रोगी के ट कैनाल टमट (RCT) क

सहम त /कंसट
दनांक
म ................. ........................... पता/प त..................
पता..........
इलाज /RCT के दौरान न ेतन ओष ध, तथा अ य रसायन, सुइयां/FILES
के मुझपर उपयोग, तथा मेरे हत म कये जाने वाले कसी भी तरह के इलाज म बदलाव के लए,
अपने द त च क सक को अ धकृत करता/करती ँ।
साथ ही यह सहम त दे ता/ दे ती ँ क,-

मुझे ट केनाल टमट (RCT) क या को व तार से मेरी अपनी सरल भाषा मे च ो ओर मॉडल
ारा मेरे दं त च क सक ारा बता द गयी है।

मुझे प प से यह भी बता दया गया है क यह इलाज सं मत दाँत को बना नकाले बचाने का

अं तम वक प है। अ यथा दांत नकाला जाएगा।

मुझे प प से बताया गया है क यह या ज टल और सू म है,

जसमे व भ रसायन तथा सू म सुइय (अ त लचीली, नकल- टाइटे नयम , टलेस ट ल धातु) का
उपयोग कर, दांतो क आंत रक नस ओर सरंचना क सफाई क जाती है, जसमे च क सक को
काफ समय और साम ी लगती है। जसमे मुझे 3 से 4 बार च क सा के लए आना होगा।

मुझे प प से बताया गया है क इलाज के पूण होने के बाद भी यह नही कहा जा सकता है, क
दाँत भ व य म औसतन कतने समय तक व थ ओर दद र हत रहेगा। अथात इलाज क कसी भी
तरह क कोई यारंट नही है।
भ व य म दांतदद होने पर दांत नकालना पड़ सकता है।

मुझे सु प प से बता दया गया है, क कभी कभी क ही प र थ तय म

दांत क आंत रक टे ड़ी सू म सरंचना क सफाई के दौरान, सू म सुई का व छे द/टू टना/सेपरेशन
होना , संभव है, या अ य कारण से दद और सं मण का बना रहना संभव है।
जसमे ऐसी थ त म मेरा दं त च क सक , मुझे बताकर, मेरे वा य हत मे, दं त च क सा प द त के
बदलाव का अ धकार रखता है
जैसे क -
1, दांत के नकालने का, परामश।

2, या, सुई समेत दांत सील करके, ओर भ व य म दांत दद होने पर दांत नकालने का , परामश।

3, या मुझे कसी अ य व श एमडीएस च क सक को रेफेर करने के परामश का पूण अ धकार

रखता है।

रोगी तथा गवाह/ अटडर का ह ता र/अंगठ

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