UP/I

________________________________
(podnositelj zahtjeva - investitor)

__________________________________
(adresa)

__________________________________
(OIB)

__________________________________
(broj telefona ili mobitela, e-mail)

VARAŽDINSKA ŽUPANIJA
GRAD VARAŽDIN
Upravni odjel za gradnju i komunalno gospodarstvo
Odsjek za provedbu dokumenata prostornog
uređenja i građenja
VARAŽDIN, Ul. P. Preradovića 10

PREDMET: Zahtjev za izdavanje UPORABNE DOZVOLE

za građevinu izgrađenu do 15. veljače 1968.

Podnosim Naslovu zahtjev za izdavanje uporabne dozvole za:

___________________________________________________________________________

u____________________________Ul.____________________________________________

na kčbr. ______________________________ k.o. _________________________________ .

Zahtjevu prilažem:

1. Kopiju katastarskog plana

2. Dokaze da je građevina izgrađena do 15. veljače 1968.:

a) ____________________________________________________

b) ____________________________________________________

c) ____________________________________________________

d) ____________________________________________________

U Varaždinu, ______________________ ___________________________

(potpis podnositelja zahtjeva)

Sukladno članku 6. stavak 2. Zakona o zaštiti osobnih podataka ("Narodne novine", broj 103/03, 118/06, 41/08, 130/11
i 106/12), svojim potpisom potvrđujem da sam suglasan/a da se moji osobni podaci upotrijebe u svrhu izdavanja
traženog akta.