Filozofski fakultet u Zagrebu

Odsjek za fonetiku

Psihogene disfonije
Esej
Govorni poremećaji i metodika njihovog popravljanja

Profesorica: izv.prof.dr.sc. Adinda Dulčić

Studentica: Adrijana Čačko
Zagreb, svibanj, 2021.
Uvod

Svakodnevno prenosimo informacije jedni drugima i to na puno više načina nego smo svjesni.
Komunikacija je jedna od važnijih čovjekovih karakteristika. Ono što prati komunikaciju
odnosno govor kao takav je i neverbalna komunikacija koja također sudjeluje u kreiranju
poruke, međutim malo ljudi obraća pažnju na sam glas i karakteristike glasa. Ne povezuju
karakteristike glasa s karakteristikom osobe. Po glasu možemo zaključiti koliko osoba ima
godina, ili čak odrediti spol. Možemo odrediti ima li ta osoba kakvih zdravstvenih problema
ili psihičkih. Iako sami nismo toga svjesni, glas nečije osobe nam puno otkriva kakva je ona,
je li ta osoba možda sretna jer govori u višem registru nego inače, ili je samo nervozna,
uzbuđena. Po glasu možemo stvoriti sliku karaktera neke osobe. Konstantan stres, strah i
napetost, ozbiljno mogu narušiti naše psihofizičko zdravlje što uvelike može utjecati na
kvalitetu glasa. Ne mora nužno značiti da osoba ima nekakav poremećaj ako odjednom ima
promukao ili tihi glas. Zato je bitno, ako se stanje ponovi ili oduži, otići stručnjaku kako bi se
otkrio uzrok. Postoji multidisciplinarni tim koji se sastoji od logopeda, psihologa i fonijatra
koji problem proučavaju, a logoped provodi terapiju ako je to potrebno. Međutim, bitno je
naglasiti kako su psihogene disfonije neistražen poremećaj i da se još uvijek proučava kako
uopće do njih dolazi i kako ih pravilno tretirati.
Definiranje i etiologija psihogenih disfonija

Kako se kroz povijest mijenjala medicina, tako se i mijenjao pogled na samu psihogenu
disfoniju i na tretman iste. Početak možemo pronaći u staroj Grčkoj gdje se gubitak glasa
definirao kao stanje histerije i najčešće su se nalazile kod ženske populacije. Histerija dolazi
od grčke riječi hysteria što znači maternica. Tako se smatralo da kod veće akumulacije stresa
može doći do pomicanja maternice prema grlu stvarajući na taj način neki pritisak i neku
napetost u grlu, što je dovodilo do gubitka glas (Tadić, 2019 ). Sa Sigmundom Freudom došlo
je mišljenje da se potisnute emocije mogu pretvoriti u neki oblik tjelesne ekspresije što priječi
put normalnom funkcioniranju senzomotornog puta. On je tu uvelike stavljao naglasak da
osoba koja ima psihogenu disfoniju je ujedno psihički nestabilna osoba, što nije uvijek slučaj,
pa je ta teza odbačena. Psihogena disfonija je najčešća u žena između tridesete i pedesete
godine, ali se može pronaći i u djece i adolescenata. Smatra se da je tome tako jer su žene
osjetljivije i podložnije stresu. Naravno, i kod muškaraca možemo naći psihogenu disfoniju.
Najčešće je to u početku puberteta ili kod nekog traumatskog iskustva, smrt bliske osobe i sl.

Samo definiranje psihogenih disfonija nije lak zadatak i postoje različite polemike oko
terminologije. Nekada su se psihogene disfonije nazivale „neurotični poremećaji glasa“ ili
čak „konverzijski ili histerični simptomi“. Kada se susretnemo s ovakvim nazivljem, složit
ćemo se da to automatski povezujemo s nekim negativnim konotacijama, pa se zato to
nazivlje i izbacilo. Tadić (2019, prema Aronson 1990) definira psihogene disfonije kao
poremećaje glasa koji su rezultat psihološke neuravnoteženosti kao što je to anksioznost,
poremećaj ličnosti i sl. Psihički poremećaji očituju se ne samo u promjeni govora već i glasa
koji tada postaje tih ili preglasan, odnsi se i na promijenu boje uz gubitak obilježja glasa.
Također stresni način života i tzv. kronični stres dovode do velike napetosti u fonacijskom
sustavu, te povišenja glasničkog tonusa, pa se događaju i sekundarne posljedice uz ove
primarne. Afonija, s druge strane, obilježava potpuni gubitak glasa, a psihogena disfonija se
javlja naglo i vezana je uz akutni ili kronični psihički stres koji je nastao zbog dugotrajne
emotivne napetosti. Ponekad se afonija razvija i nakon nekih drugih zdravstvenih probelma
kao što je to akutni laringitis, ali tada nije vezana uz akutne psihičke probleme.
Klasifikacija psihogenih disfonija

Postoji više klasifikacija psihogenih disfonija, no ovdje će biti prikazana klasifikacija

psihogenih disfonija prema Butcher i sur. (2007) Ovaj model klasifikacije temelji se na
Freudovom konceptu konverzije uzimajući u obzir i druge etiološke čimbenike pronađene kod
ove populacije. Razlog prijedloga ovog modela je nezadovoljstvo s postojećim
klasifikacijskim sustavom. Ne umanjuje se važnost klasifikacije prema Dijagnostičkom i
statističkom priručniku za duševne poremećaje kao ni prema Međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i srodnih zdravstvenih problema, međutim, vjerovanja su kako postoje manjkavosti, ali
i potrebe za detaljnijim opisom i izmjenama u klasifikacijskom sustavu psihogenih disfonija.
Prema tome, predlažu model klasifikacije psihogenih disfonija i afonija, gdje se detaljno može
vidjeti vrsta, anamneza i znakovi koje osoba trenutno pokazuje. (tablica 1)

Autori razlikuju:

1. Klasične konverzije (histerije),

2. Kognitivno-bihevioralne konverzije,

3. Habitualnu konverziju.

Klasična konverzija odnosno histerija je stanje kod kojeg se jasno može vidjeti da postoji
psihopatologija i uz to se javlja povremena ili dugotrajna afonija. Karakteristično je za
pacijenta da je pasivan, nesvjestan ozbiljnosti svog stanja, ne prihvaća dobro terapiju, negira
problem. Obično se javlja kod osoba sa psihogenom afonijom.

Kognitivno-bihevioralne konverzije opisuju većinu slučajeva psihogene disfonije i afonije.

Potaknute velikom količinom stresa, interpersonalnim sukobima, praćene su velikom
mišićnom napetošću, anksioznošću i teškoćama izražavanja svojih osjećaja i stavova. Odnose
se i na psihogene disfonije i afonije, te objašnjavaju zašto većina osoba sa psihogenom
afonijom relativno brzo postigne zvučnost.

Habitualna konverzija je stanje koje je vrlo rijetko, a opisuje osobe kod kojih je i dalje
prisutna psihogena disfonija, odnosno afonija iako su sukobi ili neki 24 precipitirajući stresori
otklonjeni. Takve osobe su imale dugotrajne faze psihogene disfonije ili afonije, što je
rezultiralo automatizacijom takvog načina govorenja, stoga im je potrebna pomoć kako bi
opet mogle uspostaviti urednu vokalnu kvalitetu glasa.
Tablica 1. Razlikovna obilježja vrsta psihogenih disfonija i afonija prema Butcher i sur. (2007)
Klasična konverzija
(histerija)
Rijetka, prevalencija: 5%
Osoba pokazuje simptome
poremećaja ličnosti,
probleme uzrokovane
ozbiljnim životnim
iskustvima, traumama i
socijalnim tabuima koji se
tiču izražavanja agresije ili
seksualnosti.
Izloženost negativnim
životnim situacijama ili
sukobima vezanim uz
izražavanje agresije ili
seksualnosti.
Osoba koristi negiranje i
represiju kao obrambene
mehanizme.
Kognitivno-bihevioralna
konverzija
Učestala, prevalencija:95%
Osoba pokazuje simptome
poremećaja ličnosti, probleme
uzrokovane nekim stresnim
životnim događajima, traumama
ili socijalnim tabuima koji se
tiču asertivnosti i izražavanja
osjećaja, što dovodi do
smanjenog samopouzdanja,
samopoštovanja i osjećaja
bespomoćnosti.
Izloženost negativnim životnim
situacijama ili sukobima
vezanim uz izražavanje osjećaja.
Osoba koristi supresiju
(potiskivanje) kao obrambeni
mehanizam.
Habitualna konverzija
Rijetka, prevalencija nepoznata
Osoba pokazuje simptome
poremećaja ličnosti, probleme
uzrokovane nekim stresnim
životnim događajima,
traumama ili socijalnim
tabuima koji se tiču
asertivnosti i izražavanja
osjećaja, što dovodi do
smanjenog samopouzdanja,
samopoštovanja i osjećaja
bespomoćnosti.
Izloženost negativnim
životnim situacijama ili
sukobima vezanim uz
izražavanje osjećaja.
Osoba koristi supresiju
(potiskivanje) kao obrambeni
mehanizam.
Dijagnostika psihogenih disfonija

Dobra dijagnostika prvi je korak ka odabiru uspješne terapije. Psihogene disfonije zahtijevaju
multidisciplinaran pristup. Važno je naglasiti kako je ovo dugotrajan proces. Stručnjaci koji
procjenjuju ovakav tip poremećaja su tim koji se sastoji od logopeda, fonijatara i psihologa, a
može se uključiti i vokalni trener. Također, profesori pjevanja, logopedi specijalizirani za
poremećaje glasa, psiholozi koji su se specijalizirali u području poremećaja glasa pa čak i
fizijatri. Obzirom da je sam proces dug , idealno bi bilo da se pretrage i procjena vrši u klinici
gdje su dostupni svi navedeni stručnjaci.

Tijek same procjene ide ovako: Kad osoba postane svjesna svoje teškoće, obrati se svom
obiteljskom liječniku. Po potrebi liječnik dalje traži dodatne pretrage kod fonijatra. Fonijatar
pregledava glasnice i vokalni trakt općenito i utvrđuje ima li organskih uzroka. Tehnološki
napredak omogućio je znatan napredak u dijagnostici i dokumentaciji fonacijske funkcije te
su uvedeni aparati i postupci kao što su kompjutorsko snimanje i arhiviranje fonacijske
dinamike i vibratornog mehanizma glasa, što omogućuje automatski ispis niza fonacijskih
parametara kao i kasniju analizu. Korištenjem digitalnih kamera i odgovarajuće askustičke
opreme dobivamo znatno uvećanu laringealnu sliku i niz akustičkih parametara važnih u
laringealnoj dijagnostici (temeljna frekvencija, jitter, shimmer, odnos signala i šuma, razine
tremora glasa, razinu turbulencije itd). Također je temeljem akustičke strukture glasa i govora
moguće simulirati morfologiju i funkciju fonatornog trakta, što pruža neslućene
mogućnosti dijagnoze na daljinu korištenjem prijenosa glasa. Kod pregleda su glasnice su
normalna izgleda, uredno se abduciraju pri disanju. U odnosu prema paralizama glasnica
važno je znati da su pri psihogenoj afoniji očuvane ostale refleksne aktivnosti grkljana. Tako
se glasnice ipak normalno primiču kad bolesnik zakašlje, a kašalj je glasan -
sonoran. Glasovnom terapijom treba uspostaviti normalan glas, ali to simptomatsko liječenje
valja povezati sa psihijatrijskim postupkom, jer se u većini slučajeva radi o konverzivnoj
neurozi. Ukoliko se ispostavi da je poremećaj glasa psihogene prirode, osobu se upućuje kod
psihologa i logopeda. Na temelju logopedske procjene, logoped će zatražiti pregled kod
fonijatra i psihologa. Psihološka procjena se radi posljednja, nakon dobivenih nalaza i
mišljenja fonijatra i logopeda. Logoped može vršiti mišićno-skeletni pregled, odnosno pregled
vrata, grkljana, općenito laringealnog prostora, a time i laringealne pozicije te mjeri stupanj
neugode ili boli (ukoliko postoji). Osoba sa psihogenom disfonijom žalit će se na napetost u
vratu, na osjećaj neugode i/ili boli tijekom pregleda. Dijagnoza psihogene afonije se postavlja
bez teškoća na osnovi uočljiva neslaganja između težine glasovnog simptoma i praktički
minimalnoga laringealnog nalaza.

