ДО: УПРАВАТА НА ЈЗУ УК ЗА
НЕВРОЛОГИЈА - СКОПЈЕ
МОЛБА
Од
__________________________________
На работно место
__________________________________
Молам да ми се одобри
користење на годишен одмор за
календарската ___________ во траење
од _______________ работни
(календарски) денови, во време од
_________________ до ___________
2023 година.
За време на моето отсуство на
работното место ќе ме заменува:
___________________________
Со почит,
_____________ 2023,
Odobril: __________________
В.Д. Медицински директор/ Drejtor Mjekësor
Dr.Spec. Visar Miftari
DRETJUAR: DREJTORISË SË
ISHP KU E NEUROLOGJISË -
SHKUP
LUTJE
Prej ____________________________
Në vendin e punës
________________________________
Lus që të më miratohet
shfrytëzimi i pushimit vjetor për vitin
kalendarik __________ me kohëzgjatje
prej _______________ ditë
(kalendarike) pune, në periudhën prej
___________________ deri
_______________ 2023.
Gjatë mungesës time, në punë do të
zëvendësohem nga:
______________________________
Me respekt,
____________ 2023,
Miratuar:___________________
PRIVATNI LEKOVI

Ime i prezime na pacient _______________________________________________

DATA IME NA LEK KOLI^INA POTPIS med.sestra POTPIS Semejstvo

BARNAT PRIVATE

Emri dhe mbiemri i pacientit _______________________________________________

DATA Emri i barit Sasi nënshkrimi, nënshkrimi

inf.motra Familjare
 IZVE[TAJ ZA NASTANAT INCIDENT

Ime i prezime na pacientot

Bolni~ki evidenten broj
Vid na incidentot
Datum i ~as na nastanot
Vreme na izvestuvawe na rakovoditelot
Koj e izvesten
Ime i prezime na bolni~arot / med. Sestra
Lokacija na incidentot

Opis na incidentot

Pri~ini koi neposredno dovele do incidentot

O~evidci na incidentot

Kakva pomo{ mu e uka`ana na pacientot

Zabele{ka:
 RAPORTI I INCIDENTIT

Emri dhe mbiemri i pacientit

Numri i regjistrimit të pacientit
Lloji i incidentit
Data dhe ora e ngjarjes
Koha e njoftimit për menaxherin
Kush është njoftuar
Emri dhe mbiemri i infermierit paramedik
Vendndodhja e ngjarjes

Përshkrimi i incidentit

Arsyet që kanë çuar menjëherë në ngjarjen

Dëshmitarë okularë të ngjarjes

Çfarë ndihme iu dha pacientit

Shënim:
 IZJAVA

za natamo{na komunikacija

Pravo na doverlivost

Vrz osnova na ~len 25 stav 6 od zakonot za za{tita na pravata na pacientite

(slu`ben vesnik na Republika Makedonija br.82/08)

Jas_________________________________ izjavuvam deka za informaciite okolu priemot vo

zdravstvenata organizacija i za mojata zdravstvena sostojba kako lice za natamo{na

komunikacija go nazna~uvam ___________________________________________

Za mojot priem i zdravstvenata sostojba SAKAM da bidat informirani licata:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Zdravstven rabotnik Pacient

_________________ __________________

Datum

__________
 DEKLARATA

për komunikim të mëtejshëm

E drejta për konfidencialitet

Bazuar në nenin 25 paragrafi 6 të ligjit për mbrojtjen e pacientëve

(Gazeta Zyrtare e Republikës së Maqedonisë nr. 82/08)

Unë _____________ deklaroj se informacionin për pranimin në organizatën

shëndetësore dhe për gjendjen time shëndetësore si person për komunikim të
mëtejshëm i caktoj_______________

Dëshiroj që njerëzit të informohen për pranimin dhe gjendjen time shëndetësore

Punonjës shëndetësor Pacient

__________________ _____________

DATA
 SOGLASNOST

Jas__________________________(pacient) ili najblizok ~len / rodnina (ako pacientot e so

promeneta svest) ____________________, se soglasuvam da se napravi dijagnosti~ka
metoda lumbalna punkcija.

Izvesten sum od lekarite za zadol`itelnost na metadata, a go prifa}am rizikot za eventualni

komplikacii

Data potpis

_________ ______________

Pëlqimi

Unë ______________________(pacienti) ose anëtari/i afërmi më i afërt (nëse

pacienti ka ndërruar vetëdijen), _______________pranoj të kryej metodën
diagnostike të punksionit lumbal.

Jam informuar nga mjekët për domosdoshmërinë e metodës dhe pranoj rrezikun e
komplikimeve të mundshme

Data Nënshkrim

__________ ________________
 SOGLASNOST

Izjavuvam deka sum zapoznaen so uslovite i pla}aweto i sum soglasen istata suma (50 evra
vo denarska protivvrednost po den) da ja podmiram kon Klinikata

Potpis

____________

Pëlqimi

Deklaroj se jam i njohur me kushtet dhe pagesën dhe jam dakord që të njëjtën
shumë (50 euro në denarë në ditë) t'ia paguaj Klinikës.

Nënshkrimi
 ИЗЈАВА

Се согласувам пациентот__________________________

Да биде испуштен на понатамошно домашно лекување со поставен уринарен катетер.

Од Здравствените работници сум информиран за можниот ризик и копликации од уринарниот

катетер и истите ги прифаќам

data potpis

______________ _________________

Zdravstven rabotnik ^len na semejstvoto

DEKLARATA

Jam dakord që pacienti --------------------------------- për t'u shkarkuar për trajtim të mëtejshëm në shtëpi
me një kateter urinar në vend.

Jam informuar nga punonjësit e shëndetësisë për rrezikun dhe komplikimet e mundshme nga kateteri
urinar dhe i pranoj

Data Nënshkrimi

____________ ___________________

Punëtor shëndetësor Një anëtar i familjes

 ИЗЈАВА

Се согласувам пациентот__________________________

Да биде испуштен на понатамошно домашно лекување со поставенa nazogastri~na sonda.

Од Здравствените работници сум информиран за можниот ризик и копликации од nazogastri~na

sonda и истите ги прифаќам

data potpis

______________ _________________

Zdravstven rabotnik ^len na semejstvoto

DEKLARATA
Jam dakord që pacienti ____________________________ për t'u shkarkuar për trajtim të mëtejshëm
në shtëpi me një tub nasogastrik të vendosur .

Jam informuar nga punonjësit e shëndetësisë për rrezikun dhe komplikimet e mundshme të tubit
nazogastrik dhe i pranoj.

Nënshkrimi

Punëtor shëndetësor Një anëtar i familjes

 СОГЛАСНОСТ

Јас, _________________________ (пациент или најблизок роднина, доколку пациентот е со

пречки во говорот или променета свест), со бр. на лична карта _______________________,
се согласувам во тераписки мерки да се примени/ат лекот/лековите
___________________________________________________________

Известен/а сум за потенцијалниот бенефит и несаканите ефекти од терапијата.

Data потпис

___________ ___________________

Pëlqimi

Unë, _________________________ (pacienti ose i afërmi më i afërt, nëse pacienti ka pengesa në të

folur ose ndërgjegje të ndryshuar), me nr. në një kartë identiteti __________________, pranoj të
përdor barin(ët) në masa terapeutike

___________________________________________________

Jam i vetëdijshëm për përfitimet e mundshme dhe efektet anësore të terapisë.

Data nënshkrim

_____________ ___________________
 СОГЛАСНОСТ

Јас, __________________________________(член на семејството), се согласувам да ја

подмирам партиципацијата за извршената интервенција тромболиза врз пациентот во износ од
5700 денари

Data potpis

_____________ _____________________

Pëlqimi
Unë, ____________________________________________ (anëtar i familjes), pajtohem që të
paguaj bashkëpagesë për intervenimin e kryer trombolizë te pacienti në shumë prej 5700 denarë.

Data nënshkrim

__________ ___________________
 ОБРАЗЛОЖЕНИЕ
НЕПОСТОЕЊЕ УСЛОВИ ЗА ТРОМБОЛИЗА

Пациент:________________________ датум на раѓање:__________ЕМБГ:________________

Датум и час на прием:_______________________Време на аплицирање на терапија:________

При прием:

NIHSS______TA_______HR________Gly________Бр. На тромболиза______

Лекар____________________тел. за контакт со семејството:__________

Во колку часот се случил настанот (симптоми на мозочен удар)___________________

Кога е повикана брза помош_________________________________________________

Кога е пристигната екипата на брза помош час__________________________________

За колку време пациентот е транспортиран до ЈЗУ УК за неврологија_______________

Зошто не е направена тромболиза

Забелешка:

Доктор_______________________________
 ARSYETIM
MUNGESA E KUSHTEVE PËR TROMBOLIZË

Pacienti_______________________________data e lindjes___________ EMBG________________

Data dhe ora e pranimit_____________Koha e aplikimit të terapisë______

Në pritje

NIHSS______TA_______ХР________Glѕ________Nr. në trombolizë______

Mjeku____________________________ tel. për të kontaktuar familjen__________

Në cilën orë ndodhi ngjarja (simptomat e goditjes___________________________

Kur thirret një ambulance______________________________________________

Kur ekipi i ambulancës mbërriti në ______________________________________

Sa kohë u desh që pacienti të transportohej në Spitalin Universitar të Neurologjisë_______________

Pse nuk u bë tromboliza

Shënim:

doktor ___________________________________________
 ИЗЈАВА ЗА СОГЛАСНОСТ

Врз основа на член 29 и член 30 од законот за евиденција во областа на здравството

(сл.Весник на СРМ бр. 20/09,53/11,164/13,150/15)

Јас _______________________________ (или придружник ако пациентот не е во

состојба да даде изјава) изјавувам дека сум запознаен со здравствените и личните податоци
кои се собираат за мене, (информациите за податоците што се собираат и обработуваат,
наменети за кои податоците се обработуваат, за системот на информациска безбедност на тие
податоци и евентуалните размени на податоци со други субјекти) ______________ ,од страна
на здравствениот работник потпишан на оваа изјава и без присила, се СОГЛАСУВАМ /
ОДБИВАМ истите да бидат откриени за намените на мојата здравствена заштита.

Здравствен работник Пациент

_______________________ __________________

Во ____________________ придружник_________________
(назив на установата)

Дата
 DEKLARATA E Pëlqimit

Në bazë të nenit 29 dhe nenit 30 të ligjit për evidencat në fushën e shëndetësisë (shih
Gazetën e SRM nr. 20/09,53/11,164/13,150/15)

Unë ___________________________________(ose një shoqërues nëse pacienti nuk është

në gjendje të bëjë një deklaratë) deklaroj se jam i njohur me të dhënat shëndetësore dhe personale
që mblidhen për mua, (informacioni për të dhënat që mblidhen dhe përpunohen, të destinuara për të
cilat janë të dhëna i përpunuar, për sigurinë e sistemit të informacionit të atyre të dhënave dhe
shkëmbimeve të mundshme të të dhënave me subjekte të tjera)______________________________,
nga punonjësi i kujdesit shëndetësor i nënshkruar në këtë deklaratë dhe pa detyrim,
PRANOJ/REFUZOJ të zbuloj të njëjtën gjë për qëllimet e kujdesit tim shëndetësor.

Punonjës shëndetësor Pacient

___________________ __________________

Në__________________ shoqërues
(Emri i institucionit) ____________________

datë