Professional Documents
Culture Documents
Safety 365
Safety 365
ISSUE, REV. 8
2020
Saudi Binladin Group
Form List
Document No: SBG-HSE-000 Revision: 8
Date Modified:
إرشادات عامة
Document No: SBG-HSE-G Revision: 8
Date Modified:
هو نموذج أساسي يجب تعبئته يوميا وهو يمثل الحد األدنى من متطلبات السالمة الواجب
-2قوائم الفحص من 1الى 13هى قوائم أساسية تمثل الحد األدنى من متطلبات السالمة .
-3قوائم الفحص من رقم ( ) 53-14نماذج متخصصة تستخدم وفقا للحاجة وكذلك وفقا لخبرة
1.2 No of Employees (Last Day) (عدد الموظفين (من اخر يوم عمل
1.3 No of Safety Eng. /Officers at Site مسئولى السالمة بالموقع/ عدد مهندسي
3.1 Tool Box in Health & Safety Topics المحاضرات العملية الخاصة بالسالمة
3.5 Internal Training in IMS Procedures تدريبات داخلية موجز اسلوب العمل
4.2 No of site HSE Inspections عدد مرات التفتيش على السالمة و الصحة و البيئة
4.3 Project Management Safety Tours جوالت السالمة من قبل إدارة المشروع
5.2 No of site HSE Inspections عدد مرات التفتيش على السالمة و الصحة و البيئة
Hearing protection worn where required? واقي القوى السمعية متوفر عند الحاجة
Respirators if required? Type? اجهزة التنفس وتنقية الهواء متوفرة عند الحاجة
Fall protection, full body harness & مهمات الوقاية من السقوط (احزمة السالمة) متوفرة؟
lanyard used > 1.8m?
ELECTRICAL SAFETY ( ) السالمة الكهربائية REMARKS
ELCB’s used for all portable مانع التسريب االرضي مستخدم لجميع المعدات اليدوية الكهربية؟
electrical hand tools?
Electrical panels are labeled اللوحات الكهربية تم ترميزها ووضع العالمات عليها؟
appropriately
ELCB’s are inspected periodically? يتم فحص مانع التسريب االرضي دوريا
LO/TO is being used for appropriate tasks نظام الغلق والوسم مستخدم للعمليات الالزمة
Strain relief integrity for cords and plugs intact الوصالت واالفياش مقاومة للشد؟
For extension cords: hard usage cord includes three-wire استخدام التوصيالت الثالثية
Copyright Saudi Binladin Group
Printed copy is uncontrolled and only valid at the time of printing. Always refer to the electronic copy as the latest version.
cords marked
Electrical cords inspected & have all prongs intact جميع االفياش مفحوصة وامنة
Portable generators are grounded per requirements? تأريض جميع المولدات الكهربائية
Electrical power tools are double insulated or العزل الثنائي لجميع االجهزة الكهربائية
grounded
COMPRESSED GASSES ( ) الغازات المضغوطة REMARKS
Compressed gas cylinders stored secured & اسطوانات الغاز المضغوط مخزنة جيدا ومؤمنة
upright
Oxygen/acetylene torch units have اسطوانات األوكسجين واألسيتيلين بها مانع ارتداد اللهب
flash back arrestors
Fire precautions in place for storage & احتياطات الوقاية من الحريق للتخزين واالستخدام
during use?
HAZ COM ( ) التواصل بشأن المواد الخطرة REMARKS
SDS openly available to all employees? صحيفة بيانات المواد الكيمائية متاحة لكل الموظفين
Flammable liquids are in approved safety السوائل القابلة لالشتعال في حاويات مناسبة وامنة؟
cans?
Flammable liquids storage containers يتم وضع الملصقات على حاويات السوائل القابلة لالشتعال
labeled properly?
All hazardous containers وضع الملصقات على جميع الحاويات التي تحتوي على المواد الخطرة
labeled appropriately?
Supplies on hand for accidental توفر االمكانيات الالزمة للتعامل مع االنسكابات الكيميائية
chemical spills?
LADDER/STAIR SAFETY ( ) سالمة الساللم والدرج REMARKS
Ladders are safe and inspected as appropriate? الساللم آمنة ومفحوصة
Stepladders are only used in open position?السلم المزدوج يستخدم فقط في الوضع المفتوح
Stairs or ladder provided for access pointsالساللم والدرج تستخدم لنقاط الوصول
Extension & straight ladders extend 3’ beyond قدم بعد سطح المنصة3 امتداد السلم
landing?
CONFINED SPACE ( ) االماكن المغلقة REMARKS
Confined space entry work? هل يوجد اعمال في االماكن المغلقة؟
Permit for Confined spaces?هل يوجد تصريح عمل لالماكن المغلقة
Confined Space attendant standby?توفر مراقب للمكان المغلق طوال فترة العمل
Air monitoring conducted and recorded? يتم مراقبة قياسات الهواء ويتم تسجيلها
Adequate warning signs and barricades? العالمات التحذيرية المناسبة والحواجز
Are adequate lighting & ventilation provided and maintained?االضاءة والتهوية مناسبة؟
OTHER REMARKS
Permits in place Hot work, Excavation, Confined space, etc? تطبيق نظام تصاريح
العمل
Tool-box talks conducted and documented?عمل محاضرات التوعية اليومية
Signs/signals/barricades in place? العالمات التحذيرية موجودة
Training conducted and documented? التدريب يتم عمله وتوثيقه
Health and Safety Plan available and خطة السالمة والصحة المهنية موجودة ومتاحة للعمال
reviewed with workers?
Occupational Health & Safety Policy سياسة الصحة والسالمة موجودة ومعروضة للكل؟
displayed?
REMARKS AND OBSERVATION المالحظات
INJURY SUMMARY
Document No: SBG-HSE - 003 Revision: 8
Date Modified:
Injury Summary for the Month of ملخص اإلصابات خالل شهر: _________________
Project Location: BI Number:
Contractor Name: Saudi Binladin Group اسم المشروع رقم العقد
Immediate Corrective Action(s) Taken to Prevent Recurrence: اإلجراء التصحيحى الفورى الذى تم إتخاذه لمنع تكرار الحادث
Company: الشركة Injured Name(s) and Badge#(s): إسم المصاب ورقم هويته
Location:
Date: التاريخ Time: الوقت
الموقع
Describe Accident: وصف الحادث
Company: الشركة Deceased Name(s) and Badge#(s): اسم المتوفي ورقم هويتة
Police Case No.: رقم محضر الشرطة No. of Photograph: عدد الصور
Proposed Charges to site conditions to prevent a Recurrence of Events that lead to the Accident: التعديالت
المقترح إتخاذها على الموقع لمنع تكرار مايؤدي إلي وقوع الحوادث
Position: Position:
Signature: Signature:
Date: Date:
Type: النوع/ تصنيف اإلصابة Name of the injured person:إسم الشخص المصاب Company: الشركة
Iqama No.: رقم الهوية Badge No. : الرقم الوظيفي Nationality :الجنسية
Recommendation: التوصيات
التوقيع التوقيع
Signature Signature
التاريخ التاريخ
Date Date
Time of Accident : وقت الحادث Number of persons injured : عدد األشخاص المصابين
Details of Injured Person ( to be completed in cases of Fatality, Injury or Occupational Illness)
) بيانات األشخاص المصابين ( تشمل حاالت الوفاه و االصابات و االمراض المهنية
Name االسم Occupation المهنة
Age العمرSex Nationality الجنسية Emp. No. Dept. / Section الشركة/ القسم
الجنس الرقم الوظيفي
Name / Address of Immediate Supervisor : اسم وعنوان المدير المباشر
Description of Accident ( Give a brief description of the Accident - include sketches or photos as necessary )
) وصف الحادث ( وصف مختصر للحادث يجب ارفاق رسومات و صور عن الحاجة
Witnesses ( required for major accidents ) (الشهود ) يجب وجود شهود في الحوادث الخطيرة
Company Mobile No.
Name االسم Occupation المهنة
الشركة رقم الجوال
Crushing
Abrasion حكة وتاكل الجلد Irritation تهيج للجلد
إصابة إصطدام
Strain إجهاد Laceration تمزق Nausea غثيان
Foreign Body
Slab طعنة سكين Vomiting تقيئ
جسم خارجي
C) Property Damage (Describe): (تلف ممتلكات (وصف E) Environmental Effect: تأثر البيئة
Pollution تلوث
Recommendations for not repeated the same accident. إجراءات منع تكرار الحادث
Date: التاريخ Time: الوقت Location: الموقع Issued to: موجه الى Finished Date: Comments مالحظات
التاريخ المستهدف النتهاء
DESCRIPTION OF NONCONFORMITES (Attach Pictures if Applicable): بيان عدم المطابقة ترفق صور إن امكن
Position: Position:
Signature: Signature:
Date: Date:
DAILY REPORT
Document No: SBG-HSE – 009 Revision: 8
Date Modified:
Prepared by
التوقيع االسم
تم إعداد التقرير بواسطة
Safety Manager
التوقيع االسم
مدير السالمة
Date
Inspected By:
Inspected:
..........................................................................................................................................................................................................................................................
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
التاريخ مشرف السالمة
Date Safety Officer
/ / التاريخ
/ طفاياتExtinguishers / حجم Size / 6, 10, 12, 25, 50 النوع
جسم الطفاية ذراع التشغيل الحامل مسمار األمان الضغط الخرطوم
االجراء المتخذ حجم سجل الفحص Body Lever Grip Safety pressure Hose الرقم
سجل الصيانةTag الطفايات Tag Pen
Action Size No
Maintenance Inspection
Actions to prevent repetition of the situation: اإلجراء الوقائي لمنع تكرار هذه الحالة
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
......................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................
Construction Manage rالمدير التنفيذي Safety Manager مدير السالمة Safety Engineer مهندس السالمة المسؤول
Construction Managerالمدير التنفيذي Safety Managerمدير السالمة Safety Engineerمهندس السالمة المسؤول
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Construction Managerالمدير التنفيذي Safety Managerمدير السالمة Safety Engineerمهندس السالمة المسؤول
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................
Construction Managerالمدير التنفيذي Safety Managerمدير السالمة Safety Engineerمهندس السالمة المسؤول
EQ. Name : اسم المعدة Loader Type of inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Equipment No. : رقم المعدة
Manufacture Company:: الشركة المصنعة Date of inspection:تاريخ الفحص
No. (TUV) رقم الـ Expiry Date:)TUV(تاريخ إنتهاء ال
Operator : اسم المشغل Company : الشركة
Operator TUV : ) للمشغلTUV(رقم الـ Expiry Date:) للمشغلTUV(تاريخ انتهاء الـ
Comments / مالحظات Seatbelt / حزام األمان
1
1 13 No Yes
Comments / مالحظات Tires / اإلطارات
2
No Yes
12
Comments / مالحظات Reverse Alarm / إنذار الرجوع للخلف
3
No Yes
Comments / مالحظات Revolve Light / إضاءة المخاطر
4
No Yes
Comments / مالحظات Sides Mirrors / المرايا الجانبة
5
No Yes
4
Comments / مالحظات Horn / الة التنبيه
6
No Yes
8 7 Comments / مالحظات
Main / سالمة خراطيم الهيدرولك الرئيسية فقط
hosepipe 1
4
No Yes
Comments / مالحظات Daily Inspection / الفحص اليومي للمشغل 1
No Yes 5
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
...................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................
Equipment Name :اسم المعدة Grader Type of inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Equipment No. : رقم المعدة
Manufacture Company الشركة المصنعه Date Of Inspection/ تاريخ الفحص
Plat N.0 رقم اللوحة Exp. License تاريخ انتهاء رخصة السير
Operator Name اسم المشغل Company / الشركة
Tuv .No Exp. Date (TUV) تاريخ انتهاء
Comments
TUV / المعدةGrader
مالحظات/ 1
No Yes
Comments
مالحظات/
حزام األمان/Safety belt
2
No Yes
Comments
مالحظات/
TUV/ السائقOperator
3
2 No Yes
3 1
Comments
Tires / اإلطارات
مالحظات/ 4
No Yes
Comments
مالحظات/
Revers alarm / إنذار الرجوع الى الخلف
5
6 No Yes
Comments
12 مالحظات/
revolving light /إضاءة المخاطر
6
8 5 No Yes
Comments
مالحظات/
side mirrors / المرايا الجانبة
7
7 11 No Yes
Comments
مالحظات/
Horn / الة التنبيه
8
No Yes
Comments
مالحظات/
wipers / مسحات الزجاج األمامي
9
No Yes
Comments
مالحظات/
Fire extinguisher / طفاية حريق
10
No Yes
Comments Front Back light / اإلضاءة األمامية والخلفية
4 13 مالحظات/ & 11
No Yes
10 Comments Nail hinge for Arm and bucket بنوز ومفصالت الذراع والكفة
مالحظات/ and
0 9 12
No Yes
Comments
مالحظات/
الشوكة الخلفية/ back fork
13
No Yes
Comments
مالحظات/
Oil Leak / تهريب الزيت
14
No Yes
Comments Daily inspection / الفحص اليومي للمشغل
مالحظات/ (operator) 15
No Yes
Comments
مالحظات/
Maintenance sheet / جدول الصيانة
16
No Yes
Comments
hoses / سالمة الخراطيم
مالحظات/ 17
No Yes
.................................................................................................................................................................................................................. : Comment / مالحظات حول الرافعة
Signature / توقيعه Safety Officer / مراقب السالمة
Signature / توقيعه Safety Engineer / مهندس السالمة المسؤول
Signature / توقيعه Operator / إسم المشغل
Signature / توقيعه Equipment Dep, response / مسؤول قسم المعدات
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Construction Managerالمدير التنفيذي Safety Manager / مدير السالمة Safety Engineer مهندس السالمة المسؤول
Signature / توقيعه Signature / توقيعه Signature / توقيعه
Archive Received Date: / / / / : إستالم األرشيف بتاريخ
Equipment name اسم المعدة Ambulance Type Of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
License (CAR) No. / رقم رخصة السيارة Exp. Date (license equipment)تاريخ انتهاءالرخصة
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
Construction Manager / المدير التنفيذي Safety Manager /مدير السالمة Safety Engineer / مهندس السالمة المسؤول
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Equipment Name اسم المعدة Trailer Truck Type Of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N No. / رقم المعده
Manufacture Company الشركة المصنعه Date Of Inspection/ تاريخ الفحص
Tuv.No )Tuv Exp. Date (Tuv تاريخ انتهاء
Driver Name اسم الساائق Driver License No.رقم رخصة السائق
License ( Trailer ) No. / رقم رخصة الساطحة ) Exp. Date License Equipmen) تاريخ انتهاءالرخصة
Comments / مالحظات Trailer Truck/ تريلهTUV
1
No Yes
Comments / مالحظات Safety belt / حزام األمان
2
No Yes
3 2 1
Comments / مالحظات رخصه السائق/ Driver license
3
No Yes
6 Comments / مالحظات Tires/ اإلطارات
4
No Yes
Comments / مالحظات Revers alarm /إنذار الرجوع الى الخلف
9 No Yes
5
10 4 Comments / مالحظات
Front & Back / اإلضاءة األمامية والخلفية
Lights 1
1
0 8 No Yes
Comments / مالحظات diesel Leak /تهريب ديزل 1
No Yes 2
Comments / مالحظات Doors / سالمة األبواب Comments / مالحظات Maintenance sheet / جدول الصيانة
1
7
No Yes No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
....................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................
Equipment Name :اسم المعدة Rig Machine Type Of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
5 13 12 Comments/ مالحظات
Daily inspection / الفحص اليومي للمشغل
1
(operator)
5
No Yes
Comments/ مالحظات Check Wire / فحص الواير 1
No Yes 6
Comments/ مالحظات Maintenance sheet / جدول الصيانة 1
No Yes 7
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Equipment Name اسم المعدة Water Tanker Type of inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Car No. : رقم السيارة
Manufacture Company الشركة المصنعه Date of inspection / تاريخ الفحص
Tuv رقم الـ License N.o / رقم الرخصة
License (Ksa) No./ رقم الرخصة السعودية ) Exp. Date (license Car)تاريخ انتهاءالرخصة
Driver Name اسم الساائق
Comments / مالحظات Safety Doors / سالمة األبواب
1
No Yes
Comments / مالحظات Safety belt / حزام األمان
2
No Yes
3 2 9 Comments / مالحظات Driver license / رخصة السائق
3
No Yes
6 Comments / مالحظات Tires / اإلطارات
4
No Yes
Comments / مالحظات Revers alarm / إنذار الرجوع الى الخلف
5
No Yes
Comments / مالحظات revolving light / إضاءة المخاطر
7 5 No Yes
6
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Name EQ. : اسم المعدة Roller Compactor Type Of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Equipment No. : رقم المعدة
Manufacture Company:الشركة المصنعة Date Of Inspection : تاريخ الفحص
Num.(TUV) رقم الـ Expiry Date:)Tuv(تاريخ إنتهاء ال
Operator : إسم المشغل Company:الشركة
Operator TUV :) للمشغلTUV(رقم الـ Expiry Date: ) للمشغلTuv(تاريخ انتهاء الـ
Comments/ مالحظات Equipment TUV/ المعدةTUV
1
2 No Yes
10 8 No Yes
10
9
0 Comments/ مالحظات Front & Back Lights / اإلضاءة األمامية والخلفية
11
No Yes
Hosepipe /فحص خراطيم وصمامات الهيدرولبك
Comments/ مالحظات
Inspection 12
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Eq. Name : اسم المعدة Skied Loader Type of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Construction Managerالمدير التنفيذي Safety Managerمدير السالمة Safety Engineerمهندس السالمة المسؤول
Equipment name اسم المعدة Diesel Tanker Type of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
/ مالحظات
Equipment TUV / المعدةTUV
Comments 1
No Yes
/ مالحظات
Safety belt / حزام األمان
Comments 2
3 2 9
1 No Yes
/ مالحظات
Driver license / رخصة السائق
Comments 3
6 No Yes
/ مالحظات
Tires / اإلطارات
Comments 4
No Yes
/ مالحظات
Revers alarm / إنذار الرجوع الى الخلف
7 Comments
No Yes
5
13 5 / مالحظات
revolving light /إضاءة المخاطر
Comments 6
No Yes
12 / مالحظات
Comments
side mirrors / المرايا الجانبة
7
No Yes
/ مالحظات
11 Comments
Horn / الة التنبيه
8
No Yes
/ مالحظات
wipers / مسحات الزجاج األمامي
Comments 9
No Yes
10 / مالحظات
Fire extinguisher /طفاية حريق
0 Comments 10
4 8
No Yes
/ مالحظات
Front & Back Lights / اإلضاءة األماميةوالخلفية
Comments 11
No Yes
/ مالحظات
Safety Doors / سالمة األبواب
Comments 12
No Yes
/ مالحظات
سالمة جسم التنك
Comments 13
No Yes
/ مالحظات
First Aid Kit / شنطة اإلسعافات األولية
Comments 14
No Yes
/ مالحظات
Daily inspection (operator) / الفحص اليومي للمشغل
Comments 15
No Yes
/ مالحظات
Brake / الفرامــــل
Comments 16
No Yes
/ مالحظات Maintenance Sheet / جدول الصيانة
Comments 17
No Yes
/ مالحظات
diesel leakage / تسريب ديزل
Comments 18
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
المدير التنفيذي مدير السالمة مهندس السالمة المسؤول
Construction Manager Safety Manager Safety Engineer
توقيعه/ Signature توقيعه/ Signature توقيعه/ Signature
Archive Received Date: / / / / : إستالم األرشيف بتاريخ
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
Name Eq.: اسم المعدة Placing pump Type Of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Equipment No.:رقم المعدة
Manufacture Company:الشركة المصنعة Date Of Inspection:تاريخ الفحص
No. (Tuv) رقم الـ Expiry Date:)Tuv(تاريخ إنتهاء ال
Comments/ مالحظات Safety Pin /وصالت وبنوز تثبيت الذراع
1
No Yes
Comments/ مالحظات Hydraulic / الهيدروليك
2
No Yes
Comments/ مالحظات Rotation Point / منطقة الدوران
1 3
No Yes
3 2 Comments/ مالحظات Motor moving arm / موتور تحريك الذراع
4
No Yes
Comments/ مالحظات Guard Rail / حواجز الحماية
5
No Yes
Comments/ مالحظات Ladder / سلم الصعود
6
No Yes
5 8 Comments/ مالحظات Basic Nail / مسامير القاعدة
7
4 No Yes
Comments/ مالحظات Infra Control Unit / وحدة التحكم
8
No Yes
Comments/ مالحظات Earth / التأريض
9
6 No Yes
Comments/ مالحظات Oil Leakage /تسريب زيت الهايدروليك
10
No Yes
Comments/ مالحظات Safety Cables / سالمة الكابالت
11
No Yes
7 Comments/ مالحظات Safety Hoses / سالمة الخراطيم
12
No Yes
Comments/ مالحظات Emergency key / مفتاح الطوارئ
13
No Yes
Safety / تأمين أرضية منصة العمل
Comments/ مالحظات
Platform 14
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................
/ مالحظات
4 12 Comments
side mirrors / المرايا الجانبة
6
No Yes
/ مالحظات
Horn / الة التنبيه
Comments 7
10 No Yes
/ مالحظات
wipers / مساحات الزجاج
Comments 8
No Yes
/ مالحظات
Fire extinguisher /طفاية حريق
Comments 9
11 No Yes
3 / مالحظات
Front & Back Lights / اإلضاءة األماميةوالخلفية
Comments 10
No Yes
9 7 / مالحظات
Brake / الفرامــــل
Comments 11
No Yes
/ مالحظات
Safety Doors / سالمة األبواب
Comments 12
No Yes
/ مالحظات
Oil Leakage / تهريب زيت
Comments 13
No Yes
/ مالحظات
Daily inspection / الفحص اليومي للمشغل
Comments 14
No Yes
/ مالحظات
Triangle Reflector / المثلث العاكس
Comments 15
No Yes
/ مالحظات
Maintenance sheet / جدول الصيانة
Comments 16
No Yes
/ مالحظات
First aid kit / شنطة اإلسعافات األولية
Comments 17
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................
Equipment Name: اسم المعدة Back Hole Loader Type of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N No / رقم االمعدة
Manufacture Company الشركة المصنعه Date of Inspection / تاريخ الفحص
Tuv رقم الـ Exp. Date TUV تاريخ انتهاء
Operator Name اسم المشغل Company / الشركة
Tuv .No للمشغلTuv رقم الـ Exp. Date (TUV) for operator للسائقTUV تاريخ انتهاء
/ مالحظات
االمعدةEquipment (TUV)
Comments 1
No Yes
/ مالحظات
/ حزام األمانSeat belt
Comments 2
No Yes
2 1 / مالحظات
(المشغلTUV) Operator
3 Comments 3
No Yes
/ مالحظات
/ اإلطاراتTires
Comments 4
No Yes
9
/ مالحظات
/ إنذار الرجوع الى الخلفRevers alarm
Comments 5
No Yes
6 / مالحظات
Comments
/إضاءة المخاطرrevolving light
6
No Yes
12 8 / مالحظات
/ المرايا الجانبةside mirrors
7 Comments 7
5 No Yes
/ مالحظات
/ الة التنبيهHorn
Comments 8
No Yes
/ مالحظات
مسحات الزجاج األماميwipers /
Comments 9
13 No Yes
/ مالحظات
/ طفاية حريقFire extinguisher
Comments 10
No Yes
/ مالحظات
11 Comments
/ اإلضاءة األماميةوالخلفيةFront & Back Lights
11
No Yes
/ مالحظات
/ بنوز ومفصالت الذراع والكفةSafety Pin
Comments 12
No Yes
4 / مالحظات
الكف الخلفية
Comments 13
No Yes
10 / مالحظات
/ تهريب الزيتOil Leakage
Comments 14
No Yes
/ مالحظات / الفحص اليومي للمشغلDaily inspection
Comments (operator) 15
No Yes
/ مالحظات
/ سالمة الخراطيمSafety Hoses
Comments 16
No Yes
/ مالحظات
/ جدول الصيانةMaintenance Sheet
Comments 17
No Yes
Equipment name: اسم المعدة Bulldozer Type of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N S. N
Manufacture Company الشركة المصنعه Date of Inspection / تاريخ الفحص
TUV رقم الـ Exp. Date (Tuv) Tuv تاريخ انتهاء
Operator Name اسم المشغل Company / الشركة
TUV .NO للمشغلTUV رقم الـ Exp. Date (TUV) For Operator للسائقTUV تاريخ انتهاء
/ مالحظات
Equipment (TUV) االمعدة
Comments 1
No Yes
2 6
3 1 / مالحظات
Comments
seatbelt / حزام األمان
2
No Yes
/ مالحظات
Operator (TUV) المشغل
Comments 3
7 No Yes
12 5 / مالحظات
Comments
Chain / الجنزير
4
No Yes
/ مالحظات
Reverse Alarm / إنذار الرجوع للخلف
Comments 5
11 No Yes
/ مالحظات
Revolve Light / إضاءة المخاطر
Comments 6
4 13 No Yes
/ مالحظات
Sides Mirrors / المرايا الجانبة
Comments 7
No Yes
/ مالحظات
Horn / الة التنبيه
Comments 8
No Yes
/ مالحظات
Wipers / المساحات
Comments 9
No Yes
/ مالحظات
Fire Extinguisher / طفاية الحريق
10 9 8 Comments 10
No Yes
0 / مالحظات Front & Back / اإلضاءة األمامية والخلفية
Comments Lights
11
No Yes
/ مالحظات
Safety Pin / بنوز ومفصالت الذراع والكفة
Comments 12
No Yes
/ مالحظات
Torque / ناقل عزم الدوران
Comments 13
No Yes
/ مالحظات
Oil Leakage / تهريب الزيت
Comments 14
No Yes
/ مالحظات Daily inspection / الفحص اليومي للمشغل
Comments (operator) 15
No Yes
/ مالحظات
Safety Hoses / سالمة الخراطيم
Comments 16
No Yes
/ مالحظات
Maintenance Sheet / جدول الصيانة
Comments 17
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Equipment Name: اسم المعدة Dumper Type of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N No / رقم االمعدة
Manufacture Company الشركة المصنعه Date of Inspection / تاريخ الفحص
Tuv رقم الـ Exp. Date (TUV) TUV تاريخ انتهاء
Operator Name اسم المشغل Company / الشركة
Tuv .No للمشغلTuv رقم الـ Exp. Date (TUV) for operator للسائقTUV تاريخ انتهاء
/ Comment
Equipment (TUV) االمعدة
مالحظات 1
1
3 2 No Yes
/ Comment
seatbelt / حزام األمان
مالحظات 2
No Yes
6
/ Comment
Operator (TUV) المشغل
مالحظات 3
No Yes
10 / Comment
Tires / اإلطارات
مالحظات 4
0 No Yes
/ Comment
Revers alarm / إنذار الرجوع الى الخلف
مالحظات 5
No Yes
5 / Comment
revolving light /إضاءة المخاطر
مالحظات 6
No Yes
/ Comment
9 مالحظات
زر ايقاف في حالة الطوارئ
7
No Yes
11
/ Comment
Horn / الة التنبيه
مالحظات 8
No Yes
/ Comment
حالة الكفة وتثبيتها
مالحظات 9
No Yes
/ Comment
Fire Extinguisher / طفاية الحريق
8 مالحظات 10
4 No Yes
/ Comment
Back light / اإلضاءة الخلفية
مالحظات 11
No Yes
/ Comment
Control Panel / لوحة أزرار التحكم
مالحظات 12
No Yes
/ Comment
Oil Leakage / تهريب الزيت
مالحظات 13
No Yes
/ Comment Daily inspection / الفحص اليومي للمشغل
مالحظات (operator) 14
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
اسم المعدة Eq. Name : Hydraulic Scissor Lift نوع الفحص (يومي -شهري)Type of Inspection
S. N رقم المعدة Equipment No. :
الشركة المصنعة Manufacture Company : تاريخ الفحص Date of Inspection :
رقم الـ )No. (Tuv تاريخ إنتهاء ال(Expiry Date : )TUV
رقم الـ( )Tuvللمشغل Operator Tuv : تاريخ انتهاء TUVللسائق Exp. Date (TUV) for operator
مالحظات اإلطارات Tires/
1
No Yes
مالحظات نقاط التصبين والرفع
2
No Yes
مالحظات التأريض
14
No Yes
) / / ( تاريخ اإلستبعاد : in case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: /في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعاد / )
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Archive Received Date: / / / / إستالم األرشيف بتاريخ :
EQ. Name : اسم المعدة BOOMLIFT Type of inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Equipment No. : رقم المعدة
Manufacture الشركة المصنعة
Date of inspection : تاريخ الفحص
Company:
No. (TUV) رقم الـ Expiry Date : )TUV(تاريخ إنتهاء ال
)TUV(رقم الـ
Expiry TUV : ) للمشغلTUV(تاريخ انتهاء الـ
Operator TUV:للمشغل
Comments/ مالحظات Safety Platform / تأمين منصة العمل
1
No Yes
Comments/ مالحظات Upper Console / وحدة التحكم العلوية
2
No Yes
Comments/ مالحظات مفصل ذراع الرفع
3
No Yes
Comments/ مالحظات Extension Boom / ذراع اإلمتداد
4
No Yes
Comments/ مالحظات Main Lifting Arm / ذراع الرفع الرئيسي
5
No Yes
Comments/ مالحظات / صينية الدوران
6
No Yes
Comments/ مالحظات Counter Weight / ثقل اإلتزان
7
No Yes
Comments/ مالحظات Tires / اإلطارات
8
No Yes
Comments/ مالحظات Battery / البطاريات
9
No Yes
Comments/ مالحظات Wheel Screws / مسامير ربط محور العجالت
10
No Yes
Comments/ مالحظات Lower Console / وحدة التحكم السفلية
11
No Yes
Comments/ مالحظات Nail Transmission / مسار نقل الحركة
12
No Yes
Comments/ مالحظات Boom lift / ذراع الرفع
13
No Yes
Comments/ مالحظات مفصل تحريك منصة العمل
14
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Eq. Name : اسم المعدة Dumper truck Type of Inspection) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N No /رقم السيارة
Manufacture Company الشركة المصنعه Date of Inspection/ تاريخ الفحص
Tuv .No / Tuv رقم الـ )TUV Exp. Date (TUV تاريخ انتهاء
License (KSA) N رقم الرخصة السعودية (Exp. Date license equipment) تاريخ انتهاءالرخصة
Driver Name اسم الساائق License N.o
/ مالحظات
Trailer Truck/ تريلهTUV
Comments 1
No Yes
015-05trailer / مالحظات
Safety belt / حزام األمان
Comments
inspection.docx 2
No Yes
/ مالحظات
رخصه السائق/ Driver license
2 Comments 3
No Yes
3 1
/ مالحظات
Tires/ اإلطارات
Comments 4
No Yes
6
/ مالحظات Revers /إنذار الرجوع الى الخلف
Comments alarm 5
No Yes
7
5 / مالحظات
Comments
revolving light /إضاءة المخاطر
6
No Yes
/ مالحظات
side mirrors / المرايا الجانبة
Comments 7
No Yes
13 / مالحظات
Horn / الة التنبيه
Comments 8
11 No Yes
/ مالحظات
wipers / مسحات الزجاج األمامي
Comments 9
No Yes
/ مالحظات
Fire extinguisher /طفاية حريق
Comments 10
11 4 No Yes
/ مالحظات Back light /إضاءة الخلفية
11 Comments front light/ اإلضاءة األمامية 11
9 8 No Yes
10 / مالحظات
diesel Leak /تهريب ديزل
Comments
0 No Yes
12
/ مالحظات
Brake /الفرامــــل
Comments 13
No Yes
/ مالحظات First Aid / شنطة اإلسعافات األولية
Comments Kit 14
No Yes
/ مالحظات Daily / الفحص اليومي للمشغل
Comments )inspection (operator) 15
No Yes
/ مالحظات
Comments / مالحظات Triangle Reflector / المثلث العاكس Comments / مالحظات سالمة جسم القالب Doors / سالمة األبواب
Comments 16
No Yes No Yes No Yes
/ مالحظات Maintenance / جدول الصيانة
Comments sheet 17
No Yes
:Equipment Name اسم المعدة Fire Fighting Tanker Type of Inspection ) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N No /رقم السيارة
Tuv .No / Tuv رقم الـ )TUV Exp. Date (TUV تاريخ انتهاء
0 8
9 / مالحظات
Brake /الفرامــــل
Comments 13
No Yes
/ مالحظات
First Aid Kit / شنطة اإلسعافات األولية
Comments 14
No Yes
/ مالحظات
Hoses case /حالة الخراطيم
Comments 15
No Yes
/ مالحظات
حالة القواذف
Comments 16
No Yes
EQ. Name : اسم المعدة Grinder Type of Inspection) شهري-وع الفحص (يومي
S. No. Equipment No. : رقم المعدة
Company : الشركة Date of Inspection:تاريخ الفحص
Comments/ مالحظات Safety Cables / سالمة الكابالت
1
5 Not Ok Ok
7 6
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
Construction Manager /المدير التنفيذي Safety Manager /مدير السالمة Safety Engineer /مهندس السالمة المسؤول
EQ. Name : اسم المعدة Hilti Type of Inspection ) شهري-نوع الفحص (يومي
/ مالحظات
Start Button / زر التشغيل
Comments
3
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................
Construction Manager /المدير التنفيذي Safety Manager /مدير السالمة Safety Engineer /مهندس السالمة المسؤول
Eq. Name : اسم المعدة Cutting Machine Type of Inspection ) شهري-نوع الفحص (يومي
S. N Equipment No. : رقم المعدة
Manufacture Company:: الشركة المصنعة Date of Inspection:تاريخ الفحص
No. (Tuv) رقم الـ Expiry Date:)TUV(تاريخ إنتهاء ال
Operator : اسم المشغل Company : الشركة
Comments/ مالحظات القرص/ Disc
1
3 No Yes
4 6
No Yes
1
6
الخاص بكل منشار أن يكون مطابق مع نوعيه الديسك المستخدمRPM التاكد من
Comments / مالحظات
Make sure the RPM of all saw to be identical with the disc used
9
No yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
PROJECT SITE SAFETY COLOR CODING لون كود السالمة الخاص بموقع المشروع
For the Month of..................................... is.............................
. .................... هو كود اللون.........................نأمل التنبيه على أن لون كود السالمة عن شهر
It is certified that I have inspected, maintained and repaired the following items, equipments, tools, etc
under my charges /responsibility and color coded there as................. For Month
......... لشهر............. أشهد أنا الموقع أدناه بأنني قمت بالتفتيش علي المعدات واألدوات إلخ تحت مسئوليتي ووضع رمز اللون
The following are the items inspected. وفيما يلي بيان بالبنود التي تم التفتيش والكشف عليها
Remarks
مالحظات
GAS CUTTING APPARATUS اجهزة القطع بالغاز Not
OK OK
i. Regulators المنظمات
ii. Gauges العدادات
iii. Hoses الخراطيم
iv. Torches البطاريات
v. Flashback Arrester صمام عدم الرجوع
vi. Trolley with Chain تروللي مع الجنزير
vii. Fire Extinguisher طفايات الحريق
viii. Cables الكابالت
ix. Clamps مشابك التثبيت
x. GFCI قاطع التسرب األرضي
xi. Grinder الصاروخ
xii. Extension Cables كابالت التوصيل
xiii. Grounding System التوصيل األرضي
xv. Cylinder body جسم االسطوانه
xvi. Others (specify): (أخرى ( حدد
xvii. Equipment Details: بيانات المعدة
Model No:
Type: النوع KSA No.: رقم
رقم الموديل
Signature: Date:
Remarks:
/ مالحظات
Emergency Stop/زر أيقاف في حالة الطوارئ
Comments 8
No Yes
/ مالحظات
Fire Extinguisher/طفاية حريق
Comments 9
No Yes
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Construction Manager /المدير التنفيذي Safety Manager /مدير السالمة Safety Engineer /مهندس السالمة المسؤول
PROJECT SITE SAFETY COLOR CODING لون كود السالمة الخاص بموقع المشروع
For the Month of..................................... is.............................
. .................... هو كود اللون.........................نأمل التنبيه على أن لون كود السالمة عن شهر
It is certified that I have inspected, maintained and repaired the following items, equipment’s, tools,
etc. under my charges /responsibility and color coded there as........................ For Month..........................
......... لشهر............. أشهد أنا الموقع أدناه بأنني قمت بالتفتيش علي المعدات واألدوات إلخ تحت مسئوليتي ووضع رمز اللون
The following are the items inspected. وفيما يلي بيان بالبنود التي تم التفتيش والكشف عليها
Remarks
ELECTRICAL OPERATED HAND POWER TOOLS مالحظات
اآلالت و العدد اليدوية التي تدار بالكهرباء OK
Not
OK
i. Safety Guard حاجز السالمة/وقاء
ii. Power Cables األسالك الكهربائية
iii. Clamp مشبك/ ماسك
iv. Grounding System: نظام التوصيل األرضي
v. Extension Cables كابالت التوصيل
vi. Fire Extinguisher طفاية الحريق
vii. Others (specify): )اخرى (حدد
Signature: Date:
Remarks: مالحظات
2 Log Book for Issued and Returned Tools سجل لخروج وإعادة األدوات
7 Plug into Ground Fault Circuit Interrupter (GFCI) المعدة متصلة بكاشف تسرب االرضي
3 Wire Ground Cord and 3 Prong Ground Plug
8
ثالثة اسالك في كايبل الكهرباء و ثالثة فتخات في الفيش
Double Insulated Tools Shall Bear a UL, FM or Other Recognized Testing
9
Laboratory أدوات مزودة بعزل مزدوج للقدرة على التحمل معتمدة من جهة موثوقه
10 Proper Tool Guards تواجد حاجز لألدوات
Safety Whip Checks to Secure Pneumatic Tools
11
سالمة الخراطيش للتأكد من سالمة األدوات التي تعمل بالهواء المضغوط
12 Tool Rest Adjustment أداة إعادة الضبط
13 Shut Off Switch/Dead Man Controls مفتاح لفصل الجهاز والتحكم بة في حالة وجود خطر
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Construction Manager /المدير التنفيذي Safety Manager /مدير السالمة Safety Engineer /مهندس السالمة المسؤول
مالحظات اإلطارات
4
No Yes
مالحظات مسند
5
No Yes
مالحظات فلتر
13
No Yes
توقيعه توقيعه
توقيعه توقيعه
) / / ( تاريخ اإلستبعاد : في حال االستبعاد الرجاء ذكر السبب
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Condition Presence
Day & Location Suitability
Condition of of Condition
IS THE EXCAVATION SAFE
Time اليوم of of Access of
of Ground Shoring if Ground Barriers هل الحفرة آمنة
و الوقت Excavation / Egress
Required Water
حالة مالءمة
وجود المياه حالة
موقع الحفرة حالة األرض الدعمات المداخل YES NO
الجوفية الحواجز
إذا لزم والمخارج
AM
AM
AM
AM
AM
AM
AM
AM
AM
AM
AM
IF AN EXCAVATION IS UNSAFE IT MUST BE IMMEDIATELY VACATED AND MADE SAFE BEFORE RE-ENTRY
يجب إخالء الحفرة غير األمنة حتى يتم تصحيح الوضع غير األمن
Excavations must have been inspected by a competent person- at the start of the shift
of which the work is to be carried out- after any event likely to affect the strength or
stability of the excavation- after any material falls unintentionally or is dislodged.
يجب فحص الحفرة بواسطة الشخص المختص بالحفر بداية كل وردية
FORKLIFT CHECKLIST
Document No: SBG-HSE – 023 Revision: 8
Date Modified:
DATE التاريخ DATE التاريخ DATE التاريخ DATE التاريخ DATE التاريخ DATE التاريخ
Forks الشوكتين
Carriage الحامل
Load Back Rest الواقي الخلفي
للحمل
Mast Channels قنوات الصاري
Rollers, Chain Wheels
البكرات, عجالت السلسلة
Mounting Brackets / Bushes
قوسي اإلسناد \ بطانة معدنية
Tilt Cylinders / Brackets
إسطوانات الميالن و األقواس
Hydraulic cylinders/ Valves
االسطوانات الهيدروليكية و صمامات
Hoses & Piping خراطيم وأنابيب
Attachment المرفقات
FORKLIFT CHECKLIST
Document No: SBG-HSE – 023/1 Revision: 8
Date Modified:
) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعادin case the crane excluded, please reason for exclusion ( : (Exclusion Date: / / )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
WELFARE CHECKLIST
Document No: SBG-HSE – 024 Revision: 8
Date Modified:
Job Description:
Erectionتركيب Modificationتعديل Dismantlingتفكيك Work over scaffoldingأعمال اخرى
Checked by
Item البند
Yes نعم No ال N/Aغير مطلوب Comment تعليق
Vest سترة
Foot protection
Required PPE
حماية القدم
Hand protection حماية اليد
Head protection حماية الرأس
Hearing protection حماية االذن
Fall body harness حزام السالمة
Certified as pear drawing معتمد طبقا للرسم
Base plate قاعدة اللوحة
Posts (standards) األعمدة
Bearers الحوامل االفقيه
Runners القضبان االفقية
Base lift ارتفاع العارضه الطويله عن القاعدة
Required in Scaffolding
25 2
26 3
27 4
28 5
29 6
30 7
31 8
32 9
33 10
34 11
35 12
36 13
37 14
38 15
39 16
40 17
41 18
42 19
43 20
44 21
45 22
46 23
48 24
50 25
EQUIPMENT CHECKLIST
Document No: SBG-HSE – 030 Revision: 8
Date Modified:
PROJECT مشروع:
SAFETY DEVICES
POWER ENERATION مولد الطاقة A U/A A U/A
وسائل السالمة
Transformers / Generators
Non Domestic ليست صناعة العمال
المحوالت و مولدات الطاقة
A = Acceptable مقبول U/A = Unacceptable غير مقبول
Comments مالحظات:
Sewage Effluent -
Untreated نفايات الصرف
الصحي غير المعالجة
Sewage Sludge
رواسب مياة الصرف الصحي
GASEOUS WASTE
النفايات الغازية
Refrigerant المبردات
Signatureالتوقيع:
Name االسم:
Designation الوظيفة:
Task duration
Date التاريخ
:مدة البقاء بالمكان الضيق
Safety Requirements Precautions
Section 2
إحتياطات السالمة المطلوبة
Safety Precautions & Equipment Requirements (please check box if yes)
)إحتياطات وادوات السالمة المطلوبة( اشر على المطلوب
Personnel Protective Equipment (PPE) Emergency Rescue Equipment
مهمات السالمة الشخصية ادوات اإلنقاذ في حاالت الطوارى
All energy sources are closed & released Non-Sparking / Special Tools
تم إغالق جميع مصادر الطاقة والتخلص من الطاقة المتبقية ادوات خاصة
The Location / Equipment has been restored to normal and safe conditions at : تم تسليم الموقع والمعدات بحالة جيدة وسليمة
The Location / Equipment has been received safe for normal operation تم تسليم الموقع والمعدات بحالة جيدة وسليمة
Safe means of access/ingress مداخل ومخارج آمنة Road Closure / إغالق الطرق
Internal support / دعم داخلي Hand tools / األدوات اليدوية
Barriers / حواجز Power tools / األدوات الكهربائية
Warning signs (reflective) عالمات تحذيرية مضيئة Standby watch / شخص للمراقبة
Flashing lights / إضاءات فالش Gas freeing / خالية من الغازات
Personal Protective Equipment / مهمات السالمة
الشخصية
Additional Safety Precautions:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date
التاريخ
From Hrs.
من الساعة
To Hrs.
إلي الساعة
Attachment files like tool box, JHA, Risk Assessment: ارفاق ملفات تدعم التصريح مثل تحليل المخاطر الخ
Section 2: Signature& Approvals: A joint inspection has been conducted? Yes □ No□ if no why? هل تم عمل فحص مشترك للموقع؟ نعم ال إذا ال لماذا
Site responsible 1st day date 2nd day date 3rd day date 4th day date 5th day date 6th day date
مسئولي الموقع تاريخ اليوم االول تاريخ اليوم الثاني تاريخ اليوم الثالث تاريخ اليوم الرابع تاريخ اليوم الخامس تاريخ اليوم السادس
Shift الوردية
Execution responsible
مسئول التنفيذ
Phone N رقم الجوال
Day
Safety responsible
مسئول السالمة
Phone No رقم الجوال
Execution responsible
مسئول التنفيذ
Phone No رقم الجوال
Afternoon
Safety responsible
مسئول السالمة
Phone No رقم الجوال
Execution responsible
مسئول التنفيذ
Phone No رقم الجوال
Night
Safety responsible
مسئول السالمة
Phone No رقم الجوال
Issuer name اسم مصدر التصريح Id رقم وظيفي signature التوقيع Date/shift التاريخ والوردية
التهوية التأريض
رجل المتابعة
التاريخ الوقت
توقيعه توقيعه
توقيع المشرفsupervisor
اسم المشرفsupervisor Name
Signature
Date Modified:
Approximate Height Work Will Be Carried Out……………. Meters High م....................تقريبا يتم العمل على ارتفاع
Site supervisor المشرف على العمل Name :االسم ID. .الرقم الوظيفي Department القسم
High Wind speed سرعة رياح عالية Overhead Electric Cables كابالت كهربائية علوية
Lack of Space مسافات بينية خطرة Uneven Floor Surface أرضيات غير مستوية
Manual Handling of Loads تداول أحمال يدويا Fragile Roof رخوة/ أرضية هشة
Are the side rails intact without any cracks, bends, or breaks?
اإلنحناءات و الكسور؟,هل هل الحواجز الجانبية سليمة و خالية من التشققات -
Barrier at Base of Ladders and Warning Sign? هل تم تأمين المنطقة بواسطة الحواجز وعالمات التحذير؟
Is laddering suitable for the work being carried out? هل الساللم مناسبة لطبيعة العمل المنفذ ؟
Barrier and Warning Sign in Place? هل تم وضع حواجز وعالمات تحذيرية
All employees who are included in this permit are competent and without any health troubles to do
their tasks safely
هل كل العاملين المدرجين بهذا التصريح من ذوي الكفاءة وال يعانون من مشاكل صحية تعيقهم عن العمل
مهندس الموقع
مدير المنطقة
Date Modified:
صيانة تشغيل نوع تصريح العمل: ? Is the elecrtical current insolated or shut down هل تم فصل التيار الكهربي ؟
تيار مستمر تيار مغلق نوع التيار: ?Is there adequate lighting in work location هل اإلضائة جيدة بمكان العمل ؟
هل تم إستخدام مهمات السالمة الشخصية الخاصة بالكهرباء ؟
نوع األدوات المستخدمة ...عددها وحالتها ( آمنة /غير آمنة )
All workers wear suitable PPE
................... 1.العدد .......الحالة .............. هل يتم استخدام بطاقات الغلق و األقفال ؟
................... 2.العدد .......الحالة .............. ? Is Lockout / Tag out in use effectively
................... 3.العدد .......الحالة .............. هل توجد طفاية حريق مناسبة و صالحة ؟
?Is there a vaid and suitable fire exitigusher
................... 4.العدد .......الحالة ..............
هل العاملين بدراية علي بالمخاطر المرتبطة بالعمل وكيفية التعامل اآلمن معها؟
................... 5.العدد ........الحالة .............. ?Is the operator or maintainance aware about all hazards related to work
أنا /نحن استلمت تصريح العمل وتم فحص اجراءات السالمة قبل العمل وعلى دراية بمتطلبات السالمة فيه والخاصة بالعمل الذي أقوم به .
وسوف أقوم /نقوم باتباع وتنفيذ تعليمات السالمة .وسنقوم بإيقاف العمل إذا ما كان الوضع غير آمن وسنخطر المسؤول عن ذلك
تم اإلنتهاء من العمل بشكل آمن
Commitment: I Know all hazards and measure control related to my work ,
and I will follow Safety insturctions and stop the work in case of hazard.
اسم و توقيع مسؤول السالمة
توقيع المشغل /القائم بالصيانة ........................................................................................
.....................................................................................
توقيع مهندس الكهرباء المسؤول .......................................................................................
توقيع مسؤول السالمة على سالمة منطقة العمل أثناء عمل التصريح ...............................................
عدد ................................................ ال يوجد يوجد اإلصابات نهاية التصريح
Causes of permit's cancellation: في حالة إلغاء التصريح يتم ذكر األسباب:
..........................................................................................................................................
اسم وتوقيع مسؤول المكتب /منطقة العمل في حالة إيقاف العمل يرجي تعبئة الجدول التالي
المدير التنفيذي توقيع الكهربائي توقيع مسؤول السالمة
.....................................................................................
.............................. .............................. ..............................
وقت إيقاف العمل تاريخ إيقاف العمل
.............................. ..............................
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Project: المشروع
1. Permit No. رقم التصريح 2. Permit Validity صالحية التصريح From On Date
To On Date
3. A separate copy of the completed Permit at both the approval and closure stages shall be given to the Permit
Authority, the HSE Department and the Client.
توزيع صور من التصريح على مسئول التصاريح وقسم السالمة واالستشاري
4. This Permit shall be taken on a daily basis for extended hours working.
يصدر تصريح يومي في حالة تمديد ساعات العمل
5. This Permit shall be taken on a weekly basis for night shift working.
يصدر تصريح العمل اسبوعيا في حالة الورديات الليليه
6. The Permit Holder shall apply for a Permit to the HSE Officer by 15:00 hrs. On the applicable day.
15:00 يتم طلب تصريح العمل من مكتب السالمة عند الساعة
RADIOGRAPHY PERMIT
Document No: SBG-HSE – 038 Revision: 8
Date Modified:
__________________________________________________________________________________________________________
Work Description __________________________________________________________________________________________________________
وصـف العـمــل
__________________________________________________________________________________________________________
Survey Meter (مقياس المسح اإلشعاعي (لتقدير كمية اإلشعاع Personnel Clearance إخالء المنطقة
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Radiographer Signature:
توقيع فني األشعة
Date: التاريخ
ج
*تم التأكد من توفير جميع المتطلبات الخاصة بعملية الرفع وعلى ذلك يتم تحميل مسؤول الرفع بالموقع (مهندس التنفيذ) كامل المسؤولية في حال اإلخالل بإشتراطات ومتطلبات أنظمة السالمة
اتعهد بانه تم تقديم شرح توضيحي لطريقة العمل االمنة حسب متتطلبات السالمة والصحة المهنية والبيئة وعلية فاننى ملزم بتتطبيق جميع متتطلبات العمل االمنه واتحمل كافة المسؤولية فى حالة المخالفة
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
?There is any problem in traffic management هل توجد مشكالت في حركة المرور
ضع عالمة ( √) إذا كانت منطــقة العمل جاهــزة ?No strong wind / rain condition اليوجد رياح او امطار قوية ؟
Put ( √ )if the work area is ready and safe
?Use proper tag line to control all loads استخدام حبال لتوجية الحمل؟
?Is Operators visibility clear هل منطقة العمل واضحة لمشغل الرافعة ؟
?Is there Adequate Illumination هل اإلضاءة جيدة ؟
? Is load chart available and followed هل يوجد رسم بياني ألحمال الرافعة ؟
هل منطقة العمل حول الرافعة مؤمنة ؟
? The work area around the mobile crane is secured and barricaded
?Communication devices and in good condition وسائل االتصال بحالة جيدة
?Load within SWL الحمولة في مدي الحمل اآلمن ؟
خلف Crane within safe working radius مجال عمل الرافعة خالى من العوائق
في حال إنتهاء المدة المحددة للتصريح والمذكورة أعاله يعتبر التصريح الغي .
أنا /نحن استلمت تصريح الع مل وتم فحص اجراءات السالمة قبل العمل وعلى درايالة بمتطلبالات السالالمة فياله والخاصالة بالعمالل
الذي أقوم به .وسوف أقوم /نقوم باتباع وتنفيذ تعليمات السالمة .وسنقوم بإيقاف العمل إذا ما كان الوضع غير آمن وسنخطر
يجب االمتثال لكل ماورد في التصريح اثناء الرفع المسؤول عن ذلك Cometment: I Know all hazards and measure control related to my work , .
Work Shall carry out only after complying with this permit. and I will follow safety insturctions and stop the work in case of hazard
في حالة مخالفة أي من البنود أعاله يتم إلغاء التصريح وال يتم التصريح بالعمل إال بعد تصحيح الوضع
- توقيع مشغل الرافعة ...................................................................................... Operator /
If any of safety instruction unfollowed, the permit will be canceled
*تم التأكد من توفير جميع المتطل بات الخاصة بعملية الرفع وعلى ذلك يتم تحميل مسؤول الرفع بالموقع (مهندس التنفيذ) كامل المسؤولية في حال اإلخالل بإشتراطات ومتطلبات أنظمة السالمة
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
نوع الرافعة ورقمها Type& Number of Crane الوقت من / from..........................................إلى Time to ..................................................
...............................................................................................
إحداثيات المنطقة المنقول إليها إحداثيات المنطقة الموجود بها نوع الحمولة
....................................... ......................................... .........................................................................................................................................
إجراءات السالمة قبل العمل Pre Job Safety Task / Lifting work Permit Details بيانات تصريح الرفع
Yes No الوصــف Description /
التحكم في الخطر Measures /
المخاطر Hazards / هل الرافعة لها شهادة من طرف ثالث موجودة وسارية ؟
Control
?Is the Crane Certified from 3rd party and the certificate is valid
هل توجد شهادة سارية من طرف ثالث لملحقات الرافعة ؟
? Is there valid 3rd party certificate for lifting accessories
هل مشغل الرافعة حاصل على شهادة سارية من طرف ثالث ؟
?Is the operator certified by 3rd party and his certificate is valid
هل موجه الرافعة حاصل على شهادة سارية من طرف ثالث ومؤهل للقيام بعمله ؟
Is the rigger certified by 3rd party with valid certificate and he is
? comptent to do this work
هل مؤشر التحميل يعمل بحالة جيدة ؟ ? Is load radius indicator in good condition
هل توجد مشكالت في حركة المرور ؟ ?There is any problem in traffic management
?No strong wind / rain condition اليوجد رياح او امطار قوية ؟
ضع عالمة ( √) إذا كانت منطــقة العمل جاهــزة
?Use proper tag line to control all loads استخدام حبال لتوجية الحمل؟
Put ( √ )if the work area is ready and safe
?Is Operators visibility clear هل منطقة العمل واضحة لمشغل الرافعة ؟
?Is there Adequate Illumination هل اإلضاءة جيدة ؟
? Is load chart available and followed هل يوجد رسم بياني ألحمال الرافعة ؟
? Appropriate PPE provided هل تم استخدام مهمات السالمة الشخصية
Is The pre-use inspection has been for hooks,chains ,pullys ,limit swich
?and in good condition هل تم عمل فحص الهوكات
قبل اإلستخدام وأن جميعها بحالة جيدة ؟ ,والذراعو مفتاح االيقاف المحدد ،السالسل ،البكرات
هل منطقة العمل حول الرافعة المجنزرة مؤمنة ؟
? The work area around is secured and barricaded
خلف ?Communication devices and in good condition وسائل االتصال بحالة جيدة؟
?Load within SWL الحمولة في مدي الحمل اآلمن ؟
أنا /نحن استلمت تصريح العمل وتم فحص اجراءات السالمة قبل العمالل وعلالى درايالة بمتطلبالات السالالمة فياله والخاصالة
يجب االمتثال لكل ماورد في التصريح اثناء الرفع بالعمل الذي أقوم به .وسوف أقوم /نقوم باتباع وتنفيذ تعليمات السالمة .وسنقوم بإيقاف العمل إذا ما كان الوضع غير
Work Shall carry out only after complying with this permit.
يجب التأكد من توفير جميع متطلبات السالمة للمعدة والعاملين والمشغلين والموجهين الخاصين بعملية الرفع -
آمالالن وسالالنخطر المسالالؤول عالالن ذلالالك Cometment: I Know all hazards and measure control .
- related to my work , and I will follow safety insturctions and stop the work in case
of hazard
في حال إنتهاء المدة المحددة للتصريح والمذكورة أعاله يعتبر التصريح الغي .
توقيع مشغل الرافعة ................................................................................ Operator /
في حالة مخالفة أي من البنود أعاله يتم إلغاء التصريح وال يتم التصريح بالعمل إال بعد تصحيح الوضع
If any of safety instruction unfollowed, the permit will be canceled
توقيع موجه الرافعة ...................................................................... Rigger )1)/
توقيع موجه الرافعة ...............................................................................Rigger (2) /
توقيع مسؤول الرفع بالموقع (مهندس التنفيذ)Lifting Officer(Execution Engineer) : في حالة إلغاء التصريح وايقاف الرافعة يتم ذكر األسبابCauses of permit's cancellation :
.........................................................................................................................
..............................................................................
.........................................................................................................................
في حالة ايقاف الرافعة يرجى تعبئة الجدول التالي - :
توقيع مسؤول السالمة المدير التنفيذي توقيع مسئوول الرافعة توقيع مشرف السالمة
*تم التأكد من توفير جميع المتطلبات الخاصة بعملية الرفع وعلى ذلك يتم تحميل مسؤول الرفع بالموقع (مهندس التنفيذ) كامل المسؤولية في حال اإلخالل بإشتراطات ومتطلبات أنظمة السالمة
السعة (…………………. : )KVA اسم المورد ............................ : جهة الخدمة .................................. :
1
نظام التبريد غير متزن متزن اتزان المولد على القواعد
سيور مروحة
ضعيف متوسط قوي 15 القيمة: 9.0 ضبط تيار القصر
التبريد -الشد
سير الدينامو
ضعيف متوسط قوي القاطع الرئيسي للوحة الكهربائية المتصلة بالمولد
-الشد 9
الموعد المحدد لتغيير الفالتر القيمة : ضبط زيادة الحمل 0.2
لم يتم تم فى الموعد فلتر الهواء القيمة: ضبط تيار القصر 8.0
لم يتم تم فى الموعد فلتر الزيت غير موجود موجود تاريض الحماية
TNS TNC
القطع المتهالكة ويلزم استبدالها (ان وجدت) نوع نظام التاريض
17 للخدمات لالوناش
ا-
ب-
ج-
مدير المنطقة مندوب السالمة مندوب المورد مندوب قسم الكهرباء والميكانيك
LOCATION: الموقع
DATE : التاريخ
3 Wight of Load:
5 Color Code :
9 Method of Communication:
T.B.T:
10
Lifting crew must receive a T.B.T before carrying out the lifting operation
PPE Required:
11
Attachments:
1-Copy of crane operator certificate
12
2- Copy of lifting equipments certificate
3- Diagram / Sketch Of Lifting Operation as needed
Prepared by: Name : Signature :
Date Modified:
Type of Scaffold Erection / Dismantling تفكيك/ تشييد- نوع العمل على السقالة
2 Identify tie off points / travel restraint تحديد نقاط الربط والمسافة بينهما
Identified Compliant
Modification Review مراجعة التعديالت Notes
(Y/N) (Y/N)
Modifications approved by Engineer of Record?
1
هل تم اعتماد سجل التعديالت من قبل المسئول
Date Modified:
Contractor/Subcontractor: _________________________________
Contractor/Subcontractor: ____________________ Area ________________________________ Date
Area ________________________________ __________________
Date __________
Supervisor __________________________________________________________
Supervisor __________________________________________ Builder
Builder __________________________________________________________
____________________________________________
(Printname)
(Print name) (Printname)
(Print name)
Purposeof
Purpose ofScaffold
Scaffold ______________________________
__________________________________________Length
Lengthofof Time
Time Needed
Needed __________________________________
___________________________
Type of
Type of Scaffold_________________________________
Scaffold _________________________________ MaximumMaximum
Number of personnel
Number Permitted
of personnel _________________________
Permitted ____________
Height _________________________________________
Height ____________________________ Length at Length
Base _______________________________________________________
at Base ________________________________
Width
Width at
atbase
base _______________________ Load
_________________________________ Load Limit Limit Maximum
Maximum = Total Kg=_____________________________________
Total Kg ___________________
NOTE:
NOTE: Design drawing
Design drawingand
andspecifications must
specifications be attached
must for special
be attached scaffold
for special or an engineer
scaffold designed
or an engineer scaffold.scaffold.
designed
9PRE-ERECTION APPROVALS
The signatories below agree to the information above.
User ______________________ Date ____________ Scaffolding Superintendent _______________________ Date __________________
SCAFFOLD COMPLETION
By signing here the scaffold builder verifies that the scaffold is complete, the scaffolding supervisor verifies that he has
conducted an inspection and confirms that the scaffold is complete and that is it being build according to the information
on this document and that the scaffold is ready for inspection. The user signs verifying that the scaffold is built according to
his needs.
Scaffold Builder ________________________________________________ Date Completed ________________
Date Modified:
أثناء المرور والتفتيش على الموقع تم تنفيذ وعمل اآلتي -:
Information معلومات
Hygiene النظافة
مالحظات
غير جيد جيد النظافة العامة :
غير جيد جيد نظافة الممرات والطرق :
غير جيد جيد توفير مياه مخصصة للشرب :
غير جيد جيد مطابقة مواصفات المياه للقياسات السعودية:
غير جيد جيد مستوى رش الموقع بالمبيدات الحشرية :
غير جيد جيد نظافة فالتر المياه :
غير جيد جيد نظافة دورات المياه :
Dusts األغبرة
مالحظات
غير جيد جيد مستوى األغبرة :
Noises الضوضاء
مالحظات
غير جيد جيد مستوى الضوضاء :
اليوجد يوجد إستخدام العوازل :
غير جيد جيد إلتزام العاملين : PPE
مالحظات
ال يوجد يوجد تسريبات مياه :
Lighting اإلضاءة
مالحظات
غير جيد جيد مستوى اإلضاءة :
Ventilation التهوية
مالحظات
غير جيد جيد مستوى التهوية :
ال يوجد يوجد إستخدام التهوية الصناعية في المناطق الحارة :
المستودعات واألماكن المغلقة إضاءة تسريبات ضوضاء أغبرة نظافة طبيعة المالحظة البيئية :
Smoke دخان
10
/ / :التاريخ
: االسم : االسم
:التوقيع :التوقيع
10
11
12
:التوقيع :التوقيع
السبت 1
األحد 2
اإلثنين 3
الثالثاء 4
األربعاء 5
الخميس 6
Monthly Report for Monitor The Wind During Month ...................... تقرير متابعة حركة الرياح خالل شهر
No. of stop work Hr. Wind Speed Time
عدد ساعات توقف العمل رسعة الرايح الوقت Date SN
Stop and Evacuation Crane Stop To From To From التارخي .م
ايقاف واخالء املوقع ايقاف الرافعات اىل من اىل من
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
إدارة السالمة والبيئة والصحة المهنية بمشروع توسعة المسجد الحرام والعناصر المرتبطة به
Date Modified:
Visitor Name(S):
1. _______________________________ 2. _________________________________
3. _______________________________ 4. _________________________________
5. _______________________________ 6. _________________________________
7. _______________________________ 8. _________________________________
Emergency Procedures
Emergency Phone Number: ______________________________________________________
Evacuation Assembly Point: ______________________________________________________
Personal Protective Equipment (PPE) Requirements
Hard Hat
Safety Glasses (with side shields)
Protective Clothing Requirements
Hearing Protection Requirements (Posted Areas)
Appropriate Footwear
Visitor Responsibilities
Report to host any unsafe condition or activity observed
Report to host injury or adverse health effects experienced
Comply with all posted signs, tags, and barricades
Comply with all requirements, including smoking restrictions
Visitor Restrictions
Visitors are not permitted to:
Perform work without authorization
Tour unescorted
Remove any property from premises without authorization
Bring cameras, video production and other photographic equipment without prior authorization
Orientation Conducted By:
_________________________________________ _________________________________________
Printed Name / Department Signature
Visitor Signatures:
_______________________________ _________________________________
_______________________________ ________________________________
_______________________________ _________________________________
_______________________________ _________________________________
Date Modified:
( / / ):: (Exclusion Date( in case the crane excluded, please reason for exclusion ) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعاد
..........................................................................................................................................................................................................................................
Construction Manager /المدير التنفيذي Safety Manager /مدير السالمة Safety Engineer /مهندس السالمة المسؤول
Date Modified:
No Yes
No Yes
No Yes
Comments / مالحظات Installation Of Flood /تثبيت الكشاف
No Yes
Safety of سالمة نقاط توصيل الكابالت
3 Comments / مالحظات
Power Supply Points/
No Yes
( / / ):: (Exclusion Date( in case the crane excluded, please reason for exclusion ) / / : ( تاريخ اإلستبعاد في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعاد
............................................................................................................................................................................................................................................................
Date Modified:
توقيعه توقيعه
توقيعه توقيعه
توقيعه المستلم : 2018 / / بتاريخ : استالم المكتب الفني
( / / ) ):: (Exclusion Date( in case the crane excluded, please reason for exclusion / / ( تاريخ اإلستبعاد : في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعاد
............................................................................................................................................................................................................................................................
Archive Received Date: / / / / إستالم األرشيف بتاريخ :
Date Modified:
Date Modified:
التوقيع
. كد من فحص جميع أجزاء المكتب وتم التوقيع عليه من قبل التنفيذ والتأكد من سالمته
. حص بشكل عيني من قبل قسم السالمة وفحص متخصص من قبل قسم الكهرباء
Date Modified:
نهاية التنفيذ
بداية التنفيذ
االجراء السبب
تاريخ انتهاء المخالفة المحتملة نتيجة التقييم المسئول عن التنفيذ وصف المخالفة
التصحيحي الجذرى
Date Modified:
توقيعه توقيعه
بتاريخ :
توقيعه المستلم : استالم المكتب الفني
20 / /
( / / ) ):: (Exclusion Date( in case the crane excluded, please reason for exclusion / / ( تاريخ اإلستبعاد : في حال إستبعاد الرافعة الرجاء ذكر سبب اإلستبعاد
............................................................................................................................................................................................................................................................
Archive Received Date: / / / / إستالم األرشيف بتاريخ :
Date Modified:
منطقة العمل
الموضوع /
هل جميع من بموقع العمل على دراية بتعليمات السالمة وطرق اإلخالء الطارئة
Date Modified:
Items marked “X” may not be used and must be removed from site.
( ال يجب استخدام اى معدة تحمل عالمةX) ويجب ازالتها من املوقع نهائيا
Condition of the
DESCRIPTION OF EQUIPMENT وصف المعدة SI
equipment
Label ملصق
Date التاريخ
(Hammers, chisels, screwdrivers etc..)الرقم التسلسلى ) المطارق واألزاميل والمفكات وغيرها حالة المعدة
ال/ نعم
INSPECTOR’S SIGNATURE:
توقيع مفتش السالمة
INSPECTOR’S SIGNATURE:
توقيع مفتش السالمة
Date Modified:
17 LADDERS, SCAFFOLD
24 ELECTRICAL SAFETY
1 Lock out Tag out System in use
2 Correct voltage
3 Portable Generators condition
4 3 Wire Ground Cord and 3 Prong Ground Plug
5 Proper Usage of receptacles / Plug
6 Electrical Panel Condition
7 Acceptable overhead power clearance.
8 Proper Related Cords and condition
9 Ground fault Circuit Interrupter (GFCI)
Energized Power Equipment Label & Danger
10
Sign
27 TRAFFIC CONTROL
Site has traffic control plan in place including a
1
parking back in policy
Traffic control plan is being utilized and proper
2
authorities are notified.
Adequate signage in place, correct to standard
3
and visible.
Jersey barriers and other barrications are
4
properly in place.
Work zones have sufficient spacing from
5
hazards (separated from traffic)
Signage and traffic flow designated to minimize
interaction with the public and when necessary
6
clearly marked and / or controlled by flag
persons
7 Flag man (with PPE / Flag, Vest & Equip.)
8 Night Lights
Possible Points Awarded
28 FIRE PREVENTION
Fire suppression systems are inspected on a
1
regular basis
Fire Extinguishers are provided as required
2 (e.g. where flammable and combustible
material is stored or used)
Portable storage tanks containing liquid
3 flammables are located at least 6 meters (20
Ft.) away from building.
There are written guidelines on how to report
4
and what to do in case of fire.
5 Access to Fire Extinguishers is unobstructed.
6 Fire Extinguishers are identified as required.
Monthly and annual inspections are conducted
7
and documented.
Materials that react to water are not stored
8
with flammables.
9 “No Smoking” signs are posted appropriately
“No Smoking” and other restrictions on sources
10
of ignition are complied with
Oxygen and acetylene tanks / cylinders (full
11
and empty) are segregated.
Smoke detectors are provided at all offices,
12
closed stores and are tested on a regular basis.
32 EMERGENCY PREPAREDNESS
The approved Emergency Response Plan (ERP)
1 is specific to the site and adequately addresses
all potential emergency scenarios
The ERP includes a method of accounting for all
2
employees after an emergency occurs
The ERP is documented and posted/available
3
on site
Emergency Preparedness Coordinator or
4
similar position appointed to respond.
Employees have a working knowledge of
5 Emergency/Evacauation Procedures, Escape
Routes and the Emergency Notification Process
Emergency Drills are conducted at least twice
6
per year as per approved procedure
There are written and implemented
procedures for dealing with letter bombs,
7
written threats, telephone bomb threats and
for dealing with suspicious packages
The Emergecny Evacuation Plan has been
8
communicated to the local authorities
Pre planning for local natural disasters include
written procedures and includes assigned
9
responsibilities for executing local disaster
plans
Emergency lighting, power, radios and rescue
10
equipment are available
Emergency evacuation signs or exit signs are
11
posted
12 The ERP has been communicated to all affected
34 SECURITY
There is a written security plan for the site and
1
it has been implemented.
The security plan includes all the standard
2 elements (e.g Access Control, Employee ID,
stickers for vehicles & equipments etc)
On going security assessments are conducted
3
and reviewed
Possible Points Awarded
35 HAZARDOUS MATERIAL COMMUNICATION
Emergency procedure is available and workers
1 know what to do in case of an emergency with
hazardous materials.
MSDS for controlled / hazardous products are
2 available and employees have access and
familiar controls
Hazardous materials have been stored in
3
approved containers.
Storage containers of controlled / hazardous
4
products have labels in place.
Decanted / empty containers of controlled /
5
hazardous products have labels in place.
40 TRAINING
All new / employees are provided health &
1 safety orientation and it is documented before
going to site.
Safety induction covers all the project
2
requirements
3 Training matrix is available
4 Training matrix covers all project requirements
Training record as per training matrix is
5
available
44 SMOKING SHELTER
50 MACHINE SAFETY
Machine guards are in place and functional to
1 prevent worker’s hands, arms, or other body
parts from making contact with moving parts.
51 HOT WORK
Hot work performed with a hot work permit
1
(The checklist in the permit to be filled up)
Trained and competent Fire watch was
2 assigned with fire extinguisher and know
regarding emergency measures
Is there ANY flammable or combustible
3 substance evident in the material on which
HOT WORK is being performed?
Containment of hot work and welding screens
4
as required
Arc welding was performed with a required
5
electrical ground
Compressed gas cylinders were stored
(protected from external heat sources such as
6 flame impingement, intense radiant heat,
electric arcs, or high-temperature lines)and
capped as required.
Reverse flow or flash back arrestors were used
7
on all oxygen/acetylene set and the torch side.
Regulator gauges were attached as required
8
and in good condition
9 Acetylene pressure not exceeds 15 PSI.
10 Strikers were used to light torches.
11 Welding rods were stored as required
Compressed gas cylinders were located outside
12 of closed areas and were not exposed to slag or
sparks.
Gas cylinders were moved and
transported(prevent them from creating a
13
hazard by tipping, falling, or rolling) in the
required manner.
Oxygen / acetylene hoses were maintained free
14
of oil and grease
Copyright Saudi Binladin Group
Printed copy is uncontrolled and only valid at the time of printing. Always refer to the electronic copy as the latest version.
15 All cylinders were labeled as required
Workers doing hot work / Welders understand
the hazards and the precautionary measures
16
including PPE and emergency plan of hot work
activities
All other hot works activities and equipments
17 requirements met the standards.(without any
other issues)
A Fire Extinguisher is immediately available
18
and operable at all Hot Work locations
Screens, shields or eye protection is provided
19 and used to protect workers from welding
hazards).
Machines are turned off at end of shift or when
20
not in use
Welding cables and ground cables are free of
21
damage and inspected
22 Compressed gas cylinders are labelled
Compressed gas cylinders are secured in
23
upright position, stored and capped
Compressed gas cylinders valves are turned off
24
when not in use for extended periods of time
Oxygen and fuel gas cylinders (full and empty)
25
are segregated
All line or hose connections have a positive
26 means of coupling to prevent uncoupling while
in use.
Empty cylinders will be stored separately from
27 full cylinders with their valves in the closed
position
Possible Points Awarded
52 ELECTRICAL
Electrical equipment was marked as to the
1
amount of voltage and the control source
The required "lock out - tag out " procedure
2
was implemented where required.
All line parts were guarded or protected
3
against contact
All electrical lines and outlets were protected
4
with GFCI / ELCB.(Effectively Grounded)
Identified with label Outlets, receptacles,
5 junction boxes, etc, and were maintained as
required.
Where electrical cords were suspended or
6 secured, they were done so by using non-
conducting materials
Electrical cords condition is acceptable, all are
7
inspected and color coded.
Light bulbs and fluorescent tubes were
8
guarded as required
Copyright Saudi Binladin Group
Printed copy is uncontrolled and only valid at the time of printing. Always refer to the electronic copy as the latest version.
Generally the site was free from all type of
9
electrical hazards.
Cord repairs are performed by a qualified
10
person
Worn, frayed or spliced cords/ cables are
11
removed
Electrical equipment is marked with the
12
amount of voltage
Electrical cords are inspected and are free of
13
breaks in the insulation.
Outlets, receptacles, junction boxes etc are in
14
place as required
All temporary electrical outlets, receptacles,
15 junction boxes, and panels are electrically
grounded.
Suitable firefighting equipment available in
16
ready position.
Possible Points Awarded
56 GENERAL EQUIPMENT
58 HAULING
60 RESPIRATORY PROTECTION
63 FALL PROTECTION
65 FALL ARRESTORS
67 SCAFFOLDS
15 Proper Couplers
1 Approved design.
72 LAYOUT
73 EMERGENCY PLAN
74 FIRE PROTECTION
75 FIRE ALARM
76 ILLUMINATION
77 ELECTRICAL
78 GROUNDING
79 SERVER ROOM
80 DE-ENERGIZATION
81 LINE BREAKS
82 CONFINED SPACES
Lighting and electrical tools used inside
1 confined spaces were 24 volt or GFCI
protected.
Required emergency equipment was available
2
(i.e. body harness, SCBA, fire extinguisher, etc).
85 QUESTIONS TO WORKERS
6 No trench box.
87 RADIATION
89 KITCHEN
9 Hearing Protection
14 Nozzle Grounding
13 Condition of Slings
5 Ventilation Adequate
Work area Flammable Materials Protected or
6
Removed.
7 Color coded acetylene or Oxygen hoses.
95 AIR COMPRESSORS
1 Pressure Relief Valve Operational
6 Proper Guards
7 Fire Extinguisher
8 Proper Grounding
10 Access Condition
11 Rebar Ties Bent Over / Capped as Appropriate.
7 Assembly areas
8 Food storage
12 General Cleanliness
13 Room occupancy
15 House keeping
17 Sanitary facilities
PERCENTAGE OF COMPLIANCE