça duyarlı bir belirteci
olduğu düşünülmektedir. Bu aynı zamanda artan ALT aktivitesinin ciddi veya
geri dönüşü olmayan hepatoselüler hasar anlamına gelmediği anlamına da gelir.
ALT aktivitesindeki en yüksek artışlar akut hepatik inflamasyon veya nekroz
sırasında görülür, ancak karaciğerin yenilenme kapasitesi nedeniyle bunlar
geri dönüşü olmayan bir hasara işaret etmez. Sonuç olarak, ALT
aktivitesinin tek bir ölçümü doğru bir prognoz sağlamaz. Bununla birlikte,
ALT aktivitesindeki artışın derecesinin, yaralanan hepatositlerin sayısıyla
bir miktar korelasyona sahip olduğuna inanılmaktadır. Kolestaz ayrıca
safra asitlerinin birikmesinin neden olduğu hepatoselüler hasar nedeniyle
serum ALT aktivitesinde artışa neden olabilir. Bazı ilaçlar serum ALT
aktivitesinde artışlara neden olabilir. Bunlar genellikle küçüktür; örneğin
terapötik dozlarda kullanılan feno barbital, karaciğer yetmezliği
olmadığında sıklıkla serum ALT aktivitesinde küçük artışlara yol açar. Bu
artışların hepatik mikrozomal enzimlerin indüksiyonundan ziyade subklinik
hepatik hasarın bir sonucu olarak meydana geldiği düşünülmektedir.5
Toksik dozlar
Machine Translated by Google
864 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Fenobarbitalin kullanımı serum ALT aktivitesinde dramatik artışlara ve karaciğer
yetmezliğine neden olabilir. Prednizon ve diğer glukokortikoidler ALT'nin (ve
steroid hepatopatinin) indüksiyonuna ve bunun sonucunda da serum ALT
aktivitesinde küçük artışlara neden olabilir. Serum ALT aktivitesi herhangi bir
sekonder hepatopatide de artabilir. Bununla birlikte, karaciğer fonksiyonu
görünüşte normal olsa bile serum ALT aktivitesinin sürekli olarak artması, ileri
tanısal testlerin yapılmasının bir göstergesidir.
Serum ALT aktivitesinin seri değerlendirmesi prognoz belirlemede yardımcı
olabilir ancak bu değerlendirme hastanın klinik belirtileri ve diğer laboratuvar
değerleri dikkate alınarak yapılmalıdır. Genel olarak, akut karaciğer hasarından
sonra azalan serum ALT aktivitesinin iyi bir işaret olduğu kabul edilir.
AST , hepatoselüler sızıntının bir belirteci olarak kullanılan başka bir
aminotransferaz enzimidir. AST iskelet kasında, beyinde, karaciğerde, böbrekte,
kalp kasında ve daha az oranda diğer dokularda bulunur.6 AST'nin ekstrahepatik
izoenzimleri ALT'ye göre nispeten daha önemlidir. Kas hastalığı serum AST
aktivitesinde artışa neden olabilir. Bu nedenle AST'nin karaciğere ALT'tan daha
az spesifik olduğu kabul edilir. Bununla birlikte, serum AST aktivitesine diğer
hepatik enzimler ve kas enzimlerinin aktiviteleri ile birlikte bakarak, genellikle
kas hasarının neden olduğu artışları, hepatik hasarın neden olduğu artışlardan
ayırt etmek mümkündür.
AST'nin serum yarı ömrüne ilişkin yine tartışmalar vardır.
Köpeklerde yapılan bir çalışmada1 yarılanma ömrünün ortalama 263 dakika
olduğu rapor edilmiştir; başka bir çalışmada ortalama 22 saat rapor edilmiştir.2
Bir çalışmada kedilerde ortalama yarılanma ömrü 78 dakika olarak rapor
edilmiştir.7 ALT'den farklı olarak, AST'nin önemli bir oranı (yaklaşık %30) sitozol
yerine hepatosit mitokondrisinde bulunur.8 AST'nin sitozolik fraksiyonu, hücre
zarı geçirgenliği arttığında veya hepatoselüler nekroz durumunda
hepatositlerden seruma salınır.
Bunun aksine, mitokondriyal fraksiyon yalnızca hepa toselüler nekroz sırasında
salınır. AST'nin hepatositlerden seruma salınması, ALT salınımına paraleldir. Bu
nedenle, serum ALT aktivitesi gibi, serum AST aktivitesinin de hepatosit hasarı
için hassas bir belirteç olduğu kabul edilir. Kedilerde hepatoselüler hasarın
saptanmasında artan AST aktivitesinin artan ALT aktivitesinden daha duyarlı
olabileceği ileri sürülmüştür.9 Kortikosteroidler ve fenobarbital serum AST
aktivitesinde hafif artışlara neden olabilir. Serum ALT ve AST aktivitelerinin
ölçümüyle sağlanan bilgilerin önemli ölçüde örtüşmesi nedeniyle serum AST
aktivitesinin ölçümü gereksiz olabilir.
Kolestaz Belirteçleri
ALP, safra kanaliküllerini ve sinüzoidal membranları oluşturan hepatositlerin
membranlarına bağlanan bir enzimdir. Özellikle köpeklerde kolestaz için hassas
bir belirteç olarak kabul edilir, ancak karaciğere özgü değildir. Kolestaz,
kanaliküler hücre nekrozu ve artan hepatik sentez bu enzimin dolaşıma
salınmasına neden olabilir. Bu enzimin sentezi bazı ilaçlarla, özellikle de
kortikosteroidlerle tetiklenebilir. Serum ALP aktivitesindeki artışın ekstrahepatik
hastalıktan kaynaklanabileceği veya köpekteki glukokortikoidler tarafından
indüklenebileceği ihtimali, bu bulgunun yorumlanmasını zorlaştırabilir.
Köpekte bağırsak mukozası, böbrek (korteks), kemik iliği, pankreas, testis,
beyin, akciğer, böbrek (medulla), lenf düğümü, karaciğer, deri, dalak, iskelet
kası dahil olmak üzere çok çeşitli dokularda ALP aktivitesi sergilenir. ve kalp
kası.6 Literatürde kedilerde bu dokuların her birindeki ALP aktivitesinin göreceli
katkıları konusunda anlaşmazlıklar bulunmaktadır.10-12 Köpekte ALP'yi kodlayan
iki gen vardır. Aynı genden kaynaklanan farklı ALP formlarına izoformlar denir.
Bu izoformlar arasındaki farklılıklar, farklı posttranslasyonel işlemler nedeniyle
ortaya çıkar. Karaciğer ALP'si (L-ALP), kemik
ALP (B-ALP) ve böbrek ALP'si (K-ALP), dokuya spesifik olmayan ALP geninden
kopyalanır. Diğer gen ise bağırsak ALP'sini (I-ALP) ve muhtemelen glukokortikoid
kaynaklı ALP'yi (G-ALP) kodlar.13 Köpeklerde plasental ALP, K-ALP ve I-ALP'nin
serum yarı ömürleri 6 dakikadan azdır.14 Kedilerde I-ALP'nin serum yarı ömrü
2 dakikadan azdır. Plasental ALP ve K-ALP'nin yarı ömürlerinin de I-ALP'ye benzer
yapılara sahip olmaları nedeniyle kedilerde kısa olduğu varsayılmaktadır. Bu
nedenle, yalnızca L-ALP, B-ALP ve kedide değil köpekte G-ALP'nin serum ALP
aktivitesine önemli ölçüde katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. L-ALP'nin serum
yarı ömrü köpeklerde yaklaşık 70 saat14,15 ve kedilerde 6 saattir.16
L-ALP, hepatositlerin membranlarına glikosilfosfatidilinositol bağları ile
bağlanır. Bu bağlantıların glikosilfosfatidilinositol-fosfolipaz tarafından
bölünmesi, enzimin kan dolaşımına salınmasını sağlar.17 Safra asitleri deterjan
benzeri özelliklere sahip olduğundan; Kolestaz sırasında safra asitlerinin
birikmesi bu süreci kolaylaştırır. Kolestaz ayrıca L-ALP'nin (ve köpekte G-ALP)
sentezinin indüklenmesiyle de sonuçlanabilir. Sonuç olarak, kolestatik
bozuklukları olan hastalarda serum ALP aktivitesi sıklıkla ciddi şekilde artar.
ALP, köpekte %85 duyarlılıkla kolestaz için duyarlı bir belirteç olarak kabul
edilmektedir.18 Kedilerde L-ALP'nin yarı ömrünün kısa olması, kolestaz sırasında
ALP'deki artışların köpeklerdeki kadar yüksek olmadığı anlamına gelmektedir.
Sonuç olarak ALP, köpeklere kıyasla kedide kolestazın daha az duyarlı bir
belirtecidir ve bildirilen duyarlılığı yalnızca %48'dir.19
Ancak kedilerde yarılanma ömrünün kısa olması ve G-ALP'nin yokluğu, bu türde
ALP aktivitesindeki herhangi bir artışın klinik açıdan önemli olduğunun kabul
edilmesi gerektiği anlamına gelir. Artmış serum ALP aktivitesi intrahepatik veya
ekstrahepatik kolestaz arasında ayrım yapmaz. Çok çeşitli karaciğer hastalıkları
intrahepatik kolestaza neden olabilir. Bu genellikle hepatosit şişmesinden
kaynaklanır ve küçük safra kanaliküllerinin tıkanmasına neden olur. ALP takip
artışı
Hepatik bir hasarın ortaya çıkması, hepatoselüler sızıntı belirteçlerindeki
artışlarla karşılaştırıldığında gecikir. Bunun nedeni enzimin sentezlenip sistemik
dolaşıma salınmasının zaman almasıdır. ALP genellikle çözümden sonra bir
süre daha yüksek kalır
karaciğer hasarından.
B-ALP, osteoblastların aktivitesi sonucu kan dolaşımına salınır. Bu nedenle
kemik oluşumunun artmasına neden olan herhangi bir durum, serum ALP
aktivitesinin artmasına yol açabilir. İskeleti olgunlaşmamış hayvanlarda serum
ALP aktivitesinde hafif artışlar sıklıkla gözlemlenir. Hiperparatiroidizm, kemikleri
içeren neoplazi ve osteomiyelit gibi osteoblast aktivitesi artmış hayvanlarda ALP
aktivitesinde hafif ila orta derecede artışlar olabilir. Artan B-ALP aktivitesinin bu
nedenlerinin birincil karaciğer hastalığıyla karıştırılması pek olası değildir çünkü
artışlar kolestazda beklenenden daha küçüktür ve kemik hastalıkları sıklıkla
klinik olarak belirgindir. Son olarak asemptomatik Huskies ailesinde B-ALP'nin
serum aktivitesinde artış rapor edildi.20
Köpeklerde, kedilerde değil, G-ALP ve dokuya spesifik olmayan ALP,
kortikosteroidler tarafından indüklenebilir. G-ALP'nin, karaciğer tarafından
üretilen, serum yarı ömrü uzun olan bir I-ALP izoformu olduğuna
inanılmaktadır.13 G-ALP'nin translasyon sonrası glikosilasyonunun, uzun yarı
ömründen sorumlu olduğuna inanılmaktadır. G-ALP'nin indüksiyonu, eksojen
kortikosteroidlerin uygulanmasından sonra toplam serum ALP aktivitesinde bir
artışa neden olabilir. Bu izoenzimin sentezi ayrıca fenobarbital gibi antikonvülsan
ilaçların uygulanmasıyla da indüklenebilir. Benzer şekilde hiperkortizolemi, G-
ALP'nin indüksiyonu nedeniyle sıklıkla serum ALP aktivitesinde artışa neden olur.
Bununla birlikte, aşırı endojen veya eksojen kortikosteroid serum
konsantrasyonlarına sahip köpeklerde, gliko gen birikiminin (vakuoler
hepatopati) neden olduğu hepatosit şişmesi, serum ALP'sinin artmasına katkıda
bulunan başka bir potansiyel faktör olan intrahepatik kolestaziye yol açabilir.
Machine Translated by Google
aktivite. Serum ALP aktivitesi yüksek olan bir köpekte primer karaciğer
hastalığının teşhis edilmesinden önce, G-ALP'nin endojen veya ekzojen
steroidlerle indüklenmesi dışlanmalıdır. Son zamanlarda bir grup İskoç
Teriyerinin, tanımlanabilir bir altta yatan neden olmaksızın serum ALP
aktivitesinde artış olduğu bulunmuştur.21
Levamizol inhibisyonu gibi teknikler kullanılarak G-ALP'nin aktivitesinin
seçici olarak ölçülmesi teknik olarak mümkündür. G-ALP aktivitesinin
ölçümü başlangıçta kortikosteroidlerin neden olduğu ALP artışlarını
kolestazın neden olduğu artışlardan ayırmanın bir yolu olarak araştırıldı.
Ne yazık ki, G-ALP'nin ölçülmesi klinik açıdan yararlı değildir çünkü G-
ALP aktivitesi, karaciğer hastalığı, diyabet, hipotiroidizm ve pankreatit
dahil olmak üzere çeşitli durumlarda artabilir.
GGT, safra kanaliküllerini ve safra kanallarını oluşturan hepatositlerin
ve ayrıca periportal hepatositlerin zarlarına bağlanan bir glikoprotein
enzimidir. ALP ile karşılaştırıldığında dağılımı safra yollarının daha distal
bölgelerini içerir, ancak serum GGT aktivitesinin ölçümü intrahepatik ve
ekstrahepatik kolestaz arasında ayrım yapmada yararlı değildir. GGT
ayrıca bir dizi ekstrahepatik doku tarafından da üretilir. Serumdaki GGT
aktivitesinin çoğunun hepatik izoenzimin bir sonucu olduğu
düşünülmektedir. Kolostrum ayrıca emziren hayvanlarda görülen serum
GGT aktivitesinde hafif artışlardan sorumlu olan GGT'yi de içerir.22
Serum GGT aktivitesindeki değişiklikler genellikle serum ALP
aktivitesindeki değişikliklere paraleldir; kolestazlı hastalarda aktivite
sıklıkla artar. GGT aynı zamanda glukokortikoidler tarafından da
indüklendiğinden, hiperadrenokortisizmli hastalarda veya ekzojen
steroidlere maruz kalan hastalarda aktivitesi artabilir. Köpeklerde artan
serum GGT aktivitesinin, karaciğer hastalığının varlığı açısından ALP
aktivitesinden daha spesifik ancak daha az hassas olduğu kabul edilir.18
Kedilerde, karaciğer hastalığının tespiti için serum GGT aktivitesinin
ölçümü daha hassas ancak daha az spesifiktir. ALP'den daha. Hepatik
lipit dozu olan kediler, genellikle normal serum GGT aktivitesine sahip
oldukları ancak serum ALP aktivitesinde artış olduğu için bunun bir istisnası olabilir.19
Protein Metabolizmasının Belirteçleri
Karaciğer protein metabolizmasında merkezi bir rol oynar. Plazma
proteinlerinin sentezinden, amino asitlerin deaminasyonundan,
amonyağın üreye dönüştürülmesinden, amino asit sentezinden ve
amino asitlerin intercon versiyonundan sorumludur.23 Sonuç olarak,
karaciğer hastalığı olan hastalarda bu işlevler tehlikeye girebilir.
Plazma Proteinleri
Albümin , yalnızca karaciğer tarafından üretilen önemli bir plazma
proteinidir. Serum albümin konsantrasyonlarını korumak için albümin
sentez hızı albümin kaybı oranına eşit olmalıdır. Hafif
Serum albümin konsantrasyonundaki düşüşler çeşitli durumlardan
kaynaklanabilir. Ancak ciddi hipo albumineminin (<2 g/dL) ayırıcı tanısı
karaciğer yetmezliği, şiddetli eksüdatif deri hastalığı, protein kaybettiren
enteropati ve protein kaybettiren nefropati ile sınırlıdır. Şiddetli
hipoalbümineminin nedenini klinik bulgular, serum globulin
konsantrasyonu ölçümü, idrar tahlili (protein kreatinin oranı dahil), GI
protein kaybı testleri ve karaciğer fonksiyon testlerinin birleşiminden
belirlemek mümkündür. Albümin kolloid onkotik basınca önemli ölçüde
katkıda bulunduğundan,24 ciddi hipoalbüminemi asit, plevral efüzyon
ve/veya deri altı ödeme yol açabilir. Karaciğer albümin sentezi için geniş
bir rezerv kapasitesine sahiptir ve köpeklerde albüminin serum yarılanma
ömrü yaklaşık 7 gündür.25 Sonuç olarak, hipoalbüminemi karaciğer
yetmezliği için nispeten duyarsız bir belirteçtir ve yalnızca ilerlemiş
hastalarda görülmesi muhtemeldir. kronik karaciğer hastalığı veya
portosistemik şantlar (PSS'ler).
BÖLÜM 61 Karaciğer 865
Globulinler karaciğerde üretilir, ancak yalnızca bu şekilde değildir.
Karaciğer α-globülinleri ve β-globülinleri üretirken, lenfoid hücreler
immünoglobulinleri (γ-globülinler) üretir. Karaciğer yetmezliği nadiren
serum globulin konsantrasyonunda azalmaya yol açar. Tersine,
inflamatuar karaciğer hastalığı hiperglobulinemi ile ilişkili olabilir çünkü
karaciğer tarafından üretilen immünoglobulin olmayan fraksiyon birkaç
akut faz proteini (C-reaktif protein, haptoglo bin ve serum amiloid A)
içerir. Bu proteinlerin hepatik sentezi sistemik inflamasyon sırasında
artar26-29, muhtemelen toplam serum globulin konsantrasyonunda
artışa yol açar. Ek olarak bulaşıcı, neoplastik veya otoimmün hastalıklarda
immünoglobulin üretimi artabilir.
Pıhtılaşma faktörleri (faktör VIII hariç), antikoagülasyon faktörleri
(antitrombin ve protein C) ve fibrinolitik protein plaz minojenin tümü
karaciğer tarafından sentezlenir. Karaciğer aynı zamanda K vitaminine
bağlı pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyon bölgesidir: II, VII, IX, X ve protein
C. Ayrıca, yağın emülsiyon haline getirilmesi ve K vitamininin vücuttan
emilmesine yardımcı olmak için safra asitlerine ihtiyaç duyulur. bağırsakta
kolestaza sekonder olarak K vitamini malabsorbsiyonu gelişebilir.
Sonuç olarak hepatobiliyer hastalık hemostazı birden fazla şekilde
etkileyebilir.
Köpek ve kedi karaciğer hastalığında, spesifik pıhtılaşma faktörü
aktiviteleri, protrombin zamanı, K vitamini yokluğunda indüklenen
aPTT,30-32 proteinleri ,33,34 fibrin bozunma ürünleri, fibrinojen ve
protein-C'de pıhtılaşma parametre anormallikleri rapor edilmiştir.
aktivite.35 Bu hemostaz anormallikleri karaciğer hastalığına özgü değildir
ancak varlığını destekleyebilir. Karaciğer hastalığı olan hastalarda,
yalnızca pıhtılaşma faktörlerinin hepatik sentezinin azalması nedeniyle
koagülopatiden ayırt edilmesi zor olabilen DIC gelişebilir.
Karaciğer hastalığı olan hastalarda spontan kanama nadiren meydana
gelse de, bu hastaların pıhtılaşma durumunun değerlendirilmesi,
özellikle karaciğer biyopsisi gibi invaziv bir prosedür düşünüldüğünde
önemlidir.
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada köpeklerde hepatobiliyer
hastalık ve portosistemik şantın bir belirteci olarak serum protein C'nin
tanısal değeri araştırıldı. Serum protein-C ölçümünün, portal
hipertansiyonsuz portal ven hipoplazisinin (eski adıyla mikrovasküler
displazi) portosistemik şanttan (PSS) ayrımına yardımcı olduğu bildirildi.
Portal hipertansiyonu olmayan portal ven hipoplazisi olan köpeklerin
serum protein-C konsantrasyonu, portosistemik şantı olanlara göre
önemli ölçüde daha yüksekti.35
Protein Katabolizması
Üre , karaciğerde amonyaktan üretilir, sistemik dolaşıma salınır ve daha
sonra böbrekler tarafından atılır. Karaciğer yetmezliği, PSS36 veya üre
döngüsü enzim eksikliği olan hastalarda serum üre nitrojen
konsantrasyonu referans aralığının alt sınırına yakın veya altında olabilir .
Bununla birlikte, diürez, yetersiz beslenme veya proteinden kısıtlı
diyetin neden olduğu medüller solüt yıkanması nedeniyle serum üre
nitrojen konsantrasyonu da azalabilir ve yenidoğanlarda normal bir
bulgudur. Karaciğer hastalığı olan bir hastada, serum kreatinin
konsantrasyonuna göre yüksek açlık serum üre nitrojen konsantrasyonu
gastrointestinal kanamayı düşündürür.
Amonyak (NH3), ince bağırsak enterositlerinde glutaminin
katabolizmasından ve kolonda bakteriyel deaminasyonun bir sonucu
olarak üretilir. Amonyak oldukça yayılabilir bir gazdır ve bağırsak
duvarından kolayca kan dolaşımına geçer. Kanda pH 7,4'te amonyağın
çoğu amonyum iyonları (NH4 + ) formunda bulunur. Amonyum kan
yoluyla bağırsaklardan hepatik portal dolaşım yoluyla karaciğere taşınır.
Amonyağın portal dolaşımdan çıkarılması oldukça verimlidir.
Endojen amonyak parçalanmasından üretilir.
Machine Translated by Google
866 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Vücuttaki azotlu maddeler, özellikle glutamin. Karaciğerde amonyum,
üre döngüsündeki enzimler tarafından üreye dönüştürülür veya
glutamatın glutamine dönüşümü sırasında kullanılır.37
Üre dolaşıma girer ve böbrekler tarafından atılır. Karaciğer tarafından
uzaklaştırılmayan amonyum sistemik dolaşıma girer.
Karaciğer, amonyağın üreye dönüştürülmesi için büyük bir rezerv
kapasitesine sahiptir. Bu nedenle plazma amonyak ölçümü karaciğer
yetmezliği açısından nispeten duyarsız bir belirteçtir. Ancak kandaki
amonyak konsantrasyonunun ölçümü hassas bir testtir.
konjenital PSS'ler ve APSC şantları (aynı zamanda edinilmiş PSS'ler olarak da bilinir).
Bunun nedeni portosistemik şant meydana geldiğinde bağırsaklardan
emilen amonyağın karaciğeri bypass ederek doğrudan sistemik
dolaşıma ulaşmasıdır. PSS'nin tespiti için plazma amonyak ölçümünün
duyarlılığının köpeklerde %81 ile %100 arasında38-41, kedilerde ise %83
olduğu bildirilmektedir.41 Postprandiyal venöz amonyak ölçümü, açlık
amonyak ölçümünden daha duyarlıdır (hassasiyetler) konjenital PSS'nin
saptanması için sırasıyla %91 ve %81'dir.42 Bununla birlikte,
hepatoselüler hastalığı olan köpeklerin saptanmasında duyarlılık
yalnızca %36'dır. Genel olarak hiperamonyeminin karaciğer yetmezliği
veya PSS'ye özgü olduğu kabul edilir. Bununla birlikte, nadir olmalarına
rağmen, üre döngüsü enzim eksiklikleri de kandaki amonyak
konsantrasyonunun artmasına neden olabilir. Bu enzim eksiklikleri,
belirli bir enzimin yokluğunun bir sonucu olarak kalıtsal olabilir43 veya
kobalamin veya arginin eksikliğine ikincil olabilir44,45. Arjinin eksikliği
özellikle hepatik lipidozlu kedilerde önemlidir. Amonyak hepatik
ensefalopatiye (HE) neden olan maddelerden biridir. Bu nedenle kanda
amonyak ölçümü HE için yararlı bir belirteçtir. Ancak başka maddeler
de HE'ye neden olabilir ve HE'li bir hastanın plazma amonyak
konsantrasyonu referans aralığı içinde olabilir.
Amonyum iyonları plazmada kararsız olduğundan, plazma amonyak
konsantrasyonunu ölçerken numune kullanımı kritik öneme sahiptir.
Örnekler toplanmalı, hemen buz üzerine konulmalı ve plazma kırmızı
kan hücrelerinden mümkün olan en kısa sürede ayrılmalıdır. Plazma
soğutulmalı ve toplandıktan sonra 30 dakika içinde analiz edilmelidir.
Bu işleme gereklilikleri, amonyak ölçümünün esas olarak ticari bir
laboratuvara doğrudan erişimi olan uygulamalarla sınırlı olduğu
anlamına gelmektedir. Plazma amonyak ölçümü şirket içi bir kuru kimya
analiz cihazında (VetTest, Idexx Laboratories, Westbrook, ME) mevcuttur,
ancak bu yöntemin yalnızca 150 µM'den yüksek serum amonyak
konsantrasyonları için bir referans yöntemle güvenilir bir şekilde uyumlu
olduğu kabul edilmiştir.46 Yakın zamanda yapılan bir çalışma çalışma,
bir bakım noktası kan amonyak analiz cihazının (PocketChem BA,
Menarini Diagnostics, Florence, İtalya) köpeklerde ve kedilerde kan
amonyak konsantrasyonlarının ölçümü için uygun olabileceğini buldu.47
Amonyak tolerans testleri (ATT'ler), karaciğer yetmezliği ve PSS'nin
saptanmasında amonyak ölçümünün duyarlılığını artırmak amacıyla
araştırılmıştır. Ancak amonyum tuzlarının ağız yoluyla uygulanması
kusmaya neden olabilir ve potansiyel olarak HE belirtilerini
kötüleştirebilir. Amonyum klorür veya sülfat rektal yoldan da verilebilir,
bu da olumsuz etki yaratma olasılığını azaltır. Bu yöntem köpeklerde
PSS'nin tespiti açısından hassastır.48
Lipid Metabolizmasının Belirteçleri
Karaciğer, lipit metabolizmasında merkezi bir rol oynar ve yağ asitlerinin
oksidasyonundan, kolesterol sentezinden, lipoproteinlerin sentezinden
ve proteinlerden ve karbonhidratlardan yağ asitlerinin sentezinden
sorumludur.23
Karaciğer hastalığı olan hastalarda serum kolesterol konsantrasyonları
artabilir, normal olabilir veya azalabilir. Artan veya azalan açlık serum
kolesterol konsantrasyonları hassas veya spesifik değildir
köpeklerde veya kedilerde hepatobiliyer hastalık için. Şiddetli karaciğer
yetmezliği veya PSS49 serum kolesterolü olan hastalarda, hepatik
sentezin bozulmasının bir sonucu olarak konsantrasyon azalabilir. Hipo
kolesterolemi ayrıca yetersiz diyet alımı, kötü sindirim, malabsorbsiyon
veya hipoadrenokortisizmin bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.
Hepatobiliyer hastalığı olan hastaların serum kolesterol konsantrasyonu
referans aralığı içinde olabilir. Kolestatik hastalığı olan hastalar
hiperkolesterolemik hale gelebilir.50 Açlık hiperkolesterolemisi ayrıca
çeşitli endokrinopatiler, obezite, protein kaybettiren nefropati, pankreatit
veya primer hiperlipidemisi olan hastalarda da görülebilir.
Karaciğer hastalığı olan hastalarda serum trigliserit konsantrasyonu
artabilir veya normal olabilir. Bununla birlikte, artan açlık serum
trigliserit konsantrasyonu, köpeklerde veya kedilerde hepatobiliyer
hastalık için hassas veya spesifik bir belirteç değildir. Kolestazlı
hastalarda serum trigliserit konsantrasyonunda hafif bir artış gelişebilir.
Hipertrigliserideminin safra kesesi mukoseli oluşumu ile ilişkili olduğuna
dair bazı kanıtlar vardır.51 Hipertrigliseridemi, Minyatür Schnauzer'larda
artan serum hepatik enzim aktiviteleriyle ilişkilidir.52 Artmış açlık serum
trigliserit konsantrasyonları ayrıca endokrinopati, obezite, pankreatit
ve primer hiperlipidemisi olan hastalarda da gözlenir. .
Karbonhidrat Metabolizmasının Belirteçleri
Karaciğer karbonhidrat metabolizmasında merkezi bir rol oynar ve
glikojen depolamasından, galaktoz ve fruktozun glikoza
dönüştürülmesinden, glukoneojenezden ve karbonhidratlardan birçok
bileşiğin sentezinden sorumludur.23
Kan şekeri ölçümü karaciğer hastalığı için hassas veya spesifik bir
belirteç değildir. Karaciğerin glikoz üretimi için büyük bir rezerv
kapasitesi vardır. Sonuç olarak hipogliseminin oluşması için karaciğer
yetmezliğinin şiddetli olması gerekir. Konjenital PSS'li hastaların bir
bölümünde hipoglisemi ortaya çıkar.53 Hepatik neoplazi de
hipoglisemiye yol açabilir. Bunun insülin benzeri maddelerin
salınmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.54 Çeşitli ekstrahepatik
durumlar da hipoglisemiye yol açabilir.
Karaciğer Fonksiyonunun Diğer Testleri
Bilirubin, hem içeren bileşiklerin parçalanmasıyla üretilen sarı bir
pigmenttir. Karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için serum
bilirubin konsantrasyonunun ölçümü kullanılabilir. Hiperbilirubinemi
hepatobiliyer veya ekstrahepatik hastalığın sonucu olabilir. İkter,
bilirubinin yumuşak dokularda tutulmasından kaynaklanan sarımsı
pigmentasyondur. Laboratuvar değerlendirmesi artan serum bilirubin
konsantrasyonlarını tespit etmenin en hassas yoludur. Hiperbilirubin
mia, prehepatik, hepatik veya posthepatik kökenli olarak sınıflandırılır.
Biliru bin, in vitro hemoliz veya sentetik hemoglobin polimerlerinin
uygulanmasıyla yapay olarak artırılabilir. Hiperbilirubinemili bir hastayı
değerlendirirken altta yatan nedeni lokalize etmek kritik öneme sahiptir.
neden.
Bilirubin, hem içeren bileşiklerin mononükleer fagosit sistemi
hücreleri tarafından parçalanmasının ana ürünüdür.
Bilirubin mononükleer fagosit sisteminden salınır ve plazmada taşınır.
Bilirubin suda çözünmediği için albumine geri dönüşümlü olarak
bağlanır. Konjuge olmayan bilirubin, hepatosit hücre zarlarından emilir
ve glukuronik asite bağlanır (konjugasyon). Konjuge bilirubin suda
çözünür ve aktif olarak hepatositlerden safra kanaliküllerine, sonunda
bağırsaklara atılır. Bilirubinin bir kısmı bağırsağa girdiğinde bakteriler
tarafından ürobilinojene dönüştürülür. Ürobilinojenin bir kısmı
bağırsaklardan yeniden emilir, ancak bunun çoğu karaciğer tarafından
hemen yeniden atılır. Ne zaman
Machine Translated by Google
havaya maruz bırakıldığında bağırsaklarda kalan ürobilinojen değişir ve
kahverengi pigment sterokobiline oksitlenir.23
Prehepatik hiperbilirubinemi, hemoliz sonucu bilirubin üretiminin
artmasından kaynaklanır. Karaciğerin bilirubin atılımı için büyük bir rezerv
kapasitesi vardır, bu nedenle hemolizin hiperbilirubin nemisine neden olması
için hepatik bilirubin klirensinin azaltılması gerekir.55 Bu, hemolitik aneminin
hipoksi nedeniyle hepatosit fonksiyon bozukluğuna yol açması durumunda
ortaya çıkar. Hepatik hipoksi meydana gelirse serum hepatik enzim aktiviteleri
sıklıkla artar. Prehepatik hiperbilirubinemi, esas olarak şiddetli aneminin
varlığıyla diğer hiperbilirubinemi nedenlerinden ayrılır. Diğer destekleyici
kanıtlar arasında rejeneratif eritroid yanıtının varlığı, kırmızı kan hücresi
morfolojisindeki karakteristik değişiklikler ve muhtemelen kırmızı kan hücresine
bağlı antikorların saptanması yer alır.56
Hepatik hiperbilirubinemi, hepa tosit bilirubin alımının, konjugasyonunun
veya atılımının azalmasından kaynaklanır ( intrahepatik kolestazın bir sonucu
olarak). Genellikle hepatosit disfonksiyonu ve intrahepatik kolestaz birlikte
görülür. Hepatik enzim aktiviteleri (hem hepatoselüler sızıntı belirteçleri hem
de kolestatik belirteçler) sıklıkla artar, ancak hem prehepatik hem de
posthepatik hiperbilirubinemi ile de artabilir. Karaciğer rezerv kapasitesi
nedeniyle hiperbilirubinemiye neden olabilmesi için karaciğer hastalığının ciddi
olması gerekir. Bir dizi primer ve sekonder hepa topatisi hepatik
hiperbilirubinemiye neden olabilir. Hepatik hiperbilirubinemi genellikle
hastanın hematokritinin değerlendirilmesiyle prehepatik hiperbilirubinemiden
ve karın ultrasonu ile posthepatik hiperbilirubinemiden ayırt edilebilir.
Karaciğer yetmezliğinin diğer belirteçleri mevcut olduğunda, hepatik
hiperbilirubinemi varlığına ek destek sağlar.
Posthepatik hiperbilirubinemi ekstrahepatik safra kanalı tıkanıklığının bir
sonucudur. Buna sıklıkla pankreas iltihabı veya çok daha az sıklıkla neoplazi
neden olur. Ekstrahepatik safra kanalı tıkanıklığını belgelemek için ana tanı
aracı abdominal ultrasondur.
Tipik olarak ekstrahepatik safra kanalı tıkanıklığı, serum kolestatik enzim
aktivitelerinde (hepa-hücre kaçağı enzim aktiviteleriyle karşılaştırıldığında) ve
hiperkolesterolemide dramatik artışlara yol açar.
Safra kanalı tamamen tıkandığında akolik (soluk renkli) dışkı görülebilir. Safra
yollarının yırtılması, bilirubinin karın içinde birikmesi nedeniyle sıklıkla
hiperbilirubinemiye yol açar.
Serum konjuge bilirubin konsantrasyonunu ölçmek mümkündür. Ancak bu
testin prehepatik, hepatik veya posthepatik hiperbilirubinemiyi ayırt etmede
klinik olarak yararlı olduğu düşünülmemektedir ve bu nedenle nadiren
uygulanmaktadır.
Bilirubin albümine kovalent olarak (geri dönülemez şekilde) bağlanabilir.
Bu biliprotein karaciğer tarafından temizlenemez ve dolayısıyla plazmada kalır.
Biliproteinin serum yarılanma ömrü albüminle karşılaştırılabilecek düzeydedir.
Bu klinik açıdan önemlidir çünkü hiperbilirubineminin (ve sarılığın) nedeni
çözüldükten sonra birkaç hafta daha devam edebileceği anlamına gelir.57
Safra asitleri (veya deiyonize olduklarında safra tuzları) karaciğerdeki
kolesterolden oluşur ve safranın ana bileşenidir. Serum safra asitleri (SBA)
ölçümü, köpeklerde ve kedilerde karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde
faydalı bir testtir. SBA'lar ya açlık örneği olarak (12 saat yiyecek verilmedikten
sonra) ya da eşleştirilmiş açlık ve 2 saatlik yemek sonrası örneklerin
toplanmasıyla ölçülür.58 Bu testlerin her ikisinin de gerçekleştirilmesi basit ve
güvenlidir. Serumdaki toplam safra asitlerinin konsantrasyonunun enzimatik
ölçümü yaygın olarak kullanılabilir hale geldi ve radyoimmünoanalizler gibi
diğer tekniklerin yerini aldı.59,60 Serum numuneleri toplandıktan sonra oda
sıcaklığında saklanabilir ve böylece bunların bir merkeze gönderilmesi mümkün
olur. değerlendirme için laboratuvarın dışında. Kan örneklerinin lipemisi ve
hemolizinden kaçınılmalıdır çünkü her ikisi de tahlili etkileyebilir. Artan SBA
konsantrasyonları
BÖLÜM 61 Karaciğer 867
Kolesterol
Sistemik
dolaşım
Hepatik safra asidi
sentez ve
birleşme Verimli ekstraksiyon Portal
karaciğer tarafından dolaşım
Depolama alanı
safra Karaciğer
kesesi Safra
asitler
Bakteriyel İkincil safra
bozulma asitler
Yayınlanması Verimli ileal
birincil safra yeniden emilim
asitler safra asitlerinin
İnce bağırsak
Şekil 61-6 Safra asitlerinin enterohepatik dolaşımı.
(açlık veya tokluk) karaciğer fonksiyon bozukluğunu, PSS'yi veya kolestaziyi
düşündürür, ancak bunlar herhangi bir karaciğer hastalığına spesifik değildir.
Safra asitleri yalnızca karaciğerde kolesterolden sentezlenir. Hepatositler
tarafından üretilen safra asitlerinin neredeyse tamamı bir amino asitle konjuge
edilmiştir. Hem köpeklerde hem de kedilerde konjugasyon öncelikle taurine
olur, ancak köpekler ayrıca glisin ile konjugasyona da dönüşebilir.61 Buna
karşılık, taurini tükenmiş kediler bile safra asitlerini neredeyse tamamen
taurine konjuge eder.62 Karaciğer tarafından üretilen konjuge safra asitleri,
birincil safra asitleri denir .
Bunlar safrada salgılanır ve daha sonra safra kesesinde depolanır.
Kolesistokinin ince bağırsaktaki endokrin hücrelerden salınır. Bu hormon safra
kesesinin kasılmasını ve safranın duodenuma akışını uyarır. Safra kesesi
kasıldığında safra asitleri bağırsaklara salınır. Spontan safra kesesi kasılması
aynı zamanda sindirim arası aşamada da meydana gelir.63 Safra asitleri iyonik
deterjan görevi görerek diyetteki lipitlerin emülsifikasyonuna ve ardından
misellerde bağırsaktan emilmesine yardımcı olur.64
Safra asitleri enterohepatik dolaşım olarak bilinen bir işlemle geri
dönüştürülür (Şekil 61-6). Birincil safra asitleri yağda çözünmez ve bu nedenle
yalnızca spesifik yüksek afiniteli ileal mukozal reseptörlere bağlandıklarında
bağırsaklardan emilirler.64 Bu ileal yeniden emilim çok etkilidir. Yeniden
emilen safra asitleri portal dolaşıma girer ve karaciğere ulaştıktan sonra etkili
bir şekilde plazmadan ekstrakte edilir ve ardından yeniden atılır. Toplam safra
asitleri havuzu günde birkaç kez yeniden sirküle edilebilir. Sonuç olarak, hepatik
fonksiyonu normal olan köpek ve kedilerde hepatik safra asidi sentezi oranı ve
açlık serum safra asitleri konsantrasyonu düşüktür. Postprandiyal dönemde
depolanan safra asitlerinin artan salınımı nedeniyle, normal karaciğer
fonksiyonuna sahip hayvanlarda toplam SBA konsantrasyonunda küçük artışlar
meydana gelir.
Primer konjuge safra asitleri bağırsak lümeninde bakteriyel dekonjugasyona
uğrayabilir. Ortaya çıkan konjuge olmayan safra asitlerine ikincil safra asitleri
denir . Bunlar pasif difüzyonla kolondan kolayca emilir. İkincil safra asitlerinin
ilk geçiş ekstraksiyonu ve yeniden atılımı, birincil safra asitlerine göre daha az
verimlidir.
Sonuç olarak, postprandiyal serum örneklerinde sıklıkla sekonder (konjuge
olmayan) safra asitleri bulunur.65
Hepatobiliyer hastalık, hepatoselüler fonksiyona müdahale ederek, safra
akışının azalmasına (kolestaz) neden olarak veya hepatoportal kan akışını
değiştirerek SBA konsantrasyonlarının artmasına neden olabilir.
SBA ölçümünün temel klinik kullanımı, karaciğer hastalığı olduğundan
şüphelenilen hastalarda serum ile karaciğer fonksiyonunu değerlendirmektir.
Machine Translated by Google
868 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Referans aralığı içindeki bilirubin konsantrasyonları. Mea
Yemek sonrası SBA konsantrasyonunun sağlanmasının, açlıktaki SBA
konsantrasyonuna göre bir avantajı yok gibi görünüyor veya bunun
tersi de geçerli. Hassasiyet, eşleştirilmiş yemek öncesi ve yemekten iki
saat sonra numuneler toplanarak artırılabilir.66 Çok sayıda çalışma, SBA
ölçümünün köpeklerde ve kedilerde PSS dahil hepatobiliyer hastalıkların
teşhisinde yararlı bir test olduğunu göstermektedir.41,66-70 Yakın
zamanda yapılan bir çalışmada, PSS tanısı için açlık SBA ölçümü (20
µmol/L kesme değeri kullanılarak) köpekler için %93 ve kediler için %100 olacaktır.
Bildirilen özgüllükler köpekler için %67 ve kediler için %71 idi.41
Ancak SBA ölçümünün karaciğer yetmezliğini saptamadaki duyarlılığı
PSS'yi saptamadaki duyarlılığından daha düşüktür.
SBA konsantrasyonlarının ölçümlerinin çeşitli sınırlamaları vardır.
Birincisi, bu test çeşitli hepatobiliyer hastalık türleri arasında ayrım
yapılmasına izin vermez. Ayrıca kanıtlanmış kolestazisi olan bir hastada
serum safra asitlerinin ölçülmesinin klinik faydası yoktur. Ek olarak,
hiperbilirubinemili hastalarda SBA konsantrasyonlarını ölçmenin faydası
sınırlıdır, ancak potansiyel olarak SBA ölçümü hiperbilirubineminin
prehepatik nedenlerini hepatik veya posthepatik nedenlerinden
ayırmada faydalı olabilir. Hiperbilirubineminin prehepatik nedenleri ile
safra asidi konsantrasyonları referans aralığı içinde olmalıdır. Bununla
birlikte, çoğu durumda prehepatik hiperbilirubinemi, ciddi aneminin
varlığıyla kolaylıkla ayırt edilebilir. Ayrıca SBA konsantrasyonundaki
artışların büyüklüğünün prognoz veya hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
olmadığı da belirtilmelidir.
Açlık durumunda safra kesesinin spontan kasılması veya gecikmiş
mide boşalması nedeniyle açlık SBA konsantrasyonlarının referans
aralığının üst sınırından veya tokluk değerinden daha yüksek
olabileceğini unutmamak önemlidir. Bu, hepatobiliyer hastalığın
yokluğunda açlık SBA konsantrasyonunun artmasına neden olabilir.
Açlık ve yemek sonrası serum safra asitleri konsantrasyonlarındaki
artış, artan
birincil safra asitlerinin ikincil safra asitlerine bakteriyel
dekonjugasyonu.71 Safra kesesi kasılmasının olmaması nedeniyle safra
asitlerinin enterohepatik dolaşımı oluşmuyorsa, yanlış negatif sonuçlar ortayadaha
Hasta anorektikse, yeterince yemek yemiyorsa, yetersiz protein veya
yağ içeren bir diyet tüketiyorsa, test yemeğini kusuyorsa veya mide
boşalması gecikmişse bu bir sorun olabilir.
Seruletid, hepatobiliyer hastalığı teşhis etmek için SBA ölçümü
kullanıldığında safra kesesi kasılmasını uyarmak için kullanılan enjekte
edilebilir bir kolesistokinin analoğudur.72,73 Bu test, yemek sonrası
SBA konsantrasyonlarını etkileyen faktörlerin çoğunu ortadan kaldırır.
Köpek ve kedilerde idrarda safra asitlerinin ölçümü tarif edilmiştir.
Tanısal performans her iki türde de SBA ölçümüne benzerdi. Bu testin
SBA ölçümüne göre herhangi bir avantajı yoktur.74-77
Anyonik kolefilik boyalar, bromsülfalein ve indosiyanin yeşili gibi
eksojen izleyicilerin atılımı, veteriner hastalarda karaciğer fonksiyonunu
değerlendirmek için tarihsel olarak kullanılmıştır. Ancak bu testlerin
güvenilmez olduğu düşünülmekte ve bunların yerini SBA
konsantrasyonlarının ölçümü almıştır.
Ekzojen maddelerin metabolizması karaciğer fonksiyonunu
değerlendirmek için kullanılabilir. İnsan tıbbında hepatik metabolizmanın
belirteçleri olarak çeşitli maddeler araştırılmıştır. Aminopirinin
metabolizmasının değerlendirilmesi köpeklerde ve daha az ölçüde
kedilerde araştırılmıştır. 13C-etiketli aminopirin demetilasyon kan testi,
deneğe 13C-etiketli aminopirinin intravenöz uygulanmasını içerir.
Aminopirin karaciğer tarafından metabolize edilir ve 13CO2 üretimi
sağlanır. Bu, fraksiyonel kütle spektroskopisi ile kanda ölçülür.78,79 Bu
testin karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesindeki faydasının daha
fazla araştırılmasına ihtiyaç vardır. A
son çalışma köpeklerde karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesi için 13C etiketli
galaktoz nefes testinin kullanımını desteklememektedir.80
Hepatik hücresel metabolizmanın olası belirteçlerini bulmak için
endojen maddelerin metabolizması araştırılmıştır. Karaciğer hastalığı
(hepatit ve neoplazi) olan köpeklerin serum L-fenilalanin
konsantrasyonları, sağlıklı köpeklere ve karaciğer dışı hastalıkları
olanlara göre önemli ölçüde daha yüksekti.81 Veteriner hastalarda
karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde bu testlerin faydasını
belirlemek için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.
İdrar tahlili
Karaciğer yetmezliği veya PSS olan hastalarda idrar özgül ağırlığı
azaltılabilir. Bu, idrarın tam olarak konsantre edilememesinden
kaynaklanabilir, bu da PU'ya veya birincil PD'ye neden olabilir.
Bilirubin genellikle köpek ve kedi idrarında idrar ölçüm çubukları
kullanılarak yarı kantitatif olarak ölçülür. Bilirubinüri (daldırma
çubuğunda <2+), köpeklerde (özellikle erkeklerde) normal bir bulgu
olabilir.82 Hemolitik veya hepatobiliyer hastalığı olmayan köpeklerde
bilirubinüri, proteinürik hastalarda albümine bağlı konjuge olmayan
bilirubinin kaybının bir sonucu olarak ortaya çıkabilir ve Karaciğerden
sızan az miktarda konjuge bilirubinin renal filtrasyonu. Ek olarak, erkek
köpeklerin böbrek tübüler hücreleri, bilirubini üretmek ve birleştirmek
için gerekli enzimlere sahiptir. Kedilerin bilirubin açısından böbrek
eşiği köpeklere göre daha yüksek olduğundan, kedilerde bilirubinüri
her zaman anormal olarak değerlendirilmelidir. Kedilerde bilirubinüri ve aşırı bilirubinür
köpekler hemolitik veya hepatobiliyer hastalığı ima eder. Köpeklerin
bilirubin için böbrek eşiği nispeten düşük olduğundan, bilirubinüri
sıklıkla bilirubinemi veya sarılıktan önce tespit edilir.
Işık mikroskobu ile idrar sedimentinde amonyum biurat kristalleri
tespit edilir. Ürik asit, pürin katabolizmasının bir ürünüdür ve hepatik
ürat oksidaz tarafından allantoik asite dönüştürülür. Şiddetli karaciğer
yetmezliği veya PSS olan vakalarda serum ürik asit konsantrasyonu
böbrek eşiğinden yüksek olabilir. Bu, hiperamonyemi ile birleştiğinde
idrarda amonyum biurat çökelmesine yol açabilir. Ürat ürolitiazis, PSS'li
hastalarda diğer karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalara göre
çıkabilir.
yaygın görünmektedir.
PSS'li köpeklerin %40 ila %70'inde ürat kristalürisi olduğu bulunmuştur.83
Ancak ürat kristalürinin hepatobiliyer hastalığa özgü olmadığı
unutulmamalıdır.
Hematoloji
Eritrosit serisi hepatobiliyer hastalıklardan etkilenebilir ve eritrosit
dismorfileri ve anemi ile sonuçlanabilir. Bu anormallikler hepatobiliyer
hastalığı düşündürür ancak spesifik değildir.
Hepatobiliyer hastalığı olan hastalar kan kaybının bir sonucu olarak
anemik olabilir; bu durumda rejeneratif yanıtın belirtileri normal olarak
kanamadan sonraki 3 gün içinde mevcut olur. Hepatobiliyer hastalığı
olan hastalarda, karaciğer biyopsisi gibi invaziv prosedürlerin ardından
veya hepatik neoplazm veya hepatik rüptürden kaynaklanan kanamanın
bir sonucu olarak akut, şiddetli kanama meydana gelebilir. Mide-
bağırsak kanamasının bir sonucu olarak daha az şiddetli anemi ortaya
çıkabilir.84 Kronik gastrointestinal kan kaybı, sonunda demir eksikliği
anemisine yol açabilir. Bu, mikrositik hipokromik eritrositler ve değişken
bir rejeneratif yanıt ile karakterize edilir. Ek olarak hepatobiliyer hastalık,
tipik olarak normositik normokromik eritrositler ile rejeneratif olmayan
kronik hastalık anemisine yol açabilir.
Hepatobiliyer hastalığı olan köpeklerde bazen kırmızı kan hücresi
morfolojik değişiklikleri gözlenir. Kronik karaciğer hastalığı olan
hastalarda akantositlerin ve hedef hücrelerin varlığıyla karakterize
poikilositoz görülebilir. Bunun değişen fosfolipit metabolizmasının bir
sonucu olduğu düşünülmektedir. PSS'li hastalarda mikrositik kırmızı
kan hücreleri bulunabilir. Bu köpeklerde köpeklere göre daha yaygındır.
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 869

Tablo 61-3 Köpekte Karaciğer Hastalığıyla İlişkili Klinikopatolojik Değişikliklerin Tipik Modelleri

Akut Hepatit/ Engelleyici olmayan

Laboratuvar hepatik Kronik Safra Yolu Safra Yolu hepatik
Ölçek Nekroz Hepatit Siroz CPSS Engel Hastalık Neoplazi

ALT - - N- N- N- N- N-
ALP - - N- N- - - N-
Toplam bilirubin N- N- N- N N N-
Yemek öncesi SBA N- N- - N- - - N N-
Yemek sonrası SBA N- N- - - - N N-
Amonyak N- N- N- N N N-

, Hafif artış; , orta derecede artış; , şiddetli artış; ALP, serum alkalin fosfataz aktivitesi; ALT, serum alanin aminotransferaz aktivitesi;
CPSS, konjenital portosistemik şant; N, referans aralığı dahilinde; SBA, serum safra asidi konsantrasyonu.

kediler.83 Hepa tosellüler hastalığı olan hastalarda da zaman zaman
mikrositoz meydana gelir. Değişen demir metabolizmasının, kırmızı
kan hücresi öncüllerinin dolaşıma salınmak için yeterli miktarda
hemoglobin kazanmasında gecikmeye yol açtığı düşünülmektedir. Bu
gecikme öncüllerin kemik iliğinde ekstra hücre bölünmesine
uğramasına yol açarak mikrositozla sonuçlanır.85 Hepatik neoplazi
veya DIC sonucu mikroanjiyopati ortaya çıkabilir ve şistosit oluşumuna
yol açabilir.
Lökosit serisi hepatobiliyer hastalıklardan çeşitli şekillerde
etkilenebilir. Ortaya çıkan anormallikler tutarsızdır ve hepatobiliyer
hastalığa özgü değildir. Enfeksiyöz ve daha az yaygın olarak inflamatuar
veya neoplastik süreçler hepatobiliyer sistemi etkilediğinde lökositoz,
lökopeni ve bazen inflamatuar lökogram mevcut olabilir. Kronik
hepatitli köpeklerin %44'ünde lökositoz mevcut olduğu tespit
edilmiştir.86
Trombosit serisi bazen hepatobiliyer hastalıklardan etkilenir, ancak
değişiklikler hem tutarsız hem de spesifik değildir. Şiddetli karaciğer
hastalığı olan hastalarda hafif ila orta derecede trombositopeni ortaya
çıkabilir.86 Bu, karaciğer tarafından trom bopoietin üretiminin
azalmasının bir sonucu olabilir. Karaciğer hastalığına bağlı yaygın
intravasküler koagülopati de trombositopeniye yol açabilir.
Ayrıca leptospi rozis gibi karaciğeri etkileyen enfeksiyon hastalıkları
da trombositopeniye neden olabilir.87
Hepatobiliyer Hastalıklara Yönelik Diğer Tanısal Testler
Bedlington Teriyerlerinde bakır hepatotoksikozuna yönelik genetik
testler geliştirilmiştir. Etkilenen Bedlington Teriyerlerinin COMMD1
geninde otozomal resesif bir kusur vardır. Homozigot etkilenmiş
genotipe sahip köpeklerde bakırın safra yoluyla atılımının bozulması
sonucu bakır hepatopatisi gelişir. Başlangıçta, mutasyonla bağlantı
dengesizliği içinde olan bir mikrosatellit işaretleyici keşfedildi ve
etkilenen köpekleri tanımlamak ve üreme için homozigot etkilenmemiş
köpekleri seçmek için kullanıldı.88 Daha sonra, COMMD1 genindeki
bir mutasyon (ekson 2'nin silinmesi), şu şekilde tanımlandı: Bedlington
Teriyerlerinin çoğunluğunda bu durumun nedeni.89 Bu hastalığa
yönelik bir genetik test ticari olarak temin edilebilir hale gelmiştir
(VetGen, Ann Arbor, MI). Bedlington Teriyerlerinin küçük bir kısmında
delesyon olmadığı ancak yine de hastalıktan etkilendiği için bu test
bağlantılı işaretleyiciyle birlikte gerçekleştirilir. Bu köpeklerin, bağlantı
işaretleyicilerinin izleyebileceği COMMD1 geninde nadir görülen ikinci
bir mutasyona sahip olması muhtemeldir.
Hyaluronik asit, ECM'nin önemli bir bileşenidir ve kandaki hyaluronik asit
(HA) konsantrasyonu, insanlarda hepatik fibrozis için bir belirteç olarak
kullanılmıştır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada HA konsantrasyonunun
köpeklerde karaciğer hastalığının bir belirteci olarak kullanımı araştırıldı.90
Bu çalışma, kandaki HA konsantrasyonlarının önemli ölçüde daha yüksek olduğunu durumlardır.
buldu.
karaciğer hastalığı olan köpeklerde ekstrahepatik hastalığı olan köpeklere göre
daha yüksekti ve sirotik karaciğer hastalığı olan köpeklerde sirotik olmayan
karaciğer hastalığı olan köpeklere göre daha yüksekti. Kandaki HA konsantrasyonu
köpeklerde hepatik fibrozis için yararlı bir belirteç olabilir ancak bunun klinik
faydasını değerlendirmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Karaciğer Hastalığıyla İlişkili Klinikopatolojik Değişim Modelleri
Karaciğer hastalığını kesin olarak teşhis etmek için sıklıkla karaciğer
biyopsilerinin histopatolojik analizi veya şant yapan bir kan damarının
tanımlanması gerekir. Bununla birlikte, laboratuvar testi
anormalliklerinin şekli, özellikle hastanın klinik görünümü ve tanısal
görüntüleme sonuçlarıyla birlikte yorumlandığında, klinisyenin spesifik
karaciğer hastalıklarına yönelik şüphe endeksini artırabilir veya
azaltabilir (Tablo 61-3). Farklı hastalıklara ilişkin kalıplar arasında
önemli ölçüde örtüşme olduğunu belirtmek önemlidir. Bir hastayı
karaciğer hastalığı açısından değerlendirirken yanlış yorumlama ve
yanlış teşhisten kaçınmak için yukarıda tartışılan laboratuvar testlerinin
sınırlamalarının dikkate alınması önemlidir.
Karaciğerin Tanısal Görüntülemesi
Tanısal görüntüleme, köpeklerde ve kedilerde hepatobiliyer hastalığın
araştırılmasının önemli bir parçasıdır. Tanısal görüntüleme,
hepatobiliyer hastalığın mevcut olup olmadığının belirlenmesine,
ikincil hepatopatinin nedeninin belirlenmesine, spesifik hepatobiliyer
hastalıkların tanısına yardımcı olabilir ve prognostik bilgi sağlayabilir.
Bununla birlikte, PSS tanısı dışında görüntüleme nadiren kesin bir tanı
verir. Köpek ve kedilerde hepa tobilier sistemin değerlendirilmesinde
radyografi ve abdominal ultrason en sık kullanılan görüntüleme
yöntemleridir ancak alternatif görüntüleme teknikleri de artık daha sık
kullanılmaktadır.
Karın Radyografileri
Abdominal radyografiler çoğu hastada hepatik boyutun, şeklin, opaklığın ve
lokasyonun değerlendirilmesine olanak sağlar.91 Radyografi aynı zamanda
karaciğeri etkileyen ekstrahepatik anormalliklerin belirlenmesine de olanak sağlar.
Ancak radyografiler karaciğer parankimi hakkında sınırlı bilgi sağlar.
Hepatobilier hastalığı olan hastaların sıklıkla normal abdominal
radyografilere sahip olduğunu unutmamak önemlidir.
Radyografi karaciğer büyüklüğünün subjektif olarak değerlendirilmesine
olanak sağlar. Mikrohepati mevcut olduğunda lateral karın grafilerinde
mide ekseninin kraniyal yer değiştirmesi görülebilir. Bununla birlikte, ince
mikrohepatinin radyografik olarak değerlendirilmesi pek mümkün değildir.
PSS'ler ve karaciğer sirozu mikrohepatiye neden olan en yaygın
Hafif iki taraflı reomegali de olabilir
Machine Translated by Google
870 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
PSS'li hastalar için radyografik olarak takdir edildi. Ürat ürolitleri
radyolüsent olabileceğinden düz batın radyografilerinde görülmeyebilirler.
Hepatomegali genelleştirilmiş veya fokal olabilir. Genelleştirilmiş
hepato megali, neoplazi, vakuolar hepatopatiler, konjesyon veya
amiloidoz gibi bir dizi durumdan kaynaklanabilir. Fokal hepato megali
neoplazi, abse, granülom veya karaciğer lobunun torsiyonundan
kaynaklanabilir. Hepatomegali ile ilişkili radyografik bulgular, yuvarlatılmış
hepatik sınırlar, mide ekseninin kaudale doğru yer değiştirmesi ve
hepatik silüetin kostal arkın ötesine uzanmasıdır. Radyografi hafif
hepatomegalinin değerlendirilmesine izin vermez. Ayrıca brakisefalik
ırklarda, kondrodistrofik ırklarda, neonatal hayvanlarda veya geriatrik
hayvanlarda hepatik siluetin kostal arkın ötesine uzanması da normal
olabilir.91
Karaciğer normalde radyografilerde homojen yumuşak doku
opasitesinin olduğu bir alan olarak değerlendirilir. Karaciğerdeki
radyolüsent alanlar hepatik parankim, safra yolları veya portal damarlarda
gaz birikimini gösterir. Karaciğer parankimindeki gaz, hepatik apse ile
ilişkili olabilir.92 Amfizematöz kolesistitli köpeklerde safra kesesi içinde
veya çevresinde gaz rapor edilmiştir.93 Köpek ve kedilerde nadir olmakla
birlikte, kolelit veya koledokolit yeterli kalsiyum içeriyorsa, hepatik siluet
içindeki mineral opasiteleri olarak takdir edilebilir.94 Safra kesesi
duvarının mineralizasyonu, köpekteki biliyer adenokarsi noma ile ilişkili
olabilir.95 Parankimal mineralizasyon, granülomlar, apseler,96
hematomlar, neoplazi veya hepatik nekroz ile ilişkili olabilir.91
Anjiyografi, anormal damarlar da dahil olmak üzere hepatoportal
damar yapısının görüntülenmesine olanak sağlar. Bu genellikle PSS'nin
kesin teşhisini sağlar ve şantın abdominal ultrason ile yeterince
değerlendirilemediği, PSS olduğundan şüphelenilen hastalarda endikedir.
Atenüasyonun planlanmasında konjenital PSS'nin anatomik
karakterizasyonu önemlidir ve anjiyografik prosedürler sıklıkla buna izin
verir. Mes enterik portografi için çeşitli teknikler vardır. Operatif
mezenterik portografi genellikle konjenital PSS'nin cerrahi olarak
zayıflatılmasından hemen önce yapılır ve mezenterik venin
kateterizasyonunu ve kontrast madde enjeksiyonunu içerir. Operatif
kontrast portografisi, şant zayıflamasından önce ve sonra portal damar
yapısının değerlendirilmesine olanak sağlar.
Bu tekniğin nispeten invazif olması dezavantajı vardır.
Kranial mezenterik portografi, splenik veni perkütanöz olarak kateterize
etmek için ultrason rehberliği kullanılarak daha az invazif bir şekilde
gerçekleştirilebilir.97 Ancak, bu teknik açıdan zahmetli olabilir ve daha
küçük hastalarda mümkün olmayabilir. Transvenöz retrograd portografi
tarif edilmiştir ve şah damarının kateterizasyonunu içerir.98 Bu teknik,
şant damarının seçici kateterizasyonuna ve portal basınçların ölçülmesine
olanak sağlar (Şekil 61-7).
İntrahepatik şantların perkütan transjuguler bobin embolizasyonu
sırasında transvenöz retrograd portografi uygulanmıştır.99 Perkütanöz
splenoportografi, kontrast maddenin dalağa perkütan enjeksiyonunu
içerir. Bu tekniğin uygulanması basittir ancak dalak enfarktüsü veya
kanama gibi komplikasyon riski vardır.
Karın ultrasonu
Abdominal ultrasonografi, hepa tobiliyer hastalık şüphesi olan küçük
hayvan hastalarını değerlendirmek için en sık kullanılan görüntüleme
yöntemidir. Ultrasonografi hepatik parankim ve safra yollarının
değerlendirilmesine olanak sağlar. Sekonder hepatopatiye neden olan
ekstrahepatik hastalığın kanıtı da tespit edilebilir. Ek olarak, karaciğerin
sitolojik ve histolojik değerlendirmesi için numuneler toplanırken sıklıkla
ultrason rehberliği kullanılır.
Bu rakamı dahil etme hakkı verilmedi
elektronik ortamda.
Lütfen basılı yayına bakınız.
Şekil 61-7 Tek ekstrahepatik şantlı bir köpeğin lateral transvenöz
retrograd portogramı. Kontrast enjeksiyonu için diyaframın hemen
kranialine yerleştirilen balon uçlu bir kateter kullanıldı. Bazı hepatik
venlerin retrograd dolumu (ok başları) var, ayrıca retrograd tarzda
doldurulmuş büyük bir PSS de var (oklar). (Miller MW, Fossum TW, Bahr
AM'den: Köpeklerde portosistemik şantların tanımlanması ve
karakterizasyonu için transvenöz retrograd portografi. J Am Vet Med
Assoc 221:1586, 2002.)
Karaciğerin büyüklüğü abdominal ultrasonografi ile subjektif olarak
değerlendirilebilir. Karaciğerin küçük olması ve midenin kafatasının yer
değiştirmesi bulguları mikrohepatiyi düşündürür. Hepatomegali başka
bir subjektif bulgudur ve jeneralize veya fokal olabilir. Yuvarlak karaciğer
lobu kenarlarının bulunması hepatomegaliyi düşündürür.
Karaciğer parankimal değişiklikleri yaygın, multifokal veya fokal
olarak sınıflandırılabilir. Çok çeşitli hastalık süreçleri hepatik parankimde
yaygın değişikliklere neden olabilir. Bu değişiklikler izoekoik, hipoekoik,
hiperekoik veya karışık ekojenitede olabilir. Bazı durumlarda karaciğerin
mimarisi değişmeyecek, ancak diğer durumlarda değişiklikler meydana
gelecektir. Hepatik parankim ekojenitesinin yaygın olarak değiştiği ancak
yapısında hiçbir değişiklik meydana gelmeyen hastalıklara örnek olarak
kolanjit, neoplazi, hepatik lipidoz, diğer vakuoler hepatopatiler, toksik
hepatopati ve çeşitli derecelerde fibrozis ile birlikte erken mikronodüler
hiperplazi dahildir.100 Falsiform yağ ile karşılaştırıldığında karaciğer,
intrahepatik kan damarlarının zayıf görselleştirilmesi ve ultrason ışınının
artan zayıflaması, sono için kriter olarak kullanılmıştır.
Kedilerde hepatik lipidozun grafik tanısı.101 Hepatik yapının değiştiği
hastalıkların sonografik olarak tespit edilmesi daha kolaydır.
Bunlar arasında neoplazi, mikronodüler hiperplazi ve fibrozlu kronik
hepatit yer alır. Kistik yapılar, apseler, hematomlar ve granülomlar fokal
parankimal karaciğer hastalığının örnekleridir. Bu lezyonlar genellikle
sonografik olarak kolayca tespit edilir. Sonografi nadiren hepatik
parankimal hastalığın kesin tanısının yapılmasına olanak sağlar. Bir
çalışmada, yaygın karaciğer hastalığının farklı kategorileri arasında ayrım
yapmak için ultrasonun genel doğruluğu köpekler için %36,5 ve kediler
için %54,6 idi. Kedilerde hepatik lipidozun tanısı, diğer yaygın karaciğer
hastalıklarına göre biraz daha doğru bir şekilde teşhis edilebilir.102 Kesin
tanıyı koymak için genellikle hepatik doku örneğinin sitolojik veya
histolojik değerlendirmesine ihtiyaç vardır.
Hepatik neoplazi, ister primer ister metastatik olsun, yaygın, multifokal
veya fokal dağılıma sahip olabilir. Yuvarlak hücreli tümörler karaciğere
diffüz olarak infiltre olma olasılığı en yüksek olan tümör türüdür. Bu
tümörler hipoekoik, hiperekoik veya karışık ekoik değişikliklere neden olabilir veya
Machine Translated by Google
karaciğerin ekojenitesini hiç etkilemeyebilir. Neoplazi ayrıca hepatik
parankimada nodüllerin ortaya çıkmasına da yol açabilir. Malign karaciğer
nodülleri değişken görünüm ve boyuta sahiptir ve kistler, hematomlar, benign
hiperplastik nodüller, granülomlar veya apseler gibi malign olmayan
durumlardan ayırt edilmesi zor olabilir. Karaciğer veya dalakta bir veya daha
fazla hedef lezyonun bulunması, maligniteyi saptamak için %74'lük pozitif
prediktif değere sahipti ve bu nedenle spesifik bir bulgu olarak kabul
edilmemelidir.103 Ayırt etmek için bir doku örneğinin sitolojik veya histolojik
değerlendirmesi gereklidir. Malign ve benign karaciğer nodülleri arasında.
Hepatoma veya hepatoselüler karsinom gibi tümörler de fokal olarak
karaciğere sızabilir.
Kontrastlı harmonik ultrason doku değerlendirmesine olanak tanır
perfüzyon modelleri. Gazla dolu mikrokabarcıklar hastaya intravenöz olarak
uygulanır. Mikrokabarcıklar nispeten ekojeniktir.
İlgilenilen dokuya ulaştıklarında çevredeki dokuya göre daha güçlü bir
harmonik sinyal üretirler. Bu teknik, değişen perfüzyon paternlerine sahip
dokular arasında gelişmiş farklılaşmaya olanak tanır. Bir çalışmada köpeklerde
iyi huylu ve kötü huylu karaciğer nodüllerinin ayrımında kontrastlı ultrasonun
duyarlılığının %100, özgüllüğünün ise %94,1 olduğu rapor edilmiştir.104
Sonografi aynı zamanda safra sisteminin değerlendirilmesinde de değerli
bir araçtır. Biliyer hastalık obstrüktif veya obstrüktif olmayan olarak
sınıflandırılabilir.
Kolanjit terimi, kedilerde köpeklere göre daha yaygın olan bir grup
obstrüktif olmayan safra hastalığını ifade eder. Kedilerde tipik ultrason
bulguları hipoekoik hepatik parankimayı ve belirgin portal damar sistemini
içerir.105 Ek bulgular arasında pankreas iltihabı, safra kesesi duvarının
kalınlaşması ve intrahepatik ve ekstrahepatik biliyer sistemin genişlemesi yer
alır. Bu değişikliklerin her zaman mevcut olmadığını unutmamak önemlidir.
Bu tanıyı doğrulamak için sitolojik veya histolojik doğrulama ve bakteri kültürü
gereklidir. Genelleştirilmiş safra kesesi duvarı kalınlaşması kolesistit, kolanjit
veya hepatitin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Ancak peritoneal efüzyon
veya hipoproteinemi mevcut olduğunda safra kesesi duvarı kalınlaşmış gibi
görünebilir. Safra kesesi duvarı kitleleri sonografik olarak safra kesesi
duvarının fokal kalınlaşması olarak tanımlanabilir. Köpeklerde safra kesesi
hareketliliğini değerlendirmek için sonografi de kullanılmıştır.106 Yer çekimine
bağlı safra kesesi çamurunun hepatobiliyer hastalığı olmayan köpeklerde de
bulunabileceği unutulmamalıdır, bu nedenle bu bulgu tesadüfi olarak
değerlendirilmelidir.107
Batın ultrasonu köpek ve kedilerde safra yolu tıkanıklığının tespitinde en
sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.
Biliyer obstrüksiyonla uyumlu bulgular arasında ana safra kanalı distansiyonu,
intra ve ekstrahepatik safra kanalı distansiyonu ve/veya safra kesesi dilatasyonu
yer alır. Retrospektif bir çalışma, kedilerde safra kanalı tıkanıklığının
saptanmasında 4 mm'den büyük ana safra kanalı dilatasyonunun %97 duyarlı
olduğunu göstermiştir.108 Sonografi aynı zamanda safra kanalı tıkanıklığının
nedenini belirlemede de yardımcı olabilir. Biliyer obstrüksiyon luminal veya
ekstralüminal olarak sınıflandırılabilir. Ekstraluminal nedenler arasında
neoplastik olmayan pankreas hastalığı, abdominal yapışıklıklar ve nadiren
pankreas neoplazisi yer alır. Luminal nedenler arasında safra kesesi mukoseli,
safra neoplazisi, inflamasyon ve kolesistolitiazis bulunur. Safra yolu tıkanıklığı,
safra rüptürü ve safra peritonitine ilerleyebilir. Biliyer rüptürün sonografik
belirtileri arasında safra kesesi duvarı devamlılığının kaybı, serbest periton
sıvısı ve lokalize peritonit belirtileri yer alır.
Safra kesesi mukoselleri köpeklerde görülür ancak kedilerde tanımlanmamıştır.
Mukosellerin sonografik görünümleri değişkendir; Tipik bulgular arasında
yer çekimine bağlı olmayan, hipoekoik kenarlı, yıldız şeklinde veya ince çizgili
bir safra paterni bulunur ve
BÖLÜM 61 Karaciğer 871
Büyük Britanya
LT
Şekil 61-8 Safra kesesi mukoseli olan bir köpeğin karın ultrason görüntüsü. Şişmiş
safra kesesinde (GB) organize hiperekoik safra vardır. Safranın çevresi yıldız şeklinde
olup safra kesesi duvarı kalınlaşmıştır.
safra kesesinin şişmesi (Şekil 61-8). Safra kesesi mukoselleri safra yolu
tıkanıklığına da yol açabilir ve bu durum sonografik olarak da değerlendirilebilir.
Safra kesesi mukoseli olan köpeklerde safra kesesi duvarı yırtılmasının
tespitinde ultrasonun duyarlılığının %85,7 olduğu bildirilmektedir.109
Karaciğerin vasküler durumunu değerlendirmek için karın ultrasonu kullanılabilir.
hastalık. Konjenital PSS intrahepatik veya ekstrahepatik olarak sınıflandırılır.
PSS'nin saptanması ve karakterizasyonunda anjiyografik tekniklerin altın
standart olduğu düşünülse de, karın ultrasonu bu amaçla giderek daha fazla
kullanılmaktadır. Portal damar yapısının sonografik değerlendirmesi zaman
alıcıdır ve büyük ölçüde operatöre bağımlıdır. Bu nedenle bu çalışmaları
yapmadan önce PSS'ye yönelik yüksek şüphenin olması gerekir. PSS ile uyumlu
ikinci bulgular arasında hafif iki taraflı renomegali, ürolitiazis (ürat kristalüri
nedeniyle) ve mikrohepati yer alır. Asit ve hepatik parankimal değişiklikler
konjenital PSS ile uyumlu değildir. Ekstrahepatik şantlar tipik olarak küçük cins
köpeklerde meydana gelir ve dalak damarından veya sağ mide damarından
kaynaklanırken, intrahepatik şantlar tipik olarak daha büyük köpek cinslerinde
meydana gelir ve sağ veya sol portal dalından kaynaklanır. Köpeklerde
intrahepatik PSS'nin sonografik olarak tespit edilmesi ekstrahepatik PSS'den
daha kolaydır. Kedilerde tipik olarak köpeğe göre daha geniş anatomik
varyasyon derecesine sahip tek ekstrahepatik şantlar bulunur. Ultrasonografinin
köpeklerde PSS tespitinde %92 duyarlılık ve %98 özgüllüğe sahip olduğu rapor
edilmiştir.110 Portal hipertansiyon, fibrozlu kronik hepatit, hepatik arterioportal
fistüller, portal ven trombozu, primer portal ven hipoplazisi, portal venin
ekstralüminal kompresyonu veya konjenital PSS'nin ligasyonundan sonra.
Doppler ultrason kullanılarak hepatofugal veya düşük hızda hepatopetal kan
akımının bulunması portal hipertansiyon ile tutarlıdır.111
Ancak portal hipertansiyonu olan her hastada bu değişiklikler görülmeyebilir.
Asit her zaman olmasa da sıklıkla portal hipertansiyona sekonder olarak gelişir
ve bu durum abdominal ultrason muayenesinde kolaylıkla tespit edilebilir.
Edinsel portosistemik kollateraller (aynı zamanda edinilmiş PSS olarak da
bilinir), sürekli prehepatik veya hepatik portal hipertansiyon mevcut olduğunda
gelişebilir.112 Sonografi, portal hipertansiyonun ve APSCAPSC'nin
saptanmasına izin verebilir, ancak APSC damarlarının tanımlanması konjenital
PSS'den daha zordur. Posthe patik portal hipertansiyon gelişimi ile
sonuçlanmaz.
Machine Translated by Google
872 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

APSC damarları, ancak hepatik damarların şişmesine yol açabilir ve

asit. A B C

Nükleer Sintigrafi
Nükleer sintigrafi, hastaya belirli bir organ veya dokuya lokalize olan
radyoaktif bir izleyici maddenin (radyofarmasötik) uygulanmasını içerir.
Bu maddenin radyoaktif bozunması bir gama kamera tarafından tespit
edilir ve görüntü oluşturmak için kullanılır. Sintigrafi, PSS'yi tespit etmek
ve küçük hayvanlarda safra kesesi boşalmasını değerlendirmek için
D e F
kullanılmıştır. Ancak radyoizotopların kullanımı için özel ekipman ve
lisans gereklidir. Sonuç olarak, bu görüntüleme yönteminin
*
kullanılabilirliği şu anda akademik kurumlar ve özel sevk hastaneleriyle
sınırlıdır.
Teknesyum-99m perteknetat, küçük hayvan hastalarının portal A
dolaşımını değerlendirmek için en yaygın kullanılan radyofarmasötiktir.
İki teknik tanımlanmıştır: rektal portal sintigrafi ve transsplenik portal
A B C
sintigrafi. Hastanın karaciğeri ve kalbi üzerine çekilen ilgili bölgelerden
yayılan radyasyon analiz edilerek PSS tespit edilebiliyor ve şant fraksiyonu
hesaplanabiliyor. Bu, PSS'nin minimal invaziv tanısına, PSS'nin portal
hipotansiyon olmadan portal ven hipoplazisinden (daha önce
mikrovasküler displazi olarak biliniyordu) ayırt edilmesine ve şant
zayıflamasından önce ve sonra şant derecesinin karşılaştırılmasına
olanak tanır. Transsplenik portal sintigrafi, gerçekleştirilmesinin daha
kolay olması, radyofarmasötiğin daha düşük dozlarda kullanılması ve D e F

daha duyarlı olması nedeniyle rektal portal sintigrafiye göre tercih edilir
(Şekil 61-9).
Transsplenik portal sintigrafi, konjenital PSS tanısı için %100 duyarlı ve
spesifiktir ve köpeklerde şant sayısını ve sonlanmasını tespit etme
olasılığı per-rektal portal sintigrafiye göre önemli ölçüde daha B
yüksektir.113
Nükleer sintigrafi, köpeklerde karaciğer fonksiyonunu ölçmek ve Şekil 61-9 A, Normal portal damar yapısına sahip bir köpeğin Transsplenik portal
safra yolu açıklığını değerlendirmek için kullanılmıştır. Retrospektif bir sintigrafisi. Görüntüler, 2 mCi 99mteknetyum perteknetatın ultrason eşliğinde

çalışmada hepa tobilier sintigrafinin köpek ve kedilerde ekstrahepatik
safra yolu tıkanıklığının saptanmasında %83 duyarlı ve %94 özgül olduğu
bulunmuştur.114
Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans
Görüntüleme
Bilgisayarlı tomografi (BT) (Şekil 61-10) ve manyetik rezonans
görüntüleme (MRI), insanlarda hepatik parankimal neoplaziyi tespit
etmek için kullanılmıştır. Abdominal ultrasonla karşılaştırıldığında bu
teknikler insanlarda hepatik neoplazinin teşhisinde daha yüksek bir
intrasplenik enjeksiyonunun ardından elde edildi . Radyonüklid, dalak
damarındaki kan akışı yoluyla dalaktan çıkar ve daha sonra portal dolaşıma girer.
Kan, kaudal vena kava ve kalbe girmeden önce ilk olarak karaciğere ulaşır.
A'dan e'ye kadar olan çerçeveler radyonüklidin dalaktan kalbe ilerlemesini
belgelemektedir: (a) dalak enjeksiyon bölgesi; (b) portal ven; (c) karaciğer; (d)
kaudal vena kava; (e) kalp. Çerçeve f, referans için anatomik işaretler sağlayan
özetlenmiş bir görüntüdür. B, Portokaval şantlı bir köpeğin transsplenik portal
sintigrafisi. Görüntüler, 2 mCi 99mteknetyum perteknetatın ultrason eşliğinde
intrasplenik enjeksiyonunun ardından elde edildi . Radyonüklid, dalak
damarındaki kan akışı yoluyla dalaktan çıkar ve daha sonra portal dolaşıma girer.
Kan karaciğeri atlayarak kaudal vena kava ve kalbe girer. A'dan e'ye kadar olan

doğruluğa sahiptir. Ancak veteriner literatüründe tanısal performanslarını çerçeveler radyonüklidin dalaktan kalbe ilerlemesini belgelemektedir: (a) dalak
enjeksiyon bölgesi; (b) portal ven; (c) manevra gemisi; (d) kaudal vena kava; (e)
değerlendiren sınırlı veri bulunmaktadır. Bir çalışmada hepatik kitlelerin
kalp. Çerçeve f, referans için anatomik işaretler sağlayan özetlenmiş bir
saptanmasında BT'nin tanısal doğruluğu, köpeklerde karın
görüntüdür. (Dr. Benjamin D. Young'ın izniyle, Texas A&M Üniversitesi, College
ultrasonununkinden önemli ölçüde farklı bulunmamıştır.115 Başka bir
Station, Teksas.)
çalışmada MRG'nin ayrım için %100 duyarlılığa ve %86 özgüllüğe sahip
olduğu bulunmuştur. köpeklerde iyi huylu ve kötü huylu karaciğer
lezyonları arasında.116
BT anjiyografi köpeklerde konjenital PSS ve diğer hepatik vasküler
hastalıkların tanısında giderek daha fazla kullanılmaktadır. Operatif özgüllüğü %100'dür.119 BT ve MR'ın dezavantajları sınırlı kullanılabilirliği,
anjiyografiye göre daha az invaziv olma avantajını sunar, portal damar maliyeti ve anestezi ihtiyacını içermektedir.
yapısının daha iyi değerlendirilmesine olanak tanır ve üç boyutlu bir
yeniden yapılanmanın oluşturulmasına olanak tanır. Damar yapısı
Karaciğerin Sitolojik Değerlendirilmesi
CT anjiyografinin sağladığı ayrıntı özellikle konjenital PSS'nin
zayıflatılması planlanırken faydalıdır. Köpeklerde PSS'yi saptamak ve Karaciğerin sitolojik değerlendirmesi kesin tanıyı sağlasa da sıklıkla
karakterize etmek için BT anjiyografinin tanısal faydasının, cerrahi histolojik inceleme de gereklidir. Hepatobiliyer sistemin sitolojik
eksplorasyon da dahil olmak üzere diğer tekniklerle kıyaslandığında örneklerini toplamak için çeşitli teknikler vardır. Abdominal efüzyon
daha avantajlı olduğu gösterilmiştir.117 PSS'si olmayan köpeklerde mevcut olduğunda perkütan olarak toplanabilir. Karaciğerin ince iğne
transsplenik BT portografisi tanımlanmıştır. Bu teknik, dalak ve portal aspiratları (FNA) ultrason rehberliğinde perkütan olarak toplanabilir.
damarların BT anjiyografiye göre daha yoğun bir şekilde Kolesistosentez ultrason eşliğinde perkütan olarak da yapılabilir.
görüntülenmesini sağlar.118 MR anjiyografi köpeklerde PSS'yi %80 hassasiyetle teşhis eder ve
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 873

Şekil 61-10 Masif hepatoselüler karsinomu olan bir köpeğin abdominal
bilgisayarlı tomografi görüntüsü. Karaciğerin sağ ventrolateralinde
büyük, düzensiz şekilli bir kitle mevcuttur (*).
Şekil 61-11 Dissemine histoplazmozu olan bir kedinin karaciğerinden ince iğne
aspirasyonu. Çok sayıda Histoplasma cap sulatum organizması içeren eritrositler,
hepatositler, lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajlar görülebilir (*). Diff-
Quik 100× objektif. (Dr. Kathrin F. Burke'ün izniyle, Texas A&M Üniversitesi,
College Station, Teksas.)

rehberlik. Bu teknikler minimal invazivdir ve komplikasyon riski nispeten

düşüktür ancak kanama bozukluğu olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Karaciğer hastalığı çeşitli mekanizmalar yoluyla abdominal efüzyona

neden olabilir. Karaciğer yetmezliği olan olgularda ciddi hipoalbüminemi
(<1,5 g/dL) ortaya çıkabilir. Bu, azalan plazma kolloid onkotik basıncının
bir sonucu olarak saf bir transuda oluşumuna yol açabilir.
Portal hipertansiyon nedeniyle artan kapiller hidrostatik basınç, saf
veya değiştirilmiş bir transüda oluşumuna yol açabilir. Hepatik neoplazi
ayrıca değiştirilmiş bir transuda oluşumuna da yol açabilir.
Safra yolu rüptürü safra peritonitine ve karın efüzyonuna yol açabilir.
Bilirubin konsantrasyonunun plazmanın iki katından fazla olduğu bir
eksuda safra peritonitini düşündürür.120
Hepatik İİA'nın sitolojik değerlendirmesi karaciğer hastalığının
tanısının konulmasına yardımcı olabilir. Süpüratif, karışık inflamatuar,
lenfositik ve daha nadiren eozinofilik inflamasyon paternleri sitolojik
olarak değerlendirilebilir. Her inflamasyon paterni bir grup olası tanıyı
Şekil 61-12 Hepatik lipidozlu bir kedinin karaciğerinden ince iğne
akla getirir. Koyu yeşil veya siyah safra silendirlerinin bulunması kolestazı
aspirasyonu. Hepatositlerin sitoplazması, boyama işlemi sırasında
düşündürür. Histoplazmoz gibi enfeksiyon hastalıkları, enfeksiyon
temizlenen lipit ile tutarlı, birçok değişken büyüklükteki berrak vakuoller
etkeninin sitolojik bulgusuna dayanarak kesin olarak teşhis edilebilir (hem mikroveziküler hem de makrovesiküler tip) tarafından ciddi şekilde şişmiştir.
(Şekil 61-11). Hepatoselüler vakuolasyon, lipidin neden olduğu veya Diff-Quik 100× objektif. (Dr. Mark C. Johnson'ın izniyle, Texas A&M Üniversitesi,
olmadığı şekilde sınıflandırılabilir. Hepatositlerin lipit vakuolizasyonu College Station, Teksas.)
renksiz sitoplazmik vakuollerle karakterize edilir. Şiddetli lipid
vakuolasyonu kedilerde hepatik lipidozu düşündürür (Şekil
61-12). Bununla birlikte, kedi hepatik lipidozu sıklıkla başka bir hastalık
sürecine ikincil olarak ortaya çıkar. Hepatik lipidozu düşündüren Yukarıdaki bulgular karaciğer hastalığı tanısı koymaya yardımcı
sitolojik bulguları olan bir grup kedinin altta yatan infiltratif karaciğer olabilir ancak sitolojik örnekler hepatik yapının değerlendirilmesine izin
hastalığı olduğu rapor edilmiştir.121 Lipid olmayan vakuolasyon, vermediğinden histopatolojik analizin yerini almaz. Dahası, sitolojik
örnekler
genelleştirilmiş hepatosit şişmesi ve dantelli vakuolasyon ile karakterizedir (Şekil incelendiğinde karaciğerin yalnızca küçük bir kısmı örneklenir.
61-13).
Vakuoler hepatopati köpeklerde çok çeşitli ekstra hepatik hastalık Bu sınırlamalar, karaciğer hastalığının histopatolojik ve sitolojik tanısı
süreçlerine sekonder olarak ortaya çıkar.122 Karaciğeri etkileyen arasındaki genel uyumun köpekler için %30,3 ve kediler için %51,2
metastatik tümörler ve lenfoma gibi yuvarlak hücreli tümörler (Şekil olduğunu bulan retrospektif bir çalışmanın sonuçlarına da
61-14) sıklıkla sitolojik olarak teşhis edilebilir. Ek olarak sitolojik yansımaktadır.123
değerlendirme, ekstramedüller lary hematopoezden kaynaklanan Safranın sitolojik değerlendirmesi, özellikle kedilerde safra
karaciğer nodüllerinin neoplaziden kaynaklananlardan ayırt edilmesine bozukluklarının teşhisinde de yararlı olabilir. Dünya Küçük Hayvan
yardımcı olabilir. Ancak hepatik nodüler hiperplaziyi hepatik adenomdan Veteriner Birliği (WSAVA) Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalığının Klinik ve
veya iyi diferansiye karsinomdan sitolojik olarak ayırmak mümkün Histolojik Tanısı Standartları, safranın sitolojik değerlendirmesinin,
değildir. Bazı hepatoselüler karsinom vakalarına, malignite kriterleri ekstrahepatik kolestazlı kediler ve köpekler için minimum tanısal
mevcutsa sitolojik olarak teşhis edilebilir. gerekliliğin bir parçasını oluşturduğunu ileri sürmektedir.
Machine Translated by Google
874 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Şekil 61-13 Glikojen birikimi hepatopatisi olan bir köpeğin karaciğerinden ince
iğne aspirasyonu. Hepatositler genişlemiştir ve sitoplazma, artan glikojen
depolamasıyla tutarlı olarak normalden daha az yoğundur (sitoplazmik
seyrekleşme). Diff-Quik 100× objektif. (Dr.'nin izniyle
Mark C. Johnson, Teksas A&M Üniversitesi, College Station, Teksas.)
Şekil 61-14 T-Hücreli lenfomalı bir köpekten alınan ince iğneli karaciğer aspiratı
(immünohistokimya ile doğrulanmıştır. Baskın çekirdekli hücre popülasyonu,
büyük atipik lenfoid hücrelerden oluşur. Hepatositler (sağ alt) ve ara sıra
nötrofiller de mevcuttur. Fark -Quik 60×
amaç. (Dr. Kathrin F. Burke'ün izniyle, Texas A&M Üniversitesi, College Station,
Teksas.)
ve kedilerde kolanjit olduğundan şüphelenilmektedir.124 Safra
sitolojisinde nötrofil ve bakterilerin bulunması, kedi nötrofilik kolanjit
teşhisini desteklemektedir. Nötrofilik kolanjitli kedilerde tipik hepatik
histopatolojik değişiklikler olmayabilir ve bu kedileri lenfositik kolanjitli
kedilerden ayırmak zor olabileceğinden, bu hastalığın tanısı için sitoloji
önemlidir. Safra ayrıca aerobik ve anaerobik bakteriyolojik kültür için
de gönderilmelidir.
Karaciğerin Histopatolojik Değerlendirilmesi
Çoğu karaciğer hastalığının kesin tanısını koymak için histopatolojik
değerlendirme gereklidir. Karaciğerin histopatolojik değerlendirmesi
morfolojik ve bazen de etiyolojik tanının yapılmasına olanak sağlar (bkz.
Bölüm 29). Hepatik patolojiyi göstermek için hematoksilen ve eozin ile
rutin boyamaya ek olarak çeşitli başka boyama teknikleri de
kullanılabilir. Karaciğerin histopatolojik değerlendirmesinin değerini
optimize etmek için numune toplanmasına, numunenin işlenmesine
ve klinisyen ile patolog arasındaki iletişime özellikle dikkat edilmelidir.
Karaciğer biyopsisi nispeten güvenli kabul edilse de bu işlem
öncesinde hastanın kanama bozuklukları açısından değerlendirilmesi
gerekmektedir. Bu değerlendirme trombosit sayısını, pıhtılaşma
sürelerini ve bukkal mukozal kanama süresini içermelidir. Karaciğer
biyopsileri çeşitli yollarla toplanabilir. Her yöntemin avantajları ve
dezavantajları vardır ve veterinerlik literatüründe hangi tekniğin
optimal olduğu konusunda tartışmalar vardır. Laparotomi, doğrudan
görselleştirmeyle nispeten büyük kama biyopsilerinin toplanmasına
olanak tanır. Bu teknik özel ekipman veya eğitim gerektirmez ve aşırı
kanama kolaylıkla tespit edilebilir. Ancak laparotomi genel anestezi
gerektirir ve en invaziv biyopsi tekniğidir. Kütanöz iğne biyopsisi
teknikleri anlatılmıştır. Bu teknikler ağır sedasyon altında mümkün
olabilir ve karaciğer biyopsilerinin toplanmasında en az invaziv
yöntemdir. Fokal lezyonların biyopsisine izin veren ultrason rehberliği
sıklıkla kullanılır. Karaciğer parankiminde daha derin olan dokulardan
diğer tekniklerle mümkün olandan daha fazla biyopsi alınması da
mümkündür. Ancak toplanan örnekler nispeten küçüktür ve bazı
hastalarda doğru değerlendirme için yetersiz kalabilir. Prospektif bir
çalışma, köpek ve kedilerin yalnızca %48'inde iğne biyopsilerinin
incelenmesi üzerine konulan histomorfolojik tanılar ile laparotomi
veya nekropsi sırasında alınan kama biyopsilerinde yapılan tanılar
arasında uyum olduğunu göstermiştir.125 Biyopsi sonrası aşırı
kanama hemen tespit edilemeyebilir . Laparoskopi, laparoskopik
kılavuzlukta forseps kullanılarak biyopsi alınmasına olanak sağlar. Bu
teknik genel anestezi gerektirir ancak laparotomiden daha az
invaziftir. Alınan biyopsiler iğne biyopsilerine göre daha büyüktür ve
aşırı kanama görülebilmektedir. Ancak laparoskopi özel ekipman ve
eğitim gerektirir. Biyopsi forsepslerinin kullanılması artefaktın
ezilmesiyle sonuçlanabilir ve toplanan doku, hepatik parankimin daha
derinlerinde bulunan lezyonları tespit etmek için fazla yüzeysel
olabilir.126 Kullanılan teknik ne olursa olsun, organın çok küçük bir
kısmından örnek alınır ve karaciğer hastalığı nedeniyle Karaciğer
parankimini heterojen bir şekilde etkilediğinden örnekleme hatası
mümkündür. Örnekleme hatasının etkisini azaltmak için karaciğerin
farklı bölgelerinden çok sayıda biyopsi alınmalı ve fokal lezyonlara
özel olarak biyopsi yapılmalıdır.
Klinisyen patoloğa hastanın öyküsünden, fizik muayene
bulgularından, laboratuvar testlerinin sonuçlarından ve tanısal
görüntüleme bulgularından elde edilen tüm ilgili bilgileri sağlamalıdır.
Patologun koyduğu histomorfolojik tanı ise diğer klinik verilerle
birlikte klinisyen tarafından yorumlanmalıdır. Histopatolojik tanının
klinik tabloya uymadığı durumlarda patologa danışılmalı ve
gerektiğinde ikinci görüş istenmelidir. Patologlar arasında karaciğer
patolojisinin değerlendirilmesindeki farklılıklar, incelenen iğne
biyopsilerinin yalnızca %44'ü ve incelenen kama biyopsilerinin %65'i
için incelemeyi yapanlar arasında fikir birliği bulan bir çalışma ile
vurgulanmıştır.125 Köpeklerin Klinik ve Histolojik Tanısı için WSAVA
Standartlarının benimsenmesini umuyoruz . ve Kedi Karaciğer
Hastalıkları, çünkü yukarıda bahsedilen çalışma, gözlemciler arası bu
varyasyonu azaltacaktır.
Hepatik metal konsantrasyonlarının miktarının belirlenmesi, alevli
atomik absorpsiyon spektroskopisi için dokunun gönderilmesini
gerektirir. Çinkonun bir antioksidan rolü olmasına rağmen, hepatik
bakır ve demir tutulumu oksidatif karaciğer hasarına yol açabilir. Bakır en sık
Machine Translated by Google
Bu metallerin ölçülmesi ve miktarının belirlenmesi, hepatik bakır tutulumunun
tanısı için esastır. Bu ölçümler genellikle dondurularak kurutulmuş karaciğer
parçaları üzerinde gerçekleştirilir. Metal ölçümüne yönelik numuneler salinde
saklanmamalı ve
metal içermeyen kaplarda muhafaza edilir. Son zamanlarda, parafinden arındırılmış
arşivlenmiş karaciğer dokusundan bakır ve demir konsantrasyonu ölçümlerinin
(çinko değil) doğrulanabildiği gösterilmiştir.127
BİYOPSİ TEKNİKLERİ
Keith Richter
Hepatobiliyer hastalıkların teşhis edilmesi zor olabilir. Biyokimyasal, moleküler
biyolojik, serolojik, fonksiyonel ve görüntüleme tekniklerini kullanan tanısal testler
bazı kronik veya akut karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleme kapasitesine
sahip olsa da çoğu durumda kesin tanı ve evre değerlendirmesi için altın standarttır.
Karaciğer hastalıklarının şiddeti ve ciddiyeti, karaciğer örneğinin histolojik olarak
değerlendirilmesine bağlıdır. Görüntüleme teknolojisindeki son gelişmeler, çoklu
görüntüleme yöntemlerinin kullanımı ve daha yeni biyopsi yöntemleri,
değerlendirme için karaciğer dokusunun güvenli bir şekilde temin edilmesi
yeteneğinde iyileşme ile sonuçlanmıştır. İnce iğne aspirasyonu, ultrason eşliğinde
biyopsi, laparoskopi ve laparotomi dahil olmak üzere hepatik numune almanın
çeşitli yolları vardır. Tüm tekniklerin, uygun örnekleme yöntemini seçmeden önce
dikkatlice düşünülmesi gereken hem avantajları hem de dezavantajları vardır.
Belirteçler
Anabolik ve/veya değerleri değerlendirmek için birçok biyokimyasal test mevcuttur.
veya karaciğerin ve hepatik dolaşımın katabolik fonksiyonu. Bunlar arasında safra
asitleri, amonyak, bili rubin konsantrasyonlarının ölçümü ve organik boyaları
salgılama yeteneği yer alır. Karaciğer fonksiyonunun diğer testleri arasında serum
albümini, glikoz, üre nitrojen ölçümü ve pıhtılaşma faktörü analizi yer alır. Hepatik
fonksiyon, hepatoselüler membranın korunmasına ve dolayısıyla hepatik enzimlerin
normal serum aktivitelerine rağmen belirgin şekilde anormal olabilir. Örnekler
arasında PSS'ler, terminal siroz ve metastatik hepatik neoplazi bulunur.
Benzer şekilde karaciğer, belirgin rezerv kapasitesi nedeniyle hepatositlerden
hücre içi enzimlerin şiddetli sızıntısına rağmen normal anabolik veya katabolik
işlevini sürdürebilir. Bu, örneğin bazı hepatoselüler nekroz, künt karın travması
veya primer hepatik neoplazi vakalarında ortaya çıkabilir. Bu nedenle serum hepatik
enzim aktivitelerinin sınırlamaları dikkate alınmalıdır. Hepatoselüler kaçak enzim
aktiviteleri ALT ve AST'yi içerir. Safra yolu tıkanıklığı ile artan enzim aktiviteleri
serum ALP ve GGT'yi içerir.
Hiçbir laboratuvar testi belirli bir sorunu tanımlamaz, spesifik terapötik
yönetimin belirlenmesine yardımcı olmaz veya bir sonucu tahmin etmez. Bunun
nedeni, farklı hastalıkların karaciğer fonksiyonunda veya laboratuvar testlerinde
benzer değişiklikler yaratmasıdır. Biyokimyasal testler karaciğer hastalığının
varlığını belirledikten sonra tanının daha da ileri götürülmesi gerekir.
Bazı durumlarda, tanısal görüntüleme belirli anormallikleri (örneğin, PSS'ler ve
ekstrahepatik safra kanalı tıkanıklığı) ortaya çıkarabilir. Görüntüleme sonuçları
spesifik bir etiyoloji ortaya koymadığında, bir sonraki adım genellikle biyopsi
örneğinin analiziyle elde edilen morfolojik tanıya ulaşmaktır. Çoğunlukla hepatik
biyopsinin ne zaman yapılması gerektiğine dair bir karar çağrısıdır. Şiddetli klinik
belirtilerin ve/veya ciddi biyokimyasal anormalliklerin olduğu vakalarda biyopsi
genellikle erken dönemde gereklidir.
BÖLÜM 61 Karaciğer 875
değerlendirme süreci. Asemptomatik ve biyokimyasal testleri anormal olan
hastalarda bazen değerlendirmenin tekrarlanması gerekli olabilir. Genel bir
kılavuz, serum hepatik enzim aktivitelerinde en az 3 ay süren orta ila şiddetli
yükselmeler varsa veya serum hepatik enzim aktivitelerinde en az 3 ay devam eden
hafif ila orta dereceli yükselmeler varsa, asemptomatik hastalardan karaciğer
biyopsisi almaktır. en az 6 ay. Karaciğer hastalığının klinik belirtileri gelişirse biyopsi
makul olmayan bir şekilde geciktirilmemelidir. Serum safra asitlerinde eş zamanlı
yükselmeler varsa biyopsi de geciktirilmemelidir.
Karaciğer biyopsisi için diğer endikasyonlar ultrason görüntüleme
anormallikleridir. Fokal hepatik kitleler veya yaygın ekotekssel değişiklikler varsa,
laboratuvar testlerinin sonuçlarına bağlı olarak biyopsi yapılması gerekebilir. Bir
çalışmada, ekojenitede yaygın değişiklikler (hipoekoik veya hiperekoik, tekdüze
veya benekli) ile birlikte infiltratif karaciğer hastalığı tanısı koymak için tek başına
abdominal ultrason bulguları güvenilir değildi.1 Başka bir çalışmada, hepatik
kitlenin sonografik olarak aynı veya daha büyük bir kitlenin tespiti 3 cm'ye kadar
asit, anormal hepatik lenf nod(lar)ı ve anormal dalak, sitolojiye dayalı olarak
karaciğer neoplazisinin göstergesiydi.2 Bunun tersine, 3 cm'den küçük hepatik
nodüllerin sonografik tespiti, sitolojide vakuoler hepatopatinin göstergesiydi. Bu
nedenle, tek başına veya kombine olarak çeşitli sonografik bulgular, karaciğer
ultrasonu eşliğinde ince iğne aspirasyon sitolojisi sonuçlarının öngördürücüsü
olabilir. Karaciğerin ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon sitolojisinin sınırlamaları
olduğu gerçeği ışığında, ultrason ve sitoloji sonuçlarının diğer bulgulara ek olması
gerekir.
,
Karaciğer biyopsisinin diğer bir endikasyonu tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
gerekliliğidir. Köpeklerde kronik hepatit vakalarında, inflamasyonun devam edip
etmediğini ve çözülüp çözülmediğini belirlemek genellikle zordur.
Uzun süreli tedavi sırasında fibrozun ilerlemesi. Bu ilaçlar serum ALP ve transami
düzeylerinde değişken artışlara neden olduğundan, hasta glukokortikoid tedavisi
aldığında bu özellikle doğrudur.
Altta yatan hastalıktan bağımsız olarak burun aktiviteleri. Tekrarlanan veya seri
hepatik biyopsi analizi, bu vakalarda tedavi kararlarına rehberlik etmede sıklıkla
yardımcı olur.
Biyopsi Öncesi Hususlar
Karaciğer biyopsilerinin en ciddi komplikasyonları arasında kanama, enfeksiyonlar
ve komşu iç organların yaralanması yer alır. Sonuç olarak klinisyenin klinik soruyu,
uygun invaziv biyopsi yöntemini ve biyopsi sonrası komplikasyonları yönetme
yöntemlerini dikkate alması gerekir. Karaciğer örneklemesi yapılacak hastalarda
kanamanın en iyi belirleyicisinin ne olduğu belirsiz olmasına rağmen, biyopsi
sonrası kanama genellikle ilk endişe kaynağıdır. Kanamanın laparoskopik olarak
değerlendirildiği 200 insan hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, herhangi bir in
vitro pıhtılaşma testi ile "karaciğer kanama süresi" arasında bir korelasyon
bulunmadı.3 İnsanlarda yapılan diğer çalışmalarda, iğne biyopsisinden sonra
hepatik kanama süresini değerlendirmek için laparoskopi ve ultrasonografi
kullanıldı. ve çoğu koagülopatiler ile hepatik kanama süreleri arasında benzer zayıf
korelasyon göstermiştir.
Veteriner hekimliğinde benzer çalışmalar bildirilmemiştir.
İnsan ve veteriner hekimliğinde kanama komplikasyonları için risk faktörlerini
("hepatik kanama zamanlarının" aksine) değerlendiren çalışmalar da mevcuttur.4,5
Bigge ve ark. 310 köpek ve 124 kedide ultrason rehberliğinde yapılan biyopsiler
sonrasında pıhtılaşma profili bulguları ile kanama komplikasyonları arasında
korelasyon bulunmuştur.5 Pıhtılaşma parametreleri ile karaciğer biyopsisi
sonrasında görülen majör komplikasyonlar arasında belirgin bir korelasyon yoktu.
Çalışmalar , K vitamini antagonizmasının neden olduğu proteinleri değerlendiren
pıhtılaşma sürelerinin, karaciğer hastalığı olan hastalarda koagülopatilerin
saptanmasında daha duyarlı olduğunu göstermektedir.6,7
Machine Translated by Google
876 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

proteinlerin neden olduğu K vitamini antagonizması testi, protrombin zamanı

(PT) ve aPTT ile karşılaştırıldığında köpeklerde iki kattan, kedilerde ise üç
kattan fazla koagülopati tespitinde duyarlıdır.6,7 Bununla birlikte, bir pilot
çalışmada Tarafımdan yapılan bir çalışmada, laparoskopi yoluyla değerlendirilen
hepatik kanama süreleri, K vitamini antagonizması sürelerinin neden olduğu
proteinlerle korele değildi. Bu nedenle, periferik kandaki pıhtılaşma
göstergelerinin, karaciğer biyopsisi sonrası kanama riskinin belirlenmesinde
genellikle güvenilmez kılavuzlar olduğu ve dolayısıyla bu prosedüre
kontrendikasyonların belirlenmesinde sınırlı bir değere sahip olduğu görülmektedir.
Bu korelasyon eksikliği, hepatik parankimdeki pıhtılaşma faktörlerinin yüksek
konsantrasyonu ve karaciğerdeki elastik doku tarafından iğne yolunun
mekanik olarak sıkıştırılmasıyla açıklanabilir.
Önemli kanama vakalarının çoğunda, iğne biyopsisi bölgesinden sürekli
sızıntının nedeni, büyük bir damarın hasar görmesi gibi teknik hatalardır.
Koagülopatili hastada biyopsi sonrası kanamaya ilişkin nihai sonuçlara varmak
için veteriner hastalarda kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulacaktır.

Şekil 61-15 6 mL'lik şırıngalar, 1,5 kalibrelik 22 inçlik iğneler ve cam slaytlar
Normal köpeklerde yapılan bir çalışmada, biyopsi delgisi, biyopsi iğnesi,
içeren ince iğne aspirasyon düzeneği.
ligatür yöntemi, laparoskopik biyopsi forsepsi ve ultrasonik olarak etkinleştirilen
neşter kullanılarak sol hepatik lobdan alınan biyopsiler minimal kanamayla
(<2 mL) sonuçlandı.8 Bununla birlikte, bu araştırma karaciğer hastalığı olan
köpek veya kedilerde kanama riskini değerlendirmemiştir. Bu riskler daha İnce İğne Aspirasyonunun Avantajları ve

sonra her örnekleme yöntemi altında tartışılacaktır. İnce iğne aspirasyonları Dezavantajları

haricinde, potansiyel kanamanın yakından izlenmesi için her hastada biyopsi
öncesi paketlenmiş hücre hacmi ve biyopsiden 3 ve 6 saat sonra paketlenmiş
hücre hacmi bulunmalıdır.
İnce İğne Aspirasyonu
İnce iğne aspirasyonu, sitolojik analiz için az miktarda hepatik doku elde
edilmesini içerir ve tipik olarak ultrasonla birlikte ve ultrasonun rehberliğinde
gerçekleştirilir. Ultrason görüntüleme, yaygın bir anormallik olup olmadığının
(örneğin, ekojenitenin artması veya azalması, yaygın beneklenme) veya fokal
anormalliklerin (örneğin, ayrı nodüller, kistler, kitleler veya heterojen
beneklenmenin odak alanları) olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur.
Numune alınacak uygun bir alan seçilir.
Genellikle farklı lobları temsil etmek ve fokal lezyonlar durumunda birden
fazla anormal doku alanını örneklemek ve görünüşte normal dokuyu
örneklemek için birden fazla bölge seçilir. Siteler ayrıca erişilebilirliğe göre
seçilir. Örneğin, büyük, derin göğüslü bir köpekte karaciğerin dorsokranial
kısmındaki tek bir nodüle 1,5 inçlik bir iğne ile ulaşmak imkansız olacaktır.
Safra kesesine veya kaudal vena kavaya komşu bir lezyon ciddi risk taşır.
Klinisyenin göreceli riskin olup olmadığına karar vermesi gerekir.
bu tür lezyonlardan örnek alınması doğru karar olup olmadığı veya laparoskopi
veya laparotomi gibi diğer örnekleme yöntemlerinin daha uygun olup
olmayacağıdır. Şekil 61-15'te ince iğne aspirasyonu için tipik bir kurulum
gösterilmektedir. Genellikle 22 gauge, 1,5 inçlik bir iğne kullanılır. Çoğu
hastada işlem sedasyon veya lokal anestezi yapılmadan gerçekleştirilir. İlk
ultrason muayenesinde hayvanın çok fazla hareket ettiği tespit edilirse
sakinleştirici (veya aşırı durumlarda anestezi) gerekebilir. İğne, ultrason
rehberliği kullanılarak şırınga olmadan yerleştirilir. İğne hızlı bir şekilde içeri
ve dışarı doğru çalkalanır (bazen bir dikiş makinesinin hareketini taklit etmek
olarak da adlandırılır) ve bir numune elde etmek için aynı anda birkaç saniye
boyunca birçok kez bükülür. Bu yöntem, dokuyu iğneye almak için emme
yerine kılcal harekete dayanır, bu da daha az hemodilüsyona neden olur. İğne
karaciğerden çıkarıldıktan sonra bir şırınga takılır ve hücreler sitolojik inceleme
için bir cam slayt üzerine atılır. Örneklem boyutunu ve çeşitliliğini artırmak için
genellikle üç ila beş ayrı girişimde bulunulur.
İnce iğne aspirasyonunun birçok avantajı vardır. Genellikle çok az veya hiç
sedasyon gerekmez. İğnenin boyutu çok küçük olduğundan kanama riski çok
azdır. Bu nedenle birden fazla site kolaylıkla örneklenebilir. İşlem hızlıdır ve
genellikle ayaktan tedavi bazında yapılabilir. Müşteriye de daha az maliyet
düşüyor.
İnce iğne aspirasyonunun birincil dezavantajı doğruluğu tartışılabilir
olmasıdır. Örnek boyutu sıklıkla doğru bir teşhis elde etmek için mevcut
hücre sayısını sınırlar ve hemodilüsyon, karaciğerde veya periferik kanda
inflamatuar hücrelerin bulunup bulunmadığının değerlendirilmesini zorlaştırır.
Lobüler mimari, lobül içindeki inflamasyonun varlığı ve yeri, fibrozisin varlığı
ve şiddeti, metal birikimi, vasküler anormallikler ve lobül heterojenliği gibi
patolojik bilgileri yorumlamak için kullanılan birkaç önemli unsur vardır. Bu
kriterler, FNA kullanılarak elde edilen sitolojik örnek kullanılarak doğru bir
şekilde belirlenemez. Çeşitli çalışmalar ince iğne aspirasyon sitolojisini biyopsi
ve histopatolojiyle karşılaştırmıştır.9-12 Toplam 34 vakanın yer aldığı bir
çalışmada vakaların %35'inde iyi korelasyon, vakaların %35'inde kısmi
korelasyon vardı ve 30 vakada korelasyon yoktu. Vakaların yüzdesi.9 Vakuoler
değişiklik, lipidoz, kolestaz, inflamasyon ve neoplazi dahil olmak üzere çeşitli
histolojik değişikliklerle zayıf korelasyon bulundu. 97 vakanın yer aldığı benzer
bir çalışmada, köpeklerde vakaların yalnızca %30'unda ince iğne aspirasyonu
ile histopatoloji arasında tam bir uyum görüldü: %25'i inflamasyonla, %14'ü
neoplaziyle (esas olarak karsinoma) uyum ve %64'ü vakuoler hepatopati ile
uyum .10 Kedilerde, vakaların %51'inde genel uyum mevcuttu: %27'si
iltihaplanma ile uyum, %33'ü neoplazi (lenfoma) ile uyum ve %64'ü vakuolar
hepatopati ile uyum.
Vakuoler hepatopati en duyarlı tanı olmasına rağmen aynı zamanda sitoloji
kullanılarak yapılan en sık yanlış tanıydı. Başka bir çalışmada hepatik sitoloji
ile biyopsi arasındaki en iyi korelasyon lipidoz, lenfoma ve karsinomda
görülürken, en kötü performans inflamatuar ve fibrotik bozukluklarda
görülmüştür.11 Başka bir çalışmada ise inflamatuar tespitte ince iğne
aspirasyonunun yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü bulunmuştur. köpeklerde
karaciğer hastalığı.12 Ancak inflamasyonun ciddiyeti veya diğer histopatolojik
özellikler gibi daha fazla bilgi sağlanmamıştır. Ek olarak, inflamatuar olmayan
karaciğer hastalığında sitoloji vakaların %76'sında hatalıydı.
Machine Translated by Google
İnce İğne Aspirasyonunun Özeti
İnce iğne aspirasyonunun gerçekleştirilmesi kolay olmasına, çok az risk içermesine ve çok
az sedasyon içermesine veya hiç sedasyon içermemesine rağmen, bilgilerin çoğu zaman
doğru olduğu kadar hatalı olması durumunda da çok az değeri vardır. Kurumsal önyargı var
doğruluğu konusunda sitologların deneyimi ve uzmanlığı ile ilgili olabilir.
Açık sınırlamaları göz önüne alındığında, ince iğne aspirasyonunun diğer
teknikler veya klinik bulgularla birlikte yardımcı bir tanı yöntemi olarak
kullanılması en iyisidir ve histopatolojinin yerini almaz. Klinisyen ince iğne
aspirasyonu yapmadan ve sitolojik bulgulara güvenmeden önce bunun doğal
yanlışlığının farkında olmalıdır.
Ultrason Eşliğinde Biyopsi
Ultrason rehberliğinde karaciğer biyopsisinde örnekleme aracı olarak kesici
tipte bir iğne kullanılır. Otomatik iğneler tercih edilir ve ya tamamen otomatik
ya da yarı otomatik olmalıdır. Bunlar, manuel Tru-Cut iğnesine benzer tarzda
yaylı iğnelerdir. Tamamen otomatikleştirilmiş iğneler, iç obturatörü (biyopsi
tepsisini veya numune çentiğini içeren) ve ardından dış kesme kılıfını bir
saniyeden çok daha kısa bir sürede karaciğere iter. Bu iğneler bir elle
çalıştırılırken diğer el biyopsi aletinin hassas şekilde yerleştirilmesine olanak
sağlayan bir ultrason dönüştürücüyü çalıştırır. Karaciğerin yer değiştirmesi
minimum düzeydedir, parankim içi faz daha kısadır ve doku verimi daha
güvenilirdir. Bu, daha küçük çaplı bir iğnenin kullanılmasına ve bazı
durumlarda daha hafif bir sedasyona olanak tanır. Hızlı kesme eylemi
kullanıldığında hepatik doku daha az parçalanma eğilimi gösterir. Yarı
otomatik iğneler, iç obturatörün karaciğere manuel olarak yerleştirilmesini
ve ardından dış kesme kılıfının yaylı bir mekanizma tarafından otomatik
olarak itilmesini gerektirir.
Bu iğneler, dış kesme kılıfı yerleştirilmeden önce iğnenin ucunun tam olarak
lokalize edilebilmesi nedeniyle, son iğne konumu üzerinde kontrol sağlama
gibi ek bir avantaja sahiptir. Ultrason eşliğinde karaciğer biyopsisi için
genellikle 16 gauge iğne kullanıyorum. Şekil 61-16
ultrason eşliğinde biyopsi için tipik bir kurulumu göstermektedir.
Çoğu köpekte karaciğere lokal anestezi ve minimal sedasyon kullanılarak
biyopsi yapılabilir. Çoğu kedi güvenli bir şekilde doku elde etmek için genel
anestezi gerektirir. Sedasyon derecesinin her hastaya göre ayarlanması
gerektiği vurgulanmalıdır. Dikkatli bir ultrason
Şekil 61-16 Steril eldivenler, steril sargı ve yağlayıcı, 11 numaralı cerrahi bıçak
ve 16 gauge iğne biyopsisini içeren ultrason eşliğinde biyopsi düzeni
enstrüman.
BÖLÜM 61 Karaciğer 877
Biyopsi öncesi muayene yapılır. Bu, eko paterni, lezyon boyutu, diğer
organlara yakınlık, kan damarlarına yakınlık, kistik veya katı dokunun
belirlenmesi ve iğne yolunun optimal yaklaşımına göre prosedürün
planlanmasına olanak sağlar. Numune almadan önce damarların ve diğer
organların iğnenin yolu içerisinde olmadığından emin olmak için dikkatli
olunmalıdır. Yaygın lezyonlar için dönüştürücü tipik olarak ksifoidin kaudaline
ve soluna yerleştirilir ve sol medial veya lateral lobları hedef alır. Karaciğeri
küçük olan hastalarda mide gazı girişimi olmadan iğneyi yeterince
görüntülemek zor olabilir. Bu hayvanları 45 derecelik sağ yan eğik konuma
yerleştirmek bu girişimi azaltabilir. Hayvan genel anestezi altındaysa, bir
asistan, hayvanı derin nefes almada tutmak için bir solunum torbasını
sıkıştırabilir; bu, görselleştirmeyi iyileştirmek için diyaframı ve karaciğeri
kaudal olarak hareket ettirmeye yarar. Bölge cerrahi olarak hazırlanır.
Ultrason dönüştürücü steril bir örtü ile kaplanmıştır ve cilt temasını arttırmak
için steril yağlayıcı kullanılmıştır. İstenilen iğne giriş noktasında deride küçük
bir bıçak kesisi yapılır.
alan. Bir el dönüştürücüyü hareket ettirirken diğer el doğrudan ultrason
görüntüsü altında iğneyi karaciğere doğru ilerletir.
tion. Karaciğer içindeki iğneyi tanıma şansını en üst düzeye çıkarmak için
görüntü optimize edilmelidir. İğnenin diğer ekojenik yapılardan ayırt
edilmesini sağlamak için, iğne minimal hareketlerle (iğnenin karaciğer içinde
değil, karaciğerin karın boşluğu içinde hareket ettirilmesine çalışılarak)
yavaşça içeri ve dışarı hareket ettirilebilir. Bazen iğne görülemez ve
karaciğerin hareketi veya karaciğer sınırında hareketin görselleştirilmesi gibi
organ penetrasyonunun dolaylı kanıtlarının kullanılması gerekir.
Daha sonra iğne, ateşlendiğinde yörüngenin diğer yapılardan kaçınacağı
şekilde yönlendirilir. Daha sonra iğne ateşlenir ve hemen çıkarılır.
Çoğu durumda dört ila beş örnek alınır ve aerobik/anaerobik kültür,
histopatolojik değerlendirme ve metal (bakır, çinko ve demir) ölçümü için
gönderilir. Bir çalışmada, yüksek metal konsantrasyonuna sahip karaciğer
dokularında, iğne-çekirdek biyopsi örneklerine kıyasla, iğne-çekirdek biyopsi
örneklerindeki bakır ve demir önemli ölçüde daha düşüktü.13 Sonuç olarak,
metal konsantrasyonlarının ölçümü için iğne-çekirdek biyopsi örneklerinin
değeri sorgulanabilir. Daha sonra biyopsi sonrası kanama açısından dikkatli
bir inceleme yapılır. Daha küçük hastalarda kanamanın kontrol altına
alınmasına yardımcı olmak için harici dijital basınç kullanılabilir. Genellikle
karın kompresyon sargısı kanamayı kontrol etmede etkisizdir.
Ultrason Rehberliğinde Biyopsinin Avantajları ve
Dezavantajları
Ultrason rehberliğinde biyopsi, bazı hastalarda minimal sedasyon ihtiyacı,
birden fazla bölgeden numune alma yeteneği ve hastaya düşük ila orta
düzeyde maliyet dahil olmak üzere ince iğne aspirasyonunun birçok
avantajına sahiptir. Ayrıca histopatoloji için doku elde edilir.
Ultrason eşliğinde biyopsinin bir dezavantajı kanama riskidir (özellikle
birden fazla bölgeden örnek alındığında ve daha büyük çaplı iğneler
kullanıldığında). Bir çalışmada 96 perkütanöz transabdominal hepatik iğne
biyopsisi örneği elde edilmiş ve hiçbir olumsuz sonuç bildirilmemiştir14;
ancak bu çalışma normal köpeklerde gerçekleştirilmiştir ve halen yüksek risk
taşımaktadır. Ultrason eşliğinde biyopsinin ek dezavantajları arasında bazı
hastalarda sedasyon veya anesteziye ihtiyaç duyulması, küçük karaciğerlerin
görüntülenmesinin zorluğu, fibrozisli hastalarda karaciğer dokusu elde
edilmesinin zorluğu ve en önemlisi altta yatan nedeni şüpheli bir şekilde
temsil eden numunelerin elde edilmesi yer alır. karaciğer patolojisi. İğne
biyopsisinin tanısal doğruluğu birçok klinisyen tarafından sorgulanmıştır;
iğne biyopsisi analiz sonuçlarının sıklıkla hastanın klinik ve laboratuvar
özelliklerini yeterince yansıtmadığı gözlemlenmiştir. Bu şüpheli doğruluk
büyük ölçüde örnekleme hatası potansiyelinin bir sonucudur. Bu yöntem
hala nispeten küçük bir örneklem boyutuyla sonuçlanıyor;
Machine Translated by Google
878 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Şekil 61-17 Bir Pomeranya köpeğindeki fokal hepatik kitlenin (hepatoselüler
karsi noma) ultrason görüntüsü. Bu kitle ultrason eşliğinde biyopsiye
uygundur.
fibröz dokunun parçalanması ve diğer loblarda bulunan anormalliklerin
örneklenmesine olanak vermeyebilir (görüntüleme kolaylığı nedeniyle
genellikle sol medial veya lateral loblardan örnek alınır). Bir çalışmada
çekirdek biyopsiler kullanılarak perkütan hepatik örnekleme %92 tanısal
kalitede örneklerle sonuçlandı, ancak bunlar bu yöntemin doğruluğunu
değerlendirmek için büyük kama biyopsisi ile karşılaştırılmadı.15 Başka
bir çalışmada Tru-Cut tipinin tanısal doğruluğu 124 hastada iğne
biyopsisi, karaciğerin altın standardı olan cerrahi kama biyopsisi ile
karşılaştırıldı.16 İki yöntem arasındaki genel uyumsuzluk köpeklerde
%53 ve kedilerde %50 idi; kronik hepatit veya kedilerde %60'tan fazla
tutarsızlık ortaya çıktı. siroz, kolanjit/
kolanjiyohepatit, portosistemik vasküler anomaliler, mikrovasküler
displazi, fibroz ve çeşitli bozukluklar. Bu bozukluklar en sık hepatobiliyer
hastalığı olan köpek ve kedilerde görülür. En büyük doğruluk
neoplazideydi (%80 concor dansı). Şekil 61-17, ultrason eşliğinde iğne
biyopsisine uygun bir kitle örneğidir. 14-gauge iğneye karşı 18-gauge
iğne kullanımı, örneklenen portal triad sayısını yaklaşık dört ila yedi
arasında arttırdığı için bu uyumsuzluğu azaltabilir, ancak daha büyük
iğneler artan kanama riskini taşır.
Ultrason Eşliğinde Biyopsi Özeti
Özetle, ultrason eşliğinde karaciğer biyopsisinin gerçekleştirilmesi
nispeten kolaydır ancak hasta için daha fazla risk içerir (öncelikle kanama).
İnce iğne aspirasyonu gibi, ultrason eşliğinde biyopsinin doğruluğu
şüphelidir. Daha büyük çaplı bir iğne kullanılarak doğruluk artırılabilir,
ancak bu daha büyük bir biyopsi sonrası kanama riski taşır. Hastada
inflamatuar hastalık, vasküler anormallikler veya önemli fibrozis
olduğundan şüpheleniliyorsa veya kanama riski varsa laparoskopi veya
laparotomi düşünülmelidir.
Laparoskopik Biyopsi
Bölüm 28'de laparoskopik karaciğer biyopsisinin ayrıntılı bir açıklaması
verilmektedir. Kısaca laparoskopi genel anestezi altında hasta sırt üstü
yatar durumda ve 45 derece sola eğik pozisyonda yapılır.
Göbek hizasına bir Veress iğnesi yerleştirilir.
11 numaralı neşter bıçağı kullanılarak bir bıçak kesisinden periton
boşluğu. Salin infüzyonu ve aspirasyonu kullanılarak herhangi bir
tıkanıklık ve negatif basınç olmadığından emin olunduktan sonra batına
karbondioksit gazı üflenir ve yaklaşık 12 mm Hg basınçta tutulur. Daha
sonra Veress iğnesinin 4 cm sağ yan tarafına bir kapsam portu (kanül)
yerleştirilir. Daha sonra Veress iğnesi çıkarılır ve
bir alet portuyla değiştirildi. Karaciğer örneklemesi bir "kaşık" veya oval
kap biyopsi forsepsi kullanılarak gerçekleştirilir. Doğrudan görselleştirme
altında birden fazla örnek alınır ve örnekler aerobik/anaerobik kültür,
histopatolojik değerlendirme ve metal (bakır, çinko ve demir) ölçümü
için gönderilir. Tüm biyopsi örneklerinin alınmasının ardından, alanlar
kanama açısından incelenir. Daha sonra batın basıncı kaldırılır ve her iki
porttan da lidokain ve bupivakain periton boşluğuna infüze edilir. Hem
alet hem de skop portları çıkarılır ve port yeri kesileri vücut duvarı, deri
altı doku ve deride çapraz veya basit kesintili bir desen kullanılarak
kapatılır.
Laparoskopinin Avantajları ve Dezavantajları
Bu teknik, çok sayıda büyük karaciğer örneği elde ederken tüm
karaciğerin, ekstrahepatik biliyer sistemin ve çevresindeki yapıların
genel olarak değerlendirilmesine olanak sağlar. Çoklu numune alma
yeteneği, karaciğerdeki bölgesel çeşitlilik durumlarında numune alma
artefaktı riskini azaltır. Ek olarak, hepatik parankimi doğrudan
görselleştirerek, klinisyen en doğru tanıyı koymak için histopatolojik
bulguları ve klinik verileri karaciğerin genel görünümüyle ilişkilendirebilir.
Bu yöntem aynı zamanda ultrasonografik görüntülemede belirgin
olmayabilecek daha küçük kitlelerin ve düzensizliklerin görüntülenmesine
de olanak sağlar. Bu kitlelerden tek tek de örnek alınabilir. Laparoskopi
aynı zamanda klinisyene hastanın hepatik boyutu veya yapısına
bakılmaksızın karaciğerin mükemmel bir görüntüsünü verir, bu da onu
ultrasonla görüntülemenin zor olduğu hastalarda karaciğer numunesi
almayı kolay bir yöntem haline getirir.
Bu işlem sırasında in vitro koagülopatisi olan hastalarda bile
genellikle minimal düzeyde kanama olur. Bir "kaşık" veya oval kap
biyopsi forsepsinin kullanılması, iğne biyopsileriyle karşılaştırıldığında
tipik olarak kanama miktarında belirgin bir azalmaya neden olur.
Yeterli pıhtı oluşumu için herhangi bir kanama doğrudan
görüntülenebilir. Kanama devam ederse künt bir prob kullanılarak 5
dakika süreyle doğrudan basınç uygulanabilir. Eğer bölgede kanama
devam ediyorsa biyopsi bölgesine elektrokoter uygulanabilir veya
laparoskopik forseps kullanılarak biyopsi sahasına doğrudan topikal hemostatik bir ajan
Laparoskopinin dezavantajları arasında pahalı ekipman ihtiyacı,
kapsamlı eğitim ihtiyacı, çoğu durumda genel anestezi ihtiyacı ve
hastaya daha yüksek maliyet yer alır.
Laparoskopi Özeti
Laparoskopi, klinisyene laparotominin avantajlarını sağlar (büyük
numune boyutu, en iyi doğrudan numune alma yeteneği ve birden
fazla numune alma yeteneği, dolayısıyla en yüksek tanısal doğrulukla
sonuçlanır), ancak nispeten minimal invazif bir prosedürle. Benim
pratiğimde komplikasyon oranı (özellikle kanama), ultrason
rehberliğinde biyopsiye göre çok daha azdır. Bu nedenlerden dolayı,
çoğu durumda karaciğer biyopsisi örneklerinin elde edilmesinde tercih ettiğim yöntem
Cerrahi Biyopsi
Laparotomi yoluyla kama biyopsisi, hepatik biyopsi elde etmek için
başka bir potansiyel yöntemdir. Rastgele bir karaciğer biyopsisi
gerekiyorsa ve karaciğerin bir kısmı dışarı çıkmışsa giyotin sütür
kullanılabilir. 4-0 monofilament emilebilir dikiş malzemesinden önceden
oluşturulmuş çevreleyici bir ligatür, karaciğerin çıkıntılı kısmının etrafına yerleştirilir.
Machine Translated by Google
Ligatür daha sonra hepatik parankimi ezene kadar sıkılır. Düğüme birkaç
kez atıldıktan sonra örnek, Metzenbaum makası veya neşter bıçağı
kullanılarak ligatürün 1 ila 2 mm distalinden eksize edilir. Karaciğerin
belirli bir bölgesine ihtiyaç duyulursa transfiksasyon yöntemi veya biyopsi
delgisi kullanılarak bir örnek alınabilir. Transfiksasyon yöntemi, karaciğer
lobunun kenarından yaklaşık 8 ila 10 mm uzağa bir bağ yerleştirilmesini
gerektirir. Ligatür, istenen biyopsi örneğinin bir sınırı boyunca hepatik
parankimi ezecek şekilde sıkılır. İlk bağa dik açıyla ek bir atış yapılır ve
bu atış, numunenin ikinci sınırının parankimini ezmek için sıkılır. Numune,
bir neşter bıçağı veya Metzenbaum makası kullanılarak ezilmiş alanın 1
ila 2 mm distalinden çıkarılır. İstenilen alan karaciğer lobunun kenarına
yakın değilse 6 mm'lik biyopsi delgisi kullanılabilir.
Biyopsi delgisi, karşı yüzeye nüfuz etmeyecek şekilde karaciğer
parankimine yerleştirilmelidir. Biyopsi alanı hilusa yakınsa, karaciğer
kalınlığının yarısından fazlasının nüfuz etmemesi için ekstra dikkatli
olunmalıdır. Biyopsi örneği karaciğerden makas kullanılarak çıkarılır.
Kanama, defektin topikal hemostatik bir ajan (Jel Köpük) ile doldurulması
ve 3 ila 5 dakika boyunca dijital basınç uygulanmasıyla veya hepatik
kapsülün ince, emilebilir monofilament dikişle çapraz bir şekilde
dikilmesiyle kontrol edilebilir. Laparoskopiye benzer olarak bu yöntemin
daha önce sayılanlara benzer avantaj ve dezavantajları vardır. Daha
invaziv olmasına rağmen diğer abdominal organlardan (bağırsak ve
mezenterik lenf nodu gibi) daha kolay biyopsi alınmasına ve terapötik
manevraların (hepatik kitlenin çıkarılması veya safra saptırma gibi)
gerçekleştirilmesine olanak sağlar.
PARENKİM BOZUKLUKLARI
Susan E. Johnson
Enflamasyon ve Nekroz
Akut Hepatit ve Akut Hepatik Nekroz
Etiyoloji
Köpeklerde ve kedilerde hepatosit ölümü (nekroz ve apoptoz), enfeksiyöz
ajanlar, ilaçlar ve toksinler, hipoksi, immünolojik olaylar ve metabolik
bozukluklar dahil olmak üzere çok çeşitli hasarlara ikincil olarak
meydana gelir. Hepatik nekroz ve akut inflamasyon sıklıkla birlikte ortaya
çıkar ve bu iki süreç arasındaki ilişki karmaşıktır. Akut inflamasyon birincil
olay olabilir veya hepatositlerin nekrozunu, nekrotik hücre ölümünün
"Hall işareti" olan önemli bir inflamatuar yanıt izleyebilir.1 Akut hepatit
terimi geleneksel olarak, enfeksiyöz ajanlar hepatoselüler nekroza neden
olduğunda kullanılır. erken aşamalarda hepatik inflamasyon minimal
olabilir veya hiç olmayabilir.2 Nekrozun baskın olduğu ve toksinler veya
iskemi gibi bulaşıcı olmayan etkenlerden kaynaklandığı durumlarda
tercih edilen terminoloji (akut hepatite karşı akut hepatik nekroz)
konusunda veteriner patologları arasında tartışmalar mevcuttur.2 Bu
tartışmanın amaçları doğrultusunda, her bir lezyonun birincil katkılarının
nedene, konakçı tepkisine ve zamanın geçişine bağlı olarak değişken
olabileceği dikkate alınarak, akut hepatit ve akut hepatik nekroz lezyonları
birlikte tartışılmaktadır. Primer hepatitin bir türü olan akut hepatit,
nekroz olmaksızın fokal enflamasyonla karakterize edilen çeşitli
ekstrahepatik bozukluklara karaciğerin verdiği bir yanıt olan "spesifik
olmayan reaktif hepatit"ten ayrılmalıdır.2 Spesifik olmayan reaktif
hepatit, bu kitabın daha sonraki bir bölümünde tartışılacaktır. bu bölüm.
BÖLÜM 61 Karaciğer 879
Akut hepatit ve nekroz, enfeksiyöz, toksik, metabolik ve iskemik
bozuklukların neden olduğu akut karaciğer hastalığıyla ortaya çıkan
köpek ve kedilerde yaygın görülen morfolojik hepatik lezyonlardır (Kutu 61-1).
Bununla birlikte, akut karaciğer hastalığı aynı zamanda şiddetli hepatik
lipidoz (kediler), granülomatöz hepatit (mantar enfeksiyonları),
intrahepatik kolestaz (bakteriyel kolanjit, leptospiroz) ve malign
infiltrasyon (lenfoma, malign histiyositoz) gibi diğer patolojik süreçlerle
de ilişkilendirilebilir. Köpek adenovirüsü I, yenidoğandaki köpek ve kedi
herpes virüsü, Clostridium piliforme ve Toxoplasma gondii, sıklıkla
multisistemik bir bozukluğun parçası olarak akut hepatik nekroza
(değişken inflamasyonla birlikte) neden olan enfeksiyöz ajanların spesifik
örnekleridir.2 Her ne kadar leptospirosis iyi bir hastalık olsa da köpeklerde
akut karaciğer hastalığının bilinen bulaşıcı nedeni, hepatik nekroz nadir
görülen bir histolojik özelliktir ve hepatik lezyonlar tipik olarak kolestaz,
karaciğer hücresi ayrışması ve spesifik olmayan reaktif hepatit ile
karakterize edilir.3
Akut hepatit ve nekrozun çok sayıda potansiyel nedeni olmasına
rağmen, spesifik bir etiyoloji genellikle belirlenememektedir.4,5 Bir sevk
kliniğine başvuran, primer hepatitli (akut ve kronik hepatit) 101 köpekten
oluşan yakın tarihli bir vaka serisinde, 21 köpeklere akut hepatitin
morfolojik özellikleri tanısı konuldu.4 Bu vakaların çoğunda bir neden
belirlenemedi, ancak akut hepatitli beş köpekte hepatik bakırda artış
tespit edildi; bu, bakır birikiminin önemli bir katkıda bulunan faktör
olabileceğini düşündürdü.4
Patofizyoloji
Hepatosit ölümünün sayısız potansiyel nedenine rağmen iki genel
mekanizma bilinmektedir: apoptoz ve nekroz.2 Bu iki mekanizmanın
geleneksel olarak farklı olaylar olduğu düşünülmüştür. Ancak artık
apoptoz ve nekrozun aynı başlatıcı nedenlerin ve sinyal yolu yollarının
alternatif sonuçları olduğu görülmektedir.1 Apoptoz, hücrenin (apoptotik
cisimcikler veya asidofil cisimcikler) büzülmesine neden olan adenozin
trifosfata bağımlı (kaspaz bağımlı) programlı hücre ölümüdür. hücresel
içeriklerin düzenli emilimi, hücresel bileşenlerin minimum sızıntısı ve
minimum düzeyde ikincil inflamasyon.1,2 Adenozin trifosfatın tükenmesi,
hücre içeriğinin salınması ve ikincil olarak hücre zarının bütünlüğünün
bozulması ve hücre lizizi ile hücresel şişmeye neden olduğunda nekroz
meydana gelir. inflamasyon.1,2
Diffüz hepatik nekroz, akut karaciğer yetmezliği olan köpek ve kedilerde
tespit edilen en tutarlı histolojik lezyondur.5 Akut karaciğer yetmezliği (ALF),
karaciğerde ani şiddetli bir hasarın karaciğerin en az %70'ini tehlikeye atması
durumunda ortaya çıkan nadir bir klinik sendromdur (genellikle ölümcül).
fonksiyonel hepatik kitle. Karaciğer hücresi ölümü hepatik rejeneratif
kapasiteyi aşar ve bu da karaciğer yetmezliğinin klinik belirtilerine neden
olur.5 ALF'nin klinik ve laboratuvar özellikleri, tetikleyen nedene özgü değildir
ancak bir veya daha fazla majör hepatik fonksiyonun bozulmasını yansıtır.
Hepatoselüler hasar oluştuğunda (ve hastanın hayatta kaldığı
varsayıldığında), hasara karşı morfolojik hepatik yanıt parankimal
rejenerasyonu, fibrozisi ve duktüler proliferasyonu içerebilir.2 Hepatosit
hasarı sınırlıysa ve retikülin ağı sağlam kalırsa neredeyse tam hepatik
rejenerasyon mümkündür. 2 Şiddetli parankimal tahribat veya aşırı
hepatosit kaybı ile periportal duktüler proliferasyon, hepatik fibrozis,
postnekrotik skar halkası ve rejeneratif hepatik nodüller daha olasıdır.2
Akut hepatitli köpekler de kronik hepatite ilerleyebilir.4
Klinik muayene
Akut hepatit ve nekrozlu köpek ve kedilerin klinik görünümü, altta yatan
nedene ve hepatik lezyonların kapsamına ve ciddiyetine göre değişir.
Karaciğer tutulumunun spektrumu
Machine Translated by Google
880 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
(a) subklinik (yalnızca biyokimyasal anormallikler), (b) akut karaciğer
hastalığının klinik belirtilerini veya (c) ALF'nin klinik sendromunu içerir.
Karaciğer hasarı hafif olduğunda (fokal nekroz ve inflamasyon), klinik
belirtiler olmayabilir, hafif olabilir veya başka bir organ sistemindeki altta
yatan bir nedene bağlı olabilir. Bu durumda, biyokimyasal değerlendirmede
karaciğer enzim aktivitesinde artış veya hafif hiperbilirubinemi ortaya
çıkana kadar karaciğer tutulumu fark edilmeyebilir. Akut hepatitli birçok
köpeğin belirtilerin hafif olması ve kendi kendini sınırlayıcı olması
nedeniyle klinik olarak tanınmadığı ve köpekler tedaviden bağımsız
olarak kendiliğinden iyileştiği ileri sürülmüştür.6 Akut hepatitin klinik
belirtileri arasında akut başlangıçlı uyuşukluk, anoreksi, kusma, ishal yer
alır. Daha önce sağlıklı bir hayvanda , PU ve PD. Bunlar, diğer sistemik
bozukluklarınkilerle örtüşen, akut karaciğer hastalığının spesifik olmayan
bulgularıdır. Fizik muayenede sarılığın bulunması, özellikle anemi
yokluğunda hepatobiliyer hastalığın daha spesifik bir göstergesidir.
Akut yaygın hepatik nekrozu olan köpek ve kedilerde sıklıkla görülür
5
ALF'le birlikte. Yukarıda açıklanan akut karaciğer hastalığının belirtilerine
ek olarak, ALF'deki hayvanlar HE belirtileri gösterir (depresyon, davranış
değişiklikleri, demans, ataksi, hızlanma, daireler çizme, körlük,
hipersalivasyon, nöbetler, ve koma) ve kanama eğilimine dair klinik
kanıtlar (melena, hematemez veya kutanöz ve mukozal kanamalar), ki
bu da ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğunu düşündürür.5 ALF belirtileri
hızla ilerler (saatlerden günlere kadar) ve bu klinik sendrom sıklıkla
ölümcüldür, bildirilen ölüm oranı %25 ile %100 arasında değişmektedir.5
Akut karaciğer hastalığında, öykü tipik olarak önceden sağlıklı bir hayvanda
akut başlangıçlı belirtileri ortaya çıkarır. Bununla birlikte, yakın zamanda fark edilen
karaciğer yetmezliğinin mutlaka yakın zamanda ortaya çıkmış olması gerekmeyebilir.
Gizli kronik karaciğer hastalığında klinik belirtiler belirsiz olabilir ve
karaciğer dekompansasyonunun son aşamasına kadar sahibi tarafından
fark edilmeyebilir. Altta yatan karaciğer hastalığının akut değil kronik
olabileceğini ve mevcut hastalığın kronik karaciğer hastalığının
alevlenmesi veya dekompanse olması olabileceğini düşündürecek
herhangi bir kronik hastalık belirtisi olup olmadığı hasta sahibine
sorulmalıdır. ALF'li köpek ve kedilerin beslenme durumu, kronik karaciğer
hastalığı olanlarla karşılaştırıldığında genellikle iyidir. Kaşeksi, zayıflama,
asit veya ödem bulguları daha uzun süren bir hastalığı düşündürür ve
akut karaciğer hastalığından ziyade kronik hastalığın karakteristiğidir.
Akut ve kronik karaciğer hastalığı arasında ayrım yapmak önemlidir
ALF'de belirtilen yoğun destekleyici bakım, kronik son dönem karaciğer
hastalığında garanti edilemeyebilir. Akut hepatitin uzun vadeli prognozu
kronik hepatite göre daha iyidir.4
Teşhis
Akut karaciğer hastalığı olan köpek ve kedilerde tam kan hücresi sayımı,
serum kimyası ve idrar tahlilinden oluşan bir başlangıç veri tabanı elde
edilmelidir. Karaciğer enzimlerinde yükselmeler, akut hepatit ve nekrozlu
köpek ve kedilerde yaygın bir bulgudur. Hafif karaciğer hasarı veya fokal
hepatik nekroz durumunda, artmış ALT aktivitesi, başka türlü dikkate
değer olmayan bir biyokimyasal profildeki tek bulgu olabilir.
ALT ve AST aktiviteleri, hasar görmüş hepatositlerden enzim sızıntısı
nedeniyle orta ila belirgin derecede artar.7 ALT aktivitesi birçok karaciğer
hastalığında artmasına rağmen, en büyük artış akut hepatik nekrozda
görülür ve kabaca ilgili hücre sayısıyla ilişkilidir. 7 ALT aktivitesi normalin
üst aralığının 100 katına kadar arttırılabilir; AST aktivitesindeki artışlar
paraleldir ancak genellikle ALT'den daha düşüktür (normalin üst sınırının
30 katı). Bilinen bazı hepatotoksinlerin (mavi-yeşil alglerdeki aflatoksin
ve mikrosistin), toksin baskılanmış transaminaz nedeniyle ALT
aktivitesinde şiddetli veya uzun süreli artışlarla ilişkili olmadığı dikkate
alınmalıdır.
sentezi.7 Kolestatik karaciğer enzimleri, alkalin fosfataz ve GGT
aktivitesinde artış da sıklıkla akut hepatit ve nekrozda ortaya çıkar, ancak
artışın büyüklüğü ALT ve AST'dekinden çok daha azdır.
Hiperbilirubinemi, artan SBA'lar, hipoglisemi ve hiperammonemi gibi
biyokimyasal testlerdeki anormallikler, karaciğer fonksiyonunun
bozulduğunu gösterir. Hiperbilirubinemi ve bilirubinüri, prehepatik
(hemolitik) nedenler göz ardı edildiğinde daha ciddi karaciğer hasarını
destekler. Ayırıcı tanıda posthepatik hiperbilirubinemi mekanizmalarını
da içeren primer safra yolu bozuklukları da dikkate alınmalıdır. Akut
karaciğer hastalığıyla birlikte hipoglisemiye ilişkin diğer hususlar arasında
ksilitol toksisitesi (aşırı insülin salınımı) ve sepsis yer alır. Hipoalbuminemi,
albüminin uzun serum yarı ömründen dolayı genellikle akut karaciğer
hastalığından ziyade kronik karaciğer hastalığını düşündürür. Azotemi
tespit edilirse dehidratasyon, GI kan kaybı ve eşzamanlı böbrek hasarı
(örn. leptospiroz, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar [NSAID'ler]) dikkate
alınmalıdır.
Azoteminin yorumlanması eşzamanlı idrar tahlili ile kolaylaştırılır.
Böbrek hasarı hücresel veya granüler silendirler, glikozüri, izostenüri ve
proteinüri bulgularıyla desteklenir. Tam kan hücresi sayımı, altta yatan
enfeksiyöz veya inflamatuar bozuklukları düşündüren bir inflamatuar
yanıtı ortaya çıkarabilir ve aynı zamanda sarılık nedeni olarak hemolitik
aneminin dışlanması için de faydalıdır. ALF'nin klinik tanısı için
koagülopatinin belgelenmesi gereklidir. Koagülopatiyi gösteren
laboratuvar bulguları arasında uzamış PT ve aktive parsiyel tromboplastin
zamanı (aPTT), azalmış fibrinojen, artmış fibrin bozunma ürünleri ve
trombositopeni yer alır.
Akut hepatit ve nekrozu olan köpek ve kedilerde karın radyografileri
genellikle önemsizdir. Karaciğer normal görünebilir veya boyutunda artış
görülebilir. Abdominal ultrasonda karaciğer normal veya hipoekoik
görünebilir. Göğüs ve karın görüntülemesi, akut karaciğer hastalığının
ve safra yolu bozukluklarının diğer nedenlerinin değerlendirilmesinde
yardımcı olabilir.
Akut hepatit ve nekrozlu köpek ve kedilerde akut karaciğer hastalığının
spesifik olmayan belirtileri bulunduğundan, klinisyen, karaciğeri akut
olarak etkileyebilecek birçok potansiyel hastalık ve süreç konusunda
geniş bir bakış açısına sahip olmalıdır. Karaciğer biyopsisi almadan önce,
ikincil hepatik etkileri olan sistemik bozuklukları veya multisistemik
enfeksiyonları değerlendirmek için yardımcı testler (daha erişilebilir
lezyonların sitolojisi veya biyopsisi, enfeksiyöz hastalık titreleri veya
moleküler testler, tanısal görüntüleme) yapılmalı ve böylece diğer
hastalıkların tanısını koymalıdır. Daha az invaziv bir yaklaşımla akut karaciğer hastalığının
biçim.
Akut hepatit veya hepatik nekrozdan şüphelenildiğinde (veya
karaciğer biyopsisi ile doğrulandığında), potansiyel hepatotoksinlere ve
enfeksiyöz ajanlara maruz kalmayı belirlemek için ayrıntılı bir öykü
alınması önemlidir. Reçeteli ve reçetesiz satılan ilaçlar da dahil olmak
üzere son zamanlarda kullanılan ilaçlar ve bitkisel ve diyet takviyeleri gibi
alternatif ilaçlar konusunda sahibi sorgulanmalıdır. Kimyasallara veya
hepatotoksinlere (Amanita mantarları, mavi-yeşil algler, Sago palmiyeleri,
aflatoksinler veya ksilitol) maruz kalma potansiyeli değerlendirilmelidir
(daha fazla ayrıntı için "İlaç ve Toksine Bağlı Karaciğer Hasarı" bölümüne
bakın). İlgili diğer tarihsel sorular arasında mevcut aşılama geçmişi
(köpek adenovirüsü, leptospirosis), seyahat geçmişi (mantar enfeksiyonları
veya kene kaynaklı hastalıklar) ve diğer hayvanlara maruz kalma (bulaşıcı
nedenler) yer almaktadır.
Akut hepatit ve nekrozun varlığını belgelemek için karaciğer biyopsisi
gereklidir; belirli nedenleri değerlendirmek; Akut hastalığı kronik
hastalıktan ayırt edebilir. Hafif (veya hiç olmayan) klinik belirtileri olan ve
yakın zamanda ilaç uygulanmasına karşılık gelen karaciğer enzim
yükselmeleri olan hastalarda, karaciğer biyopsisi ertelenebilir, ilaç
kesilebilir ve klinik belirtiler ve karaciğer enzimleri izlenebilir.
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 881

2 ila 3 haftalık bir süre içinde iyileşme. ALF ve koagülopatisi olan hastalarda, lezyon.2 Örneğin, sentrilobüler hepatositlerde bol miktarda sitokrom P450 enzimi
klinisyen histolojik karakterizasyonun yararları ile işlemden kaynaklanan aşırı bulunduğundan, ana ilacın sitokrom P450 metabolizması toksik metabolitlerle
kanama riskini dikkatle tartmalıdır. sonuçlandığında, bu hepatositler ilaca bağlı hepatotoksisiteden tercihen etkilenir.8

Akut hepatit histolojik olarak hepatoselüler apoptoz veya nekrozun eşlik ettiği
mononükleer veya karışık bir inflamatuar patern ile karakterize edilir.2 Nekroz,
hasarın morfolojik paternine (fokal, multifokal, birleşik, köprü oluşturan, masif
veya parça parça) göre patolog tarafından ayrıca karakterize edilmelidir. Çünkü
nekroz paterni hastalığın patogenezi hakkında fikir verebilir.
Bakır birikimi köpeklerde akut hepatitin hafife alınan bir nedeni olabileceğinden,
kantitatif bakır analizi ve bakır için histokimyasal boyama önerilir.4 Akut hepatitin
enfeksiyöz nedenleri, karaciğer biyopsisi veya karaciğer dokusunda yapılan ek
testlerle (kültür, immünohistokimya, poli meraz zincir reaksiyonu [PCR], virüs
izolasyonu; Tablo 61-4).

Tablo 61-4 Bulaşıcı Hastalıklar ve Karaciğer

sınıflandırma/
Organizma Türler Karaciğer Lezyonları Doku Tropizmi Teşhis

viral
Köpek adenovirüsü I D Sentrilobüler nekroz; nötrofilik Karaciğer, damar endotel Virüs izolasyonu, PCR,
(bulaşıcı köpek ve mononükleer hücre sızıntıları; hücreler immünohistokimya,
hepatit) intranükleer kapanımlar histopatoloji
hepatositler ve Kupffer hücreleri;
safra kesesi ödemi; kronik
hepatit?
Herpes virüsü (yenidoğan) D Multifokal hemorajik nekroz; Böbrekler, karaciğer, akciğer, Virüs izolasyonu, floresan
intranükleer kapanımlar dalak, lenf düğümü antikor teknikleri;
PCR, EM, histopatoloji
Köpek asidofil hücresi D Akut veya kronik hepatit; siroz; Karaciğer Histopatoloji
hepatit ile karakterize edilen asidofil hücreler
köşeli şekil, asidofilik
sitoplazma ve hiperkromatik
çekirdek
Coronavirüs (kedi C Piyogranülomatöz ve granülomatöz Makrofajlar; damar İmmünohistokimya
bulaşıcı peritonit) hepatit; çok odaklı hepatik endotel; efüzyonlar veya lezyonlar
nekroz karın zarı, karaciğer, enfekte makrofajlar
lenf düğümleri, böbrekler,
Merkezi sinir sistemi, gözler

Calicivirus (virülent form) C Masif veya sentrilobüler hepatik Makrofajlar; damar Virüs izolasyonu, PCR
nekroz; bireyselleştirilmesi endotel
hepatositler

Bakteriyel
Leptospira sorgulayıcıları
Clostridium piliforme
(Tyzer hastalığı)
Sepsis ve endotoksemi
Mycobacterium spp.
Bartonella henselae ve
clarridgeiae
D Akut kolestaz, karaciğer hücresi Böbrekler, karaciğer, damarlar Seroloji, idrarda PCR,
ayrışma ve spesifik olmayan endotel histopatoloji
reaktif hepatit; kronik hepatit
D, C Multifokal periportal hepatik nekroz; Karaciğer, ileum, kolon Histopatoloji
hücre içi filamentli organizmalar
Giemsa'da gösterildi veya
Warthin-Starry lekesi
D, C İntrahepatik kolestaz, hafif Kan ve ekstrahepatik
periportal lenfositik infiltrasyon, doku kültürleri; cevap
dağınık makrofaj odakları veya sistemik tedavi için
nötrofiller ve ara sıra enfeksiyon
nekrotik hepatosit
D, C Granülomatöz hepatit; asit dirençli Akciğerler, lenf düğümleri, GI Histopatoloji; sitoloji,
özel olarak gösterilen organizmalar sistem; cilt (duruma göre değişir) kültür; doğrudan floresan
lekeler türler) antikor; PCR
D Granülomatöz hepatit ve peliosis Karaciğer, lenf düğümleri, Seroloji, kültür, PCR
hepatit (Bartonella henselae); miyokard, eklemler karaciğer dokusu

karaciğer hastalığı (Bartonella

clarridgeiae)
Helikobakter spp. D, C Multifokal nekrotizan hepatit (köpek); Karaciğer ve safra yolları EM, PCR
(enterohepatik) kolanjit (kediler)
Apse (aerobik ve D, C Tek odaklı veya çok odaklı hepatik Birincil karaciğer veya Aerobik ve anaerobik
anaerobik organizmalar) apseler multisistemik enfeksiyon kültürler; histopatoloji

Devam etti
Machine Translated by Google
882 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Tablo 61-4 Bulaşıcı Hastalıklar ve Karaciğer - devamı

sınıflandırma/
Organizma Türler Karaciğer Lezyonları Doku Tropizmi Teşhis

Mantar
Histoplazma kapsülatum,
Coccidioides immitis,
Blastomyces
dermatitidis, diğerleri
D, C Granülomatöz veya pyogranülomatöz Organizmaya göre değişir Seroloji, sitoloji,
hepatit; görülen mantar organizmaları histopatoloji, idrar
Grocott veya Gridley gümüş lekeleri antijen testi
(Blastomiçes)

Tek hücreli
Toksoplazma gondii D, C Hepatik nekroz; kolanjit (kediler) Akciğerler, CNS, karaciğer, Seroloji, histopatoloji,
pankreas, kalp, gözler PCR
Neospora caninum D Karaciğer nekrozu, nötrofiller, Merkezi sinir sistemi, kaslar, sinirler, Seroloji, histopatoloji,
kanama karaciğer PCR
Cytauxzoon felis C Schizont yüklü makrofajlar Karaciğer, dalak, kemik Kanda görülen organizma
karaciğerdeki küçük damarların lümeni; ilik lekeler; histopatoloji
granülomatöz hepatit
Leishmania infantum D Multifokal, hafif ila orta dereceli, Deri, hemolenfatikler; Üzerinde görülen organizmalar

granülomatöz dalak, karaciğer, böbrekler sitoloji veya

piyogranülomatöz inflamasyon; histopatoloji; seroloji,
kronik hepatit: lenfositik kültür, PCR
plazmasitik portal inflamasyonu
hafif fibrozlu
Babesia canis, Babesia D Hepatit, fokal nekroz, safra stazı Kırmızı kan hücreleri Sitoloji, seroloji, PCR
gibsoni
Hepatozoon canis D Hepatit; mononükleer ve nötrofil Lenf düğümleri, kemik iliği, Seroloji, histopatoloji
süzülme; merontlar karaciğer, dalak, akciğerler
Sarcocystis canis D Nekrosüpüratif ve eozinofilik CNS, karaciğer, cilt Histopatoloji, EM
hepatit; vaskülit; Şizontlar

Rickettsiyal
Ehrlichia canis D Portal hepatit; lenfositler, plazma Monositler; Seroloji, PCR,
hücreler, makrofajlar; Morulalar makrofajlar immünohistokimya
mononükleer hücreler
Rickettsia rickettsiae D Fokal hepatik nekroz Endotel hücreleri; deri, Seroloji, direkt floresan
Merkezi sinir sistemi, kalp, böbrek antikor boyama
Dokular

Parazit
Visseral larva göçleri
(Toksokara göçü)
Heterobilharzia americana
(şistozomiyaz)
Dirofilaria immitis (Caval
sendromu)
Karaciğer parazitleri:
Platynosomum concinnum,
Amphimerus pseudofelineus;
Opisthorchis, Metorchis;
diğerleri
Alveolar ekinokokkoz
(Echinococcus
multilocularis)
D Subkapsüler ve parankimal GI yolu Histopatoloji, dışkı
parçaları içeren granülomlar muayene
parazitik larvalar; portal alanları
eozinofiller; lenfositler
D Granülomlar ve şistozom ovaları; Karaciğer, gastrointestinal sistem, lenf Histopatoloji, dışkı
portal fibrozu düğümler muayene, dışkı PCR,
seroloji
D, C Pasif tıkanıklık, kavernomatöz Kalp, akciğerler, karaciğer Seroloji, mikrofilarya
hepatik damarlarda değişiklik, kanda kimlik tespiti;
sentrilobüler nekroz ve fibrozis, göğüs radyografileri,
sinüzoidlerdeki mikrofilarya ile ekokardiyografi
ara sıra küçük nodüler
agregalar; mikrotrombüs
D, C Kronik kolanjit (eozinofiller; Safra yolu; pankreas Yumurtanın tanımlanması
lenfositler, plazma hücreleri, dışkı muayenesi veya sitolojisi
nötrofiller); genişlemiş safra kanalları; safra; doğrudan görselleştirme
periduktal ve portal fibrozis ameliyatta veya otopside
D içeren kistik hepatik kitleler Bağırsak Seroloji, dışkı muayenesi,
amorf kalıntılar; granülomatöz histopatoloji
iltihaplanma

Yosun
Prototheca zopfii D Granülomatöz hepatit; organizmalar Gözler, kolon, CNS, Sitoloji veya histopatoloji
periyodik asit-Schiff ile lekelenmiş veya böbrekler, karaciğer etkilenen dokuların;
metenamin gümüş lekesi kültür

C, kedi; CNS, merkezi sinir sistemi; D, köpek; EM, elektron mikroskobu; MAT, mikroskobik aglütinasyon testi; PCR, polimeraz zincir reaksiyonu.
Machine Translated by Google
Ne yazık ki çoğu durumda rutin karaciğer biyopsisinin akut hepatitin
spesifik bir nedenini ortaya çıkarması pek mümkün değildir.2,4 Nodüler
rejenerasyon ve fibrozisin eşlik ettiği inflamasyon ve nekroz/apoptoz
bulguları, akut hepatitten ziyade kronik hepatiti düşündürür. Akut
hepatitin uzun vadeli prognozu, kronik hepatite göre daha iyidir.4
Tedavi
Akut hepatit ve hepatik nekrozun olası bir nedeni belirlenebilirse, o
zaman birincil etiyolojiye yönelik spesifik tedavi uygulanır (örneğin,
potansiyel olarak hepatotoksik ilaçların kesilmesi, leptospirozun
doksisiklin ile tedavi edilmesi veya hepatik bakırın penisilamin ile
şelatlanması). Çoğu durumda spesifik tedavi mevcut değildir ve tedavi,
karaciğer hastalığının daha genel destekleyici ve semptomatik
tedavisine yöneliktir. Akut hepatit tedavisinde glukokortikoid tedavisi
tipik olarak endike değildir.4 S -adenosilmetiyonin (SAMe; 20 mg/kg PO
24 saatte bir), süt devedikeni (Siliphos; 3 ila 6 mg/kg PO 24 saatte bir),
Oksidatif stresin ilaçta (karprofen, güçlendirilmiş sülfonamidler,
diazepam, metimazol, lomustin, diğerleri) ve toksinde (aflatoksin,
organik çözücüler) rol oynadığına inanıldığından E vitamini (10 ila 15
IU/kg 24 saatte bir) garanti edilebilir. ve ağır metal toksisitesi) hepatik
hasarı indüklemiştir.9 SAMe ve deve dikeni nekroinflamatuar hepa
topatileri ve hepatotoksisitede faydalı olabilecek ek sitoprotektif
özelliklere sahiptir. Antioksidanlar ve sitoprotektif ajanlar sırasıyla
Bölüm 40 ve 46'da daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Hastanın
tedaviye yanıtını değerlendirmek için karaciğer biyokimyası izlenmelidir.
Akut hepatitin iyileştiğini veya çözüldüğünü doğrulamak veya kronik
hepatite doğru ilerlemeyi belgelemek için ilk teşhisin önerilmesinden 6
ila 8 hafta sonra karaciğer biyopsisini tekrarlayın.4,6 Hafif idiyopatik
akut hepatitli köpeklerin çoğunun (ALF'de değil) tedaviden bağımsız
olarak birkaç gün sonra iyileşir.6
ALF'li hastalar için agresif destekleyici tedavi gereklidir. Tedavinin
hedefleri mümkün olduğunda altta yatan nedeni tedavi etmek, hepatik
rejenerasyon ve onarım için yeterli zaman tanımak ve hipoglisemi,
koagülopati ve anemi, HE, GI ülserleri ve septisemi gibi karaciğer
yetmezliği komplikasyonlarını önlemek veya kontrol etmektir.
Bir glutatyon kaynağı olan intravenöz N-asetilsistein (NAC)/
antioksidan, asetamino fen toksisitesinin tedavisinde tercih edilen
panzehirdir. NAC'ın ayrıca ek potansiyel yararları (gelişmiş sistemik
hemodinamikler ve doku oksijen iletimi) olduğu görülmektedir ve ALF'li
herhangi bir köpek veya kedide kullanılması düşünülmelidir.9 NAC bu
amaç için kullanıldığında optimal doz rejimi belirlenmemiştir. Karaciğer
yetmezliği komplikasyonlarının tedavisi “Karaciğer Hastalığının
Komplikasyonları” bölümünde tartışılmaktadır.
prognoz
Akut hepatitli köpeklerde iyileşme prognozu iyidir, çünkü çoğu köpek
sorunsuz bir şekilde iyileşir.4 Bununla birlikte, akut hepatitli köpeklerin
kronik hastalık geliştirme potansiyeli vardır.4 Hayvanlarda ilerlemiş
karaciğer yetmezliği belirtileri (örn. HE, koagülopati, hipoglisemi),
prognoz korunur. Hayvan hayatta kalırsa, periportal duktüler
proliferasyon, hepatik fibrozis, postnekrotik skarlaşma ve rejeneratif
hepatik nodüller gibi hepatik lezyonlar muhtemeldir.2 Hepatik ilaç
reaksiyonundan şüpheleniliyorsa, hastanın şüpheli ilaca yeniden maruz
kalmasından kaçınılmalıdır.
Karaciğer Apseleri
Etiyoloji
Karaciğerin bakteriyel enfeksiyonundan kaynaklanan hepatik apseler,
köpeklerde ve kedilerde nadiren görülür.10-13 Apseler, tek veya çoklu
makroskobik kitleler veya mikroabseler şeklinde oluşabilir. Yeni doğmuş hayvanlarda,
BÖLÜM 61 Karaciğer 883
Gram-pozitif ve Gram-negatif bakteriler, muhtemelen doğum sonrası
göbek enfeksiyonlarıyla ilişkili hepatik apselere neden olur.14 Yetişkin
hayvanlarda, Gram-negatif enterik bakteriler (özellikle Escherichia coli)
ve anaeroblar (özellikle Clostridia spp.) en yaygın olarak tanımlanır;
çoklu ajan enfeksiyonları sık görülür.10,12 Yersinia spp., Actinomyces
spp., Nocardia asteroides gibi diğer organizmalar da sistemik
enfeksiyonun bir parçası olarak hepatik apselere neden olabilir.14
Patofizyoloji
Köpek ve kedilerde hepatik apselerin patogenezi belirsizdir.
Karaciğer apseleri genellikle ekstrahepatik enfeksiyonlar veya bölgesel
hepatik parankim hasarı ile ilişkilidir. Sağlıklı köpeklerin karaciğer
dokusundan Clostridium spp. dahil az sayıda bakteri kültürlenebilir.
Hepatik neoplazi, karaciğer lobu torsiyonu veya travmanın neden
olduğu hepatik doku hipoksisi apse oluşumuna zemin hazırlayabilir
çünkü az sayıda mevcut anaerob (örn. Clostridium spp.) bu koşullar
altında çoğalabilir.
Diğer potansiyel bakteri kaynakları arasında hematojen yayılım
(umblikal ven, hepatik arter veya bağırsak bakterilerinin portal kana
translokasyonu yoluyla), safra kanalları yoluyla yükselme, penetran
abdominal ve kaudal torasik yaralar ve lokal süpüratif hastalıklardan
doğrudan yayılma yer alır. Köpeklerde eşzamanlı hastalıklar veya
potansiyel hazırlayıcı faktörler arasında sistemik enfeksiyonlar
(pnömoni, piyelonefrit, prostatit, pyometra, endokardit), safra kesesi
rüptürü, pankreatit, diyabet, karaciğer lob torsiyonu, hepatik neoplazi
(enfekte nekroz) gibi eşlik eden hepatik hastalık, uzun süreli
fenobarbital uygulaması, uzun süreli kortikosteroid uygulaması ve
önceki cerrahi biyopsi.10,11 Kedilerde eşlik eden hastalıklar arasında
kolesistit, piyotoraks ve hepatik neoplazi yer alır.12 Soli tary apseler
köpeklerde daha sık görülürken, kedilerin septik olma olasılığı daha
yüksektir ve birden fazla karaciğer apsesi vardır.11,12 Feline lösemi
virüsü veya kedi immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu ile herhangi bir
bağlantı kurulmamıştır.12 Soliter karaciğer apselerinin kedilerde sağ
karaciğer lobunu ve köpeklerde sol karaciğer lobunu tutma olasılığı daha yüksektir.11
Klinik muayene
Yetişkin köpek ve kedilere hepatik apse tanısı konulduğunda genellikle
8 yaşın üzerindedirler.10-12 Klinik bulgular spesifik değildir ve sepsis,
inflamasyon ve hepatik fonksiyon bozukluğuna bağlanabilir. En yaygın
belirtiler anoreksi, uyuşukluk, kusma ve ishaldir.10,11 Karaciğer
tutulumunun klinik belirtileri, ilişkili hastalık sürecinin belirtileri (örn.
neoplazi, piyelonefrit, pankreatit) tarafından gölgede bırakılabilir.
Karaciğer apsesi olan köpeklerde antibiyotiklere yanıt vermeme öyküsü
veya antibiyotikler kesildiğinde tekrar ortaya çıkan iyileşme öyküsü
olabilir.10
Fizik muayene bulguları çoğunlukla belirsizdir ve depresyon,
dehidrasyon, ateş, karın ağrısı, hepatomegali, karında kitle ve karında
efüzyonu içerir.10-12 Karaciğer apsesi olan kedilerde hipotermi ateşe
göre daha sık görülen bir bulgudur.12 Çünkü klinik bulgular belirsizdir.
ve spesifik olmayan hepatik apseler genellikle karın ultrasonu yapılana
kadar fark edilmez veya laparotomi sırasında yırtılıp keşfedilir. Karaciğer
apsesinin yırtılması hızla peritonite, septik şoka ve ölüme yol açar.
Teşhis
Klinikopatolojik anormallikler inflamatuar karaciğer hastalığı ile
uyumludur. Tam kan sayımındaki potansiyel bulgular arasında sola
kaymayla birlikte nötrofili (veya yırtılma meydana gelirse nötropeni ve
dejeneratif sola kayma), hafif anemi ve trombositopeni yer alır.10,12
Artmış ALT ve ALP aktivitesi yaygın bulgulardır, ancak ALT normalden
farklı olabilir. normal aralıktır.10 Karaciğer enzimi yükselmeleri,
hepatik apsesi olan kedilerde daha az tutarlı bir bulgudur
Machine Translated by Google
884 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
(kedilerin %50'sinden azında ALT ve ALP aktivitesinde artış meydana
geldi).12 Diğer potansiyel biyokimyasal bulgular arasında
hiperglobulinemi, hafif hiperbilirubinemi ve hipoglisemi (sepsis) yer
alır. Laboratuar anormallikleri aynı zamanda ilişkili hastalık süreçlerini
de yansıtabilir (örn., diyabet ile birlikte hiperglisemi, akut pankreatit
ile birlikte artan pankreatik lipaz immünreaktivitesi). Apse yırtılırsa,
abdominal infüzyonun sitolojisi septik süpüratif inflamasyonu ortaya
çıkarır.
Abdominal radyografiler normal olabilir veya hepatomegali,
hepatik kitle lezyonu veya sekonder peritonit ile ilişkili azalmış
abdominal detay veya efüzyonu ortaya çıkarabilir. Gaz üreten
organizmaların çoğalması ile karaciğerde radyolüsent alanlar
görülebilir. Ultrasonografik inceleme hepatik apselerin erken tespitine olanak sağlar.11
Ultrasonografik olarak karaciğer apsesi, düzensiz, hiperekoik kenarlara
sahip, hipoekoik veya anekoik bir yapı olarak görünür.11,13
Ultrasonografik patern, hepatik hematomlar, kistler, neoplaziler ve
safra kistadenomunda görülene benzer. Apse içerisinde gaz
görülebilir.11 Apse rüptürü oluşmuşsa eş zamanlı batın efüzyonu da
tespit edilebilir. Ek ultrasonografik bulgular pankreatit, kole sistit veya
piyelonefrit gibi ilişkili bozuklukları yansıtabilir. Tanıyı doğrulamak
amacıyla sitoloji ve kültür için örnekler almak amacıyla, şüpheli bir
karaciğer apsesinin ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu güvenli
bir şekilde yapılabilir.11 Ultrasonografi mevcut değilse, hepatik apse
tanısı genellikle keşif amaçlı laparotomi sırasında (veya ameliyat
sırasında) konulur. otopsi).
Duyarlılık testine dayalı olarak uygun antibiyotik tedavisinin
uygulanabilmesi için apse ile ilişkili organizmanın/organizmaların izole
edilmesi ve tanımlanması için girişimde bulunulmalıdır. Aerobik ve
anaerobik kültürler apse içeriği (ince iğne aspirasyonuyla), karın
eksüdası, kan veya karaciğer dokuları üzerinde gerçekleştirilebilir.
Tedavi
Karaciğer abselerinin tedavisi, fokal lezyonların cerrahi rezeksiyonu
veya drenajı, uygun antibiyotiklerin uygulanması, ilişkili sıvı, elektrolit
ve asit-baz dengesizliklerinin düzeltilmesi ve altta yatan herhangi bir
hastalık sürecinin tanımlanması ve tedavisinden oluşur.
Büyük tek odaklı hepatik apselerin tedavisi tipik olarak, kısmi veya tam
lobektomiyi gerektirebilecek şekilde etkilenen dokunun cerrahi
rezeksiyonunu içermektedir.10,12 Perforasyon ve peritonit mevcutsa,
cerrahi abdominal drenaj ve lavaj endikedir. Soliter bir apsenin
ultrason eşliğinde perkütan drenajı apseyi çözebilir veya cerrahi
rezeksiyon gerçekleştirilene kadar stabilizasyona izin verebilir.11
Beş köpek ve bir kedide fokal hepatik apselerin (çapı 8 cm'ye kadar)
ultrason rehberliğinde perkütanöz drenaj ve alkolizasyon yoluyla
başarılı bir şekilde tedavisi anlatılmıştır.13
Geniş spektrumlu kombinasyon antibiyotik tedavisi (hem aerobik
hem de anaerobik bakterilere yönelik), kültürler alınır alınmaz
başlatılmalıdır. Eksüdada Gram boyamanın sonuçları
organizmanın türüne ilişkin ön bilgi sağlayabilir ve potansiyel olarak
etkili antibiyotiklerin ampirik seçimine rehberlik edebilir. Hepa
tobiliyer enfeksiyonların geniş spektrumlu antimikrobiyal kapsamına
yönelik öneriler, kültür sonuçları elde edilene kadar amoksisilin/
klavulanat ile kombine edilmiş bir florokinolon veya penisilin ve
metronidazol ile birleştirilmiş bir florokinolon içerir. Karaciğer
fonksiyon bozukluğu olan hayvanlarda metronidazol dozu
ayarlanmalıdır (7,5 mg/kg PO 8-12 saatte bir). Antibiyotik tedavisine
en az 6 ila 8 hafta devam edilmelidir. Tedaviye yanıt, seri ultrason
muayeneleri ve tekrarlanan kan çalışmaları ile izlenebilir.
Prognoz
Tarihsel olarak, hepatik apseler ciddi bir prognoza sahiptir ve
köpeklerde bildirilen genel ölüm oranı yaklaşık %50'dir10
kedilerde ise %79.12 Tek başına apseler tespit edildiğinde hayatta kalma oranının
daha iyi olduğu görülmektedir.12,13
Granülomatöz Hepatit
Granülomatöz hepatit, histolojik olarak, genellikle lenfositler ve plazma
hücrelerinin eşlik ettiği, epiteloid görünüme sahip fokal veya multifokal
aktive makrofaj agregatları ile karakterize edilir.14
Bu inflamatuar yanıt, köpek kronik hepatitinde karşılaşılandan farklıdır.
Sistemik enfeksiyon hastalıkları granülomatöz hepatitin önemli bir
nedenidir ve bu lezyon mantar enfeksiyonları (histoplasmosis,
coccidioidomyco sis, diğerleri), bakteriyel enfeksiyonlar (Mycobacteria,
Bartonella, Nocardia, Actinomyces, Rhodococcus), protozoal hastalıklar
(cytauxzo onosis, leishmaniasis); paraziter hastalıklar (visseral larva
migrans, şistozomiyaz, alveolar ekinokok, Hepatozoon americana) ve
dissemine prototekoz (bkz. Tablo 61-4).15,16 Kedilerde kedi enfeksiyöz
peritoniti (koronavirüs), multisistemik granülomatöz veya
pyogranülomatöz hastalığın önemli bir nedenidir. iltihaplanma.
Granülomatöz inflamasyonun diğer nedenleri arasında yabancı
maddeye (kristalin materyal, dikişler, bitki materyali) karşı lokal bir
yanıt veya ilaç reaksiyonu yer alır. İnsanlarda granülomatöz karaciğer
lezyonları, diltiazem, sülfonamidler, kinidin, allopurinol, interferon-α
ve fenitoin uygulamasıyla ilişkilendirilmiştir.17,18 Bununla birlikte,
köpek ve kedilerde granülomatöz hepatitin bir nedeni olarak ilaç
tedavisi özel olarak bildirilmemiştir. Karaciğerdeki granülomatöz
lezyonlar, lenfanji ektazisi, lenfosarkom ve histiyositozlu az sayıda
köpekte tanımlanmıştır.19 Granülomatöz hepatit vakalarının çoğu
idiyopatiktir.16 Hepatik lipogranülomlar (“yağ kistleri”) sıklıkla
köpeklerde bulunur. konjenital portosistemik şant, pigment yüklü
köpüklü makrofajların kümelenmesidir ve granülomatöz hepatit ile
karıştırılmamalıdır.
Granülomatöz hepatitte klinik bulgular altta yatan nedene bağlı
olarak oldukça değişkendir. Karaciğer biyopsisinde granülomatöz
hepatit tespit edildiğinde mantar ve mikobakteriyel organizmalar için
özel boyamalar yapılmalıdır. Bir organizmayı tanımlamaya (sitoloji,
kültür, dışkı muayenesi, PCR) veya organizmaya karşı antikorları tespit
etmeye (seroloji) yönelik diğer teşhisler, altta yatan etkene göre büyük
ölçüde farklılık gösterir (bkz. Tablo 61-4). Kapsamlı bir tanısal
değerlendirme sonrasında bir neden bulunamazsa, atipik
mikobakteriler, Bartonella spp. veya sistemik mantar enfeksiyonu gibi
keşfedilmemiş enfeksiyöz ajanlara yönelik olası tedavi düşünülmelidir .
Kortikosteroidler veya diğer immünsüpresif ajanlar, yalnızca tanısal
testler ve ampirik tedavi başarısız olduğunda kullanılmalıdır; çünkü
steroidin neden olduğu immünosupresyon, altta yatan enfeksiyonu
şiddetlendirebilir.19
Eozinofilik Hepatit
Eozinofilik hepatit köpeklerde ve kedilerde nadiren görülür.2 Potansiyel
nedenler arasında visseral larva migrans (Toxocara), şistozomiyaz,
karaciğer paraziti enfeksiyonları, Sarcocystis canis ve muhtemelen
mantar enfeksiyonları yer alır (bkz. Tablo 61-4).2 Parazitik nedenlerle
eozinofiller genellikle karaciğerdeki paraziter lezyonun bulunduğu
yerde veya yakınında bulunur. Sistemik alerjik, parazitik (kalp kurdu)
veya hiper eozinofilik sendromları olan köpek ve kedilerde ayrıca
karaciğerde, spesifik olmayan reaktif hepatitin bir çeşidi olan dağınık
eozinofiller bulunabilir.2 Hepatik ilaca bağlı karaciğer hasarı da
dikkate alınmalıdır. Fenitoin ve mino siklin, ilaca bağlı karaciğer hasarı
olan insanlarda eozinofilik sızıntılarla ilişkilidir.18,20 Güçlendirilmiş
sülfonamidlerin köpeklerde ilaca bağlı eozinofilik hepatite neden olduğu öne sürülmü
Her ne kadar daha tipik bir model akut hepatoselüler nekroz veya
kolestatik hepatopati olsa da.21 Eozinofilik infiltrasyonlar
tanımlandığında, çabalar parazitik nedenlerin (dışkı,
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 885

kalp kurdu testi; bkz. Tablo 61-4), sistemik eozinofili ve aşırı duyarlılık vaka serileri (bkz. Bölüm 62). Kronik hepatit riski yüksek olan köpek ırkları
reaksiyonları. Spesifik bir neden belirlenemezse, fenbendazol ile ampirik arasında Bedlington Terrier,22,23 Batı Highland Beyaz Terrier,24,25
tedavi düşünülmeli, ardından idiyopatik kronik hepatit için tarif edildiği gibi Doberman Pinscher,26-28 Amerikan ve İngiliz Cocker Spaniel,29-33 Skye
kortikosteroid tedavisi uygulanmalıdır. Terrier,34 Dalmaçyalı,35 Labrador Retriever bulunmaktadır. ,36-38 ve İngiliz
Springer Spaniel.39 Ne yazık ki, Bed lington Teriyerlerinde bakırla ilişkili
kalıtsal karaciğer hastalığı dışında, cinsle ilgili bozuklukların çoğu hakkında
Spesifik Olmayan Reaktif Hepatit bilgi eksiktir. Bazı çalışmalarda dişi köpekler daha fazla risk altında gibi
Spesifik olmayan reaktif hepatit terimi, bir dizi ekstrahepatik hastalık sürecine görünürken4,40 diğerleri erkek ve dişi köpeklerin eşit derecede etkilendiğini
ikincil olarak ortaya çıkan, karaciğerde hafif ila orta derecede yaygın bildirmektedir.41,42 Belirli ırklarda cinsiyet farklılıkları kaydedilmiştir (dişi
inflamatuar infiltrasyonları tanımlamak için kullanılır.2 Spesifik olmayan Doberman Pinschers, Labrador Retriever ve İngiliz Springer) Spanieller; erkek
reaktif hepatit lezyonları, özellikle gastrointestinal sistemi içerenler olmak Cocker Spaniel'ler).26,29,36,38,39 Kronik hepatit tanısı alan köpekler genellikle
üzere, ateşli ve inflamatuar bozukluklarla ilişkilidir. ve pankreasta olabilir veya 4 ila 7 yaşlarındadır ancak her yaştaki (veya cinsteki) yetişkin köpekler
daha önce geçirilmiş bir intrahepatik inflamatuar bozukluğun kalıntı kanıtını etkilenebilir.4,29,41
temsil edebilirler.2 Enflamasyon portal veya parankim alanlarında meydana
gelir ve nekroz yoktur. Nötrofiller akut ekstrahepatik bozukluklarda
baskınken, mononükleer inflamasyon kronik ekstrahepatik bozukluklarda Etiyoloji ve Patogenez
veya rezidüel hepatik inflamasyonda ortaya çıkar. Karaciğer, karaciğer kan İdeal olarak, köpeklerde kronik hepatit etiyolojik temele göre sınıflandırılmalıdır.
akışındaki değişiklikler, bakterilerin, ilaçların, hormonların, sitokinlerin veya Ancak Bedlington Teriyerlerinde bakırla ilişkili karaciğer hastalığı haricinde bu
diğer maddelerin gastrointestinal kanaldan portal kan yoluyla taşınması veya bozuklukların nedeni, patogenezi, doğal seyri, optimal tedavisi ve prognozu
ilgili intrahepatik Kupffer hücrelerinin (monosit-makrofaj sistemi) aktivasyonu bilinmemektedir (Tablo 61-5). İdiyopatik kronik hepatit en sık görülen klinik
nedeniyle sistemik bozukluklardan ikincil olarak etkilenebilir. hepatik immün tanıdır.4,32,40,41
yanıtta. Destekleyici klinik bilgi olmadan, spesifik olmayan reaktif hepatiti,
çözülen akut hepatit veya hafif kronik hepatitten ayırt etmek zor olabilir.
Bulaşıcı Nedenler. Viral enfeksiyonlar yaygın bir nedendir
insanlarda kronik hepatittir ancak köpeklerde önemli bir etiyoloji olarak henüz
Spesifik olmayan reaktif hepatitli köpek ve kedilerdeki klinik belirtiler tanınmamıştır. İnsanlarda virüslerin potansiyeli var
genellikle ekstrahepatik bozukluğa atıfta bulunur. Karaciğer enzimlerinde
yükselmeler (ALT—normalin üst sınırının iki katı; ALP—
3-4 kat artış) yaygındır ve bu nedenle birincil karaciğer hastalığını taklit eder.
Ancak serum safra asitleri de dahil olmak üzere karaciğer fonksiyonunu Tablo 61-5 Köpeklerde Kronik Hepatitin Nedenleri
yansıtan testler genellikle normaldir. Primer karaciğer hastalığına
odaklanmadan önce, karaciğeri ikincil olarak etkileyebilecek ekstrahepatik Kategori Nedeni Irk Yatkınlığı
bozuklukların dikkate alınması önemlidir. Tedavi altta yatan ekstrahepatik Bulaşıcı CAV-1
bozukluğa yöneliktir. Asidofil hücreli hepatit
Leptospira spp.
Köpeklerde Kronik Hepatit Leishmania infantum
Karaciğerin inflamatuar nekrotizan hastalıklarının heterojen bir grubu olan Metabolik Bakır ilişkili Bedlington Teriyeri
kronik hepatit, köpeklerde yaygın olarak görülür, ancak kedilerde nadirdir. Batı Yaylası Beyazı
Teriyer
Hepatositlerden ziyade safra yollarını hedef alan inflamatuar karaciğer
hastalığı olan kolanjit, kedilerde daha sık görülür ancak köpeklerde de görülür. Skye Teriyer
Doberman pinscher
Kronik aktif hepatit veya kronik persistan hepatit yerine kronik hepatit terimi
Dalmaçyalı
önerilir.2,15 Eğer etiyolojisi biliniyorsa “ilaca bağlı kronik hepatit” veya “bakırla Labrador köpeği
ilişkili kronik hepatit” gibi sıfat olarak yer almalıdır; aksi halde “idiyopatik Diğer ırklar?
kronik hepatit” olarak kabul edilir. α1-Antitripsin İngilizce (ve Amerikalı?)
eksiklik? Cocker Spaniel
Zehirli Fenobarbital,
Köpeklerde kronik hepatit, enflamasyonla ilişkili hepatoselüler nekroz primidon,
veya apoptozun histopatolojik özelliklerine ve rejenerasyon ve fibrozis fenitoin
Oksibendazol Doberman pinscher
kanıtlarına dayanarak tanımlanır.2 Lenfo plazmasitik inflamasyon
karakteristiktir ancak nötrofilik bir bileşen mevcut olabilir.2 Kronik hepatitin dietilkarbamazin
Lomustin
histopatolojik özellikleri benzerdir. Altta yatan neden ne olursa olsun. Kronik
Karprofen mi?
hepatitin siroza ilerleme potansiyeli vardır.15,16 Kronik hepatit tanımına, en Aflatoksikoz
az bir süre boyunca hepatik inflamasyonun histolojik kanıtıyla birlikte ALT Geçici Alman Kurdu
aktivitesinde bir artışın belgelenmesi gibi bir klinik bileşenin dahil edilmesi protoporfiri
yönünde önerilerde bulunulmuştur. 4 ay. Bununla birlikte, kronik karaciğer Otoimmün Doberman pinscher?
hastalığı olan birçok köpek, ileri aşamalara kadar klinik olarak belirgin değildir, İdiyopatik Herhangi bir cins

dolayısıyla sürenin değerlendirilmesi zor olabilir. Karaciğer hasarı açısından Cocker Spaniel
biyokimya izlenmediği sürece erken aşamalar tanınmayabilir. Batı Yaylası Beyazı
Teriyer
Labrador köpeği
İngiliz Springer Spaniel
Demografik çalışmalar, patolojik araştırmalar ve klinik araştırmalar, kronik
Alman Kurdu
hepatit gelişimine ailesel bir yatkınlığın olduğunu öne sürmektedir.
Machine Translated by Google
886 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

kalıcı bir karaciğer enfeksiyonu nedeniyle veya virüs ile karaciğer antijenleri
arasındaki çapraz reaksiyon nedeniyle bir bağışıklık tepkisini tetikleyen geçici bir
enfeksiyon olarak hepatite neden olabilir.43 Köpek hepatitinin enfeksiyöz
nedenlerini belirlemek amacıyla, karaciğer dokusunun PCR ile taranması Hepatitin
çeşitli evreleri olan 98 köpekte köpek adenovirüs tip 1, Hepadnaviridae, hepatit
A virüsü, hepatit C virüsü, hepatit E virüsü, Helicobacter spp., Leptospira'nın
aranması için gerçekleştirildi.
spp. ve Borrelia spp.44 Negatif sonuçlara dayanarak, yazarlar köpek hepatitinin
tipik olarak bu enfeksiyöz ajanlardan kaynaklanmadığı sonucuna varmışlardır.44
Bununla birlikte, deneysel olarak köpek adenovirüs tip I ile enfekte olan ancak
kısmen bağışık olan köpeklerde, siroza ilerleyen kronik hepatit gelişebilir.45
Hastalık aylarca ilerlemesine rağmen enfeksiyondan sonraki ilk haftadan sonra
virüs tespit edilemedi.45 Köpek adenovirüs antijeni, beş köpekten formalinle
sabitlenmiş karaciğer kesitlerinde immünohistokimyasal tekniklerle gösterildi.
A
53 köpekte çeşitli hepatik inflamatuar lezyonlar vardı; bu durum, köpek
adenovirüsü 1'in (CAV-1) spontan kronik hepatitte rol oynayabileceğini
düşündürmektedir.46 Bunun aksine, PCR ve immünohistokimya, kronik karaciğer
hastalığı olan 45 köpeğin karaciğer dokusunda köpek adenovirüsünü tespit
edememiştir. 47 CAV-1'in doğal koşullar altında kronik hepatitin önemli bir
nedeni olup olmadığı bilinmemektedir.

Kronik hepatit ve sirozun ileri sürülen bir diğer viral nedeni ise 1980'lerde
Büyük Britanya'dan rapor edilen “köpek asidofil hücreli hepatit virüsü”dür.48,49
Büyük olasılıkla bir virüs olan bu bulaşıcı ajan, CAV-1'den farklıdır. Etkilenen
köpeklerden alınan serum veya karaciğer ekstraktlarının deri altı enjeksiyonu
yoluyla deneysel olarak bulaşmış ve deneysel olarak akut ve kronik hepatitin
oluşmasına neden olmuştur. Bu enfeksiyöz ajanın veya ilişkili hepatitin doğasını
açıklığa kavuşturmak için daha fazla çalışma yayınlanmamıştır.
Köpek leptospirozu tipik olarak akut kolestatik karaciğer hastalığı ve akut
böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Ancak inatçı enfeksiyon, azoteminin yokluğunda
kronik hepatite neden olabilir.50,51 Leptospira
serovar grippotyphosa , serolojik kanıtlara ve karaciğerde spiroketlerin
gösterilmesine dayanarak, bir Amerikan Foxhound çiftliğinde kronik hepatit
nedeni olarak suçlandı.50 Leptospira serogroup australis (serovars australis,
bratislava ve muenchen) enfeksiyonunun, köpeklerde kronik hepatite neden
olduğundan şüphelenildi. Bir üreme kolonisindeki 16 genç Beagle köpeği,
leptospirosis sero grupları canicola ve icterohaemorragica'ya karşı rutin olarak
51
aşılandı.
Köpek leishmaniasisi, kronik hepatitin histolojik kanıtlarıyla
ilişkilendirilmiştir,52 ancak hepatik tutulumu düşündüren klinik özellikler
(hepatomegali, asit veya sarılık) mevcut değildi.
Histolojik bulgular çoğu köpekte granülomatöz hepatiti ortaya çıkardı, ancak
bazı köpeklerde lenfositler ve plazma hücreleri ile belirgin portal infiltrasyonu ve
hafif portal fibrozisi vardı. Leishmania amastigotları, karaciğerdeki veya diğer
etkilenen dokulardaki makrofajlarda rutin olarak tanımlandı.
Bartonella clarridgeiae DNA'sı, bakırla ilişkili kronik hepatiti olan bir Doberman
Pinscher'ın karaciğer biyopsisinden çoğaltılmıştır, ancak bu bulgunun önemi
belirsizdir.53
Bakır Birikimi. Bakır diyetlerde önemli bir eser elementtir ve fizyolojik açıdan
önemli bir takım enzimler için gereklidir. Hücreler, hücre içi bakır
konsantrasyonlarını korumak için oldukça uzmanlaşmış ve karmaşık sistemlere
sahiptir. Toksik konsantrasyonlarda serbest hücre içi bakır, hepatoselüler nekroz
ve iltihaplanmaya neden olan oksidatif hasarı başlatır.54,55 Normal bakır
metabolizması başka bir yerde ayrıntılı olarak incelenmiştir.54,56
Karaciğerde bakır birikimi, akut hepatit, kronik hepatit ve sirozla sonuçlanan
ciddi karaciğer hasarıyla ilişkilendirilebilir (Şekil 61-18).4,54,57 Köpeklerde kronik
hepatitin iyi belgelenmiş birkaç nedeninden biridir. Bir çalışmada bakırla ilişkili
B
Şekil 61-18 Bakırla ilişkili kronik hepatiti ve kuru ağırlığı 8264 µg/g (normal
<400 µg/g) olan kantitatif hepatik bakırı olan 12 yaşındaki Dalmaçyalı/karma
cins köpekten alınan karaciğer biyopsisi. A, Portal fibrozis ve nodüler hepatik
rejenerasyonla birlikte periportal hepatit (H&E, 10x). B, Karaciğer dokusunun
Rhodanin boyası bakır için belirgin şekilde pozitifti (turuncu granüller, 10x).
(Dr. Paul Stromberg'in izniyle.)
hepatit (akut ve kronik), primer hepatitli tüm köpeklerin üçte birini oluşturuyordu.4
Hepatik bakır birikimi ve hepatopati kedilerde tanımlanmış ancak nadir
görünmektedir.58,59 Karaciğer hasarının ciddiyeti, hepatik bakır birikimi ve
hepatopatinin miktarı ile ilişkilidir. bakır ancak moleküllerin hücre altı
lokalizasyonu ve moleküler ilişki de rol oynar.54 Serum bakır seviyeleri hepatik
bakır içeriğini doğru şekilde yansıtmaz ve karaciğerdeki bakırın kantitatif analizi
gereklidir.56 Normal köpeklerde hepatik bakır konsantrasyonu 150 ile 400
arasındadır. µg/g kuru ağırlık (milyonda parça).28,57
Bakır konsantrasyonları 2000 µg/g kuru ağırlığı aşana kadar inflamatuar
karaciğer hasarı sürekli olarak ortaya çıkmaz.60,61 Ancak cins farklılıkları olabilir;
örneğin Doberman Pinschers'ta hepatik inflamasyon, 2000 µg/g'dan daha
düşük bakır konsantrasyonlarıyla mevcuttur.27,57 Aşırı hepatik bakır birikimi
olan köpeklerde geçici kazanılmış Fanconi sendromu tanımlanmıştır.62,63
Köpeklerin hepsinde olmasa da bazılarında böbrek biyopsisinde bakır granülleri
gösterildi.
Hepatik bakır birikiminin potansiyel mekanizmaları arasında hepatik bakır
metabolizmasındaki birincil metabolik kusurlar, bakırın safra yoluyla atılımının
bozulmasına neden olan kolestaz ve aşırı bakır emilimi yer alır.54,56 Hepatik
bakır metabolizmasında birincil bir kusur, Bedlington Teriyerlerinde kodlayan
gende genetik bir mutasyonla ortaya çıkar. bakır taşıma proteini COMMD1 (eski
adıyla MURR1), safra yoluyla bakır atılımında bir kusura neden olur.64,65
Machine Translated by Google
Erken aşamalarda bakır hepatik lizozomlarda tutulur ve hepatik hasar
minimum düzeydedir. Ancak bakırın ilerleyici birikimiyle karaciğer hasarı
belirgin hale gelir. Kronik hepatitli Bedlington Teriyerlerinde ortalama bakır
konsantrasyonu yaklaşık 6000 µg/g kuru ağırlıktır ve 12.000 µg/g kuru
ağırlığa kadar değerler rapor edilmiştir.23,57 Kalıtsal bakırla ilişkili karaciğer
hastalığı West Highland White Terrier'de de tanımlanmıştır. , Skye Terrier,
Doberman Pinscher, Dalmaçyalı ve Labrador Retriever, ancak muhtemelen
Dalmaçyalılar hariç, hepatik bakır seviyeleri Bedlington Teriyerlerindekinden
çok daha düşüktür.25-27,34,35,38 Bakır birikiminin patogenezi ve ilişkisi Bu
ırklarda kronik karaciğer hastalığına etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Bu
cinslerin kalıtsal bir bakır kullanma bozukluğuna sahip olması muhtemel
görünüyor, ancak bunun Bed lington Teriyeri için tanımlananla aynı olması
pek olası değil.
Karaciğerde hepatik bakır birikimi de kronik hepatitin nedeni olmaktan
ziyade bir sonucu olabilir. Bakır normalde safrayla atıldığından, kronik
kolestaz ve bozulmuş safra akışı ikincil bakır birikimine neden olabilir.57,66
İkincil bakır birikimi ağırlıklı olarak periportaldır ve genellikle 2000 µg/g
kuru ağırlıktan azdır.57,66 Kolestazın etkisi hepatik bakır içeriği üç grup
köpekte değerlendirildi: Bakır toksisitesi olan Bedlington Teriyerleri,
ekstrahepatik biliyer tıkanıklığı olan köpekler (kolestatik bozukluğun prototip
örneği) ve bakırla ilişkili karaciğer hastalığı açısından risk altında olduğu
bilinmeyen cinslerdeki kronik hepatit .66 Hepatik bakır içeriği, 0 (bakır yok)
ila 5 arası bir ölçek kullanılarak, karaciğer dokusunun rubeanik asit ile bakır
boyamasına dayanan yarı kantitatif bir yöntemle değerlendirilmiştir.
Bedlington Teriyerleri ile karşılaştırıldığında safra yolu tıkanıklığı ve kronik
hepatiti olan köpekler (5+ puan). Bakır skorlarının 3+ ve üzerinde olmasının
primer bakır depo hastalığını işaret ettiği sonucuna varıldı.66 Ne yazık ki
kantitatif bakır analizi değerlendirmeye alınmadı. Oksidatif hasarın belirteçleri
ve değişen savunma mekanizmaları üç grupta da benzerdi; bu durum bakır,
iltihaplanma ve kolestazın hepsinin oksidatif hasara katkıda bulunabileceği
kavramıyla tutarlıydı.66
Diyetle yüksek miktarda bakır alımı, köpeklerde hepatik bakır birikimi ve
karaciğer hastalığının olası bir açıklaması gibi görünmemektedir.56 Bununla
birlikte, ticari köpek mamalarının bakır içeriği, önerilen minimum değerle
karşılaştırıldığında nispeten yüksek olan 12 ila 16 mg/kg kuru madde
arasında değişmektedir. köpeklerde günlük bakır ihtiyacı.56 Patolojik olarak
yüksek hepatik bakır konsantrasyonlarındaki (özellikle Labrador Retriever'lerde
değerlendirilen) son zamanlardaki artışın, düşük biyoyararlılığı nedeniyle
evcil hayvan gıda endüstrisinin yem formülasyonlarında bakır/bakır oksidin
değiştirilmesi yönündeki tavsiyesiyle örtüşebileceğine dair spekülasyonlar
vardır. 0,68
Bakırla ilişkili kronik hepatiti olan pek çok köpeğin hepatik demir
konsantrasyonları da yüksektir.69 Hepatik demir birikimi genellikle
inflamasyonun derecesi ile ilişkilidir.40,69 Bir oksidan olarak demirin bakırla
etkileşime girerek bakırla ilişkili hepatitte görülen lezyonlara katkıda bulunup
bulunmadığı halen devam etmektedir. belirlenecek.
α1-Antitripsin Eksikliği. Kalıtsal α1-antitripsin eksikliği insanlarda kronik
hepatit ve sirozun iyi bilinen bir nedenidir ve bazı köpeklerde kronik hepatitin
patogenezinde rol oynayabilir.31 α1-Antitripsin, dolaşımdaki bir proteaz
inhibitörü olup, karaciğer. Etkilenen insanlarda α1-Antitripsin eksikliği, α1-
antitripsin oluşumunun bozulmasına ve hepatik sekresyonunun bozulmasına
yol açarak α1-antitripsin hepatik birikimine ve hepatik hasara yol açar. α1-
antitripsin serum seviyeleri tipik olarak düşüktür. Kronik karaciğer hastalığı
olan 57 köpek üzerinde yapılan bir çalışmada α1-
antitripsin immünohistokimyasal boyama ile tespit edildi.
BÖLÜM 61 Karaciğer 887
37 köpeğin karaciğeri ancak sağlıklı karaciğerlerden alınan hiçbir kontrol örneğinde
tanımlanamadı. Köpeklerin hiçbirinde serum α1- seviyelerinde azalma görülmedi
antitripsin. Pozitif α1-antitripsin boyaması, kronik karaciğer hastalığı olan
İngiliz ve Amerikan Cocker Spaniel'lerde diğer ırklara göre daha tutarlı bir
bulguydu. Yazarlar, α1-antitripsin birikiminin bir rol oynayabileceği sonucuna
vardı ancak bunun kronik karaciğer hastalığının nedeni mi yoksa sonucu
mu olduğu belirlenemedi.31
İlaçlar ve Toksinler. İlaç veya toksine maruz kalma, köpeklerde kronik
karaciğer hastalığının potansiyel bir nedenidir. Suçlanan ilaçlar arasında
antikonvülzanlar (fenobarbital, primidon, fenitoin), oksibendazol-
dietilkarbamazin, lomustin ve muhtemelen karprofen yer alır.70-73 Uzun
süreli fenobarbital tedavisinden kaynaklanan kronik hepatit ve siroz en
yaygın olarak kabul edilmektedir.70,71 Maruziyet kontamine ticari köpek
mamasından gelen afla toksine genellikle ALF ile ilişkilidir, ancak köpeklerde
düşük düzeyde uzun süreli maruz kalma, kronik karaciğer hasarına (safra
hiperplazisi, fibrozis, nodüler rejenerasyon) neden olabilir. Alman Çoban
köpeklerinden oluşan bir üreme kolonisinde, polarize ışıkta turuncu çift
kırılımlı kristal pigment kümelerinin bulunmasına dayanarak, porfirinojenik
bir maddeye maruz kalmanın sonucu olduğundan şüphelenilen (ancak hiçbir
zaman doğrulanmayan) kronik hepatit ve siroz gelişti.74 Erken dönem
Köpekler erken evrelerde klinik olarak asemptomatik olduğundan, ilaca veya
toksine bağlı kronik karaciğer hasarının tanınması, karaciğer enzimlerinin
biyokimyasal olarak izlenmesini gerektirir.
Otoimmün/Bağışıklık Mekanizmaları. Otoimmün hepatit köpeklerde
belgelenmemiştir. Bununla birlikte, kronik hepatitli bazı köpeklerin
kortikosteroid tedavisine yanıt verdiği görülmektedir ve bu nedenle
insanlarda otoimmün hepatite karşılık gelebilir.41 İnsanlarda otoimmün
hepatit, çevresel bir ajan (virüsler, ilaçlar) ile temas ettiğinde meydana
geldiğine inanılan, nedeni bilinmeyen ilerleyici bir kronik hepatittir. genetik
olarak yatkın bir bireyde karaciğer antijenlerine yönelik T hücresi aracılı
olayların bir dizisini tetikler.43
Kadınlar erkeklerden daha sık etkilenir. Hiperglobulinemi sık görülen bir
bulgudur. Maruz kalma, belirgin otoimmün hastalıktan yıllar önce meydana
gelmiş olabileceğinden bulaşıcı bir nedeni belgelemek zordur.43 Bazı ilaçlar,
otoimmün hepatiti tetikleyebilir veya maskesini kaldırabilir veya sadece
otoimmün hepatiti taklit eden hepatoselüler hasara neden olabilir.43
Doberman Pinscher hepatiti, türün yatkınlığı, yüksek dişi baskınlığı ve
etkilenen köpeklerin hepatositlerinde MHC sınıf II antijenlerinin
ekspresyonunun inflamasyon derecesi ile ilişkili olduğu ve prednizolon
tedavisi sonrasında azaldığı bulgusu nedeniyle speküle edilmiştir.75 Kronik
hastalığı olan köpekler Hepatit, immün anormalliklerle ilişkili eşzamanlı
bozukluklara (immün hemolitik anemi, hipotiroidizm, atopi, glomerülonefrit)
sahip olabilir, ancak bunun tesadüfi mi olduğu yoksa insanlarda otoimmün
hepatitte görüldüğü gibi çoklu immün bozuklukların varlığının göstergesi mi
olduğu bilinmemektedir.37,76 ,77
İnsanlarda otoimmün hepatit, diğer akut veya kronik hepatit nedenleri
dışlandığında ve serum otoantikorları (antinükleer, antidüz kas, karaciğere
karşı antikor) olduğunda teşhis edilir.
böbrek mikrozomları tip 1, karaciğer sitozol tip 1'e karşı antikor) tespit
edilmiştir.43 Bir dizi çalışma, kronik hepatitli köpeklerde karaciğerle ilişkili
antikorların ve hücre aracılı yanıtın rolünü değerlendirmiştir, ancak hiçbiri
bağışıklık tepkisinin olup olmadığı sorusuna cevap vermemektedir. hepatitin
birincil nedeni veya ikincil bir olgu. Kronik hepatitli yirmi dört köpek, dolaylı
immün floresans yöntemiyle dolaşımdaki otoantikorlar (hücre çekirdeği,
düz kas, karaciğer zarı ve mitokondriye karşı) açısından değerlendirildi.77
Hücre çekirdeklerine ve karaciğer zarlarına karşı antikorlar araştırıldı.
Machine Translated by Google
888 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

tespit edildi, ancak diğer tipte karaciğer hastalığı olan köpeklerde de

bulundu, bu da spesifik olmayan bir ikincil tepkiyi düşündürüyor.
Köpeklerde bulunan dolaşımdaki otoantikorların modelleri, kronik karaciğer
hastalığı olan insanlarda bulunanlardan önemli ölçüde farklıydı.77 Başka
bir çalışmada, serum anti-karaciğer-zar-protein antikoru pozitif köpeklerde
(1:40 ila >1:1600) daha yüksek ALT aktivitesi vardı. , toplam bilirubin
konsantrasyonu ve anti-karaciğer membran proteini antikoru negatif
köpeklere göre daha şiddetli hepatik lezyonlar, ancak otoantikorların
primer mi yoksa sekonder mi olduğu belirlenmemiştir.78 CD3+ lenfositler,
kronik hepatitli köpeklerde en sık görülen hepatik lenfoid hücrelerdir. ve
hepatik nekroz ile ilişkilidir79-81 fakat aynı zamanda normal köpeklerde
hepatik lenfositlerin %54'ünü oluştururlar.82

