FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN T

Tahun : 2023 Bulan : September

Tanggal Screening

No NIK Nama
HBsAg HIV Sifilis

1 1-Sep-23 1-Sep-23 1-Sep-23 32 07 01 480992 0001 Yeyen Kusmiatin

2 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 01 611091 0001 Aning Yuningsih

3 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 01 530482 0002 Eliza Aurelly

4 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 19 410688 0002 Daryati

5 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 01 640503 0001 Resti Maylina

6 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 01 430882 0001 Ani Widiastuti

7 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 03 610702 0001 Dewi Yulianti

8 2-Sep-23 2-Sep-23 2-Sep-23 32 07 01 440500 0001 Aura Maharani Nur Fa

9 3-Sep-23 3-Sep-23 3-Sep-23 32 07 01 510698 0002 Listi Wardiani

10 5-Sep-23 5-Sep-23 5-Sep-23 32 07 01 590397 0001 Rekha Ristianti

11 5-Sep-23 5-Sep-23 5-Sep-23 32 07 02 410502 0006 Mita Eliawati

12 6-Sep-23 6-Sep-23 6-Sep-23 32 07 01 450685 0003 Ati Mulyati

13 6-Sep-23 6-Sep-23 6-Sep-23 32 07 01 610491 0001 Iin Mutmainah

14 6-Sep-23 6-Sep-23 6-Sep-23 32 07 01 451082 0002 Lia Marliawati

15 7-Sep-23 7-Sep-23 7-Sep-23 32 07 01 460797 0003 Multi Yulianti

16 7-Sep-23 7-Sep-23 7-Sep-23 32 07 01 690782 0001 Linda Sri Mawarni

17 9-Sep-23 9-Sep-23 9-Sep-23 32 07 01 660294 0001 Popi Patmala

18 9-Sep-23 9-Sep-23 9-Sep-23 35 26 18 510999 0005 Lina
19 9-Sep-23 9-Sep-23 9-Sep-23 32 07 01 450995 0002 Tia
20 9-Sep-23 9-Sep-23 9-Sep-23 32 07 01 540182 0002 Yeni Hismawati

21 11-Sep-23 11-Sep-23 11-Sep-23 32 07 01 440398 0003 Ina Ratnasari

22 12-Sep-23 12-Sep-23 12-Sep-23 32 07 03 431197 0003 Ati Faridah
23 12-Sep-23 12-Sep-23 12-Sep-23 32 07 01 510500 0001 Dina Meinda Kuswoyo
24 12-Sep-23 12-Sep-23 12-Sep-23 32 07 32 570803 0003 Nani Agustina
25 13-Sep-23 13-Sep-23 13-Sep-23 32 10 03 520986 0021 Septia Rini
26 14-Sep-23 14-Sep-23 14-Sep-23 32 07 01 690591 0002 Dini Fitriyani
27 14-Sep-23 14-Sep-23 14-Sep-23 33 01 11 541197 0004 Ajeng Laksmita Yudha
28 14-Sep-23 14-Sep-23 14-Sep-23 32 04 05 560493 0003 Siti Khodijah
29 14-Sep-23 14-Sep-23 14-Sep-23 32 73 05 601104 0003 Tiyara Geisya Isfiah
30 15-Sep-23 15-Sep-23 15-Sep-23 32 07 03 501192 0005 Cucu Sukmawati
31 16-Sep-23 16-Sep-23 16-Sep-23 32 07 01 510895 0003 Elis Nurhaesih
32 16-Sep-23 16-Sep-23 16-Sep-23 32 07 01 441297 0001 Rahmawati Dewi
33 16-Sep-23 16-Sep-23 16-Sep-23 32 07 01 560191 0002 Indri Tresna Febrian
34 16-Sep-23 16-Sep-23 16-Sep-23 32 07 01 630496 0001 Merry Apriyani
35 18-Sep-23 18-Sep-23 18-Sep-23 32 07 01 690892 0001 Noni Wardani
36 18-Sep-23 18-Sep-23 18-Sep-23 35 21 11 450494 0007 A. Engtiyah
37 18-Sep-23 18-Sep-23 18-Sep-23 32 07 01 510689 0007 Elis Jumiaty
38 19-Sep-23 19-Sep-23 19-Sep-23 32 01 15 600894 0008 Siti Aisah

39 19-Sep-23 19-Sep-23 19-Sep-23 32 07 01 651291 0004 Irma Nurazizah

40 20-Sep-23 20-Sep-23 20-Sep-23 32 07 01 421096 0001 Tresi Nuraini
41 20-Sep-23 20-Sep-23 20-Sep-23 32 07 01 430699 0001 Nadia Restyliani
42 20-Sep-23 20-Sep-23 20-Sep-23 32 07 01 500302 0002 Anisa
43 21-Sep-23 21-Sep-23 21-Sep-23 12 06 02 710302 0001 Windy Sridayanti R
44 22-Sep-23 22-Sep-23 22-Sep-23 32 07 01 640693 0001 Novi Sulistia Dewi
45 25-Sep-23 25-Sep-23 25-Sep-23 32 07 01 640898 0003 Puji Solihat
46 25-Sep-23 25-Sep-23 25-Sep-23 32 07 01 550991 0001 Dawi Karomati Baroro
47 26-Sep-23 26-Sep-23 26-Sep-23 32 07 01 581100 0001 Dewi Sapitri
48 26-Sep-23 26-Sep-23 26-Sep-23 32 07 01 420897 0003 Ati Dwi Mulyani
49 26-Sep-23 26-Sep-23 26-Sep-23 32 07 01 700994 0003 Selvi Septiani
50 27-Sep-23 27-Sep-23 27-Sep-23 32 07 01 700591 0001 Nia Ningsih

51 29-Sep-23 29-Sep-23 29-Sep-23 32 07 01 540386 0002 Meri Susanti

52 29-Sep-23 29-Sep-23 29-Sep-23 32 07 11 521105 0001 Yulianti
53 29-Sep-23 29-Sep-23 29-Sep-23 32 07 01 420195 0001 Wiwit Kanti Sawiti
54 29-Sep-23 29-Sep-23 29-Sep-23 32 79 02 580702 0002 Maulida Sabila Naza
55 29-Sep-23 29-Sep-23 29-Sep-23 32 07 01 650197 0001 Shilvia
MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV,SIFILIS,DAN HEPATITIS)

Umur No Kontak (HP/telpon) Desa Alamat Jenis Pekerjaan

31 081977045304 BENTENG Lingkungan Cimandala 3/3 Kelurahan Benteng KecamatanTidak Bekerja

31 CIGEMBOR Lingkungan Sinar Mawar 004/007 Kelurahan Cigembor Kot

Lain-lain
41 CIAMIS Kota Kidul 3/9 Ciamis Provinsi Jawa Barat Tidak Bekerja

35 081296136600 LINGGASARI Sikuraja 5/9 Kelurahan Linggarsari Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat

20 LINGGASARI Perum Lembah Medina 2/12 Kelurahan Linggasari Kecama

Wiraswasta

41 082215259597 BENTENG Bangunsari 2/5 Kelurahan Benteng Kabupaten Ciamis ProLain-lain

21 085795489776 SINDANGRASA Babakan 3/5 Kelurahan Sindanfrasa Kabupaten Ciamis PrLain-lain

23 089662400360 SINDANGRASA Babakan 3/5 Kelurahan Sindangrasa Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat
25 081221251181 SINDANGRASA

26 082315666654 KERTASARI Pasir Angin 3/8 Kelurahan Kertasari Kabupaten Ciamis PrTidak Bekerja
21

38 083827393075 MALEBER Karangsari 3/11 Kelurahan Maleber Kabupaten Ciamis Pro

Tidak Bekerja

32 0859811904 KERTASARI Cibuntu 3/11 Kelurahan Kertasari Kabupaten Ciamis ProvTidak Bekerja

40 087855517272 KERTASARI Pasir Angin 2/8 Kelurahan Kertasari Kabupaten Ciamis PrTidak Bekerja

26 LINGGASARI Lingkungan Sikuraja 2/10 Kelurahan Linggarsari Kabupat Tidak Bekerja

41 085219481229 MALEBER

24 085930039547 Kersikan 30/12 Handapherang Kabupaten Ciamis ProvinsKaryawan Swasta

24 087771583528 MALEBER Bangunsari 3/6 Kelurahan Maleber Tidak Bekerja
28 083147530222 KERTASARI Cibitung Girang 2/7 Kelurahan Kertasari PNS/BUMN/TNI/POLRI
41 081211769577 LINGGASARI Linggarsari 3/9 Tidak Bekerja

