‫جمهورية مصر العربية‬

‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬

‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬

‫تقرير زيارة ميدانية‬

‫القاهرة‬ ‫‪ -‬محافظة‬ ‫مركز اليوسف لألشعة‬ ‫اسم المنشأة ‪:‬‬

‫‪10/30/2023‬‬ ‫تاريخ الزيارة‪:‬‬

‫مقدمة‬

‫تهدف زيارات اإلدارة المركزية للرقابة الصحية إلى متابعة تقديم خدمات الرعاية الصحية بكافة مستوياتها و دعم‬
‫المنشأة لتحديد فرص التحسين و العمل عليها‪.‬‬

‫و قد أبدت إدارة المنشأة و العاملون من جميع الفئات تعاونا ً ملحوظا ً و اهتماما ً بمالحظات المدققين أثناء المرور على‬
‫المنشأة ‪ ،‬كما لوحظ المجهود المبذول لتقديم الرعاية الصحية والتوافق مع متطلبات التسجيل‬

‫المالحظات‬

‫▪ تم رصد بعض المالحظات أثناء مرور الفريق (مرفق)‪ ،‬و تلتزم المنشأة باتخاذ و تفعيل اإلجراءات التصحيحية‬
‫الالزمة للتوافق مع متطلبات التسجيل و اللوائح و القوانين‪.‬‬
‫▪ تلتزم المنشأة بإبالغ اإلدارة المركزية للرقابة الصحية بخطة اإلجراءات التصحيحية شاملة اإلطار الزمني ومسئولي‬
‫التنفيذ في موعد أقصاه ‪ 10‬أيام عمل من تاريخ استالم تقرير الزيارة‪.‬‬
‫‪CAHR@gahar.gov.eg‬‬ ‫▪ يتم التواصل عبر البريد اإللكتروني الرسمي لإلدارة المركزية للرقابة الصحية‬
‫▪ يتم تحديد ميعاد الزيارة القادمة من قِبـَل اإلدارة المركزية للرقابة الصحية وذلك لمتابعة اإلجراءات التصحيحية‬
‫للمالحظات ال ُمدرجة بالتقرير‪.‬‬
‫▪ يرجى العلم أنه في حالة عدم تصحيح المالحظات الواردة قبل زيارة المتابعة ألداء المنشأة يتم إحالة األمر لإلدارة‬
‫المركزية للتسجيل واالعتماد للنظر في موقف المنشأة من استمرار التسجيل من عدمه‪.‬‬

‫صفحة ‪ 1‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫مالحظات التدقيق الفني واإلكلينيكي‬

‫‪ PCC‬الرعاية المتمركزة حول المريض‬ ‫فيما يخص‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪PCC.03‬تثقيف المريض‬ ‫‪Choose an item.‬‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.2, 3, 4,5‬‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 3‬من العاملين وهم أخصائي قلب ومساعده طبيب في قسم األشعة ‪– echo‬‬
‫مساعدة طبيب في قسم األشعة التشخيصية (السونار) وسؤالهم عن آلية تثقيف المرضى وذويهم تبين عدم‬
‫معرفتهم بها‪.‬‬
‫• بفحص عدد ‪ 7‬ملفات الكترونية للمرضي‪ ,‬تبين عدم وجود توثيق إلحتياجات المرضى التثقيفية وأنشطة‬
‫التثقيف في ملفاتهم الطبية وهم‪:‬‬
‫‪ -‬نادر صالح الدين عبد المنعم خليل ورقم الملف ‪121244‬‬
‫‪-‬محمد السيد مصلح علي ورقم الملف ‪393433‬‬
‫‪-‬عادل وليم شنودة ورقم الملف ‪118121‬‬
‫‪-‬سجود عماد محمد صالح ورقم الملف ‪392693‬‬
‫‪-‬فلاير زكي عبد اللطيف محمد ورقم الملف ‪190195‬‬
‫‪-‬يوسف أحمد عبد الرحمن ورقم الملف ‪388599‬‬
‫‪-‬مريم صالح غريب الصغير ورقم الملف ‪393572‬‬
‫• بالمالحظة أثناء المرور في قسم الرنين المغناطيسي والمسح الذري تبين عدم وجود مواد تثقيفية للمرضى‪.‬‬

‫‪ PCC‬الرعاية المتمركزة حول المريض‬ ‫فيما يخص‬

‫صفحة ‪ 2‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫مكان التحقق‬
‫وحدة األشعة التشخيصية –وحدة الرنين المغناطيسي‪-‬وحدة المسح الذري‬
‫أدلة التطابق‬ ‫رقم المعيار‬
‫‪EOC.6‬‬ ‫‪PCC.04‬الموافقة علي االجراء‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 5‬من العاملين تبين عدم دراية ‪ 3‬منهم بإقرار الموافقة علي االجراء للمريضة‬
‫الحامل وهم ‪:‬‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم المسح الذري‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم الرنين المغناطيسي‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم األشعة (المقطعية)‬
‫‪ .‬وعدد ‪ 1‬منهم وهو أخصائي تصوير طبي في قسم المسح الذري كان على غير دراية بإقرار رفض العالج‪.‬‬

‫‪ ACT‬تقديم الرعاية و استمراريتها و قواعد انتقالها‬ ‫فيما يخص‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ ACT.02‬التعريف الصحيح للمريض‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.2‬‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابله الشخصيه مع عدد ‪ 3‬من العاملين بقسم االستقبال وواحد فني آشعة وبسؤالهم عن اجراءات تطبيق‬
‫سياسة تعريف المريض كانوا علي غير دراية بها ‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ ACT.06‬النقل اآلمن للمريض‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.4‬‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابله الشخصيه مع نائب المدير االداري بالمركز ومدير االستقبال وسؤالهم عن تسجيل متطلبات نقل‬
‫المريض في الحاالت الحرجه التي تتطلب احتياطات خاصه كانوا علي غير دراية باإلجراء كما ذكرته‬
‫السياسة ولم يتبين تسجيل اي احتياطات خاصه في ملفات المرضي‪.‬‬

‫صفحة ‪ 3‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• بمراجعة سياسة نقل المريض بالمنشأه تبين عدم تحديد احتياطات سالمة العاملين بها‪.‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ACT.07‬تقييد عمل األشعة بوجود طلب الفحص‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.4‬‬
‫المالحظة‬
‫• بمراجعة عدد ‪ 5‬ملفات من ملفات المرضي اآلتيه ‪ :‬علي محمد مصطفي علي رقم ملف ‪ 332160‬بتاريخ‬
‫‪ 2023-10- 30‬ناديه نصوحي عبدالرحمن عطوان رقم ملف ‪ 258090‬بتاريخ ‪ 2023-10-30‬احمد‬
‫شعبان السيد رمضان رقم ملف ‪ 393746‬بتاريخ ‪ 2023-10-30‬محمد عبدهللا حسين حبيب رقم ملف‬
‫‪ 137864‬بتاريخ ‪ 2023-10-29‬احمد عبدالوهاب امبابي رقم ملف ‪ 20942‬بتاريخ ‪ 2023-10-28‬تبين‬
‫عدم استكمال نماذج طلب االشعه من حيث الشكوي ‪ ،‬التشخيص المبدئي ‪،‬وسيلة التواصل مع الطبيب‬
‫‪،‬وفحوصات اآلشعه السابقه الخاصه بالمريض ‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ACT.08‬شروط قبول طلبات اإلحالة‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.2, 3, 4‬‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابله الشخصيه مع عدد ‪ 2‬فنيين آشعه ونائب المدير االداري بالمنشأه وسؤالهم عن اجراءات سياسة قبول‬
‫تحويل المرضي ووسائل االتصال مع الجهات المحوله واالطار الزمني الرسال التقارير تبين عدم وجود‬
‫اجراءات لتطبيق السياسه ‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ ACT.09‬تقرير األشعة‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.1‬‬
‫المالحظة‬
‫بمراجعة عدد ‪ 7‬ملفات من ملفات المرضي اآلتيه ‪:‬‬
‫‪ -1‬علي محمد مصطفي علي رقم ملف ‪ 332160‬بتاريخ ‪2023-10- 30‬‬

‫صفحة ‪ 4‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫‪ -2‬ناديه نصوحي عبدالرحمن عطوان رقم ملف ‪ 258090‬بتاريخ ‪2023-10-30‬‬
‫‪ -3‬احمد شعبان السيد رمضان رقم ملف ‪ 393746‬بتاريخ ‪2023-10-30‬‬
‫‪ -4‬محمد عبدهللا حسين حبيب رقم ملف ‪ 137864‬بتاريخ ‪2023-10-29‬‬
‫‪ -5‬احمد محمد مسعود محمد رقم ملف ‪ 231622‬بتاريخ ‪2023-10-24‬‬
‫‪ -6‬جمعه عواد حمدان رقم ملف ‪ 292437‬بتاريخ ‪2023-10-30‬‬
‫‪ -7‬شحته خليفه محمد حمزه رقم ملف ‪ 24449‬بتاريخ ‪2023-10- 30‬‬
‫تبين عدم وجود صوره من تقرير اآلشعه في ملفات المرضي‬
‫‪ ICD‬تقديم الرعاية المتكاملة‬ ‫فيما يخص‬
‫مكان التحقق‬
‫االستقبال‪-‬وحدة األشعة التشخيصية‪-‬وحدة الرنين المغناطيسي‪-‬وحدة المسح الذري‬
‫أدلة التطابق‬ ‫رقم المعيار‬
‫‪EOC.2, 3, 4‬‬ ‫‪ ICD.01‬تقييم المريض‬
‫المالحظة‬
‫• بالمالحظة أثناء المرور في قسم اإلستقبال وأثناء تواجد المريض أحمد طارق مسعد ورقم الملف ‪393751‬‬
‫لوحظ عدم عمل مسح مبدئي للمريض ‪.‬‬
‫• بسؤال مسؤولة مكافحة العدوى عن آلية فحص وفرز المرضى وتقييمهم أفادت عدم وجود مسؤول من أول‬
‫شهر أكتوبر وال يوجد آلية لفحص وتقييم المرضى‪.‬‬
‫مكان التحقق‬
‫وحدة األشعة التشخيصية‪-‬وحدة الرنين المغناطيسي‪-‬وحدة المسح الذري‬
‫أدلة التطابق‬ ‫رقم المعيار‬
‫‪EOC.2, 3, 4‬‬ ‫‪ ICD.02‬تقييم خطر السقوط‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 5‬من العاملين وهم مسؤولة مكافحة العدوى –أخصائي قلب في وحدة األشعة‬
‫التشخيصية ‪-‬مسؤولة تسجيل المرضى في األشعة التشخيصية‪-‬مساعدة طبيب في وحدة األشعة التشخيصية‬
‫–أخصائي تصوير طبي في وحدة الرنين تبين عدم درايتهم بتقييم المرضى للسقوط وبنود تقييم المرضى‬
‫األكثر والمتوسط والمنخفض عرضه للسقوط‪.‬‬

‫صفحة ‪ 5‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• بفحص عدد ‪ 7‬ملفات مرضى الكترونية وهم ‪:‬‬
‫‪-‬نادر صالح الدين عبد المنعم خليل ورقم الملف ‪121244‬‬
‫‪-‬محمد السيد مصلح علي ورقم الملف ‪393433‬‬
‫‪-‬عادل وليم شنودة ورقم الملف ‪118121‬‬
‫‪-‬سجود عماد محمد صالح ورقم الملف ‪392693‬‬
‫‪-‬فلاير زكي عبد اللطيف محمد ورقم الملف ‪190195‬‬
‫‪-‬يوسف أحمد عبد الرحمن ورقم الملف ‪388599‬‬
‫‪-‬مريم صالح غريب الصغير ورقم الملف ‪393572‬‬
‫وعدد ‪ 2‬ملف مرضى الكترونية أكثر عرضى للسقوط وتشخيصهم (جلطة بالمخ) وهم ‪:‬‬
‫‪-‬سامي عبد الغفار زيد فرج ورقم الملف ‪298821‬‬
‫‪-‬سمير شحاتة عبدهللا ورقم الملف ‪181003‬‬
‫تبين عدم توثيق تقييم إحتمالية السقوط لهم‪.‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ ICD.03‬أدلة العمل‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.2‬‬ ‫اإلكلينيكية‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 5‬من العاملين وسؤالهم عن أدلة العمل اإلكلينيكية وممارستها وتحديثها تبين‬
‫منهم عدد ‪ 2‬كانوا على غير دراية بها وهم‪:‬أخصائي تصوير طبي في قسم الرنين –أخصائي تصوير‬
‫طبي في قسم المسح الذري ‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ICD.04‬خطة الرعاية‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.2, 3, 4‬‬
‫المالحظة‬

‫صفحة ‪ 6‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 3‬من العاملين وهم ‪ :‬أخصائي قلب في قسم األشعة التشخيصية ‪– echo‬‬
‫مساعدة طبيب في قسم األشعة ‪ -echo‬أخصائي تصوير طبي في قسم األشعة التشخيصية (مقطعية )‬
‫تبين عدم درايتهم بحاالت المرضى المحددة من قبل المركز بعمل خطة رعاية لهم ‪.‬‬
‫• بفحص عدد ‪ 6‬ملفات مرضى الكترونية تبين منهم عدد ‪ 3‬وهم ‪:‬‬
‫‪-‬فلاير زكي عبد اللطيف محمد ورقم الملف ‪ 190195‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-6-13‬فحص عينة من‬
‫الثدي‬
‫‪-‬يوسف أحمد عبد الرحمن ورقم الملف ‪ 388599‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-6-14‬فحص عينة من البروستاتا‬
‫عن طريق الشرج‬
‫‪-‬سجود عماد محمد صالح ورقم الملف ‪ 392693‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-2‬أشغة صبغة عالرحم‬

‫تبين عدم توثيق خطة رعاية لهم وهم من الحاالت المحددة من قبل المركز بعمل خطة رعاية لهم (إجراءات تداخلية‪-‬‬
‫‪-biopsy‬الرحم بالصبغة)‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ ICD.05‬تحديد‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.2‬‬ ‫المرضي االكثر خطورة‬
‫المالحظة‬
‫بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 4‬من العاملين وسؤالهم عن المرضى عالية الخطورة واإلجراءات عالية الخطورة‬
‫وهم ‪:‬‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم المسح الذري‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم الرنين المغناطيسي‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم األشعة (المقطعية)‬
‫‪-‬مساعدة طبيب في األشعة التشخيصية‬

‫صفحة ‪ 7‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫تبين عدم درايتهم بسياسة تحديد المرضى األكثر عرضه للخطورة واإلجراءات المحددة للتعامل معهم من قبل‬
‫المركز‪.‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ ICD.06‬األوامر‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.2‬‬ ‫الشفهية والتليفونية‬
‫المالحظة‬
‫بالمقابلة الشخصية مع عدد ‪ 4‬من العاملين وهم ‪:‬‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم المسح الذري‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم الرنين المغناطيسي‬
‫‪-‬أخصائي تصوير طبي في قسم األشعة (المقطعية)‬
‫‪-‬مساعدة طبيب في األشعة التشخيصية‬
‫تبين عدم درايتهم بمتطلبات سياسة األوامر الشفهية والتليفونية‪.‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ ICD.07‬النتائج‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC. 4, 5‬‬ ‫الحرجة‬
‫المالحظة‬
‫• باإلطالع على عدد ‪ 6‬ملفات مرضى الكترونية تبين أن عدد ‪ 5‬ملفات لهم نتائج حرجة لم يتم إبالغها‬
‫للطبيب المعالج وهم ‪:‬‬
‫‪-‬مريم صالح غريب الصغير ورقم الملف ‪ 393572‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-2‬ولها نتيجة حرجة التهاب‬
‫حاد في الزايدة‬
‫‪-‬محمد السيد مصلح علي ورقم الملف ‪ 393433‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-22‬وله نتيجة حرجة التهاب حاد‬
‫في الزايدة‬

‫صفحة ‪ 8‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫‪ -‬سجود عماد محمد صالح ورقم الملف ‪ 392693‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-2‬ولها نتيجة حرجة حمل‬
‫خارج الرحم‬
‫‪-‬سامي عبد الغفار زيد فرج ورقم الملف ‪ 298821‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-11‬وله نتيجة حرجة جلطة‬
‫بالمخ‬
‫‪-‬سمير شحاتة عبدهللا ورقم الملف ‪ 181003‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-22‬وله نتيجه حرجة جلطة بالمخ‪.‬‬
‫• باإلطالع على سجل النتائج الحرجة في قسم الرنين المغناطيسي وفحص عدد ‪ 5‬ملفات مرضى الكترونية‬
‫تبين منهم عدد ‪ 2‬مرضى ال يوجد لهم توثيق لنتائجهم الحرجة في ملفاتهم الطبية وهم ‪:‬‬
‫‪-‬سامي عبد الغفار زيد فرج ورقم الملف ‪ 298821‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-11‬وله نتيجة حرجة جلطة‬
‫بالمخ‬
‫‪-‬سمير شحاتة عبدهللا ورقم الملف ‪ 181003‬تاريخ الزيارة ‪ 2023-10-22‬وله نتيجه حرجة جلطة بالمخ‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ ICD.08‬اإلنعاش القلبي‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC. 2, 3‬‬ ‫الرئوي‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع أحد مسؤولي المركز وسؤالها عن قائمة فريق اإلنعاش القلبي الرئوي أفادت عدم‬
‫وجودها‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع د‪/‬مينا ماجد أخصائي قلب في قسم األشعة التشخيصية ‪ echo‬افاد أنه من ضمن‬
‫فريق اإلنعاش القلبي الرئوي وباإلطالع على ملفه تبين عدم وجود شهادة التدريب على اإلنعاش القلبي‬
‫الرئوي ‪.BLS‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ ICD.09‬مستلزمات‬ ‫الرنين المغناطيسي‪-‬المسح الذري‪-‬األشعة التشخيصية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC. 3‬‬ ‫اإلنعاش القلبي الرئوي‬

‫المالحظة‬

‫صفحة ‪ 9‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع مديراإلستقبال وسؤاله عن شنطة طوارئ متحركة باألدوار(الرنين المغناطيسي‪ -‬قسم‬
‫األشعة التشخيصية) أفاد عدم وجودها باألدوار ووجودها في قسم الطوارئ فقط مما يخالف متطلبات المعيار‬
‫وإجراءات المركز‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪MRS.01‬المخاطر اإلشعاعية الخاصة‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.1, 2, 3‬‬
‫المالحظة‬
‫• باالطالع علي قائمة الحاالت األكثر عرضة لمخاطر األشعة وكيفية التعرف عليهم تبين عدم ذكرالحاالت‬
‫األتية ‪ :‬المرضي المثبت لهم جهازتنظيم ضربات القلب ) ‪ , (Pace maker‬وذوي األمراض النفسية ‪,‬‬
‫والمرضي األكثر عرضة للتجلط ويتناولون عالج مضادات التجلط ‪ ,‬بما يخالف متطلبات المعيار التي‬
‫تضع تلك الحاالت ضمن المرضي األكثر عرضه لمخاطر الألشعة ‪.‬‬
‫• عدم ذكر أدلة العمل اإلكلينيكية للتعامل مع المرضي المصابون باألمراض العصبية والنفسية ‪.‬‬
‫• باالطالع علي الخطة التدريبية ونماذج التدريب الخاصة بالمنشاة ‪ ,‬تبين عدم تدريب العاملين علي كيفية‬
‫التعامل مع وتحديد المخاطر اإلشعاعية الخاصة التي قد يتعرض لها بعض المرضي ‪.‬‬
‫‪ MRS‬خدمات األشعة الطبية‬ ‫فيما يخص‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ MRS.02‬تقنيات العالج اإلشعاعي اإلكلينيكي‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.3, 4, 5‬‬
‫المالحظة‬
‫• باالطالع علي طرق اجراء الفحوصات المختلفة التي تتم بمركز األشعة ( دليل اإلجراءات )‪ ,‬تبين عدم ذكر‬
‫متطلبات مراقبة الجودة ومتطلبات السالمة بما يخالف متطلبات المعيار الذي ينص علي ذكر تلك العناصر‬
‫ضمن قوائم طرق الفحص ‪.‬‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع أحد مسئولي المركز ‪ ,‬وبالسؤال عن طرق مراقبة الجودة للفحوصات المختلفة‬
‫بالمركز ‪ ,‬لم يتواجد ما يفيد ذلك ‪.‬‬

‫صفحة ‪ 10‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• باالطالع علي الخطة التدريبية السنوية بالمركز ‪ ,‬تبين عدم اشتمالها علي اجراءات مراقبة الجودة‬
‫للفحوصات التي تتم بوحدات المركز المختلفة ‪.‬‬
‫• عدم وجود ما يفيد وجود عملية متابعة للعاملين للتأكد من امتثال العاملين لمتطلبات دليل االجراءات ‪.‬‬
‫‪ IRS‬معايير األشعة التداخلية‬ ‫فيما يخص‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ IRS.02‬التقييم المبدئي للمريض قبل اإلجراء‬ ‫وحدة األشعة التداخلية‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.1, 2, 3,‬‬ ‫التداخلي‬
‫المالحظة‬
‫• باالطالع علي عدد من ملفات المرضي الذين تلقوا اجراءات تداخلية مختلفة تبين ‪:‬‬
‫‪ .‬نموذج التقييم المبدئي لبعض المرضي ال يشتمل علي ذكر المخاطر التي من المحتمل تعرض بعض‬
‫المرضي لها كما يتطلب المعيار ‪. MRS. 01‬‬
‫‪ .‬عدم اشتمال جميع الملفات علي توثيق خطة الرعاية الخاصة بالطبيب )‪( Physician plan of care‬‬
‫وذلك باالطالع علي الملفات األتية ‪:‬‬
‫‪ .‬جيهان محمد عبد العظيم حسن ‪35844‬‬
‫‪.‬نادية فكري محمد عبد الفتاح ‪36829‬‬
‫‪ .‬سيدة عباس محمود حجازي ‪11558‬‬
‫‪ .‬فوزية إبراهيم محمد عريان ‪18095‬‬
‫‪ .‬سجي علي سيد علي ‪182718‬‬
‫‪ .‬عبد المنعم محمد طه شلبي ‪97504‬‬
‫‪ .‬مايسه محمد محمد رفعت ‪365074‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ IRS. 13‬خطة الرعاية التخديرية‬ ‫وحدة األشعة التداخلية‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.2, 3‬‬

‫صفحة ‪ 11‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫المالحظة‬
‫• باالطالع علي ملفات المرضي السابقة الذين تلقوا خدمة األشعة التداخلية التشخيصية بالمركز ‪ ,‬تبين عدم‬
‫اشتمال نموذج التخدير والتهدئة علي متابعة العالمات الحيوية للمرضي طبقا ألدلة العمل اإلكلينيكية‬
‫بالمركز‪.‬‬
‫‪ MMS‬ادارة وسالمة الدواء‬ ‫فيما يخص‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ MMS.01‬برنامج إدارة الدواء‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC.1, 2, 4‬‬
‫المالحظة‬
‫• باالطالع علي برنامج إدارة الدواء بالمنشأه تبين انه غير محدث منذ ‪ 1‬أكتوبر ‪2022‬‬
‫• باالطالع علي سياسة اختيار وشراء االدويه بالمنشأه تبين عدم وجود سياسه او إجراءات للتاكد من صالحية‬
‫االدويه وجودتها عند الشراء واالستالم‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪ MMS.03‬األدوية المتشابهة في الشكل والنطق وذات التركيزات‬ ‫األشعة‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.1, 2‬‬ ‫العالية‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابله الشخصيه مع الممرضه مسئولة صرف االدويه بالمنشأه وسؤالها عن وجود قائمه معتمده لالدويه‬
‫عاليه الخطوره وعالية التركيز واالدويه المتشابهه في الشكل والنطق أفادت بعدم وجود قائمة وبالمرور‬
‫علي الدوالب المخصص لحفظ االدويه بالمركز تبين عدم وجود قوائم لالدويه عاليه الخطوره والمتشابهه‬
‫في الشكل والنطق ‪.‬‬
‫‪ IPC‬مكافحة ومنع انتشار العدوي‬ ‫فيما يخص‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ IPC01‬فريق مكافحة ومنع انتشار العدوى‬ ‫قسم مكافحة العدوى‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 1,2,3,‬‬

‫صفحة ‪ 12‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫المالحظة‬
‫• تبين باالطالع على الوثائق وجود قرار تشكيل فريق مكافحة العدوى ومكون من رئيس الفريق و‪ 2‬من‬
‫األعضاء كما تبين وجود قرار تشكيل لجنة مكافحة العدوى ولكن ال يوجد توثيق لتاريخ تشكيل الفريق‬
‫واللجنة ‪.‬‬
‫• تبين باالطالع على ملفات العاملين الخاصة برئيس فريق مكافحة العدوى وأعضاء الفريق وجود بطاقة‬
‫وصف وظيفى لرئيس الفريق فقط وال يوجد بطاقة وصف وظيفى ل‪ 2‬من اعضاء الفريق طبقا لقرار‬
‫التشكيل المعتمد من المركز ‪.‬‬
‫• تبين بمراجعة ملفات رئيس فريق مكافحة العدوى واعضاء الفريق عدم وجود مايفيد حصول رئيس الفريق‬
‫واالعضاء على شهادات فى مجال مكافحة العدوى حيث تبين وجود دورات تدريبية من المعهد القومى‬
‫للتدريب لرئيس الفريق واحد االعضاء ولم يتبين وجود اى شهادات أو تدريب خارجى للعضو االخر‬
‫بالفريق ‪.‬‬
‫• تبين باالطالع على الوثائق أن آخر تسجيل الجتماعات لجنة مكافحة العدوى بتاريخ ‪ 2023-6-27‬ولم يتم‬
‫عمل انعقاد للجنة بعد ذلك وذلك بالمقابلة الشخصية لرئيس الفريق وال يوجد تسجيل لمرور فريق مكافحة‬
‫العدوى ‪.‬‬
‫أدلة التطابق‬ ‫رقم المعيار‬
‫‪EOC. 3,4,5,2‬‬ ‫‪IPC02‬برنامج مكافحة العدوى‬
‫المالحظة‬
‫• تبين باالطالع على برنامج مكافحة العدوى أن المؤشرات التى يتم قياسها طبقا للبرنامج هى مؤشر االلتزام‬
‫باالجراءات االحترازية ‪,‬نسبة الوخز وغسل األيدى وتبين أن آخر قياس للمؤشرات شهر ‪ 2023- 7‬وال‬
‫يوجد نتائج لقياس المؤشرات وال يوجد بيانات تجميعية فى الثالث أشهر األخيرة ‪.‬‬
‫• تبين بمراجعة كروت المؤشرات التى يتم قياسها ببرنامج مكافحة العدوى أن الفئة المستهدفة لقياس المؤشر‬
‫جميع األقسام وبمالحظة البيانات التجميعية لمؤشر االلتزام باالجراءات األحترازية ونسبة الوخز أنه يتم‬
‫تجميعها من قسم التعقيم فقط وليس من جميع االقسام طبقا لكرت تعريف المؤشر‪.‬‬

‫صفحة ‪ 13‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• تبين باالطالع على البيانات التجميعية للمؤشرات التى يتم قياسها ببرنامج مكافحة العدوى أن آخر بيانات تم‬
‫تجميعها بتاريخ يوليو ‪ 2023‬وبمالحظة شيت تجميع البيانات الخاص بمؤشر غسل األيدى تبين أنه اليوجد‬
‫به تسجيل ألوقات جمع العينة ليتم التأكد من متابعة االلتزام خالل الشفتين الخاصين بالمركز حيث أفادت‬
‫رئيس فريق مكافحة العدوى أن مواعيد العمل من ص‪ 3-9‬م ومن ‪3‬م الى ‪ 10‬م ‪.‬‬
‫• تبين بمالحظة نموذج تجميع نتائج المؤشرعدم وصول مؤشر غسل األيدى ومؤشر االلتزام باالجراءات‬
‫االحترازية للنسبة المستهدفة طبقا لكارت المؤشر وهى ‪ % 100‬فى جميع الشهور من يناير وحتى يوليو‬
‫‪ 2023‬ولكن اليوجد مشاريع تحسين لنتائج تلك المؤشرات ‪.‬‬

‫مكان التحقق‬
‫وحدة األشعة العادية ‪,‬الرنين ‪,‬المسح الذرى ‪,‬الهشاشة ووحدة اإليكو‬
‫أدلة التطابق‬ ‫رقم المعيار‬
‫‪EOC. 2,3,6,‬‬ ‫‪IPC03‬غسل األيدي‬
‫المالحظة‬
‫• تبين بالمقابلة الشخصية لعدد ‪ 10‬من العاملين بالمركز عدم معرفة ‪ 8‬باللحظات الخمس لغسل األيدى وعدم‬
‫معرفتهم بزمن التالمس المناسب لغسل األيدى‪.‬‬
‫• تبين بالمرور على وحدة الرنين ووحدة األيكو وغرفة النفايات عدم وجود وسائل تجفيف أيدى بجوار‬
‫األحواض وعدم وجود ملصقات توضح كيفية غسل األيدى ‪.‬‬
‫• تبين بمالحظة أداء الممرضة بغرفة رسم القلب عدم االلتزام باللحظات الخمس لغسل األيدى حيث لم تقم‬
‫بعملية تنظيف وتطهير األيدى بعد التعامل مع المريض حيث قامت بخلع الجوانتى دون غسل األيدى‬
‫واكملت باقى اجراءات العمل بالوحدة ‪.‬‬
‫• تبين باالطالع علي ‪ 10‬من ملفات العاملين عدم وجود ربط بين نتائج االلتزام بغسل األيدى ونماذج تقييم‬
‫العاملين وعدم وجود إجراء تصحيحى طبقا لتلك النتائج طبقا لمتطلبات المعيار وذلك فى الملفات التالية ‪.‬‬
‫د ميرى جمال غبلاير – مس إيمان محمد أحمد – د وسام عبدالرحمن الزيات – د ياسين منير تهامي‬

‫صفحة ‪ 14‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫د مى بهجت ابراهيم ‪ -‬أ ميشيل فؤاد ميشيل ‪ -‬أ‪ .‬أيمن سمير ونيس – د صفيه بدر سيد – د منى محمد‬
‫محمد‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪IPC04‬االجراءات االحترازية‬ ‫وحدة رسم القلب ‪,‬وحدة األشعة وحدة األيكو‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC. 1‬‬
‫المالحظة‬
‫• تبين بالمرور على وحدة رسم القلب ووحدة األشعة أن صندوق األمان ممتلئ كمالوحظ أن صندوق األمان‬
‫بوحدة األشعة العادية غير محكم الغلق وعليه نقاط دم ‪.‬‬
‫• تبين بالمرور على وحدة االيكو أن صندوق األمان بتاريخ ‪ 10-12‬علما بأن سياسة المنشأة تنص على‬
‫التخلص من الصندوق إذا تجاوزت مدة الفتح ‪ 7‬أيام ‪.‬‬

‫مكان التحقق‬
‫وحدة األشعة العادية ‪,‬الرنين ‪,‬المسح الذرى ‪,‬الهشاشة ووحدة اإليكو‬
‫رقم المعيار‬
‫‪IPC05‬التنظيف البيئى‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 1,2,‬‬
‫المالحظة‬
‫• تبين بمالحظة جدول التنظيف بوحدات المركز أنها تشتمل على أنشطة التنظيف اليومية فقط وال يوجد‬
‫جداول توضح أنشطة التنظيف العميق وبالمقابلة الشخصية ل‪ 3‬من العامالت بالمركز أفادوا بأن الجرد يتم‬
‫كل ‪ 3‬شهوروال يوجد توثيق لذلك ‪.‬‬
‫• تبين بالمرور على وحدة الرنين المغناطيسى ان صندوقي االنسكابات البيولوجية والكيميائية متراكم عليها‬
‫األتربة وآخر تسجيل للمرور عليها بتاريخ ‪. 2023 -8‬‬
‫• تبين بالمقابلة الشخصية ل‪ 10‬من العاملين بالمنشأة عدم معرفة ‪ 7‬بأنواع األنسكابات وكيفية التعامل عند‬
‫حدوث أنسكاب حيث أفاد البعض بأستخدام الكلور خام دون تخفيف وعدم معرفة البعض بتركيزات الكلور‬
‫المستخدمة فى التعامل مع األنسكابات طبقا لسياسة المركز ‪.‬‬

‫صفحة ‪ 15‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• تبين بالمقابلة الشخصية ل‪ 2‬من العامالت عدم معرفتهم بتركيز الكلور المستخدم فى تطهير األرضيات‬
‫وكيفية تطهير أدوات النظافة طبقا لسياسة المنشأة ‪.‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪IPC06‬تحرى حاالت التفشي‬ ‫وحدة المسح الذرى‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 2,3,‬‬
‫المالحظة‬
‫• تبين بالمقابلة الشخصية لرئيس مكافحة العدوى وباالطالع على سياسة تحرى حاالت التفشي عدم تفعيل‬
‫السياسة بالمركز نظرا لعدم وجود الموظف المسئول عن فرز الحاالت من حيث وجود ( حرارة – كحة –‬
‫ضيق بالتنفس – مخاطة لمرض معدى – طفح جلدى ) طبقا لسياسة المنشأة ‪.‬‬
‫• تبين بالمقابلة الشخصية لرئيس مكافحة العدوى أنه يتم أستخدام غرفة تحضير حاالت المسح الذرى لحاالت‬
‫العزل وعند وجود حاالت مسح ذرى يتم اعطاء الحالة المشتبه بها موعد آخر مناسب وبالمرور على وحدة‬
‫المسح الذرى تبين أن غرفة التحضير خاضعة للتطوير وال يوجد تفعيل للسياسة بالمركزفى الوقت الحالى ‪.‬‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪IPC07‬التطهير والتعقيم‬ ‫التعقيم‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 1‬‬
‫المالحظة‬
‫• تبين بالمرور على وحدة التعقيم عدم وجود قائمة بمستوى المخزون بالوحدة وذلك بالمقابلة الشخصية‬
‫لممرضة وحدة التعقيم بالمركز ‪.‬‬
‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪IPC08‬برنامج مراقبة جودة التعقيم‬ ‫التعقيم‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 4‬‬
‫المالحظة‬

‫صفحة ‪ 16‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• تبين بمالحظة تسجيل قياسات مؤشرات التعقيم عدم االنتظام في تسجيل قياسات المؤشرات حيث تبين أن‬
‫آخر تسجيل لقياس المؤشر البيولوجى والذى يتم قياسه أسبوعيا بتاريخ ‪ 10-14‬ولم يتم تسجيل نتيجة آخر‬
‫أسبوعين بشهر أكتوبر‪. 2023‬‬

‫‪ QPI‬الجودة وتحسين االداء‬ ‫فيما يخص‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ QPI.02‬مؤشرات األداء‬ ‫المقابلة الشخصية مع منسق الجودة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 2‬‬
‫المالحظة‬
‫• باالطالع علي مؤشرات األداء الخاصة بالمنشأة و وبالمقابلة الشخصية مع منسق الجودة تبين ‪:‬‬
‫أوال ‪ :‬كارت التعريف الخاص بالمؤشر ‪:‬‬
‫‪ .‬عدم ذكر المقياس المرجعي الستخدام النتائج سواء داخليا أو خارجيا او مع أفضل الممارسات‬
‫)‪. (Bench marking‬‬
‫‪ .‬عدم ذكر المسئول عن التحقق من صحة البيانات ‪.‬‬
‫‪ .‬آلية جمع العينة ‪.‬‬
‫‪ .‬طريقة تحليل البيانات ‪.‬‬
‫‪ .‬ثانيا ‪ :‬النتائج الخاصة بالمؤشر ‪:‬‬
‫‪ .‬باإلطالع علي نتائج مؤشر األداء تبين عدم ذكر التحليل الوصفي لنتائج المؤشر بل تقتصر النتيجة‬
‫علي ذكر النسبة المئوية لحساب المؤشر حيث لم يتم ذكر اآلتي ‪:‬‬
‫‪ .‬مقارنة نتيجة قياس المؤشر بالمستهدف المذكور بكارت التعريف ‪.‬‬
‫‪ .‬ذكر اإلجراء التصحيحي المناسب ‪.‬‬
‫‪ .‬ذكر األطر الزمنية لتنفيذ اإلجراءات التصحيحية ‪.‬‬

‫صفحة ‪ 17‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫اختار المعيار من القائمة‬ ‫مكان التحقق‬
‫‪ QPI.04‬نظام اإلبالغ عن‬ ‫المقابلة الشخصية مع منسق الجودة‬
‫أدلة التطابق‬
‫‪EOC.2,3, 4, 5‬‬ ‫الحوادث‬
‫المالحظة‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع بعض العاملين بالمركز ‪ ,‬وبسؤالهم عند االجراء المتخذ عن حدوث اي حدث‬
‫عارض‪,‬لم يكونوا عي دراية بضرورة االبالغ عن االحداث العارضة بملء نموذج األبالغ عن االحداث‬
‫العارضة )‪ (OVR‬وتسليمه للشخص المسئول ‪.‬‬
‫• بالمقابلة الشخصية مع منسق الجودة وباالطالع علي قائمة االحداث الهامة التي يجب االبالغ عنها تبين عدم‬
‫ذكر األحداث التي تتطلب تحليال مكثفا لتحديد األسباب الجذرية باستخدام أدوات الجودة المختلفة كما ينص‬
‫المعيار ‪.‬‬
‫• باالطالع علي بعض النماذج الخاصة باالبالغ عن االحداث العارضة والحوادث ‪ ,‬لم يتواجد ما يفيد بتشكيل‬
‫لجان يكون رئيسها والمعنيين بها مؤهلين ومدربين علي التحليل المكثف للحوادث بالرغم من احتياج بعض‬
‫االبالغات لذلك ‪.‬‬
‫باالطالع علي بعض النماذج الخاصة باالبالغ عن االحداث العارضة والحوادث وبالتحديد فيما يخص‬ ‫•‬
‫التوصيات باالجراءات التصحيحية لالحداث المهمة او الوشيكة ‪ ,‬لم يتم تحديد االطار الزمني المناسب‬
‫التمام ذلك او االشخاص المسئولة عن التنفيذ ‪.‬‬

‫‪ WFM‬ادارة الموارد البشرية‬ ‫فيما يخص‬

‫رقم المعيار‬ ‫مكان التحقق‬

‫‪WFM 07‬تقييم األداء‬ ‫قسم الموارد البشريةة‬
‫أدلة التطابق‬
‫أدلة التطابق ‪EOC. 4‬‬
‫المالحظة‬

‫صفحة ‪ 18‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• تبين بمراجعة ‪ 10‬من الملفات الخاصة بالعاملين بالمركز عدم وجود توقيع للعاملين بالعلم على نموذج تقييم‬
‫األداء السنوى طبقا لمتطلبات بالمعيار بضرورة وجودو دليل اطالع الموظف على نموذج التقييم وذلك فى‬
‫الملفات التالية ‪:‬‬
‫د وسام عبدالرحمن الزيات – أستشارى أشعة‬
‫د مصطفى يحيي محمد – أستشارى أشعة‬
‫د هدى ناجى أحمد – أخصائى أشعة‬
‫د منى محمد محمد – أخصائى أشعة‬
‫أ ألبير سمير ونيس – المدير اإلدارى‬

