Klinichnyj Protokol Brytanskogo Torakalnogo Tovarystva Shhodo Taktyky Likuvannya Pozalikarnyanoyi Pnevmoniyi U Ditej

Читайте нас на сайте: http://med expert.com.
ua
МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ, РЕКОМЕНДАЦИИ
Клінічний протокол Британського торакального

товариства щодо тактики лікування позалікарняної
пневмонії у дітей: оновлення 2011 року*
Michael Harris1, Julia Clark2, Nicky Coote3, Penny Fletcher4,
Anthony Harnden5, Michael McKean6, Anne Thomson1,
On behalf of the British Thoracic Society Standards of Care Committee
1OxfordChildren's Hospital, The John Radcliffe, Headington, Oxford, UK
2Department of Paediatric Immunology and Infectious Diseases, Old COPD, Great North Children's Hospital, Royal Victoria Infirmary,
Newcastle upon Tyne, UK
3Children's
Ambulatory Unit, Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK
4Pharmacy Department, Imperial College Healthcare NHS Trust, St Mary's Hospital, London, UK
5Department of Primary Health Care, University of Oxford, Headington, Oxford, UK
6Department of Paediatric Respiratory Medicine, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK
Additional appendices are published online only. To view these files please visit the journal online (http://thorax.bmj.com).
Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl2011200598
Received 10 June 2011
Accepted 16 June 2011
BMJIJournals October 2011 Volume 66 Supplement 2
Британське торакальне товариство вперше Ревмопроби не мають клінічної користі

опублікувало клінічні протоколи з тактикою ліку для розрізнення вірусної та бактеріальної
вання позалікарняної пневмонії у дітей у 2002 р., інфекцій і не виконуються у плановому
в яких представило існуючі на початок 2000 р. порядку. [A]
наукові дані. Оновлені рекомендації містять огляд Визначення СРБ недоцільне при неу
наукових даних, отриманих за цей період, та спіль складненій пневмонії і не проводиться
ну думку клініцистів, якої вони дійшли шляхом в плановому порядку. [A+]
консенсусу за відсутності обґрунтованих доказів. Мікробіологічну діагностику проводять
Цей документ включив матеріали, викладені дітям з важким перебігом пневмонії, які
у рекомендаціях 2002 року, і заміняє попередній потребують госпіталізації у відділення
документ щодо основних положень. інтенсивної терапії, або за наявності
ускладнень ПЛП. [C]
Загальний опис рекомендацій Мікробіологічні дослідження не повинні
дослідження проводитись регулярно у випадках легко
Клінічні особливості го перебігу захворювання або при амбула
У дітей є підозра на бактеріальну пневмо торному лікуванні. [C]
нію за наявності стійкої або повторюваної Мікробіологічні дослідження повинні
температури >38,5°С, западання піддатли включати:
вих місць грудної стінки та збільшення — Бактеріологічне дослідження крові [C]
частоти дихання. [D] — Виявлення вірусу за допомогою полімераз
Дослідження ної ланцюгової реакції (ПЛР) та/або методу
Рентгенографія органів грудної клітки не імунофлюоресценції у виділеннях з носоглотки
повинна вважатись стандартним методом та/або мазках з носа. [C]
дослідження у дітей з підозрою на позалі — Серологічні дослідження в гострій стадії
карняну пневмонію (ПЛП). [A] та стадії реконвалесценції на віруси, що спри
Дітям з ознаками та симптомами пневмо чиняють гострі респіраторні захворювання,
нії, яким не показана госпіталізація, рент Mycoplasma та Chlamydia. [B+]
генографію органів грудної клітки не про — За наявності плеврального випоту, прово
водять. [A] дять його мікроскопічне, бактеріологічне дослі
Бокова рентгенографія не проводиться на дження та виявлення пневмококових антигенів
регулярній основі. [B] та/або ПЛР. [C]
*Перевод печатается с сокращением. Полную версию на языке оригинала читайте в №7.
130 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

Читайте нас на сайте: http://med expert.com.ua
— У дітей раннього віку дослідження на вияв Антибактеріальна терапія

лення пневмококового антигена у сечі не засто Усі діти зі встановленим клінічним діагно
совують. [C] зом пневмонії повинні отримувати антибіотики
Оцінка важкості через неможливість достовірно відрізнити бак
Під час амбулаторного лікування дитини теріальну пневмонію від вірусної. [C]
при повторному виклику сімейного лікаря Діти до 2 років з легкими симптомами
з приводу лихоманки, що утримується, чи інфекції нижніх відділів дихальних шля
занепокоєння батьків щодо утримання хів, як правило, не мають пневмонії, не
лихоманки слід підозрювати наявність потребують призначення антибіотиків,
у дитини ПЛП. [D] але якщо симптоми зберігаються, тактику
Стан дітей з ПЛП, які лікуються амбулатор лікування слід переглянути. Обґрунту
но або в стаціонарі, потребує повторного ванням цього рішення є наявність в анам
оцінювання за збереження симптомів і/або незі щеплення кон'югованою пневмоко
відсутності відповіді на лікування. [D] ковою вакциною. [C]
Дітей з показником насичення крові кис Амоксицилін рекомендується як препа
нем <92% госпіталізують для обстеження рат першого вибору при пероральній
та лікування. [B+] антибіотикотерапії у всіх дітей, оскільки
За відсутності дихальних шумів при він ефективний проти більшості збудни
аускультації та притупленні перкуторного ків, які спричиняють ПЛП у цій групі,
тону у хворого є підозра на пневмонію, добре переноситься та дешевий. До препа
ускладнену плевритом, і пацієнт повинен ратів вибору належать коамоксиклав,
бути скерований до лікарні. [B] цефаклор, еритроміцин, азитроміцин та
Під час стаціонарного лікування дитина пов кларитроміцин. [B]
торно оглядається та обстежується через 48 Антибіотики групи макролідів можуть
годин після початку терапії за умови утри застосовуватись у будьякому віці за від
мання лихоманки і задишки, або появи сутності відповіді на емпіричну терапію
загальмованості, або збудження у дитини. [D] першої лінії. [D]
Загальна тактика ведення Антибіотики групи макролідів слід засто
Якщо стан дітей дозволяє лікуватись вдома, совувати, якщо у пацієнтів є підозра на
батькам дають рекомендації щодо лікуван пневмонію мікоплазменної, хламідійної
ня лихоманки, запобігання зневодненню та етіології або вкрай важкий клінічний
виявлення будьякого погіршення. [D] перебіг захворювання. [D]
Пацієнтам із показником насичення крові При пневмонії, пов'язаній з грипом, реко
киснем 92% під час дихання атмосферним мендовано призначення коамоксиклаву. [D]
повітрям слід призначити оксигенотера Пероральне призначення антибіотиків
пію за допомогою носових канюль, при безпечне та ефективне у дітей і рекомендо
строїв з високим рівнем газового потоку, ване навіть за важкого ступеня ПЛП. [A+]
кисневої палатки або маски, щоб забезпе Внутрішньовенно антибіотики признача
чити насичення крові киснем >92%. [B] ють для лікування пневмонії у дітей
Назогастральні зонди можуть погіршувати за відсутності можливості орального
дихання, тому слід уникати їх використан прийому рідини або перорального прийо
ня у важко хворих дітей, особливо му антибіотиків (наприклад, через блю
у дітей з малим просвітом носових ходів. воту), за наявності ознак сепсису
Якщо неможливо уникнути використання або ускладнень пневмонії. [D]
зондів, слід застосовувати зонд найменшо Для лікування важкої пневмонії рекомен
го розміру у дітей з малим просвітом носо доване внутрішньовенне введення на
вих ходів. [D] ступних антибіотиків, зокрема амоксици
Контролюють вміст натрію, калію, сечови лін, коамоксиклав, цефуроксим, цефотак
ни та/або креатиніну плазми крові при сим або цефтриаксон. Їх застосування
госпіталізації та щодня, якщо проводиться обґрунтоване за умови проведення мікро
внутрішньовенна інфузійна терапія. [C] біологічної діагностики. [D]
Фізіотерапевтичні процедури на грудну Пацієнту, який отримує внутрішньовенну
клітку недоцільні і не проводять у дітей з антибіотикотерапію для лікування ПЛП,
пневмонією. [A] за чітких ознак поліпшення слід розгля
ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 131

нути можливість призначення перораль з інфікуванням, питання полягає у тому, що

ного лікування. [D] існуючі методики недостатньо чутливі для вия
Ускладнення влення всіх відповідних патогенних мікроорга
Якщо у дитини зберігається лихоманка нізмів. Отже, при укладанні програми лікуван
або погане самопочуття через 48 годин ня потрібно виходити з того, що у випадках з
після початку лікування, слід провести виділеним збудником повинні враховуватись
повторне оцінювання її стану з урахуван усі можливі збудники. Існує явна потреба в
ням можливих ускладнень. [D] кращих діагностичних методах.
Діти з важкою формою пневмонії, емпіє
мою та абсцесами легенів підлягають 2. Захворюваність та економічні
диспансерному спостереженню після ви наслідки
писки з лікарні до повного одужання та 2.1 Яка частота ПЛП серед дітей, що
нормалізації рентгенологічної картини лікувалися амбулаторно та в стаціонарі?
грудної клітки. [D] Два нещодавні європейські дослідження
Спостереження вивчали частоту виникнення ПЛП у госпіта
Немає необхідності у проведенні кон лізованих дітей (таблиця 2), яка виявилася
трольної рентгенографії, якщо дитина нижчою, ніж за даними, представленими
раніше була здоровою та має позитивну у 1980х роках у Фінляндії.2[Ib]
динаміку, але слід розглянути питання Було проведене проспективне клінічне
щодо її проведення у дітей з деструктив популяційне дослідження, під час якого обсте
ною пневмонією, ателектазом або за жено 278 дітей віком до 16 років з пневмонією,
умови збереження симптомів. [B+] які лікувалися стаціонарно (оцінювались тем
пература, клінічні ознаки та наявність інфільт
1. Вступ та методи рату на рентгенограмі у відносно здорової до
Британське торакальне товариство (БТТ) цього дитини) протягом 2003–2005 рр. в
вперше опублікувало рекомендації з ведення м. Осло (Норвегія). Було виявлено рівень за
ПЛП у дітей у 2002 р., у яких представило нау хворюваності 14,7 на 10 000 дитячого насе
кові дані на початок 2000 року. Оновлені реко лення у дітей від 0 до 16 років, 32,8 у дітей
мендації містять огляд нових наукових доказів 0–5 років та 42,1 у дітей 0–2 роки.3 [III]
за цей період часу та спільну думку клініцистів, Результати проспективного популяційного
досягнуту шляхом консенсусу за відсутності клінічного дослідження, проведеного в 13 лікар
обґрунтованих доказів. Як і попередні, ці рекомен нях на півночі Англії, серед госпіталізованих
дації були підготовлені одночасно з рекомендаці дітей з пневмонією у Великій Британії (за дани
ями, розробленими для дорослих, які також були ми клінічного огляду та рентгенографії органів
оновлені. Цей документ включив матеріали, грудної порожнини) протягом 2001–2002 рр.
викладені у рекомендаціях 2002 року, і заміняє (n=750), є дуже схожими — захворюваність ста
попередній документ щодо основних положень. новила 14,4 на 10 000 дітей віком 0–16 років
Діагноз ПЛП можна встановити клінічно щорічно та 33,8 серед дітей віком до 5 років.
за наявності ознак і симптомів пневмонії у здо Частота госпіталізацій була меншою 12,2
рової до цього дитини та інфекції, яка була (11,3–13,2) у дітей віком 0–16 років та 28,7
набута поза лікарнею. У розвинених країнах (26,2–31,4) віком від 0 до 5 років.4 [II]
він підтверджується виявленням інфільтратив Під час популяційного дослідження, прове
них змін на рентгенограмі. У країнах, що розви деного в м. Кіль, Німеччина, протягом
ваються, застосовують переважно більш прак 1996–2000 рр., були обстежені діти (n=514)
тичний термін — «гостра інфекція нижніх з важким перебігом (тобто госпіталізовані)
дихальних шляхів», що відображає труднощі пневмонії (проводилась клінічна оцінка плюс
забезпечення рентгенівського обстеження. рентгенографія органів грудної порожнини у
В ідеалі діагноз повинен включати указання 96,1% випадків), включно з дітьми, які мали
на виявлення відповідного збудника. Проте супутні захворювання (22,8%), а також напевно
багатьма дослідженнями доведено, що у знач захворювання, яке у Великій Британії діагнос
ній кількості випадків збудник не виявляється, тують як бронхіоліт.5[II] Показник загальної
тому в таких випадках застосовують клінічне захворюваності склав 30 на 10 000 дитячого
встановлення діагнозу (див. розділ 3). Оскіль населення серед дітей віком 0–16 років,
ки вважається, що виникнення ПЛП пов'язане 65,8 серед дітей віком 0–5 років та 111,3 у дітей

віком 0–1 рік. Серія ретроспективних популя 100 000 населення обчислювали щодо підтвер
ційних когортних досліджень, проведених у тій дженого, не ускладненого менінгітом, ІПЗ і ста
самій області (Шлезвіг—Гольштейн, Німеччи новили від 59,7 у немовлят віком <1 місяця до
на) протягом 1999–2001 рр. шляхом опитуван 0,8 у дітей віком 10–14 років (табл. 3). Ці показ
ня батьків під час вступу до школи, дозволила ники нижчі, ніж показники числа госпіталіза
обчислити захворюваність на популяційному цій до введення кон'югованої вакцини для пне
рівні усіх випадків ПЛП, діагностованих ліка вмонії, що мали кодування, як обумовлені
рем, яка становила 181,1 на 10 000 дітей віком пневмококовою інфекцією у США.9[III]
0–1 рік та 150,5 на 10000 дитячого населення 2.3 Чи відомі чинники ризику?
віком 0–5 років.6 [III] У дослідженні, проведеному у Великій Бри
Це прогностичне когортне дослідження танії,4[II] хлопчики мали вищий рівень захво
було проведене з метою дослідження дитячого рюваності у всіх вікових групах. Важкий пере
населення Німеччини до 3 років та включало біг захворювання, відповідно до опублікованих
дітей з інфекціями нижніх дихальних шляхів у 2002 р. клінічних протоколів БТТ, частіше
(пневмонія, бронхообструкція, бронхіт, брон зустрічався серед дітей віком до 5 років
хіоліт, круп), яким надавалась первинна або вто (19,4 (95% ДІ 17,4–21,7)/10000 на рік; ВШ 1,5;
ринна медична допомога протягом 1999–2001 ро 95% ДІ 1,07–2,11) та у тих пацієнтів, які наро
ків. Загалом було обстежено 2386 дітей, дилися в терміні 24–28 тижнів гестації, порів
які лікувались амбулаторно (2870/10000 насе няно з дітьми, народженими після 37 тижнів
лення, 95% ДІ 2770–2970), 114 з яких встано (ВШ 4,02; 95% ДІ 1,16–13,85).
влено клінічний діагноз пневмонії (137/10000). За характером змін на рентгенограмі органів
Крім того, 2924 пацієнти (294/10000 населен грудної порожнини (вогнищевих, лобарних або
ня, 95% ДІ 284–304) були включені в дослі прикореневих), вогнищеві зміни в легенях
дження, з них 1004 встановлено клінічний діаг частіше зустрічалися у осіб віком до 5 років
ноз пневмонії (101/10000). (18,7/10000), ніж лобарні (5,6/10000) і прико
Частота пневмонії, обумовленої будьяким реневі зміни (7,2/10000), тоді як у пацієнтів
етіологічним чинником, та пневмококової пнев 5–15 років частота вогнищевих, лобарних
монії у дітей до 2 років та пневмококової пнев Таблиця 1
монії у дітей 2–4 років знизилася в США після Стисла характеристика стандартних рівнів
запровадження вакцинації проти пневмококової доказовості та застосовані ступені доказовості
інфекції пневмококовою кон'югованою вакци тверджень клінічних протоколів
ною (ПКВ) на згальнодержавному рівні.8[III] Рівень Визначення Ступінь
доказовості доказовості
Частота госпіталізованої захворюваності дітей твердження
з пневмонією у Великій Британії знизилася на Ia Гарної якості нещодавній A+
19% протягом 2006–2008 рр. до 10,79/10000 систематичний огляд дос
після введення 7валентної кон'югованої пнев ліджень, призначених для
мококової вакцини (PCV7) до Національної відповіді на питання, що
цікавить
програми вакцинації дитячого населення.9[III]
Ib Одне або кілька наукових A
1.1 Чи існує показник частоти захворюва- досліджень, що відповіда
ності за певними збудниками? ють на питання, але фор
Як зазначено в розділі 3, визначення етіоло мально не поєднані
гії пневмонії безпосередньо залежить від II Одне чи декілька проспек B+
ретельності пошуку та методів, що використо тивних клінічних дослі
джень, які висвітлюють,
вуються. Нещодавно були спроби оцінити але науково не обґрунто
частоту пневмококової інфекції. Були проана вують, відповідь на питан
лізовані дані посиленого епіднагляду щодо ня, що цікавить
лабораторно підтвердженого інвазивного пнев III Одне чи декілька ретро B
мококового захворювання (ІПЗ) в Англії та спективних клінічних дос
ліджень, які висвітлюють,
Уельсі протягом 1996–2000 рр., включно зі ста але науково не обґрунто
тистикою випадків у лікарнях для кодів, пов'я вують, відповідь на питан
заних з пневмонією або пневмококовим захво ня, що цікавить
рюванням, і щотижневі дані щодо рецидивів IVa Формальне поєднання ду C
Королівського коледжу лікарів загальної прак мок експертів
тики.7[II] Вікові показники захворюваності на IVb Інша інформація D

та прикореневих змін склала 2,7/10000, становили 976 ізраїльських шекелів ( 161) у

0,9/10000 та 0,5/10000 відповідно. Лобарна разі госпіталізації пацієнтів, 747 ізраїльських
пневмонія становила лише 17,6% усіх випадків. шекелів ( 123) на пацієнтів, які проходили
Використання Н2блокаторів та інгібіторів лікування у відділенні невідкладної допомоги,
протонної помпи пов'язане з підвищеним ризи і 448 ( 73) на пацієнтів, що лікувались на базі
ком пневмонії у дорослих. Єдине дослідження первинного центру медичної допомоги.14[III]
показало, що це може бути вірним і щодо Дані щодо використання коштів були плано
дітей.10[III] во зібрані в Північній Англії під час досліджен
2.3.1 Який вплив сезонності? ня ПЛП у 2001–2002 рр. (J. Clark, особиста роз
Сезонність з переважанням захворюваності мова, 2009[IVb]). Вони охоплювали попередні
взимку спостерігалася для лабораторно підтвер відвідування сімейного лікаря, антибіотики,
джених випадків ІПЗ та госпіталізацій із діагнос призначені амбулаторно та в лікарні, а також
тованою пневмококовою інфекцією. Підвищення кількість днів стаціонарного лікування, вклю
спостерігається у грудні та січні з вищим у 3–5 ра чно з будьякою інтенсивною терапією. Оціню
зів показником, ніж у серпні.11[ІІІ] Senstad та валась вартість стандартного списку Націо
ін. також повідомили про низьку захворюваність нальної системи охорони здоров'я (NHS)
на ПЛП серед госпіталізованих дітей влітку та її та збільшення цін до рівнів 2005/2006 років.
пік у січні.3[III] Існують помітні сезонні коливан Середня вартість на одного госпіталізованого
ня вірусних інфекцій, зокрема обумовлених рес пацієнта (n=636) становила 2857. Середня
піраторносинцитіальним вірусом (РСВ), грипу вартість стаціонарного лікування важкої
та парагрипу 1 та 2. 11[ІІІ]12[ІІІ]13[ІІ] Парагрип 3, форми пневмонії становила 3513 (середня
однак, зустрічається протягом усього року.7[II] тривалість перебування в лікарні 5,5 дня),
Мікоплазменна інфекція зустрічається зменшується до 2325 при середній важкості
у дітей, але не має чіткої сезонності. захворювання (тривалість перебування в лікар
2.4 Які економічні наслідки ПЛП у дітей? ні 4,7 дні) та 909 при легкій важкості захворю
У декількох нещодавніх дослідження вивча вання (перебування в лікарні 1,7 дні). Витрати
лися економічні витрати при ПЛП. У досліджен на госпіталізацію (неінтенсивне лікування)
ні 99 дітей, госпіталізованих з пневмонією у 1999 р. становили 70% від загальної суми, а ще додат
в Італії,12[ІІІ]обчислили вартість стаціонарного ково 25% припадало на інтенсивну терапію.
лікування. Середня вартість лікування одного Аналіз витрат також проводився у дослідженні
пацієнта склала 1435 ( 1289), зі збільшенням до переорієнтації стратегії (PIVOT), рандомізо
2553 ( 2294) у пацієнтів, які отримували лише ваному контрольованому дослідженні екві
внутрішньовенні антибіотики. Витрати зменшу валентності, яке продемонструвало терапев
вались до 1218 ( 1094) у пацієнтів, яких перево тичну еквівалентність перорального амоксици
дили на пероральні антибіотики через 24–48 го ліну та внутрішньовенного бензилпеніциліну у
дин, і до 1066 ( 958) у тих, хто лікувався госпіталізованих дітей.15[III] Середні витрати
виключно пероральними антибіотиками. на медичне забезпечення були нижчими, на
У дослідженні PRI.DE, при обстеженні рівні 1410, для внутрішньовенного лікування
немовлят та дітей віком до 36 місяців з інфек та 937 для перорального лікування, що демон
ціями нижніх дихальних шляхів, зібрані дані струє економію коштів у розмірі 473–518 на
щодо економічних витрат.13 [II] Загалом було одну дитину при застосуванні перорального
проаналізовано 1329 випадків звернень за пер амоксициліну. Таким чином, потенційні річні
винною медичною допомогою та 2039 випадків прямі медичні витрати на дітей віком
госпіталізації. Для пацієнтів з діагностованою 0–16 років, які госпіталізовані до лікарні
пневмонією, прямі медичні витрати склали у Великій Британії з пневмонією, загалом ста
85 ( 76) на один амбулаторний випадок новлять 12–18 000 на 10 000 дітей на рік.
і 2306 ( 2072) на один випадок госпіталізації. За даними Управління національної статисти
Витрати батьків склали додатково 53 ( 47) на ки (2007), населення Великої Британії віком
один амбулаторний випадок та 118 ( 106) на 0–16 років становить 11509 мільйонів дітей.
один випадок госпіталізації. У дослідженні, Таким чином, 13–20 мільйонів на рік витрача
проведеному в Ізраїлі, додаткові непрямі сімей ються на дітей із ПЛП, які госпіталізовані до
ні витрати на дитину з ПЛП (наприклад, про лікарні. Крім того, існують прямі витрати для
пущені дні на роботі, витрати на проїзд до пер сім'ї та непрямі витрати для економіки, обумов
винного/вторинного центру медичної допомоги) лені відсутністю батьків на роботі.

Таблиця 2
Частота нових випадків на 10 000 населення
Встанов
Захво лений Вік 0–1 рік Вік 0–2 роки Вік 0–3 роки Вік 0–5 років Вік 0–16 років
Країна
рювання діагноз (95% ДІ) (95% ДІ) (95% ДІ) (95% ДІ) (95% ДІ)
пневмонії
Дані щодо
всього населення
Норвегія Пневмонія Клінічні 42,1 32,8 14,7 (12,2–17,1)
ознаки та (32–52,3) (26,8–38,8)
рентгено
графія ОГК
Велика Британія Пневмонія Клінічні 33,8 14,4
ознаки та (31,1–36,7) (13,4–15,4)
рентгено
графія ОГК
Німеччина Пневмонія Клінічно, 137
(PRI.DE) включно
супутні захво
рювання
Німеччина Пневмонія Клінічно 181,1 150,1
(Шлезвіг– шляхом
Гольштейн) опитування
батьків
Випадки
госпіталізації
Велика Британія Пневмонія Клінічні 28,7 12,2
ознаки та (26,2–31,4) (11,3–13,2)
рентгено
графія ОГК
Німеччина (Кіль) Пневмонія Клінічні 111,3 65,8 30
та бронхіт ознаки та
рентгено
графія ОГК,
включно
супутні
захворювання
Німеччина Пневмонія Клінічно, 107
(PRI.DE) включно
супутні
захворювання
США Усі збудники Кодування, 129,6
Пневмонія включно
супутні захво
рювання
ОГК — органів грудної клітки.
Доказові твердження 3. Етіологія

Захворюваність на ПЛП у Європі, яка Дослідження етіології ПЛП ускладнюються
проявляється лихоманкою, клінічними низьким показником виділення збудника під час
симптомами та інфільтрацією на рентге бактеріологічного дослідження крові, 16[ІІ]17[Ib]
нограмі органів грудної порожнини у від 18[ІІ]19[ІІ]20[ІІ] труднощами, пов'язаними з отри
носно здорових до цього дітей, становить манням зразків мокротиння належної якості,
приблизно 33/10 000 віком 0–5 років відмовою виконувати пункцію для аспірації
та 14,5/10000 віком від 0 до 16 років. [Ib] вмісту плевральної порожнини та бронхоско
Показник захворюваності серед хлопчиків пію для отримання змивів з бронхів у дітей.
вищий у всіх вікових групах. Серед дітей Інші чинники, які також обмежують можли
віком <5 років та народжених у терміні від вість екстраполяції результатів опублікованих
24 до 28 тижнів вагітності спостерігається досліджень на інші групи населення, охоплюють
вищий рівень захворюваності. [III] сезон року, в якому було проведено досліджен

ня; вік досліджуваних; установу, де проводилось джень призначені для виявлення окремих пато
дослідження; амбулаторне чи стаціонарне ліку генних збудників, вірусів або Mycoplasma/Chla
вання, а також локальні критерії госпіталізації mydia, і лише декілька досліджень проводили
до стаціонару; збіг терміну проведення дослі більш широке визначення етіологічних чин
дження з епідемією певного збудника. Зараз ників. У цих дослідженнях діагностичні
оцінювання також ускладнюється зростанням результати виділення збудників покращилися
кількості досліджень, що використовують спе після 2000 р. і склали 65–86% усіх випад
цифічні серологічні методики або ПЛР, що ків виділення патогенних мікроорганіз
включають відносно невеликі розміри вибірки. мів.26[II]28[Ib]32[Ib]29[Ib] Також очевидно, що
Проте протягом останніх 10 років методика значна кількість випадків ПЛП представлені
ПЛР значно розвинулася і застосовувалась для змішаними інфекціями. Комплексні дослі
виявлення вірусу у виділеннях з носоглотки, дження показали змішані віруснобактеріальні
таким чином збільшилась кількість випадків виді інфекції у 23–33% випадків.17[Ib]28[Ib]29[Ib]
лення вірусів з органів дихання та крові, а також 3.1.1 Які віруси пов'язані з ПЛП?
збільшилося виявлення пневмококів.21[II] 22[Ib] Деякі віруси пов'язані з ПЛП, переважно
3.1 Які причини ПЛП? РСвіруси (РСВ). РСВ, парагрипу та грипу
Дослідження щодо конкретних збудників виявляються у рівних пропорціях серед дітей
у розвинених країнах наведено в таблиці 4. Усі з пневмонією, як в амбулаторних умовах, так і в
ці дослідження є проспективними, в яких пнев лікарні.7[II] Вірус грипу виявлявся відносно
монія виникла в домашніх умовах, і де критерії рідко при пневмонії у дітей при використанні
для визнання випадку захворювання охоплю методу імунофлюоресценції.30[II] Проте при
ють клінічні дані, характерні для пневмонії, використанні методу ПЦР вірус грипу виявле
у поєднанні з рентгенологічними змінами. ний у 7–22% випадків.28[Ib]32[Ib]24[Ib] У Великій
Усі вони складають рівні доказовості Ib або Британії протягом 6місячного сезону зимово
II (зазначені). У стовпцях відсоток вказує на го спалаху грипу у 16% дітей з пневмонією вия
відсоток усіх випадків ПЛП із виділеним влено вірус грипу типу A.31[II] У Великобрита
мікрорганізмом. Випадки з виявленням і віру нії протягом 6 місяців сезону зимового грипу
сного, і бактеріального ізолятів класифікували 16% дітей з пневмонією мали грип A.31[II] Інші
як змішані і вказували в окремому стовпчику. віруси, виділені у дітей з пневмонією, включа
У деяких дослідженнях неможливо було визна ють аденовірус, риновірус, вірус вітряної віспи,
чити, одним збудником чи змішаною флорою цитомегаловірус, вірус простого герпесу та
викликана інфекція (як зазначено). Бакте ентеровіруси.
ріальні ізоляти не включались у разі їх виділен Було виявлено кілька нових вірусів, які регу
ня з мокротиння або верхніх дихальних шляхів лярно виділялись при пневмонії. Метапневмові
за відсутності інших доказів їх значущості, рус людини був виявлений у 8–11,9% випад
наприклад, збільшення концентрації антитіл. ків24[Ib]33[Ib]34[Ib]35[Ib] та людський бокавірус
Дослідження оновлені й охоплюють дані нещодавно був виділений у 4,5% випадків у
попередніх клінічних протоколів за 2000–2010 Таїланді,36[Ib] у 14,2% в Іспанії24[Ib] та 15,2%
роки. Лише два дослідження були проведені у Кореї.33[Ib] Коронавірус визначений у 1,5%33[Ib] –
серед населення Великої Британії, хоча декіль 6,5% випадків.29[Ib]24[Ib] У цілому, віруси зустрі
ка були проведені в Європі. Більшість дослі чаються у 30–67% випадків ПЛП у дітей і часті
Таблиця 3 ше визначаються у дітей віком <1 року, ніж
Частота нових випадків на 10 000 населення у дітей >2 років (77% проти 59%).28[Ib]24[Ib]
Пневмо 3.1.2 Які бактерії пов'язані з ПЛП?
коковий сеп Пневмококова
Вікова
сис та пнев ДІ пневмонія Кількісне визначення частки ПЛП, викли
група
монія (Велика (США) каної бактеріями, є більш складним завданням.
Британія)
Streptococcus pneumoniae вважається найбільш
>1 місяця 59,7 50,864,8
1–11 місяців 23,4 21,7– 25,2
поширеним бактеріальним збудником ПЛП,
0–2 роки 26,2 але рідко виділяється в баккультурі крові. Зага
1–4 роки 9,9 9,4–10,4 лом S. pneumoniae виділяється при бактеріоло
2–4 роки 27,2 гічному дослідженні крові або плевральної
5–9 років 1,8 1,6–2 рідини у 4–10% випадків при ПЛП.16[II]17[Ib]
5–17 років 3,5 18[II]19[II]20[II]24[II]37[II] Зазвичай його виявля
10–14 років 0,8 0,7–1 ють за допомогою стандартного бактеріологіч

ного дослідження змивів з верхніх дихальних моній були попереджені у дітей віком до 1 року,
шляхів, і, як відомо, він є для цього середовища спостерігали зниження лише на 2,7% серед дітей
умовнопатогенним мікроорганізмом. Огляд у віці 12–23 місяці.42[Ib] У дітей >2 років було
досліджень вмісту плевральної порожнини зменшення лише на 9,1%.44[Ib]
показав, що у 39% пацієнтів виділявся S. pneu Кокранівський систематичний огляд виявив
moniae.38[III] Під час нещодавнього обстеження ефективність комбінованої 11ПКВ, 27% змен
34 дітей у Фінляндії у вмісті плевральної шення рентгенологічно підтвердженої пневмо
порожнини був виявлений S. pneumoniae в 90% нії у дітей <2 років та 6% зменшення клінічно
випадків за допомогою бактеріологічного діагностованої пневмонії.45[Ia]
дослідження або ПЛР.39[II] ПЛР на основі пнев Впровадження 7ПКВ різко знизило ІПЗ
молізину все ширше використовується.21[ІІ] 22[Ib] у зв'язку з включенням до вакцини поширених у
Дослідження, які використовували цей метод країнах серотипів, але постійна необхідність у
для діагностики у невакцинованих ПКВ дітей, додаванні нових серотипів до вакцини
виявили S. pneumoniae у близько 44% випад (тобто через природний відбір пневмококових
ків,28[Ib] часто як супутній мікроорганізм поряд серотипів, яких немає у вакцині) стало очевид
з іншими вірусами або бактеріями. Частка ною у Великій Британії до 2010 року, так що
ПЛП, викликана S. pneumoniae, збільшується загальна частота ІПЗ, зумовлена всіма сероти
до 41% при використанні серологічних методів пами, повертається до аналогічних показни
діагностики.29[Ib] Змішані пневмококові та ків періоду до введення 7ПКВ (http://
вірусні інфекції є важливими і виявляються у www.hpa.org.uk/HPA/Topics/InfectiousDiseas
62% випадках пневмококових пневмоній.29[Ib] es/InfectionsAZ/12030088 63939/). Очікується,
Важливими є пневмококові серотипи, при що ця тенденція зміниться з впровадженням
чому серотипи 14, 6В, 19F і 23F частіше зустрі 13ПКВ (http://www.hpa.org.uk/web/HPAweb
чаються при ІПЗ, серотип 1 — при емпіємі. File/HPAweb_C/1245581527892).
Найбільш поширеними ізолятами при ІПЗ Інші бактеріальні збудники, які є рідкісними
з моменту впровадження 7валентної ПКВ причинами виникнення ПЛП. Стрептококова
у Європі, включно з Великою Британією, були інфекція групи A важлива з точки зору важко
серотипи 1, 19А, 3, 6А та 7F.40[Ib] Даних щодо сті перебігу захворювання, оскільки за її наяв
серотипів, які найчастіше зустрічаються при ності хворі частіше потребують госпіталізації
пневмонії у Великій Британії, немає, хоча серо до відділення інтенсивної терапії або розви
тип 1 переважно зустрічається при емпіє вається емпієма плеври.30[II]46[III] При обсте
мі.41[Ib] Останні дослідження щодо серотипів, женні вона виявляється від 1%28[Ib]29[Ib] до
виявлених у дітей з бактеріальною пневмонією 7% випадків.30[II]
в Італії з моменту введення PCV7, встановили, Усе частіше вона асоціюється з пневмонією,
що найбільш поширеними є серотипи 1 та ускладненою емпіємою, як і Staphylococcus
19A.22[Ib] Обидва ці серотипи входять до aureus.8[Ib]
13валентної ПКВ, включеної 2010 р. у програ S. aureus також довгий час був пов'язаний
му вакцинації у Великій Британії. з підвищенням смертності від грипу. Останні
З введенням кон'югованих пневмококових дослідження свідчать про п'ятиразове
вакцин непрямі підтвердження ефективності вак збільшення випадків смертності від грипу
цини для профілактики пневмонії можуть вико при поєднанні з S. aureus у дітей у США з 2004
ристовуватись для вивчення ролі S. pneumoniae по 2007 роки.47[Ib]
як етіологічного чинника при ПЛП. У дітей до Claesson et al.48[II] оцінювали продукцію
2 років у всіх дослідженнях постійно спостеріга антитіл у відповідь на некапсульовану Hae
лося зменшення рентгенологічно підтвердженої mophilus influenzae та виділили її як єдиний
пневмонії — від 23% на Філіппінах при викори збудник з носоглотки у 43 з 336 дітей. Значне
станні 11валентної ПКВ42[Ib] до 37% в Гамбії при збільшення IgG чи IgM було доведено
застосуванні 9валентної ПКВ43[Ib] та 23,4% у у 16 дітей (5% від загального показника ПЛП).
Каліфорнії із введенням 7валентної ПКВ.44[Ib] У цьому дослідженні у 3% випадків спостеріга
Найяскравіший ефект спостерігався протягом лося значне збільшення антитіл до Moraxella
першого року, зі скороченням на 32,2% та скоро catarrhalis, що свідчить про роль останнього
ченням на 23,4% у перші 2 роки.44[Ib] Нещодавнє збудника як рідкісного етіологічного чинника
дослідження 11валентної ПКВ показало, що, ПЛП у дітей.49[II] Це було підтверджено дослі
хоча 34% рентгенологічно підтверджених пнев дженням Korppi та ін.,50[II] у якому сероконвер

сія до M catarrhalis була задокументована лише вих групах.26[II] Це має значення для вибору
у 1,5% випадків ПЛП. антибіотиків.
3.1.3 Яка частка атипових збудників? Chlamydia та Mycoplasma частіше зустріча
У дослідженнях етіологічних чинників Myco ються у дітей старшого віку.16[II]19[II]26[II]52[II]
plasma pneumoniae раніше складала 4–39% ізоля 54[II]60[II]62[II]63[II]64[II] Проте Block та ін.57[II]
тів.51 Починаючи з 2000 р., опубліковані дослі встановили, що частота виявлення M. pneumo
дження, у яких проводились спеціальні тести на niae та S. pneumoniae порівнянна у всіх вікових
виявлення M. pneumoniae у госпіталізованих групах від 3 до 12 років. Зокрема виявлені 23%
дітей, які продемонстрували стійку частоту вия нових випадків інфекцій, викликаних M. pneu
влення на рівні від 27% до 36% випадків (див. moniae, та 23% випадків інфекції, викликаної
таблицю 5).5256 Тоді як Chlamydia pneumoniae S. pneumoniae, у дітей віком 3–4 років.
при проведенні відповідних тестів, виявляється Нещодавні дослідження підтвердили ці дані,
відповідальною за 5—14% випадків, і лише в при цьому Baer також відзначив частоту вия
одному дослідженні, проведеному у США, влення M. pneumoniae у дітей у віці від 1 до
її виявляли у 27% випадків.57[II] У цих звітах 3 років на рівні 22%.54[II] Це ставить під сумнів
необхідно враховувати похибки: чи не надмірно належне лікування в цій віковій групі, хоча у
представлена вибірка дітей з мікоплазменною дітей раннього віку перебіг інфекції, виклика
(або хламідійною) пневмонією у стаціонарних ної M. pneumoniae, може бути легшим 65[IVb],
дослідженнях через неефективність лікування і багато хворих видужує без лікування антибіо
антибіотиками групи пеніциліну в амбулаторних тиками.66[II]
умовах; чи не надмірно представлена вибірка в Доказові твердження
амбулаторних дослідженнях, оскільки у цих S. pneumoniae є найпоширенішим бакте
випадках перебіг захворювання менш важкий, ріальним чинником розвитку пневмонії
тому менш імовірно, що такі діти будуть госпіта у дитячому віці. [Ib]
лізовані. S. pneumoniae викликає близько третини
Описано також нові бактерії. Simkania nege рентгенологічно підтверджених пневмо
vensis, Chlamydiaподібні мікроорганізми, часто ній серед дітей віком до 2 років. [Ia]
виявляються за допомогою ПЛР у матеріалі Впровадження 7ПКВ різко знизило ІПЗ у
з дихальних шляхів, хоча дослідження антитіл зв'язку з включенням певних вакцинних
показують, що вони є рідкісними етіологічни серотипів у Великій Британії, але очевидно
ми чинниками пневмонії.58[III]59[III] потрібне постійне додавання нових сероти
3.2 Чи відрізняється етіологія за віком? пів до вакцини у Великій Британії. [IІ]
Можливі декілька узагальнень щодо віку. Пневмонія, викликана стрептококами
З покращенням діагностичних можливостей, групи A і S. aureus, частіше, ніж пневмо
які охоплюють серологічне дослідження та кокова, спричиняє або важкий перебіг,
ПЛР, частіше наводяться дані щодо певних який потребує лікування у дитячому
етіологічних чинників у дітей молодшого відділенні інтенсивної терапії, або розви
віку.26[II]28[Ib]24[Ib] Michelow та ін.28[Ib] виявили ток емпієми. [IІI]
збудник у 92% дітей віком до 6 місяців, але Віруси становлять 30–67% серед етіоло
лише у 75% випадків серед дітей у віці >5 років. гічних чинників ПЛП у дитячому віці та
Хоча вірусні інфекції (особливо РСВ) найчасті частіше виявляються серед дітей у віці
ше зустрічаються у дітей молодшого віку,2[II] <1 року, ніж >2 років. [IІ]
16[II]17[II]19[II]24[II]60[II] бактерії також виділя Третина випадків ПЛП (8–40%) пред
ються у дітей віком до 2 років у близько ставлена змішаною інфекцією. [IІ]
50% випадків, у половини з них разом з віру Mycoplasma не є характерним етіологіч
сом.28[Ib] Однак бактеріальні чинники частіше ним чинником у дітей 1–5 років. [IІ]
ідентифікуються зі збільшенням віку дити Вік є гарним прогностичним чинником
ни,28[Ib] отже змішані інфекції рідше зустрічають щодо можливих збудників:
ся з віком.26[ІІ]61[II] Дослідження ефективності — Віруси ізольовано як причина ПЛП
вакцин показують, що одна третина дітей ранньо зустрічаються у дітей у близько 50% випадків.
го віку з наявними рентгенологічними змінами — У дітей старшого віку серед бактеріальних
має пневмококову пневмонію,45[Ia] підтверджену збудників найчастіше виявляється S. pneumoniae,
серологічними обстеженнями, у яких щонаймен а потім йде пневмонія мікоплазменної та хламі
ше у 20% була пневмококова етіологія у всіх віко дійної етіології. [IІ]

Таблиця 4
Проспективні дослідження щодо певних збудників у розвинених країнах
Посилання Рік та місце Усього
[рівень проведення Усього Бактері Myco
Вірусні Chlamydia, Змішані, діагнос
доказо Вік дослід Аналіз випад
(n)
альні, plasma,
% (n) % (n) товано,
вості] ження ків % (n) % (n) % (n)
Wolf23 [lb] <5 років відділення NPA hMPV 1296 RSV 23,1
невідкладної PCR; NPIA hMPV 8,3
допомоги Adeno 3,4
Infl A 2,9
PIV 2,9
Cilia24[lb] 1–35 міс. 2004–6, NPIA + PCR, 338 67 (18 вірусні Spn 2,1 (7) 1,8 (6) * не виявл. не
Іспанія, культура крові, коінфекції) виявл.
стаціонар серологія, RSV 19,8
+амбулаторія Binaxтест HboV 14,2
плеврального RV 13,6
випоту HMPV 11,5
Corona 6,5
Haman25 [II] 0–19 2005–6, NPA PCR 1700 27,9 (2,1% ** 14,8 (251) 1,4 (24) 15,2 не
років Японія множинні) виявл.**
RV 14,5
RSV 9,4
hMPV 7,2
HboV 2,9
Don26[II] 0,3–16 2001–2, Серологія 101 42 (3 44 26,7 (27) 7,9 (8) 20 65 (66)
років Італія, (на віруси подвійні) Spn18 <2 років: 1
стаціонар та бактерії) RSV 17 HI 3 2–5 років: 8
+амбулаторія PIV 12 Mсat 1 >5 років: 18
InfI 9 p<0.0001
hMPV 5
Lin27 [ІІ] 3 міс. — 2001–2, NPIA, NPVC; 116 38,8 (45) ** 37,9 (44) 4,3 (5) не виявл. не
18 років Тайвань, hMPV PCR; RSV 28,9 виявл.**
стаціонар культура крові; Adeno 28,9
Spn ag в сечі; hMPV 13,3
серологія InfI 13,3
MP+CP
Michelow28[lb] 6 тиж. — 1999–2000, NPIA, NPVC; 154 45 (65) 60 (93) 14 (21) 9 (14) 23 79 (122)
18 років США, Spn BPCR; RSV 13 Spn 44 (68)
стаціонар культура крові; InfI 22 GAS 1 (2)
серологія PIV 13 SA 1 (2)
на віруси, Adeno 7
Spn, MP, CP
Macherel29[lb] 2 міс. — 2003–5, NPIA + PCR; 99 67 53 (52) 11 7 33 (33) 86 (85)
5 років Швейцарія, Spn BPCR; RV 20h Spn 46 (45)
стаціонар культура крові; MPV 13 GAS 1 (1)
серологія RSV 13
на віруси, InfI 14
Spn, MP, CP; Paraflu 13
Adeno 7
Corona 7
Drum 0–16 1996–8, NPIA; NPVC; 136 37 (50) 12,5 (17) 2 (3) 11 (15) 51 (70)
mond30[II] років Велика серологія RSV 25 GAS 7 (9)
Британія, на віруси, InfI A 5 Spn 4 (5)
стаціонар Spn, MP, CP; CMV 3
Spn ag в сечі; Adeno 1,4
Laundy31[ІІ] 0–5 років 2001–2, NPIA+ PCR; 51 43 (22) 12 (6) 4 (2) не виявл. не виявл. 49 (25)
Велика культура крові; RSV 18 (9) Spn 6
Британія, спеціальне Inf I A 16 (8)
стаціонар вірусне Adeno 6 (3)
+амбулаторія тестування PIV 6 (3)
Tsolia32[Ib] 5–14 2004, NPA PCR; 75 65 (49) 40 (30) 35 (26) 3 (2) 28 (21) 77 (58)
років Греція, Серологія на RV 45 (34) Spn 7 (5)
стаціонар MP,CP, Spn, Fdeno 12 (9)
HI, Mcat; PIV 8 (6)
Inf 7 (5)
RSV 3(2)
hMPV 1 (1)
Примітки: 1. Жодних серологічних досліджень на Chlamydia pneumoniaе не проводилось. 2. Усі випадки виявлення бактерій за допомогою ПЛР
виділень з носоглотки, в яких дуже важко відрізнити носія від патогенного мікроорганізму. 3. Adeno — аденовірус; ag — антиген; BPCR — ПЛР
крові; Corona — coronavirus; CP — Chlamydia pneumoniae; GAS — Streptococcus групи А; HboV — human bocavirus; HI — Haemophilus influenzae;
hMPV — human metapneumovirus; Infl — вірус грипу типу A та B; Mcat — Moraxella catarrhalis; MP — mycoplasma; NPA PCR — ПЛР виділень з
носоглотки; NPIA — ІФА виділень з носоглотки; NPVC — вірусна культура виділень з носоглотки; PIV — вірус парагрипу 1–3; PC — культура
парафарингеальних виділень; RSV — РС вірус; RV — rhinovirus; Spn — Streptococcus pneumoniae.
4. Клінічні особливості та, головний біль. У дітей із симптомами інфекції

4.1 Які симптоми у дітей з ПЛП? верхніх дихальних шляхів, бронхообструкцією та
Під час огляду у дітей з ПЛП виявляють лихо низькою температурою не виявляють пневмонію.
манку, тахіпное, задишку або утруднення дихан Клінічні особливості ПЛП різняться залеж
ня, кашель, хрипи або біль у грудях. Також у них но від віку дитини (див. таблицю 6 та розділ 6).
може спостерігатись біль у животі та/або блюво Критерії діагностики на основі ознак і симпто

мів, як правило, не дуже специфічні. Нещодав ків виявлення рентгенологічних інфільтратів

но була проведена робота щодо виявлення та негативне прогностичне значення у
діагностичних ознак, переважно в країнах, що 83% випадків.71[ІІ] У дітей >3 років тахіпное та
розвиваються, щоб допомогти працівникам без втяжіння міжреберних проміжків не були чут
медичної освіти визначати стани, які потребу ливими ознаками. У дітей може бути пневмонія
ють призначення антибіотиків або направлен при частоті дихання <40 дих./хв.72[II] Пові
ня до стаціонару в районах з відсутнім рентге домлялось, що вологі хрипи та бронхіальне
нографічним обстеженням. Дослідження щодо дихання мають чутливість 75% та специфіч
пневмонії часто бувають складними для порів ність 57%.68[II]
няння, оскільки клінічні умови та критерії діаг Проспективне дослідження 510 дітей віком
ностики можуть широко варіювати. 2–59 місяців, госпіталізованих у відділення
Clark та ін.20[II] нещодавно провели обсте невідкладної допомоги, виявило схожі клінічні
ження 711 дітей, які були госпіталізовані у Пів результати, які суттєво пов'язані з наявними
нічноСхідній Англії з діагностованою в анам інфільтратами на рентгенограмі:
незі або ознаками інфекції нижніх дихальних вік >12 місяців (корекція ВШ 1,4; 95%
шляхів. Були обстежені тільки діти, які кон ДІ 1,1–1,9);
сультовані лікаремпедіатром з рентгенологіч частота дихання >50 дих./хв. (корекція
но підтвердженою пневмонією. ВШ 3,5; 95% ДІ 1,6–7,5);
Це дослідження підтверджує важливість насичення крові киснем <96% (корекція
показника частоти дихання як цінної ознаки, ВШ 4,6; 95% ДІ 2,3–9,2);
оскільки спостерігається значна кореляція між у грудних дітей у віці <12 місяців розду
частотою дихання і сатурацією (r=28, вання крил носа (корекція ВШ 2,2;
p<0,001). Це підтверджує попередні висновки. 95% ДІ 1,2–4,0).73[Ib]
У немовлят до 1 року частота дихання Слід зазначити, що ці особливості також
70 дих./хв. мала чутливість 63% та специфіч притаманні дітям з обструкцією, індукованою
ність 89% при гіпоксемії.68[II] вірусом, з відсутніми ознаками пневмонії
Раніше Palafox та ін. 69 [II] показали, що на рентгенограмі.
у дітей до 5 років встановлені ВООЗ показники 4.3. Чи можна за допомогою клінічних
тахіпное (частота дихання >60 дих./хв. для ознак розрізнити вірусні, бактеріальні та ати-
новонароджених <2 місяців, >50 дих./хв. у дітей пові пневмонії?
2–12 місяців і >40 дих./хв. у дітей >12 міс.) Багато досліджень (переважно ретроспек
мали найвищу чутливість (74%) і специфічність тивні огляди) та одне невелике проспективне
(67%) за рентгенологічно підтвердженої пне дослідження проведені з метою виявлення клі
вмонії. Цікаво, що частота дихання була менш нічних ознак, які могли б допомогти обрати
чутливою та менш специфічною у перші три дні метод лікування. Ці дослідження підтвердили
захворювання. Частота дихання також була попередні дані про неможливість гарантовано
значно вищою у хворих із задишкою або утруд відрізнити клінічно (або рентгенологічно)
неним диханням (р<0,001). Значно менше наси захворювання, викликане різними етіологічни
чення крові киснем спостерігалося у дітей усіх ми чинниками.74[II]75[II]76[IVb]77[III] Це усклад
вікових груп із активною участю дихальної нюється змішаними інфекціями, частота яких
мускулатури в акті дихання. Частота дихання варіює від 8,2% до 23%.28[Ib]
має деяку цінність, але участь допоміжної 4.4. Чи існують специфічні клінічні ознаки,
мускулатури в акті дихання більше свідчить про пов'язані з окремими збудниками?
ймовірність виникнення пневмонії. 4.4.1 Пневмококова пневмонія
Слід зазначити, що тривала лихоманка, Пневмококова пневмонія починається з
пов'язана з грипом, підвищує ймовірність лихоманки та тахіпное. Кашель не властивий
розвитку пневмонії через приєднання вторин на початку захворювання, оскільки альвеоли
ної бактеріальної інфекції.70[II] мають незначну кількість кашльових рецепто
4.2 Чи існують клінічні ознаки, пов'язані рів. Він не виникає доти, поки не відбудеться
з рентгенологічними змінами при пневмонії? лізис, і сторонні тіла не подразнять кашльові
У попередніх дослідженнях у дітей грудного рецептори у дихальних шляхах.
віку показники втяжіння міжреберних проміж Тому багато досліджень підкреслюють важ
ків та/або частота дихання >50 дих./хв. мали ливість в анамнезі лихоманки та задишки, а
позитивне прогностичне значення у 45% випад також ознак тахіпное, втяжіння піддатливих

місць грудної клітки та «інтоксикованого» або робити та не робити рентгенографію у дітей

«нездорового» зовнішнього вигляду. із лихоманкою.79
4.4.2 Мікоплазменна пневмонія Рекомендація робочої групи з розробки клі
Мікоплазменна пневмонія може проявля нічного протоколу щодо пневмонії така:
тись кашлем, болем у грудях і супроводжу Дітям з ознаками та симптомами пневмо
ватися хрипами. У класичних випадках нії, які не підлягають госпіталізації, не
симптоми гірші, ніж можна припустити за зов доцільно проводити рутинну рентгено
нішніми проявами. Наявність позалегеневих графію грудної клітки.
симптомів (артралгія та головний біль) також Кілька інших досліджень також вивчили
можуть вказувати на мікоплазменну інфек зв'язок між результатами рентгенографії та клі
цію.78 [IVb] нічною картиною пневмонії.
У дослідженні Michelow та ін.28[Ib] обстежи Під час проспективного когортного дослі
ли 154 дитини та встановили, що, як було дження73[Ib] 510 пацієнтів у США науковці нама
нещодавно заявлено, у дітей дошкільного віку галися з'ясувати клінічні показники, які можна
так само ймовірне, як і у дітей шкільного віку, було б використовувати для виявлення дітей
виникнення атипової пневмонії. Можливі гео з вірогідними рентгенологічними ознаками пне
графічні відмінності цих висновків. вмонії з метою уникнення непотрібної рентгено
4.4.3 Стафілококова пневмонія графії у дітей без пневмонії. Рентгенологічні
Клінічні прояви на початку захворювання ознаки пневмонії визначали як затемнення, яке
не відрізняються від пневмококової пневмонії. зливається, без втрати об'єму, з переважно пери
Вона залишається рідкісним захворюванням у феричною, а не центральною, локалізацією
розвинутих країнах, де зазвичай уражає дітей затемнення та плевральним випотом. Гіпервен
грудного віку. Вона може виникнути як усклад тиляція, збільшення перибронхіально легенево
нення грипу у дітей грудного та старшого віку. го рисунка або субсегментарний (стрічкоподіб
Частота захворювання зростає. ний) ателектаз не вважалися доказами
Доказові твердження пневмонії. У 44 з 510 випадків (8,6%) виявлено
Під час огляду у дітей з ПЛП виявляють рентгенологічну картину пневмонії. Клінічні
лихоманку, тахіпное, задишку або утруд ознаки, які вважаються особливо характерними
нення дихання, кашель, хрипи або біль у для рентгенологічно доведеної пневмонії, були
грудях. Ці клінічні ознаки ПЛП різняться розглянуті в розділі 4.2.
залежно від віку дитини та, як правило, не Результати 1848 рентгенівських обстежень,
дуже специфічні для діагностики. [IVb] отримані у подвійному сліпому проспективно
У дітей старше 3 років додатковим цін му рандомізованому контрольованому дослі
ним симптомом є наявність утруднення дженні,80[Ib] проведеному на базі шести центрів
дихання. [IІ] у Пакистані, під час якого у дітей діагностували
Підвищена частота дихання пов'язана з пневмонію середнього та легкого ступеня
гіпоксемією. [IІ] (та призначали лікування антибіотиками) на
Рекомендації основі критеріїв ВООЗ — тахіпное без «загроз
У дітей є підозра на бактеріальну пневмо ливих симптомів», показали, що рентгенологіч
нію за наявності стійкої або повторюваної ний діагноз пневмонії був у 14% (263/1848)
температури >38,5°С, западання піддат випадках, з них у 26 (приблизно 1%) дітей було
ливих місць грудної стінки та збільшення виявлено лобарну пневмонію. У 223 випадках
частоти дихання. [D] зміни класифікували як «інтерстиціальні
паренхіматозні зміни». У 82% рентгенологічна
5. Рентгенологічні, загальноклінічні картина була класифікована як норма, а у 4% —
та мікробіологічні дослідження як «бронхіоліт». Серед пацієнтів, які мали
5.1 Коли потрібно проводити рентгеногра- рентгенологічні докази пневмонії, 96% скаржи
фію органів грудної порожнини? лися на лихоманку, 99% — на кашель, 89% — на
Національний інститут охорони здоров'я важкість дихання. Серед пацієнтів без рентге
та якості медичної допомоги (NICE) нещодав нологічних ознак пневмонії, 94% скаржилися
но підготував рекомендації для оцінювання на лихоманку, 99% — на кашель, 91% — на важ
дитячих хвороб, перебіг яких супроводжується кість дихання. Під час цього дослідження з'ясу
лихоманкою, який надає всебічну консульта валося, що між клінічними ознаками та рентге
тивну підтримку щодо того, коли доцільно нологічною картиною немає відповідності.

У інших дослідженнях81[II] науковці дійшли Toikka та ін.86[II] вивчали 126 хворих, яким
аналогічних висновків. У амбулаторних умовах було проведено рентгенологічне обстеження.
рентгенівське обстеження не покращує резуль Бактеріальна етіологія була встановлена
тат.82 у 54% випадків, вірусна — у 32% випадків,
5.1.1 Чи потрібно виконувати бокову проек- у 14% випадків збудник виділити не вдалось.
цію під час рентгенографічного дослідження? Рентгенологічні обстеження поділили на дві
У ретроспективному дослідженні 1268 ви групи три рентгенологи, які не знали ні клініч
падків (7608 описів рентгенівських знім них діагнозів, ні клінічних проявів: група 1 (n=61)
ків)83[III] три рентгенологи незалежно провели мала легкі або помірні зміни (інтерстиціальні
оцінювання прямих та бокових проекцій рент інфільтрати, які не охоплювали цілі легені, не
генографії органів грудної клітки пацієнтів, які значні альвеолярні інфільтрати, гіпервентиля
були скеровані у відділення невідкладної ція, периферична пневмонія) та група 2 (n=61),
допомоги в США. Чутливість та специфічність яка мала значні зміни (інтерстиціальні зміни,
лише прямої проекції рентгенівського обсте що охоплюють цілі легені, значні альвеолярні
ження при лобарному затемненні становили інфільтрати, лобарні альвеолярні інфільтрати,
100%. Для інфільтратів меншого розміру, плевральний випіт, утворення абсцесу, ателек
ніж частка легені, чутливість становила 85% та таз). У 1 групі 39% пацієнтів мали бактеріальну
специфічність 98%, що свідчить про те, що пневмонію та 45% — вірусну пневмонію. У 2
ці типи рентгенографічних змін можуть бути групі 69% пацієнтів мали бактеріальну пневмо
пропущені у 15% випадків. Автори визнають, нію та 18% — вірусну пневмонію. Очевидно, що
що деяка втрата чутливості може бути пов'я лише деякі бактеріальні інфекції мають легкий
зана із широкою мінливістю у тому, що вважа перебіг з менш виразними змінами на рентгено
ється рентгенологічними ознаками пневмонії. грамі грудної клітки, і навпаки — деякі вірусні
Дані щодо клінічних проявів цих рентгеноло інфекції мають важкий перебіг, що призводить
гічно не діагностованих пневмоній у дослі до виразних змін на рентгенограмі. Тому етіо
дженні не вказані. логію важко визначити на основі рентгеногра
Проведення рентгенографії в латеральній фічного обстеження.
проекції не є рутинним методом при ПЛП у Virkki та ін.87[II] обстежили 254 дітей з рент
дітей, її проведення не рекомендоване84[II], генологічним діагнозом ПЛП, визначивши
оскільки в ньому немає необхідності, крім того етіологію у 215/254 хворих. На рентгенограмах
дитина отримує додаткове опромінення. виявляли альвеоліт та/або інтерстиціальну
5.1.2 Наскільки добре узгоджена інтерпре- пневмонію, гіпераерацію, розширення кореня
тація рентгенологічної картини? легені, ателектази, плевральний випіт і розта
Існує велика розбіжність узгодженості шування в одній чи обох легенях. Із 137 (64%)
заключень одного й того самого лікаря та різ дітей з альвеолярними інфільтратами у 71%
них лікарів щодо рентгенографічних ознак, була виявлена бактеріальна інфекція; у 72% з
характерних для ПЛП. ВООЗ85 створила метод 134 випадків з пневмонією бактеріальної етіо
стандартизації інтерпретації рентгенівських логії виявлено альвеолярні інфільтрати
обстежень грудної клітки у дітей в епідеміоло і 49% хворих з вірусною пневмонією мали аль
гічних цілях, але навіть за допомогою цієї веолярні інфільтрати. Половина пацієнтів
схеми коефіцієнт узгодженості між двома рент з наявними інтерстиціальними інфільтратами
генологами становив лише 48% (250/521). мали бактеріальну інфекцію. Чутливість для
5.1.3 Чи можна використати рентгеногра- бактеріальної інфекції у пацієнтів з альвеоляр
фію грудної клітки для встановлення етіоло- ними інфільтратами була 0,72, специфічність —
гічного чинника? 0,51. Для вірусної пневмонії з альвеолярними
У клінічній практиці зазвичай альвеолярна інфільтратами чутливість становила 0,49,
інфільтрація вважається наслідком дії бакте специфічність — 0,72.
ріального чинника, а двобічні дифузні інтерсти У проспективному дослідженні 136 дітей
ціальні інфільтрати — наслідком впливу нетипо Drummond та ін.30[II] доведено, що суттєвої різ
вих бактеріальних або вірусних інфекцій. ниці щодо встановлення етіології серед п'яти
Адекватна чутливість для кожного з цих визна рентгенографічних груп, на які вони поділили усі
чень відсутня. За даними рентгену органів груд випадки (лобарне ущільнення, вогнищеве ущіль
ної клітки, як правило, не можна вирішити нення, посилення легеневого і перибронхіально
питання щодо потенційного збудника. го рисунка, пневмоніт і випіт), не виявлено.

В Італії при рентгенологічно підтвердженій дили контрольні рентгенологічні обстеження,

пневмонії у 101 дитини Korppi та ін.77[II] у 10 пацієнтів розвинулися в подальшому
не виявили зв'язків між рентгенографічною ускладнення. Більшість з них відбулися про
картиною та етіологією. Альвеолярні інфільт тягом перших 4 тижнів після виписки, перед
рати були наявні у 44 (62%) дітей. У дітей >5 плановим призначенням контрольної рентге
років альвеолярні інфільтрати були виявлені нографії. Автори встановили, що контрольна
в 68%, хоча результати бактеріологічного дослі рентгенографія може бути доцільною у 5 з 245
дження крові були негативними у всіх випад випадків. Ці скромні переваги мають бути збалан
ках. Альвеолярні інфільтрати виявлені у 46% совані з урахуванням впливу радіації на дітей.
серед пацієнтів з пневмонією вірусної етіології, Доказові твердження
у 67% за пневмококової етіології та 70% у кож Рентгенографія органів грудної клітки
ного пацієнта з пневмонією, викликаною ати є вкрай нечутливою для встановлення
повими бактеріями та невідомої етіології. вірусного чи бактеріального етіологічного
Рентгенографічні обстеження грудної кліт чинника ПЛП. [IІ]
ки часто проводяться в клінічних дослідженнях Рекомендації
ПЛП, але ці дослідження не підтримують пла Рентгенографія органів грудної порожни
нове використання рентгенографії грудної ни не повинна розглядатись як стандарт
клітки при обстеженні та веденні ПЛП. ний метод дослідження у дітей з підозрою
5.1.4 Чи необхідні контрольні рентгеноло- на ПЛП. [A]
гічні обстеження в динаміці? Дітям з ознаками та симптомами пневмо
У двох останніх дослідженнях було дослі нії, які не підлягають госпіталізації, не
джено доцільність подальшого контрольного потрібно виконувати рентгенографію
рентгенологічного обстеження у відносно здо органів грудної клітки. [A]
рових раніше дітей із перенесеною ПЛП. Бокова рентгенографія не є обов'язковою
Virkki та ін.88[II] опублікували результати до виконання на регулярній основі. [B]
3річного проспективного дослідження 196 ді У дітей, які не належать до групи дітей,
тей, які спостерігались з приводу перенесеної що часто хворіють, та не мають усклад
ПЛП. Вони спостерігали за дітьми протягом нень після перенесеної ПЛП, проведення
8–10 років після встановлення діагнозу. рентгенографії в динаміці не показано,
З 196 проведених рентгенографічних обсте але слід розглянути питання щодо її про
жень відхилення від норми спостерігали в 30% ви ведення у дітей із деструктивною пневмо
падків (інфільтрати — 67%, ателектази — нією, ателектазом або при збереженні
47%, лімфатичні вузли — 28%); у 20% виявлено симптомів. [B+]
нову патологію. На підставі цих рентгенографіч 5.2 Які загальні дослідження слід проводи-
них знахідок жодних змін у тактиці лікування ти у дитини з підозрою на ПЛП у позалікарня-
пацієнтів не проводилось. Після 8–10 років спо них умовах?
стереження у 194 пацієнтів не виявили нових Немає жодних показань для будьяких
захворювань, обумовлених перенесеною пнев обстежень у дитини з підозрою на пневмонію в
монією. У пацієнтів з одужанням без ускладнень позалікарняних умовах. Останній протокол,
рентгенографічне обстеження не показане. опублікований Національним інститутом охо
Suren та ін.89[III] опублікували результати рони здоров'я та якості медичної допомоги
ретроспективного дослідження 245 дітей, (NICE) щодо ведення захворювань з лихоман
що одужали після перенесеної ПЛП. З них кою у дітей, є корисним стандартом для оцінки
133 пацієнтам проведено рентгенологічне цих пацієнтів (див. розділ 5.1).
обстеження, 106 з яких були в межах норми, 5.3 Які загальні дослідження слід проводити
а 27 мали відхилення від норми. Зі 106 пацієн у дитини з підозрою на ПЛП при госпіталізації?
тів з контрольною рентгенографічною карти 5.3.1 Пульсоксиметрія
ною в межах норми у двох дітей розвинулись Вимірювання насичення крові киснем забез
додаткові ускладнення (рецидивні пневмонії печує проведення неінвазивної оцінки арте
невідомого ґенезу). Із 27 пацієнтів з наявними ріальної оксигенації. Оксиметр простий у вико
рентгенологічними відхиленнями від норми ристанні та не вимагає калібрування. Прилад
у трьох розвинулися в подальшому ускладнен реагує на пульсуючий сигнал від пацієнта та
ня, які можуть бути пов'язані з попередньо пере чутливий до рухів. Діоди, які генерують та
несеною пневмонією. Із 112 осіб, яким не прово приймають сигнал, повинні бути точно проти

лежно направленими. Щоб отримати надійний Don та ін.91[II] оцінили користь РСТ щодо
результат зчитування: важкості та етіології ПЛП під час обстеження
дитину потрібно заспокоїти; 100 пацієнтів. Пацієнтів розподілили на чотири
дочекатись гарного імпульсного сигналу; групи за етіологічним чинником: пневмокок
після одержання сигналу показник сату (n=18), атипові бактерії (n=25), віруси (n=23)
рації з'являється щонайменше через 30 с, та збудник не встановлений (n=34). Достовір
значення записується після отримання ного поєднання між рівнем РСТ та етіологіч
адекватного стабільного імпульсу. ною групою не виявлено. Було встановлено, що
У проспективному дослідженні, проведеному рівні РСТ значною мірою пов'язані з важкістю
у Замбії, ризик смерті від пневмонії значно збіль ПЛП, яку визначено при госпіталізації, та наяв
шувався за наявності гіпоксемії.68[II] ністю альвеолярних інфільтратів на рентгено
5.3.2 Ревматичні проби грамі грудної клітки. Середні показники РСТ
Декілька досліджень вивчали використання (25–57 центилі) для стаціонарних та амбулатор
різних ревмопроб як способу диференціації них пацієнтів відповідно становили 17,81 та 0,72.
етіології та/або важкості перебігу ПЛП.64[ІІ] 86[ Korppi та ін.90[II] опублікували результати
ІІ]90[ІІ]91[ІІ]92[ІІ]93[II] Оцінювали корисність про проспективного популяційного дослідження,
кальцитоніну (РСТ), цитокінів, Среактивного під час якого обстежили 190 дітей у амбулатор
білка (CРБ), швидкості осідання еритроцитів ному центрі первинної медичної допомоги
(ШОЕ) і кількості лейкоцитів (лейкоцитозу) з рентгенологічно підтвердженою пневмонією
як по одинці, так і в їх комбінації. та верифікованими збудниками, зокрема бакте
Korppi та ін.64[II] досліджували рівні лейко рії у п'яти випадках, віруси — у семи. Вони не
цитів, СРБ, ШОЕ, тромбокриту та РСТ виявили жодного зв'язку між важкістю ПЛП
та результати рентгенографічного дослідження (відповідно при порівнянні стаціонарного
органів грудної клітки у 132 випадках з метою та амбулаторнополіклінічного лікування)
знайти комбінації маркерів, які б диференцію і РСТ або між етіологічним чинником та РСТ.
вали пневмококк з вірусами. Під час аналізу Середні значення для кожної з чотирьох етіоло
комбінації показників СРБ>80 мг/л, лейкоци гічних груп (пневмококової, мікоплазменної/
тів>17x109/л, РСТ>0,8 мг/л, та ШОЕ>63 хламідійної, вірусної і невідомої етіології) не
мм/год, вони виявили, що ймовірність співвід дуже відрізнялися (p=0,083). При порівнянні
ношення для пневмонії пневмококової етіології стаціонарного та амбулаторного лікування рівні
становить 1,74 з чутливістю 61% та специфічні РСТ були 0,42 та 0,45 мг/л відповідно (p=0,77).
стю 65%. Якщо на рентгенограмі виявлені аль Згідно з результатами цих двох досліджень,
веолярні інфільтрати, коефіцієнт вірогідності може бути певний зв'язок між рівнями РСТ
становив 1,89, специфічність — 82% і чутли та важкістю перебігу, яку оцінювали при госпіта
вість — 34%. Жодна з комбінацій цих параме лізації, але наразі доказів недостатньо для дифе
трів не була достовірно чутливою або специ ренціювання між вірусною і бактеріальною етіо
фічною для диференційної діагностики між логією ПЛП за допомогою показника РСТ.
бактеріальною (зокрема пневмококовою) та Toikka та ін.86[II] обстежили 126 дітей з ПЛП
вірусною пневмонією. з вимірюванням рівнів РСТ, СРБ та IL6. Етіо
Michelow та ін.93[II] досліджували панелі логія була підтверджена щодо шести бактерій
15 цитокінів у 55 пацієнтів з ПЛП. У 43 дітей і 11 вірусів, 54% мали бактеріальну інфекцію,
був підтверджений етіологічний чинник захво 32% — вірусну і у 14% випадках етіологія
рювання. У 21 дитини була діагностована не встановлена. Встановлено, що середні рівні
S. pneumoniae, у 17 — М. pneumoniae, у 11 — грип РСТ і СРБ істотно відрізняються, але спосте
A, у трьох була S. pneumoniae, у одного пацієнта рігається перекриття значень. Суттєвих відмін
був виявлений S. aureus та у 8 діагностовано ностей щодо рівнів IL6 не виявлено. Чутли
віруси. Одинадцять дітей мали змішані вірус вість і специфіка рівнів СРБ і РСТ були
нобактеріальні інфекції. Інтерлейкін 6 (IL6) низькими. За дуже високих рівнів РСТ, СРБ
був єдиним показником, пов'язаним з підвищен та IL6 бактеріальна пневмонія є більш імовір
ням палочкоядерних лейкоцитів, рівнями РСТ ною, але, як правило, ці показники мають неве
та наявним чітким затемненням на рентгеногра лику користь для диференціювання вірусної
мі. Однак кореляції з етіологічним чинником не від бактеріальної ПЛП.
встановлено. Існує мало доказів того, що профі Flood та ін.94[Ia] провели метааналіз восьми
лі цитокінів мають будьяку клінічну користь. досліджень, включно з кількома виявленими

в нашому недавньому пошуку,87[ІІ]95[ІІ] 96[II] імунофлюоресценції), серологічні дослідження в

які досліджували визначення СРБ щодо вста гострому періоді та періоді реконвалесценції на
новлення етіологічного чинника при ПЛП. респіраторні віруси, М. pneumoniae і S. pneumoniae
Загальна кількість досліджуваного населення та, за наявності, плевральної рідини, яку беруть
становила 1230 осіб; 41% мали бактеріальну на мікроскопічне, бактеріологічне дослідження,
ПЛП. Діапазон СРБ 35–60 мг/л був достовір виявлення пневмококових антигенів та/або ПЦР.
но пов'язаний з бактеріальною пневмонією, Cevey—Macherel та ін.29[Ib] виявили збудник
ВШ становило для бактеріальної порівняно з у 86% з 99 пацієнтів за допомогою різних мікро
небактеріальною ПЛП 2,58 (95% ДІ 1,20–5,55). біологічних, серологічних та біохімічних мето
З огляду на поширеність бактеріальної пне дів; у 19% випадків була виявлена ізольована
вмонії (41%), позитивне прогностичне значен бактеріальна флора, у 33% встановлено лише
ня для показників СРБ 40–60 мг/л становило вірусну етіологію і у 33% — змішану вірусно
64%. Був зроблений висновок у цьому мета бактеріальну флору.
аналізі, що СРБ є лише слабко прогностичним 5.4.3 Які дослідження доцільно провести
чинником бактеріальної пневмонії. для виявлення бактеріального збудника?
Рекомендації Бактеріологічне дослідження крові
Ревмопроби не мають клінічної користі Позитивність часто зазначається на рівні
для диференційної діагностики між вірус <10% при ПЛР.29[Ib] При пневмококовій пне
ною та бактеріальною інфекціями і не вмонії рідко спостерігається бактеріємія.
повинні регулярно проводитись. [A] S. pneumoniae висівається під час бактеріологіч
Визначення СРБ є недоцільним при неу ного дослідження крові у <5% випадків при
складненій пневмонії. [A+] пневмококовій інфекції.98[IVb]
5.4 Які мікробіологічні дослідження прово- Бактеріологічне дослідження виділень
дити? з носоглотки
Виділення збудника при гострих інфекціях Дане дослідження неінформативне. Наяв
нижніх дихальних шляхів може бути неможли ність бактерій у носоглотці не свідчить про
вим і важким. «Золотим стандартом» є взяття інфекцію нижніх дихальних шляхів. Часто вияв
зразка безпосередньо з інфікованої ділянки ляється нормальна бактеріальна флора, а також
легенів (за допомогою плевральної пункції). бактерії, які викликають ПЛП.29[Ib]
У розвинених країнах для встановлення діагно Вміст плевральної порожнини
зу зазвичай використовують менш інвазивні При бактеріологічному дослідженні вмісту
методи відбору зразків. плевральної порожнини часто росту не має,
5.4.1 Чи існують якісь мікробіологічні до- тільки 9% з 47 культур були позитивні у дослі
слідження, які проводять амбулаторно? дженні, проведеному у Великій Британії.41[Ib]
Показань до проведення мікробіологічних Більшість дітей отримували антибіотики про
обстежень в амбулаторних умовах немає. Деякі тягом деякого часу перед проведенням пле
науковці досліджували обґрунтованість прове вральної пункції, що пояснює неінформатив
дення ПЛР для виявлення вірусів з виділень ність бактеріологічного дослідження. У цьому
носоглотки в контексті пандемічних респіратор дослідженні 32 з 47 культур були позитивними
них вірусних інфекцій,97[II] але наразі дана прак на пневмококову ДНК при проведенні ПЛР,
тика не застосовується у Великій Британії. тоді як дослідження на пневмококовий антиген
5.4.2 Які мікробіологічні дослідження слід при проведенні латексаглютинації було пози
проводити дитині при госпіталізації? тивним у 12 випадках, усі діагностовано
Важливо провести мікробіологічну діагнос за допомогою ПЛР. Інші дослідження підтвер
тику хворим з важким перебігом пневмонії, які дили певну користь виявлення пневмококових
потребують госпіталізації до педіатричного антигенів у вмісті плевральної порожнини при
відділення інтенсивної терапії або з ускладнен виявленні у 27 з 29 випадків у одному до
ням ПЛП. Лікування та обстеження цих слідженні,99[II] з очевидною корисною чутливі
пацієнтів відрізняється від стандартів для стю 90% та специфічністю 95% порівняно з бак
пацієнтів із легким перебігом захворювання. теріологічним дослідженням та/або ПЛР
Застосовують декілька мікробіологічних мето в іншому дослідженні.100[Іb]
дів, зокрема: бактеріологічне дослідження крові, Біохімічні та імунологічні методи
дослідження виділень з носоглотки та носових Плазма крові. Під час аналізу серологічних
ходів на віруси (за допомогою ПЦР або методу досліджень на пневмокок, які застосовуються

для діагностики інфекцій органів дихання стрімко розвиваються, удосконалюються

в дитячому віці,98 зроблено висновок, що хоча і є перспективним напрямком, що допомагає
аналізи на антитіла та імунні комплекси проводити мікробіологічну діагностику.
є досить чутливими та специфічними для вияв 5.4.4 Які дослідження застосовують для
лення пневмококової інфекції у дітей, вони виявлення нетипових бактерій?
надто складні для стандартного клінічного Метод парних сироваток (підвищення титру
застосування. Існує декілька серологічних до антитіл у реакції зв'язування комплементу)
сліджень, які застосовуються в комбінації залишається основним методом діагностики
з іншими бактеріологічними методами та мето інфекцій M. pneumoniae та S. pneumoniae.
диками без проведення висіву баккультури для У двох дослідженнях вивчали використання
більш ефективної діагностики. Парні серо ПЛР при атипових бактеріальних інфекціях.
логічні методи мають найкращу діагностичну Michelow та ін.103 [II] за допомогою ПЛР діаг
значущість.29[Іb]30[II] ностували М. pneumoniae у мазках виділень з
Cеча. Швидке виявлення антигена капсуль порожнини носо та ротоглотки. Вони порівня
ного полісахариду (КПС) S. pneumoniae є перс ли результати обстеження 21 дитини із сероло
пективним діагностичним методом виключення гічно підтвердженими інфекціями M. pneumoniae
пневмококової інфекції. Дослідження, проведе з обстеженнями 42 дітей контрольної групи;
ні у Франції, визначили 100% чутливість ПЛР у 12 (57%) з 21 дитини були позитивними,
та прогностичну цінність негативного результа 9 із цих 12 позитивних результатів були взяті
ту на виявлення КПС за допомогою імунохро або з носоглотки, або з порожнини ротоглотки,
матографічного дослідження. Однак специфіч 6 результатів були позитивними в обох мазках.
ність даного методу була надто низькою при Найбільшу діагностичну значущість мали про
визначенні клінічної доцільності.101[Ib] аналізовані мазки, взяті як з носо, так і з рото
Rajalakshmi та ін.102[Ib] вивчали ефектив глотки. В однієї дитини контрольної групи ви
ність методів виявлення антигена пневмолізи явили позитивну ПЛР. ВШ для виявлення
ну порівняно з антигеном КПС у сечі. Актуаль M. pneumoniae за допомогою ПЛР у серологічно
ність цього дослідження обумовлена наявністю підтверджених випадках становило 54,7 (діапа
перехресної реактивності між антигенами зон 5,9–1279,3). Якщо порівнювати з імунофер
S. viridans та КПС, тоді як пневмолізин — ментним аналізом (ІФА), ПЛР мала чутливість
це протеїн, який виробляється лише S. pneumo 57,1%, специфічність — 97,6%, позитивне прог
niae. Відбір випадків у даному дослідженні ностичне значення — 69,9% і негативне прогно
проводили на основі клінічних та рентгеноло стичне значення — 82,0%. Автори стверджують,
гічних результатів обстеження з позитивним що позитивна ПЛР на M. pneumoniae у верхніх
бактеріологічним обстеження крові у 29,5%. дихальних шляхах є свідченням інфекції нижніх
Показники чутливості КПС і пневмолізину дихальних шляхів. Цікаво, що у їхньому дослі
в сечі порівняно з культурою крові були однако дженні за ПЛРпозитивних випадків значно
вими (52,3%), тоді як специфічність для пневмо тривалішою була киснева терапія (1,7 проти
лізину становила 61,2%, для КПС — 67,3%. Пнев 0,78 днів, p=0,045).
молізин у сечі виявлено у 37,1–42,9% випадків Maltezou та ін.105[II] використовували ПЛР
порівняно з 2,1% випадків у контрольних групах. для діагностики інфекцій нижніх дихальних
КПС виявлено у 38,6% випадків і не виявлено у шляхах легіонельозної та мікоплазменної
жодному випадку в групах контролю. Прогнос етіології у сироватці крові, мокротинні, або
тична цінність негативного результату пневмолі мазках з горла. Із 65 дітей серологічні методи
зину становила 77,2%, а КПС — 76,7%. (виявлення IgM за допомогою ІФА) були пози
ПЛР. ПЛР, що ґрунтується на виявленні тивними у 18 (27,5%) випадках на М. pneumoniae
фрагментів специфічних генів, які кодують та в одному випадку (1,5%) на Legionella.
фермент пневмолізин, усе ширше використову У 11 із цих 18 дітей були позитивними в гострій
ється для виявлення пневмокока в крові, плев фазі та у 9 (50%) з них, у яких проведено серо
ральному випоті та виділеннях. Деякі дослі логічні тести, виявлено позитивні результати
дження виявили хорошу чутливість (100%) на М. pneumoniae у мокротинні за допомогою
і специфічність (95%) у дітей з пневмоні ПЛР. У сукупності, у 15 з 18 дітей діагноз був
єю;21[Ib]103[II] інші вважають її специфічність встановлений за допомогою ПЛР і серологічно
сумнівною, особливо у дітей раннього го дослідження IgM; у 3 із 18 випадків діагноз
віку.104[II] Лабораторні методи в цій галузі встановлено за допомогою серологічного обсте

ження в період реконвалесценції. Чутливість піраторних вірусів. У 186/303 пацієнтів (61%)

ПЛР порівняно з виявленням IgM за допомо у мазках з носа та зіва/назофарингеальних
гою ІФА в цьому дослідженні становила 50%. аспіратах був виявлений вірус принаймні
Це узгоджується з останніми спостереження в одному з досліджень. Для зразків з носа
ми, що ПЛР може виявити персистуючу інфек та зіва чутливість становила 91,9% для РСВ
цію M. pneumoniae до 7 місяців після початку та 93,1% для вірусу грипу А. Для аденовірусу
захворювання.106 [II] чутливість мазків з носа та зіва становила
5.4.5 Які дослідження доцільні для діагнос- 65,9% (95% ДІ 50,1%–79,5%) порівняно з 93,2%
тики вірусної пневмонії? (95% ДІ 81,3%–98,6%) для аспіратів з носо
Віруси складають значну частку серед глотки. Відповідність між носоглотковими
причин ПЛП у дітей, як у моноінфекції, так аспіратами та мазками з носа та зіва становила
і змішаних інфекціях. Декілька досліджень про 89,1%. Автори стверджують, що поєднання
водилось з метою тестування різних методів ПЛР та менш інвазивних мазків з носа та зіва
виявлення вірусів. До них належать культураль забезпечує адекватну чутливість для виявлен
ні методи виявлення вірусу, виявлення вірусно ня респіраторних вірусів.
го антигена, серодіагностика, а також ПЛР. Доказові твердження
У згаданому вище дослідженні, проведеному Позитивний результат гемокультури
CeveyMacherel та ін.,29[Ib] дослідники встано є рідкістю. [Ib]
вили, що діагностика вірусу за допомогою ПЛР Виявлення антигена сечі може бути
в аспіратах носоглотки була дуже чутливим корисним у якості негативного прогнос
методом. Під час проведення дослідження, тичного фактора пневмококової інфекції
у 66/99 дітей вони довели наявність гострої у дітей старшого віку. Позитивні тести
вірусної інфекції (33/99 мали бактеріальну є занадто неспецифічними і можуть вка
коінфекцію). При негативному результаті ПЛР, зувати на носійство. [Ib]
вірусна інфекція не виявлялась жодним іншим Молекулярні методи є перспективними
методом. Окрім культуральних методів вияв діагностичними методами, але наразі най
лення вірусів та ПЛР вони застосовували мето більш доцільні для виявлення вірусів. [Ib]
ди виявлення вірусного антигена та реакції Рекомендації
зв'язування комплементу в сироватці крові. Мікробіологічну діагностику проводять
Shetty та ін.107 [Іb] дослідили 1069 змивів дітям з важким перебігом пневмонії, які
з порожнини носоглотки за допомогою вірус потребують госпіталізації у відділення
них культур та прямої реакції імунофлуорес педіатричної інтенсивної терапії, або за
ценції (ПІФ) з фарбуванням; 190 результатів наявності ускладнень ПЛП. [C]
ПІФ і вірусної культури були позитивними Мікробіологічні дослідження не повинні
(істинно позитивними) та 837 результатів проводитись рутинно за легкого перебігу
ПІФ та вірусної культури були негативними захворювання або у випадках, які ліку
(істинно негативними). Чутливість до ПІФ ються амбулаторно. [C]
у цьому дослідженні становила 84%, специфіч Мікробіологічні дослідження повинні
ність — 99%, позитивне прогностичне значення — включати:
96% та негативне прогностичне значення — — Бактеріологічне дослідження крові. [C ]
96%. У 120 випадках із 140 госпіталізованих — Виділення вірусу за допомогою ПЛР
пацієнтів (86%) вірусні культури виявилися та/або ПІФ у назофарингеальному секреті
позитивними, про які стало відомо після випис та/або мазках з носа. [C]
ки дітей. Автори роблять висновок, що вірусні — Серологічні дослідження в гострій стадії
культури не доцільно проводити для прийнят та стадії одужання на віруси, що спричиняють
тя рішень щодо тактики лікування. гострі респіраторні захворювання, — Mycoplas
Lambert97[II] дослідив змиви з носа та зіва ma та Chlamydia. [B+]
і назофарингеальні аспірати у 295 хворих — За наявності плеврального випоту слід
(із 303 хворих) за допомогою ПЛР на вісім проводити його мікроскопічне, бактеріологічне
найпоширеніших вірусів, які вражають органи дослідження, виявлення пневмококових анти
дихання. Мазки з носа та зіва вважаються генів та/або ПЛР. [C]
«менш інвазивним» матеріалом, який батькам У дітей раннього віку дослідження на
легше зібрати, а отже мають переваги відносно виявлення пневмококового антигена у
швидкої діагностики в контексті пандемії рес сечі не застосовують. [C]

в амбулаторних умовах. Деякі пацієнти із за

6. Оцінка важкості хворюванням важкого ступеня потребувати
6.1 Чому важлива оцінка важкості перебігу муть госпіталізації для подальшого лікування.
захворювання? Одним з ключових показників для госпіталіза
У дітей з ПЛП спостерігають низку сим ції дитини до лікарні є гіпоксемія. У досліджен
птомів: лихоманка, тахіпное, задишка, утруд ні, проведеному у країнах, що розвиваються,
нене дихання, кашель, хрипи, головний біль, діти з низьким насиченням крові киснем мали
біль у животі та грудній клітці (див. розділ 4). більш високий ризик смерті, ніж діти з нор
Важкість перебігу ПЛП може варіювати мальною сатурацією.68[II] У цьому ж до
від легкої до важкої (див. табл. 6). Діти груд слідженні встановлено, що частота дихання
ного віку та діти з легким перебігом >70 дих./хв. у грудних дітей до 1 року була
та середньоважкою формою можуть спостері важливим показником гіпоксемії.
гатись та лікуватись амбулаторно за місцем Немає єдиної перевіреної шкали оцінки важ
проживання.[IVb] кості захворювання для прийняття рішення про
Найбільш важливе рішення у виборі такти направлення на лікування до стаціонару.
ки лікування ПЛП стосується вибору місця У дослідженні, проведеному в рамках надання
подальшого лікування — амбулаторного чи ста невідкладної медичної допомоги, проводилось
ціонарного. Прийняття виваженого рішення оцінювання показників життєво важливих орга
щодо цього питання засноване на адекватній нів як засобу виявлення дітей, що мають ризик
оцінці важкості захворювання на момент пер розвитку важкої інфекції. Показники, які часті
винного огляду та оцінки ймовірного прогнозу. ше спостерігались при важких інфекціях, вклю
За наявності захворювання у дітей, які були до чали температуру >39°C, насичення крові кис
цього здорові, існує малий ризик розвитку нем <94%, тахікардію та час наповнення капіля
ускладнень, і лікування проводять переважно рів >2 с.108[II] Виявлення під час аускультації
амбулаторно. Ці заходи можуть зменшити недо відсутності дихальних шумів та притуплення
речну госпіталізацію, пов'язану з нею захворю перкуторного тону вказує на можливість
ваність та витрати. ускладнення пневмонії з ексудативним плеври
Тактика лікування в цих умовах залежить том та потребує направлення до лікарні.109[ІІІІ]
від оцінки важкості захворювання. Оцінка 110[ІІІ] Існують певні докази того, що додатковою
важкості вплине на спектр мікробіологічних корисною оцінкою є характер плачу дитини та
досліджень, початкову антибактеріальну реакція на нього батьків;111[II] якщо вони почу
терапію, шлях їх введення, тривалість вають себе ненормально та присутні інші три
лікування, рівень догляду за хворим та медич вожні симптоми, це також може потребувати
ної допомоги. направлення на стаціонарне лікування.
6.2. Які показання для направлення на гос- Комплексна оцінка клінічної важкості та
піталізацію до лікарні? чинників ризику має вирішальне значення для
Направлення на госпіталізацію до лікарні вирішення питання необхідності госпіталізації
видається сімейним лікарем після огляду дити дитини.
ни та оцінки важкості клінічного перебігу Особливості важкого перебігу захворюван
як такої, що потребує госпіталізації. ня у дітей грудного віку включають:
Окрім оцінки важкості під час прийняття насичення крові киснем <92%; ціаноз;
рішення про направлення дитини до лікарні, частота дихання >70 дих./хв.;
слід враховувати будьякі фонові чинники значна тахікардія для даного рівня лихо
ризику, які наявні у дитини, а також можли манки (параметри для оцінювання тахі
вості батьків/опікунів щодо дотримання кардії різняться залежно від віку та тем
необхідного лікування захворювання в амбула ператури67[ІІ]);
торних умовах. На це рішення може вплинути подовження часу центрального капіляр
рівень батьківської тривожності. ного наповнення >2с;
Діти з ПЛП госпіталізуються до лікарі утруднене дихання;
у разі, якщо батьки/опікуни доставили дитину періодичне апное; хрипле дихання;
безпосередньо до лікарні швидкої медичної відмова від їжі;
допомоги. За цих обставин лікарі стаціонару хронічні захворювання (наприклад, при
можуть оглядати дітей з легким перебігом за роджена вада серця, хронічне захворю
хворювання, які можуть проходити лікування вання легенів недоношеного новонаро

дженого, хронічні респіраторні захворю якими симптомами та ознаками потрібно спосте

вання, що призводять до таких інфекцій, рігати при повторному оцінюванні стану дитини.
як кістозний фіброз, бронхоектатична Особливості таких трьох ознак доцільно виявля
хвороба, імунодефіцитний стан). ти у разі неадекватної терапії інфекції і потреби
Особливості важкого захворювання у дити повторного відвідування дитини лікарем:
ни старшого віку включають: Лихоманка: висока мінлива або стійка
насичення крові киснем <92%, ціаноз; лихоманка (температура повинна почина
частота дихання >50 дих./хв.; ти спадати через 48 годин після початку
значна тахікардія для даного рівня лихо лікування). [IVb]
манки (параметри для оцінювання тахі Зусилля для забезпечення дихання: дити
кардії різняться залежно від віку та тем на докладає більше зусиль, щоб дихати зі
ператури67[ІІ]); збільшенням частоти дихання і западан
пролонгований центральний час напов ням грудної клітки. [IVb]
нення капілярів >2с; Ефект від дихання: дитина відчуває
утруднене дихання; дискомфорт і напруженість, збуджена
хрипле дихання; і засмучена. [IVb]
ознаки гіповолемії; У лікарні все вищезазначене слід оцінювати
хронічні захворювання (наприклад, при одночасно з життєво важливими показниками.
роджена вада серця, хронічне захворю Під час огляду лікар повинен завжди звертати
вання легенів недоношеного новонаро увагу на ознаки генералізації інфекції та септи
дженого, хронічні респіраторні захворю цемії, наявності плеврального випоту з розвит
вання, що призводять до таких інфекцій, ком піоторакса,110[III] а також ознак дегідрата
як кістозний фіброз, бронхоектатична ції. Тривала лихоманка є важливим покажчи
хвороба, імунодефіцитний стан). ком розвитку емпієми плеври,112[III] яка може
6.3 Які показання для переведення до від- потребувати дренування для успішного ліку
ділення інтенсивної терапії? вання.113 Необхідно також враховувати й менш
Існує два основні сценарії, коли дитину по поширені ускладнення (див. розділ 9).
трібно госпіталізувати у відділення інтенсивної Доказові твердження
терапії: 1) якщо перебіг пневмонії настільки Діти з ПЛП мають ряд симптомів і ознак.
важкий із розвитком важкої дихальної недо Комплексна оцінка клінічної важкості
статності, що потребує допоміжної штучної вен захворювання та чинників ризику має вирі
тиляції; 2) якщо пневмонія ускладнена септице шальне значення для вирішення питання
мією. До ключових показників, які вказують на про необхідність госпіталізації дитини. [IVb]
необхідність переведення дитини, відносять: Рекомендації
нездатність підтримувати насиченість Під час амбулаторного лікування дитини,
крові киснем >92% при вмісті кисню у при повторному виклику сімейного ліка
вдихуваному повітрі >0,6; [IVb] ря з приводу лихоманки, що утримується,
шок; [IVb] чи через занепокоєння батьків щодо утри
підвищення частоти дихання та пульсу з клі мання лихоманки, слід підозрювати наяв
нічними ознаками важкого респіраторного ність у дитини ПЛП. [D]
дистресу та виснаження, з/без підвищення Стан дітей з ПЛП, які лікуються амбулатор
напруження СО2 в артеріальній крові; [IVb] но або в стаціонарі, потребує повторного
повторні апное або повільне переривчасте оцінювання за збереження симптомів і/або
дихання. [IVb] відсутності відповіді на лікування. [D]
6.4 Коли потрібно провести повторну Дітей з показником насичення крові кис
оцінку стану дитини? нем <92% госпіталізують до лікарні для
Для дітей з ПЛП повторне оцінювання стану обстеження та лікування. [B+]
важливе, незалежно від того, де вона лікується, — Відсутність дихальних шумів при аус
в амбулаторних чи у стаціонарних умовах. культації та притуплення перкуторного
В амбулаторних умовах, після початку ліку тону вказують на можливість пневмонії,
вання ПЛП (наприклад, призначення перораль ускладненої ексудативним плевритом,
них антибіотиків, а також рекомендацій щодо і пацієнта слід госпіталізувати. [B]
жарознижувальних засобів та відновлення втрат Під час стаціонарного лікування дитина
рідини), батькам/опікунам слід порадити, за повторно оглядається і обстежується

через 48 годин після початку терапії за підтримувати зв'язок з іншими фахівця

умови утримання лихоманки і задишки, ми в галузі охорони здоров'я, включно
або появи загальмованості, або збудження з черговими цілодобово, щоб батьки/опі
у дитини. [D] куни мали прямий доступ до подальшого
огляду своєї дитини.
7. Загальна тактика ведення Рекомендації
під час амбулаторного Якщо стан дітей дозволяє лікуватись вдома,
та стаціонарного лікування батькам дають рекомендації щодо лікуван
7.1 Якої загальної тактики ведення слід ня лихоманки, запобігання зневодненню та
дотримуватись під час лікування дитини амбу- виявлення будьякого погіршення. [D]
латорно? 7.1.1 Безрецептурні ліки
Загальна тактика ведення дитини, яка не Доведено, що безрецептурні ліки від кашлю
потребує направлення до лікарні, включає кон неефективні при пневмонії.114[Ia]
сультацію батьків та опікунів щодо: 7.2 Якої загальної тактики ведення слід
лікування лихоманки: дотримуватись під час лікування дитини в ста-
— використання жарознижувальних засобів; ціонарних умовах?
— уникнення обтирання водою кімнатної 7.2.1 Киснева терапія
температури; У новонароджених та дітей у стані гіпоксії
запобігання дегідратації; ціаноз може бути відсутнім. Збудження може
виявлення ознак погіршення; бути показником гіпоксії.
виявлення ознак інших важких захворю Пацієнтам із насиченням крові киснем <92%
вань; під час дихання атмосферним повітрям слід
куди звернутись у разі необхідності для призначити оксигенотерапію за допомогою
подальшої медичної допомоги (забезпе носових канюль, кисневої палатки або маски,
чення «системи підтримки»). щоб забезпечити сатурацію >92%.68[II]
«Система підтримки» включає одну чи кіль Немає жодних переконливих доказів того,
ка з таких дій: що будьякий з цих методів оксигенотерапії
надання батькам або опікунам словесної є ефективнішим за інші. У дослідженні, яке
та/або письмової інформації про небез порівнювало різні методи у дітей віком до 5 ро
печні симптоми та про те, куди зверну ків, зроблено висновок, що кисневі палатки та
тись у разі необхідності для подальшої носові канюли однаково ефективні,115[II] але
медичної допомоги; кількість обстежуваних була невеликою, тому
організація відвідування лікаря в динамі остаточні рекомендації не можна зробити
ці у визначений час і місце; з цього дослідження. Легше доставляти кисень
Таблиця 6
Оцінка важкості перебігу захворювання
Вік Легка — середня Важка
Діти грудного віку Температура <38,5°C Температура <38,5°C
Частота дихання <50 дих./хв. Частота дихання <70 дих./хв.
Легке западання грудної клітки Середньої важкості та важке западання грудної клітки
Апетит збережено Роздування крил носа
Ціаноз
Періодичне апное
Хрипле дихання
Відмова від їжі
Тахікардія*
Час капілярного наповнення >2 с
Діти старшого віку Температура <38,5°C Температура <38,5°C
Частота дихання <50 дих./хв. Частота дихання <50 дих./хв.
Задишка легкого ступеня Важке дихання
Блювота відсутня Роздування крил носа
Ціаноз
Хрипле дихання
Ознаки гіповолемії
Тахікардія*
Час капілярного наповнення >2 с
*Параметри для оцінювання тахікардії різняться залежно від віку та температури.67[II]

через носову канюлю. Альтернативні способи уретичного гормону або загальним зниженням
доставки зволоженого кисню високої концен натрію. Відсутні достовірні докази.
трації через ніс доступні та все більше викори Рекомендації
стовуються. Більш високі концентрації зволо Назогастральні зонди можуть погіршувати
женого кисню забезпечують за допомогою дихання, тому слід уникати їх використання
маски для обличчя або, за необхідності, кисне у важко хворих дітей, особливо у дітей з
вої палатки. малими носовими ходами. Якщо неможли
У разі закладених носових ходів у дитини виді во уникнути використання зондів, слід
леннями потрібно провести відсмоктування їх. Не застосовувати зонд найменшого розміру у
було виявлено жодних досліджень, які б оцінюва дітей з малим просвітом носових ходів. [D]
ли ефективність відсмоктування з носоглотки. Контролюють вміст натрію, калію, сечо
Під час пошуку не було виявлено нових опуб вини та/або креатиніну плазми крові при
лікованих досліджень щодо кисневої терапії. госпіталізації та принаймні щодня, якщо
Доказові твердження проводиться внутрішньовенна інфузійна
Збудження може бути показником гіпо терапія. [C]
ксії. [IVb] 7.2.3 Фізіотерапія
Рекомендації Два рандомізовані контрольовані дослі
Пацієнтам із насиченням крові киснем 92% дження119[Ib]120[II] та спостереження121[Ib], про
під час дихання атмосферним повітрям слід ведені у дорослих та дітей, показали, що фізіо
призначити оксигенотерапію за допомогою терапія не впливає на тривалість перебування
носових канюль, кисневої палатки або маски для в лікарні, підвищення температури тіла або
обличчя, щоб забезпечити сатурацію >92%. [B] результати рентгенологічних обстежень груд
7.2.2 Інфузійна терапія ної клітки у пацієнтів з пневмонією. Немає
Діти, які не можуть пити рідину в достатній жодних доказів, що підтверджують ефектив
кількості через задишку або виснаження, потре ність використання фізіотерапії, включно
бують інфузійної терапії. Дослідження, проведені з постуральним дренажем, перкусією грудної
при обстеженні недоношених немовлят або немо клітки або дихальною гімнастикою.119[Ib]120[II]
влят вагою <2000 г, показали, що наявність назо 122[IVb] Існує думка, що фізіотерапія є контр
гастральної трубки утруднює дихання.116[I продуктивною, пацієнти, які отримують фізіо
I]117[IVb] Діти старшого віку можуть мати анало терапію, мають ризик більш тривалої лихоман
гічні проблеми, хоча і менш виражені через біль ки, ніж у контрольній групі.119[Ib] Крім того,
ші розміри носових ходів, проте, хоча зондове немає жодних доказів того, що фізіотерапія
харчування має переваги щодо внутрішньовенної є корисною на стадії розрішення пневмонії.
інфузійної терапії, його слід уникати у важко хво Положення сидячи з підтримкою може
рих дітей. Якщо використовують назогастральні допомогти розширити екскурсію легенів та
зонди для харчування, найменший за розміром покращити симптоматику у дітей з респіратор
зонд повинен проводитись через менший носо ним дистресом.
вий хід.117[IVb] Немає жодних доказів того, Нових досліджень не знайдено.
що постійне назогастральне харчування краще Підсумкова стаття121[Ib] узагальнює розгля
переноситься, ніж болюсне (жодного досліджен нуті вище дослідження.
ня з цього питання не знайдено); однак, теоретич Рекомендації
но, періодичне введення невиликих порцій їжі Фізіотерапевтичні процедури на грудну
створює менший стрес для дихальної системи. клітку недоцільні і не повинні проводити
Хворі з блювотою або важким перебігом за ся у дітей з пневмонією. [A]
хворювання, потребують проведення внутріш
ньовенної інфузійної терапії та контролю елек 8. Антибактеріальна терапія
тролітів. Зверніть увагу на попередження 8.1 Вступ
Національного агентства з безпеки пацієнтів Тактика ведення дитини з ПЛП включає
від 2007 р. «Зниження ризику гіпонатріємії при низку рішень щодо антибактеріальної терапії:
призначенні внутрішньовенної інфузійної чи призначати антибіотики;
терапії у дітей».118 Рівень вмісту натрію у сиро який антибіотик і який шлях його введення;
ватці крові може бути низьким у дітей з пнев коли перейти на пероральне застосування
монією, і наразі дискусійне питання, чи це при внутрішньовенному введенні на
пов'язано з невідповідною секрецією антиди початковому етапі лікування;

тривалість лікування. час аускультації, без відповіді на бронхолітичні

Рекомендації БТТ від 2002 р.51 виявили засоби, без змін на рентгенограмі органів грудної
мізерні докази щодо цих питань. Дослідження, клітки. Різниця частоти неефективності у 24%
що порівнювали багато різноманітних комбіна у групі плацебо та 19,9% у групі, яка отримувала
цій антибіотиків, виявили незначні відмінності амоксицилін протягом 3 днів, була недостовір
щодо ефективності. Одне клінічне дослідження ною.126[II] Оскільки було встановлено, що біль
продемонструвало еквівалентність внутрішньо шість дітей у цих дослідженнях мають бронхіоліт,
м'язового пеніциліну та перорального амокси а не пневмонію, неможливо зробити за цими до
циліну у дітей з пневмонією, що лікувалися слідженнямми висновки щодо переваг у викорис
у відділенні невідкладної допомоги.123[Ib] танні антибіотикотерапії у дітей з пневмонією.
Жодних доказів щодо переходу від парентераль Інший спосіб наближення до вирішення цього
ного до перорального введення чи тривалості питання полягає у встановленні етіології у певних
прийому антибіотиків не знайдено. З того часу вікових групах з вірогідністю, що це буде ефектив
дослідниками з різних країн проведена низка ним. У дослідженнях щодо ефективності вакцин у
великих досліджень з метою вирішити деякі дітей молодшого віку діагностували як віруси, так і
з цих питань. Проте існують певні труднощі в бактерії, що свідчить про те, що третина дітей віком
оцінюванні їх значущості для Великої Британії, до 2 років з наявними рентгенологічними змінами
оскільки діти, зареєстровані у дослідженні, були має пневмококову пневмонію.44[Ib]45[Ia] Проте у
з країн, що розвиваються, та розвинутих країн, дітей із встановленим клінічним діагнозом пневмо
з різними критеріями відбору для визначення нії цей показник зменшується до 6%.45[Ia]
пневмонії та з різним рівнем вакцинації, цирку Із включенням у Великій Британії до графі
люючих бактерій та моделей резистентності. ку первинної вакцинації для профілактики
8.2 Яким дітям потрібно призначати анти- пневмококових інфекцій 7валентної у 2006 році
біотики? та 13валентної ПКВ у квітні 2010 року ймовір
Однією з найважливіших проблем у вирі ність того, що пневмонія у повністю вакцинова
шенні питання антибактеріальної терапії ної дитини є бактеріальною, дуже низька.
дитини з ПЛП є складність розпізнавання бак Рекомендації
теріальної пневмонії (при якій антибіотики Усі діти з чітким клінічним діагнозом пнев
доцільні) від небактеріальної пневмонії (при монії повинні отримувати антибіотики,
якій антибіотики недоцільні). Ця складність опи оскільки бактеріальну та вірусну пневмо
сана в розділі 3. Стійкість до антибіотиків серед нію достовірно відрізнити неможливо. [C]
бактеріальних збудників зростає і викликає зане Діти до 2 років з легкими симптомами
покоєння; важливим чинником цього зростання інфекції нижніх відділів дихальних шля
є надмірне використання антибіотиків. хів, як правило, не мають пневмонії та не
Виявлено два дослідження, у яких дітей з діаг потребують призначення антибіотиків,
ностованими респіраторними інфекціями, яким але якщо симптоми зберігаються, тактику
призначались антибіотики, порівнювали з гру лікування слід переглянути. Обґрунту
пою дітей, які не отримували антибактеріальну ванням цього рішення є наявність в анам
терапію.124[II]126[II] Однак в обох групах було незі щеплення ПКВ. [C]
зареєстровано багато дітей, яким у Великій Бри 8.3 Наскільки проблемною є резистент-
танії діагностували б бронхіоліт, а не пневмонію. ність до антибіотиків?
Одне з них було рандомізоване контрольоване Антибіотикорезистентність може впливати
дослідження, проведене у Данії, яке включало на терапевтичний вибір, й існує загальна
136 дітей віком від 1 місяця до 6 років із пневмо занепокоєність у зв'язку зі збільшенням анти
нією або бронхіолітом, у 84% випадках позитив біотикорезистентності серед пневмококів та її
ними до РСВ. Захворювання важкого ступеня потенційним впливом на лікування пневмонії
було виключено. Відмінностей перебігу захворю та інвазивної пневмококової інфекції.
вання між двома групами (призначався ампіци 8.3.1 Streptococcus pneumoniae
лін, пеніцилін або плацебо) не виявлено, хоча Незважаючи на швидке зниження серотипів,
15 із 64 у групі плацебо у кінцевому підсумку які входять до 7ПКВ, після її введення у
отримували антибіотики.124[II] Інше дослідження 2000 р. резистентність до пеніциліну неухильно
проводилось в Індії і включало дітей у віці 2–59 мі зростала у м. Клівленді, США, до 2003–2004
сяців з кашлем, частим диханням або задишкою, років. У цей час 51% ізолятів були несприйнят
з наявними хрипами, які чутні на відстані або під ливі до пеніциліну.127[Ib]

Кон'юговані вакцини для профілактики ність до еритроміцину була виявлена у 12%

пневмококових інфекцій зменшили кількість інвазивних ізолятів у дітей, при цьому серотип
фармакорезистентних S. pneumoniae, однак 19А залишається дуже рідким.135[Ib]
унаслідок збільшення проміжної резистентно 8.3.2 Streptococcus групи A
сті серед серотипів, які не входять до 7ПКВ, не Існує також резистентність до макролідів
спостерігалося зменшення проміжних стійких у Streptococcus pyogenes (стрептокок групи A)
до пеніциліну штамів. Серотип 19А, який є не в усьому світі, у деяких районах до 40%, 136[Ib]
тільки резистентним до антибіотиків, але та стійкість до βлактамази у H. influenzae стає
й частою причиною захворювання, не входить широко розповсюдженою. У цілому, у Великій
до 7ПКВ, і зараз поширеність його зростає в Британії зареєстровані показники резистентно
усьому світі, включно з країнами, які не вико сті стрептокока групи А до кліндаміцину, еритро
ристовують 7ПКВ.128[Ia]129[Ia]130[Ia] Однак він міцину та тетрацикліну у 2007 р. склали 5,1%,
входить до складу 13ПКВ, введення якої 5,6% та 14,0% відповідно, а у 4,4% відмічається
потенційно може запобігти на 50% подальшому стійкість до всіх трьох антибіотиків. Резистент
поширенню ІПЗ у дітей. ність до пеніциліну досі не спостерігається, і
Стійкість до макролідів серед S. pneumoniae пеніцилін залишається препаратом вибору.134[Ib]
також зростає, а різні механізми резистентності 8.3.3 Staphylococcus aureus
призводять до різних рівнів резистентності. Метицилінрезистентний S. aureus (MRSA)
Резистентність високого рівня також включає викликає все більше занепокоєння в США
стійкість до кліндаміцину, тоді як низький і обумовлює збільшення випадків емпієми
рівень стійкості включає лише макроліди. плеври.137[III] Хоча MRSA обумовлює 31%
Механізми резистентності змінюються геогра S. aureusпов'язаних випадків бактеріємії у
фічно з переважно низьким рівнем у США, але Великій Ббританії,134[Ib]він поки що не нале
високим рівнем резистентності у Європі.131[Ia] жить до істотних чинників розвитку ні емпіє
Дані американського спостереження за респі ми, ні пневмонії.30[II]41[II]138[II]
раторними ізолятами протягом 2000–2004 рр. 8.3.4 Яке клінічне значення має антибіоти-
свідчать, що стабільно 30% є резистентними до корезистентність?
макролідів, хоча збільшується частка рези Лікування пневмококової інфекції усклад
стентності високого рівня до макролідів.132[Ib] нювалося розвитком резистентності та, нещо
Дослідження, проведене у Португалії, досто давно, неочікуваним поширенням стійких кло
вірно пов'язувало застосування макролідів нів серотипів (серотип 19А) після введення
зі збільшенням пеніциліно та еритроміциноре ПКВ у дітей у 2000 році.
зистентних ізолятів у дорослих (p<0,01) та ери Незважаючи на все більшу кількість пові
троміцинорезистентних ізолятів у дітей домлень у науковій літературі щодо резистент
(р=0,006).133[Ib] ності до антибіотиків, наразі відомо мало дока
Однак у Великій Британії резистентність зів цього впливу на клінічні результати у дітей.
до пеніциліну зустрічається набагато рідше. Проте у ряді досліджень, у яких обстежено
Стійкість пневмококів до пеніцилінів, які дітей з пневмонією у США139[III] та Південній
застосовуються при пневмококових інфекціях, Африці,140[II] різниці щодо результатів між
що спричиняють бактеріємію, зросла в 1990х пеніцилінорезистентними та чутливими до
роках до 6,7% у 2000 р. і з того часу знизилася пеніциліну пневмококовими пневмоніями, а
приблизно до 4% у 2007 році. Географічні варіа також відмінностей серед дітей з емпіємою
ції коливаються від 1,5% в Східному Мідленді плеври та чутливим або резистентним пневмо
до 8,0% у Лондоні, на відміну від більшості коковим захворюванням відносно тривалості
країн континентальної Європи, де цей показ лихоманки та тахіпное, потреби в хірургічному
ник сягає 25–50% у Франції та Іспанії.134[Ib] лікуванні, частоти бактеріємії, середньої трива
Резистентність до еритроміцину у Великій лості терапії або тривалості перебування в ста
Британії є високою і становить 9,3% у 2007 р., ціонарі не виявили.141[III]
але зменшилася після 2004 р., а також різнить Достовірної різниці у результатах щодо
ся залежно від регіону — на рівні 5,2% у північ пневмококового менінгіту між сприйнятливи
носхідному регіоні Англії до 14,7% у Лондоні. ми і стійкими ізолятами не виявлено.142[III]
У континентальній Європі стійкість до макро Враховуючи відсутність масштабної антибіо
лідів значно вища і становить 25–50% у Фран тикорезистентності, високі дози пеніциліну G
ції та Італії.134[Ib] У 2006–2007 рр. резистент (тобто при інфекції важкого ступеня удвічі вище

нормальної дози згідно з рекомендаціями Бри Кокранівський огляд антибіотиків при пнев
танської національної фармакопеї для дітей), монії у дітей 2006 р. оновлено у 2010 році.157[Ia]
інших βлактамів та багато інших препаратів Було розглянуто 27 досліджень, що охоплюва
залишаються ефективними при парентерально ли 11 928 дітей, у яких порівнювали багато
му введенні при пневмонії і бактеріємії.130[III] антибіотиків. Однак більшість із них були
Збільшення використання макролідів пов'яза включені у дослідження на основі визначених
не з пневмококовою та стрептококовою рези ВООЗ клінічних критеріїв пневмонії та були
стентністю до групи A,133[Ib] і у бактерії резистент проведені у країнах, що розвиваються. Вста
ність до макролідів розвивається дуже швидко, новлено, що 82% дітей, які клінічно були визна
якщо вони використовуються масово без розбо ні як такі, що відповідають критеріям ВООЗ
ру.143[Ib] Однак клінічний вплив резистентності до щодо пневмонії, не мали змін на рентгенограмі
макролідів незрозумілий, з наявними клінічними органів грудної клітки.158[Ib] П'ять досліджень
випадками, що описують клінічну неефективність проводилися у розвинених країнах з високим
у дорослих з бактеріємічною інфекцією,144[III] але рівнем доходу, у яких менш ніж у чверті до
не у пацієнтів з пневмонією.145[II]146[II] Наразі сліджуваних застосовували оцінку результатів
у дітей зв'язок між резистентністю та неефектив рентгенологічних обстежень. Результати вклю
ністю лікування не встановлено. чали еквівалентність амоксициліну та макро
8.4 Який антибіотик слід використовувати? лідів (азитроміцину та кларитроміцину), про
Зрозуміло, що наявна різноманітність ме каїнпеніциліну та цефуроксиму. На основі
дичних призначень великою мірою відображає окремих досліджень ефективність коамокси
звичку, місцеву практику та доступність. Ми клаву була подібною до азитроміцину і цеф
розглянули відповідні наукові докази та нада подоксиму, але кращою, ніж у амоксициліну.
вали рекомендації, де це можливо, на основі Високі дози амоксициліну двічі на день
цих доказів, але частіше рекомендації ґрунту є фармакокінетично достатнім режимом дозу
ються на висновках про безпечність та ефек вання з кращим комплаєнсом,159[Ib] хоча у
тивність лікування. При пневмонії у дітей дослідженні, проведеному у Пакистані, резуль
інфекційний агент майже ніколи не відомий на тати для немовлят у віці 2–59 місяців з пневмо
початку лікування, тому вибір антибіотика ви нією неважкого ступеня, яку діагностували
значається на основі повідомлення про поши клінічно та лікували амбулаторно, були одна
реність різних патогенних мікроорганізмів у ковими при застосуванні стандартної та по
різному віці, знання резистентності очікуваних двійної дози амоксициліну.160[Ib]
патогенних мікроорганізмів, що циркулюють у Як було доведено, у дорослих макролідні
межах спільноти, і статусу вакцинації дитини. антибіотики зменшують тривалість та тяжкість
Рандомізовані контрольні дослідження, що пневмонії, викликаної M. pneumoniae у порівнян
порівнюють різні антибіотики, показали, що ні з пеніциліном або за відсутності антибіоти
аналогічна або еквівалентна ефективність різ котерапії.161 У експерименті на лабораторних
ниться для макролідів, амоксициліну, коамокси мишах з інфекцією дихальних шляхів, виклика
клаву, цефаклору, еритроміцину, цефіксиму, ною M. pneumoniae, прийом кларитроміцину
цефподоксиму, цефуроксиму та цефтріаксо достовірно знизив рівні M. pneumoniae та цитокі
ну.19[II]63[II]147[II]148[II]149[II]150[II]151[II]152[II] Крім нів порівняно з плацебо.162[II] Існує мало доказів
того, нові антибіотики (левофлоксацин)153[II] застосування певних антибіотиків у дітей.
показали ефективність в аналогічних дослі Кращі короткострокові та довгострокові
дженнях у США. Незважаючи на фармакологіч результати лікування описані у дітей з інфекція
ні відмінності пероральних цефалоспоринів ми дихальних шляхів (змішаними верхніх
(цефаклор спричиняє розвиток несприятливих та нижніх згідно клінічної діагностики), які отри
реакцій на шкірі, проте порівняно з цефалекси мували макроліди порівняно з тими, хто не отри
ном активний проти S. pyogenes та S. pneumoniae; мував антибіотикотерапію.66[II] З цих дітей з
цефіксим слабоактивний проти S. aureus, а інфекціями нижніх дихальних шляхів, виклика
цефуроксим ацетил має погане всмоктування ними M. pneumoniae та/або S. pneumoniae, які оці
при пероральному застосуванні), відмінностей нювалися як «клінічні невдачі», 83% не лікува
щодо клінічної ефективності не виявлено. Існує лись макролідами.53[II] Діти з пневмонією, спри
також невелика різниця між різними макроли чиненою M. pneumoniae, у Тайвані мали значно
дами,57[II]154[II]155[II] хоча кларитроміцин краще коротшу тривалість лихоманки при лікуванні
переноситься, ніж еритроміцин.156[II] макролідами.163[II] Проте Кокранівський огляд

щодо терапії у дітей з інфекціями нижніх дихаль ном (одна доза) та пероральним амоксицилі
них шляхів мікоплазменної етіології не міг знай ном, призначеним протягом 24–36 годин для
ти достатніх доказів, щоб зробити висновок, дітей з пневмонією, що лікувалися у відділенні
чи покращують антибіотики результати у дітей невідкладної допомоги.123[Ib] Оцінка через
з інфекціями нижніх дихальних шляхів, виклика 24–36 годин не показала будьяких розбіжно
ними M. pneumoniae, хоча вони вважають, що дос стей у результатах між групами.
лідження, проведене Esposito та ін. показало, що Оральний амоксицилін виявився настільки
для деяких дітей можуть мати користь.164[IVa] ж ефективним, як і парентеральний пеніцилін,
Недавній звіт закритої аудиторської цикліч навіть при пневмонії важкого ступеня, у Вели
ної перевірки показав, що призначення може кій Британії, Африці/Азії та Пакиста
бути раціоналізоване шляхом призначення ні.158[Ib]165[Ib]166[Ib] У рандомізованому клінічно
простих антибіотиків вузького спектра дії му дослідженні PIVOT, проведеному у Великій
(наприклад, внутрішньовенного бензилпеніци Британії,166[Ib] діти старше 6 місяців, госпіталі
ліну або перорального пеніциліну V) із введен зовані з пневмонією, отримували або перораль
ням локального протоколу тактики лікування. ний амоксицилін або внутрішньовенний пені
Це має потенціал для зменшення розвитку цилін. Були виключені лише найважчі форми
антибіотикорезистентності.138[II] перебігу захворювання (із насиченням крові
Інформація щодо антибіотиків, рекомендо киснем <85%, шоком, плевральним випотом,
ваних для лікування ПЛП, доступна у Бри що потребує дренування). Отримані аналогічні
танській національній фармакопеї для дітей. результати ефективності антибіотиків.
Доказові твердження Велике багатоцентрове рандомізоване
Незважаючи на відсутність різниці у відпо відкрите еквівалентне дослідження у восьми
віді на традиційне лікування антибіотиками країнах, що розвиваються, в Африці, Азії та
у дітей з пеніцилінрезистентним S. pneumo Південній Америці, охоплювало 1702 дітей
niae, ці дані представлені незначною кількі раннього віку у віці 3–59 місяців з важкою клі
стю досліджень, і більшість дітей у цих нічно встановленою пневмонією, яким ран
дослідженнях лікувалися не лише перо домізовано було призначено пероральний
ральними βлактамними препаратами. [IІI] амоксицилін або парентеральний пеніцилін.
Рекомендації Ідентичні результати були отримані в кожній
Амоксицилін рекомендується як препа групі з неефективністю лікування на рівні
рат першого вибору при пероральній 19%.165[Ib]
антибіотикотерапії у всіх дітей, оскільки У рандомізованому контрольному дослі
він ефективний проти більшості збудни дженні у Пакистані також вивчали важку пнев
ків, які спричиняють ПЛП у цій групі, монію і порівнювали групу, яка отримувала
добре переноситься та дешевий. До препа домашнє лікування з прийомом двічі на добу
ратів вибору належать коамоксиклав, великої дози амоксициліну, з групою, якій при
цефаклор, еритроміцин, азитроміцин та значено парентеральний ампіцилін, встановлено
кларитроміцин. [B] рівноцінні результати в обох групах.158[Ib]
Антибіотики групи макролідів можуть Два з них були включені в Кокранівський
застосовуватись у будьякому віці за від огляд,167[Ia] який зробив висновок, що пер
сутності відповіді на емпіричну терапію оральна терапія є безпечною та ефективною
першої лінії. [D] альтернативою парентеральному лікуванню,
Антибіотики групи макролідів слід засто навіть при важких формах захворювання, у гос
совувати, якщо у пацієнтів є підозра на піталізованих дітей.
пневмонію мікоплазменної або хламідій Парентеральне введення антибіотиків
ної етіології, або у випадку захворювання у дітей (що у Великій Британії, як правило,
вкрай важкого ступеня. [D] є внутрішньовенним) є травматичним, оскільки
При пневмонії, пов'язаній з грипом, рекомен воно потребує постановки внутрішньовенного
довано призначення коамоксиклаву. [D] катетера, значно більших витрат на медикамен
8.5 Який шлях введення антибіотиків слід ти, ніж у випадку пероральних схем, і, як прави
обрати? ло, потребує госпіталізації. Однак у дітей з важ
Одне велике дослідження, проведене ким перебігом захворювання парентеральне
на достатньому рівні, порівнювало ефектив введення забезпечує швидке досягнення висо
ність лікування внутрішньом'язовим пеніцилі ких концентрацій препарату у легенях. Парен

теральний шлях також використовують за наяв дітей молодшого віку в країнах, що розвива
ності порушення всмоктування препарату. ються, з оцінюванням за ВООЗ клінічних кри
Рекомендації теріїв для неважкої пневмонії, які отримували
Пероральні антибіотики безпечні та ефек лікування протягом 3 або 5 днів пероральним
тивні у дітей і рекомендовані навіть за амоксициліном. Жодної різниці між групами
важкої форми ПЛП. [A+] не виявлено під час лікування у гострій фазі чи
Внутрішньовенні антибіотики слід вико за частотою рецидивів. Існують певні труднощі
ристовувати при лікуванні пневмонії при перекладі цих даних, оскільки у когортах
у дітей, якщо у дитини відсутня можли включених у дослідження дітей раннього віку
вість орального прийому рідини або пер було багато таких, яким можна було б встано
оральних антибіотиків (наприклад, через вити бронхіоліт з бронхообструкцією (13% з
блювоту), або за наявності ознак сепсису, бронхообструкцією та 23% РСВпозитивні в
або ускладнень пневмонії. [D] дослідженні, проведеному Agarwal та ін.;125[II]
Внутрішньовенні антибіотики рекомендова 23% з бронхообструкцією і 18% РСВпозитив
ні для лікування важкої форми пневмонії, них у дослідженні, проведеному Qazi та
зокрема амоксицилін, коамоксиклав, цефурок ін.169[II]). Деякі з них мали прості інфекції верх
сим, цефотаксим або цефтриаксон. Їх застосу ніх дихальних шляхів, хоча у 99% випадків спо
вання обґрунтоване за умови проведення стерігався кашель, лише 38% мали утруднене
мікробіологічної діагностики. [D] дихання, а 80% — збільшення частоти дихання.
8.6 Коли слід переходити з парентераль- У 14% випадків були зміни на рентгенограмі
них антибіотиків на пероральні? органів грудної клітки.169[II] Більшість цих
Жодного рандомізованого контрольованого дітей, можливо, не потребували взагалі анти
дослідження, яке б вивчало проблему безпеч біотиків і, по суті, потрапляли до групи, якій за
ного та ефективного переходу від внутрішньо наявності щеплення не рекомендують антибіо
венної до пероральної антибактеріальної тера тикотерапію у Великій Британії. Тому поки що
пії не знайдено. Отже, немає рекомендацій, невідомо, чи є 3денний курс антибіотиків
яких потрібно суворо дотримуватися, щодо достатнім для лікування дитини з бактеріаль
термінів переходу до застосування антибіоти ною пневмонією.
ків перорально, і це є питанням для подальшо
го дослідження. 9. Ускладнення та відсутність
Рекомендації покращення
У пацієнта, який отримує внутрішньовен 9.1 Які чинники слід враховувати у дітей
ну антибіотикотерапію для лікування за відсутності покращення стану?
ПЛП, слід розглянути можливість пере Якщо у дитини залишається гарячка або
ходу на пероральне лікування, якщо є погане самопочуття через 48 годин після почат
чіткі ознаки поліпшення. [D] ку лікування пневмонії, лікар повинен прове
8.7 Яка оптимальна тривалість антибіоти- сти повторне огляд. Слід шукати відповіді на
котерапії? такі питання:
З 2000 р. проведено кілька досліджень Чи отримує пацієнт правильне лікування
та зроблено Кокранівський огляд, який порів та адекватні дози препаратів?
нював тривалість лікування антибіотика Чи наявне легеневе ускладнення пневмо
ми.168[II] Усі вони проводились у країнах, що нії, зокрема ексудативний плеврит
розвиваються, за винятком дослідження, про з розвитком емпієми чи абсцесу легенів?
веденого у Фінляндії, в якому дітей з пневмоні Чи не обумовлена відсутність відповіді на
єю (більша частина яких була бактеріальної лікування наявністю ускладнення з боку
етіології) рандомізовано поділили відноснно організму пацієнта (імуносупресія або таке
4 або 7 днів парентерального пеніциліну або супутнє захворювання, як муковісцидоз)?
цефуроксиму, яке не виявило достовірної різ Повідомлялось, що збільшення частки пеніци
ниці в результатах.150[Ib] лінрезистентних S. pneumoniae може призвести до
Три рандомізовані дослідження, які вивчали неефективності лікування. Проте в одному до
короткі курси пероральних антибіотиків, з слідженні170[ІІІ] було показано, що відмінностей
яких опубліковані результати лише двох,125[II] у відсотках серед дітей, пролікованих успішно
169[II] були розглянуті в Кокрановському огляді у стаціонарі пеніциліном або ампіциліном,
Haider та ін.168[II] Ці дослідження охоплювали за умови чутливості або стійкості до пеніциліну,