Klinik muayene
Kronik hepatitli köpeklerde geçmiş ve fizik muayene bulguları kronik
karaciğer hastalığının göstergesidir ve altta yatan nedenden bağımsız
olarak benzerdir. Anoreksi, uyuşukluk, kusma, ishal, kilo kaybı, PU ve PH
gibi belirtiler genellikle başlangıçta belirsiz ve spesifik değildir.4,32
Karaciğer fonksiyon bozukluğunun ciddiyeti arttıkça asit, sarılık ve kanda
asit gibi açık karaciğer yetmezliği belirtileri gelişir. O. Asit ve HE'nin varlığı,
kronik hepatitin siroza ilerlediğini düşündürür ve asit negatif bir prognostik
göstergedir.4,42 Gastroduodenal ülserasyon veya koagülopati ile ilişkili
melena, ilerlemiş karaciğer hastalığında da daha olasıdır.32 Büyük
fonksiyonel rezerv kapasitesi nedeniyle Karaciğerde belirtiler çok yakın
zamanda ortaya çıkabilir ve başlangıçta kronikten ziyade akut bir karaciğer
hastalığına işaret eder. Kronikliği destekleyen klinikopatolojik özellikler
arasında zayıf vücut durumu, asit, mikrohepati, hipoalbüminemi ve
fibrozisin histolojik kanıtları yer alır.
Teşhis
Erken (subklinik) aşamalarda köpekler asemptomatiktir ve yalnızca
karaciğer enzimlerindeki yükselmelere yönelik biyokimyasal taramayla tanımlanır.
Kama biyopsileri iğne biyopsilerine göre tercih edilir çünkü daha fazla doku
Kronik hepatitli köpeklerin %75 ila %95'inde devam eden karaciğer hasarını
yansıtan artan serum ALT aktivitesi rapor edilmiştir.4,7 Serum ALT aktivitesi
üst normal sınırın 10 katını aşabilir.7 Normal ALT aktivitesi dönemleri
döngüsel hastalık aktivitesini yansıtabilir ve nekrozun değişen şiddeti.7
Serum ALP aktivitesi de sıklıkla artar, ancak artışın büyüklüğü genellikle
ALT aktivitesinde görülenden daha düşüktür. Kronik hepatit siroza
ilerlediğinde, karaciğer enzim aktivitesi normal olabilir, bu da canlı
parankimal kitlenin azaldığını gösterir.7 Hiperbilirubinemi, hipoalbüminemi,
kan üre nitrojeninde (BUN) azalma, hipoglisemi ve SBA artışı gibi
biyokimyasal testlerdeki anormallikler hepatik fonksiyon bozukluğunu ve
karaciğer fonksiyon bozukluğunu gösterir. hastalığın daha ileri evresi.32
Sirozlu köpeklerde hiperglobulinemisi görülebilir, ancak bunun otoimmün
hepatitli insanlarda olduğu gibi artan otoantikorlara mı karşılık geldiği,
yoksa antijenlere yanıt olarak spesifik olmayan sistemik antikor üretimini
mi yansıttığı henüz belirlenmemiştir. kazanılmış PSS'ler aracılığıyla
karaciğeri bypass eden portal kandan gelir.83 Hafif derecede rejeneratif
olmayan anemi, kronik hastalığın bir yansıması olabilir. Rejeneratif anemi,
koagülopatiye veya kanayan gastrointestinal ülserlere bağlı olarak kan
kaybından kaynaklanabilir. Bakırla ilişkili hemolitik anemi yalnızca
Bedlington Teriyerlerinde belgelenmiştir.
Anormal hemostatik parametreler (uzun süreli aPTT ve PT) ciddi hepatik
fonksiyon bozukluğunun veya DIC'nin göstergesidir. Uzamış PT ve
trombositopeni olumsuz prognostik göstergeler olabilir.16,37
Asit sıvısının analizi bir transüdayı veya değiştirilmiş bir transudayı ortaya
çıkarır.32,42
Hastalığın ileri evrelerine mikrohepati veya asitin eşlik ettiği durumlar
dışında karın radyografileri dikkat çekici değildir. İçinde
Şekil 61-19 Uzun süreli fenobarbital tedavisi ile tedavi edilen idiyopatik
epilepsili bir köpekte sirotik karaciğerin laparoskopik görünümü.
Kronik hepatitin erken evrelerinde karaciğerin ultrasonografisi normal
olabilir veya ekojenitede spesifik olmayan değişiklikler ortaya çıkabilir.
Kronik hepatit siroza ilerlediğinde, potansiyel ultrasonografik bulgular
arasında mikrohepati, düzensiz hepatik sınırlar, rejeneratif nodülleri temsil
eden fokal lezyonlar, artmış fibröz doku ile ilişkili artmış parankimal
ekojenite ve asit yer alır.
Splenomegali ve edinilmiş PSS'ler de tespit edilebilir.
Kronik hepatit tanısı için karaciğer biyopsisi şarttır.
sağlarlar ve karaciğerdeki patolojik süreç(ler)i temsil etme olasılıkları daha
yüksektir. Siroz mevcut olduğunda, laparotomi veya laparoskopi genellikle
karaciğerin büyük nodülerliğinin, kör perkütan iğne biyopsisinden tespit
edilebilecek olandan daha iyi değerlendirilmesini sağlar (Şekil 61-19).
Kronik hepatit, histolojik olarak parça parça nekrozla ilişkili orta ila şiddetli
inflamasyon (genellikle lenfosit ve plazma hücrelerinin kombinasyonları)
ile karakterize edilir. Arayüz hepatiti olarak da adlandırılan parça parça
nekroz, portal yola veya "sınırlayıcı plakaya" bitişik hepatosit tabakasını
içeren nekrozdur.2 Köprü nekrozu terimi, nekroz ve inflamasyon hepatik
lobül boyunca portal alanlardan merkezi damarlara doğru diseksiyon
yaptığında kullanılır. veya bitişik hepatik lobüllere yayılmıştır ve ciddi bir
kronik hepatit formunu düşündürmektedir.2 Karaciğerin histopatolojik
değerlendirmesinde sadece etiyoloji dikkate alınmamalı, aynı zamanda
patolog aynı zamanda aktivite (inflamasyon miktarı, apoptoz ve nekrozun
boyutu) ve evre hakkında da yorum yapmalıdır. hastalık (fibrozun kapsamı
ve şekli; sirozu düşündüren mimari bozulma).2
Kronik hepatitli köpeklerden alınan biyopsiler bakır birikimi açısından
rutin olarak değerlendirilmelidir. Hematoksilen ve eozin boyamada bakırın
fazlası altın kahverengi, kırılmaya dayanıklı granüller halinde görünür.28
Rodanin veya rubeanik asit gibi histokimyasal boyalar, karaciğerdeki
bakırın yarı kantitatif olarak değerlendirilmesi için kullanılabilir (bkz. Şekil
61-19). Bu lekeler, miktarlar 400 µg/g kuru ağırlığı aştığında bakırı tutarlı
bir şekilde tespit eder.60 Kantitatif bakır analiziyle elde edilen değerler,
400 ila 1000 µg/g karaciğer dokusu aralığında histokimyasal lekelerde
görülen granüllerin sayısı ve boyutu ile güçlü bir korelasyona sahiptir. .60
Bakırın bölgesel dağılımı
Machine Translated by Google
bakır metabolizmasındaki birincil metabolik defekt ile daha muhtemel
olduğu için, sentrilobüler bölgede başlayan bakır birikimine dikkat
edilmelidir.54 Bakır granülleri, hepatik aspiratların sitolojisinde veya rodanin
veya rubeanik asit ile boyanmış ölçü yaymalarında da tespit edilebilir. Taze
hepatik doku üzerinde atomik absorpsiyon analizi ile bakırın kantitatif analizi,
artan hepatik bakır içeriğini belgelemenin kesin yöntemidir. Bakır ve demir
değerleri iğne çekirdeğinde kama biyopsi örneklerine göre sürekli olarak
daha düşük olduğundan, iğne çekirdeği biyopsi örnekleri metal analizi için
güvenilir olmayabilir.84 Formalinle sabitlenmiş dokulardan kaçınılmalıdır
çünkü formalin bakır içerebilir veya dokudan bakır sızıntısı yapabilir. 57
Hepatik bakır, deparafinize edilmiş arşivlenmiş karaciğer biyopsi örneklerinde
geriye dönük olarak güvenilir bir şekilde belirlenebilir.84
Kronik hepatit doğrulandıktan sonra, kronik hepatitin bilinen
nedenlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir (bkz.
61-5). Bakır metabolizmasında birincil bir metabolik kusuru destekleyen
bulgular arasında daha önce tanınan bir cins yatkınlığı, kolestaz veya
inflamasyondan önce gelen bakır birikimi, bakırın sentrilobüler (bölge 3)
dağılımı, 3+ veya daha yüksek bakır için histokimyasal skor veya kantitatif
bakır yer alır. 2000 µg/g kuru ağırlığı aşan ölçümler.54,57,66 Leptospirosis
gibi enfeksiyon etkenlerinin değerlendirilmesi için karaciğerde özel boyalar
istenmelidir; leptospirosis için serum antikor titreleri gösterilebilir. Özellikle
uzun süreli antikonvülsan tedavi veya Tablo 61-5'te listelenen diğer ilaçlar
olmak üzere, kronik ilaç tedavisi öyküsü araştırılmalıdır.
Tedavi
Kronik hepatitin tedavisine yönelik öneriler, bu bozukluğa sahip köpeklerin
iyi tanımlanmış bir popülasyonu üzerinde kontrollü terapötik çalışmaların
bulunmaması nedeniyle en iyi ihtimalle ampiriktir. Yaralanmanın olası bir
nedeni veya kategorisi belirlenebiliyorsa, o zaman spesifik tedavi birincil
etiyolojiye yöneliktir; örneğin fenobarbitalin kesilmesi, leptospirozun
tedavisi veya hepatik bakırın penisilamin ile şelasyonu. Çoğu durumda
spesifik tedavi mümkün olmayacaktır.
Köpeklerde kronik hepatitin tedavisi geleneksel olarak kortikosteroid
kullanımına odaklanmıştır; hepatitin otoimmün formuna sahip insanlarda
olduğu gibi immünolojik mekanizmaların (inflamatuar hücreler ve aracılar,
lokal sitokinler) hepatik inflamasyona ve sirozun ilerlemesine katkıda
bulunduğu varsayılmaktadır. Kortikosteroidlerin kronik hepatitte faydalı
olabilecek antiinflamatuar, immün modüle edici ve antifibrotik etkileri vardır.
Geniş bir retrospektif çalışma, başlangıçta immünosupresif dozlarda (2,2 mg/
kg/gün; daha sonra 0,6 mg/kg/güne azaltılarak) kortikosteroid tedavisinin
kronik hepatitli köpeklerde sağkalımı iyileştirdiğini ileri sürdü.41 Bununla
birlikte, pek çok eş zamanlı ilaç verildi ve şüphesiz ki birçok ilaç da verildi.
heterojen bir grup hastalık “kronik hepatit” tanısına dahil edildi. Aktif
inflamasyonun histolojik özelliklerine ve serum karaciğer enzim aktivitesinde
kalıcı artışlara sahip olan ve bilinen kronik hepatit nedenlerinin (enfeksiyöz
nedenler dahil) hariç tutulduğu köpeklerde kortikosteroid tedavisi gerekli
görünmektedir.41,85
İlaç tedavisi, enfeksiyöz ajanlar veya birincil hepatik bakır birikiminin neden
olduğu kronik hepatitin tedavisinde glukokortikoid tedavisi endike değildir.
Köpeklerdeki kronik hepatitin tedavisi için kortikosteroid tedavisinin
optimal dozu ve süresi bilinmemektedir; buna immünosüpresif dozların
gerekip gerekmediği veya daha düşük antiinflamatuar seviyelerin yeterli
olup olmadığı da dahildir.76 Otoimmün hepatitli insanlarda bile,
kortikosteroidlerin immünosupresif dozları yeterli olmayabilir. gerekli
olabilir.43 Prednizon (veya prednizolon) başlangıç dozu olarak PO 1 ila 2 mg/
kg/gün ve daha sonra kademeli olarak 0,5 ila 1,0 mg/gün dozuna azaltılır.
BÖLÜM 61 Karaciğer 889
Köpeklerde kronik hepatitin tedavisi için çoğunlukla 48 saatte bir kg verilmesi
tavsiye edilir. Kortikosteroid tedavisinin komplikasyonları arasında
gastrointestinal kanama (HE'yi hızlandırabilen), sekonder enfeksiyonlar,
iatrojenik Cushing hastalığı ve asitin kötüleşmesi yer alır. Deksa metazon
(0,2 mg/kg PO q24h), asitli veya ödemli köpeklerde tercih edilebilir çünkü
mineralokortikoid aktiviteye sahip değildir ve bu da bu belirtileri
şiddetlendirebilir.
Prednizon, özellikle prednizonun yan etkilerinin sakıncalı hale gelmesi
durumunda sıklıkla azatiyoprin ile kombinasyon halinde kullanılır. Aza
tioprin, antiinflamatuar ve immün modüle edici etkileri olan bir
antimetabolittir ve otoimmün hepatitli insanlarda yaygın olarak prednizon
ile kombinasyon halinde kullanılır.43 Köpeklerde azatiyoprin dozu, 1 ila 2
gün süreyle her 24 saatte bir 1 ila 2 mg/kg/gün PO'dur. hafta, daha sonra
idame tedavisi için her 48 saatte bir azaltıldı.
Alternatif günlerde prednizon (0,5 ila 1,0 mg/kg/gün) verilir.
Azatiyoprin kemik iliği baskılanmasına ve akut hepatotoksisiteye neden
olabileceğinden tam kan sayımı ve biyokimyasal profil izlenmelidir.
Antiinflamatuar ajanlar ve immünsüpresif ilaçlar sırasıyla Bölüm 38 ve 49'da
daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Glukokortikoidler karaciğer enzim
aktivitesini (özellikle serum ALP aktivitesini) arttırdığından, tedaviye yanıt en
iyi şekilde tedaviye başladıktan 3 ila 6 ay sonra yapılan bir takip karaciğer
biyopsisi ile değerlendirilir. Eğer glukokortikoid tedavisi eninde sonunda
kesilirse, klinik ve biyokimyasal parametreler bir nüksetmeyi saptamak için
periyodik olarak izlenmelidir.
Hepatik bakır konsantrasyonu 1500 µg/g'ın üzerinde olan köpekler, her
12 saatte bir 10 ila 15 mg/kg PO dozunda bakır şelatörü penisilamin ile
tedavi edilmelidir.57 Tedavinin hepatik bakırda önemli azalmalar sağlaması
genellikle aylar ila yıllar alır.
6 ay boyunca tedavi edilen Bedlington Teriyerlerinde bakırda ortalama 1500
µg/g'lik bir azalma elde edildi.86 İkincil bakır birikimi olan köpekler,
muhtemelen bu cinslerde hepatik bakır içeriğinin daha düşük olması
nedeniyle daha hızlı tepki veriyor gibi görünüyor.86 Subklinik hepatitli
Doberman Pinschers 4 ay boyunca penisilamin ile tedavi edilen bakırda
ortalama 1036 µg/g'dan 407 µg/g'a düşüş görüldü.87
Penisilaminin, bakır şelasyonunun ötesinde, kollajen birikiminin inhibisyonu,
kollajenaz aktivitesinin uyarılması, immün baskılama ve immün modülasyonu
içeren kronik hepatitli köpeklerde faydalı olabilecek ek etkileri vardır.54
Penisilamin tedavisinin yaygın yan etkileri arasında anoreksi, bulantı ve
kusma yer alır. İlacın az miktarda yiyecekle birlikte verilmesiyle bu durum
en aza indirilebilir. Bakır şelatörü trientin (10 ila 15 mg/kg PO q12h), hepatik
bakır konsantrasyonlarını azaltmada da etkilidir.86
Penisilaminden daha az yan etkisi vardır ve nekrotik hepatositlerden bakır
salınımının neden olduğu hemolitik anemili köpeklerde etkilidir. Uzun süreli
bakır şelasyon tedavisi (trientin) ve bakırdan kısıtlı diyetle tedavi edilen bir
köpekte iyatrojenik bakır eksikliği (mikrositoz ve karaciğer fonksiyon
bozukluğu) tanımlanmıştır.88
Şelatör tedavisinin süresine ilişkin kararlar, karaciğer biyopsilerinin takibi ve
kantitatif hepatik değerlerin periyodik olarak izlenmesine dayanmaktadır.
bakır içeriği.
Oral çinko tuzları, bakır şelasyonu sonrası idame tedavisi için veya hepatik
bakır konsantrasyonları 400 µg/g kuru ağırlık ile 1500 µg/g kuru ağırlık
arasında olan köpeklerde başlangıç tedavisi olarak kullanılabilir.
Çinko takviyesi tipik olarak diyetteki bakır kısıtlamasıyla birlikte kullanılır.
Çinko, bağırsak epitel hücreleri içindeki bağırsak bakır bağlayıcı protein
metallothionein'i indükleyerek bağırsak bakır emilimini azaltır; bu protein,
tercihen diyetle alınan bakırı bağlar ve emilimini engeller. Çinko asetat, 2 ila
3 ay boyunca 100 mg PO BID dozunda, ardından 50 mg PO BID idame
dozunda verilir.89 Bağırsak kanalından bakır alımı bloke edilmeden önce
minimum 3 aylık çinko tedavisi gereklidir. 89
Machine Translated by Google
890 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Çinko uygulaması öğünlerden en az 1 saat ara verilmeli ve teorik olarak
bakır şelatörü ile aynı anda verilmemelidir.54 Serum çinko konsantrasyonları
200 ila 400 µg/dL düzeyine ulaşacak şekilde izlenmelidir. 500 µg/dL'nin
üzerindeki çinko konsantrasyonları toksik olabilir (hemolitik anemi).
Düşük bakırlı diyetler, hepatik bakır metabolizmasında primer metabolik
defektlerden etkilenen köpeklerde erken (alt klinik) bakır birikiminin
yönetilmesinde en faydalıdır.
Düşük bakırlı bir diyetle beslenmek, subklinik bakırla ilişkili karaciğer
hastalığı olan Labrador Retriever'larda hepatik bakır içeriğini azaltır.90
Çinko ile ilave tedavi, diyet yönetiminin bakır düşürücü etkisini arttırmıyor
gibi görünmektedir.90 Büyük miktarda bakır içeren gıdalar (karaciğer, diğer
organ etleri, kabuklu deniz ürünleri, yumurta, fasulye/baklagiller, çikolata,
sert kabuklu yemişler, tahıllar ve bakır içeren) vitamin takviyelerinden
kaçınılmalıdır.
Oksidatif stres, bakır birikimi ve nekroinflamatuar hepatik bozukluklarla
ilişkili hepatik hasar için önemli bir mekanizma olduğundan,66,91 E vitamini
(10 ila 15 IU/kg/gün) veya SAMe (20 mg/kg/gün) ile antioksidan tedavi,
savunuldu.9
Silimarin (deve dikeni) ve ursodeoksikolik asit gibi diğer sitoprotektif ajanlar
da faydalı olabilir.9 Bölüm 40 ve 46'da hepatobiliyer hastalığın tedavisinde
kullanılan sitoprotektif ajanlar ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Son dönem
siroz tanısı konduğunda, sirozun kendisi esasen geri döndürülemez
olduğundan tedavi esas olarak destekleyicidir.
Kronik karaciğer yetmezliğinin asit, HE, gastroduodenal ülser ve koagülopati
gibi “Karaciğer Hastalığının Komplikasyonları” bölümünde daha ayrıntılı
olarak tartışılan komplikasyonlarını kontrol altına almak için önlemler
alınmalıdır.
prognoz
Kronik hepatitin tedavisine verilen yanıt değişkendir ve bu durum
olabilir. Hemoliz epizodları sırasında plazma bakır seviyeleri artar; diğer
muhtemelen heterojen bir hastalık grubu olduğundan beklenmedik bir durum değildir.
Bazı köpekler sonunda ilaç tedavisini kesip remisyonda kalabilirler, ancak
daha sıklıkla terapinin süresiz olarak sürdürülmesi gerekir.
Diğer köpekler, özellikle de ilerlemiş hastalığı olan sirozlu köpekler yanıt
vermekte başarısız oluyor.4,32 Bir çalışmada, idiyopatik kronik hepatitli 42
köpekte tahmini ortalama hayatta kalma süresi 18 ay (aralık: 0 ila 49 ay) ve
23 köpekte ise tahmin edilen ortalama hayatta kalma süresi vardı. bakırla
ilişkili kronik hepatitte 17 aydı (aralık: 7 ila 27 ay).4 Sirozlu 20 köpekte
ortalama hayatta kalma süresi 1 haftaydı.32
Belirli Irklarda Kronik Hepatit
Bedlington Teriyeri
Bedlington Teriyerleri, safra yoluyla bakır atılımının bozulmasına yol açan
kalıtsal bir metabolik kusurun sonucu olarak, bakır toksisitesinden dolayı
kronik hepatit ve siroz geliştirir.23,57,76 Bozukluk, otozomal resesif kalıtımla
aktarılır. Bu metabolik bozukluktan sorumlu gen COMMD1'dir; bu gen,
insanlarda bakır toksisitesi (Wilson hastalığı) için tanımlanandan farklıdır ve
ilgili gen ATP7B'dir.64 Cinsiyet tercihi yoktur. Bir zamanlar türün %60
kadarının etkilenebileceği tahmin ediliyordu.57 Normal Bedlington
Teriyerlerinde hepatik bakır konsantrasyonu 91 ila 358 µg/g arasında değişir
ve ortalama 206 ± 56 µg/g kuru ağırlıktır.23 Bedlington Terrier bakırla ilişkili
karaciğer hastalığı, tedavi başlatılmadığı sürece ilerleyici hepatik bakır
birikimiyle (12.000 µg/g'a kadar bakır seviyeleri) ilişkilidir.
En düşük hepatik bakır konsantrasyonları en genç köpeklerde bulunur ve
konsantrasyonlar yaşla birlikte artar ve yaklaşık 6 yaşında zirveye ulaşır.
Bundan sonra etkilenen köpeklerde bakır içeriği genellikle azalır, ancak
normale dönmez. Bu düşüş, bakır içeren hepatositlerin fibröz doku veya
bakır içermeyen rejeneratif nodüllerle değiştirilmesinin bir sonucu olabilir.
Karaciğer hastalığının ciddiyeti
hepatik bakır miktarı ile ilişkilidir. Karaciğer hasarının, ilerleyici bakır
birikiminin lizozomların depolama kapasitesini aştığı zaman meydana
geldiğine inanılmaktadır; Bakır sitoplazmaya salınarak mitokondriye zarar
verir, oksidasyon yoluyla lipid membranı başlatır ve sonunda hücre ölümüne
neden olur.
Etkilenen köpekler asemptomatik olabilir (erken evrelerde) veya akut
hepatik nekroz, kronik hepatit veya siroz belirtileri gösterebilir.54 Genç
köpeklerde bakır, sentrilobüler (bölge 3) hepatositlerde birikir ve hepatik
lizozomlarda tutulur. Bu ilk aşamada bakır konsantrasyonu 400 ila 1500 µg/
g arasındadır, köpekler asemptomatiktir, biyokimyasal testler normal
sınırlardadır ve karaciğer biyopsi bulgularında özellik yoktur. İkinci aşamada
hepatik bakır konsantrasyonu 1500-2000 µg/g arasında olduğunda bakır
granülleri midzonal (zone 2) ve periportal (zone 1) hepatositlerde de bulunur.
Köpekler hala asemptomatik olmasına rağmen, biyopside fokal hepatik
inflamasyon (nekrotik hepatositler, lenfoplazmasitik inflamasyon ve bakır
yüklü makrofajlarla birlikte sentrilobüler karışık hücre odakları) görülür ve
artan serum ALT aktivitesi hepatoselüler hasarı yansıtır. En ileri aşamada,
hepatik bakır konsantrasyonu 2000 µg/g'ı aştığında morfolojik değişiklikler
siroza ilerleyebilen kronik hepatiti ortaya çıkarır ve karaciğer hastalığının
klinik ve biyokimyasal kanıtları ortaya çıkar. Klinik belirtiler arasında anoreksi,
uyuşukluk, kusma ve kilo kaybı yer alır. Sirozun ilerlemesi ile sarılık, asit ve
HE bulguları gelişebilir. Biyokimyasal bulgular hastalığın evresine göre
değişir.
Artmış serum ALT aktivitesi en hassas laboratuvar göstergesidir, ancak
hepatik inflamasyonun olmaması nedeniyle evre I'deki genç köpeklerde
bulgular normal olacaktır. Sonunda kronik karaciğer fonksiyon bozukluğuna
özgü diğer serum biyokimyasal anormallikleri gelişir. Bazı durumlarda akut
hepatik nekroz ve ALF ortaya çıkar. Hepa tosellüler nekroz, nekrotik
hepatositlerden bakır salınımıyla ilişkili olabilir ve hemolitik anemiye neden
bulgular arasında düşük hücre hacmi, hemoglobinemi ve hemoglobin ürisi
yer alır. Hastalığın kesin tanısı ve evrelemesi için karaciğer biyopsisi ve
hepatik bakır konsantrasyonlarının kantitatif analizi gereklidir. Serum bakır
veya seruloplazmin konsantrasyonları tanı koymaya yardımcı değildir.57
Etkilenen köpeklerin tanımlanması ve üreme programlarından çıkarılması
amacıyla üreme için düşünülen tüm Bedlington Teriyerlerinde karaciğer
biyopsileri yapılmalıdır. Asemptomatik köpeklerin 6 aylık ve 15 aylıkken
karaciğer biyopsisi ile taranması, etkilenen köpeğin homozigot mu yoksa
heterozigot mu (taşıyıcı) olduğunu belirleyebilir.15 Etkilenen köpeklerde
(hem homozigot hem de heterozigot) tipik olarak 6 aylıkken hepatik bakırda
artış görülür. . Ancak taşıyıcı (heterozigot) köpeklerde bakır konsantrasyonları
1 yaş itibarıyla normale dönerken, homozigot köpeklerde bakır
konsantrasyonları artmaya devam etmektedir.57 Hollanda'daki seçici
yetiştirme programları, Bedlington Terrier bakırla ilişkili karaciğer prevalansını
azaltmıştır. hastalık oranı %46'dan (1976-1986) %11'e (1990-1997) yükseldi.92
Bedlington Teriyerlerinin DNA testine VetGen'den (www.vetgen.com)
ulaşılabilir. Bu test, bakır toksisitesi genine yakın kromozomda bulunan
bağlantı bazlı bir DNA işaretleyicisini (CO4107, alel 2) değerlendirir.93 Test,
normal, etkilenmiş ve taşıyıcı köpekleri %90 doğrulukla tanımlayabilir.
Bununla birlikte, işaretleyiciye yalnızca bir köpeğin genetik durumunun
teşhisi için bir soyağacı çalışmasıyla desteklendiğinde güvenilebilir.93,94
Karaciğer biyopsisi ve DNA işaretleyici sonuçları karşılaştırıldığında 22
Bedlington Teriyerinde önemli farklılıklar rapor edildi. .94 Bu, COMMD1
geninin hastalığa neden olan mutasyonundaki varyasyonlara sahip
Bedlington Teriyerlerinin farklı alt popülasyonlarına atfedilebilir veya ikinci
bir mutant bakır geni rol oynayabilir.94 Kantitatif amaçlı karaciğer biyopsisi
Machine Translated by Google
bakır ve morfolojik inceleme, her bir köpekte teşhis için en iyi seçenek olmaya
devam etmektedir.94 Web sitesinde Bedlington Teriyerlerinin sertifikasyonu
için bir veri tabanı bulunmaktadır (www.caninehealthinfo.org) AKC/Köpek
Sağlığı Vakfı ve Hayvanlar için Ortopedi Vakfı'nın sponsorluğunda yürütülen
Köpek Sağlığı Bilgi Merkezi'nin bir parçasıdır.
Asemptomatik (bakır >400 µg/g kuru ağırlık fakat 1500 µg/g kuru
ağırlıktan az) etkilenen Bedlington Teriyerlerinin diyetinde bakır kısıtlaması ve
çinko takviyesi olmalıdır. Bakır birikimi olan (bakır >1500 µg/g kuru ağırlık)
ve kronik hepatitli Bedling ton Teriyerleri, penisilamin veya trientin gibi bir
bakır şelatörü ile tedavi edilmelidir.57 Çinko veya bakır şelatörleri ile erken
tanı ve tedavi çoğu köpeğin normal bir hayat sürebilirler.57 Hemolitik
aneminin tedavisi kan nakli gerektirebilir. Trientin dihidroklorür (ancak
penisilamin değil), hemolitik bir olay sırasında dolaşımdaki bakırın
şelatlanmasında etkili olabilir. Bölüm 43'te bakır şelatlayıcı maddeler daha
ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.
Doberman pinscher
Doberman Pinschers ciddi kronik hepatit ve siroz gelişimi açısından yüksek
risk altındadır.26,28,81,95 Doberman hepatiti, 340 Dober erkeğinden oluşan
Hollanda popülasyonundaki tüm ölümlerin %4'ünden sorumluydu.96 Orta
yaşlı (4 ila 7 yaş arası) ) dişi köpekler yüksek risk altındadır ancak erkekler de
etkilenebilir. Kalıtsal bir mekanizmadan şüphelenilse de bu bozukluğun
patogenezi belirsizdir.28 Bakır birikiminin hepatik hasarla ilişkili olduğu
görülmektedir ancak patogenezi Bedlington Terrier bozukluğundan farklıdır.27
Bağışıklık mekanizmaları da rol oynayabilir.75,81
Pek çok Doberman Pinschers'a karaciğer yetmezliğinin ileri evrelerinde
teşhis konur.26 Aşırı kanama belirtileri (diş eti kanaması, burun kanaması ve
melena) yaygındır. HE belirtileri genellikle terminal aşamalarda baskındır.
Yaygın fizik muayene bulguları arasında asit, sarılık ve kilo kaybı yer alır.
Splenomegali (portal hipertansiyonla ilişkili) yaygındır. Laboratuvar bulguları
arasında ALT ve ALP aktivitesinde artış, hiperbilirubinemi, hipoalbümin emisi,
hiperammonemi, koagülopati ve trombositopeni yer alıyordu.26
Tipik histolojik lezyonlar arasında portal inflamasyon (lenfositler, plazma
hücreleri ve makrofajlar), parçalı nekroz, köprü nekrozu, safra kanalı
proliferasyonu ve portal fibrozis bulunur.
Etkilenen köpeklerin çoğunda hepatik bakır konsantrasyonları artar ve
tipik olarak 1000 ila 2000 µg/g kuru ağırlık arasındadır, ancak 4700 µg/g
kadar yüksek değerler rapor edilmiştir.28,81 Bu cinste artan hepatik bakır
konsantrasyonunun önemi devam etmektedir . tartışmalı. İlerlemiş hastalığı
(kronik hepatit ve siroz) olan Doberman Pinschers'ta biyokimyasal ve histolojik
kolestaz kanıtları bulunduğundan, bakır birikimi başlangıçta ikincil
mekanizmalara atfedilmiştir. Bununla birlikte, etkilenen köpeklerin erken
(subklinik) aşamada değerlendirilmesi, bakır birikiminin kolestazdan önce
geldiğini ortaya koymaktadır27,95 ve radyoaktif işaretli bakırın safra yoluyla
atılımının azaldığı belgelenmiştir.97 Bakırın hepatik dağılımı ve inflamasyonun
yeri evreye göre değişmektedir. hastalığın. Erken evrelerde bakır (ve fokal
inflamasyon) sentrilobüler yapıdadır.27,81,95 Bozukluk ilerledikçe bakır
birikimi ve inflamasyon periportal bölgelerde ve köprü nekroz alanlarında
daha belirgindir.95 Her ne kadar bakır ilişkili gibi görünse de hepatik
inflamatuar reaksiyona karşı, bakır seviyeleri tipik olarak 2000 µg/g kuru
ağırlıktan düşüktür; bu, Bedlington Teriyerleri ve West Highland Beyaz
Teriyerlerinde hepatoselüler hasara neden olduğuna inanılan minimum bakır
miktarıdır.60,61 Birincil bir bakır tutma bozukluğu olmuştur . önerilmiştir,28
ancak Bedlington bakır toksisitesi (COMMD1) ve insanlarda Wilson hastalığı
(ATP7B) ile ilişkili genler hariç tutulmuştur.98
BÖLÜM 61 Karaciğer 891
Son çabalar etkilenen Dober'in tanımlanmasına odaklandı
İlerlemiş karaciğer hastalığından önce adam Pinschers. Finlandiya'da, rastgele
seçilmiş, klinik olarak sağlıklı 626 Doberman Pin Scher ile yapılan bir
araştırma, köpeklerin %8,8'inde ALT aktivitesinin arttığını ve %3,4'ünde hepatit
(parenkimal ve portal mononükleer inflamasyon ve bakır için pozitif lekeler)
bulunduğunu ortaya çıkardı.99,100 Ortalama yaş Klinik olarak etkilenen
köpeklere (5,5 yıl) kıyasla subklinik hepatitli köpeklerin sayısı 3,8 yıldı.
Asemptomatik dönem ortalama 19 ay sürdü. Subklinik Doberman hepatitinin
prevalansı, Hollanda'da rastgele seçilmiş 3 yaşındaki 106 Doberman Pin
Scher'de araştırıldı.27 Subklinik hepatit 22 köpekte (19 dişi ve üç erkek)
tanımlandı; hepatik bakır konsantrasyonu, hepatitli köpeklerde (419 ± 414 µg/
g kuru ağırlık), karaciğer hastalığı olmayanlara (197 ±113 µg/g) göre daha
yüksekti.27 En az 2 yıllık bir süre boyunca yapılan seri karaciğer biyopsileri,
hepatitin devam ettiğini ortaya çıkardı yalnızca kuru ağırlıkta bakır düzeyleri
400 µg/g'dan yüksek olan köpeklerde görüldü ve bu köpeklerde bakır
düzeyleri artmaya devam etti (939 ± 299 µg/g), bu durum bakır, inflamasyon
ve hepatit arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.27
Kronik hepatitli 35 Doberman Pinschers'tan beşinin normal bakır
düzeylerine sahip olduğu ve bakır durumu ne olursa olsun histolojik
değişikliklerin benzer olduğu bulgularına dayanarak, bu cinste hepatik bakırın
kronik hepatite rastlantısal olduğu öne sürülmüştür.81,26,75 Doberman
hepatitli köpeklerin hepatositlerinde MHC sınıf II antijenlerinin ekspresyonunun
inflamasyon derecesi ile ilişkili olduğu bulgusuna dayanarak immün aracılı bir
mekanizma öne sürülmüştür.75 Lenfoid olmayan hücrelerde anormal MHC
sınıf II molekül ekspresyonu aşağıdakilerin bir sonucu olabilir : toksinler,
ilaçlar, viral enfeksiyon veya otoimmünite ve MHC sınıf II ekspresyonuna sahip
hepatositler, CD4+ T hücreleri için antijen sunan bir hücre olarak hedef haline
gelebilir.75 Düşük doz prednizolon (0,1 ila 0,5 mg/kg/gün) ile tedavi edilen
köpekler 4 ila 5 ay boyunca MHC sınıf II antijenlerinin ekspresyonunda önemli
ölçüde azalma görüldü.75
Karaciğer hastalığının klinik veya biyokimyasal kanıtı olan herhangi bir
Doberman Pinscher'da (özellikle kadınlarda) kronik hepatitten şüphelenilmelidir.
Kesin tanı karaciğer biyopsisini gerektirir. Doberman Pin Scher'lerin ilaca bağlı
hepatit açısından risk altında göründüğü göz önüne alındığında, kronik
hepatitin diğer nedenleri de göz önünde bulundurulmalıdır.71 Kronik
hepatitin erken tespiti tedavi için en iyi fırsatı sağlar.
Yaşı daha büyük olan tüm Doberman Pinschers'ların
1 yaş ALT aktivitesi açısından taranmalıdır.99 ALT aktivitesinde kalıcı artışlar,
karaciğer biyopsisi de dahil olmak üzere ileri değerlendirmenin gerekli
olduğunu düşündürmektedir. Artan ALT aktivitesinin büyüklüğü subklinik ve
klinik olarak etkilenen köpekler arasında farklı değildir. Hiperbilirubinemi
hastalığın daha ilerlemiş olduğunu düşündürür.28,99
Kronik hepatitli Doberman Pinschers'ın etkili tedavisi belirlenmemiştir.
Bununla birlikte, bir ön çalışma, subklinik aşamada teşhis konulduğu takdirde,
penisil lamin ile tedavinin (4 ay boyunca toplam 200 mg PO BID dozu) hepatik
bakır içeriğini azalttığını ve hepatik histopatolojiyi iyileştirdiğini göstermiştir.87
Prednison gibi geleneksel müttefik, antiinflamatuar veya immünosüpresif
ilaçlar azatioprinli veya azatiyoprinsiz tedavi başlatılmıştır. Bu tedavinin
etkinliği henüz belirlenmemiştir ancak genel olarak, köpeklerde karaciğer
yetmezliğinin ileri evrelerinde başvurulursa yanıt zayıf olur. Bu kronik
kolestatik bozuklukta ursodeoksikolik asitin (15 mg/kg PO BID) kullanımı özel
bir değerlendirmeyi hak etmektedir, ancak henüz objektif olarak
değerlendirilmemiştir. İlerlemiş hastalığı olan Doberman Pinschers'da bakırla
ilişkili hepatitin tedavisi genellikle başarısız olur. Çoğu köpek haftalar veya
aylar içinde ölür. Hastalık erken evrelerde tespit edilirse prognoz daha olumlu
görünmektedir, ancak optimal tedavi rejimi henüz belirlenmemiştir.
Machine Translated by Google
892 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
West Highland Beyaz Teriyer
West Highland White Teriyerlerinde kronik hepatit ve siroz gelişme riski
yüksektir.25,76,101 Erkekler ve dişiler eşit derecede etkilenir. Ailesel
bakırla ilişkili bozukluğun kalıtım şekli belirlenmemiştir.24 Etkilenen
köpeklerde radyoaktif işaretli bakırın safra yoluyla atılımında azalma
meydana gelir.89 Sentrilobüler (bölge 3) bakır birikimi yaşamın ilk yılında
meydana gelir, ancak nadiren 2000 µg/g'yi aşar. g kuru ağırlık.24
Bedlington Teriyerinin aksine, West Highland Beyaz Teriyerleri yaşamları
boyunca sürekli olarak bakır biriktirmezler; aslında bakır içeriği zamanla
azalabilir.56 Klinik olarak normal 395 West Highland White Terrier ile ilgili
bir raporda, çoğu köpeğin hepatik bakır düzeyleri normal karaciğer
biyopsilerinde 100 ila 1500 µg/g kuru ağırlık arasındaydı.25
Kronik hepatitli West Highland Beyaz Teriyerlerinde histolojik lezyonlar
arasında multifokal hepatit, subakut köprü nekrozu, masif nekroz ve siroz
yer alır.25 West Highland Beyaz Teriyerlerinde hepatik bakırın kronik
hepatitle ilişkisi belirsizdir.
Kronik hepatitin en az iki türü olduğu görülmektedir.25 Bazı köpeklerde
yüksek bakır içeriğine sahip (>2000 µg/g) bakırla ilişkili hepatit ve
multifokal sentrilobüler hepatit vardır. Bakır konsantrasyonları genellikle
3500 µg/g kuru ağırlığı aşmaz. Kronik hepatit lezyonları önemli miktarda
bakır birikiminin olmadığı durumlarda da görülebilir ve “idiyopatik kronik
hepatit” olarak tanımlanır.25 Bakır birikiminin anlamlı olup olmadığını
(>2000 µg/g kuru ağırlık) belirlemek için kantitatif bakır analizi gereklidir.
katkı faktörü.
Kronik hepatit ve siroz, hepatik bakır içeriğinin artmasıyla (>2000 µg/g
kuru ağırlık) ilişkiliyse, hepatik bakır birikimine yönelik tedavi
başlatılmalıdır. Kronik hepatitli ve kuru ağırlığı 2000 µg/g'dan az olan
olgun West Highland White Teriyerleri, hepatik bakır birikimi yaşam
boyunca sürekli olmadığından şelasyon tedavisi gerektirmeyebilir.
Bu köpeklerde idiyopatik kronik hepatitin tedavisi için glukokortikoidler
gibi diğer tedavi seçenekleri dikkate alınmalıdır.
Labrador köpeği
Labrador Retriever'lar kronik hepatit açısından yüksek risk altındadır.29,37
Başvuru yaşı 2,5 ile 14 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 7 ile 9
arasındadır.36-38 İki çalışmada kadın yatkınlığı kaydedilmiştir36,38 oysa
başka bir çalışmada erkekler ve kadınlar eşit derecede etkilenmiştir.37
Etkilenen köpeklerin çoğunda, santrilobüler (bölge 3) veya yaygın
olarak tanımlanan hepatik bakır artışı görülmüştür.36-38 Bakır
konsantrasyonları, 12 köpeğin 10'unda kuru ağırlık 2000 µg/g'ı aşmıştır
(ortalama bakır: 3369 µg/g; aralık: 2375 - 4972; referans aralığı: 120 - 400
µg/g).38 Köpeklerin çoğunda ortalama 4117 µg/g (referans aralığı: 350 -
1750) düzeyinde yüksek demir seviyeleri vardı.38 Genetik bir temelden
şüpheleniliyor asemptomatik akraba köpeklerde artan bakır
konsantrasyonları bulgusu, ancak genetik kusur henüz belirlenmemiştir.36
İki zaman diliminde (1980-1997 ve 1998-1998-1998-1998) Labrador
Retriever'larda hepatik bakır içeriğinin retrospektif bir araştırması.
2008), son dönemde hem kronik hepatitli köpeklerde hem de kontrol
köpeklerinde önemli ölçüde daha yüksek bakır konsantrasyonları ortaya
çıkarmıştır; yaş veya cinsiyet açısından herhangi bir fark kaydedilmedi.68
Evcil hayvan yemi endüstrisinin yem formülasyonlarında bakır/bakır
oksidin yerini alması yönündeki tavsiyeleri nedeniyle, artan hepatik bakırın
diyetteki bakır biyoyararlılığının arttığını yansıtabileceği tahmin edildi.68
Penisilamin (15 mg/kg PO her 12 saatte bir) tedavisinin hepatik bakır
içeriğini ve inflamasyonu azaltmada etkili olduğu görülmektedir.36,90
Bununla birlikte, bazı köpeklerin immünosüpresif (prednizon, azatiyoprin),
destekleyici (ursodeoksikolik asit,
SAMe, süt devedikeni) ve hepatik bakırı düşürmeye yönelik olmayan
semptomatik tedaviler.37 Hepatik bakır birikimi olan 20 Labrador Retriever'ı
düşük bakırlı bir diyetle beslemek (20 köpekten yedisinde farklı
derecelerde hepatit vardı) hepatik bakırın azaltılmasında etkiliydi.
konsantrasyonları, ancak inflamasyonun şiddeti değişmeden kaldı.90
Çinko ile yapılan ek tedavi, diyet yönetiminin bakır düşürücü etkisini
arttırmıyor gibi görünüyor.90 Uzun vadeli hayatta kalma değişken
görünüyor.36,37 Teşhisten sonraki 2 ay içinde ölen köpeklerde daha
fazla artış görüldü. uzamış PT ve trombositopeni olması muhtemeldir.37
Dalmaçyalı
Dalmaçyalılarda akut hepatik nekroz, kronik hepatit ve hepatik bakır
konsantrasyonunun artmasıyla ilişkili siroz olduğu bildirilmektedir.35,102
Kolestaz, hastalığın ilerleyen dönemlerine kadar belirgin bir biyokimyasal
veya histolojik özellik değildir; bu, hepatik bakır birikiminin daha çok bir
nedenden kaynaklandığını düşündürmektedir. hepatik biliyer bakır
atılımındaki değişikliğe sekonder olmaktan ziyade ailesel metabolik
bozukluk. Çoğu köpek başlangıçta akut GI belirtileriyle (anoreksi, kusma
ve ishal) başvurdu. Biyokimyasal bulgular, ALP aktivitesinde daha az
artışla birlikte ALT aktivitesinde belirgin artış olduğunu ortaya çıkardı.
İlerlemiş hastalıkta hiperbilirubinemi ve hipoalbüminemi görüldü. Bazı
köpeklerde glukozüri (hiperglisemi yokluğunda) ve proteinüri tespit edildi.
Ultrason bulguları genellikle önemsizdir. Karaciğer biyopsisinde parça
parça nekroz, köprü oluşturan fibrozis ve inflamasyon (çoğunlukla
lenfositler veya nötrofiller) ortaya çıktı. Ortalama hepatik bakır seviyesi
3197 µg/g kuru ağırlık (normal <400 µg/g kuru ağırlık) olup, 754 ila 8390
µg/g kuru ağırlık aralığındaydı. Dokuz köpekten beşinde bakır 2000 µg/g'ı
aştı. Hastalığın hızlı ilerlemesi karakteristiktir.
Bakır şelasyon tedavisi, ileri karaciğer hastalığı ortaya çıkmadan önce
teşhis edilirse faydalı olabilir.
Skye Teriyer
Genetik olarak ilişkili Skye Teriyerlerinde hepatik bakır birikimi (800 ila
2200 µg/g kuru ağırlık) ile ilişkili kronik hepatit ve siroz tanımlanmıştır.34
Erken evrelerde bakır birikimi yoktur ve biyopsi bulguları kolestaz ile
birlikte hepatoselüler dejenerasyona işaret etmektedir. ve hafif
iltihaplanma. Kronik lezyonlar
intrakanaliküler kolestaz, kronik hepatit ve siroz ile ilişkilidir. Skye Terrier
hepatitinin, safra sekresyonunun bozulması ve ardından bakır birikmesiyle
oluşan bir bozukluk olduğu tahmin edilmektedir.
Cocker Spaniel
Amerikan ve İngiliz Cocker Spaniel'lerde kronik hepatit ve siroz görülme
sıklığı yüksektir.29,30 Nedeni bilinmemektedir. Hepatik bakır birikimi
tutarlı bir özellik gibi görünmemektedir. İnsanlarda sirozun iyi bilinen bir
nedeni olan hepatositlerdeki α1-antitripsin birikiminin patogenezde önemli
olup olmadığı açık değildir.31 Erkek Cocker Spaniel'ler (ortalama yaş: 5
yıl) artmış risk altındadır.29,30 Kronikliğe rağmen Altta yatan hepatik
lezyonların ciddiyeti ve şiddeti nedeniyle etkilenen köpeklerin çoğunda
klinik hastalık genellikle 2 haftadan kısa süreli kısa süreli olur. Asit en sık
görülen şikayettir. Derin hipoalbüminemi (ortalama: 1,7 g/dL) tutarlı bir
laboratuvar bulgusudur. Toplam serum bilirubin konsantrasyonunun
normal olması veya yalnızca hafif derecede artmış olması, kolestazın
hastalığın önemli bir özelliği olmadığını destekler. Asit sıvısı analizi transüda
veya değiştirilmiş transüda ile tutarlıdır. Karaciğerde
Biyopside karaciğerdeki lezyonlar kronik hepatit ve sirozla uyumlu
görünüyor. Cocker Spaniel'lerin kronik hepatitli tedavisi, karaciğer
yetmezliğinin komplikasyonlarına yönelik genel destekleyici tedaviden
oluşur. Siroza ilerlemeden önce kortikosteroid tedavisi
Machine Translated by Google
faydalı olsun. Prognoz kötüdür ve köpeklerin çoğu teşhisten sonraki bir
ay içinde ölür.
Yakın tarihli bir raporda histolojik özellikleri lobüler disekan hepatite
benzeyen yedi Amerikan Cocker Spaniel'i tanımlandı.33 Erkekler ve dişiler
eşit derecede etkilendi. Cocker Spaniel'lerde hepatite ilişkin daha önceki
raporların aksine, bu çalışmadaki köpeklerin çoğu kortikosteroid tedavisiyle
iyileşti.33
İngiliz Springer Spaniel
Bir ön rapor, Norveç ve Birleşik Krallık'tan gelen 34 İngiliz Springer
Spaniel'de kronik hepatiti tanımladı.39 Dişi köpekler aşırı temsil ediliyordu.
Bakırın bir rol oynadığı görülmemektedir.
Prognoz kötü gibi görünüyor; köpeklerin çoğu teşhisten 4 ila 7 ay sonra
ölüyor.39
Karaciğer Sirozu ve Fibroz
Hepatik siroz (son dönem karaciğer hastalığı), fibrozis, karaciğer yapısını
değiştiren rejeneratif nodüller ve intrahepatik (mikroskobik) PSS'ler ile
karakterize edilir (bkz. Şekil 61-19).2 Hepatik fibroz, siroz ile eşanlamlı
değildir. Siroz köpeklerde yaygındır ancak kedilerde daha azdır.2 Siroz, akut
masif nekroz sonrası postnekrotik skarlaşmadan veya enfeksiyon (örn.
leptospirosis, CAV-1), hepatotoksinler (örn. bakır, fenobarbital, aflatoksin),
inflamasyon (kronik hepatit atit) veya hipoksi. Ortak payda, fibrozis ve
nodüler rejenerasyon yoluyla onarıma yol açan hepatosit ölümüdür. Siroz
tamamen geliştiğinde, başlangıçtaki tetikleyici hasarın histolojik özellikleri
sıklıkla sirotik değişiklikler nedeniyle gölgelenir.
Uzun süreli ekstrahepatik safra tıkanıklığı, inflamatuar olmayan fibroz,
konjenital hepatik fibroz (safra sistemi gelişiminde bir bozukluk) ve
konjenital portal ven hipoplazisi ile ciddi hepatik fibroz (“siroz” olmadan)
görülebilir.2,103-105 Makronodüler hastalığın benzersiz bir formu
Enflamatuar olmayan rejeneratif hiperplastik nodüller ve yaygın vakuolar
hepatopati ile karakterize edilen siroz, hepatokütanöz sendromlu (yüzeysel
nekrolitik dermatit) köpeklerde görülür.
Hepatik fibrozun bir zamanlar geri döndürülemez olduğu
düşünülüyordu, ancak artık sentez ve bozunma arasında bir denge içinde
var olan dinamik bir süreç olduğu kabul ediliyor. Altta yatan mekanizmaların
daha iyi anlaşılması potansiyel terapötik hedefler sağlayabilir.106
Karaciğerdeki ana fibrojenik hücre, normalde perisinu soidal boşlukta
bulunan aktive edilmiş HSC'dir (Ito hücresi, A vitamini depolayan
hücre).106,107 Fibrojenik uyaranların etkisi altında (iltihap ve bağışıklık
tepkisi, oksidatif stres, apoptoz, hipoksi, steatoz), HSC, kollajen ve diğer
hücre dışı matriks (ECM) bileşenlerini üreten bir miyofibroblasta aktive
edilir.106 Sitokin, TGF-β, insanlarda ve köpeklerde fibrogenezde merkezi
bir rol oynuyor gibi görünmektedir.106,108 Perisinüzoidal fibrozis, normal
sinüzoidlerin geçirgenliğini azaltır, hepatositler ile sinüzoidal kan arasındaki
metabolik alışverişi bozar ve hepatik fonksiyonu daha da tehlikeye
sokar.106 Aşırı fibröz doku aynı zamanda damarların ve sinüzoidlerin
genişleme yeteneğini de kısıtlayarak hepatik kan akışına ve portal
hipertansiyona karşı direncin artmasına neden olur. Fibrotik septalar
vaskülarize olduğunda, bu mikroskobik bağlantılar (portal ven veya arteriyel
arter ile hepatik ven arasındaki) kanın portosistemik şantına yol açar.
Özellikle hasarın altında yatan neden tedavi edilirse veya ortadan kaldırılırsa
hepatik fibrozun tersine dönmesi ve karaciğer fonksiyonunda iyileşme
meydana gelebilir.106 İnsan tıbbındaki örnekler arasında hepatit B ve
hepatit C için antiviral ilaçlar ve otoimmün hepatit için prednizon yer alır.
Her ne kadar fibrozis potansiyel olarak geri döndürülebilir olsa da, eşlik
eden mimari değişiklikler ve PSS'ler nedeniyle siroz, tüm pratik amaçlar
açısından bu değildir.109
BÖLÜM 61 Karaciğer 893
Köpeklerde sirozun klinik özellikleri arasında asit (portal hipertansiyon,
hipoalbüminemi), HE (intrahepatik ve ekstrahepatik portosistemik kan
şantları) ve karaciğer fonksiyonunda azalmaya ilişkin kanıtlar
(hipoalbüminemi, artan SBA, koagülopati, hiper bilirubinemi) yer alır.
Hepatik ultrasonografideki bulgular (küçük nodüler karaciğer, splenomegali
ve kazanılmış PSS'ler) sirozu düşündürür, ancak doğrulama için karaciğer
biyopsisi gereklidir. Siroz esasen geri döndürülemez olduğundan, tedavi
esas olarak destekleyicidir ve asit, ensefalopati, mide ülseri, koagülopati ve
enfeksiyon gibi ciddi genel karaciğer yetmezliğinin komplikasyonlarını
kontrol eden önlemleri vurgular (bkz. "Karaciğer Hastalığının
Komplikasyonları" bölümü). Karaciğer yetmezliğinin klinik belirtileri zaten
mevcutsa prognoz kötüdür.
Uzun vadeli önemli bir hedef olan fibrozisin önlenmesi, en iyi şekilde,
olası yaralanma nedenine yönelik erken spesifik tedavi (örneğin, şüpheli
bir ilacın kesilmesi, bakırla ilişkili karaciğer hastalığı için penisilamin,
idiyopatik kronik hepatit için antiinflamatuar ilaçlar, cerrahi) ile
gerçekleştirilir. ekstrahepatik biliyer tıkanıklığın giderilmesi). Penisilamin,
prednizon, azatiyoprin, devedikeni, ursodeoksikolik asit ve çinko gibi
karaciğer hastalığının tedavisinde kullanılan birçok terapötik ajan, potansiyel
antifibrotik özelliklere sahiptir9 ve diğer bölümlerde daha ayrıntılı olarak
tartışılmıştır. Kollajenaz aktivitesini artıran bir mikrotübül birleşme
inhibitörü olan kolşisin, hepatik fibrozun tedavisi için önerilmiştir, ancak
köpeklerde etkinliği eleştirel olarak değerlendirilmemiştir. Köpeklerde
önerilen doz 0,025 ila 0,03 mg/kg/gün PO'dur. Bildirilen yan etkiler bulantı,
kusma ve ishali içerir. İnsanlarda kemik iliği toksisitesi ve miyonöropati
rapor edilmiştir.
Lobüler Diseksiyon Hepatiti
Lobüler diseksiyon hepatiti, neonatal veya genç yetişkin köpeklerde
görülen sirozun spesifik bir histolojik formudur.2,4,110-112 Çeşitli hepatik
hasarlara spesifik olmayan bir yanıt olduğu öne sürülmektedir.111 Başvuru
yaşı, her iki durumda da görülen köpeklere göre daha gençtir. akut veya
kronik hepatit.4 Etkilenen 21 köpekte ortalama yaş 11 ay olup, 12 köpek
(%54) 7 ay veya daha küçüktür.4.110 Dişilerin yüksek risk altında olduğu
görülmektedir.4.111 İzole edilmiş bir köpekte lobüler diseksiyon hepatiti
oluşabilir. veya aynı çöplükten veya köpek kulübesinden köpek grupları halinde.111
Standart Kanişler yüksek risk altında olabilir.110,112 Klinik özellikler ileri
düzeyde karaciğer yetmezliği ve portal hipertansiyondur.111 En tutarlı klinik
bulgu asittir. Karaciğer enzimleri tipik olarak artar ve hipoalbüminemi ve
artan SBA konsantrasyonları yaygındır.4,111
Karaciğer biyopsisi tanı için ve diğer kronik hepatit ve siroz türlerinden
ayırt etmek için gereklidir. Lezyon histolojik olarak lobüler hepatit ile
karakterize edilir: inflamatuar hücreler (lenfositler, plazma hücreleri,
makrofajlar ve nötrofiller) periportal bölgelerde yoğunlaşmak yerine
hepatik lobül boyunca dağılmıştır. Kollajen ve retikülin liflerinden oluşan
bantlar, tek veya küçük hepatosit gruplarının etrafını keserek hepatik
lobüler mimariyi bozar.111 Bakır lekeleri negatif veya orta derecede
pozitiftir ve ikincil bakır birikimiyle tutarlıdır.
Spesifik bir tedavi bildirilmemiştir ancak kronik karaciğer yetmezliğinin
tedavisi için genel önlemler uygundur.4 Lobüler disekan hepatitli küçük
bir köpek grubunda, ortalama hayatta kalma süresi yaklaşık 3 aydı; bu,
akut veya kronik karaciğer yetmezliği olan köpeklere göre önemli ölçüde
daha kısaydı. kronik hepatit.4
Karaciğer Enfeksiyonları
Karaciğer enfeksiyonu, köpeklerde ve kedilerde karaciğer hastalığının
önemli bir nedenidir.113 Karaciğer, enfeksiyonun birincil hedefi olabilir
(örneğin, bulaşıcı köpek hepatiti, bakteriyel kolanjit, hepatik apse) veya
Machine Translated by Google
894 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
kedilerin enfeksiyöz peritoniti (koronavirüs), toksoplazmoz veya
histoplazmoz gibi multisistemik bir hastalık sürecine dahil olan çeşitli
organ sistemlerinden biri olabilir (bkz. Tablo 61-4). Enfeksiyöz ajanlar,
karaciğer, dalak, lenf düğümleri ve kemik iliği dahil olmak üzere büyük
mononükleer fagositik bileşen içeren organların yaygın invazyonuyla
ilişkilendirilebilir, ancak klinik olarak anlamlı karaciğer hastalığı nadirdir.
Karaciğer biyopsisi, enfekte hayvanlarda bu organizmaların
tanımlanmasında teşhis açısından faydalı olabilir.
Köpek Adenovirüsü 1
Etiyoloji
CAV-1'in neden olduğu enfeksiyöz köpek hepatitinin (ICH) köpeklerde
akut hepatik nekrozun bir nedeni olduğu uzun süredir bilinmektedir.114
Bu virüs, köpeklerde bulaşıcı solunum yolu hastalığının bir nedeni olan
CAV-2'den genetik ve antijenik olarak farklıdır. Etkili aşılama
prosedürleri nedeniyle CAV-1'in neden olduğu klinik hastalık insidansı
artık çok düşüktür. CAV-1'e karşı nötrleştirici antikorlar olgun,
aşılanmamış köpeklerde de bulunuyor ve bu da virüse doğal maruz
kalmanın yaygın olduğunu gösteriyor.
Patofizyoloji
CAV-1'in vasküler endotel hücreleri ve hepatositler için özel bir
tropizmi vardır.114 Yeterli bağışıklığa sahip köpeklerde (nötralize edici
antikorlar >1:500) hastalığın klinik belirtileri gelişmez. Duyarlı
köpeklerde (titre <1:4), genellikle ölümcül olan yaygın sentrilobüler ila
panlobüler hepatik nekroz gelişir. Hepatositlerde ve diğer dokuların
endotelinde belirgin intranükleer kapanımlar mevcuttur. Deneysel
olarak, orta titreye (1:16 ile 1:500 arası) sahip köpeklerde siroza
ilerleyebilen kronik hepatit gelişir.115 CAV-1'in doğal koşullar altında
kronik hepatitin önemli bir nedeni olup olmadığı bilinmemektedir.
CAV-1 antijeni, doğal olarak oluşan çeşitli hepatik inflamatuar
lezyonları olan 53 köpeğin beşinden alınan formalinle sabitlenmiş
karaciğer kesitlerinde gösterildi; bu, CAV-1'in spontan kronik hepatitte
rol oynayabileceğini düşündürmektedir.46 Kronik hepatitli köpeklerde
CAV-1'i tanımlamaya yönelik diğer girişimler hepatit negatif çıktı.44,47
Klinik muayene
ICH en sık 1 yaşından küçük aşılanmamış köpeklerde görülür. Klinik
belirtiler hastalığın evresine göre değişir. Tamamen hasta olan
köpeklerde hepatik hastalığın klinik kanıtı yoktur, ancak depresyona
girerler, can çekişirler ve birkaç saat içinde ölürler. Klinik seyri daha
uzun (5 ila 7 gün) olan köpeklerde kusma, ishal ve karın ağrısı gibi akut
hepatik nekrozla ilişkili belirtiler görülür. Viremik faz sırasında
hemorajik bir diyatez meydana gelebilir ve epistaksis, ciltte peteşiyal
veya ekimotik kanamalar veya venöz girişlerden aşırı kanama ile
kendini gösterir. Karaciğerin aktive pıhtılaşma faktörlerini
temizleyememesi ve pıhtılaşma faktörlerinin hepatik sentezinin
bozulması da muhtemelen DIC gelişimine katkıda bulunur. Merkezi
sinir sistemi (CNS) işlev bozukluğunun belirtileri arasında depresyon,
oryantasyon bozukluğu, nöbetler ve koma yer alır ve HE veya süpüratif
olmayan ensefalite atfedilir.
Yaygın fizik muayene bulguları arasında ateş, bademcik büyümesi,
farenjit, larenjit, servikal lenfadenopati ve baş, boyun ve gövdede deri
altı ödemi yer alır. Hepatomegali, karın ağrısı ve karın efüzyonu
meydana gelebilir. Sarılık nadirdir ancak ICH'nin akut fulminan evresini
atlatan köpeklerde gelişebilir. Komplike olmayan bir klinik seyir,
iyileşme başlamadan önce yaklaşık 5 ila 7 gün sürer. Tek taraflı veya
daha az sıklıkla iki taraflı kornea ödemi ve anterior üveit (“hepatit mavi
göz”) iyileşme döneminde belirginleşebilecek komplikasyonlardır.
Bu oküler komplikasyonlar doğal olarak enfekte köpeklerin yaklaşık
%20'sinde meydana gelir ve kornea endotel hasarı ve antijen-antikor
komplekslerinden kaynaklanır.
Teşhis
ALF kanıtı olan herhangi bir genç, aşılanmamış köpekte ICH'den
şüphelenilmelidir. ICH hastalıklardan ayırt edilmelidir.
köpek hastalığı, parvoviral enterit ve hepatotoksisite gibi benzer klinik
belirtiler. Lökogramdaki anormallikler yaygındır ve enfeksiyonun klinik
evresine göre değişir. Viremi sırasında nötropeni ve lenfopeni sıklıkla
mevcuttur. Nötropeni aynı zamanda yavru köpeklerde çok daha yaygın
bir hastalık olan köpek parvovirüsünün de yaygın bir özelliğidir. ICH'nin
iyileşme aşamalarında (enfeksiyondan 7 gün sonra) rebound
lenfositoz ve nötrofili meydana gelir. Biyokimyasal bulgular akut hepatik
nekrozun karakteristiğidir ve serum ALT ve ALP aktivitesinde artış ve
anormal karaciğer fonksiyon testlerini içerir. Hiperbilirubinemi daha az
tutarlı bir bulgudur. Hipoglisemi hastalığın terminal aşamalarını
zorlaştırabilir. Pıhtılaşma parametreleri DIC ile tutarlıdır. Diğer
potansiyel bulgular arasında glomerüler hasara sekonder proteinüri,
eksuda ile uyumlu karın sıvısı ve beyin omurilik sıvısında protein ve
mononükleer hücrelerde artış yer alır.
İSK'nın klinik tanısından genellikle yaş, aşılanma geçmişi, klinik
belirtiler ve laboratuvar bulguları temel alınarak şüphelenilir ve
karaciğer biyopsisi veya nekropsi bulguları ile doğrulanır. Daha az
sıklıkla kullanılan ek tanısal testler arasında serolojik testler, virüs
izolasyonu ve doğrudan immünofloresan yer alır.
Tedavi ve Prognoz
İSK'nin neden olduğu ALF tedavisi öncelikle DIC, HE ve hipoglisemi gibi
sıklıkla ortaya çıkan komplikasyonların destekleyici bakımı ve
kontrolüdür. ICH'li köpeklerde prognoz, hepatik nekrozun ciddiyetine
ve DIC gibi ciddi komplikasyonların görülme sıklığına bağlıdır. Yaygın
pıhtılaşma nekrozu lobüllerin tamamını tahrip etmedikçe hepatik
rejenerasyon ve iyileşme mümkündür. ICH aşılama ile etkili bir
şekilde önlenebilir.
Köpek Herpes virüsü
Köpek herpes virüsü, yenidoğan yavru köpeklerde (1 ila 3 haftalık) akut,
ateşsiz, hızla ölümcül bir hastalığa neden olur.116 Hepatik nekroz, bu
sistemik viral enfeksiyonda meydana gelen yaygın çoklu organ nekrozu
ve kanamanın bir belirtisidir. Daha önce sağlıklı olan yavru köpeklerde
klinik belirtiler arasında akut başlangıçlı depresyon, ishal, emememe,
ağlama ve karın ağrısı yer alır. Diğer bulgular arasında peteşiyal
kanamalar ve mukoza zarlarındaki veziküller yer alır. Sarılık nadirdir.
Terminal aşamalarda nöbetler ve bilinç kaybı mevcut olabilir ve
yavruların çoğu, klinik belirtilerin başlamasından sonraki 24 saat içinde
ölür. Tipik brüt patolojik bulgular arasında karaciğer, böbrekler,
akciğerler ve bağırsakların serozal yüzeylerinde fokal nekroz ve kanama
alanları bulunur. Mikroskobik olarak bu alanlar, ara sıra intranükleer
inklüzyonlarla birlikte nekroz odakları ile karakterize edilir.
Yenidoğanlar, rahimde virüse oronazal maruz kalma yoluyla veya
enfekte bir dişi köpek veya yavru arkadaşlarının salgıları yoluyla
enfekte olurlar. Yeni doğanlar, muhtemelen düşük vücut sıcaklıkları
ve sıcaklık düzenleme mekanizmalarının olgunlaşmamış olması
nedeniyle özellikle duyarlıdır. Köpek herpes virüsünün tanısı öncelikle
öykü, fizik muayene ve patolojik bulgulara dayanır. Laboratuvar
bulguları tutarsızdır ancak nötrofili veya nötropeni ve serum ALT
aktivitesinde artış içerir.
Etkilenen yavruların tedavisi, hastalığın akut fulminan doğası
nedeniyle genellikle başarısız olur. Vücudun bakımı
Machine Translated by Google
sıcaklık (36,7°C ila 37,8°C [98°F ila 100°F]) faydalı olabilir.
Daha önce enfekte olmuş yavruları olan dişi köpeklerden elde edilen 1 ila
2 mL hiperimmün serumun intraperitoneal infüzyonu, ölüm oranlarını
azaltabilir. Herpesvirüs enfeksiyonuna yönelik aşılama, hastalığın görülme
sıklığının düşük olması nedeniyle rutin olarak yapılmamaktadır.
Köpeklerde Asidofil Hücreli Hepatit
Akut ve kronik hepatitten siroz ve karaciğer yetmezliğine kadar geniş bir
yelpazedeki hepatik lezyonları kapsayan köpek asidofil hücre hepatiti Büyük
Britanya'da rapor edilmiştir.48,114 Bu hastalığa, CAV'dan farklı bir virüs
olduğundan şüphelenilen bulaşıcı bir ajan neden olmaktadır. -1, ancak
belirli bir virüs hiçbir zaman tanımlanmamıştır. Hastalık deneysel olarak
etkilenen köpeklerden alınan serum veya karaciğer ekstraktları yoluyla
bulaşabilmektedir. Deneysel olarak oluşturulan hastalıkta, akut hepatit,
klinik belirtilerin olmadığı durumlarda kronik hepatite ilerleyebilir. Serum
ALT aktivitesinde epizodik artışlar ve ateş artışları, akut hepatitin
histolojik kanıtlarına karşılık gelir.
Karaciğer, akut aşamalarda genişler ve kırılganlaşır, kronikleşmeyle
birlikte giderek küçülür ve nodüler hale gelir. Hastalığın evresine
bakılmaksızın en dikkat çekici histolojik özellik asidofil hücresidir. Asidofil
hücreler, köşeli bir şekle, azaltılmış hacme, hiperkromatik çekirdeğe ve
küçük asidofilik birleşen granüllerin neden olduğu kuvvetli asit dofilik
sitoplazmaya sahip, ölmekte olan hepatositlerdir.
Son dönem karaciğer hastalığına sirozun tipik bulguları eşlik eder.
Spontan hastalığı olan köpeklerin çoğunda kronik karaciğer yetmezliği
belirtileri görülür. Klinik belirtilerin süresi 1 yılı aşabilir. Deneysel
çalışmalara dayanarak, erken hafif evrelerin, ilerlemiş karaciğer hastalığı
ve yetmezlik ortaya çıkana kadar fark edilmeyebileceği tahmin edilmektedir.
Biyokimyasal bulgular, serum ALT aktivitesinde artış olarak kanıtlanan
hepatik inflamasyon ve nekroz ile tutarlıdır. İlerlemiş hastalıkta ciddi
hepatik fonksiyon bozukluğu not edilir. Tanı karaciğer biyopsisini gerektirir.
Asidofil hücreli hepatitin spesifik tedavisine yönelik öneriler, etken madde
hakkında daha fazla bilgi beklemektedir. Gerektiğinde destekleyici önlemler
alınmalıdır.
Kedi Bulaşıcı Peritoniti (Koronavirüs)
Kedilerin enfeksiyöz peritoniti (FIP), hem evcil hem de yabani kedilerde
görülen oldukça ölümcül bir koronaviral enfeksiyondur. Karaciğer, yaygın
immün kompleks vasküliti ve granülomatöz veya pyogranülomatöz
inflamasyondan etkilenebilen birçok organdan (böbrekler, dalak, pankreas,
mezenterik lenf düğümleri, CNS, uveal sistem, omentum, serozal yüzeyler)
biridir (bkz. Tablo 61-5). 0,117
Karaciğer tutulumu olan kedilerde klinik bulgular spesifik değildir ve
uyuşukluk, depresyon, anoreksi, dehidrasyon, kilo kaybı ve ateşi içerir.
Sarılık yaygın bir bulgudur. Ekstrahepatik bulgular arasında nodüler
renomegali, karın kitlesi (lenf düğümü) ve asit veya dispne (plevral efüzyon)
yer alır. Oftalmoskopik muayene, lenfosarkom, toksoplazmoz ve sistemik
mikozlar gibi karaciğeri ilgilendiren diğer sistemik bozukluklarda görülen
benzer oküler değişikliklerden ayrılması gereken koryoretinit veya anterior
üveiti tespit edebilir.
Serum hepatik enzim (ALP ve ALT) aktiviteleri genellikle normaldir veya
sadece hafif derecede artmıştır. Serum bilirubin konsantrasyonunda hafif
ila orta derecede artış yaygındır. Karaciğer fonksiyon bozukluğunu gösteren
diğer bulgular arasında bilirubinüri ve artan SBA konsantrasyonları yer
alır. Hiperglobulinemi, nötrofili ve hafif ila orta derecede rejeneratif olmayan
anemi, FIP'in diğer laboratuvar özellikleridir.
Abdominal ve plevral efüzyonlar, mevcut olduklarında genellikle 3 g/dL'den
fazla protein içeren pyo granülomatöz eksudalardır. Yüksek koronaviral
antikor titresinin serolojik tespiti FIP teşhisini destekleyebilir, ancak
spesifik olmaması nedeniyle kesin değildir.
BÖLÜM 61 Karaciğer 895
FIP tanısı pyogranülomatöz inflamasyonun sitolojik veya histolojik
kanıtlarıyla desteklenmelidir. FIP tanısı için şu anda önerilen "altın
standart", enfekte makrofajlar içeren efüzyonlar veya lezyonlar üzerinde
gerçekleştirilen immünohistokimyadır.117 İyileşme prognozu kötüdür.
Leptospirosis
Etiyoloji
Köpeklerde leptospirosis, Leptospira interrogans sensu lato'dan kaynaklanır
ve köpeklerde en az 10 serovarın klinik önemi olduğu görülmektedir.118
Serovar canicola ve icterohemoragica, 30 yılı aşkın bir süredir aşılara
dahil edilmiştir ve bu serovarlardan kaynaklanan klinik hastalık insidansı
buna göre azalmıştır. . O zamandan bu yana, grippoty phosa, pomona ve
bratislava serovarlarıyla ilişkili hastalık raporlarının artmasıyla, klinik
hastalığa neden olan serovarlarda epidemiyolojik bir değişiklik meydana
118
geldi. İcterohemoragica ve pomona
serovarlarının hepatik hasarla ilişkili olma ihtimalinin daha yüksek olduğu
ileri sürülmüştür.118 Bununla birlikte, diğer raporlar serogrupları spesifik
klinik özelliklerle ilişkilendirememiştir.119,120 Kronik hepatit, serovar
grippotyphosa50 ve serogrup 51 australis ile ilişkilendirilmiştir. .
Kedilerde klinik leptospirosis raporları nadir olmakla birlikte
çeşitli serovara karşı antikorlar gösterilmiştir.118
Patofizyoloji
Akut böbrek yetmezliği, leptospirosisli köpeklerde en sık görülen klinik
hastalık sendromudur.121 Karaciğer de hedef organ olabilir ve ALF, akut
böbrek yetmezliği olan veya böbrek tutulumundan bağımsız olarak
köpeklerin %10 ila %20'sinde eş zamanlı olarak ortaya çıkabilir.121 Akut
böbrek yetmezliği ile birlikte Karaciğer tutulumu, karaciğer genişlemiş,
kırılgan ve sarı kahverengidir. Dokular sıklıkla belirgin şekilde sarılıklıdır.
Karaciğerdeki mikroskobik değişiklikler arasında intrahepatik kolestaz,
karaciğer hücresi ayrışması ve spesifik olmayan reaktif hepatit yer
alır.3,122 Hepatik nekroz nadir görülen bir histolojik özelliktir. Karaciğerde
çarpıcı değişiklikler görülmeyebilir, bunun nedeni muhtemelen hepatik
disfonksiyonun temel olarak hücre altı hasara neden olan bir toksinin
neden olabilmesidir. Organizmalar dokularda Warthin-Starry boyası ile tespit edilebilir.
Klinik muayene
Yaygın klinik belirtiler arasında anoreksi, depresyon ve kusma yer alır.
Sarılık hepatoselüler tutulumu düşündürür. Diğer bulgular artralji veya
miyalji, PU, PH, ateş ve dehidrasyonu içerebilir.
Mukoza zarları, sklera ve derideki yaygın peteşiyal ve ekimotik kanamalara
trombositopeni ve DİK neden olur. Terminal aşamaları kardiyovasküler
çöküş, şok, koma ve ölüm belirtilerini içerir.
Teşhis
Akut kolestatik karaciğer hastalığı olan köpeklerde, özellikle de akut böbrek
yetmezliğinin eşlik ettiği durumlarda leptospirosis tanısı düşünülmelidir.
Hematolojik bulgular hastalığın evresine ve şiddetine göre değişir.
Lökositoz ve sola kayma sık görülür, ancak leptospireminin erken
evrelerinde lökopeni olasılığı daha yüksektir. Trombosit nia da görülebilir.
DIC ile komplike olmadığı sürece pıhtılaşma parametreleri normaldir. Rutin
serum kimyası ve idrar tahlili bulguları karaciğer veya böbrek tutulumunu
yansıtır. Serum karaciğer enzim aktivitesi genellikle hepatik tutulumla
birlikte artar ve serum ALP aktivitesindeki artışın büyüklüğü, intrahepatik
kolestaz nedeniyle genellikle serum ALT aktivitesinden daha fazladır. Diğer
bulgular hiperbilirubinemi, bilirubinüri ve anormal karaciğer fonksiyon
testlerini içerir. BUN veya kreatinin düzeyindeki artış böbrek yetmezliğinden
veya prerenal üremiden kaynaklanabilir. İdrar tahlili sıklıkla proteinüri ve
artmış idrar bulgularıyla birlikte akut nefrit ile uyumludur.
Machine Translated by Google
896 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
lökositler, eritrositler ve granüler silendirler. Artan serum kreatin kinaz
aktivitesi leptospiral kaynaklı kas hasarını gösterebilir. Leptospiroz
tanısı en kolay klinik ortamda, ilk başvuruda ve 2 ila 4 hafta sonra
alınan eşleştirilmiş numunelerde serum antikor titresinde dört kat
artış gösterilmesiyle (mikroskopik aglütinasyon testi) konur. Titredeki
artış yeni veya aktif enfeksiyonu gösterir ve titreyi önceki maruziyetten
veya önceki enfeksiyondan ayırt eder.
aşı.
Tedavi ve Prognoz
Leptospirosis için optimum tedavi rejimi bilinmemektedir. Geleneksel
olarak, leptospirozun başlangıç tedavisi için intravenöz ampisilin,
her 6 saatte bir 25 mg/kg (böbrek yetmezliği olan köpeklerde doz
azaltılarak) veya penisilin G (25.000 ila 40.000 ünite/kg IV q12h)
kullanılmıştır.121 Doksisiklin ( Organizmaların böbrek tübüllerinden
elimine edilmesi için takip tedavisi olarak 2 ila 4 hafta boyunca 5 mg/
kg PO 12 saatte bir) önerildi. Bununla birlikte, 2 hafta boyunca her
12 saatte bir oral veya intravenöz olarak uygulanan 5 mg/kg
doksisiklin, leptospiral enfeksiyonun tüm evrelerini temizlemede
etkili gibi görünmektedir ve en etkili tedavi stratejisi olabilir.121 Sıvı, elektrolit ve asit yönetimi–
Baz dengesizlikleri önemli bir destekleyici tedavidir. Prognoz genellikle
böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesine bağlıdır ve oligüri
geliştiğinde kötüdür.
Clostridium piliforme (Tyzzer Hastalığı)
Spor oluşturan Gram-negatif bir bakteri olan C. piliforme (eski adıyla
Bacillus piliformis), köpeklerde ve kedilerde multifokal hepatik nekroz
ve nekrotizan ileitin nadir bir nedenidir.123 Enfeksiyon esas olarak
stresli veya bağışıklığı baskılanmış hayvanlarda fırsatçı olup,
yatkınlık yaratan bir faktördür. kedi yavrularında hastalık (örneğin
köpek hastalığı, kedi panlökopenisi, kedi lösemisi) veya ailesel
hiperlipoproteinemi.123 Klinik belirtiler arasında akut başlangıçlı
anoreksi, uyuşukluk, depresyon ve karın rahatsızlığı yer alır. Özellikle
kedilerde sarılık görülebilir. Bu işaretler hızla can çekişen bir
duruma doğru ilerliyor; ölüm 24 ila 48 saat içinde gerçekleşir. ALT
aktivitesinde belirgin artışlar tespit edilebilir. Histopatolojide
multifokal periportal hepatik nekroz ve nekrotik ileit veya kolit ortaya çıkar.ve
özel boyama teknikleri (Warthin-Starry veya Giemsa) veya taze dokudan
metilen mavisi ile boyanmış ölçü smearları. Organizmalar, nekroz
alanlarını çevreleyen hepatositlerde ve bağırsak epitel hücrelerinde
büyük, ince, hücre içi filamentli organizmalar olarak görünür. Rutin
kültür teknikleri bu organizmanın izolasyonunda etkisizdir. Hastalık
hızla ölümcül seyrediyor ve başarılı bir tedavi bildirilmedi.123
Sepsis ve Endotoksemi
Sepsis ve endo toksemi ile ilişkili ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyon,
akut fonksiyonel kolestatik hepatopatinin önemli bir nedenidir. Bununla
birlikte, morbidite genellikle altta yatan enfeksiyonla ilişkilidir ve açık
karaciğer yetmezliği ile ilişkili değildir.113,124 İnsanlarda ve köpeklerde
yapılan deneysel çalışmalar, endotokseminin ve ardından gelen
sitokin salınımının, konjuge bilirubinin taşınmasını ve atılımını kesintiye
uğratan fonksiyonel değişikliklere neden olduğunu ileri
sürmektedir.113,125 Mikro mikroskopik olarak hepatik lezyonlar
genellikle hafiftir ve spesifik değildir. Safra kanaliküler tıkaçları ve
hepatositlerde safra pigmenti birikimi ile karakterize intrahe patik
kolestaz en tutarlı bulgudur.124 Dağınık makrofaj veya nötrofil odakları
ve ara sıra nekrotik hepatositlerden oluşan hafif bir periportal lenfositik
infiltrasyon görülebilir. Toplam serum bilirubin konsantrasyonları 30
mg/dL'ye kadar çıkabilir ve serum ALP aktivitesindeki hafif ila orta
dereceli artışlarla karşılaştırıldığında orantısız derecede yüksektir.
Artan serum ALT aktivitesi daha az tutarlı bir bulgudur.
Serum safra asidi konsantrasyonu belirgin şekilde artabilir (>200 µmol/
L).124
Kolestatik hepatopati kanıtı diğer organ sistemlerinde (örn.,
pyometra, peritonit) yaygın bakteriyel enfeksiyonla veya endotoksemiyle
ilişkili olması muhtemel ekstrahepatik bozukluklarla (örn., parvoviral
enterit) eş zamanlı olarak kolestatik hepatopati kanıtı bulunduğunda,
ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyona bağlı karaciğer hasarı düşünülmelidir.
Endo toksemik krizle uyumlu olabilecek ilişkili klinik bulgular arasında
şok, ateş veya hipotermi, hipoglisemi, nötrofili veya sola kayma ile
birlikte nötropeni, nötrofillerde toksik değişiklikler ve serum ALP
aktivitesine göre orantısız derecede artan hiperbilirubinemi yer alır.124
Önemlidir . Tanısal açıdan sarılığın ekstrahepatik enfeksiyona sekonder
olarak ortaya çıkabileceğinin farkına varılması, böylece klinisyenin
nedenin primer hepatik veya safra yolu hastalığı olduğu konusunda
yanılgıya düşmemesi sağlanır.
İnflamatuar bir süreç kanıtı olan sarılıklı hastalarda temel ayırıcı tanılar
arasında akut pankreatit, ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyonlar ve
leptospirosis (sadece köpeklerde), kolanjiyohepatit, kolesistit, rüptüre
safra kesesi mukoseli ve hepatik apseler gibi primer hepatobiliyer
bozukluklar yer alır. Karaciğer hastalığına yönelik spesifik tedaviye
genellikle gerek yoktur ve sepsisin kontrol altına alınmasıyla karaciğer
hasarı geri döndürülebilir. Morbidite, açık karaciğer yetmezliğiyle değil,
altta yatan hastalık süreciyle ilişkilidir.
Hepatotoksisite
İlaç ve Toksine Bağlı Karaciğer Hasarı
Etiyoloji
Hepatotoksisiteye çeşitli ilaçlar (reçeteli veya reçetesiz), bitkisel ve
diyet takviyeleri veya biyolojik toksinler veya kimyasallar neden olabilir
(bkz. Kutu 61-1).17,126,127 Karaciğer ksenobiyotik maddelere karşı
benzersiz bir duyarlılığa sahiptir çünkü doğrudan GI kanalından
emilimin ardından bunlara maruz kalır. Karaciğer birçok maddenin
metabolizmasında merkezi bir rol oynadığı için toksik hasara karşı da
hassastır. Hepatik metabolizma, lipofilik maddeleri daha hidrofilik hale
getirir, bu da idrar veya safra yoluyla atılımı teşvik eder.17 Süreç, faz I
Basiller en iyi şekilde
faz II reaksiyonları görülür kontrol edilir. Faz I reaksiyonları, bir
tarafından
ilacı veya toksini aktive eden veya detoksifiye eden (oksitleyen, azaltan
veya hidrolize eden) sitokrom P450 enzim sistemleri tarafından katalize
edilir. Faz I reaksiyonları toksik olabilen kararsız kimyasal olarak reaktif
ara ürünlerin oluşmasına yol açabilir.
Faz II reaksiyonları ilaçları veya metabolitleri konjuge eder ve toksik
olmayan ürünler üretir. Biyotransformasyon sırasında karaciğer, ana
bileşiğin toksisitesini azaltabilir veya arttırabilir. Örneğin, karbon
tetraklorür alımından sonra karaciğer, toksik olmayan ana bileşiği
toksik metabolitlere dönüştürür ve bunlar daha sonra ciddi
hepatoselüler hasara neden olur. Faz I ve II enzimlerinin genetik
polimorfizmleri, bireysel hayvanda ilaç metabolizmasını etkileme
potansiyeline sahiptir.
İlaca bağlı karaciğer hasarının köpeklerde ve kedilerde karaciğer
hastalığının önemli bir nedeni olabileceği konusunda artan bir farkındalık
ve farkındalık vardır (bkz. Kutu 61-1). Bu bilgiler izole vaka raporlarından,
retrospektif klinik çalışmalardan ve deneysel çalışmalardan elde
edilmiştir. Ne yazık ki, bu ilaç reaksiyonlarının çoğu için klinik ve
patolojik özelliklerin karakterizasyonu eksiktir çünkü yalnızca az sayıda
etkilenen hayvan tanımlanmıştır ve ilacın kesilmesi klinik ve
biyokimyasal iyileşme ile sonuçlandığında tipik olarak karaciğer
biyopsileri alınamamaktadır. İnsanlarda olduğu gibi köpeklerde ve
kedilerde de ilaca bağlı karaciğer hasarının yeterince tanınmaması
mümkündür; ilaca bağlı karaciğer hasarı, Amerika Birleşik
Devletleri'ndeki ALF vakalarının %50'sinden fazlasını oluşturur ve
bırakma için belirtilen en sık nedendir. piyasadan onaylanmış bir ilacın.17
Machine Translated by Google
Gıda ve İlaç İdaresi Veterinerlik Merkezi, Washington DC, bir kayıt
tutmaktadır (http://www.fda.gov/
AnimalVeterinary/default.htm) hayvanlardaki advers ilaç reaksiyonlarını
bildirmek için. Bu hizmet veri toplamak ve
Veteriner hekimleri hepatotoksisite de dahil olmak üzere şüpheli ilaç
etkilerine karşı uyarın. Ancak advers ilaç reaksiyonlarının raporlanması
gönüllü olduğundan ve elde edilen bilgiler eksik olabileceğinden, yalnızca
subjektif eğilimler belirlenebilir. Ayrıca, hafif karaciğer hasarı klinik
belirtilerle ilişkili olmayabileceğinden, hayvan ilacı alırken biyokimyasal
testler yapılmadıkça bu vakalar tespit edilmeyecektir. Köpeklerde ve
kedilerde ilaca bağlı karaciğer hasarının insidansının değerlendirilmesi,
ilaca bağlı karaciğer hasarını karaciğer hastalığının diğer nedenlerinden
ayırt edecek patognomonik klinik, laboratuvar veya biyopsi bulgularının
bulunmaması nedeniyle daha da gölgelenmektedir. İlaca bağlı karaciğer
hasarına neden olduğu bildirilen spesifik ilaçlar Kutu 61-1'de listelenmiştir.
Bitkisel ve diyet takviyeleri (bitkiler veya diğer botanikler, nutrasötikler,
vitaminler, mineraller), ilaca bağlı hasara benzer şekilde hepa
totoksisitesine neden olma potansiyeline sahiptir.127-129 İnsanlarda,
bitkisel ve diyet takviyelerinin hastaların %10'unu oluşturduğu rapor
edilmektedir. "ilaca bağlı" karaciğer hasarı.127 Bitkisel ve diyet takviyeleri
alan insanların yalnızca üçte biri bu ürünleri kullandıklarını sağlık
uzmanlarına bildirdiğinden hepatotoksisite insidansı yeterince tanınmıyor
olabilir.127 Bitkisel ürünler nedeniyle nedenselliği kanıtlamak zordur. ve
diyet takviyeleri sıklıkla tıbbi denetim olmadan dağıtılır, FDA'nın ürün
kalitesine ilişkin gözetimi minimum düzeydedir, birden fazla aktif bileşen
ürün değişkenliğine katkıda bulunur ve ürünün hepatotoksik maddelerle
(toksik bitkiler veya ağır metaller) kontaminasyonu meydana
gelebilir.127-129 İlaç etkileşimleri arasında Şifalı bitkilerin hepatik P450
enzim sistemleri üzerinde etkileri olabileceğinden, bitkisel ve diyet
takviyeleri ve reçeteli ilaçlar da ortaya çıkabilir.129
Köpek ve kedilerde besin takviyesi kullanım oranı, insanlar için bildirilenden
daha düşük görünmektedir.130 Ancak, bu ürünler genellikle “tamamen
doğal” olarak pazarlandığından, evcil hayvan sahipleri bunların güvenli
olduğunu varsayabilir ve kullanımlarını veterinere eksik bildirebilir.
kaynaklanır. Asetamino fen, köpeklerde ve kedilerde doğal bir
Hayvanlarda bitkisel ve diyet takviyeli karaciğer hasarına ilişkin raporlar nadirdir.
Labiatae familyasının bitkilerinden (pennyroyal, kara nane veya sivrisinek
bitkisi) elde edilen uçucu bir yağ olan Pennyroyal yağı, pire kovucu olarak
kullanılmak üzere topikal uygulamadan sonra bir köpekte ölümcül akut
hepatik nekrozla ilişkilendirildi. Klinik belirtiler uygulamadan sonraki 1
saat içinde ortaya çıktı ve kusma, ishal, kanama, nöbet ve ölümü
içeriyordu. Diğer raporlar arasında sarı kantaron tüketen köpeklerde
karaciğer enzim aktivitesinde artış ve iki köpekte yüksek dozda a-lipoik
asitin kazara yutulması sonrasında ALT aktivitesinde artış ve hipoglisemi
bulgusu yer almaktadır.129,131 Bildirilen hepatik reaksiyonların azlığı her
zaman anlamına gelmez. bitkisel ve diyet takviyeleri güvenlidir ve klinisyen
bunların potansiyel toksisitesi konusunda yüksek düzeyde şüphe
duymalıdır. Kutu 61-1, insanlarda karaciğer hasarına neden olduğu ve
köpekler ve kedilerle potansiyel olarak ilişkili olduğu iddia edilen bitkisel
ve besin takviyelerini listelemektedir. Karaciğer hasarı ve bitkisel ve besin
takviyeleri hakkında daha detaylı bilgi için ek kaynaklara
başvurulmalıdır.127-129
Karaciğer hasarı ayrıca çok çeşitli endüstriyel kimyasallara, organik
çözücülere, pestisitlere, ağır metallere ve biyolojik toksinlere maruz kalma
sonrasında da meydana gelebilir. Kimyasal hepatotoksinlere ilişkin
bilgilerin çoğu köpeklerde yapılan deneysel çalışmalardan elde edilmiştir
veya diğer türlerdeki bilgilerden tahmin edilmiştir. Veteriner
literatüründe çok az sayıda klinik vaka raporu mevcuttur. Aflatoksin,
Amanita mantarları, mavi-yeşil algler ve Cycad'lar (Sago palmiyeleri) gibi
biyolojik toksinlere maruz kalmayla ilişkili köpeklerde klinik karaciğer
hastalığına ilişkin izole raporlar ve vaka serileri yayınlanmıştır. Seçilen
hepatotoksinler Kutu 61-1'de listelenmiştir.
BÖLÜM 61 Karaciğer 897
Patofizyoloji
İlaçların, bitkisel ve diyet takviyelerinin, biyolojik toksinlerin veya
kimyasalların neden olduğu karaciğer hasarı, hastalığın histolojik modelini
etkileyen çeşitli mekanizmalar yoluyla meydana gelebilir.17,20 Hepatik
nekroz en sık görülen histolojik yanıt olmasına rağmen, ilaç ve toksin-
indüklenen karaciğer hasarı aynı zamanda akut ve kronik hepatit,
granülomatöz hepatit, kolestatik hepatopati, vakumlu hepatopati (lipid
veya glikojen birikimi), hepatik fibrozis ve siroz ve venooklüzif hastalık
dahil edinilmiş hepatik bozuklukların tüm spektrumunu potansiyel olarak
taklit edebilir. Hepatik nekroz, bir ilacın veya toksinin hücre içi proteinlere
kovalent bağlanması hücresel fonksiyonları bozduğunda veya ilaç-enzim
eklentilerinin oluşumu immünolojik bir tepkiyi (antikor veya T hücresi
aracılı sitotoksisite) uyardığında meydana gelir. Hepatik inflamasyon (tipik
olarak lenfoplazmasitik, ancak granülomatöz veya eozinofilik de olabilir),
altta yatan bir immünalerjik mekanizmayı düşündürür. İntrahepatik
kolestaz, ilaçlar veya toksinlerin kanaliküler membrandaki hepatik taşıma
proteinlerine müdahale etmesi ve safra akışını kesintiye uğratması
sonucu ortaya çıkar. Hepatik lipit birikimi, mitokondriye doğrudan zarar
verilmesinin, yağ asidi oksidasyonunu ve enerji üretimini bozması sonucu
ortaya çıkar ve kedilerde stanozolol hepatotoksisitesi132 ve köpekler ile
kedilerde tetrasiklin ile görülen baskın hepatik lezyondur.126 Köpeklerde
glikojen birikiminin neden olduğu hepatik vakuolasyon meydana gelir.
kortikosteroidlerle tedavi edilir ve tipik olarak hepatik fonksiyon
bozukluğuna ilişkin önemli klinik kanıtlara neden olmaz. Sinüzoidal
epitelyumun hasar görmesi, hepatik peliosis veya venooklüzif hastalıkla
sonuçlanabilir.
İlaca bağlı karaciğer hasarının mekanizmaları (ve ayrıca bitkisel ve
diyet takviyelerinden kaynaklanan hasar), içsel (öngörülebilir) veya
kendine özgü (öngörülemeyen) reaksiyonlar olarak karakterize edilebilir.126
İçsel hepatotoksik reaksiyonlar doza bağlıdır ve tutarlı bir toksisite
eşiğine ulaşıldıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. İçsel hepatotoksinler,
maruz kalan bir popülasyonda tahmin edilebileceği gibi karaciğere zarar
verdiğinden deneysel olarak çoğaltılabilir ve üzerinde çalışılabilir.
Karaciğer hasarı, ana bileşiğin (veya güvenilir bir şekilde üretilen toksik
metabolitin) hayati hücre hedefleri üzerindeki doğrudan toksik etkisinden
hepatotoksindir ve bu bölümün ilerleyen kısımlarında daha ayrıntılı
olarak tartışılacaktır. İntrinsik hepatotoksinlerde ilacı kesmek yerine
dozun azaltılması denenebilir. Çoğu durumda, bu tür ilaç veya
kimyasalların çoğu (örneğin, karbon tetraklorür, fosfor ve kloroform),
içsel hepatotoksisiteleri fark edildikten sonra artık tedavi amaçlı
kullanılmaz, ancak yine de kazara maruz kalmalar meydana gelebilir.
Buna karşılık, maruz kalan popülasyonda sadece az sayıda kişide
terapötik dozlarda idiosenkratik hepatotoksik reaksiyonlar meydana gelir.
Bu reaksiyonlar öngörülemez ve nadirdir; İlaçla tedavi edilen çoğu kişide
yüksek dozlarda bile reaksiyon görülmez. Ancak duyarlı bireylerde daha
yüksek dozlarda toksisite daha belirgin olabilir.72,133 Köpek ve kedilerde
doza bağlı etkisi olan idiosenkratik ilaca bağlı karaciğer hasarına neden
olan ilaç örnekleri fenobarbital, itrakonazol, amiodaron ve lomustindir
(CCNU). 134 İdiosinkratik reaksiyonlar, ilacın ilk alımından hepatik hasarın
farkına varılmasına kadar değişken bir gecikme süresi (5 ila 90 gün,
ancak fenobarbital, CCNU, amiodaron gibi bazı ilaçlar için daha uzun
olabilir) ile karakterize edilir. Nadir görülmesi nedeniyle (yaklaşık
100.000'de 1), hepatotoksisite potansiyeli yeni bir ilacın klinik öncesi
taramasında fark edilemeyebilir ve genellikle deneysel bir ortamda
yeniden üretilemez.
İlacın neden olduğu idiyosenkratik karaciğer hasarına duyarlılıktaki
bireysel farklılıklar, (a) bir ilacın farklı (potansiyel olarak hepatotoksik)
metabolitlere dönüştürüldüğü alternatif metabolik yollardaki, (b) bireyin
toksik ara maddeleri detoksifiye etme yeteneğindeki genetik farklılıkları
yansıtabilir. , (c) temel bir
Machine Translated by Google
898 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
immünolojik veya alerjik reaksiyon veya (d) kişinin hepatoselüler hasara
(mekanizmaları bilinmiyor) toleransı veya "adapte olma" yeteneği ve devam
eden ilaç uygulamasına rağmen hasarın düzelmesi.20,135 Önemli hepatik
metabolizmaya sahip ağızdan alınan ilaçların olumsuz etkilerle ilişkili olma
olasılığı daha yüksektir muhtemelen reaktif toksik metabolitlerin hepatik üretimi
nedeniyle insanlarda hepatik olaylar.136 Kendine özgü bir reaksiyonun önceden
tahmin edilememesi ve görülme sıklığının düşük olması nedeniyle, bir neden-
sonuç ilişkisi kurmak zordur. Eğer kendine özgü bir reaksiyon ortaya çıkarsa,
ilacın kesilmesi gerekir, aksi takdirde hastanın ölümüyle sonuçlanabilir. Köpek
ve kedilerde karaciğer hasarına neden olan ilaçların çoğunda kendine özgü bir
mekanizma olduğundan şüphelenilmektedir.
İnsanlarda hepatotoksisiteye duyarlılık, yaş, cinsiyet, beslenme durumu ve
birlikte kullanılan ilaçlar gibi bir dizi faktörden etkilenir.20 En önemli faktör,
genetik polimorfizmlerin hepatik ilaç metabolizması üzerindeki etkisi olabilir.20
İnsanlarda, önceden var olan karaciğer hastalığı ilaca bağlı karaciğer hasarına
duyarlılığı arttırmıyor gibi görünmektedir ancak hastanın iyileşme yeteneğini
etkilemektedir.20
Bunun nedeni, ilacı metabolize eden enzim sistemlerinin hepatik hastalıklarda
dikkate değer ölçüde korunmuş olması olabilir. Köpek ve kedilerde
hepatotoksisite risk faktörleri konusunda benzer bilgiler belirlenmemiştir.
Bununla birlikte, birçok toksik metabolit normalde glutatyon tarafından
detoksifiye edildiğinden, hepatik glutatyon depoları tükendiğinde bazı
metabolitler daha toksik hale gelebilir (örneğin, önceden kronik nekroinflamatuar
ve kolestatik karaciğer hastalığı olan hayvanlar).126 Doberman Pinschers için
bir cins yatkınlığı öne sürülmüştür ( sülfonamidler, amiodaron, dietilkarbamazin/
oksibendazol) ve Labrador Retrieverler (karprofen) gibi genetik yatkınlığın bir
yansıması olabilir.21,71,73,134,137
Klinik muayene
İlaca ve toksine bağlı karaciğer hasarının spektrumu ve dolayısıyla ilgili klinik
tablo, yalnızca serum karaciğer enzim aktivitesinin arttığı subklinik karaciğer
hasarından, ALF veya kronik son dönem karaciğer hastalığı olarak kendini
gösteren ciddi karaciğer hasarına kadar değişebilir.
Kutu 61-1'de sıralanan ilaç ve toksinlerin çoğunda kronik karaciğer hasarından
ziyade akut karaciğer hasarının görülme olasılığı daha yüksektir . Klinik özellikler
genellikle önceden sağlıklı bir hayvanda akut başlangıçlı uyuşukluk, anoreksi,
kusma, ishal, PU, PD veya sarılığı içerir; bu, hepa totoksin maruziyetine karşılık
gelir. ALF (akut karaciğer hastalığı belirtileri artı HE ve koagülopati) büyük
olasılıkla yaygın hepatik nekroza neden olan ilaçlar veya toksinlerden
kaynaklanmaktadır. Akut hepatit ve hepatik nekroz nedeniyle başvuran köpek
ve kedilerde ilaç ve toksinin neden olduğu hasar, teşhis açısından önemli bir
husustur.
İlk karaciğer hasarı hafifse ve fark edilmezse ve ilaca veya toksine maruziyet
devam ederse, ilaçlar veya toksinlerin de kronik karaciğer hastalığına neden
olma potansiyeli vardır. Örneğin fenobarbital, CCNU veya kronik aflatoksikoz
köpeklerde kronik karaciğer hasarına neden olabilir.70,72,138
Teşhis
İlaca veya toksine bağlı karaciğer hasarını karaciğer hastalığının diğer
nedenlerinden ayıran hiçbir patognomonik klinik, laboratuvar veya biyopsi
bulgusu yoktur. İlaca bağlı karaciğer hasarının tanısı sıklıkla klinisyenin yüksek
seviyede şüpheyi sürdürmesine ve bu durumu yaşayan her hayvanda doğru
ve kapsamlı bir ilaç geçmişi (reçeteli ve reçetesiz ilaçlar ile bitkisel ve diyet
takviyeleri dahil) almasına dayanır. Karaciğer enzim aktivitesinde açıklanamayan
artışlar veya klinik karaciğer hastalığı. Biyolojik toksinlerin veya kimyasalların
neden olduğu karaciğer hasarının kesin tanısı, sahibi, hepatotoksin olduğu
bilinen bir maddenin yutulmasını özellikle gözlemlemediği sürece, klinik
ortamda nadiren mümkündür.
Karaciğer enzim aktivitesinde artış hepa totoksisitesinde sık görülen bir
bulgudur. Artmış ALT aktivitesi (normalin üst sınırının üç katından fazla, ancak
üst sınırın 100 katına kadar da çıkabilir), hepatoselüler hasarı (sıklıkla nekroz)
düşündürür ve ALP aktivitesinde izole bir artıştan daha fazla endişe vericidir
(cho'yu yansıtır). lestasis), ancak karışık desenler sıklıkla ortaya çıkar. ALT
aktivitesinde ilerleyici artışlar veya hepatik fonksiyon bozukluğu kanıtlarının
(hiperbilirubinemi, artan serum safra asitleri, koagülopati, hipoglisemi,
hiperamonyemi, hipoalbuminemi) eşlik ettiği artışların ciddi hepatik hasarı
temsil etme olasılığı daha yüksektir.
İlaca bağlı karaciğer hasarından şüphelenildiğinde tanısal yaklaşım klinik
tabloya göre belirlenir. Klinik belirtiler yoksa veya hafifse, tam öykü ve fizik
muayene, tam kan hücresi sayımı, serum kimyası ve idrar tahlilini içeren
minimum bir veri tabanı gerçekleştirilmelidir. Tespit edilen tek anormallik
karaciğer enzim aktivitesinde artış ise ve bu artışlar bir ilacın (özellikle Kutu
61-1'de listelenenler) yakın zamanda uygulanmasına karşılık geliyorsa, ilaç
kesilmeli ve serum biyokimyası 10 ila 14 gün içinde tekrarlanmalıdır. . Çoğu
durumda, klinik ve biyokimyasal anormallikler, şüpheli hepatotoksik ilacın
kesilmesinden ve karaciğer biyopsisi yapılmamasından sonra düzelir.
Biyokimyasal anormallikler devam ederse veya ilk klinik ve biyokimyasal bulgular
hepatik fonksiyon bozukluğunu işaret ediyorsa, SBA konsantrasyonları,
abdominal radyografiler, ultrasonografi ve karaciğer biyopsisi de dahil olmak
üzere karaciğerin daha ileri değerlendirilmesi gerekebilir.
İlaca veya toksine bağlı karaciğer hastalığından şüphelenildiğinde, karaciğer
biyopsisi (a) histolojik değişiklikleri karakterize etmek (bu özel ilaç veya toksinin
neden olduğu daha önce tarif edilen lezyonlarla tutarlı mı?), (b) ciddiyeti
belirlemek (b) prognostik amaçlar için lezyonların fokal veya yaygın nekrozu?)
veya geri dönüşlülüğü (siroz mevcut mu?) ve (c) karaciğer hastalığının bilinen
nedenlerini ekarte etmek.
İlaç ve toksin kaynaklı karaciğer hasarına ikincil histolojik değişiklikler spesifik
değildir ve diğer non-spesifik hasarlarda görülenlere benzerdir.
akut ve kronik karaciğer hastalığının ilaca bağlı nedenleri.126 En yaygın
patofizyolojik yanıt inflamasyonsuz nekrozdur.126 Hepatik nekroz sentrilobüler
(bölge 3) veya panlobüler olabilir (Şekil 61-20). Sentrilobüler hepatositlerde bol
miktarda P450 enzimi bulunur ve ana ilacın P450 metabolizması toksik
metabolitlerle sonuçlandığında ilaca bağlı hepa totoksisitesinden tercihen
etkilenir.8 İlaçlar veya toksinler ayrıca kolestaz, lipidoz gibi çeşitli diğer hepatik
lezyonlara da neden olabilir. veya hafif iltihaplanma.
Yaralanmalara verilen kronik yanıt safra yolları bulgularıyla yansıtılmaktadır.
Şekil 61-20 Amanita mantarlarının (20x) yutulmasından kaynaklanan ölümcül akut
karaciğer yetmezliği olan bir köpekte şiddetli panlobüler akut hepatik nekroz . (Dr.
Paul Stromberg'in izniyle.)
Machine Translated by Google
hiperplazi, fibroz ve siroz. Her ne kadar bireysel ilaçlar ve ilaç sınıfları
aynı modeli izlese de, genellikle herhangi bir ilaca karşı tutarlı bir
reaksiyon oluşmaz. Örneğin köpeklerde potansiyalize edilmiş
sülfonamidlere sekonder karaciğer hasarı, hepatik nekroz, primer
kolestaz veya belirgin inflamasyona neden olabilir.21 Kutu 61-1'de
listelenen potansiyel olarak hepatotoksik ilaçların çoğu için histolojik
özellikler tam olarak karakterize edilmemiştir.
İlaca bağlı bozuklukların çoğunda tanının varsayıma dayalı olduğu
ve kanıtlanamadığı vurgulanmalıdır. Hastaya birden fazla ilaç
kombinasyonu uygulandığında etkenin tam olarak belirlenmesi özellikle
zor olabilir. İlacın hepatotoksisitesi daha önce tanımlandığında ve ilgili
klinik ve patolojik özellikler karakterize edildiğinde ilaca bağlı karaciğer
hasarının klinik tanısının konulması daha kolaydır (belirli ilaçlarla ilgili
tartışmaya bakınız). Şüphelenilen ilacın karaciğer hasarına neden
olduğu daha önce suçlanmadıysa tanı daha az ikna edici olabilir.
Bununla birlikte, herhangi bir ilaçla kendine özgü bir reaksiyon meydana
gelebileceğinden, ilaç reaksiyonu yine de dikkate alınmalıdır . Klinisyen
aynı zamanda yeni pazarlanan, toplumda henüz yaygın olarak
kullanılmayan ve genellikle kendine özgü reaksiyonların ilk kez tespit
edildiği ilaçlardaki hepatotoksisite potansiyeline ilişkin bir şüphe
düzeyini korumalıdır. Spesifik bir tedavinin mevcut olabileceği karaciğer
hastalığının diğer nedenleri için tam bir tanısal değerlendirme yapılırken,
şüpheli hepatotoksik ilaç kesilmelidir.
İlaca bağlı hasar tanısı aşağıdakilerle desteklenir: (a) ilaç tedavisinin
ilk 3 ayı içinde meydana gelen karaciğer hasarının kanıtı (özellikle ilaç
öncesi karaciğer enzim aktivitesi normal sınırlar içindeyse); (b) ilaç
kesildiğinde klinik ve biyokimyasal iyileşme; (c) karaciğer hastalığının
diğer nedenlerinin dışlanması; (d) aynı ilacın deneme dozundan (veya
istemeden yeniden maruz kalmadan) sonra karaciğer hasarının
tekrarlaması. Hepatotoksik olduğundan şüphelenilen bir ilacın tekrar
uygulanmasının tanısal bir değerlendirme olarak önerilmediğinin altı
çizilmelidir; çünkü özellikle akut hepatik nekroza neden olan bir ilaç
söz konusu olduğunda potansiyel olarak tehlikelidir.
Yeniden uygulama yalnızca ilacın karaciğer hasarıyla ilişkisinin oldukça
şüpheli olduğu ve önemli bir tıbbi durum için alternatif bir ilacın
mevcut olmadığı durumlarda düşünülmelidir. Aşırı duyarlılık veya
immünolojik reaksiyonlarda, tekrarlanan maruziyette hepatik reaksiyon
daha hızlı ve şiddetli olur.20
Potansiyel bir hepatotoksine maruziyet belgelendiğinde, biyolojik
bir toksin veya kimyasala bağlı karaciğer hasarından şüphelenilir.
"Toksik" karaciğer hasarının klinik tanısı genellikle akut karaciğer hasarı
meydana geldiğinde, karaciğer biyopsisi yaygın hepatik dejenerasyon
ve nekrozu gösterdiğinde ve karaciğer hastalığının başka bir nedeni
belirlenemediğinde konur. Seçilmiş vakalarda doku, kan veya gıda
(aflatoksin) örnekleri, şüpheli toksinin doğrulanması için toksikoloji
laboratuvarına gönderilebilir. Toksin kaynaklı yaralanma, toksinlere
bilinen bir maruziyet olmadığında da dikkate alınmalıdır çünkü
potansiyel hepatotoksinler, kontamine köpek maması veya çöplerinde
(aflatoksinler), havuz suyunda (mavi-yeşil algler) ve diğer birçok
gözlemlenmeyen kaynakta mevcut olabilir.
Tedavi
Önceki 8 saat içinde potansiyel bir hepatotoksin (örneğin toksik
mantarlar, Sago palmiyesi) yutulduğunda, kusturma veya gastrik lavaj
(ilk 3 saat içinde) ve ardından aktifleştirilmiş ilacın uygulanması dahil
olmak üzere GI dekontaminasyonu için genel prosedürler önerilir. aktif
kömür (1 ila 3 g/kg).126,139 Hasta komadaysa veya öğürme refleksi
azalacak kadar zayıfsa, bu durum aspirasyon pnömonisine zemin
hazırlayabilirse kusmanın indüksiyonu kontrendikedir. Mümkün
olduğunda, toksine maruz kalmanın kaynağı belirlenmeli ve daha fazla
maruz kalma sağlanmalıdır.
BÖLÜM 61 Karaciğer 899
önlenmiş. İlaca bağlı karaciğer hastalığının tedavisi şüpheli ilacın
kesilmesinden oluşur. Bir ilacın kesilmesinden sonra klinik (ve
biyokimyasal) iyileşme genellikle birkaç hafta içinde, hatta kronik ilaç
uygulamasıyla bile ortaya çıkar. Ancak istisnalar meydana gelebilir.
Örneğin amiodaron toksisitesi olan köpeklerde, ilacın kesilmesine
rağmen karaciğer enzimlerindeki yükselmeler geçici olarak ilerleyebilir
ve biyokimyasal anormallikler 6 ila 8 hafta boyunca düzelmeyebilir.137
Asetaminofen için NAC ve Amanita mantarı toksisitesi için silimarin
dışında spesifik bir antidot mevcut değildir ve ilaca ve toksine bağlı
karaciğer hasarının tedavisi öncelikle destekleyici ve semptomatiktir.
Bununla birlikte, antioksidanlar (E vitamini), glutatyon replasmanı
(NAC, SAMe) veya deve dikeni (silymarin) ile spesifik olmayan
hepatoprotektif tedavi yararlı olabilir ve Bölüm 46'da daha ayrıntılı
olarak tartışılmıştır. NAC (veya SAMe) kullanımı faydalı olabilir.
Glutatyon tükenmesi hepa totoksisitesine (örn. metimazol) yatkınlık
yaratabileceğinden veya toksik metabolitlerin toksik olmayan bir forma
metabolizmasını bozabileceğinden. NAC'ın diazepam, metimazol,
karprofen ve trimetoprim-sülfa gibi toksisitelerle ilişkili ALF'nin
tedavisinde faydalı olduğu ileri sürülmüştür.9 Silimarin, Amanita
mantarı hepatotoksisitesinin tedavisine ek olarak karbon tetraklorür
ve asetaminofen toksisitesinin tedavisinde de faydalı olabilir. .9,140,141
Kortikosteroidler tipik olarak ilaca ve toksine bağlı hepatotoksisitenin
tedavisinde endike değildir.
prognoz
Karaciğer hasarının ilaca bağlı nedenini dikkate almak önemlidir, çünkü
hepa totoksik bir ilacın hızlı bir şekilde tanınması ve derhal kesilmesi,
spesifik ilaca ve lezyonun evresine bağlı olarak hepatik hastalığın
iyileşmesine veya tamamen iyileşmesine yol açabilir. İlaç veya toksine
bağlı karaciğer hasarı şiddetli veya yaygın karaciğer nekrozuna neden
olduğunda, genellikle hızlı bir bozulma ve 3 ila 4 gün içinde ölüm
meydana gelir. Daha az şiddetli karaciğer hasarı ile tam iyileşme
mümkündür.
Seçilmiş Hepatotoksik İlaçlar
Parasetamol : asetaminofen
Asetaminofen, köpeklerde ve kedilerde içsel bir hepatotoksin olarak iyi
bilinmektedir.142,143 Her ne kadar asetaminofen köpeklerde ara sıra
analjezik olarak kullanılsa da (15 mg/kg'a kadar terapötik dozlar TID),
çoğu toksisite, uygun olmayan şekilde saklanan ilacın (köpekler) kazara
yutulması nedeniyle meydana gelir. veya sahibi tarafından veteriner
gözetimi olmadan uygulama (köpekler ve kediler).142 Asetaminofenin
toksik metabolitleri eritrositler ve hepatositlerde oksidatif hasara neden
olarak methemoglobinemi, anemi ve hepatik nekroza neden olur.
Terapötik dozlarda, asetaminofen, hepatik glukuronidasyon, sülfasyon
ve böbrek atılımının bir kombinasyonu ile detoksifiye edilir.144
Asetaminofen doz aşımından sonra, bu yollar doymuş hale gelir ve
asetaminofenin büyük bir kısmı P450 sistemi aracılığıyla metabolize
edilir, bu da toksik metabolitin üretilmesine yol açar, N-asetil p-
benzokinonimin (NAPQI). Glutatyon, NAPQI'yi detoksifiye eder ve
böylece hepatik hücresel bileşenleri doğrudan toksik etkisinden korur.
Bununla birlikte, glutatyon seviyeleri büyük miktarlarda NAPQI
tarafından tüketildiğinde, sentrilobüler nekroz meydana gelir. Toksisite
doza bağlı olarak ortaya çıkar.
Asetaminofenin hem metabolizmasında hem de toksik belirtilerinde
önemli tür farklılıkları vardır.142 Kediler, glukuronil transferaz eksikliği
ve sınırlı sülfasyon yetenekleri nedeniyle asetaminofene karşı benzersiz
bir duyarlılığa sahiptir. Kedilerde 162,5 mg kadar az bir doz
uygulanmasından sonra klinik belirtiler gelişebilir ( 1 2 tablet).
Methemoglobinemi belirtileri genellikle siyanoz, nefes darlığı, yüz
ödemi, depresyon, hipotermi gibi klinik tabloya hakimdir.
Machine Translated by Google
900 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
ve kusma. Serum ALT aktivitesinde artışlar tespit edilebilmesine rağmen,
sentrilobüler hepatik nekrozun nadir olduğu görülmektedir.
Köpeklerde klinik belirtiler, dozlar 200 mg/kg'ı aştığında daha olasıdır ve
methemoglobinemi ve/veya sentrilobüler nekrozun göstergesi olabilir.142
Laboratuvar özellikleri arasında methemoglobinemi, anemi, serum ALT
aktivitesinde artış ve hiperbilirubinemi yer alır.
Köpeklerde ve kedilerde asetaminofen toksisitesi için intravenöz NAC tercih
edilen tedavidir.142 NAC, NAPQI'ye konjuge edildiğinde toksisiteyi azaltan
glutatyonun sentezini ve kullanılabilirliğini artırır. Maksimum etkinlik için NAC,
asetaminofen maruziyetinden sonraki 12 saat içinde verilmelidir; ancak
maruziyetten 36 ila 80 saat sonra verilirse yine de bir fayda sağlanabilir. NAC
(%10'luk çözelti), salinle 1:2 veya daha fazla seyreltilir ve 20 ila 30 dakikalık bir
süre boyunca 140 mg/kg'lık bir başlangıç dozunda pirojenik olmayan 0,25
µm'lik bir filtre yoluyla intravenöz olarak verilir. Yedi tedavi boyunca her 6 saatte
bir IV veya oral olarak 70 mg/kg'lık bir idame dozu verilir. SAMe ayrıca bir
glutatyon kaynağı olarak da görev yapar ve kedi ve köpeklerde asetaminofen
kaynaklı eritrositler üzerinde oluşan oksidatif strese karşı koruyucu etkilere
sahip olduğu gösterilmiştir.143,145 Kedilerde yapılan deneysel bir çalışmada
silimarin (30 mg/kg PO) NAC kadar etkili olmuştur. maruz kaldıktan sonra 4
saate kadar verildiğinde asetaminofen toksisitesinin tedavisi için.140
C vitamini (30 mg/kg IV her 6 saatte bir) antioksidan etkilerinden dolayı
asetaminofen toksisitesinin tedavisinde faydalı olabilir. Cimetidine (5 mg/kg IV
her 8 saatte bir) hepatik P450 enzimlerini inhibe ettiği ve NAPQI oluşumunu
azalttığı için erken evrelerde (ilk 16 saat) yardımcı tedavi olarak da önerilmektedir.
Amiodaron
Antiaritmik ilaç olan amiodaron, köpeklerde geri dönüşümlü bir hepatotoksisite
ile ilişkilidir.134,137 Doberman Pinschers'da risk artabilir.134 En azından
kısmen doza (400 mg/günlük dozlar) bağlı görünen toksisite, Doberman'ların
%45'inde tespit edilmiştir. Pinschers bir klinik seride amiodaron ile tedavi
edildi.134 Klinik belirtiler (anoreksi, uyuşukluk, kusma, ishal) ve biyokimyasal
anormallikler (artmış ALT ve ALP aktivitesi ± hiperbilirubinemi) tedavinin
başlamasından 6 gün ila 8 ay sonra gelişti. Bir köpekte karaciğer biyopsisi,
hafif lipit dozu ve lenfoplazmasitik inflamasyonla birlikte multifokal hepatoselüler
nekrozu ortaya çıkardı.137 Klinik iyileşme genellikle ilacın kesilmesinden
sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar, ancak karaciğer enzim yükselmeleri 3
ay boyunca normale dönmeyebilir.134 Geçici ilerleme İlacın kesilmesine rağmen
enzim anormallikleri de kaydedilmiştir; bu durum, amiodaronun sistemik
eliminasyonda gecikmeye neden olan uzun yarı ömrünü yansıtıyor olabilir.137
Biyokimyasal değişiklikler klinik belirtilerden önce ortaya çıkar, bu nedenle
karaciğer enzimlerinin en az ayda bir kez izlenmesi önerilir.
Azol Antifungalleri
Azol antifungal ilaçları ketokonazol ve itrakonazol (ve nadiren flukonazol),
köpeklerde ve kedilerde karaciğer enzim aktivitesinde artış ve sarılık ile
ilişkilidir.146 Hepatotoksisite, itrakonazolden ziyade keto konazolde daha
olasıdır. Kediler daha duyarlıdır
Hepatotoksik etkileri köpeklere göre daha fazladır, ancak önemli ölçüde
bireysel farklılıklar meydana gelir. Histolojik bulgular kötü bir şekilde karakterize
edilmiştir ancak safra kanalı proliferasyonunu ve mononükleer hücrelerin
infiltrasyonunu içerir. Karaciğer enzimlerinde (ALT ve ALP aktivitesi) geçici hafif
subklinik yükselmeler yaygındır ve mutlaka tedavide bir değişiklik gerektirmez.
Özellikle anoreksi ve kusmanın klinik belirtileri eşlik ettiğinde, normalin üst
sınırının iki ila üç katını aşan ALT aktivitesi, klinik açıdan anlamlı bir hepatik
reaksiyonu düşündürür. İştah ve karaciğer enzimleri normale dönene kadar
ilaç tedavisine 1-2 hafta ara verilmelidir. Genellikle hızlı bir iyileşme olur ve
tedaviye daha düşük bir dozla (önceki dozun %50'si) yeniden başlanabilir.
veya günaşırı tedavi olarak verilir), her 2 haftada bir karaciğer parametreleri
dikkatle izlenir.146 Günlük olarak daha yüksek itrakon azol dozları (10 mg/kg)
alan köpeklerde zehirlenme olasılığı daha yüksek olduğundan, hepatotoksisite
en azından kısmen doza bağlı görünmektedir. etkilendi. İkter ve karaciğer
fonksiyon bozukluğunun kanıtları, ilacın kesilmesini ve semptomatik ve
destekleyici bakımı gerektiren daha ciddi, potansiyel olarak ölümcül bir
hepatopatiyi düşündürür. Ketokonazol veya itrakonazol alan tüm hayvanlarda
karaciğer enzimlerinin aylık olarak izlenmesi önerilir.
azatioprin
Köpeklerde bağışıklık aracılı bozuklukların tedavisinde yaygın olarak kullanılan
bir pürin analoğu olan azatioprin, genellikle potansiyel bir hepatotoksin olarak
listelenir.126 Bununla birlikte, hepa totoksik reaksiyona ilişkin çok az klinik
ayrıntı mevcuttur. Tek ajan olarak azatiyoprin (8 hafta boyunca günlük 2,2 mg/
kg) ile tedavi edilen atopik dermatitli 12 köpek üzerinde yapılan bir klinik
çalışmada, köpeklerin 10'unda (%83) ilk 2 haftada ALT veya ALP aktivitesinde
bir artış kaydedildi. köpekler.147 Üç köpekte karaciğer hastalığını düşündüren
klinik belirtiler vardı ve azatiyoprin kesildiğinde bu olay tamamen düzeldi. 40
gün boyunca günlük 2 ila 4 mg/kg PO dozunda azatiyoprin verilen köpekler
üzerinde yapılan deneysel bir çalışmada, tüm köpeklerde tedavinin
başlamasından sonraki 2 ila 7 gün içinde karaciğer enzim aktivitesinde artış
(ALT >> ALP) görülmüştür.148 Değerler ilk 2 haftada azaldı, ancak ilaç
tedavisine devam edilmesine rağmen normale dönmedi. Hiperbilirubinemi
yoktu. Köpeklerin çoğunda karaciğer biyopsisinde intrahepatik kolestazla birlikte
sentrilobüler dejenerasyon ve nekroz ortaya çıktı, ancak inflamasyon yok.148
Bu bulgular, azatiyoprinin köpeklerde karaciğer hasarına olası adaptif toleransla
birlikte içsel (doza bağlı) bir hepatotoksin olabileceği ihtimalini artırıyor. Bu
çalışmada kullanılan dozların, idame tedavisi için günlük veya günaşırı 1 ila 2
mg/kg'lık mevcut klinik tavsiyeleri aştığı dikkate alınmalıdır.
Carprofen ve Diğer Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar
NSAID'lerin pek çok farklı kimyasal sınıfının bulunmasına ve karaciğer hasarının
tutarlı bir mekanizması olmamasına rağmen hepatotoksisite, NSAID'lerin sınıf
özelliği olarak kabul edilir.149 İntrinsik (doza bağlı) bir hepato toksin olan aspirin
hariç, NSAID'lerin diğer NSAID'lerle olan mekanizmanın idiyosenkratik (immün
veya toksik metabolitlerin bir sonucu olarak) olduğuna inanılmaktadır.149,150
Toksisitenin renal veya gastrointestinal yan etkiler gibi prostaglandin inhibisyonu
ile ilişkili olduğu görülmemektedir.149 Önceden var olan hepatik hastalığın,
NSAID kaynaklı karaciğer hasarı için bir risk faktörü olduğu gösterilmemiştir.150
Tüm NSAID'ler köpeklerde idiosenkratik hepatotoksisiteye neden olma
potansiyeline sahiptir, ancak hepatik reaksiyonlar nadir görünmektedir.150
Carprofen'in özellikle köpeklerde ilaca bağlı karaciğer hasarının bir nedeni
olduğu rapor edilmiştir.73 Labrador Retriever'lar seride aşırı temsil edilmiştir,
ancak bunun gerçek bir yatkınlık olup olmadığı açık değildir.150 Klinik belirtiler
(anoreksi, uyuşukluk, kusma, PU/PD) tedavinin ilk 4 haftasında ortaya çıktı ve
sarılık, fizik muayenede yaygın bir bulguydu. Biyokimyasal değerlendirmede
belirgin artışlar ortaya çıktı
karaciğer enzimleri (ALT aktivitesi genellikle ALP aktivitesini aşar) ve
hiperbilirubinemi. Karaciğer biyopsisi bulguları, multifokal ila yaygın hepatik
nekrozu, hafif ila orta şiddette lenfositik-plazmasitik inflamasyonu, ikincil
kolestazı ve değişken biliyer hiperplaziyi ve köprü oluşturan fibrozisi ortaya
çıkardı.73 Bazı köpeklerde eşzamanlı böbrek toksisitesi (hiperglisemi olmadan
glukozüri, proteinüri, granüler silendirler) de kaydedildi. Bazı köpekler ALF'den
ölmesine rağmen çoğu köpek karprofenin kesilmesi ve uygun destekleyici
bakımla iyileşti.
Faydaları kanıtlanmamış olmasına rağmen SAMe veya Silybin ile genel
hepatoprotektif tedavi önerilmiştir. Karprofen ALF'ye neden olduğunda
yardımcı tedavi için NAC önerilmiştir.128
Machine Translated by Google
Hepatotoksisitenin erken tanınması (ilk 3 ay boyunca karaciğer
enzimlerinin periyodik olarak izlenmesi dahil) ve ilaç tedavisinin
kesilmesi, tam iyileşme için en iyi fırsatı sağlar. Daha önce karprofen
hepatotoksisitesi olan köpeklerin, hepatik reaksiyon yaşamadan
güvenli bir şekilde başka bir NSAID'ye geçirilip geçirilemeyeceği
bilinmemektedir.
Diazepam
Oral diazepam, kedilerde akut idiyosinkratik ölümcül hepatik
nekrozun nedeni olarak suçlanmıştır.151,152 İntravenöz diazepam
ve oral oksazepam, klonazepam ve zolazepam da suçlanmıştır.126,152
Belirtilerin başlangıcı, tedavinin başlamasından sonraki 5 ila 13 gün
içinde ortaya çıkar . Klinik belirtiler ve biyokimyasal değerlendirme
akut hepatik nekroz ve karaciğer yetmezliği ile uyumludur. Kedilerin
çoğu ilacın ilk uygulanmasından sonraki 15 gün içinde ölür. Bir
kedinin oral diazepam ile tedavisi kaçınılmazsa, tedaviye başlamadan
önce ve tedaviye başladıktan sonraki 5 gün içinde karaciğer enzimleri
kontrol edilmelidir. Karaciğer enzimlerinde artış olması durumunda
ilaç kesilip semptomatik tedaviye başlanmalıdır. ALF'nin NAC ile
yardımcı tedavisi faydalı olabilir.9
Glukokortikoidler
Köpeklerde glukokortikoid tedavisi genellikle serum ALP aktivitesinde
artış ve hepatik glikojen birikiminin bir sonucu olarak geri
dönüşümlü vakuoler (“steroid”) hepatopati gelişimi ile ilişkilidir.
Bu hepatik etkiler hemen hemen her glukokortikoid preparatında
(topikal oftalmik ve otik preparatlar dahil) görülebilir ve ilacın
hazırlanmasından (örneğin repositol veya kısa etkili), dozdan, tedavi
süresinden ve köpeğin bireysel duyarlılığından etkilenir. Bunun tersine,
kediler glukokortikoidlerin hepatik etkilerine karşı oldukça dirençlidir
ve nadiren bu hepatik değişiklikleri geliştirirler.153 Köpeklerde
glukokortikoid tedavisinin başlatılmasından sonraki 3 gün içinde
serum ALP aktivitesinde artış meydana gelebilir ve sıklıkla dikkat
çekicidir (normalin 64 katına kadar). Glukokortikoidler, toplam ALP
aktivitesinin %60 ila %100'ünü oluşturabilen spesifik bir kortikosteroid
kaynaklı ALP izoenziminin indüksiyonu ile ilişkilidir.154
Buna karşılık, serum ALT aktivitesi sıklıkla normaldir veya yalnızca
hafif derecede artmıştır. Çoğu köpekte, glukokortikoidler önemli
karaciğer fonksiyon bozukluğuna veya klinik olarak anlamlı karaciğer
hastalığına neden olmaz ve karaciğer fonksiyonunu yansıtan
biyokimyasal testler (serum bilirubin, albümin, glukoz, kan amonyak
konsantrasyonu ve pıhtılaşma testleri) tipik olarak normaldir. Serum
safra asidi konsantrasyonları normaldir veya yalnızca hafifçe artmıştır
(<60 mmol/L). Hepatik glikojen birikimi hepatomegaliye (abdominal
radyografilerde tespit edilebilir) ve hepatik ekojenitede yaygın veya
multifokal artışlara (ultrasonografide tespit edilir) neden olur.
Glukokorti koidlerinin hepatik etkileri ilacın kesilmesinden sonra geri
dönüşümlüdür. Tam çözüm için gereken sürenin uzunluğu tahmin
edilemez; haftalardan aylara kadar değişebilir.
Lomustin
CCNU [1-(2-kloroetil)-3-sikloheksil-1-nitrosourea] köpeklerde lenfoma,
mast hücre tümörü, histiyositik sarkom ve beyin tümörlerinin
kemoterapisinde kullanılan oral nitrozoüre alkilleyici bir ajandır.
İdiosenkratik doza bağlı hepatotoksisite , 3 ila 6 haftalık bir doz aralığı
ile oral CCNU dozu (50 ila 110 mg/m2) verilen 179 köpeğin 11'inde
(%6,1) tarif edilmiştir.72 Hepatik hastalık (CCNU'nun son dozundan
itibaren) 11 haftaydı ve 2 ila 49 hafta arasında değişiyordu. Doz
büyüklüğü ile anormal serum ALT tespitinden önceki sürenin
uzunluğu arasında ters bir ilişki ile başlangıçta gecikme kaydedildi.72
Kümülatif bir doz etkisinden şüphelenildi. Hepatotoksisitenin klinik
bulguları dahil
BÖLÜM 61 Karaciğer 901
iştah azalması, kilo kaybı, PU/PD, kusma, asit ve plevral efüzyon. Asit,
hipoalbümin emisyonu ve portal hipertansiyonun birleşiminden
kaynaklandı. Yaygın biyokimyasal anormallikler arasında karaciğer
enzim aktivitesinin artması (ALT, AST, ALP, GGT) ve hipoalbüminemi
yer alıyordu. Diğer daha az tutarlı bulgular arasında hiperbilirubinemi,
hiperkolesterolemi ve artan serum safra asidi konsantrasyonları yer
alıyordu. Bazı köpeklerde muhtemelen CCNU böbrek toksisitesine
atfedilebilen glikozüri (hiperglisemi olmadan) ve böbrek yetmezliği
kaydedildi.72 Karaciğer biyopsisi bulguları spesifik değildi (hemosiderin
yüklü Kupffer hücreleri, hepatoselüler vakuolizasyon, hafif ila orta
dereceli periportal inflamasyon ve fibrozis) ancak kronikliği
düşündürdü. Etkilenen köpeklerin çoğunluğu ilerleyici kronik karaciğer hastalığınd
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, sonraki her CCNU dozundan
önce ALT aktivitesinin rutin olarak izlenmesi, ALT aktivitesinde
subklinik yükselmelerin (normalin üst sınırının beş katından fazla)
yaygın olduğunu ortaya koymuştur.155 109 köpekten 32'si (%29 ) ALT
aktivitesinde artış vardı ve bu durum en sık olarak bir ila üç doz CCNU
sonrasında gelişmişti.155 ALT aktivitesindeki artışlar kümülatif
dozla ilişkili değildi. Kristal çalışmasına (179 üzerinden 11 veya
%6,1) kıyasla bu çalışmada klinik hepatotoksisite insidansının daha
düşük olması (109'da 3 veya %2,8), köpeklerde CCNU tedavisinin
derhal durdurulmasına ve ALT aktivitesinde anlamlı artışlara
atfedilmiştir.155 Ancak CCNU'nun kronik uygulamasının ilişkili olabileceği kaydedil
Anlamlı bir ALT yükselmesinin yokluğunda kronik geri dönüşümsüz
hepatopati ile tedavi edildi. Hepatotoksisite mekanizmasının toksik
ara metabolitlerin (örneğin izosiyanatlar, diazonyum hidroksit)
oluşmasının bir sonucu olduğundan şüphelenilmektedir ve
glutatinin tükenmesi bir rol oynayabilir.126 Denamarin (SAMe ve
silibin; Nutramax Labs, Lancaster, SC), CCNU hepatotoksisitesinin
önlenmesi için, Denamarin alan köpeklerde karaciğer enzimlerinde
daha az şiddetli yükselmeler olduğunu öne sürdü.156
Metimazol
Bir antitiroid ilacı olan metimazol, hipertiroidizmli kedilerde karaciğer
hasarıyla ilişkilidir. Klinik bulgular arasında anoreksi, kusma,
uyuşukluk, sarılık, serum karaciğer enzim aktivitesinde belirgin artış
ve genellikle tedavinin ilk ayında ortaya çıkan hiperbilirubinemi yer
alır.126 Bir kedideki biyopsi bulguları hepatik dejenerasyonu ortaya
çıkarsa da histolojik lezyonlar tam olarak karakterize edilmemiştir.
ve nekroz. Klinik belirtiler tedavinin kesilmesinden sonraki bir hafta
içinde düzelir ancak biyokimyasal düzelme 45 güne kadar sürebilir.
Diğer hipertiroidizmli türlerde belgelenen azalmış hepatik glutatyon
konsantrasyonları, hepatik hasara zemin hazırlayabilir.126 SAMe ile
tedavi faydalı olabilir.
Fenobarbital, Primidon, Fenitoin
Fenobarbital, köpeklerde kronik karaciğer hastalığı ve siroz ile
ilişkilidir.70 Çoğu köpek, karaciğer hastalığı ortaya çıkana kadar bir
yıldan fazla bir süre fenobarbital ile tedavi edilmiştir. Karaciğer
hasarının mekanizması bilinmemektedir ancak daha yüksek dozlar,
daha yüksek kan düzeyleri (>40 µg/mL) ve uzun sürenin önemli risk
faktörleri olduğu görülmektedir.70 Köpeklerdeki klinik belirtiler kronik
karaciğer hastalığını yansıtır ve sedasyon, ataksi, anoreksiyi içerir. ,
kilo kaybı, halsizlik, asit, sarılık, koagülopati ve ensefalopati. Kronik
fenobarbital tedavisi geçmişi olan ve hepatik fonksiyon bozukluğuna
dair klinik ve biyokimyasal kanıtlar bulunan herhangi bir köpekte
fenobarbital kaynaklı karaciğer hasarından şüphelenilmelidir.
Karaciğer hasarının erken tespiti için uzun süreli fenobarbital
tedavisi alan köpeklerin rutin biyokimyasal taraması (her 4 ila 6 ayda
bir) önerilir. Bununla birlikte, fenobarbital ile tedavi edilen ve ciddi
karaciğer hastalığına dair klinik veya histolojik kanıt bulunmayan
köpeklerde hafif karaciğer enzim yükselmeleri (özellikle ALP) yaygın olarak görülür.
Machine Translated by Google
902 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
hastalık.157 Klinik açıdan anlamlı karaciğer hasarının potansiyel
göstergeleri arasında ALT ve ALP aktivitesinde normalin üst sınırının beş
katını aşan artışlar; ALP aktivitesini aşan ALT aktivitesi; AST aktivitesinde
herhangi bir artış; veya hepatik fonksiyon bozukluğu (hiperbilirubinemi,
hipoalbüminemi, hipokolesterolemi, SBA artışı) ile birlikte enzim
yükselmeleri. Kronik fenobarbital tedavisiyle ilişkili hepatik siroz, genel
olarak küçük, nodüler bir karaciğer ile ve histolojik olarak portal fibrozis,
nodüler rejenerasyon, safra hiperplazisi ve hafif inflamasyon arasında
köprü kurulmasıyla karakterize edilir (bkz. Şekil 61-19).70 Bu lezyonlar
hiçbir şekilde patog nomonik değildir . fenobarbital kaynaklı karaciğer
hasarı için; ancak karaciğer hasarının bilinen diğer nedenleri
bulunmadığında, ikinci dereceden kanıtlar olası bir neden olarak ilaç
tedavisini destekleyecektir. Kronik fenobarbital tedavisi aynı zamanda
köpeklerde yüzeysel nekrolitik dermatit (hepatokutanöz sendrom) ile de
ilişkilidir.158 Karaciğer biyopsisi değişiklikleri, tanımlandığı gibi
karakteristik kronik hepatit ve sirozdan farklı olan, hepatokütanöz
sendromda (belirgin vakuolar değişiklik ve parankim kollapsı)
görülenlerin tipik bir örneğiydi. yukarıda.158
Karaciğer hastalığının biyokimyasal ve histolojik kanıtı olan köpeklerde
mümkünse fenobarbital azaltılmalı veya kesilmelidir.
Fenobarbital ile ilişkili toksikozu olan köpeklerde, ciddi, son dönem
karaciğer hastalığından önce ilacın kesilmesi veya azaltılmış bir dozajda
kullanılması durumunda klinik, biyokimyasal ve histolojik iyileşme
meydana gelebilir. Klinik belirtilerde iyileşme, serum fenobarbital
seviyelerinin azalmasından sonraki günler ila haftalar içinde fark edilebilir.
Primidon ayrıca köpeklerde muhtemelen primidonun fenobarbital
metabolizmasının bir sonucu olarak kronik karaciğer hastalığıyla da
ilişkilidir. Fenitoin köpeklerde akut veya kronik hepatitin yanı sıra sarılık ve ölüme
Hepatotoksisite riski fenobarbital, primidon ve fenitoinin kombinasyon
tedavisiyle artar.126
Sülfonamidler
Güçlendirilmiş sülfonamidler (trimetoprim-sülfadiazin, trimetoprim
sülfametoksazol ve ormetoprim-sülfadimetoksin), köpeklerde akut
idiosenkratik ilaca bağlı karaciğer hasarı ile ilişkilidir.21
Trimetoprim-sülfadiazin, 1988 ile 1990 yılları arasında Veterinerlik
Merkezi'ne bildirilen köpeklerdeki hepatik ilaç reaksiyonlarının
%20'sinden fazlasında rol oynamıştır.71 Doberman Pinschers'ın
sülfonamid aşırı duyarlılığından dolayı poliartropati gelişimi açısından
risk altında olduğu öne sürülmektedir, ancak bunun mutlaka idiyosenkratik
olduğu söylenemez. hepatik reaksiyon.159 Klinik belirtilerin başlangıcı
ilaca başlandıktan sonraki 5 ila 36 gün içinde (ortalama: 12 gün) ortaya
çıkar.159 Daha önce sülfonamidlere maruziyet gerekli değildir.
Güçlendirilmiş sülfonamidlerin dozları, sülfon amid aşırı duyarlılığının
diğer sistemik belirtileriyle (trombositopeni, ateş, poliartropati, diğer)
karşılaştırıldığında, idiosenkratik hepatik reaksiyon gelişen köpeklerde
genellikle daha yüksektir.159 Biyokimyasal bulgular arasında karaciğer
enzim aktivitesinde artış (ALT > ALP) yer alır . ve hiperbilirubinemi.
Karaciğer biyopsisi genellikle belirgin hepatik nekrozu ortaya çıkarır;
biyobelirteçleri olduğu ve minimal klinik belirtilerin olduğu öne
ancak kolestaz ve belirgin lenfositik-plazmasitik inflamasyon da tanımlanmıştır.21
İdiosenkratik hepatik reaksiyonun patogenezi belirsizdir.
Köpekler genel olarak sülfonamid reaksiyonları açısından yüksek risk
altında olabilir çünkü insanlarda sülfon amidlerin detoksifikasyonunun
ana metabolik yolu olan N-asetilasyon enzimlerini eksprese eden
genlerden yoksundurlar.21 Ancak bu, köpekler arasındaki bireysel riskleri
açıklamaz. Hepatotoksisite, sülfonamidlerin P450'nin hidroksilamin ve
nitrozo metaboliti gibi reaktif metabolitlere oksidasyonunun bir sonucu
olabilir; bu, hapten oluşumu, T hücresi proliferasyonu veya doğrudan
sitotoksisite ile ilişkili olabilir.21 Glutatyon eksikliği nedeniyle reaktif
metabolitlerin bozulmuş detoksifikasyonu , sistein ve askorbat rol
oynayabilir ve teorik olarak kullanımını destekler.
Tedavide glutatyon öncüleri (NAC, SAMe) ve C vitamini.21 Hepatopatili
köpeklerin iyileşme olasılığı (%46), sülfonamid aşırı duyarlılığının
karaciğer dışı belirtileri olan köpeklere (%89) göre daha düşüktür.159
Tetrasiklin ve Doksisiklin
Tetrasiklin, protein sentezini inhibe ettiğinden ve trigliseritten zengin
lipoproteinlerin hepatik sekresyonuna müdahale ettiğinden hepatik lipid
birikimine zemin hazırlayabilir.126 Bununla birlikte, klinik olarak anlamlı
idiosenkratik hepatik hasarın görülmesine rağmen, bu hepatik etkilerin
çoğu köpek ve kedide klinik olarak anlamlı olduğu görülmemektedir.
bildirildi. Karaciğer enzim aktivitesinde artış, doksisiklin ile tedavi edilen
köpeklerde yaygın bir bulgudur (%39,4'te ALT aktivitesinde artış; %36,4'te
ALP aktivitesinde artış), ancak klinik önemi henüz belirlenmemiştir.160
Diğer Hepatotoksinler
Aflatoksikoz
Aflatoksinler, esas olarak köpeklerde ve diğer birçok türde toksik hepatite
neden olan saprofitik mantar Aspergillus türlerinden üretilen
metabolitlerdir.138,161 Köpeklerde maruziyet, köpeğin ticari üretimi
sırasında aflatoksinle kirlenmiş mısır veya yer fıstığı ununun yanlışlıkla
kullanılması yoluyla meydana gelebilir. gıdalardan, ev yapımı evcil hayvan
mamalarının, küflü çöplerin veya uygun olmayan şekilde saklanan
köpek mamalarının tüketilmesinden sonra.161 Köpekler aflatoksinlere
karşı nispeten hassastır ve karaciğer hedef organdır. Kedilerde klinik
aflatoksikoz vakası bildirilmemiştir. Aflatoksin B1 en yaygın olarak
hepatotoksisitede rol oynar ve toksik etkiler, gıdadaki seviyeler 60 µg/kg'ı
aştığında
görülür.161
de neden olabilir. Aflatoksin B1, gastrointestinal kanaldan kolaylıkla
emilir ve sitokrom P450 enzimleri tarafından hepatik metabolizmaya
uğrayarak toksik bir ara maddeye (aflatoksin B1) dönüşür. 8,9-epoksit),
hücre içindeki temel moleküllere bağlanarak hepatosit nekrozuna ve
protein sentezinin azalmasına neden olur. Aflatoksin B1'in detoksifikasyonu 8,9-
Epoksit glutatyona konjugasyonla oluşur.
Tüketilen miktara bağlı olarak köpeklerde akut, subakut veya kronik
karaciğer hastalığı görülebilir. Yüksek doza maruz kalma, akut karaciğer
yetmezliği, sarılık, DIC ve ölümle ilişkilidir. Düşük dozlara tekrar tekrar
maruz kalmak kronik karaciğer hastalığına ve siroza yol açabilir.
2005 yılında en az 100 köpekte, ticari olarak satılan, aflatoksinle kirlenmiş
mısırdan üretilen bir köpek mamasını yemenin bir sonucu olarak
aflatoksikoz salgını meydana geldi.138 Klinik belirtilerin şiddeti köpekler
arasında önemli ölçüde farklılık gösteriyordu. Bazı köpekler önceden
herhangi bir hastalık belirtisi olmadan aniden öldü. Diğer köpeklerde
anoreksi, uyuşukluk, kusma, sarılık, ishal (melena ve hema tokezi dahil),
karın efüzyonu, HE ve kanama bozukluğu belirtileri görüldü. Yaygın
biyokimyasal özellikler arasında karaciğer artışı yer alıyor
enzim aktivitesi (özellikle ALT), hiperbilirubinemi, elektrolit bozuklukları,
hipoalbuminemi, hipokolesterolemi ve uzamış pıhtılaşma süreleri.
Azalan plazma antitrombin III ve protein C aktiviteleri ile
hipokolesteroleminin, köpeklerde aflatoksin alımının en hassas
sürülmüştür; bu muhtemelen aflatoksinin belirli proteinlerin ve
kolesterolün biyosentezi üzerindeki erken etkisini yansıtmaktadır.138
Akut veya subakut aflatoksikozlu köpeklerde, karaciğer genişlemiş
ve soluk sarı renkte olup, yaygın hepatik vakuolasyon (lipid birikimi),
dağınık bireysel hepatosit nekrozu, safra hiperplazisi ve hafif inflamasyonun
histolojik özellikleriyle birliktedir. Perivenüler inflamasyonla ilişkili santral
ven çevresindeki bölge 3 hepatositlerin çökmesi portal hipertansiyonun
klinik özelliklerini açıklayabilir.
Kronik düşük seviyeli maruziyette bulgular arasında rejeneratif
nodüllerin bulunduğu küçük bir karaciğer, edinilmiş PSS ve belirgin
biliyer hiperplazi ve periportal fibrozun histolojik kanıtları yer alır.
Machine Translated by Google
Bir evde, köpek kulübesinde veya bölgede coğrafi veya geçici vaka
kümesi mevcut olduğunda, ticari olarak üretilmiş bir evcil hayvan gıdası
ürününün tüketimiyle ilişkili aflatoksikozdan şüphelenilmelidir. Hikaye,
diyetteki son değişiklikleri veya yeni bir torbadan beslenmeyi ortaya
çıkarabilir. Bazı köpeklerin, belirtiler ortaya çıkmadan önce haftalar veya
aylar boyunca kontamine yiyecekleri tüketebilecekleri unutulmamalıdır.
Aflatoksikozun kesin tanısı, gıdadaki artan aflatoksin düzeylerinin (>60 µg/kg)
kimyasal olarak tespitine dayanır. Aflatoksikozdan şüphelenildiğinde,
sahibine laboratuvar testleri için hava geçirmez, fermuarlı bir plastik torbada
(veya dört kutu yiyecek) 1 kg yiyecek saklaması tavsiye edilmelidir. Kirlenmiş
gıda miktarının belirlenmesine yardımcı olmak için ürün ve tarih kodu da
dahil olmak üzere ambalaj bilgilerinin kaydedilmesi de önerilir. Bir gıda
numunesi artık mevcut değilse, aflatoksin M1 (aflatoksin metaboliti) testi için
serum veya karaciğer numuneleri gönderilebilir, ancak aflatoksinin hızlı
metabolizması ve atılımı nedeniyle yararlılığı sınırlı olabilir. Aflatoksin M1'in
tespiti
İdrar seviyeleri 48 saat içinde tespit edilebilir seviyelerin altına düştüğünden,
idrar yalnızca köpek hala kontamine diyeti tüketiyorsa faydalıdır.
Aflatoksikoz için spesifik bir antidot yoktur ve tedavi, karaciğer
yetmezliğinin semptomatik ve destekleyici tedavisinden oluşur.
Antioksidanlar (E vitamini), glutatyon replasmanı (NAC, SAMe), deve dikeni
(silyma rin) ve L-karnitin ile spesifik olmayan hepatoprotektif tedavi
önerilmiştir.138 Mortalite rapor edilen, aflatoksikozun klinik belirtileri
mevcutsa prognoz korunur. aflatoksinle kirlenmiş köpek maması tüketen
72 köpekten oluşan bir seride bu oran %64'tür.138 Akut karaciğer
hasarından kurtulan köpeklerde kronik karaciğer hastalığı gelişme potansiyeli
vardır. Sonuç olarak, iyileşen köpeklerde karaciğer fonksiyonunun izlenmesi
önerilmektedir ve SAMe gibi tiyol donörleriyle 2 ay süreyle tedavi
önerilmektedir.
ampirik olarak tavsiye edilir.138
Amanita Mantarları
Amanita phalloides (ve Amanita verna ve Amanita bisporigera gibi diğer
çeşitler), Kuzey Amerika'da bulunan ve köpeklerde ve kedilerde akut hepatik
nekroza neden olabilen zehirli mantarlardır.162,163 Toksisite, amanitinler
adı verilen son derece toksik siklopeptit toksinlere atfedilir. İki A. phalloides
mantarının yutulması yetişkin bir köpek için öldürücü olabilir.163 Klinik
belirtiler yutulduktan sonraki 6 ila 24 saat içinde ortaya çıkar ve başlangıçta
kusma, kanlı ishal ve karın ağrısı gibi GI belirtileriyle karakterize edilir. Geç
faz (maruziyetten 36 ila 84 saat sonra), şiddetli masif hepatik nekrozun
neden olduğu ALF (hemoraj, belirgin hipoglisemi, HE ve terminal koma) ile
karakterize edilir (bkz. Şekil 61-20). Toksine bağlı renal tübüler nekroz da
böbrek yetmezliğiyle sonuçlanabilir.162 Biyokimyasal özellikler ciddi karaciğer
hasarını yansıtır ve karaciğer enzim aktivitesinde artış (ALT, ALP'yi aşıyor),
dirençli hipoglisemi ve hiperbilirubinemiyi içerir. Teşhis genellikle şüpheli
mantarın pozitif tanımlanmasına, yutulduğuna dair kanıtlara ve tutarlı klinik
özelliklere dayanarak yapılır. Mide içeriğindeki mantar parçaları maruziyeti
doğrulayabilir ancak tespit edilmesi zordur. Doğru mantar tanımlaması
deneyimli bir mikologa danışılmasını gerektirir. Şüpheli mantarlar kağıt
havlulara sarılmalı ve kağıt (plastik değil) bir torbada saklanmalıdır.162
Karaciğer veya böbrek dokusundaki (veya GI fazı sırasında toplanan serum
ve idrar numunelerindeki) amanitinlerin sıvı kromatografiyle tespit edilmesiyle
kesin doğrulama yapılabilir. - Kaliforniya Hayvan Sağlığı ve Gıda Güvenliği
Laboratuvarı aracılığıyla kütle spektrometresi.163
“İlaç ve Toksine Bağlı Karaciğer Hasarı”nın “Tedavi” bölümünde anlatıldığı
gibi, maruziyetten sonra mümkün olan en kısa sürede GI dekontaminasyon
prosedürlerinin uygulanması önerilir. ALF'nin, yakın takip ve belirgin
hipogliseminin tedavisini de içeren semptomatik ve destekleyici tedavisi
endikedir. Silimarin'in azalttığına inanılıyor
BÖLÜM 61 Karaciğer 903
amanitinlerin hepatosit tarafından alımını sağlar ve maruziyetten 5 ve 25 saat
sonra iki kez 50 mg/kg IV dozunda verildiğinde Beagle'larda deneysel A.
phalloides karaciğer hasarına karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir.141
Bununla birlikte, silimarin şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde klinik
kullanıma uygun değildir. Deneysel çalışmalar, penisilin G'nin, alımdan
birkaç saat sonra bile amanitinlerin hepatik alımını azaltabileceğini
düşündürmektedir.162 IV NAC, asetaminofen toksisitesinin tedavisi için
anlatıldığı gibi yararlı olabilir. Amanita mantarı toksisitesinden kaynaklanan
genel ölüm oranı yüksektir.
Mavi-Yeşil Algler
Toksin üreten mavi-yeşil alglerin (Microcystis aerugi nosa) yutulması
köpeklerde hepatotoksisite ve ALF'nin nadir bir nedenidir.164 Algler sığ,
durgun sularda, özellikle sıcak ve kuru havalarda çoğalır.
Ölü veya ölmekte olan algler, su yüzeyinde kalın mavi-yeşil bir köpük
oluşturur ve toksik prensip olan mikrosistinleri serbest bırakır. Toksisite
alglerle kirlenmiş suyun yutulmasından kaynaklanır. Belirtiler hızla ortaya
çıkar (sindirimden sonraki 1 saat içinde) ve kusma, ishal ve uyuşukluğu
içerir, ardından ilerleyici taşipne ve nefes darlığı, sarılık ve koma gelir.
Biyokimyasal özellikler, artan ALT ve AST aktivitesi (tipik olarak ALP
aktivitesindeki artışları aşan) ve hiperbilirubinemi ile birlikte hepatoselüler
hasarı yansıtır. Bununla birlikte, mikrosistinler transaminaz biyosentezine
müdahale edebildiğinden, ALT aktivitesinde derin veya uzun süreli artışlar
tespit edilemeyebilir.7 Hepatik lezyonlar, sentrilobüler ila midzonal
hepatositlerin masif hepatik nekrozundan oluşur. Tedavi semptomatik ve
destekleyicidir.
Oksidatif hasar bir rol oynayabilir,164 bu da glutatyon takviyesinin (NAC veya
SAMe) faydalı olabileceğini düşündürür. Prognoz korunuyor.
Sikadlar (Sago Palms)
Sikadlar (Sago palmiyeleri) tropikal ve subtropikal bölgelere özgüdür ve ev
bitkileri olarak ve konut peyzajında kullanılır. Sikadlardaki birincil toksin olan
sikasin konsantrasyonları, tohumlarda ve köklerde en yüksektir, ancak
bitkinin tüm kısımlarında mevcuttur.165 Köpeklerde bir veya iki kadar az
tohumun yutulması ölümcül olabilir. Yutulmasının ardından sikasin, GI
bakterileri tarafından aktif bileşiği olan met ylazoksimetanol'e metabolize
edilir ve köpeklerde GI ve hepatik toksisiteye neden olur.165
Sikad yiyen köpeklerin çoğunda kusma, ishal ve karın ağrısı gibi GI belirtileri
gelişir. Nörolojik belirtiler (zayıflık, ataksi, depresyon, propriyoseptif
bozukluklar, nöbetler, koma) da yaygındır, ancak bunların bir nörotoksin mi
yoksa HE'den mi kaynaklandığı açık değildir.165 Klinik belirtilerin başlangıcı
15 dakika ile 3 gün arasında değişir ve bazen 24 saatten 9 güne kadar
sürer.165 Progresif depresyon, sarılık, HE ve artan karaciğer enzim aktivitesi,
hiperbilirubinemi, hipoglisemi ve hipoabümineminin eşlik ettiği aşırı
kanama bulguları karaciğer hasarına işaret eder.166,167 Karaciğerde
sentrilobüler hepatik nekroz bulunur biyopsi.166 Spesifik bir tedavi mevcut
değildir. Ölüm oranının %32 ile %58 arasında değiştiği rapor
edilmiştir.165,167
Ksilitol
Şeker yerine kullanılan 5 karbonlu bir şeker alkolü olan ksilitol, köpeklerde
hipoglisemi ve hepatik nekroz ile ilişkilidir.168,169 Ksilitol insanlarda
güvenlidir ve şekersiz sakız ve diğer ağız bakım ürünlerinde yaygın olarak
kullanılır ve farklı formlarda mevcuttur. pişirme için granül toz. Ksilitol ilk
olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde 2002 yılında tanıtıldı ve o zamandan
bu yana ASPCA Hayvan Zehir Kontrol Merkezi'nin toksisite raporları 2002'de
iki köpekten 2008'de 2512 köpeğe yükseldi.168 Köpeklerde 0,1 g/kg'dan
fazla yutulması, bununla ilişkilendirilmiştir. Kan insülininde hızlı, ciddi bir
artış meydana gelir ve bu durum, alımın ardından 30 ila 60 dakika içinde
hipoglisemi belirtilerine neden olur. Miktarlar 0,5 g/kg'ı aştığında ALF 9 ila
9 ila 10 dakika içinde ortaya çıkabilir.
Machine Translated by Google
904 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
72 saat.169 ALF'den önce hipogliseminin erken belirtilerinin gelmesi şart
değildir. Hepatotoksisitenin mekanizması bilinmemektedir ancak hepatoselüler
nekrozla sonuçlanan adenozin trifosfatın hücresel tükenmesinden veya
oksidatif hasara neden olan reaktif oksijen türlerinin üretilmesinden
kaynaklandığı tahmin edilmektedir.169 ALF'li köpeklerde hipoglisemi
belirtilerine ek olarak kusma da görülebilir . sarılık ve aşırı kanama kanıtı.
Biyokimyasal bulgular arasında belirgin derecede artmış ALT ve AST
aktivitesi, hafif ila orta derecede artmış ALP aktivitesi, hiperbilirubinemi,
hipoglisemi, hiperfosfat mia, uzamış PT ve aPTT ve trombositopeni yer alır.
Eğer yutma son birkaç saat içinde gerçekleşmişse, kusmanın
indüksiyonu önerilir (hipoglisemi belirtileri görülmediği sürece).
Aktif kömürün ksilitol adsorbsiyonunda sınırlı değeri olabilir, ancak büyük
miktarlarda yutulmuşsa yine de tavsiye edilir.168 Tedavi önerileri arasında
gözlem ve izleme için hastaneye yatırılma, hipogliseminin kontrolü için
dekstroz takviyesi ve karaciğer yetmezliği komplikasyonları için semptomatik
ve destekleyici bakım yer alır. . NAC, SAMe ve silimarin ile hepatoprotektif
tedavi faydalı olabilir. Komplike olmayan hipoglisemisi olan köpeklerde
prognoz iyileşme açısından iyidir ve karaciğer yetmezliği olan köpekler için
kötüye kadar korunur. Ancak karaciğer yetmezliğinden sonra hayatta kalma,
alınan ksilitol miktarıyla mutlaka ilişkili değildir.169
DAMAR HASTALIKLARI
Viktor Szatmari
Vasküler karaciğer hastalıkları portal venin konjenital ve edinsel bozukluklarını
içerir . Konjenital anomaliler (a) portal venin hipoplazisi veya aplazisinden, (b)
portal ven ile sistemik ven arasındaki makroskobik bağlantılardan veya (c)
portal ven ile bir arter arasındaki bağlantıdan kaynaklanır. Edinilmiş
hastalıklar portal vendeki hidrostatik basıncı artıran durumlardan (örn. portal
hipertansiyon) kaynaklanır.
Portal ve sistemik venöz sistemler arasındaki makroskopik venöz
bağlantılar, konjenital portosistemik şant (CPSS) veya edinilmiş portosistemik
kollateraller (APSC) yoluyla portosistemik şantla (yani portaldan sistemik
damarlara kan akışı) sonuçlanır .
Klinik bulgular
Konjenital Portosistemik Şant
Nörolojik Belirtiler
Hepatoensefalopati (HE), karaciğer yetmezliğinin geri dönüşümlü bir
merkezi nörolojik belirtisidir.1 CPSS, kronik HE'ye neden olur. Aşağıdaki
kronik HE dereceleri tanınır2 : derece 1 – depresyon, davranış değişiklikleri;
derece 2 – ataksi, kompulsif hızlanma, daire çizme, hipersalivasyon, kafaya
basma, körlük; 3. derece — uyuşukluk ve nöbetler; ve 4. derece — koma.
Kronik HE şiddetli (derece 2 ila 3) belirtilerin olduğu dönemlerle karakterize edilir
(genellikle birkaç saatten birkaç güne kadar süren, ardından daha uzun dönemler
(günlerden haftalara kadar) semptomların olmadığı veya hafif (derece 1) belirtilerin olduğu dönemler.2
Kortikal körlük dönemlerine bariz midriyazis eşlik eder.
HE belirtileri protein açısından zengin yemeklerin tüketilmesiyle tetiklenebilir.
Poliüri ve Polidipsi
PD aşırı sıvı alımı anlamına gelir (köpeklerde >100 mL/kg vücut ağırlığı/24
saat ve kedilerde >50 mL/kg vücut ağırlığı/24 saat). Evcil hayvan sahipleri idrar
hacmini kolayca ölçemediğinden PU'nun teşhis edilmesi PD'den daha zor
olabilir. Sabah idrarının tekrarlayan düşük özgül ağırlığı (köpeklerde <1.025
ve kedilerde <1.030) PU ile uyumludur.
Alt İdrar Yolu Hastalığı
Amonyum biurat ürolitleri çoğu zaman mesanede oluşur
(ve nadiren renal pelviste) ve kronik inflamasyon ve ardından mesane
duvarının devitalizasyonu sonucu dizüri, erkeklerde üretral obstrüksiyon ve
nadiren üroabdomen'e neden olabilir.3
Amonyum biürat kristalürisi porto sistemik şant için patognomonik
değildir ve bazen normal köpek ve kedilerde ortaya çıkabilir veya doğuştan
metabolizma hatası nedeniyle Dalmaçyalılar gibi belirli cinslerde bulunabilir.
Anestezi İntoleransı
CPSS'li, görünüşte normal köpek ve kedilerde anestezi veya sedasyondan
sonra uzun süreli iyileşme meydana gelebilir. Karaciğer, anestezikler de dahil
olmak üzere toksinlerin ve ilaçların detoksifikasyon sürecinde çok önemli bir
rol oynar. CPSS veya APSC'li hastaların işlevleri yetersizdir
Detoksifikasyon için bölgesel hepatik kütle. Ayrıca porto sistemik şantlı
köpeklerde endojen benzodiazepin ve GABAerjik aktiviteler artmıştır.4 Bu
nedenle bu hayvanlara diazepam veya barbitürat verilmesinin etkileri
uzayabilir ve abartılı olabilir (bkz. “Patogenez” bölümü).
Ateş
Tekrarlayan ateş ve bunun sonucunda ortaya çıkan depresyon ve anoreksi,
bazı köpeklerde CPSS'nin tek klinik belirtisi olabilir.5 Tekrarlayan ateş
görülen köpeklerde portosistemik şant dışlanmalıdır.
Epizodik Zayıflık
Bu nadir belirti yalnızca birkaç köpekte rapor edilmiştir.6 Patogenezi
anlaşılamamıştır.
Hiperkortizolizm (Yalancı Cushing Hastalığı)
Ekstrahepatik CPSS'li yaşlı köpekler birincil şikayetler olarak
hiperkortizolizmin karakteristik belirtileriyle (örneğin, PU/PD, polifaji, ince
deri, simetrik alopesi, kas kaybı, şişkinlik) ortaya çıkabilir. Bunlar CPSS'nin
alışılmadık klinik belirtileridir.
Yetersiz büyüme
CPSS'li kedilerde küçük vücut büyüklüğü görülse de köpeklerde nadiren
görülür.
Belirti Yok
Ekstrahepatik CPSS'li birçok köpek, yaşamları boyunca hiç spesifik olmayan
klinik belirtiler gösterir veya sadece spesifik olmayan klinik belirtiler gösterir
ve şant, otopsi sırasında tesadüfi bir bulgu olarak tespit edilir. Neden bazı
köpeklerin klinik olarak hastalandığı ve diğerlerinin aynı tip portal ven
anomalisine sahip olmadığı anlaşılamamıştır.
Sarılık Yok, Asit Yok, Kanama Diyatezi Yok
CPSS asla sarılık, asit veya spontan kanamalara neden olmaz.
Kedilerde
Portal ven bozuklukları kedilerde köpeklere göre çok daha az görülür.
Çoğu kedi, ilk belirtiler ortaya çıktığında 6 aydan küçüktür.7 CPSS'li kedilerin
boyu genellikle daha kısadır ve tüyleri dağınıktır. HE'nin belirtileri olarak
epizodik salivasyon ve/veya merkezi nörolojik belirtiler, örneğin kompulsif
hızlanma veya nöbetler, en tipik başvuru şikayetleridir.8,9
Portal hipertansiyon
Klinik bulgular her yaşta gelişebilir ve hidrostatik portal venöz basıncın
artması, portosistemik
Machine Translated by Google
APSC yoluyla şant ve portal hipertansiyona yol açan altta yatan hastalık.
Edinilmiş Portosistemik Teminatlardan İşaretler
Portosistemik şantın klinik belirtileri, ister konjenital ister edinsel olsun,
benzerdir (bkz. “Klinik Belirtiler” bölümü).
asit
Karın boşluğunda büyük miktarda saf transüda veya modifiye transüdanın
(berrak, saman renginde veya hafif bulanık, kanlı sıvı) birikmesi genellikle
fizik muayene ve abdominosentez ile tespit edilir. Serbest karın yokluğu
sıvı portal hipertansiyonu dışlamaz.
Edinilmiş Temel Hastalıkların Belirtileri
Portal hipertansiyon gelişimine neden olan altta yatan hastalığın etiyolojisi
ve anatomik yerleşimine bağlı olarak sarılık, periyodik kusma,
anoreksiya.
Doğuştan Altta Gelen Hastalıkların Belirtileri
Doğumsal damar hastalıklarında sarılık ve kanama eğilimi görülmez.
Konjenital arterioportal fistül, 2 ila 6 aylık yavru köpeklerde transudatif
asitlere neden olur.10
"Sirotik olmayan portal hipertansiyon"11 olarak da tanımlanan portal
venin primer hipoplazisi (PHPV), asit, belirsiz GI belirtileri ve HE ile
sonuçlanabilir veya tamamen subklinik olabilir.12,13
PHPV portal hipertansiyona neden olacak kadar şiddetli olmadığında
klinik belirtiler belirgin olmayabilir. PHPV'nin bu hafif formu aynı zamanda
hepatik mikrovasküler displazi14 olarak da bilinir ve ilgisiz nedenlerle
plazma safra asidi konsantrasyonları ölçülürse tesadüfen tespit edilebilir.
Kedilerde
Portal hipertansiyon nadirdir ve kedilerde tipik olarak asitle ilişkili
değildir.15 CPSS veya APSC nedeniyle portosistemik şant, kronik HE'nin
belirtileri olarak periyodik tükürük ve nöbetler gibi benzer belirtilere neden
olma eğilimindedir.
İntrahepatik portal hipertansiyona neden olan en sık edinsel hastalık,
kronik safra kanalı tıkanıklığının neden olduğu biliyer sirozdur. Sarılık ve
akolik dışkı ekstrahepatik kolestazda tipik bulgulardır.
Patogenez
Hepatik Kan Akışı
Normal Hepatik Dolaşım
Karaciğer kan ihtiyacını portal venden (yaklaşık %75) ve hepatik arterden
(yaklaşık %25) alır. Portal venöz kan akışının saptırılmasıyla hepatik
arteriyel akışta telafi edici bir artış meydana gelir. Arteriyel vazodilatasyona,
enerjisi tükenmiş hepatositlerden gelen adenozin aracılık eder.
Portal ven, kanı dalaktan ve gastrointestinal sistemden karaciğere
taşır.16 En küçük portal venöz ve hepatik arter dalları, hepatik sinüzoidler
adı verilen karaciğerin kılcal sisteminde sonlanır. Büyük miktarda plazma
sinüzoidlerin pencereli duvarlarından Disse aralığına süzülür. Filtrelenen
plazma buradan lenfatik damarlar aracılığıyla sistemik venöz sisteme alınır.
Geri kalan sinüzoidal kan daha sonra kaudal vena kavaya giren hepatik
damarlar tarafından toplanır. Normalde hayır
BÖLÜM 61 Karaciğer 905
Büyük gemi sistemleri veya kolları arasında makroskobik bağlantılar
mevcuttur.
Portosistemik Şant
Tek veya çoklu portosistemik venöz bağlantılar, portal venöz kanın, önce
hepatik sinüzoidlerden geçmeden doğrudan sistemik venöz sisteme
akmasına izin verir. Toksin açısından zengin olan bu kan, vücudun tüm
hücrelerine şu yolla ulaşacaktır: bağırsak > portal damar > şant >
sistemik damar > sağ kalp > akciğerler > sol kalp > arterler. Portal
hipertansiyon olmaksızın tek veya nadiren çift büyük damar yoluyla yapılan
bağlantı CPSS olarak kabul edilir. Portal hipertansiyon varlığında tek veya
çoklu bağlantılar APSC'dir.
Portal ven (veya kollarından biri) ile sistemik ven arasında makroskobik
bir venöz bağlantı mevcut olduğunda, portal ven içindeki basınç daha
yüksek olduğundan (8 ila 10 mm) kan portal venden sistemik vene akacaktır.
Hg) sistemik damarlardakinden (0-5 mm Hg) daha fazladır.8
Portal hipertansiyon
Normal portal venöz basınç yaklaşık 8 ila 10 mm Hg'dir (10 ila 13 cm H2O).
Portal venöz sistemdeki artan basınç portal hipertansiyona neden olur.
Anatomik olarak portal hipertansiyon (a) prehepatik (yani portal ven), (b)
intrahepatik veya (c) posthepatik (yani hepatik damarlar, torasik kaudal
vena kava veya kalp) olarak sınıflandırılabilir17.
Posthepatik (Postsinüzoidal) Portal Hipertansiyon. Sağ taraflı konjestif
kalp yetmezliği ile sonuçlanan tüm kalp hastalıkları, posttepatik portal
hipertansiyona neden olur. Bu hastalıklar şunları içerir: (a) triküspit
kapağın konjenital veya edinsel ciddi yetmezliği (örneğin, displazi,
miksomatoz dejenerasyon, dilate veya aritmojenik kardiyomiyopatinin
neden olduğu annulus dilatasyonu, çeşitli etiyolojilere bağlı pulmoner
hipertansiyon), (b) perikardiyal hastalıklar (perikardiyal tamponadın neden
olduğu) idiyopatik veya neoplastik efüzyon veya konstriktif perikardit
nedeniyle), (c) kor triatriatum dexter, atriyal septum defekti, triküspit veya
pulmonik stenoz gibi çeşitli konjenital anomaliler, (d) sağ kalbi etkileyen
intrakardiyak tümörler ve (e) kaval sendrom (nedenli) Dirofilaria immitis
kalp solucanları tarafından). Torasik kaudal vena kavanın bükülmesi veya
sıkışması (diyafragma fıtığı veya kitle nedeniyle) nadiren meydana gelir.
Hepatik damarlarda sıkışma, darlık veya tromboz (Budd-Chiari sendromu
olarak da bilinir) köpeklerde ve kedilerde görülmez.13,13A
Posthepatik portal hipertansiyonda portal ve kaval basınçlar eşit
oranda artar. Bu nedenle APSC gelişmez ve kandaki amonyak
konsantrasyonu referans aralığında kalır. Yüksek sinüzoidal hidrostatik
basınç, büyük miktarda proteinden zengin hepatik lenfin hepatik kapsül
yoluyla karın boşluğuna filtrelenmesine neden olur ve bu da değiştirilmiş
transüdanın birikmesine neden olur. Modifiye trans sudat yüksek protein
içeriğine sahiptir çünkü hepatik sinüzoidlerin pencereli endotel hücreleri
kılcal lümende plazma proteinlerinin yalnızca %10 ila %20'sini tutar. Belirgin
genelleştirilmiş hepatomegali ve dilate juguler ve hepatik damarların
yanı sıra kaudal vena kava, postsinüzoidal portal hipertansiyonun belirleyici
özellikleridir.
İntrahepatik Portal Hipertansiyon. Kronik kazanılmış parankimal
karaciğer hastalıkları hepatosit nekrozuna ve ardından kollajen birikimine
yol açar. Bunun sonucunda hepatik yapının bozulması ve bağ dokusunun
kasılması, karaciğerin tıkanmasına neden olur.
intraparenkimal damarlar. Altta yatan hastalık süreçleri arasında viral,
bakteriyel, protozoal, immün aracılı veya bakırla ilişkili kronik hepatit;
toksik, ilaca bağlı veya kendine özgü karaciğer hasarı; lobüler diseksiyon
hepatiti; ve kronik safra kanalı
Machine Translated by Google
906 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
engelleme. Bunun sonucunda portal basınçtaki artış, asitin yanı sıra
APSC'nin de gelişmesine neden olabilir.
Hastalık süreci ağırlıklı olarak postsinusoidal hepatik venülleri
tıkadığında, modifiye transüda karın boşluğunda birikebilir. Bununla
birlikte, hastalık süreci ağırlıklı olarak intrahepatik portal ven dallarını
etkilediğinde (presinusoidal portal hipertansiyon), karında saf transüda
birikecektir.
Portal venin primer hipoplazisi intrahepatik portal venöz dalların,
sol portal ven dalının veya tüm portal venöz sistemin yetersiz
gelişmesinden kaynaklanır.12,18
Hipoplazi intra veya prehepatik portal hipertansiyona neden olacak
kadar şiddetli olduğunda APSC gelişir. Bu duruma aynı zamanda
“sirotik olmayan portal hipertansiyon” da denir.
Hipoplazi portal hipertansiyona neden olacak kadar şiddetli değilse
klinik belirtiler gelişmeyecektir. Portosistemik şant olmadığından
rektal amonyak tolerans testi (ATT), portal sintigrafisi ve portografi
sonuçları normaldir (bkz. “Ayırıcı Tanı” bölümü). Makroskobik veya
mikroskobik portosistemik iletişim mevcutsa, hiperamonyemi veya
anormal ATT de mevcut olmalıdır, ancak bu hiçbir zaman
belgelenmemiştir. Bu köpeklerde tespit edilebilecek tek anormallik,
serum safra asitleri seviyelerinin yükselmesidir.14 Bunun en makul
açıklaması, safra asitlerinin hipoperfüze karaciğer tarafından hepatik
temizlenmesinin muhtemelen amonyağınkinden daha az etkili olmasıdır.
Hastalığın tanısı ancak karaciğer biyopsi örneklerinin histopatolojik
incelenmesiyle konulabilir. Bu durum aynı zamanda “hepatik
mikrovasküler displazi” olarak da tanımlanmıştır. Her ne kadar sirotik
olmayan portal hipertansiyon terimleri
ve hepatik mikrovasküler displazi bu sendromu tanımlamak için
kullanılmış olup, her ikisinin de yerini PHPV terimi almıştır.13
Kedilerde PHPV'nin ortaya çıkışı çok nadirdir ve yeterince belgelenmemiştir.
Kedilerde portal hipertansiyonun en sık görülen konjenital nedeni,
polikistik böbrek ve karaciğer hastalığı kompleksinin bir parçası olan
konjenital hepatik fibrozdur.19 Bu hastalık, makroskobik hepatik veya
renal kistlerin varlığı olsun veya olmasın klinik belirtilere neden olabilir.20
Prehepatik Portal Hipertansiyon. Portal ven lümeninin daralması,
(a) bir tümör, genişlemiş lenf nodu, kist, apse veya hematom
tarafından ekstravasküler kompresyon, (b) idiyopatik sınırlı stenoz21
veya (c) trombüs veya parazitler tarafından intravasküler
obstrüksiyondan kaynaklanabilir. bunların hepsi portal hipertansiyona
yol açabilir.22 Portal ven trombozu her zaman neoplaziye veya nefrotik
sendrom, immün aracılı hemolitik anemi, hiperkortizolizm, akut
pankreatit, peritonit veya sepsis gibi hiper pıhtılaşmaya neden olan
sistemik bir bozukluğa sekonderdir. 23 Portal vende parazitler de
oluşabilir; örneğin Kuzey Amerika'da Heterobilharzia americana24 ve
Doğu Asya'da Schistosoma japonicum.13
Portal ven tıkanıklığının derecesine bağlı olarak APSC ile birlikte
portal basınç artışı ve asit gelişebilir. Sinüzoidlerdeki hidrostatik
basınç artmadığından (posthepatik portal hipertansiyonun aksine),
ortaya çıkan asit sıvısı düşük protein içeriğine sahip olacaktır. Portal
ven lümeninin daralması, karaciğere giden portal akışın azalmasına
neden olur ve bu da karaciğerin boyutunda azalmaya neden olur. Portal
ven trombozu nadiren klinik bulgulara neden olur ve genellikle tesadüfi
bir bulgudur.
Konjenital Arterioportal Fistül. Ana portal ven ile hepatik arter
arasındaki tek veya çoklu makroskopik bağlantılar nadir görülen
konjenital anomalilerdir. Yüksek arteriyel kan basıncı (a) etkilenen portal
venöz dalda şiddetli dilatasyon ve kıvrımlılığa, (b) portal vende
hepatofugal akışa (yani karaciğerden uzağa akışa), (c) portal
hipertansiyon ve APSC'nin gelişmesine ve (d) portal venöz duvarın
histolojik olarak tespit edilebilir arteriyelizasyonu.
Hepatofugal portal akış, splanknik venöz kanın karaciğere girmesini
engeller ve alternatif yolların gelişmesine ve sıklıkla karın bölgesinde
saf transuda birikmesine neden olur. İlginç bir şekilde PHPV, hem
köpeklerde hem de kedilerde konjenital arterioportal fistüllere her
zaman eşlik eder.5,10,25 CPSS ve arterioportal fistüller aynı anda
mevcut olduğunda APSC ve asit gelişmez.25 Arterioportal fistül
ekstrahepatik olabilir.
kedilerde.
Edinilmiş Portosistemik Teminatlar. Sağlıklı memelilerde portal ve
sistemik damarlar arasında çok sayıda işlevsel olmayan venöz bağlantı
bulunabilir. Bu sanal iletişimler, lümenleri yeterince genişlediğinde
işlevsel hale gelir. Kademeli dilatasyon, kaval basınçta eş zamanlı bir
artış olmaksızın portal basınçta sürekli bir artış meydana geldiğinde
meydana gelir. Ortaya çıkan APSC, türe özgü anatomik konumlara
sahip çok sayıda, genellikle ince, kıvrımlı damarlardır; ancak geniş
çaplı damarlar da gelişebilir. Bu son durumlar eşzamanlı CPSS ve
APSC olarak yanlış yorumlanmamalıdır. Mevcut bir CPSS'nin varlığında,
portal hipertansiyon gelişmesine izin vermeden portal kanın %100'ünü
boşaltabilen bir portosistemik bağlantı zaten mevcut olduğundan,
hepatik siroz gelişse bile APSC gelişmez.26 Splenorenal kollateraller
sürekli olarak mevcuttur. APSC'li neredeyse her köpekte bulunur.10,27
Bu APSC, portal venöz kanı splenik ven yoluyla, sol gonadal vene olan
kazanılmış bağlantılar yoluyla boşaltır. Sol gonadal ven, daha sonra
kaudal vena kavaya boşalacak olan sol renal vene girer. Bu splenorenal
APSC'nin dalağın konjesyona uğramasını önlediği düşünülmektedir,17
bu nedenle splenomegali köpek pre- ve intrahepatik portal hipertansif
bozuklukların bir özelliği değildir.10
Karaciğerde Hepatik Hipoperfüzyonun Sonuçları
Portal kanın şant edilmesi sadece beyin için değil aynı zamanda
karaciğer için de zararlıdır. Normal hepatik gelişim ve fonksiyon,
hepatik sinüzoidlerin yeterli miktarda portal venöz perfüzyonunu
gerektirir. Arteriyel perfüzyon portal hipoperfüzyonu telafi edemez.
Yetersiz portal venöz perfüzyonun CPSS'den mi yoksa prehepatik portal
hipertansiyondan mı kaynaklandığına bakılmaksızın sonuç aynıdır:
hepatik kütle ve fonksiyonda azalma.
Her iki durumda da karaciğerin histopatolojik değerlendirmesi
stereotipik reaksiyon gösterir: küçük veya görünmez portal dallar,
portal traktuslarda arteriol ve bazen safra kanallarının sayısında artış,
hepa toselüler atrofi ve periportal sinüzoidal dilatasyon.13 Bu ikinci
ary portal ven hipoplazisi , geri dönüşümlüdür ve histolojik olarak
PHPV'den ayırt edilemez. Primer ve sekonder portal ven hipoplazisi aynı
mikroskopik özellikleri gösterdiğinden, karaciğer biyopsi örneklerinin
histopatolojik değerlendirmesi eşzamanlı PHPV ve CPSS tanısı koyamaz.
Hepatik ensefalopati
Glisin ve GABA en önemli inhibitör nörotransmiterlerdir, oysa glutamat
ve dopamin beyinde en bol bulunan uyarıcı nörotransmitterlerdir. HE'de
inhibitör iletimde net bir artış meydana gelir.28 Bu, GABA reseptörlerinin
yukarı regülasyonu ve dopamin reseptörlerinin aşağı regülasyonundan
kaynaklanır.29 GABA reseptörlerinin aktivasyonu, klorür kanallarının
açılmasına neden olur ve bu da postsinaptik membranın
hiperpolarizasyonuna yol açar. GABA varlığında benzodiazepinler
frekansı arttırırken barbitüratlar klorür kanalının süresini arttırır.
açılıyor.30 HE'de artan GABAerjik tonunun nedeninin bağırsak kaynaklı
olduğu düşünülüyor,4 ancak GABA nöronlarda glutamattan da
oluşabiliyor.28 Endojen benzodiazepinlerin
Machine Translated by Google
CPSS'li köpeklerin bağırsaklarında üretilir.4 Kaynakları tam olarak açık
değildir: diyetten, bağırsak florasından veya aktif olmayan bağırsak
öncüllerinin endojen modifikasyonundan kaynaklanabilirler.4
Tüm portosistemik şant formlarında, sistemik dolaşımdaki
aromatik amino asitlerin konsantrasyonu artarken, dallı zincirli amino
asitlerin konsantrasyonu azalır. Yüksek aromatik amino asit
konsantrasyonu, bozulmuş hepatik klirens ve hiperglukagoneminin
şiddetlendirdiği kas yıkımının neden olduğu üretim artışından
kaynaklanır.28,31 Dallı zincirli amino asitlerin konsantrasyonunun
azalması, bunların artmasından kaynaklanır.
glukoneogenez için kullanım.28,32 Bu amino asit dengesizliği, beyinde
HE gelişimine katkıda bulunan “yanlış” nörotransmiterlerin (örneğin
ahtapotin) gelişmesine neden olabilir.33,34
Bu "yanlış" nörotransmiterler, dopaminin dopamin reseptörleri
üzerindeki uyarıcı etkisinin küçük bir kısmına sahiptir. Bromokriptin gibi
dopaminerjik etkili ilaçlar HE belirtilerini iyileştirebilir.35-37
Amonyak ve bakteri gibi bağırsak toksinleri normalde sırasıyla
hepatositler ve hepatik makrofajlar (Kupffer hücreleri) tarafından etkisiz
hale getirilir, böylece toksin ve bakteri içermeyen kan sistemik dolaşıma
girebilir. Portosistemik şantı olan hastalarda portal venöz kanın
çoğunluğu karaciğeri bypass ederek toksin ve bakteri açısından zengin
kanın sistemik dolaşıma girmesine izin verir. Amonyak bir nörotoksindir
ve klinik tabloya katkıda bulunabilir.
HE belirtileri.38 HE'de rol oynadığına inanılan diğer toksinler endojen
benzodiazepinler, GABA, triptofan, glutamin, serotonin, merkaptanlar,
indoller ve skatollerdir.4,34,39
Hiperamonyemi aynı zamanda hücre içi glutamin konsantrasyonunun
artması yoluyla glial fonksiyonun bozulmasına da yol açar.38 Glutamin,
amonyağın glutamin sentetaz tarafından glutamata dahil edilmesi
yoluyla glial hücrelerde yapılır.28 Kronik olarak artan glutamin
konsantrasyonları glial hücrelerin şişmesine neden olarak Alzheimer
II olarak adlandırılan duruma neden olur. astrogliaların tip
dejenerasyonu.40,41 Glial disfonksiyon HE gelişimine katkıda
bulunur.40,42 Hiperamonyum mia sırasında astrositik glutamin
sentetazın rezerv kapasitesi aşılır ve amonyak nöronlara girebilir.42
Nöronlarda amonyak glutaminazı inhibe eder, Glutamini glutamata
dönüştüren bir enzim. Glutamat uyarıcı bir nörotransmitter olduğundan,
azalmış seviyesi HE gelişimine katkıda bulunur.28
Portosistemik şant veya atrofik karaciğer tek başına HE'nin
gelişmesine izin vermek için yeterli değildir; HE ancak her ikisinin aynı
anda mevcut olması durumunda gelişebilir.28 Karaciğerin rezerv
kapasitesi, ilerlemiş kronik parankimal karaciğer hastalıklarında bile
portosistemik şant olmadığında HE'nin gelişmemesini sağlar. Alkaloz
ve hipokalemi HE belirtilerini kötüleştirebilir. Alkalozda NH3 + H+
+
= NH4 reaksiyon sola kayar ve daha fazla lipofilik amonyağın CNS
hücrelerine girmesine neden olur. Hipokalemi sırasında potasyum
iyonları (K+), H+ karşılığında hücrelerden hücre dışı boşluğa hareket
eder. , bu daha sonra hücre dışı alkaloz ve hücre içi
+
asidozla sonuçlanır. Hücre içi asidoz NH4'e neden olur hücrelerin
içinde hapsedilir. Bu, bireysel vakalarda kandaki amonyak
konsantrasyonunun HE'nin klinik belirtilerinin ciddiyeti ile neden yakından
ilişkili olmadığını açıklayabilir.
Poliüri ve Polidipsi
Portosistemik şantta PU/PD gelişimine çeşitli mekanizmalar katkıda
bulunur.
Hipoozmotik Renal Medulla
Böbrek medüller interstisyumunda yüksek konsantrasyonlarda sodyum
ve üre, konsantre idrar üretimi için gereklidir.
Bunlar böbrek tübüler lümeni ile interstisyum arasında suyun yeniden
emilmesi için gerekli olan yüksek bir ozmotik fark yaratır.
BÖLÜM 61 Karaciğer 907
Karaciğer az miktarda portal ven kanı aldığında, hepatik üre üretimi için
yetersiz miktarda substrat (yani amonyak) mevcut olur. Bu teorik olarak
sadece düşük plazma üre konsantrasyonuyla değil, aynı zamanda
böbrek konsantrasyon yeteneğini bozan ve PU'ya neden olan daha
düşük renal medüller üre konsantrasyonuyla da sonuçlanır.
Hiperkortizolizm
Portosistemik şantlı köpeklerde ACTH ve kortizolün bazal plazma
konsantrasyonlarının artmasının yanı sıra idrarda kortizol/kreatinin
oranlarında artış her zaman mevcuttur.43-46 Kortizol, arginin-
vazopressinin renal tübüldeki etkisine müdahale ederek nefrojenik tipte
bir duruma neden olur. diyabet insipidus.47 ACTH'nin (ve a-melanosit
uyarıcı hormonun [a-MSH]) aşırı salgılanmasının ağırlıklı olarak hipofizin
ara lobundan kaynaklandığı gösterilmiştir.43,48 Bu lobun hormon
salgılaması tonik dopaminerjik inhibisyonla düzenlenir. . ACTH'nin aşırı
salgılanması, dopamin reseptörleri üzerindeki etkisi dopaminin yaklaşık
ellide biri kadar olan "yanlış" nörotransmitterlerin (örneğin, ahtopamin)
üretilmesiyle açıklanabilir.35
Diyabet şekeri
Merkezi diyabet insipidus da HE'li köpeklerde PU'ya katkıda bulunur.
Hipofizin arka lobundan arginin-vazopressin salınımının bozulması,
yanıtın büyüklüğünün azalmasından ve artan plazma osmolalitesine
yönelik eşiğin oldukça artmasından kaynaklanır.45 Arjinin-vazopressin
salınımı, aktivitesi düşük olan GABA inhibitör nörotransmiter sistemi
tarafından inhibe edilir. HE.29,45'te arttı
Psödohiperaldosteronizm
Kortizol ve aldosteron, aldosterona bağlanma konusunda benzer afinitelere sahiptir
reseptörler. Ancak kortizol normalde aldosteron etkisinin gerekli olduğu
dokularda 11β-hidroksisteroid dehidrojenaz tarafından etkisiz hale
getirilir.49 Yüksek serum safra asitleri konsantrasyonları bu enzimi
inhibe eder ve kortizol aldosteron reseptörlerine bağlanarak
mineralokortikoid etkisinin artmasına neden olabilir.45 Plazma kortizol
konsantrasyonları %10-10-10- aldosteronunkileri katlayarak sürekli ve
uygunsuz psödohiperaldosteronizme neden olur. Ortaya çıkan sodyum
tutulması, ikincil su tutulmasına ve ardından basınçlı diürez yoluyla PU'ya
neden olur. Hiperaldosteronizmin neden olduğu hipokalemi de
aşağıdaki mekanizmaya göre PU50,51'e katkıda bulunur. Böbrek
toplama kanallarının hücre zarlarında aquaporin-2 kanallarının varlığı,
suyun yeniden emilmesi için gereklidir. Siklik adenosin monofosfat
yoluyla hücre içi sinyal yolları, bu kanalların yerleştirilmesini düzenler.
Hipokalemi, siklik adenozin monofosfatın arginin-vazopressine
duyarlılığını azaltır, bu da aquaporin-2 kanallarının hücre zarına girişinin
azalmasına neden olur.50 Bu da nefrojenik diyabet insipidus ve PU'ye yol
açar.
Renomegali ve Böbrek Hiperfonksiyonu
Köpeklerde konjenital portal venöz anomaliler tipik olarak genişlemiş
böbrek hacmiyle ilişkilidir. Yetersiz hepatik glukoneogenezin telafisi
olarak artan renal glukoneogenez, böbreklerin büyümesine neden
olabilir.52 Ayrıca, pankreastan salınan sistemik dolaşımdaki büyüme
faktörü konsantrasyonlarının artması da bu hacim artışında rol
oynayabilir.53 Normalde bu büyüme faktörleri sadece böbreklerde etki
eder. Yüksek konsantrasyonlarda sistemik dolaşıma ulaşamadıkları
için karaciğere zarar verirler.
Birincil Polidipsi
HE nedeniyle susama merkezindeki davranış değişiklikleri ve
anormallikler PH'ye katkıda bulunabilir; ancak bunu bireysel hastalarda
kanıtlamak zordur.
Machine Translated by Google
908 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Ürolitiyazis
Hiperammonemi, daha yüksek filtrelenmiş yüke ve idrarda amonyak
konsantrasyonuna neden olur. Yüksek idrar ürik asit konsantrasyonu,
hepatik kitle ve fonksiyonun azalması nedeniyle ürik asidin allantoine
hepatik dönüşümünün azalmasından kaynaklanır.
Ateş
Portal ven, normalde Kupffer hücreleri tarafından fagosite edilen bakteri ve
endotoksinleri bağırsaklardan taşır. Portal kanın şantlanması, bu bakterilerin
ve/veya endotoksinlerin sistemik dolaşıma girerek bakteriyemi ve/veya
endotoksemiye ve ardından ateşe neden olmasına izin verir.5 Sistemik
antibiyotikler, klinik belirtilerin geçici olarak çözülmesine neden olabilir, ancak
kesin bir tedavi sağlamaz.
Etiyolojiler
Konjenital Portosistemik Şant
Karaciğer parankiminde CPSS meydana gelirse buna intrahepatik denir.
54,55
İntrahepatik CPSS sol veya sağ portal dallarından kaynaklanır. Sol
bölümlü intrahepatik CPSS, aşağıdakilerden kaynaklanır:
56,57
embriyolojik duktus venozusun doğum sonrası kapanmasındaki başarısızlık.
Sağ portal daldan kaynaklanan intrahepatik CPSS ve tüm ekstrahepatik
CPSS'nin etiyolojisi tam olarak anlaşılamayan gelişimsel anomaliler olduğu
düşünülmektedir. Köpeklerde şant damarının anatomisi oldukça tutarlıdır:
intrahepatik CPSS sol, sağ veya merkezi bölünmüş olabilirken, ekstrahepatik
şantlar portal venöz kanı splenik veya sağ gastrik ven yoluyla kaudal vena
kava veya azigos venine boşaltır. 15 Kedilerde şant damarının seyri çok
daha değişkendir.15,58
Hastalığın kalıtsal doğası kanıtlanmıştır.
İrlanda Kurt Köpeği ve Yorkshire ve Cairn Teriyerleri dahil olmak üzere birçok
cins.59-61
Portal hipertansiyon
PHPV etiyolojisi bilinmeyen konjenital bir anomalidir. Arterioportal fistüller
neoplazm veya travma (örn. atış yarası veya karaciğer biyopsisi) sonucu
gelişebilse de köpek ve kedilerde yalnızca konjenital form rapor edilmiştir.
Polikistik böbrek hastalığının (PKD) neden olduğu konjenital hepatik fibrozis
genetik bir hastalıktır.19,62
Ayırıcı tanı
Hiperammonemi
Yüksek açlık venöz kan amonyak konsantrasyonları ile yüksek açlık serum
safra asidi konsantrasyonları, portosistemik şantın teşhisi için çok spesifik
ve hassas testlerdir.63
Üre Döngüsü Enzim Eksikliği
Üre döngüsündeki bir veya daha fazla enzimin aktivitesinin azalması, kandaki
amonyak konsantrasyonunun yükselmesine neden olabilir.10,64 Üre döngüsü
enzim eksikliği olan hastalarda serum safra asitleri seviyeleri referans
aralığında kalmalıdır. Normal hepatik sintigrafi ve karaciğer histopatolojisi
sonuçları portosistemik şantın olmadığını doğrulamalıdır. Kesin bir tanı
koymak için idrar ve karaciğer biyopsi örneklerinde belirli metabolitler (örn.
sitrülin) ve enzim aktiviteleri (örn. argininosüksinik asit sentetaz) sırasıyla
ölçülebilir. Köpeklerde bu durum nadirdir. Bir şüpheli kedi vakası rapor
edilmiştir.65
İrlanda Kurt Köpeği Yavruları
Sağlıklı İrlanda Kurt Köpekleri genellikle 6 ila 7 haftalıkken orta derecede
hiperammo nemisine (<120 µmol/L) sahiptir.66 Bu düşünülmektedir.
üre döngüsündeki enzim aktivitesinin azalmasından kaynaklanmaktadır.
Klinik bulgu olmadığından herhangi bir tedaviye gerek yoktur. Bu durum
yaşla birlikte kendiliğinden düzelir çünkü bu yavrularda amonyağın
glutaminle daha fazla birleşmesi gelişir.
Üroabdomen
Amonyak içeren idrarın peritoneal emilimi hiperamonyemiye neden olabilir,
ancak böyle bir hastada akut üreminin klinik belirtileri baskındır. Üreaz üreten
bakterilerin (örn. Stafilokoklar) varlığı, idrar üresinin amonyağa bölünmesi
için gereklidir.67
Fulminan Karaciğer Yetmezliği
Mavi alglerin veya bazı mantarların (örn. A. phalloides) yutulması, karaciğer
fonksiyonunda perakut yetmezliğe neden olur. Bu hayvanlar hepatik koma
geliştirir ve kısa süre sonra ölürler. Etkilenen hastaların çoğunda
hiperammonemi, DIC ve ikter mevcuttur.
Kedilerde Arginin Eksikliği
Arginin, kedilerde esansiyel bir amino asittir. Anorektik kedilerde, üre
döngüsünde üre sentezi için gerekli olan hepatik arginin miktarının yetersiz
olması nedeniyle hepatik lipidoz ile birlikte hiperamonyemi gelişebilir.68
Dolayısıyla yetişkin köpeklerden farklı olarak kedilerde portosistemik şant
olmadan hiperammonemi gelişebilir.
Çeşitli Bozukluklar
Köpeklerde69a bir kedide69 kobalamin eksikliği ile ilişkili metilmalonik
asidemi ve bir Alman Çoban köpeğinde70 şüpheli "geçici hiperammonemik
sendrom" hiperamonyeminin olağanüstü derecede nadir nedenleri olarak
rapor edilmiştir.
Numune Alma veya Laboratuvar Hatası
Kan örneklemesi ve numune işleme uygun şekilde gerçekleştirilmezse
hiperamonyak hatalı şekilde teşhis edilebilir.
Yüksek Serum Safra Asidi Konsantrasyonları
Yüksek safra asitleri konsantrasyonu yalnızca portosistemik şanttan
değil aynı zamanda intra- veya ekstrahepatik kolestazla ilişkili herhangi
bir primer veya sekonder hepatik hastalıktan da kaynaklanabilir.71 Bu
nedenle, yüksek serum safra asitleri konsantrasyonlarının varlığı çok
hassastır ancak spesifik bir durum değildir. portal venöz bozuklukların göstergesidir.63
asit
Eş zamanlı hiperamonyemi ve karın boşluğunda büyük miktarda saf veya
modifiye transüda varlığı, APSC ile birlikte ciddi pre veya intrahepatik portal
hipertansiyonun varlığını gösterir. Peritoneal efüzyonun biyokimyasal ve
sitolojik analizi, ultrasonografi ve santral venöz basınç ölçümü, asit
kaynağının belirlenmesinde faydalı olabilir.17 Şüpheli intrahepatik nedenler,
karaciğer dokusunun histopatolojik incelemesi ile daha ayrıntılı olarak
değerlendirilmelidir.
Merkezi Nörolojik Belirtiler
Merkezi nörolojik belirtilerle ortaya çıkan herhangi bir hayvanda portosistemik
şant (diğer metabolik ensefalopatilerle birlikte, örneğin hipoglisemi veya
elektrolit dengesizliği) uygun kan testleri ile araştırılmalıdır.
Teşhis
Vasküler karaciğer bozukluklarının tanısı için tek başına hiçbir bulgu
patognomonik değildir. Bu nedenle tarih, fiziksel
Machine Translated by Google
Spesifik bir tanı koymak için genellikle muayene, laboratuvar testleri, tanısal
görüntüleme sonuçları ve karaciğer biyopsi örneklerinin histo patolojisi
gerekir.
Sinyalizasyon
İntrahepatik CPSS, büyük cins köpeklerde 2 ay ile 1 yaş arasında klinik
belirtilere neden olma eğilimindedir. Bern dağ köpekleri, İrlanda Kurt
Köpekleri, Hovawarts ve Retriever'lar yatkındır. Avustralya Sığır köpekleri ve
erkek köpeklerin, sol taraflı intrahepatik CPSS'den ziyade sağ taraflı olması
daha olasıdır,72, İrlanda Kurt Köpekleri ise sol taraflı intrahepatik CPSS'ye
sahip olma eğilimindedir. Küçük cins köpeklerde intrahepatik CPSS çok nadir
görülür. Ekstrahepatik CPSS genellikle küçük ırklarda ortaya çıkar ve her
yaşta klinik belirtilere neden olabilir.73 En sık etkilenen ırklar Malta köpekleri,
Minyatür Schnauzerler, Dachshund, Yorkshire Terrier, Jack Russell Terrier ve
Cairn Terrier'dir. Açık bir cinsiyet yatkınlığı bilinmemektedir.
Tarih
Merkezi nörolojik belirtilerin artan-azalan doğası kronik HE'yi düşündürür.
Semptomlar kendiliğinden düzelebilir.
Fiziksel Muayene
Konjenital Portosistemik Şantlar
Fizik muayene sıklıkla anormallikleri tespit etmekte başarısız olur. Bazen
genişlemiş bir sol böbrek palpe edilir. Fizik muayenede saptanabilen asit
varlığı CPSS'yi dışlamalıdır. Bazı yazarlar bakır renkli irisin CPSS'li kedilerde
tipik bir bulgu olduğunu ileri sürmektedir; ancak pozitif veya negatif tahmin
değeri hakkında hiçbir rapor mevcut değildir.
Portal hipertansiyon
İntra veya prehepatik portal hipertansiyonu olan köpeklerde asit olabilir.
Konjenital portal hipertansif hastalıklarda sarılık görülmez, ancak edinilmiş
parankimal karaciğer hastalıklarında sarılık mevcut olabilir.
Laboratuvar Muayenesi
Kan Amonyak Konsantrasyonu
Açlık (12 saatlik) venöz hiperamonyemi, portosistemik şantın çok spesifik ve
hassas bir göstergesidir. Tek bir test olarak artan kan amonyak düzeyi
genellikle sistemik şant tanısı koymak için yeterlidir. Amonyak, toplama
tüpünde de proteinlerin amino gruplarından ve üreden oluştuğundan, kan
numunesi (etilendiamintetraasetik asit tüpünde) numune alındıktan sonra
doğrudan buz üzerine yerleştirilmeli ve ölçüm 30 dakika içinde
gerçekleştirilmelidir. Numunenin havadaki amonyakla kontaminasyonu
hatalı pozitif sonuçlara neden olabileceğinden, numuneler kapalı bir sistem
kullanılarak alınmalıdır (bir şırınga üzerindeki iğne veya doğrudan
Vacutainer'a). Hemoliz amonyak konsantrasyonunu yapay olarak artırabilir
çünkü eritrositler plazmadan iki ila üç kat daha fazla amonyak içerir.
Amonyak ölçümü, havanın idrar veya sigara dumanından kaynaklanan
amonyakla kirlenmediği temiz bir yerde yapılmalıdır. Bir dizi analizör amonyak
ölçümü olanağı sunmaktadır; ancak bazıları güvenilmezdir.46 Arteriyel
amonyak konsantrasyonunu ölçmek hiçbir ek değer sağlamaz.
Amonyak Tolerans Testi
Venöz amonyak konsantrasyonu referans aralığındaysa veya çok az
yükselmişse, düşündürücü geçmişi olan hastalarda portosistemik şantın
varlığını dışlamak veya haklı çıkarmak için rektal ATT en ucuz ve en hızlı
testtir. Bu "şüpheli" hayvanların çoğunda açlık plazma safra asitleri seviyeleri
de yüksektir.74 %5 amonyum
BÖLÜM 61 Karaciğer 909
yumuşak bir besleme tüpü kullanılarak inen kolona 15 cm'lik klorür (NH4Cl)
solüsyonu 2 mL/kg dozunda verilir.75
Venöz kan amonyağı, öncesinde ve sonrasında 20 ve 40 dakika sonra ölçülür.
Portosistemik şantın varlığında amonyak konsantrasyonu, 20 ve/veya 40
dakikalık numune alma sürelerinde en az iki kat artacaktır. Normal ATT sonucu
portosistemik şantları dışlar (Şekil 61-21). Artış derecesi portosistemik
şantın derecesinin yarı niceliksel bir ölçüsüdür. NH4Cl çözeltisinin rektal
uygulamasının ilk 10 dakika boyunca kolon mukozasında geçici tahrişe neden
olabileceği unutulmamalıdır . Rektal ATT, HE belirtilerinin nadiren ortaya çıktığı
güvenli bir prosedürdür. Kan amonyak düzeyi çok yüksek (>150 µmol/L) olan
hastalarda ATT yapılmamalıdır.
Amonyağın yemek sonrası ölçümünün iatrojenik hiperammonemik HE
olasılığını azalttığı düşünülmektedir; ancak beslenmeden sonra kandaki
amonyak konsantrasyonunun artması daha uzun sürer ve zirve zaman
noktasının tahmin edilmesi zordur.76
Serum Safra Asidi Konsantrasyonları: Yemek Öncesi ve Sonrası
Safra asitlerinin enterohepatik dolaşımının kesintiye uğraması sonucu
portosistemik şantla birlikte sıklıkla yemek öncesi (yani 12 saatlik açlık) safra
asitlerinin konsantrasyonlarında belirgin artış görülür.77,78
12 saatlik açlık plazma safra asidi konsantrasyonunun yüksek olması,
portosistemik şantın hassas fakat spesifik olmayan bir göstergesidir. Venöz
amonyağın eş zamanlı ölçümüyle özgüllük artırılabilir. İkterik hayvanlarda
plazma safra asitleri konsantrasyonları her zaman yüksek olduğundan,
APSC'nin varlığı yalnızca kandaki amonyak konsantrasyonu ölçülerek veya
ATT gerçekleştirilerek doğrulanabilir veya hariç tutulabilir.
12 saatlik açlık safra asitleri konsantrasyonunun normal olması durumunda
(<15 µmol/L), yemekten 2 saat sonra artan postprandiyal plazma safra asitleri
konsantrasyonunun (>25 µmol/L) ölçülmesi duyarlılığı artırır ancak özgüllüğü
artırmaz. portosistemik şantın teşhisinde safra asitleri testinin kullanımı.79
Yemek kaynaklı safra kesesi kasılması, ileumda emilecek ve portosistemik
şant mevcut olduğunda plazma safra asitleri konsantrasyonunu önemli
ölçüde artıracak olan endojen bir safra asidi yüküne neden olur. Kolestatik
karaciğer hastalıklarında da safra asitlerinde yemek sonrası anormal bir
artış meydana gelir.
Çeşitli Biyokimyasal Değişiklikler
Portosistemik şantlı hastalarda, azalmış hepatik sentezlerin bir sonucu
olarak hipoalbüminemi, hipo proteinemi, hipokolesterolemi ve düşük
plazma üre konsantrasyonu bulunabilir.
Hepatik glikoneogenez ve glikojen depolanmasının azalması sonucu
hipoglisemi görülebilir. Düşük kreatinin konsantrasyonu, artan glomerüler
filtrasyon hızını yansıtır.53 Bu biyokimyasal değişikliklerin hiçbiri portosistemik
şant için spesifik değildir; üstelik bu bulguların birçoğu sağlıklı yavrularda da
mevcut olabilir. Plazma ALT ve alkalin fosfataz aktivitelerindeki hafif artışın
nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.
Hematolojik Değişiklikler
Hafif rejeneratif olmayan anemi ile birlikte veya tek başına mikrositoz ve
lökositoz portosistemik şantlara eşlik edebilir. Göreceli demir eksikliğinin
mikrositoza neden olduğu düşünülmektedir80-82 ve bakteriyeminin
lökositozu tetikleyebileceği düşünülmektedir.
Pıhtılaşma Anormallikleri
CPSS'li köpeklerde aPTT sıklıkla orta derecede uzasa da spontan kanama
eğilimi veya kanama görülmez.83,84
Hemoabdomen, CPSS'nin cerrahi olarak zayıflatılmasından sonra olası bir
postoperatif komplikasyondur. Edinilmiş parankimal karaciğer hastalıkları
Machine Translated by Google
910 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Portosistemik şant için düşündürücü bir öykü

12 saatlik açlık kan amonyak ve plazma safra asitleri konsantrasyonlarını ölçün

Yüksek amonyak Normal amonyak ve safra asitleri Normal amonyak

normal veya yüksek safra asitleri yüksek safra asitleri ile

Portosistemik şant Rektal işlem gerçekleştirin

olası değil amonyak tolerans testi

Karın ultrasonografisi Anormal Normal

- Arterioportal fistül Konjenital portosistemik şant Portosistemik şant

- Anormallik yok güvenli bir şekilde hariç tutulabilir
- Portosistemik teminatlar

Hasta daha yaşlı Hasta daha genç

6 yıldan fazla 6 yıldan fazla

Böbrek diyeti
Cerrahi şant zayıflaması
Ve
laktuloz

Ameliyattan 3 ay sonra rektal işlem yapın

amonyak tolerans testi
Ultrason eşliğinde alın
Tru-Cut karaciğer biyopsileri:
spesifik terapi veya
ileri teşhis Anormal Normal
histopatolojiye dayalı

Karın ultrasonografisi Evcil hayvan sağlıklı

Şekil 61-21 Vasküler karaciğer bozukluklarına yönelik tanı adımlarının algoritması.

DIC varlığı nedeniyle spontan kanamalara neden olabilir.
Tanısal görüntüleme
Radyografi
Düz radyografiler, öykü ve laboratuvar sonuçlarına ilişkin çok sınırlı ek
bilgi (küçük karaciğer, muhtemelen genişlemiş böbrekler ve bazen
görünür ürolitleri gibi) sağlar, dolayısıyla vasküler karaciğer hastalıklarının
rutin tanısal incelemesinin bir parçası olmaları gerekmez. Saf amonyum
biurat ürolitleri radyolüsenttir.
Ultrasonografi
Açlık hiperammonemisi veya anormal rektal ATT ile portosistemik şantın
varlığı belirlendikten sonra abdominal ultrasonografi tanısal görüntüleme
yönteminin ilk tercihidir (bkz. Şekil 61-21). En büyük avantajı
ultrasonografinin sedasyon veya anestezi gerektirmemesidir. Dezavantajı
operatöre bağımlı olmasıdır. Sistematik bir muayene protokolü kullanarak
CPSS'yi APSC'den ve intrahepatik CPSS'den ekstrahepatik CPSS'yi doğru bir
şekilde ayırt edebilir, ayrıca arterioportal fistülleri ve prehepatik portal
hipertansif bozuklukları kolayca teşhis edebilirsiniz.15,85,86 Her ne kadar
renkli akım Doppler portal vasküler değerlendirmeyi oldukça kolaylaştırsa
da
anomaliler için yüksek çözünürlüklü gri tonlamalı ultrason genellikle
kesin tanı koymak için yeterlidir.10
Bazı ikincil değişiklikler (küçük karaciğer, hiperekoik medullalı büyük
böbrekler ve mesanedeki sediment veya taşlar gibi) CPSS'nin varlığını
düşündürse de, CPSS tanısı koymak, anormal venin başlangıcından
sonlanmasına kadar görselleştirilmesini gerektirir. İdrar kesesi her zaman
idrar taşı varlığı açısından değerlendirilmelidir. Ultrasonografi, yalnızca
ilk tanısal inceleme sırasında değil, aynı zamanda CPSS'nin cerrahi tedavisi
ve postoperatif takibi sırasında da kullanılabilir.86 İntraoperatif gri
tonlamalı ultrasonografi, intrahepatik CPSS'nin seyrini lokalize etmeyi
kolaylaştırır,26 intraoperatif renkli ve spektral Doppler incelemesi ise
CPSS'nin seyrini belirlemeye yardımcı olur. optimum şant zayıflama
derecesi.87
Sintigrafi
Kolona uygulanan serbest 99mTc-perteknetat, portal ven tarafından emilir
ve portosistemik şant olmayan hayvanlarda ilk olarak karaciğerde veya
portosistemik şantlı hastalarda kalpte görülür.88 İzotopik olarak
etiketlenmiş albümin makroagregat kapıları doğrudan dalak damarına
uygulanabilir. ultra ses rehberliği ile.89 Makroagregatlar normalde
karaciğer olan ilk kılcal yatakta tutulur. Portalın fraksiyonu
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 911

Karaciğeri bypass eden kan akciğer kılcal damarlarında sıkışacaktır. Anjiyografi

İzotopların dalak venöz enjeksiyonu, şant fraksiyonunun kesin olarak
hesaplanmasını mümkün kılar (yani akciğerlerdeki aktivite/karaciğer +
akciğerlerdeki aktivite); ancak işlem anestezi gerektirir.
Sintigrafi, portosistemik şantın varlığını doğrulamak veya dışlamak
için altın standart tanısal görüntüleme yöntemidir. Ancak konjenital
şantın edinsel portosistemik şanttan veya intrahepatik şantın
ekstrahepatik CPSS'den ayrımı mümkün değildir. Sintigramın sağladığı
bilgi şu soruya yanıttır: Hastada portosistemik şant var mı? Bu cevaba
çok daha kolay ve radyofarmasötik kullanmadan, tek bir yüksek kan
amonyak konsantrasyonunun belgelenmesiyle veya rektal ATT ile
ulaşılabilir.
İyotlu kontrast maddesinin floroskopi altında portal ven içine veya onun
kollarından birine enjeksiyonu, anormal damarları teşhis etmek için
mevcut tek tanısal görüntüleme şekliydi. Anjiyografi, APSC'nin yanı
sıra ekstra ve intrahepatik CPSS'nin de tanımlanmasına olanak sağlar.90
Seçici portografinin en büyük dezavantajı, invazif olması ve genel
anestezi gerektirmesidir. Mezenterik portografi, laparotomi sırasında
mezenterik venin kateterizasyonunu gerektirirken,91 splenik portografi,
parankimal dalak venine ultrason eşliğinde perkütan kontrast madde
enjeksiyonu ile gerçekleştirilebilir. Hepatofugal akışlı portal ven
segmentlerini veya hepatopetal akışlı şant segmentlerini (Şekil 61-22)
görselleştirmek, damarların bu kısımlarına kontrast ulaşmadığından
sorunludur.

Bu rakamı dahil etme hakkı verilmedi Bu rakamı dahil etme hakkı verilmedi
elektronik ortamda. elektronik ortamda.
Lütfen basılı yayına bakınız. Lütfen basılı yayına bakınız.

Bu rakamı dahil etme hakkı verilmedi

elektronik ortamda.
Lütfen basılı yayına bakınız. Bu rakamı dahil etme hakkı verilmedi
elektronik ortamda.
Lütfen basılı yayına bakınız.

Şekil 61-22 Bir köpekte en sık görülen konjenital ekstrahepatik portosistemik şant tipinde portal akışın hemodinamik özellikleri (A, C) ve şant
zayıflamasının etkisi (B, D). Dikdörtgen içindeki şematik resimlerdeki (C, D) damar yapıları, ultrason görüntülerinde (A, B) gösterilen damarlara karşılık
gelir. Oklar kan akışının yönünü gösterir. A ve B, Konjenital splenokaval şantın kaynaklandığı noktada portal venin intraoperatif renkli akışlı Doppler
ultrason görüntüleri. Şantın çapının (SH) portal veninkinden (PVcaudSH) daha büyük olduğunu unutmayın. Hipoperfüzyon nedeniyle şantın
başlangıç noktasına doğru kranyal portal ven (PVcrSH), şantın başlangıç noktasına doğru portal ven kaudalinden (PVcaudSH) daha dar hale gelir. A
ve C, Kan her zaman en düşük dirence doğru aktığından, portal venöz kanın %100'ü şanttan (SH) kaudal vena kavaya (CVC) doğru akar. Gastroduodenal
venden (GDV) gelen kanın kaudal yönde şant yönünde akmaya karşı karaciğere göre daha düşük direnç gösterdiğini unutmayın. Bu, GDV'nin giriş
noktası ile şantın kaynağı (PVcrSH) arasındaki portal ven segmentinde hepatofugal bir akış (yani karaciğerden uzağa akış) oluşturur.
Portal venin, GDV'nin girdiği noktaya (PVcrGDV) kadar kranialde daha da darlaştığını unutmayın. Çeşitli portal ven bölümlerinin çapı, belirli bir
bölümden akan kan miktarının değişmesi nedeniyle değişiklik gösterir. B ve D, Şantın kısmi tıkanmasının, şanttaki direnci, splenik venden (SPLV)
gelen kanın, şant damarından portal vene doğru akmaya karşı daha düşük direnç bulacağı kadar arttırdığına dikkat edin.
Şant damarındaki (*) bu ters akış, portal venöz kanın şant yapmasını önler. Bu nedenle şant kısmen kapalı olmasına rağmen işlevsizdir. Ayrıca
portal venin tüm uzunluğu boyunca kanın karaciğere doğru (yani hepatopetal akış yönünde) akmaya zorlandığını ve sinüzoidlerin normal perfüzyonunu
sağladığını unutmayın. Dalak venöz kanının bir kısmı zayıflatılmış şanttan CVC'ye akmaya devam edecektir, ancak dalak kanı herhangi bir sistemik
damardan daha fazla toksin içermediğinden hiperamonyemi gelişmez. “Mavi” yukarıdan aşağıya doğru akar, “kırmızı” aşağıdan yukarıya doğru akar;
Kaud, kaudal; Cr, kranial; D, sırt; PVbrR ve PVbrL, sağ ve sol portal ven dalları; V = ventral. (Szatmári V, van Sluijs FJ, Rothuizen J, Voorhout G'den
alınmıştır: Köpeklerde konjenital ekstrahepatik portosistemik şantların cerrahi olarak zayıflatılması sırasında portal vendeki hemodinamik
değişikliklerin ultrasonografik değerlendirmesi. J Am Vet Med Assoc 224(3):395, 2004, izinle.)
Machine Translated by Google
912 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Bilgisayarlı tomografi
Helikal BT, özellikle de çok ölçekli versiyonları, iyotlu kontrast maddelerin
intravenöz enjeksiyonundan sonra nispeten hızlı bir şekilde abdominal
damar sisteminin (CPSS dahil) mükemmel görüntülerini sağlar.92
Üç boyutlu rekonstrüksiyon, şant yapan damarların etkileyici anatomik
detaylarını sağlar.93 Dezavantajı, yeni nesil tarayıcıların sınırlı olması ve
hasta anestezisine duyulan ihtiyaçtır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik rezonans anjiyografi abdominal damarların yüksek kalitede
görüntülenmesini sağlasa da94 sınırlı kullanılabilirliği ve yüksek maliyeti
nedeniyle popüler hale gelmemiştir. Patentler genel anestezi gerektirir
ve inceleme BT anjiyografiye göre daha uzun sürer.
CPSS'li köpek ve kedilerin beyinlerinde karakteristik MRI değişiklikleri
tanımlanmıştır,95 ancak bu bulgular klinik ilgiden çok araştırma
niteliğindedir.
Histopatoloji
İntrahepatik portal hipertansif bozukluklarda altta yatan hastalık
sürecinin belirlenmesinde karaciğer biyopsi örneklerinin histopatolojik
incelemesi önemlidir. Köpeklerde CPSS'nin rutin tanısal incelemesinde
karaciğer histopatolojisi hiçbir ek bilgi vermez.
Şu anda, CPSS'li köpeklerde eşlik eden PHPV'nin varlığı ameliyat
öncesi teşhis edilememektedir.18 Bunun nedeni, karaciğer biyopsilerinin
histolojik bulgularının aşağıdaki durumlarda aynı olmasıdır: CPSS,
PHPV, PHPV ile CPSS, konjenital arterioportal fistül, herhangi bir
prehepatik portal hipertansif bozukluk (örn. portal ven trombozu).13
Bununla birlikte, CPSS'nin cerrahi olarak kapatılmasına karar vermeden
önce kedilerde histopatolojik inceleme için karaciğer biyopsilerinin
alınması önerilmektedir. Bunun nedeni, PKD'nin bir parçası olarak
konjenital hepatik fibrozisin, özellikle Fars ve Fars melezlerinde aynı
anda mevcut olabilmesidir.20 Konjenital hepatik fibrozis ve CPSS aynı
anda mevcut olduğunda cerrahi şant zayıflatılması önerilmez.
bir kedide.
Tedavi
Hepatik Ensefalopatinin Acil Tedavisi
Derece 2 ila 4 HE olan hastalar acil olarak başvurabilirler.
HE'nin klinik belirtilerine neden olan amonyak ve diğer protein
parçalanma ürünlerinin kaynağı kolondur. Tedavinin amaçları (a)
kolondaki amonyak üretimini ve miktarını ılık su lavmanı ile
uzaklaştırarak azaltmak ve (b) boş kolona laktuloz şurubu vererek
amonyak emilimini engellemektir. Laktuloz, rektal olarak 0,5 ila 1,0 mL/
kg derinliğinde yumuşak bir besleme tüpüyle retansiyon lavmanı
olarak verilebilir). Laktuloz, kolonik bakteriler tarafından kısa zincirli yağ
asitlerine metabolize edilen, emilmeyen bir disakkarittir.
Bu yağ asitleri intralüminal içeriği asitleştirerek amonyaktan (NH3)
amonyum iyonunun (NH4+) oluşmasına neden olur. Polaritesi
nedeniyle+ NH4
enterokistik membranı geçemez ve bunun yerine kolon
lümeninde sıkışıp kalır.96 Ayrıca alkaloz ve hipokalemi belirtileri
kötüleştirebileceğinden hastanın asit-baz ve elektrolitik bozukluklarının
IV sıvı tedavisi ile düzeltilmesi de önemlidir (c). O.
HE'nin neden olduğu nöbetler intravenöz pro pofol ile kontrol
edilebilir. Klinik belirtileri kötüleştirebileceği için benzodiazepinlerin
(örneğin diazepam) ve bar bituratların uygulanmasından kaçınılmalıdır.97
Bir benzodiazepin molekülünün nöronal benzodiazepine bağlanması
Çam reseptörü GABA'nın GABAA reseptörü üzerindeki etkisini arttırır.4
Hepatik Ensefalopatide Konservatif İdame Tedavisi
CPSS vakalarında (kesin cerrahi tedaviye kadar) ve tüm APSC
vakalarında tedavinin temel taşı, yüksek kaliteli, düşük proteinli bir
diyettir.32,33,98,99 Ticari olarak satılan böbrek reçeteli diyetler idealdir
ve çoğu diyet için tercih edilir. hepatik diyetler, çünkü ikincisinde
protein içeriği daha yüksektir.28 Kolon geçiş süresini kısaltmak ve
amonyak üretimini azaltmak için, laktulozun oral yoldan uygulanması
önerilir. Laktuloz dozajı, bireysel hastalarda yumuşak dışkı elde
edilecek, ancak ishal olmayacak şekilde titre edilmelidir. Başlangıç
dozajı 0,5 mL/kg her 12 saatte bir önerilir. İshal meydana gelirse dozaj
azaltılmalıdır. Laktuloz ayrıca amonyağı bakteriyel proteine dahil
edebilen kolonik bakterilerin büyümesini de uyarır.
Amonyak üreten kolonik florayı azaltmak için bazıları tarafından ek
antibiyotik kullanımı (örneğin neomisin, metronidazol) önerilmiştir.
HE'nin klinik belirtilerini kontrol altına almak için antibiyotik uygulaması
genellikle gerekli değildir; ayrıca neomisin'in laktulozun etkisini
antagonize ettiği ve endotoksin salınımına neden olabileceği
düşünülmektedir.100 Ayrıca, kronik antibiyotik kullanımı antibiyotik
direncinin gelişmesine katkıda bulunabilir.
Konjenital Portosistemik Şantların Cerrahisi
APSC'nin cerrahi olarak kapatılması, çoklu doğaları nedeniyle genellikle
imkansızdır, ancak APSC genellikle yüksek portal venöz basınçları
gidermek için telafi edici bir mekanizma olduğundan kontrendikedir.
Kaval basıncı artırarak şantın azaltılması amacıyla kaudal vena kavanın
cerrahi olarak daraltılması (yani bantlanması) şu anda önerilmemektedir.
CPSS vakalarında şant damarının zayıflatılması veya tamamen
kapatılması tedavi seçeneğidir. Şant tıkanmasının hedefleri (a) CPSS
yoluyla portal akışı azaltmak ve (b) eş zamanlı olarak karaciğerin
portal venöz perfüzyonunu arttırmaktır.86 Şantın sistemik dolaşıma
girdiği noktaya mümkün olduğu kadar yakın bir yerde zayıflatılması
gerekir. Karaciğer parankiminin aşırı diseksiyonu nedeniyle majör
kanama olasılığı nedeniyle intrahepatik CPSS'nin zayıflatılması daha
risklidir. Hiçbiri mükemmel olmayan, açıklanan birkaç teknik vardır.
Şantın azaltılmasıyla ilgili en büyük sorun, portal venden gelen
kanın, karaciğeri ve onun damar sistemini yeni bir şekilde perfüze
etmek üzere yönlendirileceğidir. Az gelişmiş portal dallar, normal
miktardaki portal venöz kanı bile kabul etme kapasitesine sahip değildir
ve şantın tam tıkanması durumunda splanknik konjesyon gelişecektir.
Cerrahinin amacı portal hipertansiyon gelişmesine neden olmadan
şant kan miktarını yeterince azaltmaktır.86
Her ne kadar tam şant tıkanması teorik olarak ideal olsa da, kısmi
şant zayıflaması genellikle yeterlidir çünkü (a) kısmi zayıflama sıklıkla
fonksiyonel kapanmayla sonuçlanır18 (bkz. Şekil 61-22) ve ayrıca (b)
çoğu durumda tam anatomik tıkanma da ortaya çıkabilir.101
Ekstrahepatik CPSS'lerin kısmi tıkanması genellikle daha iyi bir sonuçla
sonuçlanır çünkü ligasyon sonrası portal hipertansiyon gelişme
şansı, tam tıkanmaya kıyasla çok daha azdır.86
Normal boyutunun %30'undan daha az olabilen karaciğer, başarılı
bir ameliyatın ardından çok hızlı büyür. Komplike olmayan vakalarda
rejenerasyonun tamamlanması 2 ila 3 hafta sürebilir. Yenilenen
karaciğer giderek daha fazla portal kan akışı alır ve bu genellikle
CPSS'nin kendiliğinden tamamen kapanmasıyla sonuçlanır.
Machine Translated by Google
Şantın kademeli olarak zayıflatılmasının, portal venöz dalların artan
akışa kademeli olarak uyum sağlamasına izin vererek portal hipertansiyon
riskini azalttığına inanılmaktadır.102,103 APSC, kademeli şant zayıflatma
teknikleriyle (örneğin, selofan bantlama ve ameroid daraltıcı halka) gelişir.
Kistik taşlar aynı cerrahi prosedür sırasında çıkarılmalıdır çünkü
amonyum biürat ürolitlerinin diyet yönetimi ile çözülmesi vakaların yalnızca
%30'unda gerçekleştirilebilir.
Cerrahi Ligasyon
Şant damarı orta hat laparotomi ile belirlenir ve emilmeyen bir ligatür ile
daraltılır veya tamamen tıkanır.104
Portal hipertansiyon doğrudan ölçümle belirlenir veya şiddetli bağırsak
siyanozu, artmış bağırsak peristaltizmi, arteriyel kan basıncında azalma ve
splanknik dolaşımdaki stazın bir sonucu olarak telafi edici taşikardi gibi
subjektif kriterlere dayalı olarak tahmin edilir.105 İntraoperatif Doppler
ultrasonografi büyük ölçüde kolaylaştıracaktır . Ekstrahepatik CPSS'de
şant zayıflamasının optimal derecesinin belirlenmesi, ciddi portal
hipertansiyonun önlenmesine yardımcı olur.86,87
Selofan Bantlama
Şant damarı etrafına ligatür yerine 3 mm inceliğinde, üç kat kalınlığında
selofan bant yerleştirilerek şant çapı daraltılsın veya daraltılmasın.106
Selofanın oluşturduğu inflamasyon sonucu kademeli olarak şant tıkanması
meydana gelir . 107.108
Ameroid Kısıtlayıcı Yüzük
Yönlendirme kabının etrafına kalın bir kazein tabakasıyla doldurulmuş
metal bir halka yerleştirilir. Kazeinin şişmesi, sıvıyı emdiği için meydana gelir. Çoğu köpekte bu APSC, şant zayıflamasını takiben hepatik kitle önemli
Dıştaki metal halka nedeniyle kazein yalnızca üçlü olarak genişleyebilir
ve bu da şantın 1 ila 3 ay içinde kademeli olarak tıkanmasına neden
olur.102,109,110 Bu basit tekniğin en büyük dezavantajı, tıkanmanın hızı ve
büyüklüğünün kontrol edilememesi ve ağırlığın neden olduğu bükülmedir.
cihazın kullanımı akut ölümcül portal hipertansiyona neden olabilir. Üstelik
nispeten büyük boyutundan dolayı ancak ekstrahepatik CPSS'de kolaylıkla
uygulanabilmektedir.111,112
Laparoskopi
Laparoskopik şant daraltma (klipslerle) şant ligasyonu için daha az invaziv
bir alternatiftir (bkz. Bölüm 28).113
Bobin Embolizasyonu
Bu minimal invaziv intravasküler teknikle şant damarına trombojenik lifler
içeren metal spiraller yerleştirilir. Sarmallar, anestezi altındaki hayvanlarda
floroskopik kılavuzluk altında şah damarından şantın içine yerleştirilen
bir kateter yoluyla iletilir.114,115 Sarmallar şantta trombüs oluşumuna
neden olarak şantın kısmen veya tamamen tıkanmasına neden olur.
Bobinin şanttan çıkmasını önlemek için, şantın kaudal vena kavaya
girdiği noktayı kapatmak üzere kaudal vena kavaya sıklıkla intravasküler bir
stent yerleştirilir. Sarmallama intrahepatik şantların tedavisinde özellikle
çekici bir yöntemdir çünkü karaciğer diseksiyonu önlenir.
Kanımca, ekstrahepatik CPSS'nin zayıflatılmasında en güvenli ve etkili
yol, cerrahi ligatür yoluyla Doppler ultrason eşliğinde kısmi
zayıflatmadır.86,87 İntrahepatik CPSS için bobin embolizasyonu mükemmel
bir yöntem gibi görünmektedir. Ameroid daraltıcı ve selofan bantlama
ekstrahepatik CPSS'de, şantın başlangıç noktasına doğru portal ven
kranialinin ciddi derecede hipoplastik olduğu ve hastanın ciddi portal
hipertansiyon riski altında olduğu durumlarda ideal olacaktır.
BÖLÜM 61 Karaciğer 913
Şant Tıkanmasının Ameliyat Sonrası Komplikasyonları
Portal hipertansiyon
Akut Portal Hipertansiyon. Herhangi bir CPSS zayıflamasının ardından
değişken derecelerde portal hipertansiyon mutlaka gelişir. Portal
hipertansiyon şiddetli ise splanknik venlerde kanın tutulması nedeniyle
dolaşım kollapsı gelişebilir.116 Asit nedeniyle karında hafif bir genişleme
herhangi bir müdahale gerektirmez. Bu genellikle ameliyattan sonraki 1
hafta içinde kendiliğinden düzelir.
Şok belirtileri olan şiddetli asit (örn. depresyon, taşikardi, hipotansiyon,
uzamış kılcal dolum süresi, hemorajik ishal) acil cerrahi müdahaleyi ve
şant çevresindeki bağın veya daraltıcı halkanın çıkarılmasını gerektirir. Bu
belirtiler genellikle ameliyattan sonraki 24 saat içinde gelişir. Ne yazık ki
acil cerrahi sonrası prognoz kötüdür.
Portal Ven Trombozu. Bu nadir postoperatif komplikasyon, genellikle
şant zayıflamasından sonraki birkaç gün içinde ani şok başlangıcına
neden olur.87,117 Abartılı şant tıkanması, şiddetli portal hipertansiyon
ve portal venöz kanın stazının trombozun nedeni olduğuna inanılmaktadır.
Hiçbir hayatta kalma bildirilmedi.
Kronik Portal Hipertansiyon. Kısmi şant kapanması sonrası karaciğerin
büyümesi ve portal dallarının gelişmesi yetersiz kaldığında kronik portal
hipertansiyon APSC oluşumuna neden olabilir. Bu, ameliyattan sonraki 4
ila 8 hafta kadar geç bir zamanda ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda,
değerlendirme genellikle yeni oluşan APSC'nin bir sonucu olarak kısmen
patent şant ve artmış portosistemik şant ortaya çıkarır.
APSC'nin gelişimi tüm cerrahi yöntemlerle belgelenmiştir. APSC, az
gelişmiş portal dalları veya abartılı şant zayıflaması sonucu gelişebilir.18
ölçüde arttığı için klinik olarak sessiz kalır.18
Tüm hastalar şantın zayıflamasından 1 ay sonra açlık kanındaki
amonyak konsantrasyonu ölçülerek ve karın ultrasonografisi yapılarak
yeniden değerlendirilmelidir. Açlık kanındaki amonyak konsantrasyonu
referans aralığında ise rektal ATT yapılmalıdır. Açlık hiperamonyemisi
mevcutsa veya ATT anormalse, ultrasonografi şantın daraltılmış CPSS,
APSC veya her ikisi yoluyla mı meydana geldiğini belirlemelidir. İkinci
vakalarda diyet değişiklikleri ve laktuloz ile ömür boyu konservatif tedavi
önerilir. Normal bir ATT sonucu tam şant tıkanması anlamına gelir ve evcil
hayvanın genel olarak çok olumlu bir prognozu olacaktır. Şantın daha da
zayıflamasına ulaşmak için ikinci bir ameliyat, yalnızca açlık kanında
amonyak konsantrasyonu yüksek olan veya ilk ameliyattan 3 ay sonra
anormal rektal ATT sonucu olan kalıcı klinik belirtileri olan hastalarda
denenmelidir.18,86 Şantın kademeli olarak kendiliğinden kapanması 3
aydan sonra gerçekleşmez . Cerrahi ligasyondan sonra.
Ligasyon Sonrası Nöbetler: Serebrokortikal Nekroz
Şant zayıflamasının bu nadir ve genellikle ölümcül komplikasyonu,
ameliyattan 1 ila 3 gün sonra, neredeyse yalnızca kedilerde ve küçük cins
köpeklerde (çoğunlukla Malta köpeklerinde ) jeneralize nöbetlere neden
olur.31,100,118,119 Oluşumu tahmin edilemez. Patogenez bilinmemektedir,
ancak endojen benzodiazepin ligandlarının ani azalmasının rol oynadığı
düşünülmektedir (yani “benzodiazepin yoksunluk sendromu”).4 Başlangıç
bozukluğunun serebral ödem olduğundan şüphelenildiğinden intravenöz
mannitol (0,5 ila 1,0 g/kg) Hastada postoperatif ilk üç gün boyunca hafif
santral nörolojik belirtiler görüldüğünde IV, 20 dakika boyunca) uygulanabilir.
Nöbetler geliştikten sonra prognoz genellikle çok kötüdür. Çoğu hasta,
kontrol edilemeyen nöbetler veya kalıcı nörolojik bozukluklar nedeniyle
ötenazi yapılır. Propofol
Machine Translated by Google
914 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
(1 ila 5 mg/kg, IV) ardından sabit hızlı infüzyon (CRI)) nöbetleri kontrol
altına almak için kullanılabilir.120 Feno barbital ile profilaktik tedavi,
ligasyon sonrası nörolojik komplikasyon gelişme riskini azaltmaz,118
ancak aşağıdaki durumlarda kullanılabilir: uzun vadeli nöbet yönetimi.
Potasyum bromürün önleyici kullanımının postoperatif nöbet olasılığını
azalttığı gösterilmemiştir. Ameliyat sonrası erken dönemde merkezi
nörolojik belirtileri olan her hastada venöz glukoz ve amonyak
konsantrasyonları ölçülerek sırasıyla hipoglisemi ve HE dışlanmalıdır.
Kedilerde ameliyattan kısa bir süre sonra körlük ve diğer merkezi
nörolojik belirtiler gelişebilir. Bu değişikliklerin patogenezi
bilinmemektedir.
Hemoabdomen
İntrahepatik CPSS olgularında karaciğer biyopsi bölgelerinden kanama
veya şant diseksiyonu erken postoperatif dönemde hipovolemik şoka
ve ölüme neden olabilir. Karaciğer yetmezliği olan köpeklerde
konsantrasyon azalması veya pıhtılaşma faktörlerinin anormal sentezi
nedeniyle hemorajik komplikasyon gelişme eğilimi vardır.84
Postoperatif portal hipertansiyon, hepatik parankimal diseksiyondan
kaynaklanan kanama eğilimine de katkıda bulunabilir. Hemoabdomen,
şiddetli portal hipertansiyon ve septik peritonitten dikkatle ayırt
edilmelidir çünkü bunların hepsi şoka ve değişken derecelerde karın
şişliğine neden olabilir. Ameliyattan sonra pıhtılaşma parametreleri
(örn. PT, aPTT) rutin olarak izlenmeli ve eğer anormalse veya klinik
kanama kanıtı varsa taze dondurulmuş plazma transfüzyonu
uygulanmalıdır (10 ila 20 mL/kg, IV).
Hipoglisemi
Oyuncak cins köpeklerde ameliyat sırasında veya ameliyattan kısa bir
süre sonra hipoglisemi gelişme eğilimi vardır.100 Kan şekeri
konsantrasyonları düzenli olarak izlenmeli ve hipoglisemi, glikoz içeren
infüzyonlarla tedavi edilmelidir.
Portal Hipertansif Bozukluklar
Spesifik tedavi, karaciğer biyopsisinin histolojik sonuçlarına dayanarak
altta yatan parankimal karaciğer hastalığına yönelik olmalıdır. HE
genellikle diyet değişikliği ve laktuloz ile kontrol edilebilir.
Portal Venin Primer Hipoplazisi
Şu anda portal venöz hipoplaziler için spesifik bir tedavi mevcut değildir.
Böbrek veya karaciğer reçeteli diyetler ve laktuloz, APSC durumunda
HE'nin klinik belirtilerini hafifletebilir. Asitli köpeklerde diüretik ajanlar
yararlı olabilir.
Konjenital Arterioportal Fistüller
Konjenital arterioportal fistülü olan hayvanlarda karaciğer lob
rezeksiyonları rapor edilmiştir. Bununla birlikte, tüm karaciğerde
eşzamanlı PHPV varlığı, portal hipertansiyonun ve portosistemik
şantın APSC yoluyla postoperatif çözümünü önler.10,25 Bu nedenle,
evcil hayvan sahibi, kısmi hepatektominin portosistemik şantın
tamamen iyileşmesiyle sonuçlanamayacağı konusunda eğitilmelidir.
yaşam boyu diyet desteği ve/veya laktuloz muhtemelen gerekli olacaktır.
asit
Şiddetli abdominal efüzyonlar diüretik ajanlarla tedavi edilmelidir.121
İlk tercih spironolaktondur (1 ila 2 mg/kg her 12 saatte bir), bir
aldosteron reseptör antagonistidir, çünkü (a) kronik karaciğer
yetmezliği hiperaldosteronizm ile ilişkilidir, (b) eş zamanlı
hiperkortizolemi mineralokortikoid reseptörüne kortizol bağlanmasıyla
ilişkilidir ve ( c) Potasyum tutucu diüretikler, her ikisi de HE belirtilerini
kötüleştirecek olan hipo kalemi ve alkaloz gelişimini önler. Eğer
Spironolakton tek başına asiti gidermez, tedaviye furosemid eklenebilir.
Protein kaybı ve Starling kuvvetlerinin şiddetlenmesinin daha fazla sıvı
birikmesine yol açması nedeniyle abdominal efüzyonun çıkarılması
için abdominosentez önerilmez.
prognoz
Konjenital Portosistemik Şantlar
Konservatif Tedavi
Diyet ve tıbbi tedavi, semptomatik genç köpeklerin çoğunda klinik
belirtileri yalnızca geçici olarak hafifletir.99 Cerrahi şant zayıflaması
olmazsa, karaciğer fonksiyonunda kademeli olarak bozulma meydana
gelir; sonuç olarak konservatif tedavi tek başına genç köpeklerde
kontrollü bir prognoz sağlar. Yeni bildirilen CPSS belirtileri olan yaşlı
hayvanlarda (>6 yaş), bu hastalarda cerrahi tedavinin komplikasyon
oranlarının önemli ölçüde yüksek olması nedeniyle ömür boyu
konservatif tedavi önerilebilir.105
Cerrahi tedavi
Prognoz (a) CPSS'nin intra- veya ekstra hepatik olmasına, (b) PHPV'nin
birlikte bulunmasına, (c) şant zayıflamasının boyutuna, (d) cerrahın
deneyimine ve (e) hastanın yaşına bağlıdır. tanı anında köpek.
İntrahepatik CPSS genellikle daha kötü prognoza sahiptir.
Deneyimli bir cerrahın elinde ekstrahepatik CPSS'li köpeklerin yaklaşık
%60 ila %80'inde klinik belirtilerin tamamen çözülmesi beklenebilir.
Aynı parametre intrahepatik CPSS için yaklaşık %50 ila %70'tir.102-105
Ekstrahepatik CPSS'de, karaciğere kranyal olan portal ven segmentinde
kan akışı hepatopetal (yani karaciğere doğru) olduğunda mükemmel
bir prognoz beklenebilir. şant kökenli. Bu, ameliyat öncesi Doppler
ultrason ile belirlenebilir.86 Kedilerde, şant tipi ve cerrahi yöntem ne
olursa olsun, ameliyat sonrası merkezi nörolojik belirtilerin gelişmesi
nedeniyle başarı oranı yaklaşık %30 ila %50'dir.105,122,123
Portal hipertansiyon
Portal hipertansif bozuklukların prognozu altta yatan hastalığa bağlıdır.
Edinilmiş hastalıkların çoğunda altta yatan bozukluk kroniktir ve o
kadar şiddetlidir ki hastalık sürecini durdurmak bile APSC'nin
gerilemesine neden olmaz.
NEOPLASTİK HASTALIKLAR
Josep Pastor ve Marta Planellas
Hepatobilier Neoplazi
Primer karaciğer neoplazmaları köpeklerde ve kedilerde nadirdir; otopsi
çalışmalarında tahmin edilen prevalans köpeklerde %0,6 ila %2,6 ve
kedilerde %1,5 ila %2,3'tür. Köpeklerde karaciğer metastazları primer
hepatik tümörlerden daha sık görülür ve dalak, pankreas ve
gastrointestinal sistemden kaynaklanma eğilimindedir. Primer
hepatobiliyer tümörler kat.1-5'te metastatik hastalıktan daha yaygındır.
Etiyoloji
Köpek ve kedilerde karaciğer kanserinin etiyolojisi tam olarak
anlaşılamamıştır. Aflatoksinler, nitrozaminler, gıda katkı maddeleri,
parazitler ve radyoaktif bileşikler gibi potansiyel nedenler rapor edilmiştir.6-8
Köpeklerdeki karaciğer kanserinin, insanlardaki karaciğer kanseriyle birçok
klinik, patolojik ve histolojik benzerliği vardır.9-12
İnsan hekimliğinde, hepatit B veya C enfeksiyonunun yanı sıra siroz
gibi karaciğerin kronik hastalıkları sıklıkla aşağıdaki hastalıklarla ilişkilidir:
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 915

hepatoselüler tümörler; ancak köpek veya kedide hepatik tümörler ile

viral enfeksiyonlar arasında belirlenmiş bir ilişki yoktur.
Üstelik köpeklerde karaciğer sirozunun hepatoselüler karsinoma (HCC)
yatkınlık oluşturduğu görülmemektedir.1 Kancalı kurt veya kamçılı kurt
enfeksiyonu ile karaciğer kanseri arasında olası bir ilişki rapor edilmiştir
ve kronik kolanjiti olan kedilerin safra karsinomuna yatkınlığı artmış
olabilir.7,13
Epi dermal büyüme faktörü, TGF-a, vasküler endotelyal büyüme
faktörü (VEGF), p53 ve TGF-β ve reseptörleri (TGF-β-r) gibi çeşitli
karaciğer mitojenleri ve tümör baskılayıcı genler, insanlarda karaciğer
kanserleriyle ilişkilendirilmiştir. bunlar köpekte de benzer bir rol
oynayabilir.14-17
İnsan tıbbında HCC'lerin veya kolanjiyo karsinomların küçük bir
yüzdesi hepatik progenitör kök hücrelerden kaynaklanır. HCC veya
kolanjiokarsinom teşhisi konan köpeklerde, karaciğer hasarına yanıt
olarak hepatik progenitör kök hücrelerin aktivasyonu görülür, ancak
karaciğer tümörlerinde hepatik progenitör kök hücre ekspresyonu
nispeten düşüktür.18
Patofizyoloji
Kanser gelişiminin çok adımlı bir süreç olduğu hipotezi, köpek ve
kedideki karaciğer tümörleri için de geçerlidir.7,19 Displastik nodüller
gibi kanser öncesi lezyonlar, insanlarda açık malignite gelişmeden önce
tespit edilebilir. Displastik nodüller hücre atipisi, hücresel kalabalıklık,
trabeküler kalınlık, mikroasini ve histokimyasal belirteçler ile karakterize
edilir.20 Köpek veya kedide displastik nodüller bildirilmemiştir ve evcil
hayvanlarda hepatik malignitenin kronolojisini anlamak için daha ileri
çalışmalara ihtiyaç vardır. Hiperplastik hepatik lezyonları ve
hepatoselüler ve biliyer neoplazmaları olan köpeklerde histokimyasal
belirteçlere ilişkin ön raporlar rapor edilmiştir.11
Karaciğer tümörleri çeşitli mekanizmalarla karaciğere zarar verir:
inflamatuar etkiler, safra sisteminin tıkanması, damar bölümünün veya
komşu organların tıkanması ve hemoabdomen ile spontan rüptür.21
Karaciğer tümörleri genellikle kemoterapiye dirençlidir.7,19 Yakın
zamanda yapılan bir çalışmada P-glikoprotein, HCC'de siroza göre daha
yüksek düzeyde eksprese edilmiştir; bu, HCC'nin kemoterapiye bilinen
direnciyle tutarlıdır. Çoklu ilaca direnç geni (MDR-1) tarafından kodlanan
P-glikoprotein, normalde jejunum, böbrek, karaciğer ve adrenal bez dahil
boşaltım fonksiyonu olan dokularda eksprese edilir.22
Primer karaciğer neoplazmaları genellikle hücresel kökenlerine ve
makroskobik görünümlerine göre sınıflandırılır. Hücresel kökene göre
bu tümörler hepatobilier, hematopoietik, sarkomlar veya diğer tümörlerin
metastazları olabilir (Kutu 61-2). Makroskobik görünümlerine göre
lobüler, multipl nodüler veya diffüz olarak sınıflandırılabilirler.
Histopatolojik ve morfolojik sınıflandırmanın birleşiminin bu hayvanlarda
prognoz ve tedavi stratejisi açısından sonuçları vardır (Tablo 61-6 ve
61-7) ve klinisyen doğru yönetim kararlarına ulaşmak için her zaman bu
faktörleri ele almalıdır. Köpeklerde kötü huylu tümörler iyi huylu
lezyonlardan daha yaygındır. Kedilerde biliyer neoplazmalar, özellikle
intrahepatik benign formlar olmak üzere en sık görülen tablodur.6,7
Klinik muayene
Karaciğer neoplazisi olan hayvanların çoğu, anoreksi ve kilo kaybı gibi
spesifik olmayan klinik belirtilerle ortaya çıkar. Daha az sıklıkta görülen
klinik belirtiler arasında kusma ve ishal, PD ve PU, soluk mukozal
membranlar ve tümör rüptürüne eşlik eden anemi ve hipovolemi
nedeniyle akut zayıflık yer alır.7,19 Etkilenen hayvanların %25'e kadarı
Karaciğer Neoplazmalarının Hücresel Kökenine Göre
Kutu 61-2
Sınıflandırılması
Öncelik
•Hepatobilier neoplazm
•Hepatosellüler kanser
•Safra karsinomu (kolanjiyokarsinom, safra yolu kanseri)
adenokarsinom)
•Hepatoselüler adenom (hepatoma)
•Safra kanalı adenomu (kistadenom)
• Karsinoid tümör (nöroektodermal neoplazm)
•Hematopoietik neoplazm
• Lenfoma
•Lösemi
• Sarkomlar
• Hemanjiyosarkom
• Sarkom
•Leiomyosarkom
•Rabdomiyosarkom
• Osteosarkom
• Kondrosarkom
Metastatik
• Gastrointestinal sistem
•Dalak
•Pankreas
•Böbrekler
• Meme dokusu
•Prostat
klinik belirti göstermez ve karaciğer kanserinden yalnızca serum karaciğer
enzim aktivitelerindeki artışla şüphelenilir.3,5,7,23
En sık görülen fizik muayene bulguları karın kafasında kitle (%35),
karında şişkinlik (%30) ve sarılıktır (%18). Sarılık metastatik kanser
vakalarında daha az görülen bir bulgudur. Diğer bulgular HE'nin bir
sonucu olarak nörolojik belirtileri içerir; hipoglisemi ve miyastenia gravis
gibi paraneoplastik sendromlar; ve hepatokütanöz sendromla uyumlu
cilt değişiklikleri.7,24
Kanişler, Tilki Teriyerler, Minyatür Schnauzerler, Lab rador
Retrieverler ve erkek köpekler bazı hepatoselüler karsinom raporlarında
aşırı temsil edilmesine rağmen, köpek karaciğer kanserine açık bir cins
yatkınlığı gözlenmemektedir.1,12,19,25,26 Labrador Retrieverler ve dişi
köpekler safra kanalı karsinomu raporlarında fazlasıyla temsil edilmektedir.1,26-28
Erkek ve dişi kedilerin safra kanalı karsinomları açısından eşit risk altında olup
olmadığı henüz belirlenmemiştir,28,29 ancak erkek kedilerin safra kanalı adenomları
açısından daha büyük risk altında olduğu görülmektedir.30,31 Nöroendokrin tümörler
genellikle genç hayvanlarda görülmektedir.1,32
Teşhis
Karaciğer kanserinin kesin tanısı ancak karaciğer biyopsisi ile konulabilmektedir.
Fizik muayenede, batın ultrasonografisinde veya tarama radyografisinde
tespit edilen karaciğerdeki asimetrik büyümelerin neoplastik kökenli
olduğu varsayılmamalıdır. Benzer şekilde laboratuvar verileri hepatik
neoplaziyi diğer karaciğer patolojilerinden ayırmamaktadır.33
Karaciğer kanseri şüphesi olan bir hayvana klinik yaklaşım, tam kan
hücresi sayımı, serum biyokimyası, pıhtılaşma testleri, idrar tahlili,
göğüs ve karın radyografileri, karın ultrasonu gibi temel bilgileri
içermelidir (Şekiller).
61-23 ve 61-24) ve karaciğerin ince iğne veya çekirdek biyopsisi.
Karaciğer kanserinin evrelemesi için bir TNM tümör sınıflandırma
sistemi kullanılmıştır; burada T, tümörü temsil eder (T0, tümör kanıtı yok;
Machine Translated by Google
916 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Köpeklerde Histolojik Karaciğer Tümörü Tipleri, Morfolojik Paternler, Metastatik Oranlar ve Tedavi Görülüşü
Tablo 61-6

Histolojik Morfolojik Metastatik

Tümör Tipi Model İnsidans Oran Tedavi Referans

Hepatoselüler %50 1
karsinom
Lobüler veya masif %53 ila %84 %4,8 ila %6,6 Lobektomi Çoklu nodüler %16 26, 27
ila %25 %93 Kemoembolizasyon 27, 52
Metronomik terapi (insan tıbbı)
Yaygın veya sızan %0 ila %19 %100 Kemoembolizasyon 27, 51, 52
Metronomik terapi (insan tıbbı)
Biliyer karsinom %22 %27 ila %88 1, 13, 26, 27
Lobüler veya masif %37 ila %46 Lobektomi 26
Çoklu nodüler %0 ila %21 Kemoterapi 26
Yaygın veya sızan %17 ila %54 %13 Kemoterapi 26
Sarkom %86 Lobektomi 1, 7, 19
Metronomik tedavi (yumuşak doku sarkomları)
Lobüler veya masif %36 1
Çoklu nodüler %64 1
Yaygın veya sızan %67 %14 1
Karsinoid tümörler %93 1, 56, 64
Lobüler veya masif %0 1, 56, 64
Çoklu nodüler %33 Kolesistektomi 64, 66
Kemoembolizasyon
Yaygın veya sızan %0 1, 56

Tüm loblarda yaygın veya infiltre edici, çoklu birleşen nodüller veya karaciğer parankiminin yaygın olarak kaybolması; tek bir yerde lobüler, nodül veya büyük kitle
karaciğer lobu; nodüler, karaciğer parankimi boyunca çok sayıda nodül veya birkaç etkilenen karaciğer lobu.

Tablo 61-7 Kedilerde Histolojik Karaciğer Tümörü Tiplerinin İnsidansı, Metastatik Oranlar ve Tedavi

Morfolojik
Histolojik Tümör Tipi Model İnsidans Metastatik Hız Tedavisi Referans

Hepatoselüler adenom %8 ila %22 %25 %2 %24 Lobektomi 29

Hepatosellüler kanser ila NR 28
Biliyer karsinom %28 %77 %12 %0 %32 73
Hepatobilier kistadenom ila %52 %0 %2 ila %13 Lobektomi 29, 62
Biliyer adenom %60 ila %100 %4 Lobektomi 29
Sarkom Lobektomi 29
Karsinoid tümörler 100% Lobektomi, kolesistektomi 64, 65

T1, bir lobu kapsayan tümör; T2, birden fazla lobu tutan tümör; ve T3, komşu
yapıları istila eden tümör); N, bölgesel lenf düğümlerini (RLN'ler) temsil eder
(N0, RLS tutulumuna dair kanıt yok; N1, RLN tutulmuş; N2, uzak LN
tutulmuş); ve M uzak metastazı temsil eder (M0, metastaz kanıtı yok; M1,
uzak metastaz saptandı). Tavsiye edilmesine rağmen bu sistem evrensel olarak
benimsenmemiştir.34
Tablo 61-8, karaciğer neoplazisinden etkilenen köpek ve kedilerdeki en
tipik hematolojik ve biyokimyasal bulguları göstermektedir.
Lökositoz, büyük tümörlerin iltihaplanması ve nekrozunun bir sonucudur;
anemi orta şiddettedir ve rejeneratif değildir ve kronik hastalık, inflamasyon
veya demir eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir19; trombositoz,
trombopoietin üretimi, demir eksikliği veya anemi ile karakterize
paraneoplastik sendroma atfedilebilir.7
Karaciğer neoplazisi olan hayvanlarda serum karaciğer enzimi yükselmesi
sık görülen fakat evrensel olmayan bir bulgudur. Bununla birlikte, serum
enzim yüksekliğinin derecesinin, karaciğer tutulumunun derecesi veya
hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olmadığı unutulmamalıdır. Bir araştırmada,
birincil karaciğer tümörü olan hayvanlarda daha yüksek yükselme eğilimi görüldü
hastalıklarda artması nedeniyle sınırlıdır.
metastatik hayvanlara göre serum ALT ve ALP aktivitelerinde
ikincisi serum bilirubin ve AST düzeylerinde daha fazla yükselme
eğilimi gösterirken, AST-ALT oranının 1'den düşük olmasının
karsinomla daha uyumlu olduğu, 1'den büyük bir oranın ise daha
gösterge niteliğinde olduğu da ileri sürülmüştür. bir sarkom veya
karsinoid.1 Bildirilen diğer biyokimyasal değişiklikler arasında
hipoglisemi, hipo- veya hiperalbüminemi ve serum safra asitlerinde
artış yer alır. Hepatoselüler karsinoma ile ilişkili paraneoplastik bir
sendrom olan hipoglisemi, insülin benzeri büyüme faktörü II'nin
salgılanmasına atfedilir.36 Köpeklerin aksine, kedilerde genellikle
yüksek oranda serum kreatinin ve BUN yükselmeleri görülür.28,29
Pıhtılaşma faktörü anormallikleri daha çok hemanjiyosarkomla ilişkilidir,
ancak DIC son dönem karaciğer kanserinde veya dekompanse hastalarda
belirgin olabilir. İnvaziv tanısal işlemlere başlamadan önce daima pıhtılaşma
çalışmaları yapılmalıdır.23
Serum a-fetoprotein köpekte değerlendirilmiştir ve hepatoselüler
karsinomalı hayvanların %75'inde ve safra yolu karsinomlu hayvanların
%55'inde artışlar rapor edilmiştir. Bu biyobelirtecin kullanımı hepatik
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 917

Karaciğer kitlesi (karın palpasyonu, ultrason bulgusu)

Tam kan sayımı, serum kimyası dahil minimum veri tabanı,

idrar tahlili, pıhtılaşma profili, anket toraks radyografileri,
karın ultrasonu, karaciğer İİA'sı ve çekirdek biyopsisi.

Neoplazi doğrulanırsa. Primer mi yoksa metastatik hastalık mı?

Öncelik Metastatik hastalık primer tümörü tanımlayın

iyi huylu Kötü huylu

İyi huylu arasındaki ayrım
nodüler hiperplazi veya kuyu
farklılaşmış malign
tümör. Zor olabilir
karaciğer biyopsisi olmadan
Tedavi önerileri ve prognoz şunlara bağlı olacaktır:
histopatolojik tip ve morfolojik model. Gelişmiş teşhis
teknikler (MRI) veya keşifsel laparotomi bu soruya cevap vermeye yardımcı olur
sorular. tanımlamak için tam bir tümör evreleme çalışmasına ihtiyaç vardır.
prognoz ve tedavi seçenekleri.

Tümörü periyodik olarak kontrol edin. Histolojik Morfolojik desen

Büyüme devam ederse ameliyat.

Hepatosellüer karsinom Lobüler veya masif

Biliyer karsinom Nodüler
Sarkom Yaygın
Karsinoid tümör

Histolojik bilgiler için Tablo 61-12 ve 61-13'e bakınız.

görülme sıklığı ve metastatik oran

Şekil 61-23 Karaciğer kitlesi olan bir hayvanda teşhis karar ağacı.

Tablo 61-8 Karaciğer Neoplazmı Olan Köpek ve Kedilerde Gözlemlenen Hematolojik ve Biyokimyasal Değişiklikler

Parametre Değiştirmek Köpekte İnsidans Kedilerde İnsidans

hematokrit Azaltmak %27 ila %50 ND

Lökositler Arttırmak %54 ila %73 ND
Trombositler Arttırmak %50 hepatoselüler karsinom %61 ND
Alkalin fosfataz Arttırmak ila %100 %44 ila %10 ila %64
Alanin aminotransferaz γ- Arttırmak %75 %39 %18 %10 ila %78
Glutamiltransferaz Arttırmak ila %78
Toplam bilirubin Arttırmak %33 %50 ila %33 ila %78
Safra asitleri Arttırmak %75 %52 ila %67
Albümin Azaltmak %83 ND
Arttırmak Ara sıra ND
Glikoz Azaltmak Ara sıra ND

ND, Açıklanmayan yüzdeyi gösterir.

Thamm DH'den: Hepatobilier tümörler. İçinde: Withrow SJ, MacEwen EG, editörler: Small Animal Clinical Oncology, ed 3, Philadelphia, 2001, Saunders; Liptak J:
Hepatobilier tümörler. İçinde: Withrow S, Vail D, editörler: Withrow ve MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, St. Louis, 2006, Elsevier.
Machine Translated by Google
918 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
A sıklıkla çoklu nodüller ve hipoekoik ile ilişkilidir
1 yaygın hiperekojenite üretir.
HİGADO
2 2
1 özellikleri.
B ELIM JUEGO BLOQ JUEGO SELEC JUEGO
C tümörlerin sayısına ve boyutuna bağlı olacaktır. Bildirilen diğer bulgular
Şekil 61-24 A, Megaözofagusu gösteren büyük karın kitlesi olan 10 yaşındaki
melez bir köpeğin torasik radyografisi. B, Aynı köpeğin karın ultrasonu. Karaciğerde
hipoekoik alanlarla birlikte hiperekoik kitle.
C, Karaciğer kitlesinin ince iğne sitolojisi, bariz sitolojik malignite kriterleri
olmaksızın, vakuollü sitoplazmalı, büyük epitelyal hücrelerin yoğun bir
agregatıdır. Kolanjiyom veya iyi diferansiye kolanjiyokarsi noma tanısı konuldu.
Kitlenin histopatolojik incelemesi bu köpekte kolanjiyomu doğruladı.
Kutu 61-3 Karaciğer Neoplazisinde Temel Ultrason Modelleri
Yaygın veya çok odaklı
• Diffüz veya multifokal karaciğer neoplazmaları aşağıdaki belirtilerle ortaya çıkma eğilimindedir:
hepatomegali, ancak bu infiltrasyon derecesine bağlıdır.
Karaciğer karsinomları yaygın olabilir veya birden fazla lobu etkileyebilir.
bağlı olarak değişken ultrason özellikleri
nekroz, inflamasyon, kanama varlığı veya
kavitasyon. Bu kötü huylu tümörlerde sık görülen bir durumdur.
karışık bir ekojenite modeli gözlemleyin. Lenfoma etkileyebilir
tespit edilebilir ultrason değişiklikleri olmadan karaciğer veya neden
yaygın hipoekojenite, hiperekojenite veya karışık
hipoekoik nodüller olsun veya olmasın ekojenite.
Sonuç olarak, eğer lenfomadan şüpheleniliyorsa, karaciğer
ultrason bulguları normal görünüyor, ince iğne aspirasyonu
sitoloji önerilir. Histiyositik neoplazmlar daha çok
kitleler, her ne kadar yaygın karaciğer hipoekojenitesi de mevcut olsa da
anlatıldı. Karaciğerin mast hücre infiltrasyonu,
•Nodüler desenler
•Benign nodüler hiperplazi özellikle
köpeklerde görülür ve fokal karaciğer lezyonlarının çoğundan sorumludur
Ultrason incelemesinde belirlendi. Tahmin edildi
tespit edilen tüm nodüler kitlelerin %25 ila %36'sı
karaciğer nodüler hiperplazidir.
•İyi huylu karaciğer adenomları veya hepatomları şu şekilde ortaya çıkabilir:
değişken büyüklükte ve normalde hiperekoik olan odak kütlesi
•Karaciğer metastatik yayılımın sık görüldüğü bir yerdir,
temel olarak en fazla suyu boşaltan portal sistemi aracılığıyla
karın yapılarından.
•Hepatoselüler karsinom gibi primer karaciğer neoplazmaları
daha az olmasına rağmen fokal veya multifokal kitleler şeklinde ortaya çıkabilir.
genellikle metastaz durumunda olduğundan daha fazladır. Odak
hiperekoik merkezi veya çekirdeği olan hipoekoik lezyonlar
(hedef veya hedef tahtası lezyonları olarak anılır) genellikle
Bazıları iyi huylu olsa da metastazlarla ilişkili
nodüler hiperplazi gibi süreçler ortaya çıkabilir
benzer desenler.
•Safra tıkanıklığı: Ultrason önemli bir araç haline geldi
İkterik köpek ve kedilerde safra yolu tıkanıklığını değerlendirmek için.
Karaciğer, safra yolu, duodenum veya duodenumun primer tümörleri
pankreas safra yolu tıkanıklığına neden olabilir.
lenfoma ve diğer karaciğer patolojileri ve α-fetoproteindeki yalnızca çok
dramatik yükselmeler hepatoselüler karsinomu işaret ediyor olabilir.37-39
Abdominal radyografiler sıklıkla kraniyal karın bölgesinde bir kitle
etkisi ortaya koyar, ancak bu bulgu neoplazmın boyutuna ve metastatik
arasında midenin dorsal yer değiştirmesi, hepa tomegali, karın
ayrıntılarının kaybı (serbest karın sıvısının varlığı nedeniyle) ve bazen de
safra yolu kalsifikasyonu yer alır.
Toraks radyografisi, metastatik hastalığı olan hayvanlar için evreleme
prosedürünün bir parçası olarak düşünülmelidir.25,40
Karaciğerin ultrason yoğunluğundaki değişiklikler çeşitli şekillerde
olabilir (Kutu 61-3). Değişikliklerin çoğu belirli bir hastalık süreci için
patognomonik değildir ve nihai tanı yalnızca klinik bulgulara, laboratuvar
testlerine ve sitoloji veya histopatoloji sonuçlarına dayanarak konur
(bkz. Şekil 61-24 ve 61-25) . Ultrason aynı zamanda diğer karın yapılarının
değerlendirilmesi ve kanserin evrelendirilmesinde de oldukça
faydalıdır.40-42
Machine Translated by Google
B
Şekil 61-25 A, 12 yaşında kısırlaştırılmış Golden Retriever köpeğinde
büyük karın kitlesinin ultrasonografisi. B, Bir nöroen dokrin tümör olan
hepatik karsinoid ile tutarlı özelliklere sahip yuvarlak ila oval hücreleri
gösteren ince iğne aspirasyonu.
Yüksek alanlı MR taraması, sırasıyla %100 ve %90 duyarlılık ve
özgüllükle, kötü huylu lezyonları iyi huylu lezyonlardan ayırmada %94'lük
bir doğruluğa sahiptir. MRI, doğrulanan tüm vakalarda malign hepatik
lezyonları HCC olarak sınıflandırdı ve beş HCC lezyonunun histolojik
derecesini doğru şekilde tahmin etti. Bu sonuçlar, MRG'nin veteriner
hastalarda abdominal görüntüleme için yararlı bir yöntem olduğunu ve
MRG'nin, benign fokal hepatik lezyonları malign fokal hepatik lezyonlardan
doğru bir şekilde ayırt ettiğini ortaya koydu.43
Karaciğer sitolojisi hepatomegalinin ilk değerlendirmesinde faydalıdır
ve genellikle primer tümörler, metastatik hastalık ve fokal enfeksiyon
arasında ayrım yapılmasına izin verir (bkz. Şekil 61-24 ve 61-25).
Ancak sitoloji, benign fokal inflamatuar hastalık ile ilerleyici kronik
karaciğer hastalığı arasında ayrım yapamaz ve hastalığın yaygınlığını ve
dağılımını belirleyemez. Benzer şekilde, rejeneratif nodüler hiperplazinin
kesin tanısı konulamaz ve teknik, iyi huylu bir inflamatuar reaksiyonu
diğer patolojilerle ilişkili hücre değişikliklerinden ayırt edemez. Ultrason
eşliğinde sitolojinin kontrendikasyonları aşağıdakileri içerir:
• Pıhtılaşma anormallikleri—Bir veya daha fazla pıhtılaşma testi
parametresi değiştirilirse, K1 vitamini verilmesi tavsiye edilir
Sitolojiden 12 saat önce deri altı yolla.
• Kaviter kitleler—Yaşlı bir köpekte büyük bir kaviter lezyonun ultrasonla
tespiti genellikle sitolojiye kontrendikedir.
BÖLÜM 61 Karaciğer 919
Şekil 61-26 Bir köpekte keşifsel laparotomi sırasında yaygın
hepatoselüler karsinomun makroskopik görünümü. (Félix Gracia'nın izniyle.)
özellikle erkek Alman Çoban Köpeklerinde veya Golden Retriever'larda,
çünkü bu tür lezyonların hemanjiyosarkomaya karşılık gelme
olasılığı yüksektir.
Karaciğer sitolojisinin, karaciğer adenomları ile rejeneratif nodüller
arasında ayrım yapamaması nedeniyle belirgin sınırlamaları vardır ve
hatta bazı hepatoselüler karsinom aspiratları tamamen normal görünen
hepatositlerden oluşabilir. Çoğu vakada ultrason rehberliğinde biyopsi,
laparoskopi veya keşifsel laparotomiye başvurmak gerekli olabilir.
Bununla birlikte sitoloji, lenfoma, mastositoma ve histiyositik sarkom
varlığının belirlenmesinde faydalı olabilir ve ayrıca tümör tipinin ilk
sınıflandırmasına katkıda bulunabilir. Sitoloji ve histopatoloji bulguları
arasındaki uyum bazı hastalık süreçleri için iyi olabilir ancak bildirilen
uyum oranı %14 ile %86 arasında değişmektedir.44,45
Tedavi ve Prognoz
Primer karaciğer kanseri olan hayvanlarda sağlanacak tedavi ve prognoz,
menşe hücresine, malignite derecesine ve klinik tabloya bağlıdır.
Klinisyen, bireysel hastalarda cerrahi, kemoterapi, radyoterapi veya
palyatif bakımın tercih edilen tedavi olup olmadığına hızlı bir şekilde
karar vermelidir. Palyatif tedavi, cerrahiye aday olmayan, örneğin
sistemik kemoterapiye zayıf yanıt veren tümörlere sahip olan ve ağrı
yönetimi ve genel karaciğer yetmezliği tedavisinin en iyi öneriler olduğu
hayvanlar için bir seçenektir.
Bu hastaların tedavisinde kemoembolizasyon, metronomik tedavi,
antianjiyojenik ilaçlar ve tirozin kinaz inhibitörleri gibi daha yeni
seçeneklerin başarısı net olarak ortaya konulmamıştır.41-53
Hepatoselüler Karsinomlar
Makroskopik görünüm klinik olarak çok önemlidir (bkz. Şekil 61-26),
çünkü diffüz formların %100'ü tanı anında metastaz gösterirken izole
(masif veya nodüler) klinik görünümlerin %37'sindedir.27 Şunu belirtmek
gerekir ki, ancak masif HCC'li bazı köpeklerde metastaz yoktur ve bu
vakalardaki ölümler HCC ile ilişkili olmayabilir.1,26,54 Histopatolojik alt
tip ve anaplastik özellikler genel olarak metastazın prognozunu ve
öngörülebilirliğini etkiler.1,26,55 Metastatik yayılım genellikle bölgesel
lenf düğümlerini, akciğerleri ve peritonu etkiler.26,56
Machine Translated by Google
920 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Masif HCC'li köpeklerde prognostik faktörler arasında ameliyat
gerekliliği, karaciğer lobu tutulumu, serum ALT ve AST aktiviteleri ve
ALP'nin AST'ye ve ALT'nin AST'ye oranları yer alır.26 Karaciğer lobektomisi,
masif hepatik tümörleri olan kedi ve köpekler için önerilir . metastaz
olmaksızın morfolojik görünüm. Bununla birlikte vakaların %28'inden
fazlasında cerrahi komplikasyon bildirilmekte olup mortalite oranı
neredeyse %12'dir.26 Masif HCC'nin sol taraflı karaciğer lobları için tercih
edildiği rapor edilmiştir.27,54 İleri görüntüleme ve intraoperatif
ultrasonografi bu konuda yardımcı olabilir. karaciğer lobektomisi
öncesinde sağ taraflı ve santral karaciğer tümörlerinin kaudal vena kava
ile ilişkisi hakkında faydalı bilgiler.40,41,43 Sağ taraflı karaciğer
tümörlerinin intraoperatif ölüm nedeniyle prognozu daha kötü olsa da,
tedavi açısından farklılık yoktur. Başarılı bir ameliyattan sonra hayatta kalma süresi.26
Karaciğerin hatırı sayılır rejeneratif kapasitesi, eğer kalan doku
fonksiyonel olarak normalse ve kritik destekleyici bakım sağlanırsa,
hepatik kitlenin %80'ine kadar başarılı bir rezeksiyonu mümkün
kılabilir.56 Karaciğer lobektomisini takiben masif HCC'li köpekler için
medyan hayatta kalma süresi, karaciğer lobektomisinden daha uzundur .
4 yıl. Ameliyat olmadan ortalama yaşam beklentisi 270 gündür ve
prognoz genellikle kötü kabul edilir.26 Masif HCC'li köpeklerde tümör
nüksü nadirdir ve lobektomi sonrası %0 ila %13 olduğu bildirilmektedir.26,54 tümörler kedilerde daha yaygındır.1,13 , 27,61 Üç morfolojik form veya
Nodüler ve yaygın HCC'li köpeklerin prognozu kötüdür.
Çoklu karaciğer loblarının tutulumu nedeniyle cerrahi rezeksiyon
genellikle mümkün değildir.
HCC tedavisi için etkili bir sistemik kemoterapi veya radyasyon
tedavisi protokolü tanımlanmamıştır. HCC dikkate alınır
mitoksantron'un bazı durumlarda yararlı olduğu bildirilse de insanlarda
kemorezistandır.7,56,57 Sistemik kemoterapiye zayıf yanıtın en olası
nedeni hepatositlerde P-glikoprotein ekspresyonudur.22 Nodüler ve
yaygın HCC'de tedavi seçenekleri insanlara karaciğer nakli ve ablasyon,
kemoembolizasyon, immünoterapi, hormonal tedavi ve düşük doz
metronomik kemoterapi gibi bölgesel kontrol için minimal invazif
prosedürler dahildir.56,58 Yakın tarihli bir rapor, bir multikinaz inhibitörü
ve antianjiyogenik ajan olan sorafenib ile tedaviyi önermektedir . 47,48
Kemoembolizasyon, insanlarda yaygın hepatoselüler karsinomun
tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve sistemik kemoterapiyle 3 ila 6 ay
olan ortalama sağkalım süresine kıyasla 1 ila 2 yıl olan bir
prosedürdür.52,51 Veteriner hekimlikte, kemoembolizasyonun orta
düzeyde başarı ile rapor edildiği rapor edilmiştir . dört köpeğin HCC'li
palyasyonu.52,53 Kedilerde hepatoselüler karsinom daha az sıklıkta
görülür ve daha az veri mevcuttur.28,59
Hepatoselüler Adenomlar
Bu tümörler aynı zamanda hepatom olarak da bilinir ve kedilerde
köpeklere göre daha yaygındır. Köpeklerde bazen adenomu reaktif
nodüler hiperplaziden ayırmak çok zordur ve tanıyı netleştirmek için
biyopsi gerekir. Adenomların prognozu genellikle iyidir ancak fokal kitle
lezyonlarının çıkarılması tavsiye edilir çünkü bunlar büyüyebilir ve
şiddetli kanamayla kendiliğinden yırtılabilir.19
Safra Kanalı Karsinomu (Adenokarsinom ve
Kolanjiyokarsinom)
Safra kanalı karsinomu, kedilerde en sık görülen karaciğer malignitesidir
ve köpeklerde ikinci en sık görülen karaciğer malignitesidir (bkz. Şekil
61-27). Tümör davranışı her iki türde de çok agresiftir ve vakaların %60
ila %88'inde tanı anında metastazlar mevcuttur. Safra kanalı karsinomları
genellikle bölgesel lenf düğümlerine, akciğerlere ve peritona, böbreklere,
kalbe, adrenal bezlere, göze ve kemiğe metastaz yapar.1,60 Safra kanalı
karsinomu intrahepatik veya ekstrahepatik olabilir, ancak nadiren safra
kesesi içinde ortaya çıkar. İntrahepatik safra kanalı tümörleri köpeklerde,
ekstrahepatik safra kanalı tümörleri ise köpeklerde daha sık görülür.
Şekil 61-27 Bir köpekte keşif amaçlı laparotomi sırasında intrahepatik biliyer
karsinomun makroskopik görünümü. (Félix Gracia'nın izniyle.)
sunum tanımlanmıştır: lobüler, multifokal ve diffüz. Genel olarak,
metastaz kanıtı olmadığı sürece cerrahi olarak çıkarılması için yalnızca
lobüler form düşünülmelidir. Multifokal ve diffüz safra kanalı
karsinomlarının prognozu çok kötüdür, ameliyat genellikle mümkün
değildir ve hayvanların çoğu ameliyattan sonraki 6 ay içinde ölür.29
Köpeklerde veya kedilerde bu maligniteler için etkili kemoterapötik
seçenekler tanımlanmamıştır.
Safra Kanalı Adenomları
Biliyer kistadenomlar, safra adenomları, kolanjiyo hücresel adenomlar
ve kolanjiyomlar olarak da bilinen bu tümörler, yaşlanan kedilerde
yaygın bulgulardır. Erkeklerin kadınlara göre daha sık etkilendiği
görülmektedir (Şekil 61-28). Kedilerde bu lezyonların %50'si izole veya
lobüler, %50'si ise multifokaldir.59 Safra yolu adenomları, büyüyüp diğer
yapılara baskı yapmadıkça genellikle klinik belirtilere neden olmaz.62 Bu
tümörlerin benign doğasına rağmen genellikle cerrahi olarak çıkarılması
gerekir. malign transformasyon her zaman mümkün olduğundan ve
porta hepatise doğru genişleme yaşamı tehdit eden sonuçlara yol
açabileceğinden önerilir.63 Tek safra kanalı adenomu veya bir veya iki
lobla sınırlı multifokal tümörleri olan kediler için karaciğer lobektomisi
önerilir. Kedilerde safra adenomlarının cerrahi rezeksiyonu, iyileşmeyi
veya birkaç yıl boyunca tümörsüz hayatta kalmayı
sağlayabilir.28,29,31,59,62,63
Karsinoid Tümörler
Nöroendokrin (karsinoid) tümörler köpek ve kedilerde nadirdir.
Köpeklerde karsinoidler agresif bir biyolojik davranışa sahiptirler ve
yaygın lezyonlar olarak ortaya çıkma eğiliminde olduklarından genellikle
cerrahi rezeksiyona uygun değildirler (bkz. Şekil 61-25 ).1,27 Köpeklerde
karsinoid tümörler safra kesesinde de tanımlanmıştır ve bunlar
kolesistektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.64,65
Kedilerdeki karsinoid tümörler safra kanalını ve bazen de safra
kesesini içeren intrahepatik veya ekstrahepatik olabilir.65 Karsinoid
tümörlerin ekstrahepatik formu safra yolu tıkanıklığına, sarılığa ve serum
hepatik enzim aktivitesinde artışa neden olabilir. Ekstrahepatik safra
yollarını tutan obstrüktif lezyonlar için safra yolu saptırma prosedürleri
düşünülmelidir. Köpekler ve insanlardaki durumun aksine, dişi kediler
bu tümörlerden erkeklere göre daha sık etkilenirler (dişi-erkek oranı
5:1).66
Köpek ve kedilerde karsinoid karaciğer tümörlerinin prognozu
genellikle kötüdür ve vakaların %90'ında metastatik hastalık mevcuttur.
Machine Translated by Google
A çünkü birçok ilaç hepatik metabolizmaya uğrar ve hepatik klirensin
HİGADO
B kinaz inhibitörleri bir miktar umut vaat ediyor ve CCNU'nun tedavisi
Şekil 61-28 A ve B, Biliyer kistadenomlarla uyumlu çok sayıda yankısız kaviteye
sahip iki kedide karaciğer kitlesi.
tanı zamanı.7 Yaşam beklentisi bir yıldan fazla olan ekstrahepatik
karsinoidlerde prognoz daha iyi görülmektedir.64,65
Karaciğer Sarkomları
Primer karaciğer sarkomları köpek ve kedilerde nadirdir. Hemangiosar
koma, kedilerde en sık görülen primer hepatik sarkom, köpeklerde ise
leiomyosarkomdur.7,19 Her iki hayvan türünde de hepatik fibrosarkom,
rabdomiyosarkom, osteosarkom, liposarkom ve histiyositik sarkom
raporları bulunmaktadır.1,28,29 ,55
Bunlar genellikle çok agresif tümörlerdir, vakaların %86 ila %100'ünde
dalak ve akciğerlere metastaz yapar veya karaciğerde yaygın olarak
yayılır.5 Diğer katı sarkomlara benzer olmasına rağmen kemoterapi
primer hepatik sarkomların tedavisinde araştırılmamıştır. yanıt
oranlarının zayıf olması muhtemeldir. Histiyositik sarkomlar, ortalama
85 günlük remisyon süresi ve 172 günlük hayatta kalma süresiyle
CCNU'ya kısmen yanıt verir.67 Sürekli düşük dozlu oral kemoterapi,
hemanjiyosarkomlu köpeklerin adjuvan tedavisi için geleneksel yüksek
dozlu kemoterapiye etkili bir alternatif olabilir. 0,50
Kütle rezeksiyonu, reddedilemez metastaz kanıtlarına rağmen, tümör
kanaması durumunda bir miktar palyasyon sağlayabilir. Primer
ekstraskeletal hepatik osteosarkomlu bir kedi, ameliyatla ve karboplatinle
tedavi edildi ve teşhisten sonra 42 ay boyunca hiçbir klinik hastalık
kanıtı olmadan hayatta kaldı.68 Öte yandan metastazlar da vardı.
BÖLÜM 61 Karaciğer 921
Karaciğer tümörü teşhis edildiğinde her zaman bir olasılık olarak
düşünülmelidir.
Fibroma ve hemangioma gibi iyi huylu mezenkimal neoplazmlar
tanımlanmış ancak oldukça nadirdir.6,1,29,59
Lenfoma
Köpeklerde karaciğer, çok merkezli, sindirimsel ve hepatosplenik formlar
dahil olmak üzere çeşitli lenfoma formlarında tutulabilir. Kedilerde
yapılan bir çalışma, abdominal lenfomanın şu anda en yaygın anatomik
yerleşim yeri olduğunu ve zaman zaman karaciğerin etkilenen tek organ
olduğunu belgelemiştir.69,70 Köpek ve kedilerde lenfoma tedavisi için
birçok protokol önerilmektedir; çoğu vinkristin, siklofosfamid ve
prednizonun yanı sıra L-asparaginaz, metotreksat ve doksorubisinin
değişken kombinasyonlarını içerir . Kemoterapiye başlamadan önce
karaciğer fonksiyonunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir
değişmesi öngörülemeyen ve potansiyel olarak artan toksisiteye yol
açabilir.5
Diğer Neoplazmalar
Primer hepatik miyelolipoma sahip kediler için karaciğer lobektomili
cerrahi rezeksiyon önerilir ve uzun süreli hayatta kalma süresi ve lokal
nüks bildirimi olmaması nedeniyle prognoz mükemmeldir.7
İlerlemiş hastalığı olan köpeklerde mast hücre tümörleri karaciğere
metastaz yapabilir. Primer visseral mast hücre tümörleri kedilerde
köpeklere göre daha yaygındır. Dalak genellikle karaciğere ve kemik
iliğine metastazın olduğu birincil bölgedir ve tek başına splenektomiyle
hayatta kalma süresi bir yıl veya daha fazla olabilir.71 Köpeklerde yaygın
mast hücreli tümörün genel prognozu ciddidir. Bir çalışmada bildirilen
medyan hayatta kalma süresi, çeşitli kemoterapi ajanlarıyla tedaviye
rağmen 43 gündü.72 Karaciğeri tutan köpek mastositoması siklofosfamid,
vinblastin ve prednison ile kontrol edilebilir.73 Son zamanlarda tirozin
onaylanıyor. kedi mast hücre tümörlerine karşı aktif olduğu
gösterilmiştir.49,74
Hepatik Nodüler Hiperplazi
Hepatik nodüler hiperplazi, yaşlı köpeklerin karaciğerinde sık görülen,
bazı kedilerde de zaman zaman görülebilen iyi huylu bir lezyondur.
Makroskobik veya mikroskobik hepatik nodüller şeklinde ortaya çıkan
hiperplastik hepatositlerin ayrı bir birikimi ile karakterizedir. 6 yaşından
büyük köpeklerin %70'inde ve 14 yaşından büyük köpeklerin %100'ünde
görüldüğü bildirilmektedir.75-77 Köpek ve kedi karaciğer hastalıklarının
klinik ve histolojik tanısı için WSAVA standartları, hepato hücresel
neoplazi sınıflandırma sisteminde hepatik nodüler hiperplaziyi içerir.
böylece gerçek neoplaziden ayırt edilebilir.78
Etiyoloji
Hepatik nodüler hiperplazinin etiyolojisi bilinmemektedir. Preneoplastik
bir lezyon olduğu ileri sürülmüştür76 ancak köpekte bu durum henüz
bildirilmemiştir.77 Hepatosit mikroskobik değişiklikleri nedeniyle bu
lezyonun patogenezinde beslenme ve metabolik bozuklukların rol
oynadığı ileri sürülmektedir.77
Patofizyoloji
Hepatik nodüler hiperplazi, mikroskobik olarak artmış mitotik aktiviteye
sahip iyi diferansiye hiperplastik hepatositlerle karakterize edilir.75-77
Hiperplastik nodüllere eş zamanlı fokal intrahepatik kolestaz,
karaciğerde mekanik kompresyon eşlik edebilir.
Machine Translated by Google
922 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
çevreleyen hepatik parankimin yanı sıra mikro vasküler dolaşımdaki
değişiklikler. Vakuolar değişiklikler sıklıkla görülmekte olup,
hiperadrenokortisizm, lipidoz veya hipotiroidizm gibi reaktif veya metabolik
bir durumu düşündürmektedir.77
Klinik muayene
Nodüler hiperplazi, cinsiyet veya cins yatkınlığı olmaksızın ortalama yaşı 11
olan yaşlı köpekleri etkiler. Hepatik nodüler hiperplazinin klinik belirti veya
hastalığa neden olduğu görülmemektedir.77
Laboratuvar bulguları, serum alkalin fosfataz aktivitesinde hafif ila
belirgin artışları ve daha az yaygın olarak serum ALT aktivitesinde artışları
içerebilir. Hepatik nodüler hiperplazide karaciğer fonksiyon testleri genellikle
normaldir.77
Teşhis
Hepatik nodüler hiperplazi genellikle diğer tıbbi problemler için yapılan
teşhis çalışmaları sırasında tesadüfi bir bulgu olarak keşfedilir.
Nodüler hiperplazi klinik olarak önemlidir çünkü abdominal ultrason veya
cerrahi sırasında primer veya metastatik hepatik neoplazi ile kolayca
karışabilir. Mikroskobik olarak bile, hepatik nodüler hiperplaziyi hepa
tosellüler adenomlardan ayırmak imkansız olabilir ve iyi diferansiye
HCC'lerden hiperplaziyi doğrulamak için büyük bir numune (iğne biyopsisi
yerine kama biyopsisi) gerekebilir.75-77
Rutin karın radyografileri genellikle dikkat çekici değildir ve nodüllerin
boyutları ve hepatoselüler morfolojik özelliklerinin değişmesi nedeniyle
ultrasonografik özellikler tutarsızdır.79
Olguların çoğunda, boyutları değişen, karaciğer lobları arasında rastgele
dağılmış, parankim içerisinde yüzeysel veya derinde çok sayıda nodül
bulunur.77
Hepatositlerin hiperplazik nodüllerinin rejeneratif nodüllerden ayırt
edilmesi gerekir. Hiperplazik nodüller normal kütleli karaciğerlerde
gelişirken, rejeneratif nodüller hepatik hasar, atrofi ve fibrozis zemininde
hayatta kalan hepatositlerin telafi edici hiperplazisi sonucu ortaya çıkar.
Tedavi
Genellikle tedaviye gerek yoktur. Büyük nodüllerin yırtılması acil olarak
kitlenin çıkarılmasını ve kan transfüzyonunu gerektirebilir (nadir).
prognoz
Hepatik nodüler hiperplazinin etkilenen hastaların morbiditesinde hiçbir
önemi yoktur.77
METABOLİK BOZUKLUKLAR
Deborah S. Greco
Evcil hayvan uygulamalarında karaciğerin metabolik bozukluklarına sıklıkla
rastlanır. Bu bölüm, eş zamanlı endokrinopatilerin (hipertiroidizm,
hipotiroidizm, diyabet ve hiperadrenokortisizm), lipid bozukluklarının
(lipoproteinemiler, kedi hepatik lipidozu ve hiper lipidemiler) ve metabolik
infiltrasyonun (amiloidoz) neden olduğu metabolik karaciğer hastalığına
odaklanmaktadır. Hepatik lipitoz ve hipertiroid hepatopati kedilerde başlıca
metabolik hepatopatilerdir. Köpeklerde steroid (veya glikojen vakuoler)
hepatopati en sık görülen metabolik karaciğer bozukluğudur; diyabetik
hepatopati ve hiperlipidemik hepatopatiler (lipoproteinemiler, hipotiroidizm)
daha az görülür.
Evcil Kediye Predispozan Faktörler
Kutu 61-4 Etoburları Yağ Seferberliğine Zorlayın ve
Hepatik Lipidoz
•Diyetteki argininin gerekliliği6
•Düşük hepatik ornitin seviyeleri7
•Yüksek diyet protein gereksinimleri7
•Düşük proteine hepatik enzim adaptasyonunun olmaması8
•Hepatik glutamat redüktazın yetersizliği7
• Bağırsak ornitin transkarbamilazının yetersizliği7
• Orotik asit metabolizmasına yönelme9
•Lipoprotein metabolizmasındaki (HDL'ler) farklılıklar10,11
Kedi Hepatik Lipidozu
Etiyoloji
Kedi hepatik lipidozu (HL), akut anoreksi ve katabolizma döneminden geçen
obez, orta yaşlı kedilerde bulunan metabolik bir sendromdur. Morbid obez
kediler yüksek risk altındadır ve HL'li kedilerin %85'inden fazlası,
başlangıçtaki anorektik olaya katkıda bulunan altta yatan bir bozukluktan
muzdariptir. 1-5
Patofizyoloji
Kedilerde hepatik lipid birikiminin altta yatan patogenezi henüz tam olarak
aydınlatılmamış olsa da, bazı benzersiz biyokimyasal ve beslenme
özellikleri, bu zorunlu etobur hayvanı, anoreksi veya açlık dönemlerinde yağ
mobilizasyonu ve karaciğere yağ infiltrasyonu açısından risk altına sokar
(Kutu 61-4 ) . ).2,6-11 Azalan kalori alımının ve protein-kalori malnütrisyonunun
önemli predispozan faktörler olduğu konusunda genel bir fikir birliği vardır.
Sonuç, karaciğerde yağ birikimiyle sonuçlanan periferik yağın hızlı bir
şekilde harekete geçmesidir.1 Yağların hücre içi işlenmesi, hepatositin
önemli bir işlevidir. Oruç tutma veya açlık sırasında, obez bir etoburda yağ
asidi metabolizması, obezite, katabolizma, kronik aşırı beslenme, bozulmuş
yağ asidi oksidasyonu veya VLDL sekresyonu ve artan hepatik yağ asidi
sentezinin bir sonucu olarak bozulur (Şekil 1) .
61-29).1,6-11
Klinik muayene
HL, orta yaşlı ve yaşlı kedilerde görülen bir hastalıktır; evcil kısa tüylü
kediler daha sık etkilenir. HL'li kedilerde sıklıkla akut stres ve/veya birkaç
gün süren tama yakın anoreksi öyküsü bulunur.1-3 İkter, HL'nin değişken
bir özelliğidir. Serum bilirubin konsantrasyonu 1,5 mg/dL'yi aştığında kedide
kulak kepçesi, mukoza, sklera ve sert damakta klinik sarılık görülebilir. Genel
olarak, HL'li kedilerin çoğu, başvuru anında obezdir; birçok kedi, HL atağı
öncesinde ideal vücut ağırlığının %20 ila %30 üzerindedir. HL'nin diğer
fiziksel özellikleri arasında hepatomegali, dehidrasyon, kusma ve halsizlik
bulunur. HL sonucu HE gelişirse pityalizm, stupor, koma, ataksi, nöbet gibi
nörolojik anormallikler görülebilir.1-3
Tam kan hücresi sayımı, serum kimyası ve idrar tahlilini içeren minimum
bir veri tabanı neredeyse her zaman şiddetli karaciğer enzimi yükselmesini
ve rejeneratif olmayan anemi, stres lökogramı, poikilositoz ve bilirubin
kristalürisi gibi diğer anormallikleri ortaya çıkarır.1
Karaciğer enzimindeki yükselme paterni tipik olarak kolestatik niteliktedir
ve serum ALP aktivitesinde belirgin artışlar ve ardından serum ALT ve
serum AST aktivitelerinde daha küçük artışlarla karakterize edilir. Etkilenen
kedilerde serum GGT aktivitesi genellikle normaldir. HL'li kedilerde serum
safra asitleri ve bilirubinde artış ve hipofosfatemi ve hipofosfatemi gibi
elektrolit anormallikleri sıklıkla gözlenir.
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 923

• Artan FA sentezi
HSL'nin neden olduğu
Yağ asitleri
• Azalan FA depolama alanı
• Hepatik TG birikimi

• HL eksikliği mi var?

GSH • SAMe'nin desteklenmesi

ve karnitin olabilir
yararlı

• Hepatik lipide dahil

metabolizma
• Genellikle kedilerde eksiktir
B12
altta yatan bağırsak/
(Kobalamin)
pankreas hastalığı
• Takviyeler GSH'yi iyileştirir
seviyeler

• Arızalı kullanılabilirlik veya kullanım

L-Karnitin SAMe nedenleri azaldı
karnitin sentezi
Karaciğer hücresi

• İnsülin glukagon dengesizliği/

rezistans
Hormonal
• Stres hormonları
etkilemek
• Artan hormon duyarlılığı
lipaz aktivitesi

Şekil 61-29 Hepatik lipidoz sırasında kedi hepatositindeki yağ metabolizması.

hipokalemi sıklıkla gözlenebilir. Özellikle hipofosfateminin varlığı klinisyeni
yeniden beslenme sendromu olasılığı konusunda uyarmalıdır.12
Teşhis
Kedilerde HL'nin olası tanısı klinik öykü, fizik muayene, klinikopatolojik özellikler,
ultrason muayenesi ve karaciğer aspiratlarına dayanılarak yapılabilir.1,13-15
Karaciğerin ultrason muayenesinde sıklıkla karaciğer parankiminin hiper ekoik
olduğu ortaya çıkar. falsiform yağ, ancak safra kesesi, pankreas, bağırsaklar,
böbrekler, mesane ve diğer karın yapılarının kapsamlı bir ultrason
değerlendirmesi, akut pankreatik nekroz gibi diğer birincil bozuklukların ekarte
edilmesi için gereklidir; bu, anorektik olayın temelini oluşturan akut pankreas
nekrozu gibi. HL'nin bir bölümü. Kesin tanıya en iyi karaciğer biyopsisi yoluyla
ulaşılabilir16; ancak akut hastalarda K vitamini eksikliğine bağlı koagülopatilerin
varlığı nedeniyle anestezi ve biyopsi mümkün olmayabilir.17 Hepatositlerde
%80'den fazla yağ infiltrasyonunu ortaya koyan bir karaciğer aspiratı, HL'nin
olası tanısı için kullanılabilir. 3 ila 5 gün sonra tedaviye yanıt alınmazsa, kolanjit
gibi altta yatan diğer hepatobiliyer koşulları dışlamak için karaciğer biyopsisi
gerekli olabilir.
Tedavi
Anoreksik kedide hızla katabolik bir durum gelişir ve enteral besleme tüpünün
yerleştirilmesi için acil önlemler alınmalıdır (Tablo
61-9). Bu amaçla nazoözofageal, özofageal ve gastrostomi tüpleri kullanılabilir.
Kalori ihtiyacı yaklaşık 60 olmalıdır
çoğu kedide 90 kcal/kg vücut ağırlığına kadar.1,18 HE mevcut olmadığı sürece,
diyetteki protein kısıtlanmamalıdır (ideal olan, kuru madde bazında %35 ila %45
proteindir) ve o zaman bile protein kısıtlaması, protein nedeniyle tartışmalıdır.
Karaciğer rejenerasyonunu desteklemek için gereklidir. Çok sayıda küçük ve sık
öğünlerle beslenmek, ögliseminin korunmasına ve karaciğer üzerindeki
metabolik etkinin azaltılmasına yardımcı olabilir. HE mevcut olduğunda diyetin
protein içeriği dikkate alınmalıdır (bkz. Bölüm 32).
Süt ürünleri ve bitkisel bazlı proteinler, et kaynaklı proteinlere göre daha
yüksek dallı zincirli amino asit kaynaklarıdır ve HE belirtilerini azaltabilir. Lif oranı
yüksek diyetlerden genel olarak kaçınılmalıdır çünkü diyetin besin yoğunluğunu
azaltırlar.
HL'li kediler zaman zaman metabolik ve elektrolit bozukluklarıyla sonuçlanan
bir durum olan yeniden beslenme sendromu yaşayabilir.12
Besinlerin yeniden verilmesiyle insülin salgılanması, fosfor, potasyum ve
magnezyumun hücre içi alımını artırır. Hipofosfatemi kas güçsüzlüğüne ve
hemolitik anemiye neden olabilir.
Yiyeceklerin kademeli olarak yeniden verilmesi ve elektrolitlerin düzeltilmesi,
yeniden beslenme sendromu riskini azaltır.
HL'li kedilerde glikoz intoleransı ve hiperglisemi yaygındır ve diyetin
karbonhidrat içeriğinin azaltılmasıyla çözülebilir. Lif eklenmemiş konserve
düşük karbonhidratlı, yüksek proteinli formülasyonlar, amino asitler, sınırlı
karbonhidratlar ve su sağladıkları ve bir besleme tüpü yoluyla kolayca
uygulandıkları için kedi HL'sinin tedavisi için idealdir. Kalan mide sıvısı içeriği
çıkarıldıktan sonra, besleme tüpü yoluyla küçük miktarlarda yiyecek
uygulanmalıdır. Damlama besleme, sıvılaştırılmış gıdanın boş bir sıvı
torbasına yerleştirilmesi ve yer çekiminin besleme tüpüne doğru akışı
sağlamasıyla gerçekleştirilebilir. Alternatif olarak büyük çaplı
Machine Translated by Google
924 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Tablo 61-9 Hepatik Lipidozlu Kedilerin Beslenme ve Tedavi Desteği
Besleme Tüpleri Genel İpuçları Beslenme Diyeti
nazogastrik Damlama beslemesi Sıvı yüksek proteinli,
nazoözofageal 60 kcal/kg/gün düşük karbonhidratlı diyet
Özofagostomi Günde birden çok kez Konserve yüksek protein
veya gastrostomi 60 ila 90 kcal/kg/gün diyet*
*Kuru madde bazında %10'dan az karbonhidrat, >%40 protein.
Şırınga pompasına takılan şırınga, yiyeceğin besleme tüpünden
iletilmesinde yararlı olabilir.
Tiamin, riboflavin, niasinamid, D-pantenol, piridoksin ve siyanokobalamin
dahil olmak üzere güçlendirilmiş B vitaminleri ile desteklenen kristaloid
sıvılar kullanılmalıdır.1 E vitamini ve glutatyon öncülleri (örn., SAMe) gibi
antioksidan işlevi artıran besin takviyeleri, da faydalı olsun. Hepatik
rejenerasyonu ve metabolizmayı destekleyen amino asit takviyeleri
arasında karnitin ve taurin bulunur.1,18-20 Karnitin, enerji üretimi için yağ
asitlerinin hepatik mitokondriye taşınmasında işlev görür. Taurin kediler
için gerekli bir besindir ve CNS, kalp ve safra fonksiyonlarında rol oynar.
Taurin eksikliği belirtileri HE ile ilişkili olanlara benzer olabilir.
Kusmayı kontrol altına almak ve uygun türde ve miktarda diyetle
beslenmeyi kolaylaştırmak için antiemetik tedavi gereklidir (bkz. Bölüm
23 ve 35). Seçici bir NK-1 reseptör antagonisti olan maropitant (Cerenia,
Pfizer Animal Health, Kalamazoo, MI) gibi günlük olarak 1 mg/kg SC veya
IV dozajında enjekte edilebilir antiemetikler tercih edilir.21 Oral maropitant
Aynı dozajda veya oral ondansetron, daha büyük çaplı besleme tüplerine
sahip kedilerde 0,1 ila 1,0 mg/kg q12-24 saatte bir dozajda bir 5-HT3
reseptör antagonisti kullanılabilir. Sürekli kusma, beslenme tüpü
tıkanıklığını veya diğer teşhis edilemeyen hastalıkları belirlemek için
araştırılmalıdır.
prognoz
Prognoz, hastalığın süresine ve hepatik enzim yükselmesinin,
hiperbilirubineminin ve diğer biyokimyasal değişikliklerin çözülme zaman
çerçevesine bağlıdır. Bir HL atağından kurtulan kedilerde, tedaviden
sonraki 10 gün içinde karaciğer enzimlerinde ve bilirubin
konsantrasyonlarında %50'den fazla bir azalma görülürken, ölen kedilerde
genellikle hastaneye kaldırıldıktan sonraki 7 gün içinde bu durum
görülür.1 İyileşme için uzun vadeli prognoz iyidir Altta yatan hastalık
süreci (örn. pankreatit) belirlenip tedavi edildiği sürece kedilerin çoğunda
HL çözülmektedir.
Hipertiroid Hepatopati
Etiyoloji
Kedilerde hipertiroidizme, tiroid bezinin adenomatöz hiperplazisi neden
olur ve bu da dolaşımdaki tiroksin ve triiyodotironin konsantrasyonlarının
artmasına neden olur.22,23 Hipertiroksinemi, hepatik kan akışında orantılı
bir artış olmadan hepatik metabolizmayı arttırır ve bunun genel sonucu
olarak hepatositlere oksijen sunumunun azalmasına neden olur.24
Sıvı Terapisi ve
Takviyeler İlaçlar ve Takviyeler
Kristalloid sıvılar Maropitant 1-2 mg/kg SC, PO, IV 24 saatte bir
Dekstroz ve laktattan kaçının Ondansetron 0,1 ila 1,0 mg/kg
KCl, KPO4 12-24 saat
B vitaminleri K1 Vitamini
0,5 ila 1 mg/kg SC 3 kez 12 saatte bir
kan nakli
L-Karnitin 250 ila 500 mg/gün
Taurin 250 ila 500 mg/gün
SAMe 20 ila 40 mg/kg/gün
E Vitamini 10 IU/kg/gün PO
Patofizyoloji
Hipertiroidili kedilerin yaklaşık %80'inde serum AST ve ALT aktivitelerinde
artışlar rapor edilmiştir.22,23 Karaciğer enzimlerindeki yükselme, kan
akışıyla karşılaştırıldığında artan karaciğer metabolik aktivitesine
bağlanmıştır. İnsanlarda uzun süreli tedavi edilmeyen hipertiroidizm
sonuçta siroza yol açabilir.24-26
Klinik muayene
Orta yaşlı ila yaşlı kediler genellikle etkilenir ve cins veya cinsiyet tercihi
yoktur. Hipertiroidizm hipermetabolizma ile karakterize olduğundan,
polifaji, kilo kaybı, PD ve PU hastalığın belirgin özellikleridir.22,23
Hiperaktivite, taşikardi, gözbebeği genişlemesi ve davranış değişiklikleri
de hastalığın karakteristik özellikleridir ve beyin hücrelerinin aktivasyonu
ile ilişkilidir. sempatik sinir sistemi. Uzun süreli hipertiroidizm hipertrofik
kardiomiyopatiye, yüksek debili kalp yetmezliğine ve kaşeksiye yol açar.
Uzun tırnaklar, dermatolojik durumlar, nefes nefese kalma, yüksek vücut
ısısı ve kötü bakım veya aşırı bakım, kedi hipertiroidizminin ek klinik
belirtileridir.
Hipertiroidizmin klinikopatolojik özellikleri arasında dolaşımdaki
katekolamin konsantrasyonunun artmasının neden olduğu eritro sitoz ve
stres lökogramı (nötrofili, lenfositoz) yer alır. Hipertiroidi kedilerde kas
dokusunun artan katabolizması BUN artışına neden olabilir, ancak serum
kreatinininde artışa neden olmaz. Çoğu kedide, özellikle de klinik bir
belirti olarak PU sergiliyorlarsa, idrar özgül ağırlığı azalacaktır. Artan
metabolik hız, karaciğerde hiper metabolizmaya neden olur, dolayısıyla
hipertiroidi kedilerin %80'inden fazlasında karaciğer enzimlerinin (ALT,
AST) serum aktiviteleri artar.22,23
Teşhis
Kedi hipertiroidizminin tanısı serum toplam tiroksin (TT4) konsantrasyonunun
ölçülmesiyle sağlanır . Hipertiroidili kedilerin %90'ından fazlasında serum
tiroksin konsantrasyonları yüksektir, bu da bu testi tiroksin kaynaklı
hipermetabolizma için çok hassas bir test haline getirir.22,23 Yanlış
pozitif test sonuçları nadirdir veya hiç yoktur; bu da hipertiroksineminin
kedigiller için özel bir test olduğunu düşündürür. hipertiroidizm.
Klinik olarak hipertiroidi olan bir kedide, tiroid hormonları hâlâ günlük
(ve saatlik) bazda dalgalanır ve hormon konsantrasyonu aralıklı olarak
normal aralığa düşer.27 Bu tür teşhis hatalarından kaçınmak için
klinisyen kan numunesini ilk alımdan 1 ila 2 hafta sonra tekrarlamalıdır.
Ölçek. Tiroid dışı hastalığın dolaşımdaki tiroid hormonu konsantrasyonları
üzerinde önemli bir etkisi olabilir.28-30 Tiroid dışı hastalığın devam etmesi
durumunda (örneğin böbrek hastalığı),
Machine Translated by Google
bağlanmamış tiroksin (T4) veya serbest T4 ölçümü , tekrarlanan TT4
ölçümlerine tercih edilebilir .
Serbest T4 konsantrasyonları, hipertiroidizm tanısı için çok hassas
bir testtir; hipertiroidi kedilerinin %98'inde yüksek serum serbest T4
konsantrasyonları görülür. Serbest T4'ün özgüllüğü duyarlılığı kadar iyi
değildir; Eşzamanlı hastalığı olan ötiroid kedilerin %12 kadarı,
belirsizliğini koruyan nedenlerden dolayı yüksek serbest T4
konsantrasyonlarına sahip olacaktır.29 Sonuç olarak, serbest T4 bir
tarama testi olarak kullanılmamalı ve serbest T4 değerleri, mevcut
durum ışığında yorumlanmalıdır. TT4 konsantrasyonları. Yüksek serbest
T4 ile düşük TT4'ün kombinasyonu tiroid dışı hastalığın göstergesidir;
ancak yüksek normal TT4 ile birlikte yüksek serbest T4 hipertiroidizmi düşündürür.31
Abdominal ultrasonografi küçük, normal veya artmış karaciğer
Tedavi
Metimazol (Tapazol) en sık önerilen antitiroid ilaçtır (2,5 ila 5 mg her 12
saatte bir). Transdermal jel veya oral tablet olarak mevcuttur. Metimazol
sıklıkla hastayı cerrahi tiroidektomiye veya radyoiyot tedavisine
hazırlamak için kullanılır. Antitiroid ilaçların çeşitli yan etkileri vardır.
Anoreksi ve kusma, metimazolün sık görülen yan etkileridir; nadir
görülen yan etkiler arasında yüzün kendiliğinden indüklenmesi,
trombositopeni, kanama diyatezi, agranülositoz, serum antinükleer
antikor gelişimi ve kolanjit sayılabilir. Kanama, sarılık ve agranülositoz
ilacın derhal kesilmesini gerektirir. Metimazol gibi anti tiroid tedavisine
bağlı karaciğer hasarı insanlarda iyi belgelenmiştir ve katagoride rapor
edilmiştir.22,32 Hafif histolojik değişiklikler yaygındır, ancak santral
lobüler nekrozla birlikte fulminan karaciğer yetmezliği vakaları
tanımlanmıştır.33
prognoz
Hipertiroidizmin kesin tedavisi (cerrahi veya radyoaktif iyot) ile prognoz
mükemmeldir. Metimazole karşı hepatik reaksiyonlar tedavinin
kesilmesini gerektirecektir.
Diyabetik Hepatopati (Hepatokutanöz
Sendromu, Yüzeysel Nekrolitik Dermatit)
Etiyoloji
Etiyolojisi bilinmemekle birlikte, diyabetik hepatopati gelişiminde
hipoaminoasidemi rol oynayabilir.34,35 Yağ asidi, niasin ve çinko
eksiklikleri de patogenezde rol oynayabilir.
Başlangıçta diyabetik hepatopatinin nedeni olduğu düşünülen serum
glukagon artışı, bildirilen vakaların yalnızca üçte birinde bulunmuştur.
Hem insanlarda hem de köpeklerde yüzeysel nekrolitik dermatit ve
glukagonoma, hiperglukagon mia ve kötü düzenlenmiş diyabetes
mellitüs gibi deri lezyonları arasında çok daha güçlü bir ilişki
gözlemlenmiştir.34,35
Patofizyoloji
Hepatopatinin, diyabet, glukagonoma veya beslenme eksiklikleriyle
ilişkili metabolik anormalliklere sekonder olarak ortaya çıktığı
düşünülmektedir.34-37 Hepatik özellikler arasında vakuolar hepatosit
dejenerasyonu, hepatik parankimal kollaps ve hepatik nodülarite yer
alır.
Klinik muayene
Bozukluk en sık orta yaşlı erkek köpeklerde görülür ve bir kedide rapor
edilmiştir.34-37 Akut belirtiler; kusma, ishal, uyuşukluk, kilo kaybı, PH,
PU, sarılık ve topallık gibi klinik belirtileri içerebilir; ayak pedlerinin
dermatopatisi. Bazı durumlarda klinik belirtiler hafiftir veya yoktur. Fizik
muayene zayıf vücut durumunu, uyuşukluğu ve
BÖLÜM 61 Karaciğer 925
yüzeysel nekrolitik dermatitin karakteristik lezyonları (sert, çatlak ayak
pedleri ve dirsekler). Ayak tabanı lezyonlarından kaynaklanan ağrılı
ayaklar yaygındır.
Klinikopatolojik özellikler arasında hafif rejeneratif olmayan anemi,
mikrositoz (ileri karaciğer fonksiyon bozukluğu ile birlikte), artmış
serum karaciğer enzimi (ALP ve ALT) aktiviteleri, hipoproteinemi, hipoal
buminemi ve açlık hiperglisemisi yer alır. Serum safra asitleri genellikle
artar. Serum glukagonu tutarsız bir şekilde yükselmiştir ancak plazma
amino asit konsantrasyonları genellikle normalin %50'sinden azdır.34,37
Teşhis
boyutunu ortaya çıkarabilir; ancak hepatik dejenerasyon, nodülarite ve
kollapsın bir sonucu olarak genellikle hepatik parankimde karakteristik
bir “İsviçre peyniri” görünümü vardır.36,38 Bir glukagonoma şüphesi
varsa pankreas görüntüleme ve biyopsi endikedir.
Tedavi
Semptomatik palyatif tedaviler faydalı olabilir ve yumurta akı içeren
yüksek proteinli diyetleri (yaklaşık 2 ila 4 yumurta akı/
25 kg'lık bir köpek için günlük), çinko (2 mg/kg 24 saatte bir PO)
niasinamid (250 ila 500 mg/köpek 24 saatte bir PO), ursodeoksikolik asit
(10 ila 15 mg/kg/gün PO), E vitamini (10 IU/ kg günlük PO), SAMe (20
mg/kg/gün PO, beslenmeden 2 saat önce) ve yağ asidi takviyesi. Bazı
hastalar, geniş çaplı bir santral venöz kateter yoluyla intravenöz olarak
8 ila 12 saat boyunca 500 mL'lik bir dozda verilen %10 parenteral amino
asit solüsyonlarına (Aminosyn, Abbott Laboratories, Chicago) yanıt verecektir.
İlk amino asit infüzyonunu takiben herhangi bir yanıt gözlenmezse,
tedavi toplam dört gün boyunca her 7 ila 10 günde bir tekrarlanmalıdır.
tedaviler.
prognoz
Çoğu vakada prognoz kötüdür; ancak yoğun aminoasit ve hepatik
destek tedavisiyle 2 yıldan uzun süren remisyonlar rapor edilmiştir.37
Steroid Hepatopati
Etiyoloji
Steroid hepatopati, eksojen kortikosteroid tedavisini takiben veya hipofiz
veya adrenal kaynaklı endojen hiperadrenokortisizmden gelişir. Köpek
karaciğeri, hem gliko kortikoid hem de seks steroidinin neden olduğu
karaciğer enzimi yükselmesine, glikojen birikimine ve vakuoler
dejenerasyona karşı benzersiz derecede duyarlıdır.39,40
Patofizyoloji
Sağlıklı köpeklerde glukokortikoid uygulaması, 2 ila 3 gün içinde
karaciğer enzimlerinde (ALP ve ALT) önemli düzeyde artışa neden olur.
Artan ALP ve GGT aktiviteleri, enzimler indüksiyona uğradıkça ve
sinüzoidal ve kanaliküler membranlardan salındıkça paralel olarak gelişir.
Glukokortikoid uygulamasından sonraki 7 gün içinde, glukokortikoid
kaynaklı ALP izoenzimi önemli ölçüde artar. Glikojen hepatosit içinde
birikir ve bu da sendromun tipik özelliği olan vakuoler dejenerasyona
neden olur.1,39,40
Klinik muayene
Steroid hepatopati öncelikle köpeklerde görülür. Kedide bildirilen
yalnızca bir steroid hepatopati vakası vardır.41 Kortikosteroid uygulama
öyküsü veya endojen steroid aşırı üretimi (Cushing sendromu) ile
uyumlu belirtiler genellikle belirgindir; örneğin Parkinson hastalığı, PU,
nefes nefese kalma, göbekli görünüm, iki taraflı simetrik gövdede
alopesi ve polifaji. Etkilenen köpeklerde
Machine Translated by Google
926 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Seks steroidlerinin aşırı üretiminin neden olduğu atipik
hiperadrenokortisizm, dermatolojik değişiklikler (alopesi, zayıf tüy
örtüsü) ve üreme belirtileri (kısırlaştırılmış erkek veya dişi köpekte
perianal adenom) genellikle seks steroidi dengesizliğini düşündüren
tek işarettir. Seks steroidi fazlalığının eşlik ettiği atipik
hepatopatiye
hiperadrenokortisizm, serum karaciğer enzim aktivitesinde artış dışında hiçbir klinik belirtive biliyer mukosellere yol açar.1
Teşhis
Steroid hepatopatinin tanısı, ekzojen steroid uygulama öyküsüne veya
karaciğer biyopsisi ile birlikte veya karaciğer biyopsisi olmadan endokrin
fonksiyon testine dayanmalıdır. Klasik olarak karaciğer enzim
yükselmeleri, ALP ve GGT'de orta ila belirgin artışlar ve ALT ve AST'de
hafif ila orta dereceli artışlardan oluşur. Safra asitleri de artabilir.40
Düşük doz deksametazon baskılama (LDDS) testi, endojen
köpek hiperadre nokortizmi için tercih edilen tarama testi olarak
kabul edilir.42,43 LDDS testinin %92 ila %95 gibi yüksek bir duyarlılığı
vardır. PDH'li köpeklerin yalnızca %5 ila %8'i 8 saatte baskılanmış
kortizol konsantrasyonları sergileyecektir. Ek olarak, PDH'li köpeklerin
%30'u 3 veya 4 saatte baskılanma sergileyecek ve bunu 8 saatte
baskılamadan "kaçış" izleyecektir. Bu model, PDH için tanısal olarak
kabul edilir ve daha ileri testleri gereksiz kılar.43 LDDS testinin en
büyük dezavantajı, adrenal olmayan hastalığı olan köpeklerde
özgüllük eksikliğidir.44
Kortikotropin (ACTH) stimülasyon testi, endojen veya iyat rojenik
hiperadrenokortisizmin yanı sıra spontan hipoadreno kortisizm de
dahil olmak üzere çeşitli adrenopatik durumların teşhisinde
kullanılır.42,45,46 Doğal olarak oluşan hiperadrenokortisizm tanısına
yönelik bir tarama testi olarak ACTH, yanıt testinin tanısal duyarlılığı
yaklaşık %80 ila %85'tir ve LDDS testinden daha yüksek bir özgüllüğe
sahiptir.45,46 Kaplan ve Peter son tarafından yapılan bir çalışmada,
adrenal olmayan hastalığı olan köpeklerin yalnızca %15'i ACTH
stimülasyonuna abartılı yanıt gösterdi. 44 ACTH yanıt testini LDDS
testine tercih ediyorum çünkü ACTH yanıt testi PDH veya adrenal
bağımlı hiperadrenokortisizmin yanı sıra iyatrojenik hiperadrenokortisizm
(geçmiş eksikse) ve seks steroidi dengesizliğinin tanısında daha doğru
sonuç verir.
İdrar kortizol/kreatinin oranı (UCCR), normal köpekleri
hiperadrenokortisizmli olanlardan ayırmada oldukça hassastır; ancak
test hiperadrenokortisizm için çok spesifik değildir çünkü orta ila
şiddetli adrenal olmayan hastalığı olan köpekler de yüksek oranlar
sergiler.47-49 Yüksek UCCR her zaman bir LDDS testi ile doğrulanmalıdır.
UCCR testinde, temel UCCR değeri için 2 gün boyunca idrar toplanır.
Daha sonra hayvana üç doz deksametazon (0.1 mg/kg, PO q6-8 saat)
verilir ve nihai UCCR, ilk deksametazon dozundan 24 saat sonra toplanır.
UCCR'nin normal aralığa baskılanamaması hiperadrenokortisizm için
tanısaldır.
Tedavi
Eksojen hiperadrenokortisizmin tedavisi, addison krizinin gelişmesini
önlemek için hastanın yavaş yavaş sütten kesilmesi yoluyla eksojen
steroidlerin kesilmesinden oluşur. Endojen hiperadrenokortisizmin
tedavisi kemoterapi (o,p'-DDD veya trilostan) veya cerrahi (hipofizektomi
veya adrenalektomi) ile sağlanabilir. Cinsiyet steroidi dengesizliğinin
tedavisi mitotan veya trilostan ile sağlanabilir.
prognoz
Steroid hepatopatisinin prognozu, eğer erken teşhis edilirse ve
kortikosteroid hasarı, steroid tedavisinin kesilmesi veya altta yatan
hastalığın tedavisi ile azaltılabilirse, iyi ila mükemmel arasındadır.
Çeşitli Metabolik Hepatopatiler
Lipoproteinemiler
Etiyoloji
Lipid metabolizmasındaki genetik anormallikler yaygın vakuoler
göstermeyebilir.1
Patofizyoloji
Dolaşımdaki kolesterol ve trigliserid artışı, aşırı lipit birikimi ve/veya
hepa tosit glikojen sentezi ve depolanmasıyla ilişkili vakuolar
hepatopatiye neden olur. Kronik hiperkolesterolemi safra kolesterol
içeriğini arttırır ve kistik hiperplaziye, safra kesesi düz kaslarının
hareketsizliğine ve safra mukoseline zemin hazırlar.1
Klinik muayene
Ailesel hiperkolesterolemi ve diğer hiperlipidemiler Minyatür Schnauzer,
Shetland Çoban Köpeği, Briard, West Highland Beyaz Teriyeri, İskoç
Teriyeri, Cairn Teriyeri ve Beagle dahil olmak üzere bazı köpek türlerinde
bulunur. Karışık cins köpekler de etkilenebilir. Klinik belirtiler genellikle
nekrotizan kolesistit ile ilişkilidir ve sarılık ve kraniyal karın ağrısını
içerebilir.
Çoğu zaman, köpekler asemptomatiktir ve safra mukoselleri başka
bir tıbbi problem (pankreatit gibi) için yapılan ultrason değerlendirmesi
sırasında tesadüfen tanımlanır. Klinik patoloji bulguları genellikle
hiperkolesterolemi veya hipertrigliseridemiyi ve özellikle ALP olmak
üzere karaciğer enzim aktivitelerinde yükselmeyi içerir. Nekrotizan
kolesistit'e lökositoz, nötrofili ve hiperbilirubinemi eşlik edebilir.
Teşhis
Tanı, yerçekimine bağlı olmayan safra kesesi çamurunun karakteristik
ultrason bulguları, safra kesesi duvarı kalınlaşmasının artması, “kivi”
şeklindeki mukozal görüntü ve safra kesesi duvarının iki veya üç
katmanlı görünümü ile konulabilir. Hepatik parankim multifokal
hiperekojenite ve hipoekoik nodüllerden oluşan bir modele sahip olabilir.1
Tedavi
Biliyer mukosellerin en iyi tedavisi mukoselin cerrahi olarak çıkarılması
ve/veya kolesistektomidir ve nekrotizan kolesistitin klinik belirtileri
şiddetli ise acil bir prosedür haline gelebilir.
Cerrahi olarak çıkarmanın ardından tıbbi tedavi genellikle gereklidir
ve yağdan kısıtlı bir diyet ve ursodeoksi kolik asit (15 mg/kg PO 24
saatte bir) ile ömür boyu tedaviyi içerir.
prognoz
Yaşam boyu tıbbi tedaviye devam edildiği sürece mukoselin başarılı
bir şekilde çıkarıldığı hastalar için prognoz iyidir.
Amiloidoz
Etiyoloji
Köpeklerde ve kedilerde amiloid birikimi genellikle kronik enfeksiyon,
kronik inflamasyon, bağışıklık bozuklukları ve malignite gibi sürekli
sistemik inflamatuar yanıta ikincildir.50
Amiloidoz, Çin Shar-Pei köpeği ile Habeş, Doğu ve Siyam kedilerinde
ailesel bir hastalıktır.51-54 Hepatik amiloidozun kedilerde A vitamini
toksisitesine sekonder olarak da görüldüğü rapor edilmiştir.55
Patofizyoloji
Hepatik sinüzoidlerin içinde ve arasında amiloid fibrillerinin birikmesi,
ilerleyici organ fonksiyon bozukluğuna neden olur. Disse boşluğunda hafif
birikintiler bulunurken, daha ağır birikintiler genellikle Disse bölgesinde bulunur.
Machine Translated by Google
sinüzoidal lümen. Amiloid fibriller rutin hematoksilen ve eozin veya Diff-
Quik boyama ile kolayca tespit edilir. Amiloidoz, hücre dışı materyalin
karakteristik yeşil çift kırılma gösterdiği Kongo kırmızısı boyalı
aspiratların veya biyopsilerin polarize ışık altında incelenmesiyle
doğrulanır.50 Böbreklerde, karaciğerde, dalakta ve adrenal bezlerde
eşzamanlı amiloid birikimi meydana gelebilir, ancak karaciğerin klinik
belirtileri başarısızlık en yaygın olanıdır.
Klinik muayene
Anoreksi, kilo kaybı ve uyuşukluğun klinik belirtileriyle birlikte kronik
ilerleyici karaciğer yetmezliği birçok vakada tipik klinik seyirdir.
Bunun yerine bazı hayvanlarda hepatik rüptür ve intraabdominal
kanamayı takiben akut kollaps görülebilir.50 Mukoza zarlarının
solukluğu, hipotermi ve hepatomegali en sık tanınan fizik muayene
bulgularıdır. Tipik laboratuvar bulguları arasında rejeneratif anemi,
lökositoz, trombositopeni, serum ALT ve AST değerlerinde belirgin
yükselmeler ve aPTT ve PT sürelerinde belirgin uzamalar yer alır.
Teşhis
Radyografi serbest peritoneal sıvının, hepato megalinin ve düzensiz
hepatik sınırların tespitinde faydalıdır. Ultrasonografi, yüksek ekojenik
("parlak") alanlar ve hipoekoik odaklarla birlikte yaygın, heterojen bir
ekojenite ortaya çıkarır.50 Kesin tanı, doku biyopsisi ve Kongo kırmızısı
boyamayı gerektirir.
Tedavi
Bu bozukluğun spesifik bir tedavisi yoktur. Kolşisin, hastalığın erken
evrelerinde amiloid oluşumunu engelleyebileceği için önerilmiştir,
ancak faydası kanıtlanmamıştır ve önemli yan etkilerle
ilişkilendirilmiştir. Amiloidin emilimini artırabileceği için dimetil
sülfoksit tavsiye edilmiştir.
Bu hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmadığından tedavi büyük ölçüde
semptomatik ve destekleyicidir.
prognoz
İlerleyen amiloidoz lezyonlarında uzun süreli hayatta kalma prognozu
kötüdür.
Lipoprotein Lipaz Eksikliği
Kedilerde açlık hiperşilomikronemisi, dolaşımdaki yüksek VLDL
konsantrasyonları ve hipertrigliseridemi ile karakterize ailesel bir
hiperlipoproteinemi rapor edilmiştir.56,57 Serum kolesterolü yalnızca
minimal düzeyde yükselmiştir. Altta yatan biyokimyasal lezyon,
lipoprotein lipaz aktivitesinde bir azalmadır ve bozukluk, otozomal
resesif bir gen olarak aktarılır. Ksantomalar karaciğer de dahil olmak
üzere yumuşak dokularda birikir, ancak klinik belirtiler daha çok
periferik sinirlerin tutulumuyla ilişkilidir.
Diyette yağ kısıtlaması, etkilenen bazı hayvanlarda klinik belirtileri
iyileştirir.58
Hipotiroid Hepatopati
Etiyoloji
Dolaşımdaki tiroid hormonu konsantrasyonunun azalması hepatik
metabolizmayı ve karaciğerdeki kolesterol dönüşümünü etkiler. Karaciğer fonksiyonu
Hipotiroidili hastaların neredeyse %50'sinde normal histolojik bulgulara
rağmen testler hafif derecede bozulmuştur.59
Patofizyoloji
Hipotiroidizmde hepatik metabolizmanın azalması, oksijen tüketiminin
azalmasıyla kendini gösterir.33,59,60 Ana safra kanalı taşı ve safra
kesesi taşı olan hastalarda sırasıyla yedi kat ve
BÖLÜM 61 Karaciğer 927
hipotiroidizm sıklığında üç kat artış görülür.61 Hipotiroidizmde taş
oluşumunun patogenezinde hiperkolesterolemi, safra kesesi hareket
bozukluğu ve bilirubin retansiyonunun rol oynadığına inanılmaktadır.61
Klinik muayene
Hipotiroidizmin en sık görülen klinik semptomları uyuşukluk, kilo
alımı, depresyon, hipotermi ve bradikardidir. Reflü özofajit, gastrik
atoni, kabızlık, ishal ve mukosel oluşumuyla birlikte hepatopati gibi GI
belirtileri köpeklerde hipotiroidizmin nadir görülen klinik belirtileridir.62
Simetrik trunkal veya kuyruk başı alopesi, hipotiroidi hayvanlarda
klasik bir bulgudur.62 Hiperkeratoz, hiperpigmentasyon, sekonder
piyoderma ve demodikozis de gözlenir.
Normositik normokromik anemi, hipertrigliseridemi ve
hiperkolesterolemi gibi klinikopatolojik bulgular, değişen lipid
metabolizması ve bağlayıcı proteinler (artmış HDL'ler), kolesterolün
dışkıyla atılımının azalması ve lipidlerin safra asitlerine dönüşümünün
azalması nedeniyle hipotiroidi hayvanlarının çoğunda görülür. 63
Teşhis
Hipotiroidizm tanısını doğrulamak için toplam serum T4 konsantrasyonu
ve endojen tiroid uyarıcı hormon (TSH) kullanılabilir. Bu test
kombinasyonunun aşağıdaki özelliklere sahip olduğu gösterilmiştir:
en yüksek özgüllük, duyarlılık ve en düşük genel maliyet. TT4 düşük
normal veya normal aralığın altındaysa ve TSH yüksekse, hayvanda
primer hipotiroidizm vardır.64,65 Hem TT4 hem de TSH düşükse,
ötiroid hastalığını ayırt etmek için diyalizle serbest T4 belirlenmelidir.
gerçek ikincil hipotiroidizmden (hipofiz TSH eksikliğinden kaynaklanan
düşük köpek tiroid uyarıcı hormonu [cTSH]) kaynaklanan sendrom
(normal serbest T4) .66
Tedavi
Sentetik tiroid hormonu takviyesi hipotiroidizm için tercih edilen tedavi
yöntemidir. Levotiroksin sodyum tedavisine günde iki kez ağızdan
verilen 0,02 mg/kg dozunda başlanır.66 Tiroid fonksiyonu tedavinin ilk
6 ila 8 ayı boyunca her 6 ila 8 haftada bir, daha sonra yılda bir veya iki
kez izlenmelidir. Stabil, iyi kontrol edilen hayvanlarda, yeterli doruk
hormon konsantrasyonlarına ulaşıldığı sürece, toplam tedavi günde
bir kez verilebilir ve mükemmel klinik sonuçlar elde edilebilir.67
prognoz
Hipotiroidi olan köpeklerde tiroid hormonu replasman tedavisi ile
prognoz mükemmeldir.
İNTRAHEPATİK SAFRA BOZUKLUKLARI
Mark P. Rondeau
Kolanjit
Veteriner hekimlikte intrahepatik safra kanallarını ilgilendiren
inflamatuar hastalıklarla sıklıkla karşılaşılmaktadır. Kolanjit kedilerde
köpeklere göre daha yaygın olarak görülür, ancak her iki tür de
etkilenebilir. WSAVA Karaciğer Standardizasyon Grubu kolanjitin şu
dört grupta değerlendirilmesini önermektedir: nötrofilik kolanjit (NC),
lenfositik kolanjit (LC), karaciğer paraziti istilasıyla ilişkili kronik kolanjit
ve yıkıcı kolanjit.1
Machine Translated by Google
928 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Kedi Kolanjit Kompleksi
Kolanjit, kedilerde yaygın görülen bir hepatobiliyer bozukluktur ve
yalnızca HL'den sonra ikinci sırada gelir.2 Değişen terminoloji bu
sendromla ilgili bazı karışıklıklar yaratmış olsa da, kedi kolanjitinin,
nötrofilik inflamasyon sergileyen formlar ve nötrofilik inflamasyonu
olmayan formlar dahil olmak üzere bir dizi hastalık sürecini içerdiği açıktır. .kediler arasındaki klinik görünümdeki farklılıklar vurgulanmıştır.
Nötrofilik Kolanjit
Histolojik olarak NC, safra kanallarının lümeninde ve/veya epitelinde
nötrofillerin varlığı ile karakterize edilir.1 Hastalığın akut ve kronik
formlarda ortaya çıktığı bilinmektedir. Akut nötrofilik kolanjitte (ANC)
portal alanlarda ödem ve nötrofilik inflamasyon görülür, inflamasyonun
ara sıra hepatik parankime yayılması da görülür. Kronik nötrofilik
kolanjitte (CNC), nötrofiller, lenfositler ve plazma hücrelerinden oluşan
karışık bir inflamatuar sızıntı vardır. Hastalığın kronikliğine bağlı
olarak değişen derecelerde safra kanalı hiperplazisi ve fibrozisi mevcut
olacaktır.
Etiyoloji. Gerçek etiyoloji bilinmemekle birlikte, NC'nin büyük
ölçüde bağırsaktan artan bakteriyel enfeksiyondan kaynaklandığından
şüphelenilmektedir.1-3 Geleneksel yöntemler kullanılarak bakteriyel
izolasyon oranları, etkilenen kedilerde %20'den azdan %60'a kadar
büyük farklılıklar göstermektedir. 3,4 Son zamanlarda, genel olarak
bakterileri tanıyan bir 16S rDNA probu ile floresan in situ hibridizasyon kaymayı içerebilir, ancak bu anormallikler vakaların üçte birinden
(FISH), kolanjitli kedilerde bakterileri tanımlamak ve lokalize etmek için daha azında mevcuttur.3,4,9,10 Biyokimyasal analiz sıklıkla ALT, AST,
kullanılmıştır.5 Geleneksel kültür ve FISH birleştirilerek, bakteriler
üç kediden üçünde izole edildi. (%100) ANC'li kediler ve 13 kediden
sekizi (%61) CNC'li. FISH kullanılarak tanımlanan bakterilerin
lokalizasyonu, enfeksiyon nedeni olarak enterik bakterilerin
translokasyonunu destekler. Birçok vakada bakterilerin NC etiyolojisinde
önemli bir rol oynadığı görülse de, bunların etkilenen tüm kedilerde
tanımlanmadığını belirtmek önemlidir. Bazı yazarlar, NC ve özellikle
CNC'nin, başlangıçtaki bakteriyel enfeksiyonu veya diğer bilinmeyen
başlatıcı faktörü takiben kalıcı inflamasyonla birlikte immün aracılı bir oluşumunda hipoekoik ila hiperekoik arasında değişen yaygın bir
etiyolojiye sahip olabileceğini teorileştiriyor.3,6
Patofizyoloji. Kedilerde NC genellikle inflamatuar bağırsak hastalığı kesesi sedimentinde artış, safra kesesi veya safra kanalı duvarlarında
ve pankreatit ile ilişkilidir.3,4,7 Bu hastalıkların ilişkisinin altında
yatan patofizyoloji bilinmemektedir, ancak rasyonel teoriler kedilerin
safra ve pankreas kanalı sistemlerinin benzersiz anatomisi etrafında
dönmektedir. Kedide ana safra kanalı ve pankreas kanalı duodenuma
girmeden önce majör duodenal papillada birleşir.7 Kusma sırasında
duodenumdan çıkan bakterilerin geri akışına sekonder kolanjit
gelişebilir.
Pankreatit, pankreas kanalına bakteriyel reflü veya kolanjite sekonder
olarak pankreas kanalının tıkanması sonucu ortaya çıkabilir.7
Bildirilen vakaların çoğunda kolanjit ile ilişkili inflamatuar barsak
hastalığı orta veya şiddetli iken pankreatit hafif kronik interstisyel
hastalık olma eğilimindedir.7
NC aynı zamanda sıklıkla ekstrahepatik safra kanalı tıkanıklığı
(EHBDO) ile de ilişkilidir. EHBDO, ANC'li kedilerin %40'ında ve CNC'li
kedilerin %76'sında tanımlanmıştır.4 Kolanjit ve/veya pankreas
iltihabı, kedilerde EHBDO'nun en yaygın nedenidir.8 Bir çalışmada,
EHBDO'lu kedilerin %64'ünde kolanjit görülmüştür. neoplastik bir
nedeni olmayan kedilerin %93'ünü temsil etmektedir.8 Kolanjitin
EHBDO'nun nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu bilinmemektedir.
Kedilerin karaciğerlerinde CNC ile uyumlu histolojik değişiklikler görülmüştür.
Pankreas karsinomu, kolelitiazis ve ana safra kanalının cerrahi olarak
tıkanmasına sekonder EHBDO.8 Buna karşılık kolanjitin, ana safra
kanalı içindeki mukozanın çoğalmasından kaynaklanan EHBDO'nun
tek nedeni olduğu öne sürülmüştür.8 Bakteriyel
EHBDO'lu kedilerde safra enfeksiyonu yaygın olarak tanımlanmıştır4,8
ancak bu enfeksiyonun EHBDO'nun bir nedeni mi yoksa etkisi mi
olduğu bilinmemektedir.
Klinik muayene. Önceki literatürde farklı kolanjit formlarına sahip
Bununla birlikte, çeşitli formlar4,9 arasında çok az fark olduğunu fark
ettik ve daha önce bahsedilen istatistiksel olarak anlamlı farklılıkların,
veri aralıkları içindeki büyük örtüşme derecesi göz önüne alındığında
çok az klinik öneme sahip olduğunu öne sürdük. NC her yaşta, cinste
veya cinsiyette kedilerde ortaya çıkabilir. Klinik belirtiler spesifik değildir
ve anoreksi, uyuşukluk, kusma ve kilo kaybını içerir. Bu klinik
belirtilerin süresi birkaç günden birkaç aya kadar değişir ve ANC'li
kedilerde CNC'li kedilere göre daha kısa olabilir,3 ancak bu tutarlı bir
bulgu değildir.4,9 Fizik muayene bulguları genellikle dehidrasyon ve
sarılığı içerir. Ateş vakaların %19 ila %37,5'inde mevcuttur.4,10 Bazı
raporlar ateşin CNC'den daha yaygın olarak ANC ile ilişkili olduğunu
öne sürerken10 diğerleri hiçbir fark görmemektedir.4,9
Vakaların yarısından azında hepatomegali görülür. Bazen karın ağrısı
görülür.3,4,9
Teşhis. Kesin tanı, karaciğer biyopsi örneklerinin incelenmesiyle ve
destekleyici bilgi sağlayan yardımcı tanı yöntemleriyle konur.
Hematolojik bulgular değişkendir ve poikilositoz, nötrofili ve sola
ALP aktivitesinde artış olduğunu ortaya koyar. ve GGT'nin şiddeti
hafiften şiddetliye kadar değişmektedir. Ancak bazı durumlarda
karaciğer enzim aktivitesinde artış olmayabilir. Çoğu durumda serum
total bili rubini artar. EHBDO'lu vakalarda serum kolesterolü artabilir.
Görüntüleme bulguları kolanjite özgü değildir ancak mevcut hastalıkla
ilgili yararlı bilgiler sağlayabilir. Abdominal radyografiler nadiren
faydalıdır. NC'li kedilerde karaciğerin ultrasonografik görünümü
büyük ölçüde değişiklik gösterebilir; en sık görülen anormallik, eko
değişikliktir.11 İntra- ve/
veya ekstrahepatik safra kanalları, safra kesesinde şişkinlik, safra
kalınlaşma görülebilir. Safra kesesi distansiyonu ve safra kanalı
genişlemesi EHBDO'yu işaret edebilir, ancak bu değişiklikler
tıkanıklığı olmayan kol anjitli kedilerde ortaya çıkabilir. Ultrasonografi
ayrıca pankreatit ve inflamatuar barsak hastalığı gibi eş zamanlı
hastalıkların varlığı hakkında da bilgi sağlayacaktır.
Laparotomi sırasında kama karaciğer biyopsisi kesin tanıya ulaşmak
için en uygun yöntemdir. Göz önünde bulundurulabilecek diğer biyopsi
teknikleri arasında laparoskopik ve ultrason eşliğinde Tru-Cut iğne
yaklaşımları yer alır. Tru-Cut iğne biyopsisi tanıları vakaların %50'sinden
azında kama biyopsileriyle ilişkilidir.12 Laparoskopik karaciğer
biyopsilerinin kama biyopsileriyle karşılaştırıldığında tanısal doğruluğu
değerlendirilmemiştir. Laparotomi ve laparoskopi, ekstrahepatik
yapıların değerlendirilmesi ve örneklenmesinde ek fayda sağlar.
EHBDO olduğundan şüphelenilen herhangi bir kediye lapa rotomisi yapılmalıdır.
Optimum numune alma stratejisi bilinmemekle birlikte, aynı kedide
farklı loblar arasındaki şiddet aralıklarının geniş olduğunu
bildiğimizden, birden fazla karaciğer lobundan biyopsi alınmalıdır.
Hipotansiyon, koagülopati veya HE gibi karaciğer biyopsisi için
yeterince stabil olmayan hastalarda sitolojiyle birlikte ince iğne
aspirasyonu, genellikle hafif sedasyonla hızlı bir şekilde
gerçekleştirilebildiği için daha az invaziv bir tanısal yaklaşım sunar.
Ancak karaciğer sitolojisi vakaların yalnızca %39 ila %60'ında biyopsi
sonuçlarıyla örtüşür.13,14 Sitoloji, HL varlığını belirlemede duyarlıdır
ancak bu, sitoloji kullanılırken en sık görülen yanlış tanıdır.14 Sitoloji,
Machine Translated by Google
kedilerde kolanjitin tanımlanmasında duyarsızdır ve vakaların %30'undan
daha azına teşhis koyar.14 Safranın sitolojik incelemesi, kedilerde NC tanısı
için daha duyarlı olduğunu kanıtlayabilir. Bu kurumda değerlendirilen CNC'li
yedi kediden beşinde safra sitolojisi, nötrofilik inflamasyonu, bakteri varlığını
veya her ikisini birden ortaya çıkardı. Hafifçe sedasyon uygulanan kedilerde
ultrason rehberliğinde perkütan kolesistosentez yoluyla güvenli bir şekilde
safra elde etmek için teknikler tanımlanmıştır.15
Kolanjit olduğundan şüphelenilen herhangi bir kediden aerobik ve
anaerobik bakteri kültürü örnekleri alınmalıdır. Kültür kaynağı olarak safra
kesesi safrası karaciğer dokusuna tercih edilir. Hepatobiliyer hastalık
olduğundan şüphelenilen 58 kediden oluşan bir grupta, safra kültürleri
patojenleri %36 oranında izole ederken, karaciğer kültürlerinde bu oran yalnızca %14'tü.16
arasında değişir. Pek çok vakada kortikosteroidlerin kullanımı 4 ila 6 ay
Aynı çalışmada 22 köpek ve kedide hem karaciğer hem de safra kültürü
vardı ve pozitif safra kültürü olmadığında hiçbirinde pozitif karaciğer kültürü
yoktu.16 Kolanjiti olan bir grup kedide safra kültürlerinin patojenleri izole
etme olasılığı daha yüksekti (75 %33'e karşı %33 ve karaciğer kültürlerine
göre kirletici madde üretme olasılığı daha düşüktür (%4'e karşı %29).4
Çeşitli hepatobiliyer hastalıkları olan 22 kedide safra ve karaciğer kültürlerini
karşılaştıran küçük bir çalışmada, beşinde (dört) safra kültürü pozitifti.
CNC vardı) ancak karaciğer kültürü sadece ikisinde pozitifti. Karaciğer
kültürü pozitif olan iki kedide safradan aynı organizma izole edildi.17
NC'li (ve bunu klinik olarak taklit eden diğer hepatobiliyer hastalıkları
olan) birçok kedinin, teşhis testlerini tolere edecek kadar stabil olmadığının
farkında olmak önemlidir. Bu tür hastalarda agresif teşhisin riski, kesin
teşhis almanın yararlarından daha ağır basabilir. Bu vakalarda, geniş
spektrumlu antibiyotik tedavisini de içeren destekleyici bakıma verilen klinik
yanıta dayanarak tanıdan şüphelenilebilir.
Tedavi. NC'li kediler için en uygun tedavi protokolleri bilinmemektedir ve
buradaki tavsiyeler yalnızca anekdotsal klinik deneyimlere dayanmaktadır.
Antibiyotikler tedavinin temelini oluşturur.
İlaç seçimi ideal olarak bakteri kültürü ve duyarlılık testi sonuçlarına
dayanmaktadır. Kültür yapılmayan durumlarda veya sonuçların beklendiği
durumlarda geniş spektrumlu kapsam sağlanmalıdır. En sık izole edilen
patojenler, E. coli, Enterococcus dahil enterik kökenli aerobik ve anaerobik
bakterilerdir16.
spp. ve Clostridium spp., diğerleri arasında.3,4,16 Etkili ampirik anti biyotik
kombinasyonları arasında penisilin, florokinolon ve metronidazol yer alır.
Antibiyotik tedavisinin optimal süresi bilinmemektedir, ancak başlangıç
için 4 ila 6 haftalık bir tedavi öneriyoruz.
tedavi.
Belirtildiği şekilde karaciğer hastalığının spesifik sekellerinin destekleyici
bakımı ve tedavisi dahil edilmelidir. Birçok kedide beslenme desteği gereklidir
ve en iyi şekilde enteral besleme tüplerinin kullanılmasıyla sağlanır.
Kolanjitli kedilerde anoreksik ve genel anestezi için yeterince stabil ise
özofagus besleme tüpü yerleştirilmesini öneriyoruz. Stabil olmayan
hastalarda nazoözofageal besleme tüpleri, kısa süreli destek sağlamak için
daha az invazif bir yöntem sunar.
Kolanjitli kedilerin tedavisi için çeşitli ilaçlar ve besin takviyeleri
(ursodeoksikolik asit [UDCA], SAMe, süt devedikeni, E vitamini, C vitamini,
karnitin, taurin ve fosfatidilkolin dahil) önerilmiştir. Bu bileşiklerin çoğunun
teorik faydaları olmasına rağmen klinik faydası kanıtlanmamıştır. Müşteri
uyumunu optimize etmek ve olumsuz ilaç reaksiyonlarını önlemek için kedi
hastalara verilen ilaç sayısını en aza indirmeyi tercih ediyorum. ANC'li
kedilerin çoğu antibiyotik tedavisine iyi yanıt verdiğinden, diğer ilaçları
nadiren tedavi protokolümüze dahil ediyorum. Ancak antibiyotiklere hızlı
yanıt vermeyen ANC'li kedilerde ve CNC'li birçok kedide UDCA'yı kullanmayı
seviyorum.
UDCA'nın teorik faydaları arasında immünomodülatör ve
BÖLÜM 61 Karaciğer 929
kolanjit tedavisi için rasyonel bir seçim haline getiren choleretic özellikleri.
Özellikle CNC ile NC'nin devamında immün aracılı mekanizmaların olasılığı
nedeniyle, bazı durumlarda kortikosteroidler uygun olabilir. NC'li kedilerde
ilk tedavi her zaman antibiyotikleri içermelidir. Antibiyotik tedavisinin
ardından 2 hafta içinde düzelme olmaması veya bu süreden önce klinik
kötüleşme olması, kortikosteroid tedavisinin başlatılmasını gerektirir.
Prednizolon 1 ila 2 mg/
Başlangıçta günde iki kez kg verilir ve yavaş yavaş etkili en düşük doza
azaltılır. Antibiyotik tedavisine kortikosteroidlerle birlikte en az 4 hafta
süreyle devam edilmelidir. Kortikosteroid tedavisinin süresi bireysel hastalar
içerisinde kademeli olarak azaltılabilirken, diğerleri ömür boyu tedavi
gerektirir.
EHBDO'lu kedilerde cerrahi müdahale gerekir; ancak optimal cerrahi
prosedür bilinmemektedir. Biliyer saptırma (kolesistokoledokostomi,
koledokoduodenostomi veya kolesisto jejunostomi) ve koledok stentleme
en yaygın prosedürlerdir. EHBDO'lu kedilerde cerrahi, önemli perioperatif
morbidite ile ilişkilidir. Çoğu vakada, vasküler yanıtın azalması ve miyokard
kontraktilitesinin azalması sonucu intraoperatif olarak 45 ila 60 dakika sonra
derin hipotansiyon gelişir ve sıklıkla sıvı veya vazopressör tedavisi gibi
müdahalelere dirençlidir.8,18,19 Hangi cerrahi prosedür seçilirse seçilsin,
Anestezi süresinin en aza indirilmesi gerektiği ve uzun süreli tıbbi tedavinin
gerekli olacağı açıktır. Biliyer saptırma %36 ila %57 arasında kısa vadeli
mortalite oranlarıyla ilişkilidir8,18 ve uzun vadeli komplikasyonlarla
ilişkilidir.8,19 Pankreatit ve kolanjitli kedilerde koledok stentlemeyi
tanımlayan küçük bir vaka serisinde, beşi yedisinde uzun süreli sağkalım
( 7 ay) yaşandı, ancak yedi kişiden ikisinde yeniden tıkanıklık meydana
geldi ve kronik kusma ve tekrarlayan kolanjit bildirildi.19
Prognoz. NC'li kedilerin prognozu genellikle iyidir.3,4,10
Bir çalışmada kolanjitli tüm kedilerin %72'sinde taburcu olana kadar hayatta
kalma rapor edilmiştir.4 NC'li kedilerde ortalama hayatta kalma süresi 29,3
ay olarak rapor edilmiştir ve ANC ile CNC arasında herhangi bir fark yoktur.10
Prognostik faktörler tanımlanmamıştır. Yüksek perioperatif morbidite ve
mortalite oranı göz önüne alındığında, EHBDO'lu kedilerin prognozunun
EHBDO olmayanlara göre daha kötü olması muhtemel görünmektedir.
Enflamatuar hastalığa sekonder EHBDO'lu kedilerin yüzde otuz ila %40'ı
ameliyattan sonraki bir hafta içinde ölür.8,18 Ancak taburcu olana kadar
hayatta kalanlarda uzun süreli hayatta kalma rapor edilmiştir.18
Lenfositik Kolanjit
WSAVA Karaciğer Standardizasyon Grubu, LC'yi histolojik olarak değişen
derecelerde fibrozis ve safra kanalı hiperplazisi ile ilişkili portal alanlarla
sınırlı küçük lenfositlerin (ve bazen plazma hücreleri veya eozinofillerin)
infiltrasyonu ile karakterize edilen yaygın, yavaş ilerleyen, kronik bir kedi
hastalığı olarak tanımlamaktadır.1 Safra kanallarında yoğunlaşan
iltihaplanmanın mevcut olabileceğini ancak hastalığın bir özelliği olmadığını
belirtiyorlar. Ayrıca iyi olduğu da belirtiliyor
diferansiye lenfomanın LC'den ayırt edilmesi zor olabilir.
Kedilerde LC ile ilgili mevcut literatüre dayanarak, WSAVA grubunun
açıklaması, ortak bir patogenez etrafında dönebilen veya dönmeyebilen,
klinik ve histopatolojik olarak farklı birkaç alt grubu içerir. LC şemsiyesi
içindeki bu farklı alt kümelerin tanınmasının terapötik ve prognostik
sonuçları olabilir.
Birçok araştırmacı, inflamasyonun portal bölgelerle sınırlı olduğu ve
safra kanalları veya safra epitelinin hedeflenmediği LC'li bir grup kediyi
tanımlamaktadır.2,20,21 Bu,
Machine Translated by Google
930 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
arasındaki bağlantı olarak anılır . 2,21 Lenfositik portal hepatitler
Kedilerdeki bu histopatolojik bulgu ve klinik hastalık, yaşlanmayla ilişkili yaygın
bir değişikliği temsil edebileceğinden bilinmemektedir. Primer karaciğer hastalığı
olmayan otopsi popülasyonunda 10 yaşından büyük kedilerin %82'sinde ve 15
yaşından büyük kedilerin %96'sında tespit edilmiştir.21 Bu lezyonun inflamasyona
bir yanıtı temsil etmesi de mümkündür . kronik ekstrahepatik hastalıkla ilişkili
spesifik olmayan reaktif hepatit lezyonuna benzer olduğundan uzak bir bölgededir.1
Lenfositik portal hepatitli kedilerde klinik belirtiler tanımlanmış olmasına
rağmen10, bu kedilerde eşzamanlı hastalığın yaygın olarak görülmesi, onu
Klinik belirtilerin karaciğerdeki lezyonlara bağlanıp bağlanmadığını bilmek zordur.
Kedilerin başka bir alt grubunda, LC, safra kanallarını hedef alan ve safra
epitelini infiltre eden inflamasyon ile işaretlenir ve bu da ilerleyici duktopeniye
yol açar.20,22,23 Bu vakalarda, karaciğer patolojilerine atfedilebilecek klinik
hastalıklara sahip olma olasılığı daha yüksek gibi görünmektedir; safra kanalı
hedeflemesi olan ve olmayan vakaların yan karşılaştırmaları yapılmamıştır.
Amerika Birleşik Devletleri'nde LC'nin bu formuna sahip kediler, NC'li kedilere
benzer bir klinik tabloya sahiptir.9 Birleşik Krallık'ta bu lezyon, genç kedilerde asit,
sarılık ve hiperglobulinemi ile ilişkilendirilmiştir ve ilerleyici lenfositik kolanjit
olarak adlandırılmıştır.
22,23
Etiyoloji. LC'nin etiyolojisi bilinmemekle birlikte teoriler bunun immün aracılı
veya enfeksiyöz bir fenomen olduğunu öne sürmektedir.
İran kedileri Birleşik Krallık'ta aşırı temsil edildiğinden genetik faktörler de bir
rol oynayabilir.22,23 Etkilenen kedilerde immünohistokimya, tetikleyici antijen
bilinmese de immün aracılı patogenez için kanıt sağlamıştır.20,23 Bakteriler
araştırılmıştır. kedilerin %20'sinden azının karaciğerinde veya safrasında tespit
edilmiştir.
LC.3-5,17,20 Her ne kadar Helicobacter pylori kolanjitli kedilerin karaciğerinden ve
safrasından izole edilmiş olsa da, bu organizmanın kedi kolanjitinde önemli bir rol
oynadığına dair kanıtlar şu anda ikna edici değildir.24,25
Patofizyoloji. NC'de olduğu gibi, LC'li kedilerde eşzamanlı inflamatuar barsak hastalığı ve pankreatit
yaygın görünmektedir ,3,4
her ne kadar bazı yazarlar bunun nadir olduğunu bildirse de.23 Duodenal
bakterilerin safra ve pankreas kanallarına geri akışının enflamasyonu tetiklediği
teorisi, LC'li kediler için geçerli olabilir, ancak ortak bir bağışıklık mekanizmasının
da göz önünde bulundurulması gerekir.
Klinik muayene. LC'li kedilerin klinik tablosu büyük farklılıklar gösterir ve NC
dahil olmak üzere kedilerdeki diğer hepatobiliyer hastalık formlarıyla önemli
ölçüde örtüşür.4,9 Bazı çalışmalar yaşlı kedilerin baskınlığını tanımlasa da3,
diğerleri daha genç kedileri tanımlamaktadır.22,23
Anoreksi, uyuşukluk, kusma ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan klinik belirtiler
kronik ve aralıklı olabilir.3,6,22 Fizik muayene bulguları sarılık, hepatomegali veya
asit içerebilir ancak hiçbiri tutarlı bulgular değildir. Ciddi şekilde etkilenen
kedilerde HE belirtileri (donukluk, pityalizm, nöbet) gelişebilir.
Teşhis. Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konulur. NC için tartışıldığı gibi,
yardımcı teşhisler hepatobiliyer hastalığı destekleyecek bilgiler sağlayacaktır ancak
LC'ye özgü değildir. Bazı vakalarda belirgin lenfositoz tanımlanmış olmasına
rağmen hematolojik sonuçlar dikkate değer olmayabilir.3 Serum karaciğer
enzimlerinin aktivitesi vakaların çoğunda olmasa da çoğunda artar ve ciddiyeti
değişir. Hiperglobulinemi tanımlanmıştır.3,6,22 Abdominal radyografik ve
ultrasonografik bulgular spesifik değildir ancak eşlik eden hastalığın tanınmasına
yardımcı olabilir.
LC ile iyi diferansiye (küçük hücreli) lenfoma arasındaki ayrım deneyimli
patologlar için bile zor olabilir. T hücresi reseptör klonalitesi için immünohistokimya
ve PCR kullanılarak yapılan ön verilerin, iki durum arasında ayrım yapılmasında
yararlı olduğu kanıtlanmamıştır. Şaşırtıcı bir şekilde, hem LC'li hem de lenfomalı
kedilerde monoklonal T hücresi reseptörleri, oligoklonal T hücresi reseptörleri ve
poliklonal T hücresi reseptörleri vardı.20 Işık mikroskobu kullanıldığında,
aşağıdaki özellikler LC'ye özgüydü ve lenfomalı kedilerde mevcut değildi:
duktopeni, safra kanalının lenfositler tarafından hedeflenmesi ve portal bölgelerde
lipogranülomların varlığı (hücre ölümünün kalıntı belirtecini temsil eder).20
Moleküler teknikleri değerlendiren daha fazla çalışma yapılana kadar, bu özellikler
iki durumu ayırmada faydalı olabilir. İlginç bir şekilde, LC'li ve lenfomalı kedilerde
safra kanalı hiperplazisi ve fibrozisi mevcuttu. Bu, lenfoma gelişiminden önce
inflamatuar bir durumun olduğunu düşündürebilir20
anekdot olarak rapor edilmiştir.
Tedavi. LC'li kedilere yönelik terapötik yaklaşım, destekleyici bakım ve karaciğer
hastalığının sekellerinin semptomatik tedavisi açısından NC'li kediler için açıklanana
benzer olmalıdır.
LC'li bazı kedilerden bakteri izole edildiği için bakteri kültürlerinin sonuçlarını
beklerken geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi öneriyorum. NC'nin aksine,
kültür negatif kedilerin antibiyotiklerle uzun süreli tedavisi garanti edilmez.
İmmün modülasyon ve immün baskılama, varsayılan immün aracılı etiyolojiye
dayanan tedavinin ana bileşenleridir.
Kültür negatif olan veya birkaç gün içinde antibiyotiklere yanıt vermeyen kediler,
günde iki kez 1 ila 2 mg/kg prednizolon ile tedavi edilmelidir. Yanıt verenlerin dozu
4 ila 6 ay içinde kademeli olarak en düşük etkili doza azaltılmalıdır.
İmmünomodülasyon için yararlı olan diğer ilaçlar arasında metronidazol ve
UDCA. Kortikosteroidlere tam olarak yanıt vermeyen kediler ve/
veya diğer immünomodülatörleri kullanan veya tedavi sırasında nükseden hastalar
ek immünsüpresif ilaçlara ihtiyaç duyabilir. Her ne kadar bu ilaçlar LC'li kedilerde
iyi değerlendirilmemiş olsa da, bazı yazarlar tarafından klorambusil ve metotreksat
önerilmektedir.3 Küçük hücreli lenfomalı kediler sıklıkla prednizolon ve klorambusil
ile kombinasyon tedavisine yanıt verir, ancak çoklu ilaçlı haftalık sıralı kemoterapi
protokolüne ihtiyaç duyabilirler.
Prognoz. LC'li kedilerin prognozu değişkendir3,6, muhtemelen kronik hastalık
sürecinin farklı aşamalarında teşhis konulmasının bir sonucudur. 5 yıldan daha
uzun süre hayatta kaldıkları rapor edilmiştir ve ölen kedilerin çoğunun, karaciğerle
ilgisi olmayan bir hastalığa yenik düştüğü görülmektedir.22
Tedaviye yanıt vermeyen ve daha akut bir şekilde ölen başka vakalar da rapor
edilmiştir6 ancak benim deneyimlerime göre bu nadir bir durumdur.
Bu, muhtemelen yaşam boyu yönetim ve izleme gerektiren bir hastalıktır ve ilaç
dozları azaldıkça hastalığın tekrarlaması mümkündür.
Karaciğer Fluke Enfestasyonuyla İlişkili
Kronik Kolanjit
Dicrocoeliidae ve Opisthorchiidae ailelerinin trematod parazitleri
kedilerin ve nadiren de köpeklerin safra kesesi ve safra kanallarında yaşayabilir.26
Dünya çapında dağılıma sahip birden fazla tür vardır. En yaygın olarak tanımlanan
türler arasında dikrocoelid Platynosomum concinnum ve opisthorchid Amphimerus
27-29 P.
pseudofelineus bulunur.
concinnum, Amerika Birleşik Devletleri'nin güneydoğusu da dahil olmak üzere
esas olarak tropikal ve subtropikal bölgelerde bulunur.26 A. pseudofelineus , Kuzey
ve Güney Amerika'da daha geniş bir dağılım alanına sahiptir.26 Yaşam döngüsü
hem dikrocoelidler hem de opisthorchids için benzerdir.26 Parazit yumurtaları bir
kara salyangozu (Subulina octona veya Eulota [Brady baena] benzerleri) tarafından
yutulur , cercariae'ye dönüşür ve ikinci bir salyangozun içine girer.
Machine Translated by Google
ara konak.26,27,29 Dikrocoelidler eklembacaklıları kullanma eğilimindeyken,
opisthorchids balıkları kullanır. Tipik olarak kediler ikinci ara konağı sindirerek
enfeksiyona yakalanırlar. P. concinnum durumunda , salyangoz ara
konakçısından ayrılan sporokistler, paratenik karasal bir izopod konakçı (hap,
dişi domuz veya gübre böcekleri) tarafından yenilebilir.26,29 Kediler, bu
formun çeşitli kertenkele veya hayvanlarda yenmesi yoluyla enfekte olur.
amfibi ara konakçıları. Cercariae kedi bağırsağından safra kesesine ve safra
kanallarına göç ederek burada yetişkinlere dönüşür. Enfeksiyondan sekiz
hafta veya daha uzun bir süre sonra yumurtalar yaşam döngüsünü
tamamlamak için dışkıya geçer.27
Klinik belirtiler parazit yüküyle orantılıdır. Hafif enfeksiyonları olan kediler
genellikle asemptomatiktir.27,28 Klinik olarak hasta kediler, anoreksi,
uyuşukluk, kusma veya ishal gibi spesifik olmayan belirtilerle ortaya çıkabilir.
Ciddi şekilde etkilenen kedilerde sarılık ve akolik dışkı gibi EHBDO belirtileri
görülür.27-30 Ön teşhisler kelebek istilasına özgü değildir. Parazit yüküyle
orantılı eozinofili mevcut olabilir.29 Serum karaciğer enzim aktivitesi, birçok
vakada normal olmasına rağmen hafif ila orta derecede artmış olabilir.28-30
Karın ultrasonu sıklıkla EHBDO kanıtlarını ortaya çıkarır.28-30 Dışkıda
parazit veya parazit yumurtalarının tanımlanmasıyla kesin tanı zordur; çünkü
her gün az sayıda yumurta dökülmektedir, yumurtalar gelişimin farklı
aşamalarında değişken morfolojiye sahiptir ve yumurtalar farklı
şekillerdedir. oldukça küçüktür.27 Formalin-eter tekniği kullanılarak yapılan
dışkı konsantrasyonu-sedimantasyon, dışkıdaki yumurtaların
tanımlanmasında en güvenilir yöntemdir.27,29 Yumurtalar aynı zamanda
safranın sitolojik preparatlarında da tanımlanabilir.28,30 Yumurtalar veya
yetişkinler karaciğerde görülebilir. ancak bunlar tutarsız bir şekilde
tanımlanmıştır.1,27,28,30 Karaciğerde görülen histopatolojik değişiklikler,
papiller çıkıntılarla ilişkili daha büyük intrahepatik safra kanallarının
dilatasyonu ve belirgin periduktal ve portal fibrozis ile karakterizedir.
Kanallarda (nötrofiller ve makrofajlar) ve portal alanlarda (nötrofiller,
lenfositler, plazma hücreleri) hafif ila orta derecede inflamasyon mevcut
olabilir. Eozinofiller sınırlı sayıda mevcut olabilir.1 Nadiren karaciğer
parazitleriyle ilişkili kronik kolanjit, kolanjiyokarsinom gelişimine neden
olabilir.1,29
Optimal tedavi protokolleri oluşturulmamıştır ancak 3 gün süreyle
günde 10 ila 20 mg/kg praziquantel en etkili gibi görünmektedir.26-30
Günlük 40 mg/kg kadar yüksek dozlar başarıyla kullanılmıştır,28 ancak bu
doz kedilerde de ölümcül olmuştur.26 Prazikuantel sonrası yumurta
dökülmesinin sporadik olarak yeniden başladığı rapor edilmiş olup bu
durum enfeksiyonu tamamen ortadan kaldırmadığını düşündürmektedir.26,27
Bu nedenle tedaviye 12 hafta aralıklarla devam edilmesi önerilmiştir.29
Semptomatik ve Destekleyici tedavi her hastaya özel olarak ayarlanmalıdır.
EHBDO'lu kedilerde cerrahi dekompresyon gerekir. Glukokortikoidler ve
UDCA'nın inflamasyonu kontrol etmede ve kollerezi sağlamada bazı faydaları
olabilir. Enfekte kediler asemptomatik kalabilse de, EHBDO'lu hastaların
prognozu ciddi gibi görünmektedir. Uzun süreli sağkalım yalnızca nadir
vakalarda rapor edilmiştir.28,30
Köpek Kolanjiti
Köpeklerde kolanjit nadiren rapor edilir. Köpeklerdeki kolanjit raporları iki
farklı durumu içerir: yıkıcı kolanjit ve NC.
Yıkıcı kolanjit, histopatolojik olarak kolestazla ilişkili daha küçük portal
alanlardaki safra kanalı kaybı (duktopeni), esas olarak makrofajlar, nötrofiller
ve bazen eozinofillerden oluşan portal inflamasyon ve ilerleyici portal fibrozis
ile karakterizedir.1,31,32 Bu etiyolojisi bilinmeyen, nadir bildirilen bir
lezyondur. Lezyonun kendine özgü bir ilaç toksisitesini temsil ettiği
varsayılmıştır. Bununla birlikte, literatürde bildirilen sekiz vakadan yalnızca
üçünün önceden ilaç geçmişi vardı: ikisi güçlendirilmiş sülfonamidler
almış, diğeri ise daha önce ilaç kullanmıştı.
BÖLÜM 61 Karaciğer 931
klinik belirtilerin başlangıcından önce amoksisilin-klavulanat, milbemisin
oksim ve amitraz.31,32 Önerilen toksik etiyoloji, bu vaka geçmişlerine ve
idiyosenkratik ilaç toksisitesi olan insanlarla histopatolojik benzerliğe
dayanmaktadır. Köpek hastalığı gibi diğer toksik durumlar ve viral
enfeksiyonlar da yıkıcı kolanjit ile sonuçlanabilir.1 Etkilenen köpekler tipik
olarak anoreksi, sarılık, kusma ve akolik dışkı dahil kolestazla ilişkili
belirtilerle ortaya çıkar.31,32 Serum karaciğerinin aktiviteleri enzimler ve total
bilirubin orta ila belirgin derecede artar. Abdominal ultrasonda özellik
olmayabilir, intrahepatik safra kanallarında sadece hafif dilatasyon
görülebilir.32 Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur. Optimal tedavi
seçenekleri bilinmemektedir, ancak şüphesiz hastalık öncesinde kullanılan
ilaçların kesilmesini içermelidir. İmmün baskılayıcı ve antiinflamatuar etkiler
için kortikosteroidler ve immünomodülatör ve koleretik etkiler için UDCA
akılcı tedavi seçenekleri olabilir, ancak bunların etkinliği belgelenmemiştir.
Bildirilen sekiz vakanın altısına 6 hafta içinde ötenazi yapıldığından ve geri
kalan ikisine yalnızca kısa süreli (<6 ay) takip yapıldığından prognoz kötü
görünmektedir.31,32
Kedilerde tanımlandığı gibi NC köpeklerde nadiren rapor edilmiştir.33-37
E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Streptococcus spp. ve Clostridium
spp.34-37 dahil olmak üzere bildirilen vakaların çoğundan bakteriler izole
edilmiştir . köpeklerde bu hastalığın patofizyolojisi hakkında sonuca varmak
için yeterli bilgi yoktur. Bakteriyel enfeksiyon hematojen yolla veya portal
dolaşımdan translokasyon yoluyla da yayılabilir. Klinik görünüm ve teşhis
bulguları, NC'li kediler için bildirilenlere benzer. Etkilenen köpeklerde
genellikle akut başlangıçlı uyuşukluk, anoreksi, kusma ve sarılık görülür.
Vakaların yaklaşık yarısında ateş bildirilmektedir.33-37 Sola kaymanın eşlik
ettiği veya etmediği nötrofili yaygındır.
Serum karaciğer enzimlerinin aktivitesi tipik olarak artar ve köpeklerin
çoğunda serum total bilirubinde hafif ila orta derecede yükselme görülür. Ultrason
nografi spesifik değildir, karaciğer normalden hiperekojeniteye kadar değişir
ve bir miktar heterojenite gösterir.34,36 Safra kesesi duvarında kalınlaşma
ve hiperkojenite yaygındır.36 Kesin tanı, NC'li kedilerde bildirilenlere benzer
değişikliklerle karaciğer biyopsisi ile konulur. Köpeklerin çoğunda CNC'ye
benzer şekilde bir dereceye kadar karışık inflamatuar infiltrasyon
bulunur.33-37 Bu infiltrasyon vakaların çoğunda hepatik parankimi içine
uzanır. Safra veya karaciğer dokusunun aerobik ve anaerobik kültürü
yapılmalıdır, ancak çoğu durumda safra bakteriyel izolasyonun kaynağı
olmuştur. Tedavi şunları içerir
Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yönlendirilen antibiyotik tedavisi. Safra
enfeksiyonlarını tamamen ortadan kaldırmak için 8 ila 12 hafta veya daha
uzun süreli antibiyotik kürleri gerektiğinden tedavi süresi uzatılmalıdır. Klinik
iyileşme bakterilerin yok edilmesinden önce gelir.36
Çoğu durumda prognoz iyi gibi görünse de, eşzamanlı hastalığı olan
köpeklerde prognoz daha kötü olabilir.
Konjenital Bozukluklar
Kistik Hastalık
İntrahepatik safra kanallarından kaynaklanan karaciğer kistlerine veteriner
pratiğinde nadiren rastlanır. Kistler travma, neoplazi, inflamasyon veya safra
yolu tıkanıklığına sekonder olarak edinilebilmesine rağmen1,38 literatürde
tanımlanan vakaların büyük çoğunluğu konjenital kökenlidir. Konjenital kistik
karaciğer hastalıkları, intrahepatik safra kanallarının çeşitli bölümlerinin
genişlemesine neden olur ve değişen derecelerde hepatik fibrozis ve diğer
organlardaki (en yaygın olarak böbrekler) kistlerle ilişkilidir. Köpek ve
kedilerde kistik hastalığın kalıtım kalıpları hakkında çok az şey bilinmektedir.
Kistik hastalığın çeşitli morfolojik modelleri muhtemelen safra kanalındaki
anormallikleri temsil eder.
Machine Translated by Google
932 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
oluşumlarının farklı aşamalarında gelişme. WSAVA Karaciğer
Standardizasyon grubu, kistik bozuklukların aşağıdaki gruplardan birine
sınıflandırılmasını önermektedir: büyük ve segmental safra kanallarının
konjenital dilatasyonu; jüvenil polikistik hastalık/konjenital hepatik fibrozis;
ve yetişkin polikistik hastalığı.1
Köpeklerde büyük intrahepatik safra kanallarının (yani hepatik kanallar
ve segmental kanallar) konjenital dilatasyonu tarif edilmiştir.39-41
Lezyon insanlardaki Caroli hastalığına benzer ve
intrahepatik safra kanallarının oluşumundaki erken bir kusuru temsil ettiği
düşünülmektedir.1,40 Hastalık, soluk sarı viskoz sıvı içeren büyük
intrahepatik safra kanallarının ekstrahepatik kısmının aşırı, yaygın ve
belirgin şekilde belirgin dilatasyonu ile belirgindir. Safra kesesi ve ana safra
kanalı normaldir, çünkü bunlar intrahepatik safra kanallarından ayrı bir
embriyolojik kökene sahiptir. Karaciğer normal ila hafif artmış boyutlara
sahiptir ve her yerinde değişen boyutlarda yaygın kistler vardır. Histolojik
olarak çok sayıda genişlemiş safra kanalı içeren belirgin köprü oluşturan
portal fibrozis alanları vardır. Karaciğerin lobüler yapısı normaldir. Eşzamanlı
asendan kolanjit insanlarda yaygın olarak görülmesine rağmen, köpeklerde
bu nadiren rapor edilmektedir.39-41 Etkilenen köpeklerde, hepatik lezyonlara
ek olarak, renal korteks ve medulla boyunca orta ila belirgin fibrozis içeren
fusi şeklinde, radyal olarak düzenlenmiş böbrek kistleri bulunur.39-41 41
Etkilenen köpekler, 13 hafta ile 3,5 yaş arasında değişen yaşamlarının
erken dönemlerinde ortaya çıkar.39-41 Klinik belirtiler arasında kusma, kilo
kaybı/gelişmede başarısızlık, iştah azalması, uyuşukluk, asit ve nadiren
sarılık ve nörolojik belirtiler yer alır.
Klinik belirtiler tipik olarak kronik niteliktedir. GI belirtileri, nörolojik bulgular
ve asit muhtemelen kistlerin portal ven üzerindeki baskısından kaynaklanan
portal hipertansiyonun bir sonucudur. Fizik muayenede hepatomegali fark
edilebilir. ALT ve ALP aktivitesinde belirgin artışlar rapor edilmesine rağmen,
serum karaciğer enzimlerinin aktivitesi tipik olarak normal ila hafif derecede
yüksektir.40 Bazı hastalarda renal azotemi mevcuttur. Böbrek kistleri her
zaman belirgin olmasa da, ultrasonografik olarak intrahepatik kanalların
kistik dilatasyonları (çoğu kalsifikasyonla birlikte) kolayca fark edilir. Kesin
tanı yukarıda açıklanan gros ve histolojik bulgulara dayanarak konur.
Literatürde yalnızca bir köpeğin tedavi edilmesi nedeniyle akılcı tedavi
seçenekleri ve prognozu bilinmemektedir. Bu köpek, 5 aylık takip sonrasında
düşük proteinli bir diyetle iyi bir performans sergiliyordu.40 Etkilenen
köpeklerin çoğunun durumu oldukça stabildi ve ciddi kistik hastalığın ortaya
çıkmasına rağmen destekleyici bakım gerekli olabilir.
Cairn Teriyerleri, West Highland Beyaz Teriyerleri ve kedilerin yavrularında
juvenil polikistik hastalık/konjenital hepatik fibrozis tanımlanmıştır.42-44
Bu form, insanlarda otozomal resesif polikistik böbrek hastalığına benzer ve
kalıtımın otozomal resesif olduğu görülmektedir. açıklanan birkaç veteriner
hasta ailesi vardır.42,43 Karaciğer kistlerinin intrahepatik safra kanallarının
gelişimindeki ara bir kusuru temsil ettiği düşünülmektedir.1,40
Karaciğer tutulumu öncelikle mikroskobiktir ve anormal şekilde
yapılandırılmış, genişlemiş küçük safra kanallarını içeren fibrotik portal
alanları içerir. Sonuç, aşırı derecede büyümüş ve sert bir karaciğerdir.40
Böbrek kistleri mevcuttur ve büyük ve segmental safra kanallarında
genişleme olan köpeklerde tarif edilenlerle aynıdır.40 Etkilenen hayvanlar
genellikle karın şişliği nedeniyle 8 haftalıktan küçükken sunulur;
Renomegali ve hepatomegali.42,43 Bununla birlikte, benzer lezyonlara
sahip 12 yaşında bir kedi de rapor edilmiştir.44 Etkilenen hayvanların çoğu
hastadır veya başvuru anında ölmüştür.42,43 Birkaç kedide karaciğer
enzim aktivitesi artmıştır. değerlendirildiği hayvanlardır.43 Abdominal
ultrason kistleri tanımlayabilir ve tanımlandığı gibi histolojik bulgulara
dayanarak kesin tanı konur.
Tedavi denenmedi ve prognoz iyi görünüyor
mezar.
Erişkin polikistik hastalığı en yaygın olarak İran kedilerinde polikistik
böbrek hastalığı olarak tanınır.44,45 Diğer cins kedilerde ve köpeklerde de
rapor edilmiştir.39,43 Bu, insanlarda otozomal dominant polikistik böbrek
hastalığına benzer. İran kedilerinde kalıtım otozomal dominanttır.45
Karaciğer kistlerinin periferik intrahepatik safra kanallarının gelişimindeki
geç bir kusuru temsil ettiği düşünülmektedir. Karaciğerde çapı 1 mm'den
küçük ila 12 cm'den büyük arasında değişen çok sayıda kist bulunabilir.
Bu kistler tipik olarak berrak, renksiz sıvı içerir. Von Meyenburg kompleksleri
olarak adlandırılan, küçük, düzensiz biçimde oluşmuş safra kanallarını
içeren ayrı fibrotik alanlar mevcut olabilir.1 Böbreklerde, böbreğin herhangi
bir bölümünde çok sayıda kistler oluşabilir ancak nefron popülasyonunun
yalnızca küçük bir yüzdesini içerebilir. Bu, büyük ve segmental safra
kanallarının konjenital dilatasyonu ve jüvenil polikistik hastalık ile görülen
yaygın kistlerin tersidir.1,40 Hepatik kistler, polikistik böbrek hastalığı olan
kedilerin %10 ila %40'ında bulunurken, hepatik fibrozis %48'e kadar
çıkmaktadır.44,45 Karaciğer kistler genellikle rastlantısal bulgulardır ve
hayvanlar, yetişkinlikte böbreklerdeki kistlere ikincil olarak böbrek yetmezliği
gelişmediği sürece klinik olarak hasta değildir.
Biliyer atrezi
Bilier atrezi son derece nadir görülen bir konjenital hastalıktır ve yalnızca bir
köpek ve bir kedide rapor edilmiştir.46,47 Her iki vakada da ana safra kanalı
atrezi nedeniyle açık değildi. Köpekte, safra kanalının tıkalı segmenti
histolojik olarak minimal inflamasyona sahip fibröz dokudan oluşmuştur.47
Etiyoloji bilinmemektedir, ancak bu lezyon muhtemelen safra kanallarının
kranyal (hepatik) ve kaudal (kistik) anlajlarının embriyolojik füzyonunu temsil
etmektedir. gelişim sırasında.1 Diğer olası açıklamalar arasında doğum
öncesi veya doğum sonrası meydana gelen iskemik, toksik, travmatik veya
bulaşıcı durumlar yer alır.47 Etkilenen hayvanlar, 4 ila 6 aylıkken depresyon,
anoreksi, kusma veya topallığın ilişkili klinik belirtileriyle başvurdu. Yetersiz
D vitamini emilimi nedeniyle raşitizm.46,47 Etkilenen hayvanlarda sarılık,
hepatomegali ve akolik dışkı görülür. Serum biyokimya anormallikleri
EHBDO ile tutarlıdır. Kesin tanı, keşif amaçlı laparotomi ile konulur. Cerrahi
safra yollarının saptırılması, atrezinin konumuna bağlı olarak geçerli bir
tedavi seçeneğidir, ancak bildirilen bir vakada başarısız olmuştur.47
Biliyer saptırma prosedürüne tabi tutulan herhangi bir hayvan için dikkatli
bir prognoz verilmelidir (“Nötrofilik Kolanjit” başlığı altındaki tartışmaya
bakınız). ).
İntrahepatik Kolestaz
Kolestaz, safra bileşenlerinin kanda birikmesiyle sonuçlanan safra akışının
bozulmasıdır.1 İntrahepatik kolestaz, çeşitli primer veya sekonder
hepatobiliyer hastalıklara sekonder olarak ortaya çıkar.1,48,49 Serum
karaciğer enzimlerinin, özellikle ALP ve GGT'nin aktivitesinde artış,
İntrahepatik kolestazda yaygındır ancak duruma özgü değildir. Klinik olarak
hastalar sarılıklı görünebilir, ancak baskın klinik belirti altta yatan hastalık
süreciyle ilişkili olacaktır. Kolestaz, kanaliküllerde safra tıkaçlarının, Kupffer
hücrelerinde fagosite edilmiş safranın ve hepatositlerde safra granüllerinin
varlığı ile belirgindir. Bu değişiklikler sitolojik ve dondurulmuş
preparasyonlarda kolayca tanınır, ancak parafine gömülmüş örneklerde,
özellikle de kedilerde daha az belirgindir.1 Kolestaz belirlendiğinde, EHBDO
dışlanmalıdır. İntrahepatik kolestazlı hayvanlarda, EHBDO'ya özgü intra-
ve ekstrahepatik safra kanallarının dilatasyonu bulunmadığından, bu,
abdominal ultrasonografi ile kolayca gerçekleştirilmelidir.48 Bununla
birlikte, doğrulama için oldukça şüpheli vakalarda keşifsel laparotomi
düşünülmelidir.
Machine Translated by Google
İntrahepatik kolestaz köpeklerde ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyonla
ilişkilidir.49 Bu sendrom insanlarda iyi karakterize edilmiştir ve kedi
gibi diğer türlerde de ortaya çıkabilir. Toplam bili rubinde 40 kattan fazla
artış bildirildiğinden, primer karaciğer hastalığı olmayan hayvanlarda
hiperbilirubinemi için önemli bir ayırıcı tanıyı temsil eder. Bu
mekanizmanın ardındaki fizyoloji tam olarak anlaşılamamıştır ancak
bakteriyel toksinlerin ve/veya inflamatuar medyatörlerin neden olduğu
safra tuzuna bağımlı ve bağımsız safra akışının azalmasından
kaynaklandığı düşünülmektedir.49
Neoplastik Bozukluklar
Köpek ve kedilerde safra kökenli tümörler arasında kolanjiyoselüler
adenom, kolanjiyoselüler karsinom ve karsinoid bulunur.50 Bunlar
nadirdir ve tüm köpek ve kedi neoplazmalarının %1'inden azını temsil
eder.51-54 Epitel kökenli tümörler, kolanjiyoselüler adenom ve karsinom,
en yaygın olanı olup köpeklerdeki tüm hepatik neoplazmaların %40'ını
oluşturur51-53 ve kedilerdeki tüm hepatik neoplazmların %56 ila %80'ini
oluşturur.54-56 Hem hepa tosellüler hem de kolanjiyoselüler
karsinomun özelliklerini gösteren tümörler nadiren rapor edilmiştir.50,52
köpeklerde safra epitelyal tümörlerinin %70 ila %100'ü kötü
huyludur,51,52 kedilerde ise %35 ila %43 kötü huyludur.54-56 Chol
anjiyoselüler adenomları, özellikle kedilerde yaygın olarak kistik
bileşenler içerir ve şu şekilde anılır: bu türde biliyer veya hepatobilier
kistadenomlar vardır.57,58 Kolanjiyoselüler tümörler her iki türde de
baskın olarak intrahepatik safra kanallarından kaynaklanır. Karaciğer
dışı yerleşim kedilerde köpeklere göre daha yaygındır ve her zaman
malignite ile ilişkilidir.51-54,56 Her iki türde de kolanjiyoselüler
karsinomların çoklu veya yaygın tümörler olarak ortaya çıkma olasılığı
adenomlara göre daha fazladır.51,52,54 Karsinomlar yüksek oranda
metastatiktir (%70 ila %90 oranı) ve lokal lenf düğümleri, periton ve
akciğer en sık metastaz bölgeleridir.51,52,54 Biliyer neoplazinin etiyolojisi
bilinmemektedir. Etkilenen köpekler ve kediler genellikle orta yaşlı ila
yaşlıdır, ancak maligniteli hayvanlar, iyi huylu hastalığı olanlara göre
daha genç yaşta ortaya çıkabilir.52,56 Klinik belirtiler genellikle
belirsizdir (anoreksi ve uyuşukluk gibi) ve bir miktar kroniktir.
İyi huylu tümörlerin çoğu hastalıkla ilişkili olmayan rastlantısal bulgular
olduğundan, kötü huylu tümörlerin klinik belirtilere neden olma olasılığı
daha yüksektir.51,56-58 Fizik muayenede hepatomegali veya kraniyal
karın kitlesinin varlığı tespit edilebilir. Serum karaciğer enzimlerinin artan
aktivitesi daha çok malignite ile ilişkilidir ve benign tümörlerde sıklıkla
görülmez.51,56,58 Abdominal radyografiler genellikle hepatomegalinin
veya hepatik kitlenin varlığını tanımlasa da, ultrasonografi tercih edilen
görüntüleme yöntemidir. safra neoplazmlarının tanımlanması. Bu
yöntem, tümörlerin kistik yapısının belirlenmesine58 ve metastatik
potansiyelin değerlendirilmesine olanak sağlar. Safra epitelyal
tümörlerinin tanısında ince iğne aspirasyonu ve sitolojinin faydası
sınırlıdır.
Bir çalışmada vakaların yalnızca %20'sinde karaciğer kitle aspirasyonu yoluyla
karsinom doğru şekilde tanımlandı.14 Bununla birlikte, özellikle metastatik
lezyonlar için yüksek özgüllük göstermesi muhtemel olduğundan sitoloji önerilmektedir.
Cerrahi eksizyon ve biyopsi, bir veya iki karaciğer lobuna sınırlı tümörler
için en uygun tanı ve tedavi tekniğidir. İyi huylu tümörleri olan kedilerde
cerrahi eksizyon küratif gibi görünmektedir,56,57 ancak kötü huylu
tümörler hem köpeklerde hem de kedilerde kötü prognoz taşır; birçok
vaka taburcu olana kadar hayatta kalamaz ve 6 aydan uzun hayatta
kalma hiçbir vakada bildirilmemiştir.56,59 kemoterapötik protokoller
bildirilmemiştir.
Nöroendokrin tümörler olarak da adlandırılan karsinoidler, köpeklerde
ve kedilerde biliyer epitel kökenli tümörlere göre çok daha az
görülür.52,54,55 Bu tümörlerin safra kanalları veya safra kesesi
epitelindeki nöroendokrin hücrelerden veya
BÖLÜM 61 Karaciğer 933
hepatik progenitör hücreler.50 İntrahepatik veya ekstrahepatik
bölgelerde tanımlanabilirler. Kolanjiyoselüler karsinomlardan daha
agresif bir seyir izledikleri görülmektedir; çoğunluğu birden fazla lobda
mevcuttur ve tanı anında %90'dan fazlası metastaz yapmıştır.52,54,55
EKSTRAHEPATİK SAFRA BOZUKLUKLARI
Michael D. Willard ve Theresa Fossum
Etiyoloji
Köpek ve kedi ekstrahepatik safra yolu hastalığının ana patogenetik
mekanizmaları tıkanma, iltihaplanma ve eksüdasyondur. Ekstrahepatik
safra yolu tıkanıklığının (EHBO) başlıca nedenleri pankreatit, safra kesesi
mukoselleri (köpeklerde), koleli tiazis, paraziter enfeksiyonlar (kedilerde)
ve tümörlerdir. EHBO köpeklerde kedilerden daha yaygındır. Safra yolu
iltihabı (örn. kole sistit, kolanjit) öncelikle bakteriyel enfeksiyondan
kaynaklanır, ancak özellikle kedilerde septik olmayan veya paraziter de
olabilir. Safra taşları safra yolu hastalıklarıyla (örn. enfeksiyon, tıkanıklık)
ilişkili olabilir, ancak çoğunluğu klinik olarak sessiz görünmektedir.
Safra kesesinde bulunan taşlara kolelit, safra yollarındaki taşlara ise
koledokolit adı verilir. Safra yolu eksüdasyonu veya sızıntısı travmatik
(esas olarak safra kanallarından) veya spontan rüptürden (öncelikle safra
kesesinden) kaynaklanabilir. İkincisi, sepsis (örn., enfeksiyöz kolesistit),
basınç nekrozu (örn., mukosel) veya enfarktüsün neden olabileceği
nekrozlu kolesistitten kaynaklanır.
Safra yolu tümörleri nadirdir ve nedeni belirsizdir.
Patofizyoloji
Ekstrahepatik Safra Yolu Tıkanıklığı
Ortak safra kanalı, duodenumun mezenterik duvarına girmeden önce
küçük omentum ve pankreas parankiminden geçer. Köpekte, majör
duodenal papilladaki minör pankreatik kanalın açıklığının yakınında
boşalırken, kedide duo denuma boşalmadan önce majör pankreatik
kanalla birleşir. Pankreatit ile birlikte inflamasyon ve ödem safra
kanalının basısına ve tıkanmasına neden olmak için yeterli olabilir. Bu
muhtemelen köpek EHBO'sunun en yaygın nedenidir.1 Bununla birlikte,
pankreas iltihabının klinik şiddeti ile EHBO olasılığı arasında tutarlı bir
ilişki yoktur; bunun nedeni muhtemelen pankreatitin pankreasın farklı
bölgelerini etkileyebilmesidir. Pankreatit, kedide EHBO'nun nadir bir
nedenidir. 60. Bölümde pankreatit açısından yüksek risk taşıyan ırklar
ve nedenleri tartışılmaktadır.
Safra kesesi mukoselleri öncelikle köpeklerde görülür. Bu gibi
durumlarda safra kesesi, safra kanallarına uzanıp tıkanmaya neden
olabilecek koyu, yarı katı mukusla doldurulur. Mukosel safra kesesinin
depolama kapasitesini aşarak safra kesesi duvarında basınç nekrozuna
neden olabilir. Ayrıca kendiliğinden rüptüre olabilirler (çoğunlukla
fundusta)2,3 safra peritonitine neden olabilirler. Safra kesesi mukoselinin
nedeni bilinmemektedir ancak safra kesesi mukozasındaki mukus
salgılayan hücrelerin fonksiyon bozukluğunu/hiperplazisini içerebilir.
Mukosel ikincil olarak enfekte olabilir.2
Safra taşları genellikle klinik olarak sessizdir ve yalnızca abdominal
görüntüleme sırasında tesadüfen görülür. Kolesistit ile ilişkili
olabilirler,4 ancak nadiren EHBO'ya neden olurlar çünkü kistik safra
kanalına girecek kadar küçük ama oraya yerleşecek kadar büyük
olmaları gerekir.
Machine Translated by Google
934 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Parazitler bazen tıkanmaya neden olur. Platinozomum fastosum
(yani, P. concinnum), kertenkele veya kurbağa yiyerek enfekte olan kedilerin
safra kesesinde ve/veya safra kanallarında yaşayan bir parazittir.5 Doğal
enfeksiyonlar öncelikle Florida, Hawaii ve Karayip fasulyesinde bulunur.
Asemptomatik olabilir veya obstrüksiyona veya fibrozise neden olabilir.
Kolesistitin nadir nedenleridir.
Tümörler tıkanmaya neden olabilir ve kedilerde en sık görülen
nedenlerden biri olabilir.6,7
Enflamasyon ve Nekroz
Kolesistit çoğunlukla bakteriyel enfeksiyondan, görünüşte safra kanalından
yukarıya bakteri göçünden kaynaklanır. Çeşitli Gram pozitif, Gram-negatif,
aerobik ve anaerobik bakteriler (örn. Clostridium, Staphylococcus spp.,
Enterococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., E. coli, Helicobacter
spp.) rapor edilmiştir.8-11
Gaz üreten bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar amfiz matöz kolesistit
üretebilir. Kedilerde safra ve pankreas kanal sisteminin ortak olması
nedeniyle hepatobiliyer hastalık, kedide pankreatit için iyi bilinen bir risk
faktörüdür. Safra kesesinin aseptik inflamasyonu (nekrotizan kolesistit)
rapor edilmiştir ve enfarktüs de bu nedenlerden biridir.11,12
Eksüdasyon
Safranın karın içine sızması, ana safra kanalının veya diğer safra kanallarından
birinin hareketiyle sonuçlanan kesme etkisine neden olan mekanik
kuvvetlerin (örn. otomobil travması) bir sonucu olabilir.
kanallar. Ateşli silah travmasını takiben mekanik yırtılma da rapor
edilmiştir. Safra kesesinin nekrozu safra kesesinin ve bazen de safra
kanallarının yırtılma riskini artırır.
Safra taşları
Köpek ve kedi safra taşları tipik olarak kolesterol, bilirubinden oluşur veya
karıştırılabilir (insanlarda genellikle kolesterolün neden olduğu safra
taşlarının aksine).4 Kedi safra taşları tipik olarak kalsiyum karbonat veya
karışık taşlardır.13
Klinik muayene
Safra yolu hastalıkları ciddi klinik belirtilere (örneğin anoreksi, depresyon,
kusma, sarılık, karın ağrısı) neden olabileceği gibi nispeten asemptomatik
de olabilir. Semptomatik hastaların çoğunda serum biyokimyasal
anormallikleri vardır (örn. serum ALT, ALP ve serum bilirubinde artış).
EHBO'lu hastalarda hiperkolesterolemi yaygındır.
Hiperbilirubinemi tek başına sarılığa neden olmanın dışında çok az şey
yapar; bu nedenle serum bilirubin konsantrasyonu aşırı yüksek olan
hastalar nispeten asemptomatik olabilir. Böbrek yetmezliği, aşırı yüksek
serum bilirubin konsantrasyonlarına atfedilmiştir, ancak bunun nedeninin
bilirubin olup olmadığı veya bunun yaygın olup olmadığı açık değildir.
Shetland Çoban köpeklerinin14 safra yolu hastalığı riskinde artış olduğu
görülmektedir ve Cocker Spaniel'lerde de olabilir (bkz. Bölüm 62).
İkterusun yanı sıra, EHBO'lu hastalardaki klinik belirtiler öncelikle
tıkanıklığın kendisinden değil, tıkanıklığın nedeninin bir sonucudur.
Özellikle köpek pankreatiti ciddi klinik belirtilere neden olabilir (örn. anoreksi,
kusma, karın ağrısı; bkz. "Karaciğer Hastalığının Komplikasyonları" bölümü).
Ancak pankreatit kaynaklı EHBO hastalarının hepsinde ciddi pankreatit
görülmez. EHBO'nun sinsi nedenleri (örneğin, mukosel, tümörler ve taşlar),
hasta sarılık kazanana kadar sıklıkla şüphelenilmez.
Septik kolesistit gibi safra yolu iltihabı köpek ve kedilerde iyi
belgelenmiştir. Shetland Çoban Köpekleri, diğer ırkların çoğuna göre
inflamatuar safra yolu hastalığı açısından daha büyük bir risk altında gibi
görünmektedir.14 Klinik belirtiler değişiklik gösterir, ancak çoğu hayvan klinik olarak
anoreksi ve kusma daha belirgin semptomlardır. Ateş nadirdir, sarılık
tutarsızdır ve safra yollarındaki belirgin bakteriyel enfeksiyonlarda bile
lökositoz genellikle önemsizdir.
Safra taşları genellikle asemptomatiktir. İlişkilendirilebilirler
kolesistit veya EHBO ile.
Safralı karın klinik olarak hafif bir durum olabilir veya yaşamı tehdit
eden belirtilerle ilişkilendirilebilir. Septik safralı karın, sistemik inflamatuar
yanıt sendromuyla (örneğin, anoreksi, kusma, karın ağrısı, zayıf perfüzyon,
ateş ve ölüm) aşırı şiddetli peritonite neden olur. Bu hastalar başlangıçta
hiperdinamik durumda olabilir (örn. kırmızı mukus membranları, sınırlanan
nabız, ateş veya hipotermi) veya başlangıçta tanı konulamamışsa geç
hipodinamik durumda olabilirler (örn. soluk mukus membranları, zayıf nabız
ve hipotermi) ).
İntraperitoneal safranın septik peritoniti daha şiddetli hale getirdiği
görülmektedir. Buna karşılık, safralı karınları steril olan bazı hayvanlar
(örneğin, otomobil travmasının bir sonucu olarak), asit ve sarılık dışında
esas olarak normaldir.
Teşhis
Düz radyografi bazen safra yolu hastalığının tanısını koyar.
Bazı safra taşları radyoopaktır (Şekil 61-30).4 Safra kesesinde veya safra
kesesi duvarında hava bulunması (yani amfizematöz kolesistit; Şekil 61-31),
gaz üreten bir bakteri enfeksiyonunun tanısıdır. “Porselen” safra kesesi (yani
safra kesesinin intramural mineralizasyonu nedeniyle radyoopak bir safra
kesesi) karsinom ile ilişkilidir.15
Ultrason genellikle ekstrahepatik safra yolu hastalıklarının tanısında en
önemli ve hassas yöntem olarak kabul edilmektedir.7
Safra yolu hastalığı şüphesi olmayan pek çok hastaya, çeşitli nedenlerle
ultrason veya radyografi istendiğinde tesadüfen tanı konulur.14 Zor
vakalarda (örneğin, kısmi EHBO'ya karşı tam EHBO), nükleer sintigrafi
teknikleri kullanılabilir16; ancak buna nadiren ihtiyaç duyuluyor gibi
görünüyor.
EHBO tanısı genellikle ultrason kullanımına dayanır.
Safra kanallarının genişlemesi (normal köpek safra kanalları 3 mm;
normal kedi safra kanalları 2 ila 2,5 mm'dir) esas olarak EHBO'dan
kaynaklanır ve genellikle tıkanma sonrası 3. günde görülür. Kanalların
geniş olup olmadığından emin olunamıyorsa muayenenin 3 gün sonra
tekrarlanması faydalı olacaktır. Safra kesesinin büyümesi EHBO için tanısal
değildir çünkü anoreksi ve herhangi bir nedene bağlı açlık aynı şeyi
yapabilir. Ancak genişlemiş safra kesesinin bulunamaması
Şekil 61-30 Bir kedinin yanal radyografisi. Birkaç radyo-yoğun kol lelit vardır.
Bunlar tesadüfi bulgulardı; kedinin karın hastalığına işaret edebilecek hiçbir
belirtisi
yoktu. Kedi taşlardan dolayı tedavi edilmedi ve durumu iyi oldu.
hastadır.
Machine Translated by Google
Şekil 61-31 Amfizematöz kolesistitli bir köpeğin yan radyografisi.
Küçük oklarla gösterilen hava dolu yapı pilordur; daha büyük okla gösterilen
hava dolu yapı, hava dolu bir safra kesesidir.
1 için nispeten hassas ve spesifik bir prosedürdür.2,18 Normal büyüklükte bir
2
2
1 aspire edilmesi muhtemelen en iyisidir.
Şekil 61-32 Dachshund'un safra kesesinin ultrasonografik görüntüsü. Safra
kesesi yerçekimine bağlı olmayan hiperekoik materyalle (oklar) doludur. Köpek
safra yolu hastalığı konusunda asemptomatikti ve bu görüntü çekildikten 10 ay
sonra safra kesesi tedavisi görmese de sağlığı hâlâ iyiydi.
Açıkça dilate safra kanalları olan bir hastada safra yolu inflamasyonunu veya
geçirilmiş EHBO'yu düşündürür. Aksi kanıtlanıncaya kadar EHBO'lu herhangi
bir köpeğin akut pankreatit olduğundan şüphelenilmelidir. Bölüm 60 pankreatit
tanısını detaylandırmaktadır. EHBO'lu bir hastada akut pankreatit elimine
edilirse, önce görüntüleme yoluyla, ardından eksploratif cerrahi veya
görüntülemenin tanı sağlamaması durumunda laparoskopi ile safra taşları ve
tümörler aranmalıdır.
Mukoselin ne olduğu konusunda bazı tartışmalar olmasına rağmen, mukosel
ultrasonla kolayca teşhis edilir. “Klasik” mukoseller
yer çekimine bağlı safra hareketi olmadan “kivi meyvesi” görünümü ürettiği
tanımlanmaktadır. Safra kesesinde "çamur" yaygın bir bulgudur (ve yerçekimine
bağlı hareketi vardır), ancak klinik olarak anlamlı değildir.17 Klinik olarak normal
köpeklerin safra kesesi, ultrason muayenesinde anormal görünebilir (Şekil
61-32), Önemli safra yolu hastalıkları aslında normal görünebilir. Safra kesesinde
ultrasonografik anormallikleri olan hastaların semptomatik hale gelip gelmeyeceği
güvenilir bir şekilde tahmin edilemez.
BÖLÜM 61 Karaciğer 935
ENİNE
KARACİĞER
Büyük Britanya
Şekil 61-33 Safra taşı bulunan bir köpeğin safra kesesinin ultrasonografik
görüntüsü (oklar). Taşlar karın ultrasonu sırasında tesadüfen bulundu; herhangi
bir klinik belirtiye neden olduklarına dair hiçbir kanıt yoktu.
Kolesistit tanısı sıklıkla sitoloji ve kültür için safra kesesi safrasının ultrason
eşliğinde perkütan aspirasyonuyla konur. Bu, safra yolu enfeksiyonunun teşhisi
safra kesesiyle birlikte genişlemiş bir safra kanalının bulunması kolesistit,
geçirilmiş EHBO veya Caroli hastalığı gibi nadir bir konjenital problemi
düşündürür.19 Bakteriyel kolesistitli hastalarda ultrasonografik veya büyük
anormalliklerin olmayabileceğini unutmamak önemlidir. Ultrason düşündürücü
olabilir, ancak kolesistit açısından göreceli olarak duyarsızdır.8,20 Sonuç olarak,
hepatobiliyer hastalığı olan hastalarda sitoloji ve kültür için safranın rutin olarak
Safra taşlarının teşhisi nispeten kolaydır; bazıları radyografilerle bulunabilir,
ancak neredeyse tamamı ultrasonografiyle bulunabilir (Şekil 1).
61-33).
Tedavi
EHBO'da altta yatan neden her zaman birincil endişe kaynağıdır.
Tedaviye karar verirken EHBO tek başına öncelikli husus değildir. Örneğin
pankreatit öncelikle tıbbi bir hastalıktır (bkz. Bölüm 60). EHBO'ya neden olsa bile
pankreatit tedavisinde cerrahi nadiren uygundur. Gerekli görülürse pankreatitin
neden olduğu EHBO, perkütan aspirasyon21 veya safra yollarına stent
yerleştirilmesiyle22 giderilebilir. Eğer mutlaka gerekliyse kolesistoduodenostomi
yapılabilir ancak mümkünse bu ameliyattan kaçınılmalıdır. Bu prosedürler
nadiren gerekli olur çünkü pankreas iltihabının neden olduğu EHBO'lu hastaların
neredeyse tamamı tıbbi tedaviyle tıkanıklığın çözümünü deneyimleyecektir.
Safra taşları yalnızca tıkanmaya veya kolesistite neden oluyorsa
çıkarılmalıdır. Kolesistotomi yerine kolesistektomi4,13 yapmak genellikle daha
iyidir; birincisi insanlarda ve muhtemelen köpeklerde ve kedilerde de daha
düşük bir hastalık ve ölüm oranına sahiptir. Safra yolu tümörleri nadiren
cerrahi olarak tedavi edilebilir.
Bir hastada tıbbi olarak tedavi edilemeyen bir nedenden dolayı (örn. tümör,
pankreas darlığı, travmatik safra kanalı yırtığı) EHBO varsa, o zaman biliyer
bypass prosedürü gerçekleştirilebilir.
Ameliyat özel cerrahi beceri gerektirse de kolesistoduodenostomi tıkanıklığı
giderebilir. Bu ameliyat hastayı tekrarlayan, asendan kolesistit veya diğer
komplikasyonlara yatkın hale getirebilir10,23 ve yalnızca aşağıdaki durumlarda
yapılmalıdır:
Machine Translated by Google
936 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Şekil 61-34 Ameliyatta çekilmiş bir fotoğraf. Karın henüz açılmış ve
safra, nekrotizan kolesistitin neden olduğu safra kesesi duvarının (ok)
kendiliğinden yırtılmasından yeni kaçmaya başlamıştır.
kesinlikle gerektiriyor. Genel olarak konuşursak, pankreas iltihabının
neden olduğu ve istenildiği kadar çabuk iyileşmeyen EHBO, bu prosedür
için mutlaka iyi bir gösterge değildir; sabır ve tıbbi tedavi genellikle sorunu
çözer. Aslında pankreatit bu bölgedeki ameliyatın bir komplikasyonu da
olabilir.24
Karaciğer hastalığı olan birçok hayvan aynı anda antioksidanlar ve diğer
hepatoprotektanlarla tedavi edilir. Bu ilaçların çoğu safra yolu hastalığı
olan hastalara zarar vermese de (aslında kolanjit/kolanjiohepatit gibi
hastalık hepatik parenkimaya yayılıyorsa faydalı olabilir), UDCA
uygulanmadan önce dikkatli olunmalıdır. UDCA safra akışını uyaran bir
choleretic ajandır. Bu, tam EHBO'lu bir hastada dezavantajlı olabilir.
Mukosellerin genellikle cerrahi olarak çıkarılması gerekir.2,3,14 Tıbbi
tedavi denenebilir (örneğin, yağın kısıtlandığı diyet artı UDCA), ancak safra
kesesi rüptürü yaşayan hastalarda ölüm oranı önemli ölçüde artar (Şekil
61-34); sonuç olarak ameliyat muhtemelen en güvenli yoldur. Çoğu
hastada ani yırtılma riski yoktur. Ultrasonografi yırtılmanın yaklaştığını
göstermediği sürece hastanın optimal anestezi riski altında olduğundan
emin olunmalıdır.
EHBO veya taşla komplike olmayan bakteriyel kolesistit genellikle ilk
önce genellikle 4 ila 6 hafta süreyle antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
Bununla birlikte, bakteriyel kolesistitli bazı hastalar, görünüşte
enfeksiyonun safra kesesi mukozasında lokalize olması nedeniyle antibiyotik
tedavisiyle iyileştirilemez. Bu hastalar antibiyotiklerin kesilmesinden sonra
sürekli olarak nüksetmektedir ve bu nedenle yalnızca antibiyotik artı
kolesistektomi ile tedavi sağlanabilir.
Bu ameliyatı gerçekleştirirken ana safra kanalında darlık veya tıkanmaya
neden olmamak için çok dikkatli olunmalıdır. Kolesistektomi sonrası safra
kanalı tıkanıklığı ölümcül olabilir. Şiddetli pankreatitten kaçınmak için
pankreasın travmatize edilmesinden kaçınmak da çok önemlidir.24
Safra yolu kaçağı altta yatan nedene göre tedavi edilir.
Safra kesesi yırtılmışsa kolesistektomi genellikle en uygunudur. Safra
kanalı yırtılmışsa iki ucu başarılı bir şekilde anastomoz etmek çok
zordur. Bu durumda genellikle kolesistoduodenostomi yapılması ve yırtık
safra kanalının her iki ucunun bağlanması gerekir. Safra kesesinden biyopsi
almaktan kaçınmak önemlidir.
bunun çatlama riski var. Genel olarak ya safra kesesi alınmalı, safra kesesi
safrası aspire edilmeli, safra kesesi nazikçe boşaltılmalı ya da rahatsız
edilmeden bırakılmalıdır. Sızıntının septik peritonit ile ilişkili olması
durumunda bu gerçek bir acil durumdur ve acil, agresif tıbbi ve cerrahi
tedaviyi gerektirir.
Hasta asemptomatik ise safra taşları izlenebilir.
Tümörler nadiren rezeke edilebilir; Bulunduklarında genellikle
çalıştırılamazlar. Safra yolu tümörü olan hastaların cerrahi olarak tedavi
edildiği nadir örnekler mevcuttur.
Safra yolları parazitleri praziquantel (3 gün boyunca 20 ila 40 mg/kg SQ)
ile tedavi edilebilir.
prognoz
Bölüm 60'ta pankreatit daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Rüptüre
olmayan biliyer mukosellerin prognozu genellikle iyidir; ancak bir raporda
safra peritoniti olan hastalarda %68 mortaliteye karşın rüptür olmayan
hastalarda %32 mortalite oranı bulunmuştur.14 Raporun yazarları daha
önleyici bir yaklaşım önermiştir (yani, patent semptomatik hale gelene
kadar beklemek yerine). Başka bir grup, yırtılmamış ve yırtılmamış
mukoseller arasında mortalite açısından bir fark bulamadı (yani %21).3
Safra taşları genellikle zararsızdır ve belirtilere neden olsalar bile, yırtılma
meydana gelmediği sürece iyi bir prognoza sahiptirler. Bakteriyel kolesistit,
safra kesesi sağlam olduğu ve yırtılma riski olmadığı sürece iyi bir prognoza
sahiptir. Septik safralı peritonit, peritonitin ciddiyetine bağlı olarak çok
korunaklı veya kötü prognoza sahiptir. Safra taşları genellikle
asemptomatiktir ancak bazen soruna neden olabilir. Genellikle kolayca
kaldırılır ve çözülürler. Biliyer tümörler genellikle kötü prognostik bir
bulgudur6,7
Geç tanı nedeniyle. Flukes tedavi edilebilir, ancak erken teşhis edilmediği
takdirde geniş doku hasarı tedaviden sonra çözülebilir veya çözülmeyebilir.
KARACİĞER HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI
Penny Watson
Karaciğer, metabolizma (karbonhidrat, protein, lipid, nükleik asit,
ksenobiyotikler, porfirinler, vitaminler, mineraller, glutatyon, endojen
hormonlar), pıhtılaşma faktör sentezi, safra salgısı ve bağışıklık gözetimi
dahil olmak üzere birçok önemli fonksiyona hizmet eder (bkz. Bölüm 1).
Bu nedenle, karaciğer hastalığı olan hayvanların, bu işlevlerin bir veya
daha fazlasındaki bozuklukları yansıtan geniş bir yelpazedeki
komplikasyonlarla karşılaşması şaşırtıcı değildir.
Portal Hipertansiyon ve Sonuçları
Hepatik portal venöz sistem, toplam hepatik dolaşımın %75'ini oluşturur
ve besin maddelerinin gastrointestinal kanaldan hepatik sinüzoidal kılcal
damarlara (ve hepatositlere) taşınmasına ve ardından tekrar merkezi
damarlara, hepatik damarlara ve kaudal vena kavaya birleşmesine hizmet
eder. Sağlıkta, ana portal ven, venüller ve kılcal damarların çoklu dallanması
kan akışına karşı genel direnci azaltır (paralel devreler direnci azaltır) ve
dolayısıyla bu kılcal damarların perfüze edilmesi için gereken basınç 5'ten
daha düşük bir seviyede tutulur. 6 mm Hg'ye kadar.1,2 Portal venin
intrahepatik dalları veya sinüzoidler boyunca akışı engelleyen hastalık
süreçleri bu basıncı yükseltir ve önemli portal hipertansiyonla sonuçlanır.
Akut patofizyolojik durumlarda hepatosit şişmesi portal akışı engeller
ve fibrozis bu akışı daha da engeller.
Machine Translated by Google
BÖLÜM 61 Karaciğer 937

kronik patofizyolojik durumlar. Sürekli portal hipertansiyon, karaciğer

Patofizyolojiye Atfedilen Klinik
hastalığının komplikasyonlarının hepsiyle olmasa da çoğuyla ilişkilidir. Tablo 61-10
Bulgular

Portal hipertansiyon, köpeklerde karaciğer hastalığının önemli, potansiyel Klinik İşaret işlev bozukluğu
olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Kedilerde nadirdir veya
yeterince belgelenmemiştir. Portal hipertansiyon en sık kronik karaciğer Anoreksiya, kilo kaybı Azalan metabolizma; hepatik
iltihaplanma
hastalığı ve sirozu olan köpeklerde gelişir. Bazen arteriyovenöz fistülü olan
sarılık Safra tıkanıklığı (intra veya
genç hayvanlarda konjenital bir lezyon olarak da tanınır3.
ekstrahepatik) veya fonksiyon bozukluğu
veya sirotik olmayan portal hipertansiyon olarak adlandırılan bir durumla
Melena, hematüri GI ülserasyonu bunun bir sonucu olarak
sonuçlanan intrahepatik portal ven dallarının hipoplastik bir bozukluğu olarak .
portal hipertansiyon; pıhtılaşma bozukluğu
4,5 Prehepatik portal hipertansiyon, portal ven trombozu veya ekstrahepatik asit Portal hipertansiyon; hipoalbüminemi
portal venin konjenital hipoplazisine sekonder olarak gelişebilir ancak bunlar (karaciğerde üretimin azalması)
daha az sıklıkta görülür. Uzun süreli portal hipertansiyon splanknik konjesyona, Poliüri/polidipsi Çok faktörlü ve yeterince anlaşılmamış;
gastrointestinal ülserasyona, asit ve ensefalopatiye ilerleyebilir. katkıları olabilir
hepatoensefalopati; azaldı
üre döngüsü; artan antidiüretik
Gastrointestinal Ülserasyon hormon ve kortizol ve diğerleri
faktörler
Portal venöz hipertansiyon, vasküler staz ve venöz konjesyona neden olur ve
Hepatoensefalopati Hiperammonemi ve diğer tetikleyiciler
özellikle anoreksi ve steroidal ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımı (metne bakın)
gibi diğer risk faktörleriyle bağlantılı olarak gastrointestinal ülserasyon riskini Depresyon, zayıflık Hipoglisemi, anemi,
artırır. Portal hipertansiyon- hepatoensefalopati
köpeklerde buna bağlı ülserasyon tipik olarak duodenaldir, ancak insanlarda Kusma, ishal Portal hipertansiyon (GI tıkanıklığı);
bildirilenlere benzer şekilde özofagus varislerinin kanaması da ara sıra asit; karaciğer iltihabı;
gözlenir.3 Glukokortikoidler, portal hipertansiyonu olan köpeklerde yalnızca hepatoensefalopati; azaldı
ksenometabolizma
büyük dikkatle kullanılmalıdır.

asit
Sistemik kan basıncının azalması portal hipertansiyonun ve splanknik venöz
tıkanıklığın bir başka sonucudur. Sistemik kan basıncındaki değişiklikler,
renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (Bölüm 8'de anlatıldığı gibi) ve renal
sodyum tutulumunu aktive eder ve böylece dolaşımdaki toplam sıvı hacmini
artırır. Dolaşan sıvı hacmindeki artışın ("taşma" hipotezi), portal
hipertansiyonu olan hayvanlarda asit gelişimini tetikleyen olay olduğuna
inanılmaktadır.6 Bu nedenle, portal hipertansiyonun neden olduğu asitte
aldosteron antagonistleri ilk tercih edilen tedavi yöntemidir. (daha fazla ayrıntı
için Bölüm 8'e bakın). Asit, kronik hepatitli köpeklerde olumsuz bir prognostik
göstergedir, ancak kronik hepatitli ve asitli hayvanlar aylarca tedavi edilebilir
ve muhafaza edilebilir.
Edinilmiş Şantlar
Sürekli portal hipertansiyon ile birden fazla kazanılmış PSS gelişir ve portal
kanın doğrudan sistemik dolaşıma akışı için bir kanal görevi görür. Şantlar
artan portal basıncın bir kısmını dağıtmaya hizmet ederek venöz konjesyon,
gastrointestinal kanama ve ülserasyon gibi olumsuz komplikasyon riskini
azaltır. Ancak karaciğer hastalığının başka bir komplikasyonu olan
hepatoensefalopati riskini artırırlar.
Hepatoensefalopati
HE, karaciğer fonksiyonundaki bozulmadan kaynaklanan potansiyel olarak geri
dönüşümlü beyin fonksiyon bozukluğu sendromudur. Ciddi hepatosit
fonksiyon bozukluğundan ya da daha yaygın olarak konjenital ya da edinilmiş
portosistemik kollateral dolaşımın varlığından kaynaklanır; burada portal kanın
şantlanması ve hepatosit fonksiyon bozukluğunun değişken bir kombinasyonu
klinik belirtilere katkıda bulunur. Görünümü akut veya kronik olabilir. Akut HE
çoğunlukla akut fulminan karaciğer yetmezliğinin bir sonucudur (“Hepatosit ve
Safra Yolu Hasarının Sonuçları” bölümüne bakınız) ve kötü prognoz taşır.
Daha kronik HE genellikle konjenital veya edinilmiş PSS'lerin bir sonucudur.2
Köpeklerde ve kedilerde HE ile ilişkili klinik belirtiler arasında depresyon,
davranış değişiklikleri, daire çizme/kafa bastırma, ataksi, görünür körlük,
anormal yutma veya tükürük salgılama, stupor, nöbetler ve koma yer alır
(Tablo 61-10) . HE'li köpeklere göre kedilerde tükürük salgısı çok daha yaygındır.
HE'deki beyin fonksiyon bozukluğunun tarihsel olarak bir nörotransmitter
fonksiyon bozukluğu olduğu düşünülüyordu ancak mevcut kanıtlar, astrosit
şişmesinin neden olduğu düşük dereceli beyin ödeminin baskın patolojik
değişiklik olduğunu gösteriyor.8 HE'de amonyağın anahtar toksin olduğu
konusunda fikir birliği var ancak kandaki amonyak konsantrasyonları her zaman
böyle değildir. klinik belirtilerin ciddiyeti ile ilişkilidir. Bunun nedeni çok sayıda
başka faktörün amonyağın etkileriyle etkileşime girmesidir.
HE'yi çökeltir. Astrositler merkezi bir rol oynar çünkü glutamin sentetazı
eksprese ederler ve CNS'ye ulaşan amonyağı detoksifiye ederler. HE'de ozmotik
olarak aktif glutaminin intraastrosit birikmesi, astrosit şişmesine ve dolayısıyla
düşük dereceli serebral ödemle sonuçlanır.8 Bu, tetikleyici faktörler tedavi
edilirse büyük ölçüde geri dönüşümlüdür, ancak şiddetli ve akut HE'de
ödem şiddetli hale gelebilir ve geri dönüşü olmayan CNS değişiklikleriyle
sonuçlanabilir. Hızlandırıcı faktörler arasında inflamatuar sitokinler,
benzodiazepin tipi sedatifler ve amino asit metabolizması ve dopaminerjik
nörotransmisyondaki bozukluklar yer alır.8-10 Amonyağın kaynağı öncelikle
bağırsaktan emilimdir, ancak organlar arası metabolizmanın bir sonucu olarak
başka kaynaklar da mevcuttur. Bağırsak kaynaklı amonyağın geleneksel olarak
kolondaki bağırsak bakteriyel metabolizmasının bir yan ürünü olduğu
varsayılmıştır. Bu, melena gibi bazı durumlarda önemli bir kaynak olmaya
devam etmektedir. Bununla birlikte, diğer türlerde yapılan son çalışmalar, ana
enerji kaynağı olan glutaminin ince bağırsak enterosit metabolizmasının, portal
damardaki yemek sonrası amonyak emiliminin en önemli kaynağı olduğunu
ileri sürmektedir.9,10 Bu aynı zamanda normal diyetle beslenen çoğu köpek
için de geçerlidir. Sindirilmemiş proteinin kolona ulaşması çok alışılmadık
bir durumdur, ancak bağırsaktan türetilen amonyağın kaynağı köpeklerde
hiçbir zaman araştırılmamıştır. Normal köpeklerde amonyak ana portal ven
yoluyla karaciğere taşınır ve daha sonra metabolize edilir.
Machine Translated by Google
938 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Krebs-Henseleit döngüsünde hepatositler tarafından üreye dönüştürülür.
Portosistemik şant veya şiddetli hepatosit fonksiyon bozukluğu ile amonyak,
astrositler tarafından alındığı beyinde (ve diğer dokularda) birikir ve daha önce
anlatıldığı gibi ödeme neden olur. HE'li köpeklerde CNS aromatik amino asit
metabolizmasında da bozukluklar görülür.11,12 Aromatik amino asitler (tirozin,
triptofan ve fenilalanin), portasistemik şant sırasında CNS'de birikir. Beyinde, β-
fenilalanin ve tirozin, feniletanol amin ve oktopamine metabolize edilir; bunların her
ikisi de sahte nörotransmiterler olarak işlev görebilir. Bununla birlikte, dallı zincirli
amino asitlerle (örn. lösin, izolösin, valin) diyet takviyesi, ne köpeklerde ne de
insanlarda HE'yi ikna edici bir şekilde iyileştirmez.9,12 Bununla birlikte, HE'li
köpeklerde bazı diyet protein kaynaklarının diğerlerinden daha iyi olduğu görülmektedir.
Soya proteini diyeti uygulayan köpekler, et proteini ile beslenenlere göre daha düşük
bir plazma amonyak konsantrasyonu göstermektedir.13 HE'li köpekler ayrıca
geleneksel olarak proteinden kısıtlı bir diyetle de beslenmişlerdir. Bununla birlikte,
HE9'lu insanlarda protein kısıtlaması artık savunulmamaktadır ve köpeklerde en önemli
şey azaltılmış miktardan ziyade proteinin sindirilebilirliği ve türü olabilir. Bunu
araştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Diğer bazı metabolik değişiklikler, asit-baz bozuklukları, elektrolit anormallikleri,
özellikle hipokalemi, hipoglisemi, hipoksemi ve arginin eksikliği (kediler) dahil olmak
üzere HE ile ilişkili klinik belirtileri şiddetlendirmektedir. İnsanlarda ve kemirgenlerde
önemli bir tetikleyici inflamasyondur: Son çalışmalar, HE'yi hızlandırmada inflamatuar
sitokinlerin amonyak ile sinerjistik olduğunu ve diğer organlardaki inflamasyonun
kontrol edilmesinin HE'li hastanın tedavisinin önemli bir parçası olduğunu
doğrulamaktadır.14,15 Bunun olduğuna dair anekdotsal kanıtlar vardır . köpeklerde de
geçerlidir.
Hepatosit ve Safra Yolu Hasarının
Sonuçları
Fonksiyonel Rezerv
Karaciğer, hafif ila orta şiddetteki karaciğer hasarı sırasında devam eden metabolik
ihtiyaçları desteklemek için önemli yapısal ve fonksiyonel rezerv kapasitesine sahiptir.
Ayrıca karaciğer, çoğu karaciğer hasarının iyileşme aşamasında karaciğer hacmini
ve hücre kütlesini yeniden oluşturma yeteneğine sahiptir. Karaciğer yetmezliği
belirtileri, akut karaciğer hasarı formlarında kronik, ilerleyici karaciğer hastalığına göre
daha erken gelişir.
Hepatik asinusun 1, 2 ve 3 numaralı hepatosit bölgeleri farklı işlevlere sahiptir.
Örneğin Bölge 1 (periportal) hepatositlerin, amonyağı üre döngüsü boyunca döndürme
ve böylece amonyağın toksisitesini azaltma konusunda yüksek bir kapasitesi vardır.
Bölge 3 hepatositlerin (hepatik vene daha yakın) amonyak kapasitesi daha düşüktür
ve bunun yerine onu glutamine dönüştürürler.16,17 Sağlıkta, bölgeleme hepatik
fonksiyonda esnekliğe izin verir, örneğin metabolik asidozda karaciğer amonyağı hızla
yönlendirebilir. böbrekte H+ iyonu atılımı için gerekli olan glutamin üretimine doğru.
Şiddetli akut karaciğer hasarında, bu önemli bir "değişim" haline gelir çünkü
periportal (bölge 1) hepatositlerin akut seçici tahribatı, bölge 3 hepatositlerinin
amonyağı detoksifiye etme yeteneğinin azalması nedeniyle ensefalopati belirtilerine
daha kolay yol açar. Kronik karaciğer hastalığında, eğer hepatositler farklı bölgelerde
farklı oranlarda parça parça nekroza uğrarsa, geri kalan hepatositler bu işlevlerden
bazılarını üstlenebilir, böylece kronik hastalık süreçlerinin ilerleyen zamanlarına
kadar eksikliğin klinik belirtileri görülmez.
Pıhtılaşma bozukluğu
Koagülopati, köpeklerde ve kedilerde hem akut hem de kronik karaciğer hastalığının
bir komplikasyonudur. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada bir veya daha fazla
pıhtılaşma anormalliği (pıhtılaşma sürelerinin uzaması,
Karaciğer hastalığından etkilenen 42 köpeğin 24'ünde (%57) trombosit sayısı, D-
dimerler, fibrinojen veya protein C).18 Karaciğer hastalığı olan kedilerde pıhtılaşma
anormallikleri de yaygındır ve bir çalışmada 18'inde (%82) anormallikler bulunmuştur.
22 kedinin karaciğer hastalığı var.19
Karaciğer hastalarında koagülopatinin birden fazla mekanizması mümkündür.
Köpeklerde ksilitol toksisitesi,20 kedilerde HL,21 gibi ALF vakalarında
ve köpeklerde sirozda18 normal hepatosit fonksiyonunun kaybı ciddi pıhtılaşma
faktörü eksikliğine neden olur. K vitamini eksikliğinin, özellikle kedilerde kolestazın
safra tuzu salgısını, emülsifikasyonunu ve yağ ve yağda çözünen vitaminlerin ve
yağda çözünen vitaminlerin miselizasyonunu engellediği koagülopatide de rol
oynadığı gösterilmiştir.
emilimi.21 Eş zamanlı inflamatuar barsak hastalığı ve pankreatit, kolanjitli birçok
kedide bu durumu şiddetlendirir.21 Son olarak, trombosit anormallikleri (sitopeni ve
sitopati), karaciğer hastalığı olan köpeklerde koagülopatiye katkıda bulunabilir.18,22
Yenilenme
Karaciğer, büyümesini ve kütlesini düzenleme konusunda eşsiz bir yeteneğe sahiptir.
Viral, bakteriyel veya kimyasal hasar veya kısmi hepatektominin neden olduğu hepatosit
kaybı, hepatosit replikasyonunu tetikler.23,24 Karaciğer hasarı, yalnızca hepatosit
dönüşümünü uyarmakla kalmaz, aynı zamanda safra proliferasyonunu ve HSC'lerin
aktivasyonunu ve proliferasyonunu da uyarabilir. Bu değişiklikler genellikle
orkestrasyonlu bir yara iyileşmesi tepkisinde birlikte ortaya çıkar. Hepatosit kaybı
durumunda, normalde hareketsiz olan hepatositler, karaciğerin fonksiyonel
kapasitesini ve kitlesini eski haline getirmek için çoğalır.
Bunlar karaciğer kütlesini yenileyen ana hücrelerdir. Bununla birlikte, ciddi
yaralanmalarda veya hepatosit döngüsünün yaşlanma nedeniyle engellendiği
durumlarda, progenitör hücre rezervi de karaciğer kütlesini kopyalayabilir ve
yenileyebilir.24 Hepatositler replikasyon yeteneğine sahip olmasına rağmen, normal
bir karaciğerde çok yavaş bir dönüşüme sahiptirler ve bu durumun olumsuz
sonuçları vardır. Kronik karaciğer hastalığında uzun vadede artan stimülasyon ve
dönüşüm. Döngü halindeki hepatositlerin telomerlerinde geri dönüşümsüz
erozyona uğradığı ve bunun da yaşlanmaya yol açtığı gösterilmiştir.25
Fonksiyonel kapasite mutlak olmaktan ziyade göreceli bir parametredir. Büyüme
düzenlemesi için ayar noktası, karaciğer kütlesinin kendisinden ziyade, karaciğer
kütlesi ile vücut kütlesi arasındaki orandır. Oranın optimizasyonu, karaciğerin,
vücudun fonksiyonel gereksinimlerini karşılamak için gerekli olan metabolik iş
miktarını gerçekleştirebilecek duruma ulaştığını gösterir.24
Yenilenen karaciğerde gen ekspresyonu, en az iki kritik adımdan oluşan çok
adımlı bir süreçtir: hareketsiz hepatositlerin hücre döngüsüne geçişi (“hazırlama”)
ve hücre döngüsünün G1 fazındaki kısıtlama noktasının ötesine ilerleme. Hepatositlerin,
büyüme faktörlerine tam olarak yanıt verebilmesi için önce hazır hale getirilmesi
gerekir. Hepatektomiye erken yanıtta 70'e kadar farklı gen yer alır, ancak TNF ve IL-6,
hepatositlerin hazırlanmasında rol oynayan ana sitokinler gibi görünmektedir.20
TNF'nin hepatositler üzerindeki proliferatif etkisi, reaktif oksijen türlerinden de
etkilenir, nitrik oksit ve glutatyon içeriği ve en az dört transkripsiyon faktörü (nükleer
faktör kappa B, STAT3, AP-1 ve C/EBPβ) erken karaciğer rejenerasyonunun
başlatılmasında önemli rol oynar.23,24 Hücre döngüsü boyunca ilerleme Başlangıç
aşamasının ötesinde, başta hepatosit büyüme faktörü ve TGF-α olmak üzere
büyüme faktörlerini gerektirir. Hücre döngüsü genlerinin, özellikle de siklin D1'in
daha sonraki ifadesi, replikasyonun büyüme faktörü haline geldiği aşamayı oluşturur.
bağımsız ve özerk. Bu noktada hepatosit geri dönülemez biçimde çoğalmaya
kararlıdır ve hücre döngüsü kopyalama mekanizması devreye girer. Kalan hepatositlerin
rejeneratif kapasitesi, %65 ila %70 hepatektomi sonrasında karaciğer kitlesini ve
fonksiyonunu eski haline getirebilir.23,24 Progenitör hücreler yalnızca ciddi karaciğer
hasarında aktive olur. Belirli bir düzenleyici ortam olan bir “niş”te ikamet ediyor gibi
görünüyorlar.24 Yakın zamanda yapılan bir immünohistokimyasal
Machine Translated by Google
çalışma, köpek ve insan karaciğer progenitör hücrelerinin işlevsel olarak çok
benzer olduğunu ileri sürmektedir.26 Hepatosit replikasyonunu ve karaciğer
rejenerasyonunu düzenleyen moleküler olayların daha fazla karakterizasyonu,
ciddi karaciğer hastalığından etkilenen hayvanlarda sonuçları iyileştirecektir.
Fibroz ve Yara İyileşme Yanıtı
Karaciğerin normal ECM'si, hücrelere konum bilgisi ve yapışma ve göç için
mekanik bir iskele sağlar. ECM, kollajenler, glikoproteinler, proteoglikanlar,
glikozami noglikanlar ve belirli büyüme faktörleri, sitokinler, matriks
metalloproteinazlar ve doku transglutaminaz ve prokol lagen propeptidazlar gibi
işleme enzimleri gibi ECM tarafından spesifik olarak bağlanan moleküllerden
oluşur. Normal bir karaciğer, toplam kütlesinin yüzdesi olarak çok az miktarda
fibröz doku içerir.27,28 Akut veya kronik karaciğer hasarı, fibrozisin hem üretimi
hem de ortadan kaldırılmasıyla dinamik bir yara iyileşmesi tepkisine neden
olur.29 HSC'ler, fibrozisin ana kaynağıdır. fibrozis ve sirozu içeren kolajenlerin
yanı sıra, kolajen bozulmasını engelleyen metaloproteinazların (TIMP'ler) doku
inhibitörleri. Fibrotik yanıtın ciddiyetini ve geri döndürülebilirliğini belirleyen,
HSC'ler tarafından kollajen üretimi ile bunun matriks metalloproteinazlar
tarafından parçalanması arasındaki dengedir. Akut veya kronik karaciğer
hasarının ardından, HSC'ler çoğalmak üzere uyarılır ve hareketsiz A vitamini
depolayan hücrelerden, büyük miktarlarda ECM sentezleyen kontraktil
miyofibroblastlara doğru tam bir fenotipik dönüşüme uğramaları için
uyarılır.25,29 Karaciğerde HSC dönüşümü ve çoğalması için önemli uyaranlar
yaralanmalar oksidatif stresi içerir; trombosit türevi büyüme faktörünü içeren
kemokinler; VEGF ve TGF-p; adipokinler; ve Toll benzeri reseptör ligandları da
dahil olmak üzere doğuştan gelen bağışıklık sisteminin bazı kısımları.29
Adipokinlerin fibrozisi uyarmadaki rolü, alkolsüz yağlı karaciğer hastalığının
fibroz ve siroza yol açabildiği insanlarda giderek daha fazla tanınmaktadır. Yağ
hücrelerinin yanı sıra HSC'lerin kendisi tarafından da üretilirler ve artan leptin ve
azalan adiponektin, fibrozisi tetikler.29 Köpeklerde bunların önemi
bilinmemektedir ve ayrıca vakuolar veya yağlı karaciğer hastalıklarının köpeklerde
fibrozise ilerleyip ilerlemediği de bilinmemektedir, ancak bunlar önemlidir.
Köpeklerde obezitenin yaygın olarak görülmesi göz önüne alındığında gelecekte
cevaplanması gereken sorular.
Aktive edilmiş HSC'lerin kasılma işlevi, portal hipertansiyonun gelişimine
önemli ölçüde katkıda bulunur28 ve VEGF ve trombosit türevli büyüme faktörü
gibi anjiyojenik kemokinlerdeki artışlar, yalnızca HSC'ler tarafından fibrogeneze
katkıda bulunmakla kalmaz, aynı zamanda portal hipertansiyonun gelişimine
de katkıda bulunur. iki patolojik süreç ayrılmaz biçimde bağlantılıdır.29
Aktive edilmiş HSC'ler, ECM'deki matris metaloproteinazların etkisini önleyen
TIMP'lerin, özellikle TIMP1 ve TIMP2'nin üretimini büyük ölçüde artırmıştır.
Fibrozisin derecesi ve geri döndürülebilirlik, HSC proliferasyonunun ve
salgılanmasının sürdürülmesi ve HSC'nin apoptoz veya HSC'lerin yaşlanması
veya aslında bunların aktif olmayan bir duruma geri dönmesi yoluyla çözülmesi
arasındaki dengeye bağlıdır. TIMP'lerde ve nükleer faktör kappa B'de azalma ve
Fas ve p53'te artış dahil olmak üzere birçok faktör HSC apoptozuna,
yaşlanmasına veya tersine dönmesine katkıda bulunur.29 Bununla birlikte,
fibrozisin moleküler mekanizmalarına ilişkin tüm bu anlayışa rağmen, hepatik
hastalık için gerçekten etkili bir tedavi insanlarda veya köpeklerde fibroz henüz
bulunamamıştır.29
Normal bir fibrotik tepkinin (skar) patojenleri ve doku hasarını çevrelemede
önemli olduğunu ve tetikleyici nedeni (örn. viral bir neden) ortadan kaldırmadan
bu tepkiyi engellemenin patolojinin yayılmasına yol açabileceğini unutmamak
önemlidir.28 Gelecekteki tedavi stratejileri Bu nedenle fibrozis için hastalığın
altında yatan nedenin tedavisi de dahil edilmelidir. Bu açıkça köpeklerde bir
sorundur.
BÖLÜM 61 Karaciğer 939
kronik hepatitin nedeni genellikle bilinmemektedir.30 İnsanlarda ve kemirgen
modellerinde fibrozun ve hatta bazı siroz türlerinin, altta yatan neden ortadan
kaldırıldığında geri döndürülebildiğine dair kanıtlar artmaktadır.28,31 Zorluklar,
nedeni ortadan kaldırmak ve aynı zamanda tanımlamaktır. sirozun geri
döndürülebilir durumdan geri döndürülemez duruma geçtiği nokta. Artmış
fibröz septal kalınlık, daha küçük nodül boyutu ve azalmış selülarite ile birlikte
artan kollajen çapraz köprülemenin tümü, kemirgenlerde ve insanlarda geri
dönüşü olmayan bir siroz durumuyla ilişkilendirilmiştir.28
Köpeklerde karaciğer fibrozisinin veya sirozun klinik olarak geri dönüşümlü
olup olmadığı bilinmemektedir. Köpeklerde kronik hepatit vakalarında, hastalığın
ilerleyişini değerlendirmek için çok nadiren uzun bir süre boyunca ardışık
karaciğer biyopsileri yapılır ve fibrozun invazif olmayan belirteçleri henüz belirlenmemiştir.
doğrulandı. Sirozlu köpeklerde serum hyaluronik asit artar32
TGF-β33 gibi ancak bu belirteçlerin klinik vakalarda ilerlemeyi takip etmedeki
yararlılığı değerlendirilmemiştir. İnsanlarda ve köpeklerde ardışık çalışmalar
için güvenilir, invazif olmayan bir fibrozis belirtecinin belirlenmesi hala bir
zorluktur.34
Referanslar
YAPI VE İŞLEV
1. JW Grisham: Karaciğerin organizasyonel prensipleri. İçinde: Arias I, Alter
HJ, Boyer JL, ve diğerleri, editörler: The Liver: Biology and Pathobiol ogy,
New York, 2009, Wiley Blackwell, s. 3–16.
2. Dawson PA: Safra oluşumu ve enterohepatik dolaşım. Johnson LR'da,
editör: Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi, ed 4, New York, 2006, Academic
Press, s. 1438–1459.
3. Thune A, Friman S, Conradi N, ve diğerleri: Kedilerin ana pankreas ve safra
kanalı sfinkterleri arasındaki fonksiyonel ve morfolojik ilişkiler.
Gastroenteroloji 98:758–765, 1990.
4. Mann FC, Brimihall SD, Foster JP: Yaygın evcil ve laboratuvar hayvanlarında
ekstrahepatik safra yolları. Anat Rec 18:47–66, 1919.
5. Simon FR: Safra salgısının hormonal düzenlenmesi. İçinde: Arias I, Alter HJ,
Boyer JL, ve diğerleri, editörler: The Liver: Biology and Patobiology, New
York, 2009, Wiley Blackwell, s. 323–339.
6. Masyuk AI, Masyk TV, LaRusso NF: Kolanjiyositlerin fizyolojisi.
İçinde: Johnson LR, editör: Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi, ed 4, New
York, 2006, Academic Press, s. 1506–1529.
7. Senoo H, Yoshikawa K, Morii M, ve diğerleri: Hepatik yıldız hücresi (A
vitamini depolayan hücre) ve akrabası – geçmişi, bugünü ve geleceği.
Cell Biol Int 34:1247–1272, 2010.
8. Rojkind M, Rayes-Gordillo K: Karaciğer yıldız hücreleri. İçinde: Arias I, Alter
HJ, Boyer JL, ve diğerleri, editörler: The Liver: Biology and Pathobiol ogy,
New York, 2009, Wiley Blackwell, s. 407–432.
9. Cheng JH, She H, Han YP, ve diğerleri: Wnt antagonizması, hepatik yıldız
hücre aktivasyonunu ve hepatik fibrozisi inhibe eder. Am J Physiol Gastroin
testi Karaciğer Physiol 294:G39–G49, 1007, 2008.
10. IJzer J, Roskams T, Molenbeek RF, ve arkadaşları: Normal köpek
karaciğerindeki portal miyofibroblastların ve hepatik yıldız şeklinde
hücrelerin morfolojik karakterizasyonu. Comp Hepatol 5:7–13, 2006.
11. Wallace K, Burt AD, Wright M: Karaciğer fibrozu. Biochem J 411:1–18,
2008.
12. Bataller R, Brenner DA: Karaciğer fibrozu. J Clin Yatırım 115:209–218,
2005.
13. DeLeve LD: Hepatik sinüzoidal endotel hücresi: morfoloji, fonksiyon ve
patobiyoloji. İçinde: Arias I, Alter HJ, Boyer JL, ve diğerleri, editörler: The
Liver: Biology and Patobiology, New York, 2009, Wiley Blackwell, s. 373–
388.
14. Vasküler adezyon proteini-1, hepatik endotelyal hücreler üzerinde
lenfositlerin adezyonuna ve göçüne aracılık eder. J Immunol 169:983–
992, 2002.
15. Navarro-Alvarez N, Soto-Gutierriez A, Kobayashi N: Hepatik kök hücreler ve
karaciğer gelişimi. Yöntemler Mol Biol 640:181–236, 2010.
Machine Translated by Google
940 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
16. Schwartz RE, Verfaillie C: Hepatik kök hücreler. Yöntemler Mol Biol
640:167–179, 2010.
17. Specht A, Fiske L, Erger K, ve diğerleri: Köpeklerde glikojen depo hastalığı tip Ia:
insan metabolik ve genetik karaciğer hastalığı için bir model.
J Biomed Biyoteknoloji 2011:1–9, 2011.
18. Bermingham, EN, Thomas DG, Morris PJ, ve diğerleri: Yetişkin kedilerin enerji
gereksinimleri. Br J Nutr 103:1083–1093, 2001.
19. Morris JG, Rogers QR: Yetişkinliğe yakın kedide arginin eksikliğinin bir sonucu
olarak amonyak zehirlenmesi. Bilim 199:431–
432, 1978.
20. MacDonald ML, Rogers QR, Morris JG: Evcil bir etobur olan evcil kedinin
beslenmesi. Ann Rev Nutr 4:521–562, 1984.
21. Rogers QA, Morris JG: Yetişkin kedide düşük ve yüksek diyet proteini
seviyelerine hepatik enzim adaptasyonunun olmaması. Enzim 22:348–
356, 1977.
22. Xenoulis PG, Steiner JM: Köpekte lipit metabolizması ve hiperlipidemi. Veteriner J
183:12–21, 2010.
23. Demacker PN, van Heijst PJ, Hak-Lemmers HL, ve diğerleri: Kedideki lipid taşıma
sistemi üzerine bir çalışma. Ateroskleroz 66:113–123, 1987.
24. Temel RE, Brown JM: Ters kolesterol taşınması için yeni bir çerçeve: Ters
kolesterol taşınmasına safra dışı katkılar. Dünya J Gastroenterol 16:5946–
5952, 2010.
25. Lakner AM, Bonkovsky HL, Schrum LW: microRNA'lar: Karaciğer hastalığının
modası mı yoksa geleceği mi? Dünya J Gastroenterol 17:2536–2542, 2011.
26. Favier RP, Spee B, Penning LC, ve diğerleri: Bakır kaynaklı hepatit: insan kronik
hepatiti için translasyonel bir hayvan modeli olarak COMMD1 eksikliği olan
köpek. Veteriner S. 31:49–60, 2011.
27. Hoffmann G: Bakırla ilişkili karaciğer hastalığı. Veteriner Kliniği Küçük Animasyon
39:489–511, 2009.
28. Esteller A: Safra salgısının fizyolojisi. Dünya J Gastroenterol
14:5641–5649, 2008.
29. Prins M, Schellens CJMM, van Leeuwen MW, ve diğerleri: Karaciğer hastalığı olan
köpeklerde pıhtılaşma bozuklukları. Veteriner J 185:163–168, 2010.
30. Mills BM, Zaya MJ, Walters RR, ve diğerleri: Köpeklerde metabolik ilaç-ilaç
etkileşimi tahminine uygulanan mevcut sitokrom P450 fenotipleme yöntemleri.
İlaç Metab Dispos 38:396–404, 2010.
31. Shou M, Norcross R, Sandig G, ve arkadaşları: Heterolog olarak ifade edilen yedi
köpek sitokromu P50'nin substrat spesifikliği ve kinetik özellikleri. İlaç Metab
Dispos 31:1161–1169, 2003.
32. Mealey KL, Jabbes M, Specner E, ve diğerleri: Köpek karaciğeri ve bağırsakta
CYP3A12 ve CYP3A26 mRNA'larının farklı ekspresyonu.
Ksenobiyotika 38:1305–1312, 2008.
33. Chauret N, Gauthier A, Martin J, ve diğerleri: İnsan, köpek, kedi ve atta sitokrom
P450 aracılı metabolik aktivitelerin in vitro karşılaştırılması. İlaç Metab Dispos
25:1130–1136, 1997.
34. Guengerich FP: Sitokrom P450'ler ve ilaç metabolizmasında ve toksisitede diğer
enzimler. AAPS J 8:E101–E111, 2006.
35. Graham MJ, Bell AR, Crewe HK, ve diğerleri: insan CYP2C substratlarının
metabolizması ile ilişkili olarak köpek karaciğeri sitokromları P450'nin mRNA
ve protein ekspresyonu. Ksenobiyotika 33:225–237, 2003.
36. Zhang J, Huang W, Chua SS, ve diğerleri: Ksenobiyotik reseptörü CAR tarafından
asetaminofenin neden olduğu hepatotoksisitenin modülasyonu. Bilim
298:422–424, 2002.
37. Meyer HP, Rothuizen J: Portosistemik ensefalopatili köpeklerin plazmasında artan
serbest kortizol. Yerli Anim Endocrinol
11:317–322, 1994.
38. Rothuizen J, Biewenga WJ, Mol JA: Hepatik ensefalopatili köpeklerde kronik
glukokortikoid fazlalığı ve vazopressin salınımının bozulmuş osmoregülasyonu.
Domest Anim Endocrinol 12:13–24, 1995.
39. Rothuizen J, de Kok Y, Slob A, ve diğerleri: Adrenokortikotropin ve melanotropinin
hipofizden salınmasının GABAerjik inhibisyonu, hepatik ensefalopatili köpeklerde
bozulmuştur. Domest Anim Endo crinol 13:59–68, 1996.
40. Limmer A, Knolle PA: Karaciğer sinüzoidal endotel hücreleri: organda yerleşik
antijen sunan yeni bir hücre türü. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 49:S7–S11,
2001.
41. Knolle PA, Gerken G: Karaciğerdeki immün tepkinin lokal kontrolü. Immunol Rev
174:21–34, 2000.
42. Ferrari C, Mondelli M: Viral temizliğin bağışıklık mekanizmaları. İçinde: Arias I,
Alter HJ, Boyer JL, ve diğerleri, editörler: The Liver: Biology and pathobiology,
New York, 2009, Wiley Blackwell, s. 835–857.
43. Fausto N, JS Campbell: Karaciğer rejenerasyonu. İçinde: Arias I, Alter HJ, Boyer
JL, ve diğerleri, editörler: The Liver: Biology and Patobiology, New York, 2009,
Wiley Blackwell, s. 549–567.
44. Mortensen KE, Revhaug A: Cerrahi hayvan modellerinde karaciğer rejenerasyonu
— tarihsel bir bakış açısı ve klinik çıkarımlar. Eur Surg Res 46:1–18, 2011.
45. Ren X, Hu B, Colletti LM: IL-22, hepatektomi sonrası karaciğer rejenerasyonunda
rol oynar. Am J Physiol Gastrointest Karaciğer Physiol 298:G74–
G80, 2009.
46. Fausto N: Karaciğer yenilenmesi. J Hepatol 32:19–31, 2000.
47. Ogata A: Köpeklerde genişletilmiş hepatektomi sonrası portal arteriyelizasyonun
hepatik protein sentezi ve endotoksemi üzerindeki kısa süreli etkisi. J
Gastroenterol Hepatol 12:633–639, 1997.
48. Michalopoulos GK: Karaciğer yenilenmesi. J Hücre Physiol 213:286–300,
2007.
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
1. Zakim D: Karaciğer hastalığının patofizyolojisi. İçinde: Smith LH, Thier SO,
editörler: Patofizyoloji: Hastalığın Biyolojik İlkeleri, ed 2, Philadelphia, 1985,
Saunders, s. 1253.
2. Silverman J, Kurtz SM, Draper J: Hastalarla İletişim Kurma Becerileri, ed 2,
Abingdon, Birleşik Krallık, 2004, Radcliffe Publishing.
3. Kurtz SM, Silverman J, Draper J: Tıpta İletişim Becerilerinin Öğretilmesi ve
Öğrenilmesi, ed 2, Abingdon, Birleşik Krallık, 2005, Radcliffe Publishing.
4. Fausto N, Webber EM: Karaciğer rejenerasyonu. İçinde: Arias M, Boyer JL, Fausto
N, ve diğerleri, editörler: The Liver: Biology and Patobiology, ed 3, New York,
1994, Raven Press, s 1059.
5. Rothuizen J, Meyer HP: Karaciğer hastalığının öyküsü, fizik muayenesi ve belirtileri.
İçinde: Ettinger SJ, Feldman EC, editörler: Veteriner Dahiliye Ders Kitabı: Köpek
ve Kedi Hastalıkları, Philadel phia, 2000, Saunders, s 1272.
6. van den Ingh TSGAM, Rothuizen J, van den Brom WE: Köpekte ekstrahepatik
kolestaz ve ekstrahepatik ve intrahepatik kolestazın farklılaşması. Veteriner
Soru 8:150, 1986.
7. Center SA, Magne ML: Köpek ve kedide portosistemik vasküler anomalilerin
tarihsel, fizik muayenesi ve klinikopatolojik özellikleri. Semin Vet Med Surg
(Küçük Animasyon) 5:83, 1991.
8. WSAVA: Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalıklarının Klinik ve Histolojik Teşhis
Standartları. Rothuizen J'de, editör: Karaciğer dokusunun örneklenmesi ve
işlenmesi, Giriş - arka plan, amaçlar ve yöntemler, Edinburgh, 2006, Saunders,
s 2.
9. Webster CRL: Hepa tobilier hastalıkta tarih, klinik belirtiler ve fiziksel bulgular.
İçinde: Ettinger SJ, Feldman EC, editörler: Veteriner Dahiliye Ders Kitabı: Köpek
ve Kedi Hastalıkları, St. Louis, 2005, Saunders, s 1422.
10. Jacobson LS, Kirberger RM, Nesbitt JW: Hepatokütanöz sendromlu köpeklerde
hepatik ultrasonografi ve patolojik bulgular: Yeni kavramlar. J Veteriner Stajyeri
Med 9:399, 1995.
11. Conn HO, Bircher J: Hepatik Ensefalopati: Laktuloz ve İlgili Karbonhidratlarla
Yönetim, East Lansing, MI, 1988, Medi Ed Press.
12. SM'yi çevirin: Karaciğerin klinikopatolojik değerlendirmesi. Veteriner Kliniği Kuzey
Am Small Anim Pract 25:257, 1995.
13. WSAVA: Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalıklarının Klinik ve Histolojik Teşhis
Standartları. Rothuizen J'de, editör: Karaciğer dokusunun örneklenmesi ve
işlenmesi, Giriş - arka plan, amaçlar ve yöntemler, Edinburgh, 2006, Saunders,
s. 5.
14. van den Ingh TSGAM, Rothuizen J, van Zinnicq Bergman HMS: Yedi köpekte yıkıcı
kolanjiyolit. Veteriner Soru 10:240, 1988.
15. Andersson M, Sevelius E: Kronik karaciğer hastalığı olan köpeklerde cins, cinsiyet
ve yaş dağılımı - demografik bir çalışma. J Küçük Anim Uygulaması 32:1, 1991.
Machine Translated by Google
16. van den Ingh TSGAM, Rothuizen J: Juvenil ve genç yetişkin köpeklerde lobüler
diseksiyon hepatiti. J Veteriner Stajyeri Med 8:217, 1994.
17. Spee B, Mandigers PJ, Arends B, ve diğerleri: Doberman Pinschers'ta bakır
toksikozunun yeni bir varyantında bakırla ilişkili ve oksidatif stresle ilişkili
proteinlerin farklı ekspresyonu. Comp Hepatol
4(1):3, 2005.
18. Crawford MA, Schall WD, Jensen RK, ve diğerleri: 26 Doberman Pinschers'ta
kronik aktif hepatit. J Am Vet Med Assoc 187:1343, 1985.
19. Mandigers PJ, van den Ingh TS, Bode P, ve diğerleri: Subklinik hepatitli 5
Doberman Pinschers'ta 4 aylık D-penisilaminden sonra karaciğer patolojisinde
iyileşme. J Veteriner Stajyeri Med 19:40, 2005.
20. Speeti M, Ihantola M, Westermarck E: Doberman'da subklinik ve klinik hepatit:
Kan parametrelerindeki değişikliklerin değerlendirilmesi. J Small Anim Pract
37:465, 1996.
21. Rolfe DS, Twedt DC: Köpeklerde bakırla ilişkili hepatopatiler. Veteriner Kliniği
Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 25:399, 1995.
22. Haywood S, Rutgers, HC, Christian MK: Skye Teriyerlerinde hepatit ve bakır
birikimi. Veteriner Pathol 25:408, 1988.
23. Klomp AE, van De SB, Klomp LW, ve diğerleri: Her yerde eksprese edilen MURR1
proteini, köpek bakır toksikozunda yoktur. J Hepatol
39:703, 2003.
24. Mandigers PJ, van den Ingh TSGAM, Spee B, ve diğerleri: Doberman Pinschers'ta
kronik hepatit. Bir inceleme. Veteriner Soru 26:98, 2004.
25. Spee B, Arends B, van den Ingh TSGAM, ve diğerleri: Köpeklerde kronik
inflamatuar ve kolestatik karaciğer hastalığında bakır metabolizması ve
oksidatif stres. J Veteriner Stajyeri Med 20:1085, 2006.
26. Hoffmann G, van den Ingh TSGAM, Bode P, ve diğerleri: Labrador
Retriever'larda bakırla ilişkili kronik hepatit. J Veteriner Stajyeri Med 20:856,
2006.
27. Wijmenga C, Klomp LW: Karaciğerde bakır atılımının moleküler düzenlenmesi.
Proc Nutr Soc 63:31, 2004.
28. Meyer HP, Rothuizen J, Ubbink JB, ve diğerleri: Hollanda'daki İrlanda kurt
köpeklerinde kalıtsal intrahepatik portosistemik şantların artan görülme
sıklığı 1984-1992. Veteriner Rec 136(1):13, 1995.
29. van Straten G, Leegwater PAJ, de Vries M, ve diğerleri: Cairn teriyerlerinde
kalıtsal konjenital ekstrahepatik portosistemik şantlar. J Veteriner Stajyeri
Med 19(3):321, 2005.
30. Batt RM, Twedt DC: Köpeklerde gastrointestinal hastalık. İçinde: Wills JM,
Simpson KW, editörler: Waltham Book of Clinical Nutrition of the Dog & Cat,
Oxford, Birleşik Krallık, 1994, Pergamon Press, s. 235–258.
31. Dillon R: Sistemik hastalıkta karaciğer: Masum bir seyirci.
Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 15:97, 1985.
32. Butterworth RF: Hepatik ensefalopati. İçinde: Arias IM, editör: Karaciğer:
Biyoloji ve Patobiyoloji, ed 3, New York, 1994, Raven Press, s 1193.
33. Center SA, Crawford MA, Guida L, ve diğerleri: Şiddetli hepatik lipidozu olan
77 kedinin retrospektif bir çalışması, 1975-1990. J Veteriner Stajyeri Med
7:349, 1993.
34. Butterworth RF: Hepatik ensefalopada nöroaktif amino asitler
senin. Metab Brain Dis 11:165, 1996.
35. Meyer HP: Kronik hepatik ensefalopati: Köpekte patojen oluşumu ve tedavisi
üzerine çalışmalar. Doktora Tezi, Hollanda, 1998, Utrecht Devlet Üniversitesi.
36. Jones EA, Schafer DF, Ferenci P, ve diğerleri: Hepatik ensefalopatinin
patogenezine ilişkin GABA hipotezi: Mevcut durum. Yale J Biol Med 57:301,
1984.
37. Rothuizen J, Mol JA: Köpek hepatoensefalopatisinde hipofiz-adrenokortikal
sistem. İçinde: van Wimersma Greidanus TB, editör: Frontiers of Hormone
Research, Basel, 1987, Karger, s 36.
38. Rothuizen J, Biewenga WJ, Mol JA: Hepatik ensefalopatili köpeklerde kronik
glukokortikoid fazlalığı ve vazopressin salınımının bozulmuş osmoregülasyonu.
Domest Anim Endocrinol 12:13, 1995.
39. Biewenga WJ, Rijnberk A, Mol JA: Uzun süreli glukokortikoid fazlalığı sırasında
sistemik vazopressin salınımının osmoregülasyonu: Hiperadrenokortisizmli
köpeklerde bir çalışma. Acta Endocrinol (Kopenh)
124:583, 1991.
BÖLÜM 61 Karaciğer 941
40. Schipper L, Spee B, Rothuizen J, ve diğerleri: Kedi böbreği ve karaciğerinde 11
beta-hidroksisteroid dehidrojenazın karakterizasyonu.
Biochim Biophys Acta 1688(1):68–77, 2004.
41. Gomez-Sanchez EP, Gomez-Sanchez CE: Glisirizik asit ve karbenoksolonun
merkezi hipertansinojenik etkileri. J Physiol'um
263:E1125, 1992.
42. Westropp JL, Buffington CA, Chew D: Kedilerde alt idrar yolu hastalıkları.
İçinde: Ettinger SJ, Feldman EC, editörler: Veteriner Dahiliye Ders Kitabı:
Köpek ve Kedi Hastalıkları, St. Louis, 2005, Saunders, s, 1849.
43. Sorenson JL, Ling GV: Dalmaçyalılarda ürat ürolitiazisin metabolik ve genetik
yönleri. J Am Vet Med Assoc 203:857, 1993.
44. Leifer CE, Peterson ME, Matus RE, ve diğerleri: 13 köpekte adacık dışı hücreli
tümörle ilişkili hipoglisemi. J Am Vet Med Assoc 186:53, 1985.
45. Rothuizen J, van den Brom WE, Fevery J: Hepatobiliyer ve hemolitik hastalıkları
olan köpeklerde bilirubinin kökenleri ve kinetiği.
J Hepatol 15:17, 1992.
46. Rothuizen J, van den Brom WE: Köpek hepatobiliyer ve hemolitik hastalığında
bilirubin metabolizması. Veteriner Soru 9:235, 1987.
47. Badylak S, Dodds WJ, Van Vleet JF: Doğal olarak oluşan karaciğer hastalığı olan
köpeklerde plazma pıhtılaşma faktörü anormallikleri. Am J Vet Res 44:2336,
1983.
48. Badylak S, Van Vleet JF: Hepatik hastalığı olan köpeklerde protrombin
zamanındaki değişiklikler ve aktif kısmi tromboplastin zamanındaki değişiklikler.
Am J Vet Res 42:2053, 1981.
49. Bigge LA, Brown DJ, Pennick DG: Pıhtılaşma profili bulguları ile ultrason
rehberliğinde biyopsi sonrası kanama komplikasyonları arasındaki ilişki:
434 vaka (1993-1996). J Am Anim Hosp Doç.
37:228–233, 2001.
50. Mount ME, Kim BU, Kass PH: Köpeklerde teşhis veya antikoagülan
zehirlenmesinde K vitamini yokluğu veya antagonizmasının neden olduğu
proteinler için bir testin kullanılması. J Am Vet Med Assoc 222:194, 2003.
51. Merkez SA: Karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde güncel hususlar.
İçinde: Ağustos JR, editör: Feline Internal Medicine'de Konsültasyonlar, cilt.
5, St. Louis, 2006, Saunders, s 89.
52. van den Ingh TSGAM, Rothuizen J, Meyer HP: Köpeklerde ve kedilerde
karaciğerin dolaşım bozuklukları. Veteriner Soru 17:70, 1995.
53. Gerritzen-Bruing MJ, van den Ingh TSGAM, Rothuizen J: Köpeklerde
portosistemik şantın tanımlanmasında açlık plazma amonyak ve safra asidi
konsantrasyonlarının tanısal değeri. J Veteriner Stajyeri Med 20:13, 2006.
54. Sterczer A, Meyer HP, Boswijk HC, ve diğerleri: Veterinerlik uygulamalarında
kullanılmak üzere iki analiz cihazıyla köpeklerde amonyak ölçümlerinin
değerlendirilmesi. Veteriner Rec 144(19): 523, 1999.
55. Szatmari V, Rothuizen J, van den Ingh TSGAM, ve diğerleri: Hiperamonyemili
köpeklerde ultrasonografik bulgular: 90 vaka. J Am Vet Med Assoc 224:717,
2004.
TEŞHİS DEĞERLENDİRMESİ
1. Zinkl JG, Bush RM, Cornelius CE, ve diğerleri: Köpekte plazma ve doku sorbitol,
glutamik, laktik ve hidroksibütirik dehidrojenaz ve transaminaz aktiviteleri
üzerine karşılaştırmalı çalışmalar. Res Veteriner Bilimi
12:211–214, 1971.
2. Dossin O, Rives A, Germain C, ve diğerleri: Sağlıklı köpeklerde karaciğer
transaminazlarının farmakokinetiği: karaciğer hasarının değerlendirilmesi
için potansiyel klinik uygunluk. J Vet Intern Med 19:442, (Özet) 2005.
3. Nilkumhang P, Thornton JR: Kedide plazma ve doku enzim aktiviteleri. J Küçük
Anim Uygulaması 20:169–174, 1979.
4. Horiuchi S, Kamimoto Y, Morino Y: Sıçan karaciğer aspartat aminotransferaz
izozimlerinin hepatik klirensi: sinüzoidal karaciğer hücrelerinde farklı
bağlanma bölgeleri yoluyla endositotik alımın kanıtı. Hepatoloji 5:376–382,
1985.
5. Gaskill CL, Burton SA, Gelens HC, ve diğerleri: Epileptik köpeklerde fenobarbital
tedavinin serum tiroksin ve tiroid uyarıcı hormon konsantrasyonları
üzerindeki etkileri. J Am Veteriner Hekim Doç. 215:489–
496, 1999.
Machine Translated by Google
942 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
6. Nagode LA, Frajola WJ, Loeb WF: Köpek dokusunun enzim aktiviteleri. Am J Vet
Res 27:1385–1393, 1966.
7. Nilkumhang P, Thornton JR: Kedide plazma ve doku enzim aktiviteleri. J Küçük
Anim Uygulaması 20:169–174, 1979.
8. Keller P: Köpekte enzim aktiviteleri: doku analizleri, plazma değerleri ve hücre
içi dağılım. Am J Vet Res 42:575–582, 1981.
9. Center SA, Baldwin BH, King JM, ve diğerleri: Kedide indüklenen ekstrahepatik
safra kanalı tıkanıklığıyla ilişkili hematolojik ve biyokimyasal anormallikler.
Am J Vet Res 44:1822–1829, 1983.
10. Everett RM, Duncan JR, Prasse KW: Kedilerde obstrüktif ve toksik karaciğer
hastalığında alkalin fosfat, lösin aminopeptidaz ve alanin aminotransferaz
aktiviteleri. Am J Vet Res 38:963–
966, 1977.
11. Hoffman WE, Renegar WE, Dorner JL: Kedideki alkalin fosfataz ve alkalin
fosfataz izoenzimleri. Veteriner Kliniği Pathol 6:21–
24, 1977.
12. Foster DJ, Thoday KL: 34 hipertiroid kedide serum alkalin fosfatazın doku
kaynakları: niteliksel ve niceliksel bir çalışma.
Res Vet Sci 68:89–94, 2000.
13. Wiedmeyer CE, Solter PE, Hoffmann WE: Glukokortikoid ile tedavi edilen
köpeklerin hepatik dokularındaki alkalin fosfataz izoenzimlerinin mRNA
ekspresyonunun kinetiği. Am J Vet Res 63:1089–1095, 2002.
14. Bengmark S, Olsson R: Köpek fosfatazlarının kemik ve bağırsaktan intravenöz
enjeksiyonundan sonra köpek serumundan alkalin fosfatazların eliminasyonu.
Acta Chir Scand 140:1–6, 1974.
15. Hoffmann WE, Dorner JL: İntravenöz olarak enjekte edilen köpek alkalin
fosfataz izoenzimlerinin kaybolma oranları. Ben J Vet Res
38:1553–1556, 1977.
16. Hoffmann WE, Renegar WE, Dorner JL: Kedide intravenöz olarak enjekte edilen
bağırsak ve hepatik alkalin fosfataz izo enzimlerinin serum yarı ömrü. Am J
Vet Res 38:1637–1639, 1977.
17. Solter PF, Hoffmann WE: Köpeklerde kolestaz sırasında karaciğer alkalin
fosfataz izoenziminin çözünmesi. Am J Vet Res 60:1010–
1015, 1999.
18. Center SA, Slater MR, Manwarren T, ve diğerleri: Histolojik olarak doğrulanmış
hepatobiliyer hastalığı olan köpeklerde serum alkalin fosfataz ve gama-
glutamiltransferazın tanısal etkinliği: 270 vaka (1980-1990). J Am Vet Med
Assoc 201:1258–1264, 1992.
19. Center SA, Baldwin BH, Dillingham S, ve diğerleri: Kedideki hepatobiliyer
hastalıkta serum gama-glutamil transferaz ve alkalin fosfataz aktivitelerinin
tanısal değeri. J Am Veteriner Hekim Doç.
188:507–510, 1986.
20. Lawler DF, Keltner DG, Hoffman WE, ve diğerleri: Sibirya huskilerinde iyi huylu
ailesel hiper fosfatazemi. Am J Vet Res 57:612–617, 1996.
21. Gallagher AE, Panciera DL, Panciera RJ: İskoç teriyerlerinde hiperfosfatazemi:
7 vaka. J Veteriner Stajyeri Med 20:418–421, 2006.
22. Center SA, Randolph JF, Manwarren T, ve diğerleri: Kolostrum alımının
yenidoğan yavrularda gama-glutamiltransferaz ve alkalin fosfataz aktiviteleri
üzerindeki etkisi. Am J Vet Res 52:499–504, 1991.
23. Guyton AC, Hall JE: Bir organ olarak karaciğer. İçinde: Guyton AC, Hall JE,
editörler: Textbook of Medical Physiology, ed 11, Philadelphia, 2006, Saunders,
s. 859–864.
24. Thomas LA, Brown SA: Sığırlarda, atlarda, köpeklerde ve kedilerde kolloid
ozmotik basınç ile plazma protein konsantrasyonu arasındaki ilişki. Am J Vet
Res 53:2241–2244, 1992.
25. Morris MA, Preddy L: Glikosilasyon, normal ve diyabetik köpeklerde albüminin
bozulmasını hızlandırır. Biochem Med Metab Biol 35:267–
270, 1986.
26. Lowrie M, Penderis J, McLaughlin M, ve diğerleri: Steroide duyarlı menenjit-
arterit: 20 köpekte potansiyel hastalık belirteçleri, prednizolon tedavisi ve
uzun vadeli sonuçlara ilişkin ileriye dönük bir çalışma (2006-2008). J
Veteriner Stajyeri Med 23:862–870, 2009.
27. Lowrie M, Penderis J, Eckersall PD, ve diğerleri: Köpeklerde steroide yanıt veren
meningitis arteritin tanı ve tedavisinde akut faz proteinlerinin rolü. Veteriner
J 182:125–130, 2009.
28. Tecles F, Caldin M, Zanella A, ve diğerleri: Meme tümörlü dişi köpeklerde
serum akut faz protein konsantrasyonları. J Vet Diagn Invest 21:214–219, 2009.
29. Bayramlı G, Ulutaş B: Deneysel olarak oluşturulan mide mukozası hasarı olan
köpeklerde akut faz protein yanıtı. Veteriner Kliniği Pathol
37:312–316, 2008.
30. Badylak SF, Dodds WJ, Van Vleet JF: Doğal olarak oluşan karaciğer hastalığı
olan köpeklerde plazma pıhtılaşma faktörü anormallikleri. Am J Vet Res
44:2336–2340, 1983.
31. Lisciandro SC, Hohenhaus A, Brooks M: Doğal olarak oluşan karaciğer
hastalığı olan 22 kedide pıhtılaşma anormallikleri. J Veteriner Stajyeri Med
12:71–75, 1998.
32. Prins M, Schellens CJ, van Leeuwen MW, ve diğerleri: Karaciğer hastalığı olan
köpeklerde pıhtılaşma bozuklukları. Veteriner J 185:163–168, 2010.
33. Mount ME, Kim BU, Kass PH: Köpeklerde antikoagülan zehirlenmesinin
tanısında K vitamini yokluğu veya antagonizmasının neden olduğu proteinler
için bir testin kullanımı: 325 vaka (1987-1997). J Am Veteriner Hekim Doç.
222:194–198, 2003.
34. Center SA, Warner K, Corbett J, ve diğerleri: Klinik olarak hasta kedilerde K
vitamini yokluğu ve pıhtılaşma zamanlarının tetiklediği proteinler. J Veteriner
Stajyeri Med 14:292–297, 2000.
35. Toulza O, Center SA, Brooks MB, ve diğerleri: Köpeklerde hepatobiliyer
hastalığın ve portosistemik şantın saptanması için plazma protein C
aktivitesinin değerlendirilmesi. J Am Vet Med Assoc 229:1761–1771, 2006.
36. Watson PJ, Herrtage ME: 27 köpekte konjenital portosistemik şantların tıbbi
yönetimi - retrospektif bir çalışma. J Küçük Anim Uygulaması 39:62–68, 1998.
37. Meijer AJ, Lamers WH, Chamuleau RA: Azot metabolizması ve ornitin döngüsü
işlevi. Physiol Rev 70:701–748, 1990.
38. Walker MC, Hill RC, Guilford WG, ve diğerleri: Köpeklerde hepatobiliyer
hastalığın tanısında postprandiyal venöz amonyak konsantrasyonları. J
Veteriner Stajyeri Med 15:463–466, 2001.
39. Johnson CA, Armstrong PJ, Hauptman JG: Köpeklerde konjenital portosistemik
şantlar: 46 vaka (1979-1986). J Am Veteriner Hekim Doç.
191:1478–1483, 1987.
40. Tisdall PL, Hunt GB, Bellenger CR, ve diğerleri: Malta ve Avustralya sığır
köpeklerinde konjenital portosistemik şantlar. Avustralya Veteriner J
71:174–178, 1994.
41. Ruland K, Fischer A, Hartmann K: Köpek ve kedilerde portosistemik şantların
tanısında açlık amonyak ve serum safra asitlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü.
Veteriner Kliniği Pathol 39:57–64, 2010.
42. Walker MC, Hill RC, Guilford WG, ve diğerleri: Köpeklerde hepatobiliyer
hastalığın tanısında postprandiyal venöz amonyak konsantrasyonları. J
Veteriner Stajyeri Med 15:463–466, 2001.
43. Strombeck DR, Meyer DJ, Freedland RA: İki köpekte üre döngüsü enzim
eksikliğine bağlı hiperammonemi. J Am Veteriner Hekim Doç.
166:1109–1111, 1975.
44. Battersby IA, Giger U, Hall EJ: Juvenil Border Collie'de seçici kobalamin
eksikliğine bağlı hiperammonaemik ensefalopati. J Küçük Anim Uygulaması
46:339–344, 2005.
45. Morris JG, Rogers QR: Yetişkinliğe yakın kedilerde arginin eksikliğinin bir
sonucu olarak amonyak zehirlenmesi. Bilim 199:431–
432, 1978.
46. Sterczer A, Meyer HP, Boswijk HC, ve diğerleri: Veterinerlik uygulamalarında
kullanılmak üzere iki analiz cihazıyla köpeklerde amonyak ölçümlerinin
değerlendirilmesi. Veteriner Rec 144:523–526, 1999.
47. Goggs R, Serrano S, Szladovits B, ve diğerleri: Bakım noktası kan amonyak
analiz cihazının klinik araştırması. Veteriner Kliniği Pathol 37:198–
206, 2008.
48. Rothuizen J, van den Ingh TS: Karaciğer hastalığı olan köpeklerde portal
dolaşımın değerlendirilmesinde rektal amonyak tolerans testi. Res Vet Sci
33:22–25, 1982.
49. Simpson KW, Meyer DJ, Boswood A, ve diğerleri: Konjenital portosistemik
vasküler anomalileri olan köpeklerde demir durumu ve eritrosit hacmi. J
Veteriner Stajyeri Med 11:14–19, 1997.
Machine Translated by Google
50. Danielsson B, Ekman R, Johansson BG, ve diğerleri: Köpekte deneysel kolestazda
plazma lipoprotein değişiklikleri. Clin Chim Acta
80:157–170, 1977.
51. Aguirre A, Center S, Randolph J, ve diğerleri: Shetland Çoban Köpeklerinde Safra
Kesesi Hastalığı: 38 vaka (1995-2005). J Am Veteriner Hekim Doç.
231:79–88, 2007.
52. Xenoulis PG, Suchodolski JS, Levinski MD, ve diğerleri: Hipertrigliseridemi olan ve
olmayan sağlıklı Minyatür Schnauzer'lerde serum karaciğer enzim aktiviteleri. J
Am Vet Med Assoc 232:63–67, 2008.
53. Bostwick DR, Twedt DC: Köpeklerde intrahepatik ve ekstrahepatik portal venöz
anomaliler: 52 vaka (1982-1992). J Am Vet Med Assoc 206:1181–1185, 1995.
54. Leifer CE, Peterson ME, Matus RE, ve diğerleri: 13 köpekte adacık dışı hücreli
tümörle ilişkili hipoglisemi. J Am Veteriner Hekim Doç. 186:53–
55, 1985.
55. Rothuizen J, van den Brom WE, Fevery J: Hepatobiliyer ve hemolitik hastalıkları olan
köpeklerde bilirubinin kökenleri ve kinetiği. J Hepatol 15:17–24, 1992.
56. Morley P, Mathes M, Guth A, ve diğerleri: Anemik ve anemik olmayan köpeklerde
anti-eritrosit antikorları ve hastalık ilişkileri. J Veteriner Stajyeri Med 22:886–892,
2008.
57. Rothuizen J, van den Ingh T: Köpeklerin kolestatik hastalığında kovalent olarak
proteine bağlı bilirubin konjugatları. Am J Vet Res 49:702–704, 1988.
58. Merkez SA: Evcil hayvan hekimliğinde serum safra asitleri. Veteriner Kliniği Kuzey
Am Küçük Hayvan Uygulaması 23:625–657, 1993.
59. Center SA, Leveille CR, Baldwin BH, ve diğerleri: Köpek ve kedide serum safra
asitlerinin doğrudan spektrometrik tespiti. Ben J Vet Res
45:2043–2050, 1984.
60. Bunch SE, Center SA, Baldwin BH, ve diğerleri: Köpek ve kedi serumlarında konjuge
safra asitlerinin radyoimmünoanalizi. Ben J Vet Res
45:2051–2054, 1984.
61. Fujii T, Yanagisawa J, Nakayama F: Köpeklerde safra asitlerinin portal kan
örneklemesi ile belirlenen emilimi: safra asidi konjugatlarının kolonik emilimine
ilişkin kanıt. Sindirim 41:207–214, 1988.
62. Rabin B, Nicolosi RJ, Hayes KC: Kedilerde safra asidi konjugasyonu üzerinde diyetin
etkisi. J Nutr 106:1241–1246, 1976.
63. Nally CV, McMullin LJ, Clanachan AS, ve diğerleri: Periyodik safra kesesi kasılması,
oruç döneminde safra asidi dolaşımını korur: bir köpek çalışması. Br J Surg
74:1134–1138, 1987.
64. Wilson FA: Safra asitlerinin bağırsakta taşınması. J Physiol'um
241:G83–G92, 1981.
65. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA: Sağlıklı Beagle'larda serum konjuge olmayan
safra asidi konsantrasyonlarında yemek sonrası değişiklikler.
Am J Vet Res 63:789–793, 2002.
66. Center SA, Manwarren T, Slater MR, ve diğerleri: Köpeklerde hepatobiliyer
hastalığın tanısı için on iki saatlik yemek öncesi ve iki saatlik yemek sonrası
serum safra asitleri konsantrasyonlarının değerlendirilmesi. J Am Vet Med Assoc
199:217–226, 1991.
67. Center SA, Baldwin BH, Erb HN, ve diğerleri: Köpekte hepatobilier hastalığın
tanısında safra asidi konsantrasyonları. J Am Vet Med Assoc 187:935–940, 1985.
68. Center SA, Erb HN, Joseph SA: Kedilerde hepatobiliyer hastalığın tanısı için serum
safra asitleri konsantrasyonlarının ölçümü. J Am Vet Med Assoc 207:1048–1054,
1995.
69. Tisdall PLC, Hunt GB, Tsoukalas G, ve diğerleri: Hepatik vasküler anomalileri olan
ve olmayan Malta köpeklerinde yemek sonrası serum safra asidi konsantrasyonları
ve amonyak toleransı. Aust Vet J 72:121–126, 1995.
70. Gerritzen-Bruning MJ, van den Ingh TS, Rothuizen J: Köpeklerde portosistemik
şantın tanımlanmasında açlık plazma amonyak ve safra asidi konsantrasyonlarının
tanısal değeri. J Veteriner Stajyeri Med 20:13–19, 2006.
71. Melgarejo T, Williams DA, O'Connell NC, ve diğerleri: Köpeklerde bağırsak
bakteriyel aşırı çoğalmasına yönelik bir test olarak serum konjuge olmayan safra asitleri.
Dig Dis Sci 45:407–414, 2000.
BÖLÜM 61 Karaciğer 943
72. Bauer NB, Schneider MA, Neiger R, ve diğerleri: Trakeal çöküşü olan köpeklerde
karaciğer hastalığı. J Veteriner Stajyeri Med 20:845–849, 2006.
73. Bridger N, Glanemann B, Neiger R: Köpeklerde postprandial ve seruletid serum
safra asidi stimülasyonunun karşılaştırılması. J Veteriner Stajyeri Med
22:873–878, 2008.
74. Balkman CE, Center SA, Randolph JF, ve diğerleri: Köpeklerde karaciğer hastalığı
için tanısal bir test olarak idrar sülfatlı ve sülfatsız safra asitlerinin
değerlendirilmesi. J Am Vet Med Assoc 222:1368–1375, 2003.
75. Trainor D, Center SA, Randolph F, ve arkadaşları: Kedilerde karaciğer hastalığı
için teşhis testi olarak idrar sülfatlı ve sülfatsız safra asitleri. J Veteriner Stajyeri
Med 17:145–153, 2003.
76. Steiner JM, Williams DA, Bunch SE: Safra asitleri teşhis testinin sınırlamalar
içerdiğine inanılıyor. J Am Vet Med Assoc 223:429–430, 2003.
77. Steiner JM, Williams DA, Twedt DC: Kedilerde karaciğer hastalığı için teşhis testi
olarak idrar sülfatlı ve sülfatsız safra asitleri. J Veteriner Stajyeri Med 17:605–606,
2003.
78. Moeller EM, Steiner JM, Williams DA, ve arkadaşları: Sağlıklı köpeklerde 13C-
aminopirinin demetilasyonunun kinetik analizi. Ben J Vet Res
65:159–162, 2004.
79. Chiaramonte D, Steiner JM, Broussard JD, ve diğerleri: 13C-aminopirin kan testinin
kullanımı: ilk klinik izlenimler. Can J Vet Res 67:183–188, 2003.
80. Silva S, Wyse CA, Goodfellow MR, ve diğerleri: (13)C-galaktoz nefes testi kullanılarak
köpeklerde karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesi. Veteriner J
185:152–156, 2010.
81. Neumann S, Welling H, Thuere S: Köpeklerde karaciğer hastalığının göstergesi
olarak serum L-fenilalanin konsantrasyonunun değerlendirilmesi : pilot çalışma.
J Am Anim Hosp Doç. 43:193–200, 2007.
82. Archer J: İdrar analizi. İçinde: Villiers E, Blackwood L, editörler: BSAVA Manual of
Canine and Feline Clinical Pathology, ed 2, Gloucester, Birleşik Krallık, 2005,
BSAVA, s. 149–168.
83. Center SA, Magne ML: Köpek ve kedide portosistemik vasküler anomalilerin tarihi,
fizik muayenesi ve klinikopatolojik özellikleri. Semin Vet Med Surg (Küçük
Animasyon) 5:83–93, 1990.
84. Stanton ME, Bright RM: Köpeklerde gastroduodenal ülserasyon.
43 olgunun retrospektif çalışması ve literatür taraması. J Veteriner Stajyeri Med
3:238–244, 1989.
85. Bunch SE, Jordan HL, Sellon RK, ve diğerleri: Portosistemik şantlı genç köpeklerde
demir durumunun karakterizasyonu. Ben J Vet Res
56:853–858, 1995.
86. Poldervaart JH, Favier RP, Penning LC, ve diğerleri: Köpeklerde primer hepatit:
retrospektif bir inceleme (2002-2006). J Veteriner Stajyeri Med 23:72–
80, 2009.
87. Goldstein RE, Lin RC, Langston CE, ve diğerleri: Enfekte edici serogrubun köpeklerde
leptospirosisin klinik özellikleri üzerindeki etkisi. J Veteriner Stajyeri Med 20:489–
494, 2006.
88. Holmes NG, Herrtage ME, Ryder EJ, ve diğerleri: Birleşik Krallık'taki Bedlington
Teriyerleri popülasyonunda bakır toksikozu için DNA işaretçisi C04107. Veteriner
Rec 142:351–352, 1998.
89. Lee SA, Fillipich LJ, Hyun C: Avustralya Bedlington Teriyerlerinde COMMD1 geninin
ekson 2 delesyonunun yaygınlığı. J Genet
86:289–291, 2007.
90. Kanemoto H, Ohno K, Sakai M, ve diğerleri: Köpek sirozu için bir belirteç olarak kan
hyaluronik asidi. J Vet Med Sci 71:1251–1254, 2009.
91. Larson MM: Karaciğer ve dalak. İçinde: Thrall DE, editör: Veteriner Tanısal Radyoloji
Ders Kitabı, ed 5, St Louis, 2007, Saunders, s. 667–692.
92. Schwarz LA, Penninck DG, Leveille-Webster C: 13 köpekte hepatik apseler:
ultrasonografik bulguların, klinik verilerin ve tedavi seçeneklerinin gözden
geçirilmesi. Veteriner Radiol Ultrason 39:357–365, 1998.
93. Armstrong JA, Taylor SM, Tryon KA, ve diğerleri: Sibirya kurdunda amfizematöz
kolesistit. Can Vet J 41:60–62, 2000.
94. Kirpensteijn J, Fingland RB, Ulrich T, ve diğerleri: Köpeklerde safra taşı hastalığı:
29 vaka (1980-1990). J Am Vet Med Assoc 202:1137–1142, 1993.
95. Bromel C, Smeak DD, Leveille R: Bir köpekte primer biliyer adenokarsinom ile
ilişkili porselen safra kesesi. J Am Veteriner Hekim Doç.
213:1137–1139, 1131, 1998.
Machine Translated by Google
944 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
96. Sergeeff JS, Armstrong PJ, Bunch SE: Kedilerde hepatik apseler: 14 vaka
(1985-2002). J Veteriner Stajyeri Med 18:295–300, 2004.
97. Herrgesell EJ, Hornof WJ, Koblik PD: Köpekte portal venin perkütan ultrason
eşliğinde trans-splenik kateterizasyonu.
Veteriner Radiol Ultrason 40:509–512, 1999.
98. Miller MW, Fossum TW, Bahr AM: Köpeklerde portosistemik şantların
tanımlanması ve karakterizasyonu için transvenöz retrograd portografi. J Am
Vet Med Assoc 221:1586–1590, 2002.
99. Weisse C, Mondschein JI, Itkin M, ve arkadaşları: Bir köpekte intrahepatik
portosistemik şantın tamamen akut tıkanması için perkütan atriyal septal
tıkayıcı cihazın kullanımı. J Am Veteriner Hekim Doç.
227:249–252, 2005.
100. Gaschen L: Hepatobilier görüntülemede güncelleme. Veteriner Kliniği Kuzey Am
Küçük Animasyon Uygulaması 39:439–467, 2009.
101. Yeager AE, Mohammed H: Kedilerde şiddetli hepatik lipidozun tespitinde
ultrasonografinin doğruluğu. Am J Vet Res 53:597–
599, 1992.
102. Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde yaygın
karaciğer hastalığının değerlendirilmesinde ultrasonografik kriterlerin
istatistiksel önemi. Am J Vet Res 69:212–221, 2008.
103. Cuccovillo A, Lamb CR: 21 köpek ve bir kedide karaciğer ve dalağın sonografik
hedef lezyonlarının hücresel özellikleri. Veteriner Radiol Ultrason 43:275–278,
2002.
104. O'Brien RT, Iani M, Matheson J, ve diğerleri: 32 köpekte spontan karaciğer
nodüllerinin kontrast harmonik ultra sesi. Veteriner Radiol Ultra ses 45:547–
553, 2004.
105. Newell SM, Selcer BA, Girard E, ve diğerleri: Kedilerde ultrasonografik bulgular
ile spesifik karaciğer hastalıkları arasındaki korelasyonlar: 72 vaka (1985-1997).
J Am Vet Med Assoc 213:94–98, 1998.
106. Ramstedt KL, Center SA, Randolph JF, ve diğerleri: Sağlıklı köpeklerde yemekten
sonra 12 saat süreyle kesilen safra kesesi hacmindeki değişiklikler, ardından
bir yemek veya eritromisin içeren bir yemeğin yutulması.
Am J Vet Res 69:647–651, 2008.
107. Bromel C, Barthez PY, Leveille R, ve diğerleri: Ultrasonografi ile değerlendirilen
köpeklerde safra kesesi çamurunun yaygınlığı. Veteriner Radyol Ultrason
39:206–210, 1998.
108. Gaillot HA, Penninck DG, Webster CR, ve diğerleri: 30 kedide ekstrahepatik safra
yolu tıkanıklığının ultrasonografik özellikleri. Veteriner Radiol Ultrason 48:439–
447, 2007.
109. Pike FS, Berg J, King NW, ve diğerleri: Köpeklerde safra kesesi mukoseli: 30 vaka
(2000-2002). J Am Vet Med Assoc 224:1615–1622, 2004.
110. d'Anjou MA, Penninck D, Cornejo L, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde
portosistemik şantın ultrasonografik tanısı. Veteriner Radiol Ultrason 45:424–
437, 2004.
111. Lamb CR: Köpek ve kedilerde portosistemik şantların ultrasonografisi. Veteriner
Kliniği Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 28:725–753, 1998.
112. Szarmari V, Rothuizen J: Konjenital portosistemik şantların ultrasonografik
tanımlanması ve karakterizasyonu. WSAVA Karaciğer Standardizasyon
Grubu'nda, editörler: Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalığının Klinik ve Histolojik
Tanısı için WSAVA Standartları, Philadel phia, 2006, Elsevier, s. 15–40.
113. Sura PA, Tobias KM, Morandi F, ve diğerleri: Köpeklerde portosistemik şantların
tanısı için 99mTcO4(-) trans-splenik portal sintigrafisinin rektal portal sintigrafi
ile karşılaştırılması. Veteriner Cerrahisi 36:654–
660, 2007.
114. Boothe HW, Boothe DM, Komkov A, ve diğerleri: Köpek ve kedilerde ekstrahepatik
safra yolu tıkanıklığının tanısında hepatobiliyer sintigrafinin kullanımı: 25 vaka
(1982-1989). J Am Veteriner Hekim Doç. 201:134–
141, 1992.
115. Irausquin RA, Scavelli TD, Corti L, ve diğerleri: Dalak kitlesi olan köpeklerde
karaciğerin ultrasonografi ve kontrastlı bilgisayarlı tomografi kullanılarak
karşılaştırmalı değerlendirilmesi. Can Vet J 49:46–
52, 2008.
116. Clifford CA, Pretorius ES, Weisse C, ve diğerleri: Köpekteki fokal dalak ve hepatik
lezyonların manyetik rezonans görüntülemesi. J Veteriner Stajyeri Med 18:330–
338, 2004.
117. Zwingenberger AL, Schwarz T, Saunders HM: Köpek portosistemik şantlarının
sarmal bilgisayarlı tomografik anjiyografisi. Veteriner Radiol Ultrason 46:27–
32, 2005.
118. Echandi RL, Morandi F, Daniel WT, ve diğerleri: Normal köpeklerde transplenik
çok dedektörlü BT portografisinin çok dedektörlü BT anjiyografiyle
karşılaştırılması. Veteriner Radiol Ultrason 48:38–44, 2007.
119. Seguin B, Tobias KM, Gavin PR, ve diğerleri: Köpeklerde portosistemik şantların
teşhisi için manyetik rezonans anjiyografinin kullanılması. Veteriner Radiol
Ultrason 40:251–258, 1999.
120. Ludwig LL, McLoughlin MA, Graves TK, ve diğerleri: 24 köpek ve 2 kedide safra
peritonitinin cerrahi tedavisi: retrospektif bir çalışma (1987-1994). Veteriner
Surg 26:90–98, 1997.
121. Willard MD, Weeks BR, Johnson M: İnfiltratif karaciğer hastalığı olan dört kedide
hepatik lipidozu düşündüren ince iğne aspirat sitolojisi. J Feline Med Surg
1:215–220, 1999.
122. Sepesy LM, Center SA, Randolph JF, ve diğerleri: Köpeklerde vakuoler hepatopati:
336 vaka (1993-2005). J Am Vet Med Assoc 229:246–252, 2006.
123. Wang KY, Panciera DL, Al Rukibat RK, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde
karaciğerin ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonunun ve sitolojik bulguların
doğruluğu: 97 vaka (1990-2000). J Am Vet Med Assoc 224:75–78, 2004.
124. van den Ingh TSGAM, Cullen JM, Twedt DC, ve diğerleri: Köpek ve kedi
karaciğerindeki safra bozukluklarının morfolojik sınıflandırması.
İçinde: WSAVA Karaciğer Standardizasyon Grubu eds. Köpek ve Kedi Karaciğer
Hastalıklarının Klinik ve Histolojik Tanısı için WSAVA Standartları, Philadelphia,
2006, Elsevier, s. 61–75.
125. Cole TL, Center SA, Flood SN, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde karaciğerin
iğne ve kama biyopsi örneklerinin tanısal karşılaştırması.
J Am Vet Med Assoc 220:1483–1490, 2002.
126. Rothuizen J, Desmet VJ, van der Ingh TSGAM, ve diğerleri: Karaciğer dokusunun
örneklenmesi ve işlenmesi. İçinde: WASA Karaciğer Standardizasyon Grubu
eds. Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalığının Klinik ve Histolojik Tanısı için WSAVA
Standartları, Philadelphia, 2006, Elsevier, s. 5–14.
127. Johnston AN, Center SA, McDonough SP, ve arkadaşları: Biyopsi numunesi
boyutunun, doku fiksasyonunun ve tahlil varyasyonunun köpek
karaciğerlerindeki bakır, demir ve çinko konsantrasyonları üzerindeki etkisi. Ben J Vet Res
70:1502–1511, 2009.
BİYOPSİ TEKNİKLERİ
1. Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde yaygın
karaciğer hastalığının değerlendirilmesinde ultrasonografik kriterlerin
istatistiksel önemi. Am J Vet Res 69:212, 2008.
2. Guillot M, Danjou MA, Alexander K, ve diğerleri: Sonografik bulgular, karaciğer
hastalığından şüphelenilen köpeklerde karaciğer aspiratlarının sonuçlarını
tahmin edebilir mi? Veteriner Radiol Ultrason 50:513, 2009.
3. Ewe K: Karaciğer biyopsisi sonrası kanama periferik pıhtılaşma göstergeleri ile
korele değildir. Dig Dis Sci 26:388, 1981.
4. McVay PA, Toy PT: Hafif hemostatik anormallikleri olan hastalarda karaciğer
biyopsisi sonrası kanamada artış olmaması. Ben J Clin Pathol
94:747, 1990.
5. Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG: Pıhtılaşma profili bulguları ile ultrason
rehberliğinde biyopsi sonrası kanama komplikasyonları arasındaki korelasyon:
434 vaka (1993-1996). J Am Anim Hosp Doç.
37:228, 2001.
6. Center SA, Warner K, Corbett J, ve diğerleri: Klinik olarak hasta kedilerde K
vitamini yokluğu ve pıhtılaşma zamanlarının tetiklediği proteinler. J Veteriner
Stajyeri Med 14:292, 2000.
7. Center SA, Warner KL, Corbett JR: Koagülopati şüphesi olan köpeklerde PIVKA
pıhtılaşma süreleri. J Veteriner Stajyeri Med 12:214, 1998.
8. Vasanjee SC, Bubenik LJ, Hosgood G, ve diğerleri: Köpeklerde beş hepatik
biyopsi yöntemi için kanama, numune büyüklüğü ve ikincil hasarın
değerlendirilmesi. Veteriner Surg 35:86, 2006.
9. Fondacaro JV, Guilpin VO, Powers BE, ve diğerleri: Karaciğerli köpek ve kedilerde
karaciğer aspirasyon sitolojisinin histopatoloji ile tanısal korelasyonu
Machine Translated by Google
hastalık. Proc 17. ACVIM Forumu, Boston, 1999, Wiley Blackwell, s 719.
10. Wang, KY, Panciera DL, Al-Rukibat RK, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde
karaciğerin ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonunun ve sitolojik bulguların
doğruluğu: 97 vaka (1990-2000). J Am Vet Med Assoc 224:75, 2004.
11. Roth L: Köpek ve kedilerde karaciğer sitolojisi ve biyopsi tanılarının
karşılaştırılması: 56 vaka. Veteriner Kliniği Pathol 30:35, 2001.
12. Weiss DJ, Blauvelt M, Aird B: Köpek karaciğer aspiratlarındaki inflamasyonun
sitolojik değerlendirmesi. Veteriner Kliniği Pathol 30:193, 2001.
13. Johnston AN, Center SA, McDonough SP, ve arkadaşları: Biyopsi numunesi
boyutunun, doku fiksasyonunun ve tahlil varyasyonunun köpek
karaciğerlerindeki bakır, demir ve çinko konsantrasyonları üzerindeki etkisi. Ben J Vet Res 372, 2009.
70:1502, 2009.
14. Hitt ME, Hanna P, Singh A: Köpeklerde perkütanöz transabdominal hepatik iğne
biyopsileri. Am J Vet Res 53:785, 1992.
15. Barr F: Ultrason rehberliğinde abdominal organların perkütan biyopsisi. J Küçük
Anim Uygulaması 36:105, 1995.
16. Cole TL, Center SA, Flood SN, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde karaciğerin
iğne ve kama biyopsi örneklerinin tanısal karşılaştırması.
J Am Vet Med Assoc 220:1483, 2002.
PARENKİM BOZUKLUKLARI
1. Rutherford A, Chung RT: Akut karaciğer yetmezliği: hepa tosit hasarı ve
rejenerasyon mekanizmaları. Semin Karaciğer Dis 28:167–174, 2008.
2. van den Ingh T, van winkle T, Cullen JM, ve diğerleri: Köpek ve kedi karaciğerindeki
parankimal bozuklukların morfolojik sınıflandırması. 2. Hepatoselüler ölüm,
hepatit ve siroz. İçinde: Rothui zen J, editör: Köpek ve Kedi Karaciğer
Hastalığının Klinik ve Histolojik Tanısı için WSAVA Standartları, Edinburgh,
2006, Saunders, s. 85–101.
3. Hartman EG, van den Ingh TSGAM, Rothuizen J: Spontan köpek leptospirozunun
klinik, patolojik ve serolojik özellikleri. IgM ve IgG'ye özgü ELISA'nın
değerlendirilmesi. Veteriner Immunol Immunopathol 13:261–291, 1986.
4. Poldervaart JH, Favier RP, Penning LC, ve diğerleri: Köpeklerde primer hepatit:
retrospektif bir inceleme (2002-2006). J Veteriner Stajyeri Med 23:72–
80, 2009.
5. Cooper J, Webster CRL: Akut karaciğer yetmezliği. Comp Contin Educ
28:498–514, 2006.
6. Favier RP: Köpeklerde idiyopatik hepatit ve siroz. Veteriner Kliniği Kuzey Am
Küçük Hayvan Uygulaması 39:481–488, 2009.
7. Merkez S: Karaciğer enzimlerinin yorumlanması. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük
Hayvan Uygulaması 37:297–333, 2007.
8. Cullen JM: Köpek ve kedilerde karaciğer hastalıklarının sınıflandırılmasına
ilişkin Dünya Küçük Hayvan Veteriner Birliği standardizasyon komitesi
kılavuzunun özeti. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Animasyon Uygulaması
39:395–418, 2009.
9. Webster CRL, Cooper J: Köpek ve kedi hepatobiliyer hastalıklarında sitoprotektif
ajanların terapötik kullanımı. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Hayvan
Uygulaması 39:631–652, 2009.
10. Farrar ET, Washabau RJ, Saunders HM: Köpeklerde hepatik apseler: 14 vaka
(1982-1994). J Am Vet Med Assoc 208:243–247, 1996.
11. Schwarz LA, Penninck DG, Leveille-Webster C: 13 köpekte hepatik apseler:
ultrasonografik bulguların, klinik verilerin ve tedavi seçeneklerinin gözden
geçirilmesi. Veteriner Radiol Ultrason 39:357–365, 1998.
12. Sergeeff JS, Armstrong PJ, Bunch SE: Kedilerde hepatik apseler: 14 vaka
(1985-2002). J Veteriner Stajyeri Med 18:295–300, 2004.
13. Zatelli A, Bonfanti U, Zini E, ve diğerleri: Beş köpek ve bir kedide hepatik
apselerin perkütan drenajı ve alkolizasyonu. J Am Anim Hosp Doç. 41:34–38,
2005.
14. van Winkle TCJ, van den Ingh T, Charles JA, Desmet VJ: Köpek ve kedi
karaciğerindeki parankimal bozuklukların morfolojik sınıflandırması. 3. Hepatik
apseler ve granülomlar, hepatik metabolik depo bozuklukları ve çeşitli
durumlar. İçinde: Rothui zen J, editör: Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalıklarının
Klinik ve Histolojik Tanısı için WSAVA Standartları, Edinburgh, 2006, Saunders,
s. 103–116.
BÖLÜM 61 Karaciğer 945
15. Willard M: İnflamatuar köpek karaciğer hastalığı İçinde: Ettinger SJ, Feldman
EC, editörler: Textbook of Veterinary Internal Medicine, ed 7, St. Louis, 2010,
Saunders, s. 1637–1642.
16. Merkez SA: Kronik hepatit, siroz, cinse özgü hepatopatiler, bakır depo
hepatopatisi, süpüratif hepatit, granülomatöz hepatit ve idiyopatik hepatik
fibrozis. İçinde: Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, ve diğerleri, editörler:
Strombeck's Small Animal Gastroenterology, ed 3, Philadelphia, 1996, Saunders,
s. 705–765.
17. Lee WM: İlaca bağlı hepatotoksisite. N Engl J Med 349:474–
485, 2003.
18. Kleiner DE: İlaca bağlı karaciğer hasarının patolojisi. Semin Karaciğer Dis 29:364–
19. Chapman BL, Hendrick MJ, Washabau RJ: Köpeklerde granülomatöz hepatit:
dokuz vaka (1987-1990). J Am Veteriner Hekim Doç. 203:680–
684, 1993.
20. Navarro VJ, Kıdemli JR: İlaca bağlı hepatotoksisite. N İngilizce J Med
354:731–739, 2006.
21. Trepanier LA: Köpekte güçlendirilmiş sülfonamidlerle ilişkili kendine özgü
toksisite. J Vet Pharmacol Ther 27:129–138, 2004.
22. Hardy RM, Stevens JB, Stowe CM: Bedlington teriyerlerinde yüksek karaciğer
bakır konsantrasyonlarıyla ilişkili kronik ilerleyici hepatit. Minn Vet 15:13–24,
1975.
23. Twedt DC, Sternlieb I, Gilbertson SR: Bedlington Teriyerlerinin bakır toksikozu
üzerine klinik, morfolojik ve kimyasal çalışmalar. J Am Vet Med Assoc 175:269–
275, 1979.
24. Thornburg LP, Shaw D, Dolan M, ve diğerleri: West Highland White Teriyerlerinde
kalıtsal bakır toksikozu. Veteriner Pathol 23:148–154, 1986.
25. Thornburg LP, Rottinghaus G, Dennis G, ve diğerleri: Hepatik bakır içeriği ile
West Highland White Teriyerlerinin karaciğerindeki morfolojik değişiklikler
arasındaki ilişki. Veteriner Pathol 33:656–661, 1996.
26. Crawford MA, Schall WD, Jensen RK, ve diğerleri: 26 Doberman Pinschers'ta
kronik aktif hepatit. J Am Veteriner Hekim Doç. 187:1343–
1350, 1985.
27. Mandigers PJ, van den Ingh TS, Bode P, ve diğerleri: Doberman Pinschers'ta
karaciğer bakır konsantrasyonu ile subklinik hepatit arasındaki ilişki. J
Veteriner Stajyeri Med 18:647–650, 2004.
28. Mandigers PJJ, van den Ingh TSGAM, Spee B, ve diğerleri: Doberman Pinschers'ta
kronik hepatit. Bir inceleme. Veteriner Soru 26:99–106, 2004.
29. Andersson M, Sevelius E: Kronik karaciğer hastalığı olan köpeklerde cins, cinsiyet
ve yaş dağılımı: demografik bir çalışma. J Küçük Animasyon Uygulaması
32:1–5, 1991.
30. Hardy RM: Cocker Spaniel'lerde kronik hepatit — başka bir sendrom mu?
ACVIM Forum Proc 256–258, 1993.
31. Sevelius E, Andersson M, Jonsson L: Köpekte kronik karaciğer hastalığında
hepatik alfa-1-antitripsin birikimi. J Comp Pathol 111:401–412, 1994.
32. Sevelius E: Köpeklerde kronik hepatit ve sirozun tanı ve prognozu. J Küçük Anim
Uygulaması 36:521–528, 1995.
33. Sakai M, Sakamoto Y, Takemura A: Yedi Ameri can Cocker Spaniel'de hepatopati.
J Veteriner Stajyeri Med 21:653, 2007.
34. Haywood S, Rutgers HC, Christian MK: Skye Teriyerlerinde hepatit ve bakır
birikimi. Veteriner Pathol 25:408–414, 1988.
35. Webb CB, Twedt DC, Meyer DJ: Dalmaçyalılarda bakırla ilişkili karaciğer hastalığı:
10 köpeğin gözden geçirilmesi (1998-2001). J Veteriner Stajyeri Med
16:665–668, 2002.
36. Hoffmann G, van den Ingh TS, Bode P, ve diğerleri: Labrador Retriever'larda
bakırla ilişkili kronik hepatit. J Veteriner Stajyeri Med 20:856–
861, 2006.
37. Shih JL, Keating JH, Freeman LM, ve diğerleri: Labrador Retriever'larda kronik
hepatit: Klinik sunum ve prognostik faktörler.
J Veteriner Stajyeri Med 21:33–39, 2007.
38. Smedley R, Mullaney T, Rumbeiha W: Labrador Retriever'larda bakırla ilişkili
hepatit. Veteriner Pathol 46:484–490, 2009.
Machine Translated by Google
946 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
39. Bexfield NH, Scase TJ, Warman SM, ve diğerleri: İngiliz Springer Spaniel'de
kronik hepatit. J Veteriner Stajyeri Med 21:1435–1436, 2007.
40. Fuentealba C, Guest S, Haywood S, ve diğerleri: Kronik hepatit: 34 köpekte
retrospektif bir çalışma. Can Vet J 38:365–373, 1997.
41. Strombeck DR, Miller LM, Harrold D: Kronik hepatitli köpeklerde kortikosteroid
tedavisinin hayatta kalma süresi üzerindeki etkileri: 151 vaka (1977-1985). J
Am Vet Med Assoc 193:1109–1113, 1988.
42. Raffan E, McCallum A, Scase TJ, ve diğerleri: Asit, köpeklerde kronik hepatitte
olumsuz bir prognostik göstergedir. J Veteriner Stajyeri Med
23:63–66, 2009.
43. Krawitt EL: Otoimmün hepatit. N Engl J Med 354:54–66,
2006.
44. Boomkens SY, Slump E, Egberink HF, ve diğerleri: köpek hepatitinin aday
etiyolojik ajanları için PCR taraması. Veteriner Mikrobiyolojisi
108:49–55, 2005.
45. Gocke DJ, Morris TQ, Bradley SE: Köpekte kronik hepatit: bağışıklık faktörlerinin
rolü. J Am Vet Med Assoc 156:1700–1705, 1970.
46. Rakich PM, Prasse KW, Lukert PD, ve diğerleri: Karaciğerin parafin kesitlerinde
köpek adenovirüsünün immünohistokimyasal tespiti. Veteriner Pathol 23:478–
484, 1986.
47. Chouinard L, Martineau D, Forget C, ve diğerleri: Kronik hepatit veya sirozlu
köpeklerin formalinle sabitlenmiş, parafine gömülmüş karaciğerinde köpek
adenovirüsü tip 1'in saptanması için polimeraz zincir reaksiyonu ve
immünohistokimyanın kullanılması. J Vet Diagn Yatırım 10:320–
325, 1998.
48. Jarrett WF, O'Neil BW: Köpeklerde akut hepatit, kronik hepatit ve siroza neden
olan yeni bir bulaşıcı ajan. Veteriner Tavsiyesi 116:629–
635, 1985.
49. Jarrett WF, O'Neil BW, Lindholm I: Köpek asidofil hücreli hepatit virüsünün
neden olduğu kalıcı hepatit ve kronik fibroz.
Veteriner Rec 120:234–235, 1987.
50. Bishop L, Strandberg JD, Adams RJ, ve diğerleri: Köpeklerde leptospires ile ilişkili
kronik aktif hepatit. Am J Vet Res 40:839–844, 1979.
51. Adamus C, Buggin-Daubie M, Izembart A, ve diğerleri: Aşılanmış beagle'larda
leptospiral enfeksiyonla ilişkili kronik hepatit. J Comp Pathol 117:311–328,
1997.
52. Rallis T, Day MJ, Saridomichelakis MN, ve diğerleri: Köpek leishmaniosis
(Leishmania infantum) ile ilişkili kronik hepatit: 26 vakanın klinikopatolojik bir
çalışması. J Comp Pathol 132:145–152, 2005.
53. Gillespie TN, Washabau RJ, Goldschmidt MH, ve arkadaşları: Karaciğer hastalığı
olan iki köpekten alınan karaciğer numunelerinde Bartonella henselae ve
Bartonella clarridgeiae DNA'sının saptanması . J Am Veteriner Hekim Doç.
222:47–51, 35, 2003.
54. Hoffmann G: Bakırla ilişkili karaciğer hastalıkları. Veteriner Kliniği Kuzey Am
Küçük Animasyon Uygulaması 39:489–511, 2009.
55. Webb C, Twedt D: Oksidatif stres ve karaciğer hastalığı. Vet Clin North Am Small
Anim Pract 38:125–135, v, 2008.
56. Thornburg LP: Köpekte bakır ve karaciğer hastalığına bir bakış açısı. J Vet Diagn
Invest 12:101–110, 2000.
57. Rolfe DS, Twedt DC: Köpeklerde bakırla ilişkili hepatopatiler. Veteriner Kliniği
Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 25:399–417, 1995.
58. Haynes JS, Wade PR: Bir Siyam kedisinde aşırı hepatik bakırla ilişkili hepatopati.
Veteriner Pathol 32:427–429, 1995.
59. Meertens NM, Bokhove CAM, van den Ingh TS: Avrupa Shorthair kedisinde
bakırla ilişkili kronik hepatit ve siroz. Veteriner Pathol 42:97–100, 2005.
60. Thornburg LP, Rottinghaus G, McGowan M, ve diğerleri: Safkan ve melez
köpeklerde hepatik bakır konsantrasyonları. Veteriner Pathol
27:81–88, 1990.
61. Sternlieb I, Twedt DC, Johnson GF, ve diğerleri: Bedlington teriyerlerinde
karaciğerin kalıtsal bakır toksisitesi. Proc R Soc Med 70(Ek 3):8–9, 1977.
62. Hill TL, Breitschwerdt EB, Cecere T, ve diğerleri: Bir köpekte eşzamanlı hepatik
bakır toksikozu ve Fanconi sendromu. J Veteriner Stajyeri Med
22:219–222, 2008.
63. Appleman EH, Cianciolo R, Mosenco AS, ve diğerleri: 3 köpekte bakır depolama
hepatopatisiyle ilişkili geçici kazanılmış fanconi sendromu. J Veteriner
Stajyeri Med 22:1038–1042, 2008.
64. van De Sluis B, Rothuizen J, Pearson PL, ve diğerleri: Safkan bir köpek
popülasyonunda konumsal klonlama yoluyla yeni bir bakır metabolizması
geninin tanımlanması. Hum Mol Genet 11:165–173, 2002.
65. Klomp AE, van de Sluis B, Klomp LW, ve diğerleri: Her yerde eksprese edilen
MURR1 proteini, köpek bakır toksikozunda yoktur.
J Hepatol 39:703–709, 2003.
66. Spee B, Arends B, van den Ingh TS, ve diğerleri: Köpeklerde kronik inflamatuar
ve kolestatik karaciğer hastalıklarında bakır metabolizması ve oksidatif stres. J
Veteriner Stajyeri Med 20:1085–1092, 2006.
67. van den Ingh TS, Rothuizen J, Cupery R: Doberman Pinscher'da sirozlu kronik
aktif hepatit. Veteriner Soru 10:84–89, 1988.
68. Johnston AN, Center SA, McDonough SP, ve diğerleri: Kronik hepatiti olan ve
olmayan Labrador Retriever'larda hepatik bakır konsantrasyonları (1980-2008):
ortaya çıkan bir sendrom mu yoksa aşırı takviye mi? J Veteriner Stajyeri Med
2009:760–761.
69. Schultheiss PC, Bedwell CL, Hamar DW, ve diğerleri: Köpek karaciğerinde demir,
bakır ve çinko konsantrasyonları ve histolojik lezyonlarla ilişki. J Vet Diagn
Invest 14:396–402, 2002.
70. Dayrell-Hart B, Steinberg SA, VanWinkle TJ, ve diğerleri: Köpeklerde
fenobarbitalin hepatotoksisitesi: 18 vaka (1985-1989). J Am Vet Med Assoc
199:1060–1066, 1991.
71. Bunch SE: Köpek ve kedilerde farmakolojik ajanlarla ilişkili hepatotoksisite.
Veteriner Kliniği Kuzey Am 23:659–669, 1993.
72. Kristal O, Rassnick KM, Gliatto JM, ve diğerleri: Köpeklerde CCNU (lomustin)
kemoterapisiyle ilişkili hepatotoksisite. J Veteriner Stajyeri Med 18:75–80,
2004.
73. MacPhail CM, Lappin MR, Meyer DJ, ve diğerleri: 21 köpeğe karprofen
verilmesiyle ilişkili hepatoselüler toksikoz. J Am Vet Med Assoc 212:1895–
1901, 1998.
74. Kroeze EJ, Zentek J, Edixhoven-Bosdijk A, ve diğerleri: Alman Çoban
köpeklerinden oluşan bir kohortta kronik hepatit ve sirozla ilişkili geçici
eritropoietik protoporfiri. Veteriner Tavsiyesi 158:120–
124, 2006.
75. Speeti M, Stahls A, Meri S, ve diğerleri: Dober adam hepatitinde hepatositlerde
majör histo uyumluluk kompleksi sınıf II antijenlerinin yukarı regülasyonu.
Veteriner Immunol Immunopathol 96:1–12, 2003.
76. Watson PJ: Köpeklerde kronik hepatit: etiyoloji, ilerleme ve tedaviye ilişkin
mevcut anlayışın gözden geçirilmesi. Veteriner J
167:228–241, 2004.
77. Andersson M, Sevelius E: Kronik karaciğer hastalığı olan köpeklerde dolaşımdaki
otoantikorlar. J Small Anim Pract 33:389–394, 1992.
78. Weiss DJ, Armstrong PJ, Mruthyunjaya A: Kronik hepatitli köpeklerde anti-
karaciğer zarı protein antikorları. J Veteriner Stajyeri Med
9:267–271, 1995.
79. Boisclair J, Dore M, Beauchamp G, ve diğerleri: Köpeklerde kronik hepatitte
inflamatuar sızıntının karakterizasyonu. Veteriner Pathol
38:628–635, 2001.
80. Sakai M, Otani I, Ishigaki K, ve diğerleri: Kronik hepatitli bir köpekte hepatik T
lenfositlerinin fenotipik analizi. J Vet Med Sci
68:1219–1221, 2006.
81. Thornburg LP: Doberman Pinschers'da kronik aktif hepatitin histomorfolojik ve
immünohistokimyasal çalışmaları. Veteriner Pathol 35:380–385, 1998.
82. Sakai M, Otani I, Watari T, ve diğerleri: Sağlıklı köpeklerden alınan hepatik
lenfositlerin fenotipik analizi. J Vet Med Sci 65:157–159, 2003.
83. Sevelius E, Andersson M: Köpeklerde kronik karaciğer hastalığının prognostik
bir belirteci olarak serum protein elektroforezi. Veteriner Tavsiyesi 137:663–
667, 1995.
84. Johnston AN, Center SA, McDonough SP, ve arkadaşları: Biyopsi numunesi
boyutunun, doku fiksasyonunun ve tahlil varyasyonunun köpek
karaciğerlerindeki bakır, demir ve çinko konsantrasyonları üzerindeki etkisi. Ben J Vet Res
70:1502–1511, 2009.
85. Leveille-Webster CR, Center SA: Kronik hepatit: Terapötik düşünceler İçinde:
Bonagura JD, editör: Current Veterinary Therapy, ed 12, Philadelphia, 1995,
Saunders, s. 749–756.
Machine Translated by Google
86. Twedt DC: Köpeklerde bakırla ilişkili karaciğer hastalığının teşhisi ve tedavisi. Eur
J Comp Gastroenterol 2:7–12, 1997.
87. Mandigers PJ, van den Ingh TS, Bode P, ve diğerleri: Subklinik hepatitli 5 Doberman
Pinschers'ta 4 aylık D-penisilamin tedavisi sonrasında karaciğer patolojisinde
iyileşme . J Veteriner Stajyeri Med 19:40–43, 2005.
88. Seguin MA, Bunch SE: Bir Bedlington Teriyerinde bakır depolama hastalığının
tedavisi için uzun süreli bakır şelasyonuyla ilişkili iyatrojenik bakır eksikliği. J
Am Veteriner Hekim Doç. 218:1593–
1597, 1580, 2001.
89. Brewer GJ, Dick RD, Schall W, ve diğerleri: Köpeklerde bakır toksikozunu tedavi
etmek için çinko asetat kullanımı. J Am Vet Med Assoc 201:564–568, 1992.
90. Hoffmann G, Jones PG, Biourge V, ve diğerleri: Labrador Retriever'larda hepatik
bakır birikiminin diyet yönetimi. J Veteriner Stajyeri Med 23:957–963, 2009.
91. Center SA, Warner KL, Erb HN: Doğal olarak oluşan karaciğer hastalığı olan köpek
ve kedilerde karaciğer glutatyon konsantrasyonları. Am J Vet Res 63:1187–1197,
2002.
92. Ubbink GJ, Van den Ingh TS, Yuzbasiyan-Gurkan V, ve diğerleri: Hollanda Bedlington
Teriyerlerinde kalıtsal bakır toksikozunun popülasyon dinamikleri (1977-1997). J
Veteriner Stajyeri Med 14:172–176, 2000.
93. Yuzbasiyan-Gurkan V, Blanton SH, Cao Y, ve diğerleri: Bed lington Teriyerlerinde bir
mikrosatellit işaretleyicinin köpek bakır toksikoz lokusuna bağlantısı. Am J Vet
Res 58:23–27, 1997.
94. Haywood S, Fuentealba IC, Kemp SJ, ve diğerleri: Bedlington Terrier'de bakır
toksikozu: tanısal bir ikilem. J Küçük Animasyon Uygulaması
42:181–185, 2001.
95. Speeti M, Eriksson J, Westermarck E: Doberman hepatitinde bakırın rolünün bazı
yeni yönleri. Eur J Vet Pathol 5:51–56, 1999.
96. Mandigers PJJ, Senders T, Rothuizen J: 1993 ile 1999 yılları arasında Hollanda'da
doğan 928 Doberman Pinschers'ta hastalık ve ölüm oranı. Vet Rec 158:226–229,
2006.
97. Mandigers PJ, Bode P, van Wees AM, ve diğerleri: Subklinik hepatitli
Dobermann'larda hepatik (64)Cu atılımı. Res Vet Sci 83:204–
209, 2007.
98. Spee B, Mandigers P, Arends B, ve diğerleri: Doberman Pinschers'ta bakır
toksikozunun yeni bir varyantında bakırla ilişkili ve oksidatif stresle ilişkili
proteinlerin farklı ekspresyonu. Comp Hepatol
4:3, 2005.
99. Speeti M, Ihantola M, Westermarck E: Dobermann'da subklinik ve klinik hepatit:
kan parametrelerindeki değişikliklerin değerlendirilmesi. J Küçük Anim
Uygulaması 37:465–470, 1996.
100. Speeti M, Eriksson J, Saari S, ve diğerleri: Subklinik Dober adam hepatitinin
lezyonları. Veteriner Pathol 35:361–369, 1998.
101. Thornburg LP, Crawford SJ: West Highland White'da karaciğer hastalığı
Teriyerler. Veteriner Rec 118:110, 1986.
102. Noaker LJ, Washabau RJ, Detrisac CJ, ve diğerleri: Bir köpekte bakırla ilişkili akut
karaciğer yetmezliği. J Am Vet Med Assoc 214:1502–1506, 1495, 1999.
103. Brown DL, Van Winkle T, Cecere T, ve diğerleri: 5 köpekte konjenital hepatik fibrozis.
Veteriner Pathol 47:102–107, 2010.
104. Rutgers HC, Haywood S, Kelly DF: İdiyopatik hepatik fibrozis
15 köpek. Veteriner Rec 133:115–118, 1993.
105. Zandvliet MM, Szatmari V, van den Ingh T, ve diğerleri: Konjenital hepatik fibrozise
sekonder 2 kedide edinilmiş por tosistemik şant. J Veteriner Stajyeri Med
19:765–767, 2005.
106. Guo J, Friedman SL: Hepatik fibrogenez. Semin Karaciğer Dis 27:413–
426, 2007.
107. Mekonnen GA, Ijzer J, Nederbragt H: Kronik köpek hepatitinde Tenascin-C:
immünohistokimyasal lokalizasyon ve nekro-inflamatuar aktivite, fibrotik
aşama ve alfa-düz kas aktin, sitokeratin 7 ve CD3+ hücrelerinin ekspresyonu
ile korelasyon.
Veteriner Pathol 44:803–813, 2007.
108. Spee B, Arends B, van den Ingh TS, ve diğerleri: Köpek karaciğer hastalıklarında
büyüme faktörü beta-1 sinyallemesinin dönüştürülmesi: insan fibrotik karaciğer
patolojileri için yeni modeller. Karaciğer Uluslararası 26:716–725, 2006.
109. Desmet VJ, Roskams T: Sirozun tersine çevrilmesi: dogma ve efsane arasında bir
düello. J Hepatol 40:860–867, 2004.
BÖLÜM 61 Karaciğer 947
110. Jensen AL, Nielsen OL: Üç genç standart kanişte kronik hepatit. J Vet Med A Physiol
Pathol Clin Med 38:194–197, 1991.
111. van den Ingh TS, Rothuizen J: Genç ve genç yetişkin köpeklerde lobüler diseksiyon
hepatiti. J Veteriner Stajyeri Med 8:217–220, 1994.
112. Bennett AM, Davies JD, Gaskell CJ, ve diğerleri: Köpekte lobüler diseksiyon hepatiti.
Veteriner Pathol 20:179–188, 1983.
113. Merkez SA: Hepatobilier enfeksiyonlar. İçinde: Greene CE, editör: Köpek ve
Kedinin Bulaşıcı Hastalıkları, ed 3, St. Louis, 2006, Saunders, s. 912–935.
114. Greene CE: Bulaşıcı köpek hepatiti ve köpek asidofil hücre hepatiti. İçinde: Greene
CE, editör: Köpek ve Kedinin Bulaşıcı Hastalıkları, ed 3, St. Louis, 2006, Saunders,
s. 41–47.
115. Gocke DJ, Preisig R, Morris TQ, ve diğerleri: Köpekte deneysel viral hepatit: kısmen
bağışık hayvanlarda kalıcı hastalığın üretimi. J Clin Invest 46:1506–1517, 1967.
116. Decaro N, Martella V, Buonavoglia C: Köpek adenovirüsleri ve herpes virüsü. Vet
Clin North Am Small Anim Pract 38:799–814, viii, 2008.
117. Pedersen NC: Kedilerde bulaşıcı peritonit virüsü enfeksiyonunun gözden
geçirilmesi: 1963-2008. J Feline Med Surg 11:225–258, 2009.
118. Greene CE, Sykes JE, Brown CA, ve diğerleri: Leptospirosis. İçinde: Greene CE,
editör: Köpek ve Kedinin Bulaşıcı Hastalıkları, ed 3, St. Louis, 2006, Saunders, s.
402–417.
119. Goldstein RE, Lin RC, Langston CE, ve diğerleri: Enfekte edici serogrubun köpeklerde
leptospirosisin klinik özellikleri üzerindeki etkisi. J Veteriner Stajyeri Med 20:489–
494, 2006.
120. Geisen V, Stengel C, Brem S, ve diğerleri: Köpek leptospirosis enfeksiyonları —
farklı şüpheli Leptospira serogruplarıyla klinik belirtiler ve sonuçlar (42 vaka). J
Küçük Anim Uygulaması 48:324–328, 2007.
121. Harken KR: Leptospiroz. İçinde: Bonagura JD, editör: Kirk's Current Veterinary
Therapy, ed 14, St. Louis, 2009, Saunders, s. 1237–1240.
122. Greenlee JJ, Bolin CA, Alt DP, ve diğerleri: Köpeklerde iki Leptospira kirschneri
serovar grippotyphosa suşunun neden olduğu akut leptospirosisin klinik ve
patolojik karşılaştırması. Am J Vet Res 65:1100–
1107, 2004.
123. Jones BR, Greene CE: Tyzzer hastalığı. İçinde: Greene CE, editör: Köpek ve Kedinin
Bulaşıcı Hastalıkları, ed 3, St. Louis, 2006, Saunders, s. 362–363.
124. Taboada J, Meyer DJ: Beş köpekte ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyonla ilişkili
kolestaz. J Veteriner Stajyeri Med 3:216–221, 1989.
125. Moseley RH: Sepsis ve kolestaz. Clin Liver Dis 8:83–94, 2004.
126. Scherk MA, Center SA: Toksik, metabolik, enfeksiyöz ve neoplastik karaciğer
hastalıkları. İçinde: Ettinger SJ, Feldman EC, editörler: Veteriner Dahiliye Ders
Kitabı, ed 7, St. Louis, 2010, Saunders, s. 1672–1679.
127. Navarro VJ: Bitkisel ve diyet takviyesi hepatotoksisite. Semin
Karaciğer Dis 29:373–382, 2009.
128. Merkez SA: Hepatobiliyer bozuklukların yönetimi ile ilgili metabolik, antioksidan,
nutrasötik, probiyotik ve bitkisel tedaviler. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük
Hayvan Uygulaması 34:67–172, 2004.
129. Flatland B: Botanikler, vitaminler ve mineraller ve karaciğer: Tedavi amaçlı
uygulamalar ve potansiyel toksisiteler. Comp Contin Educ
25:514–524, 2003.
130. Freeman LM, Abood SK, Fascetti AJ, ve diğerleri: Amerika Birleşik Devletleri ve
Avustralya'daki köpekler ve kediler arasında hastalık yaygınlığı ve terapötik
diyetler veya diyet takviyeleri alan köpek ve kedilerin belirli bölümleri. J Am Vet
Med Assoc 229:531–534, 2006.
131. Loftin EG, Herold LV: İki köpekte şüpheli alfa lipoik asit toksisitesinin tedavisi ve
sonucu. J Vet Acil Kritik Bakım 19:501–506, 2009.
132. Harkin KR, Cowan LA, Andrews GA, ve diğerleri: Kedilerde stanozololün
hepatotoksisitesi. J Am Vet Med Assoc 217:681–684, 2000.
133. Lammert C, Einarsson S, Saha C, ve diğerleri: Oral ilaçların günlük dozu ile kendine
özgü ilaca bağlı karaciğer hasarı arasındaki ilişki: sinyallerin araştırılması.
Hepatoloji 47:2003–2009, 2008.
Machine Translated by Google
948 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
134. Kraus MS, Thomason JD, Fallow TL, ve arkadaşları: Amiodaron ile tedavi edilen
ventriküler aritmileri olan Doberman Pincher'larda toksisite (1996-2005). J
Veteriner Stajyeri Med 23:1–6, 2009.
135. Watkins PB: Kendine özgü karaciğer hasarı: Zorluklar ve yaklaşımlar.
Toxicol Pathol 33:1–5, 2005.
136. Lammert C, Bjornsson E, Niklasson A, ve diğerleri: Hepatik advers olaylar açısından
daha yüksek risk taşıyan, belirgin hepatik metabolizmaya sahip oral ilaçlar.
Hepatoloji 51:615–620, 2010.
137. Jacobs G, Calvert C, Kraus M: Amiodaron ile tedavi edilen 4 köpekte hepatopati. J
Veteriner Stajyeri Med 14:96–99, 2000.
138. Dereszynski DM, Center SA, Randolph JF, ve diğerleri: Gıda kaynaklı hepa totoksik
aflatoksin tüketen köpeklerin klinik ve klinikopatolojik özellikleri: 72 vaka
(2005-2006). J Am Veteriner Hekim Doç.
232:1329–1337, 2008.
139. Salon K: Toksikoz tedavileri. İçinde: Bonagura JD, Twedt D, editörler: Kirk's Current
Veterinary Therapy, ed 14, St. Louis, 2009, Saunders, s. 112–116.
140. Avizeh R, Najafzadeh H, Razijalali M, ve diğerleri: Kedilerde asetaminofen kaynaklı
hepatotoksisitede silimarin ve N-asetilsisteinin profilaktik ve terapötik etkilerinin
değerlendirilmesi. J Vet Pharmacol Ther 33:95–99, 2010.
141. Vogel GTB, Trost W, Mengs U: Beagle'larda Amanita phalloides zehirlenmesine
karşı silibinin ile koruma. Toksikol Uygulaması Pharmacol
73:355–362, 1984.
142. Taylor NS, Dhupa N: Kedi ve köpeklerde asetaminofen toksisitesi.
Comp Cont Educ 22:160–170, 2000.
143. Wallace KP, Center SA, Hickford FH, ve diğerleri: Bir köpekte asetaminofen
toksisitesinin tedavisi için S-adenosil-L metiyonin (SAMe). J Am Anim Hosp Doç.
38:246–254, 2002.
144. McConkey SE, Grant DM, Cribb AE: Köpeklerde ve kedilerde asetaminofen
kaynaklı methemoglobinemide para aminofenolün rolü. J Vet Pharmacol Ther
32:585–595, 2009.
145. Webb CB, Twedt DC, Fettman MJ, ve diğerleri: Oksidatif hasarın kedi asetaminofen
modelinde S-adenosilmetiyonin (SAMe). J Feline Med Surg 5:69–75, 2003.
146. Greene C, Hartmann K, Calpin J: Antimikrobiyal ilaç formülleri. İçinde: Greene CE,
editör: Köpek ve Kedide Bulaşıcı Hastalık, ed 3, St. Louis, 2006, Saunders, s.
1186–1333.
147. Favrot C, Reichmuth P, Olivry T: Köpek atopik dermatitinin azatioprin ile tedavisi:
pilot çalışma. Veteriner Tavsiyesi 160:520–521, 2007.
148. Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA, ve diğerleri: Köpeğe ortotopik karaciğer
homotrans plantasyonundan sonra kısa ve uzun vadeli sağkalımı belirleyen
faktörler. Cerrahi 58:131–155, 1965.
149. Tolman KG: Narkotik olmayan analjeziklerin hepatotoksisitesi. Ben J Med
105:13S-19S, 1998.
150. Papich MG: Küçük hayvanlarda steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlara (NSAID'ler)
ilişkin bir güncelleme. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Animasyon Uygulaması
38:1243–1266, vi, 2008.
151. Center SA, Elston TH, Rowland PH, ve diğerleri: 11 kedide diazepamın oral
uygulanmasıyla ilişkili fulminan karaciğer yetmezliği.
J Am Vet Med Assoc 209:618–625, 1996.
152. Hughes D, Moreau RE, Genel KL, ve diğerleri: Altı kedide benzodiazepin tedavisiyle
ilişkili akut hepatik nekroz ve karaciğer yetmezliği, 1986-1995. J Vet Acil Kritik
Bakım 6:13–20, 1996.
153. Schaer M, Ginn PE: Bir kedide iyatrojenik Cushing sendromu ve steroid hepatopati.
J Am Anim Hosp Doç. 35:48–51, 1999.
154. Fernandez NJ, Böbrek BA: Alkalen fosfataz: karaciğerin ötesinde.
Veteriner Kliniği Pathol 36:223–233, 2007.
155. Hosoya K, Lord LK, Lara-Garcia A, ve diğerleri: CCNU (lomus tine) ile tedavi edilen
köpeklerde yüksek alanin transaminaz aktivitesinin yaygınlığı. Vet Comp Oncol
7:244–255, 2009.
156. Skorupski KA, Hammond GM, Irish AMR, ve diğerleri: Tümör taşıyan köpeklerde
lomustin (CCNU) kaynaklı hepatopatinin önlenmesinde denamarinin etkinliğini
değerlendiren prospektif randomize klinik çalışma. J Veteriner Stajyeri Med
25:838–845, 2011.
157. Muller PB, Taboada J, Hosgood G, ve diğerleri: Köpeklerde uzun süreli fenobarbital
tedavinin karaciğer üzerindeki etkileri. J Veteriner Stajyeri Med
14:165–171, 2000.
158. March PA, Hillier A, Weisbrode SE, ve diğerleri: Fenobarbital uygulama geçmişi
olan 11 köpekte yüzeysel nekrolitik dermatit (1995-2002). J Veteriner Stajyeri
Med 18:65–74, 2004.
159. Trepanier LA, Danhof R, Toll J, ve diğerleri: Güçlendirilmiş sülfonamidlerin
uygulanmasıyla ilişkili aşırı duyarlılığı olan 40 köpekte klinik bulgular. J
Veteriner Stajyeri Med 17:647–652, 2003.
160. Schulz B, Hupfauer S, Hartmann K: Köpeklerde doksisikline bağlı yan etkilerin
araştırılması. J Veteriner Stajyeri Med 23:695, 2009.
161. Stenske KA, Smith JR, Newman SJ, ve diğerleri: Köpeklerde aflatoksikoz ve
kontamine olduğundan şüphelenilen ticari gıdalarla uğraşma. J Am Vet Med
Assoc 228:1686–1691, 2006.
162. Tegzes JH, Puschner B: Zehirli mantarlar. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Hayvan
Uygulaması 32:397–407, 2002.
163. Puschner B, Rose HH, Filigenzi MS: Akut hepatik nekrozu olan bir köpekte
Amanita toksikoz tanısı. J Vet Diagn Yatırım 19:312–
317, 2007.
164. DeVries SE, Galey FD, Namikoshi M, ve diğerleri: Bir köpekte mavi-yeşil alg
(Microcystis aeruginosa) zehirlenmesinin klinik ve patolojik bulguları . J Vet
Diagn Invest 5:403–408, 1993.
165. Albretsen JC, Khan SA, Richardson JA: Köpeklerde sikad palmiyesi toksikozu: 60
vaka (1987-1997). J Am Vet Med Assoc 213:99–101, 1998.
166. Kıdemli DF, Sundlof SF, Buergelt CD, ve diğerleri: Köpekte Cycad Zehirlenmesi. J
Am Anim Hosp Doç. 21:103–109, 1985.
167. Ferguson D, Crowe M, Acierno M, ve diğerleri: Köpeklerde Cycad zehirlenmesi:
hayatta kalma ve prognostik göstergeler. J Veteriner Stajyeri Med 24:719, 2010.
168. Piscitelli CM, Dunayer EK: Köpeklerde ksilitol toksisitesi. Zorunlu Devam
Educ E1–E4, 2010.
169. Dunayer EK, Gwaltney-Brant SM: Sekiz köpekte ksilitol alımıyla ilişkili akut
karaciğer yetmezliği ve koagülopati. J Am Vet Med Assoc 229:1113–1117, 2006.
DAMAR HASTALIKLARI
1. Maddison JE: Hepatik ensefalopati. Patogenezle ilgili güncel kavramlar. J Veteriner
Stajyeri Med 6:341–353, 1992.
2. Rothuizen J: Köpekte konjenital ve edinilmiş hepatopatilere bağlı portosistemik
hepatik ensefalopati. Adv Vet Sci Comp Med 37:403–415, 1993.
3. Marretta SM, Pask AJ, Greene RW, Liu S: Altı köpekte portosistemik şantlarla
ilişkili idrar hesaplamaları. J Am Veteriner Hekim Doç.
178(2):133–137, 1981.
4. Aronson LR, Gacad RC, Kaminsky-Russ K, ve diğerleri: Konjenital portosistemik
şantları olan köpeklerin periferik ve portal kanında endojen benzodiazepin
aktivitesi. Veteriner Surg 26:189–194, 1997.
5. Wess G, Unterer S, Haller M, ve diğerleri: Konjenital portosistemik vasküler
anomalileri olan dört köpek ve bir kedide tek veya baskın klinik belirti olarak
tekrarlayan ateş. Schweiz Arch Tierheilkd
145(8):363–368, 2003.
6. Wessmann A, Volk HA, Shelton GD, ve diğerleri: Şiddetli epizodik zayıflıkla ilişkili
portosistemik şant. J Veteriner Stajyeri Med
20:1042–1044, 2006.
7. Levy JE, Bunch SE, Komtebedde J: Feline portosistemik vasküler şantlar. İçinde:
Bonagura J, editör: Kirk's Current Veterinary Therapy, ed 12, Philadelphia, 1995,
Saunders, s. 743–749.
8. Berger B, Whiting PG, Breznock EM, ve diğerleri: Konjenital kedi portosistemik
şantları. J Am Vet Med Assoc 188(5):517–521, 1986.
9. Schunk CM: Kedi portosistemik şantları. Semin Vet Med Surg (Küçük Animasyon)
12:45–50, 1997.
10. Szatmári V, Rothuizen J, van den Ingh TS, ve diğerleri: Hiperamonyemili köpeklerde
ultrasonografik bulgular: 90 vaka (2000-2002).
J Am Vet Med Assoc 224:717–727, 2004.
11. Bunch SE, Johnson SE, Cullen JM: Köpeklerde idiyopatik sirotik olmayan portal
hipertansiyon: 33 vaka (1982-1998). J Am Veteriner Hekim Doç.
218:392–399, 2001.
Machine Translated by Google
12. Van den Ingh TS, Rothuizen J, Meyer HP: Köpeklerde hepatik portal venin primer
hipoplazisi ile ilişkili portal hipertansiyon. Veteriner Rec 137:424–427, 1995.
13. Schrope DP: Bir kedide asit nedeni olarak hepatik ven stenozu (Budd-Chiari
sendromu). J Vet Cardiol 12:197–202, 2010.
13a. Schlicksup MD, Weisse CW, Berent AC, Solomon JA: Budd-Chiari sendromlu üç
köpekte endovasküler stent kullanımı. J Am Vet Med Assoc 235:544–550, 2009.
14. Schermerhorn T, Center SA, Dykes NL, ve diğerleri: Cairn teriyeri türünden
hepatoportal mikrovasküler displazinin karakterizasyonu.
J Veteriner Stajyeri Med 10:219–230, 1996.
15. Szatmári V, Rothuizen J: Köpek ve kedilerde konjenital portosistemik şantların
ve portal hipertansif bozuklukların ultrasonografik olarak tanımlanması ve
karakterizasyonu. İçinde: Rothuizen J, editör: WSAVA Karaciğer Standardizasyon
Grubu. Köpek ve kedi karaciğer hastalıklarının klinik ve totolojik tanısı için
WSAVA Standartları, 2006, Saunders, s. 15–39.
16. Kalt DJ, Stump JE: Köpek portal veninin brüt anatomisi. Anat
Histol Embryol 22:191–197, 1993.
17. Johnson SE: Portal hipertansiyon Bölüm I. Patofizyoloji ve klinik sonuçlar.
Compend Devam Eğit Uygulama Veteriner Küçük Anim
9(7):741–748, 1987.
18. Szatmári V, Rothuizen J, van Sluijs FJ, ve diğerleri: 14 köpekte kısmen
zayıflatılmış konjenital ekstrahepatik porto sistemik şantların ultrasonografik
değerlendirmesi. Veteriner Rec 155:448–456, 2004.
19. Bosje JT, van den Ingh TS, van der Linde-Sipman JS: Kedilerde polikistik böbrek
ve karaciğer hastalığı. Veteriner Soru 20:136–140, 1998.
20. Zandvliet MM, Szatmári V, van den Ingh T, Rothuizen J: Konjenital hepatik
fibrozise sekonder 2 kedide edinilmiş portosistemik şant. J Veteriner Stajyeri
Med 19:765–767, 2005.
21. Szatmári V, van den Ingh TS, Fenyves B ve diğerleri: Ekstrahepatik portal ven
duvarının sınırlı fibrozisine bağlı olarak bir köpekte portal hipertansiyon.
Veteriner Tavsiyesi 150:602–605, 2002.
22. McConnell JF, Sparkes AH, Ladlow J, ve diğerleri: İki kedide olağandışı portal
vasküler anormalliklerin ultrasonografik tanısı.
J Küçük Anim Uygulaması 47:338–343, 2006.
23. Van Winkle T, Bruce E: On bir köpekte portal ven trombozu. Veteriner Pathol
30:28–35, 1993.
24. Flowers JR, Hammerberg B, Wood SL, ve diğerleri: Bir köpekte Heterobilharzia
ameri cana enfeksiyonu. J Am Vet Med Assoc 220:193–196, 2002.
25. Favier RP, Szatmári V, Rothuizen J: Bir köpekte çoklu konjenital portal ven
anomalileri. Veteriner Rec 154:604–605, 2004.
26. Szatmári V, van Sluijs FJ, Rothuizen J, Voorhout G: Köpeklerde intrahepatik
portokaval şantların zayıflatılması sırasında portal venin intraoperatif
ultrasonografisi. J Am Veteriner Hekim Doç. 222:1086–
1092, 2003.
27. Vitums A: Köpekte portosistemik iletişim. Acta Anat (Basel) 39:271–299, 1959.
28. Meyer HP, Rothuizen J: Kronik hepatik ensefalopati tedavisinin beslenme yönleri.
Eur J Comp Gastroenterol
3(2):13–18, 1998.
29. Zeneroli ML, Baraldi M, Ventura E, ve diğerleri: Portal sistemik ensefalopatili
köpeklerde GABA-A ve dopamin D-2 beyin reseptörlerindeki değişiklikler.
Hayat Bilimi 48(1):37–50, 1991.
30. Snowden NJ, Helyar CV, Platt SR, Penderis J: İki köpekte moksidektin
toksisitesinin klinik sunumu ve yönetimi. J Küçük Anim Uygulaması 47:620–
624, 2006.
31. Matushek KJ, Bjorling D, Mathews K: Köpeklerde portosistemik şant ligasyonu
sonrası genelleştirilmiş motor nöbetleri: beş vaka (1981-1988).
J Am Vet Med Assoc 196(12):2014–2017, 1990.
32. Center SA: Hepatobili olan köpek ve kediler için beslenme desteği
ar hastalığı. J Nutr 128:2733S–2746S, 1998.
33. Meyer HP, Chamuleau RA, Legemate DA, ve diğerleri: Dallı zincirli amino asitle
zenginleştirilmiş bir diyetin köpeklerde kronik hepatik ensefalopati
üzerindeki etkileri. Metab Brain Dis 14(2):103–115, 1999.
34. Holt DE, Washabau RJ, Djali S, ve diğerleri: Portosistemik şantlı köpeklerde
beyin omurilik sıvısı glutamini, triptofan ve triptofan metabolit
konsantrasyonları. Am J Vet Res 63:1167–1171, 2002.
BÖLÜM 61 Karaciğer 949
35. Fischer RA, Baldessarini RJ: Hepatik komada yanlış nörotransmitter. Lancet
2:75–80, 1971.
36. Morgan MY, Jakobovits AW, James IM, Sherlock S: Kronik hepatik ensefalopati
tedavisinde bromokriptinin başarılı kullanımı. Gastroenteroloji 78:663–670,
1980.
37. Als-Nielsen B, Glud LL, Gluud C: Hepatik ensefalopati için dopaminerjik
agonistler. Cochrane Database Syst Rev 4:CD003047, 2004.
38. Felipo V, Butterworth RF: Amonyağın nörobiyolojisi. Program Nöro
biyolojik 67:259–279, 2002.
39. Basile AS: Amonyak yoluyla GABAerjik sinir iletiminin doğrudan ve dolaylı
olarak arttırılması: hiperammonemik sendromların patogenezi için çıkarımlar.
Neurochem Int 41:115–122, 2002.
40. Norenberg MD, Neary JT, Bender AS, Dombro RS: Hepatik ensefalopati: glial-
nöronal iletişimde bir bozukluk.
Prog Brain Res 94:261–269, 1992.
41. Maddison JE, Watson WE, Johnston GA: Konjenital kronik hepatik ensefalopatili
köpeklerin serebral korteksinden sinaptozomlarda L-glutamat ve gama
aminobütirik asit alımı.
Metab Brain Dis 10(2):135–141, 1995.
42. Norenberg MD, Rama Rao KV, Jayakumar RA: Amonyak kaynaklı astrosit
şişmesinin mekanizmaları. Metab Brain Dis 20:303–318, 2005.
43. Rothuizen J, Mol JA: Köpek hepato-ensefalopatisinde hipofiz-adrenokortikal
sistem. Ön Horm Res 17:28–36, 1987.
44. Meyer HP, Rothuizen J: Portosistemik ensefalopatili (PSE) köpeklerin plazmasında
artan serbest kortizol. Domest Anim Endocri nol 11(4):317–322, 1994.
45. Rothuizen J, Biewenga WJ, Mol JA: Hepatik ensefalopatili köpeklerde kronik
glukokortikoid fazlalığı ve vazopressin salınımının bozulmuş osmoregülasyonu.
Domest Anim Endocrinol 12:13–24, 1995.
46. Sterczer A, Meyer HP, van Sluijs FJ, Rothuizen J: Cerrahi şant kapatılmasından
sonra portosemik ensefalopatili köpeklerde hiperkortizolizmin hızlı çözümü.
Res Vet Sci 66:63–67, 1998.
47. Cohen M, Post GS: Böbrekte su taşınması ve nefrojenik diyabet insipidus. J
Veteriner Stajyeri Med 16:510–517, 2002.
48. Rothuizen J, de Kok Y, Slob A, Mol JA: Adrenokortikotropin ve a-melanotropinin
hipofizden salınmasının GABAerjik inhibisyonu, hepatik ensefalopatili
köpeklerde bozulmuştur. Domest Anim Endocrinol 13(1):59–68, 1996.
49. Fon Sağlayıcı JW, Pearce PT, Smith R, Smith AI: Mineralokortikoid etkisi: hedef
spesifikliği reseptör değil enzimdir, aracılık eder. Bilim
242(4878):583–585, 1988.
50. Marples D, Frøkiær J, Dørup J, ve diğerleri: Sıçan böbrek medullası ve korteksinde
aquaporin-2 su kanalı ekspresyonunun hipokalemi kaynaklı aşağı regülasyonu.
J Clin Yatırım 97:1960–1968, 1996.
51. Martin PT, Schrier RW: İdrar konsantrasyonu ve seyreltme kusurlarında
aquaporin-2 su kanallarının rolü. Böbrek Int 53(Ek 65):S-57–S-62, 1998.
52. Cuypers MD, Grooters AM, Williams J, Partington BP: Köpeklerde ve kedilerde
Reno megaly. Bölüm I. Ayırıcı tanı. Compend Contin Educ Pract Vet 19:1019–
1032, 1997.
53. Deppe TA, Center SA, Simpson KW, ve diğerleri: Cerrahi ligasyondan önce ve
sonra konjenital portosistemik vasküler anomalileri olan köpeklerde
glomerüler filtrasyon hızı ve böbrek hacmi. J Veteriner Stajyeri Med
13:465–471, 1999.
54. Lamb CR, White RN: Köpek ve kedilerde konjenital portokaval şantların
morfolojisi. Veteriner Rec 142:55–60, 1998.
55. Hunt GB, Bellenger CR, Borg R, ve diğerleri: Köpeklerde portal ven ve kaudal
vena kavanın konjenital kesintisi: altı vaka raporu ve literatürün gözden
geçirilmesi. Veteriner Surg 27:203–215, 1998.
56. Lohse CL, Suter PF: Köpekte erken doğum sonrası yaşam sırasında duktus
venozusun fonksiyonel kapanması. Am J Vet Res 38(6):839–844, 1977.
57. Payne JT, Martin RA, Constantinescu GM: Köpek ve kedilerde portosistemik
şantların anatomisi ve embriyolojisi. Semin Vet Med Surg (Küçük Animasyon)
5:76–82, 1990.
Machine Translated by Google
950 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
58. Lamb CR, Forster-van Hijfte MA, White RN, ve diğerleri: 14 kedide konjenital
portosistemik şantın ultrasonografik tanısı.
J Küçük Anim Uygulaması 37:205–209, 1996.
59. Meyer HP, Rothuizen J, Ubbink GJ, van den Ingh TS: Hollanda'daki İrlanda Kurt
Köpeklerinde kalıtsal intrahepatik portosistemik şantların artan görülme
sıklığı (1984 - 1992). Veteriner Tavsiyesi 136:13–
16, 1995.
60. Tobias KM: Yorkshire Teriyerlerinde tek konjenital portosistemik şantların
kalıtımının belirlenmesi. J Am Anim Hosp Doç.
39:385–389, 2003.
61. Van Straten G, Leegwater M, de Vries WE, ve diğerleri: Cairn teriyerlerinde
kalıtsal konjenital ekstrahepatik portosistemik şantlar. J Veteriner Stajyeri
Med 19:321–324, 2005.
62. Helps CR, Tasker S, Barr FJ, ve diğerleri: Yeni bir gerçek zamanlı PCR testi
kullanılarak Birleşik Krallık'taki İranlılarda kedi otozomal dominant polikistik
böbrek hastalığına neden olan tek nükleotid polimorfizminin tespiti. Mol
Hücre Probları 21:31–34, 2007.
63. Gerritzen-Bruning MJ, van den Ingh TS, Rothuizen J: Köpeklerde portosistemik
şantın tanımlanmasında açlık plazma amonyak ve plazma safra asidi
konsantrasyonlarının tanısal değeri. J Veteriner Stajyeri Med 20:13–19, 2006.
64. Strombeck DP, Meyer DJ, Freedland RA: Üre döngüsü enzim eksikliğine bağlı
hiperammonemi. J Am Veteriner Hekim Doç. 166:1109–
1111, 1975.
65. Washizu T, Washizu M, Zhang C ve diğerleri: Bir kedide şüpheli bir ornitin
transkarbamilaz eksikliği vakası. J Vet Med Sci 66(6):701–
703, 2004.
66. Meyer HP, Rothuizen J, Tiemessen I, ve diğerleri: Genç İrlanda Kurt Köpeklerinde
geçici metabolik hiperamonyemi. Veteriner Tavsiyesi 138:105–
107, 1996.
67. Hall JA, Allen TA, Fettman MJ: Bir köpekte üretral obstrüksiyonla ilişkili
hiperammonemi. J Am Veteriner Hekim Doç. 191:1116–
1118, 1987.
68. Morris JG, Rogers QR: Yetişkinliğe yakın kedilerde arjinin eksikliğinin bir sonucu
olarak amonyak zehirlenmesi. Bilim 199:431–
432, 1978.
69. Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, ve diğerleri: Bir kedide metilmalonik asidemi ile
ilişkili kobalamin eksikliği. J Am Vet Med Assoc 200:1101–1103, 1992.
69a. Battersby IA, Giger U, Hall EJ: Genç bir Border collie'de seçici kobalamin
eksikliğine ikincil hiperammonaemik ensefalopati. J Küçük Anim Uygulaması
46:339–344, 2005.
70. Lobetti RG, Miller DB, Dippenaar T: Yetişkin bir Alman Çoban köpeğinde geçici
hiperamonyemi. JS Afr Vet Assoc 68(2):66–68, 1997.
71. Center SA, Baldwin BH, de Lahunta A, ve diğerleri: Köpek ve kedide portosistemik
venöz anomalilerin tanısı için safra asidi konsantrasyonlarının değerlendirilmesi.
J Am Veteriner Hekim Doç. 186(10):1090–
1094, 1985.
72. Krotscheck U, Adin CA, Hunt GB, ve diğerleri: Köpeklerde intrahepatik
portosistemik şantların anatomik konumuyla ilişkili epidemiyolojik
faktörler. Veteriner Surg 36:31–36, 2007.
73. Tobias KM, Rohrbach BW: Köpeklerde konjenital portosistemik şant tanısı ile
cins ilişkisi: 2400 vaka (1980-
2002). J Am Vet Med Assoc 223:1636–1639, 2003.
74. Meyer DJ, Strombeck DR, Stone EA, ve diğerleri: Klinik olarak normal köpeklerde
ve portosistemik şantlı köpeklerde amonyak tolerans testi. J Am Vet Med
Assoc 173:377–379, 1978.
75. Rothuizen J, van den Ingh TS: Karaciğer hastalığı olan köpeklerde portal
dolaşımın değerlendirilmesinde rektal amonyak tolerans testi. Res Vet Sci
33:22–25, 1982.
76. Walker MC, Hill RC, Guilford WG, ve diğerleri: Köpeklerde hepatobiliyer
hastalığın tanısında postprandiyal venöz amonyak konsantrasyonu. J Veteriner
Stajyeri Med 15:463–466, 2001.
77. Schaeffer MC, Rogers QR, Buffington CA, ve diğerleri: Köpeklerde cerrahi
olarak yerleştirilen portokaval şantların uzun vadeli biyokimyasal ve
fizyolojik etkileri. Am J Vet Res 47(2):346–355, 1986.
78. Merkez SA: Portosistemik vasküler anomalilerin tanısında karaciğer fonksiyon
testleri. Semin Vet Med Surg (Küçük Animasyon) 5:94–99, 1990.
79. Center SA, ManWarren T, Slater MR, Wilentz E: Köpeklerde on iki saatlik yemek
öncesi ve iki saatlik yemek sonrası serum safra asitleri hastalığının
değerlendirilmesi. J Am Vet Med Assoc 199:217–227, 1991.
80. Meyer DJ, Harvey JW: Konjenital portosistemik vasküler anomalileri olan
köpeklerde serum ve hepatik demir değişiklikleriyle ilişkili hematolojik
değişiklikler. J Veteriner Stajyeri Med 8:55–56, 1994.
81. Bunch SE, Jordan HL, Sellon RK, ve diğerleri: Portosistemik şantlı genç
köpeklerde demir durumunun karakterizasyonu. Ben J Vet Res
56(7):853–858, 1995.
82. Simpson KW, Meyer DJ, Boswood A, ve diğerleri: Konjenital portosistemik
vasküler anomalileri olan köpeklerde demir durumu ve eritrosit hacmi. J
Veteriner Stajyeri Med 11:14–19, 1997.
83. Niles JD, Williams JM, Cripps PJ: Konjenital portosistemik şantlı 39 köpekte
hemostatik profiller. Veteriner Surg 30:97–104, 2001.
84. Kummeling A, Teske E, Rothuizen J, van Sluijs FJ: Konjenital portosistemik şantlı
köpeklerde cerrahi zayıflatma öncesi ve sonrası pıhtılaşma profilleri. J
Veteriner Stajyeri Med 20:1319–1326, 2006.
85. Szatmári V, Rothuizen J, Voorhout G: Köpeklerde portal sistemin ultrasonografik
muayenesi için standart düzlemler. J Am Vet Med Assoc 224(5):713–727, 2004.
86. Szatmári V: Köpeklerde portosistemik şantın ultrasonografisi; Ameliyat
öncesi, sırası ve sonrasında Doppler çalışmaları, Doktora Tezi, 2004.
Utrecht Üniversitesi. http://igitur-archive.library.uu.nl/dissertations/
2004–0423–090416/inhoud.htm
87. Szatmári V, van Sluijs FJ, Rothuizen J, Voorhout G: Köpeklerde konjenital
ekstrahepatik portosistemik şantların cerrahi olarak zayıflatılması sırasında
portal vendeki hemodinamik değişikliklerin ultrasonografik değerlendirmesi.
J Am Vet Med Assoc 224:395–402, 2004.
88. Koblik PD, Komtebedde J, Yen CK, Hornof WJ: Köpeklerde porto sistemik
şantlar için tarama testi olarak transkolonik 99mteknetyum-perteknetatın
kullanımı. J Am Vet Med Assoc 196(6):925–930, 1990.
89. Meyer HP, Rothuizen J, van den Brom WE, ve arkadaşları: 99mTc-
makroagregatların dalak damarına ultrason eşliğinde enjeksiyonu yoluyla
köpeklerde portosistemik şantın ölçülmesi . Res Vet Sci 57:58–62, 1994.
90. Suter PF: Köpekte portal ven anomalileri: anjiyografik tanıları. J Am Vet Radiol
Soc 16(3):84–97, 1975.
91. White RN, MacDonald NJ, Burton CA: Konjenital portosistemik şant cerrahisinde
intraoperatif mezenterik portovenografinin kullanımı. Veteriner Radyol
Ultrason 44(5):514–521, 2003.
92. Zwingenberger AL, Schwarz T, Saunders HM: Köpek portosistemik şantlarının
sarmal bilgisayarlı tomografik anjiyografisi. Veteriner Radyol Ultrason 46(1):27–
32, 2005.
93. Bertolini G, Rolla EC, Zotti A, Caldin M: Köpek ekstrahepatik portosistemik şant
değerlendirmesi için üç boyutlu çok ölçekli sarmal bilgisayarlı tomografi
teknikleri. Vet Radiol Ultra ses 47(5):439–443, 2006.
94. Seguin B, Tobias KM, Gavin PR, Tucker RL: Köpeklerde portosistemik şantların
teşhisi için manyetik rezonans anjiyografinin kullanılması. Veteriner Radyol
Ultrason 40(3):251–258, 1999.
95. Torisu S, Washizu M, Hasegawa D, Orima H: Konjenital portosistemik şantlı
köpek ve kedilerde beyin manyetik rezonans görüntüleme özellikleri.
Veteriner Radiol Ultrason 46(6):447–451, 2005.
96. Taboda J: Portosistemik şantlı hayvanların tıbbi yönetimi. Semin Vet Med Surg
(Küçük Animasyon) 5:107–119, 1990.
97. Meyer HP, Legemate DA, van den Brom WE, Rothuizen J: Köpeklerde kronik
hepatik ensefalopatinin benzodiazepin reseptörü kısmi ters agonist sarmazenil
ile iyileştirilmesi, ancak antagonist flumazenil tarafından iyileştirilmesi.
Metab Brain Dis 13(3):241–251, 1998.
98. Laflamme DP, Allen SW, Huber TL: Portosistemik şantlı köpeklerin görünür
diyet protein gereksinimi. Ben J Vet Res
54(5):719–723, 1993.
99. Watson PJ, Herrtage ME: 27 köpekte konjenital portosistemik şantların tıbbi
yönetimi – retrospektif bir çalışma. J Küçük Anim Uygulaması 39:62–68, 1998.
Machine Translated by Google
100. Hardie EM, Kornegay JN, Cullen JM: Portosistemik şantların ligasyonundan sonra
status epileptikus. Veteriner Surg 19(6):412–417, 1990.
101. Meyer HP, Rothuizen J, van Sluijs FJ, ve diğerleri: 23 köpekte konjenital portosistemik
şantların kısmi kapanmasından sonra portosistemik şantın aşamalı remisyonu.
Veteriner Rec 144:333–337, 1999.
102. Vogt JC, Krahwinkel DJ, Bright RM, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde ameroid
daraltıcı kullanılarak ekstrahepatik portosistemik şantların kademeli olarak
tıkanması. Veteriner Surg 25:495–502, 1996.
103. Sereda CW, Adin CA: Kademeli damar tıkanması yöntemleri ve köpeklerde konjenital
portosistemik şantların tedavisinde uygulamaları: bir derleme. Veteriner Surg
34:83–91, 2005.
104. White RN, Trower ND, McEvoy FJ, ve diğerleri: İntrahepatik portokaval şantların
zayıflatılmasından sonra portal basıncı kontrol etmeye yönelik bir yöntem.
Veteriner Surg 25:407–413, 1996.
105. Wolschrijn CF, Mahapokai W, Rothuizen J, ve diğerleri: Konjenital portosistemik
şantların ölçülen zayıflaması: 160 köpek ve 15 kedi ile sonuçlanır. Veteriner Soru
22:94–98, 2000.
106. Frankel D, Seim H, MacPhail C, Monnet E: Köpeklerde konjenital ekstrahepatik
portosistemik şantların tedavisi için intraoperatif zayıflatma ile ve olmadan
selofan bantlamanın değerlendirilmesi.
J Am Vet Med Assoc 228:1355–1360, 2006.
107. Youmans KR, Hunt GB: On bir köpekte tek ekstrahepatik portosistemik şantların
kademeli olarak hafifletilmesi için selofan bantlama. Aust Vet J 76(8):531–537, 1998.
108. Hunt GB, Kummeling A, Tisdall PLC, ve diğerleri: 106 köpek ve 5 kedide konjenital
portosistemik şantlar için selofan bantlamanın sonuçları. Veteriner Cerrahisi
33:25–31, 2004.
109. Besancon MF, Kyles AE, Griffey SM, Gregory CR: Köpeklere ameroid daraltıcının
yerleştirilmesinden sonra venöz tıkanma özelliklerinin değerlendirilmesi. Veteriner
Surg 33:597–605, 2004.
110. Mehl ML, Kyles AE, Hardie EM, ve diğerleri: Köpeklerde tek ekstrahepatik
portosistemik şantların tedavisi için ameroid halka daraltıcıların değerlendirilmesi:
168 vaka (1995-2001). J Am Veteriner Hekim Doç.
226:2020–2030, 2005.
111. Kyles AE, Gregory CR, Jackson J, ve diğerleri: Köpeklerde intrahepatik port tokaval
şantların tıkanması için portokaval venograft ve ameroid halkasının
değerlendirilmesi. Veteriner Surg 30:161–169, 2001.
112. Mehl ML, Kyles AE, Case JB, ve diğerleri: Sol bölünmüş intrahepatik portosistemik
şantların cerrahi tedavisi: yirmi sekiz köpekte sol hepatik venin kısmi ligasyonu
veya ameroid halka daraltıcı yerleştirilmesinden sonraki sonuç (1995-2005) .
Veteriner Cerrahisi 36:21–30, 2007.
113. Miller JM, Fowler JD: İki köpekte laparoskopik portosistemik şant zayıflaması. J Am
Anim Hosp Doç. 42:160–164, 2006.
114. Léveillé R, Johnson SE, Birchard SJ: Köpeklerde portosistemik şantın transvenöz
bobin embolizasyonu. Veteriner Radyol Ultrason
44(1):32–36, 2003.
115. Weisse C, Schwarz K, Stronger R, ve diğerleri: Bir kedide intrahepatik şantın
transjugular bobin embolizasyonu. J Am Veteriner Hekim Doç.
221(9):1287–1291, 2002.
116. Scavelli TD: Portosistemik şantların tanısal, tıbbi ve cerrahi tedavisiyle ilişkili
komplikasyonlar. Probl Vet Med 1:145–158, 1989.
117. Roy RG, Post GS, Waters DJ, Hardy RM: İki köpekte portosistemik şant ligasyonunun
bir komplikasyonu olarak portal ven trombozu.
J Am Anim Hosp Doç. 28:53–58, 1992.
118. Tisdall PLC, Hunt GB, Youmans KR, Malik R: Konjenital ekstrahepatik portosistemik
şantların zayıflamasını takiben köpeklerde nörolojik disfonksiyon. J Küçük
Animasyon Uygulaması 41:539–546, 2000.
119. Yool DA, Kirby BM: İntrahepatik portosistemik şantların zayıflamasını takiben üç
köpek ve bir kedide nörolojik fonksiyon bozukluğu.
J Küçük Anim Uygulaması 43:171–176, 2002.
120. Heldmann E, Holt DE, Brockman DJ, ve diğerleri: Portosistemik şantların cerrahi
tedavisinden sonra nöbet aktivitesini yönetmek için propofol kullanımı. J Küçük
Anim Uygulaması 40:590–594, 1999.
121. Johnson SE. Portal hipertansiyon Bölüm II: Klinik değerlendirme ve tedavi. Comp
Cont Edu 9(9):917–928, 1987.
BÖLÜM 61 Karaciğer 951
122. Havig M, Tobias KM: Kedilerde tek konjenital ekstrahepatik portosistemik şantların
ameroid daraltıcı tıkanmasının sonucu: 12 vaka (1993-2000). J Am Vet Med Assoc
220:337–341, 2002.
123. Kyles AE, Hardie EM, Mehl M, Gregory CR: Kedilerde tek ekstrahepatik portosistemik
şantların tedavisi için ameroid halka daraltıcıların değerlendirilmesi: 23 vaka
(1996-2001). J Am Vet Med Assoc 220:1341–1347, 2002.
NEOPLASTİK HASTALIKLAR
1. Patnaik AK, Hurvitz AI, Lieberman PH: Köpek hepatik neoplazileri: klinikopatolojik
bir çalışma. Veteriner Pathol 17:553–564, 1980.
2. Strombeck DR: Köpeklerde karaciğerin primer ve metastatik neoplastik hastalığının
klinikopatolojik özellikleri. J Am Veteriner Hekim Doç.
173:267–269, 1978.
3. Engle GC, Brodey RS: 395 kedi neoplazmasının retrospektif bir çalışması. J Am
Anim Hosp Doç. 5:21–31, 1969.
4. Schmidt RE, Langham RF: Kedi neoplazmlarına ilişkin bir araştırma. J Am Veteriner
Med Assoc 151:1325–1328, 1967.
5. Balkman, C: Köpek ve kedilerde hepatobilier neoplazi. Veteriner Kliniği Kuzey Am
Küçük Hayvan Uygulaması 39:617–625, 2009.
6. Cullen JM, Popp JA: Karaciğer ve safra kesesi tümörleri. İçinde: Meuten DJ, editör:
Evcil hayvanlarda tümörler, ed 4, Ames, IA, 2002, Iowa State Press, s. 234–245.
7. Thamm DH: Hepatobilier tümörler. İçinde: Withrow SJ, MacEwen EG, editörler:
Small Animal Clinical Oncology, ed 3, Philadelphia, 2001, Saunders, s. 211–219.
8. Hirao K, Matsumura K, Imagawa A, ve diğerleri: Köpek karaciğerinde dietilnitrosaminin
neden olduğu birincil neoplazmalar. Kanser Res 34(8):1870–
1882, 1974.
9. Paoloni M, Khanna C: Yeni kanser tedavilerinin evcil köpeklerden insanlara çevirisi.
Nat Rev Kanser 8:147–156, 2008.
10. Boomkens SY, Spee B, Ijzer J, ve diğerleri: İnsan onkogenik ekspresyon modellerine
benzeyen ilk köpek hepatoselüler karsinom hücre hattının oluşturulması ve
karakterizasyonu. Comp Hepatol 3:9, 2004.
11. Ramos-Vara JA, Miller MA, Johnson GC: Köpek hiperplastik hepatik lezyonlarının ve
hepa toselüler ve safra neoplazmlarının monoklonal antikor hepatosit parafin 1
ve sitokeratin 7'ye karşı bir monoklonal antikor ile immünohistokimyasal
karakterizasyonu. Vet Pathol 38:636–643, 2001 .
12. Patnaik AK, Newman SJ, Scase T, ve diğerleri: Köpek hepatik nöroen dokrin
karsinomu: immünohistokimyasal ve elektron mikroskobik çalışma. Veteriner
Pathol 42:140–146, 2005.
13. Hayes HM, Morin MM, Rubenstein DA: Köpek biliyer karsinoması: insanla
epidemiyolojik karşılaştırmalar. J Comp Pathol
93:99–102, 1983.
14. Grabarević Z, Corić M, Seiwerth S, ve diğerleri: Erkeklerde ve köpeklerde
hepatoselüler karsinomun karşılaştırmalı analizi. Coll Antropol 2009, 33(3):811–
814.
15. Romero-Gallo J, Sözmen EG, Chytil A, ve diğerleri: Hepatositlerde TGF beta
sinyallemesinin etkisizleştirilmesi, kısmi hepatektomi sonrasında proliferatif
tepkinin artmasına neden olur. Onkogen 24(18):3028–3041, 2005.
16. Yoon YJ, Chang HY, Ahn SH, ve diğerleri: MDM2 ve p53 polimorfizmleri, kronik
hepatit B virüsü enfeksiyonu olan hastalarda hepatoselüler karsinoma gelişimi
ile ilişkilidir.
Karsinojenez 29(6):1192–1196, 2008.
17. Borlak J, Meier T, Halter R, ve diğerleri: Epidermal büyüme faktörünün neden
olduğu hepatoselüler karsinom: öncü lezyonlarda, erken evrede ve soliter
tümörlerde gen ekspresyon profilleri. Onkogen 24(11):1809–
1819, 2005.
18. Cogliati B, Aloia TP, Bosch RV, ve diğerleri: Köpek hepatoselüler ve kolanjiyosel lular
karsinomda hepatik kök/progenitör hücrelerin tanımlanması. Vet Comp Oncol
2010, 8(2):112–121.
19. Liptak J: Hepatobilier tümörler. İçinde: Withrow S, Vail D, editörler: Withrow ve
MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, St. Louis, 2006, Elsevier, s. 483–491.
Machine Translated by Google
952 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
20. Hepatoselüler Neoplazi için Uluslararası Konsensus Grubu: Erken hepatoselüler
karsinomun patolojik tanısı: hepatoselüler neoplazi için uluslararası
konsensus grubunun bir raporu.
Hepatoloji 49(2):658–664, 2009. Hatalar: Hepatoloji
49(3):1058, 2009.
21. Mandell DC, Drobatz K: Feline hemoperitoneum: 16 olgu (1986-
1993). J Vet Acil Kritik Bakım 5(2):93–97, 1995.
22. Tashbaeva RE, Hwang DN, Song GS, ve diğerleri: Köpek hepatosellüler
karsinom ve sirotik karaciğerde çoklu ilaç direnci P-glikoprotein, alfa
fetoprotein ve neovasküler endotelyumla ilişkili antijenlerin hücresel
karakterizasyonu. Veteriner Pathol 44(5):600–606, 2007.
23. Badylak SF, Dodds J, Van Vleet JF: Doğal olarak oluşan karaciğer hastalığı olan
köpeklerde plazma pıhtılaşma faktörü anormallikleri. Am J Vet Res 44:2336–
2340, 1983.
24. Krotje LJ, Fix AS, Potthoff AD: Bir köpekte edinilmiş miyastenia gravis ve
kolanjiyoselüler karsinom. J Am Veteriner Hekim Doç.
197(4):488–490, 1990.
25. Evans SM: Köpeklerde primer karaciğer neoplazisinin radyografik görünümü.
Veteriner Rad ve Ultrason 28:192–196, 1987.
26. Liptak JM, Dernell WS, Monnet E, ve diğerleri: Köpeklerde masif hepatoselüler
karsinom: 48 vaka (1992-2002). J Am Veteriner Hekim Doç.
225:1225–1230, 2004.
27. Patnaik AK, Hurvitz AI, Lieberman PH, ve diğerleri: Köpek hepatosel lular
karsinomu. Veteriner Pathol 18:427–438, 1981.
28. Post G, Patnaik AK: Kedilerde hematopoietik olmayan hepatik neoplazmalar:
21 vaka (1983-1988). J Am Vet Med Assoc 201(7):1080–1082, 1992.
29. Lawrence HJ, Erb HN, Harvey HJ: Kedilerde lenfomatöz olmayan hepatobiliyer
kitleler: 41 vaka (1972'den 1991'e). Veteriner Surg 23:365–368, 1994.
30. Adler R, Wilson DW: Kedilerin safra kistadenomları. Veteriner Pathol
32:415–418, 1995.
31. Nyland TG, Koblik PD, Tellyer SE: Kedilerde safra kistadenomlarının
ultrasonografik değerlendirmesi. Veteriner Radiol Ultrason 40:300–306, 1999.
32. Patnaik AK, Lieberman PH, Hurvitz AI, ve diğerleri: Köpek hepatik
karsinoidler. Veteriner Pathol 18(4):445–453, 1981.
33. Strombeck DR, Guilford WG: Hepatik neoplazmlar. İçinde: Guilford WG, Center
SA, Strombeck DR, ve diğerleri, editörler: Stromberk's Small Animal
Gastroenterology, ed 3, St. Louis, 1996, Elsevier, s. 847–859.
34. Owen LN: Evcil Hayvanlarda Tümörlerin TNM Sınıflandırması,
Cenevre, 1980, Dünya Sağlık Örgütü.
35. Center SA, Slater MR, Manwarren T, ve diğerleri: Histolojik olarak doğrulanmış
hepatobiliyer hastalığı olan köpeklerde serum alkalin fosfataz ve gama-
glutamiltransferazın tanısal etkinliği: 270 vaka (1980-1990). J Am Vet Med
Assoc 201:1258–1264, 1992.
36. Zini E, Glaus TM, Minuto F, ve diğerleri: Bir köpekte insülin benzeri büyüme
faktörü tip-II salgılayan hepatoselüler karsinomaya bağlı paraneoplastik
hipoglisemi. J Veteriner Stajyeri Med 21:193–195, 2007.
37. Lowseth LA, Gillett NA, Chang IY, ve diğerleri: Hepatik tümörlü köpeklerde
serum alfa-fetoproteinin saptanması. J Am Veteriner Hekim Doç.
199(6):735–741, 1991.
38. Kitao S, Yamada T, Ishikawa T, ve diğerleri: Hepatoselüler karsinomalı
köpeklerde serum ve tümör dokularında alfa-fetoprotein. J Vet Diagn Invest
18(3):291–295, 2006.
39. Yamada T, Fujita M, Kitao S, ve diğerleri: Çeşitli karaciğer hastalıkları olan
köpeklerde serum alfa-fetoprotein değerleri. J Vet Med Sci 61(6):657–659,
1999.
40. Feeney DA, Johnston GR, Hardy RM: Köpek ve kedide hepatik ve dalak
neoplazisinin değerlendirilmesi için iki boyutlu, gri skala ultrasonografi. J Am
Vet Med Assoc 184:68–70, 1984.
41. Newell SM, Selcer BA, Girard E, ve diğerleri: Kedilerde ultrasonografik bulgular
ile spesifik karaciğer hastalığı arasındaki korelasyonlar: 72 vaka (1985-1997).
J Am Vet Med Assoc 213:94–97, 1998.
42. Cole TL, Center SA, Flood SN, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde karaciğerin
iğne ve kama biyopsi örneklerinin tanısal karşılaştırması.
J Am Vet Med Assoc 220:1483–1490, 2002.
43. Clifford CA, Pretorius ES, Weisse C, ve diğerleri: Köpekte fokal dalak ve hepatik
lezyonların manyetik rezonans görüntülemesi. J Veteriner Stajyeri Med
18:330–338, 2004.
44. Wang KY, Panciera DL, Al-Rukibat RK, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde
ultra ses eşliğinde karaciğer aspirasyonunun ve sitolojik bulguların
doğruluğu: 97 vaka (1990-2000). J Am Vet Med Assoc 224:75–78, 2004.
45. Stockhaus C, Van Den Ingh T, Rothuizen J, ve diğerleri: Karaciğer hastalıkları
olan köpeklerin karaciğer biyopsi örneklerinin sitolojik değerlendirmesinde
çok adımlı bir yaklaşım. Veteriner Pathol 41(5):461–470, 2004.
46. Elmslie RE, Glawe P, Dow SW: Siklo fosfamid ve piroksikam ile metronomik
tedavi, tam olarak çıkarılmamış yumuşak doku sarkomları olan köpeklerde
tümör nüksetmesini etkili bir şekilde geciktirir. J Veteriner Stajyeri Med
22(6):1373–1379, 2008.
47. Adnane L, Trail PA, Taylor I, ve diğerleri: Sorafenib (BAY 43-9006, Nexavar),
tümör hücrelerinde RAF/MEK/ERK yolunu ve tümör damar sisteminde
VEGFR/PDGFR tirozin kinazlarını hedefleyen çift etkili bir inhibitör. Yöntemler
Enzymol 407:597–612, 2005.
48. Galle PR: İleri hepatoselüler karsinomda Sorafenib: savaşı değil, savaşı
kazandık. J Hepatol 49:871–873, 2008.
49. London CA, Hannah AL, Zadovoskaya R, ve arkadaşları: Spontan malignansisi
olan köpeklerde küçük moleküllü bir reseptör tirozin kinaz inhibitörü olan
SU11654'ün Faz I doz artırma çalışması. Clin Cancer Res 9:2755–2768, 2003.
50. Lana S, U'ren L, Plaza S, ve diğerleri: Köpeklerde dalak hemanjiyosarkomunun
adjuvan tedavisi için sürekli düşük dozlu oral kemoterapi tedavisi.
J Veteriner Stajyer Med 2007, 21:764–976.
51. Gupta S, Yao JC, Ahrar K, ve diğerleri: Metastatik karsinoid tümörlü hastaların
tedavisi için hepatik arter embolizasyonu ve kemoembolizasyon: MD
Anderson deneyimi. Yengeç J 9:261–
267, 2003.
52. Weisse C, Clifford CA, Holt D, ve diğerleri: Üç köpek ve bir keçide iyi huylu ve
kötü huylu tümörlerin tedavisi için perkütanöz arteriyel embolizasyon ve
kemoembolizasyon. J Am Veteriner Hekim Doç.
221:1430–1436, 2002.
53. Mağara TA, Johnson V, Beths T, ve diğerleri: Köpeklerde rezeke edilemeyen
hepatoselüler adenomun transarteriyel iyotlu yağ ve embolik ajanla birlikte
veya embolik ajan olmadan kemoterapi ile tedavisi: iki vakanın raporu.
Veteriner Comp Oncol 1:191–199, 2003.
54. Kosovsky JE, Manfra-Marretta S, Matthiesen DT, ve diğerleri: Hepatoselüler
karsinomlu 18 köpekte kısmi hepatektomi sonuçları.
J Am Anim Hosp Doç. 25:203–206, 1989.
55. Trigo FJ, Thompson H, Breeze RG, ve diğerleri: Köpekte karaciğer tümörlerinin
patolojisi. J Comp Pathol 92(1):21–39, 1982.
56. Bjorling DE, Prasse KW, Holmes RA: Köpeklerde kısmi hepatektomi.
Compend Contin Educ Pract Vet 7:257–268, 1985.
56. Bartlett DL, Carr BI, Marsh JW: Karaciğer kanseri. İçinde: DeVita VT, Hellman
S, Rosenberg SA, editörler: Kanser: Onkolojinin İlkeleri ve Uygulaması,
Philadelphia, 2005, Lippincott Williams &Wilkins, s. 356–368.
57. Ogilvie GK, Obradovich JE, Elmslie RE, ve diğerleri: Mito ksantronun köpeklerde
çeşitli neoplazmalara karşı etkinliği. J Am Veteriner Hekim Doç.
198:1618–1621, 1991.
58. Shen FZ, Wang J, Liang J, ve diğerleri: Sisplatin ile düşük doz metronomik
kemoterapi: H22 hepa tokarsinom hücrelerinde anjiyogenezi baskılayabilir
mi? Int J Exp Pathol 91(1):10–16, 2010.
59. Patnaik AK: Kedilerde hepatik neoplazmların morfolojik ve immünositokimyasal
bir çalışması. Veteriner Pathol 29(5):405–415, 1992.
60. Pastor J, Majo N, Arbona C, ve diğerleri: Bir kedide ekstrahepatik safra kanalının
sklerozan adenokarsinomu. Veteriner Rec 140:367–368, 1997.
61. Cullen JM, Popp JA: Karaciğer ve safra kesesi tümörleri. Meuten DJ'de, editör:
Evcil Hayvanlarda Tümörler, ed 4, Ames, IA, 2002, Iowa State Press, s. 483–
508.
Machine Translated by Google
62. Trout NJ, Berg J, McMillan MC, ve diğerleri: Kedilerde hepa tobilier
kistadenomların cerrahi tedavisi: beş vaka (1988-1993). J Am Vet Med Assoc
206:505–507, 1995.
63. Adler R, Wilson DW: Kedilerin biliyer kistadenomu. Veteriner Pathol
32(4):415–418, 1995.
64. Morrell CN, Volk MV, Mankowski JL: Bir köpeğin safra kesesinde karsinoid bir
tümör. Veteriner Pathol 39:756–758, 2002.
65. Patnaik AK, Lieberman PH, Erlandson RA, ve diğerleri: Kedilerde hepatobilier
nöroendokrin karsinom: 17 vakanın klinikopatolojik, immün histokimyasal
ve ultrastrüktürel çalışması. Veteriner Pathol
42(3):331–337, 2005.
66. Willard MD, Dunstan RW, Faulkner J: Bir köpekte safra kesesinin nöroendokrin
karsinomu. J Am Vet Med Assoc 192(7):926–928, 1988.
67. Skorupski KA, Clifford CA, Paoloni MC, ve diğerleri: histiyositik sarkomlu
köpeklerin tedavisi için CCNU. J Veteriner Stajyeri Med
21:121–126, 2007.
68. Dhaliwal RS, Johnson TO, Kitchell BE: Bir kedide primer iskelet dışı hepatik
osteosarkom. J Am Vet Med Assoc 222(3):340–
342, 2003.
69. Gabor LJ, Goldschmidt M, Lamb M, ve diğerleri: Feline epiteliotropik bağırsak
malign lenfoması: 10 vaka (1997-2000). J Veteriner Stajyeri Med 17:326–331,
2003.
70. Louwerens M, London CA, Pedersen NC, ve diğerleri: Kedi lösemi virüsü
sonrası dönemde kedi lenfoması. J Veteriner Stajyeri Med 19(3):329–
335, 2005.
71. Liska WD, MacEwen EG, Zaki FA, ve diğerleri: Feline sistemik mastositoz: yedi
vakada splenektominin gözden geçirilmesi ve sonuçları. J Am Anim Hosp
Doç. 15:589–597, 1979.
72. Marconato L, Bettini G, Giacoboni C, ve diğerleri: Mast hücre tümörleri ve
kemik iliği tutulumu olan köpekler için klinikopatolojik özellikler ve sonuçlar.
J Veteriner Stajyeri Med 22(4):1001–1007, 2008.
73. Hammer AS, Sikkema DA: Köpek ve kedide hepatik neoplazi.
Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 25:419–435, 1995.
74. Rassnick KM, Williams LE, Kristal O, ve diğerleri: Kedilerde mast hücre
tümörlerinin tedavisi için Lomustine: 38 vaka (199-2005). J Am Vet Med
Assoc 232:1200–1205, 2008.
75. Bergman JR: Köpeğin karaciğerindeki nodüler hiperplazi: Ito hücre
popülasyonundaki değişikliklerle bir ilişki. Veteriner Pathol
22(5):427–438, 1985.
76. Fabry A, Benjamin SA, Angleton GM: Beagle köpeğinde karaciğerin nodüler
hiperplazisi. Veteriner Pathol 19(2):109–119, 1982.
77. Prause LC, Twedt DC: Hepatik nodüler hiperplazi. İçinde: Bonagura JD, editör:
Kirk's Current Veterinary Therapy, ed 13, Philadelphia, 1999, Saunders, s.
675–676.
78. van den Ingh T, van winkle T, Cullen JM, ve diğerleri: Köpek ve kedi
karaciğerindeki parankimal bozuklukların morfolojik sınıflandırması.
Köpek ve Kedi Karaciğer Hastalığının Klinik ve Histolojik Tanısı için WSAVA
Standartları, Edinburgh, 2006, Saunders, s. 77–116.
79. Voros K, Vrabely L, Papp L, ve diğerleri: Köpek karaciğer hastalıklarında
ultrasonografik ve patomorfolojik bulguların korelasyonu. J Küçük Anim
Uygulaması 32:627–633, 1991.
METABOLİK BOZUKLUKLAR
1. Scherk MA, Center SA: Toksik, metabolik, enfeksiyöz ve neoplastik karaciğer
hastalıkları. İçinde: Ettinger SJ, Feldman EC, editörler: Veteriner Dahiliye Ders
Kitabı, Philadelphia, 2010, Elsevier, s. 1672–1689.
2. Brown B, Mauldin GE, Armstrong J, ve diğerleri: Hepatik lipidozlu kedilerde
metabolik ve hormonal değişiklikler. J Veteriner Stajyeri Med
14(1):20–26, 2000.
3. Center SA, Crawford MA, Guida L, ve diğerleri: Şiddetli hepatik lipidozu olan
77 kedinin retrospektif bir çalışması: 1975-1990. J Veteriner Stajyeri Med
7(6):349–359, 1993.
4. Merkez SA: Kedi hepatik lipidozu. Veteriner Kliniği North Am Small Anim
Uygulama 35(1):225–269, 2005. İnceleme.
BÖLÜM 61 Karaciğer 953
5. Akol KG, Washabau RJ, Saunders HM, Hendrick MJ: Hepatik lipidozlu kedilerde
akut pan kreatiti. J Veteriner Stajyeri Med 7(4):205–
209, 1993.
6. Morris JG, Rogers QR: Yetişkinliğe yakın kedide arginin eksikliğinin bir sonucu
olarak amonyak zehirlenmesi. Bilim 199:431–
432, 1978.
7. MacDonald ML, Rogers QR, Morris JG: Evcil bir etobur olan evcil kedinin
beslenmesi. Annu Rev Nutr 4:521–562, 1984.
8. Rogers QA, Morris JG: Yetişkin kedide düşük ve yüksek diyet proteini
seviyelerine hepatik enzim adaptasyonunun olmaması. Enzim 22:348–
356, 1977.
9. VanSteenhouse JL, Dimski DS, Swenson DH, ve diğerleri: Hepatik lipidozlu
kedilerde idrar orotik asit-kreatinin oranları. Am J Vet Res 60:753–754, 1999.
10. Demacker PN, van Heijst PJ, Hak-Lemmers HL, ve diğerleri: Kedideki lipit
taşıma sistemi üzerine bir çalışma. Ateroskleroz 66:113–123, 1987.
11. Hall JA, Barstad LA, Connor WE: Normal kedilerden ve idiyopatik lipidozlu
kedilerden alınan hepatik ve yağ dokularının lipit bileşimi. J Veteriner
Stajyeri Med 11:238–242, 1997.
12. Justine RB, Hohenhaus AE: Kedilerde enteral beslenmeyle ilişkili hipofosfatemi.
J Veteriner Stajyeri Med 9(4):228–233, 1995.
13. Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde
yaygın karaciğer hastalığının değerlendirilmesinde ultrasonografik kriterlerin
istatistiksel önemi. Am J Vet Res 69(2):212–221, 2008.
14. Newell SM, Selcer BA, Girard E, ve diğerleri: Kedilerde ultrasonografik bulgular
ile spesifik karaciğer hastalıkları arasındaki korelasyonlar: 72 vaka
(1985-1997). J Am Vet Med Assoc 213(1):94–98, 1998 1.
15. Willard MD, Weeks BR, Johnson M: İnfiltratif karaciğer hastalığı olan dört
kedide hepatik lipidozu düşündüren ince iğne aspirat sitolojisi. J Feline Med
Surg 1(4):215–220, 1999.
16. Center SA, Guida L, Zanelli MJ, ve diğerleri: Kedilerde şiddetli hepatik lipidoz
ile ilişkili ultrastrüktürel hepatosel lular özellikler. Am J Vet Res 54(5):724–
731, 1993.
17. Center SA, Warner K, Corbett J, ve diğerleri: Klinik olarak hasta kedilerde K
vitamini yokluğu ve pıhtılaşma zamanlarının tetiklediği proteinler. J Veteriner
Stajyeri Med 14(3):292–297, 2000.
18. Biourge VC: Beslenme ve karaciğer hastalığı. Semin Vet Med Surg (Küçük
Anim) 12(1):34–44, İnceleme, 1997.
19. Blanchard G, Paragon BM, Milliat F, Lutton C: Obez kedilerde diyetle L-karnitin
takviyesi, karnitin metabolizmasını değiştirir ve açlık sırasında ketozu azaltır
ve hepatik lipidozu tetikler.
J Nutr 132:204–210, 2002.
20. Cantafora A, Blotta I, Rossi SS, ve diğerleri: Diyetteki taurin içeriği kedilerde
karaciğer lipitlerini değiştirir. J Nutr 121(10):1522–1528, 1991.
21. Hickman MA, Cox SR, Mahabir S, ve diğerleri: Kedilerde kusma ve hareket
hastalığının önlenmesi için yeni NK-1 reseptör antagonisti maropitantın
(Cerenia) güvenliği, farmakokinetiği ve kullanımı.
J Vet Pharmacol Ther 31(3): 220–229, 2008.
22. Peterson ME: Hipertiroidizm. İçinde: Ettinger SJ, Feldman EC, editörler:
Veteriner Dahiliye Ders Kitabı: Köpek ve Kedi Hastalıkları, ed 5, Philadelphia,
2000, Saunders, s. 1400–1419.
23. Peterson ME, Kintzer PP, Cavanagh PG, ve diğerleri: Feline hipertiroidizm:
131 olgunun tedavi öncesi klinik ve laboratuvar değerlendirmesi.
J Am Vet Med Assoc 183:103–110, 1983.
24. Sola J, Pardo-Mindán FJ, Zozaya J, ve diğerleri: Hipertiroidizmli hastalarda
karaciğer değişiklikleri. Karaciğer 11:193–197, 1991.
25. Doran GR: Tirotoksikozda serum enzim bozuklukları ve
miksödem. JR Soc Med 71:189–194, 1978.
26. Gürlek A, Cobankara V, Bayraktar M: Hipertiroidizmde karaciğer testleri:
antitiroid tedavinin etkisi. J Clin Gastroenterol 24:180–183, 1997.
27. Peterson ME, Graves TK, Cavanagh I: Hipertiroidizmli kedilerde serum tiroid
hormonu konsantrasyonları dalgalanıyor. J Veteriner Stajyeri Med 1:142–146,
1987.
28. Peterson ME, Gamble DA: Kedilerde tiroid dışı hastalıkların serum tiroksin
konsantrasyonları üzerindeki etkisi: 494 vaka (1988). J Am Vet Med Assoc
197:1203–1208, 1990.
Machine Translated by Google
954 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
29. Mooney CT, Little CJ, Macrae AW: Kedilerde tiroid bezi ile ilişkili olmayan
hastalığın serum total ve serbest tiroksin konsantrasyonları üzerine etkisi. J
Am Vet Med Assoc 208:2004–2008, 1996.
30. McLoughlin MA, ve diğerleri: Hipertiroidi kedilerde sistemik tiroid dışı hastalığın
serum tiroksin konsantrasyonu üzerindeki etkisi. J Am Anim Hosp Doç. 29:227–
231, 1993.
31. Mooney CT: Kedi hipertiroidizmi. Teşhis ve tedavi tikleri. Veteriner Kliniği
Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 31:963–983, 2001.
32. Malik R, Hodgson H: Tiroid bezi arasındaki ilişki
ve karaciğer. QJM 95:559–569, 2002.
33. Daher R, Yazbeck T, Jaoude JB, Abboud B: Dis tiroidizmin sindirim sistemi ve iç
organlar üzerindeki sonuçları. Dünya J Gastroenterol
15(23): 2834–2838, 2009.
34. Byrne KP: Metabolik epidermal nekroz-hepatokutanöz sendrom. Veteriner
Kliniği Kuzey Am Küçük Hayvan Uygulaması 29(6):1337–1355, 1999.
35. Kasper CS, McMurry K: Glukagonoma olmadan nekrolitik gezici eritem ve köpek
yüzeysel nekrolitik dermatiti: Karaciğer yetmezliği patogenez için bir ipucu
mu? J Am Acad Dermatol
25(3):534–541, 1991.
36. Kimmel SE, Christiansen W, Byrne KP: Bir kedide hepatopatili yüzeysel nekro
litik dermatitin klinikopatolojik, ultrasonografik ve histopatolojik bulguları. J
Am Anim Hosp Doç.
39(1):23–27, 2003.
37. Allenspach K, Arnold P, Glaus T, ve diğerleri: Hipoaminoasidemi ve cilt
lezyonlarıyla ilişkili glukagon üreten nöroroendokrin tümör. J Küçük
Animasyon Uygulaması 41:402–406, 2000.
38. Jacobson LS, Kirberger RM, Nesbit JW: Hepatokütanöz sendromlu köpeklerde
hepatik ultrasonografi ve patolojik bulgular: yeni kavramlar. J Veteriner
Stajyeri Med 9(6):399–404, 1995.
39. Badylak SF, Van Vleet JF: Deneysel olarak indüklenen gliko kortikoid hepatopatili
köpeklerde sıralı morfolojik ve klinik patolojik değişiklikler. Am J Vet Res
42:1310–1318, 1980.
40. Solter PF, Hoffmann WE, Chambers MD, ve diğerleri: Prednizonla tedavi edilen
köpeklerde hepatik toplam 3 alfa-hidroksi safra asitleri konsantrasyonu ve
enzim aktiviteleri. Am J Vet Res 55:1086–1092, 1994.
41. M Schaer, PE Ginn: Bir kedide iyatrojenik Cushing sendromu ve steroid
hepatopati. J Am Anim Hosp Doç. 35:48–51, 1999.
42. Feldman EC: Köpek hiperadrenokortisizminde tarama testleri olarak ACTH yanıtı
ve deksametazon baskılanmasının karşılaştırılması.
J Am Vet Med Assoc 182:505–510, 1983.
43. Mark RE, Feldman EC: Hiperadrenokortisizmli köpeklerde tarama ve ayrımcılık
testleri olarak iki düşük doz deksameta sone bastırma protokolünün
karşılaştırılması. J Am Veteriner Hekim Doç. 197:1603–
1606, 1990.
44. Kaplan AJ, Peterson ME, Kemppainen RJ: Adrenal olmayan hastalığın köpeklerde
hiperadrenokortisizm için tanısal testlerin sonuçları üzerindeki etkileri. (Özet)
J Vet Intern Med 8(2):161, 1994.
45. Peterson ME, Gilbertson SR, Drucker WD: Adrenokortikal neoplazinin neden
olduğu hiperadrenokortisizmli 22 köpekte ekzojen ACTH'ye plazma kortizol
tepkisi. J Am Veteriner Hekim Doç.
180:542–544, 1982.
46. Chastain CB, Franklin RT, Granham VK, ve diğerleri: Klinik olarak stresli
köpeklerde hipotalamik hipofiz-adrenal eksenin değerlendirilmesi.
J Am Anim Hosp Doç. 22:435–441, 1986.
47. Contreras LN, Hane S, Tyrrell JB: Hipofiz-adrenal fonksiyonun
değerlendirilmesinde üriner kortizol: 24 saatlik ve spot tespitlerin faydası. J
Clin Endocrinol Metab 65:965–969, 1986.
48. Feldman EC, Mark RE: Köpekte hiperadrenokortisizm için bir tarama testi
olarak idrar kortizol:kreatinin oranı. J Am Veteriner Hekim Doç.
200:1637–1641, 1992.
49. Smiley LE, Peterson ME: Köpeklerde hiperadrenokortisizm tarama testi olarak
idrar kortizol:kreatinin oranının değerlendirilmesi. J Veteriner Stajyeri Med
7:163–168, 1993.
50. Beatty JA, Barrs VR, Martin PA, ve diğerleri: Sistemik amiloidozlu altı kedide
spontan karaciğer yırtılması. J Soc Yönetici Eczanesi
43:355–363, 2002.
51. Loeven KO: İki Çin Shar Pei köpeğinde hepatik amiloidoz.
J Am Vet Med Assoc 204:1212–1216, 1994.
52. Rivas AL, Tintle L, Meyers-Wallen V, ve diğerleri: Çin Shar-Pei köpeklerinde renal
amiloidozun kalıtımı. J Hered 84:438–442, 1993.
53. Rivas AL, Tintle L, Kimball ES, ve diğerleri: Yüksek interlökin-6 ile ilişkili bir
köpek ateşli bozukluğu. Clin Immunol İmmünopatol
64:36–45, 1992.
54. DiBartola SP, Tarr MJ, Webb DM, ve diğerleri: Çin Shar-Pei köpeklerinde ailesel
renal amiloidoz. J Am Vet Med Assoc 197:483–487, 1990.
55. Clark L, Seawright AA: Kedilerde kronik hipervitaminoz A ile ilişkili amiloidoz.
Aust Vet J 44:584, 1968.
56. Ginzinger DG, Clee SM, Dallongeville J, ve arkadaşları: Lipoprotein lipaz
eksikliği olan kedilerin lipit ve lipoprotein analizi. Eur J Clin Invest 29:17–26,
1999.
57. Johnstone AC, Jones BR, Thompson JC, ve diğerleri: Kedilerin kalıtsal
hiperlipoproteinemisinin patolojisi. J Comp Pathol 102:125–
137, 1990.
58. Datz CA, Backus RC, Fritsche KL: Diyetteki diaçilgliserol yağının, lipoprotein lipaz
eksikliği olan kedilerde hipertrigliseridemi üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Br J
Nutr 102:1024–1029, 2009.
59. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD: Hipotiroidizm. Endokri
nol Metab Clin North Am 36:595–615, 2007.
60. Liverini G, Iossa S, Barletta A: Dinlenme metabolizması ile hepatik metabolizma
arasındaki ilişki: hipotiroidizmin etkisi ve 24 saatlik oruç. Horm Res 38:154–
159, 1992.
61. Panciera DL: Köpeklerde hipotiroidizm: 66 vaka (1987-1992). J Am
Veteriner Hekim Doç. 204:761–767, 1994.
62. Dixon RM, Reid SW, Mooney CT: Köpek hipotiroidizminin epidemiyolojik, klinik,
hematolojik ve biyokimyasal özellikleri. Veteriner Rec 145:481–487, 1999.
63. Peterson ME, Melián C, Nichols R: Köpeklerde hipotiroidizm tanısı için serum
toplam tiroksin, triiyodotironin, serbest tiroksin ve tirotropin
konsantrasyonlarının ölçümü. J Am Vet Med Assoc 211:1396–1402, 1997.
64. Dixon RM, Mooney CT: Köpek hipotiroidizminin tanısında serum serbest tiroksin
ve tirotropin konsantrasyonlarının değerlendirilmesi. J Küçük Anim
Uygulaması 40:72–78, 1999.
65. Kantrowitz LB, Peterson ME, Melián C, Nichols R: Tiroid dışı hastalığı olan
köpeklerde serum toplam tiroksin, toplam triiyodotironin, serbest tiroksin ve
tirotropin konsantrasyonları. J Am Vet Med Assoc 219:765–769, 2001.
66. Dixon RM, Reid SW, Mooney CT: Köpek hipotiroidizminin tedavisi ve terapötik
izlenmesi. J Küçük Animasyon Uygulaması 43:334–
340, 2002.
67. Ferguson DC, Hoenig M: Köpekte L-tiroksin (T4) için dozaj rejimlerinin yeniden
incelenmesi: TSH baskılanmasının biyoyararlanımı ve kalıcılığı. J Veteriner
Stajyeri Med 11:121, 1997.
İNTRAHEPATİK SAFRA BOZUKLUKLARI
1. van den Ingh TS, Cullen JM, Twedt DC, ve diğerleri: Köpek ve kedi karaciğerindeki
safra bozukluklarının morfolojik sınıflandırması. İçinde: Rothuizen J, Bunch
SE, Charles JA, ve diğerleri, editörler: Köpek ve kedi karaciğer hastalığının klinik
ve histolojik tanısı için WSAVA standartları, Edinburgh, 2006, Saunders, s. 61–
76.
2. Gagne JM, Weiss DJ, Armstrong PJ: Kedilerde inflamatuar karaciğer hastalığının
histopatolojik değerlendirmesi. Veteriner Pathol 33:521–526, 1996.
3. Merkez SA, Rowland PH: Kedideki kolanjit/kolanjiyohepatit kompleksi. ACVIM
Forum Proc 766–771, 1994.
4. Rondeau MP: WSAVA sınıflandırması ve kedilerin inflamatuar hepatobiliyer
hastalığında bakterilerin rolü. ACVIM Forum Proc 590–591, 2009.
5. Twedt DC, Janeczko SD, McCord KW, ve diğerleri: Kedilerde inflamatuar karaciğer
hastalığında bakterilerin kültürden bağımsız tespiti. J Veteriner Stajyeri Med
23:729A, 2009.
6. Gün DG: Kedi kolanjiyohepatit kompleksi. Veteriner Kliniği Kuzey Am
Küçük Animasyon Uygulaması 25:375–385, 1995.
Machine Translated by Google
7. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ: Kedilerde inflamatuar karaciğer hastalığı,
inflamatuar bağırsak hastalığı, pankreatit ve nefrit arasındaki ilişki. J Am Vet
Med Assoc 209:1114–1116, 1996.
8. Mayhew PD, Holt DE, McLear RC, ve diğerleri: Kedilerde ekstrahepatik safra yolu
tıkanıklığının patogenezi ve sonucu. J Küçük Anim Uygulaması 43:247–253, 2002.
9. Morgan M, Rondeau M, Rankin S, ve diğerleri: WSAVA sınıflandırması kullanılarak
kedilerin inflamatuar hepatobiliyer hastalığına ilişkin bir araştırma. J Veteriner
Stajyeri Med 22:806A, 2008.
10. Gagne JM, Armstrong PJ, Weiss DJ, ve diğerleri: Kedilerde inflamatuar karaciğer
hastalığının klinik özellikleri: 41 vaka (1983-1993). J Am Vet Med Assoc 214:513–
516, 1999.
11. Newell SM, Selcer BA, Girard E, ve diğerleri: Kedilerde ultrasonografik bulgular ile
spesifik karaciğer hastalıkları arasındaki korelasyonlar: 72 vaka (1985-1997). J
Am Vet Med Assoc 213:94–98, 1998.
12. Cole TL, Center SA, Flood SN, ve diğerleri: Köpeklerde ve kedilerde karaciğerin iğne
ve kama biyopsi örneklerinin tanısal karşılaştırması.
J Am Vet Med Assoc 220:1483–1490, 2002.
13. Roth L: Köpek ve kedilerde karaciğer sitolojisi ve biyopsi tanılarının
karşılaştırılması: 56 vaka. Veteriner Kliniği Pathol 30:35–38, 2001.
14. Wang KY, Panciera DL, Al-Rukibat RK, ve diğerleri: Köpek ve kedilerde karaciğerin
ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonunun ve sitolojik bulguların doğruluğu:
97 vaka (1990-2000). J Am Vet Med Assoc 224:75–78, 2004.
15. Savary-Bataille KCM, Bunch SE, Spaulding KA, ve diğerleri: Sağlıklı kedilerde
perkütan ultrason eşliğinde kolesistosentez. J Veteriner Stajyeri Med 17:298–
303, 2003.
16. Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA: Hepatobilier hastalık açısından
değerlendirilen 248 köpek ve kedide karaciğer, safra kesesi veya safradan bakteri
kültürü sonuçları: 1998-2003. J Veteriner Stajyeri Med 21:417–424, 2007.
17. Morgan M, Rankin S, Berent A, ve diğerleri: Yaygın hepatobiliyer hastalığı olan
kedilerin hepatik dokusunda ve safrasında bakteriyel enfeksiyon için prospektif
değerlendirme. J Veteriner Stajyeri Med 22:806A, 2008.
18. Buote NJ, Mitchell SL, Penninck D, ve diğerleri: Kedilerde ekstrahepatik safra yolu
tıkanıklığının tedavisi için kolesistoenterostomi: 22 vaka (1994-2003). J Am Vet
Med Assoc 228:1376–1382, 2006.
19. Mayhew PD, Weisse CW: 7 kedide pankreatit ile ilişkili ekstrahepatik safra yolu
tıkanıklığının koledok stentleme ile tedavisi. J Küçük Anim Uygulaması 49:133–
138, 2008.
20. Warren AL: Kedilerde süpüratif olmayan kolanjit/kolanjiyohepatit sendromunun
karakterizasyonundaki gelişmeler. ACVIM Forum Süreci
585–587, 2009.
21. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ: Kedi karaciğerindeki portal lenfositik sızıntıların
karakterizasyonu. Veteriner Kliniği Pathol 24:91–95, 1995.
22. Lucke VM, Davies JD: Kedide ilerleyici lenfositik kolanjit. J Küçük Anim Uygulaması
25:249–260, 1984.
23. Gün MJ: Kedilerde ilerleyici lenfositik kolanjit/kolanjiyohepatit lezyonlarının
immünohistokimyasal karakterizasyonu.
J Comp Pathol 119:135–1347, 1998.
24. Boomkens SY, Kusters JG, Hoffman G, ve diğerleri: Kedilerin safrasında Helico
bacter pylori'nin tespiti. FEMS Immunol Med Microbiol 42:307–
311, 2004.
25. Greiter-Wilke A, Scanziani E, Soldati S, ve diğerleri: Helicobacter'in kedilerde
kolanjiyohepatit ile ilişkisi. J Veteriner Stajyeri Med
20:822–827, 2006.
26. Bowman DD, Hendrix CM, Lindsay DS, ve diğerleri: Feline Clinical Parasitology,
Ames, IA, 2002, Iowa State University Press.
27. Bielsa LM, Greiner EC: Kedilerde karaciğer parazitleri (Platynosomum concinnum).
J Am Anim Hosp Doç. 21:269–274, 1985.
28. Lewis DT, Malone JB, Taboada J: Bir kedide Amphimerus pseudofelineus ile ilişkili
kolanjiyohepatit ve koledo kektazi. J Am Anim Hosp Doç. 27:156–162, 1991.
29. Foley RH: Kedilerde Platynosomum concinnum enfeksiyonu. Ödün vermek
Contin Educ Pract Vet 16:1271–1274, 1994.
BÖLÜM 61 Karaciğer 955
30. Haney DR, Christiansen JS, Toll J: Üç kedide karaciğer paraziti (Platynozomum
concinnum) enfeksiyonuna sekonder şiddetli kolestatik karaciğer hastalığı. J
Am Anim Hosp Doç. 42:234–237, 2006.
31. van den Ingh TS, Rothuizen J, van Zinnicq Bergman HM: Yedi köpekte yıkıcı
kolanjiyolit. Veteriner Soru 10:240–245, 1988.
32. Gabriel A, van den Ingh TS, Clercx C, ve diğerleri: Genç bir köpekte şüpheli ilacın
neden olduğu yıkıcı kolanjit. J Küçük Animasyon Uygulaması
47:344–348, 2006.
33. LaCroix JA, Pulley LT: Bir köpekte primer kolanjiyohepatit. J Am
Anim Hosp Doç. 10:55–57, 1974.
34. Forrester SD, Rogers KS, Relford RL: Bir köpekte kolanjiyohepatit.
J Am Vet Med Assoc 200:1704–1706, 1992.
35. Neel JA, Tarigo J, Grindem CB: Bir köpekten safra kesesi aspirasyonu.
Veteriner Kliniği Pathol 35:467–470, 2006.
36. O'Neill EJ, Day MJ, Hall EJ, ve diğerleri: Bakteriyel kolanjit/
Dört köpekte eş zamanlı kolesistit ile birlikte veya kolesistit olmadan
kolanjiyohepatit. J Küçük Anim Uygulaması 47:325–335, 2006.
37. Ghaffari MS, Dezfoulian O, Marjani M, ve diğerleri: Diyabetik bir Spitz köpeğinde
eşzamanlı bakteriyel kolesistit ve kolanjit. Comp Clin Pathol 18:337–340, 2009.
38. Mendham JH, Rozel JF, Bovee KC: Klinik-patolojik konferans. J Am Vet Med Assoc
154:935–944, 1969.
39. Van den Ingh TS, Rothuizen J: Yedi köpekte karaciğerin konjenital kistik hastalığı. J
Comp Pathol 95:405–414, 1985.
40. Gorlinger S, Rothuizen J, Bunch S, ve diğerleri: Genç köpeklerde safra kanallarının
konjenital dilatasyonu (Caroli hastalığı). J Veteriner Stajyeri Med
17:28–32, 2003.
41. Last RD, Hill JM, Roach M, ve diğerleri: Golden Retriever yavrularından ikisinde
büyük ve segmental intrahepatik safra kanallarının konjenital dilatasyonu (Caroli
hastalığı). JS Afr Vet Assoc 77:210–214, 2006.
42. McKenna SC, Carpenter JL: Cairn Teriyerinde böbrek ve karaciğerin polikistik
hastalığı. Veteriner Pathol 17:436–442, 1980.
43. McAloose D, Casal M, Patterson DF, ve diğerleri: Birbiriyle ilişkili iki West Highland
White Terrier yavrularında polikistik böbrek ve karaciğer hastalığı.
Veteriner Pathol 35:77–81, 1998.
44. Bosje JT, van den Ingh TS, van der Linde-Sipman JS: Kedilerde polikistik böbrek ve
karaciğer hastalığı. Veteriner Soru 20:136–139, 1998.
45. Eaton KA, Biller DS, DiBartola SP, ve diğerleri: Farsça ve Farsça melez kedilerde
otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. Veteriner Pathol 34:117–126,
1997.
46. Hampson ECGM, Filippich LJ, Kelly WR, ve diğerleri: Bir kedide konjenital biliyer
atrezi: bir vaka raporu. J Küçük Anim Uygulaması 28:39–48, 1987.
47. Schulze C, Rothuizen J, Van Sluijs FJ, ve diğerleri: Bir border collie'de ekstrahepatik
biliyer atrezi. J Küçük Animasyon Uygulaması 41:27–30, 2000.
48. van den Ingh TS, Rothuizen J, van den Brom WE: Köpekte ekstrahepatik kolestaz
ve ekstrahepatik ve intrahepatik kolestazın farklılaşması. Veteriner Soru 8:150–
157, 1986.
49. Taboada J, Meyer DJ: Beş köpekte ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyonla ilişkili
kolestaz. J Veteriner Stajyeri Med 3:216–221, 1989.
50. Charles JA, Cullen JM, van den Ingh TS, ve diğerleri: Köpek ve kedi karaciğerindeki
neoplastik bozuklukların morfolojik sınıflandırması.
İçinde: Rothuizen J, Bunch SE, Charles JA, ve diğerleri, editörler: Köpek ve kedi
karaciğer hastalığının klinik ve histolojik tanısı için WSAVA standartları, Edinburgh,
2006, Saunders, s. 117–124.
51. Patnaik AK, Hurvitz AI, Lieberman PH: Köpek hepatik neoplazileri: klinikopatolojik
bir çalışma. Veteriner Pathol 17:553–564, 1980.
52. Trigo FJ, Thompson H, Breeze RG, ve diğerleri: Köpekte karaciğer tümörlerinin
patolojisi. J Comp Pathol 92:21–39, 1982.
53. Hayes HM, Morin MM, Rubenstein DA: Köpek biliyer karsinomu: insanla
epidemiyolojik karşılaştırmalar. J Comp Pathol
93:99–107, 1983.
54. Patnaik AK: Kedilerde hepatik neoplazmların morfolojik ve immünohistokimyasal
bir çalışması. Veteriner Pathol 29:405–415, 1992.
55. Post G, Patnaik AK: Kedilerde hematopoietik olmayan hepatik neoplazmalar: 21
vaka (1983-1988). J Am Vet Med Assoc 201:1080–1082, 1992.
Machine Translated by Google
956 BÖLÜM VI Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
56. Lawrence HJ, Erb HN, Harvey HJ: Kedilerde lenfomatöz olmayan hepatobiliyer
kitleler: 41 vaka (1972-1991). Veteriner Surg 23:365–368, 1994.
57. Adler R, Wilson DW: Kedilerin safra kistadenomları. Veteriner Pathol
32:415–418, 1995.
58. Nyland TG, Koblik TD, Tellyer SE: Kedilerde safra kistadenomlarının ultrasonografik
değerlendirilmesi. Veteriner Radyol Ultrason 40;300–306, 1999.
59. Fry PD, Rest JR: İki köpekte kısmi hepatektomi. J Küçük Anim Uygulaması 34:192–
195, 1993.
EKSTRAHEPATİK SAFRA BOZUKLUKLARI
1. Fahie MA, Martin RA: Ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı: 45 olgunun retrospektif
çalışması (1983-1993). J Am Anim Hosp Doç.
31:478, 1995.
2. Besso JG, Wrigley RH, Gliatto JM, ve diğerleri: Safra kesesi mukoseli olan 14
köpekte ultrasonografik görünüm ve klinik bulgular.
Veteriner Radiol Ultrason 41:261, 2000.
3. Pike FS, Berg J, King NW, ve diğerleri: Köpeklerde safra kesesi mukoseli: 30 vaka
(2000-2002). J Am Vet Med Assoc 224:1615, 2004.
4. Kirpensteijn J, Fingland RB, Ulrich T, ve diğerleri: Köpeklerde safra taşı hastalığı:
29 vaka (1980-1990). J Am Vet Med Assoc 202(7):1137, 1993.
5. Haney D, Christiansen J, Toll J: Üç kedide karaciğer paraziti (Platynozomum
concinnum) enfeksiyonuna sekonder şiddetli kolestatik karaciğer hastalığı. J
Am Anim Hosp Doç. 42:234, 2006.
6. Mayhew PD, Holt DE, McLear RC, ve diğerleri: Kedilerde ekstrahepatik safra yolu
tıkanıklığının patogenezi ve sonucu. J Küçük Anim Uygulaması 43:247, 2002.
7. Buote N, Mitchell S, Penninck D, ve diğerleri: Kedilerde ekstrahepatik safra yolu
tıkanıklığının tedavisi için kolesistoenterostomi: 22 vaka (1994-2003). J Am Vet
Med Assoc 228:1376, 2006.
8. Wagner KA, Hartman FA, Trepanier LA: Hepatobiliyer hastalık açısından
değerlendirilen 248 köpek ve kedide karaciğer, safra kesesi veya safradan
bakteri kültürü sonuçları. J Veteriner Stajyeri Med 21:417–424, 2007.
9. O'Neill E, Day M, Hall E, ve diğerleri: Bakteriyel kolanjit/
Dört köpekte eş zamanlı kolesistit ile birlikte veya kolesistit olmadan
kolanjiyohepatit. J Küçük Anim Uygulaması 47:325, 2006.
9. Greiter-Wilke A, Scanziani E, Soldati S, ve diğerleri: Helicobacter'in kedilerde
kolanjiyohepatit ile ilişkisi. J Veteriner Stajyeri Med
20:822, 2006.
10. Amsellem P, Seim H, MacPhail C, ve diğerleri: Köpeklerde safra cerrahisi ile ilişkili
uzun süreli sağkalım ve risk faktörleri: 34 vaka (1994-
2004). J Am Vet Med Assoc 229:1451, 2006.
11. Church EM, Mattheisen DT: Nekrotizan kolesistitli 23 köpeğin cerrahi tedavisi. J
Am Anim Hosp Doç. 24:305, 1988.
12. Holt D, Mehler S, Mayhew P, ve diğerleri: Köpek safra kesesi enfarktüsü: 12 vaka
(1993-2003). Veteriner Pathol 41:416, 2004.
13. Eich CS, Ludwig LL: Kedilerde safra taşı hastalığının cerrahi tedavisi: dokuz
vakanın incelenmesi. J Am Anim Hosp Doç. 38:290, 2002.
14. Aguirre A, Center S, Randolph J, ve diğerleri: Shetland Çoban Köpeklerinde Safra
Kesesi Hastalığı: 38 vaka (1995-2005). J Am Veteriner Hekim Doç.
231:79, 2007.
15. Bromel C, Smeak DD, Leveille R: Bir köpekte primer biliyer adenokarsinom ile
ilişkili porselen safra kesesi. J Am Veteriner Hekim Doç.
213:1137, 1998.
16. Baş L, Daniel G: Ekstrahepatik biliyer tıkanıklığı, kısmi tıkanıklığı veya açıklığı
veya safra sistemi olan köpek ve kedilerde hepatobiliyer sintigrafi ile cerrahi
veya postmortem muayene bulguları arasındaki korelasyon: 18 vaka (1995-2004).
J Am Vet Med Assoc 227:1618, 2005.
17. Bromel C, Barthez PY, Leveille R, ve diğerleri: Ultrasonografi ile değerlendirilen
köpeklerde safra kesesi çamurunun yaygınlığı. Veteriner Radyol Ultrason
39:206, 1998.
18. Savary-Bataille KCM, Bunch S, Spaulding KA, ve diğerleri: Sağlıklı kedilerde
perkütanöz ultrason eşliğinde kolesistosentez. J Veteriner Stajyeri Med 17:298,
2003.
19. Gorlinger S, Rothuizen J, Bunch S, ve diğerleri: Genç köpeklerde safra kanallarının
konjenital dilatasyonu (Caroli hastalığı). J Veteriner Stajyeri Med
17:28, 2003.
20. Hittmair KM, Vielgrader HD, Loupal G: Kedilerde safra kesesi duvar kalınlığının
ultrasonografik değerlendirilmesi. Veteriner Radyol Ultrason
42:149, 2001.
21. Herman B, Brawer R, Murtaugh R, ve diğerleri: Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon
ve pankreatitli üç köpekte terapötik perkütanöz ultrason eşliğinde
kolesistosentez. J Am Veteriner Hekim Doç.
227:1782, 2005.
22. Mayhew P, Richardson R, Mehler S, ve diğerleri: Köpeklerde safra yollarının
ekstrahepatik kısmının dekompresyonu için koledok tüpü stentleme: 13 vaka
(2002-2005). J Am Vet Med Assoc 228:1209, 2006.
23. Bacon NJ, White RAS: Kedide ekstrahepatik safra yolu ameliyatı: bir vaka serisi ve
inceleme. J Küçük Anim Uygulaması 44:231, 2003.
24. Worley DR, Hottinger HA, Lawrence HJ: Köpeklerde safra kesesi mukosellerinin
cerrahi tedavisi: 22 olgu (1999-2003). J Am Vet Med Assoc 225:1418, 2004.
KARACİĞER HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI
1. Bosch J, Enriquez R, Groszmann RJ, Storer EH: Köpekte kronik safra kanalı
ligasyonu: portal hipertansif modelin hemodinamik karakterizasyonu. Hepatoloji
3(6):1002–1007, 1983.
2. Rothuizen J: Karaciğer hastalığına bağlı önemli klinik sendromlar. Veteriner Kliniği
Kuzey Am Küçük Anim Uygulaması 39(3):419–437, 2009.
3. Bertolini G, De Lorenzi D, Ledda G, Caldin M: Bir köpekte olası bir arteriyovenöz
iletişime bağlı özofagus varisleri. J Veteriner Stajyeri Med 21(6):1392–1395, 2007.
4. van DI, Rothuizen J, Meyer HP: Köpeklerde hepatik portal venin primer
hipoplazisine bağlı portal hipertansiyon. Veteriner Kaydı
137(17):424–427, 1995.
5. Bunch SE, Johnson SE, Cullen JM: Köpeklerde idiyopatik sirotik olmayan portal
hipertansiyon: 33 vaka (1982-1998). J Am Veteriner Hekim Doç.
218(3):392–399, 2001.
6. Kashani A, Landaverde C, Medici V, Rossaro L: Sirozda sıvı tutulması: patofizyoloji
ve yönetim. QJM 101(2):71–85, 2008.
7. Raffan E, McCallum A, Scase TJ, Watson PJ: Assit, köpeklerde kronik hepatitte
olumsuz bir prognostik göstergedir. J Veteriner Stajyeri Med
23(1):63–66, 2009.
8. Haussinger D, Schliess F: Karaciğer hastalığının patogenetik mekanizmaları
ensefalopati. Bağırsak 57(8):1156–1165, 2008.
9. Shawcross D, Jalan R: Hepatik ensefalopati tedavisinde mitleri ortadan kaldırmak.
Lancet 365(9457):431–433, 2005.
10. Romero-Gomez M, Jover M, Galan JJ, Ruiz A: Bağırsak amonyak üretimi ve
modülasyonu. Metab Brain Dis 24(1):147–157, 2009.
11. Holt DE, Washabau RJ, Djali S, ve diğerleri: Portosistemik şantlı köpeklerde beyin
omurilik sıvısı glutamini, triptofan ve triptofan metabolit konsantrasyonları. Am
J Vet Res 63(8):1167–1171, 2002.
12. Meyer HP, Chamuleau RA, Legemate DA, ve diğerleri: Dallı zincirli amino asitle
zenginleştirilmiş bir diyetin köpeklerde kronik hepatik ensefalopati üzerindeki
etkileri. Metab Brain Dis 14(2):103–115, 1999.
13. Proot S, Biourge V, Teske E, Rothuizen J: Konjenital portosistemik şantları olan
köpekler için soya proteini izolatına karşı et bazlı düşük proteinli diyet. J
Veteriner Stajyeri Med 23(4):794–800, 2009.
14. Shawcross DL, Shabbir SS, Taylor NJ, Hughes RD: Sirozda hepatik ensefalopatinin
patogenezinde amonyak ve nötrofil. Hepatoloji 51(3):1062–1069, 2010.
15. Seyan AS, Hughes RD, Shawcross DL: Hepatik ensefalopatinin değişen yüzü:
inflamasyon ve oksidatif stresin rolü. Dünya J Gastroenterol 16(27):3347–3357,
2010.
16. Haussinger D: Hepatik amonyak metabolizmasının düzenlenmesi: hücreler arası
glutamin döngüsü. Adv Enzyme Regul 25:159–180, 1986.
Machine Translated by Google
17. Haussinger D: Hepatik glutamin ve amonyum metabolizmasının yapısal-
fonksiyonel organizasyonu. Biochem Soc Trans 15(3):369–
372, 1987.
18. Prins M, Schellens CJ, van Leeuwen MW, ve diğerleri: Karaciğer hastalığı
olan köpeklerde pıhtılaşma bozuklukları. Veteriner J 185(2):163–168, 2010.
19. Lisciandro SC, Hohenhaus A, Brooks M: Doğal olarak oluşan karaciğer
hastalığı olan 22 kedide pıhtılaşma anormallikleri. J Veteriner Stajyeri
Med 12(2):71–75, 1998.
20. Dunayer EK, Gwaltney-Brant SM: Sekiz köpekte ksilitol alımıyla ilişkili akut
karaciğer yetmezliği ve koagülopati. J Am Vet Med Assoc 229(7):1113–
1117, 2006.
21. Center SA, Warner K, Corbett J, ve diğerleri: Klinik olarak hasta kedilerde K
vitamini yokluğu ve pıhtılaşma zamanlarının tetiklediği proteinler. J
Veteriner Stajyeri Med 14(3):292–297, 2000.
22. Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG: Pıhtılaşma profili bulguları ile ultrason
rehberliğinde biyopsi sonrası kanama komplikasyonları arasındaki
korelasyon: 434 vaka (1993-1996). J Am Anim Hosp Doç.
37(3):228–233, 2001.
23. Fausto N, Campbell JS, Riehle KJ: Karaciğer rejenerasyonu. Hepatoloji
43(2 Ek 1):S45–S53, 2006.
24. Riehle KJ, Dan YY, Campbell JS, Fausto N: Karaciğer rejenerasyonunda yeni
kavramlar. J Gastroenterol Hepatol 26 Ek 1:203–212, 2011.
25. Iredale J: Karaciğer fibrozu için terapötik hedeflerin tanımlanması:
inflamasyon ve onarımın biyolojisinden yararlanmak. Pharmacol Res 58(2):129– 34. Fallowfield JA: Karaciğer fibrozunda Terapötik Hedefler. Am J Physiol
136, 2008.
BÖLÜM 61 Karaciğer 957
26. Schotanus BA, van den Ingh TS, Penning LC, ve diğerleri: Farklı karaciğer
hastalığı türlerinde karaciğer progenitör hücre nişinin aktivasyonunun
türler arası immünohistokimyasal araştırması. Karaciğer Uluslararası
29(8):1241–1252, 2009.
27. Benyon RC, Iredale JP: Karaciğer fibrozu geri dönüşümlü müdür? Bağırsak 46(4):443–
446, 2000.
28. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M: Daha önce var olan birçok
aşama (aşama) var: Sirozun patolojik fizyolojik sınıflandırmasının
araştırılması. Hepatoloji 51(4):1445–
1449, 2010.
29. Friedman SL: Hepatik fibrozda gelişen zorluklar. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol 7(8):425–436, 2010.
30. Watson PJ: Köpeklerde kronik hepatit: etiyoloji, ilerleme ve tedaviye ilişkin
mevcut anlayışın gözden geçirilmesi. Veteriner J
167(3):228–241, 2004.
31. Ramachandran P, Iredale JP: Karaciğer fibrozunun tersine çevrilebilirliği.
Ann Hepatol 8(4):283–291, 2009.
32. Kanemoto H, Ohno K, Sakai M, ve diğerleri: Köpek sirozu için bir belirteç
olarak kan hyaluronik asidi. J Vet Med Sci 71(9):1251–1254, 2009.
33. Spee B, Arends B, van den Ingh T, ve diğerleri: Köpek karaciğer
hastalıklarında büyüme faktörü beta-1 sinyalinin dönüştürülmesi: insan
fibrotik karaciğer patolojileri için yeni modeller. Karaciğer Uluslararası
26(6):716–725, 2006.
Gastrointest Karaciğer Physiol 300:G709–G715, 2011.