‫ملخص التقرير‬
‫‪ PCC‬الرعاية المتمركزة حول المريض‬ ‫• فيما يخص‬
‫عدم وجود توثيق إلحتياجات المرضى التثقيفية وأنشطة التثقيف في ملفاتهم الطبية ‪.‬‬ ‫▪‬
‫▪ عدم معرفة بعض العاملين ببعض إقرارات الموافقة المستنيرة‪.‬‬
‫▪ عدم تدريب بعض العاملين على آلية تثقيف المرضى وذويهم‬
‫‪ ACT‬تقديم الرعاية و استمراريتها و قواعد انتقالها‬ ‫• فيما يخص‬
‫عدم دراية العاملين باالستقبال بسياسة تعريف المريض بالمنشأة‬ ‫▪‬
‫▪ عدم توثيق متطلبات نقل المريض في الحاالت الحرجه بملفات المرضي‬
‫▪ عدم استكمال تسجيل المعلومات المطلوبه بنماذج طلب اآلشعه‬
‫▪ عدم تطبيق إجراءات سياسة قبول وتحويل المرضي من والي المنشأه‬
‫▪ عدم وجود صوره من تقرير اآلشعه بملفات المرضي‬
‫‪ ICD‬تقديم الرعاية المتكاملة‬ ‫• فيما يخص‬
‫عدم وجود آلية لفحص وتقييم المرضى المبدئي وعدم وجود مسؤول لفحص وتقييم المرضى‪.‬‬ ‫▪‬

‫صفحة ‪ 19‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫▪ عدم توثيق تقييم سقوط المرضى في ملفاتهم الطبية وعدم تدريب العاملين على سياسة سقوط المرضى‬
‫▪ عدم تدريب بعض العاملين على أدلة العمل اإلكلينيكية وممارستها وتحديثها‪.‬‬
‫▪ عدم تدريب بعض العاملين على حاالت المرضى المحددة لعمل خطة رعاية لهم وعدم توثيقها في ملفات‬
‫المرضى الطبية‪.‬‬
‫عدم تدريب بعض العاملين على سياسة المرضى عالية الخطورة واإلجراءات العالية الخطورة‪.‬‬ ‫▪‬
‫▪ عدم تدريب بعض العاملين على سياسة األوامر الشفهية والتليفونية وإعادة قراءة األمر الشفهي على المبلغ‪.‬‬
‫▪ عدم وجود آلية إلبالغ الطبيب المعالج النتائج الحرجة للمرضى وعدم توثيق النتائج الحرجى لبعض المرضى‬
‫في ملفاتهم الطبية‪.‬‬
‫▪ عدم وجود قائمة لفريق اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ MRS‬خدمات األشعة الطبية‬ ‫• فيما يخص‬
‫عدم اكتمال ذكر جميع الحاالت المرضية األكثر عرضه لإلصابة بمخاطر األشعة ضمن قائمة المرضي‬ ‫▪‬
‫العرضي للمخاطر ‪.‬‬
‫▪ عدم اكتمال أدلة العمل اإلكلينيكية لكل الحاالت المرضية األكثر عرضه لمخاطر السقوط ‪.‬‬
‫▪ عدم تدريب العاملين علي كيفية التعامل مع أو تحديد المخاطر اإلشعاعية المحتمل حدوثها لبعض المرضي ‪.‬‬
‫▪ عدم اشتمال دليل اإلجراءات الخاص باألجهزة بوحدات المركز المختلفة علي متطلبات مراقبة الجودة‬
‫ومتطبات السالمة ‪.‬‬
‫‪ IRS‬معايير األشعة التداخلية‬ ‫• في ما يخص‬
‫عدم اشتمال نموذج التقييم المبدئي علي ذكر المخاطر ذات الصلة بالفحص ‪ ,‬والتي من المحتمل تعرض‬ ‫▪‬
‫المريض لها ‪.‬‬
‫▪ عدم اكتمال نموذج التخدير والتهدئة لبعض مرضي اإلجراءات التداخلية ‪.‬‬
‫‪ MMS‬ادارة وسالمة الدواء‬ ‫• في ما يخص‬
‫• عدم وجود سياسه وإجراءات مطبقه للتاكد من جودة وصالحيه االدويه التي يتم توريدها للمركز ‪.‬‬

‫صفحة ‪ 20‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫الهيئة العامة لالعتماد والرقابة الصحية‬
‫اإلدارة العامة للرقابة الفنية واإلكلينيكية‬
‫• عدم وجود قائمه معتمده ومحدثه لالدويه عالية الخطوره وعالية التركيز واالدويه المتشابهه في الشكل‬
‫والنطق ‪.‬‬
‫• عدم تسجيل التفاعالت العكسيه بملفات المرضي التي تحدث بسبب بعض االدويه ‪.‬‬
‫‪ IPC‬مكافحة ومنع انتشار العدوي‬ ‫فيما يخص‬
‫▪ عدم وجود توصيفات وظيفية العضاء فريق مكافحة العدوى ‪.‬‬
‫▪ عدم وجود شهادات علمية العضاء فؤيق مكافحة العدوى فى تخصص مكافحة العدوى ‪.‬‬
‫▪ عدم التدريب على التعامل مع االنسكابات ‪.‬‬
‫▪ عدم وجود بعض وسائل غسل األيدى ببعض الوحدات‪.‬‬
‫‪ QPI‬الجودة وتحسين االداء‬ ‫• فيما يخص‬
‫عدم اكتمال متطلبات قياس مؤشرات األداء ‪.‬‬ ‫▪‬
‫▪ عدم اكتمال متطلبات المعيار الخاص باالبالغ عن االحداث العارضة بنموذج االبالغ عن حدث عارض ‪.‬‬
‫‪ WFM‬ادارة الموارد البشرية‬ ‫• في ما يخص‬
‫▪ عدم وجود ما يفيد اطالع العاملين على نماذج التقييم السنوى ‪.‬‬

‫التوصيات‬
‫‪ .1‬تلتزم المنشأة بإبالغ اإلدارة المركزية للرقابة الصحية بخطة اإلجراءات التصحيحية شاملة اإلطار الزمني‬
‫ومسئولي التنفيذ في موعد أقصاه ‪ 10‬أيام عمل من تاريخ استالم تقرير الزيارة‪.‬‬

‫صفحة ‪ 21‬من ‪21‬‬ ‫القاهرة‬ ‫اسم المنشأة ‪ :‬مركز اليوسف لألشعة ‪ -‬محافظة‬