Analisis Kelengkapan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Demam

Thypoid Triwulan Ke IV di RSU Islam Harapan Anda Tegal Tahun 2022

Suyanti 1, Asih Prasetyowati, S.KM, M.Kes 2, Nur Asia Hapsari, S.KM,M.KM 3

1
Program Studi Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan Stikes Hakli Semarang
Email :1 suyantisu9066@gmail.com
2,3
Program Studi Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan Stikes Hakli Semarang
Email:

Abstract
Completion of medical records is an important activity to provide good service to patients. Initial survey results on a
sample of 15 DRM typhoid fever because it is included in the top 10 disease category at RSU Islam Harapan Anda
Tegal. Based on a quantitative analysis of the 15 DRMs examined, the identification reviews were 100%, reporting
reviews were 73%, recording reviews were 80%, and authentication reviews were 80%. With so many cases diagnosed
with typhoid fever, there will also be a large number of medical record documents for patients with this diagnosis.
The aim of the study was to find out the completeness of filling in the Medical Record Documents for Inpatient Cases of
Typhoid Fever in the Fourth Quarter at RSU Islam Harapan Anda Tegal in 2022.
This research is a quantitative descriptive completeness study, namely identification, reporting, recording, and
authentication, with a cross-sectional study approach design and data collection techniques through observation and
interview methods, while secondary data was obtained through Typhoid fever index data for the fourth quarter of 2022.
The study population is the total number of DRM cases of Typhoid Fever in the IV Quarter of 2022 with a research
sample of 88 DRM. Data analysis was quantitative descriptive by describing the percentage of completeness, namely
identification, reporting, recording, and authentication.
The results of medical record research showed that 98% of complete identification was obtained, 100% of reporting
and recording completeness, and 95% of authentication completeness.
The suggestion is that it is necessary to provide an in-depth understanding of medical records by doctors and health
workers so that they are more responsible in filling out medical record data. Furthermore, socialization needs to be
held regarding how to fill in the correct medical record to PPA and hospital staff.
Keywords: Quantitative Analysis, Inpatient DRM, Typhoid Fever

Abstrak
Pengisian rekam medis merupakan kegiatan yang penting untuk memberikan pelayanan yang baik kepada pasien. Hasil
survey awal pada sampel 15 DRM penyakit demam thypoid karena termasuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSU
Islam Harapan Anda Tegal. Berdasarkan analisa kuantitatif 15 DRM yang diteliti pada review Identifikasi 100%, review
pelaporan 73%, review pencatatan 80%, dan review autentikasi 80%. Dengan banyaknya kasus dengan diagnosa
Demam Thypoid, maka akan banyak pula jumlah dokumen rekam medis pasien dengan diagnosa tersebut.
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam
Thypoid Triwulan IV di RSU Islam Harapan Anda Tegal Tahun 2022.
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif deskriptif kelengkapan yaitu identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan
autentikasi, dengan rancangan pendekatan studi cross sectional dan teknik pengambilan data melalui metode observasi
dan wawancara, sedangkan data sekunder didapatkan melalui data indeks penyakit Demam Thypoid Triwulan IV Tahun
2022. Populasi penelitian adalah jumlah seluruh DRM kasus Demam Thypoid Triwulan IV Tahun 2022 dengan sampel
penelitian 88 DRM. Analisis data secara kuantitatif deskriptif dengan mendeskripsikan prosentase kelengkapan yaitu
identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan autentikasi.
Hasil penelitian rekam medis menunjukkan didapatkan Kelengkapan Identifikasi sebesar 98%, Kelengkapan Pelaporan
dan Pencatatan sebesar 100%, dan Kelengkapan Autentikasi sebesar 95%.
Saran yaitu perlu memberikan pemahaman secara mendalam tentang rekam medis oleh dokter dan tenaga kesehatan
agar lebih bertanggungjawab dalam pengisian data rekam medis. Selanjutnya perlu diadakan sosialisasi mengenai cara
pengisian rekam medis yang benar kepada para PPA dan petugas RS.
Kata Kunci : Analisa Kuantitatif, DRM Rawat Inap, Demam Thypoid

PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
Hal tersebut dapat diwujudkan salah satunya perlu didukung adanya rekam medis.(2) Rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat. Rekam medis
yang lengkap tentu saja harus menyediakan informasi yang akurat dan dapat dipergunakan untuk berbagai
keperluan seperti sebagai dasar pembuktian dalam hukum, jika terjadi hal yang tidak diinginkan, kemudian
bisa dijadikan sebagai bahan untuk melakukan penelitian, serta dapat dijadikan sebagai sumber untuk
memberikan pengetahuan kepada mahasiswa, dan sebagai evaluasi terhadap mutu pelayanan yang telah
diberikan oleh rumah sakit.(4)
Assembling adalah salah satu unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok yaitu merakit kembali formulir
dalam dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat menjadi urut sesuai dengan
kronologi pasien yang bersangkutan.(5) Meneliti kelengkapan data yang tercacat dalam formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakitnya mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencacat
data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan formulir dokumen rekam medis. (6) Ada empat
kelengkapan yaitu kelengkapan identifikasi, kelengkapan pencacatan, kelengkapan pelaporan, dan
kelengkapan autentikasi.
Pentingnya kelengkapan data rekam medis karena apabila terjadi kasus gugatan dari pasien maka rekam
medis harus lengkap sehingga dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain sebagi bukti pelayanan
yang telah diberikan oleh rumah sakit, hal ini dilakukan untuk menemukan kesinambungan informasi
sehingga dengan adanya sumber informasi dapat memberi kemudahan dalam memberi pelayanan petugas
kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.(7)
Berdasarkan hasil survey awal pada saat penelitian telah diambil sampel 15 DRM penyakit demam thypoid
di RSU Islam Harapan Anda Tegal. Berdasarkan analisa kuantitatif 15 DRM yang diteliti pada review
Identifikasi 100%, review pelaporan 73%, review pencatatan 80%, dan review autentikasi 80%. Diagnosa
demam thypoid mendapatkan urutan ke empat selama triwulan ke IV dengan total sebanyak 349 kasus.
Dengan banyaknya kasus dengan diagnosa Demam Thypoid, maka akan banyak pula jumlah dokumen
rekam medis pasien dengan diagnosa tersebut.
Dokumen yang tidak lengkap tentunya akan diberikan lagi ke unit rawat inap untuk dilengkapi, hal ini
mengakibatkan dokumen rekam medis akan lama kembali ke Unit rekam medis, hal ini dapat memicu
ketidaktersedian dokumen rekam medis apabila dibutuhkan jika pasien kontrol setelah rawat inap,
pencatatan tidak baik akan menimbulkan dampak yang tidak dapat digunakan sebagai alat bukti hukum yang
akurat jika terjadi mall praktek dan dapat mempengaruhi pelayanan rumah sakit. Hal ini berdampak pada
kualitas pelayanan di RSU Islam Harapan Anda Tegal akan menjadi menurun, peneliti akan mengambil
kasus dengan diagnosa utama Demam Thypoid tanpa diagnosa sekunder dan komplikasi, karena diagnosa
Demam Thypoid masuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSU Islam Harapan Anda Tegal. Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
pada Kasus Demam Thypoid Triwulan IV di RSU Islam Harapan Anda Tegal Tahun 2022.

METODE
Jenis penelitian ini adalah kuantitatif deskriptif dengan metode yang digunakan adalah observasi dan
wawancara dan menggunakan pendekatan Cross Sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah lembar
dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosa utama Deman Thypoid tanpa diagnosa sekunder dan
komplikasi peride triwulan IV Tahun 2022 sejumlah 113 dokumen rekam medis, penentuan yang digunakan
dalam pengambilan sampel yaitu Random Sampling. Karena penelitian yang dilakukan adalah analisis
kuantitatif, maka pengambilan jumlah sampel menggunakan rumus Slovin. Berdasarkan perhitunga sampel
yang digunakan yaitu 88 dokumen rekam medis.
Cara pengumpulan data dalam penelitian ini adalah dengan menggunaka metode observasi serta
menggunakan tabel checklist kelengkapan dokumen rekam medis dan pedoman wawancara kepada petugas
Asembling dan Kepala Ruang Unit Rekam Medis terkait kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
Analisis data dengan deskriptif kelengkapan kuantitatif pengisian dokumen rekam medis rawat inap kasus
Demam Thypoid berdasarkan hasil checklist kelengkapan setiap formulir pada dokumen rekam medis.
Analisis hasil checklist akan disajikan dalam bentuk persentasi dan tabel yang kemudian akan dijelaskan
secara deskriptif untuk menggambarkan dan di analisis.

HASIL PENELITIAN
Kelengkapan Identifikasi
Hasil Kelengkapan identifikasi dari penelitian 88 sampel dokumen rekam medis pada kasus Demam
Thypoid:
Tabel 1 Prosentase Kelengkapan Identifikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam
Thypoid
Kelengkapan Identifikasi
No Jenis Formulir Rekam Medis Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah % Jumlah %
1 General Consent 0 0% 88 100%
2 Ringkasan Masuk Dan Keluar dan Sebab Kematian 88 100% 0 0%
3 Skrining Triase 88 100% 0 0%
4 Asesmen Gawat Darurat 88 100% 0 0%
5 Transfer Pasien Intra RS 88 100% 0 0%
6 Asesmen Awal RI 88 100% 0 0%
7 Rencana Pelayanan DPJP 88 100% 0 0%
8 Perencanaan Pemulangan Pasien 88 100% 0 0%
9 Penentuan DPJP 88 100% 0 0%
10 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 88 100% 0 0%
11 Grafik 88 100% 0 0%
12 Hasil Pemeriksaan Diagnostik 88 100% 0 0%
13 Catatan Asuhan Keperawatan 88 100% 0 0%
14 Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri 88 100% 0 0%
15 Catatan Asuhan Gizi 88 100% 0 0%
16 Monitoring Pasien Terpasang Infus 88 100% 0 0%
17 Asesmen Risiko Jatuh 88 100% 0 0%
18 Dokumentasi Pemberian Informasi Pasien 88 100% 0 0%
19 Kartu Obat Pasien RI 88 100% 0 0%
20 Informed Consent RI dan Rencana Pengobatan 88 100% 0 0%
21 Permintaan Dokter Yang Merawat 88 100% 0 0%
22 Resume Medis Rawat Inap 88 100% 0 0%
Prosentase Kelengkapan Idenifikasi 95% 5%
Dari data Kelengkapan Identifikasi yang dilakukan pada 88 sampel dari semua Dokumen Rekam Medis
Rawat Inap ( 22 Formulir Rekam Medis Rawat Inap ) sebesar 95%.

Kelengkapan Pelaporan
Hasil Kelengkapan Pelaporan berupa ketersediaan laporan-laporan penting dari formulir-formulir di
dokumen rekam medis sehubungan dengan hasil diagnosis kasus Demam Thypoid, yaitu Formulir Lembar
Masuk dan Keluar, Formulir Asesment Gawat Darurat, Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi,
Formulir Informed Consent Rawat Inap dan Rencana Pengobatan, dan Resume Medis Rawat Inap dari 88
sampel dokumen rekam medis pada kasus Demam Thypoid :
Tabel 2 Prosentase Kelengkapan Pelaporan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam
Thypoid
Kelengkapan Pelaporan
Jml Jml Formulir Kelengkapan
No Jenis Formulir Rekam Medis
Formulir Tidak %
Lengkap Lengkap
1 Lembar Masuk dan Keluar 88 0 100%
2 Asesment Gawat Darurat 88 0 100%
3 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 88 0 100%
4 Catatan Asuhan Keperawatan 88 0 100%
5 Informed Consent RI dan Rencana Pengobatan 88 0 100%
6 Resume Medis RI 88 0 100%
Total Prosentasi Kelengkapan Pelaporan Penting DRM Kasus Demam Thypoid 100%
Dari data Kelengkapan Pelaporan Dokumen Rekam Medis pada semua Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
( 22 Formulir Rekam Medis Rawat Inap ) hanya ada 6 jenis formulir dokumen rekam medis yang isinya
terdapat dalam laporan penting pada kasus diagnosis demam thypoid.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 88 sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Demam Thypoid pada Periode Triwulan IV Tahun 2022 didapatkan Prosentase Kelengkapan Pelaporan
Penting sebesar 100%.
Kelengkapan Pencatatan
Hasil Kelengkapan Pencatatan yaitu mencakup cara pencatatan semua formulir rekam medis rawat inap
dengan kriteria pembetulan kesalahan sesuai kaidah, penggunan singkatan sesuai kaidah, dan tulisan bisa
terbaca dari penelitian 88 sampel dokumen rekam medis pada kasus Demam Thypoid :
Tabel 3 Prosentase Kelengkapan Pencatatan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam
Thypoid
Kelengkapan Pencatatan
No Jenis Formulir Rekam Medis Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah % Jumlah %
1 General Consent 88 100% 0 0%
2 Ringkasan Masuk Dan Keluar dan Sebab Kematian 88 100% 0 0%
3 Skrining Triase 88 100% 0 0%
4 Asesmen Gawat Darurat 88 100% 0 0%
5 Transfer Pasien Intra RS 88 100% 0 0%
6 Asesmen Awal RI 88 100% 0 0%
7 Rencana Pelayanan DPJP 88 100% 0 0%
8 Perencanaan Pemulangan Pasien 88 100% 0 0%
9 Penentuan DPJP 88 100% 0 0%
10 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 88 100% 0 0%
11 Grafik 88 100% 0 0%
12 Hasil Pemeriksaan Diagnostik 88 100% 0 0%
13 Catatan Asuhan Keperawatan 88 100% 0 0%
14 Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri 88 100% 0 0%
15 Catatan Asuhan Gizi 88 100% 0 0%
16 Monitoring Pasien Terpasang Infus 88 100% 0 0%
17 Asesmen Risiko Jatuh 88 100% 0 0%
18 Dokumentasi Pemberian Informasi Pasien 88 100% 0 0%
19 Kartu Obat Pasien RI 88 100% 0 0%
20 Informed Consent RI dan Rencana Pengobatan 88 100% 0 0%
21 Permintaan Dokter Yang Merawat 88 100% 0 0%
22 Resume Medis RI 88 100% 0 0%
Prosentase Kelengkapan Pencatatan 100% 0%
Dari data Kelengkapan Pencatatan Dokumen Rekam Medis pada semua Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
( 22 Formulir Rekam Medis Rawat Inap ) sebesar 100%.

Kelengkapan Autentikasi
Hasil Kelengkapan Autentikasi dari penelitian 88 sampel dokumen rekam medis pada kasus Demam
Thypoid :
Tabel 4 Prosentase Kelengkapan Autentikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam
Thypoid
Kelengkapan Autentikasi
No Jenis Formulir Rekam Medis Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah % Jumlah %
1 General Consent 66 75% 22 25%
2 Ringkasan Masuk Dan Keluar dan Sebab Kematian 88 100% 0 0%
3 Skrining Triase 88 100% 0 0%
4 Asesmen Gawat Darurat 88 100% 0 0%
5 Transfer Pasien Intra RS 86 98% 2 2%
6 Asesmen Awal RI 85 97% 3 3%
7 Rencana Pelayanan DPJP 88 100% 0 0%
8 Perencanaan Pemulangan Pasien 88 100% 0 0%
9 Penentuan DPJP 88 100% 0 0%
10 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 88 100% 0 0%
11 Grafik 88 100% 0 0%
12 Hasil Pemeriksaan Diagnostik 88 100% 0 0%
13 Catatan Asuhan Keperawatan 83 94% 5 6%
14 Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri 81 92% 7 8%
 15 Catatan Asuhan Gizi 86 97% 2 3%
16 Monitoring Pasien Terpasang Infus 88 100% 0 0%
17 Asesmen Risiko Jatuh 86 97% 2 3%
18 Dokumentasi Pemberian Informasi Pasien 56 64% 32 36%
19 Kartu Obat Pasien RI 88 100% 0 0%
20 Informed Consent RI dan Rencana Pengobatan 78 89% 10 11%
21 Permintaan Dokter Yang Merawat 83 95% 5 5%
22 Resume Medis RI 88 100% 0 0%
Prosentase Kelengkapan Autentikasi 95 % 5%
Dari data Kelengkapan Autentikasi Dokumen Rekam Medis pada semua Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap ( 22 Formulir Rekam Medis Rawat Inap ) sebesar 95%.

