Success of Chemoteraphy in Residive

Fibrosarcoma After Surgery

Alfalah, Cece
1 2

Penulis untuk korespondensi: KJF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad
1

Pekanbaru/Fakultas Kedokteran Universitas Riau,

Alamat: Jl. Ronggowarsito No. 05 A, Pekanbaru
cealfalah75@gmail.com
2
KJF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Riau/RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru

Abstract

Background: Fibrosarcoma in children is a very rare disease, occurring less than 1% of

all cancers in children. The incidence rate is high in newborns and continues to decline
until the age of 5 years. International Agency for Research on Cancer, cases of
fibrosarcoma in children are found 1-2 cases per 1 million population.
Objective: To prove the response to chemotherapy in recurrent fibrosarcoma after
surgery
Case: A 2 years and 4 months girl pediatric patients was admitted on August 8 2022 with
a preauricular tumor diagnosed with suspected hemangioma and anemia and was
discharged on August 13 2022.with a preauricular tumor suspected hemangioma. The
patient had an FNAB and CT scan of the head with contrast then the patient was
discharged on August 13 2022. The patient was taken from the pediatric oncology clinic
and consulted to a pediatric surgeon for a biopsy. Surgery was performed to remove the
mass in the right preauricular tumor on August 22 2022 and was sent to the anatomical
pathology laboratory and the results were obtained as well differentiated fibrosarcoma.
The patient went home on September 4 2022 and was planned to be checked again for
further management but the patient did not come. The patient came back (11 months after
surgery) on July 18 2022 with complaints of weakness and the mass growing again in the
same place. The patient was given a fibrosarcoma chemotherapy protocol. Follow-up
after several cycles of chemotherapy the size of the mass decreased.

Keywords: Surgery, fibrosarcoma recurrent, chemotherapy

Seorang pasien anak perempuan berusia 2 tahun 4 bulan dirawat pada tanggal 8 Agustus
2022 dengan tumor preauricular suspect hemangioma. Pasien dilakukan fnab dan ct scan
kepala dengan kontras kemudian pasien dipulangkan pada tanggal 13 Agustus 2022.
Pasien dari poli onkologi anak dan dikonsul ke dokter bedah anak untuk dilakukan biopsi.
Operasi dilakukan untuk pengangkatan massa pada preauricular tumor dextra pada
tanggal 22 Agustus 2022 dan dikirim ke laboratorium patologi anatomi dan diperoleh
hasil fibrosarcoma well differentiated . Pasien pulang tanggal 4 September 2022 dan
rencananya akan kontrol ulang untuk tatalaksana lebih lanjut namun pasien tidak datang.
Pasien datang kembali (11 bulan setelah operasi) pada tanggal 18 Juli 2022 dengan
keluhan lemas dan massa kembali tumbuh di tempat yang sama. Pasien diberikan
kemoterapi protocol fibrosarkoma. Followup setelah beberapa siklus kemoterapi ukuran
massa mengecil.

Keywords: Operasi, fibrosarcoma rekuren, kemoterapi

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 1
 PENDAHULUAN

Fibrosarkoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim,

dimana secara histopatologi sel yang dominan adalah sel fibroblas yang

membelah secara berlebihan dan tidak terkendali, dapat menyerang jaringan

setempat dan dapat menuju lokasi lain dalam tubuh (bermetastase).1

Pengelompokkan fibrosarkoma berdasarkan histopatologi terbagi menjadi

dua, yaitu jenis fibrosarkoma dewasa dan fibrosarkoma Infantil. 1 Berdasarkan

lokasinya, terbagi menjadi fibrosarkoma superfisial dan fibrosarkoma deep.

Data International Agency for Research on Cancer kasus fibrosarkoma

pada anak dijumpai 1-2 kasus per 1 juta populasi. 2 Angka penderita fibrosarkoma

pada anak di Indonesia belum diketahui secara pasti karena kurangnya data serta

studi yang dilakukan dalam lingkup yang luas. Fibrosarkoma pada anak

merupakan penyakit yang sangat jarang terjadi, kejadiannya kurang dari 1% dari

total kanker pada anak. Angka kejadiannya tinggi pada bayi yang baru lahir dan

terus menurun hingga usia 5 tahun.3 Faktor risiko fibrosarkoma antara lain:5

Paparan radiasi, paparan radiasi dosis tinggi sebelumnya, seperti selama terapi

radiasi untuk pengobatan kanker, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko

pengembangan fibrosarkoma dalam beberapa kasus. Faktor genetik kondisi

genetik seperti neurofibromatosis tipe 1 (NF1) dan sindrom Li-Fraumeni

berhubungan dengan peningkatan risiko fibrosarkoma. Kondisi ini disebabkan

oleh mutasi pada gen tertentu yang mengatur pertumbuhan dan pembelahan sel.

Perawatan kanker sebelumnya, ndividu yang telah menerima perawatan kanker

tertentu, seperti obat kemoterapi atau terapi radiasi, mungkin berisiko lebih tinggi

terkena fibrosarkoma sebagai kanker sekunder. Paparan lingkungan, sementara

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 2
hubungan pastinya belum diketahui dengan pasti, paparan faktor lingkungan

tertentu, seperti bahan kimia atau racun tertentu, dapat meningkatkan risiko

pengembangan fibrosarkoma. Usia dan jenis kelamin, fibrosarkoma dapat terjadi

pada usia berapa pun. Tampaknya lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada

anak perempuan. Trauma atau cedera beberapa kasus fibrosarkoma telah dikaitkan

dengan trauma atau cedera sebelumnya pada area tubuh tertentu, meskipun

hubungannya tidak selalu jelas.

Fibrosarkoma sering kali dimulai dengan mutasi genetik yang terjadi

dalam sel-sel normal. Mutasi ini dapat muncul secara acak atau sebagai respons

terhadap faktor lingkungan, seperti paparan radiasi atau bahan kimia berbahaya.

Mutasi ini mengubah instruksi genetik dalam sel dan dapat mengganggu regulasi

pertumbuhan dan pembagian sel. Setelah mutasi terjadi, sel-sel yang terkena

mutasi dapat mulai berkembang tanpa kendali. Mekanisme pengendalian

pertumbuhan normal dalam sel-sel ini mungkin rusak, mengarah pada pembelahan

sel yang berlebihan. Sel-sel ini melewati tahap-tahap siklus sel tanpa hambatan,

yang seharusnya mengatur pertumbuhan dan memastikan bahwa sel hanya

berkembang saat diperlukan. Proliferasi sel yang tidak terkendali menghasilkan

pertumbuhan massa abnormal yang disebut tumor. Dalam kasus fibrosarkoma,

tumor ini terdiri dari sel-sel fibrosa yang bermutasi dan berperilaku secara ganas.

Kanker dapat tumbuh di jaringan lunak seperti otot, tendon, ligamen, atau bahkan

tulang. Sel kanker dalam tumor fibrosarkoma dapat memiliki kemampuan untuk

menyerang jaringan sekitarnya dengan cara menginvasi dan merusak struktur

normal. Mereka dapat memasuki jaringan sehat, seperti otot atau pembuluh darah,

dan merusaknya. Pada tahap lanjut, sel-sel kanker ini juga dapat berpindah

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 3
melalui aliran darah atau sistem limfatik, membentuk tumor sekunder (metastasis)

di lokasi yang jauh dari tempat asalnya.3

Gold standard fibrosarkoma berupa histopatologi yang dapat dilakukan

melalui biopsi. Bahan yang diperoleh dari hasil biopsi menjadi dasar untuk

penentuan tipe dan grade histologis dan penyelidikan imunohistokimia

selanjutnya.6 Sebagian besar fibrosarkoma jaringan lunak dapat ditetapkan ke

salah satu dari lima kelompok histomorfologis berikut: pola pleomorfik, pola sel

epiteloid, pola miksoid, pola sel bulat kecil, dan pola sel spindel. Fibrosarkoma

termasuk jenis sel spindle dari sarkoma jaringan lunak. Sel spindel dicirikan oleh

nukleusnya yang lonjong hingga fusiformis, sitoplasmanya yang uni atau bipolar

dan selnya yang berbentuk tombak dan meruncing.

