Ordre de domiciliació de càrrec directe SEPA

SEPA Direct Debit Mandate

CREDITOR / CREDITOR

Referència de l'ordre de domiciliació / Mandate reference: UDLACA0025068700064476

Identificador del creditor / Creditor Identifier: ES31004Q7550001G
Nom del creditor / Creditor's name: UNIVERSITAT DE LLEIDA
Adreça / Address: Plaça Víctor Siurana, 1
Codi postal - Població - Provincia / Postal Code - City - Town: 25003 - Lleida
País / Country: ESPANYA

Amb la signatura d'aquesta ordre de domiciliació, l'estudiant autoritza (a) la Universitat a enviar instruccions a la seua entitat bancària per fer càrrecs en el seu
compte i (b) l'entitat bancària a fer càrrecs en el seu compte d'acord amb les instruccions de la Universitat. Com a part dels seus drets, l'estudiant està legitimat
per al reemborsament per la seua entitat bancària en els termes i condicions del contracte que hagin subscrit. La sol·licitud de reemborsament s'ha de fer dins de
les vuit setmanes següents a la data en què s'ha fet el dèbit en el compte. Podeu obtenir informació addicional dels vostres drets en la vostra entitat financera.
By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in
accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your
agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a
statement that you can obtain from your bank.
ESTUDIANT / STUDENT

Nom de l'estudiant (si és diferent del deutor) / Student's name (if different from debtor) NIF / Tax ID number
JACOB BLASCO RIUS 39421922Z
Correu / Email address
jacobblasco98@gmail.com

A EMPLENAR PEL DEUTOR / TO BE COMPLETED BY THE DEBTOR

Nom del deutor (titular del compte de càrrec) / Debtor name (bank account holder(s) name(s)) NIF / Tax ID number
JACOB BLASCO RIUS 39421922Z
Adreça del deutor / Address of the debtor

Codi postal - Població - Provincia / Postal Code - City - Town

País del deutor / Country of the debtor

Swift BIC / Swift BIC Número de compte - IBAN / Account number - Iban
BSABESBBXXX ES9600815494270006319844
Tipus de pagament / Type of payment: Pago recurrente / Recurrent payment
Localitat - Data de la signatura / Location - Date in which you are signing:
05-10-2022

Signatura del deutor / Signature of the debtor:

TOTS ELS CAMPS HAN DE SER CUMPLIMENTATS OBLIGATÒRIAMENT

UN COP SIGNADA AQUESTA ORDRE DE DOMICILIACIÓ S'HA D'ENVIAR AL CREDITOR PER A LA SEVA CUSTODIA
(ENTREGAR A LA SECRETARÍA DEL CENTRE)
ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO THE CREDITOR FOR STORAGE.
(KIND TO HAND OVER TO YOU COLLEGE STUDENT SECRETARY)
CLÀUSULA DE PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS A LA PÀGINA SEGÜENT
PERSONAL DATA PROTECTION DISCLAIMER IN NEXT PAGE
PROTECCIÓ DE DADES: En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us
informem que les dades de caràcter personal facilitades s'incorporaran a un fitxer degudament registrat, del qual és titular la Universitat de
Lleida, amb la finalitat de gestionar la matrícula i l'expedient acadèmic, fer estudis d'inserció laboral i oferir-vos informació de la Universitat
- enviament de publicacions i informació sobre formació, del Campus Virtual, de la borsa de treball, de la Fundació de la Universitat de
Lleida i de l'Associació d'Antics Alumnes. La manca d'alguna d'aquestes dades o de l'autorització per tractar-les i comunicar-les
impossibilita el procés de la matriculació, per la qual cosa, si la formalitzeu, doneu el consentiment exprés per a l'accés a les vostres
dades personals esmentades anteriorment i per al seu tractament i comunicació, incloent-hi la Fundació de la Universitat de Lleida i
l'Associació d'Antics Alumnes. Com a titular de les dades podeu exercir els drets d'accés, rectificació, oposició o cancel·lació mitjançant un
escrit adreçat a la persona responsable del fitxer a la Universitat de Lleida, plaça de Víctor Siurana, 1, 25003 Lleida.

PERSONAL DATA PROTECTION: In compliance with Organic Law 15/1999 of December 13 on Protection of Personal Data, we inform you
that the personal data that you provide will be included in a duly registered file owned by the University of Lleida for the purpose of
managing the registration process and the academic record, carrying out studies on labour market insertion and offering you information
about the University¿publications and information on professional training, the Virtual Campus, the job bank, the University of Lleida
foundation and the Alumni Association. The lack of any of these data or of authorization to process and communicate them makes the
registration process impossible; however, if you carry it out, you confirm that you have been informed and give your express consent for us
to access, rectify and communicate the above data, including the University of Lleida Foundation and the Alumni Association. As the owner
of the data, you can exercise your right to access, rectify, oppose or cancel them by writing to the person responsible for the file at the
University of Lleida, Plaça de Víctor Siurana, 1, 25003 Lleida.