Załacznik nr 1b Pakiet Standard

PAKIET STANDARD – PRACOWIK - CZŁONKOWIE RODZINY PRACOWNIKA

Konsultacje specjalistów wariant podstawowy

Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych Placówkach medycznych, w sytuacjach: chorobowych oraz pomocy w nagłych
zachorowaniach.
Usługa zawiera: wywiad, poradę Lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji
terapeutycznej oraz monitorowania leczenia i dotyczy konsultacji w następującym zakresie:
interny pediatrii Lekarza medycyny rodzinnej

Uwaga:
Usługa Konsultacje specjalistów wariant podstawowy nie obejmuje: konsultacji Lekarzy dyżurnych, konsultacji Lekarzy ze stopniem doktora
habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również Lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora
zwyczajnego.

Konsultacje specjalistów wariant III Orlen

Usługa obejmuje nielimitowany dostęp do konsultacji Lekarzy w ambulatoryjnych Placówkach medycznych w sytuacjach chorobowych, pomocy
w nagłych zachorowaniach oraz poradnictwa ogólnomedycznego.

Konsultacje specjalistyczne obejmują: wywiad, poradę lekarza specjalisty wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia
diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia.

W przypadku:
Pacjentów powyżej 18 r.ż. – wizyty bez skierowania dotyczą konsultacji w następującym zakresie:
 alergologii  ginekologa – endokrynologa  onkologii
 chirurgii ogólnej  hematologii  ortopedii
 dermatologii  kardiologii  pulmonologii
 diabetologii  laryngologii  proktologii
 endokrynologii  nefrologii  reumatologii
 gastroenterologii  neurologii  urologii
 ginekologii  okulistyki

Pacjentów do 18 r.ż. – wizyty bez skierowania dotyczą konsultacji w następującym zakresie:

 chirurgii  laryngologii  ortopedii
 dermatologii  neurologii
 ginekologii (od 16 r.ż.)  okulistyki

Pacjentów powyżej 18 r.ż. – wizyty wymagają skierowania od Lekarza ambulatoryjnej Placówki medycznej i dotyczą konsultacji w
następującym zakresie:
 ginekologa-onkologa
 anestezjologii  hepatologii
 angiologii  immunologii
 audiologii  lekarza chorób zakaźnych
 chirurga gastrologa  rehabilitacji medycznej
 chirurga naczyniowego  neonatologii
 chirurga onkologa  neurochirurgii
 foniatry  Konsultacja w Poradni osteoporozy i chorób
 geriatry metabolicznych kości

Pacjentów do 18 r.ż. – wizyty wymagają skierowania od Lekarza ambulatoryjnej Placówki medycznej i dotyczą konsultacji w następującym
zakresie:
 alergologii  lekarza rehabilitacji medycznej
 chirurgii – onkologa  nefrologii
 diabetologii  neurochirurgii
 endokrynologii  onkologii
 gastroenterologii  pulmonologii
 ginekologii (do 16. r.ż.)  reumatologii
 hematologii  urologii
 kardiologii

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 1 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

Uwaga:
Usługa Konsultacje specjalistów wariant II nie obejmuje: konsultacji Lekarzy dyżurnych, konsultacji Lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego
lub tytułem naukowym profesora, jak również Lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego.
Również pozostałe konsultacje są odpłatne.

Konsultacje specjalistów: psychiatra, psycholog, androlog, seksuolog, logopeda

Usługa umożliwia Pacjentowi skorzystanie z 3 konsultacji u każdego specjalisty w 12-miesięcznym okresie obowiązywania umowy (rok
kalendarzowy) w ambulatoryjnych Placówkach medycznych, w zakresie:

W przypadku:
Pacjentów powyżej 18 r.ż.– wizyty bez skierowania, dotyczą konsultacji w zakresie:
psychiatrii seksuologii logopedy
psychologii andrologii

Pacjentów do 18 r.ż.– wizyty bez skierowania, dotyczą konsultacji w zakresie:

psychiatrii psychologii logopedy

Uwaga:
Usługa obejmuje: wywiad, poradę specjalisty wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej
decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. Usługa nie obejmuje konsultacji profesorskich, surdo- i neurologopedii, jak również
prowadzenia terapii.

Konsultacje profesorskie
Usługa umożliwia Pacjentowi skorzystanie za skierowaniem od Lekarza z ambulatoryjnej Placówki medycznej z konsultacji Lekarzy ze stopniem
doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również Lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i
profesora zwyczajnego. Usługa (o ile jest dostępna w ambulatoryjnych Placówkach medycznych obejmuje ten sam zakres konsultacji, jaki
przysługuje Pacjentowi na podstawie Umowy spośród Konsultacji specjalistów w wariantach: podstawowy, podstawowy – z dopłatą, I, I – z
dopłatą, I plus, I plus – z dopłatą, II, II – z dopłatą, II plus, II plus – z dopłatą, III lub IV).

Zabiegi pielęgniarskie
Usługi obejmujące pomiary podstawowe, drobne zabiegi w tym diagnostyczne, zgodnie z kompetencjami wykonywane przez pielęgniarkę lub
położną samodzielnie lub na zlecenie Lekarza, w ambulatoryjnych Placówkach medycznych. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych
uzależniony jest od zakresu konsultacji Lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach zakresu usług, wieku Pacjenta i dostępności
zabiegu w ambulatoryjnej Placówce medycznej.

Zabiegi pielęgniarskie obejmują:

Zabiegi ambulatoryjne pielęgniarskie:

Iniekcja dożylna Pomiar temperatury ciała Mierzenie RR / ciśnienia

Iniekcja podskórna / domięśniowa
Kroplówka w sytuacji doraźnej
Podanie leku doustnego w sytuacji
doraźnej
(bez skierowania Lekarza) (bez skierowania Lekarza)
Założenie / zmiana / usunięcie – Pomiar wzrostu i wagi ciała
opatrunek mały (bez skierowania Lekarza)
Pobranie krwi Usługa położnej w gabinecie – badanie
palpacyjne piersi

Uwaga:
Materiały i środki medyczne takie, jak: opatrunki, bandaże, venflon, strzykawki, waciki, plastry, igły, surowica – antytoksyna tężcowa, środki
dezynfekujące, użyte do ww. zabiegów, są bezpłatne. Za pozostałe materiały i środki medyczne zużyte do ww. zabiegów od Pacjenta
pobierana jest opłata

Konsultacje lekarzy dyżurnych wariant II

Usługa obejmuje wyłącznie pomoc doraźną, podstawową w nagłym zachorowaniu lub w urazach wymagających wstępnego zaopatrzenia, które
wystąpiły w ciągu 24 h od momentu przyjęcia zgłoszenia chęci odbycia konsultacji. Lekarze dyżurni są dostępni w godzinach pracy
ambulatoryjnych Placówek medycznych odrębnie, wyłącznie w dniu jej zgłoszenia. Usługa nie obejmuje świadczeń zdrowotnych udzielanych w
celu ratowania życia i zdrowia zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2006.191.1410 ze zm.).

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 2 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

Usługa zawiera: wywiad, poradę Lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia wstępnej diagnozy, podjęcia decyzji
terapeutycznej i dotyczy konsultacji w następującym zakresie (o ile nw. konsultacje są dostępne w placówce):
interny pediatrii lekarz medycyny rodzinnej

W przypadku Pacjentów powyżej 18 r.ż., dodatkowo (o ile nw. konsultacje są dostępne w placówce):
chirurgii ogólnej ortopedii

Zabiegi ambulatoryjne wariant II Orlen

Usługi obejmujące pomiary podstawowe zabiegi, w tym diagnostyczne, niewymagające hospitalizacji oraz reżimu sali operacyjnej. Zgodnie
z kompetencjami wykonywane przez Lekarza lub pielęgniarkę lub położną, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub poza
konsultacją lekarską w ambulatoryjnych Placówkach medycznych. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych uzależniony jest od
zakresu konsultacji Lekarzy, do których Pacjent jest uprawniony w ramach zakresu usług, wieku Pacjenta i dostępności zabiegu w wyznaczonej
ambulatoryjnej Placówce medycznej.
Zabiegi ambulatoryjne obejmują:
Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie:
Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza – niechirurgiczne
Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne:
Szycie rany do 1,5 cm Usunięcie innego ciała obcego bez Usunięcie szwów po zabiegach
Usunięcie kleszcza – chirurgiczne nacięcia wykonywanych poza Placówkami
Usunięcie kleszcza – niechirurgiczne Usunięcie szwów w gabinecie medycznymi MED – kwalifikacja
Założenie / zmiana / usunięcie – zabiegowym po zabiegach przypadku po ocenie Lekarza
opatrunek mały (niewymagający wykonywanych w ambulatoryjnych (nie wykonujemy zdejmowania szwów
opracowania chirurgicznego) Placówkach medycznych po porodzie)
Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne:
Badanie trąbek słuchowych Usunięcie tamponady nosa Usunięcie szwów po zabiegach
przedmuchiwanie Zaopatrzenie krwotoku z nosa – dwie laryngologicznych wykonywanych poza
Kateteryzacja trąbki słuchowej strony Placówkami medycznymi– kwalifikacja
Płukanie ucha Zaopatrzenie krwotoku z nosa – jedna przypadku po ocenie Lekarza
Usunięcie ciała obcego z nosa / ucha strona Donosowe podanie leku
Proste opatrunki laryngologiczne Usunięcie szwów w gabinecie obkurczającego śluzówki nosa
Koagulacja naczyń przegrody nosa zabiegowym po zabiegach w sytuacji doraźnej
Elektrokoagulacja naczyń przegrody laryngologicznych wykonywanych Założenie / zmiana / usunięcie sączka w
nosa w ambulatoryjnych Placówkach przewodzie słuchowym zewnętrznym
medycznych
Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne:
Standardowe* badanie dna oka Usunięcie ciała obcego z oka Standardowy* pomiar ciśnienia
Dobór szkieł korekcyjnych Badanie ostrości widzenia śródgałkowego
(nie obejmuje soczewek z płynną Standardowe* badanie Standardowe* badanie widzenia
ogniskową) autorefraktometrem przestrzennego
Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Podanie leku do worka spojówkowego Płukanie kanalików łzowych
(dot. Pacjentów powyżej 18 r.ż.)
Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne:
Dopasowanie drobnego sprzętu Przygotowanie gips tradycyjny – opaska Zdjęcie gipsu – kończyna górna
ortopedycznego – małe stawy Założenie gipsu Założenie / zmiana / usunięcie –
Nastawienie zwichnięcia lub złamania Zdjęcie gipsu – kończyna dolna opatrunek mały
Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne:
Standardowa* dermatoskopia
Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne:
Pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy
 Wprowadzenie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej
 Usunięcie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej

Zabiegi ambulatoryjne alergologiczne:

Odczulanie wraz z konsultacją alergologa
Znieczulenia
Znieczulenie miejscowe: nasiękowe lub powierzchowne

Pozostałe zabiegi ambulatoryjne:

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 3 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

 Biopsja cienkoigłowa skóry / tkanki podskórnej  Operacja skóry nacięcie krwiaka / ropnia z drenażem
 Biopsja cienkoigłowa sutka  Punkcja dostawowa
 Biopsja cienkoigłowa tarczycy  Usunięcie czyraka / drobnego ropnia powłok skórnych
 Biopsja cienkoigłowa węzłów chłonnych (do 1 cm)
 Inhalacja  Założenie lub usunięcie wenflonu
 Iniekcja dostawowa i okołostawowa  Zmiana / założenie / zdjęcie - opatrunek duży

Uwaga:
Materiały i środki medyczne takie, jak: gips tradycyjny, opatrunki, bandaże, venflon, strzykawki, waciki, plastry, igły, surowica – antytoksyna
tężcowa, środki dezynfekujące, szwy i nici chirurgiczne, użyte do ww. zabiegów, są bezpłatne. Za pozostałe materiały i środki medyczne zużyte
do ww. zabiegów, od Pacjenta pobierana jest opłata.

* Standardowe – powszechnie dostępne i powszechnie stosowane na terenie RP

Szczepienia przeciwko grypie i tężcowi

Usługa obejmuje w ramach profilaktyki chorób zakaźnych szczepienia przeciwko grypie sezonowej oraz przeciwko tężcowi (anatoksyna przeciw
tężcową).

Usługa składa się z:

konsultacji lekarskiej przed szczepionki (preparat), wykonania usługi pielęgniarskiej
szczepieniem, w postaci iniekcji.

Szczepienia przeciwko grypie realizowane są w ambulatoryjnych Placówkach medycznych. Możemy zorganizować również wyjazdowe
szczepienia p / grypie sezonowej w miejscu wskazanym przez Zleceniodawcę – dla grup powyżej 30 osób.

Panel badań laboratoryjnych bez skierowania

Usługa jest dostępna dla Pacjentów, którzy ukończyli 18 r.ż. i jest realizowana wyłącznie w ambulatoryjnych Placówkach medycznych. Usługa
obejmuje jednorazowe wykonanie bez skierowania Lekarza (w ciągu 12 miesięcy okresu obowiązywania umowy – rok kalendarzowy), panelu
badań laboratoryjnych, zawierającego:

Mocz – badanie ogólne Cholesterol całkowity Standardowa* cytologia szyjki macicy

Morfologia + płytki + rozmaz Glukoza na czczo (dostępna dla Pacjentów już od 16 r.ż.)
automatyczny

* Standardowe – powszechnie dostępne i powszechnie stosowane na terenie RP

Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa wariant II Orlen

Usługa obejmuje niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej, wykonywane w ambulatoryjnych Placówkach
medycznych. Liczba realizowanych badań nie jest limitowana. Wszystkie badania diagnostyczne dostępne w ramach usługi wykonywane są na
podstawie skierowań wystawionych przez Lekarzy ambulatoryjnych Placówek medycznych, wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu
procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego ww. placówkach.

Diagnostyka laboratoryjna:
Badania hematologiczne i koagulologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania:
 Eozynofilia bezwzględna w  OB / ESR  Czas trombinowy – TT
rozmazie krwi  Rozmaz ręczny krwi  D – Dimery
 Morfologia + płytki + rozmaz  Płytki krwi manualnie  APTT
automatyczny  INR / Czas protrombinowy  Fibrynogen
Badania biochemiczne i hormonalne oraz markery nowotworowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania:
 CRP ilościowo  Bilirubina całkowita  LDL Cholesterol oznaczany
 Transaminaza GPT / ALT  Bilirubina bezpośrednia bezpośrednio
 Transaminaza GOT / AST  Chlorki / Cl  CK (kinaza kreatynowa)
 Amylaza  Cholesterol  LDH – dehydrogen. mlecz.
 Albuminy  HDL Cholesterol  Fosfataza zasadowa /
 Białko całkowite  LDL Cholesterol  Fosfataza kwaśna
 Białko PAPP – a  Fosfor / P

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 4 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard
 GGTP
 Test obciążenia glukozą (4 pkt,
75 g, 0, 1, 2, 3h)
 Glukoza na czczo
 Glukoza 120’ po jedzeniu
 Glukoza 60’ po jedzeniu
 Glukoza test obciążenia 75 g
glukozy po 4 godzinach
 Glukoza test obciążenia 75 g
glukozy po 5 godzinach
 Kreatynina
 Kwas moczowy
 Lipidogram (CHOL, HDL, LDL,
TG)
 Magnez / Mg
 Mocznik / Azot Mocznikowy/ BUN
 Potas / K
 Proteinogram
 Sód / Na
 Trójglicerydy
 Wapń / Ca
 Żelazo / Fe
 Immunoglobulin IgE (IgE
całkowite)
 Immunoglobulin IgA
 Immunoglobulin IgG
Badania serologiczne i diagnostyka infekcji wraz z pobraniem materiału (krew) do badania:
 Serologia kiły podstawowa (VDRL
lub USR lub anty TP) dawniej WR
 ASO ilościowo
 ASO jakościowo
 RF – CZYNNIK
REUMATOIDALNY – ilościowo
 Odczyn Waaler-Rose
 Test BTA
 Grupa krwi AB0, Rh, p / ciała
przeglądowe
 P / ciała odpornościowe
przeglądowe / alloprzeciwciała
(zastępuje P / ciała anty Rh / – /)
Badania moczu wraz z pobraniem materiału (mocz) do badania:
 Mocz – badanie ogólne
 Kwas wanilinomigdałowy (VAM)
w moczu
 Białko w moczu
 Białko całkowite / DZM
 Fosfor w moczu
 Fosfor w moczu / DZM
 Kreatynina w moczu
 Kreatynina w moczu / DZM
 Kwas moczowy w moczu / DZM
Badania bakteriologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii
molekularnej):
 Posiew moczu
 Kał posiew ogólny
 Wymaz z gardła – posiew tlenowy
 Wymaz z jamy ustnej – posiew
tlenowy
 Wymaz z migdałka
Status: dokument o ograniczonym dostępie
 Immunoglobulin IgM  Prolaktyna 120' po obciążeniu
 Kwas foliowy MCP 1 tabl.
 Witamina B12  Prolaktyna 30' po obciążeniu
 Całkowita zdolność wiązania MCP 1 tabl.
żelaza / TIBC – zastępuje  Prolaktyna 60’ po obciążeniu
Saturację Fe MCP 1 tabl.
 Żelazo / Fe 120 min po  Prolaktyna
obciążeniu (krzywa wchłaniania)  TSH / hTSH
 Żelazo / Fe 180 min po  Estradiol
obciążeniu (krzywa wchłaniania)  FSH
 Żelazo / Fe 240 min po  T3 Wolne
obciążeniu (krzywa wchłaniania)  T4 Wolne
 Żelazo / Fe 300 min po  Total Beta-hCG
obciążeniu (krzywa wchłaniania)  LH
 Żelazo / Fe 60 min po obciążeniu  Progesteron
(krzywa wchłaniania)  Testosteron
 Ferrytyna  Testosteron wolny
 Ceruloplazmina  AFP – alfa-fetoproteina
 Transferyna  PSA – wolna frakcja
 Tyreoglobulina  PSA całkowite
 Apolipoproteina A1  CEA – antygen
 Lipaza carcinoembrionalny
 Miedź  CA 125
 Kortyzol po południu  CA 15.3 – antyg. raka sutka
 Kortyzol rano  CA 19.9 – antyg. Raka przewodu
pokarmowego
 HBs Ag / antygen  EBV / Mononukleoza IgG
 P / ciała a-mikrosomalne / Anty  EBV / Mononukleoza IgM
TPO  Różyczka IgG
 P / ciała a-tyreoglobulinowe / Anty  Różyczka IgM
TG  Toksoplazmoza IgG
 CMV IgG  Toksoplazmoza IgM
 CMV IgM  P / ciała p / chlamydia
 HBs Ab / przeciwciała trachomatis IgA
 HCV Ab / przeciwciała  P / ciała p / chlamydia
 Helicobacter Pylori IgG ilościowo trachomatis IgG
 HIV I / HIV II  P / ciała p / chlamydia
 EBV / Mononukleoza – lateks trachomatis IgM
 HBc Ab IgM
 Kwas moczowy w moczu  Kwas delta – aminolewulinowy
 Magnez / Mg w moczu (ALA)
 Magnez / Mg w moczu DZM  Kwas delta – aminolewulinowy
 Mocznik / Azot Mocznikowy / (ALA) w DZM
BUN / w moczu DZM  Potas / K w moczu
 Mocznik / Azot Mocznikowy /  Potas / K w moczu / DZM
BUN w moczu  Katecholaminy (Noradrenalina,
 Sód / Na w moczu Adrenalina) w DZM
 Sód / Na w moczu / DZM  Kortyzol w DZM
 Wapń w moczu  Metoksykatecholaminy w DZM
 Wapń w moczu / DZM  Ołów / Pb w moczu
 Wymaz z migdałka – posiew  Wymaz z nosa
tlenowy  Wymaz z nosa – posiew tlenowy
 Wymaz z ucha – posiew  Wymaz z nosogardła – posiew
beztlenowy beztlenowy
 Wymaz z ucha – posiew tlenowy  Wymaz z nosogardła – posiew
 Wymaz z oka – posiew tlenowy tlenowy
Strona 5 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard

 Wymaz z odbytu posiew w  Wymaz z rany – posiew  Kał posiew w kier. E. Coli
kierunku pać. hem. z gr. B (GBS) beztlenowy patogenne
 Wymaz z pochwy – posiew  Kał posiew w kierunku SS u dzieci do lat 2
beztlenowy  Czystość pochwy (biocenoza  Kał posiew w kierunku Yersinia
 Wymaz z pochwy – posiew pochwy) enterocolitica
tlenowy  Posiew nasienia tlenowy  Wymaz z cewki moczowej
 Wymaz z pochwy w kierunku  Posiew plwociny  Wymaz z cewki moczowej –
GBS  Wymaz z kanału szyjki macicy posiew beztlenowy
 Posiew w kierunku GC (GNC)  Wymaz z kanału szyjki macicy –  Antybiogram do posiewu z
wymaz posiew beztlenowy wymazu gardła, oka, nosa i
z pochwy  Posiew w kierunku GC (GNC) plwociny
 Wymaz z rany wymaz  Antybiogram do posiewu (materiał
z kanału szyjki macicy różny)
Badania kału wraz z pobraniem materiału do badania:
 Kał badanie ogólne  Krew utajona w kale / F.O.B.  Kał na Lamblie ELISA
 Kał na pasożyty 1 próba  Kał na Rota i Adenowirusy
Badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania:
 Standardowa* cytologia szyjki macicy
Badania mykologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii
molekularnej):
 Badanie mykologiczne – posiew  Posiew plwociny w kierunku  Wymaz z migdałka – posiew
w kierunku grzybów paznokieć grzybów drożdż. w kierunku grzybów drożdż.
nogi  Posiew treści ropnia w kierunku  Wymaz z nosa – posiew w
 Badanie mykologiczne – posiew grzybów drożdż. kierunku grzybów drożdż.
w kierunku grzybów paznokieć  Posiew w kierunku grzybów  Wymaz z nosogardła – posiew
ręki drożdżopodobnych wydzielina w kierunku grzybów drożdż.
 Badanie mykologiczne – posiew  Posiew w kierunku grzybów  Wymaz z oka – posiew w
w kierunku grzybów włosy drożdżopodobnych wymaz kierunku grzybów drożdż.
 Badanie mykologiczne – posiew  Wymaz z cewki moczowej posiew  Wymaz z pochwy – posiew w
w kierunku grzybów wymaz ze kierunku grzybów drożdż.
skóry w kierunku grzybów drożdż.  Wymaz z rany – posiew w
 Badanie mykologiczne – posiew  Wymaz z gardła – posiew w kierunku grzybów drożdż.
w kierunku grzybów zeskrobiny kierunku grzybów drożdż.  Wymaz z ucha – posiew w
skórne  Wymaz z kanału szyjki macicy – kierunku grzybów drożdż.
 Kał posiew w kierunku grzybów posiew w kierunku grzybów  Wymaz z jamy ustnej – posiew
drożdż. drożdż. w kierunku grzybów drożdż.
 Posiew moczu w kierunku
grzybów drożdż.
Badania toksykologiczne wraz z pobraniem materiału (krew do badania):
 Digoksyna  Ołów
Szybkie testy paskowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania:
 CRP – test paskowy  Glukoza badanie glukometrem  Troponina – badanie paskowe
 Cholesterol badanie paskowe

Pozostałe badania laboratoryjne:

 17 - ketosterydy w DZM  Kał Clostridium difficile - toksyna A i B
 Badanie cytologiczne płynu np. z torbieli, guzka etc.  Owsiki - wymaz z odbytu
 Badanie histopatologiczne materiał z badania biopsja  Płytki krwi
cienkoigłowa  Posiew beztlenowy wymaz
 Bilirubina całkowita i frakcje (d. Bilirubina pośrednia)  Posiew tlenowy wymaz
 Chlamydia trachomatis antygen met. IIF wymaz  Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z cewki moczowej
 Chlamydia trachomatis antygen met. IIF wymaz z cewki  PRISKA I dla I trymestru (8-13 tydz) (wolna podjedn.
moczowej BHCG, PAPP-A) (tylko poza Warszawą)
 Chlamydia trachomatis antygen met. IIF wymaz z kanału  PRISKA II dla II trymestru (14-22 tydz) (AFP, HCG,
szyjki macicy wolny estriol) (tylko poza Warszawą)
 Cytologiczne badanie błony śluzowej nosa  Próba zgodności serologicznej (jedna jednostka)
 Glukoza i ketony w moczu  Reticulocyty
 Hb A1c - Hemoglobina glikowana  Wymaz spod napletka posiew tlenowy

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 6 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

 Wymaz z języka posiew w kierunku grzybów drożdż.  Wymaz z odbytu posiew w kierunku SS
 Wymaz z odbytu posiew tlenowy
 Borelioza IgG
 Borelioza IgG met. western-blot (test potwierdzenia)
 Borelioza IgM
 Borelioza IgM met. western-blot (test potwierdzenia)
 DHEA-S
 Helicobacter Pylori - antygen w kale
 P/ciała p/jądrowe i p.cytoplazmatyczne (ANA1), test przesiewowy met. IIF
 Witamina D3- metabolit 25 OH

Diagnostyka obrazowa:
Badania elektrokardiograficzne:
 Badanie EKG – spoczynkowe  Założenie standardowego*
 Standardowa* próba wysiłkowa Holtera EKG w gabinecie
Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej Placówce medycznej):
 RTG czaszki oczodoły  RTG barku / ramienia AP obu –
 RTG oczodołów + boczne (2 zdjęcie porównawcze
projekcje)  RTG przedramienia AP + bok
 RTG czaszki PA + bok  RTG przedramienia obu
 RTG czaszki PA + bok + przedramion AP + bok
podstawa  RTG łokcia / przedramienia AP +
 RTG czaszki podstawa bok
 RTG czaszki półosiowe wg  RTG łokcia / przedramienia obu
Orleya AP + bok
 RTG czaszki siodło tureckie  RTG kości skroniowych
 RTG czaszki styczne transorbitalne
 RTG czaszki kanały nerwów  RTG kości skroniowych wg
czaszkowych Schullera / Steversa
 RTG twarzoczaszki  RTG piramid kości skroniowej
 RTG jamy brzusznej inne transorbitalne
 RTG jamy brzusznej na leżąco  RTG ręki bok
 RTG jamy brzusznej na stojąco  RTG ręki PA
 RTG klatki piersiowej  RTG ręki PA obu
 RTG klatki piersiowej – RTG  RTG palec / palce PA + bok /
tomograf skos
 RTG klatki piersiowej + bok  RTG palec / palce PA + bok /
 RTG klatki piersiowej bok z skos obu rąk
barytem  RTG kości łódeczkowatej
 RTG klatki piersiowej inne  RTG stopy AP + bok / skos
 RTG klatki piersiowej PA + bok  RTG stopy AP + bok / skos obu
z barytem  RTG stóp AP (porównawczo)
 RTG klatki piersiowej tarczycy,  RTG kości śródstopia
tchawicy  RTG palca / palców stopy AP +
 RTG kości krzyżowej i guzicznej bok / skos
 RTG nosa boczne  RTG pięty + osiowe
 RTG podudzia (goleni) AP + bok  RTG pięty boczne
 RTG podudzia (goleni) AP + bok  RTG kręgosłupa lędźwiowego
obu + bok
 RTG uda + podudzia  RTG kręgosłupa lędźwiowego AP
 RTG kości udowej AP + bok lewej + bok + skos
 RTG kości udowej AP + bok  RTG kręgosłupa lędźwiowego
prawej bok
 RTG barku / ramienia – osiowe  RTG kręgosłupa lędźwiowo-
 RTG barku / ramienia – osiowe krzyżowego skosy
obu  RTG kręgosłupa lędźwiowo-
 RTG barku / ramienia AP + bok krzyżowego AP + bok
 RTG barku / ramienia AP + bok  RTG czynnościowe kręgosłupa
obu – zdjęcie porównawcze lędźwiowego
 RTG barku / ramienia AP  RTG kręgosłupa piersiowego
Status: dokument o ograniczonym dostępie
 Założenie Holtera RR w gabinecie
 RTG kręgosłupa piersiowego AP
+ bok
 RTG kręgosłupa piersiowego AP
+ bok + skos
 RTG kręgosłupa piersiowego bok
 RTG kręgosłupa piersiowego
skosy
 RTG kręgosłupa szyjnego
 RTG kręgosłupa szyjnego AP +
bok
 RTG kręgosłupa szyjnego bok
 RTG kręgosłupa szyjnego bok +
skosy (3 projekcje)
 RTG kręgosłupa szyjnego skosy
 RTG czynnościowe kręgosłupa
szyjnego
 RTG kręgosłupa AP na stojąco
(skolioza)
 RTG kręgosłupa AP na stojąco +
bok (skolioza)
 RTG łopatki
 RTG miednicy i stawów
biodrowych
 RTG mostka AP
 RTG mostka / boczne klatki
piersiowej
 RTG żuchwy
 RTG zatok przynosowych
 RTG żeber (1 strona) w 2
skosach
 RTG nadgarstka boczne
AP  RTG nadgarstka boczne – obu
 RTG nadgarstka PA + bok
 RTG nadgarstka PA + bok obu
 RTG ręki PA + skos
 RTG ręki PA + skos obu
 RTG nadgarstka / dłoni PA +
bok / skos lewego
 RTG nadgarstka / dłoni PA +
bok / skos prawego
 RTG obu nadgarstków / dłoni PA
+ bok / skos
 RTG nadgarstka / dłoni PA +
bok / skos obu
 RTG rzepki osiowe obu
Strona 7 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard
 RTG rzepki osiowe obu w 2
ustawieniach
 RTG rzepki osiowe obu w 3
ustawieniach
 RTG stawów krzyżowo-
biodrowych – PA
 RTG stawów krzyżowo-
biodrowych – skosy
 RTG stawu biodrowego AP
 RTG stawu biodrowego AP obu
Badania ultrasonograficzne:
 USG jamy brzusznej
 USG układu moczowego
 USG piersi
 USG tarczycy
 USG prostaty przez powłoki
brzuszne
 USG ginekologiczne
transwaginalne
 USG ginekologiczne przez
powłoki brzuszne
 USG narządów moszny (jąder)
 USG ślinianek
 USG transrektalne prostaty
 USG / doppler tętnic szyjnych
i kręgowych
 USG / doppler tętnic kończyn
dolnych
Badania endoskopowe wraz z pobraniem wycinków endoskopowych:
 Anoskopia
 Gastroskopia (z testem
ureazowym)
Rezonans magnetyczny wraz ze standardowymi środkami kontrastowymi:
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy głowy
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy głowy
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy angio głowy
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy głowy+ angio
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy twarzoczaszki
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy jamy brzusznej
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy miednicy mniejszej
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy jamy brzusznej
i miednicy mniejszej
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy klatki piersiowej
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy kręgosłupa
lędźwiowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy kręgosłupa
lędźwiowego
Status: dokument o ograniczonym dostępie
 RTG stawu biodrowego osiowe
 RTG stawu kolanowego AP + bok
 RTG stawu kolanowego AP + bok
obu
 RTG stawu kolanowego boczne
 RTG stawu łokciowego
 RTG stawu skokowo-goleniowego
AP + bok
 USG / doppler tętnic kończyn
górnych
 USG / doppler żył kończyn
dolnych
 USG / doppler żył kończyn
górnych
 USG / doppler aorty brzusznej i
tętnic biodrowych
 USG / doppler naczyń wątroby
(ocena krążenia wrotnego)
 USG / doppler tętnic nerkowych
 USG / doppler tętnic
wewnątrzczaszkowych
 USG stawów biodrowych
 USG stawów biodrowych +
konsultacja ortopedyczna stawów
biodrowych (do 1 roku życia)
 USG stawu kolanowego
 Rektoskopia
 Sigmoidoskopia
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy kręgosłupa
piersiowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy kręgosłupa
piersiowego
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy kręgosłupa szyjnego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy kręgosłupa
szyjnego
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy kręgosłupa
krzyżowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy oczodołów
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy zatok
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy przysadki
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy stawu barkowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stawu barkowego
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy stawu łokciowego
 RTG stawu skokowo-goleniowego
AP + bok obu
 RTG czynnościowe stawów
skroniowo żuchwowych
 Urografia (wraz ze standardowymi
środkami kontrastowymi)
 RTG nosogardła
 RTG barku (przez klatkę)
 RTG barku AP + osiowe
 RTG obojczyka
 USG stawu łokciowego
 USG stawu skokowego
 USG stawu barkowego
 USG tkanki podskórnej
(tłuszczaki, włókniaki etc.)
 USG krwiaka pourazowego
mięśni
 USG węzłów chłonnych
 USG nadgarstka
 USG więzadeł, mięśni, drobnych
stawów
 USG śródstopia
 USG rozcięgna podeszwowego
 USG stawów śródręcza i palców
 USG ścięgna Achillesa
 USG układu moczowego + TRUS
 USG przezciemiączkowe
 Echokardiografia – USG serca
 Kolonoskopia
 Badanie histopatologiczne –
materiału z biopsji endoskopowej
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stawu łokciowego
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy stawu kolanowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stawu kolanowego
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy nadgarstka
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy nadgarstka
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy stawu skokowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stawu skokowego
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy stawu biodrowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stawu biodrowego
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stawów krzyżowo-
biodrowych
 MR – Rezonans magnetyczny
niskopolowy stopy
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy stopy
Strona 8 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard

 MR – Rezonans magnetyczny  MR – Rezonans magnetyczny  MR – Rezonans magnetyczny

niskopolowy kończyny dolnej
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy podudzia
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy uda
Tomografia komputerowa wraz ze standardowymi środkami kontrastowymi:
 TK – Tomografia komputerowa
głowy
 TK – Tomografia komputerowa
głowy (2 fazy)
 TK – Tomografia komputerowa
twarzoczaszki
 TK – Tomografia komputerowa
przysadki mózgowej
 TK – Tomografia komputerowa
zatok
 TK – Tomografia komputerowa
oczodołów
 TK – Tomografia komputerowa
kości skroniowych
 TK – Tomografia komputerowa
szyi
 TK – Tomografia komputerowa
krtani
 TK – Tomografia komputerowa
klatki piersiowej
 TK – Tomografia komputerowa
klatki piersiowej (2 fazy)
 TK – Tomografia komputerowa
klatki piersiowej (HRCT)
 TK – Tomografia komputerowa
jamy brzusznej
 TK – Tomografia komputerowa
jamy brzusznej (2 fazy)
Inne badania diagnostyczne:
 Spirometria bez leku
 Spirometria – próba rozkurczowa
 Audiometr standardowy*
 Densytometria kręgosłup
lędźwiowy (ocena kości
beleczkowej) – screening
 Densytometria szyjka kości
udowej (ocena kości korowej) –
screening
niskopolowy kończyny górnej wysokopolowy ręki
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy przedramienia
 MR – Rezonans magnetyczny
wysokopolowy ramienia
 TK – Tomografia komputerowa  TK – Tomografia komputerowa
jamy brzusznej Trójfazowa kręgosłupa szyjnego +
 TK – Tomografia komputerowa piersiowego + lędźwiowego
miednicy mniejszej  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego +
jamy brzusznej i miednicy lędźwiowego
mniejszej  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa stawu biodrowego
klatki piersiowej i jamy brzusznej  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa stawu kolanowego
klatki piersiowej, jamy brzusznej,  TK – Tomografia komputerowa
miednicy mniejszej stawu skokowego
 TK – Tomografia komputerowa  TK – Tomografia komputerowa
szyi, klatki piersiowej, jamy nadgarstka
brzusznej, miednicy mniejszej  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa stawu barkowego
kręgosłupa szyjnego  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa stawu łokciowego
kręgosłupa piersiowego  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa stopy
kręgosłupa lędźwiowego  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa uda
kręgosłupa lędźwiowego +  TK – Tomografia komputerowa
krzyżowego podudzia
 TK – Tomografia komputerowa  TK – Tomografia komputerowa
kręgosłupa szyjnego + ramienia
lędźwiowego  TK – Tomografia komputerowa
 TK – Tomografia komputerowa przedramienia
kręgosłupa szyjnego +  TK – Tomografia komputerowa
piersiowego ręki
 Badanie uroflowmetryczne  Audiometria impedancyjna z
 Mammografia tympanometrią i oceną odruchów z
mięśnia strzemiączkowego (AI)
 Mammografia – zdjęcie celowane
 Badanie GDX
 Komputerowe pole widzenia
 Otoemisja akustyczna
 Badanie adaptacji do ciemności  Tympanometria
 Pachymetria  Videonystagmografia (VNG)
 EEG standardowe* w czuwaniu

Pozostała diagnostyka obrazowa:

 Konsultacja lekarza radiologa  Rtg pantomogram zębów
 Konsultacja lekarza radiologa profesor  USG ginekologiczne monitorowanie owulacji 1 wizyta
 Mocz - badanie ogólne badanie paskowe  USG ginekologiczne monitorowanie owulacji kolejne
 Pobranie wycinków endoskopowych wizyty
 Podanie kontrastu do TK zakontrastowanie jelita  USG krtani
grubego dodatnim śr. cieniującym  Założenie Holtera EKG z 12 odprowadzeniami
 Podanie kontrastu do TK zakontrastowanie jelita  Założenie Holtera EVENT
grubego wodą
Uwaga:
W związku z rozwojem technologii nazwy lub metody wykonania poszczególnych badań diagnostycznych mogą ulegać zmianie, co nie będzie
ograniczać zakresu usług określonych w niniejszej umowie. Jeżeli efektem zastosowania nowej metody, będzie rozszerzenie ww. zakresu
usług, to usługi wynikające z rozszerzenia zakresu, nie będą objęte zakresem usług. Wynik badania wydawany jest na nośniku zgodnym

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 9 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

z przyjętym standardem w danej placówce. O ile nie zaznaczono inaczej diagnostyka obrazowa w zakresie TK, MR i USG obejmuje prezentację
2D bez dodatkowych opcji (w tym rozszerzonego USG genetycznego).

* Standardowe – powszechnie dostępne i powszechnie stosowane na terenie RP

Testy alergiczne wariant I

Usługa obejmuje testy alergiczne skórne. Testy wykonywane są na zlecenie Lekarza ambulatoryjnej Placówki medycznej wskazanej przez
podwykonawcę, w następującym zakresie:
Konsultacja alergologa – kwalifikacja do testów
Testy alergiczne skórne – testy wykonywane metodą nakłuć wraz z preparatem do testów alergicznych:
testy alergiczne skórne 1 punkt testy alergiczne skórne panel testy alergiczne skórne panel wziewny
pokarmowy

Uwaga:
W związku z rozwojem technologii nazwy lub metody wykonania poszczególnych badań diagnostycznych mogą ulegać zmianie, co nie będzie
ograniczać zakresu usług określonych w niniejszej umowie. Jeżeli efektem zastosowania nowej metody, będzie rozszerzenie ww. zakresu
usług, to usługi wynikające z rozszerzenia zakresu, nie będą objęte zakresem usług.