Terapija psihogenih disfonija

Terapija psihogenih disfonija i afonija dugotrajna je i nije nimalo lak proces. Simptomi se
mogu pogoršati ili čak i vratiti. Bitno je naglasiti da u terapiju trebaju biti uključeni stručnjaci:
logoped i psiholog i oni međusobno trebaju iskomunicirati terapiju. Ukoliko se terapija
provodi bez jednog od ovih stručnjaka, postoji velika šansa da terapija neće biti uspješna.
Nekada se psihogena disfonija tretirala na način da se osobu prestraši ili iznenadi kako bi
progovorila. Osobu se čak pokušalo gušiti, iritiralo se grlo, koristili su se električni impulsi, a
negdje se stavljao i kokain na sluznicu. S vremenom su, naravno, metode postale prikladnije,
a ovi pristupi su se prestali koristiti. Bilo da se radi o psihogenoj disfoniji ili afoniji, bitno je
ponajprije osvijestiti da problem uopće postoji. Mnogi nisu ni svjesni problema, ili ako su ga
svjesni često zanemaruju problem. Zato je bitno da logoped razgovara s osobom i objasni
stanje. Cilj terapije psihogenih disfonija je rad na vokalnoj kvaliteti glasa te smanjenju
napetosti, dok kod afonija je primarno restauracija glasa. Budući da povratak glasa pozitivno
utječe na osobu, terapija se u početku usmjerava samo na taj aspekt. U tom je procesu bitno da
osoba postane svjesna kako može vratiti svoj glas. To će ju ohrabriti, umiriti, uliti povjerenje
u logopeda i ojačati njihov odnos. Međutim, potrebno je i objasniti kako povratkom glasa
terapija ne završava. Tadić navodi da osobe misle da jednom kada povrate glas da je terapija
gotova, stoga se prestanu javljati i dolaziti na termine. Važno je naglasiti kako se stanje
afonije može vratiti te da se neovisno o povratku glasa treba raditi na kvaliteti glasa, vokalnoj
higijeni i njezinoj primjeni. (Tadić, 2019)

Na osobe može jako utjecati vanjski stres, što dovodi do dodatnog napora koji može biti
povezan s uzrokom vokalnih teškoća, pa je bitno potaknuti osobu na korištenje tehnika
opuštanja. Termin „opuštanje“ podrazumijeva realno reagiranje na okolinu s minimalnim
utroškom energije. (Tadić, 2019) Međutim, određena količina fizičke napetosti i mišićnog
tonusa je zdrava, stoga logoped treba nadgledati opuštanje i odrediti granicu kada je
dostignuta dovoljna opuštenost. Provođenje relaksacije najbolje je činiti tako da osoba sjedi
na tvrdoj stolici, ravnih leđa, dok noge lagano dodiruju tlo .Nakon što se postigne opuštenost
cijelog tijela, odmah se može započeti s vježbama fonacije kako bi se vidio utjecaj opuštanja
na vitalni kapacitet i posljedično na vrijeme foniranja i kvalitetu glasa tijekom fonacije.
Vježbe disanja su također dobra pomoć kod opuštanja. Iako su vježbe disanja naglašene kod
vokalnih profesionalaca, bitan su dio terapije i kod drugih. Logoped daje upute kako razvijati
kontrolu izdisaja kroz različite zadatke produžavanja (npr. produžavanje vokala),
automatizirane radnje (npr. brojanje do pet pri izdisaju) i lagano foniranje . Neznatan porast
udaha i duži izdah mogu dati trenutan učinak u smanjenju vokalnog napora i poboljšanju opće
kvalitete glasa. Međutim pokazalo se kako je sama vokalna terapija nedostatna jer zanemaruju
drugu stranu, a to je psiha. Bitno je naglasiti kako je vrlo malo podataka o dugoročnoj
uspješnosti terapije.

Zaključak
Na temelju članka se može zaključiti kako su psihogene disfonije uvelike neistraženo
područje i daju velik prostor za istraživanje. Sama terminologija i definiranje same psihogene
disfonije je neusuglašeno, pa je velika vjerojatnost da dosta slučajeva nije ni prepoznato, pa
tako ni tretirano. Primarni problem se nalazi u psihološkim mehanizmima, a sekundarni u
vokalnim mehanizmima. Nejasno je zašto se kod nekih osoba ti problemi reflektiraju na glas,
a kod drugih ne. Psihogeni poremećaji mogu se pojaviti i u obliku afonije, što je ozbiljniji
problem. Sama dijagnostika uključuje tim stručnjaka odnosno multidisciplinarni tim koji se
sastoji od logopeda, fonijatra i psihologa. Terapija koju provodi logoped zasniva se na
metodama opuštanja i disanja. Postoji malo podataka koji govore o uspješnosti terapije.
Problem je i u tome što su tretmani različiti, nekada se primarni i sekundarni problem tretira
zajedno, a nekad odvojeno. Ukoliko se poteškoća tretira odvojeno, uspješnost terapije je vrlo
mala. Naglasak je na dodatnoj edukaciji fonijatara, logopeda i psihologa i njihovoj uskoj
suradnji kako bi se došlo do veće kompetentnosti u ovom području.
Literatura:

Ena Tadić, Psihogena disfonija, Logopedija, Vol.9 no.2,2019.

https://hrcak.srce.hr/234437