ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

NA UDZIAŁ DZIECKA W WYCIECZCE SZKOLNEJ

Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki:

…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, klasa)

w wycieczce szkolnej do

…………………………………………………………………………
(miejsce wycieczki)

w terminie

…………………………………………………………………………
(data wycieczki)

Oświadczam, że:

1. Zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem wycieczki i w pełni go akceptuję.

2. Omówiłam/omówiłem z dzieckiem regulamin wycieczki.
3. Przekazałam/przekazałem organizatorowi wszystkie uwagi dotyczące mojego
dziecka, zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą (m.in. choroby, alergie, uczulenia,
zażywane leki).
4. Moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w wycieczce.
5. Wyrażam zgodę na leczenie ambulatoryjne mojego dziecka w razie wypadku
lub choroby.
6. Biorę odpowiedzialność za dowóz dziecka na miejsce zbiórki i jego odbiór
po zakończeniu wycieczki.

………………………………. …………………………………………………………
(data) (czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych)