BOSNA I HERCEGOVINA Prijavni obrazac

FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE

FEDERALNO MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE POLITIKE

PRIJAVNI OBRAZAC
ZA DODJELU SREDSTAVA S POZICIJE TEKUĆEG TRANSFERA DRUGIM NIVOIMA VLASTI I
FONDOVIMA – PODRŠKA EUROPSKE UNIJE BOSNI I HERCEGOVINI U CILJU UBLAŽAVANJA
NEGATIVNOG SOCIO-EKONOMSKOG UTICAJA ENERGETSKE KRIZE

Važna napomena: Prijavni obrazac na Javni poziv za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera
drugim nivoima vlasti i fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja
negativnog socio-ekonomskog uticaja energetske krize popunjava i potpisuje nosilac domaćinstva iz
kategorije energetski siromašnih domaćinstava onako kako su ona definisana Javnim pozivom. Prije
popunjavanja Prijavnog obrasca, potrebno je pažljivo pročitati tekst i odgovoriti na sva pitanja koja se
odnose na domaćinstvo, te priložiti svu potrebnu dokumentaciju koja je navedena u Javnom pozivu.

1. Kategorija energetski siromašnih domaćinstava

Napomena: Upisati slovo “X” u praznu kućicu pored jedne od ponuđenih kategorija energetski
siromašnih domaćinstava kojoj pripada nosilac domaćinstva kao podnosilac prijave za dodjelu
sredstava po Javnom pozivu.

Kategorija 1: Domaćinstvo/kućanstvo u kojem žive materijalno neosigurana i za rad nesposobna odrasla lica koja
nemaju prijeko potrebnih sredstava za izdržavanje, nesposobna su za rad i ne mogu osigurati sredstva za život po
nekom drugom osnovu, a kojim je u 12. mjesecu 2022. godine isplaćeno pravo na stalnu novčanu pomoć prema
propisima iz oblasti socijalne zaštite

Kategorija 2: Domaćinstvo/kućanstvo u kojemu žive djeca koja su ostvarila pravo na dječiji dodatak po osnovu
Zakona o materijalnoj podršci porodicama s djecom u Federaciji Bosne i Hercegovine (“Službene novine Federacije
BiH”, broj: 52/22)

Kategorija 3: Domaćinstvo/kućanstvo u kojem su najviše dva člana korisnici prava na penziju po propisima o
penzijsko-invalidskom osiguranju u iznosu koji nije viši od iznosa zagarantovane penzije za 12. mjesec 2022.
godine prema podacima Federalnog zavoda za penzijsko-invalidsko osiguranje i to pod uslovom da nisu korisnici X
srazmjerne penzije s inostranstvom i da nijedan odrasli član domaćinstva/kućanstva tokom 2022. godine nije
ostvarivao dodatna primanja po osnovu radnog odnosa

Kategorija 4: Domaćinstvo/kućanstvo u kojem su tokom prethodne kalendarske godine jedno ili više maloljetne
djece, uslijed smrti ili nepoznatog identiteta drugog roditelja, živjeli sa samo jednim roditeljem koji u tom periodu nije
ostvarivao prihode koji se oporezuju po propisima o porezu na dohodak ili nije ostvarivao primanja po osnovu
radnog odnosa u iznosu višem od iznosa najniže plaće u Federaciji u 2022. godini (543,00 KM)

2. Osnovni podaci o nosiocu domaćinstva

JMB nosioca domaćinstva 0 2 0 7 9 5 0 1 9 3 8 2 8

Ime nosioca domaćinstva ILJAZ

Prezime nosioca domaćinstva ĆEBIĆ

Državljanstvo nosioca domaćinstva BIH

Adresa prebivališta nosioca domaćinstva 119.MUSLIMANSKE BRIGADE 28

Općina prebivališta nosioca domaćinstva BANOVIĆI

Poštanski broj nosioca domaćinstva 75290

Broj telefona podnosioca zahtjeva 061 716 769

E-mail podnosioca zahtjeva banalmir@gmail.com

3. Podaci o bankovnom računu

Prijavni obrazac na Javni poziv za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera drugim razinama vlasti i
fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja negativnog socio-ekonomskog
uticaja energetske krize
 BOSNA I HERCEGOVINA Prijavni obrazac
FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE
FEDERALNO MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE POLITIKE

Molim da se sredstva za subvencioniranje troškova grijanja uplate na sljedeći račun:

Ime i prezime vlasnika računa Lejla Ćebić Đerzić

Naziv banke NLB Banka dd Sarajevo

Broj bankovnog računa / Broj partije 132 130 200 551 5539

4. Izjava podnosioca prijave

Pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem:

- da svojim vlastoručnim potpisom potvrđujem istinitost, potpunost i tačnost svih podataka

navedenih u ovom Prijavnom obrascu;
- da sam upoznat/a da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice;
- da sam saglasan/na da se informacije koje sam pružio/la koriste u svim postupcima vezanim
za provedbu Javnog poziva za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera drugim nivoima
vlasti i fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja negativnog
socio-ekonomskog uticaja energetske krize, a na koji sam aplicirao, te da organ općinske,
odnosno gradske uprave koji obrađuje moj zahtjev, kao i Federalno ministarstvo rada i
socijalne politike imaju pravo iste provjeravati, obrađivati i koristiti u skladu s relevantnim
propisima i
- da niti ja niti ostali članovi mog domaćinstva nismo aplicirali niti imamo namjeru aplicirati za
korištenje sredstava po osnovu Javnog poziva raspisanog od strane Fonda za zaštitu okoliša
Federacije Bosne i Hercegovine kroz koji se dodjeljuju sredstva za podršku mjerama
energetske efikasnosti stambenih objekata.

09.11.2023. _____________________________________
(Datum podnošenja prijave) (Svojeručni potpis nosioca domaćinstva)

Prijavni obrazac na Javni poziv za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera drugim razinama vlasti i
fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja negativnog socio-ekonomskog
uticaja energetske krize