Pola khas fibrosarkoma sel spindel berasal dari susunan sel seperti

fasikula. Fibrosarkoma dicirikan oleh fibroblas monomorfik berbentuk spindle

yang tersusun paralel. Seringkali, untaian fibroblas ini bersudut tegak lurus satu

sama lain yang menyebabkan kesan pola herringbone. Nuklei menonjol dengan

jumlah nukleolus yang bervariasi dan peningkatan kromatin tidak teratur, kasar,

granular, dengan sitoplasma terbatas. Pleomorfisme jarang terjadi. Jumlah

jaringan nekrotik dan hemoragik, kolagen interstisial dan sel mitosis berkorelasi

dengan stadium keganasan tumor.6

Tatalaksana dapat dilakukan dengan cara yaitu 6: Pembedahan,

pembedahan adalah terapi utama untuk fibrosarkoma terlokalisasi. Tujuannya

adalah mengangkat tumor bersama dengan jaringan sehat untuk memastikan

semua sel kanker diangkat. Terapi radiasi, terapi radiasi menggunakan sinar

berenergi tinggi untuk menghancurkan sel kanker. Terapi ini dapat digunakan

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 4
sebelum atau setelah pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor atau

membunuh sel kanker yang tersisa. Fibrosarkoma memiliki sensitivitas yang

rendah terhadap radioterapi dan bahkan tidak mempunyai pengaruh yang berarti

bagi perjalanan fibrosarkoma. Kemoterapi, kemoterapi melibatkan penggunaan

obat-obatan yang menargetkan dan membunuh sel kanker yang membelah dengan

cepat. Terapi targeted terapi terarah menggunakan obat-obatan yang secara khusus

menargetkan molekul atau protein tertentu yang terlibat dalam pertumbuhan dan

kelangsungan hidup sel kanker. Terapi Imunologi, terapi imunologi merangsang

sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan menyerang sel kanker. Namun,

efektivitas imunoterapi dalam fibrosarkoma masih sedang diteliti.

Laporan Kasus
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun, datang ke poli onkologi anak

dengan keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan

di seluruh badan, terus menerus sepanjang hari sehingga pasien tidak bisa

melakukan aktivitas apapun selain berbaring. Keluhan juga disertai demam sejak

2 minggu yang lalu, naik turun, demam tersering pada malam hari dan tidak

berkurang dengan konsumsi obat penurun panas, demam tidak disertai dengan

keringat dingin, menggigil dan nyeri sendi. Pada pasien terdapat benjolan di dekat

telinga yang membesar sejak 1 bulan SMRS. Benjolan awalnya hanya sebesar

gigitan nyamuk dan selama sebulan membesar hingga sebesar apel dan nyeri.

Benjolan juga disertai perdarahan aktif sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga

mengalami penurunan nafsu makan disertai mual. Pasien mengalami penurunan

berat badan 2 kg dalam waktu 2 bulan. Buang air besar dan buang air kecil dalam

batas normal, sebelumnya pasien masuk lewat poli 8 agustus 2022 dengan tumor

preauricular didiagnosa suspect hemangioma dan anemia dan pulang tanggal 13

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 5
agustus 2022. Pasien dirujuk ke dokter bedah anak pada dan masuk rawat inap

edelweis pada tanggal 16 agustus 2022 dan dilakukan eksisi biopsi pada tumor

preauricular dextra tanggal 22 agustus 2022 dan dikirim ke laboratorium patologi

anatomi RSUD Arifin Achmad dan didapatkan hasil fibrosarcoma well

differentiated pasien pulang tanggal 4 september 2022 dan direncanakan untuk

kontrol ulang untuk tata laksana selanjutnya namun pasien tidak datang. Adik dari

Ibu pasien menderita kanker payudara. Pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva

pucat (+/+) pada Preauricula: Telinga kanan terdapat tumor sebesar apel,

berwarna merah (+), ukuran 7 x 5 cm, perdarahan aktif (+), telinga kiri dalam

batas normal. Hasil laboratorium menunjukkan hemoglobin 3.3 g/dl, leukosit

13.200, Trombosit 534.000, Eritrosit 2.100.000, Hematokrit, 13.9 %, MCV 66.2

fL, MCH 15.7 pg , MCHC 23.7 g/dL, RDW-CV 23.4 %, RDW- SD : 51.9

fL, PDW 7.2 fL, PT 14.4 detik, INR 1.02 detik

APTT 32.4 detik, CRP Kuantitatif 41.5 mg/L, Albumin 2.2g/dL. Berdasarkan

hasil pemeriksaan pasien di diagnosis fibrosarkoma dengan iron deficiency

anemia secondary to blood loss (chronic).

Diskusi

Kasus yang dialporkan merupakan salah satu keganasan yaitu

fibrosarkoma. Anemia pada pasien terjadi karena kanker yang dapat menyebabkan

defisiensi besi fungsional atau absolut. Defisiensi besi fungsional atau functional

iron deficiency (FID) paling sering terjadi dan mewakili suatu kondisi di mana

simpanan besi tampaknya memadai, tetapi pasokan besi tidak mencukupi untuk

eritropoiesis. Functional iron deficiency (FID) terutama disebabkan oleh

pelepasan sitokin pro-inflamasi terkait kanker (misalnya, IL-6, IL-1, TNF-α, dan

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 6
interferon-γ), yang mengatur sintesis hepsidin di hati akan menginduksi sekresi

hepsidin yang tinggi menyebabkan disregulasi besi, hipoforremia dan anemia

akibat penyakit kronis. Hepcidin adalah hormon peptida kecil yang mewakili

pusat pengatur homeostasis besi sistemik. Kerjanya dengan menghambat satu-

satunya pengekspor besi yang diketahui ferroportin, dan karenanya mengurangi

aliran besi ke dalam plasma dari makrofag yang terlibat dalam daur ulang eritrosit

tua, enterosit duodenum yang terlibat dalam penyerapan besi dari makanan, dan

simpanan besi hepatosit. FID adalah salah satu kontributor utama yang disebut

anemia penyakit kronis, termasuk kanker.7 Selain itu pada pasien ini terjadinya

anemia disebabkan oleh terjadinya perdarahan dari massa.

Anak dengan fibrosarkoma sering kali salah diagnosa dengan tumor

vascular seperti hemangioma pada usia 1 tahun kebawah (congenital infantile

hemangioma). Pasien sebelumnya sudah pernah dilakukan FNAB dengan hasil

Benign tumor, kesan suatu heangioma, DD/ Endothelioma. Selanjutnya pasien

dilakukan operasi pengangkatan massa dan hasil dari patologi anatomi

fibrosarkoma pada usia 1 tahun 5 bulan. Fibrosarkoma pada area leher dan kepala

termasuk langka, Kejadian kanker jaringan lunak pada anak 50%-60% adalah

rhabdomyosarcoma dan sisanya adalah Non-Rhabdomyosarcoma, termasuk

didalamnya fibrosarkoma. Lokasi fibrosarkoma tersering adalah ekstremitas dan

hanya sekitar < 5 % pada area kepala dan leher.7

Fibrosarkoma memiliki sifat proliferasi sangat cepat, kejadian berulang

post eksisi atau metastasis dan sensitif terhadap kemoterapi. 11 Pada pasien

dilakukan eksisi pada agustus 2022, dan tumor kembali tumbuh pada tempat yang

sama pada Juni 2023. Pasien diberikan kemoterapi pertama setelah hasil

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 7
laboratorium membaik, Hb semula 3,3 dan menjadi 14,4. Leukosit semula 1.320

menjadi 9.620, trombosit awal 534.000 menjadi 307.000.

Pada pasien dilakukan pemberian meropenem dengan CRP kuantitatif

yang sangat tinggi 141,5. C-reactive protein (CRP) adalah penanda berbasis darah

non-spesifik dari respons inflamasi fase akut, dan merupakan parameter

laboratorium yang mudah diakses tetapi murah yang banyak digunakan dalam

rutinitas klinis. CRP digunakan sebagai indikator umum peradangan. Namun,

perlu diingat bahwa meskipun CRP adalah penanda sensitif untuk peradangan, itu

bukanlah penanda yang spesifik. Artinya, kenaikan CRP bisa menunjukkan

adanya peradangan, tetapi tidak selalu mengindikasikan kondisi penyakit tertentu

secara spesifik.

Meropenem merupakan antibiotik yang digunakan untuk mengobati

infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Pemberian antibiotik seperti meropenem

pada pasien kanker mungkin dilakukan untuk mengatasi infeksi bakteri yang

berkembang, terutama jika sistem kekebalan tubuh mereka sedang lemah karena

penyakit atau pengobatan kanker. Pasien kanker, terutama mereka yang menjalani

perawatan seperti kemoterapi atau radioterapi, bisa lebih rentan terhadap infeksi.

