...............................................

(miejscowość i data)
.......................................................
(imię i nazwisko rodzica)

.......................................................

.......................................................
(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE
o SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA

Oświadczam, że:

1.samotnie wychowuję dziecko1 .............................................................................

(imiona i nazwisko kandydata)

oraz, że

2.nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem

świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2.

......................................................
(podpis rodzica)

¹ Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, z wyłączeniem osoby, która wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
² Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.