HOSPITALIZACIJA ODRASLIH

- u pravilu, ne izaziva tako ozbiljne posljedice kao kod djece

- ipak, negativna emotivna stanja zbog hospitalizacije mogu:

1. pogoršati tijek i ishod organskih bolesti

2. produljiti duljinu boravka u bolnici

3. umanjiti djelotvornost liječenja

faktori o kojima ovisi prilagodba odraslih na hospitalizaciju

- ne/očekivanost hospitalizacije

- razlog hospitalizacije

- spol

- dob

- vrsta pretraga

- stupanj informiranosti

- subjektivna percepcija težine simptoma

- socijalni faktori –obiteljski status, prostorna udaljenost

- osobine ličnosti

psihička stanja izazvana hospitalizacijom

- spadaju u skupinu poremećaja koji se nazivaju institucionalnim neurozama

- institucionalna neuroza - nepoželjna psihička stanja izazvana životom u instituciji (zatvor,
vojarna, bolnica, dom umirovljenika, samostan)
- apatija, gubitak inicijative, zanimanja, prepuštanje sudbini, lošije osobne navike,…

uzroci institucionalnih neuroza

- promjena socijalne uloge

- senzorna lišenost
- dosada i monotonija
- odnos osoblja

promjene socijalne uloge hospitaliziranih pacijenata

- nemogućnost odlučivanja o vlastitoj situaciji

- ovisnost o zdravstvenom osoblju
- nesmetani pristup zdravstvenog osoblja njegovu tijelu
- relativna anonimnost
- gubitak nekih prava i privilegija
- manjak prostora za osobne stvari
 gubitak identiteta
senzorna lišenost hospitaliziranih pacijenata

- gubitak kontakta s vanjskim svijetom

- nemogućnost izlaska iz bolnice
- ograničavanje posjeta
- izgled bolnica

utjecaj zdravstvenog osoblja na hospitalizirane pacijente

- premali broj obavijesti o:

o uzrocima bolesti
o dijagnozi
o težini i prognozi bolesti
o načinima liječenja
o mogućim negativnim posljedicama liječenja
- dehumanizirani odnosi

tipični načini ponašanja odraslih u bolnici

- hiperaktivnost
- povlačenje
- regresija

emocije odraslih pri hospitalizaciji

- strah - od dijagnostičkih i terapijskih zahvata, od boli, od trajne nesposobnosti, od gubitka

zaposlenja,…
- povećana egocentričnost
- sužavanje zanimanja
- osjećaj bespomoćnosti
- potištenost
- zabrinutost
- nezadovoljstvo

osnovni razlozi zabrinutosti

- zabrinutost zbog djece i obitelji

- zabrinutost zbog posljedica hospitalizacije na poslovni status i novčane prilike
- zabrinutost zbog neizvjesne učinkovitosti liječenja
- zabrinutost zbog anestezije i mogućih posljedica
- zabrinutost zbog buduće operacije

hiperaktivnost

- prekomjerna motorička aktivnost

- prekomjerna razgovorljivost
- prekomjerno znojenje
- tremor
- nesanice, noćne more
- gubitak apetita
- glavobolje i druge psihosomatske smetnje
povlačenje

- prekomjerna šutljivost
- nekomunikativnost, povučenost
- zaokupljenost vlastitim tijelom
- nezainteresiranost za okolna zbivanja i vanjski svijet

regresija

- sklonost da se misli i postupa kao na nižem razvojnom razdoblju

- prepuštanje potpunoj brizi drugih, bez vlastitog angažmana
- zahtijevanje neprestane pozornosti
- agresija u slučaju neispunjavanju želja
- nekooperativni, sebični, nerealni pacijenti
- stvarne potrebe za pažnjom, ljubavlju i naklonošću izražene na neurotičan način (jaka
emotivna napetost)

ublažavanje negativnih posljedica hospitalizacije

- prijem
- posjete
- bolnički okoliš
- davanje informacija
- otpust

postupak predoperativne pripreme

- obavijesti o predstojećem zahvatu

- opis postoperativnih bolova, lokacije, intenziteta, trajanja i načina suzbijanja
- pružanje emotivne potpore
- upoznavanje s pripremnim medicinskim postupcima i razlozima za njih
- uvježbavanje tehnika opuštanja
- uvježbavanje tehnika koje mogu pomoći postoperativni oporavak

tehnike koje se koriste u predoperativnoj pripremi

- informiranje o zahvatu i senzacijama koje će bolesnik osjetiti

- davanje instrukcija
- grupne rasprave
- psihoterapija
- relaksacija
- tehnike suočavanja sa stresom
- inokulacija stresom
učinci predoperativne pripreme

- učinci na raspoloženje
- učinci na bol i uzimanje lijekova (analgetika i sedativa)
- učinci na ponašanje bolesnika
- duljina boravka u bolnici
- pridržavanje uputa i savjeta
- brzina vraćanja na redoviti posao
- razni klinički znakovi (npr. povraćanje, komplikacije)
- fiziološki učinci (puls, lučenje katekolamina)

ublažavanje tjeskobe bolesnika unapređenjem bolničkog okoliša

- svijetli i čisti prostori

- ugodne i smirujuće boje
- dovoljno prostora u sobi
- prostor za bolesnikove osobne stvari
- paravan u višekrevetnim sobama
- izostanak zastrašujućih zvukova
- biblioteka
- prostor za posjetitelje
- sala za igre , gledanje televizije i sl.
- dnevne novine
- vrt za šetnju

ublažavanje tjeskobe komunikacijom s pacijentima

- unapređenje komunikacijskih vještina zdravstvenih djelatnika

PSIHOLOŠKE REAKCIJE NA HOSPITALIZACIJU

od kada postoje bolnice?

- antička Grčka - hramovi za molitvu bolesnih ljudi i primanje savjeta od boga Eskulapiusa
- rimska vojska - barake za bolesne i onemoćale ratnike
- kršćanski samostani - opća karitativna svrha (bolesni, siromašni, napušteni)

18. i 19. st.

- početak specijalizacije karitativnih ustanova

- u bolnicama se liječe društveno korisni ljudi
- pojava prvih odjela
- higijenski uvjeti loši
- superinfekcije smrtonosne
- medicinska pomoć oskudna (tehnološki i kadrovski)

početkom 20. st.

- smanjuje se učestalost zaraznih bolesti

- nagli razvoj medicinskih spoznaja i tehnologije
prve dječje bolnice

- 1802. u Parizu
- 1848. u Beču
- 1852. u Londonu

SAD

- 1873. god. 178 bolnica

- 1909. god. 4300 bolnica

Hrvatska

- najstariju bolnicu u hrvatskim krajevima gradi templarski red 1186. u Sv. Petru na Bojištu kod Nina

zašto je hospitalizacija problem?

simptomi bolesti + neugodni dijagnostički i terapijski postupci + neugodna bolnička okolina + problemi
zbog odvajanja = STRES

faktori o kojima ovise reakcije na hospitalizaciju

- očekivanost hospitalizacije
- dob
- spol
- osobine ličnosti
- vrsta i težina bolesti
- neugodnost simptoma
- vrsta liječenja
- bolničko okruženje
- odnos zdravstvenih djelatnika prema pacijentu

HOSPITALIZACIJA DJECE

problemi zbog odvajanja

- najosjetljivija djeca između 6. mj. i 4 god.

djeca osobito osjetljiva na odvajanje

- jedinci, mlađa djeca i djeca iz višegeneracijskih kućanstava

- djeca slabije emotivne povezanosti s majkom
- djeca koja su dugo hospitalizirana
- djeca koja se boje stranaca
- djeca koja već imaju traumatska separacijska iskustva
- djeca majki koja otvoreno pokazuju prekomjernu zabrinutost ili nezainteresiranost

simptomi separacijske anksioznosti

- dijete bez stvarne osnove zabrinuto da će se bliskoj osobi za koju je vezano dogoditi nešto loše
- strah da će bliska osoba otići i da se neće vratiti
- noćne more s temom odvajanja od bliske osobe
- prekomjerna uzbuđenost kada zna da bliska osoba treba nekuda otići
- apatija, tuga, povlačenje iz društva i nemogućnost koncentracije kad nije s bliskom osobom
psihološke reakcije djece na boravak u bolnici

1. razdoblje protesta (prvih nekoliko dana)

2. razdoblje očaja (kraće hospitalizacije)

3. razdoblje prividne prilagodbe (duže hospitalizacije)

Hospitalizam

- svi psihološki i tjelesni poremećaji uzrokovani boravkom u bolnici ili drugoj ustanovi
- osnovni uzrok hospitalizma je nezadovoljavanje emotivnih potreba djeteta, tj. nedostatak ili
premala količina kontakta s majkom, nedostatak emotivne topline, obiteljske sredine i sigurnosti

Bihevioralna teorija privrženosti - privrženost novorođenčadi razvija sa skrbnikom koji daje hranu i time
zadovoljava osnovne fiziološke potrebe djeteta

Harry Harlow je u svom eksperimentu 1958. pokazao da se privrženost kod majmunčića razvija s obzirom
na taktilnu ugodu i emocionalnu sigurnost koju skrbnik pruža, a ne s obzirom na pružanje hrane

simptomi hospitalizma

- Sklonost plaču
- Apatičnost i potištenost
- Motorička smirenost ili hiperaktivnost (sisanje palca, grickanje noktiju i sl.)
- Zaostajanje u tjelesnom i psihičkom razvoju
- Loše zdravstveno stanje

sprečavanje negativnih posljedica hospitalizacije

- pripremiti djecu i roditelje za boravak u bolnici

- osigurati prisutnost roditelja
- prilagoditi komunikaciju potrebama i sposobnostima djece
- prostor prilagoditi djeci
- ispraviti krive predodžbe
- omogućiti igru i učenje

svrha psihološke pripreme za medicinske postupke

- smanjenje djetetove uznemirenosti, tjeskobe i straha tijekom i nakon provođenja određene pretrage

kako djetetu objasniti neku medicinsku proceduru

- uzeti u obzir dob, prijašnje iskustvo, stupanj predznanja, ispitati predodžbe,..