не виявлено. Автори зазначали, що концентрація ження температури. Легеневий абсцес, пов'яза

пеніциліну або ампіциліну в сироватці крові при ний з емпіємою, можна дренувати під час декор
застосуванні стандартних внутрішньовенних тикації, якщо абсцес локалізується близько до
доз була набагато вищою за мінімальну при парієтальної плеври і великий. Можна засто
гнічуючу концентрацію для більшості стійких сувати черезшкірне дренування під контролем
до пеніциліну штамів. ультразвукового дослідження або КТ.180[III]
9.2 Які найчастіші ускладнення ПЛП? 9.2.3 Септицемія та метастатична інфекція
9.2.1 Ексудативний плеврит та емпієма плеври У дітей можуть бути симптоми та ознаки
Вважається, що парапневмонічний випіт пневмонії й ознаки системної інфекції. Діти із
розвивається у 1% пацієнтів з ПЛП,171[ІІІ] але септицемією та пневмонією потребують госпі
у госпіталізованих до лікарні дітей випіт талізації до палати інтенсивної терапії або ліку
виявляють у 40% випадків.172[III] Останнім вання у відділенні інтенсивної терапії. Мета
часом повідомлялося, що частота виникнення статична інфекція рідко зустрічається внаслі
емпієми плеври може збільшитися.173[ІІІ]174[ІІІ] док сепсису, пов'язаного з пневмонією. Слід
Лихоманка, що утримується попри адекватне розглянути питання її виникнення внаслідок
лікування антибіотиками, завжди повинна остеомієліту або септичного артриту, особливо
викликати у клініциста підозру щодо розвитку за наявності інфекції, викликаної S. aureus.
емпієми.174[ІІІ] Випіт у плевральній порожнині 9.2.4 Гемолітико-уремічний синдром
виявляється на рентгенограмі грудної клітки, Пневмонія є рідкісною причиною розвитку
а кількість рідини найкраще оцінюється за гемолітикоуремічного синдрому. Нещодавно
допомогою ультразвукового дослідження. повідомлялося про 43 випадки гемолітикоуре
Клініцист повинен запідозрити емпієму, якщо мічного синдрому внаслідок пневмонії, з них
у дитини спостерігається стійка лихоманка у 35 пацієнтів була пневмонія, а у 23 — емпієма
протягом 7 днів,174[ІІІ] або висока температура плеври.181[II] Хоча це рідкісне ускладнення,
не падає через 48 годин після призначення у випадках появи таких симптомів, як блідість,
антибіотиків. За наявності випоту та постійної виразна анемія та анурія, у пацієнта може бути
лихоманки у пацієнта слід дренувати плев підозра на дане ускладнення.
ральну порожнину, найкраще у спеціалізовано 9.2.5 Віддалені наслідки
му центрі. Важка форма пневмонії, емпієма та абсцес
Щодо кращого методу дренування випоту легені можуть призвести до тривалих респіратор
триває дискусія. Більш детальна інформація них симптомів, обумовлених ділянками фіброзу
щодо діагностики та тактики лікування емпієми або бронхоектазії. Діти із важкою формою пнев
плеври наведена в клінічних протоколах БТТ монії, емпіємою та абсцесами легенів підлягають
з лікування захворювань плеври у дітей.113 диспансерному спостереженню після виписки з
9.2.2 Гангрена легені лікарні до повного одужання та нормалізації
Абсцес легенів, хоча є рідкісним ускладнен рентгенологічної картини. Існують також прос
ням ПЛП у дітей, демонструє зростаючу частоту пективні дані, які вказують на те, що діти, які
та є тяжким ускладненням.175[ІІІ]176[ІІІ] Існують мали епізод ПЛП, частіше страждають на трива
певні дані, що деякі діти схильні до більш важкої лий кашель (19% проти 8%), аномалії форми
форми перебігу легеневої інфекції. До сприятли грудної стінки (9% проти 2%), а також діагносто
вих чинників відносять: вроджені кісти, секве вану лікарем астму (23% проти 11%).41[Ib] Біль
страції, бронхоектатичну хворобу, неврологічні шість дітей із ПЛП не мають віддалених наслідків
розлади та імунодефіцит.177[III] Існують також і повністю одужують. Однак це дослідження
дані, що деякі серотипи пневмококової інфекції показує, що у деяких дітей розвиваються стійкі
частіше призводять до розвитку гангрени легені експіраторні порушення, особливо якщо вони
та утворення абсцесу, ніж інші,175[ІІІ] і що S. aureus мали попередній діагноз астми. Причини цього
з токсином лейкоцидином ПантонВалентина ще незрозумілі, але слід рекомендувати батькам
може призвести до важкої гангрени легенів та опікунам після виписки звернутися до лікаря,
з високим ризиком смертності.178[III] Підозра якщо такі симптоми виникають.
на абсцес/гангрену часто виникає при оціню 9.3 Ускладнення певних інфекцій
ванні рентгенограм грудної клітки, а діагноз 9.3.1 Пневмонія, викликана Staphylococcus
підтверджується комп'ютерною томографією aureus
(КТ).179[IVb] У такому разі показані тривалі вну Кісти легенів (пневмоцеле) іноді спричиня
трішньовенні курси антибіотикотерапії до зни ють пневмоторакс, частіше спостерігаються

при пневмонії, викликаній S. aureus. У довго куріння та покращити використання стандарт

строковій перспективі прогноз сприятливий них вакцин.
зі збереженням нормальної функції леге 10.1 Чи допоможе відмова від куріння?
нів.182[III]183[III] Спостерігалося зростання У нещодавно проведеному дослідженні
MRSA, деякі важкі випадки вимагали екстра у США оцінили річне перевищення викори
корпоральної мембранної оксигенації.184[III] стання медичної допомоги та витрати на ліку
S. aureus, що продукує токсин лейкоцидин Пан вання захворювань дихальної системи у дітей,
тон—Валентина, викликає важку гангрену легенів пов'язані з впливом куріння в домашніх умо
з високим ризиком смертності.178[III] У Великій вах.185[III] Автори пов'язали дані дослідження,
Британії та інших розвинених країнах пневмонія, проведеного Національним уповноваженим
викликана S.aureus, є досить незвичною, що вима представництвом Медичної видаткової екс
гає вивчення імунної системи дитини. пертної групи, з результатами Національного
9.3.2 Мікоплазменна пневмонія анкетування з питань охорони здоров'я, яке
Повідомлялося про наявність ускладнення представило власні дані щодо куріння у домаш
практично з боку кожної системи організму за ніх умовах. Дані були отримані при обстеженні
наявності інфекції, викликаної M. pneumoniae. 2759 дітей у віці 0–4 років, у яких оцінювали,
Часто спостерігаються висипка; синдром використовуючи багатоваріантний аналіз, стан
Стівенса—Джонсона зустрічається рідко; органів дихання. Діти були поділені на три
є повідомлення про гемолітичну анемію, полі групи: куріння в домашніх умовах >1 доби
артрит, панкреатит, гепатит, перикардит, міо на тиждень, куріння за межами дому, вдома
кардит та неврологічні ускладнення, зокрема не курять. Діти, у яких в сім'ї курили, мали
енцефаліт, асептичний менінгіт, поперечний підвищену вірогідність госпіталізації
мієліт та гострий психоз. (4,3% проти 1,1% мали щонайменше одну госпі
9.3.3 Пневмонія, викликана Streptococcus талізацію до лікарні на рік) та підвищену ймо
pneumoniae вірність відвідування відділення невідкладної
Пневмокок є найпоширенішою бактерією, медичної допомоги при захворюваннях органів
що спричиняє ПЛП і основне ускладнення — дихання (8,5% проти 3,6%). Дані не були спе
емпієму плеври. Усе частіше з'являються пові цифічними для пневмонії. Куріння в примі
домлення, що він викликає гангрену легенів щенні було пов'язане з додатковими витратами
та абсцеси, які, як вважають, пов'язані з певни на охорону здоров'я при захворюваннях орга
ми серотипами.175[III] Програми вакцинації нів дихання у розмірі 117 доларів США на одну
проти пневмокока не захищають від усіх серо дитину. Припинення куріння призведе до змен
типів, і моніторинг спостережень за зміною шення захворювань дихальних шляхів у дітей,
поширеності серотипів триває. Рідкісне усклад але специфічних даних щодо пневмонії немає.
нення у вигляді гемолітикоуремічного синдро 10.2 Який вплив вакцинації?
му описане при пневмококовій пневмонії. Вакцинація серйозно вплинула на пневмонію
Рекомендації та виживання дітей в усьому світі. За оцінками
Якщо у дитини зберігається лихоманка або ВООЗ, у 2003 р. завдяки вакцинації було попере
погане самопочуття через 48 годин після джено понад 2 мільйони летальних випадків,
початку лікування пневмонії, слід провести з яких 607 тисяч були попереджені за допомогою
повторні огляд та обстеження її стану з вакцинації проти кашлюка. На долю пневмонії
урахуванням можливих ускладнень. [D] припадає 56–86% летальних випадків, пов'язаних
Діти із важкою формою пневмонії, емпі з кором. Впровадження вакцінації проти кору
ємою та абсцесами легенів підлягають дис призвело до зниження смертності від цього
пансерному спостереженню після виписки захворювання у всьому світі з 2,5 млн/щорічно у
з лікарні до повного одужання та нормалі 1980 р. до 345 тисяч у 2005 р.186[III]
зації рентгенкартини. [D] 10.2.1 Haemophilus influenzae
Вплив кон'югованої Hibвакцини на пневмо
10. Профілактика та щеплення нію у Великій Британії невідомий, але в ряді клі
Загальне поліпшення громадського здоров'я нічних випробувань та досліджень методом
протягом останнього сторіччя значною мірою випадокконтроль у країнах, що розвиваються,
сприяло запобіганню ПЛП. Проте потрібно встановлено, що введення цієї вакцини зменши
зробити ще більше, щоб поліпшити житлові ло рентгенологічно підтверджену пневмонію на
умови, зменшити скупченість людей, зменшити 20–30%.187[Ib]188[II] За оцінками ВООЗ, загальна

частота виникнення пневмонії, спричиненої будьяким етіологічним чинником, зменшення

H. Influenzae, за відсутності вакцинації склала на 40,8 (95% ДІ 38,8–42,7) на 1000 амбулатор
1304/100 000 дітей віком до 5 років.189[Ib] них звернень у дітей до 2 років,195[III] та досто
10.2.2 Bordetella pertussis вірне зниження на 26% кількості підтверджених
Кашлюк продовжує виявлятись у Великій амбулаторних випадків виявлення пневмонії у
Британії серед дітей у віці <6 місяців, які мають дітей <1 року.196[III] Одне просте сліпе обсерва
найбільший показник захворюваності та смерт ційне проспективне дослідження 7ПКВ в Італії
ності.190[III] У США з 1997 р. по 2000 р. було також підтвердило, що випадків рентгенологічно
зареєстровано 29134 випадки кашлюка, з яких підтвердженої ПЛП було значно менше у вакци
7203 були у дітей віком до 6 місяців; у цілому нованій групі (РІ 0,35; 95% ДІ 0,22–0,53).197[ii]
5,2% та 11,8% дітей віком до 6 місяців мали пнев Впровадження 7ПКВ в Англії та Вельсі
монію. Було 62 летальні випадки, 56 (90%) в 2006 р. практично ліквідувало інвазивне за
у дітей віком до 6 місяців.191[III] Покращення хворювання, яке спричинювалось цими пнев
проведення первинної вакцинації проти каш мококовими серотипами, у дітей <2 років
люка допоможе запобігти захворюванню, однак і значно зменшило їх кількість у старших дітей.
важливим фактором може стати збільшення Проте спостерігається збільшення кількості
пулу чутливих дітей старшого віку та дорослих, повідомлень про інвазивні захворювання,
тому деякі країни вирішили провести ревакци спричинені невакцинними серотипами.198[IVb]
націю у підлітковому віці.190[III] Національне дослідження часових тенденцій
10.2.3 Streptococcus pneumoniae (1997–2008) нещодавно опублікувало резуль
Впровадження ПКВ є найбільшою нещодав тати впливу програми вакцинації 7ПКВ на
ньою зміною у профілактиці пневмонії. Вони госпіталізацію до дитячої лікарні у зв'язку з
були надзвичайно успішними щодо зниження бактеріальною пневмонією у Великій Британії
ІПЗ у дітей, і було проведено декілька дослі і продемонструвало зниження цього показника
джень щодо ефективності зниження захворюва на 19% (ВШ 0,81, 95% ДІ 0,79–0,83) с 2006 по
ності органів дихальної системи. Так, спостере 2008 рр.
ження у ході контрольованого дослідження 10.2.4 Грип
ефективності 7валентної ПКВ за 37 868 дітьми Програма вакцинації проти грипу у Великій
у США з використанням стандартів ВООЗ для Британії для дітей постійно розвивається після
рентгенографічного встановлення пневмонії пандемії H1N1 у 2009 році. Даних щодо ефектив
продемонстрували ефективність проти першого ності серед дитячого населення з пневмонією
епізоду рентгенологічно підтвердженої пневмо у Великій Британії немає. У Японії аналіз смерт
нії, враховуючи вік, стать та роки вакцинації, на ності від пневмонії дав підстави вважати,
30,3% (95% ДІ 10,7%–45,7%, р=0,0043) для кож що загальна вакцінація в дитинстві забезпечує
ної вакцинації за протоколом.192[Ib] Ефектив популяційний захист із попередженням 1 смерті
ність зберігається поза клінічним випробуван на 420 дітей.199[III] У провінції Онтаріо, Канада,
ням, що підтверджується аналізом часових результати впровадження універсальної програ
рядів, який свідчить про те, що через ми вакцинації проти грипу були порівнянні
4 роки після запуску програми універсальної з цільовою вакцинацією в інших провінціях.200[II]
вакцинації у США рівень госпіталізованої за Після запровадження вакцини загальна вікова
хворюваності з приводу пневмонії, обумовленої смертність у провінції Онтаріо зменшилася біль
будьяким етіологічним чинником, у дітей до ше, ніж в інших провінціях, як і показники госпі
2 років знизився на 39% (95% ДІ 2%–52%).193[ІІІ] талізації, звернення до відділення невідкладної
Три спостережння за пневмонією, проведені на допомоги та відвідування амбулаторно лікарів
популяційному рівні на базі американських у дитячих вікових групах (<5 років та 5–19 років).
медичних організацій, продемонстрували змен Доказові твердження
шення числа амбулаторних звернень та звер Вакцинація вплинула на пневмонію та
нень до відділення невідкладної допомоги дитячу смертність в усьому світі. [IІ]
з приводу пневмонії у дітей до 2 років (змен Кон'юговані пневмококові вакцини зни
шення на 19–33 на 1000 дітей за рік),194[III] жують рентгенологічно підтверджені
зменшення на 6 (95% ДІ 5,4–6,7) на 1000 госпі випадки пневмонії у дітей раннього віку
талізацій з приводу пневмонії, обумовленої приблизно на 30%. [Ib]

Klinichnyj Protokol Brytanskogo Torakalnogo Tovarystva Shhodo Taktyky Likuvannya Pozalikarnyanoyi Pnevmoniyi U Ditej

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Klinichnyj Protokol Brytanskogo Torakalnogo Tovarystva Shhodo Taktyky Likuvannya Pozalikarnyanoyi Pnevmoniyi U Ditej

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Читайте нас на сайте: http://med expert.com.

Клінічний протокол Британського торакального

Британське торакальне товариство вперше Ревмопроби не мають клінічної користі

*Перевод печатается с сокращением. Полную версию на языке оригинала читайте в №7.

130 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

— У дітей раннього віку дослідження на вияв Антибактеріальна терапія

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 131

нути можливість призначення перораль з інфікуванням, питання полягає у тому, що

132 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 133

та прикореневих змін склала 2,7/10000, становили 976 ізраїльських шекелів ( 161) у

134 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

Доказові твердження 3. Етіологія

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 135

136 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 137

138 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

4. Клінічні особливості та, головний біль. У дітей із симптомами інфекції

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 139

мів, як правило, не дуже специфічні. Нещодав ків виявлення рентгенологічних інфільтратів

140 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

місць грудної клітки та «інтоксикованого» або робити та не робити рентгенографію у дітей

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 141

142 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

В Італії при рентгенологічно підтвердженій дили контрольні рентгенологічні обстеження,

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 143

144 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

в нашому недавньому пошуку,87[ІІ]95[ІІ] 96[II] імунофлюоресценції), серологічні дослідження в

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 145

для діагностики інфекцій органів дихання стрімко розвиваються, удосконалюються

146 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

ження в період реконвалесценції. Чутливість піраторних вірусів. У 186/303 пацієнтів (61%)

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 147

в амбулаторних умовах. Деякі пацієнти із за

148 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

дженого, хронічні респіраторні захворю якими симптомами та ознаками потрібно спосте

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 149

через 48 годин після початку терапії за підтримувати зв'язок з іншими фахівця

150 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 151

тривалість лікування. час аускультації, без відповіді на бронхолітичні

152 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

Кон'юговані вакцини для профілактики ність до еритроміцину була виявлена у 12%

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 153

154 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 155

156 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

не виявлено. Автори зазначали, що концентрація ження температури. Легеневий абсцес, пов'яза

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 157

при пневмонії, викликаній S. aureus. У довго куріння та покращити використання стандарт

158 ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017

частота виникнення пневмонії, спричиненої будьяким етіологічним чинником, зменшення

ISSN 19925913 Современная педиатрия 8(88)/2017 159

You might also like