Тема № 14 Топографска анатомия на горен крайник

Топографската анатомия изучава строежа на човешкото тяло по области.

Интересува се от взаимното положение на органите един спрямо друг, от
положението им спрямо скелета и от отношението към кръвоностните съдове и
нерви.
По протежение на горния крайник се различават следните участъци: рамо, мишница,
предмишница, китка и ръка. Тези участъци се подразделят съответно на отделни
топографскоанатомични области- regiones membri superioris, а именно regia deltoidea, regio
brachii anterior et posterior, regio cubiti anterior et posterior, regio antebrachii anterior et
posterior, regio carpi anterior et posterior, palma et dorsum manus.
І Рамо/ раменна област/ - отнасят се делтовидната област с раменната става.
1 Делтовидна област- regio deltoidea
Делтовидната област съответства на разположението на m. Deltoideus, който и придава
характерните очертания. Тя се ограничава отгоре от acromion scapulae, clavicula et spina
scapulae-фиг.111, 113 /от І част на атласа на Синельников/. Това са костите, от които
започва делтовидния мскул-фиг.308, 313. За предна и задна граница служат съответно
предният и задният ръб на мускула, а за долна- неговото залавно място. Кожата в тази
област е сравнително гладка и подвижна. В подкожната мастна тъкън се намират крайните
разклонения на n. cutaneus brachii lateralis superior. В горната част на областта навлизат n.
supraclaviculares, идващи от шийната област. В повърхностния рехав слой на
субделтовидното пространство се разполага съдово-нервния сплит, образуван от n.axillaris
и a. et v. Circumflexa humeri posterior. В субделтовидното пространство се разполагат и две
синовиални торбички, свързани една с друга – bursa subdeltoidea и непосредствено над
нея- bursa subacromialis. Те залягат върху tuberculum majus humeri-фиг.117 и сухожилията
на m. Supraspinatum фиг- 322. В по дълбок план, под задната част на делтовидния мускул
се разполагат латералните части на m. supraspinatus, m.infraspinatus et m.teres major,
залавящи се за tuberculus majus humeri, а по-напрд- сухожилието на дългата глава на m.
biceps brachii. Предната част на делтовидния мускул покрива procesus coracoideus и части
от прикрепващите се за него m. Coracobrachialis, късата глава на biceps brachii et
m.pectoralis minor.
2 Раменна става-Articulatio humeri
Разполага се в дълбочината на делтовидната област. Главата на раменната кост,
разположена в ставната яма на лопатката, предизвиква равномерно изпъкване на
делтовидния мускул и характерна конфигурация на делтовидната област. При луксация в
ставата, тази конфгурация се нарушава- настъпва хлътване на делтовидния мускул и
изпъкване на акромиона. Ставната капсула образува три издувания. Подмишнично
издуване- recessus axillaries, представлява гънка на капсулата в предно-долната и част-
при отвеждане на мишницата тя се изглажда.Непосредствено там се намира n.axillaris,
поради което при аксиларна луксация този нерв се уврежда. Субскапуларно издуване-
recessus subscapularis, се продължава в едноименната бурса-bursa m. Subscapularis
subtendinea.
Третото издуване-recessus intertubercularis, е представено от синовиалното влагалище
на сухожилията на дългата глава на m. Biceps brachii.То се разполага в едноименната
бразда на раменната кост и завършва сляпо на нивото на хирургическата шийка. При
натрупване на течности в ставната кухина / гной, кръв/, ставната капсула се разкъсва в
областта на описаните издувания и те попадат в околните пространства: от аксиларното
издуване в подмишничната ямка, от субскапуларното- в подлопадковото леговище, от
интертуберкуларното – в субделтовидното пространство или в предното леговище на

1
мишницата.Раменната става се кръвоснабдява от клонове на a.circumflexa humeri posterior
et anterior и от множество клончета от a.suprascapulais et a. thoracoacromialis.
ІІ Мишница- Това е частта от горния крайник, включена между рамото и лакътната
област. За проксимална граница служи циркулярната линия, преминаваща през долните
краища на сухожилията на m. Latisimus dorsi et m.pectoralis major, а за дистална –линията,
преминаваща на два напречни пръста проксимално от двата епикондила на раменната
кост. Чрез две надлъжни линии, прекарани от епикондилите в проксимална посока,
мишницата се разделя на две топографски области: предна – regio brachii anterior и задна-
regio brachii posterior.
1 Предна област на мишницата-Regio brachii anterior.
В състава и са включени меките тъкъни, разположени от предните страна на раменната
кост и двете междумускулни прегради. По повърхността на крайника в тази област се
очертава надлъжна вретеновидна изпъкналост, предизвикана от m. Biceps brachii. Кожата в
тази област е гладка и подвижна, като от медиално към латерално постепенно задебелява.
Подкожната мастна тъкън е сравнително слабо изразена и се свързва с подлежащата
фасция посредством добре оформен слой от рехава съединителна тъкън. В подкожието се
разполагат повърхностните съдове и нерви. V. basilica заляга в sulcus bicipitalis medialis,
към средата на мишницата прекосява мишничната фасция и субфасциално се влива във v.
Brachialis. В непосредствена близост с вената се намира n. cutaneus antebrachii medialis,
представен от два клона, които излизат от hiatus basilicus. Под Fascia brachii, в предното
леговище се намират предната група мускули, съдово-нервния сноп на областта и n.
musculocutaneus. Мускулите се разполагат в два слоя, от които повърхностния е
представен M. biceps brachii, а дълбокият от m. coracobrachialis et m. brachialis. В
проксималния край на мишницата се намира един-единствен съдово-нервен сноп, който
обединява a. et v. Brachialis и всички нервни стволове на свободния горен крайник. На това
равнище разположението на нервите по отношение на a. brachialis е следното:n. medianus
се намира отпред и латерално от нея, n. ulnaris, n.cutanei brachii et antebrachii mediales-
отпред и медиално, n.radialis- отзад, а n.musculocutaneus-от латералната и страна. N.
ulnaris постепенно се отдалечава от артерията , към средата на мишницата пробива septum
intermusculare brachii mediale и продължава своя ход в задната мишнична област. N. radialis
се насочва назад и заедно с a. profunda brachii навлиза в canalis humeromuscularis. N.
cutaneus brachii още в горната част на мишницата пробива фасцията и се разклонява в
подкожието. N. cutaneus antebrachii се отделя от съдово-нервния сноп и към средата на
мишницата излиза в подкожния слой. По протежение на по-голямата си част той е
представен само от a. et v. Brachialis et n. medianus. В около в 10% от горните крайници, се
установяват обратни отношения- n. medianus се разполага от задната страна на a. brachialis.
В други 14% в крайниците се намират две мишични артери- a.brachialis superficialis et a.
brachialis profunda, между които преминава n.medianus. Съдово-нервния сплит на предната
мишична област по цялото си протежение е обвит от тънко съединителнотъкънно
влагалище. Мишичната артерия, която е основния или осевия компонент на този сноп, се
проектира по линия, започваща от средата на подмишничната ямка и завършваща в
средата на лакътната гънка. По кожната повърхност на мишницата съдово-нервния сноп
се проецира в sulcus bicipitalis medialis. Тази бразда служи за ориентир при опипване на
пулсации на A. brachialis и при оперативно откриване на съдово-нервния сноп.
2 Задна област на мишницата- Regio brachii posterior.
Тази област се състои от меките тъкани, разположени зад раменната кост и двете
междумускулни прегради. Областта има неправилна цилиндрична форма, като
проксималната и част е по-заоблена от дисталната. Кожата е по-дебела от тази в предната
мишична област и се отличава с добра подвижност.Подкожната мастна тъкън е добре
изразена . В нея се намират разклонения на n.cutaneus brachii posterior, а в латералната и

2
долна част – отделни клончета на n. cutaneus brachii lateralis inferior et n. cutaneus
antebrachii posterior. Всички тези нерви произхождат от разположения в дълбочина n.
radialis. Мишичната фасция е сравнително дебела, като частта, покриваща сухожилиието
на m. Triceps brachii изтънява значително.Под фасцията на мускула се разполагат и два
съдови-нервни снопа- горен и долен. Горния се образува от n. radialis et a. profunda brachii,
отделяща се от самото начало на a. brachialis. Този сноп се разполага в canalis
humeromuscularis, образуван от sulcus nervi radialis на раменната кост . Преди навлизането
си в канала n. radialis отделя n. cutaneus brchii posterior и клончета за главата на m. triceps
brachii. По протежение на sulcus n. radialis нервът заляга плътно към раменната кост, с
което се обяснява неговото увреждане при фрактури и калусообразуване на тази кост.
Долния съдово-нервен сноп е представен от n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior. След
като премине през медиалната междумускулна преграда, този сноп се разполага
непосредствено зад нея, залягайки към медиалната повърхност на m. Triceps brachii.
ІІІ Лакът- Cubitis. Лакътят съответсва на проекциите на лакътната става и се
ограничава от две условни циркулярни линии, минаващи на разтояние от два напречни
пръста над и под двата епикондила на раменната кост. В този отдел се намират две
топографски области- предна и задна и се разграничават една от друга посредством двете
вертикални линии, прекарани през надкондилите на раменната кост.
1 Предна лакътна област- regio cubiti anterior
В тази област при оглед и палпация се различават три изпъкналости- медиална, средна и
латерална. Медиалната се формира от началните части на предната/ флексорна/ група
мускули на предмишницата . Латералната изпъкналост се образува от латералната група
мускули на предмишницата. При умерено сгъната и супинирана прдмишница тук се
палпират сухожилието и медиално от него сухожилна разтеглица/апоневроза/ на m. Biceps
brachii. Кожата в тази област е тънка и подвижна, а в лакътната гънка –много подвижна.
Подкожната мастна тъкън е по-обилно представена в браздите, отколкото в
изпъкналостите. В нея са разположени повърхностните съдове и нерви. В областта на
латералната бразда се намират v. Cephalica et n. cutaneus antebrachii lateralis , а в
медиалната – v. Basilica et n. cutaneus antebrachii medialis. Двете вени се свързват най-
често с коса анастомоза– v.mediana cubiti. Второ по честота е свързването, обозначено като
М- анастомоза. Касае се за наличие на добре развита v. mediana antebrachii, която в
лакътната ямка се дели на два ръкава-медиален и латерален. Те изпълняват ролята на
анастомоза между вените, в които те се вливат и се обозначават съответно v. Mediana
basilica et v. Mediana cephalica. Тези вени са чест обект на интервенция в практическата
медицина – венозни инжекции, венозни вливания, кръвопреливане и др.Тези вени
преминават над апоневрозата на m. Biceps brachii, поради което при разгъната и
супинирана на предмишницата вената изпъква добре и става по-удобна за пунктиране.
Около v. basilica се разполагат два-три лимфни възела– nodi lymphatici cubitales
superficiales. Фасцията е продължение на мишничната фасция и от своя страна се
продължава в предмишничната. Върху средната изпъкналост тя е по тънка. Под нея се
разполагат мускули и съдови-нервни снопове. Мускулите са представени от три групи.
Медиалната и латералната група се продължават по предмишницата, а средната група
идва от мишницата. Между латералната и медиалната група се формира лакътната ямка-
fosa cubiti. Дълбоките съдове и нерви са разположени в двете лакътни бразди и формират
два съдово-нервни снопа. Медиалният сноп е разположен в медиалната бразда, медиално
от сухожилието на m. Biceps brachii. В тази бразда се намира и A. recurens ulnaris.
Латералният съдово-нервен сноп се разполага в латералната бразда. Той е представен от n.
radialis, придружен от a. collateralis radialis et a. recurens radialis.Нервът заляга в
дълбочината на браздата, формирана между m.brachialis et m.brachioradialis, а по- надолу
между последния m.supinator. На нивото на лакътната става той минава в непосредствена

3
близост със ставната и капсула. В този участък той се дели на два клона- повърхностен и
дълбок. По статистически данни съдовите отношения в лакътната ямка се показват едни
или други отклонения от нормата, в 14% от крйниците- това са крайниците с наличие на
две мишнични артерии.
2. Задна лакътна област- regio cubiti posterior
Външният релеф на тази област се определя от наличието на лакътния израстък-
олекранона и двата епикондила на раменната кост. Те преставляват основни ориентири
при изследване на тази област и на лакътната става. Латерално от лакътния израстък се
намира ямка, която е изразена най- добре при частично или напълно разгъната
предмишница. Тя е известна като ямка на красотата. В нейното дъно се опипва главата на
радиалната кост, като при ротиране на предмишницата се усещат нейните движения.
Кожата в задната лакътна област е сравнително дебела и много подвижна. Между
лакътния израстък и латералният епикондил преминава n.cutaneus antebrachii posterior. В
тази област мишничната фасция се прикрепва към лакътния израстък и двата епикондила.
Субфасциално се намира сухожилието на m.triceps brachii. В браздата между лакътния
израстък и медиалния епикондил, непосредствено под фасцията се разполага n.ulnaris.
Дистално от епикондила този нерв навлиза между двете глави на m.flexor carpi ulnaris. В
латералната част на областта под нивото на латералния епикондил се намират началните
части на започващите от него мускули от дорзалната група на предмишницата.
ІV. Лакътна става- articulation cubiti
Линията на лакътната става се определя от дисталния контур на trochlea et capitulum
humeri, и се намира на около един напречен пръст дистално от лакътната гънка.
Медиалният и край отстои на 2 см. от медиалния епикондил, а латералният – на 1 см . от
латералния епикондил. В норма при разгъната предмишница върхът на лакътния израстък
и двата епикондила се намират на една права линия- линия на Хютер. При сгъване на
предмишницата лакътния израстък се измества надолу и линиите , свързващи трите
костни точки образуват равнобедрен триъгълник. Тези съотношиния се нарушават при
фрактури на една от визираните три костни точки, както и при луксации в лакътната става.
Обикновено лакътната и лъчевата кост съвместно се изместват спрямо раменната кост.
Фиброзният слой на ставната капсула на места е отделен от синовиалната мембрана, като
ммежду тях се натрупва мастна тъкън. Непосредствено върху ставната капсула отпред
заляга m. brachialis и латерално от него – m.supinator, а отзад – сухожилието на m.triceps
brachii et m. Anconius. Към ставната капсула залягат още n. radialis et n. ulnaris. Ставата се
пунктира най-често при нужда латерално от лакътния израстък. Лакътната става се
кръвоснабдява от клончета, произлизащи от rete articulare cubiti. Понякого върху ставната
капсула се образуват големи преки анастомози, ориентирани вертикално.
V Предмишница- Antebrachium
Разполага се между лакътя и китката . Проксималната и граница представлява условна
линия, която минава на два напречни пръста дистално от лакътната гънка. За дистална
граница служи също така условна линия, преминаваща на 1 см. проксимално от
шиловидните израстъци на лакътната и лъчева кост. Предмишницата се разделя на две
области- предна и задна, посредством две навлъжни линии- радиална, прекарана от
шиловидния израстък на лъчевата кост до латералния епикондил на раменната кост и
улнарна – от шиловидния израстък на лакътната кост до медиалния епикондил на
раменната кост. Формата на предмишницата се определя от лъчевата и лакътната кост и
свързващата ги междукостна мембрана, затова тя наподобява двойно пресечен конус.
Фасцията на предмишницата е непосредствено продължение на мишичната фасция. Тя е
сравнително плътна, особено в проксималната и трета. Прикрепва се за задния ръб на
лакътната кост направо или чрез къса плътна фиброзна пластинка. По посока лъчевата
кост, фасцията изпраща две прегради- предна и задна радиална. Те се прикрепват

4
непосредствено за костта . По такъв начин се оформят три костно-фасциални леговища-
предно, задно и радиално, в които се поместват трите едноименни групи мускули. В
предната предмишична област се разполагат мускулите от предната група и m.
Brachioradialis от латералната група. Мускулите от задната група и принадлежащите към
латералната група m. Extensors carpi radials ,остават в пределите на задната предмишнична
област.
1 Предна област на предмишницата- Regio antebrachii anterior.
Външния релеф на тази област се характеризира с наличието на две изпъкналости в
проксималната и част- медиална и латерална. Те са изразени най-добре при пронирана и
леко сгъната предмишница. Между тях се забелязва хлътване, което в дистална посока се
продължава в радиалната бразда, по протежение на която се проецира a. radialis. При оглед
и палпация в дисталната трета на предмишницата се установяват надлъжни изпъкналости,
предизвикани от мускулните сухожилия, изразени по силно при свита в юмрук и сгъната в
китката ръка. Кожата в тази област е тънка и значително подвижна. Слоят от подкожна
мастна тъкън е сравнително тънък и свързан сравнително слабо с фасцията. С това се
обяснява лесното и отслоявате при травми. В подкожния слой се разполагат
повърхносните съдове и нерви на областта. Под фасцията се намират мускулите на
областта, разположени в четири слоя. Първият от тях е представен от следните мускули,
проследени от радиално към улнарно направление: m. Brachioradialis, m. Pronator teres, m.
Flexor carpi radialis, m. Palmaris longus et m. Flexor carpi ulnaris. Втория слой е представен
само от m.flexor digitorum superficialis. Третия слой е представен от m. Flexor policis longus
et m. Flexor digitorum profundus , а четвъртият само от m. Pronator guadratus. В дисталната
трета на предмишницата под третия мускулен слой се намира добре изразено
съединителнотъкънно пространство на Пирогов- Парона. То се ограничава отпред от
дълбокия сгъвач на на пръстите и отзад от квадратния пронатор и междукостната
мембрана. При пробив на гнойници в синовиалните влагалища на китката гнойта се излива
в това пространство. Субфасциално разположените съдове и нерви са представени от
четири съдово-нервни снопа, разположени в съединителнотъкънни влагалища.
Радиалният сноп е съставен от a. radialis с придружаващите я едноименни вени и
повърхностния клон на n.radialis. Радиалната артерия се проецира по линия, която започва
от средата на лакътната гънка и достига до т.н. пулсова точка, т. е. мястото, където се
опипват артериалните пулсации. Улнарният съдово-нервен сноп е съставен от a. ulnaris с
едноименните вени и n.ulnaris. Той заляга в улнарната бразда, която се ограничава от m.
Flexor digitorum superficialis et m. Flexor carpi ulnaris. N. ulnaris се проецира по линия,
която върви от медиалния епикондил на раменната кост към латералния ръб на os
pisiforme. Средните съдово-нервни снопове са два и по своето разположение се
означават кат повърхностен и дълбок. Повърхностния е представен от n. medianus и
придружаващата го a. mediana. Дълбокия срединен съдово-нервен сноп е образуван от a.
interossea anterior с придружаващите я вени и n. interosseus anterior. Положението на
магистралните артерии на предмишницата, а следователно и формирнето на съдово-
нервните снопове показва определени отклонения от нормата. Това са случаите на
наличие на a. antebrachialis superficialis. Тази артерия се разполага непосредствено под
Fascia antebrachii и се продължава обикновено в a. ulnaris, която заема типичното си
положение в улнарната бразда едва в дисталната трета на предмишницата. По предната
страна на предмишницата се намират т.н. междунервни линии, които маркират границите
между моторните територии на отделните нерви-n. medianus, n. radialis et n. ulnaris. По
протежение на тези линии могат да се прекарват разрези, без опосност да бъдат
прекъснати нервни клончета и парализирани инервираните от тях мускули. Линията,
разделяща моторните територии на n. medianus et n. ulnaris , минава по протежение на a.
radialis.

5
2 Задна област на предмишницата- Regio antebrachii posterior
Към тази област се отнасят меките тъкъни, разположени зад лъчевата и лакътна кост и
междукостната мембрана. В горната част на областта се намира добре изразена
изпъкналост, която в дистална посока постепенно намалява. В долната и радиалната част
на областта се забелязва ниска, косо ориентирана изпъкналост, обусловена от дълбоките
мускули, отправящи се към палеца. Кожата в тази област е по-дебела, отколкото в
предната област на предмишницата. Подкожната мастна тъкан е слабо изразена и хлабаво
прикрепена към фасцията. Подкожния слой се разполага венозна мрежа, от която започват
v.cephalica et v.basilica . Подкожните нерви са представени от n.cutaneus antebrachii
posterior. Под фасцията се намират мускулите, разположени на два слоя и между тях
дълбоките съдове и нерви. В повърхностния слой от радиално към лунарно се подреждат
следните мускули: m.extensores carpi radialesq, m. extensor digitorum, m. extensor digiti
minimi et m. extensor carpi ulnaris. Към дълбокия слой се отнасят m.supinator и собствените
мускули за палеца и показалеца, които изброени от радиално към улнарно са както следва:
m.abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus et m. extensor
indisis. Между двете мускулни групи се намира съединителнотъкънно пространство, което
встрани се ограничава от фиброзни пластинки.Посредством отвори в междукостната
мембрана, това пространство се съобщава с пространството на Пирогов- Парона.
Субфасциално разположеният съдово-нервен сноп на областта е съставен от дълбокият
клон на n. radialis et v. Interosseae posteriors. Той се разполага между повърхностните и
дълбоки мускули. В долната част на областта се появява и a. interoossea anterior,
придружена от едноименни венички.
VІ Китка-Curpus
Разполага се между предмишницата и ръката, от които се ограничава чрез две циркулярни
линии. Проксималната линия преминава на 1см. проксимално от шиловидните
израстъци /procesus styloidei / на лъчевата кост и лакътната кост, а дисталната –
непосредствено дистално от os pisiforme. Китката се разделя на две области- предна и
задна, посредством две надлъжни линии, минаващи през шиловидните израстъци и
ръбовете на китката.
1 Предна киткова област-Regio carpi anterior.
В предната киткова област кожата е нежна, гладка и неокосмена. Тя образува 3-4 напречно
разположени гънки, от които най-силно изразена е дисталната. Проксималните части на
двете дланни възвишения образуват една обща напречна изпъкналост, която лежи на
границата между китката и ръката. Подкожната мастна тъкън е прикрепена плътно към
подлежащата фасция. В подкожните слоеве на предната киткова област се намират
подкожни венозни съдове с малък калибър и крайни разклонения на n. cutanei antebrachii ,
а така също r. Palmaris на n. medianus et r. Cutaneus на n. ulnaris. Фасцията на предната
киткова област е продължение на предмишничната фасция.Тя сраства с предната
повърхност на retinaculum m. flexorum и образуват фиброзна плочка, изопната между две
костни изпъкналости на китката. Чрез тази плочка китковата бразда се превръща в китков
канал-canalis Capri. В предната киткова област се разполагат идващите от предмишницата
сухожилия на мускулите сгъвачи на китката и пръстите. Те са разположени в китковия
канал и са обвити от две синовиални влагалища. Латералното влагалище , обвива
сухожилието на дългия сгъвач на палеца. Медиалното влагалище е общо за сухожилията
на повърхностния и дълбокия сгъвач на пръстите. Съдовете и нервите са продължения на
тези от дисталната трета на предната предмишична област.A. radialis с придружаващите я
вени се разполага в дисталния участък на радиалната бразда. В този участък се намира и
„пулсовата тока”, в която се палпира пулсиращата артерия. По дистално съдово-нервния
сплит се разполага в canalis carpi ulnaris, преминава между os pisiforme и hamulus osis

6
hamati и веднага след това съдовете и нервът се разделят на повърхостни и дълбоки
клонове
По дъното на китковия канал зад сухожилията се разполага съдова мрежа- rete carpi
palmare, образувана от палмарните киткови клончета на лъчевата и лакътна артерия и
клончета на дълбоката дланна дъга.
2 Задна киткова област- Regio carpi posterior.
При оглед на тази област се забелязват две изпъкналости: латерална / радиална/,
образувана от главата на лакътната кост.Дистално от крайната част на лъчевата кост се
забелязва триъгълна ямка, добре изразена при разгънат и отведен палец- „анатомична
табакера”. Кожата е по груба и по подвижна в сравнение с кожата от предната страна на
китката. Под нея се намира добре изразен слой от рехава съединителна тъкън почти без
мазнина. В този слой се намират подкожни вени, от които започват v. Basilica et v.
Cephalica, а така също и крайните окончания на n. cutaneus antebrachii posterior. Фасцията
на областта е представена от дисталната уплътнена част на предмишничната фасция. В нея
са вплетени допълнителни напречни влакна, в резултат на което се оформя фиброзна
пластинка-retinaculumm.extensorum. От нея в дълбочина се отделят къси фиброзни
пластинки, които се залавят за гребенчетата по дорзалната повърхност на лъчевата кост, в
резултат на което се оформят шест остеофиброзни канала.През първия преминават
сухожилията на m.abductor pollicis longus et m. extensor pollicis brevis, през втория
сухожилията на m.extensores carpi radialis, през третия – m. extensor pollicis longus, през
четвъртия- m. extensor digitorum et m. extensor indicis, през петия– m. extensor digiti minimi
и през шестия- m. extensor carpi ulnaris. Субфасциално в „анатомичната табакера” се
разполага a. radialis.Тя преминава под сухожилието на дългия разгъвач на палеца и достига
първото междукостно пространство, през което се насочва към дланта.
3 Киткови стави- Articulationes carpi.
Към китковите стави се отнасят лъчево-китковата – articulatio radiocarpea, и
среднокитковата- articulatio mediocarpea. Освен това в тази област се намира и дисталната
лъчево-лакътна става-articulatio radioulnaris distalis. Кухината на лъчево-китковата става
нормално е изолирана от кухината на дисталната лъчево-лакътна става чрез cartilage
triangularis. В някои случаи, по-често при възрастни индивиди, двете кухини комуницират
чрез перфорации и цепки в cartilago triangularis. Капсулата на дисталната лъчево-лакътна
става образува издуване / джобче/ - recessus sacciformis, което представлява резервна площ
за предотвратяване на разкъсването и при ротация. Капсулата на китковите стави е много
тънка, като при лъчево-китковата става нерядко се установяват дефекти в нея под формата
на отвори. Ставните капсули са заздравени от всички страни с връзки. За тяхното
стабилизиране допринасят и многото мускули. Отзад сухожилията са наредени в един
слой с по-големи или по-малки пролуки между тях. Поради това оперативният достъп до
ставите се осъществява чрез надлъжни срези от задната им страна. Най-големия непокрит
участък от капсулата се намира радиално от сухожилието на m. extensor digitorum, между
него и това на m. extensor pollicis longus. Това място се смята като най-удобно за
пунктиране на ставата.
VІІ Ръка- Manus
С термина ръка се обозначава частта от горния крайник, разположена дистално от китката
За нейна проксимална граница служи напречната линия, минаваща непосредствено
дистално от os pisiforme. На ръката се различават : длан- palma manus, гръб- dorsum manus
и пръсти- digiti manus.
1 Длан на ръката-Palma manus.
Към дланта на ръката се включват всички меки тъкани, разположени пред метакарпалните
кости и в пространствата между тях. В средната си част повърхността на дланта е
вдлъбната.Встрани се забелязват две надлъжно заоблени възвишения. Латералното

7
възвишение –thenar, се предизвиква от мускулите на палеца, а медиалното – hypothenar-от
мускулите на малкия пръст. При разгънати и прибрани пръсти в дисталната част на дланта
се забелязват три изпъквания, наречени комисурални възглавнички. Те се предизвикват от
подкожни мастни струпвания между главите на ІІ- V метакарпална кост. Кожата на дланта
е плътна и неокосмена. По нея се забелязват три основн кожни линии. По тяхното
протежение липсва подкожна мастна тъкън. Дисталната кожна линия започва от областта
на първата комисурална възглавничка и достига медиалния ръб на дланта. Средната и
проксималната линия започват от обща точка на нивото на главата на ІІ метакарпална
кост, като средната достига хипотенара към средата на дланта, а проксималната завършва
по срединната линия в основата на дланта. В областта на двете възвишения –
голямопръстното и малкопръстното, под кожата се намира добре изразен слой от мастна
тъкън. Дланната апоневроза – aponeurosis palmaris, представлява триъгълна плочка
изградена от плътна фиброзна тъкън. На нивото на комисуралните възглавнички се
намират отвори на апоневрозата, наречени комисурални. Те са три на брой и се заграждат
странично от апоневрозните крачета. Чрез тези отвори подкожието се свързва със
субапоненевротичното пространство, респективно със съединителна тъкън, съпровождаща
съдово-нервните снопчета на пръстите. През тях гнойни процеси на кожата могат да
проникнат в дълбочина и да се получи флегмон.Дланната апоневроза е част от собствената
фасция на дланта. Тези фасции са тънки и прозрачни и на практика не осъществяват
съществена защита на подлежащата тъкън.Дланната междукостна фасция покрива отпред
междукостните мускули.Фасциите на дланта заграждат три фасциални леговища-
латерално, медиално и средно. В латералното леговище, наречено още тенарно, се
разполагат мускулите на голямопръстното възвишение, наредени в четири слоя.Отделните
мускулни слоеве не се покриват напълно, като медиалните им части остават
открити.Между двете глави на m.flexor pollicis brevis, разположени съответно във втория
и третия слой, заляга сухожилието на m.flexor pollicis lngus, обвито в синовиално
влагалище.Върху повърхностната глава на m.flexor pollicis brevis се намира т.н. рекуртен
нерв, инервиращ мускулите от І и ІІ ред на тенера т. е. M.abductor pollicis brevis,
m.opponeus pollicis. Това клонче се отделя от N.medianus. Покриващата го фасция е много
тънка, поради което той е много уязвим. При нараняване може да бъде увреден, което
води до смущения в движението на палеца. В хирургията това място се смята за забранена
зона и трябва да се избятват разрези. То се намира на 3см. дистално от туберкула на
ладиевидната кост/ os scaphoideum / и заема площ с големина на малка монета. За по
голяма сигурност като забранена за срези зона се посочва цялата проксимална половина на
тенара. В медиалното или хипотетарно леговище се разполагат мускулите на
малкопръстното възвишение, наредени в два слоя- повърхностен и дълбок. През
повърхностния слой преминава съдово-нервен сноп, образуван от мускулно клонче,
отделящо се от r. Palmaris,n. ulnaris. В средното фасциално леговище се разполагат
сухожилията на мускулните сгъвачи на пръстите- повърхностния и дълбокия. Те са обвити
от общо синовиално влагалище на флексорите. В средното леговище се различават две
съединителнотъкънни пространства- повърхностно и дълбоко. Повърхностното се намира
непосредствено под палмарната апоневроза. Там се разполагат съдово- нервните снопове.
Дълбокото съединителнотъкънно пространство, наречено още подсухожилно, е
представено от тънък слой съединителна тъкън. Двете пространства са свързани едно с
друго чрез съединителната тъкън на междуфасциалните канали. Дълбокото леговище на
дланта се намира под межукостната дланна фасция-fascia palmaris interossea. В него
непосредствено под фасцията се разполага дълбоката дланна дъга- Arcus palmaris
profundus, която се образува от прякото продължение на a. radialis et a. ulnaris.
2 Гръб на ръката- Dorsum manus.

8
По положение съответства на дланта.Изгражда се от меките тъкъни, разположени от
задната страна на скелета на ръката. Кожата в тази област е подвижна и повдигната в
надлъжни изпъкналости. Подкожния слой съдържа рехава съединителна тъкън, в която
липсва почти напълно мастна тъкън.В него са разположени надфасциалните вени и нерви.
Вените образуват мрежа- Rete venosum dorsale manus. Подкожните нерви са разклонения
на повърхностния клон на n.radialis et rete dorsalis manus n. ulnaris.Собствената фасция е
тънка, но здрава. Сухожилията на разгъвачите са образуват отделен слой. Под фасцията и
сухожилния слой преминават подфасциалните съдове.
3 Пръсти на ръката- Digiti manus.
Кожата на дланната повърхност на пръстите е дебела и гладка. По нея липсват косми и
мастни жлези, но сенамират потни жлези в голямо количество. Подкожният слой съдържа
мастна тъкън, която е изразена и групирана в делчета, отделени едно от друго чрез
съединителнотъкънни прегради и снопчета . Това устройство на подкожието обуславя
бързото разпространение в дълбочина на повърхностните гнойни процеси. В подкожния
слой се разполагат съдово-нервните снопове. Те са образувани от два компонента –
артерия и нерв, венозните съдове са представени от венозна мрежа. Нервите се обособяват
в областта на дланта и по протежение на пръстите се установяват от антеромедиалната
страна на артериите. По дланната страна на пръстите собствената фасция е представена от
фиброзното влагалище- vagina fibrosa, образувано от фиброзна пластинка. В така
изградения остео-фиброзен канал се разполагат сухожилията на пръстовите сгъвачи,
обвити от синовиалното влагалище- vagina synovialis tendinis. То се разполага между
фиброзното влагалище и мускулните сухожилия.Съединителната тъкън е представена от
фиброзни на вид връзки-vancula tendium. През това пространство преминават
кръвоносните съдове, обезпечаващи изхранването на сухожилията. При възпаление на
синовиалното влагалище / Тендовагинит /, кръвоносните съдове могот да бъдат увредени и
в сухожилията да се появят некротични участъци.
4 Стави на пръстите- Articulationes digitorum.
Към ставите на пръстите се отнасят дланно-фалангианите стави articulations
metacarpophalangeae manus - и междуфалангиалните стави- articulationesinterphalaneae
manus. Цепката на дланно-фалангеалната става при палеца се проецира дистално от
сгъвателната гънка на кожата, а при ІІ- V пръст- на1см. до 1.5 см. проксимално от нея.
Цепките на проксималната междуфалангиални стави се проецират дистално от
сгъвателните бразди на кожата. Ставите на пръстите , са устроени по общ план и имат
аналогични топографскоанатомични отношения. От тилната страна заляга тилната
апоневроза на пръстите, образувана от собствената фасция и мускулните сухожилия. Така
тя сраства със ставната капсула. От дланната им страна се разполага влакнестохрущялна
плочка, сраснала със ставната капсула . Пред нея преминава остео-фиброзния канал с
разположените в него синовиално влагалище и сухожилия.