請同學認真填寫內容，我們會按照內容來填寫簽證表格。如果因為內容提供有錯而造成簽證申請被拒絕，

學生應自行負責。
填寫請用英文填寫

個人資料
1. 您的連絡電話： +886 966707861
是否有其他聯絡電話? (yes or no) ___No_______________
若 Yes, 請提供另一個聯絡號碼? ________________________
2. 你的電子信箱： yoyohsieh@icloud.com
3. 是否有其他電子信箱? (yes or no) __NO________________
若 Yes, 請提供您的另一個信箱 ________________________
4. 護照或旅行證件上的姓氏(Family Name / Surname) Hsieh
5. 護照或旅行證件上的名字(Given Name(s) / Forename(s)) Hsin-Yu
6. 護照上的其他別名 ___________________
7. 出生日期（日/月/年）(Date of Birth) 09 Jan 2005
8. 出生地點 (Place of Birth) Taipei Taiwan
9. 性別 (Gender) (female or male) Female
10. 國籍 (Nationality) Taiwan
11. 是否有其它國籍？ （yes or no？） No
若 yes, 其它國籍是？____________________________
請提供您在該國的身分證號 (National Identity card No.) _______________________________
身分證核發地點 (Issuing Authority) __________________ (日/月/年)
12. 請提供您的身分證字號 (National Identity Card No.)
___F231191730_______________________________
13. 您的永久居留國家 (Country of Residence) Taiwan
14. 您的永久居住地址 (Permanent Address)
No.12, Aly. 32, Ln. 315, Sec. 2, Nanzhu Rd., Luzhu Dist., Taoyuan City 338, Taiwan
15. 您永久居住地址與提供的聯絡地址相同嗎？(yes or no) Yes
若 no, 請提供聯絡地址：
16. 您在此地址居住的月數和年數： 15 years and 5months
17. 是否具有台灣國民身分？ (Yes or No?) Yes
若 Yes, 請提供您的身分證字號 ___F231191730_____________________
身分證核發地點 (Issuing Authority) __Taoyuan city (17 Feb 2020)________________ (日/月/年)
若 No, 請寫您在台灣停留的許可詳細資訊或您護照上的身分證字號：
18. 目前護照號碼 (Passport Number) 353097325
19. 該護照核發地點 (Place of Issue) Taipei Taiwan
20. 該護照或旅行證件上的核發單位 (Issuing Authority) Ministry of foreign affairs
21. 該護照或旅行證件上的核發日期 (Date of Issue) 03 march 2020 (日/月/年)
22. 護照或旅行證件上的到期日期 (Date of Expiry) 03 mar 2030 (日/月/年)
23. 如果我們需要與您面談，面談時您想要使用何種語言？ Chinese

家人資料
24. 請選擇您目前的婚姻狀態(已婚 or 未婚 or 離婚) Single, unmarried
若已婚，請提供配偶的詳細資料：
配偶英文全名： 配偶出生日期： (日/月/年)
配偶國籍：
25. 爸爸姓名 (與護照相符的英文拼音)： Kunlin Hsieh 爸爸國籍： Taiwan
爸爸出生日期： 03/07/1971 (日/月/年) 爸爸出生地點： Yunlin county
26. 媽媽姓名 (與護照相符的英文拼音)： Meiyun Lin 媽媽國籍： Taiwan
媽媽出生日期： 05/02/1976 (日/月/年) 媽媽出生地點： Miaoli county
27. 您有任何依親的子女嗎？(yes or no) No
28. 您與任何孩童結伴旅行嗎？(yes or no) No

英國居留資料
29. 您預計於哪一天抵達英國？ 25/09/2023 (日/月/年)
30. 您預計在英國停留時間？ 10 months (請填寫月數, e.g 12 個月)
31. 您在英國將停留的主要地址與聯絡人詳細資訊？(若尚未確定請填寫學校地址)
ONCAMPUS Southampton Imperial House King’s Park Road Southampton SO15 2AT
United Kingdom
32. 您與任何人結伴旅行嗎？(Yes or No?) No (依親或伴讀者才須提供)
若 Yes, 請寫出同行人的 名字 國籍
出生日期 (日/月/年) 是否有英國簽證
33. 您是否有英國國家保險號碼? (yes or no)?
若 yes, 請提供保險證號 ____No_________________
34. 您是否有英國汽車駕照? (yes or no)
若 yes, 請提供駕照號碼? ____No_________________
35. 針對此次入學，您是否有取得 Marshall, Chevening 或 commonwealth 等英國聯邦政府獎學金?
(yes or no) No
36. 您之前在英國曾進行任何醫療治療嗎？(yes or no) No

出入境記錄和犯罪記錄
37. 過去十年，您曾被核發英國、英國海外屬地或英聯邦簽證嗎？(yes or no) No
38. 過去 10 年，您曾前往英國、英國海外屬地或英聯邦國家嗎? (yes or no) No
若 yes, 請問一共造訪幾次? _____________
請輸入您最近 2 次的詳細資訊)
(e.g 日/月/年 ~ 日/月/年_United Kingdom_Studying)
39. 過去 10 年，您曾前往以下英語系國家嗎? (yes or no) Yes
(美國、加拿大、澳洲、紐西蘭、其他申根國家)
若 yes, 若 yes, 請問一共造訪幾次? ___2__________
請輸入您最近 2 次的詳細資訊
09/08/2016_Australia_Travelling
28/06/2018_The USA_Travelling
14/06/2023_Germany_Travelling
(e.g 日/月/年 ~ 日/月/年_France_Travelling)
40. 除了英國, 英聯邦國家及其他英語系國家外，過去 10 年，您曾前往居住國以外的國家嗎？(yes or
no)
No
若 yes, 請列舉記錄 (請見最後一頁範例並列出詳細資訊)
41. 過去 10 年，您曾被拒絕進入英國嗎？(yes or no) No
42. 過去十年，您曾被包括英國的任何國家拒絕核發簽證嗎？(yes or no) No
43. 過去十年，您曾被英國或任何國家驅逐、遣返或其他原因必須離境嗎？(yes or no) No
44. 您目前或過去是否曾被英國發出禁制令？(yes or no) No
45. 您曾在任何國家被刑事定罪 (包括已服刑記錄和交通違規) 嗎？(yes or no) NO
46. 您在任何國家因刑事罪行曾被起訴而尚未在法庭受審嗎？(yes or no) No
47. 您曾在任何國家參與、支持或鼓勵恐怖活動嗎？您曾身為成員、提供支援給曾與恐怖份子聯絡的組織
嗎？(yes or no) No
48. 您曾經以任何方式或媒體表達意見，來辯解和讚美恐怖暴力或鼓勵其他人從事恐怖行動和其他嚴重
犯罪行為嗎？(yes or no) No
49. 在和平或戰爭期間您曾經被捲入，或涉嫌參與戰爭罪、危害人類罪和種族滅絕罪嗎？(yes or no) No
50. 您曾參與任何其他活動，可能會被視為您不具備良好品格嗎？(yes or no) No

財力證明相關資訊 (台灣護照持有人可不需提供財力證明, 但填表時仍須提供相關資訊)

51. 若您需要提供財力證明, 將出示哪一位名下的資金？ Father, Kunlin Hsieh
(爸爸 / 媽媽 / 我自己名下)
52. 您將提供哪一家銀行的財力證明文件? (請列出銀行之英文名稱) _____HSBC______________________

過去十年旅遊紀錄
18/07/2013_Japan_Travelling
05/02/2014_Japan_Travelling
19/01/2016_Singapore_Travelling
09/08/2016_Australia_Travelling
25/12/2016_France_Travelling
18/08/2017_Korea_Travelling
01/12/2017_Hongkong_Travelling
07/02/2018_Korea_Travelling
28/06/2018_The USA_Travelling
23/12/2022_Japan_Travelling
30/01/2023_Vietnam_Travelling
17/05/2023_Korea_Travelling
21/05/2023_Japan_Travelling
14/06/2023_Germany_Travelling

e.g 02/08/2014 ~ 06/08/2014_Japan_Travelling