Rekapitulasi Kelengkapan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Demam
Thypoid
Tabel 5 Rekapitulasi Kelengkapan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus
Demam Thypoid
Kelengkapan Kuantitatif
No Jenis Formulir Rekam Medis Identifikasi Pelaporan Pencatatan Autentikasi
Jml % Jml % Jml % Jml %
1 General Consent 0 0% 0 0% 88 100% 66 75%
Ringkasan Masuk Dan Keluar dan
2 88 100% 88 100% 88 100% 88 100%
Sebab Kematian
3 Skrining Triase 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
4 Asesmen Gawat Darurat 88 100% 88 100% 88 100% 88 100%
5 Transfer Pasien Intra RS 88 100% 0 0% 88 100% 86 98%
6 Asesmen Awal RI 88 100% 0 0% 88 100% 85 97%
7 Rencana Pelayanan DPJP 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
8 Perencanaan Pemulangan Pasien 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
9 Penentuan DPJP 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
Catatan Perkembangan Pasien
10 88 100% 88 100% 88 100% 88 100%
Terintegrasi
11 Grafik 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
12 Hasil Pemeriksaan Diagnostik 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
13 Catatan Asuhan Keperawatan 88 100% 88 100% 88 100% 83 94%
14 Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri 88 100% 0 0% 88 100% 81 92%
15 Catatan Asuhan Gizi 88 100% 0 0% 88 100% 86 97%
16 Monitoring Pasien Terpasang Infus 88 100% 0 0% 88 100% 88 100%
17 Asesmen Risiko Jatuh 88 100% 0 0% 88 100% 86 97%
Dokumentasi Pemberian Informasi
18 88 100% 0 0% 88 100% 56 64%
Pasien
19 Kartu Obat Pasien RI 88 100% 88 100% 88 100% 88 100%
Informed Consent RI dan Rencana
20 88 100% 0 0% 88 100% 78 89%
Pengobatan
21 Permintaan Dokter Yang Merawat 88 100% 0 0% 88 100% 83 95%
22 Resume Medis RI 88 100% 88 100% 88 100% 88 100%
Total Kelengkapan Kuantitatif DRM RI
95% 100% 100% 95%
Kasus Demam Thypoid
Hasil Penelitian pada 88 sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam Thypoid pada Periode
Triwulan IV Tahun 2022 pada semua Dokumen Rekam Medis Rawat Inap ( 22 Formulir Rekam Medis
Rawat Inap ) didapatkan Kelengkapan Identifikasi sebesar 95%, Kelengkapan Pelaporan dan Pencatatan
sebesar 100%, dan Kelengkapan Autentikasi sebesar 95%.

PEMBAHASAN
Analisis Kelengkapan Identifikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam Thypoid
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 88 sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Demam Thypoid pada Periode Triwulan IV Tahun 2022 didapatkan Prosentase Kelengkapan Identifikasi
terendah pada semua DRM Rawat Inap ada di item nomer rekam medis dan ruang kelas sebesar 0%, Hal
yang menyebabkan formulir General Consent masih belum mendapatkan Prosentase Kelengkapan yang
diharapkan adalah karena didalam formulir General Consent memang tidak dilengkapi dengan item
pengisian untuk Nomer Rekam Medis dan Ruang Perawatan.
Menurut Permenkes RI No 269 / Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis, identitas pada dokumen
rekam medis pasien rawat inap dan perawatan pada setiap formulir rekam medis sekurang-kurangnya
memuat identitas pasien berupa Nomer Rekam Medis, Nama, dan Tempat tanggal lahir. (3) Menurut Huffman
komponen dasar kelengkapan identifikasi dokumen rekam medis rawat inap adalah Identitas pasien yang
harus tercacat minimal memuat nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, alamat. (5)
Karena Nama dan tanggal lahir pasien banyak ditemukan kesamaan, serta alamat bisa berubah sesuai tempat
tinggal, maka setiap pasien yang datang ke instansi pelayanan kesehatan diberi nomor rekam medis yang
berfungsi sebagai satu diantaranya identitas pasien. Tujuan penomoran rekam medis adalah untuk
membedakan rekam medis pasien yang satu dengan yang lainnya, karena akan sangat bahaya jika sampai
ditemukan DRM pasien milik orang lain yang namanya sama dengan pasien yang sedang dirawat dan
digunakan oleh PPA untuk memberikan pelayanan pasien tersebut. Karena data medis pada DRM bukan
milik pasien yang sedang dirawat.
Pemberian item ruang perawatan juga cukup penting dicantumkan di Formulir General Consent, pengisian
Formulir General Consent di RSU Islam Harapan Anda Tegal dilakukan di TPPRJ, jadi akan lebih baik jika
pada formulir tersebut ada item Ruang perawatan, karena dalam satu RS bisa ditemukan kesamaan nama
pada pasien yang dirawat. Dimana setelah proses pendaftaran selesai DRM akan dibawa oleh perawat untuk
dibawa keruang perawatan bersama pasien baik dari IGD ataupun dari poliklinik untuk mendapatkan
perawatan, dengan adanya item ruang perawatan akan mencegah kesalahan dalam membawa DRM pasien
oleh perawat , dan juga pada seluruh formulir yang ada di Unit Rekam Medis terdapat item ruang perawatan,
akan lebih baik jika Formulir General Consent juga memiliki item tersebut agar identifikasi seluruh
dokumen menjadi seragam.

Analisis Kelengkapan Pelaporan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam Thypoid
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 88 sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Demam Thypoid pada Periode Triwulan IV Tahun 2022 didapatkan Prosentase Kelengkapan Pelaporan pada
semua DRM Rawat Inap sebesar 100% yang berarti seluruh pendokumentasian pasien telah terisi dengan
baik.
Dalam Buku MMIK III Depkes (2018) laporan atau pencatatan merupakan hal yang penting sebagai bukti
rekaman. Ada lembaran laporan yang standar terdapat dalam Rekam Medis. Laporan ini harus ada dan sesuai
dengan jenis pelayanan yang diberikan antara lain diagnosa waktu masuk, diagnosa utama, laporan keadaan
keluar, dan laporan lain disesuaikan dengan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. (2)
Oleh karena itu dokumen rekam medis harus memiliki laporan penting yang dapat menjadi sumber
dokumentasi tertulis atas segala tindakan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien. Formulir yang
merupakan komponen kelengkapan laporan penting sehingga harus ada dan terisi lengkap pada DRM Rawat
Inap Kasus Demam Thypoid adalah Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Formulir Asesmen Gawat
Darurat, Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, Formulir Catatan Asuhan Keperawatan,
Formulir Dokumentasi Pemberian Informasi Pasien Umum, dan Formulir Resume Medis, karena hanya 6
jenis formulir tersebut yang hanya memiliki item kelengkapan pelaporan.
Berdasarkan hasil wawancara untuk kelengkapan berupa ketersedian Formulir penting tersebut dapat
dikendalikan, hal ini karena pelaksaan kegiatan monitoring kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat
inap dilakukan setiap hari oleh bagian Asembling, sehingga untuk kelengkapan isi pelaporan dokumen
penting oleh dokter, perawat, atau PPA lainnya bisa terkontrol dengan baik berdasarkan SPO yang berlaku
berupa kelengkapan Rekam Medis harus segera terisi sekurang-kurangnya 1x24 Jam setelah pasien pulang.

Analisis Kelengkapan Pencatatan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam Thypoid
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 88 sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Demam Thypoid pada Periode Triwulan IV Tahun 2022 didapatkan Prosentase Kelengkapan Pencatatan
pada semua DRM Rawat Inap sebesar 100% yang berarti seluruh isi dokumen yang diteliti dan ditemukan
kesalahan penulisan maka pembetulan tulisan tersebut sudah dilakukan pembetulan dengan prosedur yang
valid.
Pada penggunaan singkatan pada dokumen yang diteliti tidak ditemukan singkatan yang tidak sesuai kaidah,
seluruh PPA terkait sudah menuliskan singkatan sesuai dengan pedoman singkatan yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit. Pada tulisan yang tidak terbaca, petugas asembling pada saat melakukan kegiatan analisa dan
menemukan tulisan yang tidak terbaca
Menurut Depkes RI ( 2018 ) suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
rumah sakit dan juga sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. (2)
Oleh karena itu isi dari rekam medis harus dapat dipahami oleh seluruh pemberi pelayanan guna memberikan
pelayanan yang saling berkesinambungan, salah satunya adalah tulisan yang bisa terbaca, singkatan yang
lazim dan sesuai kaidah yang diberlakukan di Rumah Sakit, serta koreksi kesalahan penulisan yang valid
dengan memberikan garis pada tulisan yang salah agar masih tetap bisa terbaca dan diberi tanda tangan serta
tanggal oleh korektor.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas Asembling, apabila ditemukan tulisan tidak terbaca maka pada
saat ditemukan akan langsung mengkonfirmasikan ke ruang perawatan terkait, jika sudah maka akan
dilakukan prosedur pembetulan tulisan yang tidak terbaca sesuai dengan catatan yang sebenarnya.

Analisis Kelengkapan Autentikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam Thypoid
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 88 sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Demam Thypoid pada Periode Triwulan IV Tahun 2022 didapatkan Prosentase Kelengkapan Autentikasi
pada semua DRM Rawat Inap sebesar 95%
Menurut Huffman E.K,1992 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan. Karena fungsi dan manfaat Rekam Medis sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit dan melindungi kepentingan
hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga medis dan lainnya, maka penulisan jam, tanggal,
nama dan tanda tangan pemberi pelayanan dan penerima pelayanan sangat diperlukan. (5)
Berdasarkan hasil penelitian dari total 22 Formulir Rekam Medis hanya didapatkan 12 formulir rekam medis
yang terisi kelengkapan autentikasi sebesar 100% lengkap yaitu Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar dan
Sebab Kematian, Formulir Skrining Triase, Formulir Asesmen Gawat Darurat, Formulir, Rencana Pelayanan
DPJP, Formulir Perencanaan Pemulangan Pasien, Formulir Penentuan DPJP, Formulir, Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, Formulir Grafik, Formulir Hasil Pemeriksaan Diagnostik, Formulir,
Formulir Monitoring Pasien Terpasang Infus, Formulir Kartu Obat Pasien RI, dan Formulir Resume Medis
RI.
Selain formulir tersebut yaitu 10 formulir yang kelengkapan autentikasinya tidak 100% lengkap, yaitu
formulir General Consent sebesar 75%, formulir Transfer Pasien Intra RS sebesar 98%, formulir Asesmen
Awal RI sebesar 97%, formulir Catatan Asuhan Keperawatan sebesar 94%, formulir Intervensi dan Asesmen
Ulang Nyeri sebesar 92%, formulir Catatan Asuhan Gizi sebesar 97%, formulir Asesmen Risiko Jatuh
sebesar 97%, formulir Dokumentasi Pemberian Informasi Pasien Umum sebesar 64%, formulir Informed
Consent RI dan Rencana Pengobatan 89%, dan formulir Permintaan Dokter Yang Merawat sebesar 95%.
Formulir yang mendapatkan kelengkapan autentikasi sebesar 100% karena formulir-formulir tersebut adalah
jenis formulir yang harus diisi sesaat setelah dilakukan pelayanan kepada pasien, sehingga sebagian besar
dokter dan perawat langsung mengisi data dan catatan medis pada formulir rekam medis pasien. Sehingga
pengisian Autentikasi sudah dilakukan dengan tertib.
Pada Formulir Resume Medis Rawat Inap dan Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, kelengkapan
autentikasi pada seluruh sampel sudah terisi lengkap. Berdasarkan Hasil wawancara yang dilakukan kepada
petugas asembling, Kelengkapan Autentikasi Formulir Resume Medis Rawat Inap dan Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar bisa segera dilengkapi karena tanda tangan dan nama yang dibutuhkan pada Formulir
tersebut adalah tanda tangan dokter yang bisa segera dimintakan apabila pada saat di Asembling belum ada,
pada isi jam dan tanggal karena sudah terisi secara elektronik maka secara otomatis akan terisi dan tercetak
di formulir.
Prosentase kelengkapan autentikasi terkecil didapat pada Formulir Dokumentasi Pemberian Informasi yaitu
sebesar 64%. Dari penelitian di dapatkan 35 formulir yang tidak terisi jam dan tanggal, 37 formulir yang
tidak terisi nama petugas Pendaftaran, dan 24 formulir yang tidak terisi tanda tangan penerima informasi.
Prosentase kelengkapan autentikasi terkecil juga didapat pada fomulir General Consent yaitu sebesar 75%.
Dari penelitian didapatkan sebanyak 23 formulir tidak terisi jam dan tanggal, 32 formulir tidak terisi nama
penerima informasi atau penanggung jawab pasien, dan 12 formulir tidak terisi tanda tangan penerima
informasi atau penanggung jawab pasien.
Prosentase kelengkapan autentikasi terkecil selanjutnya didapat pada fomulir Informed Consent yaitu sebesar
89 %. Dari penelitian didapatkan sebanyak 16 formulir tidak terisi jam dan tanggal, 13 formulir tidak terisi
nama penerima informasi atau penanggung jawab pasien.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas Asembling Hal ini dikarenakan dikarenakan Fomulir
Dokumentasi Pemberian Informasi dan General Consent adalah formulir pertama yang diisi oleh selain
pemberi pelayanan medis yaitu di tempat pendaftaran rawat inap, terkadang keluarga pasien sebagai
penerima informasi dalam kondisi yang sedang terburu-buru sehingga tidak mengisikan tanggal, nama, atau
tanda tangan dan petugas pendaftaran sudah ditunggu oleh antrian lainnya jadi tidak ada waktu untuk
memanggil keluarga pasien itu kembali untuk melengkapi.
Sama seperti dokumen sebelumnya berdasarkan hasil wawancara dengan petugas asembling, fomulir
Informed Consent yang tidak lengkap karena sebagian besar pasien Demam Thypoid adalah anak-anak,
terkadang keluarga pasien setelah diberikan informasi mengenai tindakan atau rencana medis langsung buru-
buru kembali ke ruang perawatan untuk menjaga anaknya lagi.
Pada Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit terdapat 5 formulir tidak terisi nama perawat penerima
pasien. Formulir Asesmen Awal Rawat Inap terdapat 8 formulir tidak terisi jam dan tanggal pengisian.
Formulir Catatan Asuhan Keperawatan terdapat 9 formulir tidak terisi jam dan tanggal, dan 6 formulir tidak
terisi nama perawat. Formulir Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri terdapat 18 formulir tidak terisi jam dan
tanggal, dan 2 formulir tidak terisi nama perawat. Dan pada formulir Asesmen Risiko Jatuh terdapat 7
formulir tidak terisi jam dan tanggal.
Pada formulir tersebut biasanya pada proses kelengkapan dokumen rekam medis, pasien bisa saja sudah
datang untuk kontrol atau dipinjam terkait verifikasi BPJS, sehingga dokumen rekam medis belum
terselesaikan proses kelengkapannya tetapi sudah kembali ke filing dan dirapihkan ke rak penyimpanan.

Analisis Kelengkapan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Demam Thypoid
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah keterisian seluruh aspek kelengkapan kuantitatif,
menurut Kepmenkes RI Nomer 269 Tahun 2008, dimana seluruh variabel dinyatakan lengkap 100%.
Berdasarkan hasil penelitian dari seluruh sampel Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan IV
Kasus Demam Thypoid sebanyak 88 sampel didapatkan Kelengkapan Identifikasi sebesar 95%,
Kelengkapan Pelaporan sebesar 100%, Kelengkapan Pencatatan sebesar 100%, dan Kelengkapan Autentikasi
sebesar 95%.
DRM Rawat Inap adalah sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung atau di rawat di Rumah Sakit, Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga medis dan lainnya. Serta menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. Setiap isi pada Formulir Rekam
Medis menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban rumah sakit dan juga sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
Berdasarkan hasil wawancara dengan Petugas Asembling di Unit Rekam Medis RSU Islam Harapan Anda,
Petugas mampu menjelaskan apa itu rekam medis, siapa yang wajib mengisi Rekam Medis, dan Variabel
Kelengkapan apa saja yang harus ada dan lengkap pada setiap Formulir pada DRM.
Petugas asembling sudah menjalankan prosedur apabila ada pembetulan kesalahan penulisan dan singkatan
atau simbol yang tidak lazim pengisian dokumen rekam medis. Pada pelaksaan kelengkapan Petugas
Asembling sudah menjalankan prosedur kelengkapan apabila menemukan PPA yang belum lengkap mengisi
pada Formulir Rekam Medis dengan mencatat ketidaklengkapan pada setiap DRM pada Buku Ekspedisi
Kelengkapan DRM, kemudian melakukan rekapitulasi apa saja ketidaklengkapan pada setiap DRM. Setelah
pencatatan rekapitulasi dilakukan selanjutnya Petugas Asembling akan mengelompokan DRM sesuai dengan
Ruang Perawatan, yang kemudian akan dibuatkan rekap data DRM yang tidak lengkap dan Petugas
Asembling akan menghubungi setiap ruangan yang didapatkan DRM tidak lengkap, yang kemudia akan
diserahkan ke Kepala Ruang untuk di sampaikan kepada setiap ruangan pada kegiatan Morning Brifing rutin
setiap pagi.
Berdasarkan hasil wawancara kepada Kepala Ruang Unit Rekam Medis di RSU Islam Harapan Anda Tegal
pengendalian Kelengkapan Dokumen Rekam Medis sudah termuat pada peraturan SPO Kelengkapan
Pengisian Dokumen Rekam Medis, dimana seluruh kegiatan pengendalian kelengkapan sudah tertuang
secara lengkap pada SPO tersebut yaitu semua Dokumen Rekam Medis harus sudah terisi pa ling lambat
1x24 jam sebelum Dokumen Rekam Medis disimpan.
Akan tetapi pada pelaksanaannya Kelengkapan Dokumen Rekam Medis juga masih ditemukan pengisian
Formulir Rekam Medis yang belum lengkap salah satunya adalah waktu kerja Dokter Penanggung Jawab,
karena tidak setiap saat Dokter tersebut bisa hadir setiap hari, sedangakan waktu Kelengkapan Dokumen
Rekam Medis adalah 1x24 jam. Pada pengisian tanggal dan jam pada Formulir Rekam Medis juga masih
ditemukan PPA yang belum mencantumkan, menurut Kepala Ruang Unit Rekam Medis, karena banyaknya
jumlah pasien memicu PPA lupa mencantupkan tanggal dan jam, tetapi untuk kelengkapan pengisian tanggal
dan jam, sejauh ini terkendali dengan baik karena Petugas Asembling melakukan Analisis Kelengkapan
secara rutin, jadi untuk kelengkapan pengisian tanggal dan jam sudah bisa memenuhi waktu 1x24 jam. Untuk
Formulir Resume Medis Rawat Inap dan Ringkasan Masuk dan Keluar sudah tercetak secara elektrolit,
sehinggal tanggal dan jam pada Dokumen tersebut otomatis terisi.
Pengawasan dan evaluasi terhadap Kelengkapan Dokumen Rekam Medis sudah berjalan secara rutin di RSU
Islam Harapan Anda Tegal, dimana setiap hari akan ada laporan rutin jumlah Dokumen Rekam Medis yang
masih perlu dilengkapi, untuk mengatasi kendala ketepan waktu pengisian Dokumen Rekam Medis adalah
dengan rutin dilakukannya laporan kelengkapan dokumen setiap pagi pada kegiatan Morning Brifing dengan
Menejemen, sehingga apabila ditemukan kendala yang berulang-ulang pada PPA yang tidak segere mengisi
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis pihak Menejemen yang akan mengambil alih tindakan baik itu teguran
atau tindak lanjut lainnya.

KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian dari 88 sampel Kelengkapan Kuantitatif DRM Rawat Inap Kasus Demam Thypoid
Periode Triwulan IV Tahun 2022 sebanyak 88 sampel didapatkan Kelengkapan Identifikasi sebesar 95%,
Kelengkapan Pelaporan sebesar 100%, Kelengkapan Pencatatan sebesar 100%, dan Kelengkapan Autentikasi
sebesar 95%. Dari analisis yang telah dilakukan saran yang dapat diberikan dari peneliti adalah adanya
evaluasi terkait Formulir General Consent agar kelengkapan identitas pasien dilengkapi dengan pemberian
nomor rekam medis dan ruang perawatan dengan melakukan Revisi Desain Formulir General Consent.
Mengingatan kembali kepada petugas pendaftaran dan PPA akan prosedur pengisian Formulir General
Consent dan Formulir Dokumentasi Pemberian Informasi agar pengisian tanggal, nama, dan tanda tangan
tidak terlewat dengan melakukan koordinasi terhadap Petugas TPPRI bahwa pengisian Formulir General
Consent wajib diisi secara lengkap sesuai yang tercantum pada SPO Pengisian Formulir Rekam Medis, dan
meningkatkan kinerja petugas asembling dalam menganalisis kelengkapan dokumen rekam medis dengan
selalu melakukan evaluasi mengenai kelengkapan dokumen rekam medis dan apa saja kendala terkait dalam
proses kelengkapan dokumen rekam medis, sehinggal dapan dicari jalan keluar demi meninggkatkan dan
mempertahankan kualitas kelengkapan dokumen rekam medis dengan pemberian Reward kepada Petugas
Asembling dan PPA terkait keberhasilan Kelengkapan DRM.

DAFTAR PUSTAKA
Permenkes. 2018. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Di akses tanggal 10
Februari 2023
https://bandikdok.kemkes.go.id/assets/file/
PMK_No__3_Th_2020_ttg_Klasifikasi_dan_Perizinan_Rumah_Sakit.pdf
Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta:
Depkes RI. Di akses tanggal 20 Januari 2023
https://agus34drajat.files.wordpress.com/2010/10/pedoman_sdm_bencana.pdf
Menkes RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Jakarta. Di Akses tanggal 10 Februari 2023
https://pelayanan.jakarta.go.id/download/regulasi/peraturan-meneteri-kesehatan-nomor-269-tentang-rekam-
medis.pdf
Akasah. 2009. Peningkatan Kualitas Rekam Medis Melalui Analisis Kelengkapan RekamMedis. diakses
tanggal 10 Februari 2023
http://www.rsj.jabarprov.go.id/media.php?module=detailartikel&cat_id
Huffman E.K. 1994. Health Information Management. United States of America: Physicians Record
Company Berwin.Illnois. di Akses tanggal 10 Februari 2023
https://repository.dinamika.ac.id/id/eprint/160/9/Daftar%20Pustaka.pdf
Khoiroh dkk.2020. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Inap Di Rsud Dr. Saiful Anwar
Malang. J-REMI: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 2(1), 380–385. Di akses tanggal 10
Februari 2023
https://doi.org/10.25047/jremi.v2i1.2080.pdf
UU RI Nomor 44. 2009. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Undang-Undang
Republik Indonesia. Jakarta. Di akses tanggal 15 Februari 2023.
https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/38789/uu-no-44-tahun-2009
Ahyar, H., Andriani, H., dan D, Sukmana (2020) Buku Metode Penelitian Kualitatif & Kuantitatif. Cetakan
I. Edited by H. Abadi. Yogyakarta: CV. Pustaka Ilmu Group Yogyakarta. Di akses tanggal 15 Februari 2023.
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/9108/8/Daftar%20Pustaka.pdf
Sulistyawati, Anggun Pri Ardila 2014. Analisis Manajemen Rekam Medis di Rumah Sakit Jiwa Grhsia
Yogyakarta tahun 2014. Di akses tanggal 15 Februari 2023.
http://2023.journal.respati.ac.id/index.php/medika/article/viewFile/196/171.html
Ardiana, A. A. (2016). Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien
Obstetri Terkait Dengan Risiko Kehamilan Post Sectio Caesarea Triwulan I Di RSIA Hermina Pandanaran
Semarang Tahun 2016. tanggal 15 Februari 2023.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Dina Mardiana. 2009. Analisis kelengkapan rekam medis rawat jalan psikiatri RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor periode Januari 2009 - Mei 2009. Universitas Indonesia. Jakarta. Diakses 7 April 2023.
https://lib.ui.ac.id/file?file=pdf/abstrak-125271.pdf
Ni Luh Putu Devhy, Ika Setya Purwanti. 2021. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Kota Denpasar. Denpasar. Diaksis 15 Februari 2023
https://ojs2.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/20 .html
Selvia Juwitaswari, Gamasiano, Rossalina Adi. 2019. Analisa Kelengkapan Pengisisan Berkas Rekam Medis
Rawat Inap di RSUP dr. Kariadi Semarang Tahun 2019. Diakses 15 Februari 2023
https://sipora.polije.ac.id/4352/1/Analisis%20Kelengkapan%20Pengisian%20Berkas%20Rekam%20Medis
%20Pasien%20Rawat%20Inap%20RSUP%20Dr.%20Kariadi%20Semarang.pdf
Suci Khotimah, Imas Masturoh. Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Kasus Thypoid
dalam Klaim BPJS dengan Metode Hatta di RS Jasa Kartini Tasikmalaya Tahun 2022. Bandung. Diakses 15
Februari 2023.
https://ojs2.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/54/0.html
Notoadmojo, Soekidjo. 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Diakses 07 Juli 3023
http://perpustakaan.poltekkes-malang.ac.id/assets/file/kti/1604000093/BAB_ III.pdf