Stany Nagle U Dzieci. Kleszczynski Jacek

Autorzy
Leki Michał Błoch – absolwent Uniwersytetu Medycznego we Wroc-

ławiu. Lekarz rezydent Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia
Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu
oraz doktorant w Zakładzie Propedeutyki Pediatrii i Chorób Rzadkich
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Leki Agnieszka Czeszyk-Piotrowicz – specjalista chorób oczu. Absol-

wentka Akademii Medycznej w Lublinie. Staż podyplomowy ukończyła
w Wielkiej Brytanii. Staż specjalizacyjny odbyła w II Klinice Okulistyki
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W ramach stypendium Eu-
ropejskiego Towarzystwa Okulistycznego uczestniczyła w grancie na-
ukowym w Moorfields Eye Hospital w Londynie. W 2014 roku uzyskała
tytuł specjalisty European Board of Ophthalmology w Paryżu (FEBO).
Aktualnie pracuje jako starszy asystent w Klinice Okulistyki Instytutu „Po-
mnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Jest autorką rozdzia-
łów w książce „OCT i Angio-OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki
ocznej” pod red. W. Hautza, J. Gołębiewskiej; tłumaczenia rozdziałów
w książkach: „Okulistyka kliniczna” pod red. J. Kańskiego i „Chirurgia
refrakcyjna” pod red. F. Hamptona Roya, a także wystąpień zjazdowych
w kraju i za granicą. Członek European Society of Cataract and Refractive
Surgery i World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus.
Lici rati medi Tomasz Dąbrowski – ratownik medyczny, absol-

went Wydziału Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego we
Wrocławiu. Od 2004 roku ratownik medyczny zespołów P i S Pogo-
towia Ratunkowego we Wrocławiu. Instruktor Centrum Ratownictwa
Medycznego we Wrocławiu.
Mgr Paweł Gawłowski – asystent w Zakładzie Ratownictwa Me-

dycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Absolwent Uni-
wersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz Uniwersytetu Medycznego
w Łodzi. Ukończył studia podyplomowe w zakresie zarządzania kryzy-
sowego. Ratownik medyczny, ratownik wodny. Obecnie pracuje w Po-
gotowiu Ratunkowym we Wrocławiu. Autor wielu publikacji z zakresu
ratownictwa medycznego i medycyny katastrof.
Mgr Łukasz Iskrzycki – asystent w Zakładzie Ratownictwa Medycz-

nego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Ratownik medyczny w Pogotowiu Ratunkowym we Wrocławiu. Ukoń-
czył studia podyplomowe w zakresie zarządzania kryzysowego. Instruk-
tor ratownictwa wodnego. Prezes Oddziału Ratownictwa Wodnego
Rzeczpospolitej we Wrocławiu.
Dr ni medi Jacek Kleszczyński – specjalista medycyny ratunko-
wej, specjalista pediatrii. Lekarz zespołu S i kierownik Podstacji Fa-
bryczna – Stare Miasto Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu.
Wykładowca Niepublicznej Wyższej Szkoły Medycznej, gdzie pełni
funkcję przewodniczącego Rady Programowej i Komisji Egzamina-
cyjnej na kierunku ratownictwo medyczne oraz opiekuna Sekcji Ra-
townictwa Medycznego w Studenckim Kole Naukowym. W latach
2008–2012 lekarz dyżurny Oddziału Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Dzieci i Noworodków w Dolnośląskim Centrum Pediatrycz-
nym im. J. Korczaka oraz w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym
im. J. Gromkowskiego.
W latach 2005–2013 czynny instruktor ALS i EPLS Europejskiej Rady

Resuscytacji. Lekarz dyżurny SOR Wojewódzkiego Szpitala Specjali-
stycznego i Ośrodka Badawczo-Rozwojowego we Wrocławiu. Wykła-
dowca w Zakładzie Diagnostyki w Dysfunkcjach Narządu Ruchu Kate-
dry Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Dysfunkcjach Narządu Ruchu na
Wydziale Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu.
Absolwent studiów podyplomowych „Medycyna ekstremalna i podró-
ży” ukończonych w Medycznym Centrum Kształcenia Podyplomowego
Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Lici rati medi Jakub Koch – ratownik medyczny, ratownik wod-

ny. W latach 2011–2013 kierownik Sekcji Wodnej oraz zastępca szefa
Grupy Operacyjnej Dolnośląskiego WOPR, a w latach 2013–2015 wice-
prezes ds. organizacyjnych Oddziału Ratownictwa Wodnego Rzeczpo-
spolitej we Wrocławiu. Od 2014 roku pracuje jako ratownik medyczny
w zespołach wyjazdowych w Berlinie.
Dr ni medi Marta Kwiatoń – ratownik medyczny, magister zdrowia

publicznego, magister psychologii, starszy ratownik WOPR, instruk-
tor pierwszej pomocy Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej
i American Heart Association. W 2006 roku ukończyła studia licen-
cjackie na Uniwersytecie Jagiellońskim na kierunku pielęgniarstwo ze
specjalnością ratownictwo medyczne, a w 2009 roku – studia magi-
sterskie na kierunku zdrowie publiczne. Pracę magisterską, dotyczącą
sposobów radzenia sobie ze stresem wśród ratowników medycznych,
obroniła w 2015 roku na kierunku psychologia w Szkole Wyższej Psy-
chologii Społecznej we Wrocławiu. Pracuje w Zakładzie Traumatologii
i Medycyny Ratunkowej Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycz-
nego we Wrocławiu. W zawodzie ratownika medycznego pracuje
nieprzerwanie od 2006 roku, obecnie w Pogotowiu Ratunkowym we
Wrocławiu. Wykładowca w Niepublicznej Wyższej Szkole Medycznej
we Wrocławiu.
Mgr Aleksander Mickiewicz – absolwent Akademii Medycznej
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu na Wydziale Zdrowia Publiczne-
go ze specjalnością ratownictwo medyczne. W 2010 roku ukończył
studia magisterskie na Uniwersytecie Ekonomicznym w zakresie za-
rządzania instytucjami opieki zdrowotnej. W zawodzie nieprzerwanie
od 2005 roku jako ratownik medyczny w Pogotowiu Ratunkowym
we Wrocławiu. W latach 2009–2011 ratownik medyczny w Pogoto-
wiu Ratunkowym w Oleśnicy. Od 2011 roku instruktor-wykładowca
ratownictwa medycznego w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej
im. Witelona w Legnicy na Wydziale Nauk o Zdrowiu i Kulturze Fizycznej.
Leki Mateusz Palczewski – absolwent Akademii Medycznej we

Wrocławiu. Młodszy asystent, w trakcie specjalizacji z chirurgii dzie-
cięcej w Katedrze i Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu. Stażysta i stypendysta Cleveland Clinic
i Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Założyciel portalu
i czasopisma naukowego PrzypadkiMedyczne.pl.
Dr ni medi Marcin Polok – specjalista chirurg dziecięcy, specjalista

urolog dziecięcy, wykładowca, adiunkt dydaktyczny w Katedrze i Kli-
nice Chirurgii i Urologii Dziecięcej we Wrocławiu, autor i współautor
licznych prac naukowych, sekretarz Polskiego Towarzystwa Chirurgii
Dziecięcej.
Mgr Andrzej Raczyński – ratownik medyczny, magister wychowania

fizycznego. Kierownik Oddziału w Wołowie Pogotowia Ratunkowego
we Wrocławiu. Wykładowca Uniwersytetu Medycznego we Wrocła-
wiu. Instruktor European Resuscitation Council (ERC) – kursów ALS
i EPLS, American Heart Association (AHA), kursów ACLS i PALS oraz
International Trauma Life Support (ITLS).
Mgr Małgorzata Sulej – absolwentka studiów licencjackich na kie-

runku pielęgniarstwo ze specjalnością ratownictwo medyczne oraz stu-
diów magisterskich na kierunku zdrowie publiczne Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego. Ukończyła także studia podyplomowe
w zakresie prawa medycznego i bioetyki na Wydziale Prawa i Admi-
nistracji UJ. W latach 2010–2015 pracowała w Małopolskim Urzędzie
Wojewódzkim w Krakowie, prowadząc m.in. kontrole podmiotów lecz-
niczych oraz analizy rozmieszczenia zespołów ratownictwa medyczne-
go na podstawie parametrów czasu dotarcia. Od prawie 10 lat pracuje
w SOR 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie, a obecnie
także w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym. Jest asystentem w Za-
kładzie Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego – pełni funkcję koordynatora
kierunku ratownictwo medyczne, zajmując się programem kształcenia.
Mgr Alicja Szewczyk – licencjonowana pielęgniarka, specjalista
pielęgniarstwa diabetologicznego, specjalista pielęgniarstwa pedia-
trycznego, magister pedagogiki, wykładowca, autorka i współautor-
ka wielu książek i publikacji w czasopismach zawodowych i popu-
larnonaukowych. Pełni funkcję pielęgniarki koordynującej w Klinice
Endokrynologii i Diabetologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia
Dziecka” w Warszawie oraz funkcję konsultanta krajowego w dzie-
dzinie pielęgniarstwa diabetologicznego. Współzałożycielka stowa-
rzyszenia Polska Federacja Edukacji w Diabetologii; członek Polskiego
Stowarzyszenia Pielęgniarek Pediatrycznych i Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego.
Profi dr habi ni medi Janusz Świetliński – specjalista w zakre-

sie neonatologii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii. Silnie
związany ze skandynawskimi koncepcjami opieki nad wcześniakiem.
Współtwórca, organizator szeregu jednostek leczniczych – w tym
Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach, Od-
działu, a następnie Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka
w Katowicach, Ośrodka Perinatologicznego w Rudzie Śląskiej, Banku
Mleka w Rudzie Śląskiej, Śląskiego Hospicjum dla Dzieci. Przez kilka
lat kierował Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci Instytutu
„Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Koordynator pro-
gramu Wentylacji Nieinwazyjnej WOŚP. Organizator szkoleń ogólno-
polskich i międzynarodowych. Autor książki „Neonatologia i opieka
nad noworodkiem”, t. 1–2 (Wyd. Lek. PZWL 2016).
Dr ni społi, leki Agnieszka Wlazło – absolwentka Wydziału Lekar-

skiego Akademii Medycznej we Wrocławiu oraz Instytutu Psychologii
Uniwersytetu Wrocławskiego. Specjalista psychiatra, specjalista psy-
chiatra dzieci i młodzieży, doktor nauk społecznych w dziedzinie psy-
chologii. Ukończyła studia podyplomowe z neuropsychologii na UMCS
w Lublinie, a także odbyła wiele szkoleń z zakresu interwencji kryzyso-
wej i psychoterapii. Pracuje zawodowo w obszarze psychiatrii dzieci,
młodzieży oraz osób dorosłych. Wykładowca Niepublicznej Wyższej
Szkoły Medycznej we Wrocławiu.
Dr ni medi, mgr chemii Marcin Zawadzki – specjalista medycy-

ny sądowej, toksykolog. Lekarz zespołu S Pogotowia Ratunkowego
w Oleśnicy, a w latach 2010–2014 kierownik tej jednostki. Z wykształ-
cenia lekarz, chemik, diagnosta laboratoryjny. Adiunkt w Katedrze
Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kie-
rownik Pracowni Toksykologii Sądowej tej Katedry. Członek Zespołu
Analityki Sądowej i Toksykologicznej Polskiej Akademii Nauk oraz Ko-
misji Toksykologii Sądowej Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej
i Kryminologii.
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018
Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książ-
ki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i daw-

kowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wska-
zaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy,
zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników
badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków,
Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączo-
nej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian
we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń
i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku
nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Recenzent: dr n. med. Sylweriusz Kosiński
Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redakcja: Zespół
Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator
Wydanie I
Warszawa 2018
ISBN 978-83-200-5153-7
PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład i łamanie: Marcin Szcześniak

Druk i oprawa: ArtDruk
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Przedmowa
Interwencje podejmowane przez zespoły ratownictwa

medycznego wobec chorych czy poszkodowanych dzieci
wiążą się ze znacznym stresem dla lekarzy systemu, ratow-
ników medycznych czy pielęgniarzy/pielęgniarek uczestni-
czących w działaniach ratunkowych. Powodów tego stanu
rzeczy jest co najmniej kilka. Po pierwsze, dzieci charak-
teryzują się zróżnicowanymi warunkami anatomicznymi
czy wartościami parametrów życiowych w zależności od
wieku rozwojowego. Znajomość norm rozwojowych jest
niezbędna, aby móc prawidłowo ocenić stan pacjenta. Po
drugie, z wiekiem dziecka ściśle związane są możliwości
stosowania poszczególnych leków, a także ich dawko-
wanie oraz rozmiary sprzętu ratowniczego. Po trzecie,
symptomatologia poszczególnych schorzeń u dzieci jest
inna niż u osób dorosłych, a pewne jednostki chorobo-
we czy stany nagłe są właściwe tylko dzieciom. I wreszcie
po czwarte, trudność działań ratunkowych podejmowa-
nych wobec dzieci wiąże się także z koniecznością wyko-
nywania takich procedur, jak kaniulacja żył obwodowych
czy intubacja dotchawicza, które w grupie najmłodszych
pacjentów wymagają szczególnej precyzji i sprawności
manualnej.
Nie można też zapomnieć o aspekcie psychologicznym

działań ratunkowych i konieczności zapewnienia wspar-
cia oraz stworzeniu odpowiednich warunków udzielania
pomocy w zależności od okresu rozwoju pacjenta. Bardzo
istotna jest tutaj współpraca z rodzicami czy innymi opie-
kunami dziecka. Należy pamiętać o specyficznych ramach
prawnych takiej współpracy.
9
Wszystkie te elementy stanowią o odrębności medycyny
ratunkowej wieku dziecięcego.
Większość podręczników z tego zakresu dostępnych na

polskim rynku to tłumaczenia publikacji zagranicznych.
Brakuje natomiast opracowania dostosowanego do pol-
skich realiów. Niniejszy podręcznik ma tę właśnie lukę
wypełnić, jego zaletą jest dostosowanie przedstawionych
treści do aktualnych wytycznych Europejskiej Rady Resu-
scytacji z 2015 roku, jak również Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 roku w sprawie medycz-
nych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych in-
nych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być
udzielane przez ratownika medycznego. Istotny jest także
fakt, że poszczególne rozdziały zostały opracowane przez
zespół praktyków; lekarzy reprezentujących takie dziedzi-
ny, jak: pediatria, chirurgia dziecięca, psychiatria dziecięca,
okulistyka, medycyna sądowa i medycyna ratunkowa, oraz
doświadczonych ratowników medycznych.
Zespół autorów oprócz zagadnień teoretycznych starał

się przekazać wiele praktycznych informacji dotyczących
stanów nagłych u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem
działania w obszarze przedszpitalnym. Ważnym uzupeł-
nieniem poszczególnych rozdziałów są fotografie, ryciny,
a także krótkie opisy przypadków z prawdziwych akcji
ratunkowych.
W imieniu autorów wyrażam nadzieję, że niniejszy pod-

ręcznik stanie się wartościową pomocą dla studentów ra-
townictwa, medycyny czy pielęgniarstwa oraz osób pracu-
jących zawodowo w systemie ratownictwa medycznego.
dr n. med. Jacek Kleszczyński

Spis treści
1i Zasady kontaktu z dzieckiem

– Agnieszka Wlazło ........................................................... 13
2i Odmienności anatomiczne i fizjologiczne dziecka

istotne podczas prowadzenia akcji ratunkowej
– Jacek Kleszczyński .......................................................... 15
3i Badanie dziecka w stanie zagrożenia życia

– Andrzej Raczyński .......................................................... 27
4i Niewydolność oddechowa u dzieci

– Jacek Kleszczyński .......................................................... 42
5i Niewydolność krążenia i wstrząs u dzieci

– Andrzej Raczyński .......................................................... 63
6i Zaburzenia rytmu serca u dzieci – Andrzej Raczyński ... 86
7i Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci

– Andrzej Raczyński ..........................................................114
;i Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

– Andrzej Raczyński ..........................................................140
9i Resuscytacja noworodka po urodzeniu

– Jacek Kleszczyński ..........................................................163
10i Farmakoterapia w stanach nagłych u dzieci

– Jacek Kleszczyński ..........................................................179
11i Urazy u dzieci – Marcin Polok .........................................197
12i Oparzenia u dzieci – Andrzej Raczyński ..........................233
13i Zespół niespodziewanej śmierci niemowląt, zespół

nagłej śmierci niemowląt – Janusz Świetliński ..............253
14i Zespół dziecka maltretowanego

– Marcin Zawadzki ............................................................261
11
15i Ostre schorzenia jamy brzusznej u dzieci
– Mateusz Palczewski ........................................................275
16i Ostre zatrucia u dzieci – Marta Kwiatoń ........................290
17i Tonięcie u dzieci – Łukasz Iskrzycki .................................321
1;i Anafilaksja u dzieci – Jakub Koch ...................................341
19i Hipotermia u dzieci – Jakub Koch, Łukasz Iskrzycki .......357
20i Choroby z gorąca – Paweł Gawłowski ............................368
21i Porażenie prądem elektrycznym i piorunem

– Paweł Gawłowski ...........................................................377
22i Pokąsania przez węże oraz inne zwierzęta

– Aleksander Mickiewicz ...................................................391
23i Stany nagłe w neurologii dziecięcej – Michał Błoch,

Jacek Kleszczyński .............................................................412
24i Stany nagłe w psychiatrii dziecięcej

– Agnieszka Wlazło ...........................................................440
25i Pierwsza pomoc okulistyczna u dzieci

– Agnieszka Czeszyk-Piotrowicz ........................................460
26i Hipoglikemia u dzieci – Alicja Szewczyk .........................499
27i Prawne aspekty postępowania z dzieckiem w stanie

nagłym – Agnieszka Wlazło .............................................507
2;i Zasady bezpiecznego transportu dziecka w stanie

zagrożenia życia – Tomasz Dąbrowski ............................516
29i Pediatryczny sprzęt ratunkowy – Małgorzata Sulej .......537
Skorowidz ................................................................................591
12
1
Zasady kontaktu z dzieckiem
Agnieszka Wlazło
1. Kontakt nawiązuj nie tylko z rodzicem, lecz także

z dzieckiem (zawsze próbuj nawiązać kontakt z dziec-
kiem, nawet jeśli służby obecne na miejscu lub rodzice
twierdzą, że to się nie uda).
2. Zadbaj o współpracę z rodzicem – twoje zdecydowane

działanie i spokojny głos pokazuje, że jesteś profesjo-
nalistą, któremu można zaufać.
3. Pamiętaj: lęk rodzica udziela się dziecku. Jeśli rodzic

jest bardzo zaniepokojony, uspokój najpierw rodzica.
Nie okazuj złości czy niepokoju.
4. Nie oczekuj, że dziecko uspokoi się natychmiast. Bądź

cierpliwy.
5. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych, po-

zwól rodzicom zostać przy dziecku.
6. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych,

a dziecko ma ulubioną zabawkę czy kocyk, pozwól mu
je ze sobą zabrać.
7. Nie podnoś głosu.

8. Mów krótko i wyraźnie.
9. Używaj prostego, zrozumiałego dla dziecka słowni-

ctwa, ale nie infantylizuj języka (nie ma potrzeby sto-
sować zdrobnień).
13
10. Wyjaśniaj podejmowane działania adekwatnie do wie-
ku dziecka.
11. Nie pytaj dziecka, czy chce, byś wykonał jakąś proce-
durę medyczną, ale zawsze uprzedź, że ją wykonasz
i w miarę możliwości daj dziecku inny rodzaj wyboru
(nie pytaj np., czy możesz założyć kaniulę dożylną, ale
spytaj, czy woli usiąść czy się położyć).
12. Nie okłamuj dziecka (nie mów np., że zastrzyk nie boli,
jeśli pacjent o to spyta, zamiast tego przyznaj, że za-
strzyk może zaboleć, ale że to potrwa chwilę).
13. Nie strofuj dziecka, nie mów np.: „Taki duży chłopiec
i płacze”, powiedz raczej: „Rozumiem, że się boisz, ale
ze mną jesteś bezpieczny”, „Wiem, że to boli, ale za
chwilę przestanie”.
14. Odwróć uwagę dziecka od niekomfortowej sytuacji,

pokaż np. misia, jeśli jest w wyposażeniu karetki, za-
uważ, jakim fajnym samochodem będziecie jechać.
15. W miarę możliwości zaangażuj dziecko w jakąś czyn-
ność, poproś, by ci pomogło – np. przytrzymało pla-
ster.
16. Po wykonaniu kolejnych czynności medycznych pod-

kreślaj, że jest dzielnym pacjentem, że bardzo ci po-
mógł.
14
2
Odmienności anatomiczne
i fizjologiczne dziecka istotne
podczas prowadzenia akcji ratunkowej
Jacek Kleszczyński
Trudności w postępowaniu ratunkowym u dzieci związane

są m.in. z odmiennymi warunkami anatomicznymi i fizjolo-
gicznymi w poszczególnych grupach wiekowych. Różnice
te są na tyle istotne, że w odniesieniu do dziecka korzysta-
my z trzech różnych algorytmów resuscytacji krążeniowo-
-oddechowej w zależności od okresu rozwojowego. Dla
noworodka tuż po urodzeniu opracowano schemat okre-
ślany jako NLS (Newborn Life Support), dla noworodków
w późniejszym okresie życia, niemowląt i dzieci do okresu
pokwitania wytyczne ERC zalecają stosowanie wytycznych
opisywanych jako EPLS (European Pediatric Life Support)
i wreszcie wobec pacjenta z zaznaczonymi cechami po-
kwitania stosuje się w sytuacji NZK uniwersalny algorytm
ALS (Advanced Life Support).
W rozwoju dziecka wyróżniamy następujące okresy:
> noworodkowy – od urodzenia do 28. doby życia (wyod-

rębnia się okres noworodkowy wczesny do 7. doby życia
i okres noworodkowy obejmujący trzy kolejne tygodnie
życia),
> niemowlęcy – od 1. do 12. mż.,
> poniemowlęcy (dziecka małego) – 1. do 3. rż.,
> przedszkolny – od 4. do 6. rż.,
> szkolny – od 7. do 12. rż.,
> dojrzewania (adolescencji, pokwitania) – od 13. do 18. rż.
Cechy pokwitania mogą być widoczne już około 10. rż.,

zwłaszcza u dziewcząt.
Poniżej zestawiono najistotniejsze odmienności występu-

jące w poszczególnych grupach wiekowych.
Okres noworodkowy
1. Znaczne rozmiary głowy, której masa stanowi prawie
masy całego ciała, a jej długość ¼ długości ciała. Pod-
czas prowadzenia wentylacji workiem samorozprężalnym
z maską lub bezprzyrządowo należy utrzymywać jej ułoże-
nie w pozycji neutralnej, ponieważ łatwo o jej nadmierne
przygięcie lub odgięcie i tym samym upośledzenie droż-
ności dróg oddechowych.
Ze względu na znaczną masę głowy przy upadkach z wy-

sokości najmłodsze dzieci stosunkowo często doznają ura-
zów tej okolicy.
2. Noworodki oddychają prawie wyłącznie przez nos –

jego zatkanie np. wydzieliną może stanowić istotną prze-
szkodę w oddychaniu.
3. Narażenie na wychłodzenie ze względu na nieko-

rzystny stosunek dużej powierzchni ciała do stosunko-
wo niewielkiej jego masy, dlatego podczas prowadze-
nia akcji ratunkowej u najmniejszych pacjentów należy
w szczególny sposób zwrócić uwagę na komfort ter-
miczny pacjenta (odpowiednia temperatura pomiesz-
czenia, brak przeciągu, ogrzany ambulans, niepozosta-
wianie dziecka zbyt długo bez okrycia czy ubrania). Hi-
potermia u najmłodszych pacjentów może powodować
16
Odmienności anatomiczne i fizjologiczneiii
w krótkim czasie zaburzenia równowagi kwasowo-zasa-

dowej czy hipotensję.
4. Obecność ciemion – są to łącznotkankowe, miękkie
twory pomiędzy kośćmi czaszki. Wyróżniamy następujące
typy ciemion:
– przednie : 1–2 cm × 3–5 cm, zarasta od 9. do 15. mż.,
– tylne: 1 × 1 cm, zarasta do 4. mż.,
– klinowe, tj. przednio-boczne,
– sutkowe, tj. tylno-boczne.
Obecność ciemiączek bocznych można stwierdzić u nowo-

rodków urodzonych przedwcześnie.
Prawidłowo podczas badania palpacyjnego ciemię obecne

jest w poziomie kości czaszki.
W warunkach ratunkowych najczęściej badamy ciemię

przednie.
U dzieci odwodnionych ciemię może być zapadnięte,

natomiast u noworodków, u których występuje wzrost
ciśnienia śródczaszkowego (ICP, intracerebral pressure),
stwierdza się obecność ciemienia tętniącego i uwypuklo-
nego ponad poziom kości czaszki. Z taką sytuacją możemy
mieć do czynienia podczas neuroinfekcji (zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych) czy krwawienia śródczaszkowe-
go. W warunkach fizjologicznych ciemię może być uwy-
puklone ponad poziom kości czaszki, kiedy dziecko jest
zaniepokojone i płacze.
W warunkach szpitalnych obecność ciemienia ma istot-

ne znaczenie diagnostyczne, ponieważ umożliwia wy-
konanie USG przezciemieniowego i ocenę struktur
mózgowia.
Ciemiączko przednie (fonticulus anterior)
Ciemiączko tylne (fonticulus posterior)
Ryci 2i1i Czaszka widziana z góry.
5. Brzuch jest wysklepiony ponad poziom klatki pier-

siowej – jest to prawidłowość budowy dziecka w tym
wieku (bez znaczenia klinicznego).
6. Cienka ściana klatki piersiowej ze względu na mniej-

szą ilość tkanki tłuszczowej i mięśniowej łatwiej przewo-
dzi dźwięki i tym samym trudno czasem zlokalizować
przyczynę zaburzeń oddechowych podczas osłuchiwania.
Trudność tego rodzaju występuje np. podczas diagnostyki
odmy opłucnowej. Równocześnie jednak w tej właśnie sy-
tuacji klinicznej można zastosować diafanoskopię (tran-
siluminację), czyli podświetlanie klatki piersiowej źródłem
światła białego, które przy obecności powietrza nagro-
madzonego w jamie opłucnej ulega charakterystycznemu
rozproszeniu.
7. Ciało noworodka pokryte jest cienkimi, jedwabistymi wło-

skami, tzw. meszkiem, czyli lanugo.
8. Niewielkie zapasy glikogenu predysponują noworodka

do hipoglikemii.
18
9. W okresie noworodkowym istnieją dodatkowe struktury

w układzie krążenia, takie jak otwór owalny (foramen
ovale), znajdujący się w przegrodzie międzyprzedsionko-
wej, czy przewód tętniczy (ductus arteriosus), łączący
pień płucny i początkowy odcinek aorty wstępującej.
W warunkach prawidłowych struktury te ulegają za-
mknięciu w krótkim czasie po urodzeniu. Ich obecność
może być przyczyną szmerów nad sercem podczas osłu-
chiwania dziecka.
10. Obecność pępowiny tuż po urodzeniu umożliwia uzy-

skanie dostępu naczyniowego przez żyłę pępowinową,
jeśli nie jest możliwe uzyskanie obwodowego czy cen-
tralnego dostępu żylnego, a noworodek wymaga farma-
koterapii i/lub płynoterapii.
11. Masa ciała noworodka mieści się zazwyczaj w przedzia-

le od 2,5 do 4 kilogramów. Większą urodzeniową masę
ciała wykazują noworodki urodzone przez matki cierpią-
ce na cukrzycę.
12. Parametry życiowe noworodka:

– HR (heart rate) – akcja serca: 120–160/min,
– RR (respiratory rate) – częstość oddechów: 30–60/min,
– BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze:
60–90/20–60 mm Hg.
Okres niemowlęcy
Uwagi dotyczące wielkości głowy, oddychania przez nos,

obecności ciemion, uwypuklenia brzucha ponad poziom
klatki piersiowej, grubości ściany klatki piersiowej czy
narażenia na hipotermię są ważne także dla tej grupy
wiekowej.
19
Inne własności tego okresu można scharakteryzować
następująco:
1. Większa ilość tkanki tłuszczowej, co może implikować

trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego i oznaczać ko-
nieczność uzyskania dostępu doszpikowego, np. w celu
prowadzenia resuscytacji płynowej. Największy przyrost
tkanki tłuszczowej jest zazwyczaj widoczny około 9. mż.
2. Układ odpornościowy jest niedojrzały, co stanowi

jedną z przyczyn częstszych w tym okresie infekcji, niekie-
dy o ciężkim przebiegu.
3. Większe wytwarzanie śliny, widoczne zwłaszcza około

3. mż., a równocześnie słabo wykształcony odruch poły-
kania.
4. Niewielka średnica dróg oddechowych, co może powo-

dować niekorzystne następstwa obrzęku tych okolic wobec
wyższego oporu przepływu powietrza niż u dorosłych. Prob-
lem ten dobrze obrazuje prawo Hagena–Poiseuille’a (opór
przepływu jest wprost proporcjonalny do czwartej potęgi
promienia: R = 8nl/πr4, gdzie R – opór dróg oddecho-
wych dla przepływu gazu, n – lepkość gazów, l – długość
dróg oddechowych, r – średnica dróg oddechowych).
5. Słabo rozwinięte więzadła szyjne i mięśnie szyi –

większe narażenie kręgosłupa na nadmierne przygięcie lub
odgięcie szyi podczas gwałtownego hamowania/przyśpie-
szenia, np. w ruchu komunikacyjnym.
6. Masa ciała – około 5. mż. urodzeniowa masa ciała ulega

podwojeniu, a około 9.–12. mż. potrojeniu.
7. Parametry życiowe:
– HR: 100–160/min,
– RR: 30–40/min,
– BP: 90–100/50–60 mm Hg.
20
Okres poniemowlęcy
W dalszym ciągu wyżej ułożony jest punkt ciężkości, co
jest przyczyną urazów głowy przy upadkach z wysokości.
Ściana klatki piersiowej nadal jest dość cienka, co stanowi
przyczynę zwiększonej transmisji dźwięku podczas osłu-
chiwania. Ponadto:
1. Tchawica jest dość krótka, co może być przyczyną in-
tubacji prawego oskrzela.
2. Większa skłonność do gorączki w porównaniu z doro-

słymi ze względu na słabo wykształcony ośrodek termore-
gulacji.
3. Masa ciała – możemy ją orientacyjnie wyznaczyć z poniż-

szego wzoru:
masa ciała (kg) = 2 × (wiek w latach + 4)
Reguła ta znajduje zastosowanie między 1. a 10. rż.
– HR: 90–150/min,
– RR: 25–30/min,
– BP: 95–106/53–66 mm Hg.
Okres przedszkolny
Dzieci w tej grupie wiekowej są narażone na hipoksję,
m.in. ze względu na mniejszą czynnościową pojemność
zalegającą oraz niedojrzałość mięśni międzyżebrowych
i tym samym mniejsze możliwości kompensacji niedotle-
nienia przyśpieszeniem liczby oddechów. Ponadto:
1. Wątroba i śledziona u dzieci w wieku przedszkolnym

położona jest niżej, przez co narządy te są w mniejszym
stopniu chronione przez żebra.
21
2. Kręgosłup u dziecka w tym wieku stosunkowo dobrze
znosi skręcanie i zginanie, jednak rdzeń kręgowy może
ulec uszkodzeniu przy stosunkowo niewielkich obraże-
niach samego kręgosłupa. Wynika to nie tylko z niedoj-
rzałości rdzenia kręgowego, lecz także z elastyczności
samego kręgosłupa, wskutek czego łatwo dochodzi do
naciągnięcia rdzenia czy korzeni nerwowych. U dziecka
mogą więc występować objawy kliniczne uszkodzenia
rdzenia kręgowego przy braku objawów radiologicznych
uszkodzenia kręgosłupa (SCIWORA – spinal cord injury
without radiologic abnormalities).
3. Masa ciała – można ją obliczyć z wzoru przedstawionego

dla okresu poniemowlęcego.
– HR: 80–120/min,
– RR: 20/min,
– BP: 95–106/53–66 mm Hg.
Okres szkolny
Najistotniejsza różnica z ratowniczego punktu widzenia
w tej grupie wiekowej dotyczy układu kostnego, tzn. kości
zaczynają tracić swoją elastyczność i stają się twardsze,
bardziej spoiste.
1i Parametry życiowe:
– HR: około 100/min,
– RR: 20/min,
– BP: 97–112/57–71 mm Hg.
Okres pokwitania
Jest to drugi po okresie niemowlęcym okres szybkiego
wzrastania; nasady kości długich zarastają około 20. rż.
– do tego czasu trwa ich wzrost.
22
Już około 10. rż. wielkość i elastyczność dróg oddecho-

wych jest zbliżona do występującej u dorosłych. Około
15. rż. objętość wyrzutowa serca jest taka, jak u osób
dorosłych. Podobnie jak u dorosłych przebiega także od-
powiedź na wstrząs.
W tym okresie pacjenci dość często eksperymentują z sub-

stancjami psychoaktywnymi czy alkoholem. Należy
rozważać zatrucie przypadkowe lub zamierzone u dziecka
z zaburzeniami świadomości. Ponadto musimy pamiętać,
że dziewczęta w tym wieku mogą być w ciąży.
– HR: około 70/min,
– RR: 14/min,
– BP: 112–128/66–80 mm Hg.
U najmłodszych dzieci pamiętaj o hipoksji i hipotermii,

do których ta grupa pacjentów jest w szczególny
sposób predysponowana.
Pamiętaj o ocenie ciemienia w grupie noworodków

i niemowląt.
U nastolatków szczególnie weź pod uwagę zatrucia

substancjami psychoaktywnymi podczas diagnostyki
zaburzeń stanu świadomości.
Ze względu na to, że zapamiętanie parametrów życiowych

w poszczególnych grupach wiekowych i ich sprawne od-
tworzenie w warunkach ratunkowych może nasuwać pew-
ne trudności, warto zapamiętać orientacyjne przedziały,
pozwalające określić, czy mamy do czynienia z istotnym
odchyleniem od normy czy też nie: orientacyjne zmien-
ne zestawiono w tabelach 2.1 i 2.2.
23
Tabela 2i1i Orientacyjna częstość oddechów i wartość tętna u dzieci
Wiek < 30 dni 5. rż. 14. rż.
Częstość oddechów
30 20 14
na minutę
Tętno – liczba uderzeń
130 100 70
na minutę
Tabela 2i2i Orientacyjna dolna granica ciśnienia tętniczego w zależności

od wieku dziecka
Prawidłowe ciśnienie Minimalne ciśnienie

Wiek
skurczowe (mm Hg) skurczowe (mm Hg)
0–1. mż. > 60 50–60
1.–12. mż. > 80 > 70
1.–10. rż. 90 + 2 × wiek w latach 70 + 2 × wiek w latach
> 10. rż. 120 90
Przypadek
Zostałeś wezwany do niemowlęcia, które podsypia i od-
dycha 16 razy/min, płytko, a akcja serca wynosi 70 ude-
rzeń/min. Z wywiadu wiadomo, że dziecko wykazywało
słabsze łaknienie od dwóch dni, oddychało płytko i szyb-
ko, słyszalne były rzężenia. Rodzice nie zgłosili się do
lekarza, chcąc samodzielnie obserwować i leczyć niemow-
lę w warunkach domowych.
W chwili przybycia stwierdzasz, że pacjent reaguje tylko
na bodźce bólowe, sinieje, a saturacja wynosi 78%.
Jakie będzie twoje rozpoznanie? Jakie wdrożysz postępo-
wanie?
U pacjenta występują objawy ciężkiej, zdekompensowanej
niewydolności oddechowej. Wymaga pilnego udrożnienia
24
dróg oddechowych i wentylacji workiem samorozprężal-

nym oraz transportu do szpitala pod opieką rodzica,
optymalnie z oddziałem intensywnej terapii dziecięcej.
Zauważ, że parametry życiowe, takie jak liczba oddechów
czy tętno, które dla np. 12-latka mieściłyby się w granicach
normy, tutaj stanowią wyraz wyczerpania mechanizmów
kompensacyjnych i świadczą o możliwości wystąpienia
w krótkim czasie nagłego zatrzymania oddechu oraz krą-
żenia. Zagadnienie to omówiono w rozdziale poświęco-
nym niewydolności oddechowej u dzieci.
Znajomość parametrów życiowych w poszczególnych

grupach wiekowych jest niezbędna, żeby prawidłowo
ocenić stan dziecka.
U dzieci, które doznały urazu, mogą występować uszko-

dzenia rdzenia kręgowego bez odchyleń w badaniu radio-
logicznym kręgosłupa, co nakazuje utrzymanie unierucho-
mienia do czasu przeprowadzenia badania neurologiczne-
go: SCIWORA.
W szczególny sposób dotyczy to upadków z wysokości,

wypadków samochodowych z dużymi prędkościami, licz-
nych poważnych urazów oraz obrażeń głowy, szyi i grzbie-
tu. W badaniu konieczna jest ocena 6 P: pobolewanie
(ból), pozycja, paraliż, parestezje, priapizm, ptosis (opa-
danie powiek).
Podczas badania dziecka należy też wziąć pod uwagę jego

krzywdzenie (zespół dziecka maltretowanego), co zostało
omówione w rozdziale 14.
PIŚMIENNICTWO
1. Aehlert B.: Pierwsza pomoc w pediatrii. Via Medica, Gdańsk

2008.
2. Biarent D., Bingham R., Eich C., López-Herce J.: Zaawansowane
zabiegi resuscytacyjne u dzieci. W: Andres J. (red.): Wytyczne
resuscytacji 2015, PRC, Kraków 2015.
3. Campbell J.E. (red.): International Trauma Life Support. Medy-
cyna Praktyczna, Kraków 2008.
4. Gucwa J., Madej T. (red.): Zaawansowane zabiegi resuscytacyj-
ne i wybrane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
5. Kleszczyński J., Nabzdyk A.: Urazy u dzieci. W: Guła P., Machała
W. (red.): Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
6. Kubicka K., Kawalec W.: Pediatria. Tom I. Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 2008.
7. Stack C., Dobbs P.: Podstawy intensywnej terapii dzieci. Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
8. Wytyczne Polskiej Rady Resuscytacji: www.prc.krakow.pl.
26
3
Badanie dziecka
w stanie zagrożenia życia
Andrzej Raczyński
Dokładne zbadanie dziecka i określenie jego stanu jako

skompensowanej bądź zdekompensowanej niewydolno-
ści oddechowej i/lub krążeniowej stanowi podstawę do
decyzji o podjęciu odpowiednich działań ratunkowychi
Systematyka badania i ponawiana ocena pozwolą na

uniknięcie błędów przez ratownikai
1. OCEŃ STAN ŚWIADOMOŚCI DZIECKA
Ocena stanu świadomości jest pierwszym etapem badania

dziecka.
> Złap za ramiona dziecka i delikatnie potrząśnij, stymuluj.

Zapytaj: „Czy mnie słyszysz? Czy wszystko w porządku?”.
> Oceń dziecko za pomocą jednej z dwóch skal: AVPU bądź
GCS.
A (alert) – dziecko w logicznym kontakcie – odpowiednim
do wieku,
V (verbal) – dziecko odpowiada, reaguje na głos w spo-
sób adekwatny do wieku – otwarciem oczu, zwróceniem
uwagi na ratownika,
P (pain) – dziecko odpowiada na bodziec bólowy, lokali-
zuje bodziec,
U (unresponsive) – dziecko nie reaguje na bodźce.
27
Używając tej skali do oceny dziecka, zawsze musimy brać
pod uwagę zarówno jego wiek, jak i stan emocjonalny.
Trudno spodziewać się właściwej odpowiedzi na głos ra-
townika – zwrócenia wzroku w stronę zawołania u pła-
czącego, przestraszonego, często wtulonego w matkę
12-miesięcznego dziecka.
Skala Glasgow (GCS) jest zdecydowanie bardziej dokładna

i daje nam lepszy obraz stanu oraz zmian świadomości
dziecka. Wymaga jednak od ratownika doświadczenia. Je-
żeli nie ocenimy dziecka według GCS na tym etapie, po-
winniśmy to zrobić do czasu ukończenia pełnego badania.
Tabela 3i1i Pediatryczna skala oceny świadomości GCS (dla dzieci po-
niżej 3. rż.)
Oceniany
Odpowiedź Punkty
parametr
Otwieranie Spontaniczne 4
oczu Na polecenie słowne 3
Na ból 2
Brak reakcji 1
Odpowiedź Gruchanie i gaworzenie 5

werbalna Płacz, niepokój 4
Płacz na bodźce bólowe 3
Jęczenie jako reakcja na bodźce bólowe 2
Brak reakcji 1
Odpowiedź Normalne, spontaniczne ruchy 6
ruchowa Reakcja wycofania na dotyk 5
Reakcja wycofania na ból 4
Nieprawidłowa reakcja zgięciowa 3
Nieprawidłowa reakcja wyprostna 2
Brak reakcji 1
MAKSYMALNA SUMA PUNKTÓW 15
Trudno także wyznaczyć sztywną granicę, od kiedy stoso-

wać standardową skalę Glasgow. Logiczny wydaje się mo-
ment, od którego dziecko nawiązuje kontakt słowny, tzn.
28
Badanie dziecka w stanie zagrożenia życia
odpowiada zrozumiałymi słowami (ten moment możemy

zweryfikować na podstawie wywiadu z rodzicami/opieku-
nami). Możemy w niewielkim zakresie ją modyfikować.
Trudno od trzylatka wymagać orientacji co do miejsca
i czasu (dzień, miesiąc, rok). Zastąpienie tych informacji
uzyskaniem odpowiedzi adekwatnej do zadawanych py-
tań, np.: „Jak ma na imię twój miś?”, wydaje się lepiej
obrazować stan świadomości dziecka.
Standardowa skala Glasgow, wykorzystywana powszech-

nie u osób dorosłych, przedstawia się następująco:
Tabela 3i2i Skala oceny świadomości GCS (dla dzieci powyżej 3. rż.
i dorosłych)
Oceniany
Wskaźniki Odpowiedź Punkty
parametr
I Otwarcie Spontaniczne 4
oczu Na głos, zawołanie 3
Na ból 2
Brak reakcji lub ruch pływający 1
II Odpowiedź Odpowiedź logiczna – adekwatna 5
słowna Odpowiedź splątana, pacjent 4
zdezorientowany 3
Odpowiedź nieadekwatna, 2
nie na temat lub krzyk 1
Niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
Brak reakcji
III Reakcja Spontaniczna lub odpowiednia 6
ruchowa do poleceń 5
Celowa, lokalizująca przykry bodziec 4
Ruch ucieczki na ból 3
Zgięciowa (na ból lub spontaniczna) 2
Wyprostna (na ból lub 1
spontaniczna)
Brak reakcji na ból
29
W ocenie zawsze uwzględnij nie tylko wiek i rozwój
psychoruchowy dziecka, lecz także jego stan emocjo-
nalny. Strach związany z chorobą, wypadkiem, przed
obcymi, może znacząco utrudniać właściwą ocenę. Wy-
korzystaj rodziców/opiekunów dziecka, często im będzie
łatwiej nawiązać kontakt z dzieckiem. Od nich uzyskasz
także informację, czy aktualny stan znacząco odbiega od
codziennego zachowania. Przykładowo po urazie głowy
istotna jest informacja od opiekuna o tym, czy na co dzień
dziecko jest bardzo aktywne (teraz ciche, apatyczne) lub
czy zazwyczaj dziecko jest ciche, spokojne (teraz pobudzo-
ne, nie można go opanować) oraz jak dziecko zachowuje
się zazwyczaj, gdy jest chore lub przestraszone.
8 punktów i mniej w skali Glasgow jest wskazaniem do

rozważenia przyrządowego udrożnienia górnych dróg od-
dechowych (intubacja dotchawicza, rurka nadgłośniowa).
Jednak to nie sam wynik punktowy stanowi podstawę
do takiej decyzji. Przed takim zabiegiem należy ocenić
także drożność górnych dróg oddechowych i cechy nie-
wydolności oddechowej (o czym poniżej), a dopiero na tej
podstawie podjąć decyzję o konieczności przyrządowego
udrażniania dróg oddechowych.
Stałe monitorowanie zmian w stanie świadomości

dziecka jest ważniejsze niż jednorazowa ocena.
Zaburzenia świadomości mogą świadczyć

o dekompensacji układu oddechowego i/lub krążenia
i są wyznacznikiem stanu zagrożenia życia.
2. OCEŃ DROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

DZIECKA
> Zakwalifikuj je jako DROŻNE, ZAGROŻONE bądź NIE-

DROŻNE.
30
Niedrożność górnych dróg oddechowych może stanowić

podstawową przyczynę niewydolności oddechowej i idącej
za nią niewydolności krążenia. Może być ona powodowa-
na ciałem obcym, wydzieliną (np. gęsty katar), zmianami
zapalnymi, obrzękiem itd. Do podstawowych elementów
oceny drożności górnych dróg oddechowych zaliczamy:
– możliwość płaczu, mówienia,
– trudności w oddychaniu, objawy zakrztuszenia,
– duszność,
– głośny oddech (stridor, świsty, bulgotanie, charczenie,
sapanie),
– paradoksalne ruchy oddechowe,
– udział dodatkowych mięśni oddechowych.
> Jeżeli oceniasz drogi oddechowe jako zagrożone bądź nie-

drożne, podejmij następujące działania:
– usunięcie widocznych ciał obcych z jamy ustnej – nigdy
nie usuwaj ich na ślepo, aby uniknąć wepchnięcia ciała
obcego głębiej;
– odessanie wydzieliny – zawsze odessij najpierw
wydzielinę z jamy ustnej, a w drugiej kolejności –
z jamy nosowo-gardłowej dziecka (dziecko oddycha
głównie nosem, odessanie najpierw wydzieliny z nosa
może spowodować aspirację wydzieliny z jamy ustnej),
– bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych:
 odgięcie głowy i uniesienie żuchwy,
 wysunięcie żuchwy do przodu w przypadku dziecka
po urazie,
– proste przyrządy udrażniające drogi oddechowe:
 rurki ustno-gardłowe,
 rurki nosowo-gardłowe,
– zaawansowane metody:
 przyrządy nadgłośniowe, rurka intubacyjna itd.
31
Twoje dalsze działania okażą się nieefektywne, jeżeli
nie zapewnisz właściwej drożności górnych dróg
oddechowych.
Pamiętaj, że ruchy klatki piersiowej nie świadczą
o drożnych drogach oddechowych.
3. OCEŃ PARAMETRY ODDECHOWE DZIECKA
> Częstość oddechów
Częstość oddechów u dziecka zmienia się wraz z wiekiem

czy stanem emocjonalnym (płacz, strach). Mogą na niego
wpływać także inne okoliczności, takie jak ból. Zawsze na-
leży oceniać częstość oddechów w odniesieniu do sytuacji,
w jakiej się znaleźliśmy, i pozostałych ocenianych parame-
trów oddechowych. Orientacyjną częstość oddechów u dzie-
cka w zależności od wieku przedstawia poniższa tabela.
Tabela 3i3i Orientacyjna częstość oddechów u dziecka w zależności

od wieku dziecka
Wiek (lata) <1 1–5 5–12 > 12
40–30 30–20 24–20 20–12
na minutę
> Wysiłek oddechowy
 Poruszanie skrzydełek nosa.

 Zaciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i okolicy pod-
żebrowej.
 Użycie dodatkowych mięśni oddechowych.
 Paradoksalne ruchy klatki piersiowej.
 Nagłe ruchy głową w górę i w dół.
32
Zwiększony wysiłek oddechowy we wstrząsie

może świadczyć o pierwotnej przyczynie sercowej
bądź oddechowej.
> Utlenowanie
Objawem niedotlenienia jest sinica, ale jej brak nie świad-

czy o prawidłowej wydolności układu oddechowego i pra-
widłowym wysyceniu tlenem krwi.
 Sinica nie jest wiarygodną oznaką niedotlenienia, jed-

nak biorąc pod uwagę ten parametr, należy pamiętać,
że sinica centralna związana jest głównie z niewydolnoś-
cią oddechową, a sinica obwodowa z niewydolnością
krążeniową.
 Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru; prawid-

łowa wartość saturacji to 94–98%.
Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru jest

niewiarygodny we wstrząsie – niskie ciśnienie tętnicze
może powodować brak odczytu z pulsoksymetru. W celu
dokonania prawidłowej oceny utlenowania pacjenta nale-
ży wykonać w ramach SOR/IP badanie gazometryczne krwi
– najlepiej tętniczej, aby ocenić ciśnienie parcjalne tlenu,
dwutlenku węgla i pH krwi; w większości izb przyjęć i SOR
dostępne są analizatory mogące podać nam parametry
RKZ (równowagi kwasowo-zasadowej) krwi włośniczko-
wej w czasie 1–2 minut.
33
> Osłuchaj klatkę piersiową
Osłuchiwanie dziecka często sprawia ratownikowi duże

trudności (płacz, brak współpracy). Aby umieć prawidłowo
osłuchiwać, konieczne jest odpowiednie doświadczenie.
ZAWSZE OSŁUCHUJ każde dziecko, jakim masz okazję

się opiekować, niezależnie od przyczyny interwencji czy
jego stanu. Pozwoli to zdobyć konieczne doświadczenie
i pomoże postawić właściwe rozpoznanie w sytuacji za-
grożenia.
 Zidentyfikuj fenomeny osłuchowe, takie jak trzeszczenia,

stridor, świsty, rzężenia, furczenia.
 Trzeszczenia – fenomeny osłuchowe słyszalne podczas
wdechu, spowodowane „rozklejaniem się” pęcherzyków
płucnych. Mogą być związane zarówno z niewydolnością
krążenia, jak i schorzeniami płuc (zapalenie płuc, włók-
nienie płuc).
 Stridor – szmer wdechowy; związany z przeszkodą
w drogach oddechowych położonych powyżej wejścia do
klatki piersiowej. Może być wynikiem aspiracji ciała obce-
go, obrzęku związanego ze stanem zapalnym krtani czy
reakcją anafilaktyczną.
 Świst – szmer wydechowy; przeszkoda w drogach od-
dechowych położonych poniżej wejścia do klatki piersio-
wej. Związany najczęściej ze zmianami zapalnymi oskrzeli,
astmą oskrzelową czy reakcją anafilaktyczną.
 Stękanie (chrząkanie) – generowane podczas wydechu.
Jest to próba wytworzenia przez organizm dodatniego
ciśnienia końcowowydechowego, aby zachować spoczyn-
kową objętość płuc.
 Rzężenia – fenomeny osłuchowe związane z przesu-
waniem się wydzieliny w obrębie pęcherzyków płucnych
i oskrzeli, występują np. w zapaleniu płuc.
34
 Furczenia – dźwięki o niskiej częstotliwości; występu-

ją, gdy powietrze przedostaje się przez gęstą wydzielinę
w oskrzelach, np. w zapaleniu oskrzeli.
 Opukaj klatkę piersiową przy asymetrii stwierdzonej pod-
czas osłuchiwania. Wzmożony wypuk, określany często
jako bębenkowy, po stronie ściszenia szmerów oddecho-
wych może świadczyć o nagromadzeniu powietrza w ja-
mie opłucnej (odmie samoistnej lub pourazowej), ściszony,
stłumiony wypuk po stronie stłumionych szmerów często
występuje w związku z nagromadzeniem płynu w jamie
opłucnej (np. krwiak pourazowy, wysięk zapalny).
Pamiętaj, żeby osłuchiwać, opukiwać klatkę piersiową

symetrycznie – porównawczo strona prawa–lewa
na tej samej wysokości klatki piersiowej, aby otrzymać
rzeczywisty obraz zmian.
Zmiany osłuchowe mogą świadczyć zarówno

o pierwotnej przyczynie oddechowej, jak i sercowej
wstrząsu. Samo osłuchanie klatki piersiowej to jednak
za mało, aby określić pierwotną przyczynę.
4. OCEŃ PARAMETRY KRĄŻENIOWE DZIECKA
Szczegółowo zostały opisane w rozdziale poświęconym

niewydolności krążenia i wstrząsowi.
> Częstość akcji serca
 Osłuchaj serce – oceń jego częstość za pomocą steto-

skopu.
 Podłącz monitor – aby mieć stałą kontrolę częstości akcji
serca.
35
Właściwe wartości częstości akcji serca przedstawia po-
niższa tabela.
Tabela 3i4i Właściwe wartości częstości akcji serca w zależności od wieku

dziecka
Wiek Średnia Czuwanie Głęboki sen
0–3. mż. 140 85–205 80–140
3. mż. – 2. rż. 130 100–190 75–160
2.–10. rż. 80 60–140 60–90
> 10. rż. 75 60–100 50–90
Rzeczywisty obraz stanu klinicznego dziecka

daje stałe monitorowanie częstości akcji serca,
a nie jednorazowy pomiar.
Na częstość akcji serca mogą mieć wpływ różne

czynniki zewnętrzne, takie jak ból czy strach
przed zespołem ratowniczym.
> Oceń tętno
Zbadaj palpacyjnie tętno na tętnicy centralnej i obwodo-

wej u dzieci poniżej 1. rż. na tętnicy ramiennej/udowej
i promieniowej, powyżej 1. rż. – na tętnicy szyjnej/udo-
wej i promieniowej.
Osłabienie napięcia tętna na tętnicy promieniowej bądź

jego brak zawsze jest objawem niepokojącym i może
świadczyć o dekompensacji układu krążenia.
36
> Oceń perfuzję obwodową
 Kolor i temperaturę skóry.

 Nawrót kapilarny.
 Ucieplenie kończyn/ linia ciepła/zimna.
We wstrząsie wywołanym rozszerzeniem łożyska naczy-

niowego (neurogenny, septyczny, anafilaktyczny) nawrót
kapilarny może być w normie, a skóra różowa i ciepła
pomimo znacznego spadku ciśnienia tętniczego.
> Oceń ciśnienie tętnicze
Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (dolne granice)

przedstawia poniższa tabela.

od wieku dziecka

Wiek
0–1. mż. > 60 50–60
1.–12. mż. > 80 > 70
> 10. rż. 120 90
Niezależnie od pierwotnej przyczyny wstrząsu spadek ciśnie-

nia tętniczego do minimalnej wartości perfuzyjnej jest obja-
wem dekompensacji – jeżeli nie rozpoczniemy natychmia-
stowego leczenia, może prowadzić do zatrzymania krążenia.
37
> Oceń obciążenie wstępne
 Wypełnienie żył szyjnych.
 Powiększenie wątroby.
> Oceń diurezę
5. OCEŃ STAN NEUROLOGICZNY DZIECKA
 Oceń dziecko w skali GCS lub AVPU – jeżeli nie zostało

do tej pory ocenione.
 U wszystkich dzieci z zaburzeniami świadomości zba-
daj glikemię, aby wykluczyć hipoglikemię jako przyczynę
zaburzeń stanu świadomości, lub szukaj innej przyczyny,
np. zatrucia.
6. OCEŃ DZIECKO, POSZUKUJĄC INNYCH PRZYCZYN

WSTRZĄSU, NIEPOKOJĄCYCH OBJAWÓW
 Ślady urazów – urazy przypadkowe, zespół dziecka mal-

tretowanego.
 Jama brzuszna – poszukaj cech niedrożności przewodu
pokarmowego i objawów zapalenia otrzewnej.
 Zajrzyj do pieluszki – oceń na tej podstawie, czy dziecko
oddaje mocz.
 Poszukaj wybroczyn – charakterystycznych przy wstrząsie
septycznym.
 Oceń napięcie ciemienia u noworodka i niemowlęcia – cie-
mię zapadnięte występuje w odwodnieniu, a nadmiernie
uwypuklone i tętniące – we wzroście ciśnienia śródczasz-
kowego, np. w przebiegu neuroinfekcji lub krwawienia
śródczaszkowego. W warunkach fizjologicznych ciemię
uwypuklone i tętniące może niekiedy towarzyszyć niepo-
kojowi dziecka.
38
W miarę uzyskiwania doświadczenia w badaniu dziecka wie-

le elementów jesteśmy w stanie zaobserwować w krótkim
czasie (kilkunastu–kilkudziesięciu sekund). Znajduje to od-
zwierciedlenie w tzw. trójkącie oceny pediatrycznej (PAT,
pediatric assessment triangle), gdzie oceniamy stan świa-
domości dziecka, sposób oddychania i zabarwienie skóry.
Ryci 3i1i Trójkąt

oceny pediatrycznej.
Podczas prowadzenia działań ratunkowych z dzieckiem

istotne jest, aby oceniać reakcje na wdrażane kolejno pro-
cedury, co może nam pomóc w postawieniu właściwego
rozpoznania. Przykładowo ustępowanie objawów choro-
bowych i normalizacja parametrów życiowych po zastoso-
waniu tlenoterapii wskazuje zazwyczaj na pierwotny prob-
lem oddechowy u dziecka, a np. ustępowanie objawów
wstrząsu po wypełnianiu łożyska naczyniowego bolusem
płynowym – na hipowolemię jako główny problem wystę-
pujący u naszego pacjenta.
Przypadek
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do
6-miesięcznego niemowlęcia, które nie nawiązuje kon-
taktu z matką od kilku godzin. Z wywiadu wiadomo, że
niemowlę dotychczas nie chorowało, ale od kilku dni ma
biegunkę i wymiotuje. W chwili przybycia dziecko jest trzy-
39
mane przez matkę na rękach, podsypia, reaguje jedynie na
dotyk, jest blade, drogi oddechowe są zagrożone. Liczba
oddechów wynosi 50/min, nie jest widoczny wysiłek od-
dechowy, nie słychać też dodatkowych zjawisk podczas
osłuchiwania klatki piersiowej.
Pulsoksymetr nie odczytuje sygnału. Tętno na tętnicy ra-
miennej jest wyczuwalne, ale słabo napięte, o częstości
180/min, niewyczuwalne na tętnicy promieniowej, ciś-
nienie tętnicze wynosi 50/30 mm Hg, nawrót kapilarny –
5 sekund, ciemię jest zapadnięte, wątroba niewyczuwalna,
a pieluszka sucha. Skóra blada, chłodna, spocona.
Jaka będzie diagnoza ratownicza i jakie działania podej-
miesz w tej sytuacji?
U pacjenta występują objawy wstrząsu hipowolemiczne-
go spowodowanego trwającą od kilku dni biegunką i wy-
miotami. Pulsoksymetr może w tej sytuacji nie odczytywać
sygnału (hipoperfuzja). Działania zespołu polegają na: ma-
nualnym udrożnieniu górnych dróg oddechowych, zapew-
nieniu właściwej tlenoterapii (maska z rezerwuarem i wy-
soki przepływ tlenu do uzyskania prawidłowej saturacji),
uzyskaniu dostępu dożylnego, a jeżeli jest to niemożliwe
z przyczyn technicznych, doszpikowego i podania bolusu
płynowego (np. 20 ml 0,9% NaCl/kg mc.). Po podaniu
płynów tachykardia zazwyczaj zmniejsza się, tętno staje się
lepiej wyczuwalne, pulsoksymetr zaczyna odczytywać syg-
nał, poprawia się też stan świadomości dziecka. Jeżeli po
podaniu bolusu płynowego w reocenie stan dziecka nie
poprawia się, podaj kolejny bolus. Po wstępnym ustabili-
zowaniu parametrów życiowych pacjent powinien zostać
przetransportowany do szpitala wraz z opiekunem.
W niniejszym rozdziale zestawiono najistotniejsze infor-

macje dotyczące badania fizykalnego dziecka w warun-
kach ratunkowych. Niezwykle istotnym elementem dzia-
łań z chorym czy poszkodowanym dzieckiem jest także
40
badanie podmiotowe, czyli wywiad. Bardzo dobrze swoją

funkcję spełnia schemat SAMPLE, gdzie:
S –
symptoms (objawy stanu chorobowego),
A –
allergies (alergie),
M –
medicines (przyjmowane leki),
P –
past medical history (przeszłość chorobowa),
L –
lunch (ostatni spożyty posiłek – rodzaj i godzina po-
siłku),
E – event (wydarzenie, które doprowadziło do urazu lub
choroby).
W odniesieniu do dzieci istotne jest uwzględnienie

w wywiadzie sposobu żywienia dziecka czy szczepień
ochronnych.
Szczegółowe zasady badania podmiotowego, przedmio-

towego, a także oceny poszczególnych okolic ciała za-
warto w kolejnych rozdziałach podręcznika poświęconych
konkretnym zagadnieniom.
PIŚMIENNICTWO
1. Andres J.: Wytyczne resuscytacji 2015. PRC, Kraków 2015.

2. Andres J.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. PRC,
Kraków 2005.
3. Garcia T.B., Holtz N.E.: EKG - sztuka interpretacji. Medi Page,
Warszawa 2007.
4. Gołąb B.K.: Podstawy anatomii człowieka. Wydawnictwo Le-
karskie PZWL, Warszawa 2000.
5. Gregory P., Mursell I.: Diagnostyka i postępowanie w ratowni-
ctwie medycznym. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław
2013.
6. Szreter T.: Intensywna terapia dziecięca. Wydawnictwo Lekar-
7. Wytyczne resuscytacji 2015. European Resuscitation Council
2015.
41
4
Niewydolność oddechowa u dzieci
Jacek Kleszczyński
Problemy z oddychaniem są jednym z najistotniejszych

problemów w ratownictwie przedszpitalnym dzieci.
W przeciwieństwie do osób dorosłych, dzieci mają za-
zwyczaj zdrowy układ sercowo-naczyniowy, a gwałtowne
pogorszenie stanu zdrowia i zagrożenie życia jest często
spowodowane hipoksją.
Niewydolność oddechowa nie jest odrębną jednostką

chorobową, lecz stanem klinicznym wynikającym z nie-
prawidłowego utlenowania krwi i tkanek oraz zaburzonej
eliminacji dwutlenku węgla z ustroju.
Przyczyny tego stanu są różnorakie, należą do nich m.in.:

 aspiracja ciała obcego,
 stany zapalne układu oddechowego: zespół krupu, zapa-
lenie nagłośni, oskrzeli, oskrzelików, płuc,
 choroby nerwowo-mięśniowe,
 wady układu oddechowego,
 nieprawidłowa budowa klatki piersiowej ograniczająca
wentylację (tzw. restrykcja np. w przebiegu ciężkiej kifo-
skoliozy),
 mukowiscydoza,
 astma oskrzelowa,
 urazy,
 podtopienie,
42
 odma opłucnowa,
 zatrucia.
Specyficzne przyczyny zaburzeń oddychania występują

u noworodków, u których rozpoznaje się, m.in.:
zespół zaburzeń oddychania (RDS, respiratory distress

syndrome); występuje przede wszystkim u noworodków
urodzonych przedwcześnie i związany jest z niedoborem
natywnego (tj. czynnego biologicznie) surfaktantu, który
wytwarzany jest przez pneumocyty typu II w ilości i jako-
ści odpowiedniej dla prawidłowego rozprężania się płuc
noworodka dopiero około 36. tygodnia życia płodowego;
surfaktant jest mieszaniną lipidów i białek o działaniu
przeciwniedodmowym i zapobiega sklejaniu się pęcherzy-
ków płucnych,
zespół aspiracji smółki (MAS, meconium aspiration

syndrome); występuje przede wszystkim u noworodków
urodzonych w terminie lub przenoszonych i stanowi ro-
dzaj chemicznego zapalenia płuc związanego z aspiracją
smółki (pierwsze stolce noworodka) z płynu owodniowe-
go do dróg oddechowych; następstwem aspiracji smółki
może być też przetrwałe nadciśnienie płucne,
przemijające tachypnoë noworodków (TTN, transient

tachypnea of the newborn) – przemijające zaburzenia od-
dychania wynikające z niepełnego wchłonięcia się płynu
owodniowego; zaburzenia te obserwowane są przede
wszystkim u noworodków, które urodziły się przez cięcie
cesarskie; objawy ustępują zwykle w ciągu 48–72 godzin.
W warunkach szpitalnych, złotym standardem pozwa-

lającym na ocenę wydolności układu oddechowego
jest badanie równowagi kwasowo-zasadowej (RKZ), czyli
gazometria.
43
Badanie to pozwala m.in. na określenie takich zmiennych,
jak pH krwi, ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla
(pO 2 i pCO2), stężenie wodorowęglanów (HCO3–), niedo-
bór zasad (BE), zawartość karboksyhemoglobiny. Ponadto
wiele analizatorów parametrów krytycznych dostęp-
nych na SOR lub na oddziale intensywnej terapii pozwa-
la na określenie stężeń jonów (Na, K, Cl), hemoglobiny,
hematokrytu, wykładników stanu zapalnego, kreatyniny,
bilirubiny, D-dimerów czy troponiny.
Dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej gazometria

powinna być wykonywana z krwi tętniczej pobieranej
po nakłuciu tętnicy promieniowej lub udowej.
Na podstawie wyniku badania gazometrycznego wyod-

rębnia się 2 typy niewydolności oddechowej:
I – hipoksemiczny, gdzie występuje obniżone ciśnienie
parcjalne tlenu,
II – hipoksemiczno-hiperkapniczny lub całkowitą
niewydolność oddechową, gdzie oprócz niedotlenienia
stwierdza się retencję dwutlenku węgla.
W warunkach przedszpitalnych musimy polegać przede

wszystkim na ocenie klinicznej, zwłaszcza wzrokowej (tzw.
trójkąt oceny pediatrycznej opisywany w rozdziale
poświęconym badaniu dziecka), a następnie dokładnym
badaniu pacjenta według schematu ABCDE i zebraniu
wywiadu według schematu SAMPLE.
Elementami oceny układu oddechowego są:
> stan świadomości – zaburzenia stanu świadomości

przejawiające się nadmierną sennością, brakiem reakcji
na obecność opiekuna;
> drogi oddechowe – mogą być:
– drożne, zapewniające swobodny przepływ powietrza,
44
– niedrożne, wskutek np. aspiracji ciała obcego, wydzie-

lin, krwi,
– zagrożone niedrożnością, kiedy w drogach odde-
chowych nie są obecne ciała obce czy płyny, ale np.
wskutek zaburzeń stanu świadomości może zostać
upośledzona ich drożność (zapadanie się języka, ryzy-
ko zachłyśnięcia);
> oddychanie, tj.:

– częstość oddechów (ta jest różna w zależności od
wieku dziecka, co zostało szczegółowo opisane w roz-
działach 2 i 3),
– objętość oddychania (oddechy spłycone lub nad-
miernie pogłębione),
– wysiłek oddechowy, który objawia się jako zaciąga-
nie międzyżebrzy, wcięcia mostkowego, ruchy skrzy-
dełek nosa, potakujące ruchy głową (zaangażowanie
mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jako do-
datkowego mięśnia oddechowego) czy postękiwanie
widoczne zwłaszcza u noworodków,
– utlenowanie – różowa barwa skóry świadczy zazwy-
czaj o prawidłowym utlenowaniu (z wyjątkiem zatrucia
tlenkiem węgla), natomiast objawem niewydolności
oddechowej może być sinica centralna (występuje za-
zwyczaj, gdy SpO2 < 80%, a stężenie Hb nieutleno-
wanej > 5 g/dl).
Pomocna jest także ocena saturacji za pomocą pulsoksy-
metru – saturacja powinna być wyższa niż 92%. Należy
jednak nadmienić, że pulsoksymetr może być zawodny
w takich sytuacjach, jak zatrucie tlenkiem węgla (pra-
widłowa saturacja) czy wstrząs (urządzenie nie odczytuje
wtedy sygnału z powodu hipoperfuzji).
45
Ważnym elementem badania jest osłuchiwanie klatki pier-
siowej, za pomocą którego możemy stwierdzić występo-
wanie następujących fenomenów osłuchowych:
– świstów (wynikających ze zwężenia dróg oddecho-

wych): mogą one być wdechowe, jeśli przeszkoda
zlokalizowana jest powyżej otworu górnego klatki
piersiowej (np. na poziomie krtani, która jest obrzęk-
nięta wskutek infekcji lub reakcji alergicznej), oraz wy-
dechowe, kiedy przeszkoda dla prawidłowego prze-
pływu powietrza znajduje się poniżej otworu górnego
klatki piersiowej, czyli przede wszystkim w oskrzelach
(astma oskrzelowa, obturacyjne zapalenie oskrzeli),
– furczeń – wynikających z przebijania się strumienia

powietrza przez gęsty śluz i wydzieliny dróg oddecho-
wych – ten fenomen często stwierdzamy w zapaleniu
oskrzeli, a niekiedy w astmie oskrzelowej,
– rzężeń – związanych z przemieszczaniem się płynu

w pęcherzykach płucnych i oskrzelach; u dzieci obec-
ność rzężeń jest najczęściej spowodowana infekcją,
a bardzo rzadko lewokomorową niewydolnością krą-
żenia lub niekardiogennym obrzękiem płuc (niewydol-
ność nerek, zatrucia inhalacyjne),
– trzeszczeń – związanych ze zmianami zapalnymi, nie-

dodmą czy niewydolnością krążenia (rzadko u dzieci),
– pluskań – związanych z obecnością płynu i powietrza

w jamie opłucnej,
– ściszenia szmeru pęcherzykowego (odma opłuc-

nowa, płyn w jamie opłucnej),
– zaostrzenia szmeru pęcherzykowego (zmiany za-

palne).
U części pacjentów konieczne jest też opukanie klatki

piersiowej, na podstawie którego możemy stwierdzić,
46
że wypuk jest stłumiony, np. w związku z nagroma-

dzeniem się płynu w jamie opłucnej lub obecnością guza,
albo nadmiernie jawny/bębenkowy, z czym spotykamy
się dość często w odmie opłucnowej.
Żeby badanie fizykalne w warunkach ratunkowych stano-

wiło wskazówkę co do przyczyny zaburzeń oddychania,
należy w każdej możliwej sytuacji ćwiczyć osłuchiwanie
klatki piersiowej u dzieci, tak aby sprawnie różnicować
fenomeny osłuchowe i umieć przypisywać im właściwe
znaczenie diagnostyczne.
Dodatkową pomocą podczas badania dziecka w warun-

kach przedszpitalnych jest pomiar temperatury ciała, który
może pomóc w ustaleniu infekcyjnego podłoża obserwo-
wanych zaburzeń oddychania, jeśli mamy do czynienia
z dzieckiem, które gorączkuje.
Z ratunkowego punktu widzenia, zwłaszcza na etapie

przedszpitalnym, postawienie celowanego rozpoznania,
np. zapalenia płuc, wydaje się mniej istotne. Bardzo waż-
ne jest natomiast stwierdzenie, czy dziecko jest wydolne
oddechowo czy też nie oraz czy występująca niewydol-
ność oddechowa jest jeszcze skompensowana, czy już
zdekompensowana.
O niewydolności oddechowej w badaniu fizykalnym

świadczą: zmieniona liczba oddechów w stosunku do
normy wiekowej, nadmiernie pogłębione lub spłycone
oddechy, wysiłek oddechowy, obecność sinicy i obniżone
wartości saturacji przezskórnej w odczycie pulsoksymetru.
W początkowej fazie zaburzeń oddychania oddech jest
zwykle przyśpieszony (tachypnoë), co stanowi mecha-
nizm kompensacyjny; w miarę trwania niedotlenienia licz-
ba oddechów ulega zwolnieniu (bradypnoë) aż do jego
zatrzymania (apnoë).
47
Ze strony układu krążenia widoczna jest odpowiedź po-
legająca na przyśpieszeniu rytmu serca (tachykardia),
która ma spowodować wyrównanie istniejącego deficytu
tlenowego. W miarę wyczerpywania się tego mechanizmu
kompensacyjnego dochodzi jednak do zwolnienia rytmu
serca (bradykardia), aż do jej zatrzymania (na ekranie
monitora jest zwykle widoczna asystolia). Należy pod-
kreślić, że zwolnienie zarówno oddechów, jak i akcji serca
są późnymi objawami niewydolności oddechowej, które
poprzedzają zatrzymanie oddechu i krążenia.
Inne objawy, które świadczą o zagrażającym zatrzyma-

niu krążenia u dziecka z niewydolnością oddechową,
to: obniżone napięcie mięśniowe, zmniejszenie wysiłku
oddechowego oraz sinica lub głęboka bladość pomimo
dostarczania tlenu.
Bardzo istotna jest zatem ponawiana ocena tych parame-

trów życiowych, aby wcześnie wychwycić moment zała-
mywania się mechanizmów obronnych i przejścia niewy-
dolności oddechowej w fazę zdekompensowaną.
Warto podkreślić, że zaburzenia rytmu serca u dzieci – za-

równo tachykardia, jak i bradykardia – są zwykle wtórne
do innych problemów klinicznych i stanowią ich objaw.
Poprawa utlenowania, zwłaszcza u dzieci ze zbyt wolną
akcją serca, powoduje zazwyczaj stopniową normalizację
parametrów życiowych.
Bardzo istotnym objawem świadczącym o przejściu niewy-

dolności oddechowej w fazę dekompensacji są zaburzenia
stanu świadomości, kiedy to dziecko przestaje rozpozna-
wać opiekuna i nie reaguje na działania zespołu ratowni-
ctwa medycznego. U dzieci, u których występuje hipoksja
czy też dochodzi do zalegania dwutlenku węgla, często
widoczna jest nadmierna senność, choć możliwe jest także
występowanie pobudzenia psychoruchowego, zwłaszcza
w odpowiedzi na hipoksję.
48
U dziecka z niewydolnością oddechową należy ponawiać

ocenę parametrów życiowych, tak aby wcześnie rozpo-
znać moment wyczerpania się mechanizmów kompensa-
cyjnych!
Bradypnoë, bradykardia oraz zaburzenia stanu świado-

mości świadczą o dekompensacji niewydolności oddecho-
wej i zwykle poprzedzają moment zatrzymania oddechu
i krążeniai
Kluczowe działania, jakie możemy podjąć na etapie

przedszpitalnym u dziecka z niewydolnością oddechową,
to udrożnienie dróg oddechowych (o ile jest konieczne),
a następnie tlenoterapia bierna lub czynna. Tlen może-
my podać dziecku z zachowanym własnym napędem od-
dechowym za pomocą wąsów tlenowych lub maseczki
tlenowej.
Wąsy tlenowe nie są zalecaną formą tlenoterapii ze wzglę-

du na niewielką suplementację tlenem (FiO2 – stężenie tlenu
w mieszaninie oddechowej to około 30%) oraz drażnienie
okolic nozdrzy. Znacznie lepszym sposobem jest stosowa-
nie maski tlenowej (FiO2 około 60%), a zwłaszcza maski
tlenowej z zastawkami i rezerwuarem, który powinien się
wypełniać podczas prowadzenia tlenoterapii (przepływ
12–15/min, FiO2 około 80–85%). Podczas podawania tle-
nu pomocne może być zaangażowanie opiekuna, którego
obecność zmniejsza niepokój dziecka, a ponadto może on
np. podtrzymywać maseczkę z tlenem.
W przypadku dzieci ze zdekompensowaną niewydolnoś-

cią oddechową konieczne może być prowadzenie wenty-
lacji za pomocą worka samorozprężalnego z rezerwua-
rem podłączonego do źródła tlenu po udrożnieniu dróg
oddechowych metodami przyrządowymi lub bezprzyrzą-
dowymi.
49
Do metod bezprzyrządowych udrożnienia dróg od-
dechowych zaliczamy:
– manewr czoło-żuchwa – polegający na stabili-
zacji czoła pacjenta jedną ręką i odchyleniu głowy
ku tyłowi z wysunięciem żuchwy drugą ręką; nale-
ży jednak pamiętać o tym, że głowa najmniejszych
dzieci, tj. noworodków i niemowląt, powinna być
ułożona w pozycji neutralnej; może w tym być po-
mocny wałek z koca lub innego materiału ułożony
pod ramionami dziecka; manewr ten nie powinien
być również stosowany u pacjentów z podejrzeniem
urazu kręgosłupa szyjnego,
– zmodyfikowane wysunięcie żuchwy – pole-
gające na tym, że kłęby obu rąk opieramy o kości
jarzmowe pacjenta, a palcami chwytamy za gałąź
żuchwy i unosimy ją ku górze; ten manewr może-
my bezpiecznie wykonywać u pacjentów z podejrze-
niem urazu kręgosłupa szyjnego.
Metody przyrządowe to m.in.:

– rurki ustno-gardłowe – mogą drażnić tylną ścianę
gardła u pacjentów płycej nieprzytomnych,
– rurki nosowo-gardłowe – można je zakładać
u pacjentów płycej nieprzytomnych, ale nie powinny
być stosowane przy urazach twarzoczaszki i czasz-
kowo-mózgowych z uszkodzeniem przedniego dołu
czaszki,
– metody nadgłośniowe – rurki krtaniowe i maski
krtaniowe,
– konikopunkcja – wykonywana zwykle za pomocą
gotowego zestawu, zwłaszcza przy obrzęku gór-
nych dróg oddechowych (infekcyjnym, alergicznym
albo spowodowanym przez oparzenie),
50
– intubacja dotchawicza – najskuteczniejsza z me-

tod udrażniania dróg oddechowych, ale wymagająca
sporego doświadczenia, które powinno zostać zdo-
byte w warunkach bloku operacyjnego lub oddziału
intensywnej terapii pod okiem osoby doświadczonej
w wykonywaniu tego zabiegu; warunki przyszpital-
ne nie są odpowiednie, by w nich uczyć się intubacji
dotchawiczej, zwłaszcza że inne metody udrażnia-
nia dróg oddechowych również są skuteczne.
Intubacja pacjenta pozwala na pełne zabezpieczenie dróg

oddechowych, daje możliwość ich odsysania, a także
prowadzenia wentylacji mechanicznej za pomocą respi-
ratora transportowego. W odniesieniu do tej metody
leczenia należy upewnić się, że ustawienia respiratora,
którym dysponujemy, są dostosowane do wieku naszego
pacjenta, a więc pozwalają na wentylację np. mniejszymi
objętościami oddechowymi, tak aby nie wywołać urazu
objętościowego (volutrauma).
Stosuj te metody udrażniania dróg oddechowych,

które opanowałeś najlepiej.
Intubacja dotchawicza może być zabiegiem ratującym

życie, ale tylko w rękach osoby, która ma odpowiednie
doświadczenie w jej wykonywaniu. Procedura ta
wykonywana przez osoby, które nie stosują jej na co
dzień, może być przyczyną pogorszenia stanu pacjenta.
Pamiętaj, że stan dziecka nie pogarsza się przez brak

rurki intubacyjnej, ale przez brak tlenu!
51
Przypadek 1

6-miesięcznej dziewczynki. Dziecko od 2 dni gorączkuje
i kaszle. Dotychczas nie chorowało. W żywieniu stosowa-
ne jest mleko modyfikowane. Szczepienia ochronne wy-
konywano zgodnie z kalendarzem.
Dziewczynka reaguje na bodźce, zaczęła płakać na widok
ratowników medycznych wchodzących do mieszkania.
Oddycha płytko (RR 50/min), porusza skrzydełkami nosa.
Widoczne jest także zaciąganie międzyżebrzy. Nie wystę-
puje sinica. Osłuchowo obserwowane są rzężenia drob-
nobańkowe nad prawym płucem. SpO2 89–90%, HR 130/
min, BP 75/50 mm Hg, CRT 2 s. Temperatura ciała 38,2°C.
Jakie postawisz rozpoznanie? Jakie będzie twoje postępo-
wanie w tej sytuacji?
U dziewczynki występują objawy niewydolności oddecho-
wej, o której świadczą spłycenie oddechu i wysiłek od-
dechowy oraz obniżona saturacja, ale nie ma cech de-
kompensacji. Parametry układu krążenia są w normie i nie
obserwuje się zaburzeń stanu świadomości.
W tej sytuacji wystarczającym postępowaniem będzie za-
stosowanie tlenoterapii biernej przez maseczkę. Wskaza-
ne jest uzyskanie dostępu dożylnego przed transportem
do szpitala, ale wobec spodziewanych problemów tech-
nicznych (większa ilość tkanki tłuszczowej u niemowlęcia
i mała średnica naczyń, niepokój dziecka) oraz dość dobre-
go stanu ogólnego można tę procedurę wykonać w wa-
runkach szpitalnych, gdzie zwykle jest dostępny personel
bardziej doświadczony w kaniulacji naczyń u dziecka.
Opiekun dziecka powinien być obecny podczas transpor-
tu na najbliższy oddział pediatryczny. Istotne jest zabranie
książeczki zdrowia dziecka.
52
Przypadek 2
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do 3-let-

niego chłopca. Dziecko rozwija się prawidłowo. Żywione
jest w sposób typowy dla małego dziecka. W przeszłości
nie stwierdzono istotnych chorób i uczuleń. Szczepiony był
zgodnie z kalendarzem szczepień.
Od 4 dni występuje gorączka do 41°C. Z tego powo-
du chłopiec leczony był w POZ antybiotykiem i lekami
przeciw gorączkowymi. W chwili przybycia zaobserwowa-
no, że nie nawiązuje kontaktu, ma zamknięte oczy i nie re-
aguje na dotyk. Oddech jest spłycony, nieregularny i wolny
(20/min), słyszalne są bardzo liczne rzężenia i furczenia, za-
ciąga wcięcie mostkowe i międzyżebrza, na skórze wokół
ust widoczna jest sinica centralna. SpO2 78%, HR 80/min,
BP 80/60 mm Hg, nawrót kapilarny 2 s. Temperatura mie-
rzona na błonie bębenkowej wynosi 40,7°C.
Jakie postawisz rozpoznanie? Jakie będzie twoje postępo-
wanie w tej sytuacji?
U dziecka występują objawy zdekompensowanej niewy-
dolności oddechowej, o czym świadczą zaburzenia stanu
świadomości, sinica, zwolnienie liczby oddechów i akcji
serca. Przyczyną jest najprawdopodobniej zakażenie ukła-
du oddechowego (zapalenie płuc), biorąc pod uwagę
fenomeny osłuchowe i gorączkę.
Postępowanie będzie polegało na udrożnieniu dróg od-
dechowych przyrządowo lub bezprzyrządowo, w zależ-
ności od możliwości zespołu, i rozpoczęciu wentylacji
workiem samorozprężalnym z rezerwuarem i źródłem
tlenu. Konieczne może być odessanie, jeżeli w drogach
oddechowych znajduje się znaczna ilość wydzieliny. Istot-
ne jest uzyskanie dostępu dożylnego, zastosowanie leków
53
przeciwgorączkowych (np. paracetamolu dożylnie) i roz-
poczęcie płynoterapii.
W warunkach zespołu specjalistycznego możliwe jest zain-
tubowanie pacjenta po podaniu leków sedatywnych, anal-
getycznych i zwiotczających oraz podłączenie pacjenta do
respiratora.
Dalsze leczenie dziecka powinno się odbywać w warun-
kach oddziału intensywnej terapii dziecięcej. Należy prze-
kazać drogą radiową lub telefoniczną informację o stanie
pacjenta (raport przedszpitalny). Podczas transportu po-
winien być obecny opiekun dziecka. Istotne jest zabranie
książeczki zdrowia dziecka i dokumentacji medycznej.
Poniżej omówiono kilka sytuacji szczególnych powodują-

cych niewydolność oddechową u dzieci.
Aspiracja ciała obcego

Niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem
obcym jest dość częstą sytuacją spotykaną w warunkach
przedszpitalnych. Do zdarzenia dochodzi najczęściej pod-
czas zabawy lub jedzenia, w obecności świadków. Począ-
tek jest nagły, nie ma wcześniejszych objawów choroby,
a u pacjenta występują takie objawy, jak: kaszel, charcze-
nie, świsty, stridor (świst wdechowy), ślinotok, odruch wy-
miotny, niemożność mówienia, sinica.
Diagnostyka różnicowa obejmuje: zapalnie nagłośni, pod-

głośniowe zapalenie krtani i obrzęk dróg oddechowych
spowodowany reakcją alergiczną.
Najlepszym sposobem ewakuacji ciała obcego jest kaszel,

o ile jest efektywny.
54
Dopóki kaszel jest efektywny, zachęcamy dziecko do kasz-

lu i obserwujemy je.
Cechy kaszlu efektywnego i nieefektywnego to:

– kaszel efektywny: płacz lub słowna odpowiedź na
pytania, kaszel jest głośny, dziecko reaguje na bodźce
i może nabrać powietrze przed kaszlem,
– kaszel nieefektywny: niemożność mówienia i oddy-
chania, kaszel bezgłośny, sinica, postępujące pogorsze-
nie stanu świadomości.
Kiedy kaszel przestaje być efektywny, możemy rozróżnić
dwie sytuacje:
– dziecko przytomne – stosujemy wówczas uderzenia
w okolicę międzyłopatkową i uciśnięcia klatki piersiowej
(u niemowląt) lub nadbrzusza (u dzieci powyżej 1. rż.),
– dziecko nieprzytomne – rozpoczynamy RKO (z po-
minięciem oceny oddechów i tętna).
Uderzenia w okolicę międzyłopatkową prowadzimy

w następujący sposób:
Niemowlęta
Układamy niemowlę w pozycji drenażowej; głową w dół,
utrzymując dziecko na ręce i swoim kolanie, rękoma obej-
mujemy kąty żuchwy. Nasadą drugiej ręki wykonujemy
5 rytmicznych uderzeń w okolicę międzyłopatkową.
Dzieci
Dziecko można ułożyć na swoim kolanie jak niemowlę,
z głową w dół, lub też podtrzymywać pochylone do przo-
du. Nasadą drugiej ręki wykonujemy 5 rytmicznych ude-
rzeń w okolicę międzyłopatkową.
Po wykonaniu cyklu uderzeń lub uciśnięć dokonujemy
inspekcji jamy ustnej i usuwamy widoczne ciało obce.
Nie usuwamy natomiast ciał obcych na ślepo, bo może to
przynieść efekt odwrotny do zamierzonego!
Jeżeli ciało obce nie pojawiło się w ustach dziecka lub nie
wypadło na zewnątrz, przystępujemy do 5 uciśnięć klatki
piersiowej (do 1. rż.) lub nadbrzusza (powyżej 1. rż.). Uciś-
nięcia te prowadzimy jak w RKO (resuscytacja krążeniowo-
-oddechowa), lecz z mniejszą częstotliwością i z większą
siłą. Uciskamy powyżej wyrostka mieczykowatego (szero-
kość jednego palca powyżej wyrostka).
Niemowlę powinno być ułożone w pozycji drenażowej

(głową w dół). Po wykonaniu 5 uciśnięć dokonujemy in-
spekcji jamy ustnej i w razie niepowodzenia powracamy
do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową.
W przypadku dzieci powyżej 1. rż. stosujemy uciśnięcia

nadbrzusza, tj. stajemy lub klękamy za dzieckiem, obej-
mujemy jego tułów, ręką zaciśniętą w pięść uciskamy
rytmicznie 5 razy do siebie i do góry nadbrzusze.
Punkt uciśnięć zlokalizowany jest pomiędzy

pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym.
Po wykonaniu uciśnięć oceniamy zawartość jamy ustnej

i przy nieskuteczności manewru powracamy do uderzeń
w okolicę międzyłopatkową.
Jeżeli dziecko, u którego doszło do aspiracji ciała obcego,

jest nieprzytomne, układamy je na twardym podłożu i roz-
56
poczynamy RKO; otwieramy usta, poszukujemy widocz-

nych ciał obcych, wykonujemy 5 oddechów ratunkowych,
a następnie prowadzimy RKO w sekwencji 15 : 2 i po
minucie BLS wzywamy zespół ratownictwa medycznego
(o ile nie zostało to uczynione wcześniej).
Leczenie zadławienia u dzieci
Nieefektywny kaszel (fektywny kaszel
Nieprzytomny Przytomny Zachęcaj do kaszlu
Udrożnij drogi oddechowe 5 uderzeń w okolicę Kontynuuj ocenę

5 oddechów ratowniczych międzyłopatkową do momentu pogorszenia
5 uciśnięć się stanu poszkodowanego
Rozpoczęcie RKO (klatki piersiowej u niemowląt) i wystąpienia nieefektywnego
(nadbrzusza u dzieci > 5 roku) kaszlu lub usunięcia
ciała obcego
Ryci 4i1i Schemat postępowania w zadławieniu dzieci.
Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa jest chorobą dróg oddechowych,

w której dochodzi do zwężenia oskrzeli wskutek skurczu
mięśni gładkich, obrzęku błony śluzowej i zwiększonej
produkcji wydzieliny. W patogenezie astmy oskrzelowej
istotną rolę odgrywają mastocyty, eozynofile i limfocyty.
W niektórych przypadkach astma oskrzelowa może mieć
podłoże atopowe (atopia = genetycznie uwarunkowana
predyspozycja do syntezy IgE, wiążąca się z powstawa-
niem takich schorzeń, jak alergiczny nieżyt nosa, astma
i atopowe zapalenie skóry).
57
Ryci 4i2i Uciśnięcia
klatki piersiowej
u niemowlęcia
(aspiracja ciała obcego).
Ryci 4i3i Uciśnięcia

nadbrzusza u dzie-
cka powyżej 1. rż.
Problemem w ratownictwie przedszpitalnym może być za-

ostrzenie astmy oskrzelowej, które objawia się niewydol-
nością oddechową z fenomenami osłuchowymi, takimi jak
świsty i furczenia, oraz napadowym kaszlem i dusznością
o charakterze wydechowym.
Ważną cechą zaostrzenia astmy oskrzelowej jest nie-

zdolność wypowiadania pełnych zdań u dzieci, które
osiągnęły ten poziom komunikacji werbalnej. Przy znacz-
nym nasileniu duszności pacjenci są w stanie wypowiadać
jedynie pojedyncze słowa lub kontakt werbalny nie jest
możliwy.
58
Ryci 4i4i Uderzenia

w okolicę międzyło-
patkową u dziecka
powyżej 1. rż.
Ryci 4i5i Uderzenia

w okolicę międzyło-
patkową u niemow-
lęcia.
Istotne jest także osłuchanie pacjenta pod kątem wystę-

powania tzw. cichych płuc – brak szmeru pęcherzykowe-
go nad polami płucnymi oraz fenomenów osłuchowych
takich jak świsty jest bardzo niebezpiecznym sygnałem
świadczącym o realnym i nieodległym w czasie zatrzy-
maniu oddechu i krążenia. Zasadniczy schemat postępo-
wania w zaostrzeniu astmy oskrzelowej i cele terapii są
zbliżone do zakładanych u dorosłych. Istotna jest walka
z hipoksją (tlenoterapia bierna), zmniejszenie bronchospa-
zmu przez zastosowanie krótko działających beta2-mime-
tyków i parasympatykolityków oraz zmniejszenie nasile-
nia reakcji zapalnej przez podaż glikokortykosteroidów.
59
Leki, które możemy zastosować podczas zaostrzenia astmy
oskrzelowej, to:
salbutamol: 2,5–5 mg, a poniżej 1. mż. 1,25–2,5 mg,

dawkę podaje się powtórnie co 30 min w razie potrzeby,
hydrokortyzon: 2,5–4 mg/kg mc. od 1. mż. do 12. rż.

(< 1. mż. 2 mg/kg mc.) (można powtórzyć 3 × na dobę),
bromek ipratropium: 125 μ g < 1. rż., 125–250 μg od

1. do 5. rż., 500 μg powyżej 5. rż. (zwykle 4 × na dobę).
Podczas zatrzymania krążenia u dziecka z zaostrzeniem

astmy oskrzelowej należy pamiętać o wczesnej intubacji
tchawicy ze względu na konieczność stosowania wyższych
ciśnień podczas wentylacji i z powodu ryzyka wystąpienia
odmy opłucnowej.
Mukowiscydoza
Przewlekłą chorobą układu oddechowego spotykaną
u dzieci jest mukowiscydoza, której przyczyną jest muta-
cja dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. W jej
następstwie dochodzi do nieprawidłowej produkcji ślu-
zu m.in. w układzie oddechowym, co stanowi przyczynę
nawracających zakażeń układu oddechowego o ciężkim
przebiegu. Ponadto u dzieci z mukowiscydozą dochodzi
do zaburzeń wchłaniania jelitowego, niewydolności ze-
wnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki oraz niedoży-
wienia białkowo-kalorycznego. Dzieci te charakteryzuje
również występowanie tzw. słonego potu.
W warunkach ratunkowych problemem może być zaost-

rzenie niewydolności oddechowej oraz wystąpienie odmy
60
opłucnowej, a także krwioplucia oraz zaburzeń wodno-

-elektrolitowych występujących głównie latem przy wyso-
kiej temperaturze otoczenia.
Odma opłucnowa
Nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej może być
przyczyną zaburzeń oddychania niezależnie od tego, czy
jest ona spowodowana urazem, czy też jest to odma sa-
moistna (pierwotna lub wtórna do wcześniejszych zmian
w układzie oddechowym, np. w przebiegu mukowiscy-
dozy). Pełna diagnostyka tego zaburzenia jest możliwa
w warunkach szpitalnych dzięki badaniu radiologicz-
nemu. W ratownictwie możemy podejrzewać obecność
powietrza w jamie opłucnej przy objawach niewydolno-
ści oddechowej współistniejących ze ściszeniem szme-
ru pęcherzykowego i nadmiernym lub bębenkowym
wypukiem.
Wiele doniesień wskazuje na przydatność badania USG

już w ambulansie, co również ułatwiłoby wykrywanie
odmy w jamie opłucnej.
Docelowe leczenie odmy powinno się odbywać w szpitalu,

gdzie podejmuje się decyzję o postępowaniu zachowaw-
czym, wyczekującym lub założeniu drenażu jamy opłucnej.
W ratownictwie przedszpitalnym procedurą wykony-

waną przy stwierdzeniu odmy opłucnowej prężnej jest
ratunkowe nakłucie opłucnej wykonywane najczęś-
ciej w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-
-obojczykowej.
PIŚMIENNICTWO
1. Aehlert B.: Pierwsza pomoc w pediatrii. Wydawnictwo Via

Medica, Gdańsk 2008.
2. Müller S., Matthias S.: Stany zagrożenia życia u dzieci. Wydaw-
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
3. Stack C., Dobbs P.: Podstawy intensywnej terapii dziecięcej.
4. Szczapa J.: Podstawy neonatologii. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2008.
5. Wytyczne ERC. Online: www.prc.krakow.pl.
62
5
Niewydolność krążenia
i wstrząs u dzieci
Andrzej Raczyński
Niewydolność krążenia i wstrząs są u dzieci szczegól-

nie niebezpieczne. Z powodu ograniczonych możliwości
kompensacyjnych (np. brak możliwości zwiększania obję-
tości wyrzutowej serca) i innych ograniczeń wynikających
z odmienności związanych z wiekiem (np. niewielka ob-
jętość krwi krążącej – około 80 ml/kg mc.), szybko mogą
doprowadzić do dekompensacji i zatrzymania krążenia.
Szacuje się, że z powodu niewydolności krążenia powo-
dowanej takimi przyczynami, jak biegunka i wymioty, co
roku na całym świecie umierają miliony dzieci – dotyczy
to zwłaszcza krajów, w których poziom opieki medycznej
jest na niskim poziomie, co implikuje również brak dokład-
nych statystyk. Problem ten nie omija jednak także krajów
wysoko rozwiniętych.
Szczególnie ważna jest umiejętność odpowiedniego ba-

dania dziecka, identyfikowania objawów i właściwego
zapobiegania rozwojowi wstrząsu oraz jego właściwego
leczenia.
Aby umieć prawidłowo postępować z małym pacjentem

we wstrząsie, na początek musimy zrozumieć podstawo-
we mechanizmy, jakie zachodzą w organizmie dziecka
w sytuacji, kiedy krążenie staje się niewydolne.
Definicja wstrząsu
Wstrząs jest to nagły stan kliniczny, w którym dochodzi
do dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem a dostar-
czaniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych
do komórek organizmu, prowadzący do upośledzenia
funkcji i niewydolności wielu narządów.
Istnieje kilka definicji wstrząsu, jednak wszystkie opisu-

ją stan, w którym niezależnie od pierwotnej przyczyny
dochodzi do załamania przepływu tkankowego krwi
i związanego z nim dostarczania substancji odżywczych
koniecznych do zaspokojenia potrzeb metabolicznych
oraz usuwania z komórek produktów przemiany mate-
rii. W wyniku takiej sytuacji w komórkach dochodzi do
przejścia na metabolizm beztlenowy, gromadzenia kwa-
su mlekowego i metabolitów komórkowych, a co za tym
idzie – uszkodzenia i śmierci komórek.
Etiologia wstrząsu
W zależności od pierwotnej przyczyny możemy mieć do
czynienia z różnymi rodzajami wstrząsu. Ich dokładny po-
dział omówiono poniżej. Jednak bez względu na przyczy-
ny, każdy wstrząs przebiega w kilku fazach.
Niezależnie od tego, czy wstrząs jest związany z utratą

płynów, rozszerzeniem łożyska naczyniowego czy niewy-
dolnością serca, w jego pierwszej fazie następuje urucho-
mienie mechanizmów kompensacyjnych organizmu. Spa-
dek wypełniania komór i wtórne obniżenie rzutu serca
wywołują odruch z baroreceptorów dużych naczyń tętni-
czych (łuku aorty i kłębka tętnicy szyjnej), wzrost aktyw-
ności układu współczulnego i w następstwie wyrzut amin
katecholowych, co powoduje przyśpieszenie akcji serca,
obkurczenie naczyń i zwiększenie systemowego oporu na-
czyniowego. U dzieci serce nie ma możliwości znaczącej
64
Niewydolność krążenia i wstrząs u dzieci
zmiany objętości wyrzutowej (ilość krwi wyrzucana z serca

przy pojedynczym skurczu). Przyśpieszenie akcji serca – ta-
chykardia – jest głównym mechanizmem zwiększającym
rzut serca. Do czasu kiedy mechanizmy kompensacyjne
pozwalają utrzymać prawidłowe krążenie krwi i ciśnie-
nie tętnicze, co zapewnia właściwą perfuzję, mówimy
o wstrząsie skompensowanym. Mechanizmy kompen-
sacyjne utrzymują ciśnienie na prawidłowym poziomie.
Dochodzi jednak do centralizacji krążenia w celu zapew-
nienia właściwej perfuzji mózgu i serca. Na tym etapie
wstrząsu poza przyśpieszeniem akcji serca możemy także
obserwować przyśpieszenie oddechu, pogorszenie perfu-
zji obwodowej. Wyjątkiem może być wstrząs neurogenny,
w którym faza wstrząsu skompensowanego może nie wy-
stąpić wskutek przerwania włókien układu współczulnego.
Jeżeli w organizmie dojdzie do wyczerpania możliwości

kompensacyjnych (przykładem może być utrata obję-
tości krwi krążącej na poziomie 35–40%), wstrząs prze-
chodzi w fazę wstrząsu zdekompensowanego. Docho-
dzi do spadku ciśnienia tętniczego i pogłębiającej się hipo-
ksji tkankowej. Organizm podejmuje próbę kompensacji
poprzez napływ płynu międzykomórkowego do łożyska
naczyniowego. W komórkach zaczynają przeważać proce-
sy beztlenowe, co zwiększa ilość kwaśnych metabolitów,
i rozwija się kwasica metaboliczna. Narastająca kwasica
prowadzi do upośledzenia funkcji komórek i w rezultacie
– do ich śmierci.
Typy wstrząsu
Uwzględniając różne przyczyny wstrząsu, możemy wyróż-
nić kilka jego typów:
> hipowolemiczny,
> dystrybucyjny (względnie hipowolemiczny),
> mechaniczny,
> kardiogenny,
> rozkojarzeniowy.
Wstrząs hipowolemiczny – związany jest bezpośrednio

z utratą płynów. Możemy wskazać kilka przyczyn jego
powstawania u dzieci:
> przedłużająca się biegunka i wymioty, kiedy dziecko nie

ma możliwości dostatecznego uzupełniania płynów,
> urazy i związane z nimi krwotoki; w tym przypadku doko-
namy dalszego ich podziału na krwotoki możliwe do opa-
nowania (np. uszkodzona tętnica udowa) i niemożliwe
do opanowania w obecnych warunkach (np. uraz wą-
troby); taki podział istotny jest ze względu na właściwy
wybór postępowania ratowniczego.
Mówiąc o urazach, należy wspomnieć także o charakte-

rystycznym wstrząsie oparzeniowym – szczegółowe infor-
macje dotyczące oparzeń znajdują się w rozdziale 12.
Wstrząs względnie hipowolemiczny – zwany także

dystrybucyjnym. Dochodzi do niego w takich sytuacjach
klinicznych, jak sepsa, anafilaksja czy urazy rdzenia krę-
gowego (wstrząs neurogenny). We wszystkich tych trzech
przypadkach przyczyną powstania wstrząsu nie jest krwo-
tok, a niedobór krwi w stosunku do pojemności naczyń,
związane jest to z inną przyczyną. Po pierwsze, dochodzi
do rozszerzenia łożyska naczyniowego, które może zwięk-
szyć swoją pojemność dwu-, trzykrotnie, a zwiększona
przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych powoduje
ucieczkę płynów do przestrzeni międzykomórkowej. We
wszystkich jego rodzajach może być konieczne użycie le-
ków inotropowych/wazopresyjnych, gdyż sama resuscyta-
cja płynowa może okazać się nieskuteczna.
66
Do wstrząsu dystrybucyjnego możemy zaliczyć:
wstrząs anafilaktyczny – wywołany przedostaniem się

do organizmu alergenu. Za wystąpienie wstrząsu w tym
przypadku odpowiedzialne jest szybkie uwalnianie media-
torów preformowanych, w tym histaminy z komórek tucz-
nych i bazofili. Reakcja ta zachodzi zwykle z udziałem IgE;
wstrząs septyczny – wiąże się z nadmierną reakcją orga-

nizmu na zakażenie powodowane najczęściej bakteriami,
a także wytwarzanych przez sam organizm mediatorów
reakcji zapalnej (odpowiedzialnych m.in. za SIRS) i sub-
stancji uszkadzających komórki (np. wolne rodniki tleno-
we). Wynikiem tego jest rozszerzenie łożyska naczyniowe-
go (hipowolemia względna) i zwiększenie przepuszczalno-
ści naczyń (hipowolemia bezwzględna);
wstrząs neurogenny – związany jest z uszkodzeniem

rdzenia kręgowego, najczęściej odcinka szyjnego, rzadziej
piersiowego. W wyniku uszkodzenia zstępujących włókien
współczulnych i związanego z tym zaburzenia przewo-
dzenia dochodzi do zatrzymania wyrzutu amin presyjnych
odpowiedzialnych za napięcie naczyń i przyśpieszenie akcji
serca. Poza niskim ciśnieniem tętniczym krwi we wstrząsie
neurogennym występuje bradykardia.
Wstrząs mechaniczny – określany jest niekiedy jako

wstrząs z ucisku lub obstrukcyjny. Związany jest z takimi
stanami, jak odma opłucnowa prężna, tamponada serca,
czy stłuczeniem mięśnia sercowego, czasami – z zarosto-
wym zapaleniem osierdzia.
W przypadku odmy opłucnowej główną przyczyną de-

kompensacji poza hipoksją i związaną z nią kwasicą jest
zwiększające się ciśnienie śródpiersiowe i wtórnie upo-
śledzenie nawrotu żylnego oraz przesunięcie śródpiersia,
67
a także ucisk na sam mięsień sercowy z następczym upo-
śledzeniem jego funkcji.
W przypadku tamponady (urazowej czy samoistnej) w wor-

ku osierdziowym pomiędzy ścianą serca a osierdziem
gromadzi się krew i uciska na komory. Prowadzi to do
zmniejszenia wypełniania komór i obniżenia rzutu serca.
Stłuczenie mięśnia sercowego, zaciskające zapalenie osier-

dzia wpływają bezpośrednio na upośledzenie kurczliwości
mięśnia sercowego i uszkodzenie go jako pompy.
Wstrząs kardiogenny – związany jest z dysfunkcją sa-

mego mięśnia sercowego, co prowadzi do niewystarcza-
jącego tłoczenia krwi. Do jego przyczyn możemy zaliczyć
kardiomiopatię przerostową, wrodzone wady serca (prze-
ciekowe, zastawkowe), zapalenie mięśnia sercowego czy
zaburzenia rytmu serca – szczegółowo omówione w roz-
dziale 6. Do jego przyczyn możemy zaliczyć także przecią-
żenie płynowe związane ze zbyt intensywną płynoterapią
dziecka (błąd jatrogenny).
Wstrząs rozkojarzeniowy – rozwija się w sytuacji,

w której nie jest problemem utrata płynów, pojemność
naczyń czy właściwa praca serca, lecz zdolność krwi – he-
moglobiny – do przenoszenia tlenu. Przykładem może być
anemia czy zatrucie tlenkiem węgla.
Badanie dziecka
Jak zawsze podstawą do podjęcia decyzji o rozpoczęciu
odpowiednich działań ratowniczych jest dokładna ocena
stanu klinicznego dziecka oraz – w przypadku wstrząsu
– określenie go jako wstrząsu skompensowanego czy zde-
kompensowanego, a także odszukanie bezpośredniej jego
przyczyny.
68
1. OCEŃ STAN ŚWIADOMOŚCI DZIECKA
Ocena stanu świadomości jako pierwszy etap oceny dzie-

cka za pomocą skali AVPU bądź GCS jest w tym miejscu
szczególnie istotna, gdyż zaburzenia świadomości świad-
czą o dekompensacji układu krążenia i są wyznacznikiem
stanu zagrożenia życia.
2. OCEŃ DROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

DZIECKA
Zakwalifikuj je jako DROŻNE, ZAGROŻONE, bądź NIE-

DROŻNE.
Niewydolność krążenia i wstrząs mogą być wtórne do hi-

poksji powodowanej m.in. niedrożnością górnych dróg
oddechowych.
Jeżeli drogi są zagrożone bądź niedrożne, zabezpiecz je

manualnie bądź za pomocą prostych (rurka ustno-gardło-
wa lub nosowo-gardłowa) albo zaawansowanych metod
udrażniania górnych dróg oddechowych (rurka LT, LMA,
Supreme itp.). Uwzględniając zaburzenia świadomo-
ści wynikające z dekompensacji wstrząsu, może mieć to
kluczowe znaczenie.
Pamiętaj, że twoje dalsze działania okażą się

nieefektywne, jeżeli nie zapewnisz właściwej
drożności górnych dróg oddechowych.

czy stanem emocjonalnym. Orientacyjną częstość odde-
chów u dziecka w zależności od wieku przedstawia po-
niższa tabela.
Tabela 5i1. Orientacyjna częstość oddechów u dziecka w zależności od

wieku dziecka
Wiek w latach <1 1–5 5–12 > 12
40–30 30–20 24–20 20–12
na minutę
Stała obserwacja zmian jest ważniejsza niż jednorazowy

pomiar.

żebrowej.
Zwiększony wysiłek oddechowy we wstrząsie może świad-

czyć o pierwotnej przyczynie sercowej bądź oddechowej.
Nagły zanik wzmożonego wysiłku oddechowego może
natomiast świadczyć o „wyczerpaniu” mechanizmów
kompensa cyjnych.
70
> Natlenowanie
 Objawem złego natlenowania jest sinica, ale jej brak nie
świadczy o prawidłowej wydolności układu oddechowego
i prawidłowym wysyceniu krwi tlenem.
 Sinica nie jest wiarygodną oznaką niedotlenienia.
 Pomiar saturacji krwi odbywa się przy użyciu pulsoksy-
metru.
Pomiar saturacji krwi jest niewiarygodny we wstrząsie,
niskie ciśnienie tętnicze może powodować brak odczytu
z pulsoksymertu.
 Posłuchaj fenomenów oddechowych, takich jak mokre

trzeszczenia, mogących świadczyć o niewydolności serca.
 Pozostałe fenomeny, takie jak stidor, świsty, rzężenia, fur-
czenia, świadczą o stanie zapalnym.
 Opukaj klatkę piersiową przy asymetrii.
Zmiany osłuchowe mogą świadczyć o pierwotnej przyczy-
nie oddechowej bądź sercowej wstrząsu. Samo osłuchanie
klatki piersiowej to jednak za mało, aby określić pierwotną
przyczynę.
Jeżeli dziecko ma objawy niewydolności oddechowej:

zapewnij drożność dróg oddechowych oraz właściwe
natlenowanie za pomocą tlenoterapii biernej bądź
czynnej, zgodnie z zasadami omawianymi w rozdziale 4.
Wstrząsowi zawsze towarzyszy hipoksja i rozwijająca

się za nią kwasica metaboliczna. Aby działania odniosły
zamierzony efekt, zawsze musisz zapewnić właściwe
natlenowanie dziecka.
 Osłuchaj serce – oceń jego częstość za pomocą steto-

skopu.
serca.
Właściwe wartości częstości akcji serca przedstawia po-

niższa tabela.
Tabela 5i2i Właściwe wartości częstości akcji serca w zależności od wie-

ku dziecka
Wiek Średnia Czuwanie Głęboki sen
0.–3. mż. 140 85–205 80–140
3. mż. – 2. rż. 130 100–190 75–160
2.–10. rż. 80 60–140 60–90
> 10. rż. 75 60–100 50–90
Rzeczywisty obraz stanu klinicznego dziecka daje stałe

monitorowanie częstości akcji serca, a nie jednorazowy
pomiar.
Na częstość akcji serca mogą mieć wpływ różne czynni-
ki zewnętrzne, takie jak ból czy strach przed zespołem
ratowniczym.
> Oceń tętno

 Zbadaj palpacyjnie tętno na tętnicy centralnej i obwodo-
wej u dzieci poniżej 1. rż. na tętnicy ramiennej/udowej
i promieniowej, powyżej 1. rż. – na tętnicy szyjnej/udowej
i promieniowej. Uwzględnij w badaniu takie cechy, jak:
72
 częstość,
 miarowość,
 wypełnienie,
 napięcie,
 chybkość,
 symetryczność.
Osłabienie napięcia tętna na tętnicy promieniowej bądź

jego brak zawsze jest objawem niepokojącym i może
świadczyć o dekompensacji układu krążenia.
Badanie tętna, zwłaszcza u małych dzieci, może sprawiać

trudności techniczne. Doświadczenie jest nieocenionym
wsparciem, dlatego zawsze korzystaj z okazji i oceniaj
tętno porównawczo u wszystkich dzieci, jakie masz oka-
zję badać.
 Kolor i temperatura skóry – sinica centralna najczęściej

towarzyszy niewydolności oddechowej, sinica obwodowa
związana jest w niewydolnością krążenia. Skóra blada,
spocona, chłodna to kolejne wyznaczniki wstrząsu. Po-
szukaj linii ciepła–zimna.
 Nawrót kapilarny – możemy go badać w różnych miej-
scach. Najbardziej wiarygodne to wewnętrzna powierzch-
nia dłoni i mostek. Miejsce badania powinniśmy ucisnąć
przez 5 sekund. Prawidłowo nawrót kapilarny nie przekra-
cza 2 sekund. W niektórych sytuacjach, takich jak np. niska
temperatura, wynik może być niemiarodajny.
We wstrząsie wywołanym rozszerzeniem łożyska naczy-
niowego (neurogenny, septyczny, anafilaktyczny) nawrót
kapilarny może być w normie, a skóra różowa i ciepła
pomimo znacznego spadku ciśnienia tętniczego.

 Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (dolne granice)

od wieku dziecka

Wiek
0–1. mż. > 60 50–60
1.–12. mż. > 80 70
> 10. rż. 120 90
Oceniając dziecko we wstrząsie, odnosimy się najczęściej

do minimalnego skurczowego ciśnienia tętniczego. Spa-
dek poniżej tych wartości wiąże się z koniecznością zasto-
sowania płynoterapii i/lub leków obkurczających naczynia.
Musimy pamiętać, że w pierwszej fazie wstrząsu dzie-

ci dość dobrze potrafią kompensować utratę płynów
i w związku z tym ciśnienie stosunkowo długo może się
utrzymywać na prawidłowym poziomie.
Niezależnie od pierwotnej przyczyny wstrząsu spadek

ciśnienia tętniczego do lub poniżej minimalnej wartości
perfuzyjnej jest objawem dekompensacji i jeżeli nie roz-
poczniemy natychmiastowego leczenia, może prowadzić
do zatrzymania krążenia.
74
 Wypełnienie żył szyjnych – zapadnięte żyły szyjne najczęś-

ciej świadczą o zbyt małej objętości krwi krążącej (hipo-
wolemia). Przepełnione żyły szyjne przy jednoczesnym
wystąpieniu wstrząsu zdekompensowanego świadczyć
mogą o sercowym pochodzeniu wstrząsu (zaburzenia
rytmu, niewydolność serca), ewentualnie odmie prężnej,
tamponadzie serca.
 Powiększenie wątroby – u dzieci wątroba fizjologicznie
może wystawać na 1 cm poniżej łuku żebrowego. Aby
prawidłowo ją ocenić, potrzebne jest jednak doświadcze-
nie w badaniu.
Powiększenie wątroby świadczy o niewydolności prawej

komory serca, co może być powodowane samą choro-
bą serca bądź błędami jatrogennymi, np. przetoczeniem
zbyt dużej objętości płynów. Wstrząs w takiej sytua-
cji jest raczej pochodzenia sercowego, a nie pierwotną
hipowolemią.
> Oceń diurezę
 Prawidłowa diureza u dziecka to 1 ml/godz./kg mc.

 Spadek diurezy jest objawem niewydolności nerek, co
może być wynikiem wstrząsu.
 Zawsze zapytaj rodziców, kiedy dziecko ostatnio oddawa-
ło mocz, oceń wilgotność pieluszki, zapytaj, kiedy ostatnio
była zmieniana.
 Ocena diurezy jest także przydatnym narzędziem do oceny
efektów leczenia wstrząsu – pojawienie się moczu będzie
świadczyć o tym, że nerki podjęły pracę.
5. OCEŃ STAN NEUROLOGICZNY DZIECKA
Oceń dziecko w skali GCS – może to sprawiać trudność

niedoświadczonej osobie, jednak skala ta dokładniej niż
skala AVPU pozwala monitorować zmieniający się stan
świadomości dziecka, a co za tym idzie – wskazywać
na pogłębianie się lub ustępowanie wstrząsu.
Skala Glasgow (GCS) dla dzieci przedstawia się następu-

jąco:
Tabela 5i4. Pediatryczna skala oceny świadomości GCS (dla dzieci

poniżej 3. rż.)
Oceniany
Odpowiedź Punkty
parametr
Otwieranie oczu Spontaniczne 4

Na polecenie słowne 3
Na ból 2
Brak reakcji 1
Odpowiedź Gruchanie i gaworzenie 5

werbalna Płacz, niepokój 4
Płacz na bodźce bólowe 3
Jęczenie jako reakcja na bodźce bólowe 2
Brak reakcji 1
Odpowiedź Normalne, spontaniczne ruchy 6

ruchowa Reakcja wycofania na dotyk 5
Reakcja wycofania na ból 4
Nieprawidłowa reakcja zgięciowa 3
Nieprawidłowa reakcja wyprostna 2
Brak reakcji 1
U wszystkich dzieci z zaburzeniami świadomości oceń

poziom glikemii, aby wykluczyć hipo- lub hiperglikemię.
76
6. OCEŃ DZIECKO, POSZUKUJĄC INNYCH PRZYCZYN

WSTRZĄSU, OBJAWÓW NIEPOKOJĄCYCH
 Ślady urazów – urazy przypadkowe, zespół dziecka mal-

tretowanego.
 Jama brzuszna – poszukaj cech niedrożności przewodu

pokarmowego, objawów otrzewnowych.
 Zajrzyj do pieluszki – oceń, czy dziecko oddaje mocz.
 Sprawdź temperaturę ciała.
 Poszukaj wybroczyn – charakterystycznych przy wstrząsie

septycznym.
Szczegółowe zasady badania poszczególnych okolic ciał

zostały zamieszczone w kolejnych rozdziałach podręczni-
ka poświęconych konkretnym zagadnieniom.
Postępowanie z dzieckiem we wstrząsie

Postępowanie powinno być przyczynowe i objawowe.
Po dokonaniu oceny dziecka zgodnie ze schematem opi-

sanym powyżej i zakwalifikowaniu wstrząsu jako skom-
pensowanego bądź zdekompensowanego należy szybko
wdrożyć odpowiednie postępowanie, aby w pierwszym
przypadku nie dopuścić do dekompensacji, a w drugim –
do zatrzymania krążenia i zgonu.
Po zidentyfikowaniu przyczyny należy jak najszybciej ją usunąć.

1i Zapewnij właściwą drożność górnych dróg odde-
chowychi
2i Zapewnij właściwe natlenowanie za pomocą tleno-

terapii biernej lub czynneji
3i Rozpocznij resuscytację płynową
Jeżeli u dziecka występują objawy hipotensji, rozpocznij po-

dawanie płynów w celu przywrócenia objętości krwi krążą-
cej. Nie ma dowodów na wyraźną przewagę krystaloidów
czy koloidów. Ze względu na ich dostępność i na bezpie-
czeństwo podania z wyboru w ramach działań ratowni-
czych najczęściej stosujemy krystaloidy. Nie powodują reakcji
alergicznych, jednak łatwo przechodzą do przestrzeni mię-
dzykomórkowej – zaledwie 20–25% przetoczonego płynu
pozostaje w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, pozostała
część przedostaje się do przestrzeni śródmiąższowej. Dość
dobrze sprawdzą się zatem w przypadku odwodnienia (bie-
gunka, wymioty), znacznie gorzej przy krwotokach. Do kry-
staloidów zaliczamy: izotoniczny roztwór soli, płyn Ringera,
roztwór glukozy 5%, wyrównawcze płyny pediatryczne.
Zapewnij dostęp donaczyniowy: dożylny lub do-

szpikowy. Zakładając dostęp dożylny, staraj się założyć
kaniule o jak największym świetle. Pediatryczne kaniule
mają wewnętrzne średnice od 0,3 mm (fioletowa) do
0,8 mm (różowa), osiągają przepływ do 54 ml płynu na
minutę przy spływie grawitacyjnym. Przetoczenie zatem
większych objętości płynu może być mocno wydłużone
w czasie. Rozważ użycie zestawu do szybkich przetoczeń.
Gdy próba założenia dostępu dożylnego przedłuża się,
użyj gotowego zestawu do dostępu doszpikowego.
Przetocz bolus płynowy w objętości 20 ml/kg mc. (np.

0,9% NaCl) – u mniejszych dzieci, gdy bolusy są niewielkiej
objętości, w precyzyjnym i szybkim przetoczeniu właściwej
78
objętości płynowej pomoże zestaw złożony z kranika trój-

dzielnego i strzykawki 20 ml (strzykawką nabieramy płyn
z zestawu kroplowego i podajemy go bezpośrednio do
kaniuli w ciągu 5–10 minut).
Po podaniu bolusu dokonaj ponownej oceny dziecka, po-

szukując cech przeciążenia płynami (poszerzone żyły szyj-
ne, powiększona wątroba, mokre zmiany nad płucami),
aby sprawdzić skuteczność postępowania i podjąć decyzję
o podaniu kolejnego bolusu.
Jeżeli objawy wstrząsu utrzymują się, podaj kolejny bolus

krystaloidu w dawce 20 ml/kg mc. i ponownie oceń dziecko.
Jeżeli po drugim bolusie objawy wstrząsu nadal się utrzy-

mują, rozważ trzeci bolus.
Brak odpowiedzi na podanie dwóch bolusów płyno-

wych może świadczyć o niewykrytej i niezaopatrzonej
do tej pory przyczynie wstrząsu. W przypadku rozpo-
znanego krwawienia lub wykluczeniu innej przyczyny
konieczne może być podanie krwi jako bolusu (koncen-
trat krwinek czerwonych + świeżo mrożone osocze +
koncentrat płytek krwi w objętości 10 +10 +10 ml/kg
mc., na podstawie wyników badań laboratoryjnych).
Należy wcześnie powiadomić SOR o transporcie takiego
dziecka, aby zespół miał czas na konieczne przygoto-
wania. Jeżeli wstrząs wiąże się z rozszerzeniem łożyska
naczyniowego, rozważ podanie leków obkurczających:
adrenalina: 0,1–1 μg/kg mc./min,
noradrenalina: 0,1–1 μg/kg mc./min,
dopamina: 2–20 μg/kg mc./min,
dobutamina: 2–20 μg/kg mc./min.
Podanie dwóch bolusów płynowych przekracza 50% obję-
tości krwi krążącej. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem
koagulopatii i stosunkowo mniejszą ilością hemoglobiny.
Alternatywą dla krystaloidów mogą być koloidy. Szybciej

od krystaloidów uzupełniają objętość osocza i zwiększają
tym samym rzut serca – dłużej pozostają w przestrzeni
wewnątrznaczyniowej. Są jednak mniej dostępne, a ich
podanie wiąże się z ryzykiem reakcji i wstrząsu anafilaktycz-
nego. Pozostawanie większej ilości płynu wewnątrznaczy-
niowo wiąże się także z większym rozcieńczeniem skład-
ników krwi, m.in. hemoglobiny czy czynników krzepnięcia.
Do koloidów zaliczamy: hydroksyetylowaną skrobię HES,

albuminę ludzką, dekstran, roztwór żelatyny Gelafundin.
W przypadku koloidów trzeba pamiętać, że ze względu

na ryzyko reakcji alergicznej w pierwszej fazie płyn należy
podawać powoli (pierwsze 20 ml).
Do innych płynów zaliczamy hipertoniczny roztwór 7,5%

NaCl – stosowany we wstrząsie krwotocznym (4 ml/kg
mc.) czy produkty krwiopochodne.
4i Lecz przyczynę: poza standardowym postępowa-

niem we wstrząsie należy wdrożyć postępowanie
mające na celu eliminację jego przyczynyi
Krwotok: gdy krwotok jest możliwy do opanowania (krwo-

toki zewnętrzne) i wykluczono krwotoki wewnętrzne, po
zatamowaniu krwawienia przetocz objętości płynów ko-
nieczne do uzyskania prawidłowego ciśnienia tętniczego
dla danego wieku dziecka. Poza samą liczbową wartością
ciśnienia wyznacznikiem skuteczności działania może być
stan świadomości dziecka, który świadczy o tym, że krąże-
nie zapewnia właściwą perfuzję mózgową. Jeżeli po uzy-
skaniu ciśnienia perfuzyjnego dziecko pozostaje nieprzy-
tomne, poszukaj innych przyczyn zaburzeń świadomości.
80
W przypadku krwotoków niemożliwych do opanowania

(krwotoki wewnętrzne z koniecznością interwencji chirur-
gicznej) podaj bolus płynowy i w razie potrzeby powtórz
go do uzyskania minimalnego ciśnienia koniecznego do
zachowania perfuzji mózgowej, zgodnie z tabelą. Podob-
nie jak powyżej stan świadomości dziecka i obecność tęt-
na na tętnicy promieniowej są wyznacznikiem ciśnienia
właściwej perfuzji mózgowej.
Zbyt duże objętości płynowe mogą nasilić krwawienie,

prowadzić do hipoksji i zaburzeń krzepnięcia, tym samym
nasilając objawy wstrząsu.
Jak najszybciej należy pomyśleć o krwi na ratunek.
KONIECZNIE POWIADOM SOR O TRANSPORCIE PACJENTA

Z KRWOTOKIEM!
Rozważ podanie kwasu traneksamowego, jeżeli jest jesz-

cze dostępny w opiece przedszpitalnej. Dawka dla dziecka
z krwotokiem wynosi 10–20 mg/kg mc. podanych w cza-
sie 10 minut. Najwyższą skuteczność leku osiągniemy, po-
dając go maksymalnie do trzech godzin od wystąpienia
urazu – krwotoku.
Gdy u dziecka z krwotokiem współistnieje uraz głowy i wy-

stępują objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
(ICP), rozważ podanie kolejnych bolusów w celu uzyskania
ciśnienia tętniczego wyższego o około 20% niż minimal-
ne ciśnienie konieczne dla zachowania perfuzji mózgo-
wej. Takie działanie ma na celu zapewnienie właściwego
przepływu mózgowego zaburzonego uciskiem na naczy-
nia krwionośne. Musimy pamiętać, że ciśnienie perfuzji
mózgowej można wyliczyć, odejmując ciśnienie we-
wnątrzczaszkowe (zazwyczaj niskie: 5–15 mm Hg;
wzrost do 25 mm Hg może stanowić zagrożenie ży-
cia) od średniego ciśnienia tętniczego. Jeżeli wskutek
obrzęku ciśnienie śródczaszkowe rośnie, dochodzi do za-
burzenia przepływu krwi, niedokrwienia i niedotlenienia.
W normalnych warunkach organizm sam reaguje na taki

stan podniesieniem ciśnienia tętniczego. W przypadku
krwotoku może to być niemożliwe. Więcej informacji na
temat sytuacji szczególnej, jaką jest uraz głowy, znajdzie-
my w rozdziale 11.
Anafilaksja: poza próbą usunięcia czynnika wywołujące-

go należy każdemu dziecku z objawami wstrząsu podać
adrenalinę domięśniowo w dawce 10 μg/kg mc., a przy
braku poprawy stanu powtórzyć dawkę. Istotne jest tak-
że zastosowanie leków przeciwhistaminowych (np. kle-
mastyny) oraz steroidów (np. hydrokortyzonu w dawce
5 mg/kg mc.). Zasady postępowania w reakcji anafilak-
tycznej zostały omówione w odrębnym rozdziale.
W przypadku utrzymującej się hipotensji rozważ podanie

dożylne leków obkurczających naczynia, np.:
 dopaminy 2–20 μg/kg mc./min,
 adrenaliny 0,1–1 μg/kg mc./min.
Sepsa: poza intensywną płynoterapią i podaniem leków

obkurczających łożysko naczyniowe (patrz anafilaksja) na-
leży szybko wdrożyć (na poziomie IP/SOR) dożylną anty-
biotykoterapię o szerokim spektrum, najlepiej nie później
niż w ciągu 1 godziny.
Uraz rdzenia: odpowiednie zabezpieczenie dziecka na

czas transportu, aby nie pogłębiać wtórnych urazów rdze-
nia – intensywna płynoterapia i leki obkurczające naczynia.
Odma: wczesne odbarczenie igłowe – ocena torako-

chirurgiczna, założenie docelowe drenażu ssącego.
82
Tamponada: wczesna echokardiografia i decyzja o od-

barczeniu igłowym, lub ratunkowym otwarciu klatki pier-
siowej w przypadku pacjenta urazowego.
Niewydolność serca: rozważ podanie płynu w objęto-

ści 5–10 ml/kg mc. pod stałą kontrolą parametrów życio-
wych, aby nie doprowadzić do przeciążenia płynowego.
Rozważ podanie leków obkurczających łożysko naczynio-
we/leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego
(dobutamina w dawce 2–20 μg/kg mc./min).
Zaburzenia zdolności transportu tlenu: rozważ lecze-

nie w komorze hiperbarycznej.
5i Po wyrównaniu wstrząsu zapewnij dziecku podsta-

wowe zapotrzebowanie płynowe, aby nie dopuścić
do ponownego rozwinięcia się wstrząsui
Podstawowe zapotrzebowanie godzinowe na płyny u dzie-

cka przedstawia reguła 4–2–1. Oznacza to, że na każdy
kilogram masy ciała dla dziecka ważącego do 10 kg należy
podać 4 ml płynu na godzinę, na każdy kolejny kilogram
pomiędzy 11–20 kg podajemy 2 ml płynu na godzinę, na
każdy kilogram powyżej 21 kg – 1 ml płynu na godzinę.
Przykładowe wyliczenie podstawowego zapotrzebowania
płynowego przedstawia poniższa tabela.
Tabela 5i5i Przykładowe wyliczenie podstawowego zapotrzebowania

płynowego
Zapotrzebowanie Masa ciała w kg

(ml × kg mci) 6 16 26 36
4 ml × kg mc. (0–10 kg) 4 × 6 = 24 4 × 10 = 40 4 × 10 = 40 4 × 10 = 40
2 ml × kg mc. (11–20 kg) 6 × 2 = 12 2 × 10 = 20 2 × 10 = 20
1 ml × kg mc. (> 20 kg) 1×6 = 6 1 × 16 = 16
WYNIK: 24 ml/godz. 52 ml/godz. 66 ml/godz. 76 ml/godz.

Podstawowe zapotrzebowanie zwiększa się wraz ze wzro-
stem temperatury ciała o 10% na każdy 1 stopień gorącz-
ki. Należy uwzględnić w nim także bieżące straty wynika-
jące np. z biegunki.
6i Monitoruj na bieżąco parametry hemodynamiczne

dziecka
OcHĔ zgodniH
zH schHmatHm ABCDE
ZapHwnij drożność górnych

dróg oddHchowych
i właściwą wHntylację
Podaj bolus płynowy

20 ml/kg mci
OcHĔ ponowniH
wg schHmatu ABC
Poszukuj
-Hśli nadal objawy wstrząsu i
podaj bolus płynowy lHcz
20 ml/kg mci właściwą
przyczynę
OcHĔ ponowniH
wg schHmatu ABC
-Hśli nadal objawy wstrząsu
Rozważ bolus
Rozważ kolHjny z ..Cz + ))P + ..P
10 + 10 + 10 ml/kg mci Rozważ lHki prHsyjnH
bolus płynowy
.was tranHksamowy
10±20 mg/kg mci
KKCCz – koncentrat krwinek czerwonych

FFP – osocze świeżo mrożone
KKCCZ – koncentrat krwinek płytkowych
Ryci 5i1i Schemat postępowania we wstrząsie.
84
PIŚMIENNICTWO

Kraków 2005.
3. Garcia T.B., Holtz N.E.: EKG - sztuka interpretacji. MediPage,
Warszawa 2007.
ctwie medycznym. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław
2013.
6. Szreter T.: Intensywna terapia dzieci. Wydawnictwo Lekarskie
2015.
6
Zaburzenia rytmu serca u dzieci
Andrzej Raczyński
O zaburzeniach rytmu serca (arytmiach) u dzieci mó-

wimy, gdy rytm serca odbiega od przyjętej dla danego
wieku normy. Mogą one pojawiać się w każdym wie-
ku, począwszy od okresu życia płodowego. Występują
sporadycznie, okresowo lub stale. W większości przy-
padków zaburzenia rytmu serca nie wywołują żadnych
niepokojących objawów, a ich wykrycie jest w dużej
mierze kwestią przypadku, wykrywa się je np. w trak-
cie wizyty u lekarza z powodu infekcji. W tym rozdziale
omówimy ten typ zaburzeń rytmu serca, który bezpo-
średnio zagraża życiu dziecka i wymaga od ratownika
pilnych interwencji, tak aby nie dopuścić do zatrzymania
krążenia i zgonu.
Rytm serca u dzieci jest zmienny w ciągu doby i zależy

między innymi od aktywności (sen, wysiłek fizyczny). Po-
nadto zmienia się wraz z rozwojem organizmu. Najszyb-
szy rytm występuje u noworodków i ulega spowolnieniu
wraz z wiekiem.
Musimy pamiętać, że w przeciwieństwie do osób doro-

słych, u których najczęstszą przyczyną zagrażających życiu
arytmii jest pierwotna choroba serca, u dzieci zaburze-
nia rytmu serca są najczęściej wynikiem niewydolności
oddechowej, pozasercowej niewydolności krążenia
i niskiego ciśnienia, wtórnie prowadzących do nie-
dotlenienia tkanek i kwasicy. Do innych, rzadszych
86
przyczyn zaliczamy kardiomiopatię, zapalenie mięśnia

sercowego czy zabiegi kardiochirurgiczne związane
z wrodzonymi wadami serca. Do wystąpienia zaburzeń
rytmu serca mogą przyczynić się również zaburzenia
elektrolitowe oraz leki przyjmowane w dawkach tera-
peutycznych i toksycznych. Obecnie coraz częściej spo-
tykaną grupą pacjentów są dzieci z zaburzeniami rytmu
serca spowodowanymi zażyciem różnych dostępnych na
rynku substancji psychoaktywnych, w tym wszelkiego
rodzaju dopalaczy.
Aby nauczyć się rozpoznawać i zrozumieć zasady postę-

powania z pacjentem w stanie zagrożenia życia z zabu-
rzeniami rytmu serca, musimy poznać kilka podstawowych
informacji na temat prawidłowego rytmu serca.
Głównym zadaniem mięśnia sercowego jest pompowa-

nie krwi. Jest to możliwe dzięki skurczom i rozkurczom
przedsionków oraz komór – okres pomiędzy jednym
a drugim skurczem nazywamy cyklem pracy serca. Jest
to możliwe dzięki impulsom elektrycznym powstającym
w wyspecjalizowanych komórkach mięśnia sercowego
tworzących układ bodźco-przewodzący serca, któ-
ry odpowiada nie tylko za powstawanie impulsów elek-
trycznych, ale także za ich prawidłowe przewodzenie
do komórek mięśniowych. W skład układu wchodzą
kolejno:
1. Węzeł zatokowo-przedsionkowy, zwany także zato-

kowym. Znajduje się w ścianie prawego przedsionka
w okolicy ujścia żyły głównej dolnej. Ma własny automa-
tyzm, czyli sam wytwarza impulsy elektryczne. Jest naj-
szybszym ośrodkiem i u zdrowego człowieka odpowiada
za prawidłową częstość pracy serca. W przypadku dzieci
ta prędkość zmienia się w zależności od wieku. Zakresy
prawidłowych wartości omówimy w dalszej części rozdzia-
łu. Impulsy wychodzące z węzła zatokowego rozchodzą
się tak zwanymi szlakami wewnątrz- i międzyprzedsion-
kowymi, powodują skurcz przedsionków i docierają do
kolejnego ośrodka.
2. Węzeł przedsionkowo-komorowy. Jego głównym za-

daniem jest zwolnienie przewodzenia impulsu. Ma to na
celu niedopuszczenie do sytuacji, w której skurcz komór
nastąpi dokładnie w tym samym czasie co skurcz przed-
sionków. W sytuacji, gdy z jakiegoś powodu węzeł za-
tokowy nie pracuje prawidłowo, może on przejąć jego
funkcję. Stąd impuls elektryczny przechodzi do tak zwanej
komorowej części układu bodźco-przewodzącego.
Łącze AV
Węzeł zatokowy
Szlaki Pęczek Hisa

międzywęzłowe
RBB
LBB
LPF
Szlaki
międzywęzłowe
LAF
Ryci 6i1i Układ bodźco-przewodzący serca.
88
3. Pęczek Hisa. Dzieli się na dwie odnogi: prawą i lewą

(ta dzieli się dalej na gałąź przednią i tylną), a następnie
włókna Purkiniego, których zakończenia znajdują się bez-
pośrednio w mięśniówce lewej i prawej komory.
Przepływ impulsów elektrycznych przez układ bodźco-

-przewodzący widoczny jest w zapisie EKG.
Uwaga! Pamiętaj, że zapis EKG przedstawia jedynie

powstawanie i rozprzestrzenianie się impul-
su w mięśniu sercowym, ale NIE dostarcza
informacji na temat skuteczności skurczu serca, a co
za tym idzie – wyrzutu krwi na obieg i zachowanego krą-
żenia. Podstawą do podjęcia decyzji o podjęciu odpowied-
nich czynności ratowniczych jest ocena stanu klinicznego
pacjenta zgodnie ze schematem ABCDE.
Każde wychylenie od linii izoelektrycznej w górę bądź

w dół nazywamy załamkiem, a każdy z nich odpowiada
za określoną fazę cyklu akcji serca. Pomiędzy poszczegól-
nymi załamkami powstają przedziały czasowe nazywane
odstępami – odcinkami.
Pierwszym wychyleniem od linii izoelektrycznej w zapi-

sie EKG jest załamek P i odzwierciedla on depolaryzację
przedsionków. Czas od początku załamka P do początku
zespołu QRS nazywamy odstępem PQ.
Zespół QRS jest odzwierciedleniem depolaryzacji komór.

Załamek Q to pierwsze wychylenie w dół po załamku
P i nie zawsze jest obecny. Pierwsze wychylenie od linii
w górę po załamku P to załamek R. Pierwsze następu-
jące po nim wychylenie ujemne to załamek S. Prawidło-
wy czas trwania zespołu QRS u dzieci wynosi mniej niż
0,08 sekundy. Przekładając ten czas na ilość małych kratek
przy przesuwie taśmy do EKG 25 mm/s, da nam to 2 małe
kratki (2 mm).
Ta informacja ma duże znaczenie w podejmowaniu decy-

zji o wyborze sposobu postępowania z pacjentem, o czym
będziemy mówić w dalszej części rozdziałui
Po zespole QRS zaczyna się odcinek ST i następujący po

nim załamek T (pierwsze dodatnie lub ujemne wychyle-
nie od linii izoelektrycznej za odcinkiem ST), który odzwier-
ciedla repolaryzację komór.
załamek R
załamek T
załamek P
punkt J
linia
odcinek TP odcinek PQ odcinek ST izoelektryczna
załamek Q
odstęp PQ załamek S
zespół QRS
odstęp QT
Ryci 6i2i Zapis EKG – objaśnienia.
90
Pamiętaj, że na jakość zapisu mogą mieć wpływ

różne czynniki zewnętrzne, które mogą sugerować
niewłaściwe rozpoznanie rytmu serca: drżenia
mięśniowe czy wibracje powstałe w czasie transportu
mogą przypominać w zapisie migotanie komór,
a źle dociśnięta bądź odczepiona elektroda może
„symulować” asystolię.
Uwaga! Zawsze potwierdź stan kliniczny pacjenta!

LECZ PACJENTA, NIE MONITOR!
Prawidłowa częstość akcji serca u dzieci zmienia się wraz

z wiekiem. Jest też zależna od stanu emocjonalnego, fazy
snu, spoczynku. Podstawowe zakresy częstości pracy serca
Tabela 6i1i Wartości tętna u dzieci w poszczególnych przedziałach

wiekowych
Tętno – liczba uderzeń na minutę

Wiek
Średnio Czuwanie Głęboki sen
0.–3. mż. 140 85–205 80–140
3. mż. – 2. rż. 130 100–190 75–160
2.–10. rż. 80 60–140 60–90
> 10. rż. 75 60–100 50–90
W zależności od częstości akcji serca wyróżniamy dwa

podstawowe zaburzenia: zbyt wolną (bradykardia) lub
zbyt szybką (tachykardia) akcję serca w stosunku do nor-
my przyjętej dla danego wieku.
Bradykardia
Wolna akcja serca. Uwzględniając różną częstość akcji ser-
ca w zależności od wieku, trudno postawić jednoznaczną
granicę. Na potrzeby ratownicze przyjmujemy, że u dzieci
poniżej 1i rżi wolna akcja serca to ;0 uderzeń/min,
a u dzieci powyżej 1i rżi – 60 uderzeń/min. Te parame-
try zawsze będą dla ratownika sygnałem do podjęcia od-
powiednich działań na podstawie oceny stanu klinicznego.
Bradykardia u dzieci najczęściej jest wtórna, powodowa-

na niedotlenieniem i kwasicą, które mogą być wynikiem
np. niedrożności górnych dróg oddechowych czy zapale-
nia dolnych dróg oddechowych. Do innych przyczyn za-
liczamy nadmierne napięcie nerwu błędnego, obniżenie
temperatury ciała, zwiększone stężenie jonów potasu czy
wapnia. Czasami przyczyną jest niedoczynność tarczycy
lub zatrucie. Do szczególnych rodzajów bradykardii należą
zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
(blok przedsionkowo-komorowy I, II i III stopnia) oraz
zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego.
Ryci 6i3i Bradykardia u dziecka (fot. A. Raczyński, A. Domecki).
92
Tachykardia
Szybka akcja serca. Podobnie jak przy wolnych rytmach,
trudno o jednoznacznie wyznaczoną granicę. W zależności
od wieku przyjmujemy, że u dzieci poniżej 1i rżi 1;0 ude-
rzeń/min, a u dzieci powyżej 1i rżi 160 uderzeń/min
to objaw niepokojący i często świadczący o konieczności
podjęcia działań ratowniczych. Rozróżniamy trzy podstawo-
we szybkie rytmy serca: tachykardię zatokową (ST), często-
skurcz nadkomorowy (SVT) i częstoskurcz komorowy (VT).
Tachykardia zatokowa (ST, sinus tachykardia) może wystą-

pić jako reakcja organizmu na ból czy stan emocjonalny
(strach), może też towarzyszyć gorączce czy niedokrwisto-
ści. Tachykardia ta może również wynikać z kompensacji
hipowolemii spowodowanej utratą płynów lub rozszerze-
niem łożyska naczyniowego.
Rozpoznanie tachykardii zatokowej opiera się na wywia-

dzie i ocenie klinicznej dziecka (które mogą ujawnić np.
Ryci 6i4i Tachykardia zatokowa w zapisie z kardiomonitora.

występowanie gorączki czy cech odwodnienia) oraz na
interpretacji zapisu EKG, w którym możemy stwierdzić
obecność załamków P, zmienność odstępów R-R, czę-
stość akcji serca nieprzekraczającą 220/min u niemow-
ląt oraz 180/min u dzieci powyżej 1. rż, a także stop-
niowy wzrost i zmniejszanie się akcji serca odpowiednio
do sytuacji, która spowodowała wystąpienie tachykardii
zatokowej.
Częstoskurcz nadkomorowy
(SVT, supraventricular tachycardia)
Jest drugim pod względem częstości występowania (od
1 : 250 do 1 : 1000 dzieci) po ST szybkim rytmem ser-
ca i stanowi właściwe zaburzenie rytmu serca. Najczęściej
związany jest z dodatkową drogą przewodzenia impul-
sów elektrycznych w mięśniu sercowym. Powstają one
w różnych mechanizmach, których różnicowanie odbywa
się na podstawie zapisu EKG i często bywa trudne. Tej
oceny dokonuje kardiolog dziecięcy w warunkach szpi-
talnych i ustala ostateczną metodę leczenia. Na potrzeby
postępowania ratowniczego taka ocena różnicowa nie jest
konieczna.
Częstoskurcz nadkomorowy charakteryzuje się nagłym

początkiem i nagłym ustępowaniem zaburzeń, wywiad
nie jest specyficzny, a w zapisie EKG brak jest załamków
P lub są one nieprawidłowe. Cechą charakterystyczną
tego rytmu jest także brak zmienności R-R, a częstość
akcji serca jest wyższa niż w tachykardii zatokowej (po-
wyżej 220/min u niemowląt i powyżej 180/min u dzieci
powyżej 1. rż.).
94
Ryci 6i5i Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) w zapisie EKG.

Ryci 6i6i Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) SVT w zapisie
z kardiomonitora.
Częstoskurcz
(VT, ventricular tachycardia)
Rzadko występuje u dzieci, ale jego pojawienie się jest
zawsze stanem zagrażającym życiu. Najczęściej występuje
u dzieci z chorobami serca, często po zabiegach kardiochi-
rurgicznych czy w zaburzeniach wodno-elektrolitowych.
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (szerokość ze-
społów powyżej 0,08 s) może być też pochodzenia nad-
komorowego. Różnicowanie tych dwu rytmów na pozio-
mie ratowniczym możemy przeprowadzić na podstawie
wcześniejszego wywiadu chorobowego (wcześniejsze
udokumentowane epizody częstoskurczu nadkomorowe-
go z szerokimi zespołami QRS) oraz na podstawie zapisu
EKG – ta interpretacja jest jednak trudna i pozostawiamy
ją kardiologowi dziecięcemu.
Najbezpieczniej jest więc używać opisowych określeń:

częstoskurcz z wąskimi i szerokimi QRS.
96
Ryci 6i7i Częstoskurcz z szerokimi QRS (VT) w zapisie

z kardiomonitora.
Ryci 6i;i Częstoskurcz z szerokimi QRS (VT) w zapisie EKG.

Postępowanie z dzieckiem z zaburzeniami
rytmu serca
Podstawą do podjęcia odpowiednich działań ratowniczych

jest dokładna ocena stanu klinicznego dziecka i określe-
nie, czy jest ono stabilne hemodynamicznie, czy też jest
niestabilne, oraz czy znajduje się w fazie wstrząsu skom-
pensowanego czy we wstrząsie zdekompensowanymi
Ocenę dziecka rozpoczynamy zawsze od sprawdzenia

stanu świadomości, a w przypadku jej braku – od oceny
oddechu i krążenia. Jeżeli są nieobecne, przystępujemy
do resuscytacji dziecka zgodnie z zasadami opisanymi
w rozdziale 8.
Jeżeli dziecko daje oznaki życia, przejdź do systematycznej

oceny stanu klinicznego.
1. OCEŃ DROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG

ODDECHOWYCH DZIECKA
Zakwalifikuj je jako DROŻNE, ZAGROŻONE bądź NIE-

DROŻNE.
Jeżeli drogi są zagrożone bądź niedrożne, zabezpiecz je

manualnie lub za pomocą prostych (rurka ustno- lub noso-
wo-gardłowa) albo zaawansowanych metod udrażniania
górnych dróg oddechowych (rurka LT, LMA, Supreme itp.).
Uwaga! Nie ma sensu prowadzenie badania dziecka

czy wdrażanie jakichkolwiek procedur ratowni-
czych, jeżeli nie zapewnisz właściwej drożności
górnych dróg oddechowych.
98

i stanem emocjonalnym. Orientacyjną częstość oddechów
u dziecka w zależności od wieku przedstawia poniższa
tabela.
Tabela 6i2i Częstość oddechów w zależności od wieku dziecka
Wiek (lata) <1 1–5 5–12 > 12
40–30 30–20 24–20 20–12
na minutę
Uwaga! Stała obserwacja zmian jest ważniejsza niż

jednorazowy pomiar.
W ocenie układu oddechowego uwzględniamy następu-

jące elementy:

żebrowej.
> Natlenowanie
 Objawem złego natlenowania jest sinica, ale jej brak nie

świadczy o prawidłowej wydolności układu oddechowego
i prawidłowym wysyceniu tlenem krwi.
Sinica nie jest wiarygodną oznaką niedotlenienia.
 Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru jest nie-
wiarygodny we wstrząsie, w karboksyhemoglobinemii,
w methemoglobinemii).
 Posłuchaj fenomenów oddechowych, takich jak trzeszcze-

nia – mogą świadczyć o niewydolności serca.
 Pozostałe fenomeny, takie jak stidor, świsty, rzężenia, fur-
czenia, świadczą przede wszystkim o stanie zapalnym.
 Opukaj klatkę piersiową przy asymetrii.
Jeżeli dziecko ma objawy niewydolności

oddechowej, zapewnij właściwe natlenowanie
zgodnie z zasadami omówionymi w rozdziale 4,
zanim ocenisz i podejmiesz działania
na układzie krążenia.
 Osłuchaj serce – oceń częstość akcji serca za pomocą ste-

toskopu.
serca.
100
> Oceń tętno
 Zbadaj palpacyjnie tętno na tętnicy centralnej i obwo-

dowej.
 Kolor i temperaturę skóry.

 Nawrót kapilarny.
Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego przedstawia

poniższa tabela.

od wieku dziecka

Wiek
0–1. mż. > 60 50–60
1.–12. mż. > 80 70
> 10. rż. 120 90
 Wypełnienie żył szyjnych.

 Powiększenie wątroby.
Dokładny opis badania parametrów krążenia znajduje się

w rozdziale 5.
Jeżeli w badaniu pojawią się objawy świadczące o niewy-
dolności krążeniowej lub krążeniowo-oddechowej, takie
jak:
– hipotonia,
– brak tętna na tętnicach obwodowych, spadek napięcia
na centralnych,
– zaburzenia perfuzji obwodowej,
– tachykardia lub bradykardia,
– przepełnione lub zapadnięte żyły szyjne, powiększona
wątroba,
– bradypnoë lub tachypnoë,
– spadek saturacji bądź brak odczytu z pulsoksymetru,
– zmiany osłuchowe,
– zaburzenia świadomości lub utrata przytomności,
4. ZBIERZ WYWIAD OD RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
5. OCEŃ I PRZEANALIZUJ RYTM SERCA NA MONITORZE
Oceniając rytm serca, zadaj sobie na początek dwa

pytania:
> Czy akcja serca jest szybka czy wolna? Pamiętaj, aby
uwzględnić wiek dziecka.
> Czy zespoły QRS są wąskie czy szerokie? Pamiętaj, że
prawidłowa szerokość zespołów QRS u dziecka wynosi
0,09 sekund.
Aby właściwie ocenić szerokość zespołów QRS, potrzebny

jest wydruk – optymalnie z 12-odprowadzeniowego zapi-
su EKG (ewentualnie z 3, 4 lub 5 odprowadzeń). Nie do-
konujemy oceny szerokości zespołów QRS na podstawie
odczytu z ekranu kardiomonitora.
102
Uzupełnij te pytania kolejnymi dwoma:
> Oceń: czy rytm jest miarowy czy niemiarowy?

> Jaki jest związek między załamkami P a zespołami QRS?
6. W MIARĘ MOŻLIWOŚCI DOKONAJ ZAPISU RYTMU

SERCA
Może mieć on duże znaczenie w późniejszym postawie-

niu ostatecznego rozpoznania i doborze właściwej formy
leczenia.
JEŻELI AKCJA SERCA JEST WOLNA
Jeśli częstość akcji serca wynosi mniej niż 60/min

u dzieci powyżej 1. rż. lub mniej niż 80/min u dzie-
ci poniżej 1. rż. lub doszło do nagłego zwolnienia
częstości akcji serca powodującego niewydolność
hemodynamiczną, zastosuj poniższe czynności.
1. Potwierdź, czy drogi oddechowe dziecka są właściwie

udrożnione.
2. Oceń, czy dziecko jest właściwie natlenione. Ponieważ

hipoksja u dzieci jest główną przyczyną wolnej akcji ser-
ca, TLEN JEST LEKIEM PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU
BRADYKARDII U DZIECI.
Zastosuj tlenoterapię przez maskę z rezerwuarem, usta-

wiając wysoki przepływ tlenu, aby zapewnić właściwe
natlenowanie.
Rozważ wentylację workiem samorozprężalnym z podłą-
czonym źródłem tlenu i rezerwuarem w sytuacji współist-
niejącej niewydolności oddechowej.
3. Jeżeli pomimo właściwego natlenienia akcja serca nie przy-

śpiesza, a u dziecka utrzymują się objawy niewydolności
serca z objawami złej perfuzji – zaburzenia świadomości,
ROZPOCZNIJ UCISKANIE KLATKI PIERSIOWEJ DZIECKA

zgodnie ze schematem RKO omawianym w innym roz-
dziale podręcznika (patrz rozdział 7).
4. Jeżeli pomimo podjętych uciśnięć klatki piersiowej u dzie-

cka nie dojdzie do szybkiej poprawy stanu klinicznego,
PODAJ ADRENALINĘ w dawce 10 μ g/kg mc. dożylnie lub

doszpikowo.
> ROZWAŻ SYTUACJE SZCZEGÓLNE.

1. Bradykardia spowodowana pobudzeniem nerwu
błędnegoi Może do niej dojść na skutek działań me-
dycznych, np. przy próbie przyrządowego udrożnienia
górnych dróg oddechowych, odsysaniu pacjenta czy po-
przez ucisk na gałki oczne przy niewłaściwie dobranej
masce do wentylacji workiem samorozprężalnym. W ta-
kich sytuacjach wskazane jest podanie atropiny w dawce
20 μg/kg mc. dożylnie przy założeniu dawki nie mniejszej
niż 100 μg. Mniejsze dawki paradoksalnie mogą pogłębić
bradykardię.
2. Bradykardia związana z hipowolemiąi Jeżeli u pa-
cjenta występują objawy wstrząsu hipowolemicznego bez
objawów niewydolności serca, podaj pacjentowi bolus
płynowy. Do takiej sytuacji może dojść np. w przypadku
przedłużającej się biegunki i wymiotów, kiedy dochodzi do
104
dekompensacji, kwasicy i ostatecznie bradykardii, a samo

natlenienie pacjenta jest niewystarczające. Podobnie sy-
tuacja będzie wyglądała w niektórych zaburzeniach elek-
trolitowych, np. w hiperkaliemii podanie płynów ma na
celu „rozcieńczenie” toksycznego stężenia jonów potasu
we krwi.
Płyny podajemy w objętości 20 ml/kg mc., oceniając dzie-
cko zgodnie ze schematem badania po każdym podanym
bolusie.
3. W szczególnych sytuacjach, takich jak blok serca czy dys-
funkcja węzła zatokowego (w ich identyfikacji pomoże
3 i 4 pytanie zadane przy analizie rytmu serca), należy roz-
ważyć stymulację przezskórną. Musimy jednak pamiętać,
że nasze działanie musi być przede wszystkim ukierunko-
wane na standardowe postępowanie w wolnych rytmach,
a dopiero później rozważa się stymulację, gdyż stosowana
np. w bradykardii spowodowanej niedotlenieniem będzie
nieskuteczna. Prowadzenie elektrostymulacji przezskórnej
wiąże się z koniecznością analgezji i często sedacji.
JEŻELI AKCJA SERCA JEST SZYBKA
Masz do czynienia z jednym z trzech rytmów:
> tachykardią zatokową (kompensacyjną), określaną skró-

tem ST,
> częstoskurczem z wąskimi zespołami QRS; nadkomoro-
wym (SVT),
> częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS – dla uprosz-
czenia określimy go jako VT, pamiętajmy jednak, że
nie każdy częstoskurcz z szerokimi QRS jest rytmem
komorowym.
Najczęściej spotykanym szybkim rytmem u dzieci jest ST.
W naszym postępowaniu musimy go zróżnicować z SVT,
gdyż na pierwszy rzut oka rytmy mogą wyglądać podob-
nie, choć ich przyczyna jest całkiem inna i całkiem inny jest
schemat postępowania.
Różnicowanie tych dwu rytmów przedstawia poniższa

tabela.
Tabela 6i4i Różnicowanie częstoskurczu zatokowego (ST) i nadkomo-

rowego (SVT)
Częstoskurcz Częstoskurcz
zatokowy (ST) nadkomorowy (SVT)
Wywiad/ Zawsze uchwytne w ba- W badaniu, wywiadzie

przyczyna daniu, wywiadzie: ból, brak uchwytnej przyczy-
gorączka – infekcja, bie- ny. Czasem wcześniejsze
gunka – wymioty, uraz epizody SVT
– krwawienie, anafilaksja
itp. fizjologiczna odpo-
wiedź lub kompensacja
Początek – Narasta w czasie wraz Nagły początek, szybka

koniec arytmii z narastaniem pozosta- dekompensacja stanu
łych objawów, pogłębia- pacjenta
niem przyczyny
Częstość U niemowląt rzadko prze- U niemowląt zazwyczaj

rytmu serca kracza 220 uderzeń/min, przekracza
u dzieci – 180 uderzeń/ 220 uderzeń/min,
min u dzieci –
180 uderzeń/min
Obecność Załamki obecne – stan Brak załamków P lub

załamków P prawidłowy. Przy czę- nieprawidłowe trudne do
stości powyżej 180–200 rozpoznania, np. schowa-
uderzeń/min często trudne w zespole QRS
ne do zaobserwowania
Zmienność Częstość zmienia się Odstęp stały, niezależnie

odstępów RR w zależności od bodźca, od czynników zewnętrz-
stymulacji nych
106
Postępowanie
Tachykardia zatokowa (kompensacyjna)
Postępowanie skupia się na leczeniu przyczynowym,

kiedy musimy zastosować właściwe natlenienie w celu wy-
równania hipoksji, nawodnienie w celu wyrównania obję-
tości wewnątrznaczyniowej, a także obniżyć temperaturę
ciała w przypadku gorączki czy łagodzić ból.
Usunięcie bądź złagodzenie przyczyny powinno spowo-

dować ustąpienie ST. Nie ma tu potrzeby leczenia anty-
arytmicznego – jego zastosowanie będzie nieskuteczne,
a czasami może doprowadzić do wyłączenia mechani-
zmów kompensacyjnych i pogorszenia stanu dziecka.
Częstoskurcz nadkomorowy
Jeżeli na podstawie badania ABC, uwzględniając różnico-

wanie z ST, rozpoznajemy u dziecka częstoskurcz nadko-
morowy, należy określić stan dziecka jako stabilny/wydolny
lub niestabilny. Nasze postępowanie powinno być szybkie
i oparte na schemacie opisanym poniżej:
Jeśli dziecko jest przytomne i nie ma objawów niewydol-

ności krążenia, można w takim przypadku zastosować
manewry stymulujące nerw błędny (manewry wa-
galne). Mają one na celu zwolnienie poprzez stymulację
przywspółczulną przewodnictwa przedsionkowo-komo-
rowego. Manewry możemy wykonać na kilka sposobów:
 próba Valsalvy: poproś dziecko, aby wydmuchało przez

cienką końcówkę tłoczek strzykawki, zrób z tego zabawę,
np. weź też sam strzykawkę i „sprawdźcie”, kto wydmu-
cha tłoczek szybciej;
 masaż zatoki szyjnej: obróć głowę dziecka w stronę
przeciwną do zatoki, którą chcesz masować, osłuchaj za-
tokę, czy nie ma nad nią patologicznych szmerów, uciśnij
miejsce, w którym czujesz tętno, i przytrzymaj około 5 se-
kund, powtórz manewr 2–3 razy, jeśli jest nieskuteczny,
powtórz go po drugiej stronie.
NIGDY NIE UCISKAJ OBU ZATOK JEDNOCZEŚNIE!
U dzieci, które są zbyt małe, aby współpracować, stymu-

lację nerwu błędnego można osiągnąć przez położenie
na twarz worka z lodem – w domu pacjenta doskona-
le nada się do tego chociażby mrożonka warzywna, np.
groszek czy marchewka, które znajdziemy w większości
zamrażarek.
Przykładając worek z lodem na twarz dziecka, pamiętajmy,

że zabieg ma trwać kilka sekund (maksymalnie 15–20), tak
aby nie doszło do niedotlenienia. Należy też ułożyć worek
na twarzy dziecka w taki sposób, aby nie powodować
niedrożności dróg oddechowych.
Pamiętaj: wszystkie manewry stymulujące nerw błędny

muszą być wykonywane u pacjentów monitorowanych
(EKG). Wykonując zabieg, należy być przygotowanym do
podjęcia zabiegów resuscytacyjnych.
Nie stosujemy obecnie ucisku na gałki oczne – stosowany

w przeszłości zabieg był przyczyną powikłań okulistycz-
nych, m.in. odwarstwienia siatkówki.
Stabilne dziecko niezależnie od tego, czy manewry oka-

żą się skuteczne, czy nie – należy przekazać specjaliście
kardiologii dziecięcej w celu dalszej diagnostyki i dobo-
ru właściwego leczenia. Można rozważyć umiarowienie
dziecka za pomocą adenozyny (schemat podania opisa-
ny poniżej), zanim jednak podejmiemy taką próbę, warto
skontaktować się z kardiologiem dziecięcym.
108
U dzieci przytomnych, u których występują objawy niewy-

dolności serca (spadek ciśnienia tętniczego, obniżona per-
fuzja obwodowa, zwiększone obciążenie wstępne), może-
my zastosować te same manewry co u dzieci stabilnych,
jednak nie jest to metoda z wyboru. Jeżeli dziecko ma
założony dostęp donaczyniowy, można podać mu adeno-
zynę w dawce 200 μg na kg mc., nie przekraczając przy
tym maksymalnej dawki 6 mg, a następnie „popchnąć”
lek szybkim bolusem płynowym (w zależności od wieku
dziecka 3–5, a nawet 10 ml 0,9% NaCl). Jeśli dawka leku
jest nieskuteczna, można ją powtórzyć (kolejne 200 μg
na kg mc.) lub zwiększyć dawkę, nie przekraczając łącz-
nej dawki 12 mg. Adenozynę powinniśmy podawać do
wkłucia o możliwie największej średnicy położonego jak
najbliżej serca (żyła szyjna zewnętrzna lub żyły w dole łok-
ciowym). Adenozyna podana dożylnie jest bardzo szybko
metabolizowana przez erytrocyty i niewłaściwe jej podanie
spowoduje, że lek pozostanie nieskuteczny. Najlepszą me-
todą podania leku jest metoda dwóch strzykawek. Do
górnego portu kaniuli podłączamy strzykawkę z adenozy-
ną, a do przedniego z solą fizjologiczną. Po podaniu leku
i popchnięciu go bolusem 0,9% NaCl unosimy kończynę
dziecka do góry na około 20–30 s. Adenozyny standar-
dowo nie rozcieńczamy. W fiolce znajduje się 6 mg leku
w 2 ml płynu. Uwzględniając niewielkie dawki podawane
dzieciom, dopuszcza się rozcieńczenie jej do 6 ml płynu
w soli fizjologicznej w celu łatwiejszego dawkowania. Je-
żeli druga dawka adenozyny jest nieskuteczna, konieczna
może okazać się kardiowersja elektryczna.
U dzieci z zaburzeniami świadomości, u których występu-

ją objawy niewydolności serca, postępowaniem z wyboru
jest kardiowersja elektryczna.
Sama procedura kardiowersji elektrycznej przypomina

procedurę defibrylacji opisywaną w rozdziale 8.
Przed wykonaniem zabiegu dziecko będzie wymagało an-
algezji i sedacji.
Pamiętaj, aby na defibrylatorze odnaleźć i włączyć funk-

cję synchronizacji. Na monitorze pokażą się wówczas
znaczniki wskazujące załamek R. Wykonanie zabiegu bez
synchronizacji może doprowadzić do migotania komór.
Do zabiegu użyj elektrod samoprzylepnych bądź twardych

łyżek defibrylatora.
Pamiętaj o odpowiednim ułożeniu łyżek/elektrod, żelu

przewodzącym, sile docisku.
Pierwsza kardiowersja powinna zostać wykonana prądem

o energii 1 J na kg mc. Przytrzymaj chwilę dłużej przyciski
uwalniające wyładowanie, uwzględniając synchronizację,
może wystąpić niewielkie jego opóźnienie. Od razu po
wykonanym zabiegu oceń, czy u dziecka jest obecne tętno
na tętnicy centralnej. Jeżeli nie jest wyczuwalne, przystąp
do RKO. Jeżeli rytm się ustabilizował, oceń dziecko we-
dług schematu ABC. Jeśli rytm się nie ustabilizował, zabieg
można powtórzyć, zwiększając energię do 2 J na kg mc.
Sprawdź przed drugim wyładowaniem, czy synchroniza-
cja nadal jest włączona. Jeżeli druga próba kardiowersji
jest nieskuteczna, koniecznie skontaktuj się z kardiologiem
dziecięcym. Dziecku powinien zostać podany amiodaron
w dawce 5 mg na kg mc. w ciągu 10–20 minut i po tym
czasie może zostać podjęta trzecia próba kardiowersji.
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
Jeżeli dziecko jest przytomne i nie ma objawów niestabilno-

ści hemodynamicznej, monitoruj rytm serca i stale oceniaj
jego parametry. Skontaktuj się z kardiologiem dziecięcym
w celu ustalenia strategii postępowania. W standardowym
postępowaniu u takich pacjentów stosuje się amiodaron
110
Zbadaj dziecko zgodnie ze schematem ABC

Postępuj adHkwatniH do stanu dziHcka
TAK OkrHśl czy dziHcko jHst stabilnH NIE
Rozważ hipoksję hipowolHmię

Przekaż dziHcko spHcjaliściH
Rozważ stymulację nHrwu błędnHgo
podaniH adHnozyny amiodaronu
OceĔ rytm serca na monitorze
Wolna akcja sHrca Szybka akcja serca

< 60/minl dziHci powyżHj 1i rżi
< 80/minl dziHci poniżHj 1i rżi
Tachykardia Częstoskurcz
zatokowa
PotwierdĨ udrożniHniH dróg Poszukaj WąskiH Szerokie

oddechowych i właściwH natlHniHniH przyczyny QRS QRS
7lHnotHrapia/wspomaganiH oddHchu lHcz przyczynowo < 009 s ! 009 s
Brak reakcji
Adenozyna Kardiowersja
200 μg na kg mc. 1 J na kg mc.
200 μg na kg mc. 2 J na kg mc.
Rozpocznij R.O
Podaj adrHnalinę
Rozważ podaniH atropiny Rozważ podaniH amiodaronu

Rozważ płynotHrapię Szukaj innHj odwracalnHj przyczyny
Rozważ stymulację
Szukaj innHj odwracalnHj przyczyny
Ryci 6i9i Algorytm – zaburzenia rytmu serca u dzieci.

w typowej dawce 5 mg na kg mc., podawany w czasie
20 do 60 minut, rozcieńczony w 5% glukozie. Możemy
zatem go podać we wlewie kroplowym bądź w pompie
infuzyjnej.
W przypadku dziecka niestabilnego hemodynamicznie

konieczne jest pilne wykonanie kardiowersji elektrycznej,
gdyż rytm ten szybko może spowodować zatrzymanie
krążenia.
Kardiowersję wykonujemy zgodnie ze schematem opisa-

nym przy SVT, stosując taką samą energię. Po drugiej nie-
udanej kardiowersji albo gdy VT powróci po konsultacji
z kardiologiem dziecięcym, dziecku należy podać amioda-
ron w typowej dawce i jeśli wlew jest nieskuteczny, podjąć
próbę trzeciej kardiowersji.
PIŚMIENNICTWO

Kraków 2005.
3. Campbell M., Buitrago S.R.: Ice water immersion, other vagal
manoeuvres or adenosine for SVT in children. Emerg. Med.
J. 2017 Jan; 34 (1): 58–60.
Warszawa 2007.
5. Gołąb B.K.: Podstawy anatomii człowieka. Wydawnictwo Lekar-
2013.
7. Manole M.D., Saladino R.A.: Emergency department manage-
ment of the pediatric patient with supraventricular tachycar-
dia. Pediatr. Emerg. Care 2007 Mar; 23(3): 176–85; quiz 186–9.
112
8. Markovchick V.J., Pons P.T., Bakes K.A. (red. J.R. Ładny, M. Wo-
jewódzka-Żelazniakowicz): Medycyna ratunkowa w pytaniach
i odpowiedziach. MediPage, Warszawa 2016.
9. Müller S., Thöns M.: Stany zagrożenia życia u dzieci. Wydaw-
10. Stack Ch., Dobbs P. (red. K. Kubicka): Podstawy intensywnej
terapii dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
12. Tkaczyk M. (red.): Stany nagłe. Pediatria. Medical Tribune Pol-
ska, Warszawa 2015.
2015.
7
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
u dzieci
Andrzej Raczyński
Zatrzymanie krążenia u dziecka jest stosunkowo rzad-

kim przypadkiem, a jego przebieg znacząco różni się
od występującego u osób dorosłych. U dorosłych głów-
ną przyczyną nagłego zatrzymania krążenia są choroby
serca i zaburzenia rytmu serca, wymagające defibrylacji.
Natomiast główną pierwotną przyczyną śmierci dzieci jest
niewydolność oddechowa i krążeniowa. W przeci-
wieństwie do przyczyn sercowych proces zatrzymania
krążenia rzadko bywa nagły, zwykle rozwija się w czasie,
poprzedzony wieloma objawami. Podstawą leczenia za-
trzymania krążenia u dziecka jest zatem systematyczna
ocena, mająca na celu wczesne rozpoznanie i leczenie
w celu niedopuszczenia do śmierci dziecka. Zasady roz-
poznawania i leczenia niewydolności oddechowo-krąże-
niowej u dzieci opisano w innych rozdziałach podręcz-
nika. Głównymi rytmami związanymi z zatrzymaniem
krążenia u dzieci są rytmy niedefibrylacyjne – pierwot-
na bradykardia, a następnie asystolia wynikające z wy-
czerpania mechanizmów kompensacyjnych organizmu
dziecka. Musimy pamiętać, że szanse na skuteczną re-
animację, tj. powrót spontanicznego krążenia i dalsze
funkcjonowanie bez ubytków neurologicznych dzie-
cka, u którego doszło do NZK w mechanizmie asystolii,
nie przekraczają 5%.
114
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci
U dorosłych dominuje sercowopochodna przyczyna NZK

i rytmy do defibrylacji (VF/VT), u dzieci zaś przyczyna
oddechowa i rytmy nie do defibrylacji (PEA/asystolia).
U dorosłych dominuje tzw. pierwotne NZK, a u dzieci

wtórne, którego przyczyny zwykle narastają w czasie
i można je w porę rozpoznać i leczyć.
Prowadzenie wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej

i właściwa wentylacja w przypadku zatrzymania krążenia
są kluczowe dla przeżycia dziecka, gdyż już same te zabie-
gi mogą odwracać bezpośrednią przyczynę NZK. Bardzo
istotne w trakcie prowadzonych zabiegów resuscytacyj-
nych jest ponadto poszukiwanie potencjalnie odwracal-
nych przyczyn zatrzymania krążenia.
Musimy także pamiętać, że u niewielkiej grupy dzieci do-

chodzi do pierwotnego zatrzymania krążenia. Wrodzone
wady serca i związane z nimi zaburzenia rytmu serca są
główną przyczyną takiej sytuacji. Wiąże się to najczęściej
z nagłą utratą przytomności, często niepoprzedzoną inny-
mi niepokojącymi objawami. Rzadziej wynika ze skrajnego
niedotlenienia, zatrucia lekami czy zaburzeń elektrolito-
wych. W takich sytuacjach konieczne może być wykona-
nie defibrylacji. Częstość występowania pierwotnego VF
u dzieci nie przekracza 20%. Pamiętajmy, że im wcześniej
wykonany zostanie zabieg od początku wystąpienia VF/VT,
tym większa jest jego skuteczność. Opóźnienie wyłado-
wania o jedną minutę zmniejsza efektywność, tj. szanse
na przeżycie, o około 10%.
Sekwencja BLS dla medyków
W tej części podręcznika poznamy schemat postępowa-
nia z dzieckiem z zakresu podstawowych zabiegów re-
suscytacyjnych kierowany do personelu medycznego na
podstawie wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji.
Przedstawiony poniżej schemat zawiera dwie modyfika-
cje kierowane do osób bez wykształcenia medycznego,
o których będzie mowa na końcu rozdziału.
Standard postępowania dedykowany jest dzieciom zakwa-

lifikowanym do jednej z trzech grup wiekowych:
– noworodki: dzieci do czwartego tygodnia życia,

– niemowlęta: dzieci pomiędzy ukończonym czwartym
tygodniem a dwunastym miesiącem życia,
– dzieci: pomiędzy pierwszym rokiem życia a okresem
pokwitania.
Dla dziecka tuż po urodzeniu (tzw. świeżorodek) sto-

sujemy odrębny standard postępowania uwzględniający
odmienne przyczyny zatrzymania krążenia (opisany szcze-
gółowo w rozdziale 9). Pamiętajmy, że ten schemat po-
stępowania dotyczy tylko dziecka, u którego konieczność
podjęcia resuscytacji stwierdza się zaraz po urodzeniu.
Nastolatki – dzieci, u których występują cechy pokwita-

nia, z punktu widzenia resuscytacji traktujemy jak osoby
dorosłe.
Prawidłowe zachowanie kolejności czynności ratowni-

czych wynikających ze standardu ma na celu zarówno
usystematyzowanie naszej pracy, jak i zapewnienie ratow-
nikowi komfortu przy podejmowaniu decyzji. Jest to tak-
że istotne, gdy pracujemy z nieznaną nam osobą. Wspól-
ny język pozwoli nam zachować wysoką efektywność
postępowania.
116
OcHĔ bHzpiHczHĔstwo
OcHĔ czy dziHcko rHagujH
Zawołaj głośno o pomoc

(niH zostawiaj dziHcka samHgo na tym HtapiH)
Udrożnij górnH drogi oddHchowH
OcHĔ czy dziHcko oddycha
NIE
W(ZW,- POMOC
ZHspół rHsuscytacyjny/PR
Wykonaj 5 oddHchów ratunkowych
OcHĔ oznaki życia
BRA.
Wykonaj 15 uciśnięć klatki piHrsiowHj
.ontynuuj rHsuscytację w schHmaciH 15 l 2
OcHĔ oznaki życia po 1 min rHsuscytacji

5 cykli 15 l 2
UpHwnij się żH pomoc została wHzwana
.ontynuuj rHsuscytację w schHmaciH 15 l 2
Ryci 7i1i Schemat podstawowych zabiegów resuscytacyjnych.

1. OCEŃ BEZPIECZEŃSTWO
Musimy pamiętać, że sytuacja, w której konieczne będzie

podjęcie czynności resuscytacyjnych, może mieć miejsce
w bardzo zróżnicowanych okolicznościach, dlatego tak
ważna jest ocena bezpieczeństwa własnego przed podję-
ciem działań ratunkowych.
Upewnij się, że tobie i poszkodowanemu nie stanie się

krzywda.
Narażając siebie na niebezpieczeństwo, narażasz także
„swojego” pacjenta, któremu nie będziesz w stanie
pomóc.
Pamiętaj o środkach ochrony osobistej.
Poza zabezpieczeniem przed potencjalnym
zakażeniem mają na celu dać ci komfort pracy.
Zachowaj szczególną ostrożność w postępowaniu,
jeżeli podejrzewasz u dziecka poważne obrażenia ciała.
2. OCEŃ, CZY DZIECKO REAGUJE
Złap dziecko za ramiona i delikatnie potrząśnij, stymuluj.

Zapytaj: „Czy mnie słyszysz?”, „Czy wszystko w porząd-
ku?”. Jeżeli podejrzewasz u poszkodowanego poważny
uraz, podchodząc do dziecka, ustabilizuj w pierwszej ko-
lejności głowę/szyjny odcinek kręgosłupa, zanim nawią-
żesz kontakt słowny.
Jeżeli na tym etapie dziecko zareaguje na zawołanie,

przejdź do systematycznej oceny zgodnie ze schematem
ABCDE opisanym w innych rozdziałach podręcznika.
118
Ryci 7i2i Stabilizacja kręgosłupa szyjnego i utrzymywanie drożności

dróg oddechowych (zmodyfikowane wysunięcie żuchwy).
3. ZAWOŁAJ GŁOŚNO O POMOC
Postaraj się zapewnić sobie pomoc innych osób. Zawo-

łaj głośno: „Potrzebuję pomocy!”, „Czy ktoś mnie sły-
szy?”. Jeżeli jest z tobą dodatkowa osoba, bądź przy-
będzie na twoje wezwanie, poleć jej, w zależności od
sytuacji, aby wezwała specjalistyczną pomoc: zespół re-
suscytacyjny w szpitalu lub zespół ratownictwa medycz-
nego w warunkach przedszpitalnych. Przekaż, że dzie-
cko jest nieprzytomne, gdzie się znajdujesz. Poinformuj,
że za chwilę przekażesz dalsze informacje. Jeżeli jesteś
sam i nikt nie zareagował na twoje wołanie, przejdź do
oceny dziecka.
Nie zostawiaj dziecka na tym etapie samego.
119
4. UDROŻNIJ GÓRNE DROGI ODDECHOWE DZIECKA
Niedrożność górnych dróg oddechowych pozostaje jedną

z głównych przyczyn „śmierci do uniknięcia”. Właściwe
udrożnienie górnych dróg oddechowych ma kluczowe
znaczenie dla dalszej oceny dziecka i efektywności two-
jego postępowania.
Ułóż dziecko na plecach. Połóż jedną rękę na czole dzie-

cka, a opuszki palców drugiej ręki na bródce dziecka.
Unikaj ucisku na miękkie tkanki, gdyż paradoksalnie może
to prowadzić do niedrożności. Unosząc bródkę, odegnij
głowę dziecka do tyłu.
Ryci 7i3i Bezprzyrządowe udrażnianie dróg oddechowych

u dziecka (manewr czoło–żuchwa).
U niemowląt nadmierne odgięcie głowy także może pro-

wadzić do niedrożności. U dzieci poniżej 1. rż. odegnij
główkę do pozycji neutralnej. Wiąże się to anatomicznie
z dużą główką dziecka w stosunku do reszty ciała.
120
Ryci 7i4i Bezprzy-

rządowe udrażnianie
dróg oddechowych
u niemowlęcia.
Jeżeli podejrzewasz u dziecka poważny uraz, zastosuj

w celu udrożnienia dróg oddechowych manewr wysu-
nięcia żuchwy. Ułóż swoje palce po obu stronach, pod
kątami żuchwy i wypchnij ją do przodu. Jeżeli manewr jest
nieskuteczny, zastosuj odchylenie głowy do tyłu. Prawdo-
podobieństwo spowodowania takim manewrem wtórne-
go urazu rdzenia kręgowego jest niewielkie, a brak właś-
ciwego udrożnienia górnych dróg oddechowych szybko
doprowadzi do hipoksji i niewydolności oddechowo-krą-
żeniowej.
Ryci 7i5i Udrażnianie dróg oddechowych przy podejrzeniu

urazu kręgosłupa szyjnego – wysunięcie żuchwy.
5. OCEŃ, CZY DZIECKO ODDYCHA
Utrzymując drożność górnych dróg oddechowych, pochyl

się, zbliżając ucho do ust dziecka, a jednocześnie obser-
wując klatkę piersiową.
W czasie nie dłuższym niż 10 sekund obserwuj dziecko,

aby: usłyszeć szmer oddechowy, poczuć przepływ powie-
trza, zobaczyć ruch klatki piersiowej.
Pamiętaj, że u dzieci częstość oddechów zmienia się w za-

leżności od wieku. Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości,
że dziecko oddycha w sposób prawidłowy (zbyt wolny
oddech, gasping – pojedyncze oddechy agonalne po-
jawiające się u dziecka do kilku minut po zatrzymaniu
krążenia), potraktuj je jak brak oddechu.
Jeżeli dziecko oddycha prawidłowo, przejdź do systema-

tycznej oceny zgodnie ze schematem ABCDE opisanym
w innych rozdziałach podręcznika.
6. WEZWIJ POMOC
Wczesne wezwanie pomocy jest istotne dla przeżycia dzie-

cka. Nie opóźniaj go, jeżeli sytuacja, w której się znalazłeś,
nie wymusza na tobie takiego postępowania.
Jeżeli do tej pory nikt nie wezwał pomocy, zleć to zadanie

najbliższej osobie. Jeżeli któryś ze świadków zdarzenia już
to robi, przekaż mu informację, że dziecko nie oddycha.
W sytuacji szczególnej, kiedy jesteś sam i do tej pory nikt

nie zareagował na twoje wołanie, nie pozostawiaj dziecka
samego.
122
Rozpocznij resuscytację zgodnie z opisanym standardem

i kontynuuj ją przez mniej więcej minutę. Następnie bez
względu na okoliczności wezwij pomoc.
Takie postępowanie uwarunkowane jest etiologią zatrzy-

mania krążenia u dzieci.
Najczęściej pierwotną przyczyną zatrzymania krążenia

u dzieci jest hipoksja i związana z nią bradykardia. Minu-
towa resuscytacja niesie więc szansę na wyeliminowanie
pierwotnej przyczyny i powrót spontanicznego krążenia.
Uwzględniając fakt, że u dzieci rzadko występują rytmy
defibrylacyjne, to minutowe opóźnienie do przybycia ze-
społu resuscytacyjnego przy prowadzonych wysokiej jako-
ści podstawowych zabiegach resuscytacyjnych nie obniża
znacząco szans na przywrócenie spontanicznego krążenia.
Sytuacją szczególną jest nagła utrata przytomności u „zdro-

wego” dziecka i związane z nią zatrzymanie krążenia. Ist-
nieje wówczas duże prawdopodobieństwo wystąpienia
sercowej przyczyny zatrzymania krążenia w wyniku np.
zaburzeń rytmu serca. W takiej sytuacji konieczna może
okazać się defibrylacja. Rozważ wcześniejsze wezwanie
pomocy, przed minutową resuscytacją.
7. WYKONAJ 5 ODDECHÓW RATUNKOWYCH
Biorąc pod uwagę etiologię zatrzymania krążenia u dzie-

cka, jego resuscytację rozpoczynamy od oddechów ratun-
kowych. Właściwe natlenienie dziecka na tym etapie może
odwrócić istniejącą hipoksję i wynikającą z niej bradykar-
dię, dzięki czemu uciskanie klatki piersiowej nie będzie
konieczne.
W zależności od sytuacji, w jakiej się znalazłeś, zastosuj

metodę usta–usta lub u niemowląt usta–usta–nos. Gdy
dostępny jest worek samorozprężalny, wykorzystaj go,
najlepiej ze źródłem tlenu.
Wentylacja powietrzem wydychanym przez

ratownika, ubogim w tlen, nigdy nie zapewnia
adekwatnego natlenienia, jednak uwzględniając
wysokie prawdopodobieństwo oddechowej przyczyny
zatrzymania krążenia, prowadzenie wentylacji tą
metodą w przypadku braku innych możliwości może
mieć istotne znaczenie dla przeżycia dziecka.
Zawsze wykorzystuj worek samorozprzężalny
i źródło tlenu, jeżeli są dostępne – sprzęt ten można
wykorzystać, jeśli BLS jest prowadzony w warunkach
szpitalnych i ZRM.
Metoda usta–usta, usta–usta–nos
Zapewnij właściwe udrożnienie dróg oddechowych. Jeżeli

w ustach są widocznie ciała obce, usuń je.
Palcami ręki leżącej na czole dziecka zatkaj, zaciśnij mięk-

kie tkanki nosa u dzieci powyżej 1. rż.
Otwórz usta dziecka, obejmij je swoimi ustami. U dzieci

poniżej 1. rż. obejmij jednocześnie usta i nos dziecka.
Wykonaj wdech trwający około 1 sekundy objętością po-

wietrza powodującą niewielkie uniesienia klatki piersiowej
dziecka. Pamiętaj, że objętość oddechowa dziecka to za-
ledwie 7–8 ml/kg mc. i zbyt duże objętości oddechowe
mogą prowadzić do przedostawania się powietrza do żo-
łądka, co może m.in. zwiększać ryzyko aspiracji treści po-
karmowej do dróg oddechowych. Rzadziej następstwem
124
Ryci 7i6i Wentylacja workiem samorozprężalnym.
Ryci 7i7i Wentylacja workiem samorozprężalnym

(chwyt C + E).
wentylacji może być uraz objętościowy i/lub ciśnieniowy,

na co szczególnie narażone są noworodki.
Jeżeli klatka piersiowa się nie unosi: oceń, czy w ustach
dziecka nie ma ciał obcych uniemożliwiających „podanie
oddechu”. Popraw udrożnienie dróg oddechowych – za-
równo zbyt słabe, jak i zbyt mocne odgięcie głowy do
tyłu może powodować niedrożność górnych dróg odde-
chowych.
Wykonaj kolejne cztery oddechy, za każdym razem oce-

niając ich efektywność – unoszenie się klatki piersiowej
dziecka.
Zastosowanie worka samorozprężalnego
Dobierz właściwy rozmiar maski, tak aby obejmowała nos

i usta dziecka. Maska nie może powodować ucisku na
gałki oczne.
Dociśnij/uszczelnij maskę do twarzy dziecka, używając

kciuka i palca wskazującego jednej ręki.
Ułóż pozostałe palce na gałęzi żuchwy dziecka, nie uciska-

jąc tkanek miękkich (chwyt C + E).
Podciągnij palcami żuchwę dziecka w stronę maski, jed-

nocześnie odchylając główkę do tyłu i utrzymując pozycję
neutralną u dzieci w wieku poniżej 1. rż.
Wykonaj oddech, ściskając worek drugą ręką, objętością

konieczną do niewielkiego uniesienia się klatki piersiowej.
Jeżeli klatka się nie unosi, sprawdź szczelność połącze-

nia worek–maska, popraw uszczelnienie maski na twarzy
dziecka, popraw/zweryfikuj udrożnienie górnych dróg
oddechowych.
126
8. OCEŃ OZNAKI ŻYCIA
Przez oznaki życia rozumiemy kilka parametrów: pojawie-

nie się spontanicznego oddechu, kaszlu, ruchów dziecka
lub obecność tętna na tętnicach centralnych.
W czasie nie dłuższym niż 10 sekund oceń dzieckoi
Sprawdź obecność tętna na tętnicy szyjnej u dziecka

w wieku powyżej 1. rż., na tętnicy ramiennej poniżej 1. rż.
Poszukaj ruchów klatki piersiowej – powrotu prawidłowe-

go oddechu, poruszania się dziecka.
Jeśli u dziecka potwierdzisz obecność tętna/oznaki ży-

cia, w razie konieczności kontynuuj wentylację i przejdź
do systematycznej oceny zgodnie ze schematem ABCDE
w miarę posiadanego w danej sytuacji sprzętu i możliwo-
ści wynikających z miejsca, w jakim się znalazłeś.
Jeżeli stwierdzasz u dziecka brak oznak życia i tętna

na tętnicy centralnej, bądź częstość tętna wynosi poniżej
60/min, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.
9. WYKONAJ 15 UCIŚNIĘĆ KLATKI PIERSIOWEJ
Uwzględniając często niewielkie rozmiary klatki piersiowej

dziecka, zanim rozpoczniesz uciskanie klatki piersiowej,
musisz odnaleźć odpowiednie miejsce ucisku. Można
przyjąć zasadę, że jest to dolna połowa mostka. Miejsce
to odnajdziemy za pomocą jednej z technik opisanych
poniżej, w zależności od wieku dziecka.
Niemowlęta: możemy zastosować u nich jedną z dwóch

technik. Gdy pomocy udziela jeden ratownik: stojąc z pra-
wej strony dziecka, palcem wskazującym lewej ręki odnajdź
wyrostek mieczykowaty dziecka (miejsce, w którym łączą
się ze sobą dolne łuki żebrowe). Ułóż palec wskazujący
prawej ręki w górę od mostka, a dalej w górę palce wska-
zujący i środkowy lewej ręki w pośrodkowej linii mostka.
Rękę prawą ułóż na głowie dziecka, aby ustabilizować ją
w trakcie uciskania.
Ryci 7i;i Sposób uciskania klatki piersiowej

u niemowlęcia – technika jednoręczna.
Ryci 7i9i Sposób uciskania klatki piersiowej

u niemowlęcia – technika oburęczna (dwóch kciuków).
128
Ryci 7i10i Wyznaczanie punktu uciśnięć

klatki piersiowej u dziecka.
Ryci 7i11i Uciskanie klatki piersiowej dziecka.
Gdy pomocy udziela dwóch lub więcej ratowników, zasto-

suj technikę dwóch kciuków: stojąc od strony nóg dziecka,
obejmij dłońmi z wyprostowanymi palcami klatkę piersio-
wą dziecka, wsuń je głęboko pod łopatki – zapewni to
dodatkowo neutralne ułożenie główki dziecka. Jednym
z kciuków odnajdź wyrostek mieczykowaty, drugi kciuk
ułóż nad nim, wyznaczając miejsce ucisku. Połóż nad nim
oba kciuki na sobie.
Dzieci w wieku powyżej 1i rżi: stojąc z prawej strony

dziecka, palcem wskazującym lewej ręki odnajdź wyrostek
mieczykowaty dziecka (miejsce, w którym łączą się ze sobą
dolne łuki żebrowe). Ułóż palec wskazujący prawej ręki
w górę od mostka, a dalej w górę lewą dłoń w pośrodko-
wej linii mostka. Palce dłoni unieś do góry, tak aby uciskać
mostek tylko nasadą dłoni. Prawą rękę ułóż na głowie
dziecka, aby ustabilizować ją w trakcie uciskania. Jeżeli
ucisk jedną ręką jest niewystarczający, użyj obu dłoni.
Niezależnie od wieku dziecka: klatkę należy uciskać

pionowo w dół. Przyjmij taką pozycję, aby kąt pomiędzy
130
twoją ręką (rękoma) wynosił 90 stopni. Uciskaj klatkę

z prędkością 100–120 razy/min. Klatka powinna się ugi-
nać na głębokości. Po każdym ucisku pozwól klatce cał-
kowicie się rozprężyć. Unikaj przerw między uciśnięciami.
10. KONTYNUUJ RESUSCYTACJĘ W SCHEMACIE 15 : 2
Klatkę piersiową dziecka uciśnij 15 razy, a następnie wy-

konaj oddechy ratunkowe zgodnie z zasadami opisanymi
powyżej. Jeżeli zabiegi prowadzi dwóch ratowników, na
czas oddechów pozostaw palce, rękę na klatce piersiowej
dziecka. Zwolnij ucisk jedynie po to, aby jak najprędzej po
oddechach rozpocząć uciski. Na czas ucisków, jeżeli drugi
ratownik wykorzystuje worek samorozprężalny, pozostaw
maskę na twarzy dziecka, aby minimalizować przerwę
w uciśnięciach na czas oddechów.
11. OCEŃ OZNAKI ŻYCIA PO 1 MINUCIE RESUSCYTACJI
Po wykonaniu 5 cykli 15 : 2 przerwij resuscytację i poszu-

kaj oznak życia. Oceń obecność tętna na tętnicy central-
nej, obserwuj klatkę piersiową dziecka, poszukując nor-
malnego oddechu, poruszania się dziecka.
12. UPEWNIJ SIĘ, ŻE ZOSTAŁA WEZWANA POMOC
Jest kilka momentów, kiedy pomoc – zespół resuscyta-

cyjny/zespół ratownictwa medycznego – powinna zostać
wezwana zgodnie z opisanym schematem. Jeżeli ktoś
w trakcie twoich zabiegów dzwonił po pomoc, potwierdź,
zapytaj, czy na pewno została wezwana. Jeżeli na miejscu
zdarzenia jesteś sam i pomoc do tej pory nie została we-
zwana – wezwij ją. Jeżeli nie posiadasz koniecznego środ-
ka łączności, a dziecko jest na tyle małe, że możesz wziąć
je ze sobą, zabierz je. Pozwoli to minimalizować prze-
rwę w prowadzonej resuscytacji. W przeciwnym wypadku
pozostaw dziecko i udaj się w celu wezwania pomocy.
131
13. KONTYNUUJ RESUSCYTACJĘ W SCHEMACIE 15 : 2
Prowadź resuscytację do momentu, gdy:
– podczas zabiegów u dziecka pojawią się oznaki życia

– dziecko odzyska przytomność, zacznie spontanicz-
nie oddychać, płakać; w takiej sytuacji przerwij zabiegi,
oceń tętno. Jeżeli jest prawidłowo napięte, z prędkoś-
cią powyżej 60/min, przejdź do systematycznej oceny
zgodnie ze schematem ABCDE w miarę posiadanego
w danej sytuacji sprzętu, możliwości wynikających
z miejsca, w jakim się znalazłeś,
– przybędzie zespół resuscytacyjny/zespół ratownictwa
medycznego i przejmie od ciebie dziecko,
– nie będziesz miał siły prowadzić dalszych zabiegów,
– zostanie dostarczony AED – od tego momentu roz-
pocznij postępowanie według schematu opisanego
w dalszej części podręcznika.
Musimy pamiętać, że przedstawiony standard postępowa-

nia nie jest jedynym słusznym standardem. Amerykańskie
Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) ma inne schematy po-
stępowania z pacjentem pediatrycznym (PALS) – oparte na
tych samych badaniach, publikowanych m.in. przez ILCOR.
W pracy zawodowej i na poziomie pierwszej pomocy czy
kwalifikowanej pierwszej pomocy nie jest najważniejsze,
którym z nich posługuje się ratownik. Ważne, abyśmy mó-
wili wspólnym językiem i podstawą naszego działania było
dobro dziecka. Znajomość różnych, uznanych standardów
postępowania pozwoli nam uniknąć niepotrzebnych kon-
fliktów i usprawni działania.
AED u dzieci
Uwzględniając etiologię zatrzymania krążenia u dzieci,

rzadko konieczny będzie zabieg defibrylacji. Najczęściej
są to sytuacje związane z nagłą utratą przytomności,
132
często niepoprzedzoną niepokojącymi objawami, u dzieci

z wcześniej rozpoznanymi chorobami serca.
Defibrylator AED jest urządzeniem, które mogą wyko-

rzystać zarówno medycy, jak i osoby niezwiązane z medy-
cyną. Defibrylatory możemy znaleźć w różnych miejscach:
przychodniach, marketach, obiektach sportowych, kultu-
ralnych, urzędach, zakładach pracy. Standardowy defibry-
lator automatyczny przewidziany jest dla dorosłych osób
(wartość energii defibrylacji to 150–200 J i elektrody dla
dorosłej osoby). Takie urządzenia z powodzeniem mogą
być używane u dzieci powyżej 8. rż. U dzieci pomiędzy
1. a 8. rż. zalecane są urządzenia, w których energia zo-
staje zredukowana ze standardowej do 50–75 J. Musimy
jednak pamiętać, że takie urządzenie jest bardzo rzadko
spotykane. Badania kliniczne pokazują, że użycie energii
wyższej niż standardowa 4 J/kg mc. zapewnia skuteczność
zabiegu, nie powodując znaczących efektów ubocznych.
W sytuacji zatem, kiedy nie posiadasz AED przystosowa-
nego do użycia u dzieci, jeśli dziecko jest w wieku po-
wyżej 1. rż., zastosuj dostępne standardowe urządzenie.
U dzieci w wieku poniżej 1. rż. ze względu na małą liczbę
analizowanych przypadków nie ma jednoznacznych zale-
ceń. Preferowane jest użycie urządzenia z redukcją ener-
gii i elektrod o zmniejszonej średnicy – ze standardowej
8–12 cm do około 4,5 cm.
Zawsze, jeżeli jesteś świadkiem zatrzymania krążenia

w miejscu publicznym, poproś, aby obsługa obiektu do-
starczyła AED, o ile jest dostępne. Dzwoniąc pod numer
alarmowy, zapytaj dyspozytora, czy w obiekcie, w którym
się znajdujesz, jest AED.
133
Po dostarczeniu AED nie przerywaj zabiegów. Poproś oso-
bę, która przyniosła urządzenie, o włączenie go.
Po uruchomieniu postępuj zgodnie z poleceniami głoso-

wymi.
Przyklej elektrody na odsłoniętą

klatkę piersiową pacjenta
Są dwie możliwości standardowego przyklejenia elektrod:
– przednio-boczne: jedna z elektrod zostaje umiesz-

czona wysoko pod prawym obojczykiem w linii środ-
kowoobojczykowej, druga pod lewą pachą,
– przednio-tylne: jedna z elektrod zostaje umieszczona
z przodu klatki piersiowej na lewo od mostka, druga
z tyłu poniżej lewej łopatki.
Każda z elektrod została oznaczona, w którym miejscu ma

się znajdować. Jeżeli pomylisz elektrody i przeznaczoną
pod pachę przykleisz pod obojczykiem, pozostaw ją w tym
miejscu. Wykonany zabieg będzie efektywny, a przekleja-
nie elektrody może ją uszkodzić czy spowodować słabsze
przyleganie w innym miejscu, co zmniejsza skuteczność
zabiegu.
Elektrody nie mogą się stykać ze sobą, skóra klatki

piersiowej powinna być sucha, umieszczenie elektrod
nie może utrudniać prowadzonych zabiegów
resuscytacyjnych.
W czasie naklejania elektrod nie przerywaj uciśnięć

klatki piersiowej.
134
Wyjątek stanowi sytuacja, kiedy jesteś sam na miejscu

zdarzenia.
Trwa analiza, proszę się odsunąć
Po naklejeniu elektrod na klatkę piersiową pacjenta i pod-

łączeniu ich do urządzenia, AED poleci nam odsunąć
się na czas prowadzonej analizy rytmu serca. Dotykanie
w tym czasie pacjenta może prowadzić do jednej z dwóch
sytuacji: AED rozpozna je jako ruch pacjenta i przerwie
analizę lub nieprawidłowo rozpozna rytm. Analiza może
potrwać kilka sekund.
Po analizie AED zaleci jedną z dwóch dróg postę-

powania:
Defibrylacja niezalecana, jeśli nie ma oznak

krążenia, rozpocznij resuscytację
Jeżeli defibrylator nie zaleci defibrylacji, a u dziecka nie

występują jednoznaczne oznaki powrotu krążenia, należy
jak najprędzej wznowić zabiegi resuscytacyjne i kontynu-
ować je przez kolejne 2 minuty, do momentu gdy AED
rozpocznie kolejną analizę rytmu serca.
Defibrylacja zalecana – ładowanie
Jeżeli defibrylator rozpozna rytm defibrylacyjny, rozpocznie

procedurę defibrylacji. Zgodnie z wytycznymi ERC i AHA
w trakcie ładowania należy kontynuować uciskanie klat-
ki piersiowej, aby minimalizować przerwy w uciśnięciach
i mięsień sercowy był właściwie ukrwiony przed samym
zabiegiem. Defibrylator wyda polecenie: „Wznów uciski
klatki piersiowej”. Musimy jednak uwzględnić, że niektó-
135
re dostępne AED nie posiadają zmienionego po 2010 r.
oprogramowania i w trakcie ładowania zalecą: „Odsuń się
od poszkodowanego”.
Zawsze stosuj się do poleceń defibrylatora – w przeciw-

nym wypadku AED rozpozna ruch pacjenta i procedura
zostanie przerwana.
Ryci 7i12i AED.
Wykonaj defibrylację – odsuń wszystkich

od poszkodowanego
Upewnij się, że nikt ze świadków, ratowników czy ty sam

nie dotykacie pacjenta. Ostrzeż wszystkich: „Defibrylacja,
proszę się odsunąć” i wykonaj defibrylację.
Po wykonaniu zabiegu jak najwcześniej rozpocznij uciski

klatki piersiowej (defibrylator przypomni o tej konieczno-
ści) i kontynuuj zabiegi w schemacie 15 : 2 przez kolejne
136
2 minuty do momentu rozpoczęcia przez AED kolejnej

analizy rytmu serca.
Resuscytację prowadź do momentu:

– powrotu oznak krążenia u dziecka,
– przejęcia pacjenta przez wykwalifikowany zespół,
– wyczerpania ratownika.
Przedstawiony powyżej schemat postępowania przewi-

dziany jest dla personelu medycznego. W opiece przed-
szpitalnej na poziomie pierwszej pomocy zalecane są dwa
inne schematy postępowania. Każda osoba pracująca
z pacjentem w stanie zagrożenia życia powinna je znać,
aby uniknąć nieporozumień, kiedy przejmujemy poszko-
dowanego od świadków zdarzenia w trakcie resuscytacji.
Jest to także istotne ze względów edukacyjnych dla osób
nauczających pierwszej pomocy.
Osobom bez wykształcenia medycznego udzielają-

cym pierwszej pomocy dzieciom zaleca się stosowanie
standardu postępowania jak u osób dorosłych:
jeżeli pacjent nie oddycha, rozpocznij resuscytację od

30 uciśnięć klatki piersiowej,
następnie podaj 2 oddechy. Pracuj w schemacie 30 : 2.
Takie podejście wydaje się słuszne co najmniej z dwóch

powodów. Większość szkoleń związanych z pierwszą po-
mocą dotyczy osób dorosłych i prawdopodobieństwo,
że świadek zdarzenia zna inny schemat, jest niewielkie.
137
Wprowadzanie różnych standardów może powodować
dodatkowy stres, niepotrzebne opóźnienia wynikające
z zastanawiania się, „jak to było u dzieci”, „czy to jeszcze
dziecko”.
Prowadzenie resuscytacji dziecka zgodnie z algorytmem

dla osób dorosłych da poszkodowanemu szansę przeży-
cia. Wszystkie zabiegi resuscytacyjne ratują życie.
Osobom z obowiązkiem udzielania pomocy (nauczy-

ciele, opiekunowie przedszkolni itp.) zaleca się:
rozpocząć resuscytację od pięciu oddechów ratunkowych,
a następnie kontynuować RKO w standardzie 30 : 2,
w przypadku, gdy „ratownik” jest sam, zaleca się także

prowadzić resuscytację przez mniej więcej minutę (trzy
cykle 30 : 2), zanim uda się po pomoc.
Pojedyncza osoba bez odpowiedniego przeszkole-

nia, stosując standard 15 : 2, powoduje bardzo długie
przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej na czas odde-
chu. Teoretyczna korzyść z częstszych oddechów wal-
czących z hipoksją dziecka jest zatem niewspółmierna
do strat wynikających z przerw w krążeniu mózgowym
i wieńcowym.
PIŚMIENNICTWO

Warszawa 2007.
138

2013.
2015.
139
;
Zaawansowane zabiegi
resuscytacyjne u dzieci
Andrzej Raczyński
Niezależnie od tego, czy wykonujemy podstawowe czy

też zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, zawsze musi-
my pamiętać o tym, że wysokiej jakości uciśnięcia klatki
piersiowej oraz właściwa wentylacja są podstawą leczenia
zatrzymania krążenia u dzieci.
Jeżeli do zatrzymania krążenia dojdzie w obecności zespo-

łu resuscytacyjnego mającego możliwość monitorowania
rytmu serca, przyrządowego zabezpieczenia górnych dróg
oddechowych, dostępu donaczyniowego, jak najprędzej
należy uruchomić procedurę zaawansowanych czynności
resuscytacyjnych. Jeżeli nie – trzeba kontynuować wysokiej
jakości BLS do czasu dotarcia zespołu.
Sam algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyj-

nych u dzieci przedstawiono poniżej.
Niezależnie od sytuacji, w jakiej się znajdziesz, początek

postępowania dla schematu podstawowych i zaawanso-
wanych zabiegów resuscytacyjnych jest wspólny.
140
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci
Nie reaguje?
Udrożnij drogi oddHchowH

WzrokiHm słuchHm i dotykiHm ocHĔ oddychaniH
WHzwij
zHspół
rHsuscytacyjny
Wykonaj 5 oddHchów
Poszukaj oznak życia
R.O 15 l 2
od momHntu podłączHnia dHfibrylatora/monitora
OcHĔ
rytm
DHfibrylacja DHfibrylacja
zalHcana niHzalHcana
(9)/9T bHz tętna) (P(A/asystolia)
W trakciH R.O
• lHcz odwracalnH przyczyny NZ.*
• sprawdĨ położHniH i przylHganiH
HlHktrod
DHfibrylacja • wykonaj/sprawdĨl
4 -/kg lub AED dostęp i.v. drożność dróg
przystosowanH oddHchowych i tlHnotHrapia
• niH przHrywaj uciśnięć klatki
dla dziHci piHrsiowHj po zabHzpiHczHniu
dróg oddHchowych
• podawaj adrHnalinę co 3–5 min
• rozważ amiodaron atropinę
magnHz
Natychmiast Natychmiast
podHjmijl R.O 15 l 2 podHjmijl R.O 15 l 2
przHz 2 min przHz 2 min
* OdwracalnH przyczyny NZ.