25 082127763190 CIAMIS Kalapajajar 4/7 Ciamis Kelurahan Ciamis Kabupaten CiamTidak Bekerja
25 081804258297 CIGEMBOR Cigembor 3/7 Tidak Bekerja
23 087789501739 KERTASARI Kertasari 2/6 Tidak Bekerja
20 Dusun Kelewih 004/004 Saguling Baregbeg Lain-lain
37 082211559109 KERTASARI Kertasari 2/5 Wiraswasta
32 083823748381 SINDANGRASA Sindangrasa 4/4 Tidak Bekerja
25 082134474436 LINGGASARI Linggarsari 4/7 PNS/BUMN/TNI/POLRI
30 SINDANGRASA Sindangrasa 3/10 Tidak Bekerja
18 083125703226 CIAMIS Ciamis 1/1 Tidak Bekerja
30 08590035423 MALEBER Maleber 5/7 Tidak Bekerja
28 081223874690 LINGGASARI Linggarsari 2/2 Lain-lain
25 087764522193 CIGEMBOR Cigembor 6/5 Tidak Bekerja
32 089502996764 Imbanagara 2/8 Tidak Bekerja
27 082128991470 SINDANGRASA Karyawan Swasta
31 082216706443 SINDANGRASA Tidak Bekerja
29 082117337443 SINDANGRASA Cimandala 003/009 Kelurahan Sindangrasa Tidak Bekerja
25 0821259292 MALEBER Jln. Limus Nunggal Utara 001/005
29 081219355200 CIAMIS Tidak Bekerja

31 082216605148 BENTENG Lingkungan Cimandala 002/004 Kelurahan Benteng Tidak Bekerja

27 087731984177 CIAMIS Jl. Ir H. Juanda 4/10 Ciamis Lain-lain
24 085795443400 Dusun Desa 4/8 Baregbeg Tidak Bekerja
21 085723643749 CIAMIS Sukamulya 2/21 Ciamis Tidak Bekerja
21 082316665580 SINDANGRASA Sindangrasa 2/5 Tidak Bekerja
30 085659873781 MALEBER Bojongsari 2/12 Maleber Tidak Bekerja
25 087833282894 CIAMIS Sukamulya 5/21 Ciamis Tidak Bekerja
32 085132148183 KERTASARI Cibitung Girang 3/6 Kertasari
22 KERTASARI
26 081904885248 CIAMIS Karang 4/30 Kelurahan Ciamis Lain-lain
29 081223027814 Cisaray 15/05 Margaluyu Cikoneng
32 085793747151 CIGEMBOR Burujul 3/6 Cigembor

37 085224512520 CIAMIS Jalan Panoongan No. 26 002/016 Kelurahan Ciamis Karyawan Swasta
17 MALEBER Bangunsari 5/6 Maleber Karyawan Swasta
28 082219011199 MALEBER Bangunsari 4/6 Kelurahan Maleber Karyawan Swasta
0 LINGGASARI Cimanngu 5/1 Kelurahan Linggarsari
26 08981507029 Dusun Warung Wetan 3/2 Imbanagara Tidak Bekerja
HEPATITIS)

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil Ditandatangani/dirujuk

HIV Sifilis HBsAG (Y/T)
Status GPA Umur Kehamilan Taksiran Partus HIV
R/NR R/NR R/NR
Tgl Masuk PDP

G2P1A0 10 NR NR NR

- 13 NR NR NR
G1P0A0 13 NR NR NR

G2P1A0 32 NR NR NR

G1P0A0 16 NR NR NR

G3P3A0 12 NR NR NR

G1P0A0 11 NR NR NR

G2P1A1 17 NR NR NR
G1P0A0 6 NR NR NR

G2P1A0 31 NR NR NR
- 19 NR NR NR

- 10 NR NR NR

- 19 NR NR NR

G2P1A0 19 NR NR NR

G2P1A0 18 NR NR NR
G5P3A1 39 NR NR NR

- 12 NR NR NR
- 16 NR NR NR
- 6 NR NR NR
- 10 NR NR NR

- 6 NR NR NR
G1P0A0 20 NR NR NR
G2P1A1 7 NR NR NR
G1P0A0 31 NR NR R
G2P0A0 23 NR NR NR
- 22 NR NR NR
- 38 NR NR NR
- 11 NR NR NR
G1P0A0 28 NR NR NR
G3P0A2 5 NR NR NR
G2P10A 14 13 Maret 2024 NR NR NR
G1P0A0 12 24 Maret 2024 NR NR NR
G2P1A0 32 11-Nov-23 NR NR NR
G1P0A0 26 NR NR NR
G1P0A0 10 9-Apr-24 NR NR NR
G2P0A2 11 10-Apr-24 NR NR NR
G2P1A0 27 NR NR NR
G3P2A2 23 02 Februari 2024 NR NR NR

G3P2A1 25 02 Januari 2023 NR NR NR

G2P0A1 10 16-Apr-24 NR NR NR
G1P0A0 10 11-Apr-24 NR NR NR
G3P2A0 32 17-Nov-23 NR NR NR
G1P0A0 26 30 Desember 2023 NR NR NR
G2P1A0 11 10-Apr-24 NR NR NR
G3P2A0 99 NR NR NR
G1P0A0 37 16 Oktober 2023 NR NR NR
G2P0A1 7 15 Mei 2024 NR NR NR
G3P0A2 6 NR NR NR
G4P3A0 32 NR NR NR
G3P1A1 6 23 Mei 2024 NR NR NR

G2P1A0 6 21 Mei 2024 NR NR NR

G1P0A0 9 NR NR NR
G5P2A2 14 5-Apr-24 NR NR NR
G1P0A0 36 28 Oktober 2023 NR NR NR
G1P0A0 13 9-Apr-24 NR NR NR
 Bumil Ditandatangani/dirujuk
(Y/T)
Faskes Rujukan TTL
HIV SIFILIS
HEP B
Tgl Mendapat/ Memulai ARV Ditangani Diobati adequat
T
 Persalinan

Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya? (Y/T) Pasangan diperiksa SIFILIS? (Y/T)
Jumlah Anak dilahirkan Tempat

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
alinan Pemantaun Bayi d

DBS EID pada usia 6 -8 mgg (Tanggal) Konfirmasi EID dlm 12 bln (Tanggal)
Tanggal Profilaksis ARV (Tanggal)
Tanggal Hasil Tanggal Hasil
Pemantaun Bayi dari Ibu HIV

anak balita yang dideteksi serologis HIV usia > 9 bln (Tanggal)
balita + dirawat di PDP (Tanggal)
Tanggal Hasil
 Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan B
Tgl/ Jam Imunisasi
Usia < 2 thn diperiksa sifilis
balita + mendapat ARV (Tanggal) bayi ditangani/ dirujuk (Y/T)
HB 0 HBIg
Tanggal Hasil
 Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Keterangan
HBsAg Anti HBs
DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
Tanggal Hasil Tgl Hasil

Lingkungan Cimandala 3/3 Kelurahan Benteng

Kecamatan Ciamis Provinsi Jawa Barat
Lingkungan Sinar Mawar 004/007 Kelurahan Cigembor
Kota Ciamis Provinsi Jawa Barat
Kota Kidul 3/9 Ciamis Provinsi Jawa Barat
Sikuraja 5/9 Kelurahan Linggarsari Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
Perum Lembah Medina 2/12 Kelurahan Linggasari
Kecamatan Ciamis Provinsi Jawa Barat
Bangunsari 2/5 Kelurahan Benteng Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
Babakan 3/5 Kelurahan Sindanfrasa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
Babakan 3/5 Kelurahan Sindangrasa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat

Pasir Angin 3/8 Kelurahan Kertasari Kabupaten Ciamis

Provinsi Jawa Barat

Karangsari 3/11 Kelurahan Maleber Kabupaten Ciamis

Provinsi Jawa Barat
Cibuntu 3/11 Kelurahan Kertasari Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
Pasir Angin 2/8 Kelurahan Kertasari Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
Lingkungan Sikuraja 2/10 Kelurahan Linggarsari
Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat

Kersikan 30/12 Handapherang Kabupaten Ciamis

Provinsi Jawa Barat
Bangunsari 3/6 Kelurahan Maleber
Cibitung Girang 2/7 Kelurahan Kertasari
Linggarsari 3/9
Kalapajajar 4/7 Ciamis Kelurahan Ciamis Kabupaten
Ciamis Provinsi Jawa Barat
Cigembor 3/7
Kertasari 2/6
Dusun Kelewih 004/004 Saguling Baregbeg
Kertasari 2/5
Sindangrasa 4/4
Linggarsari 4/7
Sindangrasa 3/10
Ciamis 1/1
Maleber 5/7
Linggarsari 2/2
Cigembor 6/5
Imbanagara 2/8

Cimandala 003/009 Kelurahan Sindangrasa

Jln. Limus Nunggal Utara 001/005

Lingkungan Cimandala 002/004 Kelurahan Benteng

Jl. Ir H. Juanda 4/10 Ciamis
Dusun Desa 4/8 Baregbeg
Sukamulya 2/21 Ciamis
Sindangrasa 2/5
Bojongsari 2/12 Maleber
Sukamulya 5/21 Ciamis
Cibitung Girang 3/6 Kertasari

Karang 4/30 Kelurahan Ciamis

Cisaray 15/05 Margaluyu Cikoneng
Burujul 3/6 Cigembor

Jalan Panoongan No. 26 002/016 Kelurahan Ciamis

Bangunsari 5/6 Maleber
Bangunsari 4/6 Kelurahan Maleber
Cimanngu 5/1 Kelurahan Linggarsari
Dusun Warung Wetan 3/2 Imbanagara