- koristiti razumljive izraze, objasniti medicinske pojmove
- izbjegavati zastrašujuće izraze (“To će peći” –“Mnoga djeca nakon ovoga osjećaju toplinu u ruci.”)
- objasniti redoslijed događanja
- dati informaciju o očekivanom trajanju postupka

kako djetetu objasniti neku medicinsku proceduru

- objasniti što očekujete od djeteta tijekom postupka

- reći da razumijete njegov strah i zabrinutost te da ćete sve učiniti da se bolje osjeća
- ohrabrivati dijete, zahvaliti na spremnosti da surađuje
- nikad ne posramljivati dijete zbog plakanja i/ili opiranja tijekom postupka
kako da priprema za zahvat/hospitalizaciju bude uspješna?

- aktivno sudjelovanje djece, roditelja i zdravstvenih djelatnika

- osobni kontakt sa zdravstvenim djelatnicima
- vrijeme pripreme i sadržaj prilagođeni dobi
- programi nošenja sa stresom

20. stoljeće - stoljeće djeteta

- 1986. Povelja o pravima djeteta u bolnici

- 1989. Konvencija o pravima djeteta
- UNICEF i SZO - Bolnice (rodilišta) - prijatelji djece

edukacija zdravstvenih djelatnika

- o tome kako pristupiti djetetu i roditelju

- kako poštovati osobni dignitet djeteta i roditelja
- o brizi za dijete i roditelja u bolnici
- o načinima davanja informacija roditelju na način kojeg će razumjeti i prihvatiti
- o kvaliteti pedijatrijske zdravstvene skrbi
- o emocionalnim potrebama bolesnog djeteta i njegove obitelji
- o tome kako dijete i roditelja uključiti u način donošenja odluka
- o tome da bolesno dijete ima potrebu za prijateljskim okruženjem, igrom i učenjem

zaključci sa stručnih skupova

- provođenje akcije ne zahtijeva nedostižna financijska sredstva već prvenstveno promjenu stava i
odnosa uprave bolnice, liječnika, medicinskih sestara i ostalog osoblja prema djeci koju treba
zdravstveno zbrinuti te prema njihovim roditeljima

MJERENJE BOLI

osnovna pitanja

1. zašto mjeriti bol (svrha mjerenja boli)

1. pretvaranje u objektivni pokazatelj
2. praćenje promjena u vremenu
3. točnije dijagnosticiranje bolesti
4. vrednovanje postupaka za ublažavanje boli
2. što se kod boli može mjeriti
1. prag i tolerancija
2. sve dimenzije boli (jačina, lokacija, trajanje, kvaliteta)
3. kako mjeriti bol
1. prosudbene ljestvice (verbalne, grafičke, numeričke) - za otkriti jačinu boli, tolerancija
2. upitnici o boli (Bondov, McGill Melzackov , BPI Kratki upitnik o boli) - sve dimenzije boli
3. crtanje boli
4. protokoli za opažanje ponašanja svakodnevno ili pri smještaju u instituciju
5. fiziološki pokazatelji - evocirani potencijali, endorfini, EMG
6. algezimetri - sprave za mjerenje boli
4. kod kojih pacijenata će mjerenje boli biti posebno zahtjevno
pristupi mjerenju boli

- laboratorijski - da se vidi kakva povezanost postoji između jakosti boli i različitih situacija koje
tu bol mogu izazvati ili na nju djelovati
- klinički

izazivanje bolnih podražaja

- metoda mehaničkog pritiska

- metoda kemijskog podraživanja
- metoda obustavljanja protoka krvi u ruci
- metoda hlađenja ili uranjanja ekstremiteta (ruke ili noge) u hladnu vodu
- metoda električnog podraživanja
- metoda izazivanja boli primjenom topline

mjerenje boli kod djece

- nužno voditi računa o uzrastu i razvojnom nivou djeteta

- tehnike prema stupnju razvoja
1. novorođenčad
- opažanje reakcija i opisi roditelja
- NIPS (Neonatal Infant pain Scale)
2. od 1 do 7 godina
- CHEOPS
3. djeca od 4 do 7 godina
- prosudbene ljestvice (crteži, vizualne, verbalne)
- dječji crteži vlastite boli
- intervju
4. školska djeca
- prosudbene ljestvice
- dječji upitnici
- intervju

TEORIJE BOLI

UTJECAJ PSIHOLOŠKIH PROCESA NA DOŽIVLJAJ BOLI

teorije boli

1. Teorija specifičnih receptora

- osnovna postavka: doživljaj boli isti je kao i doživljaji drugih osjeta
- bol – osjet, nezavisan od drugih osjeta
- Decartes (1664.)- postoji neprekinuta veza između mjesta podražaja i centra u mozgu gdje se bol odražava
- Frey (1895.) - anatomi mikroskopski pronalaze u koži veliki broj različitih osjetnih stanica
-pretpostavio je da postoje specifične osjetne stanice za primanje bolnih podražaja
-slobodni živčani završeci - receptori specifični samo za bolne senzacije
- nedostaci:
1. slobodni živčani završeci prenose i druge osjetne stimulacije (toplo, hladno,..) prema
tome nisu specifični receptori za prijenos boli
2. doživljaj boli nije uvijek proporcionalan jačini podraživanja tkiva
3. nemoguće objasniti utjecaj psiholoških procesa na doživljaj boli - uopće se ne bavi
utjecajem središnjih procesa na modifikaciju doživljaja boli
 2. Teorija zbrajanja i kodiranja živčanih impulsa (W. K. Livingston, 1943.)
- osnovna postavka: zbrajanje živčanih impulsa je najvažniji mehanizam u nastanku doživljaja boli
- bol može izazvati bilo koja vrsta podražaja, na bilo kojem mjestu senzornog živčanog sustava ako su
podražaji dovoljno jaki ili dovoljno česti
- nedostatak:
1. ne objašnjava utjecaj psiholoških i socijalnih činitelja (kako to da uz isti intenzitet podražaja različiti
ljudi doživljavaju različite boli?)

1. i 2. teorija:

- uključuju isključivo fiziološke komponente

- svaka ozljeda tkiva nužno bi trebala dovesti do boli

- ne objašnjavaju razlike u intenzitetu doživljene boli uz isto oštećenje

- ne objašnjavaju boli bez ozljede

3. Teorija kontrole prolaza (R. Melzack & P. Wall, 1965.)

- objedinjuje spoznaje o boli sa svih aspekata: anatomija, fiziologija, kemija i psihologija
- pojava boli ovisi o složenim neuralnim interakcijama
- podražaji nastali zbog oštećenja tkiva pod utjecajem su istovremene aktivacije drugih uzlaznih i silaznih
putova, istovremeno kad i bol prisutnih fizikalnih, psiholoških i socijalnih čimbenika
- drugi istovremeni neuralni procesi mogu olakšavati ili blokirati prijenos informacije o boli
- neurološka “vrata” - mogu se otvarati i zatvarati i tako modulirati doživljaj bol
- lokacija: supstantia gelationsa
- sastoji se samo od ekscitacijskih i inhibicijskih interneurona koji komuniciraju sa svim ostalim živčanim
stanicama
- objašnjava individualne i situacijske razlike u doživljaju boli
4. Teorija neuromatrica (Melzack, 1989.)
- proširenje je i nadogradnja koncepta originalne teorije kontrole prolaza Melzacka i Walla
- pokušaj da se prevladaju nedostaci teorije kontrole prolaza
- nije uspjela objasniti fantomsku bol, koja se može javiti nakon amputacije ekstremiteta na odsutnom
dijelu tijela
- podražaje koje osjećamo iz tijela, uključujući bol, također osjećamo i kada nema informacija iz tijela
- kvaliteta naših doživljaja je pod utjecajem neuralnih mreža u mozgu
- svaka osoba ima svoju mrežu jače povezanih pojedinih skupina živčanih stanica na relaciji
talamus-korteks i korteks-limbički sustav
- neuromatrice  oblikovane mentalne slike tijela koje nastaju kako pod utjecajem vanjskih podražaja,
tako i pod utjecajem emocionalnih, kognitivnih i drugih procesa koji se paralelno zbivaju tijekom
doživljavanja boli
- procesiranje i sinteza nervnih impulsa u neuromatrici dovode do karakterističnog ishoda ili neuropotpisa

fantomska bol

- oko 50% osoba koje su doživjele amputaciju imaju fantomsku bol

- potiču je emocionalni stresori, mokrenje, kašalj, seksualna aktivnost
- izlaganje hladnoći ili promjenama vremena pogoršava bol
- pojava fantomske boli - zbog intenzivnih emocionalnih reakcija na gubitak dijela tijela i/ili intenzivnog
bolnog iskustva
- mozak više ne dobiva informacije iz amputiranog organa, ali je intenzivno sjećanje na taj organ
dovoljno da se pokrene cijela neuromatrica vezana uz taj organ
psihološki čimbenici i bol

trenutačne psihološke karakteristike:

- značenje ozljede
 osobna iskustva – nedovoljna za točnu procjenu tuđih bolova
 ozljede koje su očekivane koje se smatraju dobrim ishodom te one uslijed kojih se okolinski
uvjeti mijenjaju na bolje se lakše podnose (usp. radnici - ratnici)
- emocionalna stanja
 mogu blokirati, ali i olakšavati prijenos informacija o boli
 emocionalno uzbuđenje blokira informacije o boli:
pokušaji samoubojstva - samoozljeđivanje ne izaziva bol
sport - bol zbog ozljede tek nakon završetka aktivnosti
vjerski obredi - hodanje po vatri bez boli i opekotina
 potištenost (depresija), tjeskoba (anksioznost) i strah izrazito pojačavaju doživljaj boli
 antidepresivi djelotvorno smanjuju i somatogene i psihogene boli
 složeni odnos: dugotrajna bol povećava vjerojatnost pojave depresije, a onda depresija
dodatno smanjuje toleranciju na bol
- prijašnja iskustva
 negativna iskustva s različitim aspektima zdravstva pojačavaju doživljaj boli
 pridavanje velike pažnje i velika zabrinutost vezana uz bol u djetinjstvu, teže podnošenje boli u
odrasloj dobi
- očekivanja
 bol se bolje podnosi ako znamo GDJE i KADA će se javiti, KOLIKO DUGO će trajati, KOLIKO JAKA
i KAKVA će biti te ZAŠTO nastaje
 odnosno, kad imamo osjećaj kontrole nad bolnim podražajem
- pozornost
 usmjeravanje pozornosti na druge podražaje smanjuje intenzitet doživljaja boli (poticanje
pacijenta na razgovor, brojanje, glazba, slike)
 što zahtjevniji je paralelni misaoni proces, to je veća vjerojatnost da bude uspješan u
smanjenju boli
- sugestija
- psihofiziološka stanja
 umor - pojačava bol, otežava procese zacjeljivanja i liječenja
 relaksacija
- smanjuje bol
- često uključena u ostale postupke suzbijanja boli (psihoterapiju, hipnozu, biofeedback)
- samostalni postupci opuštanja, npr. autogeni trening, progresivna mišićna relaksacija
- pokušava postići potpunu tjelesnu i mišićnu opuštenost uz smanjivanje metabolizma (srce,
tlak, disanje, žlijezde…)

trajne psihološke karakteristike:

- osobine ličnosti
 ekstraverti imaju veće pragove i toleranciju boli u usporedbi s introvertima
 sklonost tjeskobi i potištenosti utječe na percepciju boli
mogući načini djelovanja psiholoških čimbenika na bol

- uzroci bol
- ublaživači boli – zatvaraju vrata boli

- pojačivači boli – otvaraju vrata boli

Kognitivne strategije za smanjenje boli i stresa izazvanih neugodnim medicinskim postupcima

- Informiranje o postupcima
- Senzorne informacije (osjeti)
- Trening relaksacije (disanje, opuštanje) – abdominalno disanje, progresivna mišićna relaksacija
- Distrakcija (odvraćanje pažnje)
- Samohrabrenje (bit će brzo gotovo)
- Zamišljanje (vođeno maštanje)
 STRES

- sila koja djeluje na neki materijal koja pod opterećenjem izaziva štetne posljedice (17.st.)
- Claude Bernard - teorija ravnoteže – organizam se može održati na životu samo ako ima sposobnost
stalnog prilagođavanja na promjene u okolini
- Walter Bradford Cannon - vanjski izazovi integritetu organizma dovode do fizioloških reakcija kojima je
cilj uspostavljanje homeostaze (fight or flight sindrom - reakcija borbe ili bijega)
- Fight or flight - boriti s percipiranom prijetnjom ili od nje pobjeći.
- Freeze - naš se organizam automatski gasi od bilo kakvih reakcija
-osjećamo kao da se ne možemo pomaknuti ili se u potpunosti odvojimo od sebe, odnosno
disociramo, zbog čega nam se može doimati kao da samog sebe promatramo izvan našeg tijela
-ovi načini reagiranja za cilj imaju sačuvati nas od prijetnje
Niti jedan od njih NIJE više ili manje “ispravan”!

= stanje poremećene fiziološke, psihološke i socijalne ravnoteže pojedinaca, izazvano procjenom fizičke,
psihičke ili socijalne ugroženosti pojedinca ili njemu bliske osobe

stresori

stresni podražaji - potencijalni izazivači stresa

1. fizikalni i kemijski - izloženost jakoj buci, velikoj vrućini ili hladnoći, prirodnim nepogodama,..
2. biološki - gladovanje, jaka bol, infekcija, jaka krvarenja
3. psihološki - sukobi u obitelji, nesporazumi na poslu, sa znancima i prijateljima, neuspjesi, frustracije,…
4. socijalni - ekonomske krize, društvene transformacije, nagle promjene društvenih odnosa, ratovi,….

vrste stresa prema jačini

1. mali i umjereni svakodnevni stresovi

- događaju se svima, relativno često
- posljedice: kratkoročne - mogu biti intenzivni i preplavljujući, ali ih brzo možemo racionalizirati
dugoročne - moguće pozitivne - uvježbavanje učinkovitih načina suočavanja
-moguće negativne - kad ih je puno u kratkom vremenu, a nemamo razvijene
učinkovite načine suočavanja
- primjeri: prometna gužva, nedostatak vremena, mali nesporazumi na poslu, u obitelji, sitni kvarovi,
gubitak osobnih stvari,..
- kod studenata: nedostatak vremena, nedostatak novca, rano ustajanje, odlučivanje o tome što obući,
problemi s težinom, nedostatak literature, stalan pritisak za vrijeme studiranja, problemi s
parkiranjem, buka u knjižnicama, buka u susjedstvu, dosadni profesori, kućanski poslovi
2. veliki životni stresovi
- događaju se svima, no relativno rijetko
- posljedice: kratkoročne - mogu biti u rasponu od jakih do gotovo potpuno blokirajućih
dugoročne - oporavak traje puno dulje nego kod malih, ali je u većini slučajeva moguć,
dugoročno moguća i racionalizacija
- primjeri: rastava braka, teške bolesti, smrt bliske osobe, gubitak posla, veliki materijalni gubitak
3. vrlo jaki traumatski životni stresovi
- događaju se samo nekima, relativno rijetko
- češće su dugotrajne negativne posljedice (10-30% ljudi koji su doživjeli neku traumu razvije PTSP)
a. prirodne i tehnološke katastrofe - potresi, požari, Černobil,..
b. ratne traume
 c. osobne traume izloženost nasilju, zarobljeništvo, prisustvovanje nasilju nad drugima,
prisustvovanje masovnoj pogibelji drugih
- javljaju se naglo i bez ikakvog upozorenja
- događaju se u relativno kratkom vremenskom periodu
- uključuju ekstremnu prijetnju
- mala je mogućnost osobne kontrole nad situacijom
- često se istovremeno događaju mnogim ljudima
- nemoguća racionalizacija

STRES - cjelokupna REAKCIJA ORGANIZMA

vrste reakcija

1. fiziološke
- subjektivne - sami osjećamo i doživljavamo (ubrzan puls)
- objektivne - ne doživljavamo, ali se događaju u tijelu (širenje zjenica)
- primjeri: pojačan rad srca, povećan krvi tlak, veća razina šećera u krvi, proširene zjenice, pojačan rad
pluća, sužavanje površinskih krvnih žila, povećana mišićna napetost
2. psihološke
a) emocionalne - strah, tjeskoba, bijes, potištenost, mržnja,…
b) kognitivne - promjene pozornosti, koncentracije, rasuđivanja…
3. promjene ponašanja
- kod akutnih stresova su reakcije „borbe ili bijega”
- kod kroničnih: poremećaji spavanja, zlouporaba sredstava ovisnosti, smanjenje socijalnih interakcija,
rizična vožnja, promjene apetita

teorije stresa

Selyeova teorija stresa (Hans Selye, 1956.)

- prvi demonstrirao fiziološke efekte stresa na organizam

- istraživanja na laboratorijskim životinjama izlagao ih različitim psihičkim i fizičkim podražajima
- ključni pojam: opći adaptacijski sindrom (OAS)
-niz fizioloških reakcija koje se javljaju pod utjecajem akutnih stresova
-procesi koji povećavaju mogućnost tijela da se odupre stresnoj situaciji i podnese
napore koje stres donosi
- UVIJEK iste reakcije: povećanje kore nadbubrežene žlijezde, smanjenje timusa, limfnog tkiva i slezene,
ulkusi u gastrointestinalnom traktu
- pretpostavio da organizam odgovara na prijetnju ili ozljedu istim sklopom općih nespecifičnih reakcija -
opći adaptacijski sindrom ili GAS (general adaptational syndrome)
- opći - opći odgovor na različite stresne podražaje
- adaptacijski - aktivira obranu i započinje procese prilagodbe
I. FAZA UZBUNE
 trajanje: od nekoliko sati do nekoliko dana
 početni šok
 privremeno smanjivanje mišićnog tonusa
 snižavanje temperature
 smanjenje krvnog tlaka
 “mobilizacija”
 pojačani srčani ritam
 porast krvnog tlaka
  lučenje adrenalina
 jače reagiranje osjetila na podražaje
II. FAZA ODUPIRANJA
 trajanje: kod kontinuiranog izlaganja stresu
 koriste se sve rezerve tjelesne i duševne energije u pokušaju suočavanja sa stresom
 otpornost na stresni podražaj relativno konstantna, ali smanjuje se otpornost na druge
podražaje
 adrenalne žlijezde otpuštaju glukortikoide (kortizol) - povećava se GUK
 pankreas otpušta inzulin
 oslobađaju se masne kiseline iz jetre i ubrzava njihova razgradnja
 oslobađaju se endorfini za kontrolu boli
III. FAZA ISCRPLJENJA
 trajanje: vrlo dugotrajno odupiranje stresu
 nije neizbježna - učenje upravljanja stresom služi tome da je izbjegnemo
 postignuta adaptacija slabi - iscrpljenost organizma, nema više rezervi (neuroendokrini sustav
nema više kapaciteta za lučenje obrambenih hormona)
 kronični umor
 slabljenje motornih i mentalnih vještina
 tjeskoba i potištenost
 jača podložnost oboljenjima
 moguć kolaps i smrt
 nije nužna i neizbježna - stresni podražaj trebao bi prestati na nas djelovati prije nego što
dođemo do te faze
 sprečavanja iscrpljenja: ili ukloniti stresor ili naći učinkovitu strategiju suočavanja
- doprinosi:
1. njegova ideja da stalne promjene u fiziološkim funkcijama mogu biti potencijalno štetne - temelj
suvremene postavke da stres može uzrokovati bolest, smanjujući tjelesnu otpornost
- nedostaci:
1. zanemarivanje socijalnih i psiholoških procesa u nastanku bolesti uzrokovanih stresom
2. radio isključivo sa životinjama
3. stresni odgovor nije isti za sve podražaje

Teorija životnih zbivanja/događaja (Dohrenwend & Dohrenwend, 1970.)

- osnovna postavka - životne promjena (pozitivne ili negativne) imaju važnu ulogu u nastajanju bolesti,
osobito ako su koncentrirane u vremenu
- ključni pojam: životna promjena - svaki događaji koji zahtijeva ulaganje dodatnog napora da bismo se
na njega prilagodili
- ljestvica životnih zbivanja: smrt supružnika, razvod, odvojenost od supružnika, zatvorska kazna, smrt
bliskog člana obitelji, ozbiljna bolest ili ozljeda, sklapanje braka, gubitak posla, umirovljenje, bračne
svađe, bolest člana obitelji, trudnoća, promjena zaposlenja, vidljiv osobni napredak, promjena osobnih
navika, teškoće u odnosu s pretpostavljenim, promjena škole, uzimanje kredita, godišnji odmor, Božić
- prednosti:
1. potiče individualan pristup - svatko ima svoju specifičnu kombinaciju životnih iskustava
2. u velikim grupama omogućuje trijažu osoba koje su u posebno zahtjevnom životnom razdoblju -
one u načelu jesu u većem riziku od oboljenja
3. primjena Ljestvice životnih zbivanja je lako razumljiva, brza i većini jasna
- nedostaci:
 1. mnogi događaji nisu uključeni u Ljestvicu
2. svi događaji se smatraju objektivno stresnima, individualne razlike zanemarene (dob, spol,
socijalna podrška)
3. ukupni rezultat može biti kombinacija različitih događaja (npr., nije svejedno je li ukupni rezultat
zbroj 3 velika ili 5-6 malih životnih stresova)
4. zaboravljanje, distorzije pamćenja mogu utjecati na prisjećanje događaja
5. pozitivne promjene ipak manje uznemirujuće nego negativne, čak i kada ih je mnogo

Psihoanalitička teorija stresa (F. Alexander, 1950.)

- osnovna postavka: psihička stanja djeluju na organske promjene – potisnute emocije najviše utječu
na nastajanje psihosomatskih bolesti
- uzrok bolesti: tjelesna predodređenost i psihički čimbenici
- psihosomatski simptomi - način oslobađanja emotivne napetosti
- ključni pojmovi:
psihosomatika - disciplina koja se bavi utjecajem stresa na organizam
psihosomatski simptomi - funkcionalni poremećaji potaknuti stresom, bez trajnih oštećenja tjelesnih
sustava i organa, po prestanku djelovanja stresa procesi se vraćaju na normalu
psihosomatske bolesti - bolesti potaknute stresom, uz trajna oštećenja tjelesnih sustava i organa
- značajni doprinos:
1. uvode pojam psihosomatike, psihosomatskih bolesti i psihosomatskih oštećenja
- nedostatak:
1. nemjerljivi konstrukti
2. zanemaruje utjecaj fizičkih i socijalnih stresora
- najčešće psihosomatske bolesti:
probavni sustav: ulkusna bolest
sustav žlijezda s unutarnjim izlučivanjem: hipertireoza, dijabetes
dišni sustav: bronhalna astma
sustav organa za kretanje: psihogeni reumatizam
kožne bolesti: alergije, promjene pigmentacije

Zajedničko Selyeovoj, Psihoanalitičkoj teorija stresa i Teoriji “životnih događaja” je da je uloga osobe kojoj se
stres događa PASIVNA!

Lazarusova teorija stresa (Lazarus i sur., 1966., 1991., 2004.)

- STRES = odnos između osobe i okoline u kojem osoba procjenjuje situaciju kao prezahtjevnu u
usporedbi sa svojim resursima ili prijetećom za svoju dobrobit
- omogućuje objašnjavanje individualnih razlika u jačini doživljenog stresa
- ključni pojam: percepcija ugroženosti
- kognitivne procjene - procjena važnosti i značenja situacije “Jesam li u opasnosti i kakvoj?”
-procjena - tko je ugrožen, što je ugroženo, koliko je to važno
-situacija - gubitak/šteta, prijetnja ili izazov (dobitak)
-procjena mogućnosti kontrole “Mogu li utjecati na taj događaj, situaciju?”
-procjena socijalnih, materijalnih i osobnih resursa
-procjena kontrole u specifičnoj stresnoj situaciji
Mogu Ne mogu
- suočavanje usmjereno na problem
- suočavanje usmjereno na emocije
- nastojimo djelovati na stresor, na promjenu situacije - cilj: lakše podnošenje čuvstvenog
(otići iz situacije ili je promijeniti ) uzbuđenja izazvanog stresnom situacijom
(presložiti se iznutra)
- freeze
 - fight or flight

- Načini suočavanja sa stresom:

 odabir načina suočavanja sa stresom najviše ovisi o kognitivnim procesima osobe koja se našla u nekoj
situaciji
 što radimo u stresnoj situaciji, ovisi o tome kako o njoj razmišljamo
1. suočavanje usmjereno na problem
- nastojimo djelovati na stresor, na promjenu situacije ili odlazak iz nje
- rješavanje problema, traženje instrumentalne i informacijske socijalne podrške
2. suočavanje usmjereno na emocije
- cilj: lakše podnošenje čuvstvenog uzbuđenja izazvanog stresnom situacijom
- reinterpretacija, priželjkivanje, fatalizam, izražavanje emocija, potiskivanje problema

upravljanje stresom

- vjerovanja i vještine koje unosimo u neku situaciju često odlučuju o tome hoćemo li biti u stresu i
kolikom
 - vještine se mogu naučiti, vjerovanja osvijestiti i promijeniti, nad mnogim situacijama imamo kontrolu
- “stress management”

- Proaktivno - štiti od pojave stresa

- Reaktivno - smanjuje stres

vrste kompetencija koje se razvijaju tijekom učenja upravljanja stresom

1. upravljanje izvorima stresa  osoba uči kako smanjiti ili ukloniti izvore stresa
2. planiranje i analiza  planiranje djelovanja, izbjegavanje destruktivnih metoda
3. kognitivne tehnike  osvještavanje misaonih procesa, kontrola automatskih iracionalnih misli
4. relaksacija  redovita primjena različitih tehnika opuštanja

izvori stresa u zdravstvenoj skrbi

- hospitalizacija
- fizička neugoda
- čudni zvukovi i svjetla
- nepoznati ljudi postavljaju osobna pitanja
- čudna oprema
- strah od smrti
- nesigurnost radi ishoda bolesti
- promjene obiteljskog života
- financijske brige

tretmani stresa

1. tretman kognitivnim tehnikama

- ciljevi: uspostaviti kontrolu nad vlastitim životom i usmjeriti djelovanje k uspješnim načinima
suočavanja sa stresnom situacijom
- vratiti samopoštovanje i samopouzdanje
- kognitivno ovladavanje situacijom: razumjeti situaciju, razumjeti vlastite reakcije, razumjeti reakcije
drugih, prepoznati osnovni problem, domisliti moguća rješenja, uvježbati pozitivan unutarnji monolog
2. ekspresivne i kreativne tehnike
- za izražavanje osjećaja i unutrašnjih stanja koja je teško izraziti riječima, čak i onih kojih nismo svjesni
- za izražavanje i trošenje energije na prihvatljiv način
- individualno ili grupno
- kreativni mediji: crtanje, kolaž, glina, pokret, glazba, priča, lutke, igre i njihova kombinacija, sve što
vam padne na pamet
- posredno izražavanje kroz metaforu „Nemam tajnu ja, nego ptica.“
3. opuštanje i vladanje energijom
- zadatak modernog čovjeka u stresnim situacijama
- ni pobjeći, ni napasti, izdržati situaciju dok se ne nađe najmudrije rješenje koje pomiruje biološke,
psihološke i socijalne principe, izdržati za daleki, apstraktni cilj
- često nagomilavanje energije
- napetost, nemir, tjeskoba, razdražljivost, umor, psihosomatske bolesti
- otpuštanje energije, kretanje (hodanje, trčanje, pranje prozora, kopanje, bilo koja fizička aktivnost),
sport, ples i pjevanje, ekspresivne tehnike, opuštanje tijela, šetnja, odmaranje, slušanje umirujuće
glazbe, tehnike relaksacije
 PSIHOLOŠKE POJAVNOSTI NEIZLJEČIVIH BOLESTI

smrt kao problem u zdravstvenoj praksi

1. napredak medicine - produljeno trajanje njege bolesnika koji boluju od neizlječivih bolesti
-dobra strana: produžava se život, ublažavaju se bolovi i druge tegobe izazvane
slabljenjem vegetativnih funkcija

-loša strana: bolesnik izdvojen iz svoje sredine, često neugodna atmosfera,

priključenost na aparate, smanjeno verbalno komuniciranje s
smanjena šira obiteljska

2. smanjena šira obiteljska podrška - zbog raslojavanja proširene obitelji i zaposlenosti članova obitelji

-povećana potreba za unapređenjem odnosa zdravstvenog osoblja

prema umirućim bolesnicima

- istraživanja u bolnicama: česti nedovoljno humani postupci zdravstvenog osoblja prema umirućim
bolesnicima
- od osobne sklonosti liječnika ili medicinske sestre ovisi koliko će unijeti topline u odnose s bolesnikom
- zdravstveni djelatnici - educirani za unapređenje života i zdravlja -umirući bolesnik je proturječje te
obveze (umirući bolesnici -neuspjeh stručnosti?)

pristup problemima smrti i umiranja

- sociološki pristup - bavi se društvenim odnosom prema smrti i ljudima koji umiru
- psihološki pristup - bavi se individualnim psihološkim stanjima umirućih
- zajednički cilj: što bolje razumijevanje složenosti problema smrti i umiranja i stvaranje ljudskih odnosa
prema umirućima

psihologija i pojam smrti

1. psihološke reakcije umirućih pacijenata

- razvoj svijesti o umiranju:
1) bolesnik uopće nije svjestan da umire
2) razdoblje sumnjičavosti ili “uzajamnog pretvaranja”
3) razdoblje otvorene svjesnosti
- emocionalne reakcije osobe koja se suočila sa smrću (elizabeth kuebler ross)
1. odbijanje
 poricanje dozvoljava nadi da postoji
 bolesnik smatra da su njegovi nalazi zamijenjeni, ne želi priznati da se to
njemu događa
 prijelaz u slijedeću fazu: bolesnik počinje razmišljati o nezavršenim poslovnim i
osobnim stvarima
2. gnjev
 gnjev zbog poremećenih životnih planova
 zavist prema osobama koje mogu i dalje uživati u životu
 “Zašto ja?”
  ponuditi podršku slušanjem
 ispade bijesa ne shvaćati osobno
 prijelaz u slijedeću fazu: sve emocije potpuno izražene
3. cjenkanje
 relativno kratko
 umiruća osoba nastoji pregovarati, odgoditi neizbježan kraj života, kako bi
uspjeli još nešto obaviti, doživjeti što više ugodnih trenutaka
4. potištenost
 sve veća učestalost i težina simptoma
 primjetno opadanje tjelesnih sposobnosti
 tuga i patnja su najjače izraženi
 emocionalna podrška izrazito važna
5. prihvaćanje
 odvija se samo kod onih bolesnika koji žive dovoljno dugo i koji su potpuno
prihvatili neizbježnost svoje sudbine
 bolesnik se prestaje opirati bolesti i gubi svaku nadu
 vrlo važna prisutnost bliskih osoba
Poznavanje ovih faza je važno za zdravstveno osoblje, jer svaka faza zahtijeva različite načine
komunikacije s bolesnikom, prilagođene emocionalnom stanju bolesnika u pojedinoj fazi!

2. komunikacija s umirućim pacijentima

- osnovne potrebe umirućih bolesnika
1) potreba za ublažavanjem boli
2) potreba za očuvanjem samopoštovanja
3) potreba za pažnjom i pripadanjem
4) potreba za suosjećanjem
5) potreba za komunikacijom
- kako omogućiti dostojanstveno umiranje:
 kontrola boli
 informiranost pacijenta i obitelji
 privatnost
 omogućen kontakt s obitelji
 omogućen razgovor - prisutnost zdravstvenih djelatnika, svećenika, psihologa
 omogućeno sastavljanja oporuke i posljednje želje

3. psihološke reakcije obitelji na smrt bliske osobe – tugovanje

- činitelji koji utječu na proces tugovanja:
 - faze procesa tugovanja:
1. faza tuposti
- od 1 do 7 dana, osjećaj nerealnosti
2. faza čežnje i protesta
- najizraženija mjesec dana poslije smrti
- jaka tuga, loš san, noćne more, gubitak teka, ljutnja prema umrlome i/ili
zdravstvenom osoblju, krivnja zbog propusta
- stalno zamišljanje osobe, česti odlasci na grob, slušne halucinacije
- kasnije uz važne godišnjice
3. faza dezorganizacije aktivnosti
- godinu dana poslije smrti
- besmislenost, apatija, nemotiviranost
4. faza reorganizacije aktivnosti
- prihvaćanje realnosti, kretanje prema naprijed
- nezavršeni i odgođeni procesi žalovanja, problem krivnje i opraštanja uzrok su brojnih
psiholoških problema, a često i ozbiljnih psihičkih poremećaja (Hercigonja Kocijan, 1997.)

podrška tugujućima

-specifične vrste gubitaka: gubitak djeteta, gubitak roditelja, samoubojstvo, gubici zbog bolesti koji ne
uključuju smrt, gubici zbog nestanka bliske osobe

-reakcije na gubitak:

1. emocionalne – ljutnja, tjeskoba, osamljenost, bespomoćnost, krivnja, tuga, čežnja za

umrlim/izgubljenim, osjećaj slobode/olakšanje

2. misaone - šok i nevjerica, zbunjenost i teškoće s koncentracijom, pamćenjem, prisjećanjem, osjećaj

gubitka kontrole nad životom, namećuće slike o umrlome, stalno razmišljanje o umrlome,
traženje smisla u gubitku

3. tjelesne - umor, mišićna napetost, gubitak apetita ili pretjerano konzumiranje hrane, mučnina,
vrtoglavica, bol u leđima, želucu, plućima, poremećaj menstrualnog ciklusa, neodređeni bolovi

4. ponašajne - pretjerana aktivnost, teškoće sa spavanjem, promjene u apetitu, povlačenje od ljudi, snovi
o pokojniku, plakanje

tugovanje

- proces koji slijedi nakon gubitka

- tri moguća ishoda: (Sanders, 1989)

1) “otpustiti” umrlu osobu i uključiti se natrag u život

2) nastaviti život u s iluzijom pokojnika

3) odustati od vlastitog identiteta i života

obilježja tugovanja

-trajnost i strpljenje  poštovati tempo tugujućeg

-nelinearnost  oscilacije u razdobljima poboljšanja i pogoršanja

-transakcijski proces  osobine pojedinca, gubitka i okoline

-dugotrajnost i patnja  ispunjen intenzivnim i neugodnim emocijama, teškoće u svakodnevnom

funkcioniranju

proces tugovanja

-uređen prema kulturalnim, društvenim i obiteljskim pravilima - razlike u pokazivanju tuge

-ima svoj početak, tijek i kraj

-većina ljudi prođe kroz njega bez većih teškoća

zadaci u procesu tugovanja

Worden (2002.):

1) Prihvatiti gubitak
2) Proraditi bol zbog gubitka
3) Prilagoditi se “novom” životu
4) Emocionalno smjestiti umrlu osobu na drugo mjesto

trajanje tugovanja

1-2 godine, možda i dulje (Fitzgerald, 1995.)

Tijekom 2.5 godine ljudi se razmjerno dobro prilagode gubitku (Steeves, 2002.)

3-4 godine (Parkes, 1998.)

-traje onoliko koliko konkretnoj osobi treba!!

-traje duže nego što bismo željeli!!

otežano tugovanje

-komplikacije pri prilagodbi na gubitak

- dijagnoza nakon više susreta

-vrste:

1) kronično tugovanje - nemogućnost nastavljanja svakodnevnog života dugo nakon gubitka

2) odgođeno tugovanje - reakcije na gubitak pojavljuju se dugo nakon gubitka
3) prikriveno tugovanje - reakcije na gubitak pojavljuju se u prikrivenom smislu (psihosomatski, društveno
neprihvatljiva ponašanja)
4) zakočeno tugovanje - suzdržavanje emocija, nagli prestanak procesa tugovanja

-znakovi: osjećaj da je smrt nastupila “jučer” iako je nastupila mjesecima/godinama prije, tugujući teško govori
o umrlome godinama poslije, tema gubitka javlja se tijekom svakog razgovora, dugotrajno čuvanje stvari
umrlog, preuzimanje simptoma bolesti/ponašanja umrlog, isključivanje ljudi koji su povezani s umrlim,
autodestruktivno ponašanje, teškoće u donošenju manje važnih odluka, fobija od smrti/bolesti (one koje je
imao umrli), trajan gubitak interesa za aktivnosti u kojima se prije sudjelovalo

pružanje podrške tugujućima

prazne rečenice

- zaposlenost je odmicanje od stvarnosti kojoj ćemo se morati kad tad vratiti

- ljudima treba određeno vrijeme da se usmjere na sebe i na gubitak
- umor i njegove pozitivne funkcije
- osobe prestanu pokazivati da se osjećaju loše i počnu potiskivati bol
- učimo djecu od najranijeg djetinjstva da prikrivaju osjećaje
- vrijeme samo po sebi ne liječi - oporavku pomaže ono što činimo i ono što drugi oko nas
čine dok to vrijeme ide

mitovi

1. Pred tugujućim ne spominjati umrloga

- strah da ćemo tugujućeg podsjetiti na umrlog
- naše spominjanje umrlog nije usporedivo sa svime onime što tugujućeg svakodnevno podsjeća na
gubitak
- govoriti o umrlome do mjere koje tugujući može i želi podnijeti
2. Ako tugujući počne govoriti o umrlome, promijeniti temu brže
-pomaže samo ako tugujući želi pričati o drugoj temi i želi da mu se skrene pozornost s gubitka
3. Ne pokazivati suze pred tugujućim
-plakati s tugujućim, ali s oprezom
4. Obilježja u spomen umrlome, što prije skloniti
-može poslati krivu poruku
5. Važno je odgovoriti na pitanja tugujućih ljudi
-tugujući ne traže odgovor, traže smisao u svom gubitku
6. Kad bi bar znali prave riječi da utješimo tugujućeg
-nema formule, biti uz tugujućeg i dijeliti njegovu bol

djelotvorni načini podrške

-Početak razgovora:

- ako se procjeni da nije dobar trenutak za razgovor, odgoditi

- slušanje bez vrednovanja
- bez držanja prodika, dijeljenja savjeta koji nisu traženi i sl.
- održavanje dobrog kontakta s tugujućom osobom (neverbalni znakovi slušanja)
- puštanje tugujućeg da govori
- verbalne reakcije na ono što tugujući govori
- zadržavanje pozitivnog ozračja (razgovor o zabavnim situacijama povezanim s umrlim)
- normalizacija reakcija na gubitak
- bolje je “biti tu” nego nešto reći
- prihvaćanje i poštovanje tugujućeg
- njegovu bol i stanje prihvatiti kakvo jest
- upornost, ali nenametljivost
- dijeljenje uspomena na pokojnika s tugujućim
- davanje savjeta kad ih tugujući traži
 - moć dodira
- umjesto riječi - dodir po ruci/ramenu ili zagrljaj

-Predlaganje aktivnosti koje je tugujući volio raditi

-Ohrabrivanje na nove aktivnosti/podrška kad “ne uspiju”

-Pozivanje tugujućih u društvo

-Podrška glede stvari koje su pripadale tugujućoj osobi

Savjetovanje u tugovanju - proces kojim se potpomaže prirodan proces savladavanja zadataka u procesu tugovanja

Psihoterapija u tugovanju - bavljenje područjima unutarnjeg sukoba i komplikacija koji mogu ometati proces tug.

-Ta se pitanja moraju razriješiti kako bi tugujući mogao okončati proces tugovanja

-5-10% tugujućih treba stručnu pomoć

ciljevi stručne pomoći

-Pomoći tugujućem da dovrši “nezavršen” posao s umrlom osobom i kaže konačno “Zbogom”

-Odgovor na pitanje: “Što biste voljeli da je u odnosu s pokojnikom bilo drugačije/bolje/više?” usmjeravanje na
budućnost, a ne prošlost

Nemoguće je pomoći svakoj tugujućoj osobi u svakoj situaciji na isti način!!!

Pružanje podrške ovisi o mnogim čimbenicima:

1) Osobine ljudi

2) Obilježja gubitka

3) Karakteristike okoline

SOMATOPSIHOLOGIJA I PSIHOLOGIJA REHABILITACIJE

tjelesni nedostaci, bolesti i psihička stanja

Povezanost psihičkog i tjelesnog

- psihička stanja djeluju na nastanak i tijek tjelesnih bolesti time se bavi psihosomatika
- tjelesne bolesti odražavaju se na psihička stanja – time se bave somatopsihologija i
psihologija rehabilitacije

somatopsihologija

- područje koje se bavi utjecajem tjelesnih bolesti i gubitka tjelesnih funkcija na psihička
stanja
- specifične reakcije na gubitak vida, sluha, dijela tijela, ozljede kralježnice, infarkt miokarda,
transplantaciju organa
- osnovni problemi u komunikaciji
- poticanje motivaciju u rehabilitaciji

somatopsihologija usp. psihologija rehabilitacije

SOMATOPSIHOLOGIJA - bavi se psihičkim procesima kod svih tjelesno oboljelih osoba (dijabetes, AIDS, osobe s
invaliditetom)
PSIHOLOGIJA REHABILITACIJE - uži područje, u središtu pozornosti su psihološki procesi osoba s invaliditetom

-nagli razvoj nakon 2. svjetskog rata, potreba za pružanjem sveobuhvatne psihološke, stručne i socijalne
pomoći i rehabilitacije ratnih invalida

terminologija

1. osobe s posebnim potrebama

2. hendikepirani
3. invalidi
- stanje kod kojeg je bolest, ozljeda ili prirođena mana bitno trajno oštetila neki organ ili
funkciju, što pojedincu otežava svakodnevno funkcioniranje
- nemoguće otkloniti liječenjem, moguće ublažiti fizioterapijom, radnom terapijom,
pomagalima
- smanjene sposobnosti osobe na nekom od fizičkih ili psihičkih područja - otežana
participacija u društvenoj zajednici
- Strategija Vijeća Europe za osobe s invaliditetom 2017. – 2023.
- Prioritetna područja:
1. jednakost i nediskriminacija
2. podizanje razine svijesti
3. pristupačnost
4. jednakost pred zakonom
5. sloboda od izrabljivanja, nasilja i zlostavljanja
- “invaliditet” je rezultat međusobne interakcije oštećenja i negativnih utjecaj socijalne okoline
- razvojni proces nastaje kao rezultat međudjelovanja osoba s oštećenjima i prepreka koje
proizlaze iz stajališta njihove okoline te iz prepreka koje postoje u okolišu, a koje
onemogućuju njihovo puno i učinkovito sudjelovanje u društvu na izjednačenoj osnovi s
drugim ljudima
4. osobe s tjelesnim oštećenjem

ciljevi psihologije rehabilitacije

1. Utvrđivanje psiholoških posljedica izazvanih tjelesnim bolestima i oštećenjima

2. Razvoj metoda i tehnika za pružanje psihološke, stručne i socijalne pomoći tijekom procesa rehabilitacije
3. Proučavanje utjecaja socijalne sredine na proces prilagodbe bolesnika na tjelesno oštećenje

ključni pojam

- doživljaj vlastitoga tijela

- percepcija vlastitoga tijela
- predodžba o vlastitoj tjelesnosti
- bodyimage

Percepcija vlastitog tijela

- mentalna predodžba vlastitog tjelesnog izgleda

- može znatno utjecati na opću sliku o sebi, odnosno na opće samopoštovanje
- tijelo je najvidljiviji, uvijek izloženi dio pojedinca
- predstavlja granicu između nas i drugih osoba
- sadrži stavove, percepciju, misli i osjećaje osobe vezane uz svoje tijelo, kako uz cjelokupan
izgled, tako i uz specifična područja i dijelove tijela, tjelesne funkcije, snagu i seksualnost
- nije statična, razvija se, mijenja i održava
 - u složenoj interakciji unutrašnjih (bioloških i psiholoških) i vanjskih (socijalnih i kulturalnih)
čimbenika
- Uključuje: 1. subjektivnu percepciju tjelesnih obilježja
2.pohranjeno emocionalno iskustvo u vezi s tijelom
3.pohranjena reagiranja okoline na tijelo

funkcije ljudskog tijela

1. tijelo je izvor potreba: glad, žeđ, tjelesna aktivnost, eliminacija suvišnih tvari
2. tijelo putem osjetila prima podražaje: vid, sluh, okus, miris,..
3. tijelo je samo izvor podražaja: bol
4. tijelom izvodimo željena ponašanja
5. tijelo je izvor podražaja za druge ljude

osobe s tjelesnim oštećenjem

- ponekad ne mogu samostalno zadovoljavati sve svoje tjelesne potrebe

- neke nemaju mogućnost primanja svih podražaja
- neke imaju puno bolnih iskustava
- neke su ograničene u izvođenju željenih ponašanja
- u socijalnim su interakcijama drugačije od drugih

psihičke reakcije na gubitak tjelesnih funkcija - faze

1. odbijanje gubitka
- neprihvaćanje dijagnoze, traženje potvrde dijagnoze od drugih liječnika
- to sve omogućuje pojedincu da postupno prihvati gubitak i tako se prilagodi novonastalom
stanju
- normalna posljedica stresa, koji se javlja uz gubitak
- nije potrebno nasilno nastojati da pojedinac prebrodi ovu fazu, osim ako se zbog odbijanja
ne pridržava nužnog liječenja i uputa dobivenih od liječnika
2. priznavanje gubitka
- u svijest pojedinca počinje prodirati spoznaja o gubitku
- najčešće emocionalne reakcije su gnjev prema sebi i drugima, ili stanje potištenosti
- česte su idealizacije izgubljenog, koje stvaraju mišljenje da je izgubljeno nemoguće
nadoknaditi
3. mirenje s gubitkom
- pojedinac postaje manje zaokupljen izgubljenim, a povećava se njegovo zanimanje za
stvari kojima se gubitak može nadomjestiti

-specifične reakcije uz specifična oštećenja (sljepoća, gluhoća, amputacije, cerebralna paraliza)

-prolazak kroz neku fazu prilagodbe na gubitak tjelesnih funkcija nije konačan i nepromjenjiv proces - moguće
je da se uslijed niza okolnosti osoba vraća na prethodnu fazu

-tempo i intenzitet psiholoških reakcija u pojedinoj fazi ovise o nizu čimbenika prilagodbe na gubitak tjelesnih
funkcija

čimbenici prilagodbe na gubitak tjelesnih funkcija

1. vezani uz prirodu ozljede - način zadobivanja, jačina, vidljivost ozljede, jačina boli
2. vezani uz osobu - spol, dob, subjektivno značenje ozlijede, ciljevi, osobine ličnosti, hijerarhija
vrijednosti i životna filozofija
 3. vezani uz okolinu - obitelj i prijatelji, društvo, zakonske odredbe, kultura,…

ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA

čovjek

MEDICINA – organska stanja

PSIHOLOGIJA – psihičko funkcioniranje i ponašanje

odnos tjelesno-psihičko

- različita shvaćanja kroz različita povijesna razdoblja

- od potpunog jedinstva do potpune razdvojenosti
- antičko doba – zdravlje i bolest su cjelovita stanja organizma, duh i tijelo su jednako važni
- zdravlje i bolest ovise samo o procesima na razini stanica, tkiva i organa
- biopsihosocijalni/holistički pristup
- Bolest je kod svakog bolesnika drugačija, ovisi više o cjelokupnom stanju organizma nego o
patološkom procesu tkiva ili organa

biomedicinski - biopsihosocijalni pristup (ogden, 2012.)

- BIOMEDICINSKI PRISTUP ZDRAVLJU:

 svaka pojavnost, simptom, bolest ili zdravlje imaju jasan uzrok u procesima u
stanicama, tkivima, organima
 mora postojati znanstveni način da uzrok otkrijemo, procijenimo i na to utječemo
 bitno za razlikovanje predznanstvenog od znanstvenog pristupa zdravlju i bolesti
 cijepljenje, higijenski standardi, poboljšanje prehrane, bolja dostupnost
zdravstvenih službi, bolja informiranost
 ljudsko tijelo - mehanizam kojeg liječnici popravljaju
 svaka promjena u tjelesnoj funkciji se odvija odvojeno od promjena u psihičkim
funkcijama i obrnuto
 pacijent – pasivan - glavna uloga slijediti savjete i upute zdravstvenih djelatnika
 učinkovit kod akutnih i zaraznih bolesti
 mala učinkovitost kod nezaraznih kroničnih bolesti - nastaju u interakciji bioloških s
psihološkim i socijalnim čimbenicima
- BIOPSIHOSOCIJALNI PRISTUP ZDRAVLJU:
 Biološki, socijalni i psihološki čimbenici integralni su dijelovi jedinstvenog sustava,
međusobno ovisni i određenih cjelinom
 „cjelina je više od zbira njenih dijelova”
 BIO – virusi, bakterije, povrede
 PSIHO – ponašanje, vjerovanja, stres i suočavanje, bol
 SOCIJALNO - socijalni status, zaposlenje, mjesto življenja
 Engel:
1. iste dijagnoze i nalazi različiti tijek bolesti zbog različitih psihosocijalnih osobina
2. za točnu dijagnozu i određivanje liječenja nužan intervju - prikupiti sve, ne samo
biomedicinske podatke
 3. psihosocijalni čimbenici često određuju smatra li se pacijent bolesnim i obraća
za pomoć liječniku
4. psihosocijalni čimbenici isprepleteni su s biološkima - djeluju na tijek i ishod
liječenja
5. socioemocionalni odnosi između pacijenta i liječnika - djeluju na brzinu i tijek
oporavka od bolesti
 ne umanjuje značenje biomedicinskog modela – proširuje ga i nadopunjuje
 potiče timski interdisciplinarni pristup medicinskoj praksi
 razvoj psihijatrijske edukacije, psihoneuroimunologije, komunikacijskih vještina,
bihevioralne medicine, zdravstvene psihologije

tko je odgovoran za bolest?

Biomedicinski:

- Osoba nije odgovorna za svoju bolest

- Bolest izvan kontrole osobe
- Osoba je žrtva neke vanjske sile

Biopsihosocijalni:

- Osoba može biti odgovorna za svoju bolest

- Svijest o važnosti ponašanja i bolesti - npr. pušenje
- Osoba nije pasivna žrtva

kako treba liječiti bolest?

Biomedicinski:

- Promijeniti fizičko stanje tijela

- Cijepljenje
- kirurški zahvati
- kemoterapija i radioterapija

Biopsihosocijalni:

- Liječiti cjelovitu osobu

- promjena ponašanja
- promjena vjerovanja
- način suočavanja
- suradnja s liječnikom

tko je odgovoran za liječenje?

Biomedicinski:

- Zdravstveni stručnjaci: liječnici, stomatolozi, medicinske sestre, fizioterapeuti

Biopsihosocijalni:

- Djelomično osoba: suradnja sa zdravstvenim stručnjacima, uzimanje lijekova i terapije,

promjena ponašanja, promjena vjerovanja

kakav je odnos zdravlja i bolesti?

Biomedicinski:
 - Kvalitativno različiti
- Osoba je zdrava ili bolesna

Biopsihosocijalni:

- Kontinuum: osoba se kreće na kontinuumu između zdravlja i bolesti, u oba smjera

kakav je odnos psihe i tijela?

Biomedicinski:

- Dualistički pristup : neovisno funkcioniraju

- psiha: osjećaji i misli
- tijelo: organi
- psiha nema utjecaja na tijelo

Biopsihosocijalni:

- Cjelovit pristup zdravlju: interakcija

- psiha i tijelo su u međuodnosu

uloga psihologije u zdravlju i bolesti?

Biomedicinski:

- Bolest može imati psihološke posljedice, ali ne i psihološke uzroke

- primjerice, rak može izazvati tugu , ali tuga ne može izazvati nastanak ili razvoj raka

Biopsihosocijalni:

- Psihološki čimbenici : mogu biti posljedica bolesti, ali i djelovati duž cijelog kontinuuma od
zdravlja do bolesti
- primjerice, zdravstveno ponašanje, načini nošenja sa stresom itd.

ZDRAVLJE = stanje potpunog psihičkog , fizičkog i socijalnog blagostanja , a ne samo odsustvo bolesti

PSIHOLOGIJA = znanost o ponašanju i psihičkim procesima (mišljenje, učenje, emocije, motivacija,..)

ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA = skup specifičnih obrazovnih, znanstvenih i stručnih doprinosa psihologije kao
zasebne discipline unapređenju i održavanju zdravlja, sprečavanju i liječenju bolesti te uočavanju etioloških i
dijagnostičkih odnosa zdravlja, bolesti i pratećih smetnji

problemi suvremene medicine:

1. promjene u pobolu pučanstva

- nove masovne bolesti - krvožilne bolesti i rak
- porast životnog standarda i opće zdravstvene prosvjećenosti - veća osjetljivost pučanstva na
sitnije simptome bolesti
- produžen životni vijek - prilagodba na kronične bolesti
2. visoki troškovi zdravstvene zaštite
- napredni terapijski postupci često skupi i nedostupni svima – univerzalno pravo na zdravlje?
- rješenje:
- učinkovita predobrana
- za to je potrebno poznavanje zakonitosti oblikovanja stavova, ponašanja, motivacije –
PSIHOLOŠKE VARIJABLE
3. dehumanizacija odnosa između zdravstvenih djelatnika i pacijenata
 - Najčešći prigovor upućen zdravstvenim djelatnicima
- uzroci otuđenosti zdravstvenih djelatnika od bolesnika:
- povećanje medicinskog znanja - orijentiranost na pojedine organske funkcije
- primjena tehnologije
- nedostatno obrazovanje zdravstvenih djelatnika

područja djelovanja psihologije u zdravstvu

- predobrana od bolesti
- dijagnostika
- liječenje i rehabilitacija
- osnovni cilj: osigurati cjeloviti biopsihosocijalni pristup pacijentu

načini korištenja spoznaja zdravstvene psihologije

1. zapošljavanje psihologa kao članova bolničkih, specijalističkih i timova opće medicine

2. šire obrazovanje svog zdravstvenog osoblja iz područja psihologije primjenjivih u zdravstvu
3. sudjelovanje psihologa u interdisciplinarnim istraživanjima

U Hrvatskoj psiholozi zaposleni kao članovi timova:

- pri radu s djecom i odraslim dijabetičarima

- pri radu s kardiološkim bolesnicima
- pri radu s onkološkim pacijentima
- pri radu s pacijentima s respiratornim bolestima

suradnja zdravstvenih djelatnika i psihologa

- u edukaciji i istraživanjima - o zdravlju

- u obavješćivanju i promicanju - podizanje zdravstvene svijesti ljudi
- u procjeni klijenata - teški klijenti, anksiozni, depresivni, prestrašeni
- u timskom radu - suradnja s drugim suradnicima, strukama i sl.
- u radu na sebi - sprječavanje izgaranja

ZDRAVSTVENO PONAŠANJE

= Svako ponašanje ili aktivnost vezana uz očuvanje ili poboljšanje zdravlja, liječenje i prilagodbu na kronične
bolesti

Zaštitne zdravstvene navike - bihevioralni imunogeni

- ponašanja koja mogu imati pozitivan utjecaj na zdravlje

Rizične zdravstvene navike - bihevioralni patogeni

- ponašanja koja imaju negativan utjecaj na zdravlje

- najviše istraživani: način prehrane, konzumacija alkohola, pušenje, tjelesna aktivnost

Zdravstvena ponašanja koja najviše utječu na mortalitet i morbiditet

- 7 zdravih navika: 7-8 sati sna, redoviti doručak, nepušenje, izbjegavanje “brze hrane”, idealna
tjelesna težina, umjereno konzumiranje ili nekonzumiranje alkohola, redovita tjelesna
aktivnost

Razlozi zanimanja za zdravstveno ponašanje

 1. vodećih uzroci smrtnosti, značajno su povezani su s nekim oblikom zdravstvenog ponašanjem
2. zdravstveno ponašanje se može mijenjati
3. prevencija bolesti vezanih uz zdravstveno ponašanje je značajno jeftinija od liječenja

Ciljevi zdravstvene politike

- nekad: usluge koje trebaju zadovoljiti potrebe bolesnih

- danas: prevencija bolesti, promoviranje očuvanja zdravlja

Oblici promjene zdravstvenoga ponašanja (Miller i Rollnick, 2013.)

- proces zdravstvenog savjetovanja

- nakon relativno kratkih intervencija
- prirodna promjena, samostalno

Ciljevi proučavanja zdravstvenog ponašanja

1. razumjeti zašto ljudi ne/koriste zdravstvena ponašanja - proučiti njihove percepcije, vjerovanja i
motivaciju vezanu uz zdravlje
2. osmisliti intervencije za promjenu ponašanja

čimbenici zdravstvenog ponašanja

biološki - genetski

socijalni

psihološki – emocionalni, perceptivno kognitivni

genetski prediktori zdravstvenog ponašanja

- gen AUTS2 - ljudi kod kojih je manje prisutan konzumiraju pet posto manje alkohola od ostalih
- gen CYP2E1 - oni koji ga imaju prije će se napiti nego li osobe koje ga nemaju
- gen HTR7 - povećava vjerojatnost od razvoja alkoholizma
- gen CYP2A6 - povezan s razvojem ovisnosti o nikotinu
- gen CYP1A2 i AHR - odgovorni za ovisnost o kofeinu
- gen GAD2 - kod mršavijih ljudi štiti od pretjeranog apetita, dok kod debljih ljudi potiče apetit
- gen PKNOX2 - bjelkinje s tim genom imaju 2x veću vjerojatnost za razvoj višestrukih ovisnosti
(nikotin, alkohol, marihuana, kokain…) u odnosu na bijelce i crnce oba spola
- prema nekim procjenama, genetska struktura mogla bi čak do 60% povećavati vjerojatnost
ovisnosti o opijatima

socijalni prediktori zdravstvenog ponašanja

- pravila unutar obitelji, uže i šire društvene zajednice (pisana i nepisana), zakoni
- važna percepcija prihvatljivosti određenog ponašanja
- utjecaj medija - TV, filmovi, portali, …

perceptivno kognitivni prediktori zdravstvenog ponašanja

- sve teorije zdravstvenog ponašanja koriste slične koncepte, ali razlikuju s obzirom na to kako ih
organiziraju
 - znanje - stupanj informiranosti o zdravlju i bolesti
- opći stavovi o zdravlju - važnost zdravlja u životu osobe
- percepcija rizika i simptoma - stupanj uvjerenja da postoje rizici, realnost u procjeni rizika
- percepcija ozbiljnosti bolesti - procjena ozbiljnosti bolesti ili poremećaja koji je vjerojatna
posljedica zdravstvenog ponašanja
- osjećaj kontrole (lokus kontrole ) - procjena koliko bolest mogu kontrolirati vlastitim
nastojanjima
- samoefikasnost - stupanj uvjerenja da možemo svladati prepreke, da će pokušaj promjene
ponašanja biti uspješan, “ mogu to”, “dovoljno sam jak i sposoban za promjenu”
- percepcija dobitaka, gubitaka i zapreka od zdravstvenog ponašanja - procjena što će prevladati
- dobici od nastojanja zdravijem ponašanju ili neugodne strane i gubitke
- namjera, planiranje ponašanja - stupanj namjere da se ponašamo zdravo

prepreke mijenjanju rizičnih navika

- atraktivnost rizičnih ponašanja

- reakcije okoline na promjenu
- automatiziranost i teško mijenjanje navika
- edukacija zdravstvenih djelatnika
- odgođene posljedice ponašanja
- percepcija prijetnje zdravlju…

teorije zdravstvenog ponašanja

1. teorija zdravstvenih uvjerenja (Rosenstock, 1987.)

- vjerojatnost da će se pojedinac pozitivno zdravstveno ponašati i štititi vlastito zdravlje osim o
demografskim karakteristikama, najviše ovisi o njegovim vjerovanjima vezanim uz zdravlje
- na ta se vjerovanja može utjecati
- 1. percepcija ugroženosti - procjena vlastitog rizika od dobivanja bolesti ako se ne poduzmu
zaštitne mjere
„Moj djed je pušio cijeli život i bio zdrav pa zato ni ja ne namjeravam prestati pušiti”
fenomen nerealnog optimizma
- 2. percepcija ozbiljnosti - koliko su ozbiljne tjelesne, socijalne i druge posljedice neke bolesti
- 3. percepcija koristi - u kojem stupnju određeno zdravstveno ponašanje stvarno može
smanjiti vjerojatnost oboljenja i kakvu će to sve donijeti korist
- 4. percepcija prepreka - negativnosti koje će sa sobom donijeti preporučena promjena ponašanje
- 5. samoefikasnost naknadno dodana u model
2. teorija planiranog ponašanja /teorija razložnog ponašanja (Ajzen, 1991.)
- vjerojatnost da će se osoba ponašati na određeni način, najbolje se može predvidjeti
poznavanjem namjere za izvođenjem nekog ponašanjem
- ima li osoba namjeru ili ne izvesti neko ponašanje ovisi o:
stavu prema ponašanju (prema korištenju pojaseva, korištenju kontracepcije, uzimanju lijekova)
socijalnom utjecaju - procjena kako će drugi reagirati na moje ponašanje
procjeni kontrole nad ponašanjem - s kojom će lakoćom moći izvesti određeno ponašanje
- Što je stav prema nekom ponašanju pozitivniji, procjena prihvaćenosti ponašanja u okolini
veća i percepcija kontrole nad ponašanjem veća, veća je i vjerojatnost da će se oblikovati
namjera!
3. transteoretski model /teorija promjena ponašanja u stadijima (Prochaska i DiClemente)
- osnovna pretpostavka: pojedinci prolaze kroz niz faza od donošenja odluke do akcije, različiti
prediktori postaju važni na različitim točkama prijelaza između pojedinih faza
 - različite faze predstavljaju različite obrasce ponašanja, uvjerenja i doživljaja
- ključni čimbenici promjene:
spremnost na promjenu ponašanja, namjera
procjena zapreka i dobrobiti ponašanja
percepcija samoefikasnost
- Do promjene ponašanja doći će samo ako je osoba na nju spremna, ako smatra da su dobrobiti
veće od zapreka i ako misli da se može promijeniti
- faze promjene ponašanja:
1. predrazmišljanje - trenutačno ne vježbam i ne namjeravam početi redovito vježbati u
slijedećih 6 mjeseci.
2. razmišljanje o promjeni - trenutačno ne vježbam, ali razmišljam o početku redovitog
vježbanja u slijedećih 6 mjeseci.
3. priprema - ponekad vježbam, ali ne redovito.
4. akcija - redovito vježbam, ali sam to počela tek u posljednjih 6 mjeseci.
5. održavanje - redovito vježbam i to dulje od 6 mjeseci.
- Karakteristike faza promjene:
početne faze - percepcija niza zapreka promjeni
-niska samoefikasnost
kasnije faze - percepcija dobrobiti od novousvojenog ponašanja
-visoka samoefikasnost

Preporuke za savjetovanje u početnim fazama

 razgovarati:
- o dobrobitima i rizicima postojećeg ponašanja
- o mogućim dobicima ili gubicima od promjene ponašanja
 podići osjećaj samoefikasnosti:
- postavljanjem jednostavnih i lako dostižnih ciljeva
- bilježenjem ciljeva i rezultata
- pružanjem podrške
- samonagrađivanjem

Preporuke za savjetovanje u kasnijim fazama

 sastaviti bihevioralni ugovor

 provoditi samoopažanje (vođenje bilješki)
 osvijestiti da se ponašanje sve više samo održava; cilj je pretvoriti ga u naviku

Problemi u istraživanju zdravstvenog ponašanja (Conner & Norman, 2017.)

- većina mjera temelji se na samoiskazu - korelacija između objektivne razine i tjelesne

aktivnosti izmjerene upitnikom može biti mala
- složenost veze nekog zdravstvenog ponašanja i posljedice po zdravlje - koliko je promjena
dugotrajna/je li za sve razine nekog ponašanja efekt isti - od tjelesne aktivnosti najveću
trenutnu dobit imaju oni koji iz stanja neaktivnosti pređu u stanje aktivnosti, najveću
dugoročnu oni koji redovito vježbaju
- pitanje univerzalnosti prediktora - neki su važni za sva ponašanja, neki imaju kod nekih
ponašanja veću, kod nekih manju ulogu – pitanje smislenosti općenitih modela zdravstvenog
ponašanja vs. modela vezanih za određeno ponašanje
- motivacija, samoefikasnost - prehranu , alkohol i tjelesna aktivnost
- socijalne norme i socijalna podrška - alkohol, pušenje , tjelesna aktivnost
 - socioekonomski status, spol - pušenje , tjelesna aktivnost

teorije zdravstvenog ponašanja  intervencije za promjenu ponašanja  evaluacija učinkovitosti

Najučinkovitije intervencije: postavljanje specifičnih ciljeva, prepoznavanje prepreka za promjenu,

samoopažanje ponašanja, informiranje o posljedicama, davanje povratnih informacija o uspješnosti promjene,
planiranje socijalne podrške, podučavanje o tome kako ostvariti neko ponašanje, analiza postavljenih ciljeva