REGISTERED APPLICATION FORM FOR ADMISSION TO

CLASS VI (2024-25) IN JAWAHAR NAVODAYA VIDYALAYA

जवाहर नवोदय विद्यालय में कक्षा VI (2024-25) में प्रवेश के लिए पंजीकृ त आवेदन प्रपत्र |

The State in which the candidate is studying

Registration No 22160100219 JHARKHAND
in class V(2023-24)/ राज्य का नाम

The District in which the candidate is studying in

class V(2023-24)/ जिले का नाम The Block in which the candidate is studying
SAHEBGANJ SAHIBGANJ
Candidate is eligible for admission only in the same in class V(2023-24)/ ब्लॉक का नाम

district

The Residential District / आवासीय जिले का

The Residential State / आवासीय राज्य का नाम JHARKHAND SAHEBGANJ
नाम

Name of the School in which the candidate is Urdu Middle School Name of the Candidate/ उम्मीदवार का नाम
Jinufar Aman
studying in class V(2023-24)/ स्कू ल का नाम Sahibganj (Name as on class V certificate)

Mobile No./ मोबाइल नंबर 7294177460 Date Of Birth/ जन्म की तारीख 18-08-2012

Email-ID/ ईमेल आईडी Mother's Name/ माता का नाम Ishrat Parween

Name of the Guardian (Optional) / अभिभावक

Father's Name / पिता का नाम Md Sarfaraz Aman Khan
का नाम (वैकल्‍पिक)

Relationship with Guardian (Optional) / अभिभावक का Nationality of the Candidate / उम्मीदवार की

Indian
नाम (वैकल्‍पिक) राष्ट्रीयता

Identification Mark/ पहचान-चिन्ह mole on forehead Gender/ लिंग Male

Category/ श्रेणी (GEN/SC/ST/OBC) GEN Medium of Examination / परीक्षा का माध्यम HINDI

Percentage of Disability / विकलांगता का

Disability,if any / विकलांगता, यदि कोई हो None
प्रतिशत

Religion/ धर्म Islam

Annual Income of Parents in Rs. / माता-पिता

Aadhaar Number / आधार नंबर XXXXXXXX6450 55000
की वार्षिक आय रुपये में।

Address/ पता Mazhar Tola Sahibganj PinCode / पिन कोड 816109

STD Code - Telephone / एसटीडी कोड or टेलीफोन -

Previous School Details / पिछला स्कू ल विवरण

PARTICULARS III STANDARD DETAILS IV STANDARD DETAILS V STANDARD DETAILS

विवरण कक्षा 3 का विवरण कक्षा 4 का विवरण कक्षा 5 का विवरण

Name of the State

JHARKHAND JHARKHAND JHARKHAND
राज्य का नाम

Name of the District

SAHEBGANJ SAHEBGANJ SAHEBGANJ
जिले का नाम

Name of the Block

SAHIBGANJ SAHIBGANJ SAHIBGANJ
ब्लॉक का नाम
Name of the Village
Mazhar Tola Sahibganj Mazhar Tola Sahibganj Mazhar Tola Sahibganj
गाँव का नाम

Name of the School

Urdu Middle School Urdu Middle School Urdu Middle School
स्कू ल का नाम

Recognized
Recognized Recognized Recognized
मान्यता प्राप्त

School Location
Urban Urban Urban You are an urban candidate.
स्‍कू ल स्‍थिति

Year/Month of Joining
2021- April 2022- April 2023- April
प्रवेश लेने का वर्ष/माह

Year/Month of Passing
2022- March 2023- March 2024 March
उत्तीर्ण होने का वर्ष / माह

Undertaking by Candidate/Parent/Guardian

The candidate has already passed/studied class V? -

The candidate has appeared in JNVST earlier? - No
No

Have you read the Prospectus - Yes Whether your District of Residence and class V study is same - Yes

Is the study certificate signed by the Head Master of Whether the candidate has been promoted from class IV and admitted to class

the school? - Yes V before 31st July 2023 - Yes

I certify that the information provided above is true to the best of my knowledge and belief. I understand that if any of the information provided above
is found to be wrong, the candidature of my ward will be forfeited at any stage even after admission in JNV. I also submit that no change in aforesaid
data shall be requested by me in future. I will produce all the required certificates at the time of admission, if provisionally selected.

अभ्यर्थी/माता पिता/अभिभावक के द्वारा शपथ पत्र

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि ऊपर दी गई जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है। मुझे संज्ञान है कि मेरे द्वारा प्रदान की गई कोई भी जानकारी यदि गलत पाई जाती हैं तो मेरे पाल्य/
पाल्या की अभ्यर्थिता किसी भी स्तर पर, यहाँ तक कि जवाहर नवोदय विद्यालय में प्रवेश के बाद भी, समाप्त कर दी जाएगी। भविष्य में मेरे द्वारा उपरोक्त डाटा में बदलाव हेतु कोई अनुरोध नहीं किया
जाएगा। यदि मेरा पाल्य/ पाल्या अनंतिम रूप से चुना जाता है तो मैं प्रवेश के समय सभी आवश्यक प्रमाण पत्र प्रस्तुत करूं गा।

Upload Candidate's
Upload Candidate's Photo /
Signature / उम्मीदवार के
उम्मीदवार की फोटो
हस्ताक्षर

Upload Certificate/

Upload Parent's Signature/ प्रमाणपत्र

माता-पिता के हस्ताक्षर (Certificate to be uploaded

along with Form)