I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: VƯƠNG VĂN SỰ
2. Giới : Nam
3. Tuổi : 62
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: phường Minh Khai, quận Bắc Từ Liêm, Hà Nội
6. Họ, tên người nhà khi cần báo tin: sđt: 0986191305
7. Ngày vào viện: 18/10/2023
8. Ngày làm bệnh án: 20/10/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:
Đau bụng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách vào viện 01 ngày, bệnh nhân uống nhiều rượu. Buổi trưa ngày vào
viện, bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục, đau lan
xuống vùng quanh rốn, nằm gập người đầu gối ép vào bụng thì giảm đau kèm
theo buồn nôn, nôn khan nhiều lần, sau nôn không giảm đau. Bệnh nhân không
sốt, không bí trung đại tiện, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà, bệnh nhân tự
uống men tiêu hóa và thuốc dạ dày (không rõ loại) nhưng không giảm triệu
chứng -> nhập viện 19-8.
Hiện tại, sau 02 ngày điều trị tại khoa tiêu hóa, bệnh nhân giảm đau
nhiều, táo bón 01 ngày, đi tiểu bình thường, không sốt, không buồn nôn - nôn,
không ăn uống từ lúc vào viện (nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch).
3. Tiền sử
3.1. Bản thân:
– Uống rượu bia nhiều trong 40 năm trung bình >
– Xơ gan do rượu
– Viêm tụy cấp năm 2021
– Viêm loét dạ dày tá tràng
– Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
4. Khám:
4.1 Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
Da xạm, củng mạc mắt vàng, kết mạc nhợt.
Không có xuất huyết dưới da.
Bướu mỡ vùng cổ.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Refill (-)
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 73 l/p
Nhiệt độ: 36,5 oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p
BMI:
Cân nặng:
Chiều cao:
4.2 Cơ quan:
4.2.1: Tiêu hóa
Bụng mềm không chướng
Gan to dưới bờ sườn 3 cm; bờ sắc, mật độ chắc, ấn không đau.
Lách không sờ thấy.
Ấn điểm túi mật không đau.
Phản ứng thành bụng (-)
Cảm ứng phúc phúc mạc (-)
Dấu hiệu song vỗ ( -)
Dấu hiệu Grey- Cullen (-)
4.2.2: Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sường V đường giữ đòn trái
Nhịp tim đều
T1, T2 rõ
Không có tiếng tim bệnh lý.
4.2.3 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.
Không có co kéo cơ hô hấp phụ
RRPN êm dịu 2 phế trường.
Phổi không ran
4.2.4: Thần kinh:
Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
HCMN(-)
12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường.
4.2.5: Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường.