KHÁNG SINH VÀ THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH

Bản cập nhật 14/2/2019. Biên soạn: BS. CK2 Lê Nguyễn Nhật Trung

CHỈNH LIỀU KHI SUY THẬN VÀ

TÊN THUỐC LIỀU DÙNG
LƯU Ý KHÁC
[2], [3]
Lưu ý chung Creatinin huyết thanh ở trẻ đủ tháng bình
thường: 0,8 – 1,1 mg/dl lúc 1 ngày tuổi, 0,7 –
Giá trị bình thường của GFR
(ml/phút/1,73m )
2 [2]

0,8 mg/dl lúc 3 ngày tuổi, < 0,6 mg/dl trước 7 < 1 tuần:
ngày TT: 32 – 34 tuần: 14 ± 3
Định nghĩa suy thận hay tổn thương thận TT: ≥ 37 tuần: 21 ± 4
[2], [3]
cấp ở trẻ sơ sinh : khi creatinin huyết 1 -2 tuần: 50 ± 10
thanh (SCr) > 1,5 mg/dl, có thể có hoặc không 6 tháng – 12 tháng: 77 ± 14
triệu chứng vô niệu (không có nước tiểu trong
[2]
24 – 48 giờ) hoặc thiểu niệu (nước tiểu < 1 Công thức tính GFR
m/kg) hoặc không thiểu niệu 𝑲 𝐱 𝐜𝐡𝐢ề𝐮 𝒄𝒂𝒐(𝒄𝒎)
𝑮𝑭𝑹 𝒔𝒔 =
𝑪𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏 𝒎á𝒖 (𝒎𝒈/𝒅𝒍)
Điều chỉnh liều theo GFR:
hầu hết chỉ có thông tin hướng dẫn áp dụng K = 0,33 (sinh non), 0,45 (đủ tháng)
cho trẻ nhũ nhi (> 28 ngày đến 1 năm tuổi)
trẻ em hoặc trẻ lớn. Giá trị GFR nêu ra để
[1]
tham khảo
Acyclovir TM CN < 1 kg:
SCr 0,8 - 1,1 mg/dl: 20mg/kg/12 giờ
SCr 1,2 – 1,5 mg/dl: 20mg/kg/24 giờ
≤ 14 ngày: 20 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
SCr > 1,5 mg/dl: 10 mg/kg/24 giờ
15 - 28 ngày: 20 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
-Herpes simplex virus: VMN hay NT
CN 1 - 2 kg: lan rộng: liệu trình 21 ngày
Tổn thương da, niêm mạc: 14 ngày
≤ 7 ngày: 20 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ -Thủy đậu: 5 – 10 ngày, hoặc tiếp
8 - 28 ngày: 20 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ tục thêm ≥ 48 giờ từ khi tổn thương
cuối cùng xuất hiện
CN > 2 kg 20 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ Pha với NaCl 0,9% or Glucose 5%,
tối thiểu 7 mg/mL, truyền 60 phút

Amikacin CN < 1 kg Dãn liều khi suy thận:

≤ 14 ngày: 15 mg/kg/liều mỗi 48 giờ Điều chỉnh liều dựa trên liều khuyến
[1]
15 – 28 ngày: 15 mg/kg/liều mỗi 24 -48 giờ cáo 5 -7,5 mg/kg/8 giờ.
2
CN 1 – 2 kg > 50 ml/phút/1,73m không chỉnh liều
2
≤ 7 ngày: 15 mg/kg/liều mỗi 48 giờ 30 – 50 ml/phút/1,73m liều mỗi 12 –
8 - 28 ngày: 15 mg/kg/liều mỗi 24 – 48 giờ 18 giờ
2
10 – 29 ml/phút/1,73m liều mỗi 18 –
CN > 2 kg
24 giờ
≤ 7 ngày: 15 mg/kg/liều mỗi 24 giờ 2
< 10 ml/phút/1,73m liều mỗi 48 – 72
8 – 28 ngày: 15 mg/kg/liều mỗi 12 - 24 giờ giờ
VMN:
≤ 7 ngày và ≥ 2 kg: 15 – 20 mg/kg/ngày chia 2 Điều trị thay thế thận liên tục: 7,5
>7 ngày và ≥ 2 kg: 30 mg/kg/ngày chia 3 lần mg/kg/12 giờ (theo dõi Creatinin
(trẻ < 2kg: liều thấp hơn & khoảng cách dài hơn) máu)

Amphotericin B TTM: 1 mg/kg/liều, 1 cữ/ngày Chai dạng bột 50 mg, pha với 10 ml
Diễn tiến nhanh hay trở nặng: 1,5 mg/kg/ngày Glucose 5%, ra dung dịch 5 mg/ml.
(dùng ngắn hạn). (không pha với NaCl 0,9%)
Cách dùng:
Liều khởi đầu: 0,5 mg/kg/liều + pha với Hầu hết chuyên gia đề nghị dùng
Glucose 5% nồng độ 0,1mg/ml) TTM 2-6 giờ liều mục tiêu (1mg/kg) lúc khởi
[1]
(thường 4 giờ) đầu.(Red Book [AAP 2015])
Liều hàng ngày : 1 – 1,5 mg/kg/ngày x 1 lần, Không cần giảm liều khi suy thận.
pha Glucose 5% nồng độ 0,1mg/ ml, TTM 2-6 Nếu suy thận do Amphotericin B,
[1]
giờ (thường truyền 4 giờ). liều giảm 50% (cho tất cả GFR)
Ampicillin CN < 1 kg: ≤14ngày: 50 mg/kg/12 giờ (liều gấp GFR 10 - 50: không thay đổi
đôi cho NTH do GBS) GFR < 10: khoảng cách liều mỗi 12
[1]
15 - 28 ngày: 50 mg/kg/ 8 giờ giờ, không giảm liều
CN 1-2 kg: ≤7 ngày: 50 mg/kg/12 giờ (liều gấp
đôi cho NTH do GBS)
8 - 28 ngày: 50 mg/kg/8 giờ
 CHỈNH LIỀU KHI SUY THẬN VÀ
TÊN THUỐC LIỀU DÙNG
LƯU Ý KHÁC
CN >2 kg: ≤7 ngày: 50 mg/kg/8 giờ (liều gấp đôi
cho NTH do GBS)
8 - 28 ngày: 50 mg/kg/6 giờ
VMN:
≤ 7 ngày: 50-100 mg/kg/8 giờ
> 7 ngày: 50-75 mg/kg/ 6 giờ
Caspofungin Điều trị nấm Aspergillus xâm nhập, kháng trị
với kháng nấm thường dùng
Không pha thuốc với dung môi
Glucose

Sinh non – Nhũ nhi < 3 tháng Thuốc truyền trong ít nhất 60 phút
2
25 mg/m da/ngày hoặc 2 mg/kg/24 giờ
Trẻ em ≥ 3 tháng Không thay đổi liều khi suy thận
2
70 mg/m da/24 giờ ngày đầu, từ ngày thứ 2
2 2
liều 50 mg/m da/24 giờ (có thể tăng 70 mg /m Giảm 30% liều hàng ngày khi suy
da/24 giờ nếu đáp ứng không đủ) gan trung bình, nặng
Tiếp tục thêm ít nhất 14 ngày từ ngày cấy máu
dương tính lần cuối
Cefepime Liều NTH nặng hay VMN GFR 10 - 50: liều không thay đồi,
CN < 1 kg: 0 -14 ngày: 50 mg/kg/12 giờ khoảng cách liều 24 giờ
≥ 14 ngày: 50 mg/kg/ 8 giờ GFR < 10: giảm liều 50%, khoảng
[1]
CN 1 - 2 kg: 0 – 7 ngày: 50 mg/kg/12 giờ cách liều 24 giờ
≥ 8 ngày: 50 mg/kg/8 giờ
CN > 2 kg: 50 mg/kg/8 giờ

Cefotaxime CN < 1 kg: ≤14ngày: 50 mg/kg/12 giờ Dãn liều khi suy thận: nhũ nhi và
[1]
15 - 28 ngày: 50 mg/kg/ 8 – 12 giờ trẻ em
CN 1 - 2 kg: ≤7 ngày: 50 mg/kg/12 giờ Điều chỉnh liều dựa trên liều khuyến
[1]
8 - 28 ngày: 50 mg/kg/8 – 12 giờ cáo 100 - 200 mg/kg/ngày.
CN > 2 kg: ≤7 ngày: 50 mg/kg/12 giờ GFR 30 – 50: 35 – 70 mg/kg/ 8 - 12
8 - 28 ngày: 50 mg/kg/6 -8 giờ giờ
VMN: GFR 10 – 29: 35 – 70 mg/kg/ 12 giờ
≤ 7 ngày và ≥ 2 kg: 100 -150 mg/kg/ngày
GFR < 10: 35 – 70 mg/kg/ 12 giờ
chia mỗi 8 - 12 giờ
> 7 ngày và ≥ 2 kg: 150 - 200 mg/kg/ Điều trị thay thế thận liên tục: liều 35
ngày chia 6 - 8 giờ – 70 mg/kg/ 12 giờ
(Liều thấp hơn ở trẻ < 2 kg)

Ceftazidime CN < 1 kg: ≤ 14 ngày: 50 mg/kg/12 giờ Dãn liều trong suy thận, dựa trên
[1]
15 - 28 ngày: 50 mg/kg/8 – 12 giờ liều khuyến cáo 50 mg/kg/8 giờ
CN 1 - 2 kg: ≤ 7 ngày: 50 mg/kg/12 giờ GFR 30 - 50: 50 mg/kg/12 giờ
8 - 28 ngày: 50 mg/kg/8 – 12 giờ GFR 10 - 29: 50 mg/kg/24 giờ
CN > 2 kg: ≤ 7 ngày: 50 mg/kg/12 giờ GFR < 10: 50 mg/kg/48 giờ
8 - 28 ngày: 50 mg/kg/8 giờ
VMN: Điều trị thay thế thận liên tục: liều 90
≤ 7 ngày:100 -150 mg/kg/ngày mỗi 8 - 12 giờ mg/kg/ 12 giờ
> 7 ngày: 150mg/kg/ ngày mỗi 8 giờ

Ciprofloxacin Sinh non 32 – 37 tuần 10 mg/kg/12 giờ
Đủ tháng: 15 mg/kg/12 giờ
(không bao giờ là thuốc đầu tay cho sơ sinh.
Cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi sử dụng)
GFR ≥ 30: không thay đổi
GFR 10-29: cách liều mỗi 18 giờ
[1]
GFR < 10: cách liều mỗi 24 giờ

Clindamycin CN < 1 kg: ≤ 14 ngày: 5 mg/kg/12 giờ Không thay đổi liều khi suy thân
Cân nhắc sử dụng khi tổn thương
15 - 28 ngày: 5 mg/kg/8 giờ
CN 1 - 2 kg: ≤ 7 ngày: 5 mg/kg/12 giờ gan nặng
8 - 28 ngày: 5 mg/kg/8 giờ
CN > 2 kg: ≤ 7 ngày: 5 mg/kg/8 giờ
8 - 28 ngày: 5 mg/kg/6 giờ
 CHỈNH LIỀU KHI SUY THẬN VÀ
TÊN THUỐC LIỀU DÙNG
LƯU Ý KHÁC
[1]
Colistimethate FDA chấp thuận sử dụng cho mọi lứa tuổi Khi suy thận, chỉnh liều theo GFR,
(lọ 1.000.000 UI tương liều chuẩn của người lớn
đương 33,33 mg Colistin, 75.000 UI – 150.000 UI/kg/ngày chia mỗi 6 – 12 GFR 50 - 79: 75.000 – 120.000
dung môi pha NaCl giờ (tương đương liều Colistin cơ bản 2,5mg–5 UI/kg/ngày chia mỗi 12 giờ
0,9%, 5 mL) mg/kg/ngày) GFR 30 - 49: 75.000 UI/kg/ngày
chia mỗi 12 giờ
Viêm phổi bệnh viện kết hợp thở máy, liều khí GFR 10 - 29: 45.000 UI/kg/ 36 giờ
dung 4 mg/kg/mỗi 12 giờ

Fluconazole Dự phòng: Liều uống tương đương liều TM.

Sử dụng phòng ngừa nên khởi đầu
TT < 30 tuần: xem xét chỉ định cho trẻ <1000 g
đang nằm tại khoa có tỷ lệ nhiễm nấm cao. sớm 48 – 72 giờ tuổi (TTM) tiếp tục
4 – 6 tuần hoặc đến khi đường
TSS <7 ngày: IV: 3 mg/kg/ liều hàng ngày truyền TMTW không còn sử dụng
hoặc 6 mg/kg/ liều, 2 lần mỗi tuần;
Liều phòng ngừa khi tổn thương
[4]:
TSS ≥ 7 - 42 ngày: 3 mg/kg/ liều, 1 lần mỗi thận cấp
ngày hoặc 6 mg/kg/ liều mỗi 72 giờ (3 ngày) Creatinin huyết thanh ≥ 1,3 mg/dl:
TSS > 42 ngày: 6 mg/kg/ liều mỗi 48 giờ 6 mg/kg 1 lần mỗi tuần
Creatinin huyết thanh < 1 mg/dl:
TT 30 - 40 tuần: 6 mg/kg/ liều mỗi 48 giờ liều bình thường
[1]
Điều trị: Liều điều trị, khi suy thận cấp
GFR > 50: không thay đổi
12 mg/kg/ liều, 1 lần mỗi ngày x 21 ngày hoặc GFR 10-50: 50% liều, khoảng cách
ít nhất thêm 2 tuần sau cấy máu âm tính
liều bình thường
GFR < 10: 50% liều, mỗi 48 giờ
Ganciclovir CMV bẩm sinh (có triệu chứng hoặc bệnh
Thuốc truyền TM/ 1 giờ
thần kinh trung ương Giảm 50% liều khi bạch cầu hạt
³
6 mg/kg/liều mỗi 12 giờ, kéo dài 6 tuần. Nếu trẻ < 500/mm
có HIV (+), liệu trình có thể kéo dài hơn
[1]
Gentamicin CN < 1 kg:
Điều chỉnh liều khi suy thận :
xem xét cho 1 liều và kiểm tra nồng
≤14 ngày: 5 mg/kg/ liều mỗi 48 giờ
độ thuốc/huyết thanh khi tiểu dưới 1
15 - 28 ngày: 5 mg/kg/ liều mỗi 36 giờ
mL/kg/giờ hoặc creatinine máu >
CN 1 - 2 kg: 1,3 mg/dL thay vì dùng liều thường
≤ 7 ngày: 5 mg/kg/ liều mỗi 48 giờ quy.
8 - 28 ngày: 5 mg/kg/ liều mỗi 36 giờ
CN > 2 kg:
≤ 7 ngày: 4 mg/kg/ liều mỗi 24 giờ
8 - 28 ngày: 4 - 5 mg/kg/ liều mỗi 24 giờ
[1]
Imipenem/ CN < 1 kg:
Chỉnh liều khi suy thận dựa trên
liều chuẩn 15 – 25 mg/kg/ 6 giờ
Cilastatin ≤ 14 ngày: 20 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
GFR 30 - 50: 7,5 – 12,5 mg/kg/ 8 giờ
(liều tính theo liều
15 - 28 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
GFR 10 - 29: 7,5 – 12,5 mg/kg/ 12
Imipenem, thuốc pha với
CN 1 - 2 kg giờ
NaCl 0,9%, nồng độ
≤ 7 ngày: 20 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ GFR < 10: 7,5 – 12,5 mg/kg/ 24 giờ
5mg/mL, truyền 60
8 - 28 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
phút)
CN >2 kg:
≤ 7 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
8 - 28 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
Nhũ nhi: NTH nặng : 15 – 25 mg/kg/ mỗi 6 giờ
 CHỈNH LIỀU KHI SUY THẬN VÀ
TÊN THUỐC LIỀU DÙNG
LƯU Ý KHÁC

Linezolid CN < 1 kg:

Không thay đổi liều khi suy thận
(Zyvox : TM Không pha thêm dung môi khác
600 mg/300mL; ≤ 14 ngày: 10 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
TTM 30 – 120 phút
200 mg/100mL) 15 - 28 ngày: 10 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ

Uống 600 mg CN 1 - 2 kg (thuốc cũng hấp thu tốt qua

≤ 7 ngày: 10 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ đường tiêu hóa, liều uống tương
8 - 28 ngày: 10 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ đương liều TM)
CN >2 kg: 10 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
Nhũ nhi: 10 mg/kg/ mỗi 8 giờ
Levofloxacin 8 – 10 mg/kg/liều mỗi 12 giờ
Dùng Levofloxacin cho trẻ < 6
250 mg/50mL tháng chưa được nghiên cứu
500 mg/100mL Không bao giờ là thuốc chỉ định
đầu tay cho trẻ nhỏ, cân nhắc lợi
ích và nguy cơ trước khi sử dung

[1]
Chỉnh liều khi suy thận dựa trên
liều chuẩn 8 – 10 mg/kg/ 12 giờ
GFR ≥ 30: không thay đổi liều
GFR 10 - 29: 5 – 10 mg/kg/ 24 giờ
GFR < 10: 5 – 10 mg/kg/ 48 giờ

[1]
Meropenem CN ≤ 2 kg: ≤ 14 ngày: 20 mg/kg/mỗi 12 giờ
Chỉnh liều khi suy thận dựa trên
Pha thuốc với NaCl 0,9%, liều chuẩn 20 – 40 mg/kg/ 8 giờ
15 - 28 ngày: 25 mg/kg/mỗi 8 giờ
nồng độ 1 – 20 mg/mL, GFR 30 - 50: 20 – 40 mg/kg/ 12 giờ
truyền 30 phút 29 - 60 ngày: 30 mg/kg/ mỗi 8 giờ
GFR 10 - 29: 10 – 20 mg/kg/ 12 giờ
CN > 2 kg: ≤ 14 ngày: 20 mg/kg/ mỗi 8 giờ GFR < 10: 10 – 20 mg/kg/ 24 giờ
15 - 60 ngày: 30 mg/kg/ mỗi 8 giờ
Điều trị thay thế thận liên tục: liều 20
VMN: 40 mg/kg/ mỗi 8 giờ
- 40 mg/kg/ 12 giờ
Khi NTH nặng, vi trùng kháng thuốc trung bình
[1]
MIC 4 -8 mcg/ml, liều 40 mg/kg/ 8 giờ .

[1]
Metronidazole CN < 1 kg:
Khi suy thận
GFR ≥ 10: không chỉnh
≤ 14 ngày: 15 mg/kg/ liều đầu sau đó 7,5
mg/kg mỗi 48 giờ GFR <10: giảm 50% liều

15 - 28 ngày: 15 mg/kg/ liều mỗi 24 giờ

CN 1 - 2 kg:
≤ 7 ngày: 15 mg/kg/ liều đầu sau đó 7,5
mg/kg mỗi 24 - 48 giờ
8 - 28 ngày: 15 mg/kg/ liều mỗi 24 giờ
CN > 2 kg:
≤ 7 ngày: 15 mg/kg/ liều mỗi 24 giờ
8 - 28 ngày: 15 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
Nhũ nhi: 7,5 – 15 mg/kg/liều mỗi 8 giờ
 CHỈNH LIỀU KHI SUY THẬN VÀ
TÊN THUỐC LIỀU DÙNG
LƯU Ý KHÁC

Oxacillin CN < 1 kg:

Không thay đổi liều khi suy thận

≤ 14 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ

15 - 28 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
CN 1 - 2 kg:
≤ 7 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
8 - 28 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
CN > 2 kg:
≤ 7 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
8 - 28 ngày: 25 mg/kg/ liều mỗi 6 giờ
VMN:
≤ 7 ngày:75 mg/kg/ngày chia mỗi 8 - 12 giờ

> 7 ngày:150 – 200 mg/kg/ ngày mỗi 6 - 8 giờ

Penicillin G CN < 1 kg: (TM, TB)
GFR 10 - 50: liều 75% liều bình
thường
≤ 14 ngày: 25.000 – 50.000 UI/kg/ liều mỗi 12
giờ GFR < 10: giảm liều 50%

15 - 28 ngày: 25.000 – 50.000 UI /kg/ liều mỗi

8 giờ
CN ≥ 1 kg: (TM, TB)
≤ 7 ngày: 25.000 – 50.000 UI /kg/ liều mỗi 12
giờ
8 - 28 ngày: 25.000 – 50.000 UI /kg/ liều mỗi
8 giờ
VMN do GBS (TM)
≤ 7 ngày: 250.000 – 450.000 UI /kg/ ngày chia
mỗi 8 giờ
8 - 28 ngày: 450.000 – 500.000 UI /kg/ ngày
chia mỗi 6 giờ
VMN do tác nhân khác (TM)
≤ 7 ngày: 150.000 UI /kg/ ngày chia mỗi 8 -
12 giờ
8 - 28 ngày: 200.000 UI /kg/ ngày chia mỗi 6 –
8 giờ
Giang mai bẩm sinh:
≤ 7 ngày: 50.000 UI/kg/ mỗi 12 giờ x 10 ngày
8 - 28 ngày: 50.000 UI /kg/ mỗi 8 giờ x 10
ngày
Sulfamethoxazole Trẻ em và nhũ nhi ≥ 2 tháng
Khi suy thận

& Trimethoprim NTH: 6 –12 mg TMP/kg/ngày chia mỗi 12 giờ

GFR > 30: không thay đổi liều
Sullfamethoxazole 80 GFR 15 - 30: 50% liều khuyến cáo
mg + Trimethoprim VMN: 10 –20 mg TMP/kg/ngày mỗi 6 - 12 giờ
GFR < 15: không khuyến cáo
(TMP) 16 mg/mL
Thuốc pha với Dextrose 5%, TTM trong 60 - Không có liều điều chỉnh khi suy
(5 mL, 10 mL, 30 mL) 90 phút gan, từ nhà sản xuất
(Bactrim )
Ticarcillin & CN < 1 kg:
Liều thuốc dựa trên liều Ticarcillin

Clavulanate ≤ 14 ngày: 75 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ GFR 10 - 29: 50 – 75 mg/kg/ 8 giờ
potassium 15 - 28 ngày: 75 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
GFR < 10: 50 – 75 mg/kg/12 giờ
(Ticarcillin disodium 3g +
GFR < 10 kèm tổn thương gan: 50
Clavulanic acid 0,1g) CN ≥ 1 kg: – 75 mg/kg/ mỗi 24 giờ
≤ 7 ngày: 75 mg/kg/ liều mỗi 12 giờ
8 - 28 ngày: 75 mg/kg/ liều mỗi 8 giờ
 CHỈNH LIỀU KHI SUY THẬN VÀ
TÊN THUỐC LIỀU DÙNG
LƯU Ý KHÁC

Valganciclovir Điều trị CMV bẩm sinh, có triệu chứng, giai

đoạn sơ sinh
Tuổi thai ≥ 32 tuần và ≥ 1800 g: 16 mg/kg/liều
uống mỗi 12 giờ, trong 6 tháng

Vancomycin < 1,2 kg: 15 mg/kg/24 giờ, TTM/60 phút Liều dựa trên chức năng thận ở trẻ >
[1]
28 tuần tuổi thai :
< 7 ngày:
1,2 – 2 kg: 10 - 15 mg/kg/12-18 giờ SCr <0,7 mg/dl: 15mg/kg/liều mỗi 12 giờ
SCr 0,7 – 0,9 mg/dl: 20mg/kg/liều mỗi 24
> 2 kg: 10 – 15 mg/kg/8-12 giờ
giờ
≥7 ngày:
SCr 1 - 1,2 mg/dl: 15mg/kg/liều mỗi 24
1,2 - 2 kg: 10 - 15 mg/kg/8-12 giờ giờ
> 2 kg: 10 - 15mg/kg/6 -8 giờ SCr 1,3 - 1,6 mg/dl: 10mg/kg/liều mỗi 24
> 28 ngày hoặc NTH nặng: 45 – 60 mg/kg/ngày giờ
mỗi 6 - 8 giờ SCr > 1,6mg/dl: 15mg/kg/liều mỗi 48 giờ
VMN: ≤ 7 ngày và ≥ 2 kg: 20 - 30 mg/kg/ngày Liều dựa trên chức năng thận ở trẻ ≤
[1]
chia mỗi 8 - 12 giờ 28 tuần tuổi thai :
> 7 ngày và ≥ 2 kg: 35-45 mg/kg/ ngày SCr <0,5 mg/dl: 15mg/kg/liều mỗi 12 giờ
SCr 0,5 – 0,7 mg/dl: 20mg/kg/liều/ 24 giờ
chia 6-8 giờ
SCr 0,8 - 1 mg/dl: 15mg/kg/liều/ 24 giờ
> 28 ngày: 45-60 mg/kg/ ngày chia 6-8
SCr 1,1 - 1,4 mg/dl: 10mg/kg/liều/ 24 giờ
giờ SCr > 1,4 mg/dl: 15mg/kg/liều mỗi 48 giờ
(Liều thấp hơn ở trẻ < 2 kg)

AAP: Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ, BS: bẩm sinh, CN: cân nặng, CNLS: cân nặng lúc sinh
GBS: nhiễm trùng huyết do streptoccocus nhóm B, GRF: tốc độ lọc cầu thận, SCr:
creatinin huyết thanh, SS: sơ sinh, TB: tiêm bắp, TM: tiêm tĩnh mạch, TTM: truyền tĩnh
mạch, TSS: tuổi sau sinh (ngày), TT: tuổi thai (tuần), VMN: Viêm màng não

Tài liệu tham khảo:

rd
1. Pediatric Neonatal Dosage Handbook, Lexicomp 23 Edition, American Pharmacists
Association 2016
2. Branden Engorn & Jamie Flerlage (2015), The Harriet Lane Handbook, Saunders.
3. Tricia Lacy Gomella (2013), Neonatology, Lange
4. Fanaroff & Martin (2015), Neonatal – Prenatal Medicine: Disease of Fetus and Infant, Elsivier
5. Neonatology Questions and Controversies, Third Edition 2019
6. Cloherty and Stark's Manual of Neonatal Care, 8th Edition 2016
 CÁC LOẠI THUỐC KHÁC – TRẺ SƠ SINH
Bản cập nhật 14/02/2019. Biên soạn: Bs CK2: Lê Nguyễn Nhật Trung,

CHỈNH LIỀU THEO GFR

TÊN THUỐC LIỀU DÙNG LƯU Ý KHÁC (nếu có)

Acetaminophen 28 - 32 tuần: 10 mg/kg/12 giờ

33 – 36 tuần: 10 mg/kg/8 giờ
™ ≥ 37 tuần: 10 mg/kg/6 giờ

Adenosine Nhịp nhanh kịch phát trên thất (sơ sinh)

IV nhanh: liều khởi đầu: 0,1 mg/kg; nếu không hiệu quả trong vòng 1-2 phút, tăng
(ATP) nhích liều mỗi 0,1 mg/kg mỗi 1- 2 phút đến khi đạt liều đơn tối đa 0,3 mg/kg hay
đến khi hết nhịp nhanh kịch phát trên thất

Alprostadil TTM liên tục: 0,05-0,1 mcg/kg/phút; khi

đã có đáp ứng tốt, giảm đến liều tối thiểu
(Ngưng thở gặp ở 10 - 20% sơ sinh
có tim bẩm sinh điều trị alprostadil.
mà vẫn đạt được hiệu quả. Ngưng thở hay gặp nhất khi trẻ có
Nếu không đáp ứng như mong đợi, tăng CNLS < 2 kg và thường xuất hiện
liều dần lên; trong những giờ đầu truyền thuốc)
Duy trì 0,01 – 0,4 mcg/kg/phút
Amiodarone Nhịp nhanh kịch phát trên thất (sơ sinh)
Uống: 10 – 20 mg/kg/ngày chia mỗi 12 giờ trong 7 – 10 ngày, sau đó giảm liều 5
(Cordarone) – 10 mg/kg/ngày 1 lần, và tiếp tục 2 - tháng. mục tiêu duy trì liều thấp nhất 2,5
mg/kg/ngày mà không tái diễn rối loạn nhịp
Aspirin Dự phòng thuyên tắc sau can thiệp stent ống động mạch
1 – 5 mg/kg/liều 1 lần trong ngày

Caffein citrate Liều tấn công : 20 mg/kg (TM 30 phút)

Liều duy trì: 5 - 10 mg/kg (TMC hoặc uống) mỗi ngày.

Captopril Sơ sinh < 7 ngày và sinh non: khởi đầu

0,01 mg/kg/liều mỗi 8 - 12 giờ
Điều chỉnh liều khi suy thận, dựa
Sơ sinh > 7 ngày: Khởi đầu 0,05 - 0,1
trên liều ở trẻ nhũ nhi 0,1 – 0,5
mg/kg/ liều mỗi 8 - 24 giờ, tùy theo đáp
mg/kg/liều mỗi 6 – 8 giờ
ứng, chỉnh liều dần đến 0,5 mg/kg/ liều
GFR 10 - 50: cho 75% liều
mỗi 6 - 24 giờ
GFR < 10: cho 50% liều
Nhũ nhi: 0,3 - 2,5 mg/kg/ngày, chia mỗi 8
– 12 giờ
Clopidogrel Dự phòng thuyên tắc sau can thiệp stent ống động mạch
0,2 mg/kg/liều 1 lần trong ngày
Dexamethasone Khi rút nội khí quản hay phù nề đường thở :

TM, 0,25 -0,5 mg/kg/liều cho 1 - 3 liều trước rút NKQ, tối đa 1,5mg/kg/ngày.

ENOXAPARIN Điều trị và dự phòng thuyên tắc mạch do huyết khối

Điều trị đầu tiên
(LOVENOX) TDD
Trẻ < 2 tháng 1,5 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
Trẻ ≥ 2 tháng và ≤ 18 tuổi: 1,5 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
Duy trì: điều chỉnh liều, mục tiêu anti Xa đạt 0,5 – 1 đơn vị/mL, có thể mất vài ngày.
Trẻ sinh non có thể liều cao hơn để duy trì anti Xa mục tiêu, 2 mg/kg/12 giờ (giới
hạn liều 0,8 – 3 mg/ kg/ 12 giờ
Phòng ngừa đầu tiên:
Trẻ < 2 tháng 0,75 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
Trẻ ≥ 2 tháng và ≤ 18 tuổi 0,5 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
Duy trì: điều chỉnh liều, mục tiêu anti Xa đạt 0,1 – 0,4 đơn vị/mL
Fentanyl Liều ngắt quãng: Bơm TM chậm: Khởi đầu :
1 - 2 mcg/kg/liều; có thể lặp lại mỗi 2 - 4 giờ,
chỉnh liều đến hiệu quả.
Liều TTM: Khởi đầu Bơm TM chậm: 1 - 2
mcg/kg, sau đó 0,5 - 1 mcg/kg/giờ; chỉnh
tăng dần; liều thường dùng: 1 - 3 mcg/kg/giờ

Furosemide Uống: 1 – 4 mg/kg/ liều 1 - 2 lần/ngày

TM, TB: 1 - 2 mg/kg/ liều mỗi 12 - 24 giờ
Fludrocortisone Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (mất muối) 0,05 - 0,1 mg/ngày (50 – 100
mcg/ngày)
(Florinef)
Heparin Điều trị huyết khối
Tấn công 75 U/kg TTM 10 phút, sau đó duy trì 28 U/kg/giờ (duy trì aPTT 60 – 85
giây, tương đương anti Xa 0,3 – 0,7
Duy trì catheter TM TW
0,5 – 1 U/mL dịch
Phòng ngừa thuyên tắc stent ống động mạch
10 U/kg/giờ trong 24 giờ sau đó chuyển sang dự phòng kháng đông uống
Hydrochloro Lợi tiểu nhẹ đến trung bình
-thiazide 1 – 4 mg/kg/ngày chia 2 lần

Hydrocortison Suy thượng thận cấp

Nhũ nhi/trẻ nhỏ: 2 - 3 mg/kg/ liều TM, sau đó 1 – 5 mg/kg/liều (mỗi 6 giờ)
Tăng sinh thượng thận bẩm sinh
Uống : 10 - 20 mg/m2 da/ngày chia 3 lần
Liều khi stress: dựa trên mức độ sinh lý của stress và tiếp tục đến khi
stress được giải quyết (thường 24 – 48 giờ)
Stress nhẹ đến trung bình: 20 – 50 mg/m2 da/ngày chia 3 lần
Stress nặng hoặc khi phẫu thuật: 100 mg/m2 da/ngày chia 4 lần
Hạ đường huyết sơ sinh
(khi khó khăn trong việc ổn định đường huyết mặc dù đã truyền glucose tốc
độ > 12 – 15 mg/kg/phút, đánh giá cortisol máu trước sử dụng)
TM, uống: 5 – 10 mg/kg/ngày chia liều 8 - 12 giờ hoặc 1 - 2 mg/kg/ liều mỗi 6 giờ
Sốc, kháng trị (Dữ liệu giới hạn)
TM 3 mg/ kg/ngày chia mỗi 8 giờ, liệu trình 5 ngày

Insulin, Regular Đường huyết (ĐH) lý tưởng (mục tiêu): 100 - 200 mg/dL
CĐ insulin chỉ khi đã giảm tốc độ glucose đến 4 – 6 mg/kg/phút mà: ĐH > 250 mg/dL

1. Regular Insulin 15 UI (0,15 mL) trong 29,85 mL Natri chlorua 0,9%, để có

nồng độ 0,5 UI/mL.
2. Trước khi truyền đuổi dịch trong dây truyền bằng dịch pha insulin, với ít nhất
2 lần thể tích dây truyền
3.Truyền insulin nhanh (bolus): Insulin 0,05 - 0,1 UI/kg/lần, TTM/15’, Kiểm tra ĐH
sau 30 phút - 1 giờ, nếu còn > 200mg/dL, sau 3 liều bolus insulin , cân nhắc truyền
insulin liên tục
4. Truyền insulin liên tục:
Liều khởi đầu 0,05 UI/kg/giờ, đo dextrostix/30phút - 1 giờ sau chỉ định insulin.
Tối đa 0,2 UI/kg/giờ

Tốc độ liều (UI/kg/giờ) x CN (kg)

truyền = nồng độ (UI/ml)
(mL/giờ)
Ví dụ: liều 0,1 UI/kg/giờ, cân nặng 1000 g, nồng độ 0,5 UI/mL
→ tốc độ = 0,1 x 1: 0,5 = 0,2 mL/giờ
Kiểm tra dextrostix/30phút - 1 giờ, nếu > 180 mg/dL tăng liều insulin mỗi 0,01
UI/kg/giờ
Nếu hạ đường huyết xảy ra, ngưng truyền insulin và chỉ định Glucose 10% 2
mL/kg
Levothyroxine 10 – 15 mcg/kg/ uống 1 lần hàng ngày
Trẻ đủ tháng 50 mcg/ 1 lần ngày, trẻ suy tim bắt đầu liều thấp hơn 25 mcg/ngày

Bắt đầu liều cao khi suy giáp nặng FT4 < 5 mcg/dL, mục tiêu sau 2 tuần điều trị
FT4 > 10 mcg/dL

Midazolam Truyền liên tục:

≤ 32 tuần: Khởi đầu liều 0,03 mg/kg/giờ
> 32 tuần: Khởi đầu liều 0,06 mg/kg/giờ
Động kinh:
Liều bắt đầu: 0,06 – 0,15 mg/kg/liều TM, sau đó TTM 0,06 – 0,4 mg/kg/giờ
Nhỏ mũi: 0,2 – 0,3 mg/kg/liều, có thể lặp lại mỗi 5 – 15 phút

Midazolam không nên tiêm nhanh ở trẻ sơ sinh.

Midazolam tiêm TM (dưới 2 phút) liên quan đến giảm huyết áp nghiêm trọng ở sơ
sinh, nhất là khi bệnh nhi cùng được tiêm Fentanyl.
Có thể xuất hiện co giật khi tiêm TM nhanh
Milrinone Tấn công 50 mcg/kg truyền trong 15 phút.
Sau đó TTM liên tục 0,5 mcg/kg/phút (giới hạn liều 0,25 – 0,75 mcg/kg/phút),
chỉnh liều để đạt hiệu quả
Morphine Giảm đau:
TB, TM (ưa thích), dưới da: Khởi đầu : 0,05 – 0,1 mg/kg/liều; thường mỗi 4 - 6
giờ; chỉnh liều cẩn thận để đạt hiệu quả; liều tối đa: 0,1 mg/kg/liều
TTM liên tục: Khởi đầu : 0,01 mg/kg/giờ (10 mcg/kg/giờ); chỉnh liều cẩn thận để
đạt hiệu quả; liều tối đa: 0,03 mg/kg/giờ (30 mcg/kg/giờ)
Đặt NKQ, không cấp cứu:
TB, TM: 0,05 – 0,1 mg/kg; cho ít nhất 5 phút trước thủ thuật để thuốc bắt đầu có
tác dụng giảm đau
Naloxone Điều trị ngộ độc Morphin hoặc thuốc gây nghiện
0,1 mg/kg TM, có thể nhắc lại mỗi 3 – 5 phút
Octreotide, Tràn dịch dưỡng trấp màng phổi:
TTM liên tục: 0,3 – 10 mcg/kg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng, thường kéo dài 2
Sandostatin - 3 tuần, có thể thay đổi tùy đáp ứng lâm sàng
Hạ đường huyết kéo dài do cường insulin: sử dụng khi Diazoxide thất bại
trong việc kiểm soát đường huyết
TTM liên tục 0,08 – 0,4 mcg/kg/giờ, tối đa 1,67 mcg/kg/giờ
TDD 2 - 10 mcg/kg/ngày chia mỗi 6 - 8 giờ, tối đa 40 mcg/kg/ngày
Sắt uống Sinh non: 2 – 4 mg sắt nguyên tố/kg/ngày bắt đầu trước 1 tháng tuổi hoặc sau 2
tuần khi dinh dưỡng đường miệng đủ, tiếp tục đến 12 tháng

Sildenafil Cao áp phổi tồn tại (sơ sinh)

0,3 – 1 mg/kg/ liều mỗi 6 – 12 giờ. Thường dùng 0,5 – 3 mg/kg/ liều mỗi 6 – 12
giờ
Spironolactone Uống: 1 - 3 mg/kg/ngày mỗi 12 - 24 giờ GFR < 10: tránh dùng

Vitamin D3 Sinh non: 400 - 800 đơn vị/ngày uống khi bắt đầu dung nạp sữa
Trẻ bú mẹ toàn phần hay một phần: 400 đơn vị/ngày, bắt đầu từ vài ngày tuổi
Cholecalciferol đầu tiên, tiếp tục đến khi ăn đủ ≥ 1000 mL hoặc > 1135 mL sữa công thức có bổ
sung vitamin D (sau 12 tháng)
Ăn sữa công thức < 1000 mL: 400 đơn vị/ngày
Điều trị thiếu Vitamin D và/hoặc còi xương: 1000 đơn vị/ngày cùng với bổ
sung canxi và phospho
Vitamin E Sinh non, nhẹ cân: 6 – 12 đơn vị/kg/ngày
Thiếu hụt vitamin E: 25 – 50 đơn vị/ngày
Vitamin K1 Phòng ngừa (TB)
< 1 kg: 0,3 – 0,5 mg/kg
≥ 1 kg: 0,5 – 1 mg
Sơ sinh đủ tháng: 0,5 – 1 mg
Điều trị (TB)
1 - 2 mg/ ngày
7.