Załącznik do Zarządzenia nr 450/2023

Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 25 października 2023 r

UWAGA:

Wniosek należy wypełnić czytelnie, WIELKIMI literami, bez skreśleń i poprawek po zapoznaniu się z pouczeniem

i złożyć tylko z załącznikami dotyczącymi Wnioskodawcy.

Urząd Miasta
w Czeladzi
WNIOSEK

o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego w budynku mieszkalnym przy ulicy 21 Listopada 23 w
Czeladzi

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca)

Imię*

Nazwisko*

-
Adres zamieszkania* (kod pocztowy, miejscowość)

Adres zamieszkania* (ulica, nr budynku, nr lokalu)

Adres korespondencyjny (jeśli inny od zamieszkania)

Nr telefonu1

Adres e-mail1

II. WNIOSKUJĘ O LOKAL MIESZKALNY:2

Powierzchnia 26m2-38m2 Powierzchnia 39m2-49m2 Powierzchnia 50m2-66m2

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie numeru telefonu i/lub adresu e-mail do celów
związanych z obsługą wniosku w tym: nawiązywanie połączeń telefonicznych oraz przesyłanie wiadomości SMS
i MMS dotyczących Wniosku. Jeżeli zostaniecie Państwo wpisani na listę najemców, numer telefonu i/lub adres e-
mail zostaną przekazane Spółce SIM Zagłębie Sp. Z o.o. w celu nawiązania kontaktu i zawarcia umowy najmu.
Niniejsza zgoda obowiązuje od dnia udzielenia do dnia jej odwołania.

Niniejszą zgodę można odwołać w dowolnym momencie. W tym celu proszę skontaktować się z Urzędem Miasta
w Czeladzi. Szczegółowe informacje znajdują się w Streszczeniu Polityki Prywatności.

*Dane obowiązkowe
1
Proszę o zaznaczenie przynajmniej jednej formy kontaktu
2
Należy zaznaczyć jedna odpowiedź. Wybór ma charakter informacyjny