Prowadzenie ciąży
Usługa obejmuje prowadzenia Ciąży o przebiegu fizjologicznym przez Lekarza w ambulatoryjnych Placówkach medycznych zgodnie z
obowiązującymi standardami i składa się z czynnego poradnictwa zdrowotnego w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu
w następującym zakresie:
Konsultacja ginekologa – prowadzenie Mocz – badanie ogólne Total Beta-hCG
ciąży Morfologia + płytki + rozmaz Wymaz z odbytu posiew w kierunku
Glukoza na czczo automatyczny pać. hem. z gr. B (GBS)
Glukoza test obciążenia 75 g glukozy P / ciała odpornościowe przeglądowe / Wymaz z pochwy w kierunku GBS
po 1 godzinie alloprzeciwciała (zastępuje P / ciała Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz
Glukoza test obciążenia 75 g glukozy anty Rh / – /) z pochwy
po 2 godzinach Różyczka IgG Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz
Grupa krwi AB0, Rh, p / ciała Różyczka IgM z kanału szyjki macicy
przeglądowe Serologia kiły podstawowa (VDRL lub USG ciąży
Estriol wolny USR lub anty TP) USG ciąży transwaginalne
HBs Ab / przeciwciała Standardowa* cytologia szyjki macicy USG ginekologiczne przez powłoki
HBs Ag / antygen Toksoplazmoza IgG brzuszne
HCV Ab / przeciwciała Toksoplazmoza IgM USG ginekologiczne transwaginalne
HIV I / HIV II

Uwaga:
Usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej; badania ultrasonograficzne obejmują prezentację 2D i nie
obejmują rozszerzonego USG genetycznego. Realizacja ww. zakresu badań jest dostępna na podstawie okazania karty przebiegu ciąży
wydanej Pacjentce przez ambulatoryjną Placówkę medyczną. Ww. zakres badań nie ogranicza możliwości skierowania na badania spoza
programu i zakresu usług, ale nie obejmuje ich kosztów – również w przypadku pojawienia się podczas ciąży Pacjentki, wskazań medycznych
do wykonania badań, nieobjętych powyższym programem i zakresem usług.

* Standardowe – powszechnie dostępne i powszechnie stosowane na terenie RP

Fizjoterapia wariant III Orlen

Usługa obejmuje rehabilitację narządu ruchu z następujących wskazań – dotyczy Pacjentów:
po urazach ortopedycznych;
cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów;
cierpiących z powodu chorób zawodowych związanych z narządem ruchu (potwierdzonych);
cierpiących z powodu neurologicznych zespołów bólowych
z zaburzeniami napięcia mięśniowego (dot. rehabilitacji neurokinezjologicznej dla dzieci do 18 r.ż.)
z wadami postawy (dot. rehabilitacji wad postawy dla dzieci do 18 r.ż.)

Usługa jest realizowana na podstawie skierowań Lekarzy (przyjmujących w zakresie ortopedii, neurologii, neurochirurgii, reumatologii,
rehabilitacji medycznej, balneologii) z ambulatoryjnej Placówki medycznej, określających zakres i rodzaj zabiegów rehabilitacyjnych i dotyczy
fizjoterapii prowadzonej w ambulatoryjnych Placówkach medycznych.

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 10 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard
Efektywność i bezpieczeństwo zastosowanej fizjoterapii, podlega nieustannej weryfikacji podczas procesu jej realizacji. W tym celu
fizjoterapeuta z ambulatoryjnej Placówki medycznej może skierować (konsultacja fizjoterapeuty) Pacjenta w trakcie terapii zleconej przez
Lekarza na konsultację lekarską – ustalenie trybu rehabilitacji medycznej (konsultacja dostępna wyłącznie w ramach usługi Fizjoterapia).
Usługa Fizjoterapia jest nielimitowana za wyjątkiem wykonania ogółem 5 zabiegów rehabilitacji (neurokinezjologicznej lub wad
postawy) w 12 miesięcznym okresie obowiązywania umowy (rok kalendarzowy). Fizjoterapia obejmuje następujący zakres zabiegów fizyko- i
kinezyterapii:
Konsultacja fizjoterapeuty
Konsultacja lekarska – ustalenie trybu
rehabilitacji
Fizykoterapia – elektrostymulacja mm.
k. dolnej
Fizykoterapia – elektrostymulacja mm.
k. górnej
Fizykoterapia – fonoforeza kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – fonoforeza kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – fonoforeza kręgosłup
szyjny
Fizykoterapia – fonoforeza nadgarstek
Fizykoterapia – fonoforeza podudzie
Fizykoterapia – fonoforeza przedramię
Fizykoterapia – fonoforeza ramię
Fizykoterapia – fonoforeza ręka
Fizykoterapia – fonoforeza staw
barkowy
Fizykoterapia – fonoforeza staw
biodrowy
Fizykoterapia – fonoforeza staw
kolanowy
Fizykoterapia – fonoforeza staw
łokciowy
Fizykoterapia – fonoforeza staw
skokowy
Fizykoterapia – fonoforeza stopa
Fizykoterapia – fonoforeza udo
Fizykoterapia – galwanizacja kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – galwanizacja kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – galwanizacja kręgosłup
szyjny
Fizykoterapia – galwanizacja
nadgarstek
Fizykoterapia – galwanizacja podudzie
Fizykoterapia – galwanizacja
przedramię
Fizykoterapia – galwanizacja ramię
Fizykoterapia – galwanizacja ręka
Fizykoterapia – galwanizacja staw
barkowy
Fizykoterapia – galwanizacja staw
biodrowy
Fizykoterapia – galwanizacja staw
kolanowy
Fizykoterapia – galwanizacja staw
łokciowy
Fizykoterapia – galwanizacja staw
skokowy
Fizykoterapia – galwanizacja stopa
Fizykoterapia – galwanizacja udo
Status: dokument o ograniczonym dostępie
Fizykoterapia – jonoforeza kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – jonoforeza kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – jonoforeza kręgosłup
szyjny
Fizykoterapia – jonoforeza nadgarstek
Fizykoterapia – jonoforeza podudzie
Fizykoterapia – jonoforeza przedramię
Fizykoterapia – jonoforeza ramię
Fizykoterapia – jonoforeza ręka
Fizykoterapia – jonoforeza staw
barkowy
Fizykoterapia – jonoforeza staw
biodrowy
Fizykoterapia – jonoforeza staw
kolanowy
Fizykoterapia – jonoforeza staw
łokciowy
Fizykoterapia – jonoforeza staw
skokowy
Fizykoterapia – jonoforeza stopa
Fizykoterapia – jonoforeza udo
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
kręgosłup lędźwiowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
kręgosłup piersiowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
kręgosłup szyjny
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
nadgarstek
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
podudzie
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
przedramię
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
ramię
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
ręka
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
staw barkowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
staw biodrowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
staw kolanowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
staw łokciowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
staw skokowy
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
stopa
Fizykoterapia – krioterapia miejscowa
udo
Fizykoterapia – laser kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – laser kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – laser kręgosłup szyjny
Fizykoterapia – laser nadgarstek
Fizykoterapia – laser podudzie
Fizykoterapia – laser przedramię
Fizykoterapia – laser ramię
Fizykoterapia – laser ręka
Fizykoterapia – laser staw barkowy
Fizykoterapia – laser staw biodrowy
Fizykoterapia – laser staw kolanowy
Fizykoterapia – laser staw łokciowy
Fizykoterapia – laser staw skokowy
Fizykoterapia – laser stopa
Fizykoterapia – laser udo
Fizykoterapia – pole magnetyczne
kręgosłup lędźwiowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne
kręgosłup piersiowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne
kręgosłup szyjny
Fizykoterapia – pole magnetyczne
nadgarstek
Fizykoterapia – pole magnetyczne
podudzie
Fizykoterapia – pole magnetyczne
przedramię
Fizykoterapia – pole magnetyczne
ramię
Fizykoterapia – pole magnetyczne ręka
Fizykoterapia – pole magnetyczne staw
barkowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne staw
biodrowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne staw
kolanowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne staw
łokciowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne staw
skokowy
Fizykoterapia – pole magnetyczne
stopa
Fizykoterapia – pole magnetyczne udo
Fizykoterapia – prądy DD kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – prądy DD kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – prądy DD kręgosłup
szyjny
Fizykoterapia – prądy DD nadgarstek
Fizykoterapia – prądy DD podudzie
Fizykoterapia – prądy DD przedramię
Fizykoterapia – prądy DD ramię
Fizykoterapia – prądy DD ręka
Fizykoterapia – prądy DD staw barkowy
Strona 11 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard
Fizykoterapia – prądy DD staw
biodrowy
Fizykoterapia – prądy DD staw
kolanowy
Fizykoterapia – prądy DD staw łokciowy
Fizykoterapia – prądy DD staw skokowy
Fizykoterapia – prądy DD stopa
Fizykoterapia – prądy DD udo
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
kręgosłup lędźwiowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
kręgosłup piersiowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
kręgosłup szyjny
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
nadgarstek
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
podudzie
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
przedramię
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
ramię
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
ręka
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
staw barkowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
staw biodrowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
staw kolanowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
staw łokciowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
staw skokowy
Fizykoterapia – prądy interferencyjne
stopa
Fizykoterapia – prądy interferencyjne udo
Fizykoterapia – prądy TENS kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – prądy TENS kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – prądy TENS kręgosłup
szyjny
Fizykoterapia – prądy TENS nadgarstek
Fizykoterapia – prądy TENS podudzie
Fizykoterapia – prądy TENS przedramię
Fizykoterapia – prądy TENS ramię
Fizykoterapia – prądy TENS ręka
Fizykoterapia – prądy TENS staw
barkowy
Fizykoterapia – prądy TENS staw
biodrowy
Fizykoterapia – prądy TENS staw
kolanowy
Fizykoterapia – prądy TENS staw
łokciowy
Fizykoterapia – prądy TENS staw
skokowy
Fizykoterapia – prądy TENS stopa
Fizykoterapia – prądy TENS udo
Status: dokument o ograniczonym dostępie
Fizykoterapia – ultradźwięki kręgosłup
lędźwiowy
Fizykoterapia – ultradźwięki kręgosłup
piersiowy
Fizykoterapia – ultradźwięki kręgosłup
szyjny
Fizykoterapia – ultradźwięki nadgarstek
Fizykoterapia – ultradźwięki podudzie
Fizykoterapia – ultradźwięki przedramię
Fizykoterapia – ultradźwięki ramię
Fizykoterapia – ultradźwięki ręka
Fizykoterapia – ultradźwięki staw
barkowy
Fizykoterapia – ultradźwięki staw
biodrowy
Fizykoterapia – ultradźwięki staw
kolanowy
Fizykoterapia – ultradźwięki staw
łokciowy
Fizykoterapia – ultradźwięki staw
skokowy
Fizykoterapia – ultradźwięki stopa
Fizykoterapia – ultradźwięki udo
Fizykoterapia – ultradźwięki (w wodzie)
Fizykoterapia – prądy Traberta
kręgosłup lędźwiowy
Fizykoterapia – prądy Traberta
kręgosłup piersiowy
Fizykoterapia – prądy Traberta
kręgosłup szyjny
Fizykoterapia – prądy Traberta
nadgarstek
Fizykoterapia – prądy Traberta
podudzie
Fizykoterapia – prądy Traberta
przedramię
Fizykoterapia – prądy Traberta ramię
Fizykoterapia – prądy Traberta ręka
Fizykoterapia – prądy Traberta staw
barkowy
Fizykoterapia – prądy Traberta staw
biodrowy
Fizykoterapia – prądy Traberta staw
kolanowy
Fizykoterapia – prądy Traberta staw
łokciowy
Fizykoterapia – prądy Traberta staw
skokowy
Fizykoterapia – prądy Traberta stopa
Fizykoterapia – prądy Traberta udo
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe
kręgosłup lędźwiowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe
kręgosłup piersiowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe
kręgosłup szyjny
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe
nadgarstek
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe
podudzie
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe
przedramię
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe ramię
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe ręka
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe staw
barkowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe staw
biodrowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe staw
kolanowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe staw
łokciowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe staw
skokowy
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe stopa
Kinezyterapia – ćw. instruktażowe udo
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
kręgosłup lędźwiowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
kręgosłup piersiowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
kręgosłup szyjny
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
nadgarstek
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
podudzie
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
przedramię
Kinezyterapia – ćw. usprawniające ramię
Kinezyterapia – ćw. usprawniające ręka
Kinezyterapia – ćw. usprawniające staw
barkowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające staw
biodrowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające staw
kolanowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające staw
łokciowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające staw
skokowy
Kinezyterapia – ćw. usprawniające stopa
Kinezyterapia – ćw. usprawniające udo
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
kręgosłup lędźwiowy
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
kręgosłup piersiowy
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
kręgosłup szyjny
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
nadgarstek
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
podudzie
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
przedramię
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
ramię
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
ręka
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
staw barkowy
Strona 12 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
staw biodrowy
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
staw kolanowy
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
staw łokciowy
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
staw skokowy
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
stopa
Kinezyterapia – Terapia indywidualna
udo
Kinezyterapia – wyciąg trakcyjny
kręgosłup lędźwiowy
Kinezyterapia – wyciąg trakcyjny
kręgosłup szyjny
Terapia miorelaksacyjna - masaż
leczniczy kręgosłupa
Terapia indywidualna wg metod
neurokinezjologicznych /
neurofizjologicznych dzieci
Kinezyterapia – ćw. usprawniające
wady postawy dzieci
 Fizykoterapia - curapuls kręgosłup
lędźwiowy
 Fizykoterapia - curapuls kręgosłup
piersiowy
 Fizykoterapia - curapuls kręgosłup
szyjny
 Fizykoterapia - curapuls nadgarstek
lewy
 Fizykoterapia - curapuls nadgarstek
prawy
 Fizykoterapia - curapuls nadgarstek
prawy i lewy
 Fizykoterapia - curapuls podudzie lewe
 Fizykoterapia - curapuls podudzie
prawe
 Fizykoterapia - curapuls podudzie
prawe i lewe
 Fizykoterapia - curapuls przedramię
lewe
 Fizykoterapia - curapuls przedramię
prawe
 Fizykoterapia - curapuls przedramię
prawe i lewe
 Fizykoterapia - curapuls ramię lewe
 Fizykoterapia - curapuls ramię prawe
 Fizykoterapia - curapuls ramię prawe i
lewe
 Fizykoterapia - curapuls ręka lewa
 Fizykoterapia - curapuls ręka prawa
 Fizykoterapia - curapuls ręka prawa i
lewa
 Fizykoterapia - curapuls staw barkowy
lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw barkowy
prawy
Status: dokument o ograniczonym dostępie
 Fizykoterapia - curapuls staw barkowy
prawy i lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw biodrowy
lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw biodrowy
prawy
 Fizykoterapia - curapuls staw biodrowy
prawy i lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw kolanowy
lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw kolanowy
prawy
 Fizykoterapia - curapuls staw kolanowy
prawy i lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw łokciowy
lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw łokciowy
prawy
 Fizykoterapia - curapuls staw łokciowy
prawy i lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw skokowy
lewy
 Fizykoterapia - curapuls staw skokowy
prawy
 Fizykoterapia - curapuls staw skokowy
prawy i lewy
 Fizykoterapia - curapuls stopa lewa
 Fizykoterapia - curapuls stopa prawa
 Fizykoterapia - curapuls stopa prawa i
lewa
 Fizykoterapia - curapuls udo lewe
 Fizykoterapia - curapuls udo prawe
 Fizykoterapia - curapuls udo prawe i
lewe
 Fizykoterapia - DKF
 Fizykoterapia - DKF gr.piersiowe-
laktacja
 Fizykoterapia - DKF zatoki czołowe
 Fizykoterapia - DKF zatoki szczękowe
 Fizykoterapia - elektrostymulacja krtań
 Fizykoterapia - elektrostymulacja
n.twarzowy lewy
 Fizykoterapia - elektrostymulacja
n.twarzowy prawy
 Fizykoterapia - elektrostymulacja
pęcherza moczowego
 Fizykoterapia - galwanizacja krtań
 Fizykoterapia - jonoforeza krtań
 Fizykoterapia - jonoforeza
n.twarzowy lewy
 Fizykoterapia - jonoforeza
n.twarzowy prawy
 Fizykoterapia - jonoforeza oko lewe
 Fizykoterapia - jonoforeza oko prawe
 Fizykoterapia - jonoforeza oko prawe
i lewe
 Fizykoterapia - laser na bliznę
 Fizykoterapia - laser na nerw
trójdzielny
 Fizykoterapia - laser na nerw
twarzowy
 Fizykoterapia - laser na ucho lewe
 Fizykoterapia - laser na ucho prawe
 Fizykoterapia - laser staw skroniowo-
żuchwowy lewy
 Fizykoterapia - laser staw skroniowo-
żuchwowy prawy
 Fizykoterapia - laser zatoki czołowe
 Fizykoterapia - laser zatoki
szczękowe
 Fizykoterapia - laser na opryszczkę
 Fizykoterapia - pole magnetyczne
zatoki
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
kręgosłup lędźwiowy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
kręgosłup piersiowy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
kręgosłup szyjny
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
nadgarstek lewy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
nadgarstek prawy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
nadgarstek prawy i lewy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
podudzie lewe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
podudzie prawe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
podudzie prawe i lewe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
przedramię lewe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
przedramię prawe
Fizykoterapia - terapia skojarzona
przedramię prawe i lewe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
ramię lewe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
ramię prawe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona
ramię prawe i lewe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona ręka
lewa
 Fizykoterapia - terapia skojarzona ręka
prawa
 Fizykoterapia - terapia skojarzona ręka
prawa i lewa
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw
barkowy lewy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw
barkowy prawy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw
barkowy prawy i lewy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw
biodrowy lewy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw
biodrowy prawy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw
biodrowy prawy i lewy
Strona 13 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard

 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw  Fizykoterapia - terapuls kręgosłup  Fizykoterapia - terapuls staw łokciowy
kolanowy lewy piersiowy prawy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw  Fizykoterapia - terapuls kręgosłup  Fizykoterapia - terapuls staw skokowy
kolanowy prawy szyjny lewy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw  Fizykoterapia - terapuls nadgarstek  Fizykoterapia - terapuls staw skokowy
kolanowy prawy i lewy lewy prawy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw  Fizykoterapia - terapuls nadgarstek  Fizykoterapia - terapuls stopa lewa
łokciowy lewy prawy  Fizykoterapia - terapuls stopa prawa
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw  Fizykoterapia - terapuls podudzie lewe  Fizykoterapia - terapuls udo lewe
łokciowy prawy  Fizykoterapia - terapuls podudzie  Fizykoterapia - terapuls udo prawe
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw prawe  Fizykoterapia - ultradźwięki
łokciowy prawy i lewy  Fizykoterapia - terapuls przedramię gr.piersiowych-laktacja
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw lewe  Kinezyterapia - ćw. Instruktażowe mm.
skokowy lewy  Fizykoterapia - terapuls przedramię twarzy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw prawe  Kinezyterapia - ćw. Usprawniające
skokowy prawy  Fizykoterapia - terapuls ramie lewe mięśni dna miednicy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona staw  Fizykoterapia - terapuls ramię prawe  Kinezyterapia - ćw. Usprawniające
skokowy prawy i lewy  Fizykoterapia - terapuls ręka lewa mm. twarzy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona  Fizykoterapia - terapuls ręka prawa  Kinezyterapia - Terapia indywidualna
stopa lewa  Fizykoterapia - terapuls staw barkowy mm. twarzy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona lewy  Kinezyterapia - Terapia indywidualna
stopa prawa  Fizykoterapia - terapuls staw barkowy staw skroniowo-żuchwowy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona prawy  Rehabilitacja LM Dynamoterapia-
stopa prawa i lewa  Fizykoterapia - terapuls staw biodrowy ćwiczenia na sprzęcie
 Fizykoterapia - terapia skojarzona udo lewy  Terapia miorelaksacyjna - Masaż
lewe  Fizykoterapia - terapuls staw biodrowy wirowy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona udo prawy  Terapia miorelaksacyjna - Masaż
prawe wirowy 1 kończyny górnej
 Fizykoterapia - terapuls staw kolanowy
 Fizykoterapia - terapia skojarzona udo  Terapia miorelaksacyjna - Masaż
lewy wirowy 1 kończyny dolnej
prawe i lewe  Fizykoterapia - terapuls staw kolanowy  Prądy KOTZA
 Fizykoterapia - terapuls kręgosłup prawy  Tonoliza
lędźwiowy  Fizykoterapia - terapuls staw łokciowy  Wyciągi redresyjne
lewy

Wizyty domowe wariant I

Usługa jest limitowana do 4 wizyt w 12 miesięcznym okresie obowiązywania umowy (rok kalendarzowy) i obejmuje zakres: interny, pediatrii lub
medycyny rodzinnej i jest realizowana w miejscu zamieszkania Pacjenta, wyłącznie w przypadkach uniemożliwiających Pacjentowi przybycie do
ambulatoryjnej Placówki medycznej z powodu nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, z wyłączeniem stanów
bezpośredniego zagrożenia życia. Do przyczyn uniemożliwiających Pacjentowi zgłoszenie się do placówki nie zalicza się: niedogodnego
dojazdu do placówki, wypisania recepty lub zwolnienia.
Wizyta domowa jest świadczeniem pomocy doraźnej udzielanym wyłącznie w dniu zgłoszenia i ma na celu postawienie rozpoznania
i rozpoczęcie leczenia, natomiast kontynuacja leczenia, a także wizyty kontrolne odbywają się w ambulatoryjnych Placówkach medycznych. W
przypadku wizyty domowej nie ma możliwości swobodnego wyboru Lekarza. O przyjęciu lub odmowie wizyty domowej decyduje dyspozytor
medyczny, na podstawie uzyskanego wywiadu. Wizyty domowe są dostępne w granicach administracyjnych miast oraz ich okolicach, w których
występują ambulatoryjne Placówki medyczne dla tej usługi.

Stomatologia - wariant I
Dyżur stomatologiczny
Usługi w ramach Dyżuru stomatologicznego wykonywane są wyłącznie w następujących miastach Warszawa, Wrocław, Kraków, Trójmiasto,
Poznań.

Dyżur stomatologiczny obejmuje:

1. wskazanie Placówki medycznej, w której mogą zostać wykonane przez Lekarzy stomatologów następujące usługi:
Dewitalizacja miazgi zęba mlecznego Nacięcie ropnia zębopochodnego - Opatrunek leczniczy w zębie stałym
z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem włącznie z drenażem pomoc doraźna pomoc doraźna
pomoc doraźna Odbarczenie ropnia przyzębnego Usunięcie zęba jednokorzeniowego
Dewitalizacja miazgi zęba pomoc doraźna pomoc doraźna
z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym Usunięcie zęba jednokorzeniowego
pomoc doraźna pomoc doraźna mlecznego pomoc doraźna
Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 14 z 18
Załacznik nr 1b Pakiet Standard

Usunięcie zęba wielokorzeniowego Usunięcie zęba przez dłutowanie Znieczulenie w stomatologii miejscowe
pomoc doraźna wewnątrzzębodołowe pomoc doraźna powierzchniowe pomoc doraźna
Usunięcie zęba wielokorzeniowego Repozycja i unieruchomienie Znieczulenie w stomatologii
mlecznego pomoc doraźna zwichniętego zęba pomoc doraźna przewodowe wewnątrzustne pomoc
Płukanie suchego zębodołu + założenie Znieczulenie w stomatologii miejscowe doraźna
leku pomoc doraźna nasiękowe pomoc doraźna RTG punktowe zdjęcie zęba pomoc
doraźna
2. pokrycie kosztów ww. usług albo zwrot kosztów (Refundacja) zrealizowanych usług – w zależności od Placówki medycznej, w której będzie
realizowana usługa.

Uwaga:
Usługi w ramach Dyżuru stomatologicznego wykonywane są wyłącznie w razie nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku poza
godzinami pracy Placówek własnych. Warunkiem realizacji usług w ramach Dyżuru stomatologicznego jest zgłoszenie przez Pacjenta potrzeby
skorzystania z Dyżuru stomatologicznego w wyniku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku poprzez Infolinię Podwykonawcy, a
następnie wykonanie usług we wskazanej Placówce medycznej, zgodnie z instrukcją pracownika Infolinii, a w przypadku gdy w danej Placówce
medycznej nie można zrealizować usługi bezgotówkowo, pokrycie kosztów wykonanych usług zgodnie z obowiązującym
w niej cennikiem, złożenie wniosku o Refundację wraz z dołączonymi oryginałami faktur albo rachunków za wykonane na rzecz Pacjenta usługi.
Faktura albo rachunek powinny zawierać:
a) dane Pacjenta do zwrotu kosztów na rzecz, którego zostały wykonane usługi (co najmniej imię, nazwisko, adres). W przypadku usług na
rzecz dziecka, gdy faktura wystawiona jest na opiekuna faktycznego lub przedstawiciela ustawowego w treści faktury powinny się znaleźć
dane dziecka na rzecz, którego wykonane zostały usługi;
b) wykaz wykonanych na rzecz Pacjenta usług (stanowiący treść faktury) lub załącznik w postaci specyfikacji wystawiony przez Placówkę
medyczną wykonującą te usługi wraz z nazwą usługi, lub kopię dokumentacji medycznej dotyczącej danej, zrealizowanej usługi;
c) ilość zrealizowanych usług danego rodzaju;
d) datę wykonania usługi;
e) cenę jednostkową zrealizowanej usługi.

Jeżeli po dokonaniu zwrotu kosztów usług w trybie Refundacji Podwykonawca uzyska dowody na okoliczność, iż Refundacja została dokonana
na podstawie informacji lub faktur albo rachunków niezgodnych ze stanem faktycznym wskazanym we Wniosku lub dołączonych dokumentach
(np. przedłożenie wraz z Wnioskiem faktur albo rachunków za usługi wykonane na rzecz osób trzecich), podwykonawcy przysługuje zwrot
wypłaconych nienależnie kwot w ramach Refundacji wraz z odsetkami liczonymi od dnia dokonania wypłaty środków w ramach Refundacji.

Wypłata świadczenia z tytułu Refundacji dokonywana jest na podstawie złożonego przez Pacjenta Wniosku o Refundację, wraz z załączonymi
oryginałami faktur albo rachunków oraz pozostałymi wymaganymi dokumentami, przesłanych w terminie 3 miesięcy od daty
wykonania usługi.

Podwykonawca dokona zwrotu kosztów (Refundacji) na wskazany we Wniosku numer rachunku bankowego w terminie do 30 dni od daty
doręczenia kompletnego Wniosku.

Profilaktyka stomatologiczna
Zakres Profilaktyki Stomatologicznej obejmuje wykonanie 1 raz w 12 miesięcznym okresie obowiązywania umowy (rok kalendarzowy) w
ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę przeglądu stomatologicznego tj. oceny stanu uzębienia przez
Lekarza stomatologa przyjmującego w zakresie stomatologii zachowawczej, oraz zabiegów higieny jamy ustnej przez higienistkę
stomatologiczną, i obejmuje następujące usługi:
Badanie lekarskie stomatologiczne Instruktaż higieny jamy ustnej Usunięcie złogów naddziąsłowych
Lakierowanie zębów (Fluor Protektor) 1 Polerowanie zębów /scaling/ ze wszystkich zębów
łuk zębowy Usunięcie złogów naddziąsłowych Usuwanie osadu - piaskowanie
Lakierowanie zębów (Fluor Protektor) /scaling/ uzupełniające Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd
1/2 łuku zębowego Usunięcie złogów naddziąsłowych lakiem szczelinowym - 1 ząb
Lakierowanie zębów (Fluor Protektor) 2 /scaling/ z 1 łuku zębowego Indywidualna fluoryzacja metodą
łuki zębowe kontaktową

Znieczulenia
Usługa jest wykonywana przez Lekarzy stomatologów w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę i
obejmuje następujące usługi:

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 15 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

Znieczulenie w stomatologii aparatem Znieczulenie w stomatologii miejscowe Znieczulenie w stomatologii

WAND powierzchniowe przewodowe wewnątrzustne
Znieczulenie w stomatologii miejscowe
nasiękowe

Stomatologia zachowawcza
Usługa jest wykonywana przez Lekarzy stomatologów w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę i
obejmuje następujące usługi:
Konsultacja specjalistyczna stomatologia zachowawcza

Ponadto Pacjentowi przysługuje rabat 10% od cennika ww. placówki na następujące usługi:
Wypełnienie ubytku korony zęba na 1 Odbudowa zniszczonego kąta Kosmetyczne pokrycie przebarwienia
powierzchni standardowym materiałem w zębach siecznych standardowym zębiny w zębach przednich - licówka
świtoutwardzalnym materiałem świtoutwardzalnym z kompozytu
Wypełnienie ubytku korony zęba na 2 Wypełnienie glasjonomer Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy
powierzchniach standardowym Badanie żywotność zęba ustnej
materiałem świtoutwardzalnym Ćwiek okołomiazgowy Opatrunek leczniczy w zębie stałym
Wypełnienie ubytku korony zęba na 3 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju Płukanie kieszonki dziąsłowej
powierzchniach standardowym szkliwa - licówka z kompozytu Płukanie kieszonki dziąsłowej
materiałem świtoutwardzalnym i aplikacja leku
Kauteryzacja brodawki dziąsłowej
Pedodoncja
Usługa jest wykonywana przez Lekarzy stomatologów w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę i
obejmuje następujące usługi:
Badanie lekarskie stomatologiczne kontrolne pedodontyczne

Ponadto Pacjentowi przysługuje rabat 10% od cennika ww. placówki na następujące usługi:
Wypełnienie ubytku korony zęba
mlecznego na 1 powierzchni
Wypełnienie ubytku korony zęba
mlecznego na 1 powierzchni lecznicze
Wypełnienie ubytku korony zęba
mlecznego na 2 powierzchniach
Wypełnienie ubytku korony zęba
mlecznego na 2 powierzchniach
lecznicze
Wypełnienie ubytku korony zęba
mlecznego na 3 powierzchniach
Wypełnienie ubytku korony zęba
mlecznego na 3 powierzchniach
lecznicze
Wizyta adaptacyjna (dzieci) -
stomatologia
Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym
Impregnacja zębiny - każdy ząb
Amputacja zdewitalizowanej miazgi
zęba mlecznego
Leczenie endodontyczne zęba
mlecznego
Leczenie zgorzeli miazgi zęba
mlecznego
Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie
z nieuformowanym korzeniem
Dewitalizacja miazgi zęba mlecznego
z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem

Chirurgia stomatologiczna
Usługa jest wykonywana przez Lekarzy stomatologów w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę i
obejmuje następujące usługi:
Konsultacja specjalistyczna chirurga stomatologa

Ponadto Pacjentowi przysługuje rabat 10% od cennika ww. placówki na następujące usługi:
Nacięcie ropnia zębopochodnego -
włącznie z drenażem
Resekcja wierzchołka korzenia zęba
bocznego
Resekcja wierzchołka korzenia zęba
bocznego z wstecznym wypełnieniem
kanału
Resekcja wierzchołka korzenia zęba
przedniego
Resekcja wierzchołka korzenia zęba
przedniego z wstecznym wypełnieniem
kanału
Usunięcie zęba jednokorzeniowego
Usunięcie zęba jednokorzeniowego
mlecznego
Usunięcie zęba przez dłutowanie
wewnątrzzębodołowe
Usunięcie zęba przez dłutowanie
zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem
płata śluzówkowo-okostnowego
Usunięcie zęba wielokorzeniowego
Usunięcie zęba wielokorzeniowego
mlecznego
Wycięcie kaptura dziąsłowego w
obrębie 1 zęba
Wycięcie małego guzka, zmiany
guzopodobnej, mucocele stomatologia
Założenie opatrunku chirurgicznego
stomatologia
Płukanie suchego zębodołu
+ założenie leku

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 16 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

Pobranie wycinka w jamie ustnej Operacyjne odsłonięcie zęba Repozycja i unieruchomienie

Plastyka wędzidełka wargi, zatrzymanego zwichniętego zęba
policzka,języka stomatologia Operacyjne odsłonięcie zęba
Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej zatrzymanego z doklejeniem zamka
Operacyjne usunięcie zęba Operacyjne usunięcie zęba częściowo
skomplikowane chirurgicznie zatrzymanego

Stomatologiczne badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem

w danej Placówce medycznej)
Usługa obejmuje wykonanie w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę, na skierowanie Lekarza
stomatologa
z ww. placówek, następujących usług z dodatkowym 10% rabatem od cennika ww. placówki:
RTG punktowe zdjęcie zęba

Gwarancja
Pacjentowi przysługuje 24. miesięczna gwarancja na ostateczne wypełnienia zachowawcze zastosowane w zębach stałych. Warunkiem jej
uzyskania jest realizacja w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę wizyt kontrolnych co najmniej 1 raz w
12 miesięcznym okresie obowiązywania umowy (rok kalendarzowy) lub według indywidualnie ustalonego harmonogramu, oczyszczanie zębów
z kamienia i osadu oraz fluoryzacja 1 raz w 12 miesięcznym okresie obowiązywania Umowy (rok kalendarzwoy), lub według indywidualnie
ustalonego harmonogramu w ambulatoryjnych Placówkach medycznych wskazanych przez podwykonawcę, przestrzeganie zaleceń Lekarza
stomatologa, utrzymywanie stanu higieny jamy ustnej wg zaleceń Lekarza stomatologa i/lub higienistki.

Uwaga:
Gwarancji nie podlegają stany powstałe w wyniku: nieprzestrzegania zalecanych wizyt kontrolnych i profilaktycznych, nieprzestrzegania zaleceń
Lekarza stomatologa, urazów mechanicznych, nieszczęśliwych wypadków, braków zębowych w odcinkach bocznych (brak stref podparcia),
starcia patologicznego (bruksizmu) lub innych zaburzeń czynnościowych narządu żucia, fizjologicznego zaniku kości i zmian
w przyzębiu, współistniejących schorzeń ogólnych mających wpływ na układ stomatognatyczny (cukrzyca, osteoporoza, padaczka, przebyta
radioterapia i chemioterapia), wypełnień traktowanych jako tymczasowe (np. założonych do czasu wykonania pracy protetycznej).

Usługa Stomatologia – wariant I nie obejmuje usług wykonywanych w znieczuleniu ogólnym.

Interwencja karetki do miejsca wskazania

Usługa przysługuje Pacjentowi wyłącznie w przypadku nagłych zachorowań i wypadków. Nagłe zachorowanie objęte usługą jest stanem
polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim
następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagające podjęcia
natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Każdorazowo decyzję o wysłaniu karetki podejmuje dyspozytor medyczny
(wskazany przez podwykonawcę) po rozmowie z Pacjentom lub jego rodziną lub świadkiem zdarzenia. W zależności od sytuacji, świadczenie
może być realizowane przez własny zespół interwencyjny, zespół współpracujący lub zespół Państwowego Systemu Ratownictwa Medycznego.
Zespół medyczny, udziela pomocy Pacjentowi w miejscu zdarzenia ( w tym w zakładzie pracy), jeżeli znajduje się ono na terenie, którego
szczegółowy zasięg terytorialny opisany jest na www podwykonawcy, a w razie konieczności wykonania badań przewozi Pacjenta do
ambulatoryjnej Placówki medycznej wskazanej przez podwykonawcę, zaś w przypadku zagrożenia życia do najbliższego szpitala. Usługa ta nie
zastępuje świadczeń realizowanych w ramach Państwowego Systemu Ratownictwa Medycznego. Usługa ta jest nielimitowana.

Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez placówki własne Podwykonawcy

Pacjentowi przysługuje 10% rabatu na świadczenia zdrowotne, z wyłączeniem świadczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii, oferowane
w Placówkach własnych Podwykonawcy – wymienionych na stronie www podwykonawcy. Rabat naliczany jest od cennika dostępnego w ww.
placówce. Rabatów nie sumuje się.

Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED. (dot. podwykonawcy LUX MED.)
Pacjentowi przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED. Rabat naliczany jest od cennika
dostępnego w ww. placówce. Rabatów nie sumuje się.

Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu Carolina Medical Center (dot. podwykonawcy
LUX MED.)

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 17 z 18

Załacznik nr 1b Pakiet Standard

Pacjentowi przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane przez Sport Medica SA w placówce Carolina Medical Center
(informacje o placówce znajdują się na www.carolina.pl). Rabat naliczany jest od cennika dostępnego w ww. placówce. Rabat nie obejmuje cen
materiałów medycznych takich jak gips lekki, implanty, ortezy, stabilizatory, zespolenia ortopedyczne, szwy łąkotkowe, oraz cen leków
podawanych do iniekcji dostawowych i dożylnych. Rabatów nie sumuje się.

Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w PROFEMED (dot. podwykonawcy LUX MED.)
Ubezpieczonemu przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne świadczone w placówkach PROFEMED. Informacje o świadczonych
usługach dostępne są na stronie www.profemed.pl. Rabat naliczany jest od cennika dostępnego w ww. placówce. Rabatów nie sumuje się.
Rozwiązania obsługowe
 Indywidualny Opiekun Klienta – imiennie wyznaczona osoba do bieżącej obsługi Państwa umowy.
 Portal Pacjenta - Do dyspozycji naszych Pacjentów oddaliśmy nowoczesne internetowe rozwiązanie, które umożliwia rezerwację lub
odwołanie wizyty (również dla dziecka), odbiór wyników badań laboratoryjnych z komentarzem lekarskim oraz zadanie lekarzowi
uzupełniającego pytania do wizyty. Pacjenci za pośrednictwem Portalu zyskują także dostęp do e-Karty Pacjenta, listy wystawionych
skierowań, mają także wgląd w historię odbytych wizyt. Portal Pacjenta jest dostępny także w wersji mobilnej.
 Telefoniczna Informacja Medyczna - Nasi specjaliści – lekarze, pielęgniarki oraz ratownicy medyczni, udzielają porad przez całą dobę.
Pacjenci mogą także uzyskać informacje o dyżurach szpitali.
 SMS-owe przypomnienie o umówionych wizytach w placówkach własnych Podwykonawcy (z opcją odwołania wizyty)

E-konsultacje medyczne
Udostępniamy Pacjentom możliwość interaktywnej indywidualnej rozmowy ze specjalistą medycznym (lekarzem, położną lub pielęgniarką) za
pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość tj. Portalu Pacjenta. Z e-konsultacji medycznych mogą skorzystać Pacjenci, którzy
posiadają pełny dostęp do Portalu Pacjenta. Dostępność czasowa e-konsultacji z udziałem lekarza, położnej, oraz pielęgniarki wynika z grafiku
specjalistów medycznych i widoczna jest w zakładce CZAT. Pacjent może wybrać kanał komunikacji: wideo, audio lub tekst.

Specjaliści medyczni odpowiadający na pytania mają wgląd do dokumentacji medycznej Pacjenta, dzięki czemu w sytuacjach uzasadnionych
medycznie mogą zlecić określone badania lub skierować do innego specjalisty. E-konsultacja medyczna dotyczy wyłącznie Pacjenta
zalogowanego do Portalu Pacjenta, a treść e-konsultacji jest zapisywana i stanowi część dokumentacji medycznej Pacjenta. W zakres e-
konsultacji wchodzą niżej wymienione porady specjalistów medycznych, które nie wymagają osobistego kontaktu ze specjalistą.

Usługa obejmuje e-konsultacje medyczne w następującym zakresie:

 interny/medycy rodzinnej (od 18  pediatrii (do 18 r.ż.)  położnictwa
r.ż.)  pielęgniarstwa pediatrycznego
Uwaga:
E-konsultacja medyczna ze specjalistą nie zastępuje konsultacji stacjonarnej. W uzasadnionych medycznie przypadkach specjalista medyczny
w trakcie e-konsultacji może odmówić zdalnej porady i skierować Pacjenta na stacjonarną wizytę lekarską, pielęgniarską lub położniczą.
Podczas e-konsultacji medycznej nie są wystawiane recepty, oraz skierowania na badania, podczas których wykorzystuje się promieniowanie
jonizujące.

Akcje edukacyjno-profilaktyczne
Organizacja przynajmniej raz na 12 miesięcy (rok kalendarzowy) akcji edukacyjno-profilaktycznej ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki
chorób nowotworowych wraz z propozycją właściwych działań diagnostycznych i leczniczych. Każdorazowo zakres, tematyka i termin akcji
będzie uzgadniana przez strony umowy.

Refundacja „Swoboda leczenia”

Zgodnie z regulaminem Podwykonawcy.

Status: dokument o ograniczonym dostępie Strona 18 z 18