Hipoksja Odma prężna (THnsion pnHumothoraX)
HipowolHmia Tamponada sHrca
Hipo/HipHrkalmia zabi mHtabolicznH Toksyny (ToXic oYHrdosH)
HipotHrmia TrombHmbolia (7hromboHmbolic obstruction)
Ryci ;i1i Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Początek postępowania dla podstawowych
i zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych
1. Oceń bezpieczeństwo.
2. Oceń, czy dziecko reaguje.
3. Wezwij pomoc, jeżeli nie masz możliwości prowadzenia

czynności na poziomie zaawansowanym.
4. Udrożnij górne drogi oddechowe dziecka.
5. Oceń, czy dziecko oddycha:

– jeżeli oddycha, przejdź do oceny dziecka zgodnie ze
schematem ABCDE,
– jeżeli nie oddycha, wykonaj 5 wstępnych oddechów.
6. Oceń krążenie u dziecka:

– jeżeli jest zachowane, kontynuuj ocenę zgodnie ze
schematem ABCDE.
– jeżeli brak krążenia, rozpocznij uciskanie klatki piersio-
wej w schemacie 15 : 2 do momentu zabezpieczenia
przyrządowego górnych dróg oddechowych.
Te elementy algorytmu zostały szczegółowo opisane

w rozdziale 7.
Kontynuuj podstawowe zabiegi resuscytacyjne, dbając

o ich wysoką jakość, do momentu przybycia zespołu resu-
scytacyjnego – możliwości przeprowadzenia analizy rytmu
serca.
142
1i Oceń rytm serca

Oceny rytmu serca możemy dokonać na trzy sposoby:
– za pomocą łyżek defibrylatora,

– za pomocą zapisu monitora uzyskanego z 3, 4 lub
5 elektrod,
– za pomocą wielofunkcyjnych elektrod samoprzylep-
nych.
Niezależnie od tego, którą metodę analizy rytmu wybie-

rzesz, pamiętaj, że najważniejszy w tym momencie jest
czasi
Każda minuta opóźnienia defibrylacji, jeżeli jest ona po-

trzebna, zmniejsza skuteczność zabiegu o 10%!
Dokładny opis każdej z trzech metod został podany po-

niżej.
Na podstawie analizy rytmu serca, która powinna trwać

nie dłużej niż 2–3 sekundy, zakwalifikuj pacjenta do jednej
z dwóch możliwych ścieżek postępowania.
Rytmy defibrylacyjne
Wyróżniamy dwa rytmy: migotanie komór (VF) i czę-
stoskurcz z szerokimi zespołami QRS (VT).
Rytmy niedefibrylacyjne
Do nich zaliczamy asystolię i czynność elektryczną
bez tętna (PEA).
143
Metody analizy rytmu serca
ODCZYT Z ŁYŻEK DEFIBRYLATORA (QUICK LOOK)
Ryci ;i2i Monitorowanie

i defibrylacja za pomocą
łyżek defibrylatora.
Metoda ta daje nam niewątpliwie możliwość szybkiej ana-

lizy i szybkiego wykonania ewentualnej defibrylacji. Wy-
maga ona jednak, zwłaszcza u dzieci, dość dużej spraw-
ności od ratownika i obarczona jest sporą ilością możli-
wych błędów (artefakty).
Prawidłowa sekwencja
użycia defibrylatora z łyżkami
1. Nie przerywaj prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej.
2. Włącz defibrylator.
3. Upewnij się, że defibrylator jest włączony we właściwym

odprowadzeniu „ŁYŻKI”.
4. Dostosuj rozmiar łyżek do wielkości dziecka – u dzieci

o masie ciała < 10 kg (1. rż.) zaleca się używanie łyżek
144
pediatrycznych, u dzieci o masie ciała > 10 kg używamy

łyżek dla osób dorosłych.
5. Nałóż na klatkę piersiową dziecka podkładki żelowe/żel –

pamiętaj, że podkładki nie mogą się ze sobą stykać, a żel
nie może się rozlać po klatce piersiowej, żeby nie tworzyć
łuku elektrycznego pomiędzy łyżkami.
6. Każ wszystkim odsunąć się od pacjenta.
7. Ułóż łyżki na klatce piersiowej dziecka wzdłuż osi ciała;

jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w linii środkowej
pachowej lewej, tak aby jak największa powierzchnia łyżki
przylegała do ciała dziecka.
U małych dzieci rozważ ułożenie przednio-tylne, jeśli

z powodu rozmiarów dziecka elektrody stykają się ze sobą;
jedną z elektrod umieszcza się z przodu klatki piersiowej
na lewo od mostka, drugą – z tyłu poniżej lewej łopatki.
8. Dociśnij mocno łyżki do klatki piersiowej, aby ograniczyć

możliwość artefaktów wynikających ze zbyt słabego przy-
legania łyżek: u dzieci o masie ciała < 10 kg z siłą około
3 kg, u dzieci w wieku 1.–8. rż. z siłą około 5 kg, u dzieci
starszych – z siłą 8 kg.
9. Oceń rytm serca na monitorze. Im krótsza przerwa w uciś-

nięciach klatki piersiowej, tym lepsza perfuzja wieńcowa
i większa skuteczność ewentualnej defibrylacji. Przerwa na
ocenę rytmu w uciśnięciach klatki piersiowej wykonana
przez sprawnego ratownika nie powinna trwać dłużej niż
2–3 sekundy.
145
10. Po wykonanej ocenie rytmu serca odłóż łyżki na defibryla-
tor i jak najprędzej powróć do uciskania klatki piersiowej
niezależnie od rozpoznanego rytmu.
11. Podejmij decyzję o konieczności wykonania defibrylacji

bądź przejdź do leczenia PEA.
W przypadku rozpoznania rytmu defibrylacyjnego

przejdź do procedury – defibrylacja!
Kontynuuj uciśnięcia klatki piersiowej w trakcie ładowa-

nia defibrylatora – zaprzestań na tę chwilę wykonywania
oddechów ratowniczych – zwiększają niepotrzebnie im-
pedancję klatki piersiowej i obniżają skuteczność zabiegu.
1. Wybierz właściwą energię 4 J/kg mc. – ewentualnie najbliż-

szą dostępną wyższą energię.
2. Naładuj defibrylator, pozostawiając łyżki na defibrylatorze.
3. Po naładowaniu łyżek każ wszystkim się odsunąć, zabrać

źródło tlenu, jeżeli nie jest podłączone w obiegu zamknię-
tym, np. przez rurkę intubacyjną.
4. Przenieś naładowane łyżki na klatkę piersiową pacjenta

w miejsca jak powyżej.
5. Ostrzeż wszystkich o defibrylacji.
6. Oceń, czy jest bezpiecznie – czy nikt nie dotyka pacjenta.
146
7. Oceń, czy rytm na monitorze się nie zmienił.
8. Wykonaj defibrylację.
9. Odłóż łyżki na defibrylator.
10. Każ jak najprędzej wrócić do uciskania klatki piersiowej

i wentylacji pacjenta.
11. Od razu po zabiegu podłącz stałe monitorowanie

z trzech odprowadzeń – naklej elektrody.
12. Przełącz monitor na odprowadzenie II.
Istnieje alternatywna metoda mówiąca o ładowaniu łyżek

na klatce piersiowej dziecka. Musimy jednak pamiętać, że
małe rozmiary klatki piersiowej stwarzają znaczące trud-
ności techniczne przy takiej metodzie. W związku z tym
spada także jakość uciśnięć klatki, tak ważna przed samym
zabiegiem. Obie metody są akceptowalne, choć uwzględ-
niając jakość zabiegu, opisana wyżej procedura wydaje się
bardziej wskazana.
ELEKTRODY WIELOFUNKCYJNE
Prawidłowy sposób użycia elektrod

wielofunkcyjnych
147
3. Upewnij się, że defibrylator jest włączony we właściwym

odprowadzeniu: „ŁYŻKI”.
4. Dostosuj rozmiar elektrod do wielkości dziecka – u dzieci

o masie ciała wynoszącej mniej niż 10 kg (do 1. rż.) zaleca
się używanie elektrod pediatrycznych, a u dzieci o masie
ciała powyżej 10 kg używamy elektrod dla osób dorosłych.
5. Naklej elektrody na klatce piersiowej dziecka wzdłuż osi

ciała; jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w linii
środkowej pachowej lewej, tak aby cała powierzchnia
elektrod przylegała do ciała dziecka.
U małych dzieci rozważ ułożenie przednio-tylne, jeśli elek-

trody z powodu rozmiarów dziecka stykają się ze sobą;
jedną z elektrod umieszcza się z przodu klatki piersiowej
na lewo od mostka, drugą – z tyłu poniżej lewej łopatki.
6. Każ wszystkim się odsunąć.
7. Oceń rytm na monitorze.
Ryci ;i3i Monitorowanie

za pomocą elektrod
wielofunkcyjnych.
148
DEFIBRYLACJA

1. Wybierz właściwą energię: 4 J/kg mc. – ewentualnie

najbliższą wyższą dostępną energię.
2. Naładuj defibrylator.
3. Po naładowaniu defibrylatora każ wszystkim się odsunąć,

zabrać źródło tlenu, jeżeli nie jest podłączone w obiegu
zamkniętym, np. przez rurkę intubacyjną.
8. Każ jak najprędzej wrócić do uciśnięć klatki piersiowej

Metoda ta jest niewątpliwie szybsza, obarczona mniej-

szym ryzykiem błędów i bezpieczniejsza. Niestety nie
zawsze jest dostępna. Warto zatem znać obie techni-
ki i zawsze dobrać optymalną do sytuacji, w jakiej się
znaleźliśmy.
149
Analiza za pomocą trójodprowadzeniowego
zapisu monitora
Analizy tej rzadko się używa jako pierwszej przy niemo-

nitorowanym wcześniej pacjencie, jest jednak akcepto-
walna. Pamiętajmy także, że wszystkie późniejsze analizy,
jeżeli nie używamy elektrod wielofunkcyjnych, będą wyko-
nywane w taki sposób.
Elektrody należy nakleić tak, żeby znajdowały się jak naj-

dalej od siebie, możliwie nad strukturami kostnymi, co
pozwala minimalizować ilość artefaktów. Przewody elek-
trod powinny być poprowadzone w taki sposób, aby nie
przebiegały przez przednią część klatki piersiowej, co mo-
głoby utrudniać prowadzenie uciśnięć klatki piersiowej czy
wykonanie zabiegu defibrylacji.
Trzeba pamiętać, że każda elektroda jest oznaczona ko-

lorystycznie i/lub numerycznie. Należy je naklejać w miej-
scach zgodnie z oznaczeniem (np. kolory czerwony, żółty,
zielony – tak jak na rycinie 8.4). Te oznaczenia mogą się
różnić w zależności od monitora/defibrylatora, którego
używamy. Pomyłkowe przyklejenie elektrod w innej niż
zalecana kolejności nie powinno wpłynąć na prawidłową
ocenę rytmu serca w trakcie resuscytacji.
Ryci ;i4i Monitorowanie za pomocą trzech elektrod.
150
Analiza za pomocą trójodprowadzeniowego

zapisu monitora
Jeżeli pacjent nie był wcześniej monitorowany:
3. Przyklej elektrody na klatkę piersiową, upewnij się,

czy przewód podłączony jest do defibrylatora.
4. Przełącz monitor na odprowadzenie II.
5. Każ wszystkim odsunąć się od pacjenta.
6. Oceń rytm na monitorze.
Im krótsza przerwa w uciśnięciach klatki piersiowej, tym

lepsza perfuzja wieńcowa i większa skuteczność ewentu-
alnej defibrylacji. Przerwa na ocenę rytmu serca w uciśnię-
ciach klatki piersiowej wykonana przez sprawnego ratow-
nika nie powinna trwać dłużej niż 2–3 sekundy.
7. Podejmij decyzję o konieczności wykonania defibrylacji

bądź przejdź do leczenia asystolii/PEA.
151
DEFIBRYLACJA

1. Wybierz właściwą energię: 4 J/kg mc. – ewentualnie

najbliższą wyższą dostępną energię.
2. Naładuj defibrylator, pozostawiając elektrody na defibryla-

torze.
3. Nanieś żel/podkładki żelowe na klatkę piersiową dziecka.
4. Po naładowaniu elektrod każ wszystkim się odsunąć,

zabrać źródło tlenu, jeżeli nie jest podłączone w obiegu
zamkniętym, np. przez rurkę intubacyjną.
5. Przenieś naładowane elektrody na klatkę piersiową

pacjenta w miejsca jak powyżej.
152
10. Odłóż elektrody na defibrylator.
11. Każ jak najprędzej wrócić do uciśnięć klatki piersiowej

Rytmy defibrylacyjne
Po dokonaniu pierwszej analizy rytmu serca i przeprowa-
dzeniu jak najszybciej defibrylacji zgodnie z opisaną po-
wyżej procedurą, przystąp jak najprędzej do ponownego
uciskania klatki piersiowej w schemacie 15 : 2 do momen-
tu przyrządowego zabezpieczenia górnych dróg oddecho-
wych. Od momentu wykonanej defibrylacji rozpocznij kon-
trolowanie czasu – dwuminutowych pętli do kolejnej oceny
rytmu. Zleć to zadanie członkowi zespołu obsługującego
defibrylator. W ciągu pierwszej dwuminutowej pętli zadbaj
o przyrządowe zabezpieczenie górnych dróg oddechowych
za pomocą rurki intubacyjnej bądź którejś z alternatywnych
rurek, takich jak LT czy LMA. Zapewnij dostęp donaczyniowy
– dożylny bądź doszpikowy, jeżeli próby założenia dojścia
dożylnego przedłużają się (powyżej 60 sekund bądź powy-
żej dwóch prób), podłącz trójodprowadzeniowe monitoro-
wanie bądź elektrody wielofunkcyjne, jeżeli pierwsza analiza
wykonana była za pomocą elektrod defibrylatora. Zadbaj,
aby wszyscy członkowie zespołu znali swoje zadania.
Po 2 minutach uciskania klatki piersiowej przerwij na chwi-

lę (2–3 sekundy) uciskanie klatki piersiowej oraz wentyla-
cję i ponownie oceń rytm na monitorze. Jeżeli rytm jest
nadal defibrylacyjny, wznów uciskanie klatki piersiowej
i przeprowadź procedurę defibrylacji zgodnie z opisanym
wcześniej protokołem.
153
W trakcie analizy rytmu serca zaleć, aby ratownik uciskający
klatkę piersiową zmienił się z ratownikiem prowadzącym
wentylację – pozwoli to uniknąć zmęczenia ratowników
i zapewni właściwej jakości uciśnięcia klatki piersiowej.
W kolejnej dwuminutowej pętli dokończ opisane powyżej

zadania, jeżeli jeszcze nie zostały zrealizowane.
Jeżeli zabezpieczono przyrządowo drogi oddechowe, pro-

wadź resuscytację asynchronicznie, kontynuując nieprze-
rwanie uciśnięcia klatki piersiowej z prędkością 100–120
na minutę i wentylację z prędkością 10–12 oddechów na
minutę objętością wystarczającą do niewielkiego uniesie-
nia się klatki piersiowej (7–8 ml/kg mc.) workiem samo-
rozprężalnym z podłączonym źródłem tlenu i workiem
rezerwuarowym. Przepływ tlenu powinien być ustawiony
na tyle wysoko, aby rezerwuar przed każdym wdechem
zdążył się wypełnić. Jeżeli drogi oddechowe są zabezpie-
czone alternatywną rurką, oceń, czy wentylacja w trakcie
uciśnięć jest efektywna (duży przeciek powietrza w okolicy
jamy ustnej, brak efektywnego unoszenia się klatki piersio-
wej), powróć do resuscytacji synchronicznej 15 : 2 pomi-
mo zabezpieczenia dróg oddechowych.
Unikaj hiperwentylacji – prowadzi ona do obkurczenia

mięśni gładkich naczyń mózgowych i wieńcowych, utrud-
niając przepływ krwi przez te naczynia oraz prowadząc do
niedokrwienia i narastania hipoksji.
Podłącz do rurki intubacyjnej kapnometr lub kapnograf

– pozwoli on monitorować jakość uciśnięć klatki piersio-
wej – jeżeli wynik jest poniżej 15 mm Hg (2 kPa), zweryfi-
kuj jakość uciśnięć (głębokość, prędkość, miejsce położe-
nia rąk), rozważ zmianę osoby uciskającej lub potencjalną
odwracalną przyczynę, np. hipowolemię.
154
Przygotuj do ewentualnego podania leki:

– adrenalinę: rozcieńcz 1 mg (1 amp.) w 10 ml soli
fizjologicznej (roztwór 1 : 10 tys.) – dawka adrenaliny
i.v. w zatrzymaniu krążenia to 10 μg/kg mc.
– amiodaron: rozcieńcz 150 mg (1 amp.) w 15 ml 5%
glukozy – dawka amiodaronu i.v. w zatrzymaniu krą-
żenia to 5 mg/kg mc.
Po dwóch minutach uciśnięć ponownie oceń rytm serca

na monitorze zgodnie z opisaną powyżej procedurą. Jeżeli
utrzymuje się rytm defibrylacyjny, przejdź do procedury
defibrylacji.
Po wykonanej trzeciej defibrylacji podaj przygotowane

wcześniej leki.
Zacznij rozważać odwracalne przyczyny zatrzymania akcji

serca.
Stale monitoruj jakość uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji.
Kontynuuj resuscytację w dwuminutowych pętlach.
Planuj wcześniej działania – przygotuj leki.
Powtarzaj podanie adrenaliny co 3–5 minut – skoreluj to

z analizą rytmu i podaj lek po piątej, siódmej, dziewiątej
itd. defibrylacji.
Powtórz podanie amiodaronu po piątej defibrylacji w daw-

ce 5 mg/kg mc.
155
Rytmy niedefibrylacyjne
Jeżeli w trakcie analizy rytmu serca stwierdzasz rytm nie do

defibrylacji, natychmiast rozpocznij uciskanie klatki pier-
siowej i wentylację za pomocą worka samorozprężalnego
z podłączonym źródłem tlenu i workiem rezerwuarowym.
Zleć monitorowanie czasu (2 minut) do kolejnej analizy ryt-
mu. Zapewnij jak najprędzej dostęp donaczyniowy i podaj
adrenalinę w dawce 10 μg/kg mc. Zabezpiecz przyrządowo
górne drogi oddechowe, aby zapewnić właściwą wentyla-
cję. Zastosuj kapnometrię, aby monitorować jakość uciś-
nięć klatki piersiowej, prawidłowe położenie rurki intuba-
cyjnej – nadgłośniowej, powrót spontanicznego krążenia.
Jeżeli pierwszym zaobserwowanym rytmem jest asysto-

lia – potwierdź rozpoznanie. W trakcie uciskania klatki
piersiowej sprawdź, czy wszystkie elektrody są prawidło-
wo podłączone, sprawdź, czy masz ustawione właściwe
odprowadzenie w przypadku pracy na elektrodach wie-
lofunkcyjnych i zmień odprowadzenie w przypadku mo-
nitorowania z trzech odprowadzeń, bądź podłącz takie
monitorowanie, jeżeli analiza prowadzona była z elektrod
defibrylatora. Zmień cechę na maksymalną – pozwoli to
różnicować asystolię z niskonapięciowym migotaniem ko-
mór. Jeżeli po wykonaniu tych czynności wiesz, że masz
do czynienia z asystolią, bądź masz wątpliwości co do
rozpoznania rytmu, traktuj go jak asystolię i kontynuuj
dwuminutową pętlę. Jeżeli rozpoznasz migotanie komór,
przejdź do procedury defibrylacji.
Po 2 minutach uciskania klatki piersiowej przerwij zabiegi

i oceń rytm. Jeżeli na monitorze utrzymuje się asystolia,
wróć do uciskania klatki piersiowej. Jeżeli na monitorze
widzisz zorganizowany rytm, oceń obecność tętna na
tętnicy centralnej w czasie nie dłuższym niż 10 sekund.
156
Jeżeli tętno jest nieobecne, kontynuuj uciskanie klatki pier-

siowej. Jeżeli jest obecne, przejdź do oceny dziecka zgod-
nie ze schematem ABCDE.
Stale monitoruj jakość uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji.
Kontynuuj resuscytację w dwuminutowych pętlach.
Planuj wcześniej działania – przygotuj leki.
Powtarzaj podanie adrenaliny co 3–5 minut – skoreluj to

z analizą rytmu serca i podaj lek po trzeciej, piątej, siódmej
itd. ocenie rytmu.
W sytuacjach, gdy np. pierwszym rytmem był rytm de-

fibrylacyjny, a przy drugiej ocenie stwierdzasz asystolię
bądź PEA, adrenalinę należy podawać kolejno po drugiej,
czwartej, szóstej itd. ocenie rytmu serca. Przy podaniu
adrenaliny nadrzędny jest czas co 3–5 minut (co drugą
analizę rytmu) od pierwszego jej podania.
Rozważ i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania

krążeniai
Analiza odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia jest

niezbędna, aby prawidłowo postępować z pacjentem
w stanie zagrożenia życia.
Wczesne rozpoznanie przyczyny i jej leczenie jest kluczowe

w prewencji zatrzymania krążenia, podczas RKO (umożli-
wia przywrócenie krążenia), a także w okresie opieki pore-
suscytacyjnej, gdyż zapobiega powtórnemu NZK.
157
Odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia:
> hipoksja,
> hipowolemia,
> zaburzenia elektrolitowe,
> hipotermia,
> odma prężna,
> tamponada serca,
> zatrucia,
> zatorowość wieńcowa/płucna.
Hipoksja
Zapewnij właściwą wentylację. U dziecka w zatrzymaniu
krążenia prowadź zabiegi w schemacie 15 : 2, używając
100% tlenu do momentu przyrządowego zabezpieczenia
drożności górnych dróg oddechowych. Przy zabezpieczo-
nych drogach wentyluj dziecko z częstością 10–12 odde-
chów/min 100% tlenem. Objętość podawanego powietrza
powinna powodować unoszenie się klatki piersiowej, przy
podłączeniu respiratora objętościowego ustaw przepływ
na 7–8 ml/min. Podłącz kapnometr lub kapnograf, aby mo-
nitorować obecność dwutlenku węgla w wydychanym po-
wietrzu – pozwoli to monitorować jakość uciśnięć i położenie
rurki intubacyjnej. Gwałtowny wzrost ciśnienia parcjalnego
CO2 może świadczyć o powrocie spontanicznego krążenia.
U dziecka z zachowanym krążeniem bez oddechu lub

z niewydolnym oddechem prowadź wentylację z częstoś-
cią fizjologiczną do wieku i objętością jak wyżej. Dostosuj
parametry wentylacyjne do parametrów fizjologicznych
dziecka: utrzymuj prawidłową saturację na poziomie 94–
98%, utrzymuj prawidłowy poziom wydychanego CO2
(35–45 mm Hg), wykonaj w warunkach SOR/IP badanie ga-
zometryczne, aby w pełni monitorować jakość wentylacji.
158
Hipowolemia
Jeżeli u dziecka występują objawy hipowolemii (wynikają-
ce z badania przed zatrzymaniem krążenia lub z wywiadu
chorobowego) w zatrzymaniu krążenia, podaj bolus pły-
nowy w objętości 20 ml/kg mc., a przy podejrzeniu krwa-
wienia pomyśl o krwi na ratunek. U dzieci z zachowanym
krążeniem stosuj się do zasad opisanych w rozdziale 5.
Zaburzenia elektrolitowe
Zawsze określ stężenie glukozy we krwi dziecka. W wa-
runkach SOR/IP pobierz krew na badania pod kątem elek-
trolitów. Większość analizatorów parametrów krytycznych
wskazuje także stężenie potasu. Postępuj zależnie od
otrzymanych wyników.
Hipotermia
Ogrzewanie pacjenta wychłodzonego jest procesem trud-
nym i czasochłonnym. Już samo potwierdzenie hipotermii
w ambulansie jest trudne, gdyż rzadko który wyposażo-
ny jest w termometr do pomiaru temperatury głębokiej.
W opiece przedszpitalnej u przytomnych pacjentów,
u których występują dreszcze, zaleca się metody bierne:
okrycie kocem, folią NRC, utrzymanie odpowiedniej tem-
peratury w ambulansie. U osób nieprzytomnych z metod
czynnych zewnętrznych skuteczną metodą zabezpiecza-
jącą przed dalszym wychłodzeniem są rozgrzewające
okłady chemiczne. Metody czynne wewnętrzne, takie jak
wlew ciepłych płynów o temp 420C, ogrzany, nawilżony
tlen, płukanie żołądka, otrzewnej czy pęcherza moczowe-
go płynem o temp. 40ºC, wiążą się z ryzykiem zaburzeń
rytmu serca i niewydolności krążenia – konieczne zatem
jest stałe monitorowanie parametrów hemodynamicznych
dziecka, dlatego te metody zarezerwowane są do wdroże-
nia na poziomie SOR. Najbardziej efektywną metodą jest
krążenie pozaustrojowe. Przykładem może tu być ECMO
159
(membranowe natlenianie pozaustrojowe), które po pod-
łączeniu i uruchomieniu zapewnia właściwe krążenie, ok-
sygenację i podnosi temperaturę z szybkością nieosiągalną
innymi metodami.
W trakcie zatrzymania krążenia podczas resuscytacji nale-

ży uwzględnić kilka modyfikacji w postępowaniu: w przy-
padku rytmów defibrylacyjnych, gdy temperatura głęboka
wynosi poniżej 300C – ograniczyć się do wykonania mak-
symalnie 3 defibrylacji do czasu podniesienia temperatury
powyżej 300C. Poniżej 300C należy także wstrzymać się
z podawaniem leków, a gdy temperatura wzrośnie do
wartości 30–350C – wydłużyć przerwy pomiędzy kolejnymi
dawkami z 2 do 4 pętli resuscytacyjnych.
Odma prężna
Może być spowodowana urazem, wystąpić samoistnie
w wyniku stanu chorobowego układu oddechowego (np.
astma oskrzelowa) czy jatrogennie w związku np. z nie-
właściwą wentylacją dziecka. Nagła dekompensacja ukła-
du oddechowego u dziecka po urazie klatki piersiowej,
nagłe pogorszenie parametrów oddechowych u wentylo-
wanego dziecka, wzrost oporu w drogach oddechowych –
wzrost podatności worka samorozprężalnego zawsze po-
winny być sygnałem do oceny pacjenta. Ściszenie szmeru
po jednej ze stron klatki piersiowej, wzmożony, bębenko-
wy wypuk po stronie ściszenia, przepełnienie żył szyjnych,
które może nie wystąpić, jeżeli dziecko jest we wstrząsie
hipowolemicznym. Rzadki i bardzo późny objaw, jakim jest
przesunięcie tchawicy, w ogóle może nie wystąpić. Wszyst-
kie wymienione stanowią podstawę do rozpoznania odmy
i podjęcia decyzji o jej odbarczeniu. W trakcie prowadzo-
nej resuscytacji takie objawy, jak zmniejszenie podatności
worka samorozprężalnego, zwiększenie sztywności klatki
piersiowej odczuwalne podczas ucisków, niesymetryczne
ruchy klatki przy wentylacji wskazują na narastanie odmy.
160
Należy osłuchać i opukać klatkę piersiową, aby wykluczyć

inne przyczyny, np. zatkanie czy przemieszczenie się rurki.
Najbardziej efektywną metodą byłaby oczywiście przed-
nia bądź boczna torakotomia, jednak ta procedura wyko-
nywana jest na SOR. W opiece przedszpitalnej zaleca się
nakłucie klatki piersiowej za pomocą gotowego zestawu
bądź grubego wenflonu w II przestrzeni międzyżebrowej
nad brzegiem III żebra w linii środkowo-obojczykowej. Na
założoną kaniulę można założyć zastawkę jednokierunko-
wą, bądź pozostawić ją otwartą przy jednocześnie pro-
wadzonej wentylacji za pomocą worka. Skutecznie roz-
pręży to zapadnięte płuco i zapewni właściwą wentylację.
U osób dorosłych zalecanym miejscem odbarczenia jest
także IV przestrzeń międzyżebrowa (na wysokości sutka)
w linii pachowej przedniej. Część badań pokazuje, że ta
metoda może być bardziej skuteczna. Brak jednak infor-
macji o zastosowaniu tej metody u dzieci. Uwzględnia-
jąc dodatkowo wysokie ustawienia przepony u dziecka,
zasadne wydaje się pozostanie w przypadku dzieci przy
igłowym odbarczeniu przednim.
Tamponada serca
Jest trudna do rozpoznania w opiece przedszpitalnej. Prze-
pełnione żyły szyjne, spadek ciśnienia tętniczego, ściszone
tony serca, zanikanie tętna obwodowego na wdechu mogą
wskazywać na powstanie tamponady, jednak jej właściwe
potwierdzenie powinno być dokonane na podstawie ul-
trasonografii (w przypadku zatrzymania krążenia USG jest
jedyną możliwością rozpoznania tamponady serca). Brak
też dowodów na skuteczność odbarczenia igłowego tam-
ponady serca. W przypadku podejrzenia tamponady, przy
np. penetrującym urazie klatki piersiowej z wystąpieniem
powyższych objawów, ratunkiem będzie szybki transport
dziecka do ośrodka, w którym chirurg wykona ratunkową
torakotomię.
161
Zatrucia
Przypadkowe zatrucia różnymi substancjami u dzieci są
dość częstym zdarzeniem. Rzadko prowadzą jednak do
zatrzymania krążenia. W przypadku prowadzenia resu-
scytacji dziecka powodowanej zatruciem rozważ wczesne
przyrządowe zabezpieczenie górnych dróg oddechowych,
najlepiej za pomocą rurki intubacyjnej, aby chronić drogi
oddechowe przed zalaniem. Jeżeli czas od spożycia sub-
stancji jest nie dłuższy niż godzina, rozważ założenie son-
dy do żołądka w celu usunięcia substancji. Rozważ zasto-
sowanie swoistych odtrutek, jeżeli znana jest substancja,
jaką zatruło się dziecko.
Zatorowość wieńcowa bądź płucna
Jest raczej rzadka w przypadku dzieci. Rozważ tę alterna-

tywę u dzieci, u których wcześniej stwierdzono choroby
serca bądź wcześniejsze epizody zatorowości.
PIŚMIENNICTWO

Kraków 2005.
Warszawa 2007.
2013.
2015.
162
9
Resuscytacja noworodka
po urodzeniu
Jacek Kleszczyński
Resuscytacja noworodka tuż po urodzeniu różni się istot-

nie od resuscytacji w późniejszych okresach życia: nie-
mowlęcia czy dziecka oraz zabiegów stosowanych u osób
dorosłych. Ze względu na odmienności patofizjologii no-
worodka tuż po urodzeniu i – co za tym idzie – sposobu
prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, Euro-
pejska Rada Resuscytacji opracowała odrębny algorytm
określany jako NLS (Newborn Life Support).
Podczas przechodzenia przez kanał rodny noworodki są

narażone na hipoksję, ponieważ na około 50–75 s ulega
zatrzymaniu wymiana gazowa. Większość z nich dobrze
toleruje ten stan i zaczyna oddychać lub płakać w cią-
gu 30–90 s po urodzeniu. Około 5–10% noworodków
wymaga pomocy w okresie adaptacji do warunków ży-
cia pozamacicznego. Zabiegi te służą przede wszystkim
upowietrznieniu płuc dziecka; zasadniczy problem dotyczy
bowiem w większości przypadków układu oddechowego,
nie zaś krążenia. Niewielka liczba noworodków po uro-
dzeniu wymaga stosowania uciśnięć klatki piersiowej czy
podawania leków.
163
Według algorytmu NLS, czynności podej-
mowane wobec noworodka po urodzeniu
przebiegają w następującej sekwencji:
1. Osuszenie dziecka: usunięcie mokrych materiałów, ręczni-

ków. W warunkach szpitalnych działania te są prowadzo-
ne pod promiennikiem ciepła.
2. Ocena dziecka pod kątem napięcia, oddychania i akcji ser-

ca. Czynności opisane w punkcie 1 i 2 nie powinny zająć
więcej niż 30 s.
3. Jeżeli dziecko nie oddycha samodzielnie lub też oddech

jest niewydolny (westchnięcia), należy wykonać 5 odde-
chów i upowietrznić płuca optymalnie pod kontrolą pul-
soksymetru.
4. Ponowna ocena dziecka jak wyżej.
5. Jeżeli klatka piersiowa nie unosi się, należy skorygować

pozycję głowy noworodka (głowa powinna być ułożona
w pozycji neutralnej), zastosować prowadzenie wentylacji
przez dwie osoby (jedna stabilizuje maseczkę na twarzy
dziecka, druga prowadzi wentylację) lub rozważyć inne
metody udrożnienia dróg oddechowych.
6. Ponowna ocena akcji serca i unoszenia się klatki piersio-

wej.
7. Jeżeli klatka piersiowa unosi się podczas wentylacji, ale

czynność serca jest nieobecna lub wolna (< 60/min), nale-
ży rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej w sekwencji 3 : 1
(3 uciśnięcia i 1 oddech).
164
Resuscytacja noworodka po urodzeniu
8. Co 30 s prowadzona jest ocena akcji serca. Podczas prowa-

dzenia RKO należy uzyskać dostęp naczyniowy i podać leki.
Najlepsze warunki prowadzenia resuscytacji noworod-

ka można stworzyć w szpitalu, gdzie jest dostępny cały
sprzęt niezbędny do prowadzenia RKO, istnieje możliwość
przeprowadzenia badań dodatkowych i są obecne oso-
by doświadczone w resuscytacji noworodka. Na podsta-
wie badań wykonywanych w okresie ciąży można często
przewidzieć, że u noworodka po urodzeniu będzie wy-
stępował dany problem kliniczny, i przygotować się, za-
pewniając wsparcie specjalistów z zakresu neonatologii,
kardiologii dziecięcej czy chirurgii dziecięcej. W Polsce
opieka nad noworodkiem sprawowana jest w modelu trój-
stopniowym, przy czym ośrodki trzeciego, najwyższego
stopnia referencyjności dysponują wyspecjalizowaną kadrą
przygotowaną do udzielenia pomocy w najtrudniejszych
przypadkach.
Resuscytacja noworodka w warunkach szpitalnych jest

pod wieloma względami bardziej komfortowa niż dzia-
łania przedszpitalne. Działania w szpitalu są prowadzone
w ciepłym, dobrze oświetlonym i suchym miejscu.
Stanowisko do resuscytacji ma stabilny blat i promien-

nik ciepła pozwalający na ochronę noworodka przed
hipotermią, co jest jednym z kluczowych zadań. Ponadto
większość oddziałów jest wyposażona w tzw. neopuff –
urządzenie do wentylacji pozwalające na bardzo precyzyj-
ną kontrolę parametrów wentylacji (częstość oddechów,
FiO 2, szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP) i końcowo-
wydechowe (PEEP).
Pozostały sprzęt niezbędny do prowadzenia resuscytacji

noworodka obejmuje m.in.: źródło tlenu z nawilżaniem
165
Ryci 9i1i Laryngoskop do intubacji noworodka z prostą łyżką.
i ogrzewaniem, ssak, worek samorozprężalny, układ T

(neopuff), laryngoskop z prostymi łyżkami (Müllera), rur-
ki intubacyjne, prowadnice, przylepiec do umocowania
rurek intubacyjnych, stetoskop, pulsoksymetr i kapno-
metr, zestaw do cewnikowania naczyń pępowinowych,
neoflony, strzykawki, łączniki, zestawy do przetoczeń,
leki (adrenalina, wodorowęglan sodu, nalokson), płyny
(0,9% NaCl, 10% glukoza), zestaw do odbarczania odmy
opłucnowej.
W warunkach pozaszpitalnych absolutne minimum sprzę-

towe pozwalające na resuscytację noworodka po urodze-
niu stanowią: worek samorozprężalny i maski w odpo-
wiednich objętościach oraz rozmiarach, suche ręczniki
i koce, jałowe rękawiczki i sterylne narzędzie umożliwia-
jące przecięcie pępowiny oraz zaciski do jej klemowania.
Istotnym elementem jest też sprawny ssak i źródło tle-
nu. Z badań własnych przeprowadzonych na podstawie
dokumentacji medycznej Pogotowia Ratunkowego we
Wrocławiu wynika, że jest to wyposażenie wystarczające
w większości przypadków.
166
Ryci 9i2i Inkubator transportowy używany przez zespół „N”.
Pełnym sprzętem służącym do resuscytacji noworodka

w warunkach pozaszpitalnych dysponują zespoły kare-
tek neonatologicznych „N”, ale nie zawsze są one do-
stępne w miejscu zdarzenia, nie stanowią bowiem ogniwa
systemu w rozumieniu Ustawy o Państwowym Ratowni-
ctwie Medycznym i wykonują także inne zadania (przede
wszystkim transport chorego noworodka).
Elementy istotne podczas prowadzenia resuscytacji no-

worodka po urodzeniu można scharakteryzować nastę-
pująco:
1. Ocena czasu – podczas prowadzenia działań mających

na celu wspomaganie adaptacji czy resuscytację krążenio-
wą konieczne jest ścisłe monitorowanie interwałów czaso-
wych, które wyznaczają moment rozpoczęcia wentylacji,
uciśnięć klatki piersiowej czy podaży leków (jak wyżej).
2. Ocena wstępna noworodka – w ocenie tej uwzględ-
nia się przede wszystkim częstość i jakość oddechu, akcję
serca ocenianą za pomocą stetoskopu, a także metod
przyrządowych, takich jak pulsoksymetr czy EKG.
167
Prawidłowo akcja serca noworodka wynosi około 120–160/
min, a liczba oddechów 30–60/min.
W ocenie noworodka bierzemy pod uwagę także napię-

cie mięśniowe. Większość tych elementów uwzględnia
skala Apgar, należy jednak podkreślić, że nie ma ona
znaczenia w podejmowaniu decyzji o resuscytacji no-
worodka oraz sposobie jej prowadzenia. Skala Apgar
odgrywa pewną rolę rokowniczą co do dalszego roz-
woju dziecka i pozwala na rozpoznanie np. zamartwicy
okołoporodowej przy spełnieniu określonych kryteriów
diagnostycznych.
Kolor skóry jest uznawany za mało wiarygodny element

oceny klinicznej, m.in. z tego względu, że zdrowe no-
worodki rodzą się sine, a dopiero po około 30 s od upo-
wietrzenienia płuc ich skóra staje się różowa. Także sinica
obwodowa jest dość często spotykana w okresie adaptacji
do warunków życia pozamacicznego.
Na podstawie oceny wstępnej autorzy wytycznych ERC

wyodrębniają trzy grupy noworodków:
 wydolny oddech/płacz + prawidłowe napięcie mięś-
niowe + HR > 100/min
Te dzieci wymagają jedynie osuszenia, owinięcia w ręcznik

i mogą zostać przekazane matce, a następnie przystawio-
ne do piersi.
 brak oddechu lub oddech niewydolny + obniżone
(a czasem prawidłowe) napięcie mięśniowe + HR
< 100/min
168
Ta grupa noworodków także wymaga osuszenia i zapew-

nienia komfortu cieplnego, ale wymagają one ponadto
pomocy w upowietrznieniu płuc, a jeśli jest ona niesku-
teczna, to także uciśnięć klatki piersiowej (przy braku przy-
śpieszenia akcji serca pod wpływem wentylacji).
 brak oddechu lub oddech niewydolny + uogól-
niona wiotkość + brak akcji serca lub bradykardia
+ bladość
Ta grupa noworodków wymaga osuszenia i okrycia, a tak-

że jak najszybszego udrożnienia dróg oddechowych (intu-
bacja lub inne metody przyrządowe), uciśnięć klatki pier-
siowej, wentylacji i podania leków.
Mimo że skala Apgar nie odgrywa istotnej roli podczas

samych czynności resuscytacyjnych, to jej znajomość jest
konieczna ze względów formalnych; niezbędne jest mia-
nowicie zanotowanie jej wartości w karcie medycznych
czynności ratunkowych.
Tabela 9i1i Skala Apgar
0 punktów 1 punkt 2 punkty

A – appearance Sinica całego Sine dłonie i stopy, Całe ciało
(wygląd, barwa skóry) ciała tułów różowy różowe
P – pulse (puls) Brak < 100/min > 100/min
G – grimace Brak Grymas twarzy Kaszel, kichanie
(reakcja na bodźce,
np. wprowadzenie
cewnika do nosa)
A – activity Brak napięcia, Napięcie obniżone, Napięcie pra-
(napięcie mięśni) uogólniona zgięte kończyny widłowe, samo-
wiotkość dzielne ruchy
R – respiration Brak Wolne, Głośny płacz
(oddychanie) nieregularne
169
Ocena dokonywana jest najczęściej w 1., 5. i 10. minucie
życia. Noworodek może otrzymać maksymalnie 10 punk-
tów, a najmniej 0 punktów.
3. Drożność dróg oddechowych – zazwyczaj wystarcza-

jące jest ułożenie głowy noworodka w pozycji neutralnej,
do czego możemy wykorzystać ręcznik lub inny materiał
podłożony pod ramiona dziecka. U dzieci wiotkich ko-
nieczne może być zastosowanie rurki ustno-gardłowej
lub wysunięcie żuchwy. W sytuacjach, kiedy przewiduje-
my dłuższy czas trwania zabiegów resuscytacyjnych lub
podejrzewamy np. przepuklinę przeponową, konieczne
może być zaintubowanie noworodka. Do intubacji wy-
korzystuje się laryngoskop z łyżkami prostymi (Müllera)
oraz rurki o średnicy wewnętrznej 3,0–3,5 pozbawione
mankietu (u noworodków urodzonych przedwcześnie
konieczne może być zastosowanie rurki 2,0–2,5).
Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej wykonuje się

zwykle intubację dotchawiczą przez usta, choć w warun-
kach intensywnej terapii noworodka lub warunkach trans-
portu noworodka niewydolnego oddechowo preferowa-
na jest intubacja przez nos. Położenie rurki u noworodka
powinno zostać potwierdzone za pomocą kapnometru
lub kapnografu.
Noworodka powinny intubować osoby przeszkolone

w wykonywaniu tego zabiegu. Przy braku odpowiedniego
przeszkolenia należy poprzestać na prostszych metodach
udrażniania dróg oddechowych, zwłaszcza w warunkach
przedszpitalnych.
Jeżeli drogi oddechowe są niedrożne wskutek zaklejenia

przez gęstą maź płodową, smółkę, skrzepy krwi lub gęsty
lepki śluz, należy je jak najszybciej odessać (zabieg ten
można wykonać z pomocą laryngoskopu).
170
Ryci 9i3i Wentylacja noworodka za pomocą worka

samorozprężalnego i maski twarzowej.
Ryci 9i4i Stabilizacja rurki intubacyjnej za pomocą

przylepca. Intubacja noworodka przez nos.
4. Wentylacja – wentylację można prowadzić za pomocą

worka samorozprężalnego lub układu Neopuff (w warun-
kach szpitalnych). Większość noworodków szybko reagu-
je na prawidłowo prowadzoną wentylację przyśpiesze-
niem akcji serca, ustąpieniem sinicy i wzrostem aktywności
171
Ryci 9i5i Poród przedwczesny (23,5 tydzień ciąży).
Dziecko ważyło 450 g (dzięki uprzejmości W. Machały).
ruchowej. Brak tej reakcji jest najczęściej wyrazem błędów,

takich jak brak pełnej drożności dróg oddechowych czy nie-
prawidłowo dobrane parametry wentylacji (np. zbyt mała
objętość oddechowa lub za mała częstość oddechów).
Należy pamiętać, aby pierwsze oddechy z pięciu wstęp-

nych trwały nieco dłużej, tj. około 2–3 s, gdyż pozwala to
na upowietrznienie płuc.
Do wentylacji należy używać powietrza, a jeżeli ten sposób

wentylacji okaże się mało efektywny w zakresie popra-
wy utlenowania, możemy zwiększyć stężenie tlenu. Także
u noworodków urodzonych przedwcześnie powinniśmy
rozpocząć od wentylacji powietrzem lub stosować nie-
wielką suplementację tlenem (FiO2 0,3).
U wcześniaków, które oddychają spontanicznie, można

skutecznie stosować CPAP jako mniej inwazyjną formę
wentylacji bez konieczności intubacji dotchawiczej (con-
tinuous positive airway pressure; stałe dodatnie ciśnienie
w drogach oddechowych).
172
Ryci 9i6i Intubacja przez nos. Noworodek nie miał

dobrych żył – i dlatego lekarz wprowadził kaniulę
do naczyń pępowiny (dzięki uprzejmości W. Machały).
5. Uciśnięcia klatki piersiowej – u noworodków, które

nie reagują na prawidłowo prowadzoną wentylację (HR
< 60/min), należy zastosować uciśnięcia klatki piersiowej,
wyznaczając punkt uciśnięć nad dolną mostka i obej-
mując klatkę piersiową dwoma kciukami – ta technika jest
najskuteczniejsza. Do momentu zaintubowania dziecka
uciśnięcia klatki piersiowej i wentylacja są prowadzone
u noworodka w stosunku 3 : 1, co daje około 90 uciśnięć
klatki piersiowej i 30 oddechów w ciągu minuty. Czynność
serca ocenia się co 30 s, a same uciśnięcia przerywa, jeśli
akcja serca wzrośnie powyżej 60/min.
6. Leki – w resuscytacji noworodka leki stosowane są bardzo

rzadko, ponieważ bradykardia obserwowana po urodze-
niu jest związana zwykle z niedotlenieniem i właściwe pro-
wadzenie wentylacji powoduje jej ustąpienie oraz popra-
wę stanu klinicznego noworodka. Jeżeli jednak pomimo
prowadzonej wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej akcja
173
serca jest nadal wolna (< 60/min) lub nieobecna, należy
rozważyć podanie leków. W resuscytacji noworodka po
urodzeniu najczęściej stosowane leki to:
> adrenalina – podawana dożylnie w dawce 10–30 μg/kg

mci (sposób przygotowania roztworu adrenaliny został
opisany w rozdziale 10); lek stosowany jest drogą dożyl-
ną (można wykorzystać w tym celu żyłę pępowinową);
wytyczne EPLS dopuszczają zastosowanie drogi doszpi-
kowej, jednak w praktyce wykorzystanie tego dostępu
rzadko bywa konieczne; adrenaliny nie podaje się drogą
dotchawiczą,
> wodorowęglan sodu – lek stosowany do odwracania
kwasicy podczas długo prowadzonej resuscytacji pod wa-
runkiem prowadzenia wysokiej jakości wentylacji i uciśnięć
klatki piersiowej, które nie powodują powrotu spontanicz-
nego krążenia; lek stosuje się w dawce: 1–2 mmol/kg mci,
> płyny – gdy u noworodka podejrzewa się utratę krwi,
konieczne jest wypełnienie łożyska naczyniowego; w tym
celu można zastosować roztwory krystaloidów lub UKKCz
0 Rh– (ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwo-
nych) w objętości 10 ml/kg mci
Do podawania leków u noworodka można skutecznie wy-

korzystać dostęp do żyły pępowinowej (ryc. 9.7). Po
zaklemowaniu pępowiny i jej przecięciu jałowym skalpe-
lem lub nożyczkami około 3 cm nad podstawą pępowiny
można uwidocznić trzy naczynia zawieszone w tzw. gala-
recie Whartona. Dwa z tych naczyń to leżące obok siebie,
okrągłe tętniczki pępowinowe o stosunkowo niewielkiej
średnicy. Poniżej nich przebiega żyła pępowinowa o dość
szerokim, płaskim świetle. Jałowy cewnik wprowadza
się na głębokość kilku centymetrów do żyły pępowino-
wej, aspirując krew i podając niewielką ilość np. 0,9 NaCl
w celu potwierdzenia drożności dostępu, a następnie pę-
powinę wraz cewnikiem można obwiązać jałową tasiem-
ką, bandażem lub w warunkach szpitalnych zabezpieczyć
174
Tętnice pępowinowe
Żyła pępowinowa
Ryci 9i7i Kaniulacja naczyń pępowinowych.
jałowym szwem kapciuchowym i tzw. plecionką. Dostęp

ten pozwala na prowadzenie resuscytacji płynowej, sto-
sowanie amin katecholowych czy prowadzenie żywienia
pozajelitowego na oddziale intensywnej terapii nowo-
rodka przez około 1–2 tygodnie do momentu uzyskania
innego dostępu naczyniowego (centralnego), o ile stan
dziecka nadal wymaga stosowania inwazyjnych procedur
terapeutycznych. Należy podkreślić, że uzyskiwanie dostę-
pu do żyły pępowinowej powinno się odbywać w warun-
kach pełnej jałowości, podobnie jak przy kaniulacji naczyń
centralnych. W warunkach pozaszpitalnych spełnienie
tego warunku może się okazać bardzo trudne lub wręcz
niemożliwe.
7. Klemowanie pępowiny – u noworodków urodzonych

w dobrym stanie ogólnym (zarówno w terminie, jak i uro-
dzonych przedwcześnie) zaleca się jednominutowe opóź-
nienie w klemowaniu pępowiny; wpływa to na poprawę
parametrów hematologicznych oraz rzadszą konieczność
175
wykonywania transfuzji uzupełniających podczas leczenia
szpitalnego. Nie ma natomiast precyzyjnych wytycznych
w tym zakresie u noworodków, które wymagają pilnego
podjęcia zabiegów resuscytacyjnych.
8. Temperatura – noworodki są szczególnie narażone na

utratę ciepła, co może powodować spadek ciśnienia par-
cjalnego tlenu i nasilać kwasicę metaboliczną. W związku
z tym w miejscu, gdzie znajduje się noworodek, należy
zachować szczególną dbałość o komfort termiczny, a więc
unikać przeciągów i utrzymywać ciepło w pomieszczeniu.
Temperatura, która jest optymalna dla osoby dorosłej, bę-
dzie zbyt niska dla noworodka, a ta, która jest odczuwana
przez dorosłego jako zbyt wysoka, będzie optymalna dla
noworodka. Dla noworodków urodzonych przedwcześnie
istotne jest utrzymanie temperatury otoczenia około
26°C. Ważnym elementem utrzymania komfortu cielnego
jest wytarcie noworodka i zawinięcie go następnie w su-
chy ręcznik. Dziecko może też zostać po wytarciu poło-
żone na matce i oboje należy przykryć materiałem chro-
niącym przed utratą ciepła. Dla noworodków urodzonych
przedwcześnie ten sposób postępowania może się okazać
niewystarczający, dlatego zaleca się, żeby owinąć ciało
i głowę wcześniaka (z wyjątkiem twarzy) foliową torbą,
a następnie umieścić dziecko pod promiennikiem ciepła,
o ile jest on dostępny.
Temperatura ciała noworodka powinna się mieścić w prze-

dziale 36,5–37,5ºC – dotyczy to noworodków urodzonych
w terminie i urodzonych przedwcześnie.
Wyjątkową sytuacją, kiedy stosuje się indukowaną zamie-

rzoną hipotermię, jest zamartwica okołoporodowa.
Leczenie polegające na schładzaniu selektywnym głowy
(cool cap) prowadzone jest w wyspecjalizowanych ośrod-
kach. Ma ono na celu ochronę CUN przed rozwojem en-
cefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, co finalnie
176
ma zmniejszyć częstość zgonów z tego powodu oraz

zaburzeń rozwoju psychoruchowego dziecka w kolejnych
miesiącach i latach życia. W celu uruchomienia procedury
należy skontaktować się z najbliższym ośrodkiem stosują-
cym tę metodę leczenia, gdzie ocenione zostaną kryteria
włączenia i wyłączenia, a także przeprowadzone zosta-
nie badanie EEG traktowane jako ostatni etap kwalifikacji
do leczenia. Selektywne schładzanie głowy prowadzi się
u noworodków przez 72 godziny, dążąc do utrzymania
temperatury głębokiej mierzonej w odbycie w zakresie 34,
5 ± 0,50C.
9. Aspiracja smółki – aktualne wytyczne wskazują, że intu-

bacja tchawicy przy obecności smółki w płynie owodnio-
wym nie powinna być wykonywana rutynowo, ale tylko
w sytuacji, gdy obecność smółki w tchawicy jest przeszko-
dą dla drożności dróg oddechowych.
Przypadek
Podstawowy zespół ratownictwa medycznego został we-
zwany do 31-letniej kobiety w 38. tygodniu ciąży, która
zaczęła odczuwać bóle porodowe. Z wywiadu od dyspozy-
tora wiadomo, że jest to trzecia ciąża, a kobieta dotychczas
nie chorowała. Czas dojazdu był wydłużony ze względu na
znaczną odległość do miejsca wezwania i fakt, że zespół był
wcześniej zaangażowany w inne działania. W chwili przyby-
cia okazało się, że pacjentka już urodziła dziecko. Noworo-
dek leżał obok niej na łóżku. Kobieta urodziła też łożysko.
Mąż pacjentki zabezpieczył pępowinę tasiemką, następ-
nie ją przeciął. Jeden ratownik przystąpił do oceny stanu
matki, który był zadowalający, a drugi rozpoczął badanie
noworodka. Noworodek reagował tylko grymasem twarzy
na wycieranie ręcznikiem, oddychał płytko i nieregularnie,
177
a akcja serca oceniona za pomocą stetoskopu wynosiła
około 90–100/min. Ręce i stopy noworodka były nieco za-
sinione. Po wytarciu noworodka i okryciu go innym czystym
ręcznikiem ratownik udrożnił drogi oddechowe dziecka,
układając wałek wykonany naprędce z koca pod ramionami
dziecka i utrzymując jego głowę w pozycji neutralnej. Na-
stępnie wykonał 5 wstępnych oddechów za pomocą worka
samorozprężalnego, co spowodowało przyśpieszenie akcji
serca do około 130, zaróżowienie całego ciała i wzrost ak-
tywności noworodka (płacze, porusza wszystkimi kończyna-
mi). Wobec braku karetki „N” w pobliżu miejsca zdarzenia
i dobrego stanu matki oraz dziecka zdecydowano o trans-
porcie obojga do szpitala po uprzednim ogrzaniu ambu-
lansu. Zabezpieczono również łożysko i pępowinę, tak aby
położnik mógł je ocenić w warunkach szpitalnych. W doku-
mentacji medycznej odnotowano punktację w skali Apgar,
która została oceniona na 5 w chwili przybycia, w kolejnych
minutach zaś można było ocenić noworodka na 10 punk-
tów. Transport do szpitala z oddziałem ginekologiczno-
-położniczym i neonatologicznym przebiegł bez powikłań.
PIŚMIENNICTWO
1. Gonda J., Kleszczynski J., Szarpak J., Smereka J.: Childbirth in

the emergency medical service practice. American Journal of
Emergency Medicine. Available online 19 June 2016.
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie medycznych czyn-
ności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż me-
dyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez
ratownika medycznego z dnia 20 kwietnia 2016.
3. Szczapa J. (red.): Podstawy neonatologii. Wydawnictwo Lekar-
4. Wytyczne ERC: www.prc.krakow.pl.
178
10
Farmakoterapia w stanach
nagłych u dzieci
Jacek Kleszczyński
Aktualnie tylko w karetce podstawowej dostępnych jest

41 leków (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia
z dnia 20 kwietnia 2016 r.). W ambulansie specjalistycz-
nym znajduje się większa ich liczba w zależności od dys-
ponenta działającego na danym terenie (m.in. leki aneste-
tyczne, środki zwiotczające).
Problemy dotyczące stosowania leków w stanach zagro-

żenia życia u dzieci wiążą się z jednej strony z ogranicze-
niami stosowania niektórych preparatów w najmłodszych
grupach wiekowych, a z drugiej – z oszacowaniem masy
ciała chorego czy poszkodowanego dziecka oraz oblicze-
niem odpowiedniej dawki.
Ponadto problemów może nastręczać uzyskanie odpo-

wiedniej drogi podania leku. Założenie dostępu dożylnego
u niemowląt czy małych dzieci jest bardzo trudne m.in. ze
względu na większą zawartość tkanki tłuszczowej. W tej
sytuacji bardzo pomocne jest uzyskanie dostępu doszpi-
kowego, którego własności są porównywane z dostępem
centralnym (możliwość stosowania silnie działających le-
ków, prowadzenia resuscytacji płynowej).
W grupie noworodków tuż po urodzeniu cenną alternaty-

wą jest założenie cewnika naczyniowego do żyły pępo-
winowej, co zostało omówione w rozdziale 9.
179
Należy również nadmienić, że u dzieci bardzo rzadko wy-
korzystujemy drogę domięśniową. W stanach zagrożenia
życia tą drogą podajemy najczęściej adrenalinę w reakcji
anafilaktycznej oraz glukagon w hipoglikemii.
Szacowanie masy ciała

Zastosowanie odpowiedniej dawki leku u dziecka znajdu-
jącego się w stanie zagrożenia życia wymaga znajomości
jego masy ciała. Sytuacja wydaje się prosta, jeżeli uzyska-
my wiarygodne dane w tym zakresie od opiekunów pa-
cjenta. Często jednak uzyskanie takich informacji podczas
działań ratunkowych nie jest możliwe. Możemy wówczas
zastosować metody wykorzystujące zmienną, jaką jest
wiek dziecka lub jego wysokość.
W odniesieniu do okresu niemowlęcego przydatna może

być informacja, że niemowlę podwaja swoją urodzeniową
masę ciała około 5.–6. mż., a potraja ją około 9.–12. mż.
Tę zależność możemy wykorzystać tylko wtedy, gdy znamy
masę ciała dziecka po urodzeniu.
Wzory bazujące na znanym wieku dziecka to np. wzór

Nelsona (a właściwie trzy wzory przeznaczone dla różnych
grup wiekowych), wzór Argalla czy Lefflera.
Europejska Rada Resuscytacji proponuje stosowanie wzo-

ru znanego jako formuła APLS.
Wzór ten znajduje zastosowanie pomiędzy 1. a 10. rż.
masa ciała (kg) = 2 × (wiek w latach + 4)
Istnieją także wzory do szacowania masy ciała dziecka

oparte na długości/wysokości ciała dziecka, zaproponowa-
ne przez Scotta Trauba (wzory Trauba-Johansena i Trauba-
-Kichena).
180
Farmakoterapia w stanach nagłych u dzieci
Znaczącym osiągnięciem w doborze dawek leków i roz-

miarów sprzętu ratunkowego było wprowadzenie taśmy
Broselowa, opracowanej w 1985 r. przez amerykańskie-
go lekarza Jamesa Broselowa. Taśma ta podzielona jest
na dziewięć zakresów i znajduje zastosowanie u dzieci
w wieku poniżej 12 lat. Po przyłożeniu taśmy od głowy
do stóp dziecka na wysokości jego stóp odnaleźć może-
my tabelę zawierającą dawki leku i rozmiary sprzętu oraz
energie defibrylacji i kardiowersji elektrycznej odpowiednie
dla danego pacjenta.
W Polsce brak aktualnie odpowiednika taśmy Broselowa,

dlatego w szacowaniu masy ciała u dziecka w stanie za-
grożenia życia musimy wykorzystać dane dotyczące masy
ciała wynikające z wywiadu od opiekunów lub zastosowa-
nia wzorów podanych w literaturze dotyczącej tej prob-
lematyki.
Wybrane leki stosowane u dzieci

w stanach zagrożenia życia
Poniżej zestawiono wybrane leki stosowane w warunkach
przedszpitalnych u chorych czy poszkodowanych dzieci.
Jakkolwiek możliwości stosowania farmakoterapii są dość

szerokie, to tylko niektóre preparaty można bezpiecznie
stosować u najmłodszych pacjentów. Przykładowo: ke-
toprofen powszechnie stosowany u dorosłych jako lek
przeciwbólowy nie jest zalecany do stosowania u dzieci.
W tej grupie pacjentów w celu zniesienia bólu możemy
zastosować ibuprofen lub paracetamol, a w przypad-
ku ciężkich dolegliwości bólowych leki z grupy opioidów
(morfina, fentanyl).
Istotne jest, aby zapoznać się z charakterystyką produktu

leczniczego, który zamierzamy zastosować.
181
a
Ryci 10i1i Zestaw Broselowa:

a) taśma Broselowa, b) sposób
przyłożenia taśmy, c–d) karty
z pakietów dotyczących leków
i sprzętu w odpowiednim
rozmiarze (dzięki uprzejmości
W. Machały).
182
W poniższych tabelach zestawiono leki często stosowane u dzieci przez zespoły ratownictwa medycznego.
Tabela 10i1i Zestawienie leków najczęściej stosowanych u dzieci w podstawowych i specjalistycznych zespołach ratownictwa
medycznego
Nazwa leku Dawkowanie Droga podania Uwagi
Adenozyna 0,0375–0,25 mg/kg mc. i.v./i.o. Lek bardzo szybko rozkładany przez enzymy krwi – należy
zwykle 0,1 mg/kg mc. go podać w bolusie
Adrenalina 10μ g/kg mc. i.v./i.o. NZK

10μ g/kg mc. i.m. Wstrząs anafilaktyczny
0,05–1μ g/kg mc./min i.v./i.o. Wstrząs kardiogenny – wlew dożylny
Amiodaron 5 mg/kg mc. i.v./i.o. NZK. Lek rozcieńczany tylko w 5% glukozie
183
Atropina 15–20μ g/kg mc. i.v./i.o. Premedykacja przed intubacją, bradykardia
spowodowana pobudzeniem nerwu błędnego
Budezonid 2 mg Wziewnie Zespół krupu. Dawkę można podzielić na dwie po 1 mg

podane w odstępie 30 min
Klonazepam 0,01–0,025 mg/kg mc. i.v. Przeciwwskazany u noworodków, zwłaszcza urodzonych

przedwcześnie
Deksametazon 0,15 mg/kg mc. i.m. Zespół krupu

Tabela 10i1i cd.
Diazepam – 0,2 mg/kg mc. i.v./i.o./i.m. Drgawki/stan padaczkowy

ampułki od 7 mż.: do 0,5 mg/ Nie stosować u noworodków i wcześniaków
Diazepam kg mc. Lek dla dzieci od 7. mż. Poniżej 6. mż. tylko w stanie
– wlewka 10–15 kg mc.: 5 mg zagrożenia życia
> 15 kg mc.: 10 mg
doodbytnicza
Fentanyl 1–5μ g/kg mc. i.v. —
Flumazenil 10μ g/kg mc. i.v./i.o. Stosować u dzieci powyżej 1. rż.

(maks. do 20μ g/kg mc.)
184
Furosemid 0,5–1 mg/kg mc. i.v./i.o. Maksymalna dawka dobowa wynosi 20 mg
(charakterystyka produktu).
W wyjątkowych sytuacjach stosuje się u dzieci poniżej
15. rż.
Glukagon < 25 kg mc.: 0,5 mg i.m. Podana dawka dotyczy hipoglikemii

> 25 kg mc.: 1 mg
Glukoza 5% i 20% 0,5 g/kg mc. i.v. Podana dawka dotyczy hipoglikemii
Hydrokortyzon do 12. mż.: 8–10 mg/ i.v./i.o. U dzieci nie stosuje się dawek mniejszych niż 25 mg
kg mc. na dobę
2.–14. rż.: 4–8 mg/kg mc.
> 14. rż.: 100–250 mg
Hydroksyzyna 0,6 mg/kg mc. i.m. Postać do wstrzyknięć podawana wyłącznie domięśniowo
Ibuprofen 20 mg/kg mc./24 p.o. U dzieci poniżej 12. rż. stosować tylko ze wskazań
godz. w 3–4 dawkach lekarskich
podzielonych co 6–8
godz.
Lidokaina 1 mg/kg mc. i.v. W komorowych zaburzeniach rytmu, o ile nie jest
dostępny amiodaron. Lidokaina może być stosowana
również miejscowo jako żel o działaniu przeciwbólowym
Mannitol 15% 250 mg –1,5 g/kg mc. i.v. 150 mg = 1 ml 15% roztworu
185
Metamizol 4 mg/kg mc. i.v./i.m. Tylko w zagrażającej życiu gorączce, kiedy nie działają
inne leki przeciwgorączkowe!
Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.
MgSO4 20–40 mg/kg mc. i.v./i.o. —
Metoklopramid 0,15 mg/kg mc. i.v./i.m. Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.
Midazolam 0,05–0,1 mg/kg mc. i.m./i.v./i.o. Nie stosować u dzieci poniżej 6. mż.
Morfina 0,1 mg/kg mc. i.m./i.v./i.o./s.c. —
Nalokson 10μ g/kg mc. i.m./i.v./i.o./s.c. —

Tabela 10i1i cd.
0,9% NaCl 20 ml/kg mc. i.v./i.o. Bolus w hipowolemii
Paracetamol Doustnie: 10–15 mg/kg p.o., p.r., i.v.

mc. co 4–6 godz.
Doodbytniczo: 15–20
mg/kg mc. co 4–6 godz.
Dożylnie: 15 mg/kg mc.
co 4 godz.
Salbutamol 1,25–2 mg Wziewnie Nie stosować u dzieci poniżej 2. rż.
Thietylperazinum 6,5 mg (1–3 × 24 godz.) i.m., i.v. (i.v. na Nie stosować u dzieci poniżej 15. rż.
186
zlecenie lekarza),
p.r.
Tlen medyczny Wziewnie —
Wodorowęglan W NZK 0,5–1 mEq/kg i.v. 1 ml roztworu zawiera 1 mEq wodorowęglanu sodu.
sodu mc., a po 10 min można Lek powinien być rozcieńczony (np. 5% glukoza
(Natrii hydrogeno- powtórnie podać w stosunku 1 : 1)
carbonas ;,4%) do 0,5 mEq/kg mc.
(leku nie stosuje się
rutynowo w NZK!)
Tabela 10i2 Wybrane leki stosowane u dzieci w specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego
Nazwa leku Dawka Droga podania Uwagi
Dobutamina 2,5–5μ g/kg mc./min i.v. Wlew ciągły
Dopamina 1–20μ g/kg mc./min i.v. Wlew ciągły
Etomidat 0,3 mg/kg mc. i.v. —
Ketamina 1–2 mg/kg mc. i.v./i.m. Silne działanie przeciwbólowe, rozszerza oskrzela
187
Mivacurium < 6 mż.: 0,15 mg/kg mc. i.v. —
> 6 mż.: 0,2 mg/kg mc.
Tiopental 1,5–5 mg/kg mc. i.v. —
Tramadol > 12. rż.: 50–100 mg iv./i.m. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej12. rż.
Wekuronium 0,1 mg/kg mc. i.v. —

W tabelach nie uwzględniono takich leków, które prak-
tycznie nie są stosowane w ratownictwie przedszpitalnym
dzieci lub też stosowane są bardzo rzadko (kwas acety-
losalicylowy, nitrogliceryna, kaptopryl, klemastyna, klopi-
dogrel, drotaweryna, heparyna, ketoprofen, metoprolol,
papaweryna, tikagrelor, urapidyl).
W praktyce zespoły ratownictwa medycznego najczęściej

wykorzystują następujące leki lub grupy leków:
Tlen medyczny: zaburzenia oddychania najczęściej

w przebiegu infekcji; podawany przez maskę lub maskę
z rezerwuarem. Do tlenoterapii biernej można wykorzy-
stać pomoc opiekuna, który będzie przytrzymywał ma-
seczkę w razie potrzeby. Nie jest wskazane stosowanie
wąsów tlenowych, ponieważ tlen podawany donosowo
działa drażniąco, a jego stężenie przy tej podaży jest bar-
dzo niewielkie (FiO2 około 0,3).
Roztwory krystaloidów: stosowane w celu wypełnienia

łożyska naczyniowego w związku z hipowolemią spowo-
dowaną np. zapaleniem żołądka i jelit z wymiotami i bie-
gunką.
Benzodiazepiny: podawane dzieciom chorującym na

padaczkę lub pacjentom, u których wystąpiły drgawki go-
rączkowe. W sytuacji braku dostępu dożylnego cennym
rozwiązaniem jest podanie diazepamu za pomocą aplika-
tura doodbytniczego.
Leki przeciwgorączkowe: aktualnie, dzięki zmianom

legislacyjnym, możliwe jest skuteczne opanowywanie
gorączki za pomocą leków takich jak paracetamol czy
ibuprofen, co odgrywa istotną rolę zwłaszcza u dzieci
z drgawkami gorączkowymi.
Leki przeciwbólowe: poza wyżej wymienionymi lekami

(paracetamolem i ibuprofenem) w niektórych sytuacjach
188
konieczne jest zastosowanie opioidów, np. morfiny. Przy-

kładowo, dzieci stosunkowo często ulegają oparzeniom.
Uzyskanie dostępu dożylnego i podanie np. morfiny od-
grywa niezwykle istotną rolę podczas działań ratunko-
wych i sprawia, że udzielanie pomocy oraz transport do
szpitala przebiegają dużo sprawniej i spokojniej. Niedo-
puszczalne jest przewożenie krzyczącego z bólu, popa-
rzonego dziecka wiele kilometrów bez zabezpieczenia le-
kami przeciwbólowymi, co niestety obserwuje się jeszcze
w ratownictwie przedszpitalnym (tzw. leczenie sygnałami
ambulansu).
Budezonid: lek stosowany jest przede wszystkim w pod-

głośniowym zapaleniu krtani, które występuje dość często
u małych dzieci.
Adrenalina: stosowana w NZK. Rozcieńczenie i podawa-

nie tego leku może nastręczać pewnych trudności osobom
rozpoczynającym pracę w ZRM, dlatego poniżej przedsta-
wiono prosty sposób rozwiązania tego problemu.
Rozcieńczanie adrenaliny
W NZK dziecko powinno otrzymać adrenalinę w dawce
10 μg/kg mc. W tym celu można przygotować następujący
roztwór leku:
1 miligram = 1000 mikrogramów adrenaliny
W ampułce o objętości 1 ml znajduje się 1 mg adrenaliny.
1 ml adrenaliny + 9 ml 0,9% NaCl → 0,1 ml roztworu/kg

mc. to 10 μg/kg mc.
Przykładowo: dziecko o masie ciała 10 kg otrzyma

1 ml roztworu, a dziecku, które waży 35 kg, podamy
3,5 ml roztworu.
W przypadku dziecka o masie ciała mniejszej niż 10 kg
1 ml wyżej wymienionego roztworu rozcieńczamy po-
wtórnie 9 ml 0,9% NaCl i wówczas w strzykawce o ob-
jętości 10 ml zawartych jest łącznie 100 μg adrenaliny,
a więc 1 ml zawiera 10 μg i wówczas dziecko o masie np.
3 kg otrzymuje 3 ml tego roztworu.
Uwaga! Walka z bólem, zwłaszcza u dzieci, które do-

znały urazu lub zostały poparzone, jest istot-
nym elementem działań ratunkowych. Staraj
się jak najszybciej uzyskać dostęp dożylny i podać leki
przeciw bólowe.
W odniesieniu do leków stosowanych w resuscytacji

krążeniowo-oddechowej, takich jak adrenalina czy amio-
daron, należy wspomnieć, że podany w tabeli sposób
dawkowania leków oparty na masie ciała dziecka
jest właściwy, dopóki nie wykazuje ono cech po-
kwitania – jeżeli ratownik uznaje, że dziecko te cechy po-
siada, postępowanie resuscytacyjne jest zgodne ze
schematem ALS (dawka adrenaliny wynosi zatem 1 mg
adrenaliny, a amiodaronu 300 mg).
Większość leków stosowanych w ratownictwie medycz-

nym u dzieci podawana jest drogą dożylną. Uzyskanie
obwodowego dostępu dożylnego wiąże się ze znacznym
stresem u dziecka, dlatego też ratownik medyczny czy le-
karz powinien wykazać szczególną delikatność w obcho-
dzeniu się z najmłodszymi pacjentami. Pomocna może
być obecność opiekuna, który zazwyczaj stwarza dziecku
poczucie bezpieczeństwa. Ważne jest także rzetelne in-
formowanie o wdrażanych czynnościach; nie można okła-
mywać pacjenta, mówiąc mu np., że zakładanie kaniuli
dożylnej jest całkowicie bezbolesne.
Cenną alternatywą dla dzieci we wstrząsie lub stanie na-

głego zatrzymania krążenia może być dostęp doszpikowy.
190
a b
Ryci 10i2a–ci Lokalizacja miej-

sca wkłucia do jamy szpikowej
(fot. Marta Kwiatoń i Piotr
Fudalej).
Ryci 10i3i Odkażenie skóry

nad miejscem wkłucia
(fot. Marta Kwiatoń
i Piotr Fudalej).
191
a b
c d
e f
192
Ryci 10i4a–gi Uzyskiwanie

dostępu doszpikowego
(fot. Marta Kwiatoń
i Piotr Fudalej).
a b
c d
e f
Ryci 10i5a–fi Uzyskiwanie dostępu doszpikowego i aspiracja

szpiku kostnego (fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej).
a b
Ryci 10i6a,bi Podłączanie wlewu kroplowego doszpikowo

(fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej).
194
a b
Ryci 10i7a,bi Stabilizacja dostępu doszpikowego

(fot. Marta Kwiatoń i Piotr Fudalej).
PIŚMIENNICTWO
1. Biarent D., Bingham R., Eich C. i wsp.: Zaawansowane zabiegi

resuscytacyjne u dzieci. W: Andres J. (red.): Wytyczne resuscy-
tacji 2015, PRC, Kraków 2015.
2. Black K., Barnett P., Wolfe R., Young S.: Are methods used to
estimate weight in children accurate? Emerg. Med. 2002; 14:
160–165.
3. Gucwa J., Madej T.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
i wybrane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
4. Khalid A., Sammy I., Nunes P.: Is the APLS formula used to
calculate weight-for-age applicable to a Trinidadadian popula-
tion? BMC Emergency Medicine 2012, 9.
5. Kleszczyński J.: Stosowanie leków u dzieci. W: Kleszczyński J.,
Zawadzki M. (red.): Leki w ratownictwie medycznym. Wydaw-
6. Pharmindex Brevier 2013.
7. Rylance G.W.: Przepisywanie leków niemowlętom i dzieciom.
W: Feeley J. (red.): Nowe leki. Wydawnictwo Naukowe PWN,
Warszawa 1995.
8. Sokoła A., Brus A.: Leki a ciąża. Elementy farmakologii pedia-
trycznej. W: Kostowski W. (red.): Farmakologia. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.
9. Stack Ch., Dobbs P.: Podstawy intensywnej terapii dzieci. Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
10. Thereon L., Adams A., Jansen K., Robinson E.: Emergency
weight estimation in Pacifi c Island and Maori children who
are large-for-age. Emerg. Med. Australas, 2005; 17: 238–243.
11. Varghese A., Vasudevan V.K., Lewin S. i wsp.: Do the length-
-based (Broselow) tape, APLS, Argall and Nelson’s formule
accurately estimate weight of Indian child? Indian Paediatr.
2006; 43: 889–894.
12. Wojnarowska B.: Rozwój fizyczny dzieci młodzieży. W: Kubicka
K., Kawalec W. (red.): Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008.
196
11
Urazy u dzieci
Marcin Polok
Urazy u dzieci są najczęstszą przyczyną porad ambulatoryj-

nych oraz hospitalizacji na oddziałach chirurgii dziecięcej.
Dominują urazy kostno-stawowe i urazy głowy. Większość
z nich ma charakter lekki, choć zdarzają się także ciężkie
urazy, wymagające długotrwałego, wielospecjalistyczne-
go leczenia, w tym wielonarządowe. Urazy stanowią naj-
częstszą przyczynę zgonów u dzieci powyżej 1. roku życia.
Właściwe postępowanie w miejscu wypadku oraz w trakcie

transportu medycznego jest kluczowe dla dalszego roko-
wania małego pacjenta. Sprawne postępowanie w warun-
kach przedszpitalnych wymaga dobrej znajomości odmien-
ności anatomicznych zależnych od etapu rozwoju dziecka.
Poniżej przedstawiono zasadnicze różnice anatomiczne,
a także fizjologiczne, w zależności od wieku pacjenta.
Okres noworodkowy
(1i dzień – 4i tydzień życia)
W tym wieku dzieci są bardzo narażone na wychłodzenie.
Niezwykle istotne jest zapewnienie komfortu cieplnego.
Duża głowa u noworodków stanowi około 33% masy cia-
ła. Z tego względu upadki z wysokości w tym wieku czę-
sto są związane z urazami głowy. W badaniu fizykalnym
należy zwrócić uwagę na ciemiączka, szczególnie przed-
nie. Napięte, uwypuklone ciemię świadczy o wzmożonym
ciśnieniu śródczaszkowym (np. krwiak nadtwardówkowy,
podtwardówkowy, aktywne wodogłowie). Jednocześnie
warto zaznaczyć, że noworodki i niemowlęta dzięki obec-
197
ności ciemiączek i szwów czaszkowych dysponują dużymi
rezerwami kompensacyjnymi. Zapadnięte ciemię świadczy
z kolei o odwodnieniu, hipowolemii.
Noworodki oddychają głównie przez nos. Niedrożność

nosa, spowodowana zaleganiem wydzieliny, np. krwi,
może prowadzić do istotnych zaburzeń oddychania.
Okres niemowlęcy (4i tydzień – 12i miesiąc życia)

W tym wieku zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej. W prak-
tyce może się to wiązać z trudnościami w uzyskaniu ob-
wodowego dostępu naczyniowego. Czasami może być
konieczny dostęp doszpikowy, aby prowadzić resuscytację
płynową. Podobnie jak u noworodków, badamy także cie-
miączka, które zarastają do 9.–18. miesiąca życia.
Okres wczesnodziecięcy (1i–3i rok życia)

Około pierwszego roku życia dzieci zaczynają chodzić.
W związku z tym dominują wtedy urazy w wyniku upad-
ków, najczęściej jednopoziomowych. Nie brakuje złamań
typu „zielonej gałązki”. Typowy uraz w tym okresie to
także podwichnięcie głowy kości promieniowej w wyniku
szarpnięcia za wyprostowaną kończynę górną. Wiek ten
predysponuje ponadto do połykania ciał obcych – monet,
baterii, elementów plastikowych i innych.
Okres przedszkolny (3i–6i rok życia)

Wątroba i śledziona w tym wieku są położone niżej, przez
co są mniej chronione przez żebra i bardziej narażone
na urazy. W tym wieku obserwuje się większą aktywność
dziecka, co dodatkowo zwiększa ryzyko urazów.
Okres szkolny (6i–12i rok życia)

Kości w tym wieku tracą swoją elastyczność. W związku
z tym złamania zdarzają się najczęściej właśnie w tej gru-
pie wiekowej.
198
Urazy u dzieci
Postępowanie w miejscu urazu (wypadku)
Wstępna ocena stanu dziecka w miejscu wypadku powin-

na obejmować ocenę stanu przytomności, drożności dróg
oddechowych, oddychania, krążenia (obecność tętna na
tętnicach szyjnych, u małych dzieci na tętnicach ramien-
nych) oraz krwotoków (w tym masywnych do jam ciała).
Gdy nie jest możliwe wydobycie poszkodowanego dzie-
cka, należy rozważyć prowadzenie czynności medycznych
w miejscu, gdzie znajduje się dziecko.
W miejscu wypadku niezwykle istotne jest nawiązanie

kontaktu z dzieckiem. Należy dostosować język do wieku
dziecka, sytuacji oraz stanu jego zdrowia. Ważne, aby ła-
godnie intonować głos i zachować spokój. Jeżeli dziecko
wyczuje strach, będzie niespokojne, to zarówno badanie
fizykalne, jak i zebranie wywiadu od rodzica (i ewentu-
alnie dziecka) będzie utrudnione. Niespokojne, płaczące
dziecko napina powłoki brzucha, przez co uniemożliwia
obiektywne badanie fizykalne. Ważne jest, by nawiązać
kontakt także z rodzicem. Niepokój ze strony rodzica bę-
dzie wyczuwany przez dziecko, co spotęguje strach ma-
łego pacjenta. Istotne jest, aby dziecko przygotować do
dalszego postępowania. Powoli, ostrożnie wytłumaczyć,
że za chwilę będzie trochę bolało, albo będziemy badać.
Dziecko powinno wiedzieć, co będziemy robić. Nie należy
go oszukiwać czy działać z zaskoczenia.
Badanie fizykalne powinno obejmować całe ciało pacjen-

ta, począwszy od głowy, idąc ku dołowi. Badanie należy
dostosować do wieku dziecka. U dzieci starszych, dotyka-
jąc kolejnych części ciała, powinno się zapytać, czy dotyk
ten sprawia ból. Dzieci młodsze same nie odpowiedzą,
jednak w momencie pojawienia się bólu zaczną się krzy-
wić lub płakać, co także będzie dla badającego istotnym
sygnałem. W wyjątkowych sytuacjach (masywny krwotok,
ciężki stan pacjenta) należy ograniczyć lub skrócić badanie
199
Ryci 11i1i Stabilizacja kręgosłupa szyjnego za pomocą
kołnierza ortopedycznego.
Ryci 11i2i Unieruchomienie poszkodowanego dziecka

za pomocą zestawu Pedi-Pack.
fizykalne, gdyż ważniejsze jest, aby dziecko jak najszybciej

znalazło się w szpitalu.
Każdy pacjent z urazem głowy powinien mieć unieru-

chomiony kręgosłup szyjny za pomocą kołnierza ortope-
dycznego.
200
Urazy u dzieci
U starszych dzieci i dorosłych stosuje się stabilizatory unie-

ruchamiające cały kręgosłup (KED lub Pedi-Pack). Systemy
unieruchomienia należy dostosować do wieku pacjenta.
Potencjalnie złamane kończyny unieruchamia się mode-
lowanymi do kończyny szynami Kramera lub zestawami
podciśnieniowymi. Obowiązuje zasada unieruchomienia
co najmniej dwóch sąsiednich stawów, licząc od miejsca
możliwego złamania.
Dodatkowe czynności
Nie można zapominać o założeniu wkłucia obwodowe-
go i podaniu leków przeciwbólowych. Ból oraz dodatko-
wo hipotermia nasilają metaboliczne i hormonalne efekty
wstrząsu pourazowego. W leczeniu przeciwbólowym sto-
suje się opioidy (np. morfina w dawce 0,1 mg/kg mc. i.v.)
oraz niektóre anestetyki dożylne (np. ketamina w dawce
0,25–1 mg/kg mc. i.v.), pod warunkiem że dziecko nie
doznało urazu głowy. Ratownicy medyczni zgodnie z pol-
skimi przepisami mogą samodzielnie stosować opioidy,
nie mogą natomiast podawać ketaminy. Przy trudnościach
z założeniem dostępu naczyniowego, np. u małego dzie-
cka, można podać lek przeciwbólowy doodbytniczo (np.
paracetamol w dawce 15 mg/kg mc.) lub domięśniowo.
Zapobieganie hipotermii według wielu autorów ma ogrom-
ne znaczenie u dzieci, szczególnie małych. Wychłodzenie
pacjenta po urazie dodatkowo pogarsza jego stan ogólny
i tym samym dalsze rokowanie. W tym celu należy stosować
koce termoizolacyjne oraz ogrzewanie płynów infuzyjnych.
Po decyzji o transporcie pacjenta po urazie do szpitala

trzeba pamiętać o tym, aby rodzice zaprzestali karmienia
i pojenia dziecka. Ma to istotne znaczenie przy wdrożeniu
szybkiego leczenia operacyjnego. Pacjent gotowy do ope-
racji musi być kilka godzin na czczo (6 godzin przed zabie-
giem nie może przyjmować posiłków, a klarownych płynów
201
przez 2 godziny). Rodzice nierzadko tuż przed wyjazdem
do szpitala albo wręcz na oddziale ratunkowym karmią
swoje dzieci, przez co narażają je na powikłania w trakcie
znieczulenia ogólnego (zachłyśnięcie w trakcie intubacji).
Uwaga! Pamiętaj o podaniu leku przeciwbólowego

u dziecka po urazie lub oparzeniu. Zasada ta
w praktyce jest nagminnie łamana przez lekarzy
pogotowia i ratowników medycznych!
Urazy głowy
Urazy czaszkowo-mózgowe u dzieci są związane z dużą
śmiertelnością i mogą prowadzić do poważnych, trwałych
następstw klinicznych. U niemowląt i małych dzieci przy-
czyną urazów głowy są najczęściej: wypadnięcie z łóżecz-
ka, z wózka, spadnięcie ze schodów lub mebli. U dzieci
przedszkolnych i starszych dominują urazy w trakcie zajęć
sportowych, jazdy na rowerze, rolkach, a także w trakcie
korzystania z placów zabaw. Nierzadko przyczyną ura-
zów głowy są wypadki komunikacyjne. Często rodzice,
nie zapinając dziecka pasami bezpieczeństwa lub nie
korzystając z fotelików, istotnie narażają swoje dzieci
na poważne urazy, w tym ciężkie urazy głowy. Około
80% urazów głowy to urazy lekkie lub średnio ciężkie.
Wprowadzenie do powszechnej diagnostyki tomografii
komputerowej głowy znacznie przyśpieszyło i ułatwiło
diagnostykę, a tym samym zredukowało liczbę poważ-
nych następstw oraz zgonów w przebiegu urazów głowy.
Istnieje kilka systemów klasyfikacji urazów głowy, w tym

podział na urazy zamknięte i otwarte, gdzie czynnikiem
kwalifikującym jest złamanie kości sklepienia czaszki
i uszkodzenie opony twardej. Klasyczny podział według
Petita opiera się na następstwach urazu głowy i wyróż-
nia: uraz bez wstrząśnienia mózgu, wstrząśnienie mózgu,
stłuczenie mózgu (w tym pnia mózgu) oraz ucisk mózgu.
202
Urazy u dzieci
Wtórne, poważne następstwa urazów czaszkowo-móz-

gowych obejmują: obrzęk mózgu, pourazowe krwawie-
nie podpajęczynówkowe (tSAH) oraz pourazowe krwiaki
wewnątrzczaszkowe (krwiaki nadtwardówkowe, pod-
twardówkowe i wewnątrzmózgowe). Z punktu widzenia
ciężkości stanu dziecka po urazie przyjęto podział na urazy
lekkie (GCS przy przyjęciu 15–13), średnie (GCS 12–8) oraz
ciężkie (GCS < 8).
ODMIENNOŚCI W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU
Budowa czaszki i układu nerwowego różni się w poszcze-

gólnych grupach wiekowych, co ma istotne przełożenie na
mechanizmy oraz skutki urazów głowy. Mózgowie dziecka
wypełnia szczelnie czaszkę i stosunkowo niewielki przyrost
objętości któregoś ze składników (tj. mózgu, krwi, pły-
nu mózgowo-rdzeniowego) w półzamkniętym, sztywnym
pojemniku, jakim jest czaszka, będzie prowadzić do nad-
ciśnienia śródczaszkowego. U noworodków i niemowląt
szwy czaszkowe podlegają rozszerzaniu się, dzięki cze-
mu umożliwiają uzyskanie dodatkowej przestrzeni przy
narastaniu krwiaka śródczaszkowego, obrzęku lub wo-
dogłowia. Dzięki tzw. elastyczności czaszki dzieci w tym
wieku przechodzą urazy czaszki bez poważniejszych na-
stępstw klinicznych. Zjawisko to jednak może mieć także
negatywne aspekty. Narastające ciśnienie śródczaszkowe
prowadzi do naciągnięcia zatok żylnych opony twardej,
która w pierwszych miesiącach życia jest ściśle związana
z powierzchnią czaszki, co może skutkować krwawieniem.
W okresie noworodkowym typowym urazem głowy jest
okołoporodowy krwiak podtwardówkowy okolicy potylicz-
nej i szczeliny podłużnej mózgu. W okresie niemowlęcym
występują charakterystyczne krwiaki podtwardówkowe
lub mnogie, niewielkie ogniska stłuczenia mózgu w me-
chanizmie wstrząsania przez opiekunów (tzw. shaking
baby injury). Bardzo często nie widać żadnych zewnętrz-
203
nych śladów urazu. W mechanizmie tym istotną rolę od-
grywa wiotkość odcinka szyjnego kręgosłupa oraz wyjąt-
kowo słabe w tym wieku mięśnie szyi i głowy. W czasie
wstrząsania dzieckiem dochodzi do gwałtownego przy-
śpieszania i opóźniania ruchu czaszki względem mózgu
oraz naciągania naczyń mózgowych żylnych, biegnących
od powierzchni mózgu do opony twardej. Urwane, krwa-
wiące naczynia powodują wystąpienie krwiaka podtwar-
dówkowego. Najpoważniejsze jest uszkodzenie naczyń,
biegnących od tętnicy podstawnej do pnia mózgu, po-
nieważ może powodować trwałe kalectwo bądź śmierć.
W grupie dzieci w 1.–3. rż. dominują urazy głowy w wy-
niku upadku z wysokości własnej lub większej. Z uwagi na
zarośnięte ciemiączka i szwy śródczaszkowe (> 10.–18.
mż.) zdarzają się złamania linijne kości sklepienia czaszki.
Opona twarda w tym wieku nie jest już ściśle zrośnięta
z kością czaszki, przez co staje się mniej elastyczna i po-
datna na złamania (zwłaszcza linijne). W grupie dzieci
powyżej 4. rż. dominują urazy komunikacyjne z wszelkimi
możliwymi następstwami wtórnymi. W tej grupie wieko-
wej obserwuje się największą śmiertelność.
WYWIAD
W momencie przybycia zespołu pogotowia należy usta-

lić, czy w wyniku urazu doszło do utraty przytomności,
choćby krótkotrwałej, czy dziecko po urazie wymiotowało
oraz, u dzieci starszych, czy występuje niepamięć wstecz-
na. U niemowląt fizjologiczne ulewania mogą być omył-
kowo traktowane jako wymioty pourazowe. W sytuacji
zaburzeń świadomości po urazie u nastolatka należy brać
pod uwagę możliwość spożycia substancji odurzających
(w tym coraz bardziej popularnych w tej grupie wieko-
wej dopalaczy), co znacznie utrudnia dalszą diagnostykę.
W takiej sytuacji konieczna jest rozmowa w cztery oczy
z rodzicem dziecka. Bóle głowy i pogarszanie się stanu
świadomości są najważniejszymi objawami nadciśnienia
204
Urazy u dzieci
śródczaszkowego. W przypadku urazów są one wynikiem

wzrostu objętości mózgu (np. wskutek obrzęku), krwi
(krwiak pourazowy) lub płynu mózgowo-rdzeniowego
(zaburzenia odpływu).
BADANIE FIZYKALNE
Do oceny świadomości używa się międzynarodowej ska-

li Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale). Ocena dotyczy
dzieci powyżej 3. rż., młodzieży i dorosłych. Dla dzieci po-
niżej 3. rż. stosuje się specjalną, zmodyfikowaną skalę oce-
ny stanu świadomości. Ocenę stanu świadomości przepro-
wadza się, uwzględniając trzy wskaźniki (tab. 11.1–11.3):
> otwarcie oczu,

> mowę,
> ruch.
Tabela 11i1i Skala oceny świadomości GCS (dla dzieci powyżej 3. rż.
i dorosłych)
Oceniany
parametr
oczu
Na głos, zawołanie 3
Na ból 2
Brak reakcji lub ruch pływający 1
II Odpowiedź Orientacja miejsca, czasu, 5
słowna własnej osoby
Pacjent splątany, zdezorientowany 4
Odpowiedź nieadekwatna, 3
nie na temat lub krzyk
Niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie 2
Brak reakcji 1
205
Oceniany
parametr
III Reakcja Spontaniczna lub odpowiednia 6
ruchowa do poleceń
Celowa, lokalizująca 5
przykry bodziec
Ruch ucieczki na ból 4
Zgięciowa 3
(na ból lub spontaniczna)
Wyprostna (na ból lub 2
spontaniczna)
Brak reakcji na ból 1
Tabela 11i2i Pediatryczna skala oceny świadomości GCS (dla dzieci

poniżej 3. rż.)
Oceniany
parametr
oczu
Pełna ruchomość gałek 4
ocznych i otwarcie oczu
na głos lub ból
Brak otwarcia oczu na ból, 3

niepełna fiksacja źrenic,
przymusowe ustawienie
gałek ocznych
Brak otwarcia oczu na ból, 2

uniesienie powiek bez trudności,
reakcja źrenic na światło
zachowana
Wiotkość powiek, brak 1

reakcji źrenic na światło,
brak odruchów
spojówkowych
206
Urazy u dzieci
Oceniany
parametr
II Odpo- Dziecko krzyczy, gaworzy 5
wiedź
Dziecko krzyczy tylko na ból 4
słowna
Dziecko nie krzyczy na ból 3
Samodzielny oddech 2
Bezdech 1
III Reakcja Spontaniczne ruchy zginania i pro- 5
ruchowa stowania
Ruch celowy zgięcia na ból 4
Ruch wyprostny ciała lub nadmierne 3
napięcie mięśniowe
Wiotkość ciała 2
Brak odruchów tchawicznych 1
Tabela 11i3i Ocena stanu świadomości według GCS – punktacja
Stan świadomości (przytomności) Punkty w GCS
Przytomność 15–13
Półprzytomność (somnolencja) 12–9
Nieprzytomność 8–5
Odmóżdżenie 4
Skrajna śpiączka 3
W badaniu fizykalnym należy pamiętać o badaniu ob-

jawów oponowych. Stwierdzenie dodatnich objawów
oponowych jest ważnym sygnałem dla lekarza w dal-
szym procesie diagnostycznym. Sztywność karku i objaw
Kerniga świeżo po urazie głowy wskazują na krwawienie
207
podpajęczynówkowe lub krwiaka wewnątrzmózgowego
z przebiciem do przestrzeni podpajęczynówkowej.
Kolejnym krokiem w badaniu jest ocena szerokości

i reakcji źrenic na światło. Poszerzenie źrenicy świadczy
o nadciśnieniu śródczaszkowym i może być reakcją
na wklinowanie hipokampa we wcięcie namiotu móżdż-
ku i ucisk na nerw III. W dalszym przebiegu przemiesz-
czenia śródczaszkowego dochodzi do uszkodzenia pnia
mózgu, nierzadko z nieodwracalnym skutkiem. W ocenie
noworodków i niemowląt należy ocenić ustawienie gałek
ocznych. Ustawienie na wprost, przymusowe, lub cha-
rakterystyczne, typu zachodzącego słońca, występuje
w nadciśnieniu śródczaszkowym, a także w wodogło-
wiu. Nierówność źrenic (anizokoria) poza urazami głowy
może występować także w urazach kręgosłupa szyjnego
i piersiowego (tzw. zespół Hornera – opadnięcie powie-
ki górnej, zwężenie źrenicy i wpadnięcie gałki ocznej).
Wśród innych objawów po urazie głowy wskazujących
na poważne uszkodzenia ośrodkowego układu ner-
wowego należy wymienić: wyciek płynu mózgowo-
-rdzeniowego przez nos, krwawienie z ucha, pora-
żenie połowy twarzy (nerwu twarzowego), zabu-
rzenia czucia, osłabienie słuchu, szumy w uszach,
zaburzenia równowagi, niedowłady i porażenia
kończyn, zaburzenia mowy, napad padaczkowy.
Każde dziecko po urazie głowy, w średnim lub ciężkim
stanie ogólnym, z GCS < 13 i/lub z dodatnimi objawa-
mi oponowymi lub ogniskowymi (jak powyżej) powin-
Ryci 11i3i Objaw Hornera.
208
Urazy u dzieci
no jak najszybciej trafić do takiego szpitala, w którym

będzie dostępna tomografia komputerowa głowy oraz
możliwa jest interwencja neurochirurgiczna w trybie
ostrodyżurowym.
Przypadek 1
14-letnia dziewczynka została potrącona na pasach
przez samochód osobowy. Na miejscu wypadku nie było
świadków. Kierowca pojazdu nie udzielił żadnych istot-
nych informacji, ponieważ sam był w szoku. W chwili
badania dziecko było przytomne, lekko podsypiające,
GCS 13, akcja serca 110/min, RR 130/85, liczba odde-
chów 24. W badaniu fizykalnym widoczne były liczne
otarcia naskórka, poza tym bez odchyleń od normy. Ze-
spół ratownictwa medycznego przekazał dziewczynkę
do SOR. Rodzice dziecka oznajmili, że dziewczynka jest
upośledzona, poza tym istotnie nie chorowała. Lekarz
SOR nie był w stanie ustalić z wywiadu, czy doszło do
utraty przytomności, czy dziecko wymiotowało. Z uwagi
na upośledzenie umysłowe dziewczynka nie była w sta-
nie odpowiedzieć, czy pamięta okoliczności zdarzenia.
W RTG czaszki nie wykazano cech złamania kości sklepie-
nia czaszki. Wdrożono ciągłe monitorowanie podstawo-
wych czynności życiowych – nie odbiegały one od normy.
Źrenice były równe, symetryczne, prawidłowo reagowały
na światło. Dziewczynka była nadmiernie senna, spała
przez cały czas, ponadto wielokrotnie wymiotowała. Zde-
cydowano o wykonaniu tomografii komputerowej gło-
wy. W badaniu wykazano krwiaka nadtwardówkowego
okolicy ciemieniowej o średnicy 3,2 centymetra. Prze-
prowadzono operację trepanacji czaszki z odbarczeniem
krwiaka.
209
Ryci 11i4i Tomografia
komputerowa u dziecka
z krwiakiem nadtwar-
dówkowym.
Urazy układu kostno-stawowego

Złamania u dzieci w sposób istotny różnią się od złamań
wieku dorosłego. Dotyczy to rodzajów złamania, formy
leczenia, możliwych powikłań, a także procesu goje-
nia. Wśród różnic można wymienić odmienną budowę
anatomiczną, właściwości biomechaniczne i fizjologicz-
ne. Zasadniczą różnicą jest obecność u dzieci chrząstek
wzrostowych, przy czym złamania przebiegające przez
chrząstkę wzrostową są charakterystyczne tylko dla wie-
ku dziecięcego. Złamania chrząstki wzrostowej dzieli się
według skali Saltera–Harrisa (I–V stopnia), mogą one
skutkować trwałym zaburzeniem wzrostu oraz obrysów
kończyny. Złamania podokostnowe typu zielonej
gałązki (często w obrębie przynasad, najczęściej kości
promieniowej) również są typowe dla wieku dziecięcego.
Okostna u dzieci jest znacznie grubsza niż u dorosłych.
Rzadko ulega całkowitemu złamaniu. Więzadła oraz to-
rebki stawowe u dziecka mają większą wytrzymałość niż
kości, co skutkuje częstszymi złamaniami niż uszkodze-
niami aparatu torebkowo-więzadłowego. Ponadto ko-
ści dziecięce mają budowę porowatą w odróżnieniu do
zbitych kości u dorosłych. Złamania u dziecka częściej
wynikają z oddziaływania sił ściskających, a u dorosłych
210
Urazy u dzieci
Złamanie Złamanie Złamanie Złamanie

poprzeczne linijne skośne bez skośne
(podłużne) przemieszczenia z przemieszczeniem
Ryci 11i5i
Podział złamań
Złamanie Złamanie podokostnowe Złamanie kości długich
spiralne (typu „zielonej gałązki”) wieloodłamowe u dzieci.
sił rozciągających. W wieku rozwojowym istnieje duża

zdolność do wzrostowej korekcji ustawienia odłamów
złamania. W związku z powyższym nie jest konieczne
anatomiczne ustawienie odłamów. Istnieje margines prze-
mieszczenia, który można zaakceptować, z dużym praw-
dopodobieństwem braku zaburzeń obrysów kończyny
w wieku późniejszym.
211
BADANIE FIZYKALNE
W miejscu wypadku należy ocenić dziecko pod kątem

możliwych złamań. Wśród typowych objawów złamania
wyróżnia się bolesność, czasem tylko palpacyjną, obrzęk,
krwiaka. Złamania przemieszczone często wiążą się z za-
burzeniem obrysów kończyny. W takiej sytuacji niewska-
zane jest sprawdzanie ruchomości chorej kończyny lub
palpacyjnej bolesności. Może to jeszcze bardziej pogłębić
przemieszczenie odłamów i prowadzić do dalszych powi-
kłań, takich jak np. uszkodzenia naczyń czy nerwów. Koń-
czynę, w której podejrzewamy złamanie, trzeba skutecznie
unieruchomić. W tym celu stosuje się najczęściej mode-
lowane do kończyny szyny Kramera, a także podciśnie-
niowe zestawy. Trzeba unieruchomić dwa sąsiednie stawy,
licząc od potencjalnego miejsca złamania. W przypadku
konieczności transportu pacjenta na większe odległości,
szczególnie jeśli współistnieją zaburzenia ukrwienia lub
unerwienia kończyny, powinno się stosować transporto-
we szyny wyciągowe. Jeżeli złamaniu towarzyszy krwa-
wienie, należy założyć opaskę uciskową. Szacuje się, że do
90% krwotoków można zatamować w miejscu wypadku.
Warto mieć na uwadze, że złamanie może być otwar-
te. W takiej sytuacji trzeba ocenić stopień krwawienia.
Ryci 11i6i Złamanie trzonów

obu kości przedramienia ze
znacznym przemieszczeniem
odłamów.
212
Urazy u dzieci
Nie zawsze w miejscu wypadku jest możliwość rozebrania

pacjenta i zbadania go całego. Często złamania otwar-
te stwierdza się dopiero w trakcie oględzin w szpitalu.
W badaniu fizykalnym powinno się ocenić ukrwienie,
tj. obecność tętna na tętnicy poniżej urazu, oraz uner-
wienie – ruchomość i czucie poszczególnych palców na
kończynie. Wszystkie rozpoznane odchylenia w bada-
niu fizykalnym należy zgłosić lekarzowi przyjmującemu
pacjenta w szpitalu.
CZĘSTE RODZAJE URAZÓW I ZŁAMAŃ KOŃCZYN
Wśród złamań kończyny górnej najczęściej występują

złamania kości przedramienia (kości promieniowej
i łokciowej) w obrębie ich przynasad dalszych oraz
trzonów. W większości są to złamania nieprzemieszczo-
ne, choć nierzadko zdarzają się ciężkie złamania, z prze-
mieszczeniem i skróceniem odłamów.
Innym urazem typowym dla dzieci jest tzw. podwichnię-

cie głowy kości promieniowej. Dotyczy ono najczęś-
ciej dzieci w wieku 2–3 lat. Do urazu dochodzi w wyniku
szarpnięcia za rękę przy wyprostowanym i ustawionym
w pronacji stawie łokciowym. Podwichnięcie nazywane
jest także zwichnięciem piastunki.
Wyjątkowo ostrożnie należy postępować z urazami stawu

łokciowego, zwłaszcza gdy współistnieje duży obrzęk sta-
wu. Często występującym złamaniem u dzieci jest złama-
nie nadkłykciowe kości ramiennej (II lub III stopnia).
Złamaniom tego typu u 10–13% pacjentów towarzyszą
powikłania naczyniowe (uszkodzenie tętnicy ramiennej –
zaburzenia lub brak tętna na tętnicy promieniowej) oraz
u 9–13% powikłania neurologiczne (stłuczenie nerwu
pośrodkowego – zaburzenia czucia) i zespół Volkman-
na (u 0,5–1%). Kończynę po urazie stawu łokciowego
213
należy prawidłowo unieruchomić, podać lek przeciwbó-
lowy, a pacjenta przekazać do ośrodka z doświadczeniem
w tej dziedzinie.
Uwaga! Złamania nadkłykciowe wymagają leczenia

operacyjnego w dobie urazu.
Ryci 11i7i Złamanie

nadkłykciowe kości
ramiennej typu III
z przemieszczeniem.
Nie należy zapominać o złamaniach obojczyka. Często

u małych dzieci, po upadku z wysokości, z domniemanym
urazem głowy w łatwy sposób można przeoczyć złama-
nie obojczyka. Dlatego w badaniu fizykalnym obowiązuje
zasada badania całego pacjenta. Złamania obręczy barko-
wej, w tym obojczyka, wstępnie unieruchamiamy miękkim
opatrunkiem Desaulta z przywiedzeniem chorej koń-
czyny do klatki piersiowej.
Wśród złamań kończyny dolnej można wyróżnić złama-

nia podudzia izolowane bądź dotyczące obu kości – pisz-
czelowej i strzałkowej. Często są one trudne w leczeniu
z uwagi na słabe ukrwienie powierzchni przedniej pod-
udzia i brak mięśni na tej powierzchni. Złamania kości
udowej, szczególnie przemieszczone, powodują bardzo
214
Urazy u dzieci
Ryci 11i;i Opatrunek

Desaulta.
silny ból i nierzadko także istotne krwawienie. Złamania te

należy wyjątkowo starannie unieruchomić, najlepiej wyso-
ką szyną, obejmującą całą kończynę, od stopy do miedni-
cy. Wyjątkowo rzadko mamy do czynienia ze złamaniami
śródstawowymi stawu kolanowego.
Ryci 11i9i Złamanie

spiralne trzonu kości udo-
wej z przemieszczeniem
i skróceniem odłamów.
215
Nierzadko występują urazy stawów kolanowego i skoko-
wego. Najczęściej są to urazy sportowe, w wyniku skrę-
cenia stawu w trakcie gry w piłkę nożną, koszykówkę itd.
Obowiązuje oczywiście zasada unieruchomienia stawu.
U nastolatków zdarzają się zwichnięcia rzepki. Nie można
nastawiać zwichnięcia w miejscu urazu. Podobne postępo-
wanie obowiązuje przy zwichnięciach stawu barkowego.
Przypadek 2
13-miesięcznego chłopca. Rodzice dziecka informują, że
chłopiec w trakcie zabawy w łóżeczku włożył kończynę
dolną między szczebelki łóżka. Nagle zaczął bardzo inten-
sywnie płakać. Od tego czasu nie staje, nie pozwala się
dotknąć. Dziecko przytomne, bardzo niespokojne, ciśnie-
nie tętnicze 100/60 mm Hg, HR 160/min, saturacja 100%.
W badaniu fizykalnym duży obrzęk prawego uda, silna
bolesność uciskowa. Poza tym bez odchyleń od normy.
Pacjent unieruchomiony szyną Kramera zostaje przeka-
zany do SOR. W badaniu RTG opisano złamanie trzonu
kości udowej z przemieszczeniem. U dziecka wykonano
operacyjne założenie wyciągu bezpośredniego, a w dal-
szym etapie prowadzono leczenie w opatrunku gipsowym
biodrowym. Z uwagi na niejasny wywiad oraz dyspropor-
cję między wywiadem a skalą urazu lekarze postanawiają
wykonać dodatkowe zdjęcia RTG, w których widoczne
są zastarzałe złamania innych kości długich. Diagnoza:
zespół dziecka maltretowanego.
Uwaga! Przy niejasnym wywiadzie bądź podejrzeniu ro-

dzinnej patologii weź pod uwagę zespół dziecka
maltretowanego. Zwłaszcza gdy skutki urazu
216
Urazy u dzieci
są nieadekwatne do podawanego przez rodziców czy

opiekunów mechanizmu urazu.
W omawianym przypadku zespół ratownictwa medycz-

nego nie podał leków przeciwbólowych. Przemieszczone
złamanie trzonu kości udowej powoduje bardzo silny ból.
Zawsze podaj lek przeciwbólowy. Jeśli masz problem z za-
łożeniem dostępu naczyniowego, podaj lek doodbytniczo.
Urazy brzucha
Szybki rozwój motoryzacji, brak odpowiedniej opieki nad
dzieckiem, nadmierna aktywność oraz często brak prze-
zorności sprawiają, że ogólna liczba wypadków rośnie.
Urazy narządów jamy brzusznej występują u 5–8% dzieci,
które wymagają hospitalizacji w następstwie wypadku.
Obrażenia te w 10–15% są przyczyną zgonów u dzieci
ze wszystkimi urazami. Najczęstszymi przyczynami urazów
brzucha u dzieci są wypadki komunikacyjne, upadki z wy-
sokości, urazy sportowe oraz pobicia. Wśród wypadków
komunikacyjnych należy podkreślić częste urazy w trak-
cie jazdy na skuterze i motocyklu, gdzie poszkodowany
porusza się z dużą prędkością, bez ochrony ciała, poza
głową (kaski). Urazy brzucha możemy podzielić na urazy
tępe (około 90% wszystkich urazów w Polsce) oraz urazy
penetrujące (przenikające powłoki) (około 10%).
Organizm dziecka wykazuje istotne różnice anatomiczne

w porównaniu z osobą dorosłą. Wymiar poprzeczny jest
większy od podłużnego, narządy miąższowe mają względ-
nie większą objętość niż u osób dorosłych.
W ocenie wstępnej w miejscu wypadku obowiązuje postę-

powanie według ATLS ABCDE (Advanced Trauma Life Sup-
port; A – airways, B – breathing, C – circulation, D – disability,
217
E – exposure). Konieczne jest zebranie wywiadu w kierun-
ku okoliczności i mechanizmu urazu. Istotne jest, czy dzie-
cko zostało potrącone przez pojazd, czy było pasażerem
pojazdu, czy znajdowało się w foteliku, czy miało zapięte
pasy, czy wypadło z auta. Jeśli uraz nastąpił w wyniku
upadku, to ważne jest, z jakiej wysokości nastąpił upadek
i na jakie podłoże. W sytuacjach niejasnych i podejrzanych
powinno się rozmawiać z rodzicem pod nieobecność dzie-
cka. Trzeba dowiedzieć się, czy dziecko choruje przewle-
kle, gdyż narządy zmienione chorobowo łatwiej ulegają
urazowi (np. splenomegalia, hepatomegalia).
W badaniu fizykalnym ocenia się obecność śladów urazu,

otarć naskórka, stłuczenia skóry, zasinień, krwiaków, ran
penetrujących, kłutych, postrzałowych. Wybroczyny krwa-
we wskutek urazu zadanego przez pasy bezpieczeństwa
mogą budzić podejrzenie obrażeń wewnątrzbrzusznych.
W dalszej kolejności powinno się ocenić obecność boles-
ności i tkliwości określonych regionów jamy brzusznej,
objawów otrzewnowych, obrony mięśniowej. W bada-
niu fizykalnym, szczególnie u mniejszych dzieci, należy
ogrzać ręce przed badaniem. Dzieci najczęściej napina-
ją powłoki jamy brzusznej i tym samym uniemożliwiają
dokładną jej ocenę. Podobnie w trakcie płaczu badanie
to nierzadko jest niemiarodajne. W tej sytuacji najlepiej
odwrócić uwagę dziecka poprzez zapytanie o przedszko-
le, szkołę, kolegów, zabawki itp. Można zaproponować,
aby dziecko skupiło się na oddychaniu, przez co zapomni
o napinaniu powłok.
Istotne są także wywiad oraz ocena w kierunku krwawie-

nia z układu moczowego (najczęściej urazy nerek) i po-
karmowego (m.in. występowanie krwiomoczu; urazy jelit,
żołądka).
Wzdęcie brzucha jest często obserwowane u dzieci po

tępym urazie brzucha. Szybko narastające wzdęcie może
być objawem krwotoku do jamy otrzewnej lub perforacji
218
Urazy u dzieci
przewodu pokarmowego. Bardzo istotna jest obserwacja

toru oddechowego. U tych dzieci występuje tor oddecho-
wy brzuszny z wykorzystaniem przepony.
Narządy, które najczęściej ulegają urazom, to narządy

miąższowe – śledziona, nerki, wątroba (kolejność zgodna
z częstością występowania).
URAZY ŚLEDZIONY
Do urazów śledziony dochodzi nierzadko na skutek tę-

pego urazu w okolicy nadbrzusza i podżebrza lewego.
Jej swoista budowa i fizjologia – kruchy miąższ, z dużym
przepływem krwi – predysponują do wysokiej urazowo-
ści. Ponadto położenie anatomiczne, gdzie narząd ten jest
względnie słabo chroniony, także podwyższa ryzyko ura-
zu. Do najczęściej spotykanych objawów urazu śledziony
należą: ból w lewym nadbrzuszu, obrona mięśniowa, ob-
jawy otrzewnowe, promieniowanie bólu do lewego barku
(objaw Kehra), objawy wstrząsu hipowolemicznego.
URAZY WĄTROBY
Wśród przyczyn zgonów dzieci po urazach obrażenia wą-

troby zajmują drugie miejsce – po urazach czaszkowo-
-mózgowych. Wątroba jako największy narząd miąższowy
jest wyjątkowo narażony na urazy. Najczęściej dochodzi
do nich wskutek wypadków komunikacyjnych, po po-
trąceniach przez samochód. Ponadto pęknięcie wątroby
może powodować tępy uraz, zadany z dużą siłą w okolicę
prawego nadbrzusza i podżebrza. Wśród objawów urazu
tego narządu należy wymienić żywą bolesność ww. okoli-
cy, czasami promieniującą do prawego barku, narastające
wzdęcie brzucha, objawy otrzewnowe oraz zmieniony tor
oddechowy, z oszczędzaniem prawej połowy klatki pier-
siowej. Większość urazów ma charakter powierzchowny
219
i wymaga jedynie leczenia zachowawczego. Ocenia się,
że około 12–20% urazów wątroby to urazy rozległe, wy-
magające interwencji chirurgicznej.
Jeżeli po urazie brzucha występują objawy krwotoku

wewnętrznego, to pacjent może być niestabilny hemo-
dynamicznie i będzie wymagać pilnej interwencji chirur-
gicznej. Ważne, aby jak najszybciej znalazł się w najbliż-
szym ośrodku chirurgii dziecięcej. Wysokospecjalistyczne
leczenie urazów narządów jamy brzusznej, m.in. wątroby,
nie jest dostępne w każdym ośrodku. Wymaga doświad-
czenia w zakresie chirurgii naczyniowej. Jednak wstępne
zaopatrzenie chirurgiczne, zatamowanie krwawienia we-
wnętrznego może zostać wykonane w każdym ośrodku.
Przykładowo tzw. packing wątroby, stanowiący element
damage control, polega na wykonaniu tamponady
wątroby poprzez obłożenie jej 4 kwadrantów chustami
chirurgicznymi i czasowym zamknięciu jamy brzusznej.
Po ustabilizowaniu hemodynamicznym pacjenta będzie
można przekazać go do ośrodka referencyjnego.
URAZY NEREK
Mechanizmy urazu nerki mogą być różnorodne. Naj-

częściej są to tępe urazy w wyniku upadku z wysokości,
wypadku komunikacyjnego lub uderzenia. Prowadzi to
do gwałtownego wyhamowania lub przygniecenia ner-
ki do kręgosłupa lub żeber. Urazy penetrujące należą do
rzadkości. Szeroki zakres obejmuje: od urazów lekkich
(stłuczenie nerki, krwiak podtorebkowy) do rozległych,
głębokich pęknięć, z uszkodzeniem układu kielichowo-
-miedniczkowego, oderwaniem miedniczki, rozkawał-
kowaniem nerki lub oderwaniem szypuły naczyniowej.
Około 70–85% to urazy wymagające jedynie leczenia za-
chowawczego. Objawy urazu nerki to ból okolicy lędźwio-
wej, dodatni objaw Goldflama, krwiomocz. W urazach
ciężkich mogą być obecne objawy wstrząsu krwotoczne-
go. Krwiomocz pourazowy należy różnicować z urazami
220
Urazy u dzieci
Ryci 11i10i Tomografia komputerowa 16-letniej dziewczynki

po urazie lewej nerki. Widoczny masywny krwiak nerki
z jej rozkawałkowaniem.
pęcherza moczowego i cewki moczowej, które występują

stosunkowo rzadko.
URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO
Wśród mechanizmów urazów przewodu pokarmowego

należy wymienić ucisk pasów bezpieczeństwa na wypeł-
nione treścią pokarmową jelita, bezpośrednie uderzenie
w jamę brzuszną (uderzenie, kopnięcie, ucisk kierownicy)
oraz urazy penetrujące w mechanizmie „wbicia na pal”.
Urazy te nierzadko przebiegają z perforacją przewodu
pokarmowego, co może w krótkim czasie prowadzić do
wstrząsu. Urazy przewodu pokarmowego mogą mieć
charakter urazu tępego, który prowadzi najczęściej do
stłuczenia jelita cienkiego, grubego, dwunastnicy, trzustki,
lub urazu penetrującego, powikłanego perforacją jelita
i/lub uszkodzeniem dużych naczyń.
221
Przypadek 3
Zespół pogotowia zostaje wezwany do 15-letniego chłop-
ca, który uległ wypadkowi komunikacyjnemu na skuterze.
Chłopiec jechał wraz z kolegą. Skuter z dużą prędkością
zderzył się z samochodem osobowym. Stan dziecka jest
dobry, GCS 15, HR 95/min, BP 140/70 mm Hg, saturacja
98%. Z wywiadu wynika, że chłopiec nie stracił przytom-
ności, nie wymiotował, pamięta okoliczności zdarzenia.
W trakcie wypadku miał kask. Podaje ból okolicy lewego
podudzia oraz ból obu nadgarstków. Ratownik odsłania
jedynie nogawkę od spodni i stwierdza ranę szarpaną.
Rana jest powierzchowna, wielkości około 2–3 cm, bez
cech ostrego krwawienia. W miejscu tym zostaje założo-
ny okrężny opatrunek. Chłopiec jest transportowany na
oddział chirurgii dziecięcej. Drugi chłopiec jest w średnio
ciężkim stanie, uległ urazowi głowy, zostaje zabrany przez
drugi zespół pogotowia. W szpitalu 15-latek wchodzi na
SOR o własnych nogach. Ratownik oświadcza lekarzowi
przy przekazaniu pacjenta, że chłopiec nie ma obrażeń
i został przywieziony do szpitala „na wszelki wypadek”. Le-
karz prosi pacjenta o rozebranie się. W badaniu fizykalnym
stwierdza m.in. istotną bolesność palpacyjną lewego nad-
brzusza i obronę mięśniową tej okolicy. Zleca m.in. USG
jamy brzusznej, w którym zostaje opisany duży krwiak
śledziony oraz górnego bieguna lewej nerki. W cew-
niku założonym do pęcherza stwierdza się krwiomocz.
Po wykonaniu dalszej diagnostyki i przygotowaniu pacjenta
zostaje on poddany leczeniu operacyjnemu.
Uwaga! Ratownik zlekceważył stan jednego z pacjen-

tów, ponieważ nie zbadał go w całości. Być
może jego uwagę odwrócił stan drugiego
chłopca. Pamiętaj, zawsze badaj całego pacjenta. Wtedy
nie przeoczysz niczego!
222
Urazy u dzieci
Urazy klatki piersiowej

Śmiertelność w urazach klatki piersiowej u dzieci wyno-
si około 10%. U dzieci poniżej 5. rż. około 25%, nato-
miast u dzieci z urazami wielonarządowymi, które dotyczą
poza klatką piersiową jeszcze co najmniej 2 narządów,
wzrasta do około 50%. Izolowane urazy klatki piersio-
wej są rzadkością, zdecydowanie częściej występują jako
składowa urazu wielonarządowego. Wśród najczęstszych
przyczyn wymienia się wypadki komunikacyjne, upadki
z wysokości, pobicia, urazy sportowe. Urazy klatki pier-
siowej dzielimy na otwarte i zamknięte. Otwarte po-
wstają wskutek złamania żeber, obojczyka, działania
ostrych przedmiotów, ewentualnie rzadko stwierdzanych
u dzieci ran postrzałowych. W urazach zamkniętych nie
stwierdza się komunikacji między narządami klatki pier-
siowej i światem zewnętrznym; występują zdecydowanie
częściej.
U dzieci ściana klatki piersiowej jest w większości chrzęstna,

co wiąże się z jej dużą elastycznością. Pod wpływem urazu
klatka piersiowa może ulec znacznej deformacji, a następ-
nie wrócić do prawidłowego kształtu bez zewnętrznych
cech urazu. Złamania żeber i mostka są rzadkie. Zgniece-
nie klatki piersiowej w wymiarze przednio-tylnym może
prowadzić do przemieszczenia obu płuc do boku i ode-
rwania oskrzeli głównych. Urazy klatki piersiowej nieroz-
poznane w porę lub nieprawidłowo leczone mogą być
przyczyną wczesnych zgonów.
ODMA OPŁUCNOWA
Wśród najczęstszych powikłań urazów klatki piersiowej

należy wymienić odmę opłucnową zamkniętą. Tak zwane
spadnięcie płuca jest spowodowane utratą ujemnego
ciśnienia w jamie opłucnej wskutek uszkodzenia płuca,
223
rozerwania tchawicy, drzewa oskrzelowego lub uszko-
dzenia przełyku. Odma prężna, zwana wentylową, może
powodować nagłą niewydolność krążeniowo-oddechową,
a w efekcie NZK. Gromadzenie się powietrza w jamie
opłucnej pod wzmożonym ciśnieniem powoduje ucisk na
płuco po stronie odmy, przesunięcie śródpiersia na stronę
przeciwną, z dodatkowym uciskiem – na płuco przeciwne.
W badaniu fizykalnym widoczna jest asymetria klatki pier-
siowej – uwypuklenie po stronie odmy, wypuk nadmiernie
jawny, zniesiony szmer pęcherzykowy, poszerzenie żył szyj-
nych. Może dodatkowo współistnieć rozedma podskórna
szyi i/lub ściany klatki piersiowej. Leczenie odmy opłuc-
nowej w większości przypadków (poza niewielką odmą
przyścienną) wymaga założenia drenu do jamy opłucnej
i stosowania drenażu ssącego.
DRENAŻ OPŁUCNOWY
W niektórych przypadkach, przy masywnej odmie, po-

wodującej duszność i niewydolność oddechową, należy
wykonać ratunkowe nakłucie jamy opłucnej jeszcze przed
transportem do szpitala, w miejscu wypadku lub w karet-
ce. W takich sytuacjach stosuje się najgrubszy wenflon,
który należy wprowadzić do klatki piersiowej w II prze-
strzeni międzyżebrowej, w linii środkowo-obojczykowej
lub w linii pachowej przedniej. Trzeba zwrócić szczególną
uwagę na to, aby dren założyć po górnym brzegu
żebra. W przeciwnym razie można uszkodzić naczynia
międzyżebrowe, które spowodują ostre krwawienie. Dzię-
ki takiemu postępowaniu najczęściej znacznie poprawia
się stan pacjenta, a tym samym zyskuje się czas na diag-
nostykę oraz założenie pełnego drenażu w warunkach sali
operacyjnej.
Wśród innych poważnych następstw urazów klatki pier-

siowej należy wymienić: krwiaka jamy opłucnej, krwiaka
płuca, stłuczenie płuca, rozerwanie tkanki płucnej, uszko-
224
Urazy u dzieci
Ryci 11i11i Ratunkowe

nakłucie jamy opłucnej.
dzenie tchawicy i dużych oskrzeli, rozerwanie przepony

z przepukliną przeponową, uszkodzenie przełyku. Nie
można zapominać o urazach serca i dużych naczyń, w tym
tamponadzie worka osierdziowego.
Przypadek 4
Do 3-letniej dziewczynki, która spadła z piętrowego łóżka,
przyjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Z wywiadu
od rodziców wynika, że dziewczynka po upadku miała
problemy z oddychaniem i duszność, które ustąpiły. Po-
nadto dziecko skarży się na ból klatki piersiowej. W bada-
niu fizykalnym stwierdza się pojedyncze otarcia naskórka
okolicy piersiowej po lewej stronie oraz przedramienia.
Osłuchowo niewielkie ściszenie szmeru oddechowego po
225
lewej stronie w dolnym segmencie. Parametry życiowe BP
120/65 mm Hg, HR 125/min, saturacja 90–98%. Dziecko
zostaje przekazane do najbliższego szpitala rejonowe-
go. W RTG stwierdza się przyścienną odmę lewostronną.
Dziecko zostaje przekazane na oddział chirurgii dziecięcej
szpitala akademickiego w mieście wojewódzkim. W izbie
przyjęć nagle traci przytomność, dochodzi do nagłego
zatrzymania krążenia. W wyniku resuscytacji udaje się
przywrócić akcję serca. Po intubacji trafia na oddział in-
tensywnej terapii dziecięcej. W kolejnym RTG opisuje się
przepuklinę przeponową lewostronną. W trakcie laparo-
tomii zostaje potwierdzona pourazowa przepuklina (ro-
zerwanie przepony) z przemieszczeniem pętli jelitowych
do klatki piersiowej.
Ryci 11i12i RTG dziecka z odmą opłucnową.
226
Urazy u dzieci
Uwaga! Pourazowa przepuklina przeponowa rzadko

występuje u dzieci. W urazach klatki piersio-
wej należy jednak mieć na uwadze to scho-
rzenie z uwagi na możliwy szybki, postępujący przebieg.
Dziecko z podejrzeniem przepukliny przeponowej urazo-
wej powinno jak najszybciej znaleźć się w ośrodku refe-
rencyjnym z doświadczeniem w tej dziedzinie.
Ryci 11i13i Pourazo-

wa przepuklina prze-
ponowa lewostronna,
powstała w wyniku
rozerwania przepony.
Widoczne pętle jeli-
towe przemieszczone
do klatki piersiowej.
Uraz wielomiejscowy
Rozpoznanie tego urazu stawia się, gdy u pacjenta do-
chodzi do obrażeń co najmniej dwóch topograficznie róż-
nych części ciała, np. złamania kości udowej oraz kości
promieniowej.
Uraz wielonarządowy (tzwi politrauma)

Uraz ten obejmuje jednocześnie kilka układów lub narzą-
dów, np. złamanie kręgosłupa oraz uraz nerki i płuca. Po-
woduje uszkodzenia przynajmniej dwóch okolic ciała w ta-
kim stopniu, że każde z nich wymaga specjalistycznego
227
Ryci 11i14–11i1;i Urazy głowy (dzięki uprzejmości W. Machały).
228
Urazy u dzieci
Ryci 11i19–11i22i
Urazy kończyn (dzięki
uprzejmości W. Machały).
230
Urazy u dzieci
leczenia i może zagrażać życiu. Urazy te są związane z dłu-

gotrwałym leczeniem oraz dużym ryzykiem zgonu.
Na miejscu wypadku lub katastrofy obowiązuje zasada

segregacji pacjentów TRIAGE lub uproszczona procedura
START (Simple Triage And Rapid Treatment). Celem syste-
mu TRIAGE jest pomoc jak największej liczbie ofiar
wypadku w jak najkrótszym czasie. Okres, jaki upły-
wa od momentu wypadku do rozpoczęcia leczenia spe-
cjalistycznego, nazywany jest złotą godziną. Nie powinien
przekraczać 60 minut, a najlepiej jest, jeśli nie przekracza
30–40 minut. Każde kolejne 30 minut oczekiwania na
specjalistyczną pomoc trzykrotnie zwiększa ryzyko śmierci
ciężko poszkodowanego.
Postępowanie według schematu ABC-DEF-MNO-PR-S:
A (airway) – zapewnienie drożności dróg oddechowych,

B (breathing) – ocena oddychania i ewentualne zapewnie-
nie oddechu zastępczego,
C (circulation) – ocena krążenia i ewentualne zapewnienie
pracy serca,
D (disability) – ocena ubytków neurologicznych (w tym ska-
la Glasgow), badanie reakcji źrenic, funkcji motorycznej,
odpowiedzi czuciowej na czterech kończynach,
E (examination) – badanie pacjenta rozebranego,
F (fracture) – ocena złamań i ich stabilizacja tymczasowa,
M (monitoring) – obserwacja chorego podłączonego
do urządzeń monitorujących,
N (nursing) – opieka pielęgniarska,
O (oxygenation) – tlenoterapia,
PR (pain relief) – zapewnienie leczenia przeciwbólowego,
S (stabilization) – ustabilizowanie stanu chorego.
231
Modele (sposoby) postępowania ratowniczego na miejscu
wypadku:
> scoop and run (zabierz i jedź) – zadaniem zespołu
ratowniczego jest podtrzymanie funkcji życiowych po-
szkodowanego (ABC) i jak najszybszy jego transport do
szpitala,
> stay and play (zostań i działaj) – zakłada, że wiele
czynności medycznych zostanie wykonanych na miejscu
wypadku przez zespół ratownictwa medycznego.
PIŚMIENNICTWO
1. Carrillo E.H., Richardson J.D.: Liver injuries. W: Cameron J.L.

(red.): Current surgical therapy. St. Louis, Mosby 2004: 955–
959.
2. Czernik J.: Chirurgia dziecięca. AM we Wrocławiu, 2008.
3. Grochowski J.: Urazy u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2000.
4. Meria P., Mazeman E.: Immediate and delayed management
of renal trauma. Eur. Urol. 2000, 37: 1–10.
5. Okłot K.: Traumatologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo
6. Okłot K.: Urazy kostno-stawowe u dzieci. Wydawnictwo Lekar-
7. Pachtem H.L., Guth A.A.: Blunt andominal trauma. W: Came-
ron J.L. (red.): Current surgical therapy. St. Louis, Mosby 2001:
1080–1084.
8. Płachta H.: Urazy brzucha. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1996.
232
12
Oparzenia u dzieci
Andrzej Raczyński
Oparzenia u dzieci niestety nie należą do rzadkich przy-

padków. Statystyki wskazują, że u dzieci do 5. rż. sta-
nowią 20% wszystkich urazów. Większość z nich spo-
wodowana jest oblaniem gorącą cieczą. Niestety wiele
zdarzeń związanych jest z niewłaściwą prewencją i nie-
uwagą opiekunów. Musimy pamiętać, że oparzenie może
mieć wpływ na całe późniejsze życie człowieka, zarówno
ze względów estetycznych, jak i funkcjonalnych – jakości
życia. Kluczowe znaczenie oprócz właściwego postępo-
wania ratowniczego zespołów ratownictwa medycznego
ma przede wszystkim odpowiednie postępowanie świad-
ków oparzenia w ramach pierwszej pomocy, które może
być skuteczne tylko przy odpowiedniej edukacji rodziców.
Bardzo często przebieg i wynik właściwego leczenia na
specjalistycznych oddziałach oparzeniowych uzależniony
jest od postępowania w opiece przedszpitalnej.
W tym rozdziale spróbujemy usystematyzować wiedzę na

temat postępowania przedszpitalnego z oparzonym dzie-
ckiem oraz przygotowaniem go do transportu do właści-
wego ośrodka leczenia.
Na początek, aby lepiej zrozumieć, jak postępować z opa-

rzonym małym pacjentem, parę słów przypomnienia
o anatomii, fizjologii i reakcji organizmu na oparzenie.
Skóra jest największym narządem ciała człowieka. U oso-

by dorosłej stanowi około 16% masy ciała. U dziecka ta
proporcja zwiększa się, to znaczy stosunek całkowitej
powierzchni skóry do całkowitej masy ciała jest większy.
233
Jeżeli przyjrzymy się skórze z bliska, zobaczymy, że na
1 calu kwadratowym (około 6,5 cm2) skóry znajduje się
około 3,5 m włókien nerwowych i 1300 komórek nerwo-
wych, 100 gruczołów potowych, 3 mln komórek i 3 m
naczyń krwionośnych.
Funkcją skóry jest przede wszystkim ochrona przed utra-

tą płynów. Jest ona głównym narządem termoregulacji,
zamyka dostęp do organizmu dla bakterii i innych mikro-
organizmów. Poprzez zakończenia nerwów czuciowych
organizm czerpie wiele ważnych informacji na temat
otaczającego nas środowiska.
W momencie oparzenia każda z tych funkcji zostaje zabu-

rzona. Reakcją obronną organizmu jest uwolnienie hista-
miny i innych substancji wazoaktywnych. Ma to na celu
rozszerzenie naczyń krwionośnych powodujące zwiększe-
nie przepływu naczyniowego, a w konsekwencji szybko-
ści odprowadzania ciepła z uszkodzonych tkanek. Jedno-
cześnie mechanizm ten powoduje zwiększone przenikanie
krwinek białych i białek osocza w celu zwalczania zaka-
żenia. Wszystko to wiąże się także ze zwiększonym prze-
mieszczaniem płynów do przestrzeni śródmiąższowej, co
bezpośrednio wpływa na objętość krwi krążącej (głównie
osocza) i zwiększenie gęstości krwi. Dodatkowo z powo-
du uszkodzenia zwiększa się utrata płynów przez paro-
wanie. Wszystko to prowadzi do rozwijania się wstrząsu
hipowolemicznego wywołanego oparzeniem. W począt-
kowej fazie organizm, podobnie jak we wstrząsie hipo-
wolemicznym powodowanym krwawieniem, uruchomi
mechanizmy obronne: zwiększenie oporu naczyniowego,
zwiększenie objętości minutowej – musimy pamiętać, że
u dzieci głównie poprzez zwiększenie częstości akcji serca.
Ten mechanizm jest w stanie tylko przez krótki okres utrzy-
mać układ krążenia we właściwej kondycji, zanim rozwinie
się wstrząs. Oparzenie około 25% powierzchni ciała pra-
wie zawsze będzie wymagało podaży dożylnych płynów
w celu zapobiegania rozwijaniu się wstrząsu.
234
Oparzenia u dzieci
Oparzeniom niejednokrotnie towarzyszą inne

obrażenia (wypadki komunikacyjne, eksplozje).
W takich przypadkach wstrząs może zostać wywołany
krwawieniem, a oparzenie dodatkowo nasila jego
objawy. Niekiedy niezauważone krwawienie będzie
prowadziło do sytuacji, kiedy objawy wstrząsu
rozwiną się przy 15% oparzonej powierzchni ciała.
Postępowanie ratownika z oparzonym pacjentem, poza

standardową oceną przewidzianą dla pacjenta urazowe-
go, powinno być ukierunkowane na kilka elementów:
> właściwe usunięcie źródła ciepła, przerwanie działania

czynnika uszkadzającego,
> określenie stopnia i rozległości oparzeń,
> właściwe zaopatrzenie ran powstałych w wyniku oparzenia,
> właściwe zaopatrzenie górnych dróg oddechowych po-
szkodowanego,
> właściwą stabilizację układu krążenia poszkodowanego,
> transport do właściwego ośrodka,
> analizę sytuacji szczególnych.
Oceń stopień i rozległość oparzenia

Ocena stopnia oparzenia i jego rozległości ma zasadnicze
znaczenie dla postępowania ratowniczego. W szczególno-
ści informacje te będą potrzebne do ustalenia właściwe-
go leczenia ostatecznego. Musimy jednak pamiętać, że ta
ocena nie może przerwać ani opóźnić właściwych działań
ratowniczych.
Ocena rozległości oparzeń u dziecka może stwarzać

ratownikowi pewne problemy.
235
Proporcje ciała dziecka zasadniczo różnią się od proporcji
ciała osoby dorosłej i reguła dziewiątek nie sprawdza się
w ich przypadku.
Oceniając rozległość oparzeń u dziecka, skorzystaj z jednej

z metod:
1. Zmodyfikowana reguła dziewiątek Wallace’a (reguła

piątek) – jest to metoda mało precyzyjna, zwłaszcza przy
nieregularnych kształtach oparzeń. Można wówczas przy-
jąć, że dłoń dziecka wraz z palcami to 1% powierzchni
ciała.
2. Możemy także przyjąć, że u niemowlęcia głowa i szyja sta-

nowi 19% powierzchni ciała, każda zaś z kończyn dolnych
14% (pozostałe części ciała nie zmieniają swojej procen-
towej powierzchni względem siebie). Na każdy rok życia
dziecka odejmujemy 1% z powierzchni głowy i dodajemy
0,5% do każdej kończyny dolnej.
3. Najdokładniejszą metodą i najlepiej obrazującą stan po-

szkodowanego jest karta Lunda i Browdera.
Dołączenie takiej tabeli jak tab. 12.1 do zestawu opa-

trunkowego w ambulansie usprawni pracę ratownika
i pozwoli mu na szybką i adekwatną ocenę rozległości
oparzeń.
Oceny rozległości oparzenia z wykorzystaniem jednej

z opisanych powyżej metod dokonujemy przy oparze-
niach II i III stopniai
236
~ 1%
Dorosły 9%
9%
9%
9% 9%
9%
9%
1%
9% 9%
9% 9%
Dziecko
18%
NiHmowlę
18% + 18%
9% = 36% 9%
18%
1%
18% + 18%
9% = 36% 9%
1%
7% + 7% 7% + 7%
= 14% = 14%
13% 13%
Ryci 12i1i Reguła dziewiątek.

Tabela 12i1i Karta Lunda i Browdera
Wiek w latach %
Lokalizacja
oparzenia Osoby
0–1 1–4 5–9 10–15 2i stopień 3i stopień Suma
dorosłe
Głowa 19 17 13 10 7
Szyja 2 2 2 2 2
Tułów – przód 13 17 13 13 13
Tułów – tył 13 13 13 13 13
238
Prawy pośladek 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Lewy pośladek 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Narządy płciowe 1 1 1 1 1
Prawe ramię 4 4 4 4 4
Lewe ramię 4 4 4 4 4
Prawe przedramię 3 3 3 3 3
Prawe przedramię 3 3 3 3 3
Wiek w latach %
Lokalizacja
oparzenia Osoby
0–1 1–4 5–9 10–15 2i stopień 3i stopień Suma
dorosłe
Prawa ręka 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Lewa ręka 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Prawe udo 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Lewe udo 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
239
Prawe podudzie 5 5 5,5 6 7
Lewe podudzie 5 5 5,5 6 7
Prawa stopa 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Lewa stopa 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
razem
Masa ciała ____________ ______

Wzrost _________ ______ ______
Głębokość oparzenia oceniamy na podstawie oglądania
rany i poszukiwania charakterystycznych objawów oraz
czynnika wywołującego (mechanizm urazu):
Oparzenie I stopnia
> powierzchowne, obejmujące naskórek; wywołane pro-
mieniami słonecznymi, gorącymi płynami, innymi źródła-
mi ciepła z umiarkowaną temperaturą i krótkim czasem
ekspozycji,
> skóra: czerwona, sucha, bez pęcherzy, bolesna.
Oparzenie II stopnia
> niepełna grubość skóry właściwej; wywołane przez gorące
płyny, płomienie, substancje chemiczne,
> skóra marmurkowata (czerwona z białymi plamami), pę-
cherze (często sączące płynem surowiczym), bolesna.
Oparzenie III stopnia

> uszkodzona pełna grubość skóry właściwej; wywołane
przez płomienie, prąd elektryczny, gorące metale,
> skóra pergaminowa (perłowobiała, przezroczysta) lub
zwęglona, sucha; w miejscu oparzenia III stopnia brak
czucia przy silnym odczuwaniu bólu obwodowo.
Oceń rozległość i głębokość oparzeń, sporządzając odpo-

wiednią dokumentację, najwcześniej, jak to możliwe, nie
opóźniając medycznych czynności ratunkowych.
Uwzględniając, że w zależności od wielu czynników i two-

jego postępowania obszar i głębokość oparzenia z czasem
może się zwiększać, dokumentacja będzie ważnym ele-
mentem do ustalenia dalszego, ostatecznego postępowa-
nia z poszkodowanym.
W ocenie rozległości i głębokości oparzeń uwzględnij

szczególnie okolice ciała, w których nawet niewielkie
240
Oparzenia u dzieci
Ryci 12i2i Oparze-

nie II i III stopnia
u 7-letniego chłop-
ca spowodowane
podpaloną benzyną
(dzięki uprzejmości
W. Machały).
oparzenia mogą stanowić poważne zagrożenie i następ-

stwa dla poszkodowanego: szyja, okolice dużych stawów,
dłonie, stopy, krocze.
Usuń źródło ciepła, przerwij działanie

czynnika uszkadzającego
Jedną z najlepszych metod usuwania źródła ciepła – oczy-
wiście poza pierwszorzędową ewakuacją prowadzoną
przez straż w przypadku pożaru – jest schładzanie bieżącą
wodą. W jaki sposób schładzać?
Po pierwsze, temperatura wody nie może prowadzić do

zbytniego wychłodzenia – nie może być za zimna, nie
może także pogłębiać urazu – być za ciepła. Jak to roz-
poznać? Jeżeli chłodzenie nasila ból u poszkodowanego,
241
powodując jednocześnie drętwienie i blednięcie powłok
skórnych, najczęściej oznacza zbyt niską temperaturę, co
prowadzi do zbytniego obkurczenia naczyń krwionośnych
w obrębie oparzonych tkanek i w rezultacie może pro-
wadzić do pogłębienia urazu. Jeżeli strumień wody po-
woduje nasilenie uczucia pieczenia – temperatura jest za
wysoka. Najbardziej odpowiednia będzie letnia woda.
Uwaga! Zbytnie ochłodzenie oparzonych tkanek pro-

wadzi do pogłębienia urazu.
W miarę możliwości usuń biżuterię z oparzonych koń-

czyn. W dzisiejszych czasach już kilkuletnie dziew-
czynki noszą pierścionki. Usuń odzież z uszkodzonej
powierzchni ciała – jeżeli przykleiła się do ciała, usuń
tylko jej luźne elementy.
Jak długo schładzać oparzoną powierzchnię? Można to

uzależnić od rozległości oparzenia.
Oparzenia miejscowe obejmujące niewielką powierzchnię

ciała, np. dłoń, stopę, można schładzać bieżącą, letnią
wodą przez kilkanaście minut, obserwując, czy nie docho-
dzi do zblednięcia i drętwienia skóry i tkanek, gdyż będzie
to świadczyć o zbytnim ochłodzeniu.
Schładzanie oparzeń o dużej powierzchni powinno trwać

1–2 minutyi
Zbyt długie chłodzenie poza omawianymi wcześniej zabu-

rzeniami będzie prowadzić do rozwijającej się hipotermii.
Skóra to główny narząd organizmu odpowiedzialny za

termoregulację. Uszkodzony, traci swoją funkcję.
242
Oparzenia u dzieci
Do schładzania oparzeń nie stosuj lodu, suchego lodu

w sprayu bądź innych aerozoli chłodzących nieprzezna-
czonych przez producenta do konkretnych oparzeń.
Niewłaściwe schłodzenie oparzeń może wywołać więcej

szkód niż jego braki
Zaopatrz rany powstałe w wyniku oparzeń

Po właściwym schłodzeniu oparzonego miejsca rany za-
opatrz suchym, czystym opatrunkiem.
Zastosuj jałową gazę, a gdy oparzenia są na tyle dużych

rozmiarów, że gaza jest za mała – użyj czystego materiału
– pieluchy tetrowej, prześcieradła. Brak jałowości nie
stanowi tu problemu.
Uwaga! Pamiętaj o właściwej izolacji termicznej.
Brak właściwości termoregulacyjnych uszkodzonej skóry

szybko, zwłaszcza u dzieci, może prowadzić do hipotermii.
Dobrą alternatywą dla tradycyjnych suchych opatrunków

są szeroko dostępne na rynku opatrunki hydrożelowe.
Mogą być stosowane już na etapie schładzania poszko-
dowanego. Odprowadzają nadmiar ciepła równie sku-
tecznie jak bieżąca woda i jednocześnie nie prowadzą do
przechłodzenia poszkodowanego. Według producentów
stanowią dodatkową ochronę przed nadmiernym paro-
waniem uszkodzonej skóry i ograniczają ryzyko infekcji.
Opatrunki znajdziemy w różnych rozmiarach przeznaczo-
nych do różnych części ciała.
Przykładowe opatrunki hydrożelowe pokazano poniżej.
243
Ryci 12i3i Przykładowe opatrunki hydrożelowe.
Zabezpiecz drogi oddechowe

poszkodowanego
Gdy mamy do czynienia z pacjentem, który przebywał
w pomieszczeniu objętym ogniem i/lub dymem, doznał
244
Oparzenia u dzieci
oparzeń chemicznych lub porażenia prądem, zawsze za-

kładaj wystąpienie niedrożności górnych dróg oddecho-
wych i zaburzeń oddychania. Takim pacjentom należy po-
dać wcześnie tlen w dużym przepływie.
Odczyt prawidłowej wartości pulsoksymetru nie jest do-

brym wyznacznikiem stanu natlenienia pacjenta.
Przy zatruciu tlenkiem węgla to nie niska saturacja, lecz

obecność karboksyhemoglobiny stanowi bezpośrednie
zagrożenie życia. Obecność karboksyhemoglobiny może
być mierzona przedszpitalnie za pomocą odpowiednich
czujników.
Oparzenia twarzy i/lub głowy, przypalone/zabrudzone sa-

dzą włosy i brwi, podbarwiona sadzą ślina bądź obecność
sadzy w jamie ustnej/nosowej są sygnałem alarmowym
dla ratownika i wskazują na poważne ryzyko oparzenia
górnych dróg oddechowych. Wystąpienie zaczerwienienia
i/lub obrzęku w jamie ustnej u dziecka stwarza realne ryzy-
ko niedrożności. Jeżeli w trakcie oceny dodatkowo stwier-
dzimy: utrzymujący się kaszel, zachrypnięty, szorstki głos
(może być trudny do rozpoznania u małych, płaczących
dzieci), chrząkanie, postękiwanie, objawy te nasuwają ko-
nieczność przyrządowego zabezpieczenia górnych dróg
oddechowych.
Biorąc pod uwagę budowę górnych dróg oddechowych

u dziecka i narastający obrzęk, należy się spodziewać, że
zabieg będzie trudny do wykonania. Preferowaną metodą
udrożnienia będzie tu intubacja, jednak uwzględniając po-
wyższe, powinna ona być wykonana przez doświadczoną
w intubacji osobę. Rurki alternatywne typu LMA, LT, I-GEL
są nieskuteczne i przeciwwskazane.
245
Ryci 12i4i Zabrudzenie
sadzą (podejrzenie oparzenia
górnych dróg oddechowych).
Udrożnienie i właściwa wentylacja pacjenta ma

znaczenie priorytetowe i inne działania ratownicze
związane z zabezpieczeniem oparzeń nie mogą
opóźnić tych zabiegów.
Zawsze poinformuj szpital, do którego się udajesz,

o rozpoznaniu zagrożonych bądź niedrożnych dróg
oddechowych u oparzonego dziecka. Pozwoli to
zespołowi szpitalnemu odpowiednio przygotować
się na przybycie pacjenta.
Jeżeli przy osłuchaniu klatki piersiowej rozpoznasz świsty

lub rzężenia, wskazuje to także na oparzenie dolnych dróg
oddechowych, które może się wiązać z koniecznością sto-
sowania wentylacji dziecka.
246
Oparzenia u dzieci
Stabilizuj układ krążenia

Jeżeli u poszkodowanego występują objawy wstrząsu,
należy jak najwcześniej rozpocząć przetaczanie płynów.
Pierwszą trudnością, jaką może napotkać ratownik, jest uzy-
skanie dostępu dożylnego zarówno ze względu na uszko-
dzenia skóry, jak i na stan układu krążenia. W przypadku
trudności należy wcześnie rozważyć dostęp doszpikowy.
W rozwiniętym wstrząsie należy postępować tak jak w każ-

dym innym wstrząsie hipowolemicznym, czyli przetoczyć
kolejne bolusy izotonicznych płynów po 20 ml/kg mc. do
uzyskania co najmniej minimalnego perfuzyjnego ciśnienia
odpowiedniego dla wieku pacjenta. Zagadnienie to sze-
rzej zostało rozwinięte w rozdziale 5. W celu zapobiegania
rozwijaniu się wstrząsu oparzeniowego należy rozpocząć
przetaczanie płynów zgodnie z regułą Parkland. Poka-
zuje nam ona, o ile wzrasta zapotrzebowanie na płyny
u oparzonego pacjenta.
4 ml mleczanu Ringera (jako preferowany płyn)

lub 0,9% NaCl × % oparzonej powierzchni ciała ×
masa ciała w kilogramach
Połowę tej objętości podajemy w ciągu pierwszych 8 go-

dzin, a kolejną połowę w ciągu 16 godzin. Do wyliczonej
objętości należy dodać podstawowe zapotrzebowanie na
płyny dla poszkodowanego wyliczone z reguły 4-2-1 oma-
wianej szczegółowo w rozdziale 5. Ważne jest również, że
potrzebną objętość płynów zgodnie z regułą Parkland ob-
liczamy do maksymalnie 50% oparzonej powierzchni ciała
i nie zwiększamy jej dalej. Dodatkowo u dzieci możemy sto-
sować do tej reguły modyfikację Baxtera, która zakłada,
że na każde 100 ml podawanego płynu należy podać 5 ml
wodorowęglanu (8,4% u dzieci powyżej 1. rż. i 4,2% po-
niżej 1. rż.). Ma to zapobiegać narastaniu kwasicy i hiper-
kaliemii związanej z rabdomiolizą (rozpadem) tkanek.
247
Przykładowe wyliczenie zapotrzebowania na płyny
zgodnie z regułą Parkland
Czteroletnie dziecko zostało oparzone gorącą cieczą,

oparzenie objęło klatkę piersiową i brzuch, przednie po-
wierzchnie ud oraz przedramiona.
Masa ciała dziecka została wyliczona ze wzoru:

(wiek + 4) × 2 = 16 kg.
Powierzchnia oparzonej powierzchni ciała (wyliczona na
podstawie karty Lunda i Browdera) stanowi około 30%.
Zapotrzebowanie dobowe wynosi zatem:

4 × 16 × 30 = 1920 ml.
960 ml w ciągu pierwszych 8 godzin.
120 ml na godzinę + podstawowe zapotrzebowanie

godzinowe 52 ml = 172 ml na każdą godzinę w ciągu
pierwszych 8 godzin.
Uwaga! Wstrząs oparzeniowy rozwija się późno – na-

wet kilka, kilkanaście godzin od zdarzenia.
Nie należy opóźniać transportu do właściwego
ośrodka przy braku możliwości uzyskania dostępu do na-
czy niowego.
Wyliczenie zapotrzebowania płynowego i przetaczanie

płynów zgodnie z wyliczeniem nie zwalnia ratownika ze
stałego monitorowania wydolności układu krążeniowego
ani z bieżącej reakcji w przypadku jego załamania. Jedną
248
Oparzenia u dzieci
z najlepszych metod jest monitorowanie ilości wydalanego

moczu, która u dzieci powinna wynosić minimum 1 ml/kg
mc. na godzinę, a u niemowląt 2 ml/kg mc. na godzinę.
Jeżeli na miejscu zdarzenia u oparzonego dziecka

rozwinął się wstrząs hipowolemiczny, zawsze poszukaj
dodatkowej przyczyny utraty płynów (krwotok).
Leczenie przeciwbólowe
Oparzenia są dla dziecka niezwykle bolesne. Pamiętaj,
żeby uzyskać dostęp donaczyniowy, ewentualnie doszpi-
kowy i podać leki przeciwbólowe.
Bardzo dobrze sprawdza się w tej sytuacji morfina w dawce

0,1 mg/kg mc. Można także zastosować paracetamol
w dawce 10–15 mg/kg mc. Dzięki podaniu leku przygoto-
wanie oparzonego dziecka do transportu i sam transport
przebiegają znacznie spokojniej, sprawniej.
Uwaga! Błędem jest zaniechanie tego elementu

leczenia i ograniczenie się do samego
transportu do szpitala.
Transport do właściwego ośrodka

O wyborze ośrodka, do jakiego będzie kierowany poszko-
dowany, decyduje kierownik zespołu ratownictwa me-
dycznego. Podejmując taką decyzję, należy zawsze brać
pod uwagę dobro dziecka.
Czy będzie to najbliższy SOR w celu wstępnej stabiliza-

cji, zabezpieczenia przyrządowego górnych dróg odde-
249
chowych, czy specjalistyczny ośrodek oparzeniowy, gdzie
rozpocznie się właściwe leczenie? Transport naziemny
czy lotniczy? Swoją decyzję zawsze należy skonsultować
zarówno z dyspozytorem medycznym, jak i lekarzem
dyżurnym ośrodka, do którego chcemy się udać.
Jeśli decydujemy się na dłuższy transport do ośrod-

ka specjalistycznego bądź przewozimy oparzone
dziecko z lokalnego szpitala do ośrodka o wyższej
referencyjności, przed wyjazdem należy:
zadbać o właściwe zabezpieczenie drożności górnych

dróg oddechowych, jeżeli są do tego wskazania,
zadbać o właściwy dostęp donaczyniowy i rozpocząć

właściwą płynoterapię w zależności od stanu pacjenta,
zadbać o adekwatną analgezję; ustalić właściwą dawkę

leku przeciwbólowego; morfina w dawkach 0,1–0,2 mg/
kg mc.,
założyć cewnik Foleya w celu monitorowania diurezy

poszkodowanego, aby na bieżąco oceniać skuteczność
prowadzonej płynoterapii,
właściwie zabezpieczyć rany oparzeniowe,
zabezpieczyć inne urazy, jeżeli takie powstały,
przy transporcie międzyszpitalnym upewnić się, czy wyko-

nano odpowiednie badania laboratoryjne, w tym gazome-
trię krwi (w konsultacji z lekarzem ośrodka docelowego),
potwierdzić ustalenie miejsca przyjęcia z lekarzem dyżur-

nym docelowego ośrodka.
250
Oparzenia u dzieci
Wskazania do transportu oparzonego dziecka do ośrodka

oparzeniowego:
> oparzenie 10% powierzchni ciała II stopnia,

> oparzenie 5% powierzchni ciała III stopnia,
> oparzenia okolic szczególnych, tzw. wstrząsorodnych
(szyja, okolice dużych stawów, dłonie, stopy, krocze).
Uwaga! Każdorazowo ustal konieczność transportu

do specjalistycznego ośrodka z lekarzem dy-
żurnym. Jeżeli masz wątpliwości, skontaktuj
się z najbliższym centrum leczenia oparzeń.
Przeanalizuj sytuacje szczególne

Oceń pacjenta zgodnie ze standardowym protokołem
postępowania z pacjentem urazowym, uwzględniając
okoliczności i mechanizm urazu. Do sytuacji szczególnych
w przypadku oparzeń można zaliczyć m.in.:
1. Oparzenia spowodowane umyślnym atakiem prze-

mocy wobec dziecka – oparzenia „skarpetkowe”,
„rękawiczkowe”, przypominające kształtem przedmioty
domowego użytku, takie jak żelazko czy ślady od papie-
rosa. O swoich przypuszczeniach poinformuj dyspozytora
i lekarza SOR.
2. Oparzenia okrężne klatki piersiowej – mogące upo-

śledzać oddychanie i prowadzić do niewydolności odde-
chowej. Rozważ wspomaganie oddechu. Koniecznie po-
wiadom o sytuacji lekarza ośrodka, do którego przewie-
ziony zostanie pacjent. Pozwoli to na przygotowanie się
do wykonania zabiegu escharotomii – wykonania nacięć
odbarczających.
251
3. Oparzenia chemiczne – postępuj zgodnie z omawiany-
mi zasadami. Zwróć szczególną uwagę na bezpieczeństwo
ratownika. Substancje sypkie przed spłukaniem zetrzyj. Pa-
miętaj, że substancja chemiczna może wnikać do organi-
zmu, co może prowadzić do niewydolności narządów.
4. Oparzenie prądem elektrycznym – poza samym opa-

rzeniem spodziewaj się zaburzeń rytmu serca. Ponadto
wzmożone napięcie mięśni związane z przepływem prądu
może prowadzić do urazów kostno-stawowych.
PIŚMIENNICTWO

Kraków 2005.
3. Campbell J.E. (red.): International Trauma Life Support. Ratow-
nictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Kra-
ków 2015.
Warszawa 2007.
ctwie medycznym. Górnicki Wydawnictwo Lekarskie, Wrocław
2013.
2015.
252
13
Zespół niespodziewanej
śmierci niemowląt,
zespół nagłej śmierci niemowląt
Janusz Świetliński
Zespół niespodziewanej śmierci niemowląt (SUDI,

sudden unexpected death in infancy) to termin określający
wszystkie przypadki nagłej lub niespodziewanej śmierci
w trakcie snu dzieci poniżej 12. miesiąca życia. W piś-
miennictwie pojawia się dodatkowe zróżnicowanie pojęć:
zespół SUEND (sudden unexpected early neonatal death)
dotyczy zgonów mających miejsce w pierwszym tygodniu
życia, a zespół właściwy SUDI dotyczy pozostałych zgo-
nów (czyli po pierwszym tygodniu życia).
Zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS, sudden infant

death syndrome) to nagła lub niespodziewana śmierć
dziecka w wieku poniżej 12 mż. w trakcie snu, która
pozostaje niewyjaśniona w dochodzeniu pośmiertnym
obejmującym pełne badanie autopsyjne oraz przegląd
okoliczności śmierci i wywiadu klinicznego.
Fatalne zdarzenie podczas snu to przypadek śmierci

niemowlęcia podczas snu, w którym postępowanie wyjaś-
niające wskazuje wypadek jako przyczynę zgonu.
Przyczyny zespołu niespodziewanej śmierci niemowląt

(SUDI) to:
> SIDS – 44%,

> fatalne zdarzenie podczas snu – 25%,
> inne przyczyny śmierci – 31%.
253
Do przyczyn fatalnych zdarzeń podczas snu zaliczamy:
> przyduszenie przez miękkie obiekty znajdujące się w oto-

czeniu dziecka, np. gdy poduszka lub kołderka zamyka
dostęp powietrza do nosa i jamy ustnej dziecka,
> przygniecenie, np. sytuacja, w której inna osoba przewra-
ca się podczas snu na śpiące dziecko i przygniata je,
> zaklinowanie, np. sytuacja, w której niemowlę wklinuje się
pomiędzy elementy mebli, ramę łóżka a materacyk,
> uduszenie, np. gdy główka dziecka wklinuje się pomiędzy
szczebelki łóżeczka.
Do innych przyczyn zaliczamy:
> infekcje,
> nieprawidłowości w obrębie układu przewodzącego serca,
> wrodzone zaburzenia metabolizmu,
> zatrucia lub przedawkowanie leków,
> uraz.
Przyczyna SIDS jest nieznana. Wydaje się, że występowa-

nie zdarzenia może być związane z zaburzeniami funkcji
części mózgu odpowiedzialnego za budzenie się dziecka
ze snu.
Częstość przypadków SIDS w krajach zachodnich wynosi

przeciętnie 0,4–1,0/1000 urodzeń. Brak jest pełnych danych
dotyczących Polski.
SIDS najczęściej dotyczy dzieci pomiędzy 1. a 6. mż., na

ten okres przypada 90% wszystkich przypadków. Więk-
szość zdarzeń ma miejsce pomiędzy 3. a 6. miesiącem
życia. Po upływie pierwszego roku ryzyko wystąpienia SIDS
jest znikome. Zgony zwykle następują w nocy i wczes-
nym rankiem, sporadycznie we śnie w ciągu dnia. Częściej
występują w sezonie zimowym.
254
Zespół niespodziewanej śmierci niemowlątiii
Czynniki ryzyka wystąpienia SIDS

> Czynniki dotyczące dziecka:
wcześniactwo, mała masa urodzeniowa ciała, niska punk-
tacja w skali Apgar, dysplazja oskrzelowo-płucna, zmiany
w OUN, pierwsze dziecko w rodzinie, płeć męska, proble-
my zdrowotne w okresie noworodkowym, błahe infekcje
dróg oddechowych, czynniki genetyczne, prenatalna eks-
pozycja na nikotynę lub alkohol.
> Czynniki dotyczące rodziców:

wiek mamy poniżej 20. rż., słaba opieka w trakcie ciąży,
nikotynizm w trakcie lub po ciąży, nadużywanie alkoholu
lub leków, depresja.
> Czynniki środowiskowe:

niski status ekonomiczno-społeczny, zmiana trybu zacho-
wań pielęgnacyjnych (większe ryzyko w weekendy).
Zapobieganie
Prewencja rozpoczyna się już po narodzinach poprzez
edukację rodziców dotyczącą zasad prawidłowego ukła-
dania noworodka do snu. W niektórych krajach zachod-
nich od dłuższego czasu prowadzone są skuteczne kam-
panie społeczne promujące zachowania zapewniające
bezpieczny sen niemowlęcia. Do najważniejszych inicja-
torów tych akcji należą pediatryczne towarzystwa na-
ukowe, które są autorami rekomendacji zapobiegających
występowaniu SIDS.
Kluczowe zalecenia zapobiegania SIDS

1. Układanie dziecka do snu – tylko na plecach; pozycje na
brzuszku i na boku są nieprawidłowe.
255
TAK
NIE NIE
Ryci 13i1i Prawidłowe układanie dziecka do snu (zapobieganie SIDS).
Uwaga! Niemowlęta dysponują mechanizmami zabez-

pieczającymi drogi oddechowe przed zachłyś-
nięciem. Pozycja na plecach nie zwiększa ryzyka
aspiracji i zakrztuszenia. Wyjątek od tej reguły stanowią
dzieci z rozpoznanymi zaburzeniami anatomicznymi i re-
fluksem żołądkowo-jelitowym.
2. Zapewnienie bezpiecznych warunków snu:

> stosowanie stabilnych, nieuginających się pod ciężarem
dziecka materacyków,
> materacyk powinien mieć atest dopuszczający do sto-
sowania u niemowląt, powinien być dopasowany do
łóżeczka,
256
> używanie wyłącznie w pełni sprawnych łóżeczek i mate-

racyków,
> prześcieradełko powinno być dopasowane do materaca,
nie powinno się zwijać i przemieszczać,
> pod dzieckiem nie powinny się znajdować żadne miękkie
elementy, np. skóry owcze, kocyki, nawet gdy są okryte
prześcieradłem,
> śpiochy do snu powinny być jednoczęściowe,
> podczas snu dziecka w łóżeczku nie powinny znajdować
się żadne miękkie elementy pościeli, poduszki czy zabawki,
> w okolicy łóżeczka nie powinny znajdować się żadne
kable, przewody, sznurki.
3. Dziecko i rodzice powinni spać w tym samym pokoju,

jednak nie w tym samym łóżku:
> możemy przenosić dziecko do własnego łóżka na czas
karmienia i tulenia, odkładamy z powrotem, gdy sami
kładziemy się do snu,
> gdy jesteśmy zmęczeni lub istnieje ryzyko, że zaśniemy,
natychmiast przenosimy niemowlę do jego łóżeczka,
> dziecko nie powinno spać z rodzeństwem (nawet z bliź-
niakiem).
4. Unikanie ekspozycji na tytoń i alkohol w trakcie ciąży

i podczas opieki nad dzieckiem:
> bardzo ważne jest stworzenie strefy bezdymnej wokół
miejsca pobytu dziecka,
> mama paląca powinna unikać palenia przed karmieniem
i tuleniem dziecka,
> nie powinno się pielęgnować i tulić dziecka w ubraniach
przesiąkniętych dymem tytoniowym,
> strefa palenia tytoniu powinna się znajdować daleko od
okien i drzwi pokoju dziecka.
257
5. Unikanie alkoholu i leków uzależniających w trakcie ciąży
i podczas opieki nad dzieckiem.
6. Karmienie piersią zmniejsza ryzyko SIDS.
7. Stosowanie smoczka „uspokajacza” podczas snu i drze-

mek dziecka jest związane z mniejszym ryzykiem SIDS:
> jeżeli stosujemy smoczki, to podajemy je podczas układa-
nia do snu,
> nie wkładamy smoczka ponownie, gdy dziecko śpi, nie
zmuszamy dziecka do używania smoczka, nie smarujemy
smoczka słodkimi substancjami, smoczek powinien być
często przemywany,
> nie zawieszamy smoczków wokół szyi dziecka; nie udo-
kumentowano, by ssanie paluszków miało efekt zabez-
pieczający przed SIDS,
> użycie smoczka może być rozważane dopiero po
ukończeniu 1i mżi, gdy doszło już do pełnego usta-
bilizowania karmienia piersiąi
8. Niemowlę nie powinno być przegrzane, komfort ubrania

powinien być dostosowany do warunków otoczenia.
9. Nie należy podnosić wezgłowia łóżeczka. Taki manewr nie

zapobiega refluksowi żołądkowo-jelitowemu, natomiast
zwiększa ryzyko ześliźnięcia się niemowlęcia do dolnej
części łóżeczka i wymuszenia u niemowlęcia pozycji ogra-
niczającej oddychanie.
10. Nie zaleca się układania dzieci do snu w fotelikach sa-

mochodowych, nosidełkach, wózeczkach. Gdy niemow-
lę zaśnie w takim sprzęcie, należy je w miarę możliwo-
ści jak najszybciej ułożyć do snu na płaskiej powierzchni.
W trakcie przygodnej drzemki dziecka zwracamy uwagę,
by twarz dziecka była odsłonięta.
258
11. Realizacja szczepień ochronnych powinna przebiegać

zgodnie z kalendarzem szczepień. Immunizacja zmniejsza
ryzyko SIDS o 50%.
12. Amerykańska Akademia Pediatrii nie zaleca do rutynowe-

go stosowania w celu zapobiegania SIDS komercjalnych
monitorów oddechowo-krążeniowych. Mogą być one sto-
sowane do wykrycia bezdechu, bradykardii i w niektórych
typach spadku utlenowania krwi. Jednak nie ma dowo-
dów, że obniżają częstość SIDS.
13. Ważne jest udzielanie rodzicom noworodka pełnych wy-

czerpujących informacji dotyczących metod zapobiegania
SIDS podczas pobytu mamy i dziecka w ośrodku perina-
tologicznym.
14. Regularna opieka prenatalna nad kobietą w ciąży zmniej-

sza ryzyko SIDS.
Gdy dziecko samodzielnie zmienia pozycję snu z pleców

na brzuszek, co najczęściej ma miejsce po 12. mż., pozwa-
lamy mu wybrać jego pozycję i rezygnujemy z wymuszania
pozycji na plecach.
PIŚMIENNICTWO
1. American Academy of Pediatrics. SIDS and Other Sleep-Related

Infant Deaths: Expansion of Recommendation for a Safe Infant
Sleeping Environment. Pediatrics 2011; 128: 1030–1039.
2. American Academy of Pediatrics. SIDS and Other Sleep-Related
Infant Deaths: Expansion of Recommendation for a Safe Infant
Sleeping Environment. Technical report. Pediatrics 2011; 128:
1341–1367.
259
3. Krous H.F i wsp.: Sudden infant death syndrome and un-
classified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic
approach. Pediatrics 2004, 114: 234–238.
4. Wilson D.: Health problems of the Infant. W: Hockenberry M.,
Wilson D. (red.): Wong’s nursing care of Infants and children.
Elsevier, 2015.
260
14
Zespół dziecka maltretowanego
Marcin Zawadzki
Chociaż rozpoznanie zespołu dziecka maltretowanego jest

domeną lekarzy medycyny sądowej, ich praca nie byłaby
możliwa bez rozpoznania tego stanu przez pracowników
medycznych pierwszej linii, a więc ratowników medycz-
nych, lekarzy zespołów specjalistycznych czy lekarzy pod-
stawowej opieki zdrowotnej.
Znęcanie się nad dziećmi ma niestety długą historię, jed-

nak sformułowanie pojęcia zespołu dziecka maltretowane-
go/bitego liczy dopiero niewiele ponad 50 lat. W 1962 r.
pojęcie to zostało wprowadzone do języka medycznego
przez lekarza pediatrę H. Kempego.
Mimo że pojęcie zespołu dziecka maltretowanego kojarzy

się przede wszystkim z przemocą fizyczną, w jego obrębie
mieści się również przemoc psychiczna i nadużycia seksual-
ne podejmowane w stosunku do dzieci. Należy pamiętać,
że krzywdzenie dziecka to nie tylko jego bicie, lecz także za-
niedbywanie, porzucenie czy właśnie przemoc psychiczna.
Przypadek
Do 5-miesięcznego dziecka został wezwany zespół ra-
townictwa medycznego. Jako powód wezwania podano:
„Dziecko płacze od około 3 godzin, ma obrzęk rączki
261
i nóżki, prawdopodobnie alergiczny”. Przybyły na miej-
sce wezwania zespół stwierdził u dziecka zniekształcenie
i obrzęk prawego stawu barkowego, ze zniesieniem ru-
chomości czynnej i biernej w tym stawie; zniekształcenie
uda prawego, z masywnym krwiakiem, silną bolesnością
palpacyjną i patologiczną ruchomością; rozsiane pod-
biegnięcia krwawe na skórze tułowia i kończyn dolnych,
o cechach różnoczasowości ich powstania. Matka dziecka
początkowo podawała, że obrzęk kończyn pojawił się jako
wynik wprowadzenia do diety nowego pokarmu (ryby)
i nic nie wie o tym, by dziecko miało doznać jakichkol-
wiek urazów. Pogłębiony wywiad doprowadził do uzyska-
nia informacji, że dziecko miało przed przybyciem pogo-
towia spaść z wersalki na podłogę wyścieloną dywanem.
Wobec niejasności co do okoliczności powstania obrażeń
zespół ratownictwa medycznego wezwał na miejsce funk-
cjonariuszy policji, a dziecko zostało przewiezione do izby
przyjęć oddziału chirurgii dziecięcej. Wykonane badania
radiologiczne wykazały zwichnięcie w zakresie stawu pra-
wego stawu barkowego oraz spiralne złamanie prawej
kości udowej.
Obrażenia stwierdzone u dziecka mają charakter obrażeń
nieprzypadkowych. Nieprawdopodobne jest powstanie
tego typu urazów u niechodzącego dziecka w okolicznoś-
ciach podawanych przez jego matkę. Rodzaj obrażeń od-
powiada szarpaniu i pociąganiu dziecka za rączkę (obra-
żenia stawu barkowego) oraz skręcaniu lub wyginaniu
kończyny dolnej dziecka (obrażenia prawej kości udowej).
Podobnie liczne podbiegnięcia krwawe o cechach róż-
noczasowości ich powstania w lokalizacji, jaką podano,
nie mogły powstać u 5-miesięcznego, nieraczkującego
dziecka, w wyniku przypadkowych upadków.
262
Definicje i rodzaje przemocy

Zespół dziecka maltretowanego definiuje się jako „krzyw-
dzenie fizyczne, psychiczne, emocjonalne, seksualne oraz
zaniedbywanie i zaniechanie obowiązku dbania o zaspoko-
jenie potrzeb dziecka”. Zespół ten jest opisany w Między-
narodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych
(ICD-10) pod kodem T74: T74.0 oznacza zaniedbywanie
i porzucenie, w tym brak zaspokajania potrzeb dziecka
niezbędnych dla jego rozwoju, w tym w zakresie: uczuć,
odżywienia, ubioru, higieny, kształcenia; T74.1 oznacza
nadużycia fizyczne, tj. umyślne zadawanie dziecku cier-
pień fizycznych, w tym: znęcanie się, tortury, zadawanie
kar, bicie itp.; T74.2 to nadużycia seksualne w stosunku do
dzieci, tj. „włączanie dziecka w aktywność seksualną, któ-
rej nie może ono w pełni zrozumieć, a tym samym udzielić
na nią świadomej zgody, lub na którą jest niedojrzałe roz-
wojowo i nie może zgodzić się w ważny prawnie sposób,
lub która jest niezgodna z normami prawnymi lub obycza-
jowymi w Polsce”. Należy pamiętać, że nadużycie seksual-
ne to nie tylko akt prokreacji, ale również inne formy prze-
mocy seksualnej, np. zmuszanie do oglądania pornogra-
fii, kontaktów seksualnych innych osób, fotografowanie
roznegliżowanych dzieci itp.; T74.3 obejmuje nadużycia
psychiczne w stosunku do dziecka. Nadużycie psychiczne
jest jedną z najtrudniejszych do wykrycia form przemocy.
Odmienną formą przemocy jest podawanie dziecku al-

koholu, środków odurzających czy leków, które mają do-
prowadzić do konkretnych zachowań dziecka, np. uległo-
ści przy czynnościach seksualnych, nadmiernej senności
i uspokojenia w czasie trwania libacji alkoholowej organi-
zowanej przez rodziców.
Zespół dziecka maltretowanego może być skutkiem wystę-

powania u matki zespołu Münchhausena z przeniesienia.
263
Zespół Münchhausena z przeniesienia
Przeniesiony zespół Münchhausena (MSBP, Münchhausen
syndrome by proxy) jest zaburzeniem psychicznym wystę-
pującym u osoby dorosłej, która specyficzne zachowania
kieruje najczęściej w stronę swojego dziecka, niejednokrot-
nie doprowadzając do jego śmierci. Zaburzenie to dotyczy
zazwyczaj matki, która jest pozornie kochająca i zaintere-
sowana swoim dzieckiem, lecz w istocie nie akceptuje go.
Matka indukuje u dziecka szereg objawów chorobowych
po to, by uzyskać pomoc medyczną dla dziecka i – pośred-
nio – zainteresowanie swoją osobą. Najczęściej wykorzysty-
wanymi sposobami indukowania objawów chorobowych
są: podawanie dzieciom leków lub substancji trujących,
duszenie, aż do utraty przytomności, wywoływanie stanów
zapalnych, głodzenie. Niekiedy zespół ten może przybierać
formę łagodną, polegającą przede wszystkim na opo-
wiadaniu personelowi medycznemu wymyślonych historii
o stanie zdrowia dziecka lub fałszowaniu wyników ba-
dań laboratoryjnych np. poprzez dodawanie różnych sub-
stancji do próbek moczu oddawanych później do analizy.
Ratownik medyczny (i inne osoby stykające się z dzieckiem

i matką) powinien zwrócić uwagę na następujące sytuacje
mogące wskazywać na omawiane zaburzenie:
> nawracające choroby u dziecka; niejasne, nietypowe ob-

jawy chorobowe, nieukładające się w konkretne jednostki
chorobowe,
> częste hospitalizacje dziecka; częste wzywanie do dziecka
zespołów ratownictwa medycznego, korzystanie z pomo-
cy lekarza POZ, częste wizyty na SOR itp.,
> znaczne rozbieżności pomiędzy wywiadem chorobowym
(często dramatycznym) a stanem dziecka (często prawid-
łowym),
> rozpoznanie u dziecka niezwykle rzadkich chorób, np. ob-
jawy wskazujące na rzadkie zespoły metaboliczne, zabu-
rzenia hormonalne itp.,
264
> w okresie hospitalizacji dziecka lub w okresie innej izolacji

dziecka od rodziców objawy ustępują,
> matka wydaje się nadzwyczajnie troskliwa w stosunku do
dziecka ulegającego przemocy,
> matka bardziej martwi się personelem medycznym niż
dzieckiem; w czasie wizyty zespołu ratownictwa medycz-
nego proponuje kawę, posiłek, odpoczynek itp.,
> matka ma wykształcenie medyczne i wykonuje/wykonywa-
ła zawód medyczny,
> matka ma bardzo bogatą przeszłość chorobową i opowia-
da o niej (większość objawów choroby wywołała u siebie;
to częsta sytuacja),
> w przypadku wystąpienia u dziecka infekcji w miejscu
wkłucia (np. wenflon) stwierdza się liczne patogeny po-
chodzące np. ze śliny matki (matka wstrzykująca ślinę do
żyły dziecka),
> ofiarami matki są małe dzieci, niepotrafiące mówić i nie-
rozumiejące postępowania matki; najczęściej przemoc
zaczyna się w stosunku do dzieci w 3. miesiącu życia
i trwa do 6.–12. miesiąca życia lub zgonu dziecka (około
10% ofiar),
> maltretowane mogą być też dzieci starsze, a nawet na-
stolatkowie, którzy z obawy przed matką potwierdzają
podawane przez nią objawy.
Obraz kliniczny dziecka w zespole dziecka

maltretowanego
Obraz kliniczny dziecka maltretowanego jest bardzo zróż-
nicowany i niekiedy nietypowy. Stwierdzone u dziecka
obrażenia mogą mieć charakter zarówno zmian powierz-
chownych, błahych (np. drobne, łukowate otarcia naskór-
ka od szczypania; plackowate wybroczyny śródskórne od
uderzeń otwartą dłonią), jak i ciężkich obrażeń stano-
wiących bezpośrednie zagrożenie życia małego pacjenta
265
(np. pęknięta śledziona po kopnięciu w klatkę piersiową,
ostry krwiak nad-/podtwardówkowy po uderzeniu główką
dziecka o ścianę itp.). Kluczowe w rozpoznaniu zespo-
łu dziecka maltretowanego jest pochodzenie (etiologia)
stwierdzonych obrażeń. W diagnostyce należy zwrócić
szczególną uwagę na dysproporcje i niespójności pomiędzy
wywiadem zebranym od rodziców a stopniem czy rodza-
jem stwierdzonych u dziecka obrażeń ciała, np. u dziecka
doszło do zwichnięcia przedniego obu stawów barkowych
(w wyniku szarpania dziecka za ręce), a rodzice podają, że
dziecko upadło, jadąc na małym, trójkołowym rowerku.
W diagnostyce zespołu dziecka maltretowanego szcze-

gólną uwagę należy zwrócić na następujące dane:
> wiek dziecka – zespół ten dotyczy najczęściej dzieci ma-

łych, z którymi nie ma kontaktu werbalnego, najczęściej
do 3. rż. (około pacjentów),
> zachowanie dziecka – nieadekwatne do prowadzonych
z nim czynności; dziecko jest nadmiernie lękliwe, wyco-
fane, ale również może być u niego widoczna postawa
agresywna; należy pamiętać, że maltretowanie może
mieć także formę zaniedbania fizycznego,
> wywiad od opiekunów dziecka – jak wspomniano, naj-
częściej występuje dysproporcja między stwierdzonymi
obrażeniami a podawanym mechanizmem ich powstania;
opiekunowie ukrywają prawdę o okolicznościach powsta-
nia obrażeń ciała.
W obrazie klinicznym dziecka dominują liczne obraże-

nia o różnym czasie powstania, np. podbiegnięcia krwawe
zlokalizowane na różnych częściach ciała, świeże, częś-
ciowo gojące się i zejściowe (od sinoczerwonych, przez
zielonkawożółte do brązowawych). Obrażenia zadane
celowo zlokalizowane są przede wszystkim w obrębie
głowy, klatki piersiowej, pleców i tułowia. Oczywiście
u wielu dzieci występują podbiegnięcia krwawe związane
266
z normalną zabawą (np. upadki w czasie gry w piłkę, prze-

wrócenie na rowerze itp.), jednakże są one zlokalizowane
przede wszystkim na kończynach dolnych i górnych, głów-
nie w obwodowej części.
Na kończynach górnych, szczególnie w obrębie ramion,

można niekiedy stwierdzić plamiste podbiegnięcia krwawe
układające się nieco łukowato, przypominające odciśnięte
palce. W istocie obrażenia te są wynikiem zaciskania pal-
ców rąk sprawcy na ramieniu dziecka. Podobne charakte-
rystyczne, linijne podbiegnięcia krwawe można stwierdzić
u maltretowanych dzieci na plecach lub pośladkach. Obra-
żenia te są konsekwencją użycia wobec dziecka paska,
linijki lub innego przedmiotu.
Kolejnymi obrażeniami na skórze, które można stwierdzić

u maltretowanych dzieci, są otarcia naskórka. Oczywiście
obrażenia te mogą powstać przypadkowo, jednak wtedy
mają zazwyczaj ograniczony charakter. W przypadkach
wątpliwych należy wypytać rodzica/dziecko o okoliczności
powstania otarć naskórka. W sytuacjach typowych po-
wstają one od narzędzi o tępych krawędziach i mogą być
skutkiem uderzania dziecka, np. kantem linijki, od drapa-
nia paznokciami itp.
Obrażeniami skóry i błon śluzowych, które za-

zwyczaj nie budzą wątpliwości co do okolicz-
ności ich powstania, są:
> ślady po przypalaniu papierosem (okrągłe oparzenia I/II

stopnia lub białawoszare blizny po oparzeniach),
> naderwane małżowiny uszne (od pociągania dziecka za
uszy),
> obrażenia prącia – od podbiegnięć krwawych, poprzez
otarcia naskórka, obrzęk itp. (w wyniku ściskania, szczy-
pania, wiązania prącia jako kary za onanizowanie się),
267
> podbiegnięcia krwawe w przedsionku jamy ustnej i w ob-
rębie dziąseł korespondujące z podbiegnięciami krwawymi
lub otarciami naskórka na wargach (powstałe w wyniku
uderzania dziecka w twarz); pęknięcia wędzidełka języka
(jak uprzednio),
> plamy wyłysienia (od szarpania dziecka za włosy),
> rany kąsane z odbitymi zębami (wynik gryzienia przez
sprawcę; niekiedy na podstawie cech charakterystycznych
śladów na ciele dziecka można wskazać konkretnego
sprawcę),
> zaczerwienienie skóry o charakterystycznym kształcie (np.
odciśnięta dłoń na twarzy dziecka),
> wybroczyny krwawe na szyi (wynik duszenia) i wiele
innych.
Oddzielną kategorię obrażeń stanowią oparzenia. Oczy-

wiście oparzenia u dzieci mają często charakter przypad-
kowy, dlatego zawsze należy skonfrontować lokalizację
i stopień oparzenia z danymi z wywiadu. Według Stona
i wsp. o celowym poparzeniu dziecka mogą świadczyć
następujące cechy:
> symetryczne oparzenia kończyn dolnych lub górnych (opi-

sywano przypadki wkładania dziecka nóżkami do gorącej
wody jako formę kary),
> uprzednie hospitalizacje z powodu poparzeń lub innych
urazów,
> opóźniony kontakt dziecka ze służbą zdrowia (zwłaszcza
jeśli nastąpił po upływie 2 godzin),
> współistniejące obrażenia ciała, szczególnie w różnych
fazach gojenia,
> nieadekwatne zachowanie dziecka (np. brak płaczu mimo
silnego bólu poparzonych okolic),
> brak świadków zdarzenia – rodzice znajdują przypadkowo
poparzone dziecko,
268
> niewiarygodny wywiad od rodziców (np. 3-miesięczne

dziecko sięgnęło ręką po szklankę z gorącą herbatą),
> cechy świadczące o powstaniu oparzenia wcześniej, niż
podają rodzice (np. ślady gojenia).
Jak napisano powyżej, w ocenie, czy oparzenie zostało

spowodowane przypadkowo czy celowo, należy zwrócić
uwagę na lokalizację i głębokość oparzeń. Naturalną
reakcją organizmu na bodziec uszkadzający, w tym wyso-
ką temperaturę, jest cofnięcie ciała. Nie ma zatem fizycz-
nej możliwości, by zdrowe dziecko włożyło do wrzątku
np. całą kończynę dolną lub rękę. Izolowane oparzenie
o takiej rozległości zawsze musi budzić wątpliwości co
do okoliczności jego powstania. Podobnie sprawa ma się
z oparzeniami głębokimi. W oparzeniach przypadkowych
kontakt gorącego przedmiotu ze skórą jest na tyle krótki,
że powstają najczęściej obrażenia I lub II stopnia. Oparze-
nia III stopnia, będące wynikiem długiego kontaktu ciała
z gorącym przedmiotem, również mogą świadczyć o ce-
lowym działaniu (np. przyłożenie do ciała dziecka żelazka
i jego długie przytrzymanie).
Najczęstszą przyczyną zgonu maltretowanych dzieci są

obrażenia głowy. Mogą mieć one wieloraki charakter
i częściowo zostały już opisane. Potencjalnie śmiertelnymi
obrażeniami są krwiaki śródczaszkowe – szczególnie
nadtwardówkowy i podtwardówkowy z towarzyszącymi
złamaniami kości czaszki. Należy pamiętać, że z uwagi na
miękkość kości czaszki u niemowląt, ich złamania przy-
padkowe zdarzają się niezwykle rzadko. Powstanie krwia-
ków śródczaszkowych może być konsekwencją zarówno
urazu czynnego, jak i biernego. W pierwszym przypadku
napastnik uderza przedmiotem w głowę dziecka, w dru-
gim – sprawca uderza głową dziecka w twardy przedmiot.
Obrażenia takie mogą powstać również w wyniku bardzo
silnego potrząsania dzieckiem, kiedy bezwładny mózg
269
obija się o wystające naturalnie fragmenty kości na pod-
stawie czaszki (np. stłuczenie biegunów przednich płatów
skroniowych). Poważne obrażenia czaszkowo-mózgowe
mogą nie korelować z obrażeniami zewnętrznymi. Zada-
nie ciosu elastycznym przedmiotem o dużej powierzchni
w głowę może nie doprowadzić do powstania podbieg-
nięć krwawych na skórze, ale może spowodować głębokie
obrażenia mózgowia. Wobec powyższego, każde dziecko
nieprzytomne, nawet bez widocznych obrażeń zewnętrz-
nych, powinno być traktowane jako dziecko z potencjal-
nymi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi. Podobnie jak
w przypadku innych obrażeń u dzieci maltretowanych,
w badaniach TK stwierdza się niekiedy obecność krwiaków
na różnym etapie gojenia. Jak wspomniano, krwiaki śród-
czaszkowe są potencjalną przyczyną zgonu dzieci maltre-
towanych. Nawet pomyślne zakończenie leczenia takiego
dziecka wiąże się jednak z ryzykiem późnych powikłań,
np. w postaci padaczki pourazowej, niedowładów, zabu-
rzeń intelektualnych, wodogłowia.
Obrażenia klatki piersiowej i jamy brzusznej są najczęściej

wynikiem uderzania różnymi tępymi przedmiotami o ciało
dziecka (np. kopanie, uderzanie pięścią). Najbardziej nie-
bezpiecznym rodzajem obrażeń są pęknięcia narządów
miąższowych. Zwłoka w wezwaniu pomocy medycz-
nej do dziecka często doprowadza do rozwoju wstrząsu
krwotocznego i jego zgonu. Do najczęstszych obrażeń
zadanych tępymi narzędziami (nawet bez widocznych
obrażeń zewnętrznych!) są pęknięcia śledziony, wątroby,
rozerwanie krezki jelita cienkiego, pęknięcia nerek, jelita
cienkiego.
Dla rozpoznania zespołu dziecka maltretowanego kluczo-

wa jest nierzadko dokumentacja radiologiczna. Na wy-
konanych badaniach obrazowych uwidacznia się wtedy
liczne obrażenia ciała w różnych fazach gojenia oraz ślady
po przebytych złamaniach.
270
Zespół dziecka potrząsanego

Jak już wspomniano, silne potrząsanie dzieckiem może
doprowadzić do bezwładnego uderzania mózgu o we-
wnętrzną powierzchnię jamy czaszki. Mechanizm takiego
urazu prowadzi do powstania krwiaków podtwardów-
kowych lub podpajęczynówkowych. Ich współistnienie
z wylewami krwawymi do siatkówki daje podstawy do
rozpoznania zespołu dziecka potrząsanego (SBS, shaken
baby syndrome). Część autorów uważa, że zespół taki
nie istnieje, a stwierdzane u dziecka obrażenia ciała są
skutkiem urazu bezpośredniego głowy, a nie potrząsania.
Siły działające do przodu i do tyłu
Przestrzeń
wewnątrz czaszki
Czaszka
Mózg uderzany Mózg uderzany

od przodu czaszki od tyłu czaszki
Ryci 14i1i Zespół dziecka potrząsanego.
Konsekwencje i odległe skutki zdrowotne

dla dziecka
Krzywda wyrządzana dziecku może spowodować w jego
organizmie wiele zmian. Z jednej strony uszczerbek psy-
chiczny, a z drugiej – przede wszystkim – obrażenia
271
fizyczne. Uszczerbek na zdrowiu może mieć formę
uszczerbku ciężkiego, tj. choroby realnie zagrażającej ży-
ciu (np. ostry krwiak nadtwardówkowy); uszczerbku śred-
niego (np. złamań kości udowej czy ramiennej); czy też
uszczerbku lekkiego (np. podbiegnięcia krwawe, otarcia
naskórka itp.).
Konsekwencją znęcania się nad dzieckiem jest wiele zabu-

rzeń, które rzadko kojarzone są ze stosowaniem przemocy
wobec małego człowieka. Zalicza się do nich zmiany fizycz-
ne: zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, choro-
bę wrzodową żołądka i dwunastnicy, choroby skóry (np.
zmiany atopowe, reakcje uczuleniowe, odparzenia, odle-
żyny), zaburzenia pracy przewodu pokarmowego, w tym
przewlekłe biegunki, nudności i wymioty, nietrzymanie
kału i moczu, wzmożoną potliwość skóry, przewlekłe bóle
brzucha, bóle i zawroty głowy oraz cały szereg innych,
niespecyficznych objawów. W zakresie zaburzeń psychicz-
nych opisywano m.in.: zaburzenia emocjonalne, poczucie
winy, niską samoocenę, zachowania agresywne zarówno
w stosunku do innych, jak i do siebie (autoagresja), podej-
mowanie prób samobójczych, fobie i lęki, brak akceptacji
swojej osoby, depresję, nerwicę, poczucie odosobnienia.
Zespół dziecka maltretowanego może mieć charakter ro-

dzinny. Ofiara przemocy po uzyskaniu dojrzałości staje się
katem wobec swoich dzieci.
Uwagi prawne
Przemoc w stosunku do dziecka (ale również w stosun-
ku do innych osób bliskich) podlega w Polsce penalizacji.
Zgodnie z art. 207 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto znęca się fizycznie lub psychicznie nad osobą

najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub
przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad
272
małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan

psychiczny lub fizyczny, podlega karze pozbawienia wol-
ności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Jeżeli czyn określony w § 1 połączony jest ze stosowa-

niem szczególnego okrucieństwa, sprawca podlega karze
pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 3. Jeżeli następstwem czynu określonego w § 1 lub 2 jest

targnięcie się pokrzywdzonego na własne życie, sprawca
podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12.
Należy pamiętać, że zgodnie z art. 304 § 1 Kodeksu postę-

powania karnego „każdy dowiedziawszy się o popełnieniu
przestępstwa ściganego z urzędu ma społeczny obowiązek
zawiadomić o tym prokuratora lub Policję”. Z oczywistych
przyczyn dokonanie takiego zgłoszenia przez pracowni-
ków medycznych powinno mieć miejsce nie tylko z powo-
du przepisów prawych, ale przede wszystkim z powodu
funkcji i misji, jaką pełnią oni w społeczeństwie.
Oczywiście istnieje obawa popełnienia pomyłki w roz-

poznaniu zespołu dziecka maltretowanego przez osoby
niemające doświadczenia w tym zakresie, jednak zawsze
należy się kierować dobrem dziecka. Lepiej kilkakrot-
nie popełnić błąd, niż jeden raz nie zareagować
na przemoc w stosunku do małego pacjentai
PIŚMIENNICTWO
1. Berent D., Florkowski A., Gałecki P.: Przeniesiony zespół Munch-

hausena. Psych. Pol. 2010, XLIV, 2: 245–254.
2. Borysewicz-Lewicka M., Olczak-Kowalczyk D.: Zespół dziecka
maltretowanego w aspekcie stomatologicznym. Czas. Stoma-
tol. 2009; 62(11): 859–867.
273
3. DiMaio V., DiMaio D.: Medycyna sądowa. Elsevier Urban &
Partner, 2003.
4. Horst-Sikorska W., Bryl N.: Zespół dziecka maltretowanego.
Famil. Med. Prim. Care Rev. 2011; 13(2): 319–321.
5. Marciński A.: Dziecko maltretowane - urazy nieprzypadkowe.
Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka 2005; 4(2):
30–42.
274
15
Ostre schorzenia jamy brzusznej
u dzieci
Mateusz Palczewski
Ból brzucha u dzieci to jedna z najczęstszych przyczyn

zgłoszeń małych pacjentów po pomoc medyczną. Właś-
ciwa ocena stanu pacjenta, ustalenie przyczyny i, jeśli to
możliwe, postawienie wstępnego rozpoznania to podsta-
wa udzielenia odpowiedniej pomocy. W wielu ośrodkach
nie ma jednocześnie oddziałów pediatrycznych i chirurgii
dziecięcej, dlatego właściwe określenie charakteru scho-
rzenia jest istotne także w kwestii odpowiedniego skiero-
wania pacjenta. Należy pamiętać o odmienności najczęś-
ciej występujących chorób u dzieci w zależności od wieku.
Bardzo przydatny może okazać się poniższy ogólny po-

dział przyczyn ostrego bólu brzucha u dzieci.
Przyczyny brzuszne:
> pediatryczne (np. choroby infekcyjne przewodu po-

karmowego, zakażenia układu moczowego, zaburzenia
czynnościowe, zaparcia, cukrzycowa kwasica ketonowa,
problemy psychologiczne, schorzenia ginekologiczne, pla-
mica Schönleina-Henocha, niespecyficzne zapalenia jelit)
– choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapa-
lenie jelita grubego,
> chirurgiczne (np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowe-
go, wgłobienie, perforacja i niedrożność przewodu pokar-
mowego, torbiel jajnika).
275
Przyczyny pozabrzuszne to np. zapalenie płuc obejmu-
jące dolne płaty czy infekcja górnych dróg oddechowych.
Badanie podmiotowe – wywiad

Dobrze przeprowadzony wywiad w większości przypad-
ków decyduje o udzieleniu właściwej pomocy. Należy
jednak pamiętać o możliwych odstępstwach od typowe-
go przebiegu choroby, a także trudnościach w uzyskaniu
wiarygodnych informacji od dzieci – szczególnie tych
najmłodszych. Po zebranym wywiadzie każdorazowo musi
nastąpić badanie fizykalne (patrz s. 280).
WAŻNE PYTANIA
 Od kiedy dziecko skarży się na ból brzucha? (W przy-

padku mniejszych dzieci: od kiedy można podejrzewać,
że z dzieckiem dzieje się coś nieprawidłowego?). Czy ból
jest stały czy napadowy/kolkowy? Czy jest zlokalizowany?
Gdzie występuje?
 Kolejny epizod bólu w nadbrzuszu, często występujący

po posiłku, może wskazywać na zapalenie błony śluzo-
wej żołądka czy chorobę wrzodową, a np. występujący
początkowo w śródbrzuszu, przemieszczający się w cza-
sie do prawego podbrzusza, ciągły ból może sugerować
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
 Czy dziecko zgłasza nudności lub wymiotowało? Od

kiedy wymiotuje i jaką treścią (np. śliną, treścią pokarmo-
wą czy zieloną treścią jelitową)? Czy wymioty mają cha-
rakter fusowaty, czy widoczna jest w nich świeża krew?
Ile razy dziecko wymiotowało? Jaki jest związek czasowy
wymiotów z posiłkiem (czy bezpośrednio po posiłku)?
Czy ktoś z domowników również wymiotuje?
276
Ostre schorzenia jamy brzusznej u dzieci
Uwaga! Krew w wymiocinach u dziecka wymiotu-

jącego od kilku dni może wynikać z po-
drażnienia śluzówki przełyku/żołądka i nie-
koniecznie musi odpowiadać masywnemu krwawieniu,
jak np. w perforacji wrzodu żołądka.
 Jak często dziecko wypróżnia się (kilka razy dziennie,

co 1–2 dni, raz na tydzień)? Jaka jest konsystencja i kolor
stolca?
Ból brzucha może występować zarówno przy biegunce,

jak i przy zaparciach.
 Czy dziecko skarży się na pieczenie/ból podczas mikcji?

Pozytywna odpowiedź może wskazywać na zakażenie
układu moczowego (ZUM).
 Czy dziecko gorączkuje? Jak wysoka jest gorączka?
 Czy dziecko chętnie je i pije?
Alarmującą informacją jest brak doustnego przyjmowania

płynów przy intensywnych wymiotach – szczególnie nie-
pokojące wśród dzieci małych, niemowląt i noworodków
ze względu na możliwość szybkiego odwodnienia.
 Czy dziecko ostatnio chorowało lub choruje przewlekle?

Czy przyjmuje jakieś leki? Czy ma uczulenie na jakieś leki?
 Czy dziewczynka miesiączkuje? Kiedy była ostatnia mie-
siączka? Czy podobne objawy występują w danej fazie
cyklu?
 Czy dziewczynka jest lub może być w ciąży?
 Czy chłopiec skarżył się na ból jąder?
277
Przypadek 1
Do 12-letniego chłopca z wielodzietnej rodziny, pozostają-
cego od kilku dni w domu z powodu złego samopoczucia,
został wezwany zespół ratownictwa medycznego. Rodzice
poinformowali, że od 4 dni chłopca boli brzuch. Podawa-
no leki przeciwbólowe, jednak ból się nasilał – chłopiec
początkowo potrafił go zlokalizować, obecnie jednak boli
go cały brzuch. Leży z podkurczonymi nogami, nie jest
w stanie wstać. Początkowo gorączkował do 38ºC, obec-
nie temperatura dochodzi do 40,5ºC. Chłopiec nie chce
jeść ani pić, zgłasza nudności, prawidłowy stolec oddał
dwa dni wcześniej.
Prawdopodobne rozpoznanie na podstawie wy-

wiadu: rozlane zapalenie otrzewnej w przebiegu ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego. W badaniu przedmio-
towym: brzuch deskowaty, w całości bolesny, zaznaczona
obrona mięśniowa.
Postępowanie:
– monitorowanie (pomiary tętna, ciśnienia tętniczego,

saturacji),
– założenie dostępu naczyniowego,
– leczenie przeciwbólowe,
– pozostawienie pacjenta na czczo – z uwagi na prawdo-

podobną konieczność leczenia operacyjnego zakazuje-
my dalszego pojenia i karmienia,
– transport pacjenta na oddział chirurgii dziecięcej –

konieczna interwencja chirurgiczna.
278
Uwaga! W niektórych przypadkach komunikat, aby

zostawić dziecko na czczo, może nie być wy-
starczająco zrozumiały, dlatego warto użyć
sformułowania: „Proszę, aby dziecko nie przyjmowało od
tej pory niczego doustnie – ma nic nie jeść, nic nie pić”.
Dziecko przed operacją w znieczuleniu ogólnym musi być
na czczo przez odpowiednio długi okres.
Przypadek 2
Do gabinetu lekarza nocnej i świątecznej pomocy lekar-
skiej zgłosiła się mama ze swoją 6-letnią córką. Dziew-
czynka od wczoraj skarżyła się na ból brzucha, od dzisiej-
szego poranka kilkanaście razy wymiotowała (początkowo
treścią pokarmową, obecnie samą śliną) i oddała 3 luźne
stolce. Każda próba pojenia kończy się silnym odruchem
wymiotnym i wymiotami.
Prawdopodobne rozpoznanie na podstawie wy-

wiadu: zakażenie przewodu pokarmowego. W badaniu
przedmiotowym: brzuch miękki, niebolesny, brak pa-
tologicznych oporów, brak obrony mięśniowej, objawy
otrzewnowe ujemne. Dziecko apatyczne, skóra i śluzówki
suche.
Postępowanie:
– monitorowanie (pomiary tętna, ciśnienia tętniczego,

saturacji),
– leczenie przeciwbólowe (jeśli jest taka konieczność),
– transport pacjenta na oddział pediatryczny.
279
Powyższe dwa przypadki obrazują, jak dużą wagę ma od-
powiednie zebranie wywiadu. Nie należy jednak uznawać
go za wystarczający – każdorazowo obowiązuje także
dokładne badanie przedmiotowe.
Badanie przedmiotowe
W każdym przypadku obowiązuje dokładne badanie
przedmiotowe – nawet w przypadkach, które ze wzglę-
du na wywiad wydają się jednoznaczne. Pominięcie tego
etapu badania może być przyczyną poważnych pomyłek.
BADANIE JAMY BRZUSZNEJ (WŁĄCZNIE Z PACHWINAMI,

W PRZYPADKU CHŁOPCÓW DODATKOWO JĄDRA)
W badaniu wyróżniamy palpację powierzchowną

i głęboką jamy brzusznej oraz badanie objawów
otrzewnowych. W przypadku chłopców należy pamię-
tać o każdorazowej konieczności dodatkowego zbadania
jąder – ból brzucha może być maską np. skrętu jądra.
Podczas badania trzeba pamiętać o poszanowaniu intym-
ności – badanie to może być wyjątkowo krępujące dla
dojrzewających chłopców.
Palpacja jamy brzusznej pozwala na określenie, czy

brzuch jest miękki, wzdęty czy może deskowaty. Określa-
my bolesność i lokalizację bólu oraz opisujemy, czy wyczu-
walna jest obrona mięśniowa. W kolejnym etapie przystę-
pujemy do badania objawów otrzewnowych:
objaw Blumberga (rebound tenderness) – dodatni, gdy

ból wywoływany jest szczególnie przy zwalnianiu ucisku
jamy brzusznej, a nie przez sam ucisk,
objaw Rovsinga – dodatni, gdy podczas ucisku na lewy

dół biodrowy i w kierunku antyperystaltycznym wywoły-
wany jest ból w prawym dole biodrowym,
280
objaw Jaworskiego – dodatni, gdy pojawia się nara-

stający ból podczas ucisku okolicy prawego dołu biodro-
wego i opuszczania wcześniej uniesionej i wyprostowanej
w stawie kolanowym prawej kończyny dolnej. Pomocny
w przypadku zapalenia położonego zakątniczo wyrostka
robaczkowego.
Podczas badania pacjenta z bólami brzucha ważne jest

również zwrócenie uwagi na objaw Goldflama badany
obustronnie (wstrząsanie okolicy nerek – dodatni może
wskazywać np. na kamicę układu moczowego) i objaw
Chełmońskiego (wstrząsanie okolicy pęcherzyka żółcio-
wego – dodatni może potwierdzać kamicę pęcherzyka
żółciowego, która występuje nawet u 2% dzieci).
Badanie per rectum – wśród dzieci wymagających do-

raźnej pomocy medycznej jest pomocne w określeniu
obecności świeżej krwi w odbytnicy czy zmian w zakresie
dostępności palca badającego. Dzięki badaniu można tak-
że ocenić sam odbyt lub stwierdzić zalegające masy kało-
we – w przypadku zaparć stosuje się czopki glicerynowe,
lewatywy i czasami ręczne wydobywanie stolca. Jednym
z częstych powodów zgłaszania się pacjentów po pomoc
jest obecność krwi w stolcu – świeża krew może wska-
zywać np. na szczelinę odbytu, a ciemne, smoliste stol-
ce – np. na krwawienie w przebiegu choroby wrzodowej
żołądka czy dwunastnicy (górny odcinek przewodu pokar-
mowego). Bardzo istotne jest, aby uszczegółowić, od jak
dawna występują podobne epizody – u dzieci krwawienia
mają często charakter przewlekły i nie wymagają zabiegu
w ramach ostrego dyżuru, lecz pogłębienia diagnostyki
np. na oddziale gastroenterologii.
281
Przypadek 3
Do 9-letniego chłopca został wezwany zespół ratownic-
twa medycznego z powodu napadowego bólu brzucha
i wybroczyn na kończynach dolnych. Mama pacjenta in-
formuje dodatkowo o wymiotach. W wywiadzie infekcja
górnych dróg oddechowych zakończona tydzień wcześ-
niej, brak chorób przewlekłych.
Badanie przedmiotowe: brzuch miękki, bez objawów
otrzewnowych, obrony mięśniowej i patologicznych opo-
rów, pacjent nieśmiało szepcze: „tu boli” podczas palpacji
każdej części jamy brzusznej. Na pośladkach i części koń-
czyn dolnych punktowe wybroczyny. Parametry życiowe:
SpO 2 99%, RR 105/60 mm Hg, HR 65/min.
Diagnoza: podejrzenie choroby Schönleina-Henocha (za-
palenie naczyń związane z IgA).
Postępowanie: pacjent powinien zostać przewieziony
na oddział pediatryczny (z uwagi na podejrzenie choroby
Schönleina-Henocha najlepiej na oddział nefrologii dzie-
cięcej – więcej o schorzeniu na końcu rozdziału).
Ryci 15i1i Plamica Schönleina-Henocha

(za: Jabłońska, 2010).
282
Przypadek 4
12-letnia dziewczynka zgłosiła się do przychodni POZ z po-
wodu bólu brzucha i nudności od godziny 5 nad ranem.
W wywiadzie brak chorób przewlekłych, pacjentka ostat-
nio nie chorowała i nie przyjmuje obecnie ani na stałe
żadnych leków.
Badanie przedmiotowe: brzuch miękki, bez patologicz-
nych oporów, zaznaczona obrona mięśniowa przy palpa-
cji prawego podbrzusza. Parametry życiowe: SpO2 98%,
RR 123/70 mm Hg, HR 80/min.
Diagnoza: podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka ro-
baczkowego.
Postępowanie:
– pozostawienie pacjentki na czczo,
– skierowanie pacjentki do szpitala z oddziałem chirurgii
dziecięcej.
Ryci 15i2i Appendektomia laparoskopowa

(materiał Katedry i Kliniki Chirurgii
i Urologii Dziecięcej we Wrocławiu).
283
Przypadek 5
Na boisko szkolne do 12-letniego chłopca został wezwa-
ny zespół ratownictwa medycznego. Chłopiec pod koniec
lekcji WF zaczął zgłaszać silny ból lewej pachwiny i pod-
brzusza. Jednokrotnie wymiotował. Zaprzeczono jakiemu-
kolwiek urazowi. Poproszony do zbadania chłopiec pod-
czas chodu szeroko odwodził lewą kończynę dolną.
W badaniu fizykalnym: brzuch miękki, niebolesny, ob-

jawy otrzewnowe ujemne, brak oporów patologicznych.
Podczas badania chłopiec pokazuje, że boli go niżej. In-
formujesz, że konieczne będzie także zbadanie jąder – ją-
dro lewe bolesne, wysoko ułożone w mosznie, ustawione
poprzecznie, obrzęknięte.
Uwaga! Początkowo po skręcie jądra sama moszna może

być jeszcze niezmieniona. Parametry życiowe: SpO2 99%,
RR 110/60 mm Hg, HR 83/min.
Diagnoza: ostra moszna, prawdopodobnie skręt jądra

lewego.
Postępowanie:
– pozostawienie pacjenta na czczo,

– pilne przetransportowanie pacjenta na oddział chirurgii
dziecięcej lub urologii dziecięcej – wymaga pilnej ope-
racyjnej rewizji moszny. Każda chwila zwiększa praw-
dopodobieństwo nieodwracalnych zmian martwiczych
w jądrze – ocalenie gonady jest najbardziej prawdo-
podobne w przypadku operacji do 6 godzin od skrętu
jądra. Udane mogą być jednak także wyniki leczenia
operacyjnego po tym czasie.
284
Ryci 15i3i Zmienione

martwiczo jądro lewe
– stan po skręcie jądra
(materiał Katedry i Kliniki
Chirurgii i Urologii
Dziecięcej
we Wrocławiu).
Leczenie przeciwbólowe
W pomocy przedszpitalnej należy rozważyć podanie leków
przeciwbólowych – zwłaszcza przy znacznym nasileniu
dolegliwości bólowych. Najczęściej stosujemy wówczas:
paracetamol doodbytniczo w dawce 10–20 mg/kg mc.

lub – jeśli jest dostępny – dożylnie w dawce 7,5 mg/kg mc.
u noworodków, niemowląt i dzieci o masie ciała od 10 do
50 kg – 15 mg/kg mc.,
drotawerynę dożylnie w dawce 20–40 mg (od 3. rż.) –

lek szczególnie przydatny w przypadku stanów spastycz-
nych; w części przypadków, gdy lek spowoduje zmniej-
szenie dolegliwości, jego podanie pomaga w wykluczeniu
chorób wymagających leczenia operacyjnego.
W przypadku wystąpienia bardzo silnych dolegliwości

bólowych należy rozważyć podanie leków opioidowych,
np. morfiny (0,1 mg/kg mc.).
285
Leczenie przeciwbólowe jest jednym z priorytetów w po-
stępowaniu z dzieckiem uskarżającym się na silne bóle
brzucha. Nie należy rezygnować z tego działania z oba-
wy przed zatarciem obrazu chorobowego, lecz wziąć pod
uwagę dostęp do badań obrazowych i laboratoryjnych wy-
konywanych w szpitalu, które pomagają w ustaleniu osta-
tecznej przyczyny dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta.
Charakterystyka wybranych ostrych schorzeń

jamy brzusznej
WGŁOBIENIE (INWAGINACJA)
Najczęściej występuje u dzieci do lat 2 (około 75% przy-

padków). Polega na teleskopowym wsunięciu się odcinka
bliższego jelita w odcinek dalszy. W trakcie przechodze-
nia fali perystaltycznej przez miejsce wgłobienia dochodzi
do napadowych, silnych bólów brzucha, które odrywają
z reguły całkiem zdrowe dziecko od bieżącej aktywności
(np. zabawy). Rozpoznanie potwierdzamy poprzez USG
jamy brzusznej, w którym stwierdzamy tzw. objaw tar-
czy strzelniczej (poprzeczny przekrój przez inwaginat).
W przypadku wgłobienia trwającego krótko podejmujemy
próbę odgłobienia poprzez wlew doodbytniczy roztwo-
ru soli fizjologicznej. Brak możliwości odgłobienia w wy-
żej wymieniony sposób lub długi czas trwania objawów
może być wskazaniem do leczenia operacyjnego. Cha-
rakterystycznym objawem dla wgłobienia utrzymującego
się przez wiele godzin, prowadzącego do martwicy jelita
w miejscu wgłobienia, jest krew w stolcu i obraz tzw. ma-
linowej galaretki (objaw późny, zaawansowanej choroby).
ZAPALENIE UCHYŁKA MECKELA
Schorzenie mogące powodować objawy ostrego brzucha,

niekiedy imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego.
Najczęściej występuje do 2. rż. W obrębie jelita krętego
286
Ryci 15i4i Olbrzymi

uchyłek Meckela
(materiał Katedry
i Kliniki Chirurgii
i Urologii Dziecięcej
we Wrocławiu).
(z reguły między 40 a 100 cm przed zastawką krętniczo-

-kątniczą) u 2% ludzi może występować pełnościenny
uchyłek (uchyłek Meckela) – stanowi on pozostałość po
przewodzie żółtkowo-jelitowym występującym w życiu
płodowym. Rozwijający się w nim stan zapalny może po-
wodować krwawienie do światła przewodu pokarmowego
(które jest często pierwszym objawem wady) oraz objawy
ostrego brzucha (np. silny ból brzucha i zaznaczoną obro-
nę mięśniową w badaniu palpacyjnym). Z uwagi na obja-
wy pacjenci często kwalifikowani są do laparoskopii/lapa-
rotomii zwiadowczej, podczas której poza oceną wyrost-
ka robaczkowego uwidaczniany jest zmieniony zapalnie
uchyłek Meckela. Leczeniem z wyboru jest jego resekcja.
PERFORACJA PRZEWODU POKARMOWEGO
Jest najczęściej konsekwencją innych stanów chorobowych

lub zdarzeń – np. urazów jamy brzusznej czy choroby wrzo-
dowej. Objawia się nagłym, bardzo silnym bólem. Dochodzi
do początkowo ograniczonego, a następnie rozlanego zapa-
lenia otrzewnej i wszystkich z nim związanych konsekwencji,
ze wstrząsem włącznie. Badaniem dodatkowym pomaga-
jącym w postawieniu rozpoznania jest RTG jamy brzusznej
na stojąco lub wisząco (w przypadku np. noworodków) –
287
Ryci 15i5i Perforacja
przewodu pokarmo-
wego u noworodka
(materiał Katedry
i Kliniki Chirurgii
i Urologii Dziecięcej
we Wrocławiu).
stwierdzane jest powietrze pod kopułą przepony. W każ-

dym przypadku konieczne jest leczenie operacyjne.
KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO
Masywne krwawienia z przewodu pokarmowego wystę-

pują znacznie rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Często
mają one natomiast charakter przewlekły (np. w nieswoi-
stych zapaleniach jelit) lub skąpy (np. w biegunkach infek-
cyjnych). W przypadku podejrzeń o krwawienie mogące
powodować anemizację konieczne jest wykonanie mor-
fologii oraz szybkie podjęcie diagnostyki i leczenia na od-
dziale szpitalnym. Bardzo istotne jest uzyskanie informacji,
od jakiego czasu występuje krwawienie (np. obecność krwi
w stolcu), jak opiekunowie oceniają stan ogólny dziecka
i zachowanie (krwawienie masywne – dziecko blade, pod-
sypiające; skąpe krwawienie – dziecko żywotne, rodzice nie
zauważają zmian w zachowaniu i zabarwieniu powłok).
W podjęciu decyzji o miejscu kierowania dziecka (chirur-
gia czy pediatria) powinna być pomocna ocena m.in. ma-
sywności krwawienia, dynamiki rozwoju objawów, czasu
od początku objawów, stanu pacjenta. Warto spróbować
odpowiedzieć na pytanie: czy opanowanie krwawienia
w tym przypadku może wymagać leczenia zabiegowego?
288
SCHORZENIA GINEKOLOGICZNE
W przypadku dziewczynek jako przyczynę bólów brzucha

należy brać pod uwagę także przyczyny ginekologiczne – np.
skręt torbieli jajnika czy zapalenie przydatków. W trak-
cie badania takiej pacjentki ból lokalizuje się szczególnie
często w podbrzuszu. Należy również pamiętać o ustaleniu
daty ostatniej miesiączki i o konieczności wykluczenia ciąży.
CHOROBA/PLAMICA SCHÖNLEINA-HENOCHA
(ZAPALENIE NACZYŃ ZWIĄZANE Z IGA)
Choroba najczęściej występuje między 3. a 10. rż., częś-

ciej u chłopców. Jest zwykle poprzedzona infekcją górnych
dróg oddechowych. Etiologia nie została poznana. Głów-
nymi objawami są: wysypka na pośladkach i kończynach
dolnych oraz ramionach (wysypka przybiera ostatecznie po-
stać krwotocznej), ból i obrzęk stawów (szczególnie sko-
kowych), kłębuszkowe zapalenie nerek (krwinkomocz/
krwiomocz, białkomocz) oraz ból brzucha (kolkowy), któ-
remu mogą towarzyszyć krwawe wymioty i smoliste stolce.
PIŚMIENNICTWO
1. Czernik J.: Chirurgia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2005.
2. Holcomb G.W., Murphy J.P., Ostlie D.J. (red.): Ashcraft’s
Pediatric Surgery. Elsevier Saunders, London 2014; rozdz. 52,
702–706.
3. http://przypadkimedyczne.pl/showArticle/17498-quiz-i-brzuch-
-i-te-nogi.
4. http://www.mp.pl/chirurgia/chirurgia-dziecieca/show.html?id=
78638.
5. Jabłońska S., Majewski S. (red.): Choroby skóry i choroby
przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2010.
6. Lissauer T., Clayden G.: Pediatria. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2009.
289
16
Ostre zatrucia u dzieci
Marta Kwiatoń
Istotną różnicą w reakcji na substancję trującą między

organizmem dziecka a organizmem dorosłego jest więk-
sza wrażliwość małych pacjentów na toksyny. Wynika
ona z niedoskonałości mechanizmów detoksykacyjnych
i niedostatecznej wydolności układów enzymatycznych.
Efektem jest wydłużony czas półtrwania toksyn oraz
ich utrudniona eliminacja. Objawy zatrucia w populacji
pediatrycznej mogą być silniej wyrażone i pojawiać się
szybciej ze względu na częstsze reakcje nadwrażliwości.
Konsekwencją silnej biegunki w przebiegu zatrucia mogą
być zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, a gwałtow-
ne wymioty stanowią zagrożenie dla drożności dróg
oddechowych.
Dla zatrutego dziecka czas krytyczny to ten od mo-

mentu narażenia na substancję toksyczną do podję-
cia czynności ratunkowych. W tym czasie toksyna jest
absorbowana do organizmu. Kiedy jej cząsteczki przekro-
czą bariery komórkowe, zaczynają wywierać wpływ na na-
rządy wewnętrzne. Efekt toksyczny trucizny zależy m.in.
od dawki, drogi wchłaniania, rozpuszczalności w tłusz-
czach, aktywności fizycznej, a zakres uszkodzenia orga-
nizmu dodatkowo od szybkości wchłaniania toksyny i jej
dystrybucji w organizmie oraz indywidualnej podatności
pacjenta.
290
Drogi skażenia
SPOŻYCIE
Do zatruć najczęściej dochodzi przez przewód pokarmo-

wy. U małych dzieci częstą przyczyną zatrucia jest chemia
gospodarcza i przypadkowe spożycie leków, najczęściej
należących do członków rodziny. U starszych są to alkohol
oraz leki przyjmowane w celach samobójczych.
Ryci 16i1i Popularny proszek do udrażniania rur

i syfonów ma postać niewielkich, białych perełek,
atrakcyjnych dla oka małego dziecka.
WSTRZYKNIĘCIE
Może to być użądlenie przez owada lub ukąszenie przez

jadowitego węża. Zatrucie jatrogenne odbywa się przez
podanie nieodpowiedniego leku lub zbyt dużej jego daw-
ki bądź nieodpowiednie dawkowanie insuliny w przypad-
ku dzieci chorych na cukrzycę (czasem również w celach
samobójczych).
291
INHALACJA
Najczęściej wdychana trucizna to tlenek węgla. Mając do

czynienia z poszkodowanymi w wyniku pożaru, należy
brać pod uwagę również zatrucie tlenkiem azotu, cyjan-
kami czy fosgenem.
W celu odurzania się celowo bywają wąchane rozpusz-

czalniki organiczne lub klej.
ABSORPCJA
Trucizny mogą dostawać się do organizmu również przez

skórę lub błony śluzowe, np. spojówki, błonę śluzową
nosa, odbytnicy, pochwy. Takie zatrucie mogą powodować
np. pestycydy fosfoorganiczne lub broń chemiczna oparta
na organicznych związkach fosforu.
Zasady postępowania ratunkowego w ZRM

w ostrych zatruciach
W przypadku ostrych zatruć kolejnymi działaniami ratun-
kowymi powinny być:
> rozpoznanie wstępne (po ocenie bezpieczeństwa włas-

nego),
> zabezpieczenie funkcji życiowych (ABC),
> identyfikacja trucizny,
> ograniczenie skutków ekspozycji (dekontaminacja),
> eliminacja trucizny,
> leczenie objawowe oraz podanie specyficznych odtrutek.
292
Przypadek 1
O godzinie 7.15 zespół ratownictwa medycznego został
wezwany przez matkę, która nie może dobudzić swojego
15-letniego syna. Powinien wstać do szkoły o godzinie
6.30, więc kilka minut po 7.00 zaniepokoił ją brak obec-
ności dziecka na śniadaniu. Nastolatek leży w swoim łóż-
ku, zamiast piżamy ma na sobie codzienne ubranie.
Rozpoznanie wstępne
Nieprzytomny z niewiadomych przyczyn, dotychczas nie-
chorujący nastolatek budzi podejrzenie zatrucia. Ostatni
raz był widziany przez rodziców około 22.30, więc nie
wiadomo, kiedy przyjął leki i jak długo jest nieprzytomny.
Zabezpieczenie funkcji życiowych (ABC)

Pacjent reaguje na ból, oddycha płytko. Po założeniu rurki
U-G i podłączeniu maski twarzowej z rezerwuarem, z tle-
nem o przepływie 10 l/min, SpO2 wzrasta z 85% do 98%.
Dziecko oddycha około 18 × /min, BP wynosi 90/50 mm
Hg, HR 70/min, tętno wyczuwalne na obwodzie. Glikemia
w normie.
Identyfikacja trucizny
Rozpoznanie zostaje potwierdzone podczas wywiadu
z matką, która na prośbę ZRM, przeszukując pokój dzie-
cka, znajduje list potwierdzający próbę samobójczą oraz
spostrzega brak opakowania Lorafenu 2,5 mg należącego
do jej męża (nie jest jednak w stanie powiedzieć, ilu tab-
letek brakuje).
293
Ograniczenie skutków ekspozycji (dekontaminacja)
Udrażniając drogi oddechowe pacjenta, nie zauważono
resztek tabletek w jamie ustnej.
Eliminacja trucizny lub podanie specyficznych anti-

dotów
Decyzje dotyczące podania węgla aktywowanego mogą
zostać podjęte na SOR dopiero po konsultacji z dyżurnym
toksykologiem. Jako antidotum przy potwierdzonym za-
truciu benzodiazepinami stosowany jest flumazenil w jed-
norazowej dawce 0,2 mg. Około 60-kilogramowy nastola-
tek otrzymał dwie dawki (ponieważ po minucie od poda-
nia pierwszej nie uzyskano efektu terapeutycznego), czyli
łącznie 0,4 mg w powolnym dożylnym wstrzyknięciu. Po
2 minutach pacjent zaczyna spontanicznie otwierać oczy.
Leczenie objawowe
Podczas transportu pod stałą kontrolą pozostają drożność
dróg oddechowych, oddech oraz akcja serca nastolatka.
Ewentualne dalsze leczenie zostanie podjęte po przewie-
zieniu do SOR.
Najczęstsze błędy:
– brak dokładnego wywiadu utrudniłby identyfikację tru-
cizny i zastosowanie odpowiedniej odtrutki,
– pozostawienie pacjenta w pozycji leżącej na plecach bez
zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i bez sta-
łego nadzoru – stwarza ryzyko pojawienia się wymiotów
i zachłyśnięcia,
– próba dekontaminacji żołądka bez uprzedniego zaintu-
bowania nieprzytomnego nastolatka,
– płukanie żołądka roztworem soli kuchennej z wodą jest
absolutnie zabronione; wiąże się z zagrażającymi życiu
powikłaniami: obrzękiem mózgu i dyselektrolitemią.
294
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Niezwykle ważny jest wywiad zebrany od pacjenta lub jego

opiekuna podczas oceny wstępnej. Informacje uzyskane
dzięki niemu będą miały kluczowe znaczenie w ustaleniu
właściwego sposobu postępowania leczniczego. O ile sto-
sunkowo łatwe jest rozpoznanie zatrucia, kiedy opiekun
zastał dziecko w trakcie zjadania substancji lub z pustym
opakowaniem po niej w ręce, to trudne diagnostycznie są
zatrucia, do których doszło bez świadków. Rodzice wsty-
dzący się swojej lekkomyślności w pozostawieniu dziecka
bez opieki, zażenowani lub wręcz nieakceptujący próby
samobójczej ich podopiecznego, negują czasami możli-
wość przyjęcia substancji. Tym samym wywiad staje się
utrudniony, co komplikuje i wydłuża diagnostykę.
Wywiad powinien zawierać następujące pytania:
 Czy dziecko miało jakikolwiek kontakt z niebezpieczną

substancją?
 Jaka to była substancja i kiedy miał miejsce kontakt z nią?
 Jak długo trwała ekspozycja?
 Ile trucizny dostało się do organizmu (ile tabletek braku-
je w opakowaniu, czy nie leżą obok, ile substancji ubyło
z butelki)?
 Czy zachowały się opakowania po trującej substancji?
 Co jeszcze mogło spożyć poszkodowane dziecko? Czy piło
alkohol? Czy podawano mu jakiekolwiek odtrutki?
 Czy dziecko wymiotowało? Jeśli tak, to po jakim czasie od
kontaktu z trującą substancją? Ile razy? Czy w wymiotach
były widoczne przyjęte tabletki?
295
 Dlaczego doszło do zatrucia (brak nadzoru rodziców, pró-
ba samobójcza)?
 Czy dziecko jest przewlekle chore? Czy przyjmuje jakieś
leki na stałe?
Uwaga! Rozpoznanie zatrucia opiera się na wystąpieniu

zgodności wywiadu wskazującego na zatrucie
z objawami przedmiotowymi i okolicznościami
zdarzenia.
Kiedy należy podejrzewać zatrucie?
Uwaga! Alarmujące jest nagłe wystąpienie objawów pa-

tologicznych u dotychczas zdrowego dziecka.
Należy również zwrócić uwagę na następujące ele-

menty:
> zmiany miejscowe (na skórze lub śluzówkach), które mogą

być jednym z objawów zatrucia,
> toksyna może wywołać również reakcję uczuleniową,
> objawy wielonarządowe lub pojawienie się podobnych
objawów u kilkorga dzieci przebywających w tym samym
miejscu lub gdy objawy pojawią się po posiłku lub przy-
jęciu leku,
> źródła emisji substancji toksycznych w niedalekiej odległo-
ści od poszkodowanego (np. piecyk gazowy).
Objawy zatrucia
Zespół objawów wynikający z działania danej substancji
lub grupy substancji na poszczególne układy i narządy
to tzw. toksydrom. Cechy charakterystyczne wybranych
toksydromów zestawiono poniżej.
296
Toksydrom cholinergiczny
Związany jest z nadmiernym pobudzeniem układu przy-

współczulnego.
Substancje wywołujące:
> leki (pilokarpina, karbachol, metacholina),
> grzyby zawierające muskarynę (muchomor czerwony,
lejkówki, strzępiaki),
> fosfoorganiczne środki ochrony roślin,
> nikotyna,
> gazy bojowe (sarin, tabun, soman).
Objawy:
> nadmierna potliwość,
> łzawienie,
> ślinotok,
> wielomocz,
> biegunka,
> wymioty,
> śluzotok oskrzelowy,
> bradykardia.
Toksydrom cholinolityczny
Wynika z blokowania przez toksyny działania acetylocho-

liny na receptory nikotynowe i muskarynowe.
> trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. imipramina,
amitryptylina),
> neuroleptyki (np. chloropromazyna, klozapina),
> leki przeciwhistaminowe (np. cetyryzyna, difenhydramina),
297
> cymetydyna, ranitydyna,
> niektóre leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona,
> rośliny (bieluń dziędzierzawa, pokrzyk wilcza jagoda,
mandragora lekarska, lulek czarny, cis pospolity).
Objawy:
> zahamowanie aktywności gruczołów zewnątrzwydziel-
niczych (gruczołów ślinowych i potowych, zmniejszenie
sekrecji w drzewie oskrzelowym),
> poszerzenie źrenic,
> zaburzenia akomodacji,
> atonia przewodu pokarmowego i dróg moczowych,
> hipertermia,
> pobudzenie,
> tachykardia.
Toksydrom sympatykomimetyczny
Wynika z pobudzenia układu współczulnego.

> narkotyki (amfetamina i jej pochodne, efedryna, pseudo-
efedryna, kokaina, grzyby i substancje halucynogenne, in-
hibitory monoaminooksydazy).
Objawy:
> uczucie niepokoju,
> gonitwa myśli,
> zmiana zachowania (agresja, pobudzenie psychoruchowe),
> zaburzenia świadomości,
> hipertermia,
> drgawki,
> wzrost ciśnienia tętniczego,
> tachykardia,
> tachyarytmia.
298
Toksydrom opioidowy
Spowodowany przez substancje działające na receptory

opioidowe, których jedną z funkcji jest regulacja odczu-
wania bólu.
> heroina,
> morfina,
> kodeina.
Objawy:
> szpilkowate źrenice,
> spłycenie oddechu do depresji oddechowej włącznie,
> spadek wrażliwości na bodźce,
> zaburzenia uwagi,
> euforia,
> zamknięcie się w sobie i brak agresji,
> hipotermia,
> obrzęk płuc,
> bradykardia.
Ocena stanu pacjenta

Badając dziecko z podejrzeniem zatrucia, należy zawsze
w pierwszej kolejności ocenić stan przytomności,
drożność dróg oddechowych, oddech i krążenie.
Usuwając resztki substancji toksycznej z jamy ustnej, skóry

czy ubrania poszkodowanego, należy zachować szczegól-
ną ostrożność i zwracać uwagę na bezpieczeństwo własne.
299
Podczas zabezpieczania drożności dróg oddechowych
trzeba zwrócić szczególną uwagę na zawartość jamy ust-
nej. U nieprzytomnego dziecka należy rozważyć zasto-
sowanie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej. Ze
względu na to, że niektóre substancje toksyczne powo-
dują wydzielanie dużej ilości wydzieliny, może zaistnieć
konieczność jej częstego odsysania. Pozycja bezpieczna
pomoże utrzymać drożność dróg oddechowych, jeśli nie
istnieją ku niej przeciwwskazania. Wiele trucizn powodu-
je szybko narastającą niewydolność oddechową, dlatego
poza zastosowaniem tlenoterapii biernej trzeba być przy-
gotowanym do rozpoczęcia wspomagania oddechu (patrz
rozdział o drogach oddechowych).
Płynoterapia zazwyczaj jest wystarczająca w podniesieniu

ciśnienia, którego spadek jest częstym objawem w przy-
padku zatruć, czasem jednak konieczne staje się zastoso-
wanie leków o działaniu inotropowo dodatnim.
Konieczne jest zwrócenie uwagi na stan skóry (kolor, ru-

mień, oparzenia, krwiaki) oraz możliwość wystąpienia
urazów (np. związanych z zaburzeniami równowagi lub
utratą przytomności). W toksykologii do oceny śpiącz-
ki z powodzeniem wykorzystuje się dobrze znaną skalę
Glasgow, natomiast w szybkiej ocenie stanu przytomności
skalę AVPU. Jest ona prosta, szybka, a w ocenie ciężkości
zatrucia wykazuje pełną korelację ze skalą Glasgow.
Badając dziecko, należy ustalić jego masę ciała. Według

wagi dawkowane są środki zapobiegające wchłanianiu
oraz dobierane dawki odtrutek.
Należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG. W zapisie

EKG pacjentów zatrutych trójcyklicznymi lekami przeciw-
depresyjnymi mogą być widoczne następujące zmiany
(zagrażające zatrzymaniem krążenia):
> tachykardia zatokowa lub tachykardia z szerokimi zespo-

łami QRS z odchyleniem osi elektrycznej serca w prawo,
300
> wydłużony odstęp QT,

> bloki odnóg pęczka Hisa i przedsionkowo-komorowe I – III
stopnia.
Po zbadaniu i zabezpieczeniu pacjenta ważne jest, by za-

brać wraz z nim resztki substancji, które spowodowały
zatrucie (opakowania po lekach, etykiety butelek, resztki
roślin, potrawy). Źródłem wielu informacji może być rów-
nież próbka wymiocin.
Ryci 16i2i Tylna etykieta butelki z chemią gospodarczą

zawiera informacje o składzie jej zawartości.
Poza postępowaniem według schematu ABCDE, badanie

pacjenta powinno dodatkowo uwzględniać specyficzne
zespoły objawów, które często układają się w toksydro-
my. Pełnią one pomocniczą funkcję w rozpoznaniu. War-
to przy tym pamiętać, że u małych dzieci objawy mogą
występować ze zróżnicowanym nasileniem, a toksydromy
nie zawsze odpowiadają przyjętej toksynie.
301
Ważny jest szybki kontakt z ośrodkiem toksykologicz-
nym. Po konsultacji z dyżurującym tam lekarzem kluczowe
może okazać się jak najszybsze podanie węgla aktywowa-
nego lub specyficznej odtrutki. Jeśli dziecko z rozpozna-
nym zatruciem trafi do SOR niedysponującego zapleczem
toksykologicznym, należy zabezpieczyć pacjenta oraz jak
najszybciej skontaktować się z dyżurnym toksykologiem.
W Polsce całodobowe dyżury pełnią ośrodki informacji
toksykologicznej w Warszawie, Wrocławiu, Lublinie, Łodzi
(Krajowe Centrum Informacji Toksykologicznej), Krakowie,
Rzeszowie, Gdańsku, Sosnowcu, Tarnowie, Piotrkowie
Trybunalskim i Poznaniu.
Z miejsca zdarzenia ZRM powinien przetransportować

dziecko do szpitala. Należy jednak nadmienić, że w Pol-
sce praktycznie brak jest oddziałów toksykologii dziecięcej.
Pacjenci są zatem najczęściej transportowani na najbliższy
oddział pediatrii czy oddział ratunkowy dla dzieci. Istotne
jest, aby szpital dysponował oddziałem intensywnej terapii
dziecięcej w przypadku pacjentów, u których występują
nasilone zaburzenia stanu świadomości czy objawy nie-
wydolności oddechowej lub krążenia.
Dekontaminacja
WYWOŁYWANIE WYMIOTÓW
Popularną metodą dekontaminacji jest wywoływanie wy-

miotów. Jest obarczona dużym ryzykiem zachłyśnięcia, dla-
tego nie jest polecana w celu eliminacji trucizny z żołądka.
Poza ryzykiem aspiracji wymiocin, jeżeli dziecko połknęło
substancję drażniącą, podczas wymiotów narażone będzie
na ponowne podrażnienie przełyku. Metoda ta jednak jest
często stosowana przez opiekunów jeszcze przed przyjaz-
dem ZRM, dlatego po przybyciu do pacjenta należy zapytać,
czy nie próbowano wywoływać wymiotów samodzielnie.
302
WĘGIEL AKTYWOWANY
Zalecany jest jako metoda z wyboru w zatruciach dro-

gą pokarmową w celu dekontaminacji przewodu pokar-
mowego. Lek ten przeznaczony jest głównie do stoso-
wania na SOR. Cząsteczka węgla aktywowanego wiąże
się z większością substancji chemicznych, unieczynniając
je. U dzieci stosuje się dawkę jednorazową 1 g/kg mc.
Przykładowo, dla dziecka o masie ciała wynoszącej 10 kg
potrzebne będzie 30 tabletek, dlatego na SOR warto po-
siadać węgiel aktywowany w postaci proszku gotowego
do rozrobienia z wodą. Warto przy tym pamiętać, że:
1. Zawiesina wodna powinna mieć konsystencję śmietany.
2. Nie należy podawać węgla aktywowanego, jeśli planowa-

ne jest doustne podanie swoistego antidotum (np. metio-
niny).
3. Podanie węgla warto odroczyć do czasu konsultacji

z Ośrodkiem Leczenia Zatruć.
Przeciwwskazania do użycia węgla aktywowanego

to zatrucia środkami, których węgiel nie wiąże, takimi jak
środki żrące, metale ciężkie, alkohole, węglowodory alifa-
tyczne, żelazo, lit, substancje nierozpuszczalne w wodzie.
Nie należy podawać węgla, jeśli u pacjenta występują wy-
mioty (ze względu na ryzyko aspiracji do dróg oddecho-
wych) lub planowana jest fiberoskopia żołądka i przełyku.
Brakuje dowodów na skuteczność podania węgla aktywo-
wanego po upływie godziny od przyjęcia trucizny.
RTG przeglądowe jamy brzusznej pozwoli m.in. ocenić za-

wartość żołądka – żelazo, metale ciężkie, roztwory jodyny,
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, tabletki aspiryny
o przedłużonym działaniu.
303
Ryci 16i3i Zawiesinę wę-
gla aktywowanego z wodą
można łatwo podawać przez
zgłębnik połączony z lejkiem.
Szpatułka zapobiega zagry-
zaniu go przez pacjenta.
Ryci 16i4i Węgiel aktywowany

stosowany do leczenia niektó-
rych ostrych zatruć (fot. Mag-
dalena Michułka-Kuraś).
PŁUKANIE ŻOŁĄDKA
Jeśli jest wskazane, płukanie żołądka powinno się wykonać

w czasie godziny od spożycia trucizny. Tyle czasu trwa
pierwsze wchłanianie substancji toksycznej z przewodu
pokarmowego. Płukanie żołądka wykonane po tym czasie
nie ma sensu, ponieważ wiadomo wówczas, że substan-
cja przedostała się już z miejsca wchłaniania do krążenia
ogólnego i zaczyna być rozprowadzana w organizmie.
U dziecka przytomnego płukanie wykonuje się w pozycji

siedzącej lub leżącej na boku. Jeśli pacjent jest nieprzy-
tomny, zabieg ten może zostać wykonany dopiero po
304
zaintubowaniu. Zgłębnik należy wprowadzić do żołądka

przez usta lub nos po uprzednim posmarowaniu końców-
ki żelem z lidokainą. Trzeba upewnić się, że znajduje
się ona dokładnie w żołądku, poprzez osłuchanie, za-
aspirowanie treści żołądkowej lub przez wykonanie RTG.
Do płukania stosować można 0,45% lub 0,9% roztwór
NaCl w jednorazowych objętościach 10 ml/kg mc., powta-
rzanych do uzyskania czystej treści żołądkowej. W trakcie
płukania żołądka obowiązuje ścisły bilans płynów. Nawet
300 ml płynu pozostawione w żołądku małego dziecka
może spowodować obrzęk płuc i obrzęk mózgu.
Zabieg ten może mieć znaczenie diagnostyczne, gdyż

ujawnia obecność tabletek lub strzępków grzybni w po-
płuczynach.
Płukanie żołądka jest ryzykowne u pacjentów nieprzytom-

nych lub niewspółpracujących z personelem oraz w przy-
padku ryzyka krwawienia lub perforacji przewodu pokar-
mowego.
Ryci 16i5i Krzesło z pasami

mocującymi pomocne
przy płukaniu żołądka
osoby niewspółpracującej.
305
Bezwzględne przeciwwskazania to:
> spożycie substancji żrących lub drażniących,

> spożycie węglowodorów lub destylatów ropy ze względu
na duże ryzyko aspiracji,
> spożycie detergentów.
Wśród powikłań po płukaniu żołądka należy wymienić:

zachłyśnięcie, skurcz krtani, mechaniczne uszkodzenie gar-
dła, przełyku i żołądka, zaburzenia elektrolitowe i u dzieci
przewodnienie izotoniczne.
Płukania żołądka nie zaleca się w ratownictwie

przedszpitalnymi
Do płukania nie można stosować roztworu soli kuchennej

z wodą, gdyż może to doprowadzić do dyselektrolitemii
i obrzęku mózgu.
Przypadek 2
ZRM został wezwany przez ojca 2-letniej dziewczynki z po-
wodu silnego bólu brzucha. Dyspozytor przekazał, że wzy-
wający był bardzo zdenerwowany i agresywny. Po przy-
byciu na miejsce ratownicy zostają zaatakowani słownie
przez wzywającego mężczyznę, mającego pretensje o zbyt
długie oczekiwanie na karetkę (od wezwania minęło 12
minut). Jego córka siedzi w łóżeczku. Jest przytomna, pła-
cze i zasłania rączkami buzię.
W badaniu dziewczynki zwracają uwagę zaczerwienione
i lekko obrzęknięte wargi oraz białe naloty w jamie ustnej.
Dziecko bardzo się ślini i daje się od niego wyczuć delikatną
306
chemiczną woń. Brzuch jest bolesny palpacyjnie w nadbrzu-

szu. Ojciec nie odpowiada na pytania kierownika zespołu,
twierdzi, że objawy pojawiły się nagle podczas zabawy.

Parametry życiowe dziecka są w normie. Dziewczynka od-
dycha swobodnie. Nadal wypluwa duże ilości śliny, więc
pozostaje w pozycji siedzącej.
Podczas badania ratownicy zauważają w łóżeczku dziecka
niewielką ilość wymiocin zawierającą białe kuleczki. Ojciec
w końcu przyznaje, że wyszedł do sklepu, pozostawiając
córkę bez opieki na kilka minut. Dziewczynka dostała się
w tym czasie do łazienki i otworzyła kolorową butelkę
po soku, do której kilka dni temu żona wzywającego prze-
sypała granulat do udrażniania rur. Kiedy wrócił, dziecko
płakało, a wokół rozsypana była zawartość całej butelki
(niecałe 500 ml). Po przeniesieniu do łóżeczka ojciec spró-
bował wywołać u córki wymioty i dziewczynka dwukrotnie
zwróciła niewielką ilość. Dopiero po upływie około 20 mi-
nut zadzwonił na pogotowie.

Z ubranka i pościeli dziecka usunięto resztki granulatu.
Zabezpieczono niewielką ilość do analizy w szpitalu (ojcu
nie udało się znaleźć oryginalnego opakowania).
Eliminacja trucizny lub podanie specyficznych

antidotów
Wywoływanie wymiotów nie jest wskazane w tym przy-
padku. Dalsze postępowanie jest uzależnione od oceny
pacjenta w szpitalu na oddziale pediatrycznym.
307
Leczenie objawowe
Podczas transportu pod stałą kontrolą pozostają drożność
dróg oddechowych, oddech oraz akcja serca dziecka.
Dziewczynka jest transportowana w pozycji siedzącej.
– nierozpoznanie prawdziwego powodu dolegliwości
dziewczynki przez zdanie się w 100% na pierwotną
wersję jej ojca,
– niezabezpieczenie i niezabranie do szpitala wraz z pa-
cjentką substancji, która spowodowała zatrucie,
– podanie do picia wody lub stymulowanie wymiotów;
spożyta substancja wywołuje martwicę, a wymioty
mogą powiększyć jej zakres oraz grożą aspiracją żrącej
treści do dróg oddechowych,
– podanie węgla aktywowanego, co uniemożliwi endo-
skopową ocenę uszkodzenia przełyku i żołądka,
– płukanie żołądka; spożyta przez dziecko substancja może
doprowadzić do perforacji przewodu pokarmowego.
Badania laboratoryjne
Na SOR poza rozważeniem badań toksykologicznych wy-
konuje się badania laboratoryjne, których zakres ograni-
czony jest najczęściej przez możliwości diagnostyczne da-
nej placówki. Zmiany w obrazie krwi w przypadku zatruć
pojawiają się w różnych odstępach czasu od momentu
przyjęcia substancji toksycznej, bardzo często dopiero po
paru godzinach lub dniach. Wykonywane w pewnych od-
stępach czasu, pozwalają monitorować dynamikę zmian
zachodzących w organizmie pacjenta. W tabeli 16.1
znajdują się przykładowe parametry i możliwe przyczyny
zmian w ich wartościach, spowodowane zatruciem.
308
Tabela 16i1i Przykładowe badania laboratoryjne w diagnostyce ostrych zatruć
Badania dodatkowe Możliwa przyczyna zmian w parametrach

Morfologia, rozmaz, Leukocytoza w zatruciu lekami przeciwpsychotycznymi
płytki
Glukoza Hipo- lub hiperglikemia może sugerować inną niż zatrucie przyczynę pogorszenia stanu zdrowia;
hipoglikemia może pojawić się po kilku dniach od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu, hiperglikemia
– przy zatruciu żelazem
Elektrolity Na – hiponatremia może być spowodowana zatruciem litem;
Ca – hipokalcemia może być efektem zatrucia wziewnego fluorem i fluorowodorem;
P – hiperkaliemia może pojawić się przy zatruciu digoksyną lub neurotoksynami (w zaawansowanej fazie)
Układ krzepnięcia – INR, Obecność D-dimerów w osoczu przy zatruciu lekami serotoninergicznymi; zaburzenia krzepnięcia pojawiają
D-dimery, PT, PTT się po ok. 5 dniach przy zatruciu paracetamolem
Funkcje wątroby – AspAt,
Zatrucia substancjami hepatotoksycznymi (paracetamol, żelazo, czterochlorek węgla)
AlAt, bilirubina
Kreatynina, mocznik Niewydolność nerek może sugerować ciężkie zatrucie salicylanami, lekami serotoninergicznymi
COHb
Wartość wyższa niż 10% potwierdza zatrucie tlenkiem węgla
(karboksyhemoglobina)
MetHb Podwyższony poziom przy zatruciu np. niektórymi środkami chemii gospodarczej, ksylokainą, nitrogliceryną,
(methemoglobina) sulfonamidami, niektórymi lekami przeciwmalarycznymi
Luka anionowa Kwasica metaboliczna sugeruje m.in. zatrucie kwasem acetylosalicylowym, toksycznymi alkoholami, tlen-
kiem węgla, cyjankami, żelazem, trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami serotoninergicznymi,
ciężkie zatrucie tlenkiem węgla
Luka osmolarna Zatrucie alkoholami
CPK, mioglobina Zwiększenie aktywności CPK i pojawienie się mioglobiny w osoczu i moczu przy zatruciu lekami przeciw-
psychotycznymi i serotoninergicznymi
Badania toksykologiczne
Są podstawowymi badaniami diagnostycznymi

w przypadku zaburzeń świadomości o nieznanej
etiologiii Testy immunologiczne pozwalają na szybkie
określenie obecności substancji toksycznej w surowicy
lub w moczu. Oznaczenie jakościowe jest wystarczające
w większości przypadków (np. w przypadku zatrucia ben-
zodiazepinami, teofiliną, metalami ciężkimi, karbamazepi-
ną). Umożliwiają one jakościowe potwierdzenie zatrucia
najpopularniejszymi lekami i środkami odurzającymi. Test
przedstawiony na fotografiach 16.6–16.9 wykrywa obec-
ność: amfetaminy, kokainy, opiatów, marihuany, metamfe-
taminy, benzodiazepin, barbituranów, PCP (halucynogen),
TCA (trójcyklicznych antydepresantów), metylenodioksy-
metamfetaminy (MDMA) i metadonu. Dodatni wynik po-
winien zostać potwierdzony przez celowaną analizę labo-
ratoryjną. Konieczność oznaczenia ilościowego pojawia się
wtedy, gdy należy zastosować antidota w dawce zależnej
od wyjściowego stężenia toksyny (w przypadku zatrucia
alkoholem, tlenkiem węgla, paracetamolem, salicylanami,
cyjankami, litem; tab. 16.2). Mogą być one również pomoc-
ne w monitorowaniu skuteczności wdrożonego leczenia.
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach są szkodliwe jedynie

w bardzo dużych ilościach, natomiast witaminy rozpusz-
czalne w wodzie – nietoksyczne.
Niektóre leki, nawet po przyjęciu przez dzie-

cko jednej tabletki, mogą spowodować ostre
zatrucie, a nawet śmierć (tabi 16i3)i
310
16i6 16i7
16i; 16i9
Ryci 16i6i Do wykonania testu paskowego na obecność narkotyków

potrzebna jest niewielka próbka moczu.
Ryci 16i7i Paski chromatograficzne testu wykrywają pojedyncze nar-
kotyki, które wraz z metabolitami są absorbowane z próbki moczu.
Ryci 16i;i Po kilku minutach można odczytać wynik, który w przedsta-
wionym przypadku jest negatywny lub stężenie narkotyku jest poniżej
jego detekcji.
Ryci 16i9i Przed użyciem każdego testu immunologicznego należy
dokładnie zapoznać się z jego specyfiką.
Tabela 16i2i Trucizny i swoiste odtrutki w wybranych zatruciach
Trucizna Odtrutka Dawka

Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) i.v. dzieci 0,01 mg/kg mc. (maks. dawka 0,2 mg), młodzież i dorośli 0,2 mg w ciągu
15 s (można powtórzyć dawkę co 1 min do maks. 1 mg).
Działanie rozpoczyna się po 1–2 min, trwa 45–90 min
Opioidy Nalokson Dzieci od okresu noworodkowego 0,01 mg/kg mc., młodzież i dorośli 0,4 mg w 9 ml
0,9% NaCl
Metanol, glikol alkohol etylowy • p.o. 40% etanol: dzieci 2,5 ml/kg mc., młodzież i dorośli 100–120 ml
etylenowy • i.v. 5–10% etanol: dzieci 1 ml/kg m.c./godz. w 5% glukozie; młodzież i dorośli 500 ml
10–15% etanolu w 5% glukozie
Związki methemo- błękit metylenowy i.v. 1–2 mg/kg mc. przez 5 min (0,1 ml/kg 1% roztworu); maksymalnie 7 mg/kg mc.
globinotwórcze (Coloxyd)
Tlenek węgla tlen Zależna od stanu pacjenta
Żelazo Desferoksamina i.v. 15 mg/kg mc. w 4–6-godzinnym wlewie
(Desferal)
Pestycydy atropina, obidoksym • atropina: i.v. dzieci 0,02–0,05 mg/kg mc. co 10 min; młodzież, dorośli 1–2 mg
fosforoorganiczne (Toksogonin, co 10–20 min
Toksobidin) • obidoksym: jednorazowo: dzieci 3–4 mg/kg mc., młodzież, dorośli 200–300 mg
Paracetamol N-acetylocysteina Doustnie 140 mg/kg jednorazowo, następnie 70 mg/kg mc. co 4 godz. w ciągu 68
godz. Dożylnie 150 mg/kg mc./15 min w 50–100 ml 5% glukozy, następnie 50 mg/kg
mc./4 godz. w 250 ml 5% glukozy i 100 mg/kg mc./16 godz. w 500 ml 5% glukozy
Digoksyna, przeciwciała przeciw Tylko w ciężkich zatruciach
digitoksyna, digoksynie (Digibind) Dawka w mg = digoksyna we krwi (ng/ml) × 0,0056 (dla digoksyny) lub 0,00056
Lanatozyd C (dla digitoksyny) × masa ciała w kg × 60
Źródło: Ziółkowska H.: Ostre zatrucia u dzieci . Nowa Pediatria 2/2009.
Kleszczy ński J., Zawadzki M.: Leki w ratownictwie medycznym . PZWL, 2015.
Tabela 16i3i Preparaty mogące spowodować zgon małego dziecka

(< 10 kg mc.) po spożyciu małej ilości leku („One Pill Can Kill”)
Minimalna dawka Ilość mogąca

Lek śmiertelna spowodować
(mg/kg mci) zgon
Kamfora 100 1 łyżeczka
Leki
przeciwmalaryczne:
1 tabletka
• chlorochina 20
2 tabletki
• chinina 80
Trójcykliczne
antydepresanty:
• amitryptylina 15 1–2 tabletki
• imipramina 15 1–2 tabletki
Doustne leki
hipoglikemizujące:
• Glibenklamid 0,1 1 tabletka
• Glipizyd 0,1 1 tabletka
Teofilina 8,4 1 tabletka
Neuroleptyki:
• chlorpromazyna 25 1–2 tabletki
• loksapina 30–70 mg 1–2 tabletki
Leki antyarytmiczne:
• chinidyna 15 1 tabletka
• dizopiramid 15 1 tabletka
• flekainid 25 1–2 tabletki
Kodeina 7–14 1–2 tabletki
Blokery kanału
wapniowego:
• Nifedypina 15 1–2 tabletki
• Werapamil 15 1 tabletka
• Diltiazem 15 1 tabletka
Źródło: Ziółkowska Z.: Ostre zatrucia u dzieci. Nowa Pediatria 2/2009.
313
Kiedy można zrezygnować z testów toksyko-
logicznych?
Kiedy dziecko jest w dobrym stanie ogólnym, czynnik wy-

wołujący zatrucie jest pewny albo mało toksyczny.
Mało toksyczne są:

> leki przeciwhistaminowe,
> barbiturany – ciężkie zatrucie jest możliwe, gdy dziesięcio-
krotnie zostanie przekroczona dawka jednorazowa,
> beta-mimetyki: przyjęte doustnie w dawce dwukrotnie
przewyższającej dopuszczalną dawkę dobową, powodują
ciężkie zatrucie, natomiast dwudziestokrotnie przekro-
czona dawka tych leków w postaci wziewnej jest mało
toksyczna,
> leki homeopatyczne (należy jednak zwrócić uwagę na
dawkę alkoholu),
> pigułki antykoncepcyjne (są nieszkodliwe).
Leczenie objawowe oraz podanie swoistych

odtrutek
Udzielając pomocy dziecku, u którego podejrzewa się za-

trucie, najważniejszymi czynnościami będą ocena i zabez-
pieczenie podstawowych funkcji życiowych. Niezależnie
od substancji trującej, zespół ratownictwa medycznego
musi być przygotowany na możliwość wystąpienia:
> niedrożności dróg oddechowych spowodowanej:

– opadnięciem nasady języka u nieprzytomnego dziecka,
– oparzeniem drażniącą cieczą, gazem lub parami truci-
zny śluzówki jamy ustnej i gardła,
– obrzękiem naczyniopochodnym wynikającym ze zwięk-
szonej przepuszczalności naczyń,
314
> zaburzeń oddychania spowodowanych:
– depresją ośrodka oddechowego,

– porażeniem mięśni oddechowych,
– zachłyśnięciem,
– toksycznym obrzękiem płuc,
> zaburzeń krążenia spowodowanych:
– depresją ośrodka krążenia,

– niedotlenieniem mięśnia sercowego,
– kardiotoksycznym działaniem leków.
Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych, ewen-

tualnym rozpoczęciu wspomagania oddechu (patrz roz-
dział 4) i wdrożeniu leczenia zaburzeń rytmów serca (patrz
rozdział 6) należy rozważyć dalsze leczenie objawowe.
Toksydrom cholinergiczny – ograniczenie aktywności

gruczołów zewnątrzwydzielniczych („wysuszanie pacjen-
ta”) oraz utrzymanie prawidłowej akcji serca (atropina).
Toksydrom cholinolityczny – pacjenci czasem wyma-

gają unieruchomienia lub w przypadku bardzo silnego
pobudzenia – podania diazepamu (uważając na możliwą
depresję ośrodka oddechowego). Przeciwdziałając hiper-
termii, należy użyć zimnych okładów.
Toksydrom sympatykomimetyczny – należy opano-

wać drgawki i uspokoić pacjenta. Normalizacja ciśnienia,
tachykardii i tachyarytmii. Mokre okłady stosuje się przy
wystąpieniu hipertermii, a w przypadku odwodnienia na-
leży zadbać o uzupełnianie płynów. Chlorpromazyna
jest stosowana w leczeniu zatrucia amfetaminą.
315
Toksydrom opioidowy – w przypadku tych objawów
niewydolność oddechowa jest najbardziej prawdopodob-
ną potencjalną przyczyną śmierci, dlatego należy być przy-
gotowanym do podjęcia sztucznej wentylacji i podania
naloksonu.
Rozpoznając zatrucie konkretną substancją, należy być

przygotowanym na wystąpienie objawów bezpośrednio
zagrażających życiu. Tabela umieszczona na następnej
stronie przedstawia przykładowe substancje toksyczne,
objawy zagrażające życiu związane z narażeniem na nie
oraz leczenie objawowe (tab. 16.4).
Ze względu na różnorodną dynamikę przebiegu zatru-

cia, należy być przygotowanym na wystąpienie nagłego
pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta w każdej chwili.
Przykładowo, zaburzenia rytmu serca pojawiają się w cią-
gu 6 godzin od przyjęcia trójpierścieniowych leków prze-
ciwdepresyjnych, a po przedawkowaniu paracetamolu
objawy niewydolności wątroby występują po 4–6 dniach.
Dlatego zarówno na etapie przedszpitalnym, na SOR, jak
i podczas hospitalizacji, regularnie powinny być oceniane
parametry takie jak:
> stan przytomności,

> częstość oddechów,
> akcja serca,
> EKG,
> temperatura ciała,
> diureza,
> saturacja krwi włośniczkowej.
316
Tabela 16i4i Objawy ostrego zatrucia bezpośrednio zagrażające życiu
Czynnik Bezpośrednie
Leczenie
toksyczny zagrożenie życia
Opioidy: Niewydolność odde- Nalokson, sztuczna
heroina, morfina chowa, obrzęk płuc wentylacja
Sympatykomimetyki: Zawał serca, drgaw- Nawodnienie, chłodzenie,
kokaina, amfetamina ki, hipertermia sedacja benzodiazepinami
Związki fosforoorga- Niewydolność odde- Zabezpieczenie drożności
niczne chowa, zamknięcie dróg oddechowych,
światła oskrzeli, wentylacja, atropina,
drgawki pralidoksym (jako lek
pomocniczy stosowany
wraz z atropiną przy
zatruciu bojowymi
środkami trującymi)
Cholinolityki: Zaburzenia pracy Chłodzenie, leczenie obja-

atropina (m.in. w owo- serca, hipertermia wowe, sedacja benzodia-
cach pokrzyku wilczej zepinami, fizostygmina
jagody), skopolamina,
bromek ipratropium
Kwas acetylosalicylowy Obrzęk płuc, niewy- Węgiel aktywowany
dolność krążeniowo- w powtarzanych dawkach,
-oddechowa nawodnienie, alkalizacja
moczu, hemodializa
Insulina, pochodne Drgawki Dożylny wlew roztworu
sulfonylomocznika glukozy, kontrola stężenia
(doustne leki przeciw- glukozy we krwi
cukrzycowe)
Dekstrometorfan (tab- Hipertermia Sedacja benzodiazepi-
letki Acodin, Vicks), nami, leczenie objawowe
inhibitory MAO, inhibi-
tory wychwytu zwrot-
nego serotoniny (SSRI),
trójcykliczne leki prze-
ciwdepresyjne (TCA)
Źródło: Jakubaszko J.: Ratownik medyczny. Górnicki Wydawnictwo Medyczne,
Wrocław 2003.
Jerrold B., Leikin, Robin B. McFee, Handbook of Nuclear, Biological and Chemical
Agent Exposures. CRC Press Inc., 2007.
317
Przypadek 3
Zespołowi ratownictwa medycznego, wezwanego na miej-
sce pożaru domku jednorodzinnego, strażacy przynoszą
jedenastolatka. Został znaleziony w zadymionym koryta-
rzu na podłodze. Rodzice są w drodze do miejsca zdarze-
nia. Babcia pacjenta, która również została ewakuowana
z budynku, jest nieprzytomna.
Dziecko jest splątane, podsypiające. Ma oparzenia dru-
giego stopnia na prawej dłoni i przedramieniu oraz prze-
krwione śluzówki nosa i jamy ustnej. W tym przypadku
należy podejrzewać oparzenie dróg oddechowych, za-
trucie tlenkiem węgla, cyjankami oraz poparzenie wielu
okolic ciała.

Dziecko oddycha z trudnością, oddech jest charczący
i mimo podania tlenu w przepływie 15 l przez maskę,
saturacja z 85% wzrasta jedynie do 87%. Ze względu na
prawdopodobny obrzęk dróg oddechowych dziecko zo-
staje niezwłocznie zaintubowane według protokołu RSI
(rapid sequence intubation), gdyż w ciągu kilku minut
narastający obrzęk może to uniemożliwić. Po zaintubo-
waniu SpO2 wynosi 95%. Wstępne ustawienia respiratora
uwzględniają fizjologiczne parametry oddechowe 11-let-
niego pacjenta. Podczas transportu odessano znaczną
ilość ciemnego śluzu.
Każdy pacjent będący ofiarą pożaru jest narażony na parę,
dym, tlenek węgla oraz uraz inhalacyjny.
318

Podanie 100% tlenu i jak najszybszy transport do szpitala
pod stałą kontrolą drożności dróg oddechowych, oddechu
oraz akcji serca.
Eliminacja trucizny lub podanie specyficznych anti-

dotów i leczenie objawowe
Po potwierdzeniu zatrucia pacjent może być skierowany

do leczenia w komorze hiperbarycznej, gdzie zostanie mu
podany tlen pod dużym ciśnieniem. Taki zabieg przyśpie-
sza eliminację tlenku węgla z organizmu.
– opóźnienie decyzji o transporcie do czasu przyjazdu
rodziców dziecka,
– niezabezpieczenie drożności oparzonych dróg oddecho-
wych dziecka przez zaintubowanie,
– brak kontroli jakości wentylacji po zaintubowaniu,
– błędem będzie założenie, że pacjent był narażony jedy-
nie na zatrucie tlenkiem węgla.
Uwaga! Podczas wstępnego rozpoznania należy ze-

brać dokładny wywiad, pamiętając jednak,
że rodzice, będący często jedynym źródłem
informacji o dziecku, mogą go niekiedy utrudniać będąc
pod wpływem silnych emocji.
Zawsze należy zwracać szczególną uwagę na to, czy źródło

skażenia zostało usunięte i czy sami jesteśmy bezpieczni.
319
Dziecka z rozpoznanym zatruciem nigdy nie wolno po-
zostawiać bez nadzoru, gdyż jego stan w każdej chwili
może się zmienić.
Przez całą dobę w sprawie leczenia ostrych zatruć można

skonsultować się z dyżurującym na terenie danego woje-
wództwa toksykologiem.
PIŚMIENNICTWO
1. Baza leków. Medycyna Praktyczna. Online: bazalekow.mp.pl.

2. Bilikiewicz A., Pużyński S., Wciórka J., Rybakowski J.: Psychia-
tria. Tom III. Urban & Partner, Wrocław 2003.
3. Booze L.: One Pill Can Kill: Pediatric Poisonings. Pharmaceutical
Education Consultants, Inc. 2014, July 24.
4. Gucwa J., Madej T.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wy-
brane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2015.
5. Instrukcja testu panelowego 4/5/10 na narkotyki BioMaxima
S.A., Lublin.
6. Jakubaszko J.: Ratownik medyczny. Górnicki Wydawnictwo
Medyczne, Wrocław 2003.
7. Jerrold B. Leikin, Robin B. McFee: Handbook of Nuclear, Biolo-
gical, and Chemical Agent Exposures. CRC Press Inc., 2007.
8. Kawalec W. i wsp.: Pediatria. Tom I–II. Wydawnictwo Lekarskie
9. Kleszczyński J., Zawadzki M.: Leki w ratownictwie medycznym.
10. Plocek A., Biernacka E., Toporowska-Kowalska E.: Jak się wyko-
nuje płukanie żołądka? Pediatria po Dyplomie 2013; 17(1):
61–63.
11. Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. Wydawnictwo
12. Ziółkowska H.: Ostre zatrucia u dzieci. Nowa Pediatria 2/2009.
320
17
Tonięcie u dzieci
Łukasz Iskrzycki
W 1990 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opub-

likowała raport, w którym tonięcie zajęło 20. miejsce ze
względu na przyczynę zgonów na świecie – liczba ich wy-
niosła 504 000. Problemy z definiowaniem utonięć utrud-
niały zbieranie danych. Dopiero w czerwcu 2002 r. pierw-
szy Światowy Kongres Utonięć w Amsterdamie ustalił defi-
nicję tego procesu. Wnioski przedstawiono w październiku
tego roku we Florencji, na spotkaniu Międzynarodowego
Komitetu Łącznikowego w sprawach Resuscytacji (ILCOR,
International Liaison Committee on Resuscitation). Obec-
nie obowiązuje jedna definicja tonięcia.
Tonięciem nazywamy proces skutkujący pierwotnie za-

trzymaniem oddechu spowodowanym podtopieniem lub
zanurzeniem w cieczy. Z definicji tej wynika, że granica
ciecz/powietrze znajduje się na poziomie wejścia do dróg
oddechowych ofiary i uniemożliwia jej oddychanie. Nieza-
leżnie od tego, czy poszkodowany przeżyje, czy też umrze,
doświadczył epizodu tonięcia (ILCOR).
Podtopienie oznacza, że całe ciało, łącznie z twarzą, jest

pod powierzchnią cieczy (ILCOR).
Zanurzenie oznacza, że ofiara jest otoczona przez ciecz

i żeby doszło do tonięcia, przynajmniej górne drogi odde-
chowe muszą zostać nią zalane (ILCOR).
321
ILCOR zrezygnował również z wcześniejszych pojęć, ta-
kich jak: wtórne utonięcie, prawie utonięcie, utopiony/
bliski utonięcia itp.
Epidemiologia
W 2014 r. Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała
raport dotyczący tonięć. Możemy w nim wyczytać, że co
roku w wyniku tonięcia życie traci 372 000 osób. Każdego
dnia, co godzinę – 42 osoby. Wiek ponad połowy z nich
nie przekracza 25. rż. Statystycznie tonie dwa razy więcej
mężczyzn niż kobiet. Utonięcia zdarzają się prawie trzykrot-
nie częściej w krajach o małym i średnim PKB niż w krajach
wysoko rozwiniętych. Z raportu wynika również, że alkohol
spożywany nad wodą wpływa na śmiertelność. WHO zali-
czyła tonięcie do jednej z 10 najczęstszych przyczyn śmierci
wśród ludzi między 1. a 24. rż., co przedstawia rycina 17.1.
Duża część krajów, zwłaszcza słabo rozwiniętych lub rozwi-

jających się, ma niedokładny system rejestrowania utonięć.
Ryci 17i1i Statystyka utonięć wśród 10 głównych przyczyn śmierci

w zależności od wieku i regionu świata.
Źródło: www.who.int/violence_injury_prevention/publications/drowning_
global_report/Final_report_full_web.pdf z dnia 05.12.2015 r.
322
Tonięcie u dzieci
Dodatkowo należy wspomnieć, że powyższe dane nie

uwzględniają ofiar powodzi, zabójstw, samobójstw oraz
incydentów zatonięcia jednostek wodnych, w tym jedno-
stek niezarejestrowanych przewożących uchodźców. Po-
woduje to, że prawdziwa skala utonięć może być w rze-
czywistości nawet dwukrotnie większa.
Według statystyk policyjnych liczba zgonów w wyniku

tonięcia w Polsce w latach 2000–2014 wyniosła 8414
(ryc. 17.2), w tym 1148 dotyczyło przypadków, w których
ofiarami były dzieci (tab. 17.1).
800
600
400
200
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
liczba 658 657 741 661 564 583 564 479 452 468 369 396 449 708 646
utonięć
Ryci 17i2i Liczba zgonów w wyniku tonięcia w Polsce

w latach 2000–2014.
Tabela 17i1i Utonięcia dzieci w Polsce w latach 2000–2014
Lata
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
200;
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Wiek
Do 7i rżi 25 19 30 24 10 26 6 16 10 12 6 12 3 14 6
;i–14i rżi 40 50 50 51 24 34 34 26 20 16 13 6 13 18 10
15i–1;i rżi 40 49 54 50 29 47 35 32 30 35 24 16 14 45 24
Ogółem 105 11; 134 125 63 107 75 74 60 63 43 34 30 77 40
323
Policja podaje, że w 2014 r. zostały zanotowane 674 wy-
padki tonięcia, z czego 646 osób poniosło śmierć, w tym
40 dzieci. Najwięcej osób utonęło w rzekach (190 osób),
jeziorach (145) i stawach (111). Najczęstszą okolicznością
utonięcia była kąpiel w miejscu zabronionym lub niestrze-
żonym. 157 osób utonęło w stanie nietrzeźwości. Dane
z lat 2015 i 2016 nie są kompletne, jednak w samym
sezonie letnim (maj – wrzesień) 2015 r. zanotowano 367
ofiar utonięć, a w tym samym okresie 2016 r. – 319 ofiar.
Oprócz Policji dane dotyczące utonięć gromadzi również

Główny Urząd Statystyczny (GUS), opierając się na Między-
narodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych
(ICD-10), na której bazują także statystyki WHO. Nato-
miast Policja zalicza do statystyk utonięcia spowodowane
działalnością przestępczą, wypadkiem jednostek wodnych
oraz samobójstwem i nie opiera się na ICD-10. Różnice
w statystykach policyjnych i GUS wskazują potrzebę zmian
w kategoryzacji. System rejestrowania utonięć w Polsce
powinien być ujednolicony, ponieważ obecna sytuacja
utrudnia dokładną ocenę i możliwość porównania z da-
nymi zagranicznymi.
Incydenty tonięcia, których ofiary przeżywają, mogą być

nawet dwudziestokrotnie częstsze niż same zgony spowo-
dowane utonięciem. Taki incydent często skutkuje poważ-
nymi powikłaniami zdrowotnymi, które mogą być długo-
trwałe. Dane statystyczne dotyczące Polski są niewystar-
czające, aby móc oszacować prawdziwą skalę zjawiska.
Patofizjologia tonięcia
Proces tonięcia zaczyna się od zalania górnych dróg odde-
chowych cieczą. Tonący próbuje powstrzymać odruch od-
dechowy – nie dłużej niż przez minutę. W końcowym etapie
bezdechu ofiara zaczyna połykać duże ilości wody, co wy-
wołuje odruch kaszlu. Niemożność oddychania prowadzi
324
Tonięcie u dzieci
do hipoksji, a następnie hiperkapni. Gdy ciecz dostaje się

do płuc, powoduje uszkodzenie warstw surfaktantu, co
następnie prowadzi do zapadnięcia się pęcherzyków płuc-
nych, uniemożliwiając ich normalne funkcjonowanie. Roz-
wijający się obrzęk płuc i niedodma prowadzą do ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS).
Do niedawna sądzono, że skurcz krtani powoduje niemoż-

ność zalania dolnych dróg oddechowych, jednak obecnie
uznaje się, że aspiracja cieczy w procesie tonięcia wystę-
puje w mniejszym lub większym stopniu.
Część wody dostaje się również do żołądka, co może

spowodować dodatkowo wymioty, których treść zostaje
zaaspirowana do płuc, zwiększając ich uszkodzenie i nasi-
lając niewydolność oddechową spowodowaną tonięciem.
Rozwijający się ARDS powoduje spadek stężenia tlenu

we krwi tętniczej, a w konsekwencji niewydolność serca.
Hipoksja trwająca dłużej niż 4 minuty powoduje nieod-
wracalne uszkodzenie mózgu. Nie jesteśmy jednak w sta-
nie przewidzieć następstw neurologicznych tego procesu
u danego pacjenta.
Niska temperatura wody prowadzi do rozwinięcia się u to-

nącego hipotermii. Jest ona nieuniknioną konsekwencją
długotrwałego zanurzenia w wodzie. Woda bardzo do-
brze przewodzi ciepło, powodując prawie 25-krotnie szyb-
sze wychładzanie się organizmu człowieka w porównaniu
z przebywaniem na lądzie. Zanurzenie w zimnej wodzie
doprowadza do szybkich zmian sercowo-naczyniowych.
Początkowo występuje tachykardia i podwyższone ciśnie-
nie tętnicze. W miarę upływu czasu pojawia się bradykar-
dia, a ciśnienie tętnicze spada. W końcowej fazie procesu
tonięcia może wystąpić czynność elektryczna bez tętna
(PEA), a następnie asystolia. Zdarzają się przypadki, w któ-
rych tonięcie prowadzi do migotania komór (VF), jednak
325
są to sytuacje bardzo rzadkie. Hipotermia spowodowana
przebywaniem w wodzie stanowi dodatkowe obciążenie
dla pacjenta, choć z drugiej strony znane są przypadki
osób tonących w zimnej wodzie, które przeżyły ten proces
bez ubytków neurologicznych. Najlepsze rokowania mają
dzieci z powodu małej ilości tanki tłuszczowej i dużej po-
wierzchni ciała w stosunku do wagi. Opisano przypadki
reanimacji dzieci, które przebywały 40 minut (nawet do
66 minut) w zimnej wodzie.
Dzieje się tak, gdyż nagłe obniżenie temperatury głębokiej

ciała poniżej 30ºC może zmniejszyć metabolizm mózgu,
doprowadzając do spadku zapotrzebowania na tlen.
Mózgowy przepływ krwi zmienia się proporcjonalnie do

zmniejszenia metabolizmu. Według badań czynność oby-
dwu procesów maleje o około 6–7% wraz z obniżeniem
temperatury głębokiej ciała o 1ºC.
Wymienione powyżej przypadki potwierdzają fakt, że hi-

potermia może ochronić mózg przed uszkodzeniem, jeśli
nie wystąpiła wcześniej hipoksja. Zatem duże znaczenie
ma czas, w jakim zimna woda doprowadzi do wychłodze-
nia organizmu poprzez powierzchowne zalanie skóry, jak
i układu oddechowego oraz pokarmowego.
U wielu osób incydent tonięcia poprzedzają też takie sta-

ny, jak: drgawki, zawał mięśnia sercowego, inne zaburze-
nia rytmu serca czy wypity alkohol. Wymienione czynniki
mogą znacznie skomplikować obraz kliniczny.
Postępowanie
AKCJA RATUNKOWA
Akcję ratunkową najbezpieczniej prowadzić z lądu lub

łodzi. Tonący najczęściej wydobywani są przez załogi jed-
326
Tonięcie u dzieci
Zapobiegaj Rozpoznaj Zapewnij Zapewnij

utonięciu. unoszenie się na Wydobądź odpowiednią
zagrożenie.
Zachowaj powierzchni wody, z wody tylko, opiekę.
Poproś kogoś
ostrożność jeśli jest to Poszukaj służb
o wezwanie aby zapobiec
w wodzie bezpieczne. ratowniczych.
pomocy. zanurzeniu.
i jej pobliżu.
Ryci 17i3i Łańcuch przeżycia w tonięciu.

Na podstawie: Wytyczne resuscytacji 2015, Kraków 2016, s. 225.
nostek pływających ratownictwa wodnego, oczywiście ra-

towników wodnych, ale też przez świadków zdarzenia,
którzy niestety często również giną w trakcie udzielania
pomocy. Dlatego kładzie się duży nacisk na prewencję
tonięć i szeroko pojęte bezpieczeństwo osób ratujących.
W 2014 r. Szpilman i wsp. opublikowali dedykowany to-
nięciom łańcuch przeżycia, który możemy również znaleźć
w aktualnych wytycznych ERC 2015 (ryc. 17.3). Dotyczy
on zarówno dzieci, jak i dorosłych.
Jeśli jesteśmy świadkami tonięcia, powinniśmy unikać

wchodzenia do wody. Gdy zauważymy blisko brzegu to-
nące dziecko, możemy próbować podać mu kij lub inny
przedmiot.
Jeżeli w pobliżu znajduje się specjalistyczny sprzęt, taki jak

rzutka ratownicza, powinniśmy jej użyć. W przypadku gdy
tonący znajduje się daleko od brzegu, należy dotrzeć do
niego, wykorzystując sprzęt pływający, np. łódź wiosłową,
lub użyć wszelkiego dostępnego sprzętu, który pomoże
utrzymać się osobie ratującej na powierzchni wody.
Obowiązek wejścia do wody mają tylko ratownicy wod-

ni, jednak i oni powinni mieć ze sobą jakiś niezatapialny
przedmiot, np. bojkę ratowniczą SP (ryc. 17.4–17.12).
327
Ryci 17i4i Bojka ratownicza SP.
Ryci 17i5i Ratownik z bojką SP.
Ryci 17i6i Koło Ryci 17i7i Pas

ratunkowe. ratowniczy WĘGORZ.
328
Tonięcie u dzieci
Ryci 17i;–12i Ewakuacja tonącego.
329
RATOWNICTWO WODNE
O ile to możliwe, akcję ratunkową powinno prowadzić

minimum dwóch ratowników. Profilaktyczne stosowanie
deski ortopedycznej i kołnierza wydłuża czas wydobycia
tonącego i jest zalecane tylko w przypadku podejrzenia
urazu kręgosłupa. W takim wypadku można ograni-
czyć się do zastosowania samej deski, ponieważ zało-
żenie kołnierza w wodzie jest skomplikowane, a źle za-
łożony kołnierz może być powodem niedrożności dróg
oddechowych.
Po dopłynięciu do tonącego powinniśmy ocenić jego przy-

tomność oraz oddech. Jeżeli jesteśmy przeszkoleni w wy-
konywaniu wentylacji w wodzie, możemy podjąć próby
jej wykonania, np. z zastosowaniem bojki SP. Jeśli nie daje
to efektu i oddech nie wraca, powinniśmy podjąć decyzję
o jak najszybszym wydobyciu dziecka na brzeg bez dal-
szych prób wentylacji w wodzie. Gdy płynie do nas na
pomoc łódź ratunkowa, możemy kontynuować oddechy
zastępcze.
W przypadku gdy u tonącego dziecka doszło do NZK,

a podejrzewamy uraz kręgosłupa szyjnego, powinniśmy
jak najszybciej wydobyć je na brzeg, ograniczając ruchy
zginania i prostowania szyi.
RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
NA BRZEGU
Po wydobyciu z wody tonącego akcję ratowniczą, o ile

to możliwe, powinni kontynuować przybyli na miejsce
członkowie innych zespołów ratowniczych ze względu na
zmęczenie ratowników wodnych, które znacznie obniża
jakość resuscytacji. Algorytm prowadzenia podstawowych
zabiegów resuscytacyjnych przedstawia rycina 17.13.
330
Tonięcie u dzieci
Ryci 17i13i Postępowanie

w tonięciu – dla ratowników
z obowiązkiem udzielania
pomocy.
Źródło: Wytyczne resuscytacji 2015,
Kraków 2016, s. 226.
Po ułożeniu dziecka na płaskim podłożu należy postępo-

wać zgodnie ze schematem:
A (Airway). Udrożniamy drogi oddechowe. U niemowląt

udrażnia się je poprzez ułożenie głowy w pozycji neutral-
nej i uniesienie brody.
B (Breathing). Sprawdzamy oddech przez 10 sekund.

Jeżeli stwierdzamy u dziecka obecność oddechu, należy
wezwać zespół ratownictwa medycznego i cały czas kon-
trolować wydolność oddechu aż do przyjazdu zespołu.
W przypadku braku oddechu lub występowania oddechu
agonalnego wykonujemy 5 oddechów ratowniczych. Wy-
tyczne ERC podkreślają, że tonący nawet kilka minut po
zalaniu dróg oddechowych może mieć oddech agonalny,
331
którego nie powinniśmy mylić z prawidłowym. Jeżeli
mamy możliwość wykorzystania worka samorozprężal-
nego z odpowiednią maską, używamy go. Czas wykona-
nia wdechu u dziecka powinien wynosić jedną sekundę
i spowodować uniesienie się klatki piersiowej. W przy-
padku tonięcia może on jednak trwać dłużej z powodu
zwiększonego oporu w drogach oddechowych i zmniej-
szonej podatności płuc na rozciąganie. Większe ciśnienie
wdechowe zwiększa ryzyko wprowadzenia powietrza do
żołądka, co w konsekwencji może prowadzić do aspiracji
treści pokarmowej do dróg oddechowych. Gdy pacjent
wymiotuje, obracamy go na bok i odsysamy wymiociny za
pomocą ssaka, znajdującego się w zestawie ratowniczym.
Aby przeciwdziałać aspiracji treści pokarmowej do płuc,
możemy wykonać manewr Sellicka, polegający na uciśnię-
ciu chrząstki pierścieniowatej.
Jeśli zaobserwujemy wydostawanie się piany z ust tonące-

go, nie usuwamy jej ani nie przerywamy zabiegów. Piana
powstaje w wyniku zmieszania się wody z powietrzem.
Jak najszybciej powinniśmy też podać tlen w wysokich

przepływach (10–15 l/min), najlepiej przez maskę z wor-
kiem samorozprężalnym z rezerwuarem. Z powodu stoso-
wania wysokich ciśnień w czasie wentylacji nie jest zale-
cane użycie nadgłośniowych przyrządów do udrożnienia
dróg oddechowych.
C (Circulation). Oceniamy krążenie przez 10 sekund –

czynność ta nie powinna opóźniać przystąpienia do podsta-
wowych zabiegów resuscytacyjnych. W przypadku małych
dzieci (do 1. rż.) wykonujemy ocenę na tętnicy ramiennej,
a u starszych na tętnicy szyjnej. W momencie stwierdze-
nia NZK rozpoczynamy kompresję klatki piersiowej, wyko-
nując 15 ucisków, a następnie naprzemiennie 2 wdechy
i 15 uciśnięć. Technika uciśnięć klatki piersiowej jest zależ-
na od wieku dziecka. Zaleca się, aby u dzieci do 1. rż. uciski
wykonywać dwoma palcami. U starszego dziecka zalecana
332
Tonięcie u dzieci
jest technika uciśnięć jedną ręką, a u dzieci starszych moż-

na rozważyć prowadzenie uciśnięć dwiema rękami. Wy-
tyczne ERC podkreślają konieczność prowadzenia wentyla-
cji, gdyż powodem zatrzymania krążenia wśród tonących
jest hipoksja. Samo uciskanie klatki piersiowej w takim
wypadku będzie nieefektywne i należy go unikać. Jeżeli
dysponujemy AED, powinniśmy je jak najszybciej zastoso-
wać, uprzednio osuszając klatkę piersiową dziecka.
D (Disability). Z wyłączeniem NZK. Wstępna ocena neu-

rologiczna jest możliwa do wykonania tylko wtedy, gdy
ratownikami są osoby posiadające wykształcenie medycz-
ne. Do oceny stanu świadomości pacjenta używa się skali
AVPU oraz pediatrycznej skali Glasgow. Powinno się rów-
nież zbadać źrenice, a jeżeli dostępny jest glukometr –
stężenie cukru we krwi.
E (Exposure). W każdym przypadku powinno się zbadać

dziecko fizykalnie, aby nie przeoczyć ewentualnych urazów.
ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE
Zgodnie z art. 19 Ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bez-

pieczeństwie osób przebywających na obszarach wod-
nych, jeżeli ratownicy wodni są równocześnie ratownikami
medycznymi, mogą na miejscu zdarzenia wykonywać me-
dyczne czynności ratunkowe. Jeśli posiadają odpowiedni
sprzęt, mogą sami wcześniej przystąpić do zaawansowa-
nych zabiegów resuscytacyjnych.
W momencie przybycia zespołu ratownictwa medycz-

nego jego kierownik przejmuje dowodzenie akcją. Jeżeli
nie powróciło spontaniczne krążenie (ROSC), kontynuu-
jemy resuscytację krążeniowo-oddechową, wykorzystując
algorytm ALS. U tonącego dziecka stosuje się ogólne wy-
tyczne ERC 2015 dotyczące zaawansowanych zabiegów
333
resuscytacyjnych. Powinniśmy jak najszybciej podłączyć
kardiomonitor i uzyskać dostęp dożylny lub/i doszpikowy.
Dalsze nasze postępowanie zależy od rytmu serca widocz-
nego na ekranie kardiomonitora. Powinniśmy rozpocząć
płynoterapię w szybkim wlewie ze względu na hipowole-
mię, która rozwija się u większości pacjentów długo za-
nurzonych w wodzie wskutek działania ciśnienia hydro-
statycznego oddziałującego na ciało. Gdy podejrzewamy
hipotermię, powinniśmy zmodyfikować nasze działanie
zgodnie z wytycznymi leczenia hipotermii.
Kierownik zespołu powinien podjąć decyzję

o jak najszybszej intubacji dotchawiczeji
Trzeba pamiętać o dobraniu odpowiedniej średnicy rurki

intubacyjnej:
> 3,5–4,5 u niemowląt,

> 1. rż. według reguły (wiek dziecka/4) + 4.
Po zaintubowaniu pacjenta powinniśmy potwierdzić pra-

widłowe położenie rurki dotchawiczej. Bardzo przydat-
nym w tym zakresie urządzeniem jest kapnometr.
Pulsoksymetr może podawać fałszywe wyniki, dlatego gdy

tylko będziemy mieli możliwość, powinniśmy sprawdzić
gazometrię krwi tętniczej (warunki szpitalne). W trakcie
prowadzenia wentylacji stosujemy dodatnie ciśnienie wy-
dechowe (PEEP) na poziomie 5–10 cm H2O. W ciężkiej
hipoksemii pacjent może wymagać PEEP na poziomie
15–20 cm H2O.
Jeśli na kardiomonitorze widoczne jest migotanie komór

(VF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VT), zaleca się
jak najszybciej wykonać defibrylację. Stosujemy energię
defibrylacji 4 J/kg mc. Po trzeciej nieskutecznej defibrylacji
podajemy dożylnie adrenalinę w dawce 10 μg/kg mc. oraz
amiodaron w dawce 5 mg/kg mc. Jeżeli dostęp dożylny
334
Tonięcie u dzieci
jest trudny do założenia, leki można podać doszpikowo,

pamiętając zawsze o bolusie soli fizjologicznej po każdym
podaniu leku. Dawki leków podawanych doszpikowo są
takie same jak podawane dożylnie. Adrenalinę podajemy
następnie co każdą drugą pętlę algorytmu lub co 3–5 mi-
nut i.v. Amiodaron należy podać jeszcze po piątej defibry-
lacji – 5 mg/kg mc.
Jeżeli podczas wstępnej analizy na kardiomonitorze za-

uważamy asystolię lub PEA, należy jak najszybciej podać
10 μg/kg mc. i.v. adrenaliny i nadal prowadzić zabiegi
resuscytacyjne. Przy utrzymującym się rytmie nie do de-
fibrylacji adrenalinę podajemy również co drugą pętlę al-
gorytmu ALS.
Jeżeli u dziecka stwierdzamy temperaturę głęboką ciała

poniżej 300C, powinniśmy się ograniczyć do trzech defi-
brylacji. Nie zaleca się podawania leków, jeżeli temperatu-
ra głęboka u pacjenta wynosi mniej niż 300C.
W zakresie temperatur 30–350C należy podwoić przerwy

w podawaniu leków w stosunku do działań podejmowa-
nych wobec pacjenta w normotermii. Ciepłe płyny, np. sól
fizjologiczną, podajemy bardzo ostrożnie i powoli.
Bez względu na początkowy stan ofiary na

miejscu zdarzenia wszystkie osoby powinny
trafić na SORi
Nie powinniśmy przerywać resuscytacji, chyba że u dziecka

stwierdzimy występowanie czynników wpływających na
jej negatywny wynik, np. rozległe obrażenia ciała. Zawsze
jednak powinniśmy pamiętać o przypadkach skuteczne-
go reanimowania ofiar nawet po godzinie przebywania
pod wodą i pod tym kątem podejmować trudną decyzję
o prowadzeniu lub zakończeniu resuscytacji krążeniowo-
-oddechowej.
335
Postępowanie na miejscu zdarzenia przedstawia
tabela 17.2.
Tabela 17i2i Elementy kluczowe na miejscu zdarzenia
Osoby postronne
• Rozpocząć RKO natychmiast po stwierdzeniu NZK
• Wezwać ZRM
Personel ratownictwa medycznego
• Wdrożyć ALS
• Natychmiast podać tlen i rozpocząć wentylację
• Rozważyć wczesną intubację
• Unieruchomić kręgosłup szyjny w przypadku podejrzenia urazu
• Przeciwdziałać dalszej aspiracji
• Jeżeli pacjent oddycha spontanicznie, ułożyć go w pozycji bocznej

ustalonej (LDP)
• Jeżeli pacjent wymaga wentylacji dodatnim ciśnieniem, wykonać

manewr Sellicka
• Rozważyć wczesną intubację
• Unikać uciśnięć nadbrzusza, chyba że podejrzewana jest obecność

ciała obcego
• Nie podejmować prób usunięcia wody z płuc
• Zapobiec dalszej hipotermii
• Ostrożnie usunąć mokre ubranie (preferowane jest rozcięcie)
• Rozważyć rozpoczęcie ogrzewania w zależności od rozmiarów

hipotermii, dostępnych środków, czasu transportu
• Unikać dekompensacji serca u osób z hipotermią przez ograniczenie

nieostrożnego obchodzenia się z pacjentem
• Zapewnić szybką ewakuację do odpowiedniej placówki
336
Tonięcie u dzieci
DALSZE POSTĘPOWANIE NA SOR
Na szpitalnym oddziale ratunkowym należy kontynuować

walkę z hipoksją i hipotermią. Powinniśmy stale moni-
torować stan układu oddechowego poprzez wykonanie
gazometrii i podłączenie pulsoksymetru oraz wykonać
zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej. Należy pamiętać,
że zmiany w RTG mogą być zauważalne dopiero po paru
godzinach. Jeżeli stwierdzamy obrzęk płuc, powinniśmy
podać diuretyki i kontrolować nawodnienie pacjenta. Ze
względu na ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności od-
dechowej (ARDS) należy rozważyć odpowiednią strategię
wentylacji, np. oszczędzającą płuca. Tylko w przypadku
pojawienia się objawów infekcji, zapalenia płuc lub tonię-
cia w zanieczyszczonej wodzie, np. w ściekach, powin-
niśmy zastosować antybiotyki o szerokim spektrum dzia-
łania. Profilaktyczna antybiotykoterapia nie jest zalecana.
Rokowania co do stanu neurologicznego pacjenta po epi-

zodzie tonięcia zależą głównie od czasu trwania hipoksji.
Przypadek
Lipcowy słoneczny dzień. Kąpielisko strzeżone nad jezio-
rem. Do ratownika siedzącego na wieży podbiega kobie-
ta i krzyczy: „Pomocy! Ratujcie moje dziecko!”. Ratownik
spogląda we wskazanym kierunku. Nie słychać krzyku, nie
widać nikogo machającego rękoma. Około 50 metrów na
prawo od granic kąpieliska zauważa w wodzie głowę dzie-
cka, która co jakiś czas znika pod powierzchnią. Ratownik
sygnalizuje gwizdkiem alarm, zeskakuje z wieży, chwytając
przyrząd asekuracyjny typu węgorz, i biegnie w kierunku
tonącego dziecka. Tuż za nim biegnie drugi ratownik. Obaj
wskakują do wody. Tonący znajduje się około 100 metrów
337
od brzegu. Ratownicy płyną tzw. kraulem ratowniczym.
Gdy pozostaje im do przepłynięcia około 10 metrów, ofia-
ra na dobre znika pod powierzchnią wody. Jeden z ratu-
jących wykonuje tzw. scyzoryk i nurkuje za dzieckiem. Po
chwili wynurza się z nim. Ofiara jest nieprzytomna. Przy
użyciu węgorza do asekuracji i z pomocą kolegi ratownik
wykonuje sztuczną wentylację sposobem usta–nos, około
20 oddechów. Następnie, wykorzystując tzw. sposób że-
glarski, szybko holuje dziecko do brzegu. Za chwilę obaj
ratownicy wynoszą z wody ofiarę tonięcia i kładą delikat-
nie na piasku.
Inni ratownicy, czekający w tym czasie na lądzie, przej-
mują akcję ratunkową. Mają ze sobą zestaw R1 z AED.
Jeden udrażnia drogi oddechowe i ocenia przez 10 sekund
oddech. Stwierdziwszy jego brak, rozpoczyna wykonywa-
nie 5 oddechów zastępczych za pomocą worka samoroz-
prężalnego z podłączonym tlenem. W tym samym czasie
drugi ratownik wyciera klatkę piersiową dziecka i podłą-
cza AED. Trwa analiza. Rytm nie do defibrylacji. Po około
3 minutach resuscytacji krążeniowo-oddechowej powra-
ca oddech i tętno u dziecka. Po następnych 2 minutach
dziecko otwiera oczy. Jest splątane. Na miejsce dojechał
właśnie ZRM.
Pamiętaj: tonący nie jest w stanie krzyczeć

i machać rękoma nad głową – to mit!
Do wody wchodzimy w ostateczności i tylko

z przyrządem asekuracyjnym!
Jak najszybciej rozpoczęta tlenoterapia, jeszcze

w wodzie, daje ofierze szansę na przeżycie!
338
Tonięcie u dzieci
PIŚMIENNICTWO
1. Baker P.A., Webber J.B.: Failure to ventilate with supraglottic

airways after drowning. Anaesth. Intensive Care 2011; 39:
675–677.
2. Barcala-Furelos R., Abelairas-Gomez C., Romo-Perez V., Pala-
cios-Aguilar J.: Effect of physical fatigue on the quality CPR:
a water rescue study of lifeguards: physical fatigue and
quality CPR in a water rescue. Am. J. Emerg. Med. 2013; 31:
473–477.
3. Bolte R.G., Black P.G., Bowers R.S. i wsp.: The use of extracor-
poreal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA
1988; 260: 377–379.
4. Claesson A., Karlsson T., Thoren A.B., Herlitz J.: Delay and per-
formance of cardiopulmonary resuscitation in surf lifeguards
after simulated cardiac arrest due to drowning. Am. J. Emerg.
Med. 2011; 29: 1044–1050.
5. Davies K.J., Walters J.H., Kerslake I.M. i wsp.: Early antibiotics
improve survival following out-of hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2013; 84: 616–619.
6. Franklin R.C., Pearn J.H.: Drowning for love: the aquatic vic-
tim-instead-of-rescuer syndrome: drowning fatalities involving
those attempting to rescue a child. J. Paediatr. Child Health
2011; 47: 44–47.
7. Idris A.H., Berg R.A., Bierens J. i wsp.: Recommended guidelines
for uniform reporting of data from drowning: the „Utstein
style”. Resuscitation 2003; 59: 45–57.
8. Layon A.J., Modell J.H.: Drowning: update 2009. Anesthesiol-
ogy 2009; 110: 1390–1401.
9. Meddings D., Ozanne-Smith J., Rahman A.: Global report on
drowning. World Health Organization 2014.
10. Montenij L.J., de Vries W., Schwarte L., Bierens J.J.: Feasibility
of pulse oximetry in the initial prehospital management of vic-
tims of drowning: a preliminary study. Resuscitation 2011; 82:
1235–1238.
11. Moran I., Zavala E., Fernandez R. i wsp.: Recruitment manoeu-
vres in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome.
Eur. Respir. J. Suppl. 2003; 42: 37–42.
339
12. Proceedings of the 2005 International Consensus on Cardio-
pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
2005; 67: 157–341.
13. Salomez F., Vincent J.L.: Drowning: a review of epidemiolo-
gy, pathophysiology, treatment and prevention. Resuscitation
2004; 63: 261–268.
14. Schmidt A., Sempsrott J.: Drowning In The Adult Population:
Emergency Department Resuscitation And Treatment. Emerg.
Med. Pract. 2015; 17: 1–18.
15. Siebke H., Rod T., Breivik H., Link B.: Survival after 40 minutes
submersion without cerebral sequelae. Lancet 1975; 1: 1275–
1277.
16. Stone H.H., Donnelly C., Frosbese A.S.: The effect of lowered
body temperature on cerebral hemodynamics and metabolism
of man. Surg. Gynecol. Obstet. 1956; 313–317.
17. Szpilman D., Joost J.L., Bierens M. i wsp.: Drowning. N. Engl.
J. Med. 2012; 366: 2102–2110.
18. Szpilman D., Soares M.: In-water resuscitation - is it worth-
while? Resuscitation 2004; 63: 25–31.
19. Szpilman D., Webber J., Quan L. i wsp.: Creating a drowning
chain of survival. Resuscitation 2014; 85: 149–152.
20. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1301–1308.
21. Van Dorp J.C.M., Knape J.T.A., Bierens J.J.L.M.: Recommen-
dations: World Congress on Drowning, 2002, June 26-28,
Amsterdam, The Netherlands. http://www.drowning.nl/.
22. Watson R.S., Cummings P., Quan L. i wsp.: Cervical spine inju-
ries among submersion victims. J. Trauma 2001; 51: 658–662.
23. Winkler B.E., Eff A.M., Ehrmann U. i wsp.: Effectiveness and
safety of in-water resuscitation performed by lifeguards and
laypersons: a crossover manikin study. Prehosp. Emerg. Care
2013; 17: 409–415.
24. Wood C.: Towards evidence based emergency medicine: Best
BETs from the Manchester Royal Infi rmary BET.1, prophylac-
tic antibiotics in near-drowning. Emerg. Med. J. 2010; 27:
393–394.
340
1;
Anafilaksja u dzieci
Jakub Koch
Anafilaksja to ciężka, zagrażająca życiu uogólniona re-

akcja uczuleniowa lub systemowa reakcja nadwrażliwości,
charakteryzująca się gwałtownym rozwojem zagrażają-
cych życiu objawów związanych z:
> drożnością dróg oddechowych (obrzęk dróg oddechowych,

chrypka, świst krtaniowy),
> oddychaniem (duszność, świsty, splątanie z powodu nie-
dotlenienia, zatrzymanie oddechu),
> krążeniem (bladość, wilgotna skóra, tachykardia, hipoten-
sja, zaburzenia świadomości, zatrzymanie krążenia),
> zmianami skórnymi oraz w obrębie błon śluzowych1.
Anafilaksja stanowi najczęściej reakcję zależną od IgE.

Pierwsze objawy mogą wystąpić w ciągu kilku, czasem kil-
kudziesięciu minut od kontaktu z substancją wywołującą
reakcję. Przebieg anafilaksji może być jedno- lub dwufazo-
wy (nawrót objawów po 12–24 godzinach), a objawy ła-
godne, umiarkowane lub ciężkie. Najczęściej w przebiegu
1 Proponowana definicja EAACE z 12 czerwca 2013 r.: „Severe, life-

threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction (6, 7),
which is characterized by being rapid in onset with life-threatening air-
way, breathing or circulatory problems, and is usually associated with
skin and mucosal changes”.
341
anafilaksji występują zmiany skórne lub śluzówkowe
(pokrzywka, rumień skóry, obrzęk błon śluzowych), choć
możliwy jest też przebieg reakcji anafilaktycznej bez wy-
stąpienia tych objawów, a symptomy dotyczą np. układu
krążenia czy oddechowego.
Reakcja anafilaktoidalna (pseudoalergiczna) przebiega

podobnie do reakcji anafilaktycznej, ale jest niezależna od
udziału przeciwciał w klasie IgE. Dany antygen może
ją wywołać już po pierwszej ekspozycji (bez wcześ-
niejszego uczulenia)i Podczas reakcji anafilaktoidalnej
dochodzi do aktywacji dopełniacza, mastocytów i bazofi-
lów i dlatego, podobnie jak reakcja anafilaktyczna, podda-
je się ona leczeniu adrenaliną i lekami antyhistaminowymi.
Rozpoznanie kliniczne oraz sposób leczenia reakcji aler-

gicznej i niealergicznej (pseudoalergicznej) są identyczne.
Wstrząs anafilaktyczny to reakcja nadwrażliwości fak-

tycznie zagrażająca życiu, gdzie dochodzi do zmniejszenia
perfuzji tkankowej i uszkodzenia komórek. Jest to gwał-
towna reakcja immunologiczna organizmu na antygen
związana z uwalnianiem histaminy i innych mediatorów,
co prowadzi do zaburzeń w układzie krążenia i oddecho-
wym, zaburzeń perfuzji narządowej, mikrokrążenia oraz
zmian skórnych i obrzęku oraz przekrwienia śluzówek.
Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić zarówno u alergi-
ków, jak i osób, u których nie występowały reakcje aler-
giczne. Ze względu na występowanie wielu reakcji krzyżo-
wych wstrząs może pojawić się nagle.
U pacjentów często występuje nawrót dolegliwości lub

pojawienie się nowych objawów o znacznie silniejszym
przebiegu w ciągu kilku godzin (zwykle między 4. a 12.
godziną od początku reakcji), co nosi miano wstrząsu
podwójnego. Ta druga faza reakcji anafilaktycznej może
mieć przebieg śmiertelny, zwłaszcza jeśli pacjent nie otrzy-
mał wcześniej adrenaliny.
342
Antygen
Komórka B
Plazmocyt
IgE
IgE-Mastocyt
Histamina Ryci 1;i1i Reakcja anafilaktyczna.
Epidemiologia
Wyniki badań wskazują, że od 0,1% do 0,5% populacji Eu-
ropy przynajmniej raz w życiu doświadczyło reakcji anafilak-
tycznej, przy czym w ostatniej dekadzie nastąpił dynamicz-
ny wzrost częstości występowania reakcji anafilaktycznej2.
2
Za: Wytyczne ERC 2010 oraz Lieberman P., Camargo Jr C.A., Bohlke K.
i wsp.: Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American Col-
lege of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis
Working Group. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 97: 596–602.
343
Wartość ta jest ponad 10-krotnie wyższa u osób hospi-
talizowanych, a za główną przyczynę przyjmuje się leki.
Liczba zgonów w wyniku reakcji anafilaktycznych w Euro-
pie i USA szacowana jest na około 0,1–0,5/1 mln miesz-
kańców rocznie. Rokowanie w przypadku anafilaksji jest
dobre (śmiertelność < 1%); w przypadku hospitalizacji
na OIT przeżywalność pacjentów pediatrycznych wynosi
95%. Ryzyko zgonu wzrasta jednak w przypadku współ-
istniejącej astmy, ciężkiego przebiegu reakcji anafilaktycz-
nej lub późnego podania adrenaliny. Aż 70 pacjentów
na 100 000 populacji rocznie to osoby poniżej 19. roku życia.
W populacji wieku rozwojowego problem dotyczy głów-

nie dzieci poniżej 5. rż. (72% przypadków), a średnia wie-
ku wynosi około 2 lat.
Dane dotyczące częstości występowania anafilaksji w Pol-

sce są fragmentaryczne. Przyjmuje się, że w naszym kraju
występuje 1 przypadek anafilaksji na 300 osób rocznie
i 2–3 zgony spowodowane anafilaksją na milion osób
rocznie. Według analiz zawartych w opracowaniu konsul-
tanta krajowego w dziedzinie alergologii i wsp. w 2015 r.
z powodu anafilaksji udzielono pomocy grupie 74 000 pa-
cjentów, którzy korzystali z pomocy medycznej w ramach
Narodowego Funduszu Zdrowia (Raport 2016. Anafilak-
sja. Problem zdrowotny i społeczny). Autorzy opracowania
stwierdzili znaczny wzrost liczby pacjentów, u których po-
stawiono rozpoznania związane z anafilaksją na przestrzeni
ostatnich lat (2008 – 29 tys., 2012 – 66 tys., 2015 – 74 tys.).
Do najważniejszych czynników wywołujących reak-

cje anafilaktyczne należą m.in. leki oraz preparaty stoso-
wane podczas zabiegów chirurgicznych i diagnostycznych
(środki zwiotczające, krótko działające narkotyki, preparaty
krwiozastępcze, antybiotyki, środki kontrastowe oraz an-
estetyki miejscowe, ASA, NLPZ). Do innych alergenów zali-
cza się m.in.: pokarm, lateks, jad owadów błonkoskrzydłych
(osy, szerszenie, mrówki ogniste) oraz inne alergeny wziew-
344
ne (pyłki traw, drzew, sierść zwierząt). Należy pamiętać, że

każdy pokarm może wywołać reakcję anafilaktyczną, lecz
produkty takie jak owoce morza, ryby czy orzechy nale-
żą do najczęstszych czynników wyzwalających te reakcje.
Badania przeprowadzone w Australii wykazują, że pokarm

jest najczęstszą przyczyną reakcji anafilaktycznych u dzieci
(56%). Kolejnymi częstymi przyczynami są leki (5%) i owa-
dy (5%). Przyczyny pozostałych przypadków reakcji anafi-
laktycznych nie zostały ustalone.
Śmiertelne reakcje anafilaktyczne na pokarm są przy-

czyną zatrzymania oddechu w ciągu 30–35 minut, żądła
owadów błonkoskrzydłych doprowadzają do zatrzymania
oddechu w ciągu 10–15 minut, a śmierć w wyniku reakcji
uczuleniowej na lek następuje najczęściej w ciągu 5 minut.
Rozpoznanie i objawy
Rozpoznanie anafilaksji jest bardzo prawdopodobne, gdy
u pacjenta eksponowanego na alergen dochodzi do na-
głego rozwoju choroby z szybko narastającymi
objawami niedrożności dróg oddechowych, nie-
wydolności oddechowej oraz krążeniowej. Powyż-
szym objawom najczęściej towarzyszą zmiany skórne oraz
w zakresie błon śluzowych. Dokładne badanie pacjenta
zgodnie ze schematem ABCDE pozwala na wczesne roz-
poznanie zmian występujących w przebiegu anafilaksji,
tj. zmian skórnych, śluzówkowych, w układzie oddecho-
wym, krążenia czy pokarmowym. Leczenie zagrażających
życiu objawów powinno następować natychmiast po ich
stwierdzeniu. Zmiany skórne, które często są pierwszymi
objawami anafilaksji, występują w ponad 80% wszystkich
reakcji. W 50% przypadków ciężkiej reakcji anafilaktycz-
nej dochodzi do zgonu przed upływem 30 minut od jej
wystąpienia, dlatego bardzo ważne jest jej szybkie roz-
poznanie oraz możliwie najszybsze wdrożenie leczenia.
345
Tabela 1;i1i Objawy anafilaksji
Stopień
Objawy
reakcji
W miejscu Ograniczona reakcja skóry

0
kontaktu
Uogólniona reakcja skóry (rumień,
Reakcja ogólna pokrzywka)
I
lekka Reakcja śluzówek (nosa, spojówek)
Objawy ogólne (niepokój, ból głowy)
Krążeniowe (spadek ciśnienia,
przyśpieszenie tętna)
Reakcja ogólna
II Oddechowe (poczucie duszności,
umiarkowana
świst oddechowy)
Parcie na stolec/mocz
Wstrząs komórkowy (ciężka
hipotonia, bladość powłok)
Reakcja ogólna
III Narastająca obturacja oskrzeli
nasilona
Zaburzenia świadomości
Nietrzymanie stolca/moczu
Niewydolność Zatrzymanie krążenia/oddechu
IV narządów
zagrażająca życiu
Postępowanie przedszpitalne
Kluczowe znaczenie ma usunięcie czynnika wyzwalające-

go (np. przerwanie podaży leku, usunięcie żądła), nie po-
winno to jednak prowadzić do opóźnienia leczenia.
W przypadku gwałtownie rozwijającej się reakcji anafilak-

tycznej może dojść do szybko rozwijającego się obrzęku
języka, warg lub błony śluzowej jamy ustnej lub gardła.
W tym przypadku trudne lub niemożliwe może być pro-
wadzenie oddechu wspomaganego, dlatego przy rozwi-
jającym się obrzęku górnych dróg oddechowych należy
rozważyć szybkie wykonanie intubacji dotchawiczej.
346
Utrata przytomności
Pokrzywka
Obrzęk języka,
niemożność przełykania
Szybko narastający
obrzęk gardła
Ryci 1;i2i Rozpoznanie anafilaksji.
Ryci 1;i3i Zmiany skórne, pokrzywka.
W przypadku podejrzenia reakcji anafilaktycznej należy

zbadać pacjenta według schematu ABCDE, a podczas
badania i/lub wywiadu należy szukać:
> nagłego początku,

> zagrażających życiu problemów związanych z drogami
oddechowymi oraz układem oddechowym/krążenia,
> zmian skórnych.
347
Reakcja anaIilaktyczna"
ABCDE
6zukajl
• nagłHgo początku choroby
• zagrażających życiu problHmów z drogami oddHchowymi
i/lub oddychaniHm i/lub problHmów krążHniowych
Wezwij pomoc
• u łóż poszkodowanHgo w pozycji
lHżącHj z uniHsionymi nogami
(jHśli brak problHmów z oddychaniHm)
Adrenalina
Gdy dostępny sprzętl 0onitorujl

• zabHzpiHcz drogi oddHchowH • saturację
• podaj tlHn w wysokim przHpływiH • EKG
• gwałtowna płynotHrapia • NIBP
• hydrokortyzon
1l Zagrażające życiu proElemyl

Al obrzęk stridor chrypka
Bl przyśpiHszony oddHch świsty wysiłHk oddHchowy sinica SpO 2 < 92% splątaniH
Cl bladość pocHniH niskiH ciśniHniHi
2. Adrenalina (podaj i.m. - dawki i.m i adrHnaliny 1 l 1000 3l 3łynoterapial

powtórz po 5 min jHśli brak poprawy) Dorośli: 500±1000 ml
• dorosły 500 pg (05 ml) DziHci: 20 ml/kg mci
• dziHcko < 12i rżi 500 pg (05 ml)
• dziHcko 6i±12i rżi 300 pg (03 ml) Wstrzymaj podaż koloidów
• dziHcko < 6i rżi 150 pg (015 ml) jHżHli mogą onH wywołać
anafilaksję
AdrHnalina i.v. powinna być podawana wyłącznie
przez doĞwiadczonego specjalistęl
Dorośli: 50 μg
DziHci: 1 pg/kg mci
Hydrokortyzon
(i.m. lub powoli i.v.)l
Dorośli i dziHci ! 12i rżi 200 mg
DziHci 6i±12i rżi 100 mg
DziHci 6i mżi ± 6i rżi 50 mg
DziHci < 6 mżi 25 mg
Ryci 1;i4i Postępowanie przy reakcji anafilaktycznej.

Światowa Organizacja Alergii (WAO) klasyfikuje ad-

renalinę (epinefrynę) jako podstawowy lek w terapii
anafilaksji bez względu na kryteria wiekowei Istotne
jest szybkie podanie tego leku ze względu na krótki czas
narastania objawów niewydolności oddechowej i krąże-
niowej (w anafilaksji indukowanej pokarmem – 30 minut,
jadem – 12 minut, lekami – 5 minut).
Adrenalina jako agonista receptorów α powoduje ob-

kurczenie naczyń i zmniejszenie obrzęków, a jako ago-
nista receptorów β działa inotropowo dodatnio, powo-
duje rozszerzenie oskrzeli i górnych dróg oddechowych
oraz hamuje degranulację komórek tucznych i uwalnianie
histaminy. W postępowaniu przedszpitalnym najczęś-
ciej wybieraną drogą podania jest droga domięśniowa
w dawkach przedstawionych w poniższej tabeli.
Tabela 1;i2i Wielkości dawek adrenaliny w zależności od wieku dziecka
Wiek pacjenta Dawka adrenaliny i.m.

< 6. mż. 150 μg
6. mż. – 6. rż. 150 μg
6.–12. rż. 300 μg
> 12. rż. 500 μg
Preferowaną we wszystkich grupach wiekowych drogą po-

dania adrenaliny jest droga domięśniowa (i.m.), gdyż
nie wymaga ona uzyskania dostępu dożylnego, co może
być niemożliwe u pacjenta w ciężkiej reakcji anafilak-
tycznej. Dożylna droga podania adrenaliny powinna być
stosowana wyłącznie przez osoby mające doświadczenie
kliniczne w stosowaniu i miareczkowaniu leków wazopre-
syjnych (specjalista medycyny ratunkowej, anestezjologii,
349
intensywnej terapii)3. Adrenalinę dożylnie podaje się
u dzieci we wlewie za pomocą pompy infuzyjnej z pręd-
kością 0,1 μg/kg mc./min.
Preferowanym miejscem podania adrenaliny domięśniowo

jest przednio-boczna powierzchnia w górnej czę-
ści uda (u dzieci i dorosłych)i
Gdy po pierwszej dawce adrenaliny nie nastąpi poprawa,

należy podawać kolejne dawki w 5-minutowych odstę-
pach. Nie ma ustalonej minimalnej dawki, a dzieci mogą
reagować już na tak małe dawki jak 1 μ g/kg mc., dlatego
bardzo ważne jest dokładne rozcieńczenie leku, aby unik-
nąć błędów w miareczkowaniu.
Przykład
4-letniemu dziecku o masie ciała 15 kg należy podać ad-
renalinę dożylnie/domięśniowo (dysponując ampułkami
adrenaliny w rozcieńczeniu 1 : 1000).
Obliczenia
Dawka adrenaliny u dzieci wynosi 10 μg/kg mc. W ampuł-
ce o rozcieńczeniu 1:1000 znajduje się 1 mg adrenaliny
w 1 ml, czyli 1000 μg w 1 ml.
Wyliczamy dawkę adrenaliny dla dziecka

dawka należna = masa ciała × dawka w μg/kg mc.
Zatem dawka należna = 15 kg × 10 μg/kg mc. = 150 μg.
3
European Resuscitation Council: Guidelines for Resuscitation 2015: Sec-
tion 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation: 148–201.
350
Aby móc podać wyliczoną dawkę, dysponując lekiem

o stężeniu 1000 μg adrenaliny w 1 ml, lek ten musimy
rozcieńczyć, zatem:
1 ampułkę adrenaliny 1 : 1000 rozcieńczamy solą fizjo-
logiczną do 10 ml, a więc w 1 ml znajduje się 100 μg leku.
Skoro dziecko musi otrzymać dawkę 150 μg, to
musimy mu podać dawkę 1,5 ml przygotowanego
roztworui
Podając pacjentowi adrenalinę, należy pamiętać o moni-

torowaniu parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, sa-
turacja, akcja serca, zapis EKG).
Od początku leczenia trzeba zapewnić możliwie maksy-

malne wysokie stężenie tlenu, stosując maskę tlenową
z rezerwuarem.
W przypadku wystąpienia hipowolemii względnej, spo-

wodowanej poszerzeniem łożyska naczyniowego przez
mediatory reakcji anafilaktycznej, należy niezwłocznie
przetoczyć bolus płynowy w objętości 20 ml/kg mc. (ko-
nieczne mogą być kolejne bolusy płynowe w zależności
od reakcji pacjenta na zastosowane leczenie i parametry
układu krążenia).
Kolejno do rozważenia w przypadku anafilaksji są leki

tzw. II linii:
> antyhistaminowe (np. Clemastin: 0,25–0,75 mg i.m./i.v.),

> glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon: 5–10 mg/kg mc.
i.v., Fenicort: 2 mg/kg mc. i.v., Solu-Medrol: 1–2 mg/kg
mc. i.v.).
351
U chorych opornych na działanie adrenaliny zaleca się po-
daż dożylną glukagonu w dawce 2–30 μg/kg mc. (mak-
symalnie 1 mg u dzieci). U dorosłych dawka glukagonu
wynosi w tej sytuacji 1–5 mg.
Z opornością na działanie adrenaliny mamy do czynienia

np. u pacjentów przyjmujących β-blokery.
W przypadku ostrego skurczu oskrzeli można rozważyć

podanie bronchodylatatorów (Salbutamol: 0,05–0,15 mg/
kg mc. w nebulizacji, Atrovent: 0,25 mg w nebulizacji).
Po podaniu każdego z wyżej wymienionych leków koniecz-
ne jest monitorowanie pacjenta (SpO, EKG, NIBP).
Ze względu na możliwość pogorszenia się stanu pacjenta

lub w szczególnych przypadkach wystąpienia NZK w wy-
niku posadzenia lub pionizacji należy ułożyć poszkodo-
wanego w wygodnej, bezpiecznej pozycji. Preferuje się
pozycję leżącą lub przeciwwstrząsową (Trendelenburga)
przy hipotensji lub pozycję siedzącą, jeżeli pacjent odczu-
wa duszność.
W przypadku wystąpienia NZK w wyniku ciężkiej reakcji

anafilaktycznej trzeba niezwłocznie rozpocząć resuscy-
tację krążeniowo-oddechową zgodnie z aktualnymi
wytycznymi. Zaleca się także możliwie najszybsze rozpo-
częcie zaawansowanych zabiegów ratujących życie (ALS);
być może również trzeba będzie wydłużyć czas resuscyta-
cji. Należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia hipo-
wolemii względnej, dlatego konieczne jest prowadzenie
agresywnej resuscytacji płynowej.
Postępowanie na SOR
Zalecana jest obserwacja pacjenta w warunkach szpital-
nych przez 8–24 godziny po wystąpieniu reakcji anafilak-
tycznej. Obserwacja jest konieczna szczególnie w przypad-
352
kach ciężkiej reakcji anafilaktycznej o nieznanej etiologii,

współistniejącej ciężkiej postaci astmy oskrzelowej, moż-
liwości ciągłego narażenia pacjenta na alergen. Możliwe
jest także wystąpienie reakcji dwufazowej w ciągu 12–24
godzin po pierwszym kontakcie z alergenem.
Swoistym testem pozwalającym potwierdzić rozpozna-

nie anafilaksji jest pomiar stężenia tryptazy w surowicy.
Badanie to jest jednak rzadko dostępne w warunkach
Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Na SOR należy tak-
że przeprowadzić badania typowe dla stanów nagłych,
jak np.: 12-odprowadzeniowe EKG, RTG klatki piersiowej,
oznaczenie stężenia kreatyniny, elektrolitów oraz badanie
gazometryczne krwi tętniczej.
Bardzo istotne jest, aby pacjent, u którego wystąpiła reak-

cja anafilaktyczna, otrzymał przy wypisie ze szpitala recep-
tę na ampułkostrzykawkę z adrenaliną do samodzielnego
stosowania, a także informacje dotyczące m.in. czynników
ryzyka anafilaksji i postępowania w chwili jej wystąpienia.
Przypadek
ZRM został wezwany do 6-letniego chłopca, u którego
nagle wystąpiła duszność i osłabienie. Opiekująca się
chłopcem matka zauważyła, że chwilę wcześniej do chłop-
ca podleciała pszczoła, po czym zaczął on płakać i uskar-
żać się na ból w okolicy szyi. Chłopiec w przeszłości cierpiał
na atopowe zapalenie skóry, a obecnie jest diagnozowany
w kierunku astmy oskrzelowej. W chwili przybycia zespo-
łu dziecko jest osłabione, z trudem nawiązuje kontakt,
podsypia, na szyi widoczne jest wyraźne zaczerwienienie
i obrzęk. Chłopiec oddycha około 30 razy na minutę, sły-
chać świsty wdechowe oraz wydechowe. Saturacja wynosi
353
85% (pulsoksymetr chwilami nie czyta sygnału), a tętno
140 uderzeń na minutę. Nawrót kapilarny u dziecka jest
wydłużony do 6 s, ciśnienie tętnicze wynosi 80/50 mm
Hg. Ponadto na skórze widoczne są liczne zmiany o cha-
rakterze pokrzywki, a usta i okolice oczu są wyraźnie
obrzęknięte. Masa ciała chłopca według matki wynosi
około 15 kg.
Jakie będzie twoje rozpoznanie i jakie postępowanie
wdrożysz w tej sytuacji?
U chłopca po użądleniu przez pszczołę wystąpiły objawy
reakcji anafilaktycznej z zajęciem układu oddechowego,
krążenia i skóry. Wskutek niedotlenienia i hipoperfuzji
mózgowej u pacjenta rozwijają się ilościowe zaburzenia
stanu świadomości (trudność w nawiązaniu kontaktu,
senność). Ratownicy rozpoczęli tlenoterapię przez maskę
z rezerwuarem (przepływ 15 l/min), podali chłopcu do-
mięśniowo adrenalinę w dawce 150 μg, uzyskali dostęp
dożylny (po 2 wcześniej nieudanych próbach kaniulacji
naczyń), a następnie podłączyli wlew kroplowy (bolus
300 ml 0,9 %NaCl). W obrzękniętej i zaczerwienionej
skórze szyi zauważono żądło, które po odkażeniu skóry
udało się usunąć jałową igłą. Ze względu na rozwijający
się bronchospazm chłopiec otrzymał salbutamol w ne-
bulizacji (1,25 mg). Do transportu pacjent został ułożony
na noszach z niewielkim uniesieniem tułowia. Powiado-
miono drogą radiową najbliższy SOR o transporcie dziecka
w stanie zagrożenia życia, tak aby na miejscu czekał an-
estezjolog, gdyby konieczne było zabezpieczenie dróg od-
dechowych poprzez intubację dotchawiczą i stosowanie
wentylacji mechanicznej.
354
PIŚMIENNICTWO
1. Braganza S.C., Acworth J.P., Mckinnon D. i wsp.: Paediatric

emergency department anaphylaxis: different patterns from
adults. Arch. Dis. Child 2006; 91: 159–163.
2. Decker W.: The etiology and incidence of anaphylaxis: a re-
port from the Rochester Epidemiology Project. JACI 2008; 122:
1161–1165.
3. deSilva i wsp.: Paediatric anaphylaxis: a 5 year retrospective
review. Allergy 2008; 63: 1071–1076.
4. European Resuscitation Council: Guidelines for Resuscitation
2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Re-
suscitation: 148–201.
5. Gaszyński W.: Wstrząs anafilaktyczny W: Intensywna terapia
i medycyna ratunkowa (red. Gaszyński W.). Wydawnictwo Le-
6. Gibbison B., Sheikh A., McShane P. i wsp.: Anaphylaxis admis-
sions to UK critical care units between 2005 and 2009. Anaes-
thesia, 2012; 67: 833–839.
7. Harper N.J., Dixon T., Dugue P. i wsp.: Suspected anaphylactic
reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009; 64:
199–211.
8. Jahnz-Różyk K., Raciborski F., Kłak A., Śliwczyński A.: Raport
2016. Anafilaksja. Problem zdrowotny i społeczny. Raport
zainicjowany i objęty opieką merytoryczną przez konsultanta
krajowego w dziedzinie alergologii. docplayer.pl/18090330-
-Raport-anafi laksja-problem zdrowotny-i-spoleczny.html.
9. Kübler A.: Wstrząs anafilaktyczny W: Ostre stany zagrożenia
życia w chorobach wewnętrznych (red. Sosada K.). Wydawni-
ctwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.
10. Lachowska-Kotowska P., Anna Grzywa-Celińska A., Prystupa
A. i wsp.: Anafilaksja - rozpoznawanie i leczenie w praktyce
lekarskiej. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013; 19(2):
99–102.
11. Muraro A., Roberts G., Clark A. i wsp.: The management of
anaphylaxis in childhood: position paper of the European aca-
demy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62:
857–871.
355
12. Muraro A., Roberts G., Worm M. i wsp.: Anaphylaxis: guide-
lines from the European Academy of Allergy and Clinical
Immuno logy. Allergy 2014; 69: 1026–1045.
13. Panesar S.S., Javad S., de Silva D. i wsp.: The epidemiology of
anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013, 68:
1353–1361.
14. Rapiejko P., Lipec A.: Anafilaksja. Alergoprofi l 2013, 9(4): 5–10.
15. Soar J., Pumphrey R., Cant A. i wsp.: Emergency treatment of
anaphylactic reactions - guidelines for healthcare providers.
Resuscitation 2008; 77: 157–169.
16. Tryba M., Ahnfeld F.W., Barth J. i wsp.: Akuttherapie anaphylak-
toider Reaktionen. Ergebnisse einer interdisziplinären Konsen-
suskonferenz. Allergo J. 1994; 3: 211–224.
356
19
Hipotermia u dzieci
Jakub Koch, Łukasz Iskrzycki
Hipotermię stwierdza się, gdy temperatura głęboka cia-

ła pacjenta spada poniżej 350C w sposób niezamierzo-
ny. Należy pamiętać, że hipotermia może się rozwinąć
w każdych warunkach – w każdym miejscu na świecie
i o każdej porze roku. Dzieci, zwłaszcza małe, są szcze-
gólnie narażone na hipotermię ze względu na stosunek
powierzchni ciała do masy oraz słabiej wykształcone me-
chanizmy termoregulacji. U niemowląt hipotermia może
rozwinąć się nawet w niezbyt chłodnym otoczeniu. Ry-
zyko wychłodzenia organizmu wzrasta także w wyni-
ku spożycia niektórych leków, współistniejących cho-
rób, urazów oraz przy obniżonym stanie przytomności
dziecka.
Śmiertelność z powodu hipotermii w latach 2008–2010

wynosiła w Polsce 328–606 osób rocznie. Częstość wystę-
powania hipotermii może być nawet wielokrotnie większa,
niż wskazują na to oficjalne dane. W związku z tym coraz
częściej pojawiają się kampanie społeczne dotyczące tego
zagadnienia. Prym w badaniach i rozwoju metod leczenia
hipotermii wiedzie Centrum Leczenia Hipotermii Głębo-
kiej w Krakowie, które wyznacza kierunki postępowania
na podstawie własnych doświadczeń terapeutycznych
i uczestniczy w kształceniu przedstawicieli służb ratowni-
czych z różnych części kraju.
357
Termoregulacja
Człowiek jest organizmem stałocieplnym, co oznacza, że
wykorzystuje wiele fizjologicznych mechanizmów, dzięki
którym wahania temperatury spowodowane czynnikami
zarówno zewnętrznymi (m.in. warunkami klimatycznymi,
porą dnia), jak i wewnętrznymi (m.in. zaburzeniami ho-
meostazy) nie przekraczają granic normy, czyli 36,6–370C.
Ośrodek termoregulacji znajdujący się w przedniej części

podwzgórza, na zasadzie sprzężenia zwrotnego przeciw-
działa zmianom mogącym spowodować wzrost lub spa-
dek temperatury poza dopuszczalny zakres.
Utrata ciepła zachodzi w organizmie człowieka na cztery

możliwe sposoby:
> radiacja (promieniowanie podczerwone); w zimie,

w mieszkaniu nieogrzewanym, śpiące w bieliźnie dziecko
straci tą drogą najwięcej ciepła,
> kondukcja (przekazywanie ciepła do otaczających przed-
miotów); dominujący proces przekazywania ciepła w trak-
cie zanurzenia w wodzie,
> konwekcja (ogrzewanie przylegającej do skóry warstwy
powietrza); dziecko ubrane w cienką kurtkę podczas
wietrznej pogody tym sposobem straci najwięcej ciepła,
> parowanie (ogrzewanie i zamiana w parę wodną potu
wydzielanego przez skórę); główny mechanizm utraty cie-
pła u dzieci zbyt ciepło ubranych, np. podczas spaceru.
Uczucie zimna prowokuje człowieka do odpowiednich

zachowań, takich jak szukanie ciepłego schronienia,
możliwości ogrzania się lub dodatkowego okrycia. Or-
ganizm ogranicza także utratę ciepła przez obkurczenie
obwodowych naczyń krwionośnych (anastomoz termo-
regulacyjnych), zmniejszenie przepływu krwi przez skórę
i mięśnie, a w konsekwencji obniżenie temperatury skóry.
358
Hipotermia u dzieci
Nie zmienia się natomiast temperatura ważnych dla życia

narządów wewnętrznych. W kolejnym etapie organizm
sam produkuje dodatkowe ciepło – pojawiają się drżenia
mięśniowe, tzw. dreszcze. Są one bardzo skutecznym, ale
także kosztownym sposobem wytwarzania ciepła – zuży-
wają znaczne zasoby energii.
Klasyfikacja i przyczyny hipotermii

Wyróżnia się trzy stopnie hipotermii:
> łagodną (35–320C),

> umiarkowaną (32–280C),
> ciężką (< 280C).
Obok powyższej skali, opartej na pomiarze temperatury

głębokiej, należy wyróżnić także tzw. klasyfikację szwaj-
carską, której głównym kryterium są objawy kliniczne
występujące u poszkodowanego. W odróżnieniu od pre-
zentowanej powyżej trzystopniowej skali, w klasyfikacji
szwajcarskiej wyróżnia się pięć stopni hipotermii. Zaletą
tej klasyfikacji, zalecanej przez ośrodki leczenia hipotermii
oraz wytyczne ERC 2015, jest możliwość oceny stopnia
wychłodzenia przy braku termometru (szczególnie w wa-
runkach górskich oraz trudnodostępnych).
Tabela 19i1i Klasyfikacja szwajcarska hipotermii
Stopień Objawy kliniczne Temperatura

I Przytomny, obecność dreszczy 35–320C
II Zaburzenia świadomości 32–280C
III Nieprzytomny 28–240C
IV Nieoddychający < 240C
V Zgon < 13,70C
359
Hipotermia najczęściej ma charakter przypadkowy; wywo-
łana jest ostrą ekspozycją na niskie temperatury powietrza
w warunkach górskich czy wskutek zanurzenia w wodzie.
Specyficzną, dość często spotykaną formą hipotermii jest
tzw. hipotermia miejska, dotycząca osób starszych, samot-
nych, ale też bezdomnych, uzależnionych od alkoholu itp.
Hipotermia może także rozwijać się niezależnie od czynni-

ków atmosferycznych w następstwie urazów zaburzających
procesy termoregulacyjne (np. masywnego krwotoku).
Ze względu na przebieg możemy wyróżnić hipotermię

ostrą, podostrą i przewlekłą.
Hipotermia może być także indukowana i stosowana

w celach terapeutycznych, np. u pacjentów po NZK – tego
zagadnienia nie omawiamy w niniejszym rozdziale.
Należy wyróżnić dwie główne przyczyny hipotermii: upo-

śledzenie termoregulacji oraz zwiększenie utraty ciepła.
Upośledzenie termoregulacji może mieć przyczyny
centralne (udar mózgu, uraz mózgu, działanie leków lub
toksyn), obwodowe (neuropatie, miopatie), endokrynolo-
giczne lub metaboliczne (niewydolność tarczycy, nadner-
czy, kwasica), lecz może być także związane z niedoborem
energetycznym spowodowanym m.in. hipoglikemią, skraj-
nym wysiłkiem energetycznym lub niedożywieniem.
Przez hipotermię pourazową rozumie się obniżenie

temperatury centralnej poniżej 360C w związku z dozna-
nym urazem. Objawy kliniczne hipotermii pourazowej są
trudne do wychwycenia, gdyż dominują objawy urazu
i wstrząsu.
Rozpoznanie i objawy hipotermii u dzieci

Do wstępnego rozpoznania hipotermii wystarczy proste
badanie oraz obserwacja dziecka, gdyż na podstawie
360
Hipotermia u dzieci
objawów klinicznych z bardzo dużym prawdopodobień-

stwem można rozpoznać i ocenić stopień hipotermii.
HT I: w wyniku stopniowego ochładzania organizmu pier-

wotną jego reakcją jest zwiększenie częstości oddechów
(tachypnoë), przyśpieszenie akcji serca (tachykardia) oraz
zwiększenie diurezy (tzw. zimna diureza); u dziecka wystę-
pują dreszcze, ma zimne i blade dłonie; jest wystraszone.
HT II: w wyniku dalszego ochładzania dochodzi do upo-

śledzenia czynności ośrodka oddechowego, zwolnienia
częstości oddechów (bradypnoë), spowolnienia akcji serca
(bradykardia); nadal występuje zwiększona diureza; dzie-
cko wciąż jest przytomne, ale może być splątane, obojętne,
a nawet przejawiać objawy zaburzeń pamięci, koordynacji
ruchowej i mowy; nie występują dreszcze; skóra na tuło-
wiu jest zdecydowanie chłodna; tętno na obwodzie może
być niewyczuwalne, często jest niemiarowe.
HT III: w tym stadium dziecko jest już nieprzytomne; zwy-

kle GCS < 6; bardzo wolno i płytko oddycha; pogłębia się
bradykardia; skóra w dotyku jest lodowata; może wystąpić
NZK.
HT IV: w kolejnym stadium hipotermii, przy 240C dochodzi

u dziecka do bezdechu (apnoë) i zatrzymania akcji serca.
HT V: skóra dziecka jest niepodatna na ucisk, ciało za-

marznięte.
Oziębienie wywiera także ochronny wpływ na mózg, który

w temperaturze 180C może wytrzymać NZK dziesięciokrot-
nie dłużej niż w temperaturze 370C. W wyniku obniżania
temperatury ciała zmniejsza się również zapotrzebowanie
organizmu na tlen (około 6% na każdy 10C poniżej fizjo-
logicznej temperatury ciała). W specyficznych warunkach
dziecko mające większą powierzchnię skóry w stosunku
361
do swojej masy może szybko ulec wychłodzeniu, zanim
hipoksja spowoduje niekorzystne następstwa w mózgu.
Dzięki temu ma większą szansę na przeżycie takiego zda-
rzenia, nawet bez ubytków neurologicznych.
Postępowanie przedszpitalne
W diagnostyce przedszpitalnej hipotermię można podej-
rzewać na podstawie wywiadu od opiekunów lub rodzi-
ców dziecka bądź szybkiego badania pacjenta. Aby po-
twierdzić diagnozę, konieczne jest zmierzenie temperatury
głębokiej ciała, w warunkach przedszpitalnych najczęściej
na błonie bębenkowej za pomocą odpowiedniego termo-
metru. Postępowanie przedszpitalne w hipotermii obej-
muje szybką ewakuację, badanie, zapobieganie dalszej
utracie ciepła, ogrzewanie oraz transport do SOR.
Hipotermia łagodna. Po dotarciu na miejsce wezwania

należy zapewnić dziecku możliwie najlepszą izolację ciep-
lną. Sprawdzają się tutaj śpiwory, koce puchowe, najlepiej
kilka warstw z zewnętrzną warstwą wodo- i wiatroszczel-
ną. Sama folia metalizowana nie daje dobrej izolacji. O ile
to możliwe, należy ewakuować dziecko do ciepłego i nie-
przewiewnego pomieszczenia. Ściągamy z niego mokre
ubrania i ubieramy w coś suchego. Można podać ciepłe,
słodzone napoje. Warto zachęcić dziecko do ruchu, np.
zainicjować zabawę w gimnastykę.
Hipotermia umiarkowana. Postępowanie należy zacząć

od przerwania ekspozycji na zimno oraz zapewnienia od-
powiedniej termoizolacji warstwowej, tak jak powyżej.
Następnie stosujemy metody aktywnego ogrzewania ze-
wnętrznego, np. ogrzewacze chemiczne, które należy uło-
żyć w miejscach przebiegu dużych naczyń krwionośnych,
zwracając szczególną uwagę, aby nie dotykały skóry bez-
pośrednio, lecz przez warstwę materiału. Nie pionizujemy
wychłodzonego dziecka, a ewakuację prowadzimy bardzo
362
Hipotermia u dzieci
ostrożnie z wykorzystaniem specjalistycznych noszy, od-

powiednich do miejsca zdarzenia, np. w górach – SKED.
Konieczne jest przewiezienie dziecka do szpitala; w czasie
transportu istotne jest ciągłe monitorowanie parametrów
życiowych.
Hipotermia głęboka. Wytyczne ERC 2015 zalecają dłuż-

sze poszukiwanie oznak życia, trwające nawet do 1 minu-
ty. Jeżeli oddech i tętno są u dziecka wyczuwalne, nasze
postępowanie z takim pacjentem w stanie głębokiej hipo-
termii jest niejako kumulacją reguł postępowania w po-
przednich stadiach – należy niezwłocznie rozpocząć ogrze-
wanie zewnętrzne, zadbać o termoizolację oraz możliwie
szybko ewakuować ofiarę do bezpiecznego miejsca. Nie
można ogrzewać dziecka zbyt dynamicznie ze względu na
możliwość wystąpienia tzw. rewarming shock, tj. spad-
ku rzutu serca i hipotensji, które spowodowane są m.in.
poszerzeniem naczyń obwodowych w czasie ogrzewania.
Ewakuacja i transport do szpitala powinny być prowadzo-
ne w pozycji poziomej.
Resuscytacja w hipotermii
Decyzję o podjęciu RKO należy podjąć, gdy po 1 minu-
cie poszukiwania oddechu i tętna nie wykryliśmy żadnych
oznak życia. Zarówno uciśnięcia klatki piersiowej, jak
i wentylację należy wykonywać z taką samą częstotliwoś-
cią, jak u dzieci w normotermii – 15 : 2. Hipotermia może
jednak powodować zwiększoną sztywność klatki piersio-
wej, przez co zarówno wentylacja, jak i uciśnięcia klatki
piersiowej mogą być trudniejsze do wykonania. Nie należy
opóźniać wykonania kluczowych czynności, takich jak uzy-
skanie dostępu donaczyniowego lub doszpikowego. Pomi-
mo potencjalnego ryzyka wystąpienia VF podczas intubacji
nie należy z niej rezygnować, ponieważ korzyści wynika-
jące z przyrządowego zabezpieczenia dróg oddechowych
363
są niewspółmiernie większe. Próba intubacji powinna być,
w miarę możliwości, poprzedzona natlenianiem pacjenta.
W wyniku hipotermii mięsień sercowy może nie odpowia-

dać na leki, elektrostymulację czy defibrylację. Jeżeli u pa-
cjenta występuje rytm defibrylacyjny, wyładowanie należy
wykonać jak najszybciej, zgodnie z procedurami, stosując
energię 4 J/kg mc. Jeżeli jednak trzy kolejne wyładowa-
nia nie przyniosą pożądanego efektu, rozsądne wydaje
się wstrzymanie z kolejnym wstrząsem oraz wcześniejsze
ogrzanie pacjenta do temperatury 300C. Ze względu na
odmienności farmakokinetyczne należy również wstrzy-
mać się z podażą leków do momentu ogrzania pacjenta
do temperatury 300C, a do osiągnięcia 350C należy po-
dwoić przerwy w podaży leków w porównaniu z proto-
kołem ALS w normotermii. Trzeba także wykluczyć po-
zostałe odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia. Gdy
znajdujemy się w terenie niebezpiecznym, np. w górach,
nie należy opóźniać ewakuacji. Wychłodzone dziecko ma
szansę przeżycia tylko w szpitalu. Dopuszcza się przerwy
w resuscytacji:
> dla pacjenta z temperaturą głęboką < 280C (lub nieznaną)

– 5 minut RKO – 5 minut ewakuacja,
> dla pacjenta z temperaturą głęboką < 200C – 5 minut
RKO – 10 minut ewakuacja.
W wyniku dłuższej ekspozycji na niską temperaturę do-

chodzi do upośledzenia zarówno mechanicznej, jak
i elektrycznej funkcji serca. Z tego powodu u pacjentów
w hipotermii mogą wystąpić pewne odmienności w zapi-
sie EKG. Zmianami, jakie najczęściej występują w łagod-
nym stadium hipotermii, są artefakty w zapisie związane
z drżeniem mięśniowym. Najbardziej charakterystyczną
odmiennością w zapisie EKG u pacjentów w hipotermii
(< 320C) jest tzw. fala Osborna (fala J), będąca uniesie-
niem/wybrzuszeniem części odcinka ST między końcową
a początkową częścią zespołu QRS.
364
Hipotermia u dzieci
V5
Fala Osborna
Ryci 19i1i Fala Osborna.
Postępowanie na SOR
Każde dziecko po wychłodzeniu wymaga konsultacji lekar-
skiej, a takie dzieci, które znajdują się w drugim i kolejnych
stopniach hipotermii, powinny być kierowane do placó-
wek dysponujących oddziałem intensywnej terapii oraz
możliwością zastosowania krążenia pozaustrojowego.
Podstawowe działania szpitalne opierają się w głównej

mierze na monitorowaniu stanu pacjenta oraz jego stop-
niowym ogrzewaniu. Już w stanie hipotermii łagodnej
mogą zostać podane dożylnie ogrzane płyny oraz ogrzany
tlen, stosowane obok metod ogrzewania zewnętrznego
(usunięcie zimnej wilgotnej odzieży, o ile nie zostało to
uczynione wcześniej, zastosowanie koców, promienników
ciepła lub systemów nadmuchu ciepłego powietrza). Taki-
mi metodami nieinwazyjnego ogrzewania pacjentów po-
winny dysponować wszystkie placówki. Bardziej zaawan-
sowanymi technikami ogrzewania są zabiegi płukania
jamy opłucnej i otrzewnowej ciepłymi płynami. Docelowo
ciężkie postaci hipotermii głębokiej powinny być leczone
z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego.
365
Hipotermia u dzieci
PIŚMIENNICTWO
1. Bolte R.G., Black P.G., Bowers R.S. i wsp.: The use of extracor-
poreal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA
1988; 260: 37729.
2. Dane GUS z lat 2008–2010.
3. Danzl D.F., Pozos R.S., Auerbach P.S. i wsp.: Multicenter hypo-
thermia survey. Ann. Emerg. Med. 1987; 16: 1042–55.
4. Durrer B., Brugger H., Syme D.: The medical on site treatment
of hypothermia. Commission For Mountain Emergency Medi-
cine, 1998.
5. Durrer B., Brugger H., Syme D.: The medical on-site treatment
of hypothermia ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt.
Med. Biol. 2003; 4: 99–103.
6. Gordon L., Paal P., Ellerton J.A. i wsp.: Delayed and intermittent
CPR for severe accidental hypothermia. Resuscitation 2015; 90:
46–49.
7. Guenther U., Varelmann D., Putensen Ch., Wrigge H.: Extended
therapeutic hypothermia for several days durin membrane-oxy-
genation after drowning and cardiac arres Two cases of survival
with no neurological sequelae. Resuscitation 2009: 379–381.
8. Kosiński S., Górka A.: Specyfika i czynniki ryzyka miejskiej posta-
ci hipotermii. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 468–481.
9. Lynne M., Sanjay A.: Diagnosis and Treatment of Hypothermia,
Am. Fam. Physician 2004 Dec 15; 70(12): 2325–2332.
10. Smoleń A., Piecewicz-Szczęsna H., Bała M.: Emidemiologia
i szacowanie zgonów możliwych do uniknięcia w hipotermii
przypadkowej. W: Kosiński S. (red.): Hipotermia, kliniczne
aspekty wychłodzenia organizmu. Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków 2016.
11. Truhlá r A. i wsp.: Guidelines 2015, Section 4:Cardiac arrest in
special circumstances. Resuscitation 2015; 95: 148–201.
12. Tveita T.: Rewarming from hypothermia. Newer aspects on
the pathophysiology of rewarming shock. Int. J. Circumpolar
Health 2000; 59 (3-4): 260–266.
13. Wood S: Interactions between hypoxia and hypothermia.
Annu. Rev. Physiol. 1991; 53: 71–85.
14. www.akademia.hipotermia.edu.pl.
367
20
Choroby z gorąca
Paweł Gawłowski
Utrzymanie prawidłowej temperatury w organizmie czło-

wieka stanowi złożony proces, w którym bierze udział za-
równo ośrodek termoregulacji znajdujący się w podwzgó-
rzu (przedwzrokowa część przedniego podwzgórza), jak
i termoreceptory znajdujące się w skórze. Termoczułe neu-
rony znajdujące się w mózgu zbierają informacje z termo-
receptorów zlokalizowanych w skórze, a następnie przeka-
zują informację m.in. do anastomoz skórnych, powodując
odpowiednią reakcję termoefektorów. Całość opisanych
powyżej zależności ma na celu utrzymanie w organizmie
człowieka stałej wartości temperatury. Według różnych
źródeł prawidłowe wartości temperatury człowieka wy-
noszą 36–38ºC. Oczywiście mowa tutaj o temperaturze
głębokiej, która w warunkach ratownictwa medycznego
może być mierzona np. na błonie bębenkowej, w odbycie
lub w przełyku. U noworodków wartości mogą być wyższe
o 1ºC. Prawidłowe odprowadzanie ciepła jest niezmiernie
istotne dla pracy najważniejszych narządów. Przykładowo
w procesie zachodzącym w jelicie grubym pod wpływem
bakterii jelitowych również wytwarza się ciepło, które musi
być sprawnie odprowadzane.
Opisując obrazowo proces termoregulacji, można poku-

sić się o następujące wyjaśnienie: krew o podwyższonej
temperaturze, która dopływa do podwzgórza, pobudza
termodetektory i inicjuje proces wydalania ciepła z orga-
nizmu, powodując zwiększenie pocenia się, tachykardię
oraz tachypnoe, co umożliwia większą utratę ciepła.
368
Choroby z gorąca
Mechanizmy utraty ciepła wpływające

na regulację temperatury
Przewodzenie – prosty mechanizm polegający na odda-
waniu ciepła poprzez bezpośredni kontakt skóry z zim-
niejszym przedmiotem. Badania wykazują, że utrata ciepła
w tym mechanizmie wynosi około 3%. Stały kontakt skóry
z zimną wodą lub powierzchnią (np. śnieg) znacznie przy-
śpiesza ten proces.
Promieniowanie – mechanizm polegający na przekazy-

waniu (oddawaniu) ciepła przez fale elektromagnetyczne.
Człowiek, który nie wykonuje wysiłku fizycznego, narażo-
ny na chłodne środowisko, może stracić do około 65%
ciepła.
Parowanie – podstawowa i najefektywniejsza metoda

pozwalająca tracić ciepło przez ludzki organizm. Może
przebiegać w sposób naturalny i niezauważalny dla czło-
wieka będącego w stanie spoczynku (około 600 ml na
dobę) aż do pocenia się np. podczas wysiłku fizycznego
lub przebywania w niekorzystnych warunkach atmosfe-
rycznych (700–2000 ml na godzinę).
Konwekcja – przekazywanie ciepła powietrzu i parze

wodnej przez organizm tuż przy skórze. Przy dużym stru-
mieniu powietrza kierowanym na skórę organizm człowie-
ka może utracić do 10% ciepła.
Oddychanie – podczas oddychania w celu ogrzania po-

wietrza organizm człowieka zużywa około 6% ciepła.
Aklimatyzacja – zmiany hormonalne oraz zwiększone

ilości wydalanego potu pozwalające zaadaptować się
organizmowi do niekorzystnych warunków. Proces ten
przebiega zwykle 7–14 dni.
369
Zaburzenie procesów termoregulacji lub ich wyczerpanie
powoduje wzrost temperatury głębokiej w organizmie
powyżej górnej granicy wartości prawidłowych utrzymy-
wanych przez mechanizmy homeostazy ustroju. Stan ten
nazywamy hipertermią. Wartość temperatury głębokiej
wynosi wtedy zazwyczaj 410C lub więcej.
Stan ten może doprowadzić do śmierci wskutek przegrza-

nia organizmu. Należy zwrócić uwagę, że pogorszenie
stanu poszkodowanego może przebiegać bardzo dyna-
micznie, bez żadnych wcześniejszych objawów. Wynika to
przede wszystkim z niewielkiej różnicy temperatur głębo-
kich pomiędzy ich wartościami prawidłowymi a krytyczny-
mi. Do grupy osób szczególnie narażonych na wystąpienie
hipertermii należą zwłaszcza niemowlęta (ich mechanizmy
kompensacyjne są słabo rozwinięte) oraz dzieci, które nie
piją odpowiednich objętości płynów, nie chronią głowy
okryciem przed nadmiernym promieniowaniem UV lub
pozostawiane są bez nadzoru w zamkniętym samocho-
dzie podczas dużych upałów.
Klasyfikacja hipertermii
PRZEGRZANIE UMIARKOWANE
(PRZEGRZANIE, HEAT STRESS)
Charakteryzuje się występowaniem obrzęków stóp i ko-

stek, skurczami mięśni, omdleniami i tężyczką przy jedno-
czesnym zachowaniu prawidłowych wartości temperatury
głębokiej. U dzieci do tego rodzaju hipertermii dochodzi
podczas zmiany klimatu na gorący i wilgotny, kiedy pro-
ces pocenia się zostaje mocno zaburzony (np. wakacje
w klimacie tropikalnym) oraz w przypadku braku obni-
żania temperatury głębokiej chłodnymi płynami (dzieci
często „zapominają” pić, zajęte innymi czynnościami).
W większości przypadków wystarczy izolacja dziecka od
niekorzystnych warunków atmosferycznych (przeniesienie
370
Choroby z gorąca
w chłodniejsze miejsce) oraz podaż chłodnych płynów.

Jakiekolwiek zaburzenia podstawowych parametrów ży-
ciowych są wskazaniem do przewiezienia dziecka na SOR.
PRZEGRZANIE WYCZERPUJĄCE (WYCZERPANIE CIEPLNE)
Temperatura głęboka oscyluje w przedziale między 370C

a 400C. Najczęściej występujące objawy to: bóle i zawro-
ty głowy, tachykardia, hipotensja, duża potliwość, bóle
mięśniowe, silne kurcze mięśni. Powyższe objawy są wyni-
kiem niedoborów elektrolitowych (m.in. sód, potas, chlor-
ki) oraz wody ustrojowej. Przy rozpoznaniu powyższych
objawów należy wdrożyć postępowanie mające na celu
chłodzenie okolic pach i pachwin oraz podaż 0,9% NaCl.
W większości przypadków młodzi pacjenci nie wymagają
hospitalizacji, chyba że pojawią się oznaki zaburzeń świa-
domości lub odchylenia od normy w zakresie podstawo-
wych parametrów życiowych.
Szyja Pachy Pachwiny
Ryci 20i1i Pacjent obłożony workami z lodem.
UDAR CIEPLNY
Udar cieplny to stan zagrożenia życia, gdzie śmiertelność

wynosi nawet 50%. Temperatura głęboka wzrasta powy-
żej 400C, a towarzyszą temu zaburzenia świadomości oraz
objawy niewydolności narządowej o różnym nasileniu.
371
Wyczerpanie cieplne Udar cieplny
Wilgotna, spocona Sucha, gorąca skóra

skóra
Poszerzone Zwężone źrenice

źrenice
Temperatura Znacznie
prawidłowa podwyższona
lub nieznacznie temperatura ciała
zmieniona
Ryci 20i2i Udar cieplny a wyczerpanie.
Udar cieplny może mieć postać klasyczną, która przebiega

w sytuacji długotrwałego narażenia na wysoką tempera-
turę, oraz postać wysiłkową, która rozwija się przy dużym
wysiłku fizycznym związanym z wysoką temperaturą oto-
czenia. Niemowlęta narażone są najbardziej na pierwszą
postać udaru, natomiast dzieci starsze długotrwale prze-
bywające na słońcu i aktywnie spędzające czas – na drugą
postać udaru.
Do typowych objawów należy zaliczyć: temperaturę głę-

boką powyżej 400C, gorącą, suchą skórę, silne bóle i za-
wroty głowy, silne wymioty, drażliwość, zaburzenia czucia,
biegunkę, zaburzenia rytmu serca, hipotonię, tachykar-
dię, hiperwentylację, drgawki, zaburzenia świadomości,
a w skrajnych przypadkach – niewydolność oddechową
i NZK. Przy rozpoznaniu udaru cieplnego należy wdrożyć
czynności mające na celu szybkie ochłodzenie pacjenta
do temperatury 390C.
372
Choroby z gorąca
Postępowanie na miejscu zdarzenia

oraz w ambulansie
Powinno się rozpocząć od jak najszybszej izolacji małego
pacjenta od niekorzystnych warunków atmosferycznych
(wysoka temperatura). Następnie należy zbadać dziecko
według schematu ABCDE. Należy pamiętać o zdjęciu z po-
szkodowanego całej odzieży, aby ułatwić działanie mecha-
nizmom schładzającym organizm. Powinno się rozpocząć
intensywne schładzanie, pamiętając jednocześnie, aby nie
powodować wtórnej hipertermii. Dziecko należy skrapiać
letnią wodą (mechanizm parowania) oraz transportować
przy otwartym oknie bądź szyberdachu (mechanizm kon-
wekcji). Bardziej efektywny w tym zakresie może być wen-
tylator umieszczony w samochodzie. Przy udarze cieplnym
dochodzi do odwodnienia, dlatego należy podać płyny
z grupy roztworów izotonicznych (0,9% NaCl, PWE, mle-
czan Ringera). Optymalny dobór płynu m.in. pod wzglę-
dem składu jonowego będzie możliwy dopiero w szpitalu,
po wykonaniu badań laboratoryjnych. Przetaczane płyny
powinny mieć taką temperaturę, jaka panuje wewnątrz
klimatyzowanego ambulansu. Dodatkowo okolice szyi,
pach i pachwin powinno się obłożyć woreczkami z lodem,
co w ambulansie może być trudne do osiągnięcia. Zbyt
agresywne chłodzenie – polewanie bardzo zimną wodą,
toczenie bardzo zimnych płynów – może powodować
trudności w oddawaniu ciepła przez organizm dziecka na
skutek obkurczenia naczyń krwionośnych. Cały czas trze-
ba kontrolować drożność dróg oddechowych i w miarę
możliwości zapewnić dostęp dożylny. Należy również
rozważyć płukanie pęcherza moczowego chłodnymi pły-
nami. Złotym standardem przy hipertermii jest prowa-
dzenie działań ratunkowych w taki sposób, aby w ciągu
godziny obniżyć temperaturę głęboką ciała do wartości
poniżej 390C.
373
Włącz wentylator/klimatyzator
Ułóż pacjenta Zastosuj kompresy
Zapewnij Unieś kończyny dolne

podaż płynów
Ryci 20i3i Postępowanie z pacjentem.
Przykład
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany na par-
king supermarketu do nieprzytomnego chłopca zamknię-
tego w samochodzie podczas dużego upału. Świadkowie
wybili szybę w samochodzie i wydobyli dziecko na ze-
wnątrz. Chłopiec ma około 3 lat, oddycha samodzielnie,
daje oznaki życia, jest cały czerwony i rozpalony. Dyspo-
zytor polecił wnieść dziecko do klimatyzowanego sklepu
i kontrolować czynności życiowe.
Działania zespołu ratownictwa medycznego
Podczas dojazdu włącz klimatyzację przedziału medyczne-

go, tak aby temperatura wynosiła 19–210C.
Po przybyciu na miejsce odizoluj dziecko od niekorzyst-

nych warunków, przenosząc je do klimatyzowanego
ambulansu.
374
Choroby z gorąca
Wykonaj badanie ABCDE.
Włącz nawiew zimnego powietrza i skieruj strumień na

dziecko.
Prowadź resuscytację płynową: 10–20 ml/kg mc., np. glu-

koza 5% i 0,9% NaCl w stosunku 1 : 1.
W razie możliwości zastosuj zimne okłady na okolicę szyi,

pach i pachwin.
Podczas transportu zwróć uwagę na możliwość wystąpie-

nia objawów SIRS oraz niewydolności wielonarządowej.
W razie wystąpienia drgawek podaj diazepam dożylnie

w dawce 0,05–0,3 mg/kg mc. w ciągu 2–3 min; u dzieci
poniżej 5. rż. maksymalna dawka wynosi 5 mg.
Leki obniżające temperaturę, npi paracetamol czy

NLPZ, nie działają przy hipertermiii
Kontroluj podstawowe parametry życiowe.
Powiadom SOR o transporcie dziecka z rozpoznanym uda-

rem cieplnym.
Zbyt agresywna płynoterapia może spowodować obrzęk

płuc.
375
Nieleczona szybko hipertermia może być stanem zagro-
żenia życia. Szybka izolacja od niekorzystnych warunków,
sprawnie przeprowadzone badanie ABCDE oraz chłodze-
nie dostępnymi środkami to klucz do powodzenia pro-
wadzonej akcji ratowniczej. Nie należy zwlekać z wydo-
byciem dziecka podczas upałów z zamkniętego pojazdu,
gdyż zwłoka może doprowadzić do ciężkiej niewydolności
wielonarządowej i NZK.
PIŚMIENNICTWO
1. Bobb J.F., Peng R.D., Bell M.L., Dominici F.: Heat-Related Morta-
lity and Adaptation to Heat in the United States. Environmen-
tal Health Perspectives, Aug 2014.
2. Bouchama A., Knochel J.P.: Heat stroke. N. Engl. J. Med. 2002;
346(25): 1978–1988.
3. Ciećkiewicz J.: Hipertermia. Medycyna Praktyczna 2010.
4. Ciećkiewicz J.: Udar cieplny. Medycyna Praktyczna 2008.
5. Fechter-Leggett E.D., Vaidyanathan A., Choudhary E.: Heat
Stress Illness Emergency Department Visits in National Environ-
mental Public Health Tracking States, 2005-2010. J Community
Health 2016; 41: 57–69.
6. Glazer J.L.: Management of heatstroke and heat exhaustion.
Am. Fam. Physician. 2005; 71(11): 2133–2140.
7. Hadad E., Rav-Acha M., Heled Y. i wsp.: Heat stroke: a review
of cooling methods. Sports Med. 2004; 34(8): 501–511.
8. Wytyczne ERC 2015.
9. Yeargin S.W.; Kerr Z.Y.; Casa D.J.: Epidemiology of Exertional
Heat Illnesses in Youth. High School, and College Football,
Medicine & Science in Sports & Exercise, Aug 2016; 48(8):
1523–1529.
376
21
Porażenie prądem elektrycznym
i piorunem
Paweł Gawłowski
Porażenie prądem elektrycznym

W Polsce w latach 2005–2012 miało miejsce rocznie śred-
nio 168 przypadków porażenia prądem elektrycznym. Wy-
padki te były przyczyną niekorzystnych następstw zdro-
wotnych dla osoby poszkodowanej i do większości z tych
zdarzeń dochodziło podczas pracy. W ciągu roku powo-
dowały one średnio 82 zgony. Według badań przeprowa-
dzonych przez L. Danielskiego i P. Danielskiego w latach
2005–2009 w Polsce około 3 wypadków śmiertelnych na
milion osób rocznie dotyczyło dzieci do 14. rż., a wzrost
liczby zgonów spowodowanych porażeniem prądem elek-
trycznym następował w przedziale od 15. do 19. rż. (4–5
wypadków na milion osób rocznie). Większość zdarzeń
dotyczyła osób dorosłych.
Liczba wypadków śmiertelnych w ostatnich latach znaczą-

co zmalała (z około 10 wypadków na milion osób rocz-
nie w 1969 r. do 3 wypadków na milion osób rocznie
w 2009 r.), niemniej porażenie prądem elektrycznym ciągle
stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.
Do porażenia prądem dochodzi na skutek przepływu

prądu elektrycznego przez ciało człowieka. Poszczególne
części ciała mają różny opór elektryczny. Stanowią one
przeszkodę na drodze prądu i czasem w sposób znaczący
ograniczają jego przepływ. Największy opór stanowią skó-
ra i kości, najmniejszy zaś mięśnie i naczynia krwionośne.
377
Skutki przepływu prądu przez ciało człowieka zależą od:
> rodzaju prądu – prąd stały, prąd zmienny (przemienny),

> drogi jego przejścia – najniebezpieczniejsza dla życia
jest droga z ręki do ręki; mniej niebezpieczna jest droga
z ręki do stopy lub między nogami; istotne jest to, czy na
drodze przypływu prądu znajdują się ważne organy, takie
jak serce czy mózg,
> częstotliwości – częstotliwość 50 Hz, występująca
w większości urządzeń użytkowanych na co dzień, jest
szczególnie niebezpieczna dla serca,
> napięcia – wyróżniamy dwa rodzaje prądu elektryczne-
go: niskonapięciowy do 1000 V (przy porażeniu prądem
niskonapięciowym wypadki śmiertelne zdarzają się rzad-
ko, tj. występują w 3% przypadków) i wysokonapięciowy
powyżej 1000 V (wypadki śmiertelne notowane są we
wszystkich grupach wiekowych i występują w 30% przy-
padków porażeń prądem wysokonapięciowym),
> natężenia – wartości < 0,5 mA nie są odczuwane przez
pacjenta, natomiast prąd o natężeniu > 15 mA wywołuje
skurcz mięśni szkieletowych uniemożliwiający uwolnienie
się z obwodu prądu elektrycznego,
> oporu tkanek – np. rezystancja skóry suchej i grubej
wynosi 10 000–20 000 Ω, a cienkiej i mokrej 110 Ω,
> powierzchni ciała – im większa powierzchnia ciała mają-
cego kontakt ze źródłem prądu elektrycznego, tym mniej-
sze obrażenia zewnętrzne ciała,
> czasu trwania przepływu – im dłuższa jest ekspozycja
na działanie prądu elektrycznego, tym poważniejsze są
następstwa dla pacjenta.
Zdecydowanie najniebezpieczniejszy jest prąd zmienny

o napięciu powyżej 50 V i prąd stały o napięciu powyżej
100 V. Dla sieci elektrycznej w domach typowy jest prąd
zmienny o napięciu 220–240 V i częstotliwości 50–60 Hz.
Jest on 4–5 razy bardziej niebezpieczny od prądu stałego
378
Porażenie prądem elektrycznym i piorunem
o takim samym napięciu, przede wszystkim dlatego, że

natężenie tzw. prądu samouwalniania, czyli próg pokona-
nia skurczu tężcowego mięśni szkieletowych i zdolności
oderwania ręki, wynosi dla niego 10 mA, a dla prądu sta-
łego 30 mA. Osoba porażona nie jest w stanie uwolnić się
sama od źródła prądu.
Należy pamiętać, że porażenie prądem stałym prowa-

dzi do NZK w mechanizmie asystolii, porażenie zaś prą-
dem zmiennym w mechanizmie migotania komór – ZRM
powinien w tej drugiej sytuacji dążyć do jak najszybszej
identyfikacji rytmu i wykonania defibrylacji elektrycznej
przy potwierdzeniu VF/VT.
Wyróżnia się jeszcze prąd wysokoczęstotliwościowy sto-

sowany w radarach oraz kuchenkach mikrofalowych. Jest
on najmniej niebezpieczny i powoduje głównie oparzenia
skóry.
Przepływ prądu elektrycznego przez ciało człowieka po-

woduje:
> oparzenie w miejscu kontaktu ze źródłem prądu

(znamię prądowe najczęściej o okrągłych lub owalnych
kształtach, zwane oparzeniem Joule’a; podobne zmiany
powstają w miejscu „wyjścia” prądu),
> oparzenie lub zwęglenie tkanek na szlaku przepły-

wu prądu elektrycznego,
> uszkodzenie pęczków naczyniowych i nerwów (gro-

zi to rozwinięciem się wstrząsu i obrzękiem mięśni, co
w przestrzeniach ograniczonych przez powięzie powoduje
zaburzenia ukrwienia i unerwienia; stan ten nazywamy ze-
społem ciasnoty przedziałów powięziowych – może
on wymagać fasciotomii, kiedy ciśnienie w tych przedzia-
łach przekracza 30 mm Hg),
379
> rabdomiolizę (mioglobina uwalniana z uszkodzonych
mięśni może spowodować ostrą niewydolność nerek,
czemu sprzyja ich niedotlenienie wywołane wstrząsem),
> zwichnięcie stawów i złamanie kości (spowodowane

gwałtownym skurczem mięśni),
> skurcz tętnic wieńcowych (powoduje ostre niedokrwie-

nie mięśnia sercowego),
> ostrą niewydolność oddechową (skurcz mięśni i pora-

żenie ośrodka oddechowego),
> urazy kręgosłupa (spowodowane upadkiem z wysoko-

ści poszkodowanego po odłączeniu go lub odrzuceniu
od źródła prądu).
U dzieci do 12. rż. najczęściej dochodzi do porażeń prą-

dem niskonapięciowym z domowej sieci elektrycznej (80%
wszystkich zdarzeń). Do najczęstszych przyczyn porażenia
prądem w tej grupie wiekowej należy zaliczyć przegry-
zanie przewodów elektrycznych, wkładanie metalowych
przedmiotów do gniazdek elektrycznych lub użytkowanie
wadliwych urządzeń elektrycznych.
Starsze dzieci ulegają porażeniom zarówno prądem nisko-

napięciowym, jak i wysokonapięciowym. W tej grupie
wiekowej odnotowywane są przypadki porażenia pod-
czas użytkowania i samodzielnej naprawy urządzeń elek-
trycznych, w wyniku kontaktu z urządzeniem elektrycznym
w czasie kąpieli oraz wskutek wykorzystania takiego urzą-
dzenia podczas próby samobójczej. Kontakt ze źródłem
prądu wysokonapięciowego jest głównie przypadkowy
i notowany podczas spędzania czasu wolnego poza do-
mem (np. sieć trakcyjna, stacje transformatorowe). Wśród
dzieci dominującym następstwem porażenia prądem elek-
trycznym są oparzenia 10 lub 20, które dotyczą głównie
380
kończyn górnych. Notowane są też przypadki oparzeń

kończyn dolnych, okolic głowy oraz okolic miednicy przy
kontakcie mokrych kąpielówek ze źródłem prądu elek-
trycznego. Rzadziej u dzieci dochodzi do złamań kości lub
uszkodzeń mięśni.
Drugą grupą zagrożeń wynikających z porażenia prą-

dem elektrycznym dzieci są zaburzenia pracy serca.
Należy jednak stwierdzić, że w większości przypadków
porażeń prądem niskonapięciowym nie dochodzi do
poważnych arytmii i zmian w EKG. Do najczęstszych
następstw porażenia prądem elektrycznym w zakresie
układu krążenia możemy zaliczyć niespecyficzne zmia-
ny odcinka ST wynikające z uszkodzenia mięśnia serco-
wego przez przepływ prądu drogą ręka–ręka oraz ta-
chyarytmie. Sporadycznie u dzieci notuje się zatrzyma-
nie krążenia w przebiegu VF/VT lub asystolii. Do NZK
dochodzi najczęściej przy kontakcie dziecka z prądem
wysokonapięciowym. Należy również pamiętać, że po-
rażenie prądem elektrycznym może skutkować pora-
żeniem ośrodka oddechowego lub krążenia, co może
spowodować NZK, podobnie jak przy porażeniu mięśni
oddechowych.
Porażenie prądem elektrycznym dość często powoduje

omdlenia. Badania wskazują na wystąpienie tego proble-
mu nawet u 17% badanych dzieci.
U dzieci porażonych prądem elektrycznym może wystę-

pować zjawisko wstrząsu elektrycznego, objawiające się
silnym lękiem, apatią, euforią, bladością powłok skórnych,
drżeniem kończyn, nadmiernym wydzielaniem potu. Może
też wystąpić obrzęk mózgu, który prowadzi do zatrzyma-
nia oddechu i krążenia; pacjenci z powyższymi objawami
powinni być zatem przewożeni do szpitalnych oddziałów
ratunkowych.
381
Przed przystąpieniem do ratowania dziecka porażonego
prądem elektrycznym należy się upewnić, że urządzenia
elektryczne zostały wcześniej wyłączone!
POSTĘPOWANIE RATOWNICZE
Rozpoczynamy od zapewnienia bezpieczeństwa na miej-

scu zdarzenia. Należy się upewnić, że źródło prądu zostało
wyłączone. Trzeba pamiętać, że prąd o wysokim napięciu
może odpowiadać za wywołanie łuku elektrycznego lub
rozprzestrzeniać się po powierzchni ziemi kilka metrów
od poszkodowanego.
Następnie (o ile to możliwe) należy zebrać informacje

od świadków o rodzaju prądu, jego właściwościach oraz
o czasie jego rażenia.
Priorytetem dla zespołu ratowniczego jest udrożnienie

dróg oddechowych i ocena podstawowych czynności
życiowych.
Na tym etapie działania ratowniczego trzeba założyć

współistniejący uraz kręgosłupa, aż do jego wykluczenia
w dalszym badaniu.
Podczas porażenia prądem może dojść do ciężkich popa-

rzeń twarzy i szyi, co może znacznie utrudniać udrożnienie
dróg oddechowych i ocenę oddechu. Na tym etapie należy
już rozważać wykonanie wczesnej intubacji, aby zapobiec
całkowitemu zamknięciu dróg oddechowych. Zatrzymanie
oddechu i krążenia może również powodować uszkodze-
nie ośrodka oddechowego i krążenia, a także porażenie
mięśni oddechowych, co będzie wymagało od zespołu
382
ratunkowego mechanicznego wspomagania oddechu.

W przypadku potwierdzenia porażenia prądem zmiennym
i rozpoznania NZK należy przygotować się do szybkiej de-
fibrylacji, gdyż istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia
VF. Algorytm resuscytacji jest niezmienny i zgodny z aktu-
alnymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji przewi-
dzianymi dla dzieci.
Należy również pamiętać, aby zdjąć z poszkodowane-

go tlące się ubranie i obuwie, aby nie pogłębiać urazów
termicznych. Większość porażeń prądem elektrycznym
u dzieci kończy się wystąpieniem powierzchownych obra-
żeń w postaci oparzeń. Mogą mieć one charakter miej-
scowy lub obejmować dużą powierzchnię ciała. Zwłaszcza
w tym drugim przypadku należy niezwłocznie wdrożyć
procedury mające na celu przeciwdziałanie rozwijającemu
się wstrząsowi. Zgodnie z regułą Parkland należy przeto-
czyć w ciągu 24 godzin 4 ml płynów na 1 kg mc. na każ-
dy 1% oparzonej powierzchni ciała. 50% płynów należy
podać w ciągu pierwszych 8 godzin, drugie 50% w ciągu
następnych 16 godzin.
Konieczne jest także rozpoczęcie leczenia bólu, które, przy

jego mniejszym nasileniu, można rozpocząć od podania
drogą dożylną paracetamolu w dawce 10–15 mg/kg mc.
W razie silnego bólu można podać pacjentowi morfinę
w dawce 0,1 mg/kg mc. i.v. lub s.c., podając kolejne dawki
0,05 mg/kg mc. co 15 minut.
W przypadku znacznego uszkodzenia tkanek trzeba pro-

wadzić agresywną płynoterapię. Ma ona na celu utrzy-
manie prawidłowej diurezy, która umożliwia usunięcie
z organizmu mioglobiny, potasu i innych substancji po-
chodzących ze zniszczonych tkanek.
W możliwie najkrótszym czasie należy przeprowadzić po-

nowne badanie w celu wykluczenia urazów spowodowa-
383
nych skurczem tężcowym mięśni szkieletowych lub odrzu-
ceniem poszkodowanego od źródła prądu.
Zaleca się, aby na szpitalnym oddziale ratunkowym moni-

torować tych pacjentów po porażeniu prądem elektrycz-
nym, u których występują następujące objawy:
> utrata przytomności,

> zatrzymanie krążenia,
> nieprawidłowości w zapisie EKG,
> uszkodzenie tkanek miękkich i oparzenia.
Przypadek
16-letni chłopiec został porażony prądem elektrycznym
podczas wspinania się na słup trakcyjny. Spadł z wysoko-
ści około 3 metrów. W chwili przybycia zespołu na miej-
scu zdarzenia byli już obecni strażacy, którzy zabezpieczyli
miejsce zdarzenia i podjęli BLS w związku z utratą przy-
tomności i brakiem oddechu u pacjenta. Podłączyli rów-
nież AED – do chwili przybycia ZRM urządzenie wykonało
2 defibrylacje. Ratownicy medyczni podjęli RKO, wyko-
rzystując protokół ALS (u chłopca są obecne cechy po-
kwitania). Na monitorze stwierdzono VF. Kontynuowano
uciśnięcia klatki piersiowej i wykonano kolejne defibryla-
cje. Pacjenta zaintubowano (w kapnometrii etCO2 35 mm
Hg) i wentylowano workiem samorozprężalnym z rezer-
wuarem i źródłem tlenu. Uzyskano również dostęp dożyl-
ny, przez który pacjent otrzymał adrenalinę i amiodaron,
a także roztwór chlorku sodu (0,9% NaCl). Badanie ura-
zowe wykonane podczas RKO ujawniło stłuczenie okolicy
potylicznej i złamanie zamknięte lewego podudzia, a także
głębokie oparzenia prawej ręki. Pacjenta zabezpieczono
kołnierzem ortopedycznym. Po 6 defibrylacjach (2 z AED
384
i 4 wykonane przez ZRM) doszło do powrotu spontanicz-

nego krążenia. Chłopiec pozostawał nieprzytomny i wy-
magał wspomagania wentylacji za pomocą respiratora,
ale krążeniowo był stabilny (ciśnienie tętnicze krwi 120/70
mm Hg, nawrót kapilarny 2 s, tętno 100/min, brak cech
zastoju nad płucami, w zapisie EKG miarowy rytm zatoko-
wy 100/min). Podczas transportu zabezpieczono złamanie
podudzia szyną, a oparzenie opatrunkiem i poinformo-
wano najbliższy SOR drogą radiową o stanie pacjenta.
Na miejsce zdarzenia została wezwana także policja.
Porażenie piorunem
Według Głównego Urzędu Statystycznego średnia liczba
zgonów spowodowanych rażeniem przez piorun w Polsce
w latach 2008–2010 wynosiła 5,7. Najbardziej narażona
na wyładowania piorunowe jest południowa część kraju,
przy czym zdarzenia mają charakter losowy, zależny m.in.
od liczby burz występujących w danym roku.
Porażenie piorunem stanowi specyficzną formę poraże-

nia człowieka przez prąd elektryczny. Jest to nagłe wyła-
dowanie energii elektrostatycznej w niewielkim, kilkudzie-
sięciometrowym obszarze chmur. Tylko 10% wyładowań
dotyka ziemi. Wytworzone napięcie może sięgać 100 mln
– 2 mld V, natężenie 20 000–300 000 A, a temperatura
wyładowania 8000–25 000ºC. Równocześnie czas wyła-
dowania jest bardzo krótki i wynosi zaledwie kilka mili-
sekund (zazwyczaj 0,1–1 ms), co istotnie odróżnia urazy
spowodowane piorunem od innych, związanych z ekspo-
zycją na działanie prądu elektrycznego. Energia, która po-
wstaje wskutek uderzenia pioruna, rozprasza się w postaci
światła, ciepła, dźwięku i fal radiowych. Biorąc pod uwagę
385
zagrożenia spowodowane rażeniem piorunem, można
wyodrębnić jego działanie elektryczne, cieplne oraz zwią-
zane z gwałtownym podmuchem.
Wyróżniamy 4 podstawowe mechanizmy, w których do-

chodzi do porażenia człowieka:
> porażenie ładunkiem rozprzestrzeniającym się – ła-

dunek rozprzestrzenia się wokół miejsca uziemienia, róż-
nica potencjałów pomiędzy dwoma punktami ciała (np.
stopami) powoduje przepływ prądu i porażenie – zjawi-
sko to nazywamy napięciem krokowym; w takiej sy-
tuacji pojedynczy piorun może spowodować porażenie
wielu osób,
> porażenie boczne – to przeskok wyładowania z ude-
rzonego przez piorun obiektu, np. drzewa lub słupa,
przy którym stało dziecko; takie zjawisko powstaje, kiedy
obok miejsca pierwotnego uderzenia znajduje się lepszy
przewodnik – ciało dziecka składające się w dużej ilości
z wody jest lepszym przewodnikiem niż suche, wysokie
drzewo,
> porażenie bezpośrednie – najrzadsze, ale prawie za-
wsze śmiertelne porażenie piorunem,
> porażenie kontaktowe – porażenie następuje przez do-
tknięcie przedmiotu, który przewodzi ładunek elektrycz-
ny, takiego jak łańcuchy na górskich szlakach, elementy
instalacji sanitarnej, linii telefonicznej; ten typ porażenia
również obarczony jest wysoką śmiertelnością.
Przy porażeniu piorunem typowymi miejscami występo-

wania oparzeń są głowa, szyja i ramiona. Pomimo wy-
sokiej temperatury spowodowanej przez przepływ prądu
elektrycznego oparzenia powierzchowne występują tylko
u około 35% rażonych piorunem, a oparzenia głębokie –
tylko w około 5% przypadków. Dzięki bardzo krótkiemu
czasowi działania wysokiej temperatury i przeważnie mo-
krej skórze (deszcz, pot) prąd „spływa” po powierzchni
386
Ryci 21i1i Figury Lichtenberga.
ciała, odparowując wilgoć. Takie zjawisko może wywołać

powierzchowne oparzenia lub powodować wynaczynie-
nie krwi, co będzie widoczne pod postacią figur Lich-
tenberga (figur piorunowych). Są to ustępujące pod
uciskiem, drzewkowate, sinawoczerwone lub brunatnawe
pasma. Zmiany te występują mniej więcej u 20% osób,
które zostały porażone piorunem, i znikają w ciągu kilku
godzin. Tak gwałtowny przepływ prądu powoduje także
często zapłon ubrania.
Najgroźniejszym następstwem porażenia dziecka przez

piorun jest wystąpienie NZK. W wyniku porażenia ciało
dziecka zostaje poddane przez bardzo krótki czas działa-
niu prądu o bardzo wysokim napięciu. Efekt, jaki wywołu-
je on na serce, to nic innego jak defibrylacja. Następstwem
jest depolaryzacja włókien mięśniowych, co prowadzi do
asystolii. Z reguły po tym rytm zaczyna narzucać węzeł
zatokowo-przedsionkowy.
Istotnym zagrożeniem dla poszkodowanego jest poraże-

nie ośrodka oddechowego i mięśni oddechowych (klatki
387
piersiowej oraz przepony). Poszkodowani najczęściej będą
wymagali samego wspomagania oddechu, aby zapobiec
hipoksji i zatrzymaniu krążenia.
U poszkodowanych dzieci, które przeżyły porażenie pio-

runem, mogą występować także inne objawy stanowiące
zagrożenie dla zdrowia bądź życia. Po porażeniu może
dochodzić do wyrzutu dużej ilości amin katecholowych
lub pobudzenia układu współczulnego. Prowadzi to do
wystąpienia nadciśnienia tętniczego, tachykardii oraz
niespecyficznych zmian w EKG (wydłużenie odstępu
QT oraz odwrócenie załamka T). Może również dojść do
martwicy mięśnia sercowego. Kolejnym układem narażo-
nym na uszkodzenia jest układ nerwowy. W jego obrębie
mogą zostać zniszczone nerwy w układzie ośrodko-
wym i obwodowym. Następstwem porażenia piorunem
może być także krwawienie śródczaszkowe i obrzęk
mózgu. Ponadto może dochodzić do zaburzeń pamięci,
przemijającego niedowładu kończyn dolnych (kerauno-
paralysis, porażenie Charcota) oraz urazu rdzenia krę-
gowego. Stosunkowo często obserwuje się skutki urazu
ciśnieniowego (barotrauma) w wyniku fali gwałtownego
podmuchu, analogicznej do tej, jaka powstaje w trak-
cie wybuchu. U 50% ofiar rażenia piorunem dochodzi
do pęknięcia błony bębenkowej. Należy zatem zwracać
uwagę również na objawy wynikające z uszkodzenia na-
rządów wewnętrznych i wystąpienia np. silnego krwawie-
nia (wstrząs hipowolemiczny). Mogą się także pojawić
powikłania późne związane ze wzrokiem (rozwijająca się
zaćma).
Konieczne jest monitorowanie podstawowych funkcji

życiowych. Zabezpieczenie urazów powinno odbywać
się zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania
z poszkodowanym urazowym. Resuscytacja krążeniowo-
-oddechowa dziecka powinna być prowadzona zgodnie
z aktualnymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji.
388
Zarówno w przypadku porażenia prądem elektrycznym,

jak i porażenia piorunem, można wyodrębnić następujące
działania podejmowane na miejscu zdarzenia oraz pod-
czas transportu pacjenta do szpitala.
Priorytety postępowania:
1. Oceń bezpieczeństwo własne.
2. Przeprowadź ocenę według ABCDE.
3. Zadbaj o drożność dróg oddechowych (przyrządowe
udrożnienie).
4. Rozpocznij czynności resuscytacyjne.
5. Oceń powierzchnię oparzeń i wdróż płynoterapię.
6. Oceń ewentualne obrażenia (obecność złamań).
7. Rozpocznij leczenie bólu.
8. Monitoruj funkcje życiowe w sposób ciągły (SpO2, EKG).
9. Powiadom SOR o transporcie pacjenta i upewnij się,
że komunikat został prawidłowo zrozumiany.
PIŚMIENNICTWO
1. Ciećkiewicz J.: Porażenie prądem elektrycznym. Medycyna

Praktyczna, Kraków 2008.
2. Ciećkiewicz J.: Rażenie piorunem. Medycyna Praktyczna, Kra-
ków 2008.
3. Dries D.J., Marini J.J.: Management of Critical Burn Injuries:
Recent Developments. Korean J. Crit. Care Med. 2017 Feb.; 32
(1): 9–21.
4. Haim A., Zucker N., Levitas A. i wsp.: Cardiac manifestations
following electrocution in children. Cardiol. Young 2008; 18:
458–460.
389
5. Jasiński W.: Przyczyny porażeń prądem elektrycznym. elektro.
info 2013; 9: 58–63.
6. Khan F., Tupe Ch.: Electrical and Lightning Injuries. Trauma
Reports 2016 March/April; 17(2).
7. Kołodziej S. i wsp.: Postawy Polaków wobec niecodziennych
zdarzeń losowych. BS 87/2013, Warszawa 2013, www.cbos.pl.
8. Kosiński S.: Porażenia przez pioruny w Tatrach Polskich. TOPR,
Zakopane 2014.
9. Markovchick V.J., Pons P., Bakes K.: Medycyna ratunkowa w py-
taniach i odpowiedziach (red. wyd. pol. J.R. Ładny, M. Woje-
wódzka-Żelazniakowicz). MediPage, Warszawa 2016.
11. Silva L.M.A., Cooper M.A., Blumenthal R., Pliskin N.: A followup
study of a large group of children struck by lightning. S. Afr.
Med. J. 2016 Sep.; 106(9).
12. Tompkins K.L., Holland A.: Electrical burn injuries in children.
J. Paediatr. Child H. 2008; 44: 727–730.
13. Wiater J.: Skutki rażenia człowieka prądem wyładowania pio-
runowego. elektro.info 2013; 12.
14. Wieteska S.: Tendencja kształtowania się ryzyka porażenia prą-
dem ludności w Polsce w latach 2005-2012. Acta Universitatis
Lodziensis Folia Oeconomica 2016; 1(318).
2015.
390
22
Pokąsania przez węże
oraz inne zwierzęta
Aleksander Mickiewicz
Wstęp
Brak jest dokładnych danych o groźnych zwierzętach mo-
gących spowodować niebezpieczeństwo utraty życia lub
zdrowia z powodu pokąsania przez nie. Zaliczać się mogą
do nich psy domowe, zwierzęta egzotyczne trzymane
w domach oraz inne zwierzęta dziko żyjące w Polsce.
Konsekwencjami pokąsania przez zwierzęta mogą być:
> uraz psychiczny,

> przerwanie ciągłości skóry,
> zakażenie wścieklizną,
> wstrzyknięcie jadu, które nieleczone może prowadzić
do śmierci.
Ukąszenia przez węże

Większość ukąszeń przez węże jest nieszkodliwa dla czło-
wieka, ponieważ dotyczy głównie gatunków niejadowi-
tych. Na całym świecie, spośród znanych 3000 gatunków,
tylko 15% jest uważane za niebezpieczne dla ludzi. Naj-
większą rodziną węży jest rodzina żmijowate (Viperidae)
występująca w Afryce, Europie, Azji i obu Amerykach.
391
Ryci 22i1i Żmija
zygzakowata.
W Polsce jedynym przedstawicielem tej rodziny jest żmi-

ja zygzakowata. Występuje ona na terenie całego kraju
w dwóch najbardziej charakterystycznych odmianach: jas-
nej i czarnej. Rozpoznać ją można po charakterystycznej
zygzakowatej czarnej wstędze ciągnącej się od karku po
ogon. U osobników jasnych jest ona doskonale widoczna,
u czarnych niemal zlewa się z barwą ciała.
ŻMIJA ZYGZAKOWATA – WYSTĘPOWANIE
Żmija zygzakowata (Vipera berus) zwykle występuje na

terenach, gdzie jest dobre nasłonecznienie oraz duża wil-
gotność powietrza. Podczas upalnych dni lubi przebywać
na słońcu. Spotkać ją można na rzadko uczęszczanych
ścieżkach, przy granicy lasu, w górzystym terenie skrywać
się może wśród kamieni. Nigdy nie atakuje pierwsza, ale
zaczepiana lub nadepnięta będzie się bronić. W większo-
ści przypadków stara się uciekać i chronić w bezpiecznym
miejscu. Odżywia się małymi zwierzętami, swoje ofiary
uśmierca, wstrzykując jad i połykając je w całości. Żmiję
zygzakowatą w szczególności spotkać można na Pomorzu,
w Bieszczadach, Sudetach, Karpatach, czasami w Tatrach.
W Polsce od 1986 r. żmija zygzakowata podlega ochronie.
392
Pokąsania przez węże oraz inne zwierzęta
Uwaga! Aby uniknąć pokąsania przez żmiję, podczas

wycieczek w lesie zalecane jest noszenie
długich spodni oraz wysokiego obuwia.
ROZPOZNANIE UKĄSZENIA
Ukąszenie przez węża można łatwo rozpoznać, ponie-

waż zazwyczaj pozostają na ciele dwie rany kłute, cza-
sami tylko jeden kieł może uderzyć w cel lub wąż może
ukąsić dwukrotnie. Ukąszenie można podzielić na mokre,
dochodzi wtedy do wstrzyknięcia jadu, oraz suche, kiedy
jad nie zostaje wstrzyknięty. Grzechotniki mogą otworzyć
szczęki bardzo szeroko i mają parę dużych kłów, które
działają podobnie jak igły podskórne. Węże morskie mają
bardzo małe kły i wstrzykują jad poprzez żucie, dlatego
mają tendencję do atakowania drobnych części ciała. Uką-
szenia mogą pozostawiać zarówno wiele śladów, jak i nie
powodować żadnych widocznych na ciele oznak. Na pod-
stawie śladów pozostawionych na ciele ofiary nie moż-
na stwierdzić, czy ukąszenie spowodował wąż jadowity,
czy też nie.
Ryci 22i2i Ślady ukąszenia

przez węża.
393
Jad węży może zostać zaklasyfikowany jako:
> hemotoksyczny (atakuje tkanki i krew),
> neurotoksyczny (uszkadza lub niszczy tkankę nerwową).
Jad żmij ma właściwości hemotoksyczne, ukąszenia nie są

od razu śmiertelne, chyba że jad dostaje się bezpośrednio
do żyły. Jad składa się z białek, polipeptydów i enzymów
powodujących martwicę i hemolizę, uszkadza układ ner-
wowy oraz powoduje zaburzenia pracy serca. Mechanizm
ten ma na celu zabić zdobycz i rozpocząć jej trawienie.
Ilość oraz toksyczność jadu różnią się znacznie w zależno-
ści od typu, rozmiaru i wieku węża. Wpływ jadu na ofiarę
zależy również od wielkości rany, wieku oraz stanu zdro-
wia zaatakowanej osoby lub zwierzęcia. Dzieci są bardziej
narażone na zachorowanie i śmierć z powodu otrzymania
większej ilości jadu względem masy ciała. Niektóre węże
mogą wprowadzić małą ilość silnie toksycznego jadu, inne
natomiast dużą ilość jadu słabo działającego. W ciągu kil-
ku minut występuje ból, duży obrzęk w miejscu ukąszenia.
Natężenie bólu zależy od siły i ilości jadu oraz od tego,
czy trucizna pozostaje w miejscu zranienia, czy też jest
rozprowadzana przez układ krążenia.
OBJAWY
Reakcje ogólnoustrojowe na jad obejmują zespół podobny

do zespołu DIC, ostrą niewydolność nerek, wstrząs hipo-
wolemiczny i śmierć. Niewydolność nerek jest często póź-
ną przyczyną śmierci z powodu nieleczonej reakcji na jad.
Niektóre jady węży egzotycznych i grzechotników mają

właściwości neurotoksyczne i zazwyczaj mogą powodo-
wać miejscowe drętwienie zamiast reakcji bólowej i obrzę-
ku. Istnieje duże ryzyko porażenia nerwów czaszkowych,
porażenia układu oddechowego, co w konsekwencji pro-
wadzi do śmierci.
394
Tabela 22i1i Objawy hemotoksyczne i neurotoksyczne rozprzestrzenia-

nia się jadu
Objawy hemotoksyczne Objawy neurotoksyczne
Intensywny ból Minimalny ból
Obrzęk Opadanie powiek
Osłabienie Osłabienie
Opuchlizna Mrowienie (często po stronie

ukąszenia)
Drętwienie lub mrowienie Podwójne widzenie
Przyśpieszona akcja serca Zaburzenie połykania
Wybroczyny Pocenie się
Drżenia mięśniowe Ślinotok
Mrowienie w obrębie ust Zlewne poty
Metaliczny smak w ustach Zniesienie odruchów
Wymioty Niewydolność oddechowa
Dezorientacja Paraliż
Zaburzenie krzepnięcia
LECZENIE PRZEDSZPITALNE
Po zabezpieczeniu miejsca zdarzenia i odsunięciu poszko-

dowanego od węża powinno się ocenić drożność dróg
oddechowych, jakość oddechu oraz krążenie. W rzadkich
sytuacjach może wystąpić niedrożność dróg oddechowych
oraz niewydolność krążenia. Wynika to z reakcji anafilak-
tycznej, neurotoksyczności jadu, jak i bezpośrednich uką-
szeń w okolicy twarzy i szyi. Wszelkie reakcje anafilaktyczne
na ukąszenie w opiece przedszpitalnej leczy się podaniem
adrenaliny, lekami przeciwhistaminowymi, glikokortykoste-
roidami (omówiono te zagadnienia w odrębnym rozdziale).
395
W skrajnych sytuacjach jad grzechotnika działa neurotok-
sycznie i może osłabiać mięśnie oddechowe, powodując
zaburzenia oddychania. Tacy pacjenci będą potrzebować
zaopatrzenia dróg oddechowych metodami przyrządowy-
mi i wspomagania oddechu.
W ostatnich latach działania w zakresie udzielania pierw-

szej pomocy w przypadku ukąszeń zostały zmienione,
przede wszystkim po to, aby wykluczyć metody, które
okazały się nieskuteczne i pogarszały stan pacjenta. Do
takich czynności należą: zakładanie opasek uciskowych,
które miały za zadanie blokować krążenie tętnicze, nacię-
cia rany oraz obkładanie rany lodem.
Wstępne środki lecznicze powinny obejmować:
 unikanie nadmiernej ruchomości,

 unieruchomienie ugryzionej kończyny,
 podaż płynów i.v.,
 podanie adrenaliny w sytuacji rozwijającego się wstrząsu
anafilaktycznego i postępowanie jak w przypadku anafi-
laksji,
 szybki transport do szpitala.
Najczęstsze błędy: osoby pokąsane przez żmiję lub oso-

by udzielające pierwszej pomocy starają się wysysać jad
z miejsca ukąszenia ustami. Nie powinniśmy tego robić.
Dodatkowo nie unosimy kończyny i nie stosujemy opa-
trunków uciskowych.
Żadne badania nie wykazały zwiększonej szansy przeżycia

w związku z nacięciem rany oraz wysysaniem jadu z rany.
Stosowanie urządzeń ssących może okazać się korzystne
396
tylko wtedy, gdy będą zastosowane w ciągu 5 minut od

ukąszenia i pozostawione na miejscu przez około 30 mi-
nut, w innej sytuacji takie postępowanie może nie przy-
nieść pożądanego efektu leczniczego.
Rzadko się zdarza, że hipotonia jest bezpośrednim wyni-

kiem działania jadu. Wskazówkę, że jad stanowi źródło
hipotonii, stanowi brak reakcji na podaż płynów. W sytu-
acji gdy u osoby dorosłej wlew 2/ 3 l (lub u dzieci 40–60
ml/kg mc.) nie przynosi poprawy hemodynamicznej, na-
leży rozważyć wlew adrenaliny lub dopaminy w trakcie
transportu do szpitala. Przypadki hipotonii niereagującej
na wlew płynów i.v. i leków wazopresyjnych jest przesłan-
ką do szybkiego transportu pacjenta do szpitala w celu
podania anatoksyny.
Rutynowe stosowanie płynoterapii jest dobrą praktyką

w przypadku pacjentów pokąsanych przez jadowite zwie-
rzęta. Podaż płynu jest korzystna w sytuacji rabdomiolizy
wywołanej działaniem jadu, jak i powstającej niewydol-
ności nerek.
Uwaga! Należy jak najszybciej ściągnąć z palców

wszelkie obrączki i pierścionki. Ukąszenie
jadowitego węża może w bardzo szybkim
czasie powodować gwałtowny obrzęk. Nawet bardzo luź-
ne ubranie w miejscu ugryzienia może okazać się za ciasne
i powodować ucisk.
Z bezpiecznej odległości powinniśmy podjąć próbę ziden-

tyfikowania gatunku węża. Jednakże nie powinniśmy pró-
bować go schwytać lub zabić. Nawet gdy wąż jest martwy,
nie powinien być podnoszony i trzymany w rękach.
397
LECZENIE SZPITALNE
Pacjent ukąszony przez żmiję powinien zostać jak najszyb-

ciej przetransportowany na szpitalny oddział ratunkowy.
Rana musi zostać dokładnie oczyszczona, a pacjent powi-
nien otrzymać anatoksynę przeciwtężcową!!! Należy uzy-
skać dostęp dożylny, o ile nie zostało to uczynione wcześ-
niej, aby móc zastosować wlew dożylny krystaloidów. Krew
na badania powinna być pobrana z nieukąszonej kończy-
ny. Należy pamiętać, że około 25% ukąszeń nie powoduje
natychmiastowej reakcji. Tacy pacjenci powinni być obser-
wowani na oddziale przez co najmniej 12 godzin. Gdy
reakcja uczuleniowa nie występuje, miejsce ukąszenia po-
winno zostać oznaczone markerem, zapisany czas rozpo-
częcia obserwacji, a obwód kończyny mierzony co 30 mi-
nut. Jeżeli brak jest progresji w miejscu ugryzienia i nie
występuje koagulopatia, to po około 12 godzinach obser-
wacji klinicznej i wykonaniu podstawowych badań labora-
toryjnych pacjenta można bezpiecznie odesłać do domu.
BADANIA LABORATORYJNE W PRZYPADKU UKĄSZENIA

PRZEZ ŻMIJĘ
Badania, które powinny być wykonane jak najszybciej –

w ciągu 1., 6. i 12. godziny:
> kompletna morfologia krwi,
> czas protrombinowy (PT),
> fibrynogen,
> produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP),
> czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT).
Inne badania dodatkowe:

> grupa krwi,
> elektrolity w surowicy,
> glukoza,
398
> mocznik,
> liczba płytek,
> bilirubina,
> kreatynina,
> kinaza keratynowa (CK) i kinaza keratynowa MB (CK-MB),
> badanie ogólne moczu.
Pacjent powinien otrzymać precyzyjną instrukcję, aby wró-

cił natychmiast do szpitala, jeżeli wystąpi u niego któryś
z poniższych objawów:
> nagły ból lub wystąpienie zaczerwienienia, obrzęku
w miejscu ukąszenia,
> gorączka,
> krwawienie z nosa,
> krew w moczu lub jego ciemne zabarwienie,
> nudności,
> wymioty,
> omdlenie,
> duszność,
> zlewne poty.
Nie jest zalecane stosowanie profilaktycznie antybiotyko-

terapii, gdyż wystąpienie zakażenia rany po ukąszeniu jest
stosunkowo rzadkie i wynosi około 3%.
WSKAZANIA DO STOSOWANIA ANATOKSYNY
Anatoksyna jadu żmij jest podstawą leczenia szpitalnego

w przypadku jadowitego ukąszenia przez żmiję zygzako-
watą. Zawiera swoistą końską immunoglobulinę G, która
399
wiążąc jad żmij, neutralizuje jego właściwości toksyczne.
Anatoksyna powinna być podana jak najszybciej od mo-
mentu ugryzienia, najlepiej w ciągu 4 godzin.
DAWKOWANIE
Dzieci i dorośli 500 j.a. (1 ampułka) i.m. Jeśli po 1–2 go-

dzinach od podania nie zaobserwowano ustąpienia ob-
jawów klinicznych zatrucia jadem, dawkę można powtó-
rzyć. Przed podaniem należy zebrać wywiad dotyczący
stanów alergicznych i wykonać śródskórną próbę uczu-
leniową (wstrzyknąć s.c. 0,1 ml anatoksyny rozcieńczonej
1 : 10 0,9% NaCl, wystąpienie w ciągu 10–20 minut za-
czerwienienia i bąbla w miejscu ukłucia oznacza uczulenie
na białko końskie). W przypadku wystąpienia dodatniego
wyniku próby zalecane jest podanie anatoksyny metodą
odczulającą: wstrzykiwać s.c. 0,1–0,5 ml anatoksyny roz-
cieńczonej 1 : 10 0,9% NaCl co 30–60 minut, następnie
również s.c. 0,2 i 0,5 ml nierozcieńczonej anatoksyny,
a potem pozostałą część podać i.m. Ze względu na długo-
trwałość metody odczulającej niekiedy podejmowane są
próby podawania anatoksyny pod osłoną leków przeciw-
wstrząsowych (adrenaliny, leków przeciwhistaminowych).
Wszyscy pacjenci niestabilni (czyli z hipotonią, ciężkimi za-
burzeniami krzepliwości krwi, narastającą niewydolnością
krążeniową i oddechową) muszą jak najszybciej otrzymać
leczenie anatoksyną, ponieważ żadne inne leczenie nie jest
w stanie odwrócić działania jadu.
Przypadek 1
9-letni chłopiec, bawiąc się na podwórku koło swojego
domu, odczuł ukąszenie na lewej ręce. Nie widział, co
go ukąsiło. Rozpłakany pobiegł do domu, aby powiedzieć
o tym zdarzeniu matce. W miejscu ukąszenia natychmiast
400
wystąpił obrzęk oraz zasinienie. Widoczne były dwa śla-

dy w postaci punkcików odległych od siebie mniej więcej
o 5–10 mm. Chłopiec zaczął zgłaszać matce, że zaczęło
mu się kręcić w głowie i jest mu niedobrze. Matka wezwała
zespół ratownictwa medycznego. Ratownicy po dotarciu
na miejsce sprawdzili stan dziecka: chłopiec przytomny,
w logicznym kontakcie, HR 100/min, BP 90/60 mm Hg,
CRT – 1,5 s. Na podstawie oględzin rany i charakterystycz-
nych śladów podejrzewali ukąszenie przez żmiję zygzako-
watą. Delikatnie oczyścili ranę oraz unieruchomili kończynę
górną za pomocą szyny Kramera. Uzyskali dostęp dożylny
i podłączyli 500 ml 0,9% NaCl. Przetransportowali dziecko
w pozycji leżącej na SOR celem podania anatoksyny. Po
zebraniu kompletnego wywiadu dotyczącego przeszłości
chorobowej i wykluczeniu uczulenia na białko podano
500 jednostek anatoksyny jadu żmij. Pacjent pozostał na
12-godzinną obserwację. Podczas hospitalizacji nie zaob-
serwowano niepokojących objawów i wypisano pacjenta
z zaleceniem obserwacji w warunkach domowych.
LECZENIE CHIRURGICZNE
W przeszłości bardzo popularną metodą leczenia uką-

szeń przez jadowite węże była interwencja chirurgiczna
z wykorzystaniem fasciotomii. W chwili obecnej jest ona
wykorzystywana w bardzo rzadkich, wybranych przypad-
kach i nie jest stosowana profilaktycznie. Zarówno miej-
scowe, jak i ogólnoustrojowe objawy działania jadu mogą
przypominać objawy zespołu ciasnoty międzypowięziowej
– może to wiarygodnie potwierdzić tylko bezpośredni
pomiar ciśnienia przedziału.
Fasciotomia powinna być wykorzystywana wyłącznie u pa-

cjentów z pełnymi objawami klinicznymi zespołu cieśni
401
powięzi (ból w miejscu ucisku, hiperestezja, drętwienie lub
mrowienie). W ciągu godziny kolejno mierzone wartości
ciśnienia powinny przekraczać 30 mm Hg. Kryteria uznaje
się za dodatnie pomimo uniesienia chorej kończyny i po-
dania anatoksyny.
Pogryzienia przez psy i koty

Pogryzienia przez psy zwykle mogą spowodować ranę
miażdżoną ze względu na zaokrąglone zęby i mocne
szczęki tych zwierząt. Dorosły pies jest w stanie szczękami
wywrzeć ciśnienie około 200 PSI – funt na cal kwadrato-
wy (d 14 kg/cm2), przy czym niektóre niebezpieczne rasy
zdolne są osiągnąć około 450 PSI (d 31 kg/cm2). Taka duża
siła może powodować uszkodzenia głębszych struktur,
jak kości, naczynia krwionośne, ścięgna, mięśnie i nerwy.
Ostre szpiczaste zęby kotów zwykle powodują rany kłu-

te i rany szarpane, mogą one powodować zaszczepienie
bakterii do głębokich rejonów tkanek miękkich. Zakażenia
wywołane ukąszeniami kotów zwykle rozwijają się szybciej
niż w przypadku pogryzień przez psy.
Ugryzienia rąk zwykle niosą za sobą większe ryzyko infek-

cji, gdyż stosunkowo słabe krążenie krwi w strukturach
rąk i ich budowa anatomiczna stwarza trudność w pra-
widłowym oczyszczeniu rany. Ogólnie rzecz ujmując, im
lepsze ukrwienie i rana łatwiejsza do opracowania, tym
mniejsze ryzyko infekcji. Głównym problemem wtórnym
do ran kąsanych jest późniejsza infekcja. Zakażenie może
być wywołane przez dowolną grupę patogenów. W jamie
ustnej psa znajduje się około 64 gatunków bakterii.
Wiele ludzkich zachowań, zwłaszcza osób nieobytych

z zachowaniem psów, może zwiększyć ryzyko pogryzienia.
Większość psów na nasze zachowanie może w ogóle nie
reagować. Prawdopodobieństwo ataku zwiększa się, gdy
402
Ryci 22i3i Ślady pogryzienia

przez psa.
zwierzę niepokoi się podczas jedzenia, wtedy pogryzienia

są bardziej powszechne. Starsze zwierzęta często są mniej
tolerancyjne na zaczepianie, szczególnie przez małe dzie-
ci, wtedy mogą zaatakować. Lokalizacja uszkodzenia ciała
na skutek pogryzienia przez psa w dużym stopniu zależy
od wieku poszkodowanego. U małych dzieci najczęściej
dotknięte są obszary głowy, twarzy i karku. W miarę jak
dziecko rośnie, przeważają pogryzienia kończyn. Więk-
szość pogryzień spowodowana jest przez psy, które należą
do rodziny lub przyjaciela ofiary, w momencie kiedy osoba
nieznana zwierzęciu zbliża się do jego właściciela.
POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
Po zabezpieczeniu miejsca zdarzenia i odsunięciu oraz od-

izolowaniu psa od osoby poszkodowanej należy ocenić
drożność dróg oddechowych, jakość oddechów oraz krą-
żenia. W pierwszej kolejności należy wykluczyć i zabezpie-
403
czyć stany zagrażające życiu. Jeżeli występuje krwawienie
z pogryzionej kończyny, to opanowujemy je opatrunkami
uciskowymi, a jeśli sytuacja tego wymaga, powinniśmy
rozważyć użycie opaski uciskowej. Ze względu na moż-
liwość wystąpienia zmiażdżenia kości kończyna powinna
zostać unieruchomiona. Mniejsze rany dokładnie przemy-
wamy 0,9% NaCl i zakładamy jałowe opatrunki.
Ryzyko wystąpienia zatrzymania krążenia w następstwie

pogryzień jest niewielkie. Dotyczyć może sytuacji nieza-
bezpieczonej krwawiącej rany i rozwijającego się wstrząsu
hipowolemicznego. W przypadku badania i zaopatrywa-
nia dzieci obecność rodzica może ułatwić postępowanie.
W stosownych przypadkach należy rozważyć następujące
kwestie:
> obecność krążenia w części dystalnej pogryzionej

kończyny,
> uszkodzenie ścięgien,
> uszkodzenia kości, zwłaszcza czaszki, w przypadku
małych dzieci,
> naruszenie ciągłości tkanek,
> obecność ciał obcych w ranie (np. zęby).
Przypadek 2
8-letnia dziewczynka podczas spaceru z matką została za-
atakowana przez bezpańskiego psa. Pies gryzł ją w głowę
oraz prawe przedramię. Matka bezsilnie starała się odsu-
nąć córkę od atakującego zwierzęcia. Widząc to, dwóch
świadków zdarzenia uchwyciło zwierzę w kurtkę i odsu-
nęło poszkodowaną w bezpieczne miejsce. Został wezwa-
ny zespół ratownictwa medycznego. Po dotarciu na miej-
sce oceniono funkcje życiowe dziewczynki: HR 160/min,
404
BP 70/40 mmHg, CRT 3 s. Częstość oddechów 28/min.

Rany zaopatrzono opatrunkami. Uszkodzoną kończynę
górną unieruchomiono za pomocą szyny Kramera. Za-
łożono dostęp dożylny i zaczęto podawać krystaloidy.
Uzyskano poprawę stanu pacjentki. Na miejsce ratowni-
cy wezwali policję oraz służby weterynaryjne celem prze-
wiezienia psa na obserwację do schroniska. Poszkodowa-
ną w pozycji leżącej przetransportowano wraz z matką
na szpitalny oddział ratunkowy. Tam po zrewidowaniu,
umyciu i zabezpieczeniu niebezpiecznych dla życia ran
postanowiono przekazać pacjentkę na oddział chorób
zakaźnych celem natychmiastowego rozpoczęcia szcze-
pienia przeciwko wściekliźnie, wraz z podaniem swoistej
immunoglobuliny.
LECZENIE SZPITALNE
Ważne jest, aby rany dokładnie zrewidować pod wzglę-

dem wszelkich zanieczyszczeń, takich jak: ziemia, trawa,
zęby, kawałki odzieży lub inne przedmioty, które mogą
pozostać w miejscu pogryzienia. Niedokładnie oczyszczo-
na rana będzie zwiększać ryzyko infekcji. Czyszczenie rany
powinno być wykonywane przez około 20 minut, pod ciś-
nieniem, za pomocą dużej ilości 0,9% NaCl. Odpowiednie
ciśnienie może zostać osiągnięte za pomocą strzykawki
i podłączonej do niej kaniuli 18–19G. Zalecane jest, aby
rany kłute pozostały otwarte, a uszkodzenia na rękach
i stopach skonsultowane z odpowiednim specjalistą chi-
rurgii. W niektórych sytuacjach założenie szwów może
zwiększyć ryzyko zakażenia rany, część specjalistów zatem
zaleca, aby mniejsze rany zostały zaopatrzone za pomocą
pasków adhezyjnych lub kleju tkankowego. Podobne po-
stępowanie powinno być wdrożone dla ran, które mają
więcej niż 8 godzin.
405
Rany spowodowane przez pogryzienia mają często charak-
ter ran miażdżonych. Powoduje to macerację i rozerwanie
skóry oraz tkanek. W wyniku tego brzegi rany w wielu
przypadkach nie nadają się do zszycia z powodu dużego
uszkodzenia. Obszary te zwykle mają zmniejszony prze-
pływ krwi albo nie mają go w ogóle. W rezultacie tkanki
te powinny być uznane za martwe i dokładnie usunięte.
Usunięcie ich nie tylko zmniejsza ryzyko infekcji, lecz także
będzie sprzyjać zamknięciu rany i szybszemu leczeniu.
Należy zlecić prześwietlenie rentgenowskie, aby poszu-

kiwać złamań kości oraz aby upewnić się, czy nic nie
pozostało w ranie. Niektóre obiekty, takie jak metal lub
fragmenty zębów, zawsze są widoczne na zdjęciu rentge-
nowskim, ale np. brud i trawa nie pojawiają się na nim.
Dlatego niezwykle istotne jest, aby dokonać dokładnej in-
spekcji rany. Pomimo dołożenia wszelkich starań zawsze
istnieje ryzyko, że obcy materiał nie zostanie usunięty i po-
zostanie w ranie.
Aby zapobiec rozwijaniu się infekcji, powinno się zastoso-

wać antybiotyk p.o. przez 3 do 5 dni.
Wskazania do stosowania antybiotyków:

> rana, która wymagała usunięcia martwej tkanki,
> mocno zanieczyszczone rany,
> ugryzienia osób w podeszłym wieku,
> głębokie pogryzienia przez kota,
> pogryzienia pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami
(np. cukrzyca).
Pacjenci powinni być ocenieni pod względem szczepienia

przeciwko tężcowi i w razie potrzeby dodatkowo zaszcze-
pieni.
406
Uwaga! W przypadku podejrzenia zarażenia wściekli-

zną pacjenci powinni być skonsultowani przez
odpowiedniego specjalistę z oddziału chorób
zakaźnych i mieć rozpoczęte szczepienie po ekspozycyjne.
Gdy pacjent będzie wypisywany ze szpitalnego oddzia-

łu ratunkowego, powinien otrzymać dokładne instrukcje
dotyczące pielęgnacji rany. Niektórzy specjaliści zalecają
ponowną ocenę rany kąsanej w ciągu 48 godzin w po-
szukiwaniu rozwijającej się infekcji. Jeżeli zostały zastoso-
wane szwy, należy poinformować pacjenta, kiedy powinny
zostać usunięte.
Wścieklizna
Wścieklizna jest chorobą, którą ludzie zarażają się po-
przez ugryzienie zakażonego wirusem wścieklizny zwie-
rzęcia. W Polsce głównymi nosicielami wścieklizny są lisy,
nietoperze, dziki. Sama choroba została opisana ponad
3000 lat temu i zawsze była śmiertelna. Ludzie umierali
w męczarniach, od których uwolnić mogła tylko śmierć.
Do dnia dzisiejszego wścieklizna jest chorobą śmiertelną
dla ludzi. Wirus wścieklizny jest wirusem neurotropowym,
który wykazuje duże powinowactwo do tkanki nerwowej.
Aby zarazić się wścieklizną, trzeba mieć kontakt z zarażo-

nym zwierzęciem oraz musi nastąpić kontakt zakażone-
go materiału w postaci śliny zwierzęcia poprzez ugryzie-
nie lub zadrapanie. Inne tkanki potencjalnie zakaźne to
mózg oraz nerwy. Wirus przenoszony jest tylko wtedy, gdy
dostaje się poprzez rany kąsane, otwarte rany lub błony
śluzowe (np. oczy, nos, jama ustna). Następnie wirus roz-
przestrzenia się z miejsca ekspozycji na tkankę nerwową
i mózg, gdzie ostatecznie przenika do innych głównych
narządów organizmu.
407
OBJAWY U ZWIERZĄT
Zwierzęta zakażone wirusem wścieklizny mogą wyglądać

jak szalone, niebezpieczne, chore. Jednak w niektórych
sytuacjach mogą być również zbyt przyjazne, posłuszne.
Zachowanie zwierząt zarażonych może być niezwykłe,
np. kiedy dzikie zwierzę zamiast uciekać od ludzi, będzie
do nas podchodzić, powinno wzbudzić w nas podejrzenie,
że może być chore na wściekliznę.
OBJAWY U LUDZI
Średni okres wylęgania (czas od zakażenia do rozwinięcia

objawów) u ludzi to 30–60 dni, ale w niektórych sytua-
cjach czas ten może wynosić mniej niż 10 dni lub nawet
kilka lat. Pierwsze objawy to ból, mrowienie, swędzenie
w miejscu pogryzienia (lub od strony wejścia wirusa).
Inne niespecyficzne objawy to: gorączka, dreszcze, zmę-
czenie, bóle mięśni i drażliwość. Mogą one, w bardzo
dużym stopniu, przypominać symptomy grypy. Dlatego
na początku objawy te mogą nie wskazywać na zaraże-
nie wirusem wścieklizny, a jedyną sugestię stanowi swę-
dzenie w miejscu ugryzienia. Stopniowo narastają takie
objawy, jak gorączka, dezorientacja, pobudzenie, drgawki
i śpiączka. Mogą rozwijać się mimowolne skurcze mięśni,
wodowstręt, światłowstręt. Finalnie różne narządy zosta-
ją zainfekowane, a człowiek umiera pomimo intensywnej
terapii.
LECZENIE
Brak jest specyficznych testów, aby sprawdzić, czy wirus

został przeniesiony na człowieka. Jeżeli chore zwierzę
zostało złapane, powinno się wobec niego zastosować
2-tygodniowy okres kwarantanny, a u martwego osobnika
przeprowadzić badania. U pacjenta powinno się zbadać
częstość oddychania, tętno, ciśnienie tętnicze oraz tem-
408
peraturę. Bardzo istotny jest tutaj wywiad dotyczący oko-

liczności pogryzienia, gatunku oraz wyglądu zwierzęcia.
Wywiad powinien być uzupełniony o historię dotyczącą

szczepienia przeciwko wściekliźnie i tężcowi. Rozpozna-
nie wścieklizny jest procesem złożonym i nie może zostać
postawione na oddziale ratunkowym. Wścieklizna może
dawać objawy podobne do zapalenia opon mózgowych.
Pacjent z podejrzeniem zarażenia powinien zostać przy-
jęty na oddział chorób zakaźnych w celu dokładniejszej
diagnostyki.
Leczenie zapobiegające rozwijaniu się wścieklizny, kiedy

istnieje wysokie prawdopodobieństwo zarażenia, składa
się z trzech istotnych części:
> profilaktyki przedekspozycyjnej (głównie dla osób pracu-

jących ze zwierzętami),
> opatrzenia i umycia rany z udziałem mydła,
> leczenia poekspozycyjnego.
Decyzja o rozpoczęciu leczenia wścieklizny zależy w du-

żej mierze od gatunku zwierzęcia, jego zachowania oraz
informacji, w jakich okolicznościach nastąpił kontakt.
W przypadku zwierząt domowych, takich jak psy i koty,
możliwość rozpoczęcia postępowania poekspozycyjnego
może zostać odsunięta do czasu potwierdzenia wystą-
pienia objawów wścieklizny. Jeżeli poszkodowany został
ugryziony przez zwierzę podejrzane o wściekliznę albo
zwierzę ma niepotwierdzone objawy choroby, powinno
się wdrożyć postępowanie poekspozycyjne i obserwować
zwierzę mniej więcej przez 15 dni. Jeżeli zwierzę w tym
okresie nie będzie przejawiało objawów rozwoju choroby,
409
to należy przerwać leczenie. Natomiast jeżeli zwierzę może
potencjalnie być chore na wściekliznę i nie ma możliwości
jego przebadania, to należy wdrożyć leczenie jak najszyb-
ciej. Dodatkowo w każdej sytuacji, kiedy poszkodowany
doznał rozległych obrażeń z powodu pogryzienia, oprócz
szczepionki powinno podać się swoistą immunoglobulinę.
Jeżeli pełne objawy choroby nie wystąpiły, stosuje się

szczepionkę zawierającą zabitego wirusa wścieklizny. Jed-
na dawka szczepionki zawiera 2,5 j.m. inaktywowanego
wirusa wścieklizny. Szczepionkę podaje się domięśniowo
w mięsień naramienny u osób dorosłych, u dzieci w mię-
sień przednio-boczny uda. W przypadku osób nieuodpor-
nionych stosuje się schemat szczepienia 0, 3., 7., 14. i 30.
dnia. Kiedy została narażona osoba zaszczepiona, można
podać tylko 2 dawki według schematu 0 i 3. dnia, nie po-
daje się wtedy swoistej immunoglobuliny. Jeżeli wystąpiło
duże ryzyko, z pierwszą dawką podaje się immoglobulinę
ludzką 20 j.m./kg mc.
ZAPOBIEGANIE
Zapobieganie wściekliźnie w dużej mierze zależy od

zmniejszenia chorób wśród zwierząt. Należy unikać kon-
taktu z dzikimi i bezdomnymi zwierzętami. Zwierzęta
domowe powinno się zaszczepić przeciwko wściekliźnie
i trzymać je pod kontrolą, z dala od dzikich zwierząt.
PIŚMIENNICTWO
1. Dart R.C., McNally J.: Effi cacy, safety, and use of snake an-
tive noms in the United States. Ann. Emerg. Med. 2001; 37:
181–188.
2. Dendle C., Looke D.: Review article: Animal bites: an update for
management with a focus on infections. Emergency Medicine
Australasia 2008; 20: 458–467.
410
3. Gold B.S., Barish R.A., Dart C.D.: North American Snake En-
venomation: Diagnosis, Treatment, and Management. Emerg.
Med. Clin. N. Am. 2004; 22: 423–443.
4. Jackson A.C.: Rabies virus infection: an update. J. Neurovirol.
2003; 9: 253–258.
5. Juckett G.: Snakebite. W: Rakel R.E. (red.): Saunders Manual of
medical practice. 2 wyd. Saunders, New York 2000: 1525–1528.
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 paź-
dziernika 2015 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych
na rok 2016.
7. Norris R.L., Ngo J., Nohan K., Hooker G.: Physicians and lay
people are unable to apply pressure immobilisation property
in a simulated snakebite scenario. Wilderness Environ. Med.
2005; 16: 16–21.
8. Pizon A.F.: Snakebites: Prehospital assessment & treatment of
envenomations. JEMS 2007; 32(4): 76–81, 83, 85–88.
9. Seifert S.A.: Abstracts of the Coral Snake Antivenom Confer-
ence, January 28, 2009. Journal of Medical Toxicology 2009;
5(4): 250–256.
10. Spiller H.A., Bosse G.N., Ryan M.L.: Use of Antivenom for
snakebites reported to United States Poison Centers. Am. J.
Emerg. Med. 2010; 28(7): 780–785.
11. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna,
Kraków 2015.
12. The Royal Childrens Hospital Melbourne. Dogs and Kids: A Re-
source Kit for Health Professionals Promoting Dog Bite Pre-
vention and Socially Responsible Dog Ownership. The Royal
Children’s Hospital Melbourne, Melbourne, 2009.
13. Theakston R.D., Warrell D.A., Griffi ths E.: Report of a WHO
workshop on the standardization and control of antivenoms.
Toxicon. 2003; 41: 541–557.
14. Warrell D.A.: Injuries, envenoming, poisoning, and allergic re-
actions caused by animal. W: Warrell D.A., Cox T.N., Firth J.D.,
Benj J. Jr (red.): Oxford Textbook of Medicine. Oxford: Oxford
University Press; 2003: 923–945.
15. Willoughby R.E., Rotar M.M., Dohnau H.L. i wsp.: Recovery of
a patient from clinical rabies – Wisconsin, 2004. Morb. Mortal.
Wkly Rep. 2005; 53: 1171–1173.
411
23
Stany nagłe
w neurologii dziecięcej
Michał Błoch, Jacek Kleszczyński
Napad padaczkowy
Napad padaczkowy to czasowa dysfunkcja OUN cechują-
ca się nieprawidłową aktywnością neuronalną, polegającą
na występowaniu przerywanych nagłych, stereotypowych
zaburzeń świadomości, zachowania, emocji, czynności
ruchowej, postrzegania lub czucia (mogą one być poje-
dyncze lub złożone).
Obraz kliniczny jest następstwem wyładowań określonych

grup neuronów korowych, których wynikiem jest nagła
zmiana zachowania, postrzegania otoczenia lub aktyw-
ności ruchowej.
Napad padaczkowy trwa od kilku sekund do kilkudziesię-

ciu minut (patrz: stan padaczkowy). Morfologia napadu
padaczkowego może być zróżnicowana; z praktycznego
punktu widzenia największe znaczenie w sytuacji nagłej
ma podział napadów padaczkowych na drgawkowe
i bezdrgawkowe oraz ogniskowe i uogólnione.
Najczęstszym objawem są napady drgawkowe, w szcze-

gólności częściowe, które mogą ulegać wtórnemu uogól-
nieniu. Należy być jednak szczególnie wyczulonym na
mało specyficzne objawy mogące wskazywać na napad
padaczkowy bezdrgawkowy.
412
Stany nagłe w neurologii dziecięcej
Wśród napadów przebiegających bez drgawek możemy

wyróżnić następujące:
> nieświadomości; „wyłączenia” (pyknolepsja) – dzie-

cko w trakcie napadu trwającego około 2–30 sekund nie
reaguje na polecenia, wydaje się „nieobecne”, gałki oczne
są nieruchomo wpatrzone w jeden punkt; po napadzie
dziecko przeważnie kontynuuje wcześniej wykonywaną
czynność; okres występowania napadów to 3.–13. rż.,
> czuciowe – dziecko podaje zaburzenia ze strony narzą-
dów zmysłów lub niespecyficzne odczucia, np. „przecho-
dzenia prądu”,
> dysmnestyczne – występują zaburzenia pamięci (déjà
vu, déjà vécu, jamais vu, jamais vécu –,,już widziane”, ,,już
przeżyte”, ,,nigdy nie widziane”, ,,nigdy nie przeżyte”),
> psychoruchowe – objawiają się zmianą zachowania
dziecka, pojawiają się stereotypie ruchowe lub słowne,
dziecko może być częściowo przytomne.
Napady drgawkowe mogą dotyczyć mięśni każdej czę-

ści ciała: od mięśni mimicznych aż po uogólnione ruchy
toniczno-kloniczne, mogą to być zaburzenia symetrycz-
ne lub jednostronne. Nie zawsze dochodzi do całkowitej
utraty świadomości, niekiedy kontakt z dzieckiem może
być zachowany.
Ze względu na charakter niniejszej publikacji wymienimy

jedynie kilka najbardziej charakterystycznych typów na-
padów drgawkowych, które powinno się identyfikować
i rozróżniać podczas działań ratunkowych.
1. Toniczno-kloniczne (grand mal) – dziecko traci świa-

domość, pojawia się silne napięcie wszystkich mięśni cia-
ła, któremu może towarzyszyć „krzyk początkowy” (faza
toniczna). Po kilkunastu sekundach lub po kilku minutach
413
następują uogólnione drgawki mięśni o dużej częstotliwo-
ści (faza kloniczna). Napadowi może towarzyszyć ślinotok,
mimowolne oddanie moczu lub stolca. Po napadzie na-
stępuje kilkuminutowy głęboki sen końcowy z głębokim
oddechem, bladością oraz zwężeniem źrenic.
2. Toniczne – nagły, symetryczny wzrost napięcia mięśni

w obrębie tułowia i kończyn trwający około 10–20 se-
kund, najczęściej towarzyszący okresowi budzenia się lub
zasypiania.
3. Miokloniczne – symetryczne skurcze mięśni kończyn,

szyi przypominające porażenie prądem (mioklonie). Naj-
częściej napad rozpoczyna się w godzinach porannych
(po obudzeniu) upadkiem związanym z niekontrolowa-
nym skurczem mięśni kończyn dolnych oraz wypadaniem
przedmiotów z rąk w związku z napadami, które obejmują
kończyny górne.
4. Miokloniczno-astatyczne (miotoniczno-akinetyczne)
– nagła utrata napięcia mięśniowego (na 1–4 sekundy)
z następczymi miokloniami. Napady te występują prze-
ważnie w wieku przedszkolnym, rzadziej wczesnoszkol-
nym, od 2. do 10. rż.
5. Padaczka Rolanda – napady dotyczą jednej połowy twa-

rzy i polegają na jej skurczach. Dziecko ma uczucie „prze-
chodzenia prądu” w obrębie języka i policzka, nie może
mówić w czasie napadu mimo zachowanej przytomności.
Jest to najczęstszy typ padaczki w populacji dzieci szkol-
nych, objawy wygasają po okresie pokwitania.
6. Zgięciowe (zespół Westa) – dziecko zgina tułów około

10–50 razy (w jednym napadzie) z jednoczesnym przywie-
dzeniem kończyn do tułowia oraz przygięciem głowy do
klatki piersiowej, sekwencja ruchów może być nagła lub
powolna. Pierwszy epizod pojawia się najczęściej między
3. a 7. mż.
414
Ryci 23i1i Drgawki

toniczno-kloniczne.
Ryci 23i2i Napad drgawek

w zespole Westa.
415
Warto zwrócić uwagę na specyfikę okresu noworodko-
wego, w którym możemy obserwować nietypowe objawy
ruchowe, takie jak boksowanie lub pedałowanie. W tym
okresie najczęstszymi przyczynami występowania napa-
dów są encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna
oraz krwawienie dokomorowe lub podpajęczynówkowe,
a także zaburzenia metaboliczne i infekcje.
Każdy napad padaczkowy powinien być dokładnie opisa-

ny. Jeśli nie byliśmy bezpośrednimi obserwatorami napa-
du, należy przeprowadzić wywiad z jak największą ilością
świadków, aby mieć jak najpełniejszy opis zdarzenia. Opis
napadu powinien uwzględniać następujące informacje:
> kiedy wystąpił wcześniejszy napad (częstotliwość

na padów),
> czynnik wyzwalający,
> odczucia poprzedzające wystąpienie napadu,
> aspekt motoryczny napadu:
– rodzaj ruchów,
– zakres napadu (częściowy czy całościowy),
> odczucia z narządów zmysłów,
> czas trwania napadu (z dokładnością do jednej minuty),
> czas trwania procesu odzyskiwania świadomości
po napadzie.
Oprócz wywiadu pomocne jest także wykonanie nagra-

nia przy użyciu kamery lub telefonu komórkowego przez
opiekunów dziecka, które może następnie ocenić neuro-
log dziecięcy. Postępowanie tego rodzaju jest o tyle istot-
ne, że istnieje wiele stanów przypominających napady pa-
daczkowe, np. zasłabnięcia, tiki czy napady psychogenne.
Bardzo często z drgawkami mylone są też drżenia mięś-
niowe występujące np. w warunkach niskiej temperatury
czy spowodowane emocjami.
416
Pacjent z napadem drgawek powinien być pod czujną ob-

serwacją, w miarę potrzeb należy wdrożyć schemat czyn-
ności ratowniczych ABC z uwzględnieniem odpowiednie-
go zabezpieczenia dróg oddechowych i zastosowaniem
tlenoterapii biernej lub czynnej. W każdym przypadku na-
leży starać się o zapewnienie dostępu żylnego umożliwia-
jącego wdrożenie leczenia farmakologicznego. Jeśli napad
trwa ponad 5 minut, trzeba rozważyć podanie benzodia-
zepin (dożylnie diazepam w dawce 0,2–0,3 mg/kg mc.
z prędkością 2 mg/min lub 0,5 mg/kg mc. doodbytniczo,
nie przekraczając 10 mg jednorazowo) – w razie braku
efektów dawkę można powtórzyć po 10 minutach.
Jeśli mamy wątpliwości, czy dany epizod był faktycznie

napadem padaczkowym, należy zwrócić uwagę na obja-
wy, które pośrednio mogą o tym świadczyć: bezwiedne
oddanie moczu lub stolca, występowanie senności pona-
padowej oraz ocena jamy ustnej ukierunkowana na rany
po przygryzieniu języka, warg lub policzków.
Po każdym epizodzie padaczkowym należy ocenić glikemię

i rozważyć ocenę gospodarki elektrolitowej, zaburzenia te
mogły być przyczyną napadu. Istotne jest także przepro-
wadzenie badania urazowego; napad może bowiem sta-
nowić przyczynę urazu, ale też w niektórych przypadkach
bywa jego następstwem (urazy czaszkowo-mózgowe).
Określenie „napad drgawek” nie jest tożsame z rozpozna-

niem padaczki. Drgawki mogą występować incydentalnie,
towarzysząc gorączce, ciężkiemu urazowi głowy, zatru-
ciu czy zaburzeniom metabolicznym. Padaczka zaś może
przebiegać bez typowych napadów drgawek i objawiać się
np. zaburzeniami stanu świadomości.
417
Stan padaczkowy
Stan padaczkowy to zagrażająca życiu sytuacja klinicz-
na, kiedy napad toniczno-kloniczny trwa ponad 5 minut
lub występuje seria (2 2) napadów toniczno-klonicznych
trwających krócej niż 5 minut, pomiędzy którymi chory
nie odzyskuje świadomości. Należy mieć na względzie róż-
norodność morfologii napadów padaczkowych, aby nie
zbagatelizować stanu pacjenta bez klasycznych objawów
toniczno-klonicznych. Istotne jest pilne wdrożenie właści-
wej diagnostyki i leczenia tego stanu. Wiadomo bowiem,
że stan padaczkowy już po 10–20 minutach skutkuje nie-
odwracalnymi zmianami w OUN lub nawet zgonem (jeśli
się przedłuża).
Przyczynami wyzwalającymi stan padaczkowy mogą być:

uraz głowy, guz mózgu, niedotlenienie, udar, krwawienie
wewnątrzczaszkowe, odstawienie lub zmiana leków prze-
ciwpadaczkowych, zatrucia (kokaina, teofilina, izoniazyd),
alkohol, zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hiper-
natremia, hiperkalcemia), zaburzenia metaboliczne (hiper-
glikemia, hipoglikemia, niewydolność wątroby lub nerek).
Najczęstszą przyczyną stanu padaczkowego w populacji
wieku rozwojowego są gorączka lub współistniejąca in-
fekcja (OUN lub dróg oddechowych).
Każdy pacjent w stanie padaczkowym wymaga dostępu

do żyły obwodowej lub wkłucia centralnego, a także intu-
bacji, wentylacji mechanicznej oraz ciągłego monitoringu
czynności życiowych, w tym temperatury ciała. Badania
laboratoryjne, jakie należy wykonać w szpitalu, to ozna-
czenie stężenia we krwi: sodu, potasu, wapnia, magnezu,
glikemii, kreatyniny z GFR, AspAT, AlAT, bilirubiny, morfo-
logia krwi, najszerszy dostępny szybki test toksykologiczny
(dodatkowo należy przed wdrożeniem leczenia zabezpie-
czyć próbkę krwi do ewentualnych dokładniejszych testów
toksykologicznych), stężenie leków przeciwpadaczkowych,
gazometria krwi tętniczej (głęboka kwasica metaboliczna
418
wskazuje na zatrucie izoniazydem). Należy wykonać ba-

danie TK głowy bez kontrastu mogące uwidocznić uraz
czaszki, obecność ropnia, guza lub krwiaka. Punkcja lę-
dźwiowa powinna zostać wykonana, jeśli wynik badania
TK nie wykazuje wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
Leczenie prowadzi się zazwyczaj zgodnie z poniższym

schematem (tab. 23.1).
Tabela 23i1i Leczenie stanu padaczkowego
Prędkość podawania, Czas

Lek Dawkowanie
uwagi podania
Diazepam 0,25–0,5 mg/ 2 mg/min Co 10 min

kg mc.
Fenytoina 20 mg/kg mc., Do 25 mg/min Od 15. min

wlew ciągły (rozpuszczona w 0,9%
roztworze NaCl)
5 mg/kg mc., Do 25 mg/min Od 20. min

wlew ciągły (rozpuszczona w 0,9%
roztworze NaCl)
Fenobarbital 15 mg/kg mc., Uwaga na podawanie Od 20. min

bolus razem z diazepamem co 30 min
– ryzyko niewydolności
oddechowej
Kwas 15 mg/kg mc., Przez 10 min w 50 ml 20. min

walproinowy bolus 0,9% roztworu NaCl
Jeśli stan padaczkowy trwa ponad godzinę, powinno się

wdrożyć leki znieczulenia ogólnego w warunkach oddzia-
łu intensywnej terapii, nie przerywając leczenia lekami
przeciwpadaczkowymi. Należy pamiętać o ciągłym mo-
nitorowaniu EEG, które pozwala kontynuować kontrolę
skuteczności postępowania przeciwpadaczkowego mimo
farmakologicznego wyciszenia objawów ruchowych po
podaniu leków zwiotczających.
419
Ryci 23i3i EEG w napadzie drgawek u dziecka
(za: Steinborn, 2017).
W przedłużającym się stanie padaczkowym w celu zapo-

biegania obrzękowi mózgu należy wdrożyć prowadze-
nie bilansu płynów wraz z farmakologicznym leczeniem
przeciw obrzękowym.
Przypadek 1
Podstawowy zespół ratownictwa medycznego został we-
zwany do napadu drgawek u 5-letniej dziewczynki. Z wy-
wiadu uzyskanego od dyspozytora medycznego wiadomo,
że dziewczynka jest opóźniona w rozwoju psychorucho-
wym z powodu ciężkiej zamartwicy okołoporodowej. Cier-
pi też na padaczkę. Obecny napad trwa od około 20 minut
i pomimo podania dwóch wlewek doodbytniczych diaze-
pamu rodzicom nie udało się uzyskać ustąpienia objawów.
W chwili przybycia dziecko leży na tapczanie. Utrzymują się
drgawki kloniczne z pełną utratą przytomności, usta są sine.
420
Saturacja wynosi 80%, a tętno 120/min. Pomiar ciśnie-

nia tętniczego jest niemożliwy ze względu na artefakty
ruchowe. Temperatura zmierzona na błonie bębenkowej
wynosi 36,8°C. Ratownikom nie udało się założyć dostępu
dożylnego. Po trzech próbach kaniulacji żyły obwodowej
zdecydowali o założeniu dostępu doszpikowego w prok-
symalnym odcinku kości piszczelowej. Po zaaspirowaniu
szpiku kostnego podano diazepam, drgawki jednak nie
ustąpiły. Stosowano tlenoterapię za pomocą worka samo-
roprężalnego z rezerwuarem i źródłem tlenu, w związku
z okresowo występującymi bezdechami i niską skutecznoś-
cią tlenoterapii prowadzonej przez maskę z rezerwuarem.
Jaka będzie diagnoza ratownicza i dalsze postępowanie
w tej sytuacji?
W związku z długim czasem trwania napadu drgawkowe-
go (powyżej 30 min) ustalono rozpoznanie stanu padacz-
kowego i zdecydowano o wezwaniu zespołu specjalistycz-
nego. Lekarz, który dotarł na miejsce zdarzenia po kilku
minutach, zdecydował o zastosowaniu analgosedacji,
zwiotczeniu i intubacji dziecka. Po zaintubowaniu dziew-
czynkę podłączono do respiratora i monitorując parame-
try życiowe, przewieziono wraz z ojcem jako opiekunem
prawnym na oddział intensywnej terapii dziecięcej.
Drgawki gorączkowe
Drgawki gorączkowe wykazują klinicznie znaczne podo-
bieństwo do drgawek padaczkowych. Występują u 2–5%
dzieci i najczęściej (75%) objawiają się pod postacią drga-
wek prostych pierwotnie uogólnionych, których napad
trwa 3–5 minut. Występują u dzieci od 6. mż. do 6. rż.
podczas schorzeń przebiegających z gorączką powyżej
380C. Rzadsze napady złożone mogą występować u dzieci
421
w każdym wieku i często mają charakter ogniskowy ule-
gający wtórnemu uogólnieniu. Częstość występowania
drgawek nie jest zależna od etiologii samej gorączki.
W większości przypadków (60%) napad u danego dziecka
występuje tylko raz w życiu i nie ma wpływu na rozwój
intelektualny ani fizyczny.
Czynniki ryzyka nawrotu drgawek gorączkowych:
> okres noworodkowy i niemowlęcy,

> wystąpienie drgawek w ciągu 2 godzin od chwili wystą-
pienia gorączki,
> temperatura ciała w momencie napadu wynosząca poni-
żej 400C,
> występowanie drgawek w rodzinie.
Postępowaniem z wyboru jest farmakologiczne przerwanie

napadu, jeśli trwa on powyżej 2–3 min, przy użyciu diaze-
pamu we wlewce doodbytniczej w dawce 0,5 mg/kg mc.
(nie przekraczając jednorazowo 10 mg) oraz działania
zmierzające do obniżenia gorączki – najczęściej poda-
nie paracetamolu w dawce 10–15 mg/kg mc. Pomoc-
ne może być także wykorzystanie niefarmakologicznych
metod obniżania temperatury polegających na zdjęciu
ubrania czy stosowaniu mokrych kompresów. Przy po-
wtarzających się napadach należy rozważyć zapropono-
wanie rodzicom doraźnego podawania diazepamu przy
każdej gorączce.
Postępowanie diagnostyczne w przypadku wystąpie-

nia drgawek gorączkowych ma na celu przede wszystkim
wykluczenie procesu zapalnego w obrębie OUN:
422
ocena objawów oponowych,
obligatoryjne nakłucie lędźwiowe u dziecka poniżej 18.

mż.,
obligatoryjne nakłucie lędźwiowe, jeśli dziecko jest w trak-

cie antybiotykoterapii,
rozważenie nakłucia lędźwiowego, jeśli napad trwa po-

nad 15 minut lub proces odzyskiwania świadomości jest
wydłużony,
ocena glikemii, jeśli po napadzie występują zaburzenia

świadomości.
Najnowsze wytyczne wykluczają konieczność wykonywania

badań EEG lub badań obrazowych OUN w przypadku wy-
stąpienia u dziecka pojedynczego epizodu drgawkowego.
Jeśli w wywiadzie występują dane świadczące o wcześ-

niej występujących drgawkach bez towarzyszącej gorącz-
ki, należy podejrzewać napad padaczkowy, dla którego
gorączka jest jedynie czynnikiem wyzwalającym. Zawsze
należy wziąć pod uwagę możliwość pomylenia przez ro-
dziców drgawek gorączkowych z dreszczami, omdleniem
lub majaczeniem gorączkowym, które występują w wieku
rozwojowym o wiele częściej.
Przypadek 2
Specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego wezwano
do 2-letniego chłopca, który przestał oddychać i zsiniał.
Dotarcie do pacjenta zajęło około 7 minut. W chwili przy-
423
bycia dziecko jest trzymane przez matkę na rękach, pod-
sypiające, płaczliwe, oddycha prawidłowo.
Skóra chłopca jest nieco zaczerwieniona. Liczba odde-
chów wynosi 25/min, tętno 140/min, a ciśnienie tętnicze
100/60 mm Hg. Temperatura zmierzona na błonie bęben-
kowej wynosi 38,7°C. Objawy oponowe są ujemne.
Z wywiadu od matki wynika, że chłopiec od trzech dni
jest leczony w POZ z powodu zapalenia nosa i gardła.
Otrzymuje antybiotyk i leki przeciwgorączkowe. Dziecko
nie cierpi na żadne schorzenia przewlekłe i rozwija się pra-
widłowo. Szczepione jest zgodnie z kalendarzem szcze-
pień. Przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego
wystąpiło wyprężenie całego ciała, z bezdechem i zsinie-
niem ust oraz przymusową rotacją gałek ocznych ku gó-
rze, a także bezwiednym oddaniem moczu. Stan ten trwał
około minuty, po czym chłopiec zasnął na około 5 minut.
Jakie będzie diagnoza ratownicza i na czym polega dalsze
postępowanie?
U chłopca wystąpił napad drgawek gorączkowych. W chwi-
li przybycia zespołu ratownictwa medycznego pacjent był
w stanie ogólnym dobrym; przytomny, wydolny krążenio-
wo i oddechowo. Jedynym odchyleniem od normy była
podwyższona temperatura ciała, w związku z czym zde-
cydowano o podaniu czopka z paracetamolu. Następnie
chłopiec pod opieką mamy został przewieziony do szpitala
w celu poszerzenia diagnostyki (zabezpieczono wcześniej
dokumentację medyczną i książeczkę zdrowia dziecka).
Udar mózgu
Udar mózgu to nagły stan zaburzenia funkcji mózgu
wywołany przyczynami naczyniowymi. Są to stosunko-
wo rzadkie incydenty, występujące w populacji dziecięcej
424
a b
Ryci 23i4i Udar niedokrwienny: a) świeży udar prawej półkuli

u nastoletniego chłopca, b) stan po odbarczeniu
neurochirurgicznym u tego samego pacjenta
(fot. Michał Błoch).
z częstością 2,5/100 tys. Udary ze względu na mecha-

nizm powstania dzielimy na dwa główne typy. Rzadszy
typ krwotoczny (około 40%) z podtypami w zależności
od lokalizacji krwotoku: podtwardówkowym, podpajęczy-
nówkowym i śródmózgowym, występuje w większości
w populacji noworodkowej i spowodowany jest urazem
okołoporodowym. Drugi to udar niedokrwienny, częściej
występujący wśród dzieci starszych (około 60%), spowo-
dowany zakrzepem lub zatorem. Rokowanie w większości
przypadków jest dobre, jednak nie należy zapominać, że
każdy udar jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia
ze względu na ryzyko wklinowania lub uszkodzenie struk-
tur odpowiedzialnych za utrzymywanie podstawowych
czynności życiowych.
Czynniki ryzyka udarów, które należy brać pod uwagę

podczas zbierania wywiadu i dokonywania diagnostyki
różnicowej, są następujące:
425
1. Kardiologiczne (najczęstsze) – ubytek przegrody między-
przedsionkowej, wady serca, stan po operacjach kardio-
chirurgicznych (szczególnie wszczepianie sztucznych za-
stawek), kardiomiopatie, gorączka reumatyczna, zapalenie
wsierdzia z wegetacją na zastawkach, śluzak.
2. Hematologiczne – anemia sierpowatokrwinkowa, ane-

mia z niedoboru żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego,
zakrzepica, niedobór czynnika VII lub VIII, białka C lub S.
Leczenie L-asparaginazą lub metotreksatem, trombocyto-
penia < 20 tys./mm3.
3. Infekcyjne – ospa wietrzna lub półpasiec, HIV, Mycoplas-

ma, Chlamydia, enterowirus, parvowirus B19, wirus grypy
typu A, Coxsackie, gorączka Gór Skalistych, choroba ko-
ciego pazura. Poza tym ryzyko udaru występuje u 5–10%
dzieci z infekcjami OUN.
4. Naczyniowe – występowanie malformacji naczyniowych

w obrębie OUN.
5. Immunologiczne – zapalenie naczyń, choroba Kawasaki,

zapalenie naczyń związane z IgA, guzkowe zapalenie tęt-
nic, zespół Takayasu, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie
stawów, toczeń rumieniowaty, sarkoidoza, zespół Sjögre-
na, choroba Behceta.
6. Genetyczne i metaboliczne – zespół Marfana, stward-

nienie guzowate, homocystynuria.
7. Onkologiczne – nowotwory OUN, stan po radioterapii

OUN, białaczki i chłoniaki.
8. Urazy – uraz kręgosłupa szyjnego, gardła (stan po zabie-

gach laryngologicznych), uraz głowy.
9. Narkotyki – zażywanie amfetaminy, ekstazy, kokainy, fen-

cyklidyny, wąchanie kleju.
426
Symptomatologia udarów mózgu u dzieci jest bardzo złożo-

na. Podejrzenie udaru należy rozważyć szczególnie w przy-
padku nagle pojawiających się objawów neurologicznych,
takich jak: niedowład połowiczy, drgawki, ataksja, zabu-
rzenia równowagi, mowy, pola widzenia, świadomości czy
światłowstręt. Czasem rodzice zgłaszają jedynie zmianę
zachowania dziecka (płacz, brak snu, niechęć do jedzenia)
lub podwyższenie temperatury ciała. Niespecyficzne objawy
mogą towarzyszyć szczególnie incydentom naczyniowym
w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Należy zwra-
cać baczną uwagę na objawy wzrastającego ciśnienia
śródczaszkowego: nudności, wymioty, ból głowy, obec-
ność tarczy zastoinowej, triadę Cushinga (wzrost ciśnienia
tętniczego, bradykardia, tachypnoë), u młodszych dzieci
– napięcie ciemienia, ewentualnie wzrost obwodu głowy.
Badaniem rozstrzygającym w przypadku udaru jest bada-

nie obrazowe głowy (TK, MRI), które identyfikuje rodzaj
i rozległość udaru oraz wskazuje konieczność ewentual-
nej interwencji neurochirurgicznej – odbarczenie krwiaka
śródczaszkowego.
Jeśli uda się rozpoznać udar niedokrwienny nieukrwotocz-

niony, należy jak najszybciej włączyć do leczenia heparynę
drobnocząsteczkową. W przypadku zidentyfikowania
któregokolwiek z wyżej wymienionych czynników ryzyka
wystąpienia udarów należy wdrożyć ukierunkowaną tera-
pię przyczynową. W pozostałych przypadkach prowadzenie
pacjenta z dokonanym udarem ma charakter objawowy.
Niekiedy u dzieci występują objawy neurologiczne, które

jednak samoistnie znikają po 1–24 godzinach (przemija-
jący atak niedokrwienny, TIA). Takie epizody są często
bagatelizowane przez dziecko lub rodziców, a mogą być
wczesnym (około tygodnia wcześniej) zwiastunem udaru,
któremu przy wdrożeniu odpowiedniej diagnostyki i ukie-
runkowanym leczeniu można zapobiec.
427
Udar mózgu u dziecka jest sytuacją rzadką,
niemniej może się zdarzyć i stanowi wówczas stan
bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia dziecka.
Dlatego każde dziecko, u którego występują objawy
neurologiczne, powinno zostać dokładnie zbadane
według schematu ABCDE ze szczególnym
uwzględnieniem punktu D, tj.:
 stanu świadomości (skala Glasgow lub AVPU),
 siły mięśniowej (badane czterokończynowo),
 napięcia mięśniowego (badane czterokończynowo),
 czucia,
 funkcji nerwów czaszkowych,
 objawów oponowych,
 glikemii oraz temperatury.
Pełne badanie neurologiczne obejmuje ocenę wszystkich

nerwów czaszkowych. W działaniach ratowniczych szcze-
gólnie istotna wydaje się jednak ocena nerwu twarzowe-
go (VII nerw czaszkowy). Polecamy pacjentowi zmarszczyć
czoło, zacisnąć powieki i wyszczerzyć zęby. Przy ośrod-
kowym porażeniu nerwu twarzowego, które występuje
np. w udarach mózgu, dochodzi do opadania kącika ust
(objaw fajki), możliwe jest marszczenie czoła i zaciskanie
powiek. Przy tzw. porażeniu obwodowym nieruchoma
pozostaje połowa twarzy i niemożliwe jest prawidłowe
wykonanie trzech wyżej wymienionych poleceń (taki ro-
dzaj porażenia występuje np. w przebiegu zakażeń wiru-
sowych czy urazów czaszki prowadzących do uszkodzenia
włókien tego nerwu).
428
Bardzo pomocny w rozpoznawaniu objawów udaru

mózgu, zwłaszcza u starszych dzieci czy nastolatków, jest
akronim FAST:
F – face (twarz) – zmiany w wyglądzie twarzy – porażenie

nerwu twarzowego,
A – arm (ramię) – osłabienie kończyn, niedowład,
S – speech (mowa) – zaburzenia mowy, np. afazja mo-
toryczna,
T – time (czas) – czas od wystąpienia objawów do pod-
jęcia diagnostyki i wdrożenia leczenia przyczynowego
w warunkach szpitalnych; powinien być jak najkrótszy.
Bóle głowy
Bóle głowy są dolegliwością często zgłaszaną w popula-
cji dziecięcej. Najczęstszą przyczyną bólów głowy u dzieci
jest uraz, dlatego zarówno wywiad, jak i badania przed-
miotowe powinny w pierwszej kolejności potwierdzić
lub wykluczyć uraz, któremu uległo dziecko. Pod uwa-
gę należy brać także urazy kręgosłupa, które mogą ob-
jawiać się bólem głowy. Nie należy bagatelizować ura-
zów, które miały miejsce kilka dni wcześniej, zważyw-
szy, że niekiedy objawy pourazowe nasilają się nawet
tygodniami.
Ważne jest ustalenie charakteru i lokalizacji bólu, czas roz-

poczęcia dolegliwości, długość trwania (przygodny ostry
lub podostry, przewlekły i nawracający), ciężkość bólu za
pomocą skali numerycznej, obrazkowej dla dzieci powyżej
3. rż. lub opartej na zachowaniu dziecka poniżej 3. rż.
Mogą mieć kluczowe znaczenie diagnostyczne.
429
Ryci 23i5i Skale bólu.
Należy także określić, czy ból można zlokalizować czy też

ma on charakter rozlany, a także czy promieniuje (do szyi,
karku lub twarzy). Zawsze trzeba zapytać o występowa-
nie migreny w rodzinie oraz ocenić objawy towarzyszące,
takie jak:
> objawy oponowe,

> objawy ogniskowe,
> zawroty głowy, nudności, wymioty,
> problemy ze snem,
> zaburzenia łaknienia,
> światłowstręt lub przeczulica,
> obecność aury przed wystąpieniem bólu,
> dolegliwości takie jak wysięk z nosa lub ucha.
Nasilenie bólów głowy w niektórych sytuacjach, takich

jak kaszel, wysiłek fizyczny, pozycja leżąca, może wska-
zywać na podwyższone ciśnienie śródczaszkowe. Badanie
przedmiotowe powinno obejmować pełne badanie pedia-
tryczne z dokładną oceną skóry (poszukiwanie wybroczyn
lub wysypki), pomiarem ciśnienia krwi, temperatury ciała,
430
badanie neurologiczne – w miarę możliwości poszerzone

o ocenę tarczy nerwu wzrokowego. Priorytetowe z punktu
widzenia stanów nagłych jest wykluczenie na podstawie
badania podmiotowego i przedmiotowego stanów bez-
pośredniego zagrożenia życia, takich jak wewnątrzczasz-
kowe incydenty naczyniowe, narastające ciśnienie śród-
czaszkowe lub infekcja OUN. Leczenie przeciwbólowe
powinno być włączane jedynie po przeprowadzeniu do-
kładnej diagnostyki, ponieważ może maskować narastanie
objawów (jeśli nasilenie bólu jest przez pacjenta tolero-
wane podczas oceny wstępnej i transportu do szpitala,
warto posłużyć się skalą bólu). Warto także pamiętać, że
przewlekłe przyjmowanie NLPZ może być przyczyną bólów
głowy „z odbicia”, co powinno być także brane pod uwa-
gę w diagnostyce różnicowej.
Jeśli w badaniu nie stwierdzamy objawów towarzyszących,

a ból ma charakter incydentalny, w doraźnym leczeniu
bólu głowy można zastosować paracetamol lub ibuprofen
w dawkach odpowiednich dla wieku i masy ciała dziecka.
Tężyczka
Tężyczka to stan nadmiernego skurczu mięśni spowodowa-
nego zbyt niskim stężeniem wapnia we krwi w następstwie
hipoparathormonemii, rzadziej w wyniku zasadowicy odde-
chowej (np. podczas hiperwentylacji) lub hipomagnezemii.
U noworodków i niemowląt przyczyną znacznej hipo-

kalcemii może być hipoplazja przytarczyc (towarzysząca
zespołowi DiGeorge’a, zespołowi Williamsa lub asocjacji
VATER/VACTERL) lub zaburzenia ze strony białek tworzą-
cych receptory dla parathormonu.
Tężyczka pełnoobjawowa, charakteryzująca się nieprzyjem-

nymi dla pacjenta parestezjami oraz niekontrolowanymi
431
Ryci 23i6i Objaw
Chvostka.
skurczami mięśni kończyn, występuje w sytuacji, gdy stę-

żenie jonów Ca2+ w surowicy osiągnie poziom < 7 mg/dl.
Pierwsze objawy mogą pojawić się jednak już przy stężeniu
7–8 mg/dl – od tego poziomu można wywołać charaktery-
styczne objawy, takie jak objaw Chvostka, który polega na
skurczu mięśni mimicznych twarzy podczas delikatnego
uderzania młotkiem neurologicznym lub ręką badającego
w brzeg mięśnia żwacza (okolice pnia nerwu twarzowego).
W związku z tym, że tężyczka dotyczy wszystkich mięśni

organizmu, manifestacja objawów może nastąpić zarówno
ze strony mięśni głośni (stridor), jak i mięśni gałkorucho-
wych (zez) czy mięśni gładkich tętnic (migrena, dusznica).
Typowym leczeniem jest podanie CaCl2 dożylnie w dawce

10 mg/kg mc. – dawka ta powinna przerwać dolegliwości;
w przypadku niepowodzenia można ją powtórzyć.
Przypadek 3
Zespół ratownictwa medycznego wezwano do 15-letniej
dziewczynki z powodu „zaburzeń oddychania”. W chwili
przybycia dziewczynka oddycha około 30 razy na minutę.
Oddech jest nieco spłycony, regularny.
432
Saturacja wynosi 100%, tętno 120/min, a ciśnienie tętnicze

120/70 mm Hg. Pacjentka zgłasza drętwienie w okolicy ust
oraz w zakresie obu rąk. Jest zdenerwowana, pobudzo-
na psychoruchowo. Podczas pomiaru ciśnienia tętnicze-
go zaobserwowano, że występuje tzw. objaw Trousseau
(ręka położnika).
Jakie będzie rozpoznanie wstępne? Jak należy postąpić
w tej sytuacji?
Ratownicy ustalili rozpoznanie tężyczki spowodowanej
hiperwentylacją wtórną do sytuacji stresowej. Stosując ła-
godną perswazję, polecili pacjentce nabierać powoli powie-
trze nosem i wypuszczać ustami. Dziewczynka przez chwilę
oddychała także do foliowej torby. Po mniej więcej 15 mi-
nutach uzyskano normalizację liczby oddechów i stopniowe
zmniejszenie, a następnie ustąpienie drętwienia. Podczas
dalszej rozmowy z dziewczynką i jej rodzicami ustalono, że
pacjentka przeżywa zmianę szkoły związaną z przeprowadz-
ką i reaguje stanami lękowymi na sytuacje związane z nauką
w nowej szkole. Nie występują u niej inne problemy zdro-
wotne. Po wykluczeniu objawów wytwórczych i myśli sa-
mobójczych oraz innych niepokojących objawów zalecono
rodzicom dziewczynki podjęcie współpracy z psychologiem.
Ryci 23i7i Objaw Trousseau.
433
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe to stan, w którym
następuje wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego
wewnątrz czaszki. Sytuacja ta wywołana jest utrudnionym
odpływem PMR z komór lub też efektem masy wywoła-
nym przez guz, krwiak lub obrzęk mózgowia.
W zależności od przyczyny, wzrost ciśnienia śródczasz-

kowego może być procesem nagłym (krwiak) lub prze-
wlekłym, trwającym nawet miesiącami (guz). Ze względu
na ryzyko wklinowania pnia mózgu i porażenie ośrodka
oddechowego jest to zawsze stan bezpośredniego zagro-
żenia życia dziecka.
Typowym dla znacznie wzmożonego ciśnienia śródczasz-

kowego zespołem objawów jest tzw. triada Cushinga,
czyli wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia oddychania
(oddech Cheyne’a-Stokesa) oraz bradykardia, którym prze-
ważnie towarzyszą ilościowe zaburzenia świadomości.
Triada Cushinga występująca podczas narastania ciśnienia

śródczaszkowego to:
wzrost ciśnienia tętniczego + bradykardia +

zaburzenia oddychania.
Wcześniejszymi dolegliwościami, które podaje pacjent,

mogą być: ból głowy, nudności, wymioty (szczególnie
poranne), zaburzenia równowagi, anizokoria, zaburzenia
widzenia (podwójne widzenie). Cennym badaniem jest
ocena dna oka – widoczna w oftalmoskopie obecność
zastoinowej, obrzękniętej (o zatartych granicach) tarczy
nerwu wzrokowego bezpośrednio wskazuje na wzmożo-
434
ne ciśnienie śródczaszkowe. Długo utrzymujący się stan

obrzęku nerwu wzrokowego może powodować jego atro-
fię prowadzącą do trwałego uszkodzenia narządu wzroku.
U niemowląt niezbędna jest ocena ciemienia przedniego

– niepokoi ciemię napięte, wysklepione ponad poziom
czaszki, tętniące, w skrajnych przypadkach u młodszych
niemowląt i noworodków można nawet obserwować
rozejście się szwów czaszkowych skutkujące wzrostem
obwodu głowy.
Bardzo ważnym elementem diagnozy ratowniczej u no-

worodka i niemowlęcia jest ocena ciemienia przedniego.
Ciemię uwypuklone ponad poziom kości czaszki, napięte
i tętniące jest ważnym objawem wzrostu ciśnienia śród-
czaszkowego.
W przypadku stwierdzenia wyżej wymienionych objawów

niezbędne jest pilne wykonanie badań obrazowych (TK
lub MRI, ewentualnie USG przezciemieniowe), a następnie
wdrożenie odpowiedniego dalszego postępowania diag-
nostycznego i terapeutycznego.
Redukcję ciśnienia śródczaszkowego można uzyskać przez

uniesienie głowy 15–30 stopni w stosunku do reszty cia-
ła, stosując farmakologiczne leczenie przeciwobrzękowe
(furosemid, mannitol) oraz hiperwentylację w przypadku
prowadzenia wentylacji mechanicznej w warunkach od-
działu intensywnej terapii, przy stałym monitorowaniu
parametrów życiowych. W przypadku wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego w przebiegu guza mózgu lub przerzu-
tów do mózgu pomocne może być zastosowanie glikokor-
tykosteroidów, zwłaszcza deksametazonu.
435
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe musi być wykluczone
za pomocą badań obrazowych (TK lub MR) przed przepro-
wadzeniem każdej procedury nakłucia lędźwiowego – ze
względu na ryzyko wklinowania! W ocenie wzrostu ciś-
nienia śródczaszkowego pomocne jest także badanie dna
oka za pomocą oftalmoskopu, które może wykazać w tej
sytuacji obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opony miękkiej i pajęczynówki z penetracją do
przestrzeni podpajęczynówkowej oraz istoty białej lub sza-
rej może być wywoływane u dzieci przez wirusy, bakterie
lub grzyby.
Rzadziej czynnikami sprawczymi są pasożyty, zaburzenia

układu immunologicznego, nowotwory czy zatrucia me-
talami ciężkimi.
Do najczęstszych czynników etiologicznych u dzieci po

okresie noworodkowym zalicza się bakterie Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae. Bakterie te wywołują ropne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych. Przypadki nieropne (aseptyczne)
są natomiast wywoływane przez wirusy (coxackie, polio,
arbowirusy, wirusy opryszczki czy świnki), a także prątki
gruźlicy, krętki, grzyby, pasożyty (Toxoplasma gondii), ri-
ketsje czy wspomniane wyżej zaburzenia układu immu-
nologicznego lub choroby nowotworowe.
W warunkach przedszpitalnych rozważania etiologiczne są

mniej istotne, ponieważ ich weryfikacja jest możliwa tylko
w szpitalu po wykonaniu badań laboratoryjnych, a przede
wszystkim po zbadaniu płynu mózgowo-rdzeniowego.
Niezbędna jest natomiast znajomość podstawowych

objawów pozwalająca na rozpoznanie zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, tzw. objawów oponowych.
436
Do objawów podmiotowych występujących u dzieci

w wieku powyżej 1. rż. należy zaliczyć: pulsujący, silny
ból głowy, nudności, wymioty, światłowstręt, przeczulicę
skóry i nadwrażliwość na dźwięki (hiperakuzja).
Objawy oponowe podmiotowe to:
sztywność karku – przyginamy głowę dziecka do klatki

piersiowej, oceniając odległość pomiędzy brodą a most-
kiem pacjenta (liczba palców),
objaw Brudzińskiego karkowy – przygięcie głowy do

klatki piersiowej powoduje odruchowe zgięcie kończyn
dolnych w stawach biodrowych i kolanowych; ten sam
objaw możemy wywołać, uciskając na spojenie łonowe
(objaw Brudzińskiego łonowy),
objaw Kerniga górny – u dziecka leżącego na plecach

zginamy tułów ku przodowi, co powoduje zgięcie koń-
czyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
U noworodków i niemowląt objawy mogą być mniej

swoiste, a należą do nich: tachykardia, nadmierna
senność, drgawki, prężenia, przeczulica, wymioty,
biegunka, wybroczyny na skórze, hipotermia
lub gorączka, napięte oraz tętniące ciemię,
opistotonus (odgięciowe ułożenie głowy)
lub rozejście się szwów czaszki.
Typowe objawy oponowe rzadko występują u noworod-

ków i niemowląt. Poza przypadkami zapalenia opon móz-
gowo-rdzeniowych mogą one także występować w prze-
biegu anginy czy zapalenia ucha środkowego.
437
Gorączka, sztywność karku i zaburzenia stanu świadomo-
ści mogą wskazywać na ropne zapalenie opon mózgowo-
-rdzeniowych.
Postępowanie ratunkowe polega przede wszystkim na do-

kładnej ocenie stanu pacjenta według schematu ABCDE
i stabilizacji czynności życiowej, ocenie neurologicznej ze
szczególnym uwzględnieniem omówionych wyżej obja-
wów oponowych. Transport powinien się odbywać w miarę
możliwości z zapewnieniem pacjentowi spokoju (unikanie
wstrząsów, głośnych dźwięków, ochrona przed intensyw-
nym światłem). Chory powinien mieć zapewniony dostęp
dożylny (ryzyko rozwoju sepsy i konieczności prowadzenia
resuscytacji płynowej). Konieczne może być także podanie
leków przeciwdrgawkowych i przeciwbólowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Chung S.: Febrile seizures: clinical practice guideline for the

long-term management of the child with simple febrile sei-
zures. Pediatrics 2008; 121(6): 1281–1286.
2. Dilling-Ostrowska E. (red.): Zespoły bólowe w neurologii
dziecięcej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
3. Friedman J.N., Canadian Paediatric Society, Acute Care Com-
mittee: Emergency management of the paediatric patient with
generalized convulsive status epilepticus. Paediatr. Child Health
2011; 16(2): 91–97.
4. Grygalewicz J.: Zaburzenia świadomości u dzieci. Wydawni-
5. Jóźwiak S., Michałowicz R.: Neurologia dziecięca w praktyce.
Bifolium, Lublin 2001.
6. Kaciński M.: Neuropediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2007.
7. Podemski R. (red.): Kompendium neurologii. Via Medica,
Gdańsk 2011.
438
8. Rangel-Castillo L., Gopinath S., Robertson C.S.: Management of

Intracranial Hypertension. Neurol. Clin. 2008; 26(2): 521–541.
9. Rubin L.P.: Disorders of calcium and phosphorus metabolism.
Avery’s diseases of the Newborn. WB Saunders; Philadelphia
1998.
10. Steinborn B. (red.): Neurologia wieku rozwojowego. Wydaw-
11. Tkaczyk M. (red.): Stany nagłe. Pediatria. Medical Tribune,
Warszawa 2015.
12. Tsze D.S., Valente J.H.: Pediatric Stroke: A Review. Emerg. Med.
Int. 2011; 734506.
13. Waruiru C., Appleton R.: Febrile seizures: an update. Arch. Dis.
Child. 2004; 89(8): 751–756.
14. Wöber C., Wöber-Bingöl C.: Clinical management of young pa-
tients presenting with headache. Funct. Neurol. 2000; 15, supl.
3: 89–105.
439
24
Stany nagłe w psychiatrii
dziecięcej
Agnieszka Wlazło
Jeśli mamy do czynienia z osobą, która wymaga konsul-

tacji psychiatrycznej, zawsze należy ocenić stan psy-
chiczny pacjenta według poniższych punktów (kursywą
zaznaczono prawidłowe zwroty używane przy ocenie każ-
dego z punktów):
> orientacja autopsychiczna:

– prawidłowa – jeżeli pacjent wie, kim jest, np. jak się
nazywa, ile ma lat,
– nieprawidłowa;
> orientacja allopsychiczna:

– prawidłowa co do czasu – jeśli pacjent zna datę,
– prawidłowa co do miejsca – jeśli pacjent wie, gdzie
się znajduje,
– nieprawidłowa.
Oceniając orientację, zawsze należy uwzględnić wiek pa-

cjenta i związane z tym umiejętności poznawcze (np. pię-
ciolatek raczej nie poda nam dokładnej daty, ale powinien
rozpoznać porę roku).
440
Stany nagłe w psychiatrii dziecięcej
> napęd (oceniamy na podstawie poruszania się pacjenta,

gestykulacji):
– prawidłowy,
– przyśpieszony,
– spowolniały;
> nastrój:
– prawidłowy,
– podwyższony – pacjent nadmiernie wesoły,
– obniżony – pacjent smutny;
> afekt:
– dostosowany – widoczne emocje adekwatne do treści
wypowiedzi, zgodne z nastrojem,
– niedostosowany – widoczne emocje nieadekwatne do
treści wypowiedzi, np. pacjent mówi o rzeczach smut-
nych, ale się śmieje,
– lękowy – pacjent wystraszony,
– drażliwy – pacjent łatwo wpada w złość.
> kontakt (oceniamy, czy pacjent rozmawia chętnie czy nie):

– dobry,
– trudny;
> tok myślenia (oceniamy na podstawie szybkości mowy

pacjenta):
– prawidłowy;
– przyśpieszony,
– spowolniały;
441
> wypowiedzi:
– rzeczowe,
– nierzeczowe – pacjent odpowiada nie na temat,
– pacjent wielomówny – mówi bardzo dużo,
– pacjent monologujący – mówi sam do siebie.
> urojenia – zaburzenia myślenia – fałszywe przekonania,

których pacjent nie koryguje mimo dowodów błędności;
warto podać konkretny przykład, jeśli występują; np.:
– urojenia hipochondryczne: pacjent jest przekonany, że
cierpi na nieuleczalną chorobę,
– urojenia wielkościowe: pacjent może być przekonany
o swojej nieomylności, swoim szczególnym znaczeniu
itp.,
– urojenia winy: pacjent jest przekonany, że ponosi winę
np. za wszystkie problemy w rodzinie,
– urojenia grzeszności: pacjent jest przekonany, że doko-
nał czynów, które stanowią grzech śmiertelny;
> omamy (halucynacje) – zaburzenia spostrzegania, któ-

rych pacjent nie ocenia krytycznie; warto podać konkretny
przykład, jeśli występują:
– wzrokowe: pacjent widzi coś, czego nie ma,
– słuchowe: pacjent słyszy dźwięki, których nie ma;
> omamy rzekome (pseudohalucynacje), tzw. głosy

w głowie – warto podać konkretny przykład, jeśli występują.
Uwaga! Jeśli pacjent słyszy głosy, to zawsze należy do-

kładnie go wypytać, czy nie mają one charak-
teru imperatywów, tzn. czy nie namawiają pa-
cjenta do zrobienia czegoś, np. popełnienia samobójstwa,
zamordowania sąsiada, ucieczki z karetki.
442
> obsesje (myśli natrętne): warto podać konkretny przy-

kład, jeśli występują,
> kompulsje (czynności natrętne): warto podać konkret-
ny przykład, jeśli występują.
> obecność myśli i/lub tendencji samobójczych: warto

opisać konkretnie, jeśli występują (np. pacjent ułożył plan
samobójstwa, znaleziono list pożegnalny pacjenta).
> zaburzenia snu i apetytu – jeśli występują, np.:

– bezsenność lub nadmierna senność,
– wzmożony lub ograniczony apetyt.
Podstawowe zaburzenia stanu psychicznego

u dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem
stanów wymagających natychmiastowej
interwencji psychiatrycznej
ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE
W przebiegu tej grupy zaburzeń mogą pojawić się zabu-

rzenia orientacji, często występuje niedostosowany afekt,
bywa, że lękowy. Kontakt może być trudny, pacjent może
się zachowywać niezrozumiale, „dziwacznie”, niestandar-
dowo (z wywiadu może wynikać, że izoluje się od otocze-
nia), może przejawiać tzw. zachowanie zdezorganizowane
(bezcelowe, nieadekwatne do sytuacji, chaotyczne, np. bie-
ga po ulicy między jadącymi samochodami), pojawiają się
443
urojenia i/lub omamy (czasem trudno jest dotrzeć do treści
urojeniowych lub też pacjent zaprzecza omamom, warto
wtedy obserwować jego zachowanie – np. jeśli halucynuje
słuchowo, może sprawiać wrażenie nasłuchującego, może
monologować).
Zaburzenia psychotyczne u dzieci i młodzieży możemy po-

dzielić na cztery grupy:
> krótkotrwałe dekompensacje psychotyczne,

> zaburzenia z kręgu schizofrenii oraz zaburzenia afektywne
dwubiegunowe przebiegające z objawami psychotycznymi,
> zaburzenia psychotyczne w przebiegu chorób somatycz-
nych,
> zaburzenia psychotyczne u osób zażywających substancje
psychoaktywne.
Krótkotrwałe dekompensacje psychotyczne mogą

pojawić się u dzieci i młodych osób, które doświadczyły
kryzysu, lub u osób z nieprawidłowo rozwijającą się oso-
bowością. Poza obecnością typowych objawów psycho-
tycznych cechuje je ostry początek, przemijający charakter
i związek z ostrym stresem.
Zaburzenia z kręgu schizofrenii ujawniają się najczęś-

ciej w okresie późnej młodości lub wczesnej dorosłości.
Zasadniczo obraz kliniczny pierwszego epizodu schizofre-
nii w okresie dorastania jest podobny do analogicznego
epizodu pojawiającego się u dorosłych i spełnia on kryteria
przyjęte w ICD-10. Odnotowuje się jednak więcej niespecy-
ficznych objawów ogólnych, rzadsze są usystematyzowa-
ne urojenia czy objawy katatoniczne1, częstsze zaś uroje-
nia hipochondryczne i dysmorfofobie2. Mogą pojawiać się
1
Pacjent zastyga bez ruchu (stupor) albo następuje bardzo gwałtowne
wyładowanie ruchowe (furor).
2 Pacjent jest przekonany, że jego ciało jest zniekształcone.
444
natręctwa o dziwacznym charakterze, a na pierwszy

plan mogą się wysuwać zaburzenia nastroju (na począt-
ku choroby często są obserwowane zwłaszcza objawy
depresyjne).
Rozpoznawanie choroby afektywnej dwubiegunowej

(naprzemiennie występują epizody manii i depresji) od-
bywa się na podstawie tych samych kryteriów co u doro-
słych, ale należy pamiętać, że czas trwania objawów może
być krótszy niż 7 dni. Szczyt zachorowań w tej grupie
wiekowej przypada na 15.–19. rż. U pacjenta doświad-
czającego typowego epizodu manii zaobserwujemy przy-
śpieszony napęd, podwyższony nastrój oraz przyśpieszony
tok myślenia. Pacjent jest często wielomówny, twierdzi,
że zajmuje się tak wieloma sprawami, iż nie ma czasu na
sen i jedzenie, jest wielkościowy. Jeśli epizod przebiega
z objawami psychotycznymi, możemy usłyszeć urojenia
wielkościowe. U młodzieży, w porównaniu z osobami do-
rosłymi, w obrazie klinicznym manii częściej obserwuje się
drażliwość i zachowania buntownicze niż podwyższony
nastrój. Ponadto charakterystyczne jest wyraźne pogorsze-
nie funkcjonowania (dominuje skłonność do bójek i nie-
bezpiecznych zachowań, także o charakterze seksualnym),
częściej występują też objawy psychotyczne oraz mieszane
zaburzenia nastroju. Osoba, która doświadcza typowego
epizodu depresji, ma spowolniały napęd, obniżony nastrój,
spowolniały tok myślenia. Taki pacjent jest małomówny,
może cierpieć na bezsenność lub nadmierną senność
oraz mieć zmniejszony apetyt. Jeśli depresja przebiega
z objawami psychotycznymi, mogą pojawić się urojenia,
np. winy czy grzeszności. Opisane powyżej zaburzenia
psychotyczne zawsze stanowią wskazanie do konsultacji
psychiatrycznej w trybie pilnym, a nierzadko – w przy-
padku zagrożenia własnego życia bądź życia lub zdrowia
innych osób – także do hospitalizacji bez zgody pacjenta
i jego rodziców.
445
Zaburzenia psychotyczne w przebiegu chorób so-
matycznych mogą być tak nasilone, że maskują objawy
somatyczne choroby podstawowej; jednakże stosunkowo
często w obrazie klinicznym dominują zaburzenia świado-
mości, czasem pojawia się zachowanie zdezorganizowane
mogące przebiegać z pobudzeniem czy zaburzeniami ryt-
mu dobowego.
Podobnie niejednorodny charakter mają zaburzenia

związane z używaniem substancji psychoaktyw-
nych. Dlatego tak ważne jest, aby u pacjenta, u którego
pojawił się epizod psychotyczny, dokonać oceny stanu nie
tylko psychicznego, lecz także somatycznego (ze szczegól-
nym uwzględnieniem badania neurologicznego). Podobnie
w wywiadzie – dopytujemy nie tylko o występowanie zabu-
rzeń psychicznych w rodzinie, lecz także o choroby soma-
tyczne, jak również o możliwość kontaktu dziecka z sub-
stancjami psychoaktywnymi. W przypadku podejrzenia
wtórnego charakteru psychozy przewozimy pacjenta od-
powiednio na konsultację pediatryczną, neurologiczną czy
toksykologiczną.
Ogólne zasady postępowania z pacjentem

z objawami psychotycznymi
1. Wzmacniaj poczucie bezpieczeństwa pacjenta – pokaż

możliwość pomocy.
2. Pilnuj ról społecznych, w jakich jesteście: ratownik me-

dyczny – pacjent.
3. Mów krótkimi zdaniami, używaj zrozumiałych sformu-

łowań.
4. Im bardziej pacjent jest pobudzony, tym ty musisz być

spokojniejszy.
5. Oceń ryzyko agresji.
446
6. Zmień otoczenie, tak by nie wzmagało chaosu (np. wyproś

z pomieszczenia osoby, które nie będą niezbędne przy
udzielaniu pomocy).
7. Spróbuj przekonać pacjenta, by usiadł lub się położył.
8. W razie konieczności zastosuj przymus bezpośredni.

(art. 18 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego – patrz
rozdział 27).
DEPRESJA MŁODZIEŃCZA
Dla depresji młodzieńczej typowe jest obniżenie nastro-

ju (często jednak nastrój jest zmienny, afekt zaś drażli-
wy), podwyższony poziom lęku (charakterystyczny jest lęk
przed przyszłością) oraz trudności w uczeniu się. Obni-
żenie poziomu aktywności może być maskowane przez
pojawienie się tendencji do łamania norm i zasad oraz
wystąpienie zaburzeń zachowania (w tym także o cha-
rakterze agresywnym). W tej grupie pacjentów częste są
również skargi na dolegliwości somatyczne.
Depresja młodzieńcza może być leczona w warunkach

poradni zdrowia psychicznego; zawsze jednak należy się
upewnić, czy u pacjenta nie występują objawy psychotycz-
ne bądź myśli albo tendencje samobójcze – pojawienie
się takich symptomów jest wskazaniem do przewiezienia
pacjenta na konsultację psychiatryczną.
Ogólne zasady postępowania z pacjentem

z objawami depresji
1. Nie mów pacjentowi, że „ma się wziąć w garść”.
2. Nie podzielaj z pacjentem jego poczucia beznadziejności.
447
3. Nie wykazuj nadmiernego optymizmu: „dostaniesz tablet-
kę i od razu będzie lepiej”.
4. Dopytaj o myśli samobójcze, oceń ryzyko tendencji samo-

bójczych.
5. W przypadku silnego niepokoju podaj lek: hydroksyzynę

(dzieci w wieku 3–6 lat 5 mg, powyżej 6. rż. 10–25 mg
i.m. lub p.o.) lub benzodiazepiny.
ZABURZENIA LĘKOWE
Zaburzenia lękowe nie stanowią wskazania do hospitaliza-

cji psychiatrycznej w trybie nagłym, o ile mamy pewność, że
doświadczany lęk nie jest wynikiem przeżyć psychotycznych.
Leczenie powinno odbywać się w ramach poradni zdrowia
psychicznego, natomiast jeśli lęk jest wynikiem niedawnej
traumy, wskazane jest jak najszybsze zapewnienie pomocy
psychologicznej (np. w ośrodku interwencji kryzysowej).
Ogólne postępowanie z pacjentem w lęku
1. Nawet jeśli pacjent zdążył się uspokoić przed przybyciem

personelu medycznego, nie zwalnia to od rozmowy z pa-
cjentem i zbadania jego stanu somatycznego.
2. Nie lekceważ skarg pacjenta, nie bagatelizuj lęku.
3. W przypadku bardzo nasilonego lęku (uniemożliwiającego

funkcjonowanie pacjenta) podaje się hydroksyzynę (dzieci
w wieku 3–6 lat 5 mg, powyżej 6. rż. 10–25 mg i.m. lub
p.o.) lub – zalecany przede wszystkim w stanach lękowych
przebiegających z pobudzeniem – diazepam (dzieci powy-
żej 1. rż. 0,04–0,2 mg/kg mc. i.m., i.v.), benzodiazepiny.
Uprzedź pacjenta i jego rodziców, że po podaniu leku
może wystąpić senność.
4. Wyjaśnij pacjentowi i jego rodzicom, że podany lek moż-

na stosować tylko doraźnie i że wskazana jest konsultacja
psychiatryczna mająca na celu ustalenie dalszego leczenia.
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Zaburzenia odżywiania nie są wskazaniem do hospitaliza-

cji psychiatrycznej w stanie nagłym. Toczy się co prawda
dyskusja, czy osoby chorujące na anoreksję i wyniszczone
fizycznie nie powinny być postrzegane jako pacjenci, którzy
z powodu choroby psychicznej (zaburzenia postrzegania
własnego ciała zostałyby więc uznane za objawy psycho-
tyczne) zagrażają bezpośrednio własnemu życiu. Taka per-
spektywa uprawniałaby do hospitalizacji psychiatrycznej
bez zgody pacjenta (art. 23 Ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego – patrz rozdział 27). Z reguły jednak tacy pa-
cjenci przyjmowani są w trybie planowym. Jeśli w ocenie
zespołu ratownictwa medycznego stan somatyczny zagra-
ża ich życiu, należy ich przewieźć na oddział pediatryczny.
ZACHOWANIA AGRESYWNE
Zachowania agresywne, z powodu których wzywane są

zespoły ratownictwa medycznego, na ogół nie są zwią-
zane z psychozą. Wynikają natomiast z braku należytych
oddziaływań wychowawczych i terapeutycznych u dzieci
i młodzieży mających problem z regulacją emocji. Pojawia-
ją się zazwyczaj wtedy, gdy dziecko doświadcza przemo-
cy, zostaje załamany system rodzinny, występują konflik-
ty rówieśnicze bądź trudności szkolne. Częściej mogą je
przejawiać dzieci i młodzież z rozpoznanymi całościowy-
mi zaburzeniami rozwojowymi (np. autyzmem) czy upo-
śledzeniem umysłowym ze względu na mniejsze zasoby
umożliwiające radzenie sobie z trudnymi sytuacjami.
449
Zachowania te rzadko stanowią wskazanie do hospitaliza-
cji psychiatrycznej w trybie nagłym. Interwencje zazwyczaj
powinny ograniczyć się do psychoedukacji rodziny w za-
kresie możliwości uzyskania pomocy w ramach oddzia-
ływań ośrodków interwencji kryzysowej, świetlic socjote-
rapeutycznych, poradni zdrowia psychicznego, dziennych
oddziałów psychiatrycznych itp.
Nie można jednak zapominać, że nagłe impulsy o cha-

rakterze destrukcyjnym mogą być związane ze zmianami
w OUN lub zażyciem substancji psychoaktywnej, a prze-
wlekłe zachowania agresywne u dzieci nierzadko stano-
wią maskę depresji, u młodzieży zaś mogą być przejawem
manii czy prodromem psychoz z kręgu schizofrenii. Dlate-
go też w razie wątpliwości należy przewieźć pacjenta na
konsultację – odpowiednio: neurologiczną, toksykologicz-
ną bądź psychiatryczną.
Zasady postępowania z pacjentem agresywnym
1. Unikaj nierealnych oczekiwań, np. że pacjent szybko się

uspokoi na sam widok zespołu ratownictwa medycznego.
2. Nie traktuj osobiście obraźliwych zachowań pacjenta.
3. Powstrzymaj się od osądzającej postawy, nie używaj kryty-

kujących sformułowań typu „taki duży chłopiec i się złości”.
4. Unikaj przedłużającego się kontaktu wzrokowego.
5. Nie przybieraj konfrontacyjnej postawy.
6. Nie krzycz na pacjenta – używaj spokojnego, ale pewnego

siebie głosu.
7. Nie okazuj swojej przewagi wynikającej z dysponowania

środkami przymusu, nie strasz pacjenta np. hospitalizacją
psychiatryczną, policją.
450
8. Wykorzystaj symbolicznie przyjazne gesty, np. zaproponuj

pacjentowi, żeby usiadł.
9. Wyraź zrozumienie, zauważ stan, w jakim pacjent się znaj-

duje („Widzę, że jesteś wściekły, coś cię musiało bardzo
rozzłościć”); pamiętaj, że masz do czynienia z dzieckiem,
które ma prawo słabo radzić sobie z emocjami.
RYZYKO SAMOBÓJSTWA
Jeśli powodem przyjazdu zespołu ratownictwa medycz-

nego było zgłoszenie myśli samobójczych, należy ocenić
ryzyko popełnienia samobójstwa. Do grupy wysokiego
ryzyka należą osoby chorujące na choroby przewlekłe,
z rozpoznaną depresją z zaburzeniami psychotycznymi,
uzależnione, doświadczające uporczywych, nawracają-
cych myśli związanych z samobójstwem, mające wysoki
poziom lęku połączony z niepokojem ruchowym i zabu-
rzeniami snu, a także osoby, które podejmowały próby
samobójcze w przeszłości (również jeśli takie próby wystę-
powały w rodzinie). Czynnikiem ryzyka jest też przewlekłe
poczucie beznadziejności czy znalezienia się w sytuacji
bez wyjścia oraz brak wsparcia. Wśród dzieci i młodzie-
ży charakterystycznymi czynnikami ryzyka są: niestabilna
sytuacja domowa oraz silne konflikty rówieśnicze. Należy
również pamiętać, że dla okresu rozwojowego typowe są
impulsywne reakcje na kryzys lub utratę (np. śmierć bli-
skiej osoby, ale też śmierć idola). Występowanie opisanych
czynników ryzyka połączonych z obecnością myśli samo-
bójczych stanowi wskazanie do przewiezienia pacjenta na
konsultację psychiatryczną.
Realizację planów samobójczych może poprzedzać faza

przygotowań. Należy dokładnie zebrać wywiad pod ką-
tem ewentualnych listów samobójczych, pożegnalnych
451
esemesów, nadmiarowego przepraszania za swoje za-
chowanie, rozdawania swoich rzeczy rówieśnikom oraz
diametralnej zmiany zachowania (albo izolowania się,
albo zdecydowanie częstszego dążenia do kontaktów
z innymi).
Tendencje samobójcze zawsze są wskazaniem do przewie-

zienia pacjenta na konsultację psychiatryczną. Im więcej
czynników ryzyka występuje u pacjenta, tym większą czuj-
ność należy zachować w czasie transportu.
Zasady postępowania z pacjentem suicydalnym
1. Nie daj się zwieść pacjentowi, że kryzys już minął.
2. Nie pozostawiaj pacjenta bez nadzoru!
3. Usuń z najbliższego otoczenia przedmioty potencjalnie

użyteczne w działaniach samobójczych.
4. Nie zaprzeczaj istnieniu myśli samobójczych u pacjenta.
5. Nie reaguj nadmiarowo – nie krzycz na pacjenta, nie oka-

zuj przesadnej troski.
6. Nie analizuj zachowania pacjenta, nie konfrontuj go

z jego interpretacjami.
7. Nie pouczaj, nie obwiniaj, nie praw kazań.
8. Nie krytykuj pacjenta ani jego wyborów czy zachowań.
9. Nie rozważaj z pacjentem „za” i „przeciw” samobójstwu.
10. Nie staraj się wywołać szokujących efektów (np. nie poka-
zuj na SOR nieprzytomnych, zaintubowanych pacjentów).
452
Schemat postępowania z pacjentem

po próbie samobójczej
Zorientuj się, w jaki sposób pacjent próbował popełnić

samobójstwo – jeśli widzisz opakowania po lekach, zabez-
piecz je i spróbuj uzyskać informację, ile tabletek pacjent
połknął.
Usuń z bezpośredniego otoczenia przedmioty, którymi pa-

cjent mógłby się zranić w czasie badania czy transportu.
W czasie badania zwróć szczególną uwagę na zaburzenia

świadomości oraz specyficzne objawy zatrucia.
Dokładnie obejrzyj całe ciało pod kątem ewentualnych

zranień spowodowanych próbą samobójczą.
Opatrz ewentualne rany i urazy.
W zależności od sposobu, w jaki pacjent próbował popeł-

nić samobójstwo, przewieź pacjenta na konsultację toksy-
kologiczną, chirurgiczną czy neurologiczną.
Jeśli stan somatyczny pacjenta na to pozwala, przewieź

go niezwłocznie na konsultację psychiatryczną. Pacjent,
który podjął próbę samobójczą, może być zbadany psy-
chiatrycznie (a następnie przyjęty do oddziału psychia-
trycznego) bez jego zgody, zaś na czas transportu może
być konieczne zastosowanie przymusu bezpośredniego
(odpowiednio: art. 21, 18, 23 lub 24 Ustawy o ochronie
zdrowia psychicznego – patrz rozdział 27).
453
Farmakoterapia
Ze względu na to, że w okresie rozwojowym dojrzewa-
nie struktur anatomicznych i połączeń synaptycznych oraz
specjalizacja neuroreceptorowa odbywają się w różnym
czasie, stosowanie leków działających na OUN jest obar-
czone większym niż u osób dorosłych ryzykiem wystąpie-
nia działań niepożądanych. Tak więc farmakoterapia, poza
wyjątkowymi sytuacjami, w których mamy do czynienia
z bezpośrednim zagrożeniem zdrowia i życia wynikającym
z zaburzeń psychicznych, nie powinna być u dzieci i mło-
dzieży oddziaływaniem pierwszego rzutu stosowanym
w warunkach pomocy doraźnej.
W przypadku lęku, którego nasilenie wymaga interwen-

cji farmakologicznej, można podać hydroksyzynę (dzieci
w wieku 3–6 lat 5 mg, powyżej 6. rż. 10–25 mg i.m. lub
p.o.) lub – zalecany przede wszystkim w stanach lęko-
wych przebiegających z pobudzeniem – diazepam (dzieci
powyżej 1. rż. 0,04–0,2 mg/kg mc. i.m., i.v.). Należy za-
wsze pamiętać o synergistycznym działaniu benzodiazepin
i alkoholu na OUN oraz związanej z tym możliwej depresji
ośrodka oddechowego.
W przypadku silnego pobudzenia psychomotorycznego

u pacjentów psychotycznych stosuje się leki z grupy neuro-
leptyków. Dwa z nich (w postaci roztworów do wstrzyki-
wań do podawania domięśniowego) znajdują się niekiedy
w wyposażeniu specjalistycznych zespołów ratownictwa
medycznego: chloropromazyna/Fenactil (dzieci w wieku
1–12 lat 0,5 mg/kg mc., nie częściej niż co 6–8 godzin,
przy czym dzieci w wieku 1–6 lat maksymalnie 40 mg na
dobę, a w wieku 6–12 lat maksymalnie 75 mg na dobę)
oraz haloperidol (dzieci powyżej 3. rż. 25–50 μg/kg mc.,
maksymalnie 10 mg na dobę).
454
Przypadek 1
Tomek, 17 lat, uczeń II klasy technikum budowlanego
Pochodzi z pełnej rodziny, ma dwójkę starszego rodzeń-
stwa, relacje z rodziną określa jako bardzo dobre. Dotych-
czas nie sprawiał problemów wychowawczych. Wywiad
rodzinny w kierunku zaburzeń psychicznych: negatyw-
ny. Urazy głowy, epizod padaczki: zaprzecza. Od trzech
lat trenuje judo. W ubiegłym roku miał kilkutygodniowy
okres smutku, chciał zrezygnować z treningów, co rodzice
wiązali ze zmianą trenera. Od kilku miesięcy zaczął do-
datkowo ćwiczyć w piwnicy – początkowo dwie godziny,
następnie cztery godziny dziennie; zastanawia się również
nad rozpoczęciem treningów w innej dziedzinie, nie może
się na razie zdecydować, co to miałoby być (waha się
od szachów przez piłkę ręczną do kolarstwa górskiego).
Ograniczył spożywanie posiłków, co tłumaczy koniecznoś-
cią zbicia wagi (obecnie waży 75 kg przy 170 cm wzro-
stu), sypia około czterech godzin na dobę – podaje, że nie
potrzebuje snu, ponieważ zwykle przed zawodami „jego
organizm wchodzi w stan gotowości”.
Ojciec wezwał pogotowie, ponieważ syn o godzinie 23
zaczął ćwiczyć w swoim pokoju i od czterech godzin nie
przestawał. Nie reagował na uwagi, gdy rodzice weszli do
pokoju, i zaczął na nich krzyczeć, żeby mu nie przeszka-
dzali, a gdy nie chcieli wyjść, rzucił w ich kierunku butelką
z wodą. Rodzice podejrzewali, że zażył jakieś narkotyki.
Stan psychiczny: orientacja auto- i allopsychiczna pra-
widłowa, napęd przyśpieszony, nastrój podwyższony, afekt
drażliwy, kontakt nawiązuje spontanicznie, tok myślenia
nieco przyśpieszony, wypowiedzi z tendencją do rozkoja-
rzenia, obecne nastawienie wielkościowe, nie wypowiada
urojeń w chwili badania, przeczy omamom, nie ujawnia
myśli samobójczych, nie wykazuje tendencji samobójczych.
455
Parametry życiowe: w normie. Test na obecność narko-
tyków ujemny.
Rozpoznanie wstępne: zaburzenia afektywne dwubie-
gunowe, aktualnie epizod maniakalny.
Postępowanie: chłopiec został przewieziony na konsulta-
cję psychiatryczną. Decyzją dyżurującego psychiatry został
hospitalizowany. Po wycofaniu się objawów kontynuował
leczenie w trybie ambulatoryjnym.
Przypadek 2
Ola, 13 lat, uczennica I klasy gimnazjum, wzorowa
uczennica
Pochodzi z pełnej rodziny, ma jednego, młodszego bra-
ta, relacje w rodzinie określa jako bardzo dobre. Według
rodziców do tej pory nie sprawiała problemów wycho-
wawczych. Wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń psy-
chicznych: negatywny. Urazy głowy, epizod padaczki:
zaprzecza. Trenuje karate od 7. rż., na zawodach z re-
guły zajmuje miejsce na podium, na treningi uczęszcza
regularnie trzy razy w tygodniu. Od kilkunastu miesięcy
stopniowo traci na wadze, ograniczyła ilość spożywanych
posiłków – jak twierdzi, musi przestrzegać diety, by nie
wypaść ze swojej kategorii wagowej, a ponieważ weszła
w okres dojrzewania, zaczęła jej się nadmiernie odkładać
tkanka tłuszczowa. Aktualnie waży 37 kg przy 153 cm
wzrostu i deklaruje, że taką wagę chciałaby utrzymać.
W nocy źle sypia – podaje, że martwi się nadchodzącymi
zawodami, chciałaby więcej trenować, ale ze względu na
liczne dodatkowe zajęcia w szkole nie ma to czasu.
Matka wezwała pogotowie, ponieważ córka odmówi-
ła zjedzenia kolacji, a gdy rodzice zapowiedzieli, że nie
456
wstanie od stołu, dopóki nie skończy posiłku, „wpadła

w histerię”, zaczęła hiperwentylować i zemdlała. Przed
przyjazdem zespołu ratownictwa medycznego udało się
ją ocucić.
widłowa, napęd wyrównany, nastrój płytko obniżony,
afekt dostosowany, kontakt nawiązuje spontanicznie, tok
myślenia prawidłowy, wypowiedzi rzeczowe, bez tendencji
do rozkojarzenia, urojeń w chwili badania nie wypowiada,
przeczy omamom, nie ujawnia myśli samobójczych, nie
wykazuje tendencji samobójczych.
Parametry życiowe: akcja serca niemiarowa, tony serca
ciche, BMI 15,81.
Rozpoznanie wstępne: zaburzenia odżywienia: jadło-
wstręt psychiczny (grec. anorexia nervosa).
Postępowanie: pacjentka została przewieziona na kon-
sultację pediatryczną. Decyzją dyżurnego lekarza przyjęto
ją na pediatrię. Po ustabilizowaniu stanu somatycznego
i konsultacji psychiatrycznej została przekazana na oddział
psychiatryczny, a po uzyskaniu wagi kontraktowej konty-
nuowała leczenie w trybie ambulatoryjnym.
Przypadek 3
Weronika, 14 lat, uczennica II klasy gimnazjum
W rodzinie zastępczej od 1. rż., relacje w rodzinie bliskie,
brak danych o rodzinie pochodzenia. Urazy głowy, epizod
padaczki: zaprzecza. Od kilku miesięcy zaczęła osiągać
nieco słabsze wyniki w nauce. Ze szkoły napływają skar-
gi, że wchodzi w konflikty z koleżankami. Izoluje się od
457
rówieśników, choć zawsze była towarzyską osobą. Wobec
rodziców stała się opryskliwa, często wybucha złością. Do
szkoły wychodzi niechętnie, po powrocie do domu zamy-
ka się w pokoju, pytana, co wtedy robi, wzrusza ramio-
nami lub mówi, że śpi. Rano budzi się bardzo wcześnie;
zmniejszyła ilość spożywanych pokarmów, mówi, że nie
ma apetytu.
Pogotowie ratunkowe wezwała matka. Rodzice dowie-
dzieli się, że córka przestała uczęszczać na zajęcia kółka
teatralnego, za które płacili. Powiedziała, że nie chce na
nie chodzić, bo nie ma talentu i nigdy nie zostanie ak-
torką. Wykrzyczała, że do niczego się nie nadaje, jest dla
wszystkich ciężarem i najlepiej by było, gdyby się zabiła,
że chciała już to zrobić, tylko nie wiedziała jak.
widłowa, napęd nieco spowolniały, nastrój płytko obni-
żony, afekt dostosowany, kontakt początkowo nawiązuje
niechętnie, z czasem bardziej spontaniczna, tok myślenia
prawidłowy, wypowiedzi rzeczowe, bez tendencji do roz-
kojarzenia, nie wypowiada urojeń w chwili badania, prze-
czy omamom, ujawnia myśli rezygnacyjne oraz myśli sa-
mobójcze bez tendencji do ich realizacji.
Parametry życiowe: prawidłowe.
Rozpoznanie wstępne: depresja młodzieńcza.
Postępowanie: pacjentka została przewieziona na kon-
sultację psychiatryczną. Dyżurujący psychiatra stwierdził
brak wskazań do hospitalizacji w trybie nagłym. Pacjentka
została skierowana do leczenia w trybie ambulatoryjnym.
458
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wiórka J. (red.): Psy-

chiatria. Tom I. Urban & Partner, Wrocław 2002.
2. Cepeda C.: Badanie psychiatryczne dzieci i młodzieży. Urban &
Partner, Wrocław 2010.
3. Golec S., Kokoszka A.: Postępowanie w nagłych zaburzeniach
psychicznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2002.
4. Namysłowska I. (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawni-
5. Wolańczyk T., Komender J. (red.): Zaburzenia emocjonalne i be-
hawioralne u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2005.
459
25
Pierwsza pomoc okulistyczna
u dzieci
Agnieszka Czeszyk-Piotrowicz
Pacjenci po urazach obejmujących gałkę oczną i aparat

ochronny oka, a także z nagłym bezbólowym pogorsze-
niem widzenia wymagają pilnej konsultacji okulistycznej.
Do postawienia właściwego rozpoznania i wdrożenia od-
powiedniego leczenia niezbędny jest dokładny wywiad
dotyczący okoliczności wystąpienia objawów.
Wywiad obejmuje:
Informacje ogólne: wiek, ogólny stan zdrowia, uczule-

nia, szczepienie przeciwko tężcowi.
Informacje dotyczące urazu lub dolegliwości: czas,

miejsce, ustalenie, czy uraz był przypadkowy czy zamie-
rzony.
Charakter urazu:
> tępy czy penetrujący – ważny jest rodzaj przedmiotu, siła

i odległość uderzenia,
> możliwość obecności ciała obcego, np. pojedyncze czy
mnogie, rodzaj materiału, możliwość zakażenia, mecha-
nizm urazu (np. spowodowany przez maszynę, zwierzę),
> skład środka chemicznego.
460
Pierwsza pomoc okulistyczna u dzieci
1 2 3 3
5
8
6
Ryci 25i1i Narząd wzroku: 1 – brew, 2 – rzęsy,

3 – gruczoł łzowy, 4 – spojówka, 5 – źrenica,
6 – tęczówka, 7 – przewód nosowo-łzowy,
8 – punkty i kanaliki łzowe.
Pogorszenie widzenia – pacjenta należy zapytać o:
> stopień obniżenia ostrości wzroku,

> czas powstania – nagle, w ciągu godziny, dni itp.,
> czas trwania objawów – przejściowe, stałe,
> czy zaniewidzenie ma związek z urazem,
> czy występują objawy towarzyszące: błyski, męty (męty
ciała szklistego widoczne są najczęściej jako cienie, linie
czy kropki),
> czy pacjent zgłasza podwójne widzenie, ograniczenie pola
widzenia, zaburzenia widzenia barw.
461
Wywiad okulistyczny – wcześniejsze urazy, choroby
oczu (np. jaskra, niedowidzenie, wada wzroku – ewentu-
alnie korekcja okularowa czy noszenie soczewek kontakto-
wych), wcześniejsze zabiegi okulistyczne (np. operacja za-
ćmy), stosowane leki okulistyczne (np. przeciwjaskrowe),
wywiad rodzinny w kierunku chorób okulistycznych.
Choroby ogólnoustrojowe – neurologiczne, metabo-

liczne: zespoły wad wrodzonych, zaburzenia krzepnięcia,
choroby nowotworowe.
Badanie przedmiotowe składa się

z następujących elementów:
Ocena ostrości wzroku – każde oko badamy oddzielnie,

w korekcji okularowej pacjenta. W ocenie ostrości wzroku
bardzo przydatne są tablice Snellena. Przy badaniu pa-
cjentów młodszych wykorzystujemy optotypy obrazkowe.
Ostrość wzroku do dali sprawdzamy z odległości 5 m,
do bliży – z odległości 30–40 cm (pełna ostrość wzroku do
dali określana jest liczbowo jako 1,0, do bliży 0,5). Jeżeli
pacjent zgłasza nagłe zaniewidzenie i nie widzi dużego
przedmiotu z bliskiej odległości, należy sprawdzić:
> czy potrafi policzyć palce pokazywane przez badającego

(lppo = liczy palce przed okiem),
> jeśli nie, czy widzi ruch ręki przed okiem (rrpo = ruch ręki
przed okiem),
> lub w ostateczności sprawdzamy, czy widzi światło latarki
– czy ma poczucie światła (pś; bpś oznacza brak poczucia
światła) i czy potrafi ocenić kierunek, z którego jest rzuto-
wane źródło światła.
Ocena odruchów źrenicznych – należy ocenić kształt,

wielkość, reakcje źrenic na światło. Źrenice powinny być
okrągłe, jednakowej wielkości i szybko reagować na światło.
462
Ryci 25i2i Sprawdzanie, czy pacjent

liczy palce przed okiem.
Wielkość źrenicy i obecność bezpośredniej reakcji na świat-

ło jest ważnym czynnikiem prognostycznym w przypad-
ku urazu gałki, uszkodzenia OUN czy w zatruciu ogól-
noustrojowym. Warto się upewnić, że pacjent nie przyj-
mował żadnych kropli o działaniu rozszerzającym źrenice
(mydriatyków, np. atropiny, tropikamidu) lub zwężającym
(miotyków, np. pilokarpiny).
Przedawkowanie niektórych leków czy stosowanie sub-

stancji odurzających może wpływać na szerokość źrenic.
Przykładowo miozę (zwężenie źrenicy, łac. miosis) powo-
dują morfina, neostygmina, chlorpromazyna; mydriazę
(poszerzenie źrenicy, łac. mydriasis) – indometacyna, L-do-
pa, trójcykliczne leki antydepresyjne, amfetamina.
Fizjologicznie źrenice są równe zarówno w jasnym oświet-

leniu, jak i ciemności. Akceptowana różnica w szero-
kości źrenic nie przekracza 1 mmi Nierówność źrenic
(anizokoria) świadczy o schorzeniu oka lub OUN i wyma-
ga diagnostyki okulistyczno-neurologicznej.
463
Ryci 25i3i Anizokoria.
Wąska źrenica (< 4 mm), może występować w stanie

zapalnym przedniego odcinka gałki ocznej, przy stosowa-
niu niektórych leków (m.in. morfiny), w chorobach OUN.
Fizjologiczna mioza jest obecna w czasie snu. Szeroka źre-
nica (> 7 mm) często pojawia się po urazie gałki ocznej,
zatruciu ogólnoustrojowym, porażeniu nerwu III czy pod-
wyższeniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego w chorobach
OUN.
Prawidłowa źrenica ma kształt okrągły. Wszelkie

zmiany kształtu mogą mieć charakter anomalii rozwo-
jowych, mogą też być efektem zmian pooperacyjnych
czy pojawić się w przebiegu stanu zapalnego (zrosty),
np. w zapaleniu błony naczyniowej. Często wskazują na
uszkodzenie gałki ocznej, np. uraz tęczówki czy obecność
ciała obcego wewnątrzgałkowego.
Badanie bezpośredniej reakcji na światło polega na

naprzemiennym oświetlaniu obojga oczu światłem latarki
kieszonkowej. Oświetla się badane oko przez 2 sekundy,
następnie wykonuje się tę czynność z drugim okiem. Źreni-
ca powinna ulec zwężeniu przy bezpośrednim oświetlaniu
danego oka (tzw. reakcja bezpośrednia) i drugiego oka
(tzw. reakcja pośrednia).
Uszkodzenie dośrodkowego odruchu (APD, afferent

pupillary defect) na światło pojawia się, gdy podczas
oświetlenia źrenica poszerza się, zamiast zwężać. Przyczy-
ną jest uszkodzenie przekazywania bodźców przez nerw
464
Ryci 25i4i Zaćma u dziecka –

widoczny biały refleks w źrenicy.
wzrokowy (z powodu np. zapalenia nerwu lub znacznego

uszkodzenia siatkówki), które stanowi wskazanie do pilnej
konsultacji okulistycznej.
Przy badaniu reakcji źrenic warto sprawdzić obecność

różowego refleksu przy oświetlaniu źrenicy z odległości
40–50 cm. Słabszy refleks z dna oka pojawia się przy wielu
schorzeniach wnętrza gałki ocznej, zaćmie, krwotoku, ero-
zji pourazowej rogówki. Biały refleks u dzieci może świad-
czyć o obecności stanu zapalnego, zaćmy czy siatkówcza-
ka i jest pilnym wskazaniem do badania okulistycznego.
Badanie widzenia barw – obiektywną metodą jest

wykorzystanie tablic, np. Ishihary czy Farnswortha. Przy
braku tablic można sprawdzić widzenie wysycenia koloru,
pokazując pacjentowi jasnoczerwony przedmiot i prosząc
o porównanie koloru każdym okiem z osobna. W przy-
padku schorzeń nerwu wzrokowego, np. neuropatii zapal-
nej, pacjent podaje, że kolor widziany chorym okiem jest
szary lub bledszy. Trzeba pamiętać, że ocena jest subiek-
tywna. Należy także uwzględnić możliwość wystąpienia
465
Ryci 25i5i Tablice Ishihary.
dziedzicznych zaburzeń widzenia barw. Dotyczą one

8% mężczyzn i 0,5% kobiet.
Badanie pola widzenia można wykonać za pomocą

metody konfrontacyjnej. Pozwala ona na wykrycie du-
żych ubytków pola widzenia. Pacjent i badający siadają
naprzeciw siebie. Pacjent zakrywa jedno oko i patrzy na
nasadę nosa badającego. Przesuwamy przedmiot, np. dłu-
gopis, z boku do punktu fiksacji i notujemy miejsce, w któ-
rym pacjent zauważy punkt. Ubytki w polu widzenia mogą
świadczyć o uszkodzeniu siatkówki, nerwu wzrokowego
lub zaburzenia w OUN.
Badanie ustawienia i ruchomości gałki ocznej ma

ogromne znaczenie przy uszkodzeniach oczodołu czy po-
rażeniu nerwu czaszkowego w trakcie urazu. Za pomocą
latarki sprawdzamy symetrię odblasków rogówkowych.
Ustawiamy źródło światła w odległości przynajmniej 60 cm
od pacjenta. Pacjent nie może ruszać głową (ewentualnie
466
a b c
467
Ryci 25i6i Badanie ruchomości gałek ocznych.
głowę należy przytrzymać). Ruchomość sprawdzamy we
wszystkich kierunkach: góra, dół, prawo i lewo, góra –
prawo i lewo, dół – prawo i lewo. Niesymetryczne ruchy
i ustawienie gałek świadczy o porażeniu lub uszkodzeniu
mięśnia, np. po urazie lub w przebiegu zapalenia. W ta-
kich sytuacjach pacjent często zgłasza dwojenie i wymaga
konsultacji okulistycznej i neurologicznej.
Ocena aparatu ochronnego oka i odcinka

przedniego z wykorzystaniem latarki:
> ocena powiek, załamków górnego i dolnego po odwinię-

ciu powieki,
> ocena przezierności rogówki – erozje czy rany rogówki po-
wodują osłabienie odblasku i zmniejszenie przezierności
rogówki; podanie fluoresceiny do worka spojówkowego
i oświetlenie światłem niebieskim pozwala na ocenę ubyt-
ków nabłonka spojówki i rogówki (barwią się wówczas
na zielono),
> ocena spojówki, tęczówki (np. wypadnięcie tęczówki
przez ranę po urazie), źrenicy (opisano powyżej), komory
przedniej – obecność krwi (krwistek), np. po urazie, czy
poziomu ropy (ropostek) w stanach zapalnych,
> badanie palpacyjne napięcia gałek ocznych (orientacyjne
badanie ciśnienia śródgałkowego) – przy podejrzeniu per-
foracji gałka jest bardzo miękka, bez napięcia.
Tabela 25i1i Podstawowy sprzęt do badania okulistycznego
Podstawowy sprzęt do badania okulistycznego

1. Latarka lekarska/oftalmoskop bezpośredni
2. Krople znieczulające – lignokaina, alcaina
3. Paski fluoresceinowe lub krople z fluoresceiną
4. Maść oczna zawierająca antybiotyk
5. Jałowe opatrunki oczne
6. 0,9% NaCl w ampułkach
7. Tablice Snellena do badania ostrości wzroku do dali i do bliży
(w warunkach szpitalnych)
8. Tablice Ishihary (w warunkach szpitalnych)
468
Ryci 25i7i Barwienie ubytku

nabłonka rogówki po podaniu
fluoresceiny.
Ryci 25i;i Odwinięcie górnej

powieki: a) poproś pacjenta,
aby spojrzał w dół i umieść
patyczek bawełniany na górnej
powiece; następnie przytrzymaj
mocno rzęsy i obróć powiekę
na patyczku, b) przytrzymaj
powiekę.
Ryci 25i9i Odwinięcie powieki górnej.
469
a
b c
Ryci 25i10. Tablice Snellena: a) badanie ostrości wzroku pacjenta,

b) tablice do dali – optotypy obrazkowe, c) tablice do dali – litery.
Stany nagłe w okulistyce

Stany nagłe w okulistyce można podzielić na trzy grupy:
urazy, czerwone oko i nagłe zaniewidzenie pacjenta.
470
Tabela 25i2i Stany nagłe w okulistyce
Bardzo pilne – Pilne –

Konsultacja Ostre – W trybie
w ciągu w ciągu Planowe
okulistyczna natychmiast przyśpieszonym
kilku godzin 24 godzin
Stan  uraz  uraz tępy z obniżeniem  nierówności  objaw białej  zapalenie

okulistyczny perforujący ostrości wzroku, wylewem źrenic źrenicy spojówek:
 ciało obce podspojówkowym o nagłym  woloocze wirusowe,
wewnątrz-  zaburzenia widzenia o nagłym początku  infekcja wirusowa bakteryjne,
gałkowe początku w przebiegu ospy alergiczne
 oparzenie  ciało obce na powierzchni oka czy półpaśca  zespół
chemiczne  bolesne czerwone oko z pogorsze-  zapalenie suchego oka
i termiczne niem ostrości widzenia woreczka łzowego  zaburzenia
 uraz powiek  alergiczne drożności
 przedprzegrodowe zapalenie zapalenie tkanek dróg łzowych
tkanek oczodołu oczodołu  gradówka
 nagłe bezbolesne pogorszenie  naczyniaki  jęczmień
widzenia  wytrzeszcz
 objawy okulistyczne wskazujące na
podłoże neurologiczne, np. ograni-
czenie pola widzenia, nagłe opad-
nięcie powieki, nagłe dwojenie,
nagłe ograniczenie ruchomości,
anizokoria
 ból i pogorszenie widzenia
u pacjentów po zabiegach
okulistycznych
OPARZENIA
Oparzenia możemy podzielić na chemiczne, termiczne,

świetlne.
Oparzenie chemiczne
Oparzenie chemiczne gałki ocznej należy do stanów na-

głych w okulistyce. Istotne jest, czy środek ma charakter
zasady czy kwasu. Zasady (np. amoniak, cement, soda,
wybielacze) są bardziej toksyczne dla gałki ocznej, szybciej
przenikają przez tkanki niż kwasy. Postępowanie w obu
przypadkach jest identyczne i natychmiastowe.
Ryci 25i11i
Stan po oparzeniu
chemicznym.
Postępowanie w oparzeniach
chemicznych oka
Przepłucz oko natychmiast, później zbierz wywiad o ro-

dzaju substancji. Nie czekaj z płukaniem na konsultację
okulistyczną. Obowiązuje zasada: Najpierw lecz, potem
pytaji
Uwaga! Irygacja poprawia rokowanie, nawet jeśli upłynęła

już godzina od urazu.
472
Można podać miejscowo anestetyk, np. krople zawiera-

jące 0,5% proksymetakainę (Alcaine) – ułatwi to płukanie
przy dużych dolegliwościach bólowych. Należy jednak pa-
miętać, że wszystkie leki miejscowo znieczulające są tok-
syczne i należy ograniczyć je do minimum.
Połóż pacjenta na kozetce, ostrożnie otwórz powieki

i przepłucz oczy dużą ilością soli fizjologicznej, BSS (roz-
twór płuczący zawierający m.in. chlorek sodu) lub płynem
Ringera (awaryjnie woda z kranu). Powinno się zużyć
przynajmniej litr na każde oko, 3 l przy oparzeniu
zasadami. Zalecane jest kontynuowanie płukania przez
minimum 20 min. Przy urazie obojga oczu płukanie wy-
konuje się naprzemiennie. Najwłaściwsze jest założenie
rozwórki, zawieszenie butelki 30–80 cm nad okiem i kon-
tynuowanie płukania.
Bardzo istotne jest sprawdzenie i wypłukanie załamków.

Należy odwinąć górną powiekę i wypłukać załamki. Za
pomocą latarki poszukaj i usuń twarde kawałki, np. beton,
spod powieki górnej i dolnego załamka.
Można sprawdzić pH papierkiem lakmusowym i zaprze-

stać płukania przy negatywnym wyniku.
Nie zaklejaj oka!
Skieruj chorego na badanie okulistyczne.
WAŻNE PYTANIA:
 Co się stało i kiedy?
473
 Jak nazywa się środek, którym został oparzony pacjent?
 Jakie są właściwości substancji, np. pH, stężenie?
 Jaka jest ilość substancji, która dostała się do oka?
 W jaki sposób to się stało i czy są świadkowie?
W przypadku urazu lekkimi środkami drażniącymi

(takimi jak lakier do włosów, płyn do kąpieli, gaz
pieprzowy, kapsułki do prania) stopień uszkodzenia gałki
ocznej jest niewielki. Środki te powodują zadrażnienie,
dolegliwości bólowe (uczucie ciała obcego), punktowe
ubytki nabłonka, niekiedy widoczna jest erozja rogówki.
Nie jest wymagana pilna konsultacja okulistyczna.
Postępowanie w przypadku urazu lekkimi

środkami drażniącymi
Wypłucz gałkę oczną.
Sprawdź obecność erozji przy użyciu fluoresceiny w świet-

le niebieskim.
Zaleć maść z antybiotykiem, np. 0,3% tobramycyną

(Tobrex) lub ofloksacyną (Floxal) 4 × dziennie przez 5 dni,
dodatkowo krople nawilżające; można podać kroplę 1%
tropikamidu, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe.
Zaleć pacjentowi kontrolę okulistyczną przy nasilających

się dolegliwościach.
Oparzenie termiczne
Oparzenie termiczne, np. gorącą parą, wymaga natych-

miastowego płukania w celu schłodzenia gałki ocznej, aby
474
zapobiec koagulacji i martwicy tkanek, oraz pilnej konsul-

tacji okulistycznej!
Uraz wywołany światłem
Powstaje po ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe,

np. przy oglądaniu, spawaniu, dużej ekspozycji słonecz-
nej (uprawianie narciarstwa w wysokich górach, korzysta-
nie z solarium). Objawy występują po 3–6 godzinach od
ekspozycji. Pojawia się światłowstręt, łzawienie, uczucie
ciała obcego. Często towarzyszą temu oparzenie skóry
twarzy i powiek. Przyczyną dolegliwości są ubytki i obrzęk
nabłonka rogówki. Oczy są zadrażnione i widoczne jest
punktowate barwienie przy zabarwieniu fluoresceiną
w świetle niebieskim. Objawy zwykle ustępują w ciągu
10–15 godzin. W celu złagodzenia objawów podaje się
krople nawilżające, maść z antybiotykiem 4 × na dobę
przez 5 dni. Można założyć opatrunek na 24 godziny. Za-
lecana jest konsultacja okulistyczna przy utrzymujących się
dolegliwościach bólowych.
Jeżeli przy ekspozycji na światło czy promień lasera (np.

oglądanie zaćmienia, patrzenie w słońce) pacjent zgłasza
obniżenie ostrości wzroku i zaburzenia widzenia w postaci
mroczka centralnego, może to świadczyć o uszkodzeniu
plamki (obrzęk, tworzący się otwór w plamce). W takim
przypadku konieczna jest pilna konsultacja okulistyczna.
URAZY
27–52% wszystkich urazów oka dotyczy dzieci. W USA

co trzecia osoba hospitalizowana z powodu urazu oka
to dziecko – uraz jest główną przyczyną ślepoty u dzieci.
Dominują urazy powstałe podczas gier i zabaw, zwłaszcza
sportowych. Duży odsetek stanowią urazy spowodowane
paintballem, wybuchem petardy czy fajerwerkiem.
475
Urazy oka dzielimy na tępe, przenikające i perforujące.
T O
C Ś ścianka gałki ocznej

uszkodzona w części
swojej grubości
C R
n
N
P S
C C
U U
Ryci 25i12i Podział urazów gałki ocznej

(BETT, Birmingham Eye Trauma Terminology).
W badaniu należy zwrócić uwagę na:
Obrażenia zewnętrzne – krwiak i obrzęk powiek, trzesz-

czenie w badaniu palpacyjnym może świadczyć o zła-
maniu ściany przyśrodkowej oczodołu oraz uszkodzeniu
zatok. Należy sprawdzić brzegi oczodołu (czy nie ma nie-
równości wskazujących na złamanie). Przy wątpliwościach
pacjent powinien być skierowany na badania obrazowe
i konsultację laryngologiczną oraz okulistyczną.
476
Ryci 25i13i Widoczny krwiak

okularowy i wylew podspo-
jówkowy po urazie tępym.
Ruchomość gałek może być ograniczona ze względu na

obrzęk. Dwojenie u pacjenta może świadczyć o złamaniu
ściany oczodołu. Przy złamaniach ściany dolnej oczodołu
typu blow-out po urazie przedmiotem o wielkości ponad
5 cm (np. piłką lub pięścią) dno pęka i przesuwa się ku
dołowi do zatoki szczękowej. Brzeg kostny może pozo-
stać nienaruszony. Pojawia się ograniczenie spojrzenia ku
górze i dwojenie pionowe – pacjent widzi jeden obraz
nad drugim. Wymaga to pilnego obrazowania, a także
konsultacji okulisty i chirurga szczękowego.
Ryci 25i14i Uraz otwarty gałki ocznej Ryci 25i15i Stan po urazie
– widoczna krew w komorze przedniej, gałki ocznej – widoczne
rana rogówki z wypadniętą tęczówką. przemieszczenie tęczówki.
477
Powierzchowne rany łuku brwiowego czy równole-
głe do brzegu powiekowego, szczególnie gdy są małe,
nie wymagają zaopatrzenia chirurgicznego. Większe rany
lub takie, których brzegi się nie stykają, wymagają zaopa-
trzenia chirurgicznego. Rany przyśrodkowej części powie-
ki, np. w wyniku ugryzienia przez psa czy urazu tępego,
powodują często uszkodzenie dróg łzowych i wymaga-
ją konsultacji okulistycznej. Należy rozważyć profilaktykę
przeciwtężcową.
Do najczęstszych urazów należą:
Erozja rogówki
Powstaje w wyniku urazu przedmiotem ostrym (np. dłu-

gopis, kredka, gałązka, kartka papieru, paznokieć) bądź
tępym (np. piłeczka, palec – przy zdejmowaniu socze-
wek kontaktowych) lub na skutek obecności ciała obce-
go w worku spojówkowym. Do objawów należy ból oka,
światłowstręt, obniżenie ostrości wzroku i uczucie ciała
obcego, często reaktywne zwężenie źrenicy. W badaniu za
pomocą latarki często widoczne jest przymglenie rogów-
ki i barwienie fluoresceiną w świetle niebieskim. Ostrość
wzroku zależy od wielkości uszkodzenia i zajęcia osi wi-
dzenia. Komora przednia jest zachowana, odcinek przedni
poza tym jest w normie. Należy odwinąć powiekę i spraw-
dzić załamki pod kątem obecności ciała obcego w wor-
ku spojówkowym. Erozja goi się w ciągu 48–72 godzin.
W takich przypadkach zaleca się maść z antybiotykiem
lub krople 4 × na dobę. Można założyć opatrunek, aby
zmniejszyć dyskomfort, z wyjątkiem uszkodzeń materia-
łem roślinnym, sztucznym paznokciem czy soczewką kon-
taktową. Opatrunek w tych przypadkach zwiększa ryzyko
infekcji. Pacjenci noszący soczewki kontaktowe powinni
ich nie nosić do czasu wygojenia erozji. Zalecana jest maść
i kontrola okulistyczna w ciągu 24 godzin.
478
Ryci 25i16i Erozja

rogówki po urazie.
Ciało obce worka spojówkowego i rogówki
Daje uczucie ciała obcego, światłowstręt. Pacjent podaje

często uraz w wywiadzie. Ciało obce w worku spojów-
kowym można spróbować wypłukać lub usunąć za po-
mocą patyczka bawełnianego albo pincety, możesz podać
krople znieczulające. Zawsze sprawdzamy załamek dolny
i powiekę górną po odwinięciu. Należy przetrzeć załamki
zwilżonym patyczkiem bawełnianym, aby usunąć drobi-
ny i wypłukać oko. Można podać kroplę fluoresceiny lub
zabarwić paskiem fluoresceinowym w celu uwidocznienia
ubytków nabłonka rogówki widocznych w świetle niebie-
skim w postaci linii lub okrągłej erozji. Zaleca się krople
lub maść z antybiotykiem 4 × na dobę i kontrolę okuli-
styczną po 2–3 dniach.
Pacjenta z ciałem obcym rogówki (często – metalicznym

z rąbkiem rdzy) niedającym się usunąć należy skierować
do lekarza okulisty. U osób noszących soczewki kontakto-
we ważne jest sprawdzenie załamków i ewentualne usu-
nięcie patyczkiem lub pincetą wywiniętej soczewki. Zale-
cana jest maść z antybiotykiem i konsultacja okulistyczna
w ciągu 24 godzin przy utrzymywaniu się objawów.
479
Ryci 25i17i Widoczna
rdza po ciele obcym
w rąbku rogówki.
Wylew podspojówkowy
Często pojawia się u pacjentów po urazie. W przypadku

podejrzenia przerwania ciągłości spojówki lub gałki ocznej
chorego należy skierować na badanie okulistyczne. Można
osłonić oko sterylnym opatrunkiem.
Zniekształcenie gałki ocznej, przymglenie rogówki, prze-

rwanie ciągłości rogówki, często z widoczną w ranie
tęczówką, krew w komorze przedniej, nieregularność
źrenicy, palpacyjne zmniejszenie napięcia gałki ocznej,
zaniewidzenie po urazie – mogą wskazywać na uraz
penetrujący lub przenikający i są wskazaniem do pilnej
konsultacji okulistycznej.
Ryci 25i1;i Wylew podspojówkowy.
480
Ryci 25i19i Krew

w komorze przedniej
po urazie tępym.
Ryci 25i20i Stan

po urazie – widoczne
uszkodzenie
tęczówki.
Ryci 25i21i Stan po

urazie petardą – wi-
doczne uszkodzenie
tęczówki i zaćma
pourazowa.
481
Szczególną ostrożność należy zachować po urazie
oka przy uderzeniu metalem o metal, np. młotkiem.
Często pacjent nie ma zewnętrznych oznak urazu
lub jedynie niewielką ranę powieki, a może istnieć
podejrzenie ciała obcego wewnątrzgałkowego.
Wskazana jest konsultacja okulistyczna, ewentualnie
tomografia komputerowa oczodołów.
Ryci 25i22i Ciało obce

metaliczne w oczodole
(strzałka).
W tabeli podano urazy wymagające konsultacji okulisty.
Tabela 25i3i Urazy tępe wymagające konsultacji okulisty
Czas Rodzaj
konsultacji urazu
Natychmiast  perforacja gałki lub podejrzenie urazu

perforującego
 defekt źrenicy z silnym krwiakiem oczodołu
 krwistek lub utrata widzenia u dzieci
W ciągu  obniżona ostrość wzroku

24 godzi  rana powieki
 złamanie rozprężające blow-out
W ciągu  prawidłowe oko z okołooczodołowym siniakiem

4; godzi
482
Przy podejrzeniu pęknięcia gałki lub urazu

przenikającego/perforującego należy:
 nie uciskać oka, ponieważ może dojść do wypchnięcia

zawartości gałki ocznej,
 nie usuwać ciała obcego, skrzepów krwi czy tkanek,
 zasłonić oko opatrunkiem lub osłonką,
 sprawdzić szczepienie przeciwtężcowe – rozważyć poda-
nie anatoksyny,
 pacjent powinien pozostać na czczo do konsultacji oku-
listy.
Zespół dziecka potrząsanego
To szczególny rodzaj urazu, który wskazuje na prze-

moc fizyczną wobec dziecka, najczęściej w wieku poni-
żej 2. roku życia. Uraz należy podejrzewać zawsze, gdy
występują charakterystyczne objawy okulistyczne, a brak
jest przekonującego alternatywnego ich wytłumaczenia.
Szczegółowy obraz kliniczny przedstawiono w rozdzia-
le 14. Pacjenci wymagają opieki okulistycznej, pediatrycz-
nej i neurologicznej.
Do charakterystycznych objawów okulistycznych

zespołu dziecka potrząsanego należą:
 wybroczyny okołogałkowe, krwotoki podspojówkowe,

 osłabiona reakcja na światło i dośrodkowy defekt źreniczny,
 krwotoki siatkówkowe jedno- lub obustronne, podsiat-
kówkowe i przedsiatkówkowe.
483
Ryci 25i23–24i Krwotoki
siatkówkowe w zespole
dziecka potrząsanego.
CZERWONE OKO
Czerwone oko to najczęstszy problem okulistyczny za-

równo dla lekarzy okulistów, jak i innych specjalności.
Najczęstszą przyczyną jest zapalenie spojówek lub wylew
podspojówkowy. Należy jednak pamiętać, że objaw ten
może wystąpić w ostrym ataku jaskry, zapaleniu rogówki
czy zapaleniu błony naczyniowej.
Ryci 25i25i Przekrwienie spojówki

gałkowej i powiekowej w przebie-
gu zapalenia spojówek.
484
C
B , Z
z
W
P
O U
P
Z W
W O S
S W R
S O
B Z
W A
Ryci 25i26i Diagnostyka różnicowa czerwonego oka.
485
Tabela 25i4i Najczęstsze przyczyny czerwonego oka
Jednostka
Objawy Dolegliwości Przyczyna Leczenie
chorobowa
Zapalenie Wyst ępuje w 1. mż. dziecka  zaczerwienienie oczu  do zaka żenia drob- Dziecko wymaga
spojówek  wydzielina ropna noustrojami dochodzi konsultacji okuli-
noworodków  obrz ęk powiek: w drogach rodnych stycznej
– jedno- lub obustronny – zwykle 7–10 dni matki:
po urodzeniu (chlamydie) – Chlamydia oculogenita-
– obustronny w ciągu 2–4 dni (gonokoki) lis (najcz ęstszy patogen)
– Neisseria gonorhoeae
(rzadziej)
– paciorkowce
– gronkowce
– Herpes simplex
– Haemophilus influenzae
 czynniki chemiczne
Wirusowe Prawid łowa ostro ść wzroku,  niewielkie dolegliwo ści bólowe lub ich brak  adenowirusy Leczenie objawowe,
zapalenie reakcja i wielko ść źrenic pra-  rozlane zaczerwienienie spojówki (najcz ęściej) antybiotyk miejsco-
spojówek widłowa, rozlane zaczerwie-  uczucie ciała obcego  enterowirusy wo przy wydzielinie
nienie spojówki, powi ększenie  niewielkie swędzenie  wirusy Coxsackie ropnej
węzłów przyusznych , grudki  wydzielina wodnista lub surowicza  VZV
spojówki powiekowej  rzadko świat łowstr ęt  wirus Epsteina–Barr
 często zapalenie jednostronne, zajęcie  HSV
drugiego oka po 1–2 dniach  wirus grypy
 w bardzo zaawansowanych przypadkach
zajęcie rogówki, błony zapalne w załamkach
Jednostka
chorobowa
Zapalenie Obrz ęk powiek, ostro ść wzro-  niewielki lub umiarkowany ból  najcz ęstsze patogeny: Antybiotyk miejsco-
spojówki ku w normie, przekrwienie  uczucie ciała obcego – Streptococcus wo lub w maści
(ostre i prze- gałki ocznej, reakcja źrenic  zaczerwienienie gałki ocznej pneumoniae 4 × na dob ę
wlek łe) prawid łowa, rogówka prawid-  niewielka lub umiarkowana ilość wydzieliny – Haemophilus
łowa, powi ększenie węzłów ropnej influenzae
chłonnych przedusznych  śluzowo-ropna wydzielina i objaw – Chlamydia trachomatis
(chlamydiowe zapalenie spo- „zaklejonych oczu” po przebudzeniu
jówek)
Alergiczne Ostro ść wzroku zachowana,  obustronne, intensywne swędzenie  pyłki, kurz, sierść Preparat złożony:
zapalenie reakcja źrenic prawid łowa,  tarcie zwierz ąt itp. antybiotyk + steroid
spojówek przekrwienie spojówek, ro-  rozlane przekrwienie 4 × na dob ę, leki
gówka prawid łowa, odczyn  wydzielina wodnista antyhistaminowe
brodawkowy spojówki gał- miejscowo i ogólnie
kowej
Suche oko Przekrwienie bez obni żenia  obustronne zaczerwienienie  zaburzenia wydzielania Krople i żele nawil-
ostro ści wzroku, rogówka bez  swędzenie lub składu łez, np. żające
zmian, reakcja źrenic prawid-  uczucie ciała obcego w chorobach układo-
łowa  niewielki ból wych, terapii hormo-
 łzawienie nalnej
Zapalenie brze- Zaczerwienienie i obrz ęk  zaczerwienienie oczu  zapalenie gronkowco- Maść: antybiotyk +
gów powiek brzegów powiek  swędzenie we brzegów powiek steroid na powieki
 u dzieci niekiedy 4 × na dobę, konsul-
wszawica tacja okulistyczna przy
utrzymuj ących się
dolegliwo ściach i po-
dejrzeniu wszawicy
Tabela 25i4i cd.
Jednostka
chorobowa
Wylew pod- Ostro ść wzroku w normie,  brak lub niewielkie dolegliwo ści bólowe,  spontaniczna przyczy- Leczenie nie jest wy-
spojówkowy reakcja źrenic prawid łowa, bez obni żenia ostro ści wzroku na: silny kaszel, nad- magane, zazwyczaj
dobrze ograniczony czerwony  brak wydzieliny ciśnienie zaburzenia wch łania się samo-
obszar na białej twardówce, krzepni ęcia, uraz tępy, istnie w ciągu 1–2
rogówka prawid łowa ciało obce, uraz pene- tygodni, ewentualnie
trujący krople nawil żające
Zapalenie nad- Ostro ść wzroku i reakcja na  niewielki ból lub brak bólu  idiopatyczne Miejscowe krople
twardówki świat ło prawid łowa, posze-  dobrze ograniczony obszar zaczerwienienia sterydowe 4 × dz.,
rzone naczynia nadtwardów-  niewielkie łzawienie ogólnie NLPZ
ki, obrz ęk nadtwardówki,
tkliwo ść zajętego kwadrantu
na dotyk
Zapalenie Rozlane zaczerwienienie gałki  silny, drążący ból promieniuj ący do okolicy  w chorobach ogólno- Konsultacja okuli-
twardówki ocznej, obni żenie ostro ści okołooczodo łowej, nasilaj ący się przy ru- ustrojowych, takich jak: styczna pilna
wzroku, obrz ęk twardówki, chach – reumatoidalne zapale-
ból, owrzodzenie rogówki  zaczerwienienie nie stawów
 wydzielina śluzowa – ziarniniak Wegenera
 świat łowstr ęt – sarkoidoza
 nasilenie bólu w nocy, często budzi on – kiła
ze snu – gruźlica
Jednostka
chorobowa
Zapalenie Obni żenie ostro ści wzroku,  bolesne czerwone oko  bakteryjne: Konsultacja okuli-
rogówki przymglenie rogówki, białawe  obni żenie ostro ści wzroku Staphylococcus sp., styczna pilna
plamki na rogówce, barwienie  świat łowstr ęt Streptococcus sp.
fluorescein ą, obrz ęk powiek,  wydzielina śluzowo-ropna  wirusowe: HSV, VZV,
ropa w komorze oka  uczucie ciała obcego wirus Epsteina–Barr,
wirus cytomegalii
 uraz
 noszenie soczewek
kontaktowych
Zapalenie Obni żenie ostro ści wzroku,  stały ból oka, promieniuj ący do skroni  towarzyszy owrzo- Konsultacja okuli-
tęczówki zwężona źrenica, słaba reak- i nasilaj ący się w ciągu godzin dzeniu rogówki, ranie styczna pilna
cja na świat ło  łzawienie perforuj ącej, chorobom
 zaczerwienienie autoimmunologicznym
 świat łowstr ęt
 zamazane widzenie
Jaskra wrodzo- Choruj ą dzieci do 3. rż.,  w badaniu palpacyjnym – gałka oczna Konsultacja okuli-
na/dzieci ęca najcz ęściej noworodki, prze- twarda i bolesna styczna pilna
ważnie chłopcy; pojawia się  duże oczy
tarcie oczu, obni żenie ostro ści  przekrwienie gałki ocznej
wzroku, dolegliwo ści bólowe,  zmniejszenie przezierno ści rogówki
charakterystyczna triada ob-  woloocze (powi ększenie gałki ocznej)
jawów: zaciskanie powiek
(blepharospazm), łzawie-
nie, świat łowstr ęt
Objaw czerwonego oka może przebiegać z widocznym
wylewem krwi do komory przedniej, wylewem podspo-
jówkowym lub przekrwieniem z poszerzeniem naczyń
w stanach zapalnych, np. zapaleniu spojówek, rogówki,
jęczmieniu, gradówce, ostrym ataku jaskry. Diagnostykę
różnicową czerwonego oka przedstawiono na ryc. 25.26
i w tabeli 25.4.
Ryci 25i27i Przymglenie

rogówki.
STANY ZAPALNE POWIEK
Ostry alergiczny obrzęk powiek
Charakteryzuje się bezbolesnym, ciastowatym obrzękiem

i zaczerwienieniem obu powiek, często uniemożliwiają-
cym uwidocznienie gałki ocznej, powstałym po kontakcie
z alergenem (takim jak pokarm, ukąszenie owada, lek).
W leczeniu stosuje się leki antyhistaminowe miejscowo
i ogólnie.
Jęczmień
Jest to ostre zapalenie gruczołu powiekowego Zeissa lub

Meiboma. Jęczmień może być zewnętrzny lub wewnętrz-
ny. Gradówka to torbiel gruczołu Meiboma, która zain-
fekowana przechodzi w jęczmień zewnętrzny. Najczęściej
infekcja ma podłoże gronkowcowe. Objawia się zlokalizo-
wanym, dobrze odgraniczonym obrzękiem powieki, póź-
niej tworzy się zgrubienie i zaczerwienienie, często bolesne.
490
Ryci 25i2;i Jęczmień.
Ryci 25i29i Gradówka.
Zaleca się pacjentowi stosowanie ciepłych kompresów

i masażu powiek połączonego z ich delikatnym uciska-
niem, maść antybiotykowo-steroidową 4 × na dobę oraz
dalszą kontrolę okulistyczną w razie braku poprawy.
Zapalenie woreczka łzowego
U noworodków występuje wtórnie do wrodzonej niedroż-

ności przewodu nosowo-łzowego. Występuje u 3% no-
worodków urodzonych o czasie. Do patogenów należą:
Streptococcus pneumoniae, gronkowce, Pseudomonas,
Acinetobacter. Objawia się zaczerwienieniem i obrzę-
kiem okolicy kąta wewnętrznego. Przy ucisku wydobywa
491
się wydzielina i występuje łzawienie. Może występować
gorączka. Zaleca się masaż palcem kąta wewnętrznego
i miejscowo krople z antybiotykiem. Wskazana jest pilna
konsultacja okulistyczna.
Ostre infekcyjne zapalenie gruczołu łzowego
Typowo dotyczy dzieci i młodych dorosłych. Objawia się

jednostronnym bólem, zaczerwienieniem i obrzękiem
w obrębie 1/3 zewnętrznej powieki górnej. Często wystę-
puje łzawienie i ropienie. Etiologia może być zapalna (np.
sarkoidoza), bakteryjna (rzadko – Staphylococcus aureus,
Neisseria gonorrhoeae, streptokoki), wirusowa (w mono-
nukleozie, grypie, półpaścu). Zapaleniu może towarzyszyć
powiększenie przyusznych węzłów chłonnych, gorączka.
Zmiana wymaga różnicowania z gradówką, rhabdomyosar-
coma, guzem gruczołu łzowego i konsultacji okulistycznej.
W leczeniu podajemy antybiotyki ogólne i miejscowe.
Ryci 25i30i Ropień

powieki górnej.
Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu
Jest to zapalenie tkanek miękkich powiek i położonych

głębiej przed przegrodą oczodołową. Pojawia się w wy-
niku urazu lub jako powikłanie zapalenia zatok, infekcji
492
górnych dróg oddechowych Haemofilus inluenzae typu B

i Streptococcus pneumoniae. Najczęściej wywoływane
jest przez Staphylococcus aureus, Streptococcus pyoge-
nes, rzadziej beztlenowce i wirusy herpes (towarzyszące
zapaleniu skóry). Do objawów należą obrzęk i zaczerwie-
nienie powiek, zwiększone ucieplenie, bolesność, czasem
wydzielina ropna, często podwyższenie temperatury ciała.
Zalecana jest pilna konsultacja okulistyczna, antybiotyko-
terapia ogólna i miejscowa.
Zapalenie tkanek oczodołu
Występuje rzadziej niż zapalenie przedprzegrodowe i doty-

czy tkanek położonych do tyłu od przegrody oczodołowej.
Najczęściej występuje przy zapaleniu zatok obocznych nosa,
w szczególności zatoki sitowej, rzadziej powstaje w wyniku
urazu, infekcji zębów, zapalenia woreczka łzowego, zabie-
gów chirurgicznych twarzoczaszki i gałki ocznej, infekcji
systemowej. Do najczęstszych patogenów u dzieci należą
Haemophilus influenzae, ale także Streptococcus pneu-
moniae i bakterie beztlenowe, rzadko infekcja grzybicza.
Charakterystyczny jest obrzęk powiek, zaczerwienienie,

ból okolicy oczodołu, bolesność przy ruchach, ból głowy
i gorączka. Pacjent może zgłaszać dwojenie i obniżenie
ostrości wzroku.
Taki stan wymaga pilnej konsultacji okulistycznej i przyjęcia

do szpitala.
NAGŁE ZANIEWIDZENIE
Częściowe lub całkowite nagłe zaniewidzenie jest stanem

wymagającym pilnej konsultacji okulistycznej. Obniżeniu
ostrości wzroku mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe.
Często reakcja źrenic na światło jest osłabiona lub zniesiona.
493
Do najczęstszych przyczyn
zaniewidzenia należą:
Odwarstwienie siatkówki – często towarzyszą mu

poprzedzające zaniewidzenie błyski, pajączki i uczucie
latających mętów przed okiem. Zazwyczaj jest związane
z wysiłkiem fizycznym, urazem, zwłaszcza u dzieci z wyso-
ką krótkowzrocznością. Pacjent zgłasza wrażenie ciemnej
plamy przed okiem.
Zator tętnicy środkowej siatkówki – polega na za-

mknięciu pnia głównego lub gałęzi tętnicy środkowej
siatkówki przez materiał zatorowy. Objawia się nagłym
bezbolesnym głębokim obniżeniem ostrości wzroku (na-
wet z brakiem poczucia światła). Dośrodkowy odruch
źreniczny jest zazwyczaj upośledzony. Pacjent wymaga
pilnej konsultacji okulistyczneji Leczenie powinno
być wdrożone do 2 godzin od epizodu, tak aby za-
pobiec nieodwracalnym zmianom niedokrwiennym
siatkówkii
Zakrzep żyły środkowej siatkówki – często pojawia się

u osób starszych, z cukrzycą, obciążonych kardiologicznie
i hematologicznie, u kobiet przyjmujących środki antykon-
cepcyjne, ale występuje także u dzieci. Objawia się nagłym
dużym obniżeniem ostrości widzenia i wymaga wykonania
badań diagnostycznych i leczenia przyczynowego.
Zapalenie nerwu wzrokowego – objawia się nagłym

zaniewidzeniem lub wrażeniem ciemnej plamy przed
okiem, zaburzeniem widzenia barw zwłaszcza czerwonej
i zielonej, często bólem przy ruchach gałki ocznej, odruchy
źreniczne są często osłabione.
Krwotok do ciała szklistego – cechą charakterystycz-

ną jest nagłe, znaczne pogorszenie ostrości wzroku.
W wywiadzie pacjent podaje błyski przed okiem, nagłe
pojawienie się ciemnych „pływających” punktów. Często
494
występuje po urazie lub u osób obciążonych ogólnie, np.

z zaburzeniami krzepnięcia, cukrzycą.
Krwotok w plamce – objawia się jest nagłym, znacznym

pogorszeniem ostrości wzroku. Pacjent ma wrażenie ciem-
noszarej plamy przed okiem.
Intoksykacja – np. metanolem, salicylanami, antykoagu-

lantami.
Przyczyna neurologiczna.
LEKI OKULISTYCZNE
Antybiotyki
Leki miejscowe dla dzieci w wieku powyżej 1. rż.
Fluorochinolony: Aminoglikozydy: Makrolidy:

ciprofloksacyna (krople gentamycyna (krople 0,3% – azytromycyna
0,3% Cipronex, Ciloxan Gentamicin), (krople Azyter)
krople i maść), – można stosować
tobramycyna (krople
w okresie nowo-
lewofloksacyna (krople i maść 0,3% Tobrex, krople
rodkowym.
Oftaquix, Oftaquix sine), 0,3% Tobrexan).
moksyfloksacyna (krople
Dodatkowo:
Vigamox).
amikacyna (krople Biodacy-
Dodatkowo: na Ophthalmicum 0,3%),
norfloksacyna (krople Chi- neomycyna (0,5% maść
broxin), Neomycinum).
ofloksacyna (krople i maść
Floxal, Oflodinex).
495
Preparaty złożone – antybiotyk + steroid
fludrokortyzon + antybiotyk deksametazon + antybiotyk,

(Dicortineff – zawiesina do oczu
i uszu: (neomycyna + gramicy- Tobrosopt DEX, Tobradex – krople do
dyna + fludrokortyzon), oczu (tobramycyna + deksametazon),
Maxitrol – krople do oczu i maść
(deksametazon + neomycyna +
polimyksyna B),
Dexamytrex – krople i maść do oczu
(sól sodowa fosforanu deksametazo-
nu + siarczan gentamycyny).
Ryci 25i31i Zator

tętnicy środkowej
siatkówki – widoczna
blokada naczynia (strzałka).
Przypadek 1
Chłopiec w wieku 10 lat zgłosił się do kliniki okulistyki
z powodu zaniewidzenia po uderzeniu w głowę piłką noż-
ną. Zgłosił się po 12 godzinach od urazu. MRI i CT głowy
nie wykazały nieprawidłowości. Stan ogólny dziecka był
dobry, w wywiadzie pacjent negował utratę przytomności.
W badaniu prawe oko wykazywało brak poczucia świat-
ła. Aparat ochronny i odcinek przedni były prawidłowe.
Reakcja źrenic na światło była upośledzona.
496
Na dnie oka widoczny był zator tętnicy środkowej siat-

kówki. Włączono leczenie ogólne i miejscowe. Pacjent nie
odzyskał jednak poczucia światła. Chory zgłosił się zbyt
późno i siatkówka została trwale uszkodzona.
Przypadek 2
Dziewczynka w wieku 11 lat zgłosiła się po urazie przy
wystrzale z wiatrówki. W badaniu widoczna była niewielka
rana (około 2–3 mm) powieki dolnej i wylew podspojów-
kowy 360 stopni. Poza tym aparat ochronny i odcinek
przedni był prawidłowy. Badanie tomografii komputero-
wej wykazało obecność ciała obcego w oczodole. Badanie
dna oka wykazało rozległe zmiany pourazowe.
a b
Ryci 25i32i Pacjentka po urazie

oka (wystrzał z wiatrówki):
a) widoczna rana wlotowa,
krwiak okularowy i wylew
podspojówkowy, b, c) rozległe
zmiany pourazowe siatkówki.
497
PIŚMIENNICTWO
1. Bhatia K., Sharma R.: Emergency Medicine, Eye Emergencies.

2013 Jan; 2: 209–225.
2. Cronau H., Kankanala R., Mauger T.: Diagnosis and Manage-
ment of Red Eye in Primary Care. Am. Fam. Physician. 2010;
81(2): 137–144.
3. Kuhn F.: Urazy oka. Czelej, Lublin 2011.
4. Szaflik J., Grabska-Liberek I., Izdebska J.: Stany nagłe w okuli-
styce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
5. Webb L.A.: Pierwsza pomoc okulistyczna. Urban & Partner,
Wrocław 2005.
* Zdjęcia zamieszczone w rozdziale pochodzą ze zbiorów

Kliniki Okulistyki Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia
Dziecka” (dzięki uprzejmości dra n. med. Wojciecha Hautza).
498
26
Hipoglikemia u dzieci
Alicja Szewczyk
Według definicji Polskiego Towarzystwa Diabetologiczne-

go hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia
glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl, niezależnie od wy-
stępowania objawów klinicznych, które u części osób,
zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1,
mogą pojawiać się dopiero przy niższych wartościach gli-
kemii. Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyż-
szych wartościach glikemii, powyżej 100 mg/dl, wówczas
gdy dochodzi do ich szybkiego obniżenia.
Tak zwana nieświadomość hipoglikemii, określana

jako nieodczuwanie patologicznie niskich (< 70 mg/dl)
wartości glikemii, jest istotnym powikłaniem częstego
występowania epizodów hipoglikemii. Nieświadomość
hipoglikemii może być także spowodowana neuropatią
autonomiczną.
Przyczyny hipoglikemii: zbyt duża dawka insuliny i/lub

doustnych leków hipoglikemizujących, błąd dietetyczny
(opuszczony lub opóźniony posiłek, zmniejszona porcja
węglowodanów), wysiłek fizyczny (zbyt intensywny, nie-
planowany), spożycie alkoholu u młodzieży, interakcje
lekowe.
499
Objawy hipoglikemii są bardzo różnorodne i indywidual-
ne, zależą od szybkości jej narastania i stopnia. W związku
z tym do celów klinicznych możemy wyróżnić:
hipoglikemię łagodną – może być bezobjawowa, czę-

sto wykrywana przypadkowo podczas kontroli glikemii,
hipoglikemię umiarkowaną – objawy wywołane są

głównie przez hormony kontrregulacyjne, w tym stanie
czasami konieczna jest pomoc innej osoby,
hipoglikemię ciężką – charakteryzuje się zaburzeniami

czynności centralnego układu nerwowego, często prowa-
dzi do utraty przytomności i śpiączki neuroglikopenicznej.
Stopniowy spadek poziomu glukozy we krwi:
> glikemia 64–68 mg/dl – nasilenie sekrecji glukagonu i amin

katecholowych,
> glikemia < 57 mg/dl – nasilenie objawów z układu sym-
patycznego,
> glikemia < 54 mg/dl – neuroglikopenia – zaburzenia
funkcji psychomotorycznych (zawroty i bóle głowy, nud-
ności, osłabienie, niepokój, bladość powłok skórnych,
wzrost ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca, uczucie
głodu),
> glikemia około 35 mg/dl – zaburzenia mowy, widzenia,
myślenia, koordynacji ruchów, drgawki, splątanie, sen-
ność, utrata przytomności.
Dalszy spadek glikemii:
> 35–25 mg/dl – głęboki sen, osłabienie odruchów ścięgni-

stych (zachowane bodźce bólowe),
> 25–10 mg/dl – śpiączka, brak reakcji na ból,
> < 10 mg/dl – zatrzymanie oddechu, zgon.
500
U niektórych chorych wytwarza się tolerancja na hipoglike-

mię – brak wyczuwania objawów zwiastunowych – pierw-
szym objawem może być wówczas nagła neuroglikopenia
z utratą przytomności.
Należy pamiętać, że przyczynami hipoglikemii u pacjentów

bez cukrzycy są: niska podaż węglowodanów w diecie,
zaburzenia wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmo-
wym, np. w chorobach wątroby, mocznicy, chorobie no-
wotworowej, zespołach upośledzonego wchłaniania, dłu-
gotrwałych stanach gorączkowych. W przypadku wystą-
pienia epizodu hipoglikemii u osoby nieleczonej z powodu
cukrzycy wskazane jest podjęcie diagnostyki w szpitalu.
Postępowanie u osób z objawami hipoglikemii
DZIAŁANIA U OSOBY PRZYTOMNEJ
1. Oznaczenie glikemii z użyciem glukometru (potwierdzić

niedocukrzenie).
2. Podanie węglowodanów prostych: 5–15 g glukozy (u dzieci

0,2 g/kg mc. – najszybciej poziom cukru we krwi podnie-
sie: glukoza rozpuszczona w ½ szklanki wody lub herbaty,
glukoza w tabletkach lub w żelu, tzw. płynna) – to bardzo
ważne, gdyż rozpuszczona glukoza zaczynie się wchłaniać
już ze śluzówki jamy ustnej i szybko podniesie poziom
glukozy we krwi. Należy pamiętać, że wymagana daw-
ka glukozy zależy od masy ciała, rodzaju insulinoterapii,
ostatniej dawki insuliny (obecność „aktywnej insuliny”),
czasu i intensywności wcześniejszej aktywności fizycznej.
3. Zawsze należy ponownie oznaczyć glikemię po 10–15 mi-

nutach, aby upewnić się, że nasze działania były skuteczne
i poziom glikemii się podnosi.
501
4. Jeżeli wartości glikemii się podnoszą, można dziecku po-
dać kanapkę (węglowodany złożone) lub przyśpieszyć
spożycie planowanego na później posiłku oraz ograniczyć
aktywność fizyczną.
5. W celu leczenia hipoglikemii NIE WOLNO ZASTĘPOWAĆ

WĘGLOWODANÓW PROSTYCH SŁODYCZAMI ZAWIERA-
JĄCYMI TŁUSZCZE, np. czekoladą, batonikiem snickers,
cukierkiem czekoladowym, ponieważ utrudniają one
wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego.
6. Jeśli u osoby chorej na cukrzycę występują objawy wska-

zujące na niedocukrzenie, a nie ma pod ręką glukometru,
aby to potwierdzić – należy postąpić tak, jak w przypadku
potwierdzonej hipoglikemii.
7. Dalsze monitorowanie glikemii z użyciem glukometru.
8. Prowadzenie obserwacji parametrów stanu ogólnego, tj.

tętna, ciśnienia, stanu skóry, stanu świadomości.
DZIAŁANIA U OSOBY NIEPRZYTOMNEJ LUB MAJĄCEJ

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI, DRGAWKI
1. NIE WOLNO PODAWAĆ DO UST NICZEGO DO PICIA ANI

DO JEDZENIA (istnieje ryzyko, że pacjent się zachłyśnie
lub udusi).
2. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych.
3. Ułożenie w pozycji bezpiecznej, na boku.
4. Wstrzyknięcie domięśniowo lub podskórnie glukagonu.
Zastrzyk z glukagonem może podać każda osoba po prze-

szkoleniu (w domu: rodzice/opiekunowie, w szkole: na-
502
uczyciele, poza zajęciami szkolnymi: osoby opiekujące się

dzieckiem po przeszkoleniu).
Glukagon to hormon wytwarzany u każdego człowieka

w komórkach alfa w trzustce. W wyniku jego działania,
w przeciwieństwie do insuliny, dochodzi do wzrostu stęże-
nia glukozy we krwi. W przypadku problemów z dostępem
do pacjenta (gruba odzież) dopuszcza się możliwość zro-
bienia zastrzyku z glukagonem np. przez spodnie. Istnieje
ryzyko, że po podaniu glukagonu pacjent zwymiotuje.
Zastrzyk z glukagonem to zastrzyk ratujący życie. Po po-

daniu glukagonu osoba w hipoglikemii powinna odzyskać
przytomność po kilkunastu minutach. Osoby z cukrzycą
mogą mieć przy sobie informacje, że chorują (identyfika-
tor, opaska).
Instrukcja podawania glukagonu
1. Sprawdź datę ważności glukagonu na opakowaniu; glu-

kagon można wstrzyknąć podskórnie lub domięśniowo,
najlepiej w pośladek, ramię lub udo.
2. W zestawie jest fiolka z glukagonem i strzykawka z roz-

tworem, w którym rozpuszcza się glukagon.
3. Najpierw zdejmij z fiolki z glukagonem pomarańczowy

koreczek.
4. Wstrzyknij cały roztwór ze strzykawki do fiolki z glukago-

nem.
5. Gdy się całkowicie rozpuści, wciągnij roztwór glukagonu

z powrotem do strzykawki.
503
Należy wstrzyknąć 1 mg glukagonu, a u dzieci poniżej
6. rż. – 0,5 mg glukagonu.
Dalsze postępowanie:
1. Uzyskanie dostępu dożylnego (jeżeli nie uda się założyć

dostępu dożylnego, należy jak najszybciej przewieźć cho-
rego do szpitala; w trakcie transportu można smarować
śluzówki jamy ustnej glukozą w żelu – patrz następny
punkt), podanie glukozy 20% i.v.
2. Posmarowanie śluzówek jamy ustnej glukozą w żelu (su-

gerowane miejsca podania: pod język, wewnętrzna strona
policzka, zewnętrzna powierzchnia dziąseł).
3. Kiedy pacjent odzyska przytomność i będzie w dobrym

kontakcie, można mu podać węglowodany doustnie
(woda, herbata osłodzona glukozą, tabletka glukozy, ka-
napka).
4. Jeżeli osoba chora na cukrzycę zostanie znaleziona nie-

przytomna z niewiadomych przyczyn – należy zawsze
podejrzewać, że ma ciężkie niedocukrzenie i rozpocząć
postępowanie jak wyżej.
5. Przetransportowanie chorego do szpitala, poinformowa-

nie rodziców/opiekunów.
DZIAŁANIA U OSOBY LECZONEJ CIĄGŁYM

PODSKÓRNYM WLEWEM INSULINY
(OSOBISTĄ POMPĄ INSULINOWĄ)
1. Pomiar glikemii z użyciem glukometru (potwierdzenie

hipoglikemii).
504
2. Jeżeli osoba chora na cukrzycę jest przytomna, podanie

doustnie 15 g węglowodanów prostych (glukoza rozpusz-
czona w wodzie, płynna glukoza, glukoza w kostce).
3. Odczekanie 10–15 minut i zbadanie ponownie poziomu

glukozy we krwi – jeżeli nie ma poprawy, podanie ponow-
nie cukrów prostych (15 g). Jeżeli objawy ustąpią i kontrol-
ny pomiar glikemii wskazuje na podnoszenie się stężenia
glukozy, włączenie pompy insulinowej i podanie kanapki
lub innych węglowodanów złożonych.
4. Jeżeli osoba chora na cukrzycę jest nieprzytomna lub ma

drgawki, zalecane postępowanie jak wyżej oraz usunięcie
zestawu infuzyjnego z ciała pacjenta w celu przerwania
podaży insuliny z osobistej pompy insulinowej.
Farmakoterapia
GLUKOZA
Stosujemy 20% roztwór glukozy, czyli substancję zawie-

rającą 200 mg glukozy w 1 ml. Zazwyczaj dysponujemy
glukozą w ampułkach po 10 ml albo w butelce po 250
i 500 ml.
Dawkowanie glukozy do 0,2 g/kg mc. Dla przykładu, jeśli

pacjent waży 80 kg, to jego zapotrzebowanie wynosi 16 g
glukozy. Jedna ampułka zawiera 2 g glukozy (200 mg/ml,
amp. po 10 ml).
Uwaga! Wyższe stężenia glukozy działają drażniąco

na żyły obwodowe!
505
GLUKAGON
Sposób podania glukagonu – patrz wcześniej.
Przeciwwskazania do podania glukagonu:
> nowotwory złośliwe umiejscowione poza trzustką,

> cukrzyca typu 2 leczona pochodnymi sulfonylomocznika,
> stan po spożyciu alkoholu,
> nadwrażliwość na glukagon lub laktozę,
> guz chromochłonny nadnerczy (phaeochromocytoma).
PIŚMIENNICTWO
1. Podstawa programowa kształcenia w zawodzie ratownik me-

dyczny, symbol cyfrowy 322/06.
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016
r., poz. 587 w sprawie medycznych czynności ratunkowych
i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratun-
kowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego.
3. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zalece-
nia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę
2017. Diabetologia Praktyczna, tom 3, supl. A.
4. Zalecenia w opiece diabetologicznej Polskiej Federacji Edukacji
w Diabetologii, konsultantów krajowych w dziedzinach: pie-
lęgniarstwa, pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa
epidemiologicznego, www.pfed.org.pl.
506
27
Prawne aspekty postępowania
z dzieckiem w stanie nagłym
Agnieszka Wlazło
Udzielanie świadczeń medycznych
BADANIE I LECZENIE
Zgodnie z art. 32 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza

dentysty oraz z art. 17 Ustawy o prawach pacjenta i Rzecz-
niku Praw Pacjenta na rozpoczęcie badania i podjęcie le-
czenia potrzebna jest zgoda przedstawiciela ustawowego
(lub opiekuna faktycznego – w przypadku samego ba-
dania), a jeżeli małoletni ukończył 16 lat, również jego
zgoda (tzw. zgoda kumulatywna; podwójna). Uznaje
się, że wystarczy, by jeden z rodziców wyraził zgodę na
udzielanie świadczeń medycznych, jeśli drugi nie wyraził
sprzeciwu. W przypadku rozbieżnego zdania między opie-
kunami, a także między opiekunem a dzieckiem powyżej
16. rż. lub w razie nieobecności opiekuna ustawowego
zgodę wyraża sąd opiekuńczy.
W sytuacji pomocy udzielanej w ramach działań z zakresu

medycyny ratunkowej mogą też zaistnieć przesłanki do
udzielania świadczeń medycznych bez zgody pacjenta,
w myśl art. 33 lub 34 Ustawy. Oczywiste jest, że cza-
sami dopiero wykonanie (jak najszybsze) podstawowych
badań może rozstrzygnąć, czy pacjent znajduje się w sta-
nie bezpośredniego zagrożenia życia czy też nie, więc jeśli
nie mamy możliwości uzyskania zgody na badanie (brak
507
opiekuna, pacjent nieprzytomny), udzielamy świadczeń
medycznych, gdyż w opisanych warunkach zgoda taka
nie jest konieczna (art. 33 Ustawy).
Jeżeli rodzice nie wyrażają zgody na podjęcie czynności

ratunkowych, a mamy ewidentne przesłanki, że małoletni
znajduje się w stanie zagrożenia życia, podejmujemy czyn-
ności ratunkowe, gdyż zwłoka w ich wykonywaniu narazi-
łaby pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego
uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia (art. 34
Ustawy). O zaistniałej sytuacji powinien zostać niezwłocz-
nie poinformowany sąd opiekuńczy. Jeśli opiekunowie
małoletniego utrudniają zespołowi ratownictwa medycz-
nego wykonywanie obowiązków, zawiadamiamy policję.
W obu przypadkach całą sytuację dokładnie opisujemy
w dokumentacji medycznej (z opisu ma jasno wynikać, że
podjęte czynności były niezbędne w celu ratowania życia
małoletniego).
Trzeba nadmienić, że aktualnie nie istnieją przepisy ana-

logiczne do Ustawy o zawodach lekarza i lekarza den-
tysty, które regulowałyby pracę podstawowych zespołów
ratownictwa medycznego, w składzie których nie ma leka-
rza. Należałoby jednak założyć, że w sytuacjach nagłych,
gdzie istnieje bezpośrednie zagrożenie życia małoletniego,
które to zagrożenie można usunąć, podejmując medycz-
ne czynności ratunkowe, a nie ma możliwości uzyskania
zgody na nie ani od małoletniego, ani od jego opiekunów
prawnych, a także niemożliwe jest uzyskanie natychmia-
stowej pomocy lekarskiej, zespół ratownictwa medyczne-
go powinien przeprowadzić postępowanie analogiczne
do opisanego powyżej.
W myśl art. 21 Ustawy o ochronie zdrowia psychicz-

nego badanie psychiatryczne osoby małoletniej bez jej
zgody, a także beż zgody przedstawiciela ustawowego
może się odbyć jedynie w przypadku, gdy zachowanie
508
Prawne aspekty postępowania z dzieckiemiii
tej osoby wskazuje na to, że z powodu zaburzeń

psychicznych1:
> może ona zagrażać bezpośrednio własnemu życiu,

> może ona zagrażać życiu lub zdrowiu innych osób,
> nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb
życiowych.
W stanach nagłych osobę taką przewozi się na konsulta-

cję psychiatryczną; jeżeli zachodzi taka konieczność – przy
użyciu przymusu bezpośredniego.
Przymus bezpośredni
Art. 18 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego dotyczy
zasady stosowania przymusu bezpośredniego. Przymus
ten może być stosowany jedynie wobec osób z zaburze-
niami psychicznymi, które:
> dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu

własnemu,
> dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu in-
nej osoby,
> dopuszczają się zamachu przeciwko bezpieczeństwu po-
wszechnemu,
> w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty
znajdujące się w ich otoczeniu.
1
Przez zaburzenia psychiczne ustawodawca (art. 3 Ustawy) rozumie:
choroby psychiczne (zaburzenia psychotyczne), upośledzenie umysło-
we oraz tzw. inne zakłócenia czynności psychicznych zaliczane według
współczesnej wiedzy do zaburzeń psychicznych (vide: ICD-10).
509
O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje oraz
nadzoruje osobiście jego wykonanie kierujący akcją pro-
wadzenia medycznych czynności ratunkowych, który jest
obowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym dyspozytora
medycznego. Ratownik medyczny w warunkach pomocy
doraźnej zleca przytrzymanie2 lub unieruchomienie3, nato-
miast lekarz ma prawo także zlecić przymusowe podanie
leku. Zawsze przed zastosowaniem każdego rodzaju przy-
musu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec
której środek ten ma być podjęty, i wybiera się taki sposób,
który jest najmniej uciążliwy dla pacjenta. Osobie, wobec
której zastosowano unieruchomienie, należy odebrać
przedmioty, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia
i życia tej osoby lub innych osób, np. okulary, sznurowadła
czy źródło ognia.
Każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego

musi zostać odnotowany w dokumentacji medycznej. Ze-
spół ratownictwa medycznego, który zastosował wobec
pacjenta przymus bezpośredni, wypełnia w tym celu spe-
cjalny druk zawiadomienia (załącznik nr 4 Rozporządze-
nia Ministra Zdrowia), a następnie egzemplarz pierwszej
strony tego zawiadomienia przekazuje lekarzowi podmio-
tu leczniczego, do którego została przewieziona osoba,
wobec której użyto przymusu bezpośredniego.
Transport
Przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego mówią, że
dziecko do 18. rż. pozostaje pod władzą rodzicielską
(art. 92), a w definicji tej władzy zawiera się również tzw.
2
Krótkotrwałe unieruchomienie osoby przy użyciu siły fizycznej.
3 Obezwładnienie osoby przy użyciu takich środków, jak: pasy, uchwy-
ty, prześcieradła czy kaftan bezpieczeństwa (należy unikać stosowania
tego ostatniego środka ze względu na ryzyko śmiertelnego zadzierzg-
nięcia i niedokrwienia kończyn oraz brak precyzyjnych instrukcji doty-
czących jego użycia).
510
piecza nad dzieckiem (art. 95). Przyjmuje się, że rodzic

może jechać z dzieckiem w karetce, ale ostateczną decyzję
podejmuje lekarz bądź inna osoba kierująca akcją medycz-
nych czynności ratunkowych po uwzględnieniu ewentu-
alnego ryzyka epidemiologicznego oraz bezpieczeństwa
zdrowotnego pacjenta (art. 21 Ustawy o ochronie praw
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).
Jeżeli rodzic albo opiekun prawny małoletniego nie je-

dzie karetką z pacjentem, należy poinformować go, do
jakiego szpitala przewożone jest dziecko, i polecić mu, by
natychmiast się do niego udał, ponieważ jego obecność
będzie niezbędna przy podejmowaniu dalszych czynności
medycznych już na izbie przyjęć.
Obowiązek przewożenia dzieci w wieku do 12. rż., nie-

przekraczających 150 cm wzrostu, w foteliku ochronnym
lub innym urządzeniu do przewożenia dzieci, nie doty-
czy przewozu dziecka karetką (art. 39 ust. 4 ustawy Pra-
wo o ruchu drogowym). Oczywiście karetka musi speł-
niać wymagania dla specjalistycznego środka transportu
sanitarnego, czyli posiadać cechy techniczne i jakościowe
określone w Polskich Normach (art. 36 ust. 2 Ustawy
o Państwowym Ratownictwie Medycznym).
Przyjęcie do szpitala
NA ODDZIAŁ SOMATYCZNY
Wyrażenie zgody na przyjęcie pacjenta małoletniego jest

ujęte w takie same ramy prawne, jak wyrażenie zgody
na leczenie (art. 32, 33 i 34 Ustawy o zawodach lekarza
i lekarza dentysty).
W przypadku nieobecności rodziców o przyjęciu mało-

letniego na oddział w trybie nagłym szpital powinien
511
niezwłocznie poinformować opiekunów ustawowych pa-
cjenta, a w razie niemożności skontaktowania się z nimi
– powiadomić sąd opiekuńczy.
NA ODDZIAŁ PSYCHIATRYCZNY
Zgodnie z art. 22 Ustawy o ochronie zdrowia psychicz-

nego przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby mało-
letniej następuje za pisemną zgodą jej przedstawiciela
ustawowego. Jeżeli przyjęcie do szpitala dotyczy osoby
małoletniej w wieku powyżej 16. rż., wymagane jest rów-
nież uzyskanie zgody tej osoby na przyjęcie. W przypad-
ku sprzecznych oświadczeń tej osoby i jej przedstawiciela
ustawowego zgodę na przyjęcie do szpitala wyraża sąd
opiekuńczy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania
tej osoby, chyba że zachodzą przesłanki opisane w art. 23
i 24 Ustawy.
Bez zgody wymienionej w art. 22 Ustawy możemy hospi-

talizować psychiatrycznie jedynie osobę chorą psychicz-
nie (a więc wykazującą zaburzenia psychotyczne), której
zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby
zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub
zdrowiu innych osób (art. 23 Ustawy). Jeżeli zachowa-
nie pacjenta zagraża bezpośrednio jego życiu albo życiu
lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy
jest on chory psychicznie, to również może zostać przy-
jęty na oddział psychiatryczny bez zgody, ale wówczas
w ciągu 10 dni należy stwierdzić, czy choruje psychicznie
(art. 24 Ustawy).
Małoletni pod wpływem alkoholu

Zgodnie z art. 40 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi osoba, która znajduje się
w stanie nietrzeźwości i zagraża swojemu życiu lub zdro-
wiu albo zagraża życiu lub zdrowiu innych osób, może
512
zostać doprowadzona przez policję do izby wytrzeźwień,

placówki (jednostka, której samorząd terytorialny zlecił
pełnienie funkcji izby wytrzeźwień), podmiotu leczniczego
albo do miejsca zamieszkania lub pobytu. W razie braku
izby wytrzeźwień lub placówki osoby takie mogą być do-
prowadzone do jednostki policji. Małoletni może również
zostać umieszczony w izbie wytrzeźwień, o ile nie ma ku
temu przeciwwskazań somatycznych, a izba wytrzeźwień
dysponuje osobnym pomieszczeniem dla osób w wieku
poniżej 18. rż.
O zatrzymaniu osoby małoletniej informuje się jej rodziców

lub opiekunów oraz sąd opiekuńczy, a po wytrzeźwieniu
przekazuje się ją rodzicom lub opiekunom (w przypadku
ich niezgłoszenia się – najbliższej placówce interwencyjnej).
Małoletni może zostać również zwolniony wcześniej, nie-
zwłocznie po udzieleniu mu niezbędnych świadczeń zdro-
wotnych, na pisemny wniosek rodziców lub opiekunów.
Jeżeli u małoletniego będącego pod wpływem alkoholu

występują zaburzenia psychotyczne lub ujawnia on myśli
i tendencje samobójcze, przed przewiezieniem do izby wy-
trzeźwień konieczna jest konsultacja psychiatryczna.
Udzielanie informacji
dentysty lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub
jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informa-
cji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych
oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych,
dających się przewidzieć następstwach ich zastosowa-
nia albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Przepis ten dotyczy również małoletnich, którzy ukończyli
16 lat. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela
informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego
513
przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego
i wysłuchuje jego zdania.

dentysty lekarz, a z art. 14 Ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta wszystkie osoby wykonujące
zawód medyczny – są obowiązani zachować w tajemni-
cy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze
stanem zdrowia pacjenta, chyba że zachowanie tajemnicy
może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia
pacjenta lub innych osób albo też gdy tak stanowią prze-
pisy odrębnych ustaw.
Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie nakła-

da na wszystkie osoby, które w związku z wykonywa-
niem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych
powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu
przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, obowiązek
niezwłocznego zawiadomienia o tym policji lub prokura-
tora (art. 14 Ustawy).
Jeśli więc w trakcie udzielania świadczeń medycznych lekarz

czy ratownik medyczny dostrzeże u małoletniego sympto-
my wskazujące na to, że pacjent doświadcza przemocy,
to powinien je opisać w dokumentacji medycznej, a jeśli
poweźmie podejrzenie, że są one związane z systemem
rodzinnym, powinien w obecności dziecka wypełnić Nie-
bieską Kartę, wytłumaczyć mu, jakie ma prawa i na czym
polega stosowana aktualnie procedura. Zaleca się, by przy
tych czynnościach była obecna osoba bliska dziecku lub
psycholog. Formularz Niebieskiej Karty dyrektor podmiotu
leczniczego przekazuje następnie do przewodniczącego
zespołu interdyscyplinarnego ds. przemocy w rodzinie na
terenie gminy/dzielnicy, w której dziecko faktycznie prze-
bywa. W sytuacji, w której pomoc udzielana jest przez
zespoły ratownictwa medycznego i zachodzą podejrzenia
popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego lub
zagrożone jest jego dobro, należy zawiadomić policję.
514
Policja zapewnia bezpieczeństwo dziecku i umieszcza je

w razie takiej konieczności bez zgody opiekunów praw-
nych/rodziców w rodzinie zastępczej zawodowej pełniącej
funkcję pogotowia rodzinnego lub w placówce opiekuń-
czo-wychowawczej typu interwencyjnego.
PIŚMIENNICTWO
1. Kodeks rodzinny i opiekuńczy z dnia 25 lutego 1964 r. z póź-

niejszymi nowelizacjami.
2. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia
1994 r. z późniejszymi zmianami (Dz.U. 1994 nr 111 poz. 535).
3. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia
8 września 2006 r. (Dz.U. 2006 nr 191 poz. 1410, z późn. zm.).
4. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia
6 listopada 2008 r. z późniejszymi zmianami (Dz.U. 2009 nr 52
poz. 417).
5. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 29 lip-
ca 2005 r. z późniejszymi zmianami (Dz.U. 2005 nr 180 poz.
1493).
6. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoho-
lizmowi z dnia 26 października 1982 r. z późniejszymi zmiana-
mi (Dz.U. 2012 poz. 1356).
7. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia
1996 r. z późniejszymi zmianami (Dz.U. 1997 nr 28 poz. 152).
8. Ustawa Prawo o ruchu drogowym z dnia 20 czerwca 1997 r.
(Dz.U. z 2005 r. nr 108 poz. 908).
515
2;
Zasady bezpiecznego transportu
dziecka w stanie zagrożenia życia
Tomasz Dąbrowski
Transport dziecka w stanie zagrożenia życia jest istotnym

czynnikiem mogącym mieć wpływ na ostateczny wynik
leczenia, a nawet decydować o przeżyciu chorego. Bez-
pieczeństwo przewozu wymaga zabezpieczenia podsta-
wowych czynności życiowych przed jego rozpoczęciem.
Podstawowymi elementami przygotowania do transportu
pacjenta są ocena i zabezpieczenie drożności dróg odde-
chowych oraz wentylacji, a także wydolności układu krą-
żenia, a więc m.in. uzyskanie dostępu dożylnego, który
umożliwia zastosowanie płynów infuzyjnych i leków.
Przewóz ciężko chorych dzieci stwarza szczególnie wiele

problemów, które mogą stanowić prawdziwe wyzwanie
dla zespołów ratownictwa medycznego. Do najczęstszych
zaliczyć można trudniejsze niż u dorosłego warunki uzy-
skania dostępu dożylnego, konieczność dostosowania roz-
miaru i położenia rurki intubacyjnej do wielkości dziecka
oraz stosowanie leków w dawkach przeliczanych na masę
ciała. Brak wprawy w zakresie tych czynności wydłuża czas
niezbędny do ich wykonania i zwiększa ryzyko powikłań.
Tym technicznym problemom towarzyszy obciążenie od-
powiedzialnością związaną z udzielaniem pomocy dziecku
oraz emocjonalne reakcje ze strony otoczenia, w tym tak-
że ze strony rodziców/opiekunów dziecka.
Obawa przed tymi problemami może skłaniać członków

zespołów ratownictwa medycznego odpowiedzialnych
516
Zasady bezpiecznego transportu dzieckaiii
Ryci 2;i1i
za przewóz do odstąpienia od zabezpieczenia podsta-

wowych czynności życiowych i stabilizacji stanu dziecka
przed transportem na rzecz zastosowania zasady „bierz
i pędź”, co w istotnym stopniu może się przyczynić do
niepowodzenia leczenia w ośrodku docelowym.
Wykazano, że przewóz dziecka przez specjalistyczny ze-

spół pediatryczny zmniejsza ryzyko powikłań występują-
cych podczas transportu, rzadziej też występuje koniecz-
ność podjęcia natychmiastowych działań po przyjęciu na
SOR. Z tego właśnie powodu w wielu krajach Europy
Zachodniej i USA przewozem dzieci w stanie zagrożenia
życia zajmują się wyspecjalizowane zespoły pediatryczne.
Podczas transportu najważniejsze jest bezpieczeństwo

przewożonego dziecka, ale też jego opiekunów i zespo-
łu ratownictwa medycznego. Bardzo ważnym aspektem
bezpieczeństwa jest zabezpieczenie sprzętu przed jego
517
przemieszczaniem się w ambulansie podczas jazdy (kar-
diomonitor, respirator, butle z tlenem itp.). Zagrożenia
wynikają z samego sposobu poruszania się ambulansu
(sygnalizacja świetlno-dźwiękowa) oraz związanego z tym
ryzyka nagłego hamowania i kolizji drogowej.
Przewożąc dziecko, w szczególności musimy

zwrócić uwagę na następujące problemy:
1. Wnętrze karetki dla dziecka jest miejscem obcym i zazwy-

czaj budzi lęk, a rzadko ciekawość.
2. Rodzice i opiekunowie dziecka mogą być bardziej skłonni

do nieracjonalnych zachowań, przez co łatwiej może dojść
do konfliktu czy sporu na linii opiekun–członkowie zespo-
łu ratownictwa medycznego.
3. Zespół będzie działał pod większą presją, co może dopro-

wadzić do popełnienia uchybień i zaniedbań.
Przed rozpoczęciem transportu dziecka należy przewi-

dzieć, że ono nie zawsze będzie chciało współpracować
i wziąć pod uwagę następujące aspekty:
> dostęp dożylny zabezpiecz w taki sposób, aby podczas

transportu możliwe było przetaczanie płynów i podanie
leków; dodatkowym narzędziem oprócz okleiny dostępu
żylnego będzie opaska dziana bądź szyna, którą można
zastosować podobnie jak w złamaniach,
> rurkę intubacyjną umocuj za pomocą stabilizatora rurki
intubacyjnej lub przylepca czy bandaża i zapisz głębokość
wprowadzenia rurki (przy ustach lub nozdrzach w zależ-
ności od techniki intubacji dotchawiczej), gdyż podczas
518
przenoszenia czy samego transportu może dojść do jej

przemieszczenia u pacjentów głęboko nieprzytomnych;
niestandardowym rozwiązaniem będzie kołnierz szyjny,
który zabezpieczy głowę przed nadmiernym zginaniem,
> tlenoterapia prowadzona za pomocą maseczek powinna
być przyjazna; w przypadku starszych dzieci można za-
inicjować zabawę w pilota samolotu bądź płetwonurka
albo poprosić rodziców o przyłożenie maseczki do twarzy
dziecka mniejszym dzieciom, aby zminimalizować u nich
niepokój i stres,
> sprzęt monitorujący powinien być dokładnie zamocowa-
ny, aby podczas poruszania się pojazdu nie uległ prze-
sunięciu, a cały czas umożliwiał monitorowanie funkcji
życiowych,
> większa wrażliwość dziecka na wychłodzenie zobowiązuje
nas do utrzymania prawidłowej temperatury ciała pacjen-
ta (ogrzane wnętrze karetki, folia metalizowana oraz płyny
infuzyjne ogrzane np. w pojemniku Thermobox®).
Żaden sprzęt, nawet najlepszy, nie jest w stanie

zastąpić członka zespołu ratownictwa medycznego,
który powinien niezwłocznie reagować na pogarszające
się parametry życiowe transportowanego dziecka.
Zasadniczo możemy podzielić pacjentów pediatrycznych

na urazowych i nieurazowych. W obu przypadkach należy
zwrócić szczególną uwagę na zapewnienie bezpiecznego
transportu dziecka wraz z opiekunem do szpitala.
Większość zespołów ratownictwa dysponuje odpowied-

nim sprzętem do przewozu małych pacjentów omówio-
nym w dalszej części rozdziału.
519
Ryci 2;i2i Uprząż Pedi-Mate® i sposób jej przymocowania.
Uprząż Pedi-Mate® (firmy Ferno) jest przeznaczona do

zabezpieczenia niemowląt i dzieci o masie ciała od 4,5 do
18 kg podczas transportu w ambulansie na noszach Fer-
no. Pasy pięciopunktowej uprzęży Pedi-Mate® są przymo-
cowane do winylowej płachty. Taka konstrukcja umożliwia
łatwe zwinięcie i przechowanie. Płachta będąca elementem
składowym uprzęży Pedi-Mate® jest wykonana z lekkiego
520
i łatwego w czyszczeniu winylu. Mocowana jest do ramy

noszy Ferno® w trzech punktach za pomocą jednoczęścio-
wych pasów z klamrami. Pięciopunktowa uprząż składa
się z pasów zapinanych na ramionach, klatce piersiowej
oraz w kroczu. Wszystkie pasy mają możliwość regulacji
długości i wyposażone są w klamry. Uprząż pediatryczna
nie jest unieruchomieniem ortopedycznym i nie powinna
być w tym celu stosowana.
Pedi-Pac 7;® to nieoceniony sposób pełnego i skutecz-

nego unieruchomienia dzieci w wieku do około 10 lat.
Pedi-Pac® zapewnia bezpieczeństwo małym pacjentom
podczas podawania płynów dożylnie, monitorowania czy
innych zabiegów ratowniczych. System mocowania po-
szkodowanego nie utrudnia dostępu do klatki piersiowej.
W skład zestawu wchodzi unieruchomienie głowy, system
różnokolorowych, ruchomych pasów zabezpieczających,
cztery uchwyty do przenoszenia i dwie pętle do moco-
wania na noszach. Materiały, z których wykonana jest de-
ska pediatryczna, są przenikliwe dla promieni X. Jest ona
przystosowana do dezynfekcji powszechnie stosowanymi
płynami dezynfekcyjnymi.
Zagrażające życiu stany nagłe można podzielić

na kilka typów:
 zaburzenia oddychania,
 zaburzenia krążeniowe, np. wstrząs,
 urazy,
 szkodliwy wpływ środowiska,
 zaburzenia świadomości.
521
Ryci 2;i3i Unieruchomienie pediatryczne Pedi-Pac 78®
i sposób jego mocowania.
Większość dzieci transportowanych przez zespoły ratow-

nictwa medycznego nie wymaga użycia specjalistycznego
sprzętu, takiego jak respirator czy pompy infuzyjne, ale
te, które znajdują się w stanie bezpośredniego zagroże-
nia życia, wymagają stosowania dodatkowych procedur.
Transport takiego pacjenta powinien odbywać się na
noszach z uwzględnieniem zabezpieczeń stosownie do
wieku przewożonego pacjenta. W ostatnich latach pro-
wadzona jest dyskusja na temat możliwości transportu
dziecka na odpowiednio zamocowanym foteliku samo-
chodowym przypiętym do fotela wewnątrz ambulansu,
ale z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta i ograniczoną
ilość miejsca w karetce, najlepszym rozwiązaniem jest
transporter główny. Regulacje prawne dotyczące trans-
portu dziecka ambulansem z wykorzystaniem fotelika
samochodowego są niejasne, a odpowiedzialność praw-
na za niekorzystne następstwa stosowania takiego roz-
wiązania, np. podczas kolizji, mogą stanowić przyczynę
problemów prawnych ratowników medycznych czy leka-
rza systemu, którzy ponoszą odpowiedzialność za sposób
realizacji transportu.
Bardzo często zespoły ratownictwa medycznego transpor-

tują dzieci, które doznały obrażeń spowodowanych wy-
padkami komunikacyjnymi, potrąceniami przez pojazdy,
upadkami, oparzeniami czy przemocą. Jedne z najcięż-
szych obrażeń dotyczą głowy, która u dziecka jest cięższa,
a co za tym idzie, bardziej narażona na urazy.
Do transportu dziecka po urazie można wykorzystać:
> Pedi-Pac 78®,
> deskę ortopedyczną z podkładką pod plecy pozwalającą

zachować neutralną pozycję głowy (np. Baxtrap®),
523
> kamizelkę Kendricka® – jako niestandardowe, choć sku-
teczne rozwiązanie.
Podczas transportu pacjenta pediatrycznego szczególną

uwagę powinniśmy zwrócić na monitorowanie funkcji ży-
ciowych, ale nie tylko:
układ oddechowy – wydolność oddechu i jego częstość,

ruchy klatki piersiowej, uruchomienie dodatkowych mięśni
oddechowych, parametry ustawień respiratora (ciśnienia
i objętości oddechowe),
układ krążenia – tętno na tętnicy promieniowej bądź

ramiennej w przypadku małych dzieci, ciśnienie tętnicze
(dobór mankietu – odpowiednio do wielkości dziecka),
kolor skóry oraz nawrót kapilarny,
stężenie dwutlenku węgla – u pacjentów zaintubowa-

nych poprzez ciągły pomiar kapnometrii (etCO2),
zapis elektrycznej pracy serca,
SpO2 – poprzez założenie odpowiedniej wielkości czujnika

na kończynę górną lub dolną dziecka,
ocena neurologiczna; skala AVPU oraz pediatryczna

GCS, ocena źrenic, pomiar stężenia glukozy we krwi włoś-
niczkowej,
kontrola krwawień i krwotoków.
Ocena parametrów życiowych musi być prowadzona rze-

telnie i w sposób ciągły, nie należy jej zaprzestawać pod-
czas transportu.
524
Ryci 2;i4i Monitorowanie funkcji życiowych dziecka

podczas transportu.
525
Ważne jest ponawianie oceny stanu neurologicznego
dziecka. Zaburzenia stanu świadomości są często oznaką
dekompensacji niewydolności oddechowej
czy krążeniowej.
Aspekt psychologiczny transportu dziecka

w ratownictwie medycznym
Transport dziecka i jego opiekuna może stanowić ogrom-
ne przeżycie – zarówno dla małego pacjenta, jak i rodzi-
ca. Dla większości mniejszych dzieci będą to negatywne
emocje, starsze mogą z zaciekawieniem rozglądać się po
wnętrzu ambulansu, zadawać pytania, a nawet chwalić się
przed rodzeństwem i rówieśnikami transportem karetką.
Rodzicom może towarzyszyć poczucie bezradności, za-

gubienia. Podobnie jak dziecko, będą przeżywać sytuację
kontaktu ze służbami ratunkowymi. Ich obecność warto
wykorzystać w taki sposób, by czuli się potrzebni podczas
transportu – zaowocuje to mniejszym napięciem i lepszymi
relacjami pacjent–członek zespołu ratunkowego–rodzic.
Opiekun może być pomocny przy przewożeniu dziecka,
np. trzymać maseczkę podczas prowadzenia tlenoterapii
biernej czy kroplówkę, dzięki obserwacji dziecka będzie
kontrolował stan jego świadomości, a przede wszystkim
wzbudzi w dziecku poczucie bezpieczeństwa. Pamiętajmy,
że obecność rodzica jest niezbędna ze względów praw-
nych, gdyż to na nim spoczywa konieczność wyrażenia
zgody na wszystkie czynności medyczne i hospitalizację.
Kontakt dziecka i rodzica z zespołem ratownictwa me-

dycznego będzie czymś nowym i nieznanym, a zatem
stresującym, budzącym strach, niepokój, czasami agresję.
Jako wykwalifikowany personel musimy obniżyć poziom
lęku u pacjenta i jego opiekuna.
526
Pamiętajmy o prostych czynnościach:
 starajmy się zachować pozytywne nastawienie i uśmiech

na twarzy,
 nasze wypowiedzi powinny być powolne i spokojne, bez
podnoszenia głosu,
 mówmy prawdę, nawet jeśli dziecko czekają bolesne pro-
cedury,
 kontakt wzrokowy powinien być na poziomie oczu dzie-
cka, unikajmy wywyższania się,
 objaśniajmy rodzicowi i dziecku wykonywane czynności
w sposób dla nich zrozumiały,
 ważne jest zmniejszenie dystansu do dziecka (zwracanie
się po imieniu, przedstawienie się z imienia i funkcji),
 możemy przekazać zabawki, maskotki, przytulanki – bę-
dzie to miłym gestem wobec dziecka, a w oczach rodzica
będzie to świadczyło o pozytywnych zamiarach wobec
pacjenta.
Jednym z najbardziej stresujących i bolesnych zabiegów

dla dziecka jest ukłucie igłą. Należy pamiętać, że odczucie
bólu będzie nasilone. Nie można zaprzeczać wystąpieniu
bólu. Obowiązuje nas mówienie prawdy, czym możemy
zdobyć zaufanie dziecka: „Będzie bolało, ale krótko”, „Mu-
simy podać lek przez igłę, aby lepiej się oddychało, mniej
bolało”. Najlepszym rozwiązaniem będzie opowiedzenie
pacjentowi, co go czeka, zdobycie akceptacji na wykona-
nie procedury. Natomiast na zapytanie dziecka, czy może-
my je ukłuć, najprawdopodobniej otrzymamy negatywną
odpowiedź, co utrudniłoby postępowanie. Docelowo za-
dajmy dziecku pytania o strukturze zamkniętej. Pozwólmy
527
mu np. wybrać procedurę, która zostanie wykonana jako
pierwsza. Zapytajmy, na której ręce założyć wenflon i jaką
nagrodę chce dostać za swoją dzielną postawę.
Pamiętajmy, że zaufanie ze strony dziecka i rodzica zależy

od naszej otwartej postawy, miłych gestów. Wysłucha-
nie problemów pacjenta i opiekuna, uśmiech oraz życz-
liwość wzbudzą chęć współpracy. Nie bez znaczenia są
także relacje między członkami zespołu, ubiór, znajomość
obsługiwanego sprzętu i czystość wewnątrz ambulansu.
Profesjonalne podejście do problemu, jakim jest transport
i opieka nad dzieckiem, świadczy o wysokich kwalifika-
cjach zespołów ratownictwa medycznego.
Procedura wezwania zespołu

neonatologicznego
Ambulans „N” jest specjalistycznym zespołem transpor-
towym. W ramach Ustawy o Państwowym Ratownictwie
Medycznym nie funkcjonuje rutynowo obok zespołów lot-
niczych, podstawowych i specjalistycznych. Został powoła-
ny do transportu noworodków między szpitalami. W jego
skład wchodzą co najmniej trzy osoby z wykształceniem
medycznym, najczęściej kierowca – ratownik medyczny,
pielęgniarka neonatologiczna i lekarz (neonatolog, aneste-
zjolog, pediatra – intensywista dziecięcy). W ambulansie
typu „N” znajdują się: sprzęt umożliwiający monitorowa-
nie stanu noworodka, sprzęt jednorazowy, leki, pompy in-
fuzyjne, respirator z parametrami dostosowanymi do wen-
tylacji noworodka oraz inkubator transportowy, pozwa-
lający na utrzymanie odpowiedniej temperatury podczas
przewozu noworodka (wyjątkową sytuacją, kiedy tempe-
raturę obniża się, np. wyłączając inkubator, jest transport
noworodka po zamartwicy okołoporodowej do ośrodka
prowadzącego hipotermię selektywną głowy – cool-cap).
Zespół transportowy noworodkowy „N” udziela świad-

czeń zdrowotnych w zakresie nagłych zdarzeń, takich
528
jak: porody uliczne i domowe oraz transport chorego no-

worodka (w tym urodzonego przedwcześnie) zgodnie ze
wskazaniami medycznymi do transportu karetką „N”. Dys-
pozytornie medyczne, ale także oddziały neonatologiczne
wszystkich stopni referencyjności dysponują numerami
telefonów do ośrodka, który na danym terenie realizuje
transporty noworodków ambulansem typu „N”.
Karetką „N” transportowane są noworodki,

szczególnie te, u których stwierdzono
następujące problemy zdrowotne:
 niewydolność oddechową wymagającą sztucznej wenty-

lacji,
 niewydolność układu krążenia,
 stany po operacjach chirurgicznych,
 wcześniactwo,
 inne (np. drgawki, niska waga urodzeniowa).
Przypadek 1
Pacjent lat 4, po upadku z wysokości około 2 metrów,
przytomny, podsypiający – zespół ratownictwa medyczne-
go wzywa matka. Na miejsce przyjechał najbliższy zespół
w standardzie „P”. W chwili przybycia chłopiec jest przy-
tomny, leży przy matce w domu, płacze.
Z wywiadu wynika, że dziecko spadło z drabiny, na którą
się wdrapywało. Nastąpiła chwilowa utrata przytomno-
ści, bez drgawek. Dziecko nie zażywa leków i nie choruje
przewlekle, było szczepione według kalendarza szczepień.
529
Nie jest uczulone na leki. Chłopiec spożył posiłek trzy go-
dziny przed incydentem.
W badaniu oddech regularny 25/min, SpO2 97%, ciśnienie
100/60 mm Hg, tętno 110/min, źrenice równe, prawid-
łowo reagujące na światło, GCS 14. W szybkim badaniu
urazowym zauważono podbiegnięcie krwawe w okolicy
potylicznej. Podjęto decyzję o transporcie dziecka na SOR.
Zastosowano unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłu-
pa, umieszczono dziecko w Pedi-Pack®. Uzyskano dostęp
dożylny. Podczas transportu ratownik medyczny zauwa-
żył pogorszenie stanu świadomości, po ponownej ocenie
zauważono także zmianę parametrów. Oddech stał się
nieregularny 24/min, SpO2 93%, ciśnienie wzrosło 120/75
mm Hg, tętno 70/min, pojawiła się anizokoria L > P.
W ponownym badaniu neurologicznym stan świadomości
uległ pogorszeniu – GCS 10.
Jaka będzie diagnoza ratownicza i dalsze postępowanie?
Wysunięto wstępnie podejrzenie złamania podstawy
czaszki, przekazano tę informację do najbliższego SOR.
Wdrożono tlenoterapię. Rozpoczęto procedurę monitoro-
wania elektrycznej pracy serca, saturacji, ciśnienia tętni-
czego. Rozważono wezwanie zespołu specjalistycznego,
ale ze względu na krótki czas dotarcia do szpitala (oko-
ło 2 minut) odwołano zespół. Przekazano informację do
docelowego SOR o parametrach życiowych, poproszono
o obecność przy przyjęciu lekarza anestezjologa, neurochi-
rurga oraz chirurga dziecięcego.
Przypadek 2
Zespół ratownictwa medycznego wezwano do 5-let-
niego pacjenta, u którego wystąpiła duszność i wzrost
530
temperatury. Na miejsce przybył najbliższy zespół spe-

cjalistyczny. Dziecko nadmiernie się ślini, gdyż nie może
przełknąć wydzieliny, ma chrypkę, dość szybko tra-
ci głos. Siedzi w wymuszonej pozycji, ciężko oddycha,
ma wysoką temperaturę (39°C). Od rana gorączkowało
i uskarżało się na ból w okolicy gardła. Podjęto decyzję,
aby dziecko przetransportować na najbliższy SOR z od-
działem laryngologii dziecięcej. Z obawy przed niedroż-
nością dróg oddechowych (opuchnięta nagłośnia może
skutecznie zablokować wejście do krtani i uniemożliwić
oddychanie) wdrożono tlenoterapię i odstąpiono od dal-
szego badania. W trakcie transportu monitorowano zapis
SpO 2 oraz elektryczną pracę serca. Dziecko transporto-
wano w pozycji siedzącej, która ułatwiała mu oddycha-
nie. Odstąpiono od kaniulacji żył obwodowych, która,
powodując ból i niepokój, mogła znacznie nasilić obja-
wy występujące u chłopca. Równocześnie przygotowano
zestaw do konikopunkcji i igłę doszpikową, aby w razie
pogorszenia się stanu pacjenta móc pilnie udrożnić jego
drogi oddechowe oraz uzyskać możliwość podawania
leków.
Zapalenie nagłośni lekarz diagnozuje na podstawie la-

ryngoskopii pośredniej, czyli oglądając krtań za pomocą
odpowiedniego lusterka. Niekiedy w takich przypadkach
wykonuje się zdjęcie rentgenowskie szyi (z boku). Pierw-
szym krokiem w leczeniu zapalenia nagłośni jest ocena
drożności dróg oddechowych i jej zabezpieczenie; w razie
konieczności trzeba zastosować intubację dotchawiczą lub
udrożnić drogi oddechowe chirurgicznie (konikopunkcja/
konikotomia, tracheotomia). Leczenie ostrego zapalenia
nagłośni, szczególnie u dzieci, odbywa się w warunkach
szpitalnych.
531
Przypadek 3
Zespół specjalistyczny transportowy został wezwany do
szpitala powiatowego w celu przewiezienia 6-letniego
dziecka. Transport odbywa się z oddziału chirurgii dziecięcej
do szpitala wojewódzkiego na oddział intensywnej terapii
dziecięcej. Pacjent po urazie wielonarządowym, niewydol-
ny krążeniowo i oddechowo, zaintubowany, wentylowany
mechanicznie za pomocą respiratora. Po stronie prawej
klatki piersiowej założono drenaż z powodu odmy. Pacjent
otrzymywał midazolam i fentanyl we wlewie ciągłym, a krą-
żenie wspomagano wlewem noradrenaliny. Parametry ży-
ciowe: SpO2 93%, kapnometria 30 mm Hg, tętno 110/min,
ciśnienie 95/50 mm Hg. Podczas transportu pogorszyła się
wentylacja pacjenta, nastąpił spadek SpO2 do wartości 85%.
1. Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej.
2. Wykluczenie niedrożności rurki intubacyjnej.
3. Wykluczenie odmy, sprawdzenie poprawności działania
drenażu klatki piersiowej.
4. Sprawdzenie ustawień respiratora oraz obecności tlenu
w butlach.
Podczas oceny stanu dziecka zaintubowanego,

którego stan nagle się pogorszył, bardzo
pomocny jest akronim DOPESi
D – displacement (przemieszczenie się rurki intubacyjnej),

O – obstruction (zatkanie rurki, np. gęstą wydzieliną),
P – pneumothorax (odma opłucnowa),
E – equipment (problemy ze sprzętem),
S – stomach (intubacja przełyku).
532
Oceniając stan pacjenta, należy dokładnie osłuchać i opu-

kać klatkę piersiową, ocenić wskazania kapnometru i pul-
soksymetru, sprawdzić sprzęt stosowany do wentylacji.
Konieczne może być: odessanie wydzieliny z rurki intuba-
cyjnej, jej podciągnięcie, co należy wykonywać stopniowo
po kilka milimetrów (hipowentylacja lewego płuca przy
przemieszczeniu się rurki do prawego oskrzela), ratunko-
we nakłucie opłucnej lub założenie drenażu w przypadku
odmy opłucnowej, przeintubowanie pacjenta czy zmiana
ustawień respiratora transportowego oraz sprawdzenie
wszystkich połączeń w jego układzie.
Ryci 2;i5i Prawidłowy transport dziecka.
533
Ryci 2;i6i Błędy popełniane
podczas transportu dziecka.
534
Najczęstsze błędy popełniane podczas

transportu dziecka w stanie zagrożenia życia:
 pośpiech i rutyna,
 niewłaściwe transportowanie dziecka, np. na kolanach
u rodzica bądź bez odpowiedniego systemu mocującego
do noszy,
 niedostosowanie foteli ambulansu do wagi i wzrostu
dziecka,
 odstąpienie od monitorowania funkcji życiowych podczas
transportu,
 niewłaściwe zabezpieczenie pacjenta unieruchomionego
na desce ortopedycznej,
 brak odpowiedniego sprzętu dla pacjenta pediatrycznego,
 niedostateczne wyszkolenie oraz brak doświadczenia
w postępowaniu z dzieckiem.
PIŚMIENNICTWO
1. Bucki B., Bursa J., Karpe J.: 30 lat doświadczeń zespołu ratow-
nictwa medycznego „N” w Zabrzu w niesieniu pomocy nowo-
rodkom oraz dzieciom w stanie zagrożenia życia. Pro memo-
riam dr n. med. Wojciech Grzywna. Anest. Inten. Terap. 2005;
37: 274–276.
2. Edge W.E., Kanter R.K., Weigle C.G., Walsh R.F.: Reduction of
morbidity in interhospital transport by specialized pediatric
staff. Crit. Care Med. 1994; 22: 1186–1191.
3. Hawkins K.C.: Transfer of the critically ill child. Br. J. Anaesth.
2002; 2: 170–173.
4. Paramedica Polska: www.paramedica.pl.
5. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Getson P.R.: Pediatric risk of mor-
tality (PRISM) score. Crit. Care Med. 1988; 16: 1110–1116.
535
6. Strange G.R., Ahrens W.A., Schafermeyer R.W., Toepper W.C.:
Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Urban & Partner,
Wrocław 2003.
7. Styka L.: Ewakuacja i transport poszkodowanego. Wydawni-
ctwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2008: 77–87.
8. Vos G.D., Nissen A.C., Nieman F.H., Meurs M.M., van Waar-
denburg D.A., Ramsay G., Donckerwolcke R.A.: Comparison of
interhospital pediatric intensive care transport accompanied by
a referring specialist or a specialist retrieval team. Inten. Care
Med. 2004; 30: 302–308. 536
9. White M., Weir P.M., Garland L. i wsp.: Outcome of critically ill
children before and after the establishment of a pediatric re-
trieval service as a component of a national strategy for pedia-
tric intensive care. Pediatr. Crit. Care Med. 2002; 3: 255–260.
10. Wilson P.: Fasten their seatbelts: legal restraint of children in
car seats and road ambulance. Pediatr. Nurs. 2007; 19: 14–18.
536
29
Pediatryczny sprzęt ratunkowy
Małgorzata Sulej
Wyposażenie ambulansów drogowych określa Polska Nor-

ma przenosząca Europejską Normę Zharmonizowaną PN-
-EN 17891. Wymogi te zostały doprecyzowane dla zespo-
łów ratownictwa medycznego – zarówno podstawowych,
jak i specjalistycznych – w załączniku nr 3 do Zarządzenia
Nr 64/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdro-
wia2. Spis ten nie określa każdorazowo wymogu posiada-
nia pediatrycznej wersji sprzętu. Pośrednio czyni to Ustawa
o Państwowym Ratownictwie Medycznym3, która określa
obowiązek zapewnienia pomocy każdej osobie w stanie
nagłego zagrożenia zdrowotnego – niezależnie od wieku.
Dlatego wyposażenie ambulansu powinno być tak skom-
pletowane, aby umożliwić udzielanie medycznych czyn-
ności ratunkowych także dzieciom4. Dotyczy to zarówno
1
PN-EN 1789+A2:2015-01 Pojazdy medyczne i ich wyposażenie – Am-
bulanse drogowe.
2
Zarządzenie Nr 64/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju
ratownictwo medyczne.
3
Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Me-
dycznym (Dz.U. z 2016 poz. 1868 z późn. zm.).
4
W przypadku braku doprecyzowania określenie „dziecko” dotyczy tak-
że niemowląt i noworodków.
Określenie „małe dziecko” dotyczy wieku powyżej 1. rż. i wieku przed-
szkolnego, natomiast „starsze dziecko” – wieku szkolnego.
537
czynności wykonywanych przez ratowników medycznych,
których zakres określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia5,
jak i świadczeń udzielanych przez lekarzy i pielęgniarki.
Wiąże się z tym także konieczność znajomości zasad wy-
korzystania sprzętu stosowanego u dzieci przez członków
zespołów ratownictwa medycznego. Poniżej przedstawio-
ne zostały podstawowe wiadomości z tego zakresu.
Pomoce pediatryczne
TORBA PEDIATRYCZNA W SYSTEMIE BROSELOWA
Jest rozwiązaniem stosowanym w ambulansach ratun-

kowych w celu uporządkowania sprzętu dla dzieci oraz
ułatwienia jego doboru. Komora główna takiej torby za-
wiera zasobniki z materiału (cordury), zwykle 7–9 sztuk,
umożliwiające segregację sprzętu dla dzieci w różnym
wieku. Zasobniki różnią się kolorami, a dzięki mocowaniu
na rzepy możliwa jest modyfikacja kolejności ich ułożenia
oraz dobór – w zależności od sytuacji i potrzeby. Mogą
one zawierać: rurki do udrażniania dróg oddechowych,
kaniule dożylne czy cewniki – podzielone według rozmia-
rów dobranych zgodnie z przedziałami wagowymi taśmy
pediatrycznej/Broselowa opisanej poniżej. Dodatkowo pas
naramienny torby może stanowić uproszczoną wersję ta-
kiej taśmy. Pozostały sprzęt pediatryczny (wielorazowego
użytku), np. mankiety do pomiaru ciśnienia, stetoskop pe-
diatryczny czy kleszczyki Magilla, zwykle umieszczane są
w pozostałych przegrodach torby.
5
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie
medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych
niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez
ratownika medycznego (Dz.U. poz. 587, z późn. zm.).
538
Ryci 29i1i Zestaw

typu Broselowa.
TAŚMA PEDIATRYCZNA/RESUSCYTACYJNA/BROSELOWA
Narzędzie to może być pomocne do określania dawek le-

ków oraz rozmiaru sprzętu na podstawie zależności między
długością ciała dziecka a jego masą. Przedziały wagowe
oznaczone są na taśmie kolorami – zgodnie z tabelą 29.1.
Tabela 29i1i Kolory przedziałów wagowych na taśmie pediatrycznej od-

powiadające masie ciała dziecka
Kolor przedziału Masa ciała dziecka (kg)
Szary <6
Różowy 6–7
Czerwony 8–9
Fioletowy 10–11
Żółty 12–14
Biały 15–18
Niebieski 19–23
Pomarańczowy 24–29
Zielony 30–36
539
Ryci 29i2i Zastosowanie taśmy pediatrycznej.
Taśmę stosuje się przez jej przyłożenie do ciała leżącego,

wyprostowanego dziecka, zaczynając najczęściej od czub-
ka głowy (zgodnie ze znacznikiem). Należy wybrać prze-
dział wagowy, w którym kończą się pięty dziecka. Gdy jest
to granica przedziałów – odpowiedni będzie niższy zakres
wagowy. W przypadku znacznej nadwagi dziecka można
rozważyć zastosowanie sąsiedniego, wyższego zakresu.
PEDIATRYCZNE KOŁO RATUNKOWE
Stanowi „kieszonkowe” narzędzie, podpowiadające m.in.

podstawowe parametry życiowe dziecka oraz dawki naj-
istotniejszych leków – przeliczone na podstawie masy ciała.
Ryci 29i3i Pediatryczne

Koło Ratunkowe.
540
STRZYKAWKI PEDIATRYCZNE
Próbę rozwiązania newralgicznej kwestii przeliczania da-

wek leków u dzieci stanowią strzykawki pediatryczne, za-
wierające podstawowe leki używane w stanach nagłych
w formie gotowej do użycia. Cechą charakterystyczną ta-
kich strzykawek jest podziałka określona kolorystycznie oraz
liczbowo – w kilogramach masy ciała zamiast mililitrów.
Rozwiązanie to jest jednak dopiero wdrażane poza Polską.
Sprzęt do tlenoterapii
KANIULE DONOSOWE (WĄSY TLENOWE)
Mogą być szczególnie pomocne i dobrze tolerowane

w przypadku niemowląt i małych dzieci w łagodnej niewy-
dolności oddechowej. W związku z niewielką objętością
Ryci 29i4i Wąsy

b
tlenowe: a) pedia-
tryczne (po prawej)
w porównaniu
z wąsami w stan-
dardowym roz-
miarze (po lewej),
b) zastosowanie
wąsów tlenowych
u dziecka.
541
oddechową takich dzieci wąsy umożliwiają, przy niskim
przepływie, osiągnięcie stosunkowo wysokiego stężenia
tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2, fraction of inspired
oxygen). Przepływ tlenu przy użyciu wąsów nie powinien
przekraczać 3 l/min, ponieważ wyższa wartość podrażnia
jamę nosową, nie zwiększając FiO2. Stężenie tlenu możliwe
do uzyskania przy tej formie tlenoterapii wynosi około 30%.
MASKA PROSTA
Posiada otwory boczne, przez które wypływa nadmiar

tlenu oraz częściowo napływa powietrze przy wdechu.
W przypadku tej maski przy przepływie tlenu w objęto-
ści 5–10 l/min jego stężenie w mieszaninie oddechowej
wynosi około 40–60%, co może być skuteczne w umiar-
kowanej niewydolności oddechowej. Aby zapobiegać od-
dechowi zwrotnemu, przepływ tlenu powinien wynosić co
najmniej 4 l/min. Rozmiar maski u dziecka dobrać tak, aby
opierała się ona o nasadę nosa, nie uciskała oczu oraz nie
wystawała poza brodę.
Ryci 29i5i Maska prosta

pediatryczna (po lewej)
w porównaniu z maską
dla dorosłych (po prawej).
542
MASKA Z REZERWUAREM (BEZZWROTNA,

CZĘŚCIOWO ZWROTNA)
Maska bezzwrotna wyposażona jest w rezerwuar, który

gromadzi tlen pobierany podczas wdechu. Rezerwuar
ten wyposażony jest w jednokierunkową zastawkę ha-
mującą napływ powietrza wydechowego do zbiorni-
ka, co umożliwia zwiększenie FiO2 do wartości bliskich
100% (przy przepływie 12–15 l/min). Aby rezerwuar
spełniał swoją funkcję, przed jego zastosowaniem po-
winien zostać wypełniony tlenem przez chwilowe przy-
mknięcie (palcem) jego zastawki. W celu zapobiegania
zapadaniu się rezerwuaru konieczne jest zapewnienie
przepływów tlenu nie mniejszych niż 10 l/min. Dodat-
kowo otwory boczne maski zabezpieczone są zastawka-
mi hamującymi napływ powietrza z zewnątrz podczas
wdechu. Ta forma tlenoterapii jest zalecana u dzieci
w ostrym niedotlenieniu – z zachowanym spontanicznym
oddechem.
Ryci 29i6i Maska bezzwrot-

na pediatryczna (po lewej)
w porównaniu z maską
dla dorosłych (po prawej).
543
Maska częściowo zwrotna ma otwory boczne oraz re-
zerwuar, ale bez zastawki, co powoduje częściowy (zwrot-
ny) napływ powietrza wydechowego do zbiornika. Forma
ta umożliwia zastosowanie mniejszego przepływu tlenu –
kosztem uzyskania niższego stężenia, czyli przy przepływie
powyżej 8 l/min wynosi ono 60–70%.
MASKA DO NEBULIZACJI
Stosowana jest do farmakoterapii dzieci z obturacją dróg

oddechowych. Zastaw do nebulizacji składa się z maski
twarzowej, zaopatrzonej w otwory boczne umożliwiające
wypływ nadmiaru aerozolu, oraz zbiornika na lek – ne-
bulizatora, do którego podłączany jest dren tlenowy. Zwykle
stosowany przepływ tlenu przez maskę wynosi 6–8 l/min.
Oznaczenie objętości roztworu leku w nebulizatorze wy-
rażone jest w centymetrach sześciennych (CC, cubic cen-
timeter; 1 CC = 1 ml). Jego maksymalna pojemność to
10 ml. Aby nebulizacja była skuteczna, ilość roztworu
powinna wynosić co najmniej 2,5 ml.
Ryci 29i7i Nebulizator.
544
PRZEPŁYW OBOK TWARZY
Często ze względu na lęk i aktywność ruchową dzie-

cka wyżej wymienione sposoby tlenoterapii okazują się
nieskuteczne. Można wtedy zastosować tzw. przepływ
obok twarzy, tj. przytrzymać i skierować źródło tlenu jak
najbliżej dróg oddechowych dziecka siedzącego na kola-
nach opiekuna. W celu uspokojenia i odwrócenia uwagi
dziecka od drenów tlenowych pomocny może być miś
ratownik.
Nebulizacja prowadzona w formie „obłoku” wokół

twarzy nie musi się wiązać z efektywnym działaniem
leku, jednak w niektórych przypadkach stanowi jedyny
realny sposób szybkiego wdrożenia farmakoterapii
i tlenoterapii u dziecka z niewydolnością oddechową.
Ryci 29i;i Tlenoterapia/nebulizacja:

a) przepływ obok twarzy,
b) miś ratownik.
545
Sprzęt do utrzymania drożności dróg
oddechowych
SSAKI I CEWNIKI DO ODSYSANIA
Ssaki
W ratownictwie przedszpitalnym dzieci stosowane są

standardowe ssaki, wykorzystywane również u osób doro-
słych. Są to zarówno stałe instalacje próżniowe w ambu-
lansach, jak i przenośne urządzenia zasilane elektrycznie
lub mechanicznie (nożnie/ręcznie). Ssaki elektryczne za-
pewniają możliwość redukcji siły ssania, która u niemowląt
nie powinna przekraczać 80–120 cm H2O.
Cewniki do odsysania
Zastosowanie twardych cewników (typu yankauer) do od-

sysania jamy ustnej i gardła u nieprzytomnych dzieci jest
możliwe i przydatne w przypadku gęstej wydzieliny, ciał
obcych czy wymiocin. Jednak poprzez podrażnianie tylnej
ściany gardła cewniki te mogą prowadzić do urazu i bra-
dykardii. Dlatego bezpieczniejsze, szczególnie u niemow-
ląt i małych dzieci, będą długie, miękkie cewniki o mniej-
szej średnicy (14–18 F), które jednak częściej ulegają za-
tkaniu. Ich zaletą jest możliwość zastosowania łączników
do kontroli ssania za pomocą bocznego otworu. Ponadto
do oczyszczania nozdrzy i jamy ustnej niemowląt mniej
więcej do 4. mż. (które oddychają przede wszystkim przez
nos) można zastosować gruszkę – dostępną w zestawie
porodowym.
W przypadku noworodków wydzielina (najpierw z jamy

ustnej, a następnie z jamy nosowej) powinna zostać usu-
nięta przy użyciu gruszki lub cewnika o średnicy 12–14 F
z zastosowaniem podciśnienia < 100 mm Hg.
546
Ryci 29i9i Ssaki: a) instalacja próżniowa

w ambulansie, b) ssak mechaniczny
nożny/ręczny, c) ssak elektryczny,
d) ssak mechaniczny ręczny.
547
Odsysanie przez rurkę intubacyjną
Ogólnie przyjmuje się, że średnica zewnętrzna cewnika

nie powinna przekraczać 2/ 3 średnicy wewnętrznej rur-
ki. Orientacyjne wskazówki w zakresie doboru rozmiaru
cewnika do odsysania przez rurkę intubacyjną przedstawia
tabela 29.2.
Tabela 29i2i Wskazówki w zakresie doboru rozmiaru cewnika do odsy-

sania przez rurkę intubacyjną
Wiek Cewnik do odsysania (F)
Noworodek 6
Niemowlę 8
Małe dziecko 10
Starsze dziecko 12–14
Pamiętaj o podstawowej zasadzie odsysania, tj. uru-

chamianiu ciśnienia ssania dopiero podczas rotacyjnego
wycofywania cewnika z dróg oddechowych.
Ryci 29i10i Cewniki do odsysania: pediatryczny 6 F

(dolny) w porównaniu z cewnikiem 18 F (górny)
oraz łącznik do ssaka.
548
KLESZCZYKI MAGILLA
W zestawie pediatrycznym powinny znaleźć się również pe-

diatryczne kleszczyki Magilla (o długości około 15 i 20 cm),
które dzięki specyficznej krzywiźnie, dostosowanej do
kształtów anatomicznych, umożliwiają usunięcie ciała ob-
cego z jamy ustnej i gardła. Mogą służyć także do wpro-
wadzenia rurki do tchawicy przy intubacji przez nos.
Ryci 29i11i Kleszczyki Magilla.
RURKA USTNO-GARDŁOWA (U-G)
Rurka Guedela
Umożliwia utrzymanie drożności dróg oddechowych u dzie-

ci głęboko nieprzytomnych poprzez odsunięcie języka od
tylnej ściany gardła. U-G pomocna jest także jako zabez-
pieczenie przed zagryzieniem rurki intubacyjnej oraz przy
wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową.
Ten rodzaj rurki posiada wewnętrzny kanał umożliwiający

przepływ powietrza, a także odessanie wydzieliny z gardła.
Występuje w wielu rozmiarach (od 000 – dla noworodków
i wcześniaków), oznaczanych również kolorami. Przyjmuje
się, że prawidłowo dobrana rurka odpowiada długości od
549
a
Ryci 29i12i Rurki ustno-gardłowe: a) rurki

Guedela w różnych rozmiarach, b) dobór rurki,
c) zakładanie rurki ze szpatułką.
siekaczy (lub ich miejsca) do kąta żuchwy dziecka. Należy

pamiętać, że zbyt krótka rurka może być nieskuteczna,
a nawet nasilić niedrożność, natomiast zbyt długa może
spowodować uraz, kurcz krtani czy wymioty.
550
U małych dzieci rurkę U-G należy zakładać zgodnie z ana-

tomią, przy użyciu szpatułki lub łyżki laryngoskopu – do
przytrzymania (przyciśnięcia) dużego języka. U dzieci star-
szych dopuszczalną metodą jest początkowe wprowa-
dzanie rurki wypukłością skierowaną w stronę języka, aż
do granicy podniebienia twardego – miejsca obrotu rurki
o 1800, do pozycji anatomicznej.
Rurka Bermana
Jest nieco odmienną formą rurki ustno-gardłowej, która

zamiast kanału wewnętrznego ma dwa boczne tunele. Po-
zostałe zasady jej stosowania są tożsame z rurką Guedela.
Ryci 29i13i Rurki Bermana w różnych rozmiarach.
RURKA NOSOWO-GARDŁOWA (N-G)/RURKA WENDLA
Stanowi połączenie pomiędzy nozdrzem a gardłem. Jest

ona lepiej tolerowana niż rurka U-G przez dzieci z za-
burzeniami świadomości – przy zachowanych odruchach
obronnych. Może być pomocna w przypadku szczękości-
sku. Przeciwwskazaniami w jej stosowaniu są m.in. uraz
nosa oraz podejrzenie złamania podstawy czaszki.
Rozmiar rurki N-G określany jest w milimetrach – na pod-

stawie jej wewnętrznej średnicy (od 2 mm), natomiast
551
Ryci 29i14i Rurka
nosowo-gardłowa.
długość rośnie proporcjonalnie (od 95 mm). Odpowiedni

rozmiar rurki można dobrać na podstawie średnicy pią-
tego palca ręki dziecka oraz tak, aby nie powodowała
zblednięcia nozdrza. Długość rurki powinna odpowiadać
odległości od nozdrza do kąta żuchwy dziecka. Najmniej-
sze rozmiary pediatryczne rurek N-G są trudno dostępne,
dlatego rozwiązaniem alternatywnym może być wykorzy-
stanie skróconej rurki intubacyjnej.
MASKA KRTANIOWA
Maska krtaniowa (LMA, laryngeal mask airway) należy do

nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg odde-
chowych, zakładanych poza kontrolą wzroku – „na śle-
po”, przeznaczonych dla dzieci głęboko nieprzytomnych.
Jest alternatywą w przypadku braku możliwości wentylacji
workiem samorozprężalnym z maską twarzową oraz wy-
konania intubacji dotchawiczej. Nie zabezpiecza jednak
w pełni przed aspiracją treści pokarmowej do płuc i może
być zawodna przy wysokich oporach w drogach odde-
chowych spowodowanych np. obturacją. Rozmiar maski
dobierany jest na podstawie masy ciała dziecka, zgodnie
z oznaczeniami znajdującymi się na kanale oddechowym
każdej maski, zestawionymi w tabeli 29.3.
Mankiet oryginalnie zapakowanej maski wypełniony jest

powietrzem, co umożliwia wcześniejsze sprawdzenie jego
szczelności. Przed zastosowaniem maski należy go opróż-
nić i ukształtować – opierając na płaskiej powierzchni,
552
a następnie nałożyć żel lignokainowy na jego zewnętrzną

część (tę, która nie przylega do krtani – aby ułatwić wpro-
wadzanie maski, nie ryzykując pogorszenia szczelności).
Najczęstsze powikłanie towarzyszące wprowadzaniu ma-
ski to grzbietowe zagięcie mankietu maski uniemożliwiają-
ce prowadzenie wentylacji. Nie ma przyrządu przeznaczo-
nego do mocowania maski krtaniowej – zwykle służy do
tego przylepiec oraz rurka U-G jako zabezpieczenie przez
zagryzaniem.
Tabela 29i3i Dobieranie rozmiaru maski krtaniowej
Rozmiar Masa Ilość powietrza

maski ciała (kg) w mankiecie*
1 <5 < 4 ml
1,5 5–10 < 6 ml
2 10–20 < 10 ml
2,5 20–30 < 15 ml
3 30–50 < 20 ml
4 50–70 < 30 ml
5 70–100 < 40 ml
* Ogólny wzór na ilość powietrza do wypełnienia mankietu maski krtaniowej to:

rozmiar maski × 10 – 10.
Do zabezpieczenia maski krtaniowej nie powinno się sto-

sować stabilizatora rurki intubacyjnej – mocującego rurkę
przy kąciku ust. Może to spowodować przemieszczenie
LMA i utratę szczelności.
Ze względu na ograniczenie manewrów głową i szyją pod-

czas zakładania LMA jest ona zalecanym sposobem udraż-
niania dróg oddechowych w przypadku urazów szyjnego
553
odcinka kręgosłupa, może natomiast być zawodna pod-
czas prób wentylacji w trakcie uciśnięć klatki piersiowej
podczas resuscytacji.
Ryci 29i15i Maski krtaniowe:

a) różne rozmiary masek,
b) opróżnianie i kształtowanie
mankietu maski przed założeniem,
c) sposób trzymania maski –
„jak pióro”.
554
I-GEL
Stanowi swoistą modyfikację maski krtaniowej – z mankie-

tem, który nie wymaga napełniania powietrzem. Mankiet
wykonany jest z termoplastycznego materiału, pęcznieją-
cego pod wpływem ciepła, który szczelniej dopasowuje się
wokół krtani. Pozostałe zasady stosowania są analogiczne
z LMA.
I-gel może być nieskuteczny w przypadku dziecka

w hipotermii.
Ryci 29i16i I-gel.
RURKA KRTANIOWA
Rurka krtaniowa (LT, laryngeal tube), analogicznie do LMA,

stanowi alternatywny sposób udrażniania dróg oddecho-
wych, dlatego część zasad jej stosowania jest pokrewna
z zasadami stosowania LMA. LT ma dwa mankiety uszczel-
niające – balony: przełykowy i gardłowy, które jednocześ-
nie wypełniane są powietrzem, za pomocą wspólnego
drenu.
555
Rozmiar rurki krtaniowej u dorosłych dobierany jest na
podstawie wzrostu, natomiast u małych dzieci na podsta-
wie masy ciała, zgodnie z tabelą 29.4.
Tabela 29i4i Dobieranie rozmiaru rurki krtaniowej
Rozmiar Kolor Wiek/masa ciała pacjenta

rurki rurki (kg)/wzrost (cm)
0 przezroczysta noworodki < 5 kg
1 biała dzieci 5–12 kg
2 zielona dzieci 12–25 kg
2,5 pomarańczowa dzieci 125–150 cm
3 żółta dorośli < 155 cm
4 czerwona dorośli 155–180 cm
5 fioletowa dorośli > 180 cm
Głębokość wprowadzenia rurki wyznaczają trzy czarne li-

nie znajdujące się przy zewnętrznym jej końcu – docelowo
linia środkowa powinna znaleźć się na poziomie siekaczy
dziecka (lub ich miejsca). Do wypełniania balonów służy
specjalnie do tego przeznaczona strzykawka z kolorystycz-
nym oznaczeniem przedziałów objętości – zgodnych z ko-
lorem znaczników rurek. Do mocowania LT przewidziany
jest specjalny stabilizator, zabezpieczający jednocześnie
przed zagryzieniem.
Stosowanie rurki krtaniowej wydaje się prostsze i szybsze

w porównaniu z LMA, istnieje jednak większe prawdo-
podobieństwo traumatyzacji gardła. Rurka krtaniowa jest
dostępna w rozmiarach pediatrycznych, jednak brakuje
jednoznacznych doniesień naukowych dotyczących sku-
teczności jej stosowania u dzieci.
556
Ryci 29i17i Rurka krtaniowa ze strzykawką

i mocowaniem.
SPRZĘT DO INTUBACJI DOTCHAWICZEJ
Intubacja dotchawicza nadal pozostaje optymalną formą

zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Umożliwia
kontrolę ciśnienia w drogach oddechowych oraz wentyla-
cję z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP)
– zapobiegając rozdęciu żołądka i aspiracji treści pokar-
mowej do płuc. W resuscytacji zapewnia prowadzenie
skutecznej wentylacji bez konieczności przerywania uciś-
nięć klatki piersiowej (asynchronicznie).
Mimo wszystkich zalet procedura ta zarezerwowana jest

dla doświadczonych osób. Jest zabiegiem trudnym do
nauczenia i wykonywania u dzieci, wymaga specjalistycz-
nego treningu – nie tylko na fantomach. Ryzyko dotyczy
zarówno nierozpoznanej intubacji przełyku, jak również
możliwości pogorszenia stanu dziecka, np. z urazem gło-
wy lub szyi, w przypadku nieumiejętnych prób. Dlatego
w celu natlenowania dziecka zalecana jest wentylacja za
pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową aż
do czasu przybycia doświadczonego operatora. Jednak
w niektórych sytuacjach, takich jak duże opory w drogach
557
oddechowych, oparzenia dróg oddechowych czy wiotka
klatka piersiowa, intubacja może okazać się zabiegiem
niezastąpionym i należy do niej dążyć jak najszybciej.
Rurki intubacyjne
Do intubacji dzieci w ratownictwie zwykle stosowane są

dwa podstawowe rodzaje rurek: bez mankietu uszczel-
niającego oraz z mankietem uszczelniającym. Do
8. rż. dziecka preferowane są rurki bez mankietu (zwykle
do 5,5 mm) w związku ze zwężeniem dróg oddechowych
na poziomie chrząstki pierścieniowatej, które wyznacza
rozmiar rurki i pełni funkcję „naturalnego mankietu”.
Jednak również w przypadku dzieci w wieku poniżej 8. rż.

(z wyjątkiem noworodków) zastosowanie rurki z mankie-
tem może okazać się bezpieczne, a niekiedy wskazane,
np. w sytuacjach takich jak duży przeciek powietrza na
poziomie głośni – wokół rurki bez mankietu czy oparzenie
dróg oddechowych. Konieczna jest wtedy stała kontrola
mankietu pod względem położenia, ciśnienia (ewentual-
nie jego nienapełnianie). Ciśnienie w mankiecie nie powin-
no przekraczać 25 cm H2O, co najlepiej kontrolować za
pomocą specjalnego manometru. Wyższe ciśnienie może
spowodować niedokrwienie otaczających tkanek.
Rozmiar rurki intubacyjnej wyznacza średnica wewnętrzna

rurki wyrażona w milimetrach, oznaczana jako ID (internal
diameter). Ogólne zalecenia dotyczące doboru rozmiaru
rurki do wieku zostały przedstawione w tabeli 29.5.
Przed przystąpieniem do intubacji konieczne może

się okazać przygotowanie dwóch dodatkowych rurek
intubacyjnych – o pół rozmiaru większej i o pół
rozmiaru mniejszej.
558
Tabela 29i5i Dobór rozmiaru rurki intubacyjnej do wieku
Rurka Rurka
Wiek
bez mankietu z mankietem
Noworodki – wcześniaki Tydzień ciąży/10 Nie stosuje się
Noworodki 3,5 Zwykle nie stosuje się
Niemowlęta 3,5–4,0 3,0–3,5
Dzieci 1.–2. rż. 4,0–4,5 3,5–4,0
Dzieci > 2. rż. Wiek/4 + 4* Wiek/4 + 3,5
* Jest to inna forma zapisu wzoru (16 + wiek)/4.
Ryci 29i1;i Rurki

intubacyjne: a) bez
mankietu – przykłado-
we rozmiary od 2 do
5 mm, b) z mankie-
tem – przykładowe
rozmiary od 2,5
do 5 mm.
559
Orientacyjnie rozmiar rurki intubacyjnej można dobrać
również na podstawie średnicy piątego palca dziecka.
Oprócz rozmiaru istotne jest ustalenie prawidłowej głę-
bokości wprowadzenia rurki do tchawicy; niektóre rurki
posiadają w tym celu znacznik strun głosowych. Pomocny
może być także następujący wzór stosowany w przypad-
ku dzieci do 12. rż.: głębokość rurki wprowadzanej
przez usta (cm) = rozmiar rurki × 3.
Prowadnica
Występuje w dwóch podstawowych rodzajach:
typu twardego – powlekany „drut” umożliwiający nada-

nie i utrzymanie odpowiedniego kształtu rurki intubacyjnej;
należy pamiętać, że prowadnica nie może wystawać poza
dolny koniec rurki, aby nie spowodować uszkodzenia tcha-
wicy; górny koniec prowadnicy powinien zostać zagięty
w celu zabezpieczenia przed przypadkowym wsunięciem,
typu miękkiego – bougie (Eschmana) – elastyczny

„pręt” (w wersji dla dorosłych z zakrzywioną końcówką);
a b
Ryci 29i19i Prowadnice: a) typu twardego –

różne rozmiary, b, c) typu bougie.
560
w przypadku braku możliwości odpowiedniego uwidocz-

nienia szpary głośni wprowadzana jest między struny gło-
sowe sama prowadnica, aby następnie można było zsunąć
po niej do tchawicy rurkę intubacyjną.
Laryngoskop
Przed przystąpieniem do intubacji istotne jest sprawdzenie

laryngoskopu – zwłaszcza źródła światła – oraz zaopatrze-
nie się w części zapasowe, np. baterie.
Ryci 29i20i Rękojeść/trzonek laryngo-

skopu w wersji pediatrycznej (po prawej)
i standardowej (po lewej).
U dzieci stosowane są dwa rodzaje łyżek do laryngoskopu:

proste i zakrzywione. Ich zadaniem jest przytrzymanie języka
i odsunięcie nagłośni w celu uwidocznienia wejścia do krtani.
Możliwe jest zaintubowanie łyżką, która jest za długa,

ale nie będzie to możliwe w przypadku łyżki za krótkiej.
Łyżki proste typu Miller występują w rozmiarach od

00; zalecane są przy intubacji noworodków i niemowląt
(nr 00, 0, 1). Ich kształt umożliwia zagarnięcie i przytrzy-
manie dużej nagłośni dziecka.
561
a b
Ryci 29i21i Łyżki do laryngoskopu:

a) łyżki proste – różne rodzaje
i rozmiary (od 00) z trzonkami,
b) miejsce wprowadzenia łyżki
prostej – zagarnięcie nagłośni,
c) łyżki zakrzywione – różne rodzaje
i rozmiary (od 1) z trzonkami,
d) miejsce wprowadzenia łyżki
zakrzywionej – dołek nagłośniowy.
Łyżki zakrzywione typu Macintosh występują w roz-

miarach od 00; zwykle stosowane są u dzieci powyżej
6. mż. (nr 0, 1, 2 przeznaczone są dla niemowląt i małych
562
dzieci). W celu właściwego doboru łyżki można posłużyć

się metodą dopasowania samego jej sztyletu (bez stop-
ki) do odległości pomiędzy siekaczami (lub ich miejsca)
a kątem żuchwy. Specyfika użycia tych łyżek polega na
umieszczeniu końca łyżki w dołku nagłośniowym i pośred-
nim uniesieniu nagłośni.
Stabilizator rurki intubacyjnej
Służy do mocowania rurki intubacyjnej oraz zabezpiecze-

nia jej przed zagryzaniem.
Ryci 29i22i Stabilizator rurki intubacyjnej:

a) wygląd ogólny – rozmiar standardowy (u góry)
i wersja pediatryczna (u dołu), b) sposób mocowania.
563
Zestaw do konikopunkcji
Stosowany jest w sytuacjach ostatecznych – gdy inne spo-

soby udrażniania dróg oddechowych zawiodły, np. przy
obrzęku krtani, niedrożności spowodowanej ciałem obcym
czy masywnym urazie twarzy. Zabieg polega na przezskór-
nym nakłuciu błony pierścienno-tarczowej (u niemowląt
– tuż poniżej chrząstki tarczowatej). Dostępnych jest wiele
rodzajów gotowych zestawów do konikopunkcji w wer-
sjach rekomendowanych dla dzieci, są to m.in. QuickTrach
czy Per Trach. QuickTrach w wersji pediatrycznej zalecany
jest dla dzieci od 2. do 10. roku życia. Zbudowany jest
z plastikowej kaniuli oraz metalowej igły o średnicy 2 mm.
a b
Ryci 29i23i Quick Trach: a) zestaw pediatryczny,

b) Quick Trach pediatryczny (po lewej)
w porównaniu ze standardowym (po prawej).
Przy braku odpowiedniego zestawu istnieje możliwość

wykonania konikopunkcji za pomocą wenflonu
o możliwie dużym świetle (najlepiej 14 G – kolor
pomarańczowy lub 16 G – kolor szary), a następnie
podłączenia łącznika rurki intubacyjnej 3,0 lub 3,5 w celu
prowadzenia wentylacji workiem samorozprężalnym.
564
ZESTAW DO KONIKOTOMII
Umożliwia udrożnienie dróg oddechowych poprzez na-

cięcie błony pierścienno-tarczowej i wprowadzenie przez
nią rurki. Przykładem gotowego zestawu do konikotomii
jest Mini Trach.
Ryci 29i24i Zestaw do konikotomii.
Sprzęt do wentylacji
MASKA TWARZOWA, WOREK SAMOROZPRĘŻALNY
Maska twarzowa
Powinna stanowić szczelny łącznik pomiędzy twarzą – po-

czątkiem dróg oddechowych dziecka – a workiem samo-
rozprężalnym. Występuje w wielu rozmiarach (najmniejszy
000). W doborze maski najważniejsze jest zapewnienie
przylegania wokół ust i nosa (bez ucisku na gałki oczne),
z zastosowaniem chwytu „CE”. Dla dzieci zalecane są dwa
typy/kształty masek: anatomiczny i okrągły. Maski okrągłe,
wykonane z giętkiego plastiku (z otoczką uszczelniającą
lub bez niej), zapewniają odpowiednią szczelność przy
wentylacji niemowląt i małych dzieci. Maski o kształcie
anatomicznym używane są zwykle u dzieci starszych.
565
a b
Ryci 29i25i Maski twarzowe: a) okrągłe, b) anatomiczne.
Worek samorozprężalny
Jest pierwszorzędową rekomendowaną metodą uzyskania

kontroli nad drogami oddechowymi i wentylacji dzieci.
Posiada zastawki jednokierunkowe, zapobiegające odde-
chowi zwrotnemu. Budowa worka daje możliwość podłą-
czenia drenu z tlenem i zwiększenia FiO2 z 21% do około
50% (przy przepływie około 6–8 l/min) oraz zastosowania
rezerwuaru pozwalającego osiągnąć stężenia tlenu bliskie
100% (przepływ 12–15 l/min).
W ratownictwie worki samorozprężalne dostępne są

w trzech rozmiarach: dla noworodków – pojemność oko-
ło 250 ml, dzieci – około 500 ml oraz dorosłych – około
1500 ml. Najmniejszy worek może być jednak nieskutecz-
ny nawet przy zabiegach resuscytacyjnych noworodków
zaraz po urodzeniu. W przypadku starszych dzieci do-
puszcza się użycie worka przeznaczonego dla dorosłych.
Worki pediatryczne zwykle wyposażone są w zastawkę
bezpieczeństwa regulującą ciśnienie wdechowe w grani-
cach 35–40 cm H2O (przy resuscytacji konieczne może być
zablokowanie tej zastawki).
Worek nie umożliwia prowadzenia biernej tlenoterapii

(bez ściskania worka).
566
Ryci 29i26i Worki samoroz-

prężalne w trzech rozmiarach.
RESPIRATOR RATOWNICZO-TRANSPORTOWY
Umożliwia prowadzenie wentylacji mechanicznej z do-

stosowaniem podstawowych nastawów do pacjenta pe-
diatrycznego. Niektóre respiratory posiadają dodatkowo
oznaczenia (kolorystyczne) ułatwiające dobór odpowied-
nich parametrów u dzieci.
Inne sprzęty diagnostyczne
PULSOKSYMETR
Rozwiązaniem, które umożliwia zastosowanie standar-

dowego pulsoksymetru w celu wykonania poprawnego
pomiaru saturacji u dzieci, są wymienne czujniki w roz-
miarach pediatrycznych, w postaci klipsów lub czujników
przylepnych, zakładanych zwykle na palce kończyny gór-
nej lub dolnej.
567
Ryci 29i27i Respirator
z oznaczeniem
pediatrycznym.
a c
Ryci 29i2;i Pulso-

ksymetr: a, b) pul-
soksymetr z klipsem
pediatrycznym w po-
równaniu z czujni-
kiem standardowym,
c) czujnik przylepny.
568
Pulsoksymetr w przypadku zatrucia tlenkiem węgla może

wskazać wynik fałszywie wysoki. Ponadto według niektó-
rych źródeł niekorzystny wpływ na pomiar może mieć lakier
na płytce paznokciowej oraz znaczne natężenie oświetlenia.
DETEKTOR DWUTLENKU WĘGLA CO2
Do detekcji dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu

u dzieci służy standardowy sprzęt. Są to kapnografy
(z zapisem graficznym krzywej), kapnometry (wskazują-
ce wynik liczbowy) lub kolorymetryczne detektory CO2,
podłączane zwykle do rurki intubacyjnej. Urządzeniami do
pomiaru końcowowydechowego stężenia dwutlenku węgla
(etCO 2), rekomendowanymi do potwierdzania prawidłowe-
go położenia rurki intubacyjnej, są detektory elektronicz-
ne – wykorzystujące spektrometr podczerwieni.
Zastosowanie przy intubacji detektorów kolorymetrycz-

nych (na bazie papierka lakmusowego) nie zawsze będzie
miarodajne, dlatego powinny one pełnić jedynie funkcję
wspomagającą.
a b
Ryci 29i29i Detektory dwutlenku węgla: a) kapnometr

ze złączką oddechową jednokrotnego użytku,
b) detektor kolorymetryczny CO2.
569
APARAT DO POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI
(CIŚNIENIOMIERZ)
Do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (CTK) u dzieci stoso-

wane są standardowe aparaty dla dorosłych. Są to zarówno
urządzenia manualne, jak i elektroniczne (opcja defibryla-
tora) – z wymiennymi mankietami. Przy doborze mankietu
należy pamiętać, aby jego szerokość na kończynie górnej
obejmowała mniej więcej 3/4 długości ramienia – nie może
uciskać on dołu pachowego, a w dole łokciowym należy
uwzględnić miejsce na słuchawkę stetoskopu. Na kończy-
nie dolnej mankiet powinien obejmować połowę długości
uda (między stawem biodrowym a kolanowym).
Odpowiedni dobór mankietu ciśnieniomierza jest

istotny, ponieważ zbyt wąski powoduje zawyżenie
wyniku nawet o 20–30%, natomiast zbyt szeroki
wskazuje wartości nieco zaniżone.
Ryci 29i30i Mankiety pediatryczne

do ciśnieniomierza manualnego.
TERMOMETR
Należy podkreślić, że zespół ratownictwa medycznego po-

winien dysponować termometrem umożliwiającym wiary-
570
godny pomiar temperatury ciała dziecka – nie tylko po-

wierzchniowej, lecz także centralnej. Zastosowanie odpo-
wiednich termometrów dousznych daje możliwość takiej
oceny także przedszpitalnie. Jest to szczególnie istotne
w przypadku podejrzenia hipotermii głębokiej. Aktualnie
wymagany minimalny zakres termometru w zespole ratow-
nictwa medycznego (28–420C) nie w pełni uwzględnia takie
przypadki, a szeroko dostępne termometry mierzące natęże-
nie promieniowania w paśmie podczerwieni (IRED) są w hi-
potermii mało dokładne i dają jedynie orientacyjny wynik.
Kaniule dożylne/wenflony
Dostęp dożylny stanowi najbardziej powszechną drogę
podawania leków w ratownictwie medycznym. W celu
założenia wenflonu u dziecka może zostać wykorzystana
każda obwodowa, dobrze widoczna lub wyczuwalna pod
skórą żyła o odpowiednim rozmiarze. Zwykle są to żyły
kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjne zewnętrzne.
U niemowląt możliwe jest również założenie wkłucia na
powłokach czaszki – w kierunku dosercowym.
Parametry kaniul dożylnych/wenflonów stosowanych

u dzieci zostały zestawione w tabeli 29.6.
Tabela 29i6i Parametry kaniul dożylnych/wenflonów stosowanych

u dzieci
Wymiary igły:
Rozmiar Przepływ
średnica zewn./ Kolor
kaniuli (G)* (ml/min)
długość (mm)
26 0,6/19 fioletowy 17
24 0,7/19 żółty 22
22 0,9/25 niebieski 36
20 1,1/25 różowy 65
*G – standardowa skala wielkości (SWG, standard wire gauge).
571
Należy wybrać kaniulę o największym świetle dla danej żyły,
a następnie ją przymocować i zabezpieczyć – w niektórych
przypadkach konieczne może być unieruchomienie koń-
czyny za pomocą szyny. Dla dzieci powyżej 1. rż. odpo-
wiednia będzie zwykle kaniula w rozmiarze 22 G (koloru
niebieskiego). W przypadku noworodków i niemowląt, jak
również u dzieci przewlekle chorych konieczne może się
okazać zastosowanie neoflonów (kaniule neonatologicz-
ne) w kolorach żółtym i fioletowym.
Próba powtórnego wprowadzenia wysuniętego

wcześniej mandrynu wenflonu może doprowadzić
do odcięcia (przez ostrze igły) fragmentu cewnika
i zagrozić zatorem.
Brak dostępu dożylnego u dziecka jest jednym
z najczęstszych zaniechań zespołów ratownictwa
medycznego.
Ryci 29i31i Wenflony:

a) stosowane u dzieci,
b) wenflon z „bezpieczną igłą”.
572
Zestawy doszpikowe
Dostęp doszpikowy stanowi alternatywę dostępu dożyl-
nego. Rozwiązanie to ma zalety centralnego dostępu do-
żylnego, a jest znacznie łatwiejsze i szybsze do uzyskania.
Jego zastosowanie jest szczególnie zalecane w przypadku
dziecka we wstrząsie, jeśli próby założenia wkłucia do-
żylnego wydłużają się – przekraczają 1 minutę. Metoda
ta nie jest zalecana jedynie u noworodków w pierwszych
godzinach życia. Ponadto w sytuacji zatrzymania krąże-
nia wkłucie doszpikowe stanowi pierwszorzędowy do-
stęp (szczególnie istotny w mechanizmie asystolii i PEA
ze względu na wczesne podanie adrenaliny). Wkłucie do-
szpikowe umożliwia podawanie wszystkich leków stoso-
wanych dożylnie, natomiast ostrożność należy zachować
w przypadku hipertonicznych roztworów soli. Dostęp do-
szpikowy jest jednak rozwiązaniem doraźnym – utrzymy-
wanym tylko do czasu uzyskania pewnego dostępu dożyl-
nego, nie dłużej niż 24 godziny.
W ratownictwie dostępne są różne rodzaje zestawów do-

szpikowych. Są to igły wprowadzane manualnie – takie jak
igła Jamshidi – i urządzenia mechaniczne, do których na-
leżą półautomatyczny „wstrzeliwany” BIG (bone injection
gun), w wersji pediatrycznej z czerwonym mandrynem,
zalecany do 12. rż., oraz wkrętarka EZ-IO (easy i.o.), z igłą
pediatryczną o długości 1,5 cm, przeznaczoną dla dzieci
o masie ciała 3–39 kg.
Po wprowadzeniu do kości igły Jamshidi, w celu

usunięcia mandrynu, uchwyć tylko końcowe pokrętło.
Najczęściej rekomendowane miejsca wkłucia doszpiko-

wego u dzieci to: bliższy koniec kości piszczelowej (po-
wierzchnia przednio-przyśrodkowa, poniżej guzowatości
573
a b Ryci 29i32i Zestawy
doszpikowe: a) igła
Jamshidi pediatryczna
(po lewej) w porówna-
niu z igłą dla dorosłych
(po prawej), b) BIG
w wersji pediatrycznej,
c) zestaw EZ-IO,
d) igła pediatryczna
do EZ-IO.
c d
piszczeli) oraz dalszy koniec kości piszczelowej (powierzch-

nia przyśrodkowa).
Do szybkiego przetoczenia płynów przez wkłucie doszpi-

kowe konieczne może być wykorzystanie zestawu do in-
fuzji pod ciśnieniem.
Sprzęt do elektroterapii
Defibrylatory w ratownictwie coraz częściej stanowią zin-
tegrowane urządzenia umożliwiające zarówno elektro-
terapię (defibrylację/kardiowersję/elektrostymulację), jak
i monitorowanie parametrów życiowych pacjentów. Zasto-
sowanie standardowych defibrylatorów u dzieci wymaga
pewnych modyfikacji. Dotyczy to zarówno opcjonalnego
574
Ryci 29i33i Defibrylator.
wyposażenia, jak i kwestii terapeutycznych. W przypadku

defibrylacji może nie być możliwe ustawienie dokładnie
przeliczonej (do masy ciała dziecka) wartości energii (wie-
lokrotności 4 J/kg). Jednym z praktykowanych rozwiązań
jest wykonanie pierwszej defibrylacji niższą dostępną war-
tością energii i zwiększenie jej przy drugiej defibrylacji.
Elektrody
W zakresie doboru rozmiaru elektrod u dzieci należy kie-

rować się ogólną zasadą wyboru największych, możliwych
do ułożenia na klatce piersiowej dziecka. Nie mogą one
jednak stykać się ze sobą, dlatego konieczne może być
zastosowanie ułożenia przednio-tylnego.
U dzieci o masie ciała powyżej 10 kg (powyżej 1. rż.) wy-

korzystuje się standardowe elektrody o średnicy 8–12 cm.
Konieczność modyfikacji dotyczy niemowląt i dzieci o ma-
sie ciała poniżej 10 kg, dla których zalecana średnica elek-
trod wynosi 4,5 cm.
575
Łyżki (elektrody twarde)
Nie jest znany idealny rozmiar łyżek. W przypadku dzie-

ci o masie ciała poniżej 10 kg zalecane są opcjonalnie
nakładki pediatryczne, nasuwane na klasyczne łyżki. Przy
ich zastosowaniu należy pamiętać o konieczności użycia
żelu (ale tak, aby nie spowodować powstania łuku elek-
trycznego) lub podkładek żelowych nakładanych na klatkę
piersiową w celu zapewnienia dobrego kontaktu pomię-
dzy łyżkami a ścianą klatki i zredukowania jej impedancji.
Podczas defibrylacji/kardiowersji przy użyciu klasycznych ły-

żek należy dokładnie je docisnąć, aby zapewnić dobry kon-
takt ze ścianą klatki piersiowej (siła nacisku u dzieci o masie
ciała poniżej 10 kg wynosi 3 kg, u pozostałych – 5 kg).
a b
c d
Ryci 29i34i Nakładki pediatryczne na łyżki defibrylatora: a) wygląd ogólny,

b–d) zakładanie nakładek pediatrycznych na łyżki defibrylatora,
576
Ryci 29i34i e) defibrylator z nakładkami pediatrycznymi.
Elektrody miękkie
Do elektroterapii zalecane jest wykorzystanie miękkich, sa-

moprzylepnych elektrod. Są one bezpieczne i efektywne
(mają porównywalną impedancję do łyżek). Ułatwiają tak-
że szybsze dostarczenie wyładowania w trakcie zabiegów
Ryci 29i35i Elektrody samoprzylepne: a) pediatrycz-

ne (po lewej) w porównaniu ze standardowymi
(po prawej) oraz przewód łączący z defibrylatorem,
577
b
Ryci 29i35i
b–d) podłączanie
do defibrylatora,
e) defibrylator
z podłączonymi
elektrodami
miękkimi.
578
resuscytacyjnych. Mają zastosowanie zarówno w przypad-

ku defibrylacji, jak i kardiowersji oraz są elementem nie-
zbędnym przy elektrostymulacji.
W ambulansie powinny się również znaleźć elektrody słu-

żące do monitorowania EKG – w rozmiarze dostosowa-
nym do dzieci.
Ryci 29i36i Elektrody do EKG

w różnych rozmiarach.
Przypadek 1
Zespół ratownictwa medycznego otrzymuje wezwanie do
7-miesięcznego chłopca z powodu zadławienia ciałem
obcym. Po przyjeździe zespół zastaje dziecko sine, bez
reakcji. Z relacji ojca wynika, że chłopiec leżał w łóżecz-
ku zabawiany przez 4-letnią siostrę, która przyznała się,
że poczęstowała go cukierkiem. Podczas oceny wstępnej
stwierdzono jeden oddech w ciągu minuty, bez wyczu-
walnego tętna na tętnicy udowej. Podjęto RKO. W trakcie
uciśnięć, za pomocą laryngoskopu z łyżką prostą nr 1 oraz
pediatrycznych kleszczyków Magilla wykonano rewizję
jamy ustnej i gardła, w wyniku której udało się uwidocznić
i wydostać cukierek zamykający szparę głośni. W tym sa-
mym czasie wykonano ocenę rytmu serca, wykorzystując
samoprzylepne elektrody pediatryczne – stwierdzono PEA
o częstości 50/min; za pomocą EZ-IO z igłą pediatryczną
uzyskano wkłucie doszpikowe na bliższym końcu kości
piszczelowej oraz podano adrenalinę w dawce określonej
579
na podstawie pomiaru taśmą pediatryczną – ojciec nie był
w stanie podać masy ciała dziecka. Dziecko zaintubowa-
no rurką z mankietem w rozmiarze 3,0. Prawidłowe po-
łożenie rurki potwierdzono osłuchowo oraz za pomocą
kapnometru, a następnie przymocowano ją do policzka
przylepcem. Dalszą resuscytację prowadzono zgodnie
z wytycznymi EPLS. Przy trzeciej ocenie rytmu stwierdzono
ROSC. Dziecko przewieziono do szpitala zapewniającego
intensywną terapię dzieci.
Pozostałe wyposażenie
ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY (SONDA)
Stanowi obowiązkowe wyposażenie zespołu ratownictwa

medycznego. Założenie sondy żołądkowej/nosowo-żołąd-
kowej umożliwia odbarczenie powietrza z żołądka zarów-
no u dziecka niezaintubowanego, jak i po intubacji. Jest to
istotne, ponieważ rozdęcie żołądka może utrudnić pracę
przepony i wentylację. Orientacyjne rozmiary zgłębników
zalecanych u dzieci to: noworodek/niemowlę – 6–8 F,
małe dziecko – 10 F, starsze dziecko – 12 F.
Nieco większe rozmiary zgłębników stosowane są do płu-

kania żołądka i jelit, ich rozmiary podaje tabela 29.7.
Tabela 29i7i Rozmiary zgłębników do płukania żołądka i jelit w zależ-

ności od wieku dziecka
Zgłębniki Zgłębniki
Wiek
wprowadzane wprowadzane
dziecka
przez nos (F) przez usta (F)
Niemowlęta 10–12 14–16
Małe dzieci 14–16 18–24
Starsze dzieci 18–22 26–38
580
Ryci 29i37i Zgłębniki żołądkowe: pediatryczny

(6 F – z zieloną końcówką), dla dorosłych
(20 F – z żółtą końcówką).
Długość wprowadzanej sondy można dobrać poprzez po-

miar odległości od czubka nosa, wokół ucha, do wyrostka
mieczykowatego dziecka.
ZESTAW PORODOWY
Przyrządy wchodzące w skład jednorazowego zestawu

porodowego znajdującego się w wyposażeniu zespołu
Ryci 29i3;i Jednorazowy zestaw

porodowy.
581
ratownictwa medycznego to zwykle: gruszka do odsy-
sania wydzieliny, zaciski pępowinowe, nożyczki, opaska
identyfikacyjna dla noworodka oraz inne elementy, takie
jak materiały opatrunkowe.
Sprzęt stosowany w urazach

W przypadku dzieci, ze względu na stosunkowo dużą ela-
styczność kości, częściej dochodzi do uszkodzeń rdzenia
kręgowego niż elementów kostnych kręgosłupa. Dlate-
go niezwykle istotne jest dołożenie wszelkich starań, aby
dziecko po urazie było unieruchomione, co również zni-
weluje ból oraz zapobiegnie urazom wtórnym.
Uwaga! Pominięcie unieruchomienia jest jednym z naj-

częstszych błędów w postępowaniu z dzie-
ckiem z obrażeniami ciała przez zespoły ratow-
nictwa medycznego.
KOŁNIERZ SZYJNY
Jego zadaniem jest ograniczenie ruchomości kręgosłupa

szyjnego dziecka. Aby kołnierz spełniał tę funkcję, musi
zostać dokładnie dopasowany. Kołnierze pediatryczne
mają zwykle 3-, 4-stopniową regulację rozmiaru. Odpo-
wiedni rozmiar dobierany jest na podstawie pomiaru od-
ległości między kątem żuchwy a górną częścią mięśnia
czworobocznego, najczęściej przy pomocy dłoni ratowni-
ka. Liczba palców mieszczących się w tej przestrzeni po-
winna odpowiadać odległości pomiędzy wyznacznikami
rozmiaru na kołnierzu, np. między linią pomiaru (sizing
line) a znacznikiem.
Optymalna technika zakładania kołnierza zależy od mo-

delu i powinna być zgodna z instrukcją obsługi. Jednym
582
z rekomendowanych sposobów jest przyłożenie w pierw-

szej kolejności przedniej części kołnierza, a następnie
wsunięciu jego tylnej części za szyję i zapięcie. Druga me-
toda to wsunięcie tylnej części kołnierza pod szyję dzie-
cka, a następnie zapięcie części przedniej. Niezależnie od
sposobu, procedura ta powinna się odbywać z udziałem
dwóch osób: pierwszej, która ręcznie stabilizuje kręgosłup
szyjny, oraz drugiej – zakładającej kołnierz.
Uwaga! Właściwie dopasowany kołnierz powinien

umożliwić niewielkie otwarcie ust na wypa-
dek wymiotów lub konieczności odessania
treści z jamy ustnej.
a Ryci 29i39i Kołnierze szyjne:

a) rozmiar standardowy (na
górze) w porównaniu z wersjami
pediatrycznymi (poniżej),
b) dobór kołnierza szyjnego,
c, d) dziecko w kołnierzu szyjnym.
b c d
583
DESKA PEDIATRYCZNA „ORTOPEDYCZNA”
Przy zastosowaniu deski należy pamiętać o wypełnieniu

przestrzeni anatomicznych pomiędzy sprzętem a ciałem
dziecka oraz ułożeniu głowy w pozycji neutralnej – w tym
celu konieczne może być podłożenie pod plecy podkła-
du odpowiedniej grubości. Istotne jest również właściwe
rozmieszczenie pasów mocujących, tj. przy najcięższych
punktach podporu ciała dziecka.
Pamiętaj: deskę bezwzględnie należy przymocować

do noszy ambulansu.
a Ryci 29i40i Deski: a) pediatryczna

(po lewej) w porównaniu z deską
standardową (po prawej),
b) dziecko na desce pediatrycznej.
584
Istnieją różnego rodzaju systemy na bazie deski przeznaczo-

ne do ograniczenia ruchomości kręgosłupa dziecka, spotyka-
ne w zespołach ratownictwa medycznego. Należą do nich:
PEDI-PAC
Przeznaczony dla dzieci o wzroście około 70–140 cm oraz

o masie ciała około 9–41 kg. Składa się z deski powleczo-
nej elastycznym materacem (z możliwością modyfikacji dla
niemowląt), stabilizatora głowy oraz pasów mocujących
(5 – regulowanych, przesuwnych wzdłuż deski, do sta-
bilizacji tułowia, 2 – do stabilizacji barków oraz 2 pętli
– do stabilizacji przedramion). Dodatkowe uchwyty i pasy
umożliwiają transport oraz przymocowanie deski do noszy
lawetowych ambulansu.
PEDI KIT
Sprzęt analogiczny do Pedi-Pac, dodatkowo wyposażony

w poduszki-klocki wypełniające naturalne krzywizny ciała
a b
Ryci 29i41i Pedi Kit: a) sprzęt rozłożony,

b) niemowlę na Pedi Kit – zamiast kołnierza
szyjnego użyto zrolowanej chusty trójkątnej.
585
dziecka oraz skalę metryczną – pomocną do określenia
wzrostu.
Alternatywę dla desek stanowi materac próżniowy lub

wykorzystanie w jego zastępstwie największej szyny próż-
niowej – jako brakujące rozwiązanie dla najmniejszych
pacjentów.
Ryci 29i42i Szyny próżniowe: a) niemowlę

unieruchomione w szynie próżniowej, szynę wyłożono
podkładem z zestawu porodowego i chustami
trójkątnymi, b) szyna próżniowa złożona.
KAMIZELKA KENDRICKA (KED)
Możliwe jest wykorzystanie standardowej kamizelki KED

do ograniczenia ruchów małych dzieci, tj. o wzroście nie-
przekraczającym jej długości.
586
Ryci 29i43i Niemowlę

unieruchomione za pomocą
KED.
PEDI-MATE
Jest nakładką na nosze lawetowe ambulansu, umożliwia-

jącą bezpieczny transport dzieci (nieurazowych o masie
ciała około 4,5–18 kg). Mata przypinana jest do noszy za
pomocą trzech (czarnych) pasów. Natomiast pasy mocu-
jące dziecko (szare) są analogiczne do rozwiązań stosowa-
nych w fotelikach samochodowych.
Ryci 29i44i Dziecko zabezpieczone do transportu

za pomocą Pedi-Mate.
587
SZYNY KOŃCZYNOWE
Zestaw szyn do unieruchamiania kończyn, dostępnych

w ambulansie, powinien uwzględniać możliwość zasto-
sowania ich u dzieci.
Ryci 29i45i Szyny kończynowe w różnych rozmiarach.
Przypadek 2
Zespół ratownictwa medycznego otrzymuje wezwanie
do 3-letniej dziewczynki, potrąconej przez samochód na
parkingu. Po dotarciu na miejsce zdarzenia zespół zastaje
pobudzone dziecko, które krzyczy i płacze na kolanach
matki. Z relacji matki: córka wybiegła na parking i zo-
stała uderzona przez cofający samochód, wywróciła się
i przez chwilę leżała bez reakcji. W trakcie oceny skóra
dziecka blada; widoczna krwawiąca rana głowy nad pra-
wym łukiem brwiowym. Wykonanie miarodajnego bada-
nia urazowego dziecka okazuje się niemożliwe ze wzglę-
du na jego pobudzenie. Z pomocą matki ranę głowy za-
opatrzono jałowym opatrunkiem oraz założono kołnierz
szyjny. Następnie dziecko unieruchomiono za pomocą
Pedi-Pac oraz przeniesiono do ambulansu. W ambulan-
sie wykonano pomiar saturacji na palcu stopy dziecka za
pomocą klipsa pediatrycznego (SpO2 100%, T 115/min)
oraz pomiar CTK (95/50 mm Hg) mankietem w rozmia-
rze dopasowanym do ramienia dziecka. Uzyskano wkłucie
588
obwodowe na grzbiecie dłoni (22 G – niebieski wenflon)

oraz podano morfinę w dawce 1,5 mg, obliczonej za po-
mocą Pediatrycznego Koła Ratunkowego. Dziecko prze-
wieziono do SOR umożliwiającego diagnostykę dzieci.
PIŚMIENNICTWO
1. Andrzejczak M., Kasiński J., Lech A.: Postępowanie z dziećmi

z obrażeniami ciała - wskazówki dla ZRM. Na ratunek 2015;
6: 27–32.
2. Andrzejczak M.: Farmakologia u dzieci. Notatnik ratownika.
Ratownictwo Praktyczne, Gliwice 2015.
3. Będkowski S., Kluj P., Browarna K.: Wkłucie doszpikowe - ogra-
niczenia i ułatwienia w praktyce zespołu ratownictwa medycz-
nego. Emergency Medical Service. Ratownictwo Medyczne
2015 April-June; 2: 158–162.
4. Byrska-Maciejasz E.: Zaawansowane zabiegi i specjalistyczne
procedury resuscytacyjne u dzieci. W: Pierwsza pomoc i resu-
scytacja krążeniowo-oddechowa (red. J. Andres). Polska Rada
Resuscytacji, Kraków 2011.
5. Campbell J.E. (red.): International Trauma Life Support. Medy-
cyna Praktyczna, Kraków 2015.
6. Flake F., Runggaldier K. (red.): Ratownictwo Medyczne. Proce-
dury od A do Z. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
7. Guidelines for Resuscitation 2015. European Resuscitation
Council, https://cprguidelines.eu/.
8. Guła P., Machała W. (red.): Postępowanie przedszpitalne
w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2015.
9. King C., Henretig F.M.: Podręczny atlas zabiegów ratunkowych
u dzieci. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław
2003.
10. Kopta A., Mierzejewski J., Kołodziej G. (red.): Kwalifikowana
pierwsza pomoc. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2016.
589
11. Kosiński S., Darocha T.: Hipotermia - fakty i mity. Na Ratunek
2014; 6: 33–38.
12. Kózka M., Rumian B., Maślanka M.: Pielęgniarstwo ratunkowe.
14. Nichols D.G., Yaster M., Schleinen Ch.L., Paidas Ch.N.: Złota
Godzina. Algorytm postępowania w stanach nagłych u dzieci.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
15. Paciorek P., Patrzała A. (red.): Medyczne czynności ratunkowe.
16. Pietrzyk J.J., Szajewska H., Mrukowicz J. (red.): ABC zabiegów
w pediatrii. Podręcznik dla studentów medycyny, pielęgniarek
i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
17. Roberts J.R., Hedges J.R., Custalow C.B. i wsp. (red.): Procedury
kliniczne w medycynie ratunkowej, część I. Elsevier Urban &
Partner, Wrocław 2012.
18. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych, tomy I i II. Makmed,
Lublin 2014.
19. Stoy W.A., Platt T.E., Lejeune D.A.: Ratownik medyczny. Elsevier,
Wrocław 2013.
20. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci (podręcznik do
kursu). Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji,
Kraków 2005.
21. Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 64/2016/DSM Prezesa Na-
rodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratow-
nictwo medyczne, http://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/
zarzadzenia-prezesa-nfz/.
22. Żurowska-Wolak M., Sikora M.: Specyfika uzyskania wkłucia
obwodowego u dziecka. Na ratunek 2015; 4: 51–54.
590
Skorowidz
Anafilaksja 82, 341 Detektor CO 2 569

– epidemiologia 343 Drenaż opłucnowy 224
– objawy 345 Drgawki gorączkowe 421
– postępowanie na SOR 352 Dziecko w stanie nagłym, prawne
– – przedszpitalne 346 aspekty postępowania 507
– rozpoznanie 345, 347 – we wstrząsie, postępowanie 77
Anatoksyna jadu żmij 399 – z zaburzeniami rytmu serca, po-
Anizokoria 464 stępowanie 98, 111
Aspiracja ciała obcego 54
Astma oskrzelowa 57 Elektrody 575
Badanie(a) okulistyczne, podstawo- Fala Osborna 365

wy sprzęt 468 Farmakoterapia w stanach nagłych
– toksykologiczne 310 179
Ból(e) brzucha 275 Figury Lichtenberga 387
– głowy 429
Bradykardia 92
Hipertermia, klasyfikacja 370
– postępowanie 373
Cewniki do odsysania 546
Hipoglikemia 499
Choroby z gorąca 368
– postępowanie 501
Ciało obce, aspiracja 54
Hipotermia 357
Ciśnienie tętnicze, dolna granica 24
– algorytm postępowania 366
Ciśnieniomierz 570
– głęboka 362
Czerwone oko 484
– klasyfikacja 359
– – diagnostyka 485
– łagodna 362
– – przyczyny 486
– postępowanie na SOR 365
Częstoskurcz 96
– – przedszpitalne 362
– nadkomorowy 94, 107
– przyczyny 360
– z szerokimi zespołami QRS 110
– rozpoznanie i objawy 360
Częstość oddechów 24
– umiarkowana 362
Defibrylacja149
Defibrylator AED 132 I-gel 555
Dekontaminacja 302
Depresja młodzieńcza 447 Jama brzuszna, ostre schorzenia
Deska pediatryczna 584 275
591
Kamizelka KED 586 Objaw(y), Goldflama 281
Kaniule donosowe 541 – Hornera 208
– dożylne/wenflony 571 – Jaworskiego 281
Karta Lunda i Browdera 238 – Kerniga górny 437
Kleszczyki Magilla 549 – oponowe 437
Kołnierz szyjny 582 – Rovsinga 280
Koło ratunkowe pediatryczne 540 – Trousseau 433
Krwawienia z przewodu pokarmo- Ocena 6 P 25
wego 288 Odma opłucnowa 61, 223
Krwotok 80 Odmienności anatomiczne i fizjolo-
giczne dziecka 15
Leki okulistyczne 495 Odsysanie przez rurkę intubacyjną
– w stanach zagrożenia życia 181 548
Okresy rozwojowe dziecka 15
Łańcuch przeżycia w tonięciu 327 Oparzenia 233
– oka 472
Opatrunek Desaulta 215
Małoletni pod wpływem alkoholu
512
Pacjent pediatryczny, zasady kon-
Manewry stymulujące nerw błędny taktu 13
107
– po próbie samobójczej 453
Masaż zatoki szyjnej 108 Pedi-Kit 585
Maska do nebulizacji 544
Pedi-Mate 587
– krtaniowa 552 Pedi-Pac 585
– prosta 542
Perforacja przewodu pokarmowe-
– twarzowa 565 go 287
– z rezerwuarem 543
Plamica Schönleina-Henocha 283,
Mechanizmy utraty ciepła 369
289
Metoda usta–usta 124
Płukanie żołądka 304
– usta–usta–nos 124
Pogorszenie widzenia nagłe 460
Mukowiscydoza 60
Pogryzienia przez psy i koty 402
Pokąsanie przez zwierzę 391
Nakłucie jamy opłucnej ratunkowe Pomoce pediatryczne 538
225 Porażenie piorunem 385
Napad padaczkowy 412 – prądem elektrycznym 377
Niewydolność krążenia i wstrząs 63 Postępowanie w miejscu urazu 199
– oddechowa 42 – w tonięciu 331
– serca 83 Procedura wezwania zespołu neo-
natologicznego 528
Objaw(y) Blumberga 280 Próba Valsalvy 107
– Brudzińskiego karkowy 437 Przegrzanie umiarkowane 370
– – łonowy 437 – wyczerpujące 371
– Chełmońskiego 281 Przemoc 263
– Chvostka 432 Przepływ obok twarzy 545
592
Skorowidz
Przymus bezpośredni 509 Stan(y), zapalne powiek 490

Pulsoksymetr 567 Strzykawki pediatryczne 541
Szacowanie masy ciała 180
Ratownictwo wodne 330 Szyny kończynowe 588
Reakcja anafilaktoidalna 342
– anafilaktyczna 343 Tachykardia 93
– – postępowanie 348 – zatokowa 107
Reguła dziewiątek 237 Tachypnoë noworodków przemija-
Respirator ratowniczo-transporto- jące 43
wy 567 Tamponada 83
Resuscytacja noworodka po uro- Taśma pediatryczna/resuscytacyjna/
dzeniu 163 Broselowa 539
– w hipotermii 363 Termometr 570
Rurka krtaniowa 555 Termoregulacja 358
– nosowo-gardłowa 551 Tętno, wartość 24
– ustno-gardłowa 549 Tężyczka 431
Rytm(y) defibrylacyjne 153 Toksydrom 296
– niedefibrylacyjne 156 Tonięcie 321
– serca, metody analizy 144 – akcja ratunkowa 326
Ryzyko samobójstwa 451 – algorytm działania 326
– epidemiologia 322
Schemat ABCDE 44 – patofizjologia 324
– SAMPLE 41, 44 Torba pediatryczna w systemie Bro-
Schorzenia ginekologiczne 289 selowa 538
Sekwencja BLS dla medyków 116 Transport dziecka w stanie zagroże-
Sepsa 82 nia życia 516
Skala AVPU 27 Trójkąt oceny pediatrycznej 39, 44
– Glasgow 28 Trucizny i odtrutki 312
– – pediatryczna 28
Sprzęt do elektroterapii 574 Udar cieplny 371
– – tlenoterapii 541 – mózgu 424
– – utrzymania drożności dróg od- Udzielanie informacji pacjentowi
dechowych 546 513
– – wentylacji 565 Ukąszenie przez węża 391
– ratunkowy pediatryczny 537 – – – leczenie chirurgiczne 401
– stosowany w urazach 582 – – – leczenie przedszpitalne 395
Ssaki 546 – – – leczenie szpitalne 398
Stan(y) nagłe, farmakoterapia 179 – – – objawy 394
– – w okulistyce 470 – – – rozpoznanie 392
– padaczkowy 418 – – żmiję, badania laboratoryjne
– – leczenie 419 398
– zagrożenia życia 27 Uraz(y) 197
593
Uraz(y), brzucha 217 Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
– głowy 202 434
– klatki piersiowej 223
– nerek 220 Zabiegi resuscytacyjne podstawo-
– oka 460, 475 we 114, 117
– przewodu pokarmowego 221 – – zaawansowane 140, 141
– rdzenia 82 Zaburzenia lękowe 448
– śledziony 219 – odżywiania 449
– układu kostno-stawowego 210 – psychotyczne 443
– wątroby 219 – rytmu serca 86
– wielomiejscowy 227 – stanu psychicznego 443
– wielonarządowy 227 – zdolności transportu tlenu 83
Zachowania agresywne 449
Wąsy tlenowe 541 Zaniewidzenie nagłe 493
Wenflony 571 Zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
Wentylacja workiem samorozprę- wych ostre 436
żalnym 125 – uchyłka Meckela 286
Węgiel aktywowany 303 Zapotrzebowanie płynowe podsta-
Wgłobienie 286 wowe 83
Worek samorozprężalny 566 Zatrucie(a), objawy 296
Wstrząs anafilaktyczny 67, 342 – ostre 290
– definicja 64 – – badania laboratoryjne 309
– etiologia 64 Zespół aspiracji smółki 43
– hipowolemiczny 66 – dziecka maltretowanego 261
– kardiogenny 68 – – potrząsanego 271, 483
– mechaniczny 67 – Münchhausena z przeniesienia
– neurogenny 67 264
– rozkojarzeniowy 68 – nagłej śmierci niemowląt 253
– septyczny 67 – – – niemowląt, czynniki ryzyka
– skompensowany 65 253
– względnie hipowolemiczny 66 – – – niemowląt, zapobieganie 255
– zdekompensowany 65 – niespodziewanej śmierci niemow-
Wścieklizna 407 ląt 253
– leczenie 408 – zaburzeń oddychania 43
– objawy u ludzi 408 Zestaw(y) do konikotomii 565
– – u zwierząt 408 – doszpikowe 573
– zapobieganie 410 – porodowy 581
Wymioty, wywoływanie 302 Zgłębnik żołądkowy 580
594
W repetytorium w praktyczny sposób opisano takie zagadnienia jak:
anatomia i fizjologia wieku dziecięcego, wstrząs, niewydolność odde-
chowa i krążeniowa u dzieci, zaburzenia rytmu serca, zabiegi resuscyta-
cyjne u dzieci i niemowląt, farmakoterapia, urazy głowy i kręgosłupa szyj-
nego, układu kostno-stawowego, klatki piersiowej i jamy brzusznej,
oparzenia, urazy wielonarządowe, zespół dziecka maltretowanego, ze-
spół niespodziewanej i nagłej śmierci niemowląt, zatrucia, hipotermia,
choroby z gorąca, ostre schorzenia jamy brzusznej i neurologiczne, to-
nięcie, anafilaksja, pierwsza pomoc okulistyczna, zasady bezpiecznego
transportu dziecka w stanie zagrożenia życia a także elementy psychiatrii
oraz zagadnienia prawne.
Komentarze, uwagi, algorytmy, tabele i schematy ułatwią przyswojenie

wiadomości.
Publikacja jest skierowana do ratowników, pielęgniarek, studentów ra-

townictwa medycznego i osób pracujących w zespołach ratunkowych.

Stany Nagle U Dzieci. Kleszczynski Jacek

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Stany Nagle U Dzieci. Kleszczynski Jacek

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Autorzy

Leki Michał Błoch – absolwent Uniwersytetu Medycznego we Wroc-

Leki Agnieszka Czeszyk-Piotrowicz – specjalista chorób oczu. Absol-

Lici rati medi Tomasz Dąbrowski – ratownik medyczny, absol-

Mgr Paweł Gawłowski – asystent w Zakładzie Ratownictwa Me-

Mgr Łukasz Iskrzycki – asystent w Zakładzie Ratownictwa Medycz-

W latach 2005–2013 czynny instruktor ALS i EPLS Europejskiej Rady

Lici rati medi Jakub Koch – ratownik medyczny, ratownik wod-

Dr ni medi Marta Kwiatoń – ratownik medyczny, magister zdrowia

Leki Mateusz Palczewski – absolwent Akademii Medycznej we

Dr ni medi Marcin Polok – specjalista chirurg dziecięcy, specjalista

Mgr Andrzej Raczyński – ratownik medyczny, magister wychowania

Mgr Małgorzata Sulej – absolwentka studiów licencjackich na kie-

Profi dr habi ni medi Janusz Świetliński – specjalista w zakre-

Dr ni społi, leki Agnieszka Wlazło – absolwentka Wydziału Lekar-

Dr ni medi, mgr chemii Marcin Zawadzki – specjalista medycy-

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i daw-

Recenzent: dr n. med. Sylweriusz Kosiński

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

Skład i łamanie: Marcin Szcześniak

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Interwencje podejmowane przez zespoły ratownictwa

Nie można też zapomnieć o aspekcie psychologicznym

Większość podręczników z tego zakresu dostępnych na

Zespół autorów oprócz zagadnień teoretycznych starał

W imieniu autorów wyrażam nadzieję, że niniejszy pod-

dr n. med. Jacek Kleszczyński

1i Zasady kontaktu z dzieckiem

2i Odmienności anatomiczne i ﬁzjologiczne dziecka

3i Badanie dziecka w stanie zagrożenia życia

4i Niewydolność oddechowa u dzieci

5i Niewydolność krążenia i wstrząs u dzieci

6i Zaburzenia rytmu serca u dzieci – Andrzej Raczyński ... 86

7i Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci

;i Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

9i Resuscytacja noworodka po urodzeniu

10i Farmakoterapia w stanach nagłych u dzieci

11i Urazy u dzieci – Marcin Polok .........................................197

12i Oparzenia u dzieci – Andrzej Raczyński ..........................233

13i Zespół niespodziewanej śmierci niemowląt, zespół

14i Zespół dziecka maltretowanego

16i Ostre zatrucia u dzieci – Marta Kwiatoń ........................290

17i Tonięcie u dzieci – Łukasz Iskrzycki .................................321

1;i Anaﬁlaksja u dzieci – Jakub Koch ...................................341

19i Hipotermia u dzieci – Jakub Koch, Łukasz Iskrzycki .......357

20i Choroby z gorąca – Paweł Gawłowski ............................368

21i Porażenie prądem elektrycznym i piorunem

22i Pokąsania przez węże oraz inne zwierzęta

23i Stany nagłe w neurologii dziecięcej – Michał Błoch,

24i Stany nagłe w psychiatrii dziecięcej

25i Pierwsza pomoc okulistyczna u dzieci

26i Hipoglikemia u dzieci – Alicja Szewczyk .........................499

27i Prawne aspekty postępowania z dzieckiem w stanie

2;i Zasady bezpiecznego transportu dziecka w stanie

29i Pediatryczny sprzęt ratunkowy – Małgorzata Sulej .......537

1. Kontakt nawiązuj nie tylko z rodzicem, lecz także

2. Zadbaj o współpracę z rodzicem – twoje zdecydowane

3. Pamiętaj: lęk rodzica udziela się dziecku. Jeśli rodzic

4. Nie oczekuj, że dziecko uspokoi się natychmiast. Bądź

5. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych, po-