.

……………………………………. …………….….....................
(Imię i nazwisko rodzica) (Miejscowość, data)

……………………………………
(Telefon)

ZGODA NA OBJĘCIE DZIECKA POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-

PEDAGOGICZNĄ W ROKU SZKOLNYM 2023/2024

Wyrażam zgodę na udział w zajęciach specjalistycznych, tj. zajęcia o charakterze

terapeutycznym z psychologiem, mojego dziecka:

…………………………………………………………………………………………………...
(Imię i nazwisko dziecka)

Zajęcia będą odbywały się w Niepublicznym Przedszkolu „Kacperkowy Światek” w

Bydgoszczy.

…………………………………..
(Podpis)