Supresi imun yang terjadi akibat pengobatan kanker dapat mengurangi

kemampuan tubuh untuk melawan infeksi bakteri. Pada pasien kanker juga sering

menjalani berbagai prosedur medis, seperti pada saat operasi yang dapat

meningkatkan risiko terkenanya infeksi, sehingga pemberian antibiotik bisa

diberikan sebelum atau sesudah prosedur untuk mencegah infeksi. Pada pasien ini

hasil darah didapatkan peningkatan CRP kuantitatif sebanyak 141.5 mg/L Tingkat

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 8
CRP yang tinggi dapat mengindikasikan adanya peradangan akibat infeksi

bakteri.8

Alasan utama rendahnya kadar albumin pada pasien kanker masih belum

jelas, namun berbagai mekanisme telah diajukan. Misalnya, sel kanker dapat

menghasilkan sitokin, seperti interleukin-6 (IL-6), yang memodulasi produksi

albumin. Selain itu, adanya mikrometastasis hati dapat merangsang sel Kupffer

untuk menghasilkan sitokin (seperti IL-1β, IL-6 dan tumor nekrosis faktor), yang

juga dapat mempengaruhi sintesis albumin. Namun, tingkat fraksional sintesis

albumin pada pasien hipoalbuminemia cachectic dengan kanker lanjut ditemukan

tidak berbeda dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Atau, juga telah

ditunjukkan bahwa, pada pasien dengan kanker, terjadi peningkatan permeabilitas

vaskular dan karenanya peningkatan fluks albumin melintasi dinding kapiler

menuju kompartemen ekstravaskuler. Hal ini disebabkan pelepasan faktor

nekrosis tumor, yang dapat meningkatkan permeabilitas mikrovaskuler,

menyebabkan hipoalbuminemia. Selain itu hipoalbumin pada pasien kanker juga

disebabkan karena kekurangan asupan nutrisi akibat penurunan nafsu makan dan

penurunan berat badan, peningkatan katabolisme protein, dipengaruhi efek

metabolik kanker, inflamasi kronis dan efek dari perawatan kanker.

Gold standar terapi pada fibrosarcoma soft tissue meliputi terapi

pembedahan untuk reseksi tumor untuk kepentingan pemeriksaan lebih lanjut

melalui sitopatologi dan histopatologi. Reseksi yang dilakukan pada tumor

sarkoma jaringan lunak dengan ukuran kecil dan lokasi subkutan menunjukkan

hasil terapi yang sangat baik dan meningkatkan kualitas hidup yang lebih baik

dibandingkan mereka yang tidak menjalani pembedahan.9

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 9
 Setelah dilakukan pembedahan, maka pasien disarankan untuk definitifnya

dilakukan pemeriksaan lanjutan yakni immunohistokimia untuk lebih meyakinkan

diagnosis kearah fibrosarcoma.9

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 10
 Lampiran

Sesudah eksisi total (2022)

Pre kemo ( 18 Juli 2023

Post kemo ( 22 Agustus

2023

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 11
 Daftar Pustaka

1. Tsuda, Yusuke, Dickson, Brenda, Dry, Sarah, Federman, Noah, dkk.

Clinical and molecular characterization of primary sclerosing epithelioid
fibrosarcoma of bone and review of the literature. genes, chromosomes
and cancer 59.4 (2020): 217-24
2. International Agency for research on cancer (IARC) / WHO. Globocan
2015: estimated cancer incidence, mortality, and prevalence world wide in
2015.
3. Augsburger. Current diagnostics and treatment of fibrosarcoma –
perspectives for future therapeutic targets and strategies. Oncotarget. 2017
Nov 28; 8(61): 104638–53
4. Moten AS, Zhao H, Howell K, Nadler A, Reddy SS, von Mehren M, et al.
Soft tissue sarcoma of the extremity: Characterizing symptom duration
and outcomes. Surg Oncol. 2019 Jun;29:190–5.
5. Weskamp P, dkk. Risk factors for occurrence and relapse of soft tissue
sarcoma. cancers (Basel). 2022 Mar 1;14(5):1273.
6. American Society of Clinical Oncology. Sarcoma, soft tissue: treatment
options. on April 2, 2018.
7. Bolkun L, Kloczko J. Anemia in cancer patients. Acta Haematologica
Polonica. 2021;52(4):397-401
8. Druel, V., Gimenez, L., Paricaud, K. et al. Improving communication
between the general practitioner and the oncologist: a key role in
coordinating care for patients suffering from cancer. BMCCancer.2020
9. Rengkung, T. G., Munir, M. A., & Maelissa, R. D. (2020). The Recurrent
Of Fibrosarcoma in Deltoid Sinistra of A Man 61 Year Old. Jurnal
Medical Profession (Medpro), 2(3), 212-216.

Ilmu Kesehatan Anak FK UNRI-RSUD Arifin Achmad, Agustus 2023

Page 12