PGKebenaran/Sekolah/Pra Sekolah/Toddler/Pin 2019

KEBENARAN UNTUK RAWATAN PERGIGIAN

PERKHIDMATAN PERGIGIAN SEKOLAH/PRA SEKOLAH/TODDLER
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BAHAGIAN A - MAKLUMAT KESIHATAN MURID/PRA SEKOLAH/TODDLER

Anak saya, MOHAMAD IZZ HAIKAL BIN MOHAMAD FIRDAUS pernah / sedang menghidap
penyakit/ keadaan/ komplikasi berikut :
(Sila bulatkan yang berkenaan)

Masalah berkaitan darah : Ya / Tidak Penyakit : Ya / Tidak

jantung
Kecatatan Mental : Ya / Tidak Penyakit : Ya / Tidak
Sawan
Alahan : Ya / Tidak Darah : Ya / Tidak
Tinggi
Kencing manis : Ya / Tidak Masalah : Ya / Tidak
buah
pinggang
Lelah/Asma : Ya / Tidak

Pendarahan berlanjutan selepas cabutan gigi : Ya / Tidak

Pengambilan ubat-ubatan : Ya / Tidak

Sila nyatakan : ……………………………………………………

Lain-lain : ……………………………………………………

BAHAGIAN B- KEBENARAN UNTUK RAWATAN PERKHIDMATAN PERGIGIAN SEKOLAH/PRA

SEKOLAH/TODDLER

Saya ...……………………..................……………...................................................., dengan ini

(Nama Ibu/bapa/penjaga)
memberi / tidak memberi* kebenaran supaya anak saya / anak di bawah jagaan saya*

MOHAMAD IZZ HAIKAL BIN MOHAMAD FIRDAUS No.Surat

Beranak/No.MyKid/MyKad/Pasport 170815070555
(Nama Murid) (Murid)
menerima rawatan pergigian di bawah program Perkhidmatan Pergigian Sekolah dan Pra sekolah
sepanjang tempoh persekolahan/Toddler di sepanjang tempoh rawatan.

Saya telah diberi penjelasan dan memahami penerangan berkaitan rawatan yang akan dijalankan.
Ibu/bapa/penjaga Saksi
Tandatangan: ................................................. Tandatangan: .............................................
:
Nama: ............................................................
No. MyKad/Pasport*: .................................... Nama: .......................................................
Tarikh: ........................................................... No. MyKad/Pasport*: ................................

Tarikh: ......................................................
* Potong mana yang tidak